Entregamos el presente Folleto de ATENCIN AL PACIENTE DISCAPACITADO EN ODONTOLOGA

como un medio para difundir el conocimiento de determinadas pautas de trabajo, esperamos que sirva de
beneficio en el ejercicio de nuestra profesin, considerando las caractersticas del trabajo profesional
cotidiano.
Hemos confeccionado una gua prctica que contiene determinadas normas tiles para la atencin del
paciente discapacitado en nuestro servicio, habindolas agrupado en la forma ms simple para que esta sea
de la mayor utilidad posible.
Esperamos que al final de su lectura usted se convierta en un profesional lo suficientemente capaz de tratar
sin complicaciones ni problemas en su consulta, cualquier paciente discapacitado.
Atentamente:

Sumario

1. Introduccin.
2. Generalidades. Deficiencia, minusvala y discapacidad. Conceptos.
3. Tratamiento odontolgico en el paciente cardipata.
4. Trastornos hematolgicos.
5. Conducta Odontolgica en Pacientes con Enfermedades Hemorrgicas.
6. Manejo Odontolgico del paciente con problemas plaquetarios.
7. Manejo Odontolgico del paciente con trastornos en los factores plasmticos de la coagulacin.
8. Normas recomendada para el tratamiento odontolgico del paciente hemoflico.
9. Manejo Odontolgico del paciente con terapia anticoagulante.
10.Anemias. Manejo del paciente Sicklemico.
11.Manejo del paciente con parlisis cerebral (discapacitado motor).
12.Manejo del paciente retrasado mental.
13.Manejo odontolgico del paciente sordo.
14.Manejo odontolgico del paciente ciego.
15.Atencin odontolgica a dbiles visuales e hipoacsticos.
16.Conducta odontolgica en el paciente con nefropata.
17.Evaluacin del Paciente Discapacitado. Educacin para la salud. Atencin odontolgica.
18.Manejo odontolgico del paciente Diabtico.
19. Referencias Bibliogrficas

Introduccin

La atencin odontolgica al paciente discapacitado va cobrando cada da ms inters en los profesionales

de la salud, principalmente en aquellos que tienen una concepcin integral de la misma. (1)

En odontologa existen profesionales interesados de manera individual, pero an a nivel institucional dista
mucho de lo deseado pues no se ha captado el problema que representa la atencin a personas con
discapacidad.

Para los estomatlogos un paciente especial es aquel que presenta signos y sntomas que lo alejan de la
normalidad, sean de orden fsico, mental o sensorial, as como de comportamiento y que, para su atencin
odontolgica exige maniobras, conceptos, equipamiento y personal de ayuda especial, con capacidad de
atender las necesidades que estos generan, escapando de los programas y rutinas estndares que se llevan
a cabo para el mantenimiento de la salud bucodental de la poblacin. (2)
Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud, dos terceras partes de la poblacin portadora de
deficiencias no recibe atencin bucodental alguna y aunque los porcentajes estimados de poblacin con
discapacidad varan de una localidad a otra, los aspectos de salud integral para este grupo poblacional no
incluyen su rehabilitacin bucodental.

El desconocimiento de los problemas bucodentales de los pacientes especiales, asociados a sus propias
reacciones emocionales, las de sus familiares, as como las del profesional, crean e incrementan las
barreras en el acceso a los servicios de atencin. (3)

Estos planteamientos hacen explcita la gran necesidad de mayor participacin a nivel individual, de
asociaciones profesionales, instituciones gubernamentales, y dems instituciones representativas
interesadas en la problemtica de los pacientes especiales, a fin de lograr la meta de que las personas con
discapacidad puedan tener acceso adecuado a la atencin odontolgica.

Su objetivo est dirigido a elevar el nivel de su salud bucal, promoviendo y previniendo las enfermedades
bucodentales, as como garantizando su curacin y total recuperacin. Para ello es necesario que los
odontlogos formen parte activa del equipo multidisciplinario que brinda atencin a estas personas en cada
rea de salud, institucin educativa o de salud pblica, o en los servicios creados para su atencin en
hospitales. (4)

Se hace necesaria tambin la vinculacin de la comunidad con las diferentes organizaciones sociales que
agrupan a las personas discapacitadas, para garantizar su atencin y satisfaccin, aprovechando sus
espacios y actividades para las acciones educativas y preventivas y concretar la atencin curativa y
rehabilitadora. (5)

Generalidades sobre paciente discapacitado

Recordemos que el paciente discapacitado deficiente como ms modernamente se llaman pacientes

especiales. Son aquellos que por largos periodos de tiempo, por condiciones fsicas o mentales estn
limitados de una participacin completa en las actividades normales de su grupo de edad, incluyendo
aquellas de naturaleza social, recreativa, educacional y vocacional.

Estos pacientes constituyen un serio problema para todos los pases, pues si bien el desarrollo econmico
,poltico y social, reduce el nmero de casos que produce el subdesarrollo, por motivos no bien definidos las
enfermedades discapacitantes tienden a aumentar, incluso en pases muy desarrollados muchas de estas
afecciones se atribuyen a factores genticos, trastornos pro , peri y pos natales. Adems del uso y consumo
de drogas. (6)

DEFICIENCIA: Cuando un rgano no funciona al 100% pero an cumple la funcin para la cual est
preparado.
DISCAPACIDAD: El rgano es incapaz de realizar la funcin para la que est preparado y su rendimiento
est por debajo de los valores aceptados como normales.
MINUSVALIA: La discapacidad ha llevado al paciente a la disminucin de su autoestima y socialmente se
siente marginado.

Con estos conceptos establecidos podemos ser capaces de adaptar los diferentes procederes odontolgicos
existentes y adoptar acciones para satisfacer las necesidades que se crean aledaas a las deficiencias,
discapacidades y minusvala.

Estos individuos tienen un problema de base sistmica y eso hace necesario el concurso de mltiples
especialistas para la solucin de los mltiples aspectos de la enfermedad en este tipo de pacientes. La
consulta con el odontlogo puede ser breve, si se realiza una intervencin temprana o lo que es lo mismo
desde que el nio tiene dientes y se cumplen reglas de higiene permanentes, recordemos que la caries y las
periodontopatas son enfermedades posterupcionales. Sin embargo aun con estos cuidados estrictos se
hace necesaria la atencin odontolgica de estos pacientes en las diferentes etapas de su desarrollo,
atendiendo a sus individualidades segn la afectacin sensorial, motora, afectiva o psiconeurolgica. (6)

De hecho se incluyen en estos grupos de atencin, individuos con trastornos genticos que pueden afectar
el funcionamiento hematolgico, cardiovascular, neurolgico, psiquitrico, auditivo, visual y endocrino y en
ms casos que los que deseramos se combinan varias de estas afecciones.
El estomatlogo general e integral debe conocer la generalidad de estos problemas, particularizando
aquellos que de no conocer podramos poner en riesgo la estabilidad de nios adolescentes o adultos
aquejados de cualquiera de estas enfermedades.

Recordemos que en ocasiones estos pacientes estn sometidos a manipulaciones en centros de terapia
intensiva o intermedia, largos perodos de confinamiento y rehabilitacin posterior, donde el aspecto diente
pasa a un segundo o ltimo trmino, y recibimos en nuestras consultas las consecuencias; por eso debemos
tener muy claro que ganaramos mucho si se entendiera la prevencin aun en esas etapas de estrs de
pacientes y familiares, lamentablemente nos tenemos que enfrentar con la necesidad de tratar los estragos
de estos episodios de la vida del discapacitado.

En todas y en cada uno de las especialidades que con ms frecuencia nos surten de este tipo de paciente,
hemos tratado de puntualizar qu hacer ante ellos, cmo proceder y a quin acudir para que apoye nuestra
actividad.

Paciente cardipata

Como obligacin legal para poder atender a cualquier paciente, disponemos de la historia clnica, fuente de
informacin de los padecimientos que tiene nuestro paciente, durante el interrogatorio encontramos con
facilidad cualquier indicio que nos permita saber si padece de algn problema cardiovascular, o en ocasiones
el propio paciente nos indica de alguna cardiopata que padece, es nuestra obligacin, investigar lo
siguiente: (6)

1 Qu tipo o clase de cardiopata padece.

2 Si tiene tratamiento instituido o no.
3 En qu consiste el tratamiento.
4 Si est compensado o no de su cardiopata.

Es muy importante conocer estos cuatro puntos, a nuestra consulta puede llegar un paciente con cualquier
tipo de cardiopata con o sin tratamiento, y tenemos la obligacin de saber cmo conducirnos ante estos
problemas.

Las cardiopatas las podemos dividir en:

Congnitas:

Malformaciones con defectos que permiten paso de sangre de izquierda a derecha (corto
circuito arteriovenoso), tenemos los siguientes padecimientos en orden de importancia y
frecuencia. Persistencia del conducto arterioso. Comunicacin interventricular. Comunicacin
interauricular; dichos padecimientos tienen en comn no ser cianticos ya que la sangre pasa del
lado venoso, sobrecargan el pequeo circuito, es decir hay un exceso de sangre en los pulmones.
Hacen disminuir por el contrario el flujo artico. (7)
Malformaciones con defectos septales que permiten paso de sangre de derecha a izquierda.
(Corto circuito venoarterial). Atresia tricuspidea, triloga de Fallot. Transposicin de grandes vasos.
Estas enfermedades tienen en comn ser cianticas, tener mayor flujo artico que pulmonar (con
excepcin de Transposicin de grandes vasos). Tambin hacen crecer fundamentalmente el
ventrculo derecho (con excepcin de la atresia tricuspidea). La transposicin de los grandes vasos,
es una mal formacin congnita muy grave y generalmente los pacientes fallecen de uno a dos
aos, las dems cardiopatas pueden llegar hasta la adolescencia o edad adulta, dentro de este
tiempo es frecuente que haya necesidad de extraer uno o varios rganos dentarios, previa
eliminacin de focos infecciosos, lo cual es ideal y no existe contraindicacin para efectuar esta
pequea ciruga. (7)

Adquiridas:

Dentro de las cardiopatas adquiridas tenemos en orden de importancia la cardiopata reumtica,

que es debida a la accin del estreptococo -hemoltico grupo A de Lansfield en el cual
especficamente lesiona a las vlvulas (Mitral, Tricspide, Artica y Pulmonar). Para todo
odontlogo es importante, en primer lugar saber si la cardiopata reumtica se encuentra activa o
inactiva. Si se haya activa conviene en primer lugar sacarla de dicha actividad dando tratamiento
de erradicacin del estreptococo -hemoltico, a base de Penicilina Benzatnica 800,000 Uds. IM
cada 21 das por tiempo indefinido, una vez que ha cesado la actividad de la fiebre reumtica, se
procede a efectuar la eliminacin de focos infecciosos. Generalmente las lesiones cariosas
penetrantes son las que causan una solucin de continuidad y punto de partida, para lesiones ms
 importantes en ste y otros rganos, la eliminacin de estos focos puede ser por curacin o bien
por extraccin de rganos dentarios. No conviene efectuar extraccin de rganos dentarios cuando
hay actividad reumtica, ya que predispone a la endocarditis bacteriana, si sta se desencadena
hay que dar tratamiento a base de Penicilina Sdica Cristalina de 20 a 40 millones por va
endovenosa diariamente hasta completar diez das y posteriormente, seguir con Penicilina de
accin prolongada por tiempo indefinido. (7)

Una de las complicaciones de la cardiopata reumtica es la fibrilacin auricular, este trastorno del
ritmo, es fuente embolgena por excelencia, para evitar la formacin de trombos, en muchos casos
estos pacientes se anticoagulan. Cuando se decide aplicar Prtesis de Stards Edwards en la
vlvula Mitral, es necesario mantener anticoagulados de por vida a estos pacientes, debido a que
dicha prtesis, es tambin fuente embolgena. (7)

Profilaxis de la endocarditis bacteriana:

Se hace en todos los pacientes con cardiopatas congnitas cianticas y no cianticas, previniendo las
bacteriemias que podamos provocar en procederes estomatolgicos, como son tartrectomas, exodoncias,
tratamientos pulpo radiculares y ciruga periapical .Estos lugares en los que hay alteraciones estructurales es
ms posible el asentamiento bacteriano y por lo tanto una endocarditis, pues se produce turbulencia que se
comporta como un flujo laminar. Esto ocurre ms frecuentemente en las cardiopatas articas. Se
recomienda hacer profilaxis siempre, que consista en el uso de antibiticos, antes, durante y 2 3 das
despus, preferiblemente Penicilina o derivados, 1 milln diario, comenzar un da antes del proceder
estomatolgico y continuar a completar 5 das. (7) Otros autores usan 1 hora antes administracin parenteral
y 6 horas despus. Si estamos tratando a un alrgico a la Penicilina se utiliza Eritromicina 25-50 Mg. x Kg.
de peso 24 horas antes y cada 6 u 8 horas a completar tambin 5 das.

Cardiopata Hipertensiva sistmica: significa elevacin de las cifras basales de la tensin arterial,
por encima de los lmites normales de 145/90 mmHg. Tipos de hipertensin arterial. Esta suele ser
primaria llamada tambin esencial y secundaria como en el Feocromocitoma por alteracin de la
mdula suprarrenal, pasajera como en la nefritis o pielonefritis crnicas, estenosis de la arteria
renal, rin quirrgico, coartacin de la aorta, sndrome de Cushing; la elevacin de la presin
arterial que acompaa a la tirotoxicosis y al climaterio, es independiente y pura coincidencia, pues
los estudios estadsticos no demuestran que haya correlacin suficiente; adems la presin arterial
no se normaliza al corregir estos trastornos o enfermedades. En los obesos puede dar valores ms
altos que la realidad, debido a errores inherentes al mtodo del brazal y su aplicacin a una gruesa
extremidad. Casi el 80% de los hipertensos estn comprendidos entre los 40 y 80 aos de edad,
siendo la poca de mayor incidencia entre los 50 y 60 aos. (7,8)

La mayor parte de las hipertensiones severas y persistentes, se encuentran en edades inferiores a

los 40 aos y generalmente son de origen renal o bien esencial. El paciente hipertenso que va ser
sometido a una intervencin quirrgica con anestesia local no se le debe administrar
vasoconstrictor. Slo que se decida hacer la intervencin con anestesia general ser necesario
suspender los hipotensores arteriales 5 10 das antes ya que existe bloqueo de catecolaminas.
(8)
Cardiopata Isqumica: es el trmino que mejor describe las enfermedades oclusivas de las
arterias coronarias de grado suficiente para impedir la circulacin o no suplir las necesidades
fisiolgicas del corazn. Clnicamente se caracterizan por angor pectoris, sndrome intermedio e
infarto al miocardio. Para esto hay que tener en cuenta el perfil coronario, en donde enfocamos los
factores genticos metablicos (Hipotiroidismo y Gota) Endocrinos (Diabetes Mellitus y
Menopausia). Mecnicos (Hipertensin arterial) Hbitos (Tabaquismos). Obesidad, factores
emotivos, etc. Conociendo dicho perfil y dndonos cuenta de que los pacientes que llegan a
nuestra consulta que han presentado un infarto al miocardio, conviene saber si est o no con
tratamiento anticoagulante, si es lo segundo se puede proceder sin ningn problema, si est en
tratamiento anticoagulante, es importante saberlo para indicar que sea suspendido con la
anticipacin debida (5 das antes de la intervencin) solicitando adems una comprobacin del
caso con tiempo de protrombina y trombotest el cual debe estar entre el 50 y el 100%. (8)

Nos podemos encontrar con pacientes que no han sido evaluados por un cardilogo, que no tienen
historia clnica y que por inspeccin su aspecto no es de un cardipata. Se tratan desde el punto de
vista Odontolgico y bruscamente presentan lipotimia, la cual es debida generalmente a
hipotensin ortosttica, a estos pacientes se les pone inmediatamente en posicin de
Trendelumburg y se hace presin en el plexo solar, con el objetivo de estimular de esta manera el
Sistema Nervioso Simptico, provocando liberacin de adrenalina, para aumentar el riesgo
 sanguneo cerebral y por ende una mayor oxigenacin a este nivel, llamar inmediatamente al
especialista.

Las pequeas cirugas o intervenciones en pacientes ambulatorios, pueden llevarse a cabo en

Cardiopatas de todo tipos sin peligro mayor en pacientes no cardacos; la mayor parte de
extracciones dentales se hallan incluidas en esta seccin, siempre que no se efecten extracciones
mltiples en una sola sesin, pueden incluso permitirse extracciones mltiples simultneas en
ciertas circunstancias, en cardiopatas bien compensadas. En el enfermo con lesiones valvulares
las extracciones mltiples en una sola sesin predisponen a la endocarditis bacteriana.

Tratamiento odontolgico en paciente con:

Hipertensin arterial. El uso de vasoconstrictores aumenta la tensin arterial por lo tanto usar anestesia sin
vasoconstrictor, o Difenhidramina es lo indicado.
Taquicardias paroxsticas (200 pulsaciones por minutos o ms) no usar anestsicos con vasoconstrictores.
Fiebre reumtica: sin secuelas no se usa premedicacin antibitica. Si hay soplos hay que utilizar
antibiticos.

Si se usa Penicilina Benzatnica habitualmente y va a realizarse algn proceder estomatolgico hay que
reforzar con Penicilina Procanica de todos modos y si son propensos a infecciones frecuentes se adiciona
Amikacina y Gentamicina.

Los microorganismos que con ms frecuencia producen endocarditis bacterianas son los estafilococos y los
estreptococos.

Todas estas medidas profilcticas deben tener un control mdico especializado; pero as mismo el personal
estomatolgico debe dominar cuales de los pacientes cardipatas deben ser premedicados antes de
tratarlos en atencin primaria u hospitalaria. (9,10)

Trastornos hematolgicos

La hemostasia constituye el conjunto de mecanismos fisiolgicos que contribuyen a detener una hemorragia
y reducir al mnimo la perdida de sangre e involucra por lo menos tres mecanismos estrechamente
relacionados: La vasoconstriccin, la aglomeracin (Adhesin y agregacin) o hemostasia primaria, la
activacin de los factores de la coagulacin o hemostasia secundaria. Las plaquetas tienen una vida media
de 7 a 9 das. En su interior presentan sustancias tromboxano A2, ADP o adquieren del plasma serotonina.
Las plaquetas son esenciales para la coagulacin porque poseen una sustancia llamada Factor Plaquetario.
La cifra normal de las plaquetas se sita entre 150.000 y 450.000 plaquetas por mm3 de sangre. Las cifras
plaquetarias inferiores a 100.000 x mm3 se consideran expresivas de trombocitopenias y por encima de
450.000x mm3 se denomina trombocitosis. La hemostasia se inicia al adherirse el Factor de Von Willebrand
al colgeno expuesto en la herida de la pared vascular. Las molculas del Factor de Von Willebrand tienen la
propiedad de adherirse por un lado al colgeno que forma el subendotelio y por otro lado a los receptores
que existen en la membrana de las plaquetas, denominadas glicoprotenas IB. Las plaquetas pegadas al
colgeno del subendotelio cambian de forma y liberan su contenido fundamentalmente ADP, tromboxano A2,
creando una atmsfera de sustancias proagregantes que poseen la capacidad de agregar plaquetas sobre
las primeras plaquetas adheridas. (11)

Estas sustancias y otras liberadas por las plaquetas adheridas poseen la capacidad de alterar la forma de las
plaquetas y exponer otro tipo de receptores (La glicoprotena IIb-IIIa), que provoca la adhesin de plaquetas
entre s. Esta adhesin de plaquetas entre s se les denomina agregacin plaquetaria y se realiza a travs de
puentes de fibringeno. El Recuento plaquetario mide la cantidad de plaquetas y el valor normal vara de
150.000 a 450.000 X mm3, el tiempo de sangra permite conocer la calidad de las plaquetas en su funcin
hemosttica y su tiempo normal es de 1 a 5 minutos. La agregacin plaquetaria mide el grado de
agregabilidad de las plaquetas, sobre todo cuando stas tienen alteraciones cualitativas. Su valor normal es
de: 70 -100%. El ltimo paso para conseguir la hemostasia definitiva, es la participacin de las denominadas
protenas de la coagulacin. La intervencin de los factores de la coagulacin se puede realizar a travs de
varias vas: Va Intrnseca y Va Extrnseca que al final se unen para llegar a la Va Comn, con la finalidad
de formar una malla de fibrina para proteger el cogulo de sangre.
Despus que se ha formado el cogulo de fibrina para reparar o detener la hemorragia del vaso lesionado,
debe ser destruido para restituir el flujo sanguneo normal. Este proceso mediante el cual la fibrina es
degradada ezimaticamente, se denomina fibrinolisis y se realiza mediante un sistema fisiolgico mediante el
cual un precursor denominado plasmingeno se transforma en plasmina que destruye el cogulo.
En la cavidad bucal, la pulpa dental y el alvolo, tienen un alto contenido de activadores de plasmingeno, lo
cual puede contribuir al sangramiento despus de exodoncias. El uso profilctico de antifibrinolticos reduce
o evita el sangramiento post-exodoncia en pacientes con defectos de plaquetas o en la coagulacin. (11,12)

La Va Intrnseca de la coagulacin puede ser evaluada a travs del TPT (Tiempo Parcial de Tromboplastina)
que es de 25 a 40, la variacin en ms o menos de 2.5 se considera anormal, un aumento del valor del TPT
con respecto al control o testigo podra ser indicativo de una alteracin a nivel de los factores VIII o IX
(Factores Antihemoflicos).

El TP (Tiempo de Protrombina) cuyo valor es 12 a 14, la variacin en ms o menos 2.5 se considera

anormal; el alargamiento de este tiempo puede sugerir enfermedad heptica ya que el hepatocito es la clula
productora de los factores de la coagulacin a excepcin del factor de Von Willebrand por lo tanto los
pacientes con cirrosis heptica pueden mostrar alargamiento en el tiempo de protrombina al igual que
pacientes con litiasis biliar u obstruccin de las vas biliares debido a que la bilis permite la absorcin de la
vitamina K, y al no ser absorbida se produce una disminucin de los factores que dependen de ella como
son: Factor II, VII, IX, X. El TP aumentado en este caso pudiera normalizarse con la administracin de Vit. K
por va parenteral.

Otra causa que puede originar un TP alargado es la terapia antibitica de amplio espectro de manera
prolongada debido a que destruyen las bacterias intestinales productoras de Vit K y la deficiencia de los
factores anteriormente nombrados. La Va Comn se evala a travs de TT (Tiempo de Trombina), su
tiempo es de 10 a 16 y la variacin en ms o menos 2.5 se considera anormal. Esta prueba mide el tiempo
en que el fibringeno se transforma en fibrina. El tiempo se prolonga en casos de deficiencias cuantitativas
de fibringeno, en presencia de anticoagulantes heparnicos o en presencia de productos de degradacin del
fibringeno, como por ejemplo en la coagulacin intravascular diseminada. (12,13)

Existen adems una serie de enfermedades donde se encuentran afectado los vasos sanguneos en lugar
de los mecanismos de hemostasia primaria y secundaria, estas enfermedades son las Prpuras Vasculares,
que corresponden a un grupo heterogneo de desordenes clnicos no trombocitopnicos caracterizados por
manifestaciones hemorrgicas localizadas principalmente en piel, tambin se describen lesiones a nivel de la
mucosa nasal, oral, tracto gastrointestinal y aparato genitourinario y el defecto principal reside en una
anormalidad en la microvasculatura que puede ser endotelial con o sin compromiso del subendotelio. La
integridad anatmica del lecho vascular es esencial para mantener un equilibrio hemosttico, factores como
el endotelio capilar, la membrana fibrilar extracelular, el tejido conectivo subendotelial y la presencia de
glucosaminoglicanos como pegamento intercelular, son elementos necesarios en la estructura de la
microcirculacin y sus alteraciones traen como consecuencia trastornos en la permeabilidad vascular o
defecto en la capacidad del lecho capilar para mantener su integridad (aumento en la fragilidad vascular). No
se encuentran en ste grupo de enfermedades, por lo general, alteraciones en el nmero o la funcin
plaquetaria o en los factores de la coagulacin.

Trastorno en la cantidad de plaquetas:

Prpura Trombocitopnica Autoinmune: Se presenta clnicamente de dos formas: Aguda y crnica. La forma
aguda se observa predominantemente en nios, la cual puede ceder espontneamente y su pronstico es
favorable cuando se trata con inmunosupresores especialmente de tipo esteroideo. En la mdula sea se
puede observar gran cantidad de megacariocitos acompaados frecuentemente de alteraciones
morfolgicas, vacuolados. En general se presenta escasa o nula produccin plaquetaria (menos de 20.000 x
mm3).

La forma crnica se presenta con mayor frecuencia en adultos y se caracteriza por una trombocitopenia
moderada entre 30.000 a 80.000 x mm3, aumento de megacariocitos en mdula sea y acortamiento de la
vida plaquetaria.

Existe tendencia a la hemorragia de las mucosas, presencia de petequias, equimosis, prpuras y vesculas
hemorrgicas particularmente en el paladar y mucosa bucal, se puede presentar palidez de la mucosa
debido a que la prdida de sangre produce anemia en el paciente .El diagnstico de esta enfermedad se
hace en base a la historia clnica y se confirma con los exmenes de laboratorio donde encontramos :
Trombocitopenia, tiempo de sangra alargado, deficiente retraccin del cogulo y en ocasiones anemias por
la hemorragia. (14)

Trastornos en la Calidad de las Plaquetas:

Trombastenia de Glanzmann: es un trastorno recesivo autosmico. Se caracteriza por un recuento

plaquetario normal pero el tiempo de sangra est alargado y casi nula retraccin de cogulo. El trastorno se
caracteriza por la deficiencia de los receptores IIb-IIIa de la membrana plaquetaria por lo tanto no se
producir agregacin plaquetaria. Se clasifica en tipo I y tipo II. El tipo I que es el ms frecuente ms o
menos el 70% de los casos las GPIIb-IIIa prcticamente estn ausentes. Lo que ocurre es que las plaquetas
no se pueden ligar al fibringeno, al factor de Von Willebrand y fibronectina por que les falta el receptor
fisiolgico y por lo tanto no se produce la agregacin plaquetaria. El tipo II se distingue por que la cantidad
de GPIIb-IIIa esta reducida entre 5 y 25%, pero no ausente, lo que permite cierto grado de retraccin del
cogulo pero no suficiente para soportar una agregacin plaquetaria normal.

En los pacientes con Trombastenia la epistaxis, la hemorragia gingival y menorragia son las manifestaciones
frecuentes. La ciruga y otros procedimientos invasivos son complicados por la excesiva hemorragia.

Sndrome de Bernard Soulier: Es un defecto recesivo autosmico caracterizado por trombocitopenia

moderada, plaquetas grandes, tiempo de sangra muy prolongado, con agregacin plaquetaria normal con
ADP, cido araquidnico y factor de Von Willebrand bovino. El defecto hemosttico se debe a la ausencia o
deficiencia molecular del complejo de glicoprotenas IB de la membrana plaquetaria lo que hace que las
plaquetas no puedan adherirse al subendotelio, la glicoprotena es el receptor fisiolgico para el factor de
Von Willebrand. (15)

Trastornos Plaquetarios Adquiridos:

Insuficiencia renal crnica: La intoxicacin urmica tiene especial efecto sobre las plaquetas, lo que conduce
a una propensin hemorrgica. Las alteraciones hemorrgicas pueden incrementarse en los pacientes bajo
hemodilisis tanto por la heparina aplicada, como por el dao mecnico que sufren las plaquetas al
golpearse contra las paredes de los ductos del aparato de hemodilisis.

Drogas: Como sabemos la aspirina y los AINES se caracterizan por inhibir la sntesis de prostaglandinas,
debido a que inhiben la enzima cicloxigenasa de los cidos grasos (o prostaglandina endoperxido
sintetasa), que convierte el cido araquidnico en prostaglandinas, tromboxano A2 y prostaciclina . Al inhibir
el troboxano inhiben la agregacin de las plaquetas. (15,16)

Enfermedad de Von Willebrand:

Es un trastorno hemorrgico que se hereda con carcter hereditario autosmico dominante que en la
mayora de los casos se caracteriza por recuento plaquetario normal pero un tiempo de sangra prolongado,
TPT alargado y aumento de la fragilidad capilar. El factor de Von Willebrand (FvW) es una glicoprotena que
se encuentra circulando en plasma formando un complejo con el factor VIII. Se clasifica en tipo I, tipo IIA, tipo
IIB y tipo III.

El tipo I: Es la ms frecuente, tiene una disminucin leve o moderada del factor de vW. En los casos ms
leves, aunque la hemostasia est claramente afectada el nivel de factor de vW est inmediatamente por
debajo del lmite normal (actividad del 50% o 5mg/L).

Las clulas endoteliales obtenidas del cordn umbilical de los pacientes con enfermedad de vW conservadas
en cultivos sintetizan y secretan cantidades limitadas del multmero de FvW y tienen una reduccin del doble
al cudruple del ARNm del FvW.

Tipo II: Mucho menos frecuentes se caracterizan por unos niveles normales o casi normales de la protena
alterada. Quienes padecen de la variedad de tipo IIA de la Enfermedad de vW tienen dficit de las formas del
multmero de FvW de peso molecular alto y mediano detectables por electroforesis de SDS-agarasa. Esto se
debe bien a una capacidad para secretar los multmeros del FvW de alto peso molecular o a la proteolisis de
stos multmeros poco despus de salir de la clula endotelial y entrar en la circulacin. En la variedad tipo
IIb tambin pierden los multmeros de alto peso molecular. Sin embargo en la enfermedad tipo IIb, esto se
debe a una unin inadecuada del FvW a las plaquetas. Los niveles totales de antgenos del FvW y del Factor
VIII son normales.

Tipo III: Aproximadamente uno de cada milln de individuos padece una forma grave de Enfermedad de vW
que es fenotpicamente recesiva. Presentan antgeno de Factor vW indetectable o sin actividad y un factor
VIII lo suficientemente escaso para tener alguna que otra hemartrosis lo mismo que la hemofilia.

En los casos severos de la enfermedad las manifestaciones ms comunes son epistaxis, sangramiento
gastrointestinal y genitourinario y en el caso de las mujeres por menorragias y hemorragias postpartum. En
la enfermedad de Von Willebrand tipo I el complejo FVIII/FVW aumenta durante el embarazo mejorando de
sta forma las manifestaciones clnicas. Entre las manifestaciones bucales que se pueden presentar en esta
enfermedad tenemos: gingivorragias, petequias, o equimosis en mucosa oral. En algunos casos la
enfermedad se ha detectado por hemorragias despus de un procedimiento quirrgico odontolgico. La
Enfermedad de Von Willebrand es actualmente considerada, como la enfermedad hemorragia hereditaria
ms frecuente. El diagnstico de esta enfermedad se puede hacer en base a la historia clnica y se confirma
mediante pruebas de laboratorio en donde el tiempo de sangra y el TPT estn alargados. (16,17)

La Hemofilia: es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X. El trastorno se debe a la deficiencia

del factor VIII (Hemofilia A) o a la deficiencia del factor IX (Hemofilia B) y afecta solo a los hombres siendo la
mujer la portadora.

Desde un punto de vista gentico es importante saber: Si una portadora de hemofilia concibe un hijo, tiene
las misma posibilidades de tener un nio hemoflico que un nio normal, y en caso que tenga una nia
tambin existe las mismas posibilidades de que sea portadora o que sea normal, todas las hijas de un
hemoflico son portadoras, un hemoflico no trasmite la enfermedad a sus hijos varones.

Las manifestaciones clnicas son iguales en ambas hemofilias y van a depender del grado de dficit del
factor. Pacientes con factor menor al 1% (Hemofilia Grave), van a presentar hemorragias ante lesiones
mnimas, hemorragias en articulaciones y msculos con alteraciones funcionales de los miembros.
Cuando el dficit est entre el 1 y el 5%, se le conoce como hemofilia moderada donde las hemorragias
espontneas y la hemartrosis son ocasionales, cuando el dficit del factor est entre 6% y 25%, la hemofilia
es leve y se caracteriza por ocasionar hemorragias severas despus de cirugas menores, como por ejemplo
amigdalectoma y exodoncias.

A nivel de los tejidos bucales, la hemorragia puede afectar los labios como consecuencia de traumatismos
en ese sitio cuando el nio comienza a caminar. Las encas pueden ser asiento de hemorragia. La erupcin
y cada de los dientes temporales no se acompaan generalmente de grandes prdidas sanguneas, pero en
cambio, la erupcin de los dientes permanentes es seguida de hemorragia a nivel del alveolo dentario que
puede ocasionar la muerte del diente.

Las hemartrosis es una complicacin comn en las articulaciones de hemoflicos que apoyan peso. Aunque
son raras en la Articulacin temporomandibular (ATM), se han publicado dos casos. (16,17)

Conducta Odontolgica en Pacientes con Enfermedades Hemorrgicas:

Los trastornos hemorrgicos constituyen uno de los problemas de mayor inters a ser considerados por el
odontlogo en su prctica diaria. La propensin al sangramiento profuso hace de ellos un grupo especial que
amerita atencin cuidadosa para sortear las complicaciones post-operatorias. La investigacin de un
trastorno hemorrgico requiere de un estudio clnico y de laboratorio muy cuidadoso. La historia clnica
constituye el soporte ms importante para el diagnstico de las enfermedades. Al elaborar la historia clnica
se registran los antecedentes familiares y personales de hemorragia, uso de drogas, deficiencias nutritivas
etc., as como el comienzo de la hemorragia, su naturaleza, localizacin y si es espontnea o provocada. El
tipo de hemorragia puede orientar al diagnstico etiolgico, as por ejemplo, si la hemorragia es de tipo
petequial o puntillado equimtico hacen sospechar un trastorno plaquetario, mientras que las hemorragias
francas sugieren trastornos en los factores plasmticos de la coagulacin. El inicio de la hemorragia durante
la infancia y su persistencia a lo largo de la vida del paciente sugieren un trastorno congnito de la
coagulacin. (17)

Cuando el sangramiento se presenta en un varn nos puede indicar que se trata de una hemofilia. Si los
primeros sntomas de la hemorragia son recientes hay que considerar la posibilidad de problemas hepticos
o ingestin de drogas.

La historia clnica es tan importante en estos casos que jams se debe considerar normal la hemostasia de
un paciente an con pruebas de laboratorio normales si presenta una historia de hemorragias patolgicas o
anormales. Es preciso, sin embargo, solicitar en todo paciente donde se sospeche algn trastorno
hemorrgico, los exmenes de laboratorio que permitan verificar u orientar su perfil de coagulacin.

Estas investigaciones de laboratorio son las siguientes:

Recuento Plaquetario: que mide la cantidad de plaquetas y cuyo valor normal vara entre
150.000 a 500.000 x mm3.

Tiempo de sangra: permite conocer la calidad de las plaquetas en su funcin hemosttica y su tiempo
normal es 1 a 5 min.

Retraccin del cogulo: Mide el funcionamiento plaquetario y el mismo se inicia a los 30 minutos y debe
finalizar a las 24horas.
Tiempo de Coagulacin: Mide el proceso total de la hemostasia y su tiempo normal va de 4 a 10 min.
TPT: Mide la va intrnseca de la coagulacin y no debe estar por encima de 5' con respecto al testigo; de lo
contrario seria patolgico.

TP: Mide la va extrnseca y no debe estar por encima de 2.5' con respecto al testigo; de lo contrario ser
patolgico.

TT: Mide la ltima fase de la coagulacin, es decir la transformacin del fibringeno en fibrina. Y no debe
estar por encima de 2.5' con respecto al testigo; de lo contrario sera patolgico.

Fibringeno: Factor esencial para la coagulacin y cuyo valor normal est entre 200 y 400mgs.

Factor XIII: Debe estar presente.

Manejo Odontolgico del paciente con problemas plaquetarios:

Las prpuras constituyen la causa ms comn de todas las enfermedades hemorrgicas ms o menos
especficas, siendo inalterables por el uso de los hemostticos empleados con ms frecuencia en la prctica
odontolgica. Por lo tanto es importante seguir ciertas normas para el tratamiento odontolgico de estos
pacientes:

Trabajar en equipo con el mdico especialista en hematologa para la atencin de estos pacientes. Mientras
no se tenga la seguridad por parte del hematlogo de que puedan tratarse se pospondr el acto quirrgico.

Antes de la intervencin odontolgica la cifra de plaquetas debe estar por encima de 100.000 plaquetas por
mm3.

Es preciso tomar todas las medidas locales como la trombina tpica en combinacin con celulosa oxidada
as como el uso de antifibrinolticos para la proteccin del cogulo y prevencin de la hemorragia. Evitar la
sutura de los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa.

La dieta o alimentacin debe ser blanda para evitar los traumatismos en enca. Las emergencias se deben
atender en cualquier circunstancia utilizando los criterios clnicos adecuados para la solucin del problema,
como por ejemplo: en hemorragias locales utilizar los hemostticos antes mencionados, as como la
compresin con gasa para tratar de lograr hemostasia, de lo contrario se enva al especialista. En casos de
odontalgia por patologa pulpar es necesario remover el tejido pulpar para colocar una pasta con
propiedades analgsicas antinflamatorias que permitan as el alivio del dolor y posteriormente se continuar
el tratamiento endodntico. Se evitar en ciertos casos el uso de tcnica anestsica troncular. Est
contraindicado el uso de aspirina para el alivio del dolor, en su lugar utilizar acetaminofn. Se debe indicar
una buena higiene bucal que incluya el uso correcto del cepillo dental, ya que esto es la mejor prevencin
para ayudar a controlar la placa bacteriana y evitar la formacin de clculo capaz de provocar emergencias
hemorrgicas. La terapia de sustitucin en estos trastornos es el concentrado de plaquetas. (17,18)

Manejo Odontolgico del paciente con trastornos en los factores plasmticos de la coagulacin:

En el pasado, la extraccin dental en pacientes con enfermedad de Von Willebrand y Hemofilia requera de
transfusin y hospitalizacin prolongada. La terapia de reemplazo con concentrados de los factores de la
coagulacin mejor esta situacin, pero exista el riesgo de infecciones virales y la formacin de inhibidores
de los factores. En la actualidad los productos recombinantes (no derivados del plasma) reducen el riesgo. El
tratamiento con Desmopresina (DDAVP), la cul produce la liberacin de factor VIII y Von Willebrand (FVW)
en pacientes con hemofilia leve y enfermedad de Von Willebrand, es una alternativa con respecto a la
transfusin de concentrados de factores de la coagulacin.

Otras formas de terapia, como son los agentes antifibrinolticos y mtodos locales hemostticos, son
necesarios pero no suficiente en muchos pacientes. Los objetivos comunes de la extraccin dental de
pacientes con desordenes hemorrgicos es prevenir el sangrado y evitar el uso de productos derivados del
plasma, siempre que sea posible. El cuidado bucodental de los hemoflicos, representa un reto para los
profesionales que se ocupan de la salud. Es conocido por hematlogos y odontlogos que la mayora de los
pacientes hemoflicos son portadores de caries mltiples y avanzadas por el temor a las hemorragias por el
cepillado dental. Es conveniente inculcar medidas de prevencin y motivacin necesarias para lograr una
adecuada salud oral y evitar serias complicaciones contando con la ayuda inmediata del hematlogo. (18)

Normas recomendadas para el tratamiento odontolgico del paciente hemoflico:

 Los anestsicos por bloqueo slo deben ser administrados en hemoflicos severos y moderados previamente
preparados y autorizados por el hematlogo. Evitar la anestesia troncular por el peligro de evitar las
hemorragias profundas. Preferir la anestesia infiltrativa, intrapulpar e intraligamentaria. Utilizar premedicacin
con hipnticos y sedantes, en los procedimientos quirrgicos grandes y muy especialmente en aquellos
pacientes nerviosos y aprehensivos. La cual debe ser administrada por va oral y evitar la va parenteral para
evitar hematomas. Solo realizar ciruga indispensable, evitar la ciruga electiva. Los dientes primarios no
deben ser extrados antes de su cada natural, se deben realizar con el menor trauma posible. No se debe
extraer ms de 2 dientes por sesin, eliminando esquirlas, hueso, sarro etc., que dificulte la hemostasia. La
hemostasia local con gasa se realiza cada 30 minutos. En el post-operatorio se le indican antifibrinolticos en
forma de enjuague bucal por un tiempo de tres a cuatro minutos repitindose cada 6 horas por 5 a 7 das. En
el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa humedecida con el antifibrinoltico por 20 minutos. Cuando el
paciente sufre de sangramiento en el post-operatorio deber ser nuevamente evaluado por el equipo tratante
para decidir si es nuevamente trasfundido con factor de reemplazo y continuar la terapia por va oral.

Se debe evitar el uso de la sutura; si fuese necesario, realizar la sutura con seda no reabsorbible para
prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene accin antifibrinoltica. Las tartrectomas y curetajes deben
ser realizados previa autorizacin del hematlogo y la utilizacin de antifibrinolticos en el post-operatorio.

La endodoncia o terapia pulpar es una de las tcnicas ms indicadas para los pacientes hemoflicos, ya que
nos permite retener y mantener dientes necesarios. Recordar que los casos endodnticos de dientes con
pulpa necrtica no es necesario el uso de anestesia. La instrumentacin debe ser realizada sin sobrepasar la
constriccin apical con el fin de prevenir hemorragias. (18)

En los tratamientos de operatoria dental es conveniente el aislamiento del campo operatorio con dique de
goma por varias razones: los instrumentos cortantes de gran velocidad pueden lesionar la boca,
especialmente en nios, adems el dique de goma retrae los labios, las mejillas, la lengua y los protege de
cualquier laceracin. Las pinzas o grapas par el dique deben ser colocadas causando el mnimo trauma a la
enca. En el caso que se requiera de prtesis o tratamiento ortodncico se debe evitar la aparatologa que
lesione los tejidos gingivales. Los abscesos con sintomatologa dolorosa, el paciente recibir medicacin
antibitica y analgsica recordado evitar AINES y recomendado el uso de acetaminofn. Para el momento de
drenar el absceso, el paciente deber recibir terapia de sustitucin elevando el factor entre 30 a 50%,
dependiendo del factor de dficit. (18)
En casos de patologa pulpar se deber extirpar la pulpa y colocar medicacin intraconducto analgsica y
antinflamatoria para controlar el dolor y posteriormente continuar el tratamiento. En los tratamientos
endodnticos se debe cuidar no pasar la constriccin apical de lo contrario podra presentarse la hemorragia.
La sustitucin del factor de dficit lo indica el hematlogo y va a depender del tipo de severidad del trastorno.
En la Hemofilia A y Von Willebrand la terapia de reemplazo utilizada es el croprecipitado o concentrado de
factor VIII y en la hemofilia B y en otros trastornos plasmticos se utiliza plasma fresco y concentrado de
factor IX.

En el tratamiento del hemoflico se requiere de la colaboracin de los padres del paciente, se les debe
explicar la necesidad de realizar en sus hijos un examen odontolgico precoz peridico para eliminar por una
parte el temor y la aprehensin al tratamiento odontolgico; con el fin de prevenir la posible instalacin y
desarrollo de procesos cariosos o periodontales que conlleven a emergencias hemorrgicas. Ya que
partiendo de la prevencin se podr inculcar en el paciente con trastornos hemorrgicos los beneficios de
mantener la salud bucal. (19)

Manejo Odontolgico del paciente con terapia anticoagulante:

El rgimen de tratamiento anticoagulante se lleva a cabo en pacientes que han sufrido infarto agudo de miocardio,
reposicin de vlvulas protticas o accidentes cerebrovasculares. Como se trata de un tratamiento a largo plazo, el
nmero de pacientes que requiere exodoncia en estas condiciones es cada vez mayor. En estos casos el
tratamiento se complica no slo por la condicin mdica de los pacientes, sino tambin por su tratamiento
anticoagulante.

Hoy en da la Warfarina sdica es el anticoagulante oral ms utilizado, pero requiere de controles cuidadosos de
laboratorio, puesto su actividad se puede ver afectada por varios factores, incluyendo la respuesta individual del
paciente, la dieta o la administracin simultnea de otros frmacos. Para la monitorizacin del tratamiento se utiliza
el Tiempo de Protrombina (TP), aunque desde 1983 la Organizacin Mundial de la Salud recomienda el uso del INR
(Relacin Internacional Normalizada), como forma de estandarizar el TP entre los diferentes laboratorios. Su valor
normal es de 0,87 a 1,3 que mide el grado de anticoagulabilidad obtenida con la utilizacin de anticoagulantes
cumarnicos (INR = TP (pacientes)/TP normal). (19,20)

Existen autores que han sealado que no es necesario variar la dosis del coumadn cuando el INR es 4, pacientes
con prtesis valvulares con el valor recomendado del INR aproximadamente de 3.5 e igual riesgo de
tromboembolismo; pueden ser tratados sin retirar la terapia anticoagulante oral. Muchos protocolos se han sugerido
en el pasado. Estos incluan administrar heparina antes del tratamiento, ajustar o disminuir la dosis de Warfarina
das antes del tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento con Warfarina Sdica y que requieren extraccin dental
necesitan ser manejados de manera que permita realizar el tratamiento sin poner en gran riesgo de hemorragia post-
operatoria o eventos tromboemblicos en caso de suspender la medicacin.

Hay autores que usan el control previo del INR, y tras las exodoncias se suministra agente antifibrinoltico sinttico,
cido tranexmico para aplicar en principio con un apsito compresivo y posteriormente mediante enjuagues bucales
durante dos minutos cada 6 horas durante dos das. El conocimiento de las diversas patologas hemorrgicas es
imprescindible, ya que el profesional de la odontologa en todo momento activa el proceso hemosttico en sus
pacientes y puede llegar a descubrir alteraciones del mismo durante los procedimientos odontolgicos quirrgicos.
Adems debe familiarizarse con el manejo de estos trastornos que requieren del trabajo en equipo multidisciplinario,
con el fin de brindar al paciente la mejor atencin y minimizar las complicaciones propias de su condicin. (20)

Anemias:
En las anemias cambian los valores de hemoglobina, este cambio puede ocurrir por varias razones, de ah la
clasificacin de las mismas.

Por prdida sangunea.

Hemolticas. Aumento de la tasa de destruccin de hemates.
Alteracin de la produccin eritrocitaria.

Otra clasificacin de las anemias se hace de acuerdo al origen de la causa (Congnitas y Adquiridas)

Las anemias por prdida de sangre son ms frecuentes en las mujeres, por la prdida menstrual, cuando se excede
la capacidad de regeneracin de hemates o se consumen las reservas de hierro, puede causarla tambin la
malnutricin, estados de mal absorcin y el embarazo en que aumenta la demanda por los requerimientos del feto.
(20)

Entre las anemias hemolticas ms frecuentes e importantes desde el punto de vista estomatolgico estn las
siguientes:

Sicklemia o anemia drepanoctica o de clulas falciformes

Esta ocurre por la presencia de un gen anormal que determina la HB estructuralmente anormal que causa
deformacin de los hemates que son eliminados en el bazo y provoca la anemia.

Este defecto es hereditario, se trasmite de una generacin a otra en un 25%, en forma autosmica dominante.

Hay otros tipos de anemias hemolticas congnitas, entre ellas esferocitocis hereditarias y sndromes talasmicos.
En el caso de estas anemias congnitas los procederes estomatolgicos no estn contraindicados. Si el paciente
tiene un buen estado general y las cifras de hemoglobinas se mantienen en su rango habitual, es decir, la que
siempre tiene ese paciente puede hacerse cualquier tratamiento odontolgico de la atencin primaria.

Entre las anemias adquiridas tenemos las que se producen en pacientes con enfermedades neoplsicas en los que
la cifra de HB oscila entre 8-10 g/l, por la enfermedad y el tratamiento que recibe con quimioterpicos y radiaciones,
entre ellos:

Leucemias
Linfomas

Todos los tumores slidos Cuando necesitamos realizar tratamientos tales como exodoncias, tartrectomas, u otros
que sean cruentos podemos llevarlos a cabo si el leucograma y el coagulograma estn dentro de lmites normales,
sobre todo el conteo plaquetario. M. G. Robes. (20,21)

Manejo del paciente con parlisis cerebral (discapacitado motor):

Las manifestaciones clnicas de los trastornos del neurodesarrollo constituyen un grupo heterogneo y diverso de
sntomas y signos, los cuales pueden ser consecuencia de distintas etiologas. Las manifestaciones clnicas ms
frecuentemente observadas son:

a) Trastornos motores: Parlisis cerebral.

b) Trastornos bioelctricos corticales: epilepsias.
c) Trastornos cognitivos focales o parciales: trastornos del lenguaje y el aprendizaje.
e) Trastornos cognitivos difusos o globales: retraso mental.
f) Trastornos del espectro autista: Autismo y sndrome de Rett.

Muchos profesionales se muestran aprehensivos al tratar a pacientes con parlisis cerebral. Esto es natural, porque
los movimientos del paciente o respuestas a los estmulos parecen ser impredecibles e incontrolables y la
comunicacin con el paciente puede ser difcil. El odontlogo, debe reconocer que algunos pacientes tienen dao
ms bien funcional que mental. Para tratar a nios con capacidad diferenciada se debe tener el conocimiento de la
funcin motora, topografa, tonicidad del msculo y severidad del dao. Recientemente se ha dado mucha atencin
al cuidado de salud, educacin y empleo de personas con capacidad diferenciada. El tratamiento dental es una de
las ms grandes necesidades. (22)

Trastornos Motores:
La parlisis cerebral es un trmino usado para describir a un grupo de trastornos crnicos que aparecen durante los
primeros aos de vida, los cuales disminuyen el control de movimiento, y que por lo general, no empeoran con el
tiempo. El trmino cerebral se refiere a las dos mitades del cerebro, o hemisferios, y parlisis describe cualquier
trastorno que limite el control del movimiento del cuerpo. Por lo tanto, estos trastornos no son causados por
problemas en los msculos o nervios. Al contrario, el desarrollo defectuoso o dao en las reas motoras del cerebro
interrumpen la capacidad del cerebro para controlar adecuadamente el movimiento y la postura.

Manejo del paciente:

Una vez que la evaluacin del paciente est completa, se desarrolla una estrategia de intervencin. El paciente con
parlisis cerebral (PC) tiene tal diversidad de problemas que requiere un manejo integral multidisciplinario y
orientado a la familia. El nfasis del manejo consiste en mejorar la funcin global del paciente, ayudndolo a
desarrollar estrategias compensatorias y promoviendo su independencia. Es muy importante involucrar a la familia
desde el principio y a las diferentes personas que llevarn a cabo el programa sugerido. Los diferentes miembros del
equipo multidisciplinario deben educar y apoyar a los padres del nio. Pediatras, ortopedistas, neurlogos,
neurocirujanos, oftalmlogos, otorrinolaringlogos, gastroenterlogos, urlogos, cirujanos pediatras, estomatlogos
pediatras, enfermeras, psiclogos, terapistas fsicos, terapistas ocupaciones, terapistas de lenguaje, maestros de
educacin especial y trabajadores sociales, son algunos de los profesionales de la salud que de una u otra forma
intervendrn en el cuidado del paciente con PC. Los objetivos principales de cualquier tratamiento deben ser
alcanzar el mximo potencial en todas las reas del desarrollo y alentar la independencia del paciente. En ocasiones
los padres perciben una falta de coordinacin entre los distintos servicios, lo que les exige varias visitas para los
distintos tipos de exmenes y tratamientos. Por lo tanto, muchos padres han expresado la necesidad de
coordinacin de los servicios y de una mejor cooperacin multiprofesional.

Para evitar enfermedades dentales en la mayora de los nios con capacidad diferenciada es esencial establecer
contacto en forma precoz. Muchas entidades podran derivar antes al nio para su atencin odontolgica si tuviesen
conocimiento de las consecuencias sobre la salud oral de diversos tratamientos y medicamentos. Como
consecuencia de esta situacin son pocos los nios con parlisis cerebral derivados al odontlogo salvo que
manifiesten odontalgia. Algunos mtodos que pueden incluirse en el plan de tratamiento son el uso de frmacos para
controlar convulsiones y espasmos musculares, aparatos especiales para compensar la falta de equilibrio muscular,
ciruga, ayuda mecnica para compensar por incapacidades, asesora al paciente para aliviar problemas
psicolgicos y emocionales, y terapia fsica, ocupacional, del habla y de conducta. Por lo general, mientras ms
temprano se empieza el tratamiento, mayor es la posibilidad de que el nio supere las incapacidades de desarrollo o
que aprenda formas nuevas de completar tareas difciles.

Tratamiento Estomatolgico:
Los nios con parlisis cerebral suelen tener problemas dentales. Las dificultades que experimentan para comer,
especialmente para masticar y la dificultad que presentan para la higiene dental, hacen que sus dientes sean
extremadamente susceptibles a caries y que sus encas tengan tendencia a inflamarse. Por lo tanto el cuidado
dental es muy importante. (23)

No existen anomalas intraorales que sean exclusivas de pacientes con parlisis cerebral. Sin embargo, varias
situaciones son ms frecuentes o graves que en la poblacin comn:

Enfermedad periodontal. Ocurre con gran frecuencia en las personas con parlisis cerebral. Hay una correlacin
evidente entre la gravedad de la enfermedad y la higiene del paciente. A menudo el paciente no ser capaz de
cepillarse o usar adecuadamente le hilo dental. Las medidas de higiene oral son inadecuadas y poco frecuentes
muchas veces. El tipo de dieta tambin es significativo, los nios que tienen dificultad para masticar y para deglutir
tienden a comer alimentos blandos, que se tragan fcilmente y son ricos en carbohidratos. Los pacientes con PC
que toman Fenitona para controlar la actividad convulsiva tienen por lo general cierto grado de hiperplasia gingival.

Caries. Los datos con respecto a la incidencia de caries en pacientes con parlisis cerebral, comparada con la de la
poblacin general, son contradictorios. Pero generalmente es aceptado que la incidencia en estos pacientes no es
significativamente mayor. Sin embargo, usualmente tienen ms prdida de dientes permanentes, mostrando una
diferencia en el tratamiento dental.

Maloclusiones. La prevalencia de maloclusiones es aproximadamente el doble que la de la poblacin en general.

Con frecuencia se observan protrusin de los dientes anterosuperiores, entrecruzamiento y resalte excesivo,
mordida abierta, mordida cruzada. Una causa importante puede ser la relacin no armoniosa entre los msculos
intraorales y periorales. Los movimientos incontrolados de la mandbula, labios y lengua se observan con gran
frecuencia en los pacientes con parlisis cerebral.

Bruxismo. Por lo comn se observa bruxismo en los pacientes con parlisis cerebral atetsica. Puede notarse
atricin severa de la denticin temporal y permanente, con la consecuente prdida de dimensin vertical intermaxilar.

Trastornos de la articulacin temporomadibular. Es significativamente ms alta que en otros grupos de

poblacin. Esto se considera que se deba al desequilibrio del mecanismo neuromuscular o a las maloclusiones.

Trauma. Las personas con parlisis cerebral son ms susceptibles a los traumatismos, en especial de los dientes
anterosuperiores. Esta situacin se relaciona con la tendencia aumentada a las cadas junto con la disminucin del
reflejo extensor que amortiguara esas cadas y la frecuente protrusin de los dientes anteriosuperiores.

Hipoplasia del esmalte. La parlisis cerebral cursa, en un porcentaje importante de casos, con alteraciones en la
formacin del esmalte. En general la hipoplasia es frecuente en nios con bajo coeficiente intelectual y/o
alteraciones neurolgicas. Incluso, los defectos del esmalte constituyen una ayuda para establecer la cronologa de
la lesin cerebral en pacientes en los que la causa no est bien definida.

Empuje lingual y respiracin bucal. Los nios con parlisis cerebral tienen significativamente ms estos hbitos
que otros grupos.

Factores de riesgo en la salud oral:

Algunos factores pueden hacer que ante los problemas odontolgicos los nios con parlisis cerebral se hallen en
mayor riesgo que los nios sanos. (24)
Dieta. Muchos padres experimentan dificultades para alimentar a un nio con problemas para succionar o masticar
debido a situaciones tales como hipotona, disfuncin muscular o retraso mental. Cada comida puede durar una hora
o ms. Los alimentos lquidos o blandos y cariognicos son comunes. Con frecuencia la comida es mantenida en la
boca largo tiempo antes de tragarla. A los nios bajo medicacin se les recomienda a menudo ingerir con frecuencia
lquido, para evitar daos renales. Para hacerlos beber lo suficiente, los padres suelen recurrir a bebidas
azucaradas.
Funcin muscular. La hipotona y la paresia pueden influir sobre la salivacin y producir babeo, problemas de
masticacin, retencin de comida y reduccin de autolimpieza de la cavidad oral. Tambin puede tornarse difcil la
limpieza de los dientes. La hiperfuncin puede dar como resultado amplio desgaste de los dientes por bruxismo.
Esto se ve a menudo en nios con parlisis cerebral espsticos y en algunos con retraso mental.
Problemas con la higiene oral. Pueden ser experimentados por los padres de los nios con PC, principalmente en
pacientes espsticos y con retraso mental.
Medicacin. El uso a largo plazo de medicinas edulcoradas pueden representar un riesgo para la salud dental, as
como la fenitona produce por lo general cierto grado de hiperplasia gingival.

Primera visita odontolgica:

La primera entrevista con el paciente con parlisis cerebral, como con otros pacientes es muy importante. Debe
emplearse un tiempo adecuado para relacionarse con el paciente y para darle tranquilidad y tener oportunidad de
realizar un buen examen mdico. El trato amistoso, con voz baja y dulce, el acceso delicado va a facilitar la
realizacin del examen. Si el estomatlogo no logra establecer una relacin amistosa pero determina que es muy
importante proseguir con el examen, deber hacerlo en una forma ordenada y sistemtica con la esperanza de que
el paciente logre aceptarlo. Para atender pacientes con parlisis cerebral, es imperativo que el odontlogo evale
integralmente cada paciente en cuanto a caractersticas personales, sntomas y conducta, para luego proceder
segn lo indique la situacin y las necesidades. (24,25)

El odontlogo nunca debe suponer el grado de afeccin mental o fsica de un nio sin asegurarse primero en los
hechos. Es muy importante contar con una historia mdica y odontolgica completa y el padre o tutor debe de ser
entrevistado antes de iniciar cualquier tratamiento. Slo mediante esa comunicacin personal pueden obtenerse
datos valiosos acerca de las caractersticas fsicas y de conductas particulares del paciente. Tambin puede ser
conveniente consultar al mdico del paciente con respecto al estado general de ste. Debemos tener en
consideracin en la primera consulta estomatolgica lo siguiente:

1) Observar al paciente para tener indicio acerca de su condicin, que nos ayudar a tomar decisiones para el
manejo estomatolgico.

2) Obtener una historia clnica completa del paciente, de su condicin y antecedentes, incluyendo motivacin y nivel
de independencia.

3) Comentar al paciente, padres y/o quien se encarga de su cuidado, de la importancia de cepillado, hilo dental y
dieta. Esto puede incluir un asesoramiento del cuidado en casa y una demostracin de higiene oral.

4) El paciente relatar todo lo que le pasa. Se le debe explicar la funcin de cada instrumento. Todas las
explicaciones deben ser simples y de acuerdo al nivel de inteligencia del paciente (Recordar que no todos los
pacientes con PC tienen bajo nivel intelectual). Permitir al paciente tener en sus manos el espejo y el explorador.
Demostrar la unidad radiolgica. Evitar sorprender al paciente por movimientos o ruidos repentinos.

5) Sentar al paciente en el silln dental y asegurar su cabeza, antes de que el paciente tenga algn instrumento en
su boca, se le debe de mostrar la luz, movimientos y ruidos del tratamiento dental producido por la pieza de mano, el
eyector, jeringa triples, reclinar y levantar lentamente el silln. Esto ser para prevenir inesperados movimientos
involuntarios en el paciente. Cuando se valore al paciente, se debe de considerar el tipo de parlisis cerebral que
tiene y el control que debe ser necesario para el manejo estomatolgico.

Historia de salud:
Lo que se debe preguntar al paciente, padres o quin lo cuida:

1 El diagnstico del dao, cmo lo conoce el paciente, padres o el encargado de cuidarlo.

2 Nivel educativo: nivel de inteligencia, nivel escolar, problemas generales en funcin y comunicacin, si tuviera
alguno.
3 Dao en el habla.
4 Dao en la vista.
5 Dao en el odo.
6 Si tiene alguna deformidad dental u orofacial.
7 Si tiene alguna deformidad farngea.
8 Hbitos orales como respiracin bucal o bruxismo.
9 Dieta.
10 Higiene oral.
11 Preferencia en el control y apoyo en el tiempo que est en el silln dental.
12 Tipos de reflejos que el paciente tiene y consecuencias que puede desencadenar.
13 Puede el paciente ser reclinado en el silln dental?
14 Si el paciente no puede comunicarse bien, preguntar si puede hacer algn ruido o movimiento que pueda indicar
su opinin. Hay comunicacin por tableros, que presenta frases, palabras, letras y nmeros distribuidos en un
tablero; el paciente puede comunicarse por sealamiento con los dedos o moviendo la cabeza cuando se seala en
el lugar apropiado en el tablero.
15 Preguntar si el paciente tiene temores especiales por su visita al consultorio dental.

Manejo Conductual:
Cuando existe retraso mental uno de los principales problemas es la pobre respuesta a las instrucciones, no es
posible tener una comunicacin verbal, puede aprender de mejor manera por medio visual. A travs de la tcnica
decir-mostrar-hacer, el mostrar es mejor cuando se trata de nios con retraso.
Cuando el nio no tiene lenguaje verbal, pero puede entender, se le debe adaptar algn sistema de comunicacin
que le ayude a mejorar su interaccin con otros. Los tableros con fotografas son una forma sencilla de empezar este
proceso. Existen sistemas computarizados que el nio puede aprender a activar con movimientos sencillos mnimos,
pero pueden ser muy sofisticados teniendo como lmite su costo y la capacidad del nio. Antes de empezar con
cualquier sistema de comunicacin asistida es importante que el nio aprenda que sus acciones pueden modificar el
medio ambiente (relaciones de causa-efecto). Estos sistemas se pueden empezar a utilizar desde que el nio
alcanza una edad mental de 18 meses, o sea, cuando el nio tiene entendimiento de representaciones simblicas de
su medio ambiente. (26)

Es importante que todo el personal del consultorio comprenda los temores y frustraciones que estos pacientes
experimentan. La importancia de mantener una atmsfera calmada, amistosa y profesional siempre ser enfatizada.
No se puede determinar inmediatamente la capacidad cognitiva de un nio con PC. Hay que tomarse tiempo para
valorar sus posibilidades. Muchos pacientes con PC no sufren retraso mental. Puede usarse una comunicacin
verbal que requiera algo de paciencia o una ayuda para la comunicacin como se mencion anteriormente. No hay
que hacer cambios al tono de voz, ni el nivel de lenguaje para dirigirse a estos nios.

Algunos pacientes con parlisis tienen extrema sensibilidad y por lo tanto pueden estar temerosos al tratamiento
dental. Las tcnicas de modificacin del comportamiento, pueden ayudar a estos pacientes, as tambin como la
sedacin farmacolgica, que puede ser administrada oralmente, por inhalacin o parenteralmente, puede usarse el
xido nitroso. La anestesia general se usar slo si las otras formas de tratamiento se demuestran imposibles para
controlar el paciente y se requiere de tratamientos extensos. (26,27)

Consideraciones especiales para el tratamiento odontolgico:

Por lo general la cooperacin durante el tratamiento estomatolgico es buena, la falta de control muscular lo torna
difcil en pacientes con excesivos movimientos involuntarios.

Si no se toman precauciones durante el tratamiento estomatolgico se pueden desencadenar reflejos de extensin

de las extremidades. Estas contracciones pueden producirse al transferir al nio de las sillas de ruedas al silln
dental. Antes de empezar hay que comentar este aspecto con los padres o quin lo cuida. Tambin se puede
estimular este reflejo si no se sujeta bien la cabeza del paciente. Hay que asegurarse que el nio est bien sujeto en
elisin con sbanas y almohadas. Si se produce una reaccin refleja cuando las extremidades estn extendidas se
procede a:

1) Elevar el silln.
2) Inmovilizar la cabeza en la lnea media.
3) Colocar los brazos hacia delante.
4) Tranquilizar al paciente.

En los pacientes con parlisis cerebral pueden estar alterados o diminuidos los reflejos del vmito, la tos, la
masticacin y la deglucin. Si el reflejo del vmito est acentuado conviene tratar al paciente en una posicin ms
erguida, con el cuello ligeramente flexionado y las rodillas dobladas y elevadas, si es posible. Se pueden emplear
abrebocas, sin embargo, estos pacientes corren mayor riesgo de aspiracin debido a los problemas para deglutir. Se
recomienda por ello usar el dique de goma, pero al aplicar el flor esto es imposible, el paciente debe estar sentado,
en estos casos no debe estar completamente reclinado y siempre se debe disponer de una succin potente.

Si el paciente mantiene todava el reflejo de cierre por estimulacin oral conviene introducir los instrumentos de lado,
en lugar de hacerlo de frente. Para explorar hay que presionar ligeramente con el dedo ndice el borde anterior de la
rama ascendente y en el tringulo retromolar. De este modo se evita que el paciente muerda el dedo del
estomatlogo. Se debe de estabilizar la cabeza del paciente durante todas las fases del tratamiento estomatolgico.
Es muy importante que el trabajo clnico en estos pacientes sea eficiente y minimice el tiempo que permanece el
paciente en el silln dental, para evitar la fatiga de los msculos involucrados. (28)

Cuando el bruxismo o convulsiones son un problema, las restauraciones deben ser durables y retentivas, se deben
realizar tratamientos radicales. Las coronas de acero cromo son preferibles a las amalgamas extensas en los dientes
primarios. Es lo contrario en la denticin permanente, las coronas de acero cromo deben ser evitadas, excepto como
medida temporal por la alta incidencia de caries marginal y la consecuente pulpitis irreversible. Se realizarn
amalgamas reforzadas con pins o incrustaciones. Para uso de aparatologa fija o removible debe de valorarse al
paciente considerando la alteracin motora y cognitiva, en algunos casos se modifican para resistir los efectos de
trauma.

Un programa preventivo de salud dental es muy importante para el paciente con parlisis cerebral, los cuatro
principales elementos son:
1 Cepillo dental e hilo dental.
2 Aplicaciones tpicas de flor, enjuagues de flor o de clorhexidina pueden indicarse.
3 Selladores en puntos y fisuras.
4 Consejo diettico.

El estomatlogo debe percibir las necesidades del paciente, asumir la responsabilidad de formular un programa
preventivo individualizado para el paciente y comunicar adecuadamente a los padres cmo puede llevarse a cabo.
La prevencin de las enfermedades orales, es la forma ms conveniente de asegurar una buena salud bucal a todo
paciente. (28,29)

La atencin primaria de salud en pacientes especiales tendr que llegar a ser el fruto de una poltica nacional o por
lo menos de una accin donde el estado se encuentre comprometido mediante la implementacin de leyes
especificas para esta rama de la Salud Pblica.

Manejo del paciente retrasado mental:

Se consideran retrasados mentales aquellas personas que presentan desarrollo anormal de los problemas psquicos
fundamentales, los cognoscitivos superiores, o sea los que tienen defectos estables de su actividad cognoscitiva (la
percepcin, los procesos voluntarios de la memoria, el pensamiento lgico-verbal, el lenguaje y otros), a
consecuencia de una lesin orgnica cerebral. (29,30)

Clasificacin de los diferentes niveles de retraso mental:

-Retraso mental fronterizo

-Retraso mental ligero
-Retraso mental moderado
-Retraso mental severo
-Retraso mental profundo

Segn la etiologa clasifican en:

Retraso mental como resultado de anomalas cromosmicas.

Formas enzimopticas de retraso mental.
Retraso mental como resultado de influencia y exgenas prenatales embriopata y fetopatas.
Retraso mental como resultado de influencias patgenas postnatales.
Retraso mental determinado por otras causas.
Desde el punto de vista prctico, se ha observado que el tratamiento de las lesiones bucodentales a los
pacientes con retraso mental, resulta muy difcil de realizar habida cuenta de la complejidad de su atencin.
En su gran mayora, son pacientes afectados severamente, con trastornos de la funcin motora, debilidad
muscular, espasticidad o flacidez, escasa coordinacin vasomotora, temblores o rigidez y algunos con
afectacin de los msculos masticadores y del cuello.

Las alteraciones bucales ms frecuentes en los impedidos fsicos y mentales son las siguientes:

Caries Dental
Malformaciones de dientes y maxilares
Arcos dentales angostos, largos, con paladares profundos en los pacientes con parlisis cerebral, sobre
todo en los atetsicos.
Maloclusin grave, macroglosia, fundamentalmente en enfermos con Sndrome de Down.
Complicaciones en la deglucin y el habla.
Dientes y huesos pobremente calcificados.
Encas hiperplsicas e inflamadas, sobre todo en los respiradores bucales y epilpticos.
Encas hiperplsicas en los pacientes con tratamiento con Fenitona.
Bruxismo.
Clculo supra y subgingival.
Periodontopotas severas.
Terceros molares retenidos y semiretenidos.
Infecciones micticas.
Sepsis oral generalizada.
Quistes parodontales y residuales.

El tratamiento convencional se debe utilizar a aquellos pacientes tributarios del mismo que as lo requieran, en las
clnicas y servicios estomatolgicos de su rea de salud, sern aquellos que cooperen en la atencin y que
clasifiquen en los grupos de fronterizo, ligero y moderado.

El tratamiento estomatolgico no convencional, realizado bajo anestesia general, en los servicios hospitalarios
creados para esta atencin, se aplicar a los pacientes con retraso mental severo y profundo, y aquellos de otras
categoras que no cooperen. Para la atencin estomatolgica no convencional a los retrasados mentales, se
establecen servicios en cada uno de los municipios cabeceras de provincias o estados, en hospitales peditricos,
clnico-quirrgicos y/o generales, programndose semanalmente los turnos quirrgicos que se consideren
necesarios y factibles en cada lugar. Los pacientes deben ser atendidos y estudiados en consulta externa y una vez
decidido su ingreso, se regirn por las normas hospitalarias vigentes. (30)

Se realizarn las coordinaciones en el rea de salud para garantizar el traslado de los pacientes y se seguir por el
estomatlogo que le corresponda de conjunto con el mdico de familia y asistencia social su evolucin.

El tratamiento odontolgico para una persona con retraso mental requiere ajustarse a la inmadurez social, intelectual
y emocional. Los pacientes retrasados mentales se caracterizan por su reducido tiempo de atencin, inquietud,
hiperactividad y conducta emocional errtica. Es necesario que nuestra actitud sea cuidadosa y amigable, as como
evitar siempre todo aquello que aumenta la aprensin y miedo de estas personas.

En principio un tratamiento de urgencia puede y debe realizrsele a cualquiera de estos individuos y despus
remitirlos al rea hospitalaria correspondiente si es necesario.
A continuacin detallaremos los cuidados en la manipulacin de estos pacientes, que son validos para la atencin
primaria y para la hospitalaria.

Retraso mental ligero: Si eliminamos tabes y miedos, estos pacientes pueden ser tratados como cualquier individuo
normal. Para ello es necesario relacionarnos con ellos desde su infancia o establecer una estrecha comunicacin si
son adultos. El objetivo fundamental es ganarnos su confianza y la de sus familiares. Con esto vencido iniciaramos
el tratamiento contando con su colaboracin. (30) Un aspecto negativo que tenemos al tratar a estos pacientes es el
exceso de saliva y su intranquilidad es recomendable que la cita sea en horas de la maana cuando estn frescos y
no tienen la agresividad que pueda aparecer cuando cambian de medio, aumentando la intranquilidad y la sialorrea.
Podemos pedir que sean trados a la consulta cuando estn bajo los efectos de los medicamentos si habitualmente
toman algn sedante. No existe una regla para atenderlos, depende de su estado de nimo, vendrn un da
dispuestos a sentarse y recibir cualquier tratamiento y otros no querrn ms que la visita social, explorando la
consulta y sus ocupantes. Eso hay que admitirlo y no obligarlos, esto provocara rechazo al local, al tratamiento y al
odontlogo. En el caso del RM moderado, grave o severo el proceder debe estar modulado por la necesidad y
posibilidad, pues a veces es posible tratarlos usando abre boca, taco de goma o dedil de acrlico que nos permita
realizar la actividad. Es importante usar el ingenio para que la velocidad con que hagamos las cosas sea mxima sin
afectar la calidad del tratamiento. Se necesita una ayuda muy eficiente por parte del tcnico de atencin
estomatolgica que asista en la consulta pues hay que preparar instrumental y materiales antes de tocar al paciente
para que todo fluya adecuadamente.

Entre los materiales obturantes que mejor resultado nos han dado con estos pacientes, estn en el siguiente orden:

Ionmero vtreo con o sin limalla de plata

Policarboxilato con limalla de plata

Estos materiales obturantes tienen la ventaja que auque no podamos hacer las cavidades teraputicas con todos los
requerimientos por ejemplo usando instrumentos de mano logrando eliminar tejidos reblandecidos podemos colocar
los materiales sin necesidad de fondos, agilizndose el proceso. En los pacientes de mejor conducta podemos hacer
los procederes habituales pero debemos dejar claro que el uso de resinas no es recomendable a causa de la
sialorrea, la intranquilidad y la imposibilidad de aislamiento. Quedara solo para dientes anteriores en determinados
casos y preferiblemente la autopolimerizable. (30) En estos pacientes lo ms importante es lograr la prevencin
desde que nacen, estableciendo patrones de higiene bucal para ellos y para sus padres, convencindolos que de
esta manera evitan sufrimientos futuros a sus hijos dndole reglas de conductas higinicas como el cepillado,
frotacin de la superficies de los dientes con una gasa, algodn, o un pao muy limpio que se use para este efecto.
Aplicar laca flor o barnices preventivamente as como flor en enjuagatorio o dentfrico que innegablemente
previenen caries. Explicar que dejar restos de alimentos en la boca es provocar a largo o mediano plazo caries y
periodontopatas. Auque estos pacientes no son tributarios de un tratamiento de ortodoncia clsica, s es posible
planificar cuando hay discrepancia hueso-dientes negativas, exodoncias que permitan armonizar los arcos, esttica y
funcionalmente.
En algunos casos adems, tenemos la experiencia, de que retrasados mentales ligeros pueden ser rehabilitados
protesicamente. Hay que aclarar que debe hacerse una correcta seleccin del paciente que debe incluir la opinin
del psiquiatra.

Los siguientes procedimientos han demostrado su eficacia para establecer relaciones paciente-odontlogo armnica
y para reducir la ansiedad del paciente acerca de la atencin odontolgica:

1. De un pequeo paseo por el consultorio antes de intentar el tratamiento. Presente al paciente al personal
del equipo asistencial y as se reducir el temor del paciente a lo desconocido.
2. Hable con lentitud y con trminos sencillos. Asegrese de que sus explicaciones son comprendidas
preguntando a los pacientes si tienen alguna pregunta que formular.
3. D solamente una instruccin cada vez. Premie al paciente con felicitaciones tras la terminacin de cada
procedimiento.
 4. Escuche atentamente al paciente. El odontlogo debe ser particularmente sensible a los gestos y pedidos
verbales.
5. Haga sesiones cortas. Avance gradualmente hacia procedimientos ms difciles despus de que el
paciente se haya acostumbrado al ambiente del consultorio.
6. Programe la atencin del paciente para horas tempranas del da, cuando el odontlogo, su equipo
asistencial y el paciente estn menos fatigados.

Manejo odontolgico del paciente sordo:

Tradicionalmente, la postura adquirida ante los individuos sordos era negativa. Se pensaba que la sordera
evidenciaba estupidez y posesin de espritus malignos, por eso se les negaban derechos fundamentales. En el
seno familiar incluso se rechazaba al nio sordo por considerarlo un 'estigma maligno'. La larga y ardua lucha de la
poblacin sorda por emanciparse de estos perjuicios y del trato inhumano recibido, persiste hoy en da. (31)

El or y el hablar estn ntimamente relacionados en el desarrollo del individuo, pudiendo alterar la conducta de
stos. La sordera se ha acompaado a lo largo de los siglos de falta de habla, manteniendo al paciente desligado de
la mayor parte del contacto social y de muchas oportunidades para el aprendizaje. Para las personas con audicin
normal resulta imposible comprender las inmensas dificultades que los nios con sordera enfrentan para aprender el
lenguaje. Los nios oyentes adquieren un amplio vocabulario y extensos conocimientos sobre la gramtica, la
sintaxis, las expresiones idiomticas, los matices sutiles del lenguaje y muchos otros aspectos de la expresin verbal
escuchando a los dems y a s mismos desde la primera infancia, pero los que sufren trastornos de la audicin slo
se hallan parcialmente expuestos a la comunicacin verbal o completamente privados de ella. Cuando se aplican
normas estndares de lectura y escritura en alumnos sordos, los evaluadores encuentran que su vocabulario es ms
reducido y la estructura de sus frases ms simple y rgida que las de los nios oyentes de su misma edad o nivel
educativo. Los nios sordos tienden a escribir frases cortas, incompletas o mal organizadas, omiten los plurales y les
puede ser difcil diferenciar preguntas de afirmaciones. (31,32)
Numerosos estudios coinciden al relacionar el rendimiento acadmico de los nios sordos con la capacidad auditiva
de sus padres. Se considera que los nios sordos hijos de padres sordos tienen mayores perspectivas de xito
acadmico que los hijos sordos de padres oyentes. Muchos alumnos sordos no pueden comunicarse de forma eficaz
ni siquiera con sus compaeros ni con los miembros de sus familias.

La comunicacin entre el clnico y el paciente es esencial, la audicin representa slo una parte del proceso;
mediante la comunicacin no verbal, la percepcin y agudos poderes de observacin, pueden lograrse unos niveles
efectivos para el tratamiento odontolgico de los pacientes sordos. (33)

Concepto y Situacin de la Sordera

Las definiciones y clasificaciones son mltiples. Se puede definir como sordo a aquella persona que no posee
suficiente audicin residual para comprender el habla, an con aparato, sin recurrir a la instruccin especial. (34)

Sordos: Son aquellos a quienes el sentido del odo no les funciona para las actividades cotidianas. Se dividen en dos
tipos, que se definen por el tiempo en que se produjo la prdida de audicin:

Sordos congnitos: nacieron sordos.

Sordos adventicios o adquiridos: nacieron con odo normal pero ste se lesion por enfermedad o
accidente.
Sordos parciales: Son aquellos que tienen sentido del odo, que aunque defectuoso, desempear su
funcin con o sin aparato especial.

Clasificacin de la prdida auditiva:

Leve (prdida de 15 a 30 decibelios). La incapacidad es ligera, interfiere poco en el desarrollo y requiere

poca ayuda.
Parcial (prdida de 30 a 65 decibelios). Habitualmente requieren amplificacin combinada con lectura de
labios.
Grave (prdida de 65 a 95 decibelios). Los entrenamientos auditivos y de diccin deben iniciarse temprano,
la amplificacin puede ser til si se complementa con lectura labial.
Profunda (prdida de 95 decibelios y ms). Muy pocos individuos tienen una prdida auditiva total.
Generalmente suelen or algunos sonidos si son amplificados. Es necesario un entrenamiento temprano e
 intensivo en la lectura labial y otras tcnicas como la comunicacin digital.

Las personas con prdidas de audicin de leve a moderadas, en el rango de 25-65 decibelios, son incapaces de
entender todas las palabras durante los niveles conversacionales normales.

En cuanto a la localizacin de la prdida, la sordera se puede clasificar en:

Conductiva: lesin a nivel del odo medio

Sensoneuronal: se afecta el caracol y las vas centrales.

Clasificacin de la sordera segn edad y factor causal

Sordera congnita Sordera adquirida

Hereditaria Infecciones vricas
Prenatal Toxicidad famacolgica
Perinatal Meningitis
Traumatismos rea del temporal

Causas de prdidas auditivas:

Prenatales
Enfermedades hereditarias
Malformaciones Congnitas
Rubola
Sfilis
Citomegalovirus
Toxoplasmosis
Medicamentos ototxicos
Toxemia Diabetes
Irradiacin
Perinatales
Hipoxia
Trauma obsttrico
Infeccin materna
Medicamentos ototxicos
Prematuridad
Bajo peso < 1500g
Postnatales
Infecciones
Medicamentos ototxicos
Sarampin parotiditis
Trauma acstico
Ictero
Meningitis
Mastoiditis

En aquellos pacientes en que se solapan la compresin maxilar y la prdida de audicin conductiva, el tratamiento
ortopdico puede ayudar a mejorar la sordera parcial presente, a que se realizara una expansin rpida del maxilar
que dara lugar a cambios en los tejidos orales, nasales y farngeos, comenzando a funcionar con normalidad la
trompa de Eustaquio y produciendo un beneficio al transformar la respiracin bucal en nasal.

Cavidad oral en el paciente sordo:

El paciente sordo muestra alteraciones en su cavidad bucal como hipoplasia y desmineralizacin dental,
relacionadas con la causa de la deficiencia sensitiva, por ejemplo la rubola o la prematurez.
Existe una mayor incidencia de bruxismo, sobre todo cuando se une a otra incapacidad (sordo-ciego), en muchos
casos este hbito parafuncional aparece durante los momentos de vigilia en los periodos de inactividad para suplir el
vaco sensorial dejado por las incapacidades.

Los nios sordos suelen presentar mala higiene bucal. Se deber iniciar al paciente en un programa preventivo,
explicndole la importancia de la higiene oral, as como del mantenimiento de sta. Deberemos vigilar la dieta y
cerciorarnos de que es equilibrada. (35)

Los protocolos de prevencin comprenden:

Enseanza al paciente y capacitacin a los padres o tutores.

Integracin de los cuidados de la salud bucodental dentro de las actividades de la vida cotidiana.
Medidas profesionales peridicas de tipo preventivo: aplicacin de flor, clorhexidina, nutricin, motivacin
y refuerzo, etc.

En cuanto a la caries y enfermedad periodontal no existen estudios concluyentes que demuestren que el nio sordo
presenta mayor patologa que el que no lo es.

Manejo clnico del paciente sordo:

1) El manejo clnico debe estar lleno sobre todo de paciencia. En la mayora de los casos el paciente acude a la
consulta con un intrprete, en muchos casos este papel es desempeado por los padres.
2) La presencia de una deficiencia auditiva ser referida en la historia clnica. Se solicitar un historial mdico
completo del paciente donde se reflejen los trastornos asociados a la sordera, as como su estado fsico y
psicolgico.
3) La atencin al sordo en la clnica dental es una labor de equipo, sern partcipes: el paciente, el odontlogo, el
auxiliar, los padres y los educadores.
4) Para la primera visita a la clnica ser aconsejable mostrarle libros y folletos que le ofrezcan una imagen realista
de esa nueva situacin. El modelado es tambin muy til, observando el buen comportamiento de otro paciente con
el fin de que lo imite.
5) El auxiliar no llamar al paciente por su nombre, a no ser que se acerque a l; le conducir al silln dental,
situndose el odontlogo, el auxiliar y el intrprete de tal forma que el paciente pueda verlos con facilidad.
6) El odontlogo y el auxiliar comunicarn sus ideas mediante gestos, expresiones faciales y formacin lenta de la
palabra, evitando as que el paciente se sienta aislado.
7) Una caricia o un apretn de manos constituye un refuerzo positivo para el paciente, siendo para el sordo una
forma importante de expresar agrado hacia l o alentarle a seguir adelante con el tratamiento.
8) El odontlogo deber explicar todo lo que sucede, ya que el paciente sordo teme mucho lo desconocido. Se le
mostrarn los instrumentos y el equipo, se le informar de las vibraciones, que debidas al equipo va a sentir,
advirtindole que son normales. La secuencia de trabajo ser siempre mostrar-hacer.
9) La utilizacin del dique de goma en los procedimientos dentales puede generar un comportamiento negativo si le
impide la visin, ya que es la forma principal de comunicacin por parte del paciente, aumentando as el asilamiento
y la ansiedad.
10)Durante las explicaciones es aconsejable no usar mascarillas, ya que stas les impiden ver nuestros gestos, as
como leer los labios, negndoles la mayor parte de las expresiones faciales.
11)El lenguaje corporal y la expresin facial juegan un papel muy importante en la comunicacin con el paciente
sordo. Es de particular relevancia que durante su estancia en la consulta dental el paciente sordo sienta que los
miembros del equipo de salud trabajan con calma, estn relajados y le tratan con tacto y de forma amistosa.

Manejo odontolgico del paciente ciego:

Capacidad visual:

Es individual para cada persona y es la facilidad que se tiene para analizar los estmulos visuales que llegan al
cerebro y dan la respuesta correcta.

Ceguera o amaurosis: ausencia completa o casi completa del sentido de la vista. Puede estar causada por un
obstculo que impide la llegada de los rayos de luz hasta las terminaciones del nervio ptico, por enfermedad del
nervio ptico o del tracto ptico, o por enfermedad o alteracin en las reas cerebrales de la visin. Puede ser
permanente o transitoria, completa o parcial, o aparecer slo en situaciones ambientales de poca luz (ceguera
nocturna). (35,36)
La ceguera congnita es rara, pero muchos individuos pierden la vista durante la infancia por causas evitables. En
bastantes casos la ceguera proviene de una infeccin ocular por grmenes adquiridos en el canal materno del parto
(gonococia por Neisseria gonorrhoeae), por lo que la legislacin de muchos pases obliga al tratamiento profilctico
de los recin nacidos (profilaxis oftlmica de Cred) con antibiticos, solucin de nitrato de plata o antispticos
modernos.

Muchas cegueras se deben a diversas enfermedades del ojo, destacando, en el mundo desarrollado, la catarata y el
glaucoma. En los pases en vas de desarrollo las enfermedades oculares ms frecuentes son las infecciosas y
parasitarias, en especial en los nios. Otra causa de ceguera en los nios es la malnutricin (carencias de vitamina
A). Las madres que hayan padecido rubola durante la gestacin pueden ocasionar ceguera congnita a sus hijos.
En los adultos tambin son causa de ceguera la Diabetes Mellitus y la Hipertensin. Otra causa frecuente de
ceguera en los ancianos, la enfermedad degenerativa de la retina central (degeneracin de la mcula), es a veces
causa de la Arteriosclerosis.

Los pacientes ciegos requieren una especial preparacin para superar su discapacidad. Generalmente el paciente
ciego no plantea problemas para el odontlogo. Sin embargo deber ser muy cuidadoso de explicar todo lo que se
realizar y disminuir los ruidos alarmantes. Los distintos sonidos deben ser descriptos al paciente con anterioridad a
la utilizacin del instrumental que los producir. (36,37)

Enfermedades ms frecuentes que dan baja visin:

Rop.
Catarata congnita.
Glaucoma congnito.
Atrofia ptica.
Distrofia de conos.
Albinismo.
Retinosis pigmentaria.
Anirridia.
Posiciones anomadas.
Distrofias corneales.
Desorganizacin del segmento anterior.

El nio discapacitado (dbil visual o ciego) Tienen las mismas necesidades de atencin que el nio vidente pero en
el son ms difciles de implementar La falta o dficit de un sentido como la visin crea dificultades en el nio para
incorporarse al mundo circundante y por parte de los padres para mantener el flujo adecuado de comunicacin a
travs del resto de los sentidos sanos. El objetivo bsico de la estimulacin temprana es en principio que el nio
confiera un significado a los estmulos visuales que recibe, de modo que pueda llegar a formar un proceso visual y
que este sea potencializado al mximo. Cuanto ms mire el nio especialmente de cerca, tanto ms se estimula el
cerebro y a medida que se le proporciona ms informacin se produce una gran variedad de imgenes y memorias
visuales. El nio discapacitado visual en edad temprana (de 0 a 6) debe valorarse por un equipo multidisciplinario
formado por: oftalmlogo, optometrista, maestro rehabilitador, pediatra, psiclogo y trabajador social, adems se
pueden incorporar todos aquellos especialistas que sean necesarios para la valorizacin del nio. (37)

Atencin odontolgica a dbiles visuales e hipoacsticos:

En los trastornos visuales y auditivos debemos tener en cuenta las posibilidades de comunicacin que tiene el
individuo. Una persona normal recibe informacin por el tacto, el olfato, la visin, la audicin y el gusto. En estos
individuos en que uno de los sentidos esta afectado debemos valernos de los otros cuatros para acercarnos a ellos y
ganar su confianza , actuando despacio , de manera tal que la velocidad de nuestras manipulaciones no despierte
desconfianza en ellos, pacientemente podemos lograr que cooperen con el tratamiento estomatolgico convencional.
Con los que no oyen tendremos que usar el lenguaje de las seas, el tacto y hasta el gusto y el olfato para llevarlos
al convencimiento de aceptar ser tratados y si no ven con el resto de los sentidos. (38)

Sobre todo debemos apoyarnos en la presencia permanente del ser con que ellos se relacionen habitualmente y que
ellos quieran. Este apoyo es absolutamente indispensable para la seguridad emocional de nuestro paciente tanto
adulto como nio especialmente este ltimo. En el dbil visual explotaremos ms el sentido del tacto permitindoles
que toque la pieza de mano, la jeringa y otros instrumentos ya que este sentido compensatoriamente est ms
desarrollado y obtendrn ms confianza para aceptar el tratamiento. A veces esto no se logra en la primera consulta,
hay que darles tiempo para que se aclimaten y acepten el servicio que se les va a prestar.
Difcil combinacin es tener afectado el odo y la visin. Son pacientes que ocupan mucho tiempo sobre todo en
edad peditrica, solo si han tenido un muy buen entrenamiento y educacin, son capaces de aceptar el tratamiento
estomatolgico. La dulzura del trato y los ademanes del odontlogo y su ayudante determinaran el xito de la
intervencin para eliminar dolor, molestia o defecto en cada uno de estos seres. Podemos concluir diciendo que los
pacientes dbiles visuales y auditivos se trataran en las consultas odontolgicas como a los pacientes normales.
Solo centraremos nuestra atencin en ganarnos su confianza que no siempre se lograra en la primera consulta, ello
depender mucho de la edad del paciente, de su educacin familiar, de los tratamientos recibidos anteriormente y
los posibles traumas que le pudieron ocasionar. (38,39) El profesional debe establecer relaciones de cordialidad y
tener mucha paciencia, diplomacia y sinceridad con este tipo de personas, explicarles detalladamente lo que se le va
a realizar, que va a sentir, y sobre todas las cosas tratarlos con mucho amor eso le ayudara a tener xito en su
tratamiento.

Conducta odontolgica en el paciente con nefropata:

La insuficiencia renal aguda o crnica, produce de forma progresiva una disminucin de la capacidad que tienen los
riones para el filtrado. Otras alteraciones son las que se conocen como sndrome nefrtico, u otras producidas por
trastornos hereditarios como la enfermedad renal poliqustica o las nefritis.

Las causas ms frecuentes de la Insuficiencia renal son infecciones fuertes del rin, diabetes o hipertensin
arterial, entre otras, y puede provocar que se afecten otros rganos del cuerpo humano. Las personas con la
insuficiencia crnica en muchos casos deben someterse a un trasplante o bien a una dilisis (donde se les conecta a
un aparato que se encarga de hacer la filtracin que el rin no puede realizar).

A nivel oral la insuficiencia renal puede producir que los dientes salgan con retraso o con el esmalte alterado, de
color oscuro. Adems es frecuente que estos pacientes tengan mal aliento, hongos y aftas dentro de la boca debido
a la falta de defensas y de saliva. Las personas con el rin trasplantado, debido a la medicacin, pueden tener la
enca sobrecrecida. (39,40)

Precauciones que se toman ante el paciente renal:

En la consulta dental es muy importante decir este tipo de afectacin para tomar las precauciones oportunas.

Por ejemplo, a la hora de recetar un tratamiento, se debe tener en cuenta la disminucin del filtrado de algunos
medicamentos, lo que conlleva que al no eliminarse por la orina, se concentren en sangre. Tambin hay frmacos
que pueden acentuar la enfermedad del rin porque son txicos para l.

Por otra parte pueden producirse infecciones, en los pacientes trasplantados o en aquellos que llevan un tratamiento
de dilisis, a raz de una manipulacin dental. Por ello ante estas situaciones es conveniente hacer una evaluacin
del estado de salud oral y recetar un antibitico ante cualquier foco de grmenes.

En este tipo de pacientes es recomendable hacer un anlisis para valorar la capacidad de coagulacin de la sangre
y consultar con su mdico especialista o hematlogo. Sobretodo en aquellos que estn recibiendo sustancias que
impiden la formacin de cogulos (heparina) a travs de la dilisis.

Otras alteraciones que pueden existir y que deben tenerse en cuenta en la consulta dental son la diabetes, la
hipertensin arterial, la retencin de agua por la toma de su medicacin o el exceso de colesterol. Esto aade que se
deban tomar mayor nmero de precauciones a la hora de realizar el tratamiento. (40)

Evaluacin del Paciente Discapacitado:

El odontlogo que sea capaz de evaluar las necesidades y manejar clnicamente al discapacitado tendr xito en el
tratamiento. Son necesarios ciertos requisitos a cumplir por el profesional:
Conocimiento de la situacin discapacitante del paciente en cuanto a salud
general, as como tambin bucal.
Comprensin de las implicaciones de la citacin discapacitante sobre el futuro
estilo de vida y expectativas del paciente.
Comprensin del pronstico futuro de la denticin del nio evaluando la dieta,
higiene e historial odontolgico.
Capacidad de evaluacin de la necesidad del paciente de poseer una denticin funcional y esttica.

Atencin Odontolgica al paciente discapacitado:

Gran parte de los profesionales cree que la atencin odontolgica a discapacitados requiere entrenamiento especial
y equipo adicional. Adems muchos odontlogos piensan que esos pacientes deben ser hospitalizados para recibir
el tratamiento adecuado. Ciertamente un sector de esa poblacin requerir hospitalizacin, sin embargo la mayora
puede ser tratada en el consultorio por el odontlogo general. Los odontlogos como profesionales deben considerar
a las personas impedidas como individuos con problemas dentales, que tienen adems una condicin mdica
particular. (40)

Los factores importantes para el manejo del discapacitado son compresin, compasin y paciencia. El manejo eficaz
de estas personas implica ms un cambio de actitud que de tcnica. El odontlogo debe brindar la mejor atencin
posible a cada paciente de acuerdo con sus necesidades. Debe armonizar psicolgicamente con las necesidades
del individuo en particular si desea lograr el objetivo de la atencin odontolgica. Hay dos razones bsicas para ello:
mejorar la comunicacin con el paciente y los padres, y brindar un modelo de actitudes y conductas para el resto del
personal.

El odontlogo debe tener un conocimiento activo de la psicologa y mucha experiencia prctica, las cuales permitan
tratar las ansiedades del individuo normal en las consultas. En la consulta de un paciente impedido, estas
ansiedades suelen ser mayores. Debido a una incapacidad para comunicarse o a un impedimento fsico, las
reacciones del discapacitado ante la situacin odontolgica suelen ser distintas a las de un paciente normal. Si el
odontlogo no est preparado para stas reacciones, pueden aparecer sentimientos de tensin e incomodidad,
pudiendo aumentar el estado de ansiedad del paciente y hasta provocar temores, lo que resulta un crculo vicioso.
Para disminuir la posibilidad de este cuadro, el profesional debe estar familiarizado con las caractersticas comunes
del incapacitado y poseer informacin especfica de cada paciente en particular.

Las metas y objetivos del examen odontolgico no son distintas a las que se tienen con un paciente normal. Hay que
dedicar especial atencin al logro de una minuciosa historia mdica y odontolgica. (40)

La primera cita suele ser la ms importante, al igual que con los pacientes normales, ya que preparar el campo
para las citas futuras. Se debe disponer de tiempo suficiente como para hablar con los padres y el paciente antes de
iniciar cualquier atencin dental, as disminuir la ansiedad de ambos y establecer una buena comunicacin con ellos.
Esta demostracin de sinceridad e inters resulta vital en el tratamiento.

En la situacin de consultorio corriente, la presencia del paciente en el silln requiere de su consentimiento para ser
tratado. Ni los menores ni los mentalmente impedidos estn legalmente capacitados para dar consentimiento, por lo
que requieren del consentimiento de padres o tutor. Un consentimiento valedero es aquel que el paciente firm con
conocimiento, que el paciente tena capacidad para consentir, y que el consentimiento fue para un tratamiento
especfico. En el caso de los discapacitados mentales, los formularios de consentimiento deben estar llenados y
firmados por los padres o tutor.

Una consulta con el mdico principal del paciente puede dar importante informacin acerca del impedimento del
individuo y su capacidad para desenvolverse, as aumentar la informacin del paciente.

Los procedimientos siguientes han sido efectivos para establecer la relacin odontlogopaciente y
reducir la ansiedad de este respecto a la atencin odontolgica:

Dar breve paseo por el consultorio antes de iniciar el tratamiento para que el paciente se familiarice con el
diseo y mobiliario, as reducir el temor a lo desconocido.
Hablar lentamente y con trminos sencillos. Asegurarse de que las explicaciones sean entendidas por el
paciente.
Dar solo una instruccin a la vez. Felicitar al paciente luego de haber finalizado exitosamente una accin.
Escuchar cuidadosamente al paciente. Los individuos retardados suelen tener problemas de comunicacin.
Mantener sesiones cortas. Progresar gradualmente a procedimientos ms difciles, luego que el paciente
se haya familiarizado con el ambiente odontolgico.
Citar a los pacientes discapacitados a primeras horas del da, cuando tanto odontlogo como paciente se
encuentran menos fatigados, tanto fsica como mentalmente.

En caso de impedimento fsico en que el paciente se encuentre en silla de ruedas es conveniente atenderlo en ella.
Si es necesario trasladarlo al silln odontolgico, el odontlogo debe preguntar como prefiere que se lo traslade. El
odontlogo debe hacer un esfuerzo para mantener la cabeza del paciente estabilizada durante todo el tratamiento.
En algunos casos es necesario utilizar sujetadores para evitar los movimientos de sacudidas de las extremidades.

El odontlogo debe evitar los movimientos bruscos, ruidos y luces sin advertir antes al paciente, as minimizar las
reacciones reflejas por sorpresa.
Se recomienda que durante la primera visita se realice una evaluacin de la capacidad del paciente para cooperar,
un examen bucal, historia clnica y recomendaciones de los padres. Se debe evaluar tambin el grado de
cooperacin de los padres y es muy importante tratar los planes para el tratamiento futuro. (40,41)

A menudo es imposible cumplir con todas las expectativas en la primera visita, entonces es prioridad establecer una
buena relacin con el paciente y sus padres de una forma ms positiva, cuando la consulta no es por urgencia. Si
fuese una consulta por urgencia se debe dar prioridad a la solucin del problema odontolgico, pero con
precauciones para no impedir una futura relacin y comunicacin en consultas posteriores.

Educacin para la salud en pacientes discapacitados:

La prevencin es uno de los aspectos ms importantes a tener en cuenta para asegurar una buena salud bucal de
cualquier paciente. Un programa preventivo eficaz es de gran importancia para una persona discapacitada, y an
ms para un nio con este impedimento, debido a factores sociales, econmicos, fsicos y mdicos, que hacen difcil
una buena atencin odontolgica. El odontlogo debe percibir la problemtica del individuo en particular y formular
un plan individual, as como transmitir a los padres y al paciente como debe llevar a cabo tal programa. La mayora
de los pacientes incapacitados requerirn de la supervisin de los padres o sustitutos.

Existen tres componentes esenciales en un programa preventivo:

Reclutamiento. Parte del programa que alerta al padre o al supervisor institucional acerca de las necesidades
cotidianas en higiene bucal del discapacitado.
Educacin. El programa educacional debe hacer hincapi en los puntos sobresalientes de la salud bucal y su
mantenimiento que posibiliten al encargado el realizar las tcnicas de fisioterapia bucal particular en el hogar.
Seguimiento. Se incluye este punto para vigilar el estado de salud dental del paciente y su calidad fisioteraputica
hogarea diaria.

En los casos en que el discapacitado puede comprender la importancia de los procedimientos de higiene bucal, la
naturaleza de la situacin incapacitante determinar si ser capaz de utilizar un cepillo dental por sus propios medios
o no. Se han modificado algunos cepillos dentales para facilitar el manejo de los mismos por los discapacitados.

La tcnica de cepillado para pacientes discapacitados debe ser eficaz pero sencilla, y la ms recomendada
frecuentemente es el mtodo horizontal.

La dieta es esencial en el programa preventivo, y debe ser evaluada repasando un estudio de ella con los padres,
entendiendo que cada caso en particular necesitar una dieta con caractersticas independientes para cada paciente
(por ejemplo, un paciente con dificultades para tragar, como ocurre en parlisis cerebral grave, necesitar una dieta
blanda, tipo pur o papilla). Hay que tener en cuenta y as modificar la situacin en que muchos padres dan a sus
hijos alimentos como golosinas y dulces muy frecuentemente, para evitar posibles disconformidades y ataques de
los nios discapacitados. (41)

Las terapias con fluoruros se pueden implementar al igual que con pacientes normales, as tambin tcnicas de
prevencin como sellado de fosas y fisuras, el cual es muy til y conveniente. Hay que educar al paciente, si su
condicin de salud lo permite, o a su familia o de quien dependa, en todo lo concerniente al cuidado diario de la boca
y al control peridico en un consultorio dental.

Con esto se busca no solo mantener en buen estado todo el sistema bucodental, sino tambin crear el hbito de
concurrencia a la consulta odontolgica de manera que permita actualizar el fichado bucal indicando las
correcciones necesarias a los defectos de higiene u otros. En la misma forma facilitar la tarea de motivacin de la
familia de la que por su afeccin dependen en forma fundamental, convirtindolos en colaboradores efectivos del
tratamiento y de las acciones preventivas que se programen. La premisa de que en el nio con discapacidad se
debe realizar la estimulacin de sus remanentes orgnicos no daados lo ms tempranamente posible es vlida
tambin para todo lo concerniente al cuidado de su boca, generando el hbito de higiene de la misma y recurriendo
en caso de ser necesario, a la adaptacin de elementos de higiene de acuerdo a los impedimentos que tenga,
actuando generalmente en estos casos con la colaboracin de Terapistas Ocupacionales. Asimismo debe quedar
bien claro que cuando se dice Educacin para la Salud deber entenderse que sta debe ser hecha en forma
continuada y permanente, mediante programas que sirvan para estimular y concientizar a toda la comunidad y
especialmente a aquel sector en relacin con pacientes especiales, a fin de generar en ellos, pacientes y familias,
hbitos de higiene bucal tendientes a reducir la incidencia de caries y enfermedad periodontal como a mejorar la
alimentacin, elevando y mejorando su nivel y calidad general de vida. (41) Est debidamente comprobado que para
conseguir este objetivo se puede y es necesario actuar sobre el sector de personas que realicen habitualmente
tareas en forma paraprofesional, delegando en ellas actividades afines previo ser debidamente entrenadas y
siguiendo programas desarrollados con esos fines, debidamente estudiados y planificados. Estos grupos
poblacionales, los maestros por ejemplo, resultan de mxima utilidad por su contacto materialmente diario con los
nios y por los conocimientos que de ellos llegan a tener referidos a sus costumbres y posibilidades, hbitos,
tradiciones, etc., personales y familiares, pudiendo y debiendo ser considerados como verdaderos factores
multiplicadores en la formacin de recursos humanos o agentes de salud. Debe tambin quedar debidamente
entendido que esta accin se deber desarrollar en forma multidisciplinaria, de manera que todos sus componentes
estn relacionados, comprometidos y el estado legislando, organizando sistemas que faciliten la aplicacin de
mtodos para la enseanza, al alcance de todos quienes desean ocuparse, sean de instituciones oficiales o
privadas. Es necesario que se produzca la integracin entre los recursos pblicos: hospitales, dispensarios,
consultorios, asociaciones de padres, instituciones de cobertura social, clnicas, etc., quienes debern actuar en
forma sincronizada y coherente. (41) Si la prevencin es la base de la odontologa del futuro, debemos tener siempre
presente y como consigna permanente, que su aplicacin en nuestros pacientes especiales representa, como en
ningn otro tipo, una apertura a la simplificacin del problema de la atencin bucodental y de salud de los mismos,
razn por la cual debe aplicarse en ellos, ms que en ningn otro y en toda su magnitud, las diversas tcnicas
preventivas y lo ms tempranamente posible.

Manejo odontolgico del paciente Diabtico:

La diabetes mellitus es un problema de salud universal que afecta a todas las edades y sociedades, este problema
se est incrementando da a da sobre todo con el aumento mundial de la obesidad.

Clasificacin de la diabetes mellitus:

Diabetes mellitus tipo I

Diabetes mellitus tipo II
Diabetes mellitus secundaria
Diabetes del Embarazo

Factores etiolgicos:

En la diabetes tipo I existen factores genticos asociados al sistema HLA (predisposicin gentica a padecer la
enfermedad), pero en gemelos homocigticos slo el 50% desarrolla este tipo de diabetes por lo que se invocan
factores ambientales entre ellos los virus, los cuales desencadenaran una respuesta autoinmune con la produccin
de anticuerpos (Inmunidad humoral) y la activacin de las clulas asesinas naturales (Inmunidad celular) contra las
clulas Beta del pncreas, que llevaran finamente a su destruccin y por ello a la ausencia de insulina. (42)

En la diabetes tipo II, no es una enfermedad autoinmune, ni la herencia se asocia al sistema HLA, se plantea la
herencia es polignica. En este tipo de diabetes juega un rol fundamental la resistencia a la insulina que presentan
todos los obesos y la imposibilidad de las clulas Beta del pncreas en un grupo de stos, de lograr o mantener los
niveles de insulina tan elevados que son necesarios para vencer esta resistencia, por lo que se producira la
diabetes. Diabetes secundaria. Es rara, se asocia a enfermedades, sndromes genticos, medicamentos etc.

Diagnstico: Glucemia en ayunas; igual o mayor de 7 mmol/l o 126 mg/dl Al azar o a las 2 horas de Prueba de
tolerancia a la glucosa oral (PTGO); igual o mayor de 11 mmol/l o 200 mg/dl

Intolerancia a la glucosa.
No se consideran diabticos pero deben dispensarizarse y tomar las medidas adecuadas
por riesgo de padecer la enfermedad.

Glucemia en ayunas entre 6,1 y menos 7 mmol/l Glucemia al azar o a las 2 horas de PTGO: 7,8 amenos 11 mmol/l
(El factor de conversin de mmol/l a mg/dl es multiplicar por 18)

Diferencias entre la diabetes Mellitus tipo I y la tipo II:

Diabetes Mellitus Tipo I Diabetes Mellitus Tipo II

Delgados
Tratamiento insulina
Necesitan insulina para poder vivir
Tienen tendencia a las hipoglicemias y
Obesos
Tratamiento dieta y/o hipoglicemiantes orales
A veces le indican insulina, pero no dependen
de ella para vivir
No tienen tendencia a hipoglicemias ni
 cetoacidosis cetoacidosis
Ms frecuente en nios, adolescentes y
adulto menor de 40 aos Ms frecuente en adultos mayor de 40 aos

Etiologa autoinmune Etiologa hereditaria polignica

Peor pronstico Mejor pronstico

Complicaciones de la diabetes mellitus:

Complicaciones agudas. Cetoacidosis diabtica, (las infecciones pueden llevar a la misma) e Hipoglicemias.

Complicaciones crnicas; La nefropata, retinopata y la neuropata son las principales.

Pilares fundamentales en el tratamiento del diabtico:

Dieta
Ejercicios
Medicamentos; Insulina (en el tipo I) o hipoglicemiantes orales a veces en el tipo II
Educacin diabetolgica.

Dieta.
La dieta constituye un pilar indispensable en el tratamiento de la diabetes,
independientemente del tipo que se trate. En los casos de obesidad o delgadez, debe llevar
al paciente al normopeso.

La proporcin es:
Carbohidratos de absorcin lenta; 60%
Grasas: 25%
Protenas 15% (si no existe dao renal)

Ejercicios.
Deben ser realizados peridicamente, duracin media hora, que no lleven al agotamiento fsico, del tipo aerbicos, el
caminar rpido es un magnfico ejercicio. El paciente para realizarlo no debe estar complicado y debe estar con buen
control metablico de la enfermedad. Realizarlos despus de merendar, en la maana o la tarde. Los ejercicios
hacen disminuir las necesidades de medicamentos, disminuyen el colesterol malo (LDL-Colesterol), aumentan el
colesterol bueno (HDL-Colesterol), disminuyen la tensin arterial, mejoran la circulacin y otras ventajas entre ellas
las psicolgicas. (42)

Medicamentos.
En la diabetes mellitus tipo 1 se recomienda el uso de mltiples dosis de insulina, es decir una inyeccin de insulina
regular o simple antes del desayuno, antes del almuerzo antes de comida y una inyeccin de insulina intermedia
(NPH o Lenta) para cubrir las necesidades de insulina durante la noche. Este tratamiento se asemeja a la funcin
pancretica normal. El tratamiento con dos dosis de Insulina intermedia al da se considera en la actualidad
ineficiente para prevenir las complicaciones crnicas de la enfermedad.

Tipos de insulina.
Rpidas, ejemplo la insulina simple o regular. Tiene inicio accin media hora, pico mximo 2 horas y duracin de 6
horas.
Intermedias, ejemplo NPH y Lenta, inicio de accin 2 horas, pico mximo 9 a 10 hora, duracin 18 horas. En la
diabetes mellitus tipo 2 si la dieta no logra alcanzar la normoglucemia se indican los hipoglucemiantes orales , si
existe obesidad preferentemente la metformina (que es una biguanida). Existen otros como la glibenclamida (que es
una sulfonilurea)

Educacin diabetolgica.
En la actuaidad nadie duda de que una mayor informacin al paciente de la enfermedad es un factor indispensable
para el xito del tratamiento, la educacin ayuda a prevenir las complicaciones, aumenta la participacin del paciente
en su enfermedad (autocontrol). Debe ser un trabajo en equipo donde participe la enfermera, dietista, mdico y
personal para mdico encargado de la atencin de estos pacientes. (42)
Educacin para la salud general y dental:

La higiene oral buena es preventiva de la enfermedad periodontal, por lo que debe

realizarse educacin sanitaria estomatolgica sistemtica en los pacientes diabticos
referente a este tema.
Los pacientes que reciben este tipo de educacin presentan un porciento significativamente
menor de enfermedad periodontal y caries que los que no lo reciben.

Exodoncia y diabetes mellitus:

La hiperglicemia sin otra complicacin, no debe ser motivo para no realizar una exodoncia pues la sepsis oral es la
que motiva en muchas ocasiones el descontrol metablico y si no se realiza la misma, previo uso de antibiticos si
es necesario, el paciente no se controlar desde el punto de vista metablico Por lo que se hace necesario el uso de
antibiticos antes, durante, y despus del tratamiento. Los pacientes con diabetes mellitus deben ser atendidos por
un equipo multidisciplinario en los que el estomatlogo realiza un papel muy importante en la prevencin y
tratamiento de las enfermedades periodontales.