Nutricin enteral
15 Rosa A. Lama More
Hospital Infantil Universitario La Paz. Universidad Autnoma de Madrid.
INTRODUCCIN
La nutricin enteral es una tcnica de soporte
nutricional que consiste en administrar los nutrientes
directamente en el tracto gastrointestinal mediante
sonda. No se acepta conceptualmente como nutricin
enteral la administracin oral de frmulas artificiales.
INDICACIONES
La nutricin enteral est indicada en todos los
casos en los que el enfermo requiere soporte nutricio-
nal individualizado y no ingiere los nutrientes nece-
sarios para cubrir sus requerimientos. Ser necesaria
en las siguientes situaciones clnicas:
1. En el prematuro: la nutricin enteral precoz dis-
minuye el riesgo de enterocolitis necrotizante.
2. Cuando el TGI no es capaz de utilizar ptima-
mente los nutrientes si son administrados por va
oral: diarrea grave, sndrome de intestino corto.
En estos casos es, necesario utilizar tcnicas que
condicionen un enlentecimiento de la motilidad
del TGI, una disminucin de las secreciones del
TGI, etc.
3. Si las necesidades estn muy aumentadas y el
paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta
(pacientes quemados, mal nutridos).
4. Cuando el paciente no tolera la ingesta por alte-
raciones hemodinmicas (cardiopatas) o respi-
ratorias (broncodisplasia).
5. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: por
alteraciones orofarngeas.
6. Si el paciente no es capaz de tomar alimentos
especiales de mal sabor e imprescindibles (ami-
noacidopatas) o no puede tener tiempos prolon-
gados de ayuno: glucogenosis, alteraciones en la
oxidacin de los cidos grasos.
CONTRAINDICACIONES
En el momento actual quedan reducidas a situa-
ciones de obstruccin intestinal.
ELECCIN DE LA VA
La eleccin de la va de administracin de la fr-
mula debe ser cuidadosamente planificada y depen-
de de la estrategia de soporte nutricional planificado
a nivel individual, esta estrategia depende del esta-
do nutricional y la edad del paciente adems del diag-
nstico de la enfermedad de base, siendo este el fac-
tor ms importante en la valoracin. Se debe valorar
la repercusin de la sintomatologa en el balance ener-
gtico proteico y las implicaciones metablicas de su
enfermedad de base. Cuando se decide la instauracin
de una nutricin enteral deben quedar bien determi-
nados los objetivos de la misma.
Cuando se considere que la nutricin enteral va
a ser de corta duracin la eleccin es la sonda
nasogstrica y si la tolerancia gstrica esta dis-
minuida se debe instaurar una sonda trans pilri-
ca que puede ser naso-duodenal o naso-yeyunal.
Si el programa se prev prolongado o no habin-
dose previsto que se prolongara (ms de 46 sema-
nas), se debe instaurar un sistema de larga dura-
cin es decir una gastrostoma, en nuestro medio
el mtodo de instauracin ms utilizado es el
endoscpico percutneo (gastrostoma endoscpi-
ca percutnea-GEP). La instauracin radiolgi-
ca por puncin en la edad peditrica pudiera entra-
ar mayores riesgos.
La instauracin quirrgica de gastrostoma (tc-
nica de Stamm) se realiza cuando es necesario
realizar un tratamiento quirrgico del TGI: atre-
sia o estenosis esofgica, fundoplicatura etc. En
386 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
ocasiones es necesario utilizar kits de gastrosto-
mia que permiten la colocacin trans pilrica (Y-
PEG).
La yeyunostoma siempre es de instauracin qui-
rurgica. Est indicada en situaciones en que no
es posible la utilizacin gstrica durante un tiem-
po prolongado.
ELECCIN DE LA FRMULA
La frmula elegida depender de la edad, del fun-
cionamiento del TGI y del diagnstico de base. La
eleccin debe ser individual, valorndose la cantidad
y calidad de los nutrientes, as como la cobertura de
micronutrientes.
Recordaremos que las frmulas pueden ser
1. Por la presentacin de los nutrientes:
Polimricas. Los macronutrientes estn ente-
ros sin hidrolizar.
Peptdicas. Cuando las protenas estn hidro-
lizadas. Normalmente parte de los lpidos estn
en forma de triglicridos de cadena media
(TCM) y suelen ser frmulas exentas de lac-
tosa, utilizando dextrinomaltosa como hidra-
to de carbono.
Elemental. Protenas en forma de aminoci-
dos. Parte de las grasas en forma de TCM y
dextrinas ms hidrolizadas.
2. Por la densidad energtico-proteica:
Estndar: 1 Kcal./ml.
Hipercalrica: 1,5-2 Kcal./ml.
Hipercalrica-hiperproteica: hipercalrica con
un contenido proteico igual o superior al 18%
del valor calrico total
La valoracin de la frmula a elegir queda fue-
ra de este mbito.
Frmulas para lactantes
Leche materna: es la frmula de eleccin para
recin nacidos y lactantes. Puede ser utilizada
para alimentar a un lactante por sonda y en gene-
ral es muy bien tolerada. En ocasiones es necesa-
rio usar fortificantes de leche materna.
Frmulas de inicio y seguimiento: hay que recor-
dar que durante el primer ao de vida se deben
usar las frmulas diseadas para lactantes.
Frmulas concentradas: cuando es necesario
aumentar la concentracin de frmulas del lac-
tante para conseguir mayor densidad energti-
ca o proteica. Contamos con mdulos de hidra-
tos de carbono, grasas y protenas que permi-
ten aumentar la densidad calrico-proteica de las
frmulas base. Hay que tener en cuenta que la
concentracin de la frmula aumenta protenas
y electrolitos y el aumento de mdulos no pro-
teicos puede resultar en un deficiente aporte de
micronutrientes/Kcal. Durante la instauracin de
una nutricin enteral el aumento energtico debe
ser de 4 Kcal. cada 24 horas, no se debe aumen-
tar la concentracin y la velocidad de infusin a
la vez. Al aumentar la densidad calrica se
aumenta la osmolaridad y la sobrecarga renal de
solutos.
Osmolaridad de la frmula: lmite: 277 mOsm/L,
30-35 mOsm/100 Kcal
Potencial sobrecarga renal de solutos (PSRS):
es importante cuando la ingesta es menor que las
prdidas, cuando se ingieran frmulas muy con-
centradas, cuando la capacidad de concentracin
renal es limitada.
PSRS: (Prot. (g/L): 0,175) + Na (mEq/L) + K +
Cl) + (P (mg/L): 31)
Actualmente contamos con un suplemento lqui-
do diseado para lactantes: Infatrini SHS (den-
sidad calrica 1 Kcal/ml) que puede usarse des-
de el periodo neonatal.
Frmulas especiales para lactantes: en cuanto
a las frmulas diseadas para las distintas situa-
ciones patolgicas de fracaso de rganos, nica-
mente contamos con: Kindergen (SHS), para
pacientes con insuficiencia renal crnica. Gene-
raid Plus (SHS) para pacientes con hepatopata
crnica.
Frmulas peptdicas para lactantes: con hi-
drolizado de casena (Damira 2000, Lactodami-
ra 2000, Damira Atopy, Nutramigen I y II,
Pregestimil, Nutriben hidrolizado), hidroliza-
do de protenas de suero (Alfar, Almirn
Allergy, Nieda plus, Almirn peptinaut) y con
hidrolizado de casena y de seroprotenas (Ble-
mil Plus FH, Damira Sanutri ). En caso de sen-
sibilizacin a las protenas conviene elegir los
 Nutricin enteral
hidrolizados con pptidos pequeos. En ocasio-
nes es necesario elegir una frmula elemental:
Neocate o Nutramigen AA.
Frmulas para nios con enfermedades se-
cundarias a un error congnito del metabolismo:
diseadas para lactantes, nios pequeos y nios
mayores.
Frmulas peditricas
Frmulas estndar peditricas (Isosource Junior,
Ensure Jr y Ensure Jr polvo, y Pentaset pedi-
trico).
Frmulas hipercalricas: 3 frmulas hipercal-
ricas (Resource Junior lquido, Ensure Jr drink
Nutrini energa multifiber).
Frmula peptdica peditrica: Novasource pep-
tinex Junior: hidrlisis parcial de casena. 1
Kcal./ml
Frmula elemental peditrica: Damira elemen-
tal (sobres de 28 g): hipograsa, normoproteica,
con arginina.
Frmulas diseadas para pacientes
adultos
En ocasiones es necesario su uso en la edad pedi-
trica. El pediatra debe valorar detenidamente la com-
posicin, osmolaridad y sobre todo el contenido de
micronutrientes. Normalmente se utilizan en situacio-
nes especiales. No deben ser usadas en nios me-
nores de 6 aos.
AGUA PARA DILUIR Y PARA LAVAR LAS
SONDAS
Los tipos de agua a usar:
Agua purificada: estril, sin solutos, sin pirge-
nos, utilizada para preparar o reconstituir produc-
tos comerciales, enjuagar equipos. Para irriga-
cin y para inyeccin. Recomendada para medica-
cin postpilrica y en los lactantes e inmunocom-
prometidos: para lavar la sonda antes y despus
de la frmula.
Agua destilada: vaporizada y recondensada , no
es libre de solutos. No vlida para medicacin
Agua de grifo: agua potable. Puede contener
microorganismos, metales pesados y pesticidas.
Utilizada en inmunocompetentes.
387
CLCULO DE NUTRIENTES
Los requerimientos energticos deben ser calcu-
lados en general utilizando la frmula de Shoefield o
medidos por calorimera, que es el mtodo ms acon-
sejable. Se debe aadir el factor de actividad fsica y
si fuera necesario la energa de recuperacin. El obje-
tivo de aportes deben ser conseguidos en 4-5 das. Se
debe elegir la frmula que cubra los requerimientos
de macro y micronutrientes con adecuada densidad
calrica y distribucin de nutrientes ptima (7-18%
de Protenas, 30-45% de grasas y 35-65% de hidratos
de Carbono). La distribucin de nutrientes y el tipo
de nutrientes debe realizarse segn las implicaciones
metablicas de la enfermedad de base. En NE prolon-
gadas se debe valorar la inclusin de fibra. Si no fue-
ra posible conseguir los aportes adecuados en 7-10
das, debe plantearse iniciar aportes parenterales suple-
mentarios.
SEGURIDAD DE LA NUTRICIN ENTERAL
Seguridad de la frmula: Tras la eleccin de la
frmula de NE las rdenes deben estar claras ya que
existe el riesgo de que al paciente no le llegue la fr-
mula diseada.
La orden debe llevar: Datos del Paciente. Tipo de
Formula. Va y modo de administracin.
La bolsa o contenedor debe estar perfectamente
identificado.
RIESGO CONTAMINACIN DE LA
FRMULA
Puede ocurrir en cualquier punto a travs de la
produccin, preparacin, almacenamiento y adminis-
tracin de la frmula lo cual entraa riesgo en los
pacientes inmunocomprometidos o con alteraciones
en la barrera del TGI. Las frmulas lquidas son este-
rilizadas al final de la produccin pero las frmulas
en polvo se contaminan al final de la produccin y al
ser reconstituidas con agua y en ambiente con calor
los microorganismos se multiplican con rapidez.
Preparacin y almacenamiento: la preparacin
incluye mezclar y reconstituir frmulas con agua
y llenar el container. Los puntos de riesgo inclu-
yen: Unidad de diettica/Biberonera y la Unidad
de Cuidados del paciente (rea de ingreso). Las
frmulas preparadas en planta tienen alto riesgo
388 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
de contaminacin. Las frmulas preparadas en
ambiente estril se pueden mantener durante 24
en nevera y 4 horas en temperatura ambiente.
Las frmulas lquidas que se introducen en el con-
tainer tienen menos riesgo de contaminacin y
las mejores son las de tapn de rosca, en este caso
el tiempo de mantenimiento a temperatura am-
biente es mayor.
Leche materna: los Kits de recogida son lavados
y esterilizados. El almacenamiento en contene-
dores de cristal o de plstico prolipropilen o
policarbonato estriles o aspticos. Posteriormen-
te deben ser sellados hermticamente. El acceso
del rea de almacenamiento muy controlada. Si
es expresada en casa se debe mantener a 2-4C y
trasladada al hospital en ambiente fro o conge-
lada sin contactar con hielo.
Manipulacin/administracin: La manipulacin
debe ser realizada con tcnica aseptica. Para evi-
tar la contaminacin se recomienda cambiar la
frmula cada 4 horas. Con frmulas lquidas si
se usan guantes se puede realizar el cambio cada
12 horas. Los sistemas deben cambiarse cada 24
horas. Los sistemas para administrar la leche de
madre deben cambiarse cada 4 horas. Las frmu-
las lquidas se mantienen mejor que las frmulas
en polvo reconstituidas.
ESTABILIDAD DE LAS FRMULAS:
Es importante mantener la integridad en el con-
tenido de nutrientes para realizar el soporte nutricio-
nal. No se ha demostrado una prdida importante del
contenido vitamnico en condiciones normales de
almacenamiento en sitio fresco y seco. Se ha podido
ver que durante la administracin hay un aumento en
la peroxidacin lipdica cuando no esta protegido de
la luz. As mismo se ha visto que la relacin w6:w3
aumenta con el tiempo
MTODO DE ADMINISTRACIN
Para elegir el tipo de administracin del alimen-
to, es necesario tener en cuenta todas las caractersti-
cas que se valoran cuando se est indicando la instau-
racin del soporte nutricional .
1. Nutricin enteral fraccionada. Se realiza en est-
mago, es muy simple, requiere escaso material,
da movilidad al paciente y el estmulo anablico
es mejor. Estos nios tienen ms riesgo de vmi-
tos, aspiraciones, etc., ya que el volumen intra-
gstrico es mayor.
2. Nutricin enteral continua. Permite la ad-
ministracin de mayor volumen de alimentos y
favorece la tolerancia digestiva. Cuando la utili-
zamos para recuperar una malnutricin o en caso
de enfermedad con fracaso de rgano (insuficien-
cia renal, insuficiencia heptica, etc.), administra-
mos la nutricin enteral a dbito continuo nica-
mente durante la noche; este sistema permite man-
tener si es posible una ingesta oral diurna. En la
edad peditrica es importante para el desarrollo
psicomotor del nio mantener el aporte oral.
MATERIAL UTILIZADO
Contamos con un material que ha permitido un
mayor y mejor uso de la tcnica.
Sondas
En el momento actual se eligen las de silicona o
poliuretano ya que son de larga duracin, estas ltimas
tiene un dimetro interno mayor, a igual calibre exter-
no. Son blandas y no se endurecen una vez coloca-
das, como ocurre con las sondas de polivinilo. Se deben
elegir muy finas para que el nio est lo ms cmodo
posible: Para ser colocadas llevan unas guas que se
deben extraer tras su colocacin. Comparadas con las
sondas de polivinilo, tienen tres inconvenientes:
Se obstruyen con facilidad sobre todo al aspirar.
Son expulsadas con ms facilidad con los vmi-
tos.
Son ms caras.
El calibre de las sondas se mide en French; en
lactantes pequeos se usan las de 5-6 Fr y los nios
mayores de 8 Fr. Con estos calibres las molestias son
mnimas. nicamente se pueden introducir alimentos
lquidos, en las de 8 Fr se pueden introducir alimen-
tos algo viscosos cuando la administracin es en em-
boladas, aunque cuando son administrados en infu-
sin contina una viscosidad aumentada puede obs-
truir el sistema.
Las sondas que deben dejarse en localizacin
transpilrica estn lastradas para facilitar su coloca-
cin y mantenimiento.
 Nutricin enteral
Sistemas de infusin
Para infundir de manera continua el alimento, se
pueden utilizar varias tcnicas:
1. Por gravedad. La velocidad se controla por un
mecanismo que disminuye el calibre de la va al
aumentar la resistencia al flujo. No es recomen-
dable en las NE peditricas.
2. Bombas de infusin. Aseguran un flujo constante,
reducen el volumen de la frmula retenida en el
estmago reduciendo el riesgo de aspiracin. Tie-
nen sistemas de alarma que permiten mayor como-
didad de administracin; las ms importantes son
las de fuerza-batera y la de vaco-obstruccin. Su
uso es necesario cuando la administracin es con-
tinua. Hay varias clases de bombas, segn:
- Tipo de infusin: volumtricas (ml/h) o no
volumtrica (gotas/min.).
- Mecanismos de control: Peristlticas. Prefun-
den el lquido presionando y relajando el sis-
tema, mediante un rodillo circular o rotor de
jeringa cuyo mbolo es accionado por un motor
de velocidad variable.
Sistemas de conexin y depsito de frmula
(Container)
Los sistemas de conexin entre la sonda y la
bomba normalmente estn diseados para ser utiliza-
dos con cada bomba. Es necesario cambiar el sistema
cada 24 horas. El depsito debe ser capaz de conte-
ner la frmula que deba ser administrada durante la
noche, o durante un tiempo prolongado. Los circui-
tos cerrados disminuyen el riesgo de contaminacin.
NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA
Cuando el paciente requiere una nutricin ente-
ral de modo prolongado, si su situacin clnica es esta-
ble y su enfermedad de base est controlada, se pue-
de mantener dicha forma de soporte nutricional en el
domicilio del paciente. El pediatra extrahospitalario
en ocasiones debe participar en este tipo de nutricin
enteral como apoyo del seguimiento hospitalario.
Condiciones para realizar una alimentacin
enteral domiciliaria (NED)
Cuando ya no est justificado que el paciente deba
estar ingresado en el Hospital porque clnicamente
389
est estabilizado, puede continuar con alimentacin
artificial enteral en su domicilio . Es necesario valo-
rar detenidamente no slo las necesidades mdicas,
sociales, psicolgicas y financieras de la familia; el
enfermo tambin debe ser evaluado cuidadosamente
teniendo en cuenta determinados criterios de selec-
cin:
1. Tolerancia demostrada a la terapia nutricional
prescrita.
2. Voluntad y habilidad de la persona encargada de
cuidar al nio.
3. La certeza de que el paciente se beneficiar de
una terapia continuada.
Estrategia
Antes del alta, la cuidadora ser instruida acerca
del manejo y posibles complicaciones, y se acordar
la cobertura del material necesario (sistemas, bom-
bas, sondas, etc.). El programa debe ser diseado de
modo que concuerde con el estilo de vida de la fami-
lia. El control deben efectuarlo profesionales que
conozcan la tcnica, manejo y complicaciones.
Complicaciones
La NE domiciliaria es una tcnica bastante segu-
ra en general, si se elige el mtodo de administracin
adecuado, la frmula apropiada y la monitorizacin
es correcta, las complicaciones se minimizan.
Aspiracin pulmonar. Es la complicacin ms
importante y suele ocurrir cuando el vaciamien-
to gstrico est alterado. ste depende principal-
mente de la cantidad y caractersticas de la die-
ta administrada (dietas con una osmolaridad ele-
vada, contenido lipdico alto o densidad calrica
elevada o que condicionan un pH bajo) que pue-
den favorecer un enlentecimiento del vaciamien-
to gstrico. Este riesgo puede ser disminuido con
una elevacin de la parte superior del cuerpo en
un ngulo de 30 cuando el nio est en decbi-
to supino; en ocasiones puede ser til el uso de
gastrocinticos (domperidona).
Complicaciones infecciosas. Las ms frecuentes
son las ORL cuando se usa sonda nasogstrica;
las infecciones GI no son frecuentes en nuestro
medio se sabe que pueden ser secundarias a con-
taminacin de la frmula. Es necesario hacer un
390 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

TABLA I. Complicaciones en las gastrostomas.

Complicaciones Tratamiento
Retraso de la cicatrizacin Mantener administracin continua
(mayor salida del contenido gstrico) Separar la cruzeta externa
Rotar la cruzeta
Mantener la zona seca
Prdida de contenido gstrico Valorar la situacin clnica y vmitos
y quemadura pptica Tratamiento del cuadro intercurrente (foco ORL, gastroenteritis, etc.)
Proteger la piel
Tratar la quemadura local (pptica)
Disminuir el pH gstrico
Granuloma Primero: remisin espontnea
Posteriores: poco frecuentes
Tratar con nitrato de plata
Descolocacin de la sonda: Debe mantenerse la sonda hasta la reposicin
rotura de baln Evitar el cierre indeseado
Infeccin local Inicio: alto riesgo: tratamiento precoz general y local
Posterior: menos frecuente. Tratamiento local
Valorar tratamiento general

adecuado adiestramiento en la preparacin, alma-
cenamiento y la manipulacin de las frmulas y
sistemas. Si fuera posible es mejor utilizar fr-
mulas lquidas.
Complicaciones metablicas. No suelen ocurrir
si la frmula est bien elegida, la monitorizacin
es adecuada y se ha probado la tolerancia en
ambiente hospitalario.
Complicaciones mecnicas. En caso de sonda
nasogstrica puede presentarse una obstruccin
de la misma cuando la utilizacin no es correcta
(introduccin de alimentos triturados); tambin
puede ocurrir una retirada accidental de la sonda
o desplazamiento de la misma; ambas complica-
ciones mecnicas son bastante frecuentes.
Complicaciones en caso de gastrostoma
endoscpica percutnea (Tabla I)
Retraso de la cicatrizacin en la instauracin:
Mantener administracin continua de la frmu-
la, disminuir la presin de la cruzeta en la piel
periostoma y mover la cruzeta.
Puede presentarse prdida de contenido gstri-
co periostoma; en este caso hay que proteger la
piel que puede sufrir una quemadura pptica. Si
la sonda es adecuada, esta situacin suele corres-
ponder a una situacin de alteracin intercurren-
te del vaciamiento gstrico (infeccin ORL, in-
feccin del tracto urinario, alteraciones metab-
licas en pacientes con metabolopatas, incipien-
te sndrome de obstruccin intestinal distal en
paciente con fibrosis qustica, etc.); es obligado
protegerla piel a la vez que se debe tratar el pro-
blema de base.
Rotura accidental del baln de sujecin: condi-
cionara una descolocacin de la sonda que debe
ser repuesta de modo inmediato, para evitar el
cierre espontneo y no deseado de la ostoma.
Infeccin local: a partir de la cicatrizacin el ries-
go es mnimo.
Formacin de granuloma: en un alto porcentaje
de los pacientes se objetiva tras la cicatrizacin.
Tras la remisin que suele ser espontnea es muy
poco frecuente la recidiva.
Preparacin de la familia
La preparacin se realiza en ambiente hospitala-
rio durante el tiempo que necesitamos para estabili-
 Nutricin enteral
zar al paciente. El tiempo de entrenamiento suele ser
de 4-6 das y deben participar varios miembros de la
familia La informacin que se da a la familia debe ser:
1. Clara y concisa para evitar la confusin y ansie-
dad.
2. Completa, incluyendo datos anatmicos cuida-
dos de la sonda, de los sistemas, preparacin,
almacenamiento y administracin de la frmula.
3. Preventiva. Se debe informar de los posibles ries-
gos: propiciar el desarrollo de precauciones de
seguridad apropiadas.
4. No olvidar el aprendizaje y promocin de la ali-
mentacin oral.
Monitorizacin
La monitorizacin del paciente en soporte nutri-
cional domiciliario es clave para conseguir una ade-
cuada recuperacin nutricional evitando las compli-
caciones metablicas. Debe ser realizada en las Uni-
dades de Nutricin Peditrica. La frecuencia de la
monitorizacin y los parmetros monitorizados depen-
den del estado clnico del paciente, as como de su
enfermedad de base. La monitorizacin, aparte de los
parmetros nutricionales, debe ir dirigida a valorar
posibles complicaciones mecnicas, infecciosas, meta-
blicas y gastrointestinales.
Se debe valorar la ingesta oral y su aprendizaje,
la ingesta medicamentosa por si pudiera interferir con
la nutricin enteral y la adaptacin psicosocial, as
como los aspectos psicosociales de los padres o cui-
dadores; evolutivamente se debe valorar la necesidad
de mantener o retirar la nutricin enteral.
RESUMEN
La nutricin enteral es una forma agresiva de
soporte nutricional, de alto coste personal y econmi-
co. Para la optimizacin es importante establecer una
correcta indicacin as como una adecuada eleccin
de la frmula, va y mtodo de administracin. El desa-
rrollo de las unidades de nutricin peditrica en nues-
tros hospitales con profesionales especialmente dedi-
cados al soporte nutricional es clave para conseguir
391
una relacin costebeneficio eficaz. La tecnologa actual
ha permitido el desarrollo de las tcnicas de nutricin
artificial domiciliaria reconocida para su cobertura por
el Sistema Nacional de Salud en 1998. Aunque las
prestaciones para las frmulas se estn actualizando
frecuentemente, quedan algunos puntos sin resolver.
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