N 14.ACTA. ACCIDENTE DE TRANSITO. TOMA DE DATOS.

CARABINEROS. FORMULARIO

FORMULARIO PARA TOMA DE DATOS

EN ACCIDENTE DE TRANSITO

ANTECEDENTES DEL HECHO:

RESERVADO : SI: NO:
FECHA HORA

LUGAR DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE:

ESTADO DEL TIEMPO DE LA CALZADA:

TIPO DE ACCIDENTE:
VISIBILIDAD EXISTENTE:
SEALIZACION:

HUELLAS ENCONTRADAS:

INFORMACION SOBRE INDICIOS ENCONTRADOS EN EL TERRENO:

INDIVIDUALIZACION DE LOS PARTICIPANTES:

TIPO DOC. IDENTIFICACION

AP. PATERNO

NUMERO DOC. IDENT.

AP. MATERNO

NOMBRES

ALIAS / NOMBRE SUPUESTO

FECHA NACIMIENTOSEXONACIONALIDAD

CARACTER DE LA LESION

DESCRIPCION DE LA LESION

DOMICILIO DE LOS PARTICIPANTES:

CALLE
BLOCK
REGION

NUMERO
DEPTO.
VILLA O POBLACION
PROVINCIA
COMUNA

TELEFONOS

VEHICULOS PARTICIPANTES:

TIPO DOC. IDENTIFICACION

NUMERO PATENTE

SENTIDO DE DIRECCION, MANIOBRAS O ACCIONES QUE EFECTUABAN LOS

CONDUCTORES Y/O PEATONES, SEGUN EL CASO:

CAUSAS PROBABLES DEL HECHO:

ESTADO DE TEMPERANCIA DE LOS CONDUCTORES Y/O PEATONES:

LICENCIA PARA CONDUCIR:

CONSECUENCIAS:

INDIVIDUALIZACION DE LAS VICTIMAS:

TIPO DOC. IDENTIFICACION

AP. PATERNO

NUMERO DOC. IDENT.

AP. MATERNO

NOMBRES

FECHA NACIMIENTO

SEXO

NACIONALIDAD

CARACTER DE LA LESION

DESCRIPCION DE LA LESION

DOMICILIO

CALLE

NUMERO

DEPTO.

VILLA O POBLACION

REGION

PROVINCIA

COMUNA

BLOCK

TELEFONOS

INDIVIDUALIZACION TESTIGO:

TIPO DOC. IDENTIFICACION

AP. PATERNO

NUMERO DOC. IDENT.

AP. MATERNO

NOMBRES

FECHA NACIMIENTO

SEXO

NACIONALIDAD

CARACTER DE LA LESION

DESCRIPCION DE LA LESION

DOMICILIO

CALLE

NUMERO

DEPTO.

VILLA O POBLACION

REGION

PROVINCIA

TELEFONOS

OBSERVACIONES:

CROQUIS:

COMUNA

BLOCK

GRADO, NOMBRE OFICIAL DE GUARDIA

COMISARIO