MANEJO DE LQUIDOS EN EL PACIENTE INTERNADO Dr. Carlos R.

Cengarle 1

Manejo de lquidos en .
el paciente internado

Cuando fallan el rin, el centro de la sed, los baro-

receptores, la hormona antidiurtica y la aldosterona, el
medico, a travs de sus conocimientos, debe sustituirlos.

La hidratacin correcta de los pacientes internados es algo prioritario en una sala de

Clnica Medica. Sin embargo, muchas veces, por no sobrecargar la funcin cardiaca, se
termina generando una insuficiencia circulatoria perifrica - a nivel de piel, esplcnico
y renal -, producido por la falta de aporte suficiente de lquidos al paciente. As, es
comn que se congele en un estado de deshidratacin a los enfermos, ya que se les
aporta las necesidades basales de lquidos, pero sin compensar las perdidas que tenan
al ingresar deshidratados.

Intentaremos sealar los principios fundamentales de la hidratacin en el paciente

internado; describiremos las distintas tcnicas que se disponen en la clnica, para juzgar
el estado de hidratacin del enfermo y las estrategias de reposicin, vigilando la
funcin cardiaca: el resultado final se expresa en la cantidad y tipo de lquidos que
administraremos en el paciente.

BALANCE HIDROSALINO (Ingresos y egresos de lquidos)

Cuando trabaje con su calculadora, luego de cada cifra de INGRESO, marque la tecla
la cual acumula resultados positivos. M+

Por otra parte, luego de cada cifra de EGRESO, marque la tecla M-

la cual acumula resultados positivos .

Finalmente, para obtener la cifra de BALANCE, marque la tecla MR

O sino la tecla
RMC
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INGRESOS EGRESOS
ORAL (1) MEDIR ORINA (3) MEDIR
SONDA ENTERAL MEDIR PERSPIRACION (4) CALCULAR
PARENTERAL MEDIR RESPIRACION (5) CALCULAR
AGUA ENDOGENA (2) CALCULAR MATERIA FECAL (6) MEDIR
SONDA NASOGASTRICA MEDIR
OSTOMIA MEDIR
DRENAJES (7) MEDIR

(1) Cada vez que el paciente ingiera un vaso de agua, o un plato de sopa, o una taza de
leche, llenar el recipiente con la misma cantidad de agua, luego de haberlo
ingerido, y arrojarlo en un BROCAL de ingresos orales: Cuando se cierre el
balance, se tendr una cifra ms exacta del ingreso oral.
(2) Agua endgena en una persona normal: 100 a 300 cm3
Post ciruga: 500 cm3
Politraumatismo: 800 cm3
Sepsis: 1000 cm3
(3) Si el paciente no orina en un brocal, o en un papagayo, o no tiene colocada sonda
vesical o dispositivo tipo Uroseth, de tal forma que pueda medirse la cantidad de
orina, se deber entonces estimar que, un paal para adultos, bien mojado,
representa alrededor de 250 a 300 cm3 de orina. Si fuese necesario, igual que en
pediatra, pueden pesarse el paal seco y hmedo, y en base a la diferencia, calcular
los mililitros de orina (1gr =1mL)
(4) Perspiracin en un paciente normal: 300 cm3
Sumar por cada grado de fiebre: 300 cm3
Sumar por cada 5C por encima de 30C de temperatura ambiente: 1000 cm3
(5) Respiracin normal: 300 cm3
Taquipnea entre 20 y 30 respiraciones por minuto: 600 cm3
Taquipnea entre 30 y 40 respiraciones por minuto: 900 cm3
Traqueostomizado: 600 cm3
Asistencia Respiratoria Mecnica: 900 cm3
(6) Materia fecal de consistencia normal: 150 cm3 de agua
Materia fecal diarreica:
Medirla mediante brocal y catre con orificio de excreta (por ej.
Clera).
Medirla mediante chata plstica transparente y graduada en
mililitros.

(7) Suma de los volmenes obtenidos de cada uno de ellos

El Balance DIARIO se anota en la Historia Clnica, conjuntamente con el Balance

ACUMULATIVO, el cual resulta de la suma algebraica de los balances efectuados
da a da.
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PRESION VENOSA CENTRAL

Asumiendo que el rendimiento ventricular derecho en nuestro paciente esta normal,

ya que no presenta hipertensin pulmonar, valvulopata tricuspdea, infarto de
ventrculo derecho, pericarditis, etc., la presin venosa central (PVC), puede
entonces ser tomada como un buen indicador de la VOLEMIA del paciente.

Se coloca un catter en la proximidad de la aurcula derecha (generalmente en vena

cava superior), a travs de una canalizacin venosa, o por puncin de una vena
grande (yugular interna o subclavia).

Con el paciente totalmente horizontal, se determina la ubicacin de la aurcula

derecha, la cual puede estimarse en la unin del 1/3 posterior con el 1/3 medio de
una lnea vertical anteroposterior en la regin axilar; ese lugar, se marca en la piel
por ejemplo topicando con alcohol yodado, y se toma como punto cero. Se mide la
columna de agua a partir de esta referencia, con una regla. La presin normal oscila
entre 8 y 12 centmetros de agua (otros autores sealan el rango normal entre 5 a 8
centmetros de agua): por debajo de este valor, es muy posible la deshidratacin.
Por encima de 15, es segura la sobrehidratacin.

La PCPC (presin en cua en el capilar pulmonar) con catter de Swan Ganz, es

ms exacta sin duda, que la presin venosa central; proporciona un mejor indicador
de la funcin ventricular (mayor de 14 mm Hg puede servir de advertencia de un
edema pulmonar). Sin embargo los estudios prospectivos recientes, no demuestran
beneficios, y proporcionan alguna evidencia de incrementos de la morbilidad y de
la mortalidad, en los pacientes con cateterizacin de la arteria pulmonar.

Siempre controlar: hemorragias, sepsis, neumotorax, arritmias e infarto pulmonar,

vinculados a estos catteres.

REFLUJO HEPATOYUGULAR

Uno de los temores del medico al hidratar a un paciente, es la posibilidad de

sobrecargar volumtricamente el sistema circulatorio, con la consiguiente
descompensacin hemodinmica del mismo.

Una maniobra muy til para evidenciar la presencia de una Insuficiencia Cardaca
DERECHA LATENTE, es la denominada del Reflujo Hepatoyugular o
Hepatocirculatorio, cuando la misma es correctamente realizada:

Se coloca al enfermo con el tronco inclinado a 45. Se hace presin con la palma de
la mano, durante 45 a 60 segundos, en la mitad o en el cuadrante superior del
abdomen. El enfermo debe respirar con tranquilidad y no efectuar
involuntariamente la maniobra de Valsalva.
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Prueba NORMAL: se produce la correccin en el curso de unos pocos latidos;

las venas yugulares ya no son visibles y se colapsan durante la inspiracin
(presin negativa intratorcica, mejora del retorno venoso).

Prueba PATOLOGICA: las venas del cuello siguen siendo visibles, y continua
el estasis durante la inspiracin.

Valoracin de la prueba: con la mano del medico, se logra movilizar mediante la

presin de la misma, sobre el territorio esplcnico, un gran volumen sanguneo en
forma brusca hacia el corazn derecho. Es una verdadera ergometra que le realizamos
a esa cavidad, por lo que jamas debemos realizarla en un corazn que se encuentra
clnicamente insuficiente, ya que se corre el riesgo de un fallo de bomba agudo.

La indicacin es en la Insuficiencia Cardiaca Derecha Latente. Por supuesto que debe

hacerse el diagnostico diferencial con la pericarditis constrictiva y con la obstruccin
de la vena cava superior.

SUSTITUCION DE LIQUIDOS CRISTALOIDES O COLOIDES

A la hora de decidir cual es mejor tipo de solucin a reponer en el paciente, y a

los efectos de tratar de evitar aumentar los edemas rpidamente, se debe valorar
la presin coloidosmtica (P. C. O.), que tiene el enfermo, mediante una
sencilla formula:

P. C. O. = (Protenas totales en gramos x 3,07) 0,15

El valor normal se ubica en el rango de 18 a 20; por debajo de 16, no deben

administrarse soluciones cristaloideas, que rpidamente migraran hacia el
intersticio aunque no se evidencien clnicamente en los primeros das, sino que
deben proporcionarse COLOIDES:
Persistencia IV a Presin coloideo
Soluciones Osmolaridad Osmtica. Tipo de Solucin
los 60
Ringer Lactato 20-25% 268 0 Sustituto Cristaloide inico
Sol ClNa 0,9% 20-25% 308 0 Sustituto Cristaloide inico
Sol ClNa 0,85% 20-25% 290 0 Sustituto Cristaloide inico
Albmina 5% 100% 300 19 Sustituto Coloide
Albmina 25% 400% 1500 100 Expansor Coloide
Poligelina 3,5% 50-70% 301 3,8 Sustituto Coloide
Dextran 40 en SF 200 300% 290 25 Expansor Coloide
Dextrosa 5% 8% 277 0 Sustituto Cristaloide no inico
Dextrosa 10% 10% 635 0 Sustituto Cristaloide no inico
Manitol 15%

La Osmolaridad plasmtica normal oscila entre 280 a 295 mOsmoles

Las soluciones ms utilizadas en la clnica son:

Poligelina 3,5%, frascos de 500 ml, raramente dan anafilxia
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Albmina Humana al 5%: no debe usarse al 20%, ya que a

esta concentracin es Expansor coloide (incrementa rpidamente
la volmia, porque saca agua del intersticio, pero puede
trastornar el sensorio, por deshidratacin de la neurona, teniendo
entonces indicaciones especificas). Si no se dispone, puede
prepararse a partir de la de 20%(*).
Sangre: paquete eritrocitario o plasma.
Dextranes: son poco usados actualmente ya que deterioran la
coagulacin, la tipificacin sangunea y son muy alergnos.

(*) Preparacin por Farmacia de la Solucin de Albmina como sustituto coloide

(al 4%), a partir de la Albmina al 20%:

a) Vaciar un frasco de solucin de Dextrosa en agua 5% hasta que

queden 400 cm3
b) Colocarle a ese frasco o sachet, dos frascos de albmina al 20% (100
cm3)
c) La nueva solucin constituida, es albmina al 4%

ESTIMACION DEL DEFICIT DE AGUA

Se comienza calculando el Peso Corporal Ideal (P.C.I.), ya que el agua se

distribuye en la masa magra corporal, y no en el tejido grado:

P.C.I. = (Estatura en cm 152,4) x (2,3) / (2,54) x (a1)

(a1)= sustituir con 45,5
en la mujer, y 50 en el
hombre.

Una vez que obtuvimos este dato, se calcula el Dficit de Volemia (D.V), el
cual se obtiene a partir del estado clnico del paciente:

D.V. = (P.C.I.) x (Ks) x (Kcli)

(Ks)= (Kcli) se sustituye 0,15 ASINTOMATICO

0,20 HIPOTENSION
sustituir con en la frmula, ORTOSTATICA
60 en la segn el estado 0,35 HIPOTENSION
EN REPOSO
mujer, y 70 clnico del SHOCK,
0,40
en el hombre. paciente: ACIDOSIS,
HIPOXIA
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El resultado nos dice cual es la cantidad de agua necesaria, para sacar al

paciente del cuadro de deshidratacin; pero adems, es necesario tener en
cuenta que el paciente, una vez hidratado, requiere ser mantenido segn sus
necesidades basales de agua (N.B.A.), las cuales se calculan segn la siguiente
formula:

N.B.A.: (P.C.I.) * 40

El resultado en mililitros, nos dice la necesidad diaria de lquidos que tiene el

paciente en reposo, a partir de su peso corporal, durante 24 horas.

CONCLUSION: cuando el medico debe sustituir al funcionamiento del eje

hipotalamico-hipofisario y al rin, la posibilidad de error (congelar al
paciente en un estado de deshidratacin reponiendo solo las necesidades
basales, o en el otro extremo, sobre- hidratando al enfermo) es significativa, por
lo que debemos aplicar los distintos parmetros disponibles que tenemos, a
efectos de acercarnos a la realidad, lo mas aproximadamente posible; a modo de
mnemotecnia, podemos recordarlo as, a modo de sntesis:

P V C : Presin Venosa Central

UCRI: Urea, Creatinina, Ionograma diario
Balance: Diario y acumulativo
Examen fsico: Incluyendo anamnesis y Peso
Reflujo Hepato yugular: para detectar insuficiencia cardiaca derecha latente
Estimacin dficit de agua: calculo del dficit segn la clnica del enfermo.
Sustituto coloideo: para cuando la presin coloidosmtica esta baja.