Inducción Del Parto Protocolo Clinic Barcelona PDF

PROTOCOLO: INDUCCIN DEL PARTO y MTODOS DE MADURACIN CERVICAL
PROTOCOLS MEDICINA FETAL

SERVEI DE MEDICINA MATERNO-FETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA
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PROTOCOLO
INDUCCIN DEL PARTO Y MTODOS DE MADURACIN CERVICAL
Servicio de Medicina Materno-Fetal.
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona

1. INTRODUCCIN:

La maduracin cervical es el procedimiento dirigido a facilitar el proceso de ablandamiento,

borrado y dilatacin del cuello uterino.
La induccin del parto es el procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas,
para conseguir un parto por va vaginal.

La induccin se asocia con un aumento de complicaciones en comparacin con el trabajo de parto
espontneo, sobretodo en primigestas, por ello siempre que se decide finalizar un embarazo
mediante una induccin es necesario: una correcta indicacin, estableciendo una cuidadosa relacin
riesgo-beneficio, elegir cuidadosamente las semanas de gestacin (para evitar la prematuridad
iatrognica) y el mtodo ms adecuado de induccin.

2. GENERALIDADES:

2.1. INDICACIONES DE LA INDUCCIN DEL PARTO:
- Causas maternas o fetales: Toda indicacin no prevista en los diferentes protocolos deber
ser valorada en sesin prospectiva.
- Indicacin "social" o "geogrfica": razones logsticas, riesgo de parto precipitado, distancia
al hospital o razones psicosociales.

2.2. RIESGOS DE LA INDUCCIN:
Los riesgos potenciales de la induccin incluyen: aumento riesgo parto por cesrea, hiperdinamia e
hipertono con o sin alteraciones de la FCF, aspiracin de meconio, rotura uterina, intoxicacin hdrica
y prolapso de cordn post amniorrexis.

Se debe tener precaucin especial, por el riesgo aumentado de rotura uterina, en caso de cesrea
anterior y cuando hay hiperdistensin uterina (embarazo gemelar, polihidramnios, gran multiparidad y
macrosoma).

2.3. CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCIN:
Incluye las contraindicaciones para el parto vaginal. Las ms frecuentes en nuestro medio son:
ms de una cesrea anterior, cesrea anterior no segmentaria, cesrea anterior con incisin en T
invertida, miomectoma previa con entrada a la cavidad uterina, antecedente de rotura uterina,
situacin no ceflica del feto nico, placenta previa oclusiva, vasa previa, insuficiencia placentaria
severa y herpes genital activo.

Estas condiciones debern ser excluidas antes de indicar una induccin.

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3. MADURACIN CERVICAL PREVIA A LA INDUCCIN DEL PARTO

Un crvix con un test de Bishop igual o menor de 6 (ver Tabla1) se considera desfavorable y es, por
tanto, indicacin de maduracin cervical con prostaglandinas o mtodos no farmacolgicos previa a la
induccin del parto.
Antes del inicio de la maduracin cervical se debern evaluar los siguientes requisitos:
- Siempre tiene que constar la indicacin para la induccin en la HCO.
- Revisar HC: Edad gestacional (FUR por ecografa), paridad, antecedente de cesrea
previa y contraindicaciones de parto vaginal (punto 2.3).
- Evaluacin de la pelvis y el tamao del feto por si existiera sospecha franca de
desproporcin.
- Se debe informar a la paciente y firmar el consentimiento informado segn el mtodo de
maduracin/induccin previsto (Anexo 1). En el caso de uso de misoprostol adems se
debe obtener el consentimiento de uso de medicacin fuera de indicacin (Anexo 2).
- Valorar y registrar presentacin y condiciones obsttricas mediante Test de Bishop.
- Evaluacin del estado de las membranas amniticas (ntegras o rotas).
- RCTG basal previo durante 20-30 minutos para descartar sospecha de prdida de
bienestar fetal y DU regular.

3.1. MTODOS DE MADURACIN CERVICAL:

3.1.1. MTODOS NO FARMACOLGICOS: SONDA DE FOLEY
El mecanismo de accin de los mtodos no farmacolgicos para la maduracin cervical consiste en la
dilatacin del cuello uterino a travs de la presin mecnica y el aumento de la produccin endgena
de prostaglandinas.

La sonda de Foley es una alternativa para la maduracin cervical, con una eficacia similar a las PG.

Ventajas: mayor confort, ambulatorio, potencial reversibilidad, reduccin efectos secundarios
(entre ellos la hiperestimulacin uterina) y eficacia comparable a PG.
Colocacin del catter endocervical (sonda de Foley):
- Con la ayuda del especulo y una pinza de Pean se coloca la Sonda de Foley del calibre
16 a travs de canal cervical, sobrepasando el orificio cervical interno. Seguidamente se
infla el baln con 30cc de suero fisiolgico (utilizar jeringas de 20cc) y se fija la sonda con
ligera tensin al muslo de la gestante.
- En casos determinados (dilatacin cervical mnima, obesidad) puede resultar de ayuda
la utilizacin de unas pinzas de Pozzi para fijar el labio cervical anterior, una gua rgida
colocada a travs de la sonda, la utilizacin de sondas vesicales de silicona, o la
colocacin a travs de tacto vaginal.
- Si no fuera posible la colocacin del catter endocervical iniciar maduracin cervical
farmacolgica.

Monitorizacin inmediata tras la colocacin: Despus de la colocacin de la sonda se
monitorizar la FCF/DU durante 30-60 minutos. Pasado el tiempo de monitorizacin, se
continuar con el protocolo de maduracin cervical segn las caractersticas de la paciente.
Dada la baja tasa de hiperestimulacin, la sonda de Foley permite combinarse con
prostaglandinas.
Se indicar a Enfermera que realice una suave traccin de la sonda de Foley cada 2-4 horas
y fije a tensin la sonda en el muslo de la paciente.

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3.1.2. MTODOS FARMACOLGICOS: PROSTAGLANDINAS (PG):
Se trata de sustancias derivadas del cido araquidnico. Existen dos tipos fundamentales de PG: los
derivados de la prostaglandina E1 (PGE
1
Misoprostol Cytotec
, Misofar
) y los derivados de la
prostaglandina E2 (PGE
2
Dinoprostona Propess
, Prepidil Gel
).
Producen cambios histolgicos en el tejido conectivo, similares a los que se observan al comienzo del
trabajo de parto de un embarazo a trmino (disolucin de los haces de colgeno y aumento del
contenido hdrico de la submucosa).

Complicaciones y efectos adversos de las PG
- Frecuentes (>1/100, <1/10): alteraciones FCF, hipertona uterina, taquisistolia,
hiperestimulacin uterina, hipotensin o taquicardia.
- Poco frecuentes (>1/1000, <1/100): nauseas, vmitos, diarrea, perdida de bienestar fetal
secundaria a hiperestimulacin uterina.
- Raros (>1/10.000, <1/1000): CID, rotura uterina.

Contraindicaciones. No deben utilizarse prostaglandinas si:

- Trabajo de parto instaurado
- Administracin de simultnea de oxitocina
- Multiparidad (4 partos)
- Contraindicacin parto vaginal (apartado 2.3)
- Antecedentes de hipersensibilidad a las prostaglandinas o a alguno de los excipientes.
- Cardiopata moderada-grave: Estenosis mitral o artica, Tetraloga Fallot, Lesiones
cianosantes, IAM previo, prtesis valvular mecnica, VD sistmico (TGA tras switch atrial,
TGA corregida), Coartacin de Aorta, Sndrome de Marfan, Circulacin Fontan IC III-IV e HT
pulmonar.

Precauciones especiales de empleo: Precaucin especial en caso de: hemorragia uterina de causa
desconocida; glaucoma; asma (a pesar de que la PG E2 es un broncodilatador); patologa pulmonar,
renal o heptica, epilepsia, cesrea anterior, embarazo mltiple, macrosoma o polihidramnios.

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a) PGE
1
(MISOPROSTOL - CYTOTEC
)

Mtodo de primera eleccin si maduracin cervical intrahospitalaria farmacolgica en
ausencia de contraindicaciones y bajo riesgo hiperestimulacin uterina.

- El Misoprostol administrado por va oral (50 mcg/4h) es tan eficaz como la dinoprostona
(PGE
2
) para inducir el parto,

con tasas de hiperestimulacin son similares a los de las
mujeres inducidas con dinoprostona (4-12%).
- Dado que la indicacin de uso no se encuentra recogida en la ficha tcnica del frmaco, es
necesario que la paciente firme consentimiento informado para la utilizacin fuera de
indicacin del misoprostol (Anexo 2).

Contraindicaciones absolutas:
- PE grave, eclampsia
- Cesrea previa
- EG < 34 semanas

Dosis: 50 microgramos va oral a intervalos de 4 horas. La eficacia por va oral (dosis de 50
mcg) es similar a la va vaginal (25 mcg/4h) y tiene tasas ms bajas de hiperestimulacin.
Dosis mxima: 4 dosis. El beneficio de la administracin de la 4 dosis es marginal y debera
valorarse segn criterios clnicos.
Monitorizacin basal: Antes de la administracin debern ser monitorizados la actividad
uterina (20-30 minutos), la FCF y valoradas las caractersticas del crvix (Bishop).
Monitorizacin posterior: Despus de la primera dosis se monitorizar la FCF y la DU
durante 30-60 minutos. Despus se pueden realizar monitorizaciones en ventanas de 30-60
minutos (coincidiendo con la administracin del misoprostol), hasta iniciar una dinmica
uterina regular. Si se establece dinmica uterina regular la monitorizacin FCF/DU debe ser
continua.

b) PROSTAGLANDINA E
2
DE LIBERACIN CONTROLADA INSERCIN VAGINAL
(DINOPROSTONA - PROPESS
) DE 10 MG.

Mtodo de maduracin cervical de eleccin si alto riesgo hiperestimulacin uterina: Cesrea
previa, Macrosoma (PFE > 4000g), Polihidramnios (ILA>25), CIR/PEG, Gran multiparidad (4 partos
previos), Gestaciones gemelares, EG<34 semanas.

- Consta de una base de polmero que contiene 10 mg de dinoprostona con una cadena de
recuperacin de polister que se coloca en el fondo de saco posterior de la vagina sin
necesidad de especulo. Liberacin de 0.3 mg/h en mujeres con bolsa ntegra y de 0.4 mg/h
en bolsa rota. Se conserva en el congelador.
- La ventaja ms importante es que se puede retirar fcilmente ante cualquier complicacin en
la madre o en el feto (hiperdinamia o prdida del bienestar fetal). La mayora de estos
episodios se resuelven despus de la retirar el dispositivo, pero algunos requieren el uso de
un tocoltico.

Dosis: 10 mg
Dosis mxima: una nica administracin (durante 12-24 horas).

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Monitorizacin basal: Antes de la administracin debern ser monitorizados la actividad
uterina, la FCF y valoradas las caractersticas del crvix (Bishop).
Monitorizacin posterior: Despus de la primera dosis se monitorizar la FCF y la DU
durante 30-60 minutos. Despus se pueden realizar monitorizaciones en ventana de 30-60
minutos cada 8 2h, hasta iniciar una dinmica uterina regular. Si se establece dinmica
uterina regular la monitorizacin FCF/DU debe ser continua.

3.3. PROTOCOLO DE MADURACIN CERVICAL:

A efectos del presente protocolo, agruparemos a las pacientes en:

- Bajo riesgo hiperestimulacin uterina
- Alto riesgo hiperestimulacin uterina

Pacientes con alto riesgo hiperestimulacin uterina
Sobredistensin uterina Riesgo fetal Cicatrices uterinas

o Macrosoma (PFE > 4000g)
o Polihidramnios (ILA > 25cm)
o Multiparidad ( 4 partos previos)
o Gestaciones mltiples

o CIR
o PEG
o EG < 34 semanas
o PE grave
o Anhidramnios (ILA < 2cm) en
ausencia de RPM

o Cesrea previa
o Miomectoma previa sin entrada
en cavidad

3.3.1. Pacientes con BAJO riesgo de hiperestimulacin uterina: Misoprostol Sonda de Foley

Pacientes de bajo riesgo obsttrico

Se ofrecer la posibilidad de maduracin cervical ambulatoria (ver anexo 3).

Circuito de maduracin cervical y control materno-fetal con bajo riesgo de hiperestimulacin uterina si
ingreso programado (con membranas ntegras):

12:00 horas: Ingreso a travs de Urgencias
o Monitorizacin basal: Verificar la ausencia de DU y el patrn de FCF correcto.
o Revisin HCO, colocacin de va perifrica y verificacin de consentimientos.
o Tacto vaginal y evaluacin del Test de Bishop
o Colocacin de Sonda de Foley intracervical. Indicar traccin cada 2-4 horas. La
colocacin de la Sonda de Foley est contraindicada en presencia de membranas
rotas.

13:00 horas (+0h): Sala de Partos
o Administracin de 1 dosis de misoprostol en Sala de Partos.
o Monitorizacin tras la administracin: 1 hora.
o Si FCF correcta y no DU regular, la paciente sube a planta (GEL2/GEL3).

o Monitorizacin basal 20-30 minutos evaluacin cervical (Bishop).
o Monitorizacin tras la administracin: 30-60 minutos. Valoracin por la comadrona o
MIR responsable.

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MIR responsable.
o Si FCF correcta y no DU regular, la paciente sube a planta (GEL2/GEL3). Descanso
nocturno.

08:00 horas: Sala de Partos Independientemente de las dosis de misoprostol administradas
o Retirada de Sonda de Foley.
o Valoracin de las condiciones cervicales mediante Test de Bishop.
o Inicio de la induccin con oxitocina o, si procede, diagnstico de maduracin cervical
fallida (Apartado 3.5).

Circuito de maduracin cervical y control materno-fetal con bajo riesgo hiperestimulacin uterina (con
membranas rotas):

o Tacto vaginal y evaluacin del Test de Bishop.


MIR responsable.

MIR responsable.
o Valorar, en funcin de la DU y las condiciones cervicales, si administrar una 4 dosis
de misoprostol.

01:00 horas (+12h): Sala de Partos (si se ha decidido la administracin de 4 dosis de
misoprostol)
MIR responsable.

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nocturno.

08:00 horas: Sala de Partos Independientemente de las dosis de misoprostol administradas
o Inicio de la induccin con oxitocina o, si procede, diagnstico de maduracin cervical
fallida (Apartado 3.5).

Circuito de maduracin cervical y control materno-fetal con bajo riesgo hiperestimulacin uterina si
ingreso no programado (indicacin de finalizacin no diferible / RPM):

Si las membranas estn ntegras, se colocar Sonda de Foley.
Se adecuarn los intervalos de administracin de misoprostol en funcin del horario y de la
carga asistencial, recordando:
o Las diferentes dosis de misoprostol deben administrarse con, mnimo, 4 horas de
margen entre ellas.
o A las 08:00 debe iniciarse la estimulacin oxitcica, respetando el intervalo entre
misoprostol y oxitocina de 4 horas.

- Se interrumpir la administracin de Misoprostol en caso de que se produzca: DU de parto,
hiperestimulacin uterina o hipertona; sospecha de prdida del bienestar fetal o evidencia en la
madre de efectos sistmicos adversos tales como: nuseas, vmitos, hipotensin o taquicardia.
- En caso de que se produzca amniorrexis espontnea, valorar las condiciones cervicales y la DU
antes de una nueva administracin. No se retirar la Sonda de Foley, si estuviese colocada.
- Si se establece DU regular la monitorizacin de la FCF/DU debe ser continua.
- La administracin simultnea de oxitocina y otros medicamentos que estimulen las
contracciones uterinas estn contraindicados. El intervalo entre la ltima dosis de misoprostol y el
inicio de oxitocina tiene que ser > a 4 horas.

3.3.2. Pacientes con ALTO riesgo hiperestimulacin uterina: Dinoprostona Sonda de Foley

Circuito de maduracin cervical y control materno-fetal con alto riesgo hiperestimulacin uterina si
ingreso programado (con membranas ntegras):

o Colocacin de Sonda de Foley intracervical. Indicar a la paciente la autotraccin cada
2-4 horas. La colocacin de la Sonda de Foley est contraindicada en presencia de
membranas rotas o de SGB positivo.
o En Sala de Partos, monitorizacin tras la colocacin: 1 hora.

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20:00 horas: Sala de Partos
o Monitorizacin basal 20-30 minutos y retirada de la Sonda de Foley.
o Valorar Test de Bishop.
o Colocacin de dispositivo de liberacin vaginal (Propess
).
o Inicio de la induccin con oxitocina a los 30 minutos de haber retirado el dispositivo o,
si procede, diagnstico de maduracin cervical fallida (Apartado 3.5).

Circuito de maduracin cervical y control materno-fetal con alto riesgo hiperestimulacin uterina (con
membranas rotas):

o En Sala de Partos, colocacin de dispositivo de liberacin vaginal (Propess
).

o Monitorizacin 20-30 minutos. Valoracin por la comadrona o MIR responsable.
nocturno.

o Retirada del dispositivo de liberacin vaginal (Propess
).
o Inicio de la induccin con oxitocina a los 30 minutos de haber retirado el dispositivo o,
si procede, diagnstico de maduracin cervical fallida (Apartado 3.5).

Circuito de maduracin cervical y control materno-fetal con alto riesgo hiperestimulacin uterina si
ingreso no programado (indicacin de finalizacin no diferible / RPM):

Si las membranas estn ntegras, se colocar Sonda de Foley.
Se adecuarn los intervalos de administracin de dinoprostona en funcin del horario y de la
carga asistencial, recordando:
o A las 08:00 debe iniciarse la estimulacin oxitcica, respetando el intervalo entre
retirada del dispositivo vaginal y oxitocina de 30 minutos.

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- Se extraer el dispositivo vaginal de PGE
2
si: DU de parto, hiperestimulacin uterina o hipertona;
sospecha de prdida del bienestar fetal o evidencia en la madre de efectos sistmicos adversos tales
como: nuseas, vmitos, hipotensin o taquicardia.
- En caso de que se produzca amniorrexis espontnea, valorar las condiciones cervicales y la DU. No
se retirar la Sonda de Foley, si estuviese colocada.
- La administracin simultnea de oxitocina y otros medicamentos que estimulen las contracciones
uterinas est contraindicada. El intervalo entre la retirada del dispositivo y el inicio de oxitocina tiene
que ser superior a > 30 minutos.

3.4. ACTUACIN ANTE ACTIVIDAD UTERINA EXCESIVA DURANTE EL PROCESO DE
MADURACIN CERVICAL:

Puede ocurrir que durante el proceso de maduracin cervical se produzca una actividad uterina
excesiva.
- Taquisistolia: ms de cinco contracciones en 10 minutos
- Hipertona: contraccin uterina mantenida ms de 2 minutos sin producirse la relajacin
completa.
- Hiperestimulacin: actividad excesiva del tero con alteraciones en la FCF.
Cuando se produce la actividad uterina excesiva, especialmente si se asocia a RCTG atpico o
anormal:

Si se est utilizando un dispositivo vaginal de liberacin controlada de PG, ste debe retirarse
inmediatamente.

Si la paciente lleva colocada la sonda de Foley, est se retirar completamente.

Medidas de reanimacin intrauterina:

- Decbito lateral izquierdo
- Si exceso de actividad uterina y la alteracin de la FCF persiste: se debe administrar un
tocoltico (Ritodrine 60ml/h= 200mcg/min) y actuar de acuerdo al protocolo de control de
bienestar fetal intraparto.

3.5. ACTUACIN ANTE MADURACIN CERVICAL FALLIDA (Pacientes no respondedoras a
maduracin farmacolgica):

Si el crvix uterino sigue siendo desfavorable (Bishop<6) despus de completar la pauta de
maduracin cervical se deber revisar individualmente la situacin clnica para valorar las diferentes
alternativas: proseguir con la induccin o finalizacin mediante cesrea.

1) Si primigesta y talla <155 cm: el riesgo de cesrea es de alrededor del 75%. Se informar a la
paciente y se actuar de acuerdo con sus preferencias.

2) Si secundigesta sin cesrea previa + Bishop 2 + [talla< 162 cm o PFE >3500g]: el riesgo de
cesrea es de alrededor del 70%. Se informar a la paciente y se actuar de acuerdo con sus
preferencias.

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3) Si gestante con cesrea previa + [talla <162 cm o PFE > 3500g] el riesgo de cesrea es de
alrededor del 90%. En estos casos se recomienda realizar cesrea electiva. Se informar a
la paciente y se actuar de acuerdo con sus preferencias.

En ausencia de estas situaciones, se iniciar induccin con oxitocina (probabilidad de parto vaginal
del 50%).

4. PROTOCOLO DE INDUCCIN DEL PARTO:

El objetivo es conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duracin entre 60-90 segundos y
una intensidad de 50-60 mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20mm Hg.

4.1. OXITOCINA (Syntocinon
) AMNIOTOMA:

Generalidades:
- Si indicacin de la estimulacin oxitcica, independientemente del mtodo de maduracin
cervical utilizado:

7:00h: Enfermera de hospitalizacin informar a la paciente que ser trasladada a
SP.
7:30h: el equipo de comadronas del turno de noche en funcin de la disponibilidad
de box de partos, avisar al celador para el traslado de la paciente. Evaluacin de la
paciente en SP por parte del equipo de comadronas del turno de noche (exploracin
vaginal + NST +/- desayuno).
8:00h: inicio estimulacin oxitcica por el equipo de comadronas de turno de da.

- Se debe informar a la paciente de la indicacin de induccin y obtener consentimiento
informado.

- La mujer debe estar controlada durante la administracin de oxitocina, por el equipo
Comadrona-Residente-Especialista, y se realizar siempre en el mbito de la sala de partos.

- Se asociar la amniorrexis artificial, al inicio de la induccin, excepto cuando la
presentacin est muy alta o cuando haya riesgo infeccioso.
Precauciones para minimizar el riesgo de prolapso de cordn: evitar desalojar la cabeza fetal
de la pelvis (el ayudante tiene que ejercer presin fndica y suprapbica simultneamente) y
controlar la FCF antes e inmediatamente despus del procedimiento.
- No existe justificacin para retrasar el inicio de la Analgesia Epidural hasta alcanzar cierta
dilatacin cervical. En ausencia de contraindicacin mdica, la peticin de la madre es
indicacin suficiente para el alivio del dolor durante el parto.

- No es necesario el ayuno absoluto durante la induccin del parto, excepto si la paciente est
bajo anestesia epidural.

Monitorizacin: antes de administrar Oxitocina hay que realizar monitorizacin externa continua de
la FCF y DU.
- Indicacin de catter interno de presin: en caso de no conseguir registrar DU, si existe un
anormal progreso del parto o riesgo alto de rotura uterina.

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Dosificacin: (Tabla2)
- Preparacin: 10 UI de oxitocina en un litro de solucin salina normal o Ringer lactato, o 5 UI
en 500ml solucin salina normal o Ringer lactato. Concentracin final de 10 mU/ml.

- Debe administrarse con una bomba de infusin para permitir una dosificacin precisa. Para
evitar la administracin de bolus inadvertidos, se debe conectar a una va secundaria.

- La dosis de oxitocina debe ajustarse para obtener la actividad uterina adecuada.

- La respuesta uterina a la infusin de oxitocina se presenta a los 3-5 minutos y se requieren
20-30 minutos para alcanzar una concentracin plasmtica estable, motivo por el cual la dosis
se puede aumentar tras este intervalo. La respuesta depende mucho de la sensibilidad
miometrial, por lo se emplear la dosis mnima eficaz con la que se consiga dinmica uterina
y una progresin adecuada del parto, con un patrn de frecuencia cardiaca fetal
tranquilizador.

- La FCF y la DU debe ser evaluada y documentada con cada aumento de la dosis.

- A partir de 48 ml/h (8 mU/min), el incremento de dosis se reducir a 2-3 mU/min (12-18 ml/h)
cada 20 minutos para evitar la aparicin de hiperestimulacin. Una vez que el trabajo de parto
avanza y la intensidad de las contracciones uterinas aumenta, debe disminuirse la velocidad
de infusin de oxitocina.

- La dosis mxima ser de 30 mU/min (180 ml/h). Si se emplean dosis ms elevadas, el
incremento debe ser muy prudente y con una estrecha vigilancia de la infusin siempre con
bomba y con monitorizacin interna de FCF y dinmica uterina con el fin de evitar una
hiperestimulacin.
- No debe superarse nunca la dosis mxima de 40 mU/min (240 ml/h).
- Cuando se suspende la oxitocina, la concentracin plasmtica disminuye rpidamente ya que
su vida media es de 5-12 minutos.

Complicaciones de la induccin con oxitocina:

1. Hiperestimulacin uterina:
Ocurre cuando la frecuencia de las contracciones es de 1 cada 2 minutos o menos y duran ms de
60-90 segundos, o bien cuando el tono uterino en reposo supera 20 mm de Hg.
La polisistolia o la hipertona pueden causar hipoperfusin tero-placentaria e hipoxia fetal. Tambin
pueden conducir a rotura uterina o desprendimiento prematuro de placenta, parto precipitado y
hemorragia postparto por atona uterina.
Las medidas teraputicas para controlar la hiperestimulacin son: interrumpir la infusin de oxitocina;
colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo y si persiste hiperestimulacin, administrar
Ritodrine (Prepar
) ev a dosis tero inhibidora (60 ml/h=200mcg/min).

2. Rotura uterina:
El primer signo suele ser una alteracin de FCF de inicio brusco; desaparicin de la dinmica uterina
y prdida de altura de la presentacin.

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3. Intoxicacin hdrica y otras complicaciones:
La oxitocina tiene propiedades antidiurticas, por ello si se administra en altas dosis (ms de 30
mU/min / 180 ml/h) durante periodos prolongados y en soluciones hipotnicas puede producir una
hiponatremia sintomtica.
La intoxicacin hdrica conduce a hiponatremia, convulsiones, coma, insuficiencia cardiaca e incluso
la muerte.
Hay que evitar la administracin iv. rpida de oxitocina sin diluir ya que puede producir efectos
cardiovasculares graves (hipotensin).
Por contener etanol como excipiente puede ser de riesgo en pacientes con enfermedad heptica,
alcoholismo, epilepsia, etc...

Distocia por falta de progresin del trabajo de parto:
Deben cumplirse:
1. Haber completado la fase latente e iniciado la fase activa del trabajo de parto (crvix alcanza
4 cm o ms de dilatacin).
2. El patrn de contracciones debe ser de 3 contracciones/10 minutos durante 2 horas sin
cambios cervicales sin analgesia epidural y 3 horas con analgesia epidural. Si catter de
presin interno: 200-225 UM (en un periodo de 10 minutos) durante 2 horas sin cambios
cervicales sin analgesia epidural y 3 horas con analgesia epidural.

Fracaso de induccin:
Consideramos un fracaso de induccin cuando despus de 12 3 h de induccin con
oxitocina, con DU adecuada, no se consigue que la paciente entre en la fase activa del parto.

5. SITUACIONES ESPECIALES:

5.1. CESREA PREVIA: Ver protocolo especfico de Cesrea.
La induccin del parto, en estas pacientes aumenta el riesgo de rotura uterina
(aproximadamente en un 1%) y de cesrea urgente. Sin embargo, el parto vaginal despus
de una cesrea puede evitar las complicaciones a corto y largo plazo asociadas con la
repeticin de cesrea.
Dado que la induccin del parto presenta mayor riesgo de rotura uterina (1%) y menor
probabilidad de xito de parto vaginal (60-75%) en ausencia de otros factores de riesgo, se
indicar la finalizacin de la gestacin a las 41.6-42.0 semanas. Si la paciente presenta otros
factores de riesgo, se programar la finalizacin a las 41.0 2 semanas.
Se informar a la paciente de los riesgos-beneficios del intento de parto vaginal, y se
verificar que est firmado el Consentimiento informado para parto vaginal despus de
cesrea adems del consentimiento de induccin del parto (anexo 4).
Est contraindicado un parto vaginal despus de cesrea en las pacientes con: dos o ms
cesreas previas, incisin clsica o T invertida, miomectoma previa con entrada en cavidad
uterina, rotura uterina previa, placenta previa, presentacin fetal anmala o perodo entre
cesrea y parto < 18 meses.
El parto estacionado o prolongado se asocia con un aumento del riesgo de rotura uterina.
La analgesia epidural es el mtodo de eleccin, ya que no enmascara los sntomas de rotura
uterina (registro de frecuencia cardiaca fetal patolgica de inicio brusco; desaparicin de la
dinmica uterina; sangrado vaginal; prdida de altura de la presentacin).

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La sospecha de rotura uterina requiere cesrea urgente para disminuir la morbimortalidad
materna y fetal.
Durante el periodo expulsivo: no es necesario la instrumentacin sistemtica ni el examen
digital de la cicatriz postparto.
Si postparto existe metrorragia o clnica sugestiva de rotura uterina se debe realizar
laparotoma exploradora.

- Si Bishop 6: Maduracin cervical previa con dispositivo liberacin de prostaglandinas
(Propess). El misoprostol est contraindicado.

- Si Bishop > 6 o fracaso de maduracin: Induccin con oxitocina:
o Monitorizacin externa continua de la FCF y DU (salvo en caso de no conseguir
registrar correctamente la dinmica uterina, exista una progresin anormal del parto o
un alto riesgo de rotura que se indicar monitorizacin interna).
o Iniciar la administracin de oxitocina, siempre con bomba de infusin y diluida en
suero fisiolgico (5 U en 500 ml 10 U en 1000 ml).
- Dosis de inicio: 1 mU/min. (6 ml/h).
- El aumento de dosis, si fuera necesario: 1-2 mU/min (6-12 ml/h) cada 20 min.
Interrumpir la administracin de oxitocina si se registra polisistolia o ms de 200 UM.
- El tiempo de induccin del parto con oxitocina no debera exceder las 8 horas.

5. 2. GESTACIONES MLTIPLES: Ver protocolo especfico Gestaciones mltiples.
-
No hay pautas especficas sobre la induccin del parto en gestaciones mltiples.

-
Precauciones similares a gestaciones simples, pero teniendo en cuenta que existe un mayor
riesgo de rotura uterina.

-
Se utilizar como mtodo de eleccin para maduracin cervical dinoprostona de liberacin
controlada (Propess).

-
Si existe antecedente de cesrea previa, est contraindicada la maduracin cervical con
prostaglandinas. Se valorar maduracin cervical con Sonda de Foley y posterior induccin
con oxitocina ev.

5. 3. CIR: Ver protocolo especfico CIR-PEG. Se realizar induccin con Sonda de Foley y
posteriormente con Prostaglandinas vaginales (Propess
) como mtodo de eleccin

Responsables del protocolo: F. Migliorelli
A. Peguero
S. Hernndez
M. Palacio
F. Figueras
A. Arranz

Fecha ltima actualizacin: 12/05/2014

14
Tabla 1: Test de Bishop

Puntuacin

0 1 2 3
Posicin crvix Posterior Media Centrado ---
Consistencia Dura Media Blanda ---
Longitud
Borrado
3 cm
0-30%
2 cm
40-50%
1 cm
60-70%
Borrado
>70%
Dilatacin 0 cm 1-2 cm 3-4 cm >4 cm
Plano de Hodge Libre I-II III IV

Tabla 2: Dosificacin Oxitocina:

Siempre en bomba de infusin y diluida en solucin salina balanceada (NaCl 0,9% o S. Ringer
Lactato): 5UI en 500 ml o 10 UI en 1000 ml. Concentracin 10 mU/min.
Dosis inicial Aumento de dosis Intervalo de dosis Dosis mxima
1 mU/min (6ml/h)
Doblar dosis hasta
conseguir DU eficaz o
alcanzar 48 ml/h*
20 minutos
30mU/min
(180ml/h)**

*A partir de 48 ml/h (8 mU/min), el incremento de dosis se reducir a 2-3 mU/min (12-18 ml/h) cada
20 minutos para evitar la aparicin de Hiperestimulacin. Una vez que el trabajo de parto avanza y la
intensidad de las contracciones uterinas aumenta, debe disminuirse la velocidad de infusin de
oxitocina.
**La dosis mxima ser de 30 mU/min (180 ml/h). Si se emplean dosis ms elevadas, el incremento
debe ser muy prudente y con una estrecha vigilancia de la infusin siempre con bomba y con
monitorizacin interna de FCF y dinmica uterina con el fin de evitar una hiperestimulacin.
1 mU/min 6 ml/h
2 mU/min 12 ml/h
4 mU/min 24 ml/h
8 mU/min 48 ml/h
10 mU/min 60 ml/h
12 mU/min 72 ml/h
14 mU/min 84 ml/h
16 mU/min 96 ml/h
18 mU/min 108 ml/h
20 mU/min 120 ml/h
22 mU/min 132 ml/h
24 mU/min 144 ml/h
26 mU/min 156 ml/h
28 mU/min 168 ml/h
30 mU/min 180 ml/h

15
Anexo 1: consentimiento informado de Induccin del parto

CONSENTIMENT INFORMAT: INDUCCI DEL PART / MADURACI CERVICAL

En qu consisteix?

La inducci del part/maduraci cervical s un conjunt dactuacions encaminades a provocar la
finalitzaci de lembars, ja sigui per causes mdiques o de la mateixa gestaci, tot tenint cura del
benestar fetal.
La inducci del part/maduraci cervical es pot fer de diverses formes, allades o combinades entre
elles:
1. Ruptura de la bossa de les aiges .
2. Collocaci a nivell del coll de lter dun dispositiu que afavoreix la dilataci, sense alliberar
medicaci
3. Administraci a nivell del coll de lter dun dispositiu que allibera medicaci (prostaglandines) i
que afavoreix la dilataci.
4. Administraci d uns comprimits per via oral (prostaglandines) que afavoreixen la dilataci.
5. Administraci amb una perfusi duna hormona que produeix les contraccions (oxitocina), que
pot fer-se inicialment o b desprs dalguna de les tcniques anteriors.
6. En casos molt seleccionats la maduraci cervical es pot realitzar ambulatriament mitjanant la
collocaci dun dispositiu a travs del coll uter que afavoreix la dilataci sense alliberar
medicaci.

Quines complicacions poden aparixer?

Tot i que el procediment dinducci/maduraci s bastant emprat i els seus riscos no sn elevats,
alguna vegada poden aparixer complicacions que habitualment comporten que shagi de fer una
cesria, com sn:
1. Comproms del benestar fetal
2. Fracs de la inducci
3. Ruptura uterina, complicaci molt poc freqent

En el seu cas lopci proposta s:

Sra.D.N.I
manifesto voluntriament que:

Avaluada la situaci i les possibles alternatives que ofereix, he estat informada per lequip mdic que
matn de la convenincia de ser sotmesa a una Inducci del part/Maduraci cervical i de les
complicacions ms habituals que poden aparixer. La informaci mha estat donada de forma
comprensible i les meves preguntes han estat contestades, per la qual cosa prenc lliurement la
decisi dautoritzar lesmentat procediment, en el benents que men podr desdir en qualsevol
moment si s la meva voluntat.
Barcelona, a .. de . De ..

Firma del metge Firma de la gestant o representant
(per minoria dedat o incapacitat)

Dr. . Sra....
Nm. Matr. HC . Parentiu...

Les mostres biolgiques i les imatges que sobtinguin en el meu procs datenci poden ser
conservades i utilitzades en tasques de docncia preservant lanonimat i en tasques de recerca
autoritzades pel Comit tic dInvestigaci Clnica. (MARQUI LA SEVA ELECCI AMB EL SIGNE
X)
S NO

16
Anexo 3: Consentimiento informado Misoprostol

D/D_____________________________________________________________________

Declaro que:

El Dr./Dra. _____________________________________ como mdico especialista en Obstetricia y
Ginecologa, me comunica la posibilidad de recibir el frmaco MISOPROSTOL.

La indicacin para su utilizacin es la siguiente:
Induccin del parto en la gestacin a trmino sin antecedente de ciruga uterina previa.

La induccin del parto es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas para
conseguir un parto por va vaginal. Cuando el cuello de la matriz no est modificado, es necesario
favorecer la maduracin cervical.
El misoprostol es un protector gstrico que se utiliza para la prevencin de la lcera gstrica. Tambin
es un potente estimulador de la contractilidad uterina y favorece la maduracin del cuello del tero.
Por ello, en la actualidad tambin se utiliza en el campo de la Obstetricia. En nuestro centro, su uso
se hace siguiendo la normativa espaola para la utilizacin de medicamentos en situaciones
especiales y para indicaciones no recogidas en su Ficha Tcnica. La utilizacin de misoprostol para la
induccin del parto a trmino en gestantes sin antecedente de ciruga uterina previa ha sido aceptada
por la Comisin de Farmacia del Hospital Clnic y se recoge en los protocolos mdicos asistenciales
de nuestro servicio.
Los principales efectos adversos del misoprostol se deben a que favorece la contractilidad del
msculo liso intestinal y vascular, lo que condiciona que puedan aparecer nauseas, vmitos,
enrojecimiento cutneo, hipotensin arterial, fiebre, diarrea, dolor abdominal, temblor y escalofros.
En el caso de la induccin del parto se utilizan dosis muy bajas, por lo que los efectos secundarios
son poco frecuentes. Puede ocurrir que se produzca una actividad uterina excesiva. Otras
complicaciones que pueden aparecer y que comportan que se tenga que realizar una cesrea son:
compromiso del bienestar fetal, fracaso de induccin y rotura uterina. Estas complicaciones tienen
una frecuencia similar a la utilizacin de otros mtodos utilizados para la induccin del parto.
Soy consciente de que el misoprostol est aceptado para mi proceso mdico en el Hospital Clnic y
de que, aunque se ha usado ampliamente, puede tener algn efecto adverso no descrito
anteriormente. Se me informa de que existen otros frmacos autorizados para esta indicacin con
una eficacia inferior y con unos efectos adversos similares. Acepto la prescripcin de misoprostol para
facilitar mi proceso mdico y entendiendo que en mi situacin clnica, el beneficio supera los riesgos.
Entiendo que recibo la medicacin voluntariamente y que puedo renunciar a su administracin en el
momento que considere oportuno.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA UTILIZACIN FUERA DE
INDICACIN DEL MISOPROSTOL
MDICO
Fecha, Firma MDICO
Firma PACIENTE
NOMBRE DE LA PACIENTE

17
Anexo 3: Maduracin cervical ambulatoria

MADURACIN CERVICAL AMBULATORIA:
Si la paciente es de bajo riesgo obsttrico, se ofrecer la posibilidad de realizar maduracin
cervical mediante mtodo no farmacolgico, (sonda de Foley) de forma ambulatoria.
Requisitos:
- gestacin bajo riesgo
- domicilio a < 30 km del centro
- disponibilidad de acompaante
- bolsa amnitica ntegra
- SGB negativo
- < 2 partos previos

1. Deber haber firmado CI de maduracin cervical no farmacolgica (Anexo 1), se le
entregar la hoja informativa especfica (Anexo 2) y se le habr informado de:
- Aspectos relacionados con la colocacin del dispositivo y el inicio de las
contracciones de parto.
- Situaciones para consultar a urgencias: amniorrexis espontnea, sangrado,
contracciones uterinas 3/10 minutos, expulsin del baln.
2. Se realizar en Urgencias de medicina Materno-Fetal un RCTG basal previo durante 20-30
minutos para confirmar ausencia de DU regular y FCF basal normal.

3. Se colocar el baln endocervical en Urgencias.

Monitorizacin inmediata: Despus de la colocacin de la sonda se monitorizar la FCF/DU
durante 30-45 minutos en Urgencias de Medicina Materno-Fetal. Valoracin por la
comadrona.
a) Si RCTG normal se enva a la paciente a su domicilio. Se darn instrucciones para acudir
a urgencias antes de las 12 horas previstas: expulsin del baln, DU regular, amniorrexis
espontnea o sangrado mayor o igual a menstruacin.
b) Si RCTG atpico o patolgico, ingreso.

Ingreso en Sala de Partos: A las 12 horas de la colocacin de la sonda (entre las 20:30 y 22
horas).
a) Si el Bishop 6 y no se objetiva DU regular, se proceder a mantener el baln hasta las
8:00h del da siguiente (aproximadamente 12 horas ms) y se administrar una dosis de
Misoprostol de 50 mcg va oral alrededor de las 22h.

b) Si el Bishop > 6 el uso de oxitocina despus de la expulsin espontnea / retirada del
baln puede ser inmediata. Se valorar individualmente el inicio de induccin oxitcica
en funcin de la DU y la carga asistencial.

c) Si se produce la expulsin del baln y Bishop <6 iniciar maduracin cervical
farmacolgica.

18
FULL INFORMATIU: MADURACI CERVICAL AMBULATRIA (no farmacolgica)

En qu consisteix?
La maduraci cervical s un conjunt dactuacions encaminades a provocar la finalitzaci de lembars,
ja sigui per causes mdiques o de la mateixa gestaci, tot tenint cura del benestar fetal.
En les gestacions de baix risc, la maduraci cervical es por fer de manera ambulatria, sense utilitzar
frmacs.
La maduraci cervical ambulatria no farmacolgica s un procediment senzill. Consisteix en la
collocaci dun dispositiu a travs del coll de lter (bal inflat amb srum fisiolgic). Aquest dispositiu
afavoreix la dilataci, sense alliberar cap tipus de medicaci. s un mtode cmode, efica i segur ja
que no allibera medicaci,

Qu haur de fer el dia de la maduraci cervical?
- El dia programat per la maduraci cervical podr esmorzar.
- A les 9:00h haur de dirigir-se a Urgncies de Medicina Materno-Fetal i Ginecologia (Planta 0).
Una llevadora far una monitoritzaci fetal durant 20-30 minuts. Desprs es collocar el bal a
travs del coll de lter. En molts poc casos, no s possible la collocaci del dispositiu degut a
que no hi ha una dilataci cervical suficient.
- Desprs de la collocaci del dispositiu realitzar una monitoritzaci fetal durant 30-60 minuts.
- A les 21 h haur de dirigir-se a Urgncies de Medicina Materno-Fetal i Ginecologia (planta 0) on
una llevadora la rebr i la ingressar a Sala de Parts. Desprs un metge li far una exploraci
vaginal. En cas de no aconseguir-se una maduraci cervical amb el bal, es recomanar
prosseguir amb la maduraci cervical utilitzant medicaci (prostaglandines).

El procediment comporta alguna molstia?
En la majoria de casos no te cap efecte secundari, per s possible que noti molsties transitries i
que tingui un sagnat mnim.

Qu pot passar un cop marxi a casa?
Durant les primeres hores desprs de la collocaci del dispositiu es poden desencadenar
contraccions, tamb es pot produir la ruptura espontnia de la bossa de les aiges. Tamb pot passar
que expulsi el dispositiu.
No cal que estigui en reps, pot caminar.
Si tingus algun dubte pot trucar al telfon 659106400 o 630308525 (extensi 9902).

Quins sn els motius per consultar a Urgncies abans de lhora prevista dingrs (21h)?
- Expulsi del bal
- Contraccions uterines regulars
- Ruptura de la bossa de les aiges
- Sagnat en quantitat igual o superior a una regla

Quines complicacions poden aparixer?
La maduraci cervical ambulatria no farmacolgica s un procediment molt segur. No obstant aix,
com qualsevol procediment, pot acompanyar-se dalguna de les segents complicacions:
- Sagnat com una regla
- Desplaament del cap fetal
- Infecci materna o del fetus, sobretot en ruptures de llarga durada de la bossa de les aiges.
- Comproms del benestar fetal
- Fracs de la inducci
- En 1 de cada 100 dones no s'aconsegueix collocar el dispositiu i es pot necessitar un mtode
alternatiu.

Quines altres coses cal tenir en compte?
Si durant el procediment es produeix un imprevist, lequip mdic podr modificar el mtode de
maduraci cervical.

19
Anexo 4: CI parto vaginal en cesrea previa:

D/D_____________________________________________________________________

Declaro que:

El Dr/Dra ____________________________________ como mdico especialista en Obstetricia y
Ginecologa, me comunica la posibilidad de tener un parto vaginal teniendo en cuenta que se me ha
realizado una cesrea en una gestacin anterior.

La opcin de parto por va vaginal es la de eleccin aunque haya sido sometida a una cesrea con
anterioridad, con una posibilidad de xito aproximada del 60-75%, siempre que no existan
contraindicaciones para la va vaginal del parto y teniendo en cuenta la causa por la que se realiz la
cesrea anterior.
No es aconsejable un parto vaginal en cesrea anterior en casos de 2 o ms cesreas previas, o bien
si existe el antecedente de una cesrea en que la cicatriz uterina fue corporal o en T invertida.
Debido a la presencia de tejido cicatricial sobre el tero despus de haberse realizado una cesrea, el
mayor riesgo del parto vaginal es el de rotura o dehiscencia de la cicatriz uterina. Este riesgo es de
0,5-1% y puede tener repercusiones maternas (sangrado, necesidad de transfusin, extirpacin del
tero, lesin de rganos vecinos) y fetales importantes (compromiso del bienestar fetal intratero).
En ocasiones, es posible detectar los sntomas de una rotura uterina durante el parto mediante
monitorizacin fetal y uterina, y en este caso es necesaria la realizacin de una cesrea de forma
urgente. El uso de oxitocina y de prostaglandinas para la induccin del parto en se asocian a un
mayor riesgo de rotura uterina.
La alternativa al parto vaginal es la realizacin de una cesrea de forma electiva, que en el caso de
una cesrea anterior puede conllevar un mayor riesgo de sangrado, y de lesin de rganos y
estructuras plvicas.
He comprendido las explicaciones que me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y he podido
resolver las dudas que se me han planteado.
Tambin entiendo que en cualquier momento previo al parto y sin necesidad de dar ninguna
explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Soy consciente que es posible un parto vaginal en mi caso, aunque se me haya realizado una
cesrea previa. Se me ha informado de los riesgos y de las alternativas existentes y por tanto,
entiendo que los beneficios de la va vaginal del parto superan los riesgos en mi caso.

CONSENTIMENTO INFORMADO PARA EL PARTO VAGINAL
EN CESREA ANTERIOR
MDICO
Firma MDICO
Fecha, Firma PACIENTE
NOMBRE DE LA PACIENTE

20

PROTOCOLO DE MADURACIN CERVICAL (resumen):

A efectos del presente protocolo, agruparemos a las pacientes en:

- Bajo riesgo hiperestimulacin
- Alto riesgo hiperestimulacin

Pacientes con alto riesgo hiperestimulacin uterina
Sobredistensin uterina Riesgo fetal Cicatrices uterinas
Macrosoma (PFE >4000g)
Polihidramnios (ILA>25)
Multiparidad ( 4 partos)
Gestaciones mltiples
CIR
PEG
EG < 34 semanas
PE grave
Cesrea previa
Miomectomia previa sin entrada
a cavidad.

CIRCUITOS DE MADURACIN CERVICAL Y CONTROL MATERNO-FETAL

Pacientes de bajo riesgo obsttrico

Se ofrecer la posibilidad de maduracin cervical ambulatoria (ver anexo 4). En caso de negativa o
contraindicacin, se proceder como con el resto de pacientes con bajo riesgo de hiperestimulacin
uterina.

Pacientes con BAJO riesgo hiperestimulacin uterina si ingreso programado (membranas
ntegras):

Pacientes con BAJO riesgo hiperestimulacin uterina (con membranas rotas):

Pacientes con ALTO riesgo hiperestimulacin uterina si ingreso programado (con membranas
ntegras):

Pacientes con ALTO riesgo hiperestimulacin uterina (con membranas rotas):

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PROTOCOLO: INDUCCIN DEL PARTO y MTODOS DE MADURACIN CERVICAL

PROTOCOLS MEDICINA FETAL

La maduracin cervical es el procedimiento dirigido a facilitar el proceso de ablandamiento,

Si la paciente lleva colocada la sonda de Foley, est se retirar completamente.

Medidas de reanimacin intrauterina:

) ev a dosis tero inhibidora (60 ml/h=200mcg/min).

) como mtodo de eleccin

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