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EUTANASIA

Lo primero que tenemos que hacer antes de entrar de lleno en el anlisis del
trmino que ahora nos ocupa es establecer su origen etimolgico. En este sentido,
nos encontramos que aquel procede del griego y concretamente de la suma de
dos vocablos: eu, que puede traducirse como bien, y tanathos, que es
equivalente a muerte.
Eutanasia
La eutanasia es la accin u omisin que acelera la muerte de un paciente
desahuciado con la intencin de evitar sufrimientos. El concepto est asociado a la
muerte sin sufrimiento fsico.
Concretamente podemos establecer que existen dos tipos de eutanasia. As, por
un lado, estara la llamada eutanasia directa que es aquella que viene a definir al
proceso de adelantar la muerte de una persona que tiene una enfermedad
incurable. En este caso, a su vez, aquella se puede dividir en dos clases: la activa,
que bsicamente consigue la muerte del citado enfermo mediante el uso de
frmacos que resultan letales; y la pasiva, que es la que consiste en la
consecucin de la muerte de aquel mediante la suspensin tanto del tratamiento
mdico que tena como de su alimentacin por cualquier va.
Los mdicos son los responsables de ejecutar la eutanasia, por lo general con el
apoyo de los familiares del enfermo en cuestin. Hay casos, sin embargo, donde
el enfermo se encuentra en condiciones de elegir sobre su propio cuerpo y solicita
la aplicacin de la eutanasia. Esta prctica, sin embargo, est prohibida en la
mayora de los pases.
La eutanasia despierta todo tipo de debates ticos. Sus defensores aseguran que
evita el sufrimiento de la persona y que rechaza la prolongacin artificial de la vida
que lleva a situaciones que son indignas. Los detractores, en cambio, consideran
que nadie tiene derecho a decidir cundo termina la vida del prjimo.
Uno de los casos internacionales ms conocidos sobre la eutanasia fue la del
espaol Ramn Sampedro que a los 25 aos qued tetrapljico por culpa de una
mala cada desde una roca al mar. En una cama vivi desde entonces y siempre
pidi morir dignamente. l necesitaba ayuda para conseguir dicha muerte e ide
un plan que le llev a conseguir su objetivo sin que ninguna de las personas que le
haban ayudado incurriera en delito.
La ortotanasia o muerte digna, designa la actuacin correcta ante la muerte por
parte de quienes atienden al que sufre una enfermedad incurable o en fase
terminal.

DISTANASIA
Uso de medidas desproporcionadas para mantener las funciones vitales de un
paciente moribundo. (No dejar morir)
ADISTANASIA Retiro de medidas o medios extraordinarios para ya no prolongar
artificialmente la vida de un enfermo terminal.
Los profesionales de la salud se enfrentan constantemente con situaciones que
deben tomar decisiones difciles, y muchas veces esto tiene que ver con enfermos
que se encuentran muy graves ya sea en el hospital o en alguna otra institucin.
Precisamente, para estas situaciones, se ha creado una rama de la tica que
estudia los asuntos que se presentan al final de la vida, o dicho de otra forma,
cuando la vida de una persona est en peligro y por ms esfuerzos que se hagan,
la posibilidad de que se recupere la persona es muy baja.
Pongamos como ejemplo la situacin en que una persona tiene una enfermedad
en fase terminal (como pueden ser muchos casos de cncer o enfermedades muy
avanzadas del corazn o del cerebro), en la que cualquier tratamiento ya no es
efectivo y donde el sufrimiento es constante tanto para el paciente como para la
familia que lo acompaa. En esta situacin surgen las siguientes preguntas: Se
puede hacer algo para que esa persona ya no siga sufriendo? Cuando la muerte
es inminente y el sufrimiento insoportable puede acelerarse el proceso de morir y
evitar el momento desagradable? La tica ha estudiado estas situaciones y se han
creado algunos conceptos para facilitar su comprensin.
El primer concepto llamado eutanasia, es una palabra que deriva de sus races
griegas que significan el bien morir (eu=bueno, Thanatos=muerte) y la cual se
ha definido como la conducta intencionalmente dirigida a terminar con la vida de
una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, por compasin o por
razones mdicas; es decir, que un profesional de la salud ayuda a un paciente a
morir cuando su cuerpo ya no responde al tratamiento o cuando la enfermedad
est tan avanzada que ya no tiene posibilidad de salir adelante.
Siguiendo este mismo punto, el estudio de la tica al final de la vida ha
evolucionado, y ahora se habla de otros dos conceptos: la ortotanasia y la
distanasia.
La ortotanasia se refiere a permitir que la muerte ocurra en su tiempo cierto,
cuando deba de ocurrir, por lo tanto los profesionales de la salud estn
capacitados para otorgar al paciente todos los cuidados y tratamientos para
disminuir el sufrimiento, pero sin alterar el curso de la enfermedad y por lo tanto el
curso de la muerte.
El concepto de distanasia, por el contrario, se refiere a la prolongacin innecesaria
del sufrimiento de una persona con una enfermedad terminal, mediante
tratamientos o acciones que de alguna manera calman los sntomas que tiene y
tratan de manera parcial el problema, pero con el inconveniente de estar
prolongando la vida sin tomar en cuenta la calidad de vida del enfermo.

Estos temas en la actualidad son motivo de debate, pues hay quienes creen que el
ser humano no tiene el derecho a decidir sobre la vida humana y, por otro lado,
hay quienes se promulgan a favor de la vida y en contra del sufrimiento. Podemos
concluir que se trata de conceptos en la tica que slo se han legalizado y llevado
a la prctica en Holanda y Blgica, mientras en otros pases como el nuestro no se
han aprobado an y muchos son los progresos que hay que hacerse en esta
materia.
Donacin de rganos
La donacin de rganos" es la remocin de rganos o tejidos del cuerpo de una
persona que ha muerto recientemente o de un donante vivo, con el propsito de
realizar un trasplante. Los rganos y los tejidos son extirpados en procedimientos
similares a la ciruga. Personas de todas las edades pueden ser donantes de
rganos y tejidos. Se producen muchas ms donaciones de donantes muertos que
de personas vivas. Las leyes de los diferentes pases permiten que donantes
potenciales acepten o se nieguen a la donacin o bien otorgan la eleccin a los
familiares, que no siempre conocen los factores de riesgo del fallecido y que
puede dar lugar a un mayor riesgo de contagio de enfermedades infecciosas a
pacientes ms crticos, que dispondran de menos de 24 horas para dar el visto
bueno a esta decisin. La popularidad de las donaciones vara sustancialmente
entre diferentes pases y culturas.
Biotica
Desde mediados de los aos 1970, la biotica, un rea relativamente nueva de la
tica, se ha convertido en la vanguardia de la ciencia clnica moderna. Muchos
argumentos filosficos contra la donacin de rganos provienen de este campo.
Generalmente, los argumentos se originan en consideraciones ticas
deontolgicas o teleolgicas. El 2 de julio 2012, la organizacin de trasplantes
anuncio un sorprendente rcord en Espaa y Puerto Rico, 22 riones, 11 hgados,
y 3 pulmones encontraron una segunda vida en veinticuatro horas.
Consideraciones deontolgicas
Iniciado por Paul Ramsey y Leon Kass, son pocos los bioticos modernos que
estn en desacuerdo sobre el estatus moral de la donacin de rganos. Ciertos
grupos, como los gitanos, se oponen a la donacin de rganos por razones
religiosas, pero la mayor parte de las religiones del mundo apoyan la donacin
como un acto caritativo de gran beneficio para la comunidad. La autonoma del
paciente, el testamento vital y la curadura hacen casi imposible que tenga lugar
una donacin de rganos involuntaria. En temas relativos a la salud pblica, es
posible que el inters apremiante del Estado se imponga sobre el derecho del
paciente a la autonoma.
Desde un punto de vista filosfico, los temas principales que rodean la moralidad
de la donacin de rganos son de naturaleza semntica. El debate sobre la
definicin de vida, muerte, humano y cuerpo est en curso. Por ejemplo, si un

paciente con muerte cerebral debe ser mantenido artificialmente con vida para
preservar sus rganos para ser trasplantados es un problema actual de la biotica
clnica.
Por razones teleolgicas o utilitarias, el estatus moral de la "donacin de rganos
del mercado negro" se basa en los fines, ms que en los medios. En la medida en
que aquellos que donan rganos suelen ser pobres y aquellos que pueden pagar
los rganos del mercado negro suelen ser acomodados, podra parecer que existe
un desequilibrio en el comercio. En muchos casos, aquellos que necesitan
rganos son puestos en listas de espera para recibir rganos "legales" por
perodos indeterminados de tiempos y muchos mueren esperando su turno.
La donacin de rganos tambin se est convirtiendo en un tema biotico
importante desde un punto de vista social. Si bien la mayora de las naciones del
Primer Mundo cuentan con un sistema legal que supervisa el trasplante de
rganos, no es menos cierto que la demanda supera con creces la oferta. En
consecuencia, ha surgido un mercado negro a menudo referido como "turismo de
trasplantes."
Componentes anatmicos
Son los rganos, tejidos, clulas y en general todas las partes que constituyen el
cuerpo humano.
Trasplante de componentes anatmicos
Es el reemplazo de un componente anatmico enfermo, sin la posibilidad de
recuperacin, por otro sano como por ejemplo los rganos y tejidos. Es un
procedimiento que se recomienda cuando se ha agotado toda posibilidad de
tratamiento por una enfermedad o fallo de algn rgano o tejido. Esto slo es
posible por la voluntad de aquellos que dan su consentimiento para la donacin;
es decir, donantes.
rganos, tejidos y clulas que se trasplantan actualmente Rin, hgado, corazn,
pncreas, pulmn son los rganos ms trasplantados, pero tambin se est
trasplantado otros tipos de rganos como son: crneas, huesos y piel, son los
tejidos ms comunes que se trasplantan en el mundo y, en cuanto a clulas, las
hematopoyticas (mdula sea).Personas que pueden ser donantes de rganos o
tejidos
Bsicamente todos pueden ser donantes, siempre y cuando sean mayores de
edad, en Argentina 18 aos (los menores precisan de autorizacin) pero sern los
mdicos los que determinarn si uno puede o no ser donante o si existe alguna
contraindicacin para la donacin.
Donante
Persona que cede gratuita y voluntariamente sus rganos o tejidos para que sean
utilizados de manera inmediata o diferida en otras personas con fines teraputicos.
Donante fallecido

Donacin ordinaria: Aquel que en vida expres su voluntad de donar todos o


algunos de sus rganos y tejidos para que sean utilizados despus de su muerte.
Donacin extraordinaria: Aquel que sus deudos autorizan la donacin de todos o
algunos de sus rganos y tejidos.
Presuncin legal de donacin: Aquel que durante su vida no manifest su
oposicin a ser donante y si dentro de las seis horas despus de realizado el
diagnstico de muerte enceflica sus deudos no expresan su oposicin a la
donacin.
Donante en vida
Donante vivo relacionado: Donante hasta el cuarto grado de consanguinidad y
segundo de afinidad, y cuya donacin de alguno o parte de sus rganos o tejidos
sea compatible con la vida.
Donante cruzado: Donacin que se da en forma recproca entre parejas no
relacionadas.
Donante altruista: Persona que en vida dona un rgano a un receptor de las lista
de espera cuya identidad no conoce.
Muerte cerebral o enceflica
Las donaciones de personas fallecidas debern desarrollarse hasta alcanzar su
mximo potencial teraputico, pero los adultos vivos podrn donar rganos de
conformidad con la reglamentacin nacional. En general, los donantes vivos
debern estar relacionados genticamente, legal o emocionalmente con los
receptores. La donacin de personas vivas es aceptable si se obtiene el
consentimiento informado y voluntario del donante, se le garantiza la atencin
profesional, el seguimiento se organiza debidamente y se aplican y supervisan
escrupulosamente los criterios de seleccin de los donantes.
La razn y esencia de la profesin de enfermera es el cuidado de la salud y la
vida de la persona, familia, comunidad y entorno. El comportamiento humano en lo
relacionado con la salud y la vida trasciende la vida biolgica para aplicar los
principios ticos a las ciencias propias de la vida y cuidado de la salud, articulando
disciplinas y profesiones; en esta dinmica, el profesional de enfermera coordina
el personal de enfermera, trabaja en equipo interdisciplinario y mantiene
relaciones de orden administrativo con las instituciones y organizaciones; el
respeto mutuo, el dilogo y la comunicacin han de fundamentar estas relaciones
y su comportamiento de orden humano y laboral que se expresan como colegaje.
Este se entiende como el reconocimiento y aceptacin de una persona que ha
elegido la misma profesin u oficio, (caso de las auxiliares de enfermera), razn
por la cual se hace sujeto de respeto, consideracin y aprecio. El colegaje tambin
presupone la alteridad en las interrelaciones profesionales, en donde con fines

comunes un grupo social ha construido histricamente un cuerpo de


conocimientos y prcticas que aplica para el cumplimiento de una misin
caracterizada por principios ticos que lo identifican.
La responsabilidad profesional del mdico
La responsabilidad profesional del mdico (RPM), ha sido tratada por diversos
colegas y otros especialistas afines con gran erudicin y profundidad, pero
generalmente dirigidos a grupos igualmente muy preparados en este tema. Sin
embargo, nos hemos olvidado un poco de los alumnos de Medicina, que en su
formacin integral requieren saber sobre estas cuestiones con un poco ms de
amplitud, no solo porque lo necesitan para el examen de la asignatura de Medicina
Legal, sino porque su futura prctica profesional se lo exigir. Por otro lado,
muchos mdicos agradecern actualizarse en este tema, pues de su mejor
conocimiento depender, en parte, no incurrir en una responsabilidad profesional.
Cada vez ms la Medicina va adquiriendo un mayor perfeccionamiento tcnico,
suficiente para ofrecer grandes posibilidades diagnsticas y asistenciales, con lo
cual surge necesariamente una responsabilidad profesional ms rigurosa.
El ejercicio de la profesin mdica exige la observancia no solo de las
disposiciones de carcter general de su actividad, sino que debe cumplir un
conjunto de normas jurdicas, tcnicas y metodolgicas de carcter especfico del
ejercicio de la Medicina. El mdico en su proceder como tal asume no solo una
elevada responsabilidad tica y social, sino tambin una insoslayable
responsabilidad legal. La Medicina est indisolublemente ligada al Derecho, por
cuanto la vida y la salud de los ciudadanos son protegidas por la ley, y ejercer un
acto mdico inadecuado trae consigo una responsabilidad jurdica (Foumier Ruiz
IG. Medicina legal en preguntas y respuestas. La Habana. ISCMH; 1987:3-4).
La palabra profesional ofrece pocas dudas, pues el ya citado diccionario Larousse,
seala que es el que pertenece a un oficio o empleo. No obstante, en nuestro pas
el uso ha acuado el trmino como al graduado de enseanza universitaria
(capacidad cientfica), y que como tal se inscribe en el Registro Nacional de
Profesionales (capacidad legal).
Son precisamente estas condiciones las que convierten a un mdico en un
profesional apto para ejercer la Medicina, con la cual surge la responsabilidad
profesional del mdico, como obligacin de responder por los daos ocasionados
en este ejercicio, pero tambin el mdico al graduarse hace un juramento que es
su compromiso moral, y asume, por tanto, una responsabilidad moral no menos
importante, pero que no vamos a tratarla con toda la profundidad que merece por
no ser objeto de este trabajo.
Principales basamentos de la responsabilidad profesional del mdico: Principios
de la tica Mdica, Decreto Ley 113 y Resolucin Ministerial 177 de 1989 sobre
Disciplina Laboral en Centros Asistenciales, el Cdigo Civil, el Cdigo Penal, la

Ley 41 de la Salud Pblica, la Ley de Procedimiento Civil, la Ley de Procedimiento


Penal, las Resoluciones 139 y 176 del MINSAP, la Instruccin 110 del Consejo de
Gobierno del Tribunal Supremo Popular, y la Resolucin 110 del MINSAP. 4-14
Responsabilidad moral: Est enmarcada en lo fundamental en los principios de
la tica Mdica. Pudiendo decir de manera resumida, que la mayor
responsabilidad moral de todo mdico es conocer, cumplir y hacer cumplir los
principios de la tica Mdica en relacin con el paciente y sus familiares, con el
resto del equipo de salud y dems trabajadores, con sus educandos y como parte
de la sociedad.
Conocer bien estos principios y llevarlos a la prctica cotidiana, es la mejor
profilaxis para no violarlos, pero si por cualquier causa lo hacemos, la Comisin de
tica Mdica creada en la institucin tiene el deber de investigar los hechos y
concluir si existi o no una violacin de esos principios, sealando cul de ellos
fue el violado y hasta aqu sus funciones en este aspecto. Si la direccin del centro
al leer el informe considera que la violacin cometida queda dentro de este marco
y no tiene trascendencia en lo laboral, se puede hacer una reunin en el colectivo
de trabajo, fundamentalmente cientfica y moral, con la libertad y profundidad
requeridas, que permitan derivar de estas las experiencias que impidan su
repeticin.
Responsabilidad laboral: En lo laboral el basamento legal que debe conocerse y
cumplirse es el Decreto Ley 113 ( Disciplina Laboral en Centros Asistenciales),
adems de algunos artculos de la Ley 41 de Salud Pblica y la Resolucin 176
( Expedicin y Control de los Certificados Mdicos entre otros). Por razones de
espacio veremos solo los artculos ms directamente relacionados con la RPM
ante el paciente del Decreto Ley 113, que en su artculo 3 dice que se consideran
infracciones de la disciplina laboral:
El consentimiento informado es el procedimiento mediante el cual se garantiza
que el sujeto ha expresado voluntariamente su intencin de participar en la
investigacin, despus de haber comprendido la informacin que se le ha dado,
acerca de los objetivos del estudio, los beneficios, las molestias, los posibles
riesgos y las alternativas, sus derechos y responsabilidades.
En algunos casos, tales como el examen fsico de un mdico, el consentimiento es
tcito y sobreentendido. Para procedimientos ms invasivos o aquellos asociados
a riesgos significativos o que tienen implicados alternativas, el consentimiento
informado debe ser presentado por escrito y firmado por el paciente.
Bajo ciertas circunstancias, se presentan excepciones al consentimiento
informado. Los casos ms frecuentes son las emergencias mdicas donde se
requiere atencin mdica inmediata para prevenir daos serios o irreversibles, as
como en casos donde por razn de incapacidad de hecho o biolgica, el sujeto no
es capaz de dar o negar permiso para un examen o tratamiento.

Historia
El consentimiento informado tiene sus races legales en 1947 con el Cdigo de
Nremberg, a travs del cual se juzg a un grupo de mdicos acusados de realizar
experimentos caracterizados como crmenes en contra de la humanidad,
cometidos contra prisioneros de guerra en campos de concentracin nazis durante
la Segunda Guerra Mundial, los cuales se realizaban sin informacin o
consentimiento sobre los riesgos a los que se enfrentaban las vctimas.1
En 1964 se promulg en la Asamblea Mdica Mundial la Declaracin de Helsinki,
que ha sido modificada en varias ocasiones, agrupando un conjunto de
reglamentos que orientan a los mdicos en experimentos con seres humanos, y
resalta la importancia del consentimiento voluntario dentro de los protocolos de
estudio.1 La primera sentencia del consentimiento informado tuvo lugar en las
islas britnicas en 1767 en el caso Slater vs. Baker & Stapleton (Cfr. Galn Corts
Julio Csar, Responsabilidad civil mdica), pero el documento se perdi
Caractersticas
El consentimiento informado debe reunir al menos cuatro requisitos que son:
Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones.
Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o
participar en un estudio sin que haya persuasin, manipulacin ni coercin. El
carcter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por
personas en posicin de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente
para reflexionar, consultar o decidir.
Informacin: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del
tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y
que siempre existe la opcin del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una
vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros
tratamientos.
Comprensin: Es la capacidad del paciente de comprender la informacin
relevante.
Estudios a nivel internacional demuestran que hay una fuerte tendencia a
considerar el consentimiento informado como una herramienta que protege a los
proveedores de salud de problemas legales y reclamos, en vez de un proceso en
el que se toman las decisiones en forma conjunta y responsable por parte del
paciente y el profesional.2 Dado el aumento en los ltimos aos de las demandas
contra profesionales sanitarios, stos se protegen con la prctica de la llamada
"medicina defensiva". 3

Excepciones al consentimiento informado


Todo paciente tiene el derecho a no ser informado si as lo expresa previamente,
es decir, el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en
cualquier momento. En caso de que el paciente posea un riesgo para la salud
pblica, se admite la ausencia del consentimiento informado para el internamiento,
cuarentena u hospitalizacin del paciente.4 En caso de riesgo inmediato grave
para la integridad fsica o psquica del paciente, el consentimiento puede obviarse.
En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente
reconocida, fsica o mental, se admite que el consentimiento informado sea pedido
a su representante legal, que ser generalmente el familiar ms prximo. En caso
de riesgo grave para la salud pblica o la vida del paciente el consentimiento del
representante legal slo se tendr en cuenta.
Capacidad de decisin
El consentimiento informado est basado en el principio de autonoma,5 es decir,
el derecho del paciente a ser reconocido como persona libre y duea de tomar sus
decisiones.2 El paciente debe estar en condiciones de comunicar su decisin y
ste ha sido informado adecuadamente de sus opciones, es decir, no pueden ser
decisiones hechas como resultado de delirio o alucinaciones. La decisin del
paciente es consistente con sus valores y metas y se mantiene estable en el
tiempo si no ha habido modificaciones hechas por el mismo sujeto. Los familiares
de un paciente no estn en el derecho de requerir al mdico del paciente que no
se le comunique ciertos detalles o informacin al mismo.
Los componentes de la capacidad de tomar decisiones incluye la habilidad de
comprender las opciones, de entender las consecuencias de escoger una u otra
opcin y poder evaluar el costo y beneficio personal de cada consecuencia y
relacionarla a sus valores y prioridades.
En algunos casos cuando el paciente no es capaz de comprender los
componentes y opciones que le son presentadas, sus familiares o representantes
designadas por una corte pueden servir para tomar decisiones por el individuo.
Competencia
La capacidad de tomar decisiones se conoce legalmente como competencia. El
trmino se usa a menudo de manera amplia en la medicina para indicar si una
persona tiene capacidad de decisin.

El secreto profesional es una obligacin de confidencialidad, que se impone por


la necesidad de que exista una absoluta confianza entre el profesional y quienes
acuden a solicitar sus servicios. Por ejemplo, un acusado no podra contar toda la
verdad a su abogado si luego se pudiese obligar al abogado a declarar como
testigo lo que le ha contado.
En otros casos, como el de los mdicos, el secreto profesional se basa en el
respeto a la intimidad del paciente.
Casos similares
Existen casos paralelos pero con algunas diferencias en ciertas figuras religiosas
como los sacerdotes.
Los sacerdotes tienen la obligacin de mantener el secreto de confesin. Dicha
obligacin, sin embargo, es paralela a la ley, y deber ser refrendada por el
ordenamiento jurdico para que tenga validez ante el juez (lo cual ha planteado
ms de un problema a los sacerdotes citados como testigos).
La obligacin de ese tipo, por lo tanto, es esencialmente moral, y no jurdica, y
suele abarcar ms de lo que abarca el secreto profesional propiamente dicho. Por
ejemplo, el secreto de confesin impide a un sacerdote revelarlo, incluso cuando
est en peligro su propia vida, lo cual no ocurre en el secreto profesional.
Clasificacin del secreto profesional
Existen tres clases de secretos:
El secreto natural es independiente de todo contrato, se extiende a todo lo que, ya
sea descubierto por casualidad, por investigacin personal o por confidencia, y no
puede divulgarse. Aunque el depositario del secreto no haya prometido guardar
secreto, ni antes ni despus de habrsele manifestado el hecho o de haberlo
descubierto, est obligado a callar, en virtud del precepto moral que prohbe
perjudicar a los dems sin motivo razonable.
El secreto prometido nace de un contrato, de la promesa de guardar silencio
despus de haber conocido el hecho, ya sea por casualidad, por investigacin
personal o por confidencia espontnea o provocada. Un mismo secreto puede ser
a la vez natural y prometido. Ser natural cuando la cosa de suyo requiera sigilo,
pero si adems va acompaado de una promesa, tambin ser prometido.
El secreto confiado tambin dimana de una promesa explcita o tcita hecha antes
de recibir la confidencia de lo que se oculta. Se le comunica que previamente ha
prometido, expresa y tcitamente por razn de su oficio o al menos de las
circunstancias, guardar silencio, y le es participado lo que se mantena oculto,
aadiendo que se le revela confiado en su promesa bajo el sello del secreto.
El secreto pasa entonces a ser estrictamente confidencial o profesional;
confidencial, cuando la confidencia se ha hecho a un hombre que est obligado

por razn de su oficio a prestar ayuda o a dar consejo. Profesional cuando se ha


confiado, ya de palabra, ya en sus acciones, a un hombre a quien su profesin
obliga a asistir a los dems con sus consejos o cuidados, por ejemplo: abogado,
contador, mdico, sacerdote, consejeros de oficio.
Violacin del secreto profesional
El secreto profesional se vulnera en los siguientes casos:
Se puede producir dao en forma directa, es decir en forma consciente y
premeditada.
Se vulnera en forma intencional pero indirecta.
A travs de una confidencia a otra persona.
A travs de una conversacin informal, con ligereza.
Por qu solicitar a SMO una segunda opinin mdica?
Solicitar una segunda opinin o valoracin mdica supone una aportacin de
calidad fundamental para entender y resolver su caso satisfactoriamente.
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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-040-SSA2-2004,
INFORMACION EN SALUD.

EN

MATERIA DE

ROBERTO TAPIA CONYER, Presidente del Comit Consultivo Nacional de


Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, y RAFAEL LOZANO
ASCENCIO, Director General de lnformacin en Salud, con fundamento en los
artculos 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal; 4o. de la Ley
Federal de Procedimiento Administrativo; 3o. fraccin X, 7o. fracciones V y X, 13,
apartado A, fraccin I, 104, 105, 106, 107, 108, 109 y 140 de la Ley General de
Salud; 38 fraccin II, 40 fracciones III y XI, 41, 43 y 47 fraccin IV de la Ley
Federal sobre Metrologa y Normalizacin; 1o., 3o. fraccin I, 7o. fraccin VII, 38,
39, 40, 41, 42, 43 y 45 de la Ley de Informacin Estadstica y Geogrfica; 28 y 34
del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, y 8
fracciones V y XVI, 10 fraccin XVI, 16 fraccin XIII, y 24 del Reglamento Interior
de la Secretara de Salud, y
CONSIDERANDO
Que con fecha 5 de octubre de 2000, en cumplimiento de lo previsto en el artculo
46 fraccin I de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, la entonces
Direccin General de Estadstica e Informtica, ahora Direccin General de
Informacin en Salud, present al Comit Consultivo Nacional de Normalizacin
de Prevencin y Control de Enfermedades, el anteproyecto de la presente Norma
Oficial Mexicana.

Que con fecha 8 de marzo de 2004, en cumplimiento del acuerdo del Comit y lo
previsto en el artculo 47 fraccin I de la Ley Federal sobre Metrologa y
Normalizacin, se public en el Diario Oficial de la Federacin el Proyecto de
Norma, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta das naturales
posteriores a dicha publicacin, los interesados presentaran sus comentarios al
Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de
Enfermedades.
Que con fecha previa, fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federacin las
respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comit, en los trminos
del artculo 47 fraccin III de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin.
Que en atencin a las anteriores consideraciones, contando con la aprobacin del
Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de
Enfermedades, se expide la siguiente:
NORMA OFICIAL MEXICANA
INFORMACION EN SALUD

NOM-040-SSA2-2004,

EN

MATERIA

DE

PREFACIO
En la elaboracin de esta Norma Oficial Mexicana participaron:
Tradicionalmente la generacin de informacin en salud en nuestro pas, ha
venido incorporando informacin estadstica de por lo menos 10 sistemas, con
diferentes formatos de captura, glosarios de trminos y perodos de levantamiento
en distintos momentos que responden a objetivos e intereses de cada institucin
en particular. Existen vacos de informacin en el sector privado, en recursos
financieros, y en los rubros de recursos fsicos y humanos la informacin es
incompleta y deficiente.
La generacin de informacin en salud en Mxico debe responder a los cambios
en los perfiles demogrfico y epidemiolgico del pas, y a las transformaciones de
las instituciones de atencin a la salud que han incorporado nueva metodologa,
tecnologa e indicadores. Cambios requeridos para transitar de una multiplicidad
de sistemas institucionales de informacin a un Sistema Nacional de Informacin
en Salud, en el marco de los Sistemas Nacionales de Estadstica y de Informacin
Geogrfica que establece como condicin indispensable la conjuncin de los
esfuerzos realizados por las dependencias y entidades de la Administracin
Pblica Federal, los Poderes Legislativo y Judicial de la Federacin y los
gobiernos de las entidades federativas a travs de la utilizacin de principios y
normas homogneas para generar, integrar y difundir informacin estadstica y
geogrfica.

Objetivo y campo de aplicacin


Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los criterios para obtener,
integrar, organizar procesar, analizar y difundir la informacin en salud, en lo
referente a poblacin y cobertura, recursos disponibles, servicios otorgados, daos
a la salud y evaluacin del desempeo del Sistema Nacional de Salud.
Campo de aplicacin
Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en todo el territorio
nacional para establecimientos, personas fsicas y morales del Sistema Nacional
de Salud de los sectores pblico, social y privado que proporcionen servicios de
atencin a la salud.
Para la correcta aplicacin de esta Norma es necesario consultar las siguientes
normas oficiales mexicanas:
NOM-007-SSA2-1993, atencin de la mujer durante el embarazo, parto y
puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del
servicio.
NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica.
NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico.
NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y
equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes
ambulatorios.
NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y
equipamiento de hospitales generales y consultorios de atencin mdica
especializada.
Para efecto de esta Norma Oficial Mexicana se entiende por:
Afeccin principal a la situacin diagnosticada al final del proceso de atencin de
la salud, como la causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigacin
que tuvo el paciente. Si hay ms de una afeccin as caracterizada, debe
seleccionarse la que se considera causante del mayor uso de recursos. Si no se
hizo ningn diagnstico, debe seleccionarse el sntoma principal, hallazgo anormal
o problema ms importante como afeccin principal.
Afeccin secundaria a la afeccin o afecciones que coexistieron o se desarrollaron
durante el perodo de atencin y afectaron el tratamiento del paciente; excluye
aquellas que hayan afectado anteriormente al paciente y que no inciden en el
episodio actual de atencin.

Alta de corta estancia a la accin que indica que una persona sali de un servicio
donde su permanencia fue menor a 24 horas y su atencin no implic el uso de
cama sensible; es decir, estuvo en el servicio de corta estancia. Esta puede
clasificarse en quirrgica y no quirrgica y no genera egreso hospitalario y por lo
tanto tampoco da estancia.
Atencin a la salud; servicio de atencin a la salud, al conjunto de acciones
coordinadas de promocin y de educacin para la salud, proteccin especfica,
deteccin, limitacin del dao, atencin mdica de enfermedades y rehabilitacin,
que se desarrollan por interaccin de diferentes grupos de profesionales y
tcnicos, con el fin de preservar la salud del individuo o recuperarla, en conjunto
con la familia o la comunidad.
Atencin ambulatoria al servicio que se otorga a toda persona que acude a
establecimiento de salud, para consulta o tratamiento, y abandona
establecimiento en un lapso de unas horas desde el inicio de la consulta;
consideran ambulatorias todas las visitas a instalaciones de atencin que
conlleven a la hospitalizacin con estancia nocturna.

un
el
se
no

Banco de sangre al servicio auxiliar constituido por el rea o local con


instalaciones, mobiliario y equipo y con personal especializado y de apoyo,
destinado a la obtencin, procesamiento, conservacin y distribucin de sangre y
sus derivados.
Cama sensible a la cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin, para
el uso regular de pacientes internos; debe contar con los recursos indispensables
de espacio, as como los recursos materiales y de personal para la atencin
mdica del paciente. El servicio de admisin la asigna al paciente en el momento
de ingreso al hospital para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o
tratamiento. Es la nica que produce egresos hospitalarios sobre los cuales se
genera informacin estadstica de ocupacin y das estancia.
Cama hospitalaria, a la cama disponible para atencin continua de pacientes,
admitidos para observacin, cuidado, diagnstico o tratamiento mdico, quirrgico
y no quirrgico, comnmente desagregadas por tipo de servicio (incluye camas de
internamiento, urgencias, recuperacin, trabajo de parto, ciruga ambulatoria,
cuidados intermedios, terapia intensiva, cunas de sanos e incubadoras de
traslado).
La SSA es el rgano normativo y rector del SINAIS, y funge como el concentrador
de toda la informacin generada por ste. La coordinacin de dichas funciones se
ejerce por conducto de la DGIS, y para la informacin de vigilancia epidemiolgica
por conducto de la DGAE de conformidad con las disposiciones aplicables y
atribuciones conferidas en el Reglamento Interior de la SSA, en coordinacin con
los diferentes sectores del SNS.

De acuerdo con los niveles administrativos en los que se aplica y opera el SNS,
para las instituciones prestadoras de servicios, as como para las personas fsicas
o morales de establecimientos privados, se ejerce a travs de los siguientes
niveles:
a) Unidad
b) Municipal
c) Jurisdiccional
d) Estatal
e) Nacional
Las variables sobre recursos fsicos y materiales deben estar referidas al servicio
mdico en el cual se utilizan camas hospitalarias: camas censables y no
censables; incubadoras, consultorios generales y de especialidad, laboratorios de
anlisis clnicos, laboratorios de investigacin y desarrollo, gabinetes y equipos de
imagenologa, rayos x, scanners, tomgrafos (equipo mdico en general
clasificado segn la GMDN) quirfanos, reas de corta estancia, salas de
expulsin, bancos de sangre, reas de urgencia, servicios de rehabilitacin,
biblioteca, aulas, auditorios e infraestructura informtica y de telecomunicaciones.
La informacin de consultorios se refiere al rea fsica o cubculo de un
establecimiento pblico, social o privado, independiente o ligado a una clnica,
sanatorio o establecimiento hospitalario, que cuenta con las instalaciones y el
equipo necesario para que personal mdico y/o paramdico brinden el servicio de
atencin a la salud a pacientes ambulatorios. Se considera general cuando es
utilizado para brindar atencin para todo tipo de afecciones o padecimientos y
como de especialidad cuando est destinado para la atencin ambulatoria de una
especialidad.
La integracin de la informacin de cada unidad mdica debe permitir la
elaboracin de un directorio nacional. El directorio nacional de unidades mdicas
debe contener los siguientes campos: nombre y tipo de la unidad; institucin;
acreditacin y, en su caso, certificacin vigente; entidad federativa; municipio;
localidad; domicilio, cdigo postal, telfono, fax y correo electrnico, cuando
proceda. Las referencias geogrficas deben estar supeditadas a las sealadas en
el catlogo de integracin territorial del INEGI. Asimismo cada establecimiento de
salud pblico o privado contar con una CLUES asignada por la DGIS, este
identificador permitir la vinculacin de informacin reportada a cada uno de los
subsistemas de informacin y estar compuesta de varios dgitos que permitan la
identificacin geogrfica e institucional.
El gasto en salud considera todas las erogaciones de las actividades cuyo objetivo
esencial es el restablecimiento, el mantenimiento, el mejoramiento y la proteccin
de la salud en un pas o entidad federativa durante un periodo de tiempo definido.
Dentro del gasto en salud puede identificarse el gasto pblico, considerado como
la suma de los desembolsos en salud por parte del gobierno federal o estatal, tales
como el gasto sanitario financiado mediante impuestos, transferencias a travs de

los ramos de la administracin federal, contribuciones a las instituciones de


seguridad social, as como el gasto en salud de las mismas. El gasto pblico
incluye los sueldos y salarios del personal de hospitales y dispensarios, los costos
de la administracin del sistema de salud, las inversiones en servicios mdicos, el
financiamiento de la mayora de los planes extra presupuestarios y, las
subvenciones destinadas a sufragar parte de los costos de funcionamiento de los
servicios mdicos y/o a cubrir el dficit de esos servicios.
Subsistema de Servicios Otorgados
La cobertura conceptual del subsistema incluye variables de orden general sobre
consulta externa, hospitalizacin, urgencias y servicios de corta estancia, as como
las actividades relevantes vinculadas a los programas prioritarios.
Se debe realizar un registro por cada servicio prestado; es decir, slo se considera
una atencin otorgada por cada interaccin del paciente o la comunidad con
personal de salud.
El registro de informacin sobre servicios otorgados debe abarcar los aspectos de
identificacin del paciente: clave nica de registro de poblacin, edad, sexo,
pertenencia a poblacin indgena y tipo de discapacidad (cuando proceda y para el
tipo de discapacidad se seguir lo establecido por la Clasificacin Internacional del
Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud, CIF en cuanto a los dominios
afectados); nmero de expediente. El estado de salud del paciente y/o la afeccin
principal, y las caractersticas de la atencin otorgada.
Las variables a registrar para consulta externa, adems de las mencionadas en el
punto anterior, son: a) La clasificacin en primera vez y subsecuente, siguiendo el
criterio epidemiolgico, que se basa en el diagnstico o motivo de atencin, b)
procedimientos y apoyos otorgados durante la consulta, c) tipo de persona que la
otorg y d) atenciones colaterales prestadas durante la misma. Cuando la atencin
se otorgue a menores de 5 aos es necesario especificar si la atencin fue por
enfermedades diarreicas agudas o infecciones respiratorias agudas y el tipo de
tratamiento otorgado, as como el estado nutricional y la aplicacin de vacunas del
esquema bsico.
Las variables para el registro sobre la atencin de urgencias, adems de lo
sealado en el punto 9.3, deben incluir urgencia calificada y no calificada, fecha y
hora de inicio y trmino de la atencin, procedimientos practicados y destino del
paciente despus de la atencin, para atenciones a consecuencia de una lesin:
tipo de urgencia, mecanismo de produccin, sitio dnde ocurri la lesin,
institucin que brind el primer apoyo y parte anatmica afectada.
Decreto Presidencial por el que se da a conocer la forma oficial de los certificados
de defuncin y muerte fetal. Diario Oficial de la Federacin, 14 de noviembre de
1986.

Acuerdo que establece los lineamientos para la seleccin de las principales


causas de morbilidad y mortalidad, SNS mayo de 1999, SSA/Centro Mexicano
para la Clasificacin de Enfermedades.
Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa
Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Diario Oficial
de la Federacin, 20 de septiembre de 2002.
Acuerdo Secretarial 130 para la creacin del Comit Nacional para la Vigilancia
Epidemiolgica. Diario Oficial de la Federacin, 6 de septiembre de1995, y
Convenio de concertacin para la operacin del Sistema Unico de Informacin
para la Vigilancia Epidemiolgica.
Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades
Relacionados con la Salud, 10a. Revisin, OMS/OPS, 1995.

Problemas

Clasificacin Internacional de Enfermedades, Novena Revisin. Modificacin


Clnica. Procedimientos. Volumen 3 (CIE-9 MC) OMS. Madrid, 1996.
Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud
(CIF) OMS/OPS, 2001.
Glosario de Trminos Estadstico Mdicos, Grupo Interinstitucional de Informacin,
Mxico, 1987.
Glosario del IMSS, segunda edicin. Coordinacin General de Atencin y
Orientacin al Derechohabiente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico,
1995.
NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificacin familiar.
NOM-006-SSA2-1993, para la prevencin y control de la tuberculosis en la
atencin primaria de la salud.
NOM-010-SSA2-1993, para la prevencin y control de la infeccin por Virus de la
Inmunodeficiencia Humana.
NOM-014-SSA2-1994, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento,
control y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino.
NOM-015-SSA2-1994, para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes.
NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica.
NOM-020-SSA2-1994, para la prestacin de servicios de atencin mdica en
unidades mviles tipo ambulancia.

NOM-022-SSA2-1994, para la prevencin y control de la brucelosis en el hombre.


NOM-028-SSA2-1999, para la prevencin, tratamiento y control de las adicciones.
NOM-031-SSA2-1999, para la atencin a la salud del nio.
NOM-045-SSA2-2005, para la prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de
las infecciones nosocomiales.
NOM-090-SSA1-1994, para la organizacin y funcionamiento de residencias
mdicas.
NOM-166-SSA1-1997, para la organizacin y funcionamiento de los laboratorios
clnicos.
NOM-167-SSA1-1997, para la prestacin de servicios de asistencia social para
menores y adultos mayores.
NOM-173-SSA1-1998, para la atencin integral a personas con discapacidad.
NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y
equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes
ambulatorios.

El Expediente Clnico es...


El conjunto nico de informacin y Datos Personales de un paciente, que se
integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea
pblico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, grficos, imagen
olgicos, electrnicos, y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de
salud deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del
paciente, con apego a las disposiciones jurdicas aplicables. (NOM-004-SSA32012)DOF
Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de
carcter pblico, social y privado, estarn obligados a integrar y conservar el
Expediente Clnico. Los establecimientos sern solidariamente responsables
respecto del cumplimiento de esta obligacin, por parte del personal que preste
sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere
contratado dicho personal.
Todo Expediente Clnico, deber tener los siguientes datos generales: Tipo,
nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la Institucin a la
que pertenece; en su caso, la razn y denominacin social del propietario o
concesionario y, nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
Cmo se integra el Expediente Clnico?
-El Expediente Clnico se integra por toda la informacin generada de la atencin
mdica que se ha brindado al paciente desde su ingreso hasta la ltima consulta
en el Instituto.

El Expediente Clnico en nuestra Institucin est formado por los siguientes


apartados:
1. Historia Clnica y Notas Medicas
2. Resultados de laboratorio realizados en el Instituto
3. Resultados de estudio de gabinete realizados en el Instituto
4. Hojas de Trabajo Social
5. Otros Documentos:
Hoja de datos de egreso
Hoja de enfermera
Hoja de indicaciones mdicas
NORMA OFICIAL
CLINICO.

MEXICANA

NOM-168-SSA1-1998,

DEL

EXPEDIENTE

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.Secretara de Salud.
NORMA OFICIAL
CLINICO.

MEXICANA

NOM-168-SSA1-1998,

DEL

EXPEDIENTE

Que con fecha 7 de diciembre de 1998, en cumplimiento del acuerdo del Comit y
de lo previsto en el artculo 47, fraccin I de la Ley Federal sobre Metrologa y
Normalizacin, se public en el Diario Oficial de la Federacin el proyecto de la
presente Norma Oficial Mexicana, a efecto de que dentro de los siguientes
sesenta das naturales posteriores a dicha publicacin, los interesados
presentaran sus comentarios a la Direccin General de Regulacin de los
Servicios de Salud.
Que las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comit fueron
publicadas previamente a la expedicin de esta norma en el Diario Oficial de la
Federacin, en los trminos del artculo 47, fraccin III de la Ley Federal sobre
Metrologa y Normalizacin.
Que en atencin a las anteriores consideraciones, contando con la aprobacin del
Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Regulacin y Fomento Sanitario,
se expide la siguiente: Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del
expediente clnico.

Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios cientficos, tecnolgicos y


administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del
expediente clnico.
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio
nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de
atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los
consultorios, en los trminos previstos en la misma.
Para la correcta aplicacin de la presente Norma es necesario consultar las
siguientes:
NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes
con fines teraputicos.
NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de Planificacin Familiar.
NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la Tuberculosis en la
Atencin Primaria a la Salud.
NOM-007-SSA2-1993, Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio
y del Recin Nacido.
NOM-008-SSA2-1993, Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y
del Adolescente.
NOM-013-SSA2-1994, Para la prevencin y control de Enfermedades Bucales.
NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control del Cncer del
Utero y de la Mama en la Atencin Primaria.
NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la Diabetes
Mellitus en la Atencin Primaria.
NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica.
NOM-024-SSA2-1994, Para
Respiratorias Agudas.

la

prevencin

y control

de

las Infecciones

NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de Servicios de Salud en Unidades de


Atencin Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica.

Para los efectos de este ordenamiento se entender por:


Atencin mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el
fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Cartas de consentimiento bajo informacin, a los documentos escritos, signados
por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo
debida informacin de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento
mdico o quirrgico con fines de diagnstico o, con fines diagnsticos,
teraputicos o rehabilitatorios.
Estas cartas se sujetarn a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias,
sern revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren
otorgado y no obligarn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello
entrae un riesgo injustificado hacia el paciente.
Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo o mvil; pblico, social
o privado, que preste servicios de atencin mdica ya sea ambulatoria o para
internamiento, cualquiera que sea su denominacin; incluidos los consultorios.
Expediente clnico, al conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos
o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los
registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con
arreglo a las disposiciones sanitarias.
Hospitalizacin, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnstico,
tratamiento o rehabilitacin.
Interconsulta, procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la
salud a fin de proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud del mdico
tratante.
Paciente, al beneficiario directo de la atencin mdica.
Referencia-contrarreferencia, al procedimiento mdico administrativo entre
unidades operativas de los tres niveles de atencin para facilitar el envorecepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica
oportuna, integral y de calidad.
Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en el cual se registrarn
los aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el
expediente clnico. Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos,
tratamientos, evolucin, pronstico, estudios de laboratorio y gabinete.
Urgencia, a todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida,
o la prdida de un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata.

Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la


prestacin de servicios de atencin mdica.
Los prestadores de servicios mdicos de carcter pblico, social y privado estarn
obligados a integrar y conservar el expediente clnico en los trminos previstos en
la presente Norma; los establecimientos, sern solidariamente responsables,
respecto del cumplimiento de esta obligacin por cuanto hace al personal que
preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere
contratado dicho personal.
Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales:
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la
institucin a la que pertenece;
En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario;
Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y
Los dems que sealen las disposiciones sanitarias.
Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del prestador de
servicios mdicos, sin embargo, y en razn de tratarse de instrumentos expedidos
en beneficio de los pacientes, debern conservarlos por un periodo mnimo de 5
aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.
El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico y auxiliar que
intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir los
lineamientos de la presente Norma, en forma tica
y profesional.
Los prestadores de servicios otorgarn la informacin verbal y el resumen clnico
deber ser solicitado por escrito, especificndose con claridad el motivo de la
solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurdico o autoridad
competente.
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos: autoridad
judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias.
En todos los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida
en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad,
atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y
slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad
competente, o a CONAMED, para arbitraje mdico.

Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia
de la aplicacin de la presente Norma, debern apegarse a los procedimientos
que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestacin de
servicios de atencin mdica, cuando sea el caso.
Las notas mdicas y reportes a que se refiere la presente Norma debern
contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, nmero de
cama o expediente.
Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora, nombre
completo, as como la firma de quien la elabora.
Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en
buen estado.
El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de telecomunicacin ser
exclusivamente de carcter auxiliar para el expediente clnico.
Las instituciones podrn establecer formatos para el expediente clnico, tomando
como mnimo los requisitos establecidos en la presente Norma.
El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de:
consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacin.
La integracin del expediente odontolgico se ajustar a lo previsto en el numeral
8.3.4 de la
NOM-013-SSA2-1994 Para la Prevencin y Control de Enfermedades Bucales,
adems de lo establecido en la presente Norma.
Para el caso de los expedientes de psicologa clnica, tanto la historia clnica como
las notas de evolucin se ajustarn a la naturaleza de los servicios prestados,
atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, en
razn de lo cual slo atendern a las reglas generales previstas en la presente
Norma.
El registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes, se har
de conformidad con lo sealado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA21993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines
teraputicos.
Aparte de los documentos regulados en la presente norma como obligatorios, se
podr contar adems con: cubierta o carpeta, sistema de identificacin de la
condicin del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisin,
trabajo social, dietologa, ficha laboral y los que se consideren necesarios.

En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin
de servicios de atencin mdica, deber existir, invariablemente, una copia de
dicho contrato en el expediente.
Del expediente en consulta externa
Deber contar con:
Historia Clnica.
Deber elaborarla el mdico y constar de: interrogatorio, exploracin fsica,
diagnsticos, tratamientos, en el orden siguiente:
Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, antecedentes
heredo familiares, personales patolgicos (incluido ex-fumador, ex-alcohlico y exadicto), y no patolgicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y
otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales
(pulso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), as como
datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales;
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
Teraputica empleada y resultados obtenidos,
Diagnsticos o problemas clnicos.
Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente
ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir lo siguiente:
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (incluido tabaquismo, alcoholismo y
otras adicciones);
Signos vitales;
Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento;
Diagnsticos y
Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos, sealando
como mnimo: dosis, va y periodicidad;

En el caso de control de embarazadas, nios sanos, diabticos, hipertensos, entre


otros, las notas debern integrarse conforme a lo establecido en las Normas
Oficiales Mexicanas respectivas.
Nota de Interconsulta.
La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada
en el expediente clnico.
La elabora el mdico consultado, y deber contar con:
Criterios diagnsticos;
Plan de estudios;
Sugerencias diagnsticas y tratamiento; y
Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse
copia del resumen con que se enva al paciente; constar de:
Establecimiento que enva;
Establecimiento receptor;
Resumen clnico, que incluir como mnimo:
Motivo de envo;
II. Impresin diagnstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
III. Teraputica empleada, si la hubo.
7. De las Notas Mdicas en Urgencias
7.1. Inicial.
Deber elaborarla el mdico y deber contener lo siguiente:
1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;
1.2. Signos vitales;
1.3. Motivo de la consulta;
1.4. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental en su caso;
1.5. Diagnsticos o problemas clnicos;
1.6. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento;
1.7. Tratamiento y
1.8. Pronstico.
2. Nota de evolucin.

Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente y las
notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente
Norma.
2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por mdico especialista
deber quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual realizar el mdico solicitante,
como la nota de interconsulta que deber realizar el mdico especialista.
3. De referencia/traslado.
Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de la
presente Norma.
De las notas mdicas en Hospitalizacin
De ingreso.
Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber contener como
mnimo los datos siguientes:
1.1. Signos vitales;
1.2. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su caso;
1.3. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento;
1.4. Tratamiento; y
1.5. Pronstico.
2. Historia clnica.
Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.1. de la
presente Norma.
Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico que otorga la atencin al paciente cuando menos una
vez por da y las notas se llevarn.
Nota de referencia/traslado.
Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de la
presente Norma.
Nota Pre-operatoria
Deber elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los
cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos ltimos), y deber
contener como mnimo:

Fecha de la ciruga;
Diagnstico;
Plan quirrgico;
Tipo de intervencin quirrgica;
Riesgo quirrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
Cuidados y plan teraputico pre-operatorios; y
Pronstico.
Nota Pre-anestsica, vigilancia y registro anestsico.
Se realizar bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en materia
de anestesiologa y dems aplicables.
Nota Post-operatoria.
Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino de la ciruga,
constituye un resumen de la operacin practicada, y deber contener como
mnimo:
Diagnstico pre-operatorio;
Operacin planeada;
Operacin realizada;
Diagnstico post-operatorio;
Descripcin de la tcnica quirrgica;
Hallazgos transoperatorios;
Reporte de gasas y compresas;
Incidentes y accidentes;
Cuantificacin de sangrado, si lo hubo;
Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios; y
Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante,
Estado post-quirrgico inmediato;
Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
Pronstico;
Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e
histopatolgico;
Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer
mdico; y
Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.
Nota de egreso.

Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo:


Fecha de ingreso/egreso;
Motivo del egreso;
Diagnsticos finales;
Resumen de la evolucin y el estado actual;
Manejo durante la estancia hospitalaria;
Problemas clnicos pendientes;
Plan de manejo y tratamiento;
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;
Atencin de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones);
Pronstico; y
En caso de defuncin, las causas de la muerte acorde al certificado de
defuncin y si se solicit y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.
De los reportes del personal profesional, tcnico y auxiliar
Hoja de enfermera.
Deber elaborarse por el personal de turno, segn la frecuencia establecida por
las normas del establecimiento y las rdenes del mdico y deber contener como
mnimo:
Habitus exterior;
Grfica de signos vitales;
Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va;
Procedimientos realizados; y
Observaciones.
De los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
Deber elaborarlo el personal que realiz el estudio y deber contener como
mnimo:
Fecha y hora del estudio;
Identificacin del solicitante;
Estudio solicitado;
Problema clnico en estudio;
Resultados del estudio;
Incidentes si los hubo;
Identificacin del personal que realiza el estudio; y
Nombre completo y firma del personal que informa.
Otros documentos

Adems de los documentos mencionados pueden existir otros del mbito


ambulatorio u hospitalario, elaborados por personal mdico, tcnico y auxiliar o
administrativo. En seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia:
Cartas de Consentimiento bajo informacin.
Debern contener como mnimo:
Nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;
Nombre, razn o denominacin social del establecimiento;
Ttulo del documento;
Lugar y fecha en que se emite;
Acto autorizado;
Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado;
Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias
derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y
Nombre completo y firma de los testigos.
Los eventos mnimos que requieren de carta de consentimiento bajo informacin
sern:
Ingreso hospitalario;
Procedimientos de ciruga mayor;
Procedimientos que requieren anestesia general;
Salpingoclasia y vasectoma;
Trasplantes;
Investigacin clnica en seres humanos;
De necropsia hospitalaria;
Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de
alto riesgo.
Cualquier procedimiento que entrae mutilacin.

El personal de salud podr obtener cartas de consentimiento bajo informacin


adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin
que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.
En los casos de urgencia, se estar a lo previsto en el artculo 81 del Reglamento
de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin
Mdica.
Hoja de egreso voluntario.
Documento por medio del cual el paciente, familiar ms cercano, tutor o
representante jurdico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las
consecuencias que dicho acto pudiera originar.
Deber ser elaborada por un mdico a partir del egreso y cuando el estado del
paciente lo amerite.