Guía para Manejo de Urgencias Tomo II PDF

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TOMO II
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social

Viceministerio de Salud y Bienestar
Guas
para Manejo de
Urgencias
3a Edicin
TOMO II
Grupo Atencin de Emergencias y Desastres
Convenio
FEDERACIN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES
DE FACULTADES [ESCUELAS] DE MEDICINA
FEPAFEM
2009
Advertencia
L
a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que pro-
ducen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor es-
fuerzo en cuanto a que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en
el momento de su publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la
medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparacin de este
documento, garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsa-
bles de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.
Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial las hojas de informa-
cin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en
las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en
los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los
exmenes de laboratorio ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomenda-
ciones teraputicas deben ser producto del anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de
cada paciente.
Los Editores
Guas para Manejo de Urgencias

Tomo II
2009. 3a Edicin
Bogot, D. C., Colombia
ISBN Obra Completa: 978-958-8361-66-6

ISBN Tomo II: 978-958-8361-68-0
DIAGRAMACIN Y DISEO
Imprenta Nacional de Colombia
DERECHOS RESERVADOS
Queda prohibida la reproduccin parcial o total
de este documento por cualquier medio escrito o
visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la
Proteccin Social.
LVARO URIBE VLEZ
Presidente de la Repblica
DIEGO PALACIO BETANCOURT

Ministro de la Proteccin Social
CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA

Viceministro de Salud y Bienestar
CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO

Viceministro Tcnico
ANA LUCA NOGUERA TORO

Viceministra de Relaciones Laborales (E)
ROSA MARA LABORDE CALDERN

Secretaria General
LUIS FERNANDO CORREA SERNA

Coordinador Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres
COORDINADOR EDITORIAL
Luis Fernando Correa Serna, MD
COMITS EDITORIALES
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
Hugo Albeiro Puerto Granados, MD
Andrs Leonardo Viracach Blanco, MD
Vctor Hugo Mora, C.S.
FEPAFEM
Jos Flix Patio Restrepo, MD
Martha Lucema Velandia Escobar, Enf. Esp.
Jos Nel Carreo Rodrguez, MD
Mara Teresa Domnguez, MD
Gustavo A. Guzmn, MD
Karen V. Ford, MD
Autores
Acero Rafael, MD Bernal Ramrez Mario, MD

Jefe Seccin Neumologa Decano Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna Universidad de los Andes
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Bravo Camacho Sonia Luca, MD
Aguirre Matallana Diego Andrs, MD Seccin de Medicina Interna Hospital de Engativ
Jefe Departamento de Imgenes Diagnsticas Seccin de Urgencias Clnica Colombia
Bogot, Colombia
Buitrago Andrs F., MD
Amaya Bernal Oswaldo, MD Posgrado de Cardiologa
Departamento de Anestesiologa Universidad El Bosque
Bogot, Colombia
Bustos Martnez Yury Forlan, MD
Andrews Acosta Shirley Paola, MD Medicina de Emergencias
Departamento de Medicina Interna Universidad del Rosario
Bogot, Colombia
Camacho Durn Fidel, MD
Arango Enrique, MD Director del Programa de Posgrado de Ciruga de Trax
Jefe Departamento de Anestesiologa Universidad El Bosque
Bogot, Colombia
Caas A. Alejandra, MD
Unidad de Neumologa,
Arias Amzquita Fernando, MD
Departamento de Medicina Interna
Departamento de Ciruga
Hospital Universitario San Ignacio
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia Bogot, Colombia
Ballesteros Jorge, MD Carreo Rodrguez Jos Nel, MD
Seccin de Psiquiatra Jefe Departamento de Cuidado Intensivo
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Clnica Universitaria Teletn
Bogot, Colombia Cha, Colombia
Barrios Caldern Margarita, MD Carrizosa Alajmo Eduardo, MD
Posgrado de Dermatologa Jefe Unidad Renal
Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Hospital San Jos Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Castao Giovanni, MD
Bautista Alejandro Profesor y Jefe Unidad de Oftalmologa
Departamento de Gineco-Obstetricia Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana
Universidad Nacional Hospital Universitario San Ignacio
Beltrn Melgarejo Diego Andrs, MD Castillo Salas Juan Carlos, MD

Departamento de Urgencias Posgrado de Medicina Interna, Seccin de Neumologa
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Hospital Universitario Clnica San Rafael
Guas para manejo de Urgencias
Celis R. dgar, MD Dennis V. Rodolfo, MD, MSc

Departamento de Anestesiologa Seccin de Neumologa
y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Hospital Universitario San Ignacio
Bogot, Colombia Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia
Cendales Rey Juan Gabriel, MD Devia Germn, MD
Director Tecnologas de Informacin Medicina de Emergencias,
Divisin de Educacin Universidad del Rosario
Bogot, Colombia
Daz Campos Andrs, MD
Chalela Mantilla Juan Guillermo, MD Posgrado de Neurologa
Departamento de Medicina Interna, Universidad El Bosque
Seccin de Dermatologa Bogot, Colombia
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Daz Juan Carlos, MD
Bogot, Colombia Departamento de Anestesiologa
y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico
Chalela Serrano Soraya, Enf. Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres Bogot, Colombia
Enfermera Especialista en Oncologa
Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos Domnguez Aura, MD
Bogot, Colombia Reumatloga
CIREI Ltda.
Bogot, Colombia
Chica Santana Luis Guillermo, MD
Posgrado de Endocrinologa Domnguez Torres Mara Teresa, MD
Universidad del Rosario Oficina de Recursos Educacionales
Bogot, Colombia Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades
[Escuelas] de Medicina
Fepafem
Cohen Olivilla Elicer, MD
Especialista Medicina de Emergencias Bogot, Colombia
Universidad del Rosario
Bogot, Colombia Domnguez Torres Luis Carlos, MD
Coiffman Felipe, MD Bogot, Colombia
Departamento de Ciruga, Seccin de Ciruga Plstica
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Duperly John, MD, PhD
Bogot, Colombia Profesor asociado, Facultad de Medicina
Universidad de los Andes
Contreras Rubn Daro, MD Bogot, Colombia
Jefe Departamento de Neumologa Durn Rojas Clara Ins, Enf. MSc
Hospital Universitario Clnica San Rafael Departamento de Urgencias
Bogot, Colombia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Bogot, Colombia
Corts Pramo Carlos Roberto, MD
Grupo de Ciruga de Pie y Tobillo Durn Lpez Hilsen, Enf.
Clnica del Country Enfermera Jefe
Grupo Pie Diabtico Clnica de Heridas
Hospital Central Polica Nacional Hospital Militar Central
Echeverri de Pimiento Sonia, Enf. MSc
De la Hoz Jaime, MD Enfermera Jefe Servicio de Soporte Metablico
Profesor Honorario de Ciruga y Nutricional
Universidad Nacional de Colombia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
8
Fajardo Gmez Roosevelt, MD Gmez Hernando, MD

Departamento de Ciruga Instructor Asociado Soporte Vital Bsico y Avanzado
Jefe Divisin de Educacin
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Gmez Juan Manuel, MD
Bogot, Colombia Seccin de Infectologa
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Ferrada D. Ricardo, MD Bogot, Colombia
Jefe Unidad de Quemados
Hospital Universitario del Valle Gmez Lpez Arley, MD
Cali, Colombia Jefe Unidad de Enfermedades Infecciosas
y Medicina Tropical
Ford Garzn Karen Viviana, MD Universidad del Rosario
Oficina de Recursos Educacionales Bogot, Colombia
Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades
[Escuelas] de Medicina
Gmez Meja Mabel, MD
Fepafem
Bogot, Colombia Departamento de Medicina Interna
Garca Diego, MD Bogot, Colombia
Seccin Nefrologa
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Gmez Chantraine Margarita, MD
Bogot, Colombia Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Garca Duperly Rafael, MD Bogot, Colombia
Seccin de Ciruga de Colon y Recto
Clnica Reina Sofa Gracia Guillermo, Odontlogo
Bogot, Colombia Departamento de Salud Oral
Seccin de Ciruga Maxilofacial
Garca Gmez Juan Manuel, MD Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Jefe Seccin Otorrinolaringologa Bogot, Colombia
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Guasca Caicedo Esperanza, Enf.
Bogot, Colombia Departamento de Urgencias
Garca Herreros Luis Gerardo, MD Bogot, Colombia
Jefe Asociado, Departamento de Ciruga
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Guell Camacho Luisa Fernanda, Enf.
Bogot, Colombia Coordinadora del Programa de Rehabilitacin Pulmonar
Garca Sacipa Wlmar, MD Bogot, Colombia
Coordinador Servicio de Alto Riesgo Obsttrico
Clnica Partenn Guerra Benedetti Bayron, MD
Docente Adscrito, Universidad Nacional de Colombia
Posgrado Ciruga General
Bogot, Colombia
Gmez lvaro, MD Bogot, Colombia
Seccin de Otorrinolaringologa
Departamento de Ciruga Guerrero Forero Mara Clara, MD
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Seccin de Ciruga Plstica
Bogot, Colombia
Gmez Flrez Carmen Cecilia
Departamento de Medicina Interna Guerrero Serrano Linda, MD
Fundacin Cardio Infantil Directora Ejecutiva Fundacin del Quemado
Gmez Jaramillo Csar Felipe, MD Gutirrez de Salazar Myriam, MD

Seccin Urologa Profesora Asociada, Departamento de Toxicologa
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia
9
Guzmn Gmez Gustavo Adolfo, MD Latiff Conde Alfonso, MD

Instructor ACLS-BLS-PHTLS Salva Corazones Seccin Urologa
DEA-ER- ATC- Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
PLA Export Fundacin para las Amricas Bogot, Colombia
Oficina de Recursos Educacionales
Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades Leal Garca Efram, MD
[Escuelas] de Medicina Departamento de Ortopedia y Traumatologa
Bogot, Colombia Hospital Universitario San Ignacio
Guzmn Mora Fernando, MD Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana
Cirujano Cardiovascular Bogot, Colombia
Magistrado Tribunal Nacional de tica Mdica
Bogot, Colombia Len Silva Javier, MD
Hidrovo Vctor, MD Seccin de Psiquiatra
Seccin Hepatologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Clnica de Marly Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Lizcano Losada Fernando, MD, PhD
Horlandy Laura Marcela, MD Profesor Asociado, Facultad de Medicina
Medicina de Emergencias, Universidad de la Sabana
Universidad del Rosario Endocrinlogo Asociado, Fundacin Cardio Infantil
Jaramillo Antonio Carlos, MD
Director Instituto de Virologa y Enfermedades Infecciosas Londoo Schimmer Eduardo, MD
Profesor Universidad El Bosque Jefe Departamento de Ciruga
Bogot, Colombia Servicio de Ciruga de Colon y Recto
Jaramillo Jaramillo Mnica, MD Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares Bogot, Colombia
Bogot, Colombia Lpez Alba Lucy Carolina, Enf.
Enfermera Jefe Departamento de Urgencias
Juregui Edwin, MD Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Reumatlogo Bogot, Colombia
CIREI Ltda.
Bogot, Colombia
Lpez Ramos Hugo
Jimnez Haag Rosemary, MD Servicio de Urologa
Posgrado Anestesiologa y Reanimacin Clnica del Country
Universidad El Bosque Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Jimnez Hakim Enrique, MD Lozano Constanza, Odontloga
Jefe Seccin Neurociruga Departamento de Salud Oral
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Seccin Ciruga Maxilofacial
Bogot, Colombia
Jimnez Quijano Andrs, MD
Posgrado Ciruga de Trax, Universidad El Bosque
Lozano Sandra Luca, MD
Hospital Santa Clara
Bogot, Colombia Coordinadora Programa de Tecnologa
en Atencin Prehospitalaria
Jimnez Sandra Juliana, MD Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Valle
Seccin de Nefrologa, Secretaria General Asociacin Colombiana de Atencin
Departamento de Medicina Interna Prehospitalaria
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Instructora Prehospitalaria ACAPH (Colombia)
Bogot, Colombia Cali, Colombia
Kattah William, MD
Jefe Seccin de Endocrinologa Luengas Ramrez Luisa Mara, Enf.
Departamento de Medicina Interna Enfermera Jefe Hospitalizacin Medicina Interna
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
10
Maldonado Javier Daro, MD Morales Uribe Carlos Hernando, MD

Jefe Seccin de Ciruga Cardiovascular Departamento de Ciruga
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Facultad de Medicina Universidad de Antioquia
Bogot, Colombia Hospital Universitario de San Vicente de Pal
Medelln, Colombia
Martnez Carlos El, MD
Ex Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Mdico
Seccin de Neumologa Moreno Escalln Bernardo, MD
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Seccin Ginecologa y Obstetricia
Bogot, Colombia
Mayor Luis Carlos, MD
Seccin de Neurologa Moyano Jairo, MD
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Clnica de Dolor y Cuidado Paliativo
Bogot, Colombia Departamento de Anestesia
Menndez R. Salvador, MD Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Posgrado Medicina de Emergencias Bogot, Colombia
Bogot, Colombia Mller Edith ngel, MD
Profesora Asociada
Mercado Pedroza Manuel Esteban, MD Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Obstetricia y Ginecologa Instituto Materno Infantil
Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Milln Ana, MD Nassar Bechara Ricardo, MD
Departamento de Psiquiatra Jefe Seccin Ciruga Mnimamente Invasiva
Clnica Reina Sofa Departamento de Ciruga
Bogot, Colombia
Mojica Muoz Elisa, MD
Hospital de Puerto Colombia Novoa Candia Mnica Paola, MD
Puerto Colombia, Atlntico Seccin de Dermatologa
Mojica Pearanda Manuel, MD Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud
Profesor Titular de Gastroenterologa Hospital San Jos
Universidad Libre de Barranquilla Bogot, Colombia
Vicepresidente Asociacin Colombiana de Hepatologa
Barranquilla, Colombia Olmos Olmos dgar, MD
Jefe Servicio de Dermatologa
Montaez Puentes Zenaida M., Enf. Hospital San Jos
Enfermera Especialista en Cardiorrespiratorio Bogot, Colombia
Fundacin Cardio Infantil
Bogot, Colombia
Orozco Vlez Jorge Luis, MD
Montenegro Zapata Martha Helena, MD Unidad de Neurociencias
Seccin de Oftalmologa Fundacin Valle del Lili
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Cali, Colombia
Bogot, Colombia
Orztegui Vctor, MD
Montoya Enrique, MD Posgrado de Otologa Otoneurologa
Seccin de Cardiologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud
Departamento de Medicina Interna Hospital San Jos
Bogot, Colombia
Morales Gonzlez lvaro, MD Ospina Londoo Jorge Alberto, MD
Seccin Neumologa Profesor Asociado Departamento de Ciruga
Departamento de Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Director Mdico, Clnica del Country
11
Ortiz Peralta Juliana, MD Pearanda Sanjun Augusto, MD

Posgrado de Dermatologa Seccin de Otorrinolaringologa
Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Hospital San Jos Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Osuna dgar, MD Prez Montagut Luis Francisco, MD

Profesor Titular Facultad de Medicina Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia Universidad de Antioquia
Bogot, Colombia Hospital Universitario San Vicente de Pal
Medelln, Colombia
Otero Nubia, MD
Posgrado de Otologa Otoneurologa
Pesantez Rodrigo, MD
Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud
Departamento de Ortopedia
Hospital San Jos
Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Otero Ruiz Efram
Seccin de Endocrinologa Pimiento Jos Mario, MD
Departamento de Medicina Interna Posgrado de Ciruga
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Hospital St. Marys- Yale University Affiliate
Bogot, Colombia Waterbury, CT, USA
Pacheco Susana, MD
Mdico General Universidad del Rosario Pineda Bonilla Freddy, MD
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Ciruga General
Bogot, Colombia Clnicas Saludcoop y Caprecom
Ibagu, Colombia
Patio Restrepo Jos Flix, MD
Profesor Honorario de Ciruga
Universidad Nacional de Colombia Pinilla Alarcn Maribel, Lic.
Profesor Titular Docente Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de Medicina, Universidad de los Andes Bogot, Colombia
Jefe Honorario, Departamento de Ciruga
Bogot, Colombia Pinzn Navarro Martn, MD
Seccin Otorrinolaringologa
Pavia Albor Jacqueline Patricia, MD Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Seccin de Neumologa Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Posada Villa Jos A., MD
Consultor Salud Mental
Pauwels Andrs, Odontlogo
Departamento de Salud Oral
Seccin Ciruga Maxilofacial Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Prada Gaviria Diana Mara
Pedraza Yepes Jaime, MD Seccin de Neurologa
Departamento de Ortopedia Hospital Central de la Polica
Bogot, Colombia
Pea Quiones Germn, MD Prada Guillermo, MD

Profesor Titular de Neurociruga, Universidad El Bosque Jefe Seccin de Enfermedades Infecciosas
Vicepresidente Departamento de Medicina Interna
Academia Nacional de Medicina de Colombia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
12
Puentes Beltrn Wilfredo, MD Rodrguez Luis Martn, MD

Posgrado de Anestesiologa y Reanimacin Departamento de Ginecologa y Obstetricia
Universidad El Bosque Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Quintero Laureano, MD Rodrguez Ortegn Luis Martn, MD

Seccin de Ciruga Plstica Instituto Materno Infantil
Hospital Universitario del Valle Universidad Nacional de Colombia
Profesor de Ciruga, Universidad del Valle Bogot, Colombia
Cali, Colombia
Rodrguez Quintero Mnica
Fisioterapeuta Seccin de Neumologa
Rey Rubiano Adriana Margarita, MD Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Mdico Internista, Universidad El Bosque Bogot, Colombia
Unidad de Cuidado Intensivo y Urgencias
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Rodrguez Acosta Nadiezhda, MD
Bogot, Colombia Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Reyes Juan Carlos, MD Bogot, Colombia
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Roversi Alvarado Mara de los ngeles, MD
Bogot, Colombia Departamento de Anestesiologa
Clnica San Jos de Ccuta
Rivera Castro Sandra Piedad, Enf. Ccuta, Colombia
Enfermera, Fundacin Clnica Valle del Lili
Cali, Colombia Rubiano Andrs M., MD
Fellow Neurotrauma y Cuidado Crtico (AANS)
Rivera Toquica Alex, MD Miembro Consultor
Comit de Trauma y Sistemasde Emergencia (OMS)
Seccin de Cardiologa,
Presidente
Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria
Unidad de Cuidado Intensivo Mdico
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Ruiz Parra Ariel Ivn, MD
Bogot, Colombia Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Universidad Nacional de Colombia
Rivero Rapalino scar Mauricio, MD Bogot, Colombia
Departamento de Imgenes Diagnsticas
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Ruiz scar, MD
Bogot, Colombia Reumatlogo CIREI Ltda.
Bogot, Colombia
Roa Jairo H., MD, MSc
Jefe Departamento de Medicina Interna Salas Lucas Andrs, MD
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Divisin de Salud Comunitaria
Bogot, Colombia
Roa S. Ximena, MD
Posgrado de Urologa Salazar Beltrn Luz Dary, Enf.
Universidad del Rosario Coordinadora de Urgencias
Fundacin Cardio Infantil
Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Rodrguez Gil Hilda Cristina, MD Salcedo Jorge, MD
Posgrado de Medicina de Emergencias Jefe Departamento de Urgencias
Universidad del Rosario Fundacin Cardio Infantil
Rodrguez Leguizamn Giovanni Antonio, MD Salcedo Vlez Patricia, MD, MSc

Investigador de la Unidad de Medicina Tropical Medicina Interna, Microbiologa
y Enfermedades Infecciosas Universidad del Rosario Profesora invitada, Universidad de la Sabana
Bogot, Colombia Cha, Colombia
13
Snchez Angarita Jacinto, MD Tobas Edgardo, MD

Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa Reumatlogo CIREI Ltda.
Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia
Bogot, Colombia
Tobn Acosta Luis Ignacio, MD
Snchez David Carlos, MD Seccin de Vascular Perifrico
Profesor Asociado, Universidad El Bosque Universidad de Antioquia
Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Vicente de Pal
Bogot, Colombia Medelln, Colombia
Snchez Yaneth, Enf. Torres Crdoba Sandra Mara del Pilar, Lic.
Instituto Nacional de Cancerologa Enfermera Jefe Clnica de Heridas
Bogot, Colombia
Saravia Gmez Jaime, MD
Profesor Honorario Facultad de Medicina Traub Dieter, MD
Universidad Nacional de Colombia Urlogo,
Infectlogo, Fundacin Hospital San Carlos Clnica del Country
Sarmiento Karina, Odontloga Trivio Diego, MD
Departamento de Salud Oral Servicio de Trasplantes de rganos
Seccin Ciruga Maxilofacial y Servicio de Ciruga Hepatobiliar
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Departamento de Ciruga
Bogot, Colombia
Segura Evan Ketty M.
Coordinadora de Terapia Respiratoria
Uribe Mnera Jos Andrs, MD
Seccin de Neumologa
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Bogot, Colombia
Hospital Universitario San Vicente de Pal
Serrano Acevedo Adolfo, MD Medelln, Colombia
Seccin Urologa
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Uribe Moreno Ricardo, MD
Bogot, Colombia Jefe Servicio de Urgencias y Grupo de Trauma
Ciruga de Emergencia Hospital Militar Central
Sierra A. Fernando, MD, MSc Bogot, Colombia
Jefe, Seccin Gastroenterologa
Departamento de Medicina Interna Vargas B. Carlos Alberto, MD
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Seccin de Oncologa,
Bogot, Colombia Departamento de Medicina Interna
Solano Mario Jaime, MD Bogot, Colombia
Jefe Servicio de Endoscopia Digestiva
Departamento de Ciruga Vargas Fernando, MD
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Seccin Ciruga Cardiovascular
Bogot, Colombia
Sussmmann P. Otto A.
Jefe de Infectologa Vargas Gallo Juan Pablo, MD
Fundacin Abood Shaio Especialista Medicina de Emergencias
Profesor Infectologa Universidad del Rosario Universidad del Rosario
Tarazona Jos Luis, MD Vargas T. Luis Eduardo, MD

Departamento de Ginecologa y Obstetricia Especialista en Medicina de Emergencias
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Universidad del Rosario
14
Velandia Escobar Martha Lucena, Enf. Vergara Gmez Arturo, MD

Departamento de Urgencias Jefe Servicio de Soporte Metablico y Nutricional
Bogot, Colombia Departamento de Ciruga
Velsquez Mauricio, MD Bogot, Colombia
Posgrado de Ciruga de Trax
Universidad El Bosque
Bogot, Colombia Villegas de Merino Nhora, MD
Miembro Consultor, Patologa y Laboratorio Clnico
Vlez Snchez Patricia Julieta, MD
Reumatloga CIREI Ltda. Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Vera Alonso, MD
Jefe Servicio de Trasplante de rganos Zerrate Misas Andrs, MD
y Servicio de Ciruga Hepatobiliar Posgrado Ciruga de Trax
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Universidad El Bosque
15
Tabla de Contenido
TOMO II
Presentacin............................................................................................................................................ 21
Introduccin............................................................................................................................................ 23
CUARTA PARTE
ALTERACIONES ENDOCRINAS Y METABLICAS
CETOACIDOSIS DIABTICA...................................................................................................................... 27
COMA HIPEROSMOLAR.......................................................................................................................... 33
HIPOGLUCEMIA....................................................................................................................................... 41
COMA MIXEDEMATOSO......................................................................................................................... 48
CRISIS TIROTXICA.................................................................................................................................. 52
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL............................................................................................................... 58
CRISIS GOTOSA........................................................................................................................................ 61
TRASTORNOS DEL SODIO...................................................................................................................... 68
HIPERCALCEMIA...................................................................................................................................... 76
HIPOCALCEMIA....................................................................................................................................... 79
HIPERPOTASIEMIA................................................................................................................................... 82
HIPOPOTASIEMIA.................................................................................................................................... 88
ALTERACIONES DEL MAGNESIO............................................................................................................ 94
TRASTORNOS POR CALOR...................................................................................................................... 102
HIPOTERMIA............................................................................................................................................ 108
17
QUINTA PARTE
ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
DISFAGIA.................................................................................................................................................. 117
ENFERMEDAD CIDO-PPTICA............................................................................................................... 123
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA............................................................................................................... 130
DOLOR ABDOMINAL AGUDO................................................................................................................ 137
HEPATITIS................................................................................................................................................. 153
FALLA HEPTICA AGUDA......................................................................................................................... 157
ENCEFALOPATA HEPTICA...................................................................................................................... 166
COLECISTITIS AGUDA.............................................................................................................................. 177
COLELITIASIS............................................................................................................................................ 182
PANCREATITIS AGUDA............................................................................................................................. 188
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA.......................................................................................................... 202
APENDICITIS AGUDA............................................................................................................................... 211
SNDROME DE COLON IRRITABLE.......................................................................................................... 218
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA......................................................................................................... 224
COLITIS AMEBIANA................................................................................................................................. 232
HEMORRAGIA AGUDA DE VAS DIGESTIVAS BAJAS............................................................................... 237
OBSTRUCCIN INTESTINAL NO QUIRRGICA EN EL PACIENTE ONCOLGICO TERMINAL.............. 244
DOLOR ANAL AGUDO............................................................................................................................ 251
SEXTA PARTE
ALTERACIONES GENITOURINARIAS Y GINECOLGICAS
CLICO RENOURETERAL......................................................................................................................... 263
HEMATURIA............................................................................................................................................. 270
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA............................................................................................................... 277
RETENCIN URINARIA AGUDA.............................................................................................................. 283
ESCROTO AGUDO................................................................................................................................... 288
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL............................................................................................... 295
18
HIPERTENSIN ARTERIAL ASOCIADA CON EL EMBARAZO................................................................... 305
SNDROME HELLP.................................................................................................................................... 315
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO:

PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA....................................................................... 324
ABORTO................................................................................................................................................... 330
EMBARAZO ECTPICO............................................................................................................................ 338
MASTITIS PUERPERAL.............................................................................................................................. 350
ABUSO SEXUAL........................................................................................................................................ 355
SPTIMA PARTE
ALTERACIONES OFTALMOLGICAS Y TRASTORNOS OTORRINOLARINGOLGICOS
OJO ROJO................................................................................................................................................ 363
BLEFARITIS - CONJUNTIVITIS - ORZUELO............................................................................................... 370
CRISIS DE CIERRE ANGULAR

(Glaucoma agudo de ngulo cerrado)................................................................................................. 378
EPISTAXIS.................................................................................................................................................. 383
SORDERA SBITA.................................................................................................................................... 390
OCTAVA PARTE
ALTERACIONES MUSCULOESQUELTICAS Y URGENCIAS DERMATOLGICAS
RADICULOPATA CERVICAL...................................................................................................................... 397
DOLOR LUMBAR...................................................................................................................................... 404
RADICULOPATA LUMBAR....................................................................................................................... 407
ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO........................................................................................... 416
URTICARIA................................................................................................................................................ 433
REACCIONES SEVERAS MEDICAMENTOSAS: SNDROME DE STEVENS JOHNSON,

SNDROME STEVENS JOHNSON/NECRLISIS TOXICOEPIDRMICA
Y NECRLISIS TOXICOEPIDRMICA.......................................................................................................................... 436
OTRAS REACCIONES SEVERAS MEDICAMENTOSAS:

PUSTULOSIS EXANTEMTICA AGUDA GENERALIZADA, REACCIN MEDICAMENTOSA
CON EOSINOFILIA Y SNTOMAS SISTMICOS (SNDROME DRESS) Y ERITEMA MULTIFORME.............................. 440
19
NOVENA PARTE
TRASTORNOS INFECCIOSOS
FIEBRE....................................................................................................................................................... 451
MENINGITIS AGUDA............................................................................................................................... 457
SINUSITIS AGUDA.................................................................................................................................... 469
OTITIS MEDIA AGUDA............................................................................................................................. 475
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA.............................................................................................................. 483
SUPRAGLOTITIS Y EPIGLOTITIS AGUDA................................................................................................... 489
INFLUENZA.............................................................................................................................................. 493
INFLUENZA AVIARIA
(Bird flu, Avian flu).................................................................................................................................. 500
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

EN ADULTOS INMUNOCOMPETENTES.................................................................................................. 508
ENDOCARDITIS INFECCIOSA.................................................................................................................. 520
SEPSIS ABDOMINAL................................................................................................................................ 530
COLANGITIS AGUDA............................................................................................................................... 543
ABSCESO HEPTICO............................................................................................................................... 550
SALMONELOSIS....................................................................................................................................... 558
DIVERTICULITIS AGUDA........................................................................................................................... 568
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA................................................................................................. 574
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA......................................................................................................... 584
PIELONEFRITIS AGUDA............................................................................................................................ 589
INFECCIN DE LAS VAS URINARIAS BAJAS........................................................................................... 597
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL ......................................................................................... 606
INFECCIONES CERVICOVAGINALES........................................................................................................ 616
20
Presentacin
E
l bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la pobla-
cin son componentes esenciales de la finalidad social del Estado. La
Constitucin Poltica de Colombia as lo reconoce al establecer, como
objetivo fundamental de la actividad del Estado, la solucin de las necesida-
des insatisfechas en salud, en educacin, en saneamiento ambiental y agua
potable. En materia de salud por ejemplo, nuestra Constitucin Poltica con-
sagra como un derecho de todas las personas, el acceso a los servicios de
promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, y le asigna
al Estado entre otras responsabilidades, la de organizar, dirigir y reglamentar la
prestacin de los servicios pblicos de atencin en salud, establecer las pol-
ticas en aspectos claves como los relacionados con la calidad en la prestacin
de servicios de salud.
As las cosas, al Ministerio de la Proteccin Social le complace presentar una

nueva edicin de las Guas para Manejo de Urgencias, material que en sus
ediciones pasadas, la primera de ellas en el ao de 1996, ha merecido notable
acogida tanto en el mbito nacional como en el internacional y se ha conver-
tido en elemento clave en el mejoramiento de la calidad en la prestacin de
los servicios de urgencias. Este trabajo result posible gracias al denodado
esfuerzo y la especial dedicacin de los profesionales que convoca para esta
publicacin la Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Es-
cuelas] de Medicina, FEPAFEM.
Estas guas fueron elaboradas pensando en las necesidades de los diferentes

actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en especial, los
requerimientos de los profesionales de las Instituciones Prestadoras de Servi-
cios de Salud que laboran da a da en los servicios de urgencias del pas. Las
guas son lineamientos terico-prcticos que les permiten abordar y manejar
entidades clnicas que implican una urgencia mdica, conductas que en cual-
quier caso, se basan en la mejor evidencia cientfica disponible.
21
Adems de agradecer el trabajo realizado por reconocidos profesionales que

se involucraron en la elaboracin de las guas, queremos motivar a los traba-
jadores del sector para que discutan, analicen y estudien este material y luego
de esto, consideren su aplicacin. Tenemos la seguridad que este mejora la
gestin institucional y optimiza los recursos disponibles hoy en el Sistema.
22
Introduccin
L
as patologas de urgencia son una causa de consulta mdica que re-
quieren de una adecuada y pronta atencin por parte del personal que
labora en los servicios de urgencias de las instituciones de salud. Es de
vital importancia que este personal tenga los conocimientos y las destrezas
necesarias para poder diagnosticar y manejar de la mejor manera posible,
las urgencias mdicas que se le puedan presentar en su trabajo cotidiano. A
su vez, el conocimiento mdico constantemente evoluciona y se actualiza,
gracias a los trabajos de investigacin cientfica que se realizan en todo el
mundo y que permiten que cada vez sean abordadas, de manera ms eficaz,
este tipo de enfermedades o condiciones.
Es por esto que los textos de consulta, idneamente actualizados, son una
herramienta fundamental para el adecuado ejercicio mdico, y en general,
en salud, pues permiten un constante intercambio entre conocimiento y apli-
cacin, teora y prctica, y concluyen en una mejor atencin en salud a la
comunidad y en la disminucin de la morbi-mortalidad prevalente.
Las Guas Para Manejo de Urgencias fueron publicadas, en su primera edi-

cin, en el ao 1996; 160 guas a cargo de 86 autores, impresas en 10 fasccu-
los y en formato electrnico. El Ministerio las puso a disposicin del personal
de salud de Colombia y del resto del mundo en texto completo mediante
acceso gratuito en la Red (www). En esa poca ya se registraban alrededor de
70.000 consultas mensuales, cifra que es mucho mayor en la actualidad. La
segunda edicin fue publicada en el ao 2003 en dos tomos impresos (1.537
pginas) con un total de 220 guas elaboradas por 183 autores, y, como la
primera edicin, tambin en formato electrnico (CD-Rom) y en Internet en
las pginas del Ministerio de la Proteccin Social y de FEPAFEM (http://www.
fepafempafams.org/home/). Ha sido interesante registrar las consultas que
se han hecho de regiones geogrficas distantes, como Australia y pases del
Asia.
23
Esta tercera edicin es el resultado del esfuerzo de la Coordinacin del Grupo

Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social y
el trabajo de elaboracin por parte de 190 autores, especialistas de recono-
cida competencia en su campo provenientes de diversos centros acadmi-
cos y hospitalarios, bajo la coordinacin editorial de un grupo mdico y de
enfermera de FEPAFEM, para completar 206 guas. De la edicin anterior se
excluyeron algunos captulos, temas que ahora hacen parte de otros textos
publicados por el Ministerio, donde se tratan con mayor profundidad y deta-
lle; tal es el caso de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria y las
Guas Para Manejo de Urgencias Toxicolgicas. Se incluyeron nuevos temas,
29 en total, de manejo frecuente en los servicios de urgencias, como Soporte
Vital Bsico, Sndrome HELLP, el Paciente Violento, Atencin de Enfermera del
Paciente con Dolor, entre otros. Adems, se incluye la gua del Consenso Co-
lombiano de Tromblisis y Terapias de Reperfusin elaborada por las asocia-
ciones cientficas colombianas que integran la Red Nacional de Tromblisis.
En esta edicin se ha dado especial nfasis a lo pertinente a los procesos de

enfermera, por cuanto es el personal de enfermera el que determina en
gran parte la calidad y el expedito manejo de una entidad clnica de urgen-
cia. Al final de cada Gua aparecen referencias bibliogrficas como Lecturas
Recomendadas, seleccionadas por su calidad y pertinencia y asequibles en
las bibliotecas mdicas del pas y en Internet (www).
Es necesario recordar que las Guas de Prctica Clnica, de obligatoria imple-

mentacin segn lo establece la Ley 100 de 1993, son revisiones del estado
del arte y pronunciamientos desarrollados en forma sistemtica con el pro-
psito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la mejor atencin,
con mxima seguridad, de condiciones patolgicas especficas y la preven-
cin de eventos adversos.
Su objetivo es la superacin de las conductas de atencin mdica con base

en la mejor evidencia externa disponible, minimizar las variaciones en los
patrones de ejercicio y maximizar la calidad de la atencin para lograr pti-
mos resultados y el mejor aprovechamiento de los recursos. Deben ser con-
sideradas como sugerencias y deben ser aplicadas en concordancia con las
conductas y protocolos institucionales.
El Grupo Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin

Social y FEPAFEM, ponen entonces a su disposicin la tercera edicin de las
Guas para Manejo de Urgencias, y esperan que este material de consulta
les pueda orientar en su prctica clnica, mejorando su quehacer profesional
e impactando de manera positiva las estadsticas en salud de la poblacin
colombiana.
Comit Editorial
24
CUARTA PARTE
ALTERACIONES
ENDOCRINAS
Y METABLICAS
CETOACIDOSIS DIABTICA
Fernando Lizcano, MD, PhD
Seccin de Endocrinologa
Fundacin Cardioinfantil
Bogot, Colombia
Gustavo A. Guzmn Gmez, MD
Fepafem
Bogot, Colombia
DEFINICIN La cetoacidosis diabtica se produce por la au-

sencia absoluta o relativa de insulina. Su pato-
L
a cetoacidosis diabtica es una de las urgen- gnesis compromete la deficiencia de insulina,
cias endocrinolgicas ms comunes y serias a con aumento de la concentracin de hormonas
las que se ve enfrentado el mdico de urgen- contrarreguladoras, como el glucagn, las cateco-
cias; por lo tanto, se debe hacer especial nfasis laminas, el cortisol y la hormona del crecimiento,
en el cuidado de la enfermedad y en la deteccin que disminuyen la utilizacin de glucosa por los
temprana de las exacerbaciones. tejidos perifricos y aumentan la liplisis y la pro-
duccin de cuerpos cetnicos, que constituyen
En la mayora de los casos, se presenta en pacien- cambios metablicos propios de la enfermedad.
tes ya conocidos como diabticos. Anteriormente
se crea que era patognomnico de los diabticos Entre la poblacin peditrica con diabetes tipo I, es
tipo I, pero, en la actualidad, se reconoce que tam- la causa ms importante de morbilidad y mortali-
bin ocurre en la diabetes tipo II, especialmente dad, por lo cual el reconocimiento temprano de
en pacientes de ascendencia afroamericana. sus manifestaciones es vital para evitar y disminuir
La cetoacidosis diabtica puede presentarse por las complicaciones asociadas con esta patologa.
la clsica trada de hiperglucemia, cetosis y acide- La insulina es la hormona clave para la regulacin
mia, sumada a criterios paraclnicos expuestos por de la glucosa sangunea y sus funciones incluyen
la American Diabetes Association, como glucosa
captacin de la glucosa, transporte intracelular y
mayor de 13,8 mmol/L (250 mg/dl), pH menor de
aumento de los depsitos de glucgeno y grasa.
7,30, bicarbonato srico menor de 18 mmol/L, bre-
Si existe dficit de insulina, se presenta una res-
cha aninica mayor de 10 y cetonemia.
puesta exagerada al ayuno, que incluye aumento
Uno de los principales factores precipitantes son de la produccin de glucosa por el hgado, me-
las infecciones, responsables de casi la mitad de diante lisis de glucgeno y gluconeognesis, des-
los casos. de los depsitos de protenas y grasas.
27
EPIDEMIOLOGA deshidratacin, que empeora el estado clnico del

paciente y produce falla renal y colapso circulato-
Actualmente, la morbimortalidad por cetoacidosis rio.
diabtica ha disminuido de manera importante.
Su incidencia oscila entre 1 y 10%, aunque es muy Cuando la cetoacidosis diabtica se presenta
variable en las series publicadas. En el estudio como manifestacin inicial de la diabetes mellitus,
EURODIAB, los pacientes que acudieron a los ser- usualmente existen sntomas previos de aparicin
vicios de urgencias por este motivo representaron insidiosa y sntomas de enfermedades desenca-
el 8,6% del total de casos atendidos. En los Esta- denantes de la circunstancia aguda, como las in-
dos Unidos, el nmero de ingresos es ms bajo, fecciones respiratorias o urinarias, por ejemplo.
60 por 1.000 diabticos. La tasa de mortalidad de
la cetoacidosis diabtica vara entre 2 y 5%; sin Tambin puede ser de aparicin aguda, sin enfer-
embargo, en ausencia de insulina para adminis- medad concomitante, como en el caso de un pa-
tracin exgena, la mortalidad es del 100%. Esta ciente con diabetes mellitus ya establecida que,
tasa se relaciona con la edad, la falla o el retraso por olvido o de forma deliberada, ha omitido la
en el diagnstico, las complicaciones asociadas aplicacin de insulina. En estos casos, si el control
con el tratamiento, tales como los trastornos elec- de la glucemia se ha realizado en forma estricta,
trolticos (fundamentalmente del potasio) y los la cetoacidosis diabtica puede presentarse con
factores desencadenantes como la sepsis. cifras de glucemias no muy elevadas, del orden
de 250 mg/dl.
PRESENTACIN
SNTOMAS
La presentacin de la cetoacidosis diabtica es
1. Asociados a hiperglucemia:
rpida: usualmente, dentro de las primeras 24 ho-
ras. Sin embargo, algunas veces el inicio de los Poliuria.
sntomas puede tardar varios das, antes de su de- Polidipsia.
sarrollo. Es frecuente en pacientes jvenes y con Prdida de peso.
diabetes tipo I. Normalmente, la presentacin de
Dolor muscular y calambres.
los sntomas se da con vmito y dolor abdominal,
previa historia de poliuria, polidipsia y prdida de 2. Asociados a acidosis y deshidratacin:
peso. Dolor abdominal.
Las manifestaciones clnicas son consecuencia de Hiperventilacin.

las rpidas alteraciones funcionales que ocurren Confusin y coma.
en el metabolismo energtico. La hiperglucemia 3. Otros sntomas:
produce aumento de la diuresis, con prdida de
3 a 10% del peso corporal. Contribuyen a este Vmito.
cuadro de deshidratacin, la hiperventilacin y el Proceso intercurrente (infeccin del siste-
vmito. La ausencia de insulina, la accin antago- ma respiratorio y el urinario).
nista del cortisol y la hormona de crecimiento au- Astenia y malestar general.
mentan los niveles de los cidos grasos libres, que
son oxidados en el hgado para producir cuerpos SIGNOS
cetnicos, -hidroxibutrato y acetoacetato, lo cual
lleva a acidosis metablica. La compensacin de 1. Deshidratacin. Algunos signos pueden deter-
la acidosis por medio de la hiperventilacin no es minar el porcentaje de peso corporal que puede
suficiente para restablecer el estado cido-bsico correlacionarse con el promedio de dficit de l-
normal, sumado a factores agravantes como la quidos (tabla 1).
28
Tabla 1. Grados de deshidratacin
Grave 10%,
Leve <3% Moderado 3-10%
shock 15%
Apariencia Alerta Letargia, polidipsia Somnoliento, fro
Turgencia de la piel Normal Ausente Ausente
Mucosas Hmedas Secas Muy secas
Presin arterial Normal Normal o baja Baja para la edad
Pulso Normal Acelerado Acelerado y dbil
Ojos Normal Hundidos Muy hundidos
Fontanelas Normal Hundidos Muy hundidos
2. Acidosis como asma o neumonas, y trastornos electrolti-

cos como hipopotasiemia, entre otros.
Respiracin con olor a frutas (cetona).
Dolor abdominal a la palpacin. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Coma, que puede estar presente en 10% de El hallazgo principal es la hiperglucemia, con dis-
los casos. minucin sustancial de sodio, potasio, magnesio,
fosfato y agua. La cetoacidosis diabtica puede
Respiracin de Kussmaul (hiperventilacin). afectar el funcionamiento normal de la enzima
lipo-protein-lipasa, causa aumento de los triglic-
ETIOLOGA ridos y pseudohiponatremia.
1. En 25% de los pacientes, la manifestacin ini- Glucosa sangunea. Se deben hacer determina-
cial de la diabetes mellitus tipo I es un cuadro ciones frecuentes, mnimo cada hora.
de cetoacidosis diabtica.
Gases arteriales. Los niveles de pH de 7,2 o me-
2. Infeccin del aparato respiratorio o el urina- nos reflejan estadios moderados a grves, y los
rio. niveles de bicarbonato reflejan el grado de la aci-
3. Inadecuado cumplimiento del tratamiento dosis.
con insulina.
Potasio. Inicialmente puede estar normal o alto,
4. Alteraciones emocionales y mala adaptacin a pesar de un considerable dficit del contenido
a su enfermedad. corporal de potasio, debido a que la acidosis saca
5. Alcoholismo. el potasio de las clulas. Esto se contrarresta pos-
teriormente con la insulina, que introduce de nue-
6. Abuso de sustancias, como anfetaminas. vo el potasio al espacio intracelular. Este aspecto
Entre los diagnsticos diferenciales de la cetoaci- puede disminuir los niveles sanguneos rpida-
dosis diabtica, est la acidosis metablica de bre- mente. Durante las primeras horas de iniciado el
cha aninica alta, que se observa en casos como tratamiento, es obligatorio determinar los niveles
la acidosis lctica y la sobredosis de salicilatos, de potasio en forma horaria, teniendo la precau-
metanol, paraldehdo y etilenglicol. Tambin se cin de monitorizar al paciente por el riesgo de
puede observar en enfermedades respiratorias aparicin de arritmias.
29
Sodio. Se produce hiponatremia por efecto de la Medidas generales

dilucin dilucional.
Acceso venoso con aguja de grueso calibre,
Hemograma. Se encuentra leucocitosis, incluso 20 o 18, para el aporte de lquidos e insulina.
en ausencia de infeccin. Puede necesitarse otra lnea venosa para la
toma de muestras de laboratorio.
Uroanlisis. Permite determinar la presencia de
cetonas, adems de descartar infeccin. Sonda nasogstrica si el paciente est incon-
ciente o hay vmito.
Fosfato, calcio y magnesio. Estos electrolitos se
ven invariablemente disminuidos, pero carecen de Sonda uretral para cuantificacin de diuresis.
una clara importancia en el seguimiento clnico.
Los siguientes son lineamientos generales que
deben ser modificados si las condiciones de pr-
IMAGINOLOGA
dida de lquidos permanecen; es imperativo eva-
Radiografa de trax. Descarta infeccin respi- luar el balance hdrico cada hora.
ratoria y determina el estado de los pulmones,
corazn y dems estructuras visualizadas en este En los nios, si existe importante acidosis y com-
estudio. promiso circulatorio, se pueden administrar 10 a
20 ml/kg de solucin salina normal (NaCl) al 0,9%
Tomografa cerebral. Se usa en pacientes en durante los primeros 30 minutos. En el adulto, se
coma o con edema cerebral. puede administrar un litro de solucin salina nor-
mal (NaCl) al 0,9% en la primera hora. Se puede
ELECTROCARDIOGRAMA realizar reemplazo de la mitad del dficit hdrico
durante las primeras 6 horas y el resto se puede
1. Alteraciones en hipopotasiemia:
remplazar durante 24 horas.
Depresin de segmento ST.
Una vez hayan descendido los niveles de gluce-
Onda T plana o bifsica. mia a menos de 250 mg/dl, se cambian los lqui-
Onda U prominente. dos por dextrosa en agua destilada (DAD) al 5% y
2. Alteraciones en hiperpotasiemia: se contina con estos fluidos hasta que la va oral
se haya restablecido.
Ondas T picudas.
Complejo QRS ancho. Tratamiento especfico
Desaparicin de ondas P. Terapia de insulina. La insulina disminuye la ce-
tognesis e inhibe la liberacin de cidos grasos
TRATAMIENTO libres, aumenta la captacin perifrica de glucosa
Entre los principales objetivos estn optimizar la y disminuye su produccin a nivel del hgado.
reanimacin hdrica, disminuir los niveles de glu-
Se utiliza insulina cristalina va intravenosa (IV).
cosa en sangre, corregir los trastornos electrolti-
cos y tratar las causas desencadenantes. Se debe Cuando el diagnstico de diabetes mellitus se
estar alerta ante sntomas de deterioro como cefa- hace en pacientes cuya primera manifestacin es
lea persistente y disminucin del nivel de concien- la cetoacidosis, se puede realizar el clculo de ad-
cia, los cuales hacen sospechar edema cerebral, ministracin a 0,1 U/kg por hora; en los que ya se
lo que hace pertinente continuar el tratamiento ha diagnosticado diabetes, se administra insulina
en la unidad de cuidado intensivo. a razn de 0,2 0,3 U/kg por hora. La disminucin
30
de los niveles de glucemia debe ser gradual, en dficit hdrico, del nivel de glucemia inicial y del
promedio, de 100 mg/ml por hora. tiempo de correccin de la hiperosmolaridad. Es
importante la evaluacin neurolgica frecuente
La infusin de insulina contina previniendo la para detectar la aparicin de signos como cefalea
hipoglucemia. Se puede suspender 30 minutos intensa, confusin, deterioro del estado de con-
despus de haber iniciado la administracin sub- ciencia, vmito, dilatacin pupilar, papiledema,
cutnea de insulina. respiracin irregular y disminucin del pulso.
Provisin de electrolitos Sndrome de dificultad respiratoria del adul-
to. Se observa frecuentemente en pacientes
Potasio. Los niveles sricos iniciales pueden estar
jvenes. Inicialmente se evidencian taquipnea
dentro de lmites normales o elevados. Se debe
y cianosis como sntomas gua. Hay hipoxia e in-
establecer la correlacin entre los niveles sricos y
filtrados difusos y bilaterales en la radiografa de
el reemplazo de potasio (tabla 2).
trax; sin embargo, su deteccin precoz se hace
mediante la medicin de gases arteriales. Precisa
Tabla 2. Niveles sricos de potasio tratamiento en una unidad de cuidados intensi-
y reemplazo vo y su pronstico es reservado.
Potasio srico Otras complicaciones. Se pueden presentar

Infusin de potasio (KCl) complicaciones tromboemblicas, edema agu-
(mEq/L)
do del pulmn, alcalosis metablica, acidosis lc-
<2,5 mEq/L 1 mEq/kg durante una hora tica, neumomediastino y necrosis gstrica.
2,5-3,5 mEq/L 40 mEq/L
LECTURAS RECOMENDADAS
3,5-5 mEq/L 20 mEq/L
1. Efstathiou SP, Tsiakou AG, Tsioulos DI, et al.
5-6 mEq/L 10 mEq/L
A mortality prediction model in diabetic ke-
Detener infusin y repetir en 2 toacidosis. Clin Endocrinol 2002; 57:595-601.
>6 mEq/L
horas
2. Eledrisi MS, Alshanti MS, Shah MF, et al. Over-
view of the diagnosis and management of
diabetic ketoacidosis. Am J Med Sci 2006;
331:243-51.
Bicarbonato. En general, no es aconsejable ad-
ministrar bicarbonato; se puede considerar su
3. Kearney T, Dang C. Diabetic and endocrine
administracin cuando el pH desciende a 7,0.
emergencies. Postgrad Med J 2007; 83:79-
86.
COMPLICACIONES
4. Kitabchi AE, Nyenwe EA. Hyperglycemic
Edema cerebral. Es la complicacin ms impor- crises in diabetes mellitus: diabetic ketoaci-
tante de la cetoacidosis diabtica. El riesgo de dosis and hyperglycemic hyperosmolar sta-
edema cerebral es de 0,4% en los pacientes con te. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;
diabetes mellitus ya establecida y de 1,2% en los 35:725-51.
casos nuevos. La tasa de mortalidad es de 25 a
30% y el dficit neurolgico se presenta en 35% 5. Sharma V, Hadebe N. Diabetic ketoacidosis:
de los casos. Las causas no son del todo claras; principles of management. Br J Hosp Med
depende de la velocidad de la correccin del (Lond). 2007;68:184-9.
31
32
Manejo de paciente adulto con Cetoacidosis
Iniciar con lquidos I.V: 1.0L de Solucin Salina 0.9%/hora (15-20 ml/kg/h).
Diabetes 2007; 8:28-43.
Lquidos I.V. Insulina Potasio y Bicarbonato
Por va I.V. Por va S.C./I.M.

Valorar estado Hidratacin Si el potasio es <3.3 mEq/L
ketoacidosis. Am J Med Sci 2006;331:243-51.

mantenga insulina y administrar
Insulina Cristalina Insulina Cristalina 400 mEq potasio xh.
Shock Hipovolmico Shock Carediognico 0.15 UI/kg como 0.4 UI/kg Monitorear cada hora y mantenga el
bolos I.V. como bolos S.C./I.M. potasio srico 4-5 mEq/I.
Hipotensin Leve
Monitoreo
Continuar con Hemodinmico Continuar con Insulina 0.1 UI/kg/h, sea como Valore la administracin de NaHC03
NaCl 0.9% (1.0L/h)
infusin o aplicacin S.C. o I.M. horaria.
cent Diabetes. Diabetic ketoacidosis. Pediatr
ternational Society for Pediatric and Adoles-
6. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, et al. In-
como ltimo recurso para acidosis

y si el pH es menor de 6.9. Diluya
Evaluar el sodio srico NaHC03 (100 m mol) en 400 ml de
H2O y administre por infusin a 200
Si los niveles de glucosa no descienden al L/h. Es importante realizar monitoreo
menos 50-70mg/h, se puede doblar la infusin de de Potasio
Alto Normal Bajo Insulina I.V o puede continuar con bolos de 15 UI
de insulina I.V.
Continuar con NaCl

Continuar con NaCl 0.9% (4-14ml/kg/h)
0.45% (4-14ml/kg/h) dependiendo del estado
dependiendo del estado de hidratacin
de hidratacin
Cuando la glucosa alcance 250 mg/dL
Cambiar a dextrosa 5% con solucin salina 150-250ml/h Realice monitoreo cada 2-4h hasta alcanzar lal estabilidad.
con insulina (0.05-0.1 UI/kg/h/ IV o 5-10 UI SC cada 2h, con Realice la bsqueda de los factores precipitantes, luego de
el fin de conservar la glucosa entre 150 a 200mg/dL hasta solucionar la acidosis, determine glucosa srica cada 4h y
que el control metablico es obtenido. administre insulina cristalina S.C. con aumentos de aprox. 5 UI por
incrementos de 50mg/dL de glucosa.
Association. Diabetes Care 2006; 29:1150-9.
Algoritmo adaptado de Eledrisi MS, Alshanti MS, Shah MF, et al. Overview of the diagnosis and management of diabetic
7. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. American
sus statement from the American Diabetes

infants, children, and adolescents: a consen-
Diabetes Association. Diabetic ketoacidosis in
COMA HIPEROSMOLAR
William Kattah, MD
Jefe, Seccin de Endocrinologa
Hospital Universitario Fundacin Santa F de Bogot
L
as complicaciones hiperglucmicas agudas EPIDEMIOLOGA
de la diabetes ms frecuentes son la cetoaci-
Cerca de 40% de los pacientes con EHNC desarro-
dosis diabtica (CD) y el estado hiperosomo-
llan esta condicin como primera manifestacin
lar no cetsico (EHNC); el 40% de los casos corres-
de una DM tipo 2; su incidencia es de 1:1.000
ponde a CD pura; el 20%, a EHNC, y los restantes
personas ao comparado con la CD, la cual osci-
corresponden a estados mixtos que comparten la entre 4 y 8 x 1.000 pacientes ao; el promedio
caractersticas de CA y EHNC. La CD es caractersti- de edad es de 60 aos con ligero predominio en
ca de la DM tipo 1, y el EHNC, de la DM tipo 2; sin mujeres.
embargo, cualquiera de los dos se puede presen-
tar en ambos tipos de diabetes. La mortalidad del EHNC oscila entre 15 y 70%, y se
explica por el mayor promedio de edad de los pa-
La CD y el EHNC representan trastornos metab- cientes y por las condiciones clnicas asociadas.
licos asociados con dficit parcial de insulina en
el caso del EHNC, o dficit parcial o total en el CAUSAS PRECIPITANTES
caso de la CD. Ambos sndromes se acompaan
Infecciones como neumona, infeccin urinaria y
de aumento en la osmolalidad, leve en la CD y sepsis son causa de cerca del 60% de los casos
moderada a severa en el EHNC. Se observa desde EHNC, otras alteraciones en las que haya in-
hidratacin asociada, ms marcada en el EHNC, cremento en la secrecin de hormonas contrarre-
y alteraciones de conciencia que van desde la guladoras como infarto de miocardio, tromboem-
obnubilacin mental hasta profundos estados co- bolismo pulmonar, accidente cerebro-vascular y
matosos, cuyo desarrollo es progresivo. En el caso trombosis mesentrica; la pancreatitis y la colecis-
de la CD oscila entre 24 a 48 horas, y en el EHNC, titis son importantes, as como la hemodilisis, la
hasta una semana. dilisis peritoneal.
33
Algunas medicaciones se han relacionado como tosos profundos que se observan tan solo en 20%
el uso de glucocorticoides, diurticos tiazdicos, de los pacientes, guarda estrecha relacin con la
fenitona, -bloqueadores, clozapina, olanzapina, elevacin de la osmolalidad, la cual por lo general
cocana y alcohol. La suspensin del tratamiento est por encima de 350 miliosmoles/L; los pacien-
con insulina es una causa importante en nuestro tes pueden presentar un gran nmero de altera-
medio. ciones neurolgicas como mioclonias, convulsio-
nes, hemiparesia, corea, nistagmus y afasia, todas
CUADRO CLNICO ellas reversibles con la correccin de la alteracin
Los pacientes con EHNC presentan sntomas metablica; los pacientes evidencian signos de
previos de poliuria, polidipsia, debilidad y visin profunda deshidratacin, la respiracin acidtica
borrosa asociados a anorexia, calambres muscu- rara, y cuando se presenta, obedece a un estado
lares, vrtigo, prdida de peso; la alteracin de intermedio entre CD y EHNC o a la presencia de
conciencia es comn, oscila desde un estado de acidosis lctica o insuficiencia renal aguda. Los cri-
confusin mental o letargia hasta estados coma- terios diagnsticos se observan en la tabla 1.
Tabla 1. CRITERIOS DIAGNSTICOS ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETSICO
CRITERIOS DIAGNSTICOS ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETSICO

Glucemia mayor de 600 mg/dl
Osmolalidad srica > 320 miliosmoles
Profunda deshidratacin 8 a 12 litros con relacin BUN/creatinina muy alta
Cetonuria + (baja) con cetonemia
Bicarbonato >15 mEq
Alteracin de conciencia
EXMENES DE LABORATORIO Cetonas sricas y urinarias.
Los exmenes indicados al ingreso del paciente Uroanlisis.

son: Hemograma.
Glucemia. Otros exmenes complementarios quedan a dis-

crecin del mdico en cada caso particular.
Sodio.
Con los niveles de glucemia, sodio y nitrgeno
Potasio. urico se puede realizar el clculo de la osmola-
Creatinina srica. lidad srica
Nitrgeno urico. Glucosa (mg/dl) BUN (mg/dl)

Osmolalidad = 2 x Na+ + +
18 2,8
Gases arteriales.
34
Por tener la urea libre difusin a travs de la mem- bilumen central de insercin perifrica (PICC),
brana, algunos autores consideran de poca im- el cual debe ser insertado en el servicio de
portancia al nitrgeno urico y prefieren realizar urgencias.
el clculo de la osmolalidad efectiva mediante la
siguiente frmula: Se deben evitar los catteres centrales subclavios
o yugulares al comienzo de la hidratacin, por las
complicaciones inherentes a su uso, como neu-
Osmolalidad = [2 x (Na(mEq/L)) + (K(mEq/L))] + motrax y hemotrax; posteriormente, cuando el
[glucosa (mg/dL)]/18 estado general haya mejorado, la colocacin de
un catter central o de un catter de arteria pul-
TRATAMIENTO monar (Swan-Ganz) puede ser til en pacientes
seleccionados, en especial en aquellos con enfer-
HIDRATACIN medades cardiopulmonares asociadas.
Se ha demostrado que tanto la morbilidad como La sonda vesical es importante para el control de
la mortalidad disminuyen con diagnstico y trata- la hidratacin y la diuresis. La sonda de succin
miento precoces. La administracin de lquidos nasogstrica est indicada en pacientes con sos-
intravenosos es esencial para mantener el gasto pecha de dilatacin gstrica y en aquellos con un
cardiaco y la perfusin renal, reducir la glucemia alto riesgo de broncoaspiracin.
y la osmolalidad plasmtica y reducir las concen-
traciones de glucagn, cortisol y otras hormonas SODIO
contrarreguladoras importantes en el desarrollo
El sodio srico puede encontrarse bajo, normal
de la cetognesis.
o alto, pero el sodio corporal total est marcada-
El dficit global de lquidos oscila entre 8 y 12 li- mente disminuido.
tros al inicio de la hidratacin; se deben infundir Un sodio bajo o normal se asocia con estados de
1 a 2 litros de solucin salina normal (SSN) para deshidratacin moderados, un sodio alto refleja
restablecer la tensin arterial y el gasto urinario; una severa deshidratacin.
en las siguientes 12 horas se administra el 50% de
la prdida calculada de lquidos. La hidratacin en La hiperosmolalidad ejercida por la glucosa tras-
los pacientes con EHNC puede requerir 48 a 72 lada el agua intracelular al espacio extracelular
horas. Una vez recuperado el volumen intravascu- diluyendo el sodio srico, por lo cual se hace ne-
lar, la infusin hdrica debe ser ms lenta, hacien- cesaria la medicin de sus niveles mediante la
do nfasis en las condiciones cardiovasculares frmula:
que pueden presentar estos pacientes, las cuales
podran dar lugar a sobrecarga hdrica o edema Na corregido = [Na srico] + [1,6 x (glucosa-100)]/100
pulmonar. El uso de solucin salina (SS) al 0,5%
en pacientes con concentraciones de sodio muy
altas (>150 mOsm/L) puede estar indicado tras un La correccin de la baja de sodio corporal se hace
perodo inicial de reposicin y estabilizacin he- con la administracin de SSN o SS al 0,5% de ma-
modinmica con SSN. El riesgo de edema cerebral nera efectiva.
existe con la administracin de SS al 5%, por lo
cual no se recomienda disminuir la osmolalidad INSULINA
ms de 3 mOsm/Kg/hora.
La administracin de insulina cristalina induce dis-
La gran mayora de los pacientes pueden ser hi- minucin de la produccin pancretica de gluca-
dratados en forma adecuada mediante la coloca- gn, inhibe la liplisis y aumenta la utilizacin de
cin de un catter perifrico No. 18 o un catter glucosa por el msculo y el tejido graso.
35
La administracin de insulina en el EHNC se inicia Si no es posible administrar la insulina en infusin

dos horas despus de comenzada la hidratacin, continua por carencia de bomba de infusin, se
para evitar la cada abrupta de la tensin arterial puede utilizar un buretrol o colocar el bolo inicial
con colapso y shock por ingreso rpido del agua de 0,2 a 0,3 U de insulina cristalina IV y continuar
intravascular al espacio extracelular (efecto san- con bolos cada hora de 0,1 U por hora. Este es-
quema, aunque no es el ms apropiado, podra
gra). La dosis inicial de insulina es de 0,2 a 0,3
ser utilizado en zonas rurales donde no haya dis-
UIV por kg de peso, a la que sigue una infu- ponibilidad de bomba de infusin.
sin continua de 0,1 a 0,2 U por hora; la dismi-
nucin de la glucemia no debe sobrepasar 75 En casos de resistencia a la insulina es necesario
mg/dL/hora hasta cuando la glucemia llegue a ni- administrar dosis mayores. La medicin de la glu-
veles menores de 200 mg/dL, momento en el cual cemia dos horas despus de iniciado el tratamien-
se disminuye la infusin a 0,05 U por kg/h; en este to es importante para detectar una respuesta ade-
cuada; debe encontrarse una disminucin mayor
momento se inicia la administracin concomitan-
de 10% con respecto a la cifra inicial. Se debe rea-
te de DAD 5%, infusin que puede ser mantenida
lizar un control horario de glucemia en las prime-
hasta que se cambie la va de administracin a ras horas con glucometra, hasta cuando el estado
insulina cristalina subcutnea cada 4 a 6 horas o crtico haya sido superado. Posteriormente se rea-
insulina lispro cada 4 horas, en el esquema mvil liza cada 2 horas mientras contine la infusin de
descrito en la tabla 2, y posteriormente mezclada insulina, con el objetivo de mantener los niveles
con insulina NPH repartida en dos dosis. de glucemia entre 100 y 200 mg/dL.
Tabla 2. Esquema mvil de administracin de insulina cristalina
ESQUEMA MVIL DE ADMINISTRACIN DE INSULINA CRISTALINA

Glucometra <100 mg No colocar
Glucometra 100-150 2-3-4-5 UI SC
Glucometra > 301 8-12-16-20 UI SC ms bolo IV
Dosis bajas cuando no haya sospecha de resistencia a la insulina.
Dosis altas cuando haya resistencia evidente a la insulina.
La insulina cristalina se coloca SC cada 6 horas. Se puede utilizar insulina lispro u otro anlogo de accin ultra-
rrpida cada 4 horas.
BICARBONATO
La administracin de bicarbonato por lo general hay colapso circulatorio, insuficiencia renal aguda
no est indicada en pacientes con EHNC. Cuando y pH <7,1 y bicarbonato <7 mEq/dL, se recomien-
36
da colocar una dosis de 100 mEq repartidos TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADE-

50% en bolo IV para infusin rpida y 50% en NANTE
infusin continua por 6 horas.
El reconocimiento y tratamiento de la causa
desencadenante del EHNC es indispensable
POTASIO para el buen xito del tratamiento; en caso de
sospecha de infeccin, la administracin de
El potasio srico en el EHNC por lo general se
antibiticos se debe realizar tempranamente
encuentra normal o disminuido y en muy raras
una vez tomados los cultivos pertinentes. La
ocasiones elevado; sin embargo, el potasio cor-
presencia de un absceso hace obligatorio su
poral total est seriamente disminuido, y el d-
drenaje. Siempre deben descartarse enferme-
ficit corporal de potasio puede oscilar entre 6 y
dades desencadenantes como pancreatitis, in-
15 mEq/kg de peso y llegar a un 10 a 20% (600- farto agudo de miocardio, falla renal aguda,
900 mEq) de potasio corporal total. Con la hi- tromboembolismo pulmonar y hemorragia
dratacin, la administracin de insulina y la gastrointestinal.
correccin de la acidosis, el potasio srico dis-
minuye, incluso a niveles crticos (3,3 mEq/dL), COMPLICACIONES
por lo cual es necesario hacer una reposicin
tan pronto se inicie el tratamiento y se haya Las complicaciones pueden ser consecuencia
descartado insuficiencia renal aguda. En caso del EHNC por s mismo, o consecuencia de su
de ser menor de 3,3 mEq, la infusin inicial ne- tratamiento.
cesaria puede oscilar entre 20 y 40 mEq/hora
La alta frecuencia de la hipoglucemia, que
en las primeras horas, para luego disminuirlo de
fue comn en una poca, hoy es infrecuente
manera gradual.
con el uso de infusin continua de insulina y
el control horario mediante glucometras a la
FOSFATO cabecera del paciente.
La administracin de fosfato es controvertida; La hipokalemia debe ser prevenida y corregida

la mayora de las publicaciones demuestran de manera oportuna, ya que puede desenca-
buenas respuestas sin su utilizacin. La hipoka- denar arritmias cardacas graves y asistolia.
lemia asociada aumenta el riesgo de rabdomio-
lisis, insuficiencia cardaca y depresin respira- Se pueden presentar complicaciones graves
toria, alteraciones que justifican la infusin de como el tromboembolismo pulmonar, la trom-
bosis mesentrica, infarto cerebral, infarto
fosfato de potasio en dosis de 30 a 50 mMol en
agudo de miocardio, coagulacin intravascular
6 horas.
diseminada, rabdomiolisis, sndrome de dificul-
tad respiratoria del adulto y edema cerebral.
ANTICOAGULACIN
El edema cerebral se presenta especialmente
Los pacientes con EHNC tienen mayor riesgo en nios cuando han sido necesarias grandes
de desarrollar eventos trombticos como trom- cargas de lquidos para su resucitacin, ya sea
boembolismo pulmonar, tromboflebitis y trom- en EHNC o en CD; se manifiesta con un rpido
bosis mesentrica, por lo cual es necesario es- deterioro de conciencia unas 6 horas despus
tablecer anticoagulacin profilctica con 40 mg de haberse iniciado la hidratacin; una hidrata-
de enoxaparina subcutnea diaria. cin ms lenta en menores de 20 aos es ne-
37
cesaria para prevenir esta complicacin. Si se 3. Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Diabe-
presenta, puede requerirse el uso de manitol. tic ketoacidosis and hyperglycemic hype-
rosmolar nonketotic syndrome. Endocrinol
La rabdomiolisis aparece asociada con niveles Metab Clin North Am 2000; 29:683-705.
muy bajos de potasio y de fosfato, y puede des-
encadenar falla renal aguda. En adolescentes 4. Kitabchi AE. Hyperglycemic crises: impro-
ving prevention and management. Am Fam
se han descrito casos de hipertermia maligna
Physician 2005; 5:1659-60.
asociada.
5. Kitabchi AE, Nyenwe EA. Hyperglycemic crises
LECTURAS RECOMENDADAS in diabetes mellitus: diabetic ketoacidosis and
hyperglycemic hyperosmolar state. Endocri-
1. Bhowmick SK, Levens KL, Rettig KR. Hype- nol Metab Clin North Am 2006; 12:725-51.
rosmolar hyperglycemic crisis: an acute life-
threatening event in children and adoles- 6. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB et
cents with type 2 diabetes mellitus. Endocr al. Management of decompensated diabe-
tes. Diabetic ketoacidosis and hyperglyce-
Pract 2005; 11:23-9.
mic hyperosmolar syndrome. Crit Care Clin
2001; 7:75-106.
2. Boord JB, Graber AL, Christman JW et al.
Practical management of diabetes in criti- 7. Trence DL, Hirsch IB. Hyperglycemic crises
cally ill patients. Am J Respir Crit Care Med in diabetes mellitus type 2. Endocrinol Me-
2000; 164:1763-7. tab Clin North Am 2001; 30:817-31.
38
ESTADO HIPEROSMOLAR
MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLAR

NO CETSICO
CRITERIOS DIAGNSTICOS CAUSAS PRECIPITANTES
Glicemia mayor de 600 Manifestacin inicial de una diabetes

Asidosis leve con pH > de 7,3. Suspensin de la insulina
Bicarbonato srico > 15 mEq/L. Ciruga mayor
Cetonas sricas negativas. Trauma
Cetona urinaria positiva + o - Infeccin
Infarto miocardio
Pancreatitis - Colecistitis
Medicamentos esteroides
Fenitona, diurticos
IRC. Dilisis peritoneal, Hemodilisis
SNTOMAS Y SIGNOS OSMOLALIDAD

mOsm/L = 2 (Na+K) + Glucosa (mg/dL) + Bun (mg/dL)
Poliuria, polidipsia. Deshidratacin severa 18 2.8
Instauracin lenta
Confusin, estupor o coma
Signos neurolgicos diversos. Focalizacin
Convulsiones, hemiparesia
Signos de infeccin
Sntomas y signos de la patologa asociada
TRATAMIENTO
MEDIDAS DE EMERGENCIA PREVENTIVO
EDUCACIN
Ingreso a la sala de emergencia o a la UCI.
Colocar catter perifrico grueso preferiblemente
Jelco # 18 o catter perifrico bilumen PICC El paciente debe reconocer los sntomas.
En su defecto catter central. Confirmar mediante la prctica de glucometra
Sonda vesical (pacientes comatosos) Glucometra > 600 mg%
Sonda nasogstrica (sospecha de dilatacin
gstrica. Riesgo de broncoaspiracin).
39
EXMENES DE LABORATORIO
Glucemia, sodio, potasio, creatinina,

nitrgeno urico, gases arteriales,
cetonas sricas y urinarias, uroanlisis
y hemograma. Exmenes complementarios
segn criterio mdico.
LQUIDOS INSULINA
1. Solucin salina normal 0.9% 1000-2000 ml en la Insulina cristalina 0.2-0.3 U IV por kg (bolo)
primera hora. 2 h despus de iniciados los lquidos.
2. Solucin salina normal 6-8 litros en 24 horas para Insulina cristalina en infusin
completar hidratacin o solucin al medio si la continuar 0.1 a 0.2 U por hora hasta obtener glucemia
osmolalidad es > de 350 mmos o Na > 150 Meq/L. >200 mg/dl continuar:
3. Iniciar Dextrosa 5% en agua destilada cuando la Insulina cristalina 0.05 U IV hora por kg
glucemia sea < de 200 mg% (Esta puede reempla- de peso cuando la glucemia sea <200
zar parcialmente la SSN) o
4. Agua pura a tolerancia. Paciente conciente que no Insulina cristalina subcutnea cada 4-6 horas segn
presente vmito ni contraindicacin para inicio de esquema mvil de glucometra:
va oral. as
Glucometra < 100 mgdl
101-150 3-4-5 U SC
151-200 6-8-10 U SC
BUSCAR CAUSA 201-250 9-12-16 U SC
251-300 12-16-20 U SC
> 301 15-20-25 U SC
y posible bolo IV adicional
DESENCADENANTE
POTASIO
FOSFATO
Dosis inicial 20-30 meq/L 2-3 horas Dosis total 30-50 mMol
(Catter PICC o Jelco # 18) (3 mMol Infusin continua)
Continuar con 5-10 mEq/hora si es menor 1.2 mg/ml
Reemplazar entre 300-500 meq en 24-48 horas
Descartar falla renal
INFECCIN Localizacin y tratamiento ANTICOAGULACIN

con antibitico indicado PROFILCTICA
en particular Enoxaparina 40 mg/da SC
40
HIPOGLUCEMIA
Fernando Lizcano, MD, PhD
Bogot, Colombia
Karen V. Ford Garzn, MD.
Fepafem
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN Para establecer el diagnstico de hipoglucemia

se ha utilizado tradicionalmente la trada de Whi-
L
a hipoglucemia es un sndrome clnico con pple:
diferentes causas que se caracteriza por dis-
1. Documentar un valor subnormal de glucosa
minucin de los niveles sricos de glucosa
sangunea por exmenes de laboratorio.
que, eventualmente, conlleva a neuroglucopenia.
Constituye una emergencia clnica debido a su 2. Sntomas compatibles con hipoglucemia, y
afectacin del sistema nervioso central. Si no es 3. Reversin de los sntomas cuando el nivel de
tratada oportunamente puede presentarse dao glucosa retorna a su valor normal.
y muerte cerebral permanente.
En los pacientes con sntomas sugestivos de hipo-
En personas saludables, los niveles posprandiales
glucemia se documenta glucemia menor de 50
de glucemia permanecen entre 60 y 100 mg/dl, a
mg/dl apenas en 5% a 10% de los casos, debido a
pesar de la ingestin intermitente de comida. La
que usualmente resulta como efecto secundario
insulina, primera hormona reguladora, mantiene
de muchos medicamentos y es concomitante con
la euglucemia.
muchas enfermedades que semejan su cuadro
En algunas situaciones de estrs, se activan hor- clnico, por lo cual su incidencia real es difcil de
monas contrarreguladoras con el fin de mejorar determinar.
las funciones cognitivas.
La causa ms frecuente es el tratamiento hipoglu-
El glucagn es la hormona que permite la defen- cemiante de pacientes diabticos, con una preva-
sa primaria contra la hipoglucemia; el cortisol y lencia de 50%. En la poblacin peditrica, aunque
la hormona de crecimiento tambin ayudan a la su incidencia es baja, las urgencias y secuelas de-
contrarregulacin en casos de hipoglucemia pro- rivadas de enfermedades del sistema endocrino
longada mayor de 12 horas. revisten especial importancia, dado que los snto-
41
mas suelen ser poco especficos y el retraso en el con insulina y con pobre control de la glucemia.
diagnstico y el inicio de la teraputica adecuada En ellos, un episodio de hipoglucemia reduce
significa un aumento en la morbimortalidad. tambin el nivel de hormonas contrarreguladoras;
este fenmeno lleva a un ciclo vicioso.
FISIOPATOLOGA La hipoglucemia tambin se observa en los pa-
La hipoglucemia resulta de un desequilibrio relati- cientes diabticos tratados con sulfonilureas.
vo o absoluto entre la tasa de produccin de glu- Los factores de riesgo para la sobredosis inadver-
cosa y su desaparicin de la circulacin. El exceso tida de estos agentes son la edad avanzada, las
de la utilizacin de glucosa por los tejidos perif- interacciones medicamentosas que reducen su
ricos, generalmente, resulta de una inapropiada depuracin renal (clorpropamida) y su depuracin
secrecin de insulina. heptica (tolbutamida, glipizida, gliburida), y las
tomas inadecuadas.
En raros casos se presentan anticuerpos que ac-
tan en los receptores de insulina. El aumento Otra de las causas de hipoglucemia es el etanol,
del metabolismo de la glucosa en los tejidos se que inhibe la gluconeognesis como resultado
puede presentar en ejercicio intenso, prdida de de su metabolismo.
peso, sepsis o embarazo, la cual no puede ser re-
emplazada tan rpidamente por los procesos de Otros medicamentos en altas dosis involucrados
glucogenlisis y gluconeognesis. en esta entidad son: salicilatos, -bloqueadores,
sulfas, pentamidina, quinina, disopiramida y qui-
La hipoglucemia puede ser el resultado, adems, nolonas.
de una falla heptica en la liberacin de glucosa
o una reduccin en las hormonas contrarregula- Falla orgnica
doras de insulina (glucagn, adrenalina, cortisol,
hormona de crecimiento). A travs de los procesos de glucogenlisis y
gluconeognesis, el hgado tiene una reserva
Los niveles bajos de glucosa circulante llevan a aproximada de 20% para suplir las demandas de
una disminucin de la disponibilidad de glucosa glucosa; sin embargo, en pacientes con enferme-
cerebral, con la subsecuente manifestacin de dad heptica (carcinoma hepatocelular, hepatitis
alteracin del sensorio. Adems, se produce esti- fulminante) no se desarrolla este mecanismo de
mulacin del sistema nervioso simptico con los defensa.
sntomas derivados de este: sudoracin, palpita-
ciones, temblor y ansiedad. Los sntomas adrenr- En caso de enfermedad renal, se presenta un
gicos siempre preceden a los sntomas neurol- cuadro de hipoglucemia secundaria a la carencia
gicos. calrica por anorexia, emesis o restriccin protei-
ca por disminucin de los sustratos para la gluco-
neognesis; adems, hay una depuracin tarda
ETIOLOGA de los medicamentos hipoglucemiantes.
Hay muchos factores que pueden predisponer a
la hipoglucemia; sin embargo, es observada con Endocrinopatas
mayor frecuencia en pacientes tratados por diabe-
tes mellitus. Deficiencias en las hormonas contrarregula-
doras: cortisol y hormona de crecimiento (en-
Medicamentos fermedades de la hipfisis).
La hipoglucemia iatrognica es una complicacin Neoplasias: tumores de las clulas de los is-
bien conocida en los pacientes diabticos tratados lotes, tumores mesenquimatosos, leucemia y
42
linfomas. Estos tumores aumentan los niveles diabticos con mal apoyo social, que permite una
sanguneos del factor de crecimiento similar inadecuada toma de los medicamentos hipoglu-
a la insulina (IGF-2), el cual puede estimular cemiantes, sobre todo si se trata de pacientes con
el receptor tirosina cinasa de la insulina. Otra edad avanzada; pacientes con reciente hospitali-
rara causa en un tumor secretor de pptido zacin; se ha observado una mayor frecuencia en
similar al glucagn y somatostatina pacientes con diabetes tipo 2 que reciben insuli-
na.
Secrecin ectpica de insulina.
Insulinoma. Hay mayor incidencia en pacientes afroamerica-
nos, con ciruga gastrointestinal, que reciben ml-
Tumor pancretico de clulas
tiples medicamentos, con desnutricin, trastornos
Hiperplasia de los islotes pancreticos. psiquitricos, malignidad, enfermedad renal o he-
Mutaciones de la glucocinasa y la glutamato ptica, falla cardiaca congestiva y sepsis.
deshidrogenasa.
En otro contexto, en los pacientes que se encuen-
Nesidioblastosis, causa de hipoglucemia des- tran internados en una unidad de cuidados inten-
pus de ciruga baritrica. sivos, debido al control estricto de la glucemia se
ha observado la asociacin de muchos eventos
Causas autoinmunes y la presentacin de hipoglucemia. Entre los fac-
Anticuerpos contra el receptor de insulina que mi- tores de riesgo se encuentran la hemofiltracin
metizan su accin. En la poblacin peditrica, las venosa continua, la disminucin en los aportes
causas de hipoglucemia varan segn la edad de calricos por la nutricin, las infusiones de insu-
presentacin y su naturaleza transitoria o perma- lina, la sepsis y los residuos gstricos durante la
nente. En los neonatos, la mayora de las causas nutricin por sonda nasogstrica, gastrostoma o
es transitoria, por disminucin de la produccin o yeyunostoma.
aumento de la utilizacin, por ejemplo, neonato
prematuro, neonato hijo de madre diabtica, es-
trs neonatal. MANIFESTACIONES CLNICAS
Durante el periodo neonatal y en lactantes me- El conocimiento del tiempo de inicio de los snto-
nores, la hipoglucemia persistente es causada por mas es crucial en la evaluacin diagnstica de los
hiperinsulinismo (defectos en los canales de po- pacientes con hipoglucemia. Es importante cono-
tasio o enzimas relacionadas con el metabolismo cer si se presentan en ayuno o aparecen durante
de clulas , adenoma de clulas , sndrome de el da, en especial, despus de las comidas.
Beckwith-Wiedemann), hipopituitarismo o enfer-
medades metablicas. En lactantes mayores, pre- Los sntomas posprandiales ocurren dos a tres
escolares y escolares, la hipoglucemia cetcica es horas de despus de la ingestin de alimentos,
la causa ms comn; se presenta en nios entre en particular, cuando tienen un alto contenido de
18 meses y 5 aos de edad, despus de un ayuno carbohidratos. Se asocian con hipoglucemia reac-
prolongado (ms de 16 horas) y se resuelve espon- tiva.
tneamente entre los 7 y 8 aos. El diagnstico de
esta condicin es un diagnstico de descarte. La hipoglucemia reactiva no se manifiesta con
valores de glucemia tan bajos como para causar
sntomas neurolgicos; por lo tanto, cuando se
FACTORES PREDISPONENTES
presenta prdida de conciencia es necesario des-
Entre los factores de riesgo para presentar episo- cartar una causa potencialmente grave de hipo-
dios de hipoglucemia se encuentran: pacientes glucemia.
43
Los sntomas de hipoglucemia se han clasificado ducen sntomas posprandiales, al igual que las
en dos grandes grupos; generalmente los snto- enfermedades como la galactosemia y la intole-
mas autonmicos preceden a los neurolgicos. rancia hereditaria a la fructosa.
Sntomas neuroglucopnicos. Se derivan de

la activacin del sistema nervioso autno- DIAGNSTICO
mo: sudoracin, taquicardia, ansiedad, tre-
Durante un episodio de hipoglucemia aguda en
mor y nuseas.
personas saludables, los sntomas se manifies-
Sntomas neurolgicos. Se relacionan con tan con concentraciones de glucemia menores
un insuficiente aporte de glucosa al cerebro. a 60 mg/dl. La disfuncin cerebral se inicia con
Se presenta: debilidad, fatiga, mareo, con- valores menores de 50 mg/dl.
fusin, incoordinacin, afasia, cambios en
el comportamiento, estupor, letargo, visin Siempre se debe realizar una adecuada anamne-
borrosa y, en casos extremos, convulsiones, sis, incluyendo antecedentes que puedan orien-
coma y muerte. tar hacia una posible causa. Al principio, el diag-
nstico suele ser difcil, debido a la homeostasis
En nios, la sintomatologa es inespecfica. En el por las hormonas contrarreguladoras.
perodo neonatal se pueden presentar letargia,
apata, flacidez, apnea, llanto dbil, temblor, irri- Niveles sricos de glucosa
tabilidad, convulsiones y coma. En el nio mayor,
el cuadro es similar al de los adultos; la glucope- Debido a que los sntomas de glucemia ocasio-
nia cerebral se manifiesta con cefalea, visin bo- nalmente son inespecficos, es necesario confir-
rrosa, ataxia, irritabilidad, somnolencia, estupor, mar los niveles bajos de glucosa en sangre. Es de
coma, convulsiones o equivalentes convulsivos, fcil aplicacin y no es costoso.
temblores y, como secuelas, puede ocasionar
Se deben evaluar, segn las sospechas clnicas,
dao neurolgico permanente. La glucopenia
la funcin heptica, la renal y la de la hipfisis
muscular se presenta en forma de hipotona,
anterior. En casos de hipoglucemia prolongada,
debilidad, calambres y trastornos del ritmo car-
la hormona de crecimiento y el cortisol suelen
daco.
estar alterados. La presencia de anticuerpos con-
La estimulacin del sistema nervioso simptico tra la insulina sugiere que el paciente ha recibido
se evidencia por sudoracin, taquicardia, angus- insulina; en pocos casos representan autoanti-
tia, nuseas, vmitos y palidez por vasoconstric- cuerpos contra la insulina.
cin.
Para el diagnstico de insulinomas se determi-
nan la insulina plasmtica y la proinsulina. Se de-
CLASIFICACIN muestra una supresin anormal de la insulina,
Los sndromes clnicos de la hipoglucemia pue- al mismo tiempo que el paciente desarrolla hi-
den estar divididos en dos clases: poglucemia. Adems, se evidencian niveles altos
de proinsulina.
Sndromes clnicos postabsortivos, que ocu-
rren horas despus de la comida e La medida de los niveles de pptido C se utiliza
en pacientes con inyeccin de insulina de mane-
Hipoglucemia reactiva o posprandial, que ra oculta. En ellos se encuentran disminucin de
ocurre en relacin con la ingestin de comi- los niveles de pptido C, asociados a altos niveles
da o carga de glucosa.
de insulina. Se encuentra, adems, en pacientes
Las condiciones que estn asociadas con la ca- con autoanticuerpos dirigidos contra el receptor
rencia de alimentos, como los insulinomas, pro- de insulina.
44
Niveles del factor de crecimiento similar a in- 2. Los pacientes en los que no se encuentra la
sulina (IGF-2) causa de la hipoglucemia y
Se utiliza para el diagnstico de tumores de clu- 3. Los pacientes con dficit neurolgico persis-
las de los islotes en el 50% de los casos; sin em- tente.
bargo, no es una prueba diagnstica rutinaria.
Tratamiento hospitalario
TRATAMIENTO En la poblacin peditrica, inmediatamente des-

pus de tomar los exmenes de orientacin diag-
El principio de la terapia de la hipoglucemia es nstica, se debe administrar glucosa endovenosa.
administrar la cantidad de glucosa necesaria para Existen distintos protocolos para este efecto y de-
mantener los niveles de glucemia por encima de penden de cada institucin.
los 50 mg/dl. En algunos casos no graves, se uti-
liza la va oral para tal fin. La segunda prioridad Se recomienda el siguiente esquema de mane-
es tratar la causa de base. jo:
Tratamiento prehospitalario Bolo inicial de solucin de glucosa al 10%, 2

a 2,5 ml/kg de peso en 2 a 3 minutos. Si la
glucosa no aumenta a ms de 35 mg/dl, se
La atencin prehospitalaria incluye: puede repetir el bolo.
1. Cuando el paciente se halla conciente y Luego, se establece una infusin continua
puede recibir alimentos, se dan cuatro cu- con solucin de glucosa al 10% a una veloci-
charadas de azcar, equivalente a 20 g de dad de 5 a 8 mg/kg por minuto en neonatos
glucosa. y de 3 a 5 mg/kg por minuto en los lactantes
y nios mayores. Se debe procurar mante-
2. Se administra glucagn (0,5 a 2 mg) por va ner la glucemia sobre 50 mg/dl.
intramuscular o subcutnea (con precaucin
en pacientes en tratamiento con sulfonilu- De no observarse respuesta luego de dos bolos
reas). de glucosa, debe administrarse un bolo de hi-
drocortisona, 5 mg/kg, intravenoso. Antes de la
3. Si es factible canalizar una vena, se adminis- administracin de hidrocortisona se recomienda
tra una ampolla de dextrosa en agua destila- tomar muestras para ACTH y cortisol.
da (DAD) al 50%.
Si se presenta hiperinsulinismo, se administra
4. Los pacientes alcohlicos deben recibir 100 diazxido, 5 a 20 mg/kg al da, dividido en 2 a
mg de tiamina antes de la dextrosa. 3 dosis. Una vez que se encuentre estable el
paciente, se puede determinar la etiologa de la
Segn la gravedad de la hipoglucemia, los pacien- hipoglucemia e iniciar el tratamiento especfico
tes necesitan un bolo de DAD al 50% seguido de correspondiente.
un mantenimiento de DAD al 5% o al 10%, mien-
tras se logra la tolerancia a la va oral. En los adultos, se inicia infusin de dextrosa al
5% con el objetivo de mantener la glucemia por
Entre las indicaciones de hospitalizacin se en- encima de 100 mg/dl. Es conveniente monitori-
cuentran: zar frecuentemente el nivel de glucosa sangu-
nea para controlar la tasa de administracin de
1. Los pacientes que reciben hipoglucemian- dextrosa. Se debe iniciar la ingestin de alimen-
tes orales o insulina de accin prolongada. tos cuando el estado de conciencia lo permita.
45
TRATAMIENTO ESPECFICO LECTURAS RECOMENDADAS
Entre las intervenciones se encuentra la remo- 1. Aranguiz C, Trujillo O, Reyes M. Diagnosis and
cin de los medicamentos que produzcan o em- management of endocrine emergencies in
peoren el estado de hipoglucemia. pediatrics. Rev Med Chile 2005; 133:1371-80.
En el caso de los insulinomas, la reseccin del 2. Briscoe VJ, Tate DB, Davis SN. Type 1 diabetes:
tumor es curativa; sin embargo, el diazxido pro- exercise and hypoglycemia. Physiol Nutr Me-
vee algn beneficio. Adems, se han utilizado tab 2007; 32:576-82.
otros medicamentos como verapamilo, fenito-
na, propanolol u octretido. 3. Cryer PE. Hypoglycemia in diabetes: patho-
physiological mechanisms and diurnal varia-
En el sndrome de autoanticuerpos contra el re- tion. Prog Brain Res 2006; 153:361-5.
ceptor de insulina, aunque es autolimitado, se
debe iniciar el tratamiento con altas dosis de glu- 4. De Galan B, Schouwenberg B, Tack C, et al. Pa-
cocorticoides (60 mg de prednisolona al da), para thophysiology and management of recurrent
prevenir la hipoglucemia e inhibir el efecto insuli- hypoglycemia and hypoglycemia unaware-
nomimtico. ness in diabetes. Neth J Med 2006; 64:269-79.
5. Guettier J, Gorden P. Hypoglycemia. Endocri-

PRONSTICO nol Metab Clin North Am 2006; 35:753-66.
El pronstico depende de la causa de la hipoglu- 6. Kearney T, Dang C. Diabetic and endocrine
cemia. Si la causa de hipoglucemia de ayuno se emergencies. Post Med J. 2007; 83:79-86.
identifica y es tratable, el pronstico es excelen-
te. 7. Mechanick J, Handelsman Y, Bloomgarden Z.
Hypoglycemia in the intensive care unit. Curr
No obstante, se debe tener en cuenta que las Opin Clin Nutr Metab Care 2007; 10:193-6.
clulas nerviosas solo tienen como fuente de
energa la glucosa circulante y una reduccin pro- 8. Vriesendorp T, van Santen S, Devries J. Predis-
longada en la glucemia puede ocasionar daos posing factors for hypoglycemia in the inten-
irreversibles. sive care unit. Crit Care Med 2006; 34:96-101.
Si el paciente tiene hipoglucemia reactiva, los sn- 9. Wagner MJ. Emergencies in diabetic patients
tomas se manejan de manera fcil y el pronstico in the primary care setting. Emerg Med Clin
es muy bueno. North Am 2005; 23:15-7.
46
Manejo del paciente con hipoglucemia
Hipoglucemia aguda
Paciente Paciente
conciente inconciente
Glucosa oral 30-50 ml dextrosa al 50%

(10-20) g) o glucagn, 1 mg, SC/IM*
Determinar glucosa sangunea despus de

15-20 minutos y asegurar la recuperacin
Recuperado
No recuperado
Tomar carbohidratos
complejos Paciente Paciente
inconciente conciente
Infusin de Continuar con

glucosa al 10% glucosa oral
10 g de glucosa equivalen:
- 50 ml de jugo de uvas
- 100 ml de Coca-Cola (no diettica) o de jugo de frutas
- 200 ml de leche entera
* SC: subcutnea
IM: intramuscular
47
COMA MIXEDEMATOSO
Efram Otero Ruiz, MD
Karen V. Ford Garzn, MD
Oficina de Recursos Educacionales,
Fepafem
Bogot, Colombia
E
l coma mixedematoso representa una de Hipotermia.
las formas ms extremas del hipotiroidismo Falla cardiaca congestiva.
y es una verdadera urgencia. Es un trmino
utilizado para describir las manifestaciones de Medicamentos (narcticos, fenitona, rifampi-
esta entidad. Tpicamente ocurre en pacientes de cina, amiodarona, carbonato de litio, ansiolti-
edad avanzada, con hipotiroidismo sin diagnos- cos, barbitricos).
ticar o sin controlar. Su incidencia no se conoce Sangrado gastrointestinal.
realmente. Hiponatremia.
El nombre fue introducido hace ms de treinta Acidosis.
aos para describir la apariencia de los tejidos Trauma.
blandos y la alteracin del estado de conciencia
Hipoxemia.
producido en estos pacientes.
Hipoglucemia.
Antes de la instauracin de la terapia hormonal Influenza.
tiroidea, la mortalidad alcanzaba el 80%; los estu-
Ciruga.
dios recientes reportan una mortalidad cercana al
15% o 20%. En los pases de la zona templada se
report que casi en el 90% de los casos se presen- MANIFESTACIONES CLNICAS
ta en la poca de invierno, debido a que las bajas Esta urgencia clnica afecta mltiples rganos, lo
temperaturas empeoran la condicin. cual se manifiesta por hipoxia, bradicardia, hipo-
tensin, hipoglucemia e hipoxia. En general, el
Hay factores precipitantes que se enumeran a
paciente se presenta con un estado de letargo,
continuacin:
que progresa rpidamente a coma y se asocia con
Infecciones: neumona, la ms frecuente, in- los sntomas que caracterizan el cuadro clnico del
fecciones del sistema urinario y sepsis hipotiroidismo, pero con mayor intensidad.
48
Entre las manifestaciones de los sistemas afecta- causa precipitante y los signos en estos pacien-
dos se encuentran las siguientes. tes son inespecficos, puesto que no se producen
mecanismos de respuesta compensatoria como
Manifestaciones neuropsiquitricas fiebre, taquicardia o diaforesis, entre otros.
En el paciente con coma mixedematoso hay una
historia de letargia, lentitud mental, alteracin de Sistema renal y electrolitos
la memoria, disfuncin cognitiva, depresin y, Los pacientes suelen presentar atona vesical y
eventualmente, psicosis. Las convulsiones focales retencin urinaria. Hay disminucin de la filtra-
o generalizadas pueden presentarse en 25% de cin glomerular y alteraciones hidroelectrolticas,
los casos, relacionadas con alteraciones metab- como hiponatremia, la cual es una de las causas
licas como hiponatremia e hipoglucemia o con del letargo; esta se presenta por la inhabilidad de
hipoxemia. retener agua y exceso de secrecin de vasopresi-
na.
Hipotermia
DIAGNSTICO
En muchos casos la hipotermia es el primer signo
clnico que presentan los pacientes, por lo que Se debe realizar una anamnesis completa bus-
una ligera elevacin espordica de la temperatura cando antecedentes de hipotiroidismo mal con-
puede ser sugestiva de infeccin. trolado, infecciones, antecedentes de cirugas o
traumas recientes, entre otros. En el examen fsico
Sistema respiratorio se deben inspeccionar los signos tpicos de hipo-
tiroidismo con la presencia de estupor, letargo o
La hipoxia conlleva a disminucin de la respuesta coma, especialmente, ante la instauracin de un
respiratoria e hipercapnia; la depresin respirato- cuadro de hipotermia, hipotensin e hipoxemia.
ria lleva a hipoventilacin alveolar, narcosis por re- Adems, se deben buscar signos de falla cardaca
tencin de dixido de carbono y coma. Adems, como ascitis, derrames pleurales y anasarca.
la funcin respiratoria puede estar alterada por
la presencia de ascitis y derrames pleurales, as Se procede a solicitar los exmenes de laboratorio,
como por la macroglosia y el edema larngeo que que sealan niveles muy disminuidos de T3 y T4 li-
producen obstruccin de la va area superior. bre, con elevacin de la hormona tiroestimulante
(TSH, thyroid stimulating hormone), en casos de
falla tiroidea primaria. Se determinan, tambin, los
Sistema gastrointestinal gases arteriales en sangre, los cuales suelen mos-
Los pacientes con mixedema presentan anorexia, trar hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria.
nuseas, dolor abdominal y estreimiento con el En las radiografas de trax se puede observar
riesgo de obstruccin intestinal parcial o total. En ensanchamiento de la silueta cardiaca debido a
el examen fsico se puede encontrar el abdomen la existencia de derrames pericrdicos. Un ensan-
distendido con disminucin de la motilidad intes- chamiento del mediastino superior puede indicar
tinal; en algunos casos se ha presentado leo pala presencia de bocio sumergido o endotorcico
raltico, atona gstrica y megacolon. el cual debe confirmarse mediante gammagrafa
o ecografa.
Infecciones
Por otro lado, el electrocardiograma muestra alte-
En los pacientes con coma mixedematoso siempre raciones inespecficas, como bradicardia, aplana-
debe considerarse el inicio emprico de antibiti- miento o inversin de la onda T y bajo voltaje en
cos debido a que las infecciones son la principal el complejo QRS.
49
TRATAMIENTO Hipoglucemia. Se corrige con la administracin

de glucosa al 50% (ver gua de hipoglucemia).
Medidas generales
TRATAMIENTO ESPECFICO CON HORMONA
Soporte respiratorio. Existe depresin respiratoria TIROIDEA
rpidamente progresiva debido a hipoxia e hiper-
capnia, agravadas por la macroglosia y el edema Los pacientes en coma mixedematoso necesitan
larngeo, por lo cual la instauracin de una va a- la sustitucin urgente de la hormona tiroidea, sin
rea definitiva resulta ser de gran importancia. Al- ella moriran finalmente. En los pacientes coma-
gunas veces se requiere intubacin endotraqueal tosos es necesario administrar la medicacin por
y traqueostoma para asegurar una adecuada va parenteral o por sonda nasogstrica, debido
ventilacin y oxigenacin. La asistencia respirato- al riesgo de aspiracin y posibles complicaciones
ria mecnica debe considerarse por 24 a 48 horas como neumona por aspiracin.
mientras se restablecen las funciones normales En la farmacopea de Estados Unidos y otros pa-
del paciente. ses, las preparaciones de T4 estn disponibles en
ampollas de 100 y 500 g. Con frecuencia, se usa
Hipotermia. Debe tratarse con calentamiento
una dosis nica intravenosa (IV), generalmente
pasivo; una medida forzada puede empeorar la
un bolo de 200 a 500 g, para comenzar; luego,
hipoxia y la hipotensin por vasodilatacin peri-
el paciente requiere una dosis de mantenimiento
frica.
entre 50 y 100 g al da, IV, y en cuanto haya tole-
Hipotensin. Se debe restituir el volumen perdido rancia a la va oral, esta se prefiere.
con soluciones cristaloides (solucin salina nor- Las preparaciones de T3 se encuentran en ampo-
mal o lactato de Ringer); inicialmente se ha utiliza- llas de 10 g; la dosis requerida es de 10 a 20 g
do glucosa al 5% al 10% en soluciones isotnicas en una sola dosis, seguida de un mantenimiento
si hay presencia de hiponatremia e hipoglucemia. de 10 g cada 4 horas por las primeras 24 horas
Muchos pacientes requieren vasopresores para y, luego, 10 g cada 6 horas por uno o dos das.
mantener una adecuada presin arterial media; Infortunadamente, en nuestro medio no hay dis-
en otros se busca la estabilidad hemodinmica ponibilidad del tratamiento IV, por lo que se debe
emprica con 100 mg de hidrocortisona, adminis- recurrir a la va oral o gstrica.
trados cada 8 horas.
Luego de la dosis inicial, el consumo de oxgeno
Hiponatremia. Se deben administrar soluciones y la temperatura se elevan entre 2 y 3 horas en
intravenosas isotnicas en el caso de hiponatre- el caso de la administracin de T3 IV, y de 8 a 14
mia leve a moderada; si la hiponatremia es grave horas en el caso de la T4 IV. El ajuste subsecuente
se puede utilizar solucin salina al 3% seguida de de las dosis se realiza con base en los resultados
un bolo IV de furosemida de 40 a 120 mg. clnicos y paraclnicos de cada paciente.
Glucocorticoides. La terapia con corticoides est Se considera de suma importancia aadir al trata-
indicada en pacientes con enfermedad pituitaria e miento hidrocortisona (100 a 200 mg, IV, en bolo
y, posteriormente, 100 a 400 mg, IV, al da), en ca-
hipotalmica, no solo por la deficiencia de cortico-
sos de insuficiencia suprarrenal; se debe tener en
tropina secundaria, sino porque la administracin
cuenta que la repentina sustitucin de las hormo-
repentina de hormonas tiroideas puede precipitar
nas tiroideas puede precipitar esta entidad.
una crisis addisoniana. La insuficiencia suprarrenal
primaria (autoinmune) se puede presentar en pa- Por otro lado, se debe dar tratamiento especfi-
cientes con hipotiroidismo causado por tiroiditis co para el factor precipitante del coma mixede-
autoinmunes, como la de Hashimoto. matoso. Aunque en muchos casos los signos de
50
infeccin suelen estar enmascarados, con una Bradicardia < de 44 latidos por minuto.
fuerte sospecha de infeccin se deben iniciar an-
tibiticos empricos, hasta que se cuente con los Sepsis
resultados de los cultivos tomados previamente Infarto agudo del miocardio, e hipotensin
(hemocultivo, urocultivo, cultivo de esputo). Ade- con pobre respuesta a lquidos endovenosos
ms, es pertinente evaluar la administracin de y vasopresores.
frmacos que produzcan efectos depresores del
sistema nervioso central, ya que los pacientes hi-
potiroideos son ms sensibles a ellos.
1. Devdhar M, Ousman Y, Burman K. Hypothyroi-
Se debe educar al paciente y a su familia sobre dism. Endocrin Metab Clin 2007; 36:595-615.
los posibles factores precipitantes, y sobre la im-
2. Hughes W AF, Egar Wells M. A history of en-
portancia del adecuado cumplimiento del trata-
docrinology. J Hist Med Allied Sci 1977; 32:292-
miento.
313.
3. Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J
PRONSTICO
Intensive Care Med 2007; 22:224-31.
Los factores de mal pronstico incluyen: 4. Tews M, Shah S, Gossain V. Hypothyroidism:
mimicker of common complaints. Emerg
Edad avanzada.
Med Clin North Am 2005; 23:649-67.
Hipotermia que no responde en tres das a la 5. Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrin Me-
terapia tiroidea. tab Clin 2006; 35:687-98.
51
CRISIS TIROTXICA
Fepafem
Bogot, Colombia
L
a crisis tirotxica, o tormenta tiroidea, es una receptores, lo cual lleva a la produccin excesiva
urgencia mdica causada por la sbita exa- de hormonas tiroideas. La tormenta tiroidea repre-
cerbacin del estado hipertiroideo, como senta la mxima manifestacin de la tirotoxicosis.
resultado de la descompensacin de uno o ms
sistemas. El reconocimiento de la entidad debe ETIOLOGA
ser temprano y su tratamiento agresivo instaura- La causa ms frecuente de tormenta tiroidea es la
do rpidamente, pues es una entidad clnica que enfermedad de Graves-Basedow. Otras raras cau-
se acompaa de alta morbilidad y mortalidad. En sas de tirotoxicosis que podran llevar a tormenta
muchos casos se evidencian factores precipitan- tiroidea son el carcinoma tiroideo hipersecretor
tes. Esta complicacin es poco frecuente: se pre- (de rarsima incidencia), adenomas pituitarios
senta, aproximadamente, en el 2% de la pobla- secretores de tirotropina, teratoma, tratamiento
cin con hipertiroidismo en los Estados Unidos. La de otras enfermedades con interfern a-e IL-2,
incidencia de tormenta tiroidea en los pacientes administracin de medios de contraste yodado o
hospitalizados es menor del 10%; sin embargo, la administracin de amiodarona, por el fenmeno
mortalidad puede alcanzar del 10% al 30%. llamado Jod-Basedow. Las causas ms comunes
siguen siendo los estados posteriores a la tiroidec-
El hipertiroidismo, tirotoxicosis o enfermedad de
toma, ya sea ella quirrgica u obtenida mediante
Graves-Basedow, se define como el conjunto de
dosis altas de yodo radioactivo, I131.
manifestaciones clnicas, fisiolgicas y bioqumi-
cas que tienen lugar por la exposicin de los te- La tormenta tiroidea generalmente se precipita por
jidos a concentraciones excesivas de hormonas eventos estresantes, entre los que se incluyen:
tiroideas. Es una enfermedad autoinmune en que Descontinuacin sbita de los medicamen-
se producen anticuerpos contra el receptor celu- tos antitiroideos.
lar tiroideo de la hormona tiroestimulante (thyroid
stimulating hormone, TSH). Como resultado de la Ciruga.
reaccin anticuerpo-antgeno se estimulan esos Trauma.
52
Infarto agudo del miocardio. es secundario a los efectos nicotnicos y muscar-

Tromboembolismo pulmonar. nicos. Tambin, el exceso de catecolaminas acta
como activador de neuronas simpticas que esti-
Cetoacidosis diabtica. mulan la secrecin de hormonas tiroideas por la
Parto. va de la norepinefrina.
Infecciones, que son la causa ms frecuente. La concentracin total de hormona tiroidea circu-
Uso de salicilatos, pseudoefedrina, y lante T3 y T4 durante la crisis no difiere en mucho
de la que normalmente se presenta en el hiperti-
Prdida de la termorregulacin hipotalmica.
roidismo; sin embargo, la concentracin srica de
Excepcionalmente, puede presentarse como un tiroxina libre suele estar aumentada.
cuadro leve que se manifiesta como fiebre de ori-
gen desconocido en un paciente sometido a ciru- MANIFESTACIONES CLNICAS
ga tiroidea. Tambin puede presentarse despus
Es caracterstico el comienzo sbito de la crisis,
de efectuar resecciones de bocios txicos en pa-
con manifestaciones de acentuado hipermetabo-
cientes con preparacin preoperatoria deficiente.
lismo y respuesta adrenrgica.
Se han reportado casos de crisis por intoxicacin
con organofosforados; el mecanismo por el cual Los sntomas y signos ms frecuentes se enume-
los organofosforados producen tormenta tiroidea ran en la tabla 1.
Tabla 1. Sntomas y signos de tirotoxicosis
Sistema Sntomas Signos
Neuropsiquiatra Labilidad emocional Hiperreflexia

Neuromuscular Ansiedad Tremor fino
Confusin Parlisis peridica
Coma Espasmos musculares
Gastrointestinal Diarrea Aumento de los ruidos intestinales
Dolor abdominal
Reproductivo Oligomenorrea Ginecomastia
Disminucin de la libido Angiomas en araa
Glndula tiroidea Sensibilidad en el cuello Bocio difuso, en ocasiones, multinodular
Sensacin de masa en el cuello
Cardio-respiratorio Palpitaciones Fibrilacin auricular
Dolor torcico Taquicardia sinusal
Disnea Precordio hiperdinmico
Falla cardiaca congestiva
Dermatolgico Prdida del cabello Mixedema pretibial
Sudoracin Piel hmeda y caliente
Eritema palmar
Oftalmolgico Diplopa Exoftalmos
Irritacin conjuntival Oftalmopleja
Inyeccin conjuntival
Tomado de: Nayak B., Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid storm. Endocrin Metab Clin 2006; 35:663-86.
53
Es evidente la prdida de peso debido al estado Aunque no son caractersticamente importantes

hipercatablico, resultado de un desequilibrio en- los desequilibrios electrolticos, puede presentarse
tre la energa producida y la utilizada. La termog- hipercalcemia leve e hiponatremia o hipernatre-
nesis lleva a un incremento de la transpiracin y la mia, los cuales pueden cursar con hipoglucemia
intolerancia al calor. La muerte en la crisis tiroidea o hiperglucemia. Ocasionalmente, se detectan
se produce por shock hipovolmico, coma o falla linfocitosis y disfuncin heptica con aumento de
cardiaca congestiva y taquiarritmias con paro car- la fosfatasa alcalina. Por lo tanto, es aconsejable
diaco. solicitar electrolitos en suero, hemograma y prue-
bas de funcin heptica. La funcin suprarrenal
puede estar afectada, con aceleracin del meta-
DIAGNSTICO
bolismo endgeno del cortisol.
Debe incluir una adecuada anamnesis, con alta
Hallazgos imaginolgicos. En la radiografa de
sospecha clnica de la entidad para averiguar an-
trax se pueden encontrar signos de infeccin,
tecedentes especficos.
derrames pleurales o signos sugestivos de edema
Las manifestaciones ms frecuentes de la crisis pulmonar, entre otros. Deben realizarse pruebas
tirotxica incluyen: con radioistopos (gammagrafa tiroidea) con I131
o tecnecio 99-m las cuales, adems de la captacin
a. Frecuencia cardiaca >130/minuto. del radioistopo, permiten identificar aumento de
tamao o adenomas hiperfuncionantes. De uti-
b. Temperatura corporal >37 C.
lidad puede ser tambin la ultrasonografa, aun-
c. Hipertensin arterial sistlica. que estas pruebas son difciles de llevar a cabo en
d. Cambios en el estado mental, y el paciente con cuadro clnico agudo.
e. Grados variables de falla cardiaca. Siempre se debe realizar monitoreo electrocar-

diogrfico, el cual puede evidenciar taquicardia
En los exmenes paraclnicos se encuentran ele-
sinusal en, aproximadamente, 40% de los casos y
vacin de T3 y T4, especialmente de la T4 libre. Se
fibrilacin auricular en 10% a 20%.
observa supresin de la TSH endgena, la cual
puede comprobarse mediante la negatividad al Burch y Wartofsky propusieron una escala de diag-
estmulo con la hormona liberadora de tirotrofina nstico; una medicin por encima de 45 es muy
o TRH (thyrotropin releasing hormone). sugestiva de tormenta tiroidea (tabla 2).
Tabla 2. Sistema de puntuacin para riesgo de tormenta tiroidea
Parmetros diagnsticos Puntaje

Temperatura
- 37-38 C 5
- 38-38,5 C 10
- 38,5-39 C 15
- 39-39,5 C 20
- 39,5-40 C 25
- Ms de 40 C 30
Contina
54
Parmetros diagnsticos Puntaje

Sistema nervioso central
Ausente 0
Agitacin leve 10
Sntomas moderados: delirio, psicosis, letargia extrema 20
Sntomas graves: coma, convulsiones 30
Disfuncin gastrointestinal y heptica
Ausente 0
Moderada: diarrea, nuseas, vmito, dolor abdominal 10
Grave: ictericia no explicada 20
Disfuncin cardiovascular
Taquicardia (latidos por minuto)
90-109 5
110-119 10
120-129 15
Mayor de 140 25
Falla cardiaca congestiva
Ausente 0
Leve: edema de miembros inferiores 5
Moderada: estertores bibasales 10
Grave: edema pulmonar 15
Fibrilacin auricular
Ausente 0
Presente 10
Evento precipitante
Ausente 0
Presente 10

Tomado de Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid storm. Endocrin Metab Clin 2006;35:663-86.
> 45: muy sugestivo de tormenta tiroidea.
25-44: sugestivo de tormenta tiroidea.
< 25: improbable.
TRATAMIENTO ministracin de oxgeno a 5 litros por minuto con

mascarilla o cnula nasal. La disminucin de la
Medidas generales temperatura es un factor importante debido a que
Una vez sospechada la crisis, se debe instaurar la hiperpirexia aumenta el consumo de oxgeno;
un tratamiento emprico de manera urgente. Se esto se logra con medios fsicos (hielo corporal,
debe mantener la va area permeable con ad- esponjas de alcohol) o acetaminofn; est contra-
55
indicado el uso de salicilatos, porque disminuyen Los efectos adversos que se pueden presentar
la unin de la hormona tiroidea a las protenas, lo con los antitiroideos son prurito, urticaria, fiebre
cual aumenta la concentracin de hormona tiroi- y artralgias. Otros efectos poco frecuentes son
dea libre. agranulocitosis (0,37%), hepatotoxicidad (0,1% a
La prdida de lquidos resulta de la fiebre, la dia- 0,2%) y vasculitis. Por eso, es aconsejable practicar
foresis, el vmito o la diarrea, por lo que el aporte un cuadro hemtico y pruebas de funcin hepti-
parenteral de lquidos es necesario para evitar la ca antes de administrarlos.
deshidratacin; se hace con base en soluciones Entre otras terapias aceptadas se encuentran las
de electrolitos y glucosa (dextrosa al 5% en agua formulaciones orales de yodo inorgnico que in-
destilada). Los pacientes tambin deben recibir cluyen la solucin de lugol, que pueden ser admi-
tiamina intravenosa, con el fin de prevenir el sn- nistradas en 10 gotas tres veces al da. Su adminis-
drome de Wernicke-Korsakoff. Se han utilizado tracin ha de efectuarse una o dos horas despus
mtodos como plasmafresis o hemoperfusin de haber iniciado los medicamentos antitiroideos
con resinas o carbn, para una rpida disminucin para evitar la utilizacin del yodo en la sntesis de
de los niveles de hormonas tiroideas en sangre. hormonas tiroideas. El yodo oral se prolonga por
Lo ms importante en el tratamiento de la crisis dos semanas despus de la resolucin del episo-
tirotxica es el bloqueo de la sntesis hormonal, dio agudo. En este grupo tambin se encuentra
con disminucin de nueva sntesis y tratamiento una solucin saturada de yodo potsico y el cido
de la causa precipitante, adems de la terapia de iopanoico. Estos agentes inhiben la sntesis intrati-
soporte de las manifestaciones clnicas secunda- roidea de hormonas y, en menor escala, la unin
rias al cuadro tirotxico. perifrica de T3 y T4 a los receptores celulares. Sin
embargo, el yodo o los yoduros constituyen un
BLOQUEO DE LA SNTESIS arma de doble filo, difcil de emplear.
Los frmacos preferidos son los compuestos de El problema estriba en que la glndula posee me-
tirourea, que se administran por va oral o sonda canismos de escape a la accin inhibidora de los
nasogstrica, como las tianamidas (propiltiouraci- yoduros, cuyo tiempo de accin no puede prede-
lo y el metilmercaptoimidazol o metimazol). Estos cirse con exactitud. Una vez se produce el escape,
medicamentos antitiroideos inhiben la sntesis la accin va a ser en cambio un aumento en la
de hormonas tiroideas y, a su vez, disminuyen la sntesis de hormonas que reactiva o reacelera el
conversin perifrica de T4 a T3. En la actualidad,
hipertiroidismo; a este fenmeno se lo ha deno-
siguen siendo el tratamiento de primera lnea.
minado en alemn Jod-Basedow.
El metimazol tiene una vida media ms prolonga-
da que el propiltiouracilo; sin embargo, este lti- DISMINUCIN DE LOS EFECTOS HORMONALES
mo se une ms a las protenas, en 80% a 90%.
El propanolol y otros antagonistas -adrenrgicos
El esquema recomendado es el siguiente: bloquean los efectos perifricos del exceso de la
Propiltiouracilo: dosis de carga de 600 mg, se- hormona tiroidea. Se utiliza propanolol en dosis
guidos de 300 mg cada 6 horas. de 2 a 10 mg, IV, (0,5 a 1 mg/minuto, con dosis
mxima de 0,15 mg/kg cada 6 horas); tambin
Metimazol: 20-25 mg cada 6 horas (ambos puede suministrarse por va oral o por sonda
por va gstrica). nasogstrica en dosis de 40 mg cada 8 horas; otro
En la farmacopea estadounidense (United States agente utilizado es el atenolol, en dosis de 50 a
Pharmacopeia, USP) tambin se cuenta con pre- 200 mg al da, y el nadolol, en dosis de de 40 a
parados para administrarlos en forma de enemas 80 mg al da. Todos estos agentes deben admi-
y supositorios con gran eficacia; infortunadamen- nistrarse bajo vigilancia electrocardiogrfica y de
te, no estn disponibles en nuestro medio. presin arterial.
56
Estos medicamentos se encuentran contraindica- tecolaminas en las terminaciones nerviosas sim-

dos en pacientes susceptibles a presentar bronco- pticas y el sistema nervioso central, al igual que
espasmo y con historia de falla cardiaca de mode- la guanetidina (30 a 40 mg cada 6 horas). Sin em-
rada a grave. bargo, el uso de estos alcaloides tiende a declinar
Una de las complicaciones cardiovasculares sig- con el tiempo y su misma consecucin es difcil.
nificativas de la tormenta tiroidea es la fibrilacin La colestiramina disminuye la reabsorcin de la
auricular, que se presenta en 10 a 35% de los ca-
hormona tiroidea en la circulacin enterohepti-
sos. En estos casos debe agregarse antiarrtmicos
ca. Se utiliza junto con las tionamidas. Se ha en-
a la terapia; adems, y segn los factores de ries-
contrado de gran utilidad en el descenso rpido
go de shock, se debe iniciar la terapia antitrom-
btica con warfarina o clopridogel, aunque con de las hormonas tiroideas en el caso de hipertiroi-
suma precaucin y a bajas dosis, ya que hay un dismo iatrognico.
incremento de la depuracin de los factores de-
pendientes de la vitamina K. TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES
Una medida inicial, aunque controvertida, es la COEXISTENTES
administracin de glucocorticoides. Se usan bolos Son indispensables la investigacin y el tratamien-
de hidrocortisona, en dosis de 100 a 300 mg/da, to de las enfermedades coexistentes, presumible-
o dexametasona, 2 mg cada 6 horas, por va oral
mente precipitantes. En primer orden estn las
o intravenosa, ya que se ha demostrado que inhi-
infecciones; para identificarlas se solicitan cultivos
ben la conversin perifrica de T4 a T3, y adems
disminuyen la liberacin de hormonas tiroideas. de sangre, orina, esputo y lquido cefalorraqudeo.
Se usan nicamente durante las primeras horas No es aconsejable el uso de antibiticos profilcti-
del tratamiento. cos. Mediante manejo ulterior con un tratamiento
adecuado, la mayora de los pacientes mejoran
OTRAS TERAPIAS dentro de las primeras 24 horas. Controlada la cri-
sis, debe planificarse un tratamiento efectivo del
El litio puede ser utilizado en el caso de que la te- hipertiroidismo a largo plazo.
rapia con tionamida est contraindicada; se debe
usar en combinacin con propiltiouracilo o meti-
mazol. El litio disminuye la secrecin de hormona LECTURAS RECOMENDADAS
tiroidea por incremento del contenido de yodo in- 1. Cooper DS. Antithyroid drugs. N Eng J Med
tratiroideo e inhibicin de la unin de la monoyo- 2005; 352:905-17.
do a la diyodotirosina que forma las yodotironinas
(T3 y T4). Se administran 300 mg cada 8 horas. 2. Konrdy A. Radioidine treatment of benign
El perclorato de potasio es un inhibidor competiti- thyroid diseases. Orv Hetil 2006; 147:1783-9.
vo del transporte de yodo; su utilizacin ha cado
3. Migneco A, Ojetti V, Testa A, et al. Manage-
en desuso debido a sus efectos adversos (anemia
aplsica y sndrome nefrtico), por lo que sus ries- ment of thyrotoxic crisis. Eur Rev Med Phar-
gos exceden el beneficio; sin embargo, ha resur- macol Sci 2005; 9:69-74.
gido en casos seleccionados de pacientes con
4. Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid
tirotoxicosis inducida por amiodarona. En estos
casos se administra una dosis de 1 gramo al da, storm. Endocrin Metab Clin 2006; 35:66386.
asociado a metimazol.
5. Yuan D, Chuan Ch, Lin LJ. Thyroid storm preci-
La reserpina (2,5 a 5 mg, intramuscular, cada 4 ho- pited by organophosphate intoxication. Am J
ras) es un agente alcaloide que disminuye las ca- Emerg Med 2007; 25:861-3.
57
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

ETIOLOGA La hemorragia intracapsular (antes denominada

apopleja suprarrenal o crisis addisoniana),
L
a insuficiencia suprarrenal, mejor llamada muy rara causa de insuficiencia aguda, puede
insuficiencia adrenocortical primaria o en- complicar las coagulopatas, la enfermedad trom-
fermedad de Addison, puede ser aguda o boemblica o la sepsis postoperatoria.
crnica y se caracteriza por destruccin de la cor- La insuficiencia suprarrenal secundaria se debe
teza suprarrenal con falla en la produccin de glu- a la falla en los mecanismos hipotlamo-hipofi-
cocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sarios que determinan la secrecin de hormona
sexuales. adrenocorticotrfica (ACTH) y la hormona o factor
Hasta la era antibitica la mayora de los casos liberador de la misma (CRH o CRF). Sin produccin
se deban a tuberculosis. Desde que esta ltima de CRF es casi nula la produccin de ACTH.
enfermedad es tratable, la mayora de casos es Causa frecuente es la suspensin repentina de
de origen autoinmune, aunque el resurgimiento tratamientos con dosis altas de glucocorticoides
de la misma y el auge de las inmunodeficiencias (mayores de 25 mg de cortisol o su equivalente
pueden estar reversando nuevamente los facto- por da) que suprimen por largo tiempo dicha se-
res etiolgicos. crecin.
La insuficiencia puede estar asociada con otras Causas ms raras las constituyen los traumatismos
enfermedades autoinmunes como pueden ser craneanos o los panhipopituitarismos que pue-
las tiroiditis, la diabetes tipo I, la anemia pernicio- den observarse tambin posparto.
sa, el hipoparatiroidismo y la falla ovrica. Causas
menos frecuentes las constituyen las neoplasias, DIAGNSTICO
el Sida, la amiloidosis y las infecciones micticas,
lo mismo que las adrenalectomas quirrgicas o La trada diagnstica la constituyen fundamental-
quimioteraputicas en cncer de seno. mente hipovolemia, hiponatremia e hipotensin
58
arterial. Otras manifestaciones incluyen debilidad, synacthen test de los ingleses) puede llevar al
anorexia, malestar y prdida de peso; debe po- aclaramiento de los factores etiolgicos.
nerse especial atencin a la presencia de zonas
hiperpigmentadas, principalmente en la mucosa Otros elementos diagnsticos como la radiografa
gingival, pliegues cutneos, zonas de presin o o la escanografa de trax (en busca de lesiones
cicatrices, aunque ellos pueden asociarse a zonas tuberculosas) o la escanografa de abdomen pue-
de vitiligo (autoinmune). den revelar disminucin del tamao suprarrenal o
presencia de calcificaciones intraglandulares.
Pueden coexistir tambin hiperemesis, y perodos
de diarrea o estreimiento, mialgias, artralgias, hi- TRATAMIENTO
potensin postural y dolores abdominales. Estos
suelen ser ms frecuentes en la enfermedad agu- En los casos agudos el tratamiento debe estar di-
da. Los mareos y la hipotensin se presentan en rigido ante todo a controlar la hipovolemia (me-
ms del 80% de los pacientes. Puesto que la gln- diante infusiones salinas o de plasma) con la
dula suprarrenal tiene una gran reserva, se necesi- administracin en forma de bolo o de goteo con-
ta que se destruya ms de 90% de la misma antes tinuo de 100 mg de fosfato o de hemisuccinato
de la aparicin notoria de sntomas y signos. de hidrocortisona, dosis repetida cada 6 horas du-
rante las primeras 24 horas. Tambin puede agre-
En los cuadros ms extremos pueden presentarse garse acetato de desoxicorticosterona 2 a 3 mg
alteraciones mentales como confusin, psicosis en suspensin oleosa por va intramuscular, de-
aguda, delirio o coma. Otros pueden complicar- pendiendo de los niveles de hipotensin arterial.
se con hipercalcemia e hiperpotasemia, con apa-
ricin de arritmias cardiacas, o con hipoglicemia La mayora de los pacientes agudos requiere entre
sintomtica. Todas estas manifestaciones pueden 3 y 4 litros de lquidos intravenosos durante el pri-
ser de aparicin gradual o presentarse como com- mer da. Obviamente, debern atenderse las otras
plicaciones de casos de estrs quirrgico, trauma- causas (trauma, estrs agudo, infecciones) que
tismos o infecciones sistmicas que hacen ms hayan precipitado la falla suprarrenal.
difcil el diagnstico.
En los casos crnicos el ideal es el mantenimiento
De esencial valor diagnstico son las mediciones con glucocorticoides de intensa actividad minera-
de cortisol en plasma tanto en la maana como locorticoide como la 9-a-fluorhidrocortisona (0,1 a
en la tarde (los niveles matutinos suelen ser ma- 0,2 mg diarios) por va oral.
yores que los vespertinos) y las de electrolitos para
En caso de no conseguirse debern administar-
determinar la hiponatremia y la hiperkalemia.
se dosis diarias de 30 mg de hidrocortisona o su
Tambin pueden determinarse los niveles circu- equivalente en prednisona o prednisolona (5 a 7,5
lantes de ACTH, aunque esta tcnica es ms difcil mg por da) ajustando o fraccionando la dosis de
y costosa y no disponible en todos los laborato- acuerdo con la respuesta clnica del paciente. Este
rios. Rara vez hay elevacin de las transaminasas deber llevar una manecilla advirtiendo sobre su
hepticas. No es infrecuente la aparicin de hi- condicin y el tipo de tratamiento que deba ad-
poglicemia, hipercalcemia, acidosis metablica y ministrarse en caso de prdida del conocimiento,
respiratoria, y en el cuadro hemtico anemia nor- accidentes o complicaciones agudas.
moctica con moderada neutropenia, eosinofilia y
linfocitosis.
Cuando se sospecha insuficiencia secundaria la
determinacin de cortisol antes y despus de la 1. Bouillon R. Acute adrenal insufficiency. Endo-
administracin intravenosa de ACTH (el llamado crinol Metab Clin N Am 2006; 35:767-75.
59
2. Jacobson L. Hypothalamicpituitaryadreno- 4. Sakharova O, Inzucchi S. Endocrine as-

cortical axis regulation. Endocrinol Metab Clin sessments during critical illness. Crit Care Clin
N Am 2005; 34:27192. 2007; 23:467-90.
5. Torrey S. Recognition and management of
3. Kwon K, Tsai V. Metabolic emergencies. Emerg adrenal emergencies. Emerg Med Clin N Am
Med Clin N Am 2007; 25:1041-60. 2005; 23:687-702.
60
CRISIS GOTOSA
Carmen Cecilia Gmez Flrez, MD
Seccin de Medicina Interna
Bogot, Colombia
DEFINICIN Sin tratamiento especfico la crisis de gota resuelve

en los siguientes 7 a 10 das. Luego de un ataque
L
a gota es una artritis inflamatoria resultante agudo inicial, los pacientes pueden permanecer
del depsito de urato monosdico en las arti- libres de sntomas por meses o aos.
culaciones. Est a menudo, pero no siempre,
La gota puede clasificarse en:
asociada con hiperuricemia. El cido rico se de-
riva de la desintegracin de purinas. La hiperuri- Primaria: aquella que se presenta en ausen-
cemia se define como una concentracin srica cia de enfermedades aparentes, dieta o fr-
de cido rico >7 mg/dL. Es ms frecuente en el macos.
hombre que en la mujer, relacin 3:1. En los hom-
bres se presenta usualmente alrededor de los 30 Secundaria: la que se asocia con cualquier
aos, mientras que en las mujeres generalmente causa de hiperuricemia prolongada. Las ms
se presenta en la posmenopausia. Puede asociar- frecuentes son las inducidas por diurticos y
se con diabetes mellitus (DM), obesidad, dislipe- las relacionadas con alteraciones mieloproli-
mia e hipertensin arterial (HTA). ferativas. La insuficiencia renal y la psoriasis
son causas infrecuentes.
Tpicamente la gota produce monoartritis aguda
de aparicin rpida, que a menudo se presenta du- La hiperuricemia puede deberse a:
rante el sueo. Las articulaciones ms comnmen-
a) Aumento de la produccin de cido rico
te afectadas son: el primer dedo del pie, tobillos,
(10%).
rodillas, muecas, dedos y codos; posiblemente
porque el urato monosdico se cristaliza mas f- Hiperuricemia primaria: idioptica, anomalas
cilmente en partes fras del cuerpo. Los pacientes del metabolismo.
ancianos pueden desarrollar compromiso oligo o
poliarticular, el cual puede ser menos doloroso y Hiperuricemia secundaria: ingesta excesiva
puede afectar articulaciones interfalngicas. de purinas, consumo excesivo de alcohol,
61
fase blstica de enfermedades linfo y mielo- toacidosis, sndrome de Down, insuficiencia

proliferativas, radio o quimioterapia en leuce- renal crnica, intoxicacin por plomo, hiper-
mias y linfomas, mieloma mltiple, policite- paratiroidismo, sarcoidosis.
mia, anemias hemolticas, glucogenosis tipo
III, V y VII, psoriasis extensa. DIAGNSTICO
b) Disminucin de la excrecin de cido rico El diagnstico definitivo se establece con la iden-
(90%). tificacin de los cristales de urato monosdico
en el lquido sinovial. En la prctica el anlisis del
Hiperuricemia primaria: idioptica, sin lesin
lquido se practica slo en una minora de los pa-
renal previa.
cientes.
Hiperuricemia secundaria: ingesta de alco-
hol, frmacos (tiazidas, etambutol, salicilatos Para establecer el diagnstico clnico existen los
a dosis bajas, pirazinamida, ciclosporina, ci- criterios del Colegio Americano de Reumatologa
do nicotnico, levodopa), acidosis lctica, ce- (tabla 1).
Tabla 1. Criterios del Colegio Americano de Reumatologa

para el Diagnstico de Gota
CRITERIO MAYOR
Visualizacin de cristales de monourato sdico en lquido sinovial o en ndulo subcutneo (tofo)
CRITERIOS MENORES
Mxima inflamacin en las primeras 24 horas
Ms de un ataque agudo de artritis
Episodios de monoartritis
Eritema sobre articulaciones comprometidas
Edema o dolor de la primera metatarsofalngica (podagra)
Inflamacin unilateral de la metatarsofalngica
Inflamacin unilateral del tarso
Sospecha de tofo
Hiperuricemia
Edema articular asimtrico en estudio radiogrfico
Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiogrfico
Cultivos negativos del lquido articular obtenido durante un ataque agudo de artritis
Se requiere el criterio mayor y 6 criterios menores
CLNICA
Depende de los diversos estados: Gota aguda: se presenta como monoartritis
Hiperuricemia asintomtica: elevacin srica aguda con eritema, calor y rubor, especial-
del cido rico sin evidencia clnica de dep- mente en la primera articulacin metatarso-
sitos de cristales de urato monosdico. falngica (podagra), pero puede afectar otras
62
articulaciones. En mujeres puede ser poliarti- CLAVES DIAGNSTICAS

cular; incluso, puede presentarse el proceso
Inicio agudo, tpicamente nocturno y usual-
inflamatorio en los ndulos de Heberden si
mente monoarticular; a menudo comprome-
hay osteoartrosis asociada.
te la primera articulacin metatarsofalngica
Gota intercrtica: periodo asintomtico entre y requiere atencin de urgencia por mucho
los ataques agudos. En 67% de los casos la re- dolor.
currencia despus del primer episodio ocurre Descamacin postinflamatoria y prurito.
en el primer ao.
Respuesta teraputica dramtica al uso de
Gota tofcea crnica: se caracteriza por la pre- AINES o colchicina.
sencia de tofos (depsito de cristales de ura-
to monosdico rodeado de clulas inflamato- EXMENES DE LABORATORIO
rias y fibroblastos), en articulaciones, bursas y
otros tejidos extraarticulares. Acido rico
Se deben tener en cuenta los siguientes aspec- Las concentraciones sricas de cido rico valo-
tos: radas como hiperuricemia son:
Historia clnica detallada (antecedentes fami- Hombre: >7 mg/dL 0,42 mmol/L
liares y personales, antecedentes de artritis Mujer: >6 mg/dL 0,36 mmol/L
gotosa, clculos urinarios de cido rico o
Sin embargo, durante el ataque agudo los niveles de
tofos). Considerar el diagnstico de artritis
cido rico pueden estar normales o disminuidos.
sptica.
El cido rico no debe determinarse de forma sis-
Exploracin fsica (problemas articulares, to-
temtica, aunque s en caso de mono u oligoar-
fos, litiasis rica y nefropata). La articulacin
tritis, litiasis renal, presencia de tofos o ingesta de
ms frecuentemente afectada es la primera
tiazidas, ciclosporina o pirazinamida. Tambin en
metatarsofalngica, manos, tobillo y rodilla. pacientes con leucemias o enfermedades linfo-
Plantear diagnstico etiolgico para identifi- proliferativas antes y despus de tratamientos ra-
car causas tratables. dio o quimioteraputicos.
Uricosuria de 24 horas (uricosuria >700, 1000 Lquido sinovial

mg/24h indica sobreproduccin de cido ri-
co). El diagnstico de gota aguda se realiza mediante
la identificacin de cristales de urato monosdico
Valorar la coexistencia de obesidad, intoleran- articulares, los cuales son de forma afilada o en
cia a la glucosa, HTA, DM tipo II, cardiopata aguja, con birrefringencia negativa y color azul.
isqumica, hiperlipoproteinemia tipo IV (aso- Al practicar el anlisis del lquido sinovial deben
ciadas a hiperuricemia/gota). realizarse tambin estudios citoqumicos, tincin
de Gram y cultivo para descartar la presencia de
En casos en que no sea posible realizar el estudio infeccin.
de lquido sinovial, incluido el estudio de los cris-
tales, la respuesta rpida al tratamiento con col-
Exmenes de laboratorio complementarios
chicina o antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
en un individuo con hiperuricemia y monoartritis, Los hallazgos de laboratorio son inespecficos.
sugiere el diagnstico de gota. Puede haber aumento de los reactantes de fase
63
aguda (VSG y PCR) en los episodios de artritis agu- de calcio dihidratado), en su manifestacin de
da. En el servicio de urgencias tambin se orde- pseudogota, si bien clnicamente hay diferencias,
nan pruebas de funcin renal. el anlisis del lquido sinovial es el que da la cer-
teza diagnstica, bien aislando la bacteria o por la
De manera ambulatoria debe realizarse la deter- deteccin de cristales intracelulares de pirofosfato
minacin seriada de cido rico urinario en 24 ho-
de calcio, el cual es de birrefringencia dbilmente
ras para definir el tratamiento a largo plazo; sirve
positiva, de menor tamao y de extremos apla-
para establecer si el paciente es hipo o normoex-
cretor, 90% de los casos, o hiperexcretor, 10%, si la nados.
cuantificacin es igual o mayor a 800 mg.
TRATAMIENTO
IMGENES DIAGNSTICAS
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
En etapas tempranas de la enfermedad, las radio-
grafas no muestran cambios. En un ataque agu- Abstencin de alcohol.
do observa edema de tejidos blandos y en la fase
crnica erosiones con borde escleroso. Cuando Valorar comorbilidad: HTA, sobrepeso, dislipi-
hay condrocalcinosis asociada se hace el diagns- demia, psoriasis y enfermedad vascular.
tico al encontrar calcificado el cartlago hialino. En
Dieta baja en purinas (evitar caf, carnes ro-
general, el papel diagnstico de la radiologa es
escaso. jas, pescado).
Ingesta hdrica elevada (2 litros/da).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Valorar la existencia de frmacos que elevan
Con la artritis sptica pigena y con la condrocal- el nivel de cido rico en sangre y la posibili-
cinosis (enfermedad por depsito de pirofosfato dad de retirarlos. (Tabla 2).
Tabla 2. Recomendaciones generales para el manejo de gota
El diagnstico definitivo se establece al observar los cristales de urato monosdico en el lquido sinovial.
La hiperuricemia asintomtica generalmente no requiere tratamiento.
Colchicina, AINES y corticoides son iguales de efectivos en el manejo de la gota aguda.
Los medicamentos para hiperuricemia no deben utilizarse durante el ataque agudo.
Considere tratamiento para hiperuricemia en pacientes con 2 ms ataques por ao.
El alopurinol debe utilizarse en pacientes con clculos renales, gota tofcea o cuando hay una tasa de
filtracin glomerular menor de 60 mL/min, o en pacientes sobreproductores de uratos.
Febuxostat, es un nuevo inhibidor no purina xantina oxidasa, puede ser usado como medicamento alternativo
en pacientes con falla renal crnica.
Modificaciones en el estilo de vida y dieta deben considerarse en el tratamiento.
64
TRATAMIENTO FARMACOLGICO En algunos casos pueden ser utilizados de

manera intraarticular cuando el compromiso
Las opciones para el tratamiento en la gota monoarticular es muy severo.
aguda, incluyen la colchicina, los AINES, y
los corticoesteroides. La colchicina es ms Igualmente, los corticoides pueden utilizarse
efectiva cuando se administra en la prime- en los pacientes en que ha fallado la terapia
ras 24 a 48 horas del ataque agudo. Est rela- convencional con colchicina y/o AINES o en
tivamente contraindicada en pacientes con aquellos con compromiso oligo o poliarticu-
insuficiencia renal. lar.
En pacientes sin compromiso renal y factores La hormona adrenocorticotrpica (ACTH)

de riesgo para sangrado gastrointestinal, los tambin ha mostrado efectividad en gota
AINES son una buena opcin. Aunque la indo- aguda y puede ser de eleccin en pacientes
metacina ha sido clsicamente descrita como con insuficiencia suprarrenal.
de primera eleccin, estudios han mostrado
que otros AINES son igualmente eficaces.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los corticoides son un tratamiento efectivo
y de eleccin en pacientes que no pueden En las tablas 3 y 4 se detallan los esquemas de
recibir medicacin oral o que tienen com- tratamiento tanto de la gota aguda como de los
promiso renal o sangrado gastrointestinal. diversos estadios clnicos.
Tabla 3. Tratamiento de gota aguda
MEDICAMENTO DOSIS COMENTARIO
25-50 mg c/6-8 horas x 24-48 horas, De eleccin, tambin son tiles

AINES Indometacina
continuar segn sntomas. otros AINES, con igual eficacia.
Celecoxib 200 mg/da Inhibidor selectivo COX-2
Nimesulida 100 mg cada 12 horas VO Inhibidor selectivo COX-2
Lumiracoxib 400mg VO da Inhibidor selectivo COX-2
Etoricoxib 120mg VO da Inhibidor selectivo COX-2
Diclofenaco 75mg IM Manejo agudo de dolor
0,5 mg VO c/hora hasta obtener
Efectos secundarios: diarrea, dolor
mejora o aparicin de efectos se-
abdominal, nuseas o vmito, ma-
cundarios, dosis total 4-6 mg o 2
Colchicina yor eficacia en las primeras horas
mg en 20 a 50 ml SSN IV, se pueden
de inicio de los sntomas hasta las
repetir 2 dosis de 1mg hasta com-
24-48 horas.
pletar 4 mg.
Cuando estn contraindicados los
Corticoides orales Prednisolona 30-60 mg x 7 das. AINES, gota poliarticular, casos re-
fractarios.
Tratamiento de eleccin en pacien-
Hexacetnido de triamcinolona 10 a
Corticoides intraarticulares tes con contraindicacin para AINES,
40 mg intraarticular.
colchicina y corticoides sistmicos.
Contina
65
MEDICAMENTO DOSIS COMENTARIO
Metilprednisolona 100mg da, hidro- Pacientes que no pueden recibir

Corticoides endovenosos
cortisona 100 mg eV c/12 horas VO
40 a 80 unidades IM c/ 8 a12 horas Ms costoso que las otras alternati-
ACTH (usualmente se requieren 2 a 3 do- vas teraputicas, uso en pacientes
sis) con insuficiencia suprarenal.
Durante y hasta 24 horas despus Deambulacin temprana puede
Reposo
del ataque agudo producir recada.
Tabla 4. Tratamiento de estadios clnicos
ESTADIO CLNICO TRATAMIENTO COMENTARIO
Hiperuricemia asintomtica (nor- Ninguno

mo o hipoexcretor)
Hiperuricemia asintomtica, hiperex- Alopurinol 100 mg VO dosis de Efectos secundarios: puede

cretor, especialmente en orina por mantenimiento, 300 mg VO/ precipitar un ataque agudo,
encima de 1.100 mg en 24 horas o da o probenecid 4,5 a 5,25 mg rash cutneo, raras vasculitis
niveles sricos de cido rico supe- VO/da en pacientes alrgicos o y hepatitis.
riores a 10 mg/dL. combinado en pacientes resisten-
tes a alopurinol, o sulfinpirazona
50 mg VO 3 veces al da.
Benzbromarone 50-125mg/da
(efectivo en falla renal).
Febuxat 80-120mg /da
Uricasa reduccin rpida de cido
rico y disolucin de tofos.
Gota intercrtica (2 ataques al ao Ninguno

o menos)
Gota intercrtica (3 ataques al ao Alopurinol 100-300 mg VO/da y Luego de 6 meses asinto-

oms) colchicina 1mg VO/da. mtico y de normalizacin
de cido rico, se suspende
colchicina, se contina con
alopurinol; los AINES pueden
sustituir la colchicina.
Gota tofcea crnica Alopurinol 300 mg VO da
66
LECTURAS RECOMENDADAS 5. Kelley W, Schumacher HR. Crystal induced in-

flammation: gout and hyperuricemia. En Ke-
1. EULAR evidence based recommendations for lley WN. Textbook of Rheumatology. Editorial
gout. Part I: Diagnosis. Ann Rheum Dis 2006 WB Saunders. Philadelphia, 2004.
10:1301-11.
6. Stamp LK, ODonnell JL, Chapman PT. Emer-
2. EULAR evidence based recommendations for ging therapies in the long-term management
gout. Part II: Management. Ann Rheum Dis of hyperuricemia and gout. Int Med J 2007;
2006; 10:1312-24. 37:258-66.
3. Harrold LR, Yood RA, Mikuls TR, et al. Sex diffe- 7. Underwood M. Diagnosis and management
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4. Keith MP, Gilland WR. Updates in the manage- the management of acute gout? AFP 2007;
ment of gout. Am J Med 2007; 3:221-4. 7:528-9.
ALGORITMO TERAPUTICO DE GOTA AGUDA
Sospecha de gota
Confirme el diagnstico
Cristales de urato monosdico Hemograma

en lquido sinovial VSG,
NO
Criterios del Colegio America- Acido rico
no de Reumatologa Funcin renal
Considere diagnsticos
diferenciales
S
Contraindicacin
S
NO para uso de AINES o
colchicina
Ciclo corto de este-
AINES por 3 a 5 das
roides VO o IV si no
Colchicina 0.5 mg. VO cada
hay tolerancia a VO
hora hasta aparicin de efectos
adversos, o dosis mxima de 2
a 4 mg.
S
Poliarticular?
Refractaria a tratamiento?
NO S
Monoarticular?
Corticoide Tratamiento convencional

S
intraarticular
67
TRASTORNOS DEL SODIO
Mara de los ngeles Roversi Alvarado, MD
Seccin de Anestesia
Clnica San Jos
Ccuta, Colombia
INTRODUCCIN
L
a proporcin entre los solutos y el agua Aunque la regulacin del agua y la del sodio
corporal total determina la osmolaridad de estn interrelacionadas, es la regulacin del
los fluidos corporales, incluso, del plasma. agua el factor determinante principal de la os-
molaridad srica, pues el sodio es el principal
Dependiendo de la edad, el sexo y el porcenta-
catin involucrado. El metabolismo del sodio
je de grasa corporal, el agua constituye de 55%
depende principalmente del sistema renina-
a 65% del peso corporal y se distribuye entre
angiotensina-aldosterona y el rin tiene una
el espacio intracelular y extracelular en una
capacidad casi ilimitada para su excrecin; el
relacin de 2:1; es un elemento permeable a
metabolismo del agua depende principalmen-
las membranas celulares, que busca mantener
te de la hormona antidiurtica (antidiuretic
la misma presin osmtica entre los comparti-
hormone, ADH), secretada por el hipotlamo
mentos.
posterior, de acuerdo con la informacin que
El sodio es el catin ms abundante del orga- reciban de los osmorreceptores hipotalmicos
nismo (acuacrito). El 70% del sodio corporal y barorreceptores localizados en el arco artico,
total existe en forma libre; de este porcentaje, el seno carotdeo, la aurcula y la arteriola renal
el 97% se encuentra en el lquido extracelular y aferente. La ADH acta en el sistema recolector
3% en el lquido intracelular; el 30% restante se renal por medio del receptor ADH-V2, estimu-
encuentra en forma no intercambiable en hue- lando la reabsorcin de agua libre a travs de la
so, cartlago y tejido conjuntivo. sntesis de acuaporina (AQP2), que incrementa
la reabsorcin de agua libre.
La ingestin diaria normal de un adulto es de 150
mEq de sodio; el rin excreta 140 mEq al da y el res- La etiologa de los trastornos del sodio se enu-
to se excreta por piel, sudor y heces (10 mEq al da). mera en la tabla 1.
68
Tabla 1. Patognesis de los estados hiperosmolares e hipoosmolares
Trastornos hiperosmolares
1. Disminucin de agua
2. Prdida de fluidos hipotnicos
- Diabetes inspida
- Prdida renal (diuresis osmtica, terapia diurtica)
- Prdidas extrarrenales (intestinales, cutneas, pulmonares)
3. Exceso de solutos
- Administracin excesiva de sodio
- Alimentacin enteral/parenteral
Trastornos hipoosmolares
1. Excesiva ingestin de agua
2. Disminucin de solutos (diurticos, hiperglucemia, manitol, nefropata perdedora de
sal, deficiencia de mineralo-corticoides)
3. Prdidas extrarrenales (gastrointestinales, cutneas, hemorrgicas)
4. Dilucin de solutos
5. Incremento en la reabsorcin de la neurona proximal (cirrosis, insuficiencia cardiaca
congestiva, sndrome nefrtico, hipotiroidismo)
6. Dao en la capacidad de dilucin de la neurona distal (sndrome inadecuado de ADH,
deficiencia de glucocorticoides).
Tomada de Subramanian S, Ziedalski T. Oliguria, volumen overload, Na balance, and diuretics. Crit Care
Clin 2005; 21:291-303.
La aproximacin clnica de los trastornos del so- trastorno hidroelectroltico encontrado con mayor
dio se realiza a partir de la tonicidad del plasma frecuencia en pacientes hospitalizados (3-6%),
(osmolaridad efectiva), de la gravedad de los sn- que predomina en aquellos en estado crtico, en
tomas, de la rapidez del descenso o ascenso del hospitalizacin domiciliaria y en ancianos, y est
sodio plasmtico y de la cronicidad del trastorno; descrito en atletas de alto rendimiento.
se define como trastorno agudo el establecido en
menos de 48 horas y como crnico, el de menos La hiponatremia se clasifica segn la tonicidad del
de 48 horas. plasma (osmolaridad efectiva); esta puede calcu-
larse directamente en el laboratorio a travs de un
La alteracin en la concentracin de sodio srico
es un factor predictor de mortalidad. osmmetro o segn la siguiente frmula:
Hiponatremia Frmula 1
Presin osmtica (mOsm /LH2O)
La hiponatremia, definida como la concentracin (2 x Na+ srico mEq/L) + glucemia (mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2,8
srica de sodio por debajo de 136 mEq/L, es el
69
Hiponatremia isotnica o pseudohiponatre- del ACT (agua corporal total) mediado por factores
mia dependientes e independientes de ADH.
El plasma se compone de 93% de agua y 7% de El hipotiroidismo, en particular el estado mixede-
solutos como protenas y lpidos. Aunque estos matoso, se ha relacionado con hiponatremia por
componentes slidos no afectan la tonicidad, el alteracin en la excrecin de agua, que se puede
incremento artificial de sus valores decrece la con- revertir con la suplencia hormonal. El hipotiroidis-
centracin de Na+/L de plasma, pero no altera la mo se relaciona, adems, con bradicardia, bajo
concentracin de Na+/L del componente acuoso. gasto cardaco y disminucin de la contractilidad
La hiponatremia isotnica no causa movimiento ventricular, lo que estimula la secrecin de ADH.
de agua entre el lquido extracelular y el intrace- Sin embargo, factores no relacionados con la ADH,
lular. Entre las causas clnicas se encuentran la hi- como el dao en la funcin glomerular, tambin
pertrigliceridemia, el mieloma mltiple, la macro- se han asociado con este estado. El hipoaldoste-
globulinemia de Waldestrom y la hemlisis. ronismo origina prdida de agua y sodio por va
renal, que de manera secundaria incrementa la
Hiponatremia hipotnica secrecin de ADH y crea una retroalimentacin
positiva de la hiponatremia.
La prdida simultnea de agua y sodio resultan
en una disminucin del lquido extracelular, con Los pacientes con lesin neurolgica (hemorra-
secrecin secundaria de ADH y disminucin de la gia, estados postoperatorios, trauma, enfermeda-
excrecin renal de agua. La disminucin de solu- des infiltrantes) pueden presentar hiponatremia
tos puede ocurrir por va renal o extrarrenal por mediada por el sndrome de cerebro perdedor
mltiples etiologas. Rara vez, la hiponatremia es de sal, el cual se ha relacionado con la produc-
causada por baja ingestin, excepto en infantes cin de un pptido natriurtico cerebral, o por el
que ingieren alimentos hipotnicos, pero la cau- sndrome inadecuado de hormona antidiurti-
sa ms comn en ellos es la prdida por el tubo ca; el primero favorece la secrecin de sodio por
digestivo. va renal, la hipovolemia y, de manera secundaria,
el incremento de la secrecin de ADH, mientras
La hiponatremia hipotnica se clasifica, segn la que en el sndrome inadecuado de hormona an-
volemia del paciente, en isovolmica, hipovolmi- tidiurtica, la produccin de ADH es primaria y los
ca e hipervolmica. pacientes pueden estar euvolmicos. Por esta
razn, para un adecuado tratamiento, debe de-
Prdida extrarrenal de solutos. Son causadas por terminarse el estado de la volemia del paciente
vmito, diarrea, hemorragia, sudoracin excesiva por medio del peso, el balance de lquidos y la
o shock distributivo, que causan un poderoso est- hemodinamia, y Na+U antes y durante el desarrollo
mulo para la secrecin de ADH. Se caracteriza por de la hiponatremia.
una concentracin urinaria de sodio (Na+U) menor
de 10 mEq/L, lo que refleja una adecuada funcin En el sndrome inadecuado de hormona antidiu-
de la neurona, que maximiza la reabsorcin de rtica se presenta hipoosmolaridad (<275 mEq/L),
sodio. orina diluida (>100 mOsm/L H2O), euvolemia (sin
ortostatismo, ni taquicardia, ni alteraciones del
Prdida renal. Se caracteriza por Na+U>20 mEq/L. turgor de piel o mucosas) y Na+U >30 mEq/L; sin
Los diurticos tiacdicos, ms que los de asa, se embargo, este valor puede ser inferior si el pa-
relacionan con hiponatremia; la deficiencia de mi- ciente est hipovolmico.
neralo-corticoides, como en la insuficiencia supra-
rrenal o la enfermedad de Addison, presente en En la hiponatremia hipervolmica hiposmolar hay
pacientes en estado crtico sin adecuada terapia un exceso de ACT y sodio, que se manifiesta con
de reemplazo esteroideo, origina un incremento edema y ascitis. Ejemplos de este caso son la insu-
70
ficiencia cardaca congestiva, la cirrosis heptica y 2. Tiempo de evolucin de la hiponatremia

el sndrome nefrtico. (aguda, <48 horas; crnica >48 horas) y
Hiponatremia hipertnica 3. Estado de hidratacin.

La osmolaridad srica est aumentada debido a La determinacin del estado de la volemia del
solutos como agentes de contraste radiopacos, gli- paciente contribuye a establecer la etiologa, por
cina, manitol y glucosa (100 mg de glucosa dismi-
lo que debe evaluarse la turgencia de la piel, el
nuye 1,5 mEq/L de Na+), lo que genera una fuente
osmtica que atrae agua al lquido extracelular. estado de mucosas, la presencia de hipotensin
ortosttica, el edema perifrico, la ascitis y el ritmo
Clnica de galope.
El diagnstico supone un alto nivel de sospecha Los exmenes de laboratorio iniciales incluyen
en pacientes que presenten factores de riesgo, electrolitos sricos, glucosa, funcin renal con
como edad extrema, uso de diurticos, patologa BUN, creatinina (Cr), osmolaridad srica y urina-
pulmonar o del sistema nervioso central, ciruga ria, la concentracin de sodio urinario (Na+U= 20
reciente (prosttica o ginecolgica) y trastornos
mEq/L) y la fraccin excretada de nodio (Na+FE),
psiquitricos.
definida como el porcentaje de sodio filtrado que
Los pacientes suelen permanecer asintomticos se excreta en orina: Na+FE = Na+U x Cr srica/Cr uri-
hasta cuando el sodio desciende entre 120 y 125 naria x Na+ srico) x 100. Su valor normal es 0,7.
mEq/L; el cerebro es el rgano ms susceptible de
lesin por estar dentro de una estructura rgida, En pacientes hipovolmicos, la concentracin uri-
que limita la expansin secundaria al edema intra- naria de sodio es menor de 20 mEq/L, Na+FE<1%,
celular, propia de este trastorno. con una osmolaridad urinaria mayor de 600
Los sntomas son predominantemente neurolgi- mOsm/L y densidad >1.020.
cos, como cefalea, letargia, confusin, nuseas,
vmitos, fatiga, irritabilidad y desorientacin. En- El tratamiento de la hiponatremia hipertnica est
tre los sntomas no neurolgicos se encuentran enfocado al tratamiento del estado hiperosmolar
calambres musculares y edema no cardiognico. con lquidos, sin correccin primaria del sodio. En
La hiponatremia grave puede progresar a convul- algunos casos, se ha utilizado la hemodilisis para
siones e hipertensin endocraneana con hernia- eliminar solutos txicos como la glicina.
cin cerebral y muerte.
En la hiponatremia que se desarrolla de manera La hiponatremia isotnica no refleja un trastorno
lenta, el cerebro crea mecanismos de adaptacin de la homeostasis del agua y no se debe admi-
que consisten en disminucin del potasio intra- nistrar tratamiento hidroelectroltico, sino para la
celular, junto con otros solutos que se relacionan patologa de base.
con el volumen (aminocidos, mioinositol, creatn
fosfato). En contraste, los pacientes euvolmicos o hiper-
volmicos deben tratarse con restriccin hdrica,
Tratamiento 800 a 1000 ml de agua al da, junto con la adminis-
Se determina a travs de tres criterios: tracin de diurticos.
1. Gravedad de la hiponatremia (sntomas neu- Debido a que la principal causa de hiponatremia

rolgicos como letargo, delirio, convulsin y hipotnica es el exceso de agua libre, se debe cal-
coma). cular este valor:
71
Frmula 2 En pacientes asintomticos con hipervolemia,

la restriccin hdrica (800 a 1.000 ml al da) y el
Exceso de agua libre
uso de diurticos es la terapia inicial (insuficien-
0,6 (0,5 en mujeres) x peso x (140 Na+ srico)/140
cia cardiaca congestiva, cirrosis, sndrome in-
adecuado de hormona antidiurtica, polidipsia
primaria e insuficiencia renal crnica).
Se calculan los litros que se deben eliminar para
incrementar el sodio srico en 12 mEq/L en 24 ho- En pacientes hipovolmicos, la administracin
ras, lo que se logra a travs de la administracin de solucin salina isotnica dirigida a corregir la
de furosemida; asumiendo que la orina es mitad volemia es el principal objetivo.
agua libre, se realiza la medicin de los electroli-
tos en orina y se reponen los mismos con solu- La hiponatremia sintomtica es una urgencia
cin salina al 3% o al 0,9%. mdica y se debe iniciar la correccin del sodio
srico en 1,5 a 2 mEq/L por hora en las primeras
Otra aproximacin es el clculo del incremento 3 a 4 horas con solucin salina hipertnica, has-
del sodio srico, segn la solucin por infundir. ta revertir los sntomas que amenazan la vida
del paciente o alcanzar una concentracin sri-
Frmula 3 ca de 125 a 130 mEq/L (o aun menor si el sodio
srico es inferior a 100 mEq/L).
Cambio en el sodio srico por litro de solucin por infundir Aunque las convulsiones inducidas por hipona-
Na+ en litro de solucin a infundir - Na+ srico/(ACT + 1)
tremia pueden controlarse con la correccin de
Esta frmula es ampliamente utilizada por su sim- este electrolito, deben utilizarse medicamentos
plicidad; sin embargo, sus detractores se apoyan anticonvulsionantes y asegurar la va area.
en que se focaliza en el sodio ms que en el agua
La rata ptima de correccin de sodio no se ha
libre, por lo cual se puede presentar sobrecarga
definido con claridad; no debe sobrepasarse el
hdrica (edema pulmonar), si no se supervisa el
umbral de 10 a 12 mEq al da (0,5 mEq/L por
gasto urinario.
hora).
En la tabla 2 se presenta la concentracin de so-
La reposicin rpida origina desmielinizacin de
dio por litro de solucin, en los diferentes lquidos
las clulas cerebrales pnticas, conocida como
endovenosos utilizados en la prctica clnica.
sndrome de desmielinizacin osmtica, que
se origina por el movimiento rpido del agua
Tabla 2. Concentracin de sodio por litro de de las clulas al lquido extracelular. Se presenta
solucin cuando se sobrepasa la correccin de 12 mEq/L
Solucin Concentracin al da, aunque hay reportes de casos con correc-
de Na+ (mEq/L) ciones entre 9 y 10 mEq/L al da.
Solucin salina al 3% 513
Hipernatremia
Solucin salina al 0,9% 154
La hipernatremia se define como una concen-
Lactato de Ringer 130 tracin de sodio srico mayor de 145 mEq/L y
representa un dficit de ACT en relacin con la
Dextrosa 0 concentracin corporal de sodio. La prdida de
agua, ms que la ganancia de este electrolito,
72
es la principal causa de este trastorno, que es ADH (diabetes inspida central) o disminucin
sinnimo de hiperosmolaridad. de la respuesta a nivel tubular de la ADH (dia-
betes inspida nefrognica). En consecuencia,
La incidencia de este trastorno est entre 0,3% estos pacientes presentan poliuria (3 a 15 L por
y 1%, y la poblacin en riesgo la representan da), osmolaridad urinaria baja y, secundaria-
personas en edades extremas, con alteraciones mente, polidipsia.
mentales u hospitalizadas.
Las causas de diabetes inspida central se rela-
La hipernatremia se clasifica segn la volemia y
cionan con enfermedades infiltrantes del siste-
sus causas se enumeran a continuacin.
ma nervioso central, estados postoperatorios
del sistema nervioso central y trauma, mientras
Hipernatremia hipovolmica que la diabetes inspida nefrognica lo hace
Las prdidas de agua pueden ser por va renal con frmacos como litio, clozapina, demecloci-
(diurticos, diuresis osmtica) o extrarrenal (su- clina y anfotericina B.
doracin, quemaduras, enfermedades de la
piel, sndrome diarrico, especialmente en in- Hipernatremia hipervolmica
fantes, vmitos, tercer espacio).
Es resultado de la infusin de soluciones hiper-
En los casos de prdida renal, el Na+U>20 mEq/L, tnicas, como NaHCO3 o nutricin entrica/pa-
la orina es isotnica o hipotnica (<700 mEq/L) renteral total, sin un adecuado aporte de agua.
y los pacientes presentan signos clnicos de
deshidratacin. Clnica
Cuando la prdida es extrarrenal, el Al igual que con la hiponatremia, la sintomatolo-
Na+U<10mEq/L y la tonicidad de la orina es ade- ga de este trastorno es inespecfica y requiere
cuada (>700 mEq/L). un alto nivel de sospecha. La poblacin en ries-
go es aquella en edades extremas o con alte-
Hipernatremia euvolmica (dficit de agua
libre) raciones mentales, acceso restringido al agua,
con lesiones en el sistema nervioso central y
Son pacientes euvolmicos, pero con dficit de uso de medicamentos como litio o anfotericina
agua intracelular. B, entre otros.
Las causas extrarrenales de este trastorno se Las manifestaciones principales son del sistema
deben al incremento de las prdidas de agua nervioso central. La hipernatremia induce des-
por piel o sistema respiratorio; sin embargo, no hidratacin celular, que origina trombosis de
se desarrolla hipernatremia a menos que exista pequeas arterias y venas, con ruptura de los
un dficit en la ingestin hdrica. La tonicidad mismos y consiguiente sangrado intracerebral
urinaria se incrementa, debido a la liberacin o hemorragia subaracnoidea.
secundaria de ADH.
La hipernatremia crnica puede ser tolerada
Las prdidas renales de agua libre, reflejadas en a travs de mecanismos adaptativos celulares
hipotonicidad urinaria, tienen como causa prin- osmoles idigenos que previenen la deshi-
cipal la diabetes inspida, en la que se produ- dratacin celular; sin embargo, en la rehidra-
ce una prdida importante de agua libre renal, tacin rpida estas molculas podran originar
secundaria a disminucin de la produccin de edema.
73
La clnica se relaciona con la concentracin de mEq/L por hora, con una correccin mxima de
sodio srico y la rapidez de inicio del trastorno. 10 mEq al da; adems, slo la mitad del dficit de
En infantes, la presencia de taquipnea, debilidad agua puede corregirse en las primeras 24 horas y
muscular, letargia o irritabilidad sugieren la pre- el resto en las siguientes 48 horas.
sencia de este trastorno. Los adultos pueden ser
El clculo de sodio se hace a travs de la siguiente
asintomticos o presentar anorexia, nuseas o v-
frmula.
mitos, convulsiones y coma.
Frmula 4
Tratamiento
La evaluacin del paciente hipernatrmico se ini- Dficit de ACT
cia con la estimacin de la volemia y la identifica- ACT normal ACT actual
cin de sntomas neurolgicos.
ACT actual
Los exmenes de laboratorio implican la deter-
ACT normal x Na+ ideal/Na+ actual
minacin de electrolitos, funcin renal con BUN
y creatinina, osmolaridad urinaria y Na+U. Se reco- ACT normal
mienda la determinacin de la creatinfosfocinasa, Peso premrbido x 0,6
porque la deshidratacin celular puede originar
rabdomilisis.
La frmula 3 puede utilizarse para el clculo del
El objetivo es restaurar la osmolaridad srica sin
volumen y la velocidad de administracin de la
originar efectos iatrognicos. En pacientes hipo-
infusin escogida para corregir el trastorno.
volmicos, la reanimacin debe iniciarse con so-
lucin salina al 0,9%, hasta alcanzar la estabilidad
hemodinmica y, posteriormente, continuar con
solucin salina al 0,45%. 1. Guzmn F, Carrizosa E, Vergara A, Jimnez
Los pacientes euvolmicos requieren reposicin C. Lquidos y electrolitos en ciruga. Bogot,
de agua libre si puede utilizarse la va oral o so- Panamericana, 2004.
lucin hipotnica. De utilizarse infusiones con 2. Hodak S, Verbalis J. Abnormalities of water
dextrosa, debe controlarse la glucemia, porque la homeostasis in aging. Endocrinol Metab
hiperglucemia podra agravar el cuadro. Clin North Am 2005; 34:4.
Cuando la hipernatremia se debe a diabetes ins- 3. Lien Y, Shapiro J. Hyponatremia: clinical
pida, la administracin de desmopresina (1-cido- diagnosis and management. Am J Med
8-D-arginina vasopresina, abreviado DDAVP), 1 a 2007; 120:653-8.
2 g (intravenoso, subcutneo o intramuscular),
o 5 UI de vasopresina subcutnea es efectiva. En 4. Myers S, Verbalis J. Disorders of body water
estos pacientes, el control del Na+U y la tonicidad homeostasis in critical illness. Endocrinol
urinaria de manera inicial cada 4 a 6 horas son Metab Clin North Am 2006; 35:876-94.
necesarios para minimizar la intoxicacin hdrica. 5. Patio JF, Echeverri S. Metabolismo, Nutri-
La hipernatremia hipervolmica se trata con diu- cin y Shock. 4 Edicin. Buenos Aires. Edi-
rticos de asa y reposicin de agua libre. La co- torial Mdica Panamericana, 2006.
rreccin rpida de la hipernatremia puede originar 6. Subramanian S, Ziedalski T. Oliguria, volumen
edema celular y ensombrecer el pronstico, por overload, Na balance, and diuretics. Crit Care
lo cual se recomienda la disminucin de 0,5 a 1 Clin 2005; 21:291-303.
74
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPETICO DE HIPONATREMIA
Isotnica Hipotnica Hipertnica Osmolaridad srica

275-290 < 275 > 290 Osmolaridad srica
Volemia
Hipovolmica / Euvolmica Hipervolmica Osmolaridad srica
Osmolaridad
urinaria
<100 >100
UNa+
<20 >20
Polidipsia
Tomador de cerveza Prdidas por SIADH Cirrosis
TGI o piel Hipotiroidismo ICC
Insuficiencia adrenal Insuficiencia renal
Cerebro perdedor de sal sndrome nefrtico
Lquidos isotnicos lquidos isotnicos o hipertnicos Restriccin hdrica Restriccin hdrica

(Segn el caso) diurticos
HIPERNATREMIA
> 290 Osmolaridad Plasmtica
Hipovolmica Euvolmica Hipervolmica Volemia
>700 <700 >700 <700

Osmolaridad
urinaria
UNa+
<10 >20 variable variable > 100

Extrarrenal Renales Extrarenal Renal Incremento del Na
Hiperaldostreronismo
Tratamiento
Lquidos Hipotnicos Agua libre y/o
(isotnicos para inestabilidad vasopresina Diurticos y reposicin hdrica
hemodinmica)
75
HIPERCALCEMIA
Luis Guillermo Chica S., MD
Fellow de Endocrinologa
Bogot, Colombia
DEFINICIN Protena relacionada con la paratorhomona

PTHrP: sus acciones son similares a la PTH, pero
S
e llama hipercalcemia la presencia de calcio es 100 veces ms afn por el receptor de PTH.
total srico con cifras superiores a 11 mg/dl
o niveles de calcio ionizado por encima de Vitamina D: aumenta la absorcin intestinal de
1.34 mmol/L. calcio al favorecer la entrada al enterocito y el
transporte transcelular. En el hueso es el principal
FISIOPATOLOGA regulador de la transcripcin del colgeno tipo I
porque reprime su sntesis e induce la sntesis de
El metabolismo del calcio est regulado por un
osteocalcina, adems estimula la diferenciacin
conjunto de hormonas y otros electrolitos que
intervienen en su absorcin en el intestino, su del osteoclasto. En las paratiroides estimula la pro-
excrecin renal y su nivel plasmtico; adems liferacin celular y disminuye la transcripcin del
participan en el proceso activo de resorcin sea, gen de la PTH.
mecanismo fundamental en este metabolismo.
Las ms importantes de tales hormonas son las Fsforo: disminuye la absorcin de calcio en el in-
siguientes: testino y en el rin aumenta las prdidas renales
del mismo.
Paratohormona (PTH): estimula el RANKL (Li-
gando Receptor del Activador del Factor Nuclear
Interleucinas: varias de ellas regulan la resorcin
Kappa-B) lo que favorece la maduracin del os-
sea. En este grupo las ms importantes son la
teoclasto y la resorcin sea. Igualmente, estimu-
la la 25-hidroxilasa en el rin para ayudar a que interleucina 6 (IL-6) y la interleucina 11 (IL-11) que
la vitamina D pase a su forma activa 1,25 dihidroxi favorecen la salida del calcio del hueso hacia el
vitamina D. lquido extracelular.
76
ETIOLOGA - Diurticos tiazdicos.
La mayora de las hipercalcemias (hasta 90% de - Teofilina.

ellas) se deben a hiperparatiroidismo primario; - Sndrome de leche y alcalinos.
vienen luego las hipercalcemias malignas por au-
mento de la PTHrP y en menor proporcin otras CUADRO CLNICO
enfermedades, entre ellas intoxicacin por vitami-
na D, sarcoidosis y enfermedades granulomato- Las manifestaciones clnicas de la hipercalcemia
sas, efecto de diurticos tiazdicos, sndrome de son diversas, ms notorias en las hipercalcemias
leche y alcalinos e intoxicacin por litio. agudas que en las crnicas. Pueden estar afecta-
dos todos los rganos del cuerpo, pero los ms
En esta gua se prestar igual atencin al hiperpa- comprometidos son el sistema nervioso central
ratiroidismo primario y a las hipercalcemias malig- (SNC), el aparato gastrointestinal, los riones y el
nas, porque se presentan con similar frecuencia corazn. Los sntomas y signos mas frecuentes
en los servicios de urgencias. son:
Sistema nervioso central: letargia, confusin y

Causas de hipercalcemia
con niveles sricos por encima de 14 mg/dl, es-
tado de coma.
Dependientes de PTH
- Hiperparatiroidismo primario. Gastrointestinal: anorexia, nuseas, dolor abdo-
minal (no relacionado con pancreatitis) y estrei-
- Hiperparatiroidismo terciario. miento.
- Hipercalcemia hipocalcirica familiar. Renal: polidipsia, poliuria y nicturia.
- Hipercalcemia asociada a litio.
Cardiovascular: en hipercalcemia muy acentuada
Independientes de PTH se pueden presentar arritmias cardiacas, principal-
mente bradiarritmias, que llegan hasta el bloqueo
- Neoplasias. cardiaco.
- Dependientes de PTHrP.
- Metstasis osteolticas y mieloma mltiple. TRATAMIENTO
- Dependientes de vitamina D. Tiene como objetivos fundamentales normalizar

los niveles de calcio, eliminar los sntomas y esta-
- Exceso de vitamina D.
bilizar el paciente. Entre las medidas usadas para
- Ingestin de vitamina D. el manejo de la hipercalcemia estn: hidratacin
- Intoxicacin por 1,25 dihidroxivitamina D. salina, calciuresis, bifosfonatos, dilisis y otras.
- Enfermedad granulomatosa. Hidratacin salina: debe realizarse en todos los

pacientes, teniendo particular precaucin si hay
- Sndrome de Williams.
falla cardiaca con o sin insuficiencia renal. La dosis
- Tirotoxicosis. habitual de solucin salina normal 0.9% es de 400
- Inmovilizacin. a 500 ml por hora durante 6 horas para restablecer
la hidratacin del paciente.
- Insuficiencia suprarrenal.
Calciuresis: se usan diurticos de asa luego de
- Frmacos.
adecuada hidratacin. Se aceptan dosis de 20 a
- Intoxicacin por vitamina A. 40 mg de furosemida.
77
Bifosfonatos: debido a su utilidad para bloquear Dilisis: debe ser usada en todos los pacientes
la resorcin sea, estos medicamentos son fun- en los cuales est contraindicado el uso de bifos-
damentales en el manejo de la hipercalcemia. fonatos endovenosos, se considera que el punto
De acuerdo con los estudios internacionales, los de corte, por encima del cual no deben usarse, es
bifosfonatos que tienen aqu mayor eficacia son, creatinina de 3 mg/dl ms.
en su orden de efectividad: Zolendronato, Iban-
dronato y Pamidronato; debe tenerse en cuenta Hay otros frmacos que se consideran de segun-
como posible efecto adverso, la falla renal. da lnea en el tratamiento; entre ellos estn la cal-
citonina a dosis de 4 a 8 UI por kilogramo cada
cido zolendrnico: dosis entre 4 y 8 mg admi- 12 horas; el nitrato de galio 100 a 200 mg por m2
nistrados en 50 ml de dextrosa al 5% para pasar de superficie corporal para administrar continua-
en 15 minutos. Los distintos estudios han demos- mente cada 24 horas por un periodo de 5 das; la
trado efectividad en 90% de los casos, con control mitramicina en dosis de 25 g por kilo cada 4 6
del calcio srico hasta por 3 meses. Se deben me- horas y los glucocorticoides, como hidrocortisona
dir niveles de calcio al sptimo da despues de ter- en dosis de 200 a 300 mg por da durante 3 a 5
minar el tratamiento, debido a que all se produce das.
el pico de hipocalcemia.
Ibandronato: dosis de 4 mg. Los diferentes estu- LECTURAS RECOMENDADAS

dios han demostrado respuesta favorable alrede- 1. Jacobs TP, Bilezikian JP. Rare causes of hy-
dor del 78 al 85% de los pacientes tratados. Hasta percalcemia. J Clin Endocrinol Metab 2005;
el momento no est aprobado por la FDA, pero s 90:6316-22.
en pases europeos.
2. Reed Larsen P, Kronenberg HM, Melmed S.
Pamidronato: su dosis habitual es de 60 a 90 mg Williams. Tratado de Endocrinologa. 10a. Edi-
para administrar en 200 ml de dextrosa en agua cin. Espaa. Elsevier, 2004.
destilada al 5% durante 2 horas. Su efectividad en
estudios internacionales es un poco ms baja que 3. Stewart AF. Hypercalcemia associated with
los anteriores, alrededor del 75%. cancer. N Engl J Med 2005; 352:373-9.
78
HIPOCALCEMIA
Luis Guillermo Chica S., MD
Fellow de Endocrinologa
Bogot, Colombia
DEFINICIN Vitamina D: aumenta la absorcin intestinal de

calcio al favorecer la entrada al enterocito y el
S
transporte transcelular. En el hueso es el principal
e define como valor de calcio total srico in-
ferior a 8.5 mg/dl y si se mide el calcio ioniza- regulador de la transcripcin del colgeno tipo I
do, niveles por debajo de 1.16 mmol/L. porque reprime su sntesis e induce la sntesis de
osteocalcina, adems estimula la diferenciacin
FISIOPATOLOGA del osteoclasto. En las paratiroides estimula la pro-
liferacin celular y disminuye la transcripcin del
El metabolismo del calcio est regulado por un con-
gen de la PTH.
junto de hormonas y otros electrolitos que intervie-
nen en su absorcin en el intestino, su excrecin
Fsforo: disminuye la absorcin de calcio en el in-
renal y su nivel plasmtico; adems participan en el
testino y en el rin aumenta las prdidas renales
proceso activo de resorcin sea, mecanismo fun-
damental en este metabolismo. Las ms importan- del mismo.
tes de tales hormonas son las siguientes:
Interleucinas: varias de ellas regulan la resorcin
Paratohormona (PTH): estimula el RANKL (Ligan- sea. En este grupo las ms importantes son la
do Receptor del Activador del Factor Nuclear Kappa- interleucina 6 (IL-6) y la interleucina 11 (IL-11) que
B) lo que favorece la maduracin del osteoclasto favorecen la salida del calcio del hueso hacia el
y la resorcin sea. Igualmente, estimula la 25-hi- lquido extracelular.
droxilasa en el rin para ayudar a que la vitamina
D pase a su forma activa 1,25 dihidroxi vitamina D.
ETIOLOGA
Protena relacionada con la paratorhomona
PTHrP: sus acciones son similares a la PTH, pero Las causas de la hipocalcemia se pueden agrupar
es 100 veces ms afn por el receptor de PTH. segn su mecanismo fisiopatolgico:
79
Mediada por quelantes del calcio, que al unirse a este producen su precipitacin y descenso de sus
niveles en sangre.
Por precipitacin del calcio
Hiperfosforemia Insuficiencia renal

Administracin de fosfato
(intravenoso o enemas)
Rabdomilisis
Sndrome de lisis tumoral
Pancreatitis aguda
Sndrome de hueso hambriento
Metstasis osteoblsticas Cncer de mama

Cncer de prstata
Frmacos EDTA
Sangre con citrato
Lactato
Foscarnet
Heparina
Glucagn
Protamina
Por deficiente aporte de calcio desde el intestino o el hueso
Por dficit en el aporte de calcio
Hipoparatiroidismo Idioptico Sndrome poliglandular autoinmune

Candidiasis mucocutnea
Hipoparatiroidismo familiar aislado
Secundario Quirrgico
Irradiacin
Infiltracin
Magnesio Hipomagnesemia
Hipermagnesemia
Enfermos crticos Sepsis
Grandes quemados
Rabdomilisis
Resistencia sea a PTH Pseudohipoparatiroidismo (PHP)
Hipomagnesemia
Insuficiencia renal
80
Dficit de vitamina D Hbitos de vida Dieta insuficiente

Exposicin solar insuficiente
Enfermedades del apara- Sndrome de malabsorcin intestinal
to digestivo Ciruga de la parte superior del tracto digestivo
Enfermedad hepatobiliar
Enfermedades del apara- Insuficiencia renal
to urinario Sndrome nefrtico
Frmacos Anticonvulsivantes
Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I
Resistencia a la accin de Raquitismo dependiente de vitamina D tipo II
la vitamina D Raquitismo resistente a vitamina D
CUADRO CLNICO 1 litro de dextrosa en agua destilada al 5% con 100

ml de gluconato de calcio al 10% a razn de 10
Las manifestaciones clnicas de la hipocalcemia gotas/ minuto. En la hipofosfatemia est indicado
pueden ser diversas, pero se expresan ms en las el carbonato de calcio y en la hipomagnesemia el
hipocalcemias agudas que en las crnicas. Dentro sulfato de magnesio, ya que en esta ltima hay
de estas manifestaciones hay afeccin de todos una respuesta ineficaz al calcio.
los rganos del cuerpo, pero los ms comprome-
tidos son los sistemas osteomuscular, nervioso En la hipocalcemia crnica se utiliza el calcio oral
central (SNC) y cardiovascular. que se combina con vitamina D (en forma de cal-
citriol), gluconato o bien carbonato, a dosis de 2
Sistema nervioso central: convulsiones del tipo 3 gramos por da.
tnico-clnico generalizadas, calcificaciones gan-
gliobasales, edema de papila, demencia, psicosis
y trastornos extrapiramidales. LECTURAS RECOMENDADAS
Osteomuscular: espasmo carpo pedal, signo de 1. Grieff M. The hungry bone syndrome after
Chvostek, signo de Trousseau, parestesias circun- medical treatment of thyrotoxicosis. Ann In-
tern Med 2003; 139:706-7.
molares y acras.
2. Mittendorf EA, Merlino JI, McHenry CR.
Cardiovasculares: intervalo QT prolongado, cam-
Post-parathyroidectomy hypocalcemia: inci-
bios marcados en los segmentos QRS y ST que
dence, risk factors, and management. Am
pueden simular infarto agudo del miocardio, falla
Surg 2004; 70:114-9.
cardiaca congestiva y arritmias ventriculares.
3. Reed Larsen P, Kronenberg HM, Melmed S.
TRATAMIENTO Williams Tratado de Endocrinologa. 10a. Edi-
cin. Espaa. Elsevier, 2004.
El tratamiento bsico es la administracin de cal-
cio. La forma ms utilizada es la de gluconato de 4. Rosen CJ, Brown S. Severe hypocalcemia after
calcio disuelto en dextrosa en agua destilada al intravenous bisphosphonate therapy in oc-
5%, 10 ml de gluconato de calcio al 10% para pa- cult vitamin D deficiency. N Engl J Med 2003;
sar en 10 minutos, continuando con la infusin de 348:1503-4.
81
HIPERPOTASIEMIA
Eduardo Carrizosa, MD
Seccin de Nefrologa
FEPAFEM
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN una mala toma de la muestra de sangre, mal uso

del torniquete o en casos de trombocitosis mayor
L
a hiperpotasiemia es un grave trastorno me- de 1000.000 por mm3 o leucocitosis mayor de
tablico causado, la mayora de las veces, 100.000 (clulas/mm3).
por incapacidad del rin de excretar pota- Como en la hipopotasiemia, la hiperpotasiemia
sio, alteraciones de los mecanismos para trans- resulta de un desequilibrio en el manejo del po-
portarlo en la circulacin y dentro de la clula, o tasio. Este puede desarrollarse por aumento de la
una combinacin de estos factores. Los episodios carga de potasio, cambio transcelular del mismo
agudos de este trastorno electroltico son desen- o disminucin de su eliminacin.
cadenados por el uso de ciertos medicamentos,
las enfermedades de base y la deshidratacin, Normalmente, el potasio ingresa al organismo por
entre otros. va oral o intestinal (tabla 1) o, en ocasiones espe-
ciales, por va parenteral (tabla 2), para ser incor-
Es menos tolerada que la hipopotasiemia. Una dis- porado dentro de las clulas. La hiperpotasiemia
minucin del potasio corporal total de 200 a 400 aparece en caso de salida del espacio intracelular
mEq puede reducir la concentracin srica cerca (tabla 3) o de destruccin celular (tabla 4).
de 1 mEq/L, mientras que un exceso de slo 100
a 200 mEq/L puede incrementarla en 1 mEq/L, lo Tabla 1. Hiperpotasiemia por suministro
que hace necesaria una rpida intervencin mdi- aumentado
ca para corregirla.
1. Dieta
Se considera que hay hiperpotasiemia cuando 2. Suplemento de potasio
los valores sricos de potasio son superiores a
3. Sales de potasio
5,2 mEq/L; sin embargo, hay que tener en cuenta
que existen eventualidades como la pseudohiper- 4. Suplementos dietticos por sonda nasogstrica,
potasiemia, la cual puede presentarse debido a gastrostoma o yeyunostoma
82
Tabla 2. Hiperpotasiemia por suministro cenada por tiempo prolongado, tiene el mismo
parenteral efecto.
1. Error mdico: nutricin parenteral, hemofiltracin,

dilisis peritoneal Paso al espacio extracelular
2. Glbulos rojos viejos Falsa hiperpotasiemia. Tambin se conoce como
3. Tratamiento de hipopotasiemia pseudohiperpotasiemia y se observa especial-
4. Penicilina potsica mente en la obtencin de muestras para labora-
torio por toma inadecuada de las mismas (usar
torniquete o verter la sangre con la aguja puesta,
Tabla 3. Hiperpotasiemia por salida celular que produce hemlisis de los glbulos rojos).
1. -bloqueadores Las entidades que cursan con aumento de leuco-
2. Falta de insulina citos (100.000 clulas/mm3 o ms) o trombocitosis
(400.000 por mm3 o ms) y los casos de cogulos,
3. Acidemia
por salida del potasio de las plaquetas, pueden
4. Intoxicacin por digitlicos
exhibir un aumento del potasio srico.
5. Succinilcolina
La acidosis produce movimiento del potasio in-
6. Parlisis peridica
tracelular al espacio extracelular para mantener
7. Hipertonicidad: hiperglucemia, manitol la neutralidad elctrica, por la incorporacin de
hidrogeniones a la clula. El aumento del potasio
Tabla 4. Hiperpotasiemia por destruccin plasmtico es muy variable; oscila entre 0,2 y 1,7
celular mEq/L por cada 0,1 que descienda el pH arterial.
1. Isquemia Normalmente, la insulina promueve el paso de

potasio hacia el interior de la clula. Por cada gra-
2. Necrosis
mo de glucosa que pasa a glucgeno, arrastra 0,3
3. Hemlisis mEq/L de potasio al interior de la clula; por lo tan-
4. Rabdomilisis to, en estados de hiperglucemia o de cetoacidosis
5. Sndrome de lisis tumoral diabtica, hay aumento del potasio srico.
Su principal va de excrecin es la renal y es muy Destruccin celular

escasa por la va gastrointestinal. Por lo tanto, las
alteraciones en la excrecin renal producen hiper- En casos de trauma mayor o en cualquier situa-
potasiemia. cin que curse con isquemia y necrosis, as como
en situaciones de lisis tumoral por administracin
Los desplazamientos al espacio intersticial puede agentes citotxicos, hemlisis masiva o hipo-
den ser agudos o crnicos, y de ello depende la termia grave, se presenta hiperpotasiemia, tan
sintomatologa. grave, que puede llevar a la muerte.
Aumento del suministro Salida celular

Una ingestin de potasio mayor de 160 mEq pue- Los receptores -adrenrgicos facilitan la incorpo-
de poner en peligro la vida de la persona por el racin del potasio dentro de la clula, en tanto
desarrollo de arritmias cardacas. La aplicacin de que los bloqueadores -adrenrgicos interfieren
infusin muy rpida de cloruro de potasio, a tra- con este mecanismo. Si la funcin renal est con-
vs de la transfusin sangunea de sangre alma- servada, se corrige fcilmente la situacin.
83
Durante el ejercicio extremo se produce inhi- Tabla 5. Hiperpotasiemia por mala

bicin de la bomba de Na-K + ATPasa. El pota- excrecin de potasio
sio srico aumenta y hay acidosis lctica. La
elevacin aguda del potasio, que en algunos 1. Azoemia prerrenal: disminucin del volumen, ci-
rrosis, insuficiencia cardaca congestiva
individuos puede llegar a ser de 2 mEq/L, se
ha asociado con muerte sbita en deportistas 2. Insuficiencia renal aguda o crnica
de alto rendimiento. En los corredores de ma-
3. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
ratn, se asocia con rabdomilisis.
Se puede observar hiperpotasiemia cuando se

Tabla 6. Hiperpotasiemia por trastorno
cierra la circulacin extracorprea, por salida
en la aldosterona
de K + de las reas isqumicas y por la hipoter-
mia inducida. Los pacientes que previamente
1. Disminucin en la estimulacin de aldosterona
estn recibiendo bloqueadores -adrenrgicos
son ms susceptibles. 2. Hipoaldosteronismo hiporreninmico
3. Inhibidores de la enzima convertidora

Disminucin de la excrecin de potasio
4. Bloqueo de receptores de angiotensina
No solo la salida de potasio del interior de la
clula es motivo de hiperpotasiemia; tambin 5. Disminucin en la sntesis de aldosterona
se observa frecuentemente en situaciones
a. Insuficiencia suprarrenal primaria
que nos llevan a una mala excrecin del catin
por disminucin del flujo tubular, por prdida b. Heparina
del volumen circulatorio, tercer espacio u otras
c. Ketoconazol
causas, observado en la insuficiencia renal
aguda que suele cursar con hiperpotasiemia d. Hiperplasia suprarrenal congnita
desde el inicio del dao renal, por disminucin
6. Disminucin de la actividad de aldosterona
de la excrecin renal de potasio, acidosis me-
tablica y destruccin celular. La insuficiencia a. Espironolactona
renal crnica suele mostrar trastornos del po-
tasio en estados avanzados de prdida de la b. Amiloride
tasa de filtracin glomerular (tabla 5). El uso c. Triamtereno
de heparina en pacientes con insuficiencia re-
nal crnica puede reducir la aldosterona hasta d. Inhibidores de la cicloneurina (ciclosporina A, ta-
crolimus)
en el 75% de ellos.
e. Acidosis tubular tipo I.
Otros factores que influyen estn relacionados
con una disminucin de la sntesis, el estmulo
MANIFESTACIONES CLNICAS
o la actividad de la produccin de aldostero-
na (tabla 6). El seudohipoaldosteronismo se Estn relacionadas con alteraciones de la excitabi-
debe a enfermedades renales como nefritis in- lidad elctrica de las clulas del msculo esque-
tersticial aguda o crnica (relacionada con dis- ltico (calambres musculares, debilidad, parlisis,
minucin del volumen circulatorio), prdida de disminucin de los reflejos tendinosos) y del mio-
sodio, amiloidosis y nefropatas obstructivas. cardio (trastornos de la conduccin y de la repo-
84
larizacin), ya que el potasio es el primer factor Tabla 7. Tratamiento

determinante del potencial de membrana.
Antagonistas de membrana
Usualmente, los sntomas graves no aparecen
hasta que los niveles sricos de potasio alcanzan Calcio
7 mmol/L o ms.
Solucin salina hipertnica
El electrocardiograma es el examen que mejor Introduccin del potasio a la clula
puede documentar la hiperpotasiemia, inicial-
mente con cambios de repolarizacin representa- Solucin polarizante (dextrosa ms insulina), bicar-
dos en la onda T que se torna simtrica y puntia- bonato de sodio
guda, pasando a los cambios de conduccin en 2-agonistas
los cuales hay prolongacin del segmento PR as
como del QRS; puede desaparecer la onda P, lle- Remocin del potasio
gando al ritmo idioventricular y, posteriormente,
Diurticos
al paro cardaco.
Resinas de intercambio catinico
Los cambios tempranos se pueden observar con
niveles de 6,5 mEq/L vistos ms frecuentemente Hemodilisis
en las derivaciones precordiales; con niveles de 8 Dilisis peritoneal
o 10 mmol/L puede desencadenar asistolia o fibri-
lacin ventricular.
Calcio. Suele usarse gluconato de calcio al 10%
en infusin en 2 a 3 minutos, con especial pre-
TRATAMIENTO caucin en pacientes que utilizan digital. La dosis
se puede repetir despus de 5 minutos, si no hay
Debe establecerse la magnitud de la hiperpota-
modificacin en el trazado del ECG. La duracin
siemia, la cual pone en peligro la vida del pacien-
de su efecto es de 30 a 60 minutos.
te si no se obra con prontitud. Los pacientes con
insuficiencia renal crnica toleran mejor las cifras Solucin polarizante. Hay distintas formas de
elevadas de potasio; sin embargo, cifras iguales o preparacin. La base es dextrosa hipertnica, ms
superiores a 7,5 mEq/L, generalmente, se asocian 15 a 20 unidades de insulina. Logra la incorpora-
con manifestaciones graves que requieren pronta cin del potasio a la clula: al pasar la glucosa a
accin. La tolerancia individual de la hiperpotasie- glucgeno, se logra disminuir el potasio entre 0,5
mia est influida por el pH, la concentracin de y 1,5 mEq por hora; su duracin es de 6 horas.
calcio y la rapidez o lentitud en que aumenta el
Bicarbonato de sodio. Es til en los casos asocia-
potasio srico.
dos con acidosis metablica. Se calcula la dosis de
El electrocardiograma es el examen que pone de acuerdo con la disminucin del bicarbonato. Su
manifiesto la gravedad y la urgencia de intervenir accin puede durar hasta 6 horas. Los pacientes
pueden presentar tetania por hipocalcemia y pue-
sobre la hiperpotasiemia. Si los cambios son de re-
de haber antagonismo con los cardioprotectores.
polarizacin, hay tiempo para el manejo con me-
dicamentos que incorporan el potasio a la clula. 2-agonistas. Introducen el potasio dentro de la
Pero si los cambios son de conduccin, se requie- clula por activacin de la bomba de NaK+ ATPasa,
re un manejo agresivo que incluya la hemodilisis ya sean administrados por inhalacin o por va in-
(tabla 7). travenosa; su accin es ms rpida por inhalacin
85
y se observan cambios entre 5 y 10 minutos; por cir disminucin de calcio y magnesio. Se usan por
va intravenosa, al cabo de 30 minutos. va oral, 20 a 30 g cada 8 horas, con sorbitol para
evitar el estreimiento. En casos de insuficiencia
Diurticos de asa y tiazidas. Aumentan la elimi- renal crnica, la dosis puede ser de 5 g cada 8
nacin de potasio urinario en el tbulo contornea- horas.
do distal.
La tabla 8 resume algunas de las dosis y vas de
Resinas de intercambio catinico. Efectan el administracin de medicamentos utilizados en
intercambio de potasio por sodio; pueden produ- esta entidad.
Tabla 8. Tratamiento especfico
Medicamentos Dosis y va de administracin Inicio Duracin
Estabilizadores de membrana
Gluconato de calcio (precaucin por toxici- 10 ml de solucin al 10%; puede 1-3 minutos 20-60 minutos
dad con digoxina) repetirse 1 vez en 5-10 minutos
(nios, 0,5 ml/kg, IV).
Cambio de potasio transcelular. Insulina ms
glucosa; precaucin si los niveles sricos de
glucosa son menores de 250 mg/dl. 10 unidades IV con 50 ml de solu- 10-20 minutos 2-4 horas
cin al 50%. Se puede considerar
la dosis siguiente con dextrosa
en agua destilada (DAD) al 10%
en una infusin de 50 ml por
hora, o 10 unidades en 500 ml
de DAD al 10% en 1 hora. Para
nios, insulina 0,1 unidades/kg
con DAD al 25%, en una infusin
de 2 ml/kg en 30 minutos.
Albuterol nebulizado (precaucin en pacien- 10-20 mg en 4 ml de solucin 20-30 minutos 2-4 horas
tes con enfermedad coronaria) salina nebulizada en 20 minutos
(nios 2,5 mg si el peso es me-
nor de 25 kg, o 5 mg si es mayor
de 25 kg).
Bicarbonato solo en acidosis metablica 50-100 mEq, IV, en 5 minutos (ni- <30 minutos 1-2 horas
os, 1-2 mEq/kg, IV)
Eliminacin del potasio
Furosemida 20-40 mg, IV (nios, 1-2 mg/kg, 30-60 minutos

IV)
Hemodilisis
Tomada de Rose BD. Treatment of hyperkalemia. Up to Date [on-line]. Version 12.1. Wellesley (MA). Available at: www.uptodate.
com. 2004.
86
LECTURAS RECOMENDADAS 6. Mattu A, Brady WJ, Robinson DA. Electrocar-

diographic manifestations of hyperkalemia.
1. Carvalhana V, Burry L, Lapinsky SE. Manage-
Am J Emerg Med 2000; 18:721-9.
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dialysis: case report and literature review. J Crit 7. McLean SA, PaulI O, Spector PS. Lidocaine
Care 2006; 21:316-21.
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2. Charytan D, Goldfarb DS. Indications for hos- with systemic hyperkalemia. Ann Emerg Med
pitalization of patients with hyperkalemia. 2000; 36:615-8.
Arch Intern Med 2000; 160:1605-11.
3. Garca NH, Baigorria ST, Juncos LI. Hyperka- 8. Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by
lemia, renal failure, and converting-enzyme inhibitors of the reninangiotensin-aldostero-
inhibition: an overrated connection. Hyper- ne system. N Engl J Med 2004; 351:585-92.
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87
HIPOPOTASIEMIA
Eduardo Carrizosa, MD
Seccin de Nefrologa
FEPAFEM
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN trecho, entre 3,5 y 5,0 mmol/L, en comparacin

con el potasio intracelular, que se encuentra al-
D
e todos los electrolitos, el potasio srico rededor de 150 mmol/L.
es uno de los ms solicitados, medidos Existen diversos factores que determinan el
en sangre y corregidos. Es causa de las equilibrio de este electrolito, pero gran parte
alteraciones electrolticas ms comunes que en
se le atribuye a la bomba de sodio-potacio Na-
pacientes hospitalizados.
K-ATPasa, localizada en la membrana celular, la
De las condiciones que se pueden observar, la cual transporta potasio dentro y sodio fuera de
hipopotasiemia es la ms comn y afecta un las clulas.
gran rango de individuos; por su parte, la hiper- Se considera hipopotasiemia la concentracin
potasiemia es potencialmente ms grave y ocu- srica de potasio menor de 3,5 mEq/L.
rre preferentemente en pacientes con patologa
renal concomitante. La hipopotasiemia puede resultar de la deficien-
cia del potasio corporal total o de la migracin
El contenido corporal total de potasio es de 50 intracelular del potasio.
mEq/kg, aproximadamente, y se encuentra dis-
tribuido asimtricamente en el organismo. Cerca ETIOLOGA
de 98% es intracelular y, aproximadamente, 75%
del componente intracelular est en el msculo. Se puede llegar a una prdida de potasio por
distintas condiciones clnicas, que van desde la
Slo 65 a 70 mEq (2%) es extracelular y, de este mala ingestin de potasio hasta un aumento
componente, cerca de 15 mEq (0,4%) del potasio en las prdidas renales o gastrointestinales, o
corporal total es medible en plasma. Esta diminu- por situaciones que fijen el potasio dentro de la
ta fraccin se mantiene en un rango bastante es- clula.
88
Bajo suministro Tabla 2. Hipopotasiemia por prdida

de potasio
La dieta normal suministra 40 a 80 mEq al da de
potasio. La mayor parte, unos 70 mEq, se elimina 1. Prdidas extrarrenales
por el rin. La excrecin en las heces es de 5 a
a) Diarrea crnica
10 mEq y, por la piel, 1 mEq.
b) Fstulas y ostomas
En la tabla 1 se enumeran las causas que pueden 2. Prdidas renales
inducir hipopotasiemia por un bajo suministro.
a) Diurticos de asa
b) Diurticos tiacdicos
Tabla 1. Hipopotasiemia por mala ingestin c) Diurticos osmticos
o absorcin
d) Acetazolamida
Anorexia e) Acidosis tubular tipo I y II
f) Alcalosis metablica
1. Mala nutricin
g) Cetonuria
2. Mala absorcin
h) Hipomagnesemia
3. Alcoholismo i) Carbamaciclina
j) Sndrome de Bartter
En una dieta carente de K, siempre hay elimina- k) Sndrome de Gitelman
cin de potasio por la orina, en una cantidad de 3. Estados de hiperaldosteronismo
5 a 15 mEq al da y, por lo tanto, con el tiempo se
a) Esteroides exgenos
produce hipopotasiemia.
b) Adenoma suprarrenal
En pacientes en estado crtico, en quienes no se
c) Hiperplasia adrenal (sndrome de Conn)
hace reposicin de potasio, tambin se produce
hipopotasiemia. d) Hiperplasia suprarrenal congnita
e) Sndrome de exceso de mineralocorticoides
Aumento de las prdidas de potasio f) Sndrome de Liddle
Los tbulos de la corteza renal son el sitio crtico g) Estenosis de la arteria renal
para el manejo del potasio; su secrecin est in- h) Tumor secretor de renina
fluida por la concentracin de sodio, la diferencia
de potenciales en el epitelio tubular y la actividad En la prctica mdica, la situacin ms frecuente
de la aldosterona. est relacionada con el empleo de diurticos de
asa o tiacdicos.
En la tabla 2 aparece un listado de sndromes
inherentes a la prdida de potasio renal,o extra- Tambin se produce hipopotasiemia por exce-
rrenal, o por influencia de la aldosterona, cuyos so de mineralocorticoides (tabla 2), como en el
cuadros clnicos estn relacionados con deplecin hiperaldosteronismo primario (hiperplasia, adeno-
del potasio. Dichas situaciones son raras en la ma o carcinoma de la glndula suprarrenal), en el
prctica mdica y son de directa competencia del cual se disminuye la reabsorcin de potasio por
nefrlogo. efecto de la aldosterona. Una situacin similar se
89
presenta en estados de hiperreninismo (estenosis menta la fijacin de potasio dentro de las clulas
de la arteria renal, tumor secretor de renina) y en la debido a un aumento de la actividad de la Na-K-
ingestin crnica de corticoides fluorinados. ATPasa (tabla 3). La hipopotasiemia es transitoria
La produccin de grandes volmenes de orina, y no est asociada con deplecin del potasio cor-
como la que ocurre despus de desobstruccin de poral total.
la va urinaria, en la diabetes inspida nefrognica
o neurolgica, en los bebedores compulsivos de Tabla 3. Causas de hipopotasiemia
agua o en los estados hiperosmolares (glucosa, por fijacin intracelular
manitol, urea), lleva a hipopotasiemia por aumento
en la eliminacin urinaria. 1. Actividad -adrenrgica
En la mitad de los pacientes que requieren anfoteri- 2. Albuterol
cina B, se presenta hipopotasiemia por un aumen- 3. Dobutamina
to en la permeabilidad de membrana por accin
directa del medicamento. 4. Terbutalina
Si por el tubo digestivo no se pierden grandes con- 5. Insulina

centraciones de potasio, debe tenerse en cuenta 6. Alcalemia
que una persona normal produce de 3 a 6 litros de
7. Parlisis peridica
lquido en el aparato digestivo, compuestos por
secrecin por parte del hgado, el pncreas y el in- a) Tirotoxicosis
testino. En las heces se excretan solamente 100 a
b) Familiar
300 ml de agua, con un contenido de potasio de
5 a 10 mEq al da. En los estados patolgicos, en 8. Xantina
que aumenta la secrecin y disminuye la absorcin a) Toxicidad por teofilina
(vmito, diarrea, fstulas intestinales, succiones o
drenajes, adenoma velloso, abuso de laxantes), las b) Cafena
prdidas de potasio pueden llevar a hipopotasie-
9. Toxicidad por bario y cloroquina
mia acentuada.
10. Tratamiento de anemias (proliferacin celu-
La concentracin de potasio en el sudor suele ser lar muy rpida)
de 5 a 10 mEq/L; sin embargo, cuando la prdida
es crnica, como puede suceder en climas clidos
o con el ejercicio extremo con presencia de rab-
El ejemplo que se observa con mayor frecuencia
domilisis, puede presentarse disminucin del po-
es el de los estados de alcalosis metablica, en los
tasio. El aumento en la secrecin de aldosterona
cuales ocurre una disminucin del potasio plasm-
puede contribuir cuando las prdidas de volumen
y sal no son reemplazadas en forma rpida. tico de 0,4 mEq/L por cada 0,1 unidades que au-
mente el pH extracelular. En los estados de cetoaci-
Los pacientes con insuficiencia renal crnica suelen dosis diabtica, el suministro de insulina promueve
tener una dieta carente de potasio. Generalmente, la incorporacin de potasio a la clula, por aumen-
los lquidos de hemodilisis carecen de potasio y to de la actividad de la bomba de Na-K-ATPasa.
los ultrafiltrados en dilisis peritoneal crnica pue-
den ser de 30 mEq al da. Se suma la frecuente pr- Los casos que cursan con aumento de catecola-
dida que puede presentarse por vmito y diarrea. minas (actividad -adrenrgica elevada), ya sea in-
ducido por estrs o por suministro de epinefrina,
Aumento de fijacin intracelular producen desplazamiento del potasio extracelular
al espacio intracelular por actividad de la bomba de
Hay cuadros clnicos que cursan con hipopotasie- Na-K-ATPasa. En la prctica mdica, se observa en la
mia y potasio corporal total normal, pues se au- reanimacin cardiopulmonar, el delirium tremens
90
y en la administracin de agonistas -adrenrgicos MANIFESTACIONES CLNICAS

(terbutalina, dobutamina, albuterol).
En trminos generales, se considera que los snto-
Los agonistas -adrenrgicos son tan efectivos en mas deben aparecer cuando las concentraciones
el desplazamiento del potasio, que su uso est inde potasio estn entre 2,5 y 3 mEq/L.
dicado en los estados de hiperpotasiemia.
Los rganos principalmente afectados son el co-
En la crisis tirotxica hay un aumento de la sensi-
razn, el sistema musculoesqueltico, el sistema
bilidad a las catecolaminas, con disminucin de la
gastrointestinal y el renal (tabla 4).
concentracin plasmtica de potasio.
Tabla 4. Efectos de la hipopotasiemia
Disritmias
Corazn Defectos de conduccin
Aumento de las disritmias con uso de digitlicos
Debilidad
Sistema
Parlisis
musculoesqueltico
Rabdomilisis
Fasciculaciones y tetania
Sistema gastrointestinal leo
Sistema renal Diabetes inspida nefrognica
Cambios electrocardiogrficos
Aumento de la amplitud de la onda P
Prolongacin del intervalo PR
Prolongacin del intervalo QT
Disminucin de la amplitud de la onda T
Inversin de la onda T
Depresin del segmento ST
Ondas U
Tomada de Webster A, Brady W, Morris F. Recognising signs of danger: ECG changes resulting
from an abnormal serum potassium concentration. Emerg Med J 2002; 19:74-7.
Las principales manifestaciones (tabla 4) se ob- la produccin de amonio en el tbulo proximal, lo

servan en el msculo estriado y el miocardio. En- que predispone a la encefalopata heptica.
tre las manifestaciones secundarias est la poliu-
ria, por disminucin en la respuesta a la ADH. Los
valores de potasio menores de 3 m/Eq producen DIAGNSTICO
estreimiento y valores de 2,5 m/Eq o menores
producen leo paraltico. En presencia de enferme- La historia clnica debe orientar a la identificacin
dad heptica, la disminucin de potasio estimula de la causa de la prdida de potasio.
91
La medicin del potasio urinario permite diferen- estar elevada, hace pensar en hiperaldostero-
ciar entre varias etiologas. Cuando es menor de nismo primario.
25 mEq al da, debe sospecharse uso de diurticos
o prdidas gastrointestinales. TRATAMIENTO
Cuando es mayor de 30 mEq al da, el siguiente La decisin de corregir la hipopotasiemia est ba-
paso es valorar la actividad de la renina plasmti- sada en el estado clnico del paciente (tabla 5).
ca, que puede ser: Muchos de ellos estn asintomticos y tienen hi-
popotasiemia leve (3,5 a 3,0 mEq /L), lo cual no
Alta o normal, lo que hace pensar en hiper- requiere correccin urgente e inclusive se puede
tensin arterial maligna, hipertensin reno- realizar por va oral. Los pacientes con hipopota-
vascular, tumor secretor de renina, rin per- siemia moderada o grave (menor de 3,0 mEq/L),
dedor de sodio y sndrome de Cushing, o sintomticos, o con cambios electrocardiogrficos,
disritmias, debilidad marcada o parlisis, requieren
Baja, que obliga a determinar la aldosterona urgentemente reposicin de potasio, y la ruta de
que, de ser baja, hace pensar en ingestin eleccin y formulacin depende de la gravedad
de licor o deficiencias en la hidroxilacin; de de los sntomas y las condiciones de base.
Tabla 5. Tratamiento
Formulacin Dosis Indicacin

Clorhidrato de potasio, varias pre- 20-80 mEq al da en dosis divididas No es urgente
sentaciones
Potasio oral lquido 40-60 mEq por dosis, vigilar el po- Se requiere una correccin urgente
tasio srico para definir la dosis de pero no de urgencia
intervalo
Potasio intravenoso 20-40 mEq por hora Pacientes con sntomas graves
Tomada de Kim GH, Han JS. Therapeutic approach to hypokalemia. Nephron 2002; 92:28-32.
En el manejo de cualquier trastorno hidroelectrol- La va parenteral debe usarse en aquellos pacien-

tico, lo ms importante es hacer el diagnstico de tes con sntomas, disolviendo el cloruro de potasio
la posible causa. en dextrosa al 5% o en solucin salina normal, te-
niendo presente que la administracin parenteral
Hacer un clculo de la prdida total de potasio re- de potasio puede producir arritmias, hiperpotasie-
sulta incierto por tratarse de un catin intracelular, mias transitorias e irritacin venosa. La administra-
lo que no ocurre con el sodio. Si el potasio srico cin de 20 mEq de cloruro de potasio aumenta el
desciende de 4 a 3 mEq/L implica una prdida de potasio srico en 0,25 nmol/L, una hora despus
200 a 400 mEq/L. de su infusin.
El potasio se puede reemplazar por va oral en pa- En los casos de parlisis peridica familiar, el su-
cientes asintomticos, de 40 a 100 mEq de cloruro ministro de 60 a 120 mEq de cloruro de potasio
de potasio, que es la forma en que se pierde del por va oral, suele ser suficiente para corregir el
organismo. Las dietas suministran el potasio en problema en un trmino de tiempo inferior a 30
forma de fosfato y citrato de potasio. minutos.
92
Las prdidas gastrointestinales, urinarias o induci- 5. Kapor M, Chan GZ. Fluid and electrolyte ab-
das por el uso de diurticos, se reemplazan con el normalities. Crit Care Clin 2001; 7:503-29.
suministro de potasio intravenoso (cloruro de po-
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En caso de requerirse dosis mayores, a una rata nosis and treatment. Rev Med Suisse 2007;
mxima que no supere los 20 mEq por hora, se 3:579-82.
debe aplicar por catter central y bajo monitoreo
7. Khosla N, Hogan D. Mineralocorticoid hyper-
cardaco en una unidad de cuidados intermedios.
tension and hypokalemia. Semin Nephrol
En la hipopotasiemia inducida por trastornos en- 2006; 26:434-40.
docrinos, la correccin definitiva se logra con el
8. Kim GH, Han JS. Therapeutic approach to
control de la enfermedad de base. En los pacien-
hypokalemia. Nephron 2002; 92:28-32.
tes que cursan con hiperaldosteronismo primario,
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93
ALTERACIONES DEL MAGNESIO
John Duperly MD, PhD
Profesor Asociado, Facultad de Medicina Universidad de los Andes
INTRODUCCIN Mg++ libre se han desarrollado tcnicas con elec-

trodos especficos. Los niveles normales oscilan
E
l magnesio (Mg++) es el segundo catin intra- entre 1,5 y 1,9 mEq/L (1,7-2,2 mg/dl; 0,75-0,95
celular despus del potasio y el cuarto ms mmol/L). La hiperbilirrubinemia, la hemlisis y los
abundante en el organismo humano. Es un cambios en el equilibrio cido-bsico interfieren
modulador esencial de la actividad elctrica intra- con las determinaciones e interpretacin de los
celular y transmembrana. El Mg++ es un cofactor niveles sricos de Mg++.
de numerosas reacciones enzimticas incluyen-
El balance corporal del Mg++ depende fundamen-
do todas aquellas donde interviene el trifosfato
talmente de la absorcin gastrointestinal y de la
de adenosina (ATP). Se considera esencial en la
excrecin renal. El equilibrio con los depsitos
produccin de energa, sntesis de DNA y prote-
seos toma por lo general varias semanas. La in-
nas, regulacin de los canales inicos, receptores
hormonales, transmisin nerviosa, excitabilidad gestin diaria normal oscila entre 300 y 350 mg
cardiaca y contraccin muscular. y la absorcin es inversamente proporcional a la
cantidad ingerida, ya que obedece a un sistema
De los 2.000 mEq que posee un adulto normal, de transporte saturable y de difusin pasiva. La ex-
aproximadamente 50 a 60% se encuentra en el crecin renal diaria de magnesio es de aproxima-
sistema seo, 38 a 39% en el compartimiento in- damente 100 mg y su principal lugar de reabsor-
tracelular y solo 1 a 2% en el fluido intracelular. En cin (50 a 60%) es la porcin gruesa ascendente
la sangre se encuentra distribuido en tres formas: del asa de Henle. Sin embargo, es en el tbulo
unido a protenas plasmticas, ligado a complejos distal donde se realiza la principal regulacin,
como bicarbonato y pptidos, o libre. Usualmente dada principalmente por los niveles capilares de
se determina como Mg++ total por medio de co- Mg++ en el asa de Henle, la hormona paratiroidea
lorimetra o espectrofotometra de absorcin at- (PTH), la calcitonina, el glucagn, la hormona an-
mica, pero es la fraccin libre (aprox. 55%) la que tidiurtica (ADH) y los cambios en el pH y los nive-
tiene accin fisiolgica. Para la determinacin de les de potasio, calcio y NaCl.
94
La hipomagnesiemia se encuentra con frecuen- lo general iatrognica tanto por Mg++ IV como oral
cia en pacientes hospitalizados (hasta 65% de los en forma de catrticos o anticidos, en especial
pacientes en Cuidado Intensivo, y 12% en pabello- en pacientes con insuficiencia renal.
nes generales). Un estudio realizado por nuestro
grupo en el ao 2001 en tres hospitales de Bo- HIPOMAGNESIEMIA
got (Hospital Universitario Fundacin Santa Fe Las causas mas frecuentes de hipomagnesiemia
de Bogot, Hospital de Kennedy, Fundacin Car- son las prdidas por va renal o gastrointestinal
dioinfantil) mostr 9,3% de niveles < 1,2, el 53% (tabla 1). Los cuadros clnicos que se asocian ha-
entre 1,2 y 1,6, tan solo 27,9% dentro de rangos bitualmente a hipocalcemia tambin producen a
normales (1,7-2,2) y 8.8% de valores > de 2,2 mg/ menudo hipomagnesiemia. La restriccin dietaria
dl, para un total de 451 mediciones de Mg++ srico es la causa ms comn de hipomagnesiemia, por
en tres meses consecutivos. Las determinaciones ejemplo en el alcoholismo crnico. Otra causa im-
de Mg++ fueron mucho menos frecuentes (20 a portante es la diarrea que produce grandes prdi-
das: la concentracin de magnesio en el lquido
50%) que las de Na+, Cl- y K+, lo cual podra reflejar
diarrico es de 70 mg/dl. De forma similar, suele
la falta de inters o de conciencia sobre las posi-
observarse hipomagnesiemia en el hiperaldoste-
bles implicaciones de los trastornos del magnesio
ronismo. Asimismo, se incrementa la prdida de
en el estado de salud. La hipermagnesiemia es magnesio en la orina, cuando aumentan la fre-
rara, como lo ratifica el anterior estudio y es por cuencia y el volumen de la diuresis.
Tabla 1. Causas de hipomagnesiemia

Alcoholismo crnico Trastornos endocrinos
Diurticos Diabetes mellitus
Embarazo Hiperaldostronismo
Quemaduras Hipertiroidismo
Hiperpartiroidismo
Pofiria intermitente aguda
Prdidas renales Medicamentos
Falla renal aguda y crnica Diurticos
Diuresis postobstructiva -agonistas
Necrosis tubular aguda Teofilina
Glomerulonefritis crnica Aminoglucsidos
Pielonefritis crnica Amfotericina
Nefropata intersticial Cisplatino
Transplante renal Ciclosporina
Foscarnet
Pentamidina
Prdidas gastrointestinales Congnitos
Diarrea crnica Hipomagnesiemia familiar
Succin nasogstrica Diabetes materna
Sndrome de intestino corto Hipotiroidismo materno
Malnutricin proteico-calrica Hiperparatiroidismo materno
Fstulas intestinales
Nutricin parenteral total
Pancreatitis aguda
95
Diagnstico 165 mg/da para adultos sanos, muy por debajo

de las recomendaciones tradicionales.
Se recomienda medir los niveles sricos en pre-
sencia de situaciones descritas en la tabla 1, en La va de administracin del Mg++ depende de la
especial ante la presencia de cuadros de cetoaci- severidad del dficit, en pacientes asintomticos se
dosis diabtica pancreatitis aguda, arritmias car- recomienda la suplencia va oral en forma de ta-
diacas, intoxicacin digitlica, abuso de alcohol, bletas de cloruro, gluconato o lactato de Mg++ que
malabsorcin e insuficiencia renal. Es pertinente aportan aproximadamente 3 mmol por tableta. La
determinar simultneamente creatinina y potasio dosis recomendada oscila entre 2 y 6 tabletas segn
sricos, as como glicemia y uroanlisis. la severidad de la deplecin. La dieta rica en vege-
tales, carnes, nueces y granos, as como el control
Las manifestaciones clnicas de dficits modera- de los factores desencadenantes, sigue siendo la
dos a severos son inespecficas y se asocian con recomendacin general para los casos leves.
frecuencia a trastornos metablicos adicionales
como hipocalcemia, hipokalemia y alcalosis me- Pacientes sintomticos, con niveles bajos de Mg++
tablica: o con mayor riesgo complicaciones por patologa
asociada requieren una correccin rpida por va
- Neuromusculares: debilidad muscular, vrti- intravenosa. Los bolos de Mg++ pueden provocar
go y ataxia, parestesias, letargo, hiperreflexia, bradicardia, bloqueos AV e hipotensin. En caso
ataxia, tetania-convulsiones, signos de Chvos- de arritmias severas, convulsiones, o tetania se
tek y Trousseau. puede iniciar con un bolo de 1-2 gramos de sul-
- Cardiovasculares: arritmias ventriculares se- fato de Mg++ (4-8 mmol) en 5-10 minutos diluido
veras, sensibilidad a glucsidos cardiacos, in- en dextrosa al 5% o solucin salina normal. La do-
versin de la onda T, ondas U, prolongacin sis diaria recomendada, en dficits moderados a
del intervalo QT, ensanchamiento del QRS y severos es de 6 gramos de sulfato de Mg++ al da
prolongacin del intervalo PR. (aproximadamente 25 mmol), lo que corresponde
a 3 ampollas de sulfato de Mg++ al 20%. Usualmen-
- Metablicas: hiperinsulinismo, intolerancia a te es necesario mantener este aporte durante 3-5
los carbohidratos das para corregir la deplecin, en especial si se
Los niveles inferiores a 1,5 mEq/L (1,7 mg/dl; 0,75 asocia a hipokalemia o hipocalcemia.
mmol/L) reflejan deplecin de Mg++. La determi- El monitoreo debe ser clnico y paraclnico y se
nacin de excrecin de Mg++ en orina de 24 horas sugiere considerar el balance de Mg++ administra-
antes y despus de una carga intravenosa de Mg++ do y eliminado (orina de 24 horas) para definir la
puede ser til en el diagnstico diferencial y sobre conducta en casos difciles. La administracin de
todo en la deteccin de deplecin de Mg++ con Mg++ en pacientes con bloqueos AV o insuficien-
niveles sricos normales. La administracin de 7.5 cia renal debe ser monitorizada cuidadosamente.
gramos de sulfato de Mg++ en 24 horas y la cuanti- Excepto en casos de emergencia, se debe pasar
ficacin de la excrecin urinaria ha permitido de- una ampolla de sulfato de Mg++ en 30 a 60 minu-
tectar retenedores de > 70% de la carga de Mg++ tos para disminuir el riesgo de flebitis.
administrada, lo que refleja un dficit funcional
de Mg++ aun en presencia de niveles sricos nor- Mg++ Parenteral y sus equivalencias:
males de Mg++ total e ionizado. 1 ampolla (10 ml) de sulfato de Mg++ al 20% = 2
gramos de Sulfato de Mg++
Tratamiento
1gramo de sulfato de Mg++=98- mg de Mg++= 4
Los requerimientos de Mg han sido estimados
++
mmol = 8 mEq.
alrededor de los 400 mg; sin embargo, los mode-
los de investigacin han predicho recientemente 1 gramo de Cloruro de Mg++=118 mg de Mg++=
un balance neutro de magnesio con aportes de 4,5mmol = 9 mEq.
96
HIPERMAGNESIEMIA QRS, prolongacin de QT y trastornos de la con-

duccin. Niveles superiores a 9 mg/dl se han aso-
No es un trastorno frecuente y las elevaciones le- ciado a depresin respiratoria, coma y bloqueos
ves en los niveles sricos tienen pocas implicacio- cardiacos completos, asistolia y muerte.
nes clnicas. El adulto normal es capaz de excre-
tar hasta 6 gramos al da de Mg++, por lo tanto su
aparicin es casi exclusiva de la insuficiencia renal Tratamiento
aguda o crnica que se puede asociar con consu- El primer paso es suprimir cualquier fuente ex-
mo excesivo de Mg++ (anticidos o laxantes). Otras gena de Mg++. Los pacientes con insuficiencia re-
causas frecuentes estn descritas en la tabla 2. Es nal e hipermagnesiemia deben ser sometidos a
causa importante la iatrognica por utilizacin dilisis, utilizando un dializado libre de magnesio.
exagerada de compuestos que contienen Mg++. Es indispensable el tratamiento con la supervisin
Puede aparecer hipermagnesemia durante el tra- del nefrlogo. Si el paciente no tiene insuficiencia
tamiento de las pacientes toxmicas, pero no es renal o esta es muy leve, se siguen los siguientes
frecuente en presencia de funcin renal normal. pasos:
Solucin salina isotnica. La expansin del volu-

Diagnstico
men circulatorio favorece la excrecin urinaria de
Las manifestaciones clnicas se relacionan con los magnesio.
niveles sricos. Como se mencion previamente,
Furosemida (0.5 a 1 mg/kg IV). Aumenta la excre-
la hemlisis, la hiperbilirrubinemia, y los cambios
cin del magnesio en pacientes con funcin renal
en el equilibrio cido-bsico interfieren con las
adecuada.
determinaciones e interpretacin de los niveles
sricos de Mg++. Inyeccin lenta de 5 ml de cloruro de calcio al 10%
o de 10 ml de gluconato de calcio al 10% por va
La hipermagnesiemia afecta fundamentalmente
intravenosa. Si los sntomas no remiten se puede
los sistemas nervioso y cardiovascular. Los snto-
repetir a los 5-10 minutos y posteriormente, segn
mas tempranos incluyen nuseas y vmito, debili- el estado clnico del paciente. El objeto es antago-
dad, flushing cutneo y aparecen usualmente a nizar los efectos cardiovasculares y neuromuscu-
partir de 3 mg/dl. Cuando los niveles sobrepasan lares de una hipermagnesiemia potencialmente
los 4 mg/dl, se observa hiporreflexia generaliza- letal.
da e hipotensin. La monitora del reflejo patelar
constituye una herramienta simple y rpida para la Dilisis peritoneal. Est indicada en pacientes
evaluacin temprana de toxicidad por Mg++. Con con compromiso neurolgico o cardiovascular se-
niveles superiores 5 o 6 mg/dl aparecen cambios vero o si los niveles de magnesio superan los 8
electrocardiogrficos como ensanchamiento del mEq/l.
Tabla 2. Causas de hipermagnesiemia

Alteracin en la excrecin renal de magnesio
Administracin exgena Obstruccin intestinal
Anticidos Dilatacin gstrica
Laxantes Colitis
Catrticos
Dilisis
Parenteral
Contina
97
Alteracin en la excrecin renal de magnesio

Eliminacin alterada Miscelneos
Anticolinrgicos Rabdomilisis
Narcticos
Sndrome de lisis tumoral
Estreimiento crnico
Insuficiencia adrenal
Hiperparatiroidismo
Hipotiroidismo
Terapia con litio
UTILIDAD CLNICA DEL MAGNESIO PARA EL ben probablemente a la gran heterogeneidad de

MANEJO DE URGENCIAS los cuadros clnicos manejados, as como de las
dosis y tiempos de aplicacin con relacin a la ins-
Fibrilacin auricular y arritmias cardacas
tauracin del evento coronario agudo. Parece ha-
La administracin de sulfato de Mg++ ha demos- ber mayor beneficio en una aplicacin temprana
trado ser una estrategia profilctica efectiva en especialmente en pacientes de alto riesgo. Estas
la prevencin de la fibrilacin auricular aguda y otras inquietudes especficas podrn ser aclara-
postoperatoria en ciruga cardiaca. Igualmente, ha das muy probablemente por el estudio MAGIC en
sido demostrada su eficacia y seguridad en el ma- curso desde el ao 2000. Sigue siendo vlido el
nejo de la fibrilacin auricular aguda rpida. concepto de optimizar los niveles, no solo sricos
sino tisulares e intracelulares, de Mg++, K+ y oxge-
En arritmias severas tipo torsades de pointes se no como primera intervencin antiarrtmica en
recomienda defibrilacin inmediata y sulfato de urgencias o cuidado crtico.
Mg++ IV, manteniendo los niveles de potasio en el
lmite superior. En los ltimos aos se han revisado los trabajos re-
lacionados y hasta el momento no hay evidencia
Evento coronario agudo-IAM suficiente sobre su impacto favorable en la morta-
lidad cardiovascular. La administracin de sulfato
Aunque algunos estudios demuestran experi-
de Mg++ IV ha demostrado reducir la incidencia
mentalmente el beneficio del magnesio en situa-
de arritmias ventriculares severas; sin embargo,
ciones tales como el IAM, an no existe eviden-
podra aumentarse la incidencia de hipotensin
cia clnica contundente. Lo efectos benficos del
severa y bradicardia.
Mg++ desde el punto de vista cardiovascular han
sido demostrados en numerosos trabajos experi- Asma bronquial
mentales y algunos estudios clnicos. Se destacan
las propiedades de vasodilatacin, el control de la El Mg++ acta como relajante del msculo liso,
presin arterial y estabilizador de membrana, as alterando la entrada de Ca++ y la fosforilacin in-
como la modulacin de la agregacin plaquetaria tracelular. Puede atenuar adems la respuesta
y el control metablico favorable de lpidos y car- inflamatoria bronquial al inhibir la degranulacin
bohidratos como los aspectos ms interesantes. de los mastocitos. Los estudios realizados hasta el
Las discrepancias en su aplicacin clnica se de- momento no son claramente concluyentes, pero
98
en general parece haber beneficio de administrar para retardar el momento del parto, mejorar la
Mg++ como parte del manejo de la crisis asmtica edad gestacional al nacer y el pronstico neo-
tanto en adultos como en nios. Recientemen- natal, estos no son mejores y su uso podra estar
te se ha planteado la posibilidad de utilizar Mg++ asociado a mayores efectos adversos maternos.
isotnico como vehculo para nebulizacin de
agentes 2 en nios. El uso de MgSO4 nebuliza- Ttanos
do, particularmente en conjunto con 2 agonis-
tas ha mostrado beneficios en cuanto a funcin La infusin de Mg++ no ha demostrado reducir
pulmonar y nmero de hospitalizaciones. la necesidad de ventilacin mecnica en tta-
nos severo; sin embargo, ha logrado reducir
Adicionalmente vale la pena resaltar que la uti- significativamente los requerimientos de otros
lizacin de sulfato de Mg++ IV puede ser til en frmacos como midazolam, pipecuronio y vera-
crisis asmticas moderadas a severas en nios, pamilo para controlar los espasmos musculares
adicional al tratamiento con broncodilatadores y la inestabilidad cardiovascular.
y esteroides.
Migraa
Eclampsia
Su posible aplicacin se basa en el impacto
El sulfato de Mg++ (MgSO4) fue sugerido como del Mg++ ionizado sobre la actividad del recep-
anticonvulsivante en 1906 y ha sido amplia- tor de serotonina as como en la induccin de
mente utilizado desde 1930. Su utilidad ha sido vasoespasmo cerebral por elevacin de la rela-
documentada en estudios aleatorizados y con-
cin Ca++/Mg++ ionizados. Algunos estudios han
trolados frente a diazepam y fenitona. Es con-
demostrado utilidad tanto en profilaxis, como
siderada una medicacin de primera lnea en
en el manejo de diversos tipos de cefalea, de-
eclampsia y se recomiendan dosis iniciales de 4
tectando con frecuencia niveles bajos de Mg++
gramos de sulfato de Mg++ seguido de infusin
srico en estos pacientes. Su recomendacin
continua de 1 gramo por hora. Numerosos es-
tudios clnicos aleatorizados y controlados han carece de estudios prospectivos grandes hasta
demostrado que el MgSO4 es el medicamento el momento, pero el potencial beneficio, segu-
de eleccin para la prevencin de convulsiones ridad y bajo costo permiten su consideracin
en mujeres embarazadas, pretrmino o no, con teraputica en urgencias.
pre-eclampsia. Su uso ha demostrado reducir
Abstinencia alcohlica
a menos de la mitad el riesgo de eclampsia y
probablemente de muerte materna. No se han La deficiencia de Mg++ es un hallazgo frecuente
demostrado efectos favorables sobre el neona- en alcoholismo crnico, debido a malnutricin,
to. El efecto colateral ms frecuente es el flus- prdidas gastrointestinales, dficit de fsforo y
hing. de vitamina D. La correccin del dficit de Mg++
Sin embargo, las revisiones sistemticas recien- en presencia de factores de riesgo para hipo-
tes no han encontrado evidencia clara que de- magnesiemia es siempre recomendable en el
muestre la utilidad del MgSO4 en tocolsis en paciente de urgencias. Sin embargo, no existe
parto pretrmino, e inclusive sugieren posibles hasta el momento evidencia clnica slida acer-
efectos secundarios neonatales como hemo- ca de la disminucin en la severidad o frecuen-
rragia intraventricular y mortalidad neonatal. cia de convulsiones o delirio en abstinencia
Al compararlo con nifedipino, la utilidad del alcohlica, por medio de la administracin de
MgSO4 en tocolisis no es clara, especficamente sulfato de Mg++.
99
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101
TRASTORNOS POR CALOR
dgar Celis, MD, FCCM
Jefe Seccin de Cuidado Intensivo
Hospital Universitario Fundacin Santa fe de Bogot
Ximena Roa S., MD
Posgrado de Urologa
Hospital Universitario Fundacin Santa fe de Bogot
EPIDEMIOLOGA causa ms comn de muerte en atletas y respon-

sable de al menos 240 muertes al ao en Estados
Unidos. (Martnez, s.f.; James y Daz, 2006).
L
a habilidad del cuerpo para regular el cen- En Estados Unidos aproximadamente 6 millones
tro de la temperatura depende de varios
de trabajadores estn expuestos a estrs por calor
factores, entre ellos temperatura ambiental,
ocupacional, sobre todo en reas como construc-
climatizacin, humedad, aire, ropa, condiciones
cin, agricultura, selvicultura, pesca y fbricas. Los
mdicas preexistentes y uso de medicamentos
nios y los viejos son particularmente vulnerables,
(Randell y Wexler, 2002).
al igual que los atletas y los recreacionistas.
Los trastornos por calor se presentan cuando su
Segn los centros de control y prevencin de
produccin es ms rpida que su eliminacin.
enfermedades de Estados Unidos, 7.000 perso-
(Martnez, s.f.).
nas murieron debido a trastornos por calor entre
Dentro del grupo de trastornos por calor se re- 1979 y 1997. La tasa de incidencia en ese pas es
nen cinco entidades: de 26.5 casos por 100.000 habitantes. En Arabia
Saudita, nacin con gran superficie desrtica, du-
Edema por calor. rante el verano la incidencia alcanza 250 casos por
Calambres por calor. 100.000 habitantes. (Michael et al, 2001)
Sncope por calor.

FISIOLOGA DE LA REGULACIN DE LA TEM-
Agotamiento por calor. PERATURA
Golpe de calor. La regulacin de la temperatura es un proceso
La primera de ellas es la ms leve, el ltimo puede complejo. Cuenta con tres mecanismos integra-
amenazar la vida. El golpe de calor es la tercera dos de funcionamiento, as:
102
1. Termorreceptores, localizados en la piel y en corporal menor es menos eficiente la disipacin

el ncleo preptico del hipotlamo. del calor.
2. Efectores termorreguladores, la sudoracin y

la vasodilatacin perifrica. MANIFESTACIONES CLNICAS, DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO
3. rea de control localizada en el cerebro.
EDEMA POR CALOR
El grado de temperatura corporal normal, medido
Es la forma ms leve dentro de las enfermeda-
en el recto, depende del ambiente y de la funcin
des relacionadas con el calor; ocurre cuando se
metablica interna.
desarrolla edema en personas no acondiciona-
El metabolismo basal consume entre 50 y 60 Kcal/ das fsicamente durante los meses de verano. Es
hora/m2. Cuando la temperatura corporal aumen- causado por vasodilatacin perifrica transitoria y
ta, la tasa del metabolismo basal puede aumentar ortostatismo. El manejo se hace con elevacin de
significativamente; por cada 0,6 C de aumento miembros inferiores e iniciar ejercicio peridico.
en la temperatura se eleva en un 10% la tasa de
CALAMBRES POR CALOR
metabolismo basal. La termorregulacin es con-
trolada por el hipotlamo y el sistema parasimp- Comnmente se presentan en atletas y en depor-
tico que junto con el simptico aumentan la vaso- tistas en general que estn expuestos a calor exce-
dilatacin y el flujo sanguneo para la disipacin sivo. Alguna actividad que termina en sudoracin
del calor. Normalmente la termorregulacin es profusa, seguida de poca o mucha ingestin de
altamente eficiente cambia en 1 C la tempera- agua, puede terminar en espasmos musculares
tura central, por variaciones de 25 a 30C en la dolorosos. Usualmente, afectan los msculos de
temperatura ambiental. las pantorrillas, los brazos y la pared abdominal.
Su etiologa es secundaria a deplecin de sodio.
Las enfermedades crnicas, algunos medicamen- Durante el ejercicio una persona bien entrena-
tos y deficiente acondicionamiento fsico pueden da pierde mayor cantidad de agua y menos sal
lesionar el mecanismo de disipacin del calor. en comparacin con otra no acondicionada fsi-
Hay cuatro procesos por los cuales se libera el ex- camente; otro factor predisponente es el uso de
ceso de calor: conduccin, conveccin, radiacin diurticos.
y evaporacin. La conduccin, ocurre cuando el El manejo consiste en reposo de los msculos
cuerpo entra en contacto con algo fro, permitien- afectados. Teniendo en cuenta que durante el
do que el calor se transfiera al objeto fro. La con- estiramiento muscular debe haber adecuada hi-
veccin toma lugar cuando el aire pasa sobre el dratacin, la ingestin abundante de agua podra
cuerpo arrastrando el calor, como ocurre al usar inducir hiponatremia. Las soluciones comerciales
un ventilador. La disipacin infrarroja con libera- de electrolitos podran ayudar a prevenir la exce-
cin de calor por el cuerpo dentro del ambiente siva prdida de sal; sin embargo, si el paciente no
es radiacin y finalmente, la evaporacin tiene responde a tratamiento oral, el paso siguiente es
mayor papel de disipacin del calor durante el hidratacin intravenosa con solucin salina nor-
ejercicio y es el mecanismo termorregulador pri- mal (Yoshiichiro, 2006).
mario cuando la temperatura ambiente est por
encima de 20 C. SNCOPE POR CALOR
Comparados con los adultos, los nios producen Uno de los mecanismos para perder calor es la va-
proporcionalmente ms calor metablico, tienen sodilatacin perifrica; en individuos predispues-
un centro trmico que se eleva ms rpido durante tos, como los ancianos, esta redistribucin puede
la deshidratacin; adems debido a la superficie disminuir el gasto cardaco y la perfusin cerebral
103
con el resultado de sncope o convulsiones. El de lquidos el agotamiento por calor es hiperna-

episodio sincopal da lugar a cadas, que a su vez, trmico y es necesario hidratar lo suficiente para
pueden causar lesiones graves. disminuir 2 mEq por litro por hora y prevenir ede-
ma cerebral iatrognico.
Algunos factores predisponentes incluyen reali-
zacin de ejercicio sin periodos de enfriamiento, El paciente debe ser colocado en un ambiente
deshidratacin o desacondicionamiento fsico. El fro y se aplica hielo en axilas y en la ingle como
tratamiento consiste en colocar al paciente en po- forma rpida para disminuir la temperatura corpo-
sicin de Trendelenburg, con lo cual la mayora se ral. Una falla en el manejo del agotamiento por
recupera. Se debe evaluar el estado de hidrata- calor termina en golpe de calor.
cin y hacer las correcciones necesarias. Dentro
de las medidas preventivas es necesario informar GOLPE DE CALOR
a personas predispuestas para que, si aparecen Es una verdadera urgencia mdica. La enferme-
sntomas premonitorios (nuseas, vrtigo o debilidad por calor mortal ocurre en dos formas:
dad) se sienten y avisen a personas cercanas que
los puedan asistir. 1. Clsica.
AGOTAMIENTO POR CALOR 2. Por ejercicio.
Ocurre por deplecin de agua y sodio. Usual- Se define como temperatura corporal central por
mente la temperatura central corporal es mayor a arriba de 40 C, en presencia de disfuncin del
38 C. Sus sntomas incluyen nuseas, vmito, sistema nervioso central. El tratamiento debe ser
cefalea, mialgias, hipotensin, sncope, oliguria, inmediato para asegurar la sobrevida. El pronto
incoordinacin, confusin e irritabilidad. reconocimiento y tratamiento tiene una tasa de
sobrevida hasta del 90 a 100%.
Ocurre con mayor frecuencia en pacientes an-
cianos con comorbilidad o por ingestin de me- El clsico ocurre durante el verano y afecta pacien-
dicamentos que predispone a la deshidratacin. tes de edad avanzada, sedentarios o con condi-
Se presenta especialmente en meses de verano ciones mdicas crnicas. La triada del golpe de
calor clsico es hiperpirexia, anhidrosis y cam-
o en personas inactivas con deficiente ingestin
bios en la esfera mental. La acidosis lctica, la
de lquidos. El agotamiento por calor debido a de-
insuficiencia renal y la coagulacin intravascular
plecin de sodio ocurre ms frecuentemente en
diseminada (CID) son poco frecuentes en este
personas no acondicionadas fsicamente, quie-
tipo de pacientes, al igual que los estados de hi-
nes mantienen la volemia con agua, pero fallan
pokalemia y rabdomilisis; pero puede haber hi-
a la hora de reponer el sodio perdido en el sudor;
peruricemia moderada.
es por eso que estas personas podran estar en
estado de hiperhidratacin. Sntomas como debi- La forma asociada con el ejercicio ocurre espor-
lidad, fatiga y cefalea aparecen agudamente. En dicamente en el verano y afecta a obreros, atletas
los casos leves, en los cuales, la persona no est o pacientes jvenes. Presentan sudoracin conti-
deshidratada, tiene signos vitales normales y no nua y la rabdomilisis, la acidosis lctica, la insu-
est vomitando, el tratamiento es descanso en un ficiencia renal, la CID, la hiperuricemia severa y la
ambiente fro con reemplazo de lquidos orales y hipokalemia son sus complicaciones.
sales. Casos ms serios pueden cursar con cam-
La mayora de muertes ocurren en personas ma-
bios en el estado mental o arritmias cardiacas (es-
yores de 65 aos. La falla renal aguda es la ms co-
pecialmente ventriculares); el tratamiento es con
mn de las complicaciones (Craig y Seto, 2005).
lquidos endovenosos y monitorizacin continua
mientras hay reporte de electrolitos, para ajustar El manejo incluye una fase prehospitalaria y una
correcciones. Cuando la persona est depletada fase hospitalaria. El tratamiento comienza con el
104
monitoreo de la va area, respiracin, y circula- El enfriamiento interno es utilizado cuando los

cin. Movilizar a un ambiente de sombra, enfriar mtodos externos no son efectivos y consiste en
el ambiente y remover las prendas de vestir. Los irrigacin de agua fra al estomago o al recto, lava-
paquetes de hielo deben ser aplicados en el cue- do peritoneal y by-pass cardiopulmonar.
llo, las axilas y las ingles; adems de la hidratacin
intravenosa y el rpido enfriamiento. Monitoriza- En pacientes estables con temperatura de 38.3C
cin de electrolitos, hemograma que puede mos- o menos el enfriamiento puede descontinuarse.
trar leucocitosis y trombocitopenia, las pruebas de Cuando el paciente comienza a temblar por dis-
coagulacin muestran coagulacin intravascular minucin rpida de la temperatura, o reduccin
diseminada, deben evaluarse en orina cetonas, excesiva, los neurolpticos como la clorpromazina
protenas y mioglobina. Tambin perfil heptico, o las benzodiacepinas como relajantes muscula-
amilasemia y pruebas de funcin renal, con el fin res pueden ser usados para inhibir el escalofro y
de detectar o descartar algn signo de disfuncin prevenir el aumento concomitante de la tempe-
orgnica. ratura.
En el servicio de urgencias la prioridad es enfriar

PRONSTICO
el individuo teniendo como objetivo primario
la disminucin de la temperatura a menos de Los calambres por calor, el edema por calor, el
40C en los primeros 30 minutos. La tcnica ms sncope por calor y el agotamiento por calor no
comnmente usada es la inmersin en agua fra constituyen una amenaza para la vida del pacien-
(bao de hielo) y el enfriamiento por evapora- te. Por el contrario, el golpe por calor tiene una
cin (combina el roco del paciente con agua a mortalidad del 20% en el primer mes del evento, y
15C, mientras el aire calentado a 45C circula al- otro 20% de los pacientes sufren incapacidad neu-
rededor del cuerpo). La tcnica de evaporacin es rolgica permanente. Algunos indicadores para
superior a la de inmersin en agua fra con una tener en cuenta en el pronstico desfavorable
tasa de enfriamiento de 0.31C por minuto. de pacientes con golpe de calor incluyen: retardo
En compromiso renal e hipotensin debera con- en el enfriamiento, estado de coma por ms de
siderarse manitol u otros diurticos para mantener 2 horas, y la elevacin de la creatin kinasa (CK),
un gasto urinario entre 50 y 100 ml por hora. La de la deshidrogenasa lctica (LDH), de la fosfatasa
hipercalemia resistente puede requerir el uso de alcalina, de la aspartato aminotransferasa (AST),
resinas de intercambio inico y los antipirticos especialmente, si tiene un valor mayor a 1.000 u/L
estn contraindicados. en las primeras 24 horas, adems de hipotensin
y prolongacin del PT.
El dantrolene es un derivado de la hidantona, y
acta directamente sobre los elementos contrcti- PREVENCIN
les del msculo, disminuyendo la cantidad de cal-
cio liberado del retculo sarcoplsmico al cistosol, En la prevencin de golpe de calor se debe tener
y de esta forma se comporta como un relajante en cuenta:
muscular; este medicamento es de escogencia
para el tratamiento de la hipertermia maligna y Evitar ambientes calientes.
por la asociacin de esta con el golpe de calor,
Ingestin de lquidos sin restricciones pre y
se ha usado a dosis de 2 a 5 mg/kg; aunque la li-
posexposicin al calor.
teratura no soporta el uso rutinario de dantrolene
como nica tcnica de enfriamiento en el golpe Controlar el peso para ajustar hidratacin.
de calor, solamente debera ser adicionado a los
mtodos convencionales ya aplicados. Ropa adecuada para el clima y la actividad.
105
Adoptar un proceso de acondicionamiento f- 6. Kamijo Y, Nose H. Heat illness during woe-

sico individualizado. Los adultos por ejemplo king and preventive considerations from
necesitan de 4 a 7 sesiones de ejercicio por body fluid homeostasis. Ind Health 2006;
semana, de 1 a 4 horas cada una en el calor 44:345-58.
Informarse sobre el pronstico del clima, y los 7. Martnez I. Trastornos por calor. En Guas para
dispositivos para lograr un ambiente de tem- Manejo de Urgencias. Tomo II. Ministerio de
peratura adecuada. la Proteccin Social. Editorial Kimpres, Bogot,
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106
Algoritmo diagnstico y teraputico de trastornos por calor
PREVENCIN
FACTORES -Prehidratacin
PREDISPONENTES -Ejercicio en las maanas o las
-Enfermedades crnicas TRASTORNOS POR tardes
-Alcoholismo CALOR -Tratar preexistencias
-Medicamentos -Prendas adecuadas
Aumento de temperatura -Acondicionamiento previo
EDEMA POR CALAMBRES POR SNCOPE POR AGOTAMIENTO POR GOLPE DE CALOR
CALOR CALOR CALOR CALOR -Temperatura > 40C
Vasodilatacin Deplecin de sodio - Vasodilatacin -Temperatura > 38C -Alteracin sistema
- Disminucin del -Disminucin de agua nervioso central
gasto cardiaco y sodio
CLSICO POR EJERCICIO

Ancianos Jvenes
TRATAMIENTO
- Elevacin de miembros -Reposo e hidratacin -Maniobra de trende- -Hidratacin IV -Monitoreo ABCDE

inferiores oral lemburg -Control electrolitos -Medidas de enfriamiento
- Iniciar ejercicio regular -Hidratacin oral o IV -Medidas de enfria- (inmersin/evaporizacin)
-Prevencin miento -Control electrlitos, cuadro
hemtico, perfil heptico,
tiempos de coagulacin,
funcin renal, amilasa
107
HIPOTERMIA
dgar Celis, MD, FCCM
Jefe Seccin de Cuidado Intensivo
Rosemary Jimnez Haag, MD
Postgrado, Anestesiologa y Cuidado Crtico
Universidad El Bosque
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN La hipotermia ha sido estudiada no solo como

factor deletreo para la vida, sino tambin como
L
a hipotermia es una entidad frecuente en los hipotermia controlada, factor protector en situa-
pases del hemisferio norte, donde hay estaciones como el trauma craneoenceflico, eventos
ciones invernales con descensos marcados cerebrovasculares agudos y en el paro cardiorres-
de la temperatura ambiental. Pero en las zonas piratorio.
tropicales, como Colombia, y en las regiones de
la cordillera andina, con nevados y montaas de CARACTERSTICAS GENERALES DE LA PRO-
gran altitud, tambin se presentan casos graves DUCCIN DE CALOR Y SU DISTRIBUCIN
de hipotermia. El conocimiento de los efectos
fisiolgicos de la hipotermia es esencial para el La temperatura corporal est directamente rela-
abordaje teraputico de los pacientes afectados. cionada con el calor especfico de los tejidos.
Un anlisis integral de los factores de riesgo intrn- El cuerpo produce calor en proporcin a su tasa
secos del paciente, de los factores ambientales, metablica. La primera ley de la termodinmica
de la historia clnica y el examen fsico, es necesa- establece que la energa generada por una reac-
rio para establecer el diagnstico y realizar trata- cin qumica es determinada por los sustratos y
miento adecuado. productos de dicha reaccin (Sessler, 2000). Los
principales sustratos del metabolismo humano
En Estados Unidos ocurren ms de 650 muertes son la glucosa, las protenas y la grasa; los pro-
anuales por hipotermia (Jurkovich, 2007). Los Cen- ductos del metabolismo anaerobio son el dixi-
tros para el Control y Prevencin de la Enfermedad do de carbono y el agua. La combustin de la
(CDC, Atlanta) reportaron entre 1979 y 2002, un to- glucosa y las protenas produce 4,1 kcal/kg y la
tal de 16.500 muertes (en promedio 689 cada ao; grasa produce 9,3 kcal/kg.
rango entre 417 a 1021) causadas por la exposi-
cin a las bajas temperaturas naturales (Jurkovich Sessler (2000) describe los compartimentos trmi-
2007; NIH 2005). cos corporales y los mecanismos por los cuales se
108
altera la homeostasis trmica durante la fase pe- vasculares para generar calor como taquicar-
rioperatoria en los pacientes sometidos a proce- dia, hipertensin arterial, vasoconstriccin y
dimientos quirrgicos. Existe un compartimento cambios neurolgicos secundarios: disartria,
central compuesto por los tejidos mejor perfun- alteracin del juicio, ataxia y amnesia anter-
didos, en los cuales, la temperatura se mantiene grada. Hay, adems, aumento del consumo
relativamente uniforme, y un compartimento peri- de oxgeno y de la ventilacin minuto. Estos
frico principalmente representado por los miem- cambios son reversibles si se instauran medi-
bros, la piel y los tejidos superficiales que no tiene das de recalentamiento.
una temperatura homognea y variable a travs
del tiempo. La temperatura del compartimento Hipotermia moderada: 32C a 28C El esca-
perifrico es 2 a 4C menor que la del comparti- lofro es abolido y la tasa metablica dismi-
miento central. nuye. El paciente presenta alteraciones de la
conduccin cardaca con bradicardia progre-
siva al llegar a 34C y con un descenso total
DEFINICIN
de 50% de la frecuencia cardaca al llegar a
Se considera que hay hipotermia si la temperatura 28C. El gasto cardiaco que inicialmente ha-
central disminuye a un nivel inferior a 35 C o 95 ba aumentado, comienza a descender con-
grados Fahrenheit (Jurkovich, 2007). comitante con la presin arterial. El sistema
de conduccin cardiaco es particularmente
Las funciones fisiolgicas del ser humano operan sensible a la hipotermia; el segmento PR, el
a una temperatura normal constante de 37 C en complejo QRS y finalmente el intervalo QT se
el espacio sublingual, 38C en el recto, 36,5C en prolongan progresivamente.
la axila y 38,5C en rganos como el hgado.
Hipotermia severa: 28C a 20C, arritmias
Una desviacin leve de los niveles trmicos nor-
tales como la fibrilacin auricular, bradicardia
males conduce a la aparicin de sntomas y sig-
severa y arritmias ventriculares son comunes,
nos importantes y, de persistir, a lesiones tisulares
y la asistolia ocurre con temperatura menor
y orgnicas.
de 25 C.
El organismo humano es capaz de disipar el calor
rpidamente mediante la evaporacin del agua, Hipotermia profunda: 20C a 14C, paciente
pero es mucho menos capaz de reaccionar ante en asistolia.
condiciones de hipotermia, lo cual determina la Hipotermia extrema: temperatura inferior a
elevada morbilidad que conlleva esta entidad. 14C incompatible con la vida, a excepcin
La hipotermia no intencional es una disminucin de la induccin controlada con fines terapu-
de la temperatura central causada por la exposi- ticos.
cin a bajas temperaturas ambientales, como la
Los factores de riesgo ms significativos para pre-
inmersin de una persona sana en agua helada.
sentar hipotermia son la edad avanzada, las alte-
La hipotermia no intencional secundaria ocurre raciones del estado mental, el abuso de sustan-
en pacientes con alteraciones en la termorregula- cias ilcitas, las condiciones patolgicas como el
cin o en la produccin de calor, como el hipoti- hipotiroidismo, el hipoadrenalismo, el trauma y la
roidismo o en las intoxicaciones medicamentosas. hipoglicemia.
CLASIFICACIN DE LA HIPOTERMIA SEGN LA La hipotermia crnica se desarrolla en pacientes

GRAVEDAD con alteraciones de los mecanismos generadores
de calor (pacientes adultos mayores y crticamen-
Hipotermia leve: 35C a 32C (Jurkovich, te enfermos o debilitados) o que viven en con-
2007). Ocurren cambios adaptativos cardio- diciones de exposicin a bajas temperaturas de
109
forma crnica y que con el paso del tiempo se de 17% (Jurkovich, 2007); sin embargo, en otros
autorregulan a una nueva temperatura basal. estudios se reportan tasas tan altas como 80%,
Un anlisis multicntrico de 428 casos de hipo- especialmente si el paciente est crticamente en-
termia accidental report una tasa de mortalidad fermo o con una infeccin aguda.
Definiciones clnicas y causas de hipotermia
CAUSAS CONTEXTO
Accidental Exposicin recreacional, deportiva, ambiental.
Paro cardiorrespiratorio, ciruga cardiovascular, preservacin
Teraputica
de rganos.
Inducida por medicamentos y otras sustancias Alcohol, barbitricos, fenotiazinas, morfina, anestsicos.
Disfuncin del sistema nervioso central Trauma espinal, hipopituitarismo, eventos cerebrovasculares.
Encefalopata de Wernicke, anorexia nerviosa, trauma craneo-
Disfuncin hipotalmica
enceflico, pinealoma, otros tumores.
Metablica Hipoglicemia, hipotiroidismo, hipoadrenalismo, desnutricin.
Disfuncin cutnea Quemaduras, eritrodermia.
Trauma Trauma mayor
FISIOPATOLOGA do el impulso termosttico reaparece, inicia el es-

calofro como un mecanismo productor de calor
La respuesta fisiolgica a la hipotermia es una se- que resulta ineficiente ya que el calor generado
rie de cambios transicionales que ocurren dentro se localiza en la superficie corporal y por lo tanto,
de un rango muy exacto de cambio de la tempe- se pierde al entrar en contacto con el ambiente
ratura. quedando solamente un 45% retenido por el pa-
ciente (Sessler, 2000).
El consumo de oxgeno por unidad de tiempo
(VO2) se incrementa rpidamente con la disminu- La alterada utilizacin del oxgeno resulta en me-
cin de la temperatura corporal. Descenso de la tabolismo anaerobio, acidosis y estrs cardiopul-
temperatura central tan pequeo como 0,3C se monar significativo que finalmente empeora la
asocia con un aumento de 7% en el VO2, y las re- fisiologa anormal de la hipotermia y aumenta el
ducciones de la temperatura entre 0,3C y 1,2 C riesgo de infeccin de la herida quirrgica, as el
se asocian con un incremento de 92% del VO2 y nivel de disminucin de la temperatura sea leve.
aumento proporcional de la ventilacin minuto.
El impulso ventilatorio tambin se ve incrementa-
Los pacientes con hipotermia postoperatoria indo durante las etapas tempranas de la hipotermia,
crementan su consumo de oxgeno hasta un 35% pero progresivamente se produce depresin respi-
y la produccin de dixido de carbono hasta un ratoria cuando la temperatura disminuye ms all
65% despus de la emergencia anestsica; cuan- de los 33C, resultando en una reduccin de la
110
ventilacin minuto (Jurkovich, 2007; Sessler, 2000). (lceras de Wischnevsky), la hiperamilasemia y

Estos cambios usualmente no son problemticos raramente la pancreatitis hemorrgica son unas
hasta que la temperatura alcanza un nivel inferior de las respuestas del sistema gastrointestinal a la
a los 29C. hipotermia.
La hipotermia contribuye al aumento de la pro- La hiperglicemia es un hallazgo comn en pacien-
duccin de moco (broncorrea por fro) y adems tes hipotrmicos. La hipoglicemia ocasiona inhibi-
deprime el reflejo de la tos y la mecnica ciliar, lo cin de la liberacin de insulina y de su captacin
cual, predispone al paciente a presentar atelecta- por los receptores de membrana cuando la tem-
sias y aspiracin. El edema pulmonar no cardiog- peratura desciende a menos de 30C. La adminis-
nico ha sido reportado especialmente en pacien- tracin exgena de insulina debe evitarse, porque
tes ancianos sometidos a perodos prolongados puede producir hipoglicemia de rebote durante el
de hipotermia. recalentamiento.
La hipotermia produce arritmias y trastornos de
Las alteraciones en las concentraciones de los
la conduccin miocrdica. Los trastornos ms
electrolitos sricos son impredecibles, pero el
frecuentes son bradiarritmias, bloqueo auriculo-
potasio srico sufre una elevacin ligera en los
ventricular de primer grado, prolongacin del PR,
pacientes hipotrmicos por disfuncin tubular re-
del complejo QRS y del intervalo QT. Tambin se
nal, por la acidosis y por la escisin del glucgeno
presentan anormalidades en la repolarizacin con
heptico.
cambios en el segmento ST y en la onda T.
La onda J, u onda Osborn, que es una deflexin La hipotermia tambin puede suprimir la funcin
en la unin del complejo QRS con el segmento de adhesin molecular de las clulas endotelia-
ST, ocurre en 80% de los casos, sin que se pue- les, lo que puede explicar parcialmente la mayor
da considerar como un hallazgo patognomnico, incidencia de complicaciones infecciosas en los
porque con cierta frecuencia se observa en pa- pacientes hipotrmicos.
cientes normales. Una disminucin de la temperatura central de tan
La respuesta neurolgica a la hipotermia est solo 1,9C aumenta hasta tres veces la incidencia
representada por una prdida progresiva de la de infeccin de la herida quirrgica luego de re-
lucidez y de los reflejos tendinosos profundos, secciones de colon y aumenta la duracin de la
y eventualmente, por hipotona muscular. Es co- hospitalizacin hasta en 20%.
mn la amnesia en los pacientes con temperatura
La hemoconcentracin es comn en pacientes
inferior a 32C, y entre 31C y 27C usualmente
hipotrmicos con el consecuente aumento de la
hay prdida de la conciencia (Cheung et al, 2006;
den Hertog et al; Jurkovich, 2007). viscosidad sangunea y alteracin de la reologa.
Se observa adems leucopenia y coagulopata si
La reduccin de la presin arterial y del gasto car- la lesin persiste.
daco causados por la hipotermia ocasiona la dis-
minucin secundaria de la tasa de filtracin glo- La hipotermia produce alteracin cualitativa y
merular sin disminucin del gasto urinario, que se cuantitativa de la funcin plaquetaria. La trombo-
mantiene por deterioro de la reabsorcin tubular citopenia se debe a supresin medular y a secues-
de sodio (diuresis fra). La vasoconstriccin resulta tro esplnico.
adems en un incremento inicial del volumen san-
La funcin plaquetaria se altera por la disminucin
guneo central relativo que mantiene la diuresis.
del tromboxano B2. La medicin de los tiempos de
El leo, el edema de las paredes intestinales, la coagulacin en el laboratorio subestima los valo-
baja detoxificacin de sustancias por el hgado, res reales, puesto que normalmente el anlisis se
las erosiones puntiformes de la mucosa gstrica hace con temperatura de 37C (Jurkovich, 2007).
111
En casos de hipotermia severa prolongada, la con- arteriovenosos aliviados por vasodilatacin inter-
tinuidad de la hipoperfusin, la hipoxemia y la de- mitente; si la exposicin se prolonga este meca-
presin miocrdica conduce a alteraciones neu- nismo falla y se pierde la sensacin dolorosa entre
rolgicas severas, acidosis metablica, disfuncin 7C y 9C.
miocrdica, compromiso respiratorio, disfuncin
orgnica mltiple y muerte. La temperatura del tejido en congelacin se
aproxima a la del ambiente hasta menos 2C,
punto en el cual se forman cristales de hielo in-
TIPOS DE LESIONES POR EXPOSICIN AL FRO
tracelulares, la presin osmtica del intersticio au-
Y TRATAMIENTO
menta atrayendo agua hacia l y produciendo hi-
Las lesiones causadas por exposicin al fro son el perosmolaridad celular, prdida de las funciones
resultado del congelamiento directo de los tejidos enzimticas y muerte celular. A nivel intravascular
o de una lesin ms crnica sin congelacin que ocurre disrupcin de las clulas endoteliales, sedi-
se produce por exposicin de los tejidos a tem- mentacin y cese de la circulacin.
peraturas que se encuentran apenas arriba del
punto de congelacin (1,6 C a 10C) (Aslam et al, El tratamiento inicial consiste en retirar el pa-
2006; Jurkovich, 2007). ciente del ambiente fro, proveer el ABC de la
reanimacin, proteger la zona afectada sin mo-
1. Lesin por congelacin. Es causada por el verla, masajearla o frotarla, administrar fluidos
congelamiento directo de los tejidos y la for- endovenosos tibios y calentamiento rpido con
macin de cristales de hielo intracelulares inmersin en agua a 40C a 42C durante 30 a
con deshidratacin celular y oclusin micro- 45 minutos. Es importante adems proveer anal-
vascular. Se clasifica en grados de I a IV se- gesia con opioides, elevar el miembro, iniciar cu-
gn la gravedad de la lesin. El tratamiento brimiento antibitico, administracin de toxoide
inicial es aplicable para todos los grados de tetnico, AINES, corticosteroides, y medidas com-
lesin. plementarias como la aplicacin de aloe vera y
sulfadiazina de plata (Baronov et al, 2007; Jurko-
Primer grado. Congelamiento tisular con hi-
vich, 2007).
peremia y edema sin formacin de ampollas
o necrosis. La terapia tromboltica con activador tisular del
plasmingeno intravenoso o intraarterial o la ad-
Segundo grado. Congelamiento tisular con
ministracin de vasodilatadores como la reserpina
hiperemia, edema y formacin caracterstica
y la tolazolina o de heparina no fraccionada son
de vesculas y ampollas.
intervenciones que no han demostrado beneficio
Tercer grado. Congelamiento tisular con estadsticamente significativo.
muerte del tejido subcutneo y necrosis cut-
2. Lesiones sin congelacin. Son las descritas
nea, y vesculas hemorrgicas que suelen ser
ms pequeas que las del segundo grado. como pernio o pie o mano de inmersin en
fro.
Cuarto grado. Necrosis tisular, gangrena, pr-
dida de tejido subcutneo, msculos y tejido La lesin denominada pernio consiste en
seo. La parte afectada aparece dura, fra, ndulos, placas, mculas o ppulas prurigino-
blanca e insensible. sas rojas o violetas que usualmente afectan
el rostro, la superficie anterior de la tibia, o el
La evidencia sugiere que la lesin por congelacin dorso de las manos o de los pies, asociadas
tiene dos componentes (Jurkovich, 2007): lesin comnmente a edema y vesculas por vas-
inicial y lesin por reperfusin. La respuesta ini- culitis drmica. El proceso se desencadena
cial consiste en vasoconstriccin y cortocircuitos por la exposicin repetida al fro, pero no a
112
temperaturas que produzcan congelacin. de los dedos. La lesin es reversible y solo requie-
El tratamiento consiste en abrigar y calentar re recalentamiento.
gradualmente al paciente y elevar la parte
afectada. El masaje y la friccin estn contra- LA HIPOTERMIA TERAPUTICA EN REANIMA-
indicados. CIN Y NEUROPROTECCIN
El pie de inmersin en fro o la mano de Recientemente se ha renovado el inters en la in-
inmersin en fro es una lesin no produci- vestigacin de la hipotermia leve a moderada en
da por congelacin que afecta manos y pies, proteccin cerebral (Axelrod y Diringer, 2006; Ba-
causada por la exposicin crnica a condicio- ronov et al, 2007; Cheung et al, 2006; den Hertog
nes de humedad y temperaturas justo por en- 2007; Hemmen y Lyden, 2007).
cima del punto de congelacin, como ocurre
a los marinos, pescadores y soldados. La hipotermia teraputica para proteccin cere-
bral se ha aplicado desde 1940. La experiencia ha
Al parecer, con la lesin inicial ocurre vasoespas- comprobado que solamente la hipotermia leve
mo arterial alternante con vasodilatacin con pos- (32C a 37C) o moderada (28C a 32C) es segura
terior hiperemia a las 24 a 48 horas de exposicin. en la prctica clnica sin soporte cardaco (by-pass
Como consecuencia, en el tejido afectado se ob- cardiopulmonar).
servan fro e hipoestesia o anestesia.
En 1980, la hipotermia teraputica para neuropro-
Con la hiperemia se desarrollan disestesias y dolor teccin entr en desuso por los efectos adversos
tipo quemadura intenso. La lesin progresa a la observados: coagulopata, infeccin y escalofro.
formacin de vesculas y ampollas, con posterior
eritema, equimosis y ulceracin. Las complicacio- Evidencia obtenida a partir de estudios en mode-
nes consisten en infeccin local, celulitis, linfangi- los de laboratorio demuestra que la hipotermia
tis o gangrena. Puede aparecer una fase posthipe- leve a moderada tiene propiedades neuroprotec-
rmica a las 2 a 6 semanas posteriores a la lesin toras (Baronov et al, 2007; Cheung et al, 2006; den
que se caracteriza por cianosis con sensibilidad Hertog, 2007; Hemmen y Lyden, 2007; McIntyre y
aumentada al fro. Ferguson, 2003).
El momento ideal para iniciar el tratamiento es En la actualidad la hipotermia solamente se reco-

antes de la fase hipermica. Consiste en retirar mienda en casos de sobrevivientes posparo car-
la extremidad del fro y del ambiente hmedo, y diorrespiratorio y en neonatos con encefalopata
exponerla a un ambiente clido y seco, elevarla hipxica, ya que son los nicos casos en los cua-
para reducir el edema y prevenir las infecciones les los ensayos clnicos en fase III han obtenido
con medidas locales y sistmicas. El masaje y el resultados exitosos (Greer, 2006; Howes y Green,
recalentamiento rpido estn contraindicados. 2006; Ramani, 2006).
Las complicaciones de este tipo de lesin a lar- En varios pases se investiga activamente sobre
go plazo son la desmielinizacin nerviosa, atro- tcnicas efectivas de neuroproteccin. Existen
fia muscular y osteoporosis (Baronov et al. 2007; varios estudios experimentales en fase III sobre
Jurkovich, 2007). agentes farmacolgicos para neuroproteccin en
eventos cerebrovasculares que han resultado falli-
La forma ms leve de este tipo lesin (frostbite) dos (Axelrod y Diringer 2006; Baronov et al, 2007;
se caracteriza por dolor y palidez inicial con ador- Cheung et al, 2006; den Hertog, 2007).
mecimiento de la parte lesionada. Los ms afec-
tados son los esquiadores y los individuos que Los pacientes con trauma craneoenceflico seve-
practican otros deportes en la nieve, y las zonas ro con puntaje en la escala de coma de Glasgow
involucradas son la nariz, las orejas y los extremos de 4 a 7 al ingreso hospitalario, los mayores de 45
113
aos de edad y los neonatos con encefalopata post cardiac arrest patients. CJEM 2006; 8:329-
hipxica tienen mejor respuesta a la hipotermia 37.
(Cheung et al., 2006).
5. Cushman L, Warren ML. Bringing research to
En el ao 2002 se publicaron dos estudios con evi- the bedside: The role of induced hypother-
dencia estadstica que apoya la hipotermia indu- mia in cardiac arrest. Crit Care Nurs Q 2007;
cida en pacientes posparo cardiorrespiratorio en 30:143-53.
el New England Journal of Medicine (Cushman y
Warren, 2007). Ambos estudios fueron analizados 6. Den Hertog H, van der Worp, Van Gemert M,
por la American Heart Association y la Internatio- Dippel D. B et al. Therapeutic hypothermia in
nal Liaison Committee on Resuscitation para la in- acute ischemic stroke. Expert Rev Neurother
clusin de la hipotermia teraputica en las Guas 2007; 7:155-64.
revisadas en el 2003 y publicadas posteriormen-
te en 2005. Las Guas afirman que los pacientes 7. Greer DM. Hypothermia for cardiac arrest.
inconscientes que sobreviven a un paro cardio- Curr Neurol Neurosci Rep 2006: 6:518-24.
rrespiratorio que ocurri fuera de instituciones
hospitalarias y que presentaron fibrilacin ventri- 8. Hemmen TM, Lyden PD. Induced hypother-
cular o taquicardia ventricular sin pulso deben ser mia for acute stroke. Stroke 2007; 38:7949.
sometidos a enfriamiento hasta una temperatura
de 32 C a 34 C y que todos los pacientes que 9. Howes D, Green R. Evidence for the use of
sobreviven a un paro cardiorrespiratorio en el con- hypothermia after cardiac arrest. Canadian
texto hospitalario tambin deberan ser considera- Association of Emergency Physicians. CJEM
dos como candidatos para esta terapia. 2006: 8:109-15.
Los ensayos clnicos futuros debern enfocarse en 10. Jurkovich GJ. Environmental cold induced in-
la instauracin temprana de la hipotermia as como jury. Surg Clin North Am 2007; 87:247-67.
en su aplicacin de forma titulada y controlada en
los diferentes grupos de pacientes que podran be- 11. McIntyre LA, Fergusson DA, Hbert PC, et
neficiarse potencialmente de esta tcnica. al. Prolonged therapeutic hypothermia after
traumatic brain injury in adults: a systematic
Review. JAMA 2003; 289:2992-9.
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review of randomized controlled trials of the- of two meta-analyses. Pediatr Crit Care Med
rapeutic hypothermia as a neuroprotectant in 2006; 7:468-72.
114
QUINTA PARTE
ALTERACIONES
GASTROINTESTINALES
DISFAGIA
Carlos Snchez David, MD
Docente de Medicina Interna
Facultad de Medicina, Universidad El Bosque
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN ETIOLOGA Y MECANISMOS DE APARICIN
L
a disfagia, o dificultad para deglutir es uno Existen dos mecanismos bsicos responsables de
de los ms importantes sntomas del tracto la disfagia: los trastornos funcionales motores a
digestivo, puesto que indica una anomala nivel de la orofaringe o el esfago (causas fun-
en el mecanismo de la deglucin y, por lo tanto, cionales) o estrechamientos mecnicos de la luz
merece cuidadosa evaluacin. orofarngea o esofgica (causas mecnicas). Mu-
chos casos de disfagia orofarngea involucran fun-
El paciente con disfagia inicialmente se da cuenta ciones motoras alteradas, mientras que la disfagia
del acto deglutorio y ms tarde nota la dificultad esofgica puede ser la resultante de diferentes
para el paso del bolo alimenticio. Algunas per- trastornos motores o mecnicos (tablas 1 y 2).
sonas tienen dificultad para impulsar la comida
hacia atrs e iniciar la deglucin. A este tipo de Los estudios epidemiolgicos sealan una alta
disfagia se le denomina disfagia orofarngea y
prevalencia de disfagia en los ancianos. De he-
generalmente se relaciona con un trastorno neu-
cho, se sugiere una prdida de la efectividad pe-
rolgico que afecta la inervacin de la faringe y
ristltica del esfago con el paso de los aos, lo
la porcin superior del esfago. Otros individuos,
por el contrario, no tienen dificultad para iniciar cual puede influir en la deglucin o en reflujo del
la deglucin, pero sienten que el paso de la co- bolo alimenticio. Tambin es cierto que en el an-
mida est obstaculizado a nivel del esfago. Es la ciano aparecen patologas que favorecen la evo-
disfagia esofgica, cuya caracterstica es que en lucin de la disfagia (enfermedad del Parkinson,
las etapas iniciales del padecimiento el paciente tumores esofgicos, etc.)
suele percibir nicamente un cierto retardo en el
paso de los alimentos hacia el estmago y con- La clave para el diagnstico de la disfagia es la his-
forme evoluciona la enfermedad aumentan los toria clnica y el anlisis de los sntomas que relate
sntomas que se hacen ms severos. el paciente.
117
Tabla 1 una isquemia coronaria que, en ocasiones, res-

Disfagia orofarngea Causas principales ponde a la nitroglicerina, desorientando an ms
Anormalidad Ejemplo al mdico tratante.
- Neurosensitiva - Compromiso de los receptores
sensitivos (glositis, faringitis) Una historia de disfagia para slidos y no para l-
- Compromiso de los nervios
craneanos V IX X. quidos debe hacer pensar en una lesin estructu-
- Control Central - Parlisis pseudo bulbar ral obstructiva de la luz esofgica, como puede ser
(Esclerosis mltiple)
- Enfermedad extrapiramidal un tumor maligno o benigno. Se debe tener en
(Parkinson)
cuenta que las alteraciones de motilidad, como el
- Neuromotora - Compromiso de los nervios
craneales VII IX - X y XII espasmo esofgico sintomtico, causan disfagia,
- Miopatias (polimiositis)
tanto para slidos como para lquidos.
La existencia de pirosis con dolor subesternal que

cursa hacia arriba del esfago y llega a la faringe
Tabla 2 es el sntoma ms comn de la enfermedad por
reflujo gastroesofgico.
Disfagia esofgica Causas principales
Tipo de alteracin Ejemplo

El carcinoma de esfago se relaciona con la sen-
- Motilidad - Acalasia
Aperistaltismo (escleroderma, sacin de que la comida se adhiere por detrs del
espasmo esofgico)
esternn, sntoma que evoluciona de manera in-
- Estrechamiento - Enfermedad inflamatoria
(reflujo, candidiasis) sidiosa sin estar acompaado de dispepsia pre-
- Compresin extrnseca via. Puede haber tambin una afliccin laceran-
(masa mediastinal)
te, especialmente cuando se ingieren sustancias
Malignidad (adenocarcinoma
Tumor benigno (leiomioma) cidas, como los jugos de ctricos. La prdida de
- Tejido esofgico (anillo de peso ocurre desde etapas tempranas.
Schatzki)
Examen fsico
EVALUACIN CLNICA Es crucial el examen fsico del paciente, pues

este, de por s, puede identificar la causa de la
El atragantamiento o los ataques de tos durante el disfagia. La evaluacin neurolgica debe cen-
acto de comer o la regurgitacin nasal de alimen- trarse especialmente en los nervios craneanos
tos no digeridos indican un trastorno orofarngeo, involucrados en la deglucin (V, VII, IX, X, XI).
como el cierre larngeo incompleto, que puede La ausencia del reflejo nauseoso se asocia, con
ocasionar aspiracin traqueal, asociada con neu- frecuencia, con un alto riesgo de aspiracin. La
monas recurrentes. La deglucin con un ruido de inspeccin meticulosa de la boca y de la faringe
gorgoteo orienta a pensar en la existencia de un permite descubrir lesiones que pueden interferir
divertculo de Zenker. con el paso del alimento por la boca o el esfago
por causa de dolor u obstruccin. La odinofagia
El dolor torcico que acompaa la disfagia sugie- y la sensibilidad a lquidos calientes o alcohol
re una etiologa esofgica, ms frecuentemente son sugestivos de la enfermedad por reflujo gas-
un espasmo esofgico. El dolor esofgico, sin troesofgico.
embargo, no est limitado al momento de comer.
El dolor puede agudizarse o prolongarse con el Es importante examinar el cuello, puesto que con
tiempo. Suele localizarse retroesternalmente e frecuencia significativa las masas en la glndula
irradiarse hacia la espalda, confundindose con tiroidea causan disfagia de origen obstructivo.
118
En la piel es posible encontrar signos de enferme- han permitido medir la funcin de la movili-
dades del colgeno como la escleroderma, una dad esofgica durante el ciclo circadiano bajo
de las causas de disfagia. una variedad de condiciones fisiolgicas. Esta
modalidad de estudio es muy til en pacientes
AYUDAS DIAGNSTICAS con esofagitis severa o esfago de Barrett, en
quienes hay prdida de la contraccin muscular
Existen procedimientos auxiliares que pueden rea- en el cuerpo esofgico debido al proceso infla-
lizarse para corroborar el diagnstico. matorio.
Estudios rinolaringolgicos: la nasofaringos- La manometra proporciona informacin que re-

copia es til para confirmar o descartar la dis- sulta especialmente til para el diagnstico de
fagia orofarngea. Gracias a este procedimiento acalasia o aperistalsis relacionada a espasmo
se pueden identificar masas y otras lesiones difuso o colagenopata.
estructurales de la faringe. Tambin evala la
sensibilidad de la laringe para poder descartar EVALUACIN DE LA DISFAGIA Y ESOFAGITIS
causas de origen neurolgico. EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Estudios radiolgicos: el ms til es el eso- La dificultad para deglutir agudizada de mane-

fagograma de contraste baritado. Cuando se ra importante, hace que los pacientes acudan al
realiza adecuadamente muestra alteraciones servicio de urgencias.
caractersticas de cada entidad clnica. Es par-
ticularmente provechoso en pacientes con es- Tres son los principales motivos de consulta:
pasmo difuso, en quienes puede producirse
1) El espasmo esofgico difuso.
disfagia y detencin de los alimentos. En la ra-
diografa se suelen observar reas contrctiles y 2) La esofagitis por reflujo.
estticas en el esfago con mala propulsin del
bolo slido. 3) La esofagitis por medicamentos.
Adicionalmente, el esofagograma puede diluci- 1. Espasmo esofgico difuso: este trastorno se
dar la presencia de carcinoma, de acalasia o de debe a una alteracin en la inervacin aut-
divertculos. noma del esfago. Las contracciones espsti-
Endoscopia digestiva alta: en los pacientes cas pueden producir presiones muy altas que
con sntoma de disfagia debe llevarse a cabo desencadenan dolor muy fuerte, a veces in-
la endoscopia con un instrumento flexible. Esta tolerable. El dolor es tal que puede confundir-
tcnica permite observar directamente el esfa- se con el producido por una coronariopata.
go con toma de muestras para biopsia y citolo-
La caracterstica diagnstica fundamental
ga. Adems, puede identificar el lugar donde
del espasmo difuso es la presencia de dos o
se detiene el bolo alimenticio y removerlo.
ms contracciones esofgicas simultneas o
Manometra: est muy indicada para estudiar muy seguidas. Estos pacientes, en quienes
la existencia de la enfermedad por reflujo gas- se debe descartar un infarto del miocardio,
troesofgico. Con la ayuda de un catter intro- suelen beneficiarse en la fase aguda de los
ducido a travs de la fosa nasal hasta llegar al nitratos de accin prolongada como el dini-
estmago, se evala la fuerza de propulsin trato de isosorbide y de los bloqueadores de
esofgica, la cual depende de las contraccio- los canales del calcio como la nifedipina. En
nes peristlticas. La manometra ambulatoria y algunos pacientes es benfico el uso de anti-
el estudio del pH esofgico durante 24 horas colinrgicos.
119
2. Esofagitis por reflujo: la disfagia no obs- 3. Esofagitis por medicamentos: muchos me-
tructiva es reportada en ms del 45% de los dicamentos prescritos se administran por va
pacientes con reflujo. Esta se relaciona con oral en forma de tabletas que pueden perma-
la deglucin de alimentos y una inadecuada necer en el esfago durante cinco minutos
onda peristltica que suele ser la responsable o ms, cuando se ingieren con un pequeo
principal del sntoma. Sin embargo, la disfa- volumen de agua (aproximadamente 10 ml).
gia debe ser cuidadosamente diagnosticada Por ello, es importante aconsejar a los pacien-
porque es frecuente que indique estrecheces tes que las tabletas deben deglutirse con 60
esofgicas o esfago de Barrett (Tabla 3).
ml de agua por lo menos y que debe perma-
La sintomatologa se inicia unas horas des- necer en posicin erecta durante 2 minutos
pus de las comidas, acompaada de regur- para asegurarse que el medicamento pase
gitacin de pequeas porciones de conteni- fcilmente hasta el estmago.
do gstrico y presencia de pirosis y dolor.
Muchas veces se ingieren las tableta en el mo-
El tratamiento de urgencia se fundamenta en mento de acostarse y suelen producir erosiones,
el uso de anticidos e inhibidores de la bom- inflamacin y por ende, dolor. Estos frmacos in-
ba de protones. Los anticidos usualmen- cluyen la aspirina, AINES, antibiticos, etc. La per-
te son los medicamentos de primera lnea, sona afectada manifiesta odinofagia y disfagia al
puesto que neutralizan el cido estomacal y ingerir alimentos slidos y lquidos cidos como
disminuyen el reflujo. Los antagonistas de los los jugos ctricos. Por endoscopia se han observa-
receptores H2 (ranitidina) continan siendo do ulceraciones pequeas y eritema en los tercios
tiles, aunque cada vez son ms reemplaza-
medio y distal del esfago.
dos por los inhibidores de la bomba de pro-
tones (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, El tratamiento en el servicio de urgencias se fun-
etc.). El omeprazol (20 mg 1 2 veces por damentar en el uso de anticidos en suspensin
da) es el medicamento ms formulado, y y el evitar temporalmente el medicamento agre-
aun ms cuando ya se cuenta con su forma sor.
parenteral.
En ocasiones se presenta el paciente con disfa-
Tabla 3 Sntomas principales de la gia orofarngea por espasmo del msculo crico-
enfermedad por reflujo gastroesofgico farngeo, fenmeno que lleva a disfagia severa.
La miotoma, aunque controversial, ha sido el
Tpicos
tratamiento tradicional, pero ltimamente se ha
Pirosis informado sobre la inyeccin de la toxina botuli-
Regurgitacin cida nca tipo A (BtxA) para el manejo de la disfagia
cricofarngea. Aparentemente produce mejora
Hipersalivacin en la deglucin, pero los pacientes generalmen-
Disfagia te requieren inyeccin repetida a los 3 5 meses
(Chiu et al. 2004).
Atpicos
Dolor torcico RESUMEN
Tos El anlisis y la evaluacin de la disfagia se basan
Disfona principalmente en la historia clnica y la diferencia-
cin entre las causas orofarngeas y las esofgicas.
Neumona La endoscopia digestiva y el esofagograma son
120
las ayudas diagnsticas ms importantes (ver al- and its nutritional management for stroke pa-
goritmo). tients. CMAJ 2003; 169: 1041-4.
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121
Disfagia
Dificultad para iniciar la deglucin Dificultad para iniciar la deglucin

(incluye tos, obstruccin y regur- (incluye tos, obstruccin y regur-
gitacin nasal) gitacin nasal)
Disfagia orofarngea Disfagia esofgica
Alimentos slidos nicamente Alimentos slidos y lquidos
Obstruccin mecnica Desorden neuromuscular
Intermitente Progresiva Intermitente Progresiva
Pan/carne Dolor torcico
Anillo esofgico inferior Espasmo esofgico difuso
Pirosis crnica Edad mayor a 50 aos y

sin prdida de prdida de peso Pirosis crnica Regurgitacin inspida,
peso prdida de peso
Estenosis pptica Carcinoma Escleroderma Acalasia
122
ENFERMEDAD CIDO-PPTICA
Fernando Arias Amzquita, MD
Seccin de Ciruga
FEPAFEM
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN H. pylori es una bacteria Gram negativa en forma

de espiral. Produce una de las infecciones bacte-
L
rianas crnicas ms comunes entre humanos; se
a enfermedad cido-pptica es una causa
estima que infecta a ms de la mitad de la po-
frecuente de consulta a los servicios de ur-
blacin mundial, predominantemente en pases
gencias; usualmente ocurre en el estmago
en vas de desarrollo, y su prevalencia vara segn
y en el duodeno proximal. En Estados Unidos, las
la edad, el estatus socioeconmico y la raza. En
causas ms frecuentes son infeccin por Helico-
estos pases, muchos nios adquieren la infec-
bacter pylori y el uso de antiinflamatorios no es- cin antes de los 10 aos de edad y la prevalencia
teroideos (AINES). Frecuentemente, los pacientes entre personas mayores de 20 aos se encuentra
presentan desde sntomas leves, como malestar entre 50 y 90%. La infeccin se transmite de per-
epigstrico (principalmente dolor, el cual mejora sona a persona, directa o indirectamente, por va
tras la ingestin de anticidos), prdida de peso oro-fecal u oro-gstrica. Posee tropismo por la mu-
y apetito, hasta signos y sntomas de complicacio- cosa gstrica y puede sobrevivir y crecer en el am-
nes graves, como hemorragia, obstruccin y per- biente hostil del estmago. Produce ureasa que
foracin, los cuales requieren rpido tratamiento cataliza la hidrlisis de urea a dixido de carbono
ya que ponen en peligro su vida. y amonaco, creando un ambiente alcalino que
bloquea el medio cido de la mucosa gstrica.
Aproximadamente, 500.000 personas desarrollan
Tambin, utiliza el nitrato de amonio producido
esta enfermedad en Estados Unidos cada ao. El por la urea para su propio crecimiento. La bacteria
70% se encuentra entre los 25 y 64 aos de edad. es mvil y puede desplazarse rpidamente de los
Los costos que genera anualmente estn alrede- sitios desfavorables hacia los ms favorables.
dor de los US$ 10 billones. Su incidencia ha dis-
minuido, posiblemente, gracias al aumento del Esta enfermedad es el resultado del desequilibrio
uso de inhibidores de bombas de protones y a la entre agentes agresores (altas concentraciones de
deteccin y el tratamiento de H. pylori. cido y pepsina en la luz intestinal) y mecanismos
123
protectores (moco, bicarbonato, prostaglandinas) Eventualmente, se encuentra sangre en el tacto

de la mucosa gastroduodenal. La infeccin por H. rectal, u oculta en las heces. Los exmenes pa-
pylori y AINES son las dos causas principales de las raclnicos estn dentro de lmites normales, pero
lceras. El tabaquismo es un factor de gran impor- en casos de sangrado agudo, se ve disminucin
tancia en la aparicin de esta entidad. de la hemoglobina y del hematocrito, como tam-
bin en los pacientes con sangrados crnicos con
lcera y Helicobacter pylori anemia ferropnica. Se debe considerar siempre
la posibilidad de malignidad y, por tanto, indicar
La infeccin por H. pylori cursa con un largo perio-
el estudio endoscpico. Se debe insistir en su im-
do de latencia y de infeccin subclnica durante el
cual produce inflamacin y dao progresivo de la portancia debido a que Colombia es un pas con
mucosa, que llega, incluso, a su atrofia. Las dife- una alta incidencia de cncer gstrico.
rentes cepas difieren en su capacidad de provocar El paciente que acude al servicio de urgencias
inflamacin. Aquellas que estimulan una reaccin con dolor epigstrico intenso debe ser evaluado
grave tienen mayor probabilidad de causar enfer- en forma meticulosa. Si tiene ms de 45 aos, se
medad sintomtica. debe descartar un evento coronario agudo. Se to-
lcera y antiinflamatorios no esteroideos (AINES) man muestras para amilasa y hemograma, y se
ordena una ecografa abdominal para descartar
El grupo de los AINES se encuentra como la se- clico biliar o pancreatitis aguda en el diagnstico
gunda causa ms importante de lcera pptica. diferencial. El examen fsico debe ser cuidadoso y
El riesgo de complicaciones serias vara entre 1% debe incluir el tacto rectal para descartar sangra-
y 4% por ao en usuarios de estos medicamentos do. Seguido a lo anterior, se inicia tratamiento con
y la incidencia global de lceras est en aumento bloqueadores de H2 o un inhibidor de la bomba
debido a su mayor consumo, fundamentalmente de protones, como el omeprazol. Si el dolor me-
en adultos mayores. La toxicidad gastrointestinal jora y los exmenes son normales, se puede dar
se debe a la supresin de prostaglandinas en la de alta y enviar a consulta externa para estudio
mucosa gstrica, con la consiguiente disminucin endoscpico. Si el dolor persiste o no hay mejo-
del moco epitelial, secrecin de bicarbonato, per- ra, se debe tomar una radiografa de trax vertical
fusin de la mucosa y proliferacin epitelial, con para descartar perforacin y considerar la necesi-
lo cual se debilita la resistencia de la mucosa a la dad de una esofagogastroduodenoscopia.
agresin. La infeccin por H. pylori puede aumen-
tar la toxicidad gstrica por AINES.
DIAGNSTICO
MANIFESTACIONES CLNICAS La mayora de las lceras se identifica mediante

estudio endoscpico. Los estudios con medio de
La mayora de los pacientes presenta sntomas contraste (vas digestivas altas) se realizan hoy,
disppticos o relacionados con una complicacin apenas en forma muy ocasional y bajo indicacio-
como sangrado gastrointestinal, obstruccin o nes precisas y muy limitadas. En general, estn
perforacin. Frecuentemente, el dolor es episdi- contraindicados en el paciente con cuadro clni-
co y dura semanas o meses, seguido por periodos co agudo. La endoscopia es el examen de elec-
de remisiones espontneas o variables. El dolor cin en la evaluacin inicial y sirve para descartar
puede despertar al paciente durante la noche. El cncer gstrico o las complicaciones de la lcera.
10% de los pacientes, particularmente aquellos Adems, permite identificar la presencia de H.
con lceras asociadas a AINES, acude a la consulta pylori con las pruebas de ureasa.
de urgencias con complicaciones y sin dolor pre-
vio. No hay signos fsicos especficos de la lcera La lcera se puede clasificar y categorizar por su
pptica, pero se puede encontrar dolor a la pal- localizacin, por la etiologa o por ambas. La en-
pacin del epigastrio o del hipocondrio derecho. doscopia tiene especial indicacin para evaluar
124
las lceras gstricas debido a que entre el 1% y La teraputica quirrgica para la enfermedad ul-
el 5% de las lceras crnicas son malignas, razn cerosa que, actualmente, se realiza en forma
por la que se deben tomar biopsias para examen creciente por mtodos laparoscpicos, est indi-
histolgico, a menos que exista un riesgo alto de cada en pacientes con sangrado, perforacin u
sangrado. obstruccin, y en casos que no se pueden tratar.
El momento en el que una lcera se considera
Diagnstico de infeccin por Helicobacter intratable no ha sido bien definido y aqu juega
pylori un papel fundamental el juicio clnico experto.
El diagnstico endoscpico o invasivo se hace El tratamiento quirrgico electivo de un paciente
con la histopatologa, las pruebas rpidas y el culti- con lcera pptica es muy infrecuente en la prc-
vo en forma electiva. Las pruebas no invasivas in- tica actual. Sin embargo, la excesiva confianza
cluyen la deteccin de anticuerpos, de antgenos en la farmacoterapia, la incapacidad de admitir
fecales y las pruebas de urea exhalada. la falla del tratamiento mdico o endoscpico y
el exagerado temor de las consecuencias de la
intervencin quirrgica demoran una operacin
TRATAMIENTO apropiada y, con ello, pueden convertir una situa-
Tiene dos objetivos: la cicatrizacin y la erradicacin electiva o semielectiva en una urgencia, con
cin de la causa. Se debe dar tratamiento para H. el correspondiente incremento de la morbilidad y
pylori, suspender o evitar los AINES y dar una te- mortalidad perioperatorias.
rapia antisecretoria adecuada. Se deben controlar
Las indicaciones para la ciruga electiva son:
los factores relacionados, como el estilo de vida,
el cigarrillo y la dieta. Actualmente, se utiliza el lceras gstricas o duodenales gigantes;
omeprazol, 20 mg al da por 4 semanas, y el eso-
meprazol, 20 mg al da por 4 semanas, con la ven- Sntomas graves, falla en la cicatrizacin bajo
taja de no tener interacciones medicamentosas. tratamiento mdico o recurrencia de los sn-
tomas luego de mltiples ciclos de terapia
El tratamiento para la infeccin por H. pylori es de mdica, y
15 das, con una respuesta del 85% al 90% con:
Complicaciones de la lcera.
Claritromicina, 500 mg dos veces al da
Amoxacilina, 1 mg dos veces al da, o COMPLICACIONES
Metronidazol, 500 mg dos veces al da, y Son un motivo frecuente de consulta en el ser-
Esomeprazol 40 mg al da. vicio de urgencias. Aproximadamente, el 25% de
los pacientes con lcera pptica presenta compli-
INDICACIONES DE CIRUGA caciones graves como hemorragia, perforacin,
penetracin u obstruccin en el transcurso de la
El tratamiento de la enfermedad cidopptica ha enfermedad y cerca del 1%, una complicacin por
cambiado radicalmente en las ltimas dcadas. ao.
Con el advenimiento de potentes agentes anti-
secretores (bloqueadores de H2 e inhibidores de Hemorragia. Ocurre en 15% de los pacientes con
la bomba de protones) y el reconocimiento del lcera, por lo cual se ha convertido en la compli-
papel de la infeccin por H. pylori, la terapia m- cacin ms frecuente; tiene una mortalidad cerca-
dica ha disminuido el nmero de cirugas para el na al 10%. A los pacientes con hemorragia activa
manejo de esta enfermedad. Sin embargo, la ci- se les debe practicar una endoscopia de urgencia
ruga permanece como principal opcin para el para intentar realizar hemostasia. Sin embargo,
tratamiento de las complicaciones. el diferir la ciruga cuando ha fallado la hemosta-
125
sia endoscpica, especialmente en pacientes de probabilidades de responder al manejo no ope-

edad avanzada o con morbilidad asociada impor- ratorio.
tante, es causa del incremento de la mortalidad.
En los pacientes que requieren ciruga, el cierre
Perforacin. Las lceras duodenales y del antro con parche de epipln ha sido el procedimiento
son las responsables del 60% y 20% de las perfo- tradicional utilizado en la lcera duodenal perfo-
raciones por enfermedad cido-pptica, respecti- rada. En nuestra experiencia, la va laparoscpica
vamente. Entre un tercio y la mitad de las lceras es de eleccin y produce excelentes resultados,
perforadas estn relacionadas con el uso de AINES aun en pacientes complejos como los de tras-
y, usualmente, ocurren en pacientes ancianos. plante renal. Las lceras gstricas perforadas se
asocian con una mayor mortalidad y malignidad.
Debe sospecharse en todos los pacientes con Algunos consideran que al cierre con parche se le
historia de enfermedad cido-pptica que se pre- debe agregar una vagotoma como forma defini-
senten con dolor sbito, intenso y, generalmente, tiva de terapia.
difuso o con cambios en su sintomatologa usual.
Algunos no registran historia de la enfermedad, Penetracin. Es la condicin en la cual la lcera
pero en un interrogatorio detallado se pueden en- atraviesa la pared del intestino sin perforacin y
contrar datos claves. sin presencia de lquido intestinal libre en la ca-
vidad peritoneal, debido a que se encuentra li-
El diagnstico rpido es vital, pues el pronstico mitada por otro rgano vecino. Ocurre en 20%,
mejora si el paciente se trata en las primeras 6 aproximadamente, de las lceras, pero slo una
horas. Despus de 12 horas de la perforacin, la pequea proporcin es clnicamente evidente.
mortalidad aumenta considerablemente. La histo- La penetracin se hace clnicamente evidente
ria clnica y el examen fsico continan jugando cuando hay un cambio en los sntomas, que pue-
un papel fundamental, ya que la perforacin es de ser gradual o sbito, o por compromiso de las
un diagnstico esencialmente clnico. estructuras vecinas. Usualmente se pierden los
La presencia de aire libre en la radiografa de t- ciclos de dolor con las comidas y la mejora con
rax o, eventualmente, en la de abdomen vertical los anticidos. El dolor se vuelve ms intenso y
o decbito lateral, es sugestiva o diagnstica de de mayor duracin. Frecuentemente, se irradia al
perforacin. Sin embargo, en cerca del 20% de los trax bajo o a la regin lumbar superior. Cuando
pacientes con perforacin no se observa la pre- hay penetracin de una lcera gstrica o duode-
sencia de aire libre en la radiografa. La presencia nal, en su pared posterior, puede encontrarse hi-
de medio de contraste hidrosoluble libre en la ca- peramilasemia leve; una franca pancreatitis clnica
vidad peritoneal en un estudio de vas digestivas no es comn.
o en la tomografa computadorizada (TC) es con- La penetracin puede estar asociada con gran
firmatoria; no obstante, estos exmenes no son diversidad de complicaciones, como abscesos
necesarios en la mayora de los casos y pueden alrededor de las vsceras, erosin de estructuras
demorar la ciruga. vasculares y hemorragia por exanguinacin (fs-
tula aortoentrica, erosiones arteriales), fstula
El tratamiento ptimo es la ciruga. No obstan-
coledoco-duodenal, obstruccin biliar extrahep-
te, el manejo no operatorio que incluye succin
tica, fstula gastroclica y hemobilia.
nasogstrica, lquidos endovenosos, antibiticos
y anticidos por va endovenosa, puede ser exito- Obstruccin. Su presentacin no es frecuente.
so en pacientes muy seleccionados de alto riesgo En la mayora de los casos se debe a lceras del
quirrgico, en los cuales el cuadro clnico cede r- canal pilrico o duodenal. Es responsable de 10%
pidamente en respuesta al manejo mdico. Los a 30% de los casos que requieren ciruga; sin em-
pacientes mayores de 70 aos tienen menores bargo, esta proporcin parece haber disminuido
126
frente al sangrado y la perforacin, tal vez por los ms raramente, el gastrinoma. La hipoclorhidria
manejos mdicos y endoscpicos ms efectivos, con hipergastrinemia asociada o sin ella, aumen-
que incluyen la habilidad de identificar y revertir ta la preocupacin respecto a malignidad.
la causa subyacente. Como la lcera pptica se
vuelve cada vez ms infrecuente, la malignidad
MANEJO DE LA OBSTRUCCIN
se ha convertido en la primera causa de obstruc-
cin. El paso inicial es confirmar el diagnstico de re-
tencin. Si la retencin gstrica se confirma, la
Sndrome pilrico. Los sntomas de retencin sonda nasogstrica debe reemplazarse por un
gstrica incluyen saciedad temprana, distensin, tubo grande de Ewald y el estmago debe lavar-
indigestin, anorexia, nuseas, dolor epigstri- se para remover los restos de comida. La sonda
co, vmito y prdida de peso. El vmito es el sn- nasogstrica debe reinsertarse, verificando su
toma principal en 80% de los casos. El promedio buen funcionamiento. Se debe mantener, por
de duracin de los sntomas es de 1 mes; no obs-
los menos, durante varios das para descompri-
tante, una tercera parte de estos pacientes tiene
mir el estmago, mientras se suministran lqui-
sntomas por ms de 3 meses.
dos endovenosos y electrolitos, nutricin paren-
El diagnstico definitivo debe esperar a que se teral o ambos. Se recomienda administrar un
descomprima y se limpie el estmago, y se corri- inhibidor de la bomba de protones para reducir
jan las anormalidades de lquidos y electrolitos. el volumen de cido, controlar el pH gstrico y
El examen endoscpico con biopsia es el m- favorecer la cicatrizacin de la lcera.
todo ms seguro para establecer el diagnstico
Una vez el paciente se ha estabilizado y la obs-
definitivo de la patologa de base.
truccin gstrica se ha confirmado, el siguiente
Las radiografas convencionales del tubo diges- paso es identificar y tratar la causa de base de la
tivo superior brindan una informacin til pero obstruccin.
no son definitivas y no estn indicadas en el con-
Tradicionalmente, los pacientes con obstruccin
texto de un servicio de urgencias; mucho menos
gstrica por lcera pptica son llevados a ciruga
cuando se prev una ciruga temprana.
despus de algunos das de succin nasogstri-
El diagnstico diferencial se hace con las siguien- ca. La obstruccin gstrica, en general, no es una
tes entidades: urgencia. Ambas intervenciones, tanto la endos-
cpica como la quirrgica, deben diferirse hasta
Malignidad. El cncer siempre debe ser excluido que el paciente se encuentre estabilizado.
en todos los casos de obstruccin pilrica, ya que
alrededor de 50% se deben a cncer. La obstruc- Antes de la ciruga se debe practicar endoscopia
cin maligna se observa en pacientes de mayor para evaluar la etiologa y planear el tratamiento.
edad y tpicamente no tienen historia de lce- El estudio de vas digestivas altas puede ser til
ra pptica o de uso de AINES. La TC es til para en el diagnstico y manejo.
detectar malignidad o para evaluar su extensin,
aunque un estudio negativo no la descarta. Cuando la ciruga es necesaria, la inflamacin y
la cicatrizacin hacen difcil la antrectoma, que
Hipergastrinemia. Se observa en la obstruccin es la mejor opcin, puesto que permite resecar
gstrica, presumiblemente porque la distensin la lcera y controlar la obstruccin. La vagoto-
del estmago y la comida retenida aumentan ma troncular y derivacin puede considerarse.
la gastrina srica. Si la hipergastrinemia persiste Todos estos procedimientos son susceptibles de
luego de que la obstruccin se haya resuelto, el ser realizados por va laparoscpica en manos
diagnstico incluye la infeccin por H. pylori y, experimentadas.
127
LECTURAS RECOMENDADAS 7. Duggan AE. The management of upper gas-

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128
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA ENFERMEDAD CIDO-PPTICA
Dispepsia
Historia
>45 aos
Esofagogastroduodenoscopia
Gastritis lcera Tumor
Test de ureasa/biopsia
Tratamiento Sangrado Obstruccin Ciruga

Helicobacter pylori
No
Estabilizacin
S
Control endoscpico
129
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Jaime Solano Mario, MD
Jefe de Endoscopia Digestiva, Departamento de Ciruga.
INTRODUCCIN jano, el internista y el gastroenterlogo que atien-

den los servicios de urgencias, con apoyo del en-
L
a hemorragia gastrointestinal alta o hemorra- doscopista y del radilogo intervencionista.
gia digestiva alta se define como el sangrado
A pesar de los avances de la tecnologa y de la
que se origina en el esfago, estmago o
duodeno, o sea en alguno de los segmentos del farmacologa, la tasa de mortalidad hospitalaria
tracto gastrointestinal proximales al ligamento de por hemorragia digestiva alta no ha mejorado en
Treitz. las ltimas cinco dcadas, y se mantiene en alre-
dedor de 10 % (Palmer, 2007). Esta desalentadora
Con frecuencia acuden a los servicios de urgen- realidad se explica por el tipo de paciente que hoy
cias pacientes con hematemesis masivas que predomina en la consulta mdica de urgencias y
constituyen una emergencia, pero tambin con
en la ambulatoria, que son las personas de edad
melena de reciente aparicin.
avanzada, cuyo porcentaje es creciente en todas
La magnitud y severidad de la prdida sangunea las poblaciones del mundo. El paciente de edad
oscila desde un grado bajo e intermitente que avanzada presenta comorbilidades importantes,
requiere pruebas para detectar sangre oculta en como hipertensin arterial, enfermedad cardio-
las heces y que slo produce anemia ferropnica, pulmonar, diabetes, insuficiencia renal y otras
hasta la hemorragia aguda y masiva que se pre- entidades de carcter crnico. Mientras en 1947
senta con hematemesis y shock hipovolmico y apenas el 2% de los pacientes con hemorragia
que pone en peligro la vida del paciente, cuadro
digestiva alta aguda sobrepasaba los 70 aos, ac-
que hace perentoria una evaluacin clnica rpida
tualmente la cuarta parte corresponde a personas
pero sistemtica y la instauracin de tratamiento
mayores de 80 aos.
enrgico y bien conducido orientado a recuperar
el estado hemodinmico. La edad, la comorbilidad, el shock, la concentra-
El paciente con hemorragia del tracto digestivo cin de la hemoglobina al ingreso, el tamao de
alto requiere manejo interdisciplinario por el ciru- la lcera causante del sangrado, los estigmas ma-
130
yores de hemorragia reciente, los requerimientos ETIOLOGA

de transfusiones sanguneas han sido identifica-
En la revisin de 20.000 endoscopias realizadas
dos como los principales factores de prediccin
por hemorragia de vas digestivas altas por Sierra
de riesgo de ulterior resangrado y de mortalidad.
et al, del Hospital Universitario Fundacin Santa
Fe de Bogot (1995), citada por Patio (2001), las
DEFINICIONES causas ms frecuentes fueron:
Hemorragia gastrointestinal masiva: es aquella lcera duodenal 23%
que ocurre en forma sbita, con prdida mayor de
Gastritis aguda 22,7%
ms de un litro de sangre o en suficiente cantidad
para producir hipovolemia. lcera gstrica 21%
Esofagitis 8,3%
Hipovolemia: significa un dficit del volumen
circulatorio que se manifiesta por taquicardia, hi- Gastroduodenitis 4,4%
potensin (<100 mm Hg), presin venosa central Sndrome de Mallory Weiss 4%
baja y cambios posturales en la presin arterial y
el pulso. Duodenitis 2,5%
Vrices esofgicas 2%
Hemorragia gastrointestinal baja: es aquella
que se origina en un lugar distal al ligamento de Gastropata congestiva 1,3%
Treitz, cuyo manejo se describe en otra gua de
esta serie. La lcera pptica sigue siendo la causa ms co-
mn de hemorragia no varicosa del tracto digesti-
Hematemesis: vmito de sangre roja, viva. vo superior, y en algunas series constituye ms de
la mitad de los casos.
Melanemesis: vmito de sangre negra, alterada,
con aspecto de cuncho de caf. La infeccin gastrointestinal por citomegalovirus
en un individuo normal es muy rara, pero no as
Melena: excrecin de sangre negra por el recto. en personas inmunocomprometidas, en quienes
es frecuente causa de morbilidad. Se han descri-
Hematoquezia: excrecin de sangre roja, viva, to hemorragias digestivas altas en tales personas,
por el recto. quienes incluso han requerido gastrectoma total
(Safioleas et al, 2007).
Sndrome de Mallory Weiss: sangrado intralumi-
nal que resulta de una laceracin longitudinal de Tambin hoy se acepta que la infeccin por Heli-
la mucosa y la submucosa del estmago y de la cobacter pylori es causa de hemorragia gastroin-
unin gastroesofgica, y rara vez del esfago dis- testinal (Palmer, 2007).
tal, usualmente por distensin forzada por vmito
o nusea. DIAGNSTICO
El color de la sangre excretada por va rectal no es La anamnesis es de especial valor en la determi-
una clave definitiva para la identificacin del lugar nacin de la causa, y debe incluir preguntas so-
de origen de la hemorragia: el efecto catrtico de bre episodios anteriores de hemorragia digestiva,
una hemorragia masiva por una lcera duodenal diagnstico previo de lcera pptica, de vrices,
puede producir aceleracin del trnsito intestinal plipos o enfermedad heptica; tambin sobre
y presentar hematoquezia con salida de cogulos el uso de medicamentos como aspirina, antiinfla-
frescos por el recto, siendo su origen el tracto di- matorios no esteroideos, terapia anticoagulante y
gestivo superior. abuso de alcohol. La aspirina y, especialmente los
131
antiinflamatorios no esteroideos (AINES), agentes temperatura ambiente; la intubacin es muy

notoriamente ulcerognicos, son frecuentemente til para descomprimir el estmago y deter-
prescritos en personas de edad avanzada que pa- minar si la hemorragia contina, pero no tie-
decen artritis y enfermedades degenerativas. ne efectos hemostsicos. Tambin sirve para
limpiar el tracto gastrointestinal superior en
El examen fsico debe buscar estigmas de enfer- preparacin para la endoscopia. La ausencia
medad heptica crnica (ictericia, telangiectasias, de contenido hemtico en el lavado gstrico
ascitis, esplenomegalia). El tacto rectal y el aspira- no descarta una hemorragia con origen dis-
do del estmago al pasar una sonda nasogstrica tal al ploro (25% de las lceras duodenales
pueden ser altamente sugestivos del origen de la exhiben aspirado gstrico libre de sangre).
hemorragia.
VALORACIN DEL ESTADO CIRCULATORIO Y
Los exmenes de laboratorio deben incluir hemo- RESPIRATORIO
grama, hemoclasificacin, perfil heptico, prue-
bas de coagulacin, creatinina srica, proteinemia Cambios ortostticos: el descenso de 10 mm Hg
y albuminemia. El seguimiento se hace mediante en la presin arterial sistlica o el incremento en
control del hematocrito, teniendo en mente que 10 latidos por minuto en la frecuencia cardiaca in-
las primeras cifras pueden subestimar la seve- dican una prdida de 1.000 a 1.500 ml de sangre
ridad de la prdida sangunea por el fenmeno (20 y 30% del volumen sanguneo). Si hay hipo-
de hemoconcentracin. El electrocardiograma es tensin o taquicardia en reposo y en decbito (FC
indispensable en pacientes con factores de riesgo >PA sistlica), no conviene ejecutar maniobras
cardiovascular. ortostticas. En este caso se puede asumir una
prdida de 1.500 a 2.000 ml de sangre (30% y 40%
Las radiografas de vas digestivas altas con bario del volumen sanguneo).
se mencionan solamente para censurarlas, porque
adems de baja sensibilidad y especificidad diag- Se deben registrar signos de vasoconstriccin
nstica, inhabilitan por varios das la utilizacin de perifrica como palidez y sudoracin, asegurar
los dems mtodos diagnsticos y teraputicos, un adecuado volumen urinario horario (1 ml/kg/
como la endoscopia, la radiologa intervencionis- min.), vigilar el estado mental. La va respiratoria
ta y la gammagrafa. debe permanecer permeable, para lo cual es con-
veniente aspirar secreciones y sangre.
Es muy importante diferenciar entre la hemorragia
crnica que produce intensa palidez mucocutnea ESTABILIZACIN HEMODINMICA Y RESPIRATO-
por anemia ferropnica microctica e hipocrmica, RIA
pero sin repercusin hemodinmica significativa, 1. Se deben colocar una o dos vas intravenosas
y la prdida aguda de sangre que conduce rpida- de gran calibre en venas perifricas mayores.
mente a hipotensin, taquicardia y shock hipovo- El catter debe ser calibre 16 (18 en pacientes
lmico. Son dos situaciones diferentes en cuanto estables).
a los enfoques diagnsticos y teraputicos.
2. Es pertinente la colocacin de un catter
MANEJO INICIAL venoso central para monitora de la presin
venosa por diseccin o puncin venosa peri-
Oxgeno por va nasal, especialmente en pa- frica (la puncin subclavia no debe ser reali-
cientes de edad avanzada o con alteraciones zada en pacientes hipovolmicos).
cardiorespiratorias.
3. En pacientes inestables y con historia de en-
Colocacin de un tubo nasogstrico para la- fermedad cardiaca conviene colocar un cat-
vado gstrico con agua o solucin salina a ter de Swan Ganz.
132
4. De inmediato se debe iniciar la resucitacin tones) no estn indicadas cuando se encuentran

mediante restauracin del volumen con lac- signos de sangrado activo en la endoscopia. Su
tato de Ringer o con solucin salina normal. uso est justificado en los pacientes con hemorra-
gia ulcerosa en quienes se busca iniciar en forma
5. Se debe iniciar transfusin de sangre total o precoz el proceso de cicatrizacin y prevenir recu-
de concentrado de glbulos rojos tan pronto rrencias, aunque no se ha demostrado una accin
como sea posible; esta es una de las pocas definida sobre la detencin del sangrado activo.
situaciones clnicas en las cuales hay indica- Se administran 40 mg de omeprazol IV iniciales,
cin para el uso de sangre total. Cada unidad en bolo, seguidos de una infusin de 8 mg/hora.
de sangre total debe producir un aumento de Similar efecto inhibidor se obtiene con la raniti-
3% en el hematocrito; si ello no ocurre, debe dina en dosis de 50 mg IV cada 6 a 8 horas o a
sospecharse que la hemorragia no ha sido una rata de infusin de 12,5 mg/hora despus del
controlada. bolo inicial.
6. Se debe asegurar la disponibilidad de sufi-
La administracin de vasopresina (pitresina) es
ciente sangre para transfusiones adicionales.
una medida teraputica inicial en preparacin
En resumen, hay que tener presentes estos princi- para la ligadura endoscpica de vrices esofgi-
pios bsicos y guiarse por los siguientes pasos: cas. Tiene menor ndice de xito en pacientes
con lcera pptica, gastritis erosiva y sndrome de
Reanimacin y estabilizacin hemodinmica Mallory Weiss. Se administra en bolos IV de 20 UI
rpida. disueltas en 200 mL de solucin salina durante un
Determinacin del comienzo y magnitud de periodo de 20 minutos, con intervalos de 30 minu-
la hemorragia. tos, por tres o cuatro dosis, y luego a intervalos de
tres horas si la hemorragia no cesa. Tambin pue-
Localizacin del sitio de la hemorragia. de administrarse en infusin continua, a una rata
Determinacin de la causa ms probable. de 0,4 a 0,6 UI/minuto. La adicin de nitroglicerina
incrementa el valor teraputico de la vasopresina
Preparacin para la endoscopia digestiva y disminuye sus efectos secundarios. La pitresina
alta. representa una medida teraputica pasajera, pues
Endoscopia diagnstica y teraputica. solo permite un control temporal del sangrado.
Radiologa diagnstica y teraputica. La somatostatina y su anlogo, el octretido, ejer-
Tratamiento del resangrado. cen dos acciones que son muy valiosas en el ma-
nejo de la hemorragia ulcerosa:
TERAPIA ESPECFICA
a. Inhibicin de la secrecin de cido.
El uso de medicamentos para detener la hemorra-
gia activa y prevenir el resangrado se basa en dos b. Reduccin del flujo sanguneo esplcnico.
principios:
Se administra un bolo intravenoso de 50 micro-
1. Mejorar la estabilidad del cogulo al dismi- gramos/hora, seguido por una infusin de 50 g/
nuir el efecto fibrinoltico del medio cido. hora, durante 72 horas.
2. Reducir el flujo arterial por la accin de agen-
tes como la vasopresina, la somatostatina y el TERAPIA ENDOSCPICA
octretido. Para realizar la endoscopia, el paciente debe
Las drogas supresoras de cido (antagonistas encontrarse estable desde el punto de vista he-
de los receptores H2 e inhibidores de bomba pro- modinmico. La endoscopia es una intervencin
133
que produce hipoxemia y vmito, an ms si se minuir los volmenes de transfusiones, limitar la

realiza bajo sedacin. Por ello, ante el riesgo de necesidad de ciruga y ha bajado la mortalidad
broncoaspiracin, se debe trasladar el paciente a hospitalaria.
la unidad de cuidado intensivo o a salas de ciruga
para realizar el procedimiento con la asistencia de La sonda caliente (Heater Probe) acta transmi-
un anestesilogo, quien debe tomar las precau- tiendo una cantidad de energa preseleccionada
ciones pertinentes, asumiendo que el estmago (generalmente 20 vatios) al sitio sangrante a tra-
puede estar pleno de sangre o de alimentos. vs de un catter con punta de tefln. Permite
utilizar simultneamente un chorro de agua para
Los mtodos para detener la hemorragia ulcero- limpiar la base de la ulcera y visualizar con exacti-
sas activa se pueden clasificar en tres grupos:
tud el sitio sangrante.
a. Terapia de inyeccin.
La coagulacin con argn plasma se basa en el
b. Mtodos trmicos. efecto trmico que produce un chorro del gas ar-
gn sobre la superficie de la mucosa. Resulta par-
c. Hemoclips. ticularmente aplicable en el manejo de la hemo-
rragia debida a malformaciones vasculares como
TERAPIA DE INYECCIN la ectasia vascular antral, las angiodisplasias, y
tambin en la gastritis erosiva.
La inyeccin de sustancias para controlar la hemo-
rragia y prevenir el resangrado es un mtodo sim- En el manejo de la hemorragia arterial ulcerosa
ple, fcil, barato, disponible, que ha demostrado son superiores los mtodos de contacto directo
su eficacia durante ms de 20 aos. como la electrocoagulacin bipolar (BICAP) ba-
La sustancia de ms amplia utilizacin ha sido la sada en la transmisin de energa elctrica entre
adrenalina en dilucin 1:10.000. Generalmente 3 dos electrodos adyacentes. Ha demostrado ser
a 5 ml son suficientes, y excepcionalmente se re- superior, en cuanto eficacia y menor riesgo de
quieren cantidades del orden de 8 a 10 ml. No se perforacin, a la electrocoagulacin monopolar
ha observado que la absorcin de la adrenalina con corriente diatrmica; sin embargo, esta lti-
resulte en aumento en el nmero de eventos is- ma es la que se encuentra disponible en la ma-
qumicos cardiovasculares. yora de los servicios de endoscopia en nuestro
pas.
La adrenalina se combina con un agente esclero-
sante para sellar de manera permanente el defec- Los estigmas endoscpicos de hemorragia recien-
to arterial. Todos los estudios han mostrado dismi- te y de riesgo de resangrado son:
nucin en las tasas de resangrado y reduccin en
la necesidad de intervenciones quirrgicas. Pero
hay que tener en cuenta que la adicin del agen- Signo % de resangrado
te esclerosante aumenta el riesgo de complicacio-
Hemorragia arterial activa 90
nes graves como perforacin y necrosis, lo cual
puede significar serias dificultades tcnicas en los Vaso visible no sangrante 50
casos que requieren ciruga.
Cogulo adherente 25
MTODOS TRMICOS
Hemorragia por filtracin <20
La fotocoagulacin con lser ha demostrado efi-
cacia en reducir los episodios de resangrado, dis- Nicho ulceroso limpio <5
134
TERAPUTICA ENDOSCPICA Y RADIOLGICA 8. Mayores de 60 aos, cuya condicin general

FALLIDAS se puede deteriorar rpidamente.
En los pacientes en quienes la hemorragia activa 9. Tipos de sangre de difcil consecucin.

no se logra controlar por endoscopia o que du- El tratamiento quirrgico implica una decisin
rante la hospitalizacin desarrollan un nuevo epide fondo en cuanto al momento oportuno y a la
sodio de sangrado, se debe considerar inmediata- clase de procedimiento operatorio que se debe
mente el manejo por radiologa intervencionista emplear en estos pacientes hemodinmicamente
para embolizacin arterial, infusin intra-arterial lbiles y generalmente con importante comorbili-
o colocacin de un TIPS (Transjugular Intrahepa- dad por su edad avanzada.
tic Portosystemic Shunt), el shunt portosistmico
intraheptico transyugular. La determinacin de llevar al paciente a ciruga
debe ser tomada por un cirujano experto en
En los ltimos 20 aos el tratamiento de eleccin acuerdo con el internista gastroenterlogo, solo
se ha basado en la hemostasia endoscpica y en cuando se haya descartado el uso de terapia no
la embolizacin radiolgica. Se procede con la operatoria o de que esta haya fallado.
intervencin quirrgica cuando los dos mtodos
anteriores han fallado. La clase de operacin vara segn la causa de la
hemorragia y las enfermedades asociadas. Un
Ante un episodio de resangrado, se debe realizar
procedimiento inadecuado o extemporneo pue-
una segunda endoscopia para intentar el control
de resultar en altas tasas de hemorragia recurren-
de la hemorragia y lograr la estabilidad hemodin-
te, las cuales en forma caracterstica se asocian
mica como parte de la preparacin para ciruga.
con prohibitiva mortalidad.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
LCERA DUODENAL SANGRANTE
La indicacin para operacin se relaciona con la
velocidad, magnitud y duracin del sangrado. Se recomiendan dos tipos de operacin, segn la
Una poltica racional de ciruga urgente resulta en condicin del paciente y las caractersticas de la
reduccin de la mortalidad. lesin:
Se reserva la operacin para los pacientes con: 1. Ligadura/sutura del vaso sangrante a travs
de una incisin de pilorotoma, seguida de
1. Shock (PA <90 mm Hg), el ms importante vagotoma y piloroplastia. Es un procedimien-
factor de riesgo de resangrado. to rpido, de fcil ejecucin y que provee sa-
2. Hemorragia mayor de 1.500 mL en 24 horas. tisfactorio control de la hemorragia.
3. Requerimiento de ms de cinco unidades de 2. Antrectoma con vagotoma troncular, el pro-
glbulos rojos. cedimiento de eleccin para el manejo del
sangrado agudo y de la enfermedad ulcerosa
4. Presencia de resangrado a pesar de buen ma-
pptica.
nejo mdico.
5. Historia de lcera crnica con buen trata- LCERA GSTRICA SANGRANTE
miento anterior.
6. Antecedentes de complicaciones de lcera pp- El manejo de las lceras gstricas sangrantes que
tica (perforacin, obstruccin, hemorragia). no ceden a la terapia no operatoria es algo dife-
rente:
7. Pacientes de alto riesgo quirrgico o anest-
sico, cuya condicin se puede deteriorar an 1. Gastrectoma subtotal con reconstruccin tipo
ms. Billroth II con inclusin de la lcera. Este es el
135
procedimiento de eleccin si se trata de una G. Ciruga, individualizando el procedimiento

lcera prepilrica, o si la ulcera gstrica est para cada tipo de paciente, dentro del con-
acompaada de lcera duodenal; se debe cepto de doble riesgo:
aadir vagotoma troncular.
1. Pacientes de alto riesgo.
2. Reseccin en cua de la lcera gstrica san-
2. Lesiones de alto riesgo.
grante o sutura, en los pacientes de muy alto
riesgo.
3. Vagotoma y piloroplastia, una vez controlado
1. Hawkey GM, Cole AT, McIntyre AS, et al. Drug
el sitio sangrante.
treatments in upper gastrointestinal bleeding:
value of endoscopic findings as surrogate
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El tratamiento quirrgico es una decisin difcil
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debido a que la mayora de los pacientes son de
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edad avanzada y se encuentran en estado crti-
perforation in the general population: review
co.
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136
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Jorge Alberto Ospina Londoo, MD, FACS
Profesor Asociado, Facultad de Medicina Universidad Nacional
Director Mdico, Clnica del Country
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN 3. Preparar el paciente para un tratamiento qui-

rrgico de forma tal que se minimice la mor-
Definicin bilidad y la mortalidad.
E
l Abdomen Agudo es una condicin clnica
En la evaluacin de un paciente con dolor abdo-
caracterizada por dolor abdominal, de insta-
minal debe seguirse un mtodo diagnstico que
lacin rpida, usualmente mayor a 6 horas
incluya un interrogatorio preciso dirigido a estable-
y menor a 7 das, generalmente acompaado
cer su forma de aparicin, progresin, irradiacin,
de sntomas gastrointestinales y/o sistmicos,
migracin, localizacin y las condiciones que lo
de compromiso variable del estado general, que
alivian o exacerban; en segundo trmino, debe
requiere un diagnstico preciso y oportuno, con
determinarse la presencia de sntomas asociados,
el fin de determinar la necesidad o no de un tra-
su secuencia de aparicin y relacin con el dolor,
tamiento quirrgico de urgencia. La esencia del
especialmente aquellos pertinentes al tracto gas-
abdomen agudo como sndrome clnico es el do-
trointestinal y genitourinario.
lor, y en la patologa quirrgica suele ser el primer
sntoma. El examen fsico detallado incluye evaluacin del
En la evaluacin del abdomen agudo se persi- estado general, registro de los signos vitales, ins-
guen bsicamente tres objetivos: peccin, auscultacin, percusin y palpacin ab-
dominal, bsqueda de signos especficos, y final-
1. Establecer un diagnstico diferencial y un mente el examen genital y rectal.
plan de evaluacin clnica e imaginolgica.
En esta condicin clnica se cumple especialmen-
2. Determinar si existe indicacin para un trata- te el aforismo mdico de si al terminar el inte-
miento quirrgico; la participacin del ciruja- rrogatorio no tiene un diagnstico, muy probable-
no desde el momento mismo del ingreso del mente tampoco lo tendr al concluir el examen
paciente es fundamental. fsico y menos an con exmenes paraclnicos.
137
Se podra afirmar que no existe Abdomen Agudo visceral. El paciente no es capaz de localizar su
sin dolor abdominal, y que en las entidades que dolor y pasea su mano de una manera circular en
requieren tratamiento quirrgico en el Abdomen la porcin media del abdomen.
Agudo, usualmente todas comienzan con dolor.
Las relaciones anatmicas segmentarias entre las
Los impulsos del dolor originado en la cavidad pe-
vas autnoma y espinotalmica dan origen a un
ritoneal son trasmitidos tanto del sistema nervioso
autnomo, como de los tractos espinotalmico la- dolor visceral referido. El dolor puede no estar lo-
teral y anterior. Los impulsos del dolor conducidos calizado en el sitio donde existe la patologa, sino
por el tracto espinotalmico lateral se caracterizan que puede referirse fuera del abdomen. Por ejem-
fcilmente y tienen buena localizacin. Este es el plo, situaciones intraabdominales que irritan el
dolor de irritacin peritoneal parietal. El paciente diafragma, como los abscesos subfrnicos, el he-
localiza el dolor y lo seala con uno o dos dedos. moperitoneo o la lcera perforada, pueden origi-
nar impulsos nerviosos que ascienden por va del
Los impulsos dolorosos trasmitidos a travs del
sistema autnomo desde los rganos intraabdo- nervio frnico hasta el nivel de C4 y ser percibidos
minales se originan en isquemia o dilatacin de entonces en la base del cuello o en el hombro.
una vscera, o en contracciones peristlticas del
msculo liso para vencer una obstruccin intralu- Aunque las vas de propagacin del dolor no se
minal. Este dolor no es bien localizado, suele ser encuentran bien definidas, estas siguen un pa-
difuso y se sita generalmente en la parte media trn convencional, que permite en muchas situa-
del abdomen; es el dolor de irritacin peritoneal ciones sugerir algunos diagnsticos especficos:
Pancreatitis, derrame pleural izquierdo, trauma esplnico lcera per-

Hombro izquierdo
forada
lcera perforada, pleuritis derecha, absceso subfrnico, trauma he-
Hombro derecho
ptico
Regin subescapular derecha Enfermedad biliar
Regin inguinal y genital Enfermedad urogenital, apendicitis, hernia inguinal
Regin sacra Enfermedades de genitales y recto, aneurisma artico roto
Regin lumbar Pancreatitis, aneurisma artico roto, clico renal, ulcera penetrada
El dolor puede presentarse de manera sbita, gra- ruptura del aneurisma artico o el embarazo ec-
dual o lenta, o puede ser la agudizacin de un tpico, en contraste con dolores que comienzan
dolor previo, de cronicidad variable, como ocurre con menor intensidad como la apendicitis aguda,
en la lcera perforada, la ruptura del aneurisma la diverticulitis y algunas formas leves de pancrea-
artico o del embarazo ectpico. titis aguda.
Algunas entidades causantes de abdomen agudo
obligan a consulta rpida por la intensidad del do- CAUSAS DE DOLOR DE APARICIN SBITA
lor, o por los sntomas que pueden acompaarlo.
lcera pptica perforada.
Tal es el caso del dolor intenso producido por la
lcera perforada, o el sncope producido por la Ruptura de embarazo ectpico.
138
Ruptura de aneurisma artico. paciente relaciona con algn alimento ingerido

previamente y aparece horas ms tarde con inten-
Diseccin artica.
sidad progresiva. En ocasiones puede aliviarse por
Torsin testicular u ovrica. la perforacin del apndice.
Hematoma de la vaina de los rectos. En la colecistitis aguda el dolor se presenta gra-
Litiasis ureteral. dualmente hasta alcanzar una meseta, que se
mantiene. Algunas veces se presenta alivio pro-
Infarto agudo de miocardio. gresivo, hasta quedar solamente una sensacin
de resentimiento local.
CAUSAS DE DOLOR DE APARICIN GRADUAL
En la obstruccin intestinal alta es caracterstica la
Apendicitis. intermitencia del dolor: se presentan perodos de
Colecistitis. exacerbacin cortos, seguidos de otros de me-
nor intensidad un poco ms largos hasta aparecer
lcera pptica.
nuevamente el dolor. En la obstruccin intestinal
Obstruccin del intestino delgado. baja los perodos de exacerbacin son ms espa-
Diverticulitis de Meckel. ciados que en la obstruccin del intestino delga-
do. Sin embargo, cuando hay isquemia intestinal
Pancreatitis. por estrangulacin, esta forma de presentacin
Anexitis. puede modificarse y el dolor se hace de intensi-
dad sostenida.
Diverticulitis.
La migracin del dolor se refiere al cambio en la
Infecciones del tracto urinario.
localizacin del dolor en el transcurso de la en-
Retencin urinaria. fermedad. El dolor, percibido inicialmente en una
determinada localizacin, cambia a otra. Es nece-
CAUSAS DE DOLOR DE APARICIN LENTA sario diferenciar este concepto del de irradiacin
Obstruccin intestinal baja. del dolor, que consiste en que el dolor percibido
en un punto determinado se propaga, o se refiere
Neoplasias. a otro lugar, pero se contina percibiendo en su
Enfermedad inflamatoria intestinal. sitio original.
Apendicitis complicada. Es caracterstica la forma como el dolor de la
Abscesos intraabdominales. apendicitis aguda, inicialmente percibido como
una molestia de intensidad variable en el epigas-
Deben establecerse con precisin las modificacio-
trio, va descendiendo en el curso del tiempo para
nes en la intensidad del dolor, en el transcurso del
situarse luego en la regin periumbilical y final-
tiempo, desde la aparicin de los sntomas: cmo
mente en la fosa ilaca derecha en el punto de
ha variado el dolor en el curso del tiempo, si se
Mc Burney.
presentan perodos de remisin, si existe inter-
mitencia, o si se ha presentado alivio y bajo qu En la colecistitis aguda el dolor se percibe en el
condiciones. epigastrio y posteriormente migra hacia el hipo-
condrio derecho. En la diverticulitis aguda el dolor
El dolor de aquellas entidades en las que apare- se siente inicialmente en la regin periumbilical
ce sbitamente, suele mantener una intensidad y posteriormente se sita en la fosa ilaca izquier-
constante y sin alivio. da.
El dolor de la apendicitis aguda se refiere inicial- Existen muchas formas de referirse al tipo de do-
mente como molestias digestivas vagas, que el lor: dolor quemante, ardor, punzante, clico, mo-
139
lestia, pesadez, mordisco o picada. Sin embargo, En la lcera pptica puede existir o no el antece-
en la prctica clnica el tipo de dolor podra resu- dente de dolor crnico epigstrico, exacerbado
mirse as: por el ayuno, la ingesta de xantinas, alcohol o
algunos medicamentos y de alivio por algunos
Clico leve: se refiere a la percepcin de una alimentos. Cuando la lcera se complica con per-
sensacin de calambre abdominal, de poca in- foracin, el dolor comienza en el epigastrio y r-
tensidad y rara vez est asociado con patologa pidamente se generaliza, se alivia con la quietud
abdominal de importancia.
y se exacerba con los movimientos corporales e
Clico intermitente: el dolor es de mayor inten- incluso hasta con los respiratorios. Cuando existe
sidad, se presenta en perodos de exacerbacin penetracin de una lcera, el dolor se refiere a la
cortos y de gran intensidad, seguidos de alivio regin dorso lumbar e interescapular.
por un lapso de algunos minutos. Es el dolor tpi-
En la pancreatitis aguda, el dolor comienza en
co de la obstruccin intestinal.
el la regin epigstrica, se propaga hacia los hi-
Clico continuo: es similar al anterior, pero prc- pocondrios (en banda) y hacia la regin lumbar.
ticamente no existen perodos de alivio: el dolor En formas severas de pancreatitis, el dolor puede
es constante, aunque su intensidad puede va- generalizarse a todo el abdomen manteniendo
riar. Esta forma de presentacin es comn en la una especial sensibilidad en la regin epigs-
obstruccin intestinal alta, la colecistitis aguda y trica. El dolor se alivia un poco con la posicin
la litiasis ureteral. fetal.
Dolor continuo: el dolor se mantiene en el curso Otras causas de dolor epigstrico pueden es-
del tiempo y su intensidad no es cambiante. Es el tar relacionadas con un origen extraabdominal
dolor tpico de la lcera perforada, la pancreati- y siempre deben ser tenidas en cuenta en el
tis aguda, la distensin de las vsceras huecas, la diagnstico diferencial: procesos inflamatorios
peritonitis, o el hemoperitoneo. pleurales basales, las neumonas asociadas y el
infarto agudo de miocardio. El dolor pleurtico
El dolor puede ser de localizacin difusa (visce- se caracteriza por propagacin al hombro y a la
ral) o precisa (parietal). En general, la mayora de regin dorsal, y su relacin con los movimientos
los rganos permiten una localizacin precisa respiratorios. Aquellas entidades que producen
del dolor. irritacin diafragmtica como la colecistitis agu-
Dolor en epigastrio: el dolor localizado en la da, los abscesos subfrnicos, la lcera perfora-
parte alta del abdomen se relaciona con las vs- da y la esplenomegalia pueden simular dolores
ceras all ubicadas, como tambin con algunas pleurticos.
estructuras torcicas. Sin embargo, algunos dolo-
El infarto miocrdico debe ser incluido siempre
res relacionados con patologa intestinal delgada
en el diagnstico diferencial del dolor epigs-
o colnica y la apendicitis pueden comenzar con
trico. En nuestro medio debe considerarse el
dolor en el epigastrio. Las causas ms comunes
absceso heptico amebiano. El dolor suele ser
de dolor en el epigastrio son la colecistitis agu-
de aparicin lenta, localizado en el epigastrio o
da, la ulcera pptica complicada y la apendicitis
aguda en fase inicial. en el hipocondrio derecho y, dependiendo de
su localizacin, puede aumentar con los movi-
En la colecistitis aguda el dolor suele comenzar mientos respiratorios y acompaarse de signos
en el epigastrio y posteriormente migrar hacia el en el examen del trax. Su irradiacin es similar
hipocondrio derecho, reflejndose a la regin a la de la colecistitis aguda, pero se diferencia
dorsal y subescapular y puede exacerbarse con de ella en la cronicidad de su aparicin y en su
los movimientos respiratorios. intensidad.
140
CAUSAS DE DOLOR EPIGSTRICO Obstruccin intestinal.

lcera pptica. Pancreatitis.
lcera pptica complicada. Hernias epigstrica o umbilical.
Colecistitis aguda. Eventracin .
Apendicitis (inicialmente). Isquemia o Gangrena Intestinal.
Pancreatitis. Diverticulitis colnica.
Obstruccin intestinal (inicialmente). Diverticulitis de Meckel.
Absceso heptico. Ruptura de aneurisma artico.
Absceso subfrnico.
Dolor en hipogastrio: el dolor en la parte inferior
Esplenomegalia. del abdomen es quizs el ms difcil de evaluar
en el paciente con abdomen agudo. Puede origi-
Hepatomegalia.
narse por el contenido de vsceras ubicadas en la
Pleuritis y neumonas basales. parte alta del abdomen que se han perforado, o
Infarto agudo de miocardio. en patologa propia de las estructuras all localiza-
das. La posibilidad de diverticulitis perforada debe
Dolor en mesogastrio: el dolor en la parte me- contemplarse cuando el cuadro se localiza en la
dia del abdomen, hacia la regin periumbilical, parte izquierda e inferior del abdomen (apendi-
puede estar relacionado con las entidades que citis izquierda).
hemos mencionado anteriormente. En la apen- El dolor de la enfermedad plvica inflamatoria
dicitis aguda, por ejemplo, el dolor puede ser per- aguda se instala gradualmente, un poco ms
cibido en los perodos iniciales en esta regin y lentamente que la apendicitis aguda, suele ser
posteriormente migrar hacia el cuadrante inferior bilateral y se acompaa de menos sntomas gas-
derecho. En la diverticulitis, en fase temprana, el trointestinales asociados. Antecedentes de flujo
dolor puede tener esta ubicacin y luego migrar vaginal, menstruacin reciente, uso de dispositivo
hacia el flanco y la fosa ilaca izquierda. Los dolo- intrauterino y los hallazgos de dolor a la moviliza-
res originados en una obstruccin intestinal, tam- cin del cuello uterino en el tacto vaginal o rectal,
bin pueden ser percibidos en esta zona horas ayudan en el diagnstico diferencial.
despus de comenzar o cuando ya se ha compli-
El dolor de la torsin ovrica se inicia sbitamente,
cado con gangrena o perforacin.
es de gran intensidad, no tiene perodos de alivio
Debe tenerse siempre en mente la posibilidad de y se localiza desde el comienzo en la regin baja
aneurisma artico roto o en inminencia de ruptu- del abdomen y en el tacto vaginal o rectal se en-
ra. Se caracteriza por aparicin sbita, de intensi- cuentra una masa exquisitamente dolorosa que
dad alta y poco variable, propagado hacia la re- ocupa un fondo de saco.
gin lumbar y gltea y puede ser confundido con El Sndrome de Mittelschmerz ocurre en la par-
pancreatitis o patologa renal o ureteral; por otra te media del ciclo menstrual y se debe al dolor
parte, puede estar asociado con el hallazgo de producido por la ruptura del folculo de Graaf. Su
una masa pulstil en el examen fsico y anemia y instalacin es sbita y su intensidad es constante,
compromiso circulatorio en los casos de ruptura. pero se alivia progresivamente en un perodo no
mayor de 6-12 horas.
CAUSAS DE DOLOR EN MESOGASTRIO
El dolor del embarazo ectpico roto puede estar
Apendicitis (inicialmente). precedido de un prdromo de dolor en la parte in-
141
ferior del abdomen, de duracin variable; posterior- Anexitis.

mente, cuando ocurre la ruptura, el dolor cambia,
Embarazo ectpico roto.
se agudiza y aumenta su intensidad; se acompaa
de sntomas de hipotensin ortosttica y evidencia Torsin ovrica.
clnica de hemorragia. Cuando el sangrado ha sido Diverticulitis.
importante, el dolor se generaliza a todo el abdo-
men y los hallazgos fsicos van ms all de la regin Mittelschmerz.
plvica. Los antecedentes menstruales, del uso de Infeccin urinaria.
dispositivo intrauterino, de enfermedad plvica
Aneurisma artico roto.
previa y de ligadura de trompas son importantes,
que sumados a los hallazgos en el examen fsico Litiasis ureteral.
de signos evidentes de hemorragia, permiten la di- Retencin urinaria.
ferenciacin con otras entidades.
Hernias inguinales.
En la evaluacin del dolor localizado en esta re-
gin abdominal debe tenerse siempre en cuenta Hematoma de la vaina del recto.
la existencia de sntomas urinarios, polaquiuria, Relacin con la respiracin: cuando el dolor se
disuria, nicturia o hematuria, pues algunas formas incrementa con los movimientos respiratorios,
de infeccin pueden presentarse con dolores en generalmente es debido a algn proceso infla-
esta localizacin. La forma de presentacin, la matorio cercano al diafragma, como ocurre en la
irradiacin a la regin lumbar y genital del dolor, colecistitis aguda, el absceso heptico o subfrni-
y la inquietud del paciente son caractersticas en co y la lcera perforada. Esta relacin puede ob-
la litiasis ureteral. En pacientes varones mayores, servarse durante los movimientos respiratorios los
algunas veces, la retencin urinaria secundaria a cuales suelen ser superficiales y cortos, sin patrn
obstruccin prosttica puede presentarse como abdominal.
un cuadro de abdomen agudo. Ante la presen-
cia de una masa en la regin hipogstrica en un Relacin con las comidas: el dolor de la colecis-
varn mayor de 55 aos, debe considerarse esta titis aguda puede seguir a la ingesta de algunos
entidad y establecer su diagnstico mediante la tipos de alimentos como las grasas. El de la lcera
evacuacin vesical. pptica suele aliviarse con la ingesta de alimen-
tos. En pancreatitis se relaciona con el anteceden-
En pacientes ancianos, generalmente asociado
te de ingestin de comidas abundantes o alcohol.
con problemas pulmonares y tos, puede presen-
tarse un dolor sbito localizado en la parte infe-
rior del abdomen, de gran intensidad y seguido EL VMITO
de la aparicin de una masa de crecimiento rpi- Es el sntoma que ms comnmente acompaa
do, ubicada en la parte inferior y lateral del abdo- al dolor abdominal en el paciente con abdomen
men, que corresponde al hematoma espontneo agudo. El vmito aparece precozmente en el pa-
de la vaina de los rectos secundario a ruptura de ciente con abdomen agudo; se deben determinar
los vasos epigstricos. En ocasiones la magnitud sus caractersticas, cantidad, contenido.
del sangrado es tal, que se presentan signos evi-
dentes de hipovolemia secundaria a hemorragia, El vmito se relaciona con las siguientes causas:
y puede confundirse con ruptura de aneurisma Vmito reflejo secundario a inflamacin perito-
artico o ilaco. neal parietal o visceral
CAUSAS DE DOLOR EN EL HIPOGASTRIO Ocurre precozmente en el desarrollo de una en-

fermedad abdominal, pero usualmente sigue al
Apendicitis. dolor. Puede ser precedido o no de nuseas y
142
su contenido es gstrico y con mnima cantidad tarse un vmito reflejo inicial, posteriormente el
de bilis. Cuando la enfermedad es ms severa, el proceso abdominal cursa sin vmito. Cuando apa-
vmito se repite y cada vez su contenido es de rece vmito en una obstruccin del colon, este es
aspecto ms intestinal (verde) y menos gstrico un evento tardo y refleja ms bien otra condicin
(claro, alimentos). En la medida que la enferme- intraperitoneal. El vlvulus del sigmoide es tal vez
dad abdominal progresa y la inflamacin intrape- la excepcin a esta pauta, pues en esta entidad
ritoneal se extiende, las nuseas y el vmito pue- el vmito es muy similar al que caracteriza la obs-
den hacerse ms frecuentes. truccin del intestino delgado distal.
Vmito por obstruccin del tracto gastrointesti- Vmito originado en el sistema nervioso cen-
nal o de una vscera hueca (urteres, conducto tral
cstico o coldoco)
La causa del vmito puede ser secundaria a irri-
En la obstruccin del tracto gastrointestinal, tam- tacin del sistema nervioso central. Las lesiones
bin puede presentarse un vmito reflejo inicial. que aumentan la presin intracraneana causan
Posteriormente las caractersticas de frecuencia, vmito de origen central, lo mismo que algunos
contenido y olor cambian con el nivel de la obs- medicamentos narcticos.
truccin.
Este origen del vmito debe tenerse en cuenta
En la dilatacin aguda del estmago el contenido especialmente en pacientes traumatizados. El
del vmito suele ser abundante, de olor caracte- mdico tiene la tendencia a ubicar la causa del
rstico, mnimamente mezclado con bilis y su pre- vmito en el tracto gastrointestinal olvidando que
sentacin se acompaa de distensin dolorosa el vmito puede ser causado en lesiones que ocu-
que se alivia con el vmito. Esta condicin clnica pan espacio en el crneo.
acompaa al leo postoperatorio, al trauma abdo-
minal, la diabetes y a procesos infiltrativos gstri- ANORMALIDADES EN LA FUNCIN INTESTI-
cos (linfoma). NAL
El vmito de la obstruccin pilrica en el adulto es En igual forma a como se han investigado las ca-
tpicamente de contenido gstrico claro, no mez- ractersticas del dolor y del vmito deben averi-
clado con bilis, se acompaa de regurgitacin, guarse las alteraciones de la funcin intestinal en
es abundante y su contenido se relaciona con el abdomen agudo.
alimentos ingeridos previamente, an das antes, En primer trmino, se establece cul es hbito in-
acorde con la capacidad de dilatacin del estma- testinal del paciente para tener una base que per-
go dada por la cronicidad. mita cuantificar la magnitud de sus alteraciones.
En la obstruccin del intestino delgado el vmi- Tpicamente la incapacidad para expulsar flatos
to puede ser inicialmente reflejo y de contenido es caracterstica de la obstruccin intestinal. Sin
alimenticio o claro. Cuando la obstruccin es alta embargo el paciente obstruido puede presentar
el vmito es ms frecuente que cuando es ms expulsin de flatos y aun hacer deposicin en los
distal; el contenido claro y alimenticio visto inicial- perodos iniciales de obstruccin. Este hecho re-
mente, luego cambia a un verde claro biliar, hasta fleja ms la presencia de gas o materia fecal distal
un verde oscuro. El olor cambia del olor gstrico a la obstruccin que la ausencia de obstruccin.
caracterstico a un olor fecaloide, que refleja la
descomposicin bacteriana del contenido intesti- El leo reflejo que acompaa a la mayora de los
nal y no a materia fecal que regurgita. procesos inflamatorios intra-peritoneales hace
que el paciente manifieste sensacin de disten-
En la obstruccin colnica, el vmito no represen- sin, incapacidad para pasar flatos y constipacin.
ta un sntoma importante. Si bien puede presen- Estos hechos deben analizarse a la luz de otros
143
hallazgos clnicos, pues expresan ms una obs- pacientes con abdomen agudo debe hacer sos-
truccin refleja o funcional que mecnica. pechar litiasis.
Se puede presentar diarrea no solo en procesos En la mujer en edad reproductiva debe ponerse
infecciosos bacterianos y parasitarios intestinales, especial atencin a la historia menstrual. Es nece-
sino tambin en procesos inflamatorios plvicos: sario precisar con exactitud si hay una vida sexual
pelviperitonitis, anexitis, apendicitis, embarazo activa, los mtodos de anticoncepcin empleados
ectpico. Esta diarrea tpicamente es escasa, fre- y la fecha de la ltima menstruacin.
cuente y se acompaa de urgencia y tenesmo
La historia de retardo menstrual o amenorrea
rectal; refleja un proceso irritativo local sobre la
reciente debe conducir a la investigacin de un
pared del recto.
embarazo ectpico. El antecedente de una mens-
Los antecedentes de deposiciones sanguinolen- truacin reciente, la presencia de flujo vaginal o
tas, deben alertar sobre patologa colnica, prin- el empleo de dispositivo intrauterino hacen sos-
cipalmente diverticulitis y carcinoma. La presencia pechar procesos inflamatorios anexiales. Cuando
de acolia indica la existencia de ictericia de tipo el dolor ha aparecido en mitad de un ciclo mens-
obstructivo. trual, el Mittelschmerz debe incluirse en el diag-
nstico diferencial.
La distensin abdominal tambin acompaa a
muchos procesos abdominales. Es producto de
EXAMEN FSICO
la dilatacin intestinal causada por leo reflejo u
obstruccin mecnica. Es comn en la peritonitis, Con frecuencia el mdico tiene la tentacin de
la pancreatitis y la obstruccin intestinal. Es mayor empezar el examen del paciente por el abdomen.
en la obstruccin intestinal baja que en la obstruc- Sin embargo, aunque este es el foco central de
cin del intestino delgado proximal. atencin, el examen fsico debe hacerse comple-
to y en orden.
SNTOMAS GENITOURINARIOS
Muchas causas de abdomen agudo pueden estar EVALUACION GENERAL
ubicadas en el tracto urinario o en los genitales. Al El examen del paciente realmente se inicia duran-
igual que se ha hecho con el dolor, el vmito y te el interrogatorio. El mdico debe estar atento al
las alteraciones de la funcin intestinal, deben es- relato del paciente mientras observa su apariencia
tablecerse con precisin la presencia de sntomas general, sus gestos de dolor y su actitud; su aspec-
urinarios y genitales y los antecedentes relaciona- to de enfermedad aguda o crnica; la intensidad
dos con la menstruacin. de su dolor reflejada en el rostro, la frecuencia del
Se debe interrogar por disuria, frecuencia urinaria, dolor, y si se exacerba o alivia; si su respiracin es
color de la orina, coluria asociada a ictericia y a superficial o entrecortada evitando el movimiento
acolia, hematuria y antecedentes de obstruccin de la pared abdominal; si esta inquieto o tranqui-
urinaria baja. lo; si prefiere estar acostado o camina desespera-
damente.
En la infeccin urinaria se puede presentar disuria
o aumento de la frecuencia urinaria con la mayor Se examina el estado de las mucosas para esta-
frecuencia, pero tambin en procesos inflamato- blecer el grado de hidratacin, la presencia de ic-
rios plvicos relacionados con apendicitis, anexi- tericia y el color de las mucosas.
tis, diverticulitis complicada y embarazo ectpico.
PULSO Y TEMPERATURA
La hematuria suele acompaar a procesos infec-
ciosos, litiasis, trauma o neoplasia del rbol uri- El hallazgo de un pulso rpido puede estar rela-
nario. Sin embargo, la presencia de hematuria en cionado con el aumento de la temperatura, ser
144
la primera manifestacin de un estado hipovol- el paciente ya tuvo, por ejemplo, una apendiceto-
mico antes de que se presente un descenso de ma previa. La coloracin azul del ombligo (Signo
la presin arterial, o solamente ser el reflejo de la de Cullen) puede verse en pacientes con sangra-
intensidad del dolor. do intraperitoneal y la equimosis en los flancos y
la regin dorsal puede verse en hemorragias re-
La existencia de un pulso normal en pacientes an- troperitoneales asociadas a pancreatitis o ruptura
cianos puede ser el reflejo de una enfermedad de aneurisma artico (signo de Grey Turner).
cardiaca asociada, o ser secundario a la ingesta
de medicamentos -bloqueadores, ms que a la Se debe observar el contorno abdominal, si existe
ausencia de una condicin abdominal patolgi- distensin, excavacin, pulsaciones o masas anor-
ca. males y el grado de tensin en la pared abdominal.
Una severa distensin abdominal est asociada a
La temperatura debe registrarse oral o rectalmen- un leo reflejo u obstructivo o a peritonitis genera-
te; la temperatura medida en la axila no es con- lizada. Es caracterstico el contorno abdominal del
fiable. La fiebre se relaciona con procesos infla- paciente con vlvulus sigmoideo.
matorios intraperitoneales, no necesariamente de
origen bacteriano, pero la coexistencia de escalo- Auscultacin
fro hace pensar en bacteriemia. Aunque se tiene la tendencia a auscultar muy r-
pidamente el abdomen, las caractersticas de los
Las temperaturas por encima de 39oC son comu-
ruidos intestinales pueden ser de gran valor y por
nes en peritonitis, salpingitis, pielonefritis e in-
tanto deben analizarse por tiempo suficiente.
feccin urinaria. Otras condiciones abdominales
cursan con temperaturas ms bajas. Picos febriles En trminos generales, la ausencia de ruidos in-
son caractersticos en los abscesos intraabdomi- testinales tiene la connotacin de estar ante una
nales. En los extremos de la vida o en pacientes catstrofe abdominal con peritonitis. Los sonidos
severamente spticos, la hipotermia ms que la intestinales del leo reflejo se encuentran dismi-
fiebre puede ser manifestacin de un proceso in- nuidos en intensidad y frecuencia, pero rara vez
traperitoneal. estn ausentes, y tienen un tpico sonido de bur-
buja que refleja la presencia de gas y aire intralu-
EXAMEN ABDOMINAL minal.
En la obstruccin intestinal, durante la fase inicial,
Completado el examen general del paciente y ya
los sonidos se encuentran aumentados en inten-
tranquilizado, se procede con el examen del ab-
sidad y frecuencia, y este fenmeno se hace ms
domen.
aparente con mayor intensidad el dolor. Sin em-
Una vez se ha relajado el paciente se deben retirar bargo, en estadios tardos de obstruccin intesti-
las almohadas e iniciar la evaluacin abdominal nal, los ruidos intestinales son prcticamente in-
en forma ordenada siguiendo los pasos tradicio- distinguibles de los auscultados en el leo reflejo.
nales de la semiologa clsica. Los sonidos tambin pueden estar aumentados
Inspeccin en frecuencia e intensidad en las enteritis, dia-
rreas y sangrados digestivos. Debe buscarse la
Es indispensable tomarse el tiempo necesario presencia de soplos, se encuentran en el aneuris-
para una adecuada inspeccin. Se debe descubrir ma artico o de las arterias viscerales.
la totalidad del abdomen, incluida la parte inferior
Percusin
del trax, los genitales y las regiones inguinales.
Se observa el color de la piel, la presencia de her- Permite averiguar si la distensin abdominal obe-
nias o cicatrices que orienten hacia el diagnstico dece a lquido o a gas intraperitoneal y su distri-
de obstruccin intestinal o permitan concluir que bucin.
145
La percusin de vsceras slidas como el bazo o el desaparecer durante la expiracin, por lo cual es
hgado permite establecer clnicamente su tama- til pedir al enfermo que respire profundamente
o. La prdida de la matidez del hgado es carac- durante la palpacin abdominal. En ocasiones
terstica de aire libre intraperitoneal secundaria a la es conveniente distraerlo pidiendo que permita
ruptura de una vscera hueca, ms frecuentemen- examinar su faringe o su cavidad oral, mientras
te el estmago, el duodeno o el colon. La percu- se contina la palpacin abdominal, o volver a la
sin timpnica en la parte media del abdomen y auscultacin haciendo la palpacin con la campa-
de un sonido mate en la regin de los flancos es na del fonendoscopio mientras el paciente piensa
caracterstica de la existencia de lquido intraperi- que el mdico lo est auscultando. El pedir al pa-
toneal. Si se cambia la posicin del paciente y las ciente que flexione sus muslos favorece la relaja-
zonas de matidez cambian a los sitios declives, cin de la pared abdominal y ayuda a diferenciar
se puede pensar que existe una gran cantidad de una defensa voluntaria de una verdadera defensa
lquido libre en la cavidad peritoneal. secundaria a un proceso inflamatorio intraperito-
neal.
La percusin de las distintas zonas del abdomen,
empezando por las zonas de menos dolor, hasta El hallazgo de defensa localizada a una regin es-
llegar a la zona donde el dolor es ms intenso, pecfica del abdomen hace pensar que existe un
permite evaluar la irritacin peritoneal sin necesi- proceso irritativo local, pues no es posible hacer
dad de recurrir al molesto signo de rebote (Blum- defensa voluntaria nicamente localizada a una
berg). Si la percusin despierta intenso dolor en zona especfica del abdomen.
una determinada rea, puede ser interpretado
como signo caracterstico de irritacin peritoneal. La palpacin profunda es solamente posible cuan-
Efecto similar puede ser encontrarse al pedir al pado no existe irritacin peritoneal y con ella se busca
ciente que tosa, que salte o transporte sobre una la presencia de masas, pulsaciones anormales rela-
superficie rugosa. cionadas con dilataciones aneurismticas, o preci-
sar el tamao del hgado o el bazo. Debe evaluarse
Palpacin
el rea renal realizando palpacin bimanual sobre
El sitio de mayor intensidad del dolor debe ser el la pared anterior y la regin lumbar, buscando la
de la primera maniobra de palpacin. Identificado presencia de masas renales (baloteo renal)
tal sitio, la palpacin se traslada al sitio ms dis-
En ocasiones es til pedir al paciente que levante
tante posible, primero con palpacin superficial,
la cabeza, con lo cual se tensionan los msculos
apoyando inicialmente las yemas de los dedos y
de la pared abdominal anterior. Si durante esta
finalmente la totalidad de la mano del examina-
maniobra se produce dolor, el dolor probable-
dor.
mente obedece a causas intrnsecas de la pared
Se establece inicialmente la textura de la pared abdominal o a procesos inflamatorios relaciona-
abdominal buscando zonas de mayor rigidez, dos con el peritoneo parietal anterior.
mientras se observa cuidadosamente la cara del
paciente en bsqueda de signos de dolor. A me- Es muy frecuente el empleo en la prctica clnica
dida que la palpacin progresa se va haciendo del clsico signo de rebote (Blumberg) como in-
ms profunda evaluando la contractura de la pa- equvoco de irritacin peritoneal. Aunque no cabe
red abdominal y la presencia de dolor en puntos duda de su utilidad, despierta gran molestia en el
determinados. paciente, especialmente en los nios y de hacer-
se al comienzo del examen, con seguridad va a
Algunos pacientes pueden hacer defensa volun- hacer muy difcil la palpacin ulterior. Este signo
taria del abdomen, y este hecho debe evaluar- puede ser reemplazado por la percusin abdomi-
se cuidadosamente. La defensa voluntaria suele nal, como el sealado anteriormente.
146
Signos especiales uterino, buscando dolor que puede relacionarse

con procesos inflamatorios prostticos o anexia-
Signo del psoas: con el paciente acostado en les; se examina el fondo de saco de Douglas para
decbito supino y la extremidad inferior comple- detectar abombamiento por lquido plvico.
tamente extendida se le pide elevarla, mientras el
examinador hace resistencia. Si despierta dolor, Es til realizar simultneamente la palpacin del
se puede concluir que existe un proceso irrita- abdomen en aquellas zonas en las cuales la
tivo sobre el msculo psoas, relacionado con el palpacin abdominal dej alguna duda, pues la
apndice o un absceso retroperitoneal; tambin molestia producida por el examen rectal puede
puede observarse en las hernias discales lumba- distraer temporalmente el dolor abdominal, per-
res bajas. mitiendo distinguir defensa voluntaria de defensa
verdadera. Por ltimo, se establece si hay materia
Signo de Rovsing: es caracterstico de la apen- fecal en el recto, sus caractersticas y la presencia
dicitis aguda, y consiste en la aparicin de dolor de sangre.
en el punto de Mc Burney mientras se palpa o se
percute la fosa ilaca izquierda. En la mujer, el examinador cambia sus guantes y
procede con el tacto vaginal. Evala la tempera-
Signo de Murphy: mientras se palpa el punto cs- tura vaginal, la consistencia del cuello (el cuello
tico se pide al paciente que haga una inspiracin del embarazo es blando), las caractersticas de su
profunda. Este signo positivo caracteriza a la co- orificio externo (suele estar entreabierto en los
lecistitis aguda cuando se produce la detencin abortos), el dolor a la movilizacin cervical que
repentina de la inspiracin por el dolor. Puede caracteriza los procesos inflamatorios anexiales
presentarse tambin en procesos inflamatorios y el embarazo tubrico. Luego, con la ayuda de
relacionados con el hgado y en los procesos pleu- la otra mano, realiza palpacin abdominal y as,
ropulmonares basales derechos. bimanualmente, examina los fondos de saco en
bsqueda de abombamiento producido por lqui-
Signo de Kehr: es el dolor referido a los hombros, do, o la presencia de masas tubricas (embarazo
especialmente el izquierdo, cuando se palpa la re- ectpico) u ovricas dolorosas (torsin). Al igual
gin superior del abdomen, y clsicamente carac- que en el tacto rectal, esta maniobra distrae la
teriza a la ruptura esplnica. Es ms evidente en la atencin de la paciente y permite examinar algu-
posicin de Trendelemburg. nas zonas abdominales que hayan presentado
dudas durante la palpacin abdominal. Finalmen-
EXAMEN RECTAL Y GENITAL te se examina el guante buscando la existencia de
flujo vaginal.
No puede faltar en los pacientes con dolor abdo-
minal agudo y puede aportar informacin impor-
EXMENES COMPLEMENTARIOS
tante.
El laboratorio, las imgenes y algunas formas inva-
El primer paso es explicar al paciente la importan- soras pretenden confirmar o excluir la impresin
cia del examen y que no habr dolor sino tan solo diagnstica.
una molestia pasajera. Se emplean guantes bien
lubricados, idealmente con una jalea anestsica.
Se introduce suavemente el dedo hasta obtener PRUEBAS DE LABORATORIO
una relajacin completa del esfnter anal. Se eva- Cuadro hemtico
la el tono del esfnter, la temperatura y se inicia
la palpacin por la pared posterior examinando El descenso en la hemoglobina y el hematocrito
cuidadosamente sus caractersticas, con el fin de en presencia de dolor abdominal debe ser inter-
excluir neoplasias; se evala la prstata o el cuello pretado como causado por sangrado intraperito-
147
neal. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que Electrolitos: son reflejo del trastorno homeos-
los cambios en el hematocrito pueden tomar un ttico producido por el vmito, la diarrea o la
tiempo hasta que se produzca movimiento de l- prdida de lquidos en tercer espacio. Las im-
quidos del espacio intersticial e intracelular para plicaciones de las alteraciones electrolticas
compensar las prdidas, o se haya iniciado la reson fundamentalmente teraputicas y deben
animacin con lquidos intravenosos. El descen- tenerse presentes al planear la reposicin de
so en el recuento de eritrocitos es indicativo de la volemia.
prdida crnica de sangre, como puede ocurrir en
la enfermedad ulcerosa pptica o en algunas neo- Glicemia: una glucosa sangunea alta puede
plasias del tracto gastrointestinal. reflejar solamente la respuesta metablica a
la infeccin. No obstante, en los pacientes
La leucocitosis es un hallazgo comn en las enti- diabticos, su elevacin puede ser el princi-
dades que producen inflamacin intraperitoneal; pal indicador de una descompensacin origi-
sin embargo, algunas pueden cursar con recuen- nada en una infeccin intraperitoneal.
to de clulas blancas normal o aun bajo, como
ocurre en estados spticos avanzados y en los Nitrgeno ureico (BUN) y creatinina
extremos de la vida, hecho asociado, en general, sricos: estas pruebas son indicativas del es-
con mal pronstico. Tiene mayor importancia el tado de la funcin renal. Su elevacin puede
recuento diferencial de leucocitos. El hallazgo de sealar solamente un estado hipovolmico.
formas inmaduras (bandas, mielocitos y metamie- El valor de la creatinina srica debe ser tenido
locitos), conocido en la prctica clnica como desen cuenta antes de ordenar estudios con me-
viacin a la izquierda, es indicativo de respuesta dio de contrate intravenoso, especficamente
medular a la infeccin. la tomografa computadorizada.
Aspecto muy importante en la evaluacin del re- Amilasas: es comn el uso de la determina-
cuento de leucocitos es su seguimiento repetido cin de amilasas para confirmar el diagns-
durante el curso de la enfermedad; el incremento tico de pancreatitis. Es de mayor utilidad la
en exmenes seriados durante el curso de la en- determinacin de las isoenzimas. La amilasa
fermedad tiene valor predictivo positivo. pancretica se eleva en cerca del 80% de los
Qumica sangunea pacientes con pancreatitis aguda. La eleva-
cin de amilasas no pancreticas puede ser
Bilirrubinas: la bilirrubina elevada es confir- producto de un estado inflamatorio en otros
matoria del hallazgo clnico de ictericia. Cuan- rganos productores de amilasa: intestino
do la elevacin es a expensas de la bilirrubina delgado, glndulas salivares, hgado o apa-
directa, esta puede relacionarse con colesta- rato genital. La determinacin de la amilasa
sis secundaria a obstruccin biliar, aunque urinaria en muestra colectada durante 6 ho-
bien puede presentarse como respuesta a ras confirma el diagnstico de pancreatitis
algunos estados spticos. Para que exista ic- aguda.
tericia clnicamente detectable, las cifras de
bilirrubina deben ser superiores 2,5 mg/dL. Gonadotropina corinica (HCG): es una
hormona secretada por el tejido trofoblstico.
Fosfatasa alcalina: puede elevarse en co- Es un test que bien puede realizarse en suero
lestasis, aunque no es posible distinguir si la u orina, y el hallazgo positivo es confirmato-
elevacin es secundaria a colestasis intra o rio de embarazo. Ms de 95% de las mujeres
extraheptica, por lo cual el hallazgo de fos- con embarazo ectpico tienen test positivo.
fatasa alcalina elevada es poco especfico. Su Cuando se emplea la medicin de la subu-
principal valor est relacionado con la eleva- nidad beta, aumenta su especificidad. Una
cin en presencia de obstruccin biliar. -HCG negativa no excluye el diagnstico de
148
embarazo ectpico. Un nivel bajo, usualmen- minal como causado por este hecho. Tal situacin
te menos de 400 mUI, se ve en el embarazo ocurre en abscesos subfrnicos, hepticos, perito-
ectpico; niveles superiores se encuentran nitis, ruptura esplnica o pancreatitis, entre otros.
en el embarazo intrauterino.
En la radiografa de pie debe buscarse la presen-
Protena C reactiva: es un indicador no especfico cia de aire libre subdiafragmtico que es siempre
de inflamacin aguda. Un paciente con dolor ab- indicativo de la ruptura de una vscera hueca. Sin
dominal de ms de doce horas de evolucin con embargo, la ausencia de neumoperitoneo no ne-
Protena C reactiva normal tiene menos de 2% de cesariamente lo excluye. En ocasiones puede ser
probabilidad de tener apendicitis aguda. Al igual til la administracin de aire a travs de una son-
que con el recuento de leucocitos, los cambios en da nasogstrica para producir neumoperitoneo
exmenes repetidos tiene gran valor predictivo. si se sospecha perforacin de lcera duodenal o
gstrica.
Uroanlisis: densidad urinaria elevada es reflejo
de deshidratacin. La presencia de glucosa es ma- Radiografa simple de abdomen
nifestacin de hiperglicemia. Proteinuria puede
indicar enfermedad renal y la presencia de bilis se Generalmente no aporta mayor informacin,
observa en la ictericia. pero en determinadas circunstancias puede ser
til. Idealmente deben obtenerse radiografas de
Leucocituria sugiere el diagnstico de infeccin pie y en decbito. Cuando es imposible realizar
urinaria, pero tambin puede presentarse cuan- radiografas de pie, se las toma en decbito lateral
do existe inflamacin de rganos adyacentes al izquierdo luego de permanecer algunos minutos
tracto urinario. Un recuento leucocitario mayor en esa posicin, para detectar aire libre intraperi-
de 20 por campo es altamente sugestivo de in- toneal.
feccin urinaria. Es til la coloracin de Gram del
sedimento urinario para confirmar la infeccin. Ni- El aire libre intraperitoneal suele verse en la por-
tritos en la orina son indicativos de la presencia de cin ms alta del abdomen, inmediatamente por
grmenes productores de nitritos, como ocurre debajo de la cpula diafragmtica en la radiografa
en las infecciones por Proteus. tomada en posicin de pie. La causa ms comn
es la perforacin de una ulcera pptica, aunque
La hematuria siempre es anormal. Un recuento de tambin puede aparecer como resultado de la
hemates bajo es posible en cuadros de infeccin perforacin de otra vscera. Cuando un paciente
urinaria; sin embargo, cuando la hematuria es de ha sido recientemente operado por patologa ab-
mayor proporcin se debe sospechar litiasis, trau- dominal, se puede observar aire sub-diafragm-
ma o neoplasia. tico, que disminuye progresivamente, y puede
permanecer hasta por dos semanas despus de
IMGENES DIAGNSTICAS la intervencin. Un aumento en el neumoperito-
neo durante este lapso es altamente sugestivo de
Radiografa de trax absceso abdominal o de perforacin de vscera
hueca.
En la evaluacin del dolor abdominal agudo la ra-
diografa del trax puede tener gran valor. Permite El aire puede no estar libre completamente en
descartar o confirmar procesos pleuropulmonares la cavidad, pero puede dibujar el rin derecho
que puedan causar dolor abdominal. Sin embar- (retroneumoperitoneo) en casos de ruptura duo-
go, el hallazgo de derrame pleural o de atelecta- denal. La presencia de neumobilia es consistente
sias basales es comn en pacientes con patologa con el diagnstico de fstula bilioentrica o puede
abdominal, principalmente ubicada en la parte encontrarse despus de operaciones de deriva-
superior, y sera un error interpretar el dolor abdo- cin biliodigestiva (esfinteroplastia, coledocoduo-
149
denostoma). La pared vesicular puede verse dibu- Otros hallazgos de utilidad en la radiografa sim-
jada por aire en casos de colecistitis enfisematosa, ple del abdomen pueden ser calcificaciones anor-
entidad relativamente comn, especialmente en males en la vescula, en el trayecto pieloureteral,
pacientes diabticos descompensados con abdo- en el rea pancretica en casos de pancreatitis
men agudo y en hombres de edad avanzada con crnica, o fecalitos en el cuadrante inferior dere-
enfermedad vascular degenerativa. cho en algunos pacientes con apendicitis aguda,
particularmente en los nios lactantes.
Debe observarse cuidadosamente la distribucin
del patrn gaseoso intestinal. Normalmente, el El hallazgo de neumobilia y obstruccin intestinal
aire se encuentra solamente en el colon. El hallaz- concomitante puede sugerir obstruccin intes-
go de aire dentro del intestino delgado siempre tinal por clculos biliares (leo biliar). Pueden
es anormal. Para establecer el diagnstico de obs- tambin encontrarse calcificaciones en los vasos
truccin intestinal deben existir tres elementos: arteriales intraabdominales, especialmente en la
aorta abdominal, ms aparentes en la proyeccin
Distensin de asas proximales al sitio de obs- lateral, y son indicativos de aneurisma cuando su
truccin.
dimetro es mayor a 2 cm.
Ausencia de gas distal al sitio de la obstruc-
cin. El borramiento de las lneas de los psoas, la oblite-
racin de la grasa paraclica y la situacin medial
Presencias de niveles hidroareos escalona- y separada de las asas son signos de lquido intra-
dos. abdominal.
En contraste con el cuadro obstructivo, en el leo
reflejo se observan asas delgadas y colnicas dila- Urografa excretora
tadas, con presencia de gas en el colon distal, sin el
Especialmente til para establecer la obstruccin
aspecto escalonado de la obstruccin intestinal.
del trato urinario en pacientes con sospecha de li-
La obstruccin colnica es menos frecuente tiasis. Es posible observar calcificaciones anorma-
que la obstruccin del intestino delgado y es les en el trayecto ureteral en la radiografa prelimi-
generalmente debida a vlvulus o neoplasia. Se nar y dilatacin proximal o retardo en la excrecin
caracteriza por la dilatacin del colon proximal, durante las placas contrastadas.
con ausencia de gas distal al sitio de obstruccin
En los ltimos aos la urografa ha sido reempla-
y, dependiendo de la competencia de la vlvula
zada por la tomografa helicoidal sin empleo de
ileocecal, puede verse dilatacin secundaria del
medio de contraste (Urotac). Es rpida y fcil de
intestino delgado. En el vlvulus del sigmoide la
imagen es caracterstica y consiste en dilatacin obtener, y en pacientes con urolitiasis y sntomas
masiva del colon con un asa que semeja un neu- atpicos permite evaluar otras causas de dolor ab-
mtico cuya convexidad ocupa la porcin derecha dominal.
del abdomen. En el vlvulus del ciego hay dilata- Radiografas con medio de contraste
cin masiva de este, y se ubica en el cuadrante
superior izquierdo dando la imagen caracterstica Rara vez estn indicadas en el estudio diagnstico
del grano de caf. La competencia de la vlvula del abdomen agudo. El colon por enema puede
ileocecal puede ser un hallazgo de importancia, ser til para investigar obstruccin intestinal de
pues ante una obstruccin distal y una vlvula ce- origen colnico, pero se encuentra absolutamen-
cal competente, el segmento colnico intermedio te contraindicado cuando se sospecha gangrena
se comporta como una obstruccin en asa cerra- o perforacin intestinal.
da, muy susceptible a la perforacin. Cuando el
ciego alcanza un dimetro mayor de 10 cm puede El estudio de las vas digestivas altas prcticamen-
decirse que existe perforacin inminente. te no tiene indicacin en situaciones de urgencia.
150
Puede tener alguna utilidad en la diferenciacin Tomografa axial computadorizada (TAC)

del leo paraltico con la obstruccin mecnica en
casos complicados, pero en la prctica clnica la to- Preferentemente la TAC debe practicarse emplean-
mografa con multidetectores la ha reemplazado. do medio intravenoso y oral. Es til en el diagns-
tico de gas o lquido libre en la cavidad peritoneal.
Ultrasonografa (ecografa) Permite evaluar detalladamente las vsceras sli-
Puede ser til en el diagnstico de algunas enti- das y las estructuras retroperitoneales (pncreas,
dades causantes de abdomen agudo; su sensibi- aorta). Es de gran valor en el diagnstico de abs-
lidad y especificidad son dependientes del ope- cesos intraperitoneales, y en casos seleccionados
rador. puede ser til para guiar un drenaje percutneo.
Cuando se sospecha diverticulitis, la TAC es de
El uso principal reside en el diagnstico de la en- gran utilidad para confirmar el diagnstico, y de
fermedad litisica biliar. Para diagnosticar clculos hecho es el estudio de eleccin.
vesiculares deben existir tres elementos:
Focos ecognicos dentro de la luz vesicular. En algunos casos de apendicitis de difcil diagns-
tico, la TAC pude ser de gran valor.
Movimientos gravitacionales de ese foco con
los cambios de posicin. Si bien la TAC es empleada con frecuencia cre-
ciente en la evaluacin y diagnstico de muchas
Produccin de una sombra acstica subya- condiciones abdominales, en ningn caso debe
cente a ese foco ecognico. reemplazar la completa evaluacin clnica.
El diagnstico de colecistitis se fundamenta en el
engrosamiento de la pared vesicular y la presencia ELECTROCARDIOGRAMA
de lquido perivesicular. Tambin es til para esta-
blecer si existe dilatacin de la biliar intra o extra- Todo paciente con factores de riesgo para enfer-
heptica, pero es poco segura para demostrar la medad coronaria debe tener un ECG en el curso
litiasis del coldoco. Es altamente sensible en la de su evaluacin por dolor abdominal, a fin de
demostracin de lesiones focales del hgado y en detectar infarto agudo del miocardio o anorma-
la evaluacin renal. En situaciones de urgencia, la lidades del ritmo como fibrilacin auricular, que
visualizacin del pncreas suele ser difcil por in- puedan complicarse con embolia mesentrica.
terposicin de gas, pero si logra verse un aumen-
to de la glndula o colecciones peripancreticas LAPAROSCOPIA
puede establecerse el diagnstico sonogrfico de
La experiencia cada vez mayor con la colecistecto-
pancreatitis. Para la evaluacin del dimetro y las
ma laparoscpica y la laparoscopia ginecolgica
caractersticas de la pared y la luz artica cuando
ha incrementado el uso de esta herramienta en
se sospecha aneurisma artico la ecografa es un
examen rpido y altamente sensible. el diagnstico del abdomen agudo. Por ser un
procedimiento invasor no carente de complicacio-
Se ha empleado tambin para el diagnostico de nes y que requiere anestesia general, su uso se
apendicitis, con frecuencia creciente. Un apn- reserva para casos difciles, en los que se evita la
dice mayor de 7 mm, no compresible, constan- dilacin del diagnstico y se disminuye la tasa de
te en varias imgenes sugiere el diagnstico de laparotomas innecesarias.
apendicitis. En la mujer con dolor abdominal bajo,
la ultrasonografa abdominal especialmente si se Actualmente su uso est centrado fundamental-
complementa con un estudio transvaginal, juega mente en el diagnstico y manejo de la apendici-
papel bien importante. Puede confirmar la pre- tis aguda, en el tratamiento de la colecistitis agu-
sencia de embarazo ectpico, anormalidades in- da y en algunas condiciones ginecolgicas como
flamatorias de los anexos o masas ovricas. el embarazo ectpico.
151
LECTURAS RECOMENDADAS 7. Ng CS, Watson CJ, Palmer CR, et al. Evaluation

of early abdominopelvic computed tomogra-
1. Ahn SH, Mayo-Smith WW, Murphy BL, et al. phy in patients with acute abdominal pain of
Acute nontraumatic abdominal pain in adult unknown cause: prospective randomised stu-
patients: abdominal radiography compared dy. BMJ 2002; 325:1387.
with CT evaluation. Radiology 2002; 225:159-
64. 8. Nyhus LM, Vitello JM, Condon RE. Abdominal
Pain. 1st ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange,
2. Flasar MH, Cross R, Goldberg E. Acute abdo- 1995.
minal pain. Prim Care 2006; 33:659-84.
9. Purcell TB: Nonsurgical and extraperitoneal
3. Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. causes of abdominal pain. Emerg Med Clin
Med Clin North Am 2006; 90:481-503. North Am 1989; 7:721-40.
4. Golash V, Willson PD. Early laparoscopy as 10. Salem TA, Molloy RG, ODwyer PJ. Prospective
a routine procedure in the management of study on the role of Creactive protein (CRP) in
acute abdominal pain: a review of 1,320 pa- patients with an acute abdomen. Ann R Coll
tients. Surg Endosc 2005; 19:882-5. Surg Engl 2007; 89:233-7.
5. MacKersie AB, Lane MJ, Gerhardt RT, et al. Non- 11. Salky BA, Edye MB. The role of laparoscopy
traumatic acute abdominal pain: unenhanced in the diagnosis and treatment of abdominal
helical CT compared with threeview acute ab- pain syndromes. Surg Endosc 1998; 12:911-4.
dominal series. Radiology 2005; 237:114-22.
12. Schecter WP. Peritoneum and Acute Abdo-
6. Martinez JP, Mattu A. Abdominal pain in the men. En Surgery: Basic Science and Clinical
elderly. Emerg Med Clin North Am 2006; Evidence. Norton JA, Bollinger AA, Chang AE
24:371-88. et al. Springer, New York, 2001.
152
HEPATITIS
Vctor Idrovo, MD
Seccin de Hepatologa
Fepafem
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN requiere trasplante y tiene tasas de supervivencia

alrededor de 75% y 90%.
L
a ictericia, la astenia y el dolor abdominal
Segn su causa, la hepatitis puede ser viral, txica,
sntomas compatibles e indicativos de lesin
inmunolgica, metablica o vascular.
heptica son causas frecuentes de consulta
en la prctica mdica. La hepatitis es un proceso 1. Virales. Su incidencia ha disminuido conside-
necrtico e inflamatorio debido a gran variedad rablemente en los ltimos 10 aos, gracias a
de etiologas, caracterizado por sntomas cons-
la introduccin de las vacunas para la hepatitis
titucionales, malestar general y elevacin de las
A y B. Entre las agudas estn la hepatitis A, la E
aminotransferasas (AST, ALT) y las bilirrubinas.
y la mayora por virus B y, entre las crnicas, la
Usualmente se asocia con colestasis importante
C y algunas B, con sobreinfeccin por D o sin
y se manifesta con prurito, coluria y elevacin de
ella. En raras ocasiones, estn presentes otros
la fosfatasa alcalina y la gamma glutamil-transpep-
tidasa (GGTP). virus, como citomegalovirus, herpes, varicela
zster, Epstein-Barr, fiebre amarilla, dengue,
En la mayora de los casos, la hepatitis es un pro- sarampin, rubeola y adenovirus.
ceso autolimitado que no deja secuelas pero que
puede progresar a enfermedad crnica con ries- 2. Txicas. El alcohol es un conocido agente
go de cirrosis, hepatocarcinoma y falla heptica hepatotxico que puede exacerbar lesiones
aguda, convirtindose en una enfermedad mul- ya preexistentes, originadas por otras causas.
tisistmica compleja que evoluciona rpidamente La gran prevalencia de su consumo en nues-
a la encefalopata. Tiene diversas causas como la tra sociedad lo convierte en un importante
intoxicacin por paracetamol, las reacciones me- factor de riesgo que aumenta la mortalidad
dicamentosas idiosincrsicas y las hepatitis virales en otras enfermedades hepticas, como en
como la B y las seronegativas. El cuidado ptimo el caso de hepatitis virales crnicas, alteracio-
es multidisciplinario; ms de la mitad de los casos nes del hierro o hgado graso, entre otras. El
153
abuso de medicamentos de fcil acceso al Si el cuadro de hepatitis aguda no cursa con in-
pblico, como analgsicos, antihistamnicos, suficiencia heptica, se puede tratar en forma
los productos naturales derivados de hierbas ambulatoria y se controla en la consulta externa.
y productos biolgicos, as como sustancias Para evaluar la funcin heptica, se debe solicitar
psicoactivas, ya sean utilizadas por va oral o hemograma con recuento de plaquetas, bilirrubi-
inhaladas, constituyen otras alternativas que nas, AST, ALT, fosfatasa alcalina, PT, PTT, glucemia
se deben descartar en pacientes con snto- y creatinina srica; adems, uroanlisis y ecografa
mas agudos de disfuncin heptica en el ser- abdominal.
vicio de urgencias.
Son indicadores paraclnicos de hospitalizacin
3. Inmunolgicas. Son hepatitis autoinmunes
por insuficiencia heptica grave los siguientes ha-
caracterizadas por hipergammaglobulinemia,
llazgos:
presencia de anticuerpos, hepatitis periportal
y respuesta favorable a la terapia con cortico- PT prolongado ms de 18 segundos, o ms
esteroides. de 6 segundos sobre el control, o con un INR
4. Metablicas. En este grupo se consideran la (International Normalized Ratio) por encima
enfermedad de Wilson, la deficiencia de a-1 de 1,7.
antitripsina, la hemocromatosis y la esteato-
hepatitis no alcohlica. Bilirrubina total, mayor de 18 mg/dl.
5. Vasculares. Se deben a isquemia asociada Hipoglucemia, y

a shock e hipotensin prolongada, o con-
gestin heptica producida por obstruccin Presencia de ascitis en la ecografa.
del flujo heptico de salida a la circulacin
Clnicamente, est indicada la hospitalizacin
sistmica, por ejemplo, enfermedad de
cuando la hiporexia, las nuseas y el vmito son
Budd-Chiari y enfermedad venooclusiva del
graves e impiden la hidratacin o la alimentacin
hgado.
adecuadas.
EVALUACIN Y MANEJO Preferiblemente, todo paciente debe ser valorado
Durante la anamnesis, se realiza un interrogatorio por el hepatlogo para definir si el tratamiento
exhaustivo sobre los antecedentes del paciente, que se va a seguir es intrahospitalario o ambula-
investigando el consumo de medicamentos far- torio.
macuticos o alternativos, uso de drogas ilcitas
La encefalopata heptica es criterio diagnstico
o consumo de alcohol, enfermedades autoinmu-
de falla heptica fulminante, situacin en la cual
nes previamente diagnosticadas, entre otros, para
el paciente debe ser trasladado a la unidad de cui-
descartar la posibilidad de hepatitis de tipo txico
dados intensivos para soporte. El paciente debe
o de etiologa no viral y as definir qu exmenes
ser valorado inmediatamente por el hepatlogo
se deben practicar.
y el cirujano de trasplante, ante la posibilidad de
Se solicitan marcadores virales para detectar la necesitar este procedimiento.
presencia de hepatitis viral aguda; se deben de-
terminar anticuerpos IgM contra la hepatitis A, Si el paciente es enviado a su domicilio, se indica
antgeno de superficie para la hepatitis B y anti- consumir dieta normal, no consumir alcohol y, en
cuerpos IgM contra el core de la hepatitis B. La lo posible, no usar analgsicos, antipirticos, ni
hepatitis C en forma aguda es extremadamente antiinflamatorios. El reposo total no est indicado
rara. Estos exmenes se pueden realizar en el hos- y se le permite realizar actividades normales en la
pital si el paciente se va a hospitalizar o, en forma medida en que su estado general se lo permita.
ambulatoria, si se le da salida en urgencias. Se recomienda asistir a la consulta externa para re-
154
visar los resultados de las serologas virales, con el 3. Nuseas y vmito persistentes
fin de confirmar un diagnstico o para continuar
un estudio ms profundo si se descarta hepatitis Hidratacin parenteral con cristaloides.
viral y se piensa en otra etiologa. Dieta lquida clara, segn la tolerancia; luego,
avanzar a dieta blanda.
Las situaciones especiales en urgencias son:
Antiemticos como metoclopramida, 10 mg
1. Falla heptica fulminante
IV, o alizapride, 50 mg IV, segn necesidad.
Trasladar a unidad de cuidados intensivos. Control de electrolitos y nitrogenados.
Avisar inmediatamente al hepatlogo y al ci-
4. Insuficiencia heptica sin encefalopata
rujano de trasplantes.
Tratamiento igual al de la falla heptica fulmi-
Iniciar infusin intravenosa (IV) de dextrosa, si
nante, pero en habitacin hospitalaria o en
hay hipoglucemia.
cuidados intermedios.
Iniciar lactulosa por va oral o por enemas, si
hay encefalopata. No requiere lactulosa.
Iniciar N-acetilcistena IV en dosis de 100 a 150 Es indispensable que el tratamiento sea dirigi-
mg/kg al da para todas las fallas hepticas do por el hepatlogo.
fulminantes, especialmente para las causa- Valoracin por cirujano de trasplante, segn
das por toxicidad por acetaminofn. evolucin.
Iniciar vitamina K, 10 mg por va subcutnea al
da, para controlar la coagulopata; transfun- LECTURAS RECOMENDADAS
dir plasma slo si hay un fenmeno hemorr-
1. Blei A. Therapy for acute liver failure 2006,
gico asociado.
AASLD Postgraduate Course, Boston, syllabus
Utilizar manitol en bolo, asistencia respiratoria 219. www.aasld.org.
mecnica, fenitona e hipotermia hasta 32oC,
si se presentan signos de edema cerebral. 2. Fontana RJ. Changing epidemiology of acu-
te liver failure: implications for prognosis and
2. Ascitis management 2005, AASLD Postgraduate
Course, San Francisco, syllabus 171-81. www.
Realizar paracentesis diagnstica en urgen-
aasld.org.
cias con examen citoqumico y bacteriolgico
del lquido obtenido, para descartar peritoni- 3. Heneghan MA. Fulminant Hepatic Failure. En:
tis espontnea. Medical care of the liver transplant patient.
Iniciar descontaminacin profilctica con nor- Killenberg PG, Clavien PA. Blackwell Science,
floxacina, 400 mg al da, si la ascitis es por Inc, Malden, 2006.
hipertensin portal (gradiente de albmina 4. Koff RS. Acute viral hepatitis. En: Handbook
mayor de 1,1 dado por la cifra de albmina of liver disease. Friedman LS, Keeffe EB. Chur-
srica menos la albmina de la ascitis) y no chill Livingstone, Philadelphia, 2004.
hay presencia de peritonitis.
5. Nathwani RA, Kaplowitz N. Drug hepatoxicity.
Iniciar cefotaxime, 2 g cada 8 horas, IV, si hay
Clinics in liver disease 2006; 10:207-18.
diagnstico de peritonitis espontnea (cito-
qumico con >250 polimorfonucleares por 6. OGrady J. Modern management of acu-
mm3 o cultivo positivo), y cambiar el antibiti- te liver failure. Clinics in Liver Disease 2007;
co segn la sensibilidad del antibiograma. 11:291-304.
155
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE HEPATITIS EN URGENCIAS
DIAGNSTICO CLNICO
INTERROGATORIO SOBRE TXICOS O MEDICAMENTOS
SEROLOGAS VIRALES
NO TOLERA VA ORAL
DESHIDRATADO
PT > DE 6 SEGUNDOS SOBRE CONTROL
BILIRRUBINA > DE 18 Mg/dL
HIPOGLICEMIA
NO S
MANEJO AMBULATORIO INSUFICIENCIA HEPTICA
HOSPITALIZAR
ENCEFALOPATA HEPTICA
S NO
HABITACIN O UNIDAD
UNIDAD DE CUIDADOS DE CUIDADOS
INTENSIVOS INTERMEDIOS
MANEJO
DETERIORO MDICO
DE SOPORTE
MEJORA
156
FALLA HEPTICA AGUDA
Manuel Mojica Pearanda, MD
Profesor titular de Gastroenterologa Universidad Libre
Barranquilla, Colombia
Adriana Margarita Rey Rubiano, MD
Seccin de Cuidado Intensivo y Urgencias
INTRODUCCIN Wilson o una infeccin con el virus de la hepatitis

D (HDV) en un paciente con hepatitis B crnica.
L
a etiologa de la falla heptica aguda es diver-
sa y representa una elevada tasa de mortali- EPIDEMIOLOGA
dad. Se define como el inicio sbito de en-
cefalopata heptica en un paciente previamente La incidencia exacta de falla heptica no se ha
sano, que se manifiesta por ictericia, coagulopata podido determinar; en Estados Unidos se reporta
y falla orgnica multisistmica, con una mortali- una incidencia de 2.300 a 2.400 casos por ao.
dad estimada mayor de 80%, la cual ha venido en En 1995, se report como causa de muerte en 0,1
descenso con el mejor entendimiento y reconoci- a 6% de las muertes relacionadas con enferme-
miento de la enfermedad, as como tambin con dades hepticas y 6% por causa de trasplante en
la instauracin de un tratamiento oportuno y el adultos.
trasplante heptico ortotpico.
La etiologa de esta enfermedad vara segn la
Se puede clasificar en hiperaguda, aguda y localizacin geogrfica. En Estados Unidos y en
subaguda, segn el tiempo de aparicin de la en- Inglaterra, la primera causa es intoxicacin por
cefalopata una vez se ha instaurado la ictericia, acetaminofn (39 y 50%, respectivamente) y, en
de 0 a 7 das, de 8 a 28 das y de 29 das a 12 segundo lugar, intoxicacin idiosincrsica (13%),
semanas, respectivamente. Pese a que, general- seguido por los virus; sin embargo, hay un por-
mente, junto con la falla heptica hiperaguda se centaje entre 15 y 20% de pacientes con falla he-
encuentra edema cerebral, tiene mejor pronsti- ptica aguda en quienes no se puede identificar
co en comparacin con los tipos agudo y subagu- causa alguna, por lo que se considera idioptica.
do. En esta clasificacin se incluyen los casos de
enfermedad heptica crnica asintomtica o des- Entre los factores de riesgo asociados a presen-
conocida, cuyo primer sntoma es la falla hepti- tar toxicidad por acetaminofn, se encuentran el
ca aguda, como, por ejemplo, la enfermedad de abuso al alcohol, la toma de medicamentos que
157
alteran el citocromo p-450 y la mala nutricin que Por ltimo, la necrosis heptica masiva se eviden-
lleva a disminucin de la reserva de glutatin. cia por desaparicin casi total de los hepatocitos
por la necrosis, sustituidos por infiltrado inflama-
ETIOLOGA torio, macrfagos cargados de pigmento y clulas
de Kupffer con detritos celulares en su interior. En
1. Toxicidad por acetaminofn: intento de suici- el examen histolgico es imposible diferenciar la
dio, accidental. necrosis heptica masiva producida por virus de la
producida por txicos. En los pacientes que han
2. Causas diversas: hgado graso agudo del em-
sobrevivido algunos das, se evidencian signos de
barazo, hepatitis autoinmune, sndrome de
regeneracin, como mitosis y ndulos regenera-
Budd-Chiari, insuficiencia cardiaca derecha,
tivos.
eclampsia, golpe de calor, isquemia, defi-
ciencia de aciltransferasa de lectina y coleste-
CUADRO CLNICO
rol, leucemia, linfoma, metstasis hepticas,
paludismo, sndrome de Reye y enfermedad En la mayora de los pacientes, la falla heptica
de Wilson. aguda se presenta inicialmente con sntomas
inespecficos, como fatiga, malestar general, pr-
3. Toxicidad farmacolgica: antibiticos (amoxa-
dida del apetito, nuseas, coluria e ictericia, y con
cilina clavulanato, ciprofloxacina, eritromici-
menor frecuencia dolor abdominal y fiebre. Poste-
na, isoniazida, nitrofurantona, tetraciclina),
riormente, se establece la encefalopata heptica
valproato sdico, lovastatina, fenitona, tri-
en diferentes grados o coma y, en algunos casos,
cclicos, halotano, oro, flutamida, dipiridio,
puede presentarse coagulopata importante pre-
antabuse, ciclofosfamida, xtasis, loratadina,
via a esto.
pemolina, propiltiouracilo y troglitazona. En la
actualidad, existen muchos ms medicamen- Encefalopata
tos que producen esta enfermedad. Es un requisito para poder establecer el diagns-
4. Otras toxinas: Amanita phalloides, solventes tico de falla heptica aguda. La gravedad de la
orgnicos, medicinas herbolarias (ginseng) y encefalopata se clasifica segn los aspectos cl-
toxinas bacterianas (Bacillus cereus y ciano- nicos. Se ha podido comprobar que el pronstico
bacterias). de la falla heptica es inversamente proporcional
al grado de la encefalopata. Generalmente, el
5. Hepatitis viral: hepatitis A, B, C y E, virus del
edema cerebral acompaa esta presentacin y se
herpes simple, virus de Epstein-Barr, citome-
reporta en la mayora de los casos que evolucio-
galovirus y paramixovirus.
nan a grado IV (tabla 1).
Tabla 1. Grados de encefalopata

Grado Cambios en el estado mental Alteraciones neuromusculares
Bradipsiquia, inversin del ciclo del sueo, disminu- Incoordinacin motora, alteraciones en
I
cin de la atencin, irritabilidad la escritura
Somnolencia, desorientacin, alteraciones de la
II Asterixis, disartria, ataxia
personalidad, comportamiento inapropiado
Estupor, amnesia, desconexin del medio, habla
III Asterixis ms intensa
incomprensible
Hiperreflexia, signo de Babinski, postu-
IV Coma
ras de descerebracin
Tomada de Gonzlez-Abraldes J, Mas A. Encefalopata heptica, patogenia y formas clnicas. Medicine 2000; 8:508-15.
158
La fisiopatologa del edema cerebral no es claro, Efectos sobre la coagulacin

pero se piensa en mecanismos vasognicos y ci-
totxicos. El edema cerebral lo podemos recono- El hgado es el sitio primario de la sntesis de los
cer clnicamente con la aparicin de hipertensin factores de coagulacin y de algunos de sus inhi-
sistmica ms bradicardia (reflejo de Cushing), bidores. Las principales alteraciones hematolgi-
reflejo de descerebracin, movimientos de alte- cas incluyen disfuncin plaquetaria, disminucin
racin de la conjugacin de la mirada y prdida de los niveles de fibringeno y de los factores de
del reflejo pupilar; sin embargo, estos signos cl- la coagulacin II, V, VII, IX y X. Finalmente, todo
nicos frecuentemente no son tan sensibles. La esto lleva a prolongacin del tiempo de protrom-
medicin de la presin intracraneana, aunque es bina (PT), el cual es indicador de la gravedad del
controversial, es el nico mtodo especfico para dao heptico. Existe tambin aumento de la
medirla. Actualmente, en los pacientes en quie- fibrinlisis y coagulacin intravascular disemina-
nes el grado de encefalopata avanza o es de es- da.
tado III o mayor, se recomienda la colocacin de
un catter epidural, subdural o parenquimatoso. Infecciones bacterianas y micticas
Ictericia La mayora de las infecciones se origina en las
vas respiratorias y urinarias, con un 80% de pre-
Es de aparicin temprana y rpida progresin, y
valencia y un 20 a 25% de casos de bacteremia
alcanza cifras de bilirrubinemia total superiores a
25 mg/dl, a expensas de ambas bilirrubinas, pero y sepsis; estos facilitados por disfuncin retculo-
especialmente, de la directa. Las transaminasas se endotelial y disminucin en la opsonizacin. La
elevan hasta 50 veces los valores normales, pero mayora de los casos se debe a bacterias Gram
descienden en 5 a 6 das por la necrosis heptica, positivas como Staphylococcus aureus, Staphylo-
simulando ser normales. coccus epidermidis y estreptococos. General-
mente, se presentan temprano en la evolucin
Efectos cardiorrespiratorios clnica y hasta en un tercio de los pacientes pue-
den ser silentes, sin signos de respuesta inflama-
Predomina un estado hiperdinmico, con vasodi- toria sistmica.
latacin generalizada, resistencia vascular cerebral
baja, hipotensin y aumento del gasto cardaco. El Las infecciones micticas por Candida albicans
aporte de oxgeno a los tejidos es suficiente o, in- o Candida glabrata son muy frecuentes y se pre-
cluso, aumentado, pero hay disminucin en la ex- sentan hasta en un tercio de los pacientes con
traccin tisular y bajo consumo de este, lo cual ori- morbilidades asociadas, como falla renal y tera-
gina hipoxia tisular y acidosis lctica que conduce a
pia prolongada con antibiticos, con una tasa de
falla multisistmica. Tambin, se presentan edema
mortalidad significativa.
pulmonar no cardiognico y sndrome de dificultad
respiratoria del adulto, que sumados a la presencia Alteraciones metablicas y del equilibrio
de falla renal, es posible que hagan necesaria la cido-base
colocacin de un catter de Swan-Ganz.
Se presentan falla renal aguda, anormalidades
Falla renal
electrolticas, hipoglucemia y pancreatitis. La hi-
Entre 40 y 50% de los casos ocurren como parte poglucemia es frecuente hasta en 45% de los
de la falla orgnica multisistmica. Su etiologa es casos, debido a que se agotan las reservas hep-
multifactorial (prerrenal, necrosis tubular aguda o ticas de glucgeno con gluconeognesis defec-
por efecto txico inducido por medicamentos). tuosa. Las cifras de glucemia se deben determi-
Se manifiestan por oliguria, retencin de sodio y nar en forma horaria. Otras complicaciones son
agua y son indicadores de mal pronstico. la hipertensin portal y la ascitis.
159
DIAGNSTICO Es necesario practicar en forma seriada hemogra-

ma, gases, electrolitos y pruebas de funcin renal.
Debido a la diversidad de factores desencadenan- El control de la funcin heptica se hace todos los
tes, se debe identificar rpidamente la etiologa das (como mnimo bilirrubinas y PT). La dieta baja
mediante una anamnesis detallada en la que se en protenas no ha demostrado disminuir ni pre-
interrogue sobre exposicin a txicos, ingestin
venir el grado de encefalopata; por el contrario,
de frmacos o antecedentes de exposicin a vi-
estos pacientes deben tener una dieta con aporte
rus. Luego, se procede con el examen fsico y los
bsico de protenas para no presentar algn grado
exmenes paraclnicos, como marcadores virales,
de desnutricin que complique su pronstico. No
determinacin de txicos en caso de sospecha
se ha demostrado que la nutricin parenteral sea
(acetaminofn en sangre y a-amanitinas en ori-
de beneficio en esta situacin.
na), ecografa abdominal para descartar enfer-
medad heptica crnica o lesiones que ocupan La inestabilidad hemodinmica necesita una
espacio. carga apropiada de volumen y reanimacin con
lquidos, con apoyo vasopresor si es necesario;
Los siguientes pasos son el diagnstico temprano
adems, canalizacin arterial general y pulmonar.
de las posibles complicaciones asociadas a la falla
Se recomienda colocar un catter venoso central
heptica aguda y la determinacin del pronsti-
(catter de Swan-Ganz) en caso de inestabilidad
co.
hemodinmica y catter arterial, sonda vesical,
nasogstrica e intubacin orotraqueal, si la ence-
TRATAMIENTO INICIAL falopata es grado III o IV, teniendo en cuenta que
la presin positiva al final de la expiracin no est
No existe un tratamiento mdico especfico para
recomendada por los efectos hemodinmicos.
la falla heptica aguda. Este debe limitarse a brin-
La vigilancia de la presin endocraneana y de la
dar un soporte que limite las complicaciones.
hemorragia cerebral ofrece una posibilidad para
Los pacientes con falla heptica aguda pueden reducir el riesgo de muerte cerebral.
deteriorarse rpidamente y en forma impredeci-
El tratamiento antiviral tiene utilidad limitada en
ble. Deben ser llevados a la unidad de cuidados
intensivos en el momento que presenten algn los casos agudos; se benefician, especialmente,
tipo de deterioro, para monitoreo permanente. Se los pacientes que tienen hepatitis aguda por virus
hace necesaria la vigilancia neurolgica estrecha. herpes, como el de Epstein-Barr o el del herpes
Son frecuentes la inestabilidad hemodinmica, la simple.
disfuncin respiratoria y la hipoxemia que empeo- Para la remocin de los desechos hepticos se
ran la lesin neurolgica, por lo que es necesario han usado la hemofiltracin continua y las trans-
vigilar en forma rutinaria e invasiva la presin arte- fusiones de plasma; recientemente, se han rea-
rial y oximetra de pulso. lizado estudios en los que se demuestra que la
En general, los pacientes con causas y edades fa- combinacin de ambas medidas tiene un mejor
vorables y encefalopata en etapa I o II requieren impacto en el tratamiento del paciente con falla
de observacin clnica, evitar las toxinas adiciona- heptica aguda.
les y acceso venoso perifrico para administrar
una solucin de glucosa. Los pacientes con en- TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO
fermedad ms grave, es decir, encefalopata III o
IV, o que presenten deterioro neurolgico rpido Edema/hipertensin endocraneana
en presencia de caractersticas desfavorables, re-
quieren vigilancia ms intensa de cada uno de los Debido a que la aparicin de encefalopata es un
sistemas orgnicos disfuncionales. criterio diagnstico de falla heptica aguda, debe
160
descartarse siempre que el trastorno neurolgico travenoso, en forma de bolos, siempre y cuando
se deba a otra causa. A medida que la funcin la osmolaridad sea menor de 320 mOsm/L. Los
heptica empeora, aparece la encefalopata; sin esteroides no han demostrado tener efecto so-
embargo, lo que ms preocupa es la aparicin bre la mortalidad o la disfuncin neurolgica. La
del edema cerebral, causa principal de muerte prostaciclina aumenta el metabolismo cerebral sin
en los pacientes que no reciben tratamiento. Si incrementar el flujo sanguneo cerebral. Se em-
la encefalopata progresa hasta el estado III-IV, es plean los barbitricos (bolo de tiopental sdico,
necesario el monitoreo de la presin intracraneal. 3 a 5 mg/kg, seguido de infusin continua de 3
El objetivo es mantener la presin endocraneana a 5 mg/kg por hora) para disminuir la presin en-
por debajo de 20 mm Hg y la presin de perfusin docraneana.
cerebral (PPC) > de 60 mm Hg, a fin de mantener
La hiperventilacin reduce la presin de dixido
intacta la funcin neurolgica. Los valores de PPC
de carbono y el flujo sanguneo cerebral, con lo
<40 mm Hg por ms de dos horas contraindican
cual se disminuye la presin endocraneana; sin
la realizacin de trasplante.
embargo, en la encefalopata avanzada la hiper-
Es posible medir el consumo cerebral de oxgeno ventilacin disminuye en forma grave el flujo san-
mediante la colocacin de un catter en el bulbo guneo y el consumo de oxgeno cerebral, y pue-
yugular. Se calcula la diferencia del contenido de de potenciar la aparicin de isquemia cerebral.
oxgeno entre la sangre arterial y la sangre venosa Toxicidad por acetaminofn
yugular; cuando la diferencia es elevada, indica is-
En los casos en que se sospeche o se confirme
quemia cerebral.
intoxicacin por acetaminofn, se debe adminis-
El monitoreo de la dinmica cerebral tiene valor trar N-acetilcistena por va intravenosa o enteral.
para orientar sobre los pacientes que se beneficia- No se ha demostrado su utilidad en pacientes en
rn con el trasplante y los que no son candidatos quienes la causa no est relacionada con intoxica-
para este; adems, pronostica la posibilidad de cin con acetaminofn. La dosis recomendada es
muerte cerebral durante el procedimiento. Debe de 1.200 mg en 500 ml de solucin salina normal
tenerse en cuenta que ninguno de los dispositi- al 0,9%, para pasar en 30 minutos cada 12 horas
vos mencionados es ms til que las valoraciones por, al menos, 48 horas.
clnicas repetidas en los pacientes conscientes. Alteraciones respiratorias
En los pacientes con encefalopatas I y II se deben Los cambios ms significativos son hiperventi-
evitar los sedantes; tambin, es muy importante lacin y alcalosis respiratoria, antes que acidosis
que se encuentren en un ambiente tranquilo, con respiratoria. Cuando el paciente se encuentra en
cabecera elevada a 30 y que tengan valoraciones etapa III de encefalopata, existe riesgo de bron-
repetidas por observadores capacitados. Hay que coaspiracin y se hace necesaria una va area
evitar sobrecargas hdricas y corregir la hipercap- definitiva para iniciar el soporte respiratorio. Para
nia o la hipoxemia; se ha recomendado, adems, el tratamiento, lo ms recomendado es el aumen-
mantener al paciente en estado hipotrmico leve, to de la FiO2 y no la PEEP (positive end expiratory
entre 32 y 33C, pero no hay estudios completos pressure).
que demuestren total beneficio y s es posible un Alteraciones cardiovasculares
riesgo mayor de sangrado y sepsis. Cuando el su-
jeto se deteriora hasta un estado de encefalopa- Concomitantemente, la funcin heptica se de-
ta III-IV, no puede proteger sus vas respiratorias, teriora y se presenta vasodilatacin progresiva e
por lo cual requiere intubacin orotraqueal. hipotensin. Los pacientes que no pueden alcan-
zar el estado hiperdinmico como respuesta a la
Entre los medicamentos ms utilizados se en- lesin, tienen pocas probabilidades de sobrevivir
cuentra el manitol (1g/kg) en solucin al 20%, in- y, generalmente, fallecen debido a sepsis. El ob-
161
jetivo debe ser optimizar el volumen circulato- Infeccin

rio, aunque se puede requerir un catter arterial
pulmonar para orientar el tratamiento cuando Las manifestaciones clnicas son muy escasas; por
coexisten insuficiencia renal progresiva y edema lo tanto, se recomienda realizar en forma rutinaria
pulmonar. Si persiste la hipotensin, se puede uti- hemocultivos y cultivos de lquidos biolgicos. En
lizar noradrenalina para obtener una presin de varias ocasiones, el empeoramiento de la ence-
perfusin cerebral mayor de 60 mm Hg, combina- falopata, una leucocitosis discreta sin fiebre o la
da con dopamina a dosis bajas. aparicin de insuficiencia renal, sugieren que el
Aspectos gastrointestinales paciente puede tener un proceso infeccioso. En
algunos hospitales, se inicia profilaxis antibiti-
La profilaxis con inhibidores de la bomba de pro- ca contra bacilos Gram negativos, grmenes de
tones debe administrarse en todos los pacientes origen entrico, S. aureus y Candida sp., hasta
con omeprazol, a dosis de 20 mg da, o esome- que exista mejora heptica. Se administran an-
prazol, 40 mg da, a fin de evitar la hemorragia tibiticos poco absorbibles por va oral, como la
digestiva alta; si esta llega a presentarse, sera la norfloxacina (400 mg cada 12 horas) con nistatina
nica indicacin para la endoscopia de vas diges-
(1 milln de unidades cada 6 horas). Si se sospe-
tivas altas.
cha infeccin, se debe iniciar una cefalosporina
Insuficiencia renal de tercera generacin ms vancomicina y, en los
casos de alta sospecha, un antimictico.
Posterior al trasplante heptico, se restaura la fun-
cin renal normal, aunque es posible que inicial- En la tabla 2 se resume el tratamiento de las com-
mente se requiera de dilisis. plicaciones.
Tabla 2. Tratamiento de complicaciones
Complicaciones Tratamiento
Monitora extradural de presin si la encefalopata es grado III-IV; evitar

maniobras que aumenten la presin endocraneana; reposo; si la presin
Edema cerebral
es mayor de 20 mm Hg, aplicar 1 g/kg de manitol en bolo, luego hemofil-
tracin y plasmafresis; coma barbitrico.
Evitar la hipotensin, medicamentos nefrotxicos, control de la infeccin.
Falla renal
Dopamina, 2-4 g/kg por hora; hemofiltracin.
Buena higiene; alto ndice de sospecha; cultivos diarios de sangre, orina y
Infeccin bacteriana otros lquidos; terapia emprica con antibiticos; considerar descontamina-
cin intestinal selectiva; considerar profilaxis antibitica intravenosa.
Colocar catter central y medir indicadores de hipoxia tisular con frecuen-
Falla circulatoria
cia; evitar vasoconstrictores; considerar N-acetilcistena.
Inhibidores de la bomba de protones; plasma fresco congelado, slo en
Complicaciones hemorrgicas
casos de sangrado y antes de procedimientos invasores.
Medir glucemia cada hora; solucin de glucosa hipertnica (contraindica-
Hipoglucemia
da con hipernatremia >155 mEq/L u osmolaridad srica >320 mOsm/L
Tomada de Mas A, Rodes J. Fulminant hepatic failure. Lancet 1997; 349:1081-5.
162
Trasplante heptico A. Individuos que ingirieron acetaminofn:
El nico tratamiento eficaz para la falla heptica pH menor de 7,3 (independientemente del
aguda que existe hasta ahora es el trasplante de grado de encefalopata).
hgado; sin embargo, se debe escoger muy bien a
TPT mayor a 100 segundos o Internacio-
los pacientes que lo van a recibir. Es obvio que no
nal Normalizad Ratio (INR) mayor de 6,5 y
est indicado en el paciente que pueda recupe-
concentracin de creatinina srica mayor
rarse slo con medidas de sostn. As mismo, los
de 3,4 mg/dl, en pacientes con encefalopa-
pacientes con gran riesgo deben ser valorados in-
ta III o IV.
mediatamente como candidatos para el trasplante
de hgado, porque cualquier demora puede hacer B. Sin ingestin de acetaminofn:
que se compliquen an ms y se eleven las tasas
de morbimortalidad. TPT mayor a 100 segundos o INR mayor de 6,5
(independientemente del grado de encefalo-
Indicaciones para el trasplante heptico cuando pata).
la causa es diferente a intoxicacin por acetami-
nofn O tres de las siguientes variables:
Encefalopata estado III o IV, independiente- Edad menor de 10 o mayor de 40 aos.

mente de la evolucin de la enfermedad
Causas: hepatitis no A no B, halotano, hepa-
Empeoramiento de la encefalopata, luego titis de otro tipo, reacciones farmacolgicas
de mejora inicial; encefalopata estado I-II, idiosincrsicas.
sin mejora luego de 72 horas de tratamiento Duracin de la ictericia mayor a 7 das antes
en curso subagudo. de iniciarse la encefalopata.
Contraindicaciones TPT mayor de 50 segundos, INR mayor de 3,5.
Concentracin srica de bilirrubina mayor de
Lesiones malignas extrahepticas.
17,5 mg/dl.
Infeccin por VIH.
Lactato srico. Otros estudios han utilizado la
Edad avanzada, mayores de 68 aos. concentracin de lactato srico como indicador
pronstico en la intoxicacin por acetaminofn, y
Sepsis no controlada. han encontrado que un valor de 3,5 mmol/L tie-
ne una sensibilidad de prediccin de muerte de
Lesin cerebral irreversible causada por he- 67% y una especificidad de 95%. Un valor de 3,0
morragia intracraneal. mmol/L, luego de la reanimacin con lquidos en-
dovenosos, tiene una sensibilidad de 76% y una
Edema cerebral que no responde a tratamiento.
especificidad de 97%. Si se combinan ambos cri-
Otros criterios y pronstico terios, la sensibilidad asciende a 91%. La concen-
tracin de lactato arterial mayor de 3,5 mmol/L,
Criterios del Kings College Hospital. Se publi- luego de una reanimacin temprana con lquidos
caron y adquirieron en 1989, mediante anlisis endovenosos, es una indicacin de trasplante he-
retrospectivo de 558 pacientes que se trataron en ptico.
este hospital londinense y recibieron validacin
en otra cohorte de 175 pacientes. Sirven esencial- Histologa heptica. Es de mal pronstico la ne-
mente para pronosticar la mortalidad y, adems, crosis mayor de 50% del parnquima heptico;
como criterio de trasplante urgente: sin embargo, la utilidad de la biopsia heptica es
163
limitada por el riesgo de hemorragia y la hetero- - Mtodos bioartificiales: clulas hepticas por
geneidad de los cambios patolgicos. Es til para infusin extracorprea.
descartar la presencia de hepatopata crnica.
- Trasplante auxiliar.
Criterios de Clichy. Los formularon un grupo Estos mtodos estn en estudio y su utilizacin
de investigadores franceses, valorando factores est fuera del alcance de nuestro pas.
pronsticos de 115 pacientes con falla heptica
aguda. Observaron que eran factores pronsticos
independientes de la supervivencia, por anlisis LECTURAS RECOMENDADAS
multivariado, la concentracin del factor V, la edad 1. Awad SS, Swaniker F. Results of a phase I trial
del individuo, la ausencia de antgeno de super- evaluating a liver support device utilizing al-
ficie de virus de la hepatitis B (HBV) y la concen- bumin dialysis. Surgery 2001; 130:354-62.
tracin srica de a-fetoprotena. La mortalidad fue
particularmente alta en los pacientes que presen- 2. Azoulay D, Samuel D. Auxiliary partial orthoto-
taban coma o confusin y que tenan una con- pic Vs. standard orthotopic whole liver trans-
centracin de factor V menor de 20% con edad plantation for acute liver failure: a repraisal
menor de 30 aos, o menor de 30% con edad from a single center by a case-control study.
mayor de 30 aos. Ann Surg 2001; 234:723-31.
Factores determinantes del trasplante 3. Bernal W, Donaldson N. Blood lactate as an

early predictor of outcome in paracetamol-
En todos los pacientes se debe tener en cuenta la induced acute liver failure: a cohort study.
gravedad de la enfermedad previa al trasplante y Lancet 2002; 359: 558-63.
la calidad del injerto. La etiologa de la hepatitis es
tambin importante. 4. Clemmesen JO, Kondruo J. Effects of high
volume plasmapheresis on amonia, urea and
Con base en lo anterior, se han identificado cua- aminoacids in patients with acute liver failure.
tro factores pronsticos: Am J Gastroenterol 2001; 96:1217-23.
1. Edad del receptor menor de 50 aos. 5. Gonzlez-Abraldes J, Mas A. Encefalopata
heptica, patogenia y formas clnicas. Medi-
2. ndice de masa corporal (IMC) mayor de 29.
cine 2000; 8:508-15.
3. Historia de soporte hemodinmica y
6. Ikegami T, Shiotani S, Ninomiya M, et al. Auxi-
4. Creatinina mayor de 2 mg/dl. liary partial orthotopic liver transplantation
from living donors. Surgery 2002; 131:205-10.
Si se presentan todos estos factores, la supervi-
vencia a 5 aos es menor de 50%; por lo tanto, se 7. Kelly DA. Managing liver failure. Postgrad
deben tener en cuenta en el momento del tras- Med J 2002; 78:660-7.
plante.
8. Khashab M, Tector AJ, Kwo PY. Epidemiology
Sistemas de soporte heptico of acute liver failure. Curr Gastroenterol Rep
2007; 9:66-73.
Corresponden a medidas teraputicas como paso
previo al trasplante, mientras se encuentra un do- 9. Kjaergard LL, Liu J, Als-Nielsen B, et al. Artifi-
nante: cial and bioartificial support systems for acute
and acute-on-chronic liver failure: a systema-
- Dilisis con albmina (sistema MARS). tic review. JAMA 2003; 289:217-22.
164
10. Sadahiro T, Hirasawa H. Usefulness of plasma 11. Sass DA, Shakil A, Shakil O. Fulminant hepatic
exchange plus continuous hemodiafiltration failure. Liver Transplantation 2005; 11:594-605.
to reduce adverse effects associated with 12. Stadlbauer V, Jalan R. Acute liver failure: l li-
plasma exchange in patients with acute liver ver support therapies. Curr Opin Crit Care
failure. Crit Care Med 2001; 29:1386-92. 2007;13:215-21.
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE FALLA HEPTICA AGUDA
Establecer diagnstico de falla heptica

aguda (encefalopata, aumento de PT, -Acetaminofn: historia, niveles sricos, si es
alteracin heptica) positivo: N-acetilcistena. Considerar N-
acetilcistena en causa idioptica.
-Inducida por drogas: historia clnica
-Viral: serologa hep A, B, VHS, VEB. Si
VHS/VEB positivos: aciclovir IV
-Autoinmune: solicitar serologa, si es positiva,
Evaluar etiologa considerar esteroides
-Enfermedad de Wilson: solicitar
ceruloplasmina, Cobre orina 24 horas, examen
oftalmolgico: anillo KF
-Intoxicacin por hongos: historia y medir
Considerar biopsia heptica niveles de amanita. Si es positivo: penicilina y
trasyugular: especialmente si se silibina
sospecha autoinmune o virus herpes -Falla aguda del embarazo: desembarazar
Clasificar la severidad clnica: admitir a

UCI en estadios mayores a grado II de Hepatitis severa aguda sin encefalopata
encefalopata puede ser manejada en hospitalizacin
Encefalopata presente: establecer Monitoreo continuo en busca de

indicaciones o contraindicaciones de deterioro: encefalopata
trasplante
No contraindicaciones: trasferir a centro

de trasplante heptico Contraindicaciones: continuar en
soporte en UCI
Estado III de encefalopata: monitoreo Mal pronstico o presencia

presin intracraneana y enlistar a trasplante de contraindicaciones
vs
Adecuado pronstico y no
contraindicaciones:
trasplante
Cuando se presente el rgano donante:
medir pronstico
165
ENCEFALOPATA HEPTICA
Profesor titular de Gastroenterologa Universidad Libre
Elisa Mojica Muoz, MD
Hospital de Puerto Colombia
Atlntico, Colombia,
DEFINICIN
T
ras el advenimiento de los trasplantes en el Por tratarse de una alteracin funcional neu-
mundo, la que antes era considerada en- rotransmisora, no tiene sustrato anatomopato-
fermedad mortal, la falla heptica hoy es lgico concreto. Las manifestaciones son con-
enfermedad potencialmente curable. Pero como secuencia del trastorno en el sistema nervioso
consecuencia del incremento en la ingestin de
central provocado por la incapacidad del hga-
txicos (alcohol, acetaminofn, etc.), las infeccio-
do para metabolizar sustancias neurotxicas, la
nes virales (Hepatitis B, Hepatitis C) y otras enfer-
mayora de ellas procedentes del intestino. La
medades, las lesiones hepticas son cada vez ms
frecuentes. Aunque tratamientos antivirales como aparicin de EH es de mal pronstico en cual-
los usados en hepatitis C han servido para contro- quier enfermedad heptica, fundamentalmente
lar mejor la enfermedad, el nmero de pacientes porque adems del deterioro de la conciencia y
con cirrosis se ha incrementado gradualmente la agitacin psicomotora concomitante, estos
con una mortalidad que, si bien ha disminuido, pacientes cursan con hipertensin endocranea-
contina alrededor de 22 por 100.000 habitantes. na que puede llevar a la herniacin cerebral.
Una de las ms temidas complicaciones de la ci-

Los signos premonitorios ms importantes son
rrosis o el carcinoma hepatocelular es la encefa-
disfuncin neuropsicolgica, alteraciones de la
lopata heptica (EH), trmino que encierra una
mirada de anormalidades neuropsiquitricas en memoria y la concentracin con deterioro rpi-
pacientes con falla heptica. Esta complicacin damente progresivo del estado de alerta hasta
puede ocurrir en pacientes que, aunque en falla, el coma. En la cirrosis heptica la encefalopata
no tienen evidencia de cortocircuito porto-hepti- est incluida dentro de la clasificacin de Child-
co y su etiologa es aparentemente multifactorial. Pugh.
166
CLASIFICACIN DE CHILD-PUGH FISIOPATOLOGA
Puntos Actualmente se considera un trastorno multi-fac-

torial y no existe una teora nica que explique los
A=5-6 hallazgos. La reversibilidad de la EH y la ausencia
B=7-9 de alteraciones morfolgicas neuronales sugie-
ren que se trata de un trastorno metablico. Los
C=>10 elementos fundamentales parecen ser las toxinas
provenientes del intestino que pasan a la circula-
cin general. El principal factor es el amonaco;
Encefalopata ausente 1
sin embargo, 10 a 20% de los pacientes con en-
I-II 2 cefalopata heptica tienen niveles sanguneos
III-IV 3 normales de amonaco, lo que sugiere que no es
el nico mecanismo responsable.
Ascitis ausente 1
leve 2 Por esta razn recientemente se ha dado impor-
tancia a otras sustancias dentro de las cuales el
A tensin 3
factor de necrosis tumoral alfa (FNT-a) se ha con-
Bilirrubina 2 1 vertido en uno de los mas prometedores ya que,
(mg/dL) 2-3 2 al ser una potente citoquina pro-inflamatoria, co-
labora en el dao a la barrera hematoenceflica
>3 3
y la astrogla circundante empeorando el edema
Albmina 3,5 1 cerebral.
(g/dL) 2,8-3,5 2
2,8 3
EVIDENCIAS A FAVOR DEL PAPEL DEL AMONACO
Protrombina 50 1 EN LA EH
(%) 30-50 2 El amonaco est aumentado en el 80-90% de los pa-
cientes con EH.
<30 3
Los compuestos nitrogenados EH en pacientes con
Adaptado de Ghany M, Hiifnagle H. Aproach to the patient cirrosis o shunts portosistmicos.
with liver disease. En Harrisons Principles of Internal Medi-
cine. Braunwald F, Fauci A, Kasper D. Editorial Mc Graw Hill, La glutamina en el LCR, derivada del metabolismo
astrocitario del amonaco, est aumentada en prc-
New York, 2001.
ticamente todos los pacientes con EH.
En pacientes con errores congnitos en el ciclo de la
rea, los niveles elevados de amonaco se asocian
EPIDEMIOLOGA
con encefalopata y los tratamientos dirigidos a preve-
nir/reducir el amonaco adems previenen/mejoran la
La mayora de los casos de EH ocurre en pacientes
encefalopata.
cirrticos, y menos de 5% se presenta en pacien-
Los tratamientos dirigidos a reducir la llegada de
tes no cirrticos. La combinacin de EH y hemorra- amonaco y otras sustancias nitrogenadas al sistema
gia de vas digestivas es de muy mal pronstico. nervioso central benefician a los pacientes con ten-
dencia a la EH.
Luego del primer episodio de encefalopata hep-
Se han descrito mltiples mecanismos para la neuro-
tica debida a cirrosis la supervivencia es de 42% a toxicidad del amonaco.
un ao y de 23% a tres aos, por lo cual se debe Tomado de Gonzlez-Abraldes J, Mas A. Encefalopata hepti-
considerar el trasplante heptico. ca, patogenia y formas clnicas. Medicine 2000; 8:508-15.
167
Las sustancias nitrogenadas proceden de la di- antagonista flumazenil es uno de ellos. Por otra
gestin intestinal y se generan por accin de las parte, en ausencia de consumo de BZD comer-
bacterias de la flora local sobre las protenas de ciales, los pacientes cirrticos con EH presentan
la dieta; otra parte viene de la mucosa intestinal, niveles de BZD superiores a los pacientes con ci-
que utiliza la glutamina como fuente de energa rrosis sin EH, y similares a los de sujetos sanos que
y su metabolito es el amonaco. Luego el amo- consumen BZD comerciales.
naco va por la circulacin portal y normalmente
es metabolizado en el hgado a travs del ciclo Manganeso
de la rea, la cual es eliminada por el rin. En
En los pacientes con cirrosis los niveles plasm-
los pacientes que tienen shunts porto-sistmicos
ticos de manganeso estn aumentados, y se
ya sea espontneos, quirrgicos o por la implan-
correlacionan con la presencia de shunts porto-
tacin de una DPPI (Derivacin Porto-sistmica
sistmicos y con el grado de dao hepatocelular.
Percutnea Intraheptica o TIPS), existe deterioro
La acumulacin de manganeso es la responsable
de la funcin hepatocelular y se disminuye la de-
de la hiperintensidad en T1 de los ncleos de la
puracin del amonaco. Por lo tanto, este llega al
base que se observa en la resonancia magntica
cerebro sin haber sido depurado por el hgado, y
(RM) de los pacientes con EH. Por ello se la con-
con fcil acceso, pues la barrera hematoenceflica
sidera implicada en la patogenia de los trastornos
tiene una permeabilidad anormal, todo lo cual re-
extrapiramidales de la encefalopata.
sulta en la aparicin de los signos caractersticos
de la EH. Otros compuestos
En el sistema nervioso central, el amonaco acta Los mercaptanos son productos derivados del me-
en varias formas: altera el metabolismo energti- tabolismo de la metionina y sus niveles estn au-
co cerebral y la formacin de potenciales de ac- mentados en pacientes con EH. Estos compuestos
cin en la membrana postsinptica, interrumpe han sido implicados en el origen del fetor hep-
la recaptacin del glutamato en la hendidura si- tico. Junto con otros productos provenientes del
nptica astrocitaria. Tambin se observa aumento metabolismo bacteriano del colon (cidos grasos
en la neurotransmisin mediada por GABA, que de cadena corta, fenoles) actuaran potenciando
es el principal mecanismo inhibidor del sistema la accin del amonaco por mecanismos no bien
nervioso central. conocidos.
Benzodiacepinas naturales Alteraciones de los astrocitos
Las benzodiacepinas (BZD) endgenas son li- Desde el punto de vista neuropatolgico la EH se
gandos naturales del receptor BZD que se han caracteriza por la presencia de alteraciones en los
implicado en la patogenia de la EH. Ni su origen astrocitos y la normalidad de las neuronas. Los as-
ni su estructura qumica estn claros todava, pero trocitos se muestran aumentados de tamao, con
podran alcanzar el organismo a partir de los ve- ncleos edematosos y nucleolos prominentes, lo
getales de la dieta o ser sintetizadas por la flora que constituye la llamada degeneracin astrocita-
bacteriana del intestino. Por lo tanto, sera ms co- ria de Alzheimer tipo II. Estos hallazgos, junto con
rrecto llamarlas BZD naturales. En pacientes con la creciente implicacin de esta poblacin celular
cirrosis escaparan al metabolismo heptico y se en las alteraciones de los sistemas de neurotrans-
acumularan produciendo efectos similares a las misin, han conducido a la hiptesis de que la
BZD sintticas (potenciacin de la neurotransmi- encefalopata es el resultado de una disfuncin
sin GABArgica). Aunque la informacin todava de los astrocitos.
es limitada, existen importantes argumentos que
apoyan esta hiptesis. La respuesta de algunos Su participacin en la patogenia de la encefalo-
pacientes con EH que nunca consumieron BZD al pata se producira por varios mecanismos. Como
168
se explicar en el apartado siguiente, la accin En la alteracin de la neurotransmisin glutama-

del amonaco sobre el astrocito altera el trfico trgica, el amonaco estimula la metabolizacin
glutamato-glutamina en la neurona, dando como de glutamato a glutamina en el astrocito, produ-
resultado alteraciones en la neurotransmisin glu- cindose un aumento de los niveles de glutamina
tamatrgica. Por otra parte los astrocitos contribu- en el lquido cefalorraqudeo (LCR). El amonaco
yen a la hiperactividad GABArgica a travs de la adems inhibe la recaptacin de glutamato por el
hiperproduccin de neurosteroides. Estas sustan- astrocito, lo que provoca un aumento del gluta-
cias se producen en la mitocondria, y su sntesis mato en la hendidura sinptica y una regulacin
se estimula por la activacin de un receptor de la a la baja de los receptores postsinpticos para el
membrana externa mitocondrial, llamado recep- glutamato.
tor perifrico de benzodiacepinas (PBR). El amo-
naco produce un aumento de la densidad de Neurotransmisin dopaminrgica
estos receptores. Las benzodiazepinas naturales
y un neuropptido endgeno, llamado inhibidor Por analoga con la enfermedad de Parkinson se
de la unin a diacepam (DBI), se uniran a los PBR postul que las alteraciones extrapiramidales de
activando la produccin de neurosteroides. Los la EH podran estar mediadas por alteraciones en
neurosteroides se unen con gran afinidad a los la neurotransmisin dopaminrgica. Los pacien-
receptores GABAA, potenciando as la neurotrans- tes con EH presentan una prdida de receptores
misin inhibidora. D2 de dopamina en el ncleo plido. Este trastor-
no se considera secundario a la accin txica del
Neurotransmisin glutamatrgica manganeso acumulado en los ncleos de la base
El glutamato es el principal NT excitatorio en el de los pacientes con EH.
SNC. El circuito glutamato-glutamina en la neurona
En estudios recientes se ha encontrado que hay
y el astrocito se explica a continuacin: El primer
alteracin en los genes que codifican el transpor-
paso es la liberacin de glutamato en la hendidu-
te de algunas protenas en la cirrosis y en la falla
ra sinptica. La recaptacin por parte del astrocito
heptica.
es el principal mecanismo de inactivacin de este
neurotransmisor, y permite que la neurona postsi-
nptica se repolarice y quede disponible para reci- ANATOMA PATOLGICA
bir nuevos estmulos excitatorios. El glutamato es
En la EH se evidencia aumento del tamao de los
metabolizado a glutamina, que pasa de nuevo del
astrocito a la terminal presinptica de la neurona. astrocitos con ncleos edematosos y nuclelos
All se transforma de nuevo en glutamato, cerrn- prominentes, lo que se denomina degeneracin
dose el ciclo. En la encefalopata este ciclo se alte- astrocitaria de Alzheimer tipo II. Estos hallazgos,
ra a varios niveles. La detoxificacin del amonaco junto con las alteraciones de la neurotransmisin,
origina una disminucin de los niveles totales de sugieren que la EH es el resultado de una disfun-
glutamato y un aumento de los de glutamina (los cin astrocitaria.
niveles en LCR de glutamina se correlacionan con
el grado de EH). El exceso de amonaco interfiere CUADRO CLNICO
adems en la recaptacin de glutamato por parte
del astrocito. El resultado es un exceso de gluta- Las alteraciones afectan el comportamiento, per-
mato en la hendidura sinptica y una regulacin a sonalidad, inteligencia, neuromotricidad y nivel
la baja de los receptores postsinpticos de gluta- de conciencia. La EH se clasifica en aguda, cr-
mato lo que puede afectar a mltiples funciones nica y subclnica. La forma aguda es el resultado
neuronales. de un brusco e intenso deterioro de la funcin he-
169
ptica, como sucede en la falla heptica aguda, digestiva, las infecciones, la insuficiencia renal, la
cirrosis o derivacin porto-sistmica. Los principa- hipocalemia y el uso de sedantes. Generalmente
les factores desencadenantes son la hemorragia mejora al corregir el factor precipitante.
Factores precipitantes Mecanismo de accin Estudio

Hemorragia de vas digestivas Aumento en la produccin de amo- Anlisis de heces y/o colocacin de
sonda nasogstrica
(vrices gastroesofgicas, erosiones naco intestinal por la digestin de
gastroduodenales) la sangre intraluminal
Infecciones (peritonitis bacteriana El aumento del catabolismo tisular Cultivos de fluidos corporales, es-
espontnea, infeccin urinaria, in- supone una carga endgena de ni- pecialmente en la ascitis
feccin respiratoria) trgeno que provoca un aumento
del amonaco y puede causar insu-
ficiencia renal prerrenal.
Insuficiencia renal Disminuye la eliminacin de pro- Qumica sangunea
ductos nitrogenados, aumento de
secrecin digestiva de rea, que es
degradada en el intestino produ-
cindose amonaco.
Desequilibrios hidroelectrolticos La alcalosis metablica favorece el Qumica sangunea
(diurticos, vmito, diarrea) paso de amonaco a travs de la ba-
rrera hematoenceflica. La hipoca-
lemia favorece la produccin renal
de amonaco.
Sedantes (benzodiazepinas, barbi- Niveles anormalmente altos por al- Uroanlisis para benzodiazepinas,
tricos, analgsicos) teracin del metabolismo heptico; narcticos y otra sedantes
en el caso de las benzodiazepinas
sensibilidad exagerada por hiperac-
tividad GABArgica
Estreimiento El trnsito intestinal lento deja ms Historia clnica
tiempo para que las bacterias ac-
ten sobre los sustratos nitrogena-
dos de la dieta y se produzca y ab-
sorba ms cantidad de amonaco
Exceso de protenas en la dieta Aumento de la produccin de amo- Historia clnica
naco en el intestino
Tomado de Han Mk, Hyzy R. Advances in critical care management of hepatic failure and insufficiency. Crit Care Med 2006;
34:225-31.
Las manifestaciones clnicas son de dos clases: al- resia, hiperreflexia, clonus y signo de Babinski),
teraciones neuropsiquitricas y alteraciones neu- los cuales pueden ser unilaterales y complican el
romusculares. Las primeras son las de un sndro- diagnstico diferencial.
me confusional, y pueden desarrollarse en forma
rpida o lenta. Las alteraciones neuromusculares De acuerdo con las alteraciones neurolgicas con-
consisten en asterixis y signos piramidales (pa- comitantes, la EH se clasifica en cuatro grados as:
170
Grado Estado Mental Asterixis Electroencefalograma

Euforia/depresin, confusin leve, disartria,
I S a veces Usualmente normal
trastorno del sueo
II Letargia, confusin moderada S Anormal
III Confusin marcada S Anormal
IV Coma No Anormal
Tomado de Gonzlez-Abraldes J, Mas A. Encefalopata heptica, patogenia y formas clnicas. Medicine 2000; 8:508-15.
DIAGNSTICO AYUDAS DIAGNSTICAS
El diagnstico se logra al reunir varios signos cl- El diagnstico de encefalopata es clnico; los
nicos como: exmenes complementarios se utilizan para
apoyar un diagnstico dudoso, graduar en for-
Alteraciones del estado mental: sirven para ma objetiva la encefalopata y la respuesta al
graduar el estado de EH. tratamiento, detectar pacientes con encefalo-
pata subclnica y en el diagnstico diferencial.
Asterixis: no es especfico de EH, no suele es-
tar presente en las fases ms avanzadas de la La amonemia puede ser til para apoyar el diag-
enfermedad, es el signo ms importante que nstico de EH en pacientes en los que haya
revela la alteracin neuromotriz. dudas; en 80 a 90% de los casos se encuentra
elevada. Se determina en sangre arterial, aun-
Fetor heptico: es un olor dulzn peculiar en que tambin se puede hacer con sangre del
el aliento de algunos pacientes con EH, no se lobulillo de la oreja. No sirve hacer mediciones
correlaciona con la intensidad de la misma, seriadas, pues los niveles no se correlacionan
es inconstante y difcil de definir. con el grado de encefalopata.
Trazados electrofisiolgicos: se evidencia len- Las alteraciones del electroencefalograma no
tificacin del ritmo y su intensidad se correla- son especficas de EH pero pueden ser de ayu-
ciona con el estado clnico; tambin muestra da. Existe correlacin entre las alteraciones y la
alargamiento de latencias y modificaciones severidad de la encefalopata. Hay lentificacin
en las ondas de los potenciales evocados. difusa del trazado, que de ritmo alfa normal de
8 a 13 ciclos/segundo pasa a ritmo theta de 5 a
Existen clasificaciones ms complejas en las que
7 ciclos/segundo y en las fases ms avanzadas
se valora la intensidad de la asterixis, las alteracio-
a ondas delta de mayor amplitud y menor fre-
nes en el electroencefalograma, el estado men-
cuencia.
tal, el nivel de amonemia y la prueba de conexin
numrica, que se usa principalmente para moni- Para el diagnstico de la encefalopata subcl-
torizar los pacientes incluidos en estudios clnico- nica se han utilizado los potenciales evocados,
teraputicos. La resonancia magntica nuclear, que es el registro de la actividad elctrica que
resonancia magntica espectroscpica o la tomo- se genera como respuesta a un estmulo visual,
grafa por emisin de positrones no se incluyen auditivo o somatosensitivo. Tambin se han
dentro de la valoracin clnica habitual, y las dos usado pruebas psicomtricas. Las neuroim-
ltimas no se encuentran disponibles en nuestro genes se utilizan sobre todo para excluir otros
medio. diagnsticos.
171
Principales diagnsticos diferenciales de EH
Signos de sospecha Prueba diagnstica

Lesiones intracraneales (hematoma Signos neurolgicos de focalizacin, ante- TAC/RMN
subdural, abscesos, ACV y tumores) cedentes de traumatismo para el hemato-
ma subdural
Infecciones (meningitis) Fiebre y leucocitosis Puncin lumbar
Otras encefalopatas metablicas Historia clnica Qumica y gases sangu-
(uremia, hipercapnia, hipoglicemia, neos
desequilibrios electrolticos)
Sndromes relacionados con el al- Alcoholismo y sndrome confusional. En en- Alcoholemia, en encefalo-
coholismo (intoxicacin aguda, sn- cefalopata de Wernicke, ataxia y alteracio- pata de Wernicke prueba
drome de abstinencia, encefalopa- nes oculomotoras teraputica con tiamina
ta de Wernicke)
Estatus no convulsivo Electroencefalograma
Tomado de Gonzlez-Abraldes J, Mas A. Encefalopata heptica, patogenia y formas clnicas. Medicine 2000; 8: 508-15.
TRATAMIENTO Los medicamentos ms usados son la lactulosa

y el lactitol por va oral, disacridos sintticos no
Los objetivos principales del tratamiento de la EH absorbibles que son fermentados por la flora in-
estn encaminados a disminuir la produccin del testinal, lo cual produce disminucin del pH local
amonio y a incrementar su detoxificacin. Para y disminucin de la produccin y reabsorcin del
ello las estrategias ms usadas son: amonaco. La dosis de ambos se titula hasta alcan-
zar al menos cuatro deposiciones diarias.
a) En el intestino, disminuir la formacin y el
paso a la circulacin de sustancias nitrogena- Se deben mantener luego de haberse resuelto el
das intestinales en general y de amonaco en cuadro de encefalopata. Algunos efectos secun-
particular. darios de los disacridos son flatulencia, diarrea,
nuseas y dolor abdominal. Por el sabor, la lactu-
b) A nivel heptico potenciar el metabolismo de
losa es menos tolerada que el lactitol.
las toxinas.
c) A nivel de la barrera hematoenceflica, dismi- Se administran antibiticos poco absorbibles que
nuir el paso de amonaco. destruyen las bacterias proteolticas y como con-
secuencia disminuyen la formacin de derivados
d) A nivel cerebral contrarrestar las alteraciones nitrogenados.
en los diferentes sistemas neurotransmisores.
Se prefieren la neomicina o la paraneomicina. La
Lo primero es disminuir o suspender las protenas
neomicina, que es tan eficaz como la lactulosa
en la dieta (20 gramos/da). Se ha intentado ad-
en el tratamiento de la EH, se prescribe en dosis
ministrar preparados proticos de origen vegetal
de 2 a 4 gramos/da. El metronidazol es tan eficaz
con 40 a 80 gramos de protena diarios para com-
como la neomicina, en dosis de 800 mg/da.
plementar el aporte disminuido de protenas de
origen animal. Cuando el paciente entre en coma El paciente debe estar bien hidratado y perfundi-
se debe suspender la dieta por va enteral e iniciar do. Se administra zinc 600 mg/da, que es cofac-
nutricin parenteral total. tor de dos de las cinco enzimas que intervienen
172
en el ciclo de la rea, y que disminuye los niveles Lactulosa: por va oral o sonda nasogstri-
de amonemia con mejora del cuadro de encefa- ca, 60 a 80 gramos divididos en 3 4 dosis;
lopata. Dentro de los antibiticos, recientemente tambin se puede usar en enemas con 200
se han hecho estudios con la rifaximina con resul- gramos de lactulosa en 700 mL de agua para
tados prometedores: aplicar cada 8 a 12 horas con sonda Foley a fin
de prolongar el tiempo de retencin. Se pue-
Dieta: protenas 0,5 g/kg/da, aporte calrico den unir ambas formas en casos avanzados
mediante carbohidratos y lpidos. Si la EH no de EH y en hemorragia de vas digestivas.
se resuelve en 24 a 48 horas, se deben dar
protenas 0,8 a 1 g/kg/da. La dieta libre de Lactitol: 60 a 80 gramos por va oral en 3 a 4
protenas solo est indicada si se prev que dosis, o en enemas. El objetivo es que el pa-
el cuadro se resuelve en pocas horas (estrei- ciente presente 2 a 3 deposiciones pastosas
miento, sedantes). al da sin que sean diarricas.
TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE ACCIN
Accin a nivel intestinal, disminuyendo la produccin Dieta hipoprotica, disacridos no absorbibles (lactulo-
de neurotoxinas y su paso a la circulacin sistmica sa, lactitol), antibiticos no absorbibles
Accin a nivel heptico, potenciando el metabolismo Suplementos de zinc, formulaciones de ornitina-aspar-
del amonaco tato
Accin a nivel de la barrera hematoenceflica disminu-
Aminocidos de cadena ramificada
yendo el acceso de neurotoxinas
Accin a nivel cerebral, contrarrestando las alteraciones Antagonistas de los receptores de benzodiazepinas
en los diferentes sistemas neurotransmisores (flumazenil)
Trasplante heptico
TRATAMIENTO ESPECFICO del estado mental en 15% de los pacientes tra-

tados con flumazenil vs. solo 3% de los tratados
Lo primero es diagnosticar y eliminar los factores
con placebo. Sin embargo, hay dudas con respec-
desencadenantes: desequilibrios hidroelectrolti-
cos, hemorragia, sepsis, suspensin de diurticos to a la aleatorizacin de los enfermos y es claro
y sedantes. que los efectos benficos del flumazenil en este
caso siguen siendo debatidos, por lo que no se
Se ha planteado el tratamiento basado en la hi- ha convertido en un estndar de tratamiento. De
ptesis de los neurotransmisores falsos, el cual hecho la revisin Cochrane sobre el flumazenil en
consiste en la administracin intravenosa de so- EH aguda y crnica, concluye que no tuvo efecto
luciones de aminocidos ramificados (racmicos) ni en la recuperacin neurolgica ni en la supervi-
que ha mostrado efectos benficos, aunque no
vencia; sin embargo, s se vio efecto en la mejora
se sabe si se debe incluir como medida general o
de la EH a corto plazo en pacientes con pronsti-
especfica para mantener el estado nutricional del
paciente. Estos tratamientos han sido con fluma- co favorable. Por el momento, el bloqueo de los
zenil, medicamento antagonista de la accin de receptores GABA/benzodiacepina con flumazenil
las benzodiacepinas, En el estudio de Di Lorenzo slo debe usarse cuando se haya establecido que
referido por Han en su reciente artculo de Critical la encefalopata es precipitada por la ingestin de
Care Medicine, el flumazenil demostr mejora benzodiacepinas.
173
Tambin se ha administrado benzoato sdico 10 debe administrarse por va oral, 18 gramos/da en

gramos/da, el cual se combina con el amonaco tres tomas. An no existen estudios controlados
para formar cido hiperrico y con la glutamina contra lactulosa y por lo tanto sigue siendo una he-
para formar fenilglutamina, que son eliminados rramienta de segunda lnea.
en la orina. Produce disminucin de la amone-
mia, eludiendo el ciclo de la rea. Es tan efectivo La L-carnitina en pequeos estudios se ha visto
como la lactulosa y no tiene efectos colaterales que ha mejorado los sntomas de la encefalopa-
especficos. ta. No se sabe si acta a nivel de la captacin del
amoniaco o a nivel central.
La l-ornitina-l-aspartato, utilizada con el fin de incre-
mentar la detoxificacin del amonio por el aumen- El tratamiento quirrgico en los pacientes cirrti-
to de la sntesis de rea y glutamina, ha demostra- cos con encefalopata crnica y deterioro progre-
do utilidad en varios estudios clnicos controlados. sivo de la condicin clnica es el trasplante hep-
En estos el principial efecto beneficioso ha sido so- tico. Luego del primer evento de EH aguda, se
bre la funcin neurolgica. La l-orinitina-l-aspartato deben iniciar los estudios pretrasplante.
Factores precipitantes de EH y sus tratamientos especficos
Factores precipitantes Tratamiento

Hemorragia digestiva Aspiracin de restos hemticos por sonda nasogstrica, disacridos no
absorbibles, descontaminacin intestinal
Infecciones Antibioticoterapia segn foco, por lo general cefalosporinas de tercera
generacin
Insuficiencia renal Tratar el factor desencadenante (retirar AINES, ajustar dosis de diurticos,
etc)
Desequilibrios electrolticos (diurti- Tratamiento del factor desencadenante y corregir segn qumica
cos, vmito, diarreas) sangunea, retirar laxantes, ajustar dosis de diurticos
Sedantes Retirar benzodiazepinas u otros sedantes, administracin de flumazenil
Estreimiento Acentuar tratamiento con disacridos no absorbibles incluyendo su
administracin mediante enemas
Dieta hiperprotica Dieta hipoprotica
PRONSTICO LECTURAS RECOMENDADAS

Depende de la causa desencadenante y de la se- 1. Av SP. Hepatic encephalopathy: pathophysio-
veridad del cuadro. Por lo general la encefalopata
logy and advances in therapy. Trop Gastroen-
aguda desencadenada por factores susceptibles
de correccin rpida como el estreimiento, se- terol 2007; 28:4-10.
dantes, hemorragia digestiva, dieta hiperprotica,
2. Als-Nielsen B, Kjaergard LL, Gluud C. Benzo-
diurticos, se soluciona entre 24 horas y una se-
mana. La respuesta est determinada por la reser- diazepine receptor antagonist for acute and
va funcional heptica del sujeto y por la etapa en chronic hepatic encephalopathy. Cochrane
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175
Algoritmo diagnstico y tratamiento de la EH
Factor determinante
Insuficiencia heptica e hipertensin portal
Fac tores predisponentes
Insuficiencia Exceso de Desequilibrios

Infecciones Sedantes Hemorragia de Estreimiento
Renal protenas en Hidro- vas digestivas
la dieta electrolticos
Insuficiencia heptica aguda, cirrosis y/o shunt portosistmico
Toxinas provenientes del intestino en sangre
Anamnesis y exploracin fsica
Manifestaciones clnicas presentes
NO S
-TAC o resonancia magntica nuclear

-Electroencefalograma
-Tests psicomtricos
-Pruebas de laboratorio
Instaurar
EH tratamiento
EH CRNICA
-Hospitalizacin (grados III y IV)

-Dieta hipoprotica
-Dieta hipoprotica lact ulosa
lactitiol con suplementos de - Lactulosa
antagonistas de receptores de -lactitiol
Benzodiazepinas
-Antibiticos no absorbibles:
Neomicina Paramomicina
Tratamiento inef icaz
Plantear trasplante heptico
176
COLECISTITIS AGUDA
Jos Flix Patio Restrepo, MD, FACS (Hon.)
Jefe Honorario, Departamento de Ciruga
Arturo Vergara, MD
Jefe, Servicio de Soporte Metablico y Nutricional
Servicio de Trauma, Departamento de Ciruga
L
a colecistitis aguda es la ms comn de las paredes, y progresa a necrosis, gangrena e infec-
complicaciones de la colelitiasis, y con fre- cin. Cuando la infeccin es por microorganismos
cuencia ocurre en pacientes que se mantu- anaerbicos o productores de gas, se tiene la co-
vieron asintomticos por aos, a pesar de alber- lecistitis aguda enfisematosa, la ms grave de to-
gar clculos en la vescula, clculos previamente das sus presentaciones.
conocidos o desconocidos. Es decir, que un pa-
ciente que se presenta a una sala de urgencias Universalmente la colecistitis aguda es motivo
con el cuadro clnico de colecistitis aguda puede comn de consulta en los servicios de urgencias,
haber estado previamente asintomtico (Patio y especialmente por mujeres mayores de 40 aos,
Quintero, 1998). multparas y con sobrepeso (en ingls las cuatro
f: female, fertile, fat, and forty). En los hombres
Aunque no se ha definido con claridad la patog- de edad avanzada, la entidad es particularmente
nesis de la inflamacin e infeccin que determi- grave, por la comorbilidad que usualmente se ha-
nan la colecistitis aguda, se acepta que la obstruc- lla asociada: hipertensin, diabetes, enfermedad
cin del canal cstico por un clculo impactado en cardiovascular, enfermedad pulmonar crnica.
la bolsa de Hartmann o la erosin y el edema de
la mucosa del cstico causado por el paso de un En ciertas condiciones de enfermedad crtica, y
clculo son fenmenos primarios que dan lugar tambin luego de una operacin o de un trauma
a una colecistitis aguda. La obstruccin del canal mayor, es relativamente frecuente la aparicin de
cstico resulta en distensin de la vescula, que a una colecistitis aguda, que puede ser litisica o,
su vez interfiere con la irrigacin sangunea y el con menor frecuencia acalculosa.
drenaje linftico, y facilita la infeccin secundaria.
La colecistitis aguda acalculosa o alitisica se de-
Esta secuencia se traduce en los diferentes grados sarrolla en pacientes en estado crtico y en pa-
de gravedad de la colecistitis aguda, que se inicia cientes sometidos a prolongados regmenes de
como un proceso inflamatorio con edema de las nutricin parenteral total, en algunos casos de
177
quimioterapia por va de la arteria heptica y en 70% de los casos), fiebre (38 a 38,5 C) y, en alre-
otras condiciones clnicas poco frecuentes. dedor del 10%, ictericia. En los das subsiguientes
la ictericia se convierte en otro signo ms comn.
La colecistitis aguda puede ser de carcter leve e Ms de dos terceras partes de los pacientes refie-
involucionar en forma espontnea o progresar ha- ren clico biliar previo. La palpacin del abdomen
cia la necrosis y gangrena con perforacin del r- revela dolor en la regin subcostal derecha, don-
gano y peritonitis biliar, lo cual se asocia con una de, ms o menos en la mitad de los pacientes, y
elevada tasa de mortalidad, hasta de 20%. Muy segn el grado de obesidad y la ubicacin de la
grave es la infeccin en una colecistitis aguda, el vescula en profundidad en el lecho heptico, se
empiema de la vescula biliar, lo que en Colombia palpa una masa dolorosa que corresponde a la ve-
se conoce como piocolecisto. scula inflamada y distendida. El signo de Murphy,
que es el dolor intenso que causa la palpacin
Alrededor de 1 de cada 5 pacientes que se hospi-
profunda sobre el hipocondrio derecho al tiempo
talizan por enfermedad litisica biliar son colecisti-
que el paciente inhala, es patognomnico, aun-
tis agudas. Por razn de la mayor longevidad de la
que no siempre se halla presente. Es comn una
poblacin, se ha incrementado el nmero de co-
leucocitosis de 12.000 a 15.000 mm3, Se registra
lecistectomas de urgencia por colecistitis aguda.
elevacin de la bilirrubina a niveles del orden de 2
Diversos grmenes se aislan en la bilis en pre- a 4 mg/dL en un 10% de los pacientes, elevacin
sencia de infeccin; los ms frecuentes son los leve de la fosfatasa alcalina y, en algunos casos,
entricos, entre ellos E coli, Klebsiella spp, Strep- elevacin de la amilasa srica a niveles de >1.000
tococcus fecalis, Clostridium welchii, Proteus spp, U/dL. La presencia de ictericia clnica y bioqumica
y Bacteroides. Entre 15 y 30% de los pacientes pronunciadas debe hacer pensar en coledocolitia-
con colelitiasis presentan bilis infectada, pero la sis asociada, y la hiperamilasemia, que se presen-
infeccin de la bilis es casi universal en los casos ta en alrededor de 15% de los pacientes, puede
de colecistitis aguda, coledocolitiasis, estenosis u tambin ser indicativa de pancreatitis aguda. Hay
obstruccin biliar tumoral. En condiciones de obs- que recordar que 30% de los casos de pancreatitis
truccin de la va biliar, bien sea por clculos o aguda biliar se asocia con colecistitis aguda.
por una neoplasia, con frecuencia se desarrolla el Especial atencin merecen los pacientes de edad
cuadro de colangitis aguda, entidad que requiere avanzada, que en la actualidad representan un
tratamiento de urgencia, generalmente mediante porcentaje creciente, en quienes se obliteran o
papilotoma y drenaje por va endoscpica. atenan las manifestaciones clnicas por razones
orgnicas o por tratamientos para enfermedades
En la colecistitis aguda puede existir solo la dis-
concomitantes: es frecuente observar ausencia de
tensin aguda de la vescula. Es el hidrops de la
fiebre en las personas muy mayores, o en las que
vescula, que en nuestro medio se conoce como
estn tomando aspirina, esteroides o agentes anti-
hidrocolecisto.
inflamatorios no esteroideos. As mismo, en este
grupo de mayor edad se registra una incidencia
PRESENTACIN CLNICA Y DIAGNSTICO mayor de colecistitis acalculosa, patologa que no
es fcilmente diagnosticada por ultrasonido: un
La colecistitis aguda tiene un cuadro clnico de
estudio negativo con signos clnicos fuertes de co-
presentacin bastante caracterstico, en el cual
lecistitis hace obligatoria la solicitud de HIDA* para
predomina el dolor abdominal, ubicado sobre el
descartar dicho diagnstico (Martnez y col., 2006).
hipocondrio derecho y/o el epigastrio. Este suele
ser del tipo de clico intenso que no cede fcil-
mente con terapia analgsica y que se irradia a la * Es la colecistografa (escintigrafa) que se realiza mediante
regin escapular derecha, acompaado de nula inyeccin intravenosa de un material radioactivo, el cido
sea y vmito (sntomas que se registran en 60 y hidroxi-iminodiactico (HIDA, por su sigla en ingls).
178
La ultrasonografa (ecografa) es el mtodo diag- 18.000/mm3; masa palpable en hipocondrio

nstico por excelencia, no invasor, fcilmente ase- derecho; duracin de sntomas mayor de 72
quible y poco costoso, y los hallazgos son tpicos: horas; inflamacin local marcada (peritonitis
vescula biliar distendida, con paredes de grosor biliar, absceso periclico, absceso heptico,
aumentado por la inflamacin aguda de la pared, colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisema-
con clculos o barro biliar en su interior. La presen- tosa).
cia de clculos biliares sumado al signo ecogrfico
positivo de Murphy determina con una alta proba- Grave (Grado III): Colecistitis aguda acompa-
bilidad el diagnstico de colecistitis aguda (Shah ada de disfuncin de rganos/sistemas: car-
y Wolfe, 2004). En la absoluta mayora de los casos diovascular, neurolgica, respiratoria, renal,
la ultrasonografa es el nico examen necesario heptica, hematolgica.
para establecer el diagnstico con un alto grado
de certeza.
TRATAMIENTO
La colecistografa o escanografa gammagrfi-
ca (escintigrafa), HIDA, es bastante especfica Establecido el diagnstico de colecistitis aguda, se
en el diagnstico de la colecistitis aguda, aunque hospitaliza el paciente y se inicia tratamiento con
hoy poco se realiza debido al amplio uso de la ul- lquidos intravenosos, antibiticos y analgsicos,
trasonografa. Con este mtodo no se puede de- y se completan los estudios necesarios a fin de
mostrar la presencia de clculos, pero cuando se confirmar el diagnstico y determinar la presencia
visualiza la vescula se puede excluir el diagns- de enfermedades o patologas concomitantes, en
tico de colecistitis aguda. Sin embargo, en casos preparacin para colecistectoma laparoscpica
ocasionales de colecistitis acalculosa se visualiza inmediata.
la vescula.
Si el paciente es de muy alto riesgo, se procede
La resonancia nuclear magntica confirma la con una colecistostoma percutnea, procedi-
presencia de colecistitis con un alto grado de pre- miento que puede ser realizado bajo anestesia
cisin y, adems, permite la deteccin de com- local; si no es de alto riesgo, se practica colecis-
plicaciones como hemorragia intravesiculares, tectoma laparoscpica precoz (tan pronto como
gangrena, colecistitis enfisematosa, perforacin, sea posible). En el pasado se prefiri la operacin
clculos en coldoco, y la diferenciacin del ede- tarda, diferida 4 a 6 semanas hasta cuando se
ma de la pared del engrosamiento que se observa haya enfriado el proceso inflamatorio agudo; hoy
en otras entidades como el ayuno, por ejemplo. se le reconocen desventajas: posibilidad de un
Grados de colecistitis aguda episodio recurrente de colecistitis aguda, mayores
costos resultantes de dos hospitalizaciones, ope-
La colecistitis aguda puede ser clasificada segn racin ms difcil por los cambios inflamatorios lo-
su gravedad (Hirota et al, 2007) con el fin de defi- cales luego del ataque de colecistitis aguda.
nir la urgencia del tratamiento quirrgico, que, de
preferencia, es una colecistectoma laparoscpica Colecistectoma. El tratamiento de eleccin es la
inmediata, o sea sin necesidad de esperar a que colecistectoma laparoscpica, hoy consolidado
se enfre, como se pens en el pasado (Stevens como el patrn oro en el manejo quirrgico de
et al, 2006): la enfermedad calculosa de la vescula biliar. El
Leve (Grado I): Colecistitis aguda en pacien- uso racional de antibiticos profilcticos ha logra-
te sano, sin disfuncin orgnica y cambios do controlar bastante bien el desarrollo de com-
inflamatorios leves en la vescula. plicaciones spticas postoperatorias. La combina-
cin de ampicilina sulbactam con gentamicina es
Moderada (Grado II): Colecistitis aguda eficaz como profilaxis en la colecistectoma, as
acompaada de leucocitosis superior a como las cefalosporinas de segunda generacin.
179
La colecistectoma laparoscpica precoz, practica- tico, pero en casos extremos de muy alto riesgo
da en las primeras 24 horas, se realiza con alto gra- puede ser necesario optar por la colecistostoma,
do de seguridad: mortalidad de menos de 0,2% procedimiento que es apenas paliativo, por cuan-
y morbilidad de menos de 5%. La tasa de con- to la vescula permanece in situ. El cubrimiento
versin a ciruga abierta es algo mayor que en la antibitico es obligatorio.
colecistectoma laparoscpica electiva: 9% vs. 6%
p = 0,3, que no es estadsticamente significativa COLECISTITIS ACALCULOSA
(Kent et al, 2006).
Es la inflamacin aguda de la vescula biliar en au-
Colecistostoma. En ciertas circunstancias de muy sencia de clculos, una entidad potencialmente
alto riesgo est indicada la colecistostoma percu- fatal, que constituye aproximadamente 4 a 8% de
tnea guiada por ecografa. El procedimiento tam- los casos de colecistitis aguda. En contraste con la
bin puede ser practicado en forma abierta y, en colecistitis aguda calculosa que tiene predileccin
algunos casos, con anestesia local. Est indicada por el gnero femenino, esta lo tiene por el mas-
en pacientes de edad muy avanzada o con severa culino, con una relacin de 1,5:1.
enfermedad cardiaca o pulmonar, o en aquellos
en estado crtico por enfermedad grave asociada, Generalmente se desarrolla en pacientes en estado
en quienes el riesgo de una colecistectoma re- crtico por trauma severo, quemaduras extensas o
sulta prohibitivo. Tambin puede estar indicado complicaciones postoperatorias de larga evolucin
en casos de empiema severo de la vescula biliar y en aquellos que han sido sometidos a prolonga-
(piocolecisto), donde el intenso proceso infla- dos regmenes de nutricin parenteral total.
matorio puede hacer muy dispendiosa y peligrosa
la diseccin. La patognesis, a diferencia de la colecistitis aguda
calculosa, es ms bien la isquemia y no la obstruc-
cin del canal cstico, aunque la etiologa es varia-
COLECISTITIS ENFISEMATOSA
da y realmente multifactorial. En efecto, se la ha
Es una entidad de extrema gravedad que ocurre encontrado asociada a estasis de la bilis con forma-
con baja frecuencia, del orden de 1 a 2% de los cin de barro biliar y colonizacin bacteriana secun-
casos de colecistitis aguda, pero constituye una daria en pacientes en ayuno oral o enteral. Algunos
urgencia por su rpida progresin; se acompaa casos, muy raros, se deben a obstruccin del canal
de un cuadro agudo y txico, con fiebre y elevada cstico por un neoplasma maligno, por oclusin de
leucocitosis. La gangrena de la vescula es comn. la arteria cstica o por infeccin bacteriana primaria
Tiene especial predileccin por hombres diabti- por E. coli, clostridios o Salmonella typhi. La gangre-
cos mayores de 60 aos. na y la perforacin son relativamente frecuentes,
fenmenos que diferencian a la colecistitis aguda
El hallazgo radiolgico caracterstico es la presen- acalculosa de la colecistitis aguda litisica, y que ex-
cia de burbujas de gas indicativas de una infec- plican su mayor tasa de mortalidad.
cin anaerbica de la va biliar, generalmente por
Clostridium perfringens y otros clostridios, pero El diagnstico se hace por los mismos mtodos
tambin por E. coli, Klebsiella o estreptococos que en la colecistitis aguda litiasica, ultrasonogra-
anerobios. El gas demarca los bordes de la vescu- fa, RNM y/o escintigrafa HIDA.
la y es visible en las radiografas simples de abdo-
men. La TAC demuestra con alto grado de certeza El tratamiento de preferencia es la colecistectoma
la presencia del gas en una vescula con severa laparoscpica de urgencia, procedimiento que
inflamacin aguda. puede presentar problemas tcnicos por el esta-
do inflamatorio local, con edema y fibrosis que
El tratamiento nico es la colecistectoma de borran las estructuras anatmicas. La colecistosto-
emergencia, con adecuado cubrimiento antibi- ma percutnea guiada por ultrasonografa debe
180
ser utilizada en casos de difcil diagnstico o de 5. Martnez JP, Amal Mattu A. Abdominal pain
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titis. Br Surg 1998; 85:764-77. wait. Am J Surg 2006; 192: 756-61
ALGORITMO COLECISTITIS AGUDA
Diagnstico establecido de colesistitis aguda
Nivel de gravedad
Leve Grado I Moderada Grado II Grave Grado III
Observacin
Colecistectoma Colecistectoma
Colecistectoma de urgencia urgente
temprana
Observacin
Colecistectoma
electiva/temprana
Tomado de Miura F, Takada T, Kawarada Y, et al. Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecysti-
tis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14:27-34.
181
COLELITIASIS
Roosevelt Fajardo, MD
Seccin de Ciruga General
Director de la Divisin de Educacin
INTRODUCCIN Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de

Bogot, se ha encontrado una incidencia de 8,6%
L
a enfermedad litisica del rbol biliar es una de clculos asintomticos en exmenes mdicos
de las patologas del aparato gastrointestinal de rutina en hombres sanos (Botero, 1990; Patio,
de mayor frecuencia, con alta repercusin en 2001).
los costos de la atencin de la salud. La etiologa
La colelitiasis es ms frecuente en las mujeres en
y la patognesis de los clculos de colesterol, re-
edad frtil, en una proporcin mujer: hombre de
lacionadas con factores genticos y con el me-
4:1. La obesidad, la hiperlipidemia, la cirrosis, la
tabolismo de los lpidos biliares, todava no son
anemia hemoltica crnica, la edad avanzada, la
claras, por lo cual an no es posible definir es-
prdida rpida de peso y el uso prolongado de an-
trategias preventivas (Marhall y Einarsson, 2007). ticonceptivos orales (estrgenos) son factores de
Su sintomatologa y complicaciones son causa de riesgo de desarrollar colelitiasis. El sobrepeso, de-
numerosas visitas a los servicios de urgencias en terminado por el ndice de Masa Corporal, es otro
las diversas regiones del mundo. La colelitiasis es factor asociado con mayor incidencia de colelitiasis
su forma ms simple, y se define como la presen- (Katsika et al, 2007). Existen factores tnicos relacio-
cia de clculos en el interior de la vescula biliar. nados que explican por qu la colelitiasis es ms
Con el creciente uso de la ecografa abdominal frecuente en indgenas de la tribu Pima norteame-
se diagnostica un elevado nmero de personas ricana, as como en las poblaciones de Mxico y de
con clculos biliares, muchas de ellas asintom- Estados Unidos. La prevalencia de esta entidad y la
ticas. Entre 10 y 15% de la poblacin total de los de sus complicaciones es mucho mayor en perso-
Estados Unidos se encuentra afectada por esta nas de edad avanzada (Patio, 2001).
patologa, lo cual corresponde a unos 20 millones
de personas y a un milln de casos nuevos por La colelitiasis puede permanecer asintomtica por
ao; en ese pas se practican unas 750.000 cole- aos, o manifestarse por complicaciones tales
cistectomas anualmente. En nuestro medio, en el como la colecistitis aguda, la colangitis o la pan-
182
creatitis biliar, entidades que conllevan mortalidad Frank Glenn (Glenn, 1983; McSherry et al, 1989)
significativa. En ciertas regiones del mundo, como en el New York Hospital-Cornell Medical Center,
Chile, Bolivia y Nario (Colombia), la colelitiasis se y por otros autores norteamericanos y europeos,
asocia con una elevada frecuencia de cncer de los cuales demostraron que con el avance de la
la vescula biliar. edad los pacientes con colelitiasis asintomtica
se convierten en pacientes sintomticos, si el se-
Con la edad aumenta la incidencia de colelitiasis, guimiento se hace a largo plazo, ste fenmeno
y tambin la de complicaciones tales como cole- llega a una proporcin de 30 a 50%. Ello significa
cistitis aguda, coledocolitiasis con colangitis y/u que la presencia de clculos en la vescula biliar
obstruccin biliar, pancreatitis, fstula colecistoen- de por s constituye indicacin para colecistec-
trica e leo biliar, y carcinoma de la vescula. Estas toma, con el objeto de prevenir el desarrollo de
complicaciones se acompaan de considerable complicaciones que pueden llevar a una opera-
morbilidad y mortalidad. El carcinoma de la ves- cin de urgencia, la cual sera ms compleja y
cula es una entidad extremadamente agresiva, tendra mayor morbilidad y mortalidad que una
que exhibe muy bajas tasas de supervivencia. colecistectoma electiva o profilctica (Patio y
Quintero, 1998; Patio, 2001). Esto, sin embargo,
Segn Hermann, de la Clnica Cleveland, citado
es motivo de controversia, y muchos autores se
por Patio (2001), la incidencia de coledocolitiasis
manifiestan en contra de la colecistectoma pro-
hallada en el momento de la colecistectoma au-
filctica en la colelitiasis asintomtica.
menta en proporcin directa con la edad:
Otro riesgo reconocido de la colelitiasis es la po-
Aos sibilidad de desarrollar carcinoma de la vescula
31-40 9% biliar. Se sabe que 70 a 90% de los pacientes con
cncer de la vescula presentan colelitiasis, y tam-
41-50 9% bin que 0,4% de los pacientes con diagnstico
51-60 14% de colelitiasis, desarrollan carcinoma vesicular.
61-70 31% Tales cifras son mucho ms altas en Chile, Boli-
via y Nario (Colombia). Este porcentaje aumen-
71-80 48%
ta considerablemente cuando existe un clculo
81-90 96% nico >3 cm y todava ms cuando se asocia con
una vescula en porcelana, condicin en la cual
MANIFESTACIONES CLNICAS el porcentaje aumenta ostensiblemente: 25 y 60%
(Patio 2001).
La forma de presentacin de la colelitiasis depen-
de principalmente de la ubicacin anatmica de Existen pacientes que consideramos de alto ries-
los clculos. go y que, por lo tanto, para ellos se plantea un es-
quema teraputico diferente, fundamentalmente
Alrededor de 50% de los pacientes con coleli- la consideracin de colecistectoma laparoscpica
tiasis son asintomticos, y en ellos el diagns- profilctica. Estos son:
tico es incidental. Aunque estos pacientes no
Pacientes con enfermedades concomitantes
presentan, y nunca han presentado sntomas
que en caso de presentar alguna complica-
correspondientes a su enfermedad biliar, es im-
cin secundaria a la colelitiasis puedan tener
portante identificarlos para planear un esque-
alta morbilidad y mortalidad a pesar de trata-
ma teraputico racional. El riesgo de desarrollar
miento adecuado, en particular los pacientes
alguna complicacin de la enfermedad es de
con diabetes mellitus.
0,33% por ao, para un riesgo acumulativo a
los 20 aos de 5,8%. (Patio 2001) cita los mo- Pacientes jvenes con larga expectativa de
numentales estudios realizados por el grupo de vida, que tienen una mayor probabilidad de
183
desarrollar complicaciones con el paso de los colecistitis aguda, lo cual representa aproximada-
aos. mente 5% de los pacientes que son llevados a co-
lecistectoma. La colecistits aguda cursa con fiebre
Pacientes con cambios anatmicos de la y persistencia del dolor. Los cambios inflamatorios
vescula, como calcificaciones (vescula en en la vescula pueden evolucionar a gangrena y
porcelana), que exhiben un mayor riesgo de perforacin, con peritonitis biliar secundaria, en la
desarrollar cncer de vescula. cual la bilis aparece infectada en ms de la mitad,
y hay dos terceras partes de los casos. Los grme-
Pacientes que por razones tnicas y geogr-
nes ms comnmente aislados son los Gram ne-
ficas tienen una mayor predisposicin a pre-
gativos y los anaerobios (E. coli, K. pneumoniae,
sentar cncer de vescula.
Clostridium sp).
Pacientes que presentan clculos grandes (>2
Algunos pacientes presentan cuadros recidivan-
cm), clculos muy pequeos (<3 mm), clcu-
tes de clico por obstruccin parcial o temporal
los calcificados o radiopacos o un clculo en-
del conducto cstico, lo cual significa inflamacin
clavado en el cstico.
recurrente que lleva a fibrosis de la vescula y co-
Los pacientes con colelitiasis que sean asintom- lecistitis crnica.
ticos y no cumplan con estos criterios se conside-
Existen otras complicaciones graves secundarias
ran de bajo riesgo.
a la colelitiasis. La coledocolitiasis ocurre global-
Entre los pacientes con colelitiasis que son o que mente en alrededor del 15% de los pacientes,
han sido en algn momento sintomticos, alrede- pero aumenta con la edad como se ha sealado
dor de dos terceras partes presentan clico biliar. anteriormente. Sus manifestaciones clnicas son
dolor de tipo clico, producido por contracciones
El clico biliar tiene una presentacin clnica bas- espasmdicas del coldoco, ictericia secundaria
tante clara: dolor abdominal de inicio sbito, ge- a la obstruccin, heces aclicas y orina colrica.
neralmente posterior a una comida rica en grasa, Cuando el diagnstico es tardo, la estasis de bilis
que se localiza en el hemiabdomen superior, prin- en el coldoco facilita la colonizacin bacteriana,
cipalmente sobre el hipocondrio derecho. Puede produciendo una colangitis cuyo pilar diagnstico
o no estar acompaado de nuseas y vmito. es la Triada de Charcot: fiebre, dolor e ictericia.
En el examen fsico hay leve dolor abdominal a
la palpacin, sin signo de Murphy (la inspiracin La migracin de clculos del coldoco al duode-
profunda produce dolor cuando el examinador no puede causar una pancreatitis aguda. La litia-
presiona por debajo y hacia arriba del arco costal sis biliar es la causa ms frecuente de pancreatitis
derecho) ni signos de irritacin peritoneal. Es ca- aguda en nuestro medio, algo ms de 60% de los
racterstico que el cuadro ceda con la aplicacin casos. El principal mtodo diagnstico es la deter-
de analgsicos endovenosos, cuando no hay obs- minacin de los niveles de amilasa en el plasma.
truccin del cstico.
AYUDAS DIAGNSTICAS
Un paciente con colelitiasis slo debe ser consi-
derado sintomtico cuando presenta clico biliar El ultrasonido (US) de hgado y vas biliares es el
o los sntomas de las complicaciones de la cole- examen de eleccin en el diagnstico de colelitia-
litiasis. La flatulencia, la dispepsia y el malestar sis; posee una certeza diagnstica superior a 95%,
digestivo general (todo me cae mal) no son sn- con sensibilidad y especificidad que superan esta
tomas atribuibles a la colelitiasis. cifra.
Cuando el clculo migra y obstruye la luz del con- El hemograma permite establecer la existencia
ducto cstico, el cuadro clnico evoluciona hacia la de un cuadro inflamatorio: leucocitosis, neutro-
184
filia y/o bandemia. Los pacientes asintomticos, Otros hallazgos en la pancreatitis aguda depen-
los que tienen colecistitis crnica y los pacientes den de la presencia o no del clculo en el coldo-
con clico biliar, usualmente presentan un hemo- co; sin embargo, los niveles de fosfatasa alcalina
grama dentro de lmites normales, en contraste y de GGT generalmente se encuentran elevados,
aquellos que sufren colecistitis aguda sin reper- ya sea por la presencia de microclculos o por los
cusiones sistmicas, que suelen presentar leuco- cambios histolgicos que sobre la papila produce
citosis en un rango de 12.000 a 15.000 por mm3; el paso de clculos.
cuando la leucocitosis supera los 20.000 por mm3
debe sospecharse colecistitis gangrenosa y perfo- La colangiopancreatografa por resonancia mag-
racin con peritonitis o colangitis. En los pacientes ntica est indicada en los pacientes con riesgo
con pancreatitis y/o coledocolitiasis suele haber moderado o alto de albergar clculos en el col-
un aumento de los leucocitos, cuya magnitud de- doco, procedimiento que se debe realizar antes
pende del estado del paciente y del compromiso de emprender la colecistectoma laparoscpica, y
sistmico. que tambin reduce la indicacin de colangiopan-
creatografa endoscpica retrgrada (CPER) como
En los pacientes con colelitiasis es pertinente or- mtodo diagnstico solamente (Kim et al., 2005).
denar un perfil heptico completo, incluyendo ni- Sin embargo, el procedimiento decae en cuanto a
veles sricos de fosfatasa alcalina, gamaglutamil la frecuencia de su uso frente a la ecosonografa
transpeptidasa (GGTP), transaminasas, bilirrubinas (Jamal et al., 2007).
y amilasa. Estos niveles aparecen normales en los
casos asintomticos, o an en los que desarrollan En efecto, el advenimiento de la ultrasonografa
clico biliar o colecistitis crnica, pero en la cole- endoscpica, ecosonografa, ha hecho posible la
cistitis aguda puede verse elevacin de las bilirru- demostracin aun de microclculos (arenillas)
binas a expensas de la directa, por el fenmeno en el coldoco que no son visibles en la US ordi-
obstructivo de la inflamacin de la vescula sobre naria, y que evitan la CPER (Solano, 2007).
el conducto heptico comn, lo cual ocurre hasta Cuando la ecografa no es conclusiva para el diag-
en un 10% de los casos. En pacientes con cuadro nstico de colecistitis aguda, se utiliza la gam-
de coledocolitiasis, la fosfatasa alcalina y la GGTP magrafa con HIDA (hepato imido diacetic acid),
son los exmenes de laboratorio ms sensibles y mtodo que demuestra la exclusin de la vescula
especficos en el diagnstico de esta entidad; las como hallazgo caracterstico.
bilirrubinas estn aumentadas a expensas de la
directa y el nivel de elevacin depende del grado
de obstruccin. Cuando hay colangitis secundaria TRATAMIENTO
a la obstruccin del coldoco, puede presentar- Reconociendo que son la alterada funcin de la
se un aumento importante de las transaminasas, vescula biliar y las caractersticas litognicas de la
aunque casi nunca alcanzan los niveles que se bilis los meca-fisiopatolgicos involucrados en la
observan en procesos hepticos propios (como formacin de clculos, el tratamiento curativo de
las hepatitis virales). En los pacientes con pancrea- los pacientes con colelitiasis debe ser la colecis-
titis tienen el hallazgo fundamental la elevacin tectoma. La colecistectoma, y ahora por el m-
de la amilasa srica al inicio del cuadro, y es carac- todo laparoscpico mnimamente invasora, es el
terstico de la pancreatitis biliar que los niveles se patrn oro en el manejo de la colelitiasis.
encuentren muy altos, en ocasiones por encima
de 4.000 UI/L, niveles que no se observan en la La aparicin de la ciruga mnimamente invasora,
pancreatitis de etiologa alcohlica. Debe tener- la colecistectoma laparoscpica, ha aumentado
se en cuenta que en la colecistitis aguda y en la en un 30% el nmero de colecistectomas que se
coledocolitiasis sintomtica tambin puede haber realizan anualmente en los Estados Unidos. Es un
elevacin, aunque modesta, de la amilasa srica. procedimiento que acusa una tasa de mortalidad
185
inferior a 0,16% y que disminuye de manera signifi- clasificados como ASA 1, 2 y 3 deben ser llevados
cativa los costos hospitalarios y sociales (laborales, a colecistectoma laparoscpica una vez se haya
familiares). Prcticamente su nica complicacin, controlado el cuadro agudo, durante la misma
y muy preocupante, es la lesin iatrognica de la hospitalizacin. Los clasificados como ASA 4 5,
va biliar, la cual, segn algunos autores, se pue- cuyo riesgo anestsico es elevado, deben ser dre-
de disminuir con la realizacin de colangiografa nados mediante colecistostoma percutnea bajo
intraoperatoria (Flum et al, 2003). En nuestro ser- gua ecogrfica y ms adelante, una vez resuelto
vicio es un procedimiento que slo se practica en el episodio agudo, se considera la posibilidad de
casos seleccionados. colecistectoma laparoscpica durante la misma
hospitalizacin, o sea, la colecistectoma diferida.
Los pacientes con diagnstico de colelitiasis asin-
tomtica clasificados como de bajo riesgo y cuyos Las terapias con cido ursadesoxiclico tienen
hallazgos de laboratorio sean negativos, pueden una muy alta tasa de recurrencia se reservan para
ser mantenidos bajo observacin. Pero en aque- aquellos casos con colelitiasis intraheptica con
llos con colelitiasis asintomtica clasificados como aberraciones MDR3.
de alto riesgo, se debe realizar una colecistec-
En pacientes con un cuadro compatible con co-
toma laparoscpica electiva, con miras a evitar
ledocolitiasis se debe practicar una colangiopan-
complicaciones futuras, operaciones de urgencia
creatografa retrgrada endoscpica (CPRE), cuya
en edades avanzadas o en pacientes con enfer-
medades concomitantes y a evitar la aparicin del sensibilidad y especificidad es alta. Adems, tiene
muy maligno carcinoma de la vescula biliar (Pati- la ventaja de ser una opcin teraputica que per-
o y Quintero, 1998; Patio, 2001). mite practicar la papilotoma endoscpica. En los
casos en que la CPRE es diagnstica y teraputica,
Los pacientes con colecistitis crnica, clico biliar se procede con la colecistectoma laparoscpica
y colecistitis aguda tambin deben ser llevados a durante la misma hospitalizacin. El mismo abor-
colecistectoma temprana. daje se utiliza en la pancreatitis aguda, aunque
el manejo especfico de esta entidad merece una
La operacin est indicada en la colecistitis crni- revisin independiente, la cual aparece en la Gua
ca, aun si es asintomtica, por el riesgo de compli- Pancreatitis Aguda. Los pacientes con coledocoli-
caciones y de cncer de la vescula. Los pacientes tiasis o pancreatitis aguda sometidos a CPRE sin
con clico o con colecistitis aguda deben ser hos- buen resultado teraputico deben ser llevados a
pitalizados para hidratacin con soluciones cris- colecistectoma laparoscpica con colangiografa
taloides intravenosas, suspensin de la va oral, introperatoria y conducta segn hallazgos y/o a
manejo del dolor con analgsicos endovenosos colecistectoma abierta con colangiografa intrao-
(como la buscapina, de efecto antiespasmdico) peratoria y exploracin de va biliar, segn hallaz-
y colecistectoma laparoscpica durante la misma gos.
hospitalizacin. Aquellos con colecistitis aguda
deben recibir antibiticos endovenosos una vez En nuestra experiencia la ultrasonografa endos-
confirmado el diagnstico; los antibiticos se ini- cpica ya demuestra superioridad sobre la colan-
cian con esquemas teraputicos, tales como am- giografa por resonancia magntica (colangiorre-
picilina-sulbactam, cefoperazona o cefoperazona/ sonancia).
sulbactam, que adems de proveer un excelente
cubrimiento contra los grmenes ms comunes, LECTURAS RECOMENDADAS
se caracterizan por una elevada excrecin biliar.
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Los casos de colecistitis aguda deben ser clasifica- los vesiculares asintomticos en un programa
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187
PANCREATITIS AGUDA
Luis Carlos Domnguez Torres, MD
Departamento de Ciruga Universidad de la Sabana
Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia
L
a pancreatitis aguda (PA) es un proceso in- ble en un hospital general, frecuencia que como
flamatorio agudo no bacteriano producido cuadro abdominal agudo puede ser la segunda
por la activacin y liberacin intersticial de las despus de la apendicitis aguda. Es ampliamente
enzimas del pncreas que causan autodigestin reconocido que la necrosis pancretica es el fac-
del rgano y que puede desencadenar efectos de tor primario de riesgo de complicaciones spticas,
carcter sistmico. y que la necrosis de por s es el principal factor de-
terminante de la falla orgnica, que es en ltima
Es una enfermedad comn, con incidencia anual instancia factor principal en la evolucin clnica y
de 5 a 80 casos por 100.000 habitantes (Yadav et en el resultado final. La mortalidad de la pancrea-
al, 2006). Las dos causas principales de la PA son titis aguda se ha mantenido sorprendentemente
la colelitiasis y el alcohol, con una inciden a res- constante, a una tasa de 10 a 12% en los ltimos
pectiva que vara notablemente entre los diversos 40 aos, y alrededor de 80% de las muertes por
pases y regiones. Otros factores de riesgo son la pancreatitis aguda se debe a las complicaciones
colangiopancreatografa endoscpica retrgrada spticas que se desarrollan en las fases tardas de
(CPRE), ciruga, algunos frmacos, infeccin por la enfermedad (Patio, 2001).
VIH, hiperlipidemia y anomalas del tracto biliar
(Sekimoto et al, 2006). EPIDEMIOLOGA
La mayora de las PA tiene una evolucin leve, cor- Se estima que en los Estados Unidos se presen-
ta y autolimitante. Pero hasta 1 de cada 5 casos tan unos 250.000 casos anuales de PA y en Europa
progresa a una pancreatitis grave. En la PA, una unos 70.000. Hoy en Europa la principal causa de
enfermedad a veces incomprensible y de recono- PA contina siendo la enfermedad litisica biliar
cida capacidad letal, el grupo de pacientes que (44 a 54% de los casos), seguida por la idiopti-
desarrolla la forma maligna se constituye en el ca (20-34%) y finalmente por la inducida por al-
de mayor preocupacin diagnstica y teraputi- cohol (3-19%). Adicionalmente, la proporcin de
ca. La PA se presenta con frecuencia considera- pacientes con PA de tipo miscelneo (cncer
188
pancretico, postoperatoria, hiperlipidemia, hiper- ple al activarse con su arribo al intestino. La pro-
paratiroidismo, medicamentos) vara entre el 5 y teccin comienza en el interior de la clula acinar
el 10% (Yadav et al, 2006). En los Estados Unidos por precursores inactivos de las enzimas, los cua-
la etiologa de la PA es atribuible a litiasis en un les son sintetizados, transportados y almacenados
45% y a alcohol en otro 45%. El porcentaje restan- en forma segregada en la clula del acino pan-
te se atribuye a hiperlipidemia, postoperatorios y cretico; en el plasma tambin existen eficaces
a reaccin adversa a medicamentos (Faguenholz inhibidores, los cuales actan cuando las enzimas
et al, 2007). En Colombia se estima que cerca de pancreticas ganan acceso a la circulacin. El me-
80% de las PA son de etiologa biliar, 9% son de canismo celular intrnseco representa el mecanis-
etiologa alcohlica, 5,1% se deben a trauma, 4% mo protector ms efectivo, y ha sido bien descrito
a hipercalcemia, 1,3% por ascaris (porcentaje muy por el nobel G. Palade (Patio, 2001).
variable entre las diversas regiones) y 0,6% son de
diferentes etiologas. Se han propuesto varios mecanismos fisiopatol-
gicos para explicar la gnesis de la PA de etiolo-
ga alcohlica. Desde el punto de vista gentico,
FISIOPATOLOGA las mutaciones del gen de tripsingeno catini-
En cuanto a la PA de origen biliar, se ha propuesto co y del Inhibidor de la secrecin de tripsina pan-
que la presencia de clculos pequeos en la ves- cretica (SPINK-1) han sido implicadas en la pa-
cula, el exceso de cristales de colesterol (posible- tognesis de la enfermedad. El descubrimiento
mente relacionados con altos niveles de mucina de una causa gentica de la pancreatitis heredi-
biliar pronucleante) y un buen vaciamiento de la taria ha renovado el inters en la predisposicin
vescula son factores de riesgo de PA. Aparente- gentica a la PA alcohlica. En segundo lugar,
mente un buen vaciamiento promueve la migra- varios estudios han sido diseados para explicar
cin de clculos hacia el coldoco, especialmente el dao pancretico relacionado con el etanol,
cuando estos son pequeos o hay barro biliar, pero an no se conoce el mecanismo exacto.
condicin que explica por qu ciertos pacientes Inicialmente se pens que el alcohol induca es-
con microlitiasis en quienes se demuestra una ve- pasmo en el esfnter de Oddi; sin embargo, con
scula no funcionante no desarrollan PA durante el tiempo esta hiptesis ha perdido validez y ha
largos perodos. En segundo lugar, la presencia dado paso a una nueva teora llamada ductal-
de clculos pequeos facilita la obstruccin dis- plug (tapn ductal), segn la cual la secrecin
tal, ms frecuentemente que una proximal (como de jugo pancretico rico en protenas puede pro-
sera de esperar en clculos de tamao usual o ducir un tapn en los pequeos ductos y preci-
cuando hay un Sndrome de Mirizzi, promovien- pitacin protica acinar condicionando el dao
do reflujo biliar al conducto pancretico (hiptesis pancretico y una activacin enzimtica amplifi-
del canal comn), hipertensin ductal y obstruc- cada (Parimal et al, 2006). Adicionalmente, la ad-
cin del esfnter de Oddi, induciendo una va co- ministracin de etanol produce un incremento
mn de dao ductal pancretico con liberacin y transitorio de los niveles de amilasa srica y de
activacin de enzimas en el intersticio glandular los niveles de colecistoquinina (CCK). Tambin,
precipitando la respuesta inflamatoria local y sis- durante la oxidacin del etanol se producen io-
tmica (Erpecum et al, 2006). nes hidrgeno, incrementa el NADH conducien-
do a un desequilibrio entre radicales libres y an-
La hiptesis ms aceptada sobre la patognesis tioxidantes a nivel acinar. Estos factores juegan
de la PA de etiologa biliar plantea que la PA es un un papel importante en la sensibilizacin pan-
proceso de autodigestin, fenmeno realmente cretica a la respuesta inflamatoria y a la PA. Fi-
nico en la patologa humana. El pncreas produ- nalmente, se ha propuesto que el alcohol y el es-
ce abundancia de enzimas proteolticas, lipolticas trs oxidativo secundario producen la secrecin
y amilolticas cuyo efecto fisiolgico slo se cum- y depsito de iones de calcio a nivel pancretico,
189
un fenmeno an no explicado completamente CLASIFICACIN

(Chowdhury et al, 2006).
La clasificacin de Atlanta de 1992 (Bradley, 1993)
En la PA secundaria a hiperlipidemia se ha postu- hizo posible el desarrollo de un lenguaje universal
lado que los quilomicrones, partculas de lipopro- para la PA en trminos de la gravedad de la enfer-
tenas ricas en triglicridos, son los responsables medad (Leve y Grave, Mild and Severe) y en
de la inflamacin pancretica. Estos usualmente trminos de la definicin puntual de sus compli-
estn presentes en la circulacin cuando el nivel caciones como son las colecciones lquidas agu-
de triglicridos excede los 10 mmol/L. Tan alta das, la necrosis pancretica (estril o infectada),
cantidad de lipoprotenas puede alterar el flujo el absceso y el pseudoquiste. Por tal razn esta
circulatorio en el lecho capilar con isquemia que clasificacin es la ms utilizada en la prctica cl-
altera la estructura y conformacin del cido expo- nica en la actualidad (Bradley, 1993; Sarles et al,
niendo los quilomicrones a la lipasa pancretica. 1989). Respecto a otras clasificaciones, la de Atlan-
La degradacin de los quilomicrones genera a su ta resulta ser la ms frecuentemente utilizada por
vez cidos grasos libres no esterificados con pro- cirujanos, gastroenterlogos y radilogos (Bollen
piedades pro inflamatorias que pueden perpetuar et al, 2007).
el dao acinar y de la microvasculatura. Posterior-
mente, la amplificacin de la respuesta inflama- El Simposio Internacional de Atlanta de 1992 tam-
toria conduce a necrosis, edema y hemorragia bin recomend eliminar algunos trminos que
haciendo manifiesto el dao pancretico (Gang han dado lugar a confusin y que han tenido po-
et al, 2006). pularidad en el pasado: flemn (flegmn), seudo-
quiste infectado, pancreatitis hemorrgica y pan-
CUADRO CLNICO Y EVOLUCIN creatitis aguda persistente.
La PA tiene tres manifestaciones clnicas principa- La clasificacin emanada del Simposio Internacio-
les (Koizumi et al, 2006): nal sobre Pancreatitis Aguda de Atlanta de 1992
constituye un sistema simple, objetivo y exacto,
1. Dolor abdominal agudo y dolor a la palpacin que representa un avance importante sobre las
en la regin superior del abdomen. clasificaciones anteriores (Bradley III, 1993).
2. Elevacin de los niveles de enzimas pancre-
ticas en la sangre, orina y lquido asctico. La CLASIFICACIN DE LA PANCREATITIS AGUDA
lipasa es superior a la amilasa en el diagnsti-
co diferencial de la PA. Simposio Internacional Atlanta, 1992
3. Hallazgos imaginolgicos anormales en el Pancreatitis aguda

pncreas.
Pancreatitis aguda grave.
El principal sntoma de la PA es el dolor abdomi- Pancreatitis aguda leve.
nal, por lo cual el paciente acude a los servicios de
Colecciones lquidas agudas.
urgencias. Es all donde se debe efectuar el pronto
y adecuado diagnstico, por cuanto la PA es una Seudoquistes agudos.
enfermedad grave y potencialmente letal.
Necrosis pancretica
La mayor parte de los pacientes con PA se recupe- Infectada.
ra en el curso de pocos das, pero algunos evolu-
Estril.
cionan hacia un curso maligno y pueden llegar a
tasas de mortalidad hasta de 30% (Patio, 2001). Absceso pancretico.
190
En el ejercicio clnico, y desde el punto de vista les o familiares de pancreatitis y siempre se debe
prctico, se contina utilizando la clasificacin de indagar por la historia de clculos biliares, consumo
las pancreatitis agudas en cuatro categoras basa- de alcohol, trauma e historia de hiperlipidemia per-
das en criterios morfolgicos y clnicos, la cual ha sonal y/o familiar. En el examen fsico siempre se
probado ser de gran valor prctico (Waldemar et debern incluir el peso, talla, temperatura, ndice
al, 1995) y coincide bastante con la del Simposio de Masa Corporal (IMC), SaO2, FC, FR, TA, la presen-
Internacional de Atlanta: cia de signos del Sndrome de Respuesta Inflama-
toria Sistmica (SRIS), ictericia, dolor abdominal y
Pancreatitis aguda intersticial edematosa signo de Cullen y Grey Turner.
Pancreatitis aguda necrotizante Ante un cuadro clnico sugestivo de PA, el diagns-
tico se confirma mediante los marcadores enzim-
- Estril ticos. En todos los casos debe solicitarse determina-
- Infectada cin de niveles de amilasa y lipasa srica, tomando
como positivo para la amilasa un valor cuatro veces
Seudoquiste agudo el normal y para la lipasa dos veces el valor normal
Absceso pancretico. (BSG, 1998, 2005; Koichi et al, 2007)
La diferenciacin entre la pancreatitis aguda in- Para evaluar la repercusin sistmica de la enfer-
tersticial edematosa y la pancreatitis necrotizante medad es necesario contar desde el ingreso con
tiene la mayor importancia desde el punto de vis- varios estudios complementarios, entre ellos he-
ta del pronstico, y el patrn oro para establecer mograma, perfil heptico completo (bilirrubina
tal distincin es la TAC con contraste vascular, o total, directa e indirecta, fosfatasa alcalina, TGO,
TAC dinmica (Patio, 2001). TGP, nitrgeno urico sanguneo (BUN), creatinina,
tiempos de coagulacin (PT, PTT, INR), electrolitos,
Igualmente importante es la diferenciacin entre calcio, deshidrogenasa lctica (DHL), glicemia, ga-
la necrosis pancretica estril y la infectada. ses arteriales y radiografa del trax, PA y lateral (la
cual permite excluir al ingreso perforacin de vs-
Algunos nuevos trminos descriptivos han apa- cera hueca como diagnstico diferencial y permite
recido en la literatura cientfica. Sin embargo, es- determinar el grado de compromiso pleuropulmo-
tos trminos no son aceptados como universales nar consecutivo a la PA).
(Bollen, 2007): necrosis pancretica organizada La ecografa hepatobiliar permite visualizar clculos
(describe una coleccin con necrosis), pseudo- en la vescula biliar y su tamao. Adems, evaluar el
quiste asociado a necrosis, necrosis glandular dimetro de la va biliar, el cual es considerado uno
central, sndrome del conducto pancretico desde los determinantes indirectos ms importantes
conectado (se produce como consecuencia de para determinar la presencia de coledocolitiasis.
una necrosis entre la cabeza y la cola que afecta al
Como herramienta diagnstica, la Tomografa Ab-
conducto de Wirsung en su porcin central pero
dominal Computadorizada (TAC) juega papel im-
respeta el funcionamiento de la cola) y, finalmen- portante en el momento del ingreso nicamente
te necrosis extrapancretica. en casos de duda diagnstica, especficamente
cuando se quiere excluir otras patologas intraab-
DIAGNSTICO dominales. No obstante, la TAC tiene indicaciones
precisas una vez se ha establecido el diagnstico
El primer elemento para la evaluacin de un pa- de PA, indicaciones que se discuten ms adelante.
ciente con dolor abdominal sugestivo de PA es la
historia clnica. Tpicamente se encuentra dolor en PREDICCIN DE GRAVEDAD
el hemiabdomen superior, usualmente severo y
acompaado de grados variables de vomito, nu- Para la prediccin de la gravedad de la PA se han
sea y fiebre. Pueden existir antecedentes persona- utilizado diferentes estrategias. Los sistemas de cla-
191
sificacin y escalas diagnsticas como los criterios 2. PCR >150 mg/l.

o puntajes (score) de Ranson (tabla 1), Glasgow
3. Falla Orgnica Mltiple (FOM) progresiva ma-
e Imrie (tabla 2), la Clasificacin de Atlanta (ISAP,
1992) y el puntaje de APACHE son algunos ejem- yor de 48 horas: PAS <90 mm Hg, PaO2 <60
plos. Tambin han sido utilizados marcadores sri- mm Hg, Cr >2 gr/dl post rehidratacin, sangra-
cos como la Proteina C Reactiva (PCR), IL-6, elastasa do TGI >500 ml/24h, CID (plaquetas <100,000
de PMN, el pptido activador del tripsingeno, la mm3, fibringeno <1 g/l, PDG >80 ug/ml) o
procalcitonina (permitira definir, a las 24 horas de alteraciones hidroelectrolticas severas (calcio
la admisin con 97% de exactitud cules pacien- <7,5).
tes van a desarrollar falla orgnica multisistmica 4. Criterios de Ranson 48 horas.
(FOM) y la carboxipeptidasa, con resultados varia-
bles en diferentes estudios (Matull et al, 2006). Los Finalmente, las que ocurran durante la evolucin
hallazgos escanogrficos, segn la clasificacin de de la PA determinadas por TAC necrosis, absceso
Balthazar (ver adelante) son tambin elementos de o infeccin determinan la gravedad de la PA.
prediccin de la gravedad de la PA.
Tabla 1. Criterios de Ranson
La combinacin de los hallazgos clnicos, los siste-
Ingreso 48 horas del ingreso
mas de clasificacin (en especial el puntaje APA-
CHE) y algunos marcadores sricos (principalmente Edad >55 Descenso del hematocri-
la PCR) han permitido predecir la severidad de la to >10%
enfermedad en diversos momentos de su curso Leucocitos >16,000 mm3 BUN >5 mg/dl
(BSG, 2005; Hirota et al, 2006; Koizumi et al, 2006):
Glucosa >200 mg/dl Calcio <8 mg/dl
Criterios de gravedad al ingreso: PaO2 <60 mm Hg
DHL >350 UI/L
1. Impresin clnica de la gravedad (SRIS, signos Dficit base >4 mEq/L
vitales, aspecto general, compromiso cardio- TGO >250 UI/L
vascular, respiratorio y renal) (BSG, 2005; Touli Secuestro hdrico >6 L
et al, 2002). Tomada de Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF et al. Prognostic
signs and the role of operative management in acute pan-
2. Edad >70 aos. creatitis. Surg Gynecol Obstet 1974; 139:69-81.
3. IMC >30.
4. Derrame pleural en la radiografa de trax. Tabla 2. Criterios de ImrieGlasgow
5. APACHE >8. Factor Nmero de Mortalidad
factores %
6. RANSON 4.
Edad >55 aos 0-2 <1
Criterios de gravedad a las 24 horas del ingreso:
Leucocitos >15,000 mm3 3-4 15
1. Impresin clnica de la gravedad (SRIS, signos
Glucosa >180 mg/dl 5-6 40
vitales, aspecto general, compromiso cardio-
vascular, respiratorio y renal) (BSG, 2005; Touli LDH >600 U/L >6 100
et al, 2002) Albmina <3,2 g
2. APACHE >8. Calcio <8 mg
3. Protena C Reactiva (PCR) >50 mg/l. PaO2 <60 mm Hg
Criterios de gravedad durante la valoracin 48 BUN >5

horas posingreso: Tomada de Imrie CW, Benjamn IS, Ferguson JC, et al. A sin-
gle centre doubleblind trial of trasylol therapy in primary acu-
1. Impresin clnica de la gravedad. te pancreatitis. Br J Surg 1978; 65:337-41.
192
IMGENES DIAGNSTICAS: TOMOGRAFA sos actuales es que se realice entre los 6 y los 10
AXIAL COMPUTADORIZADA ABDOMINAL primeros das postadmisin, o antes segn la evo-
(TAC) lucin clnica y la presencia de las indicaciones
anotadas.
Evaluacin inicial
Una vez establecido el diagnstico de PA, la TAC En general se utiliza el ndice de Gravedad de
tiene indicaciones precisas de acuerdo con el Balthazar et al. (tabla 3) para establecer el gra-
grado de severidad de la PA y con el tiempo de do de severidad de la PA por TAC. La necrosis es
evolucin. definida como la no opacificacin de un mnimo
de un tercio de la superficie pancretica o la no
En general se acepta que la TAC debe solicitarse opacificacin de un rea mayor de 3 cm de di-
cuando existe Falla Orgnica Mltiple (FOM) per- metro.
sistente mayor de 48 horas, cuando se desarrolla
una falla orgnica adicional, cuando hay signos Seguimiento de la pancreatitis por TAC
de sepsis, cuando el dolor no mejora y es persis-
tente; en tales situaciones la TAC sirve para la eva- Se solicita TAC de acuerdo con el ndice de Grave-
luar la extensin de la necrosis y como gua para dad inicial, evaluado en la primera escanografa.
la realizacin de procedimientos intervencionistas Se acepta que cuando existe un:
(BSG, 1998).
ndice gravedad 0-2: nueva TAC en caso de
Segn estas indicaciones, no sera necesario reali- sospecha de nueva complicacin.
zar una TAC en los casos de PA leve; sin embargo,
los casos deben individualizarse y el juicio clnico ndice de gravedad 3-10: nueva TAC en caso
racional es el que lleva a tomar las conductas per- de deterioro clnico, de falla al tratamiento,
tinentes. En los casos de PA grave, la indicacin o una de control a los 7 10 das para de-
universal es que siempre debe hacerse una TAC teccin de complicaciones subclnicas en los
y la recomendacin de la mayora de los consen- casos de pancreatitis grave (Touli et al, 2002).
Tabla 3. Clasificacin de la PA e ndice de gravedad segn hallazgos en la TAC.
ndice de Mortalidad
Grado Puntos Necrosis (%)
gravedad (%)
A. Pncreas normal 0 0 0 0
B. Agrandamiento pancretico 1 0 1 0
C. Inflamacin pancretica y/o grasa peri-
2 < 30 4 0
pancretica
D. Coleccin lquida peripancretica nica 3 30-50 7 > 17
E. Dos o ms colecciones lquidas o aire
4 > 50 10
retroperitoneal
Tomada de Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP et al. Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology 1985; 156:767-72.
193
IMGENES DIAGNSTICAS COMPLEMETARIAS: mas, etc. Tambin es importante determinar la

RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA Y ULTRA- relacin de la PA con ciruga abdominal mayor o
SONOGRAFA ENDOSCPICA cardiaca recientes.
La Resonancia Nuclear Magntica de abdomen Como parte del estudio se recomienda realizar
(RNM) como estudio aislado para la evaluacin dos ecografas hepatobiliares convencionales
inicial del paciente con PA tiene indicaciones par- consecutivas, en lo posible por diferentes obser-
ticulares, dadas la disponibilidad de otros medios vadores, o la determinacin de microlitiasis por
con gran sensibilidad y especificidad como la TAC. USE, e idealmente el estudio de microcristales en
En general la RNM est indica en la evaluacin de bilis. Algunos estudios complementarios imagino-
la va biliar (diagnstico de coledocolitiasis en ca- lgicos como la RNM deben solicitarse en caso
sos seleccionados, especficamente en PA leve), de no disponibilidad de USE. En caso negativo, la
en la diferenciacin de quistes vs. pseudoquistes evaluacin complementaria debe realizarse con
y en la diferenciacin entre reas slidas y colec- el estudio de triglicridos (>1000), calcio, vitamina
ciones inflamatorias (Megilbow et al, 2001; BSG, D, drogas y toxinas. La CPRE tiene indicacin cuan-
2005). do existen casos de PA grave o cuando se sospe-
chan anomalas estructurales (BSG, 2005; Yousaf
La ultrasonografa endoscpica (USE) es til en los et al, 2003, Touli et al, 2002; Dervenis, 2000; Cohen
casos de PA idioptica en estudio, en PA y emba- et al, 2001).
razo dadas las contraindicaciones de la TAC y la
RNM, en pacientes inestables que se encuentran MANEJO INCIAL Y PREVENCIN DE COMPLI-
en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) y cuando CACIONES
existen implantes metlicos en cavidad abdominal
La fase de manejo inicial y la prevencin de com-
o marcapasos que limiten la calidad o las con-
plicaciones se inician tempranamente y de mane-
traindiquen (Yousaf et al, 2003; Megilbow et al,
ra simultnea con la fase diagnstica. El manejo
2001).
de la PA incluye medidas generales de soporte y
medidas especficas que han demostrado ser fun-
EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA PAN- damentales en cuanto a la prevencin de com-
CREATITIS IDIOPTICA plicaciones y morbimortalidad, como son el uso
de antibiticos, la intervencin endoscpica y la
La PA idioptica es aquella en la que no es posible nutricin.
demostrar un factor causal. Varios estudios han
demostrado que la mayora se debe a microlitiasis La esfinterotoma endoscpica precoz ha demos-
biliar. trado resultados satisfactorios, cuando se practica
apenas se establece o se sospeche fuertemente
En el estudio del paciente con PA idioptica es el diagnstico de PA de origen biliar o ascarisico,
importante hacer nfasis en la deteccin de mi- o sea como procedimiento de urgencia que se
crolitiasis, pues la mayora de estos pacientes en realiza, en lo posible, en las primeras 6 horas de la
realidad corresponde a casos de pancreatitis biliar admisin, pero siempre dentro de las primeras 24
no diagnosticada. Con el advenimiento de la USE, horas. Esta ha sido experiencia de Patio (2001),
que permite detallada visualizacin de la va biliar quien tambin cita a los autores que han publica-
distal y la presencia de microlclculos o arenillas do series mayores.
en su interior, esto ha probado ser cierto.
En general los pacientes con PA grave deben ser
Cuando se sospeche esta entidad, la evaluacin trasladados a una Unidad de Cuidado Intensivo
inicial y un interrogatorio profundo deben explo- (UCI) para monitoreo y soporte y, los pacientes
rar la existencia de condiciones comrbidas como con PA leve pueden ser manejados en el piso de
HIV, picaduras, uso de medicamentos, viajes, trau- hospitalizacin.
194
Como medidas bsicas, en todos los casos se su- una necrosis infectada (Zhou et al, 2005; Otsuki et
ministra O2 suplementario para el mantenimiento al, 2007).
de SaO2 >95%, lquidos endovenosos que garanti-
cen un gasto urinario >0,5 ml/h, manejo apropia- Se han realizado varios meta-anlisis para evaluar
do del equilibrio hdrico y de electrolitos, agentes el uso de antibiticos profilcticos en la PA segn
gastroprotectores (inhibidores de bomba de pro- desenlaces primarios (tasa de infeccin de la ne-
tones o antiH2), infusin de insulina cuando sea crosis y mortalidad especialmente) y desenlaces
necesario para mantener niveles de glicemia <220 secundarios (necesidad de ciruga y estancia hos-
mg/dl y analgsicos IV, idealmente meperidina en pitalaria, entre otros), con resultados variables (Zil-
dosis de 50 y 100 mgc/6h o se interconsulta con la vinas et al, 2007; Villatoro et al, 2006; Mazaki et al,
Clnica de Dolor cuando no se logre un adecuado 2006; Dambrauskas et al, 2007). Sin embargo, la
efecto analgsico. mayora de las guas de prctica clnica para el ma-
nejo de la PA encontradas en la literatura soportan
En los pacientes con PA grave se debe colocar una el uso de antibiticos profilcticos en presencia de
sonda vesical, electivamente una sonda nasogs- necrosis superior al 30% evaluada por TAC (Banks
trica (solo cuando hay distensin y vmito) y, se- et al, 2006; BSG, 2005; Yousaf et al, 2003, Touli et
gn la gravedad, un catter venoso central (CVC) al, 2002; Dervenis et al, 2000; Cohen et al, 2001,
para cuidadosa y estricta monitora. De acuerdo Mayumi et al, 2007). No obstante, recientes guas
con el estado general y el desarrollo de compli- de prctica clnica recomiendan la profilaxis anti-
caciones sistmicas, se define el uso de agentes bitica en todos los casos con necrosis pancre-
vasopresores e inotrpicos, ventilacin mecnica tica (Takeda et al, 2006). Los diferentes esquemas
y dispositivos de soporte renal. que aparecen en la literatura actual deben ser
ajustados por el comit de infecciones de cada
Ciertos agentes especficos han sido utilizados en hospital de acuerdo con los recursos disponibles
el manejo de la PA tanto en el campo clnico como y la flora hospitalaria. En general se recomienda:
en el experimental, como el ocretido, agentes a) imipenem 500 mg, IV/8h [idealmente]; b) cefu-
antiproteasas, anti inflamatorios y antagonistas roxime 4,5g IV/da; c) ceftazidime + amikacina +
del FAP, los cuales realmente no han demostrado metronidazol; d) ofloxacina + metronidazol; y e)
beneficio y sus indicaciones precisas continan ciprofloxacina 400 mg IV/12h + metronidazol 500
siendo controversiales (Rudin et al, 2007; Kita- mg IV/8h.
gawa et al, 2007; Otsuki et al, 2006; Takeda et al,
2007). El lmite superior recomendado de la profilaxis es
7 a 14 das. La profilaxis contra hongos no se reco-
ANTIBITICS PROFILCTICOS mienda como rutina, pues los resultados clnicos
no demuestran diferencia significativa en cuanto
La escogencia de los antibiticos es asunto crtico a la reduccin de la infeccin pancretica (Hein-
en el manejo de la PA; deben penetrar adecua- rich et al, 2006). Tampoco se recomienda la des-
damente el tejido pancretico y ofrecer amplio contaminacin selectiva del tracto gastrointestinal
espectro de accin frente a los microorganismos (Heinrich et al, 2006).
que con mayor frecuencia se encuentran en la
enfermedad. El medicamento ideal debe estar ca- NUTRICIN
racterizado por: 1) actividad especfica contra las
bacterias conocidas como responsables de la in- En la PA leve puede reestablecerse la va oral
feccin pancretica, 2) capacidad de penetracin cuando se controle adecuadamente el dolor y
en el tejido pancretico, secrecin pancretica aparezcan signos de peristasis y trnsito intesti-
exocrina y colecciones peripancreticas, 3) capaci- nal, usualmente dentro de los primeros 4-5 das
dad para penetrar el pncreas en el curso de una del ingreso. En la PA leve la nutricin parenteral
PA, y 4) capacidad para interrumpir la evolucin de total (NPT) no ha demostrado impacto positivo
195
sobre la evolucin, pero se hace necesaria en las dual que justifica su uso de manera razonable y
pancreatitis graves, cuando el paciente no puede de acuerdo con los recursos de cada institucin,
comer o cuando est en la UCI, en ocasiones con dado el riesgo de empeoramiento de la PA du-
ventilacin mecnica. El soporte nutricional est rante el procedimiento. Esta situacin se refiere
indicado en los pacientes que no pueden reasu- en particular al uso de la RNM con nfasis en va
mir la va oral despus de 5 a 7 das del inicio del biliar, la cual permite un diagnstico no invasor de
cuadro clnico (Meier et al, 2006). coledocolitiasis y justifica el uso de herramientas
teraputicas adicionales como la CPRE.
En los casos de PA grave es pertinente la intercon-
sulta temprana con el Servicio o Grupo de Soporte Este procedimiento debe ser realizado en las pri-
Metablico y Nutricional (GSMN) de la institucin. meras 24 horas del comienzo del dolor, pues en
Segn las condiciones del paciente y el grado de varios estudios se ha demostrado que en una PA
severidad de la PA, se acepta que la va ideal para grave incipiente se puede modificar la morbimor-
la nutricin es la enteral, la cual se administra en talidad hasta en un 50% (Kimura et al, 2006). En
la mayora de los pacientes en forma de una mez- todos los pacientes llevados a CPRE temprana se
cla a base de pptidos (Marik et al, 2004). El uso debe realizar esfinterotoma endoscpica, inde-
de la sonda avanzada al yeyuno se reserva para pendiente de la presencia de clculos (Takeda et
los casos de alteracin en el estado de concien- al, 2006, Heinrich et al, 2006; BSG, 2005). Tambin
cia u otras contraindicaciones para la nutricin al es aceptado que los pacientes con signos de co-
estmago. En los casos de PA grave, la Nutricin langitis requieren esfinterotoma endoscpica, o
Parenteral (NPT) se utiliza durante la fase ms se- de manera alternativa drenaje biliar mediante la
vera (dolor, distensin abdominal, vomito), cuan- colocacin de un stent para resolver la obstruc-
do el paciente es incapaz de aceptar la va oral y cin de la va biliar (Heinrich et al, 2006).
cuando la activacin de enzimas las pancreticas
y digestivas puede llevar al empeoramiento de TRATAMIENTO QUIRRGICO EN LA PA
la condicin general, cuando existen contraindi-
caciones para el uso de la va enteral, segn las Intervencin en presencia de colecciones: la
recomendaciones del grupo o servicio de sopor- mayora de las colecciones en la PA es estril, por
lo cual no se justifica el estudio bacteriolgico en
te metablico y nutricional, o cuando se requiera
busca de infeccin realizada de manera rutinaria.
complementar el aporte de la nutricin enteral.
Las indicaciones actuales para puncionar una co-
leccin con fines diagnsticos y/o teraputicos
TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE LA PAN- son la sospecha de infeccin a juzgar o la evo-
CREATITIS BILIAR Y PROCEDIMIENTOS RADIO- lucin clnica, la aparicin de burbujas de aire en
LGICOS INVASORES EN CONDICIONES ESPE- las reas de necrosis visualizadas en TC, la presen-
CIALES cia de colecciones sintomticas (como causa de
dolor u obstruccin biliopancretica o del tracto
Colangiopancreatografia Retrgrada Endosc-
digestivo) (Cohen et al, 2001; BSG, 2005; Derve-
pica (CPRE): las indicaciones actuales estn re- nis, 2000; IAP, 2002; Touli et al, 2002; Yousaf et al,
servadas a cuatro situaciones clnicas: PA grave, 2003). En el caso de deteccin de lquido libre
PA con colangitis asociada, ictericia y ecografa intraperitoneal tampoco est indicada la puncin
hepatobiliar que muestre una va biliar >8 mm de ni el estudio bacteriolgico (BSG, 1998).
dimetro en el escenario de una PA aguda (Hein-
rich et al, 2006). Como herramienta diagnstica Intervencin en los casos en que hay necrosis
de coledocolitiasis, en el contexto de una PA de pancretica: la aspiracin con aguja fina (ACAF)
origen biliar, la evaluacin de los marcadores de est indicada en pacientes que presenten snto-
obstruccin biliar (transaminasas, bilirrubinas y mas persistentes despus de 48 horas y en la TAC
fosfatasa alcalina) determinan un riesgo indivi- necrosis superior al 30% para diferenciar la necro-
196
sis pancretica estril de la infectada, y en indi- el sistema APACHE II, el cual indica recuperacin
viduos con un curso clnicamente sptico (BSG, de la enfermedad, progresin o sepsis. La deter-
2005; Cohen et al, 2001; Dervenis, 2000; Isasi et al, minacin del valor de la Proteina C Reactiva (PCR)
2006; Touli et al, 2002; Yousaf et al, 2003). Tambin puede realizarse entre una y dos veces por sema-
est indicada en pacientes con pequeas reas na, usualmente durante las dos primeras sema-
de necrosis y sospecha clnica de sepsis despus nas, y en adelante segn lo indique el curso clni-
de 48 horas del comienzo de los sntomas (Isaji, co. Los pacientes con PA leve se benefician de un
2006). Hasta el momento el manejo radiolgico seguimiento clnico con nfasis en la mejora del
de la necrosis pancretica no est justificado, y dolor, ausencia de SRIS, retorno del trnsito intesti-
este, en principio, se utiliza nicamente con fines nal y recuperacin y tolerancia de la va oral (BSG,
diagnsticos (BSG, 2005). 2005; IAP, 2002; Heinrich et al, 2006).
La gua para intervencin en la PA que actualmen- Manejo quirrgico de la PA: las indicaciones
te se recomienda, segn Isaji et al. (2006), es la ms frecuentes para el manejo quirrgico de la PA
siguiente: son (Beger et al, 1999; IAP, 2002; Isasi et al, 2006;
1) Puncin con aguja fina guiada por TAC o por McKay et al, 1999):
US para investigacin bacteriolgica en pacientes
Necrosis pancretica infectada.
con sospecha de necrosis pancretica infectada;
2) la necrosis pancretica que se acompaa de Abdomen agudo persistente.
sepsis es indiccin para intervencin quirrgica; Absceso pancretico.
3) pacientes con necrosis pancretica estril de-
ben ser manejados de manera conservadora, y la Complicaciones locales persistentes y pro-
intervencin quirrgica se reserva para casos se- gresivas: sangrado masivo intraabdominal,
leccionados, tales como pacientes que presentan perforacin del colon, trombosis de la vena
complicaciones orgnicas persistentes o deterioro porta.
clnico grave a pesar de cuidado intensivo mxi- Deterioro persistente del puntaje APACHE II
mo; 4) no se recomienda intervencin quirrgica especialmente en pacientes con necrosis es-
precoz en pacientes con pancreatitis necrotizante; tril mayor del 50%.
5) la necrosectoma temprana es el procedimiento
Sndrome de hipertensin intraabdominal
quirrgico de eleccin en la necrosis pancretica
grado III - IV.
infectada; 6) se debe evitar el drenaje simple des-
pus de la necrosectoma, en favor de la irriga- Pseudoquiste sintomtico o aquel que no res-
cin continua cerrada o el drenaje abierto; 7) en ponde al tratamiento de drenaje percutneo
el absceso pancretico se debe practicar drenaje o endoscpico.
quirrgico o percutneo; 8) el absceso pancreti- Varios procedimientos han sido descritos para el
co que no mejore clnicamente luego de drenaje manejo quirrgico, con resultados diversos. El
percutneo debe ser sometido a drenaje quirr- ms comn ha sido el abordaje por laparotoma
gico en forma inmediata; 10) los pseudoquistes y manejo del abdomen con tcnica abierta, lapa-
pancreticos que no demuestren mejora clnica rostoma (bien sea mediante la marsupializacin
luego del drenaje percutneo o endoscpico de- del compartimiento supramesoclico con empa-
ben ser manejados quirrgicamente. quetamiento abdominal y lavados con desbrida-
SEGUIMIENTO DE LA PANCREATITIS, INDICA- miento y necrosectoma a repeticin segn el cur-
CIONES PARA EL MANEJO QUIRRGICO DE LA so clnico), o mediante el uso de dispositivos de
PA Y MOMENTO DE COLECISTECTOMA succin continua (Sistema VAC) o con la tcnica
cerrada utilizando drenes e irrigacin continua de
Seguimiento de la PA: los pacientes con PA grave la celda pancretica, el cual segn recientes guas
ameritan riguroso seguimiento horario mediante de manejo, es el ideal (Isasi et al, 2006).
197
La necrosectoma y drenaje de abscesos por va 2. Banks PA, Freeman Martin L. Practice guideli-
laparoscpica es una estrategia promisoria y m- nes in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol
nimamente invasora para aplicar en los pacien- 2006; 101: 2379-400.
tes gravemente enfermos.
3. Beger H, Isenmann R. Surgical management
Momento de la colecistectoma: los pacientes of necrotizing pancreatitis. Surg Clin N Am
que se recuperan de una PA leve estn en tr- 1999; 79:783-800.
minos generales en un buen estado clnico, lo
cual justifica la colecistectoma laparoscpica y 4. Bollen T, Besselink M, Van Santvoort H, et al.
colangiografa intraoperatoria (cuando no se ha Toward an update of the Atlanta classifica-
realizado un estudio previo de la va biliar por tion on acute pancreatitis review of new and
abandoned terms. Pancreas 2007; 35:107-13.
RNM o colangiopancreatografa en la misma
hospitalizacin) una vez ceda el episodio de 5. Bradley EL III. A clinically based classification
pancreatitis (ausencia de dolor, tolerancia a la va system for acute pancreatitis. Summary of
oral y abolicin de la respuesta inflamatoria). Esta the International Symposium on acute pan-
medida est fundamentada en la prevencin de creatitis, Atlanta, GA, September 11 through
episodios futuros de PA que pueden terminar en 13, 1992. Arch Surg 1993; 128:586-90.
una PA grave o en otras complicaciones mayo-
res, especialmente una coledocolitiasis asociada 6. BSG. British Society of Gastroenterology; As-
y colangitis. sociation of Surgeons of Great Britain and Ire-
land; Pancreatic Society of Great Britain and
El momento de la colecistectoma ha sido ms Ireland; Association of Upper GI Surgeons of
difcil de precisar en los pacientes con PA grave, Great Britain and Ireland. United Kingdom
dado el serio compromiso local y sistmico re- guidelines for the management of acute pan-
sultante de la enfermedad. No obstante, en un creatitis. UK working party on acute pancreati-
buen porcentaje de los casos es posible realizar tis. GUT 2005; 54:1-9.
la colecistectoma laparoscpica y colangiografa
intraoperatoria (cuando no hay un estudio pre- 7. BSG. British Society of Gastroenterology. Uni-
vio de la va biliar por RNM o colangiopancrea- ted Kingdom guidelines for the management
tografa) durante la misma hospitalizacin, si el of acute pancreatitis. Working party of the
estado general del paciente y su recuperacin British Society of Gastroenterology. GUT 1998:
lo permiten. En presencia de complicaciones 42:1-13.
como ciruga por necrosis o pseudoquiste, o en
8. Chowdhury P, Gupta P. Pathophysiology of
el caso de complicaciones sistmicas asociadas
alcoholic pancreatitis: An overview. World J
a disfuncin multiorgnica, la colecistectoma se
Gastroenterol 2006; 12:7421-7.
realiza en el momento propicio para la interven-
cin, cuando se estime que no existe peligro de 9. Cohen S, Siegel J. Endoscopic retrograde
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200
ALGORITMO MANEJO PANCREATITIS AGUDA
Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis aguda: Historia clnica y examen fsico completos, amilasa (2 veces valor normal),
lipasa (4 veces valor normal), pruebas de funcin heptica, pruebas de funcin renal, glucosa, pruebas de coagulacin, LDH,
radiografa de trax, ecografa hepatobiliar.
Manejo analgsico. Lquidos endovenosos v O2
Gravedad de la pancreatitis: Signos clnicos, Puntaje de Ranson >3, Puntaje Apache >8, PCR (48 horas luego del
Ingreso).
Pancreatitis Leve Pancreatitis Grave
Hospitalizacin, LEV (GU>0,5 ml/h), O2 UCI

(Sa02>90%), analgsico, IBPs, insulina si Soporte sistmico
glucemia >250 mg/dl), analgesia. Interconsulta con servicio de Soporte M y N,
nutricin enteral temprana o NPT, segn el caso.
Establezca el riesgo actual de coledocolitiasis: Colangitis asociada

coldoco > 8mm, alteracin del perfil heptico. Coledocolitiasis por ecografa
Seguimiento clnico CPRE + papilotoma tempranas

Va oral al cabo de 3-7 das una vez resuelva el
dolor y los SRIS.
Seguimiento clnico diario/APACHE II
No mejora clnica TAC Abdomen contrastado
En ausencia de necrosis o
Si necrosis > 30%, inicie antibiticos segn
presencia de colecciones contine
protocolo individualizado de cada hospital
manejo mdico
Puncin de la coleccin y/o estudio

Con estudio negativo contine
bacteriolgico en busca de necrosis
manejo mdico
infectada en casos de no mejora clnica.
Colecciones infectadas y/o necrosis infectada,

deterioro clnico, abdomen agudo persistente, No mejora clnica
sndrome de hipertensin intraabdominal,
sangrado masivo intraabdominal, perforacin
del colon y/o trombosis vena ciruga.
Mejora clnica
Si el estado general es adecuado y no existen
complicaciones locales ni sistmicas,
colecistectoma laparoscpica + CIO (si no se
ha realizado colangiorresonancia)
201
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA
Departamento de Ciruga, Universidad de la Sabana
Hospital Universitario de San Ignacio
Bogot, Colombia
DEFINICIN viabilidad del segmento comprometido disminu-

ye a 56%, en 12 a 24 horas, y a 18% cuando se
L
a Isquemia Mesentrica Aguda (IMA) es la superan las 24 horas (Ozden y Gurses, 2007). Estas
reduccin o interrupcin abrupta del flujo cifras deben concientizar y alertar al mdico de
sanguneo intestinal de una magnitud sufi- los servicios de urgencias para actuar con pron-
ciente como para comprometer el requerimiento titud e interconsultar tempranamente al cirujano
metablico intestinal y causar un compromiso de ante la sospecha diagnstica de IMA.
la viabilidad del rgano y la muerte (Sternbach y
Perler, 2001). CLASIFICACIN DE LA IMA
La IMA se presenta en 1 de cada 1.000 admisiones Se hace segn haya o no obstruccin vascular. En
a los servicios de urgencias (Oldenburg et al, 2004). general, se aceptan dos grandes grupos:
La edad del paciente, el momento del diagnsti-
co, el shock y la acidosis metablica incrementan Isquemia Arterial Intestinal Oclusiva (IAIO),
significativamente el riesgo de mortalidad, el cual que resulta de fenmenos trombticos o em-
se estima entre 59 a 93% (AGA, 2000); entre tanto, blicos.
la reseccin intestinal se asocia con un mejor pro-
nstico (Acosta Merida et al, 2006). Isquemia Arterial Intestinal No Oclusiva (IAI-
NO), conocida en la literatura anglosajona
Precisamente, al ser considerado este ltimo fac- con la sigla NOMI (non arterial mesenteric
tor como el ms importante determinante de so- ischemia), que de fenmenos de perfusin
brevida, se ha estimado que la viabilidad intestinal y bajo gasto.
puede preservarse en 100% de los casos siempre
y cuando el diagnstico se realice durante las pri- La Trombosis Venosa Mesentrica (TVM) es un
meras 12 horas del inicio de los sntomas. A partir tipo especial de isquemia mesentrica de tipo
de ese momento, la probabilidad de obtener una oclusivo (Tabla 1). Se clasifica de acuerdo con la
202
duracin de los sntomas en aguda (menor de pleta de la AMS en su origen (Stenbach y Perler,
cuatro semanas) y crnica cuando los sntomas 2001).
son intermitentes y prolongados.
Cuando se producen obstrucciones arteriales de
tipo trombtico, la disposicin de las placas afecta
Tabla 1. Clasificacin de la isquemia intestinal
a la AMS desde un nivel proximal y se asocia con
segn mecanismo obstructivo
episodios previos de angor mesentrico. Al ser la
Isquemia intestinal oclusiva AMS el tronco ms frecuentemente afectado, la
magnitud de la isquemia y/o necrosis resultante
a. Oclusin arterial (trombtica o emblica)
de un proceso obstructivo tiende a ser mayor y
1. Isquemia aguda usualmente devastadora. En los casos de TVM, el
trombo se localiza a nivel portal y/o en la vena
2. Isquemia crnica mesentrica superior o cualquiera de sus ramas
b. Colitis isqumica
(las cuales siguen una disposicin similar a la de la
AMS) y su distribucin depende de la enfermedad
c. Oclusin venosa (trombosis venosa mesentrica) subyacente.
Isquemia intestinal no oclusiva
En condiciones normales, el flujo esplcnico
Tomada de: Yasuhara H. Acute mesenteric ischemia: the cha-
llenge of gastroenterology. Surg Today 2005; 35:18595.
constituye alrededor de 15 a 20% del gasto car-
diaco en reposo y ocasionalmente excede el 30%.
La mayor parte de este flujo se dirige hacia la
ASPECTOS ANATMICOS Y FISIOPATOLGICOS mucosa intestinal, la cual ofrece la mayor tasa de
La irrigacin del tracto gastrointestinal deriva de recambio celular y la mayor actividad metablica.
tres sistemas interconectados por diferentes cola- Una reduccin sbita del flujo compromete tem-
terales: pranamente la funcin de la barrera mucosa y fa-
vorece la translocacin bacteriana; el cambio a un
1. El tronco celiaco (TC), que por las ramas gs- ambiente de predominio secretor, la ulceracin y
trica izquierda, heptica y esplnica irriga el el compromiso mural que progresa hasta la sero-
estmago, bazo, hgado y pncreas. sa condicionan isquemia y necrosis (Sternbach y
Perler, 2001). A nivel sistmico, este proceso, su-
2. La arteria mesentrica superior (AMS), que mado a los efectos que genera la repercusin, se
por las ramas pancreticas duodenales, clica traduce en shock, sepsis y falla multisistmica.
derecha, clica media, leo clica, yeyunales
e ileales irriga el yeyuno, leon, colon derecho En la TVM el aumento en la presin de la VMS y en
y la mitad del colon transverso. la porta resultante de diversas condiciones, permi-
te un aumento retrgrado de la presin hidrost-
3. La arteria mesentrica inferior (AMI), que por
tica y favorece el secuestro hdrico endoluminal y
las ramas clica izquierda, sigmoideas y rectal
el edema. En la medida que avanza este proceso,
superior irriga el colon izquierdo, sigmoide y
la distensin de la pared intestinal compromete
recto superior.
la perfusin arterial y desemboca en isquemia y
Anatmicamente, la obstruccin arterial aguda de necrosis. Estos cambios son perpetuados a nivel
tipo emblico ocurre ms frecuentemente a nivel sistmico por la hipovolemia y la hemoconcen-
de la AMS, pues este tronco vascular se dispone tracin. Tambin, como en la oclusin arterial, las
en un ngulo ms cerrado con relacin a la aorta. reas de hemorragia focal y necrosis llevan a la
Tpicamente, el mbolo se localiza por debajo del prdida de la funcin de barrera intestinal y a la
origen de la arteria clica media y solamente en translocacin bacteriana y endotoxemia (Sternba-
15% de los casos se encuentra una oclusin com- ch y Perler, 2001).
203
DIAGNSTICO de una isquemia intestinal causada por obstruc-

cin arterial aguda (ACC/AHA, 2006).
El diagnstico de IMA exige un alto ndice de
sospecha, y la historia clnica ocupa un papel fun- Por el contrario, la TVM se presenta ms frecuen-
damental. En general, la IMA de tipo oclusivo se temente en paciente jvenes, entre los 30 y 60
presenta ms frecuentemente en pacientes an- aos, especialmente en mujeres, en quienes es
cianos, en quienes es muy frecuente encontrar posible identificar factores relacionados con es-
comorbilidad de tipo cardiovascular y/o arterio- tados de hipercoagulabilidad, alteraciones en la
esclerosis o sus secuelas (accidentes cerebrovas- pared de las venas y estasis o cambios en el flujo
culares, enfermedad arterial oclusiva crnica de (tabla 3). Estos pacientes tienen una presentacin
insidiosa que se instaura en un periodo de 7 a 14
miembros inferiores, enfermedad carotdea o in-
das, aunque 25% pueden tener dolor de menos
farto agudo del miocardio), (tabla 2). En muchos
de 24 horas de evolucin. Es frecuente la disten-
casos existen sntomas como la angina mesent-
sin, ascitis, nusea y vmito. Tanto en la IMA ar-
rica, la prdida de peso y la desnutricin que son
terial como en la venosa la presencia de melenas
indicativos de isquemia intestinal crnica. En par- o vmito en cuncho de caf o en vino oporto
ticular, la angina o angor mesentrico se refiere a son signos ominosos que indican la presencia de
dolor abdominal episdico que se presenta luego lesin isqumica de la mucosa.
de comer, consecuencia directa de un inadecua-
do aporte de oxgeno al lecho esplcnico. Este En la IMA el examen fsico vara de acuerdo al
fenmeno es comparable fisiopatolgicamente tiempo de evolucin. En la fase temprana del cur-
con el de la angina pectoris y la claudicacin in- so de los sntomas es frecuente encontrar ausen-
termitente, y tambin cede con la administracin cia de signos de respuesta inflamatoria sistmica
de nitratos orales. Frecuentemente los pacientes (SRIS) y mnimos cambios al examen abdominal.
se desnutren y pierden peso por razn del dolor Por esta razn, se ha descrito que en esta entidad
el dolor abdominal referido por el paciente guar-
que se genera luego de la ingesta de alimentos.
da poca relacin con los hallazgos en el examen
Una IMA de tipo oclusivo (trombtica y/o embli- fsico, especialmente a nivel abdominal. A medida
ca) debe sospecharse en pacientes, especialmen- que el cuadro avanza, pueden encontrarse SRIS,
te ancianos, con dolor abdominal sbito y severo inestabilidad hemodinmica, signos de hipoper-
con mnimos hallazgos al examen fsico e historia fusin tisular, hipotermia, distensin e irritacin
de enfermedad cardiovascular, en pacientes que peritoneal. En todos los casos es obligatorio la rea-
desarrollan dolor abdominal agudo luego de in- lizacin de un tacto rectal en busca de sangre en
la ampolla rectal.
tervenciones arteriales en las que los catteres
atraviesan la aorta abdominal o cualquiera de Como parte del estudio del dolor abdominal se
sus ramas proximales o en pacientes con dolor debe solicitar hemograma, gases arteriales, elec-
abdominal e historia de arritmias (especialmente trolitos, pruebas de funcin renal, amilasa, gluco-
fibrilacin auricular) o infarto agudo del miocardio sa y pruebas de coagulacin. Se encuentran gra-
reciente (ACC/AHA, 2006). dos variables de acidosis metablica, leucocitosis,
hiperamilasemia y alteraciones hidroelectrolticas.
Por otra parte, la IMA de tipo no oclusivo debe sos- Ciertos marcadores sricos como el dmero - D no
pecharse en pacientes con estados de bajo flujo han demostrado suficiente especificidad y su uso
o shock, especialmente de tipo cardiognico, en no se recomienda de manera rutinaria (Acosta et
aquellos que reciben sustancias vasoconstrictoras al, 2001). Tambin debe solicitarse un electrocar-
y/o medicamentos (cocana, ergotamina, vasopre- diograma para verificar la presencia de arritmias o
sina, norepinefrina) y en los que desarrollan dolor de un evento coronario agudo. Ante la sospecha
abdominal luego del reparo quirrgico de una de trombos a nivel cardiaco, el ecocardiograma
coartacin artica o luego de la revascularizacin est indicado.
204
Las radiografas simples de abdomen y de trax los planos grasos e infartos esplnicos y hepticos
vertical permiten evaluar la distribucin del pa- asociados; permite visualizar el trombo en las ra-
trn gaseoso intestinal y excluir la presencia de mas vasculares mayores y las placas calcificadas
neumoperitoneo y de otras causas de dolor. Sin sugestivas de arteriosclerosis, la presencia de gas
embargo, los hallazgos encontrados en la placa en la vena porta, el engrosamiento de los vasos
de abdomen son inespecficos; muchas veces mesentricos y su mesenterio (Oldenburg, 2004;
se detecta nicamente un patrn de leo y solo Levi et al, 2007; Romano et al, 2005). En los casos
en el 5% puede observarse neumatosis intestinal de isquemia no oclusiva pueden encontrarse sig-
(Romano et al, 2005). El enema de bario no est nos relacionados con vasoespasmo (Trompeter et
indicado en el diagnstico de la IMA (Oldenburg al, 2002). Con los modernos equipos con tcnica
et al, 2004). de multidetectores es posible adems realizar re-
construcciones no solo del rbol arterial sino tam-
El Doppler dplex abdominal y de vasos mesent- bin del venoso (McLeod et al, 2005). En presencia
ricos no es una herramienta diagnstica adecua- de IMA, la TAC ofrece una sensibilidad promedio
da en sospecha de IMA (ACC/AHA, 2006). Si bien de 92% y una especificidad de 62% para IMA de
es no invasiva, usualmente en presencia de leo tipo arterial y sensibilidad de 90% para TVM (Olden-
paraltico no permite una adecuada valoracin de burg et al, 2004; Sternbach y Perler 2001).
las estructuras vasculares por interposicin gaseo-
sa. No obstante, cuando es posible visualizar los La arteriografa mesentrica es el patrn oro que
vasos mesentricos juega un papel importante determina con exactitud el sitio y grado de la obs-
en el diagnstico de TVM, especialmente cuando truccin, la colateralizacin, el llenado retrgrado,
se encuentra obstruccin del flujo a nivel portal y la severidad de la enfermedad arteriosclertica
ascitis. subyacente, y realizar intervenciones simultneas.
Sin embargo, no es un mtodo universalmente
La Tomografia Axial Computadorizada (TAC) es un disponible, consume tiempo, es invasor, slo pro-
recurso invaluable en el diagnstico: provee infor- vee informacin sobre los vasos mesentricos y
macin no solo sobre los vasos mesentricos, sino ha sido desplazado progresivamente por el angio-
tambin sobre otros rganos intraabdominales. TAC abdominal. La arteriografa debe obtenerse
La TAC abdominal permite detectar la distribucin en pacientes con sospecha de IMA en quienes
intraluminal del medio de contraste, determinar la las imgenes no invasivas estn contraindicadas
presencia de ascitis, cambios inflamatorios y pre- o aportan resultados indeterminados (ACC/AHA,
sencia de gas en la pared intestinal, alteracin en 2006).
Tabla 2. Perfil clnico de la isquemia mesentrica aguda
Incidencia
Edad Sntomas previos Factores de riesgo Mortalidad
%
Trombosis 50 Ancianos Angina mesentrica Arterioesclerosis sistmica Muy alta
IAM reciente
ICC
Embolismo 25 Ancianos No Alta
Arritmias
Fiebre reumtica
Contina
205
Incidencia
Edad Sntomas previos Factores de riesgo Mortalidad
%
Shock cardiognico
By-pass cardiopulmonar
y
agentes vasopresores
No oclusiva 20 Ancianos No Alta
Sepsis
Quemaduras
Pancreatitis
Hipercoagulabilidad
Hipertensin portal
Trombosis
venosa 5 Jvenes No Inflamacin Baja
mesentrica
Ciruga previa
Trauma
Tomada de Sternbach Y, Perler B. Acute mesenteric ischemia. En Shackelfords Surgery of the Alimentary Tract. Zuidema G, Yeo
Ch, Orringer M et al. Saunders, New York, 2001.
Tabla 3. Condiciones asociadas con trombosis venosa mesnterica
Estados hematolgicos e hipercoagulabilidad

Anemia de clulas falciformes
Policitemia vera
Trombocitosis
Deficiencia antitrombina III, Protena C o S
Mutacin Factor V Leiden
Anticoagulante lpico
Mutacin Factor II 20,210A
Neoplasia o carcinomatosis
Tromboflebitis migratoria
TVP
Embarazo
Congestin venosa local y estasis
Cirrosis
Esplenomegalia congestiva
Compresin portal por tumor
Inflamacin Intraabdominal y sepsis
Colangitis
Contina
206
Pancreatitis
Diverticulitis
Apendicitis
Peritonitis
EPI
Absceso intraabdominal
Infeccin parasitaria
Ascaris lumbricoides
Trauma abdominal cerrado
Ciruga abdominal (especialmente esplenectoma y pancreatectoma)
Colonoscopia
Escleroterapia para vrices esofgicas
Quimioembolizacin arterial para hepatocarcinoma
Estrgenos (anticonceptivos orales)
Tomada de Ozden N, Gurses B. Mesenteric ischemia in the elderly. Clin Geriatr Med 2007; 23:871-7.
TRATAMIENTO
Cuando se sospeche IMA es muy importante con- El manejo quirrgico incluye la revascularizacin,
tar con la valoracin temprana por el cirujano. La la reseccin de los segmentos intestinales no
resucitacin agresiva implica el manejo hidroelec- viables y en muchos casos una operacin de se-
troltico y la restitucin de volumen intravascular, gunda mirada (second look) a las 24 48 horas
antibiticos de amplio espectro, el mantenimien- (ACC/AHA, 2006).
to de adecuados niveles de oxgeno y el control
del dolor. Se debe colocar una sonda vesical, una La revascularizacin se realiza mediante arterio-
sonda nasogstrica: la aspiracin gstrica provee toma longitudinal de la AMS inmediatamente a
adems informacin sobre las caractersticas del nivel del ligamento de Treitz; si se encuentra un
lquido intestinal, que si es de aspecto violceo o mbolo, se realiza embolectoma con catter de
de vino oporto indica fuertemente la presencia Fogarty, y si se encuentra un trombo, se realiza un
de una IMA; segn cada caso individual, se colo- by-pass, usualmente con injerto a la aorta supra-
can catter venoso central, lnea arterial y catter celiaca (Oldenburg et al, 2004; Park et al, 2002). La
de arteria pulmonar (Swan Ganz). tromboembolectoma quirrgica tiene tasa de xi-
IMA oclusiva aguda to de 60% (Sternbach y Perler, 2001); no obstante,
la mortalidad perioperatoria es del orden de 66%,
En general, los signos de sepsis, de irritacin pe- y la de 50%, a cinco aos (Cleveland, 2002).
ritoneal y la acidosis metablica indican la necesi-
dad del manejo quirrgico urgente. No obstante, Durante el acto operatorio se evalan los segmen-
aun en ausencia de estos signos, en la mayora de tos intestinales comprometidos por la isquemia y
los casos de IMA arterial oclusiva aguda (tromb- se resecan de acuerdo a los hallazgos. La viabili-
tica o emblica) est indicada la exploracin qui- dad del asa intestinal puede ser determinada cl-
rrgica de entrada. En estos casos el manejo con- nicamente mediante el color, peristalsis y pulso,
servador constituye una excepcin y no la regla. y mediante la ultrasonografia Doppler intraopera-
207
toria, la prueba de fluorescena con lmpara de Las pacientes manejados con endoprtesis
Wood, oximetra, foto pletismografa mesentrica (stents) o angioplastia primaria con baln deben
infrarroja y la velocimetra Doppler con lser (Cle- recibir terapia antiplaquetaria por tiempo indefini-
veland, 2002). do con agentes como dipiridamol o clopidogrel.
Adems, durante estos procedimientos es proba-
Finalmente, una vez se restaura el flujo y se rese- ble que se cause espasmo arterial, por lo que est
can los segmentos intestinales comprometidos, se indicado el uso de agentes vasodilatadores como
define la necesidad de una laparotoma planeada la papaverina o el GNT (glicerol trinitrato), anticoa-
de revisin (second look) dentro de las prime- gulacin plena y vigilancia mdica estricta a fin
ras 24 a 48 horas de la ciruga inicial para evaluar de detectar signos que indiquen la necesidad de
la extensin de la isquemia, el compromiso de la laparotoma (ACC/AHA, 2006; Cleveland, 2002).
totalidad de las asas intestinales e integridad de IMA no oclusiva aguda
las anastomosis. No obstante, en una IMA arte-
rial aguda oclusiva esta conducta es controversial A diferencia de la IMA arterial oclusiva aguda, el
y queda a criterio del cirujano (Cleveland, 2002). tratamiento primario de la IMA no oclusiva es ini-
cialmente conservador y consiste principalmente
En el posoperatorio y de acuerdo con la causa sub- en la correccin de la hipoperfusin (estado de
yacente se procede con anticoagulacin plena, si shock y retiro de agentes vasoconstrictores), anti-
no hay contraindicacin, buscando obtener un coagulacin y el uso de agentes vasodilatadores.
PTT dos veces el valor normal (Oldenburg, 2004).
El tratamiento del estado de shock es el paso ms
El manejo no quirrgico de la IMA arterial oclusiva importante en el tratamiento de la isquemia in-
aguda, el tratamiento endovascular de tipo percu- testinal no oclusiva mediante medidas de sopor-
tneo (incluida la trombolisis, la angioplastia con te sistmico relacionadas con la restauracin del
baln y la insercin de stent) est indicado en volumen intravascular, oxigenacin, control de la
hipotermia y de la acidosis y el uso de agentes
pacientes seleccionados (ACC/AHA, 2006). En ge-
vasopresores e inotrpicos que causen la menor
neral, estos pacientes no demuestran signos de
vasoconstriccin del lecho esplcnico.
sepsis, abdomen agudo, respuesta inflamatoria ni
acidosis metablica, se encuentran en la fase ini- La administracin de agentes vasodilatadores
cial del episodio, tienen una arteriografa o un an- transcatter en el rea de vasoespasmo (a nivel
gio TAC que demuestran la ubicacin del mbolo de la AMS) est indicada nicamente en pacientes
o del trombo y tienen imaginologa que descarta que no responden a las medidas de soporte y en
la presencia de signos de sufrimiento de asa. el tratamiento de pacientes con envenenamien-
to por ergotamina o cocana (ACC/AHA, 2006). Se
Los casos de manejo endovascular todava son han utilizado agentes como la papaverina, tolazo-
pocos y la informacin disponible en la literatura lina, glucagn, nitroglicerina, nitroprusiato, prosta-
proviene usualmente de reportes de casos indi- glandina E, fenoxibenzamina e isoproterenol con
viduales exitosos. La trombolisis es anecdtica y, resultados variables.
pese a realizarse en IMA desde 1979, an se con-
La infusin de vasodilatadores usualmente se
sidera una modalidad de tratamiento con resul- acompaa de heparinizacin plena para prevenir
tados inconclusos; no existe suficiente evidencia la propagacin de los trombos formados duran-
para determinar la efectividad y la seguridad relate la insercin del catter. Clnica y experimen-
tiva de esta terapia, y tampoco existen guas de talmente se ha demostrado que agentes como
prctica clnica que justifiquen su uso como rutina la papaverina administrada en dosis de 60 mg
(Schoots et al, 2005). directamente en la AMS y seguida por infusin
208
constante de 30 a 60 mg/h por 4 horas reducen LECTURAS RECOMENDADAS

la vasoconstriccin esplcnica que se asocia con
la isquemia mesentrica de tipo no oclusivo, y en 1. ACC/AHA. ACC/AHA Guidelines for the ma-
algunos reportes en la de tipo emblico, tromb- nagement of patients with peripheral arterial
tico e incluso en la de tipo venoso (Trompeter et disease (Lower extremity, renal, mesenteric,
al, 2002; Kozuck et al, 2005). and abdominal aortic) J Vasc Interv Radiol
2006; 17:1383-98.
A pesar de la mejora inicial con la heparinizacin
y los agentes vasodilatadores, la IMA no oclusiva 2. Acosta S, Nilsson TK, Bjorck M. Preliminary
puede progresar y desencadenar un infarto in- study of D-dimer as a possible marker of acu-
testinal que obliga a laparotoma. Igualmente, la te bowel ischaemia. Br J Surg 2001; 88:385-8.
laparotoma y reseccin de los segmentos afecta-
dos estn indicados en pacientes que no respon- 3. Acosta-Merida M, Marchena-Gmez J, He-
den al manejo mdico. mmersbach-Miller M et al. Identification of
risk factors for perioperative mortality in acu-
Trombosis venosa mesentrica aguda (TVMA) te mesenteric ischemia. World J Surg 2006;
30:1579-85.
En general, los pacientes con abdomen agudo,
sepsis y acidosis metablica severa requieren la- 4. American Gastroenterological Association
parotoma y reseccin de los segmentos intesti- (AGA). American Gastroenterological Asso-
nales no viables. La tromboembolectoma venosa ciation Medical Position Statement: Guideli-
no est indicada, pues la enfermedad tiende a nes on intestinal ischemia. Gastroenterology
ser difusa, con alta tasa de recurrencia (Yasuhara, 2000; 118:951-3.
2005).
5. Cleveland T, Nawaz S, Gaines P. Mesenteric
En todos los casos de TVM est indicada la anticoa- arterial ischemia: diagnosis and therapeutic
gulacin plena, la cual ha demostrado reduccin options. Vascular Medicine 2002; 7:311-21.
de recurrencia de la trombosis, reduccin de la ta-
sas de mortalidad de 52 a 22% (Oldenburg et al, 6. Edwards M, Cherr G, Craven T, et al. Acute oc-
2004). An cuando la primera ciruga es exitosa, clusive mesenteric ischemia: Surgical mana-
est indicada la laparotoma de revisin (second gement and outcomes. Ann Vasc Surg 2003;
look) porque hasta en 50% de los casos es nece- 17:72-9.
sario realizar nuevas resecciones por progresin
de la isquemia y necrosis (Edwards et al, 2003). 7. Kozuch P, Brandt L. Review article: diagnosis
and management of mesenteric ischaemia
En casos seleccionados en que no se demuestren with an emphasis on pharmacotherapy. Ali-
signos de sepsis, abdomen agudo, respuesta in- ment Pharmacol Ther 2005; 21:201-5.
flamatoria, acidosis metablica y se documente
imaginolgicamente la presencia de una TVM sin 8. Levy A. Mesenteric ischemia. Radiol Clin N
signos asociados de sufrimiento de asa, se puede Am 2007; 45:593-9.
iniciar el manejo conservador, que consiste en he-
parinizacin plena, suspensin de la va oral y es- 9. McLeod R, Lindsay T, OMalley M, et al. Ca-
tricta monitorizacin y vigilancia abdominal para nadian Association of General Surgeons and
la deteccin de signos que indiquen la necesidad American College of Surgeons evidence ba-
de ciruga. Una vez el paciente supere el episo- sed reviews in surgery. 15 Biphasic computed
dio agudo debe recibir anticoagulacin oral por tomography with mesenteric evaluation of
un periodo indefinido de tiempo de acuerdo a la acute mesenteric ischemia. Radiology 2003;
patologa subyacente y al seguimiento mdico. 229:91-8.
209
10. Oldenburg W, Lau L, Rodenber T, et al. Acute 14. Sternbach Y, Perler B. Acute mesenteric is-
mesenteric ischemia: a clinical review. Arch chemia. En Shackelfords Surgery of the Ali-
Intern Med 2004; 164:1054-62. mentary Tract. Zuidema, G, Yeo Ch, Orrin-
11. Ozden N, Gurses B. Mesenteric ischemia in ger M et al. Editorial Saunders, New York,
the elderly. Clin Geriatr Med 2007; 23:871-87. 2001.
12. Park W, Gloviczki P, Cherry G, et al. Contempo- 15. Trompeter M, Brazda T, Remy C, et al. Non-
rary management of acute mesenteric ische- occlusive mesenteric ischemia: etiology, diag-
mia. Factors associated with survival. J Vasc nosis, and interventional therapy. Eur Radiol
Surg 2002; 35:445-52.
2002; 12:1179-87.
13. Romano S, Lassandro F, Scaglione M, et al. Is-
chemia and infarction of the small bowel and 16. Yasuhara H. Acute mesenteric ischemia: The
colon: spectrum of imaging findings. Abdom challenge of gastroenterology. Surg Today
Imaging 2006; 31:277-92. 2005; 35:185-95.
210
APENDICITIS AGUDA
Roosevelt Fajardo, MD
Seccin de Ciruga General
Director de la Divisin de Educacin
U
na de las entidades patolgicas que con de la apendicitis aguda pueden ser muy difciles
mayor frecuencia enfrenta el mdico es de interpretar.
la apendicitis aguda, que ocurre en cual-
quier edad y que, se estima, puede presentarse El apndice recibe irrigacin de la rama apendicu-
en aproximadamente 7% de las personas en el lar de la arteria ileoclica y el drenaje linftico se
curso de su vida. Su incidencia aumenta durante hace a travs de los ganglios ubicados a lo largo
la infancia y alcanza un pico entre los 10 y 30 de la arteria ileoclica. La inervacin se deriva del
aos, declina a partir de la cuarta dcada. Esta plejo mesentrico superior (T10-L11).
Gua se refiere solamente a la apendicitis aguda
en el adulto. La apendicitis aguda se inicia con la inflamacin
del apndice, que se desencadena, en la mayora
En la sexta semana del desarrollo embriolgico de los casos, por una obstruccin de la luz apen-
aparece el ciego como una estructura coniforme dicular; esta induce acumulacin del moco, que,
sacular, derivada de la parte caudal del intesti- asociada con la poca elasticidad de la serosa, re-
no medio; la punta del apndice comienza su sulta en incremento de la presin intraluminal, fe-
elongacin hacia el quinto mes, hasta alcanzar nmeno que compromete primero el retorno ve-
su forma de apariencia de lombriz, y de all el noso y linftico. Si el proceso contina, la presin
nombre de vermiforme. intraluminal excede la presin capilar, producen
isquemia de la mucosa, gangrena y, finalmente,
La ubicacin anatmica del apndice es variada: perforacin del apndice.
puede localizarse sobre el aspecto posterome-
dial del ciego, en la unin de las tres tenias. La Los cambios locales en la zona del apndice ge-
punta exhibe diferentes localizaciones: retroce- neran una respuesta inflamatoria regional media-
cal 65,2%, plvica 31%, subcecal 2,2%, paraileal da por el mesotelio y los vasos sanguneos del
1% y paraclica 0,4%. Tales diferencias explican peritoneo parietal. En una secuencia de eventos
por qu en el examen fsico los signos clnicos inflamatorios, la salida de neutrfilos y otros me-
211
diadores de inflamacin a partir del apndice y las cirujano en interconsulta, sin que ello cause de-
estructuras adyacentes lleva a una respuesta infla- mora en la iniciacin de los procedimientos diag-
matoria local que tiende a limitar el proceso. En nsticos. La presencia de un cirujano de disponi-
esta fase puede ocurrir perforacin, la cual puede bilidad inmediata en los servicios de urgencias ha
ser sellada por las estructuras adyacentes; si ello demostrado enormes beneficios en cuanto a los
no ocurre, se produce derramamiento del conte- resultados finales en el manejo de la apendicitis
nido del apndice, con la consecuente peritoni- aguda (Early et al, 2006).
tis severa, retencin lquida en tercer espacio,
shock y muerte en un porcentaje significativo de Al comienzo de la enfermedad, el paciente refiere
los casos. dolor abdominal difuso, usualmente de tipo cli-
co, de ubicacin periumbilical, que posteriormen-
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgi- te se localiza en el cuadrante inferior derecho,
co: la reseccin urgente del apndice inflamado acompaado de nusea, vmito y fiebre. Cuando
antes de que se produzca su perforacin. El ciru- hay vmito, se presenta luego del dolor y se redu-
jano siempre se propone realizar el mnimo de ce a uno o dos episodios.
apendicectomas en blanco (la operacin que
encuentra un apndice sano), pero, al mismo En el examen fsico se encuentra dolor a la pal-
tiempo, operar oportunamente para evitar la per- pacin en el cuadrante inferior derecho, sobre
foracin con la consecuente peritonitis. Este ob- el sitio clsicamente descrito por Charles McBur-
jetivo presume que la perforacin tiene relacin ney (1845-1913), que se conoce por su epnimo,
directa con el tiempo que transcurre entre el inicio Punto de McBurney (centro de una lnea trazada
de los sntomas y el tratamiento quirrgico. entre el ombligo y la espina iliaca anterior y supe-
rior, correspondiente al sitio de implantacin del
La tasa de perforacin apendicular est direc-
apndice en el ciego). Los signos de irritacin pe-
tamente relacionada con la demora en el diag-
ritoneal, como el de Jacob Moritz Blumberg (1873-
nstico; tal demora puede evitarse mediante la
1955) la descompresin brusca de la regin cecal
educacin de la poblacin general sobre acudir
es ms dolorosa que la compresin misma, el
prontamente al mdico cuando aparece un dolor
abdominal, y del mdico de atencin primaria o espasmo muscular y los de deshidratacin mu-
de urgencias en el sentido de siempre consultar cosa oral seca y taquicardia, se presentan en los
con el cirujano en presencia de un paciente con casos ms avanzados. El tacto rectal dirigido hacia
dolor abdominal. la fosa ilaca derecha produce dolor, pero hoy es
un examen que no se practica sino en casos se-
Temple y Huchcroft hicieron el seguimiento de leccionados.
95 pacientes con signos y sntomas de apendicitis
aguda. Tres pacientes tuvieron perforacin antes La presentacin clnica atpica ocurre cuando hay
de 24 horas y slo uno tuvo perforacin antes de perforacin con algn grado de peritonitis. Enton-
10 horas. El tiempo promedio entre la aparicin de ces el cuadro puede incluir fiebre, escalofros y
los sntomas y la perforacin fue de 64 horas. dolor abdominal difuso; el examen fsico muestra
defensa (espasmo) muscular, signos de perito-
nitis difusa, leo, distensin abdominal y, ocasio-
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
nalmente en el caso de plastrn o absceso, una
El diagnstico de la apendicitis aguda es esencial- masa palpable.
mente clnico y lo debe hacer un cirujano.
Una vez ocurre la perforacin del apndice, se
Ello quiere decir que en los servicios de urgencias, desencadenan otras complicaciones como obs-
el mdico que recibe a un paciente con dolor ab- truccin intestinal, absceso heptico e incluso
dominal debe proceder de inmediato a llamar al pileflebitis.
212
En pacientes con morbilidad asociada como dia- Si bien el examen fsico y los resultados de labo-
betes mellitus, insuficiencia renal crnica (IRC), en ratorio son dbiles indicadores diagnsticos con-
nios, en ancianos, en obesos y en mujeres em- siderados individualmente, combinados s dan un
barazadas o en edad frtil, el diagnstico clnico alto grado de probabilidad diagnstica (Anderson,
es ms difcil. Por ejemplo, los pacientes diabti- 2004). Esto es ms vlido en pacientes de edad
cos y los que cursan con IRC presentan dolor ab- avanzada, en quienes si el conjunto de resultados
dominal inespecfico y generalmente de manera de laboratorio, especialmente el recuento leucoci-
tarda. En las pacientes embarazadas la apendicitis tario total, el porcentaje de neutrfilos y la protena
se presenta ms frecuentemente durante el pri- C reactiva, es de valores normales, permite excluir
mer trimestre; en ellas la ubicacin del apndice el diagnstico con bastante certeza. As mismo, ha-
es muy variable; inicialmente se desplaza lateral- llazgos negativos en la TAC en ausencia de signos
mente, y luego gira para posteriormente ubicarse inflamatorios hacen muy improbable el diagnsti-
en una posicin ms alta. El diagnstico diferen- co de apendicitis aguda (Nikolaidis et al, 2004). Los
cial en mujeres jvenes en edad reproductiva se resultados de laboratorio que revelan la respuesta
debe hacer con diversas patologas ginecolgicas. inflamatoria, los signos de irritacin peritoneal y
la historia de dolor abdominal que migr del epi-
Cuando clnicamente se sospecha apendicitis agu-
gastrio al cuadrante inferior derecho constituyen la
da, se deben ordenar exmenes de laboratorio
informacin ms valiosa para diagnosticar la apen-
que incluyan hemograma, uroanlisis y prueba de
dicitis aguda (Horng Ren et al, 2005).
embarazo en las mujeres en edad reproductiva.
En general, el recuento de leucocitos en sangre El uso de la radiografa simple de abdomen, que
aparece moderadamente elevado, y en la mayora en nuestro medio ha resultado til en pacientes
de los casos hay desviacin a la izquierda, aunque que consultan por dolor abdominal, es motivo de
en un porcentaje bajo (menos de 5%), aunque controversia. En la apendicitis aguda no ha de-
significativo; tanto el recuento de glbulos blan- mostrado la presencia de fecalito en ms de 50%
cos como la frmula diferencial son normales. Se
de los casos. Nitecki y su grupo de la Clnica Mayo
debe tener en cuenta que el recuento globular
demostraron la presencia de fecalitos en 10% de
blanco tiene baja sensibilidad (78%) y ms baja
los pacientes con apendicitis no complicada, en
especificidad (51%), con un valor predictivo muy
20% de los pacientes con apendicitis perforada y
bajo (25%), como lo demostraron Vargas y cola-
en 40% de los pacientes con absceso apendicular.
boradores de Mxico. El uroanlisis es de ayuda
La radiografa simple de abdomen debe hacerse
para el diagnstico diferencial con urolitiasis o in-
en la poblacin mayor como imagen diagnstica
feccin de las vas urinarias, siendo esta ms fre-
inicial, que sirve para aclarar otras condiciones
cuente en mujeres.
anormales. Pero esta radiografa realmente no
Generalmente, los hombres jvenes con cuadro debe ser solicitada rutinariamente si todo apunta
clnico tpico y recuento leucocitario mayor de al diagnstico de apendicitis aguda.
12.000 mm3 con desviacin a la izquierda deben
La ultrasonografa tiene una sensibilidad de 75 a
ser llevados a ciruga sin otros exmenes diagns-
ticos adicionales. 90% y una especificidad de 86 a 100%. Se debe
tener en cuenta que se trata de un examen ope-
La medicin de enzimas hepticas y de amilasa rador dependiente, y que presenta dificultades
puede ser til para el diagnstico diferencial con tcnicas en pacientes obesos o con distensin ab-
patologa hepatobiliar, sobre todo cuando el dolor dominal, por la interposicin del gas. En mujeres
se localiza en el mesogastrio o el epigastrio. La jvenes en quienes se debe descartar patologa
amilasa srica puede estar elevada en 3 y 10% de ginecolgica, la ecografa plvica o transvaginal
pacientes con apendicitis aguda. puede ser de gran ayuda.
213
La tomografa axial computadorizada (TAC) es La laparoscopia diagnstica no debe considerar-

considerada el patrn oro como examen diag- se como una herramienta diagnstica rutinaria
nstico no invasor en la apendicitis aguda. Pue- inicial, puesto que como procedimiento invasor
de detectar y localizar masas inflamatorias peria- requiere anestesia general; sin embargo, la lapa-
pendiculares (plastrones), abscesos (algo similar roscopia puede reducir las tasas de perforacin y
como en la diverticulitis) y, con gran precisin, de morbimortalidad, especialmente en mujeres
la apendicitis aguda. La TAC es ms precisa en en edad reproductiva y en ancianos. Si en la lapa-
el diagnstico que la ultrasonografa en los adul- roscopia diagnstica el apndice no se encuentra
tos y los adolescentes, es la mejor imaginologa inflamado, debe resecarse de igual manera.
diagnstica de la apendicitis aguda (Terasawa et
al, 2004) en caso en que el diagnstico es dudo- Si los sntomas sugieren plastrn y/o absceso, se
so. Sin embargo, se ha encontrado apendicitis en debe practicar ecografa (ECO) y/o TAC abdominal
pacientes con hallazgos equvocos en la TAC, y si para confirmar el diagnstico y practicar drenaje
los sntomas y dems pruebas indican que se tra- percutneo guiado por imgenes, si la coleccin
ta de una apendicitis, el paciente debe ser lleva- es abordable por este mtodo.
do a ciruga. Los radilogos consideran que si el
apndice mide menos de 9 mm en su dimetro, Hoy se considera que una laparoscopia temprana
el diagnstico de apendicitis es muy improbable representa un mtodo altamente eficaz y seguro
(Daly et al, 2005). en el manejo inicial del dolor abdominal agudo,
especialmente cuando se sospecha apendicitis y
Cuando existe la sospecha de apendicitis aguda es el mtodo debe ser empleado en aquellos lugares
importante identificar en la tomografa claramente donde existan las facilidades pertinentes (Golash
el leon terminal, el ciego y el apndice; la exacti- y Willson, 2005). Desde el punto de vista de costo-
tud en el diagnstico ha aumentado notablemente beneficio, tanto administrativo como biolgico,
con los cortes hechos cada 5 mm, en lugar de cada ya ha demostrado su bondad (Guller et al, 2004).
10. Por su costo, es un examen para ser practicado
slo en pacientes seleccionados. TRATAMIENTO QUIRRGICO
En los ltimos aos la laparoscopia se ha conver- Con el diagnstico bien establecido, o con diag-
tido no solo en una herramienta diagnstica de nstico altamente probable, est indicada la inter-
gran utilidad, especialmente en mujeres jvenes vencin quirrgica urgente. Demoras en practicar
con diagnstico no claro, sino en una valiosa he- la operacin pueden significar la progresin de la
rramienta teraputica para todo tipo de pacientes, apendicitis a gangrena y perforacin con perito-
por cuanto simultneamente permite el diagns- nitis.
tico muy preciso mediante la visualizacin direc-
ta del apndice y de los rganos abdominales y La operacin clsica se realiza sobre el cuadran-
plvicos, y tambin la remocin del apndice. La te inferior derecho del abdomen a travs de una
laparoscopia ha probado sus grandes beneficios pequea incisin oblicua u horizontal, que es su-
en cuanto a tasas de morbilidad, costo-beneficio, ficiente para visualizar el rgano y extraerlo. Solo
pronta recuperacin y rpido restablecimiento a en casos de diagnstico muy incierto se hace una
las actividades normales, menores tasas de infec- incisin vertical de lnea media, intraumbilical, que
cin del sitio operatorio, etc. Estn ampliamente permite la exploracin amplia del abdomen, pero
demostrados los beneficios de la laparoscopia que deja una cicatriz muy poco esttica y sujeta al
en pacientes con apendicitis perforadas con pe- riesgo de una hernia eventracin ulterior.
ritonitis. Cabe anotar que el apndice, de no en-
contrarse inflamado, debe resecarse e informarle En nuestro servicio se practica la apendicectoma
al paciente que no se encontr como fuente del laparoscpica como rutina mnimamente invaso-
dolor, pero que el apndice fue resecado. ra, procedimiento que permite la recuperacin
214
casi inmediata para el pronto retorno a las activi- cia. Nuestra institucin no acepta esta alternativa
dades usuales. Sus ventajas han sido corroboradas como vlida y ms bien la condena.
en muchos estudios (Guller et al, 2004; Ignacio et
al, 2004). En presencia de un cuadro de abdomen agudo
con peritonitis, el paciente debe ser llevado a la-
Cuando se sospecha apendicitis se debe canali- parotoma mediante incisin de lnea media. Se
zar una vena e iniciar hidratacin con cristaloides. toman muestras del lquido peritoneal para colo-
Una vez establecido el diagnstico de apendicitis racin por Gram y para cultivo de aerobios y anae-
aguda, se lleva el paciente a ciruga; se aplican robios (esto significa una tcnica especial tanto
antibiticos profilcticos, en dosis nica, durante en la toma como en el transporte del material al
la induccin anestsica con un agente que cubra laboratorio).
microorganismos Gram negativos y anaerobios,
en los siguientes esquemas: Consideraciones especiales
Edad avanzada
Clindamicina 600 mg y amikacina 1 g.
Los pacientes de edad avanzada que desarrollan
Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg. apendicitis aguda presentan una sintomatologa
menos aparente: ausencia de signos agudos y
Monoterapia con sulbactam ampicilina 3 g. de fiebre y, con mayor frecuencia, ausencia de
leucocitosis. Hasta 30% de los pacientes de edad
Cefoxitina 1 g.
avanzada acuden a los servicios de urgencias con
Otros de acuerdo con la sensibilidad de la flo- cuadros de ms de 48 horas de evolucin, y entre
ra que registre el hospital. 50 y 70% de ellos tienen perforacin en el mo-
mento de la ciruga. La TAC de abdomen es de
Cuando se hace el diagnstico de absceso por gran utilidad para establecer un diagnstico preo-
ecografa o por TAC, hay dos posibilidades tera- peratorio exacto.
puticas:
Embarazo
Drenaje percutneo, en caso de que el com- La apendicitis aguda durante el embarazo no es
promiso sistmico del paciente sea impor- un evento clnico frecuente. Segn Ueberrueck et
tante y la localizacin del abceso lo permita. al. 2004, la mitad de los casos que se presentaron
Se realiza apendicectoma diferida en 6 a 8 durante el segundo trimestre fueron de naturale-
semanas. za atpica, la tasa de perforacin fue 14,9% en el
primer semestre, pero la tasa global en los tres tri-
Operacin: laparotoma y apendicectoma en mestres fue 26,1%. La tasa de mortalidad materna
el mismo tiempo operatorio. En ambos casos fue nula, pero la infantil fue 3,2%, y la de aborto,
es necesario el uso de antibiticos en rgi- 8,5%. En el segundo y el tercer trimestre es cuan-
men teraputico. El uso de drenes en ciruga do se presentan las mayores dificultades para es-
est restringido a dos situaciones: cuando hay tablecer el diagnstico en forma oportuna.
una cavidad para drenar y cuando hay dudas
sobre el cierre del mun apendicular en la El diagnstico de apendicitis aguda durante el em-
base del ciego. barazo representa uno de los mayores retos diag-
nsticos. En el primer trimestre, la evolucin de
Desde hace aos se ha preconizado, por algunos los signos y sntomas no es diferente a la de una
autores, la posibilidad del tratamiento no quirr- mujer no embarazada, pero despus del quinto
gico de la apendicitis aguda con antibiticos, y mes el ciego y el apndice son movilizados hacia
se han publicado estudios recientes (Styrud et al, el flanco derecho e incluso hacia el hipocondrio
2006). En todos se acepta el riesgo de recurren- derecho, por lo cual la sintomatologa de dolor y
215
el examen de la fosa ilaca derecha se hacen muy 3. Earley A, Pryor J, Kim PK. An Acute Care Sur-
diferentes. En estas condiciones el ultrasonido es gery Model Improves Outcomes in Patients
de gran utilidad. With Appendicitis. Ann Surg 2006; 244:491-7.
Se deben tener en cuenta las siguientes conside- 4. Golash V, Willson PD. Early laparoscopy as
raciones: a routine procedure in the management of
La apendicitis puede ocurrir en cualquiera de acute abdominal pain: a review of 1,320 pa-
los tres trimestres del embarazo. tients. Surg Endosc 2005; 19:882-5.
La progresin a perforacin es ms comn 5. Guller U, Hervey S, Purves H et al. Laparos-

en el tercer trimestre por la demora en el copic versus open appendectomy outcomes
diagnstico. comparison based on a large administrative
database. Ann Surg 2004; 239: 43-52.
La mortalidad fetal es menor de 5% si se rea-
liza la apendicetoma antes de que haya per- 6. Gronroos JM, Gronroos P. Leucocytes count
foracin, pero puede llegar a 20% si esta se and C reactive protein in the diagnosis of acu-
presenta. te appendicitis. Br J Surg 1999; 86:501-4.
Por las consideraciones anteriores, la tendencia es 7. Grunewald B, Keating J. Should the normal
a proceder con la exploracin quirrgica en casos appendix be removed at operation for appen-
dudosos, lo cual se refleja en tasas de laparoto- dicitis. J R Coll Surg Edin 1993; 38:158-60.
mas negativas hasta de 40%.
8. Horng-Ren Y, Yu-Chun W, Ping-Kuei C et al.
Tambin es pertinente considerar si se debe o no Role of leukocyte count, neutrophil percen-
someter a la paciente embarazada a exploracin tage, and creactive protein in the diagnosis
laparoscpica. Se sabe que en el ltimo trimes- of acute appendicitis in the elderly. Am Surg
tre del embarazo es tcnicamente difcil realizar 2005; 71:344-7.
el procedimiento por laparoscopia; sin embargo,
en el primero y segundo trimestre se puede rea- 9. Ignacio RC, Burke R, Spencer D et al. Lapa-
lizar la exploracin laparoscpica, y si es necesa- roscopic versus open appendectomy: what is
rio la apendicectoma asistida. Hay interrogantes the real difference? Results of a prospective
respecto a la hipercapnia en el feto, as como randomized double-blinded trial. Surg Endosc
sobre la repercusin del incremento en la presin 2004; 18:334-7.
intraabdominal sobre el flujo sanguneo tero-
placentario. Siendo un procedimiento que susci- 10. Nikolaidis P, Hwang CM, Miller FH, Papani-
ta controversia, la apendicectoma abierta resulta colaou N. The nonvisualized appendix: inci-
ms rpida y segura. dence of acute appendicitis when secondary
inflammatory changes are absent. AJR 2004;
LECTURAS RECOMENDADAS 183:889-92.
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217
SNDROME DE COLON IRRITABLE
Hospital Universitario de San Ignacio
Bogot, Colombia
DEFINICIN (Longstreth et al, 2006). Se acepta que el tiempo

de evolucin que define la cronicidad del SCI es
E
l controvertido Sndrome de Colon Irritable de 6 meses a partir del momento del diagnstico
(SCI) se ha definido como un trastorno fun- (Drosmann, 2006; Longstreth et al, 2004).
cional caracterizado por dolor abdominal, dis-
Aunque se trata de una entidad de carcter esen-
tensin abdominal, cambios en el hbito intestinal
cialmente crnico, el paciente acude a los servicios
en ausencia de alteraciones de tipo estructural
de urgencias cuando se presenta un episodio de
(Agrawal et al, 2006; Barclay, 2007). Su prevalen-
constipacin prolongado o, por el contrario, uno
cia e incidencia aparecen muy variables entre los
de diarrea o de dolor abdominal. Especialmente
diferentes grupos de poblacin y entre las diver-
en el caso de dolor abdominal, el mdico de ur-
sas regiones geogrficas, segn los criterios que gencias debe tener especial cuidado en descartar
use el mdico para diagnosticarlo como entidad una causa orgnica y no apresurarse a diagnosti-
clnica definida (Barclay, 2007). Numerosos mdi- car colon irritable. Con el colon irritable y con
cos creen que es una enfermedad que realmente la gastritis se pasan por alto las enfermedades
no existe como tal, y piensan como Ray Moynihan gastrointestinales orgnicas graves. Es por ello
(2006), quien ha planteado que muchas de las que se lo incluye entre estas Guas de Manejo de
nuevas enfermedades son un invento de la indus- Urgencias.
tria farmacutica para vender ms medicamentos.
En todo caso, el SCI forma parte de una serie de Como sndrome, el SCI representa un espectro di-
trastornos funcionales del colon, los cuales a su verso de sntomas entre los cuales pueden predo-
vez son una subclasificacin de los Trastornos Gas- minar la constipacin, la diarrea o una mezcla de
trointestinales Funcionales TGIF, entre los que ambas. El diagnstico se realiza a partir de los sn-
se encuentran la distensin funcional, la consti- tomas ms que a partir de pruebas diagnsticas
pacin funcional, la diarrea funcional y los trastor- especficas (Longstreth et al, 2005). Por esta ltima
nos funcionales del colon de tipo no especificado razn, el SCI usualmente ha sido visto como un
218
diagnstico de exclusin; sin embargo, se acepta FISIOPATOLOGA

que siguiendo una adecuada evaluacin clnica y
utilizando de manera estricta ciertos criterios diag- La fisiopatologa del SCI es multifactorial y se han
nsticos basados en sntomas (excluyendo signos descrito diversos mecanismos para justificarlo
de alarma), la mayora de los pacientes pueden como entidad clnica:
ser clasificados de manera segura (Cash, 2005). Al Trastornos de la motilidad intestinal (AGA
ser una de las condiciones ms frecuentemente 2002; Longstreth et al, 2006).
vistas en la prctica mdica en general y especial-
mente el motivo de consulta ms frecuente a los Hipersensibilidad visceral (Agrawal et al,
gastroenterlogos (hasta 50%), la evaluacin clni- 2006).
ca, como estrategia diagnstica, resulta ser enton-
Inflamacin: observada especialmente en
ces una herramienta altamente eficiente y costo
pacientes que experimentan SCI de tipo
efectiva (Cash et al, 2004; Fass et al, 2001).
postinfeccioso, en quienes se encuentra un
aumento de mastocitos en la capa muscular
EPIDEMIOLOGA externa del colon, aumento de la celularidad
en mucosa y lmina propia, infiltrado linfo-
Se estima que la incidencia del SCI, aceptado
citario a nivel de los plexos mientricos, au-
como tal, es del orden de 15-20% en la poblacin
mento de la expresin de xido ntrico sinte-
general (Fass et al, 2001). Aproximadamente 16%
tasa, aumento de clulas enterocromafines e
de los pacientes con SCI tienen sntomas predo-
IL-1, eventos que explicaran las alteraciones
minantes de constipacin, 21% de diarrea y 63%
de tipo inmunolgico y alrgico en el tracto
tienen sntomas alternantes. En EE. UU. la preva-
intestinal (AGA, 2002).
lencia del SCI es 10 a 15%, igualmente dividida
entre constipacin, diarrea y sntomas alternantes Alteraciones en la actividad autonmica: has-
(Brandt et al, 2002). Tanto en los EE. UU. como en ta un 25% de los pacientes con SCI presen-
la UE hay predominio 2:1 de las mujeres sobre los tan alteraciones en la inervacin autnoma
hombres (AGA 2002; Brand et al, 2002). extrnseca visceral, disfuncin cardiovagal y
disfuncin simptica, lo cual indica una alte-
Algunos estudios indican que el SCI tiene una racin en la modulacin aferente y eferente a
prevalencia similar a la de EE.UU. en la UE, Japn, nivel del SNC manifestada por cambios en la
China, Suramrica e India; sin embargo, la infor- motilidad, secrecin, funcin inmunolgica
macin es escasa para definir la prevalencia y la y flujo sanguneo intestinales. Se han infor-
incidencia en estas ltimas poblaciones (EAGE, mado efectos teraputicos positivos con la
2007). El SCI es responsable de 2,4 a 3,5 millo- prescripcin de ciertos medicamentos, como
nes de visitas mdicas anuales, con costos m- los ansiolticos, antidepresivos tricclicos y el
dicos directos de aproximadamente $1,7 a US$10 Factor Liberador de Corticotropina 1 (CRF1),
millardos y de otros US$10 a US$20 millardos en que daran apoyo a este modelo terico de
costos indirectos relacionados con ausentismo la- la enfermedad (AGA, 2002; Cash et al, 2005;
boral y baja productividad (Hasler et al, 2003). Drosmann, 2006; Ersyd et al, 2007; Longstreth
et al, 2006).
En el Reino Unido se estima que la incidencia de
cncer de colon y de enfermedad inflamatoria in- Factores psicosociales: relacionados con la
testinal en personas con los sntomas atribuibles disfuncin del eje cerebro-intestino como
al denominado SCI es similar a la de la poblacin una va bidireccional en la cual existe una
general, pero en 45% de los pacientes diagnos- conexin cognitiva y emocional entre el ce-
ticados como SCI se encuentran otros trastornos rebro y los centros neuroendocrinos, el SNC
digestivos funcionales, como el reflujo gastroeso- y el sistema inmune (AGA 2002; Halpert et al,
fgico (Cremonini y Talley, 2005). 2005; Lea et al, 2005).
219
Factores genticos: han sido reconocidas la Hay que tener muy en cuenta, en especial en el
disminucin de los niveles de IL-10 (una ci- servicio de urgencias, que en presencia de dolor
toquina antiinflamatoria), las alteraciones en abdominal, cambios recientes en el hbito intes-
la recaptacin de serotonina que afectan los tinal, prdida de peso, anemia y sangrado diges-
niveles de 5-HT, los polimorfismos de la pro- tivo, el diagnstico de esta entidad debe ser an
tena G (implicada en los procesos de exci- ms cuidadoso y, ciertamente, de exclusin. La
tacin contraccin junto con el calcio a nivel evaluacin juiciosa y concienzuda de los pacien-
intestinal) y los polimorfismos de la actividad tes con dolor abdominal y/o cambios en el hbito
de los a2 receptores adrenrgicos, entre otros digestivo es la nica estrategia que permite en-
(Drosmann, 2006). frentar el uso y el abuso que frecuentemente se
hace del SCI, a fin de excluir patologas orgnicas
DIAGNSTICO tan graves como un cncer.
La historia clnica es el mtodo diagnstico ms En cuanto a los criterios diagnsticos empleados

adecuado, por cuanto permite indagar sobre otras para diagnosticar SCI, se encuentran los Criterios
patologas de especial relevancia, en particular el de Roma I, Roma II, Roma III y los Criterios de Man-
carcinoma de colon y recto y la enfermedad Infla- ning, entre otros. El comit de Roma III subdivide
matoria Intestinal (EII), las cuales constituyen un a los pacientes con SCI en cuatro grupos: SCI con
grupo de entidades de creciente incidencia y pre- predominio diarrea (SCI-D), SCI con predominio
valencia que se presentan con sntomas similares constipacin (SCI-C), SCI mixto (SCI-M) y SCI no
y muchas veces idnticos a los que se describen clasificado (SCI-NC) (Longstreth et al, 2006) (Tabla
el SCI. 1 Tabla 2).
Tabla 1. Criterios de Roma II
El SCI es definido en un espacio de tiempo de 12 semanas o ms, no necesariamente consecutivas,

asociado a dolor o malestar abdominal que cumple dos de los siguientes criterios:
1. Alivio con la defecacin y/o
2. Inicio asociado con cambios en la frecuencia de la deposicin y/o
3. Inicio asociado con cambio en la forma (apariencia de las heces).
SCI predominio constipacin (SCI-C): dolor o ma- SCI predominio diarrea (SCI-D): dolor o malestar
lestar abdominal asociado con al menos uno de abdominal asociado con al menos uno de los si-
los siguientes criterios: guientes criterios:
Menos de tres deposiciones / semana y/o Ms de tres deposiciones por da
Deposiciones duras Deposiciones lquidas o acuosas
Pujo durante la deposicin Urgencia rectal
y ausencia de y la ausencia de
a. Ms de tres deposiciones por da a. Menos de tres deposiciones por semana
b. Deposiciones lquidas o acuosas b. Deposiciones duras
c. Urgencia rectal. c. Pujo durante la deposicin
Tomado de Thompson WG, Longstreth FG, Drossman DA et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut
1999; 45:43-7.
220
Tabla 2. Subclasificacin del SCI de acuerdo al patrn predominante

de las deposiciones (Criterios de Roma III)
SCI - C: deposiciones duras >25% y deposiciones lquidas <25%.
SCI - D: deposiciones lquidas >25% y deposiciones duras <25%.
SCI - M: deposiciones duras >25% y deposiciones liquidas >25%.
SCI - NC: alteraciones insuficientes en el patrn de la deposicin para cumplir con los criterios de los otros tres
grupos.
Tomado de Longstreth G, Thompson W, Chey W et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130:1480-91.
TRATAMIENTO intestinal Disorders Task Force que afirman que

son apropiados en el manejo de la constipacin.
La adecuada relacin mdico-paciente garantiza Sin embargo, en el momento no existe evidencia
el manejo exitoso del SCI a travs de una adecua-
clara que demuestre un efecto beneficioso del
da explicacin del diagnstico en la que se defina
suplemento de fibra (Isphagula, Metamucil) o de
la cronicidad de los sntomas, con exacerbaciones
agentes formadores del bolo fecal a partir de la
y remisiones; el curso y naturaleza del sndrome y
revisin sistemtica de estudios clnicos (Zucker-
su fisiopatologa; la responsabilidad personal en la
mann, 2006).
modificacin de ciertos estilos de vida y factores
relacionados con la dieta, el ejercicio, la ingesta En la prctica clnica se acepta que los pacientes
de agua, el estrs y el sueo, que son factores
con SCI, en especial SCI-C, deben aumentar el
que pueden afectar el curso del SCI. Se debe dar
consumo de frutas, verduras y si es posible de ce-
orientacin sobre qu alimentos debe y no debe
reales como fuente de fibra (hasta 25 30 g/d).
comer y slo, muy ocasionalmente, en presencia
de sntomas severos excluir cierto tipo de comidas Antidiarricos: la loperamida puede tener alguna
bajo la supervisin de un nutricionista. utilidad en pacientes con SCI-D sin que se haya
Ciertas medidas teraputicas especficas han sido demostrado un beneficio sustancial, pero tampo-
utilizadas para el manejo del SCI, con resultados co efectos adversos (EAGE, 2007); parece mejorar
y recomendaciones variables. Gran parte de los la consistencia de las heces y disminuir la frecuen-
estudios realizados han medido la eficacia de es- cia y nmero de deposiciones.
tos agentes en el control global de los sntomas
(distensin, dolor, consistencia y frecuencia de la Agentes antiespasmdicos y antidepresivos
deposicin), por lo cual el tratamiento general del tricclicos (ATC): no existe suficiente informacin
SCI incluye la combinacin simultnea de varios para recomendar los antiespasmdicos en el SCI
agentes. (trimebutina, floroglucinol, pinaverio, hioscina
bromuro), aunque disminuyen el dolor y tienen
Fibra: aunque la fibra o los agentes formadores un rol en el control de las exacerbaciones (EAGE,
del bolo no tienen una indicacin primaria como 2007, Shoenfeld et al, 2005).
tratamiento nico del SCI, pueden tener un rol
emprico dependiendo del complejo sintomtico Tampoco es suficiente la informacin para hacer
que presente el paciente, en especial cuando hay una recomendacin acerca de la efectividad glo-
SCI-C, segn las recomendaciones del American bal de los antidepresivos tricclicos. Sin embargo,
College of Gastroenterology Functional Gastro- algunos estudios han demostrado que pueden
221
ser ms efectivos que el placebo en el alivio del LECTURAS RECOMENDADAS

malestar abdominal.
1. AGA (American Gastroenterological Associa-
Antagonistas de los receptores de serotonina tion). AGA technical review on irritable bowel
tipo 3: alosetron, cilansetron y ramosetron han syndrome. Gastroenterology 2002; 123:2108-
sido desarrollados por la industria farmacutica 31.
para el tratamiento del SCI-D, con beneficio en
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algunos estudios. No obstante, se han reportado
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casos de colitis isqumica con el uso de alosetron
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el tegaserod parece ser efectivo en control de los
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en pacientes con sntomas alternantes de cons- 4. Brandt, L, Bjorkman, D, Fennerty B et al. Syste-
tipacin y diarrea (SCI-M) y en pacientes con falla matic review on the management of irritable
a otros esquemas de tratamiento (EAGE, 2007). La bowel syndrome in North America. Am J Gas-
diarrea puede ocurrir hasta en 10% de los pacien- troenterology 2002; 97:9-26.
tes, y la cefalea es un efecto secundario que pue-
de encontrarse hasta en el 15% (EAGE, 2007). 5. Cash B, Chey W. Diagnosis of irritable bowel
syndrome. Gastroenterol Clin North Am 2005;
34:205-20.
CONCLUSIONES
6. Cash B, Chey W. Irritable bowel syndrome:
El SCI es una entidad cuya existencia como enfer-
a systematic review. Clin Fam Practice 2004;
medad definida es controversial. Admitido como
19:1235-45.
sndrome clnico, es motivo de consulta frecuente,
de naturaleza crnica y de carcter funcional, con 7. Cremonini F, Talley N. Irritable bowel syndro-
una alta prevalencia e incidencia, y un espectro me: epidemiology, natural history, health
de sntomas que van desde la constipacin hasta care seeking and emerging risk factors. Gas-
la diarrea. Se plantea que en su fisiopatologa se troenterol Clin North Am 2005; 34:189-204.
encuentran implicados trastornos de la motilidad
intestinal, hipersensibilidad visceral, inflamacin, 8. Drosmann D. The functional gastrointestinal
alteraciones en la actividad autonmica, factores disorders and the Rome III process. Gastroen-
psicosociales y factores genticos. El diagnstico es terology 2006; 130:1377-90.
clnico, haciendo nfasis en una detallada historia
clnica orientada a la bsqueda de sntomas y sig- 9. EAGE (European Association of Gastroentero-
nos de alarma que indiquen la presencia de condi- logy and Endoscopy). Systematic review on
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como el cncer de colon, la enfermedad inflamato- in the European Union. European Journal of
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tipo multifactorial e involucra una combinacin de 10. Ersryd A, Posserud I, Abrahamsson H. Subty-
estrategias de tipo nutricional, modificacin de es- ping the irritable bowel syndrome by predo-
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cuales los antagonistas del receptor de serotonina
tipo 4 aparentemente han demostrado beneficio 11. Fass R, Longstreth F, Pimentel M. Evidence
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223
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
Fernando Sierra, MD
Jefe, Seccin de Gastroenterologa
Mara Teresa Domnguez Torres, MD
FEPAFEM
Bogot, Colombia
L
a diarrea aguda (DA) se define como el La mayor morbimortalidad se presenta en los
cuadro que se caracteriza por incremento nios menores de dos aos, y se estima que
en el nmero de deposiciones (ms de 2 aproximadamente 80 a 90% de las muertes por
a 3 en el da), con alteracin en la consistencia diarrea ocurre en ese grupo de edad. Otros
tpicamente lquidas, que pueden o no pre- factores que incrementan la mortalidad son la
sentar algn grado de deshidratacin y que de deshidratacin, desnutricin y otras infecciones
acuerdo al agente causal pueden estar acom- graves; sin embargo, la enfermedad diarrica
paadas de moco y sangre y estar asociadas o tambin afecta a otros grupos de edad (Minis-
no con sntomas generales como fiebre, escalo- terio de Salud, 2000). Se estima que del total
fro, nuseas o clicos abdominales, y con una de muertes que suceden por diarrea en todo el
duracin no mayor de 14 das. mundo, ms de 90% son en menores de cinco
aos, causadas por agentes etiolgicos diferen-
EPIDEMIOLOGA tes al clera.
En la ltima dcada del siglo XX la enfermedad Ms de 95% de los casos de EDA son autolimi-
diarrica aguda (EDA) ha representado uno tados y no requieren pruebas paraclnicas ni
de los problemas de salud pblica ms serios tratamiento especfico. La EDA de etiologa vi-
en los pases en desarrollo y se constituye en ral frecuentemente es autolimitada y dura entre
una de las principales causas de enfermedad 24 y 48 horas, mientras que la EDA de etiologa
y muerte en los nios menores de 5 aos, con bacteriana se identifica con mayor frecuencia
una tasa de mortalidad de aproximadamente en los casos de diarrea severa.
3,2 millones por ao. En promedio, los nios
padecen 3,3 episodios de diarrea al ao, pero Aunque los datos epidemiolgicos son escasos,
en algunas reas llega a nueve episodios. se estima que la enfermedad diarrica aguda
224
ocurre una vez al ao por persona en los Estados virus y parsitos, pero tambin puede ser produ-
Unidos. Fuera de los 250 millones de episodios cida por ingestin de frmacos o toxinas, alte-
anuales de diarrea aguda infecciosa, un milln raciones en la funcin intestinal, intolerancia a
de episodios por EDA se hospitalizan y 6.000 de algunos alimentos y reinstauracin de nutricin
estos casos conducen a la muerte. Generalmen- enteral despus de un ayuno prolongado (ta-
te, la mortalidad se presenta nicamente en la bla1).
poblacin infantil, en la vejez y en pacientes in-
munodeprimidos. Cerca de la mitad de los episo-
dios ocurren en epidemias, usualmente genera- Tabla 1. Algunos de los numerosos
das a partir de agua o alimentos contaminados; agentes causales de EDA
los restantes ocurren de manera espordica. Virus
En Colombia, segn la Encuesta Nacional de Norovirus
Demografa y Salud del ao 2000, la prevalen-
Rotavirus
cia de esta patologa es de 14% en menores de
cinco aos, siendo el grupo ms afectado el de Astrovirus
6 a 11 meses, seguido por el grupo de 12 a 23
Adenovirus
meses. Esta prevalencia aumenta a medida que
aumenta el orden del nacimiento y la menor Bacterias
educacin de la madre. De igual forma, la pre-
Clostridium difficile
sencia de enfermedad diarrica es mayor en la
zona rural que en la urbana, pero la diferencia Campylobacter
no es muy grande (16% vs. 13%). Predomina en
Escherichia coli (enterotoxignica; enterohemo-
las regiones pacfica, central y oriental, espe- rrgica
cialmente en el litoral del pacfico (22%), Cauca-
Nario (19%) y el antiguo Caldas (18%). Salmonella
Ciertos sntomas clnicos (fiebre, clicos abdo- Shigella

minales, sangre en las heces), signos (leucoci- Yersinia
tos en la materia fecal, sangre oculta, anemia
Vibrios
y eosinofilia) y algunos aspectos del medio
ambiente del paciente donde potencialmente Protozoos
adquiere la diarrea (hospitalizacin, uso de anti-
Giardia
biticos, quimioterapia, viajes al exterior) incre-
mentan la posibilidad de identificar el agente Entamoeba histolytica
causal patgeno en 10 y 20% de los casos.
Cryptosporidium
Los cuadros de diarrea nosocomial casi nunca Isospora belli
son producidos por bacterias o parsitos ente-
roinvasivos. El Clostridium difficile es el agente Cyclospora
causal en 20 y 30% de los casos. Tomado de Goodgame R. A bayesian approach to acute in-
fectious diarrhea in adults. Gastroenterol Clin N Am 2006;
35:249-73.
ETIOLOGA
Diferentes escenarios epidemiolgicos de EDA se
La enfermedad diarrica es causada principal- muestran en la tabla 2. La presencia o ausencia
mente por agentes infecciosos como bacterias, de estos puede alterar dramticamente la proba-
225
bilidad de que cierto agente etiolgico sea la cau-

Sndrome hemoltico urmico
sa de la diarrea. Los hallazgos clnicos y de labora-
torio que estn asociados con la diarrea, tambin Leucocitos en materia fecal
influencian la probabilidad de que cierto tipo de
Ulceracin del colon
patgeno sea el agente causal (Tabla 3).
Proctitis
Tabla 2. Escenarios epidemiolgicos Pseudomembranas
que cambian la probabilidad
de ciertos patgenos Enfermedad crnica (cirrosis, diabetes mellitus)
Viajero Imunodeficiencia (trasplante de rganos, quimiote-

rapia, hipogamaglobulinemia)
Hospital
HIV (CD4 > 200/mL, CD4 < 200/mL, CD4 < 75/mL)
Uso de antibiticos
Tomado de Goodgame R. A bayesian approach to acute in-
Exposicin [mariscos crudos, animales de finca, mas- fectious diarrhea in adults. Gastroenterol Clin N Am 2006;
cotas (anfibios o reptiles), selva] 35:249-73.
Epidemias (perodo de incubacin por pocas horas,

por un da, ms largo)
Guarderas ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS

Ancianatos En la mayora de los pacientes con cuadros de EDA
Hombres homosexuales leve o moderada no se requiere practicar pruebas
diagnsticas paraclnicas.
Tomado de Goodgame R. A bayesian approach to acute in-
fectious diarrhea in adults. Gastroenterol Clin N Am 2006; En pacientes con cuadros severos o txicos, o en
35:249-73.
el contexto de un cuadro de diarrea en un pacien-
Tabla 3. Hallazgos clnicos que pueden te inmunodeprimido, es importante realizar culti-
cambiar la probabilidad de ciertos patognos vos de las materias fecales para identificar pat-
genos bacterianos invasivos, en especial para E.
Dolor epigstrico
coli 0157:H7.
Nusea y vmito
Un solo cultivo es suficiente para identificar la
Dolor abdominal central mayora de patgenos que producen cuadros
Materia fecal de consistencia acuosa enteroinvasores; en cambio, en casos de diarrea
por parsitos o Clostridium difficile, se requiere el
Materia fecal sanguinolenta cultivo de al menos tres muestras de materia fecal
Temperatura >101.3oF (Tabla No. 4).
Dolor abdominal bajo La endoscopia del colon es innecesaria en la

mayora de los casos de EDA. En pacientes con
Tenesmo y dolor rectal
cuadros severos, donde no se logre el cultivo del
Duracin de la diarrea por ms de una semana patgeno causal, o en casos que se prolonguen
ms de dos semanas, se indica la realizacin del
Duracin de la diarrea por ms de dos semanas
examen endoscpico.
226
Tabla 4. Caractersticas operativas de las pruebas diagnsticas en la diarrea aguda

Pruebas Diagnsticas Sensibilidad, % Especificidad, % Likelihood Ratio
Resultado (+) Resultado (-)
Infeccin enteroinvasiva
Leucos en fecales 20-90 20-90 0,25-9,0 0,11-4,0
Sangre oculta 20-90 20-90 0,25-9,0 0,11-4,0
Infeccin parsitos
Examen O y P 80-90 80-90 4,0-5,0 0,10-0,20
EIA+ o DFA+ 90-95 95-99 18-95 0,05-0,11
Clostridium difficile
Cultivo fecales 95 95 19 0,05
Cultivos toxina tisular 67 99 67 0,33
EIA 70-95 95-99 14-95 0,05-0,32
*EIA = enzyme immunoassay (inmunoanlisis enzimtico).
DFA = direct fluorescent antibody (anticuerpo fluorescente directo).
Examen O y P: examen para huevos (ova) y parsitos.
Situaciones de riesgo y grupos de alto riesgo Homosexuales, trabajadores sexuales, consumi-

para diarrea infecciosa dores de drogas IV, riesgo de infeccin por VIH
Viaje reciente Sndrome de intestino gay.
Pases en vas de desarrollo, reas tropicales: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Fuerzas de paz y trabajadores voluntarios.

Uso reciente de antimicrobianos
Acampantes (agua no potable).
Instituciones
Comida inusual o circunstancias de la ingesta
Instituciones psiquitricas.
Frutos de mar, mariscos, especialmente crudos.
Hogares de ancianos.
Restaurantes y casas de comida rpida.
Banquetes y picnics. Hospitales
Tabla 5. Claves epidemiolgicas para establecer el diagnstico de diarrea infecciosa
Vehculo Patgeno tpico

Agua (incluyendo comestibles lava- Vibrio cholerae, agente Norwalk, organismos Giardia y Cryptospori-
dos) dium
Alimentos
Aves de corral Salmonella, Campylobacter y Shigella sp.
Carne vacuna E. Coli Enterohemorrgica, Taenia saginata
Contina
227
Vehculo Patgeno tpico

Carne de cerdo Platelmintos
Frutos de mar y mariscos (incluyendo
Vibrio cholerae, vibrio parahaemoltico y vibrio, platelmintos y anisakis
sushi crudo y gefite fish)
Quesos Listeria sp.
Huevos Salmonella sp.
Intoxicacin por alimentos con Staphylococcus y clostrydium, Salmo-
Alimentos con mayonesa o crema
nella
Tartas Salmonella, Campylobacter, Cryptosporidium y Giardia sp
De animales a personas (mascotas y
La mayora de las bacterias entricas, virus y parsitos
animales de granja)
Persona a persona (incluyendo con-
tacto sexual)
Shigella, Campylobacter, Cryptoporidium y Giardia sp.; virus; Clostri-
Hogares diurnos
dium difficile
Hospital, antibiticos o quimioterapia Clostridium difficile
Pileta de natacin Giardia y Criptosporidium sp.
E. coli de varios tipos; Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia y
Viajes al extranjero
Cryptosporidium sp.; Entamoeba histolytica.
TRATAMIENTO mana. Adems, en las fases tempranas de la

DA el tratamiento debe estar dirigido a pre-
Recomendaciones para el tratamiento adecua- venir o reducir la deshidratacin, aliviar los
do del paciente con diarrea aguda: sntomas y evitar los factores dietticos que
puedan prolongar la enfermedad. El suero
1. Ante la ausencia de fiebre, deshidratacin o
de rehidratacin oral, a base de electrolitos
hematoquezia, el manejo del paciente con
con glucosa, debe ser suministrado a todos
DA debe estar ms dirigido a controlar los
aquellos pacientes incapaces de mantener su
sntomas que a proveer un diagnstico y tra-
estado de hidratacin solamente con dieta l-
tamiento especfico y altamente depurado.
quida clara.
Las razones para esta recomendacin son:
En pacientes con dolor abdominal severo
a) La gran mayora de los pacientes tienen un
tipo clico se pueden prescribir en forma
cuadro clnico autolimitado que es funda-
cuidadosa antidiarricos a base de peptina,
mentalmente producido por virus (agente
loperamida o difenoxilato, los cuales pueden
Norwalk, rotavirus).
ayudar a retornar ms pronto a la normalidad,
b) Las pruebas para el diagnstico etiolgico e incluso pueden disminuir la prdida de l-
preciso (como cultivo de materia fecal o in- quidos. Es frecuente que los cuadros clnicos
vestigacin fecal de huevos o parsitos) puede DA (virales o parasitarios de intestino del-
den ser muy costosas. gado) se acompaen de un dficit transitorio
(por semanas o meses) en la actividad de la
c) Casi todas las enfermedades de causa no disacaridasa lactasa. Por tal razn, a todos los
viral remiten espontneamente en una se- pacientes con el cuadro de DA se les debe
228
indicar una dieta carente de lactosa. Esta re- d. El tratamiento con eritromicina suele acortar
comendacin evita un sinnmero de con- significativamente su curso.
tratiempos y gastos innecesarios en cuadros
clnicos que se hacen prolongados por dietas La Aeromonas hydrophila es reconocida ac-
mal prescritas. tualmente como una causa importante de
DA en adultos, particularmente en pacientes
2. El examen coproscpico, en que se tie una que han recibido antibiticos recientemente
muestra de materia fecal con el colorante de o que han consumido agua no tratada. La
Wright, permite identificar en forma bastante bacteria es sensible a trimetropimsulfa o ci-
adecuada la presencia de leucocitos; es de profloxacina.
fcil ejecucin, altamente disponible, barato
y con una razonable sensibilidad y especifici- 5. Se debe sospechar diarrea seudomembra-
dad (cerca de 75%) para establecer el diagns- nosa por Clostridium difficille en pacientes
tico de diarrea invasiva de origen infeccioso, que
ya sea bacteriana o amibiana. Si el examen
muestra menos de tres leucocitos por cam- a) Desarrollan el cuadro diarrico entre los 7
po, se debe continuar la terapia sintomtica y 30 das despus de haber recibido trata-
antes de indicar el cultivo de materia fecal o miento con cualquier antibitico (ms co-
sangre u otras pruebas ms costosas y com- mnmente cefalosporinas o clindamicina).
plicadas, como seran PCR o serologa para
parsitos o virus exticos o poco frecuentes. b) Hayan estado hospitalizados por ms de sie-
te das.
3. Si la diarrea contina sintomtica por ms de
una semana, se debe realizar un cultivo de c) Hayan sido tratados con quimioterapia para
materia fecal y, adems, practicar sigmoidos- lesiones malignas.
copia con el fin de observar la mucosa y
d) Tengan leucocitos y/o moco y/o sangre en
determinar la necesidad de tomar biopsias.
Ante la sospecha de giardias (carcter clnico, las materias fecales. En estos pacientes se
epidemiologa local, etc.) se puede adminis- deben realizar cultivos fecales selectivos
trar tratamiento emprico a base de metro- para identificar la bacteria o indicar el es-
nidazol, ya que este parsito difcilmente se tudio con ELISA para identificar las toxinas.
visualiza en la materia fecal. Ante cualquier sospecha se debe iniciar tra-
tamiento emprico con metronidazol o van-
4. Cuando se decide realizar cultivo de materia comicina segn los recursos locales.
fecal, en todos se debe indicar adems un
cultivo en medio selectivo para Campylobac- 6. Se presenten con cuadros muy txicos de
ter fetus subespecie jejuni debido a que este DA (fiebre, deshidratacin, sangre y abun-
microorganismo: dante moco en la materia fecal). Estos co-
mnmente requieren hospitalizacin con
a) Es la causa ms comn de diarrea en rehidratacin y equilibrio de los electrolitos
adultos. por va oral (en lo que ms se pueda tole-
rar) o intravenosa, adems de suministrar
b) Puede asumir clnica y endoscpicamente la
apariencia de enfermedad in flamatoria intes- antibiticos en forma emprica mientras se
tinal o de una diarrea seudomembranosa. obtienen los resultados de los cultivos y ex-
menes especficos que se soliciten al ingre-
c) Puede causar enfermedad que dura varios so. Es importante que a todos los pacientes
meses. se les indique aislamiento entrico.
229
LECTURAS RECOMENDADAS approach to diagnosis. Ann Intern Med 1995;

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230
ALGORITMO ENFERMEDAD DIARRICA
HISTORIA
DURACIN CARACTERISTICAS DOLOR ABDOMINAL ENFERMEDADES

EPIDEMIOLOGA DE LAS HECES COLITIS AGUDA CONCOMITANTES
FECALES ENFERMEDAD
VIAJE
LQUIDOS INFLAMATORIA DROGAS
COMIDA
AGUA SANGUINOLENTOS INTESTINAL
EXAMEN FISICO
GENERAL ABDOMEN TACTO RECTAL

BALANCE HDRICO
DOLOR TEST SANGRE
FIEBRE
DISTENSIN OCULTA EN
NUTRICIN
ORGANOMEGALIA HECES
RASH
VALORACIN INICIAL TRATAMIENTO SINTOMTICO

HIDRATACIN ORAL
TXICA NO TXICA DROGAS ANTIDIARREICAS
CURSO PROLONGADO CORTA DURACIN
SANGRE EN HECES NO DOLOR
DESHIDRATACION NO RESPUESTA RESPUESTA
APORTE DE
LQUIDOS
ELECTROLITOS
EVALUACIN DE
LABORATORIO
CH QUMICA SANGUNEA EXAMEN COPROSCPICO
HEMOCONCENTRACIN
LEUCOCITOS ELECTROLITOS HUEVOS Y PARSITOS
DIFERENCIAL BUN ANTGENO DE LA GIARDIA
SIGMOIDOSCOPIA CREATININA TOXINA DEL C. DIFCIL
O COLONOSCOPIA
CON BIOPSIA DE LA LEUCOCITOS
MUCOSA EN HECES
POSITIVO NEGATIVO
TRATAMIENTO
ANTIBITICO
CULTIVO DE
EMPIRICO
HECES
TRATAMIENTO FECALES
ESPECFICO
Tomado de Schiller LR Diarrhea. Med Clin North Am. 2000; 84:125-9.
231
COLITIS AMEBIANA
Profesor titular de Gastroenterologa Universidad Libre de Colombia,
Atlntico, Colombia
INTRODUCCIN homosexuales, en los hogares y tambin en las

escuelas; sin embargo, entre familias es raro en-
L
a amebiasis es una enfermedad parasitaria contrar este tipo de transmisin. En estos casos,
frecuente en pases en va de desarrollo. Es la infeccin se produce por grmenes que se en-
producida por el protozoario Entamoeba his- cuentran transitoriamente en las manos.
tolytica. La infeccin se inicia por la ingestin de
La amebiasis es ms frecuente en Centro y Suda-
quistes de E. histolytica presentes en alimentos y
aguas contaminados. Los parsitos sobreviven al mrica (especialmente Mxico), frica y Asia. En
paso del estmago y del intestino delgado; cuan- Estados Unidos y otros pases desarrollados, este
do llegan los quistes al colon, sufren un proceso tipo de infeccin es raro y si se presenta, gene-
de exquistacin, se forman trofozoitos mviles ralmente es porque el paciente ha viajado a una
que invaden la mucosa por medio de adherencia zona endmica.
y lisis del epitelio colnico, por accin de la lecti-
Se estima que 50 millones de personas en el
na especfica de la N-acetyl-D galactosamina (Gal/
mundo estn infectadas por E. histolytica, de las
GalNAc). Luego de la invasin, se produce una
que 90% son asintomticas. Cada ao mueren
respuesta inflamatoria que contribuye al dao ce-
de 40.000 a 100.000 personas por causa de las
lular. Generalmente, la enfermedad se presenta
complicaciones de la amebiasis, frecuentemen-
con mayor frecuencia en el ciego y el colon as-
te manifestaciones extraintestinales. En el caso
cendente. El perodo de incubacin oscila entre 2
das y 4 meses. de pacientes asintomticos con evidencia de
amebiasis microscpica, se ha encontrado que el
En la mayora de los casos, la transmisin del pa- agente causal es la E. dispar, que no es patgena
rsito se produce por va fecal oral; en las escue- y no presenta respuesta inmunolgica humoral ni
las los brotes de colitis amebiana se dan gene- enfermedad invasiva. La infeccin intestinal por E.
ralmente por aguas contaminadas, mientras que histolytica puede clasificarse en invasora, o colitis
el contagio persona a persona se da ms entre amebiana, y en colonizacin asintomtica sin re-
232
percusiones clnicas. La E. dispar es responsable los casos de amebiasis), se asocia con el uso de
de 90% de la colonizacin intestinal asintomtica. corticoesteroides. Se caracteriza por distensin
La amebiasis invasora se desarrolla en 10% de los generalizada del colon. Si no hay tratamiento
pacientes infectados con E. histolytica. oportuno, la mortalidad alcanza el 40%, general-
mente secundaria a sepsis.
MANIFESTACIONES CLNICAS Las ulceraciones perianales con posible forma-
La enfermedad frecuentemente tiene un inicio cin de fstulas enterocutneas ocurren con me-
insidioso, aproximadamente de una semana de nor frecuencia. Los sntomas locales se asocian
evolucin. adems con prdida de peso, signos de deshidra-
tacin, entre otros.
El espectro de manifestaciones clnicas vara, se-
gn la gravedad de la infeccin, y esta depende DIAGNSTICO
de la inmunidad del husped, de su estado nutri-
cional y de las condiciones sanitarias. Los pacien- La amebiasis intestinal se diagnostica por la iden-
tes con desnutricin, los infantes, los ancianos, las tificacin de los quistes o de trofozoitos en un
mujeres embarazadas y las personas que reciben examen en fresco de heces. La desventaja de
corticosteroides estn en mayor riesgo de desa- este mtodo es su baja sensibilidad y los falsos
rrollar enfermedad fulminante con perforacin positivos que se pueden originar por la presencia
intestinal. Esta se manifiesta por apariencia txica, de E. dispar o de E. moshkovskii, por lo cual el
abdomen distendido y signos de irritacin perito- diagnstico debe basarse en la identificacin de
neal. cepas especficas de E. histolytica por medio de
mtodos de deteccin antignica o DNA, Reac-
Las manifestaciones ms frecuentes son las decin en Cadena de la Polimerasa (PCR) y la pre-
posiciones lquidas abundantes, disentricas, con sencia de anticuerpos sricos. Se puede realizar
moco y asociadas a dolor abdominal de tipo c- guayaco, para revelar los casos de sangre oculta
lico, generalizado. Puede acompaarse de snto- en heces que deben ser estudiados para ame-
mas inespecficos como cefalea, malestar gene- biasis.
ral, flatulencia, nuseas y emesis.
Se pueden realizar colonoscopia o sigmoidosco-
Las formas clnicas graves de la colitis amebiana pia. Se prefiere la primera, debido a que la infec-
son: cin puede ser focal y estar ubicada en la vlvula
El amebota, que es el resultado de granulacin ileocecal o en el colon ascendente. Se debe apro-
del tejido intestinal; los amebotas pueden ser vechar para tomar biopsias para identificacin de
nicos o mltiples, se ubican comnmente en el trofozoitos. No conviene utilizar enemas ni catr-
ciego y el colon ascendente, producen sntomas ticos para preparar a estos pacientes, porque pue-
similares al cncer de colon, y hasta grados varia- den cambiar la morfologa de las lesiones y no ser
bles de obstruccin intestinal. entonces identificables durante el examen.
La colitis necrotizante es una complicacin que El examen endoscpico del colon revela las ul-
ocurre en menos del 5% de los casos, con mor- ceraciones; en las biopsias hay una serie de ha-
talidad cercana al 40%. Los pacientes presentan llazgos que se pueden correlacionar con colitis
dolor abdominal con defensa voluntaria, o signos amebiana, tales como adelgazamiento de la
de irritacin peritoneal, diarrea mucosanguinolen- mucosa, con o sin ulceracin; en casos raros, la
ta y fiebre. presencia de amebas en la mucosa; adems, se
pueden observar ulceraciones que comprometen
El megacolon txico es otra de las formas clni- la muscularis mucosa y la submucosa, incluso con
cas graves, poco frecuente (menos de 0,5% de perforacin de la pared intestinal (tiene una es-
233
pecificidad y sensibilidad mayor de 90%). En las La PCR tiene una gran sensibilidad en la diferen-
biopsias tomadas en la colonoscopia, con las pre- ciacin de E. histolytica y E. dispar, pero con la
paraciones de cido de Schiff o inmunoperoxida- limitante de ser muy costosa y requerir personal
sas y anticuerpos antilectina, se pueden observar capacitado.
las amebas.
La tcnica ms til es la deteccin de anticuerpos DIAGNSTICO DIFERENCIAL

antiameba y la prueba de ELISA para detectar la Se debe diferenciar con todas las posibles causas
adherencia del antgeno de la lectina de la ame- de disentera infecciosa: Campylobacter, Shigue-
ba en heces y plasma (Prueba E. histolytica II). La llosis y E. coli enterohemorrgica y enteroinvasiva.
serologa es til, porque ms de 80% de los pa-
cientes tiene serologa positiva; sin embargo, no Tambin hay que distinguir la colitis amebiana de
distingue entre infeccin aguda y crnica o recu- las causas no infecciosas, como enfermedad in-
peracin de una infeccin aguda, pero s distin- flamatoria intestinal, tuberculosis intestinal, colitis
gue entre infeccin por E. histolytica y E. dispar: Si isqumica, malformaciones arteriovenosas o cn-
el resultado es negativo, prcticamente se descar- cer colorrectal, enfermedad de Crohn del ciego,
ta la infeccin. plastrn apendicular, entre otros.
Tabla 1. Tcnicas de laboratorio
Especfico para
General Especfico Espcimen Sensibilidad Especificidad
E. histolytica?
Microscopio Microscopio No Heces 30 a 50% Menor de 60%
Cultivo Cultivo/isoenzima S Heces 30 a 60% Prueba de oro
Deteccin de Test E. histolytica II
S Heces > 95% > 95%
antgeno (ELISA)
Test E histolytica II
S Plasma > 65% > 90%
(ELISA)
Deteccin de antge-
S Saliva No datos No datos
no (ELISA)
Pruebas DNA PCR S Heces > 85% Mayor 90%
Tomada de Haque R, Huston CD, Hughes M. Amebiasis. N Engl J Med 2003; 348:1565-73.
TRATAMIENTO da con los medicamentos de accin luminal, pero

si se evidencia E. dispar, no se requiere tratamien-
Se puede intentar la rehidratacin oral, y en casos
to alguno.
de intolerancia se debe recurrir a los lquidos pa-
renterales. Los medicamentos de accin luminal son el iodo-
quinol, el furoato de diloxanida y la paromomicina.
Es posible que se requieran mltiples tratamien-
El iodoquinol tiene ms toxicidad gastrointestinal
tos para erradicar la infeccin. Los medicamentos
antiamebianos se pueden dividir en dos grupos: que el furoato de diloxanida. La paromomicina,
los de accin luminal y los de accin tisular. un aminoglucsido no absorbible, es el medi-
camento de eleccin en mujeres embarazadas,
La infeccin asintomtica puede y debe ser trata- pero tiene como efecto secundario la diarrea.
234
Para la infeccin invasora, el tratamiento de elec- lorando siempre el riesgo-beneficio, ya que ellas
cin es el metronidazol, que exhibe una tasa de tienen una susceptibilidad mayor a desarrollar en-
curacin de 90%. Tambin se utilizan tinidazol, te- fermedad fulminante.
traciclina y eritromicina.
Si se sospecha perforacin intestinal, se debe
Para confirmar la erradicacin de la infeccin, lue- adicionar un antibitico de amplio espectro. El
go de terminar el tratamiento, se debe realizar de- ameboma responde al tratamiento mdico en la
teccin de antgeno parasitario en las heces. mayora de los casos y solo unos pocos requieren
El tratamiento ideal debe ser metronidazol y lue- ciruga. Si se presenta megacolon txico, es nece-
go un medicamento de accin luminal; no se de- saria la colectoma parcial o total.
ben prescribir ambos al tiempo por la intolerancia La proctocolectoma total y reconstruccin con una
gastrointestinal que producen al usarse en com- bolsa ileal en J es el procedimiento de eleccin en
binacin. Dentro de los efectos secundarios del pacientes con compromiso severo del recto. La
metronidazol se incluyen cefalea, anorexia, sabor colectoma total con procedimiento de Hartmann
metlico y vmito, los cuales se presentan en un es realizada en el caso de compromiso rectal de
tercio de los pacientes. leve a moderado, con preservacin del recto.
Los esquemas recomendados son:
PRONSTICO
Metronidazol 750 mg cada 8 horas por 10
das; si se presentan efectos secundarios, se En la mayora de los casos, el pronstico de la co-
puede disminuir a 500 mg cada ocho horas. litis amebiana es bueno y solo en algunos pacien-
En nios la dosis es 35 a 50 mg/kg/da en tres tes surgen complicaciones graves. El comienzo
dosis por 10 das. del tratamiento antibitico oportuno ha reducido
Tinidazol 600 a 800 mg cada 12 horas por el porcentaje de complicaciones.
cinco das en adultos y de 50 a 60 mg/kg/da
(mximo dos gramos) por tres das en nios. PROMOCIN Y PREVENCIN
Al anterior rgimen se aade uno de los si- La prevencin y control de la infeccin por ame-
guientes agentes: ba requiere educacin de la poblacin acerca del
manejo individual y pblico de las excretas, hi-
Paromomicina 25-35 mg/kg/da en tres dosis
giene y manipulacin de los alimentos, provisin
por siete das en adultos y nios.
de agua potable, tratamiento quimioprofilctico
Tetraciclinas 250 mg, cada 6 horas por 10 das de los portadores asintomticos de quistes, edu-
en adultos. cacin a grupos sexuales de alto riesgo sobre la
Iodoquinol 650 mg, cada 8 horas por 20 das transmisin fecal oral y lavado de frutas y verduras
en adultos y 30 a 40 mg/kg/da (mximo 2 g) con desinfectante antes de consumirlas.
en tres dosis por 20 das en nios.
Furoato de diloxanida 500 mg, cada 8 horas
por 10 das en adultos y 20 mg/kg/da por 10 1. Calderaro A, Villanacci M, Bommezzadri S et
das en nios. al. Amoebic colitis. Journal of Gastroenterolo-
gy and Hepatology 2007; 6:64-7.
La mejora clnica resulta evidente por la resolu-
cin de la diarrea a los dos das de iniciado el tra- 2. Chaudhry OA. Vaccine prospects for amebia-
tamiento. El medicamento se debe descontinuar sis. Expert Rev Vaccines 2005; 4:657-68.
si aparece vrtigo, encefalitis o neutropenia. 3. McGregor A, Brown M, Thway K et al. Fulmi-
Se puede administrar metronidazol a mujeres em- nant amoebic colitis following loperamide
barazadas que presentan enfermedad severa, va- use. Journal of Travel Medicine 2007; 14:61-2.
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tic subjects with positive fecal occult blood 3.
ALGORITMO 1. EVALUACIN DE LA COLITIS DISENTRICA
Manifestaciones clnicas
Sintomtica slo el 10% Asintomtico el 90%
Colitis amebiana no Colitis amebiana Colitis amebiana

disentrica 9% disentrica 1% fulminante
Dolor abdominal Dolor

Diarrea al principio
Diarrea abdominal
abundante y luego
Moco en las heces Diarrea
escasa
Pujo Tenesmo
Heces con moco
Tenesmo Vmito
y sangre (esputo
Llenura posprandial Anorexia
rectal) Pujo
Nuseas Prdida
Sensacin de
Vmitos de peso
Distensin abdominal quemazn o
Borborigmos desgarramiento
Flatulencias en el ano
Tenesmo
Diagnstico
Examen coprolgico
Biopsia
Negativo Pruebas inmunolgicas en heces Positivo
Pruebas serolgicas
Cultivos e inoculaciones
Hacer Instaurar el
diagnstico tratamiento
236
HEMORRAGIA AGUDA DE VAS DIGESTIVAS BAJAS
Eduardo Londoo Schimmer, MD, FACS

Jefe, Departamento de Ciruga
Servicio de Ciruga de Colon y Recto
DEFINICIN La HVDB tiende a ser autolimitada en 80 a 90% de

los casos; sin embargo, recidiva en 10 y 25% de los
L
pacientes. En el Reino Unido, 8% de las admisio-
a hemorragia aguda de las vas digestivas
nes hospitalarias se deben a hemorragia gastroin-
bajas (HVDB) es el sangrado que se origina testinal y es la causa de muerte en 6.000 pacien-
en algn lugar del tracto intestinal distal al tes al ao. Representa 500 a 1.200 admisiones por
ligamento de Treitz, y que para ser clnicamente cada milln de habitantes. En los Estados Unidos,
aparente debe ocurrir a una rata mayor o igual a el estudio de Vernava y colaboradores mostr que
30 ml/h, que produce anemia, inestabilidad he- la HVDB representa el 0,7% de las admisiones
modinmica y/o la necesidad de transfusin san- hospitalarias en un Centro Mdico de Veteranos.
gunea. La hemorragia puede ser oculta, lenta, A pesar de los avances en los mtodos diagnsti-
moderada o severa. Para calificar como aguda, su cos durante los ltimos 20 aos, en 8 y 12% de los
tiempo de evolucin debe ser menor de 72 horas. pacientes con HVDB no es posible identificar el
origen del sangrado.
GENERALIDADES
INCIDENCIA
La hemorragia aguda de vas digestivas bajas
La HVDB aguda es ms frecuente en los pacientes
(HVDB) constituye un reto diagnstico y terapu-
mayores de 50 aos. En el grupo de pacientes an-
tico tanto para el internista como para el cirujano,
cianos (>65 aos) la tasa de mortalidad en casos
por lo cual es perentoria una evaluacin multidis- de hemorragia masiva es 10 a 15%.
ciplinaria, eficiente y ordenada. La prioridad inicial
es la estabilizacin hemodinmica y general del
DEFINICIONES GENERALES
paciente, y un proceso diagnstico lgico para
cada caso particular que lleve a un tratamiento Hematoquezia: es la evacuacin rectal de san-
individualizado. gre roja fresca o de color marrn. En 11 y 20% de
237
los pacientes con hemorragia de vas digestivas En aproximadamente 10 y 15% de los pacientes
altas (HVDA), este puede ser el sntoma principal con sangrado rectal activo, el sitio de sangrado
porque el tiempo de trnsito intestinal es rpido, se localiza proximal al ligamento de Treitz. Por
menor de tres horas, o bien porque existe una alta lo tanto, es obligatorio descartar esta posibilidad
rata de sangrado. mediante endoscopia de vas digestivas altas. La
colocacin de una sonda nasogstrica y la aspira-
Melena: evacuacin de material negro, ftido. cin gstrica son un mtodo poco fidedigno para
Resulta de la degradacin bacteriana de la hemo- descartar esta posibilidad, por lo que preferimos
globina de la sangre estancada en la luz intestinal. la confirmacin endoscpica.
Usualmente se asocia con la HVDA, pero en pa-
cientes con trnsito colnico lento, un sangrado En 3 y 5% de los casos la HVDB se origina en el
de colon proximal puede presentarse como me- intestino delgado. Su evaluacin es muy difcil.
lena. La causa ms frecuente son las malformaciones
arteriovenosas, el divertculo de Meckel con mu-
ETIOLOGA cosa gstrica ectpica ulcerada y las neoplasias
(leiomiomas, leiomiosarcomas, linfomas, etc.). En
En las edades avanzadas, despus de los 65 aos, el paciente con trauma abdominal se debe des-
la enfermedad diverticular del colon es la causa cartar la probabilidad de hematobilia.
ms frecuente y representa entre el 30 y el 40%
de los casos. El riesgo estimado de sangrado en DIAGNSTICO
pacientes con enfermedad diverticular es de 4
y 48%, y en promedio es de 17% (Santos y col., En el paciente con HVDB que consulta en forma
1988). El sangrado digestivo bajo es la causa de aguda al servicio de urgencias, la primera priori-
admisin en el 23% de los pacientes que con- dad es establecer el estado hemodinmico. Cuan-
sultan por enfermedad diverticular complicada do es evidente que el paciente presenta una he-
(John y col., 2007). En 80% de los pacientes con morragia activa, se debe instaurar de inmediato la
HVDB secundaria a enfermedad diverticular, el resucitacin siguiendo el ABC, protegiendo la va
sangrado se autolimita y cesa espontneamente. area, asegurando la ventilacin y estableciendo
Sin embargo, luego de un primer episodio de san- dos lneas venosas calibre 14 16 para iniciar la in-
grado el riesgo de resangrado es de 25%, y luego fusin de cristaloides (Lactato de Ringer, solucin
de un segundo episodio es de 50%. salina normal).
Las malformaciones arteriovenosas son la segun- Se toman muestras de sangre para determina-
da causa de HVDB; incluyen las ectasias vascu- ciones de laboratorio (incluyendo hemoclasifica-
lares, la angiodisplasia y los angiomas. La colitis cin) y reserva de glbulos rojos: hematocrito,
puede ser la causa de sangrado en el 9-21% de los hemoglobina (recordar que su valor puede no re-
casos. Incluye la colitis isqumica, las infecciosas, velar el grado de prdida de volumen sanguneo
la enfermedad inflamatoria intestinal y la proctitis debido a hemoconcentracin y puede disminuir
postirradiacin. Las neoplasias del colon y el san- significativamente luego de la hidratacin); creati-
grado pospolipectoma representan 11 a 14% de nina y nitrgeno urico en sangre: electrolitos s-
los casos. ricos; glicemia; pruebas de coagulacin, incluido
un tiempo de sangra.
Entre 11 y 13% de los pacientes que consultan
por HVDB, el sangrado es de origen anal o rectal En los pacientes de ms de 50 aos, o con facto-
bajo. En el grupo de patologas ubicadas en esta res de riesgo cardiovascular, se debe practicar un
regin, se incluyen las hemorroides internas, la fi- electrocardiograma. Se debe colocar una sonda
sura anal, las fstulas anales, las vrices rectales y vesical y llevar el paciente a monitora si su estado
el sndrome de la lcera rectal solitaria. hemodinmico o condicin general lo requieren.
238
El descenso de la tensin arterial en 10 mm de altas en el paciente con hematoquezia y que haya

Hg o el aumento de la frecuencia cardiaca en 10 presentado inestabilidad hemodinmica, o bien
pulsaciones por minuto al cambiar de la posicin que se encuentre hemodinmicamente estable.
de decbito supino a sentado indica una prdida Si el paciente se encuentra inestable y mientras se
de aproximadamente 15% del volumen sangu- lleva a cabo la reanimacin y estabilizacin, y si es
neo circulante; una taquicardia marcada con ta- posible practicar la endoscopia de vas digestivas
quipnea, asociada a hipotensin y alteracin del altas en la sala de urgencias, se debe proceder,
estado mental indica una prdida sangunea de sin que esto demore el traslado del paciente al
ms de 1.500 cm3 (30% del volumen circulante). rea de arteriografa.
Mientras todas las medidas anteriores se llevan a Para establecer la causa de la HVDB se utilizan
cabo, se debe completar una excelente anamne- otros mtodos diagnsticos, entre los cuales se
sis, incluyendo el tiempo de evolucin y la dura- incluyen la colonoscopia diagnstica, la arterio-
cin del sangrado, los sntomas asociados como grafa selectiva y la gammagrafa o escintigrafa
dolor abdominal, cambios en el hbito intestinal, con glbulos rojos marcados.
fiebre, urgencia y tenesmo y prdida de peso, los
antecedentes familiares y personales de sangrado La colonoscopia es el mtodo diagnstico de
digestivo, enfermedad ulcerosa, consumo de as- eleccin en el paciente hemodinmicamente es-
pirina o de antiinflamatorios no esteroideos, uso table con sangrado activo, pero de baja intensi-
de anticoagulantes, coagulopata, hepatopatas, dad, o bien en aquellos pacientes en quienes el
diverticulosis, neoplasias, irradiacin, enfermedad sangrado se ha detenido; se prepara el paciente
inflamatoria intestinal, ciruga anal y malformacio- de manera convencional, con soluciones como
nes arteriovenosas. la fosfosoda (Fleet) (pacientes menores de 65
aos, no evidencia de insuficiencia renal) o bien
Determinacin del sitio de sangrado: el exa- soluciones con polietilenglicol (Nuletely, Coli-
men fsico debe ser completo y debe incluir una te), por va oral o por sonda nasogstrica. Estas
evaluacin integral para descartar sndromes que preparaciones permiten una excelente limpieza
cursan con malformaciones arteriovenosas (por del colon en un tiempo promedio de 2 a 4 horas.
ejemplo, el sndrome de Osler Weber Rendu que En los pacientes en que el sangrado es todava
cursa con telangiectasias). Se debe practicar un importante, pero hemodinmicamente permane-
examen proctolgico completo: inspeccin, tacto cen estables, la colonoscopia puede practicarse
rectal, anoscopia y rectosigmoidoscopia rgida. En sin preparacin previa o bien previa colocacin
11% de los pacientes en quienes se pens que el de enemas, y con este procedimiento se puede
origen del sangrado intestinal era bajo se encon- identificar la causa en 74 y 85% de los casos. Una
tr que era de origen alto; por lo tanto, en la mayo- de las ventajas de la colonoscopia es que puede
ra de los casos se debe practicar una endoscopia ser teraputica mediante el uso de la coagulacin
de vas digestivas alta. La utilizacin de la sonda endoscpica por diversos mtodos.
nasogstrica como mtodo diagnstico en estos
casos es muy controvertida, pues una aspiracin En el paciente hemodinmicamente inestable,
positiva confirma la presencia de sangrado diges- que ingresa en shock hipovolmico con sangrado
tivo alto, pero la ausencia de sangre no descarta activo, el examen de eleccin es la arteriografa
la posibilidad de sangrado duodenal. De acuerdo selectiva, que permite la identificacin del sangra-
con Zuccaro, se debe practicar endoscopia de vas do cuando la hemorragia ocurre a una rata mayor
digestivas altas cuando la aspiracin nasogstrica o igual a 0,5 ml/min. La sensibilidad de la arte-
sea positiva para sangre o cuando sea negativa en riografa se encuentre entre 40% y 86%, con una
el paciente con inestabilidad hemodinmica. En morbilidad de 2%. Los falsos negativos pueden
nuestro servicio hemos adoptado como rutina la ser secundarios a una hemorragia intermitente
realizacin de una endoscopia de vas digestivas que puede ser el resultado de un vasoespasmo
239
arterial y coagulacin intermitente. En estos ca- intermitente, cuando el paciente se encuentra

sos se puede inyectar papaverina para producir hemodinmicamente estable y la colonoscopia
un efecto vasodilatador que reproduzca la hemo- diagnstica y la endoscopia de vas digestivas
rragia y facilite la determinacin del sitio de san- alta han sido negativas, es decir, en el paciente
grado. La arteriografa se practica por va femoral, en quien no se ha logrado establecer el origen
iniciando el procedimiento con una arteriografa del sangrado.
selectiva de la arteria mesentrica superior. Si no
se encuentra el sitio de sangrado, se cateteriza la Es aceptado que el rendimiento de la escintigra-
mesentrica inferior, y si esta a su vez es negativa, fa con GRM da relativamente bajos resultados
se debe explorar el tronco celiaco. En situaciones en el sangrado agudo; tal vez otros criterios,
de emergencia la arteriografa es positiva en 87% como el nmero de transfusiones de glbulos
de los casos. rojos sea til para mejorar el objetivo diagnstico
(Olds et al, 2005).
Recientemente (2006) se viene utilizando la tomo-
grafa axial computadorizada helicoidal multicorte La decisin quirrgica, sin embargo, no puede
en fase arterial, mediante la inyeccin de medio basarse nicamente en los hallazgos de la es-
de contraste en pacientes con sangrado masivo cintigrafa, excepto en casos muy especiales. Se
que han requerido transfusin de ms de 4 unida- debe complementar con una arteriografa selec-
des de glbulos rojos o que han presentado hipo- tiva. Si a pesar de los mtodos arteriogrficos el
tensin arterial, previa resucitacin. Los resultados origen exacto del sangrado no se puede estable-
son positivos en mas 90% para localizar y detectar cer y el paciente persiste con sangrado o reapa-
el sitio de sangrado. rece, se debe considerar la necesidad de ciruga.
En los paciente jvenes (<40 aos) se debe eva-
La escintigrafa (gammagrafa) con TC99m es un
luar mediante escintigrafa con Tc99 pernactato
mtodo no invasor que ayuda a localizar el rea
la posibilidad de mucosa gstrica ectpica con
de sangrado segn la concentracin del radiomar-
ulceracin y sangrado a partir de un divertculo
cador en uno de los cuadrantes del abdomen. Es
de Meckel (sensibilidad del 85-95%).
un examen muy sensible que detecta hemorragia
de baja rata (0,05 a 0,1 ml/min). El uso del enema de bario est absolutamente
Existen dos mtodos: el Tc99m coloide-sulfurado contraindicado como mtodo diagnstico o te-
y los glbulos rojos marcados (GRM) con TC99m. raputico. Empricamente se pensaba que el
La ventaja del primero es que no requiere prepa- bario produca oclusin del sitio de sangrado
racin y que se puede inyectar de inmediato. Sin en el caso de la enfermedad diverticular compli-
embargo, el sistema reticuloendotelial depura en cada con sangrado. Este estudio no solo no per-
forma muy rpida la aclaracin del producto (vida mite la realizacin de otros estudios de imge-
media de 2 a 3 minutos). nes diagnsticas durante varios das, sino que si
por algn motivo es necesario llevar al paciente
El mtodo con glbulos rojos marcados con TC99m a ciruga, el riesgo de mortalidad por peritonitis
es el de eleccin, porque posee una vida media qumica es alto.
ms larga y permite hacer la evaluacin incluso 24
horas despus de la inyeccin. Este mtodo po- En los casos en los que se sospeche sangrado
see una sensibilidad de 80 a 98%. Sin embargo, la a partir del intestino delgado se puede realizar
certeza diagnstica vara entre 52 y 78% (Longs- una enteroscopia mediante la tcnica de doble
teth, 2002; Londoo, 1994), y da una localizacin baln (Concha y cols, 2007) o si las condiciones
errnea en 3 y 59% de los casos. En nuestro ser- del paciente lo permiten, el uso de la endocp-
vicio la escintigrafa con glbulos rojos marcados sula diagnstica (M2A) (Apostolopoulos y col.,
se utiliza en casos de sangrado digestivo bajo 2007).
240
TRATAMIENTO el cateterismo y la terapia vasoconstrictora, hoy

se usan microcatteres 2 3 Fr. - 2 3 Fr., para
El paciente con compromiso hemodinmico o embolizacin supraselectiva, con cogulos aut-
mayor de 65 aos con sangrado moderado a se- logos, espirales de Gianturco, espirales de platino
vero y el paciente con enfermedades de base (car-
o partculas de polivinil alcohol, una tcnica que
diovascular, pulmonar, renal) deben ser remitidos
disminuye notablemente el riesgo de isquemia
a la unidad de cuidado intensivo para monitora
(Funaki, 2004).
permanente.
En la tcnica de la embolizacin se debe conocer
El tratamiento puede ser de tres tipos: muy bien el mapa vascular del sitio del colon que
se va a embolizar, a fin de disminuir el riesgo de
1. Endoscpico:
isquemia y posterior necrosis. Con la emboliza-
Termo y electrocoagulacin (alto riesgo de cin convencional, ms del 50% de los pacientes
perforacin). desarrollan isquemia que puede llegar a la necro-
sis. Se acompaa de elevada tasa de isquemia y
Fotocoagulacin con NdYAG lser para las mortalidad, por lo cual muchos autores prefieren
malformaciones arteriovenosas. el manejo mdico y/o quirrgico (Silver et al,
2005).
2. Angiogrfico:
Sin embargo, es un mtodo teraputico muy til
Vasopresina supraselectiva y selectiva (mal- en el paciente hemodinmicamente inestable,
formaciones A-V, y enfermedad diverticular). porque permite controlar el sangrado rpidamen-
te, continuar la resucitacin, mejorar su condicin
Embolizacin selectiva, procedimiento que y hace posible llevarlo a ciruga en mejores con-
se asocia con una tasa de morbilidad de 14 a diciones. La arteriografa tiene una tasa de mor-
72%, por trombosis arterial distal y falla renal. bilidad de 2 a 4%, que incluye alergia al medio
Si el sitio de sangrado se identifica durante la de contraste, falla renal secundaria al medio de
arteriografa, se debe iniciar una infusin de va- contraste, sangrado del sitio de puncin o embo-
sopresina selectivamente a travs del catter lismo a partir de una placa ateromatosa o de un
de arteriografa, siempre y cuando no exista trombo mural.
contraindicacin para su uso, en dosis de 0,2 a 0,4
3. Quirrgico
UI/min. A los 20 minutos de iniciada la infusin se
repite la arteriografa, y si el sangrado se ha con- El tratamiento quirrgico de emergencia es nece-
trolado, se debe mantener la infusin selectiva sario en 10 y 25% de los casos.
de vasopresina durante 6 a 12 horas. El paciente
es llevado nuevamente a arteriografa, y si no hay Indicaciones:
evidencia de sangrado, se retira el catter. La va-
sopresina controla el sangrado entre 36 y 100% de 1. Trasfusin de tres o ms unidades de glbu-
los casos. La posibilidad de resangrado es de 22 a los rojos durante la resucitacin y evidencia
71%. La vasopresina produce contraccin del ms- de sangrado persistente.
culo liso, especialmente en los capilares, vnulas
2. Trasfusin de cuatro o ms unidades de gl-
y arteriolas. Es necesaria una monitora estricta del
bulos rojos en 24 horas para mantener estabi-
paciente en la unidad de cuidado intensivo duran-
lidad hemodinmica.
te la infusin de vasopresina, por la posibilidad de
espasmo coronario. 3. Sangrado persistente por ms de 72 horas.
Ha avanzado mucho el manejo endovascular de 4. Resangrado antes de siete das, con inestabi-
la HVDB: en tanto que tradicionalmente se utiliz lidad hemodinmica.
241
5. Tipo y grupo sanguneo de difcil consecu- 5. Cappel MS, Friedel D. The role of sigmoidos-
cin. copy and colonoscopy in the diagnosis and
Cuando el sitio de sangrado ha sido identifica- management of lower gastrointestinal disor-
do antes de la operacin, la reseccin debe ser ders: findings, therapy and complications.
segmentaria, un procedimiento que tiene menor Med Clin North Am 2002; 86:1253-88.
morbi-mortalidad y riesgo de resangrado. En un 6. Concha R, Amaro R, Barkin JS. Obscure gastro-
paciente hemodinmicamente inestable, con intestinal bleeding: diagnostic and therapeutic
sangrado activo y en quien la arteriografa es approach. J Clin Endosc 2007; 41:242-51.
negativa, y que debe ser llevado a ciruga, no se
debe practicar una colectoma segmentaria a cie- 7. Currie GM, Tower PA, Wheat JM. Improved
gas, pues el riesgo de resangrado es mayor a 75% detection and localization of low gastrointes-
y la mortalidad alcanza 50%. tinal hemorrhage using subtraction scintigra-
phy: clinical evaluation. J Nucl Med Technol
Entre 5 y 10% de los casos son sometidos a lapa- 2007; 35:105-11.
rotoma exploratoria sin identificacin previa del
sitio de sangrado, lo cual implica que en el transo- 8. DeBarros J, Rosas L, Cohen J, et al. The chan-
peratorio se debe establecer el sitio de sangrado ging paradigm for the treatment of colo-
mediante colonoscopia, gastroduodenoscopia o nic hemorrhage: superselective angiogra-
panenteroscopia intra-operatoria. La panenteros- phic embolization. Dis Colon Rectum 2002;
copia se puede practicar por va oral mediante el 45:8028.
uso de un colonoscopio (longitud 160 a 300 cm)
9. Edelman DA, Sugawa C. Low gastrointesti-
o a travs de una enterotoma. Si a pesar de estas
nal bleeding. A review. Surg Endosc 2007;
medidas el sitio de sangrado no se puede esta-
21:514-20.
blecer, se debe practicar una colectoma subtotal
con ileoproctostoma o con ileostoma terminal 10. Ell C, May A, Nabbar L, et al. Push and pull
y cierre del mun rectal tipo Hartmann, opcin enteroscopy in the small bowel using double-
que se asocia con un bajo riesgo de resangrado balloon technique: results of a prospective
(8 a 60%) y baja mortalidad (10-40%). European Multicenter study. Endoscopy 2005;
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243
OBSTRUCCIN INTESTINAL NO QUIRRGICA
EN EL PACIENTE ONCOLGICO TERMINAL
Jairo Moyano, MD
Seccin Clnica de Dolor
Departamento de Anestesia
Susana Pacheco, MD
Mdico general Universidad del Rosario
INTRODUCCIN vez, mejorar el resultado en comparacin con la

realizacin de una ciruga de urgencia.
E
l cncer es una causa comn de obstruccin
La obstruccin intestinal maligna puede desarro-
intestinal en adultos y nios. En pacientes
llarse en cualquier momento en el curso del cn-
oncolgicos, se han identificado diferentes
cer; usualmente ocurre en los estados avanzados
mecanismos dados por infiltracin local, compre-
con progresin de la enfermedad.
sin extrnseca, bridas, estreimiento e impacta-
cin fecal por medicamentos. Un primer abordaje exige diferenciar las causas
La obstruccin intestinal aguda es una urgencia de Obstruccin Intestinal Maligna (OIM), en-
mdica asociada con alta morbimortalidad debido tre quirrgicas y no quirrgicas. Un ejemplo de
al desarrollo de isquemia mesentrica en la regin las primeras son las bridas que se presentan en
intestinal que se dilata antes de la obstruccin, aproximadamente la tercera parte de los pacien-
usualmente el ciego, con perforacin resultante, tes; ejemplo de abordaje claramente no quirrgi-
la cual conducir al vertimiento de materia fecal co es el estreimiento. En pacientes cuidadosa-
en la cavidad abdominal, con desarrollo posterior mente seleccionados, la reseccin intestinal por
de peritonitis y sepsis. Adicionalmente, muchos progresin tumoral les permitir reiniciar la va oral
pacientes con obstruccin intestinal son adultos y evitar los sntomas obstructivos. Sin embargo,
mayores que presentan alguna enfermedad sub- para la mayora de los pacientes, la obstruccin
yacente, lo que incrementa la morbimortalidad. intestinal es una manifestacin de enfermedad
El reconocimiento temprano es esencial para ini- muy avanzada y se asocia con expectativas cor-
ciar las medidas de intervencin necesarias para tas de vida, usualmente inferiores a tres meses;
resolver la obstruccin intestinal antes de que por esta razn, los procedimientos ms invasores
se desarrolle la isquemia mesentrica del colon. deben responder a un cuidado centrado en las
El alivio no quirrgico de la obstruccin permite necesidades manifestadas por el paciente y su fa-
retardar un tratamiento electivo quirrgico y, a la milia. Entre las opciones mnimamente invasoras
244
estn la gastrostoma percutnea, el tratamiento figura 1. Ley de Poiseville

con lser y la colocacin de stents endolumi-
Velocidad media:
nales para la obstruccin del colon con control
inmediato de sntomas. En general, este procedi- P1 P2 x R4
miento est asociado con menos complicaciones 8hL
que procedimientos quirrgicos ms extensos. Se
reconocen varios factores que contribuyen a mor-
bilidad y mortalidad posoperatoria altas, como la
desnutricin severa, ciruga de urgencia, edad
mayor de 70 aos, mltiples sitios de obstruccin,
ascitis, mal estado funcional (Karnofsky <60%) y
antecedentes de laparotomas previas.
Es indispensable la comunicacin clara y honesta

con el paciente y la familia, para definir los nue-
vos objetivos sintomticos, paliativos, y abordar
las dudas ms frecuentes, como, por ejemplo, la
imposibilidad de continuar la nutricin oral en la
EPIDEMIOLOGA
mayora de los pacientes y la necesidad perma-
nente de frmacos. La incidencia vara entre 5 y 51% en cncer de ova-
rio y entre 10 y 28% en neoplasias intestinales pri-
Los objetivos generales del tratamiento deben marias. El cncer es la segunda causa ms comn
incluir control del dolor, mejora de la nusea y de obstruccin intestinal en adultos, y la tercera
vmito, abolicin de la sensacin de sed, mejora ms comn en nios.
de la incomodidad abdominal (llenura), hidrata-
cin, adecuado patrn de sueo y recuperacin
de la ingestin oral de lquidos claros. Toda mo- DIAGNSTICO
dalidad teraputica debe solucionar o aliviar los
Problemas ms frecuentes en el paciente con
sntomas que ms afecten el bienestar y calidad
obstruccin intestinal
de vida.
El diagnstico de obstruccin intestinal se basa en
Cuando el manejo debe ser conservador, la utili-
los hallazgos clnicos y se confirma con imgenes
zacin de agentes farmacolgicos que permitan
diagnsticas. Se debe realizar historia clnica de-
aumentar el dimetro de la luz intestinal debe te-
tallada, incluyendo antecedentes quirrgicos, his-
nerse en cuenta.
toria de enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa o
Teniendo en cuenta que el intestino es una es- cncer, y revisin de los medicamentos que est
tructura tubular, se aplica la ley de Poiseuille para tomando el paciente. Los pacientes con obstruc-
comprender cules variables se pueden modificar cin intestinal aguda presentan, en un periodo de
en la prctica clnica, para aumentar el dimetro horas a das, distensin abdominal progresiva, es-
de la luz y permitir el flujo por el intestino. La treimiento, nusea y vmito. El dolor abdominal
ley de Poiseuille considera un fluido viscoso que y la fiebre son variables y estn asociados con las
circula por una tubera (tubo digestivo) de radio causas subyacentes de la obstruccin, grado de
interior R, y de longitud L, bajo la accin de una la misma y presencia de perforacin y peritonitis.
fuerza debida a la diferencia de presin existente Los hallazgos al examen fsico que indican obstruc-
en los extremos del tubo, expresada en la siguien- cin maligna incluyen los ndulos de la hermana
te frmula donde la longitud y especialmente el Mary Joseph, ascitis, adenopatas supraclaviculares,
radio son determinantes (figura 1). masa palpable, y hepatoesplenomegalia.
245
Los exmenes de laboratorio no sirven para de- La tomografa axial computarizada es ms sensiti-
terminar la causa o presencia de la obstruccin, va y especfica en comparacin con la radiografa
pero pueden ayudar en la valoracin de la deshi- convencional de abdomen; provee evaluacin
dratacin. objetiva de la extensin global de la enfermedad
y es til en las decisiones respecto al tratamiento.
Los estudios de radiologa deben incluir una ra-
diografa de trax vertical para excluir aire libre y La resonancia magntica nuclear debe conside-
radiografa de abdomen en proyeccin vertical y rarse en pacientes que son alrgicos al medio de
supina. El nivel de la obstruccin determina los contraste intravenoso y en aquellos que no tole-
sntomas y la severidad. Cuanto ms alta la obs- ren los estudios con bario, por nuseas, vmito o
truccin, ms severos son los sntomas. ambas cosas.
PROBLEMA TRATAMIENTO
Dolor abdominal Opioides -butil-bromuro de hioscina
Haloperidolclorpromacinadexametasona
Nusea y vmito
setrones
Octretido-anticolinrgicos -sonda nasogs-
Distensin abdominal
trica
Sed-boca seca Hidratacin IV/subcutnea
Hidratacin IV/subcutnea, midazolam, ha-
Confusin-agitacin
loperidol
Insomnio Analgesia, midazolam
Administracin subcutnea de lquidos y fr-
Dificultad para accesos venosos
macos
Intolerancia a la sonda nasogstrica Anticolinrgicos-octretido
Cuidado paliativo estar en control de la si-
Estrs familiar (insatisfaccin)
tuacin
TRATAMIENTO truccin parcial al tratamiento mdico. La mayora

de obstrucciones en cncer en estadio avanzado
Los pacientes con cncer en estado avanzado son parciales y en raras ocasiones representan
son en su mayora inoperables; por lo tanto, re-
una urgencia.
quieren tratamiento mdico paliativo. El xito
del tratamiento mdico depende del nivel y del Analgsicos opioides
grado de la obstruccin. Cuanto ms alto el nivel,
menor distensin abdominal, mayor el vmito, y Son la base del tratamiento del dolor entre mo-
ms difcil el tratamiento mdico. La obstruccin derado y severo; su administracin debe ser por
intestinal completa responde menos que la obs- horario, con la opcin de dosis de rescate (10%
246
de la dosis de 24 horas). En pacientes que no han cin adecuada y revisin diaria de las dosis de
recibido opioides se recomiendan las siguientes mantenimiento.
dosis aproximadas, pero son esenciales la titula-
Medicamento Dosis inicial Va

Morfina 0,05-0,08 mg/kg SC/IV
Hidromorfona 0,5-1 mg x 4 SC/IV
Metadona 5 mg x 2 PO/SNG
Corticosteroides
La evidencia seala que su uso es favorable. Como A2, muy pocas reacciones adversas y bajo costo.
ventajas adicionales estn el control de la nusea No hay un frmaco especfico que muestre clara
a travs de mecanismos en el sistema nervioso superioridad y hay gran variabilidad en las dosis
central, y del dolor por inhibicin de la fosfolipasa sugeridas.
Frmaco Dosis inicial Va

Dexametasona 2-4 mg x 3 SC-IV-PO
Metilprednisolona 4-8 mg x 2 PO
Prednisona 0,5-1 mg/kg PO/SNG
Antiemticos
La asociacin de frmacos con mecanismos de La metoclopramida no debe ser utilizada con an-
accin central y que actan a diferentes niveles ticolinrgicos debido a que estos bloquean el pe-
ha mostrado los mejores resultados. En la obs- ristaltismo.
truccin completa no se recomienda el uso de
estimulantes del peristaltismo (metoclopramida), El vmito es el sntoma ms difcil de controlar. El
laxantes (bisacodilo, fenolftalena) o enemas eva- alivio completo del vmito slo se logra en 30%
cuadores. Se consideran de eleccin: setrones, de los casos. El manejo exitoso limita la emesis a
butirofenonas y fenotiacinas. solo un episodio al da.
Frmaco Dosis Va
Haloperidol 1 mg x 3 SC/IV
Ondasetron 4 mg x 2 SC/IV
Tropisetron 5 mg x 1 SC/IV/PO
Clorpromacina 25 mg x 1 SC/IV
247
Anticolinrgicos Octretido: pptido sinttico anlogo de la soma-

tostatina. Sus efectos incluyen disminucin de la
El glicopirrolato se clasifica como amina cuaterna- secrecin de hormona del crecimiento, insulina,
ria sinttica. Se utiliza en dosis inicial de 0,1 a 0,2 gastrina, TRH y TSH; en general, inhibe las secre-
mg cada 6 horas, o segn la necesidad, ajustn- ciones endocrinas y exocrinas. Disminuye el pe-
ristaltismo. Indicado por la FDA en sndrome car-
dose a la funcin heptica y renal. Presenta bajo
cinoide y sndromes diarreicos por tumores que
riesgo de causar delirio, debido a que no cruza la involucran al pptido intestinal vasoactivo. Pico
barrera hematoenceflica. plasmtico: 30 min. Vida media: 100 min. Las do-
sis varan de 300 g/SC/da hasta 600 g/SC/da.
Inhibidores del peristaltismo Cuando el volumen de secreciones intestinales es
muy alto y requiere una disminucin rpida, debe
Butil-bromuro de hioscina: es un anticolinrgico ser la primera lnea de tratamiento.
cuya utilidad en la obstruccin intestinal radica
El objetivo a corto plazo incluye evitar el retiro r-
en sus propiedades espasmolticas y antimuscar- pido de la sonda nasogstrica y el pronto egreso
nicas (disminucin de las secreciones). Dosis: 20 hospitalario con adecuado control de sntomas y
mg x 4/SC/da, o 0,06 mg/kg/hora/SC en infusin manejo domiciliario. Uno de los algoritmos publi-
continua. cados ms prctico se menciona ms adelante.
Figura 2. Mecanismos de accin de los diferentes frmacos y su relacin

con la aplicacin de la ley de Poiseuille en la OIM
Radio
Relajacin
de Msculo Liso
Corticoide: aumento del radio; octretido: disminucin de la viscosidad y presin intraluminal; BB hioscina: disminucin del
peristaltismo.
Obstruccin intestinal refractaria ticos en dosis ptimas. Estos individuos pueden

responder incrementando las dosis de los medi-
Por definicin, es la falla en la respuesta a la com- camentos mencionados. El ocretido puede adi-
binacin de opioides, anticolinrgicos, y antiem- cionarse a los anticolinrgicos para alivio del cli-
248
co, del vmito y, adicionalmente, puede disminuir cancer: recommendations from an interna-
el dolor. Los corticoides tambin pueden agregar- tional conference on malignant bowel obs-
se, con respuesta favorable en dos tercios de los truction in palliative care. Journal of Pain and
pacientes. La paliacin de estos sntomas en el Symptom Management 2007; 34:28-39.
grupo de pacientes inoperables puede realizarse
tambin por colocacin de stent o realizando 5. Gushchin V, Demmy TL, Kane JM. Surgical ma-
gastrostoma percutnea o gastrostoma transeso- nagement of metastatic peritoneal or pleural
fgica percutnea, antes mencionadas. disease. Semin Oncol. 2007; 34:215-25.
6. Lesley K, Bicanovsky DO, Lagman RL et al.

CONCLUSIONES Managing nonmalignant chronic abdominal
El manejo mdico de la OIM debe combinar la pain and malignant bowel obstruction. Gas-
sonda nasogstrica por tiempo limitado, analgsi- troenterol Clin N Am 2006; 35:31-142.
cos, antiinflamatorios, antisecretores y anticolinr-
7. Mercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medi-
gicos. Se deben discutir los dilemas ticos, espe-
cal treatment for inoperable malignant bowel
cialmente sobre la nutricin en el estado terminal
del paciente, y controlar eficazmente los sntomas obstruction: a qualitative systematic review.
que ms deterioren su bienestar y calidad de vida. Journal of Pain and Symptom Management
2007; 33:217-23.
LECTURAS RECOMENDADAS 8. Miner TJ, Jacques DP, Paty PB, Guillem JG et

al. Symptom control in patients with locally re-
1. Baron T. Acute colonic obstruction. Gastroin- current rectal cancer. Ann Surg Oncol 2003;
test Endoscopy Clin N Am 2007; 17:323-39. 10:72-9.
2. Calvet X, Martnez JM, Martnez M. Repeated 9. Ripamonti C, Mercadante S, Groff L et al. Role
neostigmine dosage as palliative treatment
of octreotide, scopolamine butylbromide,
for chronic pseudo-obstruction. Am J Gas-
and hydration in symptom control of patients
troenterol 2003; 98:707-9.
with inoperable bowel obstruction and naso-
3. Dauphine CE, Tan P, Beart RW et al. Placement gastric tubes a prospective randomized trial.
of self-expanding metal stents for acute ma- Journal of Pain and Symptom Management
lignant large bowel obstruction: a collective 2000; 19:23-34.
review. Annals of Surgical Oncology 2002;
9:574-9. 10. Thomas A, Baron T, Mercadantes, et al.
Report of the clinical protocol committee: de-
4. Fineberg I, Grant M, Aziz N et al. Prospective velopment of randomized trials for malignant
integration of cultural consideration in bio- bowel obstruction. Journal of Pain and Symp-
medical research for patients with advanced tom Management 2007; 34:1-49.
249
ALGORITMO MANEJO DEL PACIENTE ONCOLGICO CON OBSTRUCCIN INTESTINAL
Paciente Oncolgico con Dx de

Obstruccin intestinal
Primeros
5 das de tto
Sonda nasogstrica, Hidratacin,

Antiemtico, Antisecretor,
Antiespasmdico, Corticoide,
Analgsico
Mejora
S No
Disminuir corticoides Disminuir corticoides

y antisecretores y antisecretores e iniciar
ocretido
Mejora
despus de 3
das de tto
No S
Suspender Ocretido, segn el Buscar dosis

caso realizar: efectiva de
- Colocacin stent Ocretido
- Gastronoma endoscpica
- Ciruga
250
DOLOR ANAL AGUDO
Eduardo Londoo Schimmer, MD, FACS
Jefe Departamento de Ciruga
Servicio de Ciruga de Colon y Recto
DEFINICIN Prolapso hemorroidal agudo.

Trombosis hemorroidal.
D
olor en el rea ano rectal, usualmente de
menos de 72 horas de evolucin, severo Fisura anal.
e incapacitante, que obliga al individuo a Procidencia con sufrimiento intestinal.
consultar. Puede estar acompaado de sensacin
Cuerpo extrao en ano.
de masa anal, sensacin de peso a nivel perineal
o sntomas y signos sistmicos. Endometrioma.
El dolor anal agudo es un entidad clnica muy fre- Trauma.

cuente, que constituye un porcentaje alto (>30%)
de las consultas de coloproctologa en el servicio ABSCESO ANAL
de urgencias (Hospital Universitario Fundacin
Es la coleccin purulenta localizada en alguno de
Santa Fe de Bogot, informacin no publicada,
los compartimentos anatmicos del rea perineal.
2003) y en los consultorios privados de atencin
Ocurre con mayor frecuencia en varones (2:1).
primaria y de la especialidad. Teniendo en cuenta
la morbilidad que puede derivarse de una evalua-
cin incorrecta, es necesario conocer las diferen- CLASIFICACIN SEGN LA LOCALIZACIN
tes patologas para establecer un diagnstico y un ANATMICA
tratamiento precoz.
Interesfintrico: se ubica en el plano entre el es-
fnter interno y el externo. Puede extenderse en
ETIOLOGA direccin caudal y dar lugar a un absceso perianal,
Las causas principales de dolor anal agudo son: o en direccin proximal que da lugar a un abs-
ceso intermuscular alto (muy poco frecuente), o
Absceso anal. en direccin proximal y lateral que da lugar a un
251
absceso supraelevador, o en direccin lateral que Absceso supraelevador: el tacto rectal demues-
da lugar a un absceso isquiorrectal. tra una masa dolorosa ubicada arriba del elevador
del ano. En fases tardas hay extensin isquio-
Perianal: se origina en la extensin caudal de un rrectal. Los signos clnicos son los de un proceso
absceso interesfintrico, a lo largo del plano for- intraabdominal o plvico.
mado por los dos esfnteres. Es el ms frecuente.
Isquiorrectal: se origina en la extensin lateral de DIAGNSTICO
un absceso interesfintrico. La fosa isquiorrectal
El diagnstico clnico se establece por los snto-
est limitada por el tejido celular subcutneo pe-
mas y, especialmente, mediante el tacto rectal. En
rianal, el esfnter externo, el elevador del ano y el
caso de duda, es pertinente realizar el examen
isquion. Es el segundo en frecuencia.
anal bajo anestesia y/o solicitar imgenes de re-
Supraelevador: se origina en la extensin proxi- sonancia magntica (RM) del piso plvico y/o en-
mal y lateral de un absceso interesfintrico o bien dosonografa anal.
a partir de un absceso intraplvico (i. e., divert-
En los pacientes con diagnstico de absceso su-
culo perforado). La fosa isquiorrectal est limitada
praelevador se debe realizar una tomografa axial
por la pared del recto, el repliegue peritoneal y el
computadorizada (TAC) abdominoplvica para
elevador del ano.
descartar que la causa sea patologa abdominal.
PRESENTACIN CLNICA
TRATAMIENTO
Sntomas
Todo paciente con el diagnstico de absceso anal
El sntoma ms frecuente es el dolor anal agudo, debe ser sometido a drenaje quirrgico de urgen-
que puede ser pulstil. Puede existir secrecin cia.
purulenta transanal o perianal, sensacin de masa La utilizacin de antibiticos est indicada en:
y estreimiento reciente. El paciente puede estar
febril y referir escalofro. En casos avanzados o en 1. Pacientes inmunosuprimidos
pacientes inmunosuprimidos se desarrolla com-
promiso sistmico, que puede ser la nica mani- 2. Pacientes con severa celulitis
festacin que permite descartar esta patologa. 3. Pacientes con enfermedades concomitantes
Signos NUNCA EL ANTIBITICO DEBE SUSTITUIR A UN
Absceso interesfintrico: en el tacto rectal se pal- DRENAJE QUIRRGICO ADECUADO
pa una masa dolorosa. Los tipos de antibiticos a usar son:
Absceso perianal: existe una masa renitente Contra anaerobios y Gram negativos: la combi-
acompaada de rubor, calor, edema de la piel. En nacin de clindamicina/aminoglicsido o de me-
los abscesos tempranos puede haber ausencia de tronidazol/aminoglicsido. Si existe la sospecha
tales signos, y el tacto rectal puede no demostrar clnica de que el paciente est desarrollando una
masa. gangrena de Fournier, se debe agregar penicilina
cristalina.
Absceso isquiorrectal: se manifiesta inicialmen-
te por edema de piel perianal; pasado un tiempo
hay masa, rubor y calor. El tacto rectal es doloroso TRATAMIENTO QUIRRGICO
y evidencia masa renitente. En el absceso tempra- Absceso interesfintrico
no es el nico hallazgo. Puede ser bilateral, el de-
nominado absceso en herradura. Examen bajo anestesia general o regional.
252
Drenaje amplio del espacio interesfintrico. En los casos poco frecuentes de gangrena de
Fournier (fascitis necrotizante del perin), realizar
Tomar muestra para anlisis bacteriolgico. drenaje amplio del absceso, desbridamiento de
Buscar posibles sitios de drenaje.
todo el tejido desvitalizado, sacrificando incluso
Absceso perianal estructuras como el esfnter anal externo, y rea-
lizar colostoma derivativa. Guiar la extensin del
Drenaje bajo anestesia local, general o regio- desbridamiento mediante biopsias transoperato-
nal. rias por congelacin. Mantener seguimiento es-
Drenaje a travs de la piel. tricto y realizar desbridamiento a necesidad.
Tomar muestra para anlisis bacteriolgico. En los casos en que se descubre concomitante-
mente un trayecto fistuloso, usualmente se dre-
Explorar cavidad digitalmente, romper sep- na el absceso y en un segundo tiempo se trata
tos. la fstula. Excepcionalmente se utiliza una hebra
Resecar bordes de piel (opcional: enviar a pa- de prolene o de seda, tcnica del seton (Gruer et
tologa). al, 2007), para marcar el trayecto.
Absceso isquiorrectal
PROLAPSO HEMORROIDAL AGUDO
Drenaje bajo anestesia general o regional.
DEFINICIN
Drenaje a travs de la piel.
Prolapso agudo del componente hemorroidal in-
Tomar muestra para anlisis bacteriolgico terno, con exposicin de la mucosa y diferentes
grados de edema de esta. Desde edema simple
Explorar digitalmente la cavidad, romper sep-
hasta ulceracin y gangrena de acuerdo a la gra-
tos.
vedad. Concomitantemente puede existir trom-
Reseccin amplia bordes de piel (opcional: bosis parcial. Puede ser secundario a episodio de
enviar a patologa). pujo por estreimiento severo o posterior a episo-
dio diarreico.
Descartar absceso contralateral (en herradura).
INCIDENCIA
Absceso supraelevador
Ligeramente ms frecuente en las mujeres, debi-
Drenaje bajo anestesia general o regional.
do a su aparicin durante el embarazo y el puer-
Drenaje a travs de la pared rectal. Opcional:
perio.
colocacin catter de Malecoth transrectal.
Si existe extensin isquiorrectal, drenaje a tra- DIAGNSTICO
vs de la piel. Clnico: dolor anal agudo, usualmente luego de
Tomar muestra para anlisis bacteriolgico. una deposicin difcil por estreimiento, heces
Manejo de condicin intraabdominal o plvi- ptreas o pujo importante, o bien luego de un
ca demostrada. episodio diarrico agudo (por ej., luego de inges-
ta de vino o champaa).
Si se diagnostica una extensin en herradura,
drenar ambas fosas isquiorrectales por sepa- Sensacin de masa, en ocasiones pulstil.
rado y si es necesario, realizar incisiones an-
Sensacin de peso, con dolor progresivo.
teriores y posteriores para comunicar las dos
laterales para favorecer drenaje completo. Imposibilidad de reducir la masa digitalmente.
253
Imposibilidad o dificultad para sentarse. ciente, y adems del tratamiento mdico anotado
se deben iniciar antibiticos de amplio espectro
Escalofro. tales como metronidazol, ciprofloxacina o ampici-
lina-sulbactam, bien por va oral si no hay compro-
Examen fsico: protrusin de la mucosa hemo-
miso sistmico, o por va venosa si existe reaccin
rroidal, con brillo de la mucosa compatible con
inflamatoria sistmica (leucocitosis u otro).
edema; puede haber algunos sitios con trombos
visibles a trasluz, pero usualmente es parcial. Do- Si existe gangrena, se deben iniciar antibiticos
lor severo a la palpacin del o los paquetes pro- de inmediato por va venosa, y el paciente debe
lapsados. Si el edema es severo, se ven sitios con ser llevado a ciruga para practicar desbridamiento
ulceracin de la mucosa, con sangrado oscuro es- amplio, reconociendo la morbilidad asociada (es-
caso, y si la presentacin es ms grave, signos de tenosis anal posoperatoria o lesin del esfnter).
isquemia avanzada y gangrena, con olor ptrido. El riesgo de la gangrena hemorroidal es la piemia
portal, entidad que se asocia con alta morbi-mor-
TRATAMIENTO talidad.
Depende de la presencia o no de isquemia. La

gran mayora de los pacientes presenta nica- TROMBOSIS HEMORROIDAL
mente edema (90%). DEFINICIN
El tratamiento es mdico y consiste en: Presencia de un trombo que compromete el pa-
Si hay estreimiento, ablandadores feca- quete hemorroidal, usualmente el componente
les (por ej., pysllium VO), con o sin laxantes externo. En muchos casos no se encuentra un fac-
como la lactulosa por va oral. tor que precipite el desarrollo de esta patologa.
Baos de asiento en agua tibia (se ha INCIDENCIA

confirmado que disminuyen la presin a Es una patologa frecuente en los servicios de ur-
nivel del esfnter interno, permiten el retorno gencias debido al dolor intenso que experimenta
venoso), mnimo 6 a 8 veces al da por 10 mi- el paciente. Ocurre con una incidencia similar en
nutos cada vez. ambos sexos.
Baarse con agua tibia, sin jabn, luego de la
DIAGNSTICO
deposicin.
Clnica: dolor anal agudo, que usualmente es pro-
Colocacin de gasa hmeda en agua fra (al
gresivo durante las primeras 48 a 72 horas. Existe
clima, no helada ni usar hielo, porque produ-
sensacin de masa dolorosa y en muchos casos
ce aumento de la presin esfinteriana y es-
el paciente puede establecer con claridad el cua-
pasmo).
drante doloroso. No resulta en compromiso sist-
Analgesia; en pacientes embarazadas o lac- mico. En el examen fsico se observa una masa
tando, nicamente acetaminofn. perianal, azulada, muy dolorosa a la palpacin.
Nunca intentar la reduccin digital. TRATAMIENTO
Control ambulatorio a las 24 y 72 horas de la Depende del tiempo de evolucin de la enfer-

primera visita para evaluar evolucin. medad. Si el paciente consulta por severo dolor
en las primeras 24 a 72 horas, idealmente est
En el caso de isquemia con desprendimiento y ul- indicada la hemorroidectoma externa, bajo anes-
ceracin de la mucosa, se debe hospitalizar al pa- tesia local, que incluya el trombo. Sin embargo,
254
en manos inexpertas es preferible practicar una seis semanas) pueden desarrollarse sntomas de
trombectoma (drenaje del trombo) bajo aneste- agudizacin como los anotados y signos de croni-
sia local. La ventaja de la hemorroidectoma exter- cidad como mariscos anales satlites y exposicin
na formal es que evita la recurrencia del proceso de las fibras del esfnter interno.
trombtico. En los pacientes que consultan luego
de 72 horas, el manejo usualmente es mdico, TRATAMIENTO
similar al anotado para el manejo del prolapso he-
Consiste en lograr una deposicin blanda, romper
morroidal agudo, con lo cual se logra la resolucin
el ciclo de materia fecal dura, dolor anal y espas-
de la sintomatologa dolorosa en ms de 90% de
mo reflejo del esfnter anal interno. Se deben dar
los casos.
indicaciones dietarias (dieta rica en fibra), ablan-
dadores fecales y si es necesario laxantes. Se debe
FISURA ANAL AGUDA iniciar un programa de baos de asiento en agua
tibia, 6 a 8 veces al da por 10 minutos cada vez,
DEFINICIN
y lavarse al defecar. En algunos casos, si el dolor
Laceracin o lcera lineal en el canal anal, que se persiste a pesar de estas medidas, se han utiliza-
extiende distalmente a la lnea dentada hasta el do nifedipina tpica, inyeccin de toxina botulni-
margen cutneo del ano. La mayora se localiza ca y recientemente gonyautoxina con excelentes
en la lnea media (posicin 11; 1-5; 7 del reloj). resultados. El paciente debe ser controlado en for-
ma ambulatoria y usualmente a las 4-8 semanas
INCIDENCIA debe haber cicatrizacin completa.
Similar en ambos sexos, pero la fisura anterior es
ms frecuente en las mujeres. PROLAPSO RECTAL AGUDO
DIAGNSTICO DEFINICIN
Clnico: dolor anal agudo tipo ardor acompaado Salida de todas las capas del recto a travs del ano
de sensacin de peso o espasmo, que usual- (procidencia), que ocurre en forma aguda des-
mente ocurre luego de la expulsin de un bolo pus de una deposicin y que no es susceptible
de materia fecal dura, de un dimetro mayor al de reduccin manual por parte del enfermo.
que se obtiene al dilatar el ano en el momento
INCIDENCIA
de la expulsin, y la sensacin inmediata de ardor
anal, sensacin de cortadura y sangrado fresco. Mayor en mujeres mayores de 50 aos.
Algunos consideran que la hipertona del esfn-
ter anal interno es el primer evento para que se DIAGNSTICO
desarrolle la fisura, y que el paso del bolo fecal
ptreo o de gran tamao solamente contribuye a Clnico: prolapso agudo que ocasiona dolor agu-
que se desarrolle el problema. Otros estudios han do e imposibilidad de reduccin manual, por lo
demostrado una perfusin lmite del rea, lo que cual el paciente, en general, consulta en forma
contribuye a que el proceso de cicatrizacin no precoz.
sea el ms adecuado.
Ocurre despus de una deposicin.
Examen fsico: se observa una laceracin solu- En la mayora de pacientes hay antecedentes
cin de continuidad (cortadura) a nivel del mar- de procidencia, que se reduce manualmente
gen anal, usualmente superficial, sin exposicin luego de la deposicin.
de las fibras del esfnter interno; al separar los
glteos el paciente manifiesta ardor severo. En al- Evacuacin abundante de moco; puede pre-
gunos casos de fisura crnica (evolucin mayor a sentarse sangrado fresco cuando al no po-
255
derse reducir el prolapso ocurre isquemia y DIAGNSTICO

desprendimiento y ulceracin de la mucosa.
Clnico: dolor anal agudo muy intenso, sbito en
Si el cuadro progresa, puede ocurrir gangrena el momento de la defecacin y que persiste, lo
y necrosis del segmento prolapsado (compro- cual lleva al paciente de inmediato a urgencias. Se
miso sistmico, alta morbi-mortalidad). debe sospechar y preguntar al paciente sobre su
ingesta de los ltimos 2 das.
En el examen se observa la procidencia con mu-
cosa que forma crculos concntricos, y eritema Puede presentar fiebre y escalofro.
intenso de la mucosa, con edema. Si hay progre-
sin, se observan zonas de la mucosa con ulcera- Puede existir mnimo sangrado por va anal.
cin y finalmente signos de gangrena y mal olor.
En el examen fsico el paciente se encuentra l-
TRATAMIENTO gido y existe severo espasmo anal; si es posible
practicar el tacto rectal, se encuentra usualmente
De inmediato se debe intentar la reduccin ma- el cuerpo extrao. Se debe tener sumo cuidado al
nual, utilizando abundante cantidad de jalea de hacer el tacto para que el examinador no sufra un
lidocana, que se aplica sobre la superficie del pro- corte o herida en su dedo. La poltica de nuestro
lapso (mucosa) y con las dos manos, lentamente, servicio es realizar un examen anal bajo aneste-
reducir la procidencia. Esto se logra en la gran ma- sia, retirar el cuerpo extrao y drenar el sitio del
yora de pacientes. Pero si no es posible, se debe empalamiento de dicho cuerpo extrao, ya que
llevar el paciente a sala de ciruga y bajo anestesia usualmente se desarrolla un absceso en el sitio
general o regional reducir el prolapso de la mis- donde se produce la ruptura de la pared.
ma manera. Personalmente prefiero hospitalizar
al paciente luego del procedimiento y administrar ENDOMETRIOMAS DEL ANO
antibiticos intravenosos durante 48 horas, consi-
derando el riesgo de bacteriemia. Se deben pres- DEFINICIN
cribir ablandadores fecales. Cuando no es posible
reducir el prolapso mediante estas maniobras, o Implantes de endometriosis en el canal anal (piel,
bien cuando hay signos de sufrimiento por isque- tejido celular subcutneo o esfnter anal), usual-
mia avanzados o de gangrena, se debe practicar mente en la cicatriz de una antigua episiotoma.
una rectosigmoidectoma por va perineal (proce- Es una causa poco frecuente de dolor anal agudo,
dimiento de Altemeir). pero debe considerarse en el diagnstico diferen-
cial.
CUERPOS EXTRAOS EN ANO DIAGNSTICO
Esta seccin se refiere a cuerpos extraos (por Clnico: usualmente el dolor es cclico, debido a
ej., huesos de pollo, palillos, espinas de pescado) que este tejido est sometido a la influencia hor-
que han sido ingeridos por el paciente y que en monal del ciclo menstrual, pero en algunos casos
el momento de la defecacin se clavan en el ca- puede ser la primera vez que la paciente experi-
nal anal. Se excluyen aquellas por trauma exter- mente dolor anal en forma aguda. La anamnesis
no y las prcticas sexuales que, aunque no son es fundamental para sospechar el diagnstico.
frecuentes como causa de dolor anal agudo, no
es inslito ver esta patologa. Se requiere, por lo En la mayora de casos la presentacin es similar
tanto, un alto ndice de sospecha para hacer el a la de un absceso anal, con sensacin de masa,
diagnstico. renitencia y dolor.
256
TRATAMIENTO LECTURAS RECOMENDADAS
Luego de establecer el diagnstico mediante 1. Antropoli C, Perrotti P, Rubino M et al. Nifedi-

examen anal bajo anestesia, se procede con la pine for local use in conservative treatment
reseccin del endometrioma. Si compromete el of anal fissure. Dis Colon Rectum 1999;
esfnter, este se somete a reconstruccin. 42:1011-5.
2. Dhawan S, Chopra S. Nonsurgical approaches
TRAUMA ANAL for the treatment of anal fissures. Am J Gas-
troenterol 2007; 102: 1312-21.
No es muy frecuente. Puede ser causado por
trauma cerrado (externo o autoinfligido), o bien 3. Felt-Bersma RJ. Endoanal ultrasound in peria-
por trauma penetrante por proyectil de arma de nal fistulas and abscesses. Dig Liver Dis 2006;
38: 537-43.
fuego, o por arma cortopunzante.
4. Garrido R, Lagos N, Lattes K, et al. Gonyau-
Todo paciente con trauma debe evaluarse y ma- toxin: new treatment for healing acute and
nejarse siguiendo las guas del ATLS del Ameri- chronic anal fissures. Dis Colon Rectum 2005;
can College of Surgeons. Luego de cumplir con 48:335-40.
el ABC, se debe efectuar una revisin primaria y
luego una secundaria, examinando al paciente 5. Gruer A, Ozlem N, Gokakin AK, et al. A novel
en su totalidad. Se debe examinar el perin; y si material in set on treatment of fistula-in-ano.
Am J Surg 2007; 193:794-6.
no existe contraindicacin, se debe practicar un
tacto rectal. Las lesiones del canal anal pueden 6. Londoo E, Escalln J. El endometrioma: sus
hacer sospechar lesiones del recto, con compro- complicaciones gastrointestinales. Rev Col Ci-
miso del espesor completo de la pared de este, ruga 1994; 9:2-6.
por lo cual es necesario descartar perforaciones
7. Londoo E. Gangrena de Fournier. En Ciruga
del recto, heridas asociadas plvicas e intraabdo-
Plstica, Reconstructiva y Esttica. Coiffman F.
minales. Segn los mecanismos de la lesin, el
Editorial Amolca, Bogot, 2006.
esfnter anal puede estar comprometido.
8. Londoo E, Patio JF. Fascitis necrotizante del
La evaluacin bajo anestesia general es funda- perin o gangrena de Fournier. Rev Argent Ci-
mental. De acuerdo con la lesin y las lesiones rug 1999; 76:135.
asociadas, as como el estado del paciente, se
realiza el tratamiento. 9. Londoo E, Restrepo S. La resonancia mag-
ntica en la evaluacin del piso plvico y el
En el caso de que la lesin comprometa el recto perin. Cirug Ciruj (Mxico) 2002; 70:173-8.
bajo, se debe construir una derivacin (colos- 10. Londoo E. Fisura anal. En Coloproctologa.
toma), lavar el recto distal y drenar el espacio Mrquez JR, Puerta JD. Fondo Editorial CIB.
presacro. No existe consenso sobre si se debe Medelln, 2007.
reparar el esfnter en forma primaria, concomi-
tante con una colostoma derivativa, o dejar la 11. Londoo E. Gua de manejo de abscesos y
reconstruccin para un segundo tiempo quirr- fstulas anales. Fundacin Santa Fe de Bogo-
t, 1997.
gico. El uso de antibiticos de amplio espectro
est indicado en todos los casos. Las fracturas 12. Lpez G. Abscesos ano-rectales. En Manual
abiertas de pelvis con contaminacin tienen una de Patologa Colorrectoanal. Escobar G. Edito-
alta morbi-mortalidad. rial Gente Nueva, Bogot, 2002.
257
13. Nelson R. Nonsurgical therapy for anal fis- 16. Saleeby RG, Rosen L, Stasik JJ, et al. Hemo-
sure. Cochrane Database System Rev 2006; rrhoids during pregnancy: risk or relief?. Dis
CD003431. Colon Rectum 1991; 34:260-1.
17. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJA et al. Is-
14. Rickard MJ. Anal abscesses and fistulae. A NZ
chaemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996;
J Surg 2005; 75: 64-72.
83:63-5.
15. Rosen L. Anorectal abscess and fistulae. Surg 18. Stoker J, Halligan S, Bartram CI. Pelvic floor
Clin N Am 1994; 74:1293-307. imaging. Radiology 2001; 218:621-41.
PROLAPSO HEMORROIDAL AGUDO
Tratamiento Mdico
Signos de isquemia
(-) (+)
Ambulatorio Hospitalizar
Gangrena
S NO
Hemorroidectoma Antibiticos
de emergencia observacin
Hansen, 1975; Head, 1986
258
ABSCESO ANAL: DIAGNSTICO
Diagnstico
Duda
Examen anal Resonancia magntica

bajo anestesia del perin
TROMBOSIS HEMORROIDAL: TRATAMIENTO
Dolor
Agudo severo > 48h Moderado > 48h

hemorroidectoma tto mdico
259
SEXTA PARTE
ALTERACIONES
GENITOURINARIAS
Y GINECOLGICAS
CLICO RENOURETERAL
Adolfo Serrano Acevedo, MD
Seccin de Urologa
E
xisten diversas enfermedades que se mani- rico, del cido oxlico, del calcio, de los citratos y
fiestan por la formacin de clculos. Toma- de los fosfatos, as como anomalas estructurales
das en conjunto, su prevalencia es del 5% en e infeccin urinaria.
la poblacin general. El clico renal presenta una
incidencia anual alrededor de 16 por cada 10.000 Los clculos renales son depsitos cristalinos de
personas y una incidencia global de 2 a 5%. minerales que se forman en el rin. Ellos se de-
sarrollan como cristales microscpicos en el asa
El clico renal, tpicamente caracterizado por el ini- de Henle, tbulo distal, o tbulos colectores, y
cio abrupto de dolor severo que se irradia desde posteriormente se pueden agrandar hasta hacer-
el flanco hasta la ingle, es comnmente causado se visibles de modo macroscpico. El proceso de
por el paso del clculo a travs del tracto urinario.
formacin del clculo depende del volumen uri-
La edad ms frecuente de presentacin flucta nario, de las concentraciones de calcio, fosfato,
entre los 30 y 50 aos. Tiene el doble de frecuen- oxalato, sodio, e iones de cido rico, concentra-
cia en hombres; en mujeres se presenta de modo ciones de inhibidores naturales de clculos (citra-
bimodal a los 35 y 55 aos de edad y la presenta- to, magnesio, mucoprotenas, etc.) y del pH uri-
cin clnica ms frecuente, tanto en casos nuevos nario. Los niveles altos de iones, el bajo volumen
como en los conocidos, es el clico renoureteral. urinario, bajo pH, y bajo nivel de citrato favorece
El evento, de gran dramatismo por el intenso do- la formacin de los clculos renales.
lor que lo caracteriza, representa alrededor del 4%
de las consultas de urgencias. No es el objeto de esta gua su revisin; en cam-
bio, s se debe enfatizar en que el estudio de la
enfermedad litisica de fondo no se debe em-
ETIOPATOGENIA
prender en el mbito de urgencias, escenario en
El origen de las piedras renales es diverso y com- el cual todas las variables metablicas de estos
prende desrdenes del metabolismo del cido enfermos pueden estar alteradas.
263
Gua para manejo de Urgencias
Este complejo sintomtico se presenta en el mo- tese que algunos pacientes con urolitiasis, efec-
mento en que un clculo obstruye un infundbulo tivamente ingresan por retencin urinaria por la
calicial, la unin pieloureteral o el urter en cual- impactacin de una piedra dentro de la uretra.
quiera de sus segmentos. La obstruccin conduce
a la dilatacin de todas las partes del rbol urinario Es frecuente la asociacin con sntomas intesti-
proximales al sitio de impactacin de la piedra. La nales como sensacin de distensin abdominal,
tensin sobre la cpsula y la pelvis renal son los nusea y vmito, que pueden confundir al exa-
estmulos percibidos como dolorosos. La inerva- minador. Los enfermos describen usualmente
cin esplcnica compartida hace que sean fre- sntomas de deshidratacin, producto de la baja
cuentes manifestaciones intestinales tales como ingestin de lquidos, el leo y el vmito.
distensin, leo, nusea y vmito. As mismo,
dado el severo dolor, se presenta una intensa des- En el examen fsico se observa un paciente lgido,
carga simptica que se manifiesta por taquicardia, ansioso, deshidratado, taquicrdico, taquipneico
taquipnea, hipertensin y ansiedad. e hipertenso. Con frecuencia, la persona se torna
intolerante e, incluso, agresiva por el dolor; esta
situacin no debe motivar una respuesta similar
PRESENTACIN CLNICA
por parte del examinador. Es muy conocida la sen-
El clico renoureteral es un cuadro de presenta- sibilidad a la percusin del ngulo costovertebral;
cin tpica; su reconocimiento es en general fcil sin embargo, su exploracin no se practica en for-
y ello hace que el diagnstico sea principalmente ma adecuada; ms que puo-percusin, se debe
clnico. Slo ocasionalmente se requiere de ayu- hacer digito-percusin, la cual debe ser compara-
das paraclnicas para el diagnstico. tiva con el lado opuesto y con reas ms altas o
bajas del dorso. La hiperestesia a la percusin es
Caractersticamente, los pacientes describen muy evidente. La palpacin abdominal evidencia
habiendo estado previamente sanos un dolor un abdomen blando pero es frecuente el dolor
de progresin rpida, que se hace muy intenso. a la palpacin profunda, sea en el hipocondrio o
Usualmente, el dolor tipo clico se presenta de en el flanco. Nunca se debe olvidar el examen
manera intermitente. Se localiza en el ngulo cos- genital: el escroto agudo puede producir dolor in-
tovertebral (se sugiere preferir este trmino para guinoescrotal que puede malinterpretarse como
describir la localizacin, ya que el trmino lum- un cuadro de litiasis.
bar es tan amplio que pierde mucho de su ca-
rcter descriptivo), en el flanco, o menos frecuen-
temente en un cuadrante inferior o en la regin DIAGNSTICO
inguinogenital. Es unilateral y se irradia en sentido
Aunque se ha enfatizado el carcter tpico del c-
ceflico o caudal hacia los sitios mencionados. A
lico renoureteral, todas las entidades que se ma-
diferencia de pacientes con procesos inflamato-
nifiestan con dolor abdominal pueden ser objeto
rios intraperitoneales, que usualmente permane-
de diagnstico diferencial. En tal situacin, se re-
cen quietos, estos enfermos se mueven constan-
quieren mltiples evaluaciones paraclnicas para
temente, tratando de encontrar una posicin que
confirmar o descartar su diagnstico.
les alivie el dolor.
La mayora de los clculos renales no produce sin- LABORATORIO CLNICO

tomatologa hasta que empiezan a desplazarse a
travs del tracto urinario y se alojan en el urter En el caso tpico, las pruebas necesarias son po-
terminal, produciendo sntomas irritativos de la cas. Un uroanlisis con hematuria apoya fuerte-
vejiga (frecuencia, urgencia, tenesmo, sensacin mente el diagnstico. Aun as, su ausencia no
de evacuacin incompleta) que conducen a diag- lo descarta. Hay piedras tan fuertemente impac-
nsticos de infeccin o retencin urinaria. An- tadas que impiden el drenaje por la unidad re-
264
noureteral afectada, situacin que se presenta en Evita la utilizacin de medios de contraste

aproximadamente 10% de los casos. El uroanlisis oral y endovenoso. Los endovenososos son
tambin identifica hallazgos sugestivos de infec- particularmente nocivos en presencia de
cin: leucocituria, nitritos, bacterias. Estos son de deshidratacin y menoscabo de la funcin
importancia dado que la combinacin de obstruc- renal.
cin urinaria e infeccin produce cuadros de gran
deterioro del paciente. Es la modalidad imaginolgica que ms diag-
nsticos alternos produce. Entre ellos, nume-
La creatinina srica es fundamental. Estos pacien- rosas causas de abdomen agudo (colecistitis,
tes estn deshidratados y su consulta se ha moti- pancreatitis, apendicitis, aneurismas articos
vado por la obstruccin de una unidad renourete- disecantes o rotos), hallazgos incidentales
ral. La funcin renal previa puede estar afectada como son colelitiasis, masas anexiales o tu-
por efecto de enfermedad litisica anterior o de mores renales y en tercer lugar, otras patolo-
sus tratamientos, o por diversas enfermedades gas urolgicas como pielonefritis y estrechez
como diabetes, hipertensin arterial o insuficien- de la unin pieloureteral.
cia renal crnica. La hiperazohemia motiva la hos-
pitalizacin del paciente. Por otra parte, impide la Evita la realizacin de una cascada (o diluvio
realizacin de estudios radiolgicos con medios deberamos decir?) de imgenes para el estu-
de contraste. dio del clico. En el pasado, era frecuente ver
pacientes cuya evaluacin tomaba varios das
El hemograma no es una prueba indispensable
y diversas modalidades de imgenes para
en el estudio del clico renoureteral. Sin embar-
proponer el manejo definitivo. La UROTAC
go, dado el mbito de urgencias en el cual sucede
como estudio nico es suficiente, en la ma-
el episodio, sera riesgoso no hacer tal evaluacin
yora de las situaciones, no solo para hacer el
en todos los pacientes que acuden por dolor ab-
diagnstico sino para planear el manejo defi-
dominal. Son frecuentes la leucocitosis, la neutro-
nitivo de la piedra.
filia y la desviacin a la izquierda, sin que necesa-
riamente indiquen infeccin urinaria. Proporciona toda la informacin que se re-
quiere del caso: tamao, forma, nmero y
IMAGINOLOGA localizacin de los litos. Grado de dilatacin
La imaginologa contempornea ha dado un giro del rbol pieloureteral, hallazgos asociados
al manejo del clico renoureteral. La imagen como por ejemplo ureteroceles o riones en
diagnstica por excelencia es la Tomografa Axial herradura.
Computarizada (TAC) helicoidal, sin contraste, con
La UROTAC proporciona informacin que
cortes cada 3 a 5 mm, o UROTAC.
ninguna imagen previa daba y que hoy es
Esta modalidad cuenta con ventajas que han des- importante a la hora de elegir la forma de
plazado a todas las otras y que hacen que sea el tratamiento. Son ellas la distancia piellito y la
primer y nico examen en la mayora de los casos. densidad del clculo. Distancia piellito mayor
Son ellas: a 10 cm y densidad mayor a 1000 uH hacen
poco probable la fragmentacin de la piedra
La ms alta sensibilidad (95% vs. la urografa por litotricia extracorprea y se debe optar
que era el patrn oro hasta hace unos aos y por una modalidad endoscpica.
cuya sensibilidad esta alrededor del 90%).
La identificacin inmediata de clculos con
La rpida realizacin; toma apenas unas cuan- poca probabilidad de expulsin permite ofre-
tas inspiraciones el realizar un examen tomo- cer a esos enfermos la posibilidad de manejo
grfico completo. inmediato y no el alta con analgsicos.
265
Es evidente que no toda la geografa nacional dis- Por otra parte, con la titulacin, es rara la depresin
pone de TAC helicoidal ni de pagadores dispues- respiratoria y en nuestro medio no es frecuente el
tos a abandonar los esquemas tradicionales. En encontrar individuos que buscando la aplicacin
esa situacin, se debe recordar que los estudios de opioides simulen un clico renoureteral.
usualmente practicados en urgencias, como son
la radiografa de abdomen y la ecografa tienen Los AINES tienen uso frecuente y entre ellos el
baja sensibilidad (menor de 60%). Siendo esta diclofenaco es el de uso ms difundido. La dosi-
la situacin, un estudio negativo no descarta el ficacin usual es de 75 mg va intramuscular para
diagnstico. As mismo, se debe recordar que si administrar cada 12 horas y mximo por 2 das.
bien la urografa excretora es un examen sensible A pesar de su efectividad analgsica y amplia uti-
y proporciona informacin para planear el manejo lizacin, es conveniente recordar que los AINES
definitivo, no se debe realizar en urgencias por la interfieren con la respuesta renal a la obstruccin,
falta de preparacin intestinal y, en especial, por la disminuyendo el flujo renal. Este efecto puede
deshidratacin e hiperazohemia frecuentemente ser bien tolerado en individuos sanos, pero no es
presentes. Sera un estudio para practicar tras la as en aquel que tiene lesin renal previa y en el
estabilizacin inicial del paciente. cual se puede precipitar la falla renal. Contribuye
la deshidratacin frecuentemente presente en es-
TRATAMIENTO tos pacientes. Tambin, son consideraciones de
mucha importancia la precipitacin de falla car-
Hidratacin y medicacin daca en individuos con enfermedad preexistente
y la toxicidad gastrointestinal se manifiesta como
Los aspectos fundamentales del tratamiento ini- sangrado.
cial son la hidratacin y la analgesia. Al ingreso,
se debe colocar un acceso venoso para la toma Llama la atencin que la escopolamina (bromu-
inmediata de muestras de sangre e iniciar una ro de hioscina) tan frecuentemente utilizada en
rpida hidratacin. La evaluacin por parte del nuestro medio, tiene escaso sustento en la litera-
personal debe ser pronta y el reconocimiento tura reciente. Es probable que su efecto analgsi-
del cuadro usualmente slo demora unos minu- co ms potente sea por la usual presentacin en
tos. Una vez postulado el diagnstico, se deben combinacin con la dipirona.
administrar analgsicos en forma liberal. Es inad-
misible diferir su uso por falta de experiencia en Se deben atender la nusea y el vmito, que con
el reconocimiento del caso, o por la socorrida ex- frecuencia son severos. Se recomienda la meto-
plicacin de que recientemente se le administr clopramida (Plasil), en dosis de 10 mg IV para
alguno. repetir cada 8 horas.
Hay amplsima informacin sobre el uso de opi- No es recomendable administrar antibiticos

ceos y Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES). como parte del tratamiento. Cuando hay signos
de infeccin urinaria o cuando se trate de pa-
De los opiceos, la morfina es econmica, poten-
cientes con alto riesgo de infeccin (derivaciones
te, de rpido efecto analgsico por va endoveno-
temporales o definitivas, obstruccin anatmica),
sa y de fcil titulacin. La recomendacin es la uti-
s est indicada la antibioticoterapia, pero dentro
lizacin de dosis sucesivas de 2 mg hasta obtener
de un mbito hospitalario.
alivio sintomtico (que en los medios ms estric-
tos sera la reduccin a la mitad en la puntuacin Indicaciones de hospitalizacin
en una escala visual de dolor).
Dolor de difcil manejo.
Son frecuentes los efectos colaterales incluyendo
nusea, vmito, constipacin y aletargamiento. Hiperazohemia.
266
Sospecha de infeccin urinaria. mente para el tratamiento de la sintomatologa

obstructiva del tracto urinario inferior, tiene utili-
Monorreno conocido. dad dada la abundante presencia de receptores
a-adrenrgicos en la musculatura ureteral distal.
Los objetivos son el control del dolor, la hidrata- Se recomienda la formulacin a dosis de 1 cp-
cin, antibioticoterapia si hay sospecha de infec- sula (0,4 mg) al da por 2 semanas. Se ha ob-
cin urinaria, derivacin en caso de infecciones servado notable disminucin del requerimiento
severas que cursan con obstruccin, y en mono- analgsico, tiempo para evacuacin de la piedra
rrenos conocidos de antemano. y requerimiento de hospitalizacin. As mismo,
incrementa hasta 44% la probabilidad de expul-
Una vez se ha cumplido con los objetivos de la
sin del lito.
hospitalizacin, se puede dar de alta el paciente.
En la misma hospitalizacin, se dar manejo defi-
Advertencias al egreso
nitivo a aquellos con clculos de dimetro supe-
rior a 5 mm. El 80% de los clculos con dimetros Se debe advertir sobre la posibilidad de repeti-
menores son expulsados espontneamente; por cin del clico. Es frecuente que, debido a po-
ello, el llevar tempranamente a todos los pacien- bre analgesia y peor informacin, reingrese un
tes a cualquier manejo intervencionista, implica paciente confundido e irritado en medio de un
sobretratar a una proporcin importante de los nuevo evento de dolor. Se debe advertir sobre
enfermos. los riesgos que acarreara un acceso de dolor, por
ejemplo a un deportista o a alguien que debe
rdenes al egreso de urgencias realizar un viaje. As mismo, se deben mencionar
los riesgos que acompaan el uso de narcticos
Se debe aumentar moderadamente la ingestin y, por ltimo, los riesgos de ignorar su condicin
de lquidos. El consumo excesivo de lquidos, y no acudir a la consulta urolgica.
que es usualmente la instruccin dada, acarrea
ms clico. Se debe filtrar la orina. La obtencin
del clculo, adems de resolver el caso, es im-
portante dentro de la evaluacin de la enferme- 1. Autorino R, De Sio M, Damiano R, et al. The
dad litisica. Se debe dirigir al paciente hacia una use of tamsulosin in the medical treatment
consulta urolgica, puesto que la desaparicin of ureteral calculi: where do we stand? Urol
del dolor no es signo de expulsin de la piedra. Res 2005; 33:460-4.
Como analgsicos de uso domiciliario se reco-
mienda: acetaminofn 500 mg, codena 30 mg 2. Ahmad N, Ather M, Rees J. Incidental diag-
(Winadeine F), 1-2 tabletas cada 6 a 8 horas. nosis of diseases on unenhanced helical
computed tomography for ureteric colic.
Como rescate, se recomienda tramadol (Tramal BMC Urology 2003; 3:2.
Gotas), 20 gotas (50 mg) va sublingual, hasta 6 3. Catao J, Rojas C, Patio G. N-butil bromuro
dosis en 24 horas. de hioscina ms dipirona, tramadol y diclo-
fenaco en el manejo del clico renoureteral.
En pacientes con clculos localizados en el tercio
Universitas mdica 2004; 45:69-73.
ureteral distal, es innovadora la introduccin de
la terapia expulsiva que consiste en administrar 4. Davenport K, Timoney A, Keely F. Conven-
frmacos con nimo de promover la evacuacin tional and alternative methods for providing
de la piedra. El ms utilizado es la tamsulosina. analgesia in renal colic. BJU International
Este bloqueador a-adrenrgico, utilizado amplia- 2005; 95:297-300.
267
5. Holdgate A, Pollock T. Systematic review 9. Preminger G. AUA EAU Guidelines: Ureteral

of the relative efficacy of nonsteroidal anti Stone Management American Urological As-
inflammatory drugs and opioids in the sociation. May 19-24. Annaheim California.
treatment of acute renal colic. BMJ 2004;
6:1-8. 10. Smith R, Coll D. Helical computed tomogra-
phy in the diagnosis of ureteric colic. BJU In-
6. Koelliker C. Acute urinary obstruction: imaging ternational 1986; 1:33-4.
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cacy of alpha blockers for the treatment of 27:571-82.
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12. Yilmaz E, Batislam E, Basar MM, et al. The
8. Pietrow PK, Karellas ME. Medical manage- comparison and efficacy of 3 different alpha
ment of common urinary calculi. American adrenergic blocker for distal ureteral stones.
Family Physician 2006; 74:86-94. Jour Urol 2005; 173:2010-2.
268
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL CLICO

RENOURETERAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
INICIO
1. Hacer diagnstico Cuadro clnico

clnico Antecedentes
Examen fsico
2. Manejo inmediato Analgesia

en Urgencias Hidratacin
Antiemtico
3. Evaluacin por Hemograma

laboratorio clnico Creatinina
Uroanlisis
4. Evaluacin
imaginolgica UROTAC
5. Manejo interdisciplinario por

Diagnstico NO sospecha o confirmacin
imaginolgica de otra
patologa
S
6. Manejo por urologa

/contina manejo
Criterios para
hospitalizacin
Explicar objetivo de la hospitalizacin

7. Hospitalizacin Continuar manejo del dolor, hidratacin y antiemtico
Antibioticoterapia segn indicacin
Evaluar manejo invasor
NO
NO
Alivio sintomtico?
Alta probabilidad de
expulsin del lito?
Extraccion del lito?
Analgsicos
8. Alta con formulacin y
recomendaciones Terapia expulsiva segn indicacin
Recomendaciones generales
Signos de alarma
269
HEMATURIA
Alfonso Latiff Conde, MD
Seccin de Urologa
FEPAFEM
Bogot, Colombia
L
a presencia de sangre en la orina, o hema- cpica se puede encontrar en todas las etapas de
turia, puede presentarse en enfermedades la vida segn la causa de base; sin embargo, se
importantes del sistema urinario. Los avances presenta tpicamente en 85% de los pacientes con
en las tecnologas de endoscopia han simplificado cncer de vejiga y 40% de los pacientes con car-
la evaluacin y el tratamiento de estos pacientes cinoma de clulas renales, por lo que su estudio
de una manera segura y costo-efectiva. La hema- debe ser minucioso. La hematuria miscroscpica
turia puede ser microscpica o macroscpica. En suele ser un hallazgo incidental y nicamente en
general, la hematuria microscpica es un hallazgo 10% de los casos se relaciona con neoplasias.
incidental.
EVALUACIN INICIAL DE LA HEMATURIA
DEFINICIN
La evaluacin del paciente con hematuria se ini-
La hematuria se define como la identificacin de
cia con una adecuada anamnesis que incluya
un nmero anormal de glbulos rojos en la orina.
antecedentes como la toma de medicamentos
Puede encontrarse hematuria microscpica en
que puedan ser la causa (anticoagulantes) y los
9% a 18% de los individuos sanos.
factores de riesgo; asimismo, se debe realizar un
Hematuria microscpica o microhematuria es la examen fsico con nfasis en condiciones como
presencia de 3 a 10 eritrocitos por campo en la hipertensin arterial, arritmia cardiaca, petequias,
evaluacin microscpica del sedimento urinario angiomas, neuropata, prdida de la audicin (sn-
en 2 o 3 muestras de orina bien recolectadas; drome de Alport), soplos cardiacos, masas abdo-
debe ser adecuadamente valorada. minales, edema y lesiones en prstata, genitales
externos y uretra.
EPIDEMIOLOGA
El grado de hematuria se puede determinar por
La presencia de hematuria vara de 0,5% a 2% se- medicin en una cmara de recuento o por exa-
gn la poblacin estudiada; la hematuria macros- men directo del sedimento urinario, que propor-
270
cionan una sensibilidad aceptable. Los exmenes trocitos de varios tamaos, formas y contenidos
ms comnmente utilizados por su costo-efectivi- de hemoglobina (dismrficos), indican un proce-
dad son el dipstick y el uroanlisis. so no glomerular. La presencia de ambas pobla-
ciones no es especfica.
Dipstick urinario
Otros estudios
Es una cinta reactiva que contiene un indicador
colorimtrico (tetrabromofenol) que cambia de Pruebas de coagulacin.
color cuando se une a las protenas. Cuando la Pruebas de funcin renal: BUN y creatinina.
tira se torna verde indica la presencia de hematu-
ria y el grado del cambio del color es proporcional Estudios segn la sospecha de la patologa
a la cantidad de hemoglobina presente. Este m- de base:
todo tiene una sensibilidad de 91% a 100% y una - Urografa excretora, para visualizar la anato-
especificidad de 65% a 99%. Los falsos positivos ma del sistema urinario.
pueden observarse en presencia de mioglobina,
hemoglobina libre y soluciones antispticas. - Ecografa renal y de vas urinarias.
- Electrolitos.
Uroanlisis
- Tomografa computadorizada (TC).
El conteo del sedimento tiene sensibilidad de
- Cistoscopia.
91,7% y especificidad de 97,6%. Se obtiene de la
centrifugacin de 10 ml de orina a 2.000 revolucio- - Citologa urinaria y
nes por minuto por cinco minutos.
- Cistouretrografa, entre otros.
La cmara de conteo tiene mayor sensibilidad y
La pielografa retrgrada debe practicarse cuando
precisin que el conteo del sedimento urinario,
en la urografa no se visualiza todo el sistema uri-
pero este ltimo es ms fcil de realizar y ms
nario.
costo-efectivo. El sedimento se observa en un mi-
croscopio con objetivo de mayor aumento. En los pacientes de alto riesgo debe considerar-
se la evaluacin urolgica completa cuando se
En consideracin de la naturaleza intermitente
han encontrado tres o ms eritrocitos en campo
de la hematuria asociada con malignidades uro-
de mayor aumento. La hematuria macroscpica
lgicas, los pacientes con ms de tres glbulos
debe ser profusa para determinar un cambio en la
rojos por campo deben considerarse y manejarse
coloracin de la orina y en el examen microscpi-
como positivos para hematuria microscpica.
co, los eritrocitos no muestran cambios morfolgi-
En la enfermedad glomerular, el uroanlisis pue- cos o son mnimos.
de mostrar acantocitos, proteinuria, cilindros he- La hematuria que compromete el glomrulo renal
mticos y morfologa anormal de los eritrocitos; se casi siempre se acompaa de cilindros hemticos
ha encontrado proteinuria en la hematuria grave y los eritrocitos exhiben una distorsin en su for-
de las vas urinarias distales y eritrocitos en nefritis ma, las llamadas clulas dismrficas.
intersticial, nefropata diabtica, embolismo renal,
trombosis de la vena renal y ejercicio La proteinuria puede acompaar la hematuria de
origen local, si esta es grave, pero siempre se de-
La presencia de leucocitos o piocitos sugiere in- tecta en la hematuria secundaria a enfermedad
flamacin o infeccin del sistema urinario, pero renal difusa. En estos casos es til la TC, ya que
tambin pueden acompaar una respuesta in- puede detectar lesiones menores de 3 cm, clcu-
flamatoria en la glomerulonefritis. Pueden verse los renales e infecciones renales y pararrenales,
eosinfilos en la nefritis intersticial aguda. Los eri- con sensibilidad de 94% a 98%.
271
FACTORES DE ALTO RIESGO Enfermedades hemorrgicas.

Sobredosis de anticoagulantes.
Edad mayor de 40 aos.
Embolia renal.
Cigarrillo.
Glomerulonefritis aguda.
Abuso de analgsicos.
Trauma.
Irradiacin plvica.
Schistosoma hematobium. ETIOLOGA
Ciclofosfamida. Entre las causas ms frecuentes de hematuria en-
contramos la afeccin glomerular incluso la nefro-
Exposicin a colorantes y compuestos del
pata por IgA (enfermedad de Berger) y la enfer-
caucho.
medad de membrana basal delgada.
Industriales (benzenos, aminas aromticas).
Entre las causas extrarrenales ms frecuentes es-
Historia de enfermedad urolgica.
tn la urolitiasis, las infecciones del sistema urina-
Historia de trastornos de la miccin. rio y las neoplasias (tabla 1).
Tabla 1. Diagnstico diferencial de entidades causantes de hematuria.
Causas glomerulares Causas no glomerulares

- Sndrome de Alport 1. Renales
- Enfermedad de Fabry - Carcinoma de clulas renales
- Sndrome de Goodpasture - Quiste renal solitario
- Uremia hemoltica - Malformacin arteriovenosa
- Prpura de Henoch-Schnlein - Hipertensin maligna
- Nefropata por IgA - Embolismo/trombosis de la arteria/vena renal
- Nefritis lpica - Enfermedad de clulas falciformes
- Glomerulonefritis membrano proliferativa

2. Extrarrenales
- Glomerulonefritis mesangial proliferativa
- Hipertrofia prosttica benigna
- Sndrome ua-rodilla
- Clculos
- Otras glomerulonefritis postinfecciosas: endocarditis,
- Coagulopata inducida por medicamentos: warfarina
glomerulonefritis viral, postestreptocccica
y heparina
- Nefropata de la membrana basal delgada (hematuria
- Anormalidades congnitas
benigna familiar)
- Endometriosis
- Granulomatosis de Wegener
Contina
272
Causas no glomerulares - Infecciosas: prstata, epididimitis, uretritis
- Necrosis tubular aguda - Irritacin perineal
- Nefritis hereditaria - Vlvulas ureterales posteriores
- Enfermedad qustica medular - Estrecheces uretrales
- Enfermedad multiqustica renal - Carcinoma de transicin de clulas ureterales y de

vejiga
- Enfermedad poliqustica renal
- Trauma: catter
- Infecciones: pielonefritis, tuberculosis, esquistoso-
miasis, sfilis, toxoplasmosis, citomegalovirus, virus de - Otras: - Hematuria por ejercicio
Epstein-Barr.
- Contaminacin: menstruacin
- Inducida por medicamentos: penicilinas, cefalospori-
nas, diurticos, AINES, ciclofosfamida, clorpromazina, - Relaciones sexuales
anticonvulsivanantes.
- Enfermedades sistmicas: sarcoidosis, linfoma, sndro-

me de Sjgren.
- Metablicas: hipercalciuria e hiperuricosuria.

Tomado de McDonald MM, Swagerty D, Wetzel L. Assesment of microscopic hematuria in adults. Am Family Phys 2006; 73:1749-54.
CAUSAS NEFROLGICAS DE LA HEMATURIA nuria significativa, cilindros hemticos, dismrfi-

cos y elevacin de la creatinina srica, deben so-
Se dividen en dos grupos: meterse a una evaluacin mdica nefrolgica.
1. Nefropata por IgA.
TAMIZAJE PARA CNCER UROLGICO
2. Anormalidades mltiples no especficas. En
la actualidad la biopsia renal en este grupo El 92% de los cnceres urolgicos son diagnostica-
de pacientes no establece diferencias ni en dos por la investigacin de la hematuria microsc-
la terapia ni en el pronstico. pica cuando la enfermedad est todava localiza-
da. La sensibilidad corriente para diagnosticar un
A pesar de esto, la biopsia renal que suministra cncer del sistema urinario es de 83% cuando hay
un diagnstico definitivo puede ahorrar repetidas hematuria macroscpica, por lo cual la evaluacin
cistoscopias y evaluacin por imgenes. es obligatoria y resulta ser costo-efectiva; adems,
el riesgo de lesiones mortales supera el riesgo de
Una hematuria significativa de origen urolgico
reacciones a los medios de contraste.
no eleva la concentracin de protenas por enci-
ma de 200 a 300 mg; por lo tanto, una proteinuria Imgenes diagnsticas
de mayor magnitud ordinariamente indica enfer-
medad glomerular o tbulo-intersticial. La urografa es el mtodo tradicional para el estu-
dio del sistema urinario alto en la mayora de las
En la hematuria de causa urolgica no hay cilin- hematurias microscpicas.
dros, los hemates son redondos y no hay protei-
nuria significativa. En general, los pacientes con La ultrasonografa tiene menos riesgos, no involu-
hematuria microscpica acompaada por protei- cra la exposicin al medio de contraste, se puede
273
utilizar durante el embarazo, es menos costosa y 3. El trmino medio de incidencia de neoplasia

es limitada; sin embargo, es til en la deteccin urolgica es de 2,55% (0% a 8,3%) en estu-
de pequeos tumores slidos menores de 3 cm dios basados en poblacin referida.
de dimetro, en especial, el carcinoma de transi-
cin de la pelvis renal. Las guas recientes del Ro- 4. La urografa intravenosa y la ultrasonografa
yal College of Radiologists aconsejan que ambas son ayudas complementarias en el estudio
modalidades sean usadas en la investigacin de de hematuria en el sistema urinario alto. La
microhematuria. tomografa computadorizada puede reem-
plazarlas a ambas como una primera lnea
La TC helicoidal sin uso de medio de contraste, de investigacin, como ha resultado para la
ahora establecida como la primera prueba para la litiasis urinaria.
litiasis urinaria, puede llegar a serlo tambin para
5. El diagnstico con marcadores en la orina
la hematuria. La sensibilidad y especificidad alcan-
evacuada para la deteccin y seguimiento de
zan el 100% y el 97,4%, respectivamente, para la
neoplasias urolgicas, aunque deseable, no
TC helicoidal, comparadas con 60,5% y 90,9% para
est suficientemente desarrollado para ser
la urografa. Se recomiendan investigaciones adi-
absolutamente confiable.
cionales.
Citologa urinaria 6. La cistoscopia se mantiene como una herra-
mienta invaluable en la investigacin del sis-
Se utiliza tradicionalmente en la investigacin ini- tema urinario bajo.
cial del cncer de vejiga y en su seguimiento. Re-
7. Los individuos con alto riesgo de hematuria
cientemente se ha cuestionado su confiabilidad.
macroscpica y persistente hematuria micros-
Es un concepto aceptado que la citologa urinaria cpica deben ser investigados.
tiene un rol crucial en el diagnstico de carcino-
8. Los pacientes con proteinuria significativa y
ma in situ, porque la lesin se puede escapar al
una evaluacin urolgica normal deben tener
diagnstico por la cistoscopia.
una evaluacin mdica que incluya examen
Cistoscopia de sangre para marcadores inflamatorios y
consideracin de una biopsia renal.
La cistoscopia es an el mtodo de referencia
9. Los pacientes en quienes el estudio de he-
para el diagnstico y el seguimiento del cncer
maturia es negativo pueden salir del hospital
vesical. En pacientes con hematuria macroscpica
y ser evaluados de nuevo slo si presentan
y otros indicios de alto riesgo de malignidad, su
hematuria macroscpica.
indicacin es absoluta en la investigacin. La cis-
toscopia diagnstica inicial se puede realizar bajo 10. La diferencia en los costos mdicos directos
anestesia local. para tratar cncer localizado versus cncer
metasttico, fue 60 veces el costo de la in-
RECOMENDACIONES vestigacin de la hematuria, lo que lleva a la
conclusin de que la evaluacin de la hema-
1. La prevalencia de la hematuria vara de 0,3% turia es benfica para todos los grupos estu-
a 33% de acuerdo con la poblacin estudiada diados.
y los mtodos utilizados para la deteccin de
la hematuria. 11. La citologa de la orina evacuada puede te-
ner un rol importante en el diagnstico del
2. Se encontr patologa significativa (5% a cancer in situ de la vejiga, ya que algunos tu-
33%) de la poblacin general y de 20% a 28% mores pueden escaparse al examen cistost-
en poblacin referida. pico.
274
TRATAMIENTO 4. Hicks D, Li CY. Management of macroscopic

haematuria in the emergency department.
Las medidas bsicas de soporte son reanimacin
con lquidos endovenosos, sobre todo en caso de Emerg Med J 2007; 24:385-90.
choque hemorrgico, retencin urinaria o inesta- 5. McDonald M, Swagerty D, Wetzel L. Asses-
bilidad hemodinmica; adems, se incluye mane-
ment of microscopic hematuria in adults. Am
jo del dolor, control de los cuadros spticos con
Family Phys 2006; 73:1749-54.
antibiticos de amplio espectro y manejo espec-
fico de cada entidad, con posterior seguimiento 6. Rodgers M, Nixon J, Hempel S, et al. Diagnos-
segn sea el caso.
tic tests and algorithms used in the investiga-
tion of haematuria: systematic reviews and
economic evaluation. Health Technol Assess
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275
EVALUACIN DE LA HEMATURIA
Evaluacin microscpica de la orina para

confirmar la presencia de glbulos rojos
Signos o sntomas de infeccin:

Disuria
Polaquiuria
Dolor en hipogastrio, flanco
Estereasa leucocitaria
Nitritos
Leucocitosis
Bacterias
S No
Tratamiento de la infeccin Hallazgos que soportan enfermedad

Confirmar resolucin de la hematuria glomerular: proteinuria, de la
con uroanlisis 6 semanas despus creatinina, cilindros de clulas rojas,
del tratamiento medicamentos
S No
Reevaluar el uroanlisis Evaluacin radiolgica del tracto urinario superior
Urografa intravenosa
Deteccin de carcinoma de clulas
transicionales de rin o urter, Ultrasonografa renal Tomografa
masas renales > 3 cm de deteccin no costosa computadorizada
dimetro o lesiones de la vejiga y segura de masas Deteccin de
y/o uretra > 3 cm de dimetro clculos renales,
e hidronefrosis abscesos renales
Limitacin: tumores y pararrenales
< 3 cm de dimetro Limitacin: alto
costo y acceso
limitado
Proceder a evaluar el tracto urinario inferior
Hallazgos negativos o Citologa urinaria Hallazgos positivos o pacientes

pacientes de bajo riesgo > 40 aos o jvenes con factores
de riesgo para tumores uroteliales
No ms evaluacin Cistoscopia
Tomado de: McDonald MM, Swagerty D, Wetzel L. Assesment of microscopic hematuria in adults. Am Family Phys 2006;
73:1749-54.
276
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Sandra Juliana Jimnez, MD
Seccin de Nefrologa
DEFINICIN de 0.5 mg/dl, si la creatinina de base es menor

de 2.4 mg/dl o un incremento del 20% del valor
D
isminucin abrupta y sostenida de la fun- previo de la creatinina, si la de base es mayor de
cin renal que trae como consecuencia re- 2.4 mg/dl.
tencin de productos nitrogenados (BUN
Recientemente se propuso el sistema RIFLE para
y creatinina) y no nitrogenados. Dependiendo de
el diagnstico de insuficiencia renal aguda, es-
su severidad y duracin, puede asociarse con alte-
pecialmente vlido para pacientes crticamente
raciones del balance hdrico, electroltico y cido
enfermos, en el que se divide a la falla renal en
base. Aunque no hay una definicin universal-
categoras de severidad (riesgo, lesin y falla) y
mente aceptada, puede considerarse falla renal
dos categoras de pronstico (prdida y falla renal
cuando hay aumento abrupto y sostenido de ms
terminal) (tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin de RIFLE

TFG (Tasa de filtracin glomerular) Gasto urinario
Aumento de 1.5 veces la creatinina srica o disminucin
Riesgo <0,5ml/Kg/h por 6 horas
de 25% en TFG
Aumento de 2 veces la creatinina srica o disminucin del
Lesin <0,5 ml/Kg/h por 12 horas
50% en TFG
Incremento de 3 veces la creatinina srica o disminucin <0,3 ml/Kg/h por 24 horas o
Falla
del 75% en TFG o creatinina srica > de 4 mg/dl anuria por 12 horas
Prdida Falla renal aguda persistente, prdida completa de la funcin renal > 4 semanas
Falla renal terminal Falla renal por ms de 3 meses
Tomada de Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized
patients. Crit Care Med 2006; 34:1913-7.
277
EPIDEMIOLOGA mia hemoltica o rabdomiolisis respectivamente)

o exgenos (medios de contraste, aminoglucsi-
En Estados Unidos se ha determinado una fre- dos, toxinas animales, etc). Se manifiesta histol-
cuencia de falla renal aguda (IRA) de 19,2 por 1.000
gicamente como necrosis tubular aguda.
hospitalizaciones, la presencia de IRA fue ms
frecuente en pacientes ancianos, de raza negra y En un pequeo porcentaje de pacientes la falla re-
en aquellos con comorbilidades asociadas, como nal intrnseca puede deberse a glomerulonefritis
grados variables de insuficiencia renal crnica, rpidamente progresiva, vasculitis, HTA maligna y
falla cardaca, sepsis y enfermedad pulmonar cr- nefritis intersticial, asociada con exposicin a fr-
nica o en los que requirieron ciruga cardiaca. La macos, dentro de los cuales los ms importantes
presencia de IRA se asocia con aumento de cua- son los antiinflamatorios no esteroideos (AINES),
tro veces el riesgo de mortalidad, se ha calculado aunque cualquier exposicin a medicamentos
mortalidad de 37% para pacientes que presentan debe ser investigada ya que el desarrollo de nefri-
IRA durante la hospitalizacin y adems prolonga tis intersticial puede darse segn susceptibilidad
la hospitalizacin aproximadamente en dos das. individual.
Se estima que el 5 al 20% de los pacientes que in- La azohemia prerrenal y la intrnseca son causa
gresan a cuidados intensivos presentan falla renal del 75% de las fallas renales agudas.
y que de estos 5% requiere terapias de suplencia
renal con mortalidad de 50 a 70%, debida princi-
palmente a complicaciones infecciosas y cardio- DIAGNSTICO
pulmonares. La insuficiencia renal aguda se pre- En pacientes sin historia conocida de compromiso
senta en 19% de pacientes con sepsis moderada; renal previo, que consultan a urgencias, es impor-
en 23% con sepsis severa y en 51% de pacientes tante determinar si el cuadro de disminucin de
con shock sptico y hemocultivos positivos.
la funcin renal corresponde a falla renal aguda,
falla renal crnica agudizada o falla renal crnica
CLASIFICACIN avanzada. Para diferenciarlas, es til realizar una
ecografa renal y de vas urinarias, que permite
Segn su causa, la falla renal aguda puede clasi-
evaluar si hay disminucin en el tamao de los
ficarse en prerrenal, intrnseca o renal y posrenal.
riones y aumento de la ecogenicidad cortical,
En la prerrenal, el deterioro de la funcin se pro- estos hallazgos indican procesos renales crnicos.
duce por disminucin en la perfusin, como con- La ecografa tambin permite descartar procesos
secuencia de deshidratacin severa, choque he- obstructivos agudos como causa de la IRA.
morrgico o falla cardiaca descompensada, entre
La presencia de anemia normoctica normocr-
otras. No se asocia con alteraciones en la microes-
mica en ausencia de historia de sangrado y la
tructura renal, por lo tanto, si la perfusin renal se
hiperfosfatemia marcada, en conjunto con los ha-
restablece rpidamente, es reversible, si persiste,
lleva al desarrollo de necrosis tubular aguda. llazgos ecogrficos, pueden sealar compromiso
renal crnico.
La IRA posrenal se debe a obstruccin aguda en
el flujo de orina por clculos, hipertrofia prosttica En cuanto al diagnstico de la falla renal aguda
y masas intrnsecas o extrnsecas a la va urinaria, intrnseca, es importante determinar si el paciente
entre otras. se encuentra en el periodo de vasoconstriccin
renal aguda secundaria a disminucin en perfu-
La falla intrnseca o renal, en la mayora de los ca- sin o si hay dao tubular establecido (necrosis
sos, es causada por isquemia o agentes txicos tubular), ya que esta diferenciacin implica dife-
endgenos (hemoglobina o mioglobina en ane- rencias en el manejo.
278
Falla renal aguda
Intrnseca o
Prerrenal Pos-renal
renal aguda
Disminucin absoluta Vascular GMN aguda Nefritis Necrosis Obstructiva

del volumen de Vasculitis Posinfecciosa intersticial tubular
perfusin HTA maligna Acs contra aguda aguda
Hemorragia membrana basal inducida
Deshidratacin severa Rpidamente por drogas
Disminucin relativa progresiva
en el volumen de
perfusin
Falla cardaca Isqumica Nefrotxica
Cirrosis
descompensada
Exgena Endgena
Sepsis Pigmentos
Antibiticos
Oclusin de arteria (mioglobina,
(gentamicina)
renal hemoglobina)
Medios de
Tipo hemodinmico Protenas
contraste
AINES, IECAS en intratubulares
pacientes con (mieloma)
estenosis de la arteria Cristales
renal intratubulares
(cido rico,
oxalato)
Si la funcin tubular est preservada, la respues- con falla renal crnica avanzada. En casos de fa-
ta renal a la disminucin de la perfusin es la re- lla renal aguda con necrosis tubular secundaria a
absorcin de la mayor parte de la carga de sodio mioglobinuria o exposicin a medios de contraste
filtrada, as que la excrecin fraccional de sodio el FENa puede ser menor de 1%, sin que esto im-
(FENa) es de menos de 1%, este ndice tiene una plique ausencia de necrosis tubular establecida.
especificidad del 80%. El FENa se calcula median- En pacientes que reciben diurticos puede ser til
te la siguiente frmula: calcular la fraccin excretada de rea, la cual debe
ser menor de 35% en presencia de funcin tubu-
Na urinario x creatinina plasmtica lar conservada.
FENa =
Na plasmtico x creatinina urinaria
La necrosis tubular se asocia con prdida de la
capacidad de concentracin urinaria y aparicin
Este ndice de funcin tubular no tiene valor en en el sedimento urinario de cilindros granulares
presencia de diurticos, glucosuria o en personas densos de color caf.
279
Criterios para diferenciar falla prerrenal de necrosis tubular
Necrosis tubular
Falla prerrenal
aguda
Osmolaridad urinaria Mosm/Kg >500 < 400
Sodio urinario mEq/L < 20 >40
Relacin creatinina plasmtica/
>40 <20
creatinina urinaria
Excrecin fraccional de Na % <1 >1
Excrecin fraccional de rea % <35 >35
Clulas epiteliales tubu-
Normal o cilindros hiali-
Sedimento urinario lares, cilindros granula-
nos o granulares finos
res cafs
En caso de que la falla renal se deba a compromiso (0,52 g/Kg/minuto) activa los receptores dopa
de los glomrulos como el encontrado en glom- 1, que inducen vasodilatacin renal, los estudios,
rulonefritis y algunas vasculitis, se vern hemates comparndola con placebo, no han demostrado
crenados en el sedimento y en algunas ocasiones su utilidad en la prevencin o manejo de la IRA.
cilindros hemticos y grados variables de protei- No se han encontrado diferencias en cuanto a re-
nuria. Si la causa de la IRA es nefritis intersticial querimiento dialtico, estancia hospitalaria ni mor-
pueden encontrarse en el sedimento leucocitos y talidad, en los pacientes tratados con dopamina
en el 10% de los casos un recuento de eosinfilos vs. placebo, por tanto no se recomienda la dopa-
urinarios mayor del 10%. mina a bajas dosis para el tratamiento de la IRA.
El fenoldopam es un agonista selectivo de los re-

TRATAMIENTO ceptores dopaminrgicos 1, causa vasodilatacin
Uno de los pilares fundamentales, no solo en el renal sin estimulacin de receptores ni dopa 2.
tratamiento sino en la prevencin de la falla renal En un metaanlisis reciente se encontr que el fe-
aguda, es garantizar un buen volumen intravas- noldopam a dosis de 0,03 a 0,1 g/Kg/minuto vs.
cular a los pacientes en riesgo y mantener una placebo disminuy en un 57% la posibilidad de
adecuada presin arterial media, idealmente por lesin renal aguda, en 46% la necesidad de reem-
encima de 6570 mm Hg, que permita restaurar plazo renal y la mortalidad en 36%. El fenoldopam
la perfusin renal, es necesario tener en cuenta, es un tratamiento promisorio en pacientes con
que pacientes diabticos o hipertensos pueden IRA.
requerir mayores presiones medias para mante-
En cuanto al uso de diurticos para el manejo de
ner la perfusin.
la falla renal aguda, en un reciente metaanlisis
Debe tenerse precaucin en la reanimacin con no se encontraron diferencias en cuanto a reque-
lquidos en pacientes con falla cardiaca o sepsis, rimiento de dilisis, nmero de sesiones de dilisis
ya que un manejo muy agresivo puede causar o mortalidad en los pacientes que los recibieron.
edema pulmonar. Su uso puede estar justificado, en pacientes con
reanimacin adecuada con lquidos IV y riesgo de
En cuanto a la utilizacin de agentes vasoacti- sobrecarga de volumen. Debe evitarse en pacien-
vos, a pesar de que la dopamina en bajas dosis tes deshidratados o hipotensos por el riesgo de
280
empeorar la deplecin de volumen intravascular de calcio mayor de 13-14 mEq/L se asocia con de-
y el dao isqumico renal. El uso de furosemi- sarrollo de falla renal; para evitarla es necesario
da no se asocia con aumento en la mortalidad, administrar SSN 0,9% a volmenes de 3 a 6 litros
como lo seal un estudio reciente; sin embargo, da, es aconsejable administrar furosemida por su
si el paciente no responde a dosis de 1 mg/Kg o efecto calciurtico a dosis de 80100 mg da y si
a administracin repetida de bolos IV, debe sus- la funcin renal no est severamente alterada, se
penderse, por riesgo de ototoxicidad cuando se recomienda el uso de bifosfonatos cuya dosis de-
administra en dosis altas. pender del medicamento usado; en el caso de
pamidronato se emplean dosis de 15 a 90 mg IV
En los pacientes con alto riesgo de desarrollo de
en 4 a 6 horas. Si el paciente presenta oliguria es
falla renal aguda o en los que presentan esta com-
necesario realizar hemodilisis con lquido de dia-
plicacin, deben evitarse frmacos nefrotxicos
lizado sin calcio.
como AINES y aminoglucsidos y la exposicin
a medios de contraste. Se recomienda tambin,
ajustar las dosis de los medicamentos segn la INDICACIONES DE TERAPIA DE SUPLENCIA
funcin renal. RENAL
Se recomienda inicio de terapia de reemplazo re-

MANEJO DE LA FALLA RENAL EN SITUACIONES nal en los siguientes casos:
ESPECIALES
Sobrecarga de volumen.
Sndrome de aplastamiento Rabdomiolisis
Hipercalemia con K srico > 6.5 mEq/Litro.
En pacientes con lesiones musculares masivas
por aplastamiento, ejercicio intenso o lesiones Acidosis metablica.
txicas por medicamentos o alcohol, la falla renal Signos y sntomas de uremia: pericarditis, en-
se debe a lesin directa de la mioglobina liberada cefalopata o neuropata miopata.
del msculo sobre el tbulo, vasoconstriccin re-
nal, lesin por isquemia reperfusin y obstruccin Intoxicacin por txicos dializables.
tubular por mioglobina y cido rico. El tratamien-
Azoemia progresiva en ausencia de uremia
to debe hacerse con solucin salina al medio, con
(BUN >100 mg/dL [36 mmol por Litro]).
adicin de 75mmol/L de bicarbonato y manitol al
15% 10ml/hora. El volumen de infusin debe ser Sangrado significativo.
de 500 a 1.000 ml/hora con supervisin cuidadosa
de signos vitales y diuresis. Varios estudios han evaluado los tipos de terapia
de sustitucin renal en cuanto incidencia de mor-
La razn de adicionar bicarbonato es evitar la pre- talidad, no hay evidencia slida acerca de la su-
cipitacin de cido rico y mioglobina en los t- perioridad de las terapias intermitentes versus las
bulos y minimizar el riesgo de hipercalemia. Si la continuas. Si se escoge la realizacin de hemo-
diuresis no se restablece con estas medidas o si el dilisis en pacientes crticos o hipercatablicos se
paciente presenta acidosis severa o hipercalemia, recomienda terapia diaria. Si el paciente presenta
debe iniciarse terapia de suplencia renal. inestabilidad hemodinmica marcada o requiere
altos volmenes de nutricin parenteral puede
Crisis hipercalcmica
ser de eleccin el uso de terapias continuas como
Se presenta en pacientes con hipertiroidismo o la hemofiltracin venovenosa; en un estudio re-
con algunos tipos de cncer como pulmn, es- ciente se encontr que en caso de emplearse es-
fago, rin, pncreas, ovario y colon. La presencia tas terapias, se debe prescribir una ultrafiltracin
de hipercalcemia severa con concentracin srica de al menos 35ml/Kg/hora.
281
LECTURAS RECOMENDADAS 7. Landoni G, Biondi-Zuccai G, Tumlin J, et al. Be-

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earthquakes. Journal of American Society of nal failure in hospitalized patients. Crit Care
Nephrology 2004; 15:1862-7. Med 2006; 34:1913-7.
5. Kellum J, Angus D, Johnson L, et al. Conti- 12. Uchino S, Doig G, Bellomo R, et al. Diuretics
nuous versus intermittent renal replacement: and mortality in acute renal failure. Critical
A metaanalysis. Intensive Care Medicine 2002; Care Medicine 2004; 32:1668-77.
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13. Vanholder R, Sukru-sever M, Erek E, et al.
6. Lameire N, Van Blesen W, Vanholder R. Acute Rhabdomiolysis. Journal of American Society
renal failure. The Lancet 2005; 365:417-30. of Nephrology 2000; 11:1553-61.
282
RETENCIN URINARIA AGUDA
Adolfo Serrano Acevedo, MD
Seccin de Urologa
GENERALIDADES discurre por entre la misma. Se presenta hipertro-

fia del detrusor, como respuesta compensatoria
L
a retencin urinaria aguda es una consulta por parte de la vejiga. Si la obstruccin progresa o
de urgencias caracterizada por la rpida y dose dan circunstancias como la excesiva distensin
lorosa aparicin de incapacidad para orinar. de la vejiga o el consumo de medicamentos con
Es uno de los desenlaces que puede presentarse efecto anticolinrgico o adrenrgico, la respuesta
ante la progresin de un cuadro de obstruccin compensatoria es insuficiente y se produce la re-
del tracto urinario inferior por hiperplasia prostti- tencin urinaria aguda.
ca, cncer de prstata o estrechez uretral.
La hiperplasia prosttica se manifiesta como au-
La retencin urinaria aguda puede estar asociada mento palpable de la prstata y se presenta en
a otras condiciones clnicas, como lesin raqui- 50% de los hombres; de estos, la mitad percibe
medular, neuropata perifrica, infeccin urinaria, sntomas obstructivos. La retencin urinaria aguda
puerperio, postoperatorios, urolitiasis, tumores se presenta hasta en 5% de todos los hombres. A
genitourinarios (de prstata, vejiga) o plvicos mayor edad, ms frecuencia de hiperplasia, snto-
y estrechez uretral. No todas las condiciones se mas y retencin urinaria aguda: esta se presenta
asocian a obstruccin. La situacin ms frecuen- hasta en 10% de los mayores de 60 aos y en 30%
te y a la cual se refiere esta gua, es la retencin de los mayores de 80 aos.
urinaria aguda por hiperplasia prosttica. Las otras
son situaciones menos comunes, cada una con PRESENTACIN CLNICA
su propio tratamiento.
El individuo relata una historia bastante tpica.
ETIOLOGA Usualmente, se trata de hombres mayores de 50
aos que pueden o no estar sufriendo sntomas
El tejido hiperplsico prosttico puede crecer haque sugieren obstruccin del tracto urinario infe-
cia el interior de la glndula y obstruir la uretra que rior; de estos, son usuales el chorro miccional de
283
calibre variable, intermitente o disminuido, sensa- ral, es de importancia cardinal el examen digital
cin de miccin incompleta, demora o esfuerzo rectal, el cual provee informacin sobre tamao y
para iniciar la miccin, y aumento en la frecuencia consistencia de la glndula; sin embargo, es ms
urinaria por evacuacin incompleta. Tambin, hay importante en ese momento identificar una pros-
pacientes en los cuales la retencin urinaria agu- tatitis aguda, entidad en que la prstata se pal-
da puede ser la primera manifestacin de obs- pa caliente y puede evidenciarse la presencia de
truccin pues, generalmente, esta se precipita en reas reblandecidas. En casos de prostatitis aguda
situaciones como posponer voluntariamente la asociada a retencin urinaria, la derivacin ms
miccin (por ejemplo durante un viaje prolonga- recomendable es la suprapbica. La evaluacin
do) o ingerir alcohol, que acta como estimulante digital rectal tambin puede hacer evidente la
simptico. Adems, se puede asociar al consumo presencia de induracin, ndulos o prdida de los
de medicamentos para el resfriado, que frecuen- recesos, caractersticas del cncer prosttico local-
temente contienen agentes a-adrenrgicos, los mente avanzado.
cuales favorecen la contraccin del cuello vesical,
o a diversos psicofrmacos que por su efecto anti- EXMENES PARACLNICOS
colinrgico reducen la contractilidad de la vejiga.
El reconocimiento de este cuadro clnico es sen-
En los postoperatorios se suman anestesia, inmo- cillo. Los exmenes paraclnicos dan informacin
vilidad, constipacin y opioides para favorecer sobre la complejidad de la situacin.
esta patologa.
Se debe practicar hemograma, en el cual la pre-
Aunque con frecuencia existen eventos precipi- sencia de anemia sugiere obstruccin de larga
tantes como los mencionados, la mayora corres- data asociada a uropata obstructiva. El recuento y
ponde a la progresin de la historia natural de la distribucin de la lnea blanca seala la presencia
enfermedad. La diferenciacin no es banal: es de infeccin urinaria.
menos probable que los pacientes en los que
existe un evento precipitante vayan a ciruga des- La medicin de la creatinina srica da razn so-
obstructiva. bre el compromiso obstructivo, agudo o crnico;
las cifras elevadas justifican la determinacin de
El cuadro progresa en horas o das, desde miccio- electrolitos sricos y, eventualmente, decidir la
nes con volmenes y calibres del chorro cada vez hospitalizacin.
menores, hasta la completa imposibilidad para
emitir orina. El individuo ingresa quejndose de El uroanlisis es indispensable. Se debe obtener
dolor suprapbico y con gran ansiedad. despus de evacuar la orina y aliviar al paciente;
la presencia de leucocitos, bacterias o nitritos son
En el examen fsico, los hallazgos ms prominen- hallazgos indicativos de infeccin. Se recomienda
tes son dolor y masa suprapbicos, evidentes me- obtener muestras para cultivo.
diante la palpacin o la percusin. La situacin po-
dra ser ms compleja: este puede ser la situacin Se contraindica la realizacin de antgeno pros-
final de la insuficiencia renal crnica por uropata ttico especfico en este momento: tanto en la
obstructiva. retencin urinaria aguda como en presencia de
infeccin urinaria, la cifra se eleva y conduce a in-
Puede darse la asociacin con infecciones urina- terpretaciones erradas.
rias de diversos grados de severidad, que varan
desde la presencia de orina turbia y maloliente En la evaluacin inicial por el servicio de urgencias,
acompaada de sntomas irritativos, hasta el pio- no se justifica la evaluacin por imgenes porque
cisto o la prostatitis aguda con importante com- los resultados no hacen variar el tratamiento que
promiso sistmico. Dentro de la evaluacin gene- se debe proporcionar en ese momento y lugar.
284
TRATAMIENTO No se debe practicar evacuacin y retiro del

catter. El 50% de los pacientes retornar en
El tratamiento inmediato es la evacuacin de la el lapso de una semana.
vejiga; el procedimiento es el siguiente:
En caso de no poder pasar el catter, se debe
La tcnica de cateterismo debe ser estril, pedir la participacin del urlogo. Mientras
con cuidadoso lavado de los genitales. se hace presente, una forma fcil de aliviar
Se debe lubricar abundantemente la uretra al enfermo es puncionar la vejiga por va su-
con gel hidroflico. Para tal efecto, se reco- prapbica (2 cm encima del pubis), con una
mienda la colocacin de la boquilla del tubo aguja calibre 18 de 10 cm de largo y extraer
de lubricante directamente dentro del meato unos 100 mL de orina. Esta maniobra, segura
y la introduccin de unos 10 mL del conte- y sencilla, da alivio temporal mientras se hace
nido. Una alternativa es llenar con lubrican- la derivacin definitiva. Las maniobras que
te una jeringa de 10 cc y aplicarlo dentro del puede practicar el urlogo son la dilatacin
meato. uretral en caso de estrecheces, el paso guia-
Se deben usar catteres de calibre 18 Fr. Los do mediante conductores o por endoscopia,
elementos de menor calibre ofrecen mayor di- o la derivacin suprapbica con un tubo de
ficultad en el paso, por no tener consistencia cistostoma. En general, se hacen intentos de
suficiente para progresar. Se debe abandonar derivacin uretral, pero si fueran infructuosos
la falsa creencia de que un elemento calibre 18 o si se tratara de prostatitis aguda, se proce-
Fr., es demasiado grueso para la luz uretral. de con la cistostoma. Este procedimiento se
puede practicar a cielo abierto, por puncin
El catter se debe avanzar en su totalidad con un trcar o con equipos desechables
para evitar inflar el baln en la uretra o prs- diseados para ese fin. La cistostoma es un
tata. Nunca insistir si no se logra el paso fcil procedimiento expedito que soluciona esas
y completo del catter! Nunca inflar el baln situaciones difciles. Si se decide practicar
hasta no pasar por completo el catter! la derivacin mediante cistostoma, es reco-
El baln se debe inflar con agua estril; cual- mendable contar con evaluacin ultrasono-
quier otro lquido puede obstruir la va de grfica de la vejiga. Sera lamentable la deriva-
inflado. El volumen para inflar el baln debe cin suprapbica en presencia de un cncer
ser el marcado en el catter y generalmente de vejiga.
es 5 ml. Inflarlo en exceso no impide que un
No debe suceder, como con frecuencia se
paciente ebrio o confuso se arranque la son-
observa, que el primer encargado de pasar
da, provocando lesiones mucho ms graves.
el catter uretral es el ltimo en preparacin.
No se debe utilizar aire; las vlvulas de los ca-
Esta sencilla maniobra, fuente frecuente de
tteres no estn diseadas para contenerlo y,
finalmente, los balones se desinflan. complicaciones, slo debe estar a cargo del
profesional mdico o de enfermera adecua-
Cuando han drenado unos 100 mL de orina damente entrenado.
se puede obtener una muestra para exme-
nes. A continuacin, se hace conexin a un INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
sistema cerrado y se fija el catter al hipogas-
trio. La evacuacin rpida puede producir he- La mayora de los pacientes sern derivados y
maturia (hemorragia ex vacuo), por lo cual se dados de alta. Se debe internar a aquellos que
sugiere drenar volmenes de 100 a 200 mL evidencien infecciones urinarias severas: pielone-
y detener el flujo doblando la manguera del fritis, piocistitis, prostatitis. El sntoma cardinal es
sistema colector por uno o dos minutos, para la fiebre; se suman dolor en los ngulos costover-
luego reanudarlo. tebrales, signos de compromiso sistmico como
285
malestar general, taquicardia, taquipnea, hipoten- y prazosin, no han sido probadas en este proble-
sin, orina purulenta, secrecin uretral purulenta, ma. Por otra parte, las otras molculas se asocian
o hallazgos sugestivos de prostatitis aguda al exa- ms frecuentemente a variaciones importantes
men rectal. de la presin arterial y deben iniciarse en dosis
bajas. Se debe recordar que los ancianos tienen
Sin duda, la uremia es indicacin de hospitaliza- riesgo de hipotensin postural, an con tamsulo-
cin; sin embargo, la elevacin de la creatinina sina y alfuzosina.
srica con valores inferiores a 2,5 mg/dL puede
ser, en general, tratada en forma ambulatoria. Se debe instruir al paciente sobre el manejo del
Elevaciones mayores se pueden acompaar de catter uretral; no lo debe traccionar y siempre
importante desequilibrio hidroelectroltico, previo debe estar pegado con esparadrapo a la piel. El
al cateterismo o posterior al mismo por la diure- nico elemento que debe manejar es la vlvu-
sis masiva (fase polirica) que se presenta tras la la de drenaje del colector. Debe cuidarse de no
derivacin. Esos casos tambin se deben hospi- quebrar o enrollar la manguera de drenaje y el
talizar. colector se debe portar a la altura del muslo. No
se deben administrar antibiticos, a menos que
La otra indicacin de tratamiento hospitalario es la haya sintomatologa de infeccin urinaria. La bac-
hematuria. No el observar la orina coloreada, sino teriuria, asociada o no a piuria es frecuente en los
la presencia franca de sangre y cogulos. cateterizados y no debe ser malinterpretada como
infeccin urinaria.
MANEJO AL EGRESO Se debe ser cuidadoso en el reemplazo de agua
En general, el catter ser retirado al cabo de unos y electrolitos, pues durante la fase polirica pue-
tres das. Cerca de 23 a 40% de los pacientes orina- de ocurrir prdida importante de los mismos. Se
r espontneamente. Se enfatiza que el retiro tras recomienda el consumo de caldos (consom)
la evacuacin se asocia con frecuencia a nueva como fuente de sodio y potasio y la ingestin de
retencin. 70% del agua perdida.
Se someter a cateterismo ms prolongado a hi- Todos estos pacientes deben ser instruidos para
perazoemicos, infectados y vctimas de lesiones acudir a la consulta urolgica, donde se terminar su
uretrales iatrognicas. No se justifica, como con evaluacin y se darn las opciones de tratamiento.
frecuencia se observa, el cateterismo prolongado
en los dems. Adems de afectar notablemente LECTURAS RECOMENDADAS
la calidad de vida del paciente, son ms frecuen-
tes la hematuria, las infecciones urinarias y la 1. Choong S, Emberton M. Acute urinary reten-
incontinencia por escape alrededor del catter. tion. BJU 2000; 75:186-201.
As mismo, son ms frecuentes el sangrado y las 2. Fitzpatrick J, Kirby R. Management of acute
complicaciones infecciosas en el que va a ciruga. urinary retention. BJU International 2006; 2:16-
La edad inferior a 65 aos, el volumen retenido 20.
menor a 1 litro y la existencia de un evento que
precipite la retencin, pronostican favorablemen- 3. Kirby R, Fitzpatrick J, Boyle P, et al. En Textbook
te la miccin espontnea. of Benign Prostatic Hiperplasia. Editorial Ta-
ylor & Francis. London, 2001.
La administracin de a-bloqueadores favorece la
miccin espontnea al retiro del catter. Se reco- 4. Malcolm L, Stephenson TP, Nargund V. Tamsu-
mienda el uso de alfuzosina de liberacin conti- losin in the management of patients in acute
nuada, 10 mg/da, o tamsulosina 0,4 mg/da. Las urinary retention from benign prostatic hiper-
otras molculas existentes, terazosin, doxasocina plasia. BJU Interna-tional 2005; 95:354-7.
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6. Roehrborn CG, Bruskewitz R, Nickel GC, et al. 63:180-2.
Urinary retention in patients with BPH trea- 8. Walsh Retik, Vaughan Wein. En: Campbells
ted with finasteride or placebo over 4 years. Urology. Editorial WB Saunders Company. Phi-
Characterization of patients and ultimate ladelphia, 2002.
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO RETENCIN URINARIA AGUDA
IN I CIO
1. Hacer d i agnstico Cuadro clnico

clnico Examen fsico
Cateterismo uretral
2. Manejo inmediato Evaluacin con hemograma, uroanlisis y creatinina srica
en urgencias
NO 3. Interconsulta con
Cateterismo Evaluacin con ultrasonido de vas urinarias
urologa
exitoso?
S
4. Manejo por urologa:
-Cateterismo uretral
Criterios de -Dilatacin uretral
hospitalizacin? -Paso guiado de catter
-Cistostoma
S
Explicar al paciente el objetivo de la hospitalizacin
5. Hospitalizacin Antibioticoterapia segn necesidad
Manejo de anemia, hiperazohemia y desequilibrio hidroelectroltico
Manejo de hematuria
NO Manejo de comorbilidades
NO
Estabilizacin?
6. Dar de alta con

recomendaciones
287
ESCROTO AGUDO
Felipe Gmez, MD
Jefe Seccin de Urologa
E
l escroto agudo se define como un cuadro sentarse con mayor frecuencia en la adolescen-
de aparicin sbita de dolor en el escroto, cia y su causa an permanece desconocida.
con frecuencia asociado a rubor, edema y
calor. El diagnstico diferencial de esta entidad Fisiopatologa
depende de la edad del paciente. La incidencia
anual es 1 de cada 4.000 hombres antes de los En 90% de los casos, la torsin testicular es pro-
25 aos. La causa ms frecuente, no traumtica, ducida por una torsin intravaginal causada por
es la torsin de los apndices testiculares, se- una malformacin del proceso vaginalis. El 10%
guida de la torsin testicular; esta ltima se con- restante corresponde a torsiones testiculares ex-
sidera una urgencia quirrgica. El diagnstico travaginales, que ocurren sobre todo en neonatos
temprano y el manejo oportuno de esta entidad y hasta los 15 meses, como resultado de un giro
permiten evitar la prdida testicular. Existen otras de la tnica vaginal (antes que esta se una a la
causas de escroto agudo: trauma, orquitis y epi- pared escrotal), lo que permite que el testculo, la
didimitis. tnica vaginal y el gubernaculum giren libremen-
te dentro del escroto.
TORSIN TESTICULAR
En la torsin intravaginal, la tnica vaginal cubre,
Se describe como un giro del cordn espermti- no solo el testculo, sino tambin el cordn esper-
co sobre s mismo que resulta en isquemia con mtico. La torsin ocurre sin eventos precipitantes
el subsiguiente dolor. y se produce como resultado de la inadecuada fi-
jacin del testculo a la tnica vaginal, lo que per-
Representa 25% a 35% de todas las causas de mite que el testculo gire libremente dentro de la
escroto agudo en nios. Segn una revisin de bolsa escrotal.
13 estudios, con un total de 1.327 pacientes, la
torsin representa 27% de las causas de escroto Al girar el testculo sobre su pedculo, se produce
agudo no traumtico. Existe una tendencia a pre- oclusin venosa que, con el transcurso de las ho-
288
ras, lleva a edema subsiguiente al infarto venoso dera positivo cuando el testculo se mueve ms
y oclusin arterial que conduce a la necrosis de la de 0,5 cm.
gnada.
Por lo general, el proceso est instaurado a las seis TORSIN DE LOS APNDICES PARATESTICULA-
horas del evento; en la medida que trascurre el RES
tiempo, las oportunidades de que sea reversible Existe un nmero de apndices testiculares y del
son menores y, en general, a ms de 24 horas de epiddimo que presentan torsin y pueden simu-
ocurrido el accidente, la gnada est necrtica y lar un escroto agudo. La incidencia de la torsin
perdida. Slo en 4 a 8% de los casos, la torsin se de apndices es de 32% y es la etiologa ms fre-
produce como consecuencia de un trauma. cuente.
Esta entidad se produce con mayor frecuencia en Cuatro apndices del testculo y del epiddimo
adolescentes, aunque puede presentarse a cual- tienen posibilidad de torcerse, con la siguiente
quier edad; entre los factores de riesgo que pre- frecuencia:
disponen se han encontrado el incremento del
volumen testicular asociado con la pubertad, los Apndice testicular, 92%.
tumores testiculares, la historia de criptorquidia y
el cordn espermtico con una larga porcin in- Apndice de la cabeza del epiddimo, 7%.
traescrotal. rgano de Giradles, 0,7%, y
Vasos aberrantes (0,3%).
Manifestaciones clnicas
El dolor de la torsin testicular suele ser de inicio Manifestaciones clnicas
sbito, de gran intensidad, comnmente asociado
a sntomas neurovegetativos tales como nuseas La aparicin del dolor es ms gradual en compara-
y vmito, con ausencia de sntomas de irritacin cin con las otras entidades. El dolor presenta un
urinaria baja. Con frecuencia, el paciente relata aumento paulatino en el transcurso del tiempo y
episodios similares de resolucin espontnea que se asocia a los cambios inflamatorios progresivos
sugieren torsiones testiculares resueltas de mane- en los siguientes das. Los sntomas neurovege-
ra espontnea. tativos suelen estar ausentes y, por las caracters-
ticas de baja intensidad del dolor, los pacientes
El examen fsico revela eritema, edema y do- usualmente consultan de manera tarda.
lor testicular a la palpacin sin antecedentes de
trauma. Tambin se puede encontrar elevacin En el examen fsico se puede evidenciar un ndu-
del escroto, la cual es til para diferenciarlo de la lo de 2 a 3 mm de dimetro, doloroso a la palpa-
epididimitis. Este hallazgo es una slida evidencia cin, localizado en el polo superior del testculo,
de torsin testicular. Por otro lado, el epiddimo el cual puede verse en pacientes de piel blanca
puede estar localizado en posicin medial, lateral como un pequeo ndulo de color negro que se
o posterior, a 360 de la torsin, y el cordn es- denomina punto azul (blue dot) y es patognom-
permtico se palpa corto y enrollado. Debido a la nico de esta entidad.
congestin venosa, el testculo afectado aparece
edematoso, aumentado de tamao y muy dolo- EPIDIDIMITIS
roso.
Es la causa no quirrgica ms frecuente de escro-
El hallazgo ms sensible (cerca de 99% de sensibi- to agudo. La incidencia de epididimitis en nios
lidad) en estos pacientes es la ausencia del reflejo que consultan por escroto agudo es de 7 a 35%
cremasteriano. El reflejo cremasteriano se consi- y vara segn el grupo de edad. En los nios es
289
una enfermedad infrecuente y se debe pensar TRAUMA DEL ESCROTO

en anomalas del tracto genitourinario, como obs-
truccin uretral, urter ectpico o alteraciones en Las laceraciones y avulsiones del escroto que no
involucran el testculo ocurren en traumas, acci-
el vaciamiento vesical, que facilitan el reflujo de
dentes con maquinaria, objetos cortocontunden-
orina a travs de los conductos eyaculadores ha-
tes y, en ocasiones, heridas por armas de fuego.
cia los epiddimos. Su frecuencia aumenta en el
En casos traumticos, es obligatoria la evaluacin
adulto joven y es mayor en el adulto mayor. En el
del testculo que incluye examen fsico, ecografa
adolescente y el adulto joven es importante la his-
y exploracin directa. Las heridas y laceraciones
toria de contacto sexual sin proteccin asociado
pueden cerrarse en forma primaria cuando no
a uretritis.
hay contaminacin, ya que el escroto es resisten-
Etiologa te a la isquemia.
La etiologa de la epididimitis puede ser bacteria- Es importante el control de la hemostasia, ya que

na, viral, tuberculosa, vascular, traumtica e ines- el escroto tiene una capacidad de reserva para la
pecfica, tambin llamada estril; esta ltima co- formacin de un hematoma, por lo que, en algu-
rresponde a la mayora de los casos. La mayora nos casos, resulta de utilidad la colocacin de un
de los pacientes con esta enfermedad son adoles- drenaje de Penrose.
centes o adultos menores de 35 aos.
En caso de grandes avulsiones, los injertos son el
Las principales causas son las enfermedades de procedimiento de eleccin; cuando hay compro-
transmisin sexual y, en este grupo de hombres miso testicular, en muchos lugares se ha utilizado
jvenes, son la infeccin por Chlamydia tracho- el trasplante testicular, segn la edad del pacien-
matis y Neisseria gonorrhoeae. te, la funcin sexual y la prioridad del trauma.
En pacientes mayores de 35 aos, los microor-

ganismos ms frecuentemente implicados son EVALUACIN DEL ESCROTO AGUDO EN LOS
aquellos que causan infeccin de las vas urina- NIOS
rias, como Escherichia coli, Proteus spp. y Klebsie- En la evaluacin inicial del nio se deben tener
lla pneumoniae, entre otros. en cuenta los parmetros bsicos, como son la
Manifestaciones clnicas inspeccin, la palpacin y, en caso necesario, la
transiluminacin. Es importante observar al nio y
En la epididimitis, la piel del escroto se encuentra valorar la intensidad del dolor, si est acostado en
edematosa con apariencia de piel de naranja. la camilla, si est jugando o si puede distraerse.
El dolor suele ser leve y aumenta en la medida
en que el proceso inflamativo evoluciona y puede Se debe determinar la presencia o ausencia del
estar asociado a fenmenos inflamatorios de la reflejo cremasteriano en todos los nios con es-
va urinaria, como uretritis, piuria y, eventualmen- croto agudo, el cual se obtiene pinzando la piel
te, cultivos urinarios positivos. de la parte superior del muslo del testculo ipsila-
teral, lo que promueve la estimulacin del mscu-
Diagnstico diferencial lo cremastrico que produce el ascenso del test-
culo. Debe realizarse primero en el lado sano. La
Otras condiciones con un cuadro clnico similar ausencia de este reflejo orienta hacia una torsin
al escroto agudo y con las cuales hay que hacer testicular.
diagnstico diferencial, incluyen orquitis, trauma
cerrado de escroto y prpura de Schnlein-He- Hay que observar el abdomen inferior, el pene y
noch que se puede presentar con sensibilidad y el escroto, detallando el grado de edema, la pre-
edema bilateral de escroto. sencia y localizacin del eritema, la disposicin
290
de los testculos, el engrosamiento de la piel del La epididimitis es una inflamacin o infeccin del
escroto y si se aprecia alguna coleccin en su in- epiddimo que rara vez se ve en el nio prepber.
terior. Se debe explorar el canal inguinal en busca En general, el dolor es de comienzo insidioso y
de hernia o edema. En las fases iniciales de una puede estar precedido de frecuencia urinaria, di-
torsin, el tamao y la consistencia del testculo suria y fiebre. Los hallazgos del examen fsico son
aumentan y es muy doloroso. edema y eritema del escroto, adems de epiddi-
mo doloroso, que se puede extender al testculo o
En las primeras horas el edema puede no estar al canal inguinal en el transcurso de unas horas.
presente, pero el testculo est aumentado de ta-
mao al compararlo con el contralateral, en con- Cuando se sospecha epididimitis, se debe intentar
traste con las fases iniciales de una epididimitis exprimir la uretra en busca de secreciones que se
o una torsin apendicular, en las cuales los dos puedan estudiar en el laboratorio. Son usuales los
testculos son de similar tamao. El proceso suele sntomas por irritacin de las vas urinarias, como
ser progresivo en intensidad, tanto en lo referente disuria y polaquiuria. En el sedimento urinario del
al dolor como a la magnitud del edema. Si el do- examen parcial de orina suelen evidenciarse piu-
lor tiene 12 horas de evolucin y el escroto se ve ria y bacteriuria, lo que orienta hacia el diagnsti-
relativamente sano es poco probable que se trate co de un proceso infeccioso.
de torsin testicular.
La orquitis es una infeccin o inflamacin del tes-
En presencia de torsin, la palpacin se caracte- tculo, usualmente como resultado de extensin
riza por la dificultad para precisar las diferentes directa del mismo proceso que envuelve al epi-
estructuras de la bolsa escrotal, tanto por dolor ddimo. La orquiepididimitis se presenta en 20%
como por turgencia y edema. Adems, se suele de los casos, aproximadamente. La infeccin que
encontrar el testculo ascendido con disposicin compromete slo al testculo es rara, pero puede
transversal y el epiddimo en posicin anormal, ser secundaria a diseminacin hematgena de
con hipersensibilidad de la totalidad del testculo. una infeccin bacteriana en cualquier parte del
cuerpo o como complicacin de una parotiditis.
La torsin del apndice testicular puede ocurrir a
cualquier edad pero es ms comn en nios entre
los 7 y 12 aos. El dolor es similar al de la torsin DIAGNSTICO
testicular, pero menos intenso, con un inicio ms
El diagnstico del escroto agudo es clnico y no
gradual, y llega a desarrollarse en pocos das. La
se debe condicionar o demorar hasta obtener
mayora de los pacientes consulta a las 12 horas y
ayudas diagnsticas. Estas ayudas solo deben so-
rara vez el dolor est acompaado de otros snto-
licitarse ante la duda en la evaluacin inicial. La
mas, como nuseas o vmito.
exploracin quirrgica en manos experimentadas
Al evaluar el paciente en las primeras horas, por lo es la mejor manera de evaluar a estos pacientes.
general, el testculo es de tamao normal o con
Parcial de orina
discreto eritema en el escroto, adems de una
sensibilidad muy localizada en el polo superior; El estudio citoqumico de orina debe solicitarse en
incluso, se puede palpar un ndulo duro que, a los pacientes con sospecha de escroto agudo. Es
la inspeccin de los nios con piel blanca, puede til para descartar infeccin urinaria.
tornarse de color azulado, visible a simple vista o
tambin por transiluminacin; esto es lo que se En la epididimitis se puede evidenciar piuria y,
conoce como el signo del punto azul. El reflejo en ocasiones, bacterias. Siempre debe solicitarse
cremasteriano est intacto a pesar de la isquemia urocultivo y, si hay secrecin uretral, frotis directo,
de los apndices. coloracin de Gram y cultivo.
291
Imgenes diagnsticas principal desventaja es el tiempo de preparacin

y la necesidad de personal y equipo especiales y
Siempre que se confirme una epididimitis en un una interpretacin experimentada. Por estas razo-
nio, se debe practicar un estudio imaginolgico nes no se utiliza como de primera lnea.
de las vas urinarias por la sospecha de malfor-
maciones congnitas que puedan producir esta
infeccin. Si se cuenta de manera inmediata con TRATAMIENTO
ayudas diagnsticas, tales como la ecografa Do- Torsin testicular
ppler del escroto o la gammagrafa de perfusin
testicular, se puede recurrir a ellas. Una vez establecido el diagnstico, la rpida
restauracin del flujo sanguneo es una medida
Ecografa Doppler de urgencia, con el fin de preservar el testculo;
usualmente, esto es posible por medio de un pro-
La mayora de los resultados comparativos son
cedimiento quirrgico llevado a cabo en menos
muy similares para el diagnstico de torsin tes-
de 12 horas de instaurado el cuadro.
ticular: la ecografa Doppler tiene sensibilidad de
82% a 100%. Con esta tcnica puede evidenciarse Los objetivos de la intervencin quirrgica
el flujo testicular. Generalmente, se encuentra dis- son:
minucin o ausencia del flujo sanguneo. Al inicio
puede observarse una disminucin de la eco- 1. Destorcer el testculo afectado y
genicidad; sin embargo, posterior al infarto sta
aumenta. Este examen puede diferenciar entre 2. Fijar el testculo contralateral (orquidopexia)
isquemia e inflamacin. En el caso de un proce- para prevenir una futura torsin.
so inflamatorio (orquitis, epididimitis), el flujo est En la torsin neonatal la preservacin testicular
aumentado. Usualmente, los apndices normales se logra en muy pocos casos (5%), debido a que
no se visualizan con esta tcnica. la mayora de las veces el proceso ha sido prena-
Cuando hay torsin apendicular, puede ser nor- tal. Solo en caso de que se retarde la exploracin
mal observar aumento del flujo sanguneo, lo que quirrgica, est indicada la reversin de la torsin
se conoce como el signo del punto rojo en el manual transcutnea, ya que disminuye la isque-
testculo o el epiddimo afectado. La caracterstica mia antes de que el paciente sea llevado a ciruga.
ms tpica es la hiperemia, con sensibilidad cerca- Usualmente, la torsin ocurre en sentido medial,
na al 100%; en ocasiones puede observarse hidro- por lo que la reversin de la torsin se debe rea-
lizar en sentido horario en el testculo izquierdo
cele, secundario al proceso inflamatorio.
y en sentido contrario en el derecho, es decir, la
Su principal desventaja es la de ser un examen reversin de la torsin se hace en libro abierto.
que depende del operador. En pacientes con tor- Una vez lograda la reversin de la torsin, el pa-
sin testicular intermitente evaluados despus del ciente debe permanecer en la institucin y ser
dolor, se identifica aumento del flujo sanguneo, llevado a exploracin del escroto y fijacin del tes-
lo que puede interpretarse de manera equivocada tculo contralateral de manera mediata.
como un proceso inflamatorio y desorientar en el
En los pacientes con torsin intermitente, la con-
diagnstico.
ducta ms apropiada es programar una ciruga
Imgenes nucleares electiva de orquidopexia bilateral. Cuando hay
alta sospecha de torsin apendicular, el mane-
La gammagrafa con tecnecio 99 m ofrece imge- jo se hace con reposo, elevacin del testculo y
nes detalladas de la anatoma testicular y el flujo administracin de antiinflamatorios. El cuadro se
sanguneo. Se ha reportado una sensibilidad del resuelve en la primera semana, pero se requiere
90% para el diagnstico de torsin testicular. La gran experiencia para tomar esta determinacin.
292
En caso de que se presenten dudas, la conducta se presenta como consecuencia de la falla en la

ms apropiada es proceder a la exploracin del atencin mdica (58%), el diagnstico inicial inco-
escroto y remocin de la hidtide necrtica. Si rrecto (29%) y la remisin inoportuna al hospital
esta se confirma, no se requiere exploracin con- (13%).
tralateral.
Cuando los estudios de imagen demuestran au- PRONSTICO
sencia de flujo arterial, la exploracin escrotal est
En los casos de torsin testicular, la exploracin
indicada; en presencia de aumento del flujo se
quirrgica y la reversin de la torsin del testculo
puede instituir un tratamiento antiinflamatorio,
en las primeras 6 horas logran salvar la gnada
pero se debe tener presente que en casos de
en 90% de los casos, a las 12 horas, en 50%, y
torsin intermitente se puede presentar aumento
de flujo arterial en el momento de la reperfusin en ms de 24 horas, slo en 10%. Esto enfatiza la
testicular. necesidad de considerar esta patologa como una
verdadera urgencia quirrgica.
Epididimitis
La torsin testicular puede llegar a afectar seria-
En caso de epididimitis en pacientes con vida mente la funcin endocrina y exocrina del testcu-
sexual activa, se recomienda iniciar un tratamien- lo comprometido. A nivel celular se ha encontra-
to con antibiticos de manera emprica, mientras do que las clulas de Sertoli, que estn implicadas
se espera el resultado del urocultivo. Tambin se en la maduracin de las espermtides, es ms
recomienda reposo, elevacin del testculo y anti- susceptible al proceso isqumico que las clulas
inflamatorios. de Leydig, responsables de la secrecin de testos-
El esquema recomendado es: terona.
Se ha demostrado que, 24 horas despus de la
Ceftriaxona, 250 mg en dosis nica IM, ms
torsin, la actividad espermatognica se disminu-
doxiciclina, 100 mg por va oral cada 12 horas,
ye en el testculo contralateral, aunque esa dismi-
por 10 das.
nucin es reversible.
En pacientes alrgicos a la penicilina y mayo-
res de 35 aos: ciprofloxacina, 500 mg por va PUNTOS POR RECORDAR
oral cada 12 horas, por 10 das.
En nios sin anomalas del sistema urinario, 1. Todo escroto agudo es una torsin testicular
con examen citoqumico de orina normal, mientras no se demuestre lo contrario.
no est justificado el uso de antibiticos. Sin 2. El diagnstico es clnico y las ayudas diagns-
embargo, independientemente de la edad ticas son solo herramientas adicionales, por
del paciente, si hay epididimitis e infeccin lo que no se debe condicionar a ellas el diag-
del sistema urinario recurrentes o urocultivos nstico y, menos an, la conducta.
positivos, el paciente debe ser estudiado con
urografa excretora, cistouretrografa retrgra- 3. Ante la sospecha de torsin testicular, la con-
da y miccional, ecografa y cistoscopia, para ducta debe ser la exploracin inmediata por
descartar alguna anomala estructural, como va escrotal y fijacin del testculo contralate-
urter ectpico, estrechez uretral u obstruc- ral.
cin de los conductos eyaculatorios.
4. La ecografa Doppler y la gammagrafa de
COMPLICACIONES perfusin son tiles para descartar o confir-
mar el compromiso isqumico de la gnada,
La complicacin ms significativa de la torsin tes- pero si se retarda el diagnstico o el resultado
ticular es la prdida de la gnada. Se estima que no es concluyente, se debe llevar a ciruga.
293
5. La conducta ms acertada es que todo nio LECTURAS RECOMENDADAS

mayor de 11 aos con escroto agudo de me-
nos de 12 horas de evolucin se debe llevar 1. Coley BD. The acute pediatric scrotum. Ultra-
a exploracin quirrgica, sin esperar a realizar sound Clin 2006; 1:485-96.
ayudas diagnsticas. 2. Haynes JH. Inguinal and scrotal disorders.
Surg Clin North Am 2006; 86:371-81.
6. El antecedente de fijacin testicular no des-
carta la posibilidad de una nueva torsin de 3. Lavallee ME, Cash J. Testicular torsion: evalua-
la gnada. tion and management. Curr Sports Med Rep
2005; 4:102-4
7. El paciente y la familia deben ser informados
4. Ringdahl E, Teague L. Testicular torsion. Am
de la eventualidad de tener que practicar or-
Fam Physicians 2006; 75:1739-43.
quidectoma. Se debe incluir en el consenti-
miento informado y por escrito esta eventua- 5. Sessions AE, Rabinowitz R, Hulbert WC, et al.
lidad. Testicular torsion: direction, degree, duration
and disinformation. J Urol 2003; 169:663-5.
8. El cuadro clnico de la torsin de hidtide es
6. Wessells H, Long L. Penile and genital inju-
muy similar al de la torsin testicular y, por
ries. Urol Clin North Am 2006; 33:117-26.
lo tanto, se debe explorar, sobre todo si exis-
ten dudas en el diagnstico. La epididimitis 7. White W, Brewer E, Kim E. Segmental ische-
es una entidad infrecuente en la poblacin mia of testis secondary to intermittent testicu-
peditrica. lar torsion. Urology 2006; 68:670-1.
294
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
Bernardo Moreno Escalln, MD
Seccin de Infertilidad-Endocrinologa
Departamento de Ginecologa-Obstetricia
INTRODUCCIN Aunque parezca curioso, la causa ms frecuente

de sangrado genital es la menstruacin. Debido a
L
a hemorragia uterina disfuncional (HUD) es que la menstruacin es una condicin fisiolgica
una hemorragia uterina anormal, que ocurre normal, el mdico que en primera instancia en-
como consecuencia de un trastorno en el eje tra en contacto con la paciente deber diferenciar
hipotlamo, hipfisis, ovario, tero y donde no entre un sangrado genital anormal y uno normal.
hay una causa orgnica local o sistmica demos- Cualquier sangrado genital que difiera de aquel
trable. Por definicin, este tipo de hemorragia se
que tpicamente presenta la paciente, deber ser
diagnostica por exclusin de todas la entidades
considerado o sospechado como anormal.
orgnicas que ocasionen un sangrado proce-
dente del aparato genital femenino que irrumpe
abruptamente los parmetros normales de un ci- FISIOLOGA
clo menstrual, ya sea cronolgicamente, en canti-
dad o en duracin. La comprensin de la fisiologa del ciclo mens-
trual es importante un manejo racional de esta
Para fines prcticos y para el mdico que debe en-
entidad. La menstruacin es el producto de una
frentar esta patologa sera mejor denominar esta
gua hemorragia genital anormal (HGA), debido serie de interacciones hormonales complejas, en
a que en el primer contacto con la paciente que las que el hipotlamo, la hipfisis y el ovario jue-
consulta por sangrado genital es difcil asegurar gan un papel primordial. Las hormonas secretadas
que se trata de una HUD, antes de haberla inte- a lo largo de ese eje estimulan la produccin de
rrogado, examinado y haber solicitado exmenes esteroides sexuales por mecanismos de retroali-
paraclnicos. mentacin que son sensibles a aquellos y a otra
Se considera que entre 25 a 30% de las consultas serie de sustancias circulantes, tales como los
ginecolgicas son para evaluacin y tratamiento neurotransmisores, prostaglandinas, hormonas
de sangrado genital anormal. adrenales, tiroideas y sustancias vasoactivas.
295
El ciclo menstrual puede ser dividido en tres fases: Normalmente, la menarquia ocurre entre los 10
la folicular, la ovulatoria y la luteal. En el momento y 14 aos, con una media de 12 aos. Aproxima-
del nacimiento, cientos de folculos primordiales damente, el 95% de las nias hacia la edad de
se encuentran en cada ovario. Durante la fase fo- los 14 aos ya ha presentado su menarquia. Las
licular ocurre una serie de cambios que aseguran irregularidades menstruales en esta poca son
que un nmero de folculos estn listos para la comunes.
ovulacin. De este proceso de maduracin resulta Los intervalos entre los ciclos varan entre los dife-
un folculo dominante. rentes individuos y estn sujetos a la edad, estilo
de vida, estrs, problemas personales o familia-
Los receptores para LH en las clulas de la teca del
res, nutricin, etc. Ciclos menstruales con inter-
folculo son estimulados para producir andrge-
valos entre 21 y 35 das son considerados como
nos, que difunden la membrana basal del folculo
normales. Una vez que el patrn menstrual se
y son convertidos a estrgenos por las clulas de ha establecido, variaciones hasta de 5 das pue-
la granulosa. La produccin continua de estrge- den ser consideradas normales. La duracin de la
nos conduce a la seleccin del folculo destinado menstruacin vara entre 3 y 7 das y tambin con
a ovular. cada ciclo. Tambin, la cantidad de sangre perdi-
da con cada periodo menstrual es diferente. La
Aproximadamente 24 a 36 horas antes de la ovula-
prdida sangunea se calcula entre 25 y 80 ml por
cin se inicia el pico preovulatorio de estrgenos,
ciclo. La cantidad promedio de sangre absorbida
el cual produce un descenso en la produccin de
por un tampn o una toalla higinica est alrede-
FSH y un rpido aumento en la produccin de LH.
dor de 20 a 30 ml de sangre. Por ello, el nmero
Este pico de LH anuncia el comienzo de la fase
de toallas o tampones utilizado en un ciclo puede
luteal y la produccin inicial de progesterona en el
servir para estimar la prdida sangunea. Se consi-
folculo dominante. Al mismo tiempo, se produce
dera normal el uso de un tampn o una toalla, por
un incremento de los andrgenos por parte de cada tres horas de episodio menstrual.
los folculos en degeneracin, que se cree son los
responsables del aumento de la libido en el mo- Usualmente, la sangre menstrual no se coagula,
mento de la ovulacin. Despus de este evento, debido a un sistema de fibrinlisis existente en la
el cuerpo lteo por la LH aumenta su produccin cavidad uterina y en el crvix. Se ha postulado que
de progesterona, que llega a su mximo pico al- cuando la sangre se coagula significa que existe
rededor del da +8 del ciclo. Si en este momento una hemorragia ms abundante de lo normal y
no ha habido fecundacin del vulo, se inicia la que esta sangre no alcanza a permanecer el tiem-
senescencia del cuerpo lteo que se manifiesta po suficiente en el tero para sufrir el proceso de
por un descenso en los niveles de progesterona fibrinlisis. Por eso, la presencia de cogulos en la
menstruacin sugiere que la prdida sangunea
y estradiol, los cuales, a su vez, retiran su efecto
en ese ciclo ha sido importante.
de retroalimentacin negativa sobre la FSH y la LH
y as permiten un incremento en los niveles de El sangrado genital anormal tiene un significado
FSH, especialmente al final del ciclo, cuyo objeto segn la edad. La hemorragia funcional es ms
es seleccionar el grupo de folculos primarios de comn en mujeres jvenes, mientras que las
donde finalmente resultar el folculo dominante causas malignas de hemorragia deben ser sospe-
del siguiente ciclo. chadas en grupos de mujeres mayores. Durante
la poca reproductiva de la mujer, la hemorragia
En resumen, la funcin menstrual normal es el debida a trastornos del embarazo siempre debe
producto de una serie de interacciones comple- ser tenida en cuenta. Aunque el origen de la HGA
jas, lo cual hace que cualquier trastorno sobre es tpicamente uterina, deben ser considerados
este mecanismo se refleje y pueda manifestarse otros orgenes del sangrado, como aquellos pro-
en un sangrado genital anormal. venientes del recto y la vejiga.
296
ETIOLOGA
Las causas de la hemorragia genital anormal pue- la tabla 1 debe ser tenido en cuenta en el proce-
den ser divididas en varias categoras: orgnica, so de evaluacin de la paciente con hemorragia
mdica, en relacin con el embarazo, y hormonal. genital anormal, a travs de la historia clnica, exa-
Todo ese listado de patologas que se muestra en men fsico y exmenes paraclnicos.
Tabla 1. Etiologa HUD
Neoplasias, plipos, erosiones, inflamacin, condilomatosis, varices, endo-

Vulvo-vaginal
metriosis
Uterina Plipos, leiomiomas, adenomiosis, carcinoma o sarcoma, endometritis, DIU
Trompas de Falopio Inflamacin (EPI), neoplasia
Neoplasia, plipos, ectropin, erosin, condilomatosis, cervicitis, endometrio-
Cervical
sis
Aborto, ectpico, enfermedad trofoblstica, placenta previa, abruptio placen-
Complicaciones del embarazo
tario
Tumores funcionales, quistes benignos, malignos, ovario poliqustico, cuerpo
Ovrica
lteo persistente, endometriosis
Adrenal Hiperplasia, tumores, enfermedad de Cushing
Tiroides Hiper o hipotiroidismo
Sistema Nervioso Central Neoplasia, adenomas hipofisiarios, hiperprolactinemia
Discrasias sanguneas (prpura trombocitopnica idioptica; deficiencia del
factor VII; enfermedad de Von Willebrand; leucemia),
Falla cardaca, renal o heptica,
Trastornos de la nutricin: cambios marcados de peso; ejercicio excesivo; ano-
Mdica rexia nerviosa; obesidad; caquexia.
Medicamentos: terapia hormonal; anticonceptivos hormonales; anticoagu-
lantes; herbales (Ginseng, Ginkgo),
Agentes psicotrpicos; digitlicos; tamoxifen; agentes tiroideos,
Trauma: cuerpos extraos, abrasiones, laceraciones, abuso sexual
Hemorragia Uterina Disfuncio-
Diagnstico de exclusin
nal
La HUD puede ocurrir en cualquier poca de la La hemostasis durante las primeras 24 horas del
vida desde la menarquia hasta la menopausia, y proceso menstrual depende de la funcin pla-
con ms frecuencia en los extremos de la vida re- quetaria y de la formacin del trombo. En los das
siguientes, se logra mediante vasoespasmo de las
productiva. Alrededor del 50% de las hemorragias
arteriolas espirales uterinas. Durante este tiem-
disfuncionales ocurre en mujeres perimenopusi-
po el sistema fibrinoltico facilita la descamacin
cas entre los 40 y 50 aos de edad; un 20% ocurre del endometrio destruyendo los cogulos que se
en la adolescencia y el 30% restante se presenta han formado. Un trastorno en el fino balance hor-
en las mujeres en edad reproductiva. monal puede afectar el endometrio y resultar en
297
HUD. Existen dos posibles mecanismos que po- poca periovulatoria del ciclo, y se debe a un
dran explicar esta disrupcin: la anovulacin y la descenso brusco del pico estrognico pre-
produccin anormal local de prostaglandinas. ovulatorio.
La forma ms comn de HUD es de tipo anovula- 3. Insuficiencia del cuerpo lteo. Se presen-
torio (70%), debido a un efecto persistente de los ta como una fase secretora de menos de 10
estrgenos sobre el endometrio no antagonizado das de duracin, como un manchado pre-
por la progesterona. menstrual o menorragia. A veces, no existe
La impotencia para demostrar un trastorno endo- una causa aparente, pero se presenta con
crinolgico en forma significante en la mayora ms frecuencia en pacientes bajo induccin
de mujeres con menorragia ha impulsado el inte- de ovulacin con clomifeno, en pacientes
rs en el estudio de factores locales que inician y con hiperpro-lactinemia o en microabortado-
controlan el sangrado menstrual. Efectivamente, ras habituales.
hace muchos aos se describi que uno de esos 4. Cuerpo lteo persistente o Sndrome de
factores eran las prostaglandinas y que podan ju- Halban. Se caracteriza por ciclos de ms de
gar un papel importante en la HUD, lo cual est 35 das, en los cuales la produccin persisten-
soportado por varios hechos: te de progesterona origina manchado genital
1. Se han aislado grandes concentraciones de y descamacin irregular del endometrio.
prostaglandinas en el endometrio premens- La HUD anovulatoria es la ms frecuente, espe-
trual y hasta cantidades 10 veces mayores en cialmente en los extremos de la vida reproductiva
el mismo flujo menstrual. (adolescencia y perimenopausia) y es la forma ms
2. Niveles de prostaglandinas PF2-a y PE2 en comn de hemorragia genital no cclica. Clnica-
mayor concentracin en mujeres con me- mente se puede presentar con todo tipo de patro-
norragia que en mujeres normales. La admi- nes menstruales como oligomenorrea, menorra-
nistracin de PF2-a en la fase luteal del ciclo gia, hipermenorrea o metrorragias. En la tabla 2 se
produce necrosis endometrial y aparicin de describen los trminos para definir los diferentes
sangrado prematuro. patrones menstruales y algunos ejemplos tiles
que sirvan para orientar el diagnstico.
La administracin de inhibidores de sntesis de
prostaglandinas disminuye la prdida sangunea.
DIAGNSTICO Y MANEJO
Los cambios hormonales indudablemente afectan
en forma directa el espesor del endometrio, y los El enfoque inicial hacia el manejo de cualquier
cambios bruscos que se produzcan en sus niveles tipo de HGA debe dirigirse a la causa, y conside-
endgenos o por hormonas exgenas, definitiva- rando dos factores: determinar la severidad de la
mente modifican el patrn menstrual. hemorragia (severa, moderada o leve) y el tipo de
La HUD se asocia en un 70% con anovulacin y en paciente que presenta el sangrado, adolescente
30% con ovulacin. o adulto.
La hemorragia disfuncional ovulatoria se asocia El diagnstico de la HUD anovulatoria se hace

con algunas alteraciones de las diferentes fases despus de haber excluido las causas orgnicas
del ciclo menstrual: descritas en la tabla 1.
1. Fase folicular corta. Muestra un patrn Para cualquier paciente que consulte por un san-
menstrual tipo polimenorrea, con ciclos de grado genital, siempre el punto de partida sern la
menos de 21 das. historia clnica y el examen fsico, los determinan
2. Hemorragia intermenstrual. Se caracteriza los exmenes paraclnicos necesarios para llegar
por un sangrado leve que se presenta en la a un diagnstico.
298
Tabla 2. PATRONES DE SANGRADO GENITAL
Hemorragia
Patrn Intervalo Cantidad Duracin Posibles causas
intermenstrual
Eumenorrea 21-35 das 20-80 cc 3-7 das No Ciclo Normal (N)
Oligomenorrea >35 das N N No Oligo o anovulacin
Polimenorrea <21 das N N No Oligo o anovulacin
N N <3 das No Contraceptivos orales
Hipomenorrea
N <20 cc N No Endometritis, DIU, levonorgestrel
Hipermenorrea N >80 cc N No DIU, Cu, fibromas
Menorragia N N >7 das No Plipos, miomas, anticoagulantes
Metrorragia Irregular N N S Miomas, Cervicitis, T-Levonorgestrel
Menometrorragia Irregular >80 cc >7 das S Lesiones uterinas
Dentro de las tcnicas diagnsticas para excluir festaciones hemorrgicas. Otro trastorno de cier-
patologa anatmica se incluyen muestras de en- ta consideracin que debe ser tenido en cuenta
dometrio, ecografa plvica transvaginal, histeros- en la etiologa de la HGA en la adolescente son
copia, curetaje, cultivos endometriales, determi- las discrasias sanguneas; debe ser sospechado
naciones hormonales. sobre todo cuando el primer episodio menstrual
de la mujer ocurre a manera de una hemorragia
A. ADOLESCENCIA aguda severa.
En la mujer adolescente, la hemorragia anormal Inicialmente se debe establecer la severidad de

casi siempre se produce por un disturbio de la la hemorragia, la necesidad de ciruga en caso de
funcin ovrica que resulta en anovulacin. Esto patologa asociada a embarazo (embarazo ectpi-
ocurre porque existe una inmadurez del eje hi- co, aborto) o laceraciones, y la necesidad de hos-
potlamo hipofisiario y por carencia de un meca- pitalizacin. Toda paciente deber tener un cuadro
nismo de retroalimentacin positiva por parte del hemtico, con un recuento de plaquetas y una
estradiol. Sin embargo, algunas observaciones cl- prueba de embarazo. Si la prueba de embarazo
nicas sugieren que un poco menos del 20% de las es positiva y existe un cuadro de abdomen agudo,
mujeres pospuberales permanecen anovulatorias el especialista decidir la conducta especfica ade-
por ms de 5 aos despus de la menarquia. cuada (laparoscopia, laparotoma, legrado, etc.). Si
la prueba de embarazo es negativa y el examen
Existen otras causas que deben ser investigadas plvico es anormal, la evaluacin depender de
en toda adolescente con HGA. Por ejemplo, la la anormalidad sospechada de la hemorragia, del
presencia de cuerpos extraos en vagina, sobre interrogatorio y del examen fsico. Si la prueba de
todo en preadolescentes, que causa un sangrado embarazo es negativa y el examen plvico es nor-
ftido. A veces laceraciones vaginales pueden pa- mal, la evaluacin deber ser enfocada hacia la
sar desapercibidas, si no se ha obtenido una bue- cantidad de sangrado genital, revisin de la histo-
na historia sobre abuso sexual, violacin o mastur- ria clnica y bsqueda de otras posibles causas de
bacin con objetos intravaginales. sangrado.
Una neoplasia de baja incidencia, el sarcoma bo- La adolescente, en quien su menarquia o sus pri-
triodes, puede comprometer la vagina y dar mani- meras menstruaciones causen anemia, debe ser
299
evaluada para descartar una discrasia sangunea, mantenimiento con farmacoterapia por 3-6 ciclos.
solicitando un tiempo parcial de tromboplastina, Luego se puede dejar a la paciente en observacin
fibringeno y recuento de plaquetas. El 18% de las y hacer los estudios hormonales respectivos. Es
coagulopatas hereditarias en mujeres blancas y el importante el seguimiento a largo plazo de estas
7% en las mujeres negras se han sido registradas pacientes con episodios agudos de sangrado, ya
en mujeres con menorragia. que dos aos despus del episodio inicial, un 60%
continuar con problemas de sangrado; a los cua-
En la paciente adolescente hay que tener consi-
tro aos, un 50% y a los 10 aos, entre 30 y 40%. De
deracin y prudencia respecto al examen gineco-
ah que el pronstico no sea muy bueno, cuando la
lgico. Un examen rectal hecho cuidadosamente
menarquia aparece como una menorragia.
puede ser algunas veces suficiente para valorar
las estructuras plvicas. El uso de ecografa plvi-
ca puede dar alguna ayuda y si el tero y anexos B. EDAD REPRODUCTIVA
no pueden ser valorados adecuadamente, se La evaluacin de la paciente en esta etapa debe
debe contemplar la posibilidad de examen bajo partir, como en el caso anterior, de la historia clni-
anestesia general. ca y el examen fsico; si se sospecha una hemorra-
La evaluacin de la funcin tiroidea, gonadotro- gia relacionada con el embarazo, se debe solicitar
pinas, prolactina o cualquier otra hormona, se una sub--HCG para descartarla o confirmarla, y
debe practicar de acuerdo con la historia clnica y efectuar el tratamiento del caso. Si se trata de una
la evolucin de la paciente, en una fase posterior hemorragia severa de origen ginecolgico, con
al manejo del episodio agudo y cuando se hayan compromiso del estado general, se inicia mane-
descartado otras causas orgnicas de hemorragia jo con medidas de sostn, lquidos parenterales,
genital. Se han encontrado irregularidades mens- sangre o derivados y se practica dilatacin y cure-
truales asociadas con hipotiroidismo (un poco taje uterinos, procedimiento que no solamente es
ms de 20% de los casos) o hipertiroidismo (alre- teraputico sino tambin diagnstico. Adems, el
dedor de 20% los casos). examen plvico que se practica durante la anes-
tesia general ayuda a determinar una posible etio-
El manejo inicial depende de la prdida sangu- loga orgnica del sangrado. Durante el proceso
nea y de los sntomas de la paciente. Si existe diagnstico, una ecografa plvica tambin ayuda
anemia, cambio ortosttico de la tensin arterial, a complementar el examen fsico. El curetaje es
taquicardia, etc., se debe iniciar tratamiento con una medida de emergencia y no una terapia a lar-
expansores plasmticos. Cuando sea necesario, go plazo.
hacer transfusin de sangre total, glbulos rojos,
crioprecipitado o plaquetas. Si se piensa que exis- En algunos casos excepcionales de sangrado ute-
te una discrasia sangunea, se deben completar rino agudo y cuando las caractersticas del endo-
estudios de coagulacin previos a la aplicacin de metrio se conocen previamente o la ciruga est
trasfusiones y proseguir con el manejo segn tras- contraindicada, se puede utilizar la farmacotera-
torno especifico. pia parenteral. El manejo posterior est sujeto al
resultado de la histologa endometrial o al trata-
Si se trata de un problema disfuncional, como es miento especfico de la causa orgnica.
lo usual en las adolescentes, est indicada la far-
macoterapia, tanto para el episodio agudo como Cuando el sangrado es leve o moderado conti-
para evitar la recurrencia. Cuando el manejo de la na vigente la conducta de descartar las causas
fase aguda se prolonga por 24 y 48 horas y la he- relacionadas con el embarazo. Si las pruebas son
morragia se torna incontrolable, se debe revaluar negativas, sigue la evaluacin de una causa org-
la paciente y practicar examen plvico bajo anes- nica ginecolgica. Si la ecografa plvica sugiere
tesia, adems de dilatacin y curetaje. Cuando se la presencia de plipos o miomas submucosos,
supere el episodio agudo, se realiza manejo de la histerosonografa confirmar este diagnstico;
300
la histeroscopia ayuda a confirmar el diagnstico Otras patologas como la endometritis por TBC,
y complementa el tratamiento. En caso de no de- medicamentos como levodopa y la digoxina o
mostrarse una causa orgnica aparente, el paso compuestos hormonales para terapia de reempla-
a seguir es una biopsia de endometrio y luego zo, pueden producir sangrado genital.
farmacoterapia parenteral, seguida de oral. Poste-
riormente, de acuerdo con el resultado de la pato- El tratamiento depende de la causa orgnica, pro-
loga, se hace manejo con farmacoterapia oral por bablemente quirrgico en los casos de maligni-
3 a 4 ciclos. Si la paciente desea fertilidad o con- dad. Cuando la patologa es benigna, como en
el caso de la hiperplasia endometrial, se ofrece
tracepcin, se har el manejo especfico. Cuando
la posibilidad de manejo mdico o histerectoma
no exista mejora con la farmacoterapia anterior,
cuando no haya respuesta. Cuando la histologa
se recomienda histeroscopia con biopsia dirigida
endometrial muestra un patrn proliferativo en la
para revaluar posibles causas orgnicas no detec-
paciente perimenopusica se hace manejo con
tadas en la evaluacin inicial. Si se detecta alguna
progestgenos. Finalmente, en los casos de pa-
causa orgnica, se trata segn la patologa. Si la
tologa benigna que no respondan al tratamiento
histeroscopia es normal, lo mismo que el resulta-
mdico se puede manejar con ablacin endome-
do de la valoracin histolgica del endometrio,
trial o con histerectoma.
se puede insistir en farmacoterapia. Si a pesar de
esto persiste el problema hemorrgico, se pue-
de ofrecer manejo con DIU de levonorgestrel, o TRATAMIENTO
ablacin endometrial o, como ltima instancia, la Los objetivos del tratamiento de la HGA son:
histerectoma.
1. Tratamiento del episodio agudo.
C. ETAPA PERI Y POSMENOPAUSIA
2. Prevencin de la recidiva.
La paciente con sangrado genital posmenopu-
3. Establecimiento de la etiologa.
sico siempre debe ser evaluada con dilatacin y
curetaje, o histeroscopia con biopsia dirigida. En 4. Tratamiento definitivo.
mujeres de 40 a 49 aos de edad, la incidencia de
A. Farmacoterapia en el episodio agudo
cncer endometrial es de 36,5 casos por 100.000.
En mujeres de 35 a 39 aos, la incidencia es de 1. Adolescencia
6,1 casos por 100.000. El Colegio Americano de
Obstetras y Gineclogos recomienda evaluacin - Estrgenos conjugados: 25 mg IV cada cua-
endometrial en mujeres mayores de 35 aos con tro horas hasta un total de seis dosis.
HGA. La biopsia endometrial tiene alta sensibili- - Compuesto oral estrgeno progestacional.
dad de revelar carcinoma endometrial: alrededor
del 99,6% en mujeres posmenopusicas, de 91% Da 1 al 6: una tableta cada seis horas (meto-
clopramida en caso necesario).
en premenopusicas y 81% para hiperplasia en-
dometrial. Da 7 al 28: una tableta cada 12 horas.
Entre las causas no malignas se describen la atro- 2. Edad reproductiva
fia endometrial, la hiperplasia endometrial, pli-
pos endometriales que pueden ser evaluados con - Caproato de 17 hidroxiprogesterona (250
ecografia plvica e histerosonografa. La combina- mg) + benzoato de estradiol (10 mg) IM: una
cin de biopsia endometrial dirigida e histeroso- dosis.
nografa resulta en una sensibilidad de 95 a 97% y - Acetato de noretisterona (2 mg) + etinilestra-
una especificidad de 70 y 98% para identificacin diol (0,01 mg): una tableta cada 12 horas por
de anormalidad endometrial. dos semanas.
301
B. Farmacoterapia de sostn LECTURAS RECOMENDADAS

1. Adolescencia 1. Albers JR, Hull SK, Wesley MA. Abnormal uteri-
- Pldora anticonceptiva de dosis bajas (drospe- ne bleeding. Am Fam Physician 2004; 69:1915-
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Algoritmo 1. MANEJO HEMORRAGIA GENITAL SEVERA
HISTORIA CL NICA
EXAMEN FSICO
+ Descartar EMBARAZO
-Cuadro hemtico
-Ecografa plvica
B-HC-G
Manejo segn diagnstico:

-Embarazo ectpico
-Mola
-Aborto -
HEMORRAGIA ABUNDANTE
-Anemia
-Mal estado general
-Shock
-Etc.
ADOLESCENTE ADULTO
-Pruebas de coagulacin: PT, PTT,

plaquetas, fibringeno, etc. -Manejo sostn
-Manejo de sostn -D & C
-Farmacoterapia
Manejo/sosten/resultado
de patologa
MEJORA NO MEJORA
-Orgnica
-Endometrial
-Farmacoterapia cclica
-Hierro Examen bajo anestesia
-Estudio etiolgico: /dilatacin y curetaje
FSH, LH, perfil tiroideo, (D&C)
prolactina
y/o observacin.
HEMORRAGIA
LEVE / MODERADA
303
Algoritmo 2. HEMORRAGIA GENITAL MODERADA/LEVE
HEMORRAGIA
LEVE / MODERADA
Ecografia
ADULTO
ADOLESCENTE plvica
S Causa orgnica NO
Farmacoterapia cclica
3 6 ciclos
-Manejo segn causa Edad
-Biopsia endometrio reproductiva/ Menopausia
segn caso. perimenopausia
MEJORA NO MEJORA -Histerosografia (HSG)
Biopsia endometrio D&C

- Ecografa plvica; +
Observacin - Estudio etiolgico Farmacoterapia
- Factores de coagulacin Manejo
- Tiroides segn patologa
- LH-FSH, prolactina
Manejo segn Patologa
Normal Anormal
Mejora No mejora
-Farmacoterapia
-Control peso segn Corregir causa Manejo segn HISTEROSCOPIA
caso
deseo de fertilidad
+ D & C/ Biopsia/
operatoria HSG
Tratamiento causa Farmacoterapia

especfica y/o patologa segn patologa
NO MEJORA
-Reseccin / ablacin endometrial

DIU - progestgeno o
HISTERECTOMA
304
HIPERTENSIN ARTERIAL ASOCIADA CON EL EMBARAZO
Wilmar Garca Sacipa, MD
Seccin de Alto Riesgo Obsttrico
Departamento de Gineco-Obstetricia
Clnica Partenn
Bogot, Colombia
Alejandro Bautista, MD
Departamento de Gineco-Obstetricia
Jefe Servicio de Toxmicas
Instituto Materno Infantil
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN pus de encontrarse la paciente en reposo duran-

te mnimo cinco minutos, o por seguimiento cada
L
os trastornos hipertensivos asociados con hora durante 24 horas hospitalariamente. El hallaz-
el embarazo son muy frecuentes durante el go de dos registros iguales o superiores a estos
control prenatal. lmites, con diferencia de tiempo entre 4 y 6 horas,
confirma el diagnstico de hipertensin arterial.
La manifestacin hipertensiva ms frecuente-
mente encontrada durante el embarazo es la La clasificacin actual de las cifras tensionales en
preeclampsia. En Colombia, es la primera cau- las pacientes mayores de 18 aos es la establecida
sa de mortalidad materna y la segunda causa en el VII Comit y describe trminos nuevos como
de mortalidad perinatal; asimismo, produce el de prehipertensin, en el cual se encuentran
parto prematuro y retardo en el crecimiento in- cifras tensionales sistlicas de 120 a 140 y diastli-
trauterino. Esta entidad aparece en gestaciones cas de 80 a 90 mm Hg, que reemplaza al denomi-
menores de 34 semanas en 35% de los casos.
nado anteriormente presin arterial normal alta.
Cuando se encuentra la asociacin de preeclamp-
Los grados de hipertensin arterial han quedado
sia y prematurez, se conjuga el determinante clni-
reducidos a estado 1 y estado 2. El estadio 2 (ci-
co de 30% de las muertes perinatales en nuestro
medio. Es as como la preeclampsia es la segunda fras 160/100 mm Hg) debe modificar la antigua
causa de muerte perinatal. clasificacin de hipertensin severa durante el
curso clnico de la preeclampsia.
DEFINICIN
CLASIFICACIN
Se considera hipertensin en el embarazo, cuan-
do se tiene presin arterial sistlica 140 mm Hg o La clasificacin utilizada en esta gua es la pro-
presin arterial diastlica 90 mm Hg. Estas cifras puesta por la ASSHP (Asociacin Australiana para
deben ser confirmadas de manera repetida des- el Estudio de la Hipertensin en la Gestacin).
305
1. Hipertensin gestacional Hemlisis: bilirrubina > de 1,2 mg/dl a expen-

sas de la indirecta o deshidrogenasa lctica
Es la hipertensin que aparece despus de la se- >600 U/L, o la presencia de esquizocitos en el
mana 20 de gestacin, sin ninguna otra caracters- frotis de sangre perifrico.
tica del desorden multisistmico de la preeclamp-
sia. f. Alteraciones feto-placentarias
2. Preeclampsia
Cualquier elemento de la vigilancia fetal que ex-
prese estado fetal insatisfactorio.
El diagnstico de preeclampsia debe hacerse en
Restriccin del crecimiento fetal. Oligohidramnios
toda embarazada que presente hipertensin des-
o anormalidades en el doppler.
pus de la semana 20 de gestacin, y uno o ms
de los siguientes hallazgos: 3. Hipertensin crnica
a. Proteinuria Se subdivide en esencial o secundaria. La hiper-

tensin esencial se diagnostica en presencia de
a 300 mg en 24 horas, o > de 30 mg/dL, en cifras de hipertensin durante el periodo precon-
muestra aislada (+). La proteinuria est presente cepcional, o en la primera mitad del embarazo sin
en la mayora de mujeres con preeclampsia, pero causa aparente.
puede estar ausente.
La hipertensin crnica secundaria se asocia con
b. Insuficiencia renal patologa renal, renovascular y endocrina.
Creatinina plasmtica > de 1,01 mg/dL u oliguria 4. Hipertensin crnica con preeclampsia so-
(gastos urinario < a 0,5 ml/kg/hora). breagregada
c. Enfermedad heptica Se diagnostica cuando una o ms de las caracte-

rsticas sistmicas de la preeclampsia se desarrolla
Aumento de las transaminasas SGOT (AST) >72 U/L despus de la semana 20 de gestacin en pacien-
y/o SGPT (ALT) >48 U/L y/o epigastralgia severa o tes con hipertensin crnica.
dolor en hipocondrio derecho.
La preeclampsia es ms probable en las pacientes
d. Alteraciones neurolgicas con los siguientes antecedentes:
Convulsiones (eclampsia), hiperreflexia con clo- Nuliparidad. Riesgo relativo (RR) 2.3
nus, cefalea severa y alteraciones visuales per- Embarazo mltiple. RR 2.1
sistentes (escotomas, visin borrosa, fotofobia,
Hipertensin crnica. RR 1.9
amaurosis sbita o fosfenos).
Diabetes gestacional. RR 1.9
e. Alteraciones hematolgicas
Edad materna mayor de 35 aos. RR 1.6
Trombocitopenia: recuentos plaquetarios < Obesidad. RR 1.3 a 2.8
150.000 x uL.
Madre soltera. RR 1.2
Coagulacin intravascular diseminada: ele-
vacin > de 2 segundos con respecto a los Malformacin fetal. RR 1.2
patrones de control en los tiempos de coa- Cuando se conjugan estos parmetros, se selec-
gulacin (TP y TPT), o aumento en los niveles ciona un grupo de gestantes al cual se le deben
circulantes de Dmero-D o productos de de- realizar las siguientes medidas durante el control
gradacin de la fibrina (PDF). prenatal:
306
Cuantificar el cido rico en la primera con- Se recomienda el Doppler de arterias uterinas

sulta prenatal o periconcepcional, para asig- como predictor para preeclampsia severa en pa-
nar valor patolgico a cualquier elevacin > cientes con hipertensin gestacional, y con ante-
de 30% que aparezca durante el tercer trimes- cedente de placentopata entre las semanas 24 y
tre. 26. El ndice de resistencia de las arterias uterinas
ha sido til para determinar las pacientes que van
Comparar las cifras de hemoglobina y hema- a desarrollar preeclampsia.
tocrito de la primera mitad del embarazo con
las cifras del tercer trimestre, para vigilar un La cuantificacin del calcio urinario ha estableci-
descenso fisiolgico de estos valores hasta do un valor de anormalidad < de 195 g en orina
en 17%. Si esto no se presenta, probablemen- de 24 horas, o < de 12 mg/dL en muestra aislada
te exista hemoconcentracin. de orina. Este examen debe tomarse antes de la
semana 20 para compararlo con el resultado del
Realizar prueba de Gant (o Roll Over Test). Consis- tercer trimestre, o en la segunda mitad del emba-
te en tomar la tensin arterial en decbito lateral razo para encontrar el diagnstico temprano de
izquierdo y repetir el procedimiento cinco minutos preeclampsia.
despus de adoptar el decbito supino. La prueba
es positiva si aumenta en 20 mm Hg la presin Administrar de manera profilctica cido Acetil-
arterial diastlica. Se realiza entre las semanas 28 saliclico (ASA) en dosis de 1 mg/Kg/da, a partir
y 32. Si es positiva, cuantificar la presin arterial de la semana 14 hasta la semana 34. En pacientes
media, con la paciente sentada. Si es mayor de 85 con antecedentes tromboflicos muy importantes,
mm Hg, considerar la prueba como positiva. los antiagregantes plaquetarios y los anticoagu-
lantes deben administrarse durante toda la ges-
Recomendar periodos de reposo mnimo de dos tacin, incluido el primer trimestre del embarazo.
horas durante el da y ocho horas nocturnas des- El beneficio comprobado del ASA es reducir hasta
de la semana 24. Suplementos nutricionales de en 15% la preeclampsia. Las pacientes que ms se
cido flico (1 mg/da) y de calcio (1,2 g/da) du- benefician de esta medida son aquellas con an-
rante todo el embarazo. tecedentes obsttricos adversos por compromiso
placentario y las que han presentado anteceden-
Las gestantes con patologa mdica de base en- tes de preeclampsia de aparicin temprana.
contrada y diagnosticada durante la primera mitad
del embarazo son candidatas a presentar pree- Realizar curva de crecimiento fetal cada tres sema-
clampsia sobreagregada, la cual debe ser diagnos- nas a partir de la semana 24 de la gestacin, para
ticada de la manera ms oportuna. En este grupo diagnstico temprano de RCIU.
quedan: hipertensas crnicas, diabticas, nefr-
La maduracin pulmonar debe iniciarse desde la
patas, tromboflicas, lpicas, entre otras.
semana 26 hasta la semana 34.
Existira otro grupo de pacientes, que seran aque-
llas con antecedentes obsttricos adversos, inclui- MANEJO HOSPITALARIO
das las que tienen antecedentes de preeclampsia,
las cuales deben ser siempre contempladas como PREECLAMPSIA
candidatas a patologa obsttrica recurrente. Los
antecedentes de insuficiencia placentaria vascular Debe verse como un cuadro de Disfuncin Or-
evidenciada por RCIU (Retardo del Crecimiento In- gnica Mltiple (DOM) (tabla 1). Cuando existen
trauterino) severo, infartos placentarios mltiples y de manera objetiva dos o ms rganos compro-
aterosis placentaria, siempre deben incluir mane- metidos por la entidad, el riesgo de morbimorta-
jo tromboprofilctico durante toda la gestacin. lidad se aumenta de forma ostensible, por lo cual
307
aparece una emergencia obsttrica y mdica, que La DOM que no recibe tratamiento enrgico y
muchas veces debe resolverse con la terminacin adecuado puede terminar en falla multisistmica,
de la gestacin. la cual amerita manejo en unidad de cuidado in-
tensivo por la alta tasa de mortalidad materna.
Tabla 1. Compromiso multiorgnico de preeclampsia-eclampsia
rgano Disfuncin Falla

Cerebro Irritabilidad neuronal Convulsin
Hipertensin severa:
Vascular Diastlica > de 100 mm Hg Colapso vasomotor
Sistlica > de 160 mm Hg

Oliguria Insuficiencia aguda
Rin
Proteinuria nefrtica: 3,5 g /24 horas. Hematuria
Aminotransferasas > de 70 U/L
Hgado Falla heptica Hematoma subcapsular
Epigastralgia pertinaz
Plaquetas < de 150.000 mm3
Hematolgico Hiperbilirrubinemia indirecta, fragmentos anormales de eritrocitos CID

en el frotis de sangre perifrico, elevacin de la deshidrogenasa
lctica, alteracin de la haptoglobina circulante
RCIU Abruptio
Placenta
Oligohidramnios Muerte fetal
Disfuncin ventricular
Cardiopulmonar Edema pulmonar
Embolia amnitica
Pncreas Pancreatitis aguda
Laringe Edema larngeo
TRATAMIENTO Medidas generales
No existe una medida teraputica mgica que re- Hospitalizacin de todas las pacientes con
vierta la evolucin del sndrome preeclmptico. El diagnstico de preeclampsia.
principal objetivo teraputico es encontrar el mo- Durante las primeras 6 a 12 horas de hospita-
mento oportuno para terminar el embarazo. lizacin, calificar el compromiso materno y fe-
308
tal para clasificar la entidad. Adems, precisar ciones profundas y prolongadas, ausencia o
la edad gestacional, estabilizar las variables reversin del flujo diastlico de la arteria um-
hemodinmicas y, en muchas ocasiones, ter- bilical o doppler venoso anormal.
minar el embarazo.
Los parmetros para tener en cuenta ante esta
La paciente hospitalizada debe ser vigilada decisin, probablemente son el curso clnico con
de la siguiente manera: tensin arterial cada tendencia progresiva al empeoramiento, la pre-
4 horas, proteinuria cualitativa diaria, protei- sencia de hallazgos patolgicos en la vigilancia
nuria cuantitativa semanal, control diario de fetal o ambos. En pacientes en quienes se decide
peso, balance de lquidos administrados y eli- manejo expectante, se amerita vigilancia hemo-
minados. Adems, solicitar los siguientes ex- dinmica estrecha mediante radiografa de trax
menes: hemoglobina, hematocrito, recuento y gases arteriales, y monitoria de la presencia de
de plaquetas, transaminasas, bilirrubinas, coagulopata subclnica larvada.
cido rico, BUN, creatinina, deshidrogenasa
lctica, frotis de sangre perifrica, depuracin La mayor emergencia materna en preeclampsia
de creatinina, ecografa obsttrica, perfil bio- es el hallazgo de manifestaciones hemorragpa-
fsico, doppler fetoplacentario y monitora fe- ras en cualquier sitio del organismo, hemorragias
tal. cerebrales, hemorragias retinianas, hemorragia
de vas digestivas altas o bajas, sangrado hepti-
Administrar 2 dosis de 12 mg de betametaso-
co, sangrado del lecho placentario, hematuria. En
na cada 24 horas para induccin de madura-
estos casos, debe reservarse sangre fresca o plas-
cin pulmonar fetal en embarazos entre 26-
ma y terminar el embarazo lo ms pronto posible.
34 semanas. Estn contraindicados cuando el
La cesrea es urgente.
compromiso fetal es significativo.
Ciclos de 24 horas de sulfato de magnesio a 1 Est contraindicada la uteroinhibicin de la pa-
gramo/hora en solucin de dextrosa. ciente preeclmptica.
Las indicaciones para terminar el embarazo Medidas especficas
son:
Dieta normosdica e hiperprotica.
Preeclampsia en pacientes con embara-
zos < de 26 semanas o > de 36 semanas. Administracin sistemtica de cristaloides en
todas las pacientes con preeclampsia severa,
Pacientes con 2 o ms rganos disfuncio-
nantes sin interesar la edad gestacional. para optimizar la perfusin tisular. Parmetro
indirectamente medido con gastos urinarios
Pacientes con disfuncin de un rgano ideales > de 1 ml/kg/hora. Las pacientes que
en embarazos > de 34 semanas. requieren mayor aporte de lquidos son las
Entre las semanas 26-34, la terminacin oligricas, previa valoracin de la funcin
del embarazo debe decidirse por un grupo cardiovascular (radiografa de trax, presin
multidisciplinario con experiencia en el rea, venosa central, gases arteriovenosos y oxi-
de acuerdo con el recurso humano disponi- metra de pulso), las hemoconcentradas y
ble. aquellas con presiones arteriales severas y
convergentes (predomina la elevacin de la
El estado fetal crtico implicara la realiza-
diastlica).
cin de cesrea de emergencia inmediata.
Estos casos corresponden a fetos con varia- Utilizacin del sulfato de magnesio terapu-
bilidad ausente, anhidramnios, desacelera- tico en todos los casos de preeclampsia. Ad-
309
ministrar el esquema Zuspan, 6 gramos de 60 mg da); segunda eleccin clonidina o labetalol

bolo de impregnacin durante 20 minutos, y tercera eleccin prazosin.
seguido de 1 gramo/hora, mnimo durante
24 horas. Utilizarlo mnimo en las primeras 24 Cuando las cifras tensionales estn en rangos se-
horas de puerperio, o 24 horas despus de veros, es conveniente utilizar dos medicamentos
controlada la sintomatologa neurolgica. de grupos diferentes; lo mismo cuando la mono-
terapia en dosis mxima ha fracasado.
Antihipertensivos: utilizar frmacos en aque-
llas pacientes que despus de adecuada hi- Frente a las pacientes que presentan emergencia
dratacin, reposo y administracin de mag- hipertensiva, las cifras tensionales deben mane-
nesio, persistan con cifras de presin arterial jarse con frmacos parenterales de accin rpida
diastlica > de 100 mm Hg, registradas en como hidralazina, labetalol, o nitroprusiato.
decbito lateral izquierdo.
Soporte inotrpico: indicado en pacientes
Las indicaciones para utilizar medicamentos anticon signos de disfuncin ventricular sistlica.
hipertensivos pueden resumirse de manera sim- Debe sospecharse en pacientes con taqui-
ple en dos criterios: cardia y ritmo de galope, estertores basales,
cardiomegalia y derrames pleurales, presin
1. En las gestantes embarazadas con pree-
venosa central o capilar pulmonar elevada,
clampsia, cuando las tensiones arteriales se
oximetra de pulso < de 90%, oliguria persis-
encuentren en estado hipertensivo II.
tente. En estos casos, se recomiendan la digi-
2. En las gestantes con preeclampsia despus tal y los adrenrgicos como dopamina, dobu-
del parto, cuando las tensiones arteriales se tamina o adrenalina. Estos pacientes ameritan
encuentren en estadio hipertensivo I. monitorizacin hemodinmica invasiva.
3. En las gestantes hipertensas crnicas, contro- Manejo periparto
ladas con antihipertensivos preconcepciona-
les. La induccin del trabajo de parto con oxitocina
Los medicamentos utilizados se clasifican en cua- est indicada en pacientes con embarazos mayo-
tro grupos: res de 34 semanas, cifras tensionales controladas
sin alteracin del sistema nervioso central y con
1. Simpaticolticos de accin central: a-metildo- puntajes de maduracin cervical 6/13.
pa y clonidina.
2. Calcioantagonistas: nifedipina, nitrendipina y Cuando el cuello es desfavorable y el compromi-
amliodipino. so materno no es severo, puede utilizarse dino-
prostona. Si el compromiso materno es severo,
3. -bloqueadores: labetalol, atenolol, metoprolol. se debe estabilizar hemodinmica y neurolgi-
4. Vasodilatadores perifricos: prazosin. camente para terminar el embarazo entre 6 y 24
horas, mediante cesrea.
Durante el embarazo estn contraindicados de
manera absoluta los Inhibidores de la Enzima Las indicaciones absolutas de cesrea son:
Convertidora de Angiotensina (IECA) y de manera
relativa los diurticos. Los primeros se pueden uti- Disfuncin o falla orgnica con cuello desfa-
lizar durante el puerperio. vorable.
Compromiso fetal severo.
Se recomienda utilizar monoterapia, iniciando
como primera eleccin con nifedipina (entre 40- Sospecha de abruptio de placenta.
310
Inminencia de ruptura o ruptura de hemato- o despus de 48 horas posparto, sin signos

ma subcapsular heptico. de inminencia previos a la crisis.
Todas las indicaciones obsttricas de cesrea 3. Eclampsia complicada: cuando los cuadros
asociadas a la preclampsia. clnicos anteriores se acompaan de acci-
Estas pacientes ameritan vigilancia estrecha du- dente cerebrovascular, hipertensin endocra-
rante las primeras 72 horas de puerperio. Este neana o edema cerebral generalizado. Estas
periodo es crtico por la frecuente aparicin de pacientes presentan compromiso neurolgi-
complicaciones: edema pulmonar, eclampsia co persistente, manifestado por focalizacin,
puerperal, sepsis. estado eclmptico (3 o ms convulsiones),
Las cifras de tensin arterial permanecen eleva- coma prolongado.
das durante las primeras seis semanas y se deben 4. Exmenes paraclnicos: est indicado el es-
controlar estrechamente, ajustando peridica- tudio de imgenes neurodiagnsticas en los
mente la dosis de los medicamentos. En pacien- casos de eclampsia complicada y tarda pos-
tes con proteinuria severa, sta debe mejorar
parto.
ostensiblemente durante las primeras cuatro se-
manas; cuando esto no ocurre, probablemente
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
exista nefropata asociada.
Los exmenes paraclnicos deben normalizarse En los cuadros clnicos de eclampsia atpica debe
en 72 horas. descartarse la presencia de:
Hemorragia subaracnoidea.
ECLAMPSIA
Trombosis de senos venosos subdurales.
El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin de
convulsiones, coma o amaurosis sbita en pacien- Intoxicacin hdrica.
tes con preeclampsia.
Epilepsia.
CLASIFICACIN Neurosis conversiva.
Anteparto.
TRATAMIENTO
Intraparto.
Posparto. Durante la convulsin, colocar la paciente en de-
cbito lateral, evitar la mordedura de la lengua,
Tarda posparto. aspirar secreciones y administrar oxgeno. Inme-
CRITERIOS DIAGNSTICOS diatamente despus, iniciar la impregnacin con
6 gramos de sulfato de magnesio, administrados
Clnicos: de acuerdo con el curso clnico y la se-
durante 20 minutos.
veridad del compromiso neurolgico existen 3
categoras: No es necesario manejar el primer episodio con-
vulsivo con benzodiazepinas, por el riesgo de de-
1. Eclampsia tpica: convulsiones tnicoclni-
cas, generalizadas y complejas, autolimitadas presin respiratoria materna y neonatal.
por la recuperacin del estado de conciencia
Durante el perodo postictal, el compromiso fetal
en las siguientes dos horas de la crisis.
es muy importante por el periodo transitorio de
2. Eclampsia atpica: cuadro neurolgico que apnea materna. Preferiblemente, el feto debe ser
aparece antes de la semana 24 del embarazo, reanimado in tero.
311
Durante el periodo de impregnacin con mag- 4. Duley L, Henderson-Smart. Antiplatelet

nesio, no deben realizarse estmulos dolorosos agents for preventing preeclampsia and its
como venoclisis, toma de sangre para laboratorio complications. Cochrane Database Syst Rev.;
o colocacin de catter vesical. 18:CD004659
Posteriormente, se contina el goteo de manteni- 5. Duley L, Henderson. Smart drugs for treatment
miento de 2 gramos por hora de sulfato de mag- of very high blood pressure during pregnancy.
nesio, la hidratacin con cristaloides, la estabiliza- Cochrane Database Syst Rev: 19:CD001449.
cin de las cifras tensionales y el traslado a una
institucin de tercer nivel. 6. Eclampsia Trial Collaborative Group. Which
Despus de realizar la reanimacin intrauterina, anticonvulsant for women with eclampsia?
es necesario definir el bienestar fetal y descartar Evidence from the collaborative eclampsia
la presencia coincidente de abruptio de placenta, trial. Lancet 1995; 345:1455.
que indicara la terminacin inmediata del emba-
7. Goffinet F, Aboulker D, Paris-Llado J, et al.
razo mediante cesrea.
Screening with a uterine doppler in low risk
Sin embargo, el momento ideal para terminar el pregnant women followed by low dose aspi-
embarazo es posterior a la recuperacin del esta- rin in women with abnormal results: a mul-
do de conciencia materno y la estabilizacin de ticenter randomized controlled trial. BJOG
las cifras tensionales. 2001; 108:510-8.
Frente a los casos de compromiso neurolgico 8. Hofmeyr GJ, Duley L, Atallah A. Dietary cal-
persistente y progresivo, probablemente sea ne- cium supplementation for prevention of pre-
cesaria la administracin coadyuvante de un se- eclampsia and related problems: a systematic
gundo anticonvulsivante como difenilhidantona, review and commentary. BJOG 2007; 114:933-
diazepam, barbitricos. 43.
Debe siempre valorarse el compromiso hemodi-
9. Isler CM, Barrilleaux PS, Magann EF, et al. A
nmico, hematolgico, heptico y renal.
prospective randomized trial comparing the
efficacy of dexamethasone and betametha-
sone for the treatment of antepartum HELLP
1. Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, et al. Ad- (hemolysis, elevated liver enzymes, and low
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313
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTENSIN

ARTERIAL ASOCIADA CON EL EMBARAZO
CONTROL
PRENATAL
NO S
FACTOR
DE RIESGO
MDICO
ESPECIALISTA
GENERAL
NO
HIPERTENSIN
MANEJO
HOSPITALARIO
LABORATORIOS NORM ALES
ANORM AL
CONTROL ESTRICTO
NO BETAMETASONA
S GEST. MENOR DE
26 SEMANAS O
MAYOR DE 34
SEMANAS
DESEMBARAZAR
CONTROL
CLNICO Y DE
LABORATORIOS
NO SI
314
SNDROME HELLP
Nadiezda Rodrguez Acosta, MD
Departamento de Ginecologa y Obstetricia
INTRODUCCIN sas de demandas a mdicos obstetras en todo el

mundo pues, con frecuencia, se presentan desen-
L
a hemlisis, las alteraciones de las pruebas laces desfavorables en la madre, el feto o en am-
de funcin heptica y la trombocitopenia bos.
son reconocidas como complicaciones de la EPIDEMIOLOGA
preeclampsia-eclampsia grave desde hace varias
dcadas, aunque algunos de sus signos y sntomas Se presenta en 1 a 6 pacientes por cada 1.000 em-
fueron descritos en la literatura obsttrica de hace barazos, y afecta el 20% de los embarazos con pre-
ms de un siglo (coagulopatas y microtrombosis eclampsia grave, con edad de gestacin entre las
descritas por Schmorl en 1893). En 1982, Weinstein 27 y las 36 semanas hasta en 70% de los casos en
describi 29 casos de preeclampsia-eclampsia gra- el momento del diagnstico; sin embargo, en 11%
ve, complicados por trombocitopenia, cuadro he- puede aparecer antes de la semana 27, con con-
mtico anormal y pruebas de funcin heptica alte- secuencias a menudo fatales para el feto, deriva-
radas y sugiri que esta unin de signos y sntomas das de la prematuridad extrema y entre 15% y 25%
constituan una entidad separada que denomin de aparicin en el puerperio. Aunque el sndrome
sndrome HELLP: H por la hemlisis, EL (elevated HELLP y la preeclampsia hacen parte de un mismo
liver enzymes) por el aumento de las enzimas he- espectro de enfermedad, dicho sndrome es ms
pticas y LP (low platelets) por la trombocitopenia. frecuente en mujeres blancas multparas con edad
Se trata de una enfermedad multisistmica dentro media de 25 aos, mientras que la preeclampsia
del espectro de la preeclampsia grave, con anemia sola es ms comn en adolescentes sin partos con
hemoltica microangioptica, disfuncin heptica y edad media de 19 aos. Asimismo, se reporta una
trombocitopenia con conteo de plaquetas menor fuerte asociacin entre el sndrome HELLP y el de-
de 100.000 por mm3 que, en su forma ms seria, sarrollo de eclampsia, hasta en 30%. La modalidad
puede llegar a coagulacin intravascular disemi- de presentacin de la enfermedad puede ser insi-
nada. Las complicaciones derivadas del sndrome diosa y variable, lo que lleva en ocasiones a diag-
HELLP se constituyen en una de las principales cau- nsticos errados de patologa no obsttrica, que
315
retrasan el tratamiento y complican an ms una depsito de fibrina, lo que conlleva la aparicin en

paciente ya complicada. la sangre perifrica de clulas triangulares en forma
de erizo, equinocitos o esferocitos.
FISIOPATOLOGA E HISTORIA NATURAL
Los sntomas son de presentacin ambigua y se fo-
Al hacer parte del complejo preeclampsia-eclamp- calizan en los sistemas gastrointestinal y heptico,
sia grave se cree que tiene posible origen en una principalmente. El hgado ocupa un lugar central
placentacin anormal con alteracin de la funcin en la patognesis; as, pues, la disfuncin y muerte
de la placenta, asociada a estrs oxidativo produc- del hepatocito periportal se relaciona directamente
tor de isquemia, que favorece la liberacin de fac- con la intensidad de la enfermedad en la madre.
tores que sistemticamente lesionan al endotelio La apoptosis celular heptica, mediada por CD95
mediante la activacin de plaquetas, vasoconstric- (APO 1, Fas), es el mayor mecanismo patognico
tores y prdida de la relajacin vascular normal del
de la enfermedad heptica en general; el sistema
embarazo.
de ligandos Fas-Fas es miembro de la superfamilia
Aunque el sndrome HELLP es de presentacin va- de receptores del factor de necrosis tumoral y se
riable, usualmente es de inicio y progresin rpidos, encarga de un bien conocido sistema de muerte
con disminucin entre 35% y 50% de las plaquetas celular.
en 24 horas, con una media de 40.000 plaquetas/
da. La deshidrogenasa lctica (LDH) y las amino- En los pacientes con sndrome HELLP se ha repor-
transferasas (ALT y AST) continan su incremento tado la apoptosis celular mediada por CD95 con
desde la aparicin de la enfermedad, hasta 24 a 48 ligando producido por la placenta. Este ligando se
horas despus del parto. incrementa con el paso del tiempo y su concentra-
cin es directamente proporcional a la gravedad de
Aunque la mayora de las pacientes con este sndro- la enfermedad. El CD95L es un factor humoral deri-
me eventualmente desarrollan hipertensin y pro- vado de la placenta, involucrado en la patognesis
teinuria, estos dos signos mayores de preeclampsia del sndrome y con el hgado como rgano blanco,
grave no se relacionan directamente con los par- que produce una condicin inflamatoria aguda den-
metros de laboratorio que indican vasculopata. La
tro de un proceso inmunolgico desordenado. La
hemlisis, definida como la presencia de anemia
similitud entre el sndrome HELLP y el sndrome de
hemoltica microangioptica, es la marca de este
respuesta inflamatoria sistmica ha sido enfatizado
sndrome. La anemia parece ser el resultado del
por algunos investigadores.
pasaje de glbulos rojos a travs de pequeos va-
sos sanguneos con dao de la capa ntima y con La patognesis se resume en el siguiente diagrama:
Aumento de la volemia, placentacin anormal, presencia fetal/decidual, CD95L producido por la placenta/va-
soespasmo, deficiente reparacin vascular
Trastorno vasculo-endotelial/estrs oxidativo
Agregacin plaquetaria/consumo
Activacin alterada de plasmingeno/consumo
Isquemia heptica por apoptosis mediada por CD95L
Insuficiencia orgnica mltiple
316
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO sidad de Tennessee. Un criterio adicional que se

debe tener en cuenta es la presencia de sndrome
Martin y colaboradores de la Universidad de Mis-
HELLP incompleto, que implica la presencia de
sissippi clasifican el sndrome segn el recuento
preeclampsia grave ms uno de los siguientes
de plaquetas en clase 1, clase 2 y clase 3, con has-
ELLP (enzimas hepticas aumentadas ms trom-
ta 50.000 por mm3, de 51.000 a 100.000 por mm3 y
bocitopenia), EL (enzimas hepticas aumentadas)
entre 101.000 y 150.000 por mm3, respectivamente,
con el fin de pronosticar el curso de la enferme- o LP (trombocitopenia); los criterios incompletos
dad en trminos de recuperacin materna tras el pueden progresar al sndrome completo que, en
parto, riesgo de recurrencia, necesidad de transfu- todo caso, tiene peor pronstico.
sin de plasma y pronstico neonatal.
En la tabla 2 se encuentran resumidos los diag-
Los criterios actuales para el diagnstico incluyen nsticos diferenciales que se deben tener en
los resultados de las pruebas de laboratorio, re- cuenta y las principales patologas mdicas y qui-
sumidos en la tabla 1, y descritos en la Univer- rrgicas confundidas con sndrome HELLP.
Tabla 1. Criterios para el diagnstico del sndrome HELLP, Universidad de Tennessee, Memphis
Hemlisis
Hallazgos anormales en frotis de sangre perifrica
Bilirrubina total 1,2 mg/dl
Deshidrogenasa lctica (LDH) >600 U/L, o ms del doble del lmite superior de referencia del laboratorio
Funcin heptica alterada
Aspartato aminotransferasa srica (AST)70 U/L
LDH>600 U/L
Trombocitopenia
Plaquetas <100.000/mm3
Tomada de Sibai B, Ramadan M, Usta I, et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000-6.
Tabla 2. Cuadros mdicos y quirrgicos confundidos con el sndrome HELLP
Hgado graso agudo del embarazo
Hiperemesis de la gestacin
Apendicitis
Trombocitopenia idioptica
Diabetes inspida
Contina
317
Litiasis renal
Glomerulonefritis
Falla renal
Necrosis tubular aguda
Enfermedades de la vescula y la va biliar
lcera pptica
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome antifosfolpido
Sndrome hemoltico urmico
Prpura trombtica trombopnica
Pancreatitis
Encefalopata heptica
Hepatitis viral
Tomada de Barton JR, Sibai BM. Diagnosis and management of hemolysis, elevated
liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol 2004; 31:807-33.
PRESENTACIN CLNICA Morbilidad y mortalidad
El sndrome HELLP se desarrolla repentinamente Las pacientes con sndrome HELLP presentan gran
en el embarazo o inmediatamente despus del variedad de morbilidad. Las complicaciones ms
parto. frecuentes se describen en la tabla 3.
Tabla 3. Complicaciones
Morbilidad HELLP (%)

Ruptura heptica 1
Hemorragia cerebral 2,2
Abruptio placentae 9-16
Coagulacin intravascular diseminada 17,4
Edema pulmonar 22
Insuficiencia renal aguda 8-33
Infeccin/sepsis 43
Cesrea 61
Tomada de Martin JN. Understanding and managing the HELLP syndrome:
the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J
Obstet Gynecol 2006; 195:914-34.
318
La mayora de las muertes ocurre por alteraciones mediante ecografa y el Doppler fetoplacentario
neurolgicas derivadas de la hemorragia cerebral. para el diagnstico de un posible retraso de cre-
Dentro de los factores que contribuyen y llevan cimiento intrauterino y descartar el compromiso
a la muerte a mujeres con este sndrome se en- hemodinmico fetal.
cuentran:
La revisin de la literatura revela una gran contro-
Hemorragia. versia en lo que se refiere al manejo del sndro-
Falla cardiaca. me. Algunos autores consideran que su presencia
es una indicacin para la terminacin inmediata
Coagulacin intravascular diseminada (CID). del embarazo mediante cesrea, mientras que
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto otros recomiendan un abordaje ms conservador,
(SDRA). con el fin de prolongar la gestacin en los casos
de inmadurez fetal.
Falla renal.
Sepsis. La mayora de las opciones teraputicas son si-
milares a las empleadas en el manejo de la pre-
Encefalopata cerebral heptica hipxica.
eclampsia grave en una poca temprana del
La morbimortalidad perinatal es sustancialmente embarazo. Usualmente, la enfermedad progresa
mayor en estas pacientes, por la frecuente necesi- hacia el deterioro progresivo de las condiciones
dad de interrumpir el embarazo de forma tempra- maternas y fetales, aun cuando en algunos casos
na, lo que deriva en recin nacidos prematuros, puede ser abrupto; por esta razn, es importante
con las complicaciones propias de la prematuri- la estricta vigilancia y la hospitalizacin en el rea
dad; la continuacin del embarazo ms all del de cuidados especiales dentro de la sala de par-
tiempo necesario para la maduracin pulmonar, tos, por si se requiere desembarazar de urgencia
aumenta el riesgo de bito fetal. a la paciente.
A la llegada de la paciente, est indicado iniciar

Tratamiento el manejo con sulfato de magnesio intravenoso
como en cualquier preeclampsia grave, con un
Las pacientes con este sndrome, especialmente
esquema de 6 mg en 20 minutos de impregna-
las diagnosticadas en una etapa precoz del emba-
cin, seguido de 2 g por hora en solucin intra-
razo, deben remitirse a un centro de tercer nivel y
venosa (IV) continua de mantenimiento, desde el
tratarse como cualquier paciente con preeclamp-
sia grave. ingreso hasta 24 horas despus del parto. As mis-
mo, est indicada la medicacin antihipertensiva
La primera prioridad es evaluar y estabilizar las si la tensin arterial sistlica es mayor o igual a 160
condiciones maternas, particularmente las al- mm Hg o si la tensin arterial diastlica es mayor
teraciones en la coagulacin. Se debe solicitar o igual a 105 mm Hg.
recuento de plaquetas y pruebas de funcin he-
ptica en la consulta de admisin y cada 6 horas La mayora de las revisiones recomienda la utiliza-
en las primeras 12 horas, y continuar cada 12 a 24 cin de hidralazina pero como en Colombia no se
horas segn el estado de la paciente. cuenta con tal medicacin, se plantea el uso de
labetalol, 20 a 40 mg, IV, cada 15 minutos hasta
El paso siguiente es valorar el bienestar fetal, uti- mximo 220 mg o, como alternativa, la nifedipina,
lizando un monitoreo sin estrs o el perfil biofsi- 10 a 20 mg, por va oral, cada 30 minutos hasta un
co como paso inicial, as como la biometra fetal mximo de 40 mg en una hora.
319
Otro tpico importante es administrar corticoides conteo de plaquetas, alcanzando mejor tensin
para beneficio materno, ya que para beneficio fe- arterial media y gasto urinario.
tal su administracin no tiene duda y se utiliza en
el esquema clsico, teniendo en cuenta que algu- En cuanto al resultado perinatal, no hubo diferen-
nos anlisis de la literatura realizada por Cochrane cias estadsticamente significativas en la mortali-
y publicados este ao indican que existen insu- dad o morbilidad perinatales debidas al sndrome
ficientes indicios que determinan que la terapia de dificultad respiratoria, la necesidad de respira-
con corticoides disminuye la mortalidad y la mor- cin mecnica asistida, hemorragia intracerebral,
bilidad maternas derivadas de desprendimiento enterocolitis necrosante y Apgar a los 5 minutos
placentario, edema pulmonar, hematoma o rup- menor de 7. Concluyen que la evidencia es insu-
tura heptica, as como los desenlaces maternos ficiente para determinar que el tratamiento con
primarios. esteroides en pacientes con sndrome HELLP dis-
minuye la mortalidad materna y fetal, as como la
Los desenlaces secundarios mostraron tendencia mayor morbilidad materna y perinatal.
a aumentar el conteo de plaquetas transcurridas
48 horas, menos das de estancia hospitalaria y A continuacin, se debe evaluar la necesidad de
se aumentaron los tiempos de latencia desde el terminar la gestacin. En la tabla 4 se describen
diagnstico hasta el parto en 41 15 horas vs. 15 las consideraciones que se deben tener en cuen-
4,5 horas, a favor de las mujeres que recibieron ta si la paciente requiere cesrea y, en la tabla 5,
dexametasona; mejoraron ms rpidamente de la algunas recomendaciones en caso de hematoma
oliguria, la elevacin de las enzimas hepticas y el subcapsular heptico.
Tabla 4. Manejo de las pacientes con sndrome HELLP que requieren cesrea
1. Anestesia general, si las plaquetas son de menos de 75.000/mm3.
2. Diez unidades de plaquetas antes del procedimiento, si las plaquetas son de menos de 40.000/mm3.
3. Dejar el peritoneo visceral abierto.
4. Drenaje subaponeurtico, si es necesario.
5. Cierre secundario de la herida quirrgica o drenaje subcutneo, si lo requiere.
6. Transfusiones postoperatorias, si es necesario.
7. Cuidados intensivos en las primeras 48 horas postoperatorias.
8. Considerar la teraputica con dexametasona (6 a 10 mg, IV, cada 6 a 12 horas) en el posparto, hasta la resolu-
cin de la enfermedad; sin embargo, si no hay respuesta en 24 horas, se deben considerar otras etiologas, tales
como la prpura trombtica trombocitopnica, el sndrome hemoltico urmico, un brote de lupus eritematoso
sistmico o el hematoma heptico.
Tomada de Barton JR, Sibai BM. Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome.
Clin Perinatol 2004; 31:807-33.
320
Tabla 5. Manejo de pacientes con hematoma subcapsular heptico

Consideraciones generales: 1. El banco de sangre debe estar informado de la posible necesidad de gran
cantidad de concentrados de hemates, plasma fresco congelado y concentra-
do de plaquetas (esto es, 30 unidades de hemates, 20 unidades de plasma
fresco congelado y 30 a 50 unidades de plaquetas)
2. Interconsulta con un cirujano general o un cirujano cardiovascular
3. Reserva de sangre disponible en el quirfano.
4. Evitar la manipulacin directa o indirecta del hgado
5. Vigilancia estricta del estado hemodinmico de la paciente

En caso de que el hematoma 1. Manejo conservador con tomografas o ecografas seriadas
no est roto y las condiciones
maternas sean estables: 2. Monitoreo intensivo de los parmetros hemodinmicos (tensin arterial, pul-
so, frecuencia respiratoria, dbito urinario)
En el caso de ruptura del he- 1. Transfusin masiva
matoma:
2. Laparotoma inmediata
Si el sangrado es mnimo: a. Observacin
b. Drenaje del rea con succin cerrada

Si el sangrado es grave: a. Uso de esponjas de laparotoma para presionar
b. Ligadura quirrgica del segmento heptico sangrante
c. Embolizacin de la rama de la arteria heptica que va al segmento roto
d. Sutura laxa del omento o malla quirrgica al hgado para mejorar la integri-
dad del rgano
Tomada de Barton JR, Sibai BM. Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome.
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ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL SNDROME HELLP
Sndrome HELLP
Remitir a tercer nivel

Mantener en la sala de partos en observacin estricta
Estabilizar las condiciones maternas
Valorar el bienestar fetal con monitoreo y Doppler fetoplacentario
Control estricto de lquidos eliminados y administrados
Iniciar sulfato de magnesio
Parto
Iniciar antihipertensivos, si la tensin arterial sistlica es 160 mm
Hg o la tensin arterial diastlica es 105 mm Hg
<23 semanas o lmite de viabilidad

Evidencia de empeoramiento de la enfermedad
materna:
o Eclampsia
o Desprendimiento de placenta
o Coagulacin intravascular diseminada
o Hipertensin grave descontrolada
o Cefalea intensa persistente
o Dolor epigstrico intenso recurrente
o Hematoma subcapsular heptico
Ausencia de garantas del estado fetal
Optimizacin de las condiciones para el parto
24 a 34 semanas >34 semanas

NO
Esquema de maduracin Iniciar curso de esteroides

pulmonar Considerar 24 horas de
Diferir el parto 24 a 48 horas si observacin para la anestesia
es posible, hasta lograr el regional
beneficio materno-fetal de los
esteroides
322
Manejo
Manejo postparto
posparto
Admitir en unidad de cuidados especiales

Continuar con el sulfato de magnesio IV hasta por 24 horas
Iniciar antihipertensivos, si la tensin arterial sistlica es 160 mm
Hg o la tensin arterial diastlica es 105 mm Hg
Transfusin de sangre o productos sanguneos, si es necesario
Iniciar o continuar esquema de esteroides para mejorar la

trombocitopenia
Vigilar
Signos de hematoma o infarto heptico
Cambios en el dolor
Disminucin aguda de la presin sangunea
Cambios en el estado mental, renal o respiratorio
Valorar la posibilidad de estar ante uno de

los diagnsticos diferenciales
323
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO:
PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
Wilmar Garca Sacipa, MD
Seccin de Alto Riesgo Obsttrico
Clnica Partenn
Bogot, Colombia
EPIDEMIOLOGA 0,2 a 0,8% de los embarazos. Se clasifica como

previa la que cubre parcial o totalmente el orificio
L
os sangrados genitales de la segunda mitad cervical interno y, como marginal, la que se halla
del embarazo complican 2 a 5% de las ges- mximo a 2 cm del mismo, sin cubrirlo.
taciones. Son impredecibles y pueden de-
teriorar rpidamente el estado materno-fetal. Se Las definiciones de placenta previa parcial, total o
deben a placenta previa (31%), desprendimiento de insercin baja se han abolido en razn de la
(abruptio) (22%) son secundarios a trabajos de falta de correlacin con el incremento o la dismi-
parto prematuro o a trmino, o a lesiones locales nucin de la morbilidad asociada, as como por su
del tracto genital inferior (60%). En algunos casos poca utilidad clnica.
no se logra identificar el lugar del sangrado. El 90% de las placentas que se clasifican como
La dilatacin cervical durante el trabajo de parto previas en la mitad del embarazo se reclasifica
normal se puede acompaar de una cantidad mo- como normales en el seguimiento, en razn de
derada de sangrado y algunas mujeres experimen- la formacin del segmento y del crecimiento ute-
tan manchado ocasional tras la actividad sexual o rino. Este fenmeno se denomina migracin pla-
el examen genital. La cervicitis, el ectropin y la centaria.
deciduosis cervical pueden ser causas probables
de sangrado ocasional. La evaluacin clnica con Factores de riesgo
espculo puede ser una maniobra valiosa en el
La etiologa de esta entidad es desconocida; sin
diagnstico diferencial del sangrado.
embargo, entre los factores que incrementan el
PLACENTA PREVIA riesgo de presentacin, en orden de importancia,
estn:
Definicin y clasificacin
Antecedente de placenta previa.
Hace referencia a la implantacin de la placenta
cerca al orificio cervical interno y se presenta en Antecedente de cesrea.
324
Edad avanzada. Manejo

Mltiples partos. Los objetivos teraputicos son:
Aborto inducido.
Preservar el estado materno.
Tabaquismo y
Preservar el estado fetal y
Uso de cocana. Evitar las complicaciones.
Se ha reportado un riesgo de recurrencia de 4 a Para preservar el estado materno se debe:
8%.
a. Terminar todo embarazo mayor de 36 sema-
Cuadro clnico nas.
b. Definir el estado hemodinmico inicial y las
Produce sangrado genital de aparicin sbita, ru- prdidas estimadas de sangre.
tilante e indoloro. Se puede presentar antes de la
semana 30 (30% de los casos), entre la semana c. Clasificar el grado de sangrado como leve,
30 y la 35 (30%), antes del trabajo de parto (30%) moderado o grave.
y durante el parto (10%), sin episodios previos de d. Iniciar de inmediato la reanimacin, con lqui-
sangrado. Hasta el 10% de los casos ocurren con- dos endovenosos.
comitantemente con desprendimiento de placen- e. Definir la necesidad de transfusin, si:
ta.
Hay ortostatismo despus de la reanimacin.
Segn la entidad, hay riesgo materno de hipo- La hemoglobina es menor de 7 g/dl o
volemia secundaria que puede llevar incluso a la
muerte, de compromiso multiorgnico y de infec- No se logra el control en la reanimacin.
cin secundaria. f. Practicar una cesrea, independientemente
de la edad de gestacin, en caso de no lograr
El riesgo fetal se debe a la prematuridad cuando el control del sangrado.
se necesita terminar el embarazo, con los riesgos
perinatales secundarios. Por otro lado, se incre- Para preservar el estado fetal se debe:
menta el riesgo de restriccin del crecimiento
intrauterino hasta en 16% por la deficiente circula- a. Definir claramente la edad de gestacin.
cin del segmento uterino. En ltima instancia, la b. Conocer el estado fetal actual por medio de:
posibilidad de malformaciones fetales es el doble Movimientos fetales.
en este tipo de gestacin.
Fetocardia.
El tacto vaginal puede intensificar el sangrado en Monitoreo sin estrs y
16% de los casos, lo que puede llevar a shock hi-
Perfil biofsico.
povolmico.
Para evitar las complicaciones se debe:
La ecografa es un paso necesario para el diagns-
tico de la placenta previa, excepto en los casos de a. Terminar todo embarazo mayor de 36 sema-
inestabilidad hemodinmica que requieran una nas o si se identifica madurez pulmonar fe-
resolucin quirrgica inmediata del sangrado. tal.
La ecografa transvaginal hace el diagnstico ms b. Ordenar reposo en cama hasta el momento

preciso de la entidad, cuando no es posible de- del parto, si hay control del sangrado.
finir con claridad el orificio cervical interno o en c. Manejar la paciente ambulatoriamente, siem-
presencia de una placenta de insercin posterior. pre y cuando se haya controlado el sangrado,
325
haya bienestar fetal y se cuente con el recur- Aumento de la vasculatura local observada
so paramdico para trasladar la paciente a la por Doppler.
institucin en caso de nuevo sangrado.
El manejo se hace con histerectoma durante el
d. Inducir la maduracin pulmonar con corticoi- parto. En caso de placenta percreta, se debe evi-
des en toda gestacin entre 26 y 34 sema- tar la extraccin placentaria de inmediato, para lo
nas. cual se da manejo mdico con metotrexato para
e. Inhibir el tero en caso de presentarse acti- enfriar el proceso y, posteriormente, realizar la his-
vidad uterina, evitando el sulfato de magne- terectoma en un segundo tiempo quirrgico.
sio, el cual se ha asociado con aumento de la
morbilidad perinatal. Prematuridad
f. Hacer seguimiento ecogrfico cada tres se- Es la complicacin ms frecuente de la placenta

manas, en busca de retardo del crecimiento previa; se asocia con dificultad respiratoria del
intrauterino y signos de placenta accreta. neonato, hipotermia, alteracin hidroelectroltica,
alteracin metablica y mayor probabilidad de
g. Practicar semanalmente amniocentesis para
sepsis neonatal.
determinar el perfil de maduracin pulmo-
nar, a partir de la semana 34. Retardo del crecimiento intrauterino
h. Si la madre es Rh negativo, debe recibir inmu- Los fetos en casos de placenta previa presentan
noglobulina anti D. una posibilidad de 16% de retardo del crecimiento
intrauterino.
Complicaciones
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
Acrecin placentaria
Definicin y clasificacin
Corresponde a la invasin trofoblstica del mio-
metrio. La placenta puede ser increta, si invade Es el desprendimiento prematuro de la placenta
el miometrio sin llegar a la serosa, o percreta, si normalmente insertada, con lo cual se produce
lo invade y lo sobrepasa. una hemorragia en el interior de la decidua basal,
Se asocia principalmente con incisiones uterinas que impide la oxigenacin fetal. Se reporta una
anteriores. El riesgo de acrecin en la placenta incidencia de 0,5 a 1,8% de todas las gestaciones.
previa es de 15% si hay una cesrea anterior, pero, En la mayora de los casos, la etiologa es desco-
si hay dos o ms, incrementa a 50%.
nocida; en algunos pocos, se encuentra el antece-
El diagnstico se debe realizar por medio de eco- dente de trauma directo. El riesgo de recurrencia
grafa transabdominal, transvaginal y con Doppler en gestaciones posteriores es de 6 a 17%.
a color. Se observa:
Se clasifica segn la gravedad del sangrado en:
Prdida de la ecogenicidad retroplacentaria,
con una interfase entre miometrio y placenta Grado 0: paciente asintomtica con cogulo
menor de 1 mm. retroplacentario.
Presencia de digitaciones en el miometrio. Grado I: sangrado evidente, sin repercusin
Presencia de espacios intervellosos en el mio- perinatal.
metrio, con la imagen de queso gruyere. Grado II: cuadro clnico claro de desprendi-
Identificacin por Doppler de aumento de la miento, sin repercusin hemodinmica y feto
vasculatura a ese nivel. vivo con alteracin de su estado.
326
Grado III: sangrado con repercusin hemodi- 2. En caso de bito fetal, terminar el embarazo.
nmica materna, con bito fetal secundario o
3. Definir la edad de gestacin; si es mayor de
ambos.
37 semanas, se debe terminar el embarazo,
Factores de riesgo definiendo la va segn la indicacin obsttri-
ca.
Preeclampsia e hipertensin crnica.
Abuso de cocana. Para lograr asegurar el estado materno se debe:
Trauma. a. Terminar todo embarazo > de 34 semanas.
Anomalas del cordn y el tero. b. Definir el estado hemodinmico inicial y las
Tabaquismo. prdidas estimadas de sangre.
Edad materna mayor y mltiples partos. c. Iniciar de inmediato la reanimacin con lqui-
dos endovenosos.
Presentacin clnica
d. Definir la necesidad de transfusin, si:
Los sntomas del desprendimiento son sangrado Hay presencia de ortostatismo despus de la
genital oscuro, dolor abdomino-plvico intenso y reanimacin.
contracciones uterinas.
La hemoglobina es > de 7 g/dl o
La ecografa es de poca utilidad en el diagnstico,
No se logra el control en la reanimacin.
aunque puede observarse en estados tempranos
y tardos la presencia de sangre retroplacentaria.
Para la definicin de la causa se debe:
El diagnstico se basa en la clnica y la presencia
1. Elaborar una historia clnica completa, bus-
de alteracin del estado fetal, evidenciado por
cando los factores de riesgo descritos. Reali-
prdida de la reactividad y la variabilidad, y altera-
zar un examen fsico detallado, en busca de
cin de los parmetros biofsicos.
estigmas de farmacodependencia o de trau-
Manejo ma.
Los objetivos teraputicos en el desprendimiento 2. Practicar laboratorios que indiquen compro-

de placenta son: miso de otros rganos secundario a pree-
clampsia.
Preservar el estado fetal.
Preservar el estado materno. Para evitar las complicaciones se debe:
Definir y manejar la causa. 1. Inducir la maduracin pulmonar fetal en toda

Evitar las complicaciones. mujer con gestacin entre 26 y 34 semanas
con desprendimiento de placenta y feto
Para preservar el estado fetal se debe: vivo.
1. Conocer el estado fetal actual por medio de: 2. Evaluar peridicamente el estado fetal. Si es
satisfactorio en el ingreso, se puede reevaluar
Movimientos fetales. cada 24 horas si no hay deterioro.
Fetocardia. 3. Utilizar inhibidores uterinos, si:
Monitoreo sin estrs, y El feto es prematuro.
Perfil biofsico. El estado fetal es satisfactorio.
327
No hay descompensacin materna. LECTURAS RECOMENDADAS

No hay signos de persistencia del desprendi- 1. Bhide A, Thilaganathan B. Recent advances
miento y in the management of placenta previa. Curr
Opin Obstet Gynecol 2004; 16:447-51.
Se descarta preeclampsia.
2. Hladky K, Yankowitz J, Hansen WF. Placental
4. Evaluar el perfil de coagulacin materno y el abruption. Obstet Gynecol Surv 2002; 57:299-
estado fibrinoltico. 05.
3. Magann EF, Cummings. Antepartum blee-
5. Si la madre es Rh negativo, debe recibir inmu-
ding of unknown origin in the second half
noglobulina anti D. of pregnancy: a review. Obstet Gynecol Surv
2005; 60:741-5.
Complicaciones 4. Oppenheimer L. Society of Obstetricians and
Gynecologists of Canada. Diagnosis and ma-
Coagulacin intravascular diseminada. Se iden-
nagement of placenta previa. J Obstet Gyne-
tifica en 10% de las pacientes con desprendimien-
col Can 2007; 29:261-73.
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5. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption.
bito fetal secundario. Se genera por un fenme-
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al endometrio que le da un aspecto violceo sin Obstet Gynecol 2004; 16:453-8.
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hemorragia profusa. El tratamiento es la histerec- nancy bleeding. Am Fam Physician. 2007;
toma. 75:1199-206.
328
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE SANGRADOS

EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Sangrado
S No
Estabilidad
hemodinmica
S
Sangrado abundante Estabilizar
No
S
Historia clnica detallada Control del sangrado
No
Edad de gestacin S
> de 36 semanas o Cesrea
madurez pulmonar
No
No
Bienestar fetal
Induccin de madurez
pulmonar, inhibicin
uterina y vigilancia fetal
329
ABORTO
Ariel Ivn Ruiz Parra, MD
Universidad Nacional
Bogot, Colombia
Luis Martn Rodrguez, MD
INTRODUCCIN si la madre ha tenido un beb antes de las prdidas

consecutivas del embarazo. Actualmente, cuando
S
egn la Organizacin Mundial de la Salud, el una paciente presenta dos abortos espontneos
aborto se define como la expulsin o extrac- consecutivos, se inicia la investigacin como pr-
cin de un embrin o feto de 500 gramos o dida recurrente del embarazo, debido a que la fre-
menos de peso, lo que corresponde a una edad cuencia de hallazgos anormales es similar a la que
de gestacin promedio entre 20 y 22 semanas. Te- se encuentra cuando se investigan las pacientes
niendo en cuenta casos como el del aborto reteni- despus de haber presentado tres o ms abortos.
Las parejas con una historia de tres abortos conse-
do, en el cual no ha ocurrido la expulsin an, el
cutivos, sin el antecedente de un hijo vivo, tienen
aborto puede ser mejor definido como la interrup-
un riesgo de aborto espontneo subsiguiente de
cin de un embarazo menor de 20 a 22 semanas,
50%.
o la prdida de un embrin o de un feto que pesa
menos de 500 gramos. Puede clasificarse segn Aproximadamente, entre 20 y 30% de las gestacio-
varios criterios: a) de acuerdo con el estado clnico nes terminan en aborto espontneo; sin embargo,
(amenaza de aborto, aborto inevitable, incomple- hay estudios que indican una incidencia de aborto
to, completo o retenido); b) de acuerdo con la edad entre 40 y 50% y, an hasta 80%, cuando se inclu-
de gestacin (aborto temprano, si ocurre antes de yen los embarazos muy tempranos, denominados
la semana 12 de gestacin; tardo, si se presenta bioqumicos porque se diagnostican con niveles
entre la semana 12 y 20), y c) de acuerdo con la for- de la fraccin de la gonadotropina corinica hu-
ma de inicio (espontneo o inducido por razones mana (HCG).
mdicas o no mdicas).
ETIOLOGA
Cuando ocurren dos o ms abortos espontneos,
se denomina aborto habitual o prdida recurrente En la mayora de los casos, los abortos espont-
de la gestacin. Se clasifica como primaria, si la pa- neos, se debe a anormalidades cromosmicas y
ciente nunca ha tenido un hijo viable, o secundaria, morfolgicas de los gametos, los embriones o los
330
fetos, las cuales son incompatibles con un desarro- Mller y la incompetencia cervical, se diagnostican
llo normal. Entre los abortos que ocurren antes de la con mayor frecuencia en las pacientes con prdida
semana 12 de gestacin, se encuentran anomalas recurrente de la gestacin. La tabla 2 muestra una
cromosmicas en 50 a 60% de los casos; la mitad distribucin relativa de la etiologa en la prdida re-
de stas son trisomas (en particular, trisoma 16); currente de la gestacin.
aproximadamente, una cuarta parte son monoso-
mas X (cariotipo 45, X); tambin, se encuentran po-
Tabla 1. Alteraciones cromosmicas
liploidas (triploidas o tetraploidas) y un pequeo
en aborto inicial
nmero presenta translocaciones desequilibradas
y otras anomalas cromosmicas (tabla 1). Tipo de anomala Frecuencia (%)
Trisomas
En los abortos espontneos tardos (mayores de
16 16,4
12 semanas de gestacin), la incidencia relativa de
las anormalidades cromosmicas disminuye a 5%, 22 5,7
aproximadamente. Otras causas de aborto espon- 21 4,7
tneo son: anormalidades anatmicas del aparato 15 4,2
genital materno, como tero unicorne, bicorne, 14 3,7
tabicado, miomatosis uterina, incompetencia cer- 18 3
vical, cicatrices y adherencias uterinas; enferme-
Otras 14,3
dades endocrinas, como insuficiencia del cuerpo
lteo, hipotiroidismo, hipertiroidismo y diabetes Monosoma X 18
mellitus no controlada; enfermedades sistmicas Triploidas 17
maternas, como lupus eritematoso, enfermedades Tetraploidas 6
cardiovasculares y renales y desnutricin; infeccio- Translocaciones desequilibradas 3
nes maternas, como sfilis, rubola, toxoplasmosis, Otras 4
listeriosis e infecciones por el virus herpes 2, virus
Tabla adaptada de Ramrez JL, Muetn CM, Vsquez G, et al.
de inclusin citoplasmtica, Chlamydia trachomatis
Revisin de tema: Citogentica y aborto espontneo. IATREIA
y Mycoplasrna hominis; factores inmunolgicos, 1998; 11:138-44.
como la isoinmunizacin Rh, incompatibilidad ABO
o del sistema Kell; factores txicos, como el uso de
antagonistas del cido flico y el envenenamiento Tabla 2. Diagnsticos en parejas con prdida
por plomo, y traumticos por lesin directa sobre el recurrente del embarazo
tero en gestaciones del segundo trimestre. Diagnstico Frecuencia (%)
Aunque los factores etiolgicos involucrados en la Alteracin cromosmica
prdida recurrente del embarazo son los mismos Fetal 20
que los que se informan para el aborto espont-
neo individual, es diferente la distribucin de su Padres 3-5
frecuencia. Por ejemplo, las anormalidades de los Leiomiomas 15-20
conductos de Mller, que se encuentran en 1 a 3% Insuficiencia ltea 10-15
de las mujeres con un aborto individual, se pue- Anomalas de los conductos de
den diagnosticar en 10 a 15% de las pacientes con 10-15
Mller
prdida recurrente de la gestacin. La incidencia
Enfermedades autoinmunes 10
de anormalidades cromosmicas es menor en los
casos de prdida recurrente del embarazo, aunque Incompetencia cervical 8-15
cuando se realizan cariotipos de alta resolucin, el Sndrome de Asherman 5
nmero de desarreglos que se diagnostica es ma- Tabla adaptada de Ramrez JL, Muetn CM, Vsquez G, et al.
yor. Las alteraciones endocrinas, las alteraciones Revisin de tema: Citogentica y aborto espontneo. IATREIA
autoinmunes, las anomalas de los conductos de 1998; 11:138-44.
331
La frecuencia relativa de las causas de prdida El saco de la gestacin crece a razn de 1 mm

recurrente de la gestacin vara de acuerdo con por da, aproximadamente. Cuando se realiza
la profundidad de la investigacin realizada a la ultrasonido por va transvaginal, estos hallazgos
pareja y al material del aborto, as como con los se encuentran una semana antes de las fechas
intereses particulares de los grupos de investiga- mencionadas. Esto significa que se puede diag-
cin; sin embargo, actualmente, las causas auto- nosticar en forma ms precoz la aparicin, la lo-
inmunes, particularmente el sndrome antifosfo- calizacin y las caractersticas del embarazo con
lpidos primario, constituyen 20 a 30%. la ecografa transvaginal.
Las concentraciones de HCG se deben evaluar

CUADRO CLNICO
en conjunto con los hallazgos del ultrasonido,
Generalmente se presenta dolor hipogstrico para obtener una mayor precisin diagnstica.
intermitente, sangrado con previo retraso mens- Cuando los niveles sricos de HCG son del or-
trual o amenorrea, en mujeres con vida sexual den de 5.000 a 6.000 mU/ml debe observarse ya
activa y en edad de procreacin, o en mujeres el saco gestacional con la ecografa transabdo-
con embarazo ya diagnosticado. minal; con el transductor transvaginal se puede
visualizar el saco gestacional cuando el nivel de
En la actualidad, es posible la identificacin tem- HCG se encuentra entre 1.800 y 2.000 mU/ml,
prana de HCG con instrumentos sensibles y es- excepto en las gestaciones mltiples en las que
pecficos tanto para el diagnstico como para el se requiere una concentracin, aproximadamen-
seguimiento y manejo de las complicaciones del te, 2,5 veces superior.
embarazo temprano.
Estas dos pruebas han cambiado la forma de
La gonadotropina corinica humana (HCG) se interpretar el cuadro clnico, la evolucin de la
detecta en sangre materna desde el sptimo amenaza de aborto y el diagnstico del embrin
hasta el dcimo da posterior a la fertilizacin, y no viable, del aborto y del embarazo ectpico.
guarda relacin directa con el crecimiento trofo- Por ejemplo, una paciente con retraso menstrual
blstico. Normalmente, se evidencia una dupli- que consulta por sangrado genital tiene una con-
cacin de la concentracin de HCG en el suero centracin de HCG de 3.000 mU/ml y hallazgos
materno cada 48 a 72 horas. Cuando los niveles negativos en la ecografa transabdominal, ame-
de la hormona no ascienden adecuadamente, la rita un estudio transvaginal o un seguimiento de
curva se aplana, o cuando los niveles descien- la hormona 48 a 72 horas despus. Si el emba-
den antes de la octava semana de gestacin, razo es normal, la ecografa transvaginal debe
puede inferirse un embarazo de mal pronstico mostrar crecimiento intrauterino; si el trofoblasto
o no viable. est funcionando normalmente, el seguimiento
de la hormona debe mostrar concentraciones
Los estudios ecogrficos con equipos de alta re- cercanas a las 6.000 mU/ml. Poco tiempo des-
solucin permiten visualizar por va transabdomi- pus se puede observar el saco gestacional por
nal el saco gestacional a las 5 semanas de ame- ecografa transabdominal. Hallazgos diferentes
norrea (3 semanas despus de la concepcin), hacen sospechar una gestacin de mal pronsti-
como un espacio lleno de lquido apenas medi- co o un embarazo ectpico.
ble (2 mm de dimetro). A las 6 semanas aparece
el reborde trofoblstico y a las 7 semanas se pue- Actualmente, es de gran importancia la medi-
de observar la embriocardia, lo cual comprueba cin de la concentracin de progesterona cuan-
el bienestar del producto de la concepcin. do se investiga el pronstico de un embarazo.
332
Cuando se encuentra por debajo de 15 ng/ml, se Conducta

relaciona con gestaciones intrauterinas de mal
pronstico o con embarazo ectpico. No requie- 1. Practicar ultrasonido para descartar una
re seguimiento. mola o un embarazo ectpico y definir la
viabilidad embrionaria o fetal.
2. Determinacin de la HCG. Mientras no
CLASIFICACIN CLNICA
se cuente con el resultado de estas explo-
Amenaza de aborto raciones, se debe indicar reposo en cama.
Hospitalizar si existen presiones familiares,
Se caracteriza por sangrado endouterino, gene- antecedentes de aborto a repeticin o el
ralmente escaso, que se presenta en las prime- embarazo es definido como de alto riesgo.
ras 20 semanas de gestacin, acompaado de 3. Abstencin del coito.
dorsalgia y dolor tipo clico menstrual. En el exa-
men obsttrico se encuentra el cuello uterino lar- 4. Administrar sedantes uterinos si persisten
go y cerrado. El 50% de las amenazas de aborto las contracciones dolorosas.
termina en aborto, a pesar de cualquier medida 5. Calmar la ansiedad de la paciente y sus fa-
teraputica. miliares. Si la consulta es telefnica con el
mdico de urgencia, este debe aconsejar a
El tratamiento es el reposo absoluto en cama, el la paciente ser vista por el mdico tratante,
control de la ansiedad y el control del dolor con con el reporte de la ecografa.
antiespasmdicos. Tratamiento
En los embarazos tempranos es importante defi- Si la ecografa demuestra viabilidad ovular y las
nir el pronstico del embarazo, si existe embrin pruebas bioqumicas son normales, se debe indi-
y si est vivo. El estudio ecogrfico es una ayuda car reposo y definir si existen causas metablicas
invaluable para precisar el diagnstico. En los ca- o si no las hay, infecciosas o de otro tipo, que
sos de embrin vivo pueden observarse zonas expliquen la amenaza de aborto.
de desprendimiento o sangrado, o sacos de im-
plantacin baja. 1. Si la ecografa an no revela placa embriona-
ria o existe un desfase entre la edad real de
Si de manera inequvoca no se detecta embrin la gestacin y la ecografa, pero la HCG es
(huevo sin embrin), debe procederse a la eva- positiva, se debe solicitar una nueva ecogra-
cuacin mediante dilatacin del cuello y legrado fa en dos semanas y en el intervalo hacer
(curettage). guardar reposo a la paciente.
2. Si la ecografa demuestra viabilidad ovular,
Si se detectan movimientos cardacos por eco-
pero demuestra un cierto desprendimiento
grafa o se confirma la presencia de un embrin placentario, se debe instaurar reposo abso-
viable, el pronstico depende del grado de des- luto y hacer seguimiento con ultrasonido.
prendimiento que se observe; cuando el des-
Aborto en curso
prendimiento es pequeo, el pronstico gene-
ralmente es bueno, desaparece el sangrado y la La paciente presenta contracciones uterinas
gestacin contina su curso. En 50% de los casos dolorosas, intermitentes y progresivas, acompa-
evoluciona hacia el aborto con uno de tres cua- adas de borramiento y dilatacin del cuello
dros clnicos: aborto retenido, aborto incompleto uterino, y sangrado de origen uterino. Las mem-
o aborto completo. branas ovulares se encuentran ntegras. El trata-
333
miento consiste en hidratacin, administracin amnitico, incongruencia entre la amenorrea y la

de analgsicos parenterales, reforzamiento de biometra, y en embarazos del segundo trimestre,
la actividad uterina si es necesario y esperar la cabalgamiento de los huesos del crneo. El adve-
expulsin fetal para proceder al legrado o la re- nimiento de la ecografa permite el diagnstico
visin uterina. de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en
forma precoz; por esta razn, en la actualidad,
Conducta para el manejo clnico no tiene lugar el considerar
aborto retenido solamente a aqul que tiene tres
Se debe hospitalizar inmediatamente a la pacien- o ms semanas de muerte intrauterina.
te y proceder a la revisin de los exmenes de
laboratorio y solicitar hemograma y hemoclasifi- Conducta
cacin.
El tratamiento del aborto retenido depende de la
Primer trimestre: edad de la gestacin y del tamao del tero. En los
embarazos tempranos, se realiza evacuacin del te-
Legrado uterino, previa dilatacin del cuello ro mediante dilatacin y legrado. En las gestaciones
uterino. Si es posible, se debe confirmar la avanzadas (mayores de 12 semanas), debe hacerse
evacuacin uterina con ecografa posterior. maduracin cervical con prostaglandinas o anlogos
de las prostaglandinas y la induccin con oxitocina.
Efectuar siempre exploracin vaginal bajo
sta puede iniciarse mezclada con dextrosa al 5% o
anestesia en el momento del legrado, para
lactato de Ringer, a una tasa de infusin de 1 mU/ml.
descartar un posible embarazo ectpico.
La velocidad de la infusin puede duplicarse cada 15
Anotar en la historia clnica los datos obteni- minutos hasta obtener contracciones uterinas ade-
dos. cuadas. Cuando el feto se expulse, debe practicarse
legrado o revisin uterina con el fin de completar la
Segundo trimestre:
evacuacin de los anexos ovulares.
Si el cuello uterino est abierto o semiabier-
Aborto incompleto
to, si existe una dinmica uterina instaurada
y si la hemorragia no es alarmante, se debe Se presenta cuando hay expulsin parcial de los
procurar el vaciamiento del tero mediante productos de la concepcin. Cuando la placenta
goteo de oxitocina (15-30 UI de oxitocina en queda retenida, el tratamiento consiste en com-
500 ml de lactato de Ringer). pletar el aborto por medio del legrado o la revi-
Despus de la expulsin del feto, se debe sin uterina.
practicar revisin uterina. La prdida del lquido amnitico ya configura un
En lo posible, evitar el uso de las legras. cuadro de aborto incompleto; sin embargo, se
utiliza el trmino de aborto inevitable cuando las
Aborto retenido contracciones uterinas son ms enrgicas, el cue-
llo sufre borramiento y dilatacin, las membranas
En estos casos, el embrin muere o se desprende estn rotas y las partes fetales se palpan a travs
pero queda retenido dentro del tero. Se sospe- del cuello. En estos casos, el tratamiento consis-
cha cuando el tero no aumenta de tamao, los te en hidratar a la paciente, reforzar la actividad
sntomas y signos del embarazo disminuyen has- uterina con oxitocina si es necesario, administrar
ta desaparecer y en el control ecogrfico se obser- analgsicos parenterales y esperar la expulsin
va un embrin sin actividad cardiaca, con distor- del feto. Posteriormente, se procede a practicar
sin del saco gestacional, disminucin del lquido legrado o revisin uterina.
334
Conducta MANEJO MDICO DEL ABORTO
Se debe hospitalizar la paciente y ordenar hemo- Hasta hace unos aos, era obligatorio realizar le-
grama, hemoclasificacin y serologa. Si se trata grado obsttrico, excepto en el aborto completo.
de un aborto incompleto y la prdida sangunea Cada vez es ms frecuente utilizar el manejo m-
es notable, es necesario realizar un legrado ute- dico bajo ciertas condiciones.
rino inmediato, con goteo simultneo de oxito-
Se puede utilizar: el mifepristone (RU-486), que
cina.
no est disponible ni aprobado en nuestro pas; el
Los cuidados posteriores incluyen: misoprostol, que ya ha sido aprobado por el INVI-
MA para el manejo del aborto, y otras sustancias
Goteo de oxitocina durante 2 a 3 horas des- como el metotrexato y el tamoxifn, que se utili-
pus de la evacuacin uterina. zan con menor frecuencia.
Administrar inmunoglobulina anti-D en las Existen esquemas de tratamiento que combinan

pacientes Rh negativos. frmacos; sin embargo, slo se mencionar el ma-
nejo del misoprostol, por ser el que se encuentra
Brindar un adecuado soporte psicolgico. disponible.
Al dar de alta, se le debe indicar a la paciente: Con el misoprostol, utilizado en dosis de 800 g
por va intravaginal, se han reportado tasas de
No usar tampones ni duchas vaginales y
aborto del 90% en mujeres con embarazos de
abstenerse del coito durante tres semanas.
hasta 56 das de gestacin.
En caso de la aparicin de signos de alarma
El manejo mdico implica una seleccin adecua-
como fiebre, dolor suprapbico o aumento
da y responsable de las pacientes; es factible su
brusco de la prdida sangunea, se requiere
uso en aquellos casos de aborto retenido o incom-
hacer una nueva valoracin mdica. pleto, con embarazos de hasta nueve semanas
Asistir a control por consulta externa en 4 a 6 de gestacin, en ausencia de enfermedades de
base que contraindiquen el uso del medicamen-
semanas.
to, con estabilidad hemodinmica comprobada,
Aborto completo sangrado escaso o moderado y, quiz lo ms im-
portante, que exista seguridad de que la paciente
En este tipo de aborto se evidencia expulsin entienda las caractersticas del tratamiento, sea
total del embrin o del feto y de las membra- de fcil seguimiento y est ampliamente instruida
nas ovulares. Clnicamente se identifica porque sobre los signos de alarma para consultar.
desaparecen el dolor y el sangrado activo, des-
pus de la expulsin de todo el producto de la Las pacientes con signos de infeccin, sangrado
concepcin. Puede persistir un sangrado escaso abundante, inestabilidad hemodinmica, dolor
importante, imposibilidad de un seguimiento
por algn tiempo.
adecuado y edad de la gestacin mayor de 12
Tratamiento semanas, no son candidatas al manejo mdico.
Para un adecuado seguimiento, es recomenda-
Cuando ocurre en embarazos tempranos, el trable la evaluacin de la paciente el da 4 y 7, luego
tamiento consiste solamente en observacin, de haber instaurado el manejo mdico o cuando
confirmacin por ecografa y, si se considera ne- ocurra el sangrado; se realiza ecografa transvagi-
cesario, el seguimiento de la HCG. nal de control hacia el da siete.
335
La paciente debe estar ampliamente informada vaginosis: randomized controlled trial. Br J

acerca de que si el manejo mdico no es efec- Obstet Gynaecol 2001; 108:396-02.
tivo o se presentan hemorragia importante o 3. De Cherney H, Nathan L: Current obstetric
signos de infeccin, se debe llevar a tratamiento and gynecologic diagnosis and treatment.
con dilatacin y legrado. La literatura reporta ta- Ninth edition. Norwalk: Appleton & Lange;
sas de efectividad muy altas; sin embargo, en la 2002.
mayora de los estudios se han utilizado esque-
mas combinados. 4. Guest J, Chien PF, Thomson MA, et al. Ran-
domized controlled trial comparing the
ASPECTOS MDICO-LEGALES efficacy of same-day administration of mife-
pristone and misoprostol for termination of
La Corte Constitucional, en la sentencia C-355 del pregnancy with the standard 36 to 48 hour
10 de mayo de 2006, despenaliz el aborto en protocol. Br J Obstet Gynaecol 2007; 134:207-
tres situaciones particulares: cuando el embara- 15.
zo sea el resultado de abuso sexual o incesto,
cuando haya malformaciones graves en el feto 5. Jabara S, Barnhart KT. Is Rh immune globulin
o cuando exista riesgo para la vida o salud de la needed in early first-trimester abortion? A re-
mujer. Por lo anterior, en los servicios de urgen- view. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:623-7.
cias es cada vez ms frecuente la presencia de 6. Lee DT, Cheung LP, Haines CJ, et al. A com-
pacientes que solicitan la terminacin volunta- parison of the psychologic impact and client
ria del embarazo. Las instituciones deben tener satisfaction of surgical treatment with me-
equipos multidisciplinarios adecuadamente ca- dical treatment of spontaneous abortion: a
pacitados para ofrecer esta alternativa, siempre randomized controlled trial. Am J Obstet Gy-
bajo los parmetros que la ley indica. Tambin necol 2001; 185:953-8.
es de suma importancia, a nivel de promocin
7. Lozano A, Peralta MT, Reyes F, et al. Morbi-
y prevencin, trabajar en grupos vulnerables de
mortalidad del aborto sptico en el Institu-
la poblacin, con el fin de evitar los embarazos
to Materno Infantil de Bogot. Rev Colomb
no deseados y la problemtica que de ellos se
Obst Ginecol 1983; 32:104-34.
deriva.
8. Rawling MJ, Wiebe ER. A randomized contro-
lled trial of fentanyl for abortion pain. Am J
Obstet Gynecol 2001; 185:103-7.
1. Clinical Management Guidelines for Obste- 9. Scott JR. Immunotherapy for recurrent mis-
trician-Gynecologists. ACOG Practice Bulletin carriage. Cochrane Database Syst Rev 2003;
No.67. Obstet Gynecol 2005; 106: 871-82. 1:112.
2. Crowley T, Low N, Turner A, et al. Antibiotic 10. Stubblefield PG. Carr-Ellis S, Borgatta L. Me-
prophylaxis to prevent postabortal upper ge- thods for induced abortion. Obstet Gynecol
nital tract infection in women with bacterial 2004; 104:174-85.
336
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL ABORTO
Amenorrea, sangrado, dolor
Negativa: buscar otras

HCG y ecografa transvaginal causas
Positivas
- Edad gestacional > 9

- Edad gestacional < 9
semanas
semanas
- Sangrado abundante
-Estabilidad
- Inestabilidad
hemodinmica
hemodinmica
- Dilatacin cervical, si es -Fcil seguimiento de
- Imposibilidad de
necesario. la paciente
seguimiento adecuado
- Legrado obsttrico -Consentimiento
informado
FALLA
Manejo mdico con misoprostol
337
EMBARAZO ECTPICO
Ariel Ivn Ruiz Parra, MD
Bogot, Colombia
Luis Martn Rodrguez, MD
DEFINICIN jeres. Los costos directos anuales del tratamiento

se estiman en un billn de dlares, solamente en
E
l embarazo ectpico se define como la im- ese pas.
plantacin del vulo fecundado en una lo-
calizacin diferente al endometrio de la ca- El embarazo ectpico tubrico comprende 95
vidad uterina normal. Se prefiere el trmino de a 98% de los casos. De acuerdo con el sitio de
embarazo ectpico al de embarazo extrauterino, implantacin, este puede ser ampular, stmico o
ya que la implantacin en el cuerno uterino (in- intersticial.
tersticial), en la cicatriz del miometrio de una ce-
srea o en el cuello uterino, tambin se considera 1. Ampular. Ocurre en el 85% de los casos. En
ectpica. En la mayora de los casos, se observa esta localizacin, puede evolucionar hacia la
en las trompas, aunque tambin se puede pre- resolucin espontnea por aborto en las trom-
sentar en cuello uterino, en cuernos, en ovarios, pas de Falopio o permitir el crecimiento del
en el epipln, en vsceras abdominales, en astas embrin y ocasionar ruptura de la trompa.
uterinas rudimentarias e, incluso, despus de una
2. stmico. Constituye el 13% de los casos; por
histerectoma.
estar localizado en la porcin ms estrecha
El embarazo ectpico es an la causa ms comn de la trompa, ocasiona rupturas ms tempra-
de muerte materna en el primer trimestre, y es nas.
responsable del 73% de la mortalidad durante la 3. Intersticial o intramural. Se presenta en el
gestacin temprana en pases desarrollados. 2% de los casos.
Entre 1,3 y 2% de todos los embarazos informa- El embarazo ovrico es excepcional. Se discute
dos son extrauterinos. En los Estados Unidos, en- la existencia del embarazo abdominal primario,
tre 1970 y 1989, el uso de los niveles de HCG y la pero se acepta la implantacin secundaria de un
ecografa transvaginal permiti disminuir notable- aborto en las trompas. El embarazo cervical resul-
mente la mortalidad, de 35,5 a 3,8 por 10.000 muta de la implantacin en el endocrvix.
338
EPIDEMIOLOGA el transporte del embrin, tales como la ciruga

previa de trompas (incluso la esterilizacin), la sal-
Su prevalencia se calcula alrededor de 3 a 12 por pingitis, el embarazo ectpico previo (como resul-
1.000 nacidos vivos. En los Estados Unidos, la inci- tado del tratamiento quirrgico o por persistencia
dencia de embarazo ectpico aument de 4,5 por
del factor de riesgo original), la endometriosis, las
1.000 embarazos informados en 1970, a 19,7 por
anormalidades congnitas de las trompas y las
1.000, en 1992. Este aumento se debe parcialmen-
adherencias secundarias a intervenciones quirr-
te al uso de tcnicas de reproduccin asistida y
gicas sobre tero, ovarios y otros rganos plvicos
a secuelas de la enfermedad plvica inflamatoria
o abdominales.
causada por Chlamydia sp., la cual cursa frecuen-
temente en forma asintomtica. En Colombia, Pro- Se evidencia mayor probabilidad de localizacin
familia informa una tasa de 15 por 1.000 embara- ectpica en pacientes embarazadas con dispositi-
zos; el DANE, por su parte, inform que, en el ao vo intrauterino al mismo tiempo, debido a que el
2005, el embarazo ectpico fue la novena causa dispositivo previene ms efectivamente el emba-
de muerte materna, responsable de 20 de las 556 razo intrauterino que la implantacin extrauterina.
muertes maternas registradas (3,6%). La fertilizacin in vitro y la induccin de la ovula-
cin constituyen los factores de riesgo ms impor-
FISIOPATOLOGA tantes, seguidos por los factores de las trompas
(salpingitis o embarazo ectpico previos y ciruga).
El embarazo ectpico que ocurre despus de una
ovulacin y fertilizacin naturales, se asocia con Los factores de riesgo se encuentran en la
factores de riesgo que lesionan la trompa y alteran tabla 1.
Tabla 1. Factores de riesgo para embarazo ectpico
Odds ratio
Factores de riesgo
(razn de disparidad)
Alto riesgo
Ciruga de trompas 21,0
Esterilizacin 9,3
Embarazo ectpico previo 8,3
Exposicin intrauterina al DES 5,6
Uso del dispositivo intrauterino 4,2-45,0
Patologa de trompas documentada 3,8-21,0
Riesgo moderado
Infertilidad 2,5-21,0
Infecciones genitales previas 2,5-3,7
Mltiples compaeros sexuales 2,1
Contina
339
Odds ratio
Factores de riesgo
(razn de disparidad)
Ligero aumento del riesgo
Ciruga plvica o abdominal previa 0,9-3,8
Fumar cigarrillos 2,3-2,5
Ducha vaginal 1,1-3,1
Edad temprana de la primera relacin sexual (<18 aos) 1,6
Tomada de Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet 1998; 351:1115-20.
CUADRO CLNICO Y AYUDAS DIAGNSTI- matoria, infecciones de transmisin sexual,

CAS mltiples compaeros sexuales, menstrua-
cin o aborto inducido reciente, uso del
De acuerdo con la evolucin, pueden presen- dispositivo intrauterino (DIU) y trauma ge-
tarse cuatro cuadros clnicos: embarazo ectpi- nital.
co no roto o en evolucin, embarazo tubrico,
embarazo ectpico roto o embarazo ectpico 2. Apendicitis. Se acompaa de hallazgos cl-
roto organizado. nicos ya conocidos, como dolor en la fosa
ilaca derecha, fiebre y sntomas gastroin-
Embarazo ectpico no roto o en evolu- testinales. Como en la enfermedad plvica
cin inflamatoria, el cuadro hemtico evala la
respuesta inflamatoria sistmica y orienta
Hallazgos ms frecuentes: el diagnstico hacia un proceso infeccioso
con leucocitosis, neutrofilia y aumento de
1. Dolor plvico o abdominal. la velocidad de sedimentacin globular.
2. Amenorrea o alteraciones de la menstrua- 3. Otros diagnsticos que deben considerar-

cin. se son el cuerpo lteo persistente, la rup-
tura del cuerpo lteo, el quiste ovrico fun-
3. Hemorragia del primer trimestre de la ges- cional, el vlvulo de la trompa, la litiasis o
tacin, y infeccin renal y la amenaza de aborto.
3. Masa plvica. En el 50% de los casos, se puede realizar un

diagnstico slo con base en hallazgos clnicos,
Como diagnstico diferencial de embarazo ec- pero en el 50% restante es necesario el apoyo
tpico no roto, se debe tener en cuenta: de exmenes paraclnicos, como los siguien-
tes:
1. Enfermedad plvica inflamatoria. Produce
fiebre y dolor bilateral a la palpacin de los 1. Titulacin seriada de HCG. En los casos
anexos y existe el antecedente de leucorrea de embarazo intrauterino normal, la con-
o infeccin crvico-vaginal. Los factores de centracin de la hormona se duplica cada
riesgo asociados con esta enfermedad son 1,4 a 2,1 das, aproximadamente, con un
antecedente de enfermedad plvica infla- aumento mnimo de 66% en dos das. En
340
los embarazos intrauterinos de mal pro- nal convencional, la ausencia de saco ges-
nstico y en los ectpicos, no se observa tacional intrauterino con concentraciones
la progresin normal de la HCG. Las de- de HCG mayores de 6.500 mUI/ml (zona
terminaciones seriadas de hCG tambin discriminatoria) se ha relacionado con em-
indican el momento ptimo para realizar barazo ectpico.
un ultrasonido transvaginal. La ausencia de
una gestacin intrauterina con concentra- 4. Progesterona. Su medicin puede excluir
ciones de HCG superiores a 1.500 mUI/ el embarazo ectpico, especialmente cuan-
ml es compatible con embarazo ectpico. do se encuentra por encima de 25 ng/ml
Una posible excepcin son las gestaciones y una concentracin de progesterona <10
mltiples; se han informado gestaciones ng/ml, lo cual generalmente es incompa-
mltiples normales, con concentraciones tible con un embarazo normal. Los valores
de HCG >2.300 mUI/ml, antes de la identi- entre estos dos niveles no son concluyen-
tes. Se ha indicado considerar el diagns-
ficacin por ultrasonido transvaginal. Tam-
tico de embarazo ectpico cuando la pro-
bin, debe considerarse la posibilidad de
gesterona sea menor de 17,5 ng/ml.
un embarazo ectpico cuando, despus
de realizarse un legrado uterino, no ocurre 5. Curetaje uterino. La muestra del endo-
un descenso de, por lo menos, 15% de la metrio puede obtenerse por biopsia en el
HCG, en un periodo de 8 a 12 horas. consultorio o con dilatacin y legrado. Se
debe hacer solamente cuando se diagnos-
2. Ecografa transvaginal. Detecta gestacio- tica un embarazo no viable, por ausencia
nes intrauterinas desde la semana 5 a 6 de progresin de la HCG o concentracin
de gestacin y cuando la concentracin de progesterona menor de 5 ng/ml. Cuan-
de HCG es 1.500 mUI/ml. El saco viteli- do no se observa saco gestacional dentro
no se puede identificar a las tres semanas del tero con la ecografa transvaginal y la
despus de la concepcin (cinco semanas HCG est aumentada por encima de la
desde la ltima menstruacin) y los movi- zona discriminatoria, usualmente es inne-
mientos cardacos embrionarios desde las cesario el legrado uterino para confirmar
3 a 4 semanas despus de la concepcin el embarazo ectpico. Si se encuentran
(5 a 6 semanas desde la ltima menstrua- vellosidades corinicas en el material del
cin). legrado, el diagnstico ms probable es el
de aborto, aunque existe la posibilidad de
3. Con excepcin del embarazo heterotpico,
embarazo heterotpico. La ausencia de ve-
la identificacin por ultrasonido de un em- llosidades corinicas establece el diagns-
barazo intrauterino descarta la posibilidad tico de embarazo ectpico; una excepcin
de embarazo ectpico. La deteccin por ul- sera el aborto completo. Las vellosidades
trasonido transvaginal de una masa de los corinicas se pueden observar macroscpi-
anexos, combinada con una concentracin camente con la prueba de flotacin en so-
de HCG de 1.000 mUI/ml, tiene una sen- lucin salina o por examen microscpico.
sibilidad de 97%, una especificidad de 99% El estudio histopatolgico del endometrio
y unos valores diagnsticos positivo y ne- en los casos de embarazo ectpico, revela
gativo de 98% para el embarazo ectpico. cambios secuenciales que corresponden a
Los hallazgos ultrasonogrficos ms espec- un endometrio hipersecretor.
ficos son masa extraovrica de los anexos,
embrin vivo en la trompa, anillo tubrico 6. Laparoscopia. No slo permite aclarar el
y masas mixtas o slidas en las trompas. diagnstico en casos dudosos, sino que
Cuando se realiza ultrasonido transabdomi- permite el tratamiento.
341
Aborto tubrico terior y a la palpacin bimanual, especialmente

del lado correspondiente al ectpico. Puede o
En este caso, ocurre sangrado hacia la cavidad no identificarse engrosamiento o masa de los
peritoneal a travs de la fimbria. Se instaura un anexos. En el ultrasonido se encuentra lquido
proceso de irritacin peritoneal que acenta la libre en cavidad, que corresponde al hemoperi-
sintomatologa; el dolor se hace ms intenso y, toneo. En el cuadro hemtico se observa ane-
generalmente, obliga a la paciente a consultar mia.
rpidamente. Al tacto vaginal, el cuello perma-
nece cerrado y hay dolor a la movilizacin; el Embarazo ectpico roto y organizado
tero se encuentra reblandecido; puede pal-
parse masa de los anexios o no hacerlo, y hay Ocurre cuando despus de la ruptura (o abor-
dolor a la presin del fondo de saco posterior. to) de la trompa; la hemorragia se detiene es-
El hemoperitoneo resultante puede producir pontneamente y quedan los productos de la
abombamiento del saco de Douglas. concepcin en la cavidad abdominal. Hay dolor
hipogstrico difuso o localizado hacia una de
El estado hemodinmico de la paciente empie- las fosas ilacas, amenorrea o irregularidades
za a deteriorarse. Aparecen palidez mucocut- menstruales recientes, sangrado intermitente
nea, hipotensin, hipotensin postural, taqui- escaso y oscuro, acompaado de malestar ge-
cardia y lipotimias transitorias, y el hemograma neral, palidez, lipotimia, tenesmo, escalofros y,
muestra anemia. en ocasiones, febrculas. La paciente puede re-
ferir un episodio transitorio de dolor agudo de
Embarazo ectpico roto localizacin plvica o en una fosa ilaca.
Hay ruptura aguda de la trompa, que ocasiona En el examen clnico, se encuentra palidez mu-
sangrado hacia la cavidad peritoneal. La pacien- cocutnea y signos tardos de hemoperitoneo.
te presenta dolor intenso en el hipogastrio o En ocasiones, en el examen ginecolgico se en-
en la fosa ilaca, que se irradia al epigastrio y cuentra sangrado escaso de color oscuro, dolor
al hombro. Posteriormente, evoluciona a abdo- a la movilizacin del cuello, el tero se puede
men agudo acompaado de palidez mucocut- encontrar de tamao normal y puede palparse
nea, hipotensin, taquicardia, lipotimia y shock una masa parauterina dolorosa, irregular, a ve-
hipovolmico, si la hemorragia es grave o no se ces crepitante y difcil de delimitar. Hay dolor a
detiene. la presin del fondo del saco posterior.
Tambin, se presenta dolor a la movilizacin En casos dudosos, la laparoscopia permite pre-

del cuello, a la presin del fondo de saco pos- cisar el diagnstico definitivo.
342
Diagnstico de embarazo ectpico
Historia clnica: factores de riesgo

1. Antecedentes de enfermedad plvica inflamatoria
2. Ciruga previa plvica, abdominal o de trompas
3. Antecedentes de embarazo ectpico
4. Planificacin con DIU o con anticonceptivos orales
5. Endometriosis
6. Salpingitis stmica nudosa
7. Desequilibrios hormonales: hipoestrogenismo
8. Consumo de tabaco
9. Tcnicas de reproduccin asistida
10. Concepcin a partir de tcnicas de reproduccin asistida
Clnica
Dolor abdominal
Amenorrea
Metrorragia
(+) 1.500 UI/ml

(+) 1.000 UI/ml Negativa
Buscar otra causa

Embarazo Ultrasonido del dolor:
HCG en 48 horas temprano transvaginal
Torsin
Quiste hemorr-
gico
Apendicitis
Saco gestacional Ausencia de Enfermedad
intrauterino saco gestacional plvica inflama-
Ultrasonido, intrauterino toria, etc.
transvaginal y
Aborto Vs. seguimiento
ectpico de HCG y
Embarazo de Embarazo ectpico:

localizacin opciones
desconocida Saco en los
anexos
Saco en los cuer-
nos uterinos
Embriocardia (+)
Hematoslpinx
Hemoperitoneo
343
Diagnstico y manejo del embarazo de localizacin desconocida
HCG 5 UI/L y USTV Embarazo de localizacin

negativo para embarazo desconocida (ELD )
intra-o extrauterino
Se guimiento HCG
y progesterona
Progesterona inicia l HCG 66% HCG 66% o HCG inicial HCG 500 IU/L o
20 nmol/L meseta 1.500 IU/L meseta, USTV y
laparoscopia (-)
Probable ELD Probable Probable Probable

fallido embarazo embarazo embarazo ELD
intrauterino ectpico ectpico persistente
Monitoreo cercano
Repetir HCG Nuevo USTV en con HCG y Laparoscopia
en una semana dos semanas USTV hasta Metotrexate
diagnstico o
HCG 15 IU/L
USTV: ultrasonido transvaginal
ELD: embarazo de localizacin desconocida
ATENCIN PREHOSPITALARIA TRATAMIENTO INICIAL

Se debe considerar el diagnstico de embarazo Es necesario un acceso venoso adecuado con ca-
ectpico en toda mujer con factores de riesgo o tteres venosos de grueso calibre, para prevenir
con sangrado en el primer trimestre del embarazo. una posible descompensacin hemodinmica. Se
La paciente debe ser trasladada rpidamente a un deben obtener muestras de sangre para cuadro
centro hospitalario de un nivel adecuado, donde hemtico, hemoclasificacin y prueba cruzada, e
se puedan tomar las imgenes diagnsticas nece- iniciar la reanimacin hemodinmica con la admi-
sarias y la pueda valorar un especialista en gine- nistracin de cristaloides en infusin rpida. Debe
coobstetricia. Debe hacerse, preferiblemente, con vigilarse la diuresis.
un acceso venoso perifrico, pero evitando el uso La eleccin del tratamiento depende del cuadro
de analgsicos para no enmascarar la sintomato- clnico, las condiciones de la paciente, los hallaz-
loga antes de la valoracin por el especialista. gos de la laparoscopia o laparotoma, la habilidad
344
del cirujano, los recursos hospitalarios y los de- Embarazo intersticial. Requiere extirpacin
seos de un futuro embarazo. quirrgica con seccin en cua de una por-
cin del miometrio. La reimplantacin de la
Tratamiento quirrgico trompa es difcil y de mal pronstico, por lo
cual se hace salpingectoma, conservando el
Segn la revisin de Hajenius y colaboradores
ovario.
(Cochrane Review, 2003), y con base en la eviden-
cia disponible, el tratamiento de eleccin para las Embarazo tubrico roto: el tratamiento de elec-
pacientes estables es la ciruga laparoscpica. Sin cin es la salpingectoma; siempre se debe tratar
embargo, la ciruga laparoscpica conservadora de conservar el ovario. La ooforectoma parcial o
(salpingostoma) fue menos exitosa que la laparo- total solo est indicada si el ovario est compro-
toma para la eliminacin del embarazo tubrico, metido.
debido a una mayor tasa de trofoblasto persisten-
te en la ciruga laparoscpica. Esta tcnica parece Embarazo ectpico roto y organizado: requie-
ser factible en todas las pacientes y ha demostra- re estabilizacin hemodinmica de la paciente y
do ser segura y menos costosa. laparotoma. La intervencin depende de los r-
ganos interesados; usualmente, se practica salpin-
La laparotoma es la va de eleccin para el tra- gectoma pero, en ocasiones, se requiere salpin-
tamiento quirrgico del embarazo ectpico roto gooforectoma.
y en pacientes hemodinmicamente inestables.
Tambin est indicada cuando el cirujano no tiene Embarazo ectpico en cuerno uterino ciego:
el entrenamiento o carece de los recursos tcni- se utiliza la metrectoma cuneiforme del cuerpo
cos adecuados, o cuando la ciruga laparoscpica uterino afectado; a veces, es necesario practicar
es tcnicamente difcil. histerectoma.
Embarazo ectpico ovrico: se realiza resec-
Opciones de tratamiento quirrgico cin parcial o total del ovario.
Embarazo ectpico no roto Embarazo ectpico en el cuello: su incidencia
1. Con una trompa contralateral sana y con la es muy baja. Puede confundirse con un aborto.
maternidad? el deseo de tener hijos? satisfe- El tratamiento es la evacuacin mediante el ras-
cha, se emplea la salpingectoma y se conser- pado; de no lograrse la evacuacin y, sobre todo,
va el ovario. una hemostasia adecuada por va vaginal, puede
requerir histerectoma abdominal total o ligadura
2. Con ausencia o patologa de la trompa conde arterias hipogstricas como tratamiento. Tam-
tralateral y deseo de nuevos embarazos, se bin se ha utilizado con xito el tratamiento mdi-
emplean diversas tcnicas segn la localiza- co con metotrexato.
cin:
Embarazo ectpico abdominal: el tratamiento
Embarazo en las trompas. Requiere salpin-
es laparotoma y extraccin del feto, lo cual puede
gostoma lineal para evacuacin y hemosta-
no presentar problemas. Cuando la placenta se
sia. En la actualidad, se prefiere practicarla
encuentra insertada en un rgano no vital (epi-
por va laparoscpica.
pln, trompa), no se debe intentar desprenderla
Embarazo infundibular (localizado en la par- por el sangrado que produce y se debe proceder
te ms externa de la trompa). Se exprime la a extirpar el rgano con la placenta in situ. Cuando
trompa y se preserva la porcin sana de la la placenta est implantada en el colon, el intesti-
trompa, con miras a una plastia posterior. no delgado u otro rgano vital, se debe seccionar
Embarazo stmico. Se practica una reseccin el cordn umbilical lo ms prximo a la placenta y
segmentaria con anastomosis primaria o, pre- dejarla en el sitio de implantacin. Posteriormen-
feriblemente, evacuacin por salpingostoma te, se hace seguimiento con determinaciones se-
lineal y se pospone la anastomosis. riadas semanales de HCG y, ante la evidencia de
345
persistencia de tejido trofoblstico activo, se debe Seguimiento

iniciar tratamiento con metotrexato. Determinacin semanal de HCG hasta que
Embarazo heterotpico o compuesto: se sea menor de 5 mUI/ml. En ectpico persis-
presenta cuando coexisten una gestacin intrau- tente: metotrexato.
terina y un embarazo ectpico. Ocurre, aproxi-
madamente, en 1:10.000 a 1:50.000 embarazos TRATAMIENTO MDICO
espontneos. Sin embargo, despus de tcnicas
Su objetivo es tratar de conservar la trompa fun-
de reproduccin asistida, tales como FIV (fertiliza-
cional y evitar los riesgos y costos de realizar un
cin in vitro) o GIFT (Gamete Intra Fallopian Trans- procedimiento quirrgico. Actualmente, se utiliza
fer), su incidencia es tan alta como el 1%. El trata- el metotrexato; sin embargo, tambin se han uti-
miento es quirrgico. lizado localmente la glucosa hiperosmolar y las
prostaglandinas. Se debe hospitalizar la paciente
TRATAMIENTO QUIRRGICO y realizar una evaluacin clnica estricta y segui-
miento con determinacin semanal de la HGC,
Indicaciones hasta que se encuentre por debajo de 5 mUI/
ml. Las fallas del tratamiento con metotrexato son
Embarazo ectpico roto.
ms comunes cuando los niveles de HCG son
Dimetro mayor de 4 cm. ms altos, la masa de los anexos es grande o hay
movilidad del embrin.
Persistencia del dolor por ms de 24 horas.
El American College of Obstetricians and Gyneco-
Necesidad de una laparoscopia para estable-
logists ha publicado las siguientes indicaciones y
cer el diagnstico.
contraindicaciones para este tratamiento.
Embarazo heterotpico.
Tratamiento del embarazo ectpico con meto-
Procedimiento ciruga conservadora trexato
Ectpico en la ampolla: salpingostoma.
Indicaciones
Ectpico stmico: reseccin segmentaria.
Masa de anexos <3 cm (<3,5cm)?
Ectpico abortndose por la fimbria: expre- Deseo de fertilidad futura.
sin de la fimbria.
HCG estable o en aumento despus del le-
Ciruga radical (salpingectoma) grado, con pico mximo <15.000 mUI/ml.
Hemorragia incontrolable. Mucosa de las trompas intacta, sin hemorra-
gia activa (estabilidad hemodinmica).
Lesin extensa de la trompa.
Visualizacin laparoscpica completa del em-
Embarazo ectpico recurrente en la misma barazo ectpico.
trompa.
Casos seleccionados de embarazos del cue-
Maternidad satisfecha (esterilizacin). llo o el cuerno uterinos.
Laparotoma
Contraindicaciones
Inestabilidad hemodinmica.
Disfuncin heptica, TGO del doble de lo nor-
Inexperiencia en ciruga laparoscpica o au- mal.
sencia de recursos tcnicos. Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dl.
Laparoscopia muy difcil. lcera pptica activa.
346
Discrasia sangunea, leucocitos <3.000 mm3, go, al comparar el metotrexato local transvaginal
plaquetas <100.000 mm3. con la salpingostoma laparoscpica esta es ms
efectiva.
Pobre cumplimiento de la paciente.
Actividad cardiaca fetal. Con base en la evidencia disponible, no se debe
utilizar este medicamento en dosis nica, por no
El metotrexato se administra en dosis nica, dosis ser lo suficientemente efectiva. Por otro lado, una
mltiples variables o por inyeccin directa en el comparacin entre el metotrexato sistmico en
sitio de implantacin. El esquema de dosis nica dosis mltiple y la salpingostoma laparoscpica
consiste en administrarlo en dosis de 50 mg/m2 demostr que no haba diferencias a corto ni a
de superficie corporal por va intramuscular; con largo plazo, aunque la calidad de vida se vio ms
este esquema, se obtiene 87% de xito. El 8% de comprometida con el uso de metotrexato.
las pacientes requiere ms de un tratamiento con
metotrexato; la dosis se repite si en el da siete la MANEJO EXPECTANTE
HCG es mayor, igual o su disminucin es menor
de 15% del valor del da cuatro. El esquema de do- Se ha documentado resolucin espontnea (sin
sis variable consiste en administrar 1 mg/kg del tratamiento quirrgico) en muchos embarazos ec-
medicamento por va intramuscular en das alter- tpicos (hasta en 68%). El xito depende de una
nos, intercalados con 0,1 mg/kg de leucovorn de concentracin inicial baja y, subsecuentemente,
rescate por va intramuscular, hasta que se observe en descenso de las hormonas del embarazo. No
una respuesta consistente en la disminucin de la obstante, no existen marcadores adecuados para
HCG mayor del 15% en 48 horas, o hasta que se identificar el subgrupo seleccionado de pacientes
administren cuatro dosis (metotrexato en los das 1, a quienes se les puede aplicar este manejo.
3, 5 y 7 y leucovorn en los das 2, 4, 6 y 8).
PRONSTICO
En 93% de las pacientes tratadas bajo este esque-
ma se ha reportado xito. La inyeccin directa de Depende de varios factores, como la oportu-
altas dosis de metotrexato en el sitio de implanta- nidad del diagnstico, la precocidad con que
cin del embarazo ectpico, bajo gua por ultra- se establezca el tratamiento, la localizacin del
sonido o por laparoscopia, disminuye los efectos embarazo ectpico y los recursos hospitalarios.
txicos; sin embargo, las tasas de xito (76%) son Las complicaciones ms graves ocurren cuando
inferiores a las que se logran con la administra- se presenta la ruptura. En los Estados Unidos, el
cin sistmica del medicamento. embarazo ectpico es responsable del 9% de las
muertes maternas directas y es la primera causa
De acuerdo con la revisin de Hajenius y colabo- de mortalidad materna en el primer trimestre del
radores (Cochrane Review, 2003), no hay lugar embarazo.
para el uso de metotrexato local bajo gua lapa-
Una secuela importante de la enfermedad (o de
roscpica. Este modo de administracin es menos
la persistencia de los factores de riesgo) y de sus
efectivo que la salpingostoma laparoscpica en la tratamientos es la infertilidad. Aunque es mayor
eliminacin del embarazo tubrico y conlleva los con los tratamientos radicales, tambin ocurre
riesgos propios de la anestesia y el procedimiento. con los conservadores.
Si se requiere laparoscopia para el diagnstico, la
ciruga laparoscpica es de eleccin. La inyeccin
PROMOCIN Y PREVENCIN
de metotrexato dentro del saco gestacional y bajo
gua ecogrfica transvaginal es menos invasora La prevencin de las infecciones de transmisin
y ms efectiva que la inyeccin intratubrica por sexual relacionadas con la enfermedad plvica in-
laparoscopia, pero requiere la visualizacin del flamatoria y sus secuelas, contribuye a disminuir la
saco y de entrenamiento especfico. Sin embar- incidencia del embarazo ectpico. As mismo, se
347
espera que un diagnstico temprano de las infec- 4. Buster JE, Krotz S. Reproductive performance
ciones plvicas y una terapia antibitica ms efec- after ectopic pregnancy. Semin Reprod Med
tiva reduzca el dao de las trompas. Las pacientes 2007; 25:131-41.
en tratamientos de infertilidad hacen parte de los
5. Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005;
grupos en riesgo, por lo que deben ser adverti-
366:583-91.
das, requieren vigilancia especial y deben consi-
derar tempranamente la posibilidad del embara- 6. Hajenius PJ, Mol PWJ, Bossuyt PM, et al. Inter-
zo ectpico para poder llevar a cabo tratamientos ventions for tubal pregnancy (Cochrane Re-
conservadores y evitar las complicaciones. view). En The Cochrane Library, Issue 1, 2003.
Oxford: Up date Software.
7. Lipscomb GH. Medical therapy for ectopic
1. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Surgical treatment of pregnancy. Semin Reprod Med 2007; 25:93-8.
ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 2007;
25:117-22. 8. Molinaro TA, Barnhart KT. Ectopic pregnan-
cies in unusual locations. Semen Reprod Med
2. American College of Emergency Physicians. 2007; 25:123-30.
Clinical policy: critical issues in the initial eva-
9. Pisarka MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic preg-
luation and management of patients presen-
nancy. Lancet 1998; 351:1115-20.
ting to the emergency department in early
pregnancy. Ann Emer Med 2003; 41:123-33. 10. Raughley MJ, Frishman GN. Local treatment
of ectopic pregnancy. Semin Reprod Med
3. Barnhart Kt, Gosman G, Ashby R, et al. The
2007; 25:99-115.
medical management of ectopic pregnancy:
a metaanalysis comparing single dose and 11. Ray DT, Thorbur Molinaro TA, Barnhart KT.
multidose regimens. Obstet Gynecol 2003; Ectopic pregnancies in unusual locations. Se-
101:778-84. men Reprod Med 2007; 25:123-30.
348
Tratamiento mdico y quirrgico del embarazo ectpico
Laboratorios de base:
Ectpico tratado con metotrexato HCG
(MTX) Hemograma
AST
Hemoclasificacin: si Rh
(-) Ig anti-D
HCG a los 4 y 7 das
2 dosis MTX (semanal,

mximo, 3 dosis) HCG a los 4 y 7 das
3 dosis MTX y nuevo HCG semanal, hasta

control das 4 y 7 Tratamiento quirrgico
Laparoscopia, primera que sea negativa
eleccin
Inestabilidad hemodinmica
Hemoperitoneo
Masa en anexos 4 cm
Consentimiento de la paciente
349
MASTITIS PUERPERAL
Manuel Esteban Mercado Pedroza, MD
Seccin de Ginecologa y Obstetricia
Hospital de Engativ
Bogot, Colombia
FEPAFEM
Bogot, Colombia
U
no de los objetivos ms importantes en El absceso subareolar mamario no asociado con
el puerperio es la interaccin madre-hijo lactancia tiene presentacin clnica y microbiolo-
a travs de la alimentacin. En el mundo ga diferentes del absceso puerperal. El absceso
se han incrementado los programas educativos a subareolar tiende a ser de evolucin indolente y
travs de los programas de Apoyo a la Lactancia, crnica, y se presenta en mujeres que no estn
con un aumento en la cantidad de mujeres que lactando. Los microorganismos ms frecuentes en
lactan a sus hijos; a pesar de que se ha observado el absceso subareolar son Bacteroides, Streptococ-
esta conducta en todos los grupos demogrficos, cus, anaerobios y Enterococos. Su tratamiento es
existe un ligero predominio en niveles socioeco- ms simple, como el de un absceso en otras par-
nmicos ms altos. tes del cuerpo, aunque generalmente est asocia-
Aunque se cuenta hoy con un mayor nivel educa- do con ectasia ductal. Es frecuente la recurrencia,
tivo, se siguen presentando problemas puerpera- y en tales casos se debe practicar la extirpacin
les como la mastitis puerperal, tambin denomi- quirrgica del ducto afectado por ectasia.
nada mastitis lactacional, que se define como la
inflamacin con o sin infeccin de la mama que FACTORES DE RIESGO
se desarrolla durante el periodo de lactancia.
1. Mastitis previa.
En 74 a 95% de los casos ocurre en los primeros
tres meses posparto; la formacin de abscesos 2. Fisuras, grietas en pezones.
se presenta en 5 a 11%, y en algunas ocasiones 3. Primiparidad.
da lugar a septicemia. La mastitis es un factor de
riesgo para la transmisin vertical de infecciones, 4. Estasis de la leche.
secundarias a la composicin de la leche y a la 5. Uso de antibiticos.
respuesta local inmune. Es ms frecuente en pri-
6. Uso de ropa ajustada.
mparas que en multparas y puede presentar una
recurrencia del 4%. 7. Uso de extractores de leche.
350
8. Antecedente de implantes. El signo inicial de conducto obstruido se identifica

9. Mala tcnica en la lactancia. en un rea especfica en forma de cordn grueso
o de empastamiento doloroso, con escasos sig-
10. Inmunosupresin. nos de rubor, calor y mnimas manifestaciones
en el estado general. La mama se torna sensible,
ETIOLOGA tensa y se produce disminucin en la produccin
Dentro de los microorganismos implicados en la lctea por reflejo. Se evidencian adems ndulos
produccin de la mastitis se encuentran: linfticos axilares como respuesta del sistema de
defensa de la paciente.
1. Staphylococcus aureus.
2. Staphylococcus coagulasa negativo. El diagnstico se realiza primordialmente por el
examen fsico; existen ayudas paraclnicas como
3. Streptococcus -hemoltico de los grupos A y B. el hemograma, que puede mostrar leucocitosis.
4. Escherichia coli.
Se pueden realizar cultivos con antibiograma
5. Bacteroides spp.
cuando se evidencien secreciones, y ocasio-
6. Infrecuentes: micobacterias, candida y cripto- nalmente, ecografa mamaria para identificar
coccus. colecciones purulentas parenquimatosas (absce-
FISIOPATOLOGA sos), que debe ser solicitada en los casos de falla
al tratamiento inicial, aumento de la induracin y
El tejido glandular del seno est formado por gran apariencia txica.
nmero de acinos que forman los lobulillos, y estos
a su vez, los lbulos, los cuales tienen ductos que Aunque en nuestro medio no se utiliza, el anlisis
confluyen sucesivamente hasta desembocar en el de la leche puede mostrar aumento en el nivel de
pezn. Cuando se obstruye en forma ocasional al- sodio y protenas, activacin de leucocitos e incre-
guno de estos conductos, en especial cuando la mento de factores como el de necrosis tumoral
leche no fluye permanentemente por alteraciones alfa (FNT-a) e interfern g.
en el patrn de lactancia, pueden suceder dos
eventualidades segn el sitio de obstruccin: DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Dilatacin de un conducto de buen tamao 1. Taponamiento de un ducto lactfero asptico.
(galactocele).
2. Ectasia ductal.
2. No evacuacin del acino (quiste lcteo).
3. Absceso mamario.
Si la obstruccin persiste y se produce contamina- 4. Cncer de seno inflamatorio.
cin por microorganismos procedentes de la boca
o nariz del recin nacido o de focos de la madre, 5. Hiperprolactinemia/galactorrea.
generalmente de la piel, se complica el cuadro 6. Enfermedades granulomatosas.
inflamatorio inicial con una infeccin bacteriana
difusa del parnquima (mastitis) que puede pro- COMPLICACIONES
gresar a acumulaciones de pus con destruccin
de tejido (abscesos). ABSCESO MAMARIO
CUADRO CLNICO La principal complicacin de la mastitis es la for-

macin de un absceso mamario. Esta condicin
La paciente se puede presentar con un cuadro lo- se caracteriza tanto por sntomas locales como sis-
calizado o sistmico que incluye: malestar gene- tmicos. Se presenta en 3-4% de las mujeres y se
ral, fiebre, astenia, adinamia y signos locales. pueden ver involucrados microorganismos anae-
351
robios y hongos. Se han encontrado factores de rrgico tradicional. En algunos casos se requieren
riesgo asociados, como primiparidad, posmadu- punciones repetidas, y los ms rebeldes y mayo-
rez (gestacin > de 41 semanas) y mujeres > de 30 res de 2,5 cm pueden requerir de todos modos
aos. Se evala por medio de ultrasonografa que drenaje quirrgico.
permite adems dirigir el drenaje del absceso.
En caso de que no haya aparente riesgo de trans-
Se debe realizar biopsia de la cavidad para excluir misin de la infeccin para el recin nacido, se
carcinoma en mujeres adultas y abscesos a repe- debe continuar si es posible la lactancia materna.
ticin.
TRATAMIENTO
El tratamiento antibitico intrahospitalario reco-
mendado es: Basndose en que la mastitis es una infeccin del
tejido mamario y no de la leche, no se debe dejar
Nafcilina 2 gramos IV cada 4 horas. de amamantar al nio, por el seno contralateral; el
Cefazolina 1 gramo IV cada 6 horas. manejo bsico es:
Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas. 1. Compresas con agua tibia 3 a 5 minutos antes
Y ambulatorio: dicloxacilina 500 mg VO cada 6 ho- de amamantar.
ras o clindamicina 300 mg VO cada 6 horas duran- 2. Masajes en forma circular en la zona afectada
te 10 a 14 das. con direccin al pezn para tratar de elimi-
nar la obstruccin; para el control del dolor
Los abscesos subareolares son ms frecuentes en de la madre, realizar la extraccin manual de
mujeres premenopusicas y tienden a producir la leche con medios mecnicos y con una
fstulas a la areola. El tratamiento antibitico en frecuencia igual a como si se estuviera ama-
los abscesos debe administrarse en forma racio- mantando al recin nacido.
nal, sin extenderlo ms all de lo necesario. En
3. Apoyo a una correcta tcnica de amamanta-
general, slo se requiere por un tiempo breve, de
miento.
24 a 48 horas.
4. Hidratacin adecuada de la madre y analg-
Ante la evidencia de un absceso mayor (>3 cm), sicos segn necesidad. Se recomienda aceta-
clsicamente se practica drenaje bajo anestesia minofn 500 mg cada 6 horas.
general tratando de romper los septos que usual-
El tratamiento antibitico est indicado si:
mente se encuentran en forma digital. Se deja
un dren y se completa el tratamiento antibitico Los recuentos celulares y de colonias bacte-
por dos das ms. La paciente puede requerir cu- rianas, cuando estn disponibles, indican in-
raciones por varios das con retiro del dren a las feccin.
48 horas. La cicatriz resultante puede significar un
problema esttico. Aun con esta conducta agresi- Los sntomas son graves desde el comienzo.
va, la tasa de recurrencia es 10-38%. Hay grietas en el pezn, o
El drenaje de abscesos pequeos, menores de 2,5 Los sntomas no mejoran 12-24 horas despus
cm, tambin puede hacerse por puncin percu- del vaciamiento de la leche.
tnea, directa o dirigida por ultrasonografa. Bajo Debe usarse un antibitico adecuado. Se requiere
ultrasonografa se usa una aguja de calibre entre un antibitico resistente a las -lactamasas para
25 y 18, y puede dejarse un catter 5Fr de drenaje, que sea eficaz contra el Staphylococcus aureus.
aunque esto no es obligatorio. La puncin per- Un organismo menos comn es el Streptococcus
cutnea, que es un procedimiento ambulatorio, -hemoltico de los grupos A y B o la Escherichia
causa menos molestia y dolor que el drenaje qui- coli.
352
El antibitico preferido usualmente es una peni- o sobreinfecciones con grmenes nosocomiales

cilina penicilinasa-resistente, como dicloxacilina que son de trpida evolucin.
500 mg VO cada 6 horas o flucloxacilin 500 mg VO
cada 6 horas. Es imperativo el estricto lavado de manos del
personal que atiende salas de neonatos, y se de-
Para los microorganismos Gram negativos pueden ben implementar tcnicas de extraccin manual
ser ms apropiadas la cefalexina o la amoxicilina. cuando se suspenda temporal o definitivamente
La cefalexina en dosis de 500 mg VO cada 6 horas la lactancia. Est indicada la ayuda con medios f-
es usualmente segura en mujeres que se sospe- sicos y farmacolgicos a las madres que no van a
cha son alrgicas a la penicilina, pero se prefiere amamantar.
la clindamicina 300 mg VO cada 6 horas, o la eri-
tromicina en dosis de 250 mg o 500 mg VO cada PROMOCIN Y PREVENCIN
6 horas, para casos de sensibilidad severa a la pe-
nicilina. Si es posible, debera cultivarse la leche Desde el control prenatal, ensear a las mujeres
del pecho afectado y determinarse la sensibilidad embarazadas, con mayor nfasis en las primiges-
antibitica de la bacteria. tantes, las diferentes tcnicas de lactancia y de
preparacin de pezones para evitar grietas y lesio-
El antibitico elegido debe administrarse durante nes que son focos de contaminacin.
el tiempo adecuado. La mayora de las autorida-
des recomiendan actualmente 10-14 das de trata- 1. Iniciar la lactancia antes de las dos horas pos-
miento. Tandas ms cortas se asocian con mayor parto.
incidencia de recidivas.
2. Lavado de manos de la madre con agua y ja-
Suspender la lactancia solamente cuando se evi- bn previos al amamantamiento.
dencie contaminacin de la leche con el material 3. nfasis en la importancia de la adherencia al
purulento o por proximidad del pezn al sitio de
tratamiento antibitico.
drenaje. Es necesario continuar con extraccin
manual de la leche. 4. Adecuada alimentacin e hidratacin
materna
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
5. En caso de ser necesario, realizar extraccin
El primero y segundo nivel de atencin deben manual o mecnica de la leche para evitar es-
manejar la asesora en las tcnicas de amamanta- tasis.
miento e iniciar en los casos correspondientes la
terapia antibitica, que es de tratamiento ambula- 6. Consultar en caso de persistencia de fiebre
torio. Remitir a los centros asistenciales de 2 y 3er por ms de 48 horas a pesar del tratamiento
nivel que cuenten con quirfanos para practicar el antibitico y signos clnicos de no mejora del
drenaje adecuado de los abscesos. cuadro inicial.
PRONSTICO LECTURAS RECOMENDADAS

El pronstico es muy bueno cuando se toman 1. Betzold CM. An update on the recognition
las medidas anteriormente mencionadas con- and management of lactational breast infla-
servando la calidad de la lactancia en beneficio mmation. J Midwifery Womens Health 2007;
del recin nacido. Si se mantienen las tcnicas 52:595-605.
adecuadas de lactancia, las recidivas son escasas
y las complicaciones a largo plazo se relacionan 2. Bialikiewicz AK. Mastitis. En Ferris Clinical Ad-
con drenajes inadecuados de abscesos mamarios visor. Ferri FF. Mosby, Philadelphia, 2008.
353
3. Dixon JM. Breast abscess. Br J Hosp Med 2007; 6. The Academy of Breastfeeding Medicine.
68:315-20. Mastitis. Disponible en http://www.bfmed.
org/ace-files/protocol/sp_mastitis.pdf.
4. Eryilmaz R, Sahin M, Hakan Tekelioglu M, Dal-
dal E. Management of lactational breast abs- 7. World Health Organization. Department of
cesses. Breast 2005; 14:375-9. Child and Adolescent Health and Develop-
ment. Mastitis. Causes and management.
5. Kvist LJ, Rydhstroem H. Factors related to Geneva 2000. Disponible en http://whqlib-
breast abscess after delivery: a population- doc.who.int/hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.13.
based study. BJOG 2005; 112:1070-4. pdf
354
ABUSO SEXUAL
Margarita Gmez Chantraine, MD
Departamento de Ginecologa, Obstetricia y Reproduccin Humana
Jos Luis Tarazona, MD
DEFINICIN Se entiende por violacin el acto de tener rela-

ciones sexuales con otra persona sin su consenti-
E
l abuso sexual se define como cualquier acti- miento, empleando violencia en la accin, la cual
vidad sexual entre dos personas, sin consen- puede ser violencia fsica, psicolgica o emocio-
timiento de una. Este puede producirse en- nal. Asimismo, se considera como uno de los deli-
tre adultos, entre un adulto y un menor o, incluso, tos ms graves, despus del asesinato.
entre menores.
El estupro es cometido por un adulto, al tener re-
Dentro de la actividad sexual se incluye: laciones sexuales con un menor de edad que no
tiene la edad legal para otorgar su consentimiento
Cualquier tipo de penetracin, roces o cari- en materia sexual. El agresor se vale de engaos,
cias de rganos genitales en contra de la vo- chantaje o una posicin de poder o influencia
luntad de la vctima por lo tanto, esto puede para intimidar a su vctima.
ser acoso sexual, o tocamiento de los rga- Sin embargo, no todos los pases lo definen de
nos genitales del abusador. forma similar en sus respectivos ordenamientos
jurdicos. En ocasiones, se recoge en la legislacin
Cualquier accin que inste al menor a presen- como un delito independiente y, en otros casos,
ciar contenido sexual impropio por ejemplo, se trata de una forma agravada del abuso sexual.
observar al adulto desnudo o mientras man-
tiene relaciones sexuales con otras personas, EPIDEMIOLOGA
ver material pornogrfico o asistir a conversa- No se conoce la real magnitud del problema,
ciones de contenido sexual. dado que se estima un subregistro muy alto de
este delito.
La violacin, considerada delito sin importar la
edad de la vctima, y el estupro son tipos de abu- En Colombia, se registra violacin en 6% de las
so sexual. mujeres en edad de procreacin, principalmen-
355
te en el rango de 20 a 39 aos, con factores de lombia, segn informe de la Fiscala General de

riesgo como pobre educacin y bajos ingresos. El la Nacin, se estima que solamente 10% de los
agresor es un desconocido en 21% de los casos; casos son denunciados. Por departamentos, los
un amigo, en 19%; un pariente, en 15%; el ex ma- ms afectados son Casanare, Guaviare, Quindo y
rido, en 13%; el novio, en 8%; el padre, en 3%; y el Risaralda, y la menor incidencia se presenta en la
padrastro, en 4%. costa atlntica.
En Estados Unidos, los adolescentes son el grupo ABORDAJE DE LA PACIENTE

en mayor riesgo. Se ha reportado una tasa anual
de 3,5 por 1.000 personas para las edades entre Una vez la paciente acude al servicio de urgencias
los 12 y los 15 aos; de 5,0 por 1.000 para las eda- de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud
des entre los 16 y los 19 aos; de 4,6 por 1.000 (IPS), lo primero que se debe hacer es valorar su
para las edades entre los 20 y los 24 aos, y de estado general de salud, para detectar condicio-
1,7 por 1.000 para las edades entre los 24 y los 29 nes mdicas que puedan comprometer su vida y
aos. reunir la evidencia mdica en su totalidad.
Los abusos en adolescentes menores provienen, El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
frecuentemente, de personas conocidas o de fa- Forenses instruye acerca de la atencin mdica
miliares, lo cual se observa hasta en 75% de los de urgencias en cualquier IPS, en caso de que se
casos, mientras que en los adolescentes mayores requiera estabilizar a la paciente, llamar a la autori-
se relacionan con actividades sociales que inclu- dad competente (Unidad de Reaccin Inmediata,
yen el consumo de alcohol o de agentes psico- URI) y remitir al Instituto para dictamen sexolgi-
trpicos; los ms utilizados son el flunitrazepam co y toma de muestras biolgicas. Si no se puede
(Rohypnol), el gammahidroxibutirato y la esco- remitir, se deben preservar todas las pruebas y las
polamina. muestras, de acuerdo con la cadena de custodia.
Para mayor informacin, se puede consultar la p-
El flunitrazepam pertenece a una clase de medi- gina www.medicinalegal.gov.co, donde a la vez
camentos conocidos como benzodiacepinas, que se encuentra la reglamentacin tcnica y jurdica
puede incapacitar a sus vctimas, imposibilitndo- al respecto.
las para resistir la agresin sexual. Puede producir
amnesia antergrada, lo que significa que es La entrevista debe llevarse a cabo en un ambiente
posible que las personas no recuerden lo que les clido, amable, con voz en tono bajo y en pre-
ocurri mientras estaban bajo los efectos del me- sencia de un familiar cercano o, en su defecto, se
dicamento. Hasta 40% de los casos de violacin requiere el acompaamiento de una enfermera;
en adolescentes se asocia con el uso de sustan- se debe aclarar que se harn preguntas de ndole
cias psicotrpicas. Un grupo de especial riesgo muy personal y sin ningn tipo de juicio.
son los menores con discapacidades mentales. En
los adultos, es ms frecuente el uso de la fuerza En la historia clnica se debe incluir el tipo de agre-
fsica para perpetrar el hecho. sin y las zonas del cuerpo que fueron agredidas,
la utilizacin de algn tipo de elemento o si no lo
Estas sustancias surgieron hace pocos aos como hubo, el uso de preservativo por parte del agre-
drogas para facilitar asaltos sexuales. Debido a la sor, las inmunizaciones que tenga la paciente, el
preocupacin por su abuso, en octubre de 1996 el uso del mtodo anticonceptivo actual, la fecha de
Congreso aprob la Ley para la prevencin y pe- la ltima relacin sexual consentida (registrarla si
nalizacin del abuso sexual facilitado por drogas. es menor de siete das), el tratamiento actual o
Esta legislacin increment las sanciones por el reciente contra alguna infeccin de transmisin
uso de cualquier sustancia controlada como ayu- sexual, la fecha de la ltima menstruacin, el con-
da en la ejecucin de un asalto sexual. En Co- sumo voluntario o no de sustancias psicoactivas
356
y, finalmente, determinar si la paciente se ha ba- todo ms aceptado, por presentar menores efec-
ado, cambiado de ropa o aplicado alguna ducha tos secundarios. Este tratamiento debe efectuarse
vaginal. dentro de las 72 horas siguientes a la violacin.
Se debe hacer un traumatograma, y recolectar Es probable que con la utilizacin de los estrge-
la ropa y otros elementos. Todos estos se deben nos por va oral se presenten nuseas y vmito,
conservar, cada uno por separado, en bolsas de por lo cual se recomienda el uso simultneo de un
papel para su envo a Medicina Legal en cadena antiemtico. El mtodo no es infalible y, por ello,
de custodia. se recomienda una nueva prueba de embarazo a
las tres semanas.
Se debe hacer la recoleccin de las muestras bio-
lgicas en los recipientes adecuados, para enviar La utilizacin del dispositivo intrauterino tambin
igualmente en cadena de custodia: muestra bu- est descrita, pero es discutida por el riesgo de
cal, muestra vaginal, semen, tejido de debajo de enfermedades de transmisin sexual y de enfer-
las uas, manchas de perin o fluidos recogidos medad inflamatoria plvica.
con escobilln, todas en tubo seco, excepto la ori-
na, que se recoge en frasco estril, pero luego del RIESGO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN
examen fsico y de la toma de la muestra vaginal. SEXUAL Y PROFILAXIS
Posteriormente, se deben tomar muestras serol- Las enfermedades de transmisin sexual ms fre-
gicas para VIH, VDRL, hepatitis B y prueba de em- cuentemente estudiadas son la gonorrea, la sfilis,
barazo. la infeccin por clamidia, el papilomavirus y otros
causantes de vaginitis como las tricomonas, la va-
En lo posible, deben conservarse los elementos ginosis bacteriana y la cndida.
que se utilizaron para llevar a cabo la agresin (cu-
chillos, cuerdas, palos o armas de fuego) y poder Se estima que la prevalencia de gonorrea en mu-
entregarlos a las autoridades. jeres violadas es de 0 a 26%; la de infeccin por
Chlamydia sp., de 4 a 17%, y la de sfilis, de 0 a
RIESGO DE EMBARAZO Y PROFILAXIS 5,6%. El riesgo de infeccin por VIH es bajo y de-
pende de la va de contaminacin: vaginal, 0,1 a
El riesgo de embarazo por violacin asciende has-
0,2%; rectal, 0,5 a 1%; y oral, menor o igual a 0,1%.
ta 5%, por lo cual se recomienda ofrecer la po-
Sin embargo, no hay consenso sobre la necesidad
sibilidad de profilaxis a las pacientes, descartado
de iniciar profilaxis en todos los casos.
previamente un embarazo por historia clnica y
pruebas en sangre. Los esquemas de profilaxis antibitica recomen-
dados son: ceftriaxona, 125 mg, intramuscular,
Para la profilaxis, se recomienda un anovulatorio ms metronidazol, 2 g por va oral en una sola do-
que contenga etinilestradiol y norgestrel, lo que sis, ms doxiciclina, 100 mg, por va oral cada 12
equivale a 100 mg de etinilestradiol cada 12 horas, horas, por 7 das. La doxiciclina se puede cambiar
por 2 tomas; pueden ser 2 tabletas de anticoncep- por azitromicina, 1 g por va oral, en una sola do-
tivos de macrodosis (Ovral, por ejemplo) cada sis. No hay que olvidar la vacuna contra la hepati-
12 horas, o 4 tabletas de microdosis (por ejemplo, tis B si no existe vacunacin previa.
Microgynon) de 30 g de etinilestradiol y de 150
g de levonorgestrel. Tambin disponemos de los En cuanto a la profilaxis para VIH, los esquemas
llamados anticonceptivos de emergencia: una ta- recomendados son: efavirenz, 600 mg 1 tableta
bleta que contenga 0,75 mg de levonorgestrel y diaria, ms Combivir (zidovudina 300 mg ms
repetir en 12 horas, o una tableta de 1,5 mg de lamivudina 150 mg) 1 tableta cada 12 horas, o rito-
levonorgestrel, en dosis nica, que es la ltima navir/lopinavir 133,3/33,3 mg, 3 tabletas dos veces
presentacin que ha salido al mercado. El levonor- al da, ms Combivir 1 tableta cada 12 horas. Am-
gestrel solo en estas dos presentaciones es el m- bos esquemas se administran durante un mes.
357
PRINCIPALES HALLAZGOS DE TRAUMA FSICO QU PASOS SE DEBEN SEGUIR?
Con la inclusin del estudio colposcpico en vc- Es importante tener en cuenta las siguientes re-
timas de violacin, se ha determinado que ms comendaciones que hace la Fiscala General de
de 90% presenta algn tipo de lesin genital, que la Nacin, con el objeto de preservar las pruebas
puede ser corroborada dentro de las 48 horas des- contra el agresor.
pus del trauma. Este porcentaje es muy alto, si se
compara con 10% de las pacientes con lesiones Debe presentarse la denuncia ante alguna autori-
leves, luego del coito consentido. dad competente: Polica Nacional, Unidades Judi-
ciales, Oficina de Quejas y Contravenciones, DAS,
Las estructuras anatmicas ms frecuentemente
Unidades de Reaccin Inmediata del CTI, Unidad
lesionadas, en su orden, son: labios menores, hi-
de Delitos Sexuales y Menores del CTI, Unidad de
men, fosa navicular, ano, cuello uterino, vagina,
Delitos contra la Libertad Sexual y la Dignidad Hu-
perin, regin periuretral, labios mayores y recto.
mana de la Fiscala y Comisaras de Familia.
Es necesario tener presente el riesgo de lesin
intraabdominal, en especial en adolescentes me- La autoridad que reciba la denuncia debe realizar
nores y en infantes. Otro tipo de trauma, como, una completa entrevista en la cual pregunte todas
por ejemplo, fractura o trauma craneoenceflico, las circunstancias de tiempo, modo y lugar. Pos-
debe ser tenido en cuenta y explorado exhausti- teriormente, debe remitir a la vctima al Instituto
vamente, especialmente en los casos en que el Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
agresor haya usado la fuerza y la violencia fsica. Si es menor de edad, debe ser remitida direc-
Las heridas fsicas se manejan segn los hallaz- tamente a la Unidad de Menores de Medicina
gos. Se debe aplicar profilaxis antitetnica si hay Legal, donde se le practicar el examen mdico
heridas expuestas. para describir todas las lesiones ocasionadas du-
rante la agresin y para determinar la incapacidad
ALTERACIONES Y REACCIONES PSICOLGICAS
mdico-legal; adems, los exmenes de laborato-
POSTERIORES AL ABUSO
rio para la toma de muestras de sangre, semen
El trastorno de estrs postraumtico se reconoce u otras sustancias, y la evaluacin psiquitrica o
en cerca de 80% de las vctimas de abuso sexual. psicolgica.
Es un sndrome que se caracteriza por una fase El proceso debe ser remitido a la Unidad Espe-
inicial de das a semanas de duracin, durante la cializada de Delitos contra la Libertad Sexual y la
cual hay labilidad emocional, ansiedad, temor y Dignidad Humana. All, el fiscal cita nuevamente
sentimientos de culpa. Luego aparece una fase a la vctima con el objeto de que aporte nuevos
de reorganizacin, en la cual la vctima entra en datos que puedan ser de gran importancia para
periodos de ajuste, recuperacin e integracin y el avance del proceso y el esclarecimiento de los
puede durar meses o aos. hechos.
Otros componentes del sndrome son la prdida La vctima o sus acudientes (en caso de menores
de autoconfianza, que puede llevar al aumento de edad) y los testigos son citados por la Unidad
del consumo de alcohol y de psicotrpicos, altera- de Delitos Sexuales y Menores del Cuerpo Tcni-
ciones en la actividad sexual y mala tcnica en el co de Investigacin, y entrevistados. Si es nece-
uso de anticonceptivos, con aumento de emba- sario, hay intervencin por parte del psiclogo,
razos indeseados, abortos o ambos. Dado que la quien ser el enlace entre la vctima y el investi-
respuesta al trauma es diferente en cada caso, se gador en la obtencin de informacin, cuando se
recomienda desde el primer encuentro una valo- trata de menores de edad o de vctimas en crisis.
racin por personal capacitado en salud mental, En este estado de la investigacin, se practican
para su manejo inicial y posterior seguimiento. diligencias, tales como reconocimiento del lugar
358
de los hechos, trabajo de vecindario, labores de 3. Emergency contraception. Disponible en

inteligencia, vigilancias, realizacin de pruebas www.not-2-late.com
tcnicas con la colaboracin de la Seccin de
4. Fiscala General de la Nacin. Boletn de Pren-
Criminalstica (elaboracin de retratos hablados,
sa 0028. www.fiscalia.gov.co
transcripcin de casetes, revelado y ampliacin de
fotografas), y dems pruebas que sean solicita- 5. Grossin C, Sibille I, Lorin de la Grandmaison G.
das por el fiscal de conocimiento. Analysis of 418 cases of sexual assault. Foren-
sic Sci Int 2003; 131:125-30.
En Bogot, las vctimas de estos delitos pueden
6. Gua para manejo de enfermedades de trans-
acudir al Centro de Atencin Integral a Vctimas
misin sexual de los Centers for Disease Con-
de Delitos Sexuales, ubicado en la Diagonal 34 N
trol and Prevention, agosto de 2007.
5-18, telfonos: 2880557, 2324011 2322478.
7. Instrucciones para denuncia de abuso sexual
Una vez que ha ingresado una posible vctima de del Instituto Colombiano de Bienestar Fami-
violacin a un servicio de urgencias, se deben poliar. www.bienestarfamiliar.gov.co
ner en prctica todas las recomendaciones legales.
8. Medline Plus: www.nlm.nih.gov/medline-
Se inicia la profilaxis para el embarazo y para las plus/spanish/rape.html
enfermedades de transmisin sexual. Se reco- 9. Novikova N, Weisberg E, Stanczyk F, et al.
mienda que la paciente asista a la consulta exter- Effectiveness of levonorgestrel emergency
na para practicar nuevamente exmenes de labo-
contraception given before or after ovulation
ratorio, prueba de embarazo a las tres semanas,
a pilot study. Contraception 2007; 75:112-8.
y pruebas para VDRL, VIH y hepatitis B a las seis
semanas. 10. Santos A, Neves M, Rodrguez P. Victims of
sexual offences: medicolegal examinations
in emergency settings. J Clin Forensic Med
2006; 13:300-3.
1. Campbell JC. Health consequences of intima- 11. Sumnall HR, Woolfall K, Edwards S, et al.
te partner violence. Lancet 2002; 359:1331-6. Use, function, and subjective experiences of
2. Encuesta Nacional de Demografa y Salud Gamma-hydroxybutyrate (GHB). Drug Alcohol
(ENDS 2000-2005). www.profamilia.org.co. Depend 2007; 92:286-90.
359
SPTIMA PARTE
ALTERACIONES
OFTALMOLGICAS Y TRASTORNOS
OTORRINOLARINGOLGICOS
OJO ROJO
Giovanni Castao, MD
Jefe, Seccin de Oftalmologa
Seccin de Oftalmologa Peditrica
INTRODUCCIN o por reacciones crnicas en la parte externa del

ojo, producidas por enfermedades sistmicas
E
l ojo rojo, aislado o acompaado de otros como en el caso de la queratitis sicca asociada
sntomas o signos, es uno de los motivos de al sndrome de Sjgren. Con recursos y equipos
consulta ms frecuentes en oftalmologa. limitados, el mdico general debe estar en condi-
Aunque las causas son numerosas, es necesario ciones de diagnosticar y tratar la mayora de casos
que el mdico no oftalmlogo tenga la capacidad de ojo rojo agudo.
de reconocer las manifestaciones clnicas que lo
orienten hacia un diagnstico acertado para la FISIOPATOLOGA
solucin inicial del problema, o para iniciar el ma-
nejo racional mientras el paciente es remitido al El segmento anterior del ojo y la superficie ocular
especialista en oftalmologa. estn ricamente irrigados por dos plexos vascula-
res prcticamente independientes. La conjuntiva,
Las causas de ojo rojo varan en severidad; mu- membrana mucosa que recubre la porcin ante-
chas son transitorias y pueden ser controladas sin rior de la esclertica hasta el limbo corneoescle-
secuelas. Sin embargo, en ocasiones la causa pue- ral, contiene vasos conocidos como superficiales.
de ser seria y conducir a la prdida de la visin, ra- El globo ocular y su contenido anterior estn irri-
zones que obligan a prestar atencin ordenada y
gados por vasos que rodean la crnea, llamados
sistemtica al paciente. Se puede presentar como
vasos profundos o periquerticos. Cuando se exa-
urgencia oftalmolgica en minutos a horas, o de
mina el ojo con linterna se pueden observar estos
manera crnica en semanas a meses.
dos sistemas vasculares: la conjuntiva tiene vasos
La dilatacin de los vasos de conjuntiva, epiescle- que se movilizan con ella y alrededor de la crnea
ra o esclertica, se puede producir por trauma, hay una red vascular muy fina que no se mueve al
quemaduras qumicas, reacciones inmunolgicas, manipular la conjuntiva, por lo cual puede pasar
reacciones inflamatorias producto de infecciones, inadvertida.
363
La accin de un agente o mecanismo agresor ge- mdico debe estar atento a cambios sutiles que
nera en el ojo una respuesta vasodilatadora como requieren inspeccin detallada. El uso de una lupa
parte de la reaccin inflamatoria. Esta vasodila- comn, o bien del oftalmoscopio con los lentes
tacin es conocida como ojo rojo o congestin de signo positivo, es una prctica conveniente.
conjuntival. En principio, cualquier alteracin de la Sea cual fuere la causa que ha originado la con-
conjuntiva que no afecte al globo ocular se acom- sulta, los pacientes siempre deben tener evalua-
paa de dilatacin de los vasos superficiales y, por cin confiable de su agudeza visual corregida con
lo tanto, la congestin conjuntival aparece eviden- anteojos. Si se encuentra asociacin de cambios
te, excepto en un anillo de aproximadamente dos visuales con la presencia de ojo rojo, es un dato
milmetros de espesor que rodea la crnea, zona significativo orientador para llegar al diagnstico.
donde se hallan los vasos correspondientes a la
circulacin profunda y que no reaccionan ante la De igual manera, debe evaluarse la forma de las
agresin conjuntival. pupilas, su reactividad y simetra, la funcin de los
msculos extraoculares, campos visuales perifri-
Las enfermedades del globo ocular se presen- cos, y palpacin de los ganglios preauriculares y
tan frecuentemente con congestin conjuntival submandibulares. La valoracin secundaria puede
mixta. Existe dilatacin de los vasos conjuntivales ser til si se dispone de tincin y evaluacin del
superficiales y de los profundos, siendo entonces ojo afectado con fluorescena de sodio y luz azul
evidente la congestin conjuntival que llega hasta de cobalto, medicin de la presin intraocular y
la crnea, sin respetar el rea anular menciona- lmpara de hendidura.
da. Es importante recalcar que en afecciones del
segmento anterior del globo ocular, aunque la La mayora de casos de enrojecimiento ocular
congestin es mixta, es definitivamente de pre- puede reconocerse realizando historia clnica cui-
dominio profundo o periquertico. dadosa e interrogando al paciente si el ojo rojo se
ha asociado con factores como dolor; sensacin
Otra de las formas de presentacin del ojo rojo de cuerpo extrao; prurito; secrecin y caracters-
ocurre cuando uno de los vasos conjuntivales se ticas de esta; fotofobia; historia de trauma previo;
rompe y dan paso a la sangre hacia el espacio recurrencias (reacciones alrgicas, iritis), cambios
subconjuntival. Este fenmeno permite que la en prpados (dermatitis por contacto, roscea
sangre se acumule debajo de la conjuntiva, for- ocular, pnfigo); antecedentes de uso de lentes
me una capa homognea que luego cambia de de contacto, de ciruga ocular o de instilacin de
color hacia amarillo, para finalmente desaparecer gotas prescritas o automedicadas.
en tiempo aproximado de una semana. La hemo-
rragia subconjuntival puede ocurrir en respuesta a Hemorragia subconjuntival. Es uno de los mo-
trauma, alteraciones de la coagulacin, hiperten- tivos de consulta ms frecuentes en urgencias;
sin arterial no controlada, otras enfermedades generalmente, se acompaa de gran ansiedad
hematolgicas, o puede ser espontnea sin causa por parte del paciente. Excepto en los casos de
aparente. Es importante reconocer que el tipo de trauma, en los cuales los sntomas dependen
ojo rojo asociado con la hemorragia subconjunti- de la magnitud, del tipo de agresin y de las le-
val es difuso y homogneo, y que no se evidencia siones asociadas, el paciente es prcticamente
congestin vascular, ni es posible diferenciar los asintomtico, la visin est conservada y no hay
vasos conjuntivales, a diferencia de las congestio- secrecin conjuntival. En las hemorragias subcon-
nes superficial o periquertica. juntivales postraumticas es necesario definir el
mecanismo del trauma, la presencia de otras alte-
CUADRO CLNICO raciones oculares y la agudeza visual. Cuando no
hay antecedente de trauma y tampoco se logra
En ausencia de magnificacin suficiente como la demostrar factores de riesgo para la hemorragia
que proporciona una lmpara de hendidura, el subconjuntival, se puede formular la hiptesis de
364
un trauma menor ya olvidado o producido duran- y, por lo tanto, no es motivo de consulta en ur-
te el sueo. gencias.
Conjuntivitis. La conjuntivitis bacteriana suele Otro tipo de glaucoma, el agudo de ngulo es-
afectar nicamente a la conjuntiva sin involucrar trecho, aunque mucho ms raro, s es de comn
a la crnea, o sea que la congestin es de tipo presentacin en los servicios de urgencias. En
superficial. La presencia de congestin profunda esta enfermedad, el ngulo de la cmara anterior,
en pacientes con conjuntivitis bacteriana, es decir, por donde drena el humor acuoso, es estrecho y
con secrecin purulenta, implica, con alto grado se ha ocluido por el iris dilatado, en respuesta a
de certeza, que hay infeccin corneal asociada. medicamentos (anticolinrgicos, antidepresivos,
Con frecuencia, la conjuntivitis viral es en realidad etc.) o a la oscuridad. El cierre angular evita que el
una queratoconjuntivis, por lo cual la congestin humor acuoso drene efectivamente, se acumula
ser mixta, con mayor intensidad en los vasos en el ojo e incrementa la presin intraocular. El
superficiales (ver la gua Conjuntivitis en esta paciente se queja de dolor intenso, visin borrosa
misma serie). y ojo rojo. El examen muestra disminucin de la
agudeza visual, crnea no transparente, midriasis
Uvetis. La capa vascular del ojo se conoce como media que no reacciona y cmara anterior estre-
vea. Cuando la vea posterior (coroides) se infla- cha. La estrechez puede evidenciarse al iluminar
ma, el cuadro se conoce como coroiditis o uvetis el ojo de lado con una linterna, lo cual permite
posterior; si la inflamacin se presenta en la vea ver que el iris est muy cerca de la crnea. Las ci-
anterior (iriscuerpo ciliar), aparece el cuadro deno- fras de presin intraocular son con frecuencia ex-
minado uvetis anterior. Aunque puede haber in- tremas; si su cuantificacin no es posible, puede
flamacin aislada del iris (iritis) o del cuerpo ciliar percibirse cualitativamente al palpar el ojo a travs
(ciclitis), la uvetis anterior usualmente involucra de los prpados cerrados.
la inflamacin de ambas estructuras, por lo cual
se le reconoce como iridociclitis. Las causas de la Aunque la presin intraocular elevada del glau-
uvetis anterior son mltiples e incluyen trauma, coma crnico de ngulo abierto suele no inducir
enfermedades autoinmunes, infecciones, neopla- dao en el nervio ptico durante aos, pueden
sias, etc. bastar solo unas horas de hipertensin ocular en
el glaucoma agudo de ngulo estrecho para le-
La inflamacin intraocular se manifiesta como sionar de manera total el nervio ptico y produ-
dolor ocular, ojo rojo con congestin de predo- cir ceguera irreversible. Este es el motivo por el
minio profundo o periquertico, alteracin visual y cual se debe establecer un diagnstico certero
tendencia a pupila mitica o irregular. La enferme- que permita iniciar tratamiento de inmediato. El
dad puede producir complicaciones graves, como ataque agudo de glaucoma de ngulo estrecho
hipertensin intraocular, catarata o, incluso, des- suele presentarse de manera unilateral, aunque
prendimiento de retina. El diagnstico se hace por el otro ojo posteriormente puede desarrollar un
la presencia de clulas libres flotando en el humor cuadro similar.
acuoso, junto con otros hallazgos microscpicos
tpicos y, por lo tanto, solo son visibles en el exa- Cuerpo extrao corneal. Los pacientes con ojo
men oftalmolgico con lmpara de hendidura. rojo pueden presentar cuerpos extraos, de cual-
quier ndole, ubicados en la crnea. Los ms fre-
Glaucoma agudo. El tipo de glaucoma ms frecuentes son de tipo metlico, que afectan a per-
cuente es el crnico de ngulo abierto, el cual se sonal de la construccin o de talleres. Hay fuerte
caracteriza por la presencia de presin intraocular sensacin de cuerpo extrao, con lagrimeo, foto-
elevada, alteracin del nervio ptico y cambios en fobia y congestin periquertica. La visin suele
el campo visual. No tiene cura y generalmente es ser normal. El cuerpo extrao se evidencia en el
asintomtico; no produce ojo rojo ni dolor ocular examen con magnificacin con lupa o con el of-
365
talmoscopio, pero en algunos casos se encuentra Cuerpo extrao corneal. Es necesaria la disponi-
en la conjuntiva tarsal superior, por lo cual siem- bilidad permanente de anestesia tpica oftlmica
pre se debe evertir el prpado para examinarlo en los servicios de urgencias. Con una o dos gotas
por su superficie posterior. se logra un efecto anestsico en segundos y dura
lo suficiente para permitir la extraccin. Es posible
que muchos cuerpos extraos puedan ser lavados
AYUDAS DIAGNSTICAS
simplemente con solucin salina, sin necesidad
Hemorragia subconjuntival. Si no hay antece- de mayor manipulacin. Es importante recuperar
dente de trauma, el paciente debe ser interrogado siempre el cuerpo extrao, para que no quede en
sobre antecedentes de hipertensin, coagulacin el fondo del saco conjuntival, ya que desde all
defectuosa o leucemia. Cuando haya sospecha puede adherirse de nuevo a la crnea. Si el lavado
de problemas de la coagulacin o cuando la heno es exitoso, se puede ensayar la limpieza con
morragia subconjuntival es recurrente, est plena- un aplicador de algodn estril humedecido con
mente indicada la evaluacin hematolgica espe- anestsico.
cializada.
Si el cuerpo extrao persiste y es superficial, se
Conjuntivitis. Esta entidad se describe en la gua hace necesario intentar su extraccin con una
Conjuntivitis de esta misma serie. aguja de insulina; este procedimiento debe ideal-
mente ser realizado por un oftalmlogo. Si se
Uvetis anterior. Se requieren mltiples exme- detecta una perforacin accidental del ojo con la
nes paraclnicos, los cuales deben ser ordenados aguja, lo cual es evidente por la salida de humor
por el oftalmlogo. acuoso y por la prdida de la cmara anterior, no
debe aplicarse ningn medicamento tpico, sino
Glaucoma agudo de ngulo estrecho. No hay que el ojo debe ser ocluido y el paciente remitido
exmenes especiales que puedan ser realizados de inmediato al oftalmlogo.
en urgencias para apoyar el diagnstico; sin em-
bargo, si dentro del tratamiento en el servicio de Cuando se ha extrado un cuerpo extrao, se apli-
urgencias se piensa utilizar manitol intravenoso o ca ungento antibitico (sin esteroide) y se ocluye
acetazolamida, los pacientes de edad avanzada el ojo por 24 horas. Luego de descubrir el ojo, se
deben ser examinados con respecto a enferme- inicia antibitico tpico como trobramicina, 3 o 4
dades crnicas asociadas y a funcin cardiorrespi- veces al da, por 5 das.
ratoria y renal.
CRITERIOS DE REFERENCIA
TRATAMIENTO
Hemorragia subconjuntival. La hemorragia sub-
Hemorragia subconjuntival. A pesar de su aspec- conjuntival con antecedente de trauma, acom-
to llamativo, y en ocasiones dramtico, la hemo- paada de mala visin o con sospecha de otras
rragia subconjuntival desaparece en un periodo lesiones oculares, debe ser remitida al oftalmlo-
aproximado de 1 a 2 semanas, por lo cual el trata- go; tambin, debe ser remitido el paciente con
miento debe ser paliativo con la simple aplicacin hemorragia no plana, sino elevada, la cual implica
de lgrimas artificiales y, sobre todo, la explicacin la existencia de hematoma que podra estar ocul-
del fenmeno al paciente. tando una perforacin ocular subyacente.
Uvetis anterior. El manejo de la uvetis debe ser Conjuntivitis. Cualquier conjuntivitis bacteriana
dirigido por el oftalmlogo. en la que se evidencie congestin periquertica
debe ser remitida al oftalmlogo, puesto que el
Glaucoma agudo de ngulo estrecho. Ver gua cuadro sugiere extensin de la infeccin a la cr-
de Glaucoma en esta misma serie. nea o, incluso, a estructuras intraoculares.
366
Uvetis anterior. Todo paciente con sospecha otras alteraciones oculares asociadas, el glaucoma
diagnstica de uvetis debe ser remitido de inme- agudo de ngulo estrecho puede inducir ceguera
diato al oftalmlogo. permanente, intratable y dolorosa.
Glaucoma agudo de ngulo estrecho. Todo pa- Cuerpo extrao corneal. El pronstico es exce-
ciente debe ser remitido inmediatamente al of- lente; sin embargo, en casos de cuerpos extraos
talmlogo una vez se haya controlado el ataque profundos centrales, la lesin cicatricial residual
agudo en urgencias. La remisin debe ocurrir en puede reducir la visin de manera permanente.
las primeras 24 horas. Cuerpos extraos de origen vegetal o biolgico
llevan consigo alto riesgo de infeccin.
Cuerpo extrao corneal. La remisin est indica-
da cuando se sospecha perforacin ocular por el
cuerpo extrao o por el mdico al intentar la ex- LECTURAS RECOMENDADAS
traccin. Por el alto riesgo de perforacin ocular, 1. Bertolini J, Pelucio M. The red eye. Emerg Med
los cuerpos extraos profundos deben remitirse Clin North Am 1995; 13:561-79.
sin manipulacin.
2. Fraunfelder F, Roy FH, Meyer SM. Current Ocu-
lar Therapy. Editorial Saunders. Philadelphia,
PRONSTICO 2000.
Hemorragia subconjuntival. El pronstico es ex- 3. Rhee DJ. The Wills Eye Manual. Lippincott Wi-
celente si no existen factores de riesgo o estn lliams & Wilkins. Philadelphia, 1999.
controlados. La hemorragia subconjuntival no
afecta la visin ni pone en peligro el globo ocu- 4. Roscoe M, Landis T. How to diagnose the acu-
lar. te red eye with confidence. JAAPA 2006; 19:24-
30.
Conjuntivitis. Ver gua de Conjuntivitis en esta 5. Roy FH. The red eye. Ann Ophthalmol (Sko-
misma serie. kie) 2006; 38:35-8.
Uvetis anterior. El pronstico depende de la seve- 6. Roy H. The red eye. Compr Ther 2006; 32:43-6.
ridad del cuadro, de la causa y de la presencia de
7. Shields SR. Managing eye disease in primary
alteraciones oculares asociadas. El pronstico es
care. Part 2. How to recognize and treat
mejor si el tratamiento se inicia oportunamente.
common eye problems. Postgrad Med 2000;
Muchos pacientes logran mantener visin perfec-
108:83-6.
ta sin secuelas algunos terminan con problemas
oculares serios como glaucoma, o con ceguera 8. Ubah JN, Adeoti CO, Isawumi MA. Common
por catarata o desprendimiento de retina. causes of red eye presenting at an ophthal-
mic clinic. Niger J Med 2006; 15:144-7.
Glaucoma agudo de ngulo estrecho. El pro-
9. Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Oftal-
nstico es excelente cuando se realiza el control
mologa General. Editorial Manual Moderno.
apropiado en urgencias. La iridotoma prctica-
Mxico DF, 2000.
mente elimina el riesgo de ataques posteriores y
la necesidad de tratamiento adicional. Si un ata- 10. West S. The red eye. N Engl J Med 2000;
que no se controla a tiempo o si el paciente tiene 343:1577-85.
367
Tabla 1. Hallazgos clnicos en ojo rojo.
OJO ROJO
Difuso Congestin
conjuntival
Hemorragia subconjuntival Superficial Profunda

(periquertica)
Conjuntivitis Queratitis
Uvetis
Cuerpo extrao en crnea
Tomada de Roscoe M, Landis T. How to diagnose the acute red eye with confidence. JAAPA 2006; 19:24-30.
368
Tabla 1. Hallazgos clnicos en ojo rojo.
Sensacin
Amenaza
de cuerpo Secrecin Prurito Fotofobia Inicio Pupilas Visin Otras
la visin?
extrao
Sbito con Variable. Ganglios preauriculares,
S Clara y acuosa Variable Variable progresin Normales Si hay prdida No sntomas respiratorios su-
rpida visual, es leve periores.
Variable.
Acuosa a Asociado con sntomas at-
S S Variable Progresivo Normales Si hay prdida No
mucosa picos.
visual, es leve
Variable. Enrojecimiento ms pro-
Muco puru-
S S Variable Sbito Normales Si hay prdida No nunciado en fondos de
lenta
visual, es leve saco conjuntival.
Miticas.
A veces irre- En lmpara de hendidura,
No No No S Sbito gulares. Borrosa S clulas y protenas en c-
Reaccin a la mara anterior.
luz lenta
Cefalea severa, nusea,
Sbito, usual- Borrosa, halos
Semidilatadas, vmito.
No Lagrimeo No S mente en la alrededor de S
no reactivas Requiere tratamiento inme-
noche las luces
diato para evitar ceguera.
Principalmente en pacien-
Levemente
S Lagrimeo Variable Variable Variable Normales No tes ancianos o en obreros
afectada
de soldadura.
Variable.
Uso de lentes de contacto
Rpido y A veces prdi-
S Purulenta No S Normales S o asociada a conjuntivitis
progresivo da severa de
bacteriana.
la visin
Espontnea o
historia de trauma
Ocasional No No Agudo Normales Normal No posible, uso de
anticoagulantes,
coagulopatas.
369
BLEFARITIS - CONJUNTIVITIS - ORZUELO
Giovanni Castao, MD
Jefe Seccin de Oftalmologa
L
a blefaritis, la conjuntivitis y el orzuelo son FISIOPATOLOGA
motivo frecuente de consulta en los servicios
de urgencia. Tanto el mdico general como Aunque la blefaritis marginal crnica est asociada
el mdico de urgencias deben estar familiariza- con la presencia de S. epidermidis o de S. aureus,
dos con el manejo de estas entidades de inciden- la enfermedad parece ser una manifestacin de
cia comn en la poblacin general. hipersensibilidad ante la presencia de la bacteria,
ms que una entidad infecciosa.
BLEFARITIS
En otros casos, la blefaritis aparece de ma-
Es una inflamacin primaria crnica y frecuente
nera aguda y el desarrollo de la enfermedad
del borde palpebral que produce enrojecimiento y
depende de la etiologa. Despus de un
prurito, entidad que con frecuencia se diagnostica
errneamente como conjuntivitis alrgica, porque trauma palpebral, incluso leve, puede aparecer
causa inflamacin secundaria de la conjuntiva. sobreinfeccin bacteriana impetiginosa. Las in-
fecciones herpticas son tambin frecuentes;
EPIDEMIOLOGA las ms comunes son las producidas por virus
del herpes simplex tipo I y por varicela zster.
La inflamacin palpebral es un problema que Otras enfermedades dermatolgicas como la
afecta a individuos de cualquier edad, sexo o raza. psoriasis o la roscea se pueden asociar con
La forma ms comn es la blefaritis marginal cr-
blefaritis; lesiones tumorales benignas o ma-
nica, en la cual el compromiso inflamatorio est
lignas del prpado pueden simular blefaritis
limitado al borde palpebral y a la insercin de las
pestaas. Adems de inducir sntomas molestos, crnica severa, por lo cual se debe plantear la
la blefaritis puede predisponer o asociarse con le- posibilidad de neoplasia en pacientes mayores
siones conjuntivales, de la crnea, as como con con cuadro serio de inflamacin palpebral que
orzuelo y chalazin. no cede al tratamiento y que progresa.
370
CUADRO CLNICO prurito en el prpado, y rpidamente sigue erite-

ma; luego se forman lesiones vesiculares que uno
La definicin vara segn la etiologa. Si no se dis-
o dos das despus se rompen y generan costras,
pone de magnificacin suficiente como la que da
lo que hace posible la sobreinfeccin bacteriana.
una lmpara de hendidura, el mdico deber es-
Los sntomas son menos severos en el caso de
tar atento a cambios muchas veces sutiles y que
nios con varicela; muy intensos en pacientes
solo se notan con una inspeccin detallada. El uso
con herpes zster de la rama oftlmica del trig-
de una lupa comn o del oftalmoscopio directo
utilizando las lentes de poder positivo es prctico mino, e intermedios en individuos con infeccin
y conveniente. Sea cual fuere la causa que ha ori- por herpes simplex I. En este ltimo caso, el rea
ginado la consulta, los pacientes siempre deben de lesin est localizada en el prpado; en el her-
tener una evaluacin confiable de su agudeza vi- pes zster, las lesiones se extienden siguiendo el
sual lejana, corregida con anteojos cuando estos dermatoma correspondiente, y en la varicela, el
se requieran para ver de lejos. paciente tiene compromiso cutneo generaliza-
do. Es posible la diseminacin de la infeccin a
La blefaritis marginal crnica rara vez es motivo la conjuntiva y a la crnea e, incluso, en el caso
de consulta urgente; sin embargo, representa el del herpes zster, al interior del ojo, razn por la
cuadro clnico tpico evocado usualmente por el cual debe evaluarse el estado de la transparencia
trmino blefaritis. Los pacientes se quejan de corneal y si hay ojo rojo, determinar sistemtica-
prurito palpebral, descamacin, quemazn persis- mente sus caractersticas.
tente, lagrimeo y enrojecimiento del borde libre
del prpado. Casi siempre hay historia clara que
AYUDAS PARA EL DIAGNSTICO
evidencia la cronicidad de la afeccin. Al examen
se encuentra descamacin fina o gruesa de la piel En los casos de blefaritis marginal crnica, no sue-
que rodea las pestaas y eritema del borde palpe- len ser necesarias ayudas diagnsticas iniciales.
bral. No es raro descubrir reas de ausencia o de En pacientes con blefaritis bacteriana de origen
inversin de las pestaas como consecuencia de traumtico, un extendido y coloracin de Gram
la inflamacin crnica. Por detrs de las pestaas, puede ser til para orientar el tratamiento, aun-
donde se encuentran los orificios de salida de las que no siempre es necesario. Cuando la infeccin
glndulas de Meibomio, se puede observar que es tpica del herpes simplex tipo I, o apareci de
aquellos estn dilatados y es evidente su secre- manera simultnea con un cuadro de varicela en
cin en forma de puntos blanco-amarillentos en la infancia, no se requieren exmenes adiciona-
el borde del prpado. les. En pacientes con herpes zster de la rama of-
Blefaritis bacteriana postraumtica tlmica del trigmino, los exmenes paraclnicos
se orientan a determinar si el paciente est inmu-
Casi siempre es secundaria a un trauma que el pa- nosuprimido.
ciente recuerda. A veces puede aparecer despus
de picaduras de insectos. Los signos de blefaritis
TRATAMIENTO
causada por S. aureus incluyen eritema, edema y
material exudativo alrededor de la lesin, en for- En principio, la blefaritis marginal crnica se tra-
ma de secrecin amarillenta con formacin de ta con una serie de recomendaciones conocidas
costras en la piel de los prpados, pero, a diferen- como de higiene palpebral. La aplicacin local
cia de la blefaritis marginal crnica, la lesin est de compresas tibias una vez al da, con frecuencia
localizada en el rea del trauma o la picadura. entre dos o tres veces por semana, dependien-
do de la severidad del cuadro, es claramente til.
Blefaritis herptica
Tambin se debe realizar limpieza del prpado,
La secuencia de presentacin es tpicamente her- con nfasis en la cercana de las pestaas, utili-
ptica. Aparece inicialmente un rea de dolor o zando champ para nios y una gasa suave, con
371
tcnica similar a la utilizada para retirar el maqui- valoracin oftalmolgica. Las infecciones herp-
llaje. Debe evitarse el uso de algodn para esta ticas debern ser remitidas cuando se observe
limpieza por el riesgo de dejar fibras sobre la su- ojo rojo o se sospeche compromiso del globo
perficie ocular. ocular. En los casos de infeccin por herpes zs-
ter, la valoracin oftalmolgica es ineludible, y si
La blefaritis bacteriana postraumtica, si es leve, hay evidencia de lesiones en la punta de la nariz,
debe tratarse nicamente con antibitico en un- estas pueden indicar la presencia de compromiso
gento. La eritromicina, la bacitracina o la tetraci- ocular severo.
clina tpica deben aplicarse tres o cuatro veces al
da durante una semana, en promedio. Si la infec-
CONJUNTIVITIS
cin es mayor, debe aadirse tratamiento antibac-
teriano por va oral, como la dicloxacilina, durante
el mismo tiempo. EPIDEMIOLOGA
La blefaritis por herpes simplex debe tratarse con El trmino conjuntivitis se refiere a la inflamacin
aciclovir por va oral, 200 mg cinco veces al da de la conjuntiva, independientemente de su cau-
durante siete das, sobre todo si es el primer epi- sa. En algunos casos, la conjuntivitis puede afec-
sodio. La aplicacin local de aciclovir se discute tar a poblaciones especficas por ejemplo la of-
cada vez ms, pero es posible que el ungento talmia neonatorum que es exclusiva de los recin
acte como paliativo al humedecer las lesiones nacidos o puede tener presencia indiscriminada,
y adems evite la sobreinfeccin bacteriana. No como la conjuntivitis alrgica. La conjuntivitis es
es necesaria la administracin de antibiticos t- uno de los motivos de consulta ms frecuente en
picos o sistmicos si no se evidencia infeccin la consulta oftalmolgica general y en la atencin
bacteriana sobreagregada. En los pacientes con de urgencias.
herpes zster oftlmico, el tratamiento incluye ini-
ciar sin demora aciclovir 800 mg cinco veces al da FISIOPATOLOGA
y la remisin urgente al oftalmlogo.
La inflamacin conjuntival tiene diversos orgenes.
Los vasos conjuntivales se dilatan y se presenta
PRONSTICO el aspecto de congestin conjuntival conocido
La blefaritis marginal es crnica, y la probabilidad como ojo rojo. Igualmente, aparece secrecin
que, segn la etiologa, puede ser de tipo muco-
de curacin, escasa; sin embargo, el tratamiento
so o purulento. La cercana anatmica y funcional
alivia significativamente los sntomas y previene
de la conjuntiva y la crnea hacen que esta ltima
las complicaciones. En la blefaritis postraumtica,
est siempre en riesgo de sufrir complicaciones
el pronstico es excelente cuando el tratamiento
o secuelas como consecuencia de la conjunti-
se inicia a tiempo. La infeccin herptica palpe-
vitis. Las causas a considerar en pacientes con
bral suele hacerse recurrente y la afeccin corneal
sospecha de conjuntivitis aguda incluyen alergia;
o intraocular pueden generar serias secuelas ana-
enfermedades autoinmunes; infecciones virales
tmicas y visuales.
(adenovirus, virus del herpes), bacterianas (estafi-
CRITERIOS DE REFERENCIA lococo, neumococo, gonococo, haemofilus), por
chlamydia; irritacin mecnica, qumica, farmaco-
La blefaritis marginal crnica debe ser remitida al lgica y neoplsica.
oftalmlogo cuando no se controla con las medi-
das iniciales o cuando su intensidad hace sospe- CUADRO CLNICO
char compromiso corneal o un tumor palpebral.
La blefaritis bacteriana postraumtica puede con- Resulta conveniente clasificar las conjuntivitis de
vertirse en celulitis periorbitaria, la cual requiere acuerdo con el tiempo de evolucin transcurrido
372
entre la aparicin de los sntomas iniciales y su tomen las medidas preventivas necesarias como
mxima intensidad. Cuando este periodo es me- el lavado estricto de las manos.
nor de 24 horas se considera hiperaguda; si es de
1 a 7 das, aguda; si es de 8 a 30 das, subaguda; En los casos de conjuntivitis producida por herpes
y si supera las cuatro semanas, se clasifica como zster, los ojos pueden comprometerse, resultan-
crnica. do en blefaritis, conjuntivitis, queratitis, uvetis,
glaucoma secundario, oftalmopleja o neuritis
Los signos ms prominentes son inyeccin con- ptica.
juntival con sensacin de cuerpo extrao, fotofo-
La conjuntivitis crnica puede ser de tipo infeccio-
bia leve y secrecin en cantidad variable, sin pr-
so y es frecuente verla asociada a blefaritis, ojo
dida de la agudeza visual.
seco y malposiciones del prpado, como entro-
Con frecuencia, la conjuntivitis hiperaguda es pro- pin o ectropin. Con frecuencia, la conjuntivitis
ducida por gonococo, ya sea en el recin nacido alrgica es crnica; puede ser de tipo estacional,
(segunda causa de oftalmia neonatorum) o en vernal, atpico o papilar gigante. Los ojos pueden
el adulto, por contacto con secreciones genitales ser el rgano blanco ms comn en las reaccio-
contaminadas. Otros grmenes pueden ser estafi- nes de hipersensibilidad tipo I, mediada por IgE
lococo, Streptococcus y adenovirus; sin embargo, y mastocitos. La conjuntivitis alrgica se debe a la
estos casos tienden a ser ms de tipo agudo. En exposicin directa de la superficie de la mucosa
ocular a los alrgenos del medio ambiente, como
la conjuntivitis hiperaguda bacteriana, el cuadro
el polen de los rboles y el csped, los cuales in-
es tan severo que la secrecin purulenta inten-
teractan con la IgE especfica del polen que se
sa comienza a aparecer unas horas despus del
encuentra en los mastocitos subconjuntivales.
contagio. El paciente tiene sensacin de cuerpo
extrao, prurito y ojo rojo severos. Cuando la en- Se produce ardor ocular, prurito intenso, secrecin
fermedad es viral, la sintomatologa es igualmen- mucosa y ojo rojo. El examen demuestra la con-
te intensa, pero no hay secrecin purulenta; en gestin conjuntival y la presencia de papilas en
cambio, aparece secrecin mucosa transparente el tarso o la conjuntiva bulbar, formaciones que
o blanquecina abundante. pueden verse con alta magnificacin.
La conjuntivitis aguda tiene sntomas similares, En la mayora de los pacientes con conjuntivitis se
pero de menor intensidad; en adultos, muchas puede lograr muy buena aproximacin etiolgica
veces es autolimitada, pero puede ser muy agresi- con la historia clnica y el examen, especialmente
va en nios. El estafilococo es el agente causante si se cuenta con la magnificacin ptica suficien-
ms comn, aunque otras bacterias como Strep- te. Si no dispone de una lmpara de hendidura,
tococcus, neumococo, H. influenzae, pseudomo- el mdico debe estar atento a cambios muchas
nas y varias ms pueden ser las responsables. veces sutiles y que requieren inspeccin detalla-
En el cuadro subagudo es frecuente encontrar la da; el uso de una lupa comn o del oftalmosco-
Moraxella lacunata como agente etiolgico. Den- pio directo con las lentes de poder positivo es una
tro de las causas no bacterianas estn adenovirus, prctica conveniente. Igualmente, sea cual fuere
con infeccin autolimitada; el herpes, con posibili- la causa que ha originado la consulta, los pacien-
dad de producir infeccin corneal, y la chlamydia, tes siempre deben tener evaluacin confiable de
aunque esta ltima puede ser de tipo agudo (pri- su agudeza visual lejana, corregida con anteojos
mera causa de oftalmia neonatorum). cuando el paciente los requiera para ver de lejos.
La conjuntivitis viral (queratoconjuntivitis causada AYUDAS PARA EL DIAGNSTICO

por el adenovirus tipo 8) presenta molestias mar-
cadas y es altamente contagiosa con disemina- Debido a que el diagnstico es con frecuencia
cin rpida de persona a persona, a menos que se clnico, muchos pacientes no requieren pruebas
373
adicionales. Sin embargo, en algunos casos es La conjuntivitis por herpes simplex debe ser tra-
necesario solicitar exmenes complementarios. tada desde su inicio con aciclovir 400 mg cinco
Todos los pacientes con diagnstico de oftalmia veces al da, hasta que el cuadro se controle, con
neonatorum o conjuntivitis neonatal deben ser el fin de evitar las complicaciones corneales de la
investigados con coloracin de Gram y cultivo, es- enfermedad. La aplicacin tpica de trifluridina o
pecificando que se sospecha gonococo. Tambin aciclovir tambin est indicada. La aplicacin de
es importante el cultivo en los casos de conjun- esteroides tpicos o sistmicos est francamente
tivitis bacteriana recurrente o que no ha cedido contraindicada en estos pacientes.
con el tratamiento. Cuando se sospecha infeccin
La conjuntivitis bacteriana no gonoccica, ya
por Chlamydia, se requieren pruebas de inmuno- sea hiperaguda, aguda o subaguda, requiere
diagnstico especficas para este agente, ya que tratamiento con antibiticos tpicos. Aunque en
la coloracin de Gram y el cultivo para grmenes adultos la enfermedad puede autolimitarse, el
comunes no permiten su identificacin. En pa- tratamiento previene complicaciones y acorta la
cientes con cuadro correspondiente a infeccin duracin de los sntomas. Dentro de las opcio-
viral casi nunca se realizan estudios paraclnicos. nes teraputicas ms efectivas y seguras estn
la tobramicina, la sulfacetamida y el cido fus-
TRATAMIENTO dico. Medicamentos como cloranfenicol, cipro-
floxacina, lomefloxacina y ofloxacina, deben ser
La conjuntivitis alrgica requiere tratamiento a lar- considerados como opciones de segunda lnea,
go plazo bajo la direccin del oftalmlogo y no es y siempre teniendo en cuenta la posibilidad de
motivo de consulta frecuente en urgencias. crear cepas resistentes que puedan representar
grave problema en casos de infecciones severas
En pacientes con infeccin por adenovirus, ya sea
futuras, locales o sistmicas. La aplicacin de los
como conjuntivitis hiperaguda o aguda, el trata-
colirios debe comenzar con una gota cada hora
miento es en principio paliativo porque la enfer-
o cada dos horas por las primeras 24 48 horas,
medad es autolimitada; es adecuado formular
segn la severidad del cuadro. Posteriormente,
lgrimas artificiales o suero fisiolgico en gotas
la frecuencia de administracin puede disminuir
para aplicacin cada dos o tres horas. Conviene
a cada 4 6 horas de acuerdo con la respuesta
recordar que los colirios utilizados deben ser nue-
clnica; es indispensable completar una semana
vos, ya que los frascos previamente abiertos sue-
de tratamiento continuo para asegurar respuesta
len contaminarse con el tiempo. Igualmente, es
ptima y reducir la posibilidad de generar cepas
necesario informar al paciente que si va a utilizar
resistentes. Los pacientes pueden tener mejora
suero fisiolgico, este debe ser puro y sin coloran-
ms rpida y apropiada cuando, en los casos con
tes o sabores. La aplicacin de compresas tibias
secrecin purulenta abundante, se realiza limpie-
suele ser muy reconfortante. Con estas medidas,
za de esta varias veces al da, ayudndose con irri-
los pacientes comienzan a experimentar mejora
gacin de solucin salina normal.
en los primeros das, y generalmente una semana
despus la enfermedad ya no est presente. No La oftalmia neonatorum, conjuntivitis del recin
es necesaria la aplicacin de antibitico tpico si nacido o conjuntivitis neonatal, necesita especial
no hay secrecin purulenta. Se han utilizado es- atencin porque puede inducir secuelas visuales
teroides tpicos en bajas dosis para la infeccin severas o complicaciones sistmicas serias. Las
adenoviral; sin embargo, debido a la imposibili- causas ms comunes de conjuntivitis en un recin
dad de vigilar las complicaciones potenciales de nacido son txica, gonoccica y por chlamydia. La
esta terapia por parte del mdico no oftalmlo- txica se produce como reaccin a los medica-
go, es imprudente su formulacin por fuera de la mentos utilizados en la prevencin de la misma
consulta especializada en oftalmologa, aunque enfermedad y usualmente es autolimitada; el cua-
la presentacin que se pretenda utilizar est mez- dro clnico no es severo y no hay secrecin puru-
clada con antibiticos. lenta; sin embargo, es importante dejar este diag-
374
nstico como de exclusin y antes de adoptarlo, Igual conducta debe tomarse en pacientes con
descartar las otras causas. cuadros purulentos muy severos, como en el caso
de la conjuntivitis gonoccica o de lesin corneal
La infeccin por gonococo se presenta de manera evidente.
hiperaguda; se adquiere porque el canal del parto
est contaminado y puede generar opacidades
corneales densas y ceguera, perforacin ocular, PRONSTICO
meningitis y sepsis. Por estas razones, el trata- La mayora de las conjuntivitis tienen buen pro-
miento debe ser muy intenso. El paciente debe nstico y suelen ser resueltas de manera exitosa
hospitalizarse y aplicarle una dosis nica intramus- por el mdico no oftalmlogo. En los casos en
cular o intravenosa de ceftriaxona, entre 25 y 50 que aparecen lesiones corneales o cicatrizacin
mg/kg, sin exceder de 125 mg. La limpieza de la palpebral, pueden desencadenarse problemas
secrecin debe hacerse cada hora, si es necesa-
visuales serios e, incluso, irreversibles por endof-
rio. La aplicacin de antibitico tpico no es de
talmitis secundaria, o por opacidades corneales
mucha utilidad, pero puede iniciarse tratamiento
densas que obstaculizan el eje visual.
simultneo con tobramicina o eritromicina cada 1
2 horas. Al principio, el paciente debe ser obser-
vado varias veces al da y luego diariamente. Debi- PREVENCIN
do a que es posible que este tenga una infeccin
La conjuntivitis por adenovirus puede ser epid-
concomitante con chlamydia, es necesario adicio-
mica y su transmisin puede prevenirse con el
nar el tratamiento contra esta ltima, aunque no
lavado apropiado de las manos de los pacientes,
se haya evidenciado su presencia. La madre debe
sus acudientes y tambin de los mdicos y enfer-
ser examinada y tratada, al igual que su compa-
meras. Los nios afectados con la enfermedad
ero sexual.
pueden no cooperar activamente con el lavado
Cuando la infeccin es por chlamydia, el cuadro de manos; adems, no evitan el contacto directo
clnico es menos dramtico y suele manifestarse con otros nios, por lo que es prudente autorizar
de forma aguda o subaguda. El recin nacido tie- su ausencia del colegio o escuela durante dos o
ne el riesgo de desarrollar infeccin respiratoria tres das. El lavado de las manos tambin es re-
alta y baja hasta en 50% de los casos, lo que hace comendable para todo tipo de conjuntivitis pero,
necesaria la terapia sistmica con eritromicina generalmente, no es necesaria la incapacidad es-
50 mg/kg al da por va oral, divididos en cuatro colar o laboral.
dosis, durante 10 14 das. El tratamiento sistmi-
co suele controlar la enfermedad sin necesidad En el caso de la oftalmia neonatorum, la preven-
de tratamiento tpico. La madre debe ser exami- cin es altamente efectiva y requiere cuidado y
nada y tratada, al igual que su compaero sexual. tratamiento prenatal apropiado a la madre, as
como la aplicacin generalizada de un agente
antibacteriano en dosis nica en ambos ojos a to-
dos los recin nacidos. Una dosis de ungento de
Cualquier paciente con conjuntivitis y prdida vi- eritromicina al 0,5% o de tetraciclina en ungento
sual, episodios recurrentes, dolor ocular o falta de al 1% es suficiente. Otros agentes, como las sul-
respuesta a la terapia debe ser remitido al oftalm- fas, o aminoglicsidos, como la gentamicina o la
logo. Aquellos con conjuntivitis por adenovirus, tobramicina, resultan muy poco o nada efectivos.
en quienes persisten sntomas despus de dos a La posibilidad de prevenir la enfermedad con la
tres semanas, igualmente debern ser valorados aplicacin local de ioduro de povidona al 2,5% en
por oftalmologa. Todos los pacientes con conjun- dosis nica es muy alta, pero el uso de este me-
tivitis herptica requieren examen oftalmolgico dicamento no ha sido aprobado por las agencias
especializado por la posibilidad de lesin corneal. internacionales de control de medicamentos.
375
ORZUELO TRATAMIENTO
El orzuelo es frecuentemente autolimitado; la

EPIDEMIOLOGA
aplicacin de compresas tibias varias veces al
El orzuelo es muy comn en la poblacin general, da en los estados tempranos de la enfermedad,
pero particularmente en la peditrica. Los pacien- suele abortar la supuracin y resolver la lesin.
tes con pobre higiene de las manos o aquellos Sin embargo, si el orzuelo no resuelve o ha co-
con blefaritis suelen presentar la enfermedad con menzado a drenar, es necesario aadir antibi-
mayor frecuencia. En casos en los cuales los or- ticos tpicos, idealmente en ungento, como la
zuelos se presentan de manera mltiple, intensa tobramicina, la tetraciclina, la ciprofloxacina o la
y repetida, debe considerarse seriamente la posi- bacitracina. Los mismos antibiticos en colirio o
bilidad de inmunodeficiencia, con frecuencia de
la sulfacetamida tambin pueden ser de utilidad.
tipo congnito.
La administracin debe realizarse varias veces
en el da, de acuerdo con la severidad del cua-
FISIOPATOLOGA dro, y continuarse por una semana despus del
La obstruccin, inflamacin aguda y posterior so- control clnico.
breinfeccin de las glndulas palpebrales origina
Casi nunca se requiere terapia antimicrobiana
el orzuelo; este es una infeccin bacteriana cau-
sistmica; sin embargo, en casos refractarios al
sada comnmente por el Staphylococcus aureus
que afecta las glndulas de Zeis o de Moll (gln- tratamiento tpico o con una presentacin seve-
dulas sebceas o sudorparas, respectivamente), ra, se recomienda la administracin de dicloxaci-
asociada usualmente con un folculo piloso en el lina o eritromicina por va oral.
prpado. Se produce as el cuadro clnico tpico
Debe recordarse que los tejidos palpebrales son
del orzuelo externo. Cuando el problema afecta
las glndulas de Meibomio, se origina el orzue- muy laxos; por esta razn, la aplicacin de pre-
lo interno, un poco ms difcil de reconocer. La sin, en un intento por drenar el orzuelo, puede
sobreinfeccin es usualmente debida a Staphylo- producir invasin profunda de la infeccin, de tal
coccus aureus. manera que el drenaje de los orzuelos est con-
traindicado.
CUADRO CLNICO
El orzuelo se caracteriza por la aparicin de una
lesin rpidamente progresiva en el prpado, casi Los orzuelos pueden generar celulitis periorbi-
siempre cerca del borde. Hay una masa eritemato- taria o absceso. En esos casos, es necesaria la
sa y muy dolorosa. Si el orzuelo es externo, puede valoracin oftalmolgica.
con frecuencia observarse el punto de drenaje de
la glndula obstruido. Presenta una duracin de
PRONSTICO
varios das hasta una semana y se resuelve de ma-
nera espontnea. El orzuelo interno puede no ver- El pronstico de la enfermedad es excelente.
se claramente y el paciente puede quejarse slo
de dolor. Sin embargo, al revertir los prpados se
evidencia la lesin.
AYUDAS DIAGNSTICAS 1. Auw-Haedrich C, Reinhard T. Chronic blepha-

ritis, pathogenesis, clinical features, and the-
No se requieren ayudas diagnsticas especiales. rapy. Ophthalmologe 2007; 104:817-28.
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CONJUNTIVITIS
Infecciosa Alrgica Otras
Qumica
Viral Chlamydia
Txica
Etc.
Gonococo
Bacteriana Estafilococo
Adenovirus
Estreptococo Primera Lnea
Hiperaguda Tobramicina
Estafilococo Sulfacetamida
Lgrimas Estreptococos A. Fusdico
artificiales Aguda H. influenzae
SSN Segunda Lnea
Compresas Subaguda Moraxella Ciprofloxacina
Lomefloxacina
Estafilococo Ofloxacina
Crnica
Hipersensibilidad
377
CRISIS DE CIERRE ANGULAR
(Glaucoma agudo de ngulo cerrado)
Martha Montenegro, MD
Seccin de Glaucomatologa
Seccin de Oftalmologa
INTRODUCCIN elevacin de la PIO. El contacto prolongado del

iris perifrico con la malla trabecular puede gene-
U
n consenso recientemente publicado por rar adherencias (sinequias anteriores perifricas) y
la Asociacin Mundial de Especialistas en dao funcional de la malla trabecular.
Glaucoma ha establecido una nueva de-
nominacin universal para el glaucoma agudo de La PIO se ejerce sobre todas las paredes del globo
ngulo cerrado: CRISIS DE CIERRE ANGULAR. Esta ocular, incluyendo el nervio ptico (disco ptico)
es una gua de manejo para las crisis agudas de y los vasos que lo nutren. El aumento de la PIO su-
cierre angular, dirigida a mdicos no oftalmlo- perior a 21 mm Hg (en el glaucoma se encuentran
gos que atienden urgencias. presiones de 40-80 mm Hg) interfiere con la per-
fusin del nervio ptico, causa dao irreversible a
DEFINICIN esta va nerviosa.
Por definicin, una crisis de cierre angular se La crisis de cierre angular conlleva un alto riesgo
presenta con sntomas como dolor ocular, visin de prdida de visin si no se instaura tratamien-
borrosa, nusea y/o vmito, acompaados de un to oportuno. La historia natural de esta enferme-
aumento de la presin intraocular (PIO) superior dad en el paciente no tratado es el desarrollo de
a 21 mm Hg. El cierre angular agudo se inicia por ceguera bilateral dolorosa. Por consiguiente, un
aposicin excesiva entre el iris y el cristalino, que episodio de cierre angular agudo constituye una
impide el flujo de humor acuoso de la cmara pos- urgencia oftalmolgica.
terior a la anterior, con el desarrollo de bloqueo
pupilar relativo. El gradiente de presin resultante EPIDEMIOLOGA
entre las cmaras anterior y posterior causa abom-
bamiento anterior del iris perifrico, de modo Esta entidad ocurre en adultos con factores de ries-
que el iris ocluye la porcin filtrante de la malla go de bloqueo pupilar. Se han reportado diferen-
trabecular (cierre angular aposicional) y ocasiona cias considerables en la prevalencia entre grupos
378
raciales. El glaucoma de ngulo cerrado es raro en desencadenar (somnferos, ansiolticos, antihista-

la raza blanca (0,1-0,2%); su prevalencia se incre- mnicos, a1 y 2-adrenrgicos).
menta en la raza oriental (1,7%) y representa me-
nos del 10% del total de glaucomas en los Estados Los componentes del examen fsico que son re-
Unidos. En Colombia, un estudio reciente realizado levantes para el diagnstico y manejo del cierre
en el Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de angular incluyen los siguientes:
Bogot en 2.489 pacientes latinoamericanos ma- Examen de la agudeza visual que se encuen-
yores de 40 aos, mostr 2,2% de casos de cierre tra muy disminuida y no corrige con agujero
angular primario y entidades relacionadas. estenopico.
Los siguientes han sido implicados como factores Verificacin del tamao pupilar y de los refle-
de riesgo en el desarrollo de crisis de cierre an- jos pupilares: la pupila del ojo enfermo se en-
gular: cuentra tpicamente en midriasis media y sus
respuestas a luz y acomodacin son mnimas
Hipermetropa. o ausentes, en tanto que el ojo contralateral
Historia familiar de ngulo cerrado. tiene respuestas normales.
Envejecimiento. Evaluacin del reflejo rosado retinal para do-

cumentar la transparencia de los medios p-
Sexo femenino. ticos; debido al severo edema corneal causa-
Origen del lejano Oriente o esquimal. do por el aumento de la PIO, el reflejo rosado
retinal est ausente o muy disminuido, lo que
CARACTERSTICAS CLNICAS con frecuencia impide realizar una oftalmos-
copia directa.
El aumento repentino de la PIO causa sntomas
como dolor ocular severo con enrojecimiento Si los medios se encuentran razonablemen-
ocular, visin de halos de colores alrededor de las te transparentes, se debe intentar oftalmos-
luces, disminucin de la agudeza visual, malestar copia directa para documentar el estado del
general, cefalea frontal, nuseas o vmitos por re- nervio ptico.
flejo vagal. Estos sntomas de carcter sistmico Medicin de la PIO: la palpacin digital del
pueden confundir el diagnstico. En el examen ojo comprometido y la comparacin de su
ocular se aprecia inyeccin conjuntival, edema firmeza con el ojo sano pueden ayudar a
corneal, cmara anterior panda y pupila en dilata- evaluar la PIO, cuando no se dispone de un
cin media no reactiva. El globo ocular se siente tonmetro ocular.
firme a la palpacin.
La realizacin de algunos exmenes diagnsticos
DIAGNSTICO como tonometra (medicin de la PIO), biomi-
croscopia (examen con lmpara de hendidura) y
La evaluacin inicial del paciente con crisis de gonioscopia (examen del ngulo camerular), as
cierre angular incluye una historia sistmica y como la interpretacin de los resultados y el ma-
ocular, con bsqueda de sntomas que sugieran nejo quirrgico de la enfermedad, requieren un
ataques intermitentes de cierre angular (visin alto grado de entrenamiento mdico, juicio clni-
borrosa, halos de colores alrededor de las luces, co y experiencia por parte de un oftalmlogo.
dolor ocular o ciliar, hiperemia ocular). Se debe
investigar historia familiar de glaucoma agudo de DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ngulo cerrado. Los antecedentes farmacolgicos
revisten especial importancia, ya que la mitad de Los procesos inflamatorios oculares que produz-
los pacientes que se presentan con crisis de cierre can dolor e inyeccin ocular deben ser considera-
angular utilizan algn medicamento que la puede dos en el diagnstico diferencial.
379
En la conjuntivitis aguda hay dolor leve acompa- Manitol endovenoso en dosis de 1-2 g/kg de
ado de inyeccin conjuntival y, con frecuencia, peso en pacientes con intolerancia gstrica.
secrecin mucosa o purulenta. La agudeza visual Mitico: pilocarpina al 2% es el nico comer-
est preservada, las pupilas son normales en ta- cialmente disponible en Colombia y se debe
mao y los reflejos pupilares estn preservados. El instilar con frecuencia, inicialmente cada 5
reflejo rosado retinal presente permite evaluar el minutos x 4 dosis, y posteriormente cada 6
estado del nervio ptico.
horas.
La iritis aguda causa considerable fotofobia, dolor -bloqueador: maleato de timolol al 0,5%
e inyeccin conjuntival sin secrecin. La agudeza cada 12 horas.
visual puede encontrarse disminuida y la pupila Inhibidores de la anhidrasa carbnica va oral
del ojo comprometido est mitica, con mnima (en Colombia no se encuentra la presenta-
respuesta pupilar a la luz. El reflejo rosado retinal cin parenteral): acetazolamida 500 mg ini-
puede estar disminuido por la presencia de c- ciales, seguidos por 250 mg cada 6 horas.
lulas inflamatorias en el humor acuoso, pero es
posible evaluar el fondo del ojo. Otros medicamentos menos usados en el
manejo del glaucoma agudo de ngulo ce-
rrado son:
TRATAMIENTO - Inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos:
la dorzolamida, que es poco hipotensora.
Los criterios de desenlace para el paciente inclu-
yen: - Anlogos prostaglandnicos: son potentes en
la reduccin de la PIO por aumento del flu-
Revertir el cierre angular. jo uveoescleral, pero por ser mediadores de
inflamacin pueden incrementar la inyeccin
Aliviar el bloqueo pupilar. ocular.
Lograr una PIO estable y adecuada. - a2-agonistas adrenrgicos: poco tiles por-
que causan dilatacin pupilar.
El tratamiento para el glaucoma agudo de ngulo
- Algunos cirujanos utilizan los corticoides t-
cerrado es quirrgico. El procedimiento de elec-
picos para disminuir la inflamacin o como
cin es una iridotoma con lser (ver algoritmo).
preparacin para la iridotoma.
En la sala de urgencias se utiliza la terapia mdica La mayora de los procedimientos diagnsticos y
inicialmente para bajar la PIO, permitir que la cr- teraputicos se puede realizar en una consulta ex-
nea se aclare y se rompa el bloqueo pupilar, con el terna o en unidad ambulatoria. La hospitalizacin
fin de realizar una iridotoma ms fcil y segura. breve est justificada para el tratamiento mdico
La terapia mdica incluye algunos o todos los si- intensivo de un ataque agudo y el seguimiento de
guientes, basados en el estado general y respues- los pacientes con alto riesgo de complicaciones
ta del paciente. sistmicas y postoperatorias.
Agentes hiperosmticos sistmicos: la admi- El oftalmlogo que realice una iridotoma con l-
nistracin de estos medicamentos en pacien- ser o iridectoma incisional debe asegurar que el
tes diabticos y ancianos con Insuficiencia paciente reciba cuidado postoperatorio adecua-
cardiaca congestiva o Insuficiencia renal cr- do. Los exmenes de seguimiento se usan para
nica debe ser cautelosa. controlar los aspectos residuales del cierre angu-
lar. Aproximadamente la mitad de los ojos contra-
Glicerina 50% va oral, en dosis de 1 g/kg de laterales no tratados desarrollan cierre angular en
peso, si el paciente tolera la va oral. un plazo de cinco aos.
380
La disponibilidad de la iridotoma con lser y su se- 2. Gazzard G, Friedman DS, Devereux JG, et al.
guridad relativa frente a la iridectoma quirrgica A prospective ultrasound biomicroscopy eva-
ha incrementado la relacin riesgo/beneficio y ha luation of changes in anterior segment mor-
permitido que se considere la intervencin como phology after laser iridotomy in Asian eyes.
preventiva en situaciones menos estrictas. Ophthalmology 2003; 110:630-8.
La iridoplastia con lser y las paracentesis de c-
mara anterior han sido utilizadas recientemente 3. Lachkar Y, Bouassida W. Drug induced acute
como alternativas en el manejo inicial de las crisis angle closure glaucoma. Curr Opin Ophthal-
agudas de cierre angular. A pesar de la compro- mol 2007; 18:129-33.
bada eficacia de la primera en estudios clnicos
4. Lam DS, Tham CC, Lai JS, et al. Current appro-
aleatorizados, esta alternativa se debe considerar
aches to the management of acute primary
solo ante la imposibilidad de controlar la crisis por
medios convencionales. Tanto iridoplastia como angle closure. Curr Opin Ophthalmol 2007;
paracentesis de cmara anterior requieren la in- 18:146-51.
tervencin de un especialista en el manejo del
5. Montenegro M. Gonioscopic distribution in
glaucoma.
Latin American adults: analysis of gonioscopy
in 4892 eyes of latinos 40 years or older. Pos-
INTERCONSULTA, REMISIN
ter presentation. First World Glaucoma Con-
Cuando el diagnstico o el tratamiento estn en gress, Vienna, July 21-28/2005.
duda, o si el caso es refractario al tratamiento, se
debe consultar a un especialista experto en glau- 6. Quigley H, Yamamoto T. Management of
coma. Los pacientes ciegos o con prdida impor- acute angle closure crisis. En: Angle Closure
tante de la visin deben ser remitidos a un servi- and Angle Closure Glaucoma. RN Weinreb,
cio de rehabilitacin. DS Friedman (editors) Kugler Publications.
Amsterdam, The Netherlands, 2006.
LECTURAS RECOMENDADAS 7. Tello C, Rothman R, Ishikawa H, et al.
1. Chong YF, Irfan S, Menege MS. AACG: an eva- Differential diagnosis of angle closure
luation of a protocol for acute treatment. Eye glaucoma. Ophthalmol Clin North Amer 2000;
1999; 13:613-6. 13:443-53.
381
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE GLAUCOMA AGUDO DE NGULO CERRADO
CIERRE ANGULAR
AGUDO
MALO BUENA
VMITO TOLERANCIA
ESTADO GENERAL
TOLERANCIA GSTRICA
MANITOL GSTRICA
ENDOVENOSO
GLICERINA
VA ORAL
ACETAZOLAMIDA
ORAL
AUSENTE REFLEJO PUPILAR DBIL
O PRESENTE
TIMOLOL
TPICO
PILOCARPINA PILOCARPINA
CONTROL DE PIO,
CRNEA CLARA
IRIDOTOMA LSER
382
EPISTAXIS
lvaro Gmez, MD
INTRODUCCIN La epistaxis ocurre ms frecuentemente en hom-

bres que en mujeres. En la mayora de los casos,
L
a epistaxis, o sangrado nasal, es una emer- el sangrado nasal suele ser autolimitado, aunque
gencia otorrinolaringolgica muy frecuente en raras ocasiones se puede presentar un sangra-
en los servicios de urgencias. En nuestro me- do masivo con shock y muerte.
dio, el trauma violento es una de las causas ms
En la poblacin peditrica, la epistaxis se produ-
comunes; sin embargo, diversos factores tanto
ce generalmente como resultado de trauma local
locales como sistmicos pueden producirla. Esta
con cuerpos extraos, o infecciones respiratorias
entidad puede afectar a cualquier grupo poblacio-
del tracto superior.
nal, siendo la tercera edad la ms vulnerable, de-
bido a sus mltiples comorbilidades. Por tal razn,
se requiere un manejo ms agresivo y frecuente- ANATOMA
mente admisin hospitalaria.
La nariz est irrigada por los dos sistemas arteria-
La hemorragia nasal es un sndrome de aparicin les carotideos, el externo y el interno.
comn en la patologa de la nariz. Tanto la preva- Sistema de la cartida externa
lencia como las dificultades teraputicas son pro-
vocadas por la gran riqueza de la vascularizacin La irrigacin de la nariz depende de tres ramas
de las fosas nasales. de la cartida externa. Dos de ellas nacen de la
arteria maxilar interna, la esfenopalatina y la pala-
Se estima una incidencia de 60% en la poblacin tina descendente, y una de la arteria facial, la del
general, incidencia que tiene distribucin bimo- subtabique.
dal: en los menores de 10 aos y en los mayores
de 50 aos. Alrededor de 6% de los episodios ha- Arteria esfenopalatina. De ella depende la mayor
cen que el paciente acuda a un servicio de urgen- parte de la vascularizacin de las fosas nasales. Es
cias. la rama terminal de la arteria maxilar interna, toma
383
su nombre al salir del agujero esfenopalatino, en ETIOLOGA

la parte ms profunda de la pared externa de las
fosas nasales, y se divide en las tres arterias na- Muchas de las causas de epistaxis pueden ser
sales y en la nasopalatina o arteria del tabique, identificadas mediante una adecuada anamnesis
que se dirige hacia la pared interna de las fosas. y un buen examen fsico. Se debe indagar acer-
Enmarca la coana por debajo del cuerpo del esfe- ca de los antecedentes, comorbilidades, medica-
noides y recorre el tabique por el borde superior mentos actuales y episodios previos. Los factores
del vmer, para terminar en la parte ms anterior ambientales como la humedad y las alergias de-
e inferior del tabique. ben ser considerados.
Arteria palatina descendente. Recorre el conduc- Epistaxis de la infancia

to palatino posterior para dirigirse hacia adelante
al conducto palatino anterior; entra a la cavidad 1. Inflamacin mucosa. Todos los procesos in-
nasal a nivel del tabique anterior. flamatorios pueden producir hemorragia na-
sal. La gripe, el sarampin, la escarlatina y la
Arteria del subtabique. De la arteria facial nace la rubola son los ms frecuentes.
arteria del subtabique, que da ramas terminales a
nivel del vestbulo nasal y de la regin del tabique 2. Cuerpos extraos. Los cuerpos extraos
anterior. presentes en las fosas nasales pueden cau-
sar cuadros hemorrgicos, poco abundantes
Sistema de la cartida interna pero repetidos.
La arteria oftlmica, rama de la cartida interna, da 3. Traumatismos. Sobre todo maniobras de ras-
a nivel de la rbita dos ramas etmoidales: cado. Sin duda son la causa de ms frecuente
de epistaxis en la infancia.
Arteria etmoidal anterior. Sin duda, es la ms
importante. Pasa de la rbita a la fosa nasal por 4. Epistaxis esencial. Crisis frecuentes de he-
el conducto etmoidal anterior, dividindose en ra- morragias sin causa aparente.
mas externas que irrigan la regin ms superior y
5. Otras de rara frecuencia. Condiciones sist-
anterior de la pared externa, y ramas internas que
micas, como hepatopatas, leucemia, trom-
descienden hacia la zona anterior e inferior del
bocitopenia idiomtica, enfermedad de Von
tabique nasal.
Willebrand, hemofilia, enfermedad de Osler-
Arteria etmoidal posterior. A travs del conduc- Webwer-Rendu. Condiciones adquiridas,
to etmoidal posterior, irriga una pequea parte como ingestin de AINES, ASA y venenos
superior de las fosas nasales, prcticamente slo para ratas.
la regin olfativa. Una zona del tabique, la ante-
Epistaxis de la pubertad
roinferior, es la regin terminal de cuatro de los
troncos arteriales anteriormente descritos: arteria En la pubertad aparecen cuadros hemorrgicos
nasopalatina, arteria palatina descendente, arteria ligados a alteraciones endocrinas.
del subtabique y arteria etmoidal anterior. Esta re-
gin anatmica se conoce como mancha vascular 1. Enfermedad de Werloff. Coincide siempre
o zona de Kiesselbach. con un sndrome de metrorragias ms o me-
nos manifiesto.
La mayora de las epistaxis ocurre en la parte ante-
rior de la nariz, usualmente a partir de las anasto- 2. Nasoangiofibroma. En el gnero masculi-
mosis del plejo de Kiesselbach. La epistaxis pos- no cursa siempre con hemorragias repetidas
terior, generalmente, se produce de las arterias de ubicacin posterior, que llevan a graves
esfenopalatinas. anemias agudas. La asociacin de sexo mas-
384
culino, edad adolescente, con epistaxis y 1. Sndrome vasculoptico. Puede deberse a

obstruccin nasal unilateral deben inducir la malformaciones congnitas, como la angio-
sospecha de este cuadro clnico. matosis familiar hereditaria de Osler Weber
Rendu o a telangiectasias mucocutneas de
Epistaxis en el adulto predominio facial, y que abundan a nivel de
la mucosa del tabique.
1. Condiciones sistmicas
2. Sndrome trombocitopnico trombocito-
- Hipertensin. Es responsable de gran nme- ptico. Comprende los cuadros de prpuras
ro de epistaxis recidivantes. Causa cuadros principalmente, pero tambin las leucemias
graves, generalmente originados en la parte agudas, reticulosis, aplasias medulares, la ya
posterior de las fosas nasales. mencionada enfermedad de Werloff, y alte-
- Enfermedades endocrinas. En el embarazo, raciones medicamentosas (aspirina, sulfami-
generalmente durante los primeros meses, das, antiinflamatorios, etc.).
es frecuente la epistaxis secundaria a rinitis
3. Sndrome coaguloptico. Dficit de coagu-
congestiva. Las crisis son frecuentes y des-
aparecen espontneamente despus del par- lacin de carcter hereditario, como la he-
to. mofilia, o adquirido por avitaminosis K, se-
cundario a tratamientos anticoagulantes o a
2. Causas locales enfermedades del hgado.
- lcera trfica y perforacin del septum
nasal. Sangra discretamente pero en forma Traumatismos
repetida. Las causas ms frecuentes de esta
patologa son ciruga septal, parsitos (leish- En nuestro medio, los traumatismos constituyen
maniasis), colagenosis (granulomatosis de una causa frecuente de epistaxis en la poblacin
Wegener), txicas (plomo, metales pesados), adulta joven. Las epistaxis traumticas pueden ser
inhalantes (cocana). leves, como las consecuentes a fractura nasal no
- Cuerpos extraos. Pueden provocar secre- complicada, o severas por traumatismos fronto-
cin sanguinolenta y pequeas epistaxis a orbitarios, donde se pueden lacerar las arterias
repeticin. etmoidales anteriores, a nivel de sus orificios de
entrada en la lmina cribiforme, o por fracturas
- Tumores. Todos los tumores malignos del
faciales tipo Lefort III, donde la arteria compro-
septum, nasosinusales y rinofarngeos pue-
den ser causa de epistaxis, en general es- metida es la esfenopalatina, por fractura de la
casas, pero repetidas. Ante un persistente mesoestructura facial. Un traumatismo grave es
moco hemtico, debe descartarse un proce- la lesin de la cartida interna, por fractura de la
so neoplsiconasosinusal. pared externa del seno esfenoidal a nivel del seno
cavernoso, la cual puede originar un aneurisma
Los trastornos hemorrgicos son poco frecuentes,
postraumtico, comn en las fracturas de la base
pero causan problemas serios. Es necesario desta-
car que en estos casos, las maniobras locales de del crneo. Despus de una epistaxis a repeticin
inspeccin deben ser mnimas, por el riesgo de leve, en los das posteriores al traumatismo, apa-
agravar el proceso al crear nuevas zonas sangran- rece una hemorragia cataclsmica. En algunos ca-
tes. Pueden ser causadas por alteracin de cual- sos, puede retrasarse meses o, incluso, aos. La
quiera de los distintos procesos de la hemostasia, aparicin de exoftalmia pulstil, parlisis de ocu-
el vascular o el plaquetario, o de los factores de la lomotores o disminucin de la agudeza visual,
coagulacin. deben poner al mdico en alerta.
385
Tabla 1. Etiologa de la epistaxis

CAUSAS LOCALES CAUSAS SISTMICAS
Sinusitis crnica Hemofilia
Epistaxis digital (manipulacin) Hipertensin
Cuerpos extraos Leucemia
Neoplasias intranasales, plipos Enfermedad heptica (cirrosis)
Irritantes (humo del cigarrillo) Medicamentos (aspirina, anticoagulantes, AINES)
Medicamentos (corticosteroides tpicos) Disfuncin plaquetaria
Rinitis Trombocitopenia
Desviacin septal
Perforacin septal
Trauma
Malformaciones vasculares o telangiectasias
Tomada de Kucik CJ, Clenney T. Managementof epistaxis. Am Fam Physician 2005; 71:305-11.
EVALUACIN Y EXPLORACIN pero se hace bilateral por el reflujo de sangre por

las coanas, por la colocacin de un taponamiento
Un cuadro de epistaxis grave, por su volumen, re-
insuficiente, o por la simple extensin de la cabe-
quiere tratamiento de urgencia orientado a lograr
za hacia atrs.
hemostasia rpida, para pasar despus a un estu-
dio ms profundo. En general, es posible plantear En el caso de las epistaxis posteriores, se debe re-
unos lineamientos de atencin bsicos y obtener gistrar el sitio del sangrado, con el fin de diferen-
los datos necesarios para establecer diagnstico y ciar entre las arterias que irrigan el piso y las del
aplicar tratamiento individualizado. techo nasal de la cavidad nasal posterior, ya que
en estos casos puede ser requerida una ligadura
La anamnesis debe ser detallada, evaluando an-
selectiva.
tecedentes familiares como predisposicin he-
morrgica, hemofilia y angiomatosis, el registro Los exmenes de laboratorio iniciales incluyen
de antecedentes personales pertinentes a episo- hemograma completo con recuento plaquetario,
dios hemorrgicos, tanto nasales como de otros tiempos de coagulacin y, en los casos en los que
rganos, alteraciones dermatolgicas (petequias, est indicado, pruebas cruzadas y hemoclasifica-
hematomas y equimosis), hemorragias secunda- cin.
rias a actos quirrgicos, o traumatismos menores.
Tambin establecer si el paciente se encuentra en Reconocer la epistaxis
tratamiento de otra enfermedad, y qu medica-
mentos est recibiendo. La exploracin debe basarse en la inspeccin
instrumental con buena iluminacin para realizar
Se debe registrar la magnitud del sangrado y el rinoscopia anterior con aspiracin que permita lo-
lado afectado. Casi siempre el inicio es unilateral, calizar los puntos sangrantes de la regin anterior.
386
La inspeccin de la faringe se realiza por medio El sangrado difuso, en mltiples sitios o recurren-
de un bajalenguas, para determinar si hay paso te puede indicar procesos sistmicos serios, como
de sangre hacia la faringe. hipertensin arterial, lo que indicara admisin
Topogrficamente, existen dos grandes grupos de intrahospitalaria. Los ancianos, los pacientes con
epistaxis: sangrado posterior, coagulopatas o comorbilida-
des importantes deben ser hospitalizados.
Epistaxis anteriores, que son las ms fre-
cuentes y se localizan predominantemente Epistaxis anterior
en el rea vascular de Kiesselbach, en la parte
anteroinferior del tabique, en las zonas supe- Si se identifica el sitio de sangrado, se debe practi-
riores del tabique y de la pared externa de las car vasoconstriccin tpica con solucin de coca-
fosas correspondientes a las arterias etmoida- na al 4%, oximetazolina o fenilefrina.
les anteriores. Tambin, se ubican en el suelo
de la fosa a nivel del lugar donde emergen En casos severos, se debe recurrir a la aneste-
la arteria del subtabique y la palatina descen- sia local con solucin de cocana. Se procede
dente. a realizar taponamiento de la cavidad nasal
Epistaxis posteriores, que ocurren en tres con gasas empapadas en un vasoconstrictor
puntos importantes: la entrada del pedculo y un anestsico; se realiza presin por cinco
esfenopalatino, el inicio de las ramas turbina- minutos, y luego las gasas son removidas para
les media e inferior, y la zona vecina a la cola reinspeccin. Si esta medida es insuficiente, se
del cornete inferior. procede a realizar cauterizacin qumica con ni-
trato de plata, directamente aplicada en el sitio
TRATAMIENTO de sangrado, por un tiempo aproximado de 30
Manejo inicial segundos.
El manejo inicial incluye hemostasia por compre- Otros tratamientos incluyen: parches hemostti-
sin directa de las fosas nasales en el rea septal cos (Gelfoam, Surgicel); el aerosol (spray) de
y taponamiento con gasas. La compresin debe desmopresina se puede utilizar en pacientes con
durar, como mnimo, cinco minutos. La posicin desrdenes hemorrgicos conocidos. General-
de la cabeza debe ser hacia adelante, para pre- mente los vasos grandes responden ms rpido
venir el escurrimiento de sangre a la parte pos- a la terapia con electrocauterio; sin embargo, esta
terior de la faringe, con la subsecuente obstruc- debe ser realizada con sumo cuidado para evitar
cin de la va area o produccin de arcadas. Se la destruccin excesiva del tejido perilesional.
deben establecer vas venosas perifricas, segn
el volumen del sangrado, as como determinar Si las anteriores medidas fallan, se procede con el
el estado hemodinmico; en muchos casos se empaquetamiento de la cavidad nasal, de poste-
requiere administrar lquidos endovenosos para rior a anterior, con una gasa impregnada en poli-
restablecer volemia o ansiolticos y sedantes mixina B-bacitracina, zinc-neomicina (Neosporin),
para el tratamiento tpico. Lograda la estabilidad o con tampones nasales (Merocel o esponja de
hemodinmica, se procede con el examen fsico
Doyle), con el fin de evitar sobreinfeccin esta-
correspondiente.
filoccica. Los taponamientos deben ser reem-
En el caso de encontrar cuerpos extraos en las plazados cada 3 a 5 das. Las complicaciones aso-
fosas nasales, estos deben ser extrados con pin- ciadas con los taponamientos anteriores incluyen
zas, frceps, entre otros instrumentos traumticos, hematomas septales, abscesos, sncope neurog-
e irrigacin y succin permanentes. nico y necrosis secundaria a la excesiva presin.
387
Epistaxis posterior LECTURAS RECOMENDADAS
Son ms infrecuentes que los sangrados de la re- 1. Abdelkader M, Leong S, White P. Endoscopic
gin anterior; suelen ser abundantes y usualmente control of the sphenopalatine artery for epis-
necesitan tratamiento intrahospitalario y remisin taxis: Long-term results. J Laryngol Otol 2007;
al especialista. En estos casos, se debe realizar ta- 121:759-62.
ponamiento posterior con un catter a travs de
las fosas nasales, la nasofaringe y la boca. Se co- 2. Amin M, Glynn F, Phelan S, et al. Silver nitra-
loca una gasa en la nasofaringe posterior y con te cauterization, does concentration matter?
el catter se hala hacia la coana posterior. Existen Clin Otolaryngol 2007; 32:197-9.
varios balones que son efectivos en el manejo del 3. Douglas R, Wormald P. Update on epistaxis.
sangrado posterior, cuya utilizacin causa menos Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;
complicaciones. En su reemplazo se puede utili- 15:180-3.
zar un catter de Foley (10-14 French) con baln
de 30 mL, que es inyectado con 10 mL de solucin 4. Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis.
salina en la orofaringe, y se procede con el tapo- Am Fam Physician 2005; 71:305-11.
namiento de la cavidad nasal anterior.
5. Lesnik G, Ross D, Henderson K, et al. Septec-
Sangrado persistente tomy and septal dermoplasty for the treatment
of severe transfusion-dependent epistaxis in
Cuando persiste la la hemorragia, a pesar de las patients with hereditary hemorrhagic telan-
medidas instauradas, se requiere remisin al es- giectasia and septal perforation. Am J Rhinol
pecialista. En estos casos, con endoscopia se 2007; 21:312-5.
localiza el sitio del sangrado y se practica la cau-
terizacin local; recientemente, se han utilizado 6. Nouraei S, Maani T, Hajioff D, et al. Outcome
tcnicas con lser muy efectivas para el control of endoscopic sphenopalatine artery occlu-
del sangrado. Otras alternativas incluyen ligadura sion for intractable epistaxis: a 10-year expe-
del vaso y embolizacin arterial. rience. Laryngoscope 2007; 117:1452-6.
En toda hemorragia nasal, lo ms importante es 7. Pino V, Pardo G, Gonzalez A, et al. Etiopatho-

identificar el sitio de sangrado; el taponamiento genia of the epistaxis admitted by emergen-
se dirige hacia el sitio de la epistaxis, puesto que cies service: Analysis and considerations in
la hemostasia se logra con la presin. 250 consecutive patients. An Otorrinolaringol
Ibero Am 2007; 34:315-22.
En pacientes con trastornos de la coagulacin
o enfermedades renales, los taponamientos se 8. Pletcher S, Metson R. Endoscopic ligation of
deben realizar con sustancias absorbibles (Surgi- the anterior ethmoid artery. Laryngoscope
cel). 2007; 117:378-81.
Esta gua plantea un orden racional para la ejecu- 9. Trotter M, De R, Drake-Lee A. Evidence-based
cin de los procedimientos a seguir cuando ocu- management of epistaxis in adults. Br J Hosp
rre esta urgencia mdica muy comn. Med 2006; 67:651-3.
388
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA EPISTAXIS
EPISTAXIS
Reconocimiento del sitio del sangrado
Anterior Posterior
Taponamiento nasal anterior Taponamiento nasal posterior

Cauterizacin Taponamiento nasal anterior
bilateral
Hospitalizacin segn el caso
Persistencia de sangrado
Hospitalizacin/Revisin quirrgica/Endoscopia
Da quinto: retiro de taponamiento POSTERIOR y 24 horas ms de

observacin
Da sexto: retiro de taponamiento ANTERIOR
Si no ocurre resangrado: salida
389
SORDERA SBITA
Juan Manuel Garca G, MD
Jefe, Seccin de Otorrinolaringologa
Vctor Orztegui
Nubia Otero
Fellow de Otologa- Otoneurologa
Fundacin Universitaria de Ciencias de la salud
Bogot, Colombia
EPIDEMIOLOGA no est bien establecida, se debe realizar deta-

llada historia clnica y variedad de exmenes de
S
e calcula una incidencia cercana al 1% de laboratorio e imaginolgicos para ayudar al otorri-
todos los casos de las hipoacusias neurosen- nolaringlogo en su identificacin. Slo se llega
soriales. En los Estados Unidos, la incidencia a identificar la etiologa en 10 a 25% de los casos;
se estima en 10 a 20 casos por 100.000 personas a los que no se les identifica causa, se les llama
al ao y una presentacin de 15.000 nuevos casos idiopticos.
por ao en el mundo.
A continuacin, se enumeran las etiologas aso-
La incidencia aumenta con la edad, con predomi- ciadas a la sordera sbita:
nio entre los 50 y los 60 aos; no se relaciona con
a. Infecciosas. La etiologa viral debe considerar-
zonas geogrficas; no tiene predominancia por
se. Entre el 25 y el 60% de los pacientes ha tenido
sexo ni odo; usualmente es unilateral en 98%,
infeccin respiratoria previa a la prdida auditiva,
con recuperacin de la audicin sin tratamiento
y se ha encontrado serologa positiva para virus.
en 40 a 65% de los casos.
Otros agentes infecciosos son:
FISIOPATOLOGA Meningitis.
Sfilis.
Se define como una prdida neurosensorial de al
menos 30 dB en tres frecuencias continuas, y su Paramixovirus.
aparicin debe ser menor a tres das. La mayor Herpes Simplex 1 y 2:
parte dura entre minutos y varias horas, ocasional- - Varicela Zoster.
mente est asociada a tinitus y vrtigo, y puede
- Epstein Barr.
ser de origen coclear o retrococlear Se ha consi-
derado que puede ser manifestacin clnica de - Citomegalovirus.
multitud de procesos patolgicos y como la causa Toxoplasmosis.
390
Micoplasma pneumoniae. e. Txicas

VIH. 1. Mordedura de ofidios.
Rubola. 2. Sustancias ototxicas.
Parainfluenza. Macrlidos.
Influenza. Aminoglucsidos.
Parotiditis. Cisplatino.
b. Traumticas Furosemida.
Salicilatos.
Fstula perilinftica.
AINES.
Fractura del hueso temporal.
Interfern.
Enfermedad de Mnire.
f. Vasculares
Concusin del odo interno.
Alteraciones de la microcirculacin.
Ciruga otolgica (estapedectoma).
Insuficiencia vertebro-basilar.
Complicaciones quirrgicas de cirugas no
otolgicas. Esferocitosis.
Macroglobulinemia.
Exposicin al ruido.
Vasoespasmo.
Cambios baromtricos.
By-pass cardiopulmonar.
Maniobras de Valsalva.
Sndromes de hipercoagulabilidad.
c. Neoplsicas Trombosis.
Neurinomas del acstico. Anomalas de la arteria cartida interna.
Leucemia. g. Neurolgicas
Mieloma. Esclerosis mltiple.
Metstasis del conducto auditivo interno y n- Isquemias focales del tallo cerebral.
gulo pontocerebeloso. Migraa.
Carcinomatosis menngea.
h. Metablicas
d. Inmunolgicas
Hipokalemia.
Enfermedad autoinmune del odo interno. Trastornos en el metabolismo del hierro.
Arteritis temporal. Diabetes mellitus.
Granulomatosis de Wegener. Insuficiencia renal.
Sndrome de Cogan. i. Otros factores
Poliarteritis nodosa. Enfermedad de Mnire.
Policondritis recidivante. Neurosarcoidosis.
Lupus eritematoso sistmico. Predisposicin gentica.
391
CUADRO CLNICO DIAGNSTICO
Generalmente se presenta como la sensacin de a) Historia clnica y valoracin otoneurolgica,

odo tapado, disminucin abrupta de la audicin teniendo en cuenta:
que, en la mayora de los casos, se manifiesta por
Duracin de la hipoacusia.
la incapacidad de utilizar el telfono por el odo
afectado; puede pasar inadvertida, especialmen- Sntomas asociados. (vrtigo, tinitus, plenitud
te en los casos de hipoacusias neurosensoriales aural).
leves. Aproximadamente, una tercera parte de es- Factores precipitantes (viajes, ejercicio, cirugas,
tos pacientes se despiertan con el cuadro instau- infecciones).
rado; puede asociarse a tinitus y vrtigo. Antecedentes (diabetes, hiperlipidemia, ateros-
clerosis, HTA, sfilis, etc.).
El mayor porcentaje de pacientes mejora en las
dos primeras semanas. Ante cualquier duda frente Examen fsico.
a una hipoacusia neurosensorial, se debe remitir Realizar otoscopia adecuada, descartando obs-
al otorrinolaringlogo y siempre realizar audiome- truccin del conducto auditivo externo, lesio-
tra para confirmar el diagnstico. nes timpnicas y ocupacin del odo medio.
Sordera sbita
Otoscopia
ANORMAL NORMAL
Asociar a otros Excluir:
sntomas exposicin a ruidos intensos
(vrtigo, tinnitus, TCE, ciruga de odo y
taponamiento tico) drogas ototxicas
Tapn de cerumen Realizar audiometra

Cuerpo extrao Si confirma diagnstico
Otitis externa
Otitis media
Tener en cuenta factores
de buen y mal pronstico
Iniciar tratamiento con

Prednisolona
Dsis: 1 mg/kg/da
Durante 10 das
Remitir a ORL para descartar

diagnsticos diferenciales
392
Puede complementarse con una prueba de dia- Tomografa Axial Computarizada (TAC) (mal-
pasones para valorar la audicin, si se cuenta con formaciones congnitas del odo interno,
ellos. Se utilizan principalmente los diapasones fracturas, hemorragias, dehiscencia del bul-
de 256 y 512, realizando las pruebas de Weber y bo de la yugular, etc).
Rinne.
Atencin prehospitalaria
Las respuestas probables seran: Weber lateraliza-
do al mejor odo y Rinne (+) bilateral. Se debe:
b) Realizar pruebas otovestibulares y neurolgi- Evitar la manipulacin de los odos.

cas. Si se sabe de algn medicamento ototxico,
c) Evaluacin audiolgica. se debe suspender.
Audiometra de tonos puros. Evitar la autoformulacin y los tratamientos

caseros.
Logoaudiometra e impedanciometra.
Potenciales evocados. TRATAMIENTO
d) Pruebas de laboratorio. Medidas iniciales
Cuadro hemtico completo. Cuando la causa es desconocida, se propone el
Velocidad de sedimentacin globular. uso de corticosteroides de la siguiente manera:
Tiempos de coagulacin.
1. Prednisolona en dosis de 1mg/kg/da va
Glucemia. oral durante 10 das, o metilprednisolona
Creatinina. oral, 0,75 mg/kg/da.
Perfil lipdico. 2. Dexametasona intratimpnica: (se inyecta
VDRL, FTA-ABS. a travs de la porcin anteroinferior de la
membrana timpnica), evita efectos sistmi-
Funcin tiroidea.
cos, por lo cual puede ser utilizada con se-
e) Inmunolgicos. guridad en pacientes diabticos, TBC, glau-
coma, lcera gstrica y en otras condiciones
Anticuerpos antinucleares. sistmicas en las que no se pueden utilizar
Factor reumatoideo. corticoides orales. Slo debe ser realizada
Anticuerpos antimitocondriales. por el otorrinolaringlogo.
Del complemento C3, C4. El uso de tratamientos combinados (diurticos,
Inmunoglobulinas IgG, IgA. vasodilatadores, carbgeno y antivirales) no ha
demostrado diferencia estadsticamente signifi-
Western Blot (antiautoanticuerpos 68 Kd). cativa en cuanto a recuperacin auditiva.
Elisa.
Tratamiento interdisciplinario
f) Exmenes imaginolgicos.
Debe ser valorado y manejado conjuntamen-
Resonancia magntica con gadolinio: se te con el otorrinolaringlogo, si se cuenta con
pueden encontrar lesiones cocleares, retro- este.
cocleares o centrales (esclerosis mltiple,
shwanomas, enfermedades desmielinizan- Las dems especialidades servirn de apoyo
tes, hemorragias cocleares, elongacin de la para el manejo de las patologas y factores aso-
arteria basilar, etc.). ciados.
393
CRITERIOS DE REFERENCIA LECTURAS RECOMENDADAS

Sordera sbita bilateral. 1. Banerjee A, Parnes LS. Intratympanic corti-
Contraindicacin en el uso de corticosteroi- costeroids for sudden idiopathic sensorineu-
des. ral hearing loss. Otol Neurotol 2005; 26:878-
81.
Cuando la posible etiologa sea de origen:
a. Traumtico. 2. Banerjee A, Parnes LS. The biology of intra-
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b. Neoplsico.
dynamics of round window drug absorption.
c. Inmunolgico. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37:1035-51.
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3. Chandrasekhar SS. Intratympanic dexame-
e. Vascular. thasone for sudden sensorineural hearing
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g. Metablico. Neurotol 2001; 22:18-23.
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Las 2/3 partes de los pacientes mejora sin trata- laryngol Clin North Am 1996; 29:393-405.
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Recuperacin dentro de las primeras 2 sema- an animal study followed by clinical applica-
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Edad avanzada.
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sensorineural hearing loss: temporal bone
Como se puede evidenciar, debido a su etiologa histopathologic study. Ann Otol Rhinol
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de alguna enfermedad asociada descrita ante- steroids in the treatment of idiopathic su-
riormente, se deben realizar tamizajes de la au- dden hearing loss. A double-blind clinical
dicin. study. Arch Otolaryngol 1980; 106:772-6.
394
OCTAVA PARTE
ALTERACIONES
MUSCULOESQUELTICAS Y
URGENCIAS DERMATOLGICAS
RADICULOPATA CERVICAL
Jos Nel Carreo R, MD
Jefe Departamento de Cuidado Intensivo
Clnica Universitaria Teletn
Cha, Colombia
INTRODUCCIN de 107.3 por 100,000 habitantes en hombres y de

63.5 por 100,000 habitantes en mujeres. El pico de
L
a radiculopata cervical es una condicin ca- incidencia de la enfermedad est entre los 50 y 54
racterizada por la disfuncin de un nervio es- aos, lo cual hace consonancia con la evolucin
pinal cervical, su raz o ambas. Usualmente, natural de la estenosis espinal como enfermedad
se presenta con dolor en el cuello y/o en el brazo, degenerativa.
caractersticamente irradiado por el dermatoma
correspondiente a la raz o nervio afectado. Con- Lamentablemente, todava no es clara la historia
comitantemente con el dolor puede haber cam- natural de la enfermedad estentica cervical ni
bios sensitivos, motores o de reflejos en los der- de la radiculopata cervical. Por lo tanto, los tra-
matomas o miotomas inervados por dicho nervio tamientos mdicos y quirrgicos se siguen deci-
(Carette et al., 2005). diendo con base en estudios poco controlados
y con una buena dosis de experiencia clnica del
EPIDEMIOLOGA mdico tratante. La evidencia por ahora no per-
mite definir cul manejo, mdico o quirrgico, es
Debido a los avances en los tratamientos de en- mejor puesto que no hay estudios controlados a
fermedades otrora fatales, la mejora en las condi- largo plazo que comparen ambas opciones.
ciones de vida y de la salud pblica y el incremen-
to de la expectativa de vida, la estenosis espinal
FISIOPATOLOGA
cervical se ha incrementado como diagnstico en
pacientes con dolor cervical. En la medida en que La espondiloartrosis cervical es un proceso dege-
la estenosis cervical produce estrechamiento del nerativo cuyas causas an no son claras. Tanto el
canal y los formenes de conjugacin, esta enfer- paso del tiempo como el uso inadecuado de la
medad degenerativa frecuentemente cursa con columna cervical (uso de lentes bifocales, posicio-
radiculopata cervical concomitante. En un estu- nes anmalas en trabajadores de oficina, las car-
dio poblacional realizado en Rochester, Minneso- gas axiales y los traumas repetitivos) y la osteopo-
ta, la incidencia anual de radiculopata cervical es rosis producen un fenmeno de reabsorcin sea
397
con intentos fallidos de regeneracin que termi- El dolor radicular es un tipo clsico de dolor neu-
nan produciendo osteofitos, hipertrofia facetaria y roptico. Por lo tanto, el fenmeno doloroso se
calcificaciones de los ligamentos amarillo y longi- irradia por el trayecto del nervio comprometido y,
tudinal posterior, que estrechan concntricamen- en la medida en que el fenmeno inflamatorio,
te el canal y los formenes de conjugacin. Este hipxico y compresivo empeora, al dolor se le su-
fenmeno compresivo no obligatoriamente impli- man otros hallazgos neurolgicos como paresia,
ca la gnesis de dolor. De hecho en adultos sin
hipoestesia o alodinia y alteracin de los reflejos.
sntomas radiculares, el 57% de las resonancias de
Esto implica que adems de las fibras A delta y C
columna muestran herniaciones del ncleo pul-
se han comprometido fibras gruesas que llevan
poso cervical, 26% contacto de las prominencias
seas con la mdula espinal y 7% verdadera com- informacin motora y sensitiva superficial.
presin medular. Sin embargo, ninguno de estos
pacientes presentaba sntomas sugestivos de en- DIAGNSTICO CLNICO
fermedad mieloradicular. Por lo tanto, se deduce
que, si bien entre el 70 y 75% de los pacientes con No existen criterios clnicos nicos para el diag-
radiculopata cervical tienen estrechez foraminal nstico de radiculopata cervical. Sin embargo
con compresin radicular, algo ms debe suceder usualmente el cuadro se caracteriza por dolor
para que se produzca el dolor. neuroptico (quemante o tipo corrientazo) irra-
Cada da hay ms evidencia de que la radiculopa- diado por el trayecto de un nervio definido y con
ta (cervical o lumbar) est desencadenada por un otros signos neurolgicos tales como alodinia, hi-
fenmeno inflamatorio alrededor de la raz con poestesia, parestesias o disestesias en el dermato-
participacin activa de sustancias como las inter- ma correspondiente.
leucinas 1 y 6, el factor de necrosis tumoral alfa
(FNT-a) y el xido ntrico. Las razones de este fe- En la tabla 1 se presentan los hallazgos ms fre-
nmeno inflamatorio son desconocidas pero son cuentes dependiendo del sitio comprometido.
las que explican la mejora sintomtica de los pa- Aunque la radiculopata cervical puede ocurrir en
cientes que con radiculopata aguda reciben anti- cualquier nivel, lo ms frecuente es que compro-
inflamatorios no esteroideos o corticoides. meta los niveles C7 y C6.
Tabla 1. Hallazgos clnicos relacionados con radiculopata cervical
Raz Distribucin
Nivel Debilidad Hipoestesia Arreflexia
Comprometida del dolor
C4-C5 C5 Borde medial Deltoides, Borde lateral del Reflejo supina-
de la escpula, supraespinoso brazo dor
Borde lateral del
brazo hasta el Infraespinoso
codo
C5-C6 C6 Borde lateral del Bceps, brachio- Primer y segun- Bicipital
antebrazo. radialis, exten- do dedo
Primer y segundo sores de la mu-
dedo eca
Contina
398
Raz Distribucin
Nivel Debilidad Hipoestesia Arreflexia
Comprometida del dolor
C6-C7 C7 Escpula medial, Triceps, flexores Dorso del an- Tricipital
dorso del brazo, de la mueca , tebrazo, tercer
dorso del an- extensores de dedo
tebrazo, tercer los dedos
dedo
C7-T1 C8 Hombro, borde Flexores del pri- Quinto dedo -
cubital del an- mer dedo, ab-
tebrazo, quinto ductores, ms-
dedo culos intrnsecos
de la mano
Tomado de Carette S, Phil M, Fehlings M. Cervical radiculopathy. N Engl J Med 2005; 353:392-9.
Adems de los hallazgos tpicos de radiculopa- tomas de mielopata suelen ser bastante inespe-
ta algunos pacientes con compresin medular y cficos tales como sensacin de adormecimiento
dao isqumico de la misma pueden cursar con en las manos, urgencia o incontinencia urinaria; la
signos mielopticos como los descritos en la tabla retencin urinaria por vejiga flccida tan solo ocu-
2. Es importante reconocer que los primeros sn- rre tardamente en la evolucin de la mielopata.
Tabla 2. Hallazgos clnicos relacionados con mielopata cervical
Hallazgos Graduacin clnica
Hiperreflexia Leve
Hipertona Sntomas sensitivos, debilidad subjetiva, hiperre-

flexia con o sin reflejos patolgicos, sin alteracin
funcional.
Reflejos anormales (Hoffmann, Babinski) Moderada
Signo de Lhermitte* Debilidad objetiva de 4/5 en diferentes grupos

musculares. Alteraciones leves de la funcionali-
dad
Severa
Debilidad objetiva menor o igual a 3/5 con severa

incapacidad funcional
Tomado de Carette S, Phil M, Fehlings M. Cervical radiculopathy. N Engl J Med 2005; 353:392-9.
* El signo de Lhermitte se desencadena cuando a un paciente con mielopata compresiva cervical se le pide que flexione la
cabeza. En ese momento el paciente refiere una sensacin de corrientazo por la espina dorsal hasta el sacro.
399
Al igual que lo que sucede con la radiculopata Ahora bien, cuando se decide solicitar un estudio
lumbar, en la cervical tambin existen las llama- no es costo-efectivo ir escalando la complejidad
das banderas rojas que deben alertar al clnico so- de los exmenes empezando por radiografa
bre posibles lesiones secundarias, especialmente simple, luego tomografa axial computadorizada
infecciosas o metastsicas, de la columna cervical (TAC) para terminar en resonancia magntica.
que pueden ser las causantes de este tipo de do- Realmente el estudio que da la mayor informa-
lor. Dichas banderas son: cin y permite, si es el caso, decidir una interven-
cin quirrgica y va de abordaje es la resonancia
1. Dolor cervical de novo en pacientes con cn- magntica. Las radiografas simples no deben ser
cer activo o en tratamiento. Si no hay diag- solicitadas de rutina, menos an en pacientes de
nstico de cncer pero el dolor se asocia a edad, ya que los hallazgos degenerativos seos
sntomas constitucionales serios como prdi- que en ellos se observan pueden no ser la causa
da de peso, anorexia o anemia inexplicada se de la sintomatologa. De hecho radiografas sim-
deben sospechar lesiones metastsicas. ples en personas mayores suelen mostrar grandes
2. Dolor cervical de novo asociado a fiebre o es- cambios degenerativos aunque no haya sntoma
calofros. alguno de radiculopata cervical. Si se necesitan
es importante pedir placas oblicuas que permitan
3. Dolor cervical de novo en pacientes inmuno- evaluar bien los agujeros de conjugacin, adems
suprimidos. de placas dinmicas, pues la inestabilidad seg-
4. Dolor que no remite durante el sueo noctur- mentaria, causa frecuente de dolor cervical, tan
no. solo puede diagnosticarse con estas radiografas.
5. Dolor cervical de novo en pacientes adictos a Por lo tanto, solo ante la sospecha de inestabili-
las drogas intravenosas. dad segmentaria como causa del dolor cervical se
En estos casos el estudio imagenolgico es deben solicitar radiografas simples y estas deben
necesario y, como se ver ms adelante, es la reser complementadas con radiografas oblicuas y
sonancia magntica de la columna cervical el pri- dinmicas. Por supuesto, esta mxima no obra
mero indicado. en casos de trauma, donde la radiografa cervical
sigue siendo piedra angular en el diagnstico y
manejo del politraumatizado.
ESTUDIOS IMAGENOLGICOS
La TAC sigue siendo un estudio til en el diag-
Como sucedi con la radiografa de crneo en nstico de la radiculopata y mielorradiculopata
el trauma craneoenceflico, la radiografa de co- cervical, especialmente cuando se planea un acto
lumna cervical tan frecuentemente solicitada ha quirrgico. La capacidad que tiene este estudio
demostrado gradualmente su inutilidad en el es- para visualizar el hueso, definir el tamao e hiper-
tudio del dolor cervical no traumtico. Aunque trofia de las facetas, tamao de los formenes y
no existen criterios basados en la evidencia que suficiencia del canal hacen que se siga utilizando
orienten la solicitud de estudios imagenolgicos, con gran frecuencia. Sin embargo, la especifici-
en general, se acepta que estos solo deben ser dad de la TAC oscila entre 72 y 91%, sensibilidad
solicitados en las siguientes situaciones: que mejora cuando se usa adems mielografa
(Mielo TAC).
1. Tras 4 a 6 semanas de tratamiento mdico fa-
llido. Dadas las anteriores consideraciones la resonan-
2. Sntomas o signos sugestivos de mielopata. cia magntica, con su gran capacidad para ver
las estructuras neurales, definir posibles focos de
3. Deterioro neurolgico.
isquemia medular, evaluar la suficiencia del fora-
4. Banderas rojas. men y el paso de las races por ellos, sigue sien-
400
do el examen ms sensible y especfico para el aproximadamente el 75% de los pacientes trata-

diagnstico de mielopata o mielorradiculopata dos mdicamente para el dolor cervical puro re-
cervical. fieren mejora completa o parcial pero sustancial
del dolor. Si el cuadro de dolor cervical se asocia a
Sin embargo, ningn hallazgo imagenolgico
radiculopata, el control del dolor con tratamiento
puede ser interpretado independientemente de
los hallazgos clnicos ya que, como se dijo, an en mdico es del 45 al 60%.
individuos asintomticos es posible observar cam-
Estos datos implican que gran parte de la decisin
bios artrsicos severos y compresiones radiculares
teraputica se basa en definir si el paciente cursa
o medulares. As, antes de iniciar una terapia, es-
con dolor cervical aislado, dolor cervical y radicu-
pecialmente quirrgica, es indispensable correla-
cionar los hallazgos clnicos con los radiolgicos lopata o mielorradiculopata.
para decidir un curso de accin.
En el caso de dolor cervical aislado y dolor cervi-
cal con radiculopata se sugiere que los pacientes
TRATAMIENTO reciban un ciclo de tratamiento mdico de por lo
Como todava no es clara la historia natural de la menos 4 a 6 semanas. En los pacientes con mielo-
radiculopata cervical, no hay evidencia suficiente radiculopata la decisin quirrgica se fundamen-
que privilegie el tratamiento mdico o quirrgico ta en la severidad de la mielopata. As pacientes
de esta condicin. En general, las estadsticas de- con signos moderados o severos son candidatos
muestran que el tratamiento quirrgico presenta quirrgicos tempranos, mientras que los que cur-
a tres meses mayor tasa de alivio del dolor y co- san con sntomas y signos leves pueden ser so-
rreccin de los sntomas. Sin embargo, estas dife- metidos a tratamiento mdico con seguimiento
rencias se pierden en estudios a 12 meses o ms, estrecho.
en los cuales la tasa de mejora y la calidad de vida
entre los grupos quirrgico y mdico son exacta- El tratamiento mdico considera las siguientes op-
mente iguales. Diferentes series estiman que ciones descritas en la tabla 3.
Tabla 3. Tratamientos farmacolgicos para el dolor radicular cervical
Fundamento cientfi-
Medicamento Evidencia Riesgos
co para su aplicacin
AINES El dolor radicular tiene Dos metaanlisis demues- Riesgo de toxicidad renal, cardio-
un componente infla- tran utilidad en dolor lumbar vascular y gstrica en pacientes
matorio desencade- agudo. mayores de 55 aos, que son los
nante No hay evidencia en dolor que en general sufren de dolor
cervical cervical
Acetaminofn Tiene una accin cen- No existe evidencia de su uti- Falla teraputica en pacientes
tral sobre COX-2 que lidad en dolor cervical. con dolor moderado o severo
permite su coadminis- Hay alguna evidencia dbil Hepato y gastrotoxicidad
tracin con otros me- de riesgo gstrico con dosis
dicamentos para ma- altas.
nejo multimodal.
Tiene efectos txicos que li-
mitan la dosis teraputica
Contina
401
Fundamento cientfi-
Medicamento Evidencia Riesgos
co para su aplicacin
Opioides Accin fuerte sobre No existen estudios clnicos Trastornos cognitivos en ancia-
receptores Mu y Ka- con opioides a largo plazo. nos.
ppa que favorecen el Sin embargo las recientes Somnolencia
manejo multimodal guas de prctica clnica de
la Sociedad Americana de
Geriatra los consideran
como opcin teraputica en
pacientes con dolor crnico
que incluye dolor cervical
Relajantes muscula- El espasmo muscu- No existen estudios en do- Efectos centrales como somno-
res lar frecuentemente lor cervical. Existen estudios lencia.
acompaa a la cervi- de mala calidad en dolor La ciclobenzaprina, a pesar de
cobraquialgia del pa- lumbar especialmente con ser clasificado como un relajan-
ciente con radiculopa- tizanidina y ciclobenzaprina. te muscular de accin central,
ta cervical y empeora En estos estudios en dolor tambin es un tricclico, luego se
el dolor y la limitacin lumbar mejoran la movilidad aplican las mismas consideracio-
funcional y disminuyen el dolor nes que tienen otros tricclicos
Antidepresivos Su accin analgsica es No existen estudios en dolor Efectos centrales como somno-
independiente de su cervical pero s en dolor lum- lencia. Los tricclicos estn con-
accin antidepresiva. bar. En estos casos mejoran traindicados en pacientes con
Sus efectos se logran el dolor radicular aunque tie- cardiopatas especialmente QT
por la accin sobre la nen poco efecto sobre el es- largo
recaptacin de seroto- tado funcional del paciente
nina y norepinefrina
Anticonvulsivantes Efectos especialmen- Los estudios con gabapentn Somnolencia, mareo y alteracio-
te sobre la subunidad en dolor neuroptico han nes en la coordinacin.
a-2-delta de los cana-hecho que se utilice en do-
les de calcio. lor radicular. Sin embargo,
no hay evidencia de su uti-
lidad y no estn aprobados
por FDA para este uso
Corticosteroides Potentes antiinflama- Hay diferentes estrategias Los riesgos de los esteroides ora-
torios con esteroides que incluyen les son los descritos en la litera-
el uso de ciclos cortos con tura para cualquier indicacin e
prednisolona hasta 1 mg/Kg, incluyen hiperglicemia, inmuno-
por una semana y suspen- supresin, hemorragia digestiva,
sin progresiva hasta aplica- desmineralizacin sea, etc.
cin epidural. La inyeccin epidural tiene los
Solamente hay evidencia riesgos obvios del procedimien-
de su utilidad en aplicacin to invasivo que, aunque bajos
epidural para pacientes con (1%), pueden ser fatales ya que
radiculopata. No hay ningu- incluyen puncin medular y ne-
na evidencia de utilidad en crosis del tallo. Sin embargo, la
dolor cervical aislado hasta 1 mayora de series tan solo refiere
mg/kg; por una semana. complicaciones menores y auto-
limitadas (cefalea, hipotensin
depresin respiratoria, puncin
dural o lesin radicular).
402
Adems del tratamiento farmacolgico la fisiote- Para los pacientes con dolor cervical aislado las in-
rapia, la traccin cervical, la inmovilizacin con dicaciones quirrgicas son muy pocas y tan solo se
collar blando o duro y medidas alternativas como consideran como candidatos aquellos pacientes con
la acupuntura han sido estudiadas como coadyu- dolor originado en uno o dos niveles de artrosis que
vantes en el manejo de estos pacientes con resul- no mejoran con tratamiento mdico exhaustivo.
tados contradictorios. En general, estos estudios
son metodolgicamente dbiles y no arrojan re- LECTURAS RECOMENDADAS
sultados contundentes que permitan incorporar
1. Abassi A, Malhotra G, Malanga G, et al. Com-
con certeza estas terapias a las guas de prctica plications of interlaminar cervical epidural ste-
clnica. Sin embargo en el dolor cervical agudo la roid injections. Spine 2007; 32: 2144-51.
inmovilizacin con collar blando o duro puede ser
un coadyuvante importante seguido de fisiotera- 2. Abbed K, Coumans JV. Cervical radiculopathy:
pia. En pacientes con radiculopata la traccin cer- pathophysiology, presentation and clinical
vical ha demostrado ser til en aquellos pacientes evaluation. Neurosurgery 2007; 60:28-34.
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vascular de la cartida u osteoporosis severa). tional techniques: evidence based practice
guidelines in the management of chronic spi-
No es objetivo de esta gua definir las indicacio- nal pain. Pain Physician 2007; 10:7-111.
nes quirrgicas y de los diferentes tipos de abor-
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rosurgery 2007; 60:57-63.
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7. Wiggins G, Shaffrey C. Dorsal surgery for mye-
5. Deterioro neurolgico evidente y en especial lopathy and myeloradiculopathy. Neurosur-
si es rpidamente progresivo (das). gery 2007; 60:71-81.
403
DOLOR LUMBAR
Carlos Roberto Corts, MD
Departamento de Ortopedia y Traumatologa
INTRODUCCIN tiempo superior a seis meses. El 68% de los ca-

sos est relacionado con alteraciones musculares,
E
l dolor lumbar es un problema muy fre- 15% con cambios degenerativos, 6% con osteopo-
cuente. Se presenta en el 84% de todas las rosis, 4% con cambios en la morfologa del canal
edades, en ambos sexos y relacionado con medular y solo 2% es de origen diferente.
mltiples actividades laborales; no solo es un pro-
blema teraputico, sino tambin, laboral y econ- Existe una relacin causa-efecto en la aparicin de
mico de gran importancia. El rea comprometida los sntomas, con la prctica de ciertas actividades
se encuentra entre la reja costal inferior y la regin como levantar pesos en forma repetitiva, torcerse
sacra; se denomina agudo cuando lleva un tiem- u operar un equipo vibratorio. En los Estados Uni-
po de evolucin menor de seis semanas. dos, los costos del tratamiento estn por encima
de los US$ 120 billones, con una prdida de 10
Despus del nacimiento, las curvaturas de la co- millones de das por ao y un promedio de inca-
lumna vertebral sufren cambios importantes para pacidad de 36 das.
la toma de la postura erecta, pasando de una gran
cifosis a dos grandes curvas de lordosis cervical y
dorsal. FISIOPATOLOGA
La unidad funcional de la columna vertebral est

EPIDEMIOLOGA formada por dos vrtebras entre s, ms los ele-
mentos que las unen, como son msculos, liga-
La lumbalgia es la causa ms frecuente de ausen- mentos, disco intervertebral, elementos capsula-
tismo laboral en los adultos jvenes menores de res, vasos y nervios, etc., los cuales pueden ser
45 aos. La sintomatologa es de duracin limita- origen del dolor.
da; 85% de los pacientes mejora en forma signi-
ficativa con reintegro al trabajo en menos de un La International Association for Study of Pain de-
mes, mientras que 4% persiste con dolor por un fine el dolor como una sensacin desagradable,
404
experiencia emocional asociada con un actual o Tumorales, como osteoma osteoide, mielo-
potencial dao tisular, que se describe en los tr- ma mltiple y metstasis.
minos de la lesin. Las terminaciones nerviosas Hematolgicas, como anemia falciforme.
son receptoras especficas para estmulos doloro-
sos y sealan la presencia de elementos qumicos Degenerativas, como espondiloartrosis y os-
o fsicos nocivos o el desarrollo de una baja res- teoartrosis.
puesta al umbral del dolor; se libera una sustancia Metablicas, como osteoporosis y osteomala-
neuromoduladora que desencadena el proceso cia.
inflamatorio y de reparacin tisular.
Vasculares, como aneurisma de aorta abdo-
En la transmisin del dolor estn involucrados va- minal.
rios factores, a saber: la llegada de un estmulo Ginecolgicas, como dismenorrea, retrover-
doloroso, los efectos convergentes aferentes y pe- sin uterina y fibroma uterino.
rifricos que aumentan y disminuyen el mensaje
Urolgicas, como litiasis renal o de vas urina-
de dicha percepcin y la presencia de un sistema
rias, pielonefritis y tumores.
de control (sistema nervioso central). En estos tres
elementos se basa la teora de la compuerta de Psiquitricas, como neurosis conversiva y si-
Melzack y Wall, que menciona un equilibrio entre mulacin, y
la transmisin de no percepcin del dolor y las l- Quirrgicas, como cirugas de origen traum-
neas aferentes de percepcin del dolor, cuya base tico o tumoral.
es la sustancia gelatinosa.
La patognesis de la lesin nerviosa local est re- CUADRO CLNICO

lacionada con la compresin de las races, en la Los pacientes refieren un comienzo agudo, en
que se involucra la compresin de fragmentos dis- muchas ocasiones relacionado con un suceso
cales u seos como causa de la lesin nerviosa, y trivial como levantar algo. Usualmente, se irradia
se encuentra que los nervios son estructuras muy hacia los glteos y la cara posterior de los muslos.
sensibles a la compresin, que presentan altera- Presentan dificultad para adoptar la posicin er-
ciones o deformidades en su irrigacin hasta lle- guida y, muchas veces, toman una postura para
gar a la isquemia. El flujo intrarradicular desciende control de dolor (antlgica). Durante el primer
de 15 a 35%, lo cual altera el metabolismo nervio- episodio de mayor dolor se pueden presentar res-
so por la misma.
puestas exageradas, tales como hipersensibilidad
generalizada al tacto ligero.
ETIOLOGA
En el interrogatorio se debe tratar de abarcar la
Existe una gran variedad de alteraciones que pro- mayora de los elementos que origina esta patolo-
ducen dolor lumbar, por lo cual se considera un ga, haciendo nfasis en la localizacin, la irradia-
sndrome. cin y los sntomas asociados.
Sus causas ms frecuentes son: En el examen fsico es importante seguir un or-
den: inspeccin, evaluacin funcional y evalua-
Congnitas, como espina bfida, espondilli-
cin neurolgica (funcin motora y sensitiva) y de
sis y espondilolistesis.
las estructuras vecinas comprometidas (abdomen,
Traumticas, como esguinces, fracturas y genitales).
luxaciones.
La identificacin de la raz nerviosa comprometi-
Infecciosas, como discitis pigena, osteomie- da es de gran ayuda para localizar el origen del
litis y tuberculosis. dolor.
405
PRUEBAS DIAGNSTICAS al tratamiento. Los tratamientos alternativos son

tiles para el control del dolor, una vez realizado
En general, las radiografas simples no son tiles, el diagnstico etiolgico y como manejo del sn-
excepto para descartar la patologa asociada. La toma (dolor), los llevan a cabo los profesionales
realizacin de estudios complementarios est en el tema. Los procedimientos quirrgicos son
orientada a investigar patologas secundarias, pre- realizados por especialistas en el rea y, en gene-
via valoracin por el especialista. ral, estos pacientes son manejados por un equipo
multidisciplinario.
TRATAMIENTO
Es importante individualizar a cada paciente, te-
niendo en cuenta si el cuadro clnico es agudo o 1. Biyani A, Andersson G. Low back pain: patho-
crnico, su origen y el grado de la lesin. physiology and management. J Am Acad Or-
tho Surg 2004; 12:106-15.
En la fase aguda se enfoca en aliviar los sntomas,
con un periodo corto de reposo (1 a 3 das) y ad- 2. Bono CM. Low-back pain in athletes. J Bone
ministracin de antiinflamatorios no esteroideos Joint Surg Am 2004; 86:382-6.
(AINES) y analgsicos no narcticos (7 a 14 das). 3. Brodke DS, Ritter SM. Nonoperative manage-
El uso de relajantes musculares puede ser til en ment of low back pain and lumbar disc dege-
los primeros cinco das. Adems de la medica- neration. J Bone Joint Surg Am 2004; 86:1810-
cin, una vez el dolor agudo ha disminuido, es 8.
importante hacer nfasis en el acondicionamien-
4. Kinkade S. Evaluation and treatment of acu-
to y fortalecimiento muscular, con el fin de evitar te low back pain. Am Fam Physician 2007;
recidivas de la sintomatologa y lograr un reintegro 75:1181-8.
a su actividad normal en el menor tiempo posible.
5. Shen FH, Samartzis D, Andersson G. Nonsur-
El uso de prtesis no est indicado en el periodo gical management of acute and chronic low
agudo; su prescripcin debe incluir el control de back pain. J Am Acad Ortho Surg 2006; 14:477-
la misma y su uso de acuerdo con la respuesta 87.
406
RADICULOPATA LUMBAR
Jos Nel Carreo R., MD
Jefe Departamento de Cuidado Intensivo
Clnica Universitaria Teletn
Cha, Colombia
Mara de los ngeles Roversi, MD
Seccin de Anestesia
Clnica San Jos
Ccuta, Colombia
INTRODUCCIN Aunque la degeneracin del disco intervertebral

se asocia frecuentemente con la aparicin del
E
l dolor lumbar es, en general, la quinta causa dolor radicular, el dao del anillo fibroso y la her-
de consulta por dolor segn las estadsticas niacin del ncleo pulposo no obligatoriamente
americanas (Atlas y Nardin, 2003). Los costos producen el tpico dolor neuroptico irradiado por
generados por esta enfermedad llegan, en los Es- el trayecto del nervio citico (Batti et al., 2004).
tados Unidos a US $8.000 por consulta lo que al La definicin de esta degeneracin no es fcil, ya
ao suma cerca de 50 billones de dlares en total. que no hay criterios cientficos claros en la litera-
Esto solo se refiere a los costos directos y medibles tura que permitan aclarar cul es el espectro de
como consecuencia de exmenes, medicamen- ella. De hecho este fenmeno es secundario a un
tos y procedimientos necesarios. Sin embargo, el cambio gradual, que a travs de la vida se acom-
costo laboral por incapacidad y el costo social por paa de un proceso sincronizado de degenera-
discapacidad y depresin son incalculables. cin y remodelacin del disco y las vrtebras ad-
yacentes. Aunque factores fsicos tales como las
Se define el dolor lumbar como aquel que ocurre
cargas axiales, el peso o el tabaquismo han sido
por debajo del margen costal y por encima de los
involucrados en el fenmeno de la degeneracin
pliegues glteos inferiores, con o sin irradiacin discal, factores genticos parecen tener mayor
a los miembros inferiores (Manek y MacGregor, preponderancia. En la medida en que un disco
2005). Sin embargo, a pesar de que la mayora intervertebral pierde sus caractersticas fsicas se
de los mdicos tiende a pensar que a todo dolor predispone a la aparicin de herniaciones del n-
lumbar se le debe descartar una radiculopata, tan cleo pulposo ya que estos actan como estructu-
solo el 1% de estos estn originados en lesin raras hidrulicas que amortiguan el impacto entre
dicular secundaria al fenmeno irritativo/compre- vrtebras.
sivo del ncleo pulposo. De hecho el 90% de los
dolores lumbares no tienen etiologa clara y por lo Para poder cumplir con esta funcin mecnica, el
tanto se clasifican como inespecficos. ncleo pulposo, remanente embriolgico de la
407
notocorda, est compuesto en 80% por agua y nido por el ligamento longitudinal posterior
cartlago. Esta porcin cartilaginosa, que repre- intacto.
senta dos tercios del mismo, carece de inerva-
3. Extrusin extraligamentaria con ruptura del
cin y presenta presin 5 a 15 veces superior a ligamento longitudinal posterior. Permite que
la presin arterial. La funcin del ncleo pulposo una parte del ncleo pulposo se proyecte
es brindar cierta movilidad al segmento vertebral dentro del canal raqudeo.
mientras amortigua los vectores de fuerza que
ocurren durante el movimiento de estas estruc- 4. Migracin, cuando el ncleo pulposo extrui-
turas. Rodeando el ncleo pulposo se encuentra do queda libre dentro del canal y migra en
el anillo fibroso que es ms grueso en el seg- sentido ceflico o caudal.
mento anterior por lo que la ruptura posterior es Las races nerviosas emergen del saco dural, tie-
ms frecuente. Este anillo fibroso, compuesto de nen una trayectoria hacia abajo y hacia afuera y
varias capas de tejido fibroconectivo intercaladas pasan por un espacio relativamente estrecho si-
y en direcciones diferentes y perpendiculares tuado entre el cuerpo vertebral y el disco inter-
est ricamente inervado. Por lo tanto, la degene- vertebral, por una parte, y la articulacin interfa-
racin del disco es indolora mientras no se afec- cetaria, por otra, antes de atravesar el agujero de
te el anillo fibroso. conjugacin.
La raz nerviosa recibe el nombre segn la relacin

ETIOLOGA
con el cuerpo vertebral que se encuentre sobre
Con el envejecimiento, se origina degeneracin ella, en otras palabras, la raz L4 est por debajo de
del disco intervertebral y del ligamento longitudi- L4 y superior a L5 por esta razn la herniacin del
nal, mediado por la deshidratacin, que provoca disco L4-L5 produce dao en la raz nerviosa L5.
prdida de la altura del disco. A lo anterior se su-
man los microtraumas repetidos. Estos pueden ser Tradicionalmente, se ha pensado que el origen
tanto compresiones axiales (como sucede en de- del dolor radicular secundario a herniacin del
portistas como los parapentistas) o, lo que es ms ncleo pulposo es producido por la compresin
frecuente, traumas en flexoextensin. La flexin del nervio por el disco a la salida de la raz en el
forzada genera compresin anterior del disco lo agujero de conjugacin. Esto hizo de la ciruga
cual presiona el ncleo pulposo hacia atrs. Si la el tratamiento de eleccin durante muchos aos
regin posterior del anillo fibroso est debilitada o (Goupille et al., 2006). Sin embargo, la evidencia
desgarrada, la flexin permite la extrusin del ani- cientfica ha demostrado que ms que un proceso
puramente compresivo, lo que subyace fisiopato-
llo pulposo a travs del defecto de continuidad.
lgicamente es un fenmeno inflamatorio. La evi-
El disco puede entonces herniarse en direccin
dencia que soporta este factor etiolgico es mlti-
lateral, central o centrolateral.
ple y explica la presencia de grandes herniaciones
Existen diversos grados de hernia del disco inter- sin dolor radicular o por el contrario citicas muy
vertebral, lo cual tiene importancia desde el pun- severas sin que haya evidencia imagenolgica de
to de vista clnico y teraputico: compresin.
1. Protrusin, cuando hay ruptura de algunas fi- Experimentalmente se ha demostrado que la

bras internas del anillo fibroso, el cual se hace aplicacin de ncleo pulposo sobre la raz puede
incompetente y se abomba hacia atrs. No es originar un fenmeno inflamatorio sin necesidad
frecuente encontrar compresin radicular. de compresin, probablemente porque el disco
intervertebral se comporta como un antgeno es-
2. Extrusin subligamentaria cuando hay rup- condido que, al ser expuesto al sistema inmune
tura del anillo fibroso, con salida hacia atrs genera importante respuesta inflamatoria. El es-
del ncleo pulposo, el cual todava es rete- tudio experimental de Murata et al, demostr la
408
aparicin temprana de macrfagos en el ganglio adelante y que en el lapso de las siguientes seis
de la raz dorsal de animales de experimentacin semanas mejoren con el uso de frmacos antiin-
a los cuales se les produjo herniacin del disco flamatorios, opiceos y reposo relativo sumado a
intervertebral. Este fenmeno inmunolgico se terapia fsica. Al hacer imgenes en estos indivi-
presenta desde el primer da despus de la ciruga duos es frecuente encontrar anormalidades de los
y sigue aumentando hasta las 72 horas. La presen- discos intervertebrales. Sin embargo aunque en
cia de estas clulas inflamatorias es fundamental 74% de los pacientes se encuentran anormalida-
en la evolucin de la enfermedad ya que son las des ipsilaterales a los sntomas, 33% de los casos
principales inductoras de la sntesis y secrecin de los sntomas no se relacionan con el sitio de los
factores proinflamatorios como FNT-a, IL-1 e IL-6. hallazgos. De hecho hasta el 23% de los pacientes
puede tener una compresin radicular totalmente
Debido a este cambio de pensamiento con res-
asintomtica en sitio diferente al de los sntomas
pecto a la fisiopatologa de la enfermedad y los
radiculares (Van Rijan et al., 2006). Igualmente,
malos resultado a largo plazo (40 a 80% de resolu-
se ha demostrado que en pacientes tratados de
cin definitiva del problema sumado a 5 a 25% de
manera expectante, en las imgenes se evidencia
reintervenciones) se ha replanteado el rol central
reduccin de la hernia discal en el transcurso de
de la ciruga en el manejo de esta enfermedad,
los siguientes aos (Masui et al., 2005). Toda esta
dndole paso a nuevas tcnicas que van desde
evidencia ha alimentado el debate con respecto a
las terapias ms conservadoras que asocian anal-
la mejor forma de tratar a estos pacientes dada la
gsicos y antinflamatorios con terapia fsica, hasta
historia natural de la enfermedad.
terapias agresivas como bloqueos perirradiculares
o medicamentos experimentales como los anti
FNT-a. CLNICA
Sin embargo, hasta el momento el debate sobre la La mayora de los cuadros de hernia lumbar, son
mejor estrategia de tratamiento no se ha resuelto precedidos por episodios de dolor de espalda con
y sigue siendo un consejo sabio decidir el mejor diferente duracin y en muchos casos el periodo
curso de accin paciente por paciente. de iniciacin no puede ser precisado.
EPIDEMIOLOGA El trmino citica es utilizado para el sndrome

doloroso que se localiza en el trayecto del nervio
El dolor lumbar es un sntoma, no un diagnstico citico. La tendencia actual es abandonar su uso y
y afecta al 70-80% de la poblacin. Se calcula que sustituirlo por el de radiculopata.
al ao 7% de la poblacin adulta consulta al mdi-
co por este motivo. El dolor es neuroptico y se describe como urente,
semejante a una corriente elctrica por el recorri-
Cuando se trata de una radiculopata lumbar, los do del nervio, acompaado de entumecimiento
niveles ms comprometidos son especialmente que irradia a la extremidad inferior. La localizacin
L4-L5 y L5-S1. A diferencia de la radiculopata cervi- del dolor sigue la distribucin del dermatoma de la
cal, las races lumbosacras pueden ser lesionadas raz comprometida. El dolor mejora generalmente
no solo en su trayecto de salida del canal vertebral, cuando el paciente est en posicin supina con
sino tambin dentro del mismo, para conformar flexin de los miembros inferiores, posicin que
el sndrome de cauda equina. Adems, es posible disminuye la tensin sobre la raz irritada.
que exista compromiso radicular bilateral.
Un cuadro bien desarrollado de prolapso de disco
En la historia natural de la enfermedad es frecuen- intervertebral se caracteriza por:
te que los pacientes consulten por cuadro agudo
de dolor neuroptico como ser explicado ms 1. Postura corporal anmala.
409
2. Sndrome de dolor lumbar que se irradia a los dedos, extensor largo del hallux. Los reflejos
la extremidad (glteo, muslo, pierna, pie). patelar y aquiliano no estn comprometidos.
Caractersticamente el dolor radicular sigue
por la cara posterior del glteo y el muslo, la Radiculopata S1: dolor en regin lumbar, gltea,
cara posterolateral de la pierna y llega hasta cara anterior del muslo y pierna. Trastornos de
el cuello de pie. Raramente el dolor radicular sensibilidad en quinto dedo, cara lateral del pie y
compromete el pie. planta del pie. Las paresias se presentan en glteo
mayor, bceps femoral, gastrocnemio y sleo,
3. Presencia de trastornos sensitivos (pareste- flexor largo de los dedos, extensor corto de los
sias o hipoestesia), motores (paresia o pleja dedos. El reflejo aquiliano se ve comprometido.
de los miotomas correspondientes) e hipo o
arreflexia, dependiendo de la raz afectada. Radiculopata S2-S5: produce trastornos de sensi-
bilidad en pierna, cara posterior del muslo, glteo
De manera ms especifica: y regin perianal. Eventualmente, trastornos mus-
culares del esfnter anal y la vejiga, manifestados
Radiculopata L1: presenta dolor y trastornos de la por alteracin de la funcin excretora y erctil en
sensibilidad en la regin inguinal y eventualmente el hombre. El reflejo cutneo anal puede ser afec-
paresia del msculo oblicuo interno y transverso tado.
del abdomen. Puede afectar los reflejos cutneos
abdominales inferiores. Es poco frecuente. En hernias discales grandes, se puede compro-
meter toda la cauda equina y originar anestesia
Radiculopata L2: origina trastornos de la sensibi- perineal asimtrica con incontinencia urinaria. Si
lidad en cara anterior del muslo con paresias en son altas, como sucede tras fracturas por estallido,
pectneo, ileopsoas, cuadriceps y aductores del pueden comprometer el cono medular con sn-
muslo. El reflejo cremasterano puede estar afec- drome de cono caracterizado por anestesia en si-
tado. lla de montar, alteracin esfinteriana y sexual ms
paraparesia espstica.
Radiculopata L3: produce trastornos de la sen-
sibilidad en caras anterior e interna del muslo y
DIAGNSTICO
cara interna de la rodilla. Se presentan en forma
variable parestesias en los msculos pectneos, Es indispensable diferenciar la radiculopata (citi-
ileo-psoas, cudriceps y aductores del muslo. El ca) de otros dolores de origen muscular u osteoar-
reflejo patelar se ve afectado. ticulares, que pueden localizarse en las mismas
regiones.
Radiculopata L4: el dolor se presenta en regin
lumbar, gltea y cara anteromedial de la pierna Adems de historia clnica detallada, se recomien-
con trastornos de sensibilidad en rodilla y cara da examen fsico completo con cuidadosa palpa-
interna de la pierna. Parestesias se presentan en cin abdominal y especialmente en varones ma-
cudriceps, sartorio y tibial anterior. El reflejo pate- yores de 50 aos, complementar con tacto rectal.
lar se ve afectado. Debe hacerse inspeccin, palpacin y percusin
de la columna as como cuidadoso anlisis de la
Radiculopata L5: el dolor se distribuye en regin flexin, extensin, lateroflexin y evaluar la pre-
lumbar, gltea, cara lateral del muslo y cara an- sencia de espasmo muscular.
terolateral de la pierna. Se presentan cambios de
sensibilidad en cara anterolateral de la pierna, cara El examen de columna debe comenzar con el
dorsomedial del pie y grueso artejo. Parestesias en paciente en posicin de pie. Se debe pedir que
el glteo medio, glteo menor, tensor de la fascia seale en su cuerpo la ubicacin del dolor, ob-
lata, tibial posterior, peroneos, extensor corto de servar la postura corporal, pues el espasmo de los
410
msculos paravertebrales produce disminucin Signo de Scardi: se hace el Lasgue y se finaliza

de la lordosis normal. ejerciendo dorsiflexin del grueso artejo. La ma-
niobra es positiva cuando se exacerba o provoca
La palpacin de la columna es importante para dolor.
evidenciar puntos dolorosos sugestivos de punto
gatillo (como sucede en el sndrome miofascial), Signo de Fajerstan: se efecta la maniobra de La-
periostitis (como sucede con las metstasis o las sgue en la extremidad libre de sntomas. Si hay
infecciones) y escaln entre L5 y S1 que sugiere compromiso radicular el paciente experimenta
dolor en el lado contralateral.
espondilolistesis.
Adems en decbito prono, el dolor ocasiona OTROS SIGNOS

postura antlgica, caracterizada por flexin de la
Signo de Neri: estando el paciente en posicin
rodilla y cadera del miembro inferior afectado y el
de pie, se le pide doblar el tronco hacia delan-
tronco tiende a fijarse hacia delante. Esta posicin
te. La maniobra es positiva cuando se produce
es mantenida por la contraccin de los msculos
flexion involuntaria de la rodilla del lado afecta-
paravertebrales y se denomina escoliosis citica.
do. La maniobra de Neri tambin se puede hacer
Las maniobras diagnsticas de compresin radi- con el paciente sentado y pidindole que eleve
las dos piernas al tiempo. La pierna afectada no
cular son todas de estiramiento y se fundamen-
se elevar tanto como la sana. El signo de Neri
tan en el principio fisiopatolgico de que, tras el
reforzado se hace pidiendo al paciente que eleve
estiramiento de la raz, la compresin de la misma
las piernas y posteriormente se flexiona la cabeza.
genera dolor irradiado por todo el trayecto del
El paciente referir dolor y descender el miembro
nervio. Estas maniobras son: inferior comprometido.
Maniobra de Lasgue: la tcnica implica que el Signo de Nafziger: mediante flexin forzada de
paciente debe estar acostado, en decbito supi- la cabeza, oprimiendo las yugulares o tosiendo,
no, con las extremidades extendidas y relajadas. se produce dolor tipo citico.
A continuacin el examinador flexiona la cadera
a 90 y eleva suave y lentamente la pierna del Tras la evaluacin de los signos de estiramiento
paciente, quien debe informar en que momento radicular es fundamental realizar un examen de
aparece el dolor y en donde se localiza. La prueba la sensibilidad superficial (tacto, temperatura y do-
ser positiva si el dolor se experimenta en la cara lor) siguiendo el esquema de los dermatomas.
posterolateral del muslo y pierna con una exten-
Igualmente se debe analizar la fuerza por mioto-
sin entre 35 y 45. Dolores posteriores en ngu-
mas y graduarla de acuerdo con la escala clsica
los por encima de 45 no son conclusivos, pues de 1 a 5 as:
podran deberse a retraccin de los msculos is-
quiotibiales. El signo de Lasgue positivo sugiere 5/5: vence gravedad y resistencia.
compresin del nervio citico, de las races lumba- 4/5: vence gravedad y resistencia pero con
res caudales o de las races proximales sacras. fuerza disminuida.
Las variantes de la maniobra de Lasgue se cono- 3/5: vence gravedad pero no resistencia, el
cen como: paciente es capaz de elevar la pierna pero no
puede hacerlo si el examinador aplica fuerza
Signo de Bragard: se realiza la maniobra de Las- sobre el muslo.
gue y se finaliza ejerciendo dorsiflexin del pie. 2/5: el paciente no es capaz de vencer la gra-
La maniobra es positiva cuando se exacerba o vedad pero ejecuta movimientos en un solo
provoca dolor. plano.
411
1/5: solo hay contraccin muscular que no a. Prdida inexplicable de peso.

lleva a movimiento. b. Fiebre.
0/5: no hay siquiera contraccin muscular. c. Dolor exacerbado por el reposo.
d. Trauma.
Los reflejos tambin deben ser evaluados, espe-
cialmente el patelar y el aquiliano y graduados de 7. Sntomas neurolgicos asociados:
+ a ++++ segn la siguiente escala:
a. Disfuncin esfinteriana.
+ reflejo hipoactivo. b. Anestesia en silla de montar.
++ reflejo normal. c. Debilidad motora progresiva.
+++ reflejo hiperactivo. Cuando el dolor lumbar persiste ms all de siete
++++ clonus. semanas de tratamiento mdico ptimo se pue-
den realizar radiografas simples que dan informa-
EXMENES DE LABORATORIO cin sobre alineamiento de la columna, esclerosis
y trofismo del hueso, neoformacin sea con for-
Son de poca utilidad diagnstica y solo se solici- macin de osteofitos (signos indirectos de inesta-
tan laboratorios prequirrgicos en los pacientes bilidad segmentaria), estenosis de los agujeros de
que sern llevados a intervencin de ciruga. conjugacin (que solo se aprecian en las placas
oblicuas) inestabilidad segmentaria con listesis
(especialmente en el segmento L5-S1), presencia
IMAGINOLOGA
de metstasis y fracturas patolgicas.
Debido a la alta prevalencia de patologa vertebral Si se decide realizar estudio radiolgico, este
asintomtica, se debe tener especial cuidado en debe ser lo ms completo posible. Para ello no
la correlacin de las lumbalgias inespecficas con basta con realizar radiografas antero-posteriores
los resultados de imgenes diagnsticas. Una y laterales, sino hay que solicitar placas oblicuas
historia clnica detallada, complementada con que permitan la evaluacin de los agujeros de
examen fsico adecuado, es la mejor gua para la conjugacin. Solo en los casos en que se sospe-
decisin mdica. che espondilolistesis deben solicitarse estudios
dinmicos. Estos rara vez son necesarios en la
Radiografa simple: cada vez ms, la radiografa
evaluacin de urgencias.
simple pierde utilidad en el manejo de los pacien-
tes con dolor lumbar o radicular. Realmente solo Gammagrafa sea: al evaluar el metabolismo
es til en pacientes con banderas rojas en dolor seo, descarta osteomielitis, artritis degenerati-
lumbar tales como: va y estados posfracturas. Es muy importante en
hombres mayores con antecedentes de enfer-
1. Pacientes con dolor lumbar menores de 18 y medad prosttica, pues es til para diagnosticar
mayores de 70 aos. metstasis seas. Rara vez se utiliza en urgencias.
2. Pacientes con historia de cncer o inmunosu- Est indicada como examen de urgencias en pa-
presin, incluyendo diabetes. cientes en postoperatorio de ciruga de columna
o quienes adems de dolor radicular intenso tie-
3. Terapia con glucocorticoides u otros inmuno-
nen marcada limitacin funcional, asociada con
supresores.
fiebre que pueda sugerir espondilodiscitis pige-
4. Alcohlicos o adictos a drogas intravenosas. na u osteomielitis. Por lo dems es un examen
5. Antecedentes de osteoporosis. ambulatorio.
6. Historia clnica que haga sospechar enferme- Tomografa axial computadorizada: la TAC sumi-
dades subyacentes y/o fracturas: nistra invaluable informacin en la patologa rela-
412
cionada con estenosis del canal, infecciones, artri- someten a tratamiento mdico y responden favo-
tis de las facetas y de la articulacin sacroilaca, en rablemente, slo 5 a 10% de los casos requiere
fracturas y tumores; sin embargo, la TAC sin medio ciruga. Son la excepcin aquellos que presentan
de contraste no visualiza el espacio subaracnoi- sndrome de cauda equina o dficit motor profun-
deo y por tanto no puede diagnosticar tumores do.
de la cauda equina y otras lesiones que semejan
un disco herniado. Si se recuerda la unidad vertebral funcional resulta
claro que las lesiones lumbares en alguna forma
La sensibilidad de la TAC aumenta cuando se usa deben estar relacionadas con anormalidades de
en conjunto con una mielografa, en este senti- tejidos blandos. Cuando un tejido se lesiona, se
do la Mielo-TAC se recomienda en pacientes con presenta ruptura de la membrana celular y forma-
intervenciones lumbares previas o signos radiol- cin de cido araquidnico, a partir del cual se
gicos de canal lumbar estrecho. La utilidad de la biosintetizan prostaglandinas y otros productos
Mielo-TAC es cuestionada hoy en da por la utili- qumicos, lo que produce hiperalgesia que gene-
dad de la resonancia magntica con efecto mie- ra una seal dolorosa. Estas reacciones qumicas
logrfico. son inhibidas por agentes antiinflamatorios (este-
La TAC no es un examen de urgencia salvo en ca- roideos o no esteroideos); ellos y la terapia fsica
sos de trauma concomitante o dficit motor de local limitan la reaccin tisular al trauma y alivian
corta evolucin que sugiera compresin aguda el dolor.
que requiera ciruga urgente. El ejemplo clsico Generalmente una o dos semanas de tratamiento
es el de radiculopata con pie cado. La mielo-TAC
conservador son suficientes para aliviar el cuadro
solo es urgente en pacientes a quienes no se les
en forma significativa o completa entre 80 y 90%
puede hacer resonancia y tienen sospecha de
de las crisis agudas de radiculopata lumbar.
masa intrarraqudea (hematoma o absceso).
El reposo en cama ha sido el tratamiento conven-
Resonancia magntica: en la actualidad es el
cional, probablemente partiendo de la hiptesis
examen de eleccin. Sin embargo, rara vez es ne-
cesaria como examen de urgencia y solo se rea- de que la carga ejercida sobre el disco lumbar
liza cuando hay dficit neurolgico de evolucin tiene relacin directa con el peso corporal y con
rpida. Su uso ha reemplazado ampliamente a la la posicin del cuerpo. Cuando una persona est
TAC y no se justifica hacer ambos exmenes, sal- acostada la carga sobre el disco es mnima, pero
vo que se busque patologa predominantemente si est sentada hacia delante puede llegar a ser
sea, en cuyo caso la TAC puede complementar diez veces mayor. En realidad hay poca evidencia
los hallazgos de la resonancia. Tiene buena sen- cientfica que apoye el valor teraputico del repo-
sibilidad para determinar hernia lumbar debido a so, por el contrario, se conoce el efecto nocivo del
que permite visualizar los tejidos blandos. reposo en cama dado por el aumento del catabo-
lismo muscular y la desmineralizacin sea. Hoy
Electromiografa y velocidades de conduccin: no se recomienda reposo por ms de 24 horas.
las velocidades de conduccin y elctricas pueden
utilizarse para confirmar el diagnstico clnico de Se acepta el uso de antiinflamatorios no esteroi-
radiculopata y hacer diagnstico diferencial con deos como diclofenaco en dosis mxima de 100
plexopata o lesin del nervio perifrico. No es un mg da o Ibuprofeno a dosis de 400 mg cada seis
examen de urgencia. horas. El nmero necesario para tratar (NNT) de
estos dos medicamentos solo es superado por los
TRATAMIENTO inhibidores COX-2 selectivos, medicamentos que
no son recomendados dados sus efectos nocivos
El tratamiento puede ser mdico o quirrgico. a nivel cardiovascular y renal. En el concepto de
La mayora de los pacientes con hernia discal se los autores, estos medicamentos no tienen cabi-
413
da en el manejo actual del dolor lumbar ni mu- de fibrosis periradicular. Sin embargo, la evidencia
cho menos en el del dolor radicular. De hecho actual ha demostrado que esta debe ser la tcnica
los analgsicos ideales en este sentido son los para usar en principio, pues sus efectos pueden
anticonvulsivantes especialmente los inhibidores retrasar la necesidad de ciruga y aun abolirla. Por
de las subunidades a2-delta de los canales de cal- lo tanto el uso de esteroides periradiculares y blo-
cio como la gabapentina o la pregabalina y sobre queos selectivos pueden ser tiles en el manejo
todo los antidepresivos tricclicos. No hay eviden- de pacientes con radiculopata que no responda
cia a favor del uso de otros anticonvulsivantes al tratamiento mdico convencional (Sasso et al.,
como la carbamazepina o el cido valprico en 2005). El tratamiento debe ser hecho por expertos
radiculopata ni en el uso de inhibidores duales o alglogos o neurocirujanos y solamente tras el fra-
especficos de la recaptacin de serotonina.
caso del manejo mdico inicial.
Aunque los relajantes musculares como metocar-
bamol o tizanidina se prescriben frecuentemente CIRUGA
para mejorar el espasmo asociado con esta pa-
tologa, la evidencia no favorece su uso pues su Las indicaciones quirrgicas no estn bien deli-
NNT es de aproximadamente 9.7 y no hay ningu- neadas, pero se proponen cuando existe:
na evidencia de que aceleren el proceso de mejo-
ra (Bernstein et al, 2004). 1. Sndrome de cauda equina.
La terapia fsica, posterior al ataque agudo, libera 2. Dficit neurolgico progresivo.
endorfinas y promueve el fortalecimiento muscu-
lar y mineralizacin sea, lo que mejora el me- 3. Citica persistente a pesar del manejo con-
tabolismo del disco y del cartlago. Sin embargo, servador por un periodo de 6 a 12 semanas.
como sucede con otras tcnicas no hay evidencia
suficiente de su utilidad en el manejo del dolor El dolor persistente no es indicacin suficiente de
lumbar (Rivero-Arias et al., 2005), pero sigue sien- ciruga y al practicarse por esa causa resulta fre-
do un recurso muy utilizado, con efectos favora- cuentemente fallida. Por lo tanto, se recomienda
bles a corto plazo. Las dudas de su efectividad, no utilizar el criterio del dolor como indicacin
especialmente con tcnicas como transcutaneous quirrgica especialmente en pacientes que no
electrical nerve stimulation (TENS) estn en su uti- tienen ningn dficit motor agregado.
lidad a largo plazo. Las bondades de la rehabili-
tacin se maximizan con tcnicas avanzadas de La ciruga consiste bsicamente en la descompre-
rehabilitacin fsica, psquica y social intensivas, sin o liberacin de la raz correspondiente. La
en cuyo caso los metaanlisis han demostrado microdiscectoma lumbar tiene numerosas varia-
sus beneficios. Sin embargo, esto requiere la par- ciones, como la discectoma percutnea, o la tc-
ticipacin activa de un grupo multidisciplinario y nica endoscpica que ha adquirido popularidad.
el convencimiento y colaboracin por parte del Alternativas como la quemonucleolisis o la abla-
enfermo (Guzmn et al, 2001). cin trmica son poco usadas.
Otras terapias alternativas, como el tratamiento
En el postoperatorio, el paciente se trata con antin-
quiroprctico, la electroestimulacin transcutnea
flamatorios comunes. La movilizacin del pacien-
y la infiltracin de corticoesteroides en las facetas
te se inicia a las 4 a 6 horas y la salida del hospital
articulares, son utilizadas en etapas agudas, pero
dentro de las primeras 24 horas con prescripcin
su eficacia es controvertida y no hay en el mo-
mento evidencia clara de su utilidad. de analgsicos.
En anteriores guas de urgencias se desaconsejaba Las complicaciones postoperatorias son de 2

el uso de las inyecciones peridurales por el riesgo a 4%.
414
LECTURAS RECOMENDADAS observed by magnetic resonance imaging for

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415
ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Patricia Julieta Vlez Snchez, MD
Aura Domnguez, MD
Edgardo David Tobas, MD
Edwin Juregui, MD
scar Ruiz, MD
Seccin de Reumatologa
Centro Integral de Reumatologa e Inmunologa, CIREI Ltda.
Bogot, Colombia
L
os trastornos autoinmunes ocurren con ma- Las principales razones que llevan a estos pacien-
yor frecuencia en mujeres, con un pico de tes a consultar son:
incidencia entre la segunda y la tercera d-
cadas de la vida. Estas entidades se relacionan La exacerbacin de alguna manifestacin de
enfermedad reumatolgica preexistente.
con alteraciones del sistema inmune; la patologa
de base para muchas de estas enfermedades es El desarrollo de una nueva manifestacin de
el depsito de complejos inmunes en los vasos la misma.
sanguneos que resulta en isquemia y trombosis. La infeccin como resultado de la inmunosu-
Se ha observado, adems, compromiso multisis- presin.
tmico de variada intensidad que puede, incluso,
Los efectos adversos de los medicamentos
comprometer la vida del paciente. En algunos
utilizados en el tratamiento, y
casos, sobre todo en la poblacin anciana, estos
trastornos suelen ser consecuencia de fenme- Las enfermedades agudas serias, no muy re-
nos iatrognicos, como el abuso de medicamen- lacionadas con la enfermedad de base.
tos para las enfermedades reumticas. Se debe realizar una historia clnica y un examen
clnico exhaustivos para tener un alto ndice de
Una de las complicaciones ms comunes de estas sospecha clnica, con el fin de realizar un diag-
entidades son las fracturas, secundarias a la os- nstico certero y evitar posibles complicaciones y
teoporosis, que disminuyen considerablemente la secuelas.
calidad de vida. La osteoporosis puede ser prima-
ria o secundaria a los medicamentos utilizados,
EVALUACIN
como los corticoesteroides. En esta gua se hace
referencia a las enfermedades de mayor prevalen- Los resultados siempre deben interpretarse den-
cia y que pueden comprometer en un momento tro del contexto clnico del paciente, que incluye
dado la vida del paciente. una anamnesis y un examen fsico adecuados, as
416
como estudios de laboratorio, imaginolgicos y so sistmico; el aspecto moteado puede observar-

de fluidos corporales. Se necesita un alto ndice se en los casos de sndrome de Sjgren, el patrn
de sospecha clnica para realizar un buen diag- nuclear est asociado con esclerodermia y el pa-
nstico, ya que muchas de las pruebas presentan trn del centrmero es especfico del sndrome
falsos negativos. CREST (calcicosis, fenmeno de Raynaud, altera-
ciones en la motilidad esofgica, esclerodactilia y
Factor reumatoideo telangectasias).
Tiene sensibilidad de 80% y especificidad de 80
Los anticuerpos antinucleares (ANA) son utilizados
a 98%, en pacientes con artritis reumatoidea. Se
en primera instancia en el diagnstico de lupus
pueden presentar falsos positivos en muchas con-
eritematoso sistmico; se encuentran positivos en
diciones, aunque la elevacin de los ttulos resulta
95 a 100% de los casos; sin embargo, tienen espe-
ser menor que en pacientes con artritis reumatoi-
cificidad de 49 a 90%. Se pueden encontrar positi-
dea. Entre las entidades que pueden cursar con
vos en 40 a 50% de los pacientes en condiciones
factor reumatoideo positivo se encuentran el mie-
como el sndrome antifosfolpido y en 19 a 30% de
loma mltiple, el linfoma y la sarcoidosis.
aquellos con fenmeno de Raynaud.
El factor reumatoideo es positivo en 33% de los
Pueden ser positivos en los siguientes casos:
pacientes los primeros tres meses y en 60% en los
seis meses iniciales de la enfermedad. En pacien- - Escleroderma (97%).
tes con artritis reumatoidea, los ttulos de factor
reumatoideo son de gran utilidad para evaluar la - Polimiositis/dermatomiositis (93%).
actividad de la enfermedad articular y las manifes- - Sndrome de Sjgren (96%).
taciones extraarticulares, adems de tener valor
pronstico. - Artritis reumatoidea (40%).
- Mujeres de edad avanzada.
Se pueden encontrar falsos positivos en los si-
guientes casos: - Enfermedades hepticas.
- Fibrosis pulmonar, hipertensin pulmonar.
- Artritis reumatoidea (50-90%).
- Infecciones crnicas.
- Lupus eritematoso sistmico (15-35%).
- Linfoma, leucemia, melanoma y tumores sli-
- Sndrome de Sjgren (75-95%).
dos.
- Crioglobulinemia (40-100%).
- Prpura trombocitopnica idioptica, anemia
- Mayores de 70 aos (10-25%). hemoltica, y
- Infecciones (25-50%). - Diabetes mellitus tipo I, enfermedad de Gra-
- Enfermedades pulmonares (30-50%). ves y esclerosis mltiple, entre otras.
- Cirrosis biliar primaria (45-70%) y Se deben realizar posteriormente pruebas espe-
cficas de anticuerpos. En caso de sospecharse
- Cncer (5-25%).
lupus eritematoso sistmico se realizan anticuer-
Anticuerpos antinucleares pos anti-ADN, anti-Sm, anti-U1 sn RNP, anti-Ro y
anti-La. Los test anti-Ro y anti-La se utilizan para
Este estudio se solicita para evaluar la presencia sndrome de Sjgren, para esclerodermia, el anti
de anticuerpos que se unen a varios antgenos Scl-70 (topoisomerasa I) y los anticuerpos anticen-
nucleares y citoplasmticos. El caso de un patrn trmero, y para polimiositis y dermatomiositis, el
homogneo es caracterstico del lupus eritemato- anti Jo-1.
417
MARCADORES INFLAMATORIOS la poblacin, con predominancia en las mujeres,

3:1. El aumento en la incidencia de esta entidad
Velocidad de sedimentacin globular (VSG) entre familiares de primer grado de consanguini-
dad, le confiere una asociacin gentica, que no
Es fcil de aplicar y no es costosa; se utiliza como
explica todos los casos, pero que s ha encontrado
una medida indirecta de inflamacin y se corre-
correlacin con el HLA-DR4.
laciona directamente con el fibringeno que se
encuentra alrededor de las protenas plasmticas Criterios diagnsticos
que actan en la respuesta de la fase aguda.
1. Rigidez matinal de, al menos, una hora, antes
A pesar de su utilidad para observar actividad de de la mxima mejora.
la enfermedad y respuesta al tratamiento, existen
2. Artritis de tres o ms reas articulares, con si-
muchas condiciones en la cual la VSG se puede
novitis o derrame a la exploracin (interfaln-
elevar, como embarazo, diabetes mellitus, falla re-
gica proximal, metacarpofalngica, muecas,
nal, enfermedad cardiaca, gammapatas monoclo-
codos, rodillas, tobillos y metatarsofalngi-
nales, anemia y macrocitosis, mieloma mltiple,
cas).
edad avanzada y en mujeres. Sin embargo, una
elevacin importante de la VSG es de gran utilidad 3. Artritis de las manos, al menos, un rea en la
dentro de los criterios diagnsticos de diversas en- mueca, metacarpofalngica e interfalngica
tidades, como la arteritis de clulas gigantes y la proximal.
polimiositis. 4. Artritis simtrica: afeccin de las mismas arti-
culaciones en ambos lados.
Protena C reactiva
5. Ndulos reumatoideos, en prominencias
Es uno de los reactantes de fase aguda y un me- seas, superficies extensoras o regiones yux-
didor habitual de la actividad inflamatoria y la res- taarticulares.
puesta al tratamiento. Es ms costosa y requiere 6. Factor reumatoideo positivo.
de ms tiempo de preparacin. Se puede elevar
en otras entidades, como enfermedad de Reiter, 7. Cambios radiolgicos (erosiones y osteope-
espondilitis anquilosante, artritis psorisica, em- nia yuxtaarticular).
barazo, gingivitis, cncer, pancreatitis, infecciones Los primeros cuatro criterios deben estar presen-
bacterianas agudas, trauma, vasculitis sistmicas tes, mnimo, durante seis semanas. La presencia
e infarto agudo al miocardio, entre otras. de cuatro o ms criterios tiene sensibilidad de
93,5% y especificidad de 89,3%.
ARTRITIS REUMATOIDEA
Tratamiento
Es un trastorno autoinmune de etiologa descono-
cida, caracterizado por sinovitis erosiva simtrica El manejo incluye aspectos farmacolgicos y no
y compromiso multisistmico. La mayora de los farmacolgicos, y por tanto, requiere la participa-
pacientes exhibe un curso crnico y fluctuante. Si cin activa de un grupo multidisciplinario, liderado
no son tratados, pueden surgir la destruccin ar- por el mdico reumatlogo. Debe iniciarse con la
ticular, la deformidad, la discapacidad y la muerte educacin del paciente sobre la enfermedad.
prematura.
La terapia farmacolgica sigue siendo emprica,
Afecta a pacientes en sus aos productivos (30 a dado el desconocimiento de la patognesis de la
50 aos) y es as como la discapacidad se traduce enfermedad y del mecanismo de accin de algu-
en prdida econmica. Se presenta en el 1% de nos medicamentos.
418
1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) alcoholismo. Con el uso de suplementos de aci-

do flico (5 mg) o folnico (1 mg), se reducen
Reducen el dolor articular y el edema, y mejoran los efectos hematolgicos y gastrointestinales
la funcin. Para reducir los efectos gastrointestina- secundarios.
les deben administrarse con las comidas.
Sales de oro (parenterales): 60% de los pacientes
2. Corticoides experimentan una mejora luego de 2 a 6 meses.
Se administran semanalmente y en los pacientes
En altas dosis han sido tiles en el control de las
que presentan beneficio se puede hacer la aplica-
manifestaciones graves de esta enfermedad,
cin mensual. Han cado en desuso en la actua-
como las vasculitis y el compromiso renal o pul-
lidad, por la poca eficacia con respecto al meto-
monar; sin embargo, su uso a mediano y largo
trexato y otros DMARD. Su toxicidad es frecuente
plazo es objeto de discusin. Las indicaciones
y seria e incluyen manifestaciones hematolgicas
para su uso son:
(leucopenia, trombocitopenia, anemia aplsica) y
Complicaciones extraarticulares (vasculitis, renales (proteinuria).
mononeuritis, fibrosis pulmonar, arteritis, glo-
Antipaldicos (hidroxicloroquina y cloroquina):
merulonefritis, etc.); las dosis oscilan entre 40
como monoterapia no demostraron disminuir la
y 120 mg al da.
progresin radiolgica. Es necesaria la evaluacin
Terapia puente a dosis de 7,5 mg al da, mien- peridica por parte del oftalmlogo para la detec-
tras se logra la respuesta teraputica con cin temprana de toxicidad retiniana. Aunque su
los dmard (disease-modifying antirheumatic accin antirreumtica es leve, parecen potenciar
drugs) convencionales. la del metotrexato y disminuir su toxicidad hep-
Exacerbaciones de la enfermedad, con dosis tica.
hasta de 1 mg/kg, y Sulfasalazina: disminuye los marcadores de ac-
Terapia intraarticular, cuando la actividad est tividad y reduce la progresin radiolgica; estos
restringida a unas pocas reas articulares. resultados son similares a los observados con
otros DMARD. Requiere controles peridicos para
3. Frmacos modificadores de la enfermedad
detectar trastornos hematolgicos y de la funcin
(DMARD)
heptica. Las dosis teraputicas producen impor-
Todos los pacientes con artritis reumatoidea son tante intolerancia del tracto gastrointestinal y efec-
candidatos para el uso de DMARD. Estos agentes tos mucocutneos secundarios.
han demostrado moderar el progreso de la enfer- Ciclosporina A: se debe iniciar a dosis bajas, 2,5
medad, afectando los niveles sricos de los marca- mg/kg al da, y realizar incrementos progresivos
dores de inflamacin (VSG-PCR), disminuyendo la hasta obtener la respuesta deseada o hasta tener
progresin radiolgica y preservando la funcin. efectos secundarios, sin sobrepasar los 5 mg/kg al
Metotrexato. Es el medicamento fundamental da, dosis a la cual la toxicidad renal parece inevita-
en la artritis reumatoidea activa. Sus principales ble. Se utiliza en pacientes con enfermedad activa
desventajas son la necesidad de efectuar con- y resistencia al tratamiento convencional, inefica-
troles de laboratorio frecuentes, la aparicin de cia a pesar de dosis mximas de metotrexato o
efectos gastrointestinales, reacciones adversas con factores de mal pronstico.
graves, hepticas, pulmonares, renales y hema- Contraindicaciones para su uso:
tolgicas, y su contraindicacin en pacientes
con falla cardiaca, falla renal o antecedentes de Antecedentes de malignidad.
419
Situaciones identificadas como premalignas ta biolgica del factor de necrosis tumoral. El ini-
(leucoplasia, paraproteinemia monoclonal, cio de la terapia biolgica debe estar precedido
mielodisplasia). por una evaluacin completa, que incluya exa-
men fsico, exmenes de laboratorio, radiografa
Hipertensin no controlada.
de trax y prueba de tuberculina, con el fin de
Disfuncin renal y heptica. descartar contraindicaciones.
Inmunodeficiencia. Indicaciones
Disfuncin orgnica grave (insuficiencia car-
diaca congestiva), y Paciente con artritis reumatoidea activa (5 o ms
articulaciones dolorosas e inflamadas) y elevacin
Anormalidades en el cuadro hemtico.
de un reactante de fase aguda.
D-penicilamina: su uso es limitado por el inconve-
niente en la seguridad de la dosis. Se utiliza en pa- 1. Clase funcional II-IV
cientes en quienes han fallado otros DMARD o que
- Clase I: paciente absolutamente capaz de
no los han tolerado. Entre los efectos adversos hay
realizar todas las actividades.
reacciones urticariformes frecuentes, proteinuria
significativa (10%), trombocitopenia y neutropenia. - Clase II: capaz de realizar las actividades ha-
4. Agentes citotxicos e inmunosupresores bituales de su cuidado personal y su labor
profesional, pero limitado en las actividades
Azatioprina, ciclofosfamida: la azatioprina es un de entrenamiento.
mielosupresor anlogo de las purinas que ha de-
mostrado ser benfico en el control de la artritis reu- - Clase III: paciente capaz de realizar activida-
matoide. La ciclofosfamida es un agente alquilante, des usuales de su cuidado personal, pero li-
que inhibe la sntesis del ADN y afecta a las clulas mitado en las actividades profesionales y de
en crecimiento por interrupcin del ciclo celular. entrenamiento.
Para estos dos agentes la eficacia parece ser similar
- Clase IV: limitada capacidad para realizar las
a la de la mayora de los DMARD, pero su utilizacin
actividades usuales de su cuidado personal,
debe restringirse para los pacientes en quienes han
profesional, y de entrenamiento.
fallado todas las opciones teraputicas.
Leflunomide: ejerce su efecto por la inhibicin de 2. Estado anatmico recuperable.
la dihidroorotato deshidrogenasa, que es una en- 3. Repuesta fallida a metotrexato utilizado en
zima necesaria para la sntesis de las pirimidinas. combinacin con uno o ms DMARD, o con es-
Los efectos secundarios son comparables con me- teroides a dosis bajas durante un perodo de 3 a
totrexato y sulfasalazina. 6 meses
Minociclina: las tetraciclinas inhiben metalopro-
teinasas y los reactantes de fase aguda, lo que 4. Contraindicacin: para uso de metotrexato u
ha justificado su uso en artritis reumatoidea. Los otros DMARD
resultados son modestos al utilizarlas en estados
Contraindicacin de la terapia anti-FNT
tardos de enfermedad. La minociclina, en com-
paracin con la hidroxicloroquina, es superior en 1. Infeccin aguda o crnica: no debe iniciarse
reducir la actividad, sin diferencia en la cantidad en situaciones especficas como artritis sp-
de efectos secundarios. tica, infeccin protsica, neumona, pielone-
5. Terapia biolgica fritis, osteomielitis, sepsis, infecciones micti-
cas sistmicas o micobacterianas.
El etanercept, el infliximab y el adalimumab son
los primeros agentes modificadores de la respues- 2. Enfermedad desmielinizante.
420
3. Embarazo y lactancia. El curso clnico es variable, con periodos de remi-

siones y episodios agudos. Afecta ms a las mu-
4. Debe descartarse la presencia de tuberculo-
sis activa o de cualquier estado de infeccin jeres que a los hombres en una relacin de 10:1,
subclnica. en edades entre los 15 y 40 aos, especialmente
de raza afroamericana. Ocurre en 1 de cada 2.000
Precauciones personas y se estima una prevalencia de 40 a 50
por 100.000. El lupus eritematoso sistmico tiene
1. Antecedentes de neoplasias malignas.
un fuerte componente gentico con una concor-
2. Evitar vacunaciones con virus vivos. dancia de 25 a 50% en gemelos monocigotos y de
3. Uso en pacientes con diabetes mellitus o con 5% en dicigticos. Adems, se ha encontrado una
citopenias. asociacin con el HLA (human leukocyte antigen)
DR2 y HLA-DR3.
4. Lupus like.
Pronstico Fisiopatologa
Los siguientes parmetros se han identificado Un estmulo antignico desencadena la produc-

como elementos de mal pronstico: cin de anticuerpos en un husped susceptible.
La interaccin antgeno-anticuerpo resulta en la
Tiempo prolongado entre el inicio de los sn- formacin de complejos macromoleculares solu-
tomas y el establecimiento del diagnstico. bles, que pueden inducir una respuesta inflama-
Inicio tardo de un tratamiento adecuado. toria aguda o crnica de acuerdo con su tamao,
concentracin, solubilidad, capacidad de activar
Falta de evaluacin por un reumatlogo. complemento y tropismo por el tejido. Se depo-
Gravedad de la enfermedad. sitan generando un gran nmero de mediadores
de inflamacin: interleucinas, radicales de oxge-
Presentacin a edades extremas: temprana,
no, prostaglandinas y leucotrienos, que desenca-
adulto joven, y tarda, mayor de 65 aos.
denan el dao tisular.
Enfermedades asociadas.
Los factores ambientales y del husped juegan
Bajo nivel educativo. un papel importante en la exacerbacin del lu-
Bajo nivel socioeconmico. pus eritematoso sistmico. Entre estos se incluyen
los rayos ultravioleta B, las hormonas femeninas
Mltiples articulaciones inflamadas.
(estrgenos) y medicamentos como hidralazina,
Factor reumatoideo positivo. procainamida, isoniacida, hidantonas, clorproma-
Velocidad de sedimentacin o PCR elevadas, cina, alfametildopa, minociclina y d-penicilamina.
y
Los hallazgos patolgicos relacionados con el
Ndulos reumatoideos. lupus eritematoso sistmico incluyen vasculitis y
depsitos de complejos inmunes en diferentes
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO rganos, como glomrulos, piel y clulas de la
sangre, entre otros.
Es una enfermedad inflamatoria crnica, que afec-
ta la piel, las articulaciones, los riones, los pulmo- Presentacin clnica
nes, el sistema nervioso central, las membranas
serosas y otros rganos. Una de las caractersticas Las principales manifestaciones clnicas del lupus
es la produccin de anticuerpos antinucleares en eritematoso sistmico se resumen en la siguiente
el 95% de los casos. tabla 1.
421
Tabla 1. Manifestaciones clnicas del lupus eritematoso sistmico
Sistema Signos/sntomas
- General - Astenia, adinamia, fiebre, prdida de peso
- Msculo-esqueltico - Artritis, artralgias (90%), miositis
- Piel - Eritema facial en alas de mariposa, eritema por fotosensibi-
lidad, lesiones de membranas mucosas, alopecia, prpura,
fenmeno de Raynaud, urticaria, vasculitis
- Renal - Hematuria, proteinuria, sndrome nefrtico
- Gastrointestinal - Nuseas, emesis, dolor abdominal
- Pulmonar - Pleuresis, hipertensin pulmonar, enfermedad pulmonar
parenquimatosa
- Cardiaco - Pericarditis (30%), endocarditis, miocarditis
- Retculo-endotelial - Linfadenopata, esplenomegalia, hepatomegalia
- Hematolgico - Anemia (80%), trombocitopenia (50%), leucopenia (60%)
- Neuropsiquitrico - Psicosis, convulsiones, sndrome mental orgnico, mielitis

transversa, neuropatas centrales y perifricas
Tomado de Taylor M, Gill J. Lupus and related connective tissue diseases.
Clin Fam Practice 2005; 7:209-24.
Los sntomas consitucionales se presentan en el La hemorragia pulmonar es una urgencia real

85% de los pacientes. aunque, afortunadamente, es una manifestacin
rara, con una alta mortalidad. La hipertensin pul-
El compromiso renal en el lupus eritematoso sist- monar y el tromboembolismo pulmonar pueden
mico es de gran importancia, no solo por su alta estar asociados con el sndrome antifosfolpido.
frecuencia, sino porque puede ser un marcador
pronstico de la enfermedad; para su estudio y La falla respiratoria es el diagnstico ms comn
manejo se utiliza la clasificacin de la Organiza- en series de pacientes con lupus eritematoso sis-
cin Mundial de la Salud (OMS) segn los resulta- tmico en las unidades de cuidados intensivos.
dos de la biopsia renal: Los infiltrados pulmonares en pacientes inmuno-
I. Normal. comprometidos con lupus eritematoso sistmico
pueden ser secundarios a actividad de la enfer-
II. Nefritis mesangial.
medad, a neumonitis lpica o a un proceso infec-
III. Nefritis proliferativa focal. cioso. Los sntomas rpidamente progresivos que
IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa. se desarrollan en varias horas o un da sugieren
V. Glomerulonefritis membranosa esclerosante. un proceso bacteriano agudo.
Un curso subagudo, de varios das o semanas, es
Por otro lado, el compromiso pulmonar ms fre-
ms sugestivo de una infeccin oportunista, tal
cuente es la serositis, que se presenta hasta en
como Pneumocystis carini, o la exacerbacin de
50% de los pacientes. La neumonitis es de gran
una enfermedad reumtica.
importancia porque el diagnstico diferencial con
los procesos infecciosos es fundamental para el Los eventos trombticos pueden estar relaciona-
xito del manejo. dos con la presencia de anticoagulante lpico,
422
anticuerpos antifosfolpidos, anticuerpos contra Diagnstico

factores de coagulacin o deficiencias heredita-
rias de factor C, S o antitrombina III. Est basado en la historia clnica y el examen fsi-
co. El American College of Rheumatology ha esta-
En el compromiso cardiaco se pueden obser- blecido criterios para el diagnstico de lupus eri-
var con frecuencia pericarditis y endocarditis de tematoso sistmico, con sensibilidad de 78 a 96%
Liebman-Sachs; esta ltima se asocia ms fre- y especificidad de 89 a 96%. Para el diagnstico
cuentemente con anticuerpos antifosfolpidos y se requieren cuatro de los 11 criterios presentados
las vlvulas ms comprometidas son la mitral y la durante un periodo de observacin (tabla 2).
artica. La elevacin de los ANA por encima de 1:40, se ob-
serva en 99% de los pacientes con lupus eritemato-
Las mujeres con lupus eritematoso sistmico tie-
so sistmico y es el criterio diagnstico ms sensible.
nen 50 veces mayor probabilidad de desarrollar in-
farto agudo del miocardio, presumiblemente por Debido a los falsos positivos, se recomienda realizar
vasculitis o por otros factores de riesgo que acom- ANA nicamente a los pacientes que presentan dos
paan a esos pacientes, como ateroesclerosis, o ms criterios clnicos. Un resultado negativo exclu-
uso de corticoides, hipertensin arterial y otros. ye el diagnstico de lupus eritematoso sistmico.
Tabla 2. Criterios de clasificacin para lupus eritematoso sistmico

Criterios de clasificacin para lupus eritematoso sistmico
Por lo menos, 4 de los siguientes 11 criterios deben presentarse al mismo tiempo en el curso de la enfermedad:
1. Eritema malar: eritema fijo o en aumento, sobre las eminencias malares, que tiende a esparcirse sobre la
regin nasolabial.
2. Eritema discoide: parches eritematosos con escamas queratsicas adherentes y discos foliculares.
3. Fotosensibilidad: eritema secundario a la radiacin ultravioleta.
4. lceras orales o nasofarngeas: usualmente dolorosas.
5. Artritis: compromiso de 2 o ms articulaciones perifricas con edema, dolor o derrame.
6. Serositis: pleuritis con historia de dolor pleurtico o costal o evidencia de derrame pleural o pericarditis docu-
mentada por ECG o evidencia de derrame pericrdico.
7. Enfermedad renal: proteinuria persistente mayor de 0,5 g al da o ms de 3+ de cilindros celulares: rojos,
hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos.
8. Enfermedad neurolgica: convulsiones o psicosis en ausencia de sobredosis de medicamentos o trastornos
metablicos conocidos (uremia, cetoacidosis, desequilibrio hidroelectroltico).
9. Trastornos hematolgicos: anemia hemoltica con reticulocitosis o leucopenia menor de 4.000/mm3 en
dos o ms ocasiones o linfopenia menor de 1.500/mm3 en dos o ms ocasiones o trombocitopenia menor de
100.000/mm3, en ausencia de medicamentos.
10. Trastornos inmunolgicos: anticuerpos antifosfolpido positivos, presencia de anticuerpos anti-ADN o an-
ticuerpos anti-Sm o prueba serolgica de sfilis falsa-negativa por prueba previa positiva conocida seis meses
antes y confirmadas con pruebas treponmicas negativas.
11. Anticuerpos antinucleares: elevados ttulos observados por inmunofluorescencia en ausencia de frmacos
que puedan inducir el lupus eritematoso sistmico.
Tomada de Hochberg MC. Updating the American Collage of Rheumatology revised criteria for the classification of sistemic
lupus erithematosus. Arthritis Rheum 1997; 40:1725.
423
Historia natural y tratamiento infecciones, se recomienda realizar tomas de la

presin arterial, realizar densitometra, glucemia
La terapia debe ser individualizada y la intensidad basal, potasio, perfil lipdico y uroanlisis cada 3
determinada por la gravedad del lupus eritemato- a 6 meses.
so sistmico. El curso es impredecible y depende
del diagnstico temprano y el tratamiento oportu- Dosis bajas de corticoides: <15 mg al da de
no de la enfermedad. dosis equivalente de prednisona.
Se recomienda realizar un control intensivo y mo- Dosis altas de corticoides: 1-2 mg/kg de peso
dificar los estilos de vida para disminuir los facto- al da, dosis equivalente de prednisona.
res de riesgo cardiovascular, como hipertensin, Antipaldicos. incluyen la hidroxicloroquina, la
dislipidemia, cigarrillo, sedentarismo y obesidad. cloroquina y la quinacrina. Son utilizados en las
manifestaciones constitucionales y msculo-es-
Las pacientes deben tener examen ginecolgi-
quelticas. Con su uso se disminuye la dosis de
co de rutina e inmunizaciones para hepatitis A,
corticoides necesaria para el control de la enfer-
Haemophilus influenzae y Streptococcus pneu-
medad. La hidroxicloroquina, adems, disminuye
moniae.
las lipoprotenas de baja densidad (LDL) y tiene
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se efecto antitrombtico. Generalmente, los anti-
utilizan en el manejo de las manifestaciones ms- paldicos son bien tolerados. Su principal efecto
culo-esquelticas, especialmente, en los compro- adverso de importancia es la toxicidad oftalmo-
misos articulares, los sntomas constitucionales y lgica, por lo que se recomienda un examen de
la serositis. Los inhibidores selectivos de la COX-2 base antes de iniciarlos y luego realizarlo cada 6
(ciclooxigenasa) no han sido ampliamente estu- a 12 meses.
diados en lupus eritematoso sistmico; sin em-
bargo, se pueden utilizar cuando se quieran re- Dosis recomendadas:
ducir los efectos adversos, teniendo en cuenta el
- Hidroxicloroquina, 200-400 mg al da, y
reciente incremento de riesgos cardiovasculares,
como sucede con el rofecoxib. - Cloroquina, 150-200 mg al da.
Corticoesteroides. En ensayos clnicos controlados Muchos agentes inmunomoduladores se han es-

y aleatorios se ha demostrado su beneficio en el tudiado en el lupus eritematoso sistmico. Siem-
manejo de las manifestaciones cutneas; deben pre deben ser prescritos por el especialista.
evitarse en reas de predisposicin para la atrofia, La azatioprina, por ejemplo, inhibe la sntesis del
como la cara. cido nuclico. Se ha utilizado para tratar la nefri-
tis en dosis inicial de 1 a 3 mg/kg de peso al da
Entre los recomendados de uso tpico se encuen-
y dosis de mantenimiento de 1 a 2 mg/kg al da;
tran: la fluocinonida, la hidrocortisona y la beta-
puede causar toxicidad medular y gastrointestinal.
metasona.
La ciclofosfamida se ha utilizado en compromiso
Los corticoides sistmicos son utilizados en dife- multisistmico grave, especialmente en la nefritis
rentes dosis segn la gravedad de los sntomas. lpica proliferativa, con resultados favorables en
Se requieren altas dosis de corticoesteroides (1-2 bolos de 500 a 1.000 mg/m2 de superficie corpo-
mg/kg al da) en casos de enfermedad del siste- ral. Presenta toxicidad gonadal, mielosupresin,
ma nervioso central, nefritis, trombocitopenia y
trastornos mieloproliferativos, cistitis hemorrgica
anemia hemoltica. Debido a sus efectos adversos
y malignidad, incluso cncer de vejiga.
ganancia de peso, labilidad emocional, osteone-
crosis, hipertensin, dislipidemia, diabetes, glau- Se puede utilizar el metrotexato en caso de lupus
coma, osteoporosis e incremento del riesgo de eritematoso sistmico moderado, especialmente
424
para manifestaciones cutneas y msculo-esque- - Dilisis, trasplante renal: nefritis recurrente

lticas; adems, ayuda a disminuir la dosis reque- (6% de los casos).
rida de corticoides. Se recomienda una dosis se- - Esplenectoma.
manal de 2,5 a 15 mg. Entre los efectos adversos
se encuentran mielosupresin, fibrosis heptica y - Protectores solares.
fibrosis pulmonar.
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO CATASTRFICO
La ciclosporina inhibe la respuesta mediada por
clulas T y ha sido ampliamente utilizada en el El nombre de sndrome antifosfolpido se in-
compromiso renal, especialmente en nefritis trodujo para definir un grupo de pacientes con
membranosa y sndrome nefrtico resistente. episodios tromboemblicos recurrentes, trom-
bocitopenia y prdidas fetales recurrentes, con
Siempre se debe usar la menor dosis necesaria aumento de los anticuerpos anticardiolipina o
para controlar la enfermedad y, en caso de usar anticoagulante lpico.
corticoides, disminuir las dosis hasta que las ma-
nifestaciones clnicas lo permitan o, si es posible, Este sndrome fue definido como un proceso
emplearlos en das alternos. vasooclusivo que compromete, al menos, tres
rganos, en asociacin con niveles elevados de
Nunca se debe olvidar: anticardiolipinas o anticoagulante lpico positivo.
Usualmente, se presentan trombocitopenia y ane-
Descartar infecciones agudas o crnicas; si mia hemoltica.
el paciente pertenece a una poblacin de
riesgo, instaurar terapia profilctica contra la La tasa de mortalidad reportada es de ms de
tuberculosis. 50%. Los principales factores desencadenantes
son infecciones, trauma, procedimientos quirrgi-
Desparasitar al paciente, incluir strongyloides
cos, manipulacin arterial, embarazo, malignidad,
sp.
suspensin de la anticoagulacin, exacerbacin
Profilaxis para osteoporosis si recibe corticoi- del lupus eritematoso sistmico y uso de medi-
des (calcio, etindronato). camentos como anticonceptivos orales, tiacidas y
captopril.
Conocer todos los efectos secundarios de los
AINES, antipaldicos, corticoides y citostticos Los anticuerpos anticardiolipina son positivos en
para poder controlarlos. 80% y el anticoagulante lpico en 20% de los
Educacin sobre la enfermedad y los efectos casos. La presencia de estos anticuerpos debe
secundarios de los medicamentos, y detectarse como mnimo en dos ocasiones con
una diferencia de 8 a 12 semanas, para realizar
Terapia fsica y manejo psicolgico. el diagnstico. Se pueden encontrar, adems,
ANA positivos, usualmente en bajos ttulos,
Terapias alternativas
anticuerpos ADN positivos, usualmente en pa-
- Bromocriptina. cientes con lupus eritematoso sistmico con-
comitante, anticuerpos contra B2-GPI positivos,
- Dehidroepiandrosterona. trombocitopenia (60 a 68%) y anemia hemoltica
- Danazol: anormalidades hematolgicas. (26 a 39%).
- Dapsona: manifestaciones cutneas. Entre las manifestaciones clnicas se encuentran
- Retinoides tpicos. las siguientes:
- Plasmafresis: crioglobulinemia, hiperviscosi- - Pulmonares (66%): embolismo pulmonar,

dad, prpura trombocitopnica trombtica. hipertensin pulmonar, hemorragia alveolar,
425
alveolitis fibrosante. La principal manifesta- El uso de terapia inmunosupresora con ciclofosfa-

cin es un sndrome de dificultad respiratoria mida, azatioprina o ciclosporina an es discutido;
aguda. sin embargo, puede ser de utilidad en pacientes
con lupus eritematoso sistmico como mecanis-
- Cardacas (36%): vegetaciones valvulares,
mo desencadenante.
oclusin de arterias coronarias con infarto
agudo del miocardio, formacin de trombos La anticoagulacin es la primera lnea de trata-
en las cmaras cardiacas, insuficiencia cardia- miento. Se recomiendan dosis altas de esteroides
ca congestiva, dilatacin ventricular y pericar- para disminuir la cantidad de citocinas liberadas
ditis.
en esta entidad.
- Renal: presentacin inicial en 14% de los pa-
cientes con elevacin de BUN y creatinina,
SNDROME DE SJGREN
uroanlisis con evidencia de hematuria, pro-
teinuria y cilindros granulares o hialinos, falla Es una enfermedad autoinmune sistmica que
renal y necesidad de dilisis e hipertensin afecta las glndulas exocrinas y usualmente se
sistmica. presenta con resequedad persistente de la boca y
- Sistema nervioso central: convulsiones, es- de los ojos debido a un deterioro funcional de las
tupor y coma; microtrombos o microinfartos glndulas salivales y lagrimales.
(26%), infarto de grandes vasos (13%), trom-
bosis de la arteria central de la retina, mono- Criterios diagnsticos
neuritis mltiple y necrosis de glndula pitui-
Sntomas oculares
taria.
- Abdominales: compromiso heptico (34 Respuesta positiva a, por lo menos, una de
a 37%), compromiso esplnico (17 a 20%), las siguientes preguntas:
compromiso pancretico (12%), gangrena
1. Ha tenido usted diariamente, persistente-
intestinal, perforacin esofgica con medias-
mente, la molestia de ojos secos durante
tinitis, colitis isqumica, necrosis isqumica
ms de tres meses?
acalculosa de la vescula biliar y compromiso
de la glndula suprarrenal. 2. Tiene usted la sensacin recurrente de arena
- Piel (50 a 52%): livedo reticularis, isquemia en los ojos?
digital, hemorragias en astilla, lceras, gan- 3. Usa usted lgrimas artificiales ms de tres
grena superficial de miembros superiores y veces al da?
gangrena con amputacin de extremidades
(es de mal pronstico). Sntomas orales
Tratamiento Respuesta positiva a, por lo menos, una de

las siguientes preguntas:
1. Soporte para falla de rganos especficos.
1. Ha tenido usted diariamente la sensacin de
2. Suprimir el proceso trombtico microvascu- boca seca durante ms de tres meses?
lar.
2. Ha tenido usted, persistente o recurrente-
La combinacin de anticoagulacin, esteroides, mente, aumento en el tamao de las glndu-
plasmafresis o gammaglobulina intravenosa en
las salivales?
una serie de 50 pacientes con sndrome antifos-
folpido catastrfico mostr una rata de recupera- 3. Toma usted frecuentemente lquidos para
cin de 70%. facilitar la deglucin de alimentos slidos?
426
Signos oculares En el compromiso vascular la caracterstica ms

frecuente es el fenmeno de Raynaud (13%), que
Evidencia objetiva de compromiso ocular, de- puede ser la primera manifestacin o puede indi-
terminado por el resultado positivo de, por lo car la asociacin con sndrome CREST.
menos, una de las siguientes dos pruebas:
En el rin se produce compromiso tubular, pero
1. Prueba de Schirmer (<5 mm en 5 minutos).
tambin se puede evidenciar compromiso glo-
2. Prueba de rosa de Bengala (>4). merular. Estos dos tipos de alteracin tienen im-
portancia desde el punto de vista clnico, patogni-
Caractersticas histopatolgicas co y pronstico. La nefritis intersticial se considera
una epitelitis tubular especfica y, usualmente, se
Puntaje por focos mayor de 1 en la biopsia de encuentra en personas jvenes; est caracteriza-
glndulas salivales accesorias da por un curso subclnico, indolente, sin llegar
la falla renal. En contraste, la glomerulonefritis se
Compromiso de glndulas salivales considera una manifestacin extraepitelial seria,
Evidencia de compromiso salivar, determina- muy asociada a crioglobulinemia y a hipocomple-
mentemia; usualmente, es tarda en el curso de la
do por el resultado positivo de, por lo menos,
enfermedad y se asocia a alta morbimortalidad.
una de las siguientes tres pruebas:
La biopsia renal no es necesaria en la primera,
1. Gammagrafa salivar (hipocaptacin). pero es esencial en la segunda, dado que tiene
2. Sialografa de partida. implicaciones diagnsticas y teraputicas.
3. Flujo salivar sin estmulo disminuido (<1,5 ml El compromiso sintomtico del sistema nervioso
en 15 minutos). central es raro. La neuropata sensitiva pura se
reconoce como una manifestacin causada por
Autoanticuerpos dao de las neuronas sensitivas en las races dor-
sales y del ganglio de Gasser. Se puede encontrar,
Presencia en suero de, por lo menos, uno de adems, neuropata autonmica, caracterizada
los siguientes: por una disfuncin simptico-parasimptica, eva-
1. ANA. luada en las pruebas de variabilidad cardiaca.
2. Anti-Ro o anti-La. Otras manifestaciones son miositis subclnica,

mialgias (30%), prdida auditiva neurosensorial,
3. Factor reumatoideo.
citopenias (33%), elevacin de la VSG (22%) e hi-
Cuatro de los seis criterios son necesarios para pergammaglobulinemia (22%).
clasificar a un paciente con sndrome de Sjgren. El linfoma es la principal complicacin, pero solo
Para el diagnstico de sndrome de Sjgren prima- se presenta en 4% de los pacientes. Es un linfoma
rio, se considera la biopsia positiva entre los cua- de clulas B, que se localiza principalmente en la
tro criterios exigidos. Tiene sensibilidad de 93,5% zona marginal (49%), con compromiso extragan-
y especificidad de 94%. glionar (79%) y compromiso de glndulas salivales
(55%). La supervivencia es pobre en los de grado
Se puede asociar a manifestaciones cutneas, alto e intermedio, los que presentan sntomas B y
como vasculitis leucocitoclstica (10%), crioglobu- un dimetro del tumor mayor de 7 cm.
linemia y prpura.
Tratamiento
El compromiso pulmonar se describe en un tercio
de los pacientes, con gran frecuencia de atrapa- Hasta el momento no hay un medicamento que
miento de aire en los lbulos inferiores. pueda modificar la evolucin, por lo cual el trata-
427
miento es puramente sintomtico. Para el caso de el tratamiento de las manifestaciones extraglan-

ojo seco se debe evitar todo aquello que disminu- dulares graves resistentes al tratamiento conven-
ya la humedad relativa, como el aire acondiciona- cional, pero no se consideran de primera lnea.
do, las corrientes de aire y abrir las ventanillas del
carro; se aconseja el uso de anteojos y evitar am- Un tratamiento promisorio es el uso de rituximab
bientes irritantes o contaminados con humo, pol- (anti-CD 20). El CD 20 es un marcador especfico
vo o polen, que van a empeorar la inflamacin. de las clulas B, expresado en la superficie de los
linfocitos B. Los estudios sugieren que este medi-
En cuanto al reemplazo lagrimal, el eje del trata- camento puede ser un modificador de los eventos
miento es el uso de sustitutos lacrimales, como patognicos, dado que es una enfermedad espe-
suplemento para el dficit acuoso presente. Se cficamente caracterizada por hiperreactividad de
debe usar cuantas veces sea necesario al da, no las clulas B.
menos de cuatro veces, para prevenir as las ul-
ceraciones corneanas y la conjuntivitis. Si estos El papel de los corticoides y los antipaldicos ha
sustitutos no son suficientes, el paciente puede sido revaluado y se reservan para los casos que
beneficiarse de otros manejos, como la oclusin se acompaan de artralgias y mialgias. Los corti-
del conducto lacrimal. coides en altas dosis estn indicados para los ca-
sos extraglandulares graves, al igual que el uso de
La ciclosporina A es un agente inmunomodulador inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina,
que tiene efecto antiinflamatorio. Se recomien- sulfasalazina, metotrexato, etc.).
dan concentraciones de 0,05% y 0,1%, con una
frecuencia de aplicacin de dos veces al da. Se Pronstico
debe indicar el uso de los lubricantes enfriados Los pacientes tienen un riesgo relativo 44 veces
a temperatura de alrededor de 4oC, ya que el fro mayor de desarrollar linfoma. En aquellos que tie-
mejora los sntomas y la tolerancia a la medica- nen una histologa de grado alto o intermedio tie-
cin. Con el fin de suplir la funcin inmune y la es- nen peor evolucin. Por lo general, los pacientes
timulacin del crecimiento, sostn y cicatrizacin que cursan con artritis, fenmeno de Raynaud,
de la superficie ocular, se ha empleado el suero nefritis intersticial y compromiso heptico y pul-
autlogo en los casos ms graves. monar, tienen un curso favorable. En contraste, la
glomerulonefritis, la prpura, la hipocomplemen-
La pilocarpina es un parasimpaticomimtico que
temia y la crioglobulinemia son factores adversos
ejerce su accin a travs de receptores muscarni-
en cuanto al pronstico.
cos. Estimula la produccin de algunas glndulas,
como las partidas, salivales, lagrimales y sudor-
paras. La dosis es de 15 mg al da, repartidos cada ESCLERODERMIA
8 horas.
Es una enfermedad inflamatoria crnica del tejido
La cevimelina es un estimulante colinrgico de- conjuntivo, caracterizada por inflamacin, fibro-
rivado de la acetilcolina que, al igual que la pilo- sis y cambios degenerativos de los vasos sangu-
carpina, estimula los receptores muscarnicos tipo neos, piel, membrana sinovial, msculos y algu-
3 y produce un aumento en la secrecin de las nos rganos internos, como pulmones, corazn,
glndulas exocrinas. Se emplea a dosis de 30 mg tubo digestivo y riones. La enfermedad pasa por
cada 8 horas. diferentes estadios de inflamacin, fibrosis y atro-
fia. Se presenta principalmente entre la tercera y la
Recientes estudios han analizado el papel de los quinta dcadas de la vida, pero puede presentar-
agentes biolgicos, los cuales muestran mejora se en nios y ancianos. Es tres a cuatro veces ms
en la secrecin glandular y en las pruebas funcio- comn en el sexo femenino. La incidencia es de
nales. Los agentes anti-FNTa pueden ser tiles en 18 a 20 individuos por milln al ao. Otros datos
428
indican que la verdadera prevalencia es cuatro ve- presenta la fase atrfica, en la cual el compromiso
ces mayor. de la piel puede involucionar. A consecuencia de
estos fenmenos inflamatorios crnicos, se pue-
Su etiologa es desconocida e indica una predis- den presentar lesiones en sal y pimienta, tpicas
posicin gentica y un estmulo ambiental como de la enfermedad.
generadores de la enfermedad. La clula endo-
telial es el rgano blanco que sufre alteraciones En las articulaciones pueden encontrarse poliar-
morfolgicas y funcionales. Una respuesta inmu- tralgias y, en menor porcentaje, artritis franca. Du-
ne local genera lesiones microvasculares generali- rante la evolucin, se encuentra limitacin de la
zadas, caracterizadas por activacin del endotelio motilidad secundaria a la prdida en la elasticidad
y dao, que dan lugar a lesiones fibrticas y pro- de la piel y, en etapas tardas, pueden encontrarse
liferativas. La activacin de las clulas T se debe a contracturas en flexin y frotes tendinosos. La al-
una estimulacin por parte de las citocinas y del teracin radiolgica ms comn es la reabsorcin
factor de crecimiento transformador . de la parte distal de las falanges terminales y la
aparicin de calcificaciones en los tejidos blan-
Criterios diagnsticos dos. En las fases tardas se aprecian contracturas
en flexin por fibrosis tendinosa, entre otras.
Criterio mayor
La debilidad muscular se debe principalmente al
Cambios de engrosamiento de la piel proxi- desuso y la desnutricin; tambin, puede existir
mal a las articulaciones metacarpofalngicas, miopata primaria similar a la polimiositis.
las metatarsofalngicas o ambas.
El compromiso del tubo digestivo (90%) se mani-
Criterios menores
fiesta por disfagia, pirosis e incompetencia del es-
Esclerodactilia. fnter esofgico inferior. Las lesiones ms impor-
tantes se encuentran en el duodeno y el yeyuno,
Ulceracin, cicatrizacin digital o prdida del donde se aprecia hipomotilidad y dilatacin de la
cojinete graso. segunda y la tercera porciones del duodeno.
Fibrosis intersticial pulmonar basal.
El compromiso pulmonar (70%) es un marcador
El uso de estos criterios tiene una sensibilidad de pronstico de la enfermedad; por lo general, ocu-
97% y una especificidad de 98%. rre luego del compromiso cutneo y la disnea pro-
gresiva es el sntoma ms comn. La forma difusa
La esclerodermia se divide en sistmica y locali-
se asocia, principalmente, a alveolitis fibrosante
zada. A su vez, la sistmica se divide en tres va-
y a anticuerpos anti-topoisomerasa I; en la forma
riantes: cutnea difusa, cutnea limitada o sndro- limitada hay hipertensin pulmonar dado que
me de CREST (calcinosis, fenmeno de Raynaud, en este tipo el fenmeno de Raynaud dura ms
compromiso esofgico, esclerodactilia y telangiec- tiempo. El derrame pleural es poco frecuente. La
tasias) y sndromes de superposicin. El fenme- alteracin fisiolgica ms comn es el trastorno
no de Raynaud se encuentra en 90 a 95% y es la en la difusin de monxido de carbono, dada la
expresin clnica ms comn de la enfermedad. alteracin restrictiva a la que se asocia.
Puede desencadenarse por la exposicin al fro o
disturbios emocionales. El compromiso cardiaco puede ser primario o se-
cundario y, por lo general, se asocia a mal prons-
El compromiso de la piel est presente en 95% tico. Puede encontrarse derrame pericrdico, arrit-
de los casos y se pueden distinguir tres fases del mias, soplos e insuficiencia cardiaca refractaria.
mismo. La fase inicial es edematosa, la siguiente
es la fase indurativa, durante la cual se presentan El compromiso renal determina el curso y el pro-
la mayora de contracturas y, posteriormente, se nstico de la enfermedad y constituye, con la hi-
429
pertensin arterial sistmica, una causa frecuente Medicamentos para supresin de autoinmuni-
de muerte. Esta se encuentra casi exclusivamente dad e inflamacin
en la forma difusa y es rpidamente progresiva,
por lo general, con menos de tres aos de evo- Ciclofosfamida. Se usa en casos de alveolitis de-
lucin. Las crisis renales de la esclerodermia se mostrada por lavado broncoalveolar, en bolos in-
ven en 20% de los casos y se caracterizan por un travenosos mensuales de 500 mg por m2 durante
rpido inicio de la hipertensin arterial, con insufi- seis meses, o dosis oral de 100 mg al da.
ciencia renal. La disminucin rpida de la hemog- Metotrexato. Disminuye la seriedad del compro-
lobina, la trombocitopenia y la fragmentacin de miso en la piel de manera no significativa, por lo
los eritrocitos, son clave para el diagnstico pre- que su uso real en esclerodermia est por esta-
coz. La hipertensin arterial grave se asocia con blecerse.
altos niveles de renina, pero no es suficiente para
predecir la crisis renal. Clorambucil, Es un agente alquilante con efecto
inmunosupresor. Se soporta su uso en escleroder-
El compromiso del sistema nervioso es raro y, por mia por la presencia de infiltrado de linfocitos T y
lo general, se debe a manifestaciones renales o por alteraciones en sus subpoblaciones.
cardiovasculares. La neuropata perifrica puede
presentarse en estados tardos de la enfermedad. 5-fluorouracilo. Reduce el puntaje de piel en los
pacientes con esclerodermia. Sin embargo, su
Tratamiento alto perfil de toxicidad ha limitado su uso.
Medicamentos que previenen el compromiso El trasplante de clulas madre, con dosis altas de
vascular ciclofosfamida y globulina antitimocito, se ha re-
servado para los casos graves y resistentes al trata-
El epoprostenol es un anlogo sinttico de la pros- miento convencional. Tiene alta morbimortalidad
taciclina, que se administra por va intravenosa en y, por ello, los reportes no se hacen en grandes
infusin continua. Es un potente vasodilatador grupos.
que se utiliza para el manejo de la hipertensin
pulmonar. Tiene riesgos como sepsis, trombosis, Inhibidores de fibrosis
cefalea, etc.
D-penicilamina. Se usa para prevenir compromiso
El treprostinil es un nuevo anlogo de la prostaci- visceral nuevo, principalmente el renal, igualmen-
clina, ms estable a temperatura ambiente y con te, en los estudios se ha demostrado mejora del
mayor vida media, que puede administrarse por compromiso pulmonar.
va subcutnea. Ha demostrado una reduccin im-
Los antifibrticos como la colchicina han mos-
portante en la hemodinamia cardiovascular.
trado mejorar las lesiones de piel y, por ende, la
El bosentn es un antagonista de los receptores calidad de vida en algunos pacientes con buena
de endotelina I que se administra por va oral, re- tolerancia.
duce la hipertensin pulmonar y mejora la hemo-
Otros agentes
dinamia cardiovascular.
Los antiagregantes plaquetarios (cido acetilsalic-
Los inhibidores de la enzima covertidora de lico y pentoxifilina) se usan en el tratamiento del
angiotensina (IECA) mejoran la supervivencia re- fenmeno de Raynaud y en las crisis vasoespsti-
nal de estos pacientes. Deben utilizarse desde el cas secundarias al mismo.
diagnstico a bajas dosis y se observan mejores
resultados en pacientes con creatinina menor de El uso de glucocorticoides est limitado al manejo
3 mg/dl. de la miositis inflamatoria y en las etapas inflama-
430
torias de la enfermedad pulmonar intersticial. Se 3. Elevacin de enzimas sricas.

usan ciclos cortos de bajas dosis, en caso de ar-
4. Anormalidades electromiogrficas clsicas de
tralgias y mialgias, y dosis altas en caso de crisis
miopata inflamatoria.
renal normotensa y otras complicaciones vasoo-
clusivas. 5. Biopsia muscular caracterstica.
Para el manejo del compromiso gastrointestinal, Las enzimas sricas (creatincinasa, aldolasa, ami-
en caso de esofagitis se pueden usar los bloquea- notransferasa, deshidrogenasa lctica) son de va-
dores de los receptores tipo 2 de histamina, como lor trascendental para establecer el diagnstico,
ranitidina, o inhibidores de la bomba de proto- determinar la actividad clnica y evaluar la respues-
nes, como omeprazol y lansoprazole; en caso de ta al tratamiento. Puede existir anemia sin eviden-
mala absorcin, se emplean antibiticos de am- cia de hemlisis y elevacin de la VSG que, por
plio espectro con restriccin de lactosa. lo general, no se correlaciona con la actividad de
la enfermedad. El factor reumatoideo puede ser
Pronstico positivo hasta en 20% de los pacientes.
El pronstico tiende a ser bueno en aquellos pa- Por lo general, la electromiografa muestra la tra-
cientes que solo tienen la enfermedad confinada da clsica de pequeos potenciales polifsicos
a la piel. El compromiso pulmonar o renal son fac- cortos de la unidad motora, potenciales de fibri-
tores de mal pronstico. lacin, contracciones positivas, irritabilidad exage-
rada y descargas repetitivas de alta frecuencia. La
DERMATOPOLIMIOSITIS desaparicin de los potenciales de fibrilacin es
el signo electromiogrfico ms caracterstico. En
Es una enfermedad inflamatoria del msculo es- 10% de los pacientes no se presentan alteraciones
triado, que se caracteriza por ocasionar debilidad electromiogrficas.
muscular simtrica de las cinturas escapular y pl-
vica; la dermatomiositis es, igualmente, una enti- Usualmente, la biopsia muscular muestra cambios
dad sistmica con compromiso cutneo asociado. indicativos de degeneracin de las fibras muscu-
Se puede presentar en forma aislada, asociada a lares hasta en 90% de los casos e inflamacin,
otras enfermedades del tejido conjuntivo o a pro- hasta en 80%.
cesos neoplsicos. Se presenta entre la cuarta y
la sexta dcadas de la vida y es ms comn en el Su tratamiento permanece sin cambio, dado que
sexo femenino. es una entidad rara y se encuentran pocos estu-
dios.
Su etiologa es desconocida; posiblemente exis-
ten causas y distintos mecanismos patognicos, Corticoides
responsables del dao y la inflamacin muscular.
Es la terapia de eleccin; deben usarse a dosis al-
Se cree que son el resultado de procesos inmunes
tas y tempranamente, con el fin de evitar el dao
desencadenados por factores ambientales en un
muscular permanente. Durante la fase aguda, las
paciente genticamente susceptible.
dosis oscilan entre 60 y 100 mg, divididos en cua-
Criterios diagnsticos (Bohan y Peter) tro tomas; luego de 3 a 4 semanas se puede ad-
ministrar en una sola dosis matinal. La reduccin
1. Debilidad muscular proximal simtrica de la de la dosis se hace de acuerdo con los hallazgos
cintura plvica o escapular. clnicos y con las enzimas sricas.
2. Compromiso dermatolgico (en heliotropo) y Azatioprina o metotrexato
dermatitis eritematosa en el dorso de las arti-
culaciones metacarpofalngicas e interfaln- Deben administrarse tempranamente en el curso
gicas, codos, y en rodillas. de la enfermedad, dado que permiten un buen
431
control y disminuyen las necesidades diarias de 2. Aringer M, Steiner G, Smolen J. Does mixed
corticoides, mejorando as su perfil de seguridad. connective tissue disease exist? Yes. Rheum
Durante este tratamiento debe vigilarse la funcin Dis Clin North Am 2005; 31:411-20.
heptica y la hematolgica. 3. Bertolaccini M, Hughes G. Antiphospholipid
antibody testing: which are most useful for
Gammaglobulina intravenosa
diagnosis? Rheum Dis Clin North Am 2006;
Su mecanismo de accin no est completamente 32:455-63.
aclarado, pero se cree que bloquea los receptores 4. Harris E, Budd R, Firestein G, et al. Kelleys
Fc, inhibe la activacin del complemento e inhi- Textbook of Rheumatology. 7 edicin. Virgi-
be la liberacin de citocinas proinflamatorias. Los nia. Editorial Saunders, 2005.
estudios se han hecho en grupos pequeos de
5. Hochberg M. Updating the American College
pacientes, pero permiten reducir las dosis de los
of Rheumatology revised criteria for the clas-
esteroides.
sification of systemic lupus erythematosus.
Consideraciones especiales Arthritis Rheum 1997; 40:1725.
6. Oddis C. Idiopathic inflammatory myopathy:
Otros inmunosupresores como la ciclofosfamida, management and prognosis. Rheum Dis Clin
la ciclosporina, el clorambucil, los bolos de metil- North Am 2002; 28:979-1001.
predisolona y la plasmafresis, se han usado en
casos resistentes con buenos resultados, aunque 7. Pope J. Other manifestations of mixed con-
la disponibilidad, su morbilidad asociada y su cos- nective tissue disease. Rheum Dis Clin North
Am 2005; 31:519-33.
to limitan su uso.
8. Quiceno A, Cush J. Iatrogenic rheumatic syn-
Pronstico dromes in the elderly. Rheum Dis Clin North
Am 2007; 33:123-34.
La mayora de los pacientes padecen periodos de
exacerbacin y de remisin de su enfermedad. 9. Salzman B, Nevin F, Newman J, et al. A pri-
La respuesta inicial a los esteroides es un factor mary care approach to the use and interpre-
que se debe tener en cuenta, pues predice la res- tation of common rheumatologic tests. Clin
puesta a los inmunosupresores. La supervivencia Fam Practice 2005; 7:335-58.
a 5 aos es de 70%, aproximadamente, en todos 10. Sinigaglia L, Varenna M, Girasole G, et al.
los grupos, excepto el asociado a malignidad. Los Epidemiology of osteoporosis in rheumatic
pacientes tratados precozmente responden me- diseases. Rheum Dis Clin North Am 2006;
jor que quienes reciben el tratamiento de manera 32:631-58.
tarda. La mortalidad es ms elevada durante el 11. Straub R, Baerwald C, Wahle M, et al. Auto-
primer ao. nomic dysfunction in rheumatic diseases.
Rheum Dis Clin North Am 2005; 31:61-75.
LECTURAS RECOMENDADAS 12. Swanton J, Isenberg D. Mixed connective tis-
1. Alarcn A. Infections in systemic connecti- sue disease: Still crazy after all these years.
ve tissue diseases: Systemic lupus erythe- Rheum Dis Clin North Am 2005; 31:421-36.
matosus, scleroderma, and polymyositis/ 13. Taylor M, Gill J. Lupus and related connecti-
dermatomyositis. Infect Dis North Am 2006; ve tissue diseases. Clin Fam Practice 2005;
20:849-75. 7:209-24.
432
URTICARIA
Juan Guillermo Chalela Mantilla, MD
Jefe Seccin de Dermatologa
Hospital Militar Central
L
a urticaria, una enfermedad descrita por en el centro de diversos tamaos, prurito o sen-
Hipcrates, es muy frecuente en la prctica sacin de quemadura acompaante y duracin
diaria de la medicina de urgencias. A pesar entre una hora a 24 horas de cada lesin.
de ser una enfermedad muy antigua, solamente
Desde el punto de vista evolutivo se considera
hasta hace algunos aos se pudo encontrar la ver-
a la urticaria en forma caprichosa como aguda
dadera clasificacin y la real causa de la misma.
cuando tiene menos de seis semanas y crnica
Clnicamente se caracteriza por la presencia de cuando las lesiones tienen seis o ms semanas
elementos papuloedematosos, eritematosos, pru- de evolucin.
riginosos y fugaces, que aparecen y desaparecen
en diferentes partes del cuerpo, a diferencia del CLASIFICACIN
angioedema en el que las lesiones se presentan
Las manifestaciones clnicas de la urticaria son
con mayor frecuencia en las mucosas. Al mismo
muy variables y ocasionalmente se presentan pa-
tiempo se acompaa de dermografismo rojo, pre-
cientes con ms de un tipo de urticaria.
sencia de eritema y edema secundario a un trau-
ma suave como raspar la piel con un aplicador o Las urticarias se clasifican as:
simplemente con un bajalenguas.
URTICARIAS ESPONTNEAS que seran las urtica-
Muy rara vez se acompaa de sntomas sistmi- rias clsicas: aguda y crnica.
cos, pero ocasionalmente hay dolores articulares, URTICARIA FSICA, entre las que se incluyen la
cefalea y dolor abdominal. Las formas clsicas de
urticaria adquirida al fro, de presin retardada, al
urticaria no suelen acompaarse de edema larn-
calor, la solar, la dermogrfica o urticaria facticia, la
geo y solamente en los casos en que se agrega
vibratoria y el angioedema.
un angioedema este puede ocurrir, lo que ameri-
ta consulta y terapia muy rpidas. Las lesiones cu- OTROS DESRDENES URTICARIANOS tales como
tneas tienen tres caractersticas a tener en cuen- la acuagnica, la colinrgica, la de contacto y la
ta habones o ronchas eritematosas y edematosas anafilaxis inducida por el ejercicio.
433
Otra forma importante es clasificarlas de acuerdo Un antgeno es capaz de producir una respuesta
con la actividad de los pacientes con urticaria es- de anticuerpos, los cuales liberan histamina pro-
pontnea, categorizndolas en la siguiente forma: veniente de los mastocitos y eosinfilos que estn
0 si no hay lesiones. cerca de los capilares sanguneos, se aumenta la
permeabilidad vascular y la extravasacin de lqui-
1 si los habones son pequeos con mnimo dos y protenas que dan origen a las ronchas.
prurito y se contabilizan menos de 20 ronchas Adems de la histamina, se implican la serotoni-
en 24 horas. na, la sustancia de reaccin lenta de anafilaxis, la
2 si hay entre 21 a 50 habones en 24 horas de bradiquininas, la bombesina y otras quininas pru-
moderado tamao y con poco prurito. ritgenas.
Al desgranularse los mastocitos se generan nu-
3 si las lesiones son intensas, hay ms de merosas reacciones de hipersensibilidad inmedia-
50 lesiones en 24 horas o son lesiones muy ta que hacen que en poco tiempo se produzca
grandes y confluentes, con intenso prurito. contraccin del msculo liso, dilatacin vascular,
eritema, hipotensin y prurito. Hay una fase de re-
ETIOLOGA accin tarda que se instala en horas y se acompa-
a de infiltracin de eosinfilos y neutrfilos con
Las causas ms frecuentes, teniendo en cuenta depsitos de fibrina y de clulas mononucleares
que en muchos casos la enfermedad desaparece como macrfagos y fibroblastos. Se ponen en ac-
sin encontrarse su etiologa, son las siguientes: tividad receptores de histamina H1 y H2 que hacen
Alimentos: se consideran hoy de gran importan- persistir el prurito, la generacin de prostaglandi-
cia, especialmente en las formas agudas de la nas, aumento de GMPc (cclico) y del AMPc , con
enfermedad, hasta en 63% de los casos, siendo prurito, vasodilatacin y cefalea.
especialmente notorios los aditivos de alimentos, ltimamente se reconoce un papel muy impor-
especialmente enlatados, embutidos o gaseosas tante de la cadena de proteasas inflamatorias y
negras. el cido araquidnico. Varios estudios revelan la
Medicamentos: en la urticaria aguda juegan un presencia de anticuerpos anti FceRIa, los cuales
papel muy importante, siendo medicamentos, tienen una actividad cruzada con receptores de
alrgenos la penicilina y pseudoalrgenos los an- IgE, que no han sido ocupados por la IgE, siendo
tiinflamatorios no esteroides (AINES) los ms co- esta situacin muy importante en urticaria crnica
munes, aunque cualquier medicamento la puede en donde puede haber un estmulo de origen ali-
producir. mentario. Se encuentran igualmente anticuerpos
antitiroglobulina y antiperoxidasa, acompaando
Infecciones: las infecciones virales del tracto res- formas subclnicas de hiper o hipotiroidismo o de
piratorio superior aparecen como las ms impor- tiroiditis autoinmune de Hashimoto.
tantes, y una situacin que aumenta la posibilidad
de producir urticaria es la medicacin con AINES EVALUACIN DEL PACIENTE
frente a infecciones virales.
La evaluacin y el diagnstico de urticaria par-
PATOGENIA ten de una excelente historia clnica, consignan-
do datos como tiempo de enfermedad y forma
La urticaria se considera una enfermedad reacti- de iniciacin, duracin de las ppulas, variacin
va, siendo la respuesta de hipersensibilidad tipo durante el da, distribucin de las lesiones, si hay
I o respuesta alrgica rpida la ms responsable; angioedema asociado, sntomas acompaantes,
pero hay formas no autoinmunes o reacciones historia familiar de urticaria o de atopa, uso de
pseudoalrgicas asociadas con la patogenia de la AINES o aspirina, inmunizaciones, laxantes, tera-
enfermedad. pias alternativas, comidas, cigarrillo, tipo de traba-
434
jo, aficiones, implantes quirrgicos como siliconas De estos medicamentos la fexofenadina, la deslo-
o materiales de relleno, DIU, cambios emociona- ratadina y la levocetiricina son los ms recomen-
les y si hay relacin con deportes, ciclo menstrual, dados, teniendo en cuenta que la levocetiricina es
sol, calidad de vida, enfermedad dental o perio- la que acta en forma ms rpida y la fexofenadi-
dontal, entre otras. na la indicada en urticarias crnicas.
Una vez evaluada la historia clnica se realiza el Los corticoides solo tienen cabida en las formas
examen fsico que debe incluir el dermografismo, agudas, por poco tiempo y nunca de manteni-
la descripcin del tipo de roncha y el tiempo de miento a menos que el paciente tenga una enfer-
evolucin, as como asociacin a otros signos. medad que indique estos medicamentos.
Usualmente en las formas agudas no se solicitan De los antihistamnicos clsicos solo se recomien-
exmenes de laboratorio, pero en las forma crni- da la hidroxicina y de los antidepresivos tricclicos,
cas se debe realizar un examen de sangre completo la doxepina.
que incluya velocidad de sedimentacin globular,
exmenes en bsqueda de infecciones bacteria- En formas crnicas se utilizan los antileucotrienos,
nas y parasitarias, prueba de aliento o endoscopia la ciclosporina A, el dapsone, la azatioprina y la fo-
digestiva para buscar helicobacter, dosificacin de toquimioterapia (PUVA) en casos de urticaria solar.
IgE y estudios de anticuerpos antitiroideos.
La biopsia de piel no se justifica a menos que se LECTURAS RECOMENDADAS
piense en una vasculitis o que se quiera saber el 1. Baxi S, Dinakar CH. Urticaria and angioede-
tipo de celularidad para instaurar una terapia es- ma. Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25:353-
pecfica. 67.
TRATAMIENTO 2. Dibbern D. Urticaria: selected highlights and

recent advances. Med Clin N Am 2006; 90:187-
En primer lugar se debe tratar de identificar la cau- 209.
sa y eliminarla, evitar los estmulos probables de
3. Greenberger P. Anaphylactic and anaphylac-
produccin e inhibir los mediadores de los mas-
toid causes of angioedema. Immunol Allergy.
tocitos.
Clin N Am 2006; 26:753-67.
Se deben remover los posibles agentes infeccio-
4. Habif T. Clinical Dermatology. A Color Guide
sos, retirar los autoanticuerpos contra la FceRI con
to Diagnosis and Therapy. 4th ed. Edinburgh,
ciclosporina o plasmafresis (de uso solamente
Mosby, 2004.
en urticaria crnica), manejo de dietas retirando
aditivos, gaseosas, comida de paquete o embuti- 5. Powell RJ. BSACI guidelines for the manage-
dos, colorantes y mariscos. Evitar el uso de medi- ment of chronic urticaria and angioedema.
camentos especialmente AINES y ASA y tratar de Clin Exp Allergy 2007; 37:631-50.
disminuir el estrs.
6. Weldon D. Differential diagnosis of angioede-
Los medicamentos de eleccin para el manejo ma. Immunol Allergy Clin N Am 2006; 26:603-
de la urticaria son los antihistamnicos anti H1 o 13.
antihistamnicos clsicos, entre los que ocupan
7. Zuberbier T, Binslev-Jensen C, Canonica W.
actualmente un lugar importante los llamados
Guideline: management of urticaria. Allergy
antihistamnicos de segunda generacin, los cua-
2006; 61:321-31.
les actan por concentracin en sangre, dosis
dependientes y se pueden usar dosis hasta 10 a 8. Zuberbier T, Maurer M. Urticaria: current opi-
50 veces ms arriba de lo usualmente aceptado o nions about etiology, diagnosis and therapy.
recomendado. Actas Dermato Venereol 2007; 87:196-205.
435
REACCIONES SEVERAS MEDICAMENTOSAS:
SNDROME DE STEVENS JOHNSON, SNDROME STEVENS JOHNSON/
NECRLISIS TOXICOEPIDRMICA Y NECRLISIS TOXICOEPIDRMICA
Edgar Olmos Olmos, MD
Jefe Seccin Dermatologa
Hospital de San Jos
Juliana Ortiz Peralta
Residente Dermatologa
Hospital de San Jos
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN y 40%, mientras que en el SSJ/NET la mortalidad

oscila entre 10 y 30% y en el SSJ aislado, menos
E
l Sndrome de Stevens Johnson (SSJ), la Ne- del 10%.
crlisis Toxicoepidrmica (NET) y el Sndrome
Stevens Johnson/Necrlisis Toxicoepidrmi-
ca (SSJ/NET), son en 92% de los casos condicio- FISIOPATOLOGA
nes desencadenadas por medicamentos, princi-
Estas entidades no estn completamente diluci-
palmente las sulfas, -lactmicos, antiepilpticos
dadas; al parecer, las personas que las presentan
(fenitona, carbamazepina y fenobarbital) y otros
y sus familiares tienen una deficiencia enzim-
como alopurinol, AINES (oxicams, pirazolonas)
tica en el metabolismo del medicamento, por
y en 8% de los casos, debidas a infecciones por
ejemplo los acetiladores lentos en el caso de las
grmenes como Staphylococcus aureus, herpes
sulfamidas que toman la va alterna en la oxida-
virus, Mycoplasma pneumonie y HIV. Es importan-
cinCitocromo P450, lo cual crea un defecto en
te aclarar que estas reacciones medicamentosas
la detoxificacin de los metabolitos activos del fr-
pueden desencadenarse pocas horas despus de
maco y da lugar al aumento de la produccin de
la ingestin del medicamento, y hasta 15 das des-
pus de la misma. los metabolitos como la sulfadiaminohidroxilami-
na y la unin directa del metabolito en forma co-
Las reacciones medicamentosas se caracterizan valente al complejo mayor de histocompatibilidad
desde su forma inicial por el compromiso del esta- (HLA II), presentndolos como antgeno ante los
do general del paciente. La forma ms agresiva es linfocitos T y su posterior activacin.
la NET, con una incidencia de presentacin entre
0,4 y 1 2 por cada milln de casos. Tambin, se ha propuesto la teora de reaccin
citotxica mediada por clulas frente a los quera-
La NET es una emergencia mdica debido a tinocitos, que produce apoptosis acelerada de los
que representa riesgo potencial para la vida del mismos, con el resultado final de necrosis de la
paciente; su tasa de mortalidad oscila entre 30 epidermis. En este fenmeno juegan un papel im-
436
portante citoquinas como la interleuquina 6 (IL-6), Los hallazgos histopatolgicos son caractersticos
FNT-a, y el sistema CD95 (fas). en las lesiones tempranas. Se observan mltiples
queratinocitos necrticos en la epidermis; en es-
MANIFESTACIONES CLNICAS tados tardos se observa necrosis completa de la
epidermis y algunas ampollas subepidrmicas;
Estas reacciones medicamentosas se caracterizan tambin se puede observar infiltrado de clulas
principalmente, en la fase inicial, por mculas mononucleares en la dermis, factor que se rela-
mal definidas de centro oscuro con sensacin de ciona de manera directa con el grado de severi-
dolor y de quemadura. Se inicia en cara, cuello dad de la enfermedad.
y hombros; posteriormente compromete el resto
del cuerpo en 2 a 3 das; sin embargo, en bajo Factores pronsticos
porcentaje de pacientes, la evolucin es ms rpi- En el ao 2000, una herramienta matemtica lla-
da, puede ser casi instantnea o en pocas horas. mada SCORTEN se desarroll para valorar la seve-
Todas estas entidades producen el denominado ridad de la enfermedad y para predecir mortali-
signo de Nicolsky positivo, el cual consiste en la dad. Esta debe realizarse en las primeras 24 horas
aparicin de desprendimiento epidrmico en los despus de la admisin hospitalaria y de nuevo al
sitios de presin manual; se observa afectacin tercer da. El puntaje es la suma de siete variables
de las mucosas (oral, genital, conjuntival, anal, clnicas fcilmente medibles:
farngea y gastrointestinal), dificultad para alimen- 1. Edad mayor de 40 aos.
tarse, disuria, astenia, fiebre, ansiedad, diarrea,
compromiso respiratorio, anemia, neutropenia, 2. Presencia de neoplasia maligna.
trombocitopenia y linfopenia. 3. Taquicardia >120 por minuto.
En la piel se observan ampollas flcidas en todo el 4. Porcentaje de desprendimiento epidrmico
cuerpo, que al romperse originan erosiones con >10%.
grandes costras serohemticas caractersticas, do- 5. BUN >28 mg/dL.
lor cutneo, prdida de lquidos con deshidrata-
cin y alteraciones electrolticas secundarias. 6. Glucemia >250 mg/dL(14 mmol/L)
7. HCO3 <20 mEq/L.
Los hallazgos clnicos son de gran importancia para
clasificar al paciente en el lugar del espectro en que Se asigna un punto por cada variable, y la mortali-
se encuentre; de esta manera, evaluar racionalmen- dad se incrementa ampliamente con cada punto
te el pronstico e implementar el tratamiento ade- adicional (tabla 1).
cuado (tabla 1). El porcentaje de desprendimiento
epidrmico en el SSJ es menor del 10%; en el SSJ/NET Tabla 1. Escala de Scorten.
el desprendimiento es del 10 al 30% y en el de la NET
es mayor del 30% de la superficie corporal. SCORTEN Tasa de mortalidad (%)
1 3,2
El diagnstico es clnico y se debe complementar
con estudio histopatolgico y de inmunofluores- 2 12,1
cencia que, en conjunto, permiten diagnosticar
y excluir otras entidades ampollosas como el sn- 3 35,3
drome de piel escaldada estafiloccica, los pn- 4 58,3
figos, las quemaduras, el eritema multiforme, la
dermatosis ampollosa de IgA lineal. Por patologa, >5 90,0
tambin se puede observar la altura del despren- Tomada de Pereira FA, Mudgil AV, Rosmarin DM. Toxic epider-
dimiento epidrmico. mal necrolysis. J Am Acad Dermatol 2007; 56:181-200.
437
Se considera que esta escala es altamente exacta piel, orina, sangre y de catter o cnulas intravas-
para predecir mortalidad. Otros parmetros clni- culares.
cos que se han reportado para predecir mortali-
dad son: trombocitopenia, leucopenia, retraso en Adicionalmente, se recomienda emplear los inhi-
admisin hospitalaria, y tratamiento previo con bidores del Factor de Necrosis Tumoral alfa (FNT-a)
antibiticos o corticosteroides. como la pentoxifilina, infliximab, inmunoglobuli-
na Intravenosa y talidomida (este ltimo medica-
mento fue suspendido por la falta de efectividad
TRATAMIENTO en esta entidad).
Una vez hecho el diagnstico, se debe suspen-
Se debe cuantificar la relacin de linfocitos T CD4/
der el agente agresor, hospitalizar al paciente con
CD8 en pacientes con SSJ, porque los niveles ba-
aislamiento y, segn gravedad, hospitalizar en la
jos de CD4 estn asociados a un progreso ms r-
Unidad de Quemados o Unidad de Cuidados In-
pido del SSJ hacia el sndrome de superposicin
tensivos, donde exista personal con experiencia (SSJ/NET) y de este a la NET.
en atender pacientes con prdida epidrmica.
En el Hospital de San Jos, de Bogot, no se uti-
Se deben monitorizar estrictamente los signos vi- lizan esteroides, porque incrementan la tasa de
tales, temperatura, gasto urinario, balance hidro- infeccin, el tiempo de hospitalizacin y la morta-
electroltico y los signos de sepsis. lidad. Si el paciente viene recibiendo corticoides
Es importante el soporte nutricional y, en casos sistmicos por otra enfermedad de base, no se
severos, el paciente deber ser alimentado con recomienda suspenderlos por el riesgo de falla
sonda nasogstrica hasta que haya mejora de suprarrenal.
la mucosa oral y esofgica. El manejo del dolor En la NET se utiliza la inmunoglobulina intrave-
deber ser intenso y se debe realizar adecuado nosa a 0,5 gr/kg/da por 3 a 5 das; las ampollas
cubrimiento de la piel. No se recomienda el uso vienen en presentacin de 5 gramos. Se utiliza
de antibiticos profilcticos debido a que estos para inhibir la unin entre el complejo Fas con el
aumentan la resistencia bacteriana y pueden au- fas Ligando, e inhibir citoquinas y molculas de
mentar el porcentaje de mortalidad. Slo estn adhesin.
indicados cuando el paciente presenta signos de
sepsis como disminucin sbita de la temperatu- En el Hospital de San Jos se han manejado cinco
ra, deterioro del estado del paciente, aumento del pacientes con NET y SIDA, con inmunoglobulina in-
nmero de bacterias cultivadas en la piel con se- travenosa por cinco das, con excelentes resultados.
leccin de una nica cepa.
En casos extremos, el paciente puede requerir in- LECTURAS RECOMENDADAS

tubacin orotraqueal por la obstruccin que pue- 1. Andresen HM, Boghero Y, Molgo M, et al. Ne-
den causar las mucosas erosionadas del rbol res- crlisis epidrmica txica. Terapia en UCI con
piratorio. Los pacientes deben ser valorados por inmunoglobulinas intravenosas en un caso.
oftalmologa para evitar secuelas oculares que Revista Mdica Chilena 2000; 128:343-8.
podran llegar a ser permanentes.
2. Bastujy-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et
Debe realizarse el control con paraclnicos diaria- al. A severity of illness score for toxic epider-
mente, tomando electrolitos, cuadro hemtico, mal necrolysis. Journal of Investigative Der-
pruebas de funcin renal, glucosa, gases arte- matology 2000; 115:149-53.
riales, con el objetivo de establecer el riesgo de
mortalidad, adems de ser factores pronsticos. 3. Chave TA, Mortimer NJ, Sladden MJ, et al.
Tambin, se recomienda la toma de cultivos de Toxic epidermal necrolysis: current evidence,
438
practical management and future directions. 8. Pereira FA, Mudgil AV, Rosmarin DM. Toxic
Br J Dermatol 2005; 153:241-53. epidermal necrolysis. J Am Acad Dermatol
2007; 56:181-200.
4. Egan CA, Grant WJ, Morris SE, et al. Plasma-
pheresis as an adjunct treatment in toxic epi- 9. Phan TG, Wong RC, Crotty K, et al. Toxic epi-
dermal necrolysis. J Am Acad Dermatol 1990; dermal necrolysis in acquired immunodefi-
40:458-61. ciency syndrome treated with intravenonous
5. Ewards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: gammaglobulin. Australas J Dermatol 1999;
definition, diagnosis, and management. Lan- 40:153-7.
cet 2000; 356:1255-9. 10. Revuz J. New advances in severe adverse
6. Guegan S, Bastuji-Garin S, Poszepczynska- drug reaction. Dermatologic clinics 2001;
Guigne E, et al. Performance of SCORTEN 19:697-709.
during the first five days of hospitalization to
11. Rojeau JC, Garca Doval I, Cruces MJ. Necrli-
predict the prognosis of epidermal necroly-
sis. Journal Investigation Dermatology 2006; sis epidrmica txica y Sndrome de Stevens
126:272-6. Johnson: clasificacin y actualidad teraputi-
ca. Actas dermofisiologa 2000; 91:541-51.
7. Noel JC, Buxant F, Fayt I, et al. Vulval adenosis
associated with toxic epidermal necrolysis. Br 12. Rojeau JC. Treatment of severe drug erup-
J Dermatol 2005; 153:457-8. tions. J Dermatol 1999; 26:718-22.
ALGORITMO TERAPUTICO REACCIONES SEVERAS MEDICAMENTOSAS
SNDROME STEVENS-JOHNSON
SNDROME STEVENS-JOHNSON- NECRLISIS TXICO EPIDRMICA
NECRLISIS TXICO EPIDRMICA
< 10% = SSJ 10 -30% SSJ/NET >30% = NET
Monitorizaci n ambulatoria
- Hospitalizar -Inmunoglobulina 0,2 - 0,5 gramos/ kg por 5
Pentoxifilina 400 mg c/8h
por 7 d as - Soporte hidroelectrol tico das
- No administrar corticoides -Inmunosupresores
- No profilaxis AB
- Pentoxifilina 5 mg /kg/infusi n por 3
das y continuar 400 mg por va oral
cada 8 horas por 7 das
Cuidados bsicos
-Retirar medicamento sospechoso

-Cremas emolientes orobase para las mucosas
-Solicitar cuadro hem tico , pruebas funci n hep tica
-Cuantificaci n CD4/CD8
-Valoraci n oftalmol gica
439
OTRAS REACCIONES SEVERAS MEDICAMENTOSAS:
PUSTULOSIS EXANTEMTICA AGUDA GENERALIZADA, REACCIN
MEDICAMENTOSA CON EOSINOFILIA Y SNTOMAS SISTMICOS
(SNDROME DRESS), Y ERITEMA MULTIFORME
dgar Olmos Olmos, MD
Jefe Servicio Dermatologa
Hospital de San Jos
Margarita Barrios Caldern, MD
Hospital de San Jos
Bogot, Colombia
1. Pustulosis Exantemtica Aguda Generali- pustulosis exantemtica aguda y cuadros de pso-

zada (AGEP) riasis pustulosa.
E
s una entidad infrecuente, caracterizada por
erupcin eritematoedematosa generalizada, FISIOPATOLOGA
asociada a la presencia de mltiples pstulas
Es desconocida. Se ha asociado a la presencia de
estriles.
infecciones virales como citomegalovirus, coxsac-
kie A9, echovirus 10 y 30, hepatitis B, Epstein Barr
HISTORIA y al uso de medicamentos. Los antibiticos se
han visto implicados en 87% de los casos, en es-
En 1973 McMillan describi el primer caso de rash
pecial los -lactmicos y los macrlidos. Cuando
pustuloso generalizado inducido por medicamen-
los casos son secundarios a la ingestin de me-
tos. En 1980 Beylot introdujo el trmino pustulo-
dicamentos, el cuadro clnico se desarrolla en las
sis exantemtica aguda generalizada, al describir
primeras 24 horas despus de la administracin
tres casos reportados previamente por Baker y
del medicamento, pero puede aparecer incluso,
Ryan en 1968 y que cumplan los siguientes cri-
terios: despus de dos semanas.
1. Criterios clnicos: rash agudo, sin anteceden- Entre los medicamentos relacionados con el
tes de psoriasis, con inicio posterior al uso de cuadro se han descrito asociaciones con carba-
medicamentos o a cuadros infecciosos y con mazepina, diltiazem, acetaminofn, alopurinol,
resolucin espontnea. furosemida, fenitona, etc. Al parecer, la hidroxi-
cloroquina y la norfloxacina inducen lesiones en
2. Criterios histolgicos: vasculitis asociada a las reas fotoexpuestas.
pstulas subcrneas no foliculares.
Se ha sugerido que la AGEP puede ser una forma
En 1991 Roujeau estableci la diferencia entre la de reaccin de hipersensibilidad dada por inmu-
440
nocomplejos inducidos por los medicamentos o La biopsia de piel muestra importante espongio-
los agentes infecciosos. sis con la formacin de pstulas subcrneas. Se
observan algunos queratinocitos necrticos. Exis-
MANIFESTACIONES CLNICAS ten cambios de vasculitis leucocitoclstica y un in-
filtrado en dermis superficial y epidermis formado
Las lesiones se inician en el rostro y con el paso de por linfocitos, neutrfilos y eosinfilos.
las horas progresan hacia el abdomen y las extre-
midades, o se expanden desde las reas intertrigi- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
nosas. En los das siguientes puede iniciar el pro-
ceso descamativo anular y se producen lesiones El principal diagnstico diferencial se hace con
polimrficas, especialmente lesiones purpricas la psoriasis pustulosa generalizada de Von Zum-
en los miembros inferiores. busch, aunque otras entidades podran generar
cuadros similares como la dermatitis pustulosa
El cuadro clnico se acompaa de fiebre y, en ge- subcrnea, imptigo herpetiforme, pustulosis
neral, no cursa con artralgias, a diferencia de la aguda generalizada, eritema multiforme pustu-
psoriasis pustulosa. La duracin del cuadro es cor- loso y pustulosis intraepidrmica por IgA, entre
ta y desaparece en pocos das. otras.
Las mucosas pueden afectarse en 25% de los ca-

TRATAMIENTO
sos. En ocasiones, las pstulas confluyen y pue-
den dar un falso signo de Nikolsky positivo. El cuadro desaparece espontneamente en me-
nos de dos semanas. Sin embargo, el paciente
DIAGNSTICO requiere manejo con lquidos endovenosos. Se
ha descrito el uso de corticoides tpicos como
Los exmenes paraclnicos muestran leucocitosis adyuvantes.
con neutrofilia y eosinofilia. Puede encontrarse
tambin hipocalcemia e hipoalbuminemia. Las
PRONSTICO
transaminasas pueden estar elevadas y es posible
que se presenten signos de falla renal de forma Es excelente, una vez se suspende el medicamen-
transitoria. Los cultivos de las pstulas son nega- to causante del cuadro clnico y siempre que bajo
tivos. ninguna circunstancia este se reinicie.
441
Algoritmo 1. Diagnstico y tratamiento de la pustulosis exantemtica aguda generalizada
Rasheritematoedematosogeneralizado
Presencia de pstulas no foliculares
Fiebre
Psoriasis pustulosa?
Antecedente psoriasis? S
NO
Antecedente de uso medicamentos NO
Leucocitosis con neutrof ilia y eosinof ilia
Transaminasas elevadas
Hipocalcemia
Hipoalbuminemia
Cultivos pstulas negativos
Biopsia de piel: espongiosis, pstulas subcrneas, necrosis de queratinocitos

vasculitis leucocitoclstica, infiltrado perivascular de linfocitos y eosinfilos
PUSTULOSIS EXANTEMTICA AGUDA GENERALIZADA
SUSPENDER MEDICAMENTO
RESOLUCIN ESPONTNEA
HIDRATACIN PARENTERAL
CORTICOIDES TPICOS
442
2. Reaccin medicamentosa con eosinofilia FISIOPATOLOGA

y sntomas sistmicos (Sndrome DRESS)
Distintas teoras intentan explicar la fisiopatolo-
El sndrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia ga de este sndrome, pero ninguna llega a de-
and Systemic Symptoms) es un sndrome de hi- mostrarla claramente. Se postulan mecanismos
persensibilidad, de presentacin poco frecuente y txicos de hipersensibilidad alrgica e inmuno-
potencialmente fatal; cursa con erupcin cutnea lgicos. La exposicin al medicamento en un
severa asociada a fiebre, linfadenopatas, hepati- individuo predispuesto es condicin necesaria
tis, alteraciones hematolgicas como eosinofilia para el desarrollo de la reaccin. Estos pacien-
y linfocitos atpicos, y el compromiso de algunos tes muestran susceptibilidad, al parecer genti-
rganos. ca con patrn autosmico, a los efectos txicos
de los metabolitos arena-xidos de los frmacos
Los anticonvulsivantes son los principales medi- implicados. Tambin existen deficiencias en la
camentos relacionados con el desarrollo de esta capacidad de detoxificacin del individuo por
entidad, aunque existen asociaciones con otros alteraciones enzimticas genticas o adquiridas
como las sulfonamidas, minociclina, sulfasalazi- como una infeccin viral activa, la administracin
na, alopurinol, antirretrovirales, etc. concomitante de otros medicamentos, deficien-
cias nutricionales o deplecin de las defensas
antioxidativas por otros procesos.
HISTORIA
Tambin han sido implicados mecanismos inmu-
Las primeras descripciones de las reacciones a los nes, por ejemplo, la Interleuquina 5 (IL-5) libera-
anticonvulsivantes y las sulfonamidas fueron reali- da por los linfocitos T activados, los que contribu-
zadas en 1930 y publicadas como fiebre medica- yen a generar eosinofilia. Recientemente, se ha
mentosa. Posteriormente, se describieron casos propuesto la asociacin con herpes virus tipos 6
como el sndrome de hipersensibilidad a las sul- y 7 en la fisiopatologa del DRESS.
fas/fenitona o sndrome mononucleosiforme.
En 1959, Salztein propuso el nombre de pseudo MANIFESTACIONES CLNICAS

linfoma inducido por drogas. En 1988, Shear et al. Se desarrollan entre las semanas 1 y 8 posteriores
definieron el sndrome de hipersensibilidad a los a la administracin del medicamento. El cuadro
anticonvulsivantes, estableciendo sus principales se inicia con fiebre hasta de 40 C, acompaa-
caractersticas. da de linfadenopatas dolorosas cervicales que
pueden generalizarse. Posteriormente, se pre-
En 1996, Boquet et al. propusieron el acrnimo
senta el cuadro cutneo que comienza con una
DRESS, basndose en las manifestaciones clnicas erupcin macular eritematosa que aparece muy
e intentando unificar la nomenclatura. lentamente y posteriormente se exacerba. Apa-
rece primero en la cara y el tronco, para luego
EPIDEMIOLOGA extenderse a las extremidades. Despus, evolu-
ciona a erupcin eritematopapulosa, confluente,
La incidencia del DRESS es desconocida; se cal- simtrica y pruriginosa, con infiltracin edema-
cula entre 1 en 1.000 y 1 en 10.000 exposiciones tosa, especialmente perifolicular. Se observa
para la mayora de los medicamentos que causan adems edema facial, en manos y pies. Pueden
este sndrome. Con mayor frecuencia, las formas encontrarse tambin vesculas, ampollas y pstu-
ms severas se observan en mujeres y en la raza las, lesiones en diana y descamacin. Otra forma
negra. En el Hospital de San Jos (Bogot) es la de presentacin es la dermatitis exfoliativa, con
reaccin medicamentosa ms comn. queilitis y erosiones.
443
La tercera fase compromete rganos internos. b) Nefritis intersticial.

Aparece una o dos semanas despus del inicio c) Neumonitis intersticial.
de la erupcin cutnea. El hgado es el que ms
se compromete; las manifestaciones varan des- d) Carditis.
de hepatomegalia asintomtica, elevacin de las Deben estar presentes tres criterios para hacer el
transaminasas, hasta hepatitis fulminante. En se- diagnstico.
gundo lugar se afecta el rin con nefritis inters-
ticial. Otros rganos afectados son la conjuntiva, DIAGNSTICO DIFERENCIAL
el cerebro, tiroides, corazn, pulmn, msculo,
pncreas, y epiddimo. Incluye otras reacciones medicamentosas como
la pustulosis eritematosa generalizada aguda,
sndrome de Stevens-Johnson, NET. Tambin
DIAGNSTICO
infecciones por virus de Epstein Barr, virus de
Los exmenes paraclnicos muestran leucocito- hepatitis B y C, citomegalovirus, linfomas o
sis con neutrofilia y linfocitos atpicos. Se obser- pseudolinfomas, sndrome hipereosinoflico, en-
va con menos fecuencia agranulocitosis, anemia fermedades del colgeno y reaccin tipo enfer-
aplsica, anemia hemoltica coombs negativa, medad del suero.
trombocitopenia e hipogamaglobulinemia y ele-
vacin de las enzimas hepticas. TRATAMIENTO
La biopsia de piel muestra infiltrado perivascular Es esencial suspender el medicamento desen-

superficial que puede invadir la epidermis. Pue- cadenante. No se debe intentar reintroducir el
de haber edema drmico y presencia de eosin- medicamento ni siquiera en dosis mnimas. La
filos, infiltrado linfocitario atpico que se dispone hidratacin parenteral es de vital importancia. El
en banda y con epidermotropismo. uso de los corticoides ha generado discusin;
sin embargo, se utilizan esquemas con predni-
Los criterios diagnsticos del DRESS descritos por sona oral a dosis de 1-2 mg/kg/da, con manteni-
Boquet son tres: miento prolongado por 3 4 semanas. En casos
graves se ha propuesto el uso de metilpredniso-
1. Presencia de erupcin cutnea. lona en bolos por tres das. El interfern-a se usa
2. Anormalidades hematolgicas. en casos de larga evolucin.
a) Eosinofilia 1,5 x 109 /L

PRONSTICO
b) Presencia de linfocitosis atpica.
Es bueno, aunque los pacientes con compromi-
3. Compromiso sistmico.
so heptico importante pueden tardar meses en
a) Adenopatas 2 cm de dimetro o hepa- recuperarse. El 10% de los pacientes muere por
titis (transaminasas 2N). falla heptica y/o renal.
444
Algoritmo 2. Diagnstico Sndrome DRESS
Rash morbiliforme en rostro, trax y extremidades

Fiebre y linfadenopatas
Antecedente de anticonvulsivantes
S No
Leucocitosis con neutrofilia y eosinofilia Otras toxicodermias,

infecciones?
Transaminasas elevadas
Nefritis, neumonitis intersticial
Carditis
Biopsia de piel: infiltrado perivascular superficial

de linfocitos y eosinfilos
DRESS
Suspender medicamento
LEV
Corticoides orales: prednisona 1-2 mg/kg/da
445
3. Eritema multiforme tpicas se conocen como lesiones en diana y es-

tn conformadas por tres zonas: una zona central
Es una reaccin de hipersensibilidad a medica- eritematosa ligeramente oscura, una zona media
mentos o infecciones. Consiste en una erupcin con tendencia a la palidez y un halo eritematoso
cutnea polimorfa con mculas, ppulas y las le- en la periferia. Las lesiones tienden a aparecer en
siones caractersticas en diana o tiro al blanco, las extremidades distales y presentan patrn de
las cuales se distribuyen simtricamente y tienen progresin proximal. Son frecuentes las lesiones
cierta predileccin por los miembros inferiores. El en el dorso de las manos y en la cara extensora de
cuadro es muy agudo pero es autolimitado, aun- las extremidades. Es importante buscar siempre
que en ocasiones puede ser recurrente. Tiene lesiones en codos y rodillas. Las lesiones tambin
compromiso mnimo de las mucosas. Es ms fre- pueden estar presentes en las palmas y las plan-
cuente en hombres que en mujeres, y se presenta tas. Las lesiones en las mucosas son infrecuentes
en pacientes jvenes. y generalmente estn en la cavidad oral.
FISIOPATOLOGA DIAGNSTICO
Se ha propuesto que existe una reaccin de hi- Es principalmente clnico. Es posible realizar ex-
persensibilidad de tipo III y IV, dados los hallazgos menes paraclnicos para confirmar la presencia de
histopatolgicos encontrados. VHS 1 y 2 y niveles de inmunoglobulinas G y M.
Las biopsias de piel tienen diferentes hallazgos de
Entre los posibles desencadenantes de la reac-
acuerdo con el tiempo de evolucin de la enfer-
cin, se encuentran las infecciones por el virus
medad. Puede existir infiltrado perivascular mono-
del herpes simple y el micoplasma pneumoniae,
nuclear con cambios epidrmicos, queratinocitos
as como las reacciones a medicamentos como
necrticos y edema de la dermis asociado.
los antibiticos -lactmicos (penicilinas y cefalos-
porinas) y no -lactmicos (trimetoprim-sulfame- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
toxazol, clindamicina, rifampicina y etambutol);
adems, algunos anticonvulsivantes, Antiinflama- Es necesario hacer diagnstico diferencial con
torios No Esteroideos (AINES), alopurinol y anti- otras reacciones medicamentosas como Stevens
diabticos. Sin embargo, hasta en el 50% de los Jhonson, NET; adems, el cuadro puede confun-
pacientes no se encuentra una causa especfica. dirse con la erupcin polimorfa lumnica, urticaria,
urticaria vascultica, exantemas virales, pitiriasis ro-
En casos de eritema multiforme recurrente se sada, enfermedades ampollosas autoinmunes y
encuentra asociacin importante con episodios otras reacciones de hipersensibilidad.
de reactivacin del Virus del Herpes Simple (VHS)
tipos 1 y 2. TRATAMIENTO
MANIFESTACIONES CLNICAS La primera medida es suspender el medicamento

desencadenante o tratar el cuadro infeccioso sub-
Los pacientes pueden iniciar el cuadro clnico con yacente. Los casos leves de eritema multiforme
sntomas prodrmicos. Se presenta moderado pueden desaparecer espontneamente e incluso
prurito y ardor en las reas afectadas por la erup- no requerir tratamiento. Los antihistamnicos ora-
cin. Las lesiones en piel se inician como mculas les y los corticoides tpicos son de utilidad para
eritematosas que progresan a ppulas que con- aliviar los sntomas. En casos de sospecha de in-
fluyen para formar placas elevadas de diferente feccin por VHS, se debe iniciar tratamiento con
tamao. El centro de las placas se torna pardo eri- aciclovir oral. En casos severos se han utilizado
tematoso y, en ocasiones, purprico. Pueden en- corticoides orales; sin embargo, su uso es contro-
contrarse lesiones vesicoampollosas. Las lesiones versial.
446
Cuando se presenta el cuadro de forma recurren- 5. Lamoreux MR, Sternbach MR, Hsu WT. Erythe-
te, se inicia esquema con aciclovir 400 mg 2 ve- ma multiforme. Am Fam Physician 2006;
ces/da, valaciclovir 500 a 1.000 mg/da, o famci- 74:1883-8.
clovir 125 a 250 mg/da. La dosis de los antivirales
6. Mashiah J, Brenner S. A systemic reaction
puede ir en descenso, una vez el paciente est
libre de recurrencias por cuatro meses. to patch testing for the evaluation of acute
generalized exanthematous pustulosis. Arch
Si las recurrencias persisten a pesar del uso de an- Dermatol 2003; 139:1181-3.
tivirales, se han descrito esquemas de tratamiento
7. Moreno M, Daz M, Dancziger E. Sndrome de
con dapsona, hidroxicloroquina, azatioprina y ci-
hipersensibilidad. Dermatol Peru 2004; 14:44-
closporina.
51.
LECTURAS RECOMENDADAS 8. Olmos E. En Texto Dermatologa 25 Aos Hos-

pital de San Jos. Olmos E. Editorial Javeriana.
1. Belda W, Ferolla A. Acute Generalized Exan- Bogot. 2007.
thematous Pustulosis (AGEP). Case report.
9. Schaerli P, Britschgi M, Keller M. Characte-
Rev Inst Med Trop S. Paulo 2005; 47:171-6.
rization of human T cells that regulate neu-
2. Bulat V, Lugovi L. Prominent features and trophilic skin inflammation. J Inmnunol 2004;
variations in clinical presentation of erythema 173:2151-8.
multiforme. Acta Clin Croat 2007; 46:55-62.
10. Shepherd G. Hypersensitivity reactions to
3. Cheol-Woo K, Gwang-Seong C. Drug hyper- drugs. Mount Sinai J Med 2003; 70:113-25.
sensitivity to previously tolerated phenytoin
by carbamazepine-induced DRESS syndrome. 11. Teo L, Tan E. Sulphasalazine-induced DRESS.
J Korean Med Sci 2006; 21:768-72. Singapore Med J 2006; 47:237-9.
4. Isik S, Karakaya G, Multidrug-induced erythe- 12. Yeung A, Goldman R. Erythema multiforme in
ma multiforme. J Investig Allergol Clin Immu- children. Canadian Family Physician. Le M-
nol 2007; 17:196-8. decin de famille canadien 2005; 11.
447
Algoritmo 3. Diagnstico y tratamiento del eritema multiforme
Erupcin cutnea con lesiones en diana, malestar general, fiebre.

Leve compromiso de mucosas (cavidad oral)
Exposicin a medicamentos? Sospecha de VHS?
VSH 1-2, IgG/IgM
Confirmar con biopsia de piel
Iniciar antivirales
Suspender medicamento
Corticoides tpicos y antihistamnicos
No respuesta
Corticoides orales 1 mg/kg/da
No respuesta
Dapsona, azatriopina, ciclosporina, hidroxicloroquina
448
NOVENA PARTE
TRASTORNOS INFECCIOSOS
FIEBRE
Antonio Carlos Jaramillo, MD, MSc
Director Instituto de Virologa y Enfermedades Infecciosas
Docente Universidad El Bosque
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN El registro de la curva trmica en la era preanti-

bitica permita reconocer los patrones con que
S
e considera normal la temperatura corporal
se presenta la fiebre y clasificarla en aguda o cr-
de 37 C y en individuos sanos este valor
nica, continua, remitente, ondulante, peridica o
puede variar entre 0,5 y 1 C de acuerdo con
difsica. Su identificacin todava es til, si se re-
el ritmo circadiano, el ciclo menstrual o el ejerci-
gistra y analiza la temperatura de manera regular
cio.
y juiciosa.
La definicin de fiebre es arbitraria y depende de Con cada uno de estos patrones se asocia un tipo
los propsitos para los que se piensa utilizar. As, de patologa. Por esta razn es importante esta-
algunos definen la fiebre como elevacin de la blecer en el anlisis de la fiebre sus valores ma-
temperatura central por encima de 38 C, otros tutinos y vespertinos, que pueden cambiar con
como elevacin en ms de dos oportunidades
el ejercicio (actividad muscular), el metabolismo
consecutivas de la temperatura por encima de
(comidas, reposo, ciclos circadianos), su tenden-
38,3 C. Mientras menor sea la cifra para definir
cia y patrn.
la fiebre, mayor sensibilidad habr, pero a la vez,
debido a la baja especificidad, llevar a ordenar Para ello se requiere hacer mediciones seriadas
exmenes de laboratorio, radiografas y otros es- a intervalos regulares y registrarlas en la historia
tudios costosos y frecuentemente no conducen- (hoja de temperatura) por un periodo de tiempo
tes al diagnstico. definido.
Cuando aparece la fiebre, generalmente se acom- Tambin es importante usar un instrumento ade-
paa de aumento en la frecuencia del pulso, a ra- cuado, que puede ser un termmetro de mercurio
zn de 15 pulsaciones por cada grado centgrado; oral o rectal, electrnico tico, de cinta o digital,
pero en algunos casos se presenta bradicardia o pero en todo caso calibrado. De ellos los ms pre-
no hay aumento consecuente, lo cual se conoce cisos siguen siendo los de mercurio y los menos
como disociacin esfigmotrmica. confiables los de cinta.
451
Ordinariamente la temperatura corporal no supe- - Enfermedades del tejido conectivo: artritis

ra los 40 o 41C, excepto cuando hay lesin del reumatoidea, lupus eritematoso, poliarteritis
sistema nervioso central (tumores, hemorragias) nodosa, polimiositis.
y rara vez en la insolacin o shock por exposicin
solar, caso en el cual no se habla de fiebre sino - Menos comunes (20%): enfermedad granu-
de hipertermia; el ser humano puede tolerar esta lomatosa, enteropatas inflamatorias (ente-
condicin por unas cuatro horas como mximo. ritis regional), tromboembolismo pulmonar,
hipertiroidismo.
PATOGENIA - Idiopticas (7 al 10%).

La fiebre se produce por alteraciones de la ter- Algunas fiebres hemorrgicas como la Fiebre Ama-
morregulacin en el hipotlamo, donde existe un rilla o el Dengue Hemorrgico son conocidas des-
centro o pequea agrupacin de neuronas termo- de hace muchos aos y han resurgido al reapare-
sensibles cerca del piso del tercer ventrculo. Pir- cer sus vectores; otras como la Viruela, han sido
genos exgenos y endgenos pueden estimular controladas pero podran reaparecer por efectos
el centro de la termorregulacin. Estos incluyen del bioterrorismo.
virus, productos bacterianos, endotoxinas, com-
plejos inmunes y linfoquinas liberadas a partir de Fiebres de reciente aparicin, por razones biolgi-
linfocitos sensibilizados. cas, sociales, polticas y hasta econmicas (como
la Neumona China o Atpica, SARS de comienzos
del ao 2003) se han extendido por varios pases
ETIOLOGA y continentes.
En el sndrome febril agudo las causas ms fre-
Patrones de fiebre
cuentes son infecciosas; en el crnico las infeccio-
nes son tambin la primera etiologa, seguida por Un patrn febril no debe ser considerado como
neoplasias, enfermedades del colgeno y enfer- patognomnico del cuadro causado por un agen-
medades granulomatosas. te infeccioso, pero puede convertirse en valiosa
pista para el estudio etiolgico. Estos patrones
Adems, muchos agentes infecciosos de tipo bac-
incluyen:
teriano, protozoos y virus pueden causar fiebres
hemorrgicas. - Fiebre intermitente
Al comienzo de estos sndromes, los signos y sn- Se caracteriza por amplia oscilacin en las cifras
tomas (fase prodrmica) son prcticamente indis- de temperatura. El uso generalizado de antipir-
tinguibles. Entre las Fiebres Hemorrgicas Virales ticos es una de las causas ms comunes de este
se incluyen las causadas por varias familias de vi- patrn intermitente.
rus RNA y DNA.
Tambin se ve en la tuberculosis diseminada, en
Las fiebres de origen desconocido (FUO) con sus pielonefritis aguda con bacteremia y muy frecuen-
diversas causas probables, son: temente en la Malaria (Paludismo).
- Infecciones (40%): tuberculosis, endocarditis - Fiebre continua

infecciosa subaguda, infeccin urinaria, in-
fecciones por citomegalovirus (CMV), absce- Es aquella que se presenta con elevaciones mo-
so heptico. deradas pero persistentes en la temperatura
corporal, con mnimas fluctuaciones. Orienta a
- Neoplasias (20%): hipernefroma, tumor pan- pensar en Brucelosis, Fiebre Tifoidea y Neumona
cretico, cncer pulmonar, leucemia. Neumoccica.
452
- Fiebre remitente tales nunca son presenciados por el personal del

hospital, pero casi siempre ocurren en presencia
Es similar a la intermitente excepto porque las de la madre.
fluctuaciones son menos acentuadas, sin que re-
torne la temperatura a cifras normales. Se ve en Algunos datos que sugieren este cuadro son: falta
las infecciones virales respiratorias severas por In- de un patrn habitual de la fiebre (por ejemplo,
fluenza, neumona por Micoplasmas y malaria por picos trmicos muy breves, ausencia de picos ves-
Plasmodium falciparum. pertinos), temperaturas altas sin aumento de ca-
lor en la piel o sin taquicardia y ausencia de fiebre
- Fiebre recurrente si hay un observador presente
Se caracteriza por periodos de fiebre alternados Se puede deber a manipulacin del termmetro,
con periodos afebriles. Durante los episodios fe- consumo de medicamentos, inyeccin de lqui-
briles la fiebre puede presentarse en una de las dos corporales como saliva u otros contaminados,
formas antes descritas. contaminacin intencional de las venoclisis, que
producen bacteremias polimicrobianas inexplica-
- Disociacin esfigmotrmica
das, e infecciones recurrentes de partes blandas,
Se presenta con elevacin de la temperatura sin como celulitis o abscesos subcutneos.
aumento en la frecuencia cardaca. Puede verse
en Brucelosis, Fiebre Tifoidea, Psitacosis, Dengue El mtodo ms simple para confirmarla, es medir
y Fiebre Amarilla. la temperatura de una muestra fresca de orina, le-
jos del paciente.
Fiebre ficticia y Sndrome de Munchusen
DIAGNSTICO
En algunos casos puede ser importante estable-
cer si lo que presenta el paciente es fiebre fic- El diagnstico de un sndrome febril debe em-
ticia. Esta se considera una manifestacin del pezar por definir si se trata de un caso agudo
Sndrome de Munchusen en los nios mayores (menos de una semana de evolucin), de Fiebre
y adolescentes o por poderes (manipulacin de Prolongada (1 a 3 semanas de evolucin) o de
uno de los padres) en los pequeos. Fiebre de Origen Desconocido (FUO), con ms
de tres semanas de evolucin.
Este sndrome, es una forma de abuso infantil en
el cual uno de los padres induce en el nio snto- Para definir si la posible causa es infecciosa se de-
mas reales o aparentes de una enfermedad para ben tomar muestras pertinentes para confirmar la
conseguir atencin mdica innecesaria para el etiologa antes de iniciar tratamiento especfico.
nio, el padre o ambos.
Exmenes de laboratorio y otras pruebas diag-
Los nios casi siempre se hospitalizan por pre- nsticas
sentar sntomas que no parecen ajustarse a una
enfermedad comn. En el hospital, la madre es Los exmenes mnimos que deben practicarse en
muy colaboradora y apreciada por el personal de un paciente con sndrome febril son: hemograma
enfermeras por el cuidado que le da al nio y ge- completo con sedimentacin, hemoparsitos, ci-
neralmente es de una dedicacin poco comn, toqumico de orina, baciloscopia, coproscopia, y
que hace poco probable que el personal mdico si la sospecha clnica lo indica, examen de lquido
sospeche el diagnstico real. cefalorraqudeo, hemocultivos, aspirado de m-
dula sea y mielocultivos.
Hacen visitas frecuentes, que tambin les dan f-
cil acceso para poder inducir ms sntomas. Los Cuando se sospecha etiologa infecciosa, se de-
cambios en el examen fsico o en los signos vi- ben ordenar pruebas para la deteccin del antge-
453
no microbiano: exmenes directos, microscopa mes hemorrgicos que resultaron ser producidos
electrnica, cultivos, inmunoensayos para antge- por virus y reciben distintos nombres. A los agen-
no; los anticuerpos que se producen contra ellos: tes que causan estas enfermedades se les agrup
ensayo biolgico, inmunoensayo; o cidos nucli- primero como Arbovirus (Fiebre Amarilla, Dengue,
cos por pruebas de biologa molecular diagnsti- Bunyavirus), en el complejo Tacaribe y posterior-
ca (NAT, hibridizacin, PCR, NASBA). mente, la mayora se incluyeron dentro de las fa-
milias Flaviviridae, Bunyamviridae, Arenaviridae y
En algunos casos son necesarias adems imge- Filoviridae.
nes diagnsticas como radiografa de trax, de
abdomen, tomografa axial computadorizada, re-
sonancia magntica y ecografa. TRATAMIENTO
El manejo de la fiebre, mientras se define su etio-
COMPLICACIONES loga, es esencialmente sintomtico y de soporte.
La principal y ms importante complicacin de Ese manejo inicial debe incluir la aplicacin de

la fiebre es la aparicin de convulsiones y en la medios fsicos como esponjas con agua fra, bol-
hiperpirexia (hipertermia maligna), el desequi- sas con hielo en abdomen, regiones inguinal y
librio electroltico. Pero en general el aumento no axilar y el bao general con agua tibia.
exagerado de la temperatura corporal no reviste
mayor gravedad y ms bien puede tener efecto Es universal la tentacin de iniciar antibiticos de
potenciador de la respuesta inmune, tanto la me- amplio espectro, sin haber tomado las muestras
diada por anticuerpos como la mediada por c- de laboratorio para establecer la etiologa, como
lulas. si los antibiticos fueran antipirticos.
Fiebres hemorrgicas Esto solo contribuye a enmascarar signos y snto-

mas importantes, a modificar resultados de labora-
Muchos agentes infecciosos de tipo bacteriano, torio que serviran de diagnstico y en otros casos
protozoos y virus especialmente, pueden causar a complicar el cuadro inicial con sobreinfeccin
fiebres hemorrgicas. Al comienzo de los signos bacteriana o mictica oportunista, como puede
y sntomas (fase prodrmica) son prcticamente ocurrir en las enfermedades virales.
indistinguibles.
Por esta razn, salvo en aquellos casos en los
Son ms frecuentes en zonas tropicales, donde cuales sea evidente la etiologa o est seriamente
estos agentes son endmicos y la poblacin con- amenazada la vida del paciente, no se recomien-
vive con ellos entre la pobreza, el hacinamiento, da utilizar antibiticos ni combinaciones de los
los reservorios y vectores en donde se mantienen mismos.
y que los transmiten.
El nico caso en que est indicado el uso de an-
Estas fiebres hemorrgicas han tenido diferentes tibiticos en forma emprica es en las llamadas
nombres a lo largo de la historia: fiebres de los urgencias infecciosas, a saber: meningitis bacte-
pantanos, fiebres de las trincheras, fiebres des- riana, encefalitis viral, endocarditis bacteriana agu-
conocidas, fiebre Dandy o chapetonada, fiebres da, endoftalmitis, fiebre en pacientes esplenecto-
tropicales y ahora, fiebres emergentes y reemer- mizados y fiebre en el paciente neutropnico.
gentes (o enfermedades febriles hemorrgicas
emergentes y reemergentes). En estos casos el tratamiento se debe hacer por
no ms de 48 a 72 horas, cuando deben estar
Las fiebres hemorrgicas virales son causadas por disponibles los resultados de cultivos y prueba
varias familias de virus RNA y DNA. Entre las ms serolgica para agentes infecciosos comunes;
temidas actualmente estn una serie de sndro- debe cubrir ms de 90% de los patgenos proba-
454
blemente causantes del problema de acuerdo a con insuficiencia heptica o renal. El ndice tera-
la informacin epidemiolgica para la zona y hos- putico del acetaminofn es muy ajustado por lo
pital. que las dosis txicas y las teraputicas son muy
cercanas. En adultos la dosis txica es de alrede-
dor de 10 g en una sola toma o de 5 g en un da en
Antipirticos
pacientes sin enfermedad heptica. En pacientes
- Acido acetilsaliclico (ASA) y derivados con enfermedad heptica preexistente o que in-
gieran alcohol, 4 g al da (dosis teraputica usual)
Son los ms frecuentemente utilizados para dismi- puede ser fatal. En nios son txicas las dosis que
nuir la temperatura. Su administracin depender superan los 50 mg/kg.
de la enfermedad de base.
Efectos adversos: erupciones cutneas, urticaria,
Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida hepatotoxicidad, trastornos renales y depresin
al ASA u otros salicilatos; trastornos de coagulacin medular, lo mismo que algunas reacciones con-
asociados con trombocitopenia y alteraciones pla- tradictorias con cloramfenicol, warfarina sdica y
quetarias; lcera gstrica o duodenal; embarazo y zidovudina.
lactancia. Tampoco debe darse en influenza, por
el riesgo de Sndrome de Reye. La dosis usual es 250 mg cada 4 horas, o 500 mg
cada 8 horas por va oral para adultos (hay tabletas
Precauciones: no se recomienda su uso en pa- de 250 y 500 mg). Para nios se recomienda la
cientes con enfermedades alrgicas o respiratorias administracin en jarabe, cada 4 a 6 horas, que
broncoconstrictivas crnicas (obstructivas), asma, viene en presentacin de 150 mg/5 mL y se do-
fiebre del heno o hipereactividad bronquial. sifica as:
Interacciones: intensifican la accin de anticoa- Nios de 1 a 3 aos: 75 150 mg ( a 1 cucha-

gulantes y el riesgo de hemorragias gastrointes- radita: 2,5 a 5 mL).
tinales durante el tratamiento concomitante con
De 3 a 6 aos: 150 225 mg (1 a 1 cucharaditas:
corticosteroides; los efectos de los AINES, de las
5 a 7,5 mL).
sulfonilureas, del metotrexato, las concentracio-
nes en el plasma de digoxina, barbituratos, litio, De 6 a 12 aos: 300 450 mg (2 a 3 cucharaditas:
sulfonamidas y sus combinaciones y del cido 10 a 15 mL).
valprico.
- Otros antiinflamatorios no esteroideos
Reducen los efectos de antagonistas de aldoste- (AINES)
rona y diurticos de ASA, antihipertensivos y uri-
cosricos. El ms recomendado es el diclofenaco por su ac-
tividad inhibitoria de las prostaglandinas y porque
La dosis usual es de 500 a 1.000 mg cada 3 a 4 es ms fcil utilizarlo por va parenteral u oral cada
horas (en artritis y fiebre reumtica se puede usar seis a ocho horas.
el doble de dosis).
Contraindicaciones: hipersensibilidad al diclofe-
- Acetaminofn (Paracetamol) naco, lcera pptica, asma, urticaria o rinitis agu-
da, hipersensibilidad al cido acetilsaliclico y otros
Est indicado especialmente en pacientes alrgi- AINES, trastornos renales. No se recomienda su
cos al cido acetilsaliclico, que estn anticoagula- uso en el embarazo y lactancia.
dos o que presenten trastornos gstricos.
Interacciones: puede aumentar la toxicidad del li-
Contraindicaciones: hipersensibilidad al acetami- tio, la digoxina y los efectos de los hipoglucemian-
nofn. Se debe usar con precaucin en pacientes tes y anticoagulantes.
455
Los AINES estn contraindicados en pacientes 3. Buchmeir MJ, Bowen MD, Peters CJ. Aerenavi-
que hayan padecido ataques de asma, urticaria o ridae: The virus and their replication. En Fields
rinitis aguda tras la administracin de cido ace- Virology. Knipe DM, Howley PM, Griffin DE.
tilsaliclico u otros medicamentos que inhiben la Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia,
actividad de la prostaglandina sintetasa. 2001.
Efectos adversos: irritacin gastrointestinal, nu- 4. Daz Menndez M, Barbado Hernndez FJ,
seas, diarrea, ocasionalmente hemorragia, ane- Gmez Cerezo J, et al. Fiebre de origen des-
mia aplsica, granulocitosis. conocido clsica: cambios en dos series asn-
cronas en un hospital universitario. Rev Clin
La presentacin ms usada del diclofenaco es en Espaola 2007; 207:13-5.
tabletas de 50 mg. La dosis usual es de 100 a 150
mg al da, en 2 3 tomas, va oral, preferiblemen- 5. Doyle TJ, Bryan RT, Peters CJ. Viral hemorraghic
te despus de las comidas. fevers and hantavirus infections in the Ameri-
cas. Infect Dis Clin North Am 1998; 12:95 -110.
Por va parenteral, se usa una ampolla (3 ml con
75 mg de diclofenaco sdico) inyectable diaria IM; 6. Palmieri OJ. Fiebre Hemorrgica Argentina.
en casos severos 2 ampollas diarias, una cada 12 En Enfermedades Infecciosas. Gorodner. Mc-
horas. Graw-Hill Interamericana de Chile, Santiago
de Chile, 2001.
LECTURAS RECOMENDADAS 7. Plaisance KI, Mackowiak PA. Antipyretic thera-
py: physiologic rationale, diagnostic implica-
1. Andreozzi J, Stamboulian D. Las leyes funda-
tions and clinical consecuences. Arch Intern
mentales del uso de antibiticos. En Temas
Med 2000; 160:449-56.
de Infectologa Clnica. Stamboulian D. Edito-
rial McGrawHill, Buenos Aires, 2002. 8. Roth J, Rummel C, Barth SW, et al. Molecular
aspects of fever and hyperthermia. Neurol
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Santos, Panama, 19992000. Emerg Infect Dis 9. Valenzuela O, Lui Gil A. Fiebre de origen des-
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456
MENINGITIS AGUDA
Diana Mara Prada Gaviria, MD
Seccin de Neurologa
Hospital Central de la Polica
Bogot, Colombia
Mara Teresa Domnguez Torres, MD
FEPAFEM
Bogot, Colombia
EPIDEMIOLOGA a la infeccin quedaban con secuelas neurolgi-

cas severas. Con el advenimiento de los antibiti-
L
as caractersticas epidemiolgicas de la me- cos, la meningitis bacteriana se convirti en una
ningitis bacteriana aguda varan en relacin entidad clnicamente tratable; sin embargo a pe-
con la poblacin estudiada. Presenta una in- sar del desarrollo de antibiticos ms efectivos, las
cidencia anual estimada de 4 a 6 casos por cada tasas de mortalidad por meningitis bacteriana an
100.000 habitantes adultos (definidos como pa- permanecen elevadas. Estas varan segn el mi-
cientes mayores de 16 aos de edad) en pases croorganismo causal, con promedio de 20%; los
desarrollados, y es cerca de diez veces ms alta descensos ms apreciables en mortalidad se han
en otras partes del mundo; el Streptococcus pneu- obtenido en los ltimos 10 aos.
moniae y la Neisseria meningitidis son responsa- En el mundo, el Streptococcus pneumoniae se ha
bles del 80% de todos los casos. situado como el primer germen causal de menin-
gitis bacteriana. En los pases desarrollados la tasa
La meningitis debida a Haemophilus influenzae
de mortalidad alcanza hasta 20% en la poblacin
tipo B ha sido casi eliminada en su totalidad en el
general y hasta 40% en personas ancianas; sin
mundo occidental debido al inicio de la vacuna-
embargo en los pases en desarrollo la mortalidad
cin contra este organismo; y con la introduccin es significativamente ms alta, hasta 50% de to-
de vacunas conjugadas contra el Streptococcus dos los casos, con secuelas hasta en 60% de los
pneumoniae se espera que se reduzca la carga sobrevivientes.
de pacientes con meningitis por pneumococo en
la infancia de manera significativa. En Colombia la notificacin al sistema de vigilan-
cia de este evento se realiza de forma rutinaria a
Antes del descubrimiento de los antibiticos, la partir del ao 2003 y los departamentos que ms
meningitis bacteriana era casi siempre fatal: cerca casos han registrado son Antioquia, Valle, Santan-
de 95% de los individuos que presentaban menin- der y Sucre. En general todos los grupos de edad,
gitis bacteriana moran y aquellos que sobrevivan durante estos tres aos se vieron afectados por el
457
evento, siendo el grupo de menores de 1 ao y el protenas reguladoras del complemento protegen

de 15 a 44 aos, en los que se encuentra distribui- a las bacterias del sistema del complemento, in-
do el evento en mayor proporcin. crementando su habilidad para cruzar la barrera
La meningitis causada por Neisseria meningitidis hematoenceflica (BHE) y entrar al lquido cefalo-
es la nica forma de meningitis bacteriana que rraqudeo (LCR).
causa brotes y epidemias. Constituye uno de los La BHE esta compuesta de capilares no fenestra-
mayores problemas de la salud pblica debido al dos, sus clulas endoteliales forman uniones es-
patrn fulminante de la enfermedad, su alta leta- trechas que sellan las hendiduras paracelulares
lidad (los casos fatales ocurren entre el 5 y 15%), entre las membranas endoteliales adyacentes y
y la gran dificultad que representa su control por previenen la difusin pasiva desde el espacio in-
el gran nmero de portadores asintomticos que
travascular al parnquima cerebral. En el sistema
se presentan en la poblacin general en contraste
nerviosos central (SNC), una concentracin rela-
con los casos clnicamente manifiestos.
tivamente baja de inmunoglobulina y un sistema
Los brotes de enfermedad meningoccica son del complemento dbil permiten la replicacin
causados principalmente por Neisseria meningi- bacteriana. Mediadores endgenos de la infla-
tidis de los serogrupos A, B y C, responsables de macin como la interleuquina IL-1, IL-6 y el factor
ms de 90% de los casos que actualmente se pro- de necrosis tumoral FNT-a, los cuales hacen par-
ducen en el mundo. En las ltimas dos dcadas, te de la respuesta inmune del husped, se cree
el serogrupo B se ha convertido en la causa ms que contribuyen a la lesin neurolgica por es-
comn de enfermedad meningoccica epidmi- timulacin de la migracin de neutrfilos dentro
ca en pases en desarrollo. LCR. Estos se degranulan y causan aumento en la
Debido a que en Colombia antes de 1998 y de permeabilidad de la BHE, produciendo edema ce-
acuerdo con datos del Instituto Nacional de Sa- rebral vasognico.
lud, aproximadamente el 50% de las meningitis
En meningitis y meningoencefalitis, las citoquinas
bacterianas en nios menores de 2 aos eran
proinflamatorias (IL-1 a, IL-1, FNT- a , IL-6, factor
causadas por Haemophilus influenzae tipo B, se
estimulante de colonias granulocitos-macrfa-
decidi por parte del Ministerio de Salud introdu-
gos), producidas por leucocitos invasores, clulas
cir la vacunacin contra H. influenzae (Hib) en el
Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) con endoteliales activadas, astrocitos, y macrfagos
un esquema inicial de tres dosis para los nios perivasculares, regulan la extensin de la inflama-
menores de seis meses. Los departamentos y dis- cin cerebral alterando los complejos de unin de
tritos que mayor nmero de casos han registrado la clula endotelial cerebral, y por lo tanto produ-
durante los ltimos 10 aos son: Antioquia, Valle, cen la ruptura de la BHE, dando lugar a respuestas
Bogot y Santander. inflamatorias locales y al desarrollo de edema ce-
rebral vasognico.
FISIOPATOLOGA La reaccin inflamatoria es la encargada de con-
La habilidad de las bacterias para entrar entre la sumir la glucosa y aumentar las protenas del LCR.
piamadre y la aracnoides es un proceso que re- Es quiz por este mecanismo que las primeras
quiere la evasin del sistema inmune del hus- dosis de antibiticos, al aumentar la destruccin
ped. Las bacterias responsables de producir la me- de los microorganismos y liberar ms lipopolisa-
ningitis atacan el epitelio nasofaringeo y son casi cridos, pueden aumentar los signos clnicos de
todas capaces de secretar proteasas de IgA que la meningitis; tambin es la razn por la cual algu-
previenen su destruccin y les permiten atravesar nos antibiticos (como la vancomicina) mejoran
el epitelio e invadir el espacio intravascular. Las insu penetracin al SNC y producen rpida esterili-
teracciones entre la cpsula de polisacrido y las zacin del LCR.
458
Las molculas de adhesin (ICAM-1, VCAM-1) y las mentos al parnquima cerebral y el LCR, especial-
selectinas han mostrado que alteran los comple- mente los antibiticos poco solubles, que son la
jos de uniones estrechas mediante las interaccio- mayora.
nes celulares entre el endotelio y el leucocito, y los
propios leucocitos incrementan la permeabilidad DEFINICIN
vascular a travs de interacciones con las clulas
endoteliales y la liberacin de mediadores de la La meningitis aguda se define como el proceso
inflamacin. Por ltimo, quemoquinas y citoqui- inflamatorio que afecta las leptomeninges (pia-
nas con la capacidad de atraer sustancias qumi- madre y aracnoides) y LCR. Es originada por bac-
cas como la IL-8, MCP-1 y CCL2, son mediadores terias o virus como causas infecciosas y por medi-
proinflamatorios que selectivamente conducen a camentos, enfermedades sistmicas o neoplasias
los leucocitos al parnquima cerebral y pueden re- como causas no infecciosas. La meningitis aguda
gular la permeabilidad de la BHE por medio de la se divide en asptica y sptica o supurativa segn
expresin de receptores especficos en las clulas la etiologa y las caractersticas en el lquido cefa-
endoteliales cerebrales y por medio de la produc- lorraqudeo.
cin de otros agentes proinflamatorios.
CAUSAS DE MENINGITIS AGUDA
Adicionalmente, es importante mencionar la ba-
rrera hematolgica-LCR. El plexo coroideo en los La causa ms frecuente de meningitis asptica
ventrculos est perfundido por capilares fenes- es por virus y generalmente se utiliza esta termi-
trados nicos, con la funcin de barrera aqu de- nologa para incluir todos los tipos de meningitis
terminada por uniones estrechas entre las clulas con cultivos negativos para bacterias en el LCR. El
ependimales que separa estos capilares de la cavi- diagnostico diferencial de las meningitis aspti-
dad ventricular. La BHE y la barrera hematolgica- cas es amplio e incluye las meningitis bacterianas
LCR presentan diferente fisiologa, pero ejercen parcialmente tratadas y otras infecciones por bac-
la misma limitacin en la distribucin de medica- terias como la tuberculosis, la leptospira, el mico-
mentos en el SNC. La permeabilidad alterada de plasma y la Enfermedad de Lyme. En la tabla 1 se
estas barreras durante la inflamacin menngea enumeran las causas infecciosas y no infecciosas
puede incrementar la penetracin de los medica- de las meningitis aspticas agudas.
Tabla 1. Etiologas de las meningitis aspticas agudas

ETIOLOGAS INFECCIOSAS DE MENINGITIS ASPTICAS AGUDAS:
Virales: Enterovirus (coxsackie, virus ECHO, polio), VHS 1 y 2, VVZ, CMV, VEB, VHH 6, adenovirus, rinovirus, virus
influenza A y B, Arbovirus, virus de las paperas, VIH, virus de la coriomeningitis linfocitaria.
Bacterianas: Mycoplasma pneumoniae, Leptospirosis.
Parasitarias: Toxoplasma gondii, neurocisticercosis.
Rickettsias: Rocky Mountain Spotted Fever, Fiebre tifoidea.
ETIOLOGAS NO INFECCIOSAS DE MENINGITIS ASEPTICAS AGUDAS:
Postinfecciosas: Rubola, varicela.
Posvacunales: Vacunas de la rabia, pertussis, fiebre amarilla e influenza.
Asociadas a medicamentos: AINES, trimetoprim sulfametoxazol, amoxicilina, azatioprina, inmunoglobulina
humana, citosina arabinosido y metotrexato intratecales, isoniazida, sulfazalacina, alopurinol y carbamazepina.
Modificado de Lee BE, Davies HD. Aseptic meningitis. Curr Opin Infect Dis 2007; 20:2727.
VHS 1 y 2: Virus del Herpes Simplex tipos 1 y 2, VVZ: Virus Varicella zoster; CMV: Citomegalovirus; VEB: Virus del Epstein Barr;
VHH6: Virus del herpes humano tipo 6; VIH: Virus de inmunodeficiencia humana, AINES: Antiinflamatorios no esteroides.
459
La causa ms frecuente de meningitis aspticas es son agentes causales de meningitis aspticas. Los
por enterovirus como el Coxasackie y el echovirus, arbovirus, como el virus del Nilo occidental, son
en el 80% de los casos, y en pases en desarrollo causantes de un pequeo nmero de casos. Par-
la polio. Los enterovirus se han clasificado en 68 ticularmente los enterovirus, las infecciones por
serotipos y los que usualmente ocasionan brotes micoplasma, la leptospirosis y la borreliosis o en-
o epidemias son coxsackie B5 y los echovirus 6, 9 fermedad de Lyme, son los casos en los cuales se
y 30, mientras que coxsackie A9, B3 y B4 son end- logra identificar la causa, as como las infecciones
micos. Otras causas son el virus de las paperas, el fngicas y por tuberculosis. Es importante diferen-
Herpes simplex tipo 2, el virus de la coriomeningi- ciar en las meningitis aspticas las causas agudas
tis linfocitaria y las infecciones por adenovirus. La de las crnicas, pues este ltimo grupo compar-
mononucleosis infecciosa por el virus de Epstein te caractersticas especiales, que aunque no son
Barr, el citomegalovirus, el Herpes simplex tipo de inters en este captulo se enumeran en la
1, los virus influenzae y los adenovirus, tambin tabla 2.
Tabla 2. Etiologas de las meningitis aspticas crnicas
ETIOLOGAS INFECCIOSAS DE MENINGITIS ASPTICAS CRNICAS
Virales: HIV, Herpes simplex tipo 2 (meningitis recurrente de Mollaret).

Bacterianas: Mycobacterium tuberculosis, micobacterias atpicas, Borrelia burgdorferi, Brucella, Nocardia,
Treponema pallidum y meningitis bacterianas parcialmente tratadas.
Fngicas: Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitides, Coccidiodes
immitis, Candida.
ETIOLOGAS NO INFECCIOSAS DE MENINGITIS ASEPTICAS CRNICAS

Granulomatosas y vasculitis: sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, Enfermedad de Behet, vasculitis
del SNC, LES, Enfermedad de Kawasaki y artritis reumatoidea.
Neoplsicas: Leucemia, meningitis carcinomatosa secundaria a tumores cerebrales primarios o secundarios.
Idiopticas: Sndrome de Vogt Koyanagi Harada.
Otras causas: Aracnoiditis.
Modificado de Ropper AH, Brown RH. Adams & Victors Principles of Neurology. 8th edition. USA. McGraw-Hill, 2005.
SNC: sistema nervioso central, LES: Lupus eritematoso sistmico.
La meningitis sptica aguda es ocasionada en rbicos gram negativos son otros agentes causales
adultos entre los 16 y los 50 aos de edad por en este grupo de edad. En caso de presentarse fac-
bacterias como el Streptococcus pneumoniae y la tores de riesgo como alcoholismo o alteracin del
Neisseria meningitidis, en 80 a 85% de todos los estado inmunolgico, las bacterias ms frecuentes
casos adquiridos en la comunidad. En mayores de son adems del S. pneumoniae, la L. monocytoge-
50 aos la Listeria monocytogenes y los bacilos ae- nes y el Haemophilus influenzae (tabla 3).
460
Tabla 3. Causas de la meningitis bacteriana
CAUSAS DE MENINGITIS BACTERIANA
Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae en adultos entre los 16 a 50 aos.
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes y bacilos arobicos gram

negativos en mayores de 50 aos.
Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes y Haemophilus influenzae en pacientes con factores

de riesgo como inmunosupresion o alcoholismo.
Modificado de Van de Beek D, De Gans J, Tunkel AR, et al. Community acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med
2006; 354:4453.
CUADRO CLNICO rrgica, con morbilidad de 60% y mortalidad de

hasta 25%. Clnicamente menos de la mitad de los
La meningitis asptica aguda se presenta en tiem- pacientes presentan los signos y sntomas clsicos
po inferior a tres semanas, con signos y sntomas
como fiebre, rigidez de nuca y alteracin del es-
de inflamacin menngea, cefalea y fiebre de 38
tado de conciencia. En ms de 95% de los casos
a 40 C, sin afectacin del parnquima cerebral.
se presentan por lo menos dos de los siguientes
Los hallazgos caractersticos en el LCR son pleo-
signos y sntomas segn su frecuencia: cefalea,
citosis a expensas de linfocitos, glucosa normal y
rigidez de nuca, fiebre y alteracin de conciencia.
cultivos bacterianos en LCR negativos. En las me-
El estudio prospectivo de Thomas y colaboradores
ningitis virales se presenta un prodromo de fiebre,
(297 pacientes) evalu la sensibilidad y especifici-
escalofro y mialgias, seguido a los pocos das por
dad de los signos menngeos para identificar pa-
fiebre de inicio abrupto, cefalea y meningismo. Se
cientes con meningitis bacteriana diagnosticada
encuentran otros sntomas como faringitis y en 5
por puncin lumbar. Se encontr sensibilidad de
a 10% de los casos, crisis epilpticas febriles, alte-
5% y especificidad de 95% para los signos de Ker-
racin del estado de conciencia hasta el coma y
nig y Brudzinski y sensibilidad de 30% y especifici-
trastornos del movimiento. Al examen neurolgi-
co los signos de Kernig y Brudzinski estn presen- dad de 68% para la rigidez de nuca, se concluy
tes en una tercera parte de los pacientes. que en la mayora de los casos estos signos no
estn presentes cuando hay infeccin menngea.
El estudio de Kupila y colaboradores concluy que Se ha encontrado que si el paciente al ingreso
los sntomas y signos ms frecuentes en una po- presenta una de las siguientes manifestaciones
blacin europea fueron cefalea y fotofobia, segui- que indican gravedad: crisis epilpticas, alteracin
dos por vmito y rigidez de nuca. En este estudio del estado de conciencia, signos neurolgicos fo-
se encontr la etiologa de la meningitis asptica cales o shock sptico, junto con recuento de neu-
en el 66% de los casos en 95 de los 144 partici- trfilos en LCR superior a 1000/mm3, estos hallaz-
pantes que en 26% de las personas fue ocasio- gos permiten predecir que se trata de meningitis
nada por enterovirus, en 17% por el virus Herpes bacteriana.
simplex tipo 2 y en 8% por el virus Varicela Zoster,
como las causas ms frecuentes. En adultos mayores, cambios repentinos como al-
teracin del estado mental y fiebre en ausencia
La meningitis bacteriana o sptica aguda es una de otro foco infeccioso son suficientes para sos-
urgencia mdica, neurolgica e incluso neuroqui- pechar una infeccin menngea aguda. Existen
461
grupos de pacientes sin respuesta febril como los cia ha disminuido con la inmunizacin, en la ac-
ancianos, los inmunosuprimidos y los que han tualidad existen formas de predecirla e identificar
recibido tratamientos antibiticos inadecuados, a los pacientes que requieren terapia antibitica
en los que la ausencia de este signo no descarta urgente y puncin lumbar. La regla de decisin cl-
cuadros menngeos bacterianos. En los neonatos nica de Oostenbrink es una herramienta diseada
y lactantes la infeccin menngea puede manifes- con el fin de identificar a nios entre un mes y 15
tarse con alteraciones como fiebre, irritabilidad y aos de edad con sospecha de infeccin bacte-
crisis epilpticas. La meningitis bacteriana es una riana menngea que requieren antibiticos priori-
infeccin grave en los nios y aunque su frecuen- tariamente si el puntaje es mayor a 9.5 (tabla 4).
Tabla 4. Regla de decisin clnica de Oostenbrink para predecir

el riesgo de meningitis bacteriana en nios
Duracin del sntoma principal (1 punto por cada da y mximo 10 puntos)

Vmito (2 puntos)
Cianosis (6.5 puntos)
Alteracin del estado de conciencia (8 puntos)
Irritacin menngea con rigidez de nuca, Brudzinski o Kernig, y en menores de un ao irritabilidad al mover la
cabeza o las piernas o abombamiento de la fontanela (7.5 puntos)
Petequias (4 puntos)
Protena C reactiva (< 5 mg/dl - 0 puntos; 5 a 9.9 mg/dl 0.5 puntos; 10 a 14.9 mg/dl 1 punto; 15 a 19.9 mg/
dl 1.5 puntos; 20 mg/dl 2 puntos)
Modificado de Ebell MH. Predicting the likelihood of bacterial meningitis in children. American Family Physician 2007; 75:5335.
ESTUDIOS DE DIAGNSTICO edema cerebral difuso, con el subsiguiente ries-

go de herniacin cerebral. El estudio prospectivo
La puncin lumbar es el estudio de eleccin en con 301 adultos de Hasbun y colaboradores en-
pacientes en los que se sospecha infeccin me- contr que en ausencia de hipertensin endocra-
nngea aguda. Es importante realizar tomografa neana y anormalidades al examen neurolgico,
axial computarizada de crneo simple antes de las imgenes cerebrales fueron normales en 97%
la puncin lumbar, que en un servicio de urgen- de los pacientes con sospecha de meningitis. La
cias es ms prctica que la resonancia magnti- puncin lumbar est contraindicada en personas
ca cerebral, en determinados pacientes. Se debe con coagulopatas por el riesgo de provocar una
contar con imagen cerebral previa en personas hemorragia subaracnoidea o hematomas espina-
con crisis epilpticas de inicio reciente, signos de les epidurales o subdurales o infeccin del sitio
focalizacin, signos de hipertensin endocranea- donde va a efectuarse.
na, alteracin del estado de conciencia y estados
de inmunosupresin, para evaluar la presencia Adems de la puncin lumbar y las imgenes ce-
de signos como el desplazamiento cerebral, que rebrales en los pacientes previamente sanos sin
ocurre en caso de lesin cerebral localizada o factores de riesgo con meningitis bacterianas agu-
462
das hay que estudiar la presencia de infecciones Tabla 5. Diferencias en el citoqumico

agudas como otitis, sinusitis, neumona o endo- del LCR entre las meningitis virales
carditis. y las bacterianas tpicas.
En caso de meningitis aspticas, en su mayora

MENINGITIS VIRALES
de etiologa viral, en el LCR obtenido mediante
puncin lumbar se encuentran recuentos celula- < 300 (< 100 1,000) clulas blancas por mm3
res generalmente no mayores de 300 clulas por 20% neutrfilos
mm3, con glucosa y protenas normales. En el LCR Protenas normales
se realiza la reaccin en cadena de polimerasa o
Glucosa normal
PCR, que es altamente sensible y especfica para
enterovirus y para identificar los virus Herpes sim- MENINGITIS BACTERIANAS
plex tipos 1 y 2 y el virus varicella zoster. Otros estu- 1.000 a 10.000 (< 100 a > 10.000) clulas blancas por
dios microbiolgicos como anticuerpos en suero mm3
o LCR para herpes virus, Toxoplasma gondii, virus 80% neutrfilos
de Epstein Barr, adenovirus, HIV, Mycoplasma Protenas elevadas
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Borrelia
Glucosa disminuida
burgdorferii, se solicitarn de acuerdo con el cua-
dro clnico del paciente. En pases desarrollados Modificada de Fitch MT, Van de Beek D. Emergency diagno-
se realizan cultivos virales en LCR, heces y faringe sis and treatment of adult meningitis. Lancet Infect Dis 2007;
y se efectan anticuerpos sricos y en LCR para los 7:191200.
virus influenza A y B, virus parainfluenza tipos 1, 2
y 3, y arbovirus, en pocas especficas del ao.
Los pacientes con meningitis bacteriana, a quie-

TRATAMIENTO
nes se les realiza puncin lumbar para obtener
LCR, presentan usualmente altas presiones de Cuando se sospecha infeccin menngea se debe
apertura, > a 400 mm de agua. En los hallazgos evaluar la va area, la ventilacin y la circulacin
del LCR se documenta pleocitosis con recuentos del paciente, realizar el examen neurolgico y
celulares entre 100 y 10.000 por mm3 y predomi- solicitar exmenes de laboratorio como hemocul-
nio de neutrfilos en 80 a 95% de los casos, ele- tivos, gases arteriales, qumica sangunea y radio-
vacin de protenas y disminucin de la glucosa grafa del trax. Si se presentan complicaciones
(< 40% de la glicemia medida simultneamente). como shock sptico, coagulopata o coagulacin
Se realiza la coloracin de Gram para identificar intravascular diseminada (CID) se recomienda
trasladar al paciente a la unidad de cuidado inten-
al microorganismo, con sensibilidad de 60 a 90%
sivo, para monitoreo del estado de conciencia, el
y especificidad 97% y cultivos para bacterias en
desarrollo de nuevos sntomas neurolgicos, con-
LCR. Los exmenes de antgenos bacterianos po-
trol de crisis epilpticas, tratamiento de desequili-
seen sensibilidad limitada, pero pueden ayudar brios hidroelectrolticos (cerebro perdedor de sal,
especialmente si la coloracin de Gram y los cul- hiponatremia secundaria al sndrome inadecuado
tivos son negativos. Es posible amplificar el DNA de secrecin de hormona antidiurtica o exacer-
bacteriano con nuevas tcnicas como la reaccin bacin de la hiponatremia por aumento en la ad-
en cadena de la polimerasa en LCR, aunque no se ministracin de lquidos intravenosos durante la
realiza rutinariamente aun. En la tabla 5 se mues- reanimacin) y tratamiento de la agitacin severa.
tran las diferencias en el citoqumico del LCR entre Una vez estabilizado el paciente, realizar puncin
las meningitis virales y las bacterianas tpicas. lumbar para aclarar el diagnstico. Si se trata de
463
meningitis asptica se debe identificar el agente 2 g IV cada 12 horas) ms vancomicina, por los
causal e instaurar la terapia apropiada en cada casos de S. pneumoniae resistente a penicilina o
caso especfico. S. aureus meticilino resistente, hasta identificar y
determinar la susceptibilidad antibitica del agen-
El tratamiento antibitico de la meningitis bacte- te causal. En adultos mayores de 50 aos o en per-
riana aguda se inicia lo antes posible para evitar sonas con factores de riesgo (inmunosupresin)
complicaciones y por la alta tasa de mortalidad de se recomienda adicionar ampicilina (para cubrir
esta patologa que oscila entre 10 y 30%, segn Listeria monocytogenes) a la cefalosporina de ter-
la bacteria y a pesar de los avances del cuidado cera generacin ms la vancomicina (tabla 6).
crtico. Se debe realizar puncin lumbar a todos
los pacientes si no hay contraindicacin e imagen Se ha encontrado que el tratamiento agudo de
cerebral previa a los que presenten alteraciones la meningitis bacteriana en nios y adultos con
graves del estado de conciencia (puntuacin me- dexametasona ms la primera dosis de antibiti-
nor de 10 en la Escala de Coma de Glasgow) o d- cos, disminuye el riesgo de secuelas neurolgicas.
ficit neurolgico. En caso de requerirse el estudio En el metaanlisis de Van de Beek y colaboradores
de TAC de crneo antes de la puncin lumbar y se demostr efecto favorable y benfico con la
en pacientes con deterioro clnico, se recomienda administracin de corticoesteroides en meningi-
tomar hemocultivos e iniciar la terapia antibitica tis bacteriana aguda. En nios mayores de 1 mes
ms los corticoesteroides antes de obtener la ima- con meningitis bacteriana adquirida en la comuni-
gen cerebral. El estudio de Proulx y colaboradores dad (en su mayora con H. influenzae) se redujo
encontr aumento en la mortalidad por meningi- el riesgo de prdida auditiva grave de 11 a 6.6%, y
tis bacteriana si el inicio de los antibiticos demo- en adultos se disminuy la tasa de mortalidad de
ra ms de seis horas desde la evaluacin inicial. 21.7 a 11.7%. Se requieren ms ensayos clnicos
aleatorios para determinar el uso de corticoeste-
En adultos entre los 16 y los 50 aos con menin- roides en neonatos. En los estudios evaluados se
gitis bacteriana adquirida en la comunidad, sin utiliz dexametasona a la dosis de 0.4 o 0.6 mg/
factores de riesgo, se recomienda iniciar el trata- kg/da dividido en 4 dosis diarias por 4 das, aun-
miento con una cefalosporina de tercera genera- que no fue posible concluir en los estudios la du-
cin (cefotaxime 2 g IV cada 6 horas o ceftriaxone racin mnima de la terapia esteroidea.
Tabla 6. Dosis inicial de antibitico recomendada en el servicio de urgencias

en adultos con meningitis bacteriana aguda
DOSIS INICIAL DE ANTIBITICO RECOMENDADA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS EN ADULTOS CON MENIN-
GITIS BACTERIANA AGUDA
Adultos < de 50 aos: 2 g IV de ceftriaxone o cefotaxime + 1 g IV de vancomicina + 10 mg de
dexametasona IV.
Adultos > de 50 aos o con factores de riesgo como alcoholismo, inmunosupresin, trauma craneoenceflico
reciente o escape de LCR: 2 g IV de ceftriaxone o cefotaxime + 1 g IV de vancomicina + 10 mg de dexametasona
IV + 2 g de ampicilina IV.
Modificada de Fitch MT, Van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis. Lancet Infect Dis 2007; 7:191200.
464
COMPLICACIONES rable: la presencia de sntomas por lo menos 24

horas antes de la admisin, convulsiones, neumo-
Las complicaciones que se presentan en adultos na, inmunosupresin, frecuencia cardaca < a 60
con meningitis bacteriana durante el curso de la latidos por minuto, e hipotensin (definida como
infeccin pueden ser sistmicas por falla respi-
presin arterial diastlica < a 60 mm Hg).
ratoria, hiponatremia, CID, artritis y endocarditis;
asociadas a deterioro del estado de conciencia Por ltimo, el estudio de Schmidt et al, evalu
por crisis epilpticas, compromiso meningoence- las secuelas neurolgicas de pacientes con me-
flico, edema cerebral e hidrocefalia; y anormali- ningitis bacteriana y viral, 1 a 12 aos despus de
dades neurolgicas focales por infartos arteriales la infeccin. En los dos grupos de pacientes se
o venosos, vasculitis, prdida auditiva, hemorra- presentaron alteraciones en todos los dominios
gias, empiema subdural, abscesos cerebrales y examinados, excepto las funciones de atencin,
mielitis. al compararse con controles sanos. Se encontr
que los pacientes con antecedente de meningi-
FACTORES DE PRONSTICO tis bacteriana presentaron ms alteraciones de la
memoria de trabajo y memoria a corto plazo, as
Los posibles factores que pueden influir en el re- como mayor compromiso de sus funciones ejecu-
sultado favorable de la meningitis bacteriana agu- tivas, que los que tuvieron meningitis viral. Estos
da incluyen: diagnstico temprano, alto puntaje hallazgos se correlacionaron con puntaje en la Es-
en la escala de Glasgow e inicio oportuno del tra- cala de Coma de Glasgow inferior a 5.
tamiento antibitico adecuado.
Un estudio realizado en Dinamarca encontr que PREVENCIN

la presencia de secuelas neurolgicas graves por
En el caso de meningitis causada por Strepto-
meningitis bacteriana en el adulto se asociaron
coccus pneumoniae si esta se relaciona con un
a mayor edad, resistencia al tratamiento con pe-
grupo de poblacin adulta especialmente sus-
nicilina, infecciones nosocomiales, retraso en la
ceptible, como personas ancianas que viven en
administracin del tratamiento antibitico, altera-
cin y deterioro del estado de conciencia desde el comunidades cerradas, es til pensar en la posi-
inicio, crisis epilpticas y dificultades para trasladar bilidad de aplicar la vacuna antineumocccica 23
al paciente a un nivel de atencin mayor. valente. Se debern manejar bajo aislamiento res-
piratorio solo los casos infectados con grmenes
Otros factores de riesgo que se asocian a pro- resistentes al antibitico de eleccin, en el mbito
nstico desfavorable son: presencia de otitis o hospitalario.
sinusitis, anesplenia, ausencia de rash, taquicar-
La recomendacin de la vacuna 23 valente est
dia >120 latidos por minuto, hemocultivos positi-
dirigida a grupos de alto riesgo. La principal indica-
vos, elevacin de la velocidad de eritrosedimen-
tacin globular (VSG), concentracin baja de cin esta dirigida a nios mayores de dos aos o a
hemoglobina, trombocitopenia, leucopenia, re- personas con factores de riesgo como mayores de
cuentos celulares < a 1.000 por mm3 en el LCR, 64 aos, personas con anesplenia, pacientes in-
infeccin por S. pneumoniae y factores relacio- munosuprimidos con condiciones estables (cn-
nados principalmente a compromiso sistmico, cer, infeccin por VIH asintomtico o sintomtico,
como shock sptico, falla renal aguda, sndrome inmunodeficiencias primarias o de tipo humoral,
de dificultad respiratoria del adulto (SRDA) y CID. alcoholismo crnico, transplantes de rganos,
enfermedades de base como diabetes mellitus,
Adicionalmente a estos factores; las siguientes enfermedades pulmonares, renales, cardiacas,
caractersticas tienden a tener un valor estadsti- inmunosupresoras, metablicas, entre otras)
camente significativo como pronstico desfavo- (tabla 7).
465
Tabla 7. Esquema de vacunacin con vacuna antineumocccica 23 valente.
Edad Dosis Refuerzo

Nios de 2-5 aos 1 dosis Una sola dosis de refuerzo tres aos despus de la primera.
> de 64 aos 1 dosis Ninguno. Las personas mayores de 64 aos de edad que
recibieron dosis de antineumococo cuando tenan menos
edad deben recibir nuevamente una dosis.
Personas entre los 2 y los 64 aos 1 dosis Ninguno. No se recomienda la re vacunacin en este grupo
con enfermedad de base de edad con enfermedades de base.
(Instituto Nacional de Salud).
El factor fundamental en el control efectivo de la 2. Davis LE, Greenlee JE. Pneumococcal menin-
meningitis causada por Neisseria meningitidis es gitis: antibiotics essential but insufficient. Bra-
la actitud vigilante en los trabajadores de la salud in 2003; 126:10134.
para la deteccin de casos y la realizacin del
3. Ebell MH. Predicting the likelihood of bacte-
diagnstico y manejo adecuados.
rial meningitis in children. American Family
En algunas regiones del mundo, las infecciones Physician 2007; 75:5335.
invasivas causadas por N. meningitidis serogrupo 4. Fitch MT, Van de Beek D. Emergency diagno-
C se han incrementado en los ltimos 10 aos, sis and treatment of adult meningitis. Lancet
impulsando a la introduccin de inmunizacin ru- Infect Dis 2007; 7:191200.
tinaria del serogrupo C con la vacuna conjugada
de protena polisacrido. La reciente aprobacin 5. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, et al. Compu-
de la vacuna del meningococo en contra de los ted tomography of the head before lumbar
puncture in adults with suspected meningitis.
serogrupos A, C, Y, y W135 puede conducir a una
N Engl J Med 2001; 345:172733.
disminucin adicional en la incidencia de esta
infeccin devastadora. Como consecuencia del 6. Kupila L, Vourinen T, Vainionpaa R, et al. Etiolo-
implemento de estos esquemas de vacunacin gy of aseptic meningitis and encephalitis in an
en pases en desarrollo, la incidencia especfica adult population. Neurology 2006; 66:7580.
relacionada con la edad de meningitis bacteriana
7. Lee BE, Davies HD. Aseptic meningitis. Curr
ha disminuido en nios, pero se ha incrementado
Opin Infect Dis 2007; 20:2727.
la fraccin de pacientes adultos.
8. Lindvall P, Ahlm C, Ericsson M, et al. Reducing
Las acciones de control de la meningitis causada intracranial pressure may increase survival
por Haemophilus influenzae tipo B, se fundamen- among patients with bacterial meningitis. Cli-
tan en la vacunacin de todos los nios meno- nical Infectious Diseases 2004; 38:38490.
res de un ao y adultos mayores de 60 aos, de
acuerdo con el esquema de vacunacin estable- 9. Meyer CN, Samuelsson IS, Galle M, et al. Adult
cido en Colombia. bacterial meningitis: aetiology, penicillin sus-
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466
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467
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE MENINGITIS AGUDA
Sospecha de
meningitis aguda
Solicitar:
Evaluar ABC del Hemocultivos
paciente y examen Gases arteriales
neurolgico Qumica sangunea
PT, PTT
Radiografa de trax
Con complicaciones
Sin complicaciones agudas: shock sptico,
agudas que requieran UCI coagulopata, CID
Requiere No requiere
neuroimagen neuroimagen
previa PL previa PL Traslado a UCI
Iniciar LCR LCR Estabilizacin/correccin

dexametasona, meningitis meningitis coagulopata
antibiticos y asptica bacteriana
antivirales
Valoracin
TAC/ Tratamiento neurologa
RMC Tratamiento/estudios antibitico/estudios
microbiolgicos/TAC microbiolgicos, TAC
o RMC/valoracin o RMC/valoracin
Lesin neurologa neurologa
cerebral
Contraindicacin No contraindicacin
PL PL
Contina tratamiento/valoracin Evaluacin del LCR y cambio teraputico

neurociruga Segn etiologa/valoracin neurologa
PL: Puncin lumbar, UCI: Unidad de cuidados intensivos, CID: Coagulacin intravascular diseminada, LCR: Lquido cefalorraquidio,
TAC: Tomografa Axial Computarizada, RMC: Resonancia magntica cerebral.
468
SINUSITIS AGUDA
Augusto Pearanda Sanjun, MD
Martn Pinzn Navarro, MD
FEPAFEM
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN sales, sino que tambin afecta a la mucosa nasal,

y por ello se prefiere el trmino rinosinusitis.
E
s una de las enfermedades de mayor con-
sulta en los Estados Unidos, afecta aproxi- La causa ms comn de esta entidad es la infec-
madamente al 16% de la poblacin adulta cin y se clasifica basada en la duracin de los
cada ao, con altos costos en el cuidado primario, sntomas.
alrededor de $5,8 billones de dlares; adems, a. Sinusitis aguda: sntomas menores de cuatro
representa un gran problema social debido al se- semanas de duracin consistentes en signos
cundario ausentismo laboral y escolar. infecciosos del tracto respiratorio superior, ri-
Es el quinto diagnstico ms comn por el cual se norrea purulenta, drenaje posterior, anosmia,
prescriben antibiticos en los Estados Unidos de congestin nasal, dolor facial, cefalea, fiebre,
Amrica; 0,5% de los resfriados comunes se com- tos y descarga purulenta.
plican con signos y sntomas de sinusitis. b. Sinusitis subaguda (aguda no resuelta): sn-
tomas entre 4 y 8 semanas.
En promedio, los adultos sufren 2 a 3 episodios
de resfriado comn por ao, y los nios, 6 a 8. Por c. Sinusitis crnica: sntomas de ocho semanas
consiguiente, el nmero absoluto de personas o ms de duracin, de severidad variable.
con signos y sntomas compatibles con sinusitis En la sinusitis crnica siempre hay hallazgos
es alto. anormales en la tomografa computarizada y
la resonancia magntica nuclear.
DEFINICIN
d. Sinusitis recurrente: se define como tres o
Se define como la inflamacin de la mucosa que ms episodios de sinusitis aguda al ao. Es-
cubre uno o ms senos paranasales; usualmente tos pacientes pueden estar infectados por
no est limitada a la mucosa de los senos parana- diferentes microorganismos.
469
MICROBIOLOGA Para su ventilacin y aclaracin mucociliar, los se-

nos paranasales dependen del complejo osteo-
Las infecciones virales del tracto respiratorio supe- meatal.
rior generalmente preceden a la invasin bacteria-
na de los senos paranasales.
FISIOPATOLOGA
La bacteria ms comn encontrada tanto en la po-
blacin adulta como peditrica es el Streptococ- Los senos paranasales son cavidades llenas de
cus pneumoniae (30 a 40%), seguido de Haemo- aire recubiertas por epitelio ciliado seudoestrati-
phylus influenzae (20 a 30%), Moraxella catarrhalis ficado, interpuesto por clulas globet. Las cilias
(12 a 20%), Streptococcus A del grupo -hemoltico de la mucosa se abren a los ostium, para el drena-
y Staphylococcus aureus. A partir del inicio de la je de las secreciones. La obstruccin de los senos
inmunizacin con la vacuna polivalente contra el conlleva a impactacin de estas y a reduccin de
Streptococcus pneumoniae, la incidencia de la in- la oxigenacin en las cavidades.
feccin con este microorganismo ha disminuido y
la del Haemophylus influenzae ha aumentado. El Durante la obstruccin hay disminucin de la
Staphylococcus aureus es un patgeno comn de presin en los senos, lo que produce sntomas
la sinusitis esfenoidal. de dolor, especialmente en la regin frontal; ade-
ms hay disminucin del intercambio gaseoso;
La infeccin de los senos paranasales es polimicro- el ambiente anaerobio facilita el crecimiento
biana en un tercio de los casos; en la minora de bacteriano.
casos las bacterias responsables son anaerobias y
entricas. Estas infecciones suelen presentarse en Dentro de los factores predisponentes para la obs-
el caso de extensiones de procesos originados en truccin de los senos paranasales se encuentran:
la cavidad oral.
Anormalidades en el sistema ciliar.
La Pseudomona aeruginosa y otros grmenes
Gram negativos son comunes en sinusitis de ori- Anormalidades anatmicas y estructurales.
gen nosocomial (especialmente en pacientes con
sondas nasogstricas o catteres), en pacientes Sobreproduccin de moco.
inmunosuprimidos e infeccin por VIH. Las infecciones virales o los daos del epitelio de-
bilitan las defensas y facilitan la penetracin de
ANATOMA bacterias a la mucosa sinusal. Las alergias, el de-
Los senos paranasales son cavidades con orificios cbito prolongado y el uso de sondas o catteres
de drenaje (ostia) que se abren a la nariz. nasales, tambin contribuyen a la inflamacin de
la mucosa nasal y pueden obstruir el ostium de
Los senos etmoidal anterior, frontal y maxilar dre- drenaje de los senos paranasales.
nan por medio de orificios (ostium) en el meato
medio; el seno etmoidal posterior, en el meato
superior. El seno maxilar se encuentra entre los CUADRO CLNICO
dientes y la rbita y drena al meato medio. Los
Los sntomas de la sinusitis aguda en la poblacin
senos esfenoidales son pares y drenan por los res-
adulta son inespecficos e incluyen fiebre, cefalea,
pectivos orificios (ostium), separados, dentro del
dolor facial, sensibilidad y edema facial. La fiebre,
receso esfenoetmoidal.
si se presenta, es de bajo grado; la descarga nasal
El nervio ptico se ubica sobre los senos superior es un sntoma comn y vara de hialina a purulen-
y lateralmente; la arteria cartida limita con los se- ta. Los pacientes frecuentemente presentan tos
nos lateralmente y estos tienen una relacin estre- productiva durante todo el da, aunque empeora
cha con los senos cavernosos. por la noche y en la posicin de decbito supino.
470
En los nios, hay dos caractersticas que pueden DIAGNSTICO

ayudar a distinguir una rinosinusitis viral de una
bacteriana: La aspiracin y el cultivo sinusal son el patrn oro
en el diagnstico de la sinusitis bacteriana. Sin
Persistencia de los sntomas: la sintomatolo- embargo, son procedimientos invasores, doloro-
ga de las infecciones del tracto respiratorio sos y pueden llevar a complicaciones y sobrein-
por ms de 10 das sin mejora hace sospe- fecciones, por lo cual no se practican de manera
char una sinusitis aguda. rutinaria.
El incremento de la severidad de los sntomas El advenimiento de la endoscopia nasal y sinusal

se define como la combinacin de fiebre ha facilitado la toma de cultivos de secreciones
mayor de 39,8 C, descarga nasal purulenta, del meato medio, que tienen una correlacin
sensibilidad y dolor facial. bacteriolgica alta con las punciones antrales y ha
desplazado esta prctica; en nios las muestras de
El diagnstico depende de la presencia de por lo las secreciones deben ser obtenidas nicamente
menos dos sntomas mayores, o un sntoma ma- por aspiracin directa.
yor y dos menores. La citologa nasal es utilizada en la evaluacin de
Sntomas mayores condiciones asociadas con la sinusitis, incluyendo
rinitis alrgica, rinitis neutroflica y rinitis vasomo-
- Dolor o presin facial. tora.
- Obstruccin nasal. La imaginologa de los senos paranasales no se
recomienda para el diagnstico de rutina de la
- Rinorrea purulenta.
sinusitis bacteriana no complicada. Los estudios
- Hiposmia o anosmia. imaginolgicos deben ser practicados en casos
Sntomas menores atpicos, cuando hay fallas del tratamiento o cuan-
do se sospechan complicaciones, en pacientes
- Cefalea. inmunosuprimidos, en pacientes con historia de
sinusitis a repeticin o poliposis nasal. La tcnica
- Halitosis.
imaginolgica de eleccin es la tomografa axial
- Dolor dental superior. computadorizada (TAC), la cual evidencia anor-
- Tos, especialmente en nios. malidades en el complejo osteomeatal y en las
cavidades sinusales. Se debe utilizar medio de
- Otalgia o presin en odos. contraste si hay sospecha de complicaciones in-
Como parte del examen fsico se debe realizar tracraneanas.
una rinoscopia anterior con un espculo nasal o El valor diagnstico de las radiografas simples de
con un otoscopio, con el fin principal de deter- los senos paranasales es muy limitado por su po-
minar la presencia de secrecin purulenta en el bre sensibilidad y especificidad; se utiliza general-
meato medio. mente en nios, en las proyecciones de Waters
(occipitofrontal) y Caldwell (angulacin posteroan-
Otro sntoma es dolor a la palpacin de los senos
terior) y vistas laterales. Los hallazgos radiogrficos
paranasales, especialmente del maxilar y del fron-
sugieren sinusitis en presencia de opacidad de la
tal. La transiluminacin puede ser de ayuda, pero
mucosa (mayor a 4 mm) o niveles hidroareos. En
requiere experiencia y puede dar un alto ndice de
la poblacin peditrica, la TAC es muy utilizada en
resultados falsos positivos y negativos, por lo cual
los servicios de urgencias.
no se recomienda en la prctica clnica general. En
la inspeccin de la orofaringe tambin se puede Existen adems pruebas para inmunodeficiencia
observar escurrimiento posterior purulento. o disfuncin ciliar; estas incluyen: mediciones de
471
inmunoglobulina, anticuerpos funcionales, test cin de complicaciones y secuelas serias (osteo-

para VIH, cloro en el sudor y test genticos para mielitis facial, infecciones orbitarias, infecciones
fibrosis qustica, que deben ser considerados en intracraneanas). El uso apropiado de antibiticos
nios con plipos nasales, cuando hay coloniza- previene la progresin de la sinusitis aguda a cr-
cin de los senos por especies de Pseudomonas nica por la ms rpida reduccin del edema de
y en aquellos que presenten sinusitis crnica a la mucosa y de la contaminacin bacteriana y el
temprana edad. restablecimiento del drenaje y la ventilacin de las
cavidades sinusales.
TRATAMIENTO Tanto en la poblacin adulta como peditrica el
antibitico de primera eleccin, por su bajo costo
La terapia primaria para sinusitis aguda incluye los
y eficacia, es la amoxacilina. Otro de los medica-
antibiticos. La eleccin est basada en la eficacia,
mentos utilizados es el trimetropim sulfametoxa-
los efectos adversos y los costos. Generalmente,
zol (TMP-SMX).
el tratamiento tiene una duracin de 5 a 14 das,
segn el antibitico que se escoja Con la utilizacin de alguno de estos dos medi-
camentos, se logra la erradicacin bacteriolgica
Dentro de la terapia coadyuvante estn los antihis-
en 90% de los pacientes. La eleccin de un anti-
tamnicos, descongestionantes, irrigacin salina
bitico de segunda lnea depende de la eficacia
nasal, mucolticos y expectorantes, que en casos
clnica comprobada, patrones de resistencia, do-
seleccionados pueden proveer alivio sintomtico,
sificacin, efectos adversos, adherencia al trata-
pero no cambian el curso de la enfermedad. Las miento, presencia de alergias conocidas, respues-
irrigaciones con solucin salina son muy eficaces tas previas, experiencia del mdico y la relacin
porque ayudan en forma efectiva al drenaje y lim- costo-beneficio.
pieza de los senos. Se hacen en el consultorio
del otorrinolaringlogo, pero el paciente puede Se deben tener en cuenta, en el caso de lugares
aprender a hacerlas por s mismo, ubicando los con alta prevalencia de microorganismos produc-
meatos. tores de -lactamasa, en pacientes con reacciones
alrgicas, episodios recurrentes y falla en el trata-
El uso de inmunoglobulina intravenosa est exclu- miento con antibiticos de primera lnea.
sivamente indicado en pacientes con alteracin
bien definida de la inmunidad celular o humoral. Dentro de la terapia de segunda lnea estn
las cefalosporinas de segunda y tercera gene-
El acetaminofn, 500 a 1.000 mg cada 6 horas, es racin, macrlidos, amoxacilina con asociacin
un analgsico eficaz y mejora el malestar general de cido clavulnico o sulbactam, quinolonas y
que produce una sinusitis. clindamicina.
El 40% de los pacientes con sinusitis bacteriana Recientemente se han publicado estudios que su-
aguda se recupera espontneamente. Sin em- gieren el uso de corticoides tpicos intranasales
bargo, los antibiticos estn indicados en el tra- para el tratamiento de la sinusitis aguda bacteria-
tamiento de la sinusitis durante el manejo inicial; na, pero la literatura es limitada al respecto y es un
su uso ha demostrado que reduce el tiempo de tpico controversial. Los corticoides sistmicos no
la enfermedad y produce ms rpida resolucin han demostrado mejorar la respuesta clnica.
de los sntomas. La eleccin se hace de manera
emprica debido a la naturaleza invasora de los La ciruga puede estar indicada en pacientes con
mtodos de cultivo de los senos paranasales. sinusitis aguda para facilitar el drenaje de los se-
nos involucrados, y debe considerarse en com-
El objetivo del tratamiento es detener la infeccin plicaciones y en los pacientes que no respondan
aguda antes de que progrese y prevenir la apari- al tratamiento mdico o que muestran empeo-
472
ramiento de los sntomas. La introduccin de la el caso de algunas complicaciones, una alta tasa
ciruga endoscpica funcional de los senos para- de mortalidad.
nasales ha revolucionado el abordaje quirrgico al
demostrar efectividad en 80 y 90% de los casos. PROMOCIN Y PREVENCIN
Se recomienda el uso de irrigaciones nasales con
COMPLICACIONES solucin salina y descongestionantes nasales en
1. Orbitarias. las infecciones respiratorias agudas virales, con
el fin de prevenir sus complicaciones, como la
Celulitis periorbitaria. sinusitis aguda.
Celulitis orbitaria.
Se recomienda el tratamiento de enfermeda-
Abscesos orbitarios.
des asociadas, como alergias, asma bronquial y
Trombosis de senos cavernosos. factores anatmicos asociados. No est clara la
2. Infecciones intracraneanas (abscesos, me- efectividad de la vacuna contra el Streptococcus
ningitis, etc.). pneumoniae en la reduccin de las infecciones
sinusales, pero tericamente podra disminuir su
3. Infecciones seas faciales (osteomielitis).
incidencia.
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El paciente debe ser referido a un especialista 1. Bernius M, Perlin D. Pediatric ear, nose, and
cuando hay sospecha o posibilidad de complica- throat emergencies. Pediatr Clin N Am 2006;
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Las complicaciones que ameritan referencia a un 92.
otorrinolaringlogo son la progresin de los sn- 3. Eli O, Daniel L, Hamilos L, et al. Rhinosinusitis:
tomas, las fallas en el tratamiento, los pacientes developing guidance for clinical trials. Allergy
inmunocomprometidos o el desarrollo de infec- Clin Immunol 2006; 118:1-62.
cin nosocomial. La necesidad de aclarar proce-
4. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European posi-
sos inmunolgicos y alrgicos, tambin necesita
tion paper on rhinosinusitis and nasal polyps.
la atencin de un especialista.
Rhinology 2007; 20:1-135.
5. Jones N. Sinogenic facial pain: diagnosis and
PRONSTICO management. Otolaryngol Clin N Am 2005;
En general, el pronstico es bueno, con un pro- 38:131125.
medio de respuesta clnica favorable del orden de 6. Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, et al. The
90%. El ndice de aparicin de complicaciones os- diagnosis and management of sinusitis: A
cila entre 3 y 4%, pero hay que tenerlas en cuenta practice parameter update. J Allergy Clin Im-
porque tienen un alto ndice de morbilidad y, en munol 2005; 116:13-47.
473
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPEUTICO DE LA SINUSITIS AGUDA.
Sntomas sugestivos de sinusitis

1
Evaluacin inicial
- Historia clnica
- Examen fsico
- Considerar rinoscopia endoscpica
- Evaluar factores de riesgo (alergias, reflujo gastroesofgico,
anormalidades estructurales)
2
Otros diagnsticos
3 Sinusitis aguda? 4
NO Si es sinusitis crnica, ver
cuadro 8
Tratamiento
Antibiticos
Coadyuvancia 5
Seguimiento 7
6 Tratamiento efectivo? Considerar evaluaciones
S
adicionales y factores de riesgo
NO
Tratamiento adicional y evaluacin 8

- Cambio de antibitico o antibiticos de amplio espectro
- Descongestionantes y AINES
- Considerar TC y/o endoscopia nasal
- Evaluacin de factores de riesgo de base
- Considerar evaluacin por especialista
- Evaluacin de infecciones oportunistas, inmunodeficiencia
y anormalidades estructurales
9 Tratamiento exitoso
S
NO
Sinusitis recurrente/refractaria/crnica: 10
- Considerar sinusitis hiperplsica no infecciosa o
eosinoflica
- Considerar valoracin por ciruga
- Continuar medicacin individualizada
Tomado de: Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, et al. The diagnosis and management of sinusitis: A practice parameter update.
J Allergy Clin Immunol 2005; 116:13-47.
474
OTITIS MEDIA AGUDA
Augusto Pearanda Sanjun, MD, MHA
INTRODUCCIN EPIDEMIOLOGA
L
En Estados Unidos el diagnstico de OMA se hace
a Otitis Media Aguda (OMA) es una enferme-
en ms de 5 millones de consultas al ao y es la
dad inflamatoria del espacio anatmico del
razn ms comn para la prescripcin de antibi-
odo medio, de presentacin aguda, caracte- ticos en nios, a pesar de una falta de evidencia
rizada por la acumulacin de lquido o de secre- sobre la terapia antibitica en esta condicin.
cin purulenta.
La frecuencia de la OMA ha aumentado durante
Es una de las infecciones ms frecuentes para la los ltimos aos. Datos de las encuestas del ser-
cual se formulan antibiticos. Esta prctica invete- vicio mdico ambulatorio de los Estados Unidos,
rada tiene un impacto grande en la salud de los que no diferencia entre OMA y Otitis Media con
nios, incrementa los costos del tratamiento y au- Efusin (OME), muestran que el nmero de visitas
menta la probabilidad de generar resistencia a los se ha duplicado entre 1975 y 1990.
antimicrobianos.
PREVALENCIA
El propsito de la presente gua es presentar las
caractersticas de la enfermedad que se soportan La OMA es una enfermedad de distribucin mun-
en mayor evidencia en el medio cientfico, tenien- dial. La verdadera incidencia es muy difcil de es-
do en cuenta la gran cantidad de informacin re- tablecer. Se considera que se encuentra en 10 y
lacionada con su prevencin, diagnstico y ma- 20% de la poblacin general; sin embargo, vara
de acuerdo con la edad, las definiciones y las ca-
nejo. Nuestra intencin es proporcionar un marco
ractersticas de las poblaciones.
terico para ayudar en la toma de decisin frente
al nio con OMA, y pretende apoyar el criterio cl- Se registra un pico de incidencia entre los 6 y los
nico del mdico general y del especialista frente 11 meses de edad. En el primer ao de vida, entre
al problema. el 19 y el 62% de los nios ha tenido, por lo me-
475
nos, un episodio de OMA. A la edad de 3 aos, DEFINICIONES

entre el 50 y el 85% ha tenido, por lo menos, un
La OMA es una enfermedad inflamatoria del es-
episodio. A los 5 aos, la incidencia acumulada
pacio anatmico del odo medio, caracterizado
muestra que entre 60 y 90% habra tenido episo- por la acumulacin de lquido o de secrecin
dios, y eventualmente un 40% de los nios seis purulenta.
o ms episodios.
La predisposicin se define como el nio que ha
experimentado tres o ms episodios de OMA, du-
ETIOLOGA
rante un periodo de seis meses, o el que ha ex-
En muchos estudios se informa que en el culti- perimentado cuatro ms episodios durante un
vo del lquido del odo medio se hallan bacterias periodo de 12 meses. El sndrome se caracteriza
por una rpida instauracin de los sntomas.
patgenas como Streptococcus pneumoniae (25
y 50%), H. influenzae no tipificable (15 y 30%) y
Moraxella catharralis (3 y 20%). DIAGNSTICO
Se basa en:
Los virus ms frecuentemente identificados in-
cluyen el virus sincitial respiratorio, rinovirus, Historia clnica.
coronavirus, parainfluenzae, adenovirus, en 45
Visualizacin de la membrana timpnica y la
y 75% de los casos de OMA y en 5 y 22% de las
identificacin de los cambios inflamatorios,
OME. En 16 y 25% de los casos de OMA no se ha mediante la otoscopia neumtica.
logrado cultivar patgeno alguno.
Para visualizar y evaluar la membrana timpnica
Existe evidencia de que la etiologa de la OMA adecuadamente es primordial retirar el cerumen,
pueda estar cambiando, como resultado de la disponer de una fuente de luz adecuada y de un
vacuna contra el neumococo y el H. influenzae. espculo apropiado que selle el conducto para la
otoscopia neumtica. Esto hace que el diagnsti-
Reportes recientes han demostrado que 50% de co de OMA, particularmente en lactantes y nios
las cepas de S. pneumoniae aisladas del odo pequeos, sea a menudo difcil de realizar.
medio son resistentes a los antibiticos betalac-
La certeza diagnstica de OMA debe confirmar
tmicos y al trimetroprim-sulfametoxazol; 10% las siguientes caractersticas:
son resistentes a cefalosporinas de tercera ge-
neracin; y 30%, a macrlidos; ms de un tercio 1) Presentacin aguda (24 a 48 horas).
de las cepas aisladas de H. influenzae, y casi 2) Presencia de lquido en el odo medio de-
todas las de M. catarrhalis son resistentes a los mostrada por
antibiticos -lactmicos. Los factores de riesgo
Presencia fsica de lquido en el conducto au-
para resistencia bacteriana incluyen: centros de
ditivo externo, como resultado de una perfo-
cuidado, otitis media recurrente, menores de 2 racin evidente o no, de la membrana timp-
aos y uso previo de antibitico. nica.
En Colombia, 27 y 30% de los neumococos son Timpanocentesis.
resistentes a la penicilina y a las cefalosporinas. El O sugerida por:
mecanismo no es por produccin de -lactama-
sa, sino por alteracin de las protenas de enlace. Movilidad de la membrana timpnica, reduci-
Es importante tener en cuenta las variaciones re- da o ausente.
gionales de la prevalencia de la resistencia. Timpanometra anormal.
476
Con o sin signos (ver signos). Resolucin clnica espontnea: entre 1 y 7

das, 81,1%. IC 95% (72 a 90).
Opacidad, no incluye eritema.
Abombamiento de la membrana timpnica. Resolucin clnica espontnea: entre 3 y 7
das, 77,8%. IC 95% (65,7 a 89,9).
Prdida de audicin.
Mastoiditis o complicaciones supurativas:
0,17%. IC 95% (0,02 a 0,60).
SIGNOS Y SNTOMAS DE INFLAMACIN
Resolucin de OME asintomtico posterior a
Uno o ms de los siguientes signos y sntomas, OMA: 4 semanas, 59%. IC 95% (50 a 68).
con o sin anorexia, nuseas o vmito:
Resolucin de OME asintomtico posterior a
Otalgia o molestias en el odo de nios o lac- OMA: 12 semanas, 74%. IC 95% (68 a 80).
tantes.
La prevalencia de mastoiditis es baja (1 en 1.000).
Eritema. Por el contrario, la frecuencia de OME es alta en la
Otorrea. primera semana (50 a 63%); sin embargo, tiende
a desaparecer con el tiempo: 32 y 52% a las 4 se-
Irritabilidad. manas y 24 y 28% a los 3 meses.
Fiebre.
La frecuencia de efusin en el odo medio dismi-
FISIOPATOLOGA nuye un 16% al mes de tratamiento con antibi-
ticos, pero no se encuentra diferencia a los tres
Se cree que el factor ms importante que contri- meses.
buye a la aparicin de una OMA es la disfuncin
de la trompa de Eustaquio, que conlleva a reflujo En general, la efusin desaparece a los tres meses
de lquido y bacterias en el espacio del odo me- en 90% de los nios, independientemente de si
dio, provenientes de la nasofaringe. recibieron o no antibitico.
La disfuncin de la trompa de Eustaquio es mul- En resumen, el 78 y 80% de los nios con OMA
tifactorial; generalmente, existe una alteracin presentar resolucin clnica entre los 3 y los 7 das
anatmica (ms corta, horizontal y ms flexible) del diagnstico, sin el uso de antibiticos y con un
asociada a una alteracin en la funcin (ineficacia riesgo bajo de complicaciones, como mastoiditis,
en la aclaracin de las secreciones y presiones ne- pero con una probabilidad alta de continuar con
gativas intratimpnicas). En pacientes jvenes, las lquido en el odo medio por un periodo largo de
infecciones del tracto respiratorio superior causan tiempo.
inflamacin y aumentan las secreciones, lo que
altera la funcin de la trompa de Eustaquio y pre- TRATAMIENTO
dispone a la aparicin de una OMA.
Teniendo en cuenta la historia natural de la enfer-
medad, existen dos grandes corrientes cientficas
HISTORIA NATURAL
en relacin con el hecho de si la OMA, se debe o
Se ha discutido mucho sobre la historia natural de no tratar con antibiticos y las posibles complica-
la OMA. La sntesis de la informacin respecto a ciones derivadas de estas conducta.
la evolucin natural de la enfermedad y su resolu-
cin espontnea muestran lo siguiente: Antes de la introduccin de los antibiticos, el ma-
nejo se diriga a aliviar el dolor con medicamen-
Resolucin del dolor y la fiebre: el primer da, tos y con miringotoma. Actualmente, en muchos
59%. IC 95% (53 a 65). pases, incluyendo a Estados Unidos y Canad, es
477
una prctica comn el uso de antibiticos (ms terapia antibitica se inicia si los sntomas persis-
de 96%), mientras que en Holanda se opta por la ten o empeoran durante este periodo inicial de
observacin y tratamiento sintomtico durante 48 observacin.
horas, antes de decidir la terapia con antibiticos,
y solamente en 31% de los casos se usa esta. Los argumentos en contra de uso de antibiticos
son:
El aumento en la resistencia de los patgenos de
la va respiratoria, H influenzae, S. pneumoniae, 1. La alta frecuencia de resolucin espontnea:
M. catharralis, a los antibiticos orales, ha llevado entre 70 y 80% a los 7 das.
a que se revalen estas opciones de tratamiento. 2. La relacin costo/beneficio del antibitico.
Una revisin de Cochrane determin que los dos
tercios de los casos de OMA resuelven espont- 3. Los efectos adversos: 18 y 20% cuando se usa
neamente en 24 horas, entre los 2 y 7 das de su el antibitico.
presentacin.
4. Las reacciones alrgicas.
Diversos estudios han encontrado que los nios
5. El compromiso de la respuesta inmune del
que haban sido sometidos a tratamiento antibi-
husped.
tico presentaron efectos adversos; adems, los del
grupo placebo no presentaron complicaciones re- 6. El aumento en la resistencia bacteriana.
lacionadas con la OMA. Estos estudios enfatizan
en que los antibiticos tienen un modesto papel El grupo de nios en riesgo, no es candidato
en el curso clnico de la enfermedad, y que solo para observacin. Este grupo incluye nios con
modifican la duracin y el grado de los sntomas. inmunodeficiencias, OMA complicadas, otitis me-
dia recurrente (OMR), sndromes craneofaciales,
Por lo anterior, la prctica clnica actual general- sndrome de Down, o coexistencia de adenofarin-
mente se basa en el tratamiento emprico de las gitis estreptocccica y rinosinusitis.
OMA.
La decisin de observar al nio o de iniciar un tra-
Esquemas de tratamiento tamiento con antibiticos se basa en los siguien-
tes principios (tabla 1).
Tratamiento sin antibiticos: observacin y
control 1. Edad. Menores de seis meses, entre seis
meses y dos aos y mayores de dos aos de
La opcin de observacin y control sin uso de edad.
antibiticos en un nio con OMA no complicada
es cientficamente aceptada. La probabilidad de 2. Certeza diagnstica de OMA.
recuperacin sin antibiticos depende de la seve- 3. Hallazgos clnicos. Severidad de la otitis.
ridad de los signos y sntomas, la edad del pacien-
te, la seguridad del diagnstico y la posibilidad de En muchos casos es difcil detectar la presencia de
un control estricto. lquido en el odo medio, y el mdico se enfrenta
entonces a algn grado de incertidumbre en el
En el manejo de la OMA se debe tener en cuenta diagnstico de la OMA.
la presencia o ausencia del dolor y recomendar
tratamiento analgsico (acetaminofn o ibuprofe- En estos casos se recomienda el criterio clnico del
no), opcin que implica seguimiento cercano por mdico y la cuidadosa evaluacin del cuadro clni-
telfono o valoracin clnica en el consultorio. La co del nio.
478
Tabla 1. Decisin de tratamiento? Observar o tratar?

Edad Certeza diagnstica de OMA Duda diagnstica OMA
<6 meses - Antibiticos (10 das) - Antibiticos (10 das)
6 - 24 meses - Antibiticos (5 a 10 das) - Antibiticos si es severa (10 das)
- Observacin si no es severa.
>24 meses - Antibiticos si es severa (5 a 10 das) - Observacin
- Observacin si no es severa
Tomada de Rosenfeld RM. Observation option toolkit for acute otitis media.
Inter J Pediatric Otorhinolaryngol 2001; 58:1-8.
Tratamiento con antibitico uso de antibiticos. En el caso de la amoxacilina,

aumenta el porcentaje de mejora clnica entre
Las razones para tomar esta decisin se basan en los 2 y 7 das solamente en un 12,3%; IC 95% (2,8
- La severidad del cuadro clnico. y 21,8).
- La probabilidad de presencia de determinada En cuanto al tiempo de duracin de la terapia,

flora bacteriana. los resultados favorecen la duracin estndar de
10 das, fundamentalmente en menores de dos
- Probabilidad de una respuesta clnica efecti-
aos; para nios mayores de 5 y 6 aos con en-
va.
fermedad leve o moderada, la recomendacin es
Los argumentos a favor del uso de antibiticos de 5 a 7 das de tratamiento. En general, se re-
son: comienda entre 7 a 10 das, teniendo en cuenta
que no se ha demostrado que tratamientos ms
1. Acelerar la mejora clnica. prolongados o menores sean ms efectivos.
2. Erradicar el agente etiolgico.
Qu antibitico utilizar?
3. Prevenir las recurrencias.
La amoxicilina sigue siendo el agente de prime-
4. Disminuir la duracin de la efusin en el odo ra eleccin en pacientes con OMA, seguida de
medio. amoxacilina/clavulonato en el evento de una falla,
5. Prevencin de complicaciones. debido a su efectividad contra neumococos sen-
sibles y con resistencia intermedia a la penicilina.
La decisin sobre el uso de un determinado an-
La amoxacilina es un antibitico seguro, de bajo
tibitico debe guiarse por la certeza diagnsti-
costo, aceptable sabor, espectro antibacteriano y
ca, la prevalencia regional de los grmenes y su
caractersticas farmacocinticas (concentraciones
resistencia, las caractersticas farmacodinmicas sricas que exceden el MIC en el 40 y 50% del
y farmacocinticas del medicamento, la seguri- tiempo interdosis), lo que representa curas bacte-
dad, tolerabilidad y disponibilidad, los costos. No riolgicas de 80 - 85%.
se deben tener en cuenta las ventajas tericas
de amplio espectro. Sin embargo, se ha encon- En pacientes con estado clnico severo de OMA
trado evidencia que demuestra que la resolucin (otalgia severa, fiebre >39 C y en aquellos en
del dolor a las 24 horas, la fiebre y el dolor a los 4 que se desea un cubrimiento adicional para H.
das, las perforaciones de la membrana timpni- influenzae, -lactamasa positivo y M. catharralis,
ca o la recurrencia de OMA no cambiaron con el la terapia se debe iniciar con altas dosis de amoxi-
479
cilina/clavulonato (90 mg/kg/da de amoxicilina y En caso de reacciones tipo I (anafilaxis, urticaria):

6,4 mg/kg/da de clavulonato en dosis).
Azitromicina (10 mg/kg/da el da 1, seguido
Se estima que el 48% de los H influenzae son eli- de 5 mg/kg/da, dosis nica, durante 4 das).
minados por el paciente y que el 75% de las M. Claritromicina (15 mg/kg/da en 2 dosis).
catharralis responden a un antibitico que no es Eritromicina/sulfisoxazole (50 mg/kg/da en 2
susceptible (amoxicilina). nicamente los neumo- dosis).
cocos altamente resistentes a la penicilina no res- Clindamicina (30 y 40 mg/kg/da en 3 dosis).
ponderan a las dosis convencionales de amoxi-
Ceftriazone (50 mg/kg/da, en 3 dosis).
cilina.
Si las reacciones no son de tipo anafilctico (tipo I):
Alergia a penicilinas Cefuroxime (30 mg/kg/da, en 2 dosis).
En pacientes alrgicos a las penicilinas, se reco- Cefdinir (14 mg/kg/da, en 2 dosis).
mienda el siguiente esquema (tabla 2): Cefpodoxime (10 mg/kg/da, 1 dosis).
Tabla 2. Terapia alterna recomendada para pacientes alrgicos a penicilina
OMA severa
Diagnstico inicial tratamiento Falla clnica, tratamiento Falla clnica, tratamiento
T>39 C Otalgia
previo con antibiticos previo con observacin previo con antibiticos
severa
- TIPO I: - TIPO I: - TIPO I:
Azitromicina (10 mg/kg/da Azitromicina (10 mg/kg/da Clindamicina (30-40 mg/kg/
el da 1, seguido de 5 mg/ el da 1, seguido de 5 mg/ da, en 3 dosis).
kg/da, dosis nica, durante kg/da, dosis nica, durante
4 das). Claritromicina (15 mg/ 4 das).
kg/da, en 2 dosis). Claritromicina (15 mg/kg/da,
NO en 2 dosis).
- NO TIPO I: - NO TIPO I: - NO TIPO I:
Cefuroxime (30 mg/kg/da, Cefuroxime (30 mg/kg/da, Ceftriazone, 3 dosis.
en 2 dosis). en 2 dosis).
Cefdinir (14 mg/kg/da, en 2 Cefdinir (14 mg/kg/da, en 2
dosis). Cefpodoxime (10 mg/ dosis). Cefpodoxime (10 mg/
kg/da, 1 dosis. kg/da, 1 dosis.
Timpanocentesis
S Ceftriazone, 1 3 dosis. Ceftriazone, 1 3 dosis. Clindamicina (30-40 mg/kg/
da en 3 dosis).
Tomada de: American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Clinical Practice Guideline Subcom-
mittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113:1451-65.
Recomendaciones clnicas
Si el paciente entre las 48 72 horas falla al ma- Si se confirma la OMA, y fue inicialmente mane-
nejo inicial, se debe revaluar y excluir otras causas jado con observacin, se debe iniciar amoxicilina
de enfermedad. en dosis de 80 y 90 mg/kg/da.
480
Si el paciente fue inicialmente manejado con amoxi- siguientes tres meses, independientemente
cilina o el cuadro clnico es severo, se recomienda de haber usado o no terapia con antibiticos.
amoxicilina/clavulonato (90 mg/kg/da) en 2 dosis. 9. En solo una tercera parte de los casos, la otitis
Si el paciente falla a la amoxicilina/clavulonato, se media persiste asociada a una infeccin con
debe tratar con 3 dosis de ceftriazone o clindamici- bacterias resistentes al antibitico prescrito. En
na (30 y 40 mg/kg/da, en 3 dosis/da). estos casos se recomienda cambiar a un anti-
bitico resistente a -lactamasa, como la amoxi-
Si el problema persiste, se debe practicar una timpa-
cilina clavulonato.
nocentesis con cultivo del lquido del odo.
CONCEPTOS CLAVES
CONCLUSIONES
1. Se debe establecer un diagnstico preciso del Se debe tener certeza diagnstica de la OMA.
tipo de otitis media. La observacin con control estricto es una op-
2. La OMA es una enfermedad autolimitada, que cin cientficamente aceptada.
se resuelve en un 80% de los casos en los pri-
La probabilidad de recuperacin sin uso de an-
meros siete das sin el uso de antibiticos.
tibiticos depende de la edad del paciente y la
3. El uso de antibiticos ayudara slo a un 13% severidad de los signos y sntomas.
de los casos. Se recomienda la estrategia ho-
Si se decide tratar con antibiticos, la primera l-
landesa de observar y controlar la evolucin
nea de eleccin es la amoxicilina o amoxicilina/
clnica durante 48 y 72 horas, antes de iniciar
cido clavulnico.
el antibitico. En estos casos debe haber un
seguimiento cercano. No se recomienda la profilaxis con antibiticos.
4. Los nios a riesgo no son candidatos para utili- Es probable que la efusin en el odo medio
zar esta opcin de tratamiento. persista despus del tratamiento de la OMA,
pero no se requiere repetir el tratamiento.
5. Es importante recordar que los antibiticos
presentan una frecuencia de efectos secunda-
rios entre el 15 y 20% de los casos. LECTURAS RECOMENDADAS
6. La decisin debe reflejar el criterio clnico del 1. American Academy of Pediatrics and American
mdico. Este es prioritario y debe tener en Academy of Family Physicians. Clinical Practice
cuenta la edad del paciente y la severidad de Guideline Subcommittee on Management of
la enfermedad. Acute Otitis Media. Diagnosis and management
of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113:1451-
7. Cuando se requiera el uso de un antibitico, 65.
se debe pensar en sus propiedades farmaco-
cinticas, farmacodinmicas (PK/PD) y el cos- 2. Anderson JR, Madans JH, Feldman JJ, et al. Vital
tobeneficio. Con base en esta relacin, se ha and health statistics: advance data from vital and
encontrado que la amoxicilina y la amoxicilina/ health statistics numbers 211-220. CDC http://
clavulonato son los agentes de eleccin, a pe- www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_16/sr16_022.
sar de la resistencia bacteriana in vitro en un pdf. May 16th, 2007.
30% de los cultivos.
3. Burt CW, Schappert SM. Ambulatory health care
8. Un mes despus de un episodio de otitis me- visits to physician offices, hospital outpatient
dia, un 50% de los nios an presenta lquido departments, and emergency departments:
dentro del odo medio, lquido que desapare- United States 1999-2000. Vital Health Stat 2004;
ce en la mayora de los casos dentro de los 13:1-70.
481
4. Coco AS. Cost-effectiveness analysis of for therapy of acute otitis media in children. Pe-
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gic and clinical efficacy of high dose amoxicillin laryngol 2001; 58:1-8.
MANEJO DE LA OMA
1
Edad: 2 meses a 12 aos con
OMA no complicada Ir al cuadro 5 3
2
Dolor? NO
S
4
Tratamiento para 9 Amoxacilina 80-90
reducir el dolor mg/kg/da
5 8
La observacin es una opcin Tiene el nio
de tratamiento apropiada NO fiebre mayor NO 10
a 39C?
Ir al recuadro 13
S
S
6 11
El nio es observado por 48 a 72 horas Manejo antibitico
apropiado
Ir al recuadro 13 7
Ir al recuadro 13 12
13 15
El paciente respondi Revaluacin clnica y con-

al tratamiento inicial? NO firmacin diagnstica de
OMA
SI
S NO
14
Seguimiento del
paciente Iniciar tratamiento antibitico en Evaluar otras
los pacientes que se encontraban causas de
en observacin. Realizar el cam- enfermedad
bio de antibitico en aquellos en
los que ya se haba iniciado.
Tomado de American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Clinical Practice Guideline Subcom-
mittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113:1451-65.
482
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Augusto Pearanda Sanjun, MD
FEPAFEM
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN La inmunizacin con el toxoide diftrico ha per-

mitido que la faringitis por este germen sea infre-
L
a faringoamigdalitis es la inflamacin de la cuente; se han reportado cinco casos por ao. En
mucosa farngea y las estructuras vecinas. La episodios epidmicos se encuentra Streptococcus
faringitis aguda es una de las enfermedades del grupo C en relacin con la ingestin de ali-
ms frecuentes de consulta de cuidado primario; mentos contaminados, como leche no pasteuri-
en la poblacin peditrica de Estados Unidos se zada.
realiza el diagnstico en, aproximadamente, 7 mi-
llones de nios al ao y en 6,3 millones de adultos Se ha observado una formulacin indiscriminada
al ao. Generalmente, es una enfermedad benig- de antibiticos en 75% de los casos de faringitis
na y autolimitada, causada en la mayora de los aguda. Este mal uso de los antibiticos puede lle-
casos por agentes virales; sin embargo, un gran var a consecuencias negativas, tanto para el indi-
porcentaje de faringitis es causado por el Strep- viduo como para la salud pblica en general.
tococcus -hemoltico del grupo A, en 5% a 15%
de la poblacin adulta y en 30% de la poblacin ETIOLOGA
peditrica. En la epidemiologa de la enfermedad, Las faringitis agudas son en la mayora causadas
se ha observado que se presenta con mayor inci- por agentes virales (80 a 90%). Dentro de este gru-
dencia en los meses fros del ao. En la poblacin po podemos encontrar:
peditrica la mayor prevalencia se encuentra en-
tre los 5 y 15 aos. 1. Rinovirus.
La incidencia de faringitis gonocccica es alta en- 2. Coronavirus.

tre adolescentes y adultos jvenes. La ruta usual 3. Adenovirus (tipos 17, 9, 14, 16 y 21).
de infeccin es el contacto urogenital. El abuso
4. Parinfluenza (tipo 14).
sexual debe ser considerado si se asla Neisseria
gonorrhoeae de la faringe de nios prepberes. 5. Influenza (A y B).
483
6. Herpes simple (1 y 2). 6. Neisseria sp.

7. Cocksackie A y B (tipos 16, 8, 10, 16 y 22). 7. Corynebacterium sp.
8. Epstein-Barr. 8. Anaerobios.
9. Citomegalovirus. 9. Otros (raros, menos del 1%): Francisella tula-
rensis, Yersinia enterocolitica y Yersinia pestis.
10. Virus de inmunodeficiencia humana tipo 1
(VIH-1).
CUADRO CLNICO
Las faringitis bacterianas agudas son menos fre-
Las manifestaciones clnicas de la faringitis pro-
cuentes, pero tienen mucha importancia en cuan- ducida por Streptococcus del grupo A son, por lo
to a su manejo, ya que su identificacin y trata- general, de presentacin sbita; el cuadro clnico
miento temprano pueden prevenir la aparicin de se acompaa de odinofagia, fiebre, malestar ge-
complicaciones generales, como fiebre reumtica neral y sntomas inespecficos, como cefalea, nu-
y glomerulonefritis postestreptocccica, y locales, seas, vmito y dolor abdominal, entre otros.
como adenitis supurativas y abscesos cervicales,
En el examen fsico se encuentra eritema farngeo
periamigdalianos y parafarngeos.
con exudado y sensibilidad, edema uvular y gan-
Los agentes bacterianos ms frecuentes son: glios linfticos cervicales anteriores. Otros hallaz-
1. Streptococcus -hemoltico del grupo A. gos son eritema uvular, petequias en el paladar y
erupcin cutnea escarlatiniforme (especialmen-
2. Mycoplasma sp. te en nios). Ninguno de estos hallazgos es es-
3. Arcanobacterium haemolyticus. pecfico; sin embargo, son sugerentes. Existe una
escala de medicin que, segn los sntomas y sig-
4. Streptococcus pyogenes, grupos B y G.
nos presentados por el paciente, orientan hacia
5. Chlamydia pneumoniae. una infeccin estreptocccica (tabla 1).
Tabla 1. Escala de medicin de la probabilidad

de faringitis aguda por Streptococcus -hemoltico del grupo A.
Sntoma Puntaje
Fiebre +1
Ausencia de tos +1
Adenopatas cervicales dolorosas +1
Exudados en amgdalas +1
Edad del paciente
- < de 15 aos +1
- 15 a 45 aos 0
- > de 45 aos -1
Puntaje total Probabilidad de infeccin por Streptococcus del grupo A
-1 a 0 1% (sin evaluacin ni tratamiento)
1, 2 3 10-25% (prueba antignica rpida y, segn el resultado, el tratamiento).
45 Diagnstico probable de faringitis aguda por Streptococcus -hemoltico
del grupo A. Considerar tratamiento antibitico emprico.
Tomado de: Ebell MH. Strep throat. Am Fam Physycian 2003; 68:938.
484
Los cuatro primeros sntomas de la tabla anterior tratar, el Streptococcus tiene similitud molecular
hacen parte de los criterios de Centor; en caso de con los tejidos del cuerpo humano (por ejemplo,
presencia de tres o ms de estos criterios, tiene las vlvulas del corazn) e inicia una respuesta in-
un valor diagnstico positivo de 40 a 60%; con mune. La protena M se extiende en la superficie
solo uno de estos criterios se tiene un valor diag- del Streptococcus y permite que la bacteria resista
nstico negativo de 80%. Comparados con los la fagocitosis.
cultivos farngeos, estos criterios clnicos tienen Por otro lado, el Streptococcus produce sustancias
sensibilidad y especificidad de 75%; adems, ayu- extracelulares que causan toxicidad local y sistmi-
dan a definir cules pacientes tienen un menor ca, lo que permite la invasin de los tejidos. Entre
riesgo de infeccin por Streptococcus sp. Algunos estas toxinas se encuentran la estreptolisina, que
han sugerido que la diferenciacin entre las farin- destruye la membrana celular y causa hemlisis, y
gitis bacterianas y las virales se haga solo con base las exotoxinas pirognicas, conocidas como toxi-
en parmetros clnicos, pero esto no es ptimo en nas eritrognicas, que son responsables del exan-
cuanto costo-efectividad por anlisis prospectivo. tema de la fiebre escarlatina. Adems, se han aso-
En los casos de etiologa viral, generalmente el ciado a infecciones como la fascitis necrosante y
cuadro va precedido o acompaado de sntomas el sndrome del shock txico.
de rinitis y tos, excepto en infecciones por virus
de Epstein-Barr o citomegalovirus, en las cuales el DIAGNSTICO
cuadro clnico es similar al de una infeccin bacte- Las nuevas guas de los CDC (Centers for Disease
riana. Usualmente, tienen un periodo de incuba- Control and Prevention), la American Academy of
cin que va de 12 horas a 4 das. Se manifiestan Family Physicians (AAFP) y el American College of
con fiebre alta de inicio sbito, dolor de gargan- PhysiciansAmerican Society of Internal Medicine
ta con faringe y amgdalas de color rojo intenso, (ACP-ASIM) recomiendan el uso del criterio clnico
aspecto inflamatorio o exudado en su superficie, para el diagnstico de faringitis aguda y solo la
cefalea, nuseas y vmito. Puede haber dolor ab- confirmacin microbiolgica en adultos.
dominal y adinamia. El eritema no exudativo de
La decisin de realizar pruebas microbiolgicas en
la faringe con lesiones vesiculares o ulcerativas,
un paciente con faringitis aguda se debe tomar
coriza, conjuntivitis, diarrea, estomatitis anterior y
con base en las caractersticas clnicas y epidemio-
ausencia de tos sugiere causa viral. La herpangi-
lgicas. Una historia de contacto bien documen-
na es un sndrome especfico causado por virus tado o en comunidades con alta prevalencia de
Coxsackie A, B o echovirus, y caracterizado por Streptococcus -hemoltico del grupo A es de gran
fiebre y odinofagia discreta, vesculas y lceras ayuda.
blanco-grisceas en la orofaringe, asociado con
vesculas en las palmas y, en ocasiones, en las Existen varias pruebas rpidas para el Streptococ-
extremidades. Estas lesiones usualmente sufren cus -hemoltico del grupo A que detectan el
remisin en 7 das. antgeno A de esta bacteria, con sensibilidad y
especificidad de 65 a 91% y de 62 a 97%, respecti-
FISIOPATOLOGA vamente, segn el tipo de prueba y la calidad de la
tcnica. Si es positiva, se debe iniciar tratamiento
El Streptococcus -hemoltico del grupo A elabora antibitico; si es negativa, es mejor proceder con
un nmero de productos extracelulares y com- un cultivo farngeo para confirmar el diagnstico,
ponentes en su superficie celular, que son im- ya que puede tratarse de un falso negativo.
portantes en la patognesis de la infeccin y la
respuesta inmune del hospedero. Aunque la fisio- La infeccin por Clostridium difteriae puede de-
patologa an no es bien conocida, la mmica an- tectarse por anticuerpos fluorescentes y median-
tignica es una teora aceptada. En pacientes sin te cultivo informando al laboratorio la sospecha
485
clnica de difteria. Los cultivos farngeos son el tos antibiticos, con la respectiva disminucin de
mtodo diagnstico de referencia de la faringitis efectos adversos en pacientes tratados innecesa-
aguda bacteriana; sensibilidad y su especificidad riamente.
son cercanas a 90%.
Ttulos de anticuerpos antiestreptocccicos
El cuadro hemtico puede ser til para el diagns-
tico diferencial entre infeccin viral y bacteriana. Estos representan el pasado y no el presente in-
Un recuento de leucocitos menor de 12.500/mm3 munolgico, por lo que no tienen valor diagns-
es raro en nios con infeccin por este Strepto- tico en la faringitis aguda. Son de utilidad en la
coccus. La presencia de ms de 10% de linfocitos confirmacin de infecciones por Streptococcus
atpicos puede ser signo de mononucleosis infec- -hemoltico del grupo A en pacientes en quienes
ciosa. se sospecha fiebre reumtica aguda o glomerulo-
nefritis postestreptoccica.
Cultivos farngeos
En nuestro pas, las pruebas serolgicas para mu-
Se realizan en agar de sangre de oveja; es el pro- chos virus no estn disponibles, excepto para el
cedimiento de confirmacin biolgica para el virus de Epstein-Barr. Existe una prueba rpida
Streptococcus -hemoltico del grupo A. Si se rea- (Monotest) y la prueba de anticuerpos heter-
liza correctamente, tiene una sensibilidad de 90 a filos, en la cual los ttulos mayores de 1/56 son
95%. Muchas variables pueden afectar los cultivos diagnsticos de mononucleosis.
farngeos; una de las ms importantes es la ob-
tencin de la muestra. Las muestras deben obte- En resumen, si hay sospecha clnica de infeccin
nerse de la superficie de ambas amgdalas y de la bacteriana, se debe pedir una prueba rpida de
pared de la faringe posterior. Los falsos negativos antgeno de Streptococcus -hemoltico del grupo
se pueden presentar en el caso de inicio previo A; si la prueba es positiva, se recomienda iniciar el
de antibiticos. La incubacin de anaerobios y el tratamiento y, si es negativa, se recomienda tomar
uso de cultivos especficos han incrementado la cultivo, iniciar antibiticos empricamente y espe-
sensibilidad de los mismos; sin embargo, los cos- rar los resultados.
tos no justifican los beneficios. Puede haber falsos positivos en casos de porta-
Para la diferenciacin deStreptococcus -hemol- dores de dicho Streptococcus. Algunos estudios
tico del grupo A de otros, se usa el disco de ba- sugieren que en estos casos se pidan ttulos de
citracina, que en el caso de un Streptococcus del anticuerpos antiexoenzimas estreptocccicas.
grupo A produce una zona de inhibicin alrede-
TRATAMIENTO
dor del disco en 95% de los casos. Otra alternativa
muy especfica es la identificacin del antgeno Principios
de la pared celular.
1. Evaluar clnicamente a todos los pacientes
Pruebas de deteccin rpida antignica con los criterios de Centor.
La principal desventaja es su costo. Tienen mayor 2. No hacer pruebas a pacientes con solo uno
sensibilidad y especificidad que los cultivos farn- o dos criterios positivos. Es muy probable que
geos; adems, permiten un rpido diagnstico y no tengan faringitis de origen bacteriano.
tratamiento con retorno rpido a la actividad es-
colar y laboral. Los falsos negativos son inusuales. 3. En pacientes con tres o ms criterios clnicos,
Actualmente se utilizan pruebas de inmunoensa- utilizar antibiticos. Practicar pruebas de diag-
yo y quimioluminiscencia de ADN. nstico rpido: si son positivas, se confirma
el diagnstico clnico y, si son negativas, se
Entre las ventajas se encuentra un mayor nmero recomienda utilizar antibiticos y realizar un
de diagnsticos confirmados y menos tratamien- cultivo farngeo.
486
4. Administrar analgsicos y antiinflamatorios, Penicilina V-K: 500 mg cada 6 horas por 10

como acetaminofn o ibuprofeno, y tomar das.
medidas de soporte en todos los pacientes
con faringitis aguda. COMPLICACIONES Y PRONSTICO
La terapia con antibiticos est indicada en pa- La mayora de las faringoamigdalitis agudas son
cientes con faringitis aguda sintomtica y confir- autolimitadas y no dejan secuelas; sin embargo,
macin de infeccin bacteriana. En situaciones en la faringitis estreptocccica puede estar asociada
las que haya sospecha clnica y epidemiolgica de con complicaciones supurativas o no supurativas.
infeccin bacteriana, el tratamiento se debe ini- Las supurativas resultan de una extensin de la
ciar de forma emprica. El tratamiento debe tener infeccin a estructuras adyacentes e incluyen:
una duracin mnima de 7 a 9 das para prevenir absceso peritonsilar, absceso retrofarngeo, linfa-
la fiebre reumtica. Numerosos antibiticos han denitis cervical, sinusitis, otitis media, mastoiditis
mostrado efectividad; entre ellos se encuentran y trombosis de la yugular interna (Lemierre), que
ampicilina, amoxacilina, cefalosporinas, macrli- requieren referencia al especialista.
dos y clindamicina.
La fiebre reumtica aguda, la glomerulonefritis pos-
En cuanto a la eleccin del antibitico, debe ha- testreptoccica y la artritis reactiva son secuelas no
cerse con base en su espectro, efectos adversos, supurativas reconocidas. La fiebre reumtica aguda
costos y seguridad. Por lo anterior, la penicilina es ocurre despus de un episodio de faringitis (usual-
el tratamiento antibitico de eleccin, conside- mente, despus de un periodo de latencia de 2 a 4
rando que no hay evidencia que demuestre re- semanas) o de infecciones de la piel. El periodo de
sistencia a esta. Los macrlidos y cefalosporinas latencia de la glomerulonefritis es de tres semanas
estn indicados en caso de alergia a la penicilina; despus de una infeccin de la piel y de 10 das
en estudios recientes se ha observado que se ne- despus de una faringitis. La artritis reactiva es simi-
lar a otras artritis postinfecciosas.
cesitan menos dosis para la erradicacin de Strep-
tococcus -hemoltico del grupo A. En nios, para
evitar el dolor producido por la penicilina benza- PROMOCIN Y PREVENCIN
tnica intramuscular, la amoxacilina sigue siendo La faringitis aguda y sus complicaciones son ms
una excelente opcin. frecuentes en grupos socioeconmicos en des-
ventaja. El grado de contagio alcanza su mximo
La evidencia cientfica de estudios realizados con
durante la infeccin aguda y disminuye en forma
la administracin de penicilina intramuscular de-
gradual en semanas; adems, por su incidencia
muestra que el tratamiento apropiado con anti-
en meses fros y lluviosos, es necesaria la educa-
biticos previene la aparicin de fiebre reumtica
cin del paciente para adquirir hbitos saludables
y complicaciones supurativas y disminuye el tiem- en esos das, como buscar abrigo y evitar cambios
po y el riesgo de transmisin de la enfermedad. bruscos de temperatura. Adems, es necesario evi-
No hay evidencia definitiva de que el antibitico tar los sitios con humedad y hacinamiento, como
prevenga la glomerulonefritis aguda; sin embar- guarderas y hogares geritricos, entre otros.
go, otros antibiticos y otras vas de administra-
cin son igualmente efectivos.
El esquema recomendado es: 1. Alcaide ML, Bisno AL. Pharyngitis and epiglot-
titis. Infec Dis Clin North Am 2007; 21:449-69.
Penicilina benzatnica: 1200.000 U, IM, para
adultos y personas con peso superior a 30 2. Pealba Citores AC, Riao Mndez B, Mara-
kg; 600.000 U, IM, para nios y personas con n Pardillo R, et al. Incidence of streptococ-
peso menor de 30 kg. cal pharyngitis. An Pediatr Barc 2007; 67:220-4.
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488
SUPRAGLOTITIS Y EPIGLOTITIS AGUDA
Karen V Ford Garzn, MD
FEPAFEM
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN La epiglotitis es una celulitis bacteriana de las es-

tructuras supraglticas, que puede obstruir com-
L
a epiglotis es una estructura cartilaginosa ubi- pletamente la va area superior. Su incidencia
cada en la parte posterior de la lengua que se aumenta en pocas de invierno y primavera.
cierra durante la deglucin. La epiglotitis, o
mejor llamada supraglotitis, es la inflamacin de En 15 a 21% de los casos se requiere intubacin
este cartlago. orotraqueal o traqueostoma de emergencia; los
dems casos resuelven con un manejo antibitico
Esta entidad fue descrita por primera vez en 1878 apropiado. En ciertos pacientes la terapia con cor-
por Michel y fue denominada la angina epiglo- ticoesteroides intravenosos suele ser benfica.
tdea anterior. Aunque es infrecuente, se consi-
dera una enfermedad rpidamente progresiva y
ETIOLOGA
potencialmente fatal.
El organismo causal ms comnmente identifica-
Antes del advenimiento de la vacunacin contra
do antes de la vacuna era el Haemophylus influen-
Haemophilus influenzae tipo B (HIB) en 1988, la
zae tipo B (HIB), identificado en ms de 90% de
epiglotitis ocurra principalmente en nios (2 a
los casos. Esta bacteria puede ser parte de la flora
6 aos) y adultos jvenes; recientemente su fre- normal de la faringe o puede ser adquirida por
cuencia ha disminuido. Sin embargo, ha aumen- contaminacin respiratoria. Los microorganismos
tado la presentacin en adultos por infeccin por pueden entrar al torrente sanguneo y sembrarse
otros grmenes, con una mortalidad ms eleva- en la supraglotis, meninges, piel facial, pulmones
da. A pesar de la vacunacin contra HIB, no se o articulaciones.
puede descartar la posibilidad de presentacin de
epiglotitis por este germen, debido a que en al- Recientemente y en la era de la vacuna contra
gunos casos no se produce la cantidad suficiente HIB, se ha identificado compromiso de las estruc-
de anticuerpos. turas supraglticas en la mayora de los casos por
489
Streptococcus a y -hemoltico. Otros patgenos msculos accesorios y sialorrea. En la mayora de

aislados son: los casos el habla se ve limitada por el dolor.
Staphylococcus aureus. Debido a la obstruccin respiratoria, los pacientes

Streptococcus pneumoniae. asumen una posicin apoyados hacia adelante,
como olfateando (posicin en trpode). Puede
Haemophilus parainfluenzae. ocurrir laringoespasmo con aspiracin de secre-
Pseudomona sp. ciones en una va area que ya est obstruida, lo
cual puede progresar a paro respiratorio.
Klebsiella sp.
Virus. La tos o ronquera usualmente no se presenta, pero
hay disfona. El paciente prefiere quedarse quieto
Candida albicans. y evitar hasta la mnima actividad. Revisiones re-
Otras causas inusuales incluyen la utilizacin de cientes han encontrado que un factor de riesgo
cocana, la enfermedad de Kawasaki y lesiones para un curso rpido y fatal son los pacientes in-
trmicas causadas por alimentos o bebidas calien- munosuprimidos (VIH, diabetes mellitus, cncer).
tes. Tambin se ha descrito epiglotitis crnica en
la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia DIAGNSTICO
humana (VIH), secundaria a hiperplasia linfoide,
as como colonizacin por grmenes oportunis- Se debe reconocer la emergencia y prevenir la
tas como la Candida albicans. Recientemente se obstruccin de la va area; el diagnstico se hace
describi el caso de una epiglotitis como compli- por inspeccin directa de la laringe en un ambien-
cacin de mononucleosis infecciosa. te controlado, usualmente en salas de ciruga y
con la presencia de un anestesilogo.
FISIOPATOLOGA En un paciente que coopera se puede ver la fa-
Luego de la infeccin por el microorganismo cau- ringe sin bajalenguas para descartar amigdalitis o
sal, se produce edema progresivo de las estruc- abscesos farngeos. En estos pacientes estn con-
turas supraglticas; con la va area parcialmente traindicados los intentos por visualizar la faringe
ocluida se retienen secreciones que la obstruyen en el servicio de urgencias o en un consultorio si
an ms. no cuentan con el equipo para manejar obstruc-
cin de la va area.
En los cortes histolgicos se puede observar in-
filtrados de linfocitos polimorfonucleares inmadu- Las radiografas laterales de cuello pueden ser ti-
ros y edema inflamatorio. les para el diagnstico; tienen sensibilidad de 88%
y son utilizadas frecuentemente en nios con el
fin de excluir otras causas de obstruccin de la va
area, como cuerpos extraos. En caso de practi-
Es importante el pronto reconocimiento de los sn- carse estudios radiolgicos, siempre se debe dis-
tomas con el fin de instaurar un tratamiento opor- poner de todo el equipo para manejo inmediato
tuno y evitar resultados fatales. Los sntomas ms de la va area. En las radiografas usualmente se
comunes son odinofagia, disnea, disfagia y fiebre. puede visualizar la epiglotis engrosada y redon-
En los nios adems hay irritabilidad y usualmente deada (signo del dedo pulgar) con la subglotis
llegan con apariencia txica, con signos clnicos normal, y frecuentemente se ve adelgazamiento
de obstruccin de la va area superior, estridor y protuberancia de los pliegues ariepiglticos y
inspiratorio, taquipnea, signos de dificultad res- distensin de la hipofaringe; la va area aparece
piratoria como retracciones costales, uso de normal.
490
Con el paciente en la sala de ciruga se procede algunas publicaciones recomiendan la intubacin

con la laringoscopia directa, que permite confir- de rutina en todos los pacientes con epiglotitis,
mar el diagnstico y visualizar las estructuras su- ya que el edema progresivo hara aun ms difcil
praglticas; en la inspeccin la supraglotis apare- una va area difcil. Se considera como una me-
ce eritematosa, edematosa y con grados variables dida temporal, debido a la rpida respuesta a los
de obstruccin. Los cambios en la mucosa van antibiticos, con rpida resolucin del edema, ge-
desde eritema hasta franca necrosis, ulceracin o neralmente en las 48 a 72 horas posteriores a la
esfascelacin. instauracin del tratamiento.
El diagnstico diferencial incluye: En el momento de la intubacin se deben obte-

ner muestras de la epiglotis para cultivo y tomar
1. Laringotraquetis o croup. hemocultivos, los cuales pueden ser positivos
2. Traquetis bacteriana. para HIB hasta en 90-95% de los casos. En el caso
de imposibilidad de intubacin por va oronaso-
3. Uvulitis. traqueal, el mtodo de eleccin para asegurar la
4. Amigdalitis aguda. va area es la traqueostoma. En la sala de ciruga
el paciente debe ser anestesiado con un agente
5. Abscesos periamigdalino o retrofarngeo. inhalado no irritante de la va area, y evitar los
6. Difteria. relajantes musculares hasta que la va area est
asegurada.
7. Cuerpo extrao farngeo.
Se debe iniciar antibitico intravenoso; hoy da
TRATAMIENTO se utilizan antibiticos -lactamasas resistentes,
como la ceftriaxona (100 mg/kg/da), cefotaxime
El manejo inicial de esta entidad debe ser multi-
(100 mg/kg /da) o ampicilina sulbactam (200 mg/
disciplinario; se debe contar con un equipo que
kg/da). La duracin del tratamiento, por va IV y
incluya otorrinolaringlogo, anestesilogo, pedia-
oral, es usualmente de 10 a 14 das.
tra, radilogo, entre otros.
En casos de hipersensibilidad a las cefalosporinas,
El objetivo principal es asegurar la va area. Si no la vancomicina es una opcin de tratamiento. El
est comprometida y se sospecha epiglotitis, se ajuste de antibiticos se basa en los resultados de
debe vigilar al paciente en un sitio donde exis- los cultivos.
tan las facilidades para manejar la emergencia,
que puede requerir intubacin con critotiroidoto- La administracin de corticoides sistmicos es
ma y/o traqueostoma. El paciente naturalmente controversial; no se ha demostrado su eficacia en
asume su posicin para maximizar la ventilacin; estudios controlados al azar, aunque son muy fre-
toda maniobra que ponga en riesgo una va area cuentemente utilizados y se recomienda su uso
ya parcialmente obstruida est contraindicada. tanto sistmicos y tpicos.
Cualquier conducta que haga llorar al nio puede La extubacin usualmente se logra en las 48 a 72
precipitar la obstruccin de la va area; se debe horas; los criterios son mejora del edema y es-
evitar en lo posible extraer muestras de sangre, cape de aire alrededor del tubo endotraqueal. La
desvestirlo, examinar la faringe, inmovilizarlo para mejor gua es la visualizacin de la supraglotis con
tomar radiografas, separarlo de los padres y, es- el laringoscopio flexible.
pecialmente, colocarle lneas intravenosas.
COMPLICACIONES
Se debe establecer una va area definitiva, ya sea
por va oro/nasotraqueal, idealmente en una sala La epiglotitis puede dar lugar a infecciones simul-
de ciruga o en una unidad de cuidado intensivo; tneas en diversos sitios del cuerpo, siendo la
491
neumona la ms frecuente y, en menor porcenta- Thomas R, et al. Editorial Mosby, Baltimore,

je, meningitis, adenitis cervical, pericarditis, artritis 2005.
sptica y otitis media.
4. Caballero M, Sabater F, Traserra J, et al. Epiglot-
Dentro de las complicaciones no infecciosas, se titis and necrotizing fasciitis: a lifethreatening
pueden presentar las secundarias a la hipoxia complication of infectious mononucleosis.
por la duracin de la obstruccin de la va area, Acta Otolaryngol 2005; 125:1130-3.
como dao en el sistema nervioso central; por la
5. Hafidh MA, Sheahan P, Keogh I, et al. Acute
liberacin de la obstruccin sbita de la va area
epiglottitis in adults: a recent experience with
se puede producir edema pulmonar, por lo cual
10 cases. J Laryngol Otol 2006; 120:310-3.
apropiados niveles de presin positiva despus de
la intubacin pueden prevenir esta complicacin. 6. Katori H, Tsukuda M. Acute epiglottitis: analy-
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PROMOCIN Y PREVENCIN tion. J Laryngol Otol 2005; 19:967-72.
En los pases donde la vacunacin contra HIB es 7. McEwan J, Giridharan W, Clarke RW, et al. Pae-
parte de un programa de salud obligatorio se re- diatric acute epiglottitis: not a disappearing
gistra una disminucin importante en la inciden- entity. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;
cia de la supraglotitis, por lo cual se recomienda 67:317-21.
esta medida como componente de los programas 8. Pickering LK. Haemophilus Influenzae. En
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Se recomienda tambin realizar profilaxis con ri-
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de un ao no vacunados e inmunosuprimidos, disease emergencies. Pediatr Clin North Am
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lado durante la pandemia de 1889. En 1933 se ais-
L
a Influenza es una infeccin respiratoria agu- laron los virus influenza A y luego influenza B, en
da grave que si se complica puede ser mortal. 1940, y el influenza C en 1949.
Es causada por los virus del mismo nombre,
Influenza A, B, C. Afecta las vas respiratorias altas Cuando lleg la primera pandemia del siglo XX, el
(nariz, garganta) y bajas (pulmones). denominado Flu Espaol caus 20-40 millones de
muertos en menos de un ao, cuatro veces ms
Se presenta como brotes localizados estacionales que los cuatro aos de la I Guerra Mundial. Resul-
(epidemias) y a veces como pandemias (epide- t infectado 1/5 de la poblacin mundial y 2-3%
mias mundiales), que generalmente son precedi- de los infectados murieron. La Asociacin Mdica
das de epizoodemias (epidemias en animales). Americana (AMA) report que 1/3 de las muertes
de mdicos fue por esta infeccin.
HISTORIA
Las neumonas virales y bacterianas son la quinta
Segn una leyenda, es conocida mundialmente causa de muerte en todo el mundo; se calcula en
como Influenza desde 1510, cuando el Papa Be- 20.000-40.000 el nmero de muertes registradas
nedicto XIV atribuy una epidemia por esta en- por epidemia de influenza y neumona (Flu Esta-
fermedad a una influencia de las estrellas. Pero cional).
probablemente viene del latn influere (que inva-
de), o del Italiano influenza di freddo (efecto del La Influenza es una importante entidad que cau-
fro o del invierno), acuado por Villani y Segni en sa problemas laborales, ya que cada ao 2 de 5
1358. personas la sufren y se informan 108 millones de
casos/ao con una disminucin de la productivi-
El primer agente etiolgico propuesto para esta dad importante; se pierden aproximadamente 75
enfermedad fue el microorganismo Haemophylus millones de das laborales/ao por esta causa.
493
Unido al ausentismo escolar, lo anterior causa Algunos pacientes, especialmente aquellos con
enormes gastos en atencin y en incapacidades. factores de riesgo como neumopata y/o cardio-
pata crnica preexistente, inmunosupresin, de-
sarrollan neumona y sus complicaciones.
El cuadro clnico es similar a un resfriado comn
que puede ser causado por muchos otros virus, Tienen alto riesgo de complicarse y morir por In-
del cual se puede distinguir porque presenta sn- fluenza los nios menores de un ao, especial-
tomas ms severos (tabla 1).
mente los desnutridos menores de un mes, y los
Los sntomas severos de influenza se resuelven adultos mayores de 65 aos, por la inmadurez del
generalmente despus de 5 a 7 das en la mayora sistema respiratorio e inmune en el primer caso y
de las personas, pero la tos y el malestar persisten
por su agotamiento en el segundo.
por 2 a 3 semanas.
Tabla 1. Sntomas del resfriado comn y la gripa (influenza)
SNTOMAS
RESFRIADO GRIPA
Fiebre baja o temperatura normal Fiebre alta
En ocasiones dolor de cabeza Siempre dolor de cabeza
Goteo y congestin Nariz despejada
Estornudos En ocasiones estornudos
Tos seca y leve Tos severa
Dolores y malestar leves Dolores y malestar severos
Desaliento leve Desaliento durante semanas
Dolor de garganta frecuente Dolor de garganta ocasional
Mortalidad y letalidad bajas Mortalidad y letalidad altas
ETIOLOGA E HISTORIA NATURAL La caracterizacin bioqumica e inmunolgica de

estas protenas permiti clasificar subtipos del vi-
La Influenza es causada por los virus del mismo rus mediante la Hemoaglutinina (HA) y la Neuro-
nombre, que son envueltos, contienen RNA po- aminidasa (NA), que se encuentran en su super-
lisegmentado y hacen parte de la familia Ortho- ficie.
mixoviridae.
El cido nuclico de los virus de Influenza es ge-
Se clasifican de acuerdo a su ribonucleoprotena nticamente inestable y presenta mutaciones fre-
en influenza A y B, que infectan especialmente cuentes, que hacen aparecer subtipos diferentes,
a los humanos, e influenza C, que infecta aves y para los cuales la inmunidad por una infeccin an-
ocasionalmente a los humanos. terior no es completa. Estas mutaciones pueden
494
causar cambios pequeos (shift and drift) cada por contacto directo de las vas respiratorias altas
ao o muy grandes, cada 5 a 10 aos. Cuando se con las secreciones infectadas.
dan los primeros, hay epidemias locales (tempora-
Luego se multiplican en el tracto respiratorio y hay
da de Influenza), y con los segundos, pandemias
activacin de citoquinas proinflamatorias, genera-
(epidemias mundiales). cin de una respuesta neurognica y se contina
con una infeccin traqueobronquial.
Al comienzo de la enfermedad solamente hay con-

gestin de la mucosa y pocas secreciones, pero a
medida que el proceso inflamatorio progresa hay
un aumento en la actividad de las glndulas mu-
cosas, con una gran produccin de moco.
La infiltracin de leucocitos polimorfonucleares

en las paredes del tracto respiratorio contribuye a
que las secreciones sean purulentas, lo cual no es
indicativo de infeccin bacteriana ni de tratamien-
to antibitico.
Tambin se produce descamacin del epitelio ci-

liado, que puede ser un factor que contribuya en
forma importante a la predisposicin para infec-
www.biocrawler.com ciones bacterianas sobreagregadas y para la hipe-
rreactividad bronquial. A medida que la infeccin
y el dao progresan se presenta neumonitis.
La replicacin de los virus de Influenza se realiza
en las clulas epiteliales del tracto respiratorio y ha Luego el proceso inflamatorio se extiende ms all
sido extensamente estudiada. de los bronquiolos, hacia los tabiques alveolares
con produccin de edema y exudado. En casos
Hay virus deInfluenzaque causan epizootias (epi-
muy graves, hay exudado hemorrgico generali-
demias en animales), entre otros, en cerdos, aves
zado y formacin de membranas hialinas.
de corral (gallinas, pavos), caballos, que luego se
adaptan a los humanos y causan grandes epide- La disfuncin epitelial resultante se expresa clni-
mias o pandemias. camente como un severo sndrome de dificultad
respiratoria, que con el tiempo (2 a 3 das) es agra-
Actualmente hay gran temor por la posible adap-
vado primero por la colonizacin y luego por la
tacin a los humanos de un virus de la Influenza
infeccin de la flora endgena, a partir del tracto
Aviar, muy virulento y letal tanto en aves como en
gastrointestinal, respiratorio alto, el medio am-
humanos, el AH5N1.
biente o el tracto respiratorio del staff que atien-
La aparicin del virus en garganta, nariz y sangre de a los pacientes y puede terminar con la vida del
ocurre de 1 a 3 das despus de la incubacin; el paciente si no hay una intervencin adecuada.
virus alcanza su mximo pico de excrecin 1 a 3
das ms tarde y dura aproximadamente hasta el EPIDEMIOLOGA
da 7-8, cuando aparece la respuesta inmune es-
pecfica sistmica. La forma ms importante de contagio de la In-
fluenza es la de persona a persona a travs de go-
Los virus de la Influenza se transmiten por inha- tas de la saliva, secreciones respiratorias (moco)
lacin de secreciones aerosolizadas infectadas, o que se expulsan con la tos y el estornudo (bioae-
495
rosoles); estas gotas llegan hasta las vas respira- lamente en EUA. El 90% de esos pacientes eran
torias y all comienza la infeccin en la siguiente mayores de 65 aos. En ese perodo se hospitali-
persona. zaron 200.000 personas/ao por complicaciones
de influenza y 57% eran menores de 65 aos. El
Menos frecuente se adquiere la infeccin a travs costo de uno de estos brotes se calcul en USD $
de las manos contaminadas de una persona que 12.000 millones.
no usa pauelo y tose en la mano o se toca la na-
riz con ella y despus toca a otra persona. Por todo lo anterior hoy existe una red de labora-
torios en todo el mundo, que bajo la coordinacin
Tambin puede ocurrir por objetos contaminados de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) vi-
(fmites) con saliva, moco y secreciones respira- gila la aparicin y desplazamientos de las diferen-
torias (aspiradores, guantes, pauelos desecha- tes cepas de virus que circulan tanto en humanos
dos). como en animales. Esta informacin es indispen-
sable no solo para orientar las acciones de salud
El perodo de incubacin es de 1 a 3 das, mximo
individuales y colectivas, sino tambin para for-
de cuatro. El enfermo contagia desde un da antes
mular anualmente la vacuna para humanos (ver
de aparecer los sntomas constitutivos hasta 5 a 7
adelante).
das despus de aparecidos; en inmunocompro-
metidos este perodo puede ser mayor. Una pandemia actual se calcula que puede causar
ms de 200 millones de casos y 400.000 a 500.000
En un ao, 2 de cada 5 personas sufren influen- muertes; sin embargo, esto puede variar con el
za en la llamada Temporada de la Gripa, que virus causante.
corresponde en los pases con estaciones al oto-
o-invierno y en los pases tropicales a la estacin DIAGNSTICO
fra y lluviosa. Se informan en promedio 108 millo-
nes de casos/ao. Se puede hacer a partir de secreciones respirato-
rias, por cultivos en clulas, embriones de pollo,
La complicacin ms frecuente de la influenza examen directo por inmunofluorescencia y prue-
es la neumona, cuyo origen puede ser el mismo bas rpidas de inmunocromatografa (casete). Las
virus, y se asocia con alta letalidad. Pero lo ms pruebas de inmunofluorescencia tardan unas 2
frecuente es que sea secundaria a sobreinfeccin a 3 horas; las de inmunocromatografa, unos 30
bacteriana por S. pneumoniae, H. influenzae, S. minutos.
aureus. Tambin se observa el Sndrome de Reye
Tambin se pueden detectar anticuerpos en san-
en nios, asociado con el uso de aspirina.
gre tipo IgG e IgM por ELISA y el RNA por pruebas
Otras complicaciones, como miocarditis, empeo- de amplificacin gentica como PCR y NASBA. En
ramiento de bronquitis, asma y enfermedad pul- Latinoamrica los pases ms afectados por la in-
monar obstructiva crnica (EPOC), son muy fre- fluenza eran Argentina, Uruguay, Paraguay, Chile
cuentes; en adultos mayores de 65 aos pueden y una parte de Brasil, durante las estaciones de
ser mortales. otoo-invierno.
La mortalidad de influenza es de 0,5-1/1.000 ca- En Colombia y los otros pases de la zona tropi-
sos, y puede ser ms alta en los mayores de 65 cal, la situacin fue diferente hasta los cambios
aos si se presentan problemas asociados, como climticos ocurridos con el calentamiento global y
los ya mencionados. fenmenos como El Nio y La Nia, despus de
los cuales las temporadas de lluvia han sido ms
En el perodo de 1976 a 1990 se notificaron unas prolongadas y fras, especialmente en las ciuda-
19.000 muertes asociadas a problemas pulmona- des de la regin Andina, en donde la temperatura
res y circulatorios; 36.000, entre 1990 y 1999, so- desciende a los 0 C varias veces en el ao.
496
La situacin demogrfica tambin cambi dram- - Osetalmivir (Tamiflu, Roche). Se consigue en

ticamente. De pases rurales y con poblacin re- cpsulas de 98,5 mg de fosfato de Oseltamivir,
lativamente pequea aument la prevalencia de equivalentes a 75 mg de oseltamivir. Se absorbe
zonas urbanas y megalpolis como Bogot, que en su totalidad por va oral y se transforma en el
concentra casi el 20% de esa poblacin; adems, metabolito activo por accin de las esterasas intes-
en condiciones de pobreza, hacinamiento, mala tinales y hepticas. Se distribuye fcilmente a los
higiene ambiental y es en una de las ciudades pulmones, pituitaria nasal, odo medio y trquea.
con mayor contaminacin ambiental y polucin
del mundo. El mximo de su concentracin plasmtica se con-
sigue entre 2 y 3 horas despus de administrada
En Colombia la vigilancia epidemiolgica de la In- y llega a ser 20 veces superior a la de la prodroga.
fluenza se realizaba basada en diagnsticos clni- Hay un 75% de conversin del oseltamivir al meta-
coepidemiolgicos; sin embargo, con la llamada bolito activo, proporcional a la dosis administrada.
Epidemia del Pato que azot al pas en 1996 cau- El metabolito activo no se sigue transformando y
sando varias muertes y alarma, el Instituto Nacio- se excreta en la orina en un 90%; el resto en heces
nal de Salud (INS) inici vigilancia regular a travs fecales.
de estudios centinela y de notificacin de casos
al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica (SIVIGILA) Sus efectos secundarios principales son vmito,
y de Laboratorio (SIVILAB). De esta manera se de- insomnio, cefalea, nuseas y dolor abdominal;
tect que el agente de la epidemia mencionada con menor frecuencia, diarrea, congestin nasal,
era el virus Influenza A/HUAN (H3N2), de cono- tos, vrtigo, dolor de garganta, mareos y fatiga.
cida virulencia, y adems, se encontr que en el
perodo interepidmico los virus de Influenza no La dosis oral recomendada es 75 mg 2 veces al
son los ms frecuentes y varan con el mes del da, durante 5 das. El tratamiento debe iniciarse
ao. dentro de los dos primeros das siguientes al co-
mienzo de los sntomas. En pacientes con insufi-
TRATAMIENTO ciencia renal importante (<30 ml/min de depura-
cin de creatinina) se debe ajustar la dosis a 75
El tratamiento sintomtico est dirigido a per- mg (1 cpsula)/da.
meabilizar las vas areas y a una buena hidrata-
cin, con uso de mucolticos como la N-acetilcis- - Zanamivir (Relenza, Glaxo-SKB). Tiene accin
tena y nebulizaciones. similar al Osetalmivir sobre virus de influenza A y
B. Es un polvo para inhalaciones 2 veces/da me-
Actualmente hay varios medicamentos con ac- diante un dispensador plstico que se activa con
cin antiviral sobre los agentes de la Influenza: la la respiracin, llamado diskhaler.
amantadina o cloruro de simmetrel, la rimantadi-
na, un anlogo modificado qumicamente y los Solo se ha aprobado para uso en mayores de siete
inhibidores de proteasa, osetalmivir y zanamivir. aos. Est contraindicado en pacientes con EPOC
y asma severa, en quienes puede agravar la sin-
La amantadina y la rimantadina tienen accin so-
tomatologa y originar hospitalizaciones y hasta
bre los virus de Influenza A solamente (no sobre
B y C); sin embargo, algunas cepas, como la A muerte.
(H3N2), que circul en 2005-2006, son resistentes. Se ha informado despus de su aprobacin para
Estos antirretrovirales causan algunos efectos co- uso humano que en pacientes con asma modera-
laterales, como insomnio y sequedad de muco- da puede desencadenar episodios de broncoes-
sas. Adems, la resistencia a estos medicamentos pasmo severo.
se desarrolla rpidamente, por lo que no se reco-
mienda su eleccin para el tratamiento y profilaxis Para tratamiento de influenza, la dosis es de 10
de la Influenza. mg/da (2 inhalaciones), durante 5 das. Para pro-
497
filaxis de influenza, 10 mg/da (2 inhalaciones), es el timerosal; se consigue en dosis peditricas

durante 10 a 28 das. de 0,25 mL/dosis, y para adultos, de 0,5 mL/dosis.
El segundo tipo es la atenuada (LAIV), disponible
VACUNAS PARA INFLUENZA desde 2003. Se administra en aerosoles intranasa-
La vacuna contra la gripe, inyectable: vacuna les; contiene los mismos virus que la TIV. Los virus
inactivada (elaborada con virus muertos) que se tambin se cultivan en huevos embrionados, pero
administra mediante una inyeccin, generalmen- no contiene timerosal.
te en el brazo. Este tipo de vacuna est aprobado Deben recibir vacuna para influenza anualmente:
para personas de ms de 6 meses de edad, tanto
sanas como aquellas que tienen afecciones m- Todos los mayores de 65 aos.
dicas crnicas.
Todos los que tengan cardiopatas (incluso
La vacuna contra la gripe de aplicacin mediante menores de 65 aos), EPOC, asma y dems
atomizador nasal: elaborada con virus vivos de- condiciones que favorecen infecciones respi-
bilitados que no causan la gripe (algunas veces ratorias altas y neumona.
denominada vacuna viva atenuada o LAIV, por su Personal de salud.
siglas en ingls - Live Attenuated Influenza Vacci-
ne). La LAIV est aprobada para personas sanas En los pacientes con las patologas mencionadas
de 2 a 49 aos de edad, con la excepcin de las se administra la vacuna, para prevenir la infeccin
mujeres embarazadas. y, especialmente, las complicaciones e incluso la
muerte.
Las primeras fueron inactivadas con calor y formal-
dehdo, ya estaban en uso en 1950. El segundo Las principales contraindicaciones de estas vacu-
tipo, las atenuadas, apareci en 2003. nas son:
Cada vacuna contiene tres virus de la gripe: un vi- Historia de sndrome de Guillain Barr.
rus A (H3N2), un virus A (H1N1) y un virus B. Los vi- Alergia al huevo y/o ltex.
rus que se utilizan en la elaboracin de la vacuna
cambian todos los aos con base en las activida- Historia de reacciones alrgicas importantes.
des de vigilancia internacional y las estimaciones
Alergia a los preservativos (timerosal) u otros
de los cientficos sobre qu tipos y cepas de virus
componentes de la vacuna.
circularn en un ao en particular.
Enfermedad febril severa.
Aproximadamente 2 semanas despus de la apli-
cacin de la vacuna, el organismo comienza a Embarazo.
producir anticuerpos que lo protegen contra la
Producen algunos efectos colaterales, como en-
infeccin por el virus de la gripe.
rojecimiento y dolor en sitio de aplicacin, fiebre,
Actualmente las ms utilizadas son la Trivalente in- malestar general, mialgias y reacciones alrgicas
activada (TIV) y la atenuada (LAIV). Solo la primera (raras, pero descritas). Las reacciones neuroparal-
se debe usar en embarazadas e inmunocompro- ticas, como el sndrome de Guillain Barr, se han
metidos. descrito, pero tambin son raras.
La TIV se prepara en huevos embrionados de ga- LECTURAS RECOMENDADAS

llina y contiene virus A y B, que se cambian anual-
mente. No se puede usar en alrgicos al huevo, 1. Bowles SK, Lee W, Simor AE, et al. Use of osel-
pues contiene protenas de este. Su preservativo tamivir during influenza outbreaks in Ontario
498
nursing homes, 1999-2000. J Am Geriatr Soc 4. Kaiser L, Wat C, Mills T, et al. Impact of osel-
2002; 50:608-16. tamivir treatment on influenzarelated lower
respiratory tract complications and hospitali-
2. CDC. Prevention and Control of Influenza.
zations. Arch Intern Med 2003; 163:1667-72.
Recommendations of the advisory commit-
tee on immunization practices (ACIP). MMWR 5. Ministerio de la Proteccin Social, Repblica
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3. Fehlmann E, Abarca K, Godoy P, et al. Bsque- para una pandemia de Influenza. www.
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le, entre los aos 2001 y 2002. Rev Chilena 6. Storch GA. Rapid diagnostic tests for influen-
Infectol 2005; 22:141. za. Curr Opin Pediatr 2003; 15:77-84.
499
INFLUENZA AVIARIA
(Bird flu, Avian flu)
Antonio Carlos Jaramillo, MD, MSci, EML
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN Desde 1997 se han informado casos de una for-

ma muy virulenta de virus, el AH5N1, que mat a
L
a influenza aviaria es la temible infeccin muchas aves en Asia, infect a humanos a partir
humana causada por los virus de influenza de aves y caus la muerte en la mitad de los in-
de las aves. En la naturaleza, los pjaros sil- fectados. Actualmente se reconoce esta zoonosis
vestres portan estos virus en sus intestinos, sin como una epizootia, y se teme que se convierta
enfermarse. en una ominosa pandemia.
Es muy contagiosa entre aves, y de fcil transmi- Por esta razn, la Organizacin Mundial de la
sin de aves migratorias, especialmente del grupo Salud (OMS) declar la alerta amarilla para sus
de los antidos (patos, gansos y similares), a los pases afiliados, con continuo seguimiento de los
animales peridomsticos, como cisnes y patos de brotes en animales, en los humanos y el monito-
estanques, pjaros domsticos y aves de corral, reo de los virus circulantes.
como gallinas, gansos, pavos, en los que produce
una elevada mortalidad. MANIFESTACIONES CLNICAS
Las aves enfermas excretan estos virus por saliva, En la mayora de los pacientes humanos que
secreciones nasales y fecales, a partir de los cua- se han presentado hasta ahora, la influenza
les se infectan otras aves y los humanos. aviaria causada por influenza A (H5N1) es una
infeccin respiratoria baja con severo compromi-
La mayora de los virus de la influenza aviar tipo
so gastrointestinal.
A no afecta a los humanos, lo que sugiere una
fuerte barrera de especie; sin embargo, han exis- Los sntomas iniciales incluyen fiebre alta (>38 C)
tido casos de contagio de animales a humanos y y malestar general, con compromiso de las vas
entre humanos (pocos y no bien documentados), respiratorias bajas. No es frecuente que haya sn-
en los que se han aislado ambos tipos de cepas, tomas de las vas respiratorias altas ni conjuntivitis,
que corresponden a los subtipos H5, H7 y H9. que s se presentan en la influenza estacional;
500
por el contrario, es frecuente que en las etapas ini- Los derrames pleurales no son frecuentes. Todos
ciales de la evolucin de la enfermedad se presen- estos cambios son detectables ms o menos a los
te diarrea, emesis, dolor abdominal, dolor pleur- siete das de iniciados los sntomas.
tico, hemorragias nasales y gingivales. La diarrea Otra caracterstica que parece diferenciar a estas
lquida sin sangre ni signos inflamatorios parece infecciones de las causadas por virus humanos es
ser ms frecuente que en la influenza debida a que no se aslan bacterias, como S. pneumoniae
virus humanos y puede ocurrir hasta una semana o H. influenzae, en los casos humanos, lo cual se
antes que las manifestaciones respiratorias. debe a que la neumona es directamente causada
En un brote se describieron dos casos en los cua- por el virus.
les hubo encefalopata y diarrea, sin sntomas res- Se ha propuesto un mecanismo fisiopatolgico
piratorios evidentes. para una mayor virulencia similar al de la influen-
Los sntomas respiratorios aparecen muy pronto. za de 1918.
En una de las series, la disnea se present des- La neumona (4 a 13 das, con mediana de 6) progre-
pus de una media de cinco das luego del inicio sa rpidamente a un Sndrome de Dificultad Respira-
de la enfermedad (intervalo: de 1 a 16). Adems, toria Aguda (SDRA), con infiltrados bilaterales difusos
son frecuentes la dificultad respiratoria, la taquip- y patrn en vidrio esmerilado en las radiografas de
nea y los crpitos inspiratorios. La expectoracin trax. Luego, hay una falla multisistmica, con se-
es variable y, en ocasiones, el esputo es sangui- vero compromiso renal, cardaco, que puede incluir
nolento. cardiomegalia y taquicardia supraventricular.
Prcticamente todos los pacientes presentan neu- Tambin se han observado otras complicaciones
mona, con alteraciones radiogrficas como infil- como neumona asociada a ventilador (NAV), he-
trados difusos, multifocales o en parche; infiltra- morragias pulmonares, neumotrax, pancitope-
dos intersticiales y consolidacin segmentaria o nia sin sndrome de Reye y sndrome sptico sin
lobular con broncogramas areos. bacteremia.
Tabla 1. Influenza aviar porA (H5N1) en humanos

Signos y sntomas ms frecuentes en varios brotes
Tabla tomada de Beigel JH, Farrar J, Minh HCh, et al. Avian influenza A (H5N1) infection in humans. The Writing Committee of
the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5. N Engl J Med 2005; 353:1374-85.
Pas 2003 2004 2005 2006 2007 Total
casos Muertes casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes
Azerbaijan 0 0 0 0 0 0 8 5 0 0 8 5 501
Cambodia 0 0 0 0 4 4 2 2 1 1 7 7
China 1 1 0 0 8 5 13 8 3 2 25 16
Djibouti 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
ETIOLOGA E HISTORIA NATURAL La historia natural de las infecciones por los virus
de influenza aviar es similar a la de los virus huma-
La influenza aviaria es causada por los virus del nos, que se describe en el captulo de influenza
mismo nombre, que pertenecen a la familia Or- estacional, pero con dos diferencias: el periodo
thomixoviridae. Son envueltos, como sus parien- de incubacin es ms largo (8 10 das y hasta 17)
tes en humanos, tienen el mismo tipo de pro- y la replicacin ms rpida y eficiente; al parecer
yecciones (hemoaglutinina y neuraminidasa) y porque usa receptores diferentes para entrar a sus
contienen un RNA polisegmentado que muta con clulas hospederas.
facilidad. Morfolgicamente son indistinguibles
de los de la influenza humana.
FISIOPATOLOGA
La identificacin de estos virus se hace en forma
Los virus de la influenza aviaria pueden ingresar
similar a la de los humanos; la ribonucleoprotena
al husped por varios mecanismos, va area y/o
define el grupo (A), la hemaglutinina y neuramini-
gastrointestinal; luego se adhieren a las clulas
dasa, el subtipo.
epiteliales y comienza el ciclo de replicacin, que
Su nomenclatura tambin sigue las mismas reglas se describe en el captulo de influenza estacional.
de los virus de influenza de origen humano, pero Esta unin se hace por la protena de fusin y la
adems de la RNP, sitio de aislamiento, nmero HA.
de la cepa, ao de aislamiento, hemoaglutinina La HA de los virus de influenza se liga a un re-
y neuraminidasa, incluye la especie de la cual se ceptor de las clulas epiteliales respiratorias y del
aisl. tracto gastrointestinal, que es diferente a los de la
HA de los virus de origen humano.
En aves se han encontrado dos tipos de virus al-
tamente patgenos: HPAI, por su sigla en ingls Adems, los virus de influenza A (H5N1) poseen
para Highly Pathogenic Avian Influenza, con gran un lugar de escisin de la HA a secuencia de ami-
letalidad en 48 horas (90-100%), y de baja patoge- nocidos polifsica, que se asocia con disemina-
nicidad, LPAI, por su sigla en ingls para Low-pacin visceral en las especies aviares. Esto hace que
thogenic Avian Influenza, que pueden pasar des- la HA sea muy fcilmente escindible y que pueda
apercibidos porque no matan muchos animales. ser activada por mltiples proteasas celulares.
Ambos tipos se han aislado en casos humanos
con influenza por contacto con aves infectadas. Este virus contiene tambin una sustitucin es-
pecfica en la protena bsica de la polimerasa 2
Los 16 tipos de hemoaglutininina (HA) conocidos (Glu627Lys), que facilita la replicacin, y una susti-
y los nueve de neuraminidasa (NA) han sido de- tucin en la protena 1 no estructural (Asp92-Glu),
tectados en aves, por lo cual se acepta que stas que le confiere una mayor resistencia a la inhibi-
son su reservorio natural. cin por los interferones y al factor de necrosis
tumoral in vitro.
Los virus de influenza aviaria pueden ingresar al
husped por varios mecanismos, va area y/o Todo lo anterior lleva a una produccin mayor de
gastrointestinal. La replicacin tiene lugar en las citoquinas (especialmente de FNT-a) en los ma-
clulas epiteliales. Una vez ingresan a cualquie- crfagos humanos expuestos al virus, que expli-
ra de los dos sitios, respiratorio o gastrointestinal, cara la llamada tormenta de citoquinas, docu-
se adhieren a las clulas epiteliales y comienza el mentada en los brotes ocurridos en 1997, cuando
ciclo de replicacin. Esta unin se hace por la pro- se observ una elevacin de las concentraciones
tena de fusin y la HA. sanguneas de la interleucina IL-6, el FNT-a, el in-
502
terfern-g y el receptor soluble de la IL-2 en varios matriz), de inmunocromatografa en casette, vara

pacientes. desde <40 hasta 80%. Por eso, actualmente no se
recomiendan para el diagnstico de este tipo de
Igualmente, en los pacientes estudiados en 2003, influenza.
se encontr elevacin de los niveles de la prote-
na 10 inducible por interfern, protena 1 quimio- Por otra parte, a diferencia de lo observado con
tctica de los monocitos, y monocina inducida por los virus humanos, el virus A (H5N1) se encuen-
el interfern-g, entre 3 y 8 das despus del inicio tra en mayor concentracin en las muestras farn-
de la enfermedad. geas que en las nasales, por lo cual en la toma
de muestras se debe dar prelacin a las hipofarn-
Por otra parte, tambin se ha descubierto que los
geas sobre las nasales.
niveles plasmticos de algunos mediadores infla-
matorios (IL-6, IL-8, IL-1 y protena 1 quimiotctica
de los monocitos) fueron ms elevados en los pa- EPIDEMIOLOGA
cientes que murieron que en los supervivientes, y
que los niveles medios de interfern-a plasmtico Se han descrito varias formas de contagio para
fueron aproximadamente tres veces mayores en estos virus:
los pacientes con influenza aviar A (H5N1) que fa-
De animales a personas
llecieron que en los controles sanos.
En parte, estas respuestas podran explicar el sn- Desde 1997 se asoci la exposicin a aves de co-
drome sptico sin bacterias, el sndrome de dificul- rral vivas en la semana anterior al inicio de la en-
tad respiratoria severa (SDRS) y la falla multiorg- fermedad en humanos, por el virus A (H5N1). Sin
nica posterior, observados en muchos pacientes, embargo, no se confirm un riesgo significativo
que finalmente result en la muerte de la mitad en relacin con la ingestin o preparacin de ali-
de ellos. mentos con productos de aves.
El contacto con animales enfermos y el sacrificio

DIAGNSTICO de aves se asociaron con seropositividad para
este virus. Los casos humanos ms recientes pre-
Se puede hacer a partir de secreciones respirato-
sentaban antecedentes de contacto directo con
rias, por cultivos en clulas, embriones de pollo,
aves de corral.
examen directo por inmunofluorescencia y prue-
bas rpidas de inmunocromatografa (casete). Igualmente, se ha asociado con actividades como
Tambin se pueden detectar anticuerpos en san- el desplume y la preparacin de aves enfermas,
gre tipo IgG e IgM por ELISA, y el RNA, por prue- manipulacin de gallos de pelea, juegos con aves
bas de amplificacin gentica, como PCR, NASBA, de corral en especial con patos infectados asin-
PCR en tiempo real (Multiplex real-time RT-PCR) tomticos y el consumo de sangre de pato o de
y el MChip (Micro Chip = improved microarray aves medio crudas.
test), una versin mejorada en casette, que pare-
Se ha demostrado transmisin a felinos alimen-
ce tener algunas ventajas sobre los de inmunocro-
matografa por flujo (FluChip). tados con pollos infectados crudos, como tigres
y leopardos en los zoolgicos de Tailandia, y a los
La sensibilidad y especificidad de estas tcnicas gatos domsticos en condiciones experimenta-
dependen de la cepa del virus y en algunos casos, les. Esto ampla el rango de especies que podran
como el de las pruebas rpidas que detectan los transmitir la infeccin a los humanos y complica
antgenos del virus (HA, NA, RNP o protena de la an ms su control sanitario.
503
Del ambiente a personas tcnicas de rt-PCR que sugieren que el virus po-
dra estar adaptndose a los seres humanos en el
El virus A (H5N1) puede sobrevivir en el medio norte de Tailandia.
ambiente, por lo que en teora son posibles di-
versos modos de transmisin. Este virus es muy El riesgo de infeccin para los profesionales de la
termoestable. salud, si se usan adecuadamente los elementos
de proteccin personal, es bajo.
Se ha demostrado que puede mantenerse viable
por periodos variables en agua: 32 das en aguas La enfermedad ha causado la muerte de ms de
contaminadas del ro Mississippi a 4 C, 207 das 6.000 aves migratorias y ha matado o motivado la
en agua destilada a 17 C y 102 das a 28 C; tam-
eliminacin de ms de 220 millones de aves de
bin se ha detectado en ambiente durante seis
corral en los pases asiticos afectados, y esto ya
das a 37 C.
sucede actualmente en algunos pases de Occi-
Esos mecanismos incluyen la ingestin de agua dente.
contaminada al nadar, la inoculacin intranasal o
Esta situacin puede cambiar (para empeorar) en
conjuntival directa durante la exposicin al agua y
la contaminacin de las manos con fmites (art- los prximos meses y aos, por el activo papel di-
culos de uso comn) infectados. seminador de las aves migratorias y las rutas de
migracin.
Tambin podra ocurrir por la manipulacin y
produccin de bioaerosoles de gallinaza (abono En las mismas reas y pases se ha presentado un
preparado con excrementos de aves de corral y total de 319 casos humanos y 192 (60%) muertes
aserrn), o cscara de arroz o caf. confirmadas por el virus A (H5N1), como se resu-
me en la tabla 2, pero que cambiar debido a que
Persona a persona se siguen informando nuevos casos.
Se ha sugerido una posible transmisin de la in- Durante el brote de 1997 en Hong Kong, los fac-
fluenza A (H5N1) entre seres humanos, en varios tores asociados con enfermedad severa fueron
brotes domiciliarios y en un caso de aparente
ancianidad (<60 aos), demora en la hospitaliza-
transmisin de un hijo a su madre. Hubo un con-
cin, compromiso del tracto respiratorio inferior y
tacto estrecho, repetido y duradero, sin medidas
linfopenia al ingreso.
de precaucin.
En este caso, las infecciones en nios <6 aos
Hasta ahora no se ha identificado caso alguno de
fueron leves y se resolvieron como autolimitadas.
transmisin entre personas a travs de aerosoles
de partculas pequeas. Pero en los ltimos brotes, los casos en nios fue-
ron ms graves y letales.
Hasta 1997 no se registraba, aparentemente,
transmisin de persona a persona por el contacto Hay evidencia sobre evolucin de los virus A
social; los estudios serolgicos en profesionales (H5N1) y sobre cambio en el genotipo predomi-
sanitarios expuestos indicaban que la transmisin nante (ahora es el llamado Z); sin embargo, el
no era eficiente en Vietnam y Tailandia. Sin em- nmero de casos estudiados no se ha conside-
bargo, esto ha cambiado y ahora existe evidencia rado suficiente para hacer conclusiones sobre un
gracias a estudios de contacto en los cuales se cambio en la virulencia asociado a estos cambios
han identificado infecciones asintomticas por genticos.
504
Tabla 2. Casos y muertes humanas notificados hasta julio 25/2007
2003 2004 2005 2006 2007 Total

Pas
Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes
Azerbayn 0 0 0 0 0 0 8 5 0 0 8 5
Cambodia 0 0 0 0 4 4 2 2 1 1 7 7
China 1 1 0 0 8 5 13 8 3 2 25 16
Djibouti 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
Egipto 0 0 0 0 0 0 18 10 20 5 38 15
Indonesia 0 0 0 0 20 13 55 45 27 23 102 81
Iraq 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 3 2
Laos 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2
Nigeria 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
Tailandia 0 0 17 12 5 2 3 3 0 0 25 17
Turka 0 0 0 0 0 0 12 4 0 0 12 4
Vietnam 3 3 29 20 61 19 0 0 2 0 95 42
Total 4 4 46 32 98 43 115 79 56 34 319 192
Incluye solo los casos confirmados por laboratorio.

Modificada de Avian Influenza Reports. World Health Organization. Disponible en www.who.int/en/
MANEJO En resumen, dicen lo siguiente: Oseltamivir es el

medicamento recomendado como de primera
Tratamiento de la influenza eleccin. La evidencia disponible indica que si se
usa tempranamente, reduce el riesgo de muerte
El tratamiento sintomtico, como en la influenza
por influenza A (H5N1).
por virus humanos, est dirigido a permeabilizar
vas areas y una buena hidratacin, con uso de Como este virus se multiplica por un periodo de
mucolticos, como la N-acetilcistena, y nebuliza- tiempo prolongado, se recomienda este antibiti-
ciones. co tambin en los pacientes que lleguen a los hos-
pitales en estado avanzado de la enfermedad.
Infortunadamente, varios de los medicamentos
Se recomienda el oseltamivir en dosis mayores
con accin antiviral sobre los otros virus de in-
que para la influenza de origen humano (150 mg
fluenza no han resultado tan efectivos contra el A
cada 12 horas) y por periodos de tiempo mayores
(H5N1). Estos incluyen a la amantadina o cloruro
(10 das).
de simmetrel, la rimantadina, su anlogo modifi-
cado qumicamente, y al zanamivir. En algunos pases es posible que la influenza A
(H5N1) an sea susceptible a los adamantanos
Las recomendaciones del comit de expertos de (amantadina y rimantadina); en stos se puede
OMS se han cambiado en 2004, 2006 y, la ltima considerar su uso solos o combinados con ose-
vez, en agosto de 2007 con la aparicin de nueva talmivir en dosis usuales, especialmente para pa-
evidencia. cientes con neumona o enfermedad progresiva.
505
No se recomienda el uso rutinario de corticoste- Finalmente, existe evidencia muy clara sobre las
roides, pero pueden ser considerados en casos vacunas con virus humanos para influenza es-
de shock sptico con insuficiencia suprarrenal tacional; estas producen reactividad cruzada en
que requieren vasopresores. La dosis recomenda- aproximadamente el 50% de los vacunados con-
da de hidrocortisona intravenosa en adultos es de tra A (H5N1); por esto y porque as se reduce el
200 mg/da, dividida en 4 dosis de 50 mg, cada 6 riesgo de recombinacin en virus humanos con A
horas. (H5N1), se recomienda vacunar a todas las perso-
nas que estn en contacto con aves de corral y, en
No se deben usar antibiticos profilcticos. Solo especial, en granjas avcolas, empleados de mata-
estn indicados en el caso de sobreinfeccin por deros de aves de corral, empleados de granjas en
S. pneumoniae, H. influenzae u otros similares y pases donde circula A (H5N1) y trabajadores de la
deben estar orientados por estudios microbiol- salud que han atendido a pacientes con infeccin
gicos. por A (H5N1) y/o que trabajan en urgencias de
hospitales a donde llegan estos pacientes.
La saturacin de oxgeno debe ser monitoriza-
da con oxmetro de pulso y gases arteriales, y se
debe administrar oxgeno, de acuerdo con los re- LECTURAS RECOMENDADAS
sultados, para corregir la hipoxemia. 1. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). New laboratory assay for diagnostic
El SDR se debe manejar de acuerdo a la evidencia
testing of avian influenza A/H5 (Asian Line-
publicada y debe incluir, si es necesario, ventila-
age). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006;
cin mecnica asistida.
55:127.
Vacunas para influenza 2. Cheung CL, Rayner JM, Smith GJD, et al. Dis-
tribution of amantadine-resistant H5N1 avian
Existen varias vacunas disponibles para influenza
influenza variants in Asia. J Infect Dis 2006;
A (H5N1) de uso veterinario y varias candidatas 193:1626-9.
para uso humano, que todava son tcnicamente
experimentales. 3. De Jong MD, Thanh TT, Khanh TH, et al.
Oseltamivir resistance during treatment of
Incluyen las de Aventis Pasteur (ahora Sanofi Pas- Influenza A (H5N1) infection. N Engl J Med
teur) de Swiftwater, Pennsylvania, aprobada por la 2005; 353:2667-72.
FDA de los Estados Unidos en abril de 2007. Tam-
4. Democratis J, Pareek M, Stephenson I. Use of
bin la Chiron Corporation en Emeryville, Califor-
neuraminidase inhibitors to combat pande-
nia, que, como la anterior, se prepara en huevos mic Influenza. J Antimicrob Chemother 2006;
embrionados de gallina, con las tcnicas usadas 58:911-15.
para la influenza estacional, con virus humanos.
5. Dinh PN, Long HT, Tien NTK, et al. Risk factors
En 2006 apareci la de Glaxo Smith Klein (GSK) con for human infection with avian influenza A
adyuvante y apenas 3,8 g de antgeno inactivado H5N1, Vietnam, 2004. Emerg Infect Dis 2006;
de A H5N1 y virus aislado en Vietnam en 2004, 12:1841-7.
que segn sus estudios es ms potente. 6. Fauci AS. Pandemic influenza threat and pre-
Las NIAID, que se han probado exitosamente en paredness. Emerg Infect Dis 2006; 12:73-6.
ratones, y la de Baxter Bio Sci en Estados Unidos, 7. Kessler N, Ferraris O, Palmer K, et al. Use of
desarrollada en clulas VERO certificadas para A the DNA flowthru chip, a threedimensional
(H5N1) con la cepa A/Vietnam/1203/2004, que tie- biochip, for typing and subtyping of influenza
ne como adyuvante hidrxido de aluminio. viruses. J Clin Microbiol 2004; 42:2173-85.
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507
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS
INMUNOCOMPETENTES
Rafael Acero, MD
Jefe, Seccin de Neumologa
INTRODUCCIN la comunidad, y se basan principalmente en las

guas de la Sociedad Americana del Trax, de la
E
n Colombia la Neumona es la cuarta cau- Asociacin Americana de Enfermedades Infeccio-
sa de egreso hospitalario en personas masas y de la Sociedad Britnica de Trax.
yores de 60 aos y es responsable por ms
de 70.000 egresos anuales en todos los grupos DEFINICIN
de edad. La presencia de enfermedades conco- Infeccin aguda del parnquima pulmonar que
mitantes (EPOC, enfermedades cardiovasculares, tiene manifestaciones sistmicas y que se acom-
diabetes, etc.) el consumo de alcohol y la edad
paa de infiltrados inflamatorios en la radiografa
mayor de 65 aos son factores reconocidos de
del trax o de hallazgos auscultatorios compati-
alto riesgo para el desarrollo de esta entidad. La
bles con lesin pulmonar (estertores localizados
mortalidad puede variar entre el 4% y ms del
o ruidos respiratorios alterados), en pacientes am-
70%, dependiendo de los factores de riesgo, la
bulatorios que no se encuentran hospitalizados
edad, la extensin inicial de la enfermedad, el
compromiso sistmico y otros factores, entre los ni residen en ancianatos o unidades de cuidado
cuales no necesariamente tiene que contar el ger- intermedio.
men causal de la infeccin. Estudios prospectivos En los pacientes con historia de sntomas respi-
orientados a establecer con certeza la etiologa ratorios agudos y signos clnicos sospechosos se
de la enfermedad han demostrado que el ger- debe confirmar el diagnstico con una radiografa
men causal se identifica solamente en 40 a 60% de trax, o una tomografa si se considera nece-
de los casos; el Streptococcus pneumoniae es el sario, que demuestre infiltrados pulmonares. No
germen ms frecuentemente identificado en 10 a es necesario identificar un germen patgeno para
15% de los casos. confirmar el diagnstico.
Estas recomendaciones se aplican a adultos in- La evaluacin de un paciente con sospecha de
munocompetentes con neumona adquirida en neumona incluye:
508
1. Confirmar el diagnstico de neumona. La prevalencia de neumona en radiografas de

adultos con sntomas respiratorios agudos vara
2. Diagnstico etiolgico. entre 3% en la consulta externa y 28% en el ser-
vicio de urgencias. Es necesario que la radiogra-
3. Evaluar la severidad de la enfermedad y las
fa del trax demuestre infiltrados pulmonares
comorbilidades.
para confirmar el diagnstico clnico de neumo-
4. Clasificar la enfermedad y definir el lugar na. Se pueden encontrar falsos negativos en la
de tratamiento. radiografa del trax en estados de deshidrata-
cin, etapas muy tempranas de la enfermedad,
5. Tratamiento antibitico. neumonas por Pneumocystis jiroveci y estados
de neutropenia profunda. Los cambios radio-
DIAGNSTICO CLNICO grficos generalmente no permiten diferenciar
entre neumonas bacterianas, virales o atpicas,
La presentacin clnica es variada. General- pero son de gran utilidad para definir la exten-
mente, el paciente consulta por sntomas de sin de la enfermedad (lobar versus multilobar)
enfermedad respiratoria aguda de pocos das y a menudo identifican algunas complicacio-
de evolucin, como tos, expectoracin, disnea, nes, como el derrame pleural paraneumnico,
acompaados de fiebre, escalofros o sudora- el empiema o el absceso pulmonar; complica-
cin; en ocasiones el motivo de consulta es ciones que requieren manejo especfico. La to-
dolor torcico y disnea, o fiebre y escalofro sin mografa axial computadorizada (TAC) es ms
causa clara. Encontrar en el examen fsico es- sensible para definir muchas de las caracters-
tertores o los signos clsicos de consolidacin ticas de la enfermedad, pero su mayor utilidad
(matidez, soplo tubrico, aumento del frmito est en excluir algunos diagnsticos diferen-
tctil) hacen el diagnstico clnico de neumo- ciales (cncer, masas, etc.) o para definir ms
na, pero su ausencia no la excluye. exactamente las complicaciones; sin embargo,
no se recomienda como parte del estudio ruti-
Los pacientes ancianos generalmente tienen
nario de los pacientes con neumona adquirida
menos sntomas, o estos son aparentemente
en la comunidad.
menos severos que en los pacientes jvenes.
Se presenta fiebre en aproximadamente el 80%
de los pacientes; el aumento de la frecuencia Diagnstico etiolgico
respiratoria es muy frecuente (taquipnea, FR
>20/minuto); signos de consolidacin o ester- Si bien el diagnstico etiolgico de la neumo-
tores alveolares aparecen en 30 a 80% de los na se logra establecer en menos de la mitad
casos. de los casos y los resultados se obtienen des-
pus de varios das de terapia, se recomienda
En los pacientes con historia de sntomas respi- hacer los exmenes indicados con el objeto de
ratorios agudos y signos clnicos sospechosos establecer el microorganismo causante de la in-
se debe confirmar el diagnstico con radiogra- feccin.
fa de trax, o tomografa si fuera necesario,
que demuestre infiltrados pulmonares. Cuando se decide que un paciente con neu-
mona recibir tratamiento ambulatorio, los
La Radiografa del trax debe tomarse siempre exmenes paraclnicos dirigidos a identificar el
que se evale un paciente con sospecha de germen causal de la neumona adquirida en co-
neumona. munidad son opcionales.
509
Indicacin de exmenes de diagnstico segn ciertas condiciones clnicas
Legionella Pneumococcus
Cultivo de
INDICACIN Hemocultivo -Antgeno -Antgeno Otro
esputo
urinario- urinario-
Hospitalizacin en UCI X X X X X1
Falla del manejo antibitico

X X X
ambulatorio
Lesiones cavitarias X X X2
Leucopenia X X
Alcoholismo X X X X
Enfermedad heptica severa X X
EPOC severo o enfermedad

X
estructural pulmonar
Esplenectoma anatmica o
X X
funcional
Viajes recientes (2 semanas) X X3
Derrame pleural X X X X X4
Legionella X
Pneumococcus X X
X1 = Aspirado traqueal, broncoscopia calidad y se garanticen los estndares de transpor-

te y procesamiento de la muestra.
X2 = Cultivos tuberculosis y hongos
X3 = Influenza, coccidioides, hantavirus, etc. Consideraciones sobre el estudio del
esputo:
X4 = Toracentesis y cultivo de lquido pleural
Esputo: el valor real del anlisis rutinario de la co- La muestra debe ser obtenida por medio de
una tos profunda, tener apariencia purulenta,
loracin de Gram y el cultivo de esputo ha sido
idealmente antes del tratamiento antibitico,
debatido ampliamente, y su verdadera utilidad es
pero nunca se debe posponer el inicio de este
dudosa, pero es un procedimiento simple y de
para tomar cultivos o muestras de esputo.
poco costo. Si el paciente tiene ms de un mes
de tos o hay sospecha radiolgica de tuberculosis, Debe ser transportada rpidamente al labora-
se debe hacer baciloscopia y cultivo para BK. torio clnico y ser procesada 1 a 2 horas des-
pus de recolectada.
Una muestra de esputo para coloracin de Gram
y cultivo obtenida previo al inicio de tratamiento La porcin purulenta del esputo debe ser la
debe procesarse siempre y cuando sea de buena escogida para practicar la coloracin.
510
Se debe revisar la calidad de la muestra y de- el paciente no responde al tratamiento con -lac-
finir si se trata de un espcimen adecuado tmicos.
antes de realizar el cultivo.
La presencia de aglutininas fras en un ttulo ma-
Para esto debe llenar los siguientes criterios: me- yor de 1:64 sugiere el diagnstico de infeccin
nos de 10 clulas epiteliales escamosas por cam- por Mycoplasma pneumoniae con una sensibi-
po y ms de 25 neutrfilos polimorfonucleares lidad del 30 al 60%. Los anticuerpos IgM contra
por campo (X100). Mycoplasma pneumoniae se demoran al menos
una semana en aparecer positivos, y persisten
La utilidad y validez de la coloracin de Gram es-
elevados por 2 a 12 meses. La respuesta serolgi-
tn directamente relacionadas con la experiencia
ca para Chlamydia y Legionella puede tomar aun
del observador. La induccin de la produccin de
ms tiempo; por lo tanto, estos exmenes no son
esputo es un mtodo til para los estudios de BK
tiles a la hora de tomar decisiones teraputicas.
y de Pneumocystis jiroveci pero no ha probado ser
til para el estudio de grmenes comunes. Determinacin de antgenos: los antgenos uri-
El esputo permite establecer el agente etiolgico narios para neumococo y legionella estn aproba-
de la neumona en 30 a 40% de los casos; una codos como mtodo diagnstico, pero estn limita-
loracin negativa para grmenes puede sugerir la dos por el costo y porque no se sabe si cuando
presencia de grmenes atpicos, al igual que la no son positivos se debe suspender el tratamiento
identificacin de cocos Gram positivos en racimo emprico y dejar slo un antibitico especfico.
o de bacilos Gram negativos es muy sugestiva de
El antgeno urinario para neumococo, aun des-
su ausencia, siendo estas dos observaciones muy
pus de iniciado tratamiento, tiene una sensibi-
tiles en el momento de definir la terapia inicial
lidad que va del 50 al 80% con especificidad de
de la neumona adquirida en la comunidad.
>90%.
Exmenes generales: en todo paciente se debe
practicar un cuadro hemtico; si hay factores de El 80 a 90% de las neumonas por legionella son
riesgo o signos de severidad que indiquen la causadas por el serogrupo 1; el antgeno urinario
hospitalizacin, debe ordenarse adicionalmente tiene una sensibilidad que oscila entre 70 y 90%,
glicemia, creatinina, BUN, sodio y potasio srico; con especificidad de >99%.
gases arteriales. Las pruebas de funcin heptica
El antgeno para el virus influenza tiene una sensi-
pueden ser opcionales.
bilidad de 50-70% y especificidad de 100%.
Lquidos corporales: al menos tres hemocultivos
de dos diferentes sitios de puncin deben obte- En caso de neumona grave, se recomienda tomar
nerse en todo paciente hospitalizado por neumo- antgenos urinarios para Pneumococcus y Legio-
na adquirida en la comunidad. Estudios previos nella.
han demostrado que aproximadamente el 11% de
Estudios invasivos (broncoscopia, lavado bron-
estos pacientes tienen hemocultivos positivos. En
coalveolar, cepillados): la broncoscopia es un
caso de sospecha clnica de infeccin en lquido
mtodo invasivo y costoso que es practicada por
cefalorraqudeo, lquido pleural o lquido articular,
especialistas, por lo cual no puede recomendarse
se debe tomar muestra para coloracin de Gram
en forma rutinaria. Expertos recomiendan que sea
y cultivo.
utilizada solamente en pacientes que han sido ad-
Estudios serolgicos: para Mycoplasma pneumo- mitidos en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI),
niae, Chlamydia pneumoniae y Legionella pneu- en neumonas severas, en pacientes que no estn
mophila no se recomiendan en la rutina inicial, respondiendo a la terapia antibitica establecida,
pero pueden ser importantes para la vigilancia o cuando se sospecha tuberculosis o Pneumocis-
epidemiolgica en caso de epidemias o cuando tis jiroveci y no se pueden obtener muestras ade-
511
cuadas de esputo o contina la sospecha a pesar intrahospitalario o en UCI. Se han desarrollado y

de ser negativas. validado algunos ndices (Curb 65, ndice de se-
veridad de la neumona-Fine) que permiten tomar
La utilidad de la broncoscopia es variable depen- una adecuada decisin y evitar hospitalizaciones
diendo de la tcnica y del germen responsable de o manejos ambulatorios inadecuados.
la infeccin. Los aspirados bronquiales obtenidos
por el canal del broncoscopio estn contaminados No hay un punto de corte que defina con certeza
por la flora de la cavidad oral; por lo tanto, no de- quin se debe hospitalizar y quin no; para esto
ben ser cultivados para bsqueda de anaerobios, se debe tener en cuenta el ndice de CURB-65
y los resultados tienen las mismas limitaciones del y los factores adicionales que se han relaciona-
esputo. Para el estudio de bacterias comunes se do con evolucin complicada y mortalidad (ver
recomienda el uso del lavado broncoalveolar con tablas). Sin embargo, estos criterios se deben
complementar con el criterio clnico del mdico
cultivo cuantitativo o cepillados con catter prote-
responsable y otros factores psicosociales como
gido siguiendo protocolos ya establecidos.
la posibilidad de cuidado y seguimiento adecua-
do en casa. Estudios recientes muestran que en
CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD Y DECISIN general el diagnstico clnico es superior a la apli-
DE HOSPITALIZACIN cacin de los ndices de severidad (Seymann et
al., 2008).
La ms importante definicin una vez hecho el
diagnstico de neumona adquirida en la comuni- Cuando el mdico tiene dudas sobre la hospitali-
dad es establecer la severidad de la enfermedad zacin a pesar de no llenar los criterios menciona-
y dnde se va a realizar el manejo: ambulatorio, dos, se debe dejar en observacin 24 a 48 horas.
CURB-65
NDICE DE SEVERIDAD
British Thoracic Society
CRITERIOS PUNTOS USO CLNICO
Confusin mental 1 CURB 0-1 = Considerar manejo ambulatorio

mortalidad 1,5%
Urea (> 30 mmol/L, 28 mg/ml) 1 CURB 2 = Tratamiento hospitalario

o supervisado en casa
Frecuencia Respiratoria (>30 x minuto) 1 Mortalidad 9,2%
Hipotensin (TAS < 90 mm Hg) 1 CURB 3 = Hospitalilzacin.

Mortalidad 22%
Edad > 65 aos 1 CURB 4 = considerar manejo en UCI
512
FACTORES ADICIONALES AL CURB-65 QUE SE HAN RELACIONADO CON

EVOLUCIN COMPLICADA Y MORTALIDAD
Condiciones coexistentes *EPOC. Bronquiectasias. Fibrosis qustica
*Diabetes mellitus
*Falla renal crnica
*Falla cardaca congestiva
*Enfermedad heptica crnica
*Alcoholismo y desnutricin
*Esplenectoma
*Uso inmunosupresores, esteroides

Signos y sntomas *Temperatura > 38,3 oC
*Infeccin extrapulmonar (meningitis, artritis)
Exmenes paraclnicos *Leucocitos >30 x 109/L o <4 x 109/L
*Neutropenia (total neutrfilos <1 x 109)
*PaO2 < 50 mm Hg o PaCO2 >40 mm Hg FIO2 21%
*Radiologa: mltilobar, cavitacin, derrame pleural
*Anemia (Hematocrito < 30%. Hemoglobina <9 g/dL)
*Sepsis o falla orgnica (acidosis metablica, PT o PTT prolongado, trombo-

citopenia.
Modificado de Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community-acqui-
red pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.
Se deben hospitalizar los pacientes con CURB-65 Se deben hospitalizar en UCI los pacientes con
de dos o ms. Adems, se debe considerar la hos- shock sptico que requieren vasopresores, los
pitalizacin en pacientes de bajo riesgo (CURB-65 pacientes en falla respiratoria y ventilacin me-
1 0) si tienen: cnica, y los que tienen 3 ms criterios meno-
res para neumona severa. Igualmente, se debe
1. Complicaciones de la neumona (por ejem- considerar la admisin a UCI de los pacientes con
plo: derrame pleural). CURB-65 mayor de 3.
2. Descompensacin de enfermedades de
base (falla cardiaca, EPOC, diabetes mellitus). Neumona severa, definicin ATS
3. Comorbilidades mltiples.
Pacientes con TRES criterios menores o uno
4. Limitaciones para el cuidado en casa. mayor:
513
Criterios menores Criterios mayores:
Presin arterial sistlica < /90 mm Hg que requiere

Necesidad de ventilacin mecnica
lquidos IV
Falla respiratoria aguda (PaO2/FiO2 <250)

Compromiso multilobar
Confusin mental/desorientacin
Shock sptico (presin arterial sistlica <90 mm
Uremia (BUN >20mg/dl)
Hg y diastlica <60 mm Hg)
Leucopenia (<4.000 cel/mm3)
Trombocitopenia (Plaquetas <100.000 mm3)
Hipotermia (Temperatura <36 C )
TRATAMIENTO b. Imprima o escriba y entregue las recomen-

daciones de cuidados en casa, explique cla-
I. Consideraciones generales
ramente al paciente la importancia del trata-
1. No hay una gua que permita definir con cer- miento antibitico, las seales de alarma y la
teza absoluta si el paciente se debe hospita- necesidad de control mdico y radiolgico.
lizar. La decisin se debe tomar de acuerdo
con los criterios mencionados y el criterio II. Seleccin del antibitico inicial, emprico: en
mdico. Cuando el mdico considera que la prctica clnica la mayora de los casos requiere
el paciente se debe hospitalizar a pesar de un tratamiento inicial escogido en forma empri-
no llenar los criterios mencionados, se debe ca. Las recomendaciones se basan en estudios
dejar en observacin al menos por 24 a 48 que muestran que los grmenes causantes de la
horas. neumona se relacionan con las caractersticas del
2. La seleccin del antibitico generalmente paciente (factores de riesgo), con la severidad de
tiene que ser emprica, pues no se tienen la enfermedad, con la presencia de situaciones
resultados de cultivos y con frecuencia el especiales.
Gram de esputo no est disponible o no es
diagnstico. Para definir el tratamiento antibitico se clasifican
3. La demora en el inicio del antibitico por ms los pacientes de acuerdo con la severidad de la
de 4 a 8 horas se ha asociado con mayor mor- enfermedad, la presencia o ausencia de comorbi-
talidad. No se debe retardar por esperar resul- lidades y de factores que aumenten el riesgo de
tados de laboratorio o toma de cultivos. grmenes no usuales, en cuyo caso se deben cu-
4. Los pacientes que no requieren hospitaliza- brir los grmenes esperados.
cin deben recibir la primera dosis del anti- 1. Pacientes para tratamiento ambulatorio.
bitico antes de salir de urgencias.
5. En el momento de dar la salida: 2. Pacientes para tratamiento intrahospitalario
en salas.
a. Confirme que el diagnstico en la historia es
neumona. 3. Pacientes que se deben hospitalizar en UCI.
514
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE TENER GRMENES NO USUALES
Bacilos Gram negativos Enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o heptica crnica, diabetes,
alcoholismo, malignidad, esplenectoma, o uso de inmunosupreso-
res o antibiticos en los tres meses anteriores.
Pseudomona aeruginosa Dao estructural del pulmn (bronquiectasias, atelectasias)
Corticoides (prednisolona >10 mg/da)
Antibiticos amplio espectro >7 das en el ltimo mes
Desnutricin
Neumococo resistente Edad >65 aos
-lactmicos en el ltimo mes
Alcoholismo
Inmunosupresin (incluso esteroides)
Mltiples comorbilidades
Pacientes de bajo riesgo, neumona no se- Pacientes hospitalizados que no requieren

vera, para manejo ambulatorio: UCI:
I. Neumona no severa, sanos, no han tomado I. Pacientes para manejo hospitalizados en sa-
antibiticos en los tres meses previos. las, no UCI:
a. Preferencia: macrlido (claritromicina), o a. Quinolona respiratoria: moxifloxacino,

amoxicilina 1 gramo cada 8 horas, o eritromi- levofloxacino, o -lactmico (cefuroxima, ce-
cina 500 mg cada 6 horas (BTS). ftriaxona, ampicilina/sulbactam) ms macr-
lido (claritromicina, eritromicina).
b. Alternativa: doxiciclina.
II. Neumona no severa con historia de enfer- Pacientes con neumona severa, requieren
medad cardiaca, pulmonar, renal o heptica admisin en UCI
crnica; diabetes; alcoholismo; malignidad;
esplenectoma; o uso de inmunosupresores I. Sin riesgo para pseudomona: -lactmico
o antibiticos en los tres meses anteriores: (cefuroxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbac-
tam) ms quinolona respiratoria o ms ma-
a. Quinolona respiratoria: moxifloxacino, le- crlido (azitromicina, claritromicina).
vofloxacino, o
II. Con riesgo para pseudomona: -lactmico
b. -lactmico (amoxicilina, amoxicilina/cla- antipseudomona (piperazilina/tazobactan,
vulanato, cefuroxima) ms macrlido (claritro- cefepime, meropenem, imipenem) ms ci-
micina, eritromicina). profloxacina o levofloxacina, o
515
a. ms aminoglucsido + azitromicina, o
b. ms aminoglucsido + fluoroquinolona
antineumococo
TRATAMIENTO ANTIBITICO
Dosis usual en adultos, con funcin renal normal
-lactmicos: cefuroxima oral 500 mg cada 12 horas; si es necesario, 1,5 gramos cada 8 horas IV
Ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas
Ampicilina/sulbactam oral 375 mg cada 8 horas; si es necesario, 1,5 a 3 gramos cada 6 horas IV
Antipseudomona: piperazilina/tazobactam 4,5 gramos cada 6 horas IV
Cefepime 1 a 2 gramos cada 12 horas IV
Macrlido: claritromicina 500 mg cada 12 horas, azitromicina 500 mg/da
Quinolonas: Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas VO, si es necesario 400 mg cada 8 a 12 horas IV
Quinolona anti neumococo: moxifloxacina 400 mg/da VO o si es necesario; IV; levofloxacina
500 mg/da VO, para uso en UCI 750 mg IV da.
III. Tratamiento etiolgico: la seleccin del anti- 3. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, et al.
bitico cuando el agente causal es conocido Community-acquired pneumonia in adults:
estar de acuerdo con las sensibilidades es- guidelines for management. The Infectious
tablecidas previamente en el centro mdico Diseases Society of America. Clin Infect Dis
u hospital; de no tener estos estudios, exis- 1998; 26:811-38.
ten guas de manejo antibitico basadas en
investigaciones internacionales que estable- 4. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Prac-
cen los medicamentos de primera y segunda tice guidelines for the management of com-
eleccin en cada germen determinado. munity-acquired pneumonia in adults. Infec-
tious Diseases Society of America. Clin Infect
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10. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al.
Infectious Diseases Society of America/Ame- INDICADORES
rican Thoracic Society Consensus guidelines
Considerando las recomendaciones de la IDSA,
on the management of community-acquired
ATS, BTS, se sugieren unos indicadores para eva-
pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;
luar la aplicacin de la gua y el manejo de la neu-
44:27-72.
mona adquirida en la comunidad:
11. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et
Mortalidad global y de acuerdo al CURB-65.
al. American Thoracic Society: guidelines for
the management of adults with community- Porcentaje de hospitalizaciones.
acquired pneumonia. Diagnosis, assessment Porcentaje de admisiones a UCI.
of severity, antimicrobial therapy, and preven-
tion Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730- Retraso en admisin a UCI.
54. Falla teraputica.
12. Nguyen ET, Kanne JP, Hoang LM, et al. Com- Toxicidad a medicamentos y reacciones ad-
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pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2008; 21:157- egreso.
62.
Consultas no programadas despus del
14. Riley PD, Aronsky D, Dean NC. Validation of egreso.
the 2001 American Thoracic Society criteria for
Incapacidad escolar o laboral despus del
severe community-acquired pneumonia. Crit
egreso.
Care Med 2004; 32:2398-402.
Satisfaccin del paciente.
15. Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, et al.
Empiric antibiotic coverage of atypical patho- Costo del tratamiento y manejo.
517
Neumona adquirida en la comunidad

Sospecha clnica + radiografa de trax
Evaluar la severidad de la Evaluar comorbilidades Estudios para el

enfermedad y factores psicosociales diagnstico etiolgico
1. CURB- 65 1. Patologas Esputo

2. Otros factores asociadas y Hemocultivo
pronstico estabilidad (ICC, Antgenos especficos
3. Complicaciones de la EPOC, diabetes Serologa
neumona mellitus, Broncoscopia
insuficiencia renal, Punciones
insuficiencia
heptica,
alcoholismo)
2. Limitaciones
cuidado en casa
EVALUACIN DEL RIESGO Y DECISIN DE HOSPITALIZACIN
CURB- 65
Confusin mental
BUN >28 mg/dL
FR > 30/min
PAS < 90 mm Hg
Edad > 65 aos 1. Otros factores
pronstico
2. Comorbilidades
3. Psicosociales
CURB- 65 CURB- 65 CURB- 65 Shock sptico

0-1 2-3 3-4 Falla respiratoria
Sano Comorbilidad Hospitalizar Hospitalizar en UCI

Manejo Estable no
ambulatorio complicada
Paciente
Hospitalizar
autosuficiente
Considerar
Ambulatorio
en UCI
518
Seleccin del antibitico
Evaluar riesgo de grmenes no usuales
Sano Comorbilidad Hospitalizado UCI

Ambulatorio Ambulatorio
Claritromicina
Amoxicilina Quinolona No Riesgo
Eritromicina antineumococo pseudomona pseudomona
Doxiciclina O -lactmico + -lactmico
-lactmico + Quinolona antipseudomonas
macrlido antineumococo +
O Ciprofloxacina
Macrlido O
Levofloxacina
Exmenes y diagnstico etiolgico
Sano Comorbilidad Hospitalizado UCI

Ambulatorio Ambulatorio
Cuadro hemtico BUN Esputo Considerar:

SaO2 Los necesarios por la Hemocultivos Antgeno
Radiografa de trax comorbilidad Gases arteriales Legionella y
Esputo (no obligado) Considerar esputo Si es necesario: pneumococo
toracentesis, etc. Broncoscopia
519
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Enrique Montoya, MD
Seccin de Cardiologa
Andrs F. Buitrago, MD
Fellow de Cardiologa
DEFINICIN dencia de enfermedad degenerativa valvular y el

aumento de procedimientos invasivos con riesgo
L
a endocarditis infecciosa (EI) es una enfer- de bacteriemia y por ende de infecciones nosoco-
medad microbiana endovascular de las es- miales, han sido los responsables de la ausencia
tructuras cardiovasculares (vlvulas nativas, en la reduccin de la incidencia y en el cambio del
endocardio auricular y ventricular), incluyendo perfil microbiolgico.
endarteritis de los grandes vasos intratorcicos
(ductus arterioso persistente, fstulas arteriove- La incidencia de la EI vara entre pases, lo cual
nosas, coartacin de la aorta) o cuerpos extraos refleja diferencias metodolgicas de los registros
intracardiacos (prtesis valvulares, electrodos de ms que verdaderos cambios en la incidencia. En
marcapaso). Colombia no se dispone de estudios epidemiol-
gicos que permitan establecer la prevalencia de
esta entidad en las diferentes regiones.
EPIDEMIOLOGA
El perfil epidemiolgico de la EI ha cambiado dra- Una reciente revisin de 3.784 pacientes con EI
mticamente en los ltimos aos, producto del entre 1993 y el 2003 encontr una incidencia me-
aumento de la longevidad y de nuevos factores dia de 3,6/1.000.000/ao con un aumento progre-
de riesgo. sivo en relacin con la edad. La relacin hombre/
mujer fue 2:1, y la mortalidad hospitalaria prome-
Hasta finales de 1970, las valvulopatas reumticas dio, de 16% (11 y 26%).
y las cardiopatas congnitas cianosantes fueron
los factores predisponentes ms frecuentes para CLASIFICACIN
EI. Luego, con la disminucin en los casos de fie-
bre reumtica y la presencia de nuevos factores La EI se puede clasificar en cuatro grupos: de vl-
predisponentes, como el abuso de drogas intrave- vula nativa, de vlvula protsica, en consumidores
nosas, el uso de prtesis valvulares, la mayor inci- de drogas intravenosas y nosocomial. Estas cate-
520
goras delimitan grupos con caractersticas clnicas incidencia de embolizacin, complicaciones

y microbiolgicas especficas. Adicionalmente, supurativas y mortalidad alrededor del 25%.
con el aumento de casos en pacientes sometidos Su incidencia est aumentado debido princi-
a hemodilisis, este grupo podra ser adicionado palmente al incremento de procedimientos
en el futuro. invasivos en pacientes hospitalizados.
Aunque el S. epidermidis es un agente causal im-
MICROBIOLOGA portante en endocarditis de prtesis valvulares, la
incidencia en vlvulas nativas est aumentando.
Los patgenos ms comnmente relacionados
La tasa de aplicaciones es similar a la del S. au-
con EI son aquellos que tienen la capacidad de
reus.
adherirse a las vlvulas cardiacas lesionadas; sin
embargo, hasta en el 25% de los casos pueden C. Bacilos Gram negativos: los pacientes con
hacerlo en vlvulas sanas. En conjunto, el Staphylo- prtesis valvulares o cirrticos que consumen
coccus aureus, Streptococcus spp y Enterococcus drogas ilcitas, estn en riesgo de EI por este
son responsables del 80% de los casos; pero este tipo de microorganismos. Algunos miembros
porcentaje vara de acuerdo a los factores de ries- de esta clase son Salmonella, Pseudomona
go que presente el paciente, a la positividad de los aeruginosa y grupo HACEK (Haemophilus
hemocultivos y al tratamiento antibitico previo. sp, Actinobacilius actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella rodens
A. Streptococcus: han sido tradicionalmente la
y Kingella sp). Estos ltimos son habitantes
principal causa de EI. Entre los ms frecuen-
normales de las vas respiratorias superiores
temente encontrados estn Streptococcus y bucofaringe, e infectan vlvulas cardiacas
Sanguis, Streptococcus bovis, Streptococcus anormales, siguiendo un curso subagudo.
mutans y Streptococcus mitior. El Streptococ-
cus Boris es un habitante normal del tracto D. Otros microorganismos, como bacilos Gram
gastrointestinal humano; su asociacin con positivos (Diptheroides, Listeria monocitoge-
bacteriemia y lesiones del colon incluyendo nes), anaerobios (Bacteroides fragilis) y hon-
cncer de colon obligan a la realizacin de gos, adems de la endocarditis con cultivos
una colonoscopia cuando estos se aslen en negativos (hasta el 5% de los casos) y el com-
los hemocultivos. promiso polimicrobiano, se deben tener en
cuenta para tomar decisiones teraputicas
Los Enterococcus son habitantes normales tanto mdicas como quirrgicas.
del tracto gastrointestinal y la uretra anterior.
Son responsables entre el 5 y 18% de los ca- FISIOPATOLOGA
sos de EI; este porcentaje est aumentando.
El primer paso es la adhesin bacteriana a la vl-
La EI por Streptococcus pneumoniae ha dis-
vula lesionada o en el 25% de los casos a una vl-
minuido en los ltimos aos; actualmente es
vula sana, que normalmente ocurre minutos des-
responsable de 1 a 3% de los casos. Su curso
pus de un episodio de bacteriemia. Despus de
es usualmente fulminante; est asociado con
la colonizacin bacteriana, los microorganismos
la formacin de abscesos, pericarditis y hasta
pueden sobrevivir y evitar las defensas del hus-
70% de los pacientes tienen compromiso me-
ped, mediante la estimulacin en la produccin
nngeo.
de factor tisular y activacin plaquetaria, lo que
B. El Staphylococcus es la causa en el 30 y 40% le permite al patgeno la invasin, destruccin
de los casos de EI, y entre el 80 y 90% son tisular y el embolismo sptico a rganos distan-
debidos a S. aureus. Este organismo puede tes. Por ltimo, como resultado de la presencia de
atacar vlvulas sanas hasta en el 30% de los diseminacin hematgena, se pueden producir
casos. Tiene un curso fulminante, con alta reacciones inmunolgicas (antgeno anticuerpo)
521
responsables de algunas manifestaciones clnicas para que el mdico tratante sospeche la presencia
clsicas (vasculitis, glomerulonefritis). de EI. Sin embargo, los soplos pueden no estar
presentes en los estados iniciales cuando no se
Cerca del 75% de los casos de endocarditis tienen ha producido perforacin ni insuficiencia de la
una anormalidad estructural en la vlvula cardiaca, vlvula. Puede haber signos de embolismo sist-
ya sea congnita o adquirida (reumtica, mixoma- mico, los cuales pueden estar presentes hasta en
tosa o degenerativa). el 50% de los pacientes. De estos, las petequias
son frecuentes, pero tambin pueden estar pre-
Las vegetaciones en las vlvulas afectadas inter- sentes las hemorragias subungueales en astilla,
fieren con su movimiento, lo que resulta en insu- los ndulos de Osler; las lesiones de Janeway o
ficiencia. El crecimiento de la vegetacin puede las manchas de Roth. En cuanto a las manifesta-
causar perforacin y en algunos casos ruptura de ciones de una EI derecha, es frecuente que los
la cuerdas tendinosas. Adems, la infeccin pue- pacientes se presenten con tos, dolor pleurtico
de extenderse ms all del aparato valvular y causa y sean diagnosticados como neumona, la cual
abscesos, fstulas y trastornos de la conduccin. radiogrficamente puede mostrar compromiso
multilobar, infiltrados nodulares con cavitacin o
MANIFESTACIONES CLNICAS derrame pleural.
La historia clnica de los pacientes con EI es alta-

COMPLICACIONES
mente variable, dependiendo de la bacteria res-
ponsable, la presencia o ausencia de cardiopata A pesar de los avances en el diagnstico y la apa-
y los factores de riesgo, por lo que un alto ndice ricin de nuevos antibiticos, la tasa de compli-
de sospecha es decisivo en el diagnstico tem- caciones ha permanecido sin cambios durante la
prano. ltima dcada. Pueden dividirse en complicacio-
nes mecnicas, supurativas, emblicas e inmu-
La EI puede tener una presentacin aguda, como nolgicas. A continuacin se describirn las ms
una infeccin rpidamente progresiva, pero tam- frecuentes.
bin tener un curso subagudo o crnico con bajo
grado de fiebre o sntomas inespecficos. A. Complicaciones cardiacas: la complicacin
ms frecuente es la falla cardiaca congestiva, la
Entre los sntomas de presentacin, la fiebre es el cual es secundaria a insuficiencia valvular y no a
ms frecuente pero menos especfico, la cual pue- falla miocrdica. Es ms frecuente cuando el com-
de variar de intensidad dependiendo del germen promiso es de la vlvula artica, seguido de la mi-
involucrado. Adems, los pacientes se pueden tral y la tricuspdea.
presentar con sntomas secundarios al compromi-
so sistmico, como malestar general, debilidad, B. Embolismos: la segunda complicacin ms fre-
prdida de peso y artralgias. Otros sntomas son cuente es la embolizacin, la cual va a depender
consecuencia de la destruccin valvular y su re- del lado comprometido, de la vlvula afectada y
percusin en la hemodinamia del paciente. De- del tamao de la vegetacin. El sistema nervioso
pendiendo del lado comprometido, puede haber central es el sitio ms frecuentemente afectado
sntomas de falla cardiaca izquierda o derecha. por los embolismos spticos, y el riesgo de embo-
Pueden predominar sntomas secundarios al em- lizacin es ms frecuente cuando la vlvula afec-
bolismo sptico hacia el sistema nervioso central, tada es la mitral en comparacin con la artica.
estructuras abdominales o las extremidades. El infarto cerebral secundario al embolismo o a
un aneurisma mictico puede ser el sntoma de
Entre los signos clnicos, la presencia de un soplo presentacin hasta en el 14% de los casos. La rata
cardiaco nuevo o el aumento de la intensidad de de embolismo disminuye rpidamente despus
uno antiguo, en un paciente febril, es una alerta del inicio de los antibiticos, pasa de 13 eventos
522
por 1.000 pacientes en la primera semana a 1,2 es un hallazgo de mal pronstico y usualmen-
eventos a las dos semanas de tratamiento. Los te requiere intervencin quirrgica de urgencia.
embolismos tambin pueden comprometer otros Esta extensin puede ocurrir en el miocardio,
rganos, incluyendo hgado, bazo, rin, vasos comprometer el sistema de conduccin y formar
mesentricos y arterias coronarias. verdaderos abscesos que pueden comunicarse
con la aorta, las cmaras cardiacas o el pericar-
C. Aneurisma mictico: los aneurismas micticos
dio.
son responsables del 15% de las complicaciones
neurolgicas. Son el resultado del embolismo sp-
tico de las vegetaciones a los vasa vasorum arte- DIAGNSTICO
riales o al espacio intraluminal. Compromete ms
Para el diagnstico de la EI lo ms importante es
frecuentemente las ramificaciones, y el sndrome
tener un alto ndice de sospecha clnica, la com-
clnico puede variar de una cefalea leve con irrita-
probacin de bacteriemia y la presencia de hallaz-
cin menngea a hemorragia intracerebral sbita
gos ecocardiogrficos compatibles con endocar-
con dficit neurolgico importante.
ditis.
D. Disfuncin renal: la disfuncin renal es fre-
En 1994 un grupo de investigadores de la Univer-
cuente en la EI y puede ser secundaria a glomeru-
lonefritis por complejos inmunes o infartos spti- sidad de Duke propuso unos criterios diagnsti-
cos, en los cuales el S.aureus es el germen ms cos basados en datos clnicos, microbiolgicos y
frecuentemente involucrado. ecocardiogrficos, estratificando los pacientes en
tres grupos (EI definitiva, probable o descartada),
E. Abscesos valvulares y perivalvulares: la ex- dependiendo de la presencia de criterios mayores
tensin de la infeccin ms all del anillo valvular y menores. (Tablas 1 y 2).
Tabla 1. Criterios de Duke para el diagnstico de EI

Criterios mayores
Microbiolgicos (hemocultivos positivos para endocarditis).
Microorganismos tpicos de EI aislados en 2 hemocultivos aislados:
Streptococcus bovis, grupo HACEK, Streptococcus Viridans, S. Aureus o bacteremias adquiridas en comunidad
en ausencia de un foco primario por Enterococcus.
Hemocultivos persistentemente positivos por microorganismo consistente con endocarditis infecciosa:
Ms de dos hemocultivos positivos tomados con 12 horas de diferencia.
Tres hemocultivos positivos o la mayora de cuatro, separados (primera y ltima muestra separados por ms
de 1 hora).
Un hemocultivo positivo para Coxiella burneii o IgG para Coxiella burneii>1:800.
Evidencia de compromiso endocrdico.
Ecocardiograma positivo para EI (transesofgico para pacientes con vlvula protsica, en quienes se sospecha
endocarditis infecciosa por clnica o quienes presentan endocarditis complicada). Ecocardiograma transtorci-
co en el resto de los pacientes).
Masa valvular o en las estructuras de soporte oscilante, en el trayecto del chorro de regurgitacin o en algn
material implantado sin una explicacin anatmica.
Contina
523
Absceso perianular.
Dehiscencia parcial reciente de una prtesis valvular.
Insuficiencia valvular de reciente aparicin.
Criterios menores
Cardiopata predisponente, consumidor de drogas intravenosas.
Temperatura >38 oC.
Fenmenos vasculares, embolismo arterial mayor, infartos pulmonares spticos, aneurismas micticos, hemo-
rragia intracerebral, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway.
Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoideo.
Evidencia microbiolgica: hemocultivos positivos que no cumplen las caractersticas de los criterios mayores o
evidencia serolgica de infeccin por un organismo consistente con EI.
Hallazgos ecocardiogrficos que no cumplen los criterios mayores.

Tomada de Bashore Tm, Cabell C, Fowler V. Update on infective endocarditis. Curr Probl Cardiol 2006; 31:274-352.
Tabla 2. Definicin de la EI segn los criterios de Duke
ENDOCARDITIS DEFINITIVA
Criterios patolgicos
Microorganismos demostrados en los cultivos o examen histolgico de una vegetacin, una vegetacin que
emboliz o un absceso intracardiaco.
Lesiones patolgicas; vegetaciones o abscesos intracardiacos confirmados por histologa con endocarditis
activa.
Criterios clnicos: dos criterios mayores o uno mayor y tres menores o cinco criterios menores.
ENDOCARDITIS PROBABLE
Si cumple con un criterio mayor y un criterio menor o tres criterios menores.
ENDOCARDITIS RECHAZADA
Cuando hay un diagnstico alternativo ms probable.
Resolucin de los hallazgos que sugeran endocarditis en menos de cuatro das de antibiticos.
Cuando no hay evidencia patolgica de endocarditis en la ciruga o en autopsia con menos de cuatro das de
antibiticos.
Tomada de Baddour Lm, Walter Rw, Bayer As, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of
complications. Circulation 2005; 111; 394-434.
524
TRATAMIENTO se obtienen hemocultivos, es necesario el inicio

de antibiticos empricos debido al compromiso
El tratamiento de la EI requiere un manejo mul- general del paciente, se deben tener en cuenta
tidisciplinario en el que intervienen los servicios los factores de riesgo asociados y los patrones
de infectologa, cardiologa y ciruga cardiovas- locales de resistencia a los antimicrobianos. Pos-
cular. Los objetivos del tratamiento consisten en teriormente, cuando tengamos disponible el mi-
la eleccin ideal de los antibiticos bactericidas croorganismo y su sensibilidad, debemos cambiar
para el germen responsable de la EI por parte del al antibitico apropiado.
infectlogo, la deteccin temprana de complica-
ciones mecnicas y hemodinmicas por parte del En cuanto al inicio de antibiticos empricos, de-
cardilogo y su correccin por parte del cirujano bemos tener en cuenta la presencia de sepsis, dis-
cardiovascular. funcin valvular, trastornos de la conduccin o de
episodios emblicos e iniciar el tratamiento inme-
1. Tratamiento antimicrobiano diatamente despus de obtener los hemocultivos
(Tabla 3). El tratamiento especfico del patgeno
La eleccin y duracin del tratamiento van a de- identificado se sale de los objetivos de esta revi-
pender del patgeno aislado en los hemocultivos sin, por lo que el lector se puede remitir a las
y su sensibilidad a los antibiticos disponibles. Si lecturas recomendadas.
Tabla 3. Tratamiento antibitico emprico

EI vlvula nativa
15 mg/kg cada 12 horas 4 a 6 semanas
Vancomicina + gentamici-
1,0 mg/kg cada 8 horas 2 semanas
na
EI vlvula protsica 15 mg/kg cada 12 horas. 4 a 6 semanas
Vancomicina + rifampicina 300-400 mg cada 8 horas 4 a 6 semanas

+ gentamicina 1,0 mg/kg cada 8 horas 2 semanas
Tomado de Hoen B. Epidemiology and antibiotic treatment of infective endocarditis
an update. Heart 2006; 92:1694-00.
2. Tratamiento quirrgico
El tratamiento ptimo de la EI est basado en la el momento ideal de la ciruga an estn siendo

combinacin del antibitico ideal por un perodo debatidos y varan dependiendo de las caracters-
suficiente con el tratamiento quirrgico hasta en ticas del paciente y la experiencia del centro. En
el 50% de los pacientes.
la tabla 4 se resume las indicaciones de ciruga
Aunque el tratamiento quirrgico ha demostrado y el tiempo, dependiendo del estado clnico del
claramente un beneficio en la sobrevida, el tipo y paciente.
525
Tabla 4. Indicaciones generales para la intervencin quirrgica en EI
Ciruga de emergencia (<24 horas)

Insuficiencia artica con falla cardiaca (NYHA >2).
Ruptura del seno de valsalva dentro de otra estructura cardiaca.
Formacin de una fstula.
Ciruga urgente (2 a 4 das)
Falla cardiaca con clase funcional >3 debido a disfuncin valvular.
Absceso perivalvular.
Obstruccin por una vlvula protsica.
Dehiscencia de una prtesis valvular.
Ciruga temprana (4 a 10 das)
Fiebre persistente (7a10 das).
Persistencia de hemocultivos positivos.
Embolismo sptico recurrente.
Organismos altamente resistentes o virulentos.
Vegetaciones mviles (>10 mm), especialmente de la vlvula mitral.
Recurrencia despus de completado el tratamiento.
PROFILAXIS Y PREVENCIN
Es un rea de controversia debido a la ausencia Grupos de moderado riesgo: pacientes con car-
de estudios en humanos bien diseados que de- diopatas congnitas no cianosantes (excepto co-
muestren su eficacia; sin embargo, est aceptado municacin interauricular tipo ostium secundum),
que ciertos grupos de pacientes estn en un ries- valvulopatas adquiridas, cardiomiopata hipertr-
go alto de adquirir una EI. fica y prolapso de vlvula mitral con insuficiencia.
Grupos de alto riesgo: pacientes con vlvulas Tambin es importante tener en cuenta los proce-
protsicas, endocarditis previas, cardiopata con- dimientos diagnsticos y teraputicos relaciona-
gnita cianosante compleja y con cortocircuitos dos con el desarrollo de bacteriemia y EI secun-
sistmico-pulmonares quirrgicos. daria.
Tabla 5. Procedimientos diagnsticos y teraputicos

relacionados con el desarrollo de bacteriemia
Broncoscopia rgida
Cistoscopia durante una infeccin urinaria
Biopsia del tracto urinario y prstata
Procedimientos dentales con riesgo de traumatismo gingival
Contina
526
Amigdalectoma y ciruga de adenoides

Dilatacin esofgica/escleroterapia
Instrumentacin de la va biliar obstruida
Reseccin transuretral de prstata
Instrumentacin/dilatacin uretral
Litotripsia
Procedimientos ginecolgicos en presencia de infeccin
Tomada de Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, et al. Guidelines on prevention,

diagnosis and treatment of infective endocarditis. European Heart Journal 2004; 25:267-76.
La profilaxis se realiza fundamentalmente contra les, orales, respiratorios y esofgicos, y contra el Ente-
Streptococcus viridans y microorganismos HACEK rococo y Streptococcus bovis antes de realizar procedi-
antes de la realizacin de procedimientos denta- mientos gastrointestinales y genitourinarios (Tabla 6).
Tabla 6. Regmenes antibiticos profilcticos
Procedimientos dentales, orales, respiratorios y esofgicos

No alrgicos a la penicilina.
Amoxicilina 2 gramos va oral (1 hora antes del procedimiento).
Incapacidad de administracin oral: ampicilina 2 gramos IV (30 minutos antes del procedi-
miento).
Alrgicos a la penicilina: clindamicina 600 mg o azitromicina claritromicina 500 mg via oral
(1 hora antes del procedimiento).
Procedimientos genitourinarios y gastrointestinales.
No alrgicos a la penicilina.
Alto riesgo: ampicilina 2 gramos + gentamicina 1,5 mg/kg (30 minutos antes del procedi-
miento). Amoxicilina 1 gramo va oral (6 horas despus del procedimiento).
Riesgo moderado: ampicilina 2 gramos IV (30 minutos antes del procedimiento o amoxicilina
2 gramos va oral (1 hora antes del procedimiento).
Alrgicos a la penicilina.
Alto riesgo: vancomicina 1 gramo (1 2 horas antes del procedimiento) + gentamicina 1,5
mg/kg IV o IM.
Riesgo moderado: vancomicina 1 gramo IV (1 2 horas antes del procedimiento), sin gen-
tamicina.
527
LECTURAS RECOMENDADAS thogens in infective endocarditis. Infect Dis

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Sospecha de Endocarditis Infecciosa
Paciente de bajo riesgo, sospecha clnica baja Paciente de alto riesgo, sospecha clnica moderada o alta
Sospecha de dificultad en la imagen
Ecocardiograma transtorcico Ecocardiograma transesofgico

- +
Persistencia de la - +
Tratamiento
baja sospecha
Diagnstico Persistencia Diagnstico

alterno Si hay caractersticas de la sospecha alterno Tratamiento
de alto riesgo,
Si la sospecha realizar Eco TE
clnica aumenta Repetir el ecocardiograma Tratamiento
durante la
hospitalizacin No realizar Eco TE, a menos -
realizar un Eco TE que presenten complicaciones Considerar otro diagnstico
+
Tratamiento
529
SEPSIS ABDOMINAL
Jaime De la Hoz, MD
Profesor Honorario de Ciruga
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
E
l trmino sepsis abdominal se refiere a las intes con grandes cantidades de lquido peritoneal
fecciones de la cavidad peritoneal, que nor- (ascitis, dilisis peritoneal) son ms susceptibles a
malmente es un mbito estril. desarrollar el proceso que se debe, principalmen-
te, a deterioro de los mecanismos de defensa de
El proceso empieza con una peritonitis o inflama-
cin de las clulas mesenquimales que cubren la la membrana peritoneal.
superficie peritoneal con distintas fases de con-
taminacin, inflamacin, resolucin o loculacin. Peritonitis secundaria: resulta de la perforacin
Difiere de otras infecciones por la amplia variedad de una vscera intraabdominal. Debido a que el
de causas, severidad de la infeccin, etiologa, la inculo son los microorganismos presentes en la
cual es a menudo polimicrobiana, los resultados luz visceral, casi siempre es una infeccin polimi-
microbiolgicos que son difciles de interpretar y crobiana, con presencia de grmenes tanto Gram
el papel esencial de la intervencin quirrgica. positivos como Gram negativos, aerobios y anae-
rbicos.
Las infecciones abdominales se conocen como
peritonitis, y se clasifican as:
En la peritonitis secundaria por perforacin de
una vscera abdominal ocurrida en la comunidad,
Peritonitis primaria: infeccin que ocurre sin que
haya una perforacin intestinal y que se presume en un estudio alemn las causas ms frecuentes
se origina en una fuente extraabdominal por invade infeccin fueron: apndice perforado 38%, co-
sin hematgena o por la presencia de un cuer- lon 27%, gastroduodeno 22% (Krobot et al, 2004).
po extrao transcutneo; por ejemplo, un catter
intraperitoneal para dilisis. No existe disrupcin La extensin, severidad y resultado final de la in-
anatmica de un rgano, y casi siempre es res- feccin subsecuente, son consecuencias de ml-
ponsable un patgeno microbiano nico. Pacien- tiples factores (Tabla 1).
530
Tabla 1. Factores que favorecen la infeccin y factores que benefician al husped
FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCIN FACTORES QUE BENEFICIAN AL HUSPED
Inculo bacteriano Aclaramiento del lquido peritoneal

Endotoxinas (E. coli) Activacin de la cascada del complemento
Polisacrido capsular (B. fragilis) Depsitos de fibrina
Factores locales adjuntos Fagocitosis por macrfagos y neutrfilos
Hematomas Loculacin de concentraciones densas de
Cuerpos extraos bacterias
Tejidos necrticos
Factores sistmicos adyuvantes
Hipoxemia
Hipovolemia y shock
Terapia con esteroides
Obesidad
Desnutricin
Diabetes
Estado del microambiente
Anaerobiosis
Acidez
Ambiente rico en protenas
La interaccin entre estas variables acenta la naturaleza compleja de la infeccin
intraabdominal.
Peritonitis terciaria o persistente es la que ocurre Las infecciones intraabdominales postoperatorias

en pacientes con una peritonitis secundaria, que generalmente ocurren por complicaciones de ci-
no son capaces de aclarar la infeccin, o quienes ruga gastrointestinal o biliar electiva, o despus
subsecuentemente desarrollan sobreinfeccin de de una laparotoma para tratar un trauma pene-
la cavidad peritoneal. Se caracteriza por alta mor- trante o una infeccin previa por perforacin de
talidad y, probablemente, representa una forma una vscera; estas dos ltimas, con alto grado de
de superinfeccin que indica inmunosupresin contaminacin, ocasionan la formacin subse-
cuente de abscesos abdominales, un evento muy
concomitante o activacin descontrolada de la
comn. La mayora de las infecciones intraabdo-
cascada inflamatoria. Se considera como una in-
minales postoperatorias son abscesos.
flamacin peritoneal y sistmica persistente. Los
antibiticos y las reintervenciones quirrgicas pa- Las infecciones abdominales en el paciente hos-
recen tener poca utilidad en esa situacin. pitalizado difieren en su presentacin clnica, su
531
ubicacin anatmica y las caractersticas microbio- El drenaje percutneo de abscesos intraabdomi-

lgicas de las que se originan en la comunidad. nales y otras colecciones representa un avance
Son de mayor gravedad, con tasas superiores de muy importante; actualmente muchos pacientes
morbilidad y mortalidad (Marshall, 2004). pueden ser manejados por este mtodo.
Desde el punto de vista clnico, las infecciones ab-

MICROBIOLOGA
dominales se dividen, simplemente, en no com-
plicadas y complicadas. En las primeras, el proce- Las infecciones intraabdominales se clasifican en
so infeccioso afecta slo a un rgano, sin mayor monomicrobianas o polimicrobianas. Las mono-
disrupcin anatmica, por lo cual el tratamiento microbianas ocurren con mayor frecuencia en el
es la reseccin con o sin profilaxis antibitica a jui- rbol biliar, en la peritonitis bacteriana espontnea
cio del cirujano, y tienen mejor pronstico. Por el y en las pancreatitis, y los patgenos ms comu-
contrario, en las complicadas el proceso sale del nes son bacterias coliformes, primordialmente Es-
rgano infectado para formar una peritonitis loca- cherichia coli, y Streptococcus. Las peritonitis y los
lizada, o sea, un absceso abdominal, o una peri- abscesos intraabdominales son polimicrobianos.
tonitis generalizada, una entidad muy grave que En la sepsis intraabdominal participa la flora gas-
se asocia con elevada morbilidad y mortalidad sig- trointestinal del husped. Los microbios especfi-
nificativa. En estas est indicada terapia agresiva cos normalmente presentes en el tracto gastroin-
antimicrobiana, que puede ser monoterapia, un testinal constituyen el inculo que da lugar a la
solo agente antibitico, o terapia mltiple con la infeccin.
combinacin de los antibiticos apropiados (Blot
La saliva contiene aproximadamente 109 bacterias/
y De Waele, 2005).
ml, con predominio de las anaerobias y, en me-
nor escala, las aerobias. El estmago y el intestino
El xito del tratamiento depende de
proximal contienen en menor escala las aerobias,
Remocin de la fuente de infeccin. aproximadamente 104/ml. El jugo gstrico, por su
acidez, constituye el mecanismo principal para la
Erradicacin de las bacterias residuales.
eliminacin de la poblacin bacteriana deglutida
Soportes hemodinmicos y metablicos . con la saliva, y la motilidad del intestino evita la
adherencia bacteriana en su interior. La microflo-
El uso correcto de antimicrobianos. ra bacteriana del intestino delgado distal es an
ms abundante, superior a 108/ml. La mayor con-
El control de la fuente es la medida ms importan- centracin de bacterias se encuentra en el colon,
te. El problema se debe a necrosis del tubo gas- con niveles geomtricos hasta el punto de ocu-
trointestinal y perforacin, lo cual requiere inter- par espacios entre 1011 y 1012/g de materia fecal. El
vencin quirrgica. Los objetivos de la operacin 99,9% de esta poblacin es anaerobia. Se estima
son eliminar la causa subyacente de la infeccin, que cada persona alberga en su intestino grueso
prevenir la contaminacin y lograr limpieza perito- ms de 400 especies, que incluyen flora autcto-
neal. Los agentes antimicrobianos juegan un pana, Bacteroides fragilis, otras muchas especies de
pel crtico en el manejo. La escogencia del agente bacteroidceas, Streptococcus, clostridium spp,
antimicrobiano se complica por el gran espectro bifodobacterias, eubacterias, E. coli y otras ente-
polimicrobiano de patgenos presentes en la in- robacterias.
feccin intraperitoneal, por la necesidad de un
DEFENSA DEL HUSPED
tratamiento emprico inicial sin tener todava co-
nocimiento del patgeno especfico y por la gran La primera lnea de defensa peritoneal es la barre-
variedad de antibiticos para escoger. ra fsica que forma la microflora autctona dentro
532
de la luz visceral, que impide la entrada a la ca- La posicin de pie incrementa la formacin de
vidad peritoneal. El moco secretado por el epite- lquido peritoneal, mientras que el decbito dor-
lio mucoso forma parte de esa primera barrera. sal favorece el aclaramiento por el flujo hacia el
Algunos microorganismos son capaces de trans- diafragma. Con cada espiracin se produce una
locar a travs de la mucosa intestinal y entonces atraccin hacia este msculo. El lquido es acla-
encuentran la segunda lnea de defensa, el tejido rado a travs de las fenestraciones linfticas exis-
linfoide intestinal y su sistema de drenaje linftico. tentes en la superficie peritoneal de este rga-
La inmunoglobulina A secretora y el complemen- no, pasa entonces al sistema linftico. Se puede
to promueven la opsonizacin y el transporte del afirmar que la cavidad peritoneal es un linfocele
microorganismo intacto a los ndulos linfticos gigante que est en comunicacin directa con el
mesentricos y su posterior bacteriolisis. sistema linftico por medio del canal torcico. Por
efecto de este mecanismo, se puede considerar
Los microorganismos que logran penetrar la cavi- como un factor positivo, no especfico, de defen-
dad peritoneal encuentran tres tipos de defensa: sa de la cavidad peritoneal al reducir el inculo
1) Depuracin o aclaramiento (clearance) bacte- bacteriano; pero este mismo mecanismo facilita
riano mediante la absorcin translinftica. 2) Fa- la aparicin de sepsis sistmica.
gocitosis y muerte por leucocitos. 3) Secuestro.
Adems, los microorganismos y sus productos La obstruccin de esta va de egreso de lquidos y
estimulan las defensas celulares del husped y microorganismos secundaria a la fibrina y otros re-
avivan numerosos mediadores inflamatorios que siduos tiene como resultado colecciones subfr-
son responsables del estado sptico. nicas y formacin de abscesos. La inaccesibilidad
de las defensas del husped y de los agentes an-
Durante la peritonitis, las citocinas, el factor de ne- timicrobianos hacia el interior de los abscesos in-
crosis tumoral alfa (FNL-a), las interleucinas (IL-6 y crementa la proliferacin bacteriana; por tal razn,
IL-1), la elastasa y otros mediadores aparecen en se requiere intervencin mecnica para lograr la
la circulacin sangunea. Su concentracin, sin resolucin del proceso.
embargo, es mayor en el tejido peritoneal, sugi-
riendo que la respuesta infecciosa inflamatoria se La microbiologa de la sepsis intraabdominal vara
desarrolla principalmente en el compartimento de acuerdo con las vsceras fuentes de las bacte-
de la cavidad peritoneal. Los niveles sricos de rias (gstrica, intestino delgado o colon), el origen
citocinas se correlacionan con el pronstico. El comunitario versus el origen nosocomial, los ante-
TNF-a y la elastasa peritoneal disminuyen su con- cedentes de tratamiento antimicrobiano y el rigor
centracin durante repetidas laparotomas en los del estudio microbiolgico. El aerobio dominante
enfermos que sobreviven, y continan altos en los es la E. coli, y el anaerobio, el B. fragilis, pero casi
que mueren. todas las infecciones son polimicrobianas con la
presencia de dos o tres especies de aerobios y
Las citocinas inicialmente estimulan las defensas ms de nueve de anaerobias.
peritoneales, y en las fases tardas de la sepsis po-
seen un efecto adverso que resulta en dao tisu- El tracto gastrointestinal es el mayor reservorio
lar multiorgnico. para los enterococos. El Enterococcus faecalis (an-
teriormente denominado Streptococcus faecalis)
Los contaminantes dentro de la cavidad perito- constituye el 90% de este gnero y el Enterococ-
neal son diseminados en todo el abdomen por cus faecium (previamente Streptococcus faecium)
las tendencias naturales de los movimientos del representa el otro 10%. En los ltimos aos, el
lquido peritoneal. Su acumulacin es secundaria Enterococo se ha convertido en el segundo pa-
a las fuerzas normales hidrostticas de los tejidos. tgeno nosocomial despus de la E. coli, segn
533
el Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones mento y la generacin de C5a son prerrequisito

Nosocomiales de los Estados Unidos, mientras es para el desarrollo de la inflamacin inducida por
una causa cada vez ms importante de infeccio- complejos inmunitarios, al amplificar la autoinmu-
nes infraabdominales. El impacto clnico del Ente- nidad (Godau et al, 2004).
rococo en casos de bacteriemia con sobreinfec-
ciones, en pacientes seleccionados ha sido bien ESTUDIOS DIAGNSTICOS
establecido. Su papel como patgeno primario
en estas infecciones polimicrobianas, permanece Las radiografas simples de abdomen carecen de
controversial. En tanto se ha sugerido que la pre- sensibilidad, pero el aire libre debajo del diafrag-
sencia del Enterococo incrementa la tasa de com- ma es signo diagnstico de una perforacin vis-
plicaciones infecciosas postoperatorias, tambin ceral; aire o gas dentro del hgado, tracto biliar,
se ha demostrado que las infecciones intraabdo- pared intestinal, bazo o retroperitoneo es fuerte-
minales polimicrobianas que incluyen el Entero- mente sugestivo de infeccin intra o retroperito-
coco pueden ser tratadas exitosamente con un neal, producida por bacterias, especialmente las
drenaje quirrgico apropiado y antibiticos como anaerobias.
las cefalosporinas, que no son activas contra el
Enterococo. Por tal razn, surge el interrogante de Las tcnicas de escanografa abdominal por ultra-
si se debe o no efectuar el cubrimiento antibacte- sonido (ecografa), tomografa axial computadori-
riano contra este germen durante el tratamiento zada (TAC) o resonancia magntica representan
emprico de la peritonitis en cierta poblacin de una revolucin en la deteccin de infecciones in-
pacientes de alto riesgo. traabdominales, especialmente de abscesos.
La literatura revela alguna evidencia en favor de te- Ultrasonografa. Es de uso rutinario para detectar
rapia emprica en los siguientes casos: individuos abscesos intraperitoneales, especialmente pl-
inmunocomprometidos, pacientes con sepsis se- vicos, retroperitoneales y del cuadrante superior
vera de origen abdominal que previamente han derecho. Se puede efectuar al lado de la cama,
recibido cefalosporinas de amplio espectro y otros el resultado es rpido y carece de exposicin a
antibiticos selectivos para enterococos, aquellos las radiaciones; los hallazgos anatmicos pueden
con peritonitis y enfermedad valvular cardiaca o ser muy pobres por la presencia de gas intestinal,
con material protsico intravascular (los sita en comnmente encontrado en el postoperatorio de
alto riesgo de endocarditis). El rgimen de trata- pacientes spticos. Es altamente operador depen-
miento ideal de este grupo especfico no se ha diente.
determinado, pero una terapia emprica directa Tomografa computadorizada (TAC). Tiene una
contra el Enterococo debe ser considerada. sensibilidad de 85 a 100% y especificidad superior
Diversas sustancias, como hemoglobina, bario o a 98%. Es inferior a la ultrasonografa en la detec-
fibrina, pueden actuar como adyuvantes en la le- cin de abscesos plvicos y en la etapa temprana
talidad en una peritonitis, y ciertos aspectos de los de una peritonitis generalizada o localizada. Es el
mecanismos de defensa peritoneal local pueden estudio diagnstico ms rpido y til para detectar
ejercer efectos deletreos sistmicos: por ejem- abscesos intraabdominales. Agentes de contraste
plo, la absorcin translinftica de bacterias puede hidrosolubles administrados por va oral o intrave-
provocar sepsis sistmica. nosa ayudan a distinguir abscesos o colecciones
lquidas de estructuras gastrointestinales, vascu-
El proceso inflamatorio en la peritonitis ha sido lares y urinarias. No obstante, cuando existe leo
extensamente investigado. Un estudio revela, a adinmico, no es posible llenar el tracto gastro-
manera de ejemplo, que la activacin del comple- intestinal. Adems, cuando hay presencia de as-
534
citis, la TAC resulta frecuentemente equvoca por las 18 horas que anteceden a la ciruga.
la dificultad para identificar colecciones lquidas
especficas. Los regmenes ms utilizados, y que han probado
su eficacia, son:
Resonancia magntica con gadolinium. Es un
mtodo costoso que est disponible slo en hos- Neomicina 1 g + eritromicina 1 g a la 1, 2 y 11
pitales de alta complejidad. p. m. del da anterior a la operacin.
Cefotoxin, cefotetan o cefmetazole 1 g IV
TRATAMIENTOS CON ANTIBITICOS preinduccin de la anestesia.
Cefotetan, cefmetazole, cefotaxime o cefti-
Los esquemas de antibioticoterapia se pueden
zoxime en la induccin.
agrupar as:
La preparacin mecnica del intestino es rutina
1. Prevencin de la infeccin intraabdominal en muchos hospitales. Sin embargo, esta causa
en ciruga electiva de colon con preparacin incomodidad significativa al paciente, en ocasio-
mecnica y la administracin oral de agentes nes desequilibrios hidroelectrolticos y prolonga la
antimicrobianos. hospitalizacin. Varios estudios han comprobado
2. Terapia antimicrobiana emprica antes de la que con una buena profilaxis antibitica y meti-
laparotoma, durante las fases iniciales de dos culosa tcnica quirrgica, la preparacin mecni-
subtipos de infeccin abdominal: ca preoperatoria del colon puede ser innecesaria
(Sanabria y col., 2006; Ram et al, 2005; Zmora et
Apendicitis gangrenada o perforada; al, 2006).
Trauma gastrointestinal penetrante.
Las pautas corrientes para profilaxis en ciruga tie-
3. Tratamiento de la peritonitis secundaria esta- nen en cuenta otros sitios anatmicos, como el
blecida con agentes antimicrobianos intrave- tracto biliar o el gastrointestinal superior, y se ha-
nosos. cen con base en una sola dosis de cefazolina.
PROFILAXIS QUIRRGICA. PREPARACIN DE En el trauma abdominal penetrante el tratamien-
COLON PARA CIRUGA ELECTIVA to ya no es profilctico, y 24 horas de tratamiento
con agentes microbianos es satisfactorio, inde-
El rgimen de neomicina oral ms eritromicina ha
pendientemente del grado de injuria o extensin
permanecido como la prctica estndar: 1 gramo
de la contaminacin.
de neomicina y 1 gramo de eritromicina base, tres
veces, en un perodo breve, el da antes de la ciru- En pacientes con infecciones establecidas, el
ga. Otros regmenes efectivos son: metronidazol tiempo recomendable es:
ms neomicina; eritromicina; aztreonam o cefo-
taxime; y clindamicina; aztreonam gentamicina. Infecciones complicadas: 5 a 14 das.
Infecciones no complicadas: 3 a 7 das.
Duracin del tratamiento profilctico con anti-
biticos. El principio bsico de la profilaxis antimi- Infecciones de la herida: 2 a 5 das.
crobiana se basa en que la administracin debe TERAPIA ANTIMICROBIANA PARA APENDICITIS
ser limitada a no ms de 24 horas. Este objetivo PERFORADA Y GANGRENADA
es rpidamente alcanzado con la preparacin oral
de neomicina eritromicina para la ciruga electiva La combinacin de gentamicina y clindamicina
de colon, en la cual 3 gramos de cada droga son ha demostrado superioridad sobre los regmenes
administrados en 10 horas (1, 2 y 11 p. m.) durante con un solo agente activo contra aerobios. Por el
535
contrario, el tratamiento con un solo agente que La duracin apropiada de terapia antimicrobiana
posea actividad contra aerobios y anaerobios es despus de trauma gastrointestinal penetrante
equivalente en sus resultados a los del rgimen depende del tiempo transcurrido desde la inju-
de un aminoglucsido ms un agente antianaero- ria. Cuando el paciente recibe de inmediato el
bio. Ejemplos de estos agentes nicos son: cefoxi- antibitico (3 a 4 horas despus de ser herido),
tin, imipenem cilastatina, ticarcilina clavulanato y la duracin que ha demostrado ser efectiva es 12
ceftizoxime. En el rgimen combinado tambin horas, y varios autores han comprobado que no
se puede reemplazar el aminoglucsido por ce- existe diferencia entre 12 horas y 5 das. Sin em-
falosporina de tercera generacin o por un mo- bargo, la mayora contina el tratamiento antimi-
nobactmico. crobiano por 3 a 7 das, debido a que la incidencia
de infeccin en estas circunstancias es alta.
Duracin del tratamiento con antibiticos
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN PERITONI-
Profilaxis: ciruga gstrica o biliar, cefazolina 1 a TIS SECUNDARIA ESTABLECIDA
2 g IV por una dosis. Ciruga de colon electiva:
eritromicina y neomicina 3 g de cada uno en un El tratamiento primordial de la peritonitis secunda-
perodo de 10 horas. ria es quirrgico, consiste en el control de la fuente
de la infeccin y representa un componente clave
Trauma penetrante abdominal: sujeta al rgi-
en el manejo de la sepsis. Ello incluye drenaje de
men de 24 horas.
los lquidos contaminados o purulentos, desbrida-
Infeccin establecida miento de los tejidos necrticos, remocin de dis-
positivos y cuerpos extraos, y finalmente, definir
Infeccin complicada: terapia parenteral por >3 medidas para corregir los desarreglos anatmicos
das total (oral y parenteral): 5 a 14 das. El paciente que resultan de la contaminacin y restauran la
debe estar afebril, con leucocitos <12.000 mm y funcin normal.
la funcin intestinal debe haber retomado antes
de suspender los antibiticos. El anlisis cuidadoso de la actividad de los agen-
tes antimicrobianos, solos o en combinacin, se
Infeccin no complicada: 3 a 7 das. dificulta por la incapacidad para controlar un gran
nmero de variables (edad del paciente, enferme-
Infeccin de herida postoperatoria: 2 a 5 das. dades subyacentes concomitantes, la fuente de
TERAPIA ANTIBITICA EN EL TRAUMA GASTRO- infeccin, entre otras), presentes en la peritonitis
INTESTINAL PENETRANTE secundaria.
Sin terapia antimicrobiana, a pesar de operacin El tratamiento de cualquier enfermedad infeccio-

inmediata, ms de la mitad de los pacientes con sa empieza con la terapia emprica con base en
trauma abdominal penetrante desarrollan infec- el concepto de cubrir los patgenos esperados
cin superficial (de la herida) o profunda (intra- mientras se informa el resultado de los cultivos.
abdominal). La colaboracin de Gram y otras pruebas para
identificar el agente infeccioso son muy tiles en
Regmenes combinados de cefoxitina o de clin- esta fase, donde la eleccin inicial de uno o varios
damicina ms gentamicina han comprobado su agentes antimicrobianos es quizs el paso ms
eficiencia, con una tasa igual de infeccin de 9%. crtico. La mejor supervivencia se registra en los
Tambin es eficaz un rgimen de un solo agen- pacientes que responden a esta antibioticoterapia
te que posea actividad contra aerobios y anaero- inicial. Es pertinente anotar que en los pacientes
bios. que se desarrolla una peritonitis secundaria seve-
536
ra se debe a que recibieron una terapia antimicro- triples. Opciones alternativas contemplan el uso
biana emprica inadecuada, y son estos los que de aminoglucsidos con penicilina o -lactmicos
exhiben los peores resultados finales. Se dice que con inhibidores de la -lactamasa.
la terapia es inadecuada cuando el cultivo mues-
tra microorganismos que no estn dentro del es- REGMENES DE DOS AGENTES NO ESTNDAR,
pectro de actividad del rgimen antimicrobiano REEMPLAZANDO A LOS AMINOGLUCSIDOS
inicial empleado. La nefro y ototoxicidad de los aminoglucsidos y
Las evidencias sugieren que obtener un diagns- el costo de la administracin de dos agentes ha
llevado a proponer: 1) Reemplazo del componen-
tico bacteriolgico antes de iniciar la terapia con
te aminoglucsido del rgimen de dos drogas por
antibiticos es, cuando sea posible, lo ms im-
una equivalente, pero menos txica (ejemplo: un
portante para el xito de la estrategia teraputica
monobactmico como el aztreonam o una cefa-
en la sepsis. Se deben efectuar dos o tres hemo-
losporina de segunda o tercera generacin); 2)
cultivos, preferiblemente tomados en una vena
Sustituir el esquema de dos agentes por uno solo
perifrica, sin intervalos entre las muestras para
de amplio espectro (ejemplo: una cefalosporina
evitar demoras en el tratamiento. Otros sitios para
especfica de segunda o tercera generacin, un
la toma de muestras deben ser tenidos en cuenta,
carbapenem o una ampicilina o ticarcilina ms un
en particular catteres potencialmente relaciona-
inhibidor -lactmico sulbactam o cido clavulni-
dos con la infeccin; sondas urinarias, tubos de
co).
los ventiladores asociados a neumona. En infec-
ciones de tejidos blandos o intraabdominales, El ceftazidime ms clindamicina y la tobramicina
porciones apropiadas de tejidos o cualquier otro ms clindamicina han demostrado resultados si-
material de esas localizaciones estn indicadas milares, con tasas de curacin de alrededor de
para cultivos y antibiogramas. 90%.
TERAPIA ESTNDAR CON DOS AGENTES La combinacin de ciprofloxacina ms clindamici-

na ha demostrado ser tan efectiva como la genta-
La terapia estndar en la peritonitis secundaria micina ms la clindamicina.
consiste en un aminoglucsido combinado con
REGMENES CON UN SOLO AGENTE DE AMPLIO
un agente antianaerobio, generalmente clinda-
ESPECTRO
micina o metronidazol; el cloranfenicol es menos
atractivo por los posibles efectos colaterales, entre Dos agentes antimicrobianos de amplio espectro,
ellos la muy rara ocurrencia de anemia aplstica. el imipenemcilastatina y la ticarcilina clavulanato,
Sin embargo, este agente ha sido ampliamente tienen excelente actividad contra microorganis-
utilizado con excelentes resultados, sin efectos mos Gram negativos y buena accin contra anae-
secundarios y es de muy bajo costo. robios, que es superada solo por clindamicina,
metronidazol y cloranfenicol.
El Enterococcus fecalis y el Enterococcus faecium,
Factores que determinan la eleccin del agen-
dos de los principales patgenos en las infeccio-
te especfico
nes nosocomiales, son relativamente refractarios
a los antibiticos que se utilizan en los regmenes Agentes que poseen actividad directa contra ba-
ms comunes de la sepsis intraabdominal. Mu- cilos gram negativos aerobios incluyen amino-
chas cepas del E. faecium son resistentes a casi glucsidos, cefalosporinas de segunda y tercera
todas las drogas, por lo cual se ha propuesto agre- generacin, monobactmicos, carbapenem, car-
gar ampicilina a los regmenes combinados duales boxipenicilinas y ampicilina o ticarcilina combi-
muy tempranamente y convertirlos en regmenes nados con un inhibidor -lactmico (sulbactam o
537
cido clavulnico). Al revisar la sensibilidad in vitro quinolonas se absorben fcilmente en el duo-

de las bacterias anaerobias a varios agentes, se ha deno y el yeyuno. La penetracin en los tejidos
demostrado nula resistencia al metronidazol y al pulmonares, renales, tracto genital y vescula biliar
cloranfenicol, menos de 1% a imipenem cilasta- es alta. Existen frmulas orales e intravenosas de
tina, ticarcilina clavulanato, ampicilina sulbactam trovafloxacina y levofloxacina, lo que permite el
y cefoperazona sulbactam, mientras que la clin- paso del tratamiento parenteral al oral cuando sea
damicina y la cefoxitina tienen una tasa de resis- necesario.
tencia de 3 y 8%, respectivamente. Ceftizoxime,
cefotetan y otras cefalosporinas de tercera gene- Segn los expertos, dosis bajas de corticoides son
racin exhiben una tasa ms alta de resistencia recomendadas en pacientes con shock sptico.
por los anaerobios. Con base en la eficacia clnica, En ausencia de requerimientos de vasopresores,
susceptibilidad in vitro y potencial de toxicidad, no se deben usar en el tratamiento de la sepsis.
se pueden considerar como convenientes para No se recomiendan dosis altas de estos agentes
tratar infecciones intraabdominales anaerobias en sepsis severa. Determinar pruebas de funcin
el metronidazol, imipenem-cilastatina, ticarcilina- adrenal para guiar las decisiones sobre la terapia
clavulanato, ampicilina-sulbactam, clindamicina y con ellos, su suspensin al final del tratamiento y
cefoxitin. agregar flurocortisona oral al final del shock son
enfoques opcionales.
Nuevos frmacos antimicrobianos han mostrado
actividad contra grmenes Gram negativos, ae- Los pacientes inmunosuprimidos son, por defi-
robios y anaerobios. Los estudios, en su mayora, nicin, ms susceptibles a un amplio espectro
han sealado xito con monoterapia. Uno de de agentes infecciosos que los individuos con
ellos es la tigeciclina de la clase de antibiticos de respuesta inmunolgica normal y, por lo tanto,
los glicilciclinas. requieren un rgimen antimicrobiano de amplia
cobertura cuando son afectados por un proceso
Nuevos ensayos clnicos han demostrado la efica-
sptico. Se requiere especial pericia para manejar
cia del metronidazol-ciprofloxacina, inicialmente
administrados por va parenteral y luego por va esta poblacin, que necesita que se les establez-
oral en sepsis abdominal. ca pronstico y diagnstico correctos, as como
la escogencia apropiada, ya sea emprica o espe-
Los estudios clnicos demuestran que la combina- cfica, de agentes antimicrobianos que lleven al
cin arriba anotada es una buena asociacin en mximo la probabilidad de supervivencia al desa-
peritonitis secundaria cuando existe insuficiencia fo microbiano.
renal o alergia a los -lactmicos. Sin embargo, y
no obstante su excelente sensibilidad sobre los Las recomendaciones finales relacionadas con la
grmenes Gram negativos y buena actividad so- seleccin de pacientes necesitados de terapia an-
bre los cocos Gram positivos, son inactivas contra timicrobiana son instaurar regmenes adecuados,
los anaerobios. Por tal motivo, no deben usarse definir su duracin y la identificacin de la terapia
como una sola droga en infecciones intraabdomi- especfica para la poblacin de pacientes en alto
nales con flora mixta. riesgo.
Las nuevas quinolonas, como la levofloxacina, En resumen, la mayora de casos de peritonitis se-
sparfloxicina y, especialmente, trovafloxacina y cli- cundaria adquirida por fuera del hospital puede
nafloxacina, poseen actividad sobre anaerobios, ser ampliamente tratada con un solo agente de
sobre todo las dos ltimas, y especficamente so- amplio espectro, no txico y que ejerza actividad
bre Bacteriodes fragilis, Clostridium dificile, Pec- contra bacterias aerobias Gram negativas y anae-
tos-treptococcus, Prebotella y fusobacterias. Estas robias.
538
En los pacientes que desarrollan la infeccin en TERAPIA ANTIBITICA EN LA PERITONITIS

el ambiente nosocomial, ancianos, inmunosu- TERCIARIA
primidos, debilitados o de otra manera en riesgo
de albergar microorganismos resistentes, estn El tratamiento de la peritonitis terciaria se basa en
indicados los regmenes con agentes de amplio los resultados de los cultivos y de la sensibilidad.
espectro. El imipenemcilastatina es tal vez el de El tratamiento con dos agentes diferentes en sus
preferencia si el paciente no es alrgico a la pe- mecanismos de accin probablemente es acon-
nicilina. El rgimen dual de metronidazol y clin- sejable para microorganismos resistentes. Los en-
damicina ms un aminoglucsido es de tener en terococos son resistentes a casi todos los antimi-
cuenta, siempre y cuando no haya disfuncin re- crobianos.
nal, caso en el cual el aminoglucsido debe susti- Terapia antimictica: las especies de candida
tuirse por un monobactmico (aztreonam) o una son los hongos ms comnmente cultivados en
cefalosporina de tercera generacin. infeccin abdominal. La infeccin por candida se
Duracin de la terapia: la terapia antimicrobia- trata con anfotericina B por va IV. El fluconazol ha
na en una sepsis intraabdominal debe continuar sido recomendado como una alternativa y es re-
hasta cuando la temperatura y el recuento leuco- lativamente no txico, pero no se ha demostrado
citario y su cuadro diferencial haya retornado a los que sea equivalente en eficacia a la anfotericina
lmites normales. B en el tratamiento de las infecciones micticas
intraabdominales.
Sugerencias para el tratamiento de la peritoni-
tis secundaria establecida TRATAMIENTO QUIRRGICO
Infeccin intraabdominal severa sin
Manejo preoperatorio: la laparotoma est indi-
disfuncin renal:
cada en estos pacientes, tanto con propsitos de
Carbapenem diagnstico como de tratamiento.
Aminoglucsido + agente antianaerobio + Como principio general, la presencia de pus o de
ampicilina contenido gastrointestinal en la cavidad perito-
Infeccin intraabdominal severa con dis- neal es un hallazgo que hace obligatorio el trata-
funcin renal: miento quirrgico inmediato.
Carbapenem En la pancreatitis aguda, la laparotoma est indi-

cada si la condicin clnica del paciente se est
Monobactam + clindamicina + ampicilina deteriorando, especialmente si existe la evidencia
Cefalosporina de segunda o tercera genera- microbiolgica de necrosis peripancretica infec-
cin + agente antianaerobio. tada.
Infeccin intraabdominal leve o moderada: Preparacin preoperatoria: antes de la opera-

cin, el paciente debe recibir agentes antimicro-
Cefalosporina de segunda o tercera genera-
bianos sistmicos, corregir la condicin crtica me-
cin con actividad antianaerobia
diante lquidos y electrolitos y la administracin de
Ampicilina o ticarcilina + inhibidor -lactmico oxgeno. La posibilidad de una colostoma debe
anticiparse y debe ser incluida en el proceso de
Monobactmico + clindamicina + ampicilina
informacin al paciente y allegados. Finalmente,
Cefalosporina de 2a. 3a. generacin + agen- si el diagnstico es incierto, se debe comunicar al
te antianaerobio. paciente que la laparotoma puede ser negativa.
539
Estrategia operatoria: los principios quirrgicos ubicadas en la cavidad peritoneal, reduciendo la

consisten en detener la contaminacin de la ca- carga global de patgenos a fin de prevenir in-
vidad peritoneal y tratar la causa subyacente del feccin intraabdominal recurrente.
escape microbiano. Las consideraciones tcnicas
son: una adecuada exposicin del campo ope- La colocacin de drenes es el tratamiento de es-
ratorio, generalmente a travs de una larga inci- cogencia para la evacuacin de bacterias y pus
sin vertical; el buen manejo de la perforacin de un absceso localizado: el dren es removido
intestinal; tratamiento de los extremos del intes- cuando el lquido infectado se reduce o desapa-
tino despus de cualquier reseccin; profuso la- rece. Un tubo de drenaje no drena la cavidad pe-
vado de la cavidad peritoneal; y decisin acerca ritoneal libre, debido a que la fibrina formar una
del cierre de la fascia y de la herida. pared alrededor del dren. Los drenes pueden
causar complicaciones secundarias, como ero-
Las siguientes son las opciones quirrgicas ms sin intestinal o vasculares, y, por lo tanto, deben
utilizadas para el manejo de la fuente de conta- evitarse en los casos de peritonitis generalizada.
minacin:
Lavado con solucin salina: es el mtodo ms
Estmago simple y eficaz. El lavado peritoneal con el an-
Cncer: reseccin con anastomosis gastrointesti- tisptico yodopovidona ha demostrado efectos
nal o gastroyeyunal. perjudiciales y no debe ser empleado.
Drenaje abierto sin reoperacin y plan de rela-

Duodeno
parotoma: en esta tcnica la fascia no se cierra
lcera pptica: reseccin con anastomosis; sim- despus de la laparotoma, se deja la cavidad pe-
ple biopsia y parche si las condiciones son desfa- ritoneal abierta, tratando el abdomen como un
vorables. Vagotoma, piloroplastia. gran absceso. Como forma de cierre y proteccin
a el asa intestinal se utiliza la Bolsa de Bogot,
Vescula biliar: colecistectoma si es posible. Dre- una bolsa de vinilo de las soluciones intravenosa
naje en el paciente inestable o cuando la vescu- originalmente descrita por O. Borrez del Hos-
la no puede ser removida satisfactoriamente. pital San Juan de Dios de Bogot. Sus ventajas
tericas son el agresivo manejo de la infeccin,
Intestino delgado: reseccin con anastomosis la mejora en la ventilacin postoperatoria por
primaria. Exteriorizacin por escapes anasto-
reduccin de la presin intraabdominal y la fa-
mticos recurrentes. Si la reseccin es insegura,
cilidad de reoperaciones por sepsis persistente.
simple drenaje seguido por reseccin dos meses
Las desventajas son la significativa incidencia de
despus.
fstulas intestinales y de ulterior hernia ventral.
Colon proximal: reseccin con anastomosis prima- (Tabla 2).
ria del intestino delgado al colon remanente. Si Aunque los resultados en los ltimos aos han
las condiciones son desfavorables, exteriorizacin mejorado, la peritonitis generalizada an es
de ambos extremos (ileostoma y fstula mucosa). causa de alta mortalidad relacionada con la dis-
Colon distal: reseccin con colostoma terminal y funcin de mltiples rganos que se desarrolla
cierre distal (procedimiento de Hartmann) o fs- en estos pacientes crticamente enfermos. Se
tula mucosa. requiere perfeccionar maniobras en reanima-
cin, tcnicas quirrgicas y farmacoterapia, para
Manejo de la cavidad peritoneal: el propsi- reducir la morbimortalidad que sigue siendo no
to fundamental es la remocin de las bacterias aceptable.
540
Tabla 2. Resumen de tcnicas quirrgicas para el manejo de la cavidad

peritoneal infectada. Ventajas y desventajas.
TCNICA VENTAJAS DESVENTAJAS
Lavado con solucin salina Simple; remueve la mayora del Deja bridas de fibrina infectadas
exudado grosero; no tiene compli- y organismos adherentes al
caciones; los antibiticos sistmicos mesotelio.
penetran muy bien el lquido peri-
toneal.
Lavado con antibitico Igual a la solucin salina, pero hay Los antibiticos sistmicos pene-
muerte extra de bacterias. tran muy bien el lquido peritoneal.
No muestra beneficios en animales
o pacientes con sepsis abdominal
establecida.
Lavados con antibiticos continuos Remocin continua de proliferacin Ms trabajo intensivo; algunas com-
postoperiatoriamente de organismos; ms baja mortali- plicaciones; no se han probado be-
dad en ensayos aleatorios. neficios en estudios prospectivos
aleatorios.
Desbridamiento peritoneal radical Remocin de fibrina infectada; me- Consume mucho tiempo; no de-
nor mortalidad en estudios contro- muestra beneficios.
lados.
Drenaje abierto sin reoperacin Drenaje agresivo; mejora en la ven- Hernia ventral; fstula intestinal; no
tilacin facilita la reexploracin. hay o ensayos prospectivos aleato-
rios.
Relaparotoma programada Drenaje agresivo; temprana remo- Mucho trabajo intensivo: fstula in-
cin de infeccin residual; menor testinal, no ensayos prospectivos
mortalidad en ensayos no aleato- aleatorios.
rios.
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542
COLANGITIS AGUDA
Bogot, Colombia
DEFINICIN damentales para su desarrollo son la obstruccin
L
y la infeccin biliar (Qureshi, 2006).
a Colangitis Aguda (CA) se define como la in-
flamacin e infeccin agudas de los conduc- Antes de los aos 1970 la tasa de mortalidad por
tos biliares (Kimura et al., 2007). Es la forma CA era del orden de 50%; actualmente, aunque
ms grave de infeccin originada en el rbol bi- ha disminuido con el advenimiento del tratamien-
liar que amenaza la vida, y debe diferenciarse de to endoscpico, el cuidado intensivo y los nuevos
la Colangitis Pigena Recurrente, una condicin antibiticos, la tasa contina alta, entre 11 y 27%
caracterizada por repetidos ataques de infeccin (Wada et al, 2007).
bacteriana resultado de clculos y estrecheces, es-
pecialmente a nivel intraheptico, que se conoce Al evaluar un paciente con dolor en el hemiab-
comnmente como la colangiohepatitis oriental, domen superior, y en especial al que se presenta
colangitis primaria o hepatolitiasis (Fan y Wong, con un sndrome biliar obstructivo o en el contex-
2000). to de una patologa de origen bilio pancretico,
Jain y Jain (2006) la definen como una infeccin se debe estar atento a la posibilidad de una CA,
bacteriana del tracto biliar, cuya causa ms comn entidad que requiere pronto manejo, adecuado y
es coledocolitiasis, con Escherichia coli, Klebsiella multidisciplinario a fin de evitar la progresin ha-
spp y Enterococcus spp los microorganismos pa- cia un cuadro de disfuncin orgnica mltiple y
tgenos que con mayor frecuencia se aslan en muerte.
la bilis en curso de esta enfermedad. Su presen-
La CA es ms frecuente en la edad avanzada, que
tacin clnica vara desde un cuadro leve hasta el
shock sptico. de por s es un factor determinante de mayor mor-
bilidad y mortalidad, como lo es tambin la des-
La CA se conoce tambin por otros trminos: co- compresin biliar precoz por Colangiopancreato-
langitis ascendente, colangitis supurativa y colan- grafa retrgrada endoscpica (CPRE), (Agarwal,
gitis txica, pero siempre los dos elementos fun- 2006; Rahman et al, 2005). Sin embargo, se infor-
543
man series en que la CPRE de urgencia en la CA se La causa ms frecuente de obstruccin es la cole-

puede realizar en personas mayores de 90 aos docolitiasis; sin embargo, en los ltimos aos se
con seguridad y eficacia (Hui et al., 2004). registra creciente incidencia de CA secundaria a
obstruccin maligna, colangitis esclerosante e ins-
FISIOPATOLOGA Y FACTORES ETIOLGICOS trumentacin endoscpica de la va biliar; Kimura
Para el desarrollo de la CA deben estar presentes y colaboradores (2007) han descrito una tasa de
cuatro mecanismos fisiopatolgicos (Kimura et al., CA post CPRE de 0,5 a 1,7%.
2007):
Otras causas de CA aparecen en la tabla 1.
1. Obstruccin mecnica de la va biliar.
Tambin ocurre la CA con el Sndrome de Miri-
2. Supercrecimiento bacteriano.
zzi y con el Sndrome de Lemmel, en el que un
3. Aumento de la presin en la va biliar. divertculo peripapilar en el duodeno causa obs-
4. Translocacin bacteriana o de endotoxinas a la truccin intermitente de la va biliar (Kimura et
circulacin sistmica (reflujo colangiovenoso). al, 2007).
Tabla 1. Etiologa de la CA
Coledocolitiasis
Estrechez biliar benigna
Factores congnitos
Factores postoperatorios (estrecheces, lesin va biliar)
Inflamacin (colangitis oriental)
Oclusin maligna
Tumores de la va biliar, vescula, ampolla de Vater, duodeno.
Pancreatitis
Parsitos (scaris)
Compresin extrnseca
Fibrosis de la papila
Divertculo duodenal
Hemobilia
Sndrome de sumidero
Iatrogenia
En muchos centros hospitalarios de atencin ter- localizado en el hemiabdomen superior se en-

ciaria la causa ms frecuente es la intervencin cuentran en 80% de los casos, y la ictericia en 60 y
endoscpica o radiolgica (Ozden et al, 2005). 70% (Wada et al, 2007). Tres signos, fiebre intermi-
tente, ictericia y dolor en el hipocondrio derecho,
DIAGNSTICO constituyen la triada de Charcot, la cual aparece
hasta en 72% de los episodios de CA (Wada et al,
El diagnstico de la CA se fundamenta en una 2007). El letargo, la confusin mental y el shock
buena historia clnica. Fiebre y dolor abdominal conforman el cuadro clnico consistente con una
544
CA obstructiva aguda, y si se configura la pntada tobiliar no oriente hacia la presencia de clculos

de Reynolds, que est presente en 3,5 y 7,5% de en la va biliar, puede solicitarse una Tomografa
los casos, el pronstico es peor (Wada et al., 2007). Axial Computadorizada (TAC) abdominal, una Re-
sonancia Nuclear Magntica Abdominal (RNM)
Es imperativo solicitar hemograma, perfil hepti-
con nfasis en va biliar (colangiorresonancia) o
co completo (bilirrubinas, transaminasas, fosfa-
tasa alcalina), amilasa, tiempos de coagulacin, una endoscopia de vas digestivas altas en busca
creatinina/BUN y gases arteriales, con el fin de de otras patologas como tumores, estrecheces,
determinar la magnitud de la respuesta inflamato- anomalas congnitas y alteraciones estructurales
ria y la severidad del compromiso multisistmico. periampulares.
Las imgenes diagnsticas ofrecen informacin
Los recientemente publicados Criterios de Tokio
adicional, pero no realizan el diagnstico. En to-
(Tabla 2) incluyen la evaluacin global de los tres
dos los casos se debe solicitar ecografa hepato-
biliar, la cual proporciona informacin respecto aspectos mencionados: 1) el contexto clnico y las
a colelitiasis, colecistitis, dilatacin de la va biliar manifestaciones clnicas, 2) los datos de laborato-
(como principal predictor de coledocolitiasis) y rio y 3) la informacin imaginolgica, que permi-
ocasionalmente clculos en la va biliar. En casos ten establecer la probabilidad de CA (Wada et al,
seleccionados en los cules la ecografa hepa- 2007).
Tabla 2. Criterios de Tokio para el diagnstico de CA
A) Contexto clnico y manifestaciones clnicas

1. Historia de enfermedad biliar
2. Fiebre y/o escalofro
3. Ictericia
4. Dolor abdominal (cuadrante superior derecho o abdomen superior)
B) Datos de laboratorio
5. Evidencia de respuesta inflamatoria sistmica: leucocitosis, PCR positiva.
6. Alteracin en el perfil heptico: FA, GGT, AST o ALT.
C) Informacin imaginolgica
7. Dilatacin de la va biliar o evidencia de una etiologa (estrechez, tumor, stent, etc.).
Sospecha diagnstica:
Dos o ms tems en A.
Diagnstico definitivo:
(1) Triada de Charcot (2,3,4)
(2) Dos o ms tems en A, ambos tems en B y C
Tomada de Wada K. Takada T. Kawarada Y, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute
cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14:52-8.
545
Una vez establecido el diagnstico, se pasa a de- el Sndrome Fitz Hugh Curtis, y con ciertas pato-
terminar la gravedad de la CA, segn la repercu- logas extraperitoneales como la neumona lobar
sin sistmica y la respuesta inicial al tratamiento. derecha, el infarto agudo del miocardio y la infec-
A partir de estos elementos es posible clasificar la cin urinaria (Miura et al., 2007).
CA en leve, moderada y severa de acuerdo con las
siguientes caractersticas (Wada et al., 2007): TRATAMIENTO
Leve (Grado I): CA con respuesta inicial al El manejo de la CA se inicia con medidas genera-
manejo mdico. les de soporte tendientes al control de la respues-
Moderada (Grado II): CA sin respuesta inicial ta inflamatoria, la resucitacin hidroelectroltica,
al manejo mdico, no se acompaa de dis- el mantenimiento de los signos vitales, del gasto
urinario y la oxigenacin.
funcin orgnica mltiple.
Severa (Grado III): CA asociada desde el ini- Simultneamente, se inicia terapia antimicrobiana
cio a disfuncin orgnica mltiple manifesta- en todos los pacientes con CA, tan pronto el diag-
da como: nstico sea sospechado o confirmado, orientada
a cubrir los microorganismos ms frecuentes, que
1. Cardiovascular: hipotensin que requiere
se presentan en la tabla 3.
dopamina >5 g/Kg./min. o dobutamina.
2. SNC: alteracin del estado de conciencia. Al iniciar el antibitico se deben tener en cuenta
3. Respiratoria: PAFI <300. las siguientes consideraciones:
4. Renal: creatinina srica >2,0 mg/dl. 1. Identificar el microorganismo causal o proba-
5. Heptica: PT INR >1,5. ble.
6. Hematolgica: plaquetas <100,000 mm3. 2. Determinar la severidad de la CA.
Definida la gravedad de la CA, los factores de 3. Determinar la presencia de enfermedad renal
mal pronstico (mayor riesgo de mortalidad) son o heptica concomitante.
shock, confusin mental, elevacin de la creati-
4. Definir la historia de uso de antibiticos por
nina, elevacin del nitrgeno urico (BUN), PT episodios de CA u otras patologas.
prolongado, hiperbilirrubinemia, trombocitope-
nia, hipoalbuminemia, absceso heptico conco- 5. Confirmar la susceptibilidad del microorganis-
mitante, comorbilidad, edad mayor de 75 aos, mo causal de acuerdo con el antibiograma.
malignidad como etiologa de la CA, bacteriemia 6. Asegurar la penetracin del antibitico en el
y endotoxemia (Wada et al., 2007). rbol biliar (Tanaka et al., 2007).
La bilis aparece asptica (excepto en aquellos pa- Penetran adecuadamente el rbol biliar las cefa-
cientes con derivacin bilioentrica previa o con losporinas de 1 generacin (como cefazolina),
instrumentacin en la va biliar, stent, esfintero- de 2 generacin (como cefoxitima) y de 3 y 4
toma, exploracin con canastilla) en cerca de 75 y generacin como la cefoperazona/sulbactam,
85% de los casos; pero se logran cultivos positivos ceftriaxona, cefozopran, cefpirome, ceftazidime y
con aspirados de bilis por diferentes mtodos (Ki- cefoperazona. Tambin penetran adecuadamente
mura et al., 2007; Csendes et al., 1996). las fluoroquinolonas (como la ciprofloxacina), los
monobactmicos (como aztreonam), las lincosa-
El diagnstico diferencial se hace con la colecisti- minas (como clindamicina) y las penicilinas (como
tis aguda, la lcera pptica perforada, la pancrea- piperacilina, piperacilina/tazobactam y ampicilina
titis aguda, la hepatitis viral, el absceso heptico, sulbactam) (Tanaka et al., 2007).
546
Tabla 3. Principales microorganismos El drenaje del rbol biliar por va endoscpica,

encontrados en el rbol biliar durante una CA percutnea o quirrgica es imperativo y se reali-
za tan pronto como las condiciones generales del
Aerobios
paciente lo permitan, idealmente durante las pri-
Escherichia coli 31 y 44% meras 12 y 24 horas (Miura et al., 2007; Nagino et
Klebsiella 8,5 y 20% al., 2007). Hasta el 15% de los pacientes requieren
un drenaje de emergencia por su estado txico
Enterobacter 5 y 9,1%
(Lippset y Pitt, 2000). Este drenaje favorece ade-
Proteus 1 y 4,8% ms la penetracin de los antibiticos en la va
Salmonella typhi 0,8 y 2,6% biliar (Tanaka et al, 2007).
Salmonella paratyphi 0,8 y 2,3% La CPRE juega un papel importante y debe ser
Citrobacter 1,6 y 4,5% acompaada de esfinterotoma endoscpica y
exploracin de la va biliar para la extraccin de
Pseudomonas 0,5 y 7% clculos y drenaje de la bilis. Este el procedimien-
Streptococcus spp. 2 y 10% to de eleccin (Nagino et al, 2007). Es igualmen-
Enterococcus faecalis 2,6 y 10% te efectiva en la colangitis por obstruccin biliar
benigna o por obstruccin maligna (Kumar et al,
Anaerobios
2004).
Clostridium 3 y 12,7%
La esfinterotoma endoscpica es el procedimien-
Bacteroides 0,5 y 8% to de eleccin en la CA porque significa trata-
Tomada de Tanaka A, Takada T, Kawarada Y, et al. Antimicro- miento definitivo y se realiza con baja morbilidad
bial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepato- y hospitalizacin ms corta. La descompresin
biliary Pancreat Surg 2007; 14:59-67. biliar de urgencia se debe practicar con mnima
manipulacin endoscpica para lograr el mejor
Los pacientes con CA leve requieren terapia anti- resultado final (Christoforidis et al, 2006).
microbiana por espacio de 2 3 das (Tanaka et al., La CA es uno de los factores de riesgo ms im-
2007). En cambio, los pacientes con CA moderada portantes de sangrado post esfinterotoma, por
a severa deben recibirla por un mnimo de 5 a 7 lo cual el procedimiento debe realizarse con gran
das, y prolongarse segn la evaluacin particular precaucin en los pacientes con CA grave o en
del caso (Tanaka et al, 2007). aquellos con coagulopata.
En la mayora de los pacientes con CA leve el ger- Tambin pueden utilizarse tcnicas de drenaje
men causal suele ser nico, particularmente una por va percutnea transheptica, en contraindi-
E. coli. Usualmente estos grmenes provenientes cacin o imposibilidad tcnica para realizar una
de la flora intestinal son productores de -lactama- CPRE, o procedimientos de drenaje quirrgico, en
sas y por tal razn se debe iniciar un antibitico los pacientes con contraindicacin para manejo
con inhibidor de -lactamasas como la ampicilina endoscpico o percutneo, entre los cuales el
sulbactam o la piperacilina tazobactam (Tanaka et ms utilizado es la colocacin de un tubo en T y
al, 2007). coledocolitotoma en el mismo acto (Tsuyuguchi
En los casos de CA moderada y severa, la infeccin et al, 2007).
es tipo polimicrobiano y en muchos se encuentra El drenaje biliar endoscpico es un procedimien-
resistencia a los antibiticos. Por ello se recomien- to ya bien establecido para la descompresin de
dan antibiticos de amplio espectro como una la va biliar por clculos o neoplasia (Sharma et
penicilina con inhibidor de -lactamasas o cefa- al, 2004). Por la va endoscpica se puede inser-
losporinas de 3 y 4 generacin, carbapenems y tar un stent o establecer un drenaje nasobiliar
monobactams. (Mayumi et al., 2007).
547
Estudios comparativos han demostrado que el 5. Hui CK, Liu C-L, Lai K-C, et al. Outcome of
drenaje nasobiliar es tan seguro y efectivo como emergency ERCP for acute cholangitis in
el drenaje mediante la colocacin de un stent patients 90 years of age and older. Aliment
(Sharman et al, 2005). Pharm Therap 2004; 19:1153-8.
La extraccin de la vescula biliar debe realizarse 6. Jain MK, R Jain. Acute bacterial cholangitis.
en todos los pacientes con colelitiasis y coledoco- Curr Treatment Options Gastroenterol 2007;
litiasis una vez resuelto el episodio de CA (Nagino 9:113-21.
et al, 2007). 7. Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, et al. Defini-
tions, pathophysiology, and epidemiology of
CONCLUSIONES acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Gui-
delines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;
La CA es una condicin potencialmente letal que 14:15-26.
requiere adecuados y oportunos juicio clnico y
tratamiento. La coledocolitiasis es su principal fac- 8. Kumar R, Barjesh CS, Sharma BC, et al. Endos-
tor etiolgico, aunque recientemente ha aumen- copic biliary drainage for severe acute cholan-
tado la incidencia de CA secundaria a malignidad gitis in biliary obstruction as a result of ma-
y a procedimientos endoscpicos, particularmen- lignant and benign diseases. J Gastroenterol
te la CPRE. El diagnstico es en principio clnico y Hepatol 2004; 19:994-7.
la evaluacin paraclnica debe orientarse hacia la 9. Lipsett P, Pitt H. Cholangitis. En Surgery of the
confirmacin de una obstruccin de la va biliar y liver, Biliary Tract, and Pancreas. Blungart LH.
hacia la evaluacin de la magnitud de la respuesta W.B. Saunders, New York, 2000.
sistmica. El tratamiento es multidisciplinario y se
realiza mediante medidas generales de soporte, 10. Mayumi T, Takada T, Kawarada Y, et al. Results
uso de antibiticos y tcnicas de drenaje de la va of the Tokyo Consensus Meeting Tokyo Gui-
biliar, entre las cuales la CPRE es la ideal. delines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;
14:114-21.
LECTURAS FRECOMENDADAS 11. Miura F, Takada T, Kawarada Y, et al. Flowcharts
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1. Agarwal N, Sharma BC, Sarin SK. Endosco- langitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J
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2. Christoforidis E, Mantzoros I, Goulimaris I, et langitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary
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3. Csendes A, Mitru N, Malvenda F. Counts of causes of severe cholangitis in a tertiary refe-
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548
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microbial therapy for acute cholangitis: Tok- tic criteria and severity assessment of acute
yo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobil
2007; 14:59-67. Pancreat Surg 2007; 14:52-8.
ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA COLANGITIS AGUDA
Dolor abdominal y/o sndrome biliar obstructivo sugestivo de Colangitis Aguda: historia clnica y examen fsico
completos, hemograma, pruebas de funcin heptica, pruebas de funcin renal, glicemia, pruebas de
coagulacin, amilasa.
Simultneamente resucitacin.
Determine la gravedad de la colangitis por cuadro clnico, datos de laboratorio e imaginologa
CA leve CA moderada / grave
Hospitalice en UCI.
Inicie tratamiento mdico. Inicie medidas soporte sistmico.
Hospitalice en piso, LEV (GU >0,5 Antibiticos para cubrimiento
ml/h), O2. (Sa02>90%), analgsico. polimicrobiano amplio espectro.
Cubrimiento antibitico. Prepare para CPRE
Establezca el riesgo actual de

coledocolitiasis: va biliar > 8mm, alteracin
del perfil heptico.
CPRE + papilotoma +
extraccin clculo y drenaje y/o
stent o drenaje nasobiliar
XITO FALLA
Seguimiento clnico. Drenaje transparietoheptico

Reestablezca la va oral. y/o ciruga
Vigile presencia SRIS.
Vigilancia mdica y manejo

Mejora clnica ambulatorio de derivacin y/o tubo
en T.
Colangiografa por tubo o drenaje
segn criterio mdico.
Si el estado general es adecuado y no

existen complicaciones locales ni
sistmicas, proceda con colecistectoma
laparoscpica
549
ABSCESO HEPTICO
Profesor titular de Gastroenterologa, Universidad Libre,
INTRODUCCIN FISIOPATOLOGA
La infeccin se inicia por la ingestin de agua o
E
l absceso heptico es la manifestacin extra-
alimentos contaminados con quistes de E. histo-
intestinal ms frecuente de la infeccin por
lytica. Los parsitos sobreviven al paso del estma-
Entamoeba histolytica y est asociado con
go y el intestino delgado; la exquistacin ocurre
alta morbimortalidad. La infeccin por E. histolyti-
en la luz del intestino, mientras se forman los
ca es una de las infecciones parasitarias ms co-
munes alrededor del mundo; se estima que cerca trofozoitos mviles y potencialmente invasivos. El
de 50 millones de personas se hallan infectadas ser humano es el principal reservorio, y la mayor
y que se producen entre 40.000 y 100.000 muer- fuente de infeccin son los portadores crnicos o
tes al ao por sus complicaciones, dentro de las asintomticos. Los trofozoitos proceden a invadir
cuales se encuentra la afeccin heptica. Los pala mucosa intestinal produciendo lisis del epitelio
ses del mundo donde se reportan ms casos son colnico, mediado por la lactosa y la N-acetyl-D-
Mxico e India. Existe una mayor prevalencia en galactosamina (Ga1/GA1NAc). Cuando la E histo-
las zonas tropicales y en reas con condiciones lytica se ubica en la pared intestinal puede erosio-
sanitarias deficientes. Aparece en menos de 1% nar la muscularis mucosa y perforar la serosa, con
de los pacientes con amebiasis intestinal; es ms la consecuente invasin de rganos extraintesti-
frecuente entre la tercera y la quinta dcadas de la nales, como peritoneo o hgado; incluso, puede
vida y en el gnero masculino, en una proporcin llegar a formar una fstula entero-cutnea.
10:1 con respecto al femenino, probablemente
en relacin con la ingesta de alcohol, lo cual pro- Por la erosin de los vasos sanguneos de la pa-
duce una alteracin en la funcin de las clulas red intestinal, las amebas (trofozoitos) alcanzan la
de Kupffer y la respuesta inmunolgica celular y circulacin portal y se establecen en el hgado. La
humoral. Adems, se ha demostrado una suscep- localizacin ms frecuente es el lbulo derecho
tibilidad por parte de las personas que presentan donde, por lo general, se presenta como un abs-
el Ag HLA DR3. ceso nico.
550
MANIFESTACIONES CLNICAS gano. Si hay compresin sobre el rbol biliar, se

observa ictericia obstructiva.
Usualmente los pacientes cursan con un cuadro
clnico insidioso (entre 2-4 semanas), pero tam-
bin puede ser abrupto, caracterizado por fiebre, AYUDAS DIAGNSTICAS
dolor en el cuadrante superior derecho del abdo- Las pruebas serolgicas son positivas en ms de
men, hepatomegalia, malestar general, astenia, 50% de los casos, especialmente la hemaglutina-
adinamia y tos no productiva. El dolor general- cin directa.
mente es sordo y constante, o agudo y punzante;
aumenta con la respiracin, la tos, los movimien- Los estudios de laboratorio pueden revelar leuco-
tos, y se puede propagar al hombro derecho en el citosis con desviacin a la izquierda y anemia con
caso de compromiso diafragmtico. En 10-35% de hematocrito menor de 35%.
los casos, el cuadro puede acompaarse de nu-
sea, emesis y distensin abdominal. La ictericia es Los pacientes con un cuadro agudo tienden a
ms comn en el absceso pigeno. Con frecuen- presentar niveles normales de fosfatasa alcalina,
cia, existe el antecedente de amebiasis intestinal alanino-aminotransferasa y bilirrubinas y eleva-
o diarrea y slo en una tercera parte se encuentra cin del tiempo de protrombina; sin embargo, es-
E. histolytica en las heces en el momento del diag- tas alteraciones son ms frecuentes en el absceso
nstico. pigeno.
Un hallazgo principal en el examen fsico es la La ultrasonografa, la Tomografa Axial Computa-

hepatomegalia dolorosa con dolor puntual a la dorizada (TAC) y la Resonancia Magntica Nuclear
palpacin intercostal o subcostal. En el examen (RMN) son estudios imaginolgicos excelentes
pulmonar se puede encontrar disminucin del para la deteccin, ubicacin y delimitacin de las
murmullo vesicular en la base derecha o signos lesiones hepticas, con una sensibilidad cercana
de derrame pleural. Los ruidos cardiacos son nor- al 95%, pero no son especficos de absceso he-
males, excepto por taquicardia, a menos que exis- ptico amebiano. El primer examen que se debe
ta compromiso pericrdico. realizar es la ecografa, debido a su menor cos-
to, facilidad de acceso y carcter no invasor. La
La enfermedad se puede dividir en aguda, con TAC es especialmente til para detectar lesiones
menos de 10 das de sintomatologa, y crnica pequeas. Si se hace con medio de contraste
con ms de dos semanas de evolucin sintom- intravenoso, es posible establecer el diagnsti-
tica. La respuesta al manejo es similar, tanto en la co diferencial con quiste heptico, hemangioma
forma aguda como en la crnica. o tumor slido. Las desventajas de la TAC son el
costo y la necesidad de medio de contraste que
Como complicaciones se pueden desarrollar so- puede inducir reacciones alrgicas o falla renal. La
breinfeccin bacteriana (absceso pigeno), hepa- RMN es considerada la prueba ms sensible para
tomegalia significativa y perforacin. Si hay perfo- evidenciar lesiones hepticas; sin embargo, no
racin, la ruptura se produce hacia el diafragma permite diferenciar entre un absceso amebiano
y/o la cavidad pleural, ocasionando empiema y y uno pigeno. Sus desventajas, en nuestro pas,
fstulas; si es hacia el pericardio, que ocurre espe- son la difcil accesibilidad y el alto costo.
cialmente si el absceso se encuentra en el lbulo
izquierdo, ocasiona pericarditis. Dos tercios de las En el examen histolgico se evidencia una lesin
rupturas se hacen a la cavidad peritoneal y el ter- focal que puede llegar a ocupar todo el lbulo
cio restante a la cavidad torcica. derecho, con material espeso, de color marrn
oscuro e inoloro (a menos que presente sobrein-
Las amebas pueden alcanzar la circulacin mayor feccin bacteriana), que corresponde a tejido he-
y distribuirse por va hematgena a cualquier r- ptico necrtico y mezclado con sangre.
551
Las pruebas serolgicas son positivas en ms de tiene una tasa de curacin del 90%. No se debe
90% de los casos, especialmente la hemoagluti- administrar a mujeres en el primer trimestre de
nacin indirecta. Son tiles tambin la tcnica de embarazo, por los efectos teratgenos sealados
ELISA y la Reaccin en Cadena de la Polimerasa en animales experimentales.
(PCR), que facilita la identificacin de ADN de la
E. histolytica patgena. En algunos trabajos, esta El esquema recomendado es: metronidazol 750
prueba ha resultado de gran ayuda, pues ha dado mg, 3 veces al da por 10 das.
positiva en pacientes que han presentado el IGM
negativo por ELISA. Sus limitaciones son la demo- La mejora clnica se evidencia luego de tres das
ra en la entrega de resultados y la imposibilidad de tratamiento. Los efectos secundarios incluyen
de diferenciar entre infeccin actual o estado de nuseas, cefalea, sabor metlico, vmito, diarrea,
portador. insomnio, exantema y, ms raramente, convulsio-
nes; tambin, ataxia y neuropata perifrica.
La radiografa de trax es anormal en aproxima-
damente 50% de los pacientes, por reaccin infla- Si luego de cinco das el paciente no ha respondi-
matoria en el lbulo inferior derecho pulmonar. do o no tolera el metronidazol, se puede sustituir
Las imgenes de medicina nuclear con Tecne- o adicionar cloroquina base. Luego de terminar
cio99 sirven para diferenciar el absceso amebiano este tratamiento, se debe administrar furoato de
del pigeno: en el primero, la lesin aparece fra diloxanida 500 mg, 3 veces al da por 20 das. Este
o hipocaptante porque no contiene leucocitos en agente acta a nivel luminal; si no se utiliza, el
su interior, y en el segundo aparece caliente, es riesgo de recada es 10%.
decir, capta el istopo por los leucocitos que se
encuentran en la cavidad del absceso. Sus efectos secundarios son nuseas, vmito, dia-
rrea y flatulencia. Se han usado otros amebicidas,
como tinidazol y dihidroemetina. Si el absceso es
DIAGNSTICO DIFERENCIAL de gran tamao y no mejora en 72 horas, debe
Se incluyen absceso heptico pigeno, hemato- efectuarse aspiracin percutnea guiada por TAC
ma necrtico, quiste equinoccico, piocolecisto o ecografa y, en casos seleccionados, drenaje
(colecistitis aguda purulenta), absceso subfrni- abierto del absceso.
co, quiste hidatdico infectado y hepatitis viral o
Tratamiento interdisciplinario
alcohlica; adems, deben excluirse patologas
pulmonares como derrame pleural, tromboembo- La aspiracin teraputica debe considerarse en
lismo pulmonar, neumona y enfermedades ma- pacientes que presenten:
lignas como carcinoma hepatocelular, linfoma o
enfermedad metastsica del hgado. Alto riesgo de ruptura; es decir, cavidad >5 cm
de dimetro.
Una de las ayudas en el diagnstico diferencial
son los factores de riesgo epidemiolgicos para Absceso del lbulo izquierdo, por su mayor
amebiasis, y la presencia de anticuerpos antiami- mortalidad y posibilidad de ruptura hacia el
bianos (presentes en 70-80% de los casos). peritoneo o el pericardio.
Falla del tratamiento mdico en 5-7 das.
TRATAMIENTO
En los ltimos aos, la aspiracin con aguja guiada
El tratamiento difiere en caso de infeccin inva- por imgenes ha reemplazado al drenaje abierto.
siva o no invasiva. Las infecciones no invasivas El drenaje quirrgico slo es necesario en caso de
pueden ser tratadas con paromomicina, nitroi- ruptura de la cavidad peritoneal o si el tratamiento
midazoles, especialmente el metronidazol, que mdico no es efectivo.
552
Recientemente se ha hecho tratamiento con inyec- tratamiento: desaparicin de la fiebre, dolor, ano-
cin intralesional del amebicida en altas concen- rexia, disminucin de hepatomegalia y retorno
traciones seguida de puncin-aspiracin. Incluso, del recuento de leucocitos a lmites normales. En
se est haciendo por tcnicas laparoscpicas, con los estudios de imgenes, la cicatrizacin demora
mejores resultados que con la tcnica clsica. entre 3 y 9 meses, por lo cual no es necesario el
seguimiento imaginolgico en pacientes con abs-
PRONSTICO ceso heptico amibiano no complicado.
Esto depende de si se trata de un absceso ml-

FACTORES DE MAL PRONSTICO
tiple, del volumen de la cavidad del absceso, de
cun elevado est el hemidiafragma, si existe Mltiples abscesos, volumen de la cavidad del
derrame pleural o no, si hay encefalopata, bilirru- absceso >500 mL, elevacin del hemidiafragma
bina >3,5 mg/dL, hemoglobina <8 g/dl, albmina derecho o derrame pleural en radiografa de
<2 g/dl o si coexiste con diabetes en el paciente. trax. Encefalopata: bilirrubina >3,5 mg/dL, he-
Sin embargo, en la mayora de los casos se regis- moglobina <8 g/dL, albmina <2 g/dL y diabetes
tra una mejora clnica rpida, luego del inicio del mellitus.
Tabla 1. Medicamentos utilizados en el absceso heptico amebiano
Medicamento Dosis Efectos secundarios

Anorexia, nusea, vmito, diarrea, malestar, sabor
Metronidazol 750 mg/8 horas por 10 das metlico. Reaccin disulfuram con el alcohol, convul-
siones, neuropata, mareo, confusin irritabilidad.
Nusea, vmito, anorexia, sabor metlico, epigastral-
Secnidazol 500 mg/8 horas por 5 das
gia, reaccin disulfuram con el alcohol.
600 mg/12horas o 800mg/8 Anorexia, nusea, vmito, diarrea, malestar, sabor
Tinidazol
horas por 5 das metlico. Reaccin disulfuram con el alcohol.
600 mg /6 horas por 2 das, Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal,
Cloroquina base luego 300 mg/6 horas por 14- retinopata, convulsiones, cefalea, hipotensin, cam-
21 das bios electrocardiogrficos.
Nusea, vmito, dolor abdominal, diarrea, aumento
Iodoquinol 650 mg /8 horas por 20 das de la tiroides, contraindicado en pacientes con dao
heptico o sensibilidad a las 8-hidroxiquinolonas.
Paromomicina 500 mg/8 horas por 7 das Diarrea, epigastralgia.
Furoato de diloxanida 500 mg/8 horas por 10 das Flatulencia, nusea, vmito.
Adaptada de Haque R, Huston CD, Hughes M. Amebiasis. N Engl J Med 2003; 348:1565-73.
PROMOCIN Y PREVENCIN la depuracin de las aguas residuales, el control

adecuado de excretas y el control en el suminis-
No existen frmacos profilcticos para la ame-
biasis. Las principales medidas de control son el tro de agua potable. Los quistes son resistentes al
adecuado lavado de manos despus de la defe- cloro, por lo cual se recomienda la desinfeccin
cacin, evitar las fuentes de contaminacin fecal, con yodo. Los vegetales deben lavarse con deter-
553
gente y luego ser embebidos en cido actico o Postrasplante. La incidencia de absceso heptico
vinagre por 10-15 minutos para erradicar los quistes; pigeno luego de trasplante ortotpico es baja, y
se debe hervir el agua que se va a consumir. generalmente se asocia con trombosis de la arteria
heptica, infeccin por citomegalovirus y cndida.
En la poblacin homosexual se debe evitar la trans-
misin orofecal, modificando las prcticas sexua- Enfermedad de Crohn. Se han descrito algunos
les. casos y parece ser debido a su tratamiento con
corticoides, secundario a una tromboflebitis de la
ABSCESO HEPTICO PIGENO vena mesentrica superior.
El absceso pigeno es ms frecuente en los pases Los abscesos pueden ser nicos o mltiples; los
desarrollados, donde constituye aproximadamen- mltiples generalmente son de origen biliar, mien-
te el 75% de todos los casos de absceso heptico,
tras los abscesos nicos son de origen portal.
5-10% de ellos por sobreinfeccin; 5-10% son ame-
bianos y 10% de origen fngico y por organismos
oportunistas. En nuestro medio se observa un sig- ETIOLOGA
nificativo incremento en la incidencia del absceso La mayora de los abscesos pigenos son poli-
pigeno. microbianos con presencia de microorganismos
Gram negativos aerobios y anaerobios de origen
FISIOPATOLOGA intestinal, siendo los ms comunes Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Enterococo sp. Tambin se
Generalmente se produce por contaminacin bac-
cultivan Gram positivos anaerobios como Bacteroi-
teriana en un husped susceptible; usualmente,
des sp, Fusobacterium sp. y Actinomices sp. Si se
los abscesos nicos son polimicrobianos. El foco
evidencian Escherichia coli y Klebsiella pneumo-
primario de infeccin puede ser:
niae, la va de acceso al hgado es portal, mientras
Biliar. La infeccin puede originarse por obstruc- que si se cultivan anaerobios, el origen es, en la
cin de un clculo, cncer o colangitis, con la sub- mayora de los casos, colnico. La infeccin por
secuente proliferacin de bacterias que ascienden Klebsiella pneumoniae se asocia en 53-65% de los
hacia la va biliar intraheptica. Esta forma es fre- casos con diabetes mellitus. Cuando el origen es
cuente en pacientes con anastomosis coledoco- odontolgico o por endocarditis bacteriana, es ms
duodenal. frecuente la infeccin por estafilococo.
Portal. A travs de la circulacin portal, un proceso La inmunosupresin por SIDA, quimioterapia o

patolgico como apendicitis, diverticulitis o enfer- trasplante sugiere origen fngico u oportunista.
medad inflamatoria intestinal se transmite al hga- El diagnstico puede no sospecharse mientras el
do y se asocia con pileflebitis (tromboflebitis supu- paciente se encuentre neutropnico, pues gene-
rativa aguda de la porta). ralmente el nico signo es la fiebre. Los hemocul-
tivos y los estudios imaginolgicos son negativos
Infeccin de estructura vecina. Por extensin di- durante esta etapa. Al resolverse la neutropenia, se
recta al hgado. pueden observar numerosos microabscesos en el
Arteria heptica. Los focos infecciosos pueden es- hgado, bazo y rin en la TAC.
tar en cualquier parte del organismo.
DIAGNSTICO
Trauma. La infeccin es consecuencia de trauma
penetrante del hgado e, incluso, de trauma con- La presentacin clnica clsica es dolor abdominal,
tundente, ya que un hematoma intraheptico sirve fiebre, diaforesis nocturna, vmito, anorexia, ma-
de medio de cultivo para las bacterias. Es la causa lestar general y prdida de peso. Puede presentar-
de absceso heptico pigeno en 4-15% de los case primero el foco de infeccin. El absceso nico
sos. es ms difcil de identificar y, por lo general, es idio-
554
ptico, mientras que en los abscesos mltiples, la ancianos y en los renales crnicos se puede utilizar
causa se identifica con mayor facilidad. una cefalosporina de tercera generacin en lugar
del aminoglucsido mientras se obtienen los resul-
Existe hepatomegalia en 50-70% de los casos, y la tados de los cultivos, por 2 a 4 semanas de dura-
percusin provoca dolor. Los abscesos en el lbulo cin.
derecho se asocian con tos y dolor pleurtico que se
propaga al hombro derecho. Dos tercios de los pa- La mayora de pacientes requiere drenaje por ca-
cientes presentan leucocitosis, anemia y PCR posi- tter o aspiracin percutnea guiada por ecografa
tiva. La fosfatasa alcalina se encuentra aumentada, o TAC.
hay hipoalbuminemia y las transaminasas pueden El drenaje se debe realizar despus de uno o dos
estar en el lmite de la normalidad. Los hemoculti- das de tratamiento antibitico intravenoso. La ciru-
vos son positivos en 50% de los pacientes. ga se recomienda en los pacientes que luego de
dos semanas de tratamiento antibitico y drenaje
AYUDAS DIAGNSTICAS percutneo no presentan mejora, as como en los
casos de abscesos loculados.
El mtodo imaginolgico preferido es la ecografa,
El absceso debe disminuir de tamao luego del pri-
que es de bajo costo, no invasora y se puede uti-
mer drenaje o aspiracin; si la fiebre persiste por 48
lizar para aspirar el absceso e identificar el agente
horas, se debe realizar TAC o ecografa para buscar
etiolgico; su sensibilidad es de 85-95% y es espe-
otros abscesos que no se hubiesen drenado.
cialmente til en pacientes con contraindicaciones
para uso de medio de contraste intravenoso y en La ciruga es necesaria en los abscesos hepticos
aquellos en los que se sospeche enfermedad de que son consecuencia de obstruccin biliar. El ma-
la va biliar. terial drenado o aspirado se enva para cultivo y an-
tibiograma, modificando el tratamiento antibitico
La radiografa simple de abdomen puede mostrar segn el resultado. El drenaje con catter percut-
hepatomegalia, con niveles hidroareos en la ca- neo tiene una tasa de xito de 85-90%, con mnima
vidad del absceso. El hemidiafragma derecho se mortalidad relacionada con el procedimiento, y es
encuentra elevado, puede existir consolidacin el mtodo preferido de drenaje en el absceso he-
pulmonar, atelectasias basales y derrame pleural. ptico pigeno.
La TAC es til para identificar otras patologas in-
traabdominales, tiene una mayor sensibilidad (95- PRONSTICO
100%) y es el mtodo preferido para pacientes Con el advenimiento de nuevas terapias antibiti-
en postoperatorio que tienen la herida quirrgica cas y diagnstico temprano se ha reducido la mor-
abierta y para la realizacin de drenajes. talidad, con tasas de sobrevida de 88-100%. Los
factores de mal pronstico incluyen: shock, SDRA,
La Colangiopancreatografa Retgrada Endoscpia
coagulacin intravascular diseminada, estados de
(CPRE) se utiliza para desobstruir la va biliar y colo-
inmunodeficiencia, hipoalbuminemia severa, dia-
car stents. Si no se identifica la presencia del absce-
betes, malignidad y drenaje quirrgico inefectivo.
so heptico pigeno mediante ecografa o TAC, se
pueden realizar estudios con bario, colonoscopia o
CPRE a fin de descartar otras patologas. LECTURAS RECOMENDADAS
1. Fernndez M. Absceso Heptico pigeno
TRATAMIENTO como manifestacin inicial de un adenocarci-
noma de colon. Revista Espaola de Enferme-
Se debe iniciar tan pronto se sospeche el diagns- dades Digestivas 2006; 99:299-306.
tico, con antibiticos empricos parenterales de
amplio espectro como penicilina, aminoglucsi- 2. Haque R, Huston CD, Hughes M. Amebiasis. N
dos, metronidazol o clindamicina. En los pacientes Engl J Med 2003; 348:1565-73.
555
3. Nattakom S, Serrato P, Bright T, et al. Amebic 6. Santos S, Sara A, Cruz E, et al. Hepatic abscess
liver abscesses masquerad-ing as pyemic abs- induced by foreign body: Case report and lite-
cesses. Clin Infect Dis 2001; 33:145-7. rature. World J Gastroenterol 2007; 13:1466-70.
4. Pinilla A. Estandarizacin de la prueba de ELI-
7. Virojw S, Nattakom S. Causative agents of liver
SA IgM en el diagnstico de absceso heptico
abscess in THAI Hepatitis B carriers. Med. Gen.
amebiano. Infection 2004; 8:203-9.
Med. 2004; 6:10.
5. Rashidul H, Huston C, Hughes M, et al.
Amoebiasis: current status in Australia. 2007; 8. Wells C, Arguedas M. Amebic liver abscess.
186:412-6. South Med J 2004; 97:673-82.
Algoritmo 1. Fisiopatologa de los abscesos hepticos
Organismo y vulnerabilidad del

hgado
ABSCESO HEPTICO AMEBIANO
Fiebre, escalofros, dolor en

Entamoebahistolytica
Entamoeba histolytica hipocondrio derecho Estreptococo
Estreptococopigeno
pigeno
Hgado
Va oral - fecal
Circulacin portal rbol Biliar

Vena porta
Agua contaminada Vegetales Arteria heptica
con heces contaminados con
heces Extensin directa
Quiste Trauma
Iatrogenia
Criptognico
Estmago Secundario a
infeccin de quiste
heptico
Intestino delgado
(liberacin
(liberacindedetrofozoitos
trofozoitos)
)
Lbulo derecho del

hgado
Intestino grueso
Erosin de muscular de la Perforacin de la serosa ABSCESO HEPTICO PIGENO

mucosa
Erosin de vasos
sanguneos
556
Algoritmo 2. Diagnstico y tratamiento de los abscesos hepticos
Sospecha clnica:
Fiebre, escalofros, dolor en hipocondrio derecho
Estudios de laboratorio, Rx:
Descartar otras patologas como:

enfermedades infecciosas o
S No parasitarias, tumor primario o
metstasis
Confirmar
Datos subjetivos de absceso Datos subjetivos de absceso

heptico amebiano, serologa heptico amebiano, serologa
positiva. Ecografa. RNM, TAC. positiva.
Descartar otra patologa como quiste

hidatdico infectado, absceso
S No
subfrnico, hepatitis viral o alcohlica, No S
apendicitis, pancreatitis u otras.
Drenaje percutneo, seguido

Tratamiento con
con Eco o TAC
metronidazol
Falta de respuesta Antimicrobiano indicado +

metronidazol
Complicaciones, rotura de la
cavidad peritoneal, obstruccin Lesin abdominal coexistente
de las vas biliares
Ciruga ms tratamiento
557
SALMONELOSIS
Jaime Saravia Gmez, MD
Profesor Honorario - Facultad de Medicina
Infectlogo Fundacin Hospital San Carlos
INTRODUCCIN dos como S. arizona, ahora pertenecen a la S. en-

trica (subgrupo IIIa). La S. bongori parece ser la
L
a salmonelosis humana es una enfermedad predecesora de la S. entrica, pero le faltan en el
infectocontagiosa producida por enterobac- genoma las islas de patogenicidad, llamadas Sal-
terias del gnero Salmonella. Comprende un monella Pathogenicity Islans (SPI).
conjunto de cuadros clnicos, cuya principal mani-
festacin es la gastroenteritis aguda. En general, los diferentes sndromes han sido aso-
ciados con determinados serotipos de la siguiente
La denominacin del gnero Salmonella fue dada manera:
en homenaje al patlogo norteamericano Daniel
Elmer Salmon, quien la aisl por primera vez del Serotipo Sndrome
intestino de porcinos. Son bacilos Gram negati- Salmonella paratiphy Fiebre entrica
vos, anaerobios facultativos de la familia Entero-
bacteriaceae. El gnero Salmonella est constitui- Salmonella paratyphi Fiebre entrica
do por numerosas especies, cuya clasificacin y Salmonella tiphymurium Gastroenteritis
taxonoma ha sido objeto de varias modificacio- Salmonella paratyphi Fiebre entrica
nes y cambios. Existen dos especies: Salmonella
bongori y Salmonella entrica; esta ltima, a su Salmonella cholerasuis Bacteriemia
vez dividida en seis subgrupos o subespecies (I, Salmonella newport Gastroenteritis
II, IIIa, IIIb, IV, y VI), cada uno de ellos con diversas
Salmonella typhi Fiebre entrica/
serovariedades o serotipos. La S. entrica (subgru-
Fiebre tifoidea
po I) rene todas las Salmonellas aisladas de hu-
manos y animales de sangre caliente, incluida la Salmonella enteritidis Gastroenteritis
Salmonella typhi. Los otros subgrupos renen los Salmonella dublin Bacteriemia
serotipos de animales de sangre fra, o del medio
ambiente. Los grmenes anteriormente designa- Salmonella Arizona Gastroenteritis
558
Dentro del serotipo de la S. typhimurium, han sido el saneamiento ambiental y con el adecuado tra-
descritas cepas con multirresistencia hasta de sie- tamiento del agua.
te antibiticos, incluidas las ciprofloxacinas.
Tambin, han sido descritas salmonelosis de tipo
En nuestro medio, las Salmonellas typhi y para- nosocomial. Olsen y col. describieron un brote
typhi continan siendo las ms frecuentemente prolongado de salmonelosis producido por la S.
identificadas. enterica, serotipo Schwarzenground, fluoroquino-
lona resistente, el cual fue importante por ser un
Los CDC (Centers for Disease Control and Preven-
brote prolongado, de adquisicin nosocomial y
tion, Atlanta, USA, www.cdc.gov) recomiendan
de difcil control.
que las especies de Salmonella sean referidas
solo por su gnero y serovariedad. Debido a que las Salmonellas son encontradas
en diversos hospederos animales, incluidos los
EPIDEMIOLOGA insectos, reptiles, anfibios, pjaros y mamferos,
la infeccin es considerada una zoonosis que
La salmonelosis es una causa importante de
puede ser adquirida por el contacto directo con
enfermedad diarrica en todas las regiones del
animales.
mundo. La Salmonella typhi y la Salmonella pa-
ratyphi colonizan nicamente a los humanos, lo Algunos serotipos especficos han estado ligados
cual hace necesario que para la transmisin haya a ciertos alimentos o exposiciones. Un ejemplo lo
la presencia de casos humanos o de portadores constituyan los brotes de infeccin por Salmonella
crnicos. Las Salmonellosis notyphi se presentan serotipo enteritidis, que han estado asociados a
como resultado de la ingestin de alimentos de la ingestin de huevos crudos o mal cocinados.
origen animal contaminados con estos microor-
Los huevos son infectados silenciosamente por
ganismos. En varios pases se controla la carne de
la Salmonella enteritidis a nivel de los ovarios de
cerdo en los mataderos mediante pruebas de an-
gallinas aparentemente sanas y la contaminacin
tgeno (ELISA) y PCR para determinar el riesgo de
ocurre antes de la formacin de la cscara.
contaminacin (Nowak et al., 2007).
Aunque todos los grupos de edad son vulnera- Son factores predisponentes a las infecciones por
bles, se considera que las salmonelosis continan Salmonella:
siendo una causa importante de enfermedad en
los nios, particularmente en los menores de 5 I Gastrointestinales
aos.
1. Aclorhidria.
La fiebre tifoidea se observa con mayor frecuencia
2. Uso previo de antibiticos.
en los pases en desarrollo, donde hay rpido cre-
cimiento de la poblacin, aumento de la urbani- 3. Medicamentos que disminuyen la motilidad.
zacin, manejo inapropiado de desechos y fuen-
II Sistmicos
tes de agua potable inadecuadas. La morbilidad y
mortalidad pueden ser elevadas, especialmente 1. Sida.
cuando son causadas por cepas resistentes a los
antibiticos. En los aos 70, se document una 2. Linfomas.
epidemia de fiebre tifoidea causada por cepas 3. Anemias hemolticas (sobrecarga de hierro).
resistentes al cloramfenicol, en Mxico y en la In-
dia. 4. Lupus eritematoso sistmico.
5. Uso de corticoides.
La disminucin de los casos o la erradicacin de
la infeccin estn directamente relacionadas con 6. Transplante de rganos.
559
7. Deficiencias congnitas de interfern y de in- localizacin, se considera que pueden ser una r-
terleuquina 12 sus receptores. pida puerta de entrada a la circulacin sistmica.
Las clulas M son clulas epiteliales especializa-
8. Esquistosomiasis.
das que recubren las placas de Peyer; una vez en
contacto con ellas, los microorganismos son inter-
FISIOPATOLOGA nalizados.
Las enfermedades causadas por las diversas espe- Las Salmonellas invaden principalmente la porcin
cies de Salmonella generan morbilidad y morta- distal del leo; un pequeo porcentaje de pacien-
lidad significativa en todas las naciones, aunque
tes desarrolla colitis; si las defensas del husped
con mayor frecuencia en los pases del tercer
no controlan la infeccin, la Salmonella se disemi-
mundo. La utilizacin de modelos animales ha
nar a los ganglios linfticos mesentricos y luego
permitido notables avances en el conocimiento
de la patognesis de las salmonelosis, tanto en al hgado y bazo.
la enfermedad intestinal como en el marco sist- Para evadir con xito todas estas barreras, las
mico (Grassl y Finlay, 2008). La fiebre tifoidea, pro-
Salmonellas han desarrollado mecanismos de
ducida por la Salmonella typhi, es una infeccin
defensa especficos. Estudios recientes han cal-
exclusiva del hombre.
culado que aproximadamente el 4% del genoma
Las Salmonellas son bacterias invasoras que pe- es requerido para la virulencia. Los genes de la
netran por la va oral y deben superar varias ba- virulencia no estn distribuidos en forma casual o
rreras de defensa naturales. La primera barrera la uniforme a travs del genoma, sino en discretos
constituye la acidez gstrica, pero las Salmonellas grupos conocidos como las islas de patogenici-
tienen la capacidad de adaptarse a esta y pueden dad, llamadas la Salmonella Pathogenicity Island
sobrevivir a pH de 4,0. Adems, deben evitar la (SIP). En las Salmonellas se han demostrado por lo
lisis por las sales biliares, desplazarse a lo largo del menos 5 SPI. Todos los serotipos de la S. entrica
intestino, competir con la flora endgena e inva- tienen genes SPI-1 que se encuentran en el cro-
dir las clulas epiteliales intestinales, por lo cual mosoma y codifican los componentes del sistema
los individuos con aclorhidria y quienes ingieren secretor. Estos genes que codifican la SPI-1, se ex-
anticidos son ms susceptibles. Luego llegan al
presan por el contacto con las clulas epiteliales
intestino delgado, donde interactan con las c-
intestinales bajo condiciones de anaerobiosis; las
lulas de la pared intestinal, y en pocas horas apa-
otras (SPI-2, SPI-3, SPI-4 y SPI-5) codifican el sistema
recen infiltrados de neutrfilos atrados por la IL-8,
producida por los enterocitos en respuesta a la secretor, estimulan la produccin de quimioqui-
invasin bacteriana. nas y citoquinas por los enterocitos.
Los pptidos catinicos antibacterianos secretados La capacidad de la Salmonella para sobrevivir den-
por las clulas de Paneth del intestino delgado y tro de los macrfagos, probablemente es esencial
las sales biliares podran representar una impor- en la patogenia de la fiebre tifoidea y en la disemi-
tante segunda lnea de defensa contra Salmonella nacin de los grmenes a la circulacin sistmica
y otros patgenos. La inmunoglobulina secretoria a travs del conducto torcico. Finalmente, los gr-
A y el moco intestinal tambin podran constituir menes son captados por los macrfagos tisulares
otra barrera para la penetracin de la Salmonella en la medula sea, el bazo y las placas de Peyer.
a los enterocitos. Despus de atravesar la muco-
sa del intestino delgado, las Salmonellas van a No han sido purificadas enterotoxinas producidas
interactuar tanto con los enterocitos como con por estos microorganismos y demostrada su toxi-
las clulas M; estas clulas son probablemente genicidad, de tal suerte que la existencia de esas
el primer blanco de la Salmonella. En razn a su toxinas contina siendo tema de controversia.
560
Los mecanismos por los cuales las Salmonellas tacin conjuntival y dolor en la miccin (disuria).
no-tiphy producen la gastroenteritis, permanecen Este es el denominado sndrome de Reiter, que
oscuros a pesar de los extensos estudios sobre la puede persistir por meses o aos.
patogenia de las infecciones por Salmonella.
Fiebres entricas/ fiebre tifoidea
MANIFESTACIONES CLNICAS Esta entidad es producida por la Salmonella typhi.
Dentro de las fiebres entricas, la fiebre tifoidea
El cuadro clnico se caracteriza por un estado febril
es la ms conocida y severa; otros sndromes me-
con manifestaciones gastrointestinales, diarrea y
nos severos son producidos por las S. paratyphi A
dolor abdominal de diferente intensidad.
y C y son conocidos como fiebre paratifoidea.
Se pueden agrupar en cuatro grandes sndromes
La fiebre tifoidea es una enfermedad grave carac-
clnicos: las gastroenteritis, la bacteriemia, las fie-
terizada por un cuadro clnico de fiebre, postra-
bres entricas, incluida la fiebre tifoidea, y las in-
cin, cefalea y manifestaciones gastrointestinales
fecciones localizadas.
que incluyen dolor abdominal difuso y estrei-
Gastroenteritis miento o diarrea.
Es la ms comn de las infecciones por Salmone- Tiene un periodo de incubacin de 21 das (10
lla. Clnicamente, es similar a las gastroenteritis en promedio); su evolucin se caracteriza por un
producidas por otros patgenos gastrointestina- primer periodo o periodo inicial de duracin de
les. Generalmente, son producidas por serotipos una semana aproximadamente, caracterizado por
de Salmonella del grupo 1. Los ms frecuente- la aparicin de fiebre progresiva y escalonada,
mente aislados son S. typhimurium, S. enteritidis y asociada a cefalea intensa, anorexia y astenia. El
S. newport. Aproximadamente, 48 horas despus segundo periodo corresponde a las semanas 2 y
de la ingestin del alimento o el agua contami- 3, en el cual los sntomas se acentan y la fiebre
nados, se inicia un cuadro de dolor abdominal, se estabiliza y es continua. La cefalea permanen-
con emesis y diarrea, usualmente en cantidad te no cede a los analgsicos convencionales, el
moderada, y puede estar acompaado de sangre estado de conciencia se altera y el paciente entra
o moco y de tenesmo rectal. En la mayora de los en un estado de sopor (tiphus); con frecuencia,
casos aparece fiebre entre 38 y 39 C, cefalea se observan signos menngeos, diarrea intensa y
y mialgias. En individuos inmunocompetentes, signos de deshidratacin.
usualmente se autolimita en 4 a 8 das.
En un 30% de los casos, se puede observar en
Los pacientes con inmunosupresin, al igual que la piel del tronco, lesiones maculo- papulosas de
nios y ancianos, pueden desarrollar cuadros se- color salmn, conocidas como las manchas rosa-
veros de gastroenteritis acompaados de bacte- das. El abdomen es doloroso a la palpacin, hay
riemia. De igual manera, la sintomatologa es ms signos de distensin y peristaltismo aumentado.
severa en los nios y los ancianos. En el 50% de los casos, se puede observar hepa-
toesplenomegalia. El tercer periodo es el estadio
Despus de la resolucin de la gastroenteritis, el en el cual la fiebre empieza a disminuir en forma
promedio de duracin como portador de la Sal- progresiva.
monella no-typhi en las heces, es de 4 a 5 sema-
nas, segn las especies. En los neonatos se ha ob- Sin antibiticos, la enfermedad se resuelve en
servado la tendencia a ser portadores por tiempos aproximadamente cuatro semanas, pero persis-
prolongados, hasta de seis meses. ten debilidad intensa, astenia y prdida de peso,
que pueden prolongarse por varias semanas. Con
Un pequeo nmero de pacientes presenta pos- el tratamiento antibitico apropiado, la fiebre se
teriormente dolores articulares, congestin o irri- resuelve en 3 a 5 das.
561
La gravedad depende del estado inmunolgico, ciosa es muy rara en la fiebre tifoidea y slo es
de la duracin de la enfermedad antes de esta- descrita en el 0,3% de todas las salmonelosis. Las
blecerse el diagnstico, de la edad o de las co- meningitis por Salmonella son observadas en ni-
morbilidades. os menores de 1 ao.
La infeccin no tratada oportunamente puede te- Salmonelosis y sida
ner complicaciones severas como son la hemorra-
Las infecciones por Salmonella fueron recono-
gia masiva y la perforacin intestinal.
cidas desde el comienzo de la epidemia como
La antibioticoterapia oportuna ha cambiado en complicaciones importantes. Los pacientes con
forma significativa la evolucin y el pronstico de sida tienen una incidencia de bacteriemias por sal-
la fiebre tifoidea. Las fiebres paratifoideas presen- monellas no-typhi mayor que quienes no tienen
tan un sndrome parecido pero de menor severi- la infeccin. Se calcula que el riesgo en los por-
dad. tadores del VIH se aumenta entre 20 y 100 veces
ms. La Salmonella tiene ms posibilidades que
Bacteriemia e infeccin vascular en las personas normales de causar una infeccin
Generalmente, los serotipos de Salmonella del invasiva severa, incluidas diarrea fulminante, en-
subgrupo I pueden producir bacteriemias prima- terocolitis aguda, ulceracin rectal, bacteriemia
rias (hemocultivos positivos en ausencia de dia- recurrente, e incluso la muerte a pesar de la te-
rrea) e infecciones extraintestinales. Slo unas rapia. La causa de estas recadas parece estar en
pocas son consideradas como altamente invasi- la colonizacin de las vas biliares, porque en al-
vas; dentro de ellas estn la S. choleraesuis, que gunos casos se propone la colecistectoma como
puede producir bacteriemias en huspedes pre- mtodo o intento de curacin. Por razones no co-
viamente sanos y las S. dublin, S. typhimurium nocidas, el sida no aumenta el riesgo de infeccin
y S. enteritidis, que requieren o estn asociadas por Salmonella typhi. Los CDC (Atlanta) incluyen
con estados de inmunosupresin o con anemias la salmonelosis recurrente dentro de los criterios
hemolticas. Dentro de las condiciones inmunosu- diagnsticos del sida. La salmonelosis no-typhi ha
presoras estn la Enfermedad de Hodgkin, el sida, disminuido en los ltimos aos, debido al uso de
el lupus eritematoso, los trasplantes y las altera- la zidovudina en el tratamiento antirretroviral y al
ciones congnitas con defectos en el interfern del sulfametoxazol-trimetoprim en la prevencin
(IFN) y la IL-12. de la neumona por el P. jirovesi.
Es importante saber si la bacteriemia es sostenida Portadores crnicos

y de alto grado (ms de 50% de hemocultivos po- Son aquellos individuos en quienes despus de
sitivos), porque estas bacteriemias sugieren infec- la enfermedad clnica persiste la eliminacin de
cin vascular. La Salmonella parece tener especial Salmonellas en las heces, por meses e inclusive
afinidad por los tejidos endoteliales y la infeccin por aos. Estos individuos son de particular im-
de la aorta asociada a fstula aortoduodenal es portancia en la transmisin de la enfermedad;
una condicin bien conocida. La infeccin por Sal- dentro de ellos, existen varios casos conocidos
monella de los grandes vasos lleva a la formacin como el de Thyphoid Mary, cocinera america-
de aneurismas micticos. na que a lo largo de varios aos fue responsable
de ms de 50 casos. Slo un pequeo porcentaje
Formas localizadas
(0,2 a 0,6%) de los pacientes con Salmonella no-
La anemia de clulas falciformes es la causa ms typhi se hacen portadores crnicos. Mientras que
frecuentemente asociada a la osteomielitis por de los infectados con S. typhi, aproximadamente
Salmonella. La enfermedad granulomatosa cr- 1 a 4% sern portadores crnicos. El diagnstico
nica tambin est frecuentemente asociada a las se hace por coprocultivos seriados, cultivo de bilis
infecciones por Salmonella. La endocarditis infec- mediante la cpsula duodenal encordada o por la
562
investigacin del antgeno VI, que en los portado- Diagnstico serolgico. La reaccin de seroaglu-
res crnicos se encuentra elevado. La condicin tinacin (Widal) es de poco valor como prueba
de portador crnico ocurre ms frecuentemente diagnstica. En la infeccin no tratada, solo cerca
en mujeres y en personas que tienen alteraciones del 50% de los pacientes puede tener un aumen-
de las vas biliares, especialmente la presencia de to significativo de las aglutininas contra el antge-
clculos. no O. Las aglutininas H no tienen valor diagns-
tico, aunque puedan observarse ttulos elevados
MTODOS DE DIAGNSTICO de ellas.
Se requieren mtodos microbiolgicos que per- Otros. En estudios epidemiolgicos se utilizan
mitan el aislamiento e identificacin del microor- las pruebas de fagotipificacin de susceptibilidad
ganismo, as como de pruebas serolgicas que contra los antimicrobianos y el perfil plasmdico,
permitan la tipificacin de los mismos, o el reco- las cuales han demostrado ser tiles y comple-
nocimiento de anticuerpos especficos en el sue- mentarias para el estudio de cepas aisladas de ali-
ro de los pacientes. mentos o de aguas contaminadas y en brotes de
Hemocultivo. Es el procedimiento de eleccin salmonelosis, en los cuales se requiere establecer
para el diagnstico de la fiebre tifoidea, especial- una fuente comn de infeccin.
mente durante la primera semana; adems, es
til en el diagnstico de bacteremias y de algunas TRATAMIENTO
formas extraintestinales. La sensibilidad del he-
mocultivo se encuentra entre 50 y 70%. Medidas de soporte
Mielocultivo. El cultivo del aspirado de mdula
En la gastroenteritis debida a Salmonella no-typhi
sea se considera como el mejor mtodo para el
(que en la mayora de los casos es una condicin
aislamiento de Salmonella en fiebre tifoidea y pa-
autolimitada) en pacientes inmnocompetentes
ratifoidea. Debe ser practicado por personal con
no se recomienda la utilizacin de antibiticos;
experiencia. Tiene una sensibilidad de 90%.
nicamente se requieren la administracin de l-
Coprocultivo. Es el mtodo indicado para el diag- quidos y electrolitos. En estudios controlados, el
nstico de la gastroenteritis. En la fiebre tifoidea, uso de antibiticos no ha demostrado utilidad; al
puede ser positivo desde el comienzo de la infec- contrario, pueden conducir a una mayor tasa de
cin, aunque su mxima positividad en pacientes recadas y la condicin de portador ser ms pro-
no tratados se observa hacia la semana tres. Es longada. El promedio de duracin de la diarrea es
particularmente til para el control postratamien- de 7,2 a 8,8 das y no es modificado por la tera-
to de los pacientes y para detectar los portadores putica.
crnicos. Es positivo en el 30% de los casos en la
fase aguda. Tratamiento antimicrobiano
Cultivo de bilis duodenal. El material es obteni- Las quinolonas o fluoroquinolonas siguen siendo
do por aspiracin o utilizando un dispositivo en en la actualidad la medicacin de primera lnea
cpsulas de gelatina string test; no es superior en el tratamiento de la fiebre tifoidea. In vitro han
al hemocultivo y no supera la asociacin del he- demostrado ser muy activas contra la mayora de
mocultivo con el coprocultivo. Su sensibilidad es- las Salmonellas, incluida la S. typhi, con tasas de
timada es de 58%. curacin hasta de 96% y de portadores postrata-
Urocultivo. Su valor diagnstico es muy limitado. miento menores de 2%. Adems, son seguras en
el tratamiento de cepas resistentes.
La Salmonella tambin puede ser aislada de otros
productos como las manchas rosadas, la secrecin Ciprofloxacina. 500 mg 2 veces al da, oral o IV,
bronquial, el lquido articular, etc. durante 10 das, puede ser una buena alternativa.
563
Debe, sin embargo, tenerse en consideracin la tipseudomonas, el metronidazol y otras medidas

aparicin de algunas cepas resistentes a este gru- indicadas en el tratamiento del shock sptico.
po de antibiticos.
Abscesos. Cuando estos aparecen, es necesario
Como antibiticos de segunda lnea estn las ce- drenarlos quirrgicamente.
falosporinas de tercera generacin (ceftriaxona 60
mg/Kg/da, o cefotaxima 80 mg/Kg/da), por 10 a Las infecciones extraintestinales ms frecuentes
14 das, con tasas de curacin de 94 al 97% y por- son las infecciones endoteliales y las meningitis.
tadores postratamiento de 3%. En la misma lnea Las meningitis son tratadas con cefalosporinas de
est la azitromicina (8 a 10 mg/Kg/da), durante 5 tercera generacin, como la ceftriaxona; aunque
7 das, con tasas de curacin de 95%, de mejora no se dispone de estudios controlados, estas ce-
en 4-6 das y portadores postratamiento de 3%. falosporinas tienen concentracin inhibitoria m-
nima (CIM) muy baja, que permite tener niveles
En la tercera lnea se incluyen el aztreonam y el adecuados en el lquido cefalorraqudeo (LCR),
imipenem. salvo cuando son producidas por bacterias resis-
tentes. El tratamiento recomendado es de 4 a 6
El cloramfenicol, durante mucho tiempo conside-
semanas.
rado como la primera opcin, actualmente solo
se incluye como una alternativa en el tratamiento Los aneurismas micticos, complicacin de los
de cepas sensibles. Es un antibitico con buena aneurismas arterioesclerticos, la mayora de las
difusin tisular y bajo costo. La limitacin para su veces se localizan en la aorta infrarrenal, pero
uso est en el riesgo realmente muy remoto de pueden observarse tambin en la aorta torcica o
toxicidad hematolgica relacionada con la dosis y en otras de las grandes arterias. Estos deben ser
caracterizada por la depresin medular; ms rara resecados; de otra forma, la bacteriemia recurrir y
y de mayor gravedad es la pancitopenia o aplasia el aneurisma puede romperse. La teraputica m-
medular idiosincrsica. dica sola tiene mortalidad elevada, pero puede
ser la nica alternativa cuando el arco artico est
La amoxacilina y el sulfametoxazol trimetoprim
comprometido.
son tiles en reas donde no hay cepas resisten-
tes. Sus resultados pueden ser variables. La ampi- Tratamiento de los portadores
cilina y la amoxacilina estn indicadas en pacien-
tes portadores crnicos sin patologa biliar. Se utilizan varios antibiticos, dentro de los cuales
estn las quinolonas, la ampicilina, el trimetopri-
COMPLICACIONES ma sulfametoxaxol. Adicionalmente, es necesario
practicar la colecistectoma.
Recadas. En la fiebre tifoidea, se recomienda se-
guir un esquema similar al del episodio agudo, Tratamiento de los pacientes con sida
y la colecistectoma como medida complementa-
ria. Los pacientes con sida que presenten un primer
episodio de bacteriemia deben recibir tratamien-
Enterorragia. Se puede observar en 3-10%, de- to parenteral IV durante una o dos semanas y, lue-
pendiendo del volumen; se trata con transfusin go continuarlo por va oral con una quinolona, tal
de glbulos rojos y lquidos parenterales. como la ciprofloxacina para erradicar la Salmonella
y disminuir el riesgo de la bacteriemia recurrente.
Perforacin. Es la ms grave de las complicacio-
nes; usualmente, aparece alrededor de las sema- Las quinolonas y la zidovudina tienen un efecto
nas 3 y 4. Se puede observar en 3% de los casos. sinrgico contra la Salmonella. La asociacin de
Requiere la administracin de otros antibiticos estos dos medicamentos podra reducir en forma
como los aminoglucsidos, las cefalosporinas an- significativa la infeccin recurrente. Igualmente,
564
la profilaxis contra P. jirovesi a largo plazo podra Vacunacin

constituir una forma de terapia supresiva contra
Salmonellas sensibles. Se conocen dos tipos de vacunas para la fiebre
tifoidea:
PREVENCIN 1. Una de tipo oral, administrada en 3 dosis en
das alternos, con revacunacin cada 5 aos
Las medidas bsicas para proteccin contra las sal-
si persiste el riesgo.
monelosis son evitar el consumo de alimentos o
bebidas con riesgo de estar contaminados, y en el 2. Otra para administracin parenteral, en dosis
caso particular de la tifoidea, la vacunacin a las nica con revacunacin a los 3 aos. No se
personas que viajan a regiones endmicas. recomienda en nios menores de 2 aos.
Con relacin a las bebidas, a los habitantes de re- La vacunacin est indicada en viajeros que van a
giones endmicas se les debe recomendar tomar regiones endmicas, en personas que conviven
agua embotellada o hervida por un minuto antes con portadores crnicos de Salmonella typhi y
de beberla; evitar el consumo de bebidas con hie- en personal de laboratorio en contacto con este
lo o asegurarse de que este haya sido elaborado germen. En los viajeros, se recomienda aplicarla
con agua hervida o de fuentes seguras; comer ali- 1 2 semanas antes de trasladarse a las reas de
mentos que han sido cocinados cuidadosamente riesgo. Las vacunas existentes se usan para la pre-
y que an estn calientes. Evitar los vegetales cru- vencin de la fiebre tifoidea, pero no para las de
dos y las frutas crudas que no pueden ser peladas. otras salmonelosis.
Algunos vegetales como las lechugas se contami- En diversas partes del mundo se implementa la
nan fcilmente y son difciles de lavar adecuada- vacunacin de cerdos como una medida preven-
mente. Evitar los alimentos y bebidas procedentes
tiva de importancia (Chu et al, 2007).
de vendedores callejeros.
Atencin prehospitalaria
Con relacin a las otras Salmonellas, y puesto
que los alimentos de origen animal pueden es- El objetivo debe ser mantener al paciente en re-
tar contaminados con Salmonella, se recomienda poso con hidratacin y equilibrio hidroelectroltico
no comer huevos, pollo o carnes crudas o medio adecuados, lo cual puede hacerse por va oral.
cocidos. Igualmente, no se debe consumir leche
cruda o sin pasteurizar. Las personas portadoras No debe administrarse aspirina por el riesgo de
de Salmonella no deben preparar alimentos hasta producir hipotermia profunda o hipotensin. Para
no demostrarse bacteriolgicamente que ya no el control de la fiebre, se aconseja utilizar el ace-
son portadores. taminofn.
Dado que los reptiles, como las tortugas, las igua- El uso de antidiarreicos debe hacerse cautelosa-
nas, los lagartos y las serpientes son portadores mente, pues la falta de motilidad intestinal puede
de Salmonella en alta proporcin, no son mas- llevar a la perforacin intestinal.
cotas adecuadas para los nios y se debe evitar
tenerlos dentro de la casa, por el riesgo de produ- Se deben evitar la administracin de laxantes y
cir infecciones dentro de la familia por contacto enemas.
directo o indirecto.
El lavado de manos es indispensable, especial-
mente despus del contacto con heces animales En las formas no complicadas de las salmonelosis,
o de la manipulacin de algunas especies como el paciente puede ser tratado en forma ambula-
las ya anotadas de reptiles. toria, controlando la diarrea y evitando la deshi-
565
dratacin; en el caso de que aparezcan signos de 3. Chu CY, Wang SY, Chen ZW, et al. Heterolo-
compromiso sistmico o deshidratacin avanza- gous protection in pigs induced by a plas-
da, el paciente se deber referir a un servicio de midcured and CRP genedeleted Salmone-
urgencias, con el fin de evitar otras complicacio- lla choleraesuis live vaccine. Vaccine 2007;
nes y realizar exmenes de laboratorio comple- 25:7031-40.
mentarios.
4. Coburn B, Grassl GA, Finlay BB. Salmonella,
Cuando en el curso de la fiebre tifoidea aparezcan the host and disease: a brief review. Immunol
signos de shock, compromiso severo del estado Cell Biol 2007; 85:112-8.
mental, perforacin intestinal o enterorragias, el
5. Grassl GA, Finlay BB. Pathogenesis of enteric
paciente requiere ingreso a una unidad de cuida-
Salmonella infections. Curr Opin Gastroente-
dos intensivos.
rol 2008; 24:22-6.
Los portadores crnicos se deben evaluar con el 6. Marcus R. New information about pediatric
fin de descartar patologa biliar y decidir sobre las foodborne infections: the view from Food-
indicaciones quirrgicas, cuando ellas sean nece- Net. Curr Opin Pediatr 2008;20:79-84.
sarias.
7. Nowak B, von Mffling T, Chaunchom S, Har-
tung J. Salmonella contamination in pigs at
RECOMENDACIONES SOBRE ACTUALIZACIN
slaughter and on the farm: a field study using
E INVESTIGACIN
an antibody ELISA test and a PCR technique.
En nuestro medio, consideramos de particular Int J Food Microbiol 2007; 115:259-67.
importancia, estimular y fortalecer los estudios
8. Olsen SJ, De Bees EE, Mc Given I, et al. A no-
sobre la microbiologa y la epidemiologa de las
socomial outbreak of fluoro-quinolona-resis-
salmonelosis, incluidos los referentes a serotipifi-
tant Salmonella infection. N Eng J Med 2001;
cacin y resistencia de las distintas especies de
344:1572-1579.
Salmonellas existentes en el pas.
9. Salmonella enteritidis. www.cdc.gov/bcidod/
Aunque en nuestros laboratorios de microbiolo- dbrnd/diseaseinfo/slmentg.htm
ga, es frecuente la identificacin de Salmonella
typhi, no ocurre lo mismo con las especies de Sal- 10. The Merck Manual Online Medical Library. Sal-
monella no-typhi. monella Infections. 2005. http://www.merck.
com/mmpe/sec14/ch173/ch173p.html
LECTURAS RECOMENDADAS 11. Typhoid Fever.www.cdc.gov/ncidod/dbmd/
diseaseinfo/typhoid feverg.htm
1. Centers for Disease Control and Prevention.
Salmonellosis. http://www.cdc.gov/ncidad/ 12. Uribe C, Surez M. Salmonelosis no tifoidea
dbmd/diseaseinfo/salmonellosisg.htm. 2006. y su transmisin a travs de los alimentos de
origen aviar. Col Med 2006; 37:151-8.
2. Boyle EC, Bishop JL, Grassl GA, Finlay BB. Sal-
monella: from pathogenesis to therapeutics. J 13. Zapor M, Dooley DP. Salmonellosis. http://
Bacteriol 2007; 189:1489-95. www.emedicine.com/med/topic2058.htm
566
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA SALMONELOSIS
Diarrea aguda y fiebre
Historia clnica (datos clnicos

y epidemiolgicos)
Rehidratacin
Moderada Severa
Hemocultivo Hemocultivo
Coprocultivo Coprocultivo
Salmonela Negativo Salmonela Negativo
Typhi No Typhi No Lquidos IV

typhi Lquidos typhi
va oral
Ciprofloxacina No antibiticos Ciprofloxacina

Ceftriaxona
No antibiticos
567
DIVERTICULITIS AGUDA
Rafael Garca Duperly, MD
Seccin de Ciruga de Colon y Recto
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogota
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN TERMINOLOGA
Divertculo: es el prolapso de la mucosa a travs
L
a diverticulosis aguda es causa frecuente de de la pared muscular del intestino grueso (co-
consulta en los servicios de urgencias. Los lon).
pacientes se presentan con cuadros varia-
bles que van desde dolor abdominal leve sobre el Diverticulosis: implica la presencia de uno o ms
divertculos sin causar sintomatologa.
cuadrante inferior izquierdo del abdomen, hasta
cuadros severos de franca irritacin peritoneal y Enfermedad diverticular: incluye todos los casos
estados spticos. en que los divertculos causan manifestaciones
clnicas como sangrado o inflamacin.
Tanto la etiologa como la historia natural de la
diverticulosis y la enfermedad diverticular son to- Diverticulitis: se produce por micro o macro per-
dava motivo de investigacin y de discusin y no foracin de un divertculo, la cual puede ser sim-
ple o complicada, bajo la forma de perforacin
han sido totalmente aclaradas.
libre, abscesos, peritonitis generalizada, obstruc-
La incidencia de la diverticulosis y de la enferme- cin, fstulas a otros rganos o sangrado.
dad diverticular aumenta con la edad, hasta ver
cmo en la poblacin mayor de 50 aos en las EPIDEMIOLOGA
naciones occidentales se convierten en un hallaz- La diverticulosis a menudo es asintomtica, con
go comn. baja incidencia en zonas rurales de frica, Am-
rica Latina y ciertas zonas de Asia, y alta en los
La diverticulosis ocurre en el colon izquierdo, con pases occidentales. La relacin mujeres a hom-
preferencia por el sigmoide, y es extremadamen- bres es de 3:2; es ms frecuente en hombres por
te rara en el colon ascendente. encima de los 50 aos y en mujeres por encima
568
de los 70, y rara en menores de 20; 20% de la CLASIFICACIN

poblacin por debajo de 50 aos presenta diver-
tculos, mientras que 85% de las personas por Se han utilizado mltiples clasificaciones para es-
encima de los 80 los tienen. Alrededor de 20% tadificar la enfermedad, pero las ms utilizadas
de los pacientes con divertculos va a presentar son dos:
en algn momento un episodio de diverticulitis La clnica de la Universidad de Minnesota.
aguda.
La de Hinchey que utiliza la tomografa axial
computadorizada para clasificarla en esta-
ETIOPATOGENIA
dios.
Los divertculos se ubican preferencialmente so- CLASIFICACIN CLNICA DE MINNESOTA
bre el borde antimesentrico del colon sigmoi-
de, entre la tenia mesoclica y las dos tenias an- 1. No inflamacin.
timesoclicas. 2. Inflamacin crnica.
En la diverticulosis la herniacin lleva consigo a 3. Inflamacin aguda con o sin microabscesos.
la arteria, que queda entonces sujeta a irritacin
4. Absceso pericoltico o mesentrico.
y trauma por el bolo fecal, con el peligro de ero-
sin y ruptura. Este parece ser el mecanismo fi- 5. Absceso plvico.
siopatolgico de la hemorragia. 6. Peritonitis fecal o purulenta.
Los divertculos se originan por dos factores prin-
CLASIFICACIN ESCANOGRFICA DE HINCHEY
cipales:
1. Aumento en la presin intraluminal del colon. Estado I Diverticulitis asociada con absceso pe-
riclico.
2. Debilidad de la pared intestinal.
Estado II Diverticulitis asociada con absceso dis-
El estreimiento juega un papel por retencin tante (plvico o retroperitoneal).
del bolo fecal, que causa aumento en la presin Estado III Diverticulitis asociada con peritonitis
intraluminal, lo cual produce hipersegmentacin purulenta.
y herniacin de la mucosa a travs del punto ms
Estado IV Diverticulitis asociada con peritonitis
dbil, que es la entrada de los vasos a travs de
fecal.
la muscular, entre las arteria lateral y mesentri-
ca.
Los casos repetidos de inflamacin causan fibrosis
Cuando se ocluye el cuello del divertculo se pro- de la pared del colon y estrechez de la luz. Oca-
duce incremento de la presin en la luz y sobre- sionalmente los abscesos invaden la pared de los
infeccin, que causa micro o macroperforacin, rganos vecinos causando fstulas; las ms comu-
que a su vez lleva a la diverticulitis aguda. En la nes son a la vejiga y a la vagina.
mayora de los casos la perforacin es autolimi-
tante, por cuanto los divertculos estn orienta- MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
dos hacia el mesenterio del colon y la perfora-
cin queda localizada y sellada por la reaccin La mayora de los pacientes con diverticulosis es
inflamatoria local, sin llegar a producir peritonitis asintomtica, aunque algunos desarrollan hemo-
generalizada. En estos casos se puede desarrollar rragia digestiva baja como una de sus complica-
un verdadero absceso con sus correspondientes ciones graves, y es esta una de las razones de
manifestaciones clnicas. consulta a los servicios de urgencias.
569
En la diverticulitis aguda el principal sntoma es contraindicado en casos de neumoperitoneo o de

dolor en el cuadrante inferior izquierdo del ab- inestabilidad hemodinmica.
domen (con una frecuencia de 93 a 100%), con
fiebre (57 a 100%) y leucocitosis (69 a 83%). Pue- Es importante anotar que estos medios diagnsticos
de palparse masa en el examen plvico o rectal. no determinan si existe inflamacin o no, pues tan
En algunos casos se presentan sntomas urinarios solo evidencian la presencia de divertculos o de al-
como disuria, polaquiuria y tenesmo vesical por la gn tipo de complicacin como fstulas o estenosis.
vecindad con la cpula de la vejiga; 85% de los epi-
Ultrasonografa (US)
sodios ocurre en el sigmoide.
Para poder estadificar la enfermedad y establecer Ha demostrado sensibilidad de 84 a 98% y especifi-
su manejo se recomienda realizar procedimientos cidad de 80 a 97%, con valor predictivo positivo de
diagnsticos adicionales como los siguientes: 76%. Es un procedimiento de valor diagnstico, pero
tambin teraputico para el drenaje percutneo de
ENDOSCOPIA abscesos, con una certeza de deteccin de 90 a
97%.
La colonoscopia est contraindicada en la fase agu-
da, por el peligro de convertir una perforacin con- Los hallazgos principales a la US son engrosamiento
tenida en una perforacin libre, sea por el mismo de la pared e hiperecogenicidad del colon por in-
instrumento o por la insuflacin de aire para la reali- flamacin; tambin se realiza para excluir patologa
zacin del procedimiento. Se debe practicar una vez plvica o ginecolgica. La principal desventaja es
terminado el proceso agudo, a fin de diferenciarlo que no diferencia entre enfermedad de Crohn, carci-
de enfermedad inflamatoria intestinal, lesin tumo- noma, linfoma y diverticulitis aguda. Su principal des-
ral o para evaluar una estrechez. Ocasionalmente ventaja es que depende mucho de la experiencia
hay necesidad de realizarla en la fase aguda cuan- y habilidad del operador. Estos exmenes se reco-
do hay sangrado abundante (que no es frecuente) miendan cuando no hay disponibilidad de TAC.
o alta sospecha de lesin neoplsica; en tal caso se
deber insuflar el mnimo posible de aire. Tomografa axial computadorizada (TAC)
ESTUDIOS CON MEDIO DE CONTRASTE Es el mejor mtodo diagnstico y se utiliza como

estudio inicial en el paciente en quien se sospecha
Enema con contraste hidrosoluble diverticulitis aguda. Localiza y estadifica la enferme-
Es un estudio simple y seguro en pacientes con dad. Sirve para guiar el drenaje percutneo de colec-
sospecha de diverticulitis. Tiene una sensibilidad de ciones y para el seguimiento posterior. Tiene sensi-
94%, especificidad de 77% con falsos negativos de 2 bilidad de 90 a 95%, especificidad de 72% y falsos
a 15%. Los principales hallazgos son: negativos de 7 a 21%. Diagnostica el engrosamiento
Diverticulosis con o sin espasmo. de la pared del colon cuando est por encima de los
4 mm, lo mismo que los cambios en la grasa peri-
Peridiverticulitis, en que se observa una clara clica.
irregularidad del sigmoide con grandes estre-
checes o con obstruccin y extravasacin del DIAGNSTICO DIFERENCIAL
medio de contraste con formacin de masa
periclica, absceso u obstruccin. Dependiendo de la forma de presentacin, se
hace diagnstico diferencial con un grupo de en-
Enema de bario doble contraste tidades muy diversas como:
Da un mejor delineamiento de la mucosa pero 1. Carcinoma.
debe ser realizado despus de que haya cedido la
inflamacin local. Tiene especificidad de 86%. Est 2. Colitis ulcerativa.
570
3. Enfermedad de Crohn. En presencia de un absceso, se procede con el

drenaje por va percutnea, idealmente dejando
4. Colitis isqumica. un catter tipo Malekot o similar para drenaje con-
5. Enfermedad plvica inflamatoria. tinuo, porque la incidencia de reproduccin del
absceso es alta.
6. Pielonefritis.
Un segundo episodio puede presentarse en algo
7. Apendicitis. menos del 30% despus de una adecuada res-
puesta al tratamiento mdico; pero la frecuencia
La entidad ms importante para descartar es el de un tercer episodio es de 58 a 90%. La inciden-
carcinoma, y para ello tienen gran valor los estu- cia de complicaciones tambin aumenta con los
dios radiolgicos y endoscpicos. subsiguientes episodios.
COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS
TRATAMIENTO QUIRRGICO
AGUDA
Aproximadamente un 20% de los pacientes que
La principal complicacin es el absceso y/o el fle- han presentado diverticulitis aguda terminan en
mn, que se presentan en 10 y 50% de los pacien- ciruga. La reseccin debe ser llevada en el sen-
tes con diverticulitis. tido proximal hasta la parte no comprometida o
complicada del intestino, y en el distal hasta el ter-
La obstruccin del colon ocurre en 10% de los ca-
cio superior del recto.
sos y se debe a los episodios repetidos de diverti-
culitis con desarrollo de fibrosis y disminucin del En realidad son pocos los pacientes que, habien-
calibre de la luz. do sufrido un ataque de diverticulitis aguda y tra-
tados mdicamente, desarrollan recurrencia.
Los abscesos periclicos tambin producen obs-
truccin por comprensin extrnseca. Otra de las Las indicaciones para ciruga electiva en enferme-
complicaciones es la formacin de fstulas que re- dad diverticular, segn la Sociedad Americana de
sultan de la erosin del absceso hacia un rgano Colon y Recto son:
vecino, ms comnmente a la vejiga y a la vagi- 1. Dos o ms episodios de diverticulitis asocia-
na. dos con dolor abdominal, fiebre, masa abdo-
minal y leucocitosis.
En la diverticulitis aguda rara vez se presenta san-
grado como complicacin. 2. Episodio de diverticulitis con extravasacin
del medio de contraste, sntomas obstructi-
vos o urinarios.
TRATAMIENTO
3. Ms de dos episodios confirmados de diver-
El manejo depende del estado en que se encuen- ticulitis aguda severa que requieran hospitali-
tre el paciente con diverticulitis aguda. Los esta- zacin.
dos Minessota I-IV y Hinchey I-II son de manejo 4. Pacientes inmunocomprometidos o consu-
mdico, mientras que el Minessota V y los Hin- midores crnicos de corticoides.
chey III-IV son de manejo quirrgico.
5. Un solo episodio de diverticulitis en personas
menores de 50 aos.
MANEJO MDICO
Aunque la recurrencia se asocia con edad joven,
El tratamiento inicial se fundamenta en reposo in- la baja tasa de recurrencia es un argumento en
testinal, lquidos endovenosos y antibiticos con contra de la colectoma electiva luego de un tra-
espectro que cubra microorganismos Gram nega- tamiento no operatorio exitoso de un ataque de
tivos y anaerobios. diverticulitis aguda (Broderick-Villa et al, 2005).
571
Por ello la indicacin 5, de colectoma en personas Reseccin con anastomosis primaria, ostoma
menores de 50 aos es muy discutible, y mltiples de proteccin.
autores piensan que no existe mayor diferencia Reseccin con anastomosis primaria.
y que se deben observar los mismos parmetros.
Nuestro pensamiento es que estos pacientes tie-
CIRUGA LAPAROSCPICA
nen una perspectiva de vida ms larga, y por lo
tanto mayor probabilidad de nuevos episodios Se utiliza cada vez ms para el manejo de la en-
con mayor riesgo quirrgico, por lo cual les reco- fermedad diverticular. Inicialmente se utiliz ni-
mendamos operar despus del primer episodio. camente para diagnstico en casos dudosos, y
posteriormente para procedimientos electivos de
Se recomienda llevar a cabo la reseccin electiva reseccin con anastomosis primaria; pero actual-
6 a 8 semanas despus del episodio agudo, cuan- mente han aparecido reportes de su uso en diver-
do la inflamacin haya cedido. El procedimiento ticulitis perforada con peritonitis.
de eleccin es la reseccin primaria con anasto-
mosis. En la actualidad se la considera como el procedi-
miento ideal para ciruga electiva por sus bene-
En el episodio agudo, la indicacin absoluta de ficios frente a los procedimientos abiertos. La re-
ciruga es en la clasificacin de Minessota el es- seccin laparoscpica se considera apropiada en
tado V, y en la de Hinchey los estados III y IV, o pacientes seleccionados.
sea la perforacin libre con peritonitis purulenta o
fecal y el paciente con absceso que no responde
RECURRENCIA DE LA DIVERTICULITIS DESPUS
al tratamiento mdico.
DE LA RESECCIN
Existen mltiples tcnicas quirrgicas, pero los
Un 7% de los pacientes presenta enfermedad
principios bsicos deben ser el control de la sep-
diverticular recurrente, y 20% requieren nueva re-
sis, la reseccin del tejido enfermo, la restaura-
seccin.
cin de la continuidad intestinal con ostoma de
proteccin o sin esta. Tales tcnicas son: La principal causa de la ocurrencia es la resec-
cin incompleta del sigmoide y la realizacin de
Procedimiento en tres tiempos: inicialmente se la anastomosis en el sigmoide distal, dejando la
realiza colostoma en el colon transverso y drena- zona de aumento de presin con el uso del colon
je del absceso, posteriormente reseccin del seg- sigmoide para realizar la anastomosis. Se debe
mento con o sin anastomosis, y por ltimo cierre usar el recto para disminuir el riesgo de recurren-
de la colostoma. Rara vez se practica en la actua- cia.
lidad.
Procedimiento en dos tiempos: es el procedi- LECTURAS RECOMENDADAS

miento de eleccin cuando existe perforacin y
peritonitis: se reseca completamente el segmento 1. Ambrosetti P, Jenny A, Becker C, et al. Acute
left colonic diverticulitis compared perfor-
enfermo y se logra un mejor control del proceso
mance of computed tomography and water-
sptico.
soluble contrast enema: prospective evalua-
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Exteriorizacin con reseccin, colostoma y
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573
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA
Edith ngel Mller, MD
Seccin de Ginecologa y Obstetricia
Bogot, Colombia
L
a enfermedad plvica inflamatoria es una in- dcadas de la vida. Esto parece depender de la
feccin polimicrobiana que compromete los alta prevalencia de enfermedades de transmisin
rganos de la pelvis con microorganismos sexual en estos grupos de edad, la falla en el uso
provenientes, generalmente, de la vagina; entre de mtodos anticonceptivos y la tendencia a la
los rganos afectados se encuentran el cuello ectopia cervical que favorece el desarrollo de in-
uterino, el tero, el endometrio, las trompas de feccin por Chlamydia trachomatis y Neisseria go-
Falopio y las estructuras adyacentes. Es la entidad norrhoeae. Las mujeres menores de 30 aos son
infecciosa ms frecuente que afecta a mujeres las de ms frecuente hospitalizacin por la enfer-
entre los 15 y los 25 aos. En el 94% de los casos medad, aunque en el grupo de mayores de 40
se encuentra asociada a enfermedades de trans- aos son ms frecuentes el absceso tubo ovrico
misin sexual. y la peritonitis y, por lo tanto, hay una respuesta
Aproximadamente, un milln de casos se presen- menos adecuada al tratamiento.
tan anualmente en los Estados Unidos y se estima
Se han identificado factores de riesgo que pre-
un gasto anual de $1,8 millardos de dlares por
disponen para la presencia de la enfermedad, as
esta entidad. Los altos costos relacionados con
como de sus complicaciones:
la enfermedad se derivan de las secuelas, como
la infertilidad y el dolor plvico crnico. Por otro Mltiples compaeros sexuales.
lado, existe admisin hospitalaria de 250.000 ca- Dos o ms compaeros sexuales en las cua-
sos al ao; a pesar de esta cifra, se evidencia una tro semanas previas al evento.
disminucin de la tasa hospitalaria, as como de la
Nuevo compaero sexual en las cuatro sema-
presencia de absceso tubo ovrico, como conse-
nas previas al evento.
cuencia de la introduccin oportuna de la terapia
antimicrobiana. Uso de anticonceptivos sin barrera.
Uso inadecuado del condn.
La enfermedad usualmente afecta a mujeres jve-
nes, sexualmente activas, en la segunda o tercera Tabaquismo, e
574
Instrumentacin del cuello uterino y colocacin La enfermedad usualmente se origina en infec-

del dispositivo intrauterino (DIU), en los prime- ciones del aparato genital inferior. La incidencia
ros cuatro meses despus de su insercin. de infeccin por C. trachomatis vara entre 3,5%
y 20%, con una prevalencia mayor en mujeres de
Las mujeres con mltiples compaeros sexuales raza negra. La literatura anglosajona considera
tienen un riesgo 4,5 veces mayor que las mono- dos formas de salpingitis aguda: la gonoccica y
gmicas. Se ha encontrado, como factor de riesgo la no gonoccica, principalmente, con base en los
importante, el tener ms de un compaero sexual resultados de los cultivos de cuello uterino. Dos
en los 30 das previos a la infeccin, ms que el tercios de las mujeres jvenes con enfermedad
nmero total de compaeros que hubiese podido plvica inflamatoria tenan evidencia directa (cul-
tener en el transcurso de su vida. tivo) o indirecta (serologa) de infeccin con N.
gonorroheae, Mycoplasma hominis o C. tracho-
La presencia o historia de otras enfermedades de matis. En los Estados Unidos se ha demostrado
transmisin sexual incrementa el riesgo de adqui- colonizacin con N. gonorroheae, C. trachomatis
rir enfermedad plvica inflamatoria. Se ha encon- o ambas en el 50% de mujeres con enfermedad
trado que el antecedente de enfermedad plvica plvica inflamatoria aguda. En pases africanos en
inflamatoria de etiologa gonoccica es un factor desarrollo, se ha informado una frecuencia de 12
de riesgo para episodios subsecuentes de dife- a 65% de salpingitis aguda gonocccica.
rente etiologa. La presencia de vaginosis bacte-
riana aumenta al doble el riesgo de presentar esta En los pases desarrollados la frecuencia de aisla-
enfermedad. miento de gonococo en el cuello uterino ha varia-
do, alrededor de 6 a 70%, y se ha implicado como
Los mtodos anticonceptivos de barrera, los cuales su principal causante. No obstante, el aislamiento
presumiblemente bloquean la exposicin a los or- positivo a partir del cuello uterino no significa que
ganismos de transmisin sexual y al semen, pare- sea la etiologa de la infeccin genital alta, como
cen disminuir el riesgo relativo de hospitalizacin se ha demostrado por cultivos tomados directa-
por enfermedad plvica inflamatoria, al reducir el mente del tejido afectado a travs de laparosco-
riesgo de enfermedades de transmisin sexual. En pia o colpocentesis.
pacientes que utilizan el condn, el riesgo relativo
Aunque el papel de la vaginosis bacteriana en la
de enfermedad plvica inflamatoria recurrente se
etiologa de la enfermedad plvica inflamatoria
disminuye (RR=0,5, IC 95% 0,3-0,9). El DIU acta
no es claro, se ha encontrado que las mujeres
por su efecto de cuerpo extrao, que facilita la
con mayor crecimiento de microorganismos aso-
presencia de bacterias en el aparato genital supe-
ciados a la vaginosis bacteriana tienen una mayor
rior, porque rompe la integridad del moco cervical
probabilidad de presentar la enfermedad (RR ajus-
y del endometrio, disminuye las defensas por la
tado de 2,03; lC 95% 1,16-3,53). Adems, las mu-
presencia de minerales y afecta los polimorfonu-
jeres con presencia de estas bacterias y con dos
cleares. En algunos estudios se encontr que las
o ms compaeros sexuales en los ltimos dos
duchas vaginales incrementan el riesgo de enfer-
meses, tienen un riesgo an mayor de enferme-
medad plvica inflamatoria en 73%; sin embargo,
dad plvica inflamatoria (RR ajustado de 8,77; IC
en una cohorte reciente no se encontr aumento
95% 1,11-69,2). Otros estudios no han encontrado
de esta enfermedad en pacientes que usan du-
aumento del riesgo en las pacientes con vagino-
chas vaginales.
sis bacteriana.
ETIOLOGA Los microorganismos anaerobios que habitan el

sistema gastrointestinal y el urogenital, entre ellos
Los agentes involucrados en la patogenia de la Bacteroides sp., Clostridium sp., y cocos anaero-
enfermedad plvica inflamatoria son C. trachoma- bios, pueden ser patgenos en alteraciones del
tis y N. gonorrhoeae, en orden de frecuencia. microambiente.
575
FISIOPATOLOGA ria y se postula que este microorganismo produce

una protena de golpe de shock que contribuye al
Los rganos genitales femeninos internos (te- dao tisular.
ro, ovarios y trompas) son estriles, excepto por
pequeos inculos transitorios de bacterias que Adems, hay evidencia por ADN de que presenta
ocurren especialmente durante las menstruacio- genes que codifican protenas de alto peso mo-
nes. La enfermedad plvica inflamatoria puede lecular, con estructura similar a las citotoxinas de
producirse cuando las bacterias ascienden al apa- Clostridium difficile, las cuales tienen la capacidad
rato genital superior. Por supuesto, la competen- de inhibir la activacin del sistema inmune. Este
cia inmunolgica y otras variables como el estado tipo de inhibicin explica la cronicidad de la infec-
nutricional, determinan en gran parte la suscepti- cin por C. trachomatis, as como de su presenta-
bilidad de una paciente a la agresin bacteriana. cin subclnica.
Algunos casos de enfermedad plvica inflamato- CUADRO CLNICO

ria y de absceso plvico pueden ser consecuencia La forma de presentacin de la enfermedad plvi-
de instrumentacin del aparato genital femeni- ca inflamatoria es muy variada. El dolor abdominal
no. Los procedimientos como legrado uterino, es el sntoma ms constante; se presenta en 95%
insercin del DIU, persuflacin, hidrotubacin o de los casos y, aunque es inespecfico, tiende a lo-
histerosalpingografa, pueden facilitar la contami- calizarse o a ser ms intenso en los cuadrantes in-
nacin del aparato genital superior por bacterias feriores del abdomen. Generalmente es bilateral,
aerobias y anaerobias que son residentes norma- de intensidad variable que aumenta con el coito,
les de la vagina y el cuello uterino. Tambin se la exploracin clnica, los cambios de posicin y
puede producir enfermedad plvica inflamatoria la maniobra de Valsalva. En el examen ginecol-
por continuidad de infecciones en rganos adya- gico se puede encontrar dolor a la movilizacin
centes, como apndice y colon. del cuello uterino, el tero o los anexos. En 5 a
10% de las pacientes puede encontrarse dolor en
Como resultado de esta infeccin ascendente que el hipocondrio derecho que sugiere perihepati-
alcanza las trompas y de la reaccin inflamatoria tis o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis (adherencias
que se produce, van a ocurrir dentro de la trom- inflamatorias de la cpsula heptica al peritoneo
pa fenmenos de vasodilatacin, trasudacin de parietal).
plasma y destruccin del endosalpinx, con la
consiguiente produccin de un exudado purulen- Hasta el 75% de las pacientes presentan leuco-
to. En los primeros estados de la enfermedad la rrea, asociada o no con sangrado genital anor-
luz de la trompa permanece abierta, con lo cual mal causado por endometritis. Tambin se pue-
se permite que este exudado salga por la fimbria de encontrar fiebre, nuseas, vmito, distensin
hacia la cavidad plvica, lo que produce peritonitis abdominal y disuria. Jacobson ha encontrado una
plvica. Como resultado de esta inflamacin peri- correlacin lineal entre el nmero de variables cl-
toneal, las estructuras adyacentes, como ovarios, nicas presentes en las pacientes y la confiabilidad
ligamentos anchos, mesenterio, intestino delga- del diagnstico clnico.
do, colon sigmoide y ciego, se comprometen en Las pacientes con infeccin por C. trachomatis
el proceso inflamatorio. La tensin de oxgeno en pueden cursar con salpingitis subclnica o subagu-
estos tejidos inflamados y necrticos disminuye, da, con secuelas de adherencias e infertilidad.
lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia.
La destruccin del tejido con su posterior degra- DIAGNSTICO CLNICO
dacin lleva a la formacin de abscesos.
Se han adoptado los siguientes criterios clnicos
Recientemente se ha estudiado el rol de la C. para el diagnstico de la enfermedad plvica in-
trachomatis en la enfermedad plvica inflamato- flamatoria.
576
Criterio mayor o mnimo necesario para hacer el Grado III. Diseminada a estructuras extrapl-
diagnstico: vicas (absceso tubo-ovrico roto o pelviperito-
nitis) o con respuesta sistmica.
Dolor en hipogastrio, dolor a la movilizacin
del cuello uterino o dolor a la palpacin de DIAGNSTICO DIFERENCIAL
los anexos.
El diagnstico diferencial del dolor abdominal
Criterios menores:
agudo bajo en una mujer en edad reproductiva
Temperatura 38 C. incluye:
Material purulento obtenido por culdocente- Embarazo ectpico.

sis o laparoscopia.
Apendicitis aguda.
Masa al examen fsico o por ultrasonido. Endometriosis.
Leucocitosis mayor de 10.500/mm3. Complicaciones de un quiste ovrico.
VSG>15 mm/hora. Dolor funcional.
PCR elevada. Gastroenteritis.
Evidencia de colonizacin cervical por gono- Enfermedad inflamatoria intestinal.
coco o C. trachomatis.
Adenitis mesentrica.
Presencia de ms de 5 leucocitos/campo de
100X en la coloracin de Gram de secrecin Clico renoureteral, y
endocervical. Absceso tubo-ovrico.
Para establecer el diagnstico se considera que
debe estar presente el criterio mayor y, por lo me- AYUDAS DIAGNSTICAS
nos, uno de los menores. El valor predictivo posi- Laboratorio
tivo (VPP) del diagnstico clnico es de 65 a 90%,
comparado con el diagnstico laparoscpico. An- Prueba de embarazo.
tes se haca el diagnstico con dos o tres criterios
Hemograma.
mayores y, por lo menos, uno menor, pero se per-
dan hasta el 15% de casos verdaderos de enfer- VSG.
medad plvica inflamatoria y, por lo tanto, para Uroanlisis.
mejorar la sensibilidad del diagnstico, se decidi
tomar slo un criterio mayor. PCR.
Para buscar la etiologa se solicita frotis en fresco
CLASIFICACIN y coloracin de Gram de la secrecin cervicovagi-
nal, cultivo para N. gonorroheae y pruebas inmu-
La siguiente clasificacin se basa en los hallazgos nolgicas para deteccin de C. trachomatis.
clnicos, as:
Hay leucocitosis en menos de 40% de los casos y
Grado I. Sin complicaciones, sin masa (limita- su presencia no indica que la causa sea necesaria-
da a trompas y ovarios); con signos de irrita- mente enfermedad plvica inflamatoria; lo mismo
cin peritoneal o sin ellos. ocurre con la aceleracin de la VSG.
Grado II. Complicada (masa o absceso que La protena C reactiva se encuentra elevada en
involucra trompas, ovarios o ambos); con sig- 96% de las pacientes y la respuesta al tratamiento
nos de irritacin peritoneal o sin ellos. se correlaciona con su disminucin.
577
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES 90%, pero con la desventaja que los resultados se

obtienen dos a tres das ms tarde. Los criterios
En algunos casos se puede realizar cultivo de en- ms utilizados para este diagnstico histolgico
dometrio, de material peritoneal obtenido por cul- son los de Kiviat, que consisten en observar al mi-
docentesis, laparoscopia o laparotoma y estudio croscopio ms de cinco neutrfilos en campo de
del compaero sexual. 400X, en la superficie del endometrio y ms de
La culdocentesis puede ser una ayuda diagnsti- una clula plasmtica en el estroma del endome-
ca importante. Sin embargo, el lquido peritoneal trio en campo de 120X.
purulento no garantiza el diagnstico de enfer- La laparoscopia es el mtodo de referencia en el
medad plvica inflamatoria, pues cualquier infla- diagnstico de la enfermedad plvica inflamato-
macin dentro del espacio peritoneal (apendici- ria; se utiliza cuando se requiere aclarar el diag-
tis, enfermedad inflamatoria del intestino) puede nstico o como tratamiento en el drenaje de abs-
producir lquido purulento. cesos tubo-ovricos. El edema tubrico, el eritema
La ecografa es muy til en los casos en los cuales y el exudado purulento confirman el diagnstico,
la paciente es difcil de examinar debido a obesi- aunque el proceso inflamatorio puede, en ocasio-
dad, dolor intenso o falta de cooperacin duran- nes, haberse diseminado de otros focos primarios
te el examen plvico; tiene una sensibilidad de (por ejemplo, apendicitis). El cirujano debe, por
80%. En el ultrasonido transvaginal los hallazgos lo tanto, observar el apndice y el abdomen su-
de la enfermedad plvica inflamatoria son engro- perior. Sin embargo, cuando la enfermedad es
samiento de la pared tubrica (>5 mm), tabiques leve y se encuentra principalmente en la luz de
incompletos dentro de la trompa, descritos como la trompa y no en la serosa, la laparoscopia pue-
el signo de la rueda dentada, y lquido libre en el de dar resultados falsos negativos. Debido a esto,
endometrio y en el fondo de saco posterior. actualmente se considera que el mtodo de refe-
rencia es la laparoscopia con biopsia de fimbria y
Los hallazgos ecogrficos se han relacionado con pruebas microbiolgicas.
la gravedad del proceso inflamatorio en pacientes
con enfermedad plvica inflamatoria; esta tcnica En el Instituto Materno Infantil (Bogot, Colombia)
es ms til en la documentacin de la resolucin se realiz un trabajo comparando el diagnstico
o aumento de las masas de los anexos durante clnico de enfermedad plvica inflamatoria con el
la terapia antibitica. Es posible detectar dismi- diagnstico visual. En 66 de 76 pacientes (86,8%)
nucin de la resistencia vascular en la infeccin la laparoscopia confirm el diagnstico de en-
plvica aguda con la ayuda de la ultrasonografa fermedad plvica inflamatoria. En este grupo de
transvaginal Doppler a color. pacientes, se analiz el diagnstico clnico de in-
greso y el diagnstico de certeza (establecido por
Tcnicas de imagen ms complejas (como la to- laparoscopia, laparotoma o ambas), y se encontr
mografa computadorizada o la resonancia mag- que los hallazgos clnicos tenan una sensibilidad
ntica), que rara vez estn indicadas en pacien- de 92% y un valor diagnstico positivo de 85%.
tes con infeccin plvica, pueden alcanzar una
Por supuesto, no se debe realizar laparoscopia en
sensibilidad de 93%; sin embargo, la relacin
todas las pacientes con enfermedad plvica infla-
costo-beneficio no est demostrada. Procedi-
matoria, aunque algunos autores as lo recomien-
mientos especiales como la pielografa intraveno-
dan. Muchas pacientes con enfermedad plvica
sa pueden ser tiles en pacientes con abscesos
inflamatoria obvia desde el punto de vista clnico
plvicos, en quienes es importante la localizacin
pueden ser tratadas de manera directa. Adems,
de los urteres y otras estructuras plvicas cuando
una paciente con distensin abdominal grave
se planea un abordaje quirrgico.
puede presentar riesgos tcnicos y hacer peligro-
La biopsia de endometrio tambin ha sido utili- sa la realizacin de la laparoscopia, por lo cual se
zada para el diagnstico, con una sensibilidad de prefiere la laparotoma.
578
De acuerdo con los hallazgos de laparoscopia o Pacientes embarazadas.

quirrgicos se ha propuesto la siguiente clasifica-
cin de la enfermedad: Fracaso teraputico al tratamiento ambulato-
rio.
Leve: trompas libres con eritema y edema, Posibilidad de tratamiento quirrgico.
sin exudado purulento espontneo, pero que
puede aparecer al manipular las trompas. TRATAMIENTO
Moderada: presencia de material purulento,
El tratamiento integral de la paciente con enfer-
eritema y edema ms acentuados. Las trom-
medad plvica inflamatoria incluye:
pas pueden estar fijas y el orificio de la fim-
bria puede estar obstruido. 1. Evaluacin de la gravedad de la infeccin.
Grave: pioslpinx o absceso. 2. Administracin de los antibiticos adecua-
dos.
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA Y EM-
3. Procedimientos quirrgicos en los casos indi-
BARAZO
cados.
La enfermedad plvica inflamatoria complica al 4. Medidas de soporte, y
embarazo con mayor frecuencia de lo que se
piensa. El diagnstico se confunde con facilidad 5. Tratamiento del compaero sexual.
debido a las mltiples causas de dolor abdominal El objetivo principal del tratamiento es evitar las
y otros sntomas que ocurren durante el emba- secuelas de la enfermedad.
razo. Despus de la semana 12 de gestacin, el
saco gestacional intacto forma una barrera para TERAPIA ANTIMICROBIANA
el ascenso de las bacterias crvico-vaginales al
aparato genital superior y, por lo tanto, es difcil Idealmente, el tratamiento antibitico debe diri-
que se presente enfermedad plvica inflamatoria. girse contra los microorganismos aislados en la
trompa de Falopio; en la mayora de los casos esto
Sin embargo, se han propuesto otros mecanismos
no es posible, por lo que el tratamiento es emp-
para el desarrollo de la enfermedad en gestacio-
rico, con antibiticos que tengan actividad contra
nes ya avanzadas, como la diseminacin linftica
los microorganismos ms comunes o aislados con
y vascular. La enfermedad plvica inflamatoria y el
mayor frecuencia como presuntos causantes.
absceso tubo-ovrico se pueden presentar duran-
te el embarazo y deben incluirse en el diagns- Se han diseado dos esquemas de manejo: uno
tico diferencial de dolor abdominal, pues es im- para pacientes ambulatorias (que son la mayora)
portante un tratamiento pronto y adecuado para y otro para pacientes hospitalizadas. Las recomen-
prevenir la prdida fetal. daciones de los CDC (Centers for Disease Control
and Prevention de Atlanta) se basan en que el
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN esquema utilizado debe cubrir N. gonorroheae,
C. trachomatis, anaerobios, incluso B. fragilis,
No se tolera la va oral. y aerobios, incluso Escherichia coli. Los CDC
recomiendan una dosis en bolo de antibitico
Sospecha o diagnstico de absceso plvico o
-lactmico (activo contra el gonococo) seguida
peritonitis.
por una terapia prolongada con un antibitico
Curso clnico grave. anti-Chlamydia, usualmente una tetraciclina. En
reas donde prevalecen los gonococos producto-
Sepsis.
res de penicilinasa, se prefieren las cefalosporinas
Pacientes negligentes o de difcil seguimiento. a las penicilinas.
579
Los esquemas para manejo ambulatorio son los Los compaeros sexuales de la mujer se deben
siguientes (2006): buscar y ofrecerles consejera y tamizacin para
gonorrea y Chlamydia sp. Si no se puede realizar
Esquema A: ofloxacina, 400 mg, por va oral la tamizacin, se aconseja tratamiento emprico
cada 12 horas por 14 das, o levofloxacina, 500 para estas dos infecciones.
mg, por va oral cada 24 horas por 14 das, con
metronidazol o sin l, 500 mg, por va oral Estos esquemas fueron evaluados y se encontr,
cada 12 horas por 14 das. con cefoxitin ms doxiciclina, una curacin de 93
Esquema B: cefoxitin, 2 g, por va intramus- a 96% y, con gentamicina ms clindamicina, de
cular, o ceftriaxona, 250 mg, por va intramus- 93%. Tambin se ha usado ciprofloxacina con una
cular, seguido de doxiciclina, 100 mg, por va eficacia de 90%. Los fracasos se deben general-
oral cada 12 horas por 10 a 14 das, con metro- mente a la formacin de abscesos tubo-ovricos.
nidazol o sin l, 500 mg, por va oral cada 12 Se ha propuesto el uso de piperacilina como me-
horas por 14 das. dicamento nico y se ha informado de eficacia y
seguridad hasta en 92% de los casos.
Es importante reexaminar a la paciente 24 a 48
horas despus de iniciar la terapia para evaluar la En las pacientes infectadas con el virus de la in-
respuesta, ya que hasta el 10% no responde a la munodeficiencia humana, a pesar de que la en-
terapia oral. fermedad se presenta con mayor gravedad y un
curso ms prolongado, se pueden usar con se-
El tratamiento intrahospitalario se basa en el re- guridad los mismos esquemas teraputicos reco-
poso, la hidratacin parenteral, el manejo de la mendados.
sepsis, la administracin de antiinflamatorios no
esteroideos y la toma de exmenes de laboratorio En las pacientes con enfermedad plvica inflama-
antes de iniciar el tratamiento antibitico. toria que tienen DIU, no se ha demostrado que
el retirarlo mejore el pronstico de la infeccin.
Los CDC recomiendan los siguientes esquemas:
Una indicacin para su retiro es el hallazgo de Ac-
Esquema A: cefoxitin, 2 g, por va intravenosa tinomyces israelli.
cada 6 horas, o cefotetn, 2 g, por va intrave-
nosa cada 12 horas, cefotaxime o ceftriaxo- TRATAMIENTO QUIRRGICO
na.
Durante la era antimicrobiana el manejo quirr-
Esquema B: gentamicina, 80 mg, por va in-
gico de la enfermedad plvica inflamatoria ha
travenosa cada 8 horas, ms clindamicina,
disminuido. Sin embargo, se debe considerar la
600 mg, por va intravenosa cada 6 horas.
exploracin quirrgica en los siguientes casos:
Esquema alternativo: ampicilina/sulbactam,
3 g, por va intravenosa cada 6 horas, ms do- Abdomen agudo.
xiciclina, 100 mg, por va oral cada 12 horas. Peritonitis generalizada.
En los tratamientos hospitalarios, cuando la pa- Absceso tubo-ovrico roto.
ciente haya recibido ms de 48 horas antibitico, Aumento del tamao del absceso gene-
no presente sepsis y haya mejora de los sntomas
ralmente, los abscesos mayores de 8 cm no
y signos de infeccin, el antibitico por va intra-
responden al tratamiento antibitico; el tra-
venosa puede suspenderse y se contina con do-
tamiento mdico del absceso tubo-ovrico
xiciclina oral hasta completar 14 das. En pacientes
tiene xito en 34 a 87% de las pacientes; y
con abscesos tubo-ovricos se recomienda adicio-
nar clindamicina o metronidazol. Sepsis que no mejora con la reanimacin.
580
Ante la sospecha de absceso plvico, la explora- Otras secuelas incluyen: dolor plvico cr-
cin quirrgica se debe realizar a travs de una nico, dispareunia, pioslpinx o hidroslpinx,
incisin mediana para poder explorar toda la ca- abscesos tubo-ovricos y adherencias plvi-
vidad peritoneal en busca de abscesos metastsicas que se estima ocurren en 15 a 20%.
cos. Cualquier lquido o material purulento encon-
trado debe enviarse para tincin de Gram y cultivo RECOMENDACIONES PRCTICAS
para aerobios y anaerobios. Despus de explorar-
1. Los mdicos deben sospechar la enferme-
se toda la cavidad abdominal, deben liberarse to-
dad plvica inflamatoria para dar tratamiento
das las adherencias entre las asas intestinales y los
a pacientes con factores de riesgo y que pre-
rganos plvicos.
senten, al tacto vaginal o a la movilizacin del
Se determina la patologa plvica con el fin de rea- cuello uterino, dolor uterino o en los anexos,
lizar la intervencin ms conservadora posible se- sin otra causa aparente.
gn los hallazgos; si hay pioslpinx, se realiza sal- 2. Las mujeres con enfermedad plvica infla-
pingectoma, debido a que la cpsula del absceso matoria leve a moderada pueden recibir tra-
es la pared de la trompa. En los abscesos tubo-ov- tamiento mdico ambulatorio, sin aumentar
ricos, en lo posible, se trata de dejar el ovario en las secuelas a largo plazo.
su lugar, aunque esto a veces no es posible debi-
Se recomienda tamizacin y tratamiento de las
do a que est involucrado en la infeccin. Cuando
pacientes con infeccin por C. trachomatis del
los abscesos son bilaterales, la infeccin ha sido
aparato genital inferior, para disminuir la inciden-
recidivante y la paciente ya complet su materni-
cia de enfermedad plvica inflamatoria.
dad, se practica histerectoma y salpinguectoma
bilateral. Se hace lavado peritoneal, cierre de la PREVENCIN
fascia y cierre tardo de la herida quirrgica. Si hay
peritonitis difusa grave, se puede manejar con La prevencin primaria incluye educacin de las
abdomen abierto (laparostoma). mujeres jvenes y adolescentes por medio de vi-
deos y charlas educativas. La prevencin secunda-
Varios estudios indican que, en casos de abscesos ria incluye tamizacin de mujeres asintomticas
no rotos, el tratamiento puede ser ms conser- para detectar infecciones del aparato genital infe-
vador, mediante puncin y drenaje del absceso rior. La tamizacin para C. trachomatis incluye tc-
guiado por ecografa, tomografa o laparoscopia, nicas de amplificacin del ADN de muestras cer-
lo que produce menores lesiones a los rganos vicales o de orina en poblacin de alto riesgo; las
vecinos que la laparotoma. recomendaciones actuales para esta tamizacin
incluye pacientes menores de 25 aos, en alto
riesgo (prostitutas, promiscuidad sexual, mujeres
COMPLICACIONES
sexualmente activas), entre otras. Debe siempre
Entre las consecuencias mdicas estn las si- tratarse al compaero sexual para evitar la reinfec-
guientes: cin.
Una cuarta parte de todas las pacientes que LECTURAS RECOMENDADAS

experimentan enfermedad plvica inflama- 1. Crossman SH. The challenge of pelvic infla-
toria van a desarrollar una o ms secuelas a mmatory disease. Am Fam Physician 2006;
largo plazo; la ms comn e importante es la 73:859-64.
infertilidad (20%).
2. Gjelland K, Ekerhovd E, Granberg S. Transvagi-
La tasa de embarazos ectpicos se incremen- nal ultrasound-guided aspiration for treatment
ta de 6 a 10 veces en pacientes que han teni- of tubo-ovarian abscess: A study of 302 cases.
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582
ALGORITMO PARA DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA
Mujer con dolor en hipogastrio
Presenta:
Leucorrea
Fiebre
Manchado
genital
S No
Examen plvico: Considerar otros diagnsticos

Dolor en tero
Dolor a la movilizacin
del crvix o
Dolor en anexos
S No
Tiene algn criterio menor:

Leucocitosis o neutrofilia
Cervicitis por C.
Trachomatis o por N. No
Gonorroheae
VSG o PCR elevada
Fiebre o taquicardia
Enfermedad plvica inflamatoria
Absceso plvico o S Tratamiento hospitalario

peritonitis
Diagnstico dudoso
Fracaso en el tratamiento
ambulatorio
Pacientes de difcil No Tratamiento ambulatorio
seguimiento
Pacientes embarazadas
Sepsis
583
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA
Dieter Traub, MD
Seccin de Urologia
Clnica del Country
Bogot, Colombia
Hugo Lpez Ramos, MD
Seccin de Urologia
Clnica del Country
Clnica Colsubsidio
Bogot, Colombia
L
a prostatitis es una de las enfermedades uro- Debido a que la clasificacin basada en la etiolo-
lgicas ms frecuentes en hombres menores ga no siempre se correlaciona con los sntomas,
de 50 aos y es la tercera causa de consulta los NIH (National Institutes of Health) sugieren la
en los mayores de 50 aos. Se estima que 14 a siguiente clasificacin basada en los sntomas y el
16% de los hombres han presentado un episodio examen prosttico:
de prostatitis en su vida, y de estos 2 a 10% pre-
sentan prostatitis crnica. Categora I. Prostatitis bacteriana aguda
Patolgicamente, la prostatitis se refiere a la in- Categora II. Prostatitis bacteriana crnica
flamacin de la glndula prosttica; sin embar- Categora III. Sndrome de dolor plvico crnico
go, clnicamente se refiere a desrdenes clnicos Categora IIIA. (inflamatoria) : Prostatitis abacteriana
que causan dolor plvico e infeccin bacteriana
aguda, que comprometen la prstata y el tracto Categora IIIB. (no inflamatoria): Prostatodinia
urinario inferior. Generalmente la prstata resulta Categora IV. Prostatitis inflamatoria asintomtica.
infectada por reflujo de las bacterias provenientes
La prostatitis bacteriana aguda es frecuentemente
del tracto urinario, de los ductos eyaculadores o
producida por uropatgenos gramnegativos, se
de una infeccin uretral.
caracteriza por su inicio agudo, y es la nica de
Tradicionalmente, la prostatitis se ha dividido en esta categora que puede cursar con compromiso
cuatro subtipos, basado en la cronicidad de los sistmico de los rganos urogenitales, retencin
sntomas, la presencia de leucocitos en el lquido urinaria, y eventualmente shock sptico.
prosttico y los resultados de los cultivos:
1. Prostatitis aguda bacteriana (PAB). ETIOLOGA
2. Prostatitis crnica bacteriana. UROPATGENOS GRAM NEGATIVOS
3. Prostatitis crnica no bacteriana. La causa ms frecuente de la prostatitis la consti-
4. Prostatodinia. tuye la familia de las enterobacterias, y el microor-
584
ganismo ms comn es Escherichia coli, el cual se disfuncional de alta presin ha sido implicada en
encuentra en 65 a 80% de las infecciones. Pseu- la patognesis de la prostatitis. Los estudios uro-
domonas aeruginosa, Serratia sp., Klebsiella sp. y dinmicos confirman que muchos pacientes tie-
Enterobacter aerogenes se identifican en el 10 a nen disminucin en el flujo urinario mximo con
15% de los casos. patrones obstructivos. En la videourodinamia se
ha encontrado apertura incompleta del cuello
Las bacterias residen en la profundidad de los vesical en algunos pacientes. As mismo, estas
ductos de la glndula prosttica, y cuando son presiones altas conducen a un reflujo ductal in-
sometidas a terapia antimicrobiana tienden a for- traprosttico en individuos susceptibles.
mar agregados (tambin llamados biofilms), que
ejercen un mecanismo protector que les permite Hoy da existen razones para pensar que el carci-
persistir en la glndula prosttica a pesar del trata- noma de prstata, as como el cncer gstrico y
miento antibitico. el carcinoma de colon, entre otros, tienen su ori-
gen en factores inflamatorios crnicos. Aunque
BACTERIAS GRAM POSITIVAS no hay una evidencia contundente en este senti-
do, es razonable pensar que la prostatitis aguda
Los enterococos son los responsables del 5 al 10% es una manifestacin temprana de los factores
de las infecciones prostticas. El papel de otros or- inflamatorios capaces de producir una enferme-
ganismos Gram positivos comensales de la uretra dad potencialmente mortal en el futuro.
anterior es controversial.
FACTORES DE RIESGO
HISTOPATOLOGA
Los factores de riesgo incluyen el reflujo intra-
Se caracteriza por un aumento en el nmero de prosttico de orina, la fimosis, subgrupos sangu-
clulas inflamatorias dentro del parnquima pros- neos especficos asociados con mayor adhesi-
ttico. Se encuentran leucocitos polimorfonuclea- vidad bacteriana, el coito anal no protegido, la
res en la luz glandular, en los conductos, en el infeccin urinaria, la epididimitis aguda, el uso
epitelio y en su estroma adyacente. de sonda uretral a permanencia y drenaje con
bolsa-condn y la ciruga transuretral, especial-
FISIOPATOGENIA mente en individuos con infeccin urinaria no
tratada. Por tratarse de una forma de infeccin
Reflujo ductal intraprosttico: ha sido postulado urinaria complicada, debe considerarse como
como uno de los mecanismos etiolgicos ms factores de riesgo adicionales la diabetes melli-
importantes en la patognesis de la inflamacin tus, la edad superior a 60 aos y el uso de anti-
prosttica. biticos de manera crnica.
La disfuncin secretoria de la prstata, caracteriza-
da por alteracin en la composicin de las secre- PRESENTACIN CLNICA
ciones prostticas, puede ser diagnstica en los
pacientes con prostatitis; es decir, una disminu- El paciente puede presentar sntomas inespec-
cin en los niveles de fructosa, cido ctrico, fosfa- ficos y generales como fiebre, malestar gene-
tasa cida, los cationes zinc, magnesio y calcio y el ral, lumbalgia, entre otros. Sin embargo, en los
factor antibacteriano prosttico. Estas alteraciones pacientes con prostatitis bacteriana aguda
de la secrecin prosttica afectan adversamente caractersticamente hay un cuadro de inicio
su naturaleza antibacteriana. sbito de dolor plvico, asociado a sntomas
irritativos y obstructivos del tracto urinario
Disfuncin miccional: la obstruccin anatmica inferior, dependiendo del grado de compromiso
y neurofisiolgica que genera patrones de flujo de la glndula.
585
El paciente refiere frecuencia urinaria, urgencia y ferencias entre la zona perifrica y la glndula cen-
disuria. Los sntomas obstructivos incluyen inter- tral, con indistincin de la cpsula. En el momento
mitencia, chorro dbil e interrumpido e incluso que se evidencien zonas cilndricas hipoecicas
retencin urinaria aguda. Hay dolor perineal y su- en el parnquima prosttico, se debe sospechar
prapbico que puede asociarse con dolor en los la formacin inicial de un absceso, sobre todo en
genitales externos y dolor con la eyaculacin; ade- el caso de pacientes mal tratados.
ms, se acompaa de sntomas sistmicos que
Cuando se determina el antgeno prosttico espe-
incluyen fiebre, escalofros, adinamia, nuseas,
cfico (APE), los niveles pueden aparecer aumen-
vmito e incluso manifestarse como un cuadro
tados; sin embargo, con el tratamiento antibitico
sptico con respuesta inflamatoria sistmica. Al
apropiado, estos niveles retornan a la normalidad
examen fsico, la prstata se palpa aumentada de
en 1 a 3 meses.
tamao, sensible, caliente, y blanda a la presin
digital.
TRATAMIENTO
En la prostatitis aguda el masaje prosttico est Numerosos estudios en animales han demostra-
contraindicado, por ser muy doloroso y porque do que los antibiticos cidos se encuentran en
ocasiona bacteriemia. bajas concentraciones en las secreciones prost-
ticas, mientras los antibiticos alcalinos exhiben
DIAGNSTICO concentraciones prostticas mayores que las del
plasma. Es difcil extrapolar los resultados de los
El diagnstico de la prostatitis aguda es clnico; sin estudios sobre farmacocintica y los estudios de
embargo, el tratamiento antibitico se debe ba- difusin de medicamentos son difciles de reali-
sar en los resultados de los cultivos. Las imgenes zar en humanos. Muchos estudios determinan la
diagnsticas no se practican de manera rutinaria, concentracin de antibitico en los adenomas re-
a menos que se sospeche la formacin de un abs- secados por va transuretral.
ceso.
Los estudios que evalan las concentraciones de
El examen de orina muestra leucocituria significa- fluoroquinolonas en el tejido prosttico han sea-
tiva, as como bacteriuria. El urocultivo es el nico lado que la concentracin en el adenoma es ms
examen paraclnico del tracto urinario inferior que alta que en el plasma.
verdaderamente se requiere, y est destinado a
identificar el uropatgeno. El uso de bloqueadores del receptor adrenrgico
a1 como adyuvante en la terapia de la prostatitis
El hemograma es una herramienta til para esti- aguda no tiene un sustento contundente en la li-
mar el compromiso sistmico del paciente. teratura publicada. Su aplicacin en el tratamiento
de la prostatitis crnica es claramente beneficiosa,
Otras pruebas de laboratorio para estimar la fun- por lo que es razonable pensar que en el pacien-
cin renal o el desequilibrio hidroelectroltico se- te con inflamacin aguda de la prstata tambin
rn tiles si el cuadro clnico los justifica. mejorar la sintomatologa obstructiva asociada.
En prostatitis aguda bacteriana, las imgenes

INFORMACIN DE ESTUDIOS CLNICOS
ecogrficas con Doppler evidencian una prs-
tata aumentada de tamao, edema a su alrede- A menos que exista una anomala anatmica
dor, incremento del flujo arterial y venoso. En la significativa del tracto urinario bajo o que se pre-
ultrasonografa transrectal, la prstata tiene una sente un absceso prosttico, el tratamiento anti-
apariencia ovoide o triangular, similar a un lente bitico es exitoso en erradicar las bacterias y curar
biconvexo. Adems hay disminucin de la ecoge- al paciente que acude con prostatitis bacteriana
nicidad secundaria al edema, oscureciendo las di- aguda.
586
Muchos expertos sugieren la terapia inicial con antibitico parcial de una prostatitis bacteriana
antibiticos parenterales, seguidos por antibiti- aguda, una prostatitis crnica o de novo por di-
cos orales de amplio espectro. El tratamiento anti- seminacin hematgena de un foco distante a
bitico de la prostatitis bacteriana aguda es senci- la prstata. Se desarrolla en 0,5 a 2,5% de los pa-
llo. La profunda inflamacin dentro de la prstata cientes hospitalizados por enfermedad inflama-
rompe la barrera hematoprosttica y permite una toria prosttica.
mayor penetracin de los antibiticos. Se ha de-
mostrado que un 95% de las cepas son sensibles Los factores de riesgo para presentar esta en-
a imipenem, aminoglucsidos, cefalosporinas y fermedad son: diabetes mellitus, dilisis crnica
ciprofloxacina, y que 83% de cepas son sensibles renal, cirrosis heptica, cateterizacin crnica
a trimetropim sulfametoxazol. urinaria, manipulacin uretral reciente e inmu-
Actualmente las fluoroquinolonas constituyen el nosupresin. Los pacientes inmunosuprimidos,
tratamiento inicial de eleccin. adems, pueden ser colonizados con grmenes
oportunistas incluyendo hongos y virus.
Sin embargo, es aceptable el uso de amikacina,
un aminoglucsido con ampicilina o una cefalos- Dentro del cuadro clnico, los pacientes suelen
porina. Los pacientes con un menor compromiso presentarse con sntomas inespecficos como
sistmico pueden recibir manejo ambulatorio con fiebre (60%) y dolor perineal (20%).
una fluoroquinolona o con trimetoprim-sulfame-
toxazol. Al examen rectal, la prstata es dolorosa, puede
haber fluctuacin e induracin. Se requiere un
Se recomienda el uso de antiinflamatorios no es- alto grado de sospecha clnica, y la realizacin de
teroideos, baos de asiento y laxantes para dismi- ecografa transrectal, que es utilizada tanto para
nuir la sintomatologa dolorosa. el diagnstico como para el drenaje.
La duracin ptima del tratamiento no est bien
El tratamiento debe ser el drenaje guiado por
definida; se recomienda un perodo mnimo de 2
imgenes en el caso de abscesos mayores a 1,5
a 4 semanas.
cm, en los menores a este tamao se recurre al
tratamiento antibitico, con los agentes mencio-
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN nados anteriormente.
Los criterios de hospitalizacin incluyen:
El desbridamiento quirrgico se reserva, para pa-
- Presencia de comorbilidades: estado de in- cientes con falla del tratamiento inicial o exten-
munosupresin, enfermedades hepticas, sin de la infeccin.
insuficiencia renal, patologa cardiaca o dia-
betes.
- Pacientes con vmito incohercible, deshidra-
tacin, retencin urinaria aguda o con catte- 1. Carver BS, Bozeman CB, Williams BJ, et al. The
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588
PIELONEFRITIS AGUDA
Seccin de Urologa
FEPAFEM
Bogot, Colombia
L
a pielonefritis aguda (PA) ahora conocida al flujo retrgrado, sino por su capacidad de con-
como pielonefritis no obstructiva aguda, vertirse en un reservorio de bacterias. Otros fac-
ocurre generalmente en mujeres que la ini- tores de riesgo importantes son las alteraciones
cian con cistitis aguda no complicada. La infec- neurolgicas como la vejiga neurognica, uso de
cin se encuentra confinada al tracto urinario catteres vesicales y los efectos nocivos del emba-
superior, especialmente al parnquima renal y la razo sobre el peristaltismo ureteral.
pelvis renal. Se considera no complicada cuando
es causada por uropatgenos tpicos en pacien- Un diagnstico errado de esta entidad puede lle-
tes inmunocompetentes con un tracto urinario var a complicaciones como sepsis, formacin de
normal, sin disfuncin renal. abscesos renales, pielonefritis crnicas que con-
duce a hipertensin secundaria y falla renal. Ocu-
Es cinco veces ms frecuente en mujeres que en
rre en 2 y 3% de mujeres embarazadas e incre-
hombres; sin embargo la mortalidad es mayor en
menta el riesgo de parto pretrmino con recin
los ltimos.
nacidos con bajo peso al nacer.
Los factores de riesgo son similares a los de las
infecciones del tracto urinario (ITU) no complica- Se considera pielonefritis complicada cuando
das para mujeres premenopusicas, la relacin ocurre en pacientes con alteraciones estructura-
sexual, la infeccin urinaria previa, uso de esper- les o funcionales del aparato urinario, tales como
micidas, nuevo compaero sexual e historia de litiasis, malformaciones congnitas, quistes, neo-
ITU en familiares de primer grado y, en mujeres plasias, estenosis o catteres ureterales.
posmenopusicas, el descenso estrognico, la in-
continencia crnica y las comorbilidades inmuno- Condiciones como diabetes, insuficiencia renal
supresoras como la diabetes. crnica, neutropenia, trasplante, embarazo, edad
avanzada y antecedentes de inmunosupresin
La litiasis urinaria predispone a pielonefritis, no farmacolgica llevan a que los pacientes tengan
solo por el efecto obstructivo y por la contribucin mayor riesgo de infeccin, falla del tratamiento
589
y resistencia a los antibiticos. La pielonefritis en ganismos gram negativos, Staphylococcus sapro-

los hombres con un foco prosttico, as como la phyticus y Enterococos spp.
pielonefritis recurrente, se consideran infecciones
complicadas. En pacientes ancianos y en aquellos con cat-
teres vesicales permanentes e instrumentacin
ETIOLOGA vesical reciente se pueden observar organismos
80% de los casos es producida por la Escherichia como Proteus, Klebsiella, Serratia o Pseudomonas
coli. Otros agentes causales pueden ser microor- (tabla 1).
Tabla 1. Microorganismos implicados en ITU

Cistitis aguda no Pielonefritis aguda ITU asociada a
Organismo ITU complicada (%)
complicada (%) * no complicada (%) catteres (%)
Escherichia coli 68 89 32 24
Staphylococcus
8 0 1 0
saprophyticus
Proteus 6 4 4 6
Klebsiella 4 4 5 8
Enterococos 3 0 22 7
Pseudomonas 0 0 20 9
Mixtos 3 5 10 11
Levaduras 0 0 15 8
Modificado de: Ramakrishnan K, Scheid DC. Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults. Am Fam Physician
2005; 71:933-42.
Pacientes con diabetes mellitus tienden a pre- FISIOPATOLOGA

sentar infecciones por Klebsiella, Clostridium o
La mayora de las ITU ocurre como consecuencia
Cndida. Tienen adems riesgo incrementado
del ascenso de las bacterias a travs de la uretra y
de presentar pielonefritis enfisematosa y necrosis
la va urinaria. En hombres la prostatitis y la hiper-
papilar. La inmunosupresin favorece el desarro-
trofia prosttica benigna favorecen la bacteriuria
llo de infecciones subclnicas y las producidas por por obstruccin uretral. La diseminacin hema-
gram negativos aerobios no entricos y por Cn- tgena es frecuente en pacientes inmnosuprimi-
dida. dos, debilitados y con comorbilidades crnicas.
Las infecciones fngicas y estafiloccicas pueden
Pacientes con antecedente de ciruga o de instru-
resultar de metstasis de focos distantes como
mentacin de la va urinaria estn predispuestos a
hueso o piel.
infecciones por Staphylococcus aureus, Staphylo-
coccus epidermidis, Morganella spp, Providencia El mecanismo ms frecuente en la gnesis de la
spp y bacilos gram negativos no fermentadores PA es el ascenso de los microrganismos desde la
diferentes de P. aeruginosa, como Acinetobacter vejiga hasta la pelvis renal a travs de los urteres,
spp, o Stenotrophomonas maltophilia. gracias a diferentes condiciones favorecedoras,
590
dependientes tanto del microorganismo como del Los ancianos generalmente no presentan snto-
husped, principalmente relacionadas con los me- mas constitucionales, ni fiebre; 20% desarrollan
canismos de adherencia de los microrganismos al sntomas gastrointestinales y pulmonares.
urotelio y factores mecnicos como obstruccin
del flujo urinario, trauma, reflujo vesicoureteral, Ms de 30% de las mujeres con sndrome uretral
disfuncin vesical neurognica o la presencia de agudo (cistitis) tienen compromiso del tracto uri-
sonda vesical. nario superior (pielonefritis subclnica). Esta con-
dicin es frecuente en mujeres embarazadas, pa-
E. coli es el microorganismo aislado con mayor cientes con ITU recurrentes, patologa del tracto
frecuencia; posee factores de virulencia que per- urinario y estados de inmunosupresin.
miten la invasin del uroepitelio como la presen-
cia de adhesinas, el Pili P, hemolisinas y la aero-
EVOLUCIN
bactina. Luego se genera una respuesta inmune
del husped con produccin de factores locales El curso clnico de la PA puede ser controlado con
y sistmicos como citocinas (IL-6, IL- y G-CSF) y cinco das de manejo adecuado. La persistencia
marcadores proinflamatorios (protena C reactiva, de fiebre o el deterioro clnico en las siguientes
FNT-a). 72 horas del comienzo del tratamiento obliga a
descartar las siguientes condiciones:
FACTORES DE DEFENSA DEL HUSPED
Infeccin por un microorganismo resistente
Una vez alcanzado el rin, los microorganismos al tratamiento.
producen infeccin de la mdula y papilas rena-
Absceso renal. El absceso intrarrenal cortical
les, estructuras que resultan particularmente sen-
suele ser de origen hematgeno.
sibles debido al pH cido, elevada osmolaridad
y escasa perfusin sangunea. Estas condiciones El agente etiolgico en 90% de los casos es el
interfieren con varios mecanismos de defensa S. aureus. El absceso corticomedular es cau-
como la migracin leucocitaria, la fagocitosis y el sado por los mismos uropatgenos que han
sistema del complemento y favorecen la invasin producido la PA. El absceso perinfrico se ori-
tisular por los uropatgenos. La susceptibilidad gina en la ruptura de un absceso intrarrenal al
del rin a la infeccin no es uniforme. Un incu- espacio perirrenal.
lo bacteriano pequeo es capaz de producir infec- Patologa obstructuva de las vas urinarias con
cin medular, mientras que es preciso un nmero pionefrosis.
de microorganismos 10.000 veces superior para
infectar la corteza renal. Pielonefritis enfisematosa que se presenta
en pacientes inmunocomprometidos o con
obstruccin urinaria; en la mayora de los
PRESENTACIN CLNICA casos producida por E. coli; sin embargo se
Generalmente los pacientes se presentan al ser- ha observado el compromiso por bacterias
vicio de urgencias con un cuadro clnico de dolor como Klebsiella, Citrobacter, Acinetobacter,
en el ngulo costovertebral y sensibilidad, con o Proteus, Pseudomonas, Aerobacter y Clostri-
sin fiebre o sntomas irritativos del tracto urinario dium y hongos como Aspergillus y Cndida.
(disuria, polaquiuria, urgencia miccional, cambios Se caracteriza por infeccin necrotizante del
en el aspecto de la orina y dolor suprapbico). parnquima renal con formacin de gas y
La severidad de los sntomas es variable: desde destruccin tisular. El tratamiento incluye dre-
sntomas localizados hasta compromiso sistmico naje percutneo o nefrectoma con carcter
por bacteriemia o sepsis. En las PA moderadas a urgente en los casos de rin no funcionan-
severas es frecuente encontrar malestar general, te. Cuando hay obstruccin con rin fun-
nuseas, vmito, fiebre y escalofros. cional se debe intentar tratamiento mdico y
591
drenaje mediante nefrostoma percutnea o En las mujeres es especialmente importante dar

catter ureteral. instrucciones precisas sobre cmo tomar la mues-
Nefritis focal aguda. Se caracteriza por el de- tra, separando los labios vulvares para evitar con-
sarrollo de infiltrado leucocitario confinado a taminacin externa. La muestra de orina tomada
un lbulo (focal) o a varios lbulos (multifo- por sonda debe limitarse al mximo. Es necesario
cal), constituyndose en la alteracin prece- prestar particular precaucin a pacientes con sos-
dente a la formacin de un absceso. Suele pecha de prostatitis, en cuyo caso se prefiere la
observarse en pacientes diabticos, a menu- puncin suprapbica. Un conteo cuantitativo de
do cursa con bacteriemia y responde con len- ms de 105 UFC/mL fue inicialmente propuesto
titud al tratamiento antibitico. Se detecta por como criterio diagnstico; sin embargo, 30-50%
ecografa o por TAC, tcnica de mayor sensi- de las mujeres que se presentan con sntomas
bilidad en esta entidad. urinarios tienen conteos menores, usualmente
103-105 UFC, lo que se considera positivo. El uro-
Necrosis papilar. Puede cursar con hematuria, cultivo puede ser negativo o tener recuentos ba-
dolor lumbar, insuficiencia renal y/o shock jos cuando el paciente ha recibido antibiticos
sptico. Ocurre sobre todo en pacientes con recientemente, presenta obstruccin ureteral o
patologa vascular. la infeccin es causada por microorganismos de
crecimiento lento.
DIAGNSTICO
Los hemocultivos se indican en pacientes hospi-
El uroanlisis y los cultivos confirman el diagnsti-
talizados con diagnstico incierto, inmunosupri-
co de PA. En el uroanlisis, la presencia de piuria
midos, sospecha de diseminacin hematgena o
soporta el diagnstico; sin embargo, su ausencia
evolucin trpida en el tratamiento, son positivos
no lo excluye. Se puede determinar mediante la
en 20 y 25%.
prueba de la esterasa leucocitaria, la cual es equi-
valente a detectar 10 leucocitos/mL; tiene una Se ordenan adems hemograma completo y
sensibilidad de 90% y especificidad superior a pruebas de funcin renal. La leucocitosis es una
95%. Se considera indicativo de piuria el hallazgo medida de gravedad de la enfermedad y puede
de ms de 10 leucocitos por ml de orina. En el ser un indicador de resolucin o de respuesta a
examen del sedimento se considera indicativa de la terapia.
piuria la presencia de ms de cinco leucocitos por
campo (x40). La protena C reactiva (PCR) y los niveles de procal-
Los nitritos tienen especificidad mayor a 90%, citonina se encuentran elevados en pacientes con
pero una sensibilidad de 50%, la cual puede ser PA, pero slo se utiliza la PCR como indicador de
aun inferior si la concentracin de microorganis- gravedad y de pronstico de la enfermedad.
mos es menor de 10/UFC/mL (unidades formado-
ras de colonias) o el tiempo de permanencia de la ESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLGICOS
orina en la vejiga es inferior a cuatro horas.
Para evaluar factores predisponentes o alteracio-
Se deben tomar urocultivos y antibiograma previo nes de la va urinaria se deben practicar estas en
a iniciar la antibioticoterapa para determinar la res- los siguientes casos:
puesta y la sensibilidad. Los cultivos son positivos
en un 90% y se deben tomar de una muestra de Pielonefritis en hombres de cualquier edad.
orina de la primera hora de la maana o, en su de-
En mujeres con sospecha de patologa urol-
fecto, una muestra de orina que haya permaneci-
gica.
do en la vejiga al menos por cuatro horas. Debe
recogerse de la mitad de la miccin, previo lavado En mujeres con historia de infecciones urina-
de los genitales. rias recurrentes.
592
Los estudios disponibles son: Enfermedad plvica inflamatoria.
Ecografa y tomografa axial computarizada Colecistitis.

(TAC). Indicada en: Apendicitis.
Pacientes con sepsis o shock sptico. Neumona lobar inferior.
Falla renal aguda o hallazgos en el examen Perforacin visceral.
fsico que sugieran masa renal.
Prodromo de herpes zster.
No mejora luego de un curso de 72 horas
de antibiticos de amplio espectro y en dosis TRATAMIENTO
ptimas, por sospecha de absceso renal.
Se estima que 90% de los pacientes con PA no
Sospecha de alteraciones urolgicas o litiasis
complicada toleran la va oral y pueden seguir un
renal.
rgimen ambulatorio con excelentes resultados.
La ultrasonografa es relativamente insensible; La evaluacin inicial incluye la valoracin de la
en casos de PA se puede observar afeccin de gravedad, teniendo en cuenta factores como tem-
ambos riones con lesiones focales en menos peratura, presin arterial, tolerancia a la va oral,
del 10%. Usualmente se observan imgenes de entre otros.
riones aparentemente sanos; sin embargo, en
20% de los casos se puede observar edema del CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
parnquima renal atribuido a la congestin e in-
flamacin, dilatacin de los sistemas colectores Signos de respuesta inflamatoria sistmica,
en ausencia de causas obstructivas que puede sepsis severa o shock sptico.
resultar en hidrourter o hidronefrosis. Emesis incohercible, deshidratacin y signos
La tomografa axial computarizada (TAC) con de hipovolemia.
medio de contraste es la tcnica de eleccin en Sospecha clnica de complicacin local, a juz-
el caso de sospecha de formacin de abscesos gar por los siguientes sntomas y signos: do-
renales, sobre todo si estos miden menos de lor lumbar intenso, hematuria franca, masa
2 cm de dimetro, en nefritis locales, clculos, gas, renal, insuficiencia renal aguda.
hemorragia, calcificaciones, obstruccin y masas.
Condiciones especiales o enfermedades sub-
Radiografa simple de abdomen se recomienda yacentes, tales como edad avanzada, diabe-
en los casos de sospecha clnica de urolitiasis o
tes, falla renal, cirrosis, neoplasias, trasplante
de pielonefritis grave para descartar la presencia
o antecedentes de inmunosupresin.
de gas, caracterstica importante en la pielonefritis
enfisematosa. Pacientes que no se estabilizan luego de seis
horas de manejo en el servicio de urgencias
Urografa intravenosa. No se recomienda du-
o tienen limitaciones para tolerar la va oral.
rante el episodio agudo. Est indicada para el
estudio posterior en pacientes con sospecha de El tratamiento de eleccin se sustenta en los pa-
alteraciones urolgicas, especialmente retencin trones de sensibilidad local, teniendo en cuenta
posmiccional o reflujo vesicoureteral y en los ca- que existen instituciones con cepas de E. coli con
sos que hayan cursado con litiasis, pionefrosis o tasas de resistencia mayor de 20% a quinolonas;
abscesos. en tal caso se recomienda el uso en primera ins-
tancia de cefalosporinas de espectro ampliado
DIAGNSTICO DIFERENCIAL asociadas o no a un aminoglucsido.
Se debe hacer diagnstico diferencial con las si- Los esquemas recomendados se resumen en la
guientes entidades: tabla 2.
593
Tabla 2. Manejo de pielonefritis no complicada
RGIMEN ORAL
Cefpodoxime 200 mg cada 12 horas por 10 das
Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas/1 gramo una vez al da por 7 das
Levofloxacina 250 mg una vez al da por 10 das
Lomefloxacina 400 mg una vez al da por 10 das
TMP/SMX 160/800 mg cada 12 horas por 14 das
RGIMEN PARENTERAL
Aminoglucsido (gentamicina o tobramicina 3-5 mg/Kg una vez al da divididas en 3

dosis) con o sin ampicilina 1-2 gramos cada 4 horas
TMP-SMX 160/800 mg cada 12 horas
Ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas
Ceftriaxona 1 gramo cada da
Cefotaxime 1 gramo cada 8 horas
Tomado de Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated
pyelonephritis. Urol Clin North Am 2008; 35:1-12.
Los pacientes que ingresan con cuadro de sepsis asociaciones de penicilinas con inhibidores de
severa o de shock sptico deben recibir manejo las -lactamasas (amoxicilina-cido clavulnico,
con cefepime, carbapenem (meropenem o imi- ampicilina-sulbactam) son eficaces, pero influyen
penem), piperacilina-tazobactam, asociados con negativamente sobre la flora vaginal en tal forma
amikacina. que las recurrencias son ms frecuentes.
La duracin del tratamiento es generalmente de
Es conveniente realizar un control con uroanlisis
10 a 14 das. Se ha observado eficacia con siete
y urocultivo a las dos semanas de culminar el tra-
das de tratamiento con fluoroquinolonas. Pacien-
tes con pielonefritis complicada o con cuadro cl- tamiento, los cultivos a repeticin no estn reco-
nico inicial compatible con sepsis severa o shock mendados en pacientes asintomticos.
sptico deben completar tratamiento por 21 das.
Pacientes con riesgo de infeccin por microor-
La mayora de los pacientes deben estar afebriles ganismos resistentes
a las 48 a 72 horas de iniciada la terapia antimi-
crobiana. Una vez controlados los sntomas agu- Se considera que el paciente tiene riesgo de in-
dos, principalmente la fiebre, y el paciente tolere feccin por microorganismos resistentes como
la va oral, se puede pasar a terapia oral orienta- enterobacterias multirresistentes, P aeruginosa o
da por el antibiograma. Hay que recordar que las Enterococcus spp en los siguientes casos:
594
Manejo reciente con antibiticos de amplio estricta de bacteriuria asintomtica, haciendo

espectro o curso de antibiticos prolongado. urocultivos entre las semanas 14 y 16 de la ges-
tacin.
Ciruga o manipulacin urolgica reciente
asociado a consumo de antibiticos de uso El tratamiento emprico de la PA en mujeres em-
prolongado o amplio espectro. barazadas incluye ampicilina-sulbactam, ceftriaxo-
na o aztreonam. Si no se logra una adecuada
Sonda uretral permanente. respuesta con los lactmicos mencionados, se
puede contemplar el uso de aminoglucsidos,
Patologas subyacentes como diabetes, falla
teniendo en cuenta el potencial efecto de ototoxi-
renal aguda, cirrosis, neoplasias, inmunosu-
cidad para el feto. Las quinolonas no se recomien-
presin y trasplante.
dan en el embarazo por la potencial asociacin
Los pacientes con sospecha de infeccin por mi- con anomalas seas y articulares. Una vez con-
croorganismos multirresistentes con una evolu- trolados los sntomas, se contina manejo con
cin clnica rpidamente progresiva o que cursen cefalosporinas de segunda generacin como ce-
con sepsis severa o shock sptico deben ser so- furoxime.
metidos a estudios imaginolgicos con el fin de
descartar abscesos, obstruccin de la va urinaria LECTURAS RECOMENDADAS
o colecciones, y en ellos se debe practicar drenaje
percutneo o quirrgico, segn el caso. 1. Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infec-
tion in adults including uncomplicated pyelo-
En tales circunstancias se puede utilizar monote- nephritis. Urol Clin North Am 2008; 35:1-12.
rapia con carbapenemes o piperacilina-tazobac-
tam, teniendo en cuenta que el meropenem es 2. Peleg AY, MacLaren G, Hoy J. Acute pyelone-
menos activo frente a Enterococcus faecalis que phritis: management steps that remains unre-
el imipenem. solved. Clin Infect Dis 2007; 45:1249.
3. Ramanathan V, Nguyen P, Nguyen V, et al.
Como alternativa a la monoterapia puede em-
Successful medical management of recurrent
plearse ampicilina asociada con cefepime.
emphysematous pyelonephritis. Urology
2006; 67:11-3.
PIELONEFRITIS Y EMBARAZO
4. Ramakrishnan K, Scheid D. Diagnosis and ma-
La pielonefritis aguda es una infeccin frecuente nagement of acute pyelonephritis in adults.
durante el embarazo, pues ocurre en 5% de las Am Fam Physician 2005; 71:933-42.
mujeres embarazadas y se constituye en impor-
5. Tseng H, Wu J, Wang M, et al. Host and bacte-
tante causa de morbilidad. En razn de los cam-
rial virulence factors predisposing to emphy-
bios hormonales fisiolgicos, la incidencia de PA
sematous pyelonephritis. C Am J Kidney Dis
es mayor al final de segundo e inicio del tercer
2005; 46:432-9.
trimestre. La PA est relacionada con mayor riesgo
de parto prematuro y de recin nacidos con bajo 6. Vourganti S, Agarwal P, Bodner D, et al. Ultra-
peso; por lo tanto, en toda mujer embarazada se sonographic evaluation of renal infections.
debe prevenir la PA mediante la monitorizacin Ultrasound Clin 2006; 1:1-13.
595
EVALUACIN Y MANEJO DE LA PIELONEFRITIS AGUDA.
.
Paciente con ITU y signos/sntomas de
pielonefritis aguda
- Fiebre
- Dolor en flancos
- Nusea/vmito
- Sensibilidad en el ngulo costovertebral
- Escalofros
Alto riesgo para complicacin

- Anormalidades anatmicas
- Cuerpos extraos
- Inmunosupresin
- Obstruccin
- Embarazo
- Antibiticos inadecuados
- Falla al tratamiento
- Instrumentacin
S No
Indicaciones de hospitalizacin?
Manejo especfico segn - Anormalidades anatmicas del tracto urinario
los factores de riesgo - Obstruccin
- ITU no complicada en progreso
- Nuseas/vmito persistente
- Sospecha de sepsis
- >60 aos
- Pobre soporte social
- Acceso inadecuado a servicios de salud
- Diagnstico incierto
S No
- Cultivo de orina y antibiograma - Cultivo de orina y antibiograma

- Antibiticos IV - Antibiticos va oral
Fluoroquinolona - Fluoroquinolona
Aminoglucsido con o sin ampicilina
Cefalosporina de amplio espectro con o
sin aminoglucsido
Ampicilina sulbactam con o sin aminoglu- Mejora en 72 horas
csido - Afebril
Hidratacin - Tolerando va oral
Control de la temperatura - Disminucin del dolor
Manejo del dolor
Si No
- Antibiticos orales por - Hospitalizacin si estaba ambulato-

14 das rio
- Uroanlisis 1 semana - Evaluar la sensibilidad
postratamiento - Evaluar obstrucciones con ultraso-
nografa
- Considerar otras causas
Tomado de: Ramakrishnan K, Scheid DC. Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults. Am Fam Physician 2005;
71:933-42.
596
INFECCIN DE LAS VAS URINARIAS BAJAS
Seccin de Urologa
FEPAFEM
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN de espermicidas, y se ha observado una predis-

posicin gentica en familiares de primer grado
L
a infeccin de las vas urinarias bajas, tam- (madre-hija). En mujeres posmenopusicas los
bin llamada cistitis no complicada, es una factores de riesgo difieren, ya que no hay relacin
infeccin de la vejiga que ocurre en mujeres con la actividad sexual, sino con estados de inmu-
con sistema urogenital normal. nosupresin, como la diabetes, la incontinencia
crnica, el estado no secretor y la historia de infec-
Es una de las causas ms frecuentes de consulta cin urinaria baja a temprana edad. La incidencia
en los servicios de urgencias alrededor del mun- de infeccin urinaria baja en hombres entre los
do y de prescripcin indiscriminada de antibi- 15 y 50 aos de edad es baja; los factores de ries-
ticos. En Estados Unidos los costos asociados a go incluyen homosexualidad, relaciones sexuales
esta entidad sobrepasan el millardo de dlares. con mujeres infectadas y ausencia de circuncisin.
La Infectious Diseases Society of America (IDSA) En hombres mayores de 50 aos la incidencia va
ha desarrollado mltiples guas para el manejo de en aumento progresivo debido a enfermedades
esta patologa. En adolescentes se ha visto con concomitantes, especialmente prostatitis.
frecuencia la asociacin de infeccin urinaria baja
con lesiones traumticas; representan la cuarta En pacientes hospitalizados, la infeccin urinaria
causa de consulta en urgencias. baja es causa comn de infeccin hospitalaria, re-
lacionada con el uso de catteres urinarios.
Se observa una mayor prevalencia en mujeres
sexualmente activas entre los 18 y 24 aos; por lo FISIOPATOLOGA
menos, el 60% de la poblacin femenina ha pre-
sentado un episodio de infeccin urinaria baja en La superficie mucosa de la vejiga est compuesta
su vida y 10% en un ao. Los factores de riesgo en por glicosaminoglicanos y proteoglicanos, recu-
su gran mayora estn relacionados con actividad bierta de moco que contiene solutos, el cual per-
sexual reciente, episodios previos de cistitis y uso mite una interfase entre la orina y el tejido vesical.
597
Este representa la primera barrera de defensa del urinarias, pues inhibe el flujo normal de la orina
husped contra los microorganismos o agentes y deteriora los mecanismos normales de defen-
de la orina como el potasio. sa del uroepitelio; adems, favorece la capacidad
adhesiva de las bacterias por la ausencia del fe-
Se ha encontrado que en individuos susceptibles nmeno de lavado. Las principales alteraciones
a infeccin urinaria baja, el uroepitelio evidencia que generan obstruccin son: valvas, bandas, es-
un defecto en la permeabilidad que permite que tenosis, clculos, obstruccin vesical, compresin
el potasio se difunda en el tejido vesical y provo- extrnseca de los urteres por neoplasias, fibrosis
que sntomas de irritacin. Otro de los compo- o embarazo y vejiga neurognica. Otras obstruc-
nentes relacionados con la induccin de lesin ciones intrarrenales, como nefrocalcinosis, ne-
vesical son los llamados heparinoides (heparina fropata por cido rico, hipopotasiemia crnica,
y polisulfato sdico) encontrados en algunos me- riones poliqusticos y nefropata por analgsicos,
dicamentos. La orina normal contiene un factor resultan en incremento de la frecuencia de pielo-
txico capaz de lesionar la mucosa; este efecto es nefritis.
neutralizado por las protenas de Tamm-Horsfall.
La orina tiene la capacidad de reducir la supervi-
Cuando alguno de los mecanismos locales de vencia bacteriana, por una combinacin de facto-
defensa se ve alterado, se puede desarrollar la in- res como el pH, la osmolaridad, la concentracin
vasin del uroepitelio por un microorganismo. La de urea y la de cidos orgnicos. El crecimiento
mayora de los microorganismos ingresan por la bacteriano es inhibido por una orina diluida y, por
uretra, desde donde ascienden a la vejiga. El ori- el contrario, la elevacin de la osmolaridad (800
gen de estas bacterias es la flora fecal y los reser- mOsm) reduce la fagocitosis por los polimorfonu-
vorios vaginales. Una vez ocurre la colonizacin cleares.
del meato uretral, el ingreso se facilita por factores
mecnicos, como obstruccin del flujo urinario,
DEFINICIONES
trauma, reflujo vesico-ureteral, disfuncin vesical
neurognica, relaciones sexuales o la presencia La infeccin urinaria baja, o cistitis, se define
de sonda vesical. Otros factores relevantes son como infeccin e inflamacin de la vejiga y la ure-
acidez de la orina, hiperosmolaridad renal y dia- tra proximal.
betes mellitus. El acto sexual predispone a la co-
lonizacin de la uretra y la vejiga, y se requiere La infeccin urinaria alta, o pielonefritis, es la in-
la integridad de los mecanismos de defensa del feccin de la pelvis o el parnquima renal.
husped para erradicar los microorganismos. En
el caso de Escherichia coli, su invasin se realiza La infeccin urinaria no complicada ocurre en pa-
cientes con un sistema urinario sin alteraciones
por medio del ascenso facilitado por pilosidades.
anatmicas o funcionales, sin obstrucciones, sin
La invasin por Proteus mirabilis, se produce a tra-
historia reciente de instrumentacin y cuyos snto-
vs de fimbrias que se adhieren al uroepitelio. Se
mas estn confinados a las vas urinarias bajas.
observa con frecuencia en pacientes con catte-
res urinarios y alteraciones estructurales. La infeccin urinaria complicada es aquella infec-
cin que se encuentra asociada con condiciones
Otros factores de defensa del husped incluyen
que incrementan el riesgo de falla en el tratamien-
los mecanismos de flujo urinario, miccin y vacia-
to y enfermedades concomitantes que as lo ame-
miento vesical, que contrarrestan la capacidad de
ritan; entre los factores asociados se encuentran:
adhesin bacteriana, hasta los complejos siste-
mas de respuesta inmunitaria, tanto celular como Sexo masculino.
humoral. Cualquier tipo de obstruccin, desde el
meato hasta los tbulos renales, se constituye en Infeccin hospitalaria.
un factor que predispone a la infeccin de las vas Embarazo.
598
Catteres urinarios intermitentes. dad bactericida de las secreciones prostticas, y

Reciente instrumentacin. enfermedades concomitantes como hipertrofia
prosttica benigna y cistocele en mujeres. En las
Alteraciones anatmicas o estructurales del
mujeres se define como dos muestras consecu-
sistema urinario.
tivas con aislamiento de un mismo microorganis-
Uso reciente de antibiticos. mo, con un recuento mayor de 105 UFC/ml.
Sntomas de ms de siete das.
En hombres se necesita una muestra que eviden-
Diabetes mellitus. cie una especie bacteriana en un recuento de co-
Condiciones inmunosupresoras. lonias mayor de 105 UFC/ml.
Litiasis.
Las mujeres jvenes tienen una prevalencia entre
Vejiga neurognica. 1 a 2%; por encima de los 65 aos, esta aumenta
Enfermedad poliqustica del rin. de 6 a 16% y, en mujeres mayores de 90 aos, la
prevalencia es de 22 a 43%. En hombres por enci-
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA ma de los 65 aos, la prevalencia es de 5 a 21%. El
germen ms frecuentemente aislado (70 a 80%)
El criterio de referencia clsico para la infeccin es E. coli.
urinaria es la presencia de bacteriuria significativa,
definida como el aislamiento de 100.000 unida-
des formadoras de colonias por ml (105 UFC/ml) INFECCIONES RECURRENTES
de un nico patgeno en una muestra de orina
espontnea. Este es un lmite vlido para bacteriu- Se definen como tres cultivos de orina positivos en
ria asintomtica y pielonefritis, as como para es- el transcurso de un ao. Es una alteracin comn
tudios epidemiolgicos en grupos de poblacin que afecta, aproximadamente, a 25% de las mu-
sana. jeres con antecedentes de infecciones urinarias
bajas aisladas. Los sntomas de irritacin son los
Actualmente, se consideran como bacteriuria sig- ms comunes (20 a 30%). Los factores de riesgo
nificativa recuentos ms bajos, en las siguientes para desarrollar infeccin urinaria baja recurrente
condiciones. incluyen relaciones sexuales, uso de diafragmas
y espermicidas, primer episodio antes de los 15
En las mujeres con manifestaciones clnicas
aos, antecedentes maternos de infeccin urina-
floridas de cistitis se considera el aislamiento
ria baja, menopausia, cistocele, incontinencia y
de 100 UFC/ml (102 UFC/ml) en una muestra
residuo posmiccional.
de orina espontnea tomada de la mitad de
la miccin.
Las infecciones urinarias recurrentes se pueden
En varones sintomticos se considera bacte- clasificar como recidivas y reinfecciones.
riuria significativa la presencia de 103 UFC/ml.
En la infeccin asociada con sonda vesical se Recidivas. Es todo episodio de infeccin urinaria
considera significativo 102 UFC/ml, en pacien- que ocurre en las primeras semanas luego de la
tes sintomticos. aparente curacin de la misma, causado por la
persistencia del mismo microorganismo. Las reci-
divas se deben a terapia inadecuada, alteraciones
BACTERIURIA ASINTOMTICA
estructurales del sistema genitourinario, focos
Es comn en pacientes ancianos en relacin con persistentes no detectados, como prostatitis o
los cambios fisiolgicos por la edad, como dismi- absceso renal, y a la presencia de clculos en la
nucin de los estrgenos y cambios en la activi- va urinaria.
599
Reinfecciones. Son infecciones urinarias bajas Sexo: las mujeres son 30 veces ms suscep-
causadas por una cepa distinta. Son frecuentes tibles que los varones a desarrollar infeccin
en mujeres en edad frtil con vida sexual activa, urinaria.
en quienes se puede presentar un episodio de re-
Edad:
infeccin luego de un primer episodio de cistitis.
Por lo general, no existen antecedentes ni eviden- - Mujeres en edad frtil que usan diafrag-
cia de alteraciones estructurales de las vas urina- ma y espermicidas.
rias, en cuyo caso no es indispensable el estudio
radiolgico. - Mujeres menopusicas, por la alteracin
de la flora endgena.
En las mujeres posmenopusicas, las reinfeccio-
nes se asocian con alteraciones del sistema geni- - Los hombres jvenes rara vez tienen in-
tourinario, como vejiga neurognica, incontinen- feccin urinaria baja; cuando la presentan se
cia urinaria o prolapso genitourinario, y niveles asocia a homosexualidad, falta de circunci-
sin y exposicin a parejas con colonizacin
bajos de estrgenos que favorecen la disminucin
anormal de la flora vaginal.
de la concentracin vaginal de Lactobacilus spp. y,
como consecuencia, el aumento del pH vaginal - Hombres mayores de 50 aos, por patolo-
con colonizacin por bacilos Gram negativos. En gas prostticas.
tales casos se recomienda profilaxis antibitica,
cuya duracin depende del tipo de anomala en Otros:
el sistema urinario; como alternativa, en ausencia - El cateterismo vesical se asocia con 5% de
de alteraciones anatmicas o funcionales, se re- riesgo de infeccin y, por cada da de perma-
comienda el uso de cremas vaginales con estr- nencia de la sonda, hay un riesgo estimado
genos. de 5%.
INFECCIN URINARIA EN EL EMBARAZO ETIOLOGA

La infeccin urinaria es la ms frecuente durante En todas las edades, cerca de 80 a 85% de las in-
el embarazo y se asocia con un elevado riesgo fecciones urinarias bajas son causadas por E. coli;
de pielonefritis, parto prematuro y mortalidad fe- las dems, en su gran mayora, por Staphylococ-
tal. Por su parte, la bacteriuria asintomtica es un cus saprophyticus. Otros microorganismos encon-
factor de riesgo importante de pielonefritis y de trados con menor frecuencia y asociados a ciertas
recin nacidos con bajo peso, por lo cual se reco- enfermedades concomitantes son Klebsiella spp.,
mienda tamizacin de diagnstico de la semana Proteus spp., Pseudomona spp., Enterobacter
12 a la 16. Las pacientes con diagnstico de bacte- spp., Citrobacter spp. y Serratia spp., entre otros.
riuria asintomtica deben recibir manejo antibiti- Estos microorganismos generalmente se aislan
co. La probabilidad de desarrollar pielonefritis dis- de pacientes con instrumentacin reciente de las
minuye de 30%, en pacientes no tratadas, a 1% a vas urinarias, uso de mltiples antibiticos, anor-
2%, en pacientes tratadas de manera adecuada. malidades estructurales, uropata obstructiva y ve-
jiga neurognica. En nuestro medio, la presencia
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIN URINA- de sndrome miccional con piuria y urocultivos
RIA BAJA repetidamente negativos obliga a descartar tuber-
culosis. En el caso de condiciones de inmunosu-
Los factores de riesgo de infeccin urinaria son presin (diabetes/sida) hay que considerar micro-
determinados principalmente por la edad y el organismos oportunistas y hongos como Candida
sexo. albicans.
600
PRESENTACIN CLNICA Dipstick. Refuerza el diagnstico clnico de infec-

cin urinaria. La estearasa leucocitaria tiene una
Para el clnico siempre ha sido difcil distinguir los especificidad 94 a 98% y una sensibilidad de 75 a
sntomas de una infeccin urinaria baja, como cis- 96% para detectar patgenos con ms de 100.000
titis, y de una infeccin urinaria alta.
UFC/ml de orina y piuria equivalente a 10 leucoci-
A travs del tiempo se han desarrollado mltiples tos/ml.
herramientas de anamnesis que aumentan la pro-
Los nitritos pueden ser negativos si los microor-
babilidad de la presencia de una infeccin urinaria
ganismos no reducen el nitrato (Enterococcus
baja. En general, los sntomas estn relacionados
sp., S. saprophyticus, Acinetobacter sp.), aunque
con el llamado sndrome uretral agudo, carac-
la sensibilidad es de 35 a 85% y especificidad es
terizado por sntomas de irritacin como disuria,
de 95%.
frecuencia y urgencia miccional con dolor plvico,
frecuentemente asociados a dispareunia y cam- Sedimento urinario. Se requiere una muestra de
bios en el olor sui generis de la orina, as como de orina espontnea tomada de la mitad de la mic-
su color. La mayora de los casos de cistitis aguda cin, previo aseo genital, la cual debe procesarse
se relacionan con factores precipitantes (coito) y sin demora.
se presenta con tiempos de remisin.
En el uroanlisis deben evaluarse las siguientes
En caso de patologa obstructiva, aunque no es caractersticas.
frecuente, se asocian los sntomas obstructivos a
los de irritacin, como pujo y tenesmo vesical, y Piuria: deteccin de ms de 10 leucocitos por
en algunos casos, hematuria. mm3 de orina no centrifugada o ms de 3 a
5 leucocitos por campo en orina centrifugada
En el examen fsico se debe incluir evaluacin del
y examinada con microscopio de 40X. En los
piso plvico y examen bimanual abdomen/intra-
pacientes con cistitis este hallazgo tiene una
vaginal con el fin de descartar enfermedad plvi-
sensibilidad superior a 95%.
ca inflamatoria y, en hombres, el tacto rectal.
Nitritos: son evidencia de bacteriuria; son pro-
Adems, se debe evaluar con puopercusin ducidos por E. coli, Klebsiella spp. y Proteus
lumbar, la ausencia de dolor a la palpacin en el spp. En combinacin con la estereasa leuco-
ngulo costovertebral y, en general, ausencia de citaria, tienen un valor diagnstico negativo
sntomas constitucionales como fiebre, malestar de 97,5%.
general, anorexia, nuseas y vmito, que indican
infeccin urinaria alta o sepsis. Hematuria: es comn en las infecciones uri-
narias, especialmente las causadas por S.
En resumen, las mujeres con uno o ms sntomas saprophyticus.
tienen una probabilidad de infeccin urinaria de
Bacteriuria: se pueden evidenciar las cepas
50%. La combinacin de sntomas, por ejemplo,
Gram negativas en 90 a 95%. Un microorga-
la presencia de disuria, polaquiuria, ausencia de
nismo observado por campo se correlaciona
flujo o irritacin, aumenta la probabilidad de in-
con 105 uropatgenos/ml en el cultivo.
feccin urinaria a 90%.
Urocultivo. Los cultivos de rutina no son necesa-
rios debido a la naturaleza predicha de la bacteria
DIAGNSTICO
causal. La literatura reciente sugiere que un con-
La sospecha de infeccin urinaria se sustenta en teo de UFC superior a 100.000/ml tiene una sen-
el cuadro clnico y el anlisis de la orina, y se con- sibilidad de 95% y una especificidad de 85%; sin
firma mediante el estudio del sedimento urinario embargo, la Infectious Diseases Society of Ameri-
y, si est indicado, el urocultivo. ca recomienda utilizar un conteo de 1.000 UFC/ml
601
(80% de sensibilidad y 90% de especificidad) para cin de la va urinaria debe sugerir el diagnstico
pacientes sintomticos. de prostatitis, especialmente si la infeccin urina-
ria es recurrente.
El urocultivo est indicado en:
Cistitis en pacientes del sexo masculino. TRATAMIENTO DE INFECCIN URINARIA NO

COMPLICADA
Infeccin de vas urinarias complicada, y
Recidivas precoces, es decir, durante el pri- En adolescentes y adultos, la terapia emprica
mer mes. contra E. coli debe iniciarse tan pronto como
sea posible, con base en los hallazgos clnicos.
En pacientes con compromiso sistmico, es ne-
Para infecciones urinarias no complicadas, de las
cesario realizar hemograma, VSG y PCR. En casos
vas urinarias bajas y primer episodio, es reco-
de infeccin urinaria baja e infeccin urinaria no
mendable utilizar como antibitico de primera
complicada, estos exmenes no se realizan de ru-
lnea el trimetoprim-sulfametoxazol. Muchos es-
tina.
tudios indican que una terapia corta de tres das
En los hombres se recomienda el estudio urolgi- produce buenos resultados. La dosis recomenda-
co (ecografa, urografa intravenosa) para descar- da de trimetoprim-sulfametoxazol es de 160 a 800
tar una anomala subyacente (litiasis, hipertrofia mg cada 12 horas por via oral.
prosttica, etc.). Si el estudio urolgico es negati-
vo, debe sospecharse prostatitis. La tasa de falla clnica en pacientes con cistitis por
E. coli manejados con trimetoprim-sulfametoxazol
es de 3 a 13% entre cepas susceptibles y de 27% a
EXMENES COMPLEMENTARIOS
40% entre cepas resistentes. Este panorama de re-
Los exmenes funcionales y morfolgicos estn sistencia al trimetoprim-sulfametoxazol tiene im-
indicados en los siguientes casos: plicaciones en su uso emprico, por lo cual se re-
comienda como terapia de eleccin solamente en
En pacientes de sexo masculino con infec- el primer episodio de cistitis aguda; sin embargo,
cin de vas urinarias. en las instituciones o reas donde la prevalencia
En mujeres con infeccin urinaria recidivante, de resistencia entre cepas de E. coli uropatgena
y sea superior a 20%, debe considerarse el manejo
con quinolonas, nitrofurantona o fosfomicina.
En pacientes con sospecha de patologa uro-
lgica concomitante. Otras alternativas recomendadas, debido al incre-
mento de la resistencia al trimetoprim-sulfame-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL toxazol en Estados Unidos (en nuestro medio no
existen estadsticas), son:
En las mujeres jvenes se debe hacer con las si-
guientes condiciones clnicas: Ciprofloxacina, 100 mg, cada 12 horas por 3
das.
Infecciones crvico-vaginales, las cuales cur-
san con flujo vaginal y sensacin de irritacin Ofloxacina, 200 mg, cada 12 horas por 3
sin disuria, y das.
Enfermedad plvica inflamatoria, cuyos snto- Levofloxacina, 250 a 500 mg, cada da por 3
mas pueden mimetizar una infeccin urina- das.
ria. Gatifloxacina, 200 mg, cada 12 horas por 3
En el varn joven y en el de mediana edad, la cisti- das, o
tis en ausencia de patologa urolgica o manipula- Fosfomicina, 3 g, en dosis nica.
602
Las cefalosporinas se han utilizado en el manejo En el hombre se recomienda el uso de fluoroqui-

de infecciones urinarias; sin embargo, se prefiere nolonas, que son los frmacos con mejor penetra-
evitarlas debido a que su amplio espectro incre- cin al tejido prosttico. En los casos de recidiva
menta el riesgo de candidiasis vulvovaginal. Las luego de un tratamiento de seis semanas, particu-
cefalosporinas se utilizan ampliamente durante larmente en mujeres embarazadas o en pacientes
siete das en infeccin urinaria baja en mujeres con uropata obstructiva de alto riesgo, se reco-
embarazadas, ya que se consideran como medi- mienda profilaxis durante 6 a 12 meses con dosis
camentos de categora B. bajas de antibiticos.
Las quinolonas sistmicas no estn aprobadas por

la Food and Drug Administration (FDA) para me- REINFECCIONES
nores de 18 aos. La nitrofurantona durante siete En los casos de reinfecciones poco frecuentes, de
das ha mostrado beneficios similares a la terapia menos de tres episodios al ao, se realiza trata-
corta; sin embargo, esta se encuentra en desuso miento individualizado en cada oportunidad y se
debido a sus efectos adversos gastrointestinales. recomienda tomar muchos lquidos y realizar una
miccin despus del coito. Cuando se presentan
La amoxacilina y otros -lactmicos estn indicados
ms de tres episodios de infeccin urinaria al ao
en la infeccin urinaria no complicada, en emba-
se recomienda seguir el protocolo de profilaxis
razadas y en pacientes infectados por grmenes
antibitica durante 6 a 12 meses, con urocultivos
Gram positivos como el Streptococcus del grupo
de control mensuales. Si los episodios estn aso-
B. Las dosis recomendadas son las siguientes:
ciados con la relacin sexual, se recomienda pro-
Amoxicilina, 500 mg cada 8 horas por 3 das, filaxis despus del coito.
y
El esquema profilctico (6 a 12 meses) recomen-
Amoxacilina/clavulanato, 875/125 mg cada 12 dado es:
horas por tres das.
En casos de candiduria, el fluconazol es el antimi- Trimetoprim-sulfametoxazol, 80 a 400 mg, al
ctico de eleccin con altas concentraciones en da.
orina. Nitrofurantona, 50 mg, al da.
Se debe considerar el tratamiento durante siete Norfloxacina, 200 mg/da tres veces por se-
das en las siguientes condiciones: mana.
Sexo masculino. Esquema profilctico despus del coito:

Diabetes mellitus e insuficiencia renal. Cefalexina, 250 mg, y
Inmunosupresin. Norfloxacina, 200 mg.
Uso reciente de antibiticos.
Infeccin previa en el ltimo mes. INFECCIONES DE VAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO
Infeccin por Proteus spp. y anomala anat-
mica o funcional de las vas urinarias, y Una revisin sistemtica de Cochrane encontr
Ancianos. diversos estudios que reportan que el tratamiento
de la bacteriuria asintomtica en mujeres embara-
RECIDIVAS zadas disminuye considerablemente el riesgo de
pielonefritis, mejora el resultado fetal y disminuye
El tratamiento se define segn los reportes del an- los partos prematuros. Los medicamentos aproba-
tibiograma, siempre en cursos de 4 a 6 semanas. dos por la FDA son los siguientes:
603
Tabla 1. Tratamiento para mujeres 2. Cimolai N, Cimolai T. The cranberry and the
embarazadas con bacteriuria asintomtica urinary tract. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
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Cefalexina
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Los productos con arndanos han demostra- Geriatr Med 2007; 23:585-94.
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9. Lane MC, Alteri CJ, Smith SN, Mobley HL. Ex-
baja por la liberacin de sustancias como po- pression of flagella is coincident with uropa-
lifenoles y taninos. Se desconoce el mecanis- thogenic escherichia coli ascension to the
mo de accin, pero han demostrado in vitro upper urinary tract. Proc Natl Acad Sci 2007;
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Por otro lado, una nica dosis de 200.000 UI tract infections: treatment options. Expert Rev
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MANEJO DE LA INFECCIN URINARIA NO COMPLICADA
Paciente con disuria, frecuencia

y urgencia miccional o dolor
suprapblico
Paciente postmenopusica?
S No
Hay algn factor de complicacin? Paciente

(alergia a sulfas, falla en el tratamiento embarazada
con TMP/MX)
S No
S No
Hay algn factor

Nitrofurantona, 100
complicado?
mg, cada 12 horas
(alergia a sulfas o
Ciprofloxacina TMP/SMX, 7 das
falla en el
250 mg, cada 160/800 mg Fosfamicina, 3 g,
tratamiento de
12 horas, 7 das cada 12 dosis nica
TMP/SMX)
Nitrofurantona, horas por 7 Cefalexina, 250 a
100 mg, cada 12 das 500 mg, cada 6
horas, 7 das horas por 7 das
S No
Ciprofloxacina,
250 mg, cada 12 TMP/SMX,
horas, 3 das 160 a 800,
Nitrofurantona, cada 12,
100 mg, cada 12 horas por 3
horas, 7 das das
TMP/SMX: trimetoprim-sulfametoxasol
Tomado de Mehnert-kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam Physician
2005;72:4516.
605
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Guillermo Prada, MD, MACP, FIDSA
Jefe Seccin de Infectologa
Hospital Universitario Fundacin Santaf de Bogot
Juan Guillermo Chalela, MD
Jefe Seccin de Dermatologa
Hospital Universitario Fundacin Santaf de Bogot
FEPAFEM
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN serolgicas y la notificacin y tratamiento del com-
D
paero sexual. Si la sospecha clnica lo amerita se
iecinueve millones de Enfermedades de
debe practicar un examen directo, coloracin de
Transmisin Sexual (ETS) ocurren cada
Gram y cultivos.
ao. Se observan con mayor frecuencia
entre los 15 y los 24 aos. Las mujeres son ms Lo ms importante es la prevencin primaria elimi-
frecuentemente afectadas entre los 15 y 19 aos,
nando los factores de riesgo, realizando tamizaje
con altas tasas de infeccin producida por Neisse-
en las poblaciones susceptibles y la vacunacin, a
ria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
fin de evitar las secuelas, tanto fsicas como psico-
Se estima que en Estados Unidos cerca de la mi- lgicas, secundarias a las ETS.
tad de los estudiantes de secundaria ha tenido
una relacin sexual y que aproximadamente 20% Dentro de los factores de riesgo para contraer una
ha tenido cuatro o ms compaeros sexuales. Me- ETS se encuentran la edad, ms marcados en los
nos de la tercera parte de estos han utilizado con- adolescentes, mltiples compaeros sexuales,
dn, por lo que ello se convierte en un problema homosexualidad, usuarios de medicamentos in-
real de salud pblica. Las lesiones ms frecuentes travenosos, comorbilidades e inmunosupresin.
son las lceras genitales, que son causadas por
diferentes entidades como herpes genital, chan-
croide, sfilis, entre otras. La frecuencia de cada EVALUACIN
condicin depende del rea y de la poblacin. Se
En todos los pacientes que se encuentran sin-
ha demostrado que en las personas que adquie-
tomticos se debe realizar una historia clnica
ren estas enfermedades hay aumento en el ries-
go de infeccin por VIH. completa, con nfasis en los hbitos y comporta-
mientos sexuales. El interrogatorio debe contener
En todos los casos se debe realizar una anamnesis las siguientes preguntas bsicas: antecedentes
cuidadosa, un examen fsico exhaustivo, pruebas personales, hbitos sexuales, prcticas sexuales,
606
nmero y tipo de contactos sexuales anteriores, la bsqueda de lesiones cutneas, genitales, gine-
uso de preservativo, alergias a frmacos y hbitos colgicas y anales.
txicos (alcohol, cigarrillo, alucingenos). Es im-
Se recomienda realizar exmenes complementa-
portante establecer el tiempo de iniciacin de la rios con el fin de identificar el patgeno causal
enfermedad actual y, en el examen fsico, identi- de la enfermedad, para su tratamiento oportuno
ficar no solo la lesin motivo de la consulta, sino y efectivo (tabla 1).
Tabla 1. Tamizaje recomendado.
ORGANISMO MUJERES HOMBRES
Chlamydia trachomatis Tamizaje anual Tamizaje anual en homosexuales

Neisseria gonorrhoeae Tamizaje anual Tamizaje anual en homosexuales
Trichomonas vaginales Considerar tamizaje anual Tamizaje no recomendado
Papilomavirus Tamizaje cuando se inicia la Tamizaje no recomendado
actividad sexual, luego cada
ao
Treponema pallidum Tamizaje segn factores de Tamizaje segn factores de riesgo cl-
riesgo clnicos y epidemiol- nicos y epidemiolgicos
gicos
HIV Tamizaje segn factores de Tamizaje segn factores de riesgo cl-
gicos
Hepatitis B Tamizaje segn factores de Tamizaje segn factores de riesgo cl-
gicos
Inmunizacin
Inmunizacin
Tomada de Holland-Hall C. Sexually transmitted infections:

screening, syndromes, and symptoms. Prim Care Clin Office Pract 2006; 33:433-54.
Los exmenes de laboratorio que se soliciten en Citologa: para secreciones vaginales, lesiones
urgencias dependen del tipo de consulta, de los vesiculosas en el herpes (prueba de Tzanck) y
riesgos que tenga el paciente, de los aspectos de- para condilomas.
mogrficos, del tipo de prcticas del paciente y, Pruebas para Chlamydia, hepatitis C y B y prue-
obviamente, de las lesiones que presente en el ba VIH. En la consulta externa se deben recordar
momento de la consulta. las pruebas para hepatitis, serologa para sfilis,
Chlamydia y VIH.
Las pruebas ms importantes, en trminos gene-
INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODE-
rales, son:
FICIENCIA HUMANA
Coloracin de Gram: para secreciones uretrales, La infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia
vaginales, de endocrvix y de recto. Humana (VIH) produce un espectro de sntomas
607
que van desde el estado asintomtico hasta la pronto posible para iniciar tratamiento antirretrovi-
enfermedad manifiesta: Sndrome de Inmuno- ral, porque se ha demostrado que la transmisin
deficiencia Adquirida (SIDA). La progresin de la vertical puede ocurrir en 15-25% de los neonatos;
enfermedad puede durar un promedio de 7 a 10 este riesgo se incrementa en 12-14%, si el beb es
aos. La supervivencia ha aumentado debido al amamantado. El tratamiento antirretroviral dismi-
rpido diagnstico y a mejores tratamientos far- nuye esta transmisin a menos del 2%; adems,
macolgicos; sin embargo, en cerca del 40% de se debe realizar cesrea electiva a las 38 semanas
las personas contagiadas se realiza un diagnsti- de gestacin y evitar la lactancia.
co tardo.
El mdico general o de urgencias debe recono- ENFERMEDADES CARACTERIZADAS POR LCE-
cer los factores de riesgo para la presentacin de RAS GENITALES
esta entidad, con el fin de disminuir la progresin
de la misma. Todas las personas que acuden a un Las lceras constituyen la causa ms comn de
servicio de urgencia o por consulta externa para consulta. Numerosas enfermedades se presentan
evaluacin de ETS deben ser evaluados para VIH. con esta condicin, por lo cual es importante su
Siempre se debe solicitar consentimiento infor- diferenciacin para un adecuado manejo.
mado. Chancroide
Usualmente, la infeccin es diagnosticada por Aproximadamente 10% tiene coexistencia con Tre-
pruebas de anticuerpos contra VIH-1 (algunos ponema pallidum o herpes virus. El diagnstico
detectan VIH-2) por mtodos de inmunoensayo se realiza con la identificacin del Haemophilus
(ELISA); en el caso de encontrar positivos, se debe ducreyi, bacteria Gram negativa, en cultivos de
realizar examen confirmatorio con la prueba de las secreciones, con una sensibilidad de 80%.
Western blot. Se caracteriza por la aparicin de lceras genita-
Una prueba de ELISA negativa para VIH no lo des- les dolorosas, de corta duracin, que no hacen
carta, ya que el paciente puede estar en perodo recurrencia, son muy secretantes, con eritema a
de ventana inmunolgica que puede durar has- su alrededor, y se acompaan de adenopatas sa-
ta tres meses. En caso de duda deber solicitarse tlites, las cuales tienen tendencia a ulcerarse y
una prueba para Ag p24 o una carga viral. supurar.
En el caso de infeccin reciente, se presenta un La terapia recomendada es:

sndrome retroviral agudo, caracterizado por fie- - Azitromicina 1 gramo VO, nica dosis.
bre, malestar general, linfadenopatas y rash en
la piel, que ocurre en las primeras cinco semanas - Ceftriaxona 250 mg, IM, dosis nica.
despus de la infeccin y se puede confundir con - Ciprofloxacina 500 mg, VO, cada 12 horas por
algn otro proceso viral. 3 das.
- Eritromicina 500 mg, VO, cada 6 horas por 7
Establecido el diagnstico clnico, se procede con
das.
los estudios de laboratorio: hemograma, pruebas
para hepatitis A, B y C, papiloma virus, sfilis; ade- El paciente debe ser evaluado nuevamente a los
ms, recuento linfocitario de CD4 y carga viral, 3-7 das, cuando debe presentar mejora significa-
prueba de tuberculina, uroanlisis y radiografa tiva de los sntomas; si no hay evidencia de mejo-
de trax; posteriormente, el paciente debe ser re- ra, se debe pensar en la asociacin con otra ETS
mitido al especialista (idealmente un Infectlogo) o en resistencia antimicrobiana. Se recomienda
para iniciar un programa completo de tratamiento extender el tratamiento a dos semanas, y drenar
mdico y biopsicosocial. En el caso de mujeres las adenopatas en caso de absceso; adems, se
embarazadas, la remisin se debe realizar lo ms debe tratar a la pareja sexual.
608
Granuloma inguinal verdaderos bubones que son eritematosos y se

ulceran. Son usualmente unilaterales. La exposi-
Esta entidad es causada por una bacteria gram cin del recto en las mujeres o en hombres ho-
negativa intracelular, conocida como Calymato- mosexuales puede producir proctocolitis con pre-
bacterium granulomatis. Aunque es infrecuente, sencia de descarga mucoide y hemorrgica rectal,
suele ser endmica en regiones tropicales. Se dolor anal, estreimiento, fiebre y/o tenesmo
caracteriza por lesiones ulcerativas no muy dolo- rectal; si no se trata oportunamente, se pueden
rosas, de borde infiltrado, lenta progresin, pero producir fstulas.
con tendencia a destruir la zona y sin linfadenopa-
ta regional. El microorgasnismo es difcil de culti- El diagnstico se realiza por medio de la serologa.
var, por lo que se requiere su deteccin por medio La biopsia del ganglio est contraindicada debido
de la visualizacin de cuerpos de Donovan en los a la formacin de senos drenantes. Una prueba
preparados de tejidos o biopsias. de PCR est en proceso de desarrollo.
La frecuencia es mayor, ms del doble, en los Aunque curable con tratamiento adecuado, el
hombres que en las mujeres, y rara vez se presen- LGV tiene complicaciones graves como estrechez
ta en nios o en ancianos. del recto (por cicatrizacin), fstula recto-vaginal y,
poco frecuente, meningoencefalitis.
El esquema de tratamiento recomendado es:
El tratamiento va dirigido a curar la infeccin y
- Doxiciclina 100 mg, cada 12 horas por 3-4 se- prevenir el dao tisular local. En algunos casos,
manas. los bubones pueden requerir aspiracin, incisin
- Azitromicina 1 gramo, 1 vez a la semana por y drenaje, con el fin de prevenir la formacin de
3 semanas. ulceraciones.
- Ciprofloxacina 750 mg, cada 12 horas por 3 El rgimen teraputico recomendado es:
semanas.
- Doxiciclina 100 mg, cada 12 horas por 21 das
- Eritromicina 500 mg, cada 6 horas por 3 sema- (eleccin).
nas.
- Eritromicina 500 mg, cada 6 horas por 21
- Trimetropin-sulfametoxasol 160/800 mg, cada das.
12 horas por 3 semanas + gentamicina 1 mg/
Los compaeros sexuales deben ser examinados
kg IV cada 8 horas.
y evaluados para descartar la infeccin, y deben
En cuanto al tratamiento del compaero sexual, ser tratados con 1 gramo de azitromicina, dosis
no se ha encontrado ningn beneficio, si este se nica, o doxiciclina 100 mg, cada 12 horas por 7
encuentra asintomtico. En el embarazo estn das.
contraindicadas las sulfas, la doxiciclina y la ci-
profloxacina: se debe realizar el tratamiento con Las mujeres embarazadas y que se encuentran
azitromicina o eritromicina, y considerar la adicin lactando se deben tratar con eritromicina debido
de un aminoglucsido. a que la doxiciclina est contraindicada.
Linfogranuloma venreo
ENFERMEDADES CARACTERIZADAS
Es producido por Chlamydia trachomatis, serovars POR SECRECIONES
L1, L2 o L3. Las manifestaciones ms comunes son Uretritis
las lesiones dolorosas, de corta evolucin, peque-
as, acompaadas de adenopatas satlites muy Puede resultar de causas infecciosas y no infec-
grandes y sensibles, que confluyen hasta formar ciosas. Generalmente se presenta con descarga
609
purulenta, disuria y prurito uretral. La N. gonorr- das o eritromicina etilsuccinato 800 mg VO

hoeae y la C. trachomatis son los microorganismos cada 6 horas por 7 das.
causales ms frecuentes y usualmente coexisten,
por lo que el tratamiento debe estar dirigido con- Gonococo
tra ambos. Se han desarrollado programas para
El perodo de incubacin es de 2-5 das. Se carac-
realizar tamizaje anualmente de infeccin contra
teriza por la presencia de una descarga uretral y
C. trachomatis en poblaciones de alto riesgo. El
disuria. Inicialmente es escasa y mucoide, pero en
diagnstico se hace por medio de cultivos de las
un da o dos se torna francamente purulenta. En
secreciones, Reaccin en Cadena de la Polimera-
la mujer, la uretra y el crvix, pero no la vagina,
sa (PCR) y pruebas serolgicas. La infeccin por
pueden exhibir la misma secrecin que, a veces,
C. trachomatis puede producir epididimitis, pros-
se observa en la zona anal.
tatitis con la presentacin de un escroto agudo, y
sndrome de Reiter. 10-15% de los casos pueden En los hombres que tienen sexo con hombres, la
estar causados por otros agentes como Ureaplas- descarga puede ser anal, cuya mucosa aparece
ma urealyticum, Micoplasma genitalium, Tricho- eritematosa, friable, dolorosa. La faringe puede
monas y Herpes simplex. ser hipermica o mostrar aumento del tamao de
las amgdalas. El examen directo de la secrecin y
El esquema de tratamiento recomendado para
el cultivo constituyen las pruebas diagnsticas.
paciente con uretritis no gonoccica es (debe
asumirse infeccin concurrente por N. gonorr- 50% de los pacientes con uretritis o cervicitis tie-
hoeae): nen de manera concomitante Chlamydia tracho-
matis y deben tratarse ambas.
- Azitromicina 1 gramo, en dosis nica.
- Doxiciclina 100 mg, cada 12 horas por 7 das. - Ceftriaxona 125 mg, IM, nica dosis, o
- Eritromicina 500 mg, cada 6 horas por 7 das. - Ciprofloxacina 500 mg, VO, nica dosis, o
- Ofloxacina 300 mg, cada 12 horas por 7 das. - Ofloxacina 400 mg, VO, nica dosis, o
- Levofloxacina 500 mg, una vez al da por 7 - Levofloxacina 250 mg, VO, nica dosis, o
das. ms
Siempre se debe tratar al compaero sexual y du- - Azitromicina 1 g, VO, nica dosis, o
rante el tratamiento evitar el contacto sexual con - Doxiciclina 100 mg, cada 12 horas por 7 das.
el mismo. En las mujeres embarazadas estn con-
traindicadas la doxiciclina, la ofloxacina y la levo- Regmenes alternativos:
floxacina; estudios clnicos sugieren que la azitro- - Espectinomicina 2 g, IM, nica dosis
micina es segura y efectiva.
- Azitromicina 2 g, VO, nica dosis
Los pacientes con sntomas persistentes a pesar
La infeccin gonoccica diseminada resulta de la
del tratamiento antibitico deben ser remitidos,
bacteriemia por N. gonorrhoeae. La formacin de
con el fin de indagar resistencia antibitica o la
complejos inmunes u otros mecanismos inmuno-
presencia de complicaciones.
lgicos puede contribuir a la patognesis y a los
En el caso de infeccin recurrente o persistente, sntomas en algunos casos. Ocurre en 0,5 a 3%
se recomienda seguir el siguiente rgimen de tra- de los infectados. Las manifestaciones predomi-
tamiento: nantes de infeccin diseminada son artritis sp-
tica y un sndrome caracterstico de poliartritis y
- Metronidazol 2 gramos VO, nica dosis ms dermatitis. La hospitalizacin se recomienda para
Eritromicina base 500 mg cada 6 horas por 7 la terapia inicial, que se realiza con:
610
- Ceftriaxona 1 g, IM o IV, al da. Masa al examen fsico o por ultrasonido.

- Cefotaxime 1 g, cada 8 horas. Leucocitosis mayor de 10.500/mm3.
- Ciprofloxacina 400 mg, IV, cada 12 horas.
VSG >15 mm/hora.
- Ofloxacina 400 mg, IV, cada 12 horas.
PCR elevada.
- Levofloxacina 250 mg, IV, al da.
- Espectinomicina 2 g, IM, cada 12 horas. Evidencia de colonizacin cervical por gono-
coco o C. trachomatis.
El tratamiento se realiza por 24 a 48 horas, y se
contina con el rgimen por va oral anteriormen- Presencia de ms de cinco leucocitos/campo
te mencionado hasta completar 7-10 das. de 100X en el Gram de secrecin endocervi-
Para meningitis y endocarditis gonocccica se cal.
debe utilizar: ceftriaxona 2 gramos, cada 12 horas Para establecer el diagnstico deben estar pre-
por 10 a 14 das.
sentes el criterio mayor y por lo menos uno de los
Enfermedad plvica inflamatoria menores.
La Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI) se refiere El esquema de tratamiento recomendado es:
a un continuum de inflamacin desde el crvix
hasta el endometrio, trompas de Falopio y estruc- Rgimen A: moxifloxacina 400 mg VO cada 24
turas plvicas contiguas. Resulta de diseminacin horas, o levofloxacina 500 mg cada 24 horas VO
directa de microorganismos desde la vagina o por 14 das, CON o SIN: metronidazol 500 mg oral,
el endocrvix al endometrio y la mucosa de las cada 12 horas por 14 das.
trompas. Tanto Neisseria gonorrhoeae como Chla-
mydia trachomatis causan comnmente endocer- Rgimen B: cefoxitin 2 g, IM como dosis nica,
vicitis; 10% a 40% de estas mujeres que no reci- o ceftriaxona 250 mg, IM como dosis nica, ms
ben tratamiento apropiado van a sufrir EPI. Otros doxiciclina 100 mg, VO, cada 12 horas por 10-14
microorganismos, incluyendo anaerobios, bacilos das, CON o SIN: metronidazol 500 mg, oral, cada
gran negativos, streptococcos y mycoplasmas, 12 horas por 14 das.
son causantes de EPI. Es una entidad infecciosa
frecuente, que afecta a mujeres entre los 15 y los En el caso de requerir tratamiento intrahospitalario
25 aos que han tenido experiencias sexuales, a por las posibles complicaciones, se recomienda el
menudo mltiples y recientes. siguiente rgimen:
Se han adoptado los siguientes criterios clnicos Rgimen A: cefoxitina 2 g, IV cada 6 horas, ms
para el diagnstico de la EPI: Doxiciclina 100 mg, VO, cada 12 horas por 10-14
Criterio mayor o mnimo necesario para hacer das,
el diagnstico:
Rgimen B: gentamicina 2 mg/kg IV como dosis
Dolor en hipogastrio o dolor a la moviliza- de carga, y luego 1,5 mg/Kg cada 8 horas (se pue-
cin del crvix, o dolor a la palpacin de los de usar dosis nica diaria) + clindamicina 600 mg,
anexos. IV cada 6 horas.
Criterios menores: Regmenes alternativos parenterales: moxifloxaci-
Temperatura de 38 C o ms. na 400 mg, IV cada 24 horas o levofloxacina 500
mg, IV cada 24 horas o ampicilina/sulbactam 3 g,
Material purulento obtenido por culdocente- IV cada 6 horas, ms doxiciclina 100 mg, VO, cada
sis o laparoscopia. 12 horas.
611
Se debe realizar tamizaje para gonorrea y C. tra- nen DNA del papiloma virus de los tipos 16, 18, 31
chomatis en los compaeros sexuales, y el trata- 45. La mayora de las infecciones genitales son
miento correspondiente. asintomticas o subclnicas, pero pueden predis-
poner o causar el cncer del cuello uterino.
El tratamiento quirrgico se considera en caso de
complicaciones, como absceso tubrico. El primer signo de infeccin por VPH puede ser
una citologa cervicovaginal anormal, y por ello se
Balanitis recomienda realizar esta prueba anualmente en
mujeres que llevan una vida sexual activa.
Es la inflamacin del glande. Tiene ciertas condi-
ciones predisponentes, tales como la falta de cir- El diagnstico se establece por medio de la detec-
cuncisin, la pobre o la excesiva higiene y el tener cin de cidos nuclicos virales, o la protena de la
varios (as) compaeros (as) sexuales. Las balanitis cpside. La deteccin se debe realizar en pacien-
son producidas por Candida albicans, Streptococ- tes en quienes la citologa cervical haya demos-
cus, Gardnerella vaginalis, Bacteroides, trichomo- trado clulas escamosas atpicas de significado
nas, sfilis, TBC, amebiasis, herpes genital y papi- indeterminado.
loma virus. Otras causas son el liquen escleroso y
Los condilomas se caracterizan por la aparicin
atrfico, la balanitis xertica obliterans, la balanitis
circinada de Reiter, lesiones premalignas, pnfi- de verrugas genitales, acuminadas o papulosas,
go, erupcin fija por medicamentos, dermatitis hiperqueratsicas, a veces pediculadas, general-
de contacto alrgico, psoriasis, trauma. mente de difcil tratamiento. En la mujer, la lesin
puede ser vulvar, anal o la llamada papilomatosis
Clnicamente, se manifiesta como eritema brillan- vestibular.
te, mucosa friable que sangra fcilmente, dolor,
En ausencia de lesiones genitales, no est indi-
secrecin blanquecina y maceracin hmeda de
cado tratar el sndrome subclnico; por el contra-
la zona. El diagnstico especfico es muy difcil
rio, en el caso de diagnstico por colposcopia se
desde el punto de vista clnico, por lo cual se de-
debe instaurar tratamiento inmediato.
ben realizar exmenes, cultivos y biopsia; el infec-
tlogo o el dermatlogo debe estar presente en En muchas personas, tal vez la mayora, la infec-
el manejo de esta patologa. cin por VPH desaparece espontneamente por
accin del sistema inmunitario.
ENFERMEDADES VIRALES Muchas veces el tratamiento disminuye el tama-
Infecciones por papiloma virus o de las lesiones, pero no elimina la infeccin.
La mayora de los pacientes que presentan menos
Existen ms de 100 tipos de virus del papiloma de 10 lesiones en un rea menor de 0,5 a 1,0 cm2,
humano (VPH). Entre ellos se cuentan los que responden mejor al tratamiento tpico.
causan las verrugas de manos y pies y la epider-
modisplasia verruciforme. Igualmente los de la Se recomienda el siguiente tratamiento:
papilomatosis recurrente respiratoria de los nios, 1. Podofilina al 0,5%, aplicado 2 veces al da por
que probablemente se adquiere durante el paso 3 das, y luego se deja de aplicar por 4 das.
por el canal cervical; la forma adulta se adquiere Este ciclo se repite 4 veces ms. El rea total
por un nmero mayor del esperado de contactos no debe exceder los 10 cm2.
sexuales y por sexo oral; 30 tipos pueden afectar
el rea genital. Algunos, como el 6 y el 11, produ- 2. Imiquimod al 5% crema, aplicada 1 vez en la
cen condilomas acuminados o neoplasia intraepi- noche, 3 veces a la semana por 16 semanas.
telial de bajo grado. Otros, como el 16 y 18, cau- El rea de tratamiento debe ser lavada con
san neoplasia de alto grado o carcinoma cervical. agua y jabn 6 a 10 horas despus de la apli-
Virtualmente todos los cnceres cervicales contie- cacin.
612
3. Crioterapia con nitrgeno lquido o crioprobe, y HSV-2. La mayora de los casos de herpes genital
se repite cada 1 2 semanas. es producido por el tipo 1 en primer episodio y, en
casos recurrentes, se observa con mayor frecuen-
4. Resina de podofilina al 10 y 25%. Se aplica di-
cia el tipo 2. Las lesiones se inician con sensacin
rectamente en el rea y se puede repetir cada
de ardor y dolor en la zona, leve malestar general,
semana, en una extensin menor de 10 cm2
rara vez febrcula y dolores seos; luego, hay erite-
y menos de 0,5 mL, para evitar la absorcin
ma cutneo y, posteriormente, la aparicin de pe-
sistmica.
queas vesculas uniloculares, brillantes, que se
5. cido tricloroactico o cido bicloroactico. van uniendo hasta formar zonas de vesculas con-
Se aplica semanalmente a necesidad. fluentes, sobre rea eritematosa y, con frecuen-
cia, acompaadas de adenopatas regionales. A
6. Reseccin quirrgica, curetaje, interfern in-
veces, las lesiones se extienden al rea perianal,
tralesional, lser o electrociruga.
escroto, vulva, mucosa vaginal y cuello uterino. El
Durante el embarazo, todos estos medicamentos diagnstico se realiza por aislamiento del virus de
estn contraindicados (a excepcin de la criotera- las lesiones en los cultivos; sin embargo, la sen-
pia), por lo cual se debe practicar cesrea y evitar sibilidad de estos es muy baja, al igual que los
la posibilidad de papilomatosis larngea en el re- preparados citolgicos (test de Tzanck). La tcnica
cin nacido. de PCR es la tcnica de eleccin para detectar el
virus, especialmente en el lquido cefalorraqudeo
Dentro de las complicaciones, que suelen ser
en casos de compromiso del SNC. Por otro lado,
infrecuentes, se encuentran: hipo/hiperpigmen-
se debe especificar el tipo de virus por medio de
tacin por los tratamientos de ablacin, escaras
la realizacin de pruebas serolgicas que identifi-
deprimidas o hipertrficas, sndromes de dolor
can las glicoprotenas virales 1 y 2.
crnico como vulvodinia o analdinia, con apari-
cin de fstulas. El tratamiento antiviral ofrece beneficios clnicos a
los pacientes sintomticos; para pacientes con pri-
Se debe hacer remisin al especialista en el caso
mer episodio se recomienda el siguiente rgimen:
de lesiones exofticas cervicales, as como en el
de lesiones intraepiteliales de alto grado y la pre- - Aciclovir 400 mg, cada 8 horas por 7 a 10
sencia de complicaciones. das.
Se realiza seguimiento a los tres meses luego de - Aciclovir 200 mg, 5 veces al das por 7 a 10
la desaparicin de las lesiones. Se recomienda das.
control citolgico cada seis meses por un ao y si
- Famciclovir 250 mg, cada 8 horas por 7 a 10
esta resulta normal, continuar control anual. En la
das.
actualidad no se recomienda la evaluacin ni tra-
tamiento de los compaeros sexuales que no pre- - Valaciclovir 1 gramo, cada 12 horas por 7 a 10
sentan lesiones, puesto que no se ha demostrado das.
que la reinfeccin juegue un papel importante en
En casos recurrentes (ms de 6 episodios al ao)
las recurrencias.
se recomienda iniciar la siguiente terapia supre-
La disponibilidad de la vacuna contra los tipos sora:
oncognicos del papiloma virus la convierte en la
- Aciclovir 400 mg, cada 12 horas por un da y
herramienta fundamental para la prevencin del
400 a 800 mg cada 8 12 horas por un da, en
cncer del cuello uterino.
el caso de pacientes infectados con VIH.
Herpes genital
- Famiciclovir 250 mg, cada 12 horas por 1 da y
Es una infeccin crnica, viral, de larga vida. Se 500 mg cada 12 horas por un da, en pacien-
han identificado dos tipos de herpes virus: HSV-1 tes infectados con VIH.
613
- Valaciclovir 500 mg dosis nica y 500 mg cada utilizan para determinar actividad de la enfer-
12 horas, en pacientes infectados con VIH. medad.
- Valaciclovir 1 gramo, dosis nica. El tratamiento de la sfilis primaria y secundaria reco-
Cuando la enfermedad es severa, se debe instau- mendado, porque ha probado su efectividad, es:
rar el tratamiento hospitalario con aciclovir intrave-
- Penicilina benzatnica 2,4 millones UI IM, en
noso (diseminacin de la infeccin, neumonitis,
dosis nica.
hepatitis, meningitis, encefalitis). Se recomienda
de 5 a 10 mg/Kg cada 8 horas por 2 a 7 das, segn En pacientes alrgicos a la penicilina, se recomien-
mejora clnica. da utilizar:
En mujeres embarazadas se administra aciclovir - Doxiciclina 100 mg, cada 12 horas por 14
en las dosis ya mencionadas. das.
- Tetraciclina 500 mg, cada 6 horas por 14 das.
OTRAS ENFERMEDADES
- Ceftriaxona 1 g, IM, por 8 a 10 das.
Sfilis
- Azitromicina 2 g, nica dosis.
Es una enfermedad sistmica causada por el Tre- Los pacientes con sfilis deben ser evaluados para
ponema pallidum. La forma primaria se caracte- VIH y los compaeros sexuales deben ser tratados
riza por la aparicin del chancro de Hunter, una con el mismo rgimen. En mujeres embarazadas,
lesin generalmente nica, asintomtica pero dose utiliza la penicilina benzatnica y, en caso de
lorosa a la presin, acompaada de adenopatas alergia, eritromicina. Se debe realizar seguimiento
regionales; la localizacin normal es genital, pero con pruebas no treponmicas a los 6 y 12 meses
a veces se ve una localizacin extragenital, como posteriores al tratamiento.
la boca, ano o dedos de las manos.
Sfilis latente
La forma secundaria se caracteriza por lesiones
cutneas maculares (roseola), papulares (condilo- Es definida como la serorreactividad sin evidencia
ma plano, rupias, siflides nigracantes), ndulos y de enfermedad. En sfilis de ms de un ao de
lesiones papuloulcerosas o gomas sifilticos. duracin (latente o de duracin indeterminada) el
tratamiento debe hacerse con penicilina benzat-
En la fase terciaria de la sfilis aparecen las formas
nica 2,4 millones de unidades IM, cada semana,
gomosas en la piel, tubrculos y las formas neu-
por tres dosis hasta completar 7,5 millones de uni-
rolgicas.
dades en total.
El diagnstico se realiza mediante la identifica-
cin del microorganismo en el examen de cam- Como alternativas pueden usarse doxiciclina 100
po oscuro y la deteccin de anticuerpos por in- mg va oral cada 12 horas por 28 das o tetraciclina
munofluorescencia. Existen dos tipos de pruebas 500 mg va oral cada 6 horas por 28 das.
serolgicas:
Sfilis terciaria
- Las no treponmicas, entre las cuales la ms
usada es del VDRL (por su sigla en ingls para Se refiere a los casos de gomas en diversos sistemas,
Venereal Disease Research Laboratory). excluyendo la neurosfilis. En estos casos, se reco-
mienda el esquema de penicilina benzatnica 2,4
- Las treponmicas: FTA-ABS (por su sigla en millones de UI IM, cada semana por tres semanas.
ingls para Fluorescent Treponemal Antibo-
dy Absorbed) y TP-PA (por su sigla en ingls En la actualidad se cuestiona el uso de la puncin
para T. pallidum Particle Aglutination). Gene- lumbar de rutina en sfilis asintomtica tarda y
ralmente, las pruebas no treponmicas se solo se indica en presencia de sntomas neuro-
614
lgicos, falla teraputica, un ttulo de anticuerpo Ya est disponible una vacuna cuadrivalente con-
notreponmico 1:32, u otra evidencia de sfilis tra el papiloma virus (tipos 6, 11, 16 y 18) para mu-
activa (aortitis, gomas o iritis), ausencia de trata- jeres entre los 9 y los 26 aos de edad.
miento previo o positividad para el VIH.
No se recomienda el uso de espermicidas y m-
Neurosfilis todos de no barrera, puesto que estos no previe-
nen la aparicin de ETS y, adems, producen dis-
Los pacientes se presentan con disfuncin cogni- rupcin del epitelio genital con incremento en el
tiva, dficit motor y sensitivo, sntomas auditivos y riesgo de transmisin del VIH. Para la prevencin
oftlmicos (uvetis, neuritis ptica), parlisis de ner- de las ETS se recomienda el uso del condn o la
vios craneales y sntomas y signos de meningitis. abstinencia, adems de la monogamia.
El esquema de tratamiento recomendado es:
- Penicilina cristalina 3 a 4 millones, cada 4 ho-
ras IV por 10 a 14 das. 1. Aral S, Ward H. Modern day influences on
sexual behavior. Infect Dis Clin N Am 2005;
- Penicilina procanica 2,4 millones IM, 1 vez al 19:297309.
da por 10 a 14 das.
2. Golden M, Manhart L. Approaches to the pre-
A lo anterior se aade: vention and control of bacterial sexually trans-
- Probenecid 500 mg, VO, cada 6 horas por 10 mitted infections. Infect Dis Clin N Am 2005;
a 14 das. 19:513-40.
Los esteroides no han demostrado efectos benfi- 3. Holland-Hall C. Sexually transmitted infec-
cos. Se debe realizar seguimiento con evaluacin tions: screening, syndromes, and symptoms.
del lquido cefalorraqudeo cada seis meses hasta Prim Care Clin Office Pract 2006; 33:433-54.
que el conteo celular sea normal; si despus de 4. Manhart L, Critchlow C, Holmes K, et al. Mu-
dos aos el lquido an no es normal, se debe copurulent cervicitis and mycoplasma genita-
emprender un nuevo esquema teraputico. lium. J Infect Dis 2003; 187:650-7.
Una alternativa teraputica es ceftriaxona que 5. Polizzotto M. Prevention of sexually transmit-

ted diseases. Clin Fam Practice 2005; 7:1-12.
debe darse en dosis de 2 gramos IM o IV, cada 24
horas por 14 das. Sin embargo, se ha demostrado 6. Pourbohloul B, Brunham R. Targeted mass
falla teraputica de 23%. En presencia de alergia treatment for syphilis with oral azithromycin.
a la penicilina debe desensibilizarse al paciente u Lancet 2003; 361:313-4.
obtener una consulta con un especialista en en- 7. Rimsza M. Sexually transmitted infections:
fermedades infecciosas. new guidelines for an old problem on the co-
llege campus. Pediatr Clin N Am 2005; 52:217-
PREVENCIN
28.
La prevencin primaria inicia con los cambios
8. Sahasrabuddhe V, Vicrant V, Vermund S. The
comportamentales sexuales que ponen a las per-
future of HIV prevention: control of sexually
sonas en riesgo de contraer cualquier ETS. Los tra-
transmitted infections and circumcision inter-
bajadores de la salud deben proveer educacin y
ventions. Infect Dis Clin N Am 2007; 21:241-
consejera a sus pacientes. En el caso de hepatitis
57.
B, se debe realizar vacunacin para prevenir esta y
otras ETS. La vacunacin contra hepatitis A se reco- 9. Workowski K, Berman S. Sexually transmitted
mienda en pacientes homosexuales y en usuarios diseases treatment guide-lines. MMWR 2006;
de drogas intravenosas. 55:1-93.
615
INFECCIONES CERVICOVAGINALES
Jacinto Snchez, MD
Jefe Departamento de Ginecologa y Obstetricia
Bogot, Colombia
FEPAFEM
Bogot, Colombia
L
as razones ms frecuentes de consulta en cuentran embarazadas con el riesgo subsecuente
la poblacin femenina son las infecciones para el feto.
cervicovaginales. La descarga vaginal se pre-
senta en 10 millones de mujeres al ao en los Se encuentra una mayor incidencia en mujeres
Estados Unidos, aproximadamente. Una variedad con disminucin de la flora normal vaginal, como
de microorganismos causan estas secreciones y los lactobacilos hidrgeno peroxidasa-positivos, y
cambios en la mucosa vaginal y, en muchos ca- en lesbianas. Otros factores de riesgo observados
sos, pueden presentar complicaciones de gran son mltiples compaeros sexuales, el uso de du-
morbilidad, sobre todo en la mujer embarazada chas vaginales, el cigarrillo y las bajas condiciones
y su recin nacido, adems de las implicaciones socioeconmicas. Se ha encontrado una menor
sociales y el contagio del compaero sexual. incidencia en mujeres que utilizan anticoncepti-
vos orales y preservativos como mtodo de anti-
Las infecciones cervicovaginales comprenden un concepcin. Entre las etiologas ms frecuentes
amplio espectro de sndromes, los cuales pueden de vaginitis se encuentran la vaginosis bacteriana,
tener origen bacteriano, mictico, viral o proto- la tricomoniasis y la candidiasis vulvovaginal.
zoario.
Un enfoque adecuado del problema hace indis-
EPIDEMIOLOGA pensable tener presente algunas consideraciones
previas con respecto a los siguientes factores:
Las vaginosis bacterianas son los trastornos vagi-
nales ms frecuentes en mujeres adultas. El sufijo 1. La existencia de una flora vaginal que inclu-
-osis indica que la inflamacin vaginal es mnima. ye: bacilos de Dderlein, Streptococcus viri-
En Estados Unidos se ha encontrado una preva- dans, Staphylococcus albus, difteroides, hon-
lencia de 27%. Se presenta en 10 a 20% de las gos y bacterias anaerobias en proporcin de
mujeres anglosajonas e hispnicas y en 30 a 50% 5:1 con respecto a las aerobias. El mayor por-
de las africanas. De estas mujeres, 5 a 26% se en- centaje corresponde al bacilo de Dderlein,
616
responsable de la conservacin de la acidez 3. Las anormalidades que implican la presencia

vaginal (pH normal entre 3,8 y 4,2). La flora de flujo o leucorrea por cambios en el volu-
vaginal normal, productora de H2O2, interac- men, consistencia, color, olor y pH, y su aso-
ta para mantener la acidez y genera bacte- ciacin a sntomas como prurito, ardor, dispa-
riocinas que inhiben el crecimiento de otros reunia y disuria.
microorganismos.
4. El reconocimiento de la capacidad de dife-
2. La presencia de secreciones normales, ori- rentes agentes biolgicos, incluso virus, bac-
ginadas principalmente a partir del cuello terias, hongos y protozoarios, para producir
uterino y del trasudado vaginal, constituidas infecciones cervicovaginales.
por agua, moco, clulas exfoliadas, leucoci-
tos, hemates y bacterias, suelen ser escasas, 5. La consideracin del flujo como manifesta-
mucoides, sin olor, no asociadas con prurito, cin de enfermedad sistmica o como resul-
ardor u otros sntomas, con caractersticas tado del efecto de medicamentos.
determinadas por la etapa del ciclo. Son ms
abundantes transparentes y delgadas, en la 6. El contacto sexual implica la transferencia de
fase estrognica, y ms escasas, opacas y secreciones genitales y, con frecuencia, el in-
gruesas en la fase ltea. tercambio de microorganismos.
Tabla 1. Tipos y etiologa de las vaginitis
Tipo de vaginitis Etiologa

Alrgica Ltex, esperma, duchas vaginales,
productos higinicos
Atrfica Deficiencia estrognica
Vaginosis bacteriana Gardnerella vaginalis, Mycoplasma

hominis, Mobiluncus, Bacteroides
spp.
Irritacin qumica Jabones, tampones, condones
Cuerpo extrao/trauma Tampones, anticonceptivos tpicos,

cuerpos extraos
Liquen plano Hiperqueratosis, asociada con lesio-

nes orales y en piel
Tricomoniasis Tricomonas vaginalis
Viral Virus del papiloma humano, Herpes

virus
Candidiasis C. albicans, C. glabatra, C. tropicalis
Tomado de Clenney T, Jorgensen S, Owen M. Vaginitis. Clinical Family Practice 2005; 7:57-66.
617
VAGINOSIS BACTERIANA Complicaciones

En esta entidad, Gardnerella vaginalis es el micro- Obsttricas: trabajo prematuro de parto, por
organismo causal en 95% de los casos. Es un tras- infeccin ascendente al tero que produce
torno caracterizado por la disminucin de la flora debilitamiento y ruptura de las membranas
vaginal normal (lactobacilos) con incremento de corioamniticas, y endometritis posparto.
la colonizacin por microorganismos anaerobios
Ginecolgicas: infertilidad tubo-ovrica, en-
(G. vaginalis, Prevotella spp., Bacteroides spp.,
fermedad plvica inflamatoria, susceptibili-
Mobiluncus sp.); cocos Gram positivos y micoplas-
dad para la adquisicin de VIH, infeccin pos-
mas genitales (Mycoplasma hominis, Ureaplasma
quirrgica, infeccin urinaria baja, neoplasia
urealyticum).
cervical intraepitelial, entre otras.
La alteracin de la flora vaginal conlleva a condi- Tratamiento
ciones microambientales que incluyen elevacin
del pH vaginal y produccin de sustancias proin- El esquema para mujeres no embarazadas es el
flamatorias locales como IL-1. La extensa degrada- siguiente:
cin de la mucosa vaginal se produce como con-
secuencia de la disminucin de los niveles de IgA Metronidazol, 1 g, por 7 das, complementa-
e IgM, causada por enzimas hidrolticas (sialidasa do con un vulo intravaginal cada noche, por
el mismo tiempo.
y prolidasa).
Metronidazol, 2 g, en dosis nica.
Cuadro clnico
Clindamicina al 2% en crema, aplicada intra-
Son transmitidas en 50 a 80% de los casos por vaginalmente cada noche por 7 das.
contacto sexual. La paciente consulta frecuente- Clindamicina, 300 mg cada 12 horas por 7
mente por disuria, dispareunia y flujo vaginal de das.
volumen variable, color blanco-grisceo, acuoso,
de olor rancio, descrito como de olor a pescado; Un esquema alternativo en mujeres embarazadas
se esparce por la zona de la vulva, que se torna o en quienes est contraindicado el metronidazol
muy sensible, y deja en la paciente la sensacin es:
de humedad.
Clindamicina, 300 mg, cada 12 horas por 5
Diagnstico das, entre las 12 y 20 semanas de gestacin.
Ampicilina, 4 g, al da, o amoxicilina, 3 g, al
Se realiza utilizando los criterios de Amsel, que da por 7 das.
son fciles de aplicar y no son costosos; compren-
den la medicin del pH vaginal (> de 4), la prue- El tratamiento anterior debe ser concomitante con
ba de aminas (positiva) y el examen del flujo al el uso de vulos intravaginales, ya sea de metro-
microscopio, en el cual se visualizan las llamadas nidazol o de clindamicina, por 7 das. Como toda
clulas clave o gua, que son clulas epiteliales enfermedad de transmisin sexual, el tratamiento
descamadas con cmulos de los bacilos adheri- debe incluir al cnyuge.
dos a la superficie.
CANDIDIASIS VAGINAL
Entre otros exmenes diagnsticos, los cuales no
se realizan en nuestro medio por sus altos costos, El agente etiolgico es Candida albicans, o mo-
se encuentran estudios de ADN para identifica- nilia, hongo levaduriforme de la familia Cryptoco-
cin de las cepas de los microorganismos y prue- cacea que incluye los gneros Candida, Torulop-
bas para la identificacin de las enzimas hidrolti- sis, Trichosporum y Criptococcus. Es un patgeno
cas (OSOM BVBLUE), entre otros. oportunista, componente de la flora vaginal nor-
618
mal en un cierto nmero de mujeres y de la flora balanitis, balanoprostitis y uretritis en el hombre,

del tubo digestivo, su principal reservorio. afecciones que se constituyen en factor de rein-
feccin para la mujer.
Entre los factores de riesgo establecidos se en-
cuentran la diabetes mellitus, el uso reciente de Los esquemas recomendados son:
antibiticos, los corticoides y la infeccin por el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Butoconazol, crema al 2%, 5 g intravaginal
por 3 das.
El motivo de consulta suele ser prurito vulvova-
Clotrimazol, crema al 1%, 5 g intravaginal por
ginal intenso (50%), sensibilidad vulvar (24%) y
disuria (33%). En el examen fsico se encuentran 7 a 14 das.
eritema vulvar y excoriaciones por rascado. Clotrimazol, tableta de 100 mg, intravaginal
por 3 das.
En la especuloscopia, el flujo es de color blanco,
grumoso, sin olor, en copos o natas adheridas a Clotrimazol, tableta de 500 mg, intravaginal,
la mucosa del cuello y la vagina, que dejan peque- dosis nica.
as superficies sangrantes al ser desprendidas. El Fluconazol, tableta de 500 mg, dosis nica,
pH se encuentra entre 5 y 7. intravaginal.
Diagnstico Miconazol, crema al 2%, 5 g intravaginal por 7
das.
En nuestro medio, los cultivos de la secrecin
vaginal resultan costosos, aunque son de gran Miconazol, supositorios vaginales de 100 y
ayuda para la deteccin de las cepas de cndida. 200 mg, 1 supositorio intravaginal por 7 y 3
Generalmente, estn indicados en mujeres con das, respectivamente.
sntomas recurrentes o en pacientes con sntomas Nistatina, tableta de 100.000 U, intravaginal
tpicos y resultado negativo de KOH. por 14 das.
En la preparacin en fresco o la tincin con Gram, En el caso de mujeres embarazadas, el tratamiento
se evidencian las estructuras levaduriformes, clu- debe ser tpico. En todos los casos se recomienda
las esfricas u ovoides, las hifas o micelios. la abstinencia sexual durante el tratamiento y la no
aplicacin del mismo durante la menstruacin.
Tratamiento
Candidiasis vulvovaginal recurrente
El tratamiento estndar para la candidiasis vaginal
no complicada presenta una tasa de curacin de Se define como cuatro o ms episodios confirma-
80%. Los medicamentos especialmente activos dos de infeccin por cndida. En estos casos hay
son imidazoles, miconazol, clotrimazol (o tolfana- que investigar inmunosupresin por enfermeda-
tato) y nistatina. des concomitantes, como diabetes mellitus e in-
feccin por VIH, y medicamentos, entre otros.
Se prescriben en forma de vulos o crema para su
aplicacin durante siete das. Por la simplicidad de En estos casos, el esquema de tratamiento reco-
las dosis, algunas mujeres prefieren la dosis nica mendado es:
de 150 mg de fluconazol, contraindicado en las
mujeres embarazadas, al igual que la forma oral Clotrimazol, 100 mg intravaginal por 7 das y
del ketoconazol, en dosis de dos tabletas diarias luego continuar con 500 mg intravaginal por
durante cinco das. una semana ms, y
El compaero sexual debe ser tratado en forma Fluconazol, 150 mg cada 3 das por un mes y
oral y local, ya que se han documentado casos de luego 150 mg una vez por semana.
619
Si no hay respuesta al tratamiento, debe recordar- sibilidad. Una demostracin positiva del microor-
se la posibilidad de infecciones mixtas, por lo cual ganismo es necesaria para confirmar el diagns-
se debe recurrir al laboratorio para realizar los es- tico. El diagnstico microscpico se logra usando
tudios pertinentes. el medio de cultivo de Diamond, que identifica
el microorganismo en el 95% de los casos; la di-
ficultad de este mtodo es que se necesitan va-
VAGINITIS POR TRICOMONAS
rios das para obtener los resultados; adems, en
Esta enfermedad de transmisin sexual tiene una nuestro medio no est fcilmente disponible.
incidencia de 3%, se estiman 170 millones de ca-
Otro de los mtodos utilizados es la reaccin en
sos en el mundo, aproximadamente. En Estados
cadena de la polimerasa (PCR), con sensibilidad
Unidos se reportan 8 millones de nuevos casos
de 84% y especificidad de 94%.
anualmente. De estos casos, cerca del 50% son
asintomticos. Otros medios muy especficos y sensibles son los
que incluyen pruebas antignicas y enzimticas
El agente causal de esta entidad, Tricomonas sp., (Genzyem, Cambridge, Massachusetts).
es un protozoario unicelular flagelado, anaerobio
facultativo, que incluye las especies buccalis o te- Tratamiento
nax, hominis y vaginalis, que residen, respectiva- El metronidazol sigue siendo el agente teraputi-
mente en la boca, el tubo digestivo y la vagina co de eleccin. Se recomienda utilizar el siguiente
del ser humano; esta ltima es la nica especie esquema:
patgena y slo existe en forma de trofozoito. El
protozoario se localiza principalmente en la vagi- Tabletas de 250 mg, 3 veces al da durante 7
na, la uretra y las glndulas parauretrales. a 10 das y un vulo diario por el mismo tiem-
po;
Como manifestaciones clnicas se pueden pre- Dosis nica de 2 g de metronidazol o sus de-
sentar disuria, sensibilidad vulvar y sensacin de rivados tinidazol y secnidazol.
humedad. En el examen fsico se encuentra flu-
jo abundante, de color amarillo-verdoso y de mal En la mujer embarazada se recomienda utilizar
olor. Las lesiones varan segn la fase evolutiva de el tratamiento local con vulos de metronidazol
la infeccin; la mucosa cervicovaginal se presenta o clindamicina intravaginales durante siete das.
congestiva, eritematosa, con lesiones petequiales Debe tratarse al compaero sexual con el mismo
similares a picaduras de pulga o con zonas de esquema oral, advirtindole sobre la importancia
parches hemorrgicos, con aspecto de fresa de no consumir alcohol durante el tratamiento por
o con apariencia granulomatosa en las fases ms los efectos secundarios que se pueden presentar.
tardas.
INFECCIN POR GONOCOCO
Tambin, puede ser sintomtica en hombres y
manifestarse por uretritis, irritacin uretral (30 a La infeccin por gonococo, aunque ha disminuido
50%) y descarga purulenta. En el hombre, el pa- su prevalencia en los ltimos aos, sigue siendo
rsito se localiza en las glndulas parauretrales y, un problema de salud pblica. Es una enferme-
ocasionalmente, en la prstata, las vesculas semi- dad de transmisin sexual, aunque en los nios
nales y el epiddimo. se aceptan otros mecanismos de infeccin por el
uso comn de toallas, ropa interior o duchas vagi-
Diagnstico nales, entre otros.
Los sntomas y signos clnicos de la tricomoniasis En Estados Unidos tiene una prevalencia de 0,4%,
son inespecficos y tienen baja especificidad y sen- con mayor incidencia en adultos jvenes entre los
620
16 y 24 aos. No hay diferencias estadsticamente la generalizacin del mtodo de Cred; original-

significativas entre hombres y mujeres. mente, se instilaban en los ojos del recin nacido
gotas de nitrato de plata; en la actualidad, se apli-
El agente causal de esta entidad es Neisseria can sulfas o antibiticos.
gonorrhoeae. El gonococo se adhiere frecuente-
mente a la superficie de los polimorfonucleares, Diagnstico
lo que los hace resistentes a la fagocitosis y otros
sobreviven debido a que se internan en la clula Siempre que haya sospecha clnica por factores
hospedera. epidemiolgicos de riesgo, se debe realizar cul-
tivos de las secreciones vaginales. Es frecuente
El cuadro clnico es inespecfico y similar al de encontrar eritema cervical, ectopia cervical y una
Chlamydia sp., debido a su comn coexistencia. historia de sangrado posterior al coito.
En el hombre, los sntomas iniciales aparecen 3 a
5 das despus de la exposicin, como la clsica Se utiliza la tincin con Gram; se encuentran ms
de 1.000 polimorfonucleares por campo y se ob-
uretritis gonoccica, que se manifiesta por disuria
servan diplococos Gram negativos.
y secrecin uretral purulenta. El microorganismo
puede alojarse en la prstata y en el epiddimo Entre otros estudios ms sensibles y especficos
y, sin tratamiento, puede producir cambios fibrti- (ms de 95%), pero de alto costo (por lo que en
cos y estenosis uretral. nuestro medio son de poca utilidad), se encuen-
tra la prueba de amplificacin de cidos nucli-
En las mujeres, 30 a 60% pueden permanecer
cos, que utiliza la reaccin en cadena de la poli-
asintomticas, el intervalo entre infeccin y enfer-
merasa.
medad es de das a meses. Las zonas susceptibles
expuestas son la uretra, las glndulas parauretra- Tratamiento
les y el cuello uterino; se asocia a disuria y pola-
quiuria, que llevan a confundirla con infeccin de Se debe considerar como primera posibilidad los es-
las vas urinarias bajas y aparicin de flujo en el quemas de dosis nica. No debe olvidarse la asocia-
caso de estar afectado el endocrvix. Puede ha- cin, cada vez ms elevada, con Chlamydia sp.
ber compromiso de las glndulas de Bartholini
Los esquemas recomendados incluyen:
con formacin de abscesos. El flujo es purulento,
ftido, abundante y produce irritacin perineal y Cefixime, 400 mg en dosis nica.
proctitis. Das a meses despus del contacto, en
40% de las mujeres pueden aparecer manifesta- Ceftriaxona, 125 mg, intramuscular en dosis
ciones de endometritis, salpingitis o peritonitis, nica.
con secuelas de infertilidad hasta en 20% de los Ciprofloxacina, 500 mg en dosis nica.
casos.
Ofloxacina, 400 mg en dosis nica.
El germen puede producir la llamada perihepatitis Levofloxacina, 250 mg en dosis nica.
gonocccica o sndrome de Fitz-Hung-Curtis, que
Penicilina G procanica acuosa, 4,8 millones
puede dar lugar a confusin con cuadros de cole-
de unidades, intramuscular, la mitad en cada
cistitis y cuya frecuencia real no se conoce.
glteo.
En las embarazadas con endocervicitis gonoccci- Ampicilina, 3,5 g por va oral.
ca se ha descrito la corioamnionitis, enfermedad
que implica riesgo de oftalma en el recin naci- Amoxicilina, 3 g por va oral.
do con la posibilidad de prdida de la visin. La Cualquiera de estos antibiticos, se acompaa de
frecuencia de esta afeccin era de 12% antes de 1 g de probenecid oral, ms clorhidrato de tetraci-
621
clina en cpsulas de 500 mg, 4 veces al da, o doxi- Entre los factores de riesgo se encuentran los si-
ciclina de 100 mg, 2 veces al da durante 7 das. guientes:
En pacientes alrgicas a las penicilinas se debe Biolgicos

usar espectinomicina, 4 g, intramuscular (2 g en
cada glteo). Edad: adolescentes y adultos jvenes.
Sexo: femenino.
En pacientes embarazadas, se usa penicilina pro-
Raza: afroamericana.
canica, ampicilina o amoxicilina, en dosis iguales.
Las pacientes alrgicas a las penicilinas deben Duracin de la infeccin en el compaero
tratarse con etilsuccinato de eritromicina, 500 mg sexual.
por va oral 4 veces al da durante 7 das. Infeccin con otros tipos de HSV.
Del comportamiento
Seguimiento
Nmero y eleccin de compaeros sexuales.
Deben efectuarse cultivos de muestras de los si-
Duracin de las relaciones sentimentales.
tios infectados 4 a 7 das despus del tratamiento,
incluyendo el recto. Frecuencia de las relaciones sexuales.
Conocimiento de la pareja.
En toda mujer embarazada se debe realizar, como
parte integral del cuidado prenatal, una toma de Uso del condn.
muestra endocervical para cultivo de N. gonorr- Otros
hoeae en su primera visita y un segundo cultivo
en el tercer trimestre en todas aquellas con riesgo Habilidad para reconocer lesiones asociadas
de adquirir la infeccin. con HSV.
Condiciones socioeconmicas deficientes.
INFECCIN POR HERPES GENITAL El mecanismo de transmisin es el contacto direc-
to de persona a persona. El ser humano es el ni-
Es una enfermedad viral de transmisin sexual,
co husped y la nica fuente natural conocida. Lo
cuya frecuencia real no se conoce. El agente es el
pueden transmitir tanto las personas sintomticas
virus del herpes simple (HSV), de la familia Herpe-
como las asintomticas.
viridae, que incluye el citomegalovirus, el virus de
Epstein-Barr o de la mononucleosis infecciosa y el Hay dos formas de presentacin clnica: la infec-
virus de la varicela zster. cin primaria y los brotes recurrentes. La primera
aparece con lesiones en vulva, vagina, cuello ute-
Existen dos variantes inmunolgicas: HSV-1 y rino o en las tres zonas y manifestaciones gene-
HSV-2. Dos terceras partes se deben al HSV-2. La rales, reflejo de la viremia, como cefalea, fiebre
infeccin por HSV es la causa ms frecuente de y malestar general; dichas lesiones se manifies-
ulceracin genital en el mundo. Se encuentra tan de 3 a 6 das despus del contacto, en forma
como factor de riesgo para la adquisicin del vi- de vesculas mltiples, de halo eritematoso, casi
rus de inmunodeficiencia humana (VIH), aproxi- siempre precedidas de parestesias en muslos, zo-
madamente, en el 50% de los casos. En Estados nas glteas y abdomen inferior, seguidas de dolor
Unidos, los costos directos e indirectos se estiman intenso. Las vesculas se rompen dejando ulcera-
en aproximadamente $1,8 billones de dlares y se ciones que pueden acompaarse de edema vul-
proyectan al 2015 a $2,7 billones de dlares. voperineal y adenopata inguinal.
622
Las lesiones pueden persistir durante 7 a 10 das y entidad poco frecuente, el gran riesgo de infec-
luego remitir en forma espontnea, a menos que cin se presenta cuando la infeccin se adquiere
se sumen infecciones bacterianas, y curan sin de- durante el embarazo y este riesgo se incrementa
jar cicatrices. Posteriormente, el virus se localiza cuando el contagio es en el ltimo trimestre de
en los ganglios de las races posteriores sacras y gestacin. Algunos investigadores han sealado
cae en lo que se ha llamado un estado de latencia que las mujeres que sufren de ataques de her-
y recidiva, con brotes recurrentes. pes durante el embarazo tienen una posibilidad
global de aborto espontneo de 30 a 50%, aproxi-
Diagnstico madamente.
En los casos sintomticos, en el examen fsico se Se ha demostrado la transmisin vertical del her-
encuentran las lesiones ulceradas en vulva, vagi- pes. Adems, el recin nacido queda expuesto al
na y cuello uterino. En el examen microscpico se virus durante un parto vaginal con una probabili-
pueden observar clulas gigantes multinucleadas dad de 30 a 60%, por lo que se considera la nece-
con cuerpos de inclusin eosinfilos intranuclea- sidad de realizar cesrea electiva. La probabilidad
res, en muestras por raspado de la base de las de infeccin es menor con episodios recurrentes
vesculas, mediante citologa con los mtodos de que afecten regiones localizadas como labios, pe-
Papanicolau o de Tzanck. rin o zonas glteas.
Se realiza la deteccin del HSV por medio de La infeccin neonatal presenta mortalidad de 50
pruebas antignicas (cultivos, inmunoensayos en- a 60%. De 15 al 25% presentan lesiones residuales
zimticos, PCR o demostracin de anticuerpos). del sistema nervioso central o estigmas oculares.
La deteccin de antgenos es fcil de aplicar y no La proteccin del recin nacido empieza valoran-
es costosa; sin embargo, requiere la presencia de do a la mujer embarazada e incluye determinar
lesiones. Entre los mtodos diagnsticos el ms la cesrea como va de eleccin, si se obtienen
inespecfico es el cultivo, ya que es positivo entre cultivos positivos, si hay lesiones activas o si hay
un tercio y la mitad de los casos; las pruebas sero- prdromos definidos en los 7 a 10 das antes del
lgicas tienen la ventaja de diferenciar la respues- parto. Si se rompen las membranas, la cesrea
ta inmunolgica del HSV-1 y el HSV-2. Los ensayos debe practicarse entre 4 a 6 horas despus. Du-
de anticuerpos utilizan la IgG. rante el embarazo se debe realizar una terapia de
mantenimiento con valciclovir.
La prueba de ELISA (hemaglutinacin indirecta
o ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas) Virus del herpes tipo 2 y cncer de cuello
para HSV-2 tiene una sensibilidad de 96 a 100% y uterino
una especificidad de 96 a 97%. Frecuentemente,
las pruebas serolgicas son negativas en los esta- Aunque se ha postulado la asociacin entre HSV-2
dos tempranos de la infeccin y en ausencia de y el carcinoma de cuello uterino, hasta el momen-
lesiones, por lo que ante alta sospecha clnica se to ningn estudio ha identificado alguna porcin
debe realizar seguimiento de los pacientes. del genoma viral en la dotacin gentica de estas
neoplasias, por lo cual no pasa de ser una muy
Herpes relacionado con el embarazo interesante posibilidad.
El herpes virus es una importante causa preveni- Tratamiento

ble de enfermedad neonatal seria. Se estima que
ocurre, aproximadamente, en 1 de cada 3.000 na- Como parte del tratamiento utilizado se encuen-
cimientos en los Estados Unidos. Aunque es una tran la terapia antiviral, la educacin del paciente
623
(abstinencia sexual) y las medidas de promocin es potencialmente fatal, sobre todo si se acom-
y prevencin (uso del condn). paa de gonorrea, aunque es una entidad poco
frecuente.
Terapia antiviral
Entre las manifestaciones clnicas se encuentran
Se recomiendan los siguientes esquemas: flujo inespecfico, generalmente mucopurulento,
de mal olor, puede ser o no pruriginoso, adems
Valciclovir, 500 mg una vez al da por 7 a 10
de disuria, polaquiuria, dolor abdominal y snto-
das.
mas generales en el caso de infecciones conco-
Idoxuridina, en solucin al 30%, para aplica- mitantes (uretritis, diseminacin), como cefalea y
cin en las lesiones cada 4 horas durante 5 a febrcula.
10 das.
Siempre que haya factores de riesgo para la in-
Aciclovir, 200 mg, 5 veces al da durante 10
das; disminuye la duracin de los sntomas y feccin por Chlamydia sp., como mltiples com-
la diseminacin del virus. Hay esquemas para paeros sexuales, hacinamiento y bajas condicio-
uso parenteral reservados para enfermos nes socioeconmicas, deben realizarse cultivos
hospitalizados con infeccin diseminada. Su de la secrecin vaginal. Las mujeres con cultivos
inocuidad en el embarazo no est suficiente- cervicales positivos para C. trachomatis frecuente-
mente documentada, por lo cual no se reco- mente sufren colonizacin uretral concomitante y
mienda su uso. a menudo presentan sntomas uretrales como di-
suria y polaquiuria. En mujeres embarazadas con
La yodo-polivinil-pirrolidona, un compuesto
infeccin cervicovaginal por Chlamydia, los recin
yodforo o portador de yodo, en solucin, se
utiliza para aplicar dos veces al da durante 5 nacidos corren el riesgo de sufrir tracoma, conjun-
a 7 das, con el fin de evitar la infeccin se- tivitis de inclusin y neumona.
cundaria.
Diagnstico
INFECCIN POR CLAMIDIA Se establece en la mujer mediante cultivos en c-
lulas de McCoy irradiadas y tcnicas de reaccin
Chlamydia sp. es un patgeno intracelular obliga-
de fijacin del complemento y de inmunofluores-
do; las cepas que infectan al ser humano pueden
cencia. Debido a que en nuestro medio resulta
diferenciarse en las del linfogranuloma venreo y
muchas veces difcil realizar los cultivos, se reco-
las de la conjuntivitis de inclusin. En las mujeres,
mienda iniciar tratamiento emprico con antibi-
se ha encontrado una asociacin de 62% con N.
gonorrhoeae y de 4 a 7% con displasia cervical. ticos en el caso de flujos inespecficos sintom-
Existe una prevalencia alta en poblaciones espe- ticos y que sean recurrentes o resistentes a los
ciales, como escuelas, bases militares y de baja tratamientos realizados previamente.
condicin socioeconmica. En mujeres la preva- Entre los esquemas antibiticos recomendados se
lencia es de 4,7% y en hombres es de 3,7%. encuentran los siguientes:
En 50% de los casos, la infeccin puede ser asin-
Eritromicina, 500 mg cada 6 horas durante 7 a
tomtica. En casos sintomticos en el hombre
10 das.
puede causar uretritis, epididimitis y prostatitis; la
proctitis es menos comn. Doxiciclina, cpsulas, 100 mg cada 12 horas
durante 10 a 14 das.
En mujeres puede causar cervicitis y uretritis, y en
Azitromicina, 1 g, dosis nica.
algunos casos se puede complicar con la presen-
cia de salpingitis o endometritis. La diseminacin Ofloxacina, 300 mg cada 12 horas por 7 das.
624
Levofloxacina, 500 mg una vez al da por 7 1. Dispositivos intrauterinos.

das.
2. Tampones olvidados.
En el caso de mujeres embarazadas se utiliza
etilsuccinato de eritromicina, 500 mg, por va oral 3. Partes de preservativos, y
cada 6 horas durante 7 das. Debe tratarse al com- 4. Elementos de estimulacin sexual de diferen-
paero sexual. te naturaleza.
FLUJO INESPECFICO FACTORES QUMICOS VERSUS VAGINITIS POR

CONTACTO
Es el flujo que no se explica por grmenes fcil-
mente identificables; se atribuye a microorganis- El uso de sustancias irritantes puede desencade-
mos pigenos del tipo de las enterobacterias, nar una respuesta inflamatoria de la mucosa cer-
como Escherichia coli o Proteus sp., o por la aso- vicovaginal, con infeccin secundaria por hongos
ciacin de grmenes. o bacterias, muchos de estos contenidos en los
productos anticonceptivos o espermicidas case-
El diagnstico se hace por exclusin. No suele ha- ros, como soluciones de vinagre, limn, agua ja-
ber sntomas, salvo la presencia de flujo blanco- bonosa o preparados comerciales.
amarillento, sin olor, en volumen escaso o mode-
rado, y acompaado a veces de eritema vaginal. El tratamiento se dirige a la supresin del uso de
este tipo de sustancias y a la aplicacin de antimi-
Tradicionalmente, se han indicado medicaciones cticos o antibiticos locales.
tpicas, como tetraciclina o nitrofurazona en vu-
los o crema, aplicados una vez al da durante siete LECTURAS RECOMENDADAS
das. Mejores resultados se logran con el uso del
1. Boukes FS, Boeke AJ, Dekker JH, et al. Sum-
metronidazol o sus derivados secnidazol y tinida-
mary of the practice guideline Vaginal dis-
zol, el primero en dosis de 500 mg 2 veces al da
charge (first revision) from the Dutch Co-
durante 7 a 10 das y los segundos, en dosis nica
llege of General Practitioners Ned Tijdschr
de 2 g.
Geneeskd 2007; 151:1339-43.
FLUJO POR CUERPOS EXTRAOS 2. Clenney T, Jorgensen S, Owen M. Vaginitis.

Clinics in Family Practice 2005; 7:57-66.
El flujo asociado con la presencia de cuerpos ex-
3. Joesoef M, Schmid G. Bacterial vaginosis. Cli-
traos es una complicacin infecciosa, general-
nic Evid 2005; 13:1968-78.
mente superficial y limitada a la vagina y de ori-
gen bacteriano. Suele ser abundante, purulento, 4. Keane F, Ison CA, Noble H, et al. Bacterial va-
ftido y en ocasiones hemorrgico, acompaado ginosis. Sex Transm Infect 2006; 82:16-8.
de hiperemia y edema de la mucosa vaginal. Estas 5. Marrazzo JM, Martin DH. Management of
caractersticas estn dadas en mayor a menor gra- woman with cervicitis. Clin Infect Dis 2007;
do por la naturaleza del cuerpo extrao y el factor 44:102-10.
de roce y laceracin.
6. Miller W, Zenilman J. Epidemiology of chla-
El tratamiento consiste en la extraccin del cuerpo mydial infection, gonorrhea and trichomonia-
extrao y la aplicacin de antibiticos tpicos: te- sis in the United States. Infect Dis North Am
traciclina o nitrofurazona en vulos o crema, apli- 2005; 19:281-96.
cadas un vez al da durante siete das.
7. Sobel J. Whats new in bacterial vaginosis
Los elementos ms frecuentemente implicados and trichomoniasis? Infect Dis Clin North Am
son: 2005; 19:387-406.
625
MANEJO DE LAS INFECCIONES CERVICOVAGINALES
Flujo vaginal persistente

con prurito vaginal o sin l
Exploracin con espculo y tacto vaginal
Examen en fresco
No S
La secrecin es blanca grumosa, La secrecin es verde

con pH<4,5 maloliente o amarilla con
pH>4,5
Infeccin probablemente por

Infeccin probablemente por
cndida
tricomonas o bacterias
Tratamiento especfico
Persiste o recurre el flujo vaginal
S No
Enviar a segundo nivel Exploracin vaginal normal al

mes de tratamiento
Anormal Normal
Tricomoniasis Hifas o Curacin

levaduras
Cocobacilos o clulas clave

(vaginosis)
626
HERPES GENITAL
dgar Olmos Olmos, MD
Jefe Servicio Dermatologa
Hospital de San Jos
Bogot, Colombia
Mnica Paola Novoa Candia, MD
Hospital de San Jos
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA las mismas; sin embargo, entre periodos asinto-

mticos, la transmisin puede darse a partir de
E
l herpes genital es una infeccin cutnea una pareja sexual infectada que no tiene una l-
causada por dos virus que pertenecen al gru- cera visible y que no sabe que est infectada.
po Herpes virus hominus: Herpes simple tipo
Una vez que una persona se infecta, el virus se
1 (HSV-1) y Herpes simple tipo 2 (HSV-2).
establece en el interior de las clulas nerviosas,
El tipo HSV-1 es responsable, aproximadamente, sin que pueda ser reconocido por los anticuer-
del 5 al 10% de los herpes genitales. Ambos virus pos del husped. El virus puede, de este modo,
son transmitidos por contacto sexual. Es normal permanecer latente durante un tiempo extenso,
que ocurra un cruce de infecciones entre el tipo 1 pero repentinamente la infeccin se reactiva; esto
y 2 durante el contacto sexual, oral-genital, canal puede ser exacerbado por muchas causas como
del parto y contacto directo con la mucosa. la irritacin mecnica, la menstruacin, la fatiga,
las quemaduras del sol, fiebre, traumas repetiti-
La infeccin inicial de herpes oral ocurre normal- vos, estrs, inmunosupresin, entre otras. Gene-
mente en la niez y no est clasificada como una ralmente, las infecciones recurrentes en hombres
enfermedad de transmisin sexual. El 80% de la son ms leves y de corta duracin que en muje-
poblacin adulta es susceptible de portar el HSV-1 res.
y pueden haberlo adquirido de una forma no
sexual. La incidencia total de herpes genital est MANIFESTACIONES CLNICAS
estimada en 1 de cada 1.000 personas.
Esta infeccin se caracteriza por episodios repe-
FISIOPATOLOGA tidos que se desarrollan con una erupcin vesi-
coampollosa que se puede localizar en los geni-
El HSV-1 y el HSV-2 pueden encontrarse en las l- tales y/o ano, produciendo ardor o prurito muy
ceras causadas por estos virus y ser liberados por intenso.
627
Es una infeccin que se manifiesta despus de vix, en mujeres. La boca, ano y cara interna de los
largos periodos de tiempo porque tiene un pe- muslos puede tambin ser un sitio de infeccin
riodo de latencia; si el contagio fue de manera en ambos sexos.
sexual puede durar de 24 hasta 48 meses; si fue
de forma no sexual, hasta 18 meses antes de la DIAGNSTICO
manifestacin del virus.
El diagnstico debe confirmarse por medio de
Antes de la aparicin de las vesculas, el individuo examen directo con anticuerpos fluorescentes
infectado experimenta aumento de la sensibilidad monoclonales, Reaccin en Cadena de la Polime-
y disestesias en el lugar en el cual aparecern; la rasa (PCR). Se pueden solicitar pruebas serolgi-
piel se enrojece y se llena de mltiples vesculas cas de ELISA, fijacin de complemento y anticuer-
pequeas, enrojecidas y llenas de un fluido de pos fluorescentes (IFAT), cultivos, citologa vaginal,
color claro amarillento. Las ampollas se rompen y test de Tzank demuestran clulas gigantes mul-
dejan erosiones denudadas dolorosas que, even- tinucleadas e inclusiones virales citoplasmticas
tualmente, forman una costra y sanan en un pe- (cuerpos de Cowdry).
riodo de 7 a 14 das.
Debido que es posible que una persona con her-
La infeccin inicial de HSV-1 o HSV-2 se caracteriza pes genital padezca de otra enfermedad de trans-
por signos y sntomas sistmicos, as como tam- misin sexual, se debe realizar una valoracin
bin por signos y sntomas locales. ginecolgica completa. Para las mujeres, esto
Sntomas puede incluir un examen de exudado cervical. Por
ltimo, el herpes genital no est asociado con el
Inicialmente, sensacin de calor, disestesias, desarrollo de cncer cervical.
prurito y eritema local.
Pequeas vesculas que confluyen y forman TRATAMIENTO
grandes ampollas.
Actualmente, ningn tratamiento cura el herpes
Ampollas dolorosas llenas de fluido en el rea genital, pero existen medicamentos antivirales
genital o rectal. que suprimen la multiplicacin del virus, aceleran
Costras serticas transparentes o mielicricas la curacin y disminuyen el malestar; sin embar-
de color amarillo. go, ninguno elimina el virus latente.
Febrculas. Entre los medicamentos que ms se utilizan, se

Adenopatas inguinales. encuentran el aciclovir y el valaciclovir, cuya efi-
cacia y seguridad se ha demostrado en herpes
Disuria. genital agudo, como supresor de recidivas y en la
Polaquiuria. reduccin del riesgo de transmisin del virus.
Dispareunia. El aciclovir oral no cura la infeccin, pero reduce la
Incontinencia urinaria. duracin y severidad de los sntomas en la infec-
cin primaria, as como la extensin de ataques
lceras genitales. secundarios. Tambin reduce el riesgo de conta-
Cuando el virus es transmitido por las secrecio- gio. Puede usarse en el primer episodio y repeti-
nes de la mucosa oral o genital, la lesin inicial se damente. Para un mximo beneficio durante los
localiza sobre la regin de contacto. Los lugares brotes, la terapia debe comenzar tan pronto apa-
ms habituales son glande y otras regiones del recen los primeros sntomas, antes de la aparicin
pene y el escroto en hombres; vulva, vagina y cr- de las vesculas o cuando aparecen las primeras.
628
El herpes genital primario o recurrente puede ser En el tratamiento de pacientes inmunosuprimi-

seguro y efectivamente tratado si el diagnstico y dos, la terapia se debe individualizar. Se reco-
el inicio de la terapia ocurren en las primeras 48 a mienda iniciar tratamiento convencional para pa-
72 horas del comienzo de los sntomas. cientes inmunocompetentes; sin embargo, si las
El aciclovir tpico no sirve; por el contrario, pro- lesiones persisten activas o aparecen nuevas 3
duce eccematizacin e impetiginizacin de las 5 das despus del inicio del tratamiento, se inicia
lesiones primarias. aciclovir 800 mg cinco veces al da durante siete
das. Si se presenta resistencia al tratamiento, se
Si aparecen las lesiones impetiginizadas, se reco- inicia tratamiento intravenoso con foscarnet 50
mienda el uso de azitromicina en tabletas por 500 mg/kg cada 12 horas, hasta que termine la cicatri-
mg/da por va oral por tres das, y localmente se
zacin de las lesiones.
inicia cido fusdico en crema o mupirocina en
crema, dos veces al da por 10 das. En pacientes inmunosuprimidos se ha utilizado el
Para la infeccin primaria se recomienda: cidofovir 5 mg/kg IV semanalmente durante dos
semanas, o cidofovir 0,1 - 0,3% diariamente duran-
Valaciclovir 500 mg 3 veces al da por va oral te cinco das, con buenos resultados.
durante 7 das, o aciclovir de 200 mg 5 veces
al da durante 7 das, o tabletas de 400 mg 3
veces al da por va oral durante 7 das. PROMOCIN Y PREVENCIN
Agua termal de Avene o Roche Posay, 2 veces Es importante prevenir a las mujeres embarazadas
al da por 10 das. de enfermedades de transmisin sexual como el
Cremas con xido de zinc 2 veces al da du- herpes genital, debido a que el contagio de este
rante 10 das, aplicadas tpicamente. produce un mayor riesgo de que el virus sea trans-
mitido al beb y, en algunos casos, llega a ser
En pacientes con menos de seis recidivas al ao,
mortal. Con mayor frecuencia, la transmisin se
se utiliza valaciclovir 1,5 gramos dosis nica, o aci-
produce cuando el feto est en contacto directo
clovir 1,5 gramos en dosis nica, y tpicamente se
con la mucosa infectada de la madre en el canal
utiliza imiquimod 5% los das lunes, mircoles y
viernes durante dos meses. del parto, y con menor frecuencia se transmite a
nivel intrauterino. Si una mujer tiene herpes geni-
En herpes recurrente mensual, se solicita estudio tal activo al momento del parto, se debe practicar
inmunolgico del paciente y del contacto sexual; una cesrea.
se inicia valaciclovir 500 mg dos veces al da du-
rante seis meses a un ao, o aciclovir 1 gramo du- El herpes contribuye a la propagacin del VIH y
rante el mismo tiempo, y tpicamente se utiliza aumenta la susceptibilidad a la infeccin por este
imiquimod al 5% durante seis meses. virus.
En mujeres embarazadas se debe realizar preven- La prevencin debe hacerse evitando el contacto
cin primaria. No se recomienda el tratamiento
directo con una lesin abierta y evitando el con-
profilctico en pacientes con historia de herpes
tacto sexual cuando se presentan las lesiones ac-
genital que en el momento estn asintomticas;
sin embargo, durante la infeccin activa, sea pri- tivas. Aquellas personas con herpes genital cono-
maria o recurrente, se inicia aciclovir y en casos cido, pero sin sntomas clnicos presentes, deben
recurrentes muy severos se puede iniciar aciclovir informar a su pareja que tienen la enfermedad, lo
IV y, adicionalmente, utilizar valaciclovir 500 mg cual permitir el uso de barreras protectoras pre-
una vez al da. Siempre est indicada la cesrea viniendo el contagio entre parejas sexualmente
en estas pacientes. activas.
629
LECTURAS RECOMENDADAS 9. Olmos E. En Texto Dermatologa 25 Aos Hos-

pital San Jos. Olmos E. Editorial Javeriana. Bo-
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630
HERPES GENITAL
Diagnstico por:
-Cultivo Paciente
Embarazo
-PCR Inmunosuprimido
-Test T Zank
-Serologa
-Prevencin primaria Tratamiento convencional

-No se realiza profilaxis en mujeres Paciente inmunocompetente
Infeccin Infeccin asintomticas Si persisten sintomas:
Sintomtica asintomtica -Aciclovir 200 mg 5 veces al da - Aciclovir 800 mg 5 veces al da
-Valaciclovir 500 mg al da por 7 das
-Cesrea o
- Foscarnet 50 mg/kg cada 12
Primer Episodio Medidas preventivas: horas intravenoso hasta remisin
episodio recurrente -Informar a la pareja o
- Mtodo de barrera - Cidofovir 5 mg/kg intravenoso
semanalmente por 2 semanas
o
Herpes repetitivo mensual - Cidofovir 0,1-0,3% por 5 das
-Agua termal de Avene Roche Valaciclovir 500 mg 2 veces al da
Posay, 2 veces al da por 10 das por 6-12 meses
-Cremas con xido de Zinc Aciclovir 1 gramo al da por 6-12
2 veces al da por 10 das meses ms Imiquimod al 5%
por 6 meses
Valaciclovir 500 mg 2 veces al da por 7 das

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL HERPES GENITAL
Ms de 6 episodios al ao:
o Aciclovir 1,5 gramos dosis nica o
Aciclovir 200 mg 5 veces al da por 7 das Valaciclovir 1,5 gramos dosis nica ms
o Imiquimod 5% 3 veces por semana
Aciclovir 400 mg 2 veces al da por 7 das
631
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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Ministerio de la Proteccin Social

Guas para Manejo de Urgencias

ISBN Obra Completa: 978-958-8361-66-6

DIEGO PALACIO BETANCOURT

CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA

CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO

ANA LUCA NOGUERA TORO

ROSA MARA LABORDE CALDERN

LUIS FERNANDO CORREA SERNA

Acero Rafael, MD Bernal Ramrez Mario, MD

Beltrn Melgarejo Diego Andrs, MD Castillo Salas Juan Carlos, MD

Celis R. dgar, MD Dennis V. Rodolfo, MD, MSc

Fajardo Gmez Roosevelt, MD Gmez Hernando, MD

Gmez Jaramillo Csar Felipe, MD Gutirrez de Salazar Myriam, MD

Guzmn Gmez Gustavo Adolfo, MD Latiff Conde Alfonso, MD

Maldonado Javier Daro, MD Morales Uribe Carlos Hernando, MD

Ortiz Peralta Juliana, MD Pearanda Sanjun Augusto, MD

Osuna dgar, MD Prez Montagut Luis Francisco, MD

Pea Quiones Germn, MD Prada Guillermo, MD

Puentes Beltrn Wilfredo, MD Rodrguez Luis Martn, MD

Quintero Laureano, MD Rodrguez Ortegn Luis Martn, MD

Rodrguez Leguizamn Giovanni Antonio, MD Salcedo Vlez Patricia, MD, MSc

Snchez Angarita Jacinto, MD Tobas Edgardo, MD

Tarazona Jos Luis, MD Vargas T. Luis Eduardo, MD

Velandia Escobar Martha Lucena, Enf. Vergara Gmez Arturo, MD

TRASTORNOS DEL SODIO...................................................................................................................... 68

ALTERACIONES DEL MAGNESIO............................................................................................................ 94

TRASTORNOS POR CALOR...................................................................................................................... 102

ENFERMEDAD CIDO-PPTICA............................................................................................................... 123

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA............................................................................................................... 130

DOLOR ABDOMINAL AGUDO................................................................................................................ 137

FALLA HEPTICA AGUDA......................................................................................................................... 157

ENCEFALOPATA HEPTICA...................................................................................................................... 166

COLECISTITIS AGUDA.............................................................................................................................. 177

PANCREATITIS AGUDA............................................................................................................................. 188

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA.......................................................................................................... 202

APENDICITIS AGUDA............................................................................................................................... 211

SNDROME DE COLON IRRITABLE.......................................................................................................... 218

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA......................................................................................................... 224

COLITIS AMEBIANA................................................................................................................................. 232

HEMORRAGIA AGUDA DE VAS DIGESTIVAS BAJAS............................................................................... 237

OBSTRUCCIN INTESTINAL NO QUIRRGICA EN EL PACIENTE ONCOLGICO TERMINAL.............. 244

DOLOR ANAL AGUDO............................................................................................................................ 251

CLICO RENOURETERAL......................................................................................................................... 263

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA............................................................................................................... 277

RETENCIN URINARIA AGUDA.............................................................................................................. 283

ESCROTO AGUDO................................................................................................................................... 288

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL............................................................................................... 295

HIPERTENSIN ARTERIAL ASOCIADA CON EL EMBARAZO................................................................... 305

SNDROME HELLP.................................................................................................................................... 315

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO:

EMBARAZO ECTPICO............................................................................................................................ 338

MASTITIS PUERPERAL.............................................................................................................................. 350

ABUSO SEXUAL........................................................................................................................................ 355

OJO ROJO................................................................................................................................................ 363

BLEFARITIS - CONJUNTIVITIS - ORZUELO............................................................................................... 370

CRISIS DE CIERRE ANGULAR

SORDERA SBITA.................................................................................................................................... 390

RADICULOPATA CERVICAL...................................................................................................................... 397

DOLOR LUMBAR...................................................................................................................................... 404

RADICULOPATA LUMBAR....................................................................................................................... 407

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO........................................................................................... 416