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Paper de Bioetica PDF
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Los principios de
L o s p r i n c i p i o s d e
tica biomdica
t i c a b i o m d i c a
Julia Thompson M. D.
Mdica Pediatra
Maestra en Biotica
CCAP Ao 5 Mdulo 4 15
Los principios de tica biomdica
Los principios no lo son todo, pero son El origen de la biotica como reaccin a los
una buena gua para elaborar una concepcin abusos de la profesin mdica, ha llevado a una
biotica del mundo a partir de la medicina que obsesin por la autonoma del paciente que no
permita un dilogo responsable y mantenga ha permitido evaluar objetivamente la realidad
coherencia moral en todos los actos del que clnica. Desde la llegada de los terceros pagadores
hacer biomdico. y todos los dems quienes intervienen en la
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relacin medico-paciente, quedan muchas dudas y exigen se le d todo lo que segn sus propias
sobre la forma como se ejerce la autonoma. creencias tienen derecho. Entre los dos extre-
mos queda un ancho, delicado y oscuro rango
Meier12 dice: En una medicina cuya prctica de posibilidades que solo puede ser valorado
diaria est cada vez ms regularizada y norma- mediante el valioso vnculo entre el mdico y
tizada, el paternalismo mdico se ha desplazado el paciente.
a paternalismo del sistema de salud, (estado,
administradores, auditores, etc.), violando no La verdadera autonoma en la relacin
solo la autonoma del paciente sino tambin la medico-paciente-sociedad solo puede ser esta-
autonoma del mdico. Por otra parte, el mdico blecida en un modelo canalizado alrededor de
ha encontrado en la autonoma del paciente una respetar la agencia moral y los compromisos
forma de eludir responsabilidades. razonables de la persona, tanto del mdico
como del paciente. Segn Adela Cortina13:
La mayora de las decisiones mdicas se La autonoma exige reconocer sujetos com-
encuentran limitadas por este tipo de regla- petentes para formar un juicio libre sobre lo
mentaciones, por esto hay que distinguir entre correcto, individuos capaces de actuar por
los modelos de verdadera opcin del paciente, mviles morales, en tanto optan por intereses
de los modelos de supuesto bienestar obligado, generalizables y legitimados para defenderla
donde la conducta es normatizada y evaluada participativamente en el verdadero dilogo
de acuerdo con un escenario abstracto de nor- que plantea la tica discursiva, con simetra
mas que no siempre respetan la autonoma del de informacin y el reconocimiento recproco
paciente. de los interlocutores como vlidos en tanto que
igualmente facultados.
Otro aspecto importante de considerar es el
hiperracionalismo del modelo de autonoma del Para Beauchamp y Childress14, el trmino
paciente que se ha querido imponer. Autonoma autonoma contiene muchos aspectos: la palabra
obligatoria. Muchos estudios han demostrado que deriva del griego autos propio y nomos regla,
la mayora de las personas enfermas se sienten autoridad, ley. Existe el consenso de que tiene
abrumadas cuando se les exige que asuman la dos condiciones generales:
responsabilidad de sus opciones, acciones y deci-
siones ante situaciones complejas, para actuar
con base en una informacin (no siempre bien La libertad: actuar independientemente de las
influencias que pretenden controlar.
entendida) y que autnomamente sostenga un
compromiso de principios. Por esto los pacientes Ser agente: tener la capacidad de actuar inten-
valoran ms otras cosas como la competencia cionadamente.
profesional y la confianza, pero lo que realmente
quieren es la direccin y consejo de su mdico Lo vlido para estos autores es analizar el
en la toma de graves decisiones. concepto de autonoma en trminos del estudio
de los compromisos que surgen de la exigencia
De un lado estn los pacientes que insisten en moral general de respetar la autonoma.
delegar cada decisin a sus mdicos y del otro,
los pacientes que adquieren toda la informacin Definen tres condiciones para los agentes
posible y armados de las ms vastas bibliotecas autnomos, el actuar:
de internet y los ltimos artculos all publicados, 1. Intencionadamente.
supervisan a sus mdicos estrechamente para
2. Con conocimiento.
que les permitan tomar sus decisiones, con
base en los datos mdicos que han recolectado 3. En ausencia de influencias externas.
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dao. Los autores dirigen el anlisis principal- obligatorios en funcin de los riesgos y los
mente a los actos que buscan, causan, permiten beneficios que suponen para el paciente.
o exponen al riesgo de muerte.
Otro tpico importante en este principio es
En cuanto a la salud, el principio de no la diferenciacin entre tratamiento ordinario
maleficencia desarrolla una serie de guas de y extraordinario utilizado para determinar si
accin, algunas de utilidad. Una de ellas es un acto que acaba produciendo la muerte es
la regla sobre el no tratar: no iniciar o retirar un asesinato, o si la negativa de un paciente a
un tratamiento. Se parte del principio de que someterse a un tratamiento especfico puede ser
todo paciente tiene derecho a ser tratado en considerado un suicidio. El tratamiento obliga-
cualquier momento. Para tomar una decisin torio puede eludirse prima facie (la obligacin
de iniciar o retirar un tratamiento el mdico debe cumplirse, salvo si entra en conflicto con
debe basarse en los derechos y bienestar del una obligacin de igual o mayor magnitud)
enfermo; por lo tanto, en la opinin del paciente cuando es intil o carece de sentido, por no
o de su tutor sobre los riesgos y beneficios del suponer beneficio alguno para el paciente. Y es
tratamiento. En muchos casos la nica mane- intil toda vez que al paciente no le proporciona
ra de realizar un diagnstico y un pronstico beneficios o carece de sentido. El mdico, en
exactos y de evaluar los riesgos y los beneficios este caso, no est obligado a proporcionar un
prospectivos es iniciando el tratamiento. Es tratamiento. Cuando en un tratamiento los
posible no iniciar un tratamiento, pero es ms inconvenientes para el paciente son mayores
difcil retirar un tratamiento ya instaurado. que los beneficios, el tratamiento de soporte
Los autores consideran que la decisin de vital tampoco es obligatorio.
interrumpir un tratamiento es ms importante
y tiene mayores consecuencias que la decisin El principio de no maleficencia no obliga
de no iniciarlo, pero un mdico no tiene la a prolongar la vida biolgica, ni a iniciar o
obligacin de continuar un tratamiento que es mantener un tratamiento, cuando el dolor,
claramente inefectivo. Tambin se arguye que el sufrimiento y la incomodidad del paciente
no proponer o no permitir el perodo de ensayo superan los beneficios. No se justifica iniciar o
es moralmente peor que no intentarlo. mantener el tratamiento, en el feto o en el recin
nacido con ciertos problemas, si los cuidados
Una segunda gua la constituye el tra- intensivos no superan los beneficios y s ofrecen
tamiento ordinario frente al tratamiento una mala calidad de vida.
extraordinario. El trmino ordinario puede
ser sinnimo de habitual o comn y el trmino La tercera gua comprende las tcnicas
extraordinario es el equivalente a no habitual o de mantenimiento frente a tcnicas mdicas.
no comn. Si el tratamiento es simple, natural, Establece que las tcnicas que proporcionan
no invasivo, econmico o rutinario, tiene ms sustento como la nutricin y la hidratacin
posibilidades de ser considerado ordinario y artificiales son mtodos no mdicos de man-
por ende obligatorio. Si es complejo, artificial, tenimiento vital diferentes a los tratamientos
invasivo, caro o excepcional, es considerado mdicos optativos de soporte vital, como los
extraordinario u optativo. Lo importante es respiradores y los aparatos de dilisis. Hay
determinar si el tratamiento es o no benefi- quienes estiman que la alimentacin y la hidra-
cioso. Al respecto los autores ya citados con- tacin artificiales siempre se deben establecer
cluyen que la diferencia entre tratamientos por considerarlas necesarias para la comodidad
ordinarios y extraordinarios es moralmente y dignidad del paciente. El U.S. Department of
irrelevante y debera ser reemplazada por Health and Human Service sostiene: proporcionar,
la distincin entre tratamientos optativos y al recin nacido discapacitado, los alimentos, los
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Principio de justicia
justicia? Hay un lmite y cul sera?
Julia Thompson Garca M. D.
Debe regirse la poltica sanitaria nica y
Ejemplo 1 exclusivamente por criterios
de utilidad econmica?
En la unidad de cuidado intensivo neonatal
UCIN solo hay una cama disponible. Nacen Es tico establecer un Plan Obligatorio de
tres nios que requieren asistencia ventilatoria, Salud diferente para rgimen
no se consigue cama en ninguna otra UCIN de subsidiado y contributivo?
la ciudad. Cmo decidir en justicia a quin
asignarle la cama? Qu criterios utilizar? En la medicina actual es imposible que el
Quin debe decidir? mdico pueda sustraerse a las implicaciones
sociales y econmicas de su actuar profesional;
Ejemplo 2 los grandes avances tecnolgicos y la excesiva
medicalizacin de la vida con sus elevados
El hospital pblico de un pueblo tiene asigna- costos en servicios para la salud han planteado
do $1.000.000 de presupuesto mensual para la necesidad de reflexionar tanto en pases
medicamentos. Por una accin de tutela una ricos como pobres, sobre la mejor manera de
madre logra que le ordenen al hospital comprar asignar los recursos.
el medicamento que requiere para su nia con
leucemia que cuesta 3.000.000 de pesos. El Justicia sanitaria es un tema que permite
director del hospital cumple la orden, pero el comprender el verdadero aporte de la biotica
hospital no puede comprar otros medicamentos, a la medicina actual porque abarca un amplio
quedando sin antibiticos, antihipertensivos, espectro que va desde, criterios mdicos, racio-
anestsicos, etc. Durante tres meses. Cmo nalidad tecnocientfica, leyes fiscales, asignacin
decidir sobre el derecho a la salud? de recursos para las necesidades sociales, hasta
distribucin de oportunidades en la sociedad. El
Ejemplo 3 problema bsico es que los bienes son escasos y
las necesidades mltiples en atencin en salud,
El alcalde de un pueblo decide para el incluso en los pases altamente desarrollados con
ao 2006 destinar los recursos de acueducto, tradicin de excelente seguridad social.
vivienda y educacin en la construccin de
un nuevo hospital altamente tecnificado para En el ltimo siglo la salud dej de ser una
poderlo inaugurar antes de la prximas elec- cuestin privada para convertirse en un proble-
ciones. Es justo afectar otros servicios sociales, ma pblico y poltico. Diego Gracia21 considera
por atender a las demandas sanitarias? Es ms que para formular una atencin sanitaria justa,
importante la construccin de un hospital adems de los principios es necesario evaluar las
que el suministro de agua potable? Pode- consecuencias de la poltica y su racionalidad
mos hablar de salud solo en trminos de econmica. Plantea dos momentos:
tratar la enfermedad?
1. Deontolgico (deber ser) o principialista basada
Qu es un sistema justo de en el concepto de bienestar colectivo Qu es un
servicios de salud? sistema justo de servicios de salud?
2. Teleolgico (consecuencialista) o utilitarista de
La salud es un asunto privado o pblico? optimizar la utilidad pblica en la asignacin de
recursos limitados.
Los gastos en salud son exigibles en
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Muchos no estn de acuerdo con el enfoque Las dos teoras anteriores son los dos polos
anterior, consideran que en justicia no se pue- centrales del debate actual sobre justicia sani-
de hablar de un igual derecho a la salud. Por taria, alrededor de estos dos enfoques, iguali-
el contrario, creen inmoral, ajeno a la libertad tarista y libertario, se han generado los grandes
y la diversidad, querer un sistema igual para movimientos sociales, las guerras y las recom-
todos. posiciones geopolticas de los ltimos siglos. La
libertad dio origen a la primera generacin de
Noczik desarroll la idea de la mnima inter- derechos humanos y la igualdad desarroll los
vencin estatal. Cree que un criterio de justicia de la segunda generacin.
debe sustentarse en dos principios bsicos, el de
la justa adquisicin y la justa transferencia. Estos La justicia como bienestar colectivo
principios ligan a la propiedad privada legtima
como fundamento de la justicia. Es justo si la Trata de resolver la discusin planteada con los
apropiacin y el intercambio de bienes surgen dos anteriores, asumiendo el bienestar colectivo
sin coaccin, de la dinmica del libre mercado. como respuesta a la tensin entre igualdad y
Como compensacin para los menos favorecidos, libertad. Considera la satisfaccin de las necesi-
se podran ofrecer actividades beneficentes de dades bsicas de todos los seres humanos como
naturaleza caritativa. presupuesto para el ejercicio real de la libertad.
Para Nozick, hay quienes pueden tener El liberalismo plante el derecho a la salud
acceso a todas las posibilidades y oportunidades y el socialismo el derecho a la asistencia sani-
de atencin en salud porque pueden pagarlo y taria. La presin del movimiento obrero, hizo
por el contrario, hay quienes no pueden hacerlo posible la aparicin de los derechos econmicos,
conformndose con lo que el juego del libre sociales y culturales, siendo los trabajadores los
mercado les suministre. La intervencin estatal primeros cubiertos por los seguros obligatorios
violara el principio fundamental de la libertad, de salud. En 1980 el canciller Bismark cre
sera inmoral obligar a la sociedad a subsidiar a un sistema de seguridad social para cubrir la
los segundos, lo nico admisible sera brindarles enfermedad, los accidentes de trabajo y la vejez.
solidaridad. Su ejemplo fue seguido por Gran Bretaa en
1908 con la ley de pensionistas y en 1911 con
Javier Gaffo, bioeticista norteamericano la ley del seguro nacional.
citando a Tristam Engelhardt dice nadie
puede cargar con la responsabilidad de res- Posteriormente a la crisis econmica de 1930
tablecer la salud de quienes pierden en la los pases europeos imitaron el modelo alemn de
lotera natural las personas acaudaladas seguro mdico y en 1948 en Inglaterra aparece
siempre son moral y seguramente libres de el primer servicio nacional de salud del mundo
adquirir ms y mejor asistencia sanitaria. occidental, que cubra a toda la poblacin en
cualquier circunstancia. En Estados Unidos se
La salud entonces, sera consecuencia de la cre en 1953 el Departamento de Salud, Edu-
carga gentica, obra del azar, de las condicio- cacin y Bienestar y ms tarde se estableci el
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beneficiaria de estos recursos, que aportara
Que los limitados recursos que se poseen deben
criterios relevantes en la toma de decisiones.
destinarse a las actividades que con un menor
De esta manera, pretenden responder a los con-
costo produzcan un mayor beneficio en salud.
flictos morales generados por las desigualdades
(Ejemplo una campaa de vacunacin versus un
inmerecidas entre individuos y la distribucin
trasplante cardaco).
arbitraria de recursos basada en otros criterios
como el sexo, la raza y la edad. Que hay servicios sanitarios que no pueden exi-
girse en justicia, dada su baja relacin costo/be-
David Ross considera los principios como neficio (trasplantes).
deberes prima facie (derechos humanos civiles
y polticos, econmicos, sociales y culturales), Conclusiones
es decir, obligan moralmente; pero cuando
entran en conflicto, es necesario ordenarlos La justicia sanitaria tiene que ver no solo con
jerrquicamente y cuando no es fcil se deben cul concepto de justicia (principio filosfico)
tener en cuenta las razones teleolgicas (conse- se reparte los recursos, sino sobre el cmo se
cuencias) de los distintos actos posibles. As los hace esta reparticin y cules son los efectos
principios seran la norma y las consecuencias sociales, culturales, econmicos y polticos de
justificaran las excepciones a la norma. Diego su aplicacin. Sera equivocado analizar aislada-
Gracia plantea que la justicia adems de res- mente el principio de justicia. Ser justo, requiere
petar los principios morales, tiene en cuenta la ser no maleficente y respetar la autonoma. No
maximizacin de las consecuencias buenas de puede ser beneficente quien es indiferente ante
los actos y por tanto tiene en cuenta el criterio la injusticia y as sucesivamente, los principios
econmico de la mxima utilidad. de la biotica juegan en red para una verdadera
justicia sanitaria.
La racionalidad econmica en sanidad, aporta
una perspectiva utilitarista al tema de la justicia La articulacin de los momentos deon-
sanitaria. Jeremy Bentham estableci el principio tolgico (principios) y teleolgico (con-
la mayor felicidad del mayor nmero es la medi- secuencias) de la justicia sanitaria es un
da de lo justo y de lo injusto; los polticos han problema complejo en el debate de la justicia
entendido que no puede haber otro criterio de sanitaria. Lo ms frecuente en la tica no es la
justicia distributiva ms que este y es la razn por complementariedad sino la conflictividad de los
la cual la economa se ha convertido en la racio- principios entre s, y entre los principios y las
nalidad propia de la actividad poltica, exigiendo consecuencias.
el mximo beneficio con el mnimo costo.
Los economistas han participado en las pol- Para el mundo occidental el bienestar colectivo
ticas de sanidad y han introducido los criterios parece ser la teora ms aceptable en la expli-
teleolgicos, plantean la contencin de costos, de cacin de la justicia distributiva y en cuanto
acuerdo con criterios de racionalidad econmica, al momento teleolgico los polticos tienen la
lo cual significa que la justicia distributiva debe obligacin de optimizar la utilidad pblica de los
regirse siempre por la proporcin costo/beneficio, recursos disponibles, para lo cual han de actuar
identificando lo justo con lo econmicamente conforme a los principios y criterios propios de
ptimo, lo cual expresa: la economa. Desde hace muchos aos se viene
Que por ms que los recursos sanitarios sean
limitados no es justo desviar financiacin de otras
hablando de justicia sanitaria entendida como
justicia distributiva en un marco de equidad,
sin embargo, las polticas sanitarias se disean grandes conflictos ticos: lealtades contra-
con criterios casi exclusivamente utilitaristas, puestas y complicidad moral del mdico con
que atienden poco los principios de equidad. los administradores y una completa distor-
sin de los valores mdicos y de los fines
Actualmente hay una ambivalencia en la medicina. El mdico es obligado a dejar
nuestro sistema de seguridad social, con un aparte sus valores y pasa a ser adversario
modelo de sociedad neoliberal, globalizacin del paciente en lugar de su defensor, gene-
de la salud (tecnologa y medicamentos) y ralmente ejerciendo una medicina defensiva
privatizacin de la atencin sanitaria. Se que aumenta costos. Por el contrario, una
pretende controlar el gasto, manipulando la relacin mdico-paciente basada en los prin-
relacin mdico-paciente, con terceros cipios ticos de la medicina puede controlar
interviniendo en decisiones mdicas, con el ga sto y racion ali zar recursos m s
limitacin del acceso a servicios de alto eficientemente que cualquier experto en
costo, demoradas listas de espera para tcnicas empresariales.
controlar el gasto, etc. normatizando y regulan-
do excesivamente el acto mdico con criterios Por este papel vital que desempea
exclusivos de rentabilidad econmica, olvidando en racionalizar los recursos de salud, los
que la rentabilidad y la eficiencia en medicina mdicos deben capacitarse en estos temas y
debe medirse en trminos de salud. recuperar el liderazgo para intervenir en la
formulacin de las polticas respectivas,
Pellegrino24 dice, que en este modelo fundamentados en un verdadero concepto
de medicina gestionada se generan tres biotico de justicia sanitaria.
Lecturas recomendadas
Beauchamp T, Childress J F. Principios de tica biomdica. Masson, Gracia D. Qu es un sistema justo de servicios de salud. Profesin
S.A. Barcelona. 1999. mdica, investigacin y justicia sanitaria, N 4. Editorial El
Bho. Bogot. 2002
Engelhardt H T. Los fundamentos de la biotica. Barcelona. Paids.
1995. Escobar Triana J. Ley 100 de seguridad social: implicaciones
bioticas, Coleccin Bios y Ethos N 9 Universidad el Bosque.
Gafo Javier. Los principios de justicia y solidaridad en biotica. En
Bogot, 1999.
cuadernos del programa regional de biotica para Amrica
Latina y el Caribe. OPS. N 6. agosto, 1998. Pellegrino E. El mdico como gestor de recursos en limitacin de
prestaciones sanitarias. Fundacin de Ciencias de la Salud.
Rawls John. Teora de la justicia. Mxico. FCE. 1998
Editorial Docecalles. Madrid, 1997.
Cortina A. tica sin moral. Editorial Tecnos, 1995.
American Academy of Pediatrics. Committee on Bioethics.
Gracia D. tica de los confines de la vida. tica y vida. N 3. Informed consent, parental permission and assent in practice
Editorial El Bho. Santaf de Bogot D. C. 1991. pediatrics. Pediatrics. 1995:95(2) 314-317
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C. la utilidad en el principio de
beneficencia debe valorarse en
trminos de salud.
D. la beneficencia se fundamenta
exclusivamente en la normativa legal.
E. exclusivamente utilitarista.
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