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Ayuno Update PDF
Ayuno Update PDF
2015;62(3):145---156
REVISIN
a
Seccin Peditrica, Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espana
b
Seccin de Anestesia Infantil, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona
PALABRAS CLAVE Resumen Desde 1990 las sociedades de Anestesiologa han realizado distintas guas de ayuno
Ayuno preoperatorio; preoperatorio ya no solo para disminuir la incidencia de aspiracin pulmonar y morbilidad anes-
Guas; tsica, sino para aumentar el bienestar del paciente previo a la anestesia. Algunas de estas
Anestesia; sociedades han ido actualizando sus guas, de manera que desde 2010 ya disponemos de 2
Ninos; dedicadas al ayuno preoperatorio basadas en la evidencia.
Lactantes; Con este trabajo se ha pretendido revisar las actualizaciones de las guas, as como las pautas
Adultos; actuales para pacientes ms controvertidos, como lactantes, obesos y programados para cierto
Obesidad tipo de ciruga oftlmica.
2014 Sociedad Espanola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado
por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Este artculo pertenece al Programa de Formacin Mdica Continuada en Anestesiologa y Reanimacin. La evaluacin de las preguntas de
este artculo se podr realizar a travs de internet accediendo al apartado de formacin de la siguiente pgina web: www.elsevier.es/redar
Autor para correspondencia.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.09.006
0034-9356/ 2014 Sociedad Espanola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
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de anestesia, pero llegara a la ausencia de reejos larngeos cambiaron sus guas locales tras el consenso nacional y no
y farngeos, que habitualmente protegen la va area, y la acusaron un incremento en la incidencia de aspiracin, a
disminucin de su funcin lleva a un riesgo de aspiracin pul- pesar de que la ingesta preoperatoria de slidos fue ms
monar si hay regurgitacin o vmito del contenido gstrico. indulgente de lo que la evidencia defendera, ya que el 31%
Si los pulmones aspiran contenido gstrico los pacientes tie- de los servicios rerieron haber permitido menos de 6 h de
nen riesgo de neumona, e incluso de muerte3 . ayuno tras un desayuno ligero la manana de la ciruga12,14 .
Identicar a los pacientes con riesgo aumentado de aspi- Otro estudio, en Jamaica, ha demostrado que tras apli-
racin es difcil todava. No est claramente establecida car las nuevas guas no ha aumentado la incidencia de
la repercusin del embarazo, obesidad, diabetes, trauma, aspiracin o morbimortalidad, y ha disminuido la irrita-
tabaquismo, opiceos o insuciencia renal. Esta falta de bilidad, la ansiedad, la sed y el hambre en el perodo
conocimiento queda reejada en las guas nacionales e perioperatorio15 .
internacionales sobre el ayuno preoperatorio, que mencio- Sin embargo, en Alemania, a pesar del cambio en las
nan al paciente de riesgo sin denirlo exactamente7 . pautas, encuestas 6 anos despus de las recomendacio-
En pacientes con reujo gastroesofgico(RGE) o vmito nes ociales de la Sociedad Alemana de Anestesiologa de
activo, incluso volmenes gstricos pequenos podran pasar 200416,17 revelaron que estas se haban instaurado poco, y el
a la trquea. tiempo de ayuno para uidos era bastante mayor de lo que
Problemas en el manejo de la va area frecuentemente aconsejaban las nuevas recomendaciones18 .
precipitan la aspiracin pulmonar. Pacientes obesos, con Una encuesta en Irlanda revel que la actitud de los
RGE y con va area difcil son propensos a aspiraciones anestesilogos es la de seguir la gua de la ASA respecto
pulmonares independientemente de su contenido gstrico. a lquidos y slidos, aunque con diferentes opiniones res-
La metoclopramida mejora el vaciamiento gstrico en estos pecto a la leche materna y frmula19 . En Mxico, la actitud
pacientes, pero no lo asegura, as como tampoco en pacien- de los anestesilogos diere de las guas internacionales20 .
tes con dolor o medicacin con opiceos1 . En pases como Italia o Espana seguimos sin guas de ayuno
preoperatorio.
Una encuesta de 2003 a profesionales perioperatorios
Guas de ayuno preoperatorio en 5 pases europeos (Escocia, Holanda, Dinamarca, Sue-
cia y Noruega) revel que el nada por boca (NPB) era
Unir la evidencia cientca con la aplicacin prctica es lo comn en Escocia y Holanda, mientras apenas se utilizaba
ms importante para mejorar la calidad del cuidado y la en Escandinavia21 .
seguridad del paciente. La pauta de ayuno preoperatorio adecuado es uno de los
Las guas clnicas son armaciones desarrolladas sistem- puntos a considerar en la preparacin del paciente quirr-
ticamente para ayudar a la toma de decisiones del mdico o gico, y entre los objetivos de dicha preparacin estn no
paciente sobre cuidados apropiados de la salud en circuns- solo disminuir la morbilidad, sino aumentar la calidad dis-
tancias clnicas especcas, y asegurar la mejor prctica, minuyendo los costes de los cuidados perioperatorios y que
basadas en la mejor evidencia cientca disponible. el paciente vuelva a su funcin deseable tan rpidamente
Aunque la mayora de los autores ponen la seguridad del como sea posible22 .
paciente en el centro del tema, otros van ms all. Estn A pesar de la disponibilidad de guas, el cambio en la
aceptadas nacional e internacionalmente como herramienta prctica clnica ha sido lento. Las pautas locales requieren
importante para manejar y garantizar la calidad y coste- el consenso de un equipo multidisciplinar que incluya anes-
efectividad, y pueden ser utilizadas como referencia para tesilogos, enfermeras y cirujanos2,23 . Es difcil evaluar la
auditoras profesionales que evalan la calidad de los cuida- calidad e importancia de la evidencia por s mismas. Por ello,
dos. Ellas disminuyen el tiempo que los profesionales de la algunos facultativos son reacios a alterar las pautas existen-
salud tendran que utilizar si tuvieran que leer los artculos tes que han garantizado la seguridad del paciente (aunque
originales en los que las guas estn basados8 . quizs no el bienestar) durante muchos anos.
Para reducir el ayuno preoperatorio innecesario algunos Las guas actuales recomiendan que se permita beber
autores son ms partidarios de iniciar protocolos locales lquidos hasta 2 h preoperatoriamente (NNCG, ASA, AAGBI,
basados en los conocimientos existentes9 , en lugar de en CSBS 2002, etc.)2 .
guas nacionales, para ayudar a cambiar las prcticas que Algunos recomiendan la prescripcin de lquidos claros
durante anos se han estado realizando, como las pautas de en un momento especco (a las 6:00-6:30 am) para faci-
ayuno preoperatorio10 . litar el control de los tiempos de ayuno preoperatorio en
En 1990 una gua de la Sociedad Canadiense de Aneste- ninos, evitando as la individualizacin de la prescripcin
siologa recomendaba no menos de 5 h de ayuno11 . En 1993 segn los tiempos quirrgicos24 . Tambin se ha realizado
un grupo de consenso en Noruega cre la gua de ayuno una iniciativa para mejora de la calidad reduciendo tiem-
preoperatorio, que fue aprobada por la Sociedad Noruega pos de ayuno y de espera de ninos a la llegada a un bloque
de Anestesiologa en 1994 y actualizada en 20051,12 . quirrgico, con mtodos estadsticos de prediccin de dura-
En 1999 en Estados Unidos la ASA Task Force cre y cin de los casos para problemas en anestesias peditricas
public su gua de ayuno de 6 h para slidos fcilmente dige- cortas, consiguiendo cambiar dichos tiempos de ayuno y de
ridos y 2 h para lquidos claros, y al ano siguiente la Sociedad llegada25 .
Canadiense adopt una gua similar11 . La gua de la ASA fue EL grupo europeo Enhanced Recovery After Sur-
actualizada en 20111,6,13 . gery public en 2005 un consenso respecto a cuidados
En Noruega, en 1996, con las pautas locales que siguieron perioperatorios, presentando varios cambios de las for-
a las recomendaciones nacionales, el 69% de los hospitales mas tradicionalistas de cuidados, basadas en estudios
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ayuno estndar, aunque esta diferencia no es de signicacin este grupo de pacientes (1 o 0 de 1.208). De 1.401 ninos,
clnica (6 ml)2 . solo hubo un incidente de aspiracin y regurgitacin aparen-
Otra revisin sistemtica concluye tambin que no hay temente relacionado con el manejo de la va area ms que
evidencia de que un ayuno ms corto de lquidos produzca con el resultado de la intervencin. Esta evidencia se aplica
mayor riesgo de aspiracin o morbilidad comparado con NPB, solo a ninos con riesgo normal de aspiracin/regurgitacin
si bien los resultados fueron limitados. Pero reconoce que durante la anestesia.
NPB permite una mayor exibilidad al equipo quirrgico, al La evidencia en relacin con la ingesta de slidos es
reorganizar la lista que ocurre frecuentemente por factores menos denitiva, no hubo aspiracin o regurgitacin, pero
inesperados42 . se observaron partculas de comida en el aspirado gstrico
No hubo evidencia para demostrar que un ayuno de lqui- en una cuarta parte de los ninos.
dos ms corto produzca un mayor riesgo de aspiracin, La evidencia sobre la ingesta de leche es escasa, dada la
regurgitacin o morbilidad comparado con la pauta estn- importancia de esta sustancia entre los ninos pequenos. No
dar de NPB en adultos. El volumen del lquido no pareci hay suciente evidencia sobre la base de 2 pequenos ensa-
tener impacto sobre el volumen gstrico o pH al comparar yos de 1989 y 2003 para guiar la prctica clnica, aunque
con un ayuno estndar. existen algunos estudios no aleatorizados. En clnica, deben
Una bebida en el preoperatorio fue beneciosa en tr- seguirse las guas profesionales en relacin con la ingesta
minos de la experiencia de sed. Se debera animar a los preoperatoria de leche en ninos (por ejemplo, ASA, Royal
facultativos a valorar esta evidencia por s mismos y cuando College of Nursing). Es un tema complejo que precisa un
sea necesario ajustar cualquier pauta estndar (NPB) a estudio detallado, dada la variedad de tipos de leche dispo-
pacientes no considerados de riesgo durante la anestesia. nibles, pero esto no debe disuadir a los investigadores de la
Algunas personas tienen ms riesgo de regurgitar bajo anes- necesidad de una alta calidad de evidencia en esta rea33 .
tesia, incluyendo embarazadas, mayores, obesos o aquellos Muchos ninos programados para ciruga electiva sufren
con alteraciones gstricas. Se necesita ms investigacin un considerable malestar preoperatorio por un ayuno exce-
para determinar si estas personas pueden tambin beber sivo. Hubo correlacin entre los ninos con mucha hambre y
hasta unas pocas horas antes de la ciruga2 . hambrientos en una escala de 1 a 4 y las horas de ayuno
Evitar un ayuno excesivo previo a la ciruga reduce tam- en aquellos que ayunaron desde antes de medianoche4 .
bin la resistencia a la insulina posoperatoria, lo que tiene Un reciente estudio con ninos y adolescentes sedados con
efectos beneciosos en el metabolismo postoperatorio de propofol para RMN con el estmago en el rea de estudio
la glucosa y las protenas, ya que el ayuno preoperatorio diagnstico revel que el contenido del volumen gstrico por
convencional agrava la resistencia a la insulina e inuye kg de peso mostraba una variacin considerable, sin corre-
en la elevacin de la glucemia42 . Evitar un ayuno excesivo lacin con los tiempos de ayuno para lquidos claros o no
mejora el metabolismo y la fuerza muscular postoperatoria, claros y slidos, aconsejando menores tiempos de ayuno que
y previene la inmunosupresin al atenuar dicha resisten- los utilizados actualmente47 .
cia a la insulina producida por el ayuno durante toda la Las guas se aplican solo a ninos sanos. Traumatologa y
noche43 , y mejora el bienestar y la satisfaccin en ciruga otras urgencias tienen mayor riesgo de aspiracin a pesar
ambulatoria44 . del intervalo de ayuno y debera ser manejado apropiada-
Sin embargo, en adultos ASA I-II la duracin del ayuno no mente. Son necesarios ms estudios sobre subpoblaciones
afect la presin arterial media45 . La deshidratacin preope- peditricas con diversas alteraciones que afectaran al trn-
ratoria tras ayunar toda la noche medida con la osmolalidad sito gastrointestinal para valorar si la gua de ayuno sera
urinaria no alter la magnitud de la hipotensin durante aplicada con seguridad ms ampliamente48 .
la anestesia general. Una carga de volumen con cristaloide Los cuidadores preoperatorios tienen la obligacin de
para prevenir la hipotensin durante la anestesia general es asegurar que sus pacientes estn totalmente informados
una prctica infundada para pacientes de bajo riesgo que sobre el ayuno preoperatorio y de que esta informacin est
ayunaron toda la noche46 . basada en la evidencia33 . Una educacin preoperatoria de
profesionales de la salud, pacientes y padres mejorar el
cumplimiento de las pautas. Y la educacin continua de los
Ninos nuevos profesionales de las unidades de anestesia y ciruga
sobre las guas revisadas mejorar su conocimiento49 .
En ninos, los lquidos claros preoperatorios no produjeron Dos guas de ayuno preoperatorio incluyen grados de evi-
una diferencia clnicamente importante en el volumen o pH dencia:
gstrico. El volumen de lquido permitido durante el perodo
preoperatorio no pareca tener impacto sobre el volumen
gstrico intraoperatorio o el pH. No hay evidencia de que Gua de la American Society of Anesthesiologists de
los ninos que ayunaron de lquidos ms de 6 h preoperato- 2011, actualizacin de la de 19996,13
riamente se beneciaran en trminos de volumen gstrico
intraoperatorio o pH, comparados con ninos a los que se Est indicada en pacientes sanos de todas las edades y para
permiti beber sin lmites hasta 2 h preoperatoriamente, y procedimientos electivos. No est indicada para mujeres de
estos ltimos presentaban menos sed y hambre, mejor com- parto, y debera modicarse en pacientes con enfermeda-
portamiento y mayor bienestar que aquellos que ayunaban. des coexistentes o afectacin del vaciamiento o volumen
Similares conclusiones con respecto al riesgo de aspira- gstrico (por ejemplo, embarazo, obesidad, diabetes, her-
cin/regurgitacin pueden alcanzarse solo con precaucin. nia de hiato, RGE, leo u obstruccin intestinal, urgencia,
Los riesgos de aspiracin/regurgitacin fueron muy bajos en alimentacin enteral con sonda) y en aquellos en los cuales
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Tabla 2 Escala de evidencia de la Gua de Ayuno Preoperatorio utilizada por la American Society of Anesthesiologists
Evidencia cientca
Categora A. Literatura de soporte: ensayos controlados aleatorizados con diferencias estadsticamente signicativas entre
intervenciones clnicas y resultados
Nivel 1. Hallazgos apoyados por metaanlisis
Nivel 2. No hay suciente nmero de estudios para llevar a cabo un metaanlisis
Nivel 3. Un nico ensayo controlado aleatorizado
Categora B. Literatura sugestiva: de estudios observacionales se deduce un benecio o dano entre una intervencin clnica
y un resultado
Nivel 1. Comparaciones observacionales (cohortes, casos-control) de intervenciones clnicas o condiciones con
diferencias estadsticamente signicativas entre intervenciones clnicas para un resultado
Nivel 2. Estudios observacionales no comparativos con estadstica asociativa(riesgo relativo, correlacin) o estadstica
descriptiva
Nivel 3. Casos
Categora C. Literatura equvoca: no puede determinar si hay relaciones de benecio o dano entre intervenciones y
resultados clnicos
Nivel 1. Los metaanlisis no encontraron diferencias entre ambos grupos o condiciones
Nivel 2. El nmero de estudios es insuciente para llevar a cabo un metaanlisis, y ensayos clnicos aleatorizados no
encontraron diferencias signicativas entre grupos o condiciones, o encontraron hallazgos inconsistentes
Nivel 3. Estudios observacionales encontraron hallazgos inconsistentes o no permiten deducir relaciones de benecio o
riesgo
Categora D. Evidencia insuciente de la literatura
Silente. Sin estudios que relacionen intervenciones y resultados
Inadecuado. La literatura disponible no puede utilizarse para valorar las relaciones entre intervenciones clnicas y
resultados. Ni encuentra el criterio de conforme como se dene en el objetivo de la gua o no permite una interpretacin
de los hallazgos por la metodologa utilizada
Evidencia basada en la opinin
Categora A. Opinin de expertos
Categora B. Opinin de miembros activos de la ASA. Las respuestas con escala de 5 puntos
Fuertemente de acuerdo. Media de 5
De acuerdo. Media de 4
Equvoca. Media de 3
Desacuerdo. Media de 2
Fuertemente en desacuerdo. Media de 1
Categora C. Opinin informal. Frum abierto, comentarios de Internet, cartas y editoriales
Fuente: American Society of Anesthesiologists6 .
el manejo de la va area sera difcil. La escala de evidencia y leche no materna, y la incidencia perioperatoria de eme-
de la gua de la ASA se muestra en la tabla 2. sis/reujo o aspiracin pulmonar (evidencia D).
Se entiende por lquidos claros agua, zumo de fru-
tas sin pulpa, bebidas carbonatadas, t claro y caf
Recomendaciones de ayuno negro. La leche no materna es similar a los slidos en
Se presenta primero el material ingerido y seguidamente el tiempo de vaciamiento gstrico; se debe considerar la
perodo mnimo de ayuno: cantidad ingerida al determinar un perodo de ayuno
apropiado.
- Lquidos claros: 2 h (estudios evidencia A1 y C1 + expertos Una comida ligera consiste en tostada y lquidos claros.
y miembros de ASA muy de acuerdo). Las comidas que incluyen grasas o carne prolongaran el
- Leche materna: 4 h (estudios evidencia C3 + expertos de tiempo de vaciamiento gstrico, precisando un tiempo de
acuerdo + miembros ASA muy de acuerdo). ayuno adicional en esos casos (8 o ms horas). Hay que con-
- Frmula: 6 h (estudios evidencia C3 + expertos de siderar la cantidad y el tipo de comida ingerida al determinar
acuerdo + miembros ASA muy de acuerdo). el perodo de ayuno apropiado.
- Leche no materna: 6 h (estudios evidencia B2 y
C3 + expertos y miembros de ASA de acuerdo).
- Comida ligera 6 h (estudios evidencia C2 + expertos de Recomendaciones farmacolgicas
acuerdo + miembros de ASA muy de acuerdo). - Estimulantes gastrointestinales: metoclopramida. No uso
rutinario.
La literatura no es suciente para evaluar el efecto del - Bloqueadores de secrecin cida gstrica: Ranitidina,
tiempo de ingesta de lquidos claros, leche materna, slidos Omeprazol. No uso rutinario.
Guas de ayuno preoperatorio: actualizacin 151
Tabla 3 Sistemas de gradacin utilizados en la Gua de Ayuno Preoperatorio de la European Society of Anesthesiology, de la
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Niveles de evidencia
1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas o ensayos clnicos controlados con bajo riesgo de sesgo
1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas o ensayos clnicos controlados con bajo riesgo de sesgo
1 Metaanlisis, revisiones sistemticas o ensayos clnicos controlados con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemticas de caso-control o estudios de cohorte
2+ Caso-control bien realizado o estudios de cohorte con bajo riesgo de confusin o sesgo y moderada probabilidad de que
la relacin sea causal
2 Caso-control o estudios de cohorte con alto riesgo de confusin o sesgo y riesgo signicativo de que la relacin no sea
causal
3 Estudios no analticos, por ejemplo, casos, serie de casos
4 Opinin de expertos
Grados de recomendacin. Se reere a la fuerza de la evidencia en la que la recomendacin est basada. No reeja la
importancia de la recomendacin
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica, o ensayo clnico controlado clasicado como 1++ , y directamente
aplicable a la poblacin objetivo; o cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable
a la poblacin objetivo y demostrando consistencia de resultados
B Cuerpo de evidencia incluye estudios 2++ , directamente aplicable a la poblacin objeto y demostrando consistencia de
resultados; o evidencia extrapolada de estudios 1++ o 1+
C Cuerpo de evidencia incluye estudios 2+ , directamente aplicable a la poblacin objeto y demostrando consistencia de
resultados; o evidencia extrapolada de estudios 2++
D Evidencia nivel 3 o 4; o evidencia extrapolada de estudios 2+
Puntos de buena prctica
Mejor prctica recomendada basada en la experiencia clnica del grupo de desarrollo de la gua
Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network39 .
- Anticidos: citrato sdico, bicarbonato sdico, trisilicato - Las personas con obesidad, RGE y diabetes, y las mujeres
magnsico. No uso rutinario. embarazadas no de parto pueden seguir con seguridad la
- Antiemticos: droperidol, ondansetrn. No uso rutinario. gua anterior (evidencia 2, recomendacin D).
- Anticolinrgicos: atropina, escopolamina, glicopirrolato. - No se debera retrasar o cancelar la intervencin de un
No uso. paciente por mascar chicle, tomar un caramelo o fumar
- Mltiples agentes. No uso rutinario. justo antes de la induccin anestsica (evidencia 1,
recomendacin B).
La literatura no es suciente para evaluar el efecto
Lo anterior est basado nicamente en los efectos sobre
de la administracin de estimulantes gastrointestinales,
el vaciamiento gstrico, y la nicotina (incluyendo fumar,
antagonistas de los receptores histamina-2, inhibidores de
chicles de nicotina y parches) debera eliminarse antes de
la bomba de protones, anticidos o antiemticos sobre la
la ciruga electiva (recomendacin V).
incidencia de aspiracin pulmonar (evidencia D).
ingesta de uidos, antes de permitir el alta de una unidad gua de consenso actual realizada por el American College
de da o ambulatoria (evidencia 1++, recomendacin A). of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on
- A las mujeres de parto se debera permitir lquidos claros Procedural Sedation and Analgesia est basada en evidencia
como quieran (como se deni anteriormente) (evidencia preliminar, no concluyente o contradictoria y de consenso
1++, recomendacin A). de expertos, y recomienda: la ingesta reciente de comida
- Durante el parto activo se deben desaconsejar los alimen- no es una contradiccin para administrar sedacin y anal-
tos slidos (evidencia 1+, recomendacin A). El grupo de gesia para realizar procedimientos. Un estudio primario
la gua reconoce que no sera prctico que dejaran todas en Australia en un servicio de urgencias no tuvo casos de
las mujeres de comer durante el parto, sobre todo las de aspiracin, y vomitaron el 0,8% de los que ayunaron, as
bajo riesgo. Se deben considerar los alimentos con fcil como el 0,4% de los que no lo hicieron53 .
digestin y bajos residuos.
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