REPUBLICA DEL PERU

El jefe de los Registros de Estado Civil y Estadstica de la

Municipalidad distrital de Zepita, que Suscribe:
CERTIFICA:
Que, en los Registros de Estado Civil, Libro de Nacimiento se
encuentra inscrita la siguiente Partida cuyo tenor literal es como sigue:
.
Partida Nmero:

Nombres y Apellidos:
..
Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:hora..
.
Da:Mes:

Ao:.Sexo:
..
Hijo (a) de don:
...
Edad:..Profesin u Ocupacin:
.
Natural de:.Nacionalidad:
..
Domiciliado en:
..
Hijo (a) de doa:

Edad:.Profesin u Ocupacin:

Natural de:.Nacionalidad:
.
Domiciliado en:

El declarante:

Edad:..Profesin u Ocupacin:

Natural de:.Nacionalidad:
.
 REPUBLICA DEL PERU

Domiciliado en:
.
Se extiende esta partida en Zepita a horas:

Del da:de:.de:

QUE SUSCRIBEN:
Firmados el Declarante:

El Alcalde:

As consta en el Referido libro que es expedido a Solicitud verbal de (l) la

parte interesado (o)
V0 B0