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Guía OMS de La Buena Prescripción Full Español PDF
Guía OMS de La Buena Prescripción Full Español PDF
DE LA BUENA
PRESCRIPCIN
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales
Por qu necesita este libro
Este libro se dirige sobre todo a estudiantes de pregrado de Medicina que estn a
punto de iniciar los cursos clnicos. Consiste en una gua paso a paso para el proceso
de la prescripcin razonada, y tambin contiene ejemplos ilustrativos. Ensea
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Gua de la buena prescripcin
habilidades que sern necesarias durante toda la actividad profesional. Los estudiantes
de postgrado y los mdicos tambin pueden encontrar en l una fuente de nuevas
ideas y quiz un incentivo para el cambio.
Despus del curso, los estudiantes del grupo de estudio resolvieron todos los problemas
planteados significativamente mejor que los controles (p<0,05). Esta diferencia se registr en
las pruebas de resolucin tanto de los problemas conocidos, como de los nuevos, as como en
los seis pasos que componen el proceso iterativo de la prescripcin. Los estudiantes no slo
recordaban cmo resolver un problema clnico anteriormente discutido (efecto de retencin),
sino que tambin eran capaces de aplicar estos conocimientos a la resolucin de problemas
nuevos (efecto de transferencia). En las siete universidades los efectos de retencin y de
transferencia se mantuvieron como mnimo durante seis meses despus del curso de
formacin.
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Por qu necesita este libro
habitualmente, los que va a prescribir con mayor frecuencia, con los que se familiarizar,
llamados medicamentos P(ersonales). Con frecuencia tendr que consultar su manual
de farmacologa, el formulario nacional (si lo hay) y los diversos protocolos teraputicos
que ya han sido publicados. Cuando haya completado su paso por esta seccin sabr
cmo seleccionar un medicamento para una enfermedad o sntoma concretos.
Anexos
Los anexos contienen un breve recordatorio de los principios bsicos de la farmacologa
en la prctica diaria, una lista de referencias bibliogrficas esenciales, un conjunto de
hojas de informacin al paciente y finalmente instrucciones para la administracin de
inyecciones.
Advertencia
Nombres de frmacos
Dado que es importante ensear a los estudiantes de medicina a usar los nombres
genricos, en este manual se usa la Denominacin Comn Internacional de los nombres
no registrados.
Comentarios
El Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales de la OMS agradecera recibir
comentarios sobre el texto y los ejemplos que se usan en este manual, as como
notificaciones sobre su uso. Por favor escriba a: Director, Programa de Accin sobre
Medicamentos Esenciales, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Genve 27, Suiza,
Fax 41-22-791.41.67.
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Gua de la buena prescripcin
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Primera parte Visin general
P rimera parte:
Visin general
Captulo 1 pgina
El proceso de la teraputica razonada ........................................................................ 6
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Gua de la buena prescripcin
C aptulo 1
Un buen experimento cientfico sigue un mtodo bastante rgido, con una definicin
del problema, la enunciacin de una hiptesis, la realizacin de un experimento, la
obtencin de un resultado y un proceso de comprobacin. Este proceso, y sobre todo
el paso de la comprobacin, aseguran que los resultados sean fiables. Los mismos
principios deben aplicarse al tratamiento de un paciente. En primer lugar es necesario
definir cuidadosamente el problema del paciente (el diagnstico). Despus se debe
especificar el objetivo teraputico y elegir un tratamiento de eficacia y seguridad
probadas, entre diversas alternativas. Entonces se comienza el tratamiento, por ejemplo
escribiendo cuidadosamente una prescripcin y dando al paciente informacin e
instrucciones claras. Al cabo de un tiempo se evalan los resultados del tratamiento;
slo entonces se sabr si ha dado los resultados apetecidos. Si el problema ha sido
solucionado, el tratamiento puede detenerse. Si no, deber reexaminar cada paso.
Ejemplo: Paciente n 1
Como estudiante, acompaa a un mdico general y presencia el caso siguiente. Un taxista
de 52 aos se queja de dolor de garganta y tos que comenzaron hace dos semanas con un
resfriado. Ha dejado de estornudar pero todava tiene tos, sobre todo por la noche. El
paciente es un gran fumador al que se ha recomendado en diversas ocasiones que deje de
fumar. La historia y la exploracin no revelan nada especial, aparte de inflamacin farngea.
El mdico vuelve a recomendarle al paciente que deje de fumar y escribe una prescripcin
de 1 comprimido de 15 mg de codena 3 veces al da durante 3 das.
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Captulo 1 El proceso de la teraputica razonada
En lugar de revisar todos los frmacos posibles para el tratamiento de la tos seca cada
vez que necesite uno, lo que debe decidir, por adelantado, es su tratamiento de primera
eleccin. La orientacin general para hacerlo consiste en especificar su objetivo
teraputico, hacer inventario de los posibles tratamientos y elegir su tratamiento
P(ersonal), a partir de la comparacin de su eficacia, seguridad, conveniencia y coste.
Este proceso de eleccin de su tratamiento P se resume en este captulo y se describe
con mayor detalle en la Segunda Parte de este manual.
Para la tos seca se pueden dar informacin y consejos, explicando que la mucosa no
curar debido a la tos y recomendando al paciente que evite una mayor irritacin,
como fumar o respirar humos de trfico pesado. No existe un tratamiento no
farmacolgico especfico para este problema, pero se dispone de algunos frmacos
para tratar una tos seca. Debe hacer su seleccin personal cuando todava est en su
perodo de formacin de pregrado, y luego conocer estos medicamentos P(ersonales)
con detalle. En el caso de la tos seca se pueden considerar como posibles medicamentos
P un antitusgeno que contenga un opiceo o un antihistamnico sedante. La ltima
posibilidad teraputica consiste en remitir al paciente para proseguir la prctica de
exploraciones complementarias y tratamiento. Para el tratamiento inicial de la tos seca
esto no es necesario.
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Gua de la buena prescripcin
Sopesar estos hechos constituye el paso ms difcil, y sin duda uno en el que deber
tomar decisiones. En la mayora de los casos la informacin farmacolgica tiene
implicaciones claras, pero a menudo ocurre que los prescriptores trabajan en contextos
socioculturales variables y con diferentes alternativas teraputicas disponibles. De ah
que el objetivo de este manual sea ensearle cmo, y no qu elegir, dentro de las
posibilidades del sistema de atencin a la salud en el que preste sus servicios.
Al examinar estos dos grupos de frmacos se debe concluir que no existen muchas
alternativas disponibles para el tratamiento de la tos seca. De hecho muchos
prescriptores argumentaran que dificilmente hay necesidad de tomar estos
medicamentos. Esto es especialmente cierto para los numerosos preparados
recomendados para la tos y el resfriado que se encuentran en el mercado. Sin embargo,
para seguir con este ejemplo se puede concluir que una tos seca no productiva puede
ser muy molesta, y que la supresin de esta tos durante unos das puede tener un
efecto beneficioso. Sobre la base de su mayor eficacia, sera preferible uno de los
derivados opiceos.
La codena es su frmaco P para la tos seca. La dosis habitual para adultos sera de 30-
60 mg 3-4 veces al da. La noscapina y la folcodina seran posibles alternativas.
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Captulo 1 El proceso de la teraputica razonada
En este ejemplo puede haber razones para que sea improbable que este consejo sea
seguido. Probablemente el paciente no dejar de fumar. Ms importante todava, es
un taxista y no puede evitar el respirar humos generados por el trfico cuando trabaja.
Por lo tanto, aunque incluso en este caso debe dar el consejo, tambin debe considerar
su medicamento P y verificar si es adecuado. Es efectivo y es seguro?
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Gua de la buena prescripcin
Conclusin
As, resulta que lo que primero pareca slo una consulta sencilla de unos minutos, es
en realidad un proceso bastante complejo de anlisis profesional. Lo que no debe hacer
es copiar al mdico con el que est y memorizar que la tos seca debe ser tratada con 15
mg de codena 3 veces al da durante tres das, lo que no es siempre cierto. Por el
contrario, debe construir su prctica clnica sobre la base de los principios bsicos de
la eleccin y la administracin de un tratamiento considerados en este captulo. A
continuacin se resume el proceso y en los captulos siguientes se describe con detalle
cada paso del proceso.
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Captulo 1 El proceso de la teraputica razonada
Resumen
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Gua de la buena prescripcin
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Segunda parte Seleccin de sus medicamentos P(ersonales)
S egunda parte:
Seleccin de sus
medicamentos
P(ersonales)
En esta seccin se le ensea cmo elegir sus
medicamentos personales (llamados medicamentos
P). Explica los principios de la seleccin de
medicamentos y cmo usarlos en la prctica. El
Captulo 2 explica por qu debe preparar su propia
lista de medicamentos P. Tambin le explica cmo no
hacerlo. El Captulo 3 describe un ejemplo detallado
de seleccin razonada de medicamentos P. El
Captulo 4 da un modelo terico con algunas
consideraciones crticas y resume el proceso. El
Captulo 5 describe la diferencia entre el
medicamento P y el tratamiento P: no todos los
problemas de salud deben ser tratados con frmacos.
Captulo 2 pgina
Introduccin a los medicamentos P........................................................................... 14
Captulo 3
Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho ............................. 16
Captulo 4
Directrices para la seleccin de los medicamentos P .............................................. 24
Captulo 5
Medicamento P y tratamiento P ................................................................................. 32
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Gua de la buena prescripcin
C aptulo 2
Medicamento P y tratamiento P
No es lo mismo un medicamento P que un tratamiento P. La cuestin clave es que no
todas las enfermedades necesitan tratamiento farmacolgico. No todos los tratamientos
P incluyen un medicamento P. El concepto de seleccionar un tratamiento P ya se explic
14
Captulo 2 Introduccin a los medicamentos P
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Gua de la buena prescripcin
C aptulo 3
Ejemplo de seleccin de un
medicamento P: angina de pecho
Ejemplo: paciente nmero 2
Usted es un mdico recin graduado y uno de sus primeros pacientes es un hombre de
60 aos sin antecedentes patolgicos. Durante el ltimo mes ha tenido varios ataques
de dolor precordial con ahogos, que se manifest por primera vez durante la realizacin
de un esfuerzo fsico y desapareci rpidamente cuando lo dej. No fuma desde hace
cuatro aos. Su padre y su hermano murieron de infarto. Aparte de que en ocasiones
toma cido acetilsaliclico, en el ltimo ao no ha tomado otros medicamentos. La
auscultacin revela la presencia de un soplo sobre la arteria cartida derecha y la
femoral derecha. El examen fsico no revela ninguna otra alteracin. La presin arterial
es de 130/85, el pulso de 78 y regular y el peso es normal.
Ms tarde, en casa, piensa sobre este caso y sobre lo difcil que le resulta encontrar el
frmaco adecuado para este paciente. La angina de pecho es una enfermedad comn,
y decide seleccionar un medicamento P para considerar en el futuro cada vez que
diagnostique angina de pecho.
1
Se trata de un nombre comercial ficticio.
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Captulo 3 Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho
i Definir el diagnstico
ii Especificar el objetivo teraputico
iii Hacer un inventario de los grupos de frmacos
efectivos
iv Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos
v Elegir un medicamento P
La angina de pecho puede ser prevenida y tratada, y las medidas preventivas pueden
ser muy efectivas. Sin embargo, en este ejemplo nos limitaremos solamente al
tratamiento. En este caso el objetivo teraputico consiste en detener un ataque tan
pronto como sea posible desde que se ha iniciado. Dado que la angina de pecho es
causada por un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de oxgeno en el
miocardio, o bien se debe incrementar el aporte de oxgeno o bien se debe reducir su
demanda. En caso de obstruccin esclerosa de la arteria coronaria es difcil incrementar
el aporte de oxgeno, porque la estenosis no puede ser dilatada con frmacos. Esto nos
deja slo una posibilidad: reducir las necesidades de oxgeno del msculo cardaco.
Dado que nos encontramos ante una situacin que amenaza la vida del paciente, esto
se debe conseguir lo ms pronto posible.
2
Si no conoce bien la fisiopatologa de la enfermedad o los lugares de la accin farmacolgica, debe poner sus
conocimientos al da. Puede comenzar revisando sus apuntes o su libro de texto de farmacologa; para este ejemplo
probablemente tambin debe leer algo sobre angina de pecho en un libro de medicina.
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Gua de la buena prescripcin
Nitratos ++ - - ++
Bloqueadores -adrenrgicos + ++ ++ ++
Bloqueadores de los canales
del calcio + ++ ++ ++
Eficacia
La eficacia de un tratamiento se define como su capacidad para modificar
favorablemente un sntoma, el pronstico o el curso clnico de una enfermedad. La
eficacia se mide en ensayos clnicos controlados, en los que se compara el curso clnico
de diferentes grupos de pacientes tratados con distintas modalidades teraputicas.
No equivale necesariamente al efecto farmacolgico. El hecho de que un frmaco tenga
unos efectos determinados no implica que sea clnicamente eficaz. As por ejemplo,
los bloqueadores de los canales del calcio disminuyen la contractilidad miocrdica y
producen vasodilatacin, con lo que disminuyen tambin la precarga y la postcarga y
producen taquicardia refleja. Estas acciones son potencialmente tiles para el
tratamiento del paciente con angina estable, pero la revisin conjunta de los ensayos
clnicos con estos frmacos en pacientes con cardiopata isqumica sugiere que,
contrariamente a lo que sera de esperar, estos frmacos incrementan la incidencia de
infarto agudo de miocardio y la mortalidad, en lugar de disminuirla. Debe diferenciar el
efecto farmacolgico de la eficacia clnica: un frmaco que disminuya la presin arterial
no necesariamente mejora el pronstico vital de los pacientes con hipertensin, del
mismo modo que un antiarrtmico que suprime los extrasstoles ventriculares no
disminuye necesariamente la mortalidad tras padecer un infarto de miocardio, o que
un hipoglucemiante no mejora necesariamente el pronstico de la diabetes.
Seguridad
Todos los grupos farmacolgicos tienen efectos indeseados, de los que la mayora no
son ms que una consecuencia directa de su mecanismo de accin. Para los nitratos y
los bloqueadores -adrenrgicos la gravedad de sus efectos indeseados es parecida,
aunque a las dosis normales son de esperar pocos efectos indeseados graves. Los
resultados de varios metanlisis y estudios epidemiolgicos sugieren que los
bloqueadores de los canales del calcio incrementan el riesgo de infarto agudo de
miocardio y la mortalidad, as como el riesgo de hemorragia gastrointestinal (para
verapamilo y diltiacem) y de cncer para algunos de ellos.
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Captulo 3 Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho
Conveniencia
Generalmente la conveniencia tiene relacin con las caractersticas de cada paciente y
por lo tanto no se la toma en consideracin cuando se prepara una lista de medicamentos
P. Sin embargo, se deben tener en cuenta algunos aspectos prcticos. Cuando un
paciente sufre un ataque de angina generalmente no hay nadie cerca que pueda
administrar una inyeccin, de modo que el paciente debe poderse administrar el
frmaco por s solo. Por lo tanto la forma farmacutica debe ser manejable por el paciente
y debe garantizar un efecto rpido. En el cuadro 3 tambin se incluyen las formas de
dosificacin disponibles que tienen un efecto rpido para los tres grupos de frmacos.
En todos los grupos hay frmacos que no estn disponibles en forma inyectable, pero
los nitratos tambin se encuentran en formas de administracin sublingual
(comprimidos sublinguales y aerosoles aplicados sobre la mucosa de la cavidad oral).
Estas son igualmente efectivas y fciles de manejar, y por lo tanto tienen ventajas en
trminos de prctica de la administracin por el paciente.
Nitratos
Farmacodinamia Eficacia bien Efectos indeseados Contraindicaciones
Vasodilatacin documentada Sofocos, cefaleas, Insuficiencia cardaca,
perifrica en el tratamiento taquicardia hipotensin,
del ataque agudo pasajera aumento de la presin
con comprimidos intracraneal
sublinguales
Farmacocintica
Elevada metabolizacin
de primer paso
Absorcin digestiva
variable (menos con
los mononitratos)
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Gua de la buena prescripcin
Formas de administracin
El trinitrato de glicerilo de efecto rpido:
es voltil: los inyectables, comprimidos
comprimidos sublinguales, aerosol en
no pueden guardarse cavidad oral
durante mucho tiempo
Bloqueadores
-adrenrgicos
Farmacodinamia Eficacia bien Efectos indeseados Contraindicaciones
Reducen la documentada Hipotensin, Hipotensin,
contractilidad en el tratamiento insuficiencia insuficiencia
miocrdica profilctico crnico cardaca congestiva cardaca congestiva
Farmacocintica
La lipofilia incrementa Somnolencia, Disfuncin heptica
el paso a travs de la reactividad
barrera disminuida,
hematoenceflica pesadillas
Formas de dosificacin
de efecto rpido:
inyectables
Bloqueadores de los
canales del calcio
Farmacodinamia Efectos indeseados Contraindicaciones
Vasodilatacin Eficacia en el
coronaria tratamiento
Vasodilatacin del ataque agudo Taquicardia, mareo, Hipotensin
perifrica (postcarga) pobremente sofocos,
demostrada en hipotensin
Disminucin de la ensayos clnicos Insuficiencia Insuficiencia cardaca
contractilidad controlados cardaca congestiva congestiva
miocrdica
Aumento de la Bradicardia sinusal, Bloqueo AV, sndrome
frecuencia cardaca Algunos estudios bloqueo AV de la enfermedad
indican que su uso del seno
crnico se asocia a un
incremento del riesgo Formas de efecto
de infarto de miocardio rpido:
y de la mortalidad inyectables
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Captulo 3 Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho
Efecto
(duracin) Seguridad Conveniencia Coste/100 () 1
Trinitrato de glicerilo Atencin: voltil
Comp. sublinguales 0,4-1 mg 0,5-30 min No hay No hay 0,29-0,59
Comp. orales 2,6 mg, cps. 1-2,5 mg 0,5-7 h diferencias diferencias 3,25-4,28
Parches transdrmicos 16-50 mg 1-24 h entre ellos entre ellos 42,00-77,00
Atencin: tolerancia
Dinitrato de isosorbida
Comp. sublinguales 5 mg 2-30 min 1,45-1,51
Comp. orales 10-20 mg 0,5-4 h 1,10-2,15
Comp. retardados, orales 20-40 mg 0,5-10 h 9,52-18,95
Atencin: tolerancia
Tetranitato de pentaeritritol
Comp. orales 30 mg 1-5 h 4,45
Mononitrato de isosorbida
Comp. orales 10-40 mg 0,5-4 h 5,70-13,30
Comp./cps orales retardados 1-10 h 25,00-40,82
Atencin: tolerancia
1
Estos precios se indican slo a ttulo de ejemplo; para seleccionar su medicamento P debe consultar los de su pas.
Si compara los tres grupos, podr concluir que los nitratos constituyen el grupo de
primera eleccin porque, con una eficacia aceptable y seguridad comparable a la de
los bloqueadores -adrenrgicos, ofrecen las ventajas de una accin inmediata y fcil
manipulacin por el paciente, sin coste aadido.
No todos los nitratos pueden emplearse en el tratamiento del ataque agudo, porque
algunos estn pensados para el tratamiento profilctico. En general, se dispone de tres
frmacos para el tratamiento de un ataque agudo: el trinitrato de glicerilo
(nitroglicerina), el mononitrato de isosorbida y el dinitrato de isosorbida (vase el
cuadro 4). Los tres se encuentran en forma de comprimidos para administracin
sublingual con efecto rpido. En algunos pases tambin hay un aerosol para aplicar
sobre la mucosa de la cavidad oral. La ventaja de estos aerosoles es que se pueden
guardar durante ms tiempo; pero son ms caros que los comprimidos.
No existen pruebas de diferencias de eficacia y seguridad entre los tres frmacos del
grupo. En cuanto a la conveniencia, los tres apenas se diferencian entre s en sus
contraindicaciones y posibles interacciones. Esto significa que la seleccin final
depender del coste. El coste se puede expresar como coste por unidad, coste diario o
coste por tratamiento completo. Tal como se aprecia en el cuadro 4, puede variar de
manera considerable. Dado que en la mayora de los pases los preparados ms baratos
son los comprimidos, stos podran muy bien constituir su primera eleccin. En este
caso el frmaco activo de su medicamento P de eleccin para el tratamiento de un
ataque de angina de pecho sera el siguiente: comprimidos sublinguales de 1 mg de
trinitrato de glicerilo.
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Gua de la buena prescripcin
No hay manera de predecir lo que le van a durar los ataques al paciente, de modo que
la duracin del tratamiento que va a prescribir viene determinada por la frecuencia
necesaria de las visitas de seguimiento. En general slo se debe prescribir una pequea
cantidad de comprimidos de trinitrato de glicerilo, porque el frmaco activo es bastante
voltil y el comprimido puede perder eficacia al cabo de un cierto tiempo.
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Captulo 3 Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho
Resumen
i. Definir el diagnstico Angina de pecho estable, causada por una oclusin parcial
de la arteria coronaria.
ii. Especificar el objetivo Detener el ataque lo ms pronto posible
teraputico Reducir las necesidades miocrdicas de oxgeno a travs de
una disminucin de la precarga, la contractilidad, la
frecuencia cardaca o la postcarga
iii. Hacer un inventario de los grupos de frmacos efectivos
Nitratos
Bloqueadores -adrenrgicos
Bloqueadores de los canales del calcio
iv. Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos
perfil
farmacolgico 1 eficacia1 seguridad conveniencia coste
Nitratos (comprimidos) + + ++ +
Bloqueadores -adrenrgicos
(inyectables) + + - -
Bloqueadores de los canales
del calcio (inyectables) + - - - -
v. Elegir un medicamento P eficacia seguridad conveniencia coste
Trinitrato de glicerilo (comprimidos) + + +
(aerosol) + (+) -
Dinitrato de isosorbida (comprimidos) + +
Mononitrato de isosorbida (comprimidos) + +
Conclusin
Frmaco activo,
forma farmacutica: Trinitrato de glicerilo, comprimidos de administracin sublingual
de 1 mg
Pauta de dosificacin: Un comprimido cuando sea necesario, y un segundo si el dolor
persiste
Duracin: La del perodo de seguimiento hasta la visita siguiente
1
Vase el captulo 4 para su definicin.
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Gua de la buena prescripcin
C aptulo 4
Para ser capaz de seleccionar el mejor frmaco para una situacin determinada, debe
estudiar la fisiopatologa de la enfermedad. Cuanto ms sepa sobre ella, ms fcil le
resultar elegir su medicamento P. A veces se desconoce la fisiopatologa de la
enfermedad, aunque el tratamiento es posible y necesario. Se dice que se hace un
tratamiento sintomtico cuando se tratan los sntomas sin aliviar realmente la
enfermedad que los origina.
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Captulo 4 Directrices para la seleccin de los medicamentos P
Ejercicio
Examine unos cuantos anuncios de nuevos medicamentos. Le sorprender
comprobar cuan pocos de estos nuevos frmacos son verdaderas innovaciones,
pues pertenecen a un grupo farmacolgico ya conocido.
Perfil farmacolgico
Esta columna del cuadro 3 del Captulo 3 muestra datos farmacodinmicos y
farmacocinticos. Para ejercer su efecto, el frmaco debe alcanzar una concentracin
plasmtica mnima, y su perfil farmacocintico debe permitir que esto se consiga con
una pauta de administracin sencilla. Puede que no se disponga de datos de
25
Gua de la buena prescripcin
farmacocintica para todos los miembros de un mismo grupo, pues estas caractersticas
dependen en parte de la forma farmacutica, pero en la mayora de los casos se pueden
considerar caractersticas generales. La cintica de cada frmaco debe ser comparada
con la de otros en relacin a la Absorcin, la Distribucin, la Metabolizacin y la
Excrecin (factores ADME, vase el Anexo I).
Con el fin de cubrir las necesidades de la mayora, se debe dar prioridad a los frmacos con
eficacia y seguridad probadas. Se debe evitar la duplicidad innecesaria de frmacos y formas
farmacuticas.
Slo se deben seleccionar los frmacos para los que se dispone de suficiente informacin cientfica
procedente de ensayos clnicos controlados, de estudios epidemiolgicos o de ambos, y para los
que se disponga de pruebas de efectividad en su uso en diferentes contextos. Los frmacos de
reciente comercializacin slo deben incluirse si tienen ventajas que los distingan de los utilizados
actualmente.
Cada frmaco debe cumplir criterios suficientes de calidad, que incluyen, cuando es necesario,
la biodisponibilidad y la estabilidad en las condiciones previstas de almacenamiento y empleo.
Se debe usar la denominacin comn internacional (DCI) o nombre genrico, que es el nombre
cientfico del frmaco activo. La OMS tiene la misin de asignar las DCI de los frmacos en
ingls, francs, latn, ruso y espaol.
El coste del tratamiento, y sobre todo la relacin beneficio/coste de un frmaco o de una forma
farmacutica determinada, constituye un importante criterio de seleccin.
Cuando hay dos o ms frmacos que parecen similares, se debe dar preferencia a (1) los que han
sido investigados con mayor detalle; (2) los que tienen propiedades farmacocinticas ms
favorables, y (3) los que son fabricados en laboratorios fiables.
Eficacia
La eficacia de un frmaco es su capacidad intrnseca para modificar favorablemente el
pronstico o el curso de una enfermedad o un sntoma. Para la mayora de los frmacos
ms modernos la eficacia ha sido demostrada en ensayos clnicos comparativos con
placebo. Sin embargo, para la seleccin de un medicamento P sera mucho ms
interesante disponer tambin de ensayos clnicos comparativos con otros frmacos
que, por su perfil farmaclogico, pudieran ser alternativas para la misma indicacin.
Desgraciadamente, los nuevos frmacos se han comparado a menudo con un placebo,
pero su eficacia no ha sido evaluada en comparacin con alternativas del mismo grupo
farmacolgico o de otro grupo con un perfil farmacolgico adecuado para la indicacin
de inters.
26
Captulo 4 Directrices para la seleccin de los medicamentos P
Seguridad
En esta columna se resumen posibles efectos indeseados y toxicidad. Si es posible, se
debe incluir en la lista la incidencia de los efectos indeseados frecuentes y los mrgenes
de seguridad. La mayora de los efectos indeseados dependen del mecanismo de accin
del frmaco, y por lo tanto guardan relacin con la dosis. Son excepciones las reacciones
alrgicas y otras menos frecuentes, denominadas de idiosincrasia.
Conveniencia
Aunque la impresin final slo se puede formar con cada paciente, cuando seleccione
sus medicamentos P debe tener en cuenta algunos aspectos generales relacionados
con la conveniencia. Las contraindicaciones tienen que ver con la patologa de cada
paciente, como la presencia de otras enfermedades asociadas que imposibilitan el
empleo de un medicamento P que en otro caso sera efectivo y seguro. Una modificacin
de la fisiologa del paciente puede influir sobre la farmacodinamia o la farmacocintica;
puede que no se alcancen los niveles plasmticos necesarios, o que se produzcan efectos
adversos txicos a concentraciones plasmticas normales. En caso de embarazo o de
lactancia, se debe considerar el bienestar del feto o del nio. Las interacciones con
alimentos o con otros frmacos tambin pueden potenciar o disminuir el efecto de un
frmaco. Una forma farmacutica o una pauta de administracin cmodas pueden
tener un fuerte impacto sobre la adhesin del paciente al plan de tratamiento.
27
Gua de la buena prescripcin
Eficacia: La mayora de los prescriptores eligen sus frmacos segn la eficacia, mientras
que los efectos indeseados slo se tienen en cuenta cuando han sido observados en la prctica.
Esto significa que demasiados pacientes son tratados con un frmaco que es ms potente o
ms sofisticado de lo necesario (por ejemplo antibiticos de amplio espectro para infecciones
simples). Otro problema es que su medicamento P puede tener una calificacin favorable en
un aspecto que tiene poca relevancia clnica. A veces se insiste demasiado en caractersticas
farmacocinticas de poca relevancia clnica con el fin de promover el uso de un frmaco caro,
cuando existen muchas alternativas ms baratas.
Seguridad: Todos los frmacos, incluidos sus medicamentos P, tienen efectos indeseados.
Los efectos indeseados son causa de una importante sobrecarga asistencial en los pases
industrializados, en los que se calcula que alrededor de un 10% de los ingresos hospitalarios
se deben a reacciones adversas por medicamentos. No se puede prevenir toda la patologa
yatrognica, pero una parte importante de la actual es debida a la seleccin inadecuada del
frmaco o de su dosis, y esto puede prevenirse. Para muchos efectos indeseados se pueden
identificar pacientes con riesgo elevado de padecerlos. A menudo estos son los pacientes con
los que se debe ser siempre ms prudente: ancianos, nios, mujeres embarazadas y pacientes
con nefropata o hepatopata.
Coste: Su eleccin ideal en trminos de eficacia y seguridad puede ser tambin el frmaco
ms caro, y en caso de que los recursos sean limitados su seleccin puede ser imposible. A
veces tendr que elegir entre tratar a un nmero reducido de pacientes con un frmaco muy
caro o tratar a un nmero ms elevado con un frmaco que es menos ideal, pero todava
aceptable. Esta eleccin no es fcil, pero la mayora de los prescriptores deben realizarla en
un momento u otro. Tambin puede que haya que considerar las condiciones de financiamiento
del sistema de atencin a la salud. El mejor frmaco en trminos de eficacia y de seguridad
puede no ser financiado (o slo parcialmente); puede que el paciente le pida que prescriba el
frmaco financiado, y no el mejor. Cuando no hay mecanismos de distribucin y de
financiacin, el paciente tendr que comprar el frmaco y abonarlo. Cuando se prescriben
demasiados medicamentos, el paciente quiz slo podr pagar algunos, o cantidades
insuficientes. En estas circunstancias, debe asegurarse de que slo prescribe frmacos que
sean realmente necesarios, disponibles y asequibles. Es usted, como prescriptor, quien debe
decidir qu medicamentos son los ms importantes, y no el paciente ni el farmacutico.
28
Captulo 4 Directrices para la seleccin de los medicamentos P
sin considerar tambin su forma farmacutica, de modo que hay que considerar ambos
aspectos a la vez. En primer lugar, el frmaco y su forma de administracin deben
ejercer su efecto. Esta es principalmente una cuestin de cintica.
Tenga en cuenta que los medicamentos que se venden bajo su nombre genrico suelen
ser ms baratos que los medicamentos de marca. Si dos frmacos del mismo grupo
parecen ser iguales, puede considerar cul de ellos ha estado ms tiempo en el mercado
(lo que indica una amplia experiencia y probablemente mayor garanta de seguridad),
o cul es fabricado en su pas. Cuando dos frmacos de dos grupos diferentes parecen
iguales, puede elegir los dos. Esto le dar una alternativa si uno de ellos no es adecuado
para un paciente determinado. Como comprobacin final, siempre puede comparar el
frmaco seleccionado con las recomendaciones teraputicas disponibles, la lista nacional
de medicamentos esenciales y la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS,
que es revisada cada dos aos.
29
Gua de la buena prescripcin
Inyectables
efectos: (+) efecto rpido, sin metabolizacin de primer paso, posibilidad de
dosificar con precisin
seguridad: (-) es posible la intoxicacin, a menudo la esterilidad de las jeringas y
agujas constituye un problema
conveniencia: (-) dolorosos, necesidad de personal familiarizado, ms caros que las
dems formas de administracin
Preparados tpicos
efectos: (+) es posible alcanzar concentraciones elevadas, penetracin sistmica
limitada
seguridad: (-) sensibilizacin en el caso de los antibiticos, (+) pocos efectos
indeseados
conveniencia: (-) algunas formas de aplicacin vaginal son de manejo difcil
30
Captulo 4 Directrices para la seleccin de los medicamentos P
Resumen
v Seleccionar un medicamento P
eficacia seguridad conveniencia coste
Frmaco 1
Frmaco 2
Frmaco 3
31
Gua de la buena prescripcin
C aptulo 5
Medicamento P y tratamiento P
No todos los problemas de salud necesitan tratamiento farmacolgico. Como se ha
dicho en el Captulo 1, el tratamiento puede consistir en consejos e informacin, medidas
no farmacolgicas, tratamientos farmacolgicos, remitir al paciente para tratamiento
o combinaciones de stos. Es especialmente importante hacer un inventario de las
alternativas de tratamiento efectivo con el fin de no olvidar que los tratamientos no
farmacolgicos son a menudo posibles y deseables. No salte nunca a la conclusin de
que debe prescribir su medicamento P! Cuando se comparan alternativas teraputicas,
al igual que en la seleccin de los medicamentos P, debe aplicar los criterios de eficacia,
seguridad, conveniencia y coste. Los ejemplos ilustran cmo esto se hace en la prctica.
Ejercicio:
Haga una lista de posibles tratamientos seguros y efectivos para los siguientes
problemas frecuentes: estreimiento, diarrea aguda con deshidratacin ligera en
un nio y herida superficial abierta. Luego seleccione su medicamento P para
cada uno. A continuacin se describen las respuestas.
Estreimiento
El estreimiento es la incapacidad o la dificultad para defecar durante un perodo
superior al habitual en el paciente. La lista de posibles tratamientos efectivos es la
siguiente:
32
Captulo 5 Medicamento P y tratamiento P
tejido de la herida, pero pueden tener efectos indeseados graves (alergia, diarrea) y
pueden promover la aparicin de resistencias.
Por lo tanto su tratamiento P para una herida superficial abierta consiste en limpiar y
vendar la herida, dar profilaxis antitetnica e informar sobre la necesidad de la
inspeccin regular de la herida. Sin frmacos!
Conclusin
Estos tres ejemplos demuestran que para problemas comunes con frecuencia el
tratamiento de primera eleccin no incluye frmacos. A menudo basta con los consejos
y la informacin, como en el caso del estreimiento. Para el tratamiento de la diarrea
acuosa aguda son esenciales el consejo y la rehidratacin con lquidos, y no los
antidiarreicos o los antibiticos. En el caso de las heridas abiertas lo esencial es el
vendaje y los consejos, y no los antibiticos.
34
Tercera parte Tratamiento de sus pacientes
T ercera parte:
Tratamiento de
sus pacientes
Captulo 6 pgina
Primer paso: Definir el problema del paciente ................................................... 36
Captulo 7
Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico ................................................. 40
Captulo 8
Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P .......................... 42
Captulo 9
Cuarto paso: Escribir la prescripcin ................................................................... 54
Captulo 10
Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias ........................... 59
Captulo 11
Sexto paso: Supervisar (y detener?) el tratamiento........................................ 66
35
Gua de la buena prescripcin
C aptulo 6
Ejercicio: pacientes 3 a 7
Intente definir el problema de cada uno de los pacientes siguientes. Los casos se
discuten ms adelante.
Paciente nmero 3:
Hombre de 54 aos. Se queja de intenso dolor de garganta. No presenta
sntomas generales ni fiebre; tiene la garganta ligeramente enrojecida; sin
otros hallazgos.
Paciente nmero 4
Mujer de 23 aos. Se queja de dolor de garganta, pero adems est muy
cansada y tiene ganglios linfticos hipertrofiados en el cuello. Febrcula.
Ha venido para recoger los resultados de las pruebas de laboratorio
solicitadas la semana pasada.
Paciente nmero 5
Mujer, estudiante, de 19 aos. Se queja de dolor de garganta. Ligero
enrojecimiento de la garganta; pero no presenta fiebre ni otros hallazgos.
Es un poco tmida y nunca le ha consultado anteriormente por una cuestin
menor como sta.
Paciente nmero 6
Hombre de 43 aos. Se queja de dolor de garganta. Ligero enrojecimiento
de la garganta; no presenta fiebre ni otros hallazgos. La historia clnica
menciona que sufre diarrea crnica.
Paciente nmero 7
Mujer de 32 aos. Fuerte dolor de garganta, causado por una intensa
infeccin bacteriana, a pesar de que la semana pasada se le prescribi
penicilina.
36
Captulo 6 Primer paso: Definir el problema del paciente
Estos ejemplos ilustran que una misma queja puede ser debida a muchos problemas
diferentes: la necesidad de tranquilizacin, un signo de una enfermedad de base, una
peticin oculta de ayuda para resolver otro problema, un efecto indeseado de un
tratamiento y un caso de falta de adhesin al tratamiento. Por lo tanto la leccin es que
no se puede saltar directamente a las conclusiones teraputicas.
Este paciente afirma que no tiene sntomas. Pero realmente no hay ningn problema?
Puede tener una cardiopata, asma y algo de estmago, pero tiene otro problema:
polifarmacia! Es poco probable que necesite todos estos frmacos. Algunos pueden
incluso haber sido prescritos para curar los efectos indeseados de otro. De hecho es un
milagro que se encuentre bien. Piense en los posibles efectos indeseados e interacciones
entre tantos frmacos diferentes: la hipopotasemia por furosemida que puede
desencadenar una intoxicacin por digoxina es slo un ejemplo.
37
Gua de la buena prescripcin
38
Captulo 6 Primer paso: Definir el problema del paciente
Conclusin
Los pacientes pueden acudir con una peticin, un sntoma o una pregunta. Estos
motivos pueden tener relacin con diferentes problemas: una necesidad de
tranquilizacin, un signo de una enfermedad de base, una peticin oculta de ayuda
para resolver otro problema, un efecto indeseado de un tratamiento farmacolgico,
falta de adhesin al tratamiento o dependencia (psicolgica) de un frmaco o droga.
Mediante la observacin cuidadosa, la toma de la historia clnica de manera
estructurada, el examen fsico y otras exploraciones, debe intentar definir el problema
real del paciente. Su definicin (su diagnstico de trabajo) puede diferir de la manera
cmo el paciente percibe el problema. La seleccin del tratamiento adecuado depender
de este paso crtico. En muchos casos no necesitar prescribir ningn frmaco.
Resumen
- Enfermedad o trastorno
- Signo de enfermedad de base
- Problemas psicolgicos o sociales, ansiedad
- Efectos indeseados de frmacos
- Demanda de repeticin de receta (polifarmacia)
- Falta de adhesin al tratamiento
- Peticin de tratamiento preventivo
- Combinaciones de las anteriores
39
Gua de la buena prescripcin
C aptulo 7
Paciente nmero 9:
Nia de 4 aos ligeramente desnutrida. Diarrea acuosa sin vmitos, de tres das de
evolucin. No ha orinado en las ltimas 24 horas. Al examen no tiene fiebre (36,8C),
pero el pulso es rpido y su piel tiene poca elasticidad.
Paciente nmero 10:
Mujer, estudiante, de 19 aos. Se queja de dolor de garganta. Ligero enrojecimiento
de la garganta, sin otros hallazgos. Tras ciertas dudas le explica que tiene falta de la
regla desde hace tres meses. El examen muestra que est embarazada de tres meses.
Paciente nmero 11:
Hombre de 44 aos. Dificultad para dormir durante seis meses. Acude para renovar
su receta de comprimidos de diacepam de 5 mg, de los que toma uno a la hora de
acostarse. Quiere 60 comprimidos.
Paciente nmero 12:
Mujer de 24 aos. Consult hace tres semanas. Se quejaba de cansancio constante
tras el parto de su segundo hijo. Esclerticas ligeramente plidas, pero hemoglobina
normal. Ya le haba aconsejado que evitara el ejercicio cansado. Vuelve ahora porque
el cansancio persiste y un amigo le dijo que una inyeccin de vitaminas le ira bien.
Esto es lo que quiere.
Paciente nmero 9 (diarrea)
En esta paciente la diarrea ha sido probablemente causada por una infeccin vrica,
porque es acuosa (no mucosa ni sanguinolenta) y no hay fiebre. Presenta signos de
deshidratacin (apata, disminucin de la excrecin de orina y de la turgencia cutnea).
La deshidratacin es el problema ms preocupante, porque ya estaba ligeramente
malnutrida. Por lo tanto en este caso el objetivo teraputico es (1) evitar que se
deshidrate ms y (2) rehidratar. El objetivo no es curar la infeccin! Los antibiticos
seran en cualquier caso ineficaces.
40
Captulo 7 Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico
Conclusin
Como puede ver, en algunos casos el objetivo teraputico es muy directo: el tratamiento
de una infeccin o un trastorno. A veces el cuadro estar menos claro, como en la
paciente con cansancio no explicado. Puede incluso ser equvoco, como en la estudiante
con dolor de garganta. Habr notado que especificar el objetivo teraputico es una
buena manera de estructurar el pensamiento. Le fuerza a concentrarse sobre el problema
real, lo que limita el nmero de posibilidades teraputicas y hace ms fcil su eleccin
final.
41
Gua de la buena prescripcin
C aptulo 8
El punto de partida para este paso consiste en examinar sus medicamentos P (descritos
en la Segunda Parte) o la recomendacin teraputica de su institucin. En todos los
casos necesitar comprobar tres aspectos: (1) si el frmaco y su forma farmacutica
son adecuados para este paciente; (2) si la pauta de administracin estndar es
adecuada, y (3) si la duracin del tratamiento es adecuada.
Para cada pregunta debe comprobar que el tratamiento propuesto sea efectivo y seguro.
La revisin sobre la efectividad incluye una consideracin de la indicacin del frmaco
y la conveniencia de la forma farmacutica. La seguridad guarda relacin con las
contraindicaciones y las posibles interacciones. Hay que tener especial cuidado con
ciertos grupos de riesgo elevado.
42
Captulo 8 Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P
Efectividad
Se asume que todos los medicamentos P han sido ya seleccionados sobre la base de su
eficacia. Sin embargo, ahora debe comprobar si el frmaco tambin ser eficaz en este
paciente. Para ello debe averiguar si el frmaco tiene posibilidad de alcanzar el objetivo
teraputico, y si la forma de administracin es conveniente para el paciente. La
conveniencia contribuye a la adhesin del paciente al tratamiento, y por lo tanto a la
efectividad. Las formas de administracin y los envases complicados y las condiciones
especiales de almacenamiento pueden constituir obstculos de gran importancia para
algunos pacientes.
Seguridad
La seguridad de un frmaco para un paciente determinado
depende de las contraindicaciones y de las interacciones
Cuadro 5:
potenciales; stas pueden ser ms frecuentes en ciertos
Factores y grupos
grupos de riesgo elevado. Las contraindicaciones vienen
de riesgo elevado
determinadas por el mecanismo de accin del frmaco y
las caractersticas de cada paciente. Generalmente los
Embarazo
frmacos de un mismo grupo tienen las mismas
Lactancia
contraindicaciones. Algunos pacientes tienen alguna
Infancia
caracterstica que les confiere un riesgo elevado (vase el
Edad avanzada
cuadro 5), y la presencia de otra enfermedad asociada
Insuficiencia renal
tambin se debe considerar como factor de riesgo. Algunos
Insuficiencia heptica
efectos indeseados slo son graves en determinados grupos
Historia de alergia
de pacientes, como la somnolencia para los conductores
a medicamentos
de vehculos. Pueden producirse interacciones entre el
Otras enfermedades
frmaco y prcticamente cualquier otro producto que tome
Otros medicamentos
el paciente. Las mejor conocidas son las interacciones con
frmacos de prescripcin obligatoria, pero tambin debe
pensar en los frmacos de venta sin receta que el paciente
pueda estar tomando. Tambin pueden producirse interacciones con alimentos o con
bebidas (sobre todo alcohlicas). Algunos frmacos dan lugar a interacciones qumicas
con otros productos y se inactivan (por ejemplo las tetraciclinas con la leche).
Afortunadamente, en la prctica slo unas pocas interacciones son clnicamente
relevantes.
43
Gua de la buena prescripcin
44
Captulo 8 Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P
que el procedimiento va a ser bien comprendido por los padres.3 Tambin puede
prescribir una forma farmacutica ms cmoda, como jarabe, aunque es ms cara.
En todos estos pacientes su medicamento P no era adecuado, y en cada caso tuvo que
cambiar o bien el frmaco o bien su forma farmacutica, o ambos. El atenolol estaba
contraindicado debido a la presencia de otra enfermedad (asma); un inhalador no era
una forma adecuada de administracin porque el nio era demasiado pequeo para
manejarlo; el cido acetilsaliclico estaba contraindicado porque afecta los mecanismos
de la coagulacin y porque la paciente estaba embarazada, y los comprimidos de
tetraciclina estaban contraindicados debido a que pueden producir efectos indeseados
graves en nios pequeos y posibles interacciones con la leche, y adems la forma
farmacutica no era conveniente.
3
Esta es una manera conveniente y barata de dar el medicamento a un nio pequeo. Sin embargo, no se debe practicar
con los comprimidos especiales, como los recubiertos de azcar y los preparados de liberacin prolongada.
45
Gua de la buena prescripcin
46
Captulo 8 Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P
47
Gua de la buena prescripcin
pacientes de riesgo elevado. Para los ancianos se suele recomendar una reduccin de
la dosis de antidepresivos a la mitad de la del adulto joven, por dos razones. En primer
lugar, en el anciano el margen teraputico de los antidepresivos se desplaza hacia
abajo (basta con una concentracin plasmtica ms baja). Con una dosis plena de un
adulto joven la curva de concentraciones plasmticas puede ascender y situarse por
encima del margen teraputico, lo que da lugar a efectos indeseados, sobre todo
atropnicos y cardacos. En segundo lugar, en el anciano la metabolizacin y la
depuracin renal del frmaco y de sus metabolitos activos pueden estar reducidas, lo
que tambin da lugar a un incremento de los niveles plasmticos. Por lo tanto, si
prescribe la dosis habitual del adulto a este paciente, le expondr a efectos indeseados
innecesarios y posiblemente lesivos.
Conveniencia
Una pauta de dosificacin tiene que ser conveniente. Cuanto ms compleja es, menos
conveniente resulta. As por ejemplo, dos comprimidos una vez al da resultan mucho
ms convenientes que medio comprimido cuatro veces al da. Las pautas de dosificacin
complejas disminuyen la adhesin del paciente al tratamiento, sobre todo cuando se
usa ms de un frmaco, y por lo tanto disminuyen la efectividad. Trate de ajustar la
pauta de dosificacin a otras pautas del paciente.
48
Captulo 8 Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P
pasar a fluctuar por fuera del margen teraputico. La manera ms segura de evitar
que esto ocurra es incrementar la frecuencia de la administracin. Sin embargo, hay
pocos pacientes a los que les guste tomar medicamentos 12 veces al da, y hay que
encontrar un compromiso que mantenga la adhesin al tratamiento. Despus de
modificar la dosis diaria, debe multiplicarse por cuatro la semivida biolgica para
alcanzar el nuevo nivel plasmtico. En el cuadro 7 se indican los frmacos con los que
es recomendable comenzar el tratamiento con una pauta de dosificacin lentamente
creciente.
49
Gua de la buena prescripcin
50
Captulo 8 Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P
51
Gua de la buena prescripcin
En los tratamientos prolongados la adhesin del paciente al plan teraputico puede constituir un
problema. A menudo el paciente deja de tomar el frmaco cuando los sntomas han mejorado o si
aparecen efectos indeseados. Para los pacientes con enfermedades crnicas las renovaciones de
prescripciones son a menudo preparadas por el recepcionista, la enfermera o un ayudante, y el
mdico se limita a firmarlas. Esto puede ser cmodo para el mdico y para el paciente, pero tiene
ciertos riesgos, porque el proceso de renovacin se convierte en una rutina en lugar del acto
consciente que debe ser. Las renovaciones automticas constituyen una de las principales razones
de la prescripcin excesiva en los pases industrializados, sobre todo en pacientes con
enfermedades crnicas. Cuando el paciente vive lejos, los criterios de comodidad pueden hacer
que se prescriba para perodos ms largos de los habituales. Esto tambin puede originar
prescripcin excesiva. Debe visitar a sus pacientes en tratamiento crnico por lo menos cuatro
veces al ao.
52
Captulo 8 Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P
Conclusin
Resumen
3C La duracin es adecuada?
Efectiva: Duracin suficiente (infecciones, profilaxis, perodo de
latencia?)
Conveniencia (fcil de almacenar, coste?)
Segura: Contraindicaciones (efectos indeseados, dependencia,
suicidio?)
Cantidad excesiva (prdida de la calidad, uso de sobrantes?)
53
Gua de la buena prescripcin
C aptulo 9
No escriba as
Si existen, las normas que regulan la prescripcin
de medicamentos son de alcance nacional.
Conoce la normativa de su pas? La condicin ms importante es que la prescripcin
sea clara. Debe ser legible y debe indicar con precisin lo que hay que suministrar. En
la actualidad ya se escriben pocas prescripciones en latn, y se prefiere la lengua
nacional. Si incluye la informacin que se indica a continuacin no podr cometer
muchos errores.
Fecha de la prescripcin
En muchos pases la validez de una prescripcin no tiene lmite de tiempo, pero en
otros el farmacutico no dispensa los medicamentos consignados en prescripciones
que tienen ms de tres a seis meses. Debe comprobar la normativa de su pas.
54
Captulo 9 Cuarto paso: Escribir la prescripcin
La potencia indica los milgramos de frmaco que debe contener cada comprimido,
supositorio o ml de lquido. Se deben usar las abreviaturas internacionalmente
aceptadas: g para gramo y ml para mililitro. Trate de evitar los decimales y, si es
necesario, escriba la totalidad de cada palabra para evitar malentendidos. As por
ejemplo, escriba 50 microgramos de levotiroxina, y no 0,050 milgramos o 50 g. Las
prescripciones escritas con mala letra pueden dar lugar a errores, y es obligacin legal
del mdico escribir de manera legible (vase el Recuadro 7). En las prescripciones de
frmacos sometidos a controles especiales es ms seguro escribir la potencia y la
cantidad total en palabras, con el fin de evitar las falsificaciones. Las instrucciones de
uso deben ser claras y se debe mencionar la dosis diaria mxima permitida. Use tinta
indeleble.
55
Gua de la buena prescripcin
Informacin en el prospecto
En los pases de habla hispana los medicamentos dispensados a los pacientes
ambulatorios se acompaan de un prospecto informativo. El prospecto va dirigido al
paciente, pero a menudo est escrito en una jerga de difcil comprensin. Como
prescriptor, debe examinar los prospectos de los medicamentos que prescribe, para
saber si debe insistir verbalmente en alguno de sus elementos informativos o si debe
matizar algunas de sus afirmaciones.
56
Captulo 9 Cuarto paso: Escribir la prescripcin
No hay nada errneo en cada una de estas cuatro prescripciones (vanse las figuras 6,
7, 8 y 9). Sin embargo, se pueden hacer algunas consideraciones. Las renovaciones de
prescripcin como la del paciente nmero 30 estn permitidas. Muchas prescripciones
son de este tipo, pero tambin necesitan que se les preste plena atencin. No escriba
una renovacin de prescripcin de manera automtica! Compruebe cuntas veces ha
sido renovada. Es efectivo todava? Es seguro todava? Cubre todava las necesidades
originales?
Resumen
57
Gua de la buena prescripcin
ms
B. O
. O ms
B
58
Captulo 10 Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias
C aptulo 10
Por trmino medio, un 50% de los pacientes no toman los medicamentos que se les
han prescrito de manera correcta, los toman de manera irregular o no los toman en
absoluto. Las razones ms frecuentes son que los sntomas han cesado, que han
aparecido efectos indeseados, que el frmaco no es percibido como efectivo o que la
pauta de dosificacin es complicada para el paciente, sobre todo para personas de
edad avanzada. La falta de adhesin al plan teraputico puede no tener consecuencias
graves. As por ejemplo, tomar un diurtico tiazdico de manera irregular no modifica
mucho el efecto, porque el frmaco tiene una semivida biolgica larga y una curva
dosis-respuesta de poca pendiente. Pero la toma irregular de frmacos con semivida
biolgica corta (por ejemplo amoxicilina) o con margen teraputico estrecho (por
ejemplo teofilina) puede hacerlos ineficaces o txicos.
59
Gua de la buena prescripcin
Hojas de informacin
Las hojas o prospectos de informacin refuerzan la informacin dada por el prescriptor y el
farmacutico. El texto debe estar redactado en un lenguaje claro y llano e impreso en una letra
fcil de leer.
Plan diario
Un plan diario indica qu medicamento hay que tomar a cada hora del da. Se pueden usar
palabras o dibujos: un sol naciente en la izquierda para la maana, sol alto para el medioda, un
sol poniente para el final del da y la luna para la noche.
Pasaporte medicamentoso
Es un librito u opsculo con un resumen de los diferentes medicamentos que el paciente est
tomando, con mencin de las dosis recomendadas.
Cajita de dosificacin
Las cajitas de dosificacin se estn usando con frecuencia creciente en los pases desarrollados.
Son especialmente tiles cuando el paciente est tomando muchos medicamentos diferentes a
diferentes horas del da. La cajita tiene compartimentos para las diferentes fases del da
(generalmente cuatro), multiplicados por siete das. Se puede rellenar una vez por semana. Si el
coste constituye un problema, la caja se puede fabricar de manera artesanal con cartn. En los
pases tropicales hay que identificar un lugar fresco y limpio para guardarla.
Si en su pas no existen los artilugios aqu mencionados, en muchos casos la creatividad le ayudar
a encontrar sus propias soluciones. Lo importante es dar a los pacientes la informacin y las
herramientas que necesitan para usar los medicamentos de manera apropiada.
60
Captulo 10 Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias
Con los seis puntos indicados a continuacin se resume la informacin mnima que se
debe dar al paciente:
2. Efectos indeseados
Cules pueden ocurrir
Cmo reconocerlos
Cunto durarn
Su gravedad
Qu hacer
3. Instrucciones
Cmo se debe tomar el medicamento
Cundo se debe tomar
Cunto debe durar el tratamiento
Cmo se debe guardar el medicamento
Qu hacer con el medicamento sobrante
4. Advertencias
Cundo no se debe tomar el medicamento
Cul es la dosis mxima
Por qu se debe tomar la tanda completa de tratamiento
5. Prxima cita
Cundo volver (o no)
En qu circunstancias debe volver antes de lo previsto
Informacin que el mdico necesitar en la prxima cita
Esta lista puede parecer larga si hay que aplicarla a todos los pacientes. Puede pensar
que no tendr tiempo suficiente, que el paciente puede leer el prospecto del
medicamento, que el farmacutico u otro dispensador le darn esta informacin, o
que demasiada informacin sobre efectos indeseados puede disminuir la adhesin al
tratamiento. Sin embargo, asegurarse de que el paciente ha entendido el tratamiento
es una responsabilidad bsica del mdico, que no puede ser transferida al farmacutico
o al prospecto. Es posible que no haya que mencionar todos los efectos indeseados,
pero por lo menos debera advertir al paciente de los ms peligrosos o incmodos.
Tener demasiados pacientes no ser nunca aceptado por un tribunal de justicia como
excusa vlida para no informar e instruir correctamente a un paciente.
61
Gua de la buena prescripcin
Ejercicio: pacientes 34 a 38
Revise las siguientes prescripciones y haga una lista de las instrucciones
y advertencias ms importantes que se deberan dar al paciente. Puede
consultar sus libros de farmacologa. Los casos se discuten ms adelante.
62
Captulo 10 Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias
Su formulario personal
63
Gua de la buena prescripcin
* DOSIS
Hipertensin: comenzar con 50 mg por la maana. Dosis media: 50-100 mg al da.
Angina de pecho: 100 mg al da en 1-2 tomas.
Prevencin secundaria de la cardiopata isqumica: 100 mg al da en 1-2 tomas; reducir la dosis
a la mitad en caso de efecto excesivo.
Ajustar individualmente para cada paciente; comenzar con la menor dosis posible. Si es
necesario, aumentar la dosis al cabo de dos semanas.
* SEGUIMIENTO
Hipertensin: en los primeros meses, comprobar mensualmente el pulso y la presin arterial.
A los tres meses, intentar disminuir la dosis. Las dosis ms altas no aumentan el efecto
teraputico, pero pueden aumentar los efectos indeseados. De vez en cuando intentar
detener el tratamiento.
Angina de pecho: si la frecuencia o la intensidad de los ataques aumenta, sern necesarias
ms pruebas diagnsticas u otro tratamiento. Intentar detener el tratamiento farmacolgico
de vez en cuando.
Prevencin secundaria de la cardiopata isqumica: en los primeros meses, comprobar
mensualmente el pulso y la presin arterial. Si no hay efectos indeseados o no se desarrolla
insuficiencia cardaca, se deber proseguir el tratamiento de manera indefinida.
64
Captulo 10 Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias
Resumen
1. Efectos farmacolgicos
Sntomas que desaparecern y cuando; lo importante que es tomar el
medicamento; lo que ocurre si no se toma.
2. Efectos indeseados
Qu efectos indeseados pueden ocurrir; cmo reconocerlos; cunto durarn;
qu gravedad tienen; qu hacer si aparecen.
3. Instrucciones
Cundo tomarlo; cmo guardarlo; cunto debe durar el tratamiento; qu hacer
en caso de problemas.
4. Advertencias
Qu no hacer (conduccin de vehculos, manejo de maquinaria); dosis mxima
(frmacos txicos); necesidad de proseguir el tratamiento (antibiticos).
5. Prxima cita
Cundo volver (o no); en qu caso volver antes; qu hacer con el medicamento
sobrante; qu informacin debe traer.
65
Gua de la buena prescripcin
C aptulo 11
Supervisin pasiva significa que le explica al paciente lo que debe hacer si el tratamiento
no es efectivo, produce incomodidad o aparecen demasiados efectos indeseados. En
este caso la supervisin la hace el paciente.
Supervisin activa significa que concierta una cita para determinar si el tratamiento
ha sido efectivo. Necesitar fijar un intervalo de supervisin, que depende del tipo de
enfermedad, la duracin del tratamiento y la cantidad mxima de medicamentos que
se prescriben. Al principio de un tratamiento crnico este intervalo suele ser corto y
luego, segn las necesidades, puede irse alargando. Tres meses debe ser un intervalo
mximo para los pacientes sometidos a tratamiento crnico. Aunque se proceda a una
supervisin activa el paciente necesitar igualmente la informacin descrita en el
Captulo 10.
El tratamiento es efectivo
Si la enfermedad se cura, el tratamiento se puede detener.4 Si la enfermedad todava
no est curada o es crnica y el tratamiento es efectivo y no produce efectos indeseados,
podr ser proseguido. Si se han producido efectos indeseados graves, deber
reconsiderar el medicamento P y su pauta de dosificacin, y comprobar si se haban
dado correctamente las instrucciones al paciente. Muchos efectos indeseados dependen
tambin de la dosis, de modo que puede intentar disminuir la dosis antes de cambiar
a otro frmaco.
4
Excepto cuando es crucial alcanzar la duracin estndar del tratamiento, como en el caso de los antibiticos.
66
Captulo 11 Sexto paso: Supervisar (y detener?) el tratamiento
El tratamiento no es efectivo
Cuadro 8. Algunos ejemplos
de frmacos para los que es Si el tratamiento no es efectivo, con o sin efectos
recomendable reducir la indeseados, debe reconsiderar el diagnstico, el
dosis lentamente tratamiento que prescribi, si la dosis fue
demasiado baja, si el paciente haba sido
Anfetaminas correctamente instruido, si el paciente tom
Antiepilpticos realmente el medicamento y si su mtodo de
Antidepresivos supervisin es correcto. Una vez determinada
Antipsicticos la causa del fracaso teraputico debe buscar
De accin cardiovascular: soluciones. Lo mejor es volver a seguir el
proceso de diagnstico, definicin del objetivo
clonidina
teraputico, comprobacin de la idoneidad del
metildopa
medicamento P para este paciente en particular,
bloqueadores -adrenrgicos
instrucciones y advertencias y supervisin. En
vasodilatadores ocasiones ver que no hay alternativa real a un
Corticoides tratamiento que no ha sido efectivo o que
Hipnosedantes produce efectos indeseados graves. Debe
benzodiacepinas discutir esta cuestin con el paciente. Cuando
barbitricos no puede determinar por qu el tratamiento no
Opiceos fue efectivo, debe considerar seriamente la
posibilidad de detenerlo.
Si decide detener el tratamiento farmacolgico, debe recordar que no todos los frmacos
se pueden dejar de dar de golpe. Algunos medicamentos deben ser retirados de manera
progresiva (vase el cuadro 8), con una pauta de dosificacin decreciente.
67
Gua de la buena prescripcin
68
Captulo 11 Sexto paso: Supervisar (y detener?) el tratamiento
Resumen
69
Gua de la buena prescripcin
70
Cuarta parte Mantenerse al da
C uarta parte:
Mantenerse
al da
Captulo 12
Cmo mantenerse informado sobre los medicamentos ......................................... 72
71
Gua de la buena prescripcin
C aptulo 12
Manuales de referencia
Los manuales de referencia pueden ser de farmacologa general o farmacologa clnica,
o estar especializados en un campo concreto. Ejemplos de buenos manuales son Las
bases farmacolgicas de la teraputica de Goodman y Gilman y Farmacologa clnica de
Bennett y Lawrence (vase el Anexo 2). Un criterio importante para elegir un manual
de farmacologa es la frecuencia de las nuevas ediciones. Slo las publicaciones que
son revisadas cada dos a cinco aos pueden dar informacin puesta al da.
Otro ejemplo de manual especializado es el Meylers side effects of drugs, que anualmente
da informacin detallada y puesta al da sobre efectos indeseados de los medicamentos
identificados en todo el mundo. Sin embargo es caro. Hay tambin textos excelentes
ms especializados, por ejemplo en psicofrmacos o en grupos especiales de riesgo,
como uso de medicamentos durante la lactancia, en pediatra o en geriatra.
72
Captulo 12 Cmo mantenerse informado sobre los medicamentos
Tambin hay, sin embargo, compendios completos y objetivos en los que se incluyen
evaluaciones comparadas e incluso se dan criterios de eleccin entre los miembros de
un mismo grupo. Algunos ejemplos son la United States Pharmacopoeia Dispensing
Information (USP DI), que no es gratuita, y el British National Formulary (BNF), que es
gratuito para los prescriptores britnicos; ste incluye informacin sobre coste, que no
se encuentra en la mayora de los dems compendios. El valor de ambas publicaciones
es potenciado por el hecho de que son revisadas con frecuencia. De hecho, salen nuevas
ediciones con tanta frecuencia que las ya superadas pueden encontrarse a muy bajo
coste o incluso gratis, y siguen siendo tiles durante cierto tiempo.
Formularios
Los formularios contienen una lista de medicamentos, junto con informacin sobre
cada uno. Pueden ser nacionales, regionales o institucionales. Generalmente son
preparados por comits farmacoteraputicos e incluyen los medicamentos que han
sido aprobados para su empleo en aquel pas, regin o institucin. En muchos pases
tambin se han preparado formularios de medicamentos para mutuas u obras sociales,
en los que se incluyen los medicamentos financiados. Generalmente los formularios
son orientados al medicamento. Son ms tiles si contienen comparaciones entre
frmacos, evaluaciones e informacin sobre costes, y a menudo este no es el caso.
73
Gua de la buena prescripcin
Los boletines pueden ser una fuente de informacin de gran importancia para ayudar
a los prescriptores a determinar los mritos relativos de los nuevos frmacos y para
mantenerse al da. Los boletines sobre medicamentos pueden ser financiados por
organismos oficiales, sociedades o corporaciones profesionales, departamentos
universitarios, fundaciones filantrpicas u organizaciones de consumidores. Se publican
en muchos pases, a menudo son gratuitos y son muy respetados porque dan
informacin no sesgada. Algunos ejemplos en ingls son Drug and Therapeutics Bulletin
(Reino Unido), Medical Letter (Estados Unidos) y Australian Prescriber (Australia). En
francs es excelente Prescrire, aunque se trata ms bien de una revista y no es gratuita.
La Organizacin Panamericana de la Salud distribuye regularmente la traduccin al
castellano de Drug and Therapeutics Bulletin y de Medical Letter. ISDB (International
Society of Drugs Bulletins, PO Box 459, 75527 Paris Cedex 11, Francia).
Revistas mdicas
Algunas revistas mdicas, como The Lancet, The New England Journal of Medicine o el
British Medical Journal son generales; otras son ms especializadas. En la mayora de
los pases existen equivalentes nacionales. Ambos tipos de revistas contienen mucha
informacin relevante para el prescriptor. Las revistas mdicas publican regularmente
artculos de revisin sobre cuestiones de teraputica. Las revistas especializadas
incluyen informacin ms detallada sobre el tratamiento farmacolgico de
enfermedades especficas.
Las buenas revistas mdicas estn sometidas a revisin por pares, es decir que todos
los artculos que publican son enviados a un experto para que los revise antes de ser
aceptados para su publicacin. Generalmente puede comprobar si las revistas cumplen
este importante criterio leyendo las instrucciones que publican para la presentacin
de artculos.
74
Captulo 12 Cmo mantenerse informado sobre los medicamentos
Informacin oral
Otra manera de mantenerse al da consiste en usar los conocimientos aprendidos de
los especialistas, colegas, farmacuticos o farmaclogos, de manera informal o ms
estructurada, a travs de la participacin en cursos de postgrado o en comits
farmacoteraputicos. Los comits farmacoteraputicos extrahospitalarios estn
tpicamente formados por mdicos generales y uno o ms farmacuticos. En medio
hospitalario pueden formar parte de ellos diversos especialistas, un farmaclogo clnico
y un farmacutico. Estos comits se renen a intervalos regulares para discutir
cuestiones relacionadas con los tratamientos farmacolgicos. En algunos casos deciden
el contenido de formularios locales y hacen un seguimiento del uso de los
medicamentos. Utilizar a un especialista clnico como fuente principal de conocimientos
puede no ser ideal cuando se trabaja en atencin primaria. En muchos casos los
conocimientos de los especialistas pueden no ser aplicables a sus pacientes en la prctica.
Algunos de los medios diagnsticos o de los frmacos ms sofisticados que usan pueden
no estar disponibles, ni tan siquiera ser necesarios, en atencin primaria.
Informacin electrnica
Se han desarrollado tambin sistemas de informacin electrnica en los que se almacena
informacin sobre los perfiles de medicacin de los pacientes del centro
correspondiente. Algunos de estos sistemas son muy sofisticados e incluyen mdulos
que identifican interacciones y contraindicaciones. Algunos sistemas incluyen un
formulario para cada diagnstico y le proponen al prescriptor diversos frmacos
indicados en aquella situacin concreta entre los cuales elegir, con informacin sobre
la pauta de dosificacin y la dosis. El prescriptor tambin puede almacenar su propio
formulario en el ordenador. Si lo hace, necesitar ponerlo al da peridicamente con la
ayuda de las fuentes de informacin descritas en este captulo. En muchas regiones
del mundo los prescriptores no tendrn recursos para acceder al hardware y el software
necesarios para aplicar estas tecnologas. En los pases en los que es fcilmente accesible
puede constituir una contribucin til a la prctica de la prescripcin. Sin embargo,
estos sistemas no pueden sustituir la eleccin del prescriptor informado, diseada
para cubrir las necesidades de cada paciente.
75
Gua de la buena prescripcin
Desde el punto de vista de los laboratorios, los visitadores mdicos suelen ser muy
efectivos en la promocin del consumo de productos farmacuticos, mucho ms que
los anuncios enviados por correo. A menudo en los pases ms desarrollados ms de
un 50% del presupuesto de promocin de las compaas farmacuticas se gasta en
visitadores mdicos. Los estudios realizados en varios pases han demostrado que
ms de un 90% de los mdicos son visitados por representantes, y una proporcin
importante confa mucho en ellos como fuente de informacin sobre teraputica. Sin
embargo, las publicaciones sobre esta cuestin tambin demuestran que cuanto ms
confan los mdicos en las fuentes de informacin comerciales, menos adecuada es su
prescripcin.
Para decidir si va a usar los servicios de los visitadores mdicos para ponerse al da en
farmacologa, debera comparar los beneficios potenciales con los beneficios que se
derivaran de dedicar el mismo tiempo a leer informacin objetiva comparativa.
76
Captulo 12 Cmo mantenerse informado sobre los medicamentos
Pida siempre copias de las publicaciones referenciadas sobre eficacia y seguridad. Antes
de leerlas, examine tambin la calidad de las revistas en las que han sido publicadas,
lo que constituir ya un fuerte indicador de la calidad del estudio. Debe saber que la
mayora de los frmacos de reciente comercializacin no constituyen verdaderas
innovaciones teraputicas, sino que son lo que se llama frmacos yo tambin. En
otras palabras, su estructura qumica y su accin farmacolgica se parecen mucho a
las de otros productos comercializados. Las diferencias ms importantes suelen ser las
de precio, de modo que los medicamentos ms recientes son ms caros. Recibir a
visitadores mdicos puede ser til para conocer las novedades, pero su informacin
debe ser siempre comprobada y comparada con la de fuentes imparciales y
comparativas.
La OMS ha publicado los Criterios ticos para la promocin de medicamentos, que son
unas recomendaciones generales sobre las actividades de promocin. La Federacin
Internacional de la Industria del Medicamento tambin tiene un cdigo de prcticas
comerciales farmacuticas. En varios pases existen adems directrices nacionales sobre
esta cuestin. La mayora de estos documentos especifican que la informacin
promocional debe ser precisa, completa y de buen gusto. Comparar unos cuantos
anuncios con los criterios nacionales o globales constituye un buen ejercicio. La mayora
de las directrices tambin abordan la cuestin de la entrega de muestras y regalos, la
participacin en reuniones de promocin y ensayos clnicos, etc.
Si utiliza informacin de origen comercial siga estas reglas bsicas. En primer lugar,
mire otra informacin aparte de la de los anuncios. En segundo lugar, mire o solicite
las citas bibliogrficas y examine su calidad. Slo debe tomarse en serio las publicaciones
en revistas mdicas bien establecidas con revisin por pares. Luego examine la calidad
del mtodo de investigacin sobre el que se basan las conclusiones. En tercer lugar,
compruebe lo que saben sus colegas, y sobre todo un especialista en la materia, sobre
el nuevo frmaco. Finalmente, obtenga siempre informacin de fuentes no sesgadas
antes de usar realmente el nuevo frmaco. No comience usando muestras gratuitas en
unos cuantos pacientes o familiares y no base sus conclusiones en los resultados de
tratar a unos pocos pacientes.
77
Gua de la buena prescripcin
Se han descrito las ventajas y desventajas de cada fuente de informacin. Las posibles
fuentes de informacin a su alcance variarn segn el pas y segn su situacin personal.
Ahora debe decidir qu es lo mejor para mantenerse al da, mediante la elaboracin de
una lista de todos los recursos posibles a los que tiene acceso. Intente encontrar por lo
menos una de cada una de estas fuentes: (1) revistas mdicas, (2) boletines de
informacin sobre medicamentos, (3) manuales de farmacologa o de clnica y (4)
comits farmacoteraputicos, especialistas o un curso de postgrado.
Lectura eficiente
Artculos
Muchos prescriptores no pueden leer todo lo que quisieran. Las razones son falta de
tiempo y en los pases ms desarrollados la gran cantidad de papel que reciben. Es
aconsejable adoptar una estrategia para usar el tiempo de la manera ms eficiente
posible.
Cuando lea revistas clnicas puede ahorrar tiempo si comienza por identificar los
artculos que vale la pena leer, con los pasos siguientes:
1. Mire el ttulo, para decidir si le parece interesante o til. Si no, pase al artculo
siguiente.
2. Revise los autores. El lector experimentado conocer a muchos autores, y sabr si
suelen dar informacin valiosa o no. Si no, rechace el artculo. Si los autores le son
desconocidos, concdales el beneficio de la duda.
3. Lea el resumen. La principal cuestin consiste en saber si la conclusin le interesa.
Si no, rechace el artculo.
4. Considere el contexto para ver si se parece a su situacin, y decida si la conclusin
puede ser aplicable a su trabajo. As por ejemplo, la conclusin de una investigacin
llevada a cabo en un hospital puede no ser relevante para la atencin primaria. Si el
contexto difiere demasiado del suyo, rechace el artculo.
5. Examine la seccin sobre material (o pacientes) y mtodos. Slo podr decidir si
las conclusiones son vlidas si conoce y acepta el mtodo de investigacin.
6. Compruebe las citas bibliogrficas. Si conoce el tema probablemente podr juzgar
si los autores han incluido las referencias clave en este campo. Si no las encuentra,
sea prudente.
78
Captulo 12 Cmo mantenerse informado sobre los medicamentos
Ensayos clnicos
No es objetivo de este libro revisar con detalle la manera de valorar los artculos que
describen ensayos clnicos, pero a continuacin se dan algunos principios generales.
En trminos generales, slo los ensayos clnicos con distribucin aleatoria dan
informacin vlida sobre la efectividad de un tratamiento. Las conclusiones obtenidas
con otros estudios o diseos pueden estar sesgadas.
En segundo lugar, una descripcin completa de un ensayo clnico debe incluir (1) los
pacientes incluidos en el ensayo, con su nmero, edad, sexo, criterios de inclusin y
exclusin; (2) administracin de los frmacos: dosis, va, frecuencia, controles sobre
adhesin al tratamiento, duracin; (3) mtodos de recoleccin de datos y valoracin
de los efectos teraputicos, y (4) una descripcin de las pruebas estadsticas y medidas
aplicadas para evitar los sesgos.
Conclusin
En los pases ms desarrollados a un prescriptor no le debe ser demasiado difcil
mantenerse al da; en otros sitios puede ser ms que difcil acceder a fuentes
independientes de informacin farmacolgica. Pero independientemente del sitio
donde vive y trabaja, es importante que desarrolle una estrategia que le permita el
mximo acceso a la informacin clave que necesita para obtener el mejor beneficio
posible de los medicamentos que prescribe. Tenga cuidado con las limitaciones de
algunos tipos de informacin, y emplee su tiempo en consultar la informacin que
vale la pena.
79
Gua de la buena prescripcin
80
Anexos
A nexos
Anexo 1: pgina
Bases de la farmacologa para la prctica diaria .............................................. 83
Anexo 2:
Bibliografa esencial ............................................................................................. 89
Anexo 3:
Cmo dar instrucciones sobre el uso de algunas
formas de administracin .................................................................................... 93
Anexo 4:
Uso de inyecciones ............................................................................................... 107
81
Gua de la buena prescripcin
82
Anexo 1
A nexo 1
Introduccin ....................................................................................................................... 83
Farmacodinamia ................................................................................................................ 84
La curva concentracin plasmtica/respuesta .................................................... 84
Farmacocintica ................................................................................................................. 84
Margen teraputico de las concentraciones plasmticas ................................... 85
Margen teraputico .................................................................................................. 85
Curva de concentraciones plasmticas ................................................................. 85
Introduccin
La farmacologa estudia la interaccin entre frmacos y organismos. Dos aspectos de
esta interaccin son especialmente importantes. La farmacodinamia estudia los efectos
de un frmaco sobre el organismo: su mecanismo de accin, sus reacciones adversas,
los tejidos sobre los que acta, en qu receptores, a qu concentracin, etc. Los efectos
de los frmacos pueden ser modificados por otros frmacos o por estados patolgicos.
El antagonismo, la sinergia, los efectos aditivos y otros fenmenos tambin son descritos
por la farmacodinamia. La farmacocintica trata de las acciones del organismo sobre
el frmaco, a travs del estudio de los procesos de Absorcin, Distribucin,
Metabolizacin y Excrecin (ADME).
83
Gua de la buena prescripcin
Farmacodinamia
CTO
A
VERS
una escala logartimica. A medida que
EFE
NAD
aumenta la dosis el efecto crece, hasta que
CCI
alcanza un valor mximo. Para cada dosis, el
REA
efecto producido se suele expresar como
porcentaje del efecto mximo alcanzable. El
dosis
efecto mximo de dos frmacos del mismo
grupo puede ser diferente. Los efectos
deseados y los no deseados pueden ser representados en sendas curvas dosis-respuesta.
La dosis se suele expresar por kilogramo de peso o por m2 de superficie corporal. Sin
embargo, es ms preciso usar la concentracin plasmtica, porque excluye diferencias
en la absorcin y la eliminacin del frmaco. En la seccin siguiente se describe la
relacin entre la curva de concentraciones plasmticas y la respuesta (curva
concentracin plasmtica/respuesta).
Farmacocintica
Fig. 11: Curva de concentraciones
plasmticas
Generalmente se administran dosis repetidas de un
frmaco durante un cierto perodo. La
concentracin plasmtica en uno o ms pacientes
durante un cierto perodo es representada en la
tambin denominada curva de concentraciones
plasmticas. La figura 11 muestra una curva de
concentraciones plasmticas en funcin del tiempo
en los primeros 5 das despus de iniciar el horas
tratamiento.
tiempo
84
Anexo 1
Margen teraputico
La posicin y la amplitud del margen vienen
determinadas por factores farmacodinmicos (vase
la figura 14). La posicin del margen se puede
tiempo
desplazar hacia arriba en caso de resistencia del
paciente o de antagonismo competitivo por otro
frmaco: en estos casos ser necesaria una
concentracin plasmtica mayor para ejercer el
mismo efecto. El margen teraputico se puede Fig. 14: Posicin y amplitud del
desplazar hacia abajo en caso de hipersensibilizacin margen teraputico
o sinergismo por otro frmaco: en este caso es
necesaria una concentracin plasmtica inferior.
85
Gua de la buena prescripcin
Tratamiento farmacolgico
86
Anexo 1
menos fluctuaciones de la curva (vase la figura 17). Con una perfusin continua no se
producen fluctuaciones.
Si una vez en estado de equilibrio decide aumentar la dosis, debern transcurrir tambin
unas cuatro semividas de eliminacin antes de que se alcance el nuevo estado de
equilibrio. Lo mismo ocurre si decide dar una dosis menor para disminuir la
concentracin plasmtica.
Algunos frmacos son eliminados por un proceso de eliminacin de orden cero. Esto
significa que se elimina la misma cantidad de frmaco por perodo de tiempo. Por
ejemplo, se eliminan 100 mg al da, independientemente de si si la cantidad total en el
organismo es de 600 mg o 20 g. Para estos frmacos no se puede definir una semivida
de eliminacin. Esto significa tambin que la curva de concentraciones plasmticas
nunca se estabiliza en un determinado nivel mximo: la concentracin plasmtica puede
seguir aumentando de manera indefinida si se administra ms frmaco del que el
organismo pueda eliminar. Para mantener un estado de equilibrio hay que administrar
exactamente la misma cantidad que el organismo elimina. La dosificacin de los
frmacos de este tipo requiere mucho cuidado, debido al elevado riesgo de
acumulacin. Afortunadamente, hay pocos frmacos de este tipo. Algunos ejemplos
son la fenitona, el dicumarol y la probenecida. El cido acetilsaliclico a dosis elevadas
(de gramos por da) tambin se comporta as. Y tambin el alcohol!
87
Gua de la buena prescripcin
88
Anexo 2
A nexo 2
Bibliografa esencial
Libros econmicos prcticos sobre medicamentos y su prescripcin
Speight TM, Holford NHG. Averys drug treatment. 4 ed. Sidney: Adis Press, 1997.
Laurence DR, Bennett PN. Clinical pharmacology. 8 ed. Edimburgo: Churchill
Livingstone, 1997.
Goodman & Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 9 ed. Hardman JG,
Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman Gilman A. Mxico: McGraw-Hill
Interamericana, 1996.
Grahame-Smith DG, Aronson JK. Oxford textbook of Clinical Pharmacology and Drug
Therapy. 2 ed. Oxford: Oxford University Press, 1992.
Lippincotts Illustrated Reviews: Pharmacology. 2 ed. Mycek MJ, Harvey RA, Champe
PC. Filadelfia: Lippincott-Raven Publishers, 1997.
89
Gua de la buena prescripcin
USP DI, Vol. 1.: Drug information for the health care provider, vol. 2: Information
for the patient. Under the authority of the United States Pharmacopeial Convention
Inc., 12601 Twinbrook Parkway, Rockville, Maryland 20832, USA.
The Medical Letter, The Medical Letter Inc. 56 Harrison Street, New Rochelle, NY
10801, EE. UU. Publicacin quincenal; contiene perfiles comparativos de frmacos y
recomendaciones sobre la eleccin de frmacos para problemas especficos.
Si desea saber si en su pas se publica un boletn independiente sobre medicamentos
contacte: The International Society of Drug Bulletins, BP 459, 75527 Paris Cedex ll,
Francia, o Programa de Accin de la OMS sobre Medicamentos Esenciales.
Publicaciones de la OMS
90
Anexo 2
91
Gua de la buena prescripcin
92
Anexo 3
A nexo 3
Las instrucciones se presentan de tal manera que puedan ser utilizadas como hoja
informativa para los mismos pacientes. Si tiene acceso a una fotocopiadora, puede
reproducirlas directamente. Tambin puede adaptarlas a su entorno o traducirlas a
otra lengua.
93
Gua de la buena prescripcin
LISTA 1
Gotas oculares
Pasos 4 y 5
94
Anexo 3
LISTA 2
Pomada ocular
Pasos 4 y 5
95
Gua de la buena prescripcin
LISTA 3
Gotas ticas
adulto
nio
96
Anexo 3
LISTA 4
Gotas nasales
1. Sunese.
2. Sintese e incline la cabeza hacia atrs y apyela, o tmbese con una almohada
bajo los hombros; deje la cabeza recta.
3. Introduzca el cuentagotas un centmetro en la nariz.
4. Aplique la cantidad de gotas prescritas.
5. Incline en seguida la cabeza enrgicamente hacia adelante (cabeza entre las
rodillas).
6. Incorprese despus de unos segundos, las gotas caern gota a gota en la faringe.
7. Repita el proceso en el otro orificio nasal, si es preciso.
8. Limpie el cuentagotas con agua hervida.
Pasos 2 y 3 Paso 5
97
Gua de la buena prescripcin
LISTA 5
Aerosol nasal
1. Sunese.
2. Sintese con la cabeza un poco inclinada hacia adelante.
3. Agite el aerosol.
4. Introduzca la punta del tubito en un orificio nasal.
5. Tpese el otro orificio nasal y la boca.
6. Pulverice presionando sobre el vial (frasco, envase) e inhale suavemente.
7. Retire el extremo del tubito de la nariz e incline la cabeza enrgicamente hacia
adelante (cabeza entre las rodillas).
8. Incorprese tras unos segundos; el lquido gotear en la faringe.
9. Respire por la boca.
10. Repita el proceso en el otro orificio nasal, si es preciso.
11. Limpie el extremo del pulverizador con agua hervida.
Pasos 4 y 5 Paso 7
98
Anexo 3
LISTA 6
Parche transdrmico
Paso 7 Paso 8
99
Gua de la buena prescripcin
LISTA 7
Aerosol
Pasos 4 y 5 Paso 8
100
Anexo 3
LISTA 8
Paso 4 Paso 5
101
Gua de la buena prescripcin
LISTA 9
Supositorio
Paso 6
102
Anexo 3
LISTA 10
Pasos 4 y 5 Paso 6
103
Gua de la buena prescripcin
LISTA 11
Pasos 4 y 5
104
Anexo 3
LISTA 12
Aplicacin de cremas, pomadas y geles vaginales
(la mayora de estos medicamentos se presentan con un aplicador)
Pasos 4 al 5 Pasos 7 y 8
105
Gua de la buena prescripcin
106
Anexo 4
A nexo 4
Uso de inyecciones
Existen dos razones principales para prescribir una inyeccin. La primera es que se
necesita un efecto, y la segunda es que la inyeccin es la nica forma de administracin
disponible que posee el efecto deseado. Un prescriptor debera saber cmo aplicar
inyecciones, no slo en caso de urgencia y otras situaciones en las que pueden ser
necesarias, sino tambin porque a veces tendr que ensear a otros profesionales de la
salud (por ej., una enfermera) o a los mismos pacientes.
ndice pgina
107
Gua de la buena prescripcin
1. Fecha de caducidad
Compruebe las fechas de caducidad de cada uno de los componentes del
medicamento.
Si realiza visitas domiciliarias, compruebe los medicamentos de su maletn con
regularidad para asegurarse de que no han caducado.
2. Medicamento
Asegrese de que el vial o la ampolla contiene la cantidad correcta y la
concentracin adecuada.
3. Esterilidad
Durante todo el proceso de preparacin, el material debe permanecer estril.
Lvese las manos antes de empezar a preparar la inyeccin.
Desinfecte la piel en la zona de la inyeccin.
4. Ausencia de burbujas
Asegrese de que no quedan burbujas de aire en la jeringuilla.
Esto es ms importante en caso de inyeccin intravenosa.
5. Prudencia
Una vez retirada la cubierta protectora de la aguja hay que tener mucho cuidado.
No toque nada con la aguja desprotegida.
Una vez administrada la inyeccin, hay que tener cuidado de no pincharse uno
mismo o a alguien ms.
6. Desechos
Asegrese de que los desechos contaminados son eliminados sin riesgo de corte
o pinchazo para terceras personas.
108
Anexo 4
LISTA 1
Aspiracin desde una ampolla
(vidrio, plstico)
Materiales necesarios
Jeringa y aguja de tamaos adecuados, ampolla con la solucin o frmaco necesario,
gasa.
Tcnica
1. Lvese las manos.
2. Coloque la aguja en la jeringa.
3. Haga caer el lquido del cuello de la ampolla dndole un golpecito o girndola
con un movimiento breve en espiral hacia abajo.
4. Lime alrededor del cuello de la ampolla.
5. Protjase los dedos con una gasa si la ampolla es de vidrio.
6. Separe cuidadosamente la parte superior de la ampolla (para una ampolla de
plstico, tuerza la parte superior).
7. Aspire el lquido de la ampolla.
8. Quite el aire de la jeringa.
9. Limpie; tire la aguja utilizada de manera que nadie pueda pincharse ni cortarse;
lvese las manos.
109
Gua de la buena prescripcin
LISTA 2
Materiales necesarios
Vial con solucin o frmaco necesario, jeringa y aguja colocada de tamaos adecuados
(i.m., s.c. o i.v.), desinfectante, gasa.
Tcnica
1. Lvese las manos.
2. Desinfecte el tapn de goma (parte superior) del vial.
3. Use una jeringa con una capacidad del doble de la cantidad de solucin o frmaco
que vaya a administrar y coloque la aguja.
4. Aspire tanta cantidad de aire como el volumen de la solucin para aspirar.
5. Introduzca la aguja dentro del vial (en la parte superior) y coloque el vial hacia
arriba.
6. Introduzca el aire de la jeringa en el interior del vial (para crear presin).
7. Aspire la cantidad de solucin necesaria y 0,1 ml ms. Asegrese de que la punta
de la aguja est por debajo de la superficie del lquido.
8. Retire la aguja del vial.
9. Retire el aire que haya podido quedar en la jeringa.
10. Limpie; tire los desechos de manera que nadie pueda cortarse ni pincharse; lvese
las manos.
110
Anexo 4
LISTA 3
Materiales necesarios
Vial con el medicamento en polvo para disolver, jeringa con la cantidad correcta de
solvente, aguja de tamao correcto (i.m., s.c. o i.v.) colocada en la jeringa, desinfectante,
gasa.
Tcnica
111
Gua de la buena prescripcin
LISTA 4
Inyeccin subcutnea
Materiales necesarios
Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 25, corta y fina;
colocada sobre la jeringa), desinfectante, algodn hidrfilo, esparadrapo.
Tcnica
1. Lvese las manos.
2. Tranquilice al paciente y explquele el proceso.
3. Descubra el rea donde va a inyectar (brazo o muslo, abdomen).
4. Desinfecte la piel.
5. Pellizque un pliegue cutneo.
6. Introduzca la aguja en la base del pliegue cutneo a un ngulo de 20 a 30 grados.
7. Suelte la piel.
8. Aspire brevemente; si aparece sangre: retire la aguja, sustityala con una nueva,
si es posible, y empiece otra vez desde el punto 4.
9. Inyecte lentamente (0,5 - 2 minutos!).
10. Retire la aguja rpidamente.
11. Presione con algodn hidrfilo estril en la abertura. Fije con esparadrapo.
12. Vigile la reaccin del paciente y tranquilcelo otra vez, si es preciso.
13. Limpie; tire los desechos de manera que nadie pueda cortarse ni pincharse; lvese
las manos.
112
Anexo 4
LISTA 5
Inyeccin intramuscular
Materiales necesarios
Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 22, larga y de
grosor mediano; colocada sobre la jeringa), lquido desinfectante, algodn hidrfilo,
esparadrapo.
Tcnica
1. Lvese las manos.
2. Tranquilice al paciente y explquele el proceso.
3. Descubra el rea donde va a inyectar (cuadrante superior externo del glteo mayor,
zona externa de la parte superior del muslo, msculo deltoides).
4. Desinfecte la piel.
5. Pida al paciente que relaje el msculo.
6. Introduzca la aguja rpidamente en un ngulo de 90 grados (atencin a la
profundidad!).
7. Aspire brevemente; si aparece sangre, retire la aguja. Sustityala por una nueva,
si es posible, y comience otra vez desde el punto 4.
8. Inyecte lentamente (es menos doloroso).
9. Retire la aguja con rapidez.
10. Presione con algodn hidrfilo estril sobre la abertura. Fije con esparadrapo.
11. Compruebe la reaccin del paciente y tranquilcelo de nuevo, si es preciso.
12. Limpie; tire los desechos sin que nadie pueda cortarse ni pincharse; lvese las
manos.
113
Gua de la buena prescripcin
LISTA 6
Inyeccin intravenosa
Materiales necesarios
Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 20, larga y de
grosor mediano, colocada sobre la jeringa), lquido desinfectante, algodn hidrfilo,
esparadrapo, torniquete.
Tcnica
1. Lvese las manos.
2. Tranquilice al paciente y explquele el proceso.
3. Descubra completamente el brazo.
4. Mantenga al paciente relajado y sostngale el brazo por debajo de la vena que va
a pinchar.
5. Aplique un torniquete y busque una vena accesible.
6. Espere a que la vena se hinche.
7. Desinfecte la piel.
8. Estabilice la vena tirando de la piel tensa en la direccin longitudinal de la vena.
Hgalo con la mano que no va a utilizar para introducir la aguja.
9. Introduzca la aguja a un ngulo de unos 35 grados.
10. Perfore la piel y mueva la aguja ligeramente en el interior de la vena (3-5 mm).
11. Mantenga la jeringa y la aguja firmes.
12. Aspire. Si aparece sangre, mantenga la jeringa firme, est en la vena. Si no aparece,
intntelo otra vez.
13. Afloje el torniquete.
14. Inyecte (muy) lentamente. Vigile la aparicin de dolor, hinchazn, hematoma;
ante cualquier duda sobre si todava se encuentra en la vena, aspire de nuevo.
15. Retire la aguja rpidamente. Presione con algodn hidrfilo estril sobre la abertura.
Fije con esparadrapo.
16. Vigile las reacciones del paciente y tranquilcelo de nuevo, si es preciso.
17. Limpie; tire los desechos sin que nadie pueda pincharse ni cortarse; lvese las
manos.
114
OMS/DAP/94.11
Original: Ingls
Distr: General
Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza