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Este artculo se ha
editado tambin
Gua de prctica clnica Rosa-Ana del Castillo
Tirado1, Juan Antonio
como ebook
disponible en:
en el pie diabtico Fernndez Lpez2,
iMedPub y amazon Francisco Javier
del Castillo Tirado3
Abstract
A diabetic foot is a foot with ulcers or injuries in patients with diabetes.
The diabetic foot occurs due to peripheral nerve dysfunction in these
patients. In Spain diabetes mellitus affects more than 13% of the adult
population over 18 years and its prevalence is increasing year over year.
Nursery is responsible of carrying out the cures for these patients.
This paper consists of a literature review on the diabetic foot, what
is about, requiring care, treatment and its relationship with nursing`s
current work in this field.
Under License of Creative Commons Attribution 3.0 License Este artculo esta disponible en: www.archivosdemedicina.com 1
2014
ARCHIVOS DE MEDICINA Vol. 10 No. 2:1
doi: 10.3823/1211
consecuencias de esta enfermedad. Pese a ello, la cioeconmicos como causas que modifican la pre-
demanda clnica y la difcil accesibilidad del pacien- valencia de diabetes mellitus. Para el caso concreto
te a otros profesionales encargados del manejo del de Espaa los datos de la Sociedad Espaola de
pie diabtico implica en muchas ocasiones que Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) realizaba
el responsable ltimo ser el enfermero, implicando un clculo estimatorio de una incidencia acumula-
una gran carga asistencial al realizar el seguimiento da esperada para el periodo comprendido entre los
de una entidad de larga evolucin, alta prevalencia aos 2000 y 2004 de 100.000 personas/ao [9].
y tratamiento variado que muchas veces no consi-
guen alcanzar la situacin previa del paciente [3-5]. No solo es una entidad clnica importante por el
nmero de personas a las que afecta, sino tambin
Epidemiologa los costes socioeconmicos asociados. Los gastos
estimados de una persona con DM1 oscilan entre
Como hemos mencionado en la introduccin, la 1.262 y 3.311 por persona/ao. Para un pacien-
prevalencia de pie diabtico oscila segn edad, g- te con DM2 hablaramos de cifras de entre 381 y
nero y lugar de origen desde el 2,4% hasta el 5,6% 2.560 por paciente/ao [10].
de la poblacin general, con al menos un 15% de
diabticos que padecern durante su vida de lceras El 66% de los pacientes con diabticos presentan
en pie y una hasta el 85% de los pacientes con am- criterios de neuropata perifrica en el momento de
putaciones que han padecido previamente de una diagnstico. Por tanto, se considera a la misma la
lcera diabtica en pie. En el ao 2010, la poblacin complicacin ms prevalente de la diabetes mellitus
mundial estimada de pacientes aquejada de diabe- y se ha objetivado su relacin con los procesos fisio-
tes superaba los ciento cincuenta y dos millones de patolgicos causantes de la entidad clnica conocida
personas, correspondiendo la mayor parte de este como pie diabtico [11].
incremento se debe al aumento de incidencia de
esta patologa en los continentes africano y asitico Sin embargo, aunque la neuropata evolucionada
[4, 6-7]. es considerada como causante de discapacidades
hasta en un veinticinco por ciento de los pacientes
Los datos extrados de la federacin internacional afectados de Diabetes Mellitus tipo I, es compli-
de la diabetes del plan establecido para los aos cado calcular la incidencia y la prevalencia de esta
2011-2012 unas 366 millones de personas tienen entidad, ya que la misma vara en funcin del tipo
diabetes mellitus de forma establecida y se estima de diabetes mellitus y los criterios de seleccin em-
que hay 280 millones que potencialmente pueden pleados en su diagnstico [11].
desarrollarla. En caso de no realizar actuaciones en
este sentido, el nmero de personas aquejadas de Con la intencin de calcular la prevalencia de isque-
diabetes mellitus dentro de 20 aos llegar hasta la mia de miembros inferiores, en pacientes aquejados
cifra de 552 millones, incluyendo en esta estimacin de diabetes, se seleccion una muestra aleatoria y
a otros 298 millones de personas con riesgo po- se definieron tres criterios de inclusin: ausencia
tencial de desarrollarlas y que muy probablemente de pulsos distales en miembros inferiores, antece-
desarrollarn la enfermedad [8]. dentes personales de gangrena y/o la existencia de
amputaciones totales o parciales del miembro, en-
La Asociacin Norteamericana de Diabetes sealan contrando una prevalencia total del 22,6% [11].
al grupo tnico, la edad y los condicionantes so-
Callos gruesos,
El pie artroptico o artropata de Charcot se produce
cabezas
como consecuencia directa de microtraumatismos metatarsianas
0 Ninguna, pie de
sobre la estructura sea del pie ocasionando atrofia riesgo.
prominentes,
dedos en garra,
en la zona. En la fase ms precoz nos encontramos
deformidades seas.
con eritema, aumento de la temperatura cutnea y
edema. Radiolgicamente se observan deformida-
Destruccin total del
des en la estructura sea, como luxacin tarsome- 1 lceras superficiales.
espesor de la piel.
tatarsiana y subluxacin plantar del tarso. En la ma-
yora de las ocasiones pasa desapercibido, aunque Penetra en la piel,
otras veces una fractura en el contexto de un pie 2
grasa ligamentos
artroptico causa una severa reaccin inflamatoria lceras profundas. pero sin afectar al
hueso, infectada.
local.
lceras profundas
Celulitis y linfangitis: son consecuencia de la sobre- 3 Extensa, profunda,
ms absceso.
secrecin y mal olor.
infeccin de una lcera a nivel local o que se propa-
gue por va linftica. La linfangitis se caracteriza por 4 Gangrena limitada
Necrosis de parte
del pie.
el desarrollo de lneas eritematosas que ascienden
por el dorso del pie y la pierna. La linfangitis y la Todo el pie afectado,
5 Gangrena extensa
celulitis se suelen producir por infecciones produci- efectos sistmicos.
das por gram positivos, llegando a causar fiebre y
leucocitosis y en casos muy extremos pueden llegar
a ser causa de shock sptico.
Pruebas diagnsticas
Infeccin necrotizante de tejidos blandos: se pro-
Las pruebas diagnsticas disponibles en el manejo
duce cuando la infeccin sobrepasa el nivel subcu-
del pie diabtico son:
tneo e involucra espacios subfasciales, tendones y
sus vainas tendinosas, tejido muscular, etc. Suelen
Diapasn graduado de Rydel-Seifferd.
ser polimicrobianas y a menudo estn implicados
Biotensimetro.
grmenes anaerobios [13-15].
Uso del monofilamento de Semmes-Weinstein
(5.07-10g).
Clasificacin de las lceras diabticas
Ecografa Doppler.
Sensibilidad a la temperatura.
Existen diversos tipos y grados de lcera diabtica
Exploracin de la presencia de alodina.
segn la afectacin del pie. De forma habitual las
Exploracin de la presencia de hiperalgesia.
lceras estn localizadas en la planta del pie (rara
Exploracin de la funcin motora.
vez en el dorso).La clasificacin ms usada es la
Exploracin de la piel.
Escala de Wagner.
Las siguientes pruebas diagnsticas son aplicables Complicaciones del pie diabtico
en consulta y mayormente realizadas por enferme-
ra: Las complicaciones del pie diabtico son:
cin de bordes. Segn el grado de infeccin el pa- funcionales e histolgicas en las vas de conduccin
ciente puede presentar en su analtica: leucocitosis, nerviosa. Adems, se trata de un dolor crnico, que
anemia, aumento de la velocidad de eritrosedimen- provoca alteracin del sueo, trastornos psicolgi-
tacin globular, alteraciones hidroelectroltica y des- cos, prdida de la capacidad laboral, entre otros.
compensaciones metablicas como la hiperglicemia. El dolor neuroptico que se produce en paciente
Adems, son frecuentes la hipertermia y la emesis. diabtico se denomina neuropata diabtica. Se
estima que hasta el 50 % de los pacientes diabti-
En caso de efectuar control radiolgico se puede cos la padecen.
llegar a objetivar la existencia de gas en fascias,
proveniente del metabolismo anaerobio de agentes Clasificacin de la neuropata diabtica
infecciosos y tambin puede descartarse la existen-
cia de osteomielitis. Neuropata dependiente de la longitud del nervio y
la duracin de la diabetes:
Signos de isquemia
Polineuropata diabtica.
Los signos de isquemia que vamos a encontrar son: Polineuropata de fibras delgadas.
piel brillante, lecho necrtico, dolor (incluso en re-
poso y sin presin sobre ella), eritema perifrico y Neuropata independiente de la longitud del nervio:
de localizacin habitual en zonas acras (dedos) o
maleolares. Radiculoneuropata toracolumbar.
Radiculoplexoneuropata lumbosacra.
Dolor neuroptico Neuropata oculomotora.
Neuropata isqumica de los miembros inferiores.
Se denomina neuropata diabtica a los signos y Neuropatas por atrapamiento (nervio mediano,
sntomas producidos por la afectacin de los nervios cubital, peroneo).
perifricos a consecuencia de la diabetes. La neuro- Neuropata hipoglucmica [22].
pata diabtica se clasifica en diferentes sndromes
segn su distribucin y la afectacin neurolgica Tabla 2. Tipos de neuropata diabtica.
[21].
Crnicas Agudas Asimtricas
No podemos olvidar que una de las complicaciones Polineuropata
Polineuropata Polirradiculopata
de la diabetes es que afecta al sistema nervioso sensitivomotora
dolorosa aguda. diabtica.
perifrico en su totalidad (somtico y autnomo), distal simtrica.
en el contexto de un cuadro denominando neuro- Asociada a
pata diabtica. En este punto debemos diferenciar Neuroptica prdida de peso Radiculopata
sensitivaa distal. o mal control lumbosacra.
dolor nociceptivo y el dolor neuroptico. El dolor glucmico.
nociceptivo es aquel ocasionado por un estmulo Asociada a
Neuropata Radiculopata
externo desagradable, que va a implicar una res- correccin rpida
autonmica torcica.
puesta motora afectiva y vegetativa. El dolor neu- de la glucemia.
roptico aparecer como consecuencia directa de Polineuropata
desmielinizante Radiculopata
una lesin o enfermedad, que afecta al sistema so- inflamatoria craneal.
matosensorial, provocando alteraciones fisiolgicas, crnica.
Inspeccionar a diario el pie, planta y taln (con Como mencionamos en la introduccin de este
espejo) para detectar lesiones. proyecto, durante los ltimos aos se han creado
Examinar los zapatos antes de ponrtelos. diversas Unidades de pie diabtico en el mbito
Cambiar los calcetines y zapatos diariamente. hospitalario, con su propio funcionamiento. Una
No caminar nunca descalzo. vez reciben un paciente por una lcera diabtica,
No utilizar agua o almohadillas elctricas para ca- habitualmente remitidos desde una consulta de
lentar los pies. atencin primaria, de diabetes o, raramente, des-
Dejar que un podlogo te quite los callos. de el servicio de urgencias del hospital, la primera
Cortar las uas de forma recta y limar suavemen- evaluacin corre a cargo de un mdico especialista
te los bordes y aristas. endocrino para llevar a cabo una valoracin tan-
Lavar los pies con agua y jabn y secarlos muy to de lesin como del paciente. La intervencin de
bien entre los dedos. los diferentes profesionales sanitarios implicados se
No usar agua demasiado caliente para ducharte. establece sobre la base del siguiente esquema (ver
Aplicar crema hidratante en los pies despus de anexo figuras 1 y 2) [28].
baarte [26].
Tras recibir el alta de la Unidad de pie diabtico es afecta al paciente dicha amputacin? Segn el Doc-
preciso seguir la evolucin del paciente. Aqu entra tor Ocampo-Barrio el 75% de los pacientes encues-
de forma predominante la figura del enfermero de tados presentaban depresin en sus diferentes esta-
referencia. Es necesario disponer de un enfermero dios. Por ello, es importante sugerirles que se afilien
de referencia durante todo el proceso asistencial, a alguna asociacin sobre el pie diabtico, esto es
con quin el paciente pueda establecer un vnculo un gran apoyo para ellos y siempre supone una
de confianza que favorezca la continuidad de cui- fuente de experiencia que mejora su red de apoyo
dados, motivo por el cual se cre esta figura de la social [31-34]. Desde el punto de vista educacional
enfermera. Desde su consulta de atencin primaria, del paciente si nos centramos en la gran importan-
su enfermero referente ir valorando la progresin cia de la educacin en pacientes con pie diabticos
del pie, la educacin del paciente y se dedicar a las vemos que en un estudio realizado por las enfer-
curas pertinentes. Precisamente, uno de los objeti- meras de atencin primaria de Matar (Barcelona)
vos en atencin primaria es el control, seguimiento en 2008, en el que se observ que la realizacin
y fomento de la independencia de la persona en el de talleres donde se explicaban hbitos de higiene
cuidado de su enfermedad crnica [29]. y cuidados de los pies consigui que el 70% de los
participantes asimilaran las recomendaciones dadas
En el caso de que no haya mejora habr que de- por enfermera y que al cabo de 2 aos siguieran
rivarlo al servicio de ciruga cardiovascular. En todo aplicndolas [32].
momento, se debe intentar un feedback entre los
distintos profesionales. Tambin dentro del papel educacional de la enfer-
mera es importante incidir en la alimentacin, ya
Una de las cosas ms importante para favorecer la sea para vigilar la diabetes o para mejorar la cura-
curacin es la de evitar el apoyo del pie. La ma- cin de las lceras. Como, por ejemplo, destacamos
yora de las lceras aparecen sobre prominencias que una buena alimentacin rica en protenas favo-
seas y estn producidas por el apoyo al andar. Se rece la pronta cicatrizacin [34].
pueden usar zapatos, sandalias, apsitos almohadi-
llaos, frulas, fieltros adhesivos consiguiendo as una Dentro del papel investigador de la enfermera hay
distribucin de la presin y disminuir las fuerzas de diversos estudios realizados por enfermeras sobre el
impactos y cizallamiento [30]. uso de apsitos. En la actualidad existen una gran
cantidad de ellos: apsitos hidrocoloides, hidroac-
Si tenemos que poner algn tipo de ortesis (dispo- tivos, hidrocelulares, hidropolimricos, entre otros.
sitivos ortopdicos) es necesario tener presente la Cul es el mejor para un paciente con pie diab-
relacin beneficio-riesgo y la personalizacin de la tico? En dos estudios realizados por enfermeras se
misma, no sea que vayamos a empeorar la situacin. habla de las propiedades de los apsitos hidrocoloi-
des y de los apsitos alginatos [35-36].
Cmo mencionamos anteriormente, ms del 20%
de las isquemias acaban en amputacin. En la de- Cul es el ms efectivo? Depende del tipo de he-
claracin de San Vicente de 1990 se sentaron las rida. As pues, si el paciente presenta una herida
bases para reducir en un 50% el nmero de ampu- con esfacelos es ms eficaz usar un alginato, ya que
taciones: mejorar el cuidado del pie en la diabetes es un buen absorbente y cicatrizante a la vez. En
mellitus y modificar los factores de riesgo. Cmo cambio si presenta una herida que est a punto de
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entre la Consejera de Salud y la Asociacin Andaluza de entrepublicar en Archives of Medicine:
Enfermera Comunitaria (ASANEC). Junta de Andaluca. 2002. http://www.archivesofmedicine.com