FOLIO FUN :_______________-88

NOMBRE DEL PLAN PLENO 830

"Plan con Cobertura reducida de Parto, Cesrea,
Aborto y Neonatologa"
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Valorizada al 1 de Mayo de 2015
BENEFICIOS ASOCIADOS A DETERMINADOS
LIBRE ELECCIN PRESTADORES
PRESTACIONES (%) BONIF. TOPE ($) (%) BONIF. TOPE ($) COPAGO ($) N PRESTADOR
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
PARTO NORMAL
DERECHO DE PABELLON 6 25 24,839
HONORARIOS MEDICOS 25 126,412
HONORARIOS MATRONA 25 56,010
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 25 8,180
VISITA NEONATOLOGO 25 5,025
PARTO POR CESAREA
DERECHO DE PABELLON 7 25 35,100
HONORARIOS MEDICOS 25 168,142
HONORARIOS MATRONA 25 56,010
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 25 8,180
VISITA NEONATOLOGO 25 5,025
APENDICECTOMIA
DERECHO DE PABELLON 7 100 140,400 (**)
HONORARIOS MEDICOS 100 388,565
COLECISTECTOMIA POR VIDEO LAPAROSCOPIA
DERECHO DE PABELLON 10 100 303,633 (**)
HONORARIOS MEDICOS 100 766,208
HISTERECTOMIA TOTAL
DERECHO DE PABELLON 8 100 197,947 (**)
HONORARIOS MEDICOS 100 846,735
AMIGDALECTOMIA
DERECHO DE PABELLON 5 100 70,406 (**)
HONORARIOS MEDICOS 100 283,281
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
DERECHO DE PABELLON 14 100 588,595 (**)
HONORARIOS MEDICOS 100 3,181,812
EXTIRPACION DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO Y DE HIPOFISIS
DERECHO DE PABELLON 12 100 450,129 (**)
HONORARIOS MEDICOS 100 1,226,800
DIAS CAMA
MEDICINA (D) 100 99,019 (**)
SALA CUNA 100 32,181
DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS ADULTO (D) 100 213,138 (**)
DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS PEDIATRICA 100 213,138 (**)
DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS NEONATOLOGICO 100 213,138 (**)
MEDICAMENTOS (B)
APENDICECTOMIA 100 396,076
HOSPITALIZACION POR NEUMONIA 100 396,076
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTAS
CONSULTA MEDICA ELECTIVA O DE URGENCIA 80 9,901 (***)
CONSULTA PSIQUIATRICA (A) 80 5,931
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
HEMOGRAMA 80 1,934 (*)
ESTUDIO DE LIPIDOS SANGUINEOS 80 4,262 (*)
PERFIL BIOQUIMICO 80 5,802 (*)
UROCULTIVO 80 2,474 (*)
ORINA COMPLETA 80 1,268 (*)
DENSITOMETRIA OSEA 80 19,501
CITODIAGNOSTICO CORRIENTE 80 3,097
ESTUDIO HISPATOLOGICO CORRIENTE 80 11,206
EXPLORACION VITREORRETINAL 80 3,471
ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO 80 3,949
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER 80 33,805
GASTRODUODENOSCOPIA 80 45,470
HEMODIALISIS CON INSUMOS INCLUIDOS 80 34,224
RODILLERA,BOTA LARGA O CORTA DE YESO 80 10,874
IMAGENOLOGIA
RADIOGRAFIA DE TORAX BILATERAL 80 11,310 (*)
MAMOGRAFIA BILATERAL 80 13,098 (*)
RADIOGRAFIA DE BRAZO,CODO,MUECAS O SIMILARES 80 5,488 (*)
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE CEREBRO 80 37,998 (*)
ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL 80 16,052 (*)
ECOTOMOGRAFIA GINECOLOGICA 80 9,253 (*)
MEDICINA FISICA
EJERCICIOS RESPIRATORIOS (A) 80 1,170
REEDUCACION MOTRIZ (A) 80 694
NOTAS : (E) Individualizacin del Prestador en las Tablas contendidas al dorso.
(A) Prestacion(es) sujeta(s) al siguiente tope anual : (*) En Laboratorios y Centros de radiologa cuyas prestaciones
- Consulta Psiquitrica 1,70 U.F. estn pactadas a precios equivalentes a los niveles que se sealan a
- Ejercicios Respiratorios 2,54 U.F. continuacin y mediante la modalidad Orden de Atencin,la bonificacin
- Reeducacin Motriz 2,54 U.F. subir a 90% Nivel I
(B) El tope de medicamentos se determina de acuerdo a la sgte modalidad : (**) 100% Valor Factura sin TOPE :1) Si pieza individual ms simple
U.F. por Evento con bao privado del Hospital o clnica es menor o igual a 3,70 U.F.
(C) Reajustabilidad : y 2) Si el beneficiario opta por la pieza individual ms simple con bao
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al privado o una de inferior valor. En caso de no cumplirse alguna de estas
1 de Mayo de 2015 por lo que podrn experimentar variaciones condiciones operar el porcentaje de bonificacin y los topes expresados
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. en la columna 1 del Plan complementario de Salud.
En la especie, el Arancel expresado en pesos se reajustar segn lo
contemplado en el plan Complementario de Salud. Para las Prestaciones
que estn expresadas en UF, se utilizar el valor correspondiente
de dicha unidad al ltimo da del mes anterior del otorgamiento de la (***) Por renuncia a los Excedentes consulta mdica aumenta a 80% de
Prestacin. Bonificacin con Tope de $11,387
(D) Cobertura Restringida :
Para las Prestaciones de parto, cesrea, aborto y neonatologa, la
cobertura ser de un 25% del Plan Complementario de Salud.

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