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MANUAL DE URGENCIAS
EN PEDIATRA
EDITORES
Mara Teresa Alonso Salas
Consejera de Salud Juan Navarro Gonzlez
MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCO
Edita: Hospitales Universitarios Virgen del Roco
M Teresa Alonso Salas
Juan Navarro Gonzlez
ISBN: 978-84-692-1073-4
Depsito Legal: SE-424-2009
Diseo y Maquetacin: Lumen Grfica S.L.
MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCO
EDITORES
COORDINADORES
rea Quirrgica
Juan Carlos de Agustn Asensio
rea de Neonatologa
Antonio Losada Martnez
rea de Peditria
M Teresa Alonso Salas
rea de Farmacia
Concepcin lvarez del Vayo Benito
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NDICE DE AUTORES
PRLOGO
NDICE DE CAPTULOS
INTRODUCCIN
Los contenidos que se exponen en este captulo, se basan fundamentalmente en las
Recomendaciones de Reanimacin cardiopulmonar del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC)
del 2005 y del Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal del 2006.
Conceptos de parada cardiorrespiratoria y reanimacin cardiopulmonar:
La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la interrupcin brusca, generalmen-
te inesperada y potencialmente reversible de la respiracin espontnea y de la actividad
mecnica del corazn.
La reanimacin o resucitacin cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de maniobras que
tienen como objetivo revertir el estado de PCR, sustituyendo primero la ventilacin y circulacin
espontneas e intentando restaurarlas definitivamente despus.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Tcnicas y maniobras que incluye la RCP-A
1. Va area: apertura instrumental y ventilacin.
2. Masaje cardiaco, igual que en la RCP bsica.
3. Vas de infusin y administracin de frmacos y fluidos.
4. Diagnstico y tratamiento de arritmias.
Se debe intentar que todas estas tcnicas y maniobras se realicen simultneamente.
1. VA AREA: APERTURA INSTRUMENTAL Y VENTILACIN
En los lactantes y nios, en los que la principal causa de PCR son las enfermedades
respiratorias, es fundamental asegurar una va area permeable y una ventilacin eficaz.
Es esencial disponer de todo el material preciso para optimizar la apertura de la va area
y la ventilacin en las diferentes edades peditricas (Tabla 1).
Tabla 1.
MATERIAL PARA OPTIMIZACIN DE LA VA AREA Y VENTILACIN
< 6 meses 6-12 meses 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos >8 aos
Cnula 0 1 2 3 4 5
orofaringea
Mascarilla Redonda Triangular o Triangular Triangular Triangular Triangular
facial (RN) redonda (nios) (nios) (nios) (adulto
(lactantes (pequeo)
Bolsa autoinflable 500 ml 500 ml 500 ml 1.600-2.000 1.600-2.000 1.600-2.000
Tubo endotraqueal 3.5-4 4 4-4.5 4+(edad/4) 4+(edad/4) 4+(edad/4)
cm. por boca N tubo x 3 N tubo x 3 N tubo x 3 N tubo x 3 N tubo x 3 N tubo x 3
(10-12) (12) (13-14) (14-16) (16-18) (18-22)
Laringoscopio Recta Curva Curva Curva Curva Curva
o curva
Pinza Magill Pequea Pequea Pequea Mediana Mediana Grande
o mediana o grande
Sonda de aspiracin 6-8 8-10 8-10 10-12 12-14 12-14
20 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
VAS DE INFUSIN
S No
Intubado?
No VA INTRASEA S
Lquidos y frmacos
No S FRMACOS
VA ET
VA Lquidos y
VENOSA frmacos
URGENTE
VA
CENTRAL
ELECTIVA
22 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
4.1. El diagnstico del ritmo cardiaco durante la RCP peditrica se puede realizar median-
te la monitorizacin del ECG con las palas del desfibrilador o con electrodos autoadhesivos
conectados a un monitor de ECG o al desfibrilador. La monitorizacin con las palas del desfi-
brilador es ms rpida pero impide realizar simultneamente el masaje cardiaco, por lo que
slo se utilizar para el diagnstico inicial.
Captulo 1: REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA EN LACTANTES Y NIOS 23
Figura 2.
1. Asistolia
1 2 2. Actividad elctrica sin pulso
(AESP) (ritmo sinusal)
3. Bloqueo
3 4 auriculoventricular)
4. Bradicardia grave (ritmo
idioventricular)
5. Taquicardia ventricular (TV)
5 6
6. Fibrilacin ventricular (FV)
Figura 3.
ACTUACIN INICIAL
Analizar ritmo
Desfibrilable No desfibrilable
24 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Figura 4.
ALGORITMO ACTUACIN EN RITMO NO DESFIBRILABLE
RITMOS NO DESFIBRILABLES
Descartar causas
reversibles: hipovolemia, Masaje/Ventilacin
neumotrax: si hipovolemia (15/2 durante 2 minutos)
cristaloides 20cc/kg
Figura 5.
ALGORITMO DE ACTUACIN DE RITMOS DESFIBRILABLES
DESFIBRILACIN 4 J/KG
Masaje/Ventilacin 2 minutos
Comprobar situacin (ritmo y pulso)
DESFIBRILACIN 4 J/KG
Masaje/Ventilacin 2 minutos
Comprobar situacin (ritmo y pulso)
Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3-5
DESFIBRILACIN 4 J/KG
Masaje/Ventilacin 2 minutos
Comprobar situacin (ritmo y pulso)
Amiodarona 5 mg/kg
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Captulo 2: SNCOPE
CONCEPTO
Sncope: prdida transitoria de la conciencia y el tono postural, con una recuperacin
espontnea rpida y completa. En la mayora de los casos est producido por una disminucin
brusca del riego arterial cerebral.
Presncope: sensacin de desfallecimiento inminente sin llegar a perder por completo
la conciencia.
CLASIFICACIN
Neurocardiognico y afines
Neurocardiognico, vasodepresor o vasovagal: Es el ms frecuente. Se desencadena por
estmulos concretos (estrs, miedo, ansiedad, extraccin de sangre). Se debe a vasodilata-
cin esplcnica y de los vasos de los miembros, esta hipovolemia central relativa produce esti-
mulacin de los mecanorreceptores del ventrculo izquierdo, produciendo una contraccin inten-
sa junto a una estimulacin vagal, que lleva a una hipotensin brusca y bradicardia. Suele acom-
paarse de sntomas prodrmicos (nauseas, visin borrosa, taquicardia, palidez, sudoracin...),
con perdida de tono muscular y conciencia durante segundos o minutos (sncope), o disminucin
sin perderla, oye voces, aunque no ntidamente, (presncope), acabando en situacin normal de
vigilia. En exploracin fsica presenta flacidez, palidez, sudoracin, hipotona, con bradicardia e
hipotensin. Si se prolonga pueden aparecer hipertona, clonias y relajacin de esfnteres.
Situacional: El ms frecuente es el secundario a una maniobra de Valsalva, que aumenta
la presin torcica o abdominal, lo que lleva a una disminucin del gasto cardiaco y el flujo
cerebral. Se puede producir por la estimulacin del vago, del glosofarngeo, tos persistente,
la miccin o defecacin, estiramiento o planchado de pelo...
Ortosttico: Al incorporarse el paciente se produce un aumento de la frecuencia cardiaca
con descenso de la tensin arterial. Se ve favorecido por: encamamiento prolongado, hipovo-
lemia, anemia intensa, frmacos, etc
Espasmo del sollozo: Se da en lactantes y en preescolares, tpicamente se produce entre
los 6 y los 18 meses de edad para desaparecer con posterioridad. Existen dos formas clnicas:
1) Episodios cianticos: Los episodios de llanto intenso terminan con una crisis de apnea y
cianosis que finaliza con leve prdida de conciencia y laxitud generalizada. Solo espor-
dicamente se acompaa de clonas o espasmos al final del episodio. Este dura escasos
minutos y se recupera totalmente. Si se explorase durante el episodio nos encontrara-
mos con una taquicardia sinusal.
2) Episodios plidos: son menos frecuentes. Ante cadas leves, a veces con pequeas heri-
da, el nio se asusta, da un grito y de inmediato aparece el episodio sincopal con perdi-
da de la conciencia y del tono muscular, que se siguen de clonas y espasticidad de muy
escasa duracin. El paciente se recupera completamente de inmediato. En estos casos,
suele acompaarse de bradicardia importante.
En general no precisan de medicacin, y tras tranquilizar a los padres explicando bien el
proceso, y advirtiendo que no es raro que se repita, se soluciona el problema. Si en el episo-
dio dominan las manifestaciones convulsivas debe ser valorado por Neurologa Infantil.
De origen cardiaco
Son mucho menos frecuentes que en el adulto, pero la importancia de descartarlos radica
en su potencial gravedad. Se produce al disminuir el gasto cardiaco y, como consecuencia, el
flujo cerebral.
26 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
- Arritmias. Pueden ser bradi o taquiarritmias. Las ms frecuentes son las segundas, aso-
ciadas generalmente a cardiopatas congnitas o a frmacos. Debemos recordar que la
deteccin de una arritmia no siempre se correlaciona con la clnica del paciente.
- Defectos anatmicos. Suelen deberse a una obstruccin al flujo de salida del ventrculo
izquierdo, y con menor frecuencia, del derecho. No suele haber prdromos y muchas veces
se relacionan con el esfuerzo fsico.
- Disfuncin miocrdica. Son excepcionales. Puede verse en casos de miocarditis o coro-
nariopatas con afectacin severa. Puede aparecer cardiomegalia y un ritmo de galope
(si desaparece en sedestacin es normal en el adolescente).
No cardiognico
- Crisis convulsivas.
- Procesos neurolgicos ocupantes de espacio: hematoma, tumor, abscesos (graves pero
infrecuentes).
- Migraa.
- Accidente cerebro-vascular.
- Metablico: Se pueden deber a hipoglucemia, hipocalcemia o alteraciones hidroelectro-
lticas, secundarias a diversas enfermedades.
- Psiquitrico o pseudosncope (adolescentes).
- Inducido por drogas.
ABORDAJE DIAGNSTICO
Anamnesis
Es la piedra angular del diagnstico
- Situaciones fsicas desencadenantes o favorecedoras
- Antecedentes personales y familiares
- Sntomas y prdromos
- Duracin y recuperacin posterior
- Caractersticas completas del episodio, si es posible, por testigos directos
- Sntomas acompaantes
- Frecuencia/recurrencia
- Ingesta de frmacos, txicos y drogas
Exploracin fsica
Se debe hacer una exploracin fsica general, haciendo especial hincapi en la valoracin
cardiolgica y neurolgica. Hay que incluir Presin arterial, pulso, frecuencia cardiaca, ritmo
respiratorio y funduscopia ocular.
En el sincope vasovagal podremos encontrar bradicardia importante transitoria (< 40 l.p.m.
en este caso lo denominamos sincope cardioinhibidor) o hipotensin marcada (sistlica menor
de 60 mm de Hg, sincope vasodepresor) o bien con ambos componentes (sncope mixto).
Pruebas complementarias
- Bsicas (a realizar en Urgencias): Radiografa de trax, Electrocardiograma (EKG) y
glucemia obligados en el primer episodio.
En el EKG siempre se valorar, al menos, la presencia de las siguientes alteraciones, que
s requerirn estudio cardiolgico:
1. Intervalo PR corto (menor de 0.10 segundos, o sea 2 cuadritos y medio), que si se acom-
paa de onda Delta en cualquiera de las doce derivaciones, tendremos un sndrome de
Wolf- Parkinson-White.
2. QTc largo, anormal por encima de 0.44s (el QTc es igual al QT dividido por la raz cuadra-
da del RR precedente).
Captulo 2: SNCOPE 27
Fondo Ojo
TA Focalidad
EKG Alteracin
Rx Trax sensibilidad
ETIOLOGA
El dolor torcico es un motivo de consulta relativamente frecuente en los Servicios de
Urgencias Peditricos. Aunque raramente es indicativo de una enfermedad grave, los padres
lo viven con gran angustia, porque lo asocian a patologa cardiaca.
En los nios las causas ms frecuentes son las msculo-esquelticas y los problemas res-
piratorios; conforme aumenta la edad lo hace la importancia de los factores psicolgicos. En
casi la mitad son de origen idioptico.
En funcin del origen podemos clasificarlas
Torcica
- Distensin muscular
- Traumatismos
- Costocondritis
- Deformidades de la caja torcica y columna vertebral
- Dolor mamario
- Herpes zoster
Cardiaca
- Defectos estructurales
- Prolapso de vlvula mitral (PVM)
- Anomalas origen coronarias
- Lesiones obstructivas de los tractos de salida del ventrculo derecho e izquierdo
- Diseccin o aneurisma de la aorta
- Procesos inflamatorios
- Pericarditis
- Enfermedad Kawasaki
- Isquemia
- Anomalas coronarias (1 o 2)
- Situaciones de hipercoagulabilidad
- Arritmias con repercusin hemodinmica
Respiratorias
- Sndrome de Escape areo: neumotrax o neumomediastino
- Broncoespasmo
- Infecciones
- Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Digestivas
- Reflujo Gastro-esofgico (RGE)
- Trastornos motores esofgicos
- Mediastinitis
- Cuerpo extrao esofgico
Neoplasias (mediastino)
Psicgenas
30 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
DEFINICIN
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como la incapacidad del aparato res-
piratorio para satisfacer las demandas metablicas de oxigenacin y eliminacin de dixido
de carbono (CO2) del organismo. Se acepta que existe IRA cuando la presin parcial de ox-
geno en sangre arterial (PaO2) es inferior a 60 mmHg con o sin presin parcial de dixido de
carbono (PaCO2) superior a 50 mmHg, respirando aire ambiente y en un nio sin enfermedad
pulmonar previa.
La IRA es la causa ms frecuente de riesgo vital en pacientes peditricos. Diversas esta-
dsticas demuestran que el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y la insuficiencia
respiratoria aguda hipoxmica son responsables del 2,7 y 4,4% del total de admisiones en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) respectivamente y explican el 8-16% respectivamente del
total de das en la UCI.
El nio presenta una especial susceptibilidad al fracaso respiratorio debido a una serie
de peculiaridades anatmicas y funcionales, ms acentuadas cuanto ms pequeo es el
nio, entre las que se encuentran: disminucin de la capacidad residual funcional (CRF),
menor nmero de unidades de intercambio (bronquiolos y alvolos) y menor calibre de la va
area, menor desarrollo de los msculos intercostales, caja torcica ms delgada y por tanto
menos resistente, inmadurez del centro respiratorio y un alto consumo de O2, con un trans-
porte dificultado por la existencia de hemoglobina fetal (con una P50 disminuida) y por la
anemia fisiolgica del lactante.
TIPOS DE IRA EN EL NIO
Se puede distinguir dos tipos de insuficiencia respiratoria: la tipo I y la II, aunque pueden
coexistir ambas (Combinada).
- La Tipo I, tambin denominada no ventilatoria insuficiencia ventilatoria normocpnica,
est caracterizada por una PaO2 baja, con una PaCO2 normal o baja, sin disminucin significa-
tiva del volumen minuto. Las causas pueden ser:
Desigualdad en la relacin ventilacin/perfusin (VA/QP):
* VA/QP<1: Perfusin de zonas no ventiladas. Ej: Atelectasia, SDRA.
* VA/QP>1: Ventilacin de zonas no perfundidas. Ej: Embolia pulmonar.
Cortocircuito derecho-izquierdo intrapulmonar: Perfusin de grandes reas de alvolos no
ventilados o hipoventilados.
Disminucin de la difusin alvolo-capilar: Por espesamiento de la membrana alvolo-capi-
lar o reduccin de su superficie total. Ej: Neumona Intersticial.
- La tipo II, o insuficiencia ventilatoria o hipercpnica, se caracteriza por la presencia de
una PaO2 baja junto con una PaCO2 elevada, con disminucin del volumen minuto. Ej:
Hipoventilacin central.
- La combinada, con una PaO2 muy baja y una PaCO2 elevada. Ej: Asma, Bronquiolitis.
ETIOLOGA DE LA IRA EN EL NIO
La frecuencia de las causas especficas vara en funcin de la edad: en el neonato son ms
frecuentes la enfermedad de membrana hialina, el sndrome de aspiracin de meconio, las
malformaciones congnitas toracopulmonares, las cardiopatas y la persistencia de la circula-
cin fetal. En el lactante y hasta los dos aos de vida, las neumonas, generalmente vricas, las
cardiopatas congnitas y los cuadros obstructivos, tanto altos como bajos, son las causas ms
34 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
probables de IRA. En el nio de ms edad predominan las neumonas y las crisis asmticas.
Prcticamente todas las causas de insuficiencia respiratoria aguda pueden incluirse en alguno
de los siguientes grupos:
- Enfermedades del Sistema Nervioso Central: drogas, infecciones, postinfecciones,
alteraciones metablicas, malformaciones, traumatismos.
- Enfermedades neuromusculares.
- Alteraciones de la funcin pulmonar: de la pared torcica o de la pleura.
- Alteraciones de las vas areas: superiores e inferiores.
- Alteraciones del parnquima pulmonar.
- Malformaciones pulmonares congnitas.
- Malformaciones vasculares pulmonares.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas de la IRA son muy variadas. Pueden estar relacionadas con la
enfermedad causal, con la hipercapnia y con la hipoxemia.
1. Sntomas dependientes de la hipoxemia
En la fase inicial aparecen taquipnea, taquicardia, hipertensin arterial mnima y vasocons-
triccin perifrica. Posteriormente se produce bradicardia, hipotensin, cianosis, malestar, dis-
minucin de la funcin intelectual, desorientacin, confusin, convulsiones y coma. La hipoxe-
mia grave (PaO2 < 45 mm Hg) provoca hipertensin pulmonar, aumento del gasto cardiaco, alte-
raciones funcionales del miocardio, de la funcin renal (tendencia a la retencin de sodio), del
SNC (cefalea, letargia, somnolencia, convulsiones y lesin cerebral permanente) y tendencia al
metabolismo anaerobio con acidosis lctica. Los efectos de la hipoxemia resultan del efecto
compensatorio por accin indirecta sobre el sistema nervioso vegetativo, a travs de la secre-
cin de catecolaminas (taquipnea, polipnea, taquicardia, hipertensin pulmonar y poliglobulia)
y de la accin directa, depresora, sobre los rganos diana.
2. Sntomas dependientes de la hipercapnia
La hipercapnia aumenta la hipertensin pulmonar y contribuye a la sintomatologa neuro-
lgica, ms relacionada con la hipoxemia, con la rapidez de la alteracin de la PaCO2 y respec-
tiva acidosis, que con el nivel de PaCO2.
3. Sntomas dependientes de la localizacin de la alteracin bsica
En casos de IRA de origen neurolgico y/o muscular, el nio alternar periodos de apnea e
hiperpnea (respiracin de Cheyne- Stokes) y tendr respiraciones superficiales por disminucin
del esfuerzo respiratorio. Si el compromiso respiratorio se encuentra en vas areas superio-
res, predominar el estridor inspiratorio y/o espiratorio, la afona, la ronquera, la hiperexten-
sin cervical y el tiraje supraesternal e intercostal. Cuando se afectan sobre todo las vas are-
as inferiores habr espiracin alargada, sibilantes y tiraje subcostal, intercostal y supraester-
nal. En los casos en que tambin se compromete el parnquima pulmonar aparecen crepitan-
tes y disminucin del murmullo vesicular. Si existe derrame pleural habr matidez e hiperreso-
nancia en caso de neumotrax.
4. Sntomas dependientes de la enfermedad causal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las pruebas complementarias ayudarn a determinar el diagnstico etiolgico. En ningn
momento debemos retrasar el tratamiento de la IRA en espera de la realizacin y/o resultados
de dichas pruebas. Entre ellas destacan:
Hemograma y Bioqumica bsica
Captulo 4: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 35
TRABAJO RESPIRATORIO
NIVEL DE CONCIENCIA
Exploracin normal
Causas no
Bajo No S respiratorias de
Normal
acidosis/hipoxemia
Bronquiolitis Asma
Neumona Cuerpo extrao
Cuerpo extrao Afectacin pleural
SHOCK SPTICO
DEFINICIN Y CARACTERSTICAS GENERALES
Shock: fracaso agudo generalizado del sistema circulatorio que produce hipoperfusin
de rganos y tejidos.
Sepsis: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) secundario a una infeccin
Sndrome sptico o Sepsis severa: sepsis con alteracin en la perfusin tisular.
Shock sptico: sndrome sptico que desarrolla hipotensin arterial y signos clnicos de
hipoperfusin perifrica caracterizada por enlentecimiento del relleno capilar:
- Shock sptico precoz: responde rpidamente (menos de 1 hora) al tratamiento con
fluidos y frmacos (inotrpicos, antibiticos,)
- Shock sptico refractario: hipotensin arterial que no responde al tratamiento agre-
sivo con fluidos y frmacos y precisa drogas vasopresoras.
Sndrome de fracaso multiorgnico: fracaso de 2 ms rganos: insuficiencia renal
aguda o heptica, disfuncin del sistema nervioso central (SNC), coagulopata de consu-
mo, sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA).
ETIOLOGA
Neisseria meningitidis causa ms del 90% de los casos (Tabla 1).
SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS
Diagnstico precoz, antes de presentar hipotensin arterial.
1. Fiebre + petequias (20% de sepsis meningoccicas no exantema).
2. Hipotermia / Hipertermia.
3. Taquicardia + vasodilatacin / vasoconstriccin.
4. Taquipnea, hiperventilacin, hipoxia.
5. Signos de alteracin de la perfusin:
- Alteracin del estado mental.
- Acidosis metablica.
- SHOCK FRO: relleno capilar enlentecido (> 2 segundos), pulsos perifricos disminuidos,
piel reticulada, extremidades fras.
- SHOCK CALIENTE: relleno capilar muy rpido (flash), pulsos perifricos llenos y salto-
nes, extremidades calientes.
- Descenso de la diuresis: <1 cc/kg/hora.
- HIPOTENSIN ARTERIAL (indica shock descompensado).
DIAGNSTICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INICIALES
- Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda o leucopenia.
- Estudio de coagulacin con dmeros D: tiempos de coagulacin alargados.
- Pruebas cruzadas con reserva de concentrado de hemates y plasma.
- Bioqumica: para correccin de alteraciones inicas (hipocalcemia) y metablicas
(hipoglucemia).
- Gasometra: hipoxemia y acidosis metablica (acidosis lctica).
- PCR y Procalcitonina: aumentadas.
- Estudio microbiolgico: hemocultivo, urocultivo, cultivo y citoqumica de LCR. (Puncin
lumbar contraindicada si: coagulopata, insuficiencia cardiorrespiratoria, inestabilidad
hemodinmica o hipertensin intracraneal).
40 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
TRATAMIENTO (Tabla 2)
1. Monitorizacin: pulsioximetra, electrocardiograma, presin arterial, temperatura, diu-
resis (sondaje urinario), frecuencia cardiaca y respiratoria, nivel de conciencia, glucosa y calcio.
2. Optimizacin va area y oxigenacin: Indicaciones de Intubacin:
- Aumento del trabajo respiratorio y/o hipoventilacin.
- Inestabilidad hemodinmica. Resucitacin que precisa > 40 cc /kg de fluidos.
- Disminucin del nivel de conciencia. Estado premortal.
- Durante la intubacin deben administrarse expansores de volumen por la existencia de
hipovolemia absoluta o relativa y tambin habitualmente soporte inotrpico.
3. Accesos vasculares:
- Canalizacin rpida de va venosa perifrica para administrar fluidos. Si no es posible se
canalizar va intrasea.
- Canalizar va venosa central para drogas inotrpicas (si no disponemos de ella pueden
administrarse muy diluidas por va perifrica).
- Canalizacin arterial para monitorizacin invasiva de la tensin en caso de shock
establecido/refractario.
4. Resucitacin con fluidos: administracin precoz (primeros 5 minutos).
- Calidad: cristaloides (Suero Salino Fisiolgico (SSF)) o coloides (Seroalbmina
5%, dextranos).
- Cantidad: bolos iniciales iv. de 20 cc/kg rpidos, vigilando signos de insuficiencia
cardiaca, en ausencia de stos se pueden llegar a administrar hasta 200 cc/kg en la
primera hora, aunque habitualmente se requieren entre 40-60 cc/kg.
Repetir dosis mientras se mantenga shock y hasta conseguir mejora clnica (presion veno-
sa central (PVC) de 10-12 mm Hg).
5. Soporte hemodinmico:
- Dopamina (Da): 1 eleccin. Dosis: 5-10 microgramos (mcg)/kg/minuto pudiendo llegar
a 20 mcg/kg/minuto.
- En caso de no respuesta a dosis altas de dopamina usar como segunda droga:
- Adrenalina (Ad) en shock fro o Noradrenalina (Na) en shock caliente.
Dosis inicial: 0,05-0,1mcg/kg/minuto hasta 3 mcg/kg/min.
6. Antibioterapia: Tabla 1.
7. Terapia con Hidrocortisona: sospechar insuficiencia adrenal en shock con hipovole-
mia sin respuesta a catecolaminas en nios con historia de alteracin del SNC, tratamiento
crnico con esteroides o prpura fulminante. Dosis: Situacin de estrs: 1-2 mg/kg. Shock: 50
mg/kg seguido de 50 mg/kg en perfusin de 24 h.
8. Correccin alteraciones hidroelectrolticas y hematolgicas (coagulacin intra-
vascular diseminada, trombopenia, anemia).
9. Hemodilisis/Hemofiltracin: si oligoanuria/anuria que no responde a fluidos, edema
pulmonar, necesidad masiva de fluidos o alteraciones metablicas graves.
10. Otros cuidados:
- Cuidados de prpura/petequias: si necrosis o sndrome compartimental valorar fasciotoma
o amputacin de miembros.
- Cuidados gastrointestinales: nutricin enteral (sonda transpilrica) o nutricin parenteral
(isquemia o edema intestinal, ileo paraltico, no tolerancia enteral).
11. Nuevos tratamientos:
Captulo 5: SHOCK SPTICO. SHOCK TXICO. SHOCK ANAFILCTICO 41
SHOCK TXICO
CONCEPTO
El sndrome de shock txico (SST) es una enfermedad producida por toxinas bacterianas
que desarrollan en el paciente de forma aguda fiebre, eritrodermia generalizada e hipotensin
arterial debido a la extravasacin masiva de fluidos al intersticio por vasodilatacin generali-
zada pudiendo llegar al fracaso multiorgnico.
ETIOLOGA
Toxina 1 del sndrome de shock txico (TSST-1) de cepas de Staphylococcus aureus y
toxina de Streptococcus pyogenes.
DIAGNSTICO CLNICO
1. Fiebre: > 38,9oC.
2. Exantema: eritrodermia macular difusa.
3. Descamacin: principalmente en palmas, plantas y dedos del pie.
4. Hipotensin arterial.
5. Afectacin clnica o analtica de 3 + de los siguientes rganos:
- Gastrointestinal: vmitos o diarreas.
- Muscular: mialgias intensas o CPK aumentada.
- Mucosas: hiperemia bucofarngea, conjuntival o vaginal.
- Renal: BUN o creatinina aumentados, piuria estril.
- Hematolgico: trombopenia < 100.000.
- Heptico: bilirrubina, GOT y GPT aumentadas.
- SNC: desorientacin o alteracin de la conciencia sin fiebre o hipotensin.
Caso probable: 4 de 5 criterios. Caso confirmado: 5 criterios.
En el SST estreptoccico es frecuente la presencia de inflamacin/infeccin/necrosis en
tejidos blandos. En el SST estafiloccico es comn la presencia de cuerpo extrao en el lugar
de la infeccin (tampn, SST menstrual). En ambos casos puede no existir foco infeccioso evi-
dente o asociarse a infecciones ms invasivas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Meningococemia, enfermedad de Kawasaki, rickettsiosis, escarlatina, sarampin, lupus
eritematoso sistmico y otras enfermedades mucocutneas febriles.
TRATAMIENTO
- Tratamiento del shock con fluidos y drogas vasoactivas tras medidas de soporte vital.
- Antibioterapia emprica: Cloxacilina + Clindamicina por va parenteral a altas dosis.
- SST estafiloccico: Cloxacilina iv. a dosis mxima. Si sospecha de S. aureus meticilin
resistente (raro) administrar Vancomicina.
42 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
SHOCK ANAFILCTICO
CONCEPTO
Reaccin sistmica de hipersensibilidad aguda potencialmente fatal que da lugar a la afec-
tacin de varios sistemas (cutneo, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal). Es secunda-
ria a la interaccin de un antgeno (Ag) con anticuerpos (Ac) IgE especficos de la superficie de
mastocitos y basfilos, produciendo liberacin masiva de mediadores qumicos. Diferenciar de
la reaccin anafilactoide, no mediada por IgE, sin pre-exposicin al agente desencadenante y
con clnica similar.
ETIOLOGA
Ms frecuentes en nios: alimentos (huevo, leche, pescado, frutos secos soja y mariscos),
antibiticos (betalactmicos) y picaduras de insectos (himenpteros).
Otras: ejercicio fsico, contrastes, ltex, factores medioambientales, hemoderivados
CLNICA
En general, mayor gravedad si comienzo inmediato de sntomas y exposicin va parenteral.
Los sntomas ms frecuentes en los diferentes sistemas son:
- Cutneo: urticaria y angioedema.
- Ocular: prurito y quemosis, eritema y lagrimeo.
- Respiratorio: rinitis, congestin, estornudos, disfona y estridor por edema larngeo, tos,
disnea, sibilancias, broncoespamo, cianosis
- Hemodinmico: taquicardia, dolor precordial, palpitaciones, hipotensin arterial, sncope,
arritmias, infarto de miocardio.
- Gastrointestinal: dolor y distensin abdominal, nuseas, vmitos, diarrea.
- Neurolgico: desorientacin, convulsiones y coma (2 a shock).
DIAGNSTICO
Sntomas especficos tras exposicin a una sustancia extraa. La determinacin de anti-
cuerpos IgE frente al antgeno sospechoso y las pruebas cutneas apoyarn el diagnstico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Prdida sbita de conciencia: sncope vasovagal, epilepsia, arritmia, infarto de miocardio.
- Insuficiencia respiratoria aguda: asma, epiglotitis, aspiracin cuerpo extrao.
- Otras: mastocitosis, sndrome carcinoide, angioedema hereditario.
TRATAMIENTO: ACTITUD TERAPUTICA URGENTE INICIAL
Medidas locales
- Retirar alrgeno causante. Si inyeccin o picadura: torniquete prximo a la puerta de
entrada + Adrenalina (1:1.000, 0.005-0.01 mg/kg) subcutnea (sc.) en lugar de inocula-
cin. Si no mejora, repetir Ad sc. a los 2-3 minutos por encima del torniquete.
Shock inicial
- Medidas generales: asegurar va area y oxigenacin, accesos iv., anamnesis rpida.
Captulo 5: SHOCK SPTICO. SHOCK TXICO. SHOCK ANAFILCTICO 43
- Adrenalina 1/1.000: 0,01 mg/kg sc., im., iv. (mximo: 0,5 mg). Repetir cada 10-15
minutos segn evolucin. Va sublingual/endotraqueal: Ad 1/10.000: 0,1 mg/kg.
- Si no hay respuesta: expansin de volumen con cristaloides o coloides (20 cc/kg iv.).
- Si persiste hipotensin: perfusin Adrenalina i.v.: 0,05-3 mcg/kg/min. Asociar dopamina o
noradrenalina segn evolucin clnica.
Otros tratamientos
- Antihistamnicos: Difenhidramina (anti-H1): 5 mg/kg/da, cada 6-8 horas iv. o im. o
Ranitidina (anti- H2): 1,5 mg/kg/ dosis, cada 6-8 horas iv. o im.
- Corticoides: Metilprednisolona: 2-3 mg/kg en bolo iv. y despus cada 6-8 horas o
Hidrocortisona: 1-5 mg/kg/da iv., cada 6 horas.
- -agonistas: Salbutamol inhalado (0,2 mg/kg) si broncoespasmo asociado.
LINKS
http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=3433&nbr=2659
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LA SEPSIS SEGN EDAD Y ANTIBIOTERAPIA EMPRICA INICIAL
EDAD MICROORGANISMO ANTIBIOTERAPIA EMPRICA
Neonato Estreptococo grupo B Ampicilina + Cefotaxima
Enterobacterias (E. coli) (si meningitis) o Ampicilina +
Listeria monocytogenes Gentamicina. Si infeccin
Estafilococo nosocomial aadir Teicoplanina
Enterococo o Vancomicina
1-3 meses Enterobacterias Ampicilina + Cefotaxima o
Meningococo Ceftriaxona + Vancomicina
Neumococo (si sospecha de neumococo)
Haemophilus influenzae
Listeria monocytogenes
3 meses-5 aos Meningococo Cefotaxima o Ceftriaxona +
Neumococo Vancomicina (si sospecha
Haemophilus influenzae de neumococo)
Estafilococo
> 5 aos Meningococo Cefotaxima o Ceftriaxona +
Neumococo Vancomicina
Estafilococo (si sospecha de neumococo)
Estreptococo
44 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 2.
MANEJO DEL SHOCK SPTICO DEL NIO
Shock con bajo Shock con bajo gasto cardiaco Shock con bajo gasto cardiaco
gasto cardiaco + +
aumento RVS (Shock fro) disminucin RVS (Shock caliente)
INTRODUCCIN
Conciencia es el conocimiento exacto y reflexivo de las cosas. Alteracin del nivel de con-
ciencia es la prdida del estado de alerta habitual para su edad y su capacidad. A efectos prc-
ticos est en coma el paciente que no reacciona ni responde a estmulos externos.
La descripcin cuidadosa del estado clnico del enfermo y las respuestas que presenta a
los distintos estmulos, observados a pie de cama sigue siendo la mejor forma de caracterizar
el coma y los trastornos de conciencia.
El coma indica siempre gravedad, ya que puede conducir a la muerte o a la aparicin de
secuelas.
Es necesario la realizacin de un diagnstico diferencial inicial rpido (historia clnica y
exploracin fsica a la cabecera del enfermo), cuyos objetivos son:
Reconocer la profundidad del coma.
Reconocer los signos de hipertensin intracraneal (HTIC).
Reconocer signos de deterioro neurolgico progresivo.
Conocer e iniciar las medidas teraputicas ms urgentes.
ETIOLOGA (TABLA 1).
La causa ms frecuente de coma en la infancia es el traumatismo craneoenceflico (TCE).
Las causas ms frecuentes de comas no traumticos son las infecciones del Sistema Nervioso
Central (SNC), la epilepsia y las intoxicaciones.
Tabla 1.
ETIOLOGA DEL COMA EN LA INFANCIA
ESTRUCTURAL NO ESTRUCTURAL
Traumatismos Encefalopata hipxico-isqumica: PCR,
Infecciones (abscesos) shock, casi ahogamiento, asfixia perinatal
Vascular Infeccin SNC: meningitis, encefalitis
(Hemorragia subaracnoidea) Encefalopata hipertensiva
Tumores Metabolopata (S. Reye, Errores innatos del
Hidrocefalias. metabolismo)
Sndrome hemoltico urmico
DIAGNSTICO
Anamnesis
Recogida de informacin sobre la rapidez de instauracin del coma (ms brusco en los
estructurales):
Lugar y momento del da (medicacin, productos de limpieza, TCE).
Antecedentes personales: Diabetes mellitus (DM), metabolopata, nefropatas, hepato-
patas, cardiopatas, estado mental previo.
Y los antecedentes familiares de inters: historias de muertes neonatales, trastornos meta-
blicos hereditarios, sndrome de muerte sbita del lactante o antecedentes de maltrato en
otros hermanos.
Preguntar si est en tratamiento y con qu frmacos o si existe historia de drogadiccin.
(Pensar en txicos si comienzo brusco de sntomas inexplicables o aparicin gradual de snto-
mas precedidos de confusin). Tentativa de suicidio en adolescentes.
46 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Midriasis arreactiva bilateral: Compresin bilateral del III par craneal. Anoxia grave,
isquemia grave.
Pupilas medias arreactivas: lesin mesencfalo.
Miosis puntiforme arreactivas: lesiones pontinas o intoxicacin por opiceos.
Figura 1.
ESTADO DE LAS PUPILAS EN EL COMA ESTRUCTURAL.
2. Movimientos oculares
Los movimientos oculares suelen estar afectados en comas estructurales y respetados en
comas metablicos.
La posicin en reposo de los globos oculares en un nio en coma es con la mirada dirigida
al frente y conjugada o levemente divergente.
Desviacin conjugada de la mirada con componente clnico: crisis convulsiva. Si es fija,
lesin estructural: hacia el lado de la lesin en las hemisfricas; al lado contrario en
lesiones troncoenceflicas.
Desviacin de la mirada no conjugada: parlisis de los pares craneales (pc) oculomoto-
res (II, IV, VI pc).
Nistagmus horizontal: lesiones de laberinto, sistema vestibular TE o cerebelo, y por toxi-
cidad por fenitona.
Nistagmus vertical: disfuncin TE. Descartar lesin estructural.
Roving: movimientos errticos conjugados en el plano horizontal ocurren en disfuncin
difusa del SNC (encefalopata anxica). Excluye inconsciencia voluntaria.
Bobbing: movimientos conjugados rpidos hacia abajo, seguidos de retorno hacia la
posicin primitiva. Reflejan lesin pontina.
Si el paciente no presenta motilidad espontnea se provocar sta mediante los reflejos
oculoceflicos (ROC) y oculovestibulares (ROV). Estos reflejos no aparecen en el nio despier-
to. Si aparecen en el nio en coma indican integridad del mesencfalo, de la protuberancia y
de los nervios oculomotores. Estn conservados en comas metablicos, excepto si son muy
profundos o secundarios a intoxicaciones por barbitricos, sedantes, hidantonas o antidepre-
sivos tricclicos (ADTC).
48 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Otros reflejos:
Reflejo cilioespinal: La respuesta normal es una dilatacin pupilar bilateral al presio-
nar sobre la salida del nervio ciliar en el arco supraorbitario.
Reflejo corneal (V pc): al estimular la crnea con algodn se producir el cierre del
prpado. Indica integridad de las vas que unen cerebro medio y protuberancia.
3. Respuestas motoras: Se valorar la motilidad espontnea y la provocada por estmulos
dolorosos.
Movimientos espontneos: Asimetras (fracturas; hemiparesias/ hemiplejas: indican
lesin va piramidal contralateral); Movimientos clnicos o tnicos; movimientos anorma-
les (temblores, mioclonas, asterixis, coreoatetosis) que aparecen en comas metablicos
(uremia, hepatopatas, anoxia).
Movimientos provocados: con estmulos dolorosos intensos (esternn, arco supraorbita-
rio), se pueden obtener tres tipos de respuestas: apropiadas: localiza el dolor (integri-
dad de vas motoras y sensitivas); asimtricas: focalidad neurolgica; inapropiadas:
decorticacin / descerebracin. Indican un alto grado de afectacin cerebral con compro-
miso de estructuras vitales. Exigen tratamiento urgente. No respuesta motora: por
interrupcin bilateral de la va piramidal. Muy mal pronstico.
4. Respiracin: en el coma se observan con frecuencia patrones respiratorios anormales
que pueden tener un valor localizador importante que permiten, junto con otros parmetros cl-
nicos, una aproximacin topogrfica de la lesin. Figura 2.
Figura 2.
PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALES ASOCIADOS A LA LOCALIZACIN DE LA LESIN CEREBRAL
4. Pruebas complementarias
Hemograma (frmula leucocitaria), glucemia y electrolitos, incluyendo calcio, fsforo,
magnesio, estudio de funcin renal y heptica, coagulacin, amoniemia y gasometra.
Estudio de txicos (orina, sangre y jugo gstrico).
Si sospecha de coma estructural o an no conocemos causa: Tomografa computari-
zada (TAC) craneal con/sin contraste. (Ecografa transfontanelar en lactantes).
Infartos cerebrales pueden no evidenciarse en la TAC hasta despus de 24 horas. En
la encefalitis herptica son tpicas las lesiones temporales, pero pueden no aparecer
en la TAC en los primeros das.
Puncin lumbar (PL): si sospechamos infeccin del SNC y no est contraindicada.
Electroencefalograma (EEG): importante en el seguimiento y pronstico.
Pruebas especficas en funcin de la sospecha etiolgica.
5. Manejo inicial en urgencias del nio en coma
Estabilizacin: ABC. Asegurar va area, oxigenacin y ventilacin. Ventilacin mecnica
si: hipoventilacin, Escala de Glasgow (GCS) <9, signos de HTIC. (Box de Emergencias)
Circulacin efectiva. Acceso venoso (perifrico o central). Administrar fluidos isotnicos:
suero salino fisiolgico (SSF), Ringer. Realizar determinacin de glucemia capilar e iniciar
infusin de suero glucosado (SG 25%: 0,5 gr/kg = 2cc/kg o Glucagn im: 0,5 mg dosis en
< 20 kg; 1 mg/ dosis si > 20 kg)) si hipoglucemia.
Valoracin neurolgica rpida (descartar proceso intracraneal expansivo que requiera
tratamiento urgente e iniciarlo: suero salino hipertnico (SSH) 3-7%: 2-5 ml iv en 5-10
min. o Manitol 0,25 gr/ kg/ iv). Una vez estabilizado, TAC craneal y avisar a Neurociruga
urgente.
Revertir causas metablicas (hipoglucemia, hiponatremia) o txicas de tratamiento
inmediato.
- Si intoxicacin por mrficos: Naloxona: 0,01-0,1 mg/kg/iv o im (en <5 aos: 0,1
mg/Kg/iv; en >5 aos o >20kg: 2 mg/dosis iv).
- Si intoxicacin por benzodiacepinas: Flumacenilo: 0.01-0.1 mg/kg iv lento (mximo 2
mg). No administrar de rutina.
Si signos/sntomas de meningitis/encefalitis: iniciar tratamiento emprico, previa extrac-
cin de cultivos de sangre y LCR.
Si sbita rigidez de nuca sin prdromos, pensar en hemorragia subaracnoidea y realizar
TAC craneal previo a PL.
6. Medidas generales para evitar el dao cerebral secundario y las complicaciones
Sonda nasogstrica/ orogstrica para evitar la aspiracin.
Monitorizacin cardiorrespiratoria. Pulsioximetra.
Optimizar el aporte de oxgeno cerebral: Oxigenacin adecuada (PaO2 100-120 mmHg;
Presin arterial en lmites normales/altos.
Evitar la hipo/hiperventilacin: Mantener PaCO2 35-40 mmHg.
Examen neurolgico peridico: puntuacin GCS, pupilas.
Detectar y tratar precozmente las convulsiones: Diacepam (0,5-1 mg/kg/dosis/iv. Mx. 10
mg/dosis); Fenitona 20 mg/kg/dosis/ iv; Midazolam (0.05-2 mg/kg/h) o Propofol (2-10
mg/kg/h) en perfusin continua.
Normotermia (si hipertermia aumenta el consumo de oxgeno cerebral).
Cabeza en posicin neutra y elevada unos 30o (si no existe hipotensin arterial).
51
INTRODUCCIN
Se considera status convulsivo a toda crisis generalizada o focal de duracin mayor de
20-30 minutos o dos o ms crisis sin recuperacin de conciencia en el mismo periodo de tiem-
po. La mayora de las crisis tnico-clnicas ceden espontneamente en los primeros cinco
minutos, y usualmente antes de que el paciente llegue al Servicio de Urgencias, pero en oca-
siones puede persistir despus de cinco minutos y prolongarse en el tiempo. El status convul-
sivo en un nio es una emergencia mdica con graves riesgos de mortalidad y de secuelas neu-
rolgicas. Aunque la evolucin va a depender principalmente de la causa que lo ha condicio-
nado, tambin depende de la duracin. A mayor duracin, mayor dificultad existir en revertir
el cuadro. Para la prctica mdica una crisis mayor de cinco minutos debe considerarse una
emergencia y afrontarla inmediatamente para intentar prevenir el desarrollo de un status.
Tabla 1.
CLASIFICACIN
Status epilptico Convulsivo
Parcial Tnico-clnico
Generalizado Mioclnico
Tnico
Clnico
Status epilptico no convulsivo
Parcial Simple
Complejo
Generalizado Ausencias
Tabla 2.
ETIOLOGA
Neonatos
Encefalopata hipxico- isqumica o hemorrgica
Infecciones generalizadas o del SNC
Metabolopatas
Alteraciones hidroelectrolticas
Malformaciones
Lactantes y nios
Convulsin febril
Infeccin sistmica o del SNC
Alteraciones Hidroelectrolticas
Intoxicaciones
Epilepsia
Adolescentes
Supresin o niveles sanguneos bajos de anticomiciales
Traumatismo craneoenceflico
Epilepsia
Intoxicacin por drogas o alcohol
Lesin ocupante de espacio
52 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Figura 1.
FISIOPATOLOGA DEL STATUS CONVULSIVO
En el status convulsivo se producen una sucesin de efectos que dependen unos de otros y
que ocasionan finalmente hipoxia, hipotensin, acidosis lctica, hipoglucemia y edema cerebral.
Status convulsivo
Depresin respiratoria
Sntomas neurovegetativos Incremento del metabolismo Contracciones musculares
cerebral
TRATAMIENTO
Ingreso en
Monitorizacin FC, FR, EKG, Saturacin UCI-P Intubacin. 02 a 100%
O2, EEG continuo
*Coma anestsico: Mientras se administran frmacos anestsicos, los anticomiciales deben mantenerse.
LINKS:
http://www.emedicine.com/emerg/PEDIATRIC.htm
55
Una vez descartadas las causas orgnicas, el dolor abdominal crnico no orgnico o dolor
abdominal recurrente funcionales el diagnstico ms frecuente. Entre sus caractersticas: ini-
cio despus de los cinco aos, naturaleza intermitente, localizacin periumbilical, ausencia de
asociacin con la actividad, la alimentacin o el hbito intestinal. La exploracin fsica siem-
pre es normal as como las pruebas de laboratorio.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A realizar segn la sospecha diagnstica:
1. Hemograma: orientativo en procesos inflamatorios o infecciosos; importante si se sospe-
cha sangrado.
2. Bioqumica selectiva: amilasa, bilirrubina, transaminasas.
3. Equilibrio cido-base: en pacientes con sospecha de alteraciones hidroelectrolticas y del
pH si presentan importantes prdidas, cetoacidosis diabtica.
4. Reactantes de fase aguda (Protena C Reactiva).
5. Estudio de coagulacin: ante patologa heptica o sospecha de necesidad de interven-
cin quirrgica.
6. Sedimento de orina: se realiza de rutina en el diagnstico diferencial.
7. Radiografa:
- La radiografa simple de abdomen tiene un valor limitado en el estudio sistemtico
del dolor abdominal. til cuando se sospecha obstruccin intestinal, clculos renales
o biliares, o perforacin intestinal. No olvidar la radiografa de trax si el paciente
presenta clnica respiratoria.
- Enema opaco: til en el diagnstico y tratamiento de la invaginacin intestinal.
8. Ecografa: valorar dada su inocuidad frente a otras pruebas, si existen dudas diagnsticas.
De utilidad en masas, visceromegalias, litiasis, patologa ovrica, invaginacin intestinal,
presencia de lquido libre, etc.
9. Tomografa computarizada (TAC): de primera eleccin en traumatismo abdominal.
Captulo 8: DOLOR ABDOMINAL 59
En abdomen agudo caracterizado por dolor constante, localizado y/o defensa muscular
involuntaria y/o vmitos importantes o biliosos y/o afectacin del estado general, solicitar:
Hemograma: en la apendicitis el recuento leucocitario total puede ser normal (sobre todo,
en cuadros de corta evolucin) o elevado; la desviacin a la izquierda apoya el diagnstico.
Reactantes de fase aguda Elevaciones significativas de protena C reactiva (PCR) en
apendicitis perforada.
Tira reactiva orina/sedimento de orina.
Radiografa de abdomen: en caso de apendicitis el nico signo especfico es la presencia
de apendicolito junto con clnica compatible. Radiografa de trax: ante sospecha de neumona
en bases pulmonares.
Interconsulta a ciruga.
INDICACIONES DE INGRESO
Patologa quirrgica: mantener en ayunas hasta ser valorado por cirujano.
Invaginacin resuelta con enema.
Vmitos importantes, sobre todo si son biliosos o hemticos o hay signos de deshidratacin.
Afectacin del estado general.
Pancreatitis, colecistitis.
Pielonefritis, clico nefrtico (si afectacin del estado general).
Cetoacidosis diabtica.
REMITIR PARA ESTUDIO EN CONSULTA
Masa abdominal sospechosa.
Sospecha de: enfermedad pptica, enfermedad inflamatoria intestinal, colon irritable,
intolerancias digestivas, estreimiento crnico.
Dolor abdominal recurrente con sntomas de organicidad: fiebre persistente, artralgias o
exantemas; prdida de peso, retraso de crecimiento; dolor lejos de la lnea media o irradiado
a espalda, flanco o los hombros, despierta por la noche; vmitos intensos, rectorragia, enfer-
medad perianal, incontinencia fecal intermitente, somnolencia tras los episodios.
OBSERVACIN EN DOMICILIO
De acuerdo con los padres, podemos aconsejar observacin en domicilio ante un cuadro de
reciente aparicin en el que no se sospecha en la primera exploracin patologa quirrgica ni
orgnica grave. Hay que recomendar a los padres que vuelvan si el dolor va en aumento y/o
aparecen otros sntomas acompaantes y explicarles cules son en cada caso los signos de
alarma. Cuando existan dudas, permanecer en observacin en Urgencias unas horas para
valorar evolucin.
61
DEFINICIN
Vmito: expulsin violenta por la boca del contenido gstrico y de las porciones altas del
duodeno provocada por un aumento de la actividad motora de la pared gastrointestinal
y del abdomen.
Regurgitacin: expulsin no forzada, sin nusea y sin contraccin de la musculatura
abdominal.
Nusea: deseo de vomitar acompaado de sntomas neurovegetativos como son saliva-
cin, palidez, diaforesis, taquicardia y anorexia.
El nio presenta una serie de caractersticas dependientes de la inmadurez de su aparato diges-
tivo hacindolo ms predispuesto al vmito, tanto ms cuanto menor sea, siendo los neonatos y
lactantes ms susceptibles a sufrir alteraciones hidroelectrolticas secundarias a los vmitos.
ETIOLOGA
El vmito es un sntoma inespecfico secundario a patologa de diversa gravedad, desde
causas banales a enfermedades que pueden comprometer la vida del paciente.
La edad es una buena referencia para la realizacin del diagnstico diferencial ya que muchas
enfermedades ocurren preferentemente en determinadas etapas del desarrollo (Tabla 1).
DIAGNSTICO
Dentro de los objetivos principales del pediatra se encuentran el detectar la etiologa
del vmito y la repercusin sobre el estado general y el metabolismo hidroelectroltico del
paciente. Lo fundamental en el diagnstico es una buena anamnesis y una exploracin
completa del nio.
Historia clnica: preguntar acerca de las caractersticas de los vmitos (color, olor, con-
tenido, fuerza, cantidad, frecuencia...), relacin con las comidas, tcnica de alimentacin (can-
tidad diaria y de cada toma, forma de preparacin, tcnica de administracin), si se acompa-
an o no de nuseas, tiempo de evolucin y sintomatologa acompaante.
Antecedentes personales: nio sano o con patologa de base.
Exploracin fsica
- Inspeccin general: afectacin o no del estado general.
- Exploracin completa por aparatos.
- Patrn respiratorio: polipnea (acidosis metablica o cetoacidosis diabtica) o dificul-
tad respiratoria.
- Signos de deshidratacin: sed intensa, sequedad de piel y mucosas, fontanela depri-
mida, signo del pliegue positivo. Mayor probabilidad de deshidratacin cuanto ms
pequeo sea el nio.
- Signos de shock.
Especial atencin si afectacin del estado general, signos de shock, signos de deshidrata-
cin o alteracin del patrn respiratorio. En esos casos monitorizacin de constantes vitales:
tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetra.
Pruebas complementarias
La mayora de los nios que consultan por vmitos pueden ser diagnosticados y tratados
sin necesidad de ninguna prueba complementaria.
La realizacin de pruebas complementarias se har en funcin de la sospecha diagnstica:
- Bioqumica (estado de hidratacin), glucemia capilar (hipoglucemia, cetoacidosis
diabtica).
62 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Criterios de ingreso
- Afectacin del estado general.
- Deshidratacin importante. Deshidratacin moderada que precise rehidratacin
intravenosa.
- Fracaso de tolerancia oral (principalmente en lactantes pequeos).
- Neonato.
- Patologa que requiera tratamiento quirrgico o intravenoso.
Estabilizacin del paciente grave, medidas urgentes
- Monitorizacin de constantes vitales.
- Canalizacin de va venosa: analtica y reposicin hidroelectroltica.
- Sonda nasogstrica.
Rehidratacin oral: tratamiento si buen estado general.
Prueba de Tolerancia en Urgencias: Tras haber pasado 1 hora desde el ltimo vmito
comenzar tolerancia con pequeas cantidades de lquidos (5 cc de solucin de rehidratacin o
agua cada 10 minutos) o de alimentos slidos (yogur, pan).
Est indicado en:
Lactantes o preescolares con riesgo de deshidratacin
Escolares con vmitos incoercibles
Deshidratacin leve
Angustia familiar
Una vez decidida el alta del paciente dejar con dieta hdrica o blanda durante 6 u 8 horas y
posteriormente dieta normal que tolere, sin forzar.
Frmacos antiemticos: prcticamente nunca se utilizan debido a sus efectos secun-
darios (sntomas extrapiramidales). Slo indicacin en los siguientes casos:
- Intoxicaciones graves con vmitos intensos: metoclopramida, clorpromacina.
- Procesos con patologa neurovegetativa intensa: tietilperazina.
- Vmitos tras quimioterapia: ondansetrn.
64 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LOS VMITOS SEGN LA EDAD
RECIN NACIDO LACTANTE NIO
DEFINICIN
Podramos definir al lactante irritable como un lactante menor de 1 ao que su cuidador
considera que llora en exceso o que est nervioso sin razn aparente.
El reto para el mdico es diferenciar cuando el llanto se debe a una causa fisiolgica que
es lo ms frecuente, a una alteracin funcional transitoria como son los clicos del lactante o
a un trastorno orgnico ms o menos grave.
En la mayora de los lactantes que lloran el diagnstico se obtendr con una anamnesis y
exploracin fsica cuidadosas.
CAUSAS DE LLANTO EN EL LACTANTE
1. Causas Fisiolgicas
- Molestias ambientales: calor, fro, ruidos, paales hmedos
- Sensacin de hambre o sed.
- Problemas relacionados con la alimentacin: interrogar acerca del tipo de alimentacin
(lactancia materna, artificial o mixta, alimentacin complementaria), tcnica, horarios,
modo de preparacin de los biberones, alimentacin excesiva o demasiado escasa,
ingesta con avidez, etc.
- Estados de nimo: deseo de compaa, deseo de dormir, lactante con personalidad llorona
- Personalidad de los padres: padres inexpertos, estresados, ansiosos.
2. Clicos del lactante
3. Causas orgnicas
- Generales: deshidratacin debida por ejemplo a ingesta demasiada escasa o deshidrata-
cin hipernatrmica por concentracin inadecuada de los biberones, alteraciones electro-
lticas (hipo o hipernatremia, hipo o hipercalcemia, hipoglucemia). Errores congnitos
del metabolismo. Valorar la existencia de signos que indiquen maltrato infantil (fracturas
seas, hematomas, erosiones, quemaduras, hemorragias retinianas en el sndrome del
beb zarandeado).
- Piel y faneras: un exantema pruriginoso, un objeto como un imperdible mal colocado o la
etiqueta de la ropa, dolor por la inyeccin de la vacuna o como reaccin a la vacuna en s,
ua incarcerada, etc. El sndrome del torniquete alude a un material fino y filamentoso
(pelo, hilo) que ha envuelto algn apndice y est provocando compromiso vascular, se ha
descrito afectacin de los dedos de las manos y los pies e incluso el pene o la vula.
- Oculares: cuerpo extrao intraocular (ej. pestaas), erosiones corneales (usar tincin con
fluorescena), glaucomas.
- ORL: catarro de vas altas, otitis, faringitis, muguet, erupcin dentaria (el lactante
presenta aumento de la salivacin y encuentra alivio al masticar un objeto fro) etc.
- Gastroinstestinales: estreimiento, meteorismo, fisura anal, gastroenteritis, reflujo gas-
troesofgico, intolerancia a las protenas de leche de vaca, enfermedad celaca, parasito-
sis intestinal. Explorar la posible existencia de hernias inguinales. La invaginacin intes-
tinal tpica se presenta como la aparicin de episodios de llanto por dolor abdominal
intenso seguidos de debilidad y tendencia al sueo, puede haber vmitos y deposiciones
con sangre. Otras causas de abdomen agudo como el vlvulo.
- Cardiovasculares: son raras. Insuficiencia cardiaca congestiva que se manifiesta por difi-
cultad para realizar las tomas, sudoracin, etc. y signos como taquicardia, taquipnea,
hepatomegalia, disminucin de los pulsos perifricos y edemas. Taquicardia paroxstica
supraventricular.
66 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
- Genitourinarias: infeccin del tracto urinario, dermatitis del paal, balanitis, vulvovaginitis,
parafimosis, torsin testicular u ovrica.
- Osteoarticulares: fracturas, luxaciones, pronacin dolorosa. La artritis sptica y la osteo-
mielitis suelen acompaarse de sntomas sistmicos.
- Neurolgicas: meningitis, encefalitis, traumatismo craneal
- Intoxicaciones: efedrina (anticatarrales), fenobarbital, teofilina, mercurio, plomo...
Frmacos o drogas que toma la madre en el lactante alimentado al pecho y sndrome de
abstinencia en neonato hijo de madre adicta a drogas.
MANEJO DEL LACTANTE IRRITABLE
1. INTRODUCCIN
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia con dao
corporal actual o potencial. Se presenta en cualquier edad, siendo infravalorado y poco trata-
do en pediatra. Los objetivos de la sedoanalgesia son: aliviar el dolor, mejorar el postoperato-
rio, calmar al paciente agitado y preparar al paciente para tolerar tcnicas invasivas o displa-
centeras que se realicen.
2. EVALUACIN DEL DOLOR
- SUBJETIVA: El paciente define el dolor y sus caractersticas. Es la mejor forma de eva-
luar el dolor. Nos ayudamos de escalas: analgica visual, dibujos faciales, descripcin verbal y
numricas.
- OBJETIVA: Basada en cambios de parmetros conductuales y fisiolgicos por el dolor,
como pueden ser frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presin arterial (TA),
saturacin transcutnea de oxgeno (StO2), pupilas, llanto, expresin facial, postura, agitacin.
- En funcin de la EDAD del paciente se usarn un tipo u otro de evaluacin:
* Etapa preverbal (<3 aos) o bajo nivel de conciencia: Evaluacin objetiva.
* Etapa verbal: Evaluacin subjetiva.
De 3-6 aos=> Dibujos faciales y colores.
De 6-12 aos=> Descripcin verbal o numrica.
>12 aos=> Escalas analgicas y numricas. (Ver tablas)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. EVALUACIN DE LA SEDACIN
- SEDACIN CONSCIENTE o ANSIOLISIS: Depresin mnima, que permite mantener
va area permeable y respuesta adecuada a estmulos verbales o fsicos.
- SEDACIN PROFUNDA o HIPNOSIS: Depresin profunda en la que el paciente no
despierta con facilidad, que puede acompaarse de prdida de reflejos protectores y res-
puesta a estmulos.
4. MEDIDAS TERAPUTICAS
- NO FARMACOLGICAS: Procedimientos para disminuir la ansiedad que produce el
desconocimiento de la causa del dolor o del procedimiento al que el paciente va a ser some-
tido. Se incluyen la explicacin del proceso de forma sincera, tcnicas de distraccin, cari-
cias, succin de chupete en lactantes, presencia de padres, etc.
70 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
- FARMACOLGICAS
a. ANALGSICOS PERIFRICOS o MENORES: Agentes no opiceos, con accin a nivel
de SN perifrico, con menos efectos secundarios sistmicos. Tienen dosis techo, por encima
de la cual no aumentan su accin analgsica, pero s sus efectos secundarios.
Analgsicos con accin antipirtica: Carecen de accin antinflamatoria, y no producen
efectos secundarios derivados de la inhibicin perifrica de prostaglandinas. Indicados en dolo-
res leve-moderados con riesgo de sangrado. Dentro de este grupo destacan el Paracetamol,
analgsico ms usado en pediatra, con buena tolerancia, fuerte accin analgsica y antipirti-
ca, mltiples vas de administracin y toxicidad hepatorrenal y hematolgica a dosis masivas, y
el Metamizol, que se emplea en dolores leves-moderados con riesgo de sangrado, puede pro-
ducir agranulocitosis de forma idiosincrsica e hipotensin en infusin rpida. Mltiples vas de
administracin. Muy til en dolor abdominal por su efecto espasmoltico.
Antinflamatorios no esteroideos (AINEs): Efecto analgsico, antipirtico y antinflamato-
rio. Efectos secundarios ms frecuentes que el grupo anterior. Indicados en dolor leve-mode-
rado de componente inflamatorio, reumtico y seo. (alteraciones digestivas, renales, y
coagulacin). El ibuprofeno, el ms utilizado, con menos incidencia de hemorragia gastroin-
testinal que otros AINES. El ketorolaco es ms analgsico que antinflamatorio, usndose en
postoperatorio como alternativa a opioides, no usar ms de 5 das (aumento de efectos secun-
darios), ni en <1ao. Diclofenaco, que debe ser usado a partir de 7-10 aos.
b. ANALGSICOS CENTRALES O MAYORES: Se trata de agentes OPICEOS en su
mayora, con accin a nivel de Sistema nervioso central (SNC), produciendo mayor analgesia y
mayor incidencia de efectos secundarios sistmicos. No tienen dosis techo, por lo que si no se
produce la analgesia deseada se puede aumentar la dosis. Se trata de drogas que actan ms
sobre el componente emocional y la respuesta autonmica que sobre el componente sensorial
del dolor. No disminuyen el nivel de conciencia. Carecen de efectos antipirtico y antinflama-
torio. Indicados en el dolor moderado-severo. Existen opioides de menor potencia (codena, tra-
madol) y mayor potencia (morfina, metadona, fentanilo). Efectos adversos: A dosis analgsicas
producen nuseas, vmitos, miosis, y sedacin consciente. Si se sobrepasa esta dosis apare-
cen depresin respiratoria, disminucin de la motilidad intestinal, inestabilidad hemodinmica
por vasodilatacin, retencin urinaria, espasmo del esfnter de Oddi, prurito, tolerancia y
dependencia. La va iv es la ideal, debido a la absorcin errtica por va im o sc. La Morfina es
el opioide de primera eleccin, con amplia experiencia de uso en hospitales peditricos. El
Fentanilo debido a su liposolubilidad permite una absorcin eficaz por va transdrmica y para
el tratamiento del dolor crnico estable, y transmucosa para el dolor agudo irruptivo. La
Metadona es la alternativa a opiceos cuando existe gran intolerancia a los efectos secunda-
rios. El Tramadol y Codena son opiodes muy seguros al no presentar muchos de estos efectos
secundarios, utilizndose de forma ambulatoria asociada a analgsicos menores.
Antdoto: NALOXONA es un antagonista competitivo de los opioides al competir por los
mismos receptores en el SNC, acta como antdoto de los opiceos.
c. SEDANTES: Son agentes que actan en SNC produciendo depresin del nivel de con-
ciencia y, por tanto disminucin de la percepcin del dolor. No producen analgesia, por lo que
en un procedimiento doloroso deben asociarse a analgsico de forma simultnea, ya que
puede incluso aumentar la agitacin del paciente.
Captulo 11: SEDOANALGESIA 71
FRMACO DOSIS Y VA
ANALGSICOS PERIFRICOS O MENORES
PARACETAMOL vo/iv: 10-15 mg/kg c/6 h. Rectal: 20-25 mg/kg/dosis
Dosis max: 65 mg/kg/da
METAMIZOL iv/vo: 25 mg/kg c/6 h. Rectal: 15-20 mg/Kg c/4-6 h
IBUPROFENO vo: 5 mg/kg c/6-8 h
Dosis max: 2.4 g/da
KETOROLACO iv/im/vo: 0.2-0.5 mg/kg c/6 h.
Dosis max iv/im: 30 mg/dosis.
Dosis max vo: 10 mg/dosis.
DICLOFENACO Vo: 0.5-1.5 mg/Kg c/8h
Rectal: 0.5-1 mg/Kg c/8h
ANALGSICOS CENTRALES O MAYORES
MORFINA Bolo iv/im: 0.1-0.3 mg/kg c/2-4 h.
Repetir la dosis cada 20 minutos hasta controlar el dolor.
Dosis max: 10 mg/dosis
Perfusin iv.: 0.01-0.06 mg/kg/h. Dosis carga: 0.05-0.1 mg/Kg.
v.o.: 0.2-0.5 mg/Kg c/4-6 h. La dosis equianalgsica es el doble
que por va parenteral.
v.o. retardada: 0.3-0.6 mg/Kg c/12 h.
s.c.: 0.1-0.2 mg/Kg c/2-4 h.
FENTANILO Transmucoso: 15-20 mcg/Kg. (oral/nasal).
Bolo i.v.: 1-2 mcg/Kg. Se puede repetir cada 15 minutos, sin
utilizar ms de 2 dosis para un mismo episodio. Corta duracin.
Perfusin i.v.: 1-3 mcg/kg/h.
Transdrmico: 1mcg/Kg/h (1 parche/72 horas).
TRAMADOL iv/vo: 1-2 mg/kg c/4-6 h.
Perfusin iv.: 0,2-0,4 mg/kg/h.
CODENA v.o: 0.5 mg/kg c/4-6 h.
METADONA v.o/im/iv: 0.1-0.7 mg/Kg c/4-6 h. Si tto previo con opioides: 1/2
dosis equianalgsica de morfina puesta en ltimas 24 h.
ANTDOTO: NALOXONA Iv/im/sc: 0.01-0.1 mg/Kg/dosis, repitiendo cada 5 minutos
hasta reversin.
SEDANTES
MIDAZOLAN iv: 0,05-0.3 mg/kg/dosis. nasal o sublingual: 0.2-0.4 mgKg dosis
(inicio a los 15 min.). Rectal: 0,5-1 mg/kg/dosis (inicio
a los 15 min.). vo: 0,5-0,75 mg/kg/dosis (inicio a los 15 min.)
Dosis max.: 15 mg
DIACEPAM i.v.: anticonvulsivante 0.5-1 mg/Kg/dosis.
sedante 0.12-0.8 g/Kg dosis.
rectal: enema 5 mg < 5 Kg y enema 10 mg >10 Kg..
HIDRATO DE CLORAL Rectal: 25-75 mg/kg (enema al 2% o sol. Oral al 10%).
KETAMINA iv.: 1-2 mg/Kg/dosis. Perfusin i.v.: 0,5-2 mg/kg/h. im: 2-4 mg/kg/
dosis. vo: 6-10 mg/kg/dosis. Nasal/sublingual: 3-6 mg/Kg/dosis.
Rectal: 8-10 mg/Kg dosis.
ETOMIDATO Iv: 0,2-0,6 mg/kg/dosis. Perfusin i.v.: 10 g/kg/min.
Rectal: 1-2 mg/kg/dosis
XIDO NITROSO Inicio a 3-6 l/min. y subir hasta respuesta deseada.
ANTDOTO FLUMAZENILO Iv.: 10mcg/Kg dosis en 15 seg. Repetir cada 60 hasta mximo
de 2 mg. Perfusin.: 5-10 mcg/Kg/h. Rectal: 15-30 mcg/Kg.
75
INTRODUCCIN
La cojera en un nio nunca es normal. Se define cojera como la alteracin de la marcha
en relacin con el patrn normal segn la edad del nio. Lo ms comn es que se deba a
dolor, aunque tambin puede ser por debilidad o anomalas estructurales. Puede deberse a
una alteracin osteoarticular, de partes blandas (msculo, tendones o tejido celular subcu-
tneo), neurolgica o psicgena.
ETIOLOGA
Puede atribuirse a patologa congnita, infecciosa, traumtica, metablica y tumoral.
Clnica: Cojera de comienzo insidioso con dolor en cadera, regin inguinal o muslo. A
veces asintomtico.
Exploracin: Limitacin de rotacin y abduccin. Si avanza el proceso puede haber atro-
fia muscular o dismetras.
Pruebas complementarias:
- Rx: aplanamiento, aumento de densidad y fragmentacin de cabeza femoral. Es aconse-
jable realizar siempre proyeccin AP y axial. Suele verse a las 2-3 semanas de evolucin.
- Ganmagrafa: disminucin de la captacin. Ms precoz que la radiografa.
Tratamiento traumatolgico: frulas de descarga y osteotomas para mantener cabeza
del fmur en el acetbulo. Mejor pronstico en menores de 6 aos y varones.
ARTRITIS SPTICA-OSTEOMIELITIS
Artritis sptica: Inflamacin de la articulacin causada por grmenes.
Osteomielitis: Infeccin que afecta al hueso.
Ms frecuente en menores de 2 aos.
Debe hacerse un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado para evitar secuelas
graves por daar el cartlago de crecimiento o la membrana sinovial.
Mecanismos
Diseminacin hematgena: mecanismo ms frecuente.
-Inoculacin directa.
-Contigidad.
En nios menores de 18 meses, la metfisis y la epfisis estn comunicadas por vasos. La
infeccin sea, que suele afectar primero a la metfisis por ser el tejido ms irrigado, pasa al
espacio articular. Sin embargo, una artritis no suele causar de forma secundaria una osteo-
mielitis. En articulaciones donde la metfisis es intraarticular se produce tambin artritis
(cadera, tobillo, hombro y codo).
Una vez que se cierra el cartlago de crecimiento la osteomielitis ocurre en la difisis.
En el 30% de nios con osteomielitis existe una historia de traumatismo previo al inicio de
los sntomas.
Etiologa
- RN: Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemoltico, grmenes gram negativos.
- Menores de 5 aos: S. aureus S. grupo A, Streptococcus pneumoniae (La frecuencia de
artritis por neumococo es baja 4%. El impacto de la vacuna es limitado ya que la inciden-
cia de artritis tras una bacteriemia es del 0.6%), Haemophillus influenzae b.
- Mayores de 5 aos: S. aureus, S. grupo A, gonococo en adolescentes sexualmente activos.
-Pseudomona tras pinchazo en pie.
-Salmonella en anemia de clulas falciformes.
-Kingella kingae tras infeccin de vas respiratorias superiores.
Clnica: Fiebre, dolor. Edema, eritema y calor. Impotencia funcional y postura antilgica. La
aparicin de eritema y edema son mas frecuentes en la artritis que en la osteomielitis. La cade-
ra es una articulacin profunda y no suele haber tumefaccin. La artritis es ms frecuente en
rodilla y cadera. La osteomielitis es ms frecuente en huesos largos: fmur y tibia.
Criterios de Kocher
- Fiebre mayor de 37,5o.
- Velocidad de sedimentacin (VSG) por encima de 40.
- Leucocitosis mayor de 12.000.
- Cojera.
4 criterios: riesgo de 99,6%. 3 criterios: 93,1%. 2 criterios: 40%. 1 criterio: 3%.
78 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Diagnstico
- Hemograma: de poco valor. Leucocitosis con neutrofilia. Puede ser normal.
- VSG: se eleva en los primeros 5-7 das y se normaliza despus de 3-4 semanas.
- PCR: se eleva es las primeras 6 horas y se normaliza en 7 das. Pueden ser normales en
infeccin por K. kingae. No son especficos. Sirven para evaluar la actividad. Si se realiza
intervencin quirrgica, se puede prolongar su normalizacin.
- Hemocultivo: positivo en el 40%.
- Puncin de articulacin o hueso: Hacer siempre que exista sospecha de artritis spti-
ca u osteomielitis para toma de muestras. En el lquido sinovial de una artritis spti-
ca suele haber mas de 50.000 leucocitos con predominio de PMN (no lo distingue de
Artritis Inflamatoria Juvenil (AIJ). Glucosa y protenas tienen poco valor porque no
distinguen la inflamacin de la infeccin (poca sensibilidad y especificidad).
- Gram y cultivo de lquido articular: positivo en 50-60%. La inoculacin directa de material
en el medio de cultivo puede facilitar el aislamiento de K. kingae que tambin precisa de
incubacin prolongada.
- Radiografas: Aumento de partes blandas. Lesiones lticas pasados 7-14 das.
- Ecografa: til sobre todo en la cadera para ver la presencia de liquido.
- Resonancia Magntica (RM). Mejor para diagnosticar abscesos y para diferenciar afecta-
cin sea de afectacin de partes blandas. Prueba ms sensible para artritis en nios.
Sensibilidad 97% en osteomielitis.
- Ganmagrafa con Tecnecio: Se une a las zonas con ms vascularizacin.
Sensibilidad de 80-100%. Detecta osteomielitis precozmente (48-72 horas).
En artritis capta en los dos extremos. Es til hacer en artritis para descartar osteomielitis
asociada.
- Ganmagrafa con Indio: se une a los leucocitos en las reas de inflamacin. Ms especi-
fico de inflamacin pero irradia ms y localiza peor la lesin.
Tratamiento
Menores de 5 aos
- Cloxacilina 30 mg/kg c/6 h ms cefotaxima 50 mg/kg c/6 h i.v.
- Cloxacilina si osteomielitis.
Mayores de 5 aos: Cloxacilina.
Si la osteomielitis no mejora con tratamiento emprico y los cultivos son negativos, plantear
biopsia sea o estudios de imagen por si existen complicaciones que precisen ciruga.
La mayora de los S. aureus meticiln resistente de la comunidad son sensibles a clindamicina.
Se puede pasar a tratamiento oral a dosis alta, cuando haya mejora clnica y analtica y se
asegure la tolerancia. El cefadroxilo es bien tolerado y cmodo de dosificar (25 mg/Kg c/12 h)
Tiempo de tratamiento: 2-4 semanas en artritis, 3-6 semanas en osteomielitis.
Factores de mal pronstico: Aparecen secuelas en el 27% de los pacientes.
Menor de 6 meses
- Retraso del tratamiento ms de 5 das tras el inicio de los sntomas.
- S. aureus, gram negativos y hongos.
- Articulaciones de cadera y hombro.
- Osteomielitis asociada.
- Cultivo positivo tras 7 das de tratamiento.
Captulo 12: COJERA 79
Tabla 1.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA PATOLOGA DE LA CADERA
SINOVITIS A. SPTICA PERTHES EPIFISIOLISIS
Edad 4- 10 aos 1- 3 aos 2-10 aos 11-13 aos
Sexo varn varn varn
Dolor Agudo, Agudo Insidioso, Insidioso,
intenso intenso intermitente reflejado en rodilla
Cojera S S Discreta s
Otros No fiebre No No
Antecedentes Infeccin ORL Obesidad
Exploracin Flexin, Flexin, Contractura de Rotacin interna
abduccin, abduccin, musculatura que
rotacin externa rotacin externa. limita abduccin
y rotacin interna
Imagen Rx normal Rx aumento Rx imagen en Rx AP y L
espacio articular cscara de huevo
Analtica Normal Aumento reactantes Normal Normal
Leucocitosis
Tratamiento Reposo AINEs. Antibioterapia iv. Ortopdico- Ortopdico
Drenaje quirrgico quirrgico quirrgico
80 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 2.
MANEJO DE LA COJERA
TRAUMTICA NO TRAUMTICA
FIEBRE
NO S
Rx
Sinovitis transitoria A. sptica
A. Reactiva
Perthes, epifisiolisis, Tumores
tumor, reumatolgico AIJ-LES
81
Es necesario el peritaje del mdico forense ante la sospecha firme de abuso sexual, nece-
sidad de recoger muestras biolgicas o cualquier forma de maltrato grave u oposicin a la
exploracin en los casos de alta sospecha diagnstica o confirmacin de maltrato, se debe
poner en conocimiento del Juzgado de Guardia de manera urgente. Se har telefnicamente.
En Sevilla es posible usar a cualquier hora del da los siguientes telfonos a travs de los
cuales se activa el sistema de alarma y sern avisados el Juez de Guardia, el mdico forense
y el Juez de menores en su caso.
Llamando desde cualquier telfono: 955 00 52 53/955 00 52 54/955 00 52 55.
Telfonos corporativos: 305253/305254/305255.
Otros telfonos y direcciones de inters para aclarar dudas con carcter no urgente:
Anatmico Forense Sevilla: 954 37 06 44.
Juzgado de menores n 1, C/Virgen de la Regla, 2: 954 58 11 02.
Juzgado de menores n 3, Avda de la Buhaira, 29: 955 05 53 70.
87
INTRODUCCIN
Suponen alrededor del 0,5-1% de las urgencias peditricas, aunque la mayora de los
casos no requieren una actitud activa, al no ser un producto txico o en cantidad suscepti-
ble de producir intoxicacin real (Tabla 1), aunque ante la menor duda se debe contactar con
el Instituto Nacional de Toxicologa (Pblico: 915620420; Mdicos: 914112676). Es ms fre-
cuente en varones de 1 a 3 aos. La va ms frecuente (85%) es la digestiva. Se producen
mayoritariamente (95-98%) de forma accidental. Los agentes ms frecuentes son los frma-
cos (antitrmicos y psicofrmacos), seguidos por los productos domsticos (generalmente
almacenados en la cocina).
La intoxicacin debe ser sospechada en todos los cuadros de etiologa incierta y en todos
los nios con bajo nivel de conciencia, conducta anormal, ataxia, convulsiones, arritmias,
dificultad respiratoria, vmitos, shock, acidosis metablica.
1. VALORACIN INICIAL Y ESTABILIZACIN
Ante un paciente con sospecha de intoxicacin aguda lo primero que debemos hacer es
establecer las clsicas medidas de soporte vital y estabilizacin inicial (ABC).
Posteriormente haremos una valoracin neurolgica (nivel de conciencia y pupilas) e inten-
tar clasificar al paciente en alguno de los sndromes txicos (Tabla 2) y despus procedere-
mos a la identificacin del txico y aplicacin de medidas teraputicas: evitar la absorcin,
favorecer la eliminacin y/o administracin de antdotos (Tabla 3).
En general en todo paciente en coma que se desconozca la causa podemos utilizar la
siguiente secuencia de actuacin (que puede servir incluso de aproximacin diagnstica):
A) Oxigenoterapia: O2 a 1,5 l/min con sonda nasofarngea, mascarilla facial, cnula de
guedel o intubacin oro/nasotraqueal, segn sea preciso.
B) Canalizacin de va venosa y extraccin de hemograma, bioqumica, EAB e investiga-
cin de txicos (en sangre, orina y jugo gstrico si es posible).
C) Glucosa: 0,5-1 g/Kg iv (Suero glucosado 50%: 1-2 cc/kg).
D) Naloxona: 0,01-0,1 mg/Kg.
E) Flumazenilo: 0,3 mg intravenoso en bolo cada minuto hasta conseguir respuesta ver-
bal (dosis mxima: 2 mg).
88 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 1.
PRODUCTOS NO TXICOS (SALVO SI SE INGIEREN EN GRAN CANTIDAD)
Abrasivos Deshumificantes (Silicagel)
Aceite de bao Desinfectantes iodfilos
Aceite de linaza Desodorantes
Aceite mineral (salvo aspiracin) Detergentes (tipo fosfato, aninicos)
Aceite de motor Edulcorantes (sacarina, ciclamato)
Aceite de ssamo Fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas)
Acondicionantes del cuerpo Goma de borrar
Acuarelas Grasas, sebos
Adhesivos H2O2
Aditivos de peceras Incienso
Agua de retrete Jabones
Algas de mar Jabones de bao de burbujas
Algodn Lpiz (grafito, colores)
Almidn Leja <0,5% de hipoclorito sdico (uso
Ambientadores domstico)
(spray y refrigerador) Locin de calamina
Anticidos Lociones y cremas de manos
Antibiticos (la mayora) Lubricantes
Antiflatulentos Maquillaje
Arcilla Muecos flotantes para el bao
Azul de Prusia Papel de peridico
Barras de labios Pasta de dientes
Betn (si no contiene anilina) Perfumes
Bolsitas para aromatizar la ropa Pintura (interior o ltex)
Brillantinas Pinturas de ojos
Bronceadores Plastilina
Carbn vegetal Productos capilares (tnicos, sprays, tintes)
Cerillas Productos veterinarios
Casquillos de percusin Purgantes suaves
(usados en pistolas de juguete) Resinas de intercambio inico
Cigarrillos-cigarros Rotuladores indelebles y para pizarras de
Clorofila borrado fcil.
Colas y engrudos Suavizantes de ropa
Colerticos (favorecen sntesis de bilis) Talco
Colagogos (favorecen excrecin biliar) Tapones
Colonias Termmetros (Hg elemental)
Colorete Tinta (negra, azul, no permanente)
Contraceptivos Tiza
Corticoides Vaselina
Cosmticos Velas (cera de abeja o parafina)
Cremas, lociones y espuma de afeitar Vitaminas
Champs lquidos Yeso
Captulo 14: INTOXICACIONES 89
Tabla 2.
SNDROMES TXICOS
CLNICA
ANTICOLINRGICOS (Atropina, antihistamnicos)
Ojos Piel Cardio-vascular Respiratorio Neurolgico Otros
Midriasis Seca, Taquicardia Taquipnea Agitacin Retencin
Fotofobia enrojecida y Alucinaciones urinaria
Visin caliente Convulsiones Fiebre
borrosa Coma
COLINRGICOS (Organofosforados, Nicotina, Insecticidas)
Ojos Piel Cardio-vascular Respiratorio Neurolgico Otros
Miosis Taquicardia Taquipnea Sibilancias Coma Incontinencia
Epfora Broncorrea Fascicula- Poliuria
Visin ciones Sialorrea
borrosa Calambres Diarrea
Diaforesis Parlisis Vmitos
OPIODES (Opiceos, Clonidina)
Ojos Piel Cardio-vascular Respiratorio Neurolgico Otros
Miosis Bradicardia Bradipnea Euforia Hipotermia
puntiforme Hipotensin Coma Disminucin
Sedacin peristtica
Hiporreflexia
FENOTIACINAS
Ojos Piel Cardio-vascular Respiratorio Neurolgico Otros
Miosis Arritmias Bradipnea Coma
Hipotensin Respiracin Extrapirami-
ortosttica superficial dalismo
Rigidez
SALICILATOS (AAS)
Ojos Piel Cardio-vascular Respiratorio Neurolgico Otros
Diaforesis Taquipnea Tinnitus Fiebre
Agitacin Alcalosis
Coma Acidosis
SEDANTESHIPNTICOS (Benzodiacepinas, Barbitricos)
Ojos Piel Cardio-vascular Respiratorio Neurolgico Otros
Miosis Arritmias Bradipnea Coma
Hipotensin Convulsiones
ortosttica Agitacin,
Mioclonus
Hiperreflexia
INTOXICACIONES ESPECFICAS
A) PARACETAMOL
La dosis potencialmente txica en nios es a partir 150 mg/kg y/o niveles plasmticos
>200 mcg/ml a las 4 horas o >100 mcg/ml a las 12 horas. Se trata fundamentalmente de un
txico heptico.
En las primeras 24 horas el paciente puede estar asintomtico o presentar anorexia, nau-
seas, vmitos. A partir de las 24 horas pueden comenzar las alteraciones hepticas (que pue-
den ir desde una elevacin de transaminasas a la encefalopata heptica).
Si la ingesta es inferior a 150 mg/kg, se induce el vmito y se administra carbn activa-
do. No es necesario administrar antdoto. Si la ingesta es superior a 150 mg/kg (o incierta)
se induce el vmito (jarabe de ipecacuana). Si los niveles de paracetamol se encuentran en
rango txico en el normograma de Rumack-Mattew se administrar N- acetilcistena intra-
venosa. (Dosis de carga:150 mg/kg, diluido con 200 cc de suero glucosado 5%, a pasar en
una hora. Posteriormente 50 mg/kg en 500 cc y en 4 horas y despus 100 mg/kg en 1.000 cc
y en 16 horas. Si se confirma hepatotoxicidad la dosis de mantenimiento es de 100-150
mg/kg da cada 8 horas, a pasar en 60 minutos. Existe la alternativa de la N-acetilcistena
oral o por sonda nasogstrica (dosis de carga: 140 mg/kg, continuando mantenimiento de 17
dosis a 70 mg/kg/4h) pero se tolera muy mal.
B) LCALIS CASTICOS
(Leja, amoniaco casero, desatascadotes, detergente de lavavajillas). No emplear agente
neutralizante, ni lavado, ni carbn activado, ni ipecacuana. No se pueden descartar lesiones
esofgicas por la ausencia de lesiones en la cavidad oral.
C) IBUPROPENO
La dosis txica (>100 mg/kg) es 10 veces la dosis teraputica. Los niveles plasmticos
mximos se alcanzan en 30-60 minutos.
La clnica ms frecuente es la irritacin gastrointestinal (nuseas, vmitos y hemorragia
digestiva). Tambin tiene toxicidad renal y neurolgica (cefalea, acfenos, sordera transito-
ria). En los casos graves (>360 g/ml): coma y apnea transitoria.
En casos leves: carbn activado (si el tiempo de ingesta es menor a una hora);
Posteriormente: anticidos, omeprazol o sucralfato. En casos graves, tratamiento de sostn
y valorar hemodilisis y hemoperfusin.
D) MONXIDO DE CARBONO (CO)
El CO se produce por la combustin incompleta de productos orgnicos. La intoxicacin
por CO produce nauseas, vrtigos, cefaleas, somnolencia, letargia, alteraciones visuales,
dolor torcico, debilidad muscular. Si la intoxicacin progresa aparecer afectacin neurol-
gica profunda, coma, convulsiones, focalidad neurolgica, pudiendo ser mortal. El diagns-
tico es clnico y se confirmar con la determinacin de carboxihemoglobina (>2-5%).
Se administra O2 al 100% mediante mascarilla facial hasta que carboxihemoglobina <5%.
92 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 3.
ANTDOTO PRESENTACIN TOXICO DOSIS Y VA
Agua albuminosa Bote 250 ml(1,5g) Metales, cidos, lcalis Vo
Biperideno Amp. 5mg/1ml Metoclopramida 0.04-1mg/Kg/dosis,iv
Almidn Bote 500ml (50g) Yodo Vo
Flumazenilo Amp. 1mg/10ml Benzodiacepinas 0.3 mg/dosis,iv
Fisostigmina Amp. 2mg/5ml Anticolinrgicos 0.01-0.03
mg/Kg/dosis,iv
Atropina Amp. 1mg/1ml Colinrgicos,carbamatos 0.01 mg/Kg/dosis,iv
Azul de metileno Amp.100mg/10ml Metahemoglobina 1-2 mg/Kg/dosis,iv
Piridoxina Amp.300mg/2ml Isoniazida Dosis igual a la
ingerida
Bicarbonato sdico Bote 500 ml(50g) Hierro Vo
Gluconato clcico Amp.0,6875g/5ml Magnesio,oxalatos, 0.6 cc/Kg, iv lento
antagonistas calcio
Carbn activado Bote 500 ml(50g) Antdoto universal 1g/Kg, vo
No en custicos
cido ascrbico Sobre 1g Metahemoglobina 1g/dosis,iv,vo
Edetato clcico disdico Amp. 0,935g/5ml Plomo 500mg/m2,iv
Pralidoxima Vial 200 mg/10ml Insecticidas fosforados 25-50mg/Kg,iv
Desferoxamina Vial 0,5g Hierro 90mg/Kg/da
Fab antidigoxina Ampolla 80 mg Digital <20Kg:
Ac(mg)=ng/mlxKgx0.4
Adultos (nvial)
=ng/mlxKg/100
N-Acetilcistena Vial 2g/10ml Paracetamol 150mg/Kg/dosis,
seguir con:
50mg/Kgx6 dosis/4h
N-Acetilcistena Sobre 200mg Paracetamol 140mg/Kg/dosis,
seguir con:
70mg/Kgx17dosis/4h
Glucagn Jeringa 1mg/1ml Insulina 0.03-0.1mg/Kg,
iv/im/sc
Glucosa Ampolla10g/20ml Hipoglucemia 0,5-1g/Kg
Captulo 14: INTOXICACIONES 93
La aspiracin de un cuerpo extrao (CE) es una situacin que puede amenazar la vida del
nio. Existe una mayor incidencia en nios menores de 3 aos, debido a que en esa edad el
nio tiende a llevar a la boca los objetos que comienza a manipular y, por otro lado, no dispo-
ne an de la totalidad de su denticin, le faltan los molares por lo que determinados alimen-
tos, como los frutos secos, no pueden ser adecuadamente triturados previamente a su deglu-
cin; adems es muy frecuente, a esta edad, que los nios jueguen mientras comen. Es ms
frecuente en varones. En un 60-80% de los casos los CE son productos vegetales, frecuente-
mente frutos secos. Existe un segundo pico de incidencia alrededor de los 11 aos, siendo
generalmente objetos de uso escolar, los ms frecuentemente aspirados. La mortalidad es de
un 0,9%, representando el 40% de las muertes accidentales en los nios menores de un ao.
CUERPOS EXTRAOS EN LA VA RESPIRATORIA
A) CUERPO EXTRAO LARNGEO
Representa aproximadamente alrededor del 10% de todos los CE. Las manifestaciones cl-
nicas dependen del tamao del CE y del grado de obstruccin. Si el objeto es pequeo y la obs-
truccin es parcial producir estridor, afona, tos crupal y disnea. Si la obstruccin es comple-
ta, provocar distrs intenso, cianosis, e incluso la muerte si no se consigue expulsar.
B) CUERPO EXTRAO TRAQUEOBRONQUIAL
Alrededor del 7% se localizan en la trquea ocasionando tos, estridor y sofocacin. Es
caracterstico el golpe audible o palpable producido por la detencin momentnea de la espi-
racin a nivel subgltico. El 80% de los CE se sitan en el rbol bronquial, con claro predomi-
nio del bronquio principal derecho por razones anatmicas (es ms ancho, corto y vertical que
el izquierdo). En la fase aguda, se produce una crisis de atragantamiento con tos intensa, rube-
faccin, distrs, nuseas y vmitos.
DIAGNSTICO
Historia clnica: permite hacer el diagnstico en el 80% de los casos. Cuando un nio
consulta en urgencias por un cuadro de tos y/o fiebre persistente y sntomas respirato-
rios de algn tiempo de evolucin es importante preguntar por la existencia de un episo-
dio de atragantamiento previo.
Exploracin fsica: Es muy variable. Hasta el 20-40% de los casos es normal. En otras
ocasiones observamos tiraje de intensidad variable y cianosis. La auscultacin cardio-
rrespiratoria puede evidenciar hipoventilacin del hemitrax afecto y/o sibilancias.
Radiografa de trax en inspiracin y espiracin: mostrar un CE si ste es radiopaco.
Puede observarse signos de enfisema obstructivo o atelectasias. Con menor frecuencia
se observan hemotrax, neumomediastino, abscesos, etc...
Fibrobroncoscopia: muy til en los casos de duda diagnstica.
96 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
OBSTRUCCIN VA AREA
INCOMPLETA COMPLETA
(URGENCIA VITAL)
Tranquilizar al paciente
Administrar O2
Vigilancia estrecha
No movimientos bruscos
Rx trax inspiracin-expiracin
Broncoscopia rgida y/o flexible TOS EFICAZ TOS INEFICAZ
Animar a toser
Si se ve CE extraer con pinzas
Magill o con maniobra de gancho
con dedos ndice y pulgar
MANIOBRA DE DESOBSTRUCCIN
(Ver figuras)
INCONSCIENTE CONSCIENTE
Figura 1. Figura 2.
DESOBSTRUCCIN EN < 1 AO: DESOBSTRUCCIN EN > 1 AO:
Colocar al lactante en decbito prono, apo- Se realizar maniobra de Heimlich. Si el
yado sobre el antebrazo, sujetndolo por la paciente est consciente el reanimador se
mandbula con los dedos pulgar e ndice, situar por detrs del nio, pasando los bra-
manteniendo la cabeza ligeramente exten- zos por debajo de las axilas, rodeando el
dida y ms baja que el tronco. Golpear trax del paciente. Se colocar las manos
fuertemente con el taln de la otra mano 5 sobre el abdomen del nio y se efectuarn
veces en regin interescapular. 5 compresiones fuertes hacia arriba y hacia
Posteriormente poner al lactante en dec- atrs. Si el nio est incosciente, se coloca-
bito supino, con la cabeza sujetada con la r boca abajo, se darn 5 golpes en la
mano en posicin ms baja que el tronco y espalda, seguidos de 5 compresiones abdo-
efectuar 5 compresiones con el dedo ndi- minales con el paciente en decbito supino.
ce y medio en el mismo lugar del masaje Tras esto se examinar la boca y se com-
cardiaco. Examinar la boca y extraer CE probar si hay o no CE. Si lo hubiera se
con pinzas de Magill si es visible. Esta intentar extraer con pinzas de Magill. Esta
maniobra se debe repetir hasta que el CE maniobra se debe repetir hasta que el CE
sea visible. sea visible.
CE intestinal: el 95% se expulsa sin dar sintomatologa. Los CE punzantes largos que
avanzan con la cabeza por delante, pueden enclavarse en alguna curva del intestino y
perforarlo. En caso de estenosis, el CE puede ocasionar obstruccin intestinal. Las com-
plicaciones que pueden aparecer pueden ser precoces (hemorragia, perforacin, perito-
nitis, abscesos, fstulas) o tardas (alojamiento del CE en el apndice o divertculo de
Meckel, extrusin del CE a peritoneo o cavidad retroperitoneal).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se aconseja realizar una Radiografa posteroanterior y lateral de trax y Radiografa simple
de abdomen, que permitir demostrar el CE si es radiopaco. Ante la sospecha de CE no radio-
paco se realizar trnsito con bario que mostrar obstrucciones o defectos de replecin.
TRATAMIENTO
La gran mayora de los CE ingeridos transita el aparato digestivo sin complicaciones y se
expulsan por va natural. Slo alrededor del 10% se impactan y causan morbilidad, haciendo
necesaria la extraccin endoscpica, y menos del 1% precisa tratamiento quirrgico.
CE esofgicos: Todo cuerpo extrao retenido en el esfago debe ser extrado endoscpi-
camente en las primeras 12 horas.
CE intragstricos: Se aconseja dieta rica en residuos e investigacin del CE en las heces.
No est indicada la administracin de laxantes, aunque ocasionalmente puede usarse
aceites minerales. Deben ser extrados si miden ms de 5 cm de longitud o 2 cm de di-
metro, si son punzantes o cortantes o si se sospecha complicaciones (perforacin, hemo-
rragia, obstruccin, etc). Los cuerpos extraos romos o no traumticos se extraern
endoscpicamente si persisten en estmago durante ms de 4 semanas.
CE intestinales: La necesidad de extraer CE del intestino delgado es muy limitada, y slo
excepcionalmente se puede extraer algn CE enclavado en duodeno que ocasione clni-
ca suboclusiva. Cuando los CE han atravesado duodeno, las posibilidades de enclava-
miento son muy escasas, siendo expulsadas por el recto sin problemas. Ms del 80% de
los CE se expulsan sin incidencias y es ms, en porcentajes superiores al 60%, las fami-
lias no se enteran de esta expulsin espontnea. Se aconsejar a los padres dieta rica
en residuos y que consulten si el nio presenta vmitos, dolor abdominal o sangrado
digestivo. El CE en colon y recto debe ser observado si es romo y pequeo. En aquellos
casos de estenosis anal por intervenciones de enfermedad de Hirschsprung o de atresia
anal, podremos ayudar a su eliminacin con tacto rectal si el CE es de contornos lisos. Si
el CE es grande o filoso debe extraerse mediante endoscopia.
Las pilas de botn por su composicin pueden provocar graves lesiones en la mucosa
digestiva. Las pilas esofgicas deben ser extradas de urgencia y las intragstricas si per-
sisten ms de 24 horas en estmago o si producen sintomatologa.
La ingesta de objetos de plomo, que pueden elevar la plumbemia y ocasiona intoxicacin
por plomo, deben ser extrados en las primeras 12-24 horas adems de hacer determina-
ciones de plumbemia.
Bezoares: son conglomerados de pelos (tricobezoar), de vegetal (fitobezoar), de leche
(lactobezoar) deglutidos por nios con trastornos del apetito. Pueden tener cualquier
localizacin, siendo ms frecuentes en estmago. Suelen ocasionar dolor abdominal,
vmitos, anorexia, anemia, desnutricin, etc. En la exploracin fsica puede palparse una
masa epigstrica. El estudio esofagogstrico con bario muestra un defecto de replecin.
Esta indicada la extraccin mediante endoscopia.
Captulo 15: CUERPOS EXTRAOS: INGESTIN, ASPIRACIN E INTRODUCCIN 99
2. Si existen dudas sobre la integridad del tmpano: el CE se extraer guiado por otoscopia
utilizando una sonda o unas pinzas pico-pato o en su defecto con un instrumento curva-
do y de punta roma. No deben utilizarse otras pinzas por el riesgo de introducir an ms
el objeto y daar la membrana timpnica. La sospecha de perforacin timpnica con-
traindica el lavado.
CUERPOS EXTRAOS ANIMADOS
Se trata principalmente de insectos. Previamente a su extraccin hay que inmovilizarlos,
instilando en el CAE alcohol o anestsico tpico. Posteriormente se extraer del mismo modo
que si fuera un CE inanimado. En el caso de las semillas, cuando llevan un cierto tiempo en el
CAE tienden a hidratarse, aumentando considerablemente su tamao y dificultando su extrac-
cin. Por ello es aconsejable instilar alcohol para deshidratarla y favorecer su extraccin.
En caso de no colaboracin del paciente ser necesaria la extraccin del CE en quirfano
bajo anestesia general. Si tras la extraccin se observa inflamacin aguda del CAE, se acon-
seja instilar gotas con ciprofloxacino. Derivaremos al ORL cuando sea imposible extraer el CE
con las maniobras explicadas, cuando se produzca o exista antecedentes de perforacin tim-
pnica o cuando exista otorrea u otorragia.
CUERPOS EXTRAOS EN OJO
Ante cualquier traumatismo en la regin rbitopalpebral hay que explorar cuidadosamente:
Aspecto y dinmica palpebral, motilidad ocular extrnseca, reflejos pupilares, aspecto del globo
ocular (si no es posible valorarlo por la presencia de grandes hematomas es necesario la rea-
lizacin de radiografa simple o tomografa computarizada y palpacin del reborde orbitario
(para localizar fracturas) y partes blandas para localizar enfisema). Esta maniobra no debe rea-
lizarse si hay alta sospecha de herida penetrante.
CE superficiales: La mayora de los CE oculares quedarn localizados en crnea o conjun-
tiva. La sospecha clnica se establecer por la presencia de ojo rojo, lagrimeo y sensacin de
CE. El tratamiento consiste en la extraccin del mismo tras evertir el prpado superior e insti-
lar una gota de anestsico tpico. Se aconseja irrigar el ojo con suero salino fisiolgico abun-
dante. Con la aplicacin de gotas de fluorescena podremos descartar una queratitis. Tras la
extraccin del CE se debe aplicar una pomada antibitica y ocluir durante 24-48 horas.
CE intraoculares: Son causados generalmente por partculas de tamao pequeo y de
diferente naturaleza. En estos casos es aconsejable remitir al oftalmlogo.
LINKS
www.aeped.es/protocolos/urgencias
101
Tabla 1.
CAUSAS DE ADENOMEGALIAS LOCALIZADAS
GRUPO GANGLIONAR Y REGIN DE DRENAJE CAUSAS POSIBLES
Occipitales: Infecciones locales
Parte posterior de cuero cabelludo Dermatitis seborreica
Nuca Pediculosis
Linfomas
Preauriculares y parotdeos:
Globo ocular (parte lateral) Infecciones locales
Conjuntivas Enfermedad de Chagas
Piel de zona temporal Metstasis
Pabelln auricular Adenovirus 3 (fiebre faringoconjuntival) y
8 (queratoconjuntivitis epidmica)
Conducto auditivo externo Conjuntivitis de inclusin neonatal
Labio superior Tracoma
Mejilla Tularemia
Partida
Submaxilares y submentonianos:
Mucosa de labios y boca Infecciones bacterianas (estreptococo,
Dientes estafilococo, neumococo)
Submaxilar Infecciones virales de vas respiratorias
Sublingual altas
Infecciones locales
Cervicales superficiales: Tuberculosis
Odo externo Linfomas
Partida Metstasis
Micobacterias atpicas
Cervicales profundos superiores: Actinomicosis
Lengua Enfermedad por araazo de gato
Tabla 2.
CAUSAS DE ADENOMEGALIAS GENERALIZADAS
Infecciones Virus
- Mononucleosis infecciosa
- CMV
- Rubola
- Varicela
- HIV
- Otros (herpesvirus, adenovirus, hepatitis, etc.)
Bacterias
- Tuberculosis
- Sfilis
- Fiebre tifoidea
- Brucelosis
- Difteria
- Infecciones pigenas
- Salmonelosis
Parsitos
- Toxoplasmosis
- Leishmaniasis (visceral y cutnea)
- Paludismo
- Filariasis
Hongos
- Histoplasmosis
- Coccidioidomicosis
- Otros
Neoplasias Leucemias
Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin)
Histiocitosis
Neuroblastoma
Metstasis
Mielofibrosis con metaplasia
mieloide ganglionar
Frmacos Hidantoinas
Otras (carbamazepina, cefalosporinas, PAS,
fenilbutazona, primidona, pirimetamina,
sales de oro, sulfas, alopurinol, atenolol, etc.)
Enfermedades autoinmunes Artritis reumatoidea juvenil
Lupus eritematoso sistmico
Dermatomiositis
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Anemia hemoltica autoinmune
Enfermedad de Kawasaki
Hipersensiblidad Enfermedad del suero
Reaccin anafilctica
Tesaurismosis Gaucher
Niemann-Pick
Fabry
Tangier
104 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Otras Hipertiroidismo
Sarcoidosis
Histiocitosis sinusoidal con
linfadenopata masiva
Sndrome linfoproliferativo postrasplante
Enfermedad granulomatosa crnica
Enfermedad de Kimura
Cistinosis
ACTITUD DIAGNSTICA
El aumento de tamao de los ganglios es muy frecuente en pediatra y en la mayora de los
casos tendrn un diagnstico inespecfico con una resolucin espontnea, requiriendo pocas
pruebas diagnsticas. Sin embargo, debido a que puede representar una enfermedad maligna
(porcentaje bajo), es necesario que el pediatra evale cada caso en particular.
1. Historia clnica detallada, precisando en la anamnesis
a. Edad: la incidencia de algunos procesos infecciosos y neoplasias est en funcin
de la misma.
b. Localizacin.
c. Tiempo de evolucin.
d. Sntomas generales asociados, como fiebre, odinofagia, sntomas respiratorios,
exantema, dolor abdominal.
e. Antecedentes de procesos infecciosos previos.
f. Contacto con animales.
g. Administracin de vacunas recientes.
h. Medicamentos.
i. Epidemiologa: lugar de procedencia, contacto con TBC.
2. Exploracin fsica
a. Unica o generalizada.
b. Localizacin.
c. Tamao.
d. Consistencia.
e. Movilidad.
f. Signos inflamatorios.
g. Presencia de fstulas.
h. Dolorosa o no.
i. Exploracin de la regin de drenaje.
j. Examen de la piel (exantemas, palidez, prpura)
k. Hepatoesplenomegalia asociadas.
l. Tumor abdominal asociado.
3. Exmenes complementarios
a. Hemograma con frotis.
b. Velocidad de sedimentacin globular (VSG).
c. Radiografa de trax.
d. Mantoux.
e. Enzimograma heptico.
Captulo 16: ADENOPATAS 105
CONDUCTA TERAPUTICA
Adenopata localizada
- La presentacin ms frecuente es la de un ndulo no doloroso, dominante, que se locali-
za en la cadena yugular y que puede llegar a persistir durante varios meses. Usualmente
se encuentra rodeado de otra serie de ganglios de tamao ms pequeo. Suele coincidir
con procesos respiratorios e infecciones orofarngeas. En aquellos nios que presentan un
frotis sanguneo y una radiografa de trax normal la histologa suele demostrar hiperpla-
sia reactiva. El tratamiento ms adecuado sera anti-inflamatorios y actitud expectante.
- Con foco detectable: tratamiento y seguimiento del mismo.
- Sin foco detectable: lo ms frecuente es que sea de etiologa bacteriana. Se puede iniciar
tratamiento con anti-inflamatorios y antibiticos (amoxicilina-clavulnico o cefadroxilo)
durante un mnimo de 10 das y un mximo de 21. Si en este tiempo evoluciona hacia la
fluctuacin, se debe realizar drenaje quirrgico. Si al da 14 no hay respuesta al tratamien-
to, se debe biopsiar el ganglio, enviando muestras del material para anatoma patolgica,
impronta, examen bacteriolgico directo, cultivos e inmunotipificacin.
- Se debe sospechar linfadenitis por micobacterias si la historia del cuadro se desarrolla
durante varias semanas, la adenopata no es muy dolorosa o no tenga una respuesta apro-
piada al tratamiento antibitico. En ese caso adems del tratamiento tuberculosttico se
debe practicar exresis quirrgica de todas las adenopatas y tejidos afectados.
Adenopata generalizada
Como en toda la prctica clnica, lo primero y ms importante es una buena anamnesis y una
exploracin minuciosa, ya que en algunos casos con esto ser suficiente para encontrar causas
potencialmente reversibles tales como la ingesta de anticonvulsivantes o enfermedades infec-
ciosas. En otras ocasiones ser necesario recurrir a exmenes de laboratorio con el objetivo de
precisar su etiologa (ej. mononucleosis infecciosa). Por ltimo se plantear la biopsia ganglio-
nar cuando los datos obtenidos sean inespecficos o cuando consideremos que se trata de la
prueba necesaria para llegar a un diagnstico definitivo (ej. Leucemia, linfoma, histiocitosis,etc).
Indicacin de biopsia
1. Aquellas adenopatas que se acompaan de fiebre de ms de 7 das inexplicada; prdi-
da de peso inexplicada; sudoracin nocturna profusa.
2. Fijadas a planos profundos.
3. Localizacin supraclavicular.
4. No disminucin del tamao en 4-6 semanas.
5. No regresan al tamao normal en 8-10 semanas.
6. Mayores de 2 cm con duracin superior a 6 semanas.
7. Mayores de 2 cm y crecimiento rpido aunque la duracin sea inferior a 6 semanas
8. Varios ndulos adheridos.
En la figura 1. se resume el algoritmo diagnstico-teraputico de las adenopatas.
106 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LAS ADENOPATAS
HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN
CURACIN MEJORA
TAMAO NORMAL
AUMENTADO NO MEJORA
EMPEORAMIENTO
BIOPSIA
INTRODUCCIN
La transfusin de hemoderivados permite llevar a cabo tratamiento de enfermedades onco-
lgicas, hematolgicas y trasplante de rganos que de otra manera no sera posible. Su uso
prudente precisa conocer cules son sus indicaciones, beneficios, limitaciones y riesgos. Se
tratar siempre de sustituir un dficit que cause un trastorno clnicamente significativo.
MODIFICACIN DE LOS PRODUCTOS HEMATOLGICOS
Lavado: permite eliminar las protenas plasmticas, para prevenir las reacciones alrgicas.
Leucorreduccin: contenido en leucocitos menor de 5 x 106 por unidad. Previene las reaccio-
nes febriles no hemolticas. Adems disminuye el riesgo de transmisin de infeccin por cito-
megalovirus (CMV). Este proceso se est llevando a cabo de forma cada vez ms extendida.
Irradiacin: impide la capacidad de proliferacin de leucocitos en los derivados sangune-
os, as previene la enfermedad injerto contra husped postransfusional. Indicado en inmuno-
deficiencias congnitas severas, transplante de precursores hematopoyticos, enfermedad de
Hodgkin, donacin procedente de pariente biolgico, o pacientes que han recibido transfusio-
nes intrauterinas o exanguinotransfusiones. La dosis recomendada es 15-25 Gy. No produce
efectos adversos en los productos salvo aumento del potasio que tiene importancia en trans-
fusiones masivas. No inactiva patgenos.
TRANSFUSIN DE HEMATES
de ciruga mayor puede ser necesario conseguir cifras de Hb S por debajo del 30-40% para lo
cual se debe iniciar las transfusiones 3-4 semanas antes o en situaciones de urgencia realizar
eritroafresis o incluso exanguinotransfusin.
En pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos peditricos que estn estabi-
lizados, utilizar la cifra de 7 g/dl como umbral para transfundir, reduce el nmero de transfu-
siones sin incrementar complicaciones. Hay numerosos estudios que avalan que una poltica
transfusional restrictiva no conlleva mayor morbilidad ni mortalidad.
Productos
SANGRE COMPLETA: Actualmente no se indica su administracin ya que no presenta
ventajas sobre otros preparados, salvo para exanguinotransfusin.
CONCENTRADO DE HEMATIES: una bolsa se obtiene tras centrifugar una unidad de san-
gre de un solo donante. 1 bolsa contiene 250 ml y un hematocrito de 60-80%.
Dosis: 10-20 ml/kg peso. Una frmula habitual para calcular el volumen a transfundir es:
Hb deseada (g/dl)-Hb actual (g/dl) X peso (kg) X3= Volumen (ml).
El ritmo de infusin debe permitir completar la trasfusin en 2 h. Hay que tener en cuenta
la tolerancia del paciente y que a las 4 h la bolsa debe desecharse.
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS
DEFINICIN
Se denomina deshidratacin aguda al desequilibrio metablico debido a la prdida de agua
y electrolitos que comporta un compromiso ms o menos grave de las principales funciones
orgnicas, y que generalmente es secundaria a vmitos, diarrea o cualquier otra circunstancia
patolgica que origine un balance hidrosalino negativo, ya sea por disminucin del ingreso,
aumento de las prdidas o coexistencia de ambas situaciones.
CLASIFICACIN DE LA DESHIDRATACIN
1.- Grado de deshidratacin: segn la prdida de peso corporal: leve (prdida < del 5%),
moderada (de 5-10%) o grave (>10%). Tabla 1.
2.- Tipo de deshidratacin. Segn los niveles sricos de sodio: hipotnica, isotnica e
hipertnica. Tabla 2.
Tabla 1.
VALORACIN DEL GRADO DE DESHIDRATACIN
Signos clnicos Leve Moderada Severa
Prdida peso 3-5% 6-10% 10-15%
Conciencia Normal Irritable Obnubilado
Pliegue - + ++
Piel Normal Seca Pastosa
Mucosas Normal-secas Secas Muy secas
Fontanela Normal Hundida Muy hundida
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Perfusin Normal Lenta-fra Acrocianosis
Pulso Normal Aumentado K L
P.A. Normal Descendida Hipotensin
Diuresis Normal-Disminuida Disminuida Oligoanuria
Tabla 2.
VALORACIN DEL TIPO DE DESHIDRATACIN
Hipotnica Isotnica Hipertnica
Sodio (Na) <130 130-150 >150
Frecuencia 5-10% 65% 25%
Osmolaridad <280 280-310 >310
Afectacin E. Extracelular E. Extracelular E. Intracelular
Clnica Hipovolemia, hipotona Hipovolemia Neurolgica,
fiebre, sed
Conciencia Coma, convulsiones Letargia Irritabilidad,
convulsiones
Piel Hmeda Seca Pastosa
Riesgo de Shock Importante Medio En graves
Na total Descendido Descendido Descendido
112 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
CLNICA Y DIAGNSTICO
La clnica depende del grado de deshidratacin y del tipo de deshidratacin. El diagnstico
se basa en la historia clnica que orienta hacia las prdidas excesivas o la falta de aporte o en
la mayor parte de los casos, ambas circunstancias. La prdida aguda de peso es un dato deter-
minante de la prdida de lquidos, que nos permitir establecer el grado de deshidratacin. La
clnica vara segn el tipo de deshidratacin: en la deshidratacin hipotnica e isotnica, son
evidentes los signos de deshidratacin extracelular, el nio se presenta decado e hipotnico,
con sequedad de piel y mucosas, ojos hundidos, signo del pliegue positivo, fontanela anterior
hundida en el lactante, y en los casos de mayor gravedad, oliguria o anuria, hipotensin, taqui-
cardia, mala perfusin perifrica y signos de mala perfusin de los tejidos, con desorientacin,
obnubilacin e incluso coma. En las deshidrataciones mayores del 10% el nio puede presen-
tarse en situacin de shock. La deshidratacin hipertnica presenta signos de deshidratacin
intracelular, donde el rasgo ms caracterstico es el estado de irritabilidad, hiperreflexia, con-
vulsiones y alteracin del nivel de conciencia, siendo menos evidentes los signos perifricos
de deshidratacin (Tabla 2).
TRATAMIENTO
En la mayora de los casos de deshidratacin leve y moderada la pauta del tratamiento ms
adecuada es el aporte de soluciones de rehidratacin por va oral o enteral. Sin embargo la
rehidratacin intravenosa tiene unas indicaciones claras: shock, alteracin del nivel de con-
ciencia, vmitos incoercibles, deshidratacin grave (>10%) y alteracin mecnica o funcional
del intestino.
Los objetivos del tratamiento:
1. Restituir la volemia para impedir o tratar las situaciones de shock.
2. Reponer el dficit de agua y electrolitos, teniendo en cuenta las prdidas que
se puedan seguir produciendo (persistencia de vmitos, diarrea o prdidas
excesivas por poliuria).
3. Aportar las necesidades diarias de agua y electrolitos hasta que se pueda res-
tituir el aporte por va oral.
Tabla 3.
PRDIDAS DE ELECTROLITOS SEGN EL TIPO DE DESHIDRATACIN
Tipo de deshidratacin Sodio Potasio
mEq/100 ml de dfcit mEq100 ml de dfcit
Hipotnica 10-12 8-10
Isotnica 8-10 8-10
Hipertnica 2-4 0-4
Captulo 18: DESHIDRATACIN. REHIDRATACIN INTRAVENOSA 113
Los sueros que ms se usan en la prctica clnica son el SUERO FISIOLGICO que est indi-
cado siempre que el nio est en situacin de shock a 20 cc/K IV rpido o si est en situacin de
deshidratacin grave o pre-shock a 10 cc/Kg IV en 1 hora, aun antes de conocer el tipo de deshi-
dratacin. El suero fisiolgico es la solucin cristaloide estndar por excelencia, con muy buena
tolerancia a todas las edades. No obstante el aporte excesivo o como nico tratamiento en tiem-
po prolongado puede ocasionar acidosis hiperclormica, hipoglucemia e hipoproteinemia.
Los SUEROS GLUCOSALINOS 1/5 Y 1/3 son los ms adecuados para el aporte de lquidos,
glucosa y electrolitos. Se usar uno u otro dependiendo de las necesidades y el dficit de Sodio.
En general el suero glucosalino 1/5 est indicado preferentemente como suero nico en los lac-
tantes menores de 6 meses y el suero glucosalino 1/3 en los mayores de esa edad y peso.
SUERO GLUCOSADO 5%: no est indicado en pediatra como suero nico en un plazo largo,
excepto en cantidades muy pequeas como soporte de medicacin, como base para aadir
electrolitos o durante tiempos cortos. Riesgo de hiponatremia.
SUERO SALINO HIPERTNICO 3% indicado como medida antiedema cerebral a dosis de
2cc/Kg en 15-30 minutos, como tratamiento de la hiponatremia severa hasta conseguir cifras
sin riesgo de coma o crisis (> de 120-122 mEq/l) y como expansor de la volemia en situaciones
de shock hemorrgico.
114 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
INTRODUCCIN
El politraumatismo constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad durante la
edad peditrica, produciendo gran nmero de secuelas y discapacidades.
Definimos como paciente aquel que ha sufrido un accidente y en el que las lesiones invo-
lucran dos o ms rganos o uno o ms sistemas.
A finales de los aos 80 para garantizar la adecuada formacin del personal implicado a la
atencin del Trauma se desarrollan en Estados Unidos los cursos Advanced Trauma Life
Support (ATLS) por el American College of Surgeons. Pusieron en marcha una sistemtica
basada en la estratificacin del riesgo de mortalidad que ha sido estudiada por ms de 150.000
mdicos, con mltiples sedes docentes repartidas por todo el mundo.
En 1993, Alberto In desarroll en Argentina el programa de cursos de Asistencia Inicial
al Trauma Peditrico (AITP), adaptando la sistemtica ATLS al mundo peditrico.
FASES AITP
Esta sistematizacin se basa en realizar las actuaciones en funcin de la mortalidad inme-
diata. Sus fases son:
Evaluacin inicial rpida y Resucitacin: regla de los ABCs. No se debe pasar de una
letra a la siguiente hasta tenerla controlada.
Evaluacin continua.
Categorizacin y Triage.
Estabilizacin y transporte.
Reevaluacin permanente.
Cuidados definitivos.
Es una sistematizacin que debe implicar a todos los equipos intra y extrahospitalarios, ya
que de nada sirve una magnfica evaluacin inicial si durante el traslado hemos producido una
lesin cervical irreversible. Es fundamental el trabajo en equipo, desde el celador al neurociru-
jano superespecializado.
Siempre debe existir una persona que lidere el equipo de trauma para coordinar y evitar
errores en esa fase de gran estrs. Normalmente, dicha persona es un cirujano peditrico.
(Este texto est organizado en funcin de los pasos que se deben dar, no puede saltarse
ningn apartado sin haber realizado y controlado los previos).
Preliminares: inmovilizacin cervical
Lo primero siempre va a ser la inmovilizacin cervical bimanual. Ante todo politraumatismo
debe considerarse siempre que existe una lesin cervical, debiendo evitarse la potencial
lesin medular por una incorrecta manipulacin. Por lo tanto una persona del equipo de trau-
ma debe quedar inmovilizada sujetando el cuello hasta que se pueda realizar la sustitucin por
el collarn Philadelphia.
A: ALERTA, VA AREA
La lesin en la va area produce la muerte en cuestin de minutos. Debe ser comprobada
lo primero:
Un nio que llora presenta va area permeable y buen nivel de alerta
(A controlada pasar a B).
Un nio inconsciente requiere:
- Apertura de la va area.
- Aspiracin de secreciones.
120 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
+2 +1 -1
Peso >20 kg 10-20 kg <10 kg
Va Area (A+B) Normal Sostenible Insostenible
Presin arterial (C) >90 mm /P. Periferico 50-90 mm Hg/P. Central No pulsos
SNC (D) Consciente Obnubilado Coma
Heridas No Menores Mayores o penetrantes
Fracturas No Cerradas Abiertas o multiples
DEFINICIN
Lesin traumtica que afecta a tejidos blandos de la cabeza y/o cara, al esqueleto craneo-
facial o al encfalo, independientemente de que presenten o no afectacin neurolgica.
EPIDEMIOLOGA
Motivo de consulta frecuente en urgencias (3,5-5,2%). Es el traumatismo ms frecuente y
primera causa de muerte traumtica y discapacidad entre 1 y 14 aos en pases desarrollados.
1. ETIOLOGA: Las causas varan en las diferentes edades peditricas:
Accidentes de trfico (70%): Atropellos (4-8 aos) o como ocupantes de vehculos o
conductores (adolescentes).
El 30% restante son debidos a cadas desde altura o con el inicio de la deambula-
cin principalmente en menores de 3 aos. No debemos olvidar los malos tratos
especialmente en lactantes y nios pequeos (sndrome del nio sacudido).
2. SEXO: Son ms frecuentes en nios que en nias, con una relacin 2/1.
3. EDAD: Dos picos de incidencia, uno con el inicio de la deambulacin y otro entre los
5-14 aos debido a los accidentes de trfico.
CONCEPTOS
1. Lesin primaria: Producida en el momento del TCE, no modificable con el tratamiento.
Consecuencia del impacto directo o mecanismo de aceleracin-desaceleracin.
2. Lesin secundaria: Clnica ms tarda. Debida a hipoxia, isquemia y aumentos de pre-
sin intracraneal (PIC). Modificable con tratamiento (evitables). Determinan pronstico y
aumentan mortalidad.
LESIONES ESPECFICAS DEL TCE
1. Hematoma subgaleal: Coleccin de sangre entre el cuero cabelludo y los huesos cra-
neales. En los lactantes, pueden alcanzar gran tamao causando anemia e hipovolemia.
2. Laceracin de cuero cabelludo o scalp: Debidas a heridas cortantes. Cursan con
sangrado profuso por la gran vascularizacin de este tejido.
3. Fracturas
a. Fracturas lineales: son las ms frecuentes. Las de localizacin temporal, a nivel de
arteria menngea media o bilaterales que cruzan el seno sagital, tienen mayor ries-
go de hematoma epidural. En menores de 3 aos, puede aparecer quiste leptome-
nngeo (interposicin de duramadre en los extremos de la fractura). Requieren segui-
miento con controles radiolgicos durante al menos 6 meses.
b. Fracturas diastsicas: A nivel de suturas. Si cruzan un seno, pueden producir un
hematoma epidural.
c. Fracturas con hundimiento: Requieren consulta con neurocirujano y su tratamiento
es quirrgico, especialmente si es mayor de un centmetro.
d. Fracturas de base de crneo: Ms frecuentes por golpe en parte posterior de crneo.
Difciles de evidenciar por radiografa simple. Producen signos clnicos como:
Hematoma periorbitario (ojos de mapache), hemotmpano o hematoma retroauricular
(signo de Battle). En casos severos puede producir salida de lquido cefalorraqudeo
(LCR) por fosas nasales (rinorraquia) o conducto auditivo externo (otorraquia).
124 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Figura 1.
CLASIFICACIN DE LAS LESIONES CEREBRALES EN FUNCIN DE LA DURACIN DE LA
ALTERACIN DE CONCIENCIA
ALTERACIN DE LA CONCIENCIA
1. Anamnesis
a. Hora, lugar y mecanismo de produccin del accidente.
b. Prdida de conciencia o amnesia y duracin de las mismas.
c. Vmitos y cefalea persistentes.
d. Convulsiones (tipo, duracin y medicacin administrada).
e. Enfermedad neurolgica previa.
f. Medicacin que toma el paciente o administrada durante el traslado.
2. Exploracin
En la valoracin inicial es prioritario estabilizar al paciente siguiendo el ABCDE.
A: Via aerea y control de columna cervical: Evitar la hiperextensin cervical.
B: Ventilacin y oxigenacin: Valorar:
Patrn respiratorio: Nos aporta informacin sobre el nivel lesional (Figura 2).
Frecuencia respiratoria, movimientos toraco-abdominales, simetra en la ausculta-
cin. Es preciso asegurar una oxigenacin adecuada con aporte de oxgeno.
Figura 2.
CLASIFICACIN DEL NIVEL LESIONAL CEREBRAL EN FUNCIN DEL PATRN DEL RITMO RESPIRATORIO
Pontobulbar
Bulbar
No Normal
Prdida de conciencia,
amnesia, vmitos o
sntomas inespecficos
Asintomtico
Observacin hospital Normal LIC
24 horas
Observacin Observacin
domiciliaria hospital 4-6
horas
Valorar TAC
Figura 4.
MANEJO DEL PACIENTE CON TCE GRAVE
MEDIDAS GENERALES
Intubacin y v. mec (p02> 100mmHg y pC02 35-45 mmHg)
T. Art estable (SSF, sangre, NA): NORMOVOLEMIA
Sedacin (midaxolam)+analgesia (fentanilo)
Fenitona profilctica
Collarn cervical
TAC craneal
S No
Ciruga y control de PIC Ciruga Control de PIC
PIC> 20mmHg
PIC> 20mmHg
INTRODUCCIN
Es una patologa poco frecuente en nios pero se asocia a una mortalidad de un 20 a 30%
y a un alto ndice de secuelas post-traumatismo, debido a su frecuente asociacin con trauma
crneo-enceflico, siendo la segunda causa de muerte por traumatismo en la infancia.
Las diferencias ms importantes entre el trauma torcico en nios en comparacin con los
adultos son:
- Pueden cursar con escasos signos externos por lo que el diagnstico precisa de un alto
ndice de sospecha.
- El tejido seo en los nios es cartilaginoso y flexible lo que hace ms difcil su fractura.
- Las fracturas costales son menos comunes en nios pero la contusin pulmonar casi dobla
en frecuencia a la presentada en los adultos, siendo la presentacin ms frecuente del
trauma torcico en nios.
- La incidencia de neumotrax a tensin es mayor en nios ya que el mediastino tiene una
movilidad mayor y se desplaza con mayor facilidad.
SNTOMAS
Los sntomas principales en el trauma torcico son: Dolor torcico, disnea, taquipnea,
disfagia o ronquera.
TIPOS
Radiolgicos
Desviacin de la trquea al lado contralateral, hiperclaridad del lado afecto, compresin
pulmonar lado afecto.
b) Hemotrax Masivo
1) Definicin
Presencia de sangre en el espacio pleural, ocasionando compresin del pulmn afecto y
fisiopatologa similar al neumotrax.
2) Causas Frecuentes
- Lesin de vasos sistmicos (Vasos intercostales, arteria mamaria interna, etc.),
lesin de Grandes Vasos o lesin de parnquima pulmonar.
3) Signos
Clnicos
- Inspeccin y palpacin similar al neumotrax.
- Percusin: Matidez Torcica ipsilateral.
- Auscultacin: Disminucin de Murmullo Vesicular ipsilateral.
- Palidez, signos de hipovolemia.
Radiolgicos
Derrame pleural del lado afecto, desviacin mediastnica y traqueal al lado contralateral.
c) Ruptura Artica
1) Definicin
Esta lesin es poco frecuente en los nios y siempre esta asociada a un trauma tipo desace-
leracin o choque, siendo altamente mortal ya que el 75% de los afectados no consigue llegar
a Urgencias. La localizacin de esta lesin ocurre principalmente en la zona de la salida de la
subclavia izquierda donde la aorta descendente esta fija siendo afectada por la desaceleracin.
2) Signos
Clnicos
Hipotensin, taquicardia y/o taquipnea, disminucin de la conciencia, paraplejia.
Radiolgicos
- Aumento de Volumen Mediastnico
- Prominencia del Arco Artico
- Fractura de primera costilla o escpula
- Elevacin del Bronquio Izquierdo
- Desviacin del esfago
- Efusin pleural izquierda
d) Taponamiento Cardiaco
1) Definicin
Compresin cardiaca como resultado de la efusin de sangre en el espacio pericrdico, cau-
sado por un trauma penetrante o una lesin por desaceleracin. Poco frecuente en nios. Esta
patologa impide el llenado adecuado y como consecuencia de ello ocasiona hipovolemia y sig-
nos de congestin venosa.
2) Signos
Clnicos
- Inspeccin: ingurgitacin yugular (salvo en situacin de shock hipovolmico).
- Auscultacin: Ruidos Cardiacos disminuidos.
Captulo 21: TRAUMATISMO TORCICO 133
2) Signos Clnicos
Cianosis en regin crvico facial (no concuerda con la coloracin del resto del cuerpo), pete-
quias, hemorragias subconjuntivales, trastorno de la conciencia poco duradero, prdida de la
visin reversible.
d) Perforacin Esofgica
1) Definicin
Lesin poco frecuente en nio que ocurre como consecuencia de un trauma penetrante, pre-
sencia de cuerpos extraos o lesin iatrognica. La lesin del esfago cervical comnmente
lleva asociada una lesin traqueal. Los sntomas presentes en esta patologa son: Torticolis,
salivacin excesiva, hipo y disfagia.
2) Signos
Clnicos
Enfisema subcutneo, fiebre, shock, Crujido Mediastnico (signo de Hamman), signos
peritoneales.
Radiolgicos
Presencia de cuerpos extraos, neumotrax, derrama pleural, neumomediastino.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Si bien la evaluacin de un probable traumatismo torcico es principalmente clnica y el tra-
tamiento no permite la demora ante una prueba diagnstica, estas pueden orientar con res-
pecto al manejo adecuado de esta situacin, as como permitir la localizacin y severidad para
un futuro tratamiento quirrgico. Las pruebas diagnsticas que se deben solicitar son:
a) Hemograma Completo: Nos brindara informacin acerca del Hematocrito/
Hemoglobina del paciente, el cual se deber repetir aproximadamente a las 6 horas para
evaluar situaciones de Hemoconcentracin por shock hipovolmico.
b) Gases Arteriales: Se podr evaluar la situacin de equilibrio cido/base del pacien-
te as como la saturacin de oxgeno arterial y las diferentes presiones gaseosas para
el manejo y estabilizacin del paciente.
c) Grupo Sanguneo, Tipaje y Screening: En caso de ser necesaria la transfusin san-
gunea, inclusive sin necesidad de pruebas cruzadas en caso de hemorragia masiva.
d) ECG: Nos permitir evaluar taquicardia sinusal o disminucin del voltaje en las deriva-
ciones propias del taponamiento cardiaco.
e) Radiografa de trax: Prueba diagnostica fundamental para la confirmacin de la sos-
pecha clnica, si bien no permite una localizacin exacta de las lesiones, permite actuar
de forma rpida y eficaz en el manejo de urgencias del trauma.
f) TAC/RMN: Permiten una mejor localizacin de las lesiones para un eventual manejo qui-
rrgico luego de la estabilizacin del paciente. Han demostrado eficacia en las lesiones
diafragmticas y de grandes vasos.
g) Ecocardiograma: til ante la sospecha de un taponamiento pericrdico, permite eva-
luar volumen de lquido intrapericrdico y sirve de gua para la pericardiocentesis.
Asimismo ha demostrado cierta utilidad para el diagnstico de rupturas diafragmticas.
h) Aortografa: Fundamental ante la sospecha de ruptura artica, se debe de realizar de
forma inmediata.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
El manejo inicial del trauma torcico al ser una entidad asociada a otros tipos de trauma
generalmente ser el manejo del paciente politraumatizado, sin embargo en algunos tipos de
Captulo 21: TRAUMATISMO TORCICO 135
lesiones torcicas se tomaran medidas especficas que realizadas en forma rpida y eficaz
mejoraran el pronstico del paciente.
A. MEDIDAS INICIALES
A. Manejo de Va Area y Oxigenoterapia
- Mantener va area permeable y comprobar respiracin del paciente.
- Colocar oxigeno por cnula binasal o mascara de reservorio dependiendo del estado de
saturacin del paciente medido por pulsoximetra.
- En caso de parada respiratoria proceder a intubacin teniendo en cuenta posible lesin de
va area principal.
- Tener especial cuidado con la inmovilizacin de las fracturas ya que si bien alivia el dolor,
puede contribuir a un deterioro de la capacidad ventilatoria del paciente.
B. Analgesia
- Aplicar analgesia intravenosa con Aines u opiceos dependiendo de la magnitud del dolor
y estado de conciencia del paciente.
- La mejora del dolor ayudara a una mejor ventilacin en el paciente.
- Manejo de eleccin ante Volet traumatico no quirrgico y la contusin pulmonar.
C. Hidratacin
- Mantener hidratacin con S. Fisiolgico o Lactato de Ringer en caso de hipovolemia, de
acuerdo a edad y peso del paciente.
- Colocar dos vas intravenosas para evitar el colapso vascular en caso de hemotrax impor-
tante o trauma vascular severo.
- Mantener volemia adecuada en caso de Taponamiento Cardiaco para vencer presin
intracardiaca.
D. Antibioterapia
- En caso de trauma penetrante por cuerpo extrao, ser necesario iniciar tratamiento anti-
bitico para evitar infeccin de la herida o empiema post traumtico.
E. Transfusiones Sanguneas
En caso de perdida importante de sangre (lesin de grandes vasos, parnquima pulmonar, etc.).
B. MEDIDAS ESPECFICAS
A. Traumas Torcicos con Amenaza de Muerte Inmediata
1) Neumotrax a Tensin, Abierto y Aspirativo
Toracocentesis:
- Primera medida de urgencia ante Neumotrax a tensin.
- A realizar con aguja fina a nivel del segundo espacio intercostal en la lnea media cla-
vicular.
- Se entra perpendicularmente encima del borde superior del arco costal para evitar
lesin de paquete vsculo nervioso costal.
Tubo de Toracostoma:
- Medida definitiva para el tratamiento de cualquier tipo de neumotrax.
- A colocar bajo anestesia local en el 4 o 5 espacio intercostal en la lnea media axilar.
- Drenaje hacia Recipiente con 300cc de agua al vaco.
136 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Neumotrax Abierto:
- Sellar la herida con una gasa hmeda o vaselinada pegada a la piel por tres de sus
cuatro lados de forma que permita la salida del aire pero no su entrada.
- Esto convierte el neumotrax abierto en un neumotrax simple.
- Luego se procede a colocacin de tubo de toracostoma.
2) Hemotrax Masivo
Tubo de Toracostoma.
Toracotoma:
- Medida de urgencia ante la obtencin de sangre >20cc/kg en toracocentesis o por el tubo
de toracostoma en paciente inestable en shock hipovolmico y con riesgo de muerte.
- Se realiza la toracotoma exploradora para la realizacin de hemostasia.
- El fallo de la evacuacin de grandes cantidades de sangre puede devenir en compli-
caciones tales como empiema o fibrotrax.
3) Ruptura Artica
Toracotoma: Tratamiento quirrgico de urgencia ante la ruptura de grandes vasos.
4) Taponamiento Cardiaco
Pericardiocentesis:
- Tratamiento de urgencia ante el Taponamiento pericrdico en paciente inestable.
- Provee un alivio espectacular de los sntomas y confirma el diagnstico.
- Medida sumamente peligrosa con riesgo de lesin cardiaca y coronarias en caso de
no tratarse de Taponamiento cardiaco.
- Evaluar la posibilidad de realizar una Ventana Pericrdica Subxifoidea (preferentemen-
te en quirfano, salvo que las condiciones del paciente sean sumamente inestables).
5) Volet torcico o Costal
Inmovilizacin del segmento inestable: Apoyo manual, bolsas de arena, decbito sobre
el lado afectado.
Intubacin y ventilacin con presin positiva al final de la espiracin, si afectacin grave.
B. Traumas Torcicos Potencialmente Mortales
1) Contusin Pulmonar
Oxgeno, restriccin de lquidos.
Intubacin si saturacin de O2<50% o PCO2 >40 mmHg o si patologa pulmonar previa,
fallo renal o necesidad de traslado.
2) Lesin Diafragmtica
Quirrgico salvo lesin pequea y/o localizada en hemidiafragma derecho (taponado por
el hgado).
3) Asfixia Traumtica
Oxgeno. Intubacin en casos severos. Tratamiento de Hipertensin endocraneal si existe.
4) Perforacin Esofgica
Reparacin quirrgica si diagnstico precoz.
Drenaje mediastnico, esofagostoma y/o gastrostoma si diagnstico tardo.
C. Seguimiento
- El paciente debe permanecer hospitalizado en observacin en caso de traumas leves con
monitorizacin de como mnimo 6 horas.
- Realizacin de control radiogrfico observando evolucin tanto clnica como radiolgica.
- En caso de inestabilidad o falta de control del trauma se indicara ciruga urgente, con
manejo de UCI posterior.
137
INTRODUCCIN
El abdomen del nio sufre lesiones segn distintos registros de trauma peditrico, en
un 13-20% de los accidentes. La mayor concentracin de rganos y la mayor elasticidad
de la pared abdominal hacen que las lesiones abdominales en el nio sean frecuentes y
multiorgnicas.
La evaluacin del traumatismo abdominal en el nio presenta algunas dificultades ya que
la historia clnica del accidente puede ser difcil de obtener y, adems, traumatismos aparen-
temente leves pueden acompaarse de lesiones intraabdominales potencialmente mortales.
La evaluacin inicial del traumatismo abdominal intenta determinar la necesidad o no de una
intervencin quirrgica urgente.
DIAGNSTICO
Tras realizar los pasos ABC de la evaluacin inicial del nio traumatizado se efectuar una
exploracin completa y cuidadosa del abdomen: pared anterior, lateral y posterior, trax infe-
rior, pelvis, nalgas y perin mediante inspeccin, auscultacin y palpacin. Se sospechar un
posible traumatismo abdominal si existen contusiones cutneas, lesiones producidas por el
cinturn de seguridad, heridas, fracturas seas regionales o ausencia de peristaltismo intesti-
nal. En ausencia de traumatismo craneoenceflico, el signo capital del traumatismo abdomi-
nal es el dolor a la palpacin. El nio consciente que no tiene dolor en exploraciones repetidas
muy probablemente no tendr lesiones internas. Si hay dolor a la palpacin y signos de shock
se sospechar una posible fractura heptica o esplnica. En ausencia de shock, el dolor abdo-
minal a la palpacin puede deberse a otras causas como asociacin de fracturas costales
bajas, de la pelvis o de la columna lumbar, as como un descenso progresivo del hematocrito
tambin son signos sospechosos de una posible lesin intraabdominal. La exploracin clnica
posee una sensibilidad y especificidad bajas cuando el nio est inconsciente o si existen otras
lesiones corporales asociadas, por lo que ser necesaria la utilizacin de exploraciones com-
plementarias como la ecografa y el TAC abdominal.
a) Radiografa simple de abdomen
Es de utilidad para valorar las estructuras seas y la presencia de aire libre intraabdo-
minal. Si es normal, no se puede descartar la presencia de una lesin intraabdominal.
b) Ecografa abdominal
Su principal utilidad se basa en la capacidad para detectar lquido libre intraperitoneal.
En el nio presenta una sensibilidad y especifidad superiores al 90% para el diagnsti-
co de hemoperitoneo. Tambin permite explorar el espacio pleural y evaluar las lesio-
nes de bazo, hgado y riones. Puede realizarse tantas veces como sea necesario sin
necesidad de radiar ni trasladar al enfermo, siendo til en el seguimiento del nio
seleccionado para tratamiento conservador.
c) Tomografa axial computarizada
La Tomografa Computarizada (TAC) posee una mayor sensibilidad y especificidad que
la ecografa, define con claridad la localizacin y la magnitud de las lesiones y es muy
til para el estudio del retroperitoneo. Est indicada en el paciente hemodinmica-
mente estable.
138 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
TRATAMIENTO INICIAL
1. Asegurar la permeabilidad de la va area y administrar oxgeno
2. Va venosa perifrica
- Obtener una muestra de sangre para analtica: pruebas cruzadas, hemograma, estudio
de coagulacin y bioqumica con amilasa incluida.
- Administrar una sobrecarga inicial de 20 ml/kg de Ringer lactato o suero fisiolgico.
Si no se consigue una va venosa en menos de 90 segundos se canalizar una va intra-
sea tibial proximal si el nio es menor de 7 aos.
3. Sonda nasogstrica
- Facilita la descompresin gstrica.
- Permite el diagnstico de la hemorragia digestiva alta.
Est contraindicada en presencia de signos de fractura de la base del crneo (salida de
lquido cefalorraqudeo por nariz u odos, hematoma periorbitario, otorragia o hematoma mas-
toideo). Si existe cualquiera de estos signos, la sonda se introducir por va oral.
4. Sonda urinaria o cistostoma suprapbica
- Permite el diagnstico de la hematuria micro y macroscpica.
- Permite la monitorizacin de la diuresis, signo indirecto del flujo sanguneo renal y, por
lo tanto, del volumen minuto cardiaco.
Est contraindicada por va uretral si existen signos de rotura de la uretra (sangre en el
meato o hematoma escrotal o perineal).
5. Pruebas radiolgicas: Rx abdomen, ECO, TAC, etc
El objetivo inicial de la reanimacin es mantener una tensin arterial sistlica en cifras
superiores al 51 percentil segn la edad (TAS = edad (aos) x 2 + 70) y una diuresis > 1 ml/kg/h.
Sin embargo, no debe olvidarse que por encima de la normalizacin de la volemia, el objetivo
prioritario del tratamiento del shock hemorrgico es la bsqueda y el control quirrgico precoz
del foco sangrante.
La aparicin de hipotensin implica prdidas sanguneas superiores al 2530% de la vole-
mia. El hematocrito es de poca ayuda en la evaluacin inicial, ya que puede supra o infravalo-
rar prdidas sanguneas agudas importantes.
La indicacin quirrgica en el traumatismo abdominal vendra definida por la presenta-
cin de inestabilidad hemodinmica, neumoperitoneo o rotura diafragmtica traumtica que
obligara a la exploracin en quirfano mediante laparotoma. En el caso de rotura de vscera
hueca el cierre simple del defecto o la derivacin intestinal mediante ostoma constituyen las
tcnicas de eleccin. En el caso de lesin de vscera slida (generalmente bazo o hgado) se
puede realizar empaquetamiento (el denominado packing) de la vscera afecta mediante com-
presas y productos que favorecen la hemostasia. Tras la estabilizacin, y en 24-72 horas, se
realizar una 2 laparotoma de control. Puede llegar a ser necesaria la esplenectoma o la
reseccin parcial heptica, siendo excepcional esta situacin.
La laparoscopia es una tcnica poco utilizada en nios. Permite la visualizacin directa de
la cavidad abdominal y de la lesin, reduciendo el nmero de laparotomas innecesarias. Posee
una sensibilidad y especificidad superiores al 90% y un valor predictivo positivo cercano al
100% en cuanto al diagnstico. Precisa material especfico y personal quirrgico experto en el
manejo del politraumatismo infantil.
139
INTRODUCCIN
Supone un 2 a 7% del total de los traumatismos, habiendo aumentado su incidencia por los
accidentes de trfico.
La creacin de centros especializados en trauma ha aumentado la supervivencia, incremen-
tando la necesidad de tratamiento de lesiones graves no mortales.
Estudiaremos por separado los diferentes rganos.
TRAUMATISMO RENAL
Es ms frecuente en nios que en adultos, debido a una mayor vulnerabilidad anatmica:
Mayor tamao relativo y posicin ms caudal.
Persistencia de lobulaciones fetales hasta la adolescencia.
Menos grasa perirrenal y fascia de Gerota inmadura.
No se produce la osificacin de las costillas flotantes hasta los 20 aos.
Musculatura abdominal ms dbil.
Suponen 1/700 politraumatismos, siendo ms frecuente en varones (3:1) y segunda dca-
da de la vida. El 11% son bilaterales. Un 20% de los traumatismos renales se producen sobre
riones patolgicos. La lesin vascular ms frecuente es en la vena renal izquierda.
En el 95% son traumatismos cerrados por accin directa del agente fsico o indirecta de las
costillas XI y XII, o las vrtebras.
Podemos clasificarlos en:
Grado I: contusiones y pequeos infartos con hematoma subcapsular no expansivo.
Grado II: laceracin menor de 1 cm con hematoma perirrenal no expansivo.
Grado III: laceracin mayor de 1 cm sin extravasacin urinaria. Hematoma perirrenal
expansivo.
Grado IV: laceracin a travs de la unin crtico-medular al sistema colector o lesin
segmentaria arterio-venosa con hematoma contenido.
Grado V: estallido renal o lesin/avulsin en el pedculo renal o avulsin de la unin
pielo-ureteral.
Clnicamente se caracteriza por dolor en flanco con hematuria ms o menos franca.
A la exploracin se puede apreciar una tumoracin por hematoma o urinoma, equimosis
parietal, posicin antilgica e hipertensin arterial transitoria. Tardamente puede aparecer fie-
bre por sepsis o reabsorcin.
Se debe solicitar un perfil analtico completo, hematocrito seriados y sedimentos urinarios.
Una radiografa de abdomen ayuda a plantear la situacin, pudiendo detectar fracturas, cuer-
pos extraos, escoliosis o borramiento del psoas.
La prueba de referencia es la Tomografa Computarizada permitiendo la localizacin y
caracterizacin de las laceraciones as como la lesin del pedculo y pequeas contusiones.
Permite adems la deteccin de lesiones en otros rganos y detectar la existencia o no del
rin contralateral. Slo debe realizarse en un paciente estable.
La ecografa no permite valorar la profundidad de las laceraciones, siendo ms til en el
seguimiento posterior y para el manejo inmediato, al poderse realizar en la misma Unidad de
Cuidados Intensivos.
Hay que realizar pruebas de imagen ante:
Traumatismo cerrado con hematuria.
Lesin abdominal asociada.
Paciente que han sufrido desaceleracin brusca, traumatismo directo en flanco o cada
desde altura, independiente del sedimento urinario.
140 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Para los grados I y II el tratamiento es conservador con reposo en cama, antibioterapia pro-
filctica y monitorizacin de las constantes vitales.
En el grado V es necesaria la ciruga urgente y en los III y IV puede ser necesaria una inter-
vencin diferida a la semana para prevenir complicaciones como abscesos, urinomas o fstu-
las arterio-venosas.
Es indicacin de ciruga urgente:
Lesin grado V.
Inestabilidad hemodinmica.
Exploracin por otras lesiones y deteccin de hematoma perirrenal pulsatil.
TRAUMATISMO URETERAL
Se asocia en un 4% a los traumatimos renales, generalmente por un traumatismo contuso
que produzca una hiperextensin de columna (por desaceleracin) o un desplazamiento por
compresin abdominal.
La localizacin de la lesin ms frecuente en nios es la unin pielo-ureteral.
El diagnstico suele ser tardo, ante la presencia de un urinoma que produce dolor lumbar,
tumefaccin, fiebre e leo paraltico.
Se puede diagnosticar por una ecografa, urografa o ureterografa retrgrada.
Se clasifica en:
Grado I: hematoma.
Grado II: Laceracin inferior al 50% de la circunferencia.
Grado III: laceracin superior al 50% de la circunferencia.
Grado IV: desgarro completo <2 cm de devascularizacin.
Grado V: desgarro completo >2 cm de devascularizacin.
El tratamiento en los grados I y II puede realizarse con colocacin de catter doble Jy/o
nefrostoma. El resto de grados requiere ciruga abierta y reparacin.
TRAUMATISMO VESICAL
Se produce en un 2% de los traumatismos abdominales siendo muy frecuente su asocia-
cin con una rotura de pelvis. Como factor de riesgo est la presencia de una vejiga llena.
Los nios tienen una vejiga ms mvil y en posicin abdominal, por lo que ms superficie
est recubierta de peritoneo.
Se clasifican en:
Grado I: contusin vesical: produce hematuria en grado variable.
Grado II: rotura intraperitoneal. Se detecta por la presencia de orina en el Douglas,
deseo miccional y no presencia de globo vesical. La orina en cavidad abdominal produce
un fenmeno de autodilisis que disminuye el sodio y aumenta potasio y urea.
Grado III: lesin intersticial: produce hematuria.
Grado IV: rotura extraperitoneal. Es la ms frecuente y se asocia a fractura plvica, pro-
vocando un urohematoma en el espacio de Retzius y en pared abdominal anterior.
Grado V: rotura intra y extraperitoneal. Puede asociar rotura de uretra membranosa.
La cistografa es la prueba de referencia que permite el diagnstico del grado. Antes de pro-
ceder al sondaje, debe descartarse la lesin uretral.
El tratamiento ser quirrgico para la rotura intraperitoneal; en la extraperitoneal slo si se
requiere evacuar el urohematoma o suturar el cuello vesical.
En los grados I y III se procede al sondaje durante varios das.
Captulo 23: TRAUMATISMO GENITOURINARIO 141
TRAUMATISMO URETRAL
Se asocian en un 90% a fractura de pelvis, generalmente por un mecanismo de guilloti-
na con el borde posterior de la aponeurosis media del perin. Se clasifican en funcin de la
uretrografa en:
Grado I: por estiramiento, no producindose extravasacin.
Grado II: hematoma, se detecta sangre en el meato pero no hay extravasacin.
Grado III: disrupcin parcial con deteccin de uretra proximal o vejiga.
Grado IV: disrupcin completa de uretra anterior.
Grado V: disrupcin completa de uretra posterior.
Grado VI: disrupcin con desgarro de cuello vesical o vagina.
Los traumatismos de uretra posterior producen una retencin urinaria con uretrorragia,
semiereccin y hematoma en perine. Al tacto rectal se aprecia una prstata mvil.
Los de uretra anterior cursan con retencin, uretrorragia y hematoma en pared anterior
abdominal y escrotal. Se producen por una cada a horcajadas.
La prueba de imagen de eleccin es la uretrografa retrgrada.
El tratamiento ser conservador mediante sondaje excepto en los casos de rotura completa.
TRAUMATISMO GENITALES EXTERNOS EN EL NIO
Pene
Mltiples agentes que suelen producir lesiones leves:
- Enganche del prepucio con cremalleras.
- Golpe directo con tapa del inodoro.
- Postcircuncisin
- Otros: estrangulacin con cabello humano, rotura de cuerpos cavernosos.
Tratamiento:
- Contusin: Conservador con lavado, desinfeccin. Realizar uretrografa si sospecha
de lesin uretral.
- Herida limpia: Sutura primaria.
- Lesin postcircuncisin: Lo ms frecuente es la fstula uretral ventral a nivel del surco
balano-prepucial que requerir tratamiento quirrgico de forma anloga al de fstu-
las postcorreccin de hipospadias.
- Amputacin peneana: Reanastomosis con microciruga.
- Rotura peneana: Rara en nios al requerir pene en ereccin. El tratamiento quirrgi-
co ir encaminado a evacuar el hematoma y suturar albugnea.
Escroto y contenido
1. Hematoma
La localizacin ms frecuente es perifibrocremastrica (rotura del ligamento escrotal) y el
hematocele (por rotura testicular).
Clnica de dolor intenso, tumefaccin y equimosis por accin directa del traumatismo en la
piel y difusin del hematoma intraescrotal.
Diagnstico diferencial por la clnica:
- Rotura del ligamento escrotal: Equimosis y tumefaccin de inicio en polo inferior y
extensin al resto del escroto. Cordn inguinal engrosado.
- Rotura testicular: Dolor y derrame agudo intravaginal con transiluminacin negativa.
- Hematoma intratesticular: Teste doloroso sin derrame o mnimo y cordn inguinal
normal.
- Rotura de vasos funiculares: Tumefaccin difusa inguino escrotal.
142 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Estudio de imagen con ecografa escrotal. El tratamiento requerir ciruga para evacuar el
hematoma.
2. Denudacin de genitales externos
Raro en la infancia, requiere tratamiento quirrgico inmediato con limpieza exhaustiva,
Friedrich, comprobacin de la indemnidad del contenido escrotal y cobertura con injertos
libres/pediculados.
3. Quemadura perineal
Lo ms frecuente es su asociacin a quemaduras en otras localizaciones. Requieren trata-
miento segn el grado de la quemadura y sondaje uretrovesical.
TRAUMATISMO GENITALES EXTERNOS EN LA NIA
Etiologa:
- Cada a horcajadas sobre superficie dura
- Heridas accidentales
- Intento de violacin
- Yatrogenia (realizacin de cistoscopias)
Las lesiones ms frecuentes son el hematoma de labios mayores y la laceracin vaginal.
Debe realizarse exploracin bajo anestesia general, y el tratamiento comprender el son-
daje uretrovesical si la lesin est prxima al meato uretral, vaginoscopia y drenaje del hema-
toma o tratamiento conservador segn tamao y evolucin.
Las complicaciones ms importantes son la fstula uretrovaginal y la estenosis vaginal.
143
Profundidad
1. Primer grado o epidrmica: color rojo intenso, dolorosas a la palpacin, no presentan pr-
dida de sustancia. Ejemplo: quemaduras solares.
2. Segundo grado A o drmica superficial: llegan hasta la dermis superficial, son de color
rojo moteado o rosa y producen flictenas, son muy dolorosas.
3. Segundo grado B o drmica profunda: afectan a toda la dermis, son de color rojo oscuro,
son insensibles al tacto y dolorosas a la presin. Las prdidas de lquidos y las conse-
cuencias metablicas de este grado de quemaduras son las mismas que en quemaduras
de tercer grado.
4. Tercer grado o subdrmica: son de color blanco o negro (carbonizacin), insensibles, tex-
tura firme y acantonada. Trombosis vascular.
Extensin de la quemadura (Figura 1)
Las quemaduras de primer grado no deben contabilizarse para el clculo de la superficie
corporal quemada (SCQ).
Clculo de extensin (Tabla 1)
El rea de la palma de la mano del nio, excluidos los dedos, corresponde al 1% de la
superficie corporal total (SCT), til para valorar quemaduras pequeas (< 10%). La regla de los
9 no es til en la infancia.
Superficie corporal (SCT)
Frmula rpida para calcular la SCT (m2): (4 x peso (kg) + 7) / (90 + peso (kg)).
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
1. Edad menor de 1 ao.
2. Extensin SCQ > 10%.
3. Quemaduras de 2 grado profundo y 3er grado.
4. Quemaduras elctricas, qumicas y radiaciones.
144 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
5. Sndrome de inhalacin.
6. Zonas conflictivas: cara, cuello, manos, pies, zonas flexoras.
7. Nio maltratado.
TRATAMIENTO. CUIDADOS INICIALES
1. Evaluacin ABC:
Va area (A): es fundamental garantizar una va area permeable por el riesgo de obs-
truccin de sta, principalmente en las primeras horas tras la quemadura. Especial pre-
caucin en pacientes con quemaduras faciales o en el cuello, sobre todo en aqullas que
son circulares, con inhalacin de humo, que presentan clnica de ronquera, esputo carbo-
nizado, estridor o disfona, respiracin superficial, cianosis, alteracin del estado mental
o fosas nasales quemadas, en todos estos casos valorar intubacin.
Ventilacin (B): Oxgeno humidificado al 100% con gafas nasales o mascarilla.
Pulsioximetra y gasometra arterial para valorar niveles de carboxihemoglobina.
Circulacin (C): acceso intravenoso para reposicin hidroelectroltica. Las vas de eleccin
son por orden de preferencia: va venosa perifrica en tejido no quemado (2 vas si es
posible), va venosa central en tejido no quemado, va venosa perifrica en tejido quema-
do, va venosa central en tejido quemado. Tener especial precaucin con catteres cen-
trales por riesgo de infeccin y embolizacin. Si signos de shock: reposicin volumtrica
con Ringer lactato a 20 cc/kg intravenoso (iv.).
2. Neutralizar agente agresor: apagar la red elctrica (si quemadura elctrica), apartar de
la fuente de calor, retirar la ropa no adherida, agua a chorro si quemadura qumica (no lavar
con agua si cal viva).
3. Cubrir para evitar prdida de calor con paos estriles, no administrar pomadas.
4. Historia clnica detallada: hora de la quemadura, agente causal, dnde ocurri, ha exis-
tido inhalacin de humo, lesiones asociadas, antecedentes mdicos, vacunacin
5. Examen fsico minucioso, estimar rea y profundidad de la quemadura.
6. Otros:
- Sondaje uretral para monitorizar diuresis.
- Sonda nasogstrica para evitar vmitos y aspiraciones.
- Prevencin lceras de estrs con Ranitidina.
- Gammaglobulina antitetnica: 250 UI en < 2 aos y 500 UI en > 2 aos, im. y vacuna
antitetnica si no ha sido vacunado en los ltimos 10 aos.
FLUIDOTERAPIA
Cantidad de lquidos
- 1 hora: 500 ml / m2 SCT iv.
- 2 - 24 horas:
Frmula de Galveston (basada en la SC, ms apropiada en la infancia):
2.000 ml/ m2 SCT (basales) + 5.000 ml /m2 SCQ iv.
Frmula de Parkland: necesidades basales + 3 - 4 ml / kg / % SCQ iv.
Ritmo de infusin: administrar 1/2 en primeras 8 horas y 1/2 en las 16 horas restantes.
- 24 - 48 horas: 1500 ml / m2 SCT + 3750 ml / m2 SCQ iv.
- > 48 horas: necesidades basales + prdidas por evaporacin (1ml / kg / % SCQ)
Volumen y ritmo variable en funcin de la respuesta del paciente, diuresis (1cc/kg/h) e iono-
grama. Si la extensin de la quemadura es > 50% el volumen a perfundir se calcula como si
fuera del 50% (nunca mayor).
Captulo 24: QUEMADURAS 145
Calidad de lquidos
Inicio con cristaloides en forma de Ringer Lactato.
8 - 48 horas: Ringer Lactato + Seroalbmina 20% (12,5 gr/l de Ringer).
(plasma o concentrado de hemates, segn necesidades).
La administracin de coloides en las primeras 6-8 horas est cuestionada, ya que se per-
deran rpidamente las protenas por el aumento de la permeabilidad vascular en las zonas
lesionadas. Algunos autores defienden el uso de coloides (solos o en mezcla con cristaloides)
desde las primeras horas post-quemadura.
- Si diuresis < 1 ml/kg/h: administrar bolos de SSF/ Ringer a 20 cc/kg iv.
- Si diuresis = 1-3 ml/kg/h: continuar con la frmula de Parkland.
- Si diuresis >3 ml/kg/h: reducir la infusin de lquidos a 2/3 de la frmula.
ANALGESIA SEDACIN
Si > 20% SCQ, estabilidad hemodinmica, no compromiso respiratorio, monitorizacin y
equipo mdico disponible para resolver problemas de va area:
- Tratamiento de base: Cloruro mrfico 0,1 mg/kg/8 h/ iv.
- Curas: Cloruro mrfico 0,1 mg/k/ iv., 30 minutos antes de la cura.
- Sedacin (ansiedad): Lorazepam 0,05mg/kg/12 h/ iv.
Compromiso de va area (ventilacin mecnica), estabilidad hemodinmica:
- Tratamiento de base y curas: igual.
- Sedacin: Propofol 1-6 mg/kg/h iv. o Midazolan 0,2 mg/kg/h iv.
Compromiso va area e inestabilidad hemodinmica:
- Tratamiento de base: igual.
- Sedacin: igual.
- Curas: Fentanilo 2-4 microgramos/kg iv. y/o Ketamina 1-2 mg/kg iv.
Estabilidad hemodinmica, no compromiso de va area, no cuidados UCI:
- Tratamiento base: Paracetamol + Codena /6 h.
- Sedacin: Lorazepam (dosis nocturna).
- Curas: Paracetamol + Codena (1 h. antes de la cura) + Ketamina 1 mg/kg iv.
SOPORTE NUTRICIONAL
- Nutricin precoz (en 1as 24 horas).
- Nutricin enteral siempre que sea posible (valorar sonda nasogstrica o sonda transpil-
rica si SCQ > 20%, inconsciente...).
- Nutricin parenteral si intolerancia, leo paraltico...(aumento del riesgo de infeccin).
- Tipo de nutrientes: en < 2 aos hidrolizado de protenas, en > 2 aos frmulas completas.
- Clculo calrico: 1.800 Kcal/m2 SCT/da + suplemento 2.200 Kcal/m2 SCQ/da.
TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS
- Las quemaduras de primer grado normalmente no requieren tratamiento. Si existen
molestias tratar con paracetamol o ibuprofeno. Asociar crema hidratante.
- Quemaduras de segundo grado superficial:
Sumergir la quemadura en agua fra, retirar la ropa, cubrir las zonas quemadas con
compresas empapadas en suero fisiolgico.
Lavar con solucin jabonosa antisptica (povidona yodada, clorhexidina al 0,05%).
La povidona yodada es muy activa frente a Gram +, Gram y hongos y su aplicacin
es dolorosa.
Analgesia habitual: paracetamol, ibuprofeno, metamizol, mrficos en bolos.
146 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Retirar tejido desvitalizado. Si existen flictenas que por su localizacin puedan rom-
perse se desbridarn.
Antibiticos tpicos: sulfadiacina argntica al 1% si es profunda o nitrofurazona si
es superficial. Otros: nitrato de plata al 0,5% (su aplicacin no es dolorosa, bacteri-
cida frente a Gram +, Gram - y hongos), neomicina, bacitracina.
Cubrir con apsitos de tul impregnado con blsamo de Per y aceite de ricino.
Profilaxis antitetnica segn el estado de vacunacin.
Curas cada 24-48 horas en centro de salud o en domicilio.
Revisin por pediatra o en consultas de ciruga plstica.
- Quemaduras mayores:
Tratamiento quirrgico: escisin precoz de la escara y cobertura con autoinjertos,
esto disminuye el tiempo de curacin, la estancia hospitalaria, el riesgo de infeccin,
el hipercatabolismo y las secuelas.
Antibiticos tpicos para proteger la escara: sulfadiacina argntica al 1% cada 12-
24 h.
Cubrir con apsitos de tul impregnado con blsamo de Per y aceite de ricino.
PROFILAXIS DE INFECCIN
- Colonizacin bacteriana en las primeras 24-48 horas.
- Ciruga precoz (escarectoma) y cierre definitivo en cuanto sea posible.
- Curas frecuentes (lavados y cremas antibiticas tpicas).
- Nutricin agresiva y precoz.
- Los antibiticos estn indicados en los siguientes casos: infeccin de herida demostrada,
sepsis, infeccin nosocomial, inmunosupresin.
- La profilaxis antibitica se indica en los casos de alto riesgo de infeccin por Streptococo
-hemoltico perioperatoria. Se har con cefazolina y aminoglucsido.
LESIN POR INHALACIN
Sus consecuencias pueden ser fatales por lo que es fundamental una identificacin precoz
por lo que hasta no tener los niveles de carboxihemoglobina en sangre se considerar que exis-
te intoxicacin por monxido de carbono (CO) en todo nio con quemaduras graves o que ha
sufrido las quemaduras en un espacio cerrado. El tratamiento en la valoracin inicial del pacien-
te es la administracin de oxgeno humidificado al 100% (ver captulo de intoxicaciones).
PREVENCIN
El mejor tratamiento es la prevencin.
Se aconseja la instalacin de detectores de humo en el domicilio, evitar la presencia de los
nios en la cocina e instalar dispositivos de seguridad, limitar la temperatura de salida del
agua caliente y comprobar la temperatura del agua del bao antes de sumergir al nio.
LINKS
http://www.health.nsw.gov.au/public-health/burns/burnsmgt.pdf
Captulo 24: QUEMADURAS 147
Figura 1.
EXTENSIN DE LA QUEMADURA. CLCULO DE LA SCQ
Tabla 1.
PROPORCIONES CORPORALES CORREGIDAS SEGN LA EDAD (%). TABLA DE BERKOW
Zonas 0-1 aos 1-4 aos 5-9 aos
Cabeza / Cuello 19 / 2 17 / 2 13 / 2
Tronco A / P 13 / 13 13 / 13 13 / 13
Nalgas (2) 5/5 5/5 5/5
Genitales 1 1 1
Brazo / Antebrazo 8/6 8/6 8/6
Mano / Pie (2) 5/7 5/7 5/7
Muslo / Pierna 11 / 10 13 / 10 16 / 11
149
GENERALIDADES
Soluciones de continuidad en la piel, profundizando o no en los tejidos que recubre.
Distinguimos:
- Excoriaciones: Lesin de la epidermis y capas altas de la dermis (rozadura o raspn).
Amplias y poco profundas. Slo requieren una buena limpieza y asepsia, pudiendo
dejar en cura seca, epitelizando solas.
- Heridas punzantes: producidas por elementos con punta. La profundidad es su mayor
magnitud, con escaso tamao en superficie.
- Heridas incisas: producidas por elementos cortantes, su mayor magnitud es la longitud.
- Heridas contusas: producidas por elementos romos, normalmente por estallido del
tejido sobre planos duros. Los bordes son anfractuosos y tienen ms riesgo de des-
vitalizarse.
La mayora de las heridas traumticas son mixtas, sobre todo inciso-contusas (borde de una
mesa, bordillo de la acera).
- Las heridas simples slo afectan a la piel y tejido celular subcutneo, se pueden sutu-
rar directamente en atencin primaria.
- Las heridas complejas interesan tejidos subyacentes, como msculos o tendones, o
son sospechosas de entrar en cavidad, o son muy amplias en cara, o interesan un
plano de flexin o extensin deben ser valoradas por un especialista.
- Heridas limpias: producidas por la ciruga reglada sobre un campo preparado.
- Heridas contaminadas: heridas de aspecto limpio, sin materiales extraos y produci-
das por un objeto que no estaba francamente sucio.
- Heridas sucias: aquellas con bordes desvitalizados, con cuerpos extraos o produci-
das con objetos francamente sucios (tierra, heces, saliva). Las heridas punzantes
puras se deben considerar sucias.
- Las mordeduras de animales sern sucias en su mayora, las humanas, todas.
HISTORIA CLNICA
Preguntas bsicas:
- Mecanismo lesional, lugar donde se ha producido, tiempo de evolucin (para valorar
contaminacin y posibles lesiones asociadas, como TCE).
- Estado de vacunacin.
- Posibles alergias (anestsicos).
- Presencia de enfermedades crnicas que faciliten el sangrado o la infeccin (discra-
sias, diabetes, inmunosupresiones) o dificulten la cicatrizacin (corticoides, ).
ACTUACIN
Hay dos actitudes bsicas que debemos tomar en cualquier escaln de la atencin:
Control de hemorragia
- La medida hemosttica ms eficaz es la presin mantenida unos minutos.
- Sangrado persistente y necesidad de derivacin: apsito compresivo tras la limpieza
de la herida.
- Un sangrado en sbana, como el de una abrasin se ver minimizado con la aplica-
cin hemosttica de perxido de hidrgeno.
- El leve rezumar de sangre de los bordes de la herida ceder con la presin de la sutura.
- Un sangrado persistente de un vaso concreto remitir tras ligar el mismo.
150 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Limpieza
- Preferiblemente mediante irrigacin a presin con suero fisiolgico estril o agua
corriente y jabn.
- En heridas importantes, o si vamos a suturar despus, podemos aplicar anestesia
local previa al lavado.
- Para eliminar cuerpos extraos y/o tatuajes traumticos frotaremos con un cepillo,
esponja o gasa.
- Slo utilizaremos pinzas para eliminar cuerpos extraos enclavados que no podamos
retirar con las maniobras anteriores.
- Aplicar un antisptico como la clorhexidina o la polvidona yodada.
- Ante bordes desvitalizados, heridas francamente sucias o de mucho tiempo de evo-
lucin realizaremos un desbridamiento del tejido sucio o necrtico, dejando los bor-
des limpios, sangrantes (Friedrich).
Tras estos pasos realizaremos sutura si estamos adiestrados en ello.
Las heridas contaminadas de ms de 12h de evolucin y las sucias de ms de 6, no deben
ser suturadas en un primer momento. (es excepcional encontrarnos ante una herida que no
haya sido lavada en todo ese tiempo).
- Ante estas heridas debemos realizar un buen lavado y desbridamiento, valorando una
sutura secundaria a las 24-48 h tras comprobar la ausencia de infeccin.
- En zona de importancia esttica (cara) podemos realizar una sutura primaria, revisan-
do la herida en 24-48 y extremando las medidas de limpieza. Las heridas de la cara
tienen menor tendencia a infectarse.
- Tampoco cerraremos las heridas punzantes puras, por el riesgo de infecciones.
Recordemos que muestran escaso defecto en superficie.
- En stas y en las sucias de ms de 6h de evolucin o de mordeduras, adems de en
enfermos con factores de riesgo aplicaremos tratamiento antibitico con amoxicilina-
clavulnico, cloxacilina o eritromicina (en alrgicos).
En las heridas superficiales con importante prdida de sustancia o lceras por presin,
se dejar cura oclusiva con tul graso o apsito hidrocoloide. En caso de infeccin se dejar un
apsito con carbn activado o plata.
En el resto de heridas, tras el lavado (y desbridamiento en caso de las sucias) aproxima-
remos los bordes segn zona y amplitud.
- Como norma general el primer punto se dar en la zona de la herida que sea ms
importante afrontar con exactitud (borde cutneomucoso labial, vrtices de heridas
anguladas, mitad de heridas curvas).
En la cara lo principal es reparar la herida traumatizando lo menos posible los bordes.
- Siempre que los bordes no se separen con facilidad y sean suficientemente rectos,
no muy profundos, intentaremos usar puntos de esparadrapo o pegamento tisular (no
en zonas pilosas).
- Para las que necesiten sutura los hilos monofilamento no reabsorbibles son una
buena opcin, incluso con aguja cilndrica (en la cara de los nios podemos usar sin
problemas hilos de 5/0).
- Para evitar las marcas, sobre todo si utilizamos seda, retiraremos las suturas precoz-
mente, incluso en 4-5 das, siempre que reforcemos esas heridas con puntos de espa-
radrapo durante unos 5 das ms.
En el resto de las zonas
- Valorar el grosor de la piel y la tensin a la que estar sometida la herida. (zona y
edad del paciente).
Captulo 25: HERIDAS DE PARTES BLANDAS 151
- Suturas ms gruesas a mayor grosor de piel (p.ej. espalda), mayor tensin (p.ej. pier-
na), y mayor movilidad de la zona, siempre con agujas triangulares.
- En los miembros y el perin valoraremos la posibilidad de utilizar suturas de reabsor-
cin rpida, para no tener que retirarlas.
- Retirar en 7-10 das, dejndolas hasta 15 si son toleradas en zonas con mucha
movilidad.
La anestesia local
- En caso de utilizar anestesia local infiltrada, en nios preferimos mepivacana sin
vasoconstrictor, anestsico muy seguro, con inicio de accin moderadamente rpido
y un tiempo de accin de 60-90 minutos. Dosis mx: 5mg/kg (10ml al 2% son 200mg).
- Para disminuir el escozor de la inyeccin y acelerar el efecto podemos mezclar la
mepivacana al 2% con bicarbonato 1M, el relacin 9:1 (anestesico: bicarbonato).
Cuidados posteriores
- Evitar la maceracin de la herida hasta que se haya formado una cicatriz firme. (man-
tener lo ms seca posible).
- Aplicar antispticos (povidona, clorhexidina) durante la cicatrizacin si riesgo de
infeccin.
- Evitar la exposicin al sol de la cicatriz durante un ao (riesgo de pigmentacin).
- Analgesicos/antiinflamatorios.
- Antibioterapia si indicada (ver arriba).
En la Tabla 1 se resume el tratamiento en funcin del tipo de herida.
En la Tabla 2 se resume la inmunoprofilaxis del ttanos.
Tabla 1.
TRATAMIENTO EN FUNCIN DEL TIPO DE HERIDA
TIPO DE HERIDA LIMPIEZA ACTITUD
Contaminadas <12 horas Irrigacin Sutura primaria
Contaminadas >12 horas Irrigacin + Friedrich Valorar sutura diferida
Sucia/riesgo <6 horas Irrigacin + Friedrich Sutura primaria
Sucia/riesgo >6 horas Irrigacin + Friedrich + antibiticos Valorar sutura diferida
Tabla 2.
INMUNOPROFILAXIS DEL TTANOS
PROFILAXIS ANTITETNICA Herida no tetanignica Herida tetanignica*
Pauta completa <5 aos NADA NADA
Pauta completa 5-10 aos NADA 1 DOSIS TOXOIDE
Pauta completa >10 aos 1 DOSIS TOXOIDE 1DOSIS TOXOIDE + IG**
Pauta incompleta Completar vacunacin Completar + IG
(dosis extra si >5 aos ltima)
NO vacunado desconocido Pauta completa Pauta completa + IG
*herida tetanignica: zonas desvitalizadas, punzantes, sucias (tierra,)
** IG: inmunoglobulina antitetnica
III URGENCIAS POR
ESPECIALIDADES
MDICAS Y QUIRRGICAS
155
1. ANTITRMICOS
- Paracetamol: Oral, Rectal, IV: 10-20 mg/kg cada 4-6 horas (mximo 90-120
mg/kg/dia).
- Ibuprofeno: Oral: 5-10 mg/kg cada 6-8 horas. Uso controvertido en varicela.
- Metamizol: Oral, Rectal, IV: 20 mg/kg cada 6-8 horas. Uso preferente como analgsi-
co, en mbito hospitalario. Retirado del mercado en algunos pases, por riesgo de
agranulocitosis (raro). No dar en alrgicos a salicilatos.
2. ANTIBITICOS
La Antibioterapia intravenosa emprica esta indicada, tras la toma de las muestras para los
cultivos (sangre, orina y LCR, heces en su caso), en espera de resultados, en los casos en que
hay indicacin de ingreso hospitalario:
Neonatos < 15 das:
- Ampicilina + Gentamicina.
- Considerar Vancomicina, aciclovir o cefotaxima si meningitis.
158 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Entre 15 das y 3 meses: nios con estado general afectado o si buen estado general, pre-
sentan ITU, neumona, meningitis o RFA elevados tras 12- 24 h de observacin o dudas respec-
to al entorno.
- Si orina y LCR anodinos: Cefalosporina de 3 generacin.
- Si LCR alterado: Ampicilina + Cefotaxima. Considerar vancomicina y/o genta-
micina en funcin de Gram).
- Si sospecha de ITU: Ampicilina + Gentamicina.
Nios y lactantes mayores de 3 meses:
- Cefalosporina de 3 generacin.
- Si LCR alterado, considerar Vancomicina.
En la figura 1 se resume el manejo del sndrome febril sin focalidad de alto riesgo.
En la figura 2 se resume el manejo del sndrome febril sin focalidad en nios de 15 das a
tres meses.
En la figura 3 se resume el manejo del sndrome febril sin focalidad en nios de 3 meses a
36 meses.
LINKS
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/evbased/default.htm
http://www.juntadeandalucia.es/salud/principal/documentos.asp?pagina=acceso_procesos_mapa2
Figura 1.
MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD DE ALTO RIESGO
Figura 2.
MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD EN NIOS DE 15 DAS A TRES MESES
YIOS?
NORMAL ANORMAL
OBSERVACIN HOSPITALARIA NO S
INGRESO HOSPITALARIO
ANTIBITICOS INTRAVENOSOS
160 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Figura 3.
MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD EN NIOS DE 3 MESES A 36 MESES
YALE?
<10 11-16
TEMPERATURA
INVESTIGAR ITU
<39C >39C
NIA <2A, NIO <1, ITU PREVIA, FIEBRE >48 HORAS
INVESTIGAR ITU
S NO
Definiciones
Exudado en odo medio (EOM): presencia de lquido en la cavidad del odo medio, con
independencia de la causa.
Otitis media aguda (OMA): EOM acompaado de inicio rpido de uno de los siguientes
sntomas: otalgia, traccin de la oreja, otorrea, fiebre, irritabilidad, no descanso nocturno, ano-
rexia, vmitos o diarrea.
Miringitis: eritema de la membrana timpnica sin EOM.
Otitis media exudativa/otitis media serosa (OME): EOM sin signos ni sntomas de infec-
cin aguda con una duracin superior a 3 meses.
Otitis media recurrente (OMR): al menos 3 episodios de OMA en los 6 meses previos o 4
episodios en los ltimos 12 meses.
Otitis media persistente (OMP): persistencia de los sntomas de OMA despus de 6 das
de iniciado el tratamiento o recurrencia de los mismos poco despus de haber completado un
mnimo de 10 das de tratamiento.
Caractersticas generales
Incrementa el riesgo: edad < 2 aos, antecedentes familiares de otitis media, asistencia a
guardera (+ 6 nios), padres fumadores, uso de chupete.
Disminuye el riesgo: lactancia materna durante 3 meses, uso de xilitol y posiblemente la
vacunacin antineumoccica.
Etiologa
- Streptococcus pneumoniae: 33%
- Haemophilus influenzae: 25%
- Moraxella catharralis: 1%
- Otros: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus: 41%
2. SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS
Sntomas:
- Infeccin de vas respiratorias superiores: rinorrea (78%), tos (78%).
- Generales: rechazo de la alimentacin (50%), irritabilidad (56%), fiebre, falta de des-
canso nocturno (64%).
- Locales: otorrea, otalgia (67-80%), traccin del pabelln auricular.
Signos:
- Lquido en el odo medio.
- Abombamiento del tmpano.
- Opacificacin del tmpano.
- Disminucin de la movilidad de la membrana timpnica (otoscopio neumtico).
3. ABORDAJE DIAGNSTICO, DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y CRITERIOS DE CONFIRMACIN
Ante la presencia de los sntomas antes descritos se debe realizar una otoscopia. Deben
estar presentes los signos otoscpicos referidos para el diagnstico de OMA. La ausencia de
sntomas de infeccin de vas respiratorias altas hace poco probable el diagnstico de OMA.
162 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Diagnstico diferencial
OME, Otitis externa, barotrauma, mastoiditis, impactacin de tapn de cermen, otalgia
refleja (rara en nios).
4. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO, NIVEL DE CUIDADOS INICIALES Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Tras el diagnstico, existen dos opciones:
- Nios > 2 aos: diferir tratamiento antibitico entre 48 y 72 horas, segn evolucin
clnica con tratamiento sintomtico.
- Nios de 6 semanas - 2 aos o > 2 aos con gran afectacin del estado general (otal-
gia importante o fiebre > 39oC), otorrea, afectacin timpnica bilateral u otitis de
repeticin: tratamiento antibitico inicial.
Derivacin al ORL:
- Fallo del tratamiento de 2 eleccin.
- Fallo del tratamiento de 1 eleccin en pacientes alrgicos.
- Afectacin grave del estado general, principalmente en lactantes o inmunodeprimidos.
- Otitis media recurrente.
- Otitis media con efusin persistente ms de 3 meses y bilateral.
- Otitis media con mltiples intolerancias a drogas e intolerancia digestiva.
- Presencia de complicaciones tales como mastoiditis, parlisis facial, trombosis veno-
sa lateral, meningitis, absceso cerebral o laberintitis.
Visitas de seguimiento:
- Aconsejar visita a su pediatra en unos 10-12 das salvo complicaciones.
5. TRATAMIENTO
Tabla 1
Duracin del tratamiento antibitico:
- Nios > 2 aos con OMA no complicada: 5 das.
- Nios < 2 aos, con afectacin del estado general, con perforacin timpnica, con
enfermedades crnicas, otitis media crnica o recurrente: 10 das.
Otros tratamientos:
- No se recomienda el uso de gotas ticas con o sin antibitico, gotas nasales mucol-
ticas o antihistamnicos.
- Uso de antipirticos y analgsicos para el control de los sntomas: paracetamol 15
mg/kg/dosis/4-6 horas e ibuprofeno 10 mg/kg/dosis/6-8 horas.
MASTOIDITIS
1. DEFINICIN Y CARACTERSTICAS GENERALES
Complicacin ms frecuente de las OMA, por extensin del proceso infeccioso a las celdi-
llas mastoideas. Su etiologa, por tanto, es la misma para ambas entidades.
Se pueden definir tres estadios en su evolucin:
Mastoiditis simple: en la mayora de las OMA. Inflamacin de la mucosa de las celdillas
mastoideas. No suele dar signos inflamatorios retroauriculares.
Mastoiditis con periostitis: presencia de lquido o pus dentro de las celdillas mastoide-
as. Suele acompaarse de signos inflamatorios retroauriculares caractersticos.
Mastoiditis con ostetis: forma ms grave. Destruccin del hueso trabeculado de las cel-
dillas mastoideas, con el riesgo de producir un absceso subperistico. Clnicamente igual
que la mastoiditis con periostitis.
Captulo 26: URGENCIAS INFECCIOSAS 163
26b: Otitis media. Otomastoiditis
Tabla 1.
TRATAMIENTO DE LA OMA
TRATAMIENTO ANTIBITICO TRATAMIENTO ANTIBITICO
1 ELECCIN 2 ELECCIN
Nios de 6 semanas-2 aos. Nios > 2 aos con Fallo del tratamiento (tto): falta de mejora de
gran afectacin del estado general los sntomas (fiebre, otalgia, otorrea) y
(otalgia importante o fiebre > 39oC), otorrea, persistencia de hallazgos patolgicos en la
afectacin timpnica bilateral u otitis otoscopia a las 72 horas de inicio del
de repeticin tratamiento antibitico
Amoxicilina 15 mg/kg c/8horas. Amoxicilina-clavulnico 15 mg/kg c/8 horas
o cefuroxima 15 mg/kg c/12 horas
Factores de riesgo asociados: Si no tolerancia de medicacin oral
Asistencia a guardera, Tratamiento antibitico
en el mes previo, Difcil seguimiento
Amoxicilina 30 mg/kg c/8 h Ceftriaxona im. 50 mg/kg c/24 horas, 3 dosis
Si asociacin de otitis-conjuntivitis, Si alergia a penicilina:
posible Haemophilus influenzae
Amoxicilina-clavulnico 15 mg/kg c/8 horas Eritromicina de 1 eleccin. Si no alergia clara:
cefalosporinas o clindamicina
164 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 2.
TRATAMIENTO DE MASTOIDITIS
TRATAMIENTO
Timpanocentesis Extraccin de cultivo o
miringotoma Descompresin
Antibioterapia** Ambulatoria * Amoxicilina-clavulnico 30 mg/kg c/8 h
Hospitalaria Cefalosporinas de 3 generacin:
cefotaxima 50 mg/kg c/ 8 horas o
ceftriaxona 50mg/kg c/ 24 horas
Alternativas: Amoxicilina-clavulnico o
cefuroxima. Tras 72 horas afebril y mejora
clnica: Tto oral
Ciruga Ostetis
No mejora o empeoramiento tras 48 horas de antibioterapia iv.
*Nios con cuadro clnico inicial sin afectacin del estado general, con buen acceso a atencin mdica y con posibilidad de cui-
dados domiciliarios continuados, debiendo ser revisados en 12-24 horas.
**Duracin del tratamiento:
Mastoiditis no complicada: 2-3 semanas.
Mastoiditis complicada: 3-4 semanas.
LINKS
http://www.cks.library.nhs.uk/otitis_media_acute/in_summary/first_line_treatment
http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/procesos/docs/otitis%255B1%255D.pdf
165
CONCEPTOS
Neumona: se define como la inflamacin aguda del parnquima pulmonar, en su mayora
de causa infecciosa. Clnicamente se caracteriza por la presencia de fiebre y sintomatologa
respiratoria, asociadas a la presencia de un infiltrado en la radiografa de trax.
NAC (Neumona Adquirida en la Comunidad): aqulla que se presenta en un pacien-
te que lleva menos de 4 das hospitalizado o no lo ha estado en los 14 das previos.
Neumonitis: tos, taquipnea y distrs respiratorio en lactantes de entre 1 y 3 meses afebriles.
Derrame paraneumnico: derrame pleural asociado a neumona, absceso o
bronquiectasia.
Empiema: acumulacin de pus en el espacio pleural.
ETIOLOGA
El diagnstico de certeza (microbiolgico) se alcanza en un relativamente bajo porcentaje
de casos, por lo cual nos basamos fundamentalmente en criterios epidemiolgicos:
En lactantes entre 1 y 3 meses, son causa frecuente de neumonitis Chlamydia
trachomatis y VRS.
En nios menores de 4 aos (y especialmente en los menores de 2 aos) los virus (VRS,
adenovirus, metaneumovirus) representan la etiologa ms frecuente, seguidos de
Streptococcus pneumoniae.
A partir de los 4 aos predominan Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae,
cobrando mayor importancia en edades prepuberales.
La causa bacteriana global ms frecuente la representa S.pneumoniae.
En un porcentaje considerable de casos (25-40%) se encuentra una etiologa mixta, sien-
do las combinaciones ms frecuentes S.pneumoniae con VRS o M. pneumoniae.
CLNICA
Se ha demostrado que la forma ms fiable de diagnstico de la neumona la representa
la asociacin de datos clnicos. El signo principal es la taquipnea, (>50 rpm en nios de 2
a 12 meses, 40 de 1 a 5 aos y 20 en >5 aos) acompaada en lactantes y nios peque-
os de retracciones costales y de aleteo nasal y de disnea en los mayores.
En el caso de las neumonas causadas por Mycoplasma, Chlamydia y virus, sera frecuen-
te la ausencia de algunos datos clnicos: afectacin del estado general, fiebre brusca >
39.5 grados, auscultacin de focalidad, imagen de consolidacin en la radiografa y leu-
cocitosis con neutrofilia.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografa de trax: permite confirmar el diagnstico, especialmente en los casos de
clnica dudosa o fiebre sin foco (FSF), as como detectar las principales complicaciones. Su
utilidad para distinguir entre neumonas virales o bacterianas es meramente orientativa.
Hemograma: no est indicado de rutina. Una leucocitosis mayor de 15-20.000 es suge-
rente de etiologa bacteriana, y de 25-30.000 de neumoccica. No obstante debe tenerse
en cuenta que los adenovirus y ms ocasionalmente Mycoplasma pueden presentar una
leucocitosis importante. Aproximadamente un 26% de los nios con FSF > 39o y > 20.000
leucocitos presentan neumona no sospechada clnicamente (generalmente de etiologa
neumoccica).
Reactantes de fase aguda (RFA): poco especficos; en general existe un mayor
aumento en la etiologa neumoccica (probablemente ms en relacin con la gravedad
166 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
del proceso que con la etiologa). Los adenovirus suelen tambin producir importantes
elevaciones de los RFA.
Diagnstico de confirmacin: hemocultivo (positivos en <5%), cultivo de lquido pleu-
ral, cultivo de esputo (nios mayores), antigenuria neumoccica (poco especfica, espe-
cialmente en los nios de menor edad) y de Legionella (en nios con factores de riesgo),
Mantoux (si existen antecedentes de contacto), PCR de neumococo y serologa
(Micoplasma y Chlamydia, si bien esta ltima no est bien estandarizada). Otras pruebas
invasivas no estn por lo general indicadas.
CRITERIOS DE INGRESO
Menor de 3-6 meses.
Afectacin del estado general.
Dificultad respiratoria grave (taquipnea >70 rpm. nios pequeos y >50 rpm.en mayores,
cianosis, saturacin arterial de oxgeno menor del 92%).
Intolerancia oral. En estos casos se podra valorar tratamiento con ceftriaxona im duran-
te las primeras 24-48 horas, pasando posteriormente a va oral.
Ausencia de respuesta al tratamiento oral.
Complicaciones: derrame, absceso, afectacin multilobar.
Motivos sociales.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
Saturacin menor del 92% con fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2) >de 0.6.
Shock.
Distrs grave, agotamiento, apneas o respiracin irregular.
TRATAMIENTO
- Aplicable a nios sin enfermedad pulmonar de base, inmunodeficiencias o riesgo de neu-
mona aspirativa.
- nicamente se puede plantear una actitud expectante en una sospecha de etiologa vri-
ca, en nios pequeos con enfermedad leve. Un empeoramiento clnico nos hara pensar en
una coinfeccin (30% de los casos) o sobreinfeccin, obligndonos a iniciar la antibioterapia.
- Medidas generales:
Informacin a la familia.
Analgesia-antipirexia.
Hidratacin adecuada: valorar la necesidad de lquidos intravenosos, monitorizar
iones y vigilar la posible aparicin de secrecin inadecuada de hormona antidiurti-
ca (SIADH).
Oxigenoterapia si la saturacin es menor del 92%. Al menos en las primeras 24 horas
debe monitorizarse la saturacin transcutnea de oxgeno (StO2).
No est demostrada la eficacia de los broncodilatadores, corticoides, antitusgenos
ni de la fisioterapia respiratoria.
-Antibioterapia emprica (Tabla 1)
Depende fundamentalmente de la edad.
No est justificado el empleo sistemtico de amoxicilina a dosis altas en sospecha
de etiologa neumoccica, reservndose para aquellos casos con factores de riesgo
para la adquisicin de un neumococo con resistencias intermedias a la penicilina
(antibioterapia en los 3 meses previos y/o asistencia a guardera).
El empleo ambulatorio de amoxicilina-clavulnico nicamente confiere un beneficio
adicional en el caso de nios no inmunizados contra Haemophilus.influenzae tipo b
e incrementa el riesgo de efectos adversos.
Captulo 26: URGENCIAS INFECCIOSAS 167
26c: Neumona. Derrame pleural. Epiema
Tabla 1.
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA
EDAD DOMICILIO HOSPITALIZADO
1-3 meses Neumonitis: ERITROMICINA
40 mg/kg/da cada 6 horas vo o iv 10-14 das
Neumona: CEFOTAXIMA
200 mg/kg/da cada 6 horas iv 7-10 das
3m-4 aos AMOXICILINA PENICILINA G SDICA
45mg/kg/dia 7-10 das. 250.000U/kg/da cada 4-6 horas
Si factores de riesgo para Si no vacunado de H.influenzae tipo B
resistencias: AMOXICILINA a CEFOTAXIMA 200 mg/kg/da o
80mg/kg/da con vigilancia estrecha AMOXICILINA-CLAVULNICO a
100 mg/kg/da.
Sospecha de S. aureus o neumona grave:
CEFOTAXIMA+CLOXACILINA
Ms 4 aos Sospecha neumococo: Sospecha neumococo: PENICILINA
AMOXICILINA 45mg/kg/da G SDICA 250.000U/kg/da cada 4-6 horas
Si factores de riesgo para Sospecha Mycoplasma o Chlamydia
resistencias: AMOXICILINA a ERITROMICINA No clasificada:
80mg/kg/da con vigilancia estrecha PENICILINA + ERITROMICINA
Sospecha Mycoplasma o Chlamydia
ERITROMICINA
40 mg/kg/d cada 6 horas 7-10 das
No clasificada: Clnica leve:
ERITROMICINA
Clnica moderada:
AMOXICILINA+ERITROMICINA
CONTROLES Y EVOLUCIN
-Se considera fallo teraputico la permanencia de la fiebre o mal estado general 48 horas
despus de instaurado el tratamiento antibitico, estando indicada la repeticin de radiogra-
fa y hemograma.
-En caso de hospitalizacin, est indicado el paso a tratamiento oral en el paciente afebril,
con buena tolerancia oral y ausencia de complicaciones.
-El control radiogrfico a las 2-3 semanas se aconseja en los casos de: sospecha de ano-
mala congnita o secuestro pulmonar, neumona redonda (DD con tumoracin), derrame-abs-
ceso, colapso lobar o persistencia de los sntomas.
168 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El derrame pleural en fase exudativa circula libremente por la cavidad pleural y se resuel-
ve con antibiticos y drenaje con tubo pleural. En fase organizativa es necesario el desbrida-
miento quirrgico. En la fase fibropurulenta es donde existe la mayor controversia en la biblio-
grafa en lo relativo a su manejo; mientras algunos autores defienden la combinacin de anti-
biticos con drenaje mediante tubo pleural ms fibrinolticos, otros autores consideran reco-
mendable el abordaje quirrgico precoz mediante desbridamiento por medio de toracoscopia.
Proponemos un algoritmo de actuacin basado en la literatura y nuestra propia experiencia
(Figura 1).
TCNICAS QUIRRGICAS
a) Desbridamiento por toracoscopia
El desbridamiento por toracoscopia es til en fase fibrinopurulenta con tabicaciones y algu-
nos autores la emplean en casos de toracocentesis con pus o lquido turbio con restos de fibri-
na. Sus ventajas sobre la toracotoma son la menor invasividad y menor dolor postoperatorio.
Se puede realizar con 1, 2 3 trcares. Cuando se puede realizar con un solo trcar la invasi-
vidad es mnima, ya que a travs de ese orificio se realiza el desbridamiento con la ptica y se
coloca el drenaje torcico. En cambio, su utilidad disminuye mucho en la fase organizativa. Su
eficacia en las diferentes series peditricas vara con la precocidad de su realizacin, entre el
30-100%. Si fracasa debe recurrirse a la realizacin de una toracotoma.
b) Decorticacin por toracotoma
En este procedimiento se elimina todo el tejido fibroso de la pleura visceral y se drena todo
el pus del espacio pleural. En la fase aguda est indicada slo para controlar la infeccin pleu-
ral si no es posible conseguirlo mediante tubo de drenaje o toracoscopia. No debe realizarse
slo por la existencia de un engrosamiento pleural, porque ste se resuelve de manera espon-
tnea en el curso de varios meses. En fase crnica permite retirar el tejido fibroso que ocasio-
na restriccin funcional. Es muy eficaz con resolucin del 90-95% de los empiemas pero es
muy agresiva y con un equipo entrenado en toracoscopia se realiza en muy raras ocasiones.
170 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Figura 1.
ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO
DERRAME
PARANEUMNICO
Toracocentesis
No mejora en 48h y
tras revisin del drenaje
171
DEFINICIN
Proceso inflamatorio agudo que afecta a las meninges, con signos y sntomas de irritacin
menngea de etiologa frecuentemente infecciosa.
ETIOLOGA (TABLA 1)
1) MENINGITIS BACTERIANAS: Infeccin del sistema nervioso central (SNC) causada
por bacterias que afecta las leptomeninges. Un 80% ocurren en la edad peditrica y el retra-
so en el diagnstico puede tener fatales consecuencias. En los ltimos 10 aos, a pesar del
desarrollo de antibiticos cada vez ms potentes y con buena penetracin hematoenceflica,
las secuelas y la mortalidad no han sufrido grandes cambios. Hay secuelas en un 20-35% de
los nios, siendo la sordera uni o bilateral una de las ms graves y frecuentes.
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LA MENINGITIS BACTERIANA SEGN GRUPOS DE EDAD
< 1 mes 1-3 meses > 3 meses
S. agalactiae S. agalactiae N. meningitidis
L. monocytogenes L. monocytogenes S. pneumoniae
E. coli E. coli H. influenzae
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
DIAGNSTICO
MANIFESTACIONES CLNICAS
Tabla 2.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA MENINGITIS AGUDA SEGN LA EDAD DEL NIO
Recin nacidos Lactantes Nios mayores
Irritabilidad o letargia Fiebre o febrcula Fiebre elevada
Quejido Rechazo de tomas Cefalea
Rechazo de tomas Vmitos Nuseas, vmitos
Vmitos Decaimiento o irritabilidad Rigidez de nuca
Polipnea Quejido Signos menngeos (Fig1)
Hipotermia o fiebre Rigidez de nuca (Kerning y Brudzinski)
Aspecto sptico Raramente signos menn- Alteracin del nivel de
Convulsiones geos (Kerning y Brudzinski) conciencia
Parlisis de pares craneales Alteracin de conciencia
Episodios de apnea Convulsiones
Fontanela abombada
(signo tardo)
Figura 1.
SIGNOS MENNGEOS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Puncin lumbar (PL): Se debe realizar ante la sospecha de meningitis.
No retrasar el inicio de antibioterapia ante la imposibilidad de realizar PL.
Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinmica, infeccin en la piel de la zona,
Insuficiencia cardiaca o respiratoria severas, ditesis hemorrgica (menos de 50.000 plaque-
tas o INR > 1.4), sospecha de LOE.
Se realizar tomografa computarizada (TAC) previa en caso de hipertensin intracraneal
(HTIC), edema de papila o focalidad neurolgica (excluyendo parlisis del VI y/o VII par crane-
al), enfermedad del SNC (shunt de lquido cefalorraqudeo (LCR), hidrocefalia, trauma previo,
pacientes tras intervencin neuroquirrgica reciente, LOE).
Captulo 26: URGENCIAS INFECCIOSAS 173
26d: Meningitis
Figura 2.
TCNICA DE PUNCIN LUMBAR CON EL NIO ACOSTADO EN DECBITO LATERAL
Tabla 3.
CARACTERSTICAS DEL LCR EN FUNCIN DE LA ETIOLOGA DE LA MENINGITIS
Leucocitos/mm3 Clulas Protenas (mg/dl) Glucosa(mg/dl)
Normal <10 Linfocitos <45 35-130
Bacteriana >1.000 PNM KK L
Vrica <300 1 PMN N/K N/K
2 MN
Tuberculosa <1.000 MN KKK LL
Meningitis <1.000 PMN o MN N/L N/L
parcialmente tratada
M: Meningitis; PMN Polimorfonucleares; MN: Monocitos.
174 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 4.
ESCALA DE BOYER
0 1 2
Fiebre <39,5oC >39,5oC -
Prpura No - S
Complicaciones neurolgicas No S -
coma/obnubilacin
Leucocitos/mm3 en LCR <1.000 1.000-4.000 <4.000
PMN en LCR >60% >60% -
Proteinorraquia (mg/dl) en LCR <90 90-140 >140
Glucorraquia (mg/dl) en LCR >35 20-35 <20
Leucocitos/mm3 en sangre <15.000 <15.000 -
Puntuacin:
0-2 puntos: probable etiologa vrica. Actitud: vigilar; No administrar antibioterapia.
3-4 puntos: dudoso. Actitud: vigilar evolucin; valorar antibioterapia.
5 puntos: probable etiologa bacteriana. Actitud: iniciar de inmediato antibioterapia
Otra escala reciente identifica los siguientes factores de clasificacin de riesgo:
1. LCR con tincin GRAM positiva para algn germen.
2. Neutrfilos en LCR > de 1.000 cel/L.
3. Protenas en LCR 80 mg/dL.
4. Nmero absoluto de neutrfilos 10.000 cel/L.
5. Crisis convulsivas antes o durante el cuadro.
Los pacientes en los que TODAS las variables anteriores estn ausentes, se consideran de
riesgo MUY BAJO de padecer meningitis bacteriana y no son subsidiarios de recibir tratamien-
to antibitico emprico.
Captulo 26: URGENCIAS INFECCIOSAS 175
26d: Meningitis
TRATAMIENTO
1. Manejo inicial
Asegurar estabilidad respiratoria y circulatoria. Administrar 02, elevar la cabecera
de la cama 30o.
Monitorizacin: TA, FC, FR, diuresis, Escala de Glasgow. Signos de HTIC.
Canalizar acceso venoso perifrico y obtener hemograma y hemocultivo. Realizar
puncin lumbar, salvo contraindicaciones.
Sueroterapia intravenosa: restablecer el volumen en caso de hipovolemia o shock;
restriccin hdrica ante sospecha de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH).
Antitrmicos.
Administrar dexametasona si est indicado (ver ms adelante).
Iniciar antibioterapia emprica intravenosa.
Tratar la acidosis y/o coagulopata en caso necesario.
2. La antibioterapia intravenosa emprica se recoge en las Tablas 5 y 6.
Tabla 5.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE LA MENINGITIS EN FUNCIN DE LA EDAD DEL PACIENTE
Edad Microorganismos ms probables Antibitico
<1 mes S. agalactiae Cefotaxima o Aminoglucsido
E. coli +
L. monocytogenes Ampicilina
1-3 mes S. agalactiae Cefotaxima o Ceftriaxona
H. influenzae +
E. coli Ampicilina
N. meningitidis
L. monocytogenes
S. pneumoniae
>3 mes N. meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona
H. influenzae + Vancomicina
S. pneumoniae
Tabla 6.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE LA MENINGITIS EN FUNCIN DE LA PATOGENIA
Microorganismos ms probables Antibitico
ENCEFALITIS
Infeccin aguda focal o diseminada, no supurada del parnquima cerebral, generalmente
con participacin menngea, asociada a signos clnicos de disfuncin cerebral.
Etiologa ms frecuente: Virus neurotropos.
PATOGENIA
Diseminacin hematgena al sistema nervioso central (SNC) va plexos coroideos, inva-
diendo el endotelio vascular. En la encefalitis por virus herpes simplex (VHS) y por virus de la
rabia, la llegada al SNC es va axonal retrgrada.
Transmisin humana, por picaduras de mosquito o mordeduras de animales.
La necesidad de un diagnstico precoz para instaurar tratamiento que disminuya el riesgo de
secuelas graves o incluso la muerte, hace que la encefalitis se considere una emergencia mdica.
CLNICA
Prdromos:
Mialgias, astenia, irritabilidad, nuseas, rechazo de tomas, cambios conductuales.
Sntomas no neurolgicos que orientan a etiologa especfica:
- Rash : Encefalitis vrica
- Sntomas gastrointestinales: Enterovirus
- Sntomas respiratorios: Gripe y VHS
- Antecedentes vacunales : EPV, ADEM
Clnica de estado: Fiebre (90%), Cefalea (81%),Meningismo.
Aparicin aguda o subaguda de:
- Alteracin del nivel de conciencia: Encefalopata
- Signos de disfuncin cerebral de al menos 24 horas de evolucin:
- Cognitivos
- Alteracin del comportamiento
- Focalidad neurolgica
- Convulsiones focales o generalizadas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Hemograma
- Radiografa de trax: Infiltrado sugiere Legionella, micoplasma o TBC
- Lquido cefalorraqudeo (LCR): Pleocitosis en LCR >5 leucocitos / mcL
- Alteraciones del electroencefalograma (EEG)
- Alteracin en pruebas de neuroimagen (tomografa computarizada [TAC], resonancia mag-
ntica [RNM] o tomografa con emisin de positrones [PET])
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterio mayor + 2 menores:
Criterio mayor
Encefalopata : Alteracin / disminucin del nivel de conciencia o coma (>24h)
Criterios menores
- Fiebre
- Disfuncin cerebral con o sin focalidad neurolgica
- Convulsiones.
- Pleocitosis >5 leucocitos / mcL
Captulo 26: URGENCIAS INFECCIOSAS 179
26e: Encefalitis
Figura 1.
ALGORITMO TERAPUTICO ANTE LA SOSPECHA DE ENCEFALITIS HERPTICA
ACICLOVIR I/V
30 MG/KG/DA
TAC
Positiva Negativa
Tratar 14-21 das ms Fin de tratamiento
Completar
Suspender aciclovir tratamiento 10 das
184
Tabla 1.
ENFERMEDADES EXANTEMTICAS
I.- EXANTEMA MCULO- PAPULOSO:
VIRUS: Exantema sbito (HHV-6 y 7), megaloeritema (Parvovirus-B19), VEB, adenovirus, enterovi-
rus, VIH, sarampin y rubola.
BACTERIAS: Mycoplasma pneumoniae, escarlatina, meningococemia al inicio, Salmonella, enfer-
medad de Lyme, Listeria monocytogenes, leptospirosis, Rickettiosis, enfermedad de Kawasaki.
OTROS: Fiebre reumtica, enfermedad de Still (ACJ), LES, acrodermatitis papulosa.
II.- EXANTEMA PURPRICO-PETEQUIAL:
Vasculitis: Prpura de Schnlein- Henoch.
Trastornos hematolgicos: trombopenia (PTI), coagulacin intravascular diseminada.
Infecciones: enterovirus, varicela hemorrgica, VIH, CMV, sarampin atpico, rubola congnita,
rickettsia, estreptococo, meningococo, mycoplasma.
III.- EXANTEMA VESICULOSO, AMPOLLOSO, PUSTULOSO:
VIRUS: Herpes simple (VHS), Varicela Zoster (VVZ), Coxackie A y B, ECHO.
BACTERIAS: Escaldadura estafiloccica, imptigo (estreptoccico y estafiloccico).
OTROS: Escabiosis, Necrolisis epidrmica toxica, eritema multiforme (SSJ).
IV.- EXANTEMA URTICARIAL:
VIRUS: VEB, VHB, VIH, enterovirus.
BACTERIAS: M. pneumoniae, S. pyogenes, Shigella, Yersinia, meningococo.
OTROS: Picaduras de insectos, reacciones toxico-alrgicas, parsitos.
Captulo 26: URGENCIAS INFECCIOSAS 185
26f: Enfermedades exantemticas I. Exantemas maculopapulosos
hepatitis A (VHA). Clnica: fiebre alta de 1-2 semanas de duracin, astenia, linfadenopata
generalizada de predominio cervical, faringoamigdalitis con exudado grisceo, dolor abdomi-
nal con esplenomegalia o hepatomegalia (menos frecuente) y edema palpebral. El exantema
slo aparece en el 10% de los casos, llegando a un 50% si se han administrado antibiticos
previamente. Tambin puede presentarse como un exantema urticarial, escarlatiniforme, una
acrodermatitis papulosa, o un eritema multiforme. Predomina en tronco y zona proximal de
extremidades y es de duracin fugaz (1-2 das). Complicaciones: obstruccin de la va area,
neumona intersticial, rotura esplnica, neurolgicas (meningitis, encefalitis, Sndrome de
Guillain-Barr), trombocitopenia, anemia aplsica. Diagnstico: Hemograma: linfocitosis abso-
luta (>50%) con > 10% de linfocitos atpicos, trombopenia (50%) y elevacin de transaminasas
(50%); anticuerpos heterfilos (reaccin de Paul Bunnel); serologa especfica con positividad
de IgM e IgG para la cpside del VEB. Tratamiento: sintomtico. Corticoides a 1-2 mg/kg/da si
obstruccin va area, complicaciones neurolgicas o hematolgicas.
ESCARLATINA. Producida por Streptococcus pyogenes. Este germen es la causa ms fre-
cuente de faringoamigdalitis bacteriana, susceptible de tratamiento antibitico. Suelen ser
nios, entre 5-15 aos, en invierno o principio de la primavera, que comienzan bruscamente con
fiebre alta, vmitos, dolor abdominal, cefalea y regular estado general. Las amgdalas estn
hipermicas y edematosas y en ocasiones con un exudado blanco- grisceo (50%). La lengua
esta edematosa y enrojecida, al inicio con una capa blanca a cuyo travs sobresalen las papi-
las rojas; pasadas unos das se descama y queda la tpica lengua aframbuesada. La vula y el
paladar estn tambin edematosos y enrojecidos con micropetequias. Entre las 12-48 horas del
inicio, comienza la erupcin caracterstica, un exantema micropapuloso, que palidece a la pre-
sin, que a veces se palpa ms que se ve (exantema en piel de lija). Puede ser pruriginoso.
Aparece primero en pliegues y se generaliza en 24 horas. En frente y mejillas aparece un erite-
ma con respeto del tringulo nasogeniano (Facies de Filatov). No son raras las petequias, y en
los pliegues aparecen las lneas de Pastia (lneas de hiperpigmentacin purpricas). El diagns-
tico se hace tras la sospecha clnica, confirmndose posteriormente con el cultivo. Los test rpi-
dos tienen una especificidad muy alta, por lo que un resultado positivo no es necesario confir-
marlo con cultivo, pero un resultado negativo, dada la baja sensibilidad (80-90%), obliga a la
realizacin del cultivo. El tratamiento de eleccin sigue siendo la Penicilina (<27 Kg: 400.000 UI,
3 dosis, 10 das y > 27 Kg 800.000 UI, 3 dosis, 10 das), de difcil cumplimiento o la dosis nica
de Penicilina G Benzatina intramuscular (<27 Kg: 600.000 UI y >27 Kg 1.200.000 UI). La mayora
requieren un tratamiento de 10 das para asegurar la erradicacin del estreptococo de la naso-
faringe, aunque hay estudios con pautas de 5 das o menos. Una alternativa, es la amoxicilina
a 40 mg/Kg/da en 2 dosis. Para alrgicos a penicilinas: Eritromicina 20-40 mg/Kg/da en 4
dosis, 10 das. Actualmente en Espaa la resistencias a macrlidos de 14 y 15 tomos de car-
bono llega al 30%, y estas cepas suelen ser resistentes a eritromicina y cliritromicina, aunque
sensibles a macrlidos de 16 tomos (josamina, espiramicina, diacetil-midecamicina).
SARAMPIN. Es una enfermedad viral aguda (virus ARN, familia paramixovirus, subfa-
milia de los morbillivirus), que ha sido prcticamente erradicada de los pases desarrollados gra-
cias a las estrategias vacunales. Sin embargo, en los pases en vas de desarrollo sigue siendo
causa importante de morbimortalidad infantil. Clnica: Tras un periodo prodrmico de 3-4 das,
con fiebre alta que cede mal a antitrmicos, catarro oculonasal y afectacin de vas respirato-
rias altas (incluso crup sarampionoso), cede parcialmente la fiebre, para ascender de nuevo
junto con la aparicin del exantema y empeoramiento de sntomas catarrales. Este exantema
comienza primero en cara, detrs de pabellones auriculares, alas de nariz, peribucal y mento-
niano, y regin interescapular. Posteriormente, se extiende a tronco y extremidades y la fiebre
Captulo 26: URGENCIAS INFECCIOSAS 187
26f: Enfermedades exantemticas I. Exantemas maculopapulosos
4) alteraciones bucales (al menos una: labios secos, enrojecidos o fisurados, lengua afram-
buesada, eritema difuso orofarngeo); 5) Exantema polimorfo de predominio en tronco; 6)
alteraciones de extremidades (al menos uno: eritema palmoplantar, edema indurado de
manos y pies, descamacin del pulpejo de los dedos en la fase de convalecencia). Tambin
es diagnstico la presencia de 4 criterios y aneurisma coronario en ecocardiografa. Antes
de su diagnstico, descartar infeccin estreptoccica, estafiloccica, sarampin, rickettiosis,
adenovirus, artritis crnica juvenil o reaccin a drogas. Tratamiento: a) ingreso hospitalario;
b) gammaglobulina intravenosa (IGIV) a 2 g/kg en dosis nica a infundir en 12 horas (dismi-
nuye la prevalencia de enfermedad coronaria si se administra en los primeros 10 das de la
enfermedad): c) aspirina a 80-100 mg/kg/da en 4 dosis durante 14 das o hasta 48 horas
despus de que el paciente quede afebril continuando con 5 mg/kg/da durante 6-8 sema-
nas ms o hasta normalizacin de cifra de plaquetas. Si afectacin coronaria se aade a la
aspirina dipiridamol a 3-5 mg/kg/da y se administran conjuntamente durante un ao o hasta
la resolucin del aneurisma.
ACRODERMATITIS PAPULOSA (Sndrome de Gianotti-Crosti). Descrito clsicamente
con la infeccin por el virus de la hepatitis B, actualmente se asocia a multitud de infecciones
vricas (VEB, Coxackie A-16, VHH-6, enterovirus, CMV, VHC, etc.). Afecta a nios de entre 2-6
aos y consiste en elementos papulares monomorfos, rojizos, en cara y extremidades, respetan-
do caractersticamente el tronco. No suele ser pruriginoso y aparece en brotes durante varios
das, permaneciendo varias semanas. Es un proceso autolimitado, de resolucin espontnea.
OTROS: FIEBRE REUMTICA (eritema marginado de Leiner), ENFERMEDAD DE
STILL (ACJ) Y LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES).
189
CLNICA
- Edema y eritema palpebral.
- Dolor a la movilizacin ocular.
- Quemosis e hiperemia conjuntival.
- Oftalmoplejia.
- Proptosis.
- Alteracin de la agudeza visual.
- Fiebre alta.
- Mal estado general.
- Rinorrea purulenta.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Leucocitosis con desviacin izquierda.
- Hemocultivos. Bajo rendimiento.
- Cultivo de material purulento nasal. Bajo rendimiento.
- Cultivo de material drenado. Siempre que se pueda mediante aspiracin directa del seno
o por drenaje del absceso subperistico u orbitario.
- Puncin lumbar si alteracin del SNC.
- Radiografa de senos: Dudoso valor.
- TAC: Obligado.
- Resonancia magntica (RM): Define el absceso orbitario y enfermedad del seno cavernoso.
TRATAMIENTO
1. Hospitalizacin siempre.
2. Antibioterapia emprica intravenosa: de eleccin amoxicilina-clavulnico iv. para tratar:
- S. aureus y S. pyogenes en celulitis secundarias a infecciones cutneas.
- S. pneumoniae, H. influenzae y anaerobios cuando se sospeche infeccin de origen
respiratorio.
El tratamiento intravenoso debe mantenerse hasta evidenciarse mejora clnica y si el
paciente persiste afebril mas de 48 horas. Posteriormente continuar con antibioterapia oral con
amoxicilina-clavulnico hasta completar 21 das de tratamiento antibitico.
3. Drenaje quirrgico. Indicaciones:
1- Imagen en la TAC de absceso orbitario bien definido y LOCALIZADO
La localizacin nos orientar a la va de drenaje. Los abscesos localizados medial-
mente son susceptibles de drenaje va endoscpica a travs de la lmina papircea
por parte del servicio de Otorrinolaringologa. Otra localizacin orbitaria puede
requerir drenaje por parte de Oftalmologa.
2- Compromiso visual. Descompresin.
3- Oftalmoplejia completa.
4- No respuesta a tratamiento mdico dentro de las 48-72 horas.
5- En los casos de absceso subperistico, existe una tendencia actual conservadora
(sobre todo en menores de 9 aos).
TRATAMIENTO CONSERVADOR DE UN ABSCESO SUBPERISTICO solamente si se
cumplen TODOS los siguientes criterios:
a. Limitacin mnima de los movimientos oculares.
b. No afectacin visual.
c. Buena respuesta a antibioterapia IV en las primeras 48-72 horas.
INDICACIONES PARA REALIZAR DRENAJE DE ABSCESO SUBPERISTICO si se cum-
ple ALGUNO de los siguientes:
Captulo 26: URGENCIAS INFECCIOSAS 197
26h: Celulitis preseptal y orbitaria
a. Compromiso visual.
b. Defecto pupilar aferente.
c. Progresin de la proptosis a pesar del tratamiento antibitico.
d. El tamao del absceso no se reduce en la TAC en las 48-72 horas tras anti-
bioterapia apropiada.
4. CORTICOIDES SISTMICOS
No existen estudios concluyentes, por lo que no estn indicados de rutina. Podran usarse
en las primeras 24-48 horas del cuadro para disminuir los sntomas, aunque se debe tener en
cuenta que pueden enmascarar un empeoramiento.
COMPLICACIONES
- Ceguera.
- Oftalmoplejia persistente.
- Complicaciones intracraneales:
- Meningitis 2%.
- Absceso intracraneal, epidural o subdural. Sospechar absceso intracraneal si: dismi-
nucin del nivel de conciencia, alteraciones en el Sistema Nervioso Central (SNC) o
persistencia de la fiebre tras antibioterapia y resolucin clnica de la celulitis orbitaria.
- Trombosis del seno cavernoso (1%). Mortalidad del 50%. DIAGNSTICO mediante
RESONANCIA MAGNTICA. Sospecharla si:
- Rpida progresin de la proptosis BILATERAL.
- Midriasis.
- Dilatacin vena retiniana.
- Disminucin brusca de la visin.
- Defecto pupilar aferente.
Sospecharla EN PACIENTE CON CELULITIS PRESEPTAL si:
- Alteracin de la movilidad ocular desproporcionada a la proptosis.
- Hiperestesia de la primera y segunda rama trigeminal.
- Dilatacin de la vena retiniana.
- Defectos Neurolgicos.
- Congestin Orbitaria.
198
1. ABSCESO PERIAMIGDALINO
ETIOLOGA
Es la infeccin ms frecuente de los espacios profundos del cuello en la infancia, y a su vez
la complicacin ms frecuente de la faringoamigdalitis aguda, pudiendo existir un periodo afe-
bril entre sta y la formacin del absceso. Suele estar causada por estreptococos beta-hemo-
lticos del grupo A (SBHGA) o anaerobios bucales.
CLNICA
Se suele presentar como odinofagia intensa en un nio menor de 8 aos, junto con trismus,
babeo, dificultad para hablar o deglutir y fiebre con repercusin sistmica.
A la exploracin, a menudo dificultada por el trismus, se observa abombamiento amigdalar
y desplazamiento de la vula hacia el lado contralateral.
Cuando la exploracin es complicada por el trismus a veces se puede dudar con la epiglo-
titis aguda, requirindose Radiografa (Rx) lateral de cuello para el diagnstico diferencial.
DIAGNSTICO
Durante el ingreso se debe practicar analtica, bacteriologa y Rx de trax (para descartar
complicaciones secundarias a la ruptura del absceso). En general no es necesario realizar otras
pruebas complementarias, salvo cuando existan dudas entre celulitis y absceso, o en casos de
sospecha de extensin ms profunda, en estos casos se realizar tomografa computarizada
(TAC) con contraste o ecografa intraoral.
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es amoxicilina-clavulnico iv a 100 mg/kg/da, cada 6-8 horas,
durante 10-14 das, plantendose tratamiento quirrgico si no se produce mejora en 24-48
horas (Figura 1).
Figura 1.
ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL ABSCESO/CELULITIS PERIAMIGDALINA
2. ABSCESO RETROFARNGEO
ETIOLOGA
Infeccin localizada en el espacio virtual existente entre la pared posterior de la farin-
ge y la fascia prevertebral. Los grmenes causales ms frecuentes son: SBHGA,
Staphylococcus aureus y anaerobios bucales. La puerta de entrada ms frecuente es la
diseminacin linftica desde otros focos infecciosos de vas respiratorias superiores a los
ganglios retrofarngeos. Dicho grupo ganglionar se atrofia en la pubertad, lo que explica la
mayor incidencia en nios pequeos. Otras vas de entrada posibles son la inoculacin
directa postraumtica (espina de pescado) y la yatrognica (por endoscopia, laringoscopia,
intubacin y sondaje entre otras).
CLNICA
Nio de 3-4 aos (ms pequeos que nios con abscesos periamigdalinos y laterofarnge-
os) que comienza bruscamente con fiebre, disfagia, rechazo del alimento, odinofagia, respira-
cin ruidosa y con el cuello en hiperextensin (a veces en flexin si se produce espasmo de la
musculatura paravertebral) y babeo.
A la exploracin presenta masa en pared posterior de la faringe, que no se debe tocar por el
riesgo de ruptura. Buscar complicaciones: empastamiento del borde anterior del esternocleido-
mastoideo en trombosis yugular, sangrados (nasal, tico, oral) y equimosis en ruptura carotdea.
DIAGNSTICO
Rx lateral de cuello en inspiracin y con el cuello extendido: se observa aumento
de tejidos blandos entre trquea y cuerpo vertebral (lo normal es que los tejidos blandos
tengan un grosor menor a la mitad del cuerpo vertebral adyacente). Muchos falsos posi-
tivos (ej: llanto) y falsos negativos.
Rx trax: descarta complicaciones mediastnicas y pulmonares.
TAC de cuello con cortes finos y con contraste que cubra toda la extensin del espacio
retrofarngeo (no basta con TAC de cuello): distingue celulitis y absceso (absceso tiene
zona radiolcida dentro con un anillo alrededor) e informa sobre localizacin y extensin.
Sensibilidad: 90%. Especificidad baja.
Problemas TAC:
- Requiere sedacin, con el consiguiente riesgo de comprometer la va area.
- Falsos positivos (baja especificidad) : las adenitis presupurativas, que no son en rea-
lidad abscesos puesto que el pus no se acumula fuera de los lmites del ganglio ni
ocupa los distintos planos fasciales, tambin dan una imagen hipodensa con anillo
perifrico y pueden confundirse, por tanto, con abscesos retrofarngeos.
TRATAMIENTO
Control de va area: Permitir posicin cmoda (normalmente decbito supino con exten-
sin del cuello). Evitar manipulaciones (intubacin puede causar ruptura).
Tras obtener hemocultivo iniciar tratamiento emprico con amoxicilina-clavulnico iv 100
mg/kg/da. En casos graves valorar la asociacin de carbapenem + clindamicina.
En funcin de los resultados del TAC y utilizando como parmetro el dimetro de la zona
hipodensa, se requerir o no intervencin quirrgica por parte de ORL, de la siguiente
forma (figura 2).
- Si zona hipodensa de dimetro < 2cm: actitud conservadora con tratamiento
antibitico iv.
- Si zona hipodensa > 2cm: se requerir drenaje quirrgico adems de tratamiento
mdico. Esta ciruga se realizar siempre en quirfano, con el paciente intubado, y
consistir en:
200 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Figura 2.
ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL ABSCESO/CELULITIS LATEROFARNGEA/RETROFARNGEA
CELULITIS LATEROFARNGEA/RETROFARNGEA
Compromiso de la Va Area?
CIRUGA
PAAF Abscesos pequeos
Incisin y drenaje Rx lateral cuello
Drenaje externo Abscesos grandes S NO Amoxiclavulanico iv 100 mg/kg/da
TAC con
contraste NO S TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Abscesos pequeos hasta completar
10-14 das de
antibioterapia
LINKS
http://www.emedicine.com/ped/topic2684.htm
http://www.emedicine.com/ped/topic2682.htm
203
DEFINICIN
La crisis de asma es un episodio de inicio brusco o gradual de agravamiento progresivo de
los sntomas de asma (disnea, tos, opresin torcica y sibilantes).
Las causas ms frecuentes que desencadenan una crisis son la exposicin a alergenos,
infecciones respiratorias vricas, tratamiento incorrecto con terapia insuficiente, tcnica de
inhalacin inadecuada y abandono de la medicacin.
VALORACIN DE LA CRISIS DE ASMA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Se realizar de forma tan rpida como el estado del paciente lo requiera. Lo esencial es ini-
ciar el tratamiento.
Anamnesis:
Antecedentes personales: crisis previas, tratamiento de fondo.
Enfermedad actual: momento de inicio de los sntomas, medicacin administrada
previamente (en su domicilio o en otro centro sanitario), etc.
Sntomas: tos, disnea, pitos, disminucin de la tolerancia al ejercicio, opresin
torcica, trastornos de la alimentacin (sobre todo si es un lactante).
Se valorar si existen criterios de asma de riesgo vital.
Exploracin fsica: nivel de conciencia, coloracin, conversacin (si habla normalmente o de
forma entrecortada), sibilancias, uso de musculatura accesoria y presencia de retracciones,
frecuencia cardiaca y respiratoria.
Se debe tener en cuenta que la presencia de un trax silente a la auscultacin, la incapa-
cidad para hablar o la cianosis, orientarn hacia la presencia de una broncoconstriccin grave.
Valoracin de la funcin respiratoria
Debe intentarse siempre, aunque sin retrasar el comienzo del tratamiento (segn su situa-
cin clnica). Esta valoracin es til sobre todo en aquellos pacientes malos perceptores que
pueden presentar una grave alteracin de su funcin respiratoria con apenas sintomatologa.
Tambin es muy til para objetivar mejor la respuesta al tratamiento y evaluar cmo va evolu-
cionando la crisis.
Se puede valorar bien realizando una espirometra midiendo el Volumen mximo Espirado
en el primer segundo de una espiracin forzada (FEV1) o bien midiendo el Flujo Espiratorio
Mximo (FEM) con un medidor de pico flujo.
Valoracin de la saturacin de oxgeno
Se realizar mediante pulsioximetra.
Es otra medida que permite una mejor evaluacin de la gravedad de la crisis de asma y per-
mite objetivar la evolucin de la crisis a medida que se van adoptando las medidas teraputi-
cas pertinentes. Es importante sobre todo en aquellos casos de presentacin clnica menos
expresiva, por ejemplo en lactantes y nios pequeos.
Se debe realizar en toda crisis moderada o grave, as como en cualquier situacin clnica
que plantee dudas a la hora de clasificar la crisis de asma.
La medicin de la saturacin de oxgeno tiene un valor pronstico.
Crisis de asma de riesgo vital
Es una situacin poco frecuente en Pediatra, pero dado que son pacientes de alto riesgo,
conviene precisar algunos criterios que los identifiquen.
204 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
1. Antecedentes personales:
Ingreso previo en Cuidados Intensivos (UCI) por asma.
Empleo crnico o frecuente de corticoides sistmicos.
Ms de tres ingresos por asma en el ltimo ao.
Repetidas visitas a Urgencias.
Obstruccin persistente o moderada de la va area.
Mal control con sobreutilizacin de 2-agonistas de accin corta (ms de un enva-
se de salbutamol o equivalente al mes).
Dificultad en la percepcin de la sintomatologa asmtica o adherencia incompleta
al tratamiento.
Enfermedad cardiovascular o pulmonar crnica coadyuvante.
Enfermedad psiquitrica o problemas psicosociales.
2. Datos de la crisis actual:
Grave obstruccin al flujo areo.
Mala respuesta al tratamiento broncodilatador.
Hipoxemia grave.
Normocapnia o hipercapnia.
Acidosis metablica.
Clasificacin de la gravedad de la crisis de asma
Se han propuesto diversas clasificaciones de la gravedad de la crisis de asma en la litera-
tura. En cualquier caso, es importante clasificar la gravedad de la crisis porque dependiendo
de la misma as ser el tratamiento. En este documento se opta por la propuesta por la GINA
adaptada (Ver tablas).
Criterios de ingreso en Observacin
Crisis de asma graves o crisis cuyos sntomas o signos empeoren tras el tratamiento.
FEM < 60% o Saturacin transcutnea de oxgeno (StO2) < 92% (tras tratamiento).
Crisis moderadas y graves con antecedentes de asma de riesgo vital.
Toda crisis con respuesta incompleta a un tratamiento correcto en pacientes con
crona superior a 20 min.
Crisis moderadas con respuesta mala al tratamiento.
Cualquier crisis, en pacientes que no comprendan las indicaciones sobre el trata-
miento o presenten riesgo psicosocial que dificulte su cuidado.
Criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP)
Crisis muy graves con riesgo de parada cardiorrespiratoria.
Crisis de asma grave con falta de respuesta al tratamiento en el Servicio de
Urgencias-Observacin.
FEM < 50%.
Hipoxemia: PO2 < 60 mmHg y/o PCO2 >45 mmHg, SatO2 <90%.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico de la crisis de asma:
Los pilares bsicos del tratamiento de la crisis de asma son:
1) 2-agonistas de accin corta
Son los broncodilatadores de eleccin siendo preferible la va inhalada a la sistmica.
Se ha demostrado que el salbutamol con cmara espaciadora es tan eficaz como nebuli-
zado en nios mayores de 2 aos, presentando menos efectos secundarios.
Captulo 27: URGENCIAS RESPIRATORIAS 205
27a: Tratamiento de la crisis de asma
Figura 1.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA LEVE
2-agonista de accin rpida en MDI con cmara (adaptada a la edad): 2-4 pulsaciones
2-agonista de accin rpida en polvo seco: 1-2 inhalaciones
Una tanda cada 20 minutos si fuera preciso. Tres tandas en una hora
Valorar corticoide oral si se le administr recientemente
Figura 2.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA MODERADA
2-agonista de accin rpida en MDI con cmara (adaptada a la edad): 6-8 pulsaciones
2-agonista de accin rpida en polvo seco: 3-4 inhalaciones
Una tanda cada 20 minutos si fuera preciso. Tres tandas en una hora
Valorar nebulizacin intermitente
Corticoide oral a 1 mg/kg/da de prednisona en la 1 hora del tratamiento en URG.
Oxgeno continuo para alcanzar una Sat02>94%
Respuesta incompleta
Alta
2-agonista de accin rpida a Valorar Ingreso
demanda (explicar)
Corticoide oral a 1 mg/kg/d de
prednisona
Revisin al da siguiente
Figura 3.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA GRAVE
Recomendaciones al alta
Dar la pauta de actuacin por escrito. 2-agonista de accin rpida a demanda.
Revisar el paciente en 2-3 das en las crisis leves y en 24 horas en crisis modera-
das-graves.
Recomendar un ciclo corto (de 5 a 7 das) de corticoides por va oral (dosis: 1-2
mg/kg/da, segn la gravedad, mx. 60 mg/da), administrado en una o dos dosis
diarias, en las crisis moderadas y graves y siempre que se hayan utilizado para el
tratamiento en el Servicio de Urgencias.
Comprobar la tcnica de inhalacin antes de dar el alta (especificar la cmara que
debe utilizar segn edad).
Repasar el plan de accin para las crisis.
Modificar, si fuera preciso, el tratamiento de fondo.
En caso de asma de riesgo vital se citar al paciente para seguimiento en consulta
de Atencin Especializada.
LINK
http://www.respirar.org/pdf/gpcpv.pdf
www.ginasthma.org
http.//www.update-software.com
209
La tos ferina es una infeccin respiratoria aguda provocada por Bordetella pertussis, es
endmica y aparece por ciclos epidmicos superpuestos cada 3-4 aos. La vacunacin univer-
sal de los nios con vacuna contra la tos ferina, a partir de los primeros meses de la vida, es
esencial para el control de esta enfermedad.
El sndrome coqueluchoide abarca aquellos cuadros clnicos similares a la tos ferina, ms
leves y menos prolongados y causados por otros microorganismos: Bordetella parapertussis,
Bordetella bronchiseptica, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Brahamella
catharralis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Pneumocistis jiroveci,
Micoplasma pneumoniae, adenovirus, virus respiratorio sincitial,y citomegalovirus.
EPIDEMIOLOGA
Enfermedad muy contagiosa, con tasas de ataque prximas al 100% en individuos predis-
puestos expuestos a microgotas de aerosol a corta distancia.
Ni la enfermedad ni la vacunacin confieren inmunidad completa ni de por vida contra la
reinfeccin o la enfermedad. Los adolescentes y adultos son la principal fuente de transmisin
de B. pertussis. Las reinfecciones subclnicas contribuyen significativamente a la inmunidad
contra la enfermedad que se atribuye a la vacuna y a la infeccin previa. No se han documen-
tado casos de portadores crnicos humanos. Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
CLNICA
La tos ferina presenta una evolucin prolongada, tiene un perodo de incubacin de 3 a 12
das y se clasifica en tres estadios:
Perodo catarral: Sntomas catarrales inespecficos, congestin nasal, rinorrea, estornu-
dos, lagrimeo, sufusin conjuntival, febrcula. La duracin es de 1 a 2 semanas y es la fase de
contagiosidad mxima.
Perodo de estado o paroxstico: Tras la mejora de los sntomas catarrales, comienza la
tos. Al inicio la tos es seca, irritativa, intermitente y progresa a una tos paroxstica, en salvas
de 5 a 10 unidades, enrgicas durante la exploracin y seguidas de inspiracin y gallo final,
el cual suele estar ausente en menores de 3 meses por agotamiento o por falta de fuerza mus-
cular. Asocia rubefaccin facial, a veces cianosis y con frecuencia provoca el vmito en el
paciente. Tambin suelen expulsar moco filante, tapones de moco.
Destacan, en la tos ferina no complicada, la ausencia de fiebre y la auscultacin pulmonar
normal. Secundarios a estos episodios de tos pueden aparecer hemorragias subconjuntivales,
epistaxis, hernias, petequias, prolapso rectal, dolor abdominal y dolor costal.
El nmero y la gravedad de los paroxismos progresan a lo largo de los das hasta una
semana, mantenindose esta fase de meseta durante das o semanas (ms tiempo en lac-
tantes pequeos). Los accesos de tos suelen ser ms frecuentes por la noche. Durante el
da suelen ser desencadenados por estmulos tanto fsicos como psquicos (llanto, risa,
enfado, comida, exploracin con el depresor lingual). La duracin total de este perodo se
estima de 2 a 6 semanas.
Perodo de convalecencia: Los episodios de tos disminuyen en nmero, severidad y dura-
cin. Aunque la duracin media es de 1 a 3 semanas, la tos puede persistir de 6 a 12 meses,
desencadenada por procesos catarrales inespecficos.
210 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico. Las pruebas serolgicas slo son tiles para confirmar el
diagnstico y para la realizacin de estudios retrospectivos epidemiolgicos.
El frotis nasofarngeo debe ser recogido en las dos primeras semanas de evolucin de la
enfermedad, ya que posteriormente los grmenes desaparecen de la nasofaringe. Debe ser
sembrado en el medio de cultivo de Bordet-Gengou, apareciendo las colonias en un plazo de
2-3 das. El tratamiento antibitico previo disminuye la positividad del cultivo.
Existen anticuerpos fluorescentes que permiten una tincin directa en el frotis nasofarn-
geo pudiendo ser positivos en casos de cultivos negativos, ya que no precisan germen viable.
Aunque son muy especficos, tiene el inconveniente de tener un 30% de falsos negativos. La
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es ms sensible.
La radiografa de trax suele ser normal en nios mayores. En lactantes se altera hasta en
el 40% de los casos, no siendo especfica. En fases iniciales de la enfermedad puede apare-
cer hiperinsuflacin. En fase de estado, velamiento difuso de ambos campos pulmonares con
enfisema y descenso diafragmtico, engrosamiento hiliar, atelectasias y bronconeumona
intersticial o segmentaria.
Al final del periodo catarral el hemograma muestra leucocitosis importante con linfocitosis
superior al 50%. En el neonato y lactante apenas se altera.
TRATAMIENTO
Si presenta crisis de sofocacin frecuentes y graves, episodios de apnea y el paciente es
menor de 6 meses, se aconseja el ingreso hospitalario con aislamiento respiratorio durante un
mnimo de 5 das.
Durante la fase de estado se valorar la monitorizacin cardiorrespiratoria y se evitarn est-
mulos que puedan desencadenar los accesos de tos. Debe emplearse oxigenoterapia en nios
hipoxmicos o cianticos. Salvo en esta situacin, deben evitarse los aerosoles. Si persisten cri-
sis prolongadas o muy frecuentes es necesario el ingreso en cuidados intensivos peditricos.
Fundamental durante su estancia en el hospital es la fisioterapia respiratoria, la aspiracin
de secreciones y el disponer de mascarilla y bolsa de ventilacin conectadas a una fuente de
oxgeno. Con frecuencia en la fase aguda de la enfermedad aparecen episodios de apnea que
requieren estimulacin, oxgeno y en ocasiones la ventilacin manual. Es importante recordar
que este material debe ser adecuado al tamao del paciente y que estas medidas han de ser
realizadas por personal cualificado.
Asegurar la alimentacin y la hidratacin adecuadas, bien por va oral o por va parenteral
si fuera necesario.
B. pertussis es sensible a numerosos antibiticos in vitro, pero slo la eritromicina posee
eficacia clnica. La dosis de eritromicina es de 30-50 mg/Kg/da, cada 6-8 horas, va oral,
durante 12-14 das. Dosis mxima 2 g. En cualquier fase de la enfermedad erradica el bacilo
de la nasofaringe. En la fase de incubacin puede prevenir la enfermedad y en la fase catarral
acortar o reducir los sntomas. No posee efecto en la clnica ni en la evolucin del proceso
cuando se inicia el tratamiento en la fase paroxstica. Es de eleccin el estolato de eritromici-
na, que alcanza mayores concentraciones que el etilsuccinato o el estearato. En caso de mala
tolerancia de este antibitico, existen otras alternativas: otros macrlidos, cotrimoxazol, ampi-
cilina, tetraciclinas o cloranfenicol, todos con eficacia no probada.
Se puede indicar una sedacin suave para disminuir la tos con fenobarbital: 3-5
mg/Kg/da, cada 12 horas, va oral. (Es una de las pocas indicaciones de los depresores del
sistema nervioso central en el tratamiento de la tos).
Captulo 27: URGENCIAS RESPIRATORIAS 211
27b: Tosferina. Sndrome coqueluchoide
La tos es un reflejo fisiolgico que aparece por estmulos inflamatorios, mecnicos, qumi-
cos o trmicos sobre los receptores localizados en la va area, conducto auditivo externo y
estmago. No existen receptores en las vas respiratorias bajas, por tanto la neumona y otros
procesos predominantemente alveolares pueden cursar inicialmente sin tos. Este reflejo va
dirigido a la limpieza de la va area de secreciones irritantes o material extrao. Puede ser
tambin un acto voluntario.
Bsicamente la tos es el resultado de la espiracin brusca de aire tras una inspiracin for-
zada y cierre de la glotis.
En funcin de la localizacin anatmica de la irritacin y del desencadenante, la tos tendr
diferentes caractersticas. As pues, la informacin ms importante sobre su etiologa proce-
der de la historia y exploracin fsica detalladas.
ETIOLOGA Y SEMIOLOGA
Segn su duracin se puede clasificar en aguda y crnica, si dura menos o ms de 3 semanas.
La principal causa de tos aguda en los nios son las infecciones de vas respiratorias altas,
as como el asma o las infecciones de vas respiratorias bajas. No hay que olvidar la posibili-
dad de aspiracin de cuerpos extraos, irritantes y tos ferina. La tos crnica es rara en meno-
res de un ao. Con frecuencia, es debida a procesos infecciosos de repeticin, tratndose
mejor dicho de una tos recurrente. Hay que considerar como causas frecuentes las mismas que
en cuadros agudos, as como la de origen psicgeno y las ocasionadas por infecciones como
tuberculosis, micoplasma, clamidia. Enfermedades sistmicas causantes de tos crnica son
fibrosis qustica, sndrome de los cilios inmviles, dficit de alfa 1 antitripsina, sndrome de
Kartagener, inmunodeficiencias y anomalas congnitas (malformaciones de la va area, fs-
tula traqueoesofgica, anillo vascular, cardiopatas congnitas). Raras tambin pero a tener en
cuenta, son alteraciones ticas, efectos secundarios de frmacos, citotxicos, radiaciones, o
trastornos funcionales deglutorios.
La anamnesis debe recoger la existencia de procesos infecciosos recurrentes, historia com-
patible con aspiracin de cuerpo extrao o reflujo gastroesofgico; otros episodios de tos o
ingresos hospitalarios por ello; tratamientos y respuesta a los mismos; atopia, asma o hiperre-
actividad bronquial en la familia, ambiente epidmico en la familia o el colegio; entorno fuma-
dor o exposicin a otros txicos; ; dificultad para la alimentacin, fallo de medro, hemoptisis,
esputos purulentos, tos hmeda o seca, trastornos neurolgicos asociados.
Formas clnicas caractersticas son las siguientes:
Tos irritativa, seca, crnica o recurrente, nocturna y diurna, no productiva, pero con rui-
dos de vas altas, preferentemente invernal. Con goteo nasal sobreaadido. Secundaria
a: Faringitis, traqueitis, adenoiditis y sinusitis.
Tos pertusoide o tipo tos ferina: Descrita anteriormente. Son frecuentes los vmitos aso-
ciados y entre crisis el paciente suele estar asintomtico. Secundaria a: B. pertussis y B.
parapertussis, adenovirus, fibrosis qustica, cuerpo extrao.
Tos perruna, afnica. Secundaria a laringitis y traqueitis.
Tos seca, inducida por el ejercicio, aire fresco, ambientes contaminados, humedad, ms
frecuentes en primavera y verano. Secundaria a: asma, hiperreactividad bronquial, bron-
coespasmo.
Tos productiva, ms frecuente al levantarse. Secundaria a: bronquiectasias, fibrosis
qustica.
Tos ruidosa, fuerte, violenta, frecuente, con timbre metlico, no productiva. Desaparece
con el sueo. Frecuente en adolescentes. Secundaria a: Tos psicgena.
Captulo 27: URGENCIAS RESPIRATORIAS 213
27b: Tosferina. Sndrome coqueluchoide
EXPLORACIN FSICA
La evaluacin inicial se dirigir a descartar signos clnicos de enfermedad pulmonar grave,
tales como cianosis, dificultad respiratoria, disnea, hipoventilacin. La auscultacin del trax
es bsica y el hallazgo de signos locales nos orientar al diagnstico.
Deben investigarse signos y sntomas de enfermedad pulmonar crnica, como seran el
retraso ponderal, la limitacin de la actividad fsica, dedos en palillos de tambor, cianosis,
taquipnea, esputo purulento crnico, trax hiperinsuflado e hipoxemia.
Un paciente que respire con la boca abierta y que presenta otitis serosa nos orientar a un
cuadro de congestin nasal mantenida. Los folculos hipertrficos en la pared posterior de la
faringe sugieren goteo retronasal y sinusitis crnica.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Por lo general son innecesarias en el servicio de urgencias si no aparecen datos de sospe-
cha de enfermedad pulmonar crnica o de aspiracin de cuerpo extrao.
Quizs la radiografa de trax sea la que ms informacin pueda aportarnos, as como la
radiografa de senos en casos de procesos infecciosos. La proyeccin en inspiracin y espira-
cin del trax puede ser diagnstica en el caso del cuerpo extrao bronquial.
Los casos de tos crnica se deben estudiar inicialmente con radiografa de trax y espiro-
metra en nios mayores de 6 aos.
El frotis naso-farngeo y el Mantoux sern pruebas a considerar. El test del sudor si se sos-
pecha fibrosis qustica, el esofagograma ante un posible anillo vascular, inmunoglobulinas, cul-
tivos especficos, serologas, broncoscopio si pensamos en cuerpo extrao o malformacin,
biopsia pulmonar si se sospecha enfermedad intersticial (cada prueba enfocada segn la sos-
pecha diagnstica).
TRATAMIENTO
Si el paciente presenta signos y sntomas de insuficiencia respiratoria se debe mejorar la
ventilacin y la oxigenacin. Si el paciente precisa optimizar la va area se emplearn manio-
bras de reanimacin cardio-pulmonar, administracin de oxgeno, broncodilatadores, monitori-
zacin y se solicitar una radiografa de trax urgente. Si existe sospecha de cuerpo extrao
en la va area, sern necesarias maniobras de desobstruccin o broncoscopio.
El manejo inicial de la tos debe ser dirigido a tratar la causa que la origina. En ocasiones
se realiza el tratamiento con broncodilatadores o corticoides con intencin diagnstica, pero
solo en casos muy seleccionados.
El tratamiento sintomtico de la tos slo se indicar cuando sea seca e irritativa, interfiere
con el descanso nocturno o puede provocar complicaciones (sncope tusgeno, neumomedias-
tino, herniaciones, fracturas costales, enfisema intersticial, arritmias).
Los antitusgenos empleados en pediatra actan a nivel central y son supresores de la res-
piracin, estn contraindicados en la tos asmtica y si existe insuficiencia respiratoria.
Los ms empleados son la codena (0,5-1,5 mg/Kg/da, cada 6-8-12 horas), no indicado en
menores de 1 ao, y el dextrometorfn (1mg/Kg/da, cada 6-8 horas).
Los agentes expectorantes y mucolticos mejoran las caractersticas del esputo en estudios
in vitro, no existiendo una clara eficacia demostrada actualmente.
El tratamiento broncodilatador puede favorecer la eliminacin de secreciones traqueobron-
quiales por su efecto estimulante sobre el transporte mucociliar.
214 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
En la tos psicgena, en los casos que interfiera en la vida del nio, ser obligada la consul-
ta con el psiclogo o psiquiatra infantil.
No se debe olvidar la fisioterapia respiratoria para favorecer la eliminacin de secreciones
y el empleo de la aerosolterapia para mejorar la hidratacin de las vas areas y la moviliza-
cin de secreciones.
LINKS
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/1/e1
http://wwwpediatrics.org/cgi/content/full/115/5/1422
215
EXMENES COMPLEMENTARIOS
- Test rpido para deteccin del antgeno de VRS en moco nasal o aspirado nasofarngeo.
Slo estar indicado en estudios epidemiolgicos, en los primeros casos para conocer el
inicio de la epidemia, y en caso de diagnstico poco claro y necesidad de diagnstico dife-
rencial con otros procesos.
- Hemograma: no se encuentran cambios caractersticos.
- Reactantes de fase aguda: Proteina C reactiva (PCR): slo ser til como medio de diag-
nstico diferencial evolutivo ante la sospecha de una complicacin bacteriana. Una PCR
elevada no siempre indica una infeccin bacteriana, ya que puede estar elevada en infec-
ciones vricas, especialmente por adenovirus.
- Radiografa de trax: slo estara indicada en caso de empeoramiento brusco del estado
general o respiratorio, asimetra mantenida en la exploracin o sospecha de complicacin
bacteriana (aspecto sptico o inicio de fiebre alta en el curso de una bronquiolitis).
Generalmente no muestra alteraciones, salvo atrapamiento areo. En ocasiones se obser-
van pequeas atelectasias, neumotrax, infiltrado alveolo-intersticial e incluso atelecta-
sias masivas o imgenes de condensacin.
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD. ESCALA DE WOOD-DOWNES
Para evaluar la gravedad de las bronquiolitis, se utiliza la escala de Wood-Downes modifi-
cada por Ferrer, que considera que una bronquiolitis es leve cuando la puntuacin es < 3, mode-
rada si la puntuacin es de 4-7 y grave si la puntuacin es > 7 (Ver tablas).
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Es fundamental mantener al paciente en una situacin estable, con buena oxigenacin e hidra-
tacin, evitando, en lo posible, la aparicin de complicaciones, tales como sobreinfeccin bacte-
riana, bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, apneas, desequilibrios hidroelectrolticos, etc.
MEDIDAS TILES
- Asegurar una buena hidratacin: ofrecer agua entre tomas. Si no es posible o no tolera,
se iniciar fluidoterapia intravenosa.
- Asegurar una buena nutricin con tomas pequeas y frecuentes. Si no es posible o no
tolera: nutricin enteral con sonda nasogstrica en pequeas tomas. Si no es posible ali-
mentacin en dbito continuo.
- Apertura de la va area: posicin incorporada a 30o con cuello ligeramente extendido.
Lavados nasales con suero fisiolgico antes de las tomas de alimento y antes de la medi-
cacin inhalada si se prescribe.
- Temperatura adecuada: 19 o 20o sin cambios bruscos.
- Oxigenoterapia si Saturacin transcutnea de Oxgeno (St02) < de 92%.
Se consideran medidas no tiles e incluso en algunos casos perjudiciales la fisioterapia
respiratoria, el uso de anticolinrgicos, antitusgenos, mucolticos, antibiticos, vasoconstric-
tores nasales o antihistamnicos. Los corticoides sistmicos o inhalados, adrenalina nebuliza-
da, broncodilatadores, heliox o suero salino hipertnico nebulizado, son frmacos o medidas
an sin suficiente evidencia.
Son fundamentales las medidas de prevencin: evitar hospitalizacin por otras causas en
nios con factores de riesgo, eliminar exposicin al humo del tabaco, limitar asistencia a guar-
deras, sobre todo los lactantes < de 6 meses durante los meses de invierno y vacunar con pali-
vizumab (anticuerpos antiVRS) en los siguientes casos:
1. Prematuros de 28-32 semanas de gestacin y menos de seis meses antes de
Noviembre.
Captulo 27: URGENCIAS RESPIRATORIAS 217
27c: Bronquiolitis aguda viral
- Adrenalina nebulizada: 1 mg con suero salino hasta 5 cc. Se repetir cada 4 horas si
persiste el mismo grado de dificultad respiratoria.
- Si Bronquiolitis grave: Wood-Downes >7 o presenta factores de riesgo absoluto (apnea,
aspecto sptico, cianosis, afectacin grave del estado general) se indicar ingreso en
la Unidad de Cuidados Intensivos: se proporcionar fluidoterapia intravenosa, oxigeno-
terapia, adrenalina nebulizada cada 4 horas, nutricin enteral o parenteral. Se valorar
la necesidad de ventilacin no invasiva, ventilacin mecnica convencional, Ventilacin
de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) e incluso Oxigenacin con membrana extracorp-
rea (ECMO).
* El uso de corticoides est muy discutido y no hay evidencia suficiente para su empleo.
* En los hospitales que disponen de Heliox, se administra en las bronquiolitis moderada y
grave. Es un gas de menor densidad que el aire y el O2, que permite una mejor difusin de los
otros gases por vas reas de menor calibre. Est reconocida su utilidad en las obstrucciones
de va area superior y son muchos los trabajos publicado sobre sus beneficios en la bronquio-
litis, disminuyendo las necesidades de aporte extra de O2 y evitando en muchos casos la ven-
tilacin mecnica.
* 2-agonistas inhalados: no han demostrado ser eficaces, en el tratamiento de la bron-
quiolitis. Producen una pequea mejora en la escala de sntomas de poca repercusin clnica,
no mejoran la StO2, ni la frecuencia respiratoria, no disminuyen la tasa de ingresos ni los das
de estancia en el hospital. En casos seleccionados: mayores de 6 meses, con antecedentes
familiares de asma y /o personales de atopia, se puede administrar una dosis de prueba y con-
tinuar o no segn respuesta.
* Adrenalina nebulizada mejora la fisiologa pulmonar y los scores clnicos comparados
con salbutamol o placebo. Esos efectos predominan en nios medianamente enfermos aunque
son transitorios. Si se decide administrar adrenalina nebulizada, es preciso comprobar la res-
puesta al tratamiento y slo repetir dosis posteriormente si se consigue mejora clnica.
* Suero salino hipertnico: Estudios recientes aconsejan su uso slo o en combinacin
con adrenalina nebulizada. No existe an suficiente evidencia para su uso.
CONTROLES NECESARIOS
Un nio con bronquiolitis, sobre todo si es moderada o grave es un paciente de alto riesgo,
con posibilidad de empeoramiento del cuadro de dificultad respiratoria, complicaciones infec-
ciosas, metablicas, hidroelectrolticas o nutricionales. Debe monitorizarse la StO2 y la fre-
cuencia cardiaca. Precisan un control clnico frecuente y exhaustivo, valorando la indicacin de
la medicacin necesaria a administrar que puede cambiar en unas horas, evaluando la res-
puesta al tratamiento, los cambios en la gravedad, la oxigenoterapia segn la St02, la necesi-
dad de ventilacin mecnica segn el trabajo respiratorio y la gasometra, las necesidades
hidroelectrolticas. Se realizarn controles peridicos bioqumicos y de diuresis, atendiendo a
la posibilidad de un sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), que
suele estar elevada al principio del cuadro. Requieren atencin de las necesidades nutriciona-
les, con control de la ingesta, el aporte calrico y peso diario, monitorizacin bacteriolgica y
de los signos clnicos y analticos de una posible complicacin infecciosa bacteriana. La perio-
dicidad de los controles depender del grado de gravedad, de la evolucin, de las manifesta-
ciones extrapulmonares de la infeccin y de los factores de riesgo.
Captulo 27: URGENCIAS RESPIRATORIAS 219
27c: Bronquiolitis aguda viral
Figura 1.
ALGORITMO DE MANEJO DE BRONQUIOLITIS
BRONQUIOLITIS
MODERADA
LINKS
www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
220
CONCEPTO
La ventilacin mecnica es una tcnica por la cual se sustituye total o parcialmente la res-
piracin espontnea en los pacientes que no son capaces de mantener una funcin respirato-
ria normal, mediante el movimiento de gas hacia y desde los pulmones por medio de un equi-
po externo conectado al paciente.
OBJETIVOS E INDICACIONES
Los objetivos de la ventilacin mecnica son mantener el intercambio de gases (para ase-
gurar una correcta oxigenacin y ventilacin), disminuir el trabajo respiratorio, disminuir el con-
sumo de oxgeno sistmico y/o miocrdico, conseguir la expansin pulmonar, estabilizar la
pared torcica. Establecer unas indicaciones precisas segn la enfermedad es prcticamente
imposible ya que no slo depende de sta sino del grado de gravedad de la misma. En gene-
ral, estar indicada en pacientes con:
1. Esfuerzo respiratorio insuficiente.
2. Insuficiencia respiratoria grave: Presin arterial de dixido de carbono (PaCO2)>55-60
mmHg en ausencia de patologa respiratoria crnica y/o Presin arterial de oxgeno
(PaO2) <70 mmHg con una fraccin inspirada de O2 (Fi O2) >0,6. Hay que valorar la situa-
cin clnica (nivel de conciencia, edad, trabajo respiratorio).
3. Situacin de shock de cualquier etiologa (para disminuir el consumo de oxgeno sistmi-
co y/o miocrdico).
CONCEPTOS BSICOS Y MODALIDADES DE VENTILACIN
Para programar un respirador debemos conocer una serie de conceptos bsicos:
A) Volumen corriente (VC) o tidal (VT): volumen de gas administrado por el respirador
en cada respiracin. Se programa en las modalidades de volumen y volumen ciclado por
presin. En principio se programar de 8-12 ml/kg (comprobaremos al conectar al
paciente que es suficiente para movilizar el trax).
B) Frecuencia respiratoria (FR): nmero de respiraciones por minuto. Se programa en
todas las modalidades (directamente o mediante los tiempos respiratorios) dependien-
do de la edad (en principio se programar una FR de 40-60 rpm en neonatos, 30-40 rpm
en lactantes, 20-30 rpm en nios y 20-12 en adolescentes) y el tipo de patologa (en
enfermedades restrictivas se tender a utilizar una FR ms alta y en las obstructivas uti-
lizaremos FR ms bajas para permitir un mayor tiempo de salida del gas).
C) Volumen minuto (VM): volumen de gas administrado por el respirador en un minuto
(es decir es el producto VCxFR).
D) Tiempo inspiratorio (Ti): tiempo de cada ciclo respiratorio durante el cual el gas entra
en las vas respiratorias. Termina cuando se abre la vlvula espiratoria. Se programa en
todas las modalidades (directa o indirectamente con la FR y la relacin inspiracin/espi-
racin). En las modalidades de volumen el Ti se divide en dos fases: la primera durante
la cual el gas entra en las vas respiratorias (Ti propiamente dicha) y en la segunda
durante la cual ese gas se redistribuye por los pulmones (Tiempo de pausa inspiratoria).
E) Relacin inspiracin/espiracin (I/E): relacin de las fracciones de tiempo que se
emplean en la inspiracin y en la espiracin. Se programa en todas las modalidades
de forma directa o indirecta. Habitualmente se utiliza una I/E de 1/2. Los Ti prolonga-
dos aumenta la presin media de la va area, el reclutamiento y la oxigenacin. Un
tiempo espiratorio demasiado corto puede hacer que no se puedan vaciar los alveolos
Captulo 27: URGENCIAS RESPIRATORIAS 221
27d: Ventilacin mecnica. Parmetros iniciales
Tabla 1.
PARMETROS INICIALES DE LA VENTILACIN MECNICA
SIN PATOLOGA PATOLOGA PATOLOGA
PULMONAR OBSTRUCTIVA RESTRICTIVA
MODO Neonatos y lactantes <5-10 Volumen con flujo Presin o volumen
kg: presin. decelerado o presin con flujo decelerado
Nios >5-10 kg: volumen
MODALIDAD Segn indicacin de VM Inicialmente: Controlada
Menos grave: A/C o SIMV
VC (modalidades 8-12 ml/kg. 6-10 ml/kg 6-8 ml/kg
de volumen) Neonatos: 5-8 ml/kg
PIP (cm H2O) Prematuros: 12-20. Por presin: <35.
(modalidades Lactantes: 20-25. Por volumen: <40
de presin) Nio: 25-30
PEEP 4-5 cm H2O 0-4 cm H2O 5-10 cm H2O
FR (rpm) 1-12 meses: 25-35. 1-12 meses: 18-22. 1-12 meses: 25-50.
1-3 aos: 20-30. 1-3 aos: 15-20. 1-3 aos: 20-40.
3-7 aos: 18-25. 3-7 aos: 10-15. 7 3-7 aos: 18-35.
7-12aos: 15-20. -12aos: 8-12. 7-12aos: 15-35.
>12 aos: 18-12 >12 aos: 6-10 >12 aos: 12-30
Ti (seg) 0,5-1 0,5-1 0,5-1
Si presin: T 33% Si presin: T 25% Si presin: T 33-50%
Si volumen: Ti Tp= Si volumen: Ti 25%. Si volumen:
25% 10% No pausa Ti Tp=33-50%
I/E 1/2 1/3 1/2, 1/1
FiO2 100% e ir disminuyendo segn necesidades
Trigger En modalidades asistidas y espontneas
Flujo: 1-3 L/min
Presin: -1,5 a -2 cm H2O
Alarma y lmite 35-40 cm H2O o 10 cm H2O por encima del alcanzado
de presin
Alarmas de FR, 20% por encima y por debajo de la FR, VM y VC deseados.
VM y/o VC
Tabla 2.
MONITORIZACIN DE LA VENTILACIN MECNICA
OXIGENACIN VENTILACIN
IDEAL PaO2: 80 - 100 mmHg PaCO2: 35 - 40 mmHg
SatO2 : 95 - 99%
ACEPTABLE PaO2: > 60 mmHg PaCO2: 40 - 60 mmHg
SatO2: > 90% pH: > 7.30
CRTICA PaO2: 45 - 60 mmHg PaCO2: 80 - 100 mmHg
SatO2: 85 - 90 mmHg pH: > 7.20
224 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
INTRODUCCIN
Denominamos arritmias a los trastornos de la formacin y conduccin de los estmulos que
mantienen la actividad cardiaca. Pueden ser transitorias o permanentes, congnitas (sobre
corazones estructuralmente normales o anormales) o adquiridas (ciruga cardiaca, miocarditis),
o deberse a enfermedades sistmicas (tiroidea, lupus, feocromocitoma), trastornos electrolti-
cos (del calcio, potasio, magnesio) o frmacos (antiarrtmicos, eritromicina), entre otras muchas
etiologas. El principal riesgo que asocian algunas es poder desencadenar un bajo gasto car-
diaco o derivar en una arritmia ms grave. La sintomatologa es variada, depende fundamen-
talmente de la edad y de la repercusin hemodinmica de la arritmia. Pueden cursar de forma
asintomtica o con signos de dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje, quejido, disnea), sudo-
racin, irritabilidad, mala perfusin perifrica, hipotensin, sncope o incluso parada cardio-
rrespiratoria (PCR). Los nios mayores pueden referir adems palpitaciones o dolor torcico.
CLASIFICACIN GENERAL
I. Trastornos del ritmo:
a. Originados en el nodo sinusal.
b. Originados en aurculas.
c. Originados en el nodo auriculoventricular (AV).
d. Originados en el ventrculo.
II. Trastornos de la conduccin auriculoventricular entre el impulso auricular normal y la res-
puesta ventricular.
I. a. TRASTORNOS DEL RITMO ORIGINADOS EN EL NODO SINUSAL
Caracterizados por:
1. Onda P delante de cada complejo QRS, Intervalo PR constante.
2. Onda P de eje 0o-90o, es decir positivas (+) en II, negativas (-) en aVR.
Taquicardia sinusal: Frecuencia cardiaca (FC) elevada con caractersticas de ritmo sinu-
sal: >160 latidos por minuto (lpm) en lactantes, >140 lpm en mayores, (generalmente
inferior a 200 lpm).
Se tratar la causa de la taquicardia (anemia, fiebre, hipovolemia/shock, aumento de
catecolaminas, tirotoxicosis, etc.).
Bradicardia sinusal: FC disminuida con caractersticas de ritmo sinusal. <80 lpm en RN,
< 60 lpm en mayores. Puede presentarse en atletas. Se tratar la causa desencade-
nante (hipoxia, hipotermia, hipertensin intracraneal, frmacos, etc.).
Arritmia sinusal o respiratoria: Variacin cclica y benigna de la FC, con caractersticas
de ritmo sinusal, aumentando en inspiracin y disminuyendo en espiracin por aumen-
to del tono vagal a travs del reflejo Bainbridge.
Pausa sinusal: cese momentneo de la actividad del nodo sinusal resultando una
ausencia de P y QRS seguida de un latido de escape (escape nodal). Suele ser por un
aumento del tono vagal requiriendo tratamiento en casos relacionados con hipoxia,
intoxicacin digitlica (IXD) o enfermedad del seno.
Enfermedad del seno: el nodo sinusal fracasa en su funcin de marcapasos y su velo-
cidad se vuelve anormalmente baja, produciendo una variedad de arritmias: bradicar-
dia sinusal profunda, paro sinusal con escape de la unin, flutter/fibrilacin auricular,
bradi-taquiarritmia (que es la ms peligrosa pues la bradicardia profunda tras taquicar-
dia puede producir sncope e incluso muerte).
226 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Causas: tras ciruga extensa en las aurculas (Mustard, Senning, Fontan), arteritis, miocar-
ditis, a veces idioptica. De mal pronstico, precisar tratamiento mdico con atropina/isopro-
terenol o la implantacin de un marcapasos definitivo.
I. b. TRASTORNOS DEL RITMO ORIGINADOS EN LAS AURCULAS
Caracterizados por
1. Onda P de morfologa y eje aberrante y/o un nmero anmalo de ondas P por cada com-
plejo QRS.
2. Complejos QRS de morfologa normal (estrechos <0,08 seg). Ocasionalmente pueden ser
anchos si existe aberrancia.
Extrasstoles auriculares (EA): un QRS, estrecho, aparece prematuramente precedido
de una onda P anormal. No hay pausa compensadora (longitud de dos ciclos incluyen-
do el EA, menor que la longitud de dos ciclos normales). Son frecuentes en nios
sanos, no tienen significado hemodinmico y no precisan tratamiento.
Marcapasos auricular migratorio: desplazamiento intermitente del marcapasos sinusal
a otros lugares de la aurcula produciendo cambios graduales en las morfologas de las
ondas P y los intervalos PR. El complejo QRS es normal. Son frecuentes en nios sanos,
no tienen significado hemodinmico y no precisan tratamiento.
Taquicardia auricular: Ver taquicardias supraventriculares.
Flutter y fibrilacin auricular (FA): Ambas suelen darse en casos de dilatacin o ciruga
auricular, miocarditis, IXD. La FA suele sugerir la existencia de una patologa importan-
te y es comn la formacin de trombos auriculares.
Son taquiarritmias auriculares con una frecuencia auricular muy rpida, > 300 lpm, en el flut-
ter, con ondas P en forma de dientes de sierra (ondas F), y extremadamente rpida, 350-600
lpm, en la FA con ondas f. El ventrculo responde con bloqueo de diferentes grados 2:1,3:1, 4:1
en el flutter y de manera irregular en la FA. El QRS es normal. La clnica depender de la res-
puesta ventricular, cuando sta es elevada puede disminuir el gasto cardiaco. El tratamiento
puede comenzar con digital para disminuir la frecuencia ventricular (al incrementar el bloqueo
AV). Puede aadirse propranolol. La amiodarona es una alternativa. La cardioversin debe reali-
zarse con el paciente anticoagulado y habiendo suspendido el tratamiento con digoxina al menos
48 h antes. Los antiarrtmicos de los grupos I (ej quinidina) y III pueden prevenir las recidivas.
I. C. TRASTORNOS DEL RITMO ORIGINADOS EN EL NODO AV
Caracterizados por
1. Onda P ausente o (-).
2. Complejos QRS de morfologa normal (estrechos <0,08 seg).
Extrasstoles de la unin: un QRS, estrecho, aparece prematuramente con onda P
ausente o (-). La pausa compensadora puede ser completa o incompleta. No tiene sig-
nificacin clnica.
Latido de escape de la unin: el nodo sinusal falla en mandar el impulso al nodo AV y
es ste quien lo inicia. El QRS aparece retrasado con una onda P ausente o (-) retr-
grada. Tiene poca significacin clnica y no suele precisar tratamiento.
Ritmo de la unin: el nodo sinusal falla de forma permanente y el nodo AV toma el
mando del marcapasos cardiaco a una frecuencia relativamente baja (40-60 lpm) con
P ausentes o (-) retrgradas. Causas: tras ciruga cardiaca, situaciones de aumento del
tono vagal, en ocasiones en nios sanos. Si el paciente est asintomtico, no precisa
tratamiento. Por el contrario, si la baja frecuencia disminuye el gasto cardiaco, da lugar
a sntomas y precisar tratamiento con atropina o la colocacin de un marcapasos.
Captulo 28: URGENCIAS CARDIOLGICAS 227
28a: Trastornos del ritmo y de la conduccin
Ritmo nodal acelerado: el ndulo AV, con automatismo incrementado, toma la funcin
de marcapasos (a 60-120 lpm) con P ausentes o (-) retrgradas. Causas: miocarditis,
tras ciruga, etc. No suele tener significacin clnica ni precisar tratamiento.
Taquicardia nodal: Ver taquicardias supraventriculares.
I. D. TRASTORNOS DEL RITMO ORIGINADOS EN EL VENTRCULO
Caracterizados por:
1. Complejos QRS aberrantes y amplios (>0,08 seg), con ondas T que apuntan en direccio-
nes opuestas.
2. Complejos QRS aleatoriamente relacionados con las ondas P, si existen.
Extrasstoles ventriculares (EV): complejos QRS, con las caractersticas antes referidas,
que se adelantan. Pausa compensadora completa.
Clasificacin:
Segn su interrelacin:
- Bigeminismo: 1 EV alterna con un latido normal.
- Trigeminismo: 1 EV alterna con 2 latidos normales.
- Doblete: agrupacin de 2 EV.
- Triplete: agrupacin de 3 EV. Tres o ms EV seguidos se denominan Taquicardia
ventricular (TV).
Segn su similitud:
- EV unifocal o monomorfa: tienen la misma morfologa asumindose un nico foco.
- EV multifocal o polimorfa: tienen distinta morfologa asumindose distintos focos.
Causas: aunque son frecuentes en nios sanos, pueden asociarse a falso tendn del
VI, prolapso de la vlvula mitral, miocarditis, miocardiopatas, tumores cardiacos, dis-
plasia del VD, QT largo, cardiopatas congnitas pre o postoperatorias.
Cuando son ocasionales, unifocales y disminuyen o desaparecen con el ejercicio, son
benignas y no precisan estudios ni tratamiento. Si se presentan o aumentan con el
ejercicio, se asocian a cardiopata o sncope, existen antecedentes familiares de muer-
te sbita, tienen ms posibilidad de ser significativas y precisan estudio cardiolgico.
Se instaurar tratamiento en las sintomticas (lidocana 1 mg/kg en bolo iv seguida de
perfusin continua de 20-50 g/kg/min, atenolol 1-2 mg/kg en nica dosis oral diaria
en casos de miocardiopata o frmacos antiarrtmicos que no prolonguen el QT).
Ocasionalmente son un efecto de algn frmaco (ej algunos anestsicos) y ceden al
retirar ste.
Taquicardia ventricular (TV): como ya hemos comentado, tres o ms EV ya se denominan
TV. Se observan QRS anchos con ondas T opuestas con una frecuencia de 120-200/min.
Tambin se clasifica en monomrfica o polimorfa segn la morfologa del QRS. La torsai-
de de pointes es un tipo de TV polimorfa con cambios progresivos en la polaridad y ampli-
tud de los QRS. Generalmente indican una patologa miocrdica seria. Pueden obedecer
a las mismas causas que en las EV, pero no en nios sanos. Los riesgos son la disminu-
cin del gasto cardiaco de manera notable y la derivacin en FV.
Fibrilacin ventricular (FV): son QRS anchos de diverso tamao y configuracin que oca-
sionan un ritmo desorganizado, rpido e irregular que suele ser mortal, causado por hipo-
xia, miocarditis, infarto de miocardio, etc. El tratamiento de la TV y la FV ya se refiere en
el captulo de Reanimacin Cardiopulmonar.
228 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Figura 1.
TRATAMIENTO DE TAQUICARDIA CON COMPLEJO QRS ESTRECHO
INESTABLE ESTABLE
-(0,1/0,2/0,2 mg/kg) o
ATP (0,3, 0,6, 1 mg/kg)
Otras medidas
- Amiodarona o procainamida
LINKS
http://www.secardioped.org/
231
ABORDAJE DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico, basado en una anamnesis detallada y una
exhaustiva exploracin fsica. Adems existen una serie de pruebas complementarias que nos
ayudan a valorar la gravedad y las posibles causas.
Radiografa de trax: Cardiomegalia (ndice cardiotorcico superior a 0,6 en neonatos
y lactantes, y a 0,5 en nios mayores) y aumento de la vascularizacin pulmonar. La radio-
grafa debe estar realizada en bipedestacin e inspiracin, proyeccin posteroanterior y
con 1.8 m. de distancia entre la placa y el tubo de rayos X.
En trminos prcticos diremos que no hay insuficiencia cardiaca sin cardiomegalia.
Laboratorio:
Hemograma: Anemia (puede ser causa de insuficiencia cardiaca), poliglobulia (como
causa o consecuencia).
Bioqumica: Hiponatremia dilucional. Hipocalcemia e hipoglucemia.
Equilibrio cido-base: acidosis respiratoria y/o metablica.
Electrocardiograma: No ayuda para el diagnstico pero nos orienta sobre la etiologa.
Ecocardiografa 2DDoppler color: Confirma el diagnstico y determina generalmente
la causa. Valoraremos fundamentalmente el tamao de las cavidades, los parmetros de
la funcin ventricular sistlica y diastlica, el gasto cardiaco y la existencia o no de car-
diopata causal.
IC LEVE
Aceptable estado general
Cansancio fcil
Estancamiento ponderal leve No requieren ingreso hospitalario
Aumento de la sudoracin Tratamiento de forma ambulatoria
Taquicardia. Taquipnea (siempre que la causa sea conocida)
Hepatomegalia < 3 CMS
Cardiomegalia ligera
IC MODERADA
Afectacin del estado general
Trabajo respiratorio moderado
Roncus. Crepitantes Ingreso hospitalario
Taquicardia. Ritmo de galope
Hepatomegalia > 3 CMS
Cardiomegalia
IC GRAVE
Mal estado general
Alteracin en el nivel de conciencia
Piel fra, palidez, cianosis
Relleno capilar mayor de 3 segundos Ingreso en Cuidados Intensivos
Pulsos dbiles. Hipotensin Peditricos
Oligoanuria
Edema agudo pulmonar
Hepatomegalia >3 CMS
Captulo 28: URGENCIAS CARDIOLGICAS 233
28b: Insuficiencia cardiaca
Medidas generales:
Monitorizacin de la Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), Presin
Arterial (PA), temperatura, diuresis y saturacin de oxgeno.
Reposo. Posicin semisentada.
Oxigenoterapia.
Fisioterapia respiratoria (fundamental) y aspiracin de secreciones.
Restriccin de lquidos (75% de las necesidades basales).
Mantener una nutricin adecuada fraccionando las tomas en neonatos y lactantes.
Valorar alimentacin por sonda nasogstrica para disminuir el trabajo respiratorio.
Sedacin leve en casos de irritabilidad manifiesta (diazepam 0.1 mg/K/dosis, va oral).
Medidas especficas: El tratamiento de la insuficiencia cardiaca va a estar basado en la
fisiopatologa y por tanto se puede actuar aumentando la contractilidad (digoxina), disminuyen-
do la poscarga (vasodilatadores) y/o disminuyendo la precarga (diurticos).
Digoxina: Aumenta la contractilidad del msculo cardiaco y disminuye la frecuencia. Dosis
de digitalizacin (primeras 24 horas): prematuros 0.02 mg/K/24 horas; recin nacidos y prees-
colares 0.03 mg/K/24 horas; lactantes 0.04 mg/K/24 horas.
Forma de administracin: en tres dosis cada 8 horas va oral. La primera del 50% de la dosis
total y las dos dosis restantes del 25% del total.
Dosis de mantenimiento: 1/4 de la dosis de digitalizacin total repartido en dos dosis cada
12 horas va oral.
El problema principal es el estrecho margen que existe entre la dosis teraputica y la dosis
txica. Adems existen una serie de situaciones en las que aumenta la sensibilidad del mio-
cardio a la digital como son la hipopotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia o hipercalcemia.
Del mismo modo, si se administra junto a antiarrtmicos se debe disminuir la dosis de la digi-
tal a la mitad.
Es posible monitorizar los niveles plasmticos de digoxina (digoxinemia), debiendo realizar-
se 6 horas despus de la administracin de la ltima dosis.
Niveles teraputicos normales: 0.8-2 ng/ml.
Niveles txicos: >2.5 en lactantes y >2 en preescolares.
Intoxicacin: Se puede manifestar tanto por cambios electrocardiogrficos tpicos (acorta-
miento del QT, descenso ST o cubeta digitlica, disminucin de la amplitud de la onda T, pro-
longacin del PR que puede evolucionar a bloqueo AV, bradicardia sinusal intensa, diversos
tipos de arritmias supraventriculares y/o ventriculares sin patrn determinado) como por mani-
festaciones clnicas tales como anorexia, nauseas, vmitos, somnolencia o convulsiones.
En caso de intoxicacin: suspender digoxina, administrar potasio y fenitoina a 4 mg/K IV en
5 minutos. Si la intoxicacin es grave administrar anticuerpos antidigital.
Vasodilatadores: Actan disminuyendo la precarga y/o la poscarga en funcin de si actan
a nivel venoso, arterial o mixto. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
son los ms usados, siendo el captopril y el enalapril los de mayor utilizacin en nios.
Captopril: Dosis 0.5-5 mg/K/da (repartido en 3 dosis) va oral. Efecto mximo a los 60-90
minutos. Duracin del efecto 8 horas.
Enalapril: Dosis 0.1-0.5 mg/K/da (repartido en 2 dosis) va oral. Efecto mximo a las 6
horas. Duracin entre 12 y 24 horas.
Efectos secundarios: Hipotensin, hiperpotasemia, tos, alteraciones gastrointestinales,
insuficiencia renal (neonatos).
234 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Medidas generales:
Monitorizacin horaria de la FC, FR, TA, Presin venosa central (PVC), temperatura, diu-
resis y saturacin de oxgeno.
Reposo. Posicin semisentada.
Dieta absoluta con sonda nasogstrica (SNG) abierta y cuando el paciente est estable,
iniciar nutricin enteral por sonda transpilrica-sonda nasogstrica (STP-SNG).
Oxigenoterapia (salvo en IC por cortocircuito izquierda-derecha).
Fisioterapia respiratoria (fundamental) y aspiracin de secreciones.
Restriccin de lquidos (75% de las necesidades basales).
Sedacin con cloruro mrfico o midazolam (0.1 mg/K/dosis IV).
Medidas especficas:
Inotrpicos:
Dopamina: 2.5-20 microg/K/minuto IV. Efecto dosis dependiente.
< 5 microg/K/minuto: efecto dopaminrgico (vasodilatador esplcnico, cerebral y renal).
5-15 microg/K/minuto: efecto beta (inotrpico positivo).
> 15 microg/K/minuto: efecto alfa (vasoconstrictor).
Dobutamina: 5-20 microg/K/minuto IV. Efecto beta. Es menos arritmognica que la
dopamina.
Efectos secundarios: Taquicardia, arritmias e hipertensin.
Vasodilatadores:
Milrinona: 0.35-0.7 microg/K/minuto IV. Efecto dosis dependiente. A mayor dosis mayor
efecto vasodilatador, teniendo a dosis bajas tambin efecto inotrpico positivo. Efectos
secundarios: arritmia, trombopenia.
Nitroprusiato sdico: 0.5-3 microg/K/minuto IV. Es un vasodilatador muy potente.
Efectos secundarios: hipotensin, riesgo de intoxicacin por cianuro si se mantiene ms
de 72 horas.
Vasodilatadores pulmonares. Se emplearn cuando la causa de la IC sea una hiperten-
sin pulmonar. Los ms utilizados son el oxgeno, oxido ntrico inhalado (20-80 ppm) y
prostaciclinas nebulizadas (20-50 ng/K/dosis cada 4 horas).
Diurticos:
Furosemida en bolos (0.5-1 mg/K/dosis) o en perfusin continua (0.1-0.4 mg/K/hora) IV.
Captulo 28: URGENCIAS CARDIOLGICAS 235
28b: Insuficiencia cardiaca
Tabla 1.
CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Alteraciones Por defecto:
de la precarga Obstculo mecnico al llenado: Estenosis vlvulas AV.
Cor triatriatum. Estenosis venas pulmonares
Disminucin distensibilidad: Pericarditis constrictiva.
Miocardiopata restrictiva)
Por exceso:
Cardiacas: Cortocircuitos izq-dcha. Insuficiencia vlvulas AV
o sigmoideas.
Extracardiacas: Fstula A-V. Hipervolemia.
Estados circulatorios hiperquinticos.
Aumento Estenosis vlvulas sigmoideas.
de la postcarga Coartacin de aorta
Hipertensin arterial
Alteraciones de Miocarditis
la contractilidad Miocardiopatas
Ciruga cardiaca
Alteraciones de la Bradiarritmias
frecuencia cardiaca Taquiarritmias
236 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 2.
FISIOPATOLOGA CARDIACA. RESPUESTA NEUROHORMONAL
INSUFICIENCIA GASTO
CARDIACA CARDIACO
HORMONA
FLUJO
NATRIURTICA
PRECARGA PERFUSIN
RENAL
SNTOMAS TUBULO
DISTAL
CONGESTIVOS AGT
ALDOSTERONA RENINA
POSCARGA
237
Tabla 2.
CLASIFICACIN DE LA CIANOSIS CENTRAL
PULMONAR CARDIACA
Saturacin venosa pulmonar Disminuida Normal
Inhalacin de oxgeno Aumento significativo SatO2 no aumenta
durante 10 minutos de la SatO2 y PaO2 o aumenta poco
Disminuye la cianosis Puede disminuir la cianosis,
pero no desaparece
Con el llanto Disminuye la cianosis Aumenta la cianosis
238 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
La presion arterial de O2 sube por encima de 150 mm de Hg: es poco probable la existen-
cia de una cardiopata, siendo ms probable la causa respiratoria.
La presin arterial de O2 no aumenta por encima de 100 mm de Hg: es probable la exis-
tencia de una cardiopata.
Es recomendable la realizacin de una radiografa de trax y la medicin de gases en san-
gre. La determinacin del hematocrito puede ser til para conocer si la cianosis es antigua y
ha desarrollado policitemia.
III. TRATAMIENTO
Adems de la oxigenoterapia, hemos de valorar el A B C y conocer la permeabilidad de
la va area, aspirando las secreciones si es preciso. En el caso de cianosis de causa respira-
toria, nos remitimos a dichos temas.
En el caso de cianosis de causa cardiolgica, ser necesario una vigilancia exhaustiva de
estos pacientes, siendo recomendable su control en una Unidad de Cuidados Intermedios. En
el caso de la posible trombosis de la fstula sistmico-pulmonar, habr que valorar la adminis-
tracin de fibrinolticos intravenosos si ha pasado escaso tiempo desde la probable trombosis.
Si se trata de nios portadores de fstula o con intervenciones donde el flujo pulmonar depen-
da en gran parte de la volemia (Norwood o Glenn) es necesario valorar si el aumento de la cia-
nosis se debe a una deshidratacin, que se resolvera con aumento del aporte de lquidos y
correccin de la volemia.
Si la sospecha de la causa de la cianosis es por una crisis hipoxmica, como puede ocurrir
en la tetraloga de Fallot, hemos de tomar una serie de medidas adems de la administracin
de oxgeno:
Colocar al paciente en posicin genupectoral.
Administracin de bicarbonato sdico im 1 ml/kg/dosis iv.
Administracin de cloruro mrfico 0,1-0,2 mg/kg im o SC (No iv).
En casos refractarios y como ltima medida, la administracin de epinefrina IV provoca-
ra una vasoconstriccin perifrica que conllevara un aumento de la postcarga y la dis-
minucin del shunt derecha izquierda por la CIV.
La utilizacin de inotrpicos negativos tal como disopiramida o betabloqueantes IV es
muy controvertida, ya que sobre un miocardio bajo los efectos de una hipoxemia, provo-
camos una disminucin an mayor de la capacidad contrctil cardiaca, con el consiguien-
te riesgo de shock cardiognico.
IV. RESUMEN DE MANEJO INMEDIATO
(Algoritmo de Manejo y Diagnstico del Nio Ciantico)
1. Clasificar a un paciente ciantico de causa aguda en nivel I (emergencia) con atencin
inmediata y valorar posibilidad de parada cardiorrespiratoria. En ese caso, maniobras
de RCP.
2. Administracin de oxgeno indirecto.
3. Valorar A-B-C:
A: Permeabilidad de la va area. Aspirado de secreciones si precisa.
B: Causas respiratorias: hipoventilacin bilateral con ruidos respiratorios patolgicos.
C: Causas cardiacas: antecedentes personales, escasa respuesta a O2, ms taquipnea
que distrs respiratorio.
4. En caso de crisis hipoxmica de una situacin Fallot: tratamiento especfico.
5. Una vez estabilizado, valorar otras posibles causas de cianosis.
Captulo 28: URGENCIAS CARDIOLGICAS 241
28c: El nio ciantico
CIANOSIS
Manejo ABC
+ Administracin de O2 100%
PaO2>100mmHg PaO2<100mmHg
CIANOSIS CIANOSIS
RESPIRATORIA CARDIACA
RCP
TRATAMIENTO ETIOLGICO
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243
29a: Cefalea
LA HISTORIA CLNICA
La Historia Clnica es el pilar esencial para el correcto diagnstico de la cefalea infantil,
estando sta en la mayora de las ocasiones, mediatizada por el relato de los padres. Para
dirigir de forma correcta un interrogatorio y solicitar con posterioridad los exmenes comple-
mentarios oportunos, es necesario un amplio conocimiento de la etiologa y la semiologa
clnica de las cefaleas en la infancia, ya que, la objetividad de la informacin obtenida
mediante la anamnesis est en relacin inversa con la edad del paciente.
244 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Dado que en las cefaleas no hay marcadores biolgicos En el 90% de los casos no es
necesaria la realizacin de exmenes complementarios, y es suficiente con la anamne-
sis y el examen fsico para diagnosticarlas y tratarlas.
La realizacin de un electroencefalograma (EEG) no aporta ningn dato al estudio de una
cefalea infantil, por lo que no est indicado. En los casos necesarios, el mtodo de eleccin
de estudio de diagnstico por la imagen es la tomografa computarizada (TC) craneal.
Muchos de los estudios complementarios que se realizan en nios con cefaleas estn
motivados, por la inseguridad o el desconocimiento de esta patologa por el mdico,
por complacencia o por medicina defensiva.
Tabla 2.
INDICACIONES DE LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS EN EL ESTUDIO DE LAS CEFALEAS
Bioqumica sangunea Sospecha de enfermedad sistmica
Ac. anticardiolipina Focalidad neurolgica sin causa que la justifique
Rx simple de crneo Sospecha de sinusitis, mastoiditis o malf. de fosa posterior
EEG No est indicado
Puncin lumbar Sospecha de hemorragia subaracnoidea o infeccin IC
TC craneal Cefaleas asociadas a signos de focalidad neurolgica o HIC
RM de crneo Sospecha de lesin ocupante de espacio (LOE) no delimitada por TC.
Hidrocefalias obstructivas. Infartos migraosos
Ac. Anticardiolipina: Anticuerpos anticardiolipina; Rx: Radiografa, RM: Resonancia Magntica
Captulo 29: URGENCIAS NEUROLGICAS 245
29a: Cefalea
Tabla 3.
CUADRO DIFERENCIAL ENTRE MIGRAA Y CEFALEA TENSIONAL
Caractersticas Tensional Migraa
Frecuencia Muy frecuente 1-30 al ao
Intensidad Leve-moderada Alta
Carcter Opresivo, en banda Pulstil
Localizacin Bilateral (frontal, holocraneal) Unilateral
Sintomas asociados Frecuente Frecuente
Aura No S
Sntomas digestivos Anorexia, dolor abdominal nuseas Nuseas y vmitos
Fotofobia/sonofobia No o slo una de ambas S, pueden ambas
Vrtigo Raro S
Alt. del carcter Tristeza Irritabilidad
Cambio de aspecto No frecuente Palidez, ojeras
Relacin con sueo Trastornos del sueo: pesadillas Mejora con el sueo
Ff. precipitantes Insomnio Estrs, cansancio, Diversos
trastornos emocionales Ms de 2 horas y menos de 72 h
Duracin Variable 30 minutos-7 das Vespertino Puede ser matutino
Horario Despiertan bien y aumenta
a lo largo del da.
Antecedentes familiares Cefaleas tensionales Distimias, Migraa Otros sntomas episdicos
ansiedad, problemtica psicosocial (vrtigo paroxstico
benigno de la infancia)
LA MIGRAA INFANTIL
Ocurren en el 3-5% de la poblacin infantil. La migraa con aura constituye el 15-20%
del total de migraas en estas edades. Los picos de mayor incidencia son la entrada al cole-
gio (6 aos) y al inicio de la pubertad (11-14 aos). Existe una mayor incidencia en varones
hasta los 11 aos de edad, en donde comienza a invertirse la proporcin. En la infancia, es
posible que un cuadro clnico de la cefalea de tipo tensional coincida o se superponga con
el de una cefalea de tipo migraoso, lo que dificulta su diagnstico. Para su diagnstico se
utilizan los siguientes criterios de la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS):
CEFALEAS TENSIONALES
Es la forma de cefalea ms frecuente en la infancia.
En la mayora de las ocasiones se hace un diagnstico por exclusin.
Se suele asociar a patologa neuropsicolgica: ansiedad, depresin, cuadros conversivos,
somatizaciones, etc.
No es infrecuente encontrar problemas escolares, familiares o personales en el trasfon-
do del inicio o mantenimiento de este tipo de cefalea. Con mucha frecuencia la cefalea
tensional asienta en nios lbiles emocionalmente que se ven desbordados por las exi-
gencias escolares o por las situaciones de su entorno.
CEFALEAS SINTOMTICAS
La cefalea postraumtica forma parte del sndrome postraumtico, y en ellas siempre hay
que descartar la presencia de un hematoma subdural.
Las cefaleas por alteraciones vasculares se producen por vasodilatacin simple, por acci-
dentes cerebrovasculares (infrecuentes en la infancia) o por vasculitis inflamatorias.
La toma diaria de antipirticos, analgsicos antiinflamatorios o productos que contengan
ergotamina, sedantes o hipnticos, pueden evolucionar a una forma de cefalea crnica
diaria.
La hipoglucemia tras ayuno prolongado puede dar cefaleas asociadas a otros signos e
hipoglucemia, como sudoracin, mareo, debilidad y palidez.
Las cefaleas de causa oftalmolgica son cefaleas de carcter opresivo, periocular o fron-
tal, que se acompaan de molestias visuales (diplopa, borrosidad, etc.) y estn relacio-
nadas con los esfuerzos visuales.
Los procesos ORL suelen producir dolor referido a estructuras vecinas.
Contrariamente a lo que se piensa, la sinusitis en la infancia es una causa poco habitual
de cefaleas.
248 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
CONCEPTO
La ataxia es un tipo de trastorno del movimiento caracterizado por una alteracin de la coor-
dinacin motora voluntaria, el equilibrio y el control postural. Hablamos de ataxia cintica si
aparece durante la ejecucin del movimiento, y de ataxia esttica si aparece durante la deam-
bulacin o la bipedestacin. Por otro lado, la ataxia puede ser congnita, que va asociada nor-
malmente con malformaciones del sistema nervioso central (SNC), o adquirida, la cual se cla-
sifica, segn la forma de presentacin, en aguda, episdica o recurrente y crnica. Las formas
episdicas y crnicas son raras en nios y en su mayora se deben a errores innatos del meta-
bolismo o a trastornos genticos.
La ataxia aguda, que es la forma de presentacin ms frecuente en la infancia, puede
definirse como una alteracin en la marcha y/o en los movimientos motores finos, de menos
de 72 horas de evolucin, en un nio previamente sano. Pese a tratarse de un cuadro relativa-
mente infrecuente en las urgencias peditricas, es importante su conocimiento ante la posibi-
lidad de encontrarnos ante un proceso potencialmente grave.
CLASIFICACIN
Se diferencian 5 grupos patognicos segn la regin anatmica afectada:
1. Ataxia cerebelosa: el grupo ms frecuente
Su caracterstica fundamental es la descomposicin del movimiento, ocasionando
incoordinacin motora sobre todo por amplitud exagerada (hipermetra), dificultad para
realizar movimientos alternantes rpidos (adiadococinesia) y para efectuar los distin-
tas secuencias de un acto motor (asinergia). Suele asociar reflejos osteotendinosos
pendulares e hipotona de grado variable.
Si la lesin es en vermis, por ejemplo en la cerebelitis aguda se producir una ataxia
esttica, con dificultad para la bipedestacin y aumento de la base de sustentacin. Si
la lesin es hemisfrica, por ejemplo en el astrocitoma, nos encontraremos con una
ataxia cintica, con afectacin de miembros homolaterales a la lesin; puede asociar
temblor intencional, dismetra, hipotona y nistagmo homolaterales a la lesin.
En los casos de intoxicacin, y muchas veces tambin en la cerebelitis, se produce un
sndrome global que combina los dos tipos de ataxia.
Los sntomas no empeoran al cerrar los ojos: signo de Romberg negativo.
2. Ataxia vestibular o laberntica (Laberintitis aguda)
Se caracteriza por un trastorno del equilibrio durante la bipedestacin y marcha,
sin incoordinacin en los movimientos de miembros cuando se explora al pacien-
te en decbito.
Asocia vrtigo (definido como una ilusin de movimiento propio o del entorno, como
sensacin de giro), nistagmo y sntomas vegetativos.
Podemos diferenciar entre sndrome vertiginoso perifrico (sistema laberntico y ner-
vio vestibular) y central (ncleos vestibulares y vas de conexin), valorando los sn-
tomas asociados y la armona del trastorno del equilibrio objetivado.
Captulo 29: URGENCIAS NEUROLGICAS 251
29b: Ataxia profunda
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LAS ATAXIAS AGUDAS
Desmielinizacin postinfecciosa o infeccin directa: Ataxia postraumtica:
Ataxia aguda cerebelosa Contusin cerebelosa o hemorragia
Encefalomielitis aguda desmielinizante Sd. postconmocin
Meningoencefalitis aguda Hematoma en fosa posterior
Encefalitis de tronco Diseccin de arteria vertebral
Ataxia de origen txico: Ataxia sensorial:
Intoxicacin medicamentosa Sd. Guillain-Barr
Ingesta de alcohol y drogas Sd. Miller-Fisher.
Inhalacin de monxido de carbono
Ataxia por efecto masa enceflica: Otras causa:
Hidrocefalia Laberintitis aguda
Tumor Accidentes cerebrovasculares
Lesin vascular
Absceso
Ataxias agudas recurrentes
Migraa basilar
Crisis epilpticas
Enfermedades metablicas
1. Cerebelitis aguda o ataxia cerebelosa aguda: (40% de los casos de ataxia aguda)
Se trata de un proceso propio de la edad preescolar (generalmente entre los 2 y 5 aos), aun-
que puede verse en nios mayores y adolescentes. En el 70% de los pacientes se identifica una
infeccin las 2 3 semanas previas, la mayor parte vrica, siendo la varicela la responsable de
hasta el 50% de los casos (excepcionalmente la ataxia antecede al exantema). Otros agentes
implicados son: VEB (Epstein-Barr), parotiditis, VHS-1 (herpes simple), Coxsackie, Echovirus, VHA
(hepatitis A), Mycoplasma pneumoniae. Se han descrito casos tras la vacuna de la varicela.
Se presenta como una ataxia cerebelosa aislada, sin alteracin del nivel de conciencia, sig-
nos de hipertensin intracraneal (HTIC) ni sntomas sistmicos como la fiebre. El inicio es muy
brusco, y puede acompaarse de dismetra, temblor, hipotona y nistagmo. La sintomatologa
se completa, en su expresin mxima, en las primeras horas, no progresando ms. El curso es
benigno y autolimitado, mejorando en pocos das sin precisar tratamiento, aunque la normali-
zacin de la marcha puede tardar entre 3 semanas y 6 meses. La ataxia postvaricela y tras VEB
suele ser ms grave, pero su recuperacin es la ms rpida. En un bajo porcentaje pueden que-
dar secuelas (ataxia, incoordinacin, excepcionalmente atrofia cerebelar).
El diagnstico se hace por exclusin. Se realizar puncin lumbar si se sospecha una
meningoencefalitis. El lquido cefalorraqudeo (LCR) suele ser normal, aunque en un 25-50%
puede hallarse una pleocitosis leve linfocitaria (10-30 clulas/mm3); la proteinorraquia suele
ser normal al inicio de la clnica y se puede elevar en el curso de la enfermedad. Las pruebas
de imagen se reservan para los casos de presentacin atpica o ausencia de mejora espont-
nea en 1-2 semanas.
2. Intoxicaciones: (30% de los casos de ataxia aguda)
Se producen habitualmente por ingesta accidental o voluntaria de cantidades supratera-
puticas de frmacos sedantes e hipnticos (benzodiacepinas, antihistamnicos, antidepre-
sivos tricclicos, antiepilpticos sobre todo la fenitona, cuando los niveles plasmticos supe-
ran los 30 microgramos/ml.), talio (presente en pesticidas de uso domstico), toma de alco-
hol, cannabis, anfetaminas, o inhalacin de monxido de carbono.
Captulo 29: URGENCIAS NEUROLGICAS 253
29b: Ataxia profunda
Debe sospecharse en toda ataxia agua con alteracin del nivel de conciencia sin antece-
dentes de traumatismo o infeccin previa.
3. Ataxia de origen tumoral:
Tumor de fosa posterior: suelen presentarse como ataxia lenta y progresiva, asociada
a signos de HIC, afectacin de pares craneales y tortcolis. No obstante puede aparecer
como una ataxia aguda por aumento brusco de tamao, hemorragia intratumoral o hidroce-
falia asociada.
Tumor de lbulo frontal: por destruccin de las fibras asociativas frontocerebelosas. Se
acompaa de alteraciones propias del lbulo frontal, como cambios de personalidad.
Sndrome paraneoplsico en neuroblastoma (sndrome de Kinsbourne u opsoclonus-
mioclonus): en un cuadro de ataxia prolongada de evolucin trpida y etiologa no aclarada,
se debera descartar un neuroblastoma oculto, aun en ausencia de opsoclonus (oscilaciones
arrtmicas horizontales y verticales de los ojos).
4. Ataxia postraumtica:
La mayora de las ataxias postraumticas aparecen de forma precoz tras el traumatismo,
formando parte del sndrome postcontusin cerebelosa, asocindose a vmitos y somnolen-
cia. Puede aparecer de forma diferida por desarrollo de hematoma intracraneal con presen-
cia de focalidad neurolgica y clnica de HTIC.
Tras un trauma cervical puede aparecer ataxia por diseccin de la arteria vertebral.
5. Ataxia de etiologa infecciosa:
Puede aparecer ataxia en meningitis y meningoencefalitis, vricas o bacterianas, pudien-
do ser a veces el nico signo de presentacin. Normalmente se acompaa de fiebre y afec-
tacin del estado de conciencia.
6. Otras causas menos frecuentes:
Ataxia secundaria a enfermedad cerebrovascular: muy raras. Considerar tras un trau-
ma cervical o en nios con enfermedades predisponentes (coagulopatas, malformaciones
congnitas vasculares). Algunas vasculitis (Lupus, Periarteritis nodosa, Kawasaki). Isquemia
vertebrobasilar.
Esclerosis mltiple (EM), Guillain-Barr (hasta 30% se presenta con ataxia), Miller-
Fisher (ataxia, arreflexia, oftalmopleja), metablica (hipoglucemia).
7. Ataxias agudas intermitentes:
Migraa basilar: episodios agudos y recurrentes de vrtigo, vmitos, diplopia, alteraciones
visuales, ataxia (50% casos) y cefalea. Son comunes los antecedentes familiares de migraa.
Crisis epilpticas: tanto en fase ictal como postictal puede aparecer ataxia. Suelen ser
crisis no convulsivas con o sin alteracin del nivel de conciencia, sin clonas. Este tipo de cri-
sis es ms frecuente en nios con patologa enceflica previa.
Enfermedades metablicas (enfermedad del jarabe de arce, enfermedad de Hartnup, lipoi-
dosis, sndrome de Leigh): sospechar si son episodios recurrentes, coexisten con retraso del
desarrollo o historia familiar; o si la ataxia se acompaa de somnolencia o vmitos excesivos.
Ataxias episdicas familiares: son debidas a alteraciones de los canales de potasio (ata-
xia episdica tipo1) o de calcio (ataxia episdica tipo 2) y van a responder respectivamente a
carbamacepina y a acetazolamida. Ambas se heredan con carcter autosmico dominante.
254 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Inseguridad en la marcha: propia del nio pequeo de 12-18 meses
Debilidad: en relacin con paresia de miembros inferiores.
Vrtigo: sensacin rotatoria asociada al desequilibrio.
Pseudoataxia de origen psicgeno: frecuente en nias adolescentes. La marcha es
abigarrada y teatral, sin llegar a caerse, sin asociarse a dificultades en la esttica. La
exploracin neurolgica es normal. Suele haber desencadenante emocional (crisis con-
versivas) o bien existe una ganancia secundaria, ya sea afectiva o cualquier tipo de renta
(simulacin).
DIAGNSTICO
1. ANAMNESIS: Es fundamental realizar una anamnesis exhaustiva que nos ayude a
orientar el juicio diagnstico. Valorar entre otros los siguientes aspectos:
Antecedentes de traumatismo, infeccin (cerebelitis, Miller-Fisher), epilepsia, ingesta
de txicos, frmacos o alcohol, problemas psiquitricos o inhalacin de gases.
Antecedentes personales: episodios similares previos, retraso del desarrollo u otros
problemas neurolgicos.
Antecedentes familiares: positivos en la migraa basilar, enfermedades metablicas y
ataxias heredodegenerativas.
Edad: Adolescentes: sobre todo origen txico; en menor grado tumor cerebral
Esclerosis Mltiple (EM). Entre 5-10 aos son frecuentes las encefalitis y tumores. En
menores de 5 aos predominan la cerebelitis aguda, traumatismo craneoenceflico
(TCE) intoxicacin accidental.
Curso: Agudo (intoxicaciones, cerebelitis aguda, traumatismo), agudo intermitente
(metabolopatas), crnico no progresivo (parlisis cerebral) o crnico progresivo (tumo-
res, enfermedades heredodegenerativas).
2. EXPLORACIN FSICA Y SIGNOS ACOMPAANTES:
Exploracin general, neurolgica y fondo de ojo. Fundamental ver si se trata de una ata-
xia aislada o se asocia de otros dficits neurolgicos.
La fiebre junto con afectacin de la conciencia sugieren meningoencefalitis. La cefalea y
los vmitos son sntomas que orientan hacia un aumento de la presin intracraneal. La par-
lisis de pares craneales se presenta en los tumores de tronco del encfalo. Debilidad mus-
cular ascendente junto con hiporreflexia son constantes en el sndrome de Guillain-Barr.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: orientadas segn la sospecha diagnstica tras la
anamnesis y la exploracin completa. Nos interesa siempre descartar las patologas ms gra-
ves: proceso expansivo intracraneal, infeccin e intoxicacin.
Pruebas de neuroimagen: Hay estudios que afirman que el rendimiento de la neuroi-
magen es muy bajo en ausencia de alteracin de conciencia, focalidad neurolgica o
marcada asimetra de la ataxia. Debera reservarse la tomografa computarizada (TAC)
para aquellos casos con antecedente de traumatismo, presencia de signos o sntomas
de HTIC, focalidad neurolgica o alteracin del nivel de conciencia. Se har
Resonancia Magntica (RM) si se sospecha EM, enfermedad metablica, tumor de
tronco (ms sensible que TAC)
Examen de LCR: tras descartar HTIC (con TAC o fondo de ojo) deber realizarse puncin
lumbar cuando se sospeche infeccin (25-50% de las cerebelitis agudas tienen ligera
pleocitosis y/o proteinorraquia; mientras que una pleocitosis marcada, hiperproteino-
rraquia y/o hipoglucorraquia son sugestivas de infeccin del SNC) o sndrome de
Guillain-Barr (disociacin albmina-citolgica). Bandas oligoclonales en la EM.
Captulo 29: URGENCIAS NEUROLGICAS 255
29b: Ataxia profunda
Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LAS ATAXIAS AGUDAS
ATAXIA AGUDA
No Ataxia recurrente? S
EEG/LCR/Estudio metablico
S No
Tumor
Hidrocefalia
Hemorragia Valorar RMN
Alterada Normal
+ - Tumor
Hidrocefalia
Meningitis Cerebelitis
Encefalitis Otros
Intoxicacin Cerebelitis
Guillain-Barr
256
Los trastornos paroxsticos son episodios de aparicin brusca e inesperada con recupe-
racin espontnea a la normalidad. Pueden corresponder a crisis epilpticas (1%), convulsio-
nes febriles (3-4%) y trastornos paroxsticos no epilpticos (TPNE) (10%).
CLASIFICACIN
CLNICA
Espasmos del sollozo
Crisis anxicas entre los 6 meses y los 5 aos. Apnea brusca al final de la espiracin con
alteracin variable del nivel de conciencia y del tono muscular. Recuperacin espontnea en
segundos. Frecuencia variable. Formas de presentacin: ciantica, ms frecuente, y plida.
Forma ciantica: tras frustracin, dolor, ira o traumatismo.
Acceso de llanto con espiracin prolongada que termina en apnea.
Forma plida: tras golpe o susto, el nio emite un grito que se sigue de prdida de con-
ciencia, hipotona y palidez.
Sncopes:
Prdida brusca de conciencia y del tono postural de corta duracin, con o sin convulsiones,
que se resuelve espontneamente. Ms frecuente en nios escolares y adolescentes.
Sncope vasovagal: desencadenado por la bipedestacin, el dolor, extraccin sangu-
nea Breve prdida de conciencia precedida de visin borrosa, acfenos, sensacin de fro y
nauseas. Se acompaa de cortejo vegetativo: palidez, sudoracin, frialdad y somnolencia. Si la
anoxia dura ms de 15 segundos se produce espasmo tnico generalizado (sncope convulsi-
vo) con trismus mandibular, opisttonos, sacudidas mioclnicas y relajacin de esfnteres.
Sncope cardiognico: prdida brusca de conciencia, sin prdromos ni cortejo vegetati-
vo. Se producen en relacin a arritmias u obstrucciones al flujo de salida de los ventrculos.
Terrores nocturnos: entre 18 meses y 6 aos. Durante las fases 3 y 4 del sueo No REM
(NREM). Crisis de llanto y agitacin de inicio brusco, cara de miedo, cortejo vegetativo, no reco-
noce a los padres. Se sigue de sueo normal y amnesia del episodio.
Pesadillas: en la fase REM del sueo. El nio se despierta angustiado, pero puede ser
tranquilizado por los padres. Lo recuerda al da siguiente.
258 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
OTROS:
Vrtigo paroxstico benigno: 1-3 aos. Se queda plido, inmvil, cara de asustado, con
tendencia a agarrarse a algo. Puede acompaarse de sntomas vegetativos y nistagmo.
Tortcolis paroxstica benigna: en lactantes, duracin variable. Suele acompaarse de
flexin de una pierna y torsin del tronco o vmitos. En primer episodio descartar proceso
tumoral de fosa posterior.
260 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
DIAGNSTICO
En la mayora de los casos, basta con una buena HISTORIA CLNICA en la que se recojan los
siguientes datos:
Antecedentes familiares y personales.
Descripcin del episodio: por parte de testigos del mismo. Prdromos, desencadenantes,
manifestaciones, sntomas posteriores, actitud frente al episodio del nio.
Examen general y exploracin neurolgica minuciosa.
Si no se llega al diagnstico con la HC ser necesaria la OBSERVACIN de los episodios,
de forma directa o bien a travs de una grabacin que aportaran los padres.
En caso de duda en el diagnstico diferencial con los trastornos epilpticos sera conve-
niente la realizacin de un EEG, o si es posible, un vdeo EEG que recoja el episodio y se com-
pruebe si hay traduccin elctrica del mismo.
Nota: Es fundamental realizar un buen diagnstico y en funcin de ello, se pedirn pruebas
ms especficas, as por ejemplo, en el sndrome de Sandifer se solicitar un estudio gastro-
esofgico; en el sncope se realizar ECG, Rx de trax...
TRATAMIENTO
En la mayora de los casos no es preciso ningn tratamiento. El conocimiento e identifi-
cacin de cada uno de ellos facilitar el manejo. Se le explicar a los padres la naturaleza
benigna del cuadro.
En caso de dudas diagnsticas o de formas atpicas es preferible no iniciar un tratamiento
antiepilptico hasta que no se realice una consulta especializada.
261
INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) engloba a un grupo de sndromes que se caracterizan
por la presencia en orina, normalmente estril, de grmenes procedentes de algn punto del
aparato urinario (uretra, vejiga, ureter, pelvis renal o parnquima).
Constituye una de las enfermedades bacterianas serias ms comunes en la prctica pedi-
trica. Su importancia radica en que, adems de causar morbilidad aguda, puede producir cica-
trices renales, que a su vez, podran llevar a largo plazo, a insuficiencia renal e hipertensin.
Desde el punto de vista prctico se pueden clasificar en: infeccin de vas urinarias, infec-
cin del parnquima renal (pielonefritis) y bacteriuria asintomtica.
La infeccin de vas urinarias y la pielonefritis difieren en sus manifestaciones clnicas, en
el tratamiento y en las consecuencias, ya que las ltimas pueden dar lugar a la formacin de
cicatrices renales.
ETIOPATOGENIA
La mayora de las infecciones del tracto urinario son causadas por grmenes gram negati-
vos especialmente por E. coli (90%) y con menor frecuencia Klebsiella y Proteus.Entre los gr-
menes gram positivos destacan Estreptoco grupo B (SGB), Enterococo o Estafilococo coagula-
sa negativo (especialmente en recin nacidos).
La principal va de entrada de grmenes al aparato urinario es la ascendente o retrgrada,
a partir de grmenes que colonizan la uretra o la zona perineal. La posible excepcin a este con-
cepto son los recin nacidos, en quienes se sugiere una va hematgena, basados en el hallaz-
go ms frecuente de bacteriemia asociada a ITU en este grupo de edad. Asimismo esta va
puede ser tambin la responsable en nios mayores si se asocian determinadas circunstancias
(grmenes virulentos, nefropata previa, malformaciones genitourinarias o traumatismos rena-
les).Interactuando con las propiedades de virulencia bacteriana, existe un importante nmero
de factores dependientes del husped que favorecen la colonizacin (malformaciones genitou-
rinarias, nefropatia previa, cicatrices anteriores, litiasis, catteres, edad menor de 2 aos).
CLNICA
DIAGNSTICO
Comprende tres apartados:
Diagnstico de ITU
Diagnstico de localizacin de la infeccin
Diagnstico de factores de riesgo y cicatrices renales
A) Diagnstico de ITU:
Se establece a partir de la demostracin de la existencia de grmenes en orina no
contaminada.
Las tcnicas de recogida de orina pueden ser:
Obtencin de muestra a chorro medio con la higiene previa adecuada. Constituye la tc-
nica de eleccin en nios continentes (>2 aos) y adultos.
Bolsas colectoras estriles perineales. Tiene alto riesgo de contaminacin. Debe realizar-
se bajo las siguientes condiciones: limpieza apropiada del perin evitando el uso de anti-
spticos (riesgo de inhibir el crecimiento bacteriano), recambio cada 30 minutos si no se
obtiene una muestra.
Aspiracin suprapbica y cateterismo vesical. Son procedimientos invasivos que se
reservan para los siguientes casos:
Dudas diagnsticas entre ITU y contaminacin.
Dificultad de recogida de muestras por otros mtodos.
Nios menores de 1 ao con afectacin grave del estado general que requieren un
tratamiento inmediato.
Tras la obtencin de la muestra se debe realizar una siembra inmediata, sin utilizar bacte-
riostticos que sean causa de falsos negativos.
Diagnstico de sospecha
Se establece a partir de datos clnicos compatibles junto con otros mtodos:
1) Sedimento de orina
Leucocituria.- Consiste en el recuento de leucocitos por campo de alto poder en una mues-
tra de orina centrifugada. Se considera positiva si se observan ms de 10 leucocitos/mm3.
Debe tenerse en cuenta que puede haber:
Piuria sin ITU: leucocitos de genitales externos, reflujo, litiasis, enfermedad febril
sistmica, deshidratacin, Gastroenteritis, nefritis intersticial, vulvovaginitisetc.
ITU sin leucocituria: bacteriuria asintomtica, estadio precoz u orina muy diluida o
concentrada.
2) Tiras reactivas
Se basan en la deteccin de esterasas liberadas de los leucocitos destruidos (leucocito
esterasa) y de nitritos producidos por la reduccin de nitratos de la dieta por las bacterias. De
forma aislada, la deteccin de nitritos tiene una buena especificidad (98%), pero una baja sen-
sibilidad (30-50%), mientras la deteccin de leucocito esterasa es de mayor sensibilidad pero
de menor especificidad. La asociacin de ambos tiene una especificidad y un valor predictivo
positivo cercanos al 100% si se realiza en orina recien emitida.
El uso de tira reactiva tiene el mismo valor que el anlisis de sedimento y nitritos que se
realiza en laboratorio de urgencias habitualmente con la ventaja de que la determinacin se
hace en orina recien emitida, fundamental para valoracin del los nitritos
Diagnstico de confirmacin. Se basa en el estudio bacteriolgico mediante:
Recuento de bacterias por examen directo al microscopio o bacteriuria: considerndose
positiva si se observan ms de 10.000 bacterias/mm3.Su sensibilidad vara entre 60 y
Captulo 30: URGENCIAS NEFROUROLGICAS 263
30a: Infeccin del tracto urinario
S No
Cultivo (+) Cultivo (+) Cultivo (-) Cultivo (+) Cultivo (-)
Nitritos (+) Nitritos (-) Nitritos (-) Nitritos (+)
Leucocitos (-) o Leucocitos (-) o Leucocitos (+)
(*) Los pacientes entre 1 y 2 aos aplicar uno u otro algoritmo segn gravedad y necesidad de tratamiento.
264 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
B) Diagnstico de localizacin:
Aunque los sntomas de enfermedad general as como la elevacin de reactantes de fase
aguda son ms frecuentes en la pielonefritis aguda tambin pueden encontrarse en ausencia de
lesiones inflamatorias parenquimatosas.La medida de enzimas tubulares, procalcitonina y anti-
cuerpos anti-germen aislado en urocultivo son marcadores poco fiables de pielonefritis aguda.
Actualmente la Gammagrafia con DMSA Tc99m realizada precozmente, en las primeras 72
horas, se considera el patrn de oro en el diagnstico de pielonefritis aguda.
C) Diagnstico de factores de riesgo y cicatrices renales:
Ecografa renal. Es una prueba no invasiva que permite detectar obstrucciones y malfor-
maciones genitourinarias. Sus inconvenientes son: baja sensibilidad y especificidad
para deteccin de lesiones inflamatorias y cicatrices renales, baja rentabilidad en diag-
nstico de reflujo vesicoureteral, no distingue ectasia obstructiva de no obstructiva y es
una tcnica explorador-dependiente.
Uretrocistografia miccional seriada (CUMS) y cistografia isotpica directa (CI).
Constituyen procedimientos adecuados para el diagnstico de reflujo vesicoureteral.La
primera tiene la ventaja de mayor definicin anatmica y del grado de reflujo aunque
tiene baja sensibilidad y mayor dosis de radiacin.
Gammagrafia con DMSA Tc99m en fase aguda (primeras 72 horas) permite detectar lesio-
nes inflamatorias (zonas de hipocaptacin). Cuando se realiza de forma diferida (entre 4 y
6 meses tras episodio de ITU) permite comprobar la existencia de lesiones cicatriciales.
Otras pruebas de imagen (SPECT, TAC, RNM, Renograma) no se usan de rutina en
estudio de infeccin urinaria.
En base a los estudios realizados hasta la fecha y la escasa evidencia para sustentar el uso
rutinario de las pruebas de imagen anteriormente citadas, el comit de expertos propone que
su indicacin sea de forma personalizada. Esta nueva propuesta diferencia las recomendacio-
nes en funcin de la edad del paciente, la capacidad del nio para controlar la miccin, la exis-
tencia de ITU recurrentes o la existencia de ITU graves o atpicas.
Se considera ITU grave o atpica:
Afectacin grave del estado general o aspecto sptico.
Persistencia de fiebre a las 48 horas de tratamiento adecuado.
Flujo urinario escaso (Elevacin de creatinina o baja capacidad de concentracin urinaria).
Se considera ITU recurrente:
2 Episodios de ITU con signos o sntomas.
3 Episodios de ITU sin signos o sntomas.
TRATAMIENTO
Objetivos: Eliminar la infeccin, aliviar los sntomas agudos, prevenir el dao renal, las
recurrencias y las complicaciones a largo plazo.
En el tratamiento vamos a distinguir:
a) Medidas generales. Dirigidas a tratar la infeccin y prevenir las recurrencias y se
basan en la hidratacin adecuada, correccin de factores favorecedores locales, evitar
irritantes locales, corregir estreimiento y potenciar un correcto hbito miccional.
b) Antibioterapia. Se iniciar de forma inmediata, tras la sospecha clnica y analtica fun-
damentada de ITU y una vez tomada la muestra de orina para cultivo, dado la asociacin
de retraso del tratamiento y el dao renal.
La eleccin emprica del antibitico debe realizarse en funcin de los grmenes frecuentes
y su sensibilidad en la zona, edad y situacin clnica del paciente y las caractersticas farma-
colgicas del antimicrobiano.
No se dispone de evidencia suficiente para establecer recomendaciones precisas de la
duracin del tratamiento en nios con ITU.
Las recomendaciones actuales sobre la teraputica emprica en ITU son:
Lactante menor de 3 meses:
Debido a la posibilidad de infeccin por grmenes gram positivos (Enterococo y
Staphylococo) en los recin nacidos, es recomendable la realizacin de tincin de Gram en
estos pacientes para la eleccin precoz de antibioterapia.
266 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
CONTROL EVOLUTIVO
En nios con evolucin favorable no precisan de urocultivos seriados dado que no han
demostrado tener utilidad clnica. En caso de evolucin clnica desfavorable en las primeras 24-
48 horas de inicio de antibioterapia estara indicado un urocultivo en ese momento y una eco-
grafa urgente, valorando el cambio de antibioterapia.
QUIMIOPROFILAXIS
Sus indicaciones son:
ITU recurrente. No existe suficiente informacin en la que sustentar las recomendaciones
sobre el uso de profilaxis en estos casos. Se valorar su indicacin individualmente. En
estos pacientes se debe considerar el diagnstico y tratamiento de disfuncin vesical.
ITU en fase de estudio hasta su finalizacin.
ITU atpica o grave con DMSA patolgico al menos durante 3 meses*.
1 ITU asociada a reflujo vesicoureteral grado IV-V al menos durante 1 ao continuando
en funcin de las recadas y la evolucin del reflujo*.
No est indicada de forma rutinaria tras primer episodio de ITU en nios con tracto uri-
nario normal o con reflujo vesicoureteral grado I-III.
En la actualidad no existen evidencias sobre su eficacia, hasta la publicacin de nuevos
estudios recomendando su prctica.
Los antimicrobianos recomendados:
En menores de 1 mes: cefalosporinas de 2 generacin o cotrimoxazol va oral.
En nios mayores: Nitrofurantona, amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas de 2 gene-
racin o cotrimoxazol.
La dosis recomendada es el 30% de la dosis teraputica en una sola dosis nocturna o en
dos dosis en los menores de 6 meses.
268
Pruebas complementarias:
Hemograma (Hematocrito y Frmula Leucocitaria fundamentalmente), bioqumica de san-
gre (creatinina, urea, monograma. cido rico, fosfatasa alcalina) y equilibrio cido base
(pH, exceso de base, bicarbonato), son fundamentales para conocer la situacin metab-
lica del paciente, sobre todo en cuanto a su equilibrio hidroelectroltico y situacin hemo-
dinmica de cara al tratamiento.
Sedimento de orina (pH, osmolaridad, iones, sangre, protenas), contribuye a reforzar el
diagnstico (sobre todo si hay hematuria) junto con la clnica, as como a veces la etiolo-
ga mediante el pH y la osmolaridad.
Urocultivo y hemocultivo para descartar etiologa infecciosa.
Radiografa simple de abdomen: pueden visualizarse clculos si son radiopacos (cal-
cio, oxalato, fosfato, carbonato), sobre todo si se encuentran en la unin pielourete-
ral o en la vejiga. Ms difcil es visualizar clculos pequeos en urter. Tambin puede
visualizarse anomalas estructurales groseras, generalmente en patologas muy evo-
lucionadas. La radiografa puede utilizarse como diagnstico diferencial con cuadros
obstructivos a nivel intestinal.
Ecografa abdominal: puede obtener la visualizacin de clculos a partir de 2 mm de
tamao. Tambin producen mayor dificultad diagnstica los clculos situados en el
urter. Sin embargo la ecografa mejora a la radiologa en la apreciacin de signos indi-
rectos de distensin de las vas urinarias por encima de la obstruccin, as como de
anomalas estructurales del rin y vas excretoras. Si la ecografa est realizada por
personal experimentado, junto con la radiografa, se pueden diagnosticar las UL hasta
en un 90% de los casos.
TAC Helicoidal sin contraste: aunque es la prueba de eleccin, sobre todo en los ltimos
aos, no est disponible en la mayora de las Unidades de Urgencias por lo que no se
realiza de forma habitual.
Posteriormente, las pruebas a realizar van dirigidas a confirmar la existencia de una enfer-
medad de base: PTH, aclaracin de creatinina, excrecin fraccional de sodio, potasio, bicarbo-
nato, oxalatos y citratos en orina, aminocidos en sangre y orina, cidos orgnicos en orina, etc.
El diagnstico diferencial de esta entidad depende de la edad y por lo tanto de la capaci-
dad comunicativa del nio. Englobara el diagnstico diferencial (DD) del nio irritable en lac-
tantes y nios pequeos, el DD del dolor abdominal agudo, DD de la hematuria en nios, DD
de la retencin urinaria, DD de las infecciones del tracto urinario (ITU), DD del sndrome em-
tico y diarreico.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Mientras exista dolor intenso:
Dieta absoluta + Sueroterapia de mantenimiento.
Analgesia:
DICLOFENACO iv/im: 1 mg/kg/dosis (si ms 12 aos y/o 40 kg 50mg/dosis). Si a los 30
minutos persiste el dolor se repetir la misma dosis.
Si a pesar de eso persiste el dolor:
MEPERIDINA iv/im: 1-1,5 mg/kg/dosis (si ms de 12 aos y/o 40 Kg administrar de 50
a 150 mg dosis).
Asociado a lo anterior y como analgesia de base se administrar Metamizol iv/im a 25
mg/kg/dosis cada 6 horas. Es muy til utilizar un espasmoltico del tipo Bromuro de Hioscina
5-10 mg cada 8 horas im/iv (en mayores de 12 aos se administrar 20 mg/8 horas).
270 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LA LITIASIS RENAL EN NIOS
CLCULOS DE CALCIO
HIPERCALCIURIA
Absortiva Prdida renales Resortiva
ATR 1 Hiperparatiroidismo Sarcoidosis
Furosemida Intoxicacin Vit D Inmovilizacin
Corticoides Enfermedad Cushing
HIPERURICOSURIA
CISTINURIA HETEROCIGTICA
HIPEROXALURIA
H. Primaria tipo 1 y 2 H. secundaria H. entrica
HIPOCITRATURIA
ATR
CLCULOS DE CISTINA
CISTINURIA
CLCULOS DE ESTRUVITA
INFECCIN URINARIA
CUERPOS EXTRAOS
ESTASIS URINARIA
CLCULOS DE CIDO RICO
HIPERURICOSURIA
SNDROME DE LESCH-NYHAN
TRASTORNOS MIELOPROLFERATIVOS
POSTQUIMIOTERAPIA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
CALCULOS DE INDINAVIR
NEFROCALCINOSIS
272
CONCEPTO
El sndrome nefrtico (SN) es aquella situacin clnica que asocia una proteinuria
superior a 40mg/m2/hora y una albmina srica inferior a 2,5 gr/dl. Se caracteriza por
una proteinuria intensa y mantenida de origen glomerular que ocasiona hipoalbuminemia,
retencin de lquidos con edema, hiperlipemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) e
hipercoagulabilidad. Esta proteinuria es detectada como: positividad de 3 ms cruces en la
tira reactiva de orina y confirmada en una muestra de orina aislada por valores del cociente
urinario Protena/Creatinina superior a 3,5 y por una eliminacin en orina de 24 horas de
40mg/m2/hora. Como consecuencia asocia una hipoproteinemia (protenas totales inferiores a
6gr/dl) e hipoalbuminemia (albmina srica menor de 3gr/dl).
ASPECTOS CLNICOS DEL SNDROME NEFRTICO
El edema es el sntoma ms importante. Tanto la proteinuria como la hipoalbuminemia y
el trastorno en el manejo renal del sodio, son los responsables de la principal manifestacin
clnica de este sndrome. Puede variar en intensidad y en la rapidez de instauracin. Son ede-
mas intersticiales de carcter postural, dejan fvea y emigran a lo largo del da a las zonas de
ms declive. Son blandos, predominan en las partes ms laxas (prpados, cara, genitales y
dorso de las manos). Si la enfermedad progresa puede provocar edemas en las cavidades
(hidrotrax y ascitis), y si se generalizan, dan lugar a anasarca.
El nio puede presentar una situacin hemodinmica variable, desde hipovolemia y deshi-
dratacin hasta un estado de hipervolemia con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca,
dependiendo del equilibrio entre hipoalbuminemia y los factores de compensacin (activacin
del sistema renina angiotensina, alteraciones del manejo intrarrenal de sodio y el incremento
ADH y pptido natriurtico atrial).
La oliguria es variable, sin llegar a producirse anuria La microhematuria inicial acompa-
ando a la proteinuria es frecuente pero no persistente y la hematuria macroscpica es tan rara
que debe hacernos pensar en otro diagnstico.
La hipertensin es rara en los nios y ms comn en adolescentes. Se puede presentar
en la fase aguda de la enfermedad y suele desaparecer junto a los edemas y la oliguria.
Las complicaciones ms frecuentes son las infecciones que son a veces la primera mani-
festacin clnica y los accidentes tromboemblicos que pueden afectar a cualquier zona
venosa del organismo incluso a arterias pulmonares. La hemoconcentracin, los diurticos y la
corticoterapia los favorecen.
Tambin pueden presentase diarreas, como consecuencia del edema sobre la mucosa intes-
tinal, dificultad respiratoria, hernias inguinales o umbilicales como consecuencia del
edema y abdominalgias por la ascitis libre o la peritonitis primaria y por la isquemia inducida
por la hipovolemia. Un dolor abdominal, antes de la aparicin del edema, puede ser el primer sn-
toma de una recada coincidiendo con elevacin del hematocrito y descenso del sodio urinario.
PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL SNDROME NEFRTICO
Anamnesis
Antecedentes, signos y sntomas de enfermedades sistmicas (lupus eritematoso
sistmico, vasculitis, amiloidosis, diabetes).
Antecedentes de enfermedades infecciosas (infeccin farngea, hepatitis C [VHC] o
sndrome de inmunodeficiencia adquirida [VIH]).
Ingesta o exposicin a frmacos: sales de oro, captopril, penicilamina, antinflamato-
rios no esteroideos (AINE).
Captulo 30: URGENCIAS NEFROUROLGICAS 273
30c: Sndrome nefrtico
Exploracin fsica
Signos de enfermedad sistmica.
Situacin hemodinmica (presin arterial, ortostatismo, frecuencia cardiaca, ingurgi-
tacin yugular).
Intensidad de edemas. Peso y diuresis diarios.
Pruebas sistemticas de laboratorio
Hemograma y Bioqumica (glucosa, creatinina, urea, iones, protenas totales, albmi-
na, colesterol y triglicridos).
Proteinograma srico y urinario. Inmunoelectroforesis proteica.
Velocidad de sedimentacin.
Proteinuria y aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas.
Sedimento urinario y urocultivo.
Selectividad de la proteinuria.
Pruebas serolgicas especficas: (No deben determinarse de forma sistemtica)
Fracciones C3 y C4 del complemento.
Anticuerpos antinucleares y ANCA.
Antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y Anticuerpos frente a virus herpes
(VH) y virus de la hepatitis C (VHC).
Anticuerpos frente al estreptococo (ASLO, anti-ADNasa B, anti-hialuronidasa).
Serologa frente a sfilis.
Otros tests de infecciones neonatales.
Serologa vrica para citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (EBV).
Tcnicas de imagen
Radiografa de trax.
Edad sea.
Ecografa renal.
Terminologa utilizada para describir la respuesta teraputica con corticoides
Remisin: Proteinuria < 4 mg/m2/hora o ndice protena/creatinina < 0,2 o tira reac-
tiva negativo/indicios en 5 das consecutivos.
Recada: Aparicin de Proteinuria en tira reactiva de +++ durante 5 das consecuti-
vos en cualquier momento evolutivo.
Respuesta parcial: Normalizacin de la albuminemia (>2,5 g/dl) con persistencia
de Proteinuria comprendida entre 4- 40 mg/m2/hora sin edemas ni alteraciones bio-
qumicas (proteinuria en rango no nefrtico).
Respuesta a los corticoides
Corticosensible: el tratamiento inicial con prednisona determina la remisin total
del sndrome clnico y bioqumico.
Corticodependiente: presenta 2 recadas consecutivas al disminuir la dosis de cor-
ticoides o en las dos semanas posteriores a su supresin. Hay que diferenciar en cor-
ticodependientes a altas bajas dosis.
Corticorresistente: Si persiste el sndrome nefrtico clnico y/o bioqumico tras la
corticoterapia administrada.
274 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Dolores abdominales
Los dolores abdominales del nio con sndrome nefrtico pueden plantear enormes pro-
blemas diagnsticos. Existen muchas causas de distinta significacin y gravedad. Se hace
necesaria la estrecha colaboracin entre el pediatra y el cirujano infantil para reconocer
cada una de estas posibilidades e instaurar precozmente el tratamiento oportuno.
Indicaciones de derivacin e ingreso
Brote inicial con el fin de realizar el diagnstico, educar a la familia en cuanto a la cro-
nicidad de la enfermedad y los mtodos de vigilancia.
Realizacin de una biopsia renal.
Edemas muy importantes (anasarca, hidrocele doloroso o dificultad respiratoria) o
Situaciones de sobrecarga de volumen (hipertensin arterial severa y edema agudo de
pulmn).
Coexistencia de infecciones graves: celulitis orbitaria, varicela, herpes zoster, etc.
Dolor abdominal agudo que es preciso valorar conjuntamente con un cirujano peditri-
co ya que con frecuencia simulan cuadros apendiculares.
En fase de resolucin de los edemas cuando se origina situacin de hipovolemia grave.
Complicaciones derivadas de los procedimientos diagnsticos o teraputicos como hema-
turia tras biopsia renal percutnea las complicaciones derivadas de la corticoterapia e
inmunosupresores como el cuadro de neurotoxicidad aguda secundaria a la ciclosporina.
La planificacin y secuencia de tratamientos corresponde al nefrlogo peditrico por lo
que en la medida de lo posible, el tratamiento especfico no debe ser modificado sin su
supervisin.
Monitorizacin
Como norma general durante su estancia hospitalaria se monitorizar la ingesta pres-
tando especial inters a la sal y a las protenas que el nio toma, as mismo el balance
hdrico debe estar perfectamente controlado en los protocolos de enfermera.
El peso, la diuresis, la tensin arterial y el estudio de la primera orina de la maana
efectuado con tiras colorimtricas especificando: pH, proteinuria y hematuria debe estar
consignado diariamente en la grfica del nio.
Tratamiento general de base
Actividad fsica. Es conveniente no reducir la actividad fsica de un nio nefrtico salvo
que el grado de edema o una eventual infeccin grave lo aconsejen. El nio debe incorporar-
se a la escuela tan pronto como sea posible.
Dieta. Como regla general, se recomienda una dieta adecuada a la edad del nio y siem-
pre que no exista insuficiencia renal debemos asegurar un aporte proteico que compense las
prdidas urinarias. En presencia de edemas debe restringirse la sal.
Aspectos psicolgicos. Dadas las caractersticas propias de esta enfermedad se hace
imprescindible un apoyo psicolgico adecuado tanto al nio como a la familia.
Suplementos de calcio y vitamina D. Se utilizan como tratamiento de base en pacien-
tes con sndrome nefrtico activo y tratamiento esteroideo para evitar o disminuir los efec-
tos secundarios.
Vacunaciones. Aunque es cierto el riesgo de que la vacunacin puede desencadenar
una recada, no est justificado suspenderla, aunque deben administrarse preferentemente
en fase de remisin o con tratamiento corticoideo a bajas dosis. La administracin de un
calendario vacunal completo es un pilar fundamental para la prevencin de las enfermeda-
des infecciosas, incluyendo varicela, neumococo y gripe. Las vacunas por virus vivos estn
contraindicados durante la toma de corticoides e inmunosupresores.
277
DEFINICIN
Se define hematuria como la presencia de hemates en la orina en cantidades superiores
a la normalidad. sta puede ser macroscpica (macrohematuria) cuando la cantidad de san-
gre es lo suficientemente alta como para teir la orina, o microscpica (microhematuria)
cuando no es visible a simple vista.
La microhematuria es un hallazgo comn, apareciendo de forma aislada y puntual hasta
en el 4% de los nios en edad escolar. La hematuria macroscpica es mucho menos frecuen-
te, motivando el 0,1% de las consultas a un servicio de urgencias peditricas.
Podemos detectar hemates en orina por distintos mtodos:
Tiras reactivas urinarias: Tienen una sensibilidad del 91-100% para detectar hematu-
ria equivalente a 2-5 hemates/campo (400x) y una especificidad que oscila entre el 65-99%.
Se considera anormal la lectura de al menos 1+ de sangre en una muestra de orina fresca.
Los falsos negativos son excepcionales: orinas muy concentradas (densidad > 1030),
muy cidas (pH< 5), presencia de sustancias reductoras (cido ascrbico) y por deterioro de
la tira reactiva. Son ms frecuentes las causas de falsos positivos:
Hemoglobinuria: hemlisis postransfusionales, anemias hemolticas autoinmunes,
hemoglobinopatas, dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-FD), hemoglo-
binuria de la marcha, hemoglobinuria paroxstica nocturna, hemoglobinuria paroxs-
tica por fro, infusin de soluciones hipotnicas, quemaduras, sndrome hemoltico-
urmico.
Mioglobinuria: convulsiones generalizadas, ejercicio fsico intenso, golpe de calor,
electrocucin, traumatismos, txicos (herona, anfetaminas, venenos), hipocaliemia,
cetoacidosis.
Contaminacin: hipoclorito, povidona, peroxidasas bacterianas.
Lecturas tardas de la tira (despus de 40 segundos de la obtencin de la muestra).
El anlisis elemental de orina de nuestro laboratorio de urgencias se realiza median-
te la misma tira reactiva, por tanto no estara justificada su realizacin para confir-
mar la hematuria. En las determinaciones ordinarias, en cambio, se emplea una tc-
nica -citometra de flujo- que s detecta la presencia de hemates en orina, cuantifi-
cndolos como hemates/microL (equivalentes aproximadamente a 5.5
hemates/campo de gran aumento). Cualquier hematuria detectada mediante tira
reactiva o anlisis urgente deber ser confirmada mediante un anlisis ordinario o
estudio microscpico.
Estudio microscpico: se considera hematuria la presencia al microscopio de gran
aumento (objetivo 400x) de ms de 5 hemates por campo en orina fresca centrifuga-
da o ms de 5 hemates/mm3 en orina fresca no centrifugada. Este estudio no se
debe demorar ms de una hora a temperatura ambiente.
Determinacin de hemates por unidad de tiempo (recuento de Addis): se considera
hematuria cifras superiores a 5.000 hemates/minuto. Poco usado en la prctica diaria.
CLASIFICACIN
Segn el aspecto macroscpico: microhematuria o macrohematuria (> 5.000 hema-
tes/mL 500.000 hemates/minuto). Aunque la macrohematuria es la principal causa de
alteracin en el color y transparencia de la orina, hay que tener presente que distintas sus-
tancias endgenas o exgenas pueden teirla en ausencia de hemates:
278 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 2.
ETIOLOGA DE LA HEMATURIA EN NIOS
Hematuria GLOMERULAR Hematuria NO GLOMERULAR
I. Primarias (Glomerulonefritis) I. Renal
Nefropata intersticial: infecciosa (pielonefritis,
II. Infecciosas TBC renal), metablica (calcio, oxalato, cido rico),
Endocarditis bacteriana txica (frmacos), necrosis tubular.
VIH Enfermedades qusticas renales
Hepatitis Patologa vascular (trombosis de vasos renales,
malformaciones vasculares, rasgo drepanoctico)
Traumatismos
Tumores (Wilms, nefroma mesoblstico)
III. Enfermedades sistmicas II. Extrarrenal
Enfermedad de Schnlein-Henoch Hipercalciuria, hiperuricosuria
Sndrome hemoltico-urmico Infecciones urinarias (cistitis, uretritis)
Nefropata diabtica Malformaciones (uropata obstructiva, reflujo
Lupus eritematoso sistmico vesicoureteral)
Vasculitis sistmica Litiasis. Traumatismos
Amiloidosis Coagulopatas
Nefritis de shunt Frmacos (ciclofosfamida)
Tumores (rabdomiosarcoma)
IV. Familiares Malformaciones vasculares
Sndr. de Alport (sndrome del cascanueces)
Hematuria familiar benigna Hematuria de esfuerzo, fiebre,
ETIOLOGA (Tabla 2)
Por su frecuencia, hay que considerar tres grandes grupos de patologas: infecciones uri-
narias (causa ms frecuente de hematuria macroscpica en nios y adolescentes que acu-
den a un servicio de Urgencias Peditricas), trastornos metablicos asociados o no a litiasis,
y glomerulopatas.
280 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
DIAGNSTICO
Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA HEMATURIA
Hematuria
Anamnesis (Personal y familiar) y examen fsico (T.A.)
Orina: aspecto, tira reactiva, sistemtico y urocultivo. Valoracin
microscpica del sedimento e ndices CA/CR y PR/CR en muestra
de orina aislada. Considerar ITU.
Hemograma, bioqumica (urea, creatinina, potasio), PCR.
Ecografa abdominal + estudio de coagulacin
H familiar + H familiar -
Sndrome Alport
H. familiar benigna
Uropata
Nefropata IgA Malformacin
GNA postinfecciosa Schnlein-Henoch Litiasis
GN membrano proliferativa GN Membranosa Traumatismo
Nefropata lpica Hematuria recurrente benigna no familiar Poliquistosis
Nefritis de shunt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Tumores
Tabla 1.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL NIO
IRA PERRENAL
Por hipovolemia:
Deshidratacin (prdidas digestivas,).
Hemorragia, quemaduras.
Lquido en tercer espacio (quemaduras, hipoalbuminemia, pancreatitis, peritonitis, traumatismos).
Diurticos.
Insuficiencia suprarrenal.
Diuresis osmtica (diabetes mellitus,).
Captulo 30: URGENCIAS NEFROUROLGICAS 283
30e: Insuficiencia Renal Aguda
Sin hipovolemia:
Hipoxemia (asfixia perinatal, distrs respiratorio, circulacin fetal persistente).
Disminucin del gasto cardiaco: ICC, taponamiento cardiaco, malformaciones cardiacas, ciruga
cardiaca, hipertensin pulmonar, neumona, ventilacin mecnica con presin positiva.
Shock distributivo (sptico, traumtico, anafilctico).
CID, hipotermia.
Hiperviscosidad: policitemia.
Vasodilatadores sistmicos: antihipertensivos, anestesia.
Vasoconstriccin renal: dopamina, adrenalina, noradrenalina, hipercalcemia, ciclosporina, tacro-
limus, anfotericina B, medios de contraste.
IECA y AINES en estenosis de art. renal bilateral rin nico.
Frmacos antiadrenrgicos (tolazolina).
IRA PARENQUIMATOSA
Todas las causas de IRA pre y postrrenal cuando se dan de forma mantenida.
Sndrome hemoltico-urmico, PTT.
Glomerulopatas
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva.
Glomerulonefritis secundarias.
Vasculitis (LES).
Malformaciones renales y anomalas congnitas
Agenesia bilateral.
Hipoplasia-displasia bilateral.
Enfermedad poliqustica.
Alteraciones vasculares
Trombosis bilateral de venas renales.
Trombosis o estenosis bilateral de aterias renales.
Necrosis cortical.
Nefritis intersticial aguda
Idioptica.
Inducida por frmacos, metales (plomo, mercurio).
Rechazo de trasplante renal.
Infiltracin tumoral.
Infecciones
Pielonefritis aguda.
Infeciones congnitas.
Frmacos nefrotxicos
Aminoglucsidos,cefalosporinas, vancomicina.
AINES.
Anfotericina B.
Ciclosporina.
Digital.
Cimetidina.
Contrastes radiogrficos.
Furosemida, captopril.
Obstruccin tubular (nefrotxicos endgenos)
Hemoglobinuria, mioglobinuria.
cido rico, fosfatos (sndrome de lisis tumoral).
Proteinas anmalas.
284 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
IRA POSTRRENAL
Ureterales (bilateral o unilateral en monorrenos)
Litiasis.
Necrosis papilar.
Estenosis pieloureteral o ureterovesical (postquirrgica).
Ureterocele.
Megaurter.
Compresin extrnseca (neoplasias, absceso retroperitoneal).
Vesicales
Anomalas neurolgicas (vejiga neurgena).
Compresin extrnseca (neoplasias).
Clculos.
Uretrales
Vlvulas de uretra posterior.
Estenosis de uretra.
Clculos, cogulos.
Prepucio imperforado, fimosis intensa.
Obstruccin de sonda.
DIAGNSTICO
Tabla 2.
VALORES NORMALES DE LOS NIVELES DE CREATININA PLASMTICA Y FG ESTIMADO MEDIAN-
TE EL ACLARAMIENTO DE CREATININA (MEDIA DE)
Edad CP (mg/ dL) FG
(mL/min/1,73 m2)
5-7 das 0,50 0,02 50,6 5,8
1-2 meses 0,40 0,02 64,6 5,8
3-4 meses 0,36 0,02 85,8 4,8
5-8 meses 0,37 0,03 87,7 11,9
9-12 meses 0,40 0,04 86,9 8,4
3-6 aos 0,47 0,02 130 4,9
7-10 aos 0,55 0,02 135,8 4,3
11-13 aos 0,63 0,03 136,1 6,3
Tabla 3.
DIAGNSTICO DIREFENCIALDE LA IRA OLIGRICA
Parmetro Clculo Neonato Nio
Prerrenal Renal Prerrenal Renal
Indice osmolar Uosm/Posm > 1,4 < 1,1 > 1,5 < 1,1
Indice ureico Uurea/Purea > 10 < 10 > 20 < 10
Indice creatinina Ucr/Pcr > 20 > 10 > 30 < 20
[Na] en orina < 30 > 60 < 10 > 60
mEq/L)
UNa x Pcr
x100
EF Na PNa x Ucr < 2,5 > 2,5 < 1,5 >2
UNa x Pcr
IFR Ucr <3 >3 < 1,5 >2
Uurea x Pcr x100
EF urea Ucr x Purea < 0,35 > 0,35
EFNa: excrecin fraccional de sodio; EF urea: excrecin fraccional de urea; IRF: ndice de fallo renal; PCR: creatinina en plasma;
PNa: sodio en plasma; P osm: osmolaridad en plasma; P urea: urea en plasma; Ucr: creatinina en orina; UNa: sodio en orina; U osm:
osmolaridad en orina; U urea:urea en orina.
TRATAMIENTO
A. Consideraciones Generales
Habitualmente son procesos que se resuelven de forma espontnea.
Ajustar las dosis farmacolgicas al grado de IR y evitar el uso de contrastes radiol-
gicos y frmacos nefrotxicos.
Monitorizacin de peso, diuresis, balance hdrico, TA, electrolitos y gasometra.
Apectos nutricionales: aporte energtico mnimo > 50 kcal/kg. Mnimo 1-2 gr/kg/da
de protenas, va oral o parenteral, pues la supresin total de protenas induce hiper-
catabolismo y destruccin tisular. Est indicada la nutricin parenteral si no hay tole-
rancia enteral.
Ranitidina ajustada al aclaramiento de creatinina para prevenir hemorragia digestiva.
B. Situaciones especficas
Oligoanuria con deplecin de volumen intravascular
1. Reposicin de volumen: solucin salina isotnica 10-20 cc/kg en 30-60 minutos (o
lentamente si no existe shock). Valorar coloides o concentrado de hemates.
2. Esperar la respuesta diurtica una vez corregida la situacin de dficit de volumen
(valorar la administracin de furosemida si aparecen signos de hipervolemia).
Oligoanuria con sobrecarga de volumen intravascular
1. Restriccin hdrica: prdidas insensibles (300 ml/ m2/da de superficie corporal) + diu-
resis + prdidas extrarrenales (vmitos, diarrea, drenajes). La fiebre y la taquipnea
incrementan las prdidas insensibles (12,5% por cada grado de fiebre).
2. Las prdidas insensibles se reemplazarn con agua libre o con 3 mEq de Na y Cl por
cada 100 ml de agua. La calidad del resto de los lquidos depender de la composi-
cin de la orina y dems prdidas, que deben ser medidas peridicamente. El peso
del paciente debe disminuir entre 0,5-1% al da como resultado de lo anterior.
Captulo 30: URGENCIAS NEFROUROLGICAS 287
30e: Insuficiencia Renal Aguda
Tabla 4.
INDICACIONES DE DEPURACIN EXTRARRENAL
Anuria o diuresis < 200 Ml/12 h/1,73 m2.
Hiperpotasemia no corregible con tratamiento mdico.
Sobrecarga hdrica que no responde a diurticos (EAP, ICC).
HTA por sobrecarga de volumen refractaria al tratamiento mdico.
Hiponatremia intensa.
Acidosis metablica grave (pH < 7,1 con bicarbonato < 15 mEq/L).
Ascenso progresivo de creatinina y urea.
Sntomas de uremia (pericarditis, pleuritis, encefalopata) en presencia de nitrgeno ureico srico
> 100-150 mg/dL.
Hipocalcemia sintomtica con hiperfosfatemia.
Intoxicacin por frmacos dializables (litio, salicilatos, etanol, metanol, aminoglucsidos, teofilina,
fenobarbital).
Imposibilidad de nutricin adecuada o transfusiones por balances positivos mantenidos.
289
En la adolescencia:
Frecuentes:
Enfermedad renal
Esencial
Otras:
Anomalas de la arteria renal (Estenosis, displasia fibromuscular)
Hipercalcemia
Neurofibromatosis
Tumores (neurognicos, Feocromocitoma)
Endocrinas (elevacin de mineralocorticoides, hipertiroidismo)
Transitoria tras ciruga urolgica
Transitoria tras traccin ortopdica
Coartacin de aorta
Relacionadas con frmacos (corticoides, anfetaminas, anticonceptivos)
EVALUACIN INICIAL Y DIAGNSTICO
Se debe evaluar precozmente la repercusin de la HTA sobre los rganos diana:
Neurolgica: Signos de encefalopata (cefalea, alteracin del nivel de conciencia, na-
seas/vmitos, convulsiones, nistagmo), fondo de ojo, tomografa computarizada (TAC)
craneal segn la sospecha etiolgica.
Cardiocirculatoria: Signos de insuficiencia cardiaca, radiografa de trax, electrocar-
diograma y ecocardiografia.
Renal: Palpacin y auscultacin abdominal, urea, creatinina, electrolitos, sedimento uri-
nario y ecografa renal convencional y/o doppler.
Hematolgica: Hemograma y recuento leucocitario.
TCNICA DE MEDICIN
El mtodo de determinacin de la tensin arterial sigue siendo el auscultatorio con esfig-
momanmetro mediante una tcnica adecuada. Se recomienda que la anchura del manguito
sea aproximadamente el 40% de la circunferencia del brazo siendo medida en el punto medio
entre el olcranon y el acromion. El tipo de manguito se elegir en funcin de la edad del
paciente debiendo cubrir aproximadamente el 80-100% de la circunferencia del brazo, evitan-
do que la bolsa inflable se solape sobre si misma.
La determinacin se realizar con el paciente sentado, en un ambiente tranquilo y con un
tiempo de reposo previo de unos 5 minutos.
En neonatos y lactantes pequeos la toma de tensin se realizar mediante sistemas auto-
matizados que utilizan mtodos oscilomtricos.
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
Habitualmente no es preciso conocer inicialmente la etiologa de la crisis hipertensiva ya
que lo prioritario es disminuir la cifra de TA para evitar afectacin de rganos diana.
Se requiere un tratamiento en una unidad de cuidados intensivos para monitorizacin con-
tinua del paciente as como para prevencin de complicaciones. Se debe evitar descenso brus-
co de las cifras de TA tras el tratamiento ya que pueden causar complicaciones como neuro-
pata del nervio ptico, mielopata isqumica transversa e insuficiencia renal.
Captulo 30: URGENCIAS NEFROUROLGICAS 291
30f: Hipertensin arterial. Crisis hipertensiva
En las emergencias hipertensivas el tratamiento debe ser intravenoso con el fin de obtener
una respuesta ms controlada. El objetivo es disminuir gradualmente un mximo del 25% de
la Presin arterial media (PAM) en las primeras 8 horas y normalizar la cifras de TA en 26-48
horas. Una vez escogida la va intravenosa es aconsejable la infusin continua del frmaco evi-
tando el empleo de bolos, y emplear la dosis mnima e ir aumentando progresivamente segn
la respuesta obtenida.
Las urgencias hipertensivas pueden ser tratadas de forma oral o sublingual de administra-
cin ms cmoda y sencilla aunque puede recurrirse tambin a la va intravenosa segn las
caractersticas clnicas del paciente.
Al ingreso del paciente y durante el tratamiento antihipertensivo se vigilar su estado neu-
rolgico, la respuesta pupilar, el electrocardiograma y la cuantificacin de la diuresis (valorar la
necesidad de sondaje vesical). Se canalizar un acceso venoso y, si es posible, una arteria para
medicin continua de la TA sobre todo si se emplean tratamientos intravenosos en perfusin
continua.
En cuanto a la eleccin del frmaco empleado, es preferible seleccionar aquel con ms
experiencia de uso en la edad peditrica, y el que mejor se adapte a la causa de la crisis hiper-
tensiva, as como al estado hemodinmico, neurolgico y respiratorio del paciente.
De todos los frmacos empleados, los que han demostrado mayor eficacia y seguridad y
con los que existe mayor experiencia en nios son: el nitroprusiato sdico y el labetalol por
va endovenosa.
Nitroprusiato sdico: Es un potente vasodilatador arterial y venoso de accin rpida y
vida media corta. De eleccin en pacientes con insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventri-
culares y antecedentes de asma. Se debe utilizar cuidadosamente en pacientes con hiperten-
sin endocraneal ya que puede aumentar el flujo cerebral y debido a su metabolismo es impor-
tante controlar los niveles de cianuro-tiocianato para evitar intoxicacin cuando se emplea
durante ms de 24-48 horas. Precisa monitorizacin continua invasiva arterial.
Labetalol: Bloqueador mixto alfa y beta adrenrgico perifrico. Es ms apropiado en crisis
hipertensivas secundarias a frmacos, insuficiencia renal aguda o cuando se precisa un trata-
miento intravenoso prolongado, en los que el nitroprusiato tiene mayor riesgo de toxicidad. Es
menos potente que el nitroprusiato y la nicardipina.
Esmolol: Betabloqueante cardioselectivo de accin ultracorta.
Labetalol y Esmolol estn contraindicados en pacientes asmticos o con broncopatas cr-
nicas y se utilizarn con precaucin en casos de insuficiencia cardiaca. No producen aumento
de la presin intracraneal y aunque han demostrado su utilidad en el tratamiento de las crisis
hipertensivas, su experiencia en nios es muy limitada.
Enalapril: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Es efectivo con hipertensin
producida por renina elevada, pero su accin depende del estado de volemia del paciente: en
pacientes hipovolmicos puede haber una hipotensin brusca, con disminucin de la perfusin
renal, especialmente en pacientes con estenosis de la arteria renal donde se debe evitar su uso.
Tiene un inicio de accin lento por lo que su uso en emergencias hipertensivas es limitado.
Hidralazina: Es un vasodilatador arteriolar directo que se utiliza en bolos para las emer-
gencias hipertensivas. Actualmente se prefieren otros frmacos que permitan el descenso con-
trolado de la tensin porque puede producir una taquicardia refleja e hipotensin brusca.
292 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 1.
VALORES DE HTA Y CRISIS HTA EN NIOS SEGN SEXO Y EDAD
HTA (mmHg) CRISIS HTA (mmHg)
Edad Varn Mujer Varn Mujer
1-3 aos TAs 106 TAs 105 TAs 113 TAs 112
TAd 61 TAd 63 TAd 69 TAd 70
3-5 aos TAs 111 TAs 108 TAs 118 TAs 115
TAd 69 TAd 70 TAd 77 TAd 77
6-9 aos TAs 115 TAs 113 TAs 122 TAs 120
TAd 76 TAd 75 TAd 84 TAd 82
10-12 aos TAs 121 TAs 121 TAs 129 TAs 128
TAd 80 TAd 79 TAd 88 TAd 87
13-15 aos TAs 128 TAs 126 TAs 136 TAs 133
TAd 82 TAd 82 TAd 90 TAd 90
16-18 aos TAs 136 TAs 129 TAs 143 TAs 136
TAd 87 TAd 84 TAd 94 TAd 91
TAs: Tensin Arterial Sistlica. TAd: Tensin Arterial diastlica
Tabla 2.
FRMACOS MS UTILIZADOS PARA LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
Frmaco Grupo Dosis y va Inicio Duracin Efectos
efecto secundarios
Nitroprusiato Vasodilatador Infusin: 0,5-10 Inmediato 1-2 min
Nauseas, vmitos,
Sdico g/Kg/min iv calambres y toxicidad
por tiociafitos
Nicardipino Calcio 1-3 g/Kg/min iv Inmediato 15-30 min Hipotensin, taquicardia,
antagonista rubor facial, flebitis local.
Puede elevar niveles de
ciclosporina
Enalapril * IECA Bolo: 5-10 g/k/dosis. < 15 min 12-24 h. Hipotensin, fallo renal,
(mximo 1,25 mg/dosis) hiper potasemia, rash.
Puede repetirse bolo Respuesta variable
cada 8-24h
Labetalol y Bolo: 0,25-1 mg/K iv 5-10 min 2-6 horas Vmitos, broncoespasmos,
bloqueante (mximo 40mg/dosis) bloqueo AV e hipotensin,
Infusin: 0,5-3 mg/k/h hipoglucemia,
hiperpotasemia
Hidralazina Vasodilatador 0,2-0,6 mg/K/dosis 5-15 min 2-6 h Cefaleas, vmitos,
hipotensin, taquicardia
Rubor facial
Esmolol bloqueante Infusin: 100-500 Inmediato 10-20 min Puede causar
g/Kg/min iv bradicardia severa, fallo
cardiaco, broncoespasmo
y bloqueo AV
Fenoldopan* Agonista de Infusin: 15 min 15-30 min Taquicardia, cefaleas,
receptores 0,2-0,8 g/Kg/min iv rash y nuseas
dopaminrgicos
Minoxidil* Vasodilatador Bolo: 0,1-0,2 Retencin hidrosalina,
oral mg/Kg/dosis oral taquicardia refleja.
A largo plazo produce
hipertricosis
* Frmacos ms indicados en urgencias hipertensivas que en emergencias.
Captulo 30: URGENCIAS NEFROUROLGICAS 293
30f: Hipertensin arterial. Crisis hipertensiva
Tabla 3.
FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS COMO TRATAMIENTO DE BASE DE LA
HIPERTENSIN. PUEDEN UTILIZARSE EN CASOS DE HIPERTENSIN AGUDA LEVE O MODERADA
Farmaco Grupo Dosis y va N dosis Comentarios
Nifedipino Calcio I: 0,25-0,5 mg/K/dosis 2-3/da Puede producir: Cefalea, taquicardia,
Antagonista Mtn: 3mg/K/dosis ortostatismo y edemas
sublingual, Intranasal,
oral
Labetalol y I: 1-3 mg/K/dosis oral 2 /da Contraindicados en asmticos y en
bloqueante Mtn: 10-12 mg/K/dosis insuficiencia cardiaca. Precaucin
en diabticos insuln dependientes
Propranolol bloqueante I: 1-2 mg/K/dosis oral 2-3 /da Contraindicados en asmticos y en
Mtn: 4mg/K insuficiencia cardiaca. Precaucin
en diabticos insuln dependientes
Enalapril IECA I: 0,08 mg/k/dosis 1-2/da Nios 6 aos y aclaramiento de
Mtn: 0,6mg/K/dosis oral creatinina 30ml/min/1,73
Losartan ARA II I: 0,7 mg/k/dosis 1/da Nios 6 aos y aclaramiento de
Max: 1,4 mg/K/dosis oral creatinina 30ml/min/1,73
Minoxidil Vasodilatador < 12 aos: 1-2/da El uso prolongado puede producir
I: 0,2 mg/k/dosis hipertricosis. Se reserva para
Mtn: 0,25-1 mg/K/da pacientes con hipertensin
12 aos: refractaria a otras drogas
I: 5 mg/dosis
Mtn: 10-40 mg/da oral
Furosemida Diurtico I: 0,5-2 mg/k/dosis 2-3/da Sobre todo si presenta edemas. Se
Oral utiliza asociado a otros antihiperten-
Mtn: 6 mg/K/dosis sivos, sobre todo en pacientes renales
Espironolactona Diurtico I: 1 mg/k/dosis 1-2/da Asociado a otros antihipertensivos
Mtn: 3,3 mg/K/dosis oral Puede producir hipercaliemia
294
I. DEFINICIN
La uropata obstructiva (UO) se define como la interrupcin del flujo urinario parcial o total,
a cualquier nivel de la va excretoria. Es un trmino genrico que incluye otros como son: obs-
truccin infravesical, retencin aguda de orina, ureterohidronefrosis o hidronefrosis, los cuales
presentan un denominador comn y es el producir una elevacin de la presin intraluminal del
urter que se trasmite a los tbulos contorneados de la nefrona, disminuyendo el filtrado glo-
merular y pasadas las primeras 48 horas tambin el flujo a nivel del parnquima renal. La obs-
truccin de la va urinaria es una patologa bastante comn dentro del contexto de la patolo-
ga urolgica, y dado que constituye una de las causas de insuficiencia renal reversible debe-
mos intentar un diagnstico lo ms precoz posible para instaurar el tratamiento y preservar la
mayor funcin renal.
II. CAUSAS
Las causas ms frecuentes de la obstruccin de vas urinarias en nios, segn la localiza-
cin de la obstruccin son las siguientes:
1) Infravesicales (uretra y cuello vesical):
Fimosis
Estenosis Meato Uretral
Trauma Uretral
Valvas Uretrales Anteriores y Posteriores
Litiasis
Cogulos
Vejiga neurognica (Mielomeningocele)
Ureterocele
2) Supravesicales (obstruccin ureteral y de la unin pieloureteral):
Estrechez/obstruccin de la unin pieloureteral
Reflujo vesicoureteral
Estrechez/Obstruccin de la unin ureterovesical
Ureterocele
Urter retrocavo
Tumor Retroperitoneal
Megaurter
Cogulos
Traumatismo del urter
III. SNTOMAS Y SIGNOS
Atendiendo a su forma de presentacin la UO puede ser aguda o crnica. El cuadro agudo
de la obstruccin urinaria esta asociado con dolor y disminucin abrupta del flujo urinario, sin
embargo, la naturaleza insidiosa de la obstruccin urinaria crnica requiere una historia clni-
ca cuidadosa y un alto ndice de sospecha para conseguir confirmar o descartar la presencia
de obstruccin. Los sntomas y signos ms prevalentes en esta patologa son:
Captulo 30: URGENCIAS NEFROUROLGICAS 295
30g: Obstruccin de vas urinarias
1) Sntomas gua:
Dolor: Es el sntoma ms frecuente y est relacionado ms con la naturaleza aguda
del proceso que con la extensin del cuadro. En la UO por litiasis el dolor agudo es
severo y se irradia desde el flanco afectado hacia los genitales; sin embargo la UO de
procesos crnicos como un tumor retroperitoneal o una estrechez de la unin pielou-
reteral cursan normalmente sin dolor.
Alteracin del patrn miccional: La anuria u oliguria (flujo urinario < 0.5 ml/k/h) son sn-
tomas sugerentes y especficos de obstruccin completa; la nicturia o poliuria son sn-
tomas de presentacin comn en obstruccin parcial asociada a un defecto de concen-
tracin de la orina por parte del rin, mientras que la obstruccin del cuello vesical se
manifiesta con sntomas tipo polaquiuria, tenesmo vesical y urgencia miccional.
Hematuria macro/microscpica: Asociada habitualmente a infecciones del tracto uri-
nario (ITU), litiasis urinaria o tumores uroteliales.
ITU de repeticin.
Disuria.
Sntomas de fallo renal agudo o crnico como son las nauseas, vmitos, ileo reflejo, etc.
Hipertensin de nueva aparicin, debido al fallo renal agudo/crnico.
Fiebre o sntomas de infeccin urinaria y/o sepsis.
Policitemia secundaria al aumento de produccin de eritropoyetina en un rin hidro-
nefrtico.
Historia previa de intervencin quirrgica abdominal o toma de medicamentos (raro en
la infancia).
2) Signos exploratorios:
Deshidratacin o deplecin de volumen intravascular relacionados a un fallo de la con-
centracin urinaria en una obstruccin parcial como edema e hipertensin.
Masa palpable: La palpacin de un globo vesical orienta hacia una obstruccin baja y
la presencia de un rin hidronefrtico aumentado de volumen en flanco afectado
orienta hacia una obstruccin alta.
El examen de la uretra nos puede indicar la presencia de fimosis, estenosis del meato
uretral o espongiofibrosis a lo largo de la uretra que sugiera estenosis uretral.
3) Criterios de gravedad:
Dolor incontrolable.
Fiebre.
Monorreno funcional.
Trasplantado.
Diabetes.
Inmunodeprimidos.
IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de un trmino tan genrico no es otro que el de cada uno de los
grandes sndromes que ste engloba que pueden dividirse bsicamente en oliguria-anuria,
edemas, hematuria, dolor hipogstrico, dolor en flanco. En todos estos casos la dilatacin eco-
grfica de cualquier parte de la va urinaria debe hacernos descartar la uropata obstructiva
como causa de la sintomatologa. Aunque hay dilataciones ecogrficas de la va urinaria que
no son obstructivas como son el megaurter primario, pelvis extrarrenal, etc.
296 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
V. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
a) Laboratorio
1) Examen Completo de Orina: Se considera la prueba inicial en el diagnstico de la UO,
teniendo en cuenta las siguientes caractersticas:
Hematuria microscpica/macroscpica que puede estar asociada a la presencia de
clculos, tumores o traumatismos de la va urinaria.
Piuria que sugiera la presencia de infeccin del tracto urinario (ITU).
Proteinuria y cilindruria es rara en cuadros de obstruccin aguda.
Los niveles de sodio, creatinina y osmolaridad urinaria, un patrn de azoemia pre-
rrenal orienta hacia un cuadro de obstruccin agudo (sodio urinario disminuido,
osmolaridad elevada y excrecin fraccionada de sodio < 1%) y un patrn de necro-
sis tubular aguda (sodio urinario aumentado, osmolaridad disminuida y excrecin
fraccionada de sodio > 1%) nos orienta hacia un cuadro de obstruccin progresiva.
2) Electrolitos y Bioqumica completa: El aumento de urea y creatinina orientan a un fallo
renal secundario a obstruccin. As como la hiperkalemia con acidosis metablica con
anin gap normal.
3) Hemograma completo: La leucocitosis indicar infeccin y la presencia de policitemia
nos hace pensar en un rin hidronefrtico hiperproductor.
b) Imgenes
El objetivo de las pruebas de imgenes es distinguir el lugar de bloqueo del flujo as como
distinguir entre la etiologa anatmica o funcional del cuadro.
1) Ecografa Renal y de Vas Urinarias:
Es la prueba de eleccin para el estudio de la uropata obstructiva ya que es una
prueba incruenta, econmica, rpida y eficaz, aportando una informacin detallada
de tamao renal, parnquima renal y anomalas del aparato urinario.
Dilatacin del aparato urinario superior, con lo que se observa el compromiso leve,
moderado o severo de la uropata, si bien en fase aguda la ecografa puede no
aportar datos significativos.
Distensin vesical e imgenes intravesicales.
Patologa subyacente: Litiasis, enfermedad del retroperitoneo, masas urolgicas o
extraurolgicas.
La desventaja principal radica en que la prueba depende del operador, asimismo no
son observables los urteres.
2) Radiografa Simple de Abdomen:
Proporciona informacin rpida acerca de tamao, forma, contorno y situacin de
los riones.
Identifica imgenes clcicas intraurinarias con relacin a litiasis.
Orienta hacia la presencia de masas abdomino-pelvianas como tumoraciones o
globo vesical.
La principal desventaja es la poca sensibilidad y especificidad en la valoracin de la
etiologa de la obstruccin as como la exposicin a radiacin en la edad peditrica.
3) Urografa Intravenosa (UIV):
No realizada normalmente en Urgencias.
La UIV otorga una morfologa detallada de la obstruccin, siendo bien tolerada y
fcil de acceder.
Es el procedimiento de eleccin para definir extensin y anatoma de la obstruccin.
Captulo 30: URGENCIAS NEFROUROLGICAS 297
30g: Obstruccin de vas urinarias
3) Hidratacin:
Utilizar Suero Fisiolgico al 0.9% segn edad y peso.
298 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
C) Seguimiento
UROPATA OBSTRUCTIVA
Analgesia
Hidratacin
Antibitico
TIPO
SONDAJE VESICAL
Remitir
Urologa IMPOSIBLE POSIBLE
Peditrica
Complicaciones?
HOSPITALIZACIN S NO
ALTA
C. EXT
UROLOGA
301
INTRODUCCIN
Aunque habitualmente la hemorragia digestiva en el paciente peditrico no suele tener
consecuencias graves, genera una alarma importante tanto en el propio paciente como en sus
familiares. A pesar de esto, es necesario saber que los mecanismos compensadores hemodi-
nmicos en el paciente peditrico son menos eficaces que los del adulto, por lo que el nio
pequeo es especialmente vulnerable ante una hemorragia digestiva importante. Por este
motivo, el pediatra debe hacer una evaluacin rpida, siendo fundamentales una adecuada his-
toria clnica y una buena exploracin fsica. Pocas veces se requiere tratamiento, salvo que la
prdida de sangre sea tan importante que ponga en peligro la estabilidad hemodinmica del
nio, en cuyo caso s necesitara un tratamiento urgente.
CONCEPTOS
Hemorragia digestiva alta es aqulla que se origina en segmentos del tracto digestivo
por encima del ngulo de Treitz (unin duodeno-yeyunal) y hemorragia digestiva baja
aqulla que se origina en segmentos del tracto digestivo por debajo de dicho ngulo.
Hematemesis: Sangre expulsada por la boca, generalmente con el vmito y de color
variable, desde rojo brillante hasta negro. Su origen puede localizarse desde esfago
hasta duodeno y ocasionalmente porciones ms distales.
Vmitos en posos de caf: Sangrados de menor magnitud que adoptan ese aspecto
como consecuencia de la exposicin de la sangre a los jugos gstricos y duodenales.
Melena: Sangre expulsada por el recto, de aspecto negruzco, consistencia alquitranada
y maloliente, que suele originarse en tramos altos del aparato digestivo. De forma excep-
cional, la sangre puede presentarse de color rojizo, indicando que la hemorragia puede
ser importante y asociada a un trnsito intestinal acelerado.
Hematoquecia: Deposiciones que contienen sangre brillante, roja, fresca, que puede o no
ir mezclada con ellas. Su origen suele localizarse en lesiones situadas por debajo del
ngulo de Treitz y de forma excepcional en lesiones altas con sangrado abundante que
provocaran aceleracin del trnsito intestinal.
Sangre oculta es aqulla que, no pudiendo observarla macroscpicamente, se detecta a
travs de pruebas de laboratorio o anlisis microscpico del material fecal.
Hemorragia de origen oscuro es aqulla de origen desconocido que persiste o recurre
despus de realizada una endoscopia alta y otra baja. Se presenta de dos formas: como
hemorragia oscura-oculta (anemia ferropnica y/o pruebas positivas para sangre en
heces) y como hemorragia de origen desconocido pero visible.
302 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
ETIOLOGA
Tabla 1.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SEGN LA EDAD
Grupo de Edad Causas frecuentes Causas menos frecuentes
Neonatos Sangre materna deglutida Gastritis-Duodenitis
RGE-Esofagitis Coagulopata (Dficit Vit K)
Sepsis. Estrs
Malformaciones vasculares o gastrointestinales
Lactantes Sangre materna deglutida Cuerpo extrao
RGE-Esofagitis Coagulopata
Gastritis-Duodenitis Malformaciones
Frmacos (AINEs) Gastroenteropata eosinoflica
Nios Procesos ORL Cuerpo extrao
Frmacos (AINEs). Custicos Coagulopata
Esofagitis. Mallory-Weiss Malformaciones
Gastritis-Duodenitis Gastroenteropata eosinoflica
Varices esofgicas
Adolescentes Procesos ORL Cuerpo extrao
Frmacos (AINEs). Custicos Coagulopata
Esofagitis. Mallory-Weiss Vasculitis
Gastritis-Duodenitis Malformaciones
Gastroenteropata eosinoflica
Varices esofgicas
Tabla 2.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA SEGN LA EDAD
Grupo de Edad Causas frecuentes Causas menos frecuentes
Neonatos Fisura anal Enterocolitis necrotizante
Colitis alrgica Vlvulo intestinal
Coagulopata (Dficit Vit K)
Malformaciones
Lactantes Fisura anal Divertculo de Meckel
GEA Plipos
Colitis alrgica Gastroenteropata eosinoflica
Invaginacin intestinal Coagulopata
Angiodisplasia
Nios Fisura anal Divertculo de Meckel
GEA Prpura de Schonlein-Henoch
Plipos Gastroenteropata eosinoflica
Hiperplasia nodular linfoide Coagulopata
Angiodisplasia
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Obstruccin intestinal
Adolescentes Fisura anal - Hemorroides Prpura de Schonlein-Henoch
GEA Gastroenteropata eosinoflica
Plipos Coagulopata
Hiperplasia nodular linfoide Angiodisplasia
Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Captulo 31: URGENCIAS DIGESTIVAS 303
31a: Hemorragia digestiva
falsamente positivos (carne poco cocinada, rbanos, nabos, cerezas, tomates, sulfato ferroso)
o negativos (Vitamina C, deposicin de ms de 4 das, reactivo caducado) por lo que es pre-
ferible el empleo de OC-Hemodia (aglutinacin de ltex marcado con anticuerpos anti-
hemoglobina A humana), ms sensible y especfico.
2. Discriminacin del nivel topogrfico de sangrado
Aspecto del sangrado. La hematemesis es indicativa de sangrado proximal al ngulo de
Treitz. Una historia de diarrea mucosanguinolenta sugiere inflamacin colnica. La san-
gre roja rutilante superpuesta a las deposiciones indica sangrado anorrectal. Pequeas
cantidades de sangre rojiza mezcladas con las heces sugieren sangrado colnico. Las
heces de color negro o marrn oscuro son propias de un sangrado relativamente copio-
so proximal al ngulo heptico.
Relacin BUN/Creatinina >30 sugiere hemorragia digestiva alta, pues la digestin de la
sangre incrementa las sustancias nitrogenadas absorbidas en intestino delgado, elevn-
dose la urea en sangre (BUN = Urea/2,14).
3. Valoracin y determinacin del punto y causa concreta del sangrado
Anamnesis. Antecedentes familiares, trastornos mdicos, medicamentos, antecedente
de cateterizacin umbilical neonatal, sntomas asociados al sangrado. Interrogar sobre el
hbito intestinal, presencia de proctalgia, dolor con la defecacin, tenesmo rectal o
urgencia defecatoria, caractersticas del dolor abdominal, si existe. La edad tiene una
importancia fundamental (Ver Tabla 1 y 2).
Examen Fsico. Constantes vitales, examen de nariz y orofaringe, piel, abdomen, regin
perianal, incluyendo tacto rectal.
Pruebas de Laboratorio. Recuento hematolgico completo, estudio de coagulacin y bio-
qumica bsica con funcin heptica y renal. Otras pruebas ms especficas en funcin
de la sospecha clnica (coprocultivos, deteccin de parsitos o toxina de clostridium dif-
ficile en heces, etc).
Aspirado Gstrico. Si es hemorrgico indica sangrado proximal al ploro pero si el retor-
no es claro o bilioso descarta sangrado activo en faringe, esfago y estmago, pero no
descarta un sangrado postpilrico. El sondaje nasogstrico abierto sin aspiracin posibi-
lita la monitorizacin de la actividad y severidad de la hemorragia y previene la dilata-
cin gstrica secundaria.
Endoscopia. Es el mtodo de eleccin en el diagnstico de la hemorragia digestiva.
Indicada en las primeras 24 horas en caso de hemorragia digestiva severa que requiera
transfusin o en sangrado recurrente de causa desconocida, siempre que no exista ines-
tabilidad hemodinmica, sangrado masivo que impida la visualizacin o riesgo de perfo-
racin que contraindique la tcnica. Permite inspeccionar directamente la mucosa, tomar
biopsias para estudio histolgico y aplicar medidas teraputicas, si es necesario.
Radiologa. La radiografa simple de abdomen en decbito y en bipedestacin permite
detectar cuerpos extraos radiopacos, signos de obstruccin y aire libre extraintestinal
(perforacin). Los estudios con contraste (no indicados en el sangrado agudo) aportan
informacin en esofagitis, las lceras gastroduodenales profundas, sangrado crnico o
recurrente, enfermedad inflamatoria intestinal y tumores. El enema opaco tiene inters
diagnstico y teraputico en los casos de invaginacin intestinal y tambin en el estudio
de las poliposis y de la enfermedad inflamatoria intestinal. La ecografa abdominal es til
ante la sospecha de invaginacin intestinal, enfermedad heptica, hipertensin portal o
malformaciones vasculares. La Tomografa computarizada (TAC) y Resonancia Magntica
(RM) se reservan en casos de sospecha de lesiones ocupantes de espacio o malforma-
ciones vasculares complejas.
Captulo 31: URGENCIAS DIGESTIVAS 305
31a: Hemorragia digestiva
MANEJO EN URGENCIAS
Es sangre?
HISTORIA CLNICA Procede del tracto Gl? Epistaxis, hemoptisis, ditesis hemorrgica,
sangrado menstrual, sangrado materno...
Constantes Vitales: TAQUICARDIA, Hipotensin, Frialdad acra, disminucin
del nivel de conciencia, enlentecimiento del relleno capilar, oliguria...
EXAMEN FSICO
Abdomen (Megalias, ascitis...)
Examen ORL, cutneo, etc...
TACTO RECTAL
CONCEPTO
La insuficiencia heptica aguda (FHA) ocurre como consecuencia de una necrosis masiva
de las clulas hepticas produciendo el deterioro brusco de todas las funciones de un hgado
previamente sano, aunque en ocasiones corresponde a la descompensacin de una hepatopa-
ta crnica no conocida hasta entonces.
ETIOLOGA
En general ste es un trastorno poco frecuente en la infancia y presenta caractersticas dis-
tintas al adulto, principalmente en menores de 12 meses, donde la etiologa metablica es la
ms frecuente. En el nio la etiologa se asemeja ms al adulto donde las hepatitis virales
constituyen hasta un 70% de los casos. En un segundo lugar encontramos las causas txicas
medicamentosas (Tabla 1).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Su clnica es secundaria al fallo de las funciones de sntesis y detoxificacin del hgado,
produciendo ictericia, coagulopata grave y diversos grados de encefalopata.
Son comunes a todas las etiologas aunque pueden existir al inicio algunas diferencias
como los sntomas iniciales en las hepatitis vricas o el antecedente de exposicin o ingesta
de determinados txicos.
Manifestaciones digestivas (suelen ser las manifestaciones iniciales): vmitos, anorexia,
dolor abdominal, ictericia con coluria y acolia, ascitis (generalmente ecogrfica).
Hepatomegalia: es variable y puede orientar en la etiologa. En las enfermedades meta-
blicas suele existir hepatomegalia, la cual no suele estar presente en casos de hepati-
tis vricas o txicas. La reduccin brusca del tamao del hgado en estos casos implica
un mal pronstico.
Hipertensin portal
Encefalopata heptica: la presencia de encefalopata es esencial para el diagnstico de
fallo heptico agudo en el adulto, sin embargo en nios muchas veces es difcil de valo-
rar, principalmente en edades tempranas, por lo que podra no ser necesario para el diag-
nstico. Siempre realizar electroencefalograma (EEG). Se pueden distinguir dos formas
clnicas segn el momento de presentacin: fulminante cuando aparece en las primeras
8 semanas del comienzo de la enfermedad y subfulminante, que ocurre despus de 8
semanas. Grados de la encefalopata heptica (Tabla 2).
Edema cerebral: es relativamente frecuente y una de las principales causas de muerte.
Se manifiesta como convulsiones, hipertona o signos de hipertensin intracraneal (anor-
malidad reactividad pupilar, triada de Cushing).
Trastornos de la coagulacin: son secundarios a la insuficiente sntesis de fibringeno,
de los factores de coagulacin II, V, VII, IX y X, y de los inhibidores de la coagulacin:
ATIII, Protenas C y S. Es frecuente la trombopenia y alteraciones en la funcin plaqueta-
ria. Todo lo anterior produce una ditesis hemorrgica que puede expresarse como: pete-
quias, equimosis, prpuras, sangrado por sitios de venopuncin, hemorragia digestiva y
cerebral, y coagulacin intravascular diseminada. En lactantes estas manifestaciones
son ms comunes que las neurolgicas y pueden constituir la clnica inicial.
Hipoglucemia: aparece hasta en un 40% de los pacientes. Es frecuente en lactantes.
Tener en cuenta en pacientes comatosos.
Captulo 31: URGENCIAS DIGESTIVAS 307
31b: Insuficiencia heptica aguda
1. Estudio general:
Hemograma: datos variables, es frecuente la trombopenia.
Bioqumica: hiponatremia (dilucional y por hiperaldosteronismo) con disminucin de la
excrecin urinaria de sodio (< 20 mEq/L), hipopotasemia (por hiperaldosteronismo y diu-
rticos), hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia. Aumento de creatinina.
Coagulacin: alargamiento del TP (que no se modifica con la adicin de vitamina K) y del
TPTA, disminucin del fibringeno. Disminucin de los factores de coagulacin de snte-
sis heptica, principalmente de factor V y VII (vida media corta), disminucin inhibidores
de coagulacin: ATIII, Protenas C y S. El tiempo de protrombina (TP) es la medida ms
sensible para el diagnstico de FHA, tanto al inicio de la enfermedad como para el segui-
miento de la misma. INR >2.
Gasometra: alcalosis respiratoria (por hiperventilacin central), acidosis mixta (en esta-
dios finales).
2. Estudio de funcin heptica:
Datos de necrosis heptica: aumento de transaminasas (principalmente en hepatitis vira-
les). Su descenso puede ser un signo de necrosis masiva o de recuperacin (valorar cifras
de alfa-fetoprotena como marcador de regeneracin heptica). La inversin del cocien-
te AST/ALT tambin es un indicador de mayor gravedad.
Datos de colestasis: aumento de bilirrubina total (cifras > 25 mg/dL) a expensas princi-
palmente de la fraccin directa, de la GGT y de la fosfatasa alcalina.
Datos de insuficiencia hepatocelular: hipoglucemia, hipoalbuminemia, hipocolesterole-
mia, disminucin de colinesterasa, de urea y de factores de coagulacin.
Amoniemia: cada 12-24 horas, preferiblemente arterial, suele ser > 120 mgr.
3. Diagnstico etiolgico:
Causa infecciosa: Cultivos. Virus: PCR o serologas.
Txicos en sangre y orina: niveles de paracetamol.
Autoimnunidad: ANA, Anti-LKM, Anti-msculo liso, Coombs, Inmunoglobulinas.
Metablico: cobre en sangre y orina 24 horas y ceruloplasmina (despistaje de enferme-
dad de Wilson), aminocidos en sangre y orina 24 horas, succinil-acetona en orina
(Tirosinemia tipo I), cuerpos reductores en orina y Galactosa 1 fosfato uridil-tranferasa
eritrocitaria (Galactosemia), fructosa 1 fosfato aldolasa (Fructosemia), lipasa acida
308 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 1.
CAUSAS DE FALLO HEPTICO AGUDO
INFECCIOSAS
Virales Virus hepatitis A, B, D, no-A no-B no-C, E Herpes virus, VEB, CMV,
Varicela-zoster, Echovirus, Adenovirus, Parvovirus B19, Enterovirus, rubola,
sarampin
No virales Sepsis, Leptospirosis, Parsitos
METABLICAS Galactosemia, Tirosinemia tipo I, Hemocromatosis neonatal, Wolman,
fructosemia, Hipermetioninemia, Enfermedad Wilson (> 3 aos), Dficit
de 1antitripsina, Sndrome de Reye
TXICAS
Hepatotxicos Paracetamol (> 150 mg/kg), salicilatos, organofosforados,
predecibles hidrocarburos clorados, Amanita phalloides, disolventes
Reaccin Isoniazida, propiltiouracilo, halotano, valproato, AINEs, amiodarona,
idiosincrtica carbamazepina, tetraciclinas
ISQUMICAS Trombosis arteria heptica, hgado de shock, cardiopata congnita,
-VASCULARES asfixia, Sndrome Budd-Chiari.
OTROS Autoinmune, infiltracin tumoral, sndrome hemofagoctico, idiopatico.
Tabla 2.
GRADOS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA
Estadio Clnica Cambios EEG
I Prdromos Alteracin ritmo vigilia-sueo. Irritabilidad, euforia, Mnimos
apata, bradipsiquia. Hiperventilacin. Asterixis leve.
II Coma Somnolencia, desorientacin, cambios de humor Enlentecimiento
inminente Ataxia, disartria, apraxia. Flapping, hiperventilacin generalizado
Asterixis se obtiene fcilmente.
III Estupor No responde a estmulos verbales, s al dolor. Delirio, Enlentecimiento,
lenguaje incoherente. Hiperreflexia, Babinsky + desestructuracin
Asterixis presente si colabora.
IV Coma Hipertona. Reflejos oculoceflico y pupilar presentes Ondas delta. Ondas
Babinsky +. Decorticacin. Asterixis ausente. de baja amplitud
V Coma Hipotona. Ausencia reflejos oculoceflico y pupilar Ondas de baja amplitud
Reflejos osteotendinosos ausentes. Asterixis ausente. Casi plano
311
INTRODUCCIN
La gastroenteritis aguda sigue siendo una de las primeras causas de morbi-mortalidad
infantil y de demanda de atencin sanitaria. Generalmente tiene un curso autolimitado y la
mayora de las veces no requiere hospitalizacin.
DEFINICIN
Es un cuadro agudo definido por el aumento del volumen y numero de deposiciones, junto con
una disminucin de la consistencia habitual, teniendo como referencia el hbito intestinal de
cada paciente. Dada la gran variabilidad en el patrn de las deposiciones se considera diarrea si
las heces sobrepasan un volumen de 10g/kg/da en el lactante y 200g/da en el nio mayor.
Segn la duracin, puede clasificarse en:
Aguda: duracin inferior a 2 semanas.
Prolongada: entre 2 semanas y 1 mes.
Crnica: dura ms all de 1 mes. Este proceso es subsidiario de estudio por el servicio
de Gastroenterologa peditrica.
ETIOLOGA DE DIARREA AGUDA
1. Infecciones enterales: La mayora de las diarreas son por una infeccin entrica.
1.1. Virus: Suponen el 70% de los casos de diarrea en nuestro medio.
Rotavirus (50%): Principal agente etiolgico de diarrea. Infectan prcticamente a
todos los nios en los primeros 4 aos de vida. Principal agente productor de diarrea
nosocomial.
Adenovirus entricos (8-12%), serotipos 40 y 41.
Otros: Astrovirus (2-11%), Calicivirus, Norovirus (antes Norwalk), Apovirus (antes
Sapporo), Coronavirus, Torovirus.
1.2. Bacterias: Principal causa en pases en vas de desarrollo, donde los agentes princi-
pales son Shigella, Campylobacter jejuni y E. coli. En nuestro medio suponen el 30%
de las diarreas.
C. jejuni y E. coli (6-8%).
Salmonella spp, no typhi (3-7%).
Shigella sonnei y S. flexneri (1-3%).
E coli: E.coli productora de toxina Shiga o enterohemorrgica (productora de sndro-
me hemoltico urmico), enterotoxignica, enteropatgena, enteroinvasiva, entero-
adherente, enteroagregante.
Aeromonas.
1.3. Parsitos: 5-10% de los casos. En nuestro medio suelen ser por Giardia lamblia y
Criptosporidium parvum.
2. Otras causas:
Procesos infecciosos no entricos: Infeccin del tracto urinario, otitis media, neumo-
na, sepsis (sobre todo en lactantes).
Defectos anatmicos y patologa subsidiaria de tratamiento quirrgico: enfermedad de
Hirschsprung, malrotacin intestinal, sndrome del intestino corto, duplicacin intesti-
nal, vlvulo, apendicitis aguda, invaginacin intestinal, etc.
Malabsorcin-maldigestin intestinal: enfermedad celiaca, dficit de disacaridasas,
fibrosis qustica, colestasis, enteropata con perdida de protenas.
Endocrinopatas: Diabetes mellitus, Addison, tirotoxicosis.
312 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
1. Anamnesis
Caractersticas de las deposiciones: duracin, nmero, consistencia, presencia de
moco, pus o sangre.
Sntomas acompaantes: fiebre, vmitos, convulsiones, dolor abdominal, etc.
Datos epidemiolgicos: asistencia a guardera, viajes recientes, contacto con otras
personas con la misma sintomatologa, consumo de alimentos (agua contaminada,
carne o pescado sin cocinar; leche sin pasteurizar; hortalizas sin lavar, berros, salsas,
cremas, etc.), uso reciente de antibiticos, etc.
Diuresis.
Tratamiento recibido en domicilio.
2. Exploracin fsica:
El principal objetivo: determinacin del grado de deshidratacin. El peso antes del inicio de
la enfermedad es el dato mas til para estimar la gravedad de la deshidratacin, permitir cal-
cular la perdida ponderal como porcentaje del peso corporal total. Si no se dispone del dato
puede hacerse una estimacin del percentil de peso que le corresponde segn las curvas de
crecimiento. Existen distintas escalas clnicas que clasifican el grado de deshidratacin segn
el porcentaje del dficit, utilizando tambin parmetros objetivos y subjetivos. Tabla 1.
Captulo 31: URGENCIAS DIGESTIVAS 313
31c: Diarrea aguda
3. Pruebas complementarias
La mayora de los nios con deshidratacin leve no precisan estudios de laboratorio.
Los estudios bioqumicos indicados fundamentalmente en pacientes que presenten
deshidratacin grave con compromiso circulatorio, con signos de hipernatremia, o por
ingesta de fluidos hipertnicos o hipotnicos.
pH y cuerpos reductores en heces: Indicado si curso inhabitual, desnutridos graves, lac-
tantes muy pequeos y sospecha de dficit enzimtico. Si el pH es <5,5 y las heces tie-
nen un contenido superior a 0,5% de cuerpos reductores, se considera que el pacien-
te presenta intolerancia a azucares reductores.
Antgenos en heces: Disponibles rotavirus y adenovirus.
Coprocultivo Indicado en casos prolongados (mas de 5-7 das), diarreas con sangre y/o
moco (no necesario si hilos de sangre aislados), deshidratacin iterativa, aspecto txi-
co del paciente, pacientes hospitalizados, inmunodeficientes o con desnutricin severa.
No debe refrigerarse (Shigella no sobrevive) y no es necesario tomar mas de un copro-
cultivo. Para comprobar si hay erradicacin, no puede repetirse coprocultivo hasta al
menos 48 horas tras finalizar antibioterapia en el caso de necesidad de tratamiento.
4. En caso de ingreso debe solicitarse las siguientes pruebas:
Hemograma y bioqumica sangunea: urea, creatinina, calcio, sodio (importante para
determinar tipo de deshidratacin, tabla 2), potasio, cloro, osmolaridad.
Elemental de orina e ionograma en orina.
Gasometra venosa.
Coprocultivo y antgeno en heces.
As mismo se deben llevar a cabo los siguientes controles:
Presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.
Cuantificar diuresis (puede ser normal en lactantes con deshidratacin hipertnica.
Peso diario.
TRATAMIENTO
PREVENCIN
1. Medidas higinico-dietticas
2. Evitar el uso indiscriminado de antibiticos para evitar la aparicin de disbacterio-
sis, el estado de portador y las resistencias.
3. Vacunacin anti-rotavirus: Rotateq: Recombinante de virus humano y bovino penta-
valente. 3 dosis va oral con un intervalo de 4 semanas, desde la 6 a la 26 semanas de edad,
con eficacia del 95%. Rotavix: Virus humano monovalente atenuado. 2 dosis va oral con un
intervalo de 4 semanas, 1 dosis a partir de la 6 semana y mximo a las 12 semanas, segun-
da dosis mximo 24 semanas de edad, eficacia 95%.
LINKS:
http://www.who.int/immunization/en/
Integrated management of childhood illness http://www.who.int/chd/
http://www.aeped.es/protocolos/gastroentero/index.htm
Tabla 1.
VALORACIN DEL GRADO DE DESHIDRATACIN
Leve Moderada Grave
% prdida peso < 5% 5-10% >10%
Estado mental Normal Normal a somnoliento Normal a letrgico
Sed Normal, Sediento, bebe Bebe poco o es incapaz
no sediento vidamente de beber
Mucosas Normales Secas Secas
Globos oculares Normales Hundidos Muy hundidos
Turgencia cutnea Normal Pliegue positivo Pliegue positivo
Fontanela anterior Normal Hundida Hundida
Pulso Normal Normal o ligeramente Moderadamente
disminuido disminuido
Frecuencia cardiaca Normal Taquicardia Taquicardia
Extremidades Normal Relleno capilar lento Fras, acrocianosis
Presin arterial Normal Normal o disminuida Disminuida
Diuresis >1cc/kg/h <1cc/kg/h Oligo-anuria
Densidad urinaria >1.020 >1.030 >1.035
BUN Normal Elevado Muy elevado
PH 7.30-7.40 7.10-7.30 <7.10
Tabla 2.
TIPOS DE DESHIDRATACIN
Hipotnica Isotnica Hipertnica
Natremia <130 130-150 >150
Osmolaridad <280 280-310 >310
Compartimiento afecto Extracelular Extracelular Intracelular
Clnica Hipotona Hipotona Irritabilidad, fiebre
Signo del pliegue ++ + -
317
Hiperkalemia
Causa Retencin renal K+ Redistribucin Sobrecarga
transcelular de K+ exgena K+
Insuficiencia renal aguda y crnica Destruccin tisular Transfusin
Dficit mineralocorticoides (Hemlisis, trauma, Sal de rgimen
(hipoaldosteronismo, Quemadura, quimio) Sangre almacenada
Addison, Sd adrenogenital, IECA,ARA II, Acidosis metablica Administracin iv
Nefritis intersticial) Dficit de insulina de K+
Dficit secrecin tubular de K + Frmacos (digital,
(pseudohipoaldosteronismo, diurticos -Bloqueantes)
ahorradoresde K, ciclosporina, uropata
obstructiva)
Datos de L K+ orina K K+
laboratorio
Cambios ECG Elevacin onda T. Altas y picudas Similar
PR alargado. QRS ensanchado. Depresin S-T
Prdida de onda P
Bradicardia. Bloqueo A -V Fibrilacin ventricular. Asistolia
Clnica Debilidad, parestesias. Tetania
Captulo 32: URGENCIAS ENDOCRINOMETABLICAS 319
32a: Trastornos hidroelectrolticos
Hipercalcemia
Concentracin srica de calcio total mayor de 11 mg/dl y un nivel de calcio ionizado
por encima de 5,5 mg/dl.
Etiologa:
Aumento de la absorcin intestinal de Ca.
Hipervitaminosis D. Hipervitaminosis A. Preparaciones orales de Ca++.
Aumento de la reabsorcin sea.
Anomalas endocrinas.
- Hiperparatiroidismo primario. Hiperparatiroidismo secundario con IRC.
- Hiperparatiroidismo congnito. Hipo/Hipertiroidismo.
- Insuficiencia adrenocortical. Postransplante renal.
Otras.
- Neoplasias seas. Sarcoidosis.
- Inmovilizaciones prolongadas. Diurticos tiazdicos.
Hipercalcemia idioptica.
Clnica:
Cefalea, hipotona, letargia, irritabilidad, convulsiones, naseas, vmitos, anorexia,
estreimiento, poliuria, deshidratacin, shock, obnubilacin y coma.
Tratamiento:
Agudo:
Si Ca++ >14mg/dl y Prot.T 4g/dl administrar:
- Suero salino fisiolgio (SSF) 100 ml/m2/da i.v. Induce diuresis salina y aumento de la
calciuria.
- Furosemida 1mg/kg/dosis 3-4 dosis al da. Control niveles potasio.
- Prednisona 1-2mg/kg/dia. Reduce absorcin intestinal de calcio.
- Sales de fosfato. Slo si riesgo de calcificaciones metastsicas.
- Calcitonina 4 U/kg/12 horas i.m o s.c.
- Bifosfonato Etidronato 5mg/kg/12 horas v.o.
- Hemodilisis o hemofiltracin, utilizando solucin sin Ca++ monitorizando niveles de
Ca inico.
Tratamiento de la enfermedad de base y retirada de cualquier administracin de vitamina
D, tiazidas y calcio.
320 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Hipocalcemia
Hablamos de hipocalcemia, cuando se detectan cifras de calcio total inferiores a 8,5 mg/dl
y de calcio inico inferiores a 4 mg/dl (1 mMol/L).
Etiologa:
Hipoproteinemia (Pseudohipocalcemia).
Enfermedades renales.
Insuficiencia renal aguda y crnica.
Tubulopatas.
Raquitismo hipocalcmico familiar.
Dficit de ingestin y absorcin de Ca.
Dficit diettico de Ca y/o Vit. D.
Pancreatitis aguda.
Frmacos: antiepilpticos, gentamicina, corticoides, cisplatino, bicarbonato.
Enfermedades de la paratiroides.
Hipoparatiroidismo: Idioptico, congnito,transitorio del RN, sndrome de Di George
Pseudohipoparatiroidismo.
Sepsis con CID.
Transfusiones con sangre citratada.
Hipomagnesemia no corregida favorece la persistencia de hipocalcemia.
Clnica:
Tetania,convulsiones,alteraciones en la contractilidad cardiaca y raramente laringoes-
pasmo. Alargamiento del QT a nivel ECG.
Tratamiento:
En la hipocalcemia aguda sintomtica:
Gluconato clcico 10% 1-2cc/kg i.v lentamente o cloruro clcico 0,2-0,3cc/kg i.v lento.
Diluido 1:1 en suero glucosado al 5% a pasar en 15-30 minutos.
Seguir con infusin continua 5 cc/kg/dia de gluconato clcico 10% controlando los nive-
les de calcio inico. Si existe hipomagnesemia corregir.
TRASTORNOS DEL MAGNESIO
Hipermagnesemia
Generalmente es iatrognica por administracin excesiva de magnesio (anticidos o nutri-
cin parenteral) en pacientes con insuficiencia renal.
Clnica
Los sntomas aparecen con niveles superiores a 5 mg/dl. Aparecen debilidad, trastornos
neuromusculares, con prdida de reflejos osteotendinosos, depresin neurolgica y anomalas
en el ritmo cardiaco.
Se produce parlisis muscular por encima de 7,5 mg/dl, afectando a los msculos respira-
torios lo que constituye la causa principal de muerte en la hipermagnesemia.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico.
Hipermagnesemia leve: restriccin de aportes y aumento de la diuresis.
Hipermagnesemia grave: Se debera administrar 10 mg/kg de calcio elemental (1 ml/kg de
gluconato clcico al 10%) en infusin IV lenta para proteger el corazn del efecto de la hiper-
magnesemia. Se realizar dilisis si los sntomas neurolgicos o cardiacos son severos.
Captulo 32: URGENCIAS ENDOCRINOMETABLICAS 321
32a: Trastornos hidroelectrolticos
Hipomagnesemia
Presente en los casos de convulsiones hipocalcmicas que no responden a la teraputica
con calcio.
Derivada de prdidas renales secundarias a frmacos nefrotxicos (cisplatino, aminogluc-
sidos, anfotericina B, diurticos). Secundaria a la hipotermia teraputica y tras administracin
de glucosa y aminocidos en pacientes desnutridos.
Clnica
Sus sntomas son semejantes a los de la hipocalcemia, con irritabilidad neurolgica y teta-
nia. Aumenta la resistencia a la accin de la insulina. Puede dar lugar a incapacidad para el
destete del respirador. Altera la funcin paratiroidea por lo que se suele acompaar de hipo-
calcemia. Cuando se sospeche hipomagnesemia se debe determinar ademas del magnesio, los
niveles de calcio inico, fsforo y potasio.
Tratamiento
Hipomagnesemia leve: hidrxido de magnesio 0,5cc/kg/dosis (40mg/kg/dosis) oral.
Hipomagnesemia grave: sulfato de magnesio (25-100 mg/kg; 2,5-10 mg/kg de magnesio
elemental) en perfusin IV durante 4 horas. Posteriormente se administran entre 12-24 mg/kg
en perfusin IV continua durante varias horas. Se realizar dilisis si los sntomas neurolgi-
cos o cardiacos son severos.
TRASTORNOS DEL FSFORO
Hiperfosfatemia
Etiologa
Menor excrecin renal.
Excesos de fosfatos o Vit. D (enemas de fosfato).
Destruccin masiva de tejido (lisis tumoral, rabdomiolisis, quemaduras, hipertermia
maligna).
Fallo renal agudo.
Clnica
Los sntomas son debidos a la hipocalcemia acompaante que se produce como conse-
cuencia de la calcificacin metastsica al aumentar el producto calcio - fsforo. La cristaliza-
cin del fosfato en los tbulos renales puede obstruirlos dificultando la eliminacin de fsforo
lo que agrava el cuadro.
Tratamiento
Suero fisiolgico (5 ml/kg/hora).
Furosemida (1 mg/kg/dosis) y/ manitol al 20% (0.5 g/kg/dosis).
Si existen sntomas de hipocalcemia se administrar calcio.
En ocasiones puede ser preciso usar dilisis.
La hiperfosforemia de la insuficiencia renal crnica se maneja utilizando quelantes del fs-
foro como las sales de calcio, el sevelamer y excepcionalmente el hidrxido de aluminio.
Hipofosfatemia
Etiologa
Prdidas urinarias excesivas. Anticidos quelantes del fsforo.
Captacin masiva por las clulas (tratamiento de malnutriciones severas o cetoacidosis
diabtica).
322 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Clnica
Se producen sntomas con cifras menores de 1,5 mg/dl, con manifestaciones derivadas de
una alteracin en la produccin de energa.
A nivel muscular se produce gran debilidad pudiendo llegar a insuficiencia cardiaca o res-
piratoria. A nivel hematolgico se produce hemlisis y la afectacin del sistema nervioso
puede dar lugar a convulsiones y coma.
Tratamiento
Niveles de fsforo entre 0,5 y 1 mg/dl se administrar una perfusin de fsforo (fosfato
monosdico o fosfato dipotsico) a una dosis entre 0,15 y 0,30 mmol/kg durante 6 horas o hasta
que la fosforemia supere los 2 mg/dl. Se vigilar la aparicin de hipotensin o hipocalcemia.
323
INTRODUCCIN
Los pacientes afectos de diabetes mellitus pueden desarrollar dos tipos de complicaciones
metablicas agudas, graves y potencialmente letales como son la hipoglucemia y la cetoaci-
dosis diabtica:
A. Hipoglucemia
Es la complicacin aguda ms frecuente del tratamiento con insulina en el paciente diab-
tico, sobre todo en nios pequeos.
Las hipoglucemias severas, sobre todo si acontecen en nios menores de 5 aos tienen, a
largo plazo, efectos negativos sobre la capacidad cognitiva.
Definicin: en general se recomienda que la glucemia en nios diabticos est por enci-
ma de 70 mg/dl.
1. Hipoglucemia leve: aquella en la que predominan la sintomatologa adrenrgica (taqui-
cardia, palpitaciones, temblores) o colinrgica (sudoracin).
2. Hipoglucemia moderada: las que se presentan con sntomas evidentes de neurogluco-
penia (confusin, conducta inapropiada).
3. Hipoglucemias severas si cursan con convulsiones o coma.
Etiopatogenia: Hiperinsulinemia absoluta o relativa: dosis excesiva de insulina, retraso en
la ingesta de alimentos o consumo insuficiente de stos, ejercicio fsico, consumo de alcohol
Diagnstico: Determinacin de glucosa en sangre o plasma.
Prevencin: Ante un episodio de hipoglucemia es importante valorar su posible etiologa
y educar al nio y a su entorno familiar y escolar en la prevencin de aquellas situaciones favo-
recedoras de hipoglucemia.
Tratamiento:
1. Hipoglucemia leve o moderada: Administracin de 5-15 gr de glucosa o sacarosa oral
(tabletas o ampollas de Glucosport, terrones azcar, 100 cc de zumo, refresco o leche).
Se repetir a los 15-30 minutos si persiste la sintomatologa o la glucemia capilar per-
siste por debajo de 70 mg/dl.
2. Hipoglucemia grave: Est contraindicada la administracin de glucosa oral. Se reco-
mienda la administracin de glucagn subcutneo o intramuscular, 0.01-0.02
mg/kg/dosis (dosis mxima, 1 mg), para remontar momentneamente el problema y
facilitar as el manejo y traslado del enfermo al hospital de referencia. Una vez en el
hospital se administrar glucosa I.V en una dosis de 200 a 500 mg/kg.
B. Cetoacidosis diabtica (CAD)
Constituye la manifestacin extrema del dficit de insulina y, en ocasiones, la forma de
comienzo de la enfermedad. Entre las causas podemos destacar: Omisin de la administracin
de insulina, trastornos adaptativos (adolescencia, problemas psicosociales..) problemas tcnicos
en infusin subcutnea continua de insulina, situaciones de estrs, transgresiones dietticas...
Clnica: Poliuria, polidipsia, prdida de peso y debilidad. Con frecuencia, se acompaa de
vmitos y dolor abdominal; hiperventilacin (respiracin acidtica o de Kussmaul), disminucin
del nivel de conciencia, deshidratacin.
324 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tipo de fludos:
La fluidoterapia de eleccin es el SF, al menos durante 4-6 horas. No se recomienda el uso
de bicarbonato salvo si existe acidosis metablica severa (pH <6,9 y/o bicarbonato <5 mEq/l).
Cuando la glucemia es inferior a 300 mg/dl (15 mmol/l), se inicia el aporte de glucosa. No hay
datos que recomienden el uso de coloides en vez de cristaloides.
Las prdidas de sodio oscilan entre 5-10 mEq/Kg. El dficit se corrige con los lquidos
administrados. La hiponatremia no real se va corrigiendo al desaparecer la hiperglucemia.
Las prdidas de potasio oscilan entre 5-10 mEq/Kg. Se aaden 40 mEq/l de ClK en el
suero de rehidratacin, siempre que la diuresis est establecida. Hay que tener cuidado
en caso de fallo renal y/o alteraciones en el ECG. Se puede combinar el uso de fosfato y
cloruro potsico para corregir la deplecin de potasio y evitar la aparicin de acidosis
hiperclormica.
b) INSULINOTERAPIA: Durante los primeros 60-90 minutos de la rehidratacin, la gluce-
mia puede descender considerablemente incluso sin insulina.
Una vez que el paciente haya recibido la expansin inicial de volumen (1-2 horas despus
de iniciar la reposicin de lquidos) se recomienda administrar dosis bajas de insulina
intravenosa de manera estndar. Se utilizar una perfusin continua de insulina de
accin rpida (insulina soluble neutra humana: a dosis bajas de 0.1 UI/Kg/h. En nios
pequeos pueden considerarse dosis ms bajas (0,05 UI/kg/h). Esta dosis se mantendr
al menos hasta que se resuelva la cetoacidosis.
La glucemia no debe descender ms de 100 mg/dl/h, por el riesgo de producirse edema
cerebral.
Cuando la glucemia es inferior a 300 mg/dl (17 mmol/l), se aadir aporte de glucosa (1/2
SF + 1/2 s glucosado al 10%), para mantener la glucemia entre 150-250 mg/dl (8-14
mmol/l) y evitar el descenso rpido de la misma. Se recomienda mantener la perfusin
de insulina durante al menos 8-12 horas para controlar la produccin de cuerpos cetni-
cos. Si el tratamiento es correcto, la cetonemia descender a un ritmo de 1 mmol/l/hora.
En caso contrario habra que reevaluar la tasa de infusin de lquidos, as como la insu-
linoterapia. Si la glucemia desciende a menos de 150 mg/dl (8 mmol/l) o de forma muy
rpida, se puede aumentar la concentracin de glucosa al 10% o incluso al 12,5%, mien-
tras se contina con la infusin de insulina para corregir la acidosis metablica.
Transicin de insulina intravenosa a subcutnea
La introduccin de la insulina subcutnea se realizar cuando se haya producido una mejo-
ra clnica, la acidosis est corregida (o sta sea leve), buen control de glucemias y mnima o
nula cetonemia/cetonuria, habiendo iniciado el paciente tolerancia oral.
Se administrar en forma de insulina regular cada 4-6 horas, 30 minutos antes de la comi-
da o con anlogos de accin rpida cada 3-4 horas, inmediatamente antes de la comida. La
perfusin de insulina se suspender 30 minutos despus de la primera dosis subcutnea, en
caso de utilizar insulina regular.
El total de dosis diaria requerida suele ser al menos de 1 UI/kg/da, sin embargo se debe
ajustar a las necesidades requeridas previamente por el paciente.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO:
Edema cerebral
Hipoglucemia
Hipokaliemia
Neumona por aspiracin
Dolor abdominal persistente por inflamacin heptica/gastritis/retencin urinaria
326 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Neumotrax, neumomediastino
Edema pulmonar
Infecciones inusuales
MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES
Introduccin
El paciente diabtico puede sufrir procesos patolgicos similares a los de cualquier nio de
su edad no diabtico. Aproximadamente un 50% de los pacientes diabticos son intervenidos
quirrgicamente al menos una vez en su vida y alrededor de un 17% presentan algn tipo de
complicacin. Estos procesos suponen una situacin de estrs para el organismo, lo que con-
duce a la aparicin de modificaciones metablicas con incremento de las hormonas contrain-
sulares (glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento) y disminucin de la
secrecin y actividad de la insulina con tendencia, por tanto, a la hiperglucemia.
Enfermedades intercurrentes
Durante los perodos de enfermedad se produce un aumento en las necesidades de insuli-
na. Por ello, los riesgos a prevenir en los das de enfermedad son la cetoacidosis, deshidrata-
cin e hipoglucemia.
Para ello, debemos recomendar una serie de medidas generales:
1) Autocontrol glucmico frecuente;
2) Determinacin de cetonemia y/o cetonuria;
3) Ofrecer lquidos abundantes;
4) Asegurar el correcto aporte calrico;
5) Ajustar la dosis de insulina. No suspenderla nunca.
6) En general no hay ningn medicamento contraindicado pero se debe consultar con el
pediatra el medicamento ms adecuado (pastillas o cpsulas mejor que jarabes...).
Tratamiento hospitalario:
1. Glucemia 270 mg/dl, cetonemia-cetonuria moderada o franca y pH > 7,20:
S. Fisiolgico (necesidades y dficit).
Dosis extra de insulina regular o A.A.R. cada 2-4 horas, aumentando un 10-20% la
dosis habitual hasta que la glucemia sea < 270 mg/dl. Posteriormente, continuar con
un 5-10% ms de la dosis diaria habitual.
Cuando descienda, aadir glucosa a sueroterapia.
Iniciar aporte oral lo ms precozmente posible.
2. Glucemia 70 mg/dl:
Sueroterapia I.V. (Salino y glucosa) con control de glucemia cada 1-2 h.
En ocasiones hay que reducir la dosis de insulina (20-50%).
Glucagn: Slo si el acceso venoso es difcil:
Dosis habitual: 0,5 mg en < 25 Kg y 1 mg si > 25 Kg.
Minidosis: Con estricta vigilancia y control glucmico.
Captulo 32: URGENCIAS ENDOCRINOMETABLICAS 327
32b: Diabetes mellitus tipo I. Complicaciones agudas y manejo de situaciones especiales
CIRUGA
Los requerimientos perioperatorios de insulina se encuentran aumentados debido al estrs
y el consiguiente incremento de la secrecin de hormonas contrarreguladoras. Previo al inicio
del ayuno, se recomienda la administracin de glucosa i.v para prevenir la hipoglucemia.
Si se trata de una ciruga urgente, sta deber diferirse si existe cetoacidosis hasta la esta-
bilizacin del trastorno metablico. Si se trata de ciruga electiva y el paciente tiene mal con-
trol metablico deber ingresar 24-48 h antes para estabilizacin.
Siempre que sea posible se programar a primera hora de la maana, manteniendo al
paciente en ayunas desde medianoche; no se administrar la dosis de insulina del desa-
yuno; iniciar fluidoterapia a las 6-7 h, a.m. (Objetivo glucmico: 90-180 mg/dl).
En caso contrario, se recomienda que sea el primero de la lista de la tarde, para conse-
guir la estabilizacin postoperatoria en el mismo da de la ciruga. La dosis de insulina
del desayuno se reducir a 1/3; el desayuno ser ligero y posteriormente dieta lquida
hasta 4 horas antes de la intervencin; se iniciar la fluidoterapia al medioda.
Cuidados perioperatorios:
Administracin I.V. continua de glucosa, hasta inicio de la tolerancia oral.
Monitorizacin horaria de la glucemia.
Objetivo glucmico entre 90 y 180 mg/dl.
Administracin de insulina para conseguir dicho objetivo glucmico.
Tras la primera ingesta, iniciar insulinoterapia subcutnea, habitualmente con AAR.
Tabla 1.
CLASIFICACIN DE LA CAD SEGN LA SEVERIDAD DE LA ACIDOSIS
pH Bicarbonato (mmol/l)
Leve 7,25-7,3 10-15
Moderada 7,1-7,24 5,10
Severa <7,1 <5
329
Aproximadamente un 10% de los recin nacidos van a requerir algn tipo de asistencia en
el momento del parto para iniciar la respiracin, mientras que el 1% precisarn maniobras
avanzadas de reanimacin cardiopulmonar.
ANTIPACIN Y PREPARACIN PARA LA REANIMACIN DEL RECIN NACIDO EN EL PARITORIO
Recursos humanos
La mayora de los recin nacidos que precisarn reanimacin pueden ser identificados
antes del parto si se analizan los factores de riesgo (Tabla 1). Si no se identifica ningn factor
de riesgo, al menos una persona entrenada en las maniobras bsicas de reanimacin neona-
tal, debe estar presente en el parto y siempre debe estar fcilmente localizable la persona
capaz de realizar una reanimacin cardiopulmonar completa. Si se identifica algn factor de
riesgo, dicha persona debe estar presente en el momento del parto. Si existe evidencia de com-
promiso fetal grave, es preciso que estn presentes al menos dos personas capaces de reali-
zar una reanimacin completa: una responsable de ventilar e intubar al nio y otra para moni-
torizar y dar masaje cardiaco si fuera necesario. En los partos mltiples deben estar presentes
tantos equipos y puestos de reanimacin como fetos.
Tabla 1. Tabla 2.
FACTORES DE RIESGO NEONATAL MATERIAL NECESARIO
Parto Reloj
Sospecha prdida bienestar fetal Fuente de calor
Disminucin de los movimientos Fuente de luz
fetales antes del parto Fuente de oxgeno
Presentacin anmala Mezclador aire/oxgeno
Prolapso del cordn umbilical Pulsioxmetro
Rotura prolongada de membranas Aspirador con manmetro
Hemorragia intraparto Sondas de aspiracin (6, 8, 10, 12, 14F)
Lquido amnitico meconial Adaptador del tubo endotraqueal
Parto distcico para aspiracin directa
Cesrea Mascarilla faciales de diferentes tamaos
Maternos Bolsa autoinfable(200, 500 ml)
HTA inducida por el embarazo Laringoscopio de pala recta 0 y 1
Sedacin materna profunda Tubos edotraqueales (2-4 mm DI) y fiadores
Diabetes Equipo de canalizacin umbilical
Enfermedares crnicas Guantes, gasas y llave de tres pasos
Fetales Adrenalina 1/1.000 (diluida 1/10.000)
Gestacin mltiple Bicarbonato 1M (diluida al medio)
Pretrmino (<35 sem), Postrmino (>42 sem) Naloxona
Retraso del crecimiento intrauterino Suero salino fisiolgico
Isoinmunizacin/hidrops Suero glucosado (5-10%)
Polihidramnios/oligoamnios Opcionales:
Malformaciones congnitas Mascarilla laringea
Infeccin intrauterina Capngrafo
Monitor ECG
330 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Figura 1.
ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL
VPP*/**+masaje cardiaco
C (30s)
FC <60 FC >60
FC >60 Considerar:
Administrar Ventilacin inadecuada (comprobar TET), neumotrax (puncionar)
D (3-5 min) adrenalina* FC <60 Hipovolemia (Lquidos)
Acidosis metablica (bicarbonato)
Otros diagnsticos
1 Estabilizacin inicial
1) Colocar al recin nacido bajo una fuente de calor radiante para evitar la prdida de
calor.
2) Optimizar la va area colocando al recin nacido en decbito supino con la cabeza en
posicin neutra o con el cuello ligeramente extendido y aspirar suavemente si presen-
ta secreciones, primero la boca y luego la nariz (si meconio ver situaciones especiales).
3) Secar suavemente con toallas calientes que posteriormente se sustituirn por otras
secas. Podemos utilizar mtodos adicionales de estimulacin tctil como frotar la
espalda del nio en sentido caudo-craneal con una compresa templada.
2 Valoracin
Tras la estabilizacin inicial, las siguientes maniobras de reanimacin deben ser guiadas
por la valoracin simultnea de la respiracin, el color y la FC. Nunca retrasar el inicio de la
reanimacin hasta obtener el Apgar al minuto de vida.
3 Administracin de oxgeno
Aunque existe controversia las recomendaciones internacionales actuales mantienen el
uso de O2 al 100% en la reanimacin neonatal. En cualquier caso parece razonable empezar
por concentraciones mnimas de O2 e ir aumentando la FiO2 progresivamente, si la respuesta
no es la adecuada (objetivos de saturacin transcutnea de oxgeno [StO2] en recin nacido
pretrmino 85-92% y 93-97% en recin nacido trmino). Para ello es preciso que la sala de par-
tos cuente con mezclador de aire y oxgeno y pulsioximetra.
4 Ventilacin con presin positiva
Mascarilla y bolsa autoinflable
Indicaciones: iniciar la ventilacin si 30 segundos despus de iniciar la estabilizacin inicial:
1) el recin nacido se encuentra en apnea, 2) su respiracin es ineficaz 3) FC < 100 lpm a
pesar de haber iniciado la respiracin.
Tcnica: el recin nacido debe colocarse en decbito supino con la cabeza en posicin neu-
tra y debe tener la va area libre. Las mascarillas faciales pueden ser redondas o triangulares
y su tamao debe ser adecuado al recin nacido: no debe sobrepasar el mentn ni apoyarse
sobre los ojos del recin nacido y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz.
Elegir el dispositivo para administrar presin positiva: bolsa autoinflable (con vlvula de seguri-
dad, opcional vlvula de presin positiva al final de la espiracin [PEEP]), bolsa de anestesia o
un dispositivo mecnico con tubo en T (sta permite prefijar la PEEP y el pico de presin). En las
primeras insuflaciones puede ser necesario presiones 30-40 cmH2O para establecer una capaci-
dad residual funcional efectiva, aunque la presin ptima y el tiempo de insuflacin no han sido
determinados. Posteriormente continuar a un ritmo de 30-60 respiraciones/min (30 respiracio-
nes/min si masaje y ventilaciones simultneas). Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se pro-
longa ms de 2 minutos, colocar una sonda orogstrica para evitar la sobredistensin gstrica.
Mascarilla larngea
Existe escasa experiencia en recin nacidos pero puede utilizarse en algunas circunstancias:
imposibilidad de intubacin o ventilacin con mascarilla facial ineficaz.
5 Intubacin endotraqueal
Indicaciones: 1) Ventilacin con bolsa y mascarilla ineficaz a pesar de asegurar una tcnica
adecuada y/o descenso de la FC al cesar la ventilacin, 2) se prev una ventilacin prolongada
con bolsa y mascarilla, 3) necesidad de masaje cardiaco, 4) si requiere aspiracin endotraqueal
de meconio o reanimacin en situaciones especiales: la hernia diafragmtica o el pretrmino.
332 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tcnica: colocar al recin nacido en decbito supino en posicin de olfateo. Coger el larin-
goscopio con la mano izquierda e introducirlo en la boca por la comisura derecha desplazando
la lengua hacia la izquierda. Avanzar hasta situar la punta de la pala en la vallcula y calzar la
epiglotis traccionando suavemente y ejerciendo una fuerza vertical del mango. Una vez visua-
licemos adecuadamente las cuerdas vocales introduciremos el tubo hasta pasarlas 1-2 cm, tras
lo cual retiraremos el laringoscopio con la precaucin de no desplazar el tubo que mantendre-
mos sujeto. La longitud a introducir est relacionada con la edad gestacional y el peso (Tabla
3). Una forma de calcularlo es: peso en Kg + 6 = cm a nivel de la comisura bucal (Kg + 7) por la
nariz. Para confirmar la correcta posicin del tubo, conectarlo al sistema de ventilacin y obser-
var el desplazamiento simtrico del trax, auscultar la entrada de aire simtrica, comprobar el
vaho exhalado en el tubo o monitorizar el CO2 exhalado, si bien este ltimo mtodo no est
muy extendido. No superar los 20 segundos en cada intento de intubacin. Transcurrido ese
tiempo, si no se ha conseguido ventilaremos con bolsa y mascarilla (o antes si la frecuencia
cardiaca es < 100 lpm).
Tabla 3.
TAMAO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (EL NMERO DEL TUBO INDICA EL DIMETRO INTERNO
EN MM)
Peso (g) Edad gestacional Tamao del tubo Longitud a introducir
(semanas) (mm DI) (cm)
< 1.000 < 28 2,5 6,5 7
1.000 2.000 28 34 3 7- 8
2.000 3.000 34 38 3,5 89
> 3.000 > 38 3,5 4 9 10
6 Masaje cardiaco
Indicacin: si tras 30 segundos de ventilacin con presin positiva, la FC es < a 60 lpm.
Tcnica: la mejor tcnica es la de los pulgares que consiste en colocarlos en el tercio infe-
rior del esternn, por debajo de la lnea media intermamilar, (uno encima del otro en prema-
turos o en paralelo en nios trmino) y el resto de los dedos abrazando el trax. La profundi-
dad de las compresiones debe ser un tercio del dimetro anteroposterior del trax. El ritmo
de compresin/ventilacin ser 3:1 (90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto).
Comprobar el pulso del recin nacido cada 30 segundos y mantener el masaje cardiaco hasta
que su FC sea >60 lpm.
7 Administracin de frmacos y fluidos
Tcnica de canalizacin de la vena umbilical: seccionar transversalmente el cordn umbili-
cal a 1-2 cm de la piel e introducir un catter en la vena umbilical (3,5 F en pretrminos y 5 F
en trmino), de 3 a 5 cm, hasta que la sangre refluya.
Adrenalina
Indicaciones: asistolia o FC < 60 lpm a pesar ventilacin con presin positiva y masaje car-
diaco durante 30 segundos.
Vas de administracin: venosa (vena umbilical) de eleccin, endotraqueal.
Dosis recomendada: va endovenosa 0,01-0,03 mg/kg de peso (0,1-0,3 ml/kg de la solucin
1/10.000: diluir 1 ml de adrenalina 1/1.000 en 9 ml de SSF [0,1 mg/ml]). Va endotraqueal: dosis
superior a 0,03 mg/kg (hasta 0,1 mg/kg), aunque la seguridad y eficacia de estas dosis no ha
sido comprobado. Repetir cada 3-5 min si est indicado.
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 333
33a: Reanimacin del recin nacido en paritorio
Bicarbonato sdico
Indicaciones: su uso en la reanimacin neonatal es motivo de controversia. Algunos auto-
res recomiendan su uso si fracasan todas las medidas anteriores y otros slo si se confirma la
acidosis metablica (pH < 7,20). En los < 32 semanas no debe usarse salvo en situaciones
excepcionales por el riesgo mayor de hemorragia intracraneal.
Vas de administracin: endovenosa y lento, a un ritmo inferior a 1 mEq/kg/min.
Dosis recomendada: 1-2 mEq/kg de una dilucin 0,5 mEq/ml (1 ampolla de bicarbonato 1M
en igual cantidad de agua bidestilada); 2-4 ml/kg de la dilucin.
Naloxona
Indicaciones: depresin respiratoria en un recin nacido cuya madre ha recibido narcticos
en las 4 horas previas al parto. Contraindicada en los hijos de madres adictas a opiceos por-
que puede desencadenar un sndrome de abstinencia grave.
Vas de administracin: endovenosa e intramuscular.
Dosis recomendada: 0,1 mg/kg. Posteriormente vigilar al recin nacido y repetir cada 2-3
min si reaparecen los signos de depresin respiratoria.
Expansores de volumen
Indicaciones: sospecha hipovolemia significativa.
Tipo de expansor: inicialmente el SSF es de eleccin. Se usar sangre 0 Rh cruzada con
la materna cuando exista una prdida de sangre importante.
Dosis recomendada: 10 ml/kg en 5 -10 min iv.
SITUACIONES ESPECIALES
Hernia diafragmtica
Si el diagnstico es prenatal intubar al recin nacido inmediatamente tras el nacimiento
evitando los estmulos y la ventilacin con bolsa y mascarilla, que favorecen la entrada de aire
en el intestino y comprometen la funcin pulmonar. Introducir una sonda nasogstrica lo antes
posible para evitar la distensin gstrica.
Tabla 4.
ASPECTOS TICOS DE LA REANIMACIN NEONATAL
Anencefalia y la trisoma 13 y 18 confirmadas, se desaconseja reanimar.
23 semanas o 400 g de peso: no renaimar salvo vitalidad extrema o retraso del creimiento
intrauterino.
24-25 semanas o 401-700 g: individualizar segn el caso, teniendo en cuenta la actitud de la familia.
Si se inicia la reanimacin y no hay signos vitales en los 10 minutos siguientes tambin sera razo-
nable interrumpir las maniobras de reanimacin. En cualquier caso, ante la duda se debe iniciar la
reanimacin y tomar la decisin de suspenderla cuando se disponga de pruebas complementarias.
Atresia de coanas
Es causa de fallo de la ventilacin con presin positiva con mascarilla. Ante la sospecha cl-
nica valorar el paso de una sonda nasogstrica para confirmar la malformacin y colocar una
cnula orofarngea para mantener la permeabilidad de la va area. Si fuera preciso proceder
a la intubacin.
Hidrops
Esta situacin puede interferir en el establecimiento de una adecuada ventilacin tras el
parto. El derrame pleural, la ascitis y el edema pulmonar comprometern el intercambio
gaseoso. Ser precisa aplicar ventilacin con presin positiva y si no se consigue una ade-
cuada ventilacin se proceder al drenaje de la ascitis con un dbito de 20 cc/kg. Puede ser
necesaria tambin la evacuacin del derrame pleural. Recordar la posibilidad de colocar una
va venosa umbilical (plantearse uso de catter umbilical de doble luz) y la extraccin de san-
gre de cordn para la realizacin de pruebas analticas para el diagnstico etiolgico.
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 335
33a: Reanimacin del recin nacido en paritorio
Figura 2.
RCP INICIAL Y RESPIRATORIA DE RECIN NACIDOS DE MUY BAJO PESO EN LA SALA DE PARTOS
Evitar hipovolemia
Posicionar
Aspirar boca y fosas nasales
mx 30s
EVALUACIN
< 28 (FC, SatO2 >85%, sonrosado > 29
y respiracin regular)
Evolucin -
Evolucin -
CPAP (5 cmH2O)
INTUBACIN
Seguir CPAP INTUBACIN PIP<25+PEEP=5
(5 cmH2O) PIP<25+PEEP=5 Ventilador automtico
Ventilador automtico o manual a UCIN CPAP o manual
Surfactante (cualquier FiO2) Surfactante (si FiO2)
PUNCIN LUMBAR
Indicaciones:
Examen de lquido cefalorraqudeo (LCR) para el diagnstico de enfermedad del siste-
ma nervioso central (SNC) como meningitis o hemorragia subaracnoidea.
Drenaje de LCR en la hidrocefalia comunicante.
Administracin de sustancias diagnsticas y/o terapeticas.
Contraindicaciones:
Signos de hipertensin intracraneal. En caso de sospecha de hipertensin intracraneal
(deterioro rpido o depresin severa del nivel de conciencia, postura anormal, fontane-
la anterior hipertensa, alteraciones en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria o
tensin arterial sin otra causa aparente), debe realizarse una tomografa computariza-
da (TAC) antes de la puncin lumbar.
Trombocitopenia no corregida o ditesis hemorrgica.
Infeccin cutnea en el sitio de puncin.
Inestabilidad cardiorrespiratoria, que puede exacerbarse con el procedimiento.
Material.
Equipo estril (guantes, apsitos de gasa, campos fenestrados), aguja para puncin
lumbar con bisel y estilete de calibre 20-22 G, tubos estriles para recoger muestras
(mnimo 2), solucin antisptica, pomada anestsica con prilocana y lidocana.
Tcnica.
Posicin: en sedestacin con la cabeza flexionada y los miembros inferiores extendi-
dos o en decbito lateral con la cabeza y los miembros inferiores flexionados.
Constatar que se mantenga la va area permeable.
Limpiar la zona lumbar con solucin antisptica.
Localizar el espacio intervertebral adecuado. Para ello, palpar el espacio interverte-
bral que est inmediatamente por debajo de una lnea imaginaria que une ambas
crestas ilacas (los espacios intervertebrales L3-L4 y L4-L5 son los sitios de eleccin
para realizar la puncin lumbar).
Introducir la aguja en la lnea media del espacio intervertebral escogido en direccin al
ombligo, con el bisel hacia arriba. Se avanza lentamente hasta notar una disminucin
de la resistencia, se retira el mandril y se comprueba la salida del LCR. Si no sale se
introduce de nuevo el mandril y se avanza un poco, repitiendo la misma operacin.
Se recoge 0.5-1ml en cada uno de los tubos estriles, se introduce el mandril y se reti-
ra la aguja.
Se aplica presin en la zona y se limpia con solucin antisptica.
Se recogen mnimo dos tubos. Un tubo se enva a bacteriologa (visin directa y culti-
vo) y otro a bioqumica (recuento de clulas, glucosa, protenas).
Complicaciones.
Hipoxemia por la posicin durante el procedimiento.
Contaminacin de la muestra de LCR con sangre (puncin traumtica).
Descompresion intracraneal sbita con hernia cerebral.
Infeccin: meningitis por puncin lumbar realizada durante un episodio de bacteriemia,
discitis, absceso de la columna vertebral, absceso epidural.
Hemorragia.
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 337
33b: Procedimientos comunes en el neonato
Grfica 1.
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Distancia desde el hombro hasta el
29 29
ombligo medida desde encima del
28 28
extremo lateral de la clavcula hasta
27 27
el hombligo comparada con la longi-
26 26
tud necesaria del catter arterial
25 25 umbilical para alcanzar el nivel plani-
24 24 ficado. (De Dunn. Arch Dis Child
rt ica 41:69, 1969).
23 a 23
la
22 lvu 22
V
Longitud del catter (cm)
Longitud del catter (cm)
21 r ia- 21
A rte
20 20
19 19
18 18
ag ma
17 iafr 17
ia-d
16
A rter 16
15 15
14 14
13 Zona peligrosa. 13
Evitarla si es posible
12 12
11 11
ica
10
n art 10
9 rc aci 9
ria -bifu
8 Arte 8
7 7
6 6
5 5
338 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tcnica.
Determinar la longitud del catter a introducir (distancia hombro-ombligo2 o segn el
peso al nacimiento). La localizacin deseada es entre la novena y dcima vrtebra tor-
cica, inmediatamente por encima del diafragma derecho.
Grfica 2.
Longitud del catter para el cateteris-
mo de la vena umbilical. La punta del
catter debe insertarse entre el dia-
fragma y la aurcula izquierda. (De
Dunn. Arch Dis Child 41:69, 1966)
Una vez retirada la aguja, se conecta el catter a una llave de tres pasos. La llave de
tres pasos la conectamos a una vlvula de Heimlich o a un sistema de drenaje herm-
tico bajo agua, como el Pleur-evac. Aplicar una presin negativa (10 a 20cm de agua)
al sistema de drenaje de cierre hermtico bajo agua.
Fijar el catter a la piel.
Realizar radiografa de trax para confirmar la posicin del tubo y verificar el drenaje
del aire pleural.
Retirada del drenaje:
Cuando la enfermedad pulmonar del neonato se ha resuelto, el tubo torcico no drena
aire durante 24 horas y existe evidencia radiolgica de resolucin del neumotrax se
interrumpe la aspiracin pinzando el drenaje. Si la exploracin radiolgica indica que
no se reproduce el neumotrax en las 12-24 horas siguientes se retira el drenaje.
Complicaciones:
Puncin del pulmn con posible lesin broncopulmonar que perpete el neumotrax.
Laceracin de los vasos intercostales producindose hemotrax.
Laceracin de hgado o bazo.
Si se extraen grandes volmenes de aire, la reexpansin rpida del pulmn puede pro-
ducir edema pulmonar e hipotensin grave, por ello, deben extraerse lentamente.
Enfisema subcutneo.
Infeccin del sitio de puncin.
342
1. CONCEPTOS. CLASIFICACIN
Se denomina sepsis neonatal la situacin clnica derivada de la invasin y proliferacin de
grmenes en el torrente circulatorio del recin nacido (RN).
Atendiendo al modo de transmisin, momento y circunstancias, podemos diferenciar tres
tipos de infeccin:sepsis de transmisin vertical, sepsis de transmisin nosocomial y sep-
sis comunitarias. Las sepsis de transmisin vertical son causadas por grmenes procedentes
del canal genital materno que contaminan al feto por va ascendente o por contacto en el parto
con secreciones contaminadas. Lassepsis de transmisin nosocomial derivan del contagio
por grmenes procedentes del entorno hospitalario, mayoritariamente en las unidades de cui-
dados intensivos neonatales (UCI-N), que colonizan al neonato a travs del contacto con el per-
sonal sanitario o con material contaminado. Las sepsis comunitarias se deben al contagio
del RN en su domicilio, son muy infrecuentes.
2. EPIDEMIOLOGA
Fase de estado se acentan los sntomas previos, sobre todo la patologa digestiva
(vmitos, distensin abdominal, rechazo de tomas, hepatomegalia, diarrea) y aparecen snto-
mas cardiorrespiratorios (apneas, mayores requerimientos respiratorios, cianosis, respiracin
irregular, signos de distrs) y neurolgicos (irritabilidad, hipotona/hipertona, temblores/con-
vulsiones, fontanela tensa).
Fase tarda: aspecto de gravedad con disminucin de los movimientos espontneos, pali-
dez, cianosis, patrn moteado (aspecto sptico), puede aparecer coagulacin intravascular
diseminada (CID) (petequias, equimosis y hemorragias) y/o shock sptico (oliguria, hipotensin,
reflejo capilar lento, etc). En los RN prematuros la clnica ms frecuente es la presencia de
fases de apnea y/o taquicardia.
Como ya comentamos, ante la falta de especificidad de las manifestaciones clnicas deben
considerarse otros diagnsticos: sndrome de aspiracin meconial, hemorragia intracraneal,
taquipnea transitoria del RN, infeccin vrica congnita, cardiopata congnita cianosante; si
los signos de septicemia aparecen ms all de las primeras horas pensar en obstruccin intes-
tinal, enterocolitis necrotizante (ECN) y errores congnitos del metabolismo. En cualquier caso,
dada la morbimortalidad derivada del cuadro sptico, es obligacin del pediatra y/o neonat-
logo la sospecha precoz de los sntomas de infeccin. Cualquier cambio o evolucin inespera-
da en el curso clnico del recin nacido debemos traducirlo como signos precoces de infeccin,
con el fin de no demorar las medidas diagnsticas y teraputicas oportunas evitando una evo-
lucin desfavorable y sus futuras complicaciones.
4. DIAGNSTICO
El primer paso para iniciar un estudio diagnstico es la sospecha del cuadro sptico ante la
presencia de clnica compatible y factores de riesgo, maternos en las sepsis vertical y de pro-
cedimientos invasivos en la sepsis nosocomial.
4.1. Factores de riesgo para infeccin vertical:
Presencia de bacterias patgenas en el canal genital materno: cultivo positivo en exuda-
do vaginal en las dos semanas previas al parto.
Amniorrexis prematura (antes de la 37 semana de gestacin) y/o prolongada (ms de 18
horas antes del parto).
Signos de corioamnionitis: fiebre materna mayor de 38o ms dos de los siguientes crite-
rios: leucocitosis materna, taquicardia materna, dolor abdominal bajo, taquicardia fetal y
lquido amnitico maloliente.
Bacteriuria materna por EGB durante la gestacin.
Diagnstico previo de un hermano con sepsis por EGB.
Reanimacin en paritorio de RN con sufrimiento fetal.
Los neonatos que desarrollan sepsis vertical tienen habitualmente uno o ms factores de
riesgo identificables.
4.2. Factores de riesgo para infeccin nosocomial
Presencia de flora patgena por sobreutilizacin de antibitico.
Insuficiente desinfeccin del personal sanitario y material diagnstico y teraputico.
RNMPB: inmadurez del sistema inmunolgico.
Uso de catteres endovenosos (nutricin parenteral): a mayor edad del RN, mayor colo-
nizacin (colonizacin completa al sptimo da de vida) y mayor riesgo de infeccin.
Uso tubos endotraqueales, respiradores, vlvulas de derivacin, sondajes.
344 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
De eleccin: penicilina G I.V 5mU, dosis inicial, seguida de 2.5 mU cada 4 horas hasta
finalizar el parto.
Alternativa: Ampicilina I.V 2 g, seguida de 1g cada 4 horas hasta el expulsivo. Es prefe-
rible el uso de penicilina, porque el empleo sistemtico de ampicilina favorece la apari-
cin de grmenes resistentes y el aumento de sepsis neonatal por E.coli.
Alrgicos a Betalactmicos: clindamicina I.V 900 mg cada 8 horas hasta finalizacin de
parto o Eritromicina I.V 500 mg cada 6 horas hasta finalizacin de parto.
Debe realizarse antibiograma en caso de utilizar macrlidos y/o lincosaminas ya que
existen cifras de resistencia superior al 10%. En caso de resistencia se utilizar vanco-
micina I.V cada 8 horas hasta la finalizacin de parto.
Se considera que se ha realizado una profilaxis correcta y completa cuando se han admi-
nistrado al menos dos dosis de antibitico, la ltima dosis dentro de las cuatro horas previas
al parto. La administracin de antibioterapia por va general o local durante la gestacin es ine-
ficaz para erradicar el estado de portadora vaginal de EGB.
No est indicada la profilaxis en caso de cultivo rectal y vaginal negativo para EGB aunque
haya factores de riesgo y los cultivos hayan sido positivos en un embarazo anterior, en caso de
estado de portadora desconocida sin factores de riesgo ni en caso de cesrea programada con
cultivo positivo sin trabajo de parto y membranas ntegras.
6.2. Sepsis de transmisin nosocomial
Las medidas profilcticas que conciernen a las transmisiones horizontales estn encamina-
das a disminuir la contaminacin en el rea hospitalaria, con protocolos de limpieza, y esteriliza-
cin de material diagnstico y desinfeccin del personal, con especial atencin a la higiene de
manos y a evitar el uso abusivo de dispositivos invasivos (inicio temprano de nutricin enteral,
etc) y de antibioterapia de amplio espectro. Es fundamental la educacin, concienciacin y cola-
boracin de todos los profesionales implicados con el fin de conseguir el mayor xito posible.
Tabla 1.
PROTOCOLO PARA LA PREVENCIN DE LA INFECCIN PERINATAL POR EGB
>=(>)35 sem <35 sem >=(>)35 sem <35 sem Penicilina G sdica
Ingreso maternal Ingreso maternal Penicilina G sdica 50.000 UI>2 kgs
Vigilar 24 hs Vigilar 48 hs 50.000 UI>2 kgs 25.000 UI<2 kgs
Hg y PCR a las 12 hs 25.000 UI<2 kgs Ingresa Maternal. Vigilar 48 hs
Valorar hemocultivo Ingresa Maternal Hg y PCR y a las 12 hs
Vigilar 48 hs Hemocultivo previo antibitico
*Factores de riesgo: amniorresis prematura (<37 semanas) y prolongada (< 18 horas) y presencia de fiebre periparto (>=38C).
347
Diagnstico prenatal
Mediante amniocentesis puede realizarse el estudio de madurez pulmonar fetal en lquido
amnitico lo cual es de valor para predecir el riesgo de que un prematuro presente la enfermedad.
Los exmenes ms comnmente empleados son:
Test de Clements: se basa en la propiedad biofsica de que una cantidad suficiente de
surfactante en lquido amnitico, genera una capa de burbujas estable en la interfase
aire lquido, cuando se agita en presencia de etanol. Si el anillo de burbujas, permane-
ce ms de 15 minutos, el riesgo de inmadurez pulmonar es bajo. Tiene alto ndice de fal-
sos negativos.
ndice de lecitina / esfingomielina: Riesgo bajo si ndice > 2 (excepto en caso de hijo
de madre diabtica, asfixia perinatal o eritroblastosis fetal).
ndice surfactante/albmina: medidas superiores a 60 mg/g indican madurez
pulmonar.
Determinacin de fosfatidilglicerol: su presencia indica madurez pulmonar y el
resultado no se ve alterado por la presencia de sangre o meconio en el lquido amniti-
co. Adems no se altera en casos de gestacin de madre diabtica.
Todos ellos reflejan la presencia de surfactante en el lquido amnitico, la cual se correla-
ciona con el grado de madurez pulmonar del feto.
Diagnstico postnatal
La radiografa de trax es esencial en el diagnstico. La imagen radiolgica caracterstica,
pero no patognomnica, muestra una disminucin del volumen pulmonar con aumento de la
densidad pulmonar homognea, descrita como en vidrio esmerilado sobre la que contrastan
imgenes de broncograma areo.
Los gases en la sangre demuestran requerimientos de oxgeno que rpidamente necesitan
una fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) sobre 30-40%. Dependiendo de la gravedad del caso
puede haber acidosis respiratoria y/o metablica.
Las pruebas complementarias recomendadas son:
Hemograma (valorar datos sugestivos de infeccin).
Equilibrio cido-base (EAB).
Hemocultivo.
Radiografa de trax.
Diagnstico diferencial.
El diagnstico diferencial ms importante y difcil es con la neumona congnita producida
por el Estreptococo del grupo B. El cuadro clnico y radiolgico puede ser idntico. Ayudan a
diferenciarlos, los antecedentes perinatales y la evolucin ms rpidamente progresiva y con
mayor tendencia al compromiso cardiovascular en el caso de la neumona.
En las primeras horas tambin puede ser difcil la diferenciacin con la taquipnea transito-
ria del RN. El curso benigno y la buena capacidad pulmonar de este ltimo cuadro permiten
diferenciarlos.
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 349
33d: Enfermedad de membrana hialina
4. PREVENCIN
La EMH es de manejo eminentemente perinatal. El siguiente esquema de referencia es til.
Prenatal
Prevencin y manejo del trabajo de parto prematuro.
Determinacin de madurez pulmonar fetal segn caso.
Aceleracin de la madurez pulmonar fetal segn caso.
Las recomendaciones actuales son las siguientes:
Los beneficios del uso prenatal de corticoides en fetos en riesgo de parto prematuro cla-
ramente sobrepasan sus riesgos potenciales. Estos beneficios incluyen no solo una
reduccin en el riesgo de EMH sino de mortalidad y de hemorragia intraventricular.
Todos los fetos entre 24 y 34 semanas en riesgo de parto prematuro son candidatos a
requerir terapia con corticoides antenatal.
El tratamiento consiste en un curso de 2 dosis de 12 mg de betametasona intramuscular
(IM) con 24 horas de diferencia o 4 dosis de 6 mg de dexametasona IM con 12 horas de
diferencia. Los beneficios ptimos comienzan 24 horas despus de iniciar la terapia y hasta
7 das despus, aunque un tratamiento de menos de 24 horas tambin mejora el resultado.
5. TRATAMIENTO
Estos nios deben ser tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Es preferible que
nazcan en un centro perinatal especializado o en su defecto que sean trasladados precozmen-
te a un centro neonatal terciario.
El tratamiento considera todas las recomendaciones para el manejo y evaluacin del recin
nacido de muy bajo peso. La asistencia respiratoria se efecta concordante con la fisiopatolo-
ga de la enfermedad. Incluye el aumento de la FiO2, el uso de presin positiva continua y ven-
tilacin mecnica segn el caso.
La terapia con instilacin de surfactante exgeno es, sin duda, el avance teraputico ms
significativo de la ltima dcada en relacin a la EMH. Hay surfactantes naturales y artificia-
les. Los primeros son extrados de extractos de lquido amnitico de animales y los segundos
son sintetizados incluyendo fundamentalmente los fosfolpidos del surfactante pero no sus
protenas. Diversos estudios han demostrado que tanto el uso de surfactante exgeno natural
como artificial han resultado en una disminucin significativa en la morbilidad y mortalidad de
esta enfermedad.
La dosis recomendada es de 100200 mg/kg por dosis va endotraqueal. Las preparaciones
existentes en la actualidad son:
Curosurf : 80 mg/mL. (Primera dosis 200 mg/kg y las sucesivas 100 mg/kg).
Survanta : 25 mg/mL (Todas las dosis 100mg/kg).
En cuanto al momento de administracin, se considera que el tratamiento debe ser tan pron-
to como se establece el diagnstico de EMH y, a ser posible, antes de las 2 primeras horas de
vida ya que resulta en menor dao pulmonar y mejor distribucin del surfactante. El tratamien-
to profilctico es justificable en neonatos muy prematuros con una elevada incidencia de EMH.
Las dosis repetidas en caso de EMH establecida suponen un aumento en la supervivencia,
aunque no se ha demostrado la eficacia del empleo de ms de 3 dosis de Curosurf y de 4
dosis de Survanta. Generalmente se considera indicada la administracin de dosis sucesivas
de surfactante en recin nacidos que siguen precisando ventilacin mecnica con presiones
medias de la va area superiores a 7-8cm de agua y FiO2 superiores a 30% o en pacientes con
empeoramiento clnico. Los intervalos para una nueva dosis deben ser de 6 horas para
Survanta y de 12 horas para Curosurf.
350 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
6. COMPLICACIONES
Existe una variedad de patologas agudas y crnica que se han asociado a la EMH.
Entre las agudas cabe mencionar: ruptura alveolar, infeccin, ductus arterioso persistente,
hemorragia intraventricular e hipertensin pulmonar.
La patologa crnica que se asocia con ms frecuencia a la EMH es la displasia broncopul-
monar. A pesar de la mejora del pronstico de la EMH, sta sigue siendo una de las principa-
les causas de mortalidad neonatal. A largo plazo, los recin nacidos parecen tener una mayor
frecuencia de enfermedades respiratorias durante los primeros aos de vida.
351
INTRODUCCIN
Se define la insuficiencia respiratoria aguda como la incapacidad del sistema respiratorio
para realizar el intercambio de oxgeno y anhdrido carbnico entre el aire y la sangre, lo que
conduce a una alteracin en el suministro de oxgeno y la excrecin de anhdrido carbnico
para satisfacer las demandas metablicas.
Los trastornos respiratorios son la causa ms frecuente de ingreso en las unidades de cui-
dados intensivos tanto en neonatos a trmino como pretrmino. Su gravedad va a estar en
relacin con la causa etiolgica y la repercusin que tenga en los gases sanguneos.
En ocasiones resulta difcil diferenciar las alteraciones cardiovasculares de las respirato-
rias o de la sepsis slo mediante los signos clnicos.
SNTOMAS Y SIGNOS CLNICOS
Los signos y sntomas incluyen:
Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 60 respiraciones por
minuto.
Quejido: ruido producido por el aire exhalado al pasar a travs de las cuerdas vocales que
se encuentran parcialmente aducidas en un intento de mantener una presin positiva al final
de la espiracin, evitando el colapso alveolar y mejorando la capacidad residual funcional.
Retracciones costales, esternales y/o xifoideas.
Aleteo nasal: aumento del tamao de las fosas nasales durante la inspiracin.
Cianosis: diferenciar de la acrocianosis.
Ruidos respiratorios disminuidos con estertores y/o roncus.
Apnea: ausencia de movimientos respiratorios durante ms de 20 segundos acompaa-
dos de desaturacin, cianosis y/o bradicardia.
VALORACIN DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
Para valorar la dificultad respiratoria en recin nacidos se emplea el test de Silverman. En
neonatos ms mayores se puede utilizar el test de Wood-Downes, del que no hablaremos en
este captulo.
Tabla 1.
TEST DE SILVERMAN
Valoracin 0 1 2
Disociacin Normal Trax fijo, se mueve Respiracin en balanceo
trax-abdomen el abdomen
Tiraje Ausente Intercostal Intercostal, supra
eInfraesternal
Retraccin Ausente Discreta Intensa
xifoidea
Quejido Ausente Se oye con fonendo Se oye a distancia.
respiratorio Sin fonendo.
Aleteo nasal Ausente Discreto Intenso
0-2: no dificultad respiratoria o dificultad leve.
3-4: dificultad respiratoria moderada.
5: dificultad respiratoria severa.
352 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Historia clnica
La historia clnica es un elemento fundamental junto a la exploracin fsica y la radiolo-
ga para realizar el diagnstico diferencial de los distintos procesos que pueden condi-
cionar una insuficiencia respiratoria aguda en neonatos.
Muy importante conocer los datos del embarazo (patologas, serologas), edad gestacio-
nal y parto. En caso de estar en domicilio, ambiente epidemiolgico.
Importante tambin conocer los principales factores de riesgo de distrs respiratorio
neonatal:
Maternos: diabetes gestacional, hipertensin arterial, preeclampsia, insuficiencia pla-
centaria, trastornos endocrinolgicos, consumo de antiinflamatorios no esteroideos,
entre otros.
Perinatales: oligoamnios/polihidramnios, parto eutcico o por cesrea, aspiracin de
meconio, asfixia, prematuridad, bajo peso para la edad gestacional, policitemia, etc.
Exploracin fsica
Signos y sntomas detallados anteriormente.
Pruebas complementarias
Hemograma: leucocitosis/leucopenia. Serie roja y plaquetas.
Bioqumica: glucosa e iones.
Protena C reactiva.
Gasometra arterial o venosa: valoracin de la oxigenacin de los neonatos.
Radiografa de trax: nos da la clave para el diagnstico diferencial, junto a la historia
clnica y la exploracin fsica.
Hemocultivo/Otros cultivos. Descartar proceso sptico.
Aspirado nasofarngeo ante sospecha de bronquiolitis (virus respiratorio sincitial).
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 353
33e: Insuficiencia respiratoria aguda
Tabla 2.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Taquipnea Enfermedad Sndrome Persistencia Cardiopatas
Transitoria Membrana Aspiracin Circulacin Congnitas
Hialina Meconial Fetal
Parto Trmino/ cercanos Pretrminos Trmino/ Trmino/ Trmino/
al trmino o cercanos postrmino postrminos. pretrmino
Parto vaginal al trmino
o cesrea
Clnica y Taquipnea, tiraje, Taquipnea, Clnica variable. Precoz, Taquipnea, tiraje,
exploracin cianosis. tiraje, cianosis. Das o semanas. primeras 12 cianosis.
fsica Auscultacin Auscultacin: Auscultacin horas de vida. Hipoperfusin
suele ser normal ruidos variable, segn Cianosis sin tisular.
respiratorios grado de cardiopata Taquicardia/
normales o afectacin estructural. bradicardia.
disminuidos Soplo cardiaco.
Laboratorio Raro: Hipoxemia, Hipoxemia, Hipoxemia, Hipoxemia Variable
hipercapnia y hipercapnia y hipercapnia y grave, sin
acidosis acidosis acidosis hipercapnia
Acidosis.
Radiologa Trama vascular Patrn reticulo- Infiltrados Radiografa: Radiografa
pulmonar nodular con parcheados, Normal. de trax:
prominente, lneas broncograma gruesas bandas Eco-doppler: cardiomegalia/
de lquido en cisuras, areo. Poca en ambos confirma el pltora pulmonar.
hiperaireacin, capacidad campos diagnstico Electrocardiograma
diafragma plano, y pulmonar pulmonares, (foramen oval Ecocardiografa:
a veces, derrame aumento de 1 persistente y confirma el
pleural. dimetro ductus diagnstico de
anteroposterior y permeable). presuncin.
aplanamiento del Hipertensin
diafragma pulmonar
Tratamiento Observacin. Soporte Soporte Soporte Inotrpicos/
Oxigenoterapia. respiratorio respiatorio respiratorio. vasodilatadores
Surfactante. Cobertura Surfactante. Prostaglandinas
Antibiticos. antibitica. xido ntrico. si cardiopata
Surfactante. ductus dependiente
xido ntrico Soporte
respiratorio
354 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
INTRODUCCIN
La respiracin del recin nacido es diferente a la de los lactantes y nios, presentando
peculiaridades fisiopatolgicas especficas:
Menor capacidad para aumentar el volumen respiratorio, lo que favorece el colapso pul-
monar junto a volmenes residuales pequeos.
En el pretrmino, el dficit de surfactante lleva a un colapso pulmonar con prdida de
alveolos funcionantes, de complianza, hipoventilacin y aumento del cortocircuito intra-
pulmonar.
Pequeo calibre de las vas areas intratorcicas con mayor facilidad para la obstruccin
y aumento de resistencias intrabronquiales.
Tiempo inspiratorio ms corto, lo que determina una mayor frecuencia respiratoria.
Persistencia de cortocircuitos fetales (conducto arterioso persistente y foramen oval),
principalmente por la existencia de hipertensin pulmonar por diferentes causas.
INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL (VMC)
El inicio de la ventilacin mecnica es una decisin compleja y ha de ser individualizada.
Hemos de valorar la historia maternal y perinatal, edad gestacional y peso, enfermedad de
base, as como el estado del intercambio gaseoso, entre otros.
Podemos proponer, a modo orientativo, las siguientes indicaciones:
PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 > 0,5 que no mejora con presin positiva continua de las
vas areas (CPAP) nasal.
PaCO2 > 60 mmHg con pH < 7,25.
Apnea, cianosis o bradicardias que no mejoran con CPAP nasal.
Dificultad respiratoria importante que progresa.
Objetivos:
Conseguir normoxemia con FiO2 0,6 manteniendo una insuflacin pulmonar ptima
segn radiografa de trax repetida (7-8 espacios intercostales si existe escape areo;
89.5 si no, visibles en hemitrax derecho por encima del hemidiafragma derecho).
Conseguir una ventilacin correcta segn medicin de PCO2, utilizando el volumen
corriente (VC) espiratorio ms bajo posible (4-7 ml/Kg) y con las menores presiones ins-
piratorias pico (PIP).
OBJETIVOS GASOMTRICOS
Normoxemia Normocapnia
Pretrminos: PaCO2 35-50 mmHg
PaO2 50-60 mmHg pH 7.25-7.45
pH 7.25-7.45
SatO2 88-92% Hipercapnia permisiva*
Trminos: PaCO2 50-65 mmHg
PaO2 50-60 mmHg pH >7.20
pH 7.25-7.45
SatO2 92-95%
356 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Indicaciones:
Es importante destacar que no se ha probado la existencia de beneficios clnicos relevan-
tes, en prematuros ni en trminos, de la ventilacin de alta frecuencia. Por lo tanto, su indica-
cin ha de ser siempre individualizada, como medida de rescate en fallo respiratorio pese a
ventilacin convencional. Se ha de reevaluar su efecto sobre los pacientes para valorar su con-
tinuacin o cambio de ventilacin, tanto clnica como gasomtrica. Los siguientes criterios son,
por lo tanto, orientativos:
Criterios de rescate en fallo respiratorio severo:
Prematuros 34 semanas.
- No cumple objetivos gasomtricos en al menos dos anlisis separados 1/2 y 6 horas, pese
a: FiO2 > 0.6 y Presin media de va area (Paw) > 10 (ndice de oxigenacin (I.O.) > 10).
- Insuflacin pulmonar insuficiente pese a las presiones elevadas.
> 34 semanas
- No cumple objetivos gasomtricos en al menos dos anlisis separados 1/2 y 12 horas,
pese a: FiO2 > 0.6 y Paw > 15-18 (I.O. > 15-25).
- Insuflacin pulmonar insuficiente pese a las presiones elevadas.
Enfisema intersticial que precise PIP superiores a las definidas para fracaso de VM.
Neumotrax persistente > 12 horas tras presin negativa o se asocie neumopericardio o
neumoperitoneo.
Hipertensin pulmonar persistente neonatal con fracaso de VMC.
Hernia diafragmtica congnita grave que precise PIP > 25 cmHO2 (I.O.>15).
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 357
33f: Ventilacin mecnica neonatal: indicaciones y parmetros iniciales
Objetivos Gasomtricos:
EG > 32 semanas y/o > 1500g:
pH 7.25-7.45 PaO2 50-70 mmHg, PaCO2 45-55 mmHg.
EG 32 semanas y/o < 1500 g:
pH 7.30-7.45, PaO2 50-60 mmHg, PaCO2 45-55 mmHg.
Puesta en marcha
Babylog 8000 Sensor Medics
Seleccionar Mode Conectar el tapn sellador (verde) a la pieza en Y
Seleccionar HFO Presionar el botn de encendido
Elegir parmetros: FR y amplitud Ajustar la columna de flujo a 20 litros por minuto
Con las flechas arriba y abajo Girar los mandos de presin media a la derecha
ajustar los valores deseados Ajustar el mando de alarma de presin media
Pulsar on en HF a 45 cmH2O
Graduar PMVA con mando de PEEP Pulsar reset para presurizar hasta que en display
Pulsar unos segundos la tecla CPAP de la presin media aparezca una lectura entre
hasta que se ilumine para que slo 39 y 43 de presin. Si no aparece esta presin,
quede en ventilacin de alta buscar una posible fuga
frecuencia
Parmetros iniciales
FiO2: igual a la que tena en ventilacin convencional.
Presin media de la va area (Paw).
Fijar Paw: 1-2 cmH2O superior a la que tena.
En escape areo: igual a la de ventilacin mecnica convencional.
Cambios escalonados, de 2 cmH2O.
Amplitud: 20-100%, para conseguir un adecuado movimiento de la pared torcica.
En Babylog 30-50% inicialmente.
En Sensor Medics 20-30%.
Frecuencia:
12-15 Hz en pretrminos y 10-12 Hz en trminos.
Ti:Te.
En Babylog no disponible.
En Sensor Medics 33%.
Humidificacin y temperatura de gases inspirados 37oC.
Ajustes:
Oxigenacin: depende de Paw y FiO2.
Ventilacin: depende de la amplitud y de la frecuencia.
INDICACIN DE XIDO NTRICO
Fallo respiratorio severo (I.O.> 25) en recin nacidos trmino o cercanos al trmino ( 34
semanas). nica indicacin aprobada.
Si se indica en otras actuaciones, es como uso compasivo. Evaluar a los 30 minutos con
dosis de 40 partes por milln y si no es positiva, suspender.
ESTRATEGIA DE EXTUBACIN
Desde ventilacin mecnica convencional:
Estabilidad clnica y respiratoria durante al menos 6 12 horas con soporte SIMV.
PMVA < 5 cmH2O ; FiO2 <0.25 y FR < 20 respiraciones por minuto.
358 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
HIPOTENSIN
ECOCARDIOGRAFA
BAJA FSVI NORMAL O ALTA FSVI
CONTRACTILIDAD HIPOVOLEMIA
VI DISMINUIDA NO CAP CAP SIGNIFICATIVO
HIPOTENSIN PERSISTENTE
EXPANSIN DE REPETIR
VOLUMEN EXPANSIN DE
VOLUMEN
HIDROCORTISONA HIDROCORTISONA
ADRENALINA ADRENALINA
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 363
33g: Shock en el recin nacido
El tratamiento de soporte circulatorio est basado en la relacin proporcional que existe entre
la tensin arterial (TA), el flujo sanguneo sistmico (FSS) y el flujo sanguneo cerebral (FSC).
En el neonato pretrmino esta relacin no cumple la proporcionalidad en todos los casos,
sobre todo en las primeras 24 horas de vida, donde existe una cierta vulnerabilidad debida a
la circulacin de transicin. En este periodo la autorregulacin circulatoria est alterada por
varios motivos:
Cambio de resistencias en la circulacin de transicin.
Gran prematuridad.
Conducto arterioso persistente (CAP) que aumenta el flujo de salida de ventrculo izquierdo.
Hiporrespuesta del miocardio del pretrmino por el aumento de la postcarga.
Ventilacin Mecnica: el aumento de la presin media de la va area reduce el llenado
de aurcula derecha (precarga).
Todas estas circunstancias conducen a una reduccin del FSS.
Para medir el FSS y el FSC podemos utilizar la medicin del flujo de salida del ventrculo
derecho y el flujo de vena cava superior. Se puede considerar un bajo flujo de salida del ven-
trculo derecho si su valor es inferior a 120 ml/k/minuto y un bajo flujo de vena cava superior
si su valor es inferior a 40 ml/k/minuto.
Existe relacin entre el bajo flujo de vena cava superior (FVCS) y la afectacin del neurode-
sarrollo a los 3 aos de edad, y se conoce que un tercio de los RNPT menores de 30 semanas
de edad gestacional puede presentar esta situacin, y que en la mayor parte de los casos no
guarda correlacin con los valores de tensin arterial (TA). As podemos encontrar la siguien-
te proporcin estadstica de relacin entre TA Y FVCS: a) 22%: TA normal y bajo FVCS, b) 39%:
TA normal y normal FVCS, c) 19%: baja TA y bajo FVCS y d) 20%: baja TA y normal FVCS.
Resulta evidente la importancia de la ecocardiografa en esta poblacin para el diagnsti-
co de hipertensin pulmonar y CAP, y adems la medicin de flujos, sobre la que se puede aa-
dir la velocidad mxima en la arteria pulmonar, que podra usarse como screening, ya que cuan-
do es superior a 0.45 m/segundo se asocia en un 99% de los casos a un flujo de salida del ven-
trculo derecho superior a 120 ml/k/minuto en las primeras 48 horas de vida. Si es inferior 0.35
m/segundo se asocia en un 75% de los casos a un flujo de salida del ventrculo derecho infe-
rior a 120 ml/k/minuto. Por tanto, slo habra que realizar las dems mediciones cuando la
velocidad mxima en arteria pulmonar es inferior a 0.45 m/segundo.
Tabla 1.
CAUSAS DEL SHOCK HIPOVOLMICO
Hemorragia anteparto Hemorragia posparto
H. Placentaria (Desprendimiento Trastornos de la coagulacin
o placenta previa) Dficit de Vitamina K
Transfusin Maternofetal Causas yatrognicas
Transfusin Fetofetal Traumatismo obsttrico (H. suprarrenal,
cerebral o intraperitoneal)
364 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 2.
FRMACOS MS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK EN EL RECIN NACIDO
Frmaco Va Dosis
Reanimacin Adrenalina (1:10.000) IT, IV 0,1-0,3 mL/kg
Neonatal
Expansores Salino Fisiolgico IV 10 mL/kg
de Volemia Sangre de Cordn
Concentrado de Hemates
Seroalbumina al 5%
Inotrpicos Dopamina IV 5-20 g/kg/min
/Vasoconstrictores Dobutamina IV 5-20 g/kg/min
Adrenalina IV 0,05-1 g/kg/min
Noradrenalina IV 0,05-1 g/kg/min
Vasodilatadores Nitroprusiato IV 0,3-10 g/kg/min
Inhibidores de la Milrinona IV 0,25-0,75 g/kg/min
fosfodiesterasa III
365
Tabla 1.
CLASIFICACIN DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS
Flujo pulmonar aumentado Flujo pulmonar no aumentado
Acianticas Comunicacin interauricular Estenosis artica
Comunicacin interventricular Coartacin aorta
Ductus arterioso persistente Sndrome del corazn
Canal AV Completo izquierdo hipoplsico
Drenaje venoso pulmonar anmalo parcial
Ventana aorto pulmonar
Ciantica Truncus arterioso Tetraloga fallot
Ventrculo unico sin EP Atresia tricuspdea
Retorno venoso pulmonar anmalo total Atresia pulmonar
Ventrculo derecho de doble salida sin EP Estenosis pulmonar
Transposicin de grandes arterias
CC ductus dependientes
CC Hipoperfusin perifrica
CC Hiperaflujo pulmonar
indicar dificultad a la salida de los grandes vasos, bien por hiperaflujo o estenosis),
Auscultacin cardiolgica, Hepatomegalia, Pulsos perifricos (Dbiles o saltones, determinar
si el relleno capilar es lento), Temperatura de los miembros (Fras en hipoperfusin perifrica).
Pruebas complementarias:
Radiografa de trax en tele: Tamao cardiaco, situacin del corazn y vsceras con res-
pecto al cuerpo, lateralidad del arco artico. Valorar campos pulmonares hiperclaros
(mala perfusin) o con hiperaflujo.
Pulsioximetra: Determina la saturacin de oxgeno en sangre arterial.
Test de la hiperoxia: Se determinar la presin arterial de oxgeno en situacin basal y
su modificacin tras respirar oxgeno 100%. Se considera negativa si la Presin arte-
rial de oxgeno (PaO2) es <100mmHg. La pulsioximetra puede dar valores artefactados
al medir la Saturacin transcutnea de O2 (StO2) y no la PaO2.
Electrocardiograma: Frecuencia, Ritmo, Bloqueos cardiacos, Eje, Hipertrofia, signos
indirectos de sobrecarga, pericarditis o alteraciones metablicas (ver tabla de valores
del EKG infantil).
Ecocardiografa: Constituye el mejor elemento diagnstico, pero no siempre est dis-
ponible en todos los servicios de urgencias.
1. SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS
Pruebas complementarias:
Pulsioximetra: Inicialmente StO2 <75%. Valores refractarios al test de la hiperoxia orien-
tan hacia cardiopata congnita.
Gasometra: Descenso de los parmetros de la Presin arterial de oxgeno (PaO2), con
valores de Presin arterial de carbnico (PaCO2) normales. Evoluciona a acidosis respira-
toria con hipoxemia ms severa (pO2<30 mmHg).
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 367
33h: Cardiopatas congnitas en el periodo neonatal
TEST HIPEROXIA
NO RESPUESTA SI RESPUESTA
KPa02>25mmHg
KSat02>10%
SOSPECHA CARDIOPATA CONGNITA SOSPECHA PATOLOGA PULMONAR:
HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE
BRONCONEUMONA
RX DE TRAX SD. DISTRESS RESPIRATORIO
TRATAMIENTO:
PGE
Estabilizacin y traslado
Oxigenoterapia
Ventilacin mecnica discutible
Inotrpicos no indicados
Correccin acidosis
CARACTERSTICAS INICIALES
Dificultad respiratoria
RX: Aumento vascularizacin pulmonar
Estabiliad clnica aceptable
TRATAMIENTO
PGE no indicada
Ventilacin mecnica +O2
Inotrpicos
Correccin acidosis
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 369
33h: Cardiopatas congnitas en el periodo neonatal
El inicio de los sntomas aparece a partir de la segunda semana de vida, que es cuando
tiene lugar la cada de las resistencias vasculares pulmonares. Dicho acontecimiento provoca
una mayor entrada de flujo arterial en el circuito pulmonar. La clnica es insidiosa y gradual,
con rechazo de las tomas, escasa ganancia ponderal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Pulsioximetra (Normal), Gasometra (Normal o discreta-
mente disminuido debido al edema pulmonar), Hemograma (normal), Radiografa de trax
(Pltora pulmonar).
CIANTICAS: La clnica es similar, pero la dificultad respiratoria est acompaada por
cianosis cutnea.
4. TRATAMIENTO
a) Reanimacin del recin nacido: Se deben mantener las medidas de soporte vital
avanzado precisas (ver captulo).
b) Prostaglandina E1: Slo si la cardiopata se ha identificado como ciantica ductus
dependiente o hipoperfusin perifrica. Se administrar en perfusin intravenosa continua,
bolo inicial a 0.1-0.2 gr/kg en una hora y continuar con 0.03-0.05 gr/kg/minuto. La aparicin
de efectos secundarios (apnea, hipotensin, fiebre,) obligar a la disminucin del ritmo a
0.01-0.02 gr/kg/minuto. El tratamiento con Prostaglandinas puede estar contraindicado en
patologas con hiperaflujo pulmonar, en Tetraloga de Fallot con CIV grande y coartacin de
aorta, o en Tetraloga de Fallot con buen tracto de salida del ventrculo derecho. Sin embargo,
en caso de dudar del diagnstico etiolgico, y ms si no se encuentra en un centro especiali-
zado, el uso de prostaglandinas estara justificado.
c) Ventilacin mecnica y oxigenoterapia
d) Soporte inotrpico y diurticos
e) Estabilizacin y traslado a centro especializado
5. LINKS
Cardiopatas congnitas: www.cardiopatiascongenitas.net
Yale University Congenital Heart Defects:
http://info.med.yale.edu/intmed/cardio/chd/contents/index.html
370
Para realizar el diagnstico diferencial con estos trastornos, hay que tener presente que las
convulsiones reales:
Rara vez son sensibles a estmulos.
La sujecin pasiva o el cambio de postura del neonato no se acompaa de la abolicin
de las convulsiones.
Se asocian con frecuencia a cambios autonmicos o a fenmenos oculares.
ABORDAJE DIAGNSTICO:
TRATAMIENTO:
Es importante el tratamiento agresivo con antiepilpticos pues las convulsiones pueden ser
perjudiciales para el cerebro en desarrollo. Existe controversia cuando las crisis son elctricas
sin clnica aparente, pero se deben tratar aunque de forma menos agresiva.
1. Medidas generales: corregir parmetros metablicos alterados, tratamiento de la
infeccin si est presente, mantenimiento de va area, monitorizacin de constantes vitales,
evitar hipotensin e hipoglucemia.
2. Tratamiento farmacolgico:
1. HIPOGLUCEMIA NEONATAL
DEFINICIN
Glucemia en sangre venosa <45 mg/dl en todas las edades a partir de las primeras 24 horas
de vida. Aunque no hay consenso sobre qu cifra se considera hipoglucemia en las primeras 24
horas de vida de un recin nacido (RN) (<25 mg/dl en RN <1.000g y <30 mg/dl en RN >1.000g),
siempre se deben mantener los niveles de glucemia >40 mg/dl desde la primera hora de vida.
ETIOLOGA
A. Hipoglucemia transitoria:
Hiperinsulinismo transitorio: RN de madre diabtica, eritroblastosis fetal, supresin
rpida de glucosa intravenosa o frmacos maternos (simpaticomimticos, clorpropami-
da, tiacidas, salicilatos).
Disminucin de la produccin y/o de las reservas: Prematuridad, retraso del crecimien-
to intrauterino (CIR), falta de aporte exgeno.
Aumento de la utilizacin de glucosa: situacin de estrs perinatal (sepsis, shock, asfi-
xia, hipotermia, etc.).
B. Hipoglucemia persistente:
Dficits hormonales: ACTH, cortisol, GH, glucagn o catecolaminas.
Hiperinsulinismo persistente: Sndrome de Beckwith-Weidemann, nesidioblastosis,
adenoma de clulas beta.
Errores innatos del metabolismo: Defectos en el metabolismo de los carbohidratos,
aminocidos, lpidos o cetognesis.
DIAGNSTICO
A. Clnica: En el RN los sntomas son muy inespecficos, confundindose con los de una
sepsis o una hemorragia cerebral: letargia, apata, flacidez, apnea, hipotermia, cianosis,
llanto dbil, rechazo del alimento, temblor, irritabilidad, convulsiones y coma. Tambin
hay hipoglucemias asintomticas.
B. Tiras reactivas de glucemia capilar: Aunque el valor obtenido en la tira reactiva
puede ser hasta un 15% menor, si obtenemos una glucemia capilar inferior a 40 mg/dl,
o el paciente tiene clnica de hipoglucemia, no se debe demorar el tratamiento en espe-
ra de la confirmacin de laboratorio.
C. Cribado neonatal: En nuestro servicio se realiza determinacin de glucemia capilar
mediante tira reactiva a todos los RN en la 1-2 hora de vida, y se acta segn los nive-
les detectados. En aquellos RN con factores de riesgo de hipoglucemia (RN de madre
diabtica, CIR, macrosoma, gemelos discordantes, frmacos maternos) o con clnica de
hipoglucemia, realizar glucemias seriadas. En RN de madre diabtica se realizarn con-
troles de glucemia cada 30 minutos en las 2 primeras horas de vida, y luego a las 3, 6,
12, 24, 36 y 48 horas.
D. Hipoglucemia persistente (glucemia <45mg/dl a pesar de perfusin de glucosa 10-12
mg/kg/min y ms de 7 das de tratamiento): Empezar estudio y extraer las siguientes
determinaciones:
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 375
33j: Trastornos metablicos del recin nacido
Sangre (extraccin venosa sin manguito): gases, anion GAP, lctico/pirvico, cidos
grasos libres, -hidroxibutrico/acetoactico, insulina, cortisol, GH, ACTH, tiroxina (T4),
catecolaminas, glucagn, amonio, carnitina libre/total, aminocidos.
Orina: cuerpos cetnicos, cuerpos reductores, iones, pH, cidos orgnicos, aminocidos.
LCR: glucosa, lctico/pirvico.
Cuerpos reductores
S NO
Bajos Elevados
Galactosemia
Intolerancia a la fructosa
Hiperinsulinismo Alteracin oxidacin
Hepatomegalia?
S NO
TRATAMIENTO
Normoglucemia Hipoglucemia
Hipoglucemia Normoglucemia
A. Factores endgenos:
Hiperglucemia del prematuro (incapacidad de metabolizar la glucosa).
Diabetes neonatal: hiperglucemia que requiere insulina al menos dos semanas en el
primer mes de vida. Si se resuelve en los primeros 18 meses de vida, se denomina dia-
betes neonatal transitoria. Si no, se trata de diabetes mellitus permanente.
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 377
33j: Trastornos metablicos del recin nacido
B. Factores exgenos:
Administracin de excesiva glucosa exgena (iv u oral).
Medicacin: corticoides, teofilina, cafena, fenitona, diazxido.
Perfusin iv de lpidos en la nutricin parenteral.
Estrs neonatal (hipoxia, sepsis, ciruga, etc.) y hemorragia cerebral.
CLNICA
Poliuria, deshidratacin, prdida de peso, pausas de apnea, hemorragia cerebral.
TRATAMIENTO
Objetivo: mantener glucemia entre 90-125 mg/dl.
Si glucemia >150 mg/dl, tratar en primer lugar la causa desencadenante. En grandes
prematuros, puede ser suficiente disminuir aportes de glucosa hasta un mnimo de 4
mg/kg/min. Si persiste hiperglucemia, iniciar insulinoterapia y administrar ritmo sufi-
ciente de glucosa iv para una correcta nutricin (mnimo 100 cal/kg).
Insulinoterapia: perfusin continua 0.01-0.1 UI/kg/h hasta obtener glucemias de
100-150 mg/dl. Tambin puede administrarse por va subcutnea en dosis de 0.05 a
0.1 UI/kg cada 6 horas, aunque se prefiere la perfusin iv.
Preparacin: 1UI/kg diluido en SG 10% hasta 10cc y purgar vas con 50 cc de la prepa-
racin. Monitorizar niveles de potasio plasmtico y controles de glucemia cada 60
minutos hasta estabilizacin.
3. HIPERAMONIEMIA
DEFINICIN
Niveles de amonio en el RN superiores a 110 mol/l 190 g/dl (mol/l = g/dl x 0.59).
ETIOLOGA
A. Hiperamoniemias Primarias:
Defectos en las enzimas del ciclo de la urea (NAGS, CPS, OTC, AS, AL, arginasa).
Defectos del transporte intermediario del ciclo de la urea: Lisinuria con intolerancia a
protenas (ILP), sndrome HHH (hiperonitinemia, hiperamoniemia, homocitrulinuria),
defectos en OAT (Ornitin aminotransferasa), Atrofia gyrata.
Hiperamoniemias Secundarias:
Acidemias orgnicas, sobre todo las acidemias propinica y metilmalnica.
Defectos de la -oxidacin de los cidos grasos, sobre todo los de cadena larga.
Deficiencias de la piruvato carboxilasa.
Hepatopatas severas: No suelen tener el amonio muy elevado.
Hiperamoniemia neonatal transitoria: Cociente glutamina / NH4 < 1.6.
Iatrognica: cido valproico.
Enfermedad severa: Asfixia, herpes, etc.
Infeccin urinaria.
CLNICA
RN normal que a las pocas horas o das presente succin dbil, hipotona, vmitos, respi-
racin irregular, letargia progresiva, coma y muerte. Puede asociar convulsiones. En todo cua-
dro de encefalopata, valorar el amonio en plasma y realizar diagnstico diferencial con hemo-
rragia intracraneal (HIC) y sepsis. La hiperamoniemia sintomtica es una emergencia mdica,
debiendo actuar precozmente para evitar dao cerebral permanente o la muerte.
378 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
DIAGNSTICO
Se debe realizar una evaluacin diagnstica especfica para hiperamoniemia con niveles
de amonio >180 mol/l. Antes del tratamiento es fundamental la toma de muestras biolgi-
cas para el diagnstico etiolgico:
A. Sangre:
Amonio, lactato, equilibrio cido-base, iones, anin GAP, cuerpos cetnicos (-hidroxi-
butirato, Optium Xceed), glucemia, transaminasas, CPK, creatinina, urea, coagula-
cin, hemograma.
Muestra para amonio: Sangre venosa o arterial, sin hemlisis (no usar manguito),
introducirla en tubo de vaco EDTA, conservar en hielo y realizar anlisis en <1hora.
3 cc de sangre en EDTA: Aminocidos, acilcarnitinas, carnitina total y libre, cidos gra-
sos y actividad de biotinidasa.
Tandem masas en papel de filtro: acilcarnitinas y actividad de biotinidasa.
Si hipoglucemia: 3 cc en tubo seco con gel para insulina, cortisol y GH.
B. Orina: Recoger 10-20 ml antes del tratamiento, pero sin posponerlo.
Tira reactiva para pH y cetonas.
Congelar y remitir a laboratorio especializado para aminocidos, cidos orgnicos,
cido ortico y uracilo.
C. LCR: No realizar puncin lumbar hasta cuantificacin de la amoniemia (con valores >200
mol/l, riesgo de edema cerebral). Determinar aminocidos, lctico y pirvico (relacin L/P).
D. Diagnstico Postmortem: en caso de exitus de un RN con hiperamoniemia, se debe
intentar llegar al diagnstico para un adecuado consejo gentico a los padres. No ms de una
hora despus del exitus recoger: 5 ml de sangre heparinizada (puncin cardiaca) y congelar
plasma a -20oC, 10 ml de orina y congelar a -20oC, LCR (el mayor volumen posible), sangre seca
en papel de filtro y 5-10 ml de sangre total en EDTA (5%) a temperatura ambiente (cromoso-
mas y ADN), y para anlisis enzimtico, biopsia cutnea de rea bien perfundida del torso
desinfectada con alcohol 96o y conservada en medio de cultivo o suero salino estril a tempe-
ratura ambiente, biopsia heptica y muscular (300 mg de cada una, envueltas en papel de alu-
minio, congeladas a-70oC).
TRATAMIENTO
Objetivos:
Suprimir aporte proteico exgeno (48 horas).
Frenar catabolismo y produccin de amonio: aumentar caloras con glucosa 10-15
mg/kg/min. Si glucemia >150 mg/dl persistente, iniciar insulinoterapia.
Aporte de 1.5 veces las necesidades basales de lquido. Si hay edema cerebral, slo
necesidades basales. No limitar los lquidos si se usan medidas extracorpreas.
Cofactores: Emplear todos si hiperamoniemia de causa desconocida. Biotina (30-50
mg/da); Hidroxicobalamina (1 mg/da oral o im); Piridoxina (300-600 mg/da im iv);
Riboflavina (100-300 mg/da); Tiamina (100-300 mg/da iv).
Aumento de excrecin de amonio.
Medidas farmacolgicas:
Arginina: Dosis carga: 350 mg/kg iv (90 min). Dosis mantenimiento: 200-700 mg/kg/da
en perfusin continua. Preparacin: 1g en 10 ml de SG 10%.
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 379
33j: Trastornos metablicos del recin nacido
Benzoato sdico: Dosis carga: 250 mg/kg iv en 90 min. Dosis mantenimiento: 250-300
mg/kg/da en perfusin continua. Preparacin: 1g en 10 ml de SG 10% en frasco de vidrio
protegido de la luz. Se pueden preparar a la vez 1g de arginina y 1g de benzoato sdico
en 50 ml de SG 10%. No dar si sospecha de alteracin en la oxidacin de cidos grasos.
Fenilbutirato: Dosis 200-600 mg/kg/da va oral/SNG. Presentacin: comprimidos
Amonaps 500 mg. Preparacin: 100 ml de SG 10% + 10g de arginina + 7g de fenil-
butirato + 7g de benzoato (opcional) oral.
Carnitina: Dosis carga: 50 mg/kg iv a pasar en 90 min. Dosis mantenimiento: 100-200
mg/kg/da en 3-4 dosis va oral iv. Presentacin: Carnicor viales.
N-carbamil-glutamato (cido carglmico): Dosis carga: 100-200 mg/kg. Dosis manteni-
miento: 100-200 mg/kg/da en 3-4 dosis. Presentacin: Carbaglu 200mg comprimi-
dos dispersables.
Medidas de depuracin extrarrenal: ECMO, hemodiafiltracin veno-venosa, y otras de
menor eficacia (dilisis peritoneal, exanguinotransfusin).
HIPERAMONIEMIA NEONATAL
Equilibrio cido-base
Prematuro A trmino
KAmonio
Cetosis
Hipoglucemia Kc. Lactico KAmonio Amonio
Glucemia
CetosisK
Cetosis L Cetosis
CetonuriaK
Cetonuria L Cetonuria L
AmonioK
AmonioK AmonioK
GlucemiaL Clnica:
Ac. Lctico K Glucemia
Intoxicacin
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
HIPERAMONIEMIA
Repetir
No S amonio
Tratamiento farmacolgico:
Cese aporte proteico
+>100 kcal/kg Repetir amonio en 4 h
Carnitinsa, arginina
Fenilbutirato, benzoato
Ac. Carglmico
Cofactores
ANEXO:
Protocolo de acuacin actualmente en discusin
Discordancias con cifras para iniciar dilisis y orden de frmacos a emplear
Zona de seguridad <180mol/l: realizar dianstico diferencial
381
FLUIDOTERAPIA
DA 1
Recin nacidos a trmino (RNT) y recin nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs
Los lquidos intravenosos (iv) que un RNT requiere el primer da de vida, son los necesarios
para excretar una cantidad total de solutos en la orina de 15 mOsm/kg/da. Para excretar esta
cantidad, el RN necesita un mnimo de 50 ml/kg/da. Admitiendo una prdida insensible de
agua de unos 20 ml/kg, los lquidos iniciales que requieren son de 60-70 ml/kg/da.
El suero debe ser glucosado sin iones, y la concentracin, la necesaria para mantener un
ritmo de glucosa intravenosa (iv) de 4-6 mg/Kg/min.
Recin nacidos pretrminos (RNP) con peso menor de 1.500 grs
La inmadurez de la piel del RNP y el aumento de la superficie corporal con respecto al peso,
hacen que las prdidas insensibles sean mayores que en un RNT. As, se requieren 80
ml/kg/da de suero glucosado sin iones, para mantener un ritmo de glucosa i.v de 4-6
mg/Kg/min y para cubrir las necesidades basales del primer da de vida.
DA 2 AL DA 7
Tabla 1.
REQUERIMIENTOS BASALES DE LQUIDOS LA PRIMERA SEMANA DE VIDA (ML/KG/DA)
Peso \ Tiempo Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5 Da 6 Da 7
< 1.000 g 80 100 120 130 140 150 160
1.000-1.500 g 80 95 110 120 130 140 150
> 1.500 g 60 75 90 105 120 135 150
A PARTIR DEL DA 7
Prdida de peso
Se estima una prdida fisiolgica diaria en RNT del 1-2% respecto a su peso al nacer con
una prdida acumulada del 5-10% al sptimo da de vida. En RNP, la prdida diaria es del 2-
3% hasta un total del 15-20% tambin al sptimo da.
Se debe aumentar el aporte si existe un incremento de la prdida >3%/da o una prdida
acumulada de >20%, y deben restringirse lquidos si existe una disminucin en la prdida de
peso de <1%/da o una disminucin acumulada de <5%.
Exploracin fsica
Los signos clnicos habituales de la deshidratacin son pocos fiables en el neonato. Los que
sufren una deshidratacin del 10% (100 ml/kg), presentan los ojos y la fontanela hundidos, la
piel fra, hmeda y poco turgente y oliguria. En una deshidratacin del 15% (150 ml/kg), presen-
tan signos de shock (hipotensin, taquicardia y pulsos dbiles) adems de los signos anteriores.
Bioqumica srica
La osmolaridad srica y la natremia sirven de ayuda para estimar el grado de deshidrata-
cin en el neonato. Los valores de la natremia deben mantenerse entre 135-145 mEq/l.
La creatinina srica es un indicador fiable de la funcin renal. Hay una cada exponencial
de los valores de creatinina en la primera semana de vida al excretarse parte de la creatinina
materna existente en el neonato. Una alteracin detectada en un registro seriado en la medi-
cin de estos niveles es mejor indicador de un fallo renal que un valor aislado de la creatinina
en la primera semana de vida.
Diuresis, densidad y osmolaridad urinaria
La capacidad del rin neonatal para concentrar o diluir orina es limitada y debe usarse
como gua con precaucin. El rango aceptable de diuresis es de 1-3 ml/kg/h, para una densi-
dad entre 1.005-1.012 y una osmolaridad entre 100-400 mOsm/l.
Por tanto, se debe aumentar el aporte de lquidos si la diuresis es <1 ml/kg/da, la densi-
dad urinaria es >1.020 o la osmolaridad urinaria>400 mOsm/l, y deben restringirse si la diure-
sis es >3ml/kg/h, la densidad es <1.005 o la osmolaridad urinaria <100 mOsm/l.
Excrecin fraccional de sodio (FeNa)
FeNa es un indicador de la funcin tubular normal pero est limitada su interpretacin en los
RNP debido a la inmadurez en el desarrollo tubular.
SUEROTERAPIA PARA LA RESTITUCIN DE DFICIT DE LQUIDOS
La deshidratacin moderada (10%) o severa (15%) se corrigen gradualmente en 24 horas,
administrando 10-15 ml/kg de lquidos aadidos a las necesidades basales, que se reparten: la
mitad en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas. Adems, los lquidos
que cubren sus necesidades basales deben administrarse en 24 horas, que se sumaran a esta
cantidad.
ELECTROLITOS
SODIO
La adicin de sodio en la sueroterapia intravenosa debe comenzar a las 24-48 horas de
vida. Las necesidades diarias son:
En RNT: 2-3 mEq/kg/da (1 ml de cloruro sdico 20% = 3,4 mEq de Na)
En RNP y CIR: 3-4 mEq/kg/da.
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 383
33k: Manejo hidroelectroltico del recin nacido
Cloro
Las alteraciones de cloro suelen corresponderse con las de sodio, por lo que mediante la
administracin de las necesidades de sodio y potasio en forma de cloruro sdico y cloruro pot-
sico, se cubren las necesidades de cloro.
385
DEFINICIN
La insuficiencia renal aguda neonatal (IRA-N) podra definirse como la reduccin brusca y
potencialmente reversible de la capacidad renal para regular el volumen y la composicin de
la orina en relacin con las necesidades del organismo neonatal. La tasa de prevalencia es de
3 a 8% de los neonatos ingresados y, de stos, un tercio son recin nacidos pretrminos.
En trminos analticos se acepta que una creatinina en sangre mayor de 1,5mg/dl (132,5
micromol/L) o un incremento diario mayor de 0,2-0,3 mg/dl desde el 2 da de vida es indica-
tivo de IRA-N (en los dos primeros das de vida es necesario tener en cuenta la cifra materna
de creatinina).
Se sospechar IRA-N ante la presencia de oliguria a flujos urinarios inferiores a 1
ml/kg/hora en el neonato a trmino y en el pretrmino de ms de 48 horas de vida, mientras
que en el pretrmino menor de 48 horas el lmite es 0,5 ml/kg/hora. Algunos grandes prema-
turos sin IRA-N pueden presentar fases de oliguria que se resuelven espontneamente en los
primeros das de vida. La ausencia de oliguria no es equivalente a buena funcin renal.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
A. IRA-N prerrenal (85%)
Secundaria a una baja perfusin renal, ya sea de origen sistmico (hipotensin, retraso del
crecimiento intrauterino grave, transfusin feto-fetal, shock sptico, especialmente por Gram
negativo y estreptococo del grupo B, deshidratacin) o de origen vascular renal (farmacolgico
o por asfixia perinatal, destacando sta ltima por su importancia).
B. IRA-N renal o intrnseca (10%)
Debida a necrosis tubular (cortical medular) aguda o de origen vascular. Pudiendo ser
secundaria a hipoxia/isquemia, malformaciones congnitas, trombosis arteria o vena renal,
Coagulacin intravascular diseminada (CID), algunas infecciones, o a mioglobinurias o hemo-
globinurias masivas.
C. IRA-N postrenal u obstructiva (5%)
Suelen ser debidas a alteraciones obstructivas del flujo urinario, congnitas (vlvulas ure-
trales, vejigas neurgenas) o, ms raramente, adquiridas (candidiasis, compresin tumoral).
ACTITUD DIAGNSTICA
Una vez diagnosticada una IRA-N por una elevacin de la cifra de creatinina plasmtica,
con o sin oliguria, debemos realizar distintos estudios para conocer su origen, ya que el trata-
miento de la causa es la piedra angular en el tratamiento de la IRA-N.
La historia clnica, la exploracin fsica y las determinaciones de estudios complementarios
(analtica sangunea, urinaria y pruebas de imagen) sern fundamentales para el diagnstico:
1. Historia clnica: A travs de una detallada revisin del embarazo (ecografas, infeccio-
nes, frmacos maternos, antecedentes de oligohidramnios que se asocia a obtruccin del flujo
de salida urinario), parto y perodo neonatal previo (depresin perinatal, infecciones, dificultad
respiratoria, tratamientos instaurados).
2. Exploracin fsica: Incluye monitorizacin de constantes (frecuencias cardiaca y respi-
ratoria, tensin arterial, saturacin de oxgeno), identificacin de posibles anomalas sindrmi-
cas tales como Facies de Potter (asociada con agenesia renal), palpacin abdominal y explora-
cin detallada de la zona genital y perianal y de la presencia de edemas. Sin embargo, en
muchas ocasiones no existen datos clnicos de inters.
386 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
3. Estudios complementarios:
a) Orina: Cuantificando la cantidad horaria por peso, sedimento, pH, densidad, proteinu-
ria y glucosuria, osmolaridad y la determinacin de iones y creatinina.
b) Analtica de sangre: Hemograma, bioqumica bsica con creatinina e iones, equilibrio
cido-base, osmolaridad y otras determinaciones segn cada caso. Un nivel de urea >
15-20 mg/dl sugiere deshidratacin o insuficiencia renal. En el recuento plaquetario
una trombocitopenia puede revelar una sepsis o una trombosis de la vena renal.
c) Prueba de sobrecarga de lquidos: La administracin de dos tandas de 10-20 ml/kg de
suero salino en nios sin sobrecarga hdrica ni insuficiencia congestiva puede servir
para diagnosticar una IRA-N prerrenal.
d) Excrecin Fraccional de sodio (EFNa): Tiene un valor limitado para distinguir IRA-N pre-
rrenal de renal debido a que los valores lmites (2,5-3%) se solapan segn la edad ges-
tacional y cronolgica del nio (Fig.1).
e) Pruebas de imagen: Radiografas de trax y abdomen, as como la ecografa abdominal
con o sin Doppler, y las gammagrafas renales pueden ayudar a un diagnstico definitivo.
Figura 1.
NDICES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL RECIN NACIDO
Prerrenal Renal
Osmolalidad urinaria (mOsm) >400 <400
Natriuria (mEq/plasma) 31 19 63 35
Creatinina orina/plasma 29 16 10 4
Fraccin excreccin de Na <2,5 >2,5
Indice IR <3 >3
TRATAMIENTO
El tratamiento etiolgico precoz es la clave en la evolucin de la IRA-N. La hipovolemia,
hipotensin e hipoxemia deben ser corregidos rpidamente.
Medidas teraputicas:
1. Prueba de sobrecarga hdrica: En caso de sospecha de IRA-N prerrenal conviene probar
la respuesta a la administracin de lquidos. La respuesta aparece en pocas horas. Si tras
dos cargas no se obtiene respuesta, puede probarse con furosemida. El fracaso de ambas
medidas har sospechar la posibilidad de IRA-N renal ya establecida.
2. Manejo de lquidos: El manejo de la IRA-N establecida se basa en un manejo escrupulo-
so de lquidos e iones, realizando balances cada 8 horas, con entradas y salidas, prdi-
das insensibles y posibles volmenes extras (lavados de sondas, administracin de fr-
macos, transfusiones..). La reposicin de prdidas insensibles de lquidos se realiza en
pretrminos a 50-70 ml/kg/da y en trminos 30 ml/kg/da, ms la diuresis y prdidas
gastrointestinales. El peso del nio es la mejor gua de tratamiento y debe realizarse
cada 12 horas. Las prdidas insensibles varan segn la edad gestacional y segn la
situacin del nio (incubadoras, fototerapia).
3. Nutricin: Est limitada por la restriccin hdrica estricta. Los neonatos que pueden
tomar alimentacin por va oral podran recibir una leche artificial baja en fosfatos y
potasio con una baja carga de solutos renales (Kindergen). La densidad calrica se incre-
menta hasta un mximo de 50 kcal/30g con polmeros de la glucosa y aceite de maz.
Cuando no se tolera la alimentacin enteral, se administra nutricin parenteral.
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 387
33l: Insuficiencia renal aguda
4. Sodio y potasio: La hiponatremia puede aparecer por dilucin, por lo que la restriccin
hdrica puede ser suficiente. Las hiponatremias importantes, por debajo de 120 mEq/L, y
sintomticas pueden precisar administrar sodio rapidamente. En caso de hiperpotase-
mias se valorar el uso de gluconato clcico, bicarbonato, glucosa e insulina, o perfusin
i.v. de salbutamol. La hiperpotasemia leve (6-6.5 mmol/L) con Electrocardiograma (ECG)
normal puede tratarse con restriccin de aporte de potasio y con correccin de la acido-
sis. La hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mmol/L) con ondas T picudas en el ECG puede
precisar el uso de gluconato clcico, de glucosa e insulina o de salbutamol intravenoso.
La hiperpotasemia grave (mayor de 7,5 mmol/L) o cambios importantes en el ECG nece-
sita dilisis (Ver captulo trastornos hidroelectrolticos).
5. Calcio, magnesio y fsforo: se valorar la necesidad de administrar calcio y/o magnesio,
y de controlar la hiperfosfatemia. Para la hipocalcemia sintomtica se utilizar glucona-
to clcico en bolo intravenoso con monitorizacin cardiaca. La hiperfosfatemia puede
precisar la suspensin del aporte de fsforo y el uso de calcio oral para reducir su absor-
cin intestinal. No debe utilizarse el hidrxido de aluminio por su neurotoxicidad.
6. Protenas: Restriccin de proteinas hasta < 2g/kg/da y asegurar un ingreso adecuado de
caloras no proticas. Se valorar la necesidad de administrar albmina al 20% o plasma.
7. Equilibrio cido-base: La acidosis metablica puede precisar correccin con bicarbonato
si la concentracin sangunea de este es menor de 12 mEq/L o si el pH sanguneo baja
por debajo de 7,20.
8. Drogas vasoactivas: La dopamina precoz en perfusin continua puede mejorar la perfu-
sin renal, pero no disminuye la necesidad de dilisis ni mejora el pronstico final.
9. Dilisis: La hiperkaliemia, acidosis, sobrecarga de volumen y oliguria importantes pue-
den indicar el inicio de la dilisis. La decisin sobre el tipo de dilisis (peritoneal, ultra-
filtracin o hemofiltracin veno-venosa) viene marcada por la experiencia del centro y
el tipo de neonato. Tcnicamente se puede realizar hasta en neonatos menores de un
kilogramo de peso.
Cuestiones ticas: la valoracin tica de cada caso puede ser decisiva en el tipo de
tratamiento.
Prevencin: el pronstico, en la mayora de las ocasiones, depende de la enfermedad
subyacente, siendo la prevencin el mejor tratamiento posible.
DOSIS DE DROGAS UTILIZADAS EN LA IRA-N
Sobrecarga hdrica
1. Suero salino fisiolgico 10-20 cc/kg i.v. (se puede repetir la dosis).
2. Furosemida 1-2 mg/kg i.v.
Hiponatremia
1. Restriccin hdrica.
2. Administracin de sodio.
Na (mmol)= [Na deseado-Na actual (mmol/l)] x 0,8 x peso (kg).
Hiperpotasemia
1. Restriccin de su administracin.
2. Gluconato clcico al 10%: 0,5-1 cc/kg en bolo con monitorizacin cardiaca.
3. Bicarbonato sdico 1 mEq/kg.
4. Glucosa e insulina: 0,5g/kg de glucosa con 0,2 UI de insulina regular por gramo de glu-
cosa a pasar en 2 horas.
5. Salbutamol i.v.: 4g/kg en 20 minutos.
6. Dilisis.
388 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Hipocalcemia
Gluconato clcico al 10%: 0,5-1 cc/kg en bolo con monitorizacin cardiaca.
Acidosis
Bicarbonato (mEq)=[16- bicarbonato actual (mEq)] x 0,4 x peso(kg) o empricamente a 1-2
mEq/kg.
Hipotensin
Dopamina 1-3 g/kg/min.
MANEJO DEFINITIVO
1. I.R.Prerenal: se trata de corregir la causa especfica.
2. I.R.Posrenal: El tratamiento agudo implica superar la obstruccin con un catter vesical
o mediante drenaje por nefrostoma percutnea, segn el nivel de obstruccin.
3. I.R.Intrnseca: Si la enfermedad renal es secundaria a toxinas o necrosis tubular aguda,
la funcin renal puede recuperarse en cierto grado con el tiempo.
TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA
El propsito de la terapia renal sustitutiva en el fallo renal agudo es mantener el equilibrio
hidroelectroltico y equilibrio cido base hasta el restablecimiento de la funcin renal.
Indicaciones
Sobrecarga de lquidos: edema agudo de pulmn, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC),
hipertensin arterial (HTA) refractaria a tratamiento mdico, imposibilidad de nutricin
adecuada.
Alteraciones metablicas y electrolticas severas no corregibles con tratamiento mdico
(hiperkaliemia, hipernatremia o hiponatremia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, acidosis
metablica refractaria (pH<7,1 con bicarbonato <15mEq/l).
Uremia: nitrgeno ureico srico>100-150 mg/dl con sntomas de depresin del SNC, peri-
carditis o pleuritis.
Toxinas exgenas: litio, salicilatos, etanol, metanol, aminoglucsidos, teofilina, fenobarbital.
Dilisis Peritoneal
Tcnica de eleccin en el fallo renal del neonato cuando el acceso vascular es difcil de
mantener y en los recin nacidos de bajo peso. Las ventajas de esta tcnica son el fcil mane-
jo, no requiere heparinizacin del sistema y no es necesaria la estabilidad hemodinmica del
recin nacido. Como desventaja la lenta correccin de los parmetros metablicos y el riesgo
de peritonitis. Est contraindicada en ciruga abdominal reciente, organomegalia masiva,
falencias diafragmticas o de la pared abdominal y adherencias peritoneales.
Hemodilisis
Tiene como ventaja respecto a la anterior, la rpida correccin tanto de las alteraciones
metablicas como de la hipervolemia. Como desventaja sta si necesita heparinizacin y un per-
sonal de enfermera cualificado. Se utiliza habitualmente para enfermedades metablicas aso-
ciadas a hiperamoniemia. Contraindicada en inestabilidad hemodinmica y hemorragia severa.
Tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC)
Hemofiltracin arteriovenosa continua (HAVC) o venovenosa continua (HVVC) sin dilisis,
consiste en la retirada de grandes cantidades de ultrafiltrado del plasma al mismo tiem-
po que se reemplaza con una solucin electroltica isoosmtica.
HAVC o HVVC con dilisis conlleva adems la retirada de solutos a travs del circuito de
dilisis.
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 389
33l: Insuficiencia renal aguda
Hoy en da la modalidad ms utilizada es la HVVC con o sin dilisis porque se evitan las
complicaciones de canalizacin de arterias, controlan el flujo sanguneo independientemente
de la tensin del paciente, facilitan una mayor monitorizacin, aumentan la duracin de los fil-
tros, permiten un mayor aporte calrico y disminuyen las necesidades de heparinizacin.
DEFINICIN
La ictericia es la manifestacin de los niveles elevados de bilirrubina plasmtica por enci-
ma de 5-7 mg/dl. Su importancia clnica se debe a su frecuencia de aparicin (60% de los nios
nacidos a trmino y 80% de los prematuros presentan ictericia en la primera semana de vida)
y a la grave toxicidad que pueden producir sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) niveles ele-
vados de bilirrubina.
SINTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS
La ictericia se detecta ejerciendo presin con el dedo sobre la piel y observando el color de
sta y de los tejidos subcutneos.
Suele comenzar en la cara y progresar en sentido cefalocaudal, a medida que aumentan los
niveles de bilirrubina srica total (BST); no obstante, la inspeccin visual no es siempre un indi-
cador fiable de estos niveles.
La ictericia debida a depsito de bilirrubina indirecta en la piel suele presentar una colora-
cin amarilla brillante o anaranjada y la debida a depsito de bilirrubina conjugada suele tener
un tono verdoso o amarillo parduzco.
En funcin de la etiologa puede aparecer al nacer o en cualquier momento del perodo
neonatal.
Es preciso explorar a los recin nacidos con ictericia para valorar los hallazgos fsicos
siguientes:
Microcefalia, coriorretinitis y bajo peso para la edad gestacional, que pueden asociarse
a infecciones intrauterinas.
Letargia o signos de desnutricin, que orientan hacia un proceso sptico o una enferme-
dad metablica.
Presencia de sangre extravascular (contusiones, cefalohematoma u otras hemorragias
circunscritas).
Palidez, asociada a anemia hemoltica o prdida de sangre extravascular.
Petequias, asociadas con una infeccin congnita, sepsis o eritroblastosis.
Hepatoesplenomegalia asociada con anemia hemoltica, infeccin congnita o hepatopata.
Exploracin neurolgica, para descartar encefalopata.
ABORDAJE DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Anamnesis
Historia obsttrica y perinatal: embarazo (retraso del crecimiento intrauterino, madre
diabtica), parto (instrumental, traumtico, asfixia, pinzamiento tardo del cordn), lactan-
cia inadecuada, prdida de peso, pruebas de cribado metablico, retraso o disminucin en
la evacuacin del meconio, vmitos.
Antecedentes familiares: enfermedades hemolticas, abortos, hermanos previos con icteri-
cia, enfermedades hepticas.
2. Pruebas complementarias
En una primera valoracin del recin nacido, para descartar los procesos potencialmente
ms peligrosos como son la isoinmunizacin y otra anemias hemolticas, as como para des-
cartar una colestasis, se deben realizar:
Bilirrubina total y directa.
Hemograma.
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 391
33m: Ictericia en el recin nacido
Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA ICTERICIA
ICTERICIA CLNICA
Niveles de bilirrubina
Anormal: Normal:
Defecto hereditario del Extravasacin de sangre
hemate Lactancia materna
Hemlisis adquiridas Aumento de la circulacin
Isoinmunizacin enteroheptico
Metabolopatas
Defectos de conjugacin
Otros: sepis, asfixia...
1. Ictericia fisiolgica
Es aquella que acontece en el recin nacido normal en la primera semana de vida y que
remite de forma espontnea. Se considera fisiolgico hasta 12 mg/dl en neonatos a trmino y
hasta 15 mg/dl en pretrmino.
Se atribuye a: aumento de la produccin de bilirrubina por un mayor volumen y destruccin
de hemates, aumento de la circulacin enteroheptica y captacin o conjugacin defectuosa.
392 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
2. Ictericia no fisiolgica
Los criterios que la sugieren y requieren una mayor investigacin son:
Ictericia de aparicin en el primer da de vida.
Incremento de >5mg/dl/da o >0,5 mg/hora.
Necesidad de fototerapia.
BST > 12 mg/dl en nacidos a trmino y >14 mg/dl en pretrmino.
Bilirrubina directa >2 mg/dl o >15% de la BST.
Persistencia de la ictericia ms de 1 semana en recin nacidos a trmino y ms de 2
semanas en pretrmino.
Signos de enfermedad subyacente (vmitos, letargia, problemas de alimentacin, prdi-
da excesiva de peso, apnea o inestabilidad de la temperatura).
a) Ictericia por leche materna:
Incidencia del 2-4% y tasa de recurrencia en hermanos del 70%.
Aparece al final de la 1 semana y alcanza un pico ms alto que la ictericia fisiolgica y una
disminucin ms lenta. Su patogenia no est clara pero parece deberse a un defecto en la con-
jugacin de la BST. La interrupcin de la lactancia materna provoca una disminucin de la BST
en 24-72 horas, aunque no se suele recomendar esta medida.
La ictericia de lactancia materna, sin embargo, se refiere a aquella que se produce a los 3-
4 das de vida por una ingesta disminuida, habitualmente por tcnica inadecuada.
b) Aumento de la circulacin enteroheptica:
Estenosis pilrica, atresia duodenal, leo meconial, enfermedad de Hirschsprung.
c) Defectos de conjugacin:
Dficit congnito de glucoronil-transferasa: tipo I (Sndrome de Crigler- Najjar), tipo II,
Sndrome de Gilbert.
Inhibicin de la glucoronil-transferasa: Frmacos, sndrome de Lucey-Driscoll.
d) Metabolopatas:
Galactosemia, Hipotiroidismo, Hipermetioninemia, Fibrosis qustica.
e) Enfermedad hemoltica isoinmune:
Su incidencia ha disminuido notablemente, siendo actualmente del 1%.
Se debe al paso transplacentario de anticuerpos IgG anti-Rh maternos, en una madre Rh(-)
y un feto Rh(+). El producto del primer embarazo no se afecta, ya que los ttulos de anticuerpos
no son muy elevados y son de tipo IgM (no atraviesan la placenta). En posteriores embarazos
se induce una mayor respuesta de anticuerpos y de clase IgG, por lo que aumenta el riesgo de
afectacin fetal.
Su diagnstico se basa en la deteccin prenatal de la sensibilizacin materna mediante el test
de Coombs indirecto. Si es negativo, se administrar como profilaxis gammaglobulina anti-D a la
madre a las 28 semanas de gestacin y a las 72 horas postparto. En el recin nacido se realizar
el test de Coombs directo que ser positivo y presentar un recuento de reticulocitos elevado. La
clnica se caracteriza por: ictericia precoz (generalmente en las primeras 24 horas de vida) y, segn
su gravedad, puede presentar anemia intensa, hepatoesplenomegalia e hidrops fetalis.
f) Enfermedad hemoltica ABO:
Actualmente es la causa ms frecuente de enfermedad hemoltica en el recin nacido.
Suele aparecer en nios A o B nacidos de madre O. En este caso el orden de nacimiento
no se considera un factor de riesgo y el primer feto puede resultar afecto, pues existen anti-
cuerpos naturales de clase IgG frente al antgeno A o B del feto (sin que la madre haya sido
sensibilizada previamente).
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 393
33m: Ictericia en el recin nacido
El test de Coombs directo suele ser dbilmente positivo y, a veces, negativo. El test de
Coombs indirecto suele ser positivo. Si la incompatibilidad es significativa, en el frotis sangu-
neo se observa reticulocitosis y microesferocitosis.
La incompatibilidad ABO protege frente a la sensibilizacin de una madre Rh (-).
Suele producir una enfermedad ms leve que la incompatibilidad Rh.
Otras isoinmunizaciones hemolticas menos frecuentes son las producidas por los anticuer-
pos Kell, Duffy, E, C, c.
Toxicidad de la bilirrubina
La encefalopata bilirrubnica o kernicterus es un sndrome neurolgico debido al depsito
de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales, diversos ncleos de los ganglios basales,
ncleos cerebelosos, hipocampo y asta anterior de la mdula espinal.
La toxicidad de la BST es tema de controversia por la dificultad de precisar el nivel de la
misma y los diferentes factores que pueden influir en ella.
En recin nacidos sanos la encefalopata se desarrolla con niveles >30 mg/dl, aunque con
cifras >20 mg/dl se pueden observar anomalas motoras menores.
En recin nacidos con enfermedad hemoltica y <20 mg/dl de BST es poco probable.
En pretrminos no depende exclusivamente de la concentracin de la bilirrubina sino
tambin de los siguientes factores: asfixia perinatal, hemorragia intracraneal, frmacos
que desplazan la BST de la albmina, niveles de albmina plasmtica...
La clnica de la encefalopata aguda se divide en tres fases: la primera con hipotona, letar-
gia, llanto agudo y problemas de succin, en la segunda aparece hipertona, fiebre y convulsio-
nes y despus de una semana de edad presentan hipotona.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:
Indicacin de tratamiento con fototerapia o exanguinotransfusin.
Deshidratacin.
Signos de enfermedad grave subyacente.
Hiperbilirrubinemia directa >2mg/dl o >15% de la BST.
Ictericia precoz con isoinmunizacin.
TRATAMIENTO:
1. Medidas generales
Se debe asegurar una buena tcnica de lactancia materna para conseguir una ingesta ade-
cuada. No se ha demostrado ningn beneficio con la supresin de la lactancia materna, aun-
que puede ser necesaria la suplementacin con frmula si existe una prdida de peso excesi-
va. Los suplementos de agua no previenen la hiperbilirrubinemia ni disminuyen la BST.
No se aconseja colocar a un recin nacido ictrico bajo la luz solar directa por el riesgo de
quemaduras y de hipertermia grave.
2. Fototerapia
Se utiliza una lmpara de luz de espectro azul a unos 20 cm del nio si est en cuna y si
est en incubadora manteniendo unos 5 cm entre sta y la lmpara. La fototerapia intensiva
consiste en usar mantas de fibra ptica (bajo la espalda del neonato) a la vez que se utiliza la
fototerapia de techo y permite un descenso ms rpido de la BST.
394 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 1.
INDICACIONES DE LA FOTOTERAPIA EN EL RN A TRMINO
Edad (horas) Considerar Fototerapia Exanguinotransfusin Exanguinotransfusin
fototerapia si fracasa la +
fototerapia intensiva fototerapia intensiva
25-48 >12 >15 >20 >25
49-72 >15 >18 >25 >30
>72 >17 >20 >25 >30
Niveles de bilirrubina srica total (mg/dl)
Tabla 2.
INDICACIONES DE LA FOTOTERAPIA EN EL RN PREMATURO
Peso al nacer (gramos) Fototerapia Exanguinotransfusin
<1.500 5-8 13-16
1.500-1.999 8-12 6-18
2.000-2.499 11-14 18-20
Niveles de bilirrubina srica total (mg/dl)
Todo recin nacido con ictericia en las primeras 24 horas de vida, debe ser valorado y con-
trolado estrechamente.
Efectos secundarios: deshidratacin (se debe suministrar el 10-20% de lquido adicional
sobre las necesidades habituales), lesin retiniana (es necesaria la proteccin ocular), rash
transitorio, diarrea acuosa y deposiciones verdes grumosas, hipocalcemia, sndrome del beb
bronceado (ms frecuente en hiperbilirrubinemia directa), roturas de hebras de DNA, interfe-
rencia de la relacin madre-hijo.
Contraindicaciones: historia familiar de porfiria, porfiria congnita.
Suspender cuando: en recin nacidos a trmino niveles de BST <13-14 mg/dl y en prema-
turos niveles de BST <10-11 mg/dl.
3. Exanguinotransfusin
Indicaciones:
Nivel de hiperbilirrubinemia con riesgo de toxicidad para el SNC.
Aparicin de signos clnicos de kernicterus.
En la enfermedad hemoltica del recin nacido:
Anemizacin rpida (hemlisis muy activa).
Ritmo de aumento de BST >1 mg/dl a pesar de fototerapia.
Ritmo de aumento de BST > 0,5 mg/dl y Hb 11-13 mg/dl, a pesar de fototerapia.
BST >20 mg/dl.
Tcnica:
Canalizar acceso venoso central: vena umbilical.
Volumen necesario: 2 volemias del recin nacido (2 x 80 cc/kg).
Se realizar intercambio lento de sangre (20 ml/ 1minuto).
Complicaciones: Hipocalcemia, hipoglucemia, alcalosis/acidosis metablica, hiperpotase-
mia, hipotermia.
395
DEFINICIN
Se define episodio aparentemente letal (ALTE: Apparent life-threatening episode) como epi-
sodio brusco e inesperado que alarma al observador pues corresponde a una sensacin de
muerte inminente, caracterizada por uno o ms de los siguientes signos:
Compromiso de la actividad respiratoria (apnea, ahogos o sofocacin).
Cambio de coloracin (cianosis, palidez o rubicundez).
Alteracin del tono muscular (hipotona o rigidez ocasional).
El episodio inicial puede acontecer durante el sueo, la vigilia o la alimentacin y puede
revertir espontneamente, requerir estimulacin vigorosa e incluso maniobras de resucitacin
cardiopulmonar.
ABORDAJE DIAGNSTICO
La orientacin etiolgica as como la estratificacin del riesgo parten de una historia clni-
ca detallada y una exploracin fsica meticulosa. Los relatos de los observadores son difciles
de valorar debido a su ansiedad y falta de experiencia profesional, por lo que la pericia del
entrevistador es fundamental para una correcta recopilacin de los datos.
Historia del episodio
1. Antecedentes personales y familiares:
a. Historia mdica precisa: embarazo, parto y periodo neonatal, sueo y hbitos ali-
mentarios (lactancia materna o frmulas adaptadas).
b. Enfermedades o intervenciones quirrgicas previas.
c. Antecedentes familiares: ALTEs en hermanos, fallecimientos, trastornos genticos,
metablicos, cardiacos o neurolgicos.
d. Tabaquismo, alcoholismo o tratamientos mdicos de familiares o cuidadores
inmediatos.
2. Situaciones que precedieron al ALTE:
a. Hipertermia, enfermedades, medicaciones, vacunaciones, cambios en las rutinas diarias.
3. Descripcin detallada del episodio:
a. Hora exacta del ALTE y relacin con la ltima toma del nio.
b. Lugar: cuna, cama de los padres, brazos,
c. Si ocurri durante el sueo (postura, ropa de cama, si su rostro se encontraba cubier-
to por la ropa) o la vigilia (relacin con la alimentacin, el bao, etc.).
d. Sntoma que alert a los cuidadores.
e. Situacin en la que se encontr al nio: estado de conciencia, tono muscular, movi-
mientos anormales, coloracin, esfuerzo respiratorio o apnea, nauseas, vmitos, sia-
lorrea, hipertermia o hipotermia.
f. Estmulo requerido para recuperarlo y duracin del episodio.
g. Estado de conciencia.
Exploracin fsica
La exploracin deber centrarse en el estado neurolgico, respiratorio y cardiovascular. Se
debe prestar especial atencin a rasgos dismrficos que puedan representar un compromiso
para la va area.
Diagnstico diferencial
El ALTE no es un diagnstico en si mismo sino una forma de presentacin clnica de diver-
sas patologas.
Las principales patologas relacionadas se muestran en la Tabla 1.
396 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Figura 1.
ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE UN EPISODIO APARENTEMENTE LETAL (ALTE)
NO S
INTRODUCCIN
El dolor es un fenmeno complejo y subjetivo, cuya valoracin y tratamiento entraan espe-
ciales dificultades en el recin nacido. Clsicamente se pensaba que los neonatos no eran
capaces de sentir dolor; actualmente se sabe que desde antes de nacer el nio tiene los com-
ponentes anatmicos y funcionales necesarios para la percepcin de estmulos dolorosos; tam-
bin se ha comprobado que el feto humano libera opioides endgenos en el parto y que sus
concentraciones aumentan en caso de sufrimiento fetal o asfixia neonatal.
Aunque los mecanismos de transmisin del dolor hacia la corteza cerebral estn bien desa-
rrollados en el recin nacido, los mecanismos de inhibicin descendente no han madurado
completamente, especialmente en el prematuro, lo que implica hipersensibilidad frente al
dolor, de manera que frente a un mismo estmulo doloroso el recin nacido podra sentir ms
dolor que un adulto.
Por ltimo, el recin nacido es capaz de recordar experiencias dolorosas, mostrando mayor
sensibilidad y menor tolerancia al dolor en edades posteriores.
VALORACIN DEL DOLOR EN EL RECIN NACIDO
Uno de los principales problemas a la hora de disear un protocolo de tratamiento del dolor
infantil es la forma de reconocer y valorar el dolor en el nio. La dificultad es an mayor en los
nios en la etapa preverbal, donde slo podremos basarnos en mtodos indirectos, observan-
do las respuestas que el dolor produce en el nio.
1. Mtodos fisiolgicos
Los parmetros fisiolgicos son fcilmente objetivables, pero inespecficos, ya que pueden
verse afectados por otras situaciones de estrs no relacionado con dolor, como las maniobras
de sujecin. Por otro lado, si persiste el dolor existe una adaptacin corporal con disminucin
de estas respuestas, lo que les resta validez.
1.1. Cambios en parmetros fisiolgicos: es la respuesta del sistema nervioso autnomo
en situaciones de estrs y dolor, producindose aumento de la frecuencia cardiaca y
de la presin arterial, descenso de la saturacin de oxgeno y diversas manifestacio-
nes neurovegetativas, como sudoracin.
1.2. Cambios hormonales y metablicos: el dolor intenso condiciona cambios endocrino-
metablicos por activacin del eje hipotlamo-hipofisario (aumento de catecolami-
nas, cortisol, hormona de crecimiento y glucagn, y disminucin de la liberacin de
insulina). Tambin se produce liberacin de opioides endgenos, con aumento en los
niveles de endorfinas en plasma y LCR.
2. Mtodos conductuales:
Estudian los cambios en la conducta del nio producidos por el dolor.
2.1. Llanto: el llanto desencadenado por dolor tiene un tono alto, es menos melodioso,
ms intenso y prolongado que otros tipos de llanto.
2.2. Movimientos corporales: en el recin nacido, como respuesta a procedimientos
dolorosos o manipulacin, se producen movimientos vigorosos y difusos de las
extremidades, agitacin, con extensin de los dedos y arqueamiento de la espalda.
Puede desencadenarse el reflejo de Moro y el reflejo flexor de retirada del estmu-
lo doloroso, en una o ambas extremidades. El estudio de este reflejo es particular-
mente valioso, ya que en adultos el umbral del reflejo flexor es casi idntico al
umbral del dolor subjetivo.
400 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Aplicar estmulos sensoriales positivos, tctiles o auditivos, que interfieren con los est-
mulos dolorosos, produciendo una disminucin de la respuesta al dolor. El recin nacido es
capaz de autotranquilizarse llevndose la mano a la boca para succionarla. Podemos favorecer
este mecanismo usando chupetes. Tambin se puede reducir el dolor aplicando otros estmu-
los positivos, como mecer al recin nacido o mediante estimulacin auditiva, utilizando graba-
ciones que reproduzcan la voz de sus padres, los sonidos del tero o msica; a travs de esti-
mulacin tctil, realizada con delicadeza y sensibilidad, y colocando al nio en una posicin
confortable, bien arropado, para que se relaje y disminuya la tensin y la contraccin muscu-
lar causada por el dolor.
Administrar una solucin de sabor dulce (sacarosa) por va oral, ha demostrado ser efi-
caz para reducir el dolor agudo asociado a procedimientos invasivos, aproximadamente 2
minutos antes de los mismos. Para potenciar su efecto analgsico, tambin se puede asociar
a la succin de un chupete. Conviene limitar el volumen de la solucin de sacarosa a 2 ml y
su concentracin al 24% para evitar el riesgo terico de enterocolitis necrotizante, especial-
mente en prematuros.
2. Mtodos farmacolgicos:
Aunque las medidas no farmacolgicas pueden minimizar el dolor, a menudo es necesario
el empleo de analgsicos. La eleccin del analgsico adecuado depender del tipo de dolor y
de su intensidad.
2.1. Analgesia tpica:
En la actualidad, el anestsico local ms utilizado es la crema EMLA, que contiene una
mezcla de prilocana y lidocana. Ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor agudo en pro-
cedimientos como puncin o canalizacin venosa, puncin lumbar, punciones vesicales, circun-
cisin, etc.; sin embargo, no tiene efecto analgsico en la puncin del taln, lo que podra ser
debido a que produce vasoconstriccin que dificulta la extraccin, precisando comprimir ms
el taln o a que la lanceta utilizada penetra a ms profundidad que la crema.
Se aplica bajo un apsito oclusivo y no se debe utilizar en zonas de la piel con heridas o
lesiones. En los prematuros con pocos das de vida, para evitar las lesiones locales que puede
producir la retirada del apsito adhesivo, se puede sustituir por film alimentario transparente
no adhesivo, sin que disminuya la eficacia.
La crema EMLA no elimina completamente el dolor, sino que lo reduce y no est exenta de
efectos secundarios, principalmente metahemoglobinemia y reacciones locales. Para disminuir
estos riesgos se recomienda utilizar slo en recin nacidos trmino y en los prematuros con
ms de 32 semanas de gestacin y ms de 7 das de vida, limitando la cantidad de crema a 1
gr, una sola aplicacin al da y el tiempo de aplicacin a 60 minutos.
2.2. Analgsicos no narcticos de accin perifrica:
Son la primera eleccin para tratar el dolor agudo o crnico de intensidad leve o modera-
da. Actan a nivel perifrico bloqueando la generacin de impulsos nociceptivos.
Paracetamol: de eleccin, ya que tiene poco riesgo de efectos secundarios en el perodo
neonatal. Su eliminacin est enlentecida en el neonato, por lo que se debe administrar con
un intervalo entre dosis de 6 horas. La va de administracin ms utilizada es la oral, en dosis
unitaria de 10-15 mg/kg. La hepatotoxicidad es su principal efecto secundario, pero los nios
parecen ser ms resistentes a este efecto que los adultos.
Metamizol: existe controversia sobre su uso en neonatos, pero puede ser vlido en dolor
moderado, sobre todo en postoperatorio y en el dolor de musculatura lisa. La dosis es de 20-
25 mg/kg/6-8 h, por va oral o endovenosa. Se describen, como riesgos secundarios ms impor-
tantes agranulocitosis y anafilaxia.
402 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Introduccin
Corresponden a un conjunto de malformaciones anatomoestructurales de diversa patoge-
nia, severidad y pronstico cuyo denominador comn es la eventracin de vsceras a travs de
un defecto de la pared abdominal.
Tradicionalmente nos hemos referido a estas dos entidades de manera conjunta pero son
dos malformaciones de naturaleza muy diferente que solo comparten el estar localizadas en la
pared anterior del abdomen, de hecho, mientras que la gastrosquisis se presenta como un
defecto aislado el onfalocele se acompaa en ms de la mitad de los casos con otras malfor-
maciones o formando parte de sndromes como la Pentaloga de Cantrell, Beckwith
Wiedemann, Sndrome de regresin caudal o trisomas que pueden resultar ms graves que el
defecto en s.
1) ONFALOCELE
DEFINICIN
El trmino onfalocele se utiliza para describir todos aquellos defectos de la pared abdomi-
nal anterior en los que las vsceras se encuentran cubiertas o protegidas por una membrana.
Estos pueden ser muy diferentes en cuanto a gravedad y pronstico.
La incidencia del onfalocele est estimada en 1 de cada 3.000 a 5.000 recin nacidos vivos.
Se cree que esta cifra es cercana a 1 de cada 1.500 a 2.000 embarazos pero que est subes-
timada porque el onfalocele tiene una mortalidad oculta elevada debido al alto porcentaje de
malformaciones asociadas a la misma.
MALFORMACIONES ASOCIADAS
Se aprecian en la mitad de pacientes diagnosticados de onfalocele; en ocasiones sta es
la malformacin ms visible pero es la menos severa.
Las cardiopatas congnitas son muy comunes presentando una incidencia de hasta el 20%
siendo la ms frecuente la Tetraloga de Fallot.
Otras malformaciones frecuentes son las del sistema nervioso central, las msculo esque-
lticas, las gastrointestinales o las urinarias.
Hasta un 30% presentan una cromosopata asociada, en especial la 13, 18 y con menos
frecuencia 21.
La falta de rotacin intestinal se aprecia en prcticamente todos los casos de onfalocele.
Los onfaloceles epigstricos se asocian con frecuencia a Pentaloga de Cantrell, defectos dia-
fragmticos o ectopia cordis mientras que los inferiores se relacionan con defectos genitouri-
narios, extrofia de vejiga o malformaciones cloacales.
DIAGNSTICO
A. Diagnstico prenatal
Marcadores fetales:
- Cifra elevada de alfa-fetoprotenas en suero materno: aumenta en defectos del tubo
neural y de pared abdominal (90% en onfalocele y 100% en los casos de gastrosquisis).
- Acetilcolinesterasa en lquido amnitico: aumenta en defectos del tubo defectos del
tubo neural y gastrosquisis (no se aprecia dicho aumento en onfalocele).
- HCG en suero materno: aumenta en el segundo trimestre en defectos de pared abdomi-
nal (segundo trimestre).
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 405
33p: Defectos de la pared abdominal: Onfalocele y gastrosquisis
Ecografa prenatal:
Es el mtodo de eleccin para la deteccin y confirmacin diagnstica del onfalocele con
la consideracin de que hasta las 12 semanas es normal observar un defecto abdominal ya que
el intestino est rotando fuera de la cavidad celmica para luego regresar a ella.
La eleccin del tipo de parto se decidir segn la regla siguiente:
- Si malformaciones letales o malformaciones leves o sin malformaciones con defecto
pequeo sin hgado: parto vaginal a trmino.
- Si malformaciones leves o sin malformaciones con defecto grande con hgado: cesrea
programada a trmino.
B. Diagnstico postnatal
La rutina diagnstica postnatal debe de contar con los siguientes pasos:
1. Confirmar la presencia del defecto y sus caractersticas: se aprecia intestino herniado a
travs de un defecto en el anillo umbilical y cubierto por un saco membranoso formado
por peritoneo, amnios y gelatina de Warthon.
Si el defecto es menor a 4 cm. se considera una hernia del cordn mientras que si es
mayor al mismo consideraremos que es un verdadero onfalocele.
2. Confirmar que la membrana se encuentre intacta en toda su superficie y evaluar la pre-
sencia o no de hgado dentro del defecto.
3. Descartar anomalas asociadas visibles.
4. Descartar malformaciones no visibles (ecocardiograma, ecografa abdominal, radiografas,).
MANEJO PREOPERATORIO
Se debe mantener al paciente con:
1. Sonda naso u orogstrica de calibre grueso. Es importante evitar el paso de aire al intes-
tino distal ya que aumenta el tamao y volumen del defecto.
2. Una o dos vas de acceso venoso perifrico.
3. Cubrir el defecto con apsitos hmedos, preferiblemente con vaselina lquida estril. Es
muy til el uso de solucin salina fisiolgica o ringer pero cuando comienzan a evaporar-
se generan un descenso importante de la temperatura local.
4. Mantener la normotermia.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirrgico
Presenta dos caractersticas:
1. La membrana del onfalocele debe permanecer indemne antes y al finalizar el tratamiento.
2. Una vez concludo el tratamiento el paciente debe ser intervenido para conseguir la
correccin definitiva.
Estos procedimientos son utilizados en defectos gigantes o en aquellos nios con prema-
turidad extrema o malformaciones asociadas severas: tpico (mercurocromo, alcohol o nitrato
de plata) y por compresin (vendaje elstico, faja de velcro).
Tratamiento quirrgico
Debe basarse en las caractersticas individuales del defecto. Depende de:
- Tamao del defecto
- Contenido herniado
- Saco indemne o roto
- Peso y prematuridad y
- Anomalas asociadas
406 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
A. Cierre primario
Es el procedimiento de eleccin en aquellos onfaloceles con un defecto pequeo o media-
no y el hgado no se encuentra herniado, el paciente carece de malformaciones severas o
patologa pulmonar.
Siempre que la presin intrabdominal sea menor que 20 cm de H2O; presiones superiores
significan: LRetorno venoso, (Lgasto cardiaco), LMecnica ventilatoria, LPerfusin esplnica
(facilitando la aparicin de enterocolitis necrosante), filtracin glomerular (posibilitando el
desarrollo de insuficiencia renal aguda), KHipertensin endocraneal.
Se puede utilizar para su medida la presin intragstrica, de la vena cava inferior, la pre-
sin venosa central, la intracardiaca aunque lo ideal es realizarla con la presin intravesical.
B. Cierre diferido
Silo tipo Schuster, Silo con anillo autoexpandible, Inversin de la membrana, Ligadura secuen-
cial y Expansores.
Se utiliza una malla de silicona o PTFE suturada a la pared abdominal que se reduce diaria-
mente para conseguir la aproximacin de los bordes musculares.
ONFALOCELE
MEMBRANA INDEMNE
Presin
Presin Elevacin Vesical Alta
Vesical clnico-
Baja quirrgica
y presin Vendaje elstico
vesical
Presin SILO
Vesical Alta
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Inmediatas: Insuficiencia Respiratoria, Dficit nutricional, Dehiscencia de la herida
operatoria.
Tardas: Reflujo gastroesofgico, Eventracin, Oclusin por bridas o malrotacin,
Testculos no descendidos
PRONSTICO
El porcentaje de mortalidad actualmente es menor del 10%; la causa de fallecimiento ms
importante es la presencia de malformaciones severas, prematuridad extrema o defectos de
gran tamao.
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 407
33p: Defectos de la pared abdominal: Onfalocele y gastrosquisis
ONFALOCELE
MEMBRANA ROTA
Presin
Presin Elevacin Vesical Alta
Vesical clnico-
Baja quirrgica
y presin SILO
vesical
Presin
Vesical Alta
2) GASTROSQUISIS
DEFINICIN
La gastrosquisis es una malformacin congnita caracterizada por un cordn umbilical intac-
to y la evisceracin del intestino a travs de un defecto de la pared abdominal, generalmente
lateral derecho, paraumbilical y con una medida de 2 a 4 cm, sin cobertura membranosa.
La incidencia de la gastrosquisis est estimada en 1 de cada 3.000 a 5.000 recin nacidos
vivos.
DIAGNSTICO
Diagnstico prenatal
Marcadores fetales
Niveles elevados de alfa-fetoprotenas en suero materno: se mide en el segundo trimestre
de embarazo y aparece elevada en defectos del tubo neural y en prcticamente el 100% de las
gastrosquisis.
Ecografa prenatal
Es el mtodo de eleccin para el diagnstico de la gastrosquisis: la presencia de intestino
flotando libremente en el lquido amnitico es patolgica a cualquier edad gestacional. Se
puede apreciar el cordn umbilical normalmente insertado en el margen izquierdo del defecto.
El intestino delgado y grueso estn herniados en el 100% de los casos, con distinto grado
de compromiso de la pared intestinal dependiendo de cada paciente. El lquido amnitico ejer-
ce un efecto irritante (pH 7) que conlleva una peritonitis qumica. La lesin caracterstica se
llama cscara o peel y se caracteriza por la acumulacin exagerada de fibrina sin evidencia
de necrosis o isquemia. Adems, en todos los casos se aprecia un acortamiento intestinal que,
generalmente, es reversible ya que es consecuencia del edema y la inflamacin presentes.
408 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
La eleccin del momento y del tipo de parto viene determinada por el dimetro intestinal y
la evaluacin del flujo de la arteria mesentrica superior. En aquellos fetos con asas de intes-
tino delgado con dimetro mayor de 10mm y doppler patolgico de la arteria mesentrica supe-
rior pueden surgir complicaciones intestinales que desemboquen en un vlvulo completo del
intestino medio:
GASTROQUISIS
Ecografas peridicas
(1 cada 2 semanas hasta la 32)
(1 por semanas a partir de la 32)
MANEJO PREOPERATORIO
Se debe mantener al paciente con:
1. - 5. Vase el manejo del Onfalocele descrito ms arriba.
6. Antibioterapia intravenosa.
TRATAMIENTO
GASTROQUISIS
NO COMPLICADA
COMPLICADA (atresia, perforacin)
Reduccin SILO +
SILO
manual OSTOMA/ANASTOMOSIS
(Bianchi)
Cierre diferido +
Cierre primario Cierre diferido OSTOMA/ANASTOMOSIS
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 409
33p: Defectos de la pared abdominal: Onfalocele y gastrosquisis
Tratamiento quirrgico
A. Cierre primario
El cierre primario con preservacin del ombligo es la tcnica de eleccin. Como tcnica
alternativa inicial se puede utilizar el Bianchi, reduccin manual del intestino en la incubadora
del paciente teniendo en cuenta que la presin intraabdominal no debe exceder los 20mm de
H2O (ver cierre primario del onfalocele).
B. Cierre diferido
C. Situaciones especiales
1. Perforacin:
La manera de actuar depender de la calidad de la pared intestinal:
- si es buena se realizar reseccin y anastomosis.
- si est deteriorada se aconseja la confeccin de una ostoma.
2. Estenosis:
Suelen manejarse de manera expectante ya que estas situaciones suelen resolverse
una vez desaparecido el edema intestinal.
3. Divertculo de Meckel:
Se observa con frecuencia en estos pacientes y la conducta ser conservadora ya que
no suelen acarrear problemas en el perodo neonatal.
4. Atresia:
Ante la presencia de una atresia sin perforacin se puede intentar la anastomosis
cuando no hay lesin de la pared intestinal; si dicha lesin existe hay dos tipos de con-
ductas a seguir:
realizacin de ostoma.
introducir el intestino de forma temporal en la cavidad abdominal para resolver el
problema posteriormente cuando el edema y la inflamacin se hayan resuelto.
5. Vlvulo de intestino medio:
Esta situacin es consecuencia del cierre prenatal del anillo con epitelizacin de sus
bordes; el intestino queda pendiendo de su pedculo vascular que se volvula con faci-
lidad. Cuando el intestino permanece vital se puede intentar su recuperacin median-
te la realizacin de ostomas. Si sobreviene la isquemia la consecuencia es la prdida
de todo el intestino medio.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Inmediatas:
Insuficiencia Respiratoria, Dficit nutricional, Dehiscencia de la herida operatoria,
Enterocolitis necrosante, Sndrome compartimental.
Tardas:
Reflujo gastroesofgico, Eventracin, Sndrome de intestino corto, Trastornos de la motili-
dad, Infecciones y compromiso heptico (uso prolongado de nutricin parenteral).
Pronstico
El porcentaje de mortalidad actualmente se cifra en un 15% y en su mayora corresponde
a los nios con dificultad en la recuperacin de la funcin intestinal.
410
INTRODUCCIN
La atresia de esfago se presenta en 1 de cada 4.000 recin nacidos vivos, cifra que no
tiene variacin estacional.
La incidencia es similar en varones y hembras; se encuentran casos en hermanos e hijos de
padres con atresia esfago, sin embargo no existe un patrn hereditario establecido, tambin
hay una mayor frecuencia en gemelos pero ms frecuentemente slo uno es afectado por la
malformacin.
Tambin se asocian con frecuencia trastornos y delecciones de los cromosomas 13,18 y 21
por lo que resulta muy importante evaluar meticulosamente al recin nacido.
ETIOLOGA
La etiologa de esta patologa en la embriognesis est poco clara. El esfago y la tra-
quea tienen un origen comn, entre la tercera y la cuarta semana de desarrollo la separa-
cin entre traquea y esfago debe estar completa. Las malformaciones traqueoesofgicas
se producen en este precoz perodo y varias teoras intentan explicar la fisiopatologa pero
ninguna se ha demostrado.
DEFINICIN
Interrupcin de la luz esofgica con o sin comunicacin a la va area. En ms del 90% de
los casos una fstula entre la traquea y el esfago distal acompaa la atresia
CLNICA
Si bien es una malformacin del aparato digestivo debe incluirse dentro de las malforma-
ciones congnitas que condicionan un cuadro de dificultad respiratoria.
Podemos encontrar:
Polihidramnios = 20% con fstula traqueoesofgica; 80% sin fstula.
Salivacin aumentada = 40%.
Distrs Respiratorio = 35%.
Cianosis = 30%.
Vmitos con la alimentacin.
Sofocacin y neumonas recurrentes en aquellos pacientes con fstula traqueoesofgica.
CLASIFICACIN
Pueden identificarse cinco tipos anatomopatolgicos de atresia de esfago (clasificacin
de Ladd: tipos I, II, III, IV Y V. Si bien la tipo V o fstula en H aislada no es en realidad una atre-
sia de esfago se incluye de todas formas dentro de la clasificacin.
Tipo I
Es la AE sin fstula o atresia pura no existiendo comunicacin con la va area.
Representa el 5% de los casos y es la segunda en frecuencia. Es de fcil diagnstico en el
embarazo ya que cursa con polihidramnios y ausencia de imagen gstrica en las ecografas
prenatales. Al nacer estos pacientes presentan abdomen excavado por falta de paso de aire
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 411
33q: Atresia de esfago
al intestino. Resulta dificultoso adems realizar en estos pacientes una anastomosis prima-
ria debido a que en la mayora de los casos ambos cabos se encuentran muy separados entre
si. Estos casos de cabos distantes o long gap se resuelven por etapas a conforme se produ-
ce el crecimiento del nio.
Tipo II
Es una forma muy rara de atresia de esfago representando del 1 al 3% de los casos. Existe
una fstula desde el cabo superior del esfago a la trquea cervical. No hay paso de aire al intes-
tino y se comporta como long gap ya que generalmente los cabos se encuentran muy separados.
412 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tipo III
Se observa en ms del 90% de los casos siendo este tipo utilizado comnmente como sin-
nimo de atresia de esfago. Presenta una bolsa esofgica superior ciega y una comunicacin
entre el extremo distal esofgico y la trquea (fstula traqueoesofgica) generalmente ubica-
da a escasos centmetros de la carina. La distancia entre los dos fondos de saco por lo gene-
ral es inferior a dos o tres vrtebras aunque en el 30% de los casos existe long gap.
En las ecografas prenatales se puede observar una cmara gstrica normal debido al paso de
aire a los intestinos. En estos pacientes el reflujo gastroesofgico puede ser lesivo para los
pulmones produciendo neumonas qumicas y despus sobreinfeccin bacteriana.
Tipo IV
Presenta fstulas en ambos cabos esofgicos y su observacin es poco frecuente. Este tipo
de atresia representa el 2% de los casos. La fstula superior a veces se encuentra por acci-
dente cuando se efecta la correccin de la fstula inferior, pasando en muchos casos inad-
vertida por el cirujano.
Tipo V
En estos pacientes se presenta el esfago permeable con una fstula traqueoesofgica
generalmente de ubicacin cervical o torcica alta. En general el diagnstico se realiza en la
infancia ya que los sntomas aparecen en este perodo.
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 413
33q: Atresia de esfago
DIAGNSTICO
Diagnstico prenatal
Se sospecha cuando en el seguimiento rutinario ecogrfico del embarazo aparece polihi-
dramnios; esto solo ocurre en los casos de atresia tipo I o en aquellos con fstula muy peque-
a u obstruida.
Diagnstico postnatal
Debe realizarse despistaje de:
- atresia de esfago.
- malformaciones asociadas.
a) Atresia de esfago:
Se debe sospechar ante la imposibilidad de pasar una sonda nasogstrica u orogstrica al
estmago. La sonda debe ser mayor de 10 Fr., habitualmente hay una detencin entre 5-7 cm.
Las pruebas que nos permiten confirmarlo son:
- Radiografa anteroposterior y lateral de trax con sonda radio opaca. Ocasionalmente se
requiere medio de contraste a travs de la sonda para comprobar la correcta colocacin de
la misma.
La presencia de aire en el estmago es indicativo de fstula traqueoesofgica y la ausen-
cia del mismo en el abdomen habitualmente indica que no hay fstula.
- La prueba ideal para hacer un diagnstico de certeza es la realizacin de una broncosco-
pa preoperatoria que, adems ubicar la localizacin de la fstula si sta existiera.
b) Malformaciones asociadas
Se presentan en el 50% de los casos y determinan el pronstico del enfermo. Las ms fre-
cuentes y ms graves son las cardiacas. Hay que tener en cuenta que la mitad de los pacientes
con malformaciones asociadas presentan ms de una anomala (malformaciones mltiples).
La distribucin es:
Cardiacas *30%
Genitourinarias *30%
Ano rectales *20%
Musculoesquelticas *20-50%
Manejo preoperatorio
- Aspiracin continua con sonda replogle n 10 Fr., permeabilizar con suero cada hora.
- Posicin semisentada.
- Antibiticos amplio espectro.
- Accesos vasculares (uno perifrico y uno central).
- Completar estudio con ecocardiograma y ecografa abdominal.
- Examen fsico para descartar otras malformaciones evidentes.
414 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tratamiento quirrgico
Correccin quirrgica de la atresia con anastomosis trmino-terminal de los cabos esofgi-
cos y ligadura de la fstula si la hubiera.
Manejo postoperatorio
- Ventilacin mecnica y manejo del dolor.
- Manejo cuidadoso del cuello para evitar que su extensin brusca produzca traccin
sobre el esfago suturado.
- Vigilancia de las complicaciones ms frecuentes.
- Si la evolucin del paciente es favorable control radiolgico al 5 - 7 da postoperato-
rio para comprobar la permeabilidad esofgica.
COMPLICACIONES
Precoces:
- Dehiscencia de la anastomosis.
- Dehiscencia de la sutura traqueal.
Tardas:
- estenosis o estrechez.
- refistulizacin traqueoesofgica.
- reflujo gastroesofgico.
- dismotilidad esofgica.
- traqueomalacia.
415
INTRODUCCIN
La atresia intestinal es el defecto de la luz en un asa intestinal. Puede diagnosticarse pre-
natalmente o en el periodo neonatal precoz por un cuadro de obstruccin intestinal, de conse-
cuencias fatales si no se corrigiera quirrgicamente.
En funcin de la continuidad intestinal se clasifican en:
Tipo I: presenta una membrana y continuidad mural.
Tipo II: una cuerda fibrosa residual conecta ambos cabos.
Tipo III: no existe conexin entre ambos cabos.
Tipo IV: mltiples atresias.
El cuadro clnico podra dividirse en funcin de la localizacin de la atresia.
ATRESIA DUODENAL
Su incidencia es de 1 de cada 6.000-10.000 nacidos vivos, siendo muy frecuente en los
nios con Sndrome de Down.
La clnica depender del tipo de atresia y localizacin de la misma, siendo lo ms frequente:
Obstruccin completa.
Existencia de una membrana (tipo I) que si se encuentra perforada, el dimetro de dicha
perforacin marcar la intensidad de los sntomas.
Localizacin entre la primera y segunda porciones duodenales, dejando la ampolla de
Vater, proximal a la obstruccin.
Asociacin con pncreas anular, malformacin cardiaca, malrotacin...
Actualmente es posible el diagnstico prenatal. Hasta en un 65% presentar polihidram-
nos y puede detectarse el signo de la doble burbuja y la distensin del hemiabdomen superior
por ecografa fetal. Clnicamente se caracteriza por:
Vmitos biliosos de repeticin.
Distensin ausente o slo del hemiabdomen superior.
Al colocar una sonda nasogstrica, el retorno es superior a 30 ml de fluido.
Pruebas complementarias:
Radiografa simple de abdomen: permite observar el signo de la doble burbuja (estma-
go y duodeno obstruido).
La realizacin de una inyeccin de aire puede ser de gran utilidad.
Trnsito gastro-duodenal: debe evitarse si el diagnstico est claro, pero pudiera ser til
para diferenciar la clnica de un vlvulo intestinal que obligara a una intervencin urgente.
Estudio para descartar otras malformaciones como las cardiacas o renales.
En caso de obstruccin parcial por una membrana duodenal el diagnstico puede retrasar-
se incluso hasta la edad adulta, siendo til la gastroduodenoscopia.
El tratamiento pasa por la reconstruccin quirrgica, que una vez diagnosticado el cuadro,
puede ser pospuesta hasta obtener las mejores condiciones para la anestesia. Se debe colo-
car una sonda nasogstrica, reponer prdidas y si es necesario una nutricin parenteral total
hasta lograr un peso adecuado o una buena maduracin pulmonar.
Tras la intervencin es normal que la motilidad intestinal tarde en aparecer, y la dilatacin
duodenal persistir incluso meses tras la intervencin.
416 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
ATRESIA YEYUNO-ILEAL.
Es la causa ms importante de obstruccin neonatal con una incidencia de 1 de cada 330
a 1500 nacidos vivos.
Se distribuyen con la misma frecuencia entre leon y yeyuno, siendo la localizacin ms
habitual la de yeyuno proximal (31% de los casos). Pueden ser nicas o mltiples.
La clnica vara en funcin de la localizacin de la atresia, as una atresia yeyunal alta puede
comportarse prcticamente como una duodenal y una ileal baja como una obstruccin intesti-
nal baja de una enfermedad de Hirschsprung.
La distensin abdominal tpicamente se produce a partir de las 12-24 horas, cuando se
airea el intestino.
Tabla 1.
CLNICA EN FUNCIN DE LA LOCALIZACIN ANATMICA
Hallazgo Atresia duodenal Atresia yeyunal Atresia ileal
Polihidramnios 45% 38% 15%
Vmitos biliosos 86% 84% 81%
Distensin abdominal 32% 78% 98%
Retraso en la evacuacin 48% 65% 71%
del meconio
Ictericia 37% 32% 20%
Pruebas complementarias:
Radiografa de abdomen: generalmente confirma el diagnstico. Se observa la presencia
de niveles hidroareos y ausencia de aire distal. En caso de duda, a travs de la sonda
nasogstrica puede inyectarse aire para comprobar la ausencia distal.
Enema de gastrografin: debe realizarse ante toda obstruccin intestinal baja. Sirve para dis-
tinguir entre obstruccin de intestino grueso vs. delgado, diagnosticar un microcolon (por
ausencia de utilizacin) y para localizar el ciego permitiendo diagnosticar una malrotacin.
Trnsito gastro-intestinal: puede ser til en casos de obstruccin incompleta. Nunca debe
realizarse sin un detallado estudio de las pruebas anteriores.
El tratamiento es quirrgico, tras la estabilizacin. Se debe colocar una sonda nasogstri-
ca para evitar una aspiracin pulmonar, con reposicin hidroelectroltica y valorar la situacin
clnica del paciente. Tras la resucitacin hidroelectroltica se procede a la correccin de las
atresias o estenosis.
Tras la intervencin, retorna a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales donde se ini-
cia una nutricin parenteral durante 3-4 das, manteniendo la descompresin con sonda naso-
gstrica. El desarrollo de una intolerancia a la lactosa es una complicacin muy frecuente.
Como complicacin directa de la ciruga puede producirse una fuga o dehiscencia de la anas-
tomosis o una estenosis. Las principales causas de mortalidad son, sin embargo, las infeccio-
sas: neumona, septicemia o peritonitis.
417
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
La enterocolitis necrosante (ECN) es una enfermedad que afecta a recin nacidos (RN), en
especial a prematuros, constituyendo la urgencia gastrointestinal ms frecuente en las
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) neonatales. Se trata de un sndrome gastrointestinal y
sistmico que comprende sntomas como distensin abdominal, sangre en heces, intolerancia
a la alimentacin, apnea, letargia, y en casos avanzados acidosis, sepsis, coagulacin intravas-
cular diseminada (CID) y shock.
Se presenta en 3 de cada 1.000 recin nacidos vivos, con un aumento de la incidencia en
el grupo de los menores de 1.500 g. La mayor parte de los casos de ECN se presentan de
manera espordica y su incidencia disminuye conforme aumenta la edad gestacional. La edad
de inicio de la enfermedad y la gravedad del cuadro tienen relacin inversa con el peso y la
edad gestacional.
ETIOPATOGENIA
Su etiologa es desconocida y su etiopatogenia parece ser multifactorial en la que se han
implicado factores como la prematuridad, alimentacin lctea, inestabilidad hemodinmica,
infeccin y alteracin de la mucosa intestinal. La mayora de casos de ECN tiene lugar en RN
menores de 34 semanas de edad gestacional que han recibido alimentacin enteral y en los
que existe una inmadurez de su tracto gastrointestinal con una absorcin limitada, prolifera-
cin bacteriana, mayor permeabilidad de la mucosa e hipomotilidad, inmadurez de los siste-
mas defensivos sistmicos y de la mucosa intestinal (IgA secretora y la barrera de mucina).
Todo esto junto a determinadas situaciones clnicas frecuentes en este grupo etario como la
asfixia perinatal, persistencia de ductus arterioso, apneas, hipotensin, fallo cardiaco, polici-
temia, etc, favorecen la isquemia a nivel intestinal.
Una tercera parte de los casos de ECN se asocia a bacteriemia y se han aislado grmenes
tpicos del tracto distal gastrointestinal como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas o Clostridium difficile.
ANATOMA PATOLGICA
La ECN se define como necrosis por coagulacin e inflamacin intestinal. El leon terminal
y colon proximal son las zonas ms frecuentemente afectadas. Macroscpicamente, el intes-
tino se encuentra dilatado, con paredes muy delgadas y algunas zonas hemorrgicas y con
depsito de fibrina. Se encuentran habitualmente perforaciones y zonas de necrosis transmu-
ral. Microscpicamente, el hallazgo ms frecuente es el de necrosis por coagulacin (isqumi-
ca) hasta en 75% de los pacientes, que puede ser transmural o limitada a la mucosa. Abundan
zonas de hemorragia, inflamacin, ulceracin y edema. Los cambios regenerativos, con tejido
de granulacin y fibrosis pueden dar lugar a estenosis.
CUADRO CLNICO
Suele presentarse con un cuadro clnico de afectacin digestiva y sistmica. El hallazgo ms
precoz suele ser la intolerancia a la alimentacin en un nio prematuro, con buena evolucin
hasta ese momento, y que va desarrollando un abdomen distendido y doloroso, vmitos, diarrea
o hematoquecia. La instauracin del cuadro puede ser fulminante o lentamente progresiva.
Los sntomas sistmicos asociados son inespecficos y varan desde la aparicin de
apneas, alteracin del patrn respiratorio, distermia, inestabilidad hemodinmica con bra-
dicardias, hasta hipotensin, letargia o shock sptico y CID.
418 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
En 1978, Bell y cols. elaboraron un sistema clnico de estadiaje til para comparar casos
ms que para orientar el tratamiento:
Etapa I: sospecha de ECN.
Etapa II: enfermedad definida (signos radiolgicos positivos).
Etapa III: enfermedad avanzada: shock sptico y neumoperitoneo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
a) Hemograma y bioqumica: la trombocitopenia se asocia a necrosis intestinal y
empeoramiento clnico. Por el contrario, la recuperacin de la cifra de plaquetas es un
signo de mejora clnica. Otros signos de necrosis intestinal, tambin asociados a sep-
sis, son la acidosis metablica y la hiponatremia.
b) Estudio de heces: se puede investigar sangre oculta en heces y cuerpos reductores
que nos informa de una malabsorcin de carbohidratos. Se deben recoger coprocultivos.
c) Radiografa de abdomen: los signos radiogrficos son habitualmente inespecficos al
comienzo del cuadro, incluyendo dilatacin de asas y edema de pared. La neumatosis
intestinal (burbujas de gas intramural o en forma lineal que representa el acmulo de gas
producto del metabolismo bacteriano) aparece hasta 95% de los casos, como signo
radiolgico que define la enfermedad. La aparicin de neumatosis portal por extensin
a travs de venas y linfticos intestinales, se relaciona con un aumento de la mortalidad
y extensin de la enfermedad. Los signos de neumoperitoneo aparecen en estadios
avanzados. Tambin la presencia de un asa centinela en la radiografa, en ausencia de
aire libre intraperitoneal pueden indicar necrosis intestinal y/o perforacin.
d) Ecografa: debe considerarse como un mtodo til en el diagnstico de la enfermedad
cuando existe sospecha clnica no confirmada radiolgicamente.
TRATAMIENTO
Ante la sospecha de ECN, se debe instaurar tratamiento mdico, monitorizacin y segui-
miento estrecho mediante exploracin fsica y radiografas seriadas debido a la rpida progre-
sin de la enfermedad.
a) Tratamiento mdico: consiste en reposo intestinal, descompresin intestinal con aspira-
cin, nutricin parenteral, antibioterapia (ampicilina y gentamicina asociado a clindamici-
na o metronidazol) y correccin de las alteraciones hematolgicas y/o electrolticas. La
asistencia respiratoria temprana ante la aparicin de episodios de apneas puede ser nece-
saria. La acidosis metablica persistente es un indicador de progresin de la lesin intes-
tinal e incluso necrosis. Puede ser necesario el uso de agentes inotrpicos. La dopamina a
dosis bajas parece mejorar la perfusin sistmica y aumentar el flujo mesentrico.
b) Tratamiento quirrgico: la eleccin del momento de la indicacin quirrgica en la
ECN, constituye una de las decisiones ms difciles de tomar para el cirujano peditrico
en su prctica diaria.
La presencia de neumoperitoneo constituye una indicacin absoluta. Sin embargo, est
demostrado que la necrosis y/o perforacin ocurren en ocasiones sin evidencia radiolgica de
aire libre. La neumatosis intestinal no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad aun-
que s con su extensin. La neumatosis portal se asocia a una elevada mortalidad. La presen-
cia de un asa fija dilatada en varios controles radiolgicos traduce sufrimiento intestinal.
Los signos de peritonitis como eritema de pared y masa abdominal palpable constituyen un
hallazgo importante en la exploracin fsica.
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 419
33r: Enterocolitis necrosante
TCNICAS QUIRRGICAS
El objetivo comn de las diferentes tcnicas quirrgicas es conservar la mayor longitud de
intestino viable posible respetando la vlvula ileocecal, resecando el intestino afectado para
controlar el cuadro sptico. Se tratar de forma individualizada cada caso, dependiendo del
grado y extensin de las zonas necrticas, situacin clnica del paciente y experiencia del ciru-
jano. En el caso de zonas de necrosis o perforacin ms o menos localizadas el mtodo ms
seguro consiste en la reseccin del intestino afectado y derivacin proximal con fstula muco-
sa o cabos separados. La realizacin de anastomosis primaria es discutida y se reserva para
aquellos pacientes que presentan una lesin muy localizada sin afectacin distal o en los que
precisaran una derivacin yeyunal alta por los problemas que suponen este tipo de estomas.
Ms compleja es la actitud ante el hallazgo quirrgico de zonas de necrosis extensas y par-
cheadas que a menudo se asocian a perforaciones mltiples; en este caso, la reseccin se res-
tringe a las zonas de necrosis definidas. El intestino de viabilidad dudosa se conserva, cerrando
los cabos y realizando una nueva laparotoma en 48-72 horas para comprobar la definicin de las
reas de necrosis realizando entonces una derivacin o en el caso ideal, anastomosis primaria.
La necrosis panintestinal representa el caso ms grave en la cual la reseccin completa
del intestino afectado condena a la necesidad de una nutricin parenteral prolongada con un
elevadsimo ndice de mortalidad. En estos pacientes se han realizado drenajes sin reseccin
y revisin posterior si el paciente sobrevive, y resecciones extensas con derivacin, con resul-
tados desalentadores.
COMPLICACIONES QUIRRGICAS
Fstulas: las fstulas enterocutneas durante el curso de la enfermedad no son infre-
cuentes, y a menudo consecuencia de los drenajes peritoneales. Las fstulas enteroent-
ricas han sido descritas con mucha menor frecuencia.
Sndrome de intestino corto: es la complicacin ms grave a largo plazo, y al igual que
la supervivencia de enfermos con necrosis extensa, est aumentando su incidencia. Se
ha descrito una incidencia menor en aquellos pacientes tratados con drenajes peritone-
ales o revisiones secundarias, probablemente debido a una mejor delimitacin de las
zonas de necrosis.
Estenosis: la incidencia ha sido evaluada en 10-25% y su localizacin ms frecuente es
a nivel clico siendo ms raras las ileales.
420
INTRODUCCIN
La hidronefrosis neonatal es la anomala urolgica ms frecuente detectada por ecografa
prenatal y representa alrededor del 20% de las malformaciones diagnosticadas en el feto. Es
un hallazgo del seguimiento ecogrfico rutinario en el embarazo.
Es ms frecuente en varones que en hembras y se localiza con mayor frecuencia en el rin
izquierdo aunque no es rara su presentacin bilateral.
DEFINICIN
La hidronefrosis es la dilatacin de pelvis y clices debido a diferentes causas.
ETIOLOGA
Muchas son las lesiones que secundariamente darn origen a hidronefrosis y la mayora
ocurren durante la embriognesis del sistema pielocalicial.
La permeabilidad anatmica de la va urinaria as como la presencia de ondas peristlticas
normales son esenciales para que fluya exitosamente la orina formada por el parnquima renal
desde la pelvis hasta la vejiga.
Cualquier alteracin que interrumpa este proceso ocasionar no slo hidronefrosis sino un
aumento de presiones que desencadenar una reaccin inflamatoria. El resultado ms grave y
final de todos estos cambios histopatolgicos est representado por la displasia renal.
Las anomalas intrnsecas son las causas ms comunes y son, generalmente, congnitas.
En la mayora de los casos se encuentra un segmento de urter estentico aunque muchos atri-
buyen la obstruccin a alteraciones en la peristalsis. Entre las obstrucciones extrnsecas se
encuentran aquellas causadas por vasos aberrantes, especialmente de vasos polares.
CLNICA
Lo ms frecuente es que esta malformacin sea asintomtica y se diagnostique en el curso
de un estudio ecogrfico prenatal o durante la realizacin de otra prueba efectuada para el
diagnstico de otra patologa postnatalmente.
Ocasionalmente se puede palpar una masa, uni o bilateral, as como vmitos, intranquili-
dad o retraso en la curva pondero-estatural.
La infeccin urinaria y, por tanto, la fiebre, son infrecuentes. Ocasionalmente presentan
hematuria.
La hipertensin arterial tampoco es un hallazgo frecuente.
DIAGNSTICO
Hay que diferenciar:
A. Diagnstico prenatal
La presencia de una masa qustica con contenido lquido en las fosa renal fetal da el diag-
nstico; debido a la alta tasa de regresin espontnea en casos leves, dimetros renales
menores de 10mm no se consideran significativos.
La presencia de un oligohidramnios severo sugiere un gran compromiso de la funcin renal.
El hallazgo de hidronefrosis fetal impone un cuidadoso seguimiento postnatal.
B. Diagnstico postnatal
- Ecografa
Se recomienda realizarla despus de las primeras 72 horas de vida del recin nacido (cuan-
do la deshidratacin fisiolgica est resuelta).
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO 421
33t: Hidronefrosis neonatal
Clasificacin de las dilataciones del tracto urinario del neonato segn las Sociedad
Americana de Urologa Fetal (SAUF).
1. Dilataciones pielocaliciales
Grado 0: no dilatacin.
Grado I: visualizacin de la pelvis sin dilatacin calicial.
Grado II: visualizacin plvica con algn cliz dilatado.
Grado III: dilatacin plvica y de todos los clices sin adelgazamiento parenquimatoso.
Grado IV: dilatacin pielocalicial con parnquima adelgazado.
2. Dilatacin ureteral (medida a nivel del 1/3 distal).
Grado I: dimetro anteroposterior < 7mm.
Grado II: dimetro anteroposterior entre 7 y 10 mm.
Grado III: dimetro anteroposterior >10mm.
- CUMS (Cistografa miccional seriada)
Constituye la tcnica ideal para establecer el diagnstico de reflujo vesicoureteral (RVU).
La CUMS no se realiza de forma rutinaria ya que se ha visto que tan solo un 2% de las
hidronefrosis se asocian a reflujo.
- Estudio isotpico (renograma diurtico)
No todos los riones dilatados son debidos a obstrucciones del tracto urinario, para ello uti-
lizamos el renograma diurtico ya que el estudio isotpico mide la funcin renal diferencial y
su patrn de eliminacin. Se prefiere el Tc-99 Mercaptoacetiltriglicina (MAG-3) en nios
pequeos por su eliminacin tubular.
Valorando la curva excretora podemos conocer si el rin tiene un patrn de eliminacin
obstructivo.
Aunque no es til para valorar el grado de obstruccin el estudio isotpico con DMSA (Tc99-
cido dimercaptosuccnico) es el mtodo ms fiable para conocer la funcin renal diferencial (FRD).
C. Algoritmo diagnstico
El protocolo de estudio postnatal deber decidirse, en primer lugar, en funcin de los hallaz-
gos ecogrficos prenatales y, en segundo lugar, teniendo en cuenta el grado de dilatacin obje-
tivada en la ecografa postnatal, segn la clasificacin de la SAUF. En la figura 1 queda refle-
jado el protocolo de estudio postnatal de las dilataciones prenatales leves. Teniendo en cuen-
ta que este tipo de dilataciones raramente reflejan patologa renal importante, el estudio debe-
r iniciarse a los 7-8 das de vida con una ecografa. Si no se confirma la dilatacin (grado O),no
sern necesarios nuevos controles ecogrficos posteriores.
Si se detecta una dilatacin grado I II, se realizar un nuevo control ecogrfico a las 6
semanas de vida y otro a los 12 meses, momento en que el paciente ser dado de alta, si la
dilatacin desaparece o se mantiene con las mismas caractersticas. Si en alguno de los con-
troles realizados se detecta un aumento de la dilatacin (grados III-IV), a partir de entonces se
seguir el protocolo de los casos severos (figuras 1 y 2). Existe la posibilidad, aunque excep-
cional, de que al realizar el estudio postnatal inicial de una dilatacin prenatal leve observe-
mos una progresin de la misma (grados III-IV). Igual que en la situacin anterior habr que
seguir el protocolo de las dilataciones postnatales severas (figuras 1 y 2). Las dilataciones pre-
natales leves se asocian con frecuencia al RVU fetal, por lo que algunos consideran necesario
realizar una CUMS en el estudio postnatal inicial de estos pacientes.
En la figura 2 se refleja el protocolo de estudio postnatal de las dilataciones prenatales
severas, ya sean pielocaliciales, pieloureterales, uni o bilaterales. En estos casos, tras iniciar
422 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
el tratamiento profilctico inmediatamente despus del parto, se comenzar el estudio por tc-
nicas de imagen durante las primeras 24-48 horas de vida, no siendo aconsejable retrasarlo
sobre todo si se trata de dilataciones bilaterales, donde es necesario descartar precozmente
procesos obstructivos severos que pudieran precisar una derivacin urinaria inmediata (sonda-
je vesical, nefrostoma de descarga, etc.). Si en la ecografa postnatal se confirma la dilatacin
severa, se completar el estudio realizando una CUMS. Si se demuestra la existencia de un
RVU severo como causa de la dilatacin, se practicar posteriormente un DMSA, con el fin de
descartar lesiones displsicas producidas intratero, y se mantendr el tratamiento profilcti-
co hasta la curacin del mismo. No debe olvidarse que la presencia de RVU no excluye la obs-
truccin, por lo que en algunos casos ser necesario valorar tambin el realizar un renograma
diurtico. Si al realizar la CUMS se detecta alguna anomala vesicouretral (ureterocele, vlvu-
las, etc.), deber realizarse el tratamiento urolgico especfico de la anomala detectada. Si en
la CUMS no se detecta RVU, se practicar un renograma diurtico preferentemente a las 3-4
semanas de vida, aunque en los casos graves, sobre todo si son bilaterales, se puede realizar
con anterioridad. Segn el resultado se decidir el camino a seguir segn la figura 2.
Figura 1.
PROTOCOLO DE ESTUDIO POSTNATAL DE LAS DILATACIONES PRENATALES LEVES
DE LAS VAS URINARIAS
Ecografa postnatal
(7/8 das)
Figura 2.
PROTOCOLO DE ESTUDIO POSTNATAL DE LAS DILATACIONES PRENATALES GRAVES
DE LAS VAS URINARIAS
CUMS
Profilaxis seguimiento
Obstruccin Dudoso No obstruccin
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes es la tcnica utilizada para la reparacin
de las obstrucciones de la unin vesico-ureteral con una tasa de xito mayor de un 95%.
425
1. INTRODUCCIN
En pediatra es relativamente frecuente atender casos que acuden a consultar con carcter
de urgencia y en los que de algn modo est implicado el uso de psicofrmacos. Puede tratar-
se de nios que estn recibiendo tratamiento con ellos y presentan algn problema o bien que
hayan tenido contacto con ellos de forma errnea o accidental. Tambin puede suceder que ante
el paciente que acude al servicio de urgencias nos planteemos la conveniencia de prescribirlos.
El uso de psicofrmaco en la infancia siempre ha sido un tema controvertido y que ha des-
pertado numerosas reticencias en cuanto a su eficacia y sus efectos secundarios reales o mag-
nificados. A estas dificultades hay que aadir las limitaciones de investigacin en el campo de
la infancia y la adolescencia. Por esto es importante conocer qu situaciones se nos pueden
presentar en relacin con el uso de psicofrmacos en las urgencias peditricas.
2. PSICOFRMACOS HABITUALES EN PSIQUIATRA INFANTIL
Los psicofrmacos utilizados y/o abusados son: psicoestimulantes, antidepresivos, antipsic-
ticos, ansiolticos y anticomiciales, generalmente en relacin con prescripciones mdicas previas.
Adems, hay otros dos grupos de sustancias que son consumidas de forma espontnea y
muchas veces negadas por nuestros pacientes : substancias psicoactivas (alcohol, cannabis,
cocana alucingenos, inhalantes, drogas de diseo) y anabolizantes esteroideos, que sin ser
estrictamente psicofrmacos tienen efectos sobre el estado de nimo y el comportamiento. En
torno a ello hay un mundo de oferta, comercio, secretismo y falta de control que es preciso no
olvidar cuando nos enfrentamos a un adolescente.
En el Servicio de Urgencias nos podemos enfrentar a dos situaciones bsicas:
2.1. Presencia de psicofrmacos en el paciente: Si el paciente ha tomado psicofrmacos
previamente, el motivo de la consulta suele ser por la aparicin de efectos indeseables
o por intoxicacin provocada por ingesta voluntaria o errnea.
2.2. Necesidad de prescribirlos: hay que tener en cuenta en qu casos se deben recomen-
dar, cuales son los frmacos indicados en cada caso y como se deben pautar. Es impor-
tante asegurarnos de que los padres entienden la necesidad de la medicacin, la forma
y dosis de administracin y el beneficio teraputico en balance frente a los posibles
efectos indeseables. El tiempo empleado en hacer esto nunca es superfluo.
Cuando la intervencin realizada en urgencias no se trata de algo puntual que resuelve una
situacin de crisis sino que se considera que precisar continuar la atencin, hay que encami-
nar el seguimiento mediante derivacin al dispositivo correspondiente. Cuando derivamos a un
paciente de estas caractersticas conviene comprobar que llega al otro dispositivo.
3. INTOXICACIONES POR PSICOFRMACOS
Las intoxicaciones pueden ser (tabla 1):
3.1. Intoxicaciones Voluntarias
a) Intento de suicidio: Ante un intento de suicidio hay que valorar la situacin clnica y pau-
tar las medidas de atencin general. En una ingesta con fines autolticos hay que inda-
gar qu sustancia se ingiri, ya que no siempre son psicofrmacos, utilizar emticos o
lavado gstrico. Si la ingesta es de varias sustancias evaluar las posibles interacciones
entre ellas. Solo se debe usar benzodiacepinas (BZD) si lo consideramos imprescindible
y tener en cuenta posibles interacciones entre stas y las sustancias ingeridas.
426 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Los efectos indeseados que implican mayor gravedad estn en relacin con los
Neurolpticos, con los ISRS es menos frecuente que aparezcan y menos an que impliquen
riesgo vital.
4.1. Neurolpticos
Sndrome Neurolptico Maligno:
Es la respuesta indeseada ms grave al tratamiento con neurolpticos. Muy poco frecuen-
te pero potencialmente mortal (20%), requiriendo ingreso en UCI.
Se inicia entre las 24-72 horas del inicio del tratamiento, siendo ms frecuente en varones.
Tras su resolucin son frecuentes las secuelas neurolgicas y musculares.
Los sntomas son: rigidez muscular, hipertermia, elevacin de la CPK, alteracin de la con-
ciencia, disfuncin vegetativa (taquicardia, inestabilidad tensional, taquipnea, palidez, sudora-
cin profusa), leucocitosis y ms raramente rabdomiolisis. A veces el cuadro puede ser difcil
de diferenciar de cuadros de afectacin primaria del SNC.
El tratamiento implica una intervencin inmediata con vigilancia mdica intensiva (ingreso
en UCI), interrupcin inmediata de los neurolpticos, medidas de soporte cardiorrespiratorio y
rehidratacin. No hay acuerdo general acerca del tratamiento farmacolgico especfico, aun-
que se han utilizado frmacos agonistas dopaminrgicos (bromocriptina y amantadina).
Acatisia:
Estado de inquietud psicomotriz que no permite al paciente permanecer sentado o quieto,
mostrando gran agitacin. Puede aparecer a los pocos das de iniciar el tratamiento, en un 20-
40% de los pacientes, especialmente si son neurolpticos de alta potencia o de accin prolon-
gada. Es importante evitar confundirlo con ansiedad o inquietud psictica, ya que un aumento
de la dosis agravara el cuadro.
Se debe disminuir la dosis del neurolptico o sustituirlo por otro. Aadir antiparkinsonianos
es poco efectivo, y aunque en adultos se han usado benzodiacepinas y betabloqueantes, en los
nios no est totalmente probada su seguridad y eficacia.
Parkinsonismo:
Es mucho ms frecuente con los neurolpticos clsicos que con el uso de los atpicos y es
menos frecuente que aparezca en nios de edad preescolar que en nios de edad escolar y en
adolescentes.
Se produce temblor distal y fino, acompaado de movimientos voluntarios, rigidez, movi-
miento en rueda dentada, marcha sin braceo, facies inexpresiva, babeo.
El tratamiento se basa en reducir la dosis de neurolptico, antes de administrar antiparkin-
sonianos. Si el cuadro no cede, se pude administrar biperideno (2-6 mg/da), y si la sintomato-
loga es muy persistente se puede retirar totalmente el neurolptico para evitar la aparicin de
diskinesias tardas.
Distona aguda:
Se producen contracciones mantenidas de diversos grupos musculares, ms frecuentemen-
te de nuca, espalda, cara o boca. Tambin pueden aparecer torticolis, crisis oculogiras, disto-
nas linguales y en los casos ms llamativos opisttonos y espasmos larngeos.
Comienzan entre la primera hora y los primeros das del inicio del tratamiento con neuro-
lpticos, y pueden durar desde minutos a varias horas. Es ms frecuente en pberes.
El cuadro est ms en relacin con la susceptibilidad al producto que con la dosis, aunque
si el paciente llevaba tiempo tomando dicho tratamiento, puede aparecer en relacin con modi-
ficacin de dosis o con cambios de frmaco.
Tratamiento: difenhidramina (5 mgr/kg/dia cada 6 horas v.o.) o biperideno (5 mgr i.m.) y si
no cede en 20 minutos, repetir la dosis.
428 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Diskinesia tarda:
Consiste en movimientos anormales involuntarios de caractersticas coreiformes, atetsicos,
distnicos, mioclnicos, sobre todo de cara, lengua y boca, pero tambin de cuello, torso y extre-
midades superiores e inferiores. Es ms frecuente en pacientes con retraso mental y autismo.
Aparece en tratamientos prolongados, y a veces al reducir dosis o intentar retirar la medi-
cacin aunque no parece haber relacin directa con que los tratamientos sean continuos o dis-
continuos. A veces se observan en pacientes que han recibido anticolinrgicos como correcto-
res extrapiramidales, como consecuencia de haber estado bloqueados durante largo tiempo los
receptores dopaminrgicos.
Ante esta situacin, hay que reducir muy lentamente las dosis de neurolptico, aunque a
veces mejoran con ligeros aumentos de dosis.
4.2. ISRS
Los efectos indeseados de los ISRS son poco frecuentes, y pueden ser gastrointestinales
(diarreas, molestias gstricas), cardiovasculares (taquicardia, hipertensin), psquicos (pseudo-
mana, logorrea, disforia, hiperactividad), disartria, cefalea.
El efecto ms grave es el Sndrome Serotoninrgico:
Aparece en pacientes tratados con este grupo teraputico, aproximadamente a los 10 das
de empezado el tratamiento y se diagnostica por la presencia de 3 o ms de los siguientes
sntomas:
- Agitacin, hiperexcitacin y cambios en el estado mental
- Mioclonas, hiperreflexia
- Sudoracin, escalofros, temblor, diarreas
- Incoordinacin, fiebre
Ante esta situacin habr que descartar la presencia de infecciones, alteraciones metab-
licas, abuso de substancias y/o sndrome de abstinencia y retirar el frmaco.
5. PRESCRIPCIN DE PSICOFRMACOS EN URGENCIAS PEDITRICAS
El uso de psicofrmacos es la intervencin teraputica indicada en algunas situaciones que
se presentan con relativa frecuencia en consultas peditricas de Urgencia, y en esos casos
debemos elegir el ms idneo y pautar sus dosis con seguridad y confianza en nuestra inter-
vencin teraputica, pues suelen ser situaciones que adems de atender al nio, por lo gene-
ral tenemos que contener y calmar la angustia de los padres.
5.1. Prescripcin por Cuadro Clnico
a) Crisis de agitacin psicomotriz y/o agresividad: la causa suele ser un brote esquizofrni-
co agudo o un trastorno de conducta con agresividad. En muchos casos ya vienen previa-
mente medicados y solo se precisa ajustar la dosis. En esos casos, se debe prescribir un
neurolptico sedante (haloperidol 5 mg im o clorpromacina 2-7 mg/Kg./da) y/o una ben-
zodiacepina oral si es posible o im (diacepam 1-2 mg/da). Cuando el paciente est agi-
tado hay que tener en cuenta algunas precauciones, valorar la necesidad de sujecin
mecnica que evite auto o heterolesiones, vigilar posibles crisis hipotensivas y una vez
superada la crisis sustituir el neurolptico sedante por uno de los atpicos.
b) Mana: en los nios se manifiesta con irritabilidad, arrebatos de furia incontrolada,
impulsividad, hiperactividad, dificultad para concentrarse y alteraciones del sueo. La
euforia, los delirios de grandiosidad, locuacidad, fuga de ideas...son ms propios de
pberes y adolescentes. Si el paciente presenta un cuadro manaco, la eleccin ser un
neurolptico sedante y un eutimizante (oxacarbamacepina, litio o valproico). Es muy
importante en esta situacin diferenciarla de un TDAH pues administrar metilfenidato en
un cuadro de mana lo empeora.
Captulo 34: URGENCIAS PSIQUITRICAS 429
34a: Psicofrmacos en urgencias peditricas
6.1. Duelo
Ante la reaccin emocional consecutiva a una prdida hay que reconocer y aceptar lo que
es una respuesta vivencial adecuada. Contener la ansiedad y tristeza del nio (y de la familia)
y ayudar a la expresin de sentimientos sin buscar la tranquilizacin a toda costa. En pocos
casos ser oportuno y en menos an necesario el uso de BZD y eso de forma puntual.
Ante estas situaciones tenemos que ser conscientes de la reaccin que nos produce a noso-
tros la demostracin del dolor del otro para poder controlar reacciones evitativas que a veces
nos llevan a prescripciones farmacolgicas fciles que de algn modo nos ponen a salvo.
6.2. Anorexia mental
Cuando ingresa con carcter de urgencia un paciente con este diagnstico, generalmente
es por descompensacin de constantes fsicas, no por el cuadro de anorexia en si mismo, por
lo que el abordaje es la atencin inmediata a sus necesidades clnicas primarias e informarse
430 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
de los aspectos psiquitricos del tratamiento que recibe, revisar dosis y cumplimiento. En caso
de no tener atencin de salud mental, derivarla all para tratamiento. No suele ser imprescin-
dible prescribir psicofrmacos en urgencias, siendo ms importante el diagnstico diferencial
con anorexias secundarias.
6.3. Intento de suicidio
Si se trata de una ingesta nos remitimos a lo expuesto anteriormente. Si el intento de sui-
cidio es de otro tipo (precipitacin, cortes) se proporcionarn las medidas de soporte general
que sean precisas y se remitir en el momento que se pueda con carcter urgente/preferente
a Salud Mental. Si se aprecia un grave cuadro depresivo se puede iniciar ya un tratamiento con
un antidepresivo y una BZD y remitir lo antes posible a Salud Mental. Si el paciente est ingre-
sado, hacer una interconsulta a Salud Mental cuando est en condiciones de poder comunicar-
se y si el paciente no precisa permanecer ingresado, asegurarnos de que acude al dispositivo.
6.4. Maltrato
En caso de sospecha de malos tratos, incluida la sospecha de Sd. Mnchaussen, adems de
lo expuesto sobe las medidas de exploracin general no hay que olvidar las medidas de carc-
ter legal. En estos casos es tan importante la atencin del nio por parte de Salud Mental
Infantil como la cobertura del caso por los Servicios Sociales de manera que diseemos una
intervencin coordinada que proporcione una atencin integral que proteja eficazmente al nio.
LINKS:
www.escap-net.org
www.aepij.com
431
2. Intentos de suicidio:
Conducta suicida: manifestacin de una enfermedad o situacin personal grave.
Se entiende como una solicitud de ayuda.
Nunca debe interpretarse, de entrada, como un acto de manipulacin ambiental.
El tratamiento de los intentos de suicidio debe ser: rpido, interdisciplinar e integral,
incluyendo tambin a la familia.
Hay que distinguir entre ideas, gestos o tentativas suicidas:
Idea suicida: pensamiento de terminar con la propia existencia.
Gesto suicida: Es el ademn de realizar un acto suicida.
Tentativa suicida: Es aquel acto sin resultado de muerte en el cual un individuo deli-
beradamente, se hace dao a s mismo.
La adolescencia es la etapa de mayor riesgo de conductas suicidas, no siendo frecuente
manifestaciones de auto-agresin antes de los 11 aos.
Constituye la tercera causa de muerte en los adolescentes varones y cuarta en las muje-
res. Las mujeres presentan un ndice mayor de ideas suicidas e intentos, pero son menos
letales que los varones (3/1).
En Espaa suponen el 40% de los ingresos paidopsiquitricos.
PAUTAS DE ACTUACIN:
Intervencin mdica urgente con el objetivo de salvar la vida del menor en riesgo.
Manejo del nio, recogida de informacin y exploracin de forma muy cuidadosa.
Interconsulta, o posterior atencin, a salud mental infantil.
Para establecer el diagnstico de base.
Para valorar el tratamiento farmacolgico y la posibilidad de ingreso hospitalario en
funcin de:
- La patologa asociada.
- La persistencia o no de ideacin suicida.
- El riesgo de actuar.
- El nivel de contencin del entorno.
Al alta, iniciar trabajo psicoteraputico con el nio y su familia en el centro de referencia.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
1. Tentativa de alta letalidad o planificacin.
2. Patologa de base psiquitrica.
3. Falta de apoyo familiar o social:
Grave conflictiva del paciente con la familia y/o su entorno.
Familia desestructurada o catica.
Malos tratos.
Padres con enfermedad mental, poco contenedores.
Fracaso en contencin ambulatoria (nios seguidos previamente en salud mental).
3. Brote psictico:
PAUTAS DE ACTUACIN:
Los motivos de consulta en Urgencias de esta patologa se relaciona con:
Comienzo rpido y sbito del primer brote psictico.
Reaccin psictica breve secundaria a consumo de txicos.
Trastorno bipolar con mana aguda.
Esquizofrenia de comienzo agudo en la adolescencia.
434 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Lo deseable sera conocer la etiologa de los sntomas antes de instaurar el tratamiento far-
macolgico, pero en muchos casos hay que comenzar con neurolpticos antes del diagnstico
definitivo.
Siempre, en estos casos, hay que hacer una valoracin orgnica del mismo, precisando
ingreso peditrico en muchos casos e interconsulta a Salud mental infanto-juvenil.
4. Crisis de ansiedad:
Los sntomas ms frecuentes son:
Palpitaciones, ritmo cardiaco acelerado.
Sudoracin.
Temblores o sacudidas corporales.
Sensacin de ahogo.
Dolor en el pecho, molestias alrededor del corazn.
Nuseas, molestias abdominales.
Mareo, sensacin de prdida de conciencia.
Miedo a volverse loco o a perder el control.
Miedo a morir.
Sensacin de hormigueo en diversas partes del cuerpo.
Sofocos o escalofros.
PAUTAS DE ACTUACIN:
Constituyen los motivos de consulta en salud mental ms frecuentes en urgencias.
Descartar, de entrada, la existencia de patologa orgnica que justifique el cuadro.
Tratamiento farmacolgico para reducir la ansiedad.
Observacin en rea de urgencias de la evolucin del caso y, si persiste, interconsulta a
salud mental infantil.
5. Trastorno de la conducta alimentaria:
PAUTAS DE ACTUACIN:
No todas las anorexias son nerviosas, pero en todas existe la necesidad de valoracin
orgnica, nutricional y/o endocrinolgica.
La hospitalizacin de este cuadro desde urgencias obedecer siempre a motivos somticos.
Muy importante la actuacin multidisciplinar.
Siempre con actitud emptica y de ayuda y cuidando mucho la intervencin con la familia.
6. Maltrato infantil:
El nio puede presentar lesiones claras sugerentes de maltrato, como hematomas en
diferente estado, fracturas seas de repeticin, seales de ligaduras... o bien presentar-
se con signos indirectos que deben orientarnos a ste.
Manifestaciones indirectas de maltrato infantil:
Manifestaciones fsicas:
- Retraso pondoestatural/desnutricin.
- Falta de higiene personal.
- Caries dental extensa.
- Plagiocefalia o alopecia localizada.
- Cansancio no habitual.
Captulo 34: URGENCIAS PSIQUITRICAS 435
34b: Urgencias en salud mental infantil
Manifestaciones de conducta:
- Retraso psicomotor.
- Trastornos de comportamiento.
- Fracaso escolar no justificado.
Manifestaciones en la conducta de los padres:
- Falta de vacunaciones.
- Poca vigilancia, falta de atencin.
- Historia clnica contradictoria o que no coincide con los hallazgos en la exploracin.
PAUTAS DE ACTUACIN:
1. Actuacin mdica de la lesin que presente.
2. Medidas de proteccin del menor, ms all de solucionar el problema clnico del nio:
Notificar con carcter de urgencia al juzgado de guardia cuando se constaten lesiones
graves de probable etiologa relacionada con maltrato.
Lesiones o signos de malos tratos menos graves o leves: comunicacin a fiscala de
menores.
En cualquier caso: contacto inmediato con trabajo social del hospital para gestionar
esos casos.
437
INTRODUCCIN
La inflamacin aguda del apndice cecal o apendicitis es la patologa que ms frecuente-
mente requiere ciruga en la edad peditrica.
La etiologa ms probable es una obstruccin de la luz apendicular, que impedira el drena-
je de las secreciones mucosas, lo que conduce a un estasis intraluminal, congestin venosa y
sobrecrecimiento bacteriano. Progresivamente se produce la gangrena y por fin la perforacin
con la consecuente peritonitis.
El pico mximo de incidencia se produce a los 11-12 aos, siendo infrecuente por debajo
del ao de edad.
La tasa de perforacin apendicular en el momento del diagnstico oscila entre 30-45%,
siendo mxima en los menores de 2 aos (95%) debido a su mayor rapidez en la evolucin y la
dificultad diagnstica que supone.
PRESENTACIN CLNICA
La historia clnica y la exploracin tienen un valor predictivo cercano al 90%, si bien el nico
sntoma constante en la apendicitis es la presencia de dolor. Un 9% ha presentado un episo-
dio similar y un 4% en ms de una ocasin.
Tpicamente el dolor se inicia en la regin periumbilical, de tipo difuso y no bien definido.
Progresivamente aumenta de intensidad para localizarse en la fosa iliaca derecha debido a la
irritacin del peritoneo parietal.
Si el apndice no se encontrara en la zona habitual o estuviramos ante una malrotacin
el dolor se producira en otra regin anatmica.
En el cuadro tpico el paciente presentar anorexia y dolor seguidos de vmitos, general-
mente biliosos y febrcula en las primeras horas.
Cuando se produce la gangrena y perforacin, tpicamente el dolor disminuye as como los
vmitos, subiendo la fiebre de los 39oC. La presencia de diarrea es un signo de mal pronstico
ya que suele deberse a la inflamacin cecal.
EXPLORACIN FSICA
El estado general del paciente depende mucho de las horas de evolucin. Inicialmente pre-
senta un buen estado general pero con una posicin antilgica (decbito lateral con las rodi-
llas flexionadas) y evitando movimientos innecesarios; progresivamente se deteriora.
La palpacin debe realizarse dejando el punto de mximo dolor para el final, inicialmente
superficial para progresivamente aumentar la profundidad.
El signo ms constante en la exploracin de una apendicitis aguda es la presencia de una
resistencia abdominal, especialmente en la fosa iliaca derecha.
Ms concluyente es la contractura muscular involuntaria en la fosa iliaca derecha.
Existen mltiples maniobras para comprimir el apndice y desencadenar un aumento del
dolor, que no son diagnsticas por si mismas y deben valorarse en el conjunto del cuadro:
Blumberg: signo de irritacin peritoneal. Se trata de un aumento del dolor tras una des-
compresin rpida. Es muy poco valorable en los nios pequeos.
Psoas: muy til para la exploracin de apndices retrocecales. Consiste en la palpacin
del apndice entre la mano y el msculo psoas contrado. Para ello se puede realizar una
flexin activa de la cadera derecha, una flexin pasiva y palpacin en el punto de
McBurney o hacer que el nio salte a la pata coja.
438 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
ACTITUD
La anamnesis y exploracin abdominal son definitorias del proceso en un 90%, siempre que
de entrada se piense en la posibilidad de una apendicitis aguda.
Se debe solicitar una analtica que incluya hemograma, PCR y un estudio preanestsico
(estudio de coagulacin, colinesterasa y nmero de dibucana) que adems nos permitir valo-
rar la cifra de fibringeno; una radiografa de abdomen y de trax o anlisis de orina si la cl-
nica no es tpica de apendicitis.
Si persiste la duda tras recibir estas pruebas, debera solicitarse una ecografa. Tras ella
se puede optar por una observacin domiciliaria (si las circunstancias sociales lo permiten)
u hospitalaria.
TRATAMIENTO
Se iniciar una sueroterapia intensiva para corregir el dficit hidroelectroltico, hasta des-
cartar el proceso o decidir la exploracin quirrgica.
El tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectoma, que ha pasado de ser una
emergencia a una urgencia que puede demorarse hasta 24 horas en la mayora de los casos,
habindose demostrado que no se produce un empeoramiento del cuadro si se instaura un
adecuado tratamiento antibitico.
En funcin del paciente y la preferencia del cirujano, podra realizarse la apendicectoma
va laparoscpica o abierta.
Media hora antes de la intervencin se realiza la profilaxis antibitica para cubrir anaero-
bios y bacilos gram negativos, principalmente Bacteroides frgilis y Escherichia coli. En el
momento actual se utiliza Amoxicilina-Clavulnico a dosis de 30 mg/kg o tobramicina y metro-
nidazol en caso de pacientes alrgicos a beta-lactmicos.
Si sospechamos la perforacin apendicular, podra iniciarse el tratamiento antibitico post-
operatorio desde el momento de la indicacin quirrgica.
Tras la intervencin y en funcin de los hallazgos operatorios se proceder a completar la
profilaxis antibitica hasta las 24 horas o a realizar un tratamiento antibitico de un mnimo de
3 das en el caso de las apendicitis perforadas.
ALTERACIONES DE LA ROTACIN Y FIJACIN INTESTINAL
INTRODUCCIN
Las anomalas de la rotacin y de la fijacin del intestino son una patologa relativamente
frecuente pero que fcilmente puede pasar desapercibida con resultado catastrfico para el
paciente. Mientras que la mortalidad en la fase aguda de presentacin de estos cuadros ha
disminuido, no ha ocurrido lo mismo con la grave morbilidad asociada, que todava representa
un porcentaje importante de casos en los estudios de sndrome de intestino corto y en las indi-
caciones al transplante intestinal.
EMBRIOLOGA
La formacin del intestino comienza en la 2 semana de gestacin, como una estructura
tubular, casi lineal, compuesta de tejido endodrmico y centrada dentro del embrin. A partir
de la 5 semana aparece la arteria mesentrica superior y se fija a la pared posterior el duo-
deno y el ngulo clico.
Con el crecimiento intestinal se forma la hernia fisiolgica cuyo eje es la arteria mesent-
rica superior. Esta hernia debe reducirse progresivamente por medio de una rotacin de 270o
en sentido antihorario, a partir de la 10 semana. Primero entra el yeyuno que se sita en el
lado izquierdo, hasta que entre el ciego en la derecha. Simultneamente se produce la fijacin
del mesenterio desde el ngulo de Treitz hasta el ciego y del colon ascendente y descendente.
440 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Enema con contraste: la posicin de un ciego en la fosa iliaca derecha descartara la ano-
mala de la rotacin, pero la gran variedad de posiciones del ciego produce mltiples
errores diagnsticos.
Ecografa: muy interesante ya que permite descartar mltiples patologas abdominales.
La deteccin con el Doppler de una inversin en la posicin de la arteria y la vena mesen-
trica superior es diagnstica.
Tomografa computerizada: permite detectar una conformacin en espiral de los vasos
mesentricos, siendo diagnstica.
TRATAMIENTO
El tratamiento es quirrgico, variando su prioridad desde la emergencia absoluta del vlvu-
lo de intestino agudo a ciruga programable en los casos crnicos.
La duda reside en los casos de anomala de la rotacin absolutamente asintomtica, lugar
donde la laparoscopia puede tener un gran papel.
442
INTRODUCCIN
La colecistitis y la colelitiasis son procesos infrecuentes en la poblacin peditrica, pero no
excepcionales, con un aumento de incidencia en los ltimos tiempos, no aclarado si real o por
mayor uso de la ecografa como tcnica diagnstica.
ETIOLOGA Y ABORDAJE DIAGNSTICO
La colecistitis es un proceso que entra dentro del diagnostico diferencial del abdomen
agudo quirrgico.
Su presentacin es menos clara que en la edad adulta.
Debemos sospecharla al advertir antecedentes personales, aunque se puedan dar casos
idiopticos (ms frecuentes a mayor edad).
Hay que buscar causas que provocan alteraciones en la composicin de la bilis (colesterol
y sales biliares) o alteraciones funcionales/morfolgicas de las vas biliares. Raros casos de
inflamacin asptica (lupus).
Las anemias hemolticas (sobre todo la de clulas falciformes).
Malformaciones congnitas de la vescula.
La obesidad.
La prdida brusca de peso.
Los tratamientos con estrgenos (anovulatorios en pberes).
Enfermedades intestinales (alteracin de la recirculacin de las sales biliares).
Entre las causas de colecistitis acalculosas, mas frecuentes en nios que en adultos.
Nutricin parenteral prolongada (y ayuno). Sobre todo en neonatos y lactantes.
Infecciones sistmicas (salmonella ms frecuente; E.coli, Leptospira, Listeria).
Infecciones abdominales.
Postoperatorio reciente, quemados, politraumatizados.
Toma de antibiticos (ceftriaxona).
Normalmente se presenta como un cuadro abigarrado, siendo a veces diagnosticado en una
laparotoma/laparoscopia exploradora o tras un diagnostico de apendicitis aguda.
Los sntomas mas frecuentes son:
Dolor abdominal, generalizado/flanco derecho ms frecuentemente, en hipocondrio
derecho mas tpicamente.
Vmitos, no siempre presentes.
Fiebre.
Signos exploratorios:
Dolor a la palpacin en las zonas mencionadas, con o sin signos de peritonismo.
Dolor en hipocondrio derecho con la inspiracin profunda (Murphy).
Masa palpable en hipocondrio derecho.
Pruebas complementarias:
Laboratorio: Leucocitosis con neutrofilia.
Podemos encontrar hiperbilirrubinemia, aunque este dato nos indicara obstruccin de la
va biliar principal (coledocolitiasis, pancreatitis o Sndrome de Mirizzi).
Captulo 35: URGENCIAS QUIRRGICAS 443
35b: Colelitiasis y Colecistitis aguda
Ecografa:
Litiasis (la sonda de 3,5 Mhz puede no detectar sombra acstica posterior).
Signos inflamatorios, como liquido perivesicular y contenido heterogneo.
Engrosamiento de las paredes vesiculares (Diagnstico).
TRATAMIENTO
Reposo digestivo absoluto y sonda nasogstrica.
Tratamiento antibitico intravenoso.
Infecciones de la comunidad: Amoxicilina-clavulnico 100mg/kg/da.
Infecciones perihospitalarias, antibiticos previos: Ertapenem 15mg/kg/12h; mx 1g/24h.
Infecciones hospitalarias Piperacilina-tazobactam 100mg/kg/8h; mx 4g/8h.
Alrgicos: eritromicina 40mg/kg/da; mx 4g/da.
Analgesia, alternando i.v. paracetamol (15mg/kg/8h) y metamizol (25mg/kg/8h), suman-
do si preciso un espasmoltico (bromuro de butilescopolamina, no ms de 5mg/8h en
menores de 6 aos, 20-40mg/8h en mayores).
El tratamiento de eleccin es la ciruga, valorando segn el estado del paciente y grado
de la infeccin la posibilidad de manejo conservador.
Colecistitis hallada en una laparotoma/laparoscopia exploradora: se realizar la
colecistectoma, convirtiendo a ciruga abierta si se valora muy arriesgado continuar con la
laparoscopia.
Hallazgo incidental de colelitiasis: valorar factores de riesgo antes de indicar la cole-
cistectoma.
Parece claramente indicada, por va laparoscpica en:
Pacientes con clara predisposicin a la formacin de litiasis (anemias hemolticas).
Pacientes con malformaciones de la vescula biliar.
Pacientes sintomticos.
444
DEFINICIN
Dolor testicular de aparicin brusca, acompaado de signos inflamatorios. Lo fundamental
ante este cuadro es asegurarnos de si estamos ante una torsin testicular o no, y ante la mni-
ma duda indicar la exploracin quirrgica.
TORSIN TESTICULAR
Es el giro de ms de 180o del testculo, interrumpiendo su aporte arterial y su retorno veno-
so. Sucede en nios con predisposicin por su anatoma. Tiene dos picos de incidencia, en ado-
lescentes (torsin intravaginal) y en fetos/neonatos (extravaginal).
Torsin intravaginal:
Historia clnica: El paciente refiere un dolor muy intenso, de inicio brusco (a veces puede
contarnos la sensacin de que se le ha girado un testculo) que progresivamente se acompaa
de inquietud, agitacin y/o nuseas. El inicio del dolor puede relacionarse con un pequeo
traumatismo, otras veces el dolor comienza mientras el paciente realizaba algn ejercicio fsi-
co. Puede existir una historia de dolores previos autolimitados (torsiones incompletas).
Exploracin fsica: Lo primero que observamos es la alteracin del estado general, con un
importante cortejo neurovegetativo. Despus exploraremos el escroto, que el lado afecto
puede estar eritematoso o incluso edematoso. El testculo est horizontalizado y elevado, o al
menos al observarlo tenemos la sensacin de que est en una posicin anmala. El reflejo cre-
mastrico, que exploramos acariciando la cara interna del muslo, est abolido. La palpacin es
muy dolorosa en todo el anejo y la consistencia es dura, casi ptrea. Podemos comprobar como
la elevacin del testculo provoca un aumento del dolor (signo de Prehn).
Pruebas complementarias: La nica prueba rentable es la ecografa Doppler, para intentar
demostrar la ausencia de flujo en el testculo. Por la gravedad y urgencia del cuadro, slo debe
usarse para descartar la torsin en casos de muy baja sospecha, y slo si podemos disponer
de ella en un breve lapso de tiempo (en torno a la media hora tras la exploracin inicial).
Tratamiento: El tratamiento de esta patologa es exclusivamente quirrgico y muy urgente.
Se asume que la necrosis del epitelio germinal ocurre a las 6 horas del inicio del cuadro y que
las clulas intersticiales sobreviven a los sumo unas 12h. Adems la exploracin quirrgica es
el mtodo diagnstico definitivo en el escroto agudo.
Tras abrir el escroto y la vaginal, se realiza la desrotacin del mismo. Si el testculo impre-
siona de necrtico intentaremos reanimarlo con suero caliente. Si an as el aspecto del test-
culo no mejora, practicaremos una orquiectoma. Si el testculo impresiona de viabilidad, pro-
cederemos a su fijacin. Siempre se realizar la fijacin del teste contralateral. Hemos de
explicar bien al paciente y a su familia que un solo testculo es suficiente para cumplir las fun-
ciones hormonales y reproductoras. La colocacin de una prtesis testicular se llevar a cabo
en un segundo tiempo, una vez que hayan cedido la inflamacin y el edema de la zona.
En el momento de la exploracin se puede intentar una desrotacin manual (teste derecho
en sentido antihorario e izquierdo en sentido horario). El xito de esta maniobra no impide la
intervencin quirrgica para realizar las fijaciones, pero disminuye el tiempo de isquemia tes-
ticular y produce un alivio importante e instantneo del dolor.
Torsin perinatal: Se produce ms frecuentemente intratero que tras el parto. Suele ser
indolora, presentando el paciente a la exploracin un teste violceo, aumentado de tamao y
endurecido. El testculo torsionado puede estar rodeado de un hidrocele. La ecografia
Captulo 35: URGENCIAS QUIRRGICAS 445
35c: Escroto agudo
Figura 1.
ESCROTO AGUDO. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tabla 1.
MANEJO DEL ESCROTO AGUDO
Torsin testicular Torsin hidtide Orquiepididimitis
Destorsin manual Tto. conservador con reposo Anlisis y cultivo de orina
Exploracin quirrgica, analgsicos, antiinflamatorios as como de secrecin uretral
destorsin y conservacin Exploracin quirrgica y Tto. conservador con reposo
del teste si es viable extirpacin de la hidtide antibiticos, analgsicos y
Orquidopexia bilateral antiinflamatorios
Exploracin quirrgica si
existe duda diagnstica
LINKS:
http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2001/arch01_6/554.pdf
448
INTRODUCCIN
Definicin: Introduccin de un segmento de intestino dentro de s mismo.
Es la causa de oclusin intestinal ms frecuente en lactantes y pre-escolares.
Pico de incidencia entre los 5 y 10 meses de edad (1.5 a 4 en 1.000 RN vivos).
Predominio en varones 3:2.
Se puede producir en cualquier tramo intestinal, siendo las mas frecuentes las leo cli-
cas, las cuales tienen mayor implicacin quirrgica.
Etiologa: suturas anastomticas.
Primaria: por aumento del tejido linfoide. Antecedente de virasis respiratoria o gas-
trointestinal previa. Edad de presentacin 3-9 meses. Idiopticas (95%).
Secundaria: existe un punto gua que puede ser un divertculo de Meckel, plipo, dupli-
cacin intestinal, linfoma, lesin de prpura de Schlein-Henoch. La edad de presenta-
cin suele estar por encima de los 2 aos (4%).
Postoperatoria: por aumento de la motilidad intestinal, entre el 2 y 4 da postopera-
torio. Incidencia menor del 1%.
CLNICA
a. Sntomas
Vmitos tempranos alimentarios o biliosos.
Dolor abdominal clico.
Llanto incontrolable.
Encogimiento de piernas.
Palidez.
Hipotona.
Heces en jalea de grosella (mucoides, pequeas y rojas oscuras).
Asintomtico en periodos intercrisis..
b. Signos
Puede ser normal al principio.
Palpacin abdominal dolorosa.
Masa alargada en forma de morcilla en fosa iliaca derecha (FID) y flanco derecho (FD).
Sensacin de vaco al palpar la FID (signo de Dance).
RHA hiperperistalticos.
Tacto Rectal con heces manchadas de sangre y moco.
Taquicardia, fiebre, deshidratacin, bacteriemia y shock en casos evolucionados.
DIAGNSTICO
a. Historia Clnica y Examen Fsico
b. Rx Simple de Abdomen
Patrn de gas intestinal inespecfico.
Efecto de masa en cuadrante inferior derecho.
Obstruccin intestinal: dilatacin de asas y niveles hidroareos.
c. Ecografa Abdominal
Imagen de Donut o escarapela en corte transversal.
Imagen de pseudo rin en corte longitudinal.
d. Enema de Bario
Gold Estndar para el diagnostico de Invaginacin intestinal.
Prueba diagnostica y teraputica.
Captulo 35: URGENCIAS QUIRRGICAS 449
35d: Invaginacin intestinal
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Clicos del lactante, gastroenteritis agudas y otros cuadros oclusivos.
TRATAMIENTO
a. Medidas Generales
Colocacin de va venosa perifrica para rehidratacin con Suero Fisiolgico o Lactato
de Ringer.
Colocacin de sonda nasogstrica (SNG).
Antibioterapia de amplio espectro.
Obtencin de Hemograma, estudio de coagulacin, pruebas cruzadas, bioqumica.
b. Tratamiento Especfico
1. Conservador:
Reduccin:
Neumtica con control radioscpico.
Hidrosttica con suero fisiolgico y control ecogrfico.
Hidrosttica con sulfato de bario y control radioscpico.
Eficacia del 75-85% de los casos.
Ante el fallo del procedimiento se deben realizar por lo menos 3 intentos.
Contraindicaciones: Signos de perforacin, peritonitis o shock.
2. Manejo post-reduccin:
Ingreso hospitalario, dieta absoluta y sueroterapia.
Control ecogrfico a las 24 horas de ingreso o antes si signos de mala evolucin.
Si no hay imagen de invaginacin, iniciar tolerancia oral, si luego no hay incidencias,
alta hospitalaria.
3. Quirrgico:
Si hay contraindicacin para reduccin hidrosttica.
Si se encuentra etiologa anatmica del fallo.
Reduccin imposible o incompleta luego de 3 intentos.
Recurrencia, sobre todo en nios mayores de 2 aos.
PRONSTICO
Recurrencia del 8-12% ms frecuentemente tras reduccin hidrosttica.
Manejo individualizado:
Repetir reduccin hidrosttica, debido al bajo ndice de causa orgnica.
En nios mayores de 2 aos, realizar intervencin quirrgica en la primera recurrencia.
Morbilidad baja con la deteccin temprana y manejo adecuado.
ESTNDARES DE CALIDAD EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Demora en el diagnstico: < 12 horas
Valor diagnstico de la ecografa: Sensibilidad > 80%
ndice de reduccin por enema: 70-80%
ndice perforacin intestino en reduccin con enema: < 01%
ndice perforacin intestino en reduccin quirrgica: < 01%
Porcentaje infeccin herida operatoria: < 2%
Demora en la intervencin: < 1 hora
Estancia media:
Reduccin por enema: 48 horas
Reduccin quirrgica: 5 das
Tasa de reingresos: < 2-4%
450
INTRODUCCIN
La estenosis hipertrfica de ploro es una de las causas quirrgicas ms frecuentes de
vmitos en la lactancia junto con las malformaciones congnitas.
Aparece con una frecuencia de 3 de cada 1.000 recin nacidos siendo mucho ms preva-
lente en varones (4:1), primognitos y raza blanca.
DEFINICIN
Es la obstruccin del paso del contenido gstrico al duodeno causado por la hipertrofia
pseudotumoral de la capa circular de la muscular del ploro, permaneciendo la capa mucosa y
la adventicia normales.
ETIOLOGA
Desconocida. Se han postulado una serie de teoras entre las que destacan:
Familiar (gentica)
Ambiental:
Alimentacin (leche materna)
Variabilidad estacional
Utilizacin de sondas transpilricas en neonatos
Alteracin en la motilidad pilrica
Alteracin en las clulas ganglionares de la pared pilrica
Alteraciones en los neurotransmisores:
- Sustancia P
- Secretina, glucagn, neurotensina
- VIP
- NAPH
- Gastrina y cido aumentados
- xido ntrico
A pesar de las teoras postuladas no se ha descubierto una causa definitiva.
FISIOPATOLOGA
Existe una inmadurez funcional del ploro que provoca un retraso del vaciamiento gstrico.
Esto a su vez llevar a un aumento del peristaltismo, hipertrofia del ploro (debido al trabajo) y
edema, lo que obstruye el paso gstrico al duodeno y provoca el vmito (ms severo por
aumento de msculo).
CLNICA
Inicialmente existe un PERODO LIBRE, que comprende alrededor de un mes (2-12 semanas)
tras el cual se produce:
Vmitos
No bilioso, alimenticio
Profusos
Progresivos
Postpandriales o tardos
En proyectil
De retencin
En raras ocasiones, vmitos hemticos o regurgitaciones
Captulo 35: URGENCIAS QUIRRGICAS 451
35e: Estenosis hipertrfica de ploro
- Dilatacin gstrica:
Estasis
Distensin antro
ANALTICA:
- Alcalosis metablica hipopotasmica e hipoclormica
- Hiperbilirrubinemia indirecta
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico
Reposicin hidroelectroltica (correccin de la hipopotasemia, hipocloremia, deshidrata-
cin,).
Sonda nasogstrica; es recomendable realizar lavados gstricos a travs de la misma en
el caso de que la prueba diagnstica utilizada sea el estudio gastroduodenal.
Tratamiento quirrgico
Piloromiotoma extramucosa: es la tcnica curativa.
COMPLICACIONES
Vmitos; si se presentan durante ms de 3-4 das debemos pensar en una miotoma
incompleta o en una perforacin.
Perforacin.
Otras: hemorragia, infeccin de la herida quirrgica.
IV URGENCIAS EN
POBLACIONES
ESPECIALES DE
PACIENTES
455
INTRODUCCIN
Los cuadros de insuficiencia respiratoria no son infrecuentes en los pacientes oncolgicos.
Pueden ser cuadros rpidamente progresivos y mortales (hasta 55-90% si se desarrolla
sndrome de distrs respiratorio del adulto).
Son factores contribuyentes el menor tamao de la caja torcica y del volumen de reserva.
Etiologa:
Obstruccin de la va area: masas mediastnicas, metstasis pulmonares e hiliares.
Derrame pleural: infecciones, infiltracin tumoral, trasudado por sobrecarga de lquidos,
hipoproteinemia o insuficiencia cardiaca.
Enfermedad parenquimatosa: Infecciosa, infiltracin tumoral, secundaria a quimio y
radioterapia.
Hemoptisis masiva y hemorragia alveolar: trastornos de la coagulacin, infecciones
(aspergilosis pulmonar invasiva).
Clnica:
Disnea.
Aumento del trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria.
Estridor y palpacin de masa en casos de obstruccin de va area.
Hemoptisis.
VALORACIN INICIAL
Test del Galactomanano (Reservado para los nios hematolgicos y para aquellos con
sospecha de aspergilosis invasora).
MANEJO DEL PACIENTE EN PLANTA DE ONCOHEMATOLOGA:
- Cuidados y controles en habitacin individual (cada 8 horas. Reducir a 3-4 horas segn
estado clnico).
- Aislamiento.
- Canalizacin de reservorio/ Hickmann o va venosa perifrica en su defecto.
- Medicin de temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.
- Valoracin del nivel de conciencia.
- Pulsioximetra continua.
- Medicin de diuresis.
- Posicin incorporada 45o.
TRATAMIENTO
Antibioterapia: Tratamiento antimicrobiano emprico.
1. En funcin del tipo de infiltrado pulmonar observado en la radiografa de trax o en el
TACAR urgente en los pacientes con neutropenia:
Infiltrado focal:
Pacientes Hematolgicos: Cefepime + Anfotericina B + Azitromicina.
Pacientes Oncolgicos: Ceftazidima o Cefepime + Azitromicina.
Infiltrados difusos:
Aadir Trimetropim-Sulfametoxazol (si no realizaba profilaxis). Si la fibrobroncosco-
pia es negativa para P. jirovecii retirar Trimetropim-Sulfametoxazol.
Imgenes caractersticas de Aspergilosis invasora:
En los pacientes oncolgicos aadir Anfotericina B o Voriconazol (no en <2 aos).
2. En los pacientes con sepsis grave o shock sptico se sustituirn cefepime y azitromici-
na y/o cotrimoxazol por imipenem o meropenen y vancomicina.
3. En los pacientes en los que se indique cotrimoxazol est indicado aadir inicialmente
metilprednisolona (0.7 mg/kg/iv. /12 h.)
Evaluacin de las pruebas diagnsticas urgentes
Si son diagnsticas, ajustar el tratamiento emprico inicial para indicar el antimicrobiano
ms eficaz, ms seguro y de espectro ms reducido.
Si no son diagnsticas (Tinciones y antigenurias) y el paciente no ha mejorado en 48 horas,
se realizar fibrobroncoscopia urgente o puncin guiada por TAC (ver a continuacin).
Aadir Vancomicina tanto a pacientes oncolgicos como hematolgicos.
Reevaluacin del tratamiento antimicrobiano emprico inicial (24-48h)
Si se ha establecido el diagnstico etiolgico (cultivos esputo, secreciones respiratorias,
galactomanano, ELISA): Modificar el tratamiento emprico para indicar el antimicrobiano
ms eficaz, ms seguro y de espectro ms reducido.
Si no se establece el diagnstico etiolgico y evolucin favorable continuar tratamiento
emprico que se considere principal.
Antibacteriano durante al menos 7-10 das.
Valorar suspender:
- Azitromicina a las 72 h. si la antigenuria de legionella fue negativa.
- Vancomicina a las 96 h. si los cultivos han sido negativos para SARM.
- Cotrimoxazol y metilpredisolona si las muestras respiratorias obtenidas por broncos-
copia han sido negativas para P. jiroveci.
458 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tratamiento de soporte
Fluidoterapia: glucosalino 1/3 1/5 segn peso y edad.
Aporte suplementario de oxgeno con mascarilla facial si StO2 < 92% respirando aire
ambiente (Correspondencia entre litros por minuto y FiO2: 2 lpm= 28%; 4 lpm= 40%;
6 lpm= 53%; 8 lpm=60%).
Infusin de hemoderivados; factores estimuladores de colonias segn criterios clnicos y
analticos.
Proteccin gstrica, analgesia si dolor.
Figura 1.
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN UCI
MEJORA NO MEJORA
CRITERIOS DE PaO2>60mmHg CRITERIOS DE
PaO2<60mmHg
MEJORA CON VNI SaO2> 90% SaO2< 90% INTUBACIN
Buena adaptacin FiO2> 60% FiO2 >60% Apneas
Fuga area Fallo hemodinmico
Secreciones Arritmias
Correccin del pH CONTINUAR VENTILACIN Ventilacin ineficaz con
Frecuencia resp. agitacin o escape areo
INVASIVA
PaCO2 Taquipnea
Nivel alerta pHart? 7.20
Adaptado de Liesching MEJORA NO MEJORA ? nivel de consciencia
et al. 2003. PaO2 55-80 mmHg PaO2<55 mmHg Adaptado de Girault et
SaO2 88-95% SaO2< 88% al. 2003.
FiO2> 60% FiO2 >60%
IO= 5 a 10 IO>13**
CONTINUAR VAFO
DEFINICIN
El Sndrome de Lisis Tumoral (SLT) es un desorden metablico provocado por la rpida libe-
racin al torrente circulatorio de productos intracelulares (cidos nucleicos, potasio y fsforo)
durante la destruccin masiva de clulas tumorales como resultado del tratamiento quimiote-
rpico, radioterpico, o menos frecuentemente, por destruccin celular espontnea.
Es una urgencia oncolgica, ms frecuente en neoplasias hematolgicas o grandes masas
tumorales y aquellas de alta sensibilidad a quimioterapia.
ETIOLOGA
Las neoplasias ms frecuentemente asociadas a SLT son:
Linfomas no Hodgkin (LNH) indiferenciados, sobre todo linfoma Burkitt.
Leucemia linfoblstica aguda (LLA) de estirpe T.
Leucemias mieloide aguda (M4 y M5) y otras LLA.
Hepatoblastoma y neuroblastoma 4s.
LLA de origen B maduro (Burkitt).
FACTORES DE RIESGO
Dividimos a los pacientes en 3 grupos de riesgo atendiendo a la siguiente clasificacin
(Tabla 1).
Tabla 1.
GRUPOS DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LISIS TUMORAL
Riesgo para el desarrollo de lisis tumoral
Bajo Medio Alto
Funcin renal Normal Creatinina normal-alta Fallo renal preexistente
Leucocitos <50.000 50.000-100.000 >100.000
Linfadenopatas Mnimas Importantes Masivas o derrame
neoplsico
Hepatoesplenomegalia No Moderada (2-3 cm) Muy importantes
cido rico Bajo <7.5 mg/dl >7.5 mg/dl
Otros LLA L3,aumento de
Creatinina o Fsforo
FISIOPATOLOGA
La destruccin de las clulas neoplsicas provoca la liberacin de bases purnicas al espa-
cio extracelular, que se metabolizan a cido rico por la xantino oxidasa heptica. El rpido
aumento de cido rico y de sus precursores (hipoxantina y xantina) provoca precipitacin de
cristales poco solubles, que favorecen formacin de clculos renales y el desarrollo de nefro-
pata por cido rico. La liberacin de potasio y calcio dan lugar a alteraciones cardiacas que
pueden ser muy graves (Figura1).
460 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Figura 1.
FISIOPATOLOGA DEL SNDROME DE LISIS TUMORAL
PARADA
CARDIACA
CLNICA
Est en relacin con la magnitud de las alteraciones metablicas:
Hiperuricemia
10-15 mg/dl: letargo, nauseas, vmitos, diarrea, anorexia y debilidad.
>20 mg/dl: oliguria, anuria, hematuria, prurito y otros signos de insuficiencia renal, como
sndrome de piernas inquietas, equimosis, parestesias y pericarditis.
Hiperkaliemia
>5 mEq/l: nauseas, vmitos, diarrea, debilidad, parestesias, parlisis flcida.
>7 mEq/l: arritmia, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, asistolia.
Hiperfosforemia
Favorece la formacin y precipitacin de cristales de fosfato clcico, que contribuyen con
el fallo renal. Sntomas: prurito, necrosis cutnea e inflamacin articular y ocular.
Hipocalcemia
Anorexia, vmitos, calambres, espasmo carpopedal y larngeo, tetania, convulsiones, hipo-
tensin, alteraciones del nivel de conciencia, arritmias, bloqueos y parada cardiaca.
DIAGNSTICO
Analtica
Sangre: Hemograma, BUN, creatinina, sodio, potasio, calcio, fsforo, cido rico, LDH,
gasometra, osmolaridad. Orina: sedimento, iones, densidad y pH.
Radiologa
Radiografa trax.: masa mediastnica, derrame pleural, distress respiratorio agudo
(SDRA), cardiomegalia, etc.
Ecografa abdominal y renal: masa abdominal, infiltracin tumoral renal, obstruccin del
tracto urinario, etc.
Electrocardiograma
Deteccin de alteraciones del trazado; Hiperkaliemia (>7 mEq/l): ondas T picudas, PR alar-
gado, QRS ancho, arritmias. Monitorizacin del paciente durante el tratamiento.
PROFILAXIS DEL SNDROME DE LISIS TUMORAL:
Prevencin de alteraciones metablicas e insuficiencia renal aguda (IRA). Identificar a los
pacientes de riesgo (Tabla 1) e iniciar el tratamiento 12-72 horas antes del primer ciclo de qui-
mioterapia.
Hidratacin
Fluidos intravenosos a 3 litros/m2/da (diuresis >100 cc/m2/hora 3 cc/kg/hora).
No administrar de forma rutinaria potasio, salvo con monitorizacin estrecha de los iones
en plasma y reestablecida la diuresis. Se utilizar furosemida a 0.5 mg/kg/dosis, habiendo
asegurado previamente volemia eficiente para evitar la deplecin vascular.
Alcalinizacin orina
pH urinario entre 6.5-7.5: Evita la precipitacin de cristales de cido rico en medio cido
o de fosfato clcico e hipoxantina en medio demasiado alcalino.
Bicarbonato 1 M aadido al suero de 24 horas: 50-100 mEq/l 3-5 mEq/kg.
Tratamiento de la hiperuricemia
Pacientes de riesgo bajo y medio:
Alopurinol (inhibidor de xantina oxidasa) va oral: 150 mg/m2 al da, en 1 2 dosis.
Inhibe la produccin de cido rico, no elimina el preformado.
Efecto mximo a las 48-72 horas. Ajustar dosis (50%) en Insuficiencia renal.
Pacientes con alto riesgo, aadir:
Rasburicasa (Urato Oxidasa, transforma el cido rico en Alantona): 0.2 mg/kg/da va
intravenosa, diluida en 50 cc de SSF, a pasar en 30 min, hasta normalizacin de los nive-
les de cido rico (mximo: 5-7 das, aunque hay datos que sugieren que puede ser sufi-
ciente una dosis nica).
La Alantoina es soluble incluso en pH cido, por lo que no es necesario alcalinizar
la orina (aunque s es conveniente para aumentar el efecto hipouricemiante).
Inicio : 2-4 horas. No necesita ajuste de dosis en insuficiencia renal ni heptica.
Contraindicado en pacientes con dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH)
por riesgo de hemlisis.
Coste muy elevado.
TRATAMIENTO DEL SNDROME DE LISIS TUMORAL ESTABLECIDO
Ingreso en Cuidados Intensivos (UCI), monitorizacin hemodinmica, iones, diuresis y
balance de lquidos.
462 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
CONCEPTOS
La neutropenia es uno de los principales factores de riesgo de infeccin en los pacientes
con cncer. En la mayora de los casos es secundaria a los tratamientos administrados.
La neutropenia se define como una cifra de neutrfilos absolutos menor de 500 cl/mm3
o una cifra menor de 1.000 cl/mm3 con expectativas de bajar en las siguientes 24-48h por
haber recibido quimioterapia recientemente.
La fiebre en un paciente oncolgico se define como una temperatura axilar mayor de
38.5oC o una temperatura mantenida de 38oC durante ms de una hora. Se debe evitar tomar
la temperatura rectal por mayor susceptibilidad en estos pacientes a infecciones anales.
Se considera una autntica emergencia mdica ya que ms del 50% de estos pacientes tie-
nen una infeccin oculta o establecida, siendo la terapia antimicrobiana precoz la medida ms
importante para disminuir la morbilidad/mortalidad asociada a estos episodios.
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
Historia clnica: se requiere una anamnesis detallada, preguntando siempre cundo
apareci la fiebre, tipo de neoplasia que padece el paciente, y cundo y qu tipo de qui-
mioterapia ha recibido.
Exploracin: debe ser rigurosa y minuciosa. La piel y las mucosas son los lugares ms
frecuentes de punto de entrada de infecciones (atencin especial a la cavidad oral y zona
perianal). Otro punto importante debe ser la inspeccin de la zona del catter, en busca
de signos dolorosos y/o inflamatorios locales.
Pruebas complementarias
a) Hemograma diario.
b) Bioqumica urgente y posteriormente cada 3-4 das sobre todo si se utiliza drogas
nefrotxicas. La protena C reactiva (PCR) se ha observado como un buen marcador
para predecir complicaciones posteriores, para seguimiento y como limitador de tera-
pia antimicrobiana, aunque no como marcador para diferenciar infecciones bacteria-
nas/no bacterianas.
c) Radiografa de Trax: realizar exclusivamente en pacientes que tuvieran algn snto-
ma o signo respiratorio.
d) Hemocultivos del catter y vena perifrica: para poder diferenciar las bacteriemias
(aislamiento del germen en la sangre) de bacteriemias secundarias al catter (germen
aislado de muestras de sangre obtenidas de accesos venosos centrales con hemocul-
tivos negativos de va perifrica).
e) Urocultivo: en nios sintomticos, sondas vesicales, sedimento patolgico y menores
de cinco aos.
f) Puncin lumbar: si se sospecha infeccin del Sistema nervioso Central (SNC).
g) Coprocultivo: en casos de diarrea.
h) Cultivos de zonas sospechosas de infeccin: heridas, drenajes, vas centrales.
CLASIFICACIN DE PACIENTES EN GRUPOS DE RIESGO
Actualmente intentamos diferenciar el riesgo de infeccin bacteriana en estos nios
mediante el siguiente SCORE CLNICO, lo cual puede ayudarnos para valorar altas precoces o
antibioterapia domiciliaria oral:
Captulo 36: URGENCIAS EN EL PACIENTE CON CNCER 465
36c: Fiebre neutropnica
AFEBRIL 3 DAS
NO ETIOLOGA ETIOLOGA
TTO ADECUADO
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
REEVALUAR CASO
AADIR AADIR
VANCOMICINA ANFOTERICINA
Captulo 36: URGENCIAS EN EL PACIENTE CON CNCER 467
36c: Fiebre neutropnica
DOSIS DE ANTIBITICOS
Ceftazidima: 150mg/kg/da (3 dosis).
Piperacilina-tazobactam: 320/mg/kg/da (4 dosis).
Cefepime: 150mg/kg/da (3 dosis).
Meropenem: 60mg/kg/da (3 dosis); si meningitis doblar dosis.
Amikacina: 15mg/kg/dosis (1 dosis).
Vancomicina: 40mg/kg/da (4 dosis); si meningitis 60mg/kg/da (4 dosis).
Teicoplanina: 10mg/kg/12h (3 dosis) continuar 10mg/kg/24h (1 dosis).
ALTA PRECOZ
Inclura a aquellos nios, que a las 48 horas de terapia emprica, estn afebriles, con crite-
rios clnicos de bajo riesgo y hemocultivos negativos podran ser dados de alta con antibiote-
rapia oral siempre que puedan ser controlados con cierta garanta. La antibioterapia aconseja-
da sera amoxicilina-clavulnico, cefixima y en mayores 10 aos levo o ciprofloxacino.
468
INTRODUCCIN
Nusea es la sensacin de la necesidad inminente de vomitar y vmito es la expulsin del
contenido gstrico.
La intensificacin de los regmenes de quimioterapia y radioterapia para el tratamiento del
cncer infantil incrementan la eficacia pero, al mismo tiempo, tambin la toxicidad a estos
pacientes. Las nuseas y vmitos, que experimentan la mayora de los pacientes con cncer,
son los efectos adversos ms molestos y debilitantes y pueden convertirse en causa potencial
de rechazo de tratamiento.
Son muchos los factores implicados en la produccin de vmitos adems del tratamiento,
como la propia enfermedad (depende de la localizacin), hipertensin intracraneal (HTIC), obs-
truccin intestinal, ileo paraltico, inflamacin del tracto gastrointestinal. Por tanto, antes de
tratar el vmito es importante conocer la causa.
CLNICA
Pueden presentarse de forma:
Aguda en las 24h tras la quimioterapia (QTP); son los ms intensos con un cenit a las 4-10
horas. Suele estar mediado por la serotonina, lo que explica su mximo efecto en esta fase.
Tarda, en los 5 das tras la QTP; suelen ser menos intensos pero dificultan la alimenta-
cin y favorecen la deshidratacin por lo prolongado del proceso. Generalmente su inci-
dencia est condicionada por los vmitos agudos.
Anticipatorios o psicgenos (estos ltimos de difcil control porque es una respuesta
condicionada). El reflejo se desencadena con estmulos que no estn estrictamente rela-
cionados con la QTP, como algn olor caracterstico del hospital o la consulta. Los estmu-
los ms frecuentes son: visuales y olfatorios. Puede ser muy resistente a cualquier trata-
miento. La mejor manera de prevenir su aparicin es conseguir un control eficaz de los
vmitos agudos.
Insistir en la importancia de conocer el origen del vmito antes de iniciar el tratamiento del
mismo, descartando otras causas que requieran distinto tratamiento.
El conocimiento del potencial emetgeno de los agentes quimioterpicos nos permite pre-
decir la severidad y la duracin de los sntomas. La latencia emtica vara segn la dosis total
y el tiempo de infusin. Existen adems otros factores dependientes el paciente, como la edad,
sexo y tratamientos previos, que tambin influyen en la severidad del cuadro.
TRATAMIENTO
Las drogas que utilizamos para la prevencin de estos sntomas incluyen tanto antiemti-
cos verdaderos como agentes auxiliares que potencian el efecto de los antiemticos tratando
la ansiedad o con la induccin del sueo.
1. Antagonistas de los receptores. 5-hidroxitriptamina (5-HT3)
Son muy eficaces en el tratamiento agudo, sin embargo, su papel en el control de sntomas
tardos no est claro. El control sobre las nuseas es inferior al control obtenido sobre los vmi-
tos. Se recomienda la administracin de antagonistas de receptores 5-HT3 solos cuando los
regmenes de tratamiento son medio o moderadamente emetgenos. Se utilizan en combina-
cin con dexametasona al inicio de regmenes altamente emetgenos.
Ondasetrn. Dosis: 0,15 mg/kg/dosis o 5 mg/m2/dosis (dosis mayores no aumentan la efi-
cacia). Habitualmente se administran 3 dosis diarias intravenosas, o bien dos dosis orales tras
una primera intravenosa. Tambin es eficaz dar una dosis diaria a 0,45 mg/kg iv. Su efecto est
potenciado con la adicin de dexametasona. Los efectos adversos descritos en los nios son
escasos: cefaleas (<5%) y estreimiento (<1%).
Granisetrn. Dosis: 10 mcg/kg i.v, como dosis nica iv previa a la administracin de la qui-
mioterapia emetgena. La combinacin de dexametasona y granisetrn es ms eficaz que el
granisetrn solo. Es bien tolerado y efectivo en nios con ms de 25 kilos.
Dolasetrn. Dosis: dosis nica al da iv u oral de 100 mg o 1,8 mg/kg. Su vida media es
corta. Est poco estudiado en nios.
Tropisetrn. Dosis: 0,20 mg/kg o 5 mg/m2/dosis. Tiene una excelente absorcin oral, efi-
caz tras una administracin nica y pocos efectos secundarios. Bien tolerado.
Todos estos tienen un amplio margen teraputico, con mnima toxicidad pero muy caros. La
literatura en nios es limitada. Parece que el dolasetrn y tropisetrn no son tan eficaces como
ondasetrn y granisetrn. No hay diferencias entre estos dos ltimos en nios sometidos a
transplante de mdula sea.
2. Esteroides
La Dexametasona es la ms usada. Dosis: 10 mg/m2 hasta un mximo de 10mg, en una
dosis nica diaria. Tiene una efectividad moderada cuando se administra sola, sin embargo su
eficacia se incrementa cuando se administra junto a metoclopramida y anti-HT3. Tambin es
efectiva en el control de los vmitos tardos, pero en este caso cuando se asocia a metoclopra-
mida. El mecanismo de accin no se conoce.
3. Fenotiacinas
A la dosis teraputica habitual las fenotiacinas parecen deprimir directamente el centro del
vmito. Existen dos clases diferentes de fenotiacinas, cada una con caractersticas teraputi-
cas y txicas propias.
La clase aliftica, cuyo prototipo es la Clorpromacina, a dosis 0.2-1 mg/kg/dosis iv/va
oral, tiene una actividad antiemtica limitada y se asocia con alta incidencia de hipotensin
ortosttica, sedacin, prolongacin de los efectos sedativos de los narcticos y barbitricos, y
discrasia sangunea.
La clase piperacina, que incluyen proclorpromacina, tietilperacina y perfenacina,
tiene mayor actividad antiemtica pero se asocia a alta incidencia de efectos extrapiramida-
les. La principal desventaja de estos agentes, los sntomas extrapiramidales, pueden dismi-
nuirse con infusin intravenosa lenta (45-60 min) y con la administracin concomitante de
antihistamnicos. Estos sntomas adversos son generalmente inmediatos, pero pueden apare-
cer 48h despus. Se recomiendan dosis repetidas de antihistamnicos durante 24h en pacien-
tes que reciben cursos prolongados de fenotiacinas.
470 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
DEFINICIN
El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a una lesin tisu-
lar, real o potencial, o descrita en funcin de tal lesin. Por razones fisiolgicas, morales, huma-
nitarias y ticas, el dolor debe ser controlado de manera segura y efectiva independientemente
de la edad y madurez del paciente, y de la gravedad de la enfermedad.
ETIOLOGA DEL DOLOR:
Por el propio tumor: por invasin local o a distancia, compresin nerviosa, lceras
Por el tratamiento del proceso: ciruga, mucositis, neuritis
Por cualquier otra patologa independientemente del tumor.
TIPOS DE DOLOR
Agudo: se presenta en un momento determinado, es de corta duracin.
Crnico: resultante de la progresin de la enfermedad.
Irruptivo: episdico o en llamaradas: exacerbacin transitoria del dolor que aparece sobre
la base de un dolor persistente estable.
VALORACIN DEL DOLOR
En nuestros pacientes el grado de afectacin por el dolor puede evaluarse de forma subjeti-
va dependiendo de la edad as como de su capacidad de comprensin, pero tambin es posible
valorarlo de una forma ms objetiva utilizando diferentes escalas:
En menores de 3 aos la alteracin de la conducta, TA, FC, FR (Escala de FLACC y Escala
de Susan Givens Bells).
3 a 6 aos: escalas de rostros y colores.
6 a 12 aos: escalas numricas, escala anloga visual.
> de 12 aos: escala verbal.
RECOMENDACIONES GENERALES
Debemos tratar el dolor de forma precoz.
En el caso del dolor irruptivo utilizar medicacin con accin rpida y de corta duracin.
Realizar tratamiento segn las caractersticas del paciente, de forma individualizada.
Valoracin del dolor: Intensidad del dolor, localizacin, tiempo de evolucin, patrn tempo-
ral, factores exacerbantes y mitigantes, respuesta a analgsicos previos...
Plantear objetivos realistas: primero controlar el dolor nocturno que permita descansar al
paciente, despus aliviar el dolor en reposo y por ltimo el control del dolor en actividad.
Pauta horaria fija de administracin del analgsico.
Utilizar va oral siempre que sea posible.
Usar analgsicos adecuados a las dosis recomendadas (de forma escalonada).
No asociar analgsicos del mismo grupo.
Las nuevas vas de administracin de frmacos tienen un futuro prometedor en el trata-
miento ambulatorio (vas transdrmica y transmucosa).
MODALIDADES DE TRATAMIENTO PARA EL DOLOR ONCOLGICO
1. Mtodos no famacolgicos: tcnicas de relajacin, medidas fsicas (onda corta, lser),
musicoterapia, arteterapia.
2. Tratamiento farmacolgico.
3. Tratamiento por neuromodulacin:
Acupuntura, TNS, Hipnosis, Biofeedback.
Captulo 36: URGENCIAS EN EL PACIENTE CON CNCER 473
36e: Tratamiento del dolor en oncologa peditrica
4) Tratamientos invasivos.
Bloqueo de nervio perifrico (bloqueos nerviosos).
Tratamientos quirrgicos.
El objetivo de la teraputica es alcanzar un nivel analgsico suficiente que alivie al pacien-
te con los menores efectos secundarios posibles. Adems del tratamiento farmacolgico, que
va a ser fundamental, no podemos olvidar el componente psicolgico, debindose explicar al
paciente peditrico todos los procedimientos o situaciones que le vayan a provocar dolor. El
papel del ambiente psicolgico en la vivencia de la experiencia dolorosa es fundamental. La
ansiedad empeora la sensacin dolorosa y disminuye la eficacia de los frmacos analgsicos.
En estos casos es tan importante tranquilizar y sedar al paciente como administrarle frmacos
que le alivien el dolor.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
Escalera OMS
Establece tres escalones teraputicos. El primer y segundo escaln lo componen medica-
mentos con dosis techo por encima de la cual no aumenta el efecto analgsico pero si los
efectos secundarios. El tercer escaln lo componen los opioides potentes sin dosis techo, en
el caso de que aparezca tolerancia se puede aumentar la dosis.
1 escaln (Dolor leve-moderado)
Aintiinflamatorios no esteroideos (AINEs): (Ibuprofeno, cido acetil saliclico, meta-
mizol) y Paracetamol son de eleccin en el tratamiento especfico en el dolor provoca-
do por metstasis seas y en el dolor incidente agudo.
Utilizar AINEs de semivida corta o intermedia para alcanzar niveles teraputicos de
forma ms rpida.
No tiene sentido asociar dos AINES aunque se podran alternar en el tiempo. Si se pre-
cisa aadir un frmaco coadyuvante.
No producen tolerancia ni sedacin pero su principal inconveniente es que tienen un
techo analgsico: alcanzada la dosis mxima, incrementos sucesivos no producen mayor
analgesia y aumentan la toxicidad.
2 escaln
Indicado en el dolor moderado si no cede con las medidas teraputicas del 1 escaln.
Se asocia al AINE una opioide dbil:
CODEINA: Se absorbe bien por va oral. Se mantiene activo un intervalo de 4-6h. Los
efectos adversos ms frecuentes son: estreimiento, sedacin, nauseas y vmitos. Se
suele asociar al paracetamol.
TRAMADOL: No produce problemas de depresin respiratoria, constipacin, retencin
urinaria ni capacidad de dependencia fsica y tolerancia. Tiene cierto efecto en el tra-
tamiento del dolor neuroptico.
3 escaln
Consiste en utilizar un frmaco opioide potente al que se puede asociar un analgsico no
opioide y/o uno coadyuvante.
No es preciso llegar a dosis mximas de opioides dbiles para pasar al tercer escaln.
Cuando se ha utilizado previamente un opioide dbil (paso del segundo al tercer escaln)
se utilizan las tablas de dosis equianalgsicas, se aconseja comenzar con el 75% de la
dosis equianalgsica para ir aumentando si es preciso posteriormente.
Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg s.c. = tramadol 120 mg oral
Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = 200 mg codena oral
474 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
200 mcg. Fentanilo oral transmucosa = 2 mg de morfina i.v. = 6 mg. de morfina oral =
3 mg de morfina s.c.
DOLOR NEUROPTICO
Se debe a un dao en las estructuras tanto del sistema nervioso perifrico como el central.
La alteracin puede ser provocada por desestructuracin, infiltracin, compresin, dao quirr-
gico, neuropata txica postquimioterapia, neuropata metablica o neuropata infecciosa.
El tratamiento es muy complejo dado que es parcialmente resistente a los opiceos y nece-
sita otros coadyuvantes como los frmacos antiepilpticos ya que estos estabilizan la membra-
na neuronal, reduciendo su actividad excitadora. Los nuevos antiepilpticos han conseguido un
menor nmero de efectos secundarios, as como menor interaccin farmacolgica, teniendo
menores efectos sobre las enzimas hepticas. La respuesta de cada paciente es distinta por lo
que se requiere una individualizacin del tratamiento.
Existen evidencias cientficas de que el dolor neuroptico mejora con el uso de carbamace-
pina, gabapentina o ms recientemente la pregabalina.
La analgesia y la mejora del rea del sueo producen en los pacientes una sensacin de
mejora, tanto de los sntomas como de la calidad de vida.
Como efectos adversos la gabapentina puede producir somnolencia, mareos, ataxia, fatiga,
vrtigo, cefaleas, aumento de peso y astenia. En el caso de la pregabalina podra producir som-
nolencia, edemas perifricos y sequedad de boca. Ambos tienen una vida media de unas 6
horas. La carbamacepina puede producir somnolencia, nuseas, vrtigos y diplopia y tiene una
vida media de 14 horas.
477
INTRODUCCIN
El acceso venoso es un problema importante en el cuidado y manejo del paciente oncol-
gico. En los ltimos aos cada vez se realizan tratamientos ms intensivos que requieren el
empleo de un acceso venoso central prolongado, con el fin de evitar venopunciones repetidas
y traumticas que con el tiempo se hacen cada vez ms dificultosas, agregando a esto el com-
promiso venotxico que los agentes antineoplsicos producen en la integridad venosa.
Para poder colocarlo de forma segura es aconsejable:
Plaquetas > 50.000/m3 (deben mantenerse en las siguientes 72h > 30.000/m3).
Neutrfilos > 1.000/m3.
VENTAJAS
Acceso venoso rpido, fcil de encontrar, seguro y duradero.
Administracin de sueroterapia, medicacin, hemoderivados y nutricin parenteral, per-
mitiendo la infusin de fluidos en venas de alto flujo.
Disminuye el riesgo de infeccin, trombosis, flebitis y lesiones ocasionadas por la extra-
vasacin.
Obtencin de muestras sanguneas y as evitar venopunciones repetidas.
Monitorizacin de presin venosa central.
Preserva las vas perifricas.
Disminuye el sufrimiento y la ansiedad en los pacientes.
Comodidad para el paciente al permitir realizar su actividad normal, aumentando su cali-
dad de vida.
INCONVENIENTES
Requiere de tcnica quirrgica para su implante y dominio en su ejecucin.
Precisa de conocimientos especficos para su manejo y cuidados.
Requiere cuidados peridicos para mantener su permeabilidad.
TIPOS DE CATTER
Dispositivos subcutneos implantables: tipo port-a-cath.
Catteres venosos externos: tipo Hickman y Broviac, que puede ser insertados:
Por venotoma (tunelizados).
Por insercin percutnea.
CUIDADOS DEL CATTER
Retirada: mediante ciruga, bajo anestesia general, variando la tcnica segn el tipo de
dispositivo utilizado.
COMPLICACIONES:
Figura 1.
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH EN EL NIO
(2)
PCR RNA VIH (Carga viral)
ELISA (anti-VIH) PCR DNA VIH
(3)
Cultivo VIH
Negativo Positivo
(1)
WB (anti-VIH)
(4)
Negativo Positivo Positivo Negativo
(1)
(2)
Western Blot
(3)
RNA-VIH >10.000 copias/ml, alta probabilidad de infeccin
(4)
Al alcance de determinados centros. No imprescindible
Si positivo, deber repetirse la prueba antes de establecer definitivamente el diagnstico de infeccin
por un incremento precoz del n de T-CD4+ circulantes. Esta mejora inmunolgica se refleja en
un descenso de la tasa de progresin a SIDA y aumento de la supervivencia de los pacientes,
as como en la prevencin de eventos oportunistas. Sin embargo la TARGA no est exenta de
inconvenientes: toxicidad, efectos secundarios y problemas de adherencia (tratamiento que
debe continuarse toda la vida) sobre todo en adolescentes, y como consecuencia la emergen-
cia de cepas resistentes.
2. Prevencin y tratamiento de las infecciones oportunistas
Las infecciones oportunistas en la era TARGA y en nios con buena adherencia a los anti-
retrovirales son muy escasas. La reconstitucin del sistema inmune conseguido mediante la
terapia TARGA, es el factor ms importante en el control de estas infecciones en nios y adul-
tos. En este sentido, el nmero de CD4+ es la variable que mejor refleja el grado de inmuno-
supresin y, por tanto, nos servir de gua para la quimioprofilaxis primaria o secundaria de los
distintos grmenes oportunistas. De igual modo, el estadio clnico-inmunolgico (Tabla III), nos
ser muy til a la hora de valorar a un nio con infeccin VIH en el rea de urgencias. Como
norma general, estos nios sern manejados con los mismos protocolos que el resto de los
pacientes; slo en aquellos casos de pacientes con inmunosupresin moderada o grave debe-
rn considerarse las infecciones oportunistas).
3. Vacunas
Otro aspecto de suma importancia a tener en cuenta en los nios con infeccin VIH son las
vacunas. Se recomienda que la vacuna contra la polio sea inactiva. Estos nios deben ser vacu-
nados contra el neumococo con la vacuna heptavalente y a partir de los 2 aos, con la 23-
valente. La triple vrica no debe ser administrada a los nios severamente inmunosuprimidos
(categora inmunolgica 3). La vacuna de la varicela debe administrarse slo a los asintomti-
cos no inmunosuprimidos (categora inmunolgica 1). Anualmente y a partir de los 6 m de vida,
deben ser vacunados contra la influenza.
Tabla 1.
CATEGORAS CLNICAS DE LA INFECCIN VIH PEDITRICA (CDC 1994)
Categora N: Asintomticos
Nios que no tienen signos ni sntomas atribuibles a la infeccin VIH o aquellos que manifiestan
tan solo una de las condiciones descritas en la categora A.
Categora A: Sntomas leves
Nios que presentan dos o ms de las condiciones descritas a continuacin, pero ninguna de las
que se describen en las categoras B y C:
1) Linfadenopatas (0.5 cm en ms de dos localizaciones; bilateral =1 localizacin);
2) Hepatomegalia; 3) Esplenomegalia; 4) Parotiditis; o 5) Infecciones de vas respiratorias altas
recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis media.
Categora B: Sntomas moderados
Nios que presentan manifestaciones clnicas atribuibles a la
infeccin por el VIH diferentes de las enumeradas en las categoras A y C. Como ejemplo se descri-
ben algunas de las condiciones clnicas de esta categora:
Anemia (<8 g/dl), neutropenia (<1.000/mm3) o trombopenia (<100.000/mm3) durante >30 d.
Meningitis bacteriana, neumona o sepsis (episodio aislado).
Candidiasis orofarngea (muguet), persistiendo >2meses en nios mayores de 6 meses.
Cardiomiopata.
Infeccin por Citomegalovirus de comienzo precoz, en el primer mes de vida.
Diarrea recurrente o crnica.
484 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Hepatitis.
Estomatitis herptica (virus herpes simple) recurrente (ms de dos episodios en un ao).
Bronquitis, neumonitis o esofagitis por virus del herpes simple que se presenta precozmente en el
primer mes de vida.
Herpes zoster de al menos dos episodios distintos o ms de un dermatoma.
Leiomiosarcoma.
Neumona intersticial linfoide o hiperplasia linfoide pulmonar compleja.
Neuropata.
Nocardiosis.
Fiebre persistente (>1 mes).
Toxoplasmosis de comienzo antes del mes de edad.
Varicela diseminada.
Categora C: Sntomas graves
Nios que presentan alguna de las condiciones recogidas en la definicin de caso de SIDA de 1997,
a excepcin de la neumona intersticial linfoide.
Condiciones incluidas en la categora C para nios infectados por el VIH:
Infecciones bacterianas graves, mltiples o recurrentes (cualquier combinacin de al menos dos
infecciones con cultivos confirmados en un periodo de dos aos), de los siguientes tipos: bacte-
riemia, neumona, meningitis, osteoarticular o absceso de un rgano interno o cavidad corporal
(excluyendo otitis media aguda, absceso cutneo superficial o de mucosas e infecciones relacio-
nadas con catteres).
Coccidioidomicosis diseminada (en ms de un lugar o adems de en pulmn o cervical o ganglionar).
Criptococosis extrapulmonar.
Infeccin por CMV con comienzo de los sntomas despus del 1 mes de vida (en ms de un lugar,
adems de en hgado, bazo o ganglios).
Encefalopata (al menos uno de los siguientes hallazgos est presente durante al menos 2 m en
ausencia de otra enfermedad que podra explicar el hallazgo): a) fallo de adquisiciones o prdida
de capacidades o de habilidad intelectual valorada por test neuropsicolgicos o de escala de desa-
rrollo); b) disminucin del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrado por una medi-
da del permetro craneal o atrofia cerebral demostrada por TAC o RMN (imgenes seriadas se
necesitan en nios >2 aos) ; c) dficit motor, reflejos patolgicos, ataxia o trastornos de la marcha.
Infeccin por el virus herpes simple causando lcera mucocutnea que persiste >1 mes, o bron-
quitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin afectando a un nio de >1 mes de edad.
Histoplasmosis diseminada (en una localizacin distinta, o adems de en pulmn y ganglios
linfticos cervicales o hiliares).
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma primario del SNC.
Linfoma de Burkitt o inmunoblstico o linfoma de clulas B o de fenotipo inmunolgico desconocido.
Infeccin por Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar.
Infeccin por otras especies de Mycobacterium o especies no identificadas, diseminadas (en una
localizacin distinta, o adems de en pulmn, piel y ganglios linfticos cervicales o hiliares).
Infeccin por Mycobacterium avium complex o Mycobacterium Kansasii diseminada (en una loca-
lizacin distinta, o adems de en pulmn, piel y ganglios linfticos cervicales o hiliares).
Neumona por Pneumocystis carinii.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Sepsis por Salmonella (no tifoidea) recurrente.
Toxoplasmosis cerebral de inicio posterior al mes de vida.
Sndrome caquctico en ausencia de una enfermedad aparte de la infeccin VIH que pudiera
explicar los siguientes hallazgos: a) prdida de peso persistente >10% de la lnea basal o b) prdi-
da de peso durante el seguimiento de al menos 2 percentiles de las tablas en los nios de edad >
1 ao; c) peso < percentil 5 de las tablas de peso para talla, en dos controles consecutivos sepa-
rados al menos 30 das; adems de: a)diarrea crnica (2 deposiciones/da durante al menos 30
das) o b) fiebre documentada (durante un mnimo de 30 das, intermitente o constante).
Captulo 37: URGENCIAS EN EL PACIENTE VIH 485
Tabla 2.
CATEGORAS INMUNOLGICAS BASADAS EN EL RECUENTO DE LINFOCITOS CD4+ SEGN EDAD
Edad de los nios <12meses 1-5 aos 6-12
Categora inmunolgica l (%) l (%) l (%)
1. Sin inmunodepresin 1.500 (25) 1.000 (25) 500 (25)
2. Inmunodepresin moderada 750-1.499 15-24) 500-999 (15-24) 200-499 (15-24)
3. Inmunodepresin grave <750 (<15) <500 (<15) <200 (<15)
Tabla 3.
CLASIFICACIN DE LA INFECCIN POR EL VIH EN LA EDAD PEDITRICA
Categoras clnicas
Categoras Asintomtica Sintomatologa Sintomatologa Sintomatologa
inmunolgicas leve (A) moderada (B) grave (C)
1. Sin inmunodepresin N1 A1 B1 C1
2. Inmunodepresin moderada N2 A2 B2 C2
3. Inmunodepresin grave N3 A3 B3 C3
LINKS:
http://aidsinfo.nih.gov
487
En este capitulo se comentaran las indicaciones urgentes para la colocacin de estos dis-
positivos, las complicaciones que pueden ocasionar y el manejo de las mismas.
NIOS CON SONDA URETRAL
El sondaje uretral es probablemente el procedimiento invasivo ms frecuente en el pacien-
te peditrico despus de la venoclisis. Las infecciones del tracto urinario (ITU) en pacientes
sondados son la causa ms frecuente de infeccin nosocomial. Reducir la incidencia y la den-
sidad de incidencia de las ITU nosocomiales son dos de los indicadores de calidad asistencial
para evaluar la seguridad del paciente.
Indicaciones
Toma de una muestra de orina en un nio con sospecha de ITU en el que no se ha podi-
do recoger orina de una miccin espontnea.
Obstruccin urinaria infravesical.
Control de diuresis de pacientes intervenidos o en otras situaciones criticas
(Traumatismos UCI).
Cateterismos intermitentes limpios en los pacientes con vejiga neurgena con dificultad
para el vaciado (mielomeningocele).
Cuidados para evitar las complicaciones de la sonda uretral y otros dispositivos
de derivacin urinaria
1. Medidas de asepsia habituales.
2. Educar a los padres en la importancia de la ingesta de abundante cantidad de lquidos.
3. Lavado e higiene de manos antes de su manipulacin.
4. Utilizar sondas de silicona en aquellos nios que la precisen durante largos periodos de
tiempo.
5. Cambio peridico de la sonda, aproximadamente una vez cada mes.
6. Profilaxis antibitica en el momento del sondaje, y de forma permanente en los casos de
reflujo vesicoureteral, o en pautar el tratamiento especifico si el cultivo es positivo.
7. Durante la noche conectar la sonda a la bolsa.
Complicaciones ms frecuentes de la sonda uretral y su manejo
Las complicaciones ms frecuentes por las que puede acudir a urgencias un nio sondado son:
Salida de la sonda uretral: en estos casos se debe investigar sobre la presencia de ure-
trorragia que oriente a una lesin uretral. Si no la refieren se puede recolocar la sonda sin
temor. Si hay uretrorragia comentar con el cirujano de guardia.
Obstruccin: la obstruccin de la sonda uretral suele ser secundaria a hematuria con co-
gulos y precisa lavados manuales con una jeringa de alimentacin y en ocasiones el cambio de
sonda.
Infeccin urinaria: la infeccin cuando se es portador de una sonda la marca la sintoma-
tologa clnica ya que el cultivo de orina suele ser positivo casi en el 100% de los casos cuan-
do la sonda lleva colocada ms de tres das. Se recomienda cambio del dispositivo y tratamien-
to antibitico segn antibiograma.
Hematuria: es la complicacin ms frecuente y suele ser autolimitada, inicialmente debe-
mos insistir en la ingesta abundante de lquidos. Una hematuria necesita observacin si per-
siste en el tiempo, si es anemizante o produce cogulos que obstruyan la sonda.
488 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Lesiones Cutneas:
Granuloma cutneo. En la zona de colocacin del catter, normalmente sangran durante
las maniobras de limpieza. No requieren tratamiento.
Maceracin por contacto permanente con la orina. Lavado de la zona y colocacin de gel
refrescante.
Eccema de contacto. Lavado frecuente (c/24 h) con betadine y solucin tpica de corti-
coide. Antihistamnicos.
Obstruccin del catter:
Observar drenaje insuficiente o nulo, drenaje pericatter o dificultad para realizar los
lavados.
Lavado con 5ml de suero fisiolgico, repetidas veces, sin forzar, hasta movilizar posi-
bles cogulos, piuria u otras concreciones slidas.
Evaluar acodaduras o retorcimientos del catter en el punto de entrada de la piel.
En caso de no resolverse realizar pruebas de imgenes, RX, Eco, TAC, Pielografa, en caso
necesario, retirada y cambio del catter.
Movilizacin:
Normalmente por maniobras bruscas del paciente.
Medir la longitud del catter externo.
Enviar a servicio de radiologa intervencionista o urologa para nueva colocacin de
inmediato.
Raras:
Perforacin de Sistema Colector:
Resuelve dentro de las 48 horas luego de la colocacin del tubo de Nefrostoma.
Si extravasacin de orina al espacio retroperitoneal puede ser necesaria laparotoma de
urgencia, dependiendo de volumen y estado sptico de la orina.
Derrame pleural, hidrotrax, hemotrax o neumotrax:
Al colocarse en posicin intercostal.
Puede ser necesaria la colocacin de tubo de trax.
Hemorragia, anemia, shock hipovolmico:
Por sangrado abundante o persistente a travs de Nefrostoma.
Clampaje del tubo de 30 a 120 minutos seguido de irrigacin con cloruro de sodio 0.9%.
En casos severos embolizacin de vaso sangrante con gua radiolgica o nefrectoma de
urgencias.
Hidratacin con S. Fisiolgico o Lactato de Ringer.
Transfusin de paquete globular segn necesidad.
Dao de rganos intrabdominales:
Perforacin intestinal, esplnica y heptica.
En caso de perforacin de vscera hueca, se debe de aislar el intestino con el tubo per-
cutneo como si se tratara de una enterostoma, evaluando luego de 48 horas con im-
genes, para proceder al retiro de este.
En caso de perforacin heptica o esplnica, realizar TAC abdominal urgente para eva-
luar tratamiento quirrgico o medico.
Laparotoma de urgencias si el cuadro no se controla.
490 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Septicemia
Debido a infeccin severa mal controlada.
Hemograma, examen completo de orina, urocultivo, hemocultivo y cultivo de catter.
Antibiticos intravenosos de amplio espectro empricos y luego segn antibiograma.
Reaccin adversa a los medios de contraste
Antihistamnicos, corticoides y uso de medios de contraste hiposmolar no inicos.
Manejo de Shock Anafilctico.
Mortalidad
Poco frecuente <0.05%.
491
El trmino traqueostoma hace referencia a una incisin realizada por debajo del cartla-
go cricoides entre el 2 y 4 anillo traqueal, que permite comunicar el medio externo con la luz
traqueal, generalmente a nivel de la parte baja y media del cuello. El traqueostoma es la
apertura hecha por la incisin. La cnula de traqueostoma es la va area artificial que se
inserta en la trquea durante la traqueotoma.
INDICACIONES
Entre las indicaciones de traqueostoma se encuentran:
1. Traqueostoma urgente: Est indicada en insuficiencias respiratorias agudas altas
como las ocasionadas por laringitis agudas graves, edema de laringe o de la base de la len-
gua, estenosis larngea o subgltica, parlisis de las cuerdas vocales, cuerpo extrao larngeo,
malformaciones congnitas larngeas que se manifiestan en las primeras horas de vida, trau-
matismos larngeos o craneoenceflicos, quemaduras, etc.
2. Traqueostoma electiva: en pacientes sometidos a ciruga de cabeza o cuello, neopla-
sias orofarngeas y larngeas, enfermedades neuromusculares, destete de ventilacin mecni-
ca difcil, etc.
Aunque la traqueostoma tiene la desventaja de mayor riesgo de infeccin, se elige con
frecuencia como va area a largo plazo porque es mucho ms cmoda que el tubo endotra-
queal, evita las lesiones de la va area superior y permite al paciente la reintegracin al
medio familiar y social. El tubo de traqueostoma de mayor calibre y menor longitud que los
tubos endotraqueales:
Mejora la resistencia al paso del aire.
Reduce el espacio muerto.
Disminuye el trabajo respiratorio muscular, facilitando la eliminacin del CO2.
Facilita la aspiracin de secreciones traqueobronquiales.
COMPLICACIONES DEL PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO
Las complicaciones del paciente traqueotomizado pueden ser:
INMEDIATAS:
Hemorragias
Neumotrax y neumomediastino
Lesin alta del cartlago cricoides
Traumatismo de estructuras circundantes: esfago, nervio recurrente, cartida, yugular, etc.
INTERMEDIAS:
Traquetis y Traqueobronquitis
Erosin y hemorragia traqueal
Atelectasia pulmonar
Desplazamiento de la cnula de traqueostoma
Obstruccin de la cnula de traqueostoma
Enfisema subcutneo
Aspiracin y absceso pulmonar
492 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
TARDAS:
Fstula traqueocutnea persistente
Estenosis larngea y traqueal
Granulaciones traqueales
Traqueomalacia
Decanulacin difcil
Fstula traqueoesofgica
Problemas relacionados con la cicatriz
Hemorragia: El sangrado profuso perioperatorio es generalmente fcilmente controlable,
siempre que se respete la zona de seguridad establecida por Jackson. Sin embargo, a veces,
se lesionan gruesas venas comunicantes de las venas yugulares anteriores y excepcionalmen-
te la arteria tiroidea media de Neubaer que deben ser ligadas. En el caso de que ste aparez-
ca, y especialmente si es importante, se aconsejan las maniobras de taponamiento y compre-
sin de la zona, siempre preferentemente por el mismo cirujano que efectu la intervencin.
Se colocar una cnula con baln si no la lleva y lo hincharemos. Deberemos aspirar la sangre
acumulada para evitar la obstruccin de la va area. La mejor forma de prevenir este sangra-
do es no forzando la introduccin de la cnula y no tirando de las gasas pegadas a la incisin
traqueal. El sangrado tardo, generalmente est ocasionado por la erosin de los vasos sangu-
neos que rodean el tubo. Para evitar este sangrado se debe usar un tubo de traqueostoma ade-
cuado a la edad del paciente, tratar intensamente cualquier infeccin local por mnima que
sea, aspirar suavemente, humidificar los gases inspirados y no hacer la ventana traqueal por
debajo del tercer anillo traqueal. En caso de producirse el sangrado se realizar una compre-
sin suave de la zona de sangrado y si con ello no cede la hemorragia, ser necesaria una valo-
racin broncoscpica y tratamiento quirrgico.
Neumotrax y neumomediastino: en las traqueostomas bajas, puede herirse la cpula
pleural ocasionando un neumotrax.
Infeccin de la herida: causada por la colonizacin del estoma por flora hospitalaria. Se
caracteriza por la presencia de celulitis o exudado purulento en el estoma. Es una de las com-
plicaciones ms frecuentes (18%). Se identifica por el drenaje purulento y ftido alrededor del
traqueostoma, puede haber febrcula, dolor local, malestar general, leucocitosis, etc. Ante esta
situacin colocaremos una cnula con baln hinchado para evitar la aspiracin de secreciones,
limpiaremos con frecuencia la herida quirrgica con solucin antisptica y se realizar cambios
seriados de las gasas y desbridamientos de la zona infectada y aplicaremos pomadas antibi-
ticas. Es aconsejable realizar un cultivo de las secreciones. En caso de necesidad se puede
sacar el tubo de traqueostoma. La mejor forma de prevenirla es mediante cuidados sistem-
ticos y aspticos del estoma, manteniendo la piel del estoma seca y asptica, utilizando medi-
das estrictamente estriles para cualquier manipulacin.
Enfisema subcutneo: las causas ms frecuentes son una incisin traqueal demasiado
grande, una obstruccin que dificulte la salida de aire a travs de la cnula, una cnula mal
colocada o la rotura de un punto de sutura. Tambin puede ocurrir cuando la sutura de la piel
se realiza alrededor de la cnula o cuando no se separa correctamente los tejidos muscula-
res y aponeurticos alrededor de la cnula, la cual queda estrangulada y el aire que escapa
por sus bordes se introduce a presin en los espacios laxos del cuello, llegando incluso a
mediastino, ocasionando un neumomediastino. En otras ocasiones se debe a ventilacin del
Captulo 38: URGENCIAS EN EL PACIENTE CON COMPLICACIONES 493
SECUNDARIAS A DISPOSITIVOS
38b: Urgencias del paciente traqueostomizado
paciente con presin positiva o a la tos del propio paciente contra un vendaje oclusivo o con
herida suturada y sujeta. Se identifica por la aparicin de un edema, localizado alrededor de
la incisin traqueal que puede extenderse por el cuello y cara. Se caracteriza por la presen-
cia de crepitacin a la presin, tomando un aspecto ms impresionante que grave. Si el enfi-
sema llega a mediastino, puede llegar a ser grave e incluso mortal. Para prevenirlo evitare-
mos realizar suturas o vendajes compresivos alrededor del tubo, utilizaremos siempre cnu-
las del tamao adecuado y mantendremos limpia y permeable la cnula interna. El enfisema
subcutneo suele tratarse colocando una cnula con baln hinchado para evitar la contnua
difusin de aire a travs del tejido subcutneo. Se debe realizar presiones con deslizamiento,
en direccin al traqueostoma sobre la zona crepitante para facilitar la eliminacin del aire.
Obstruccin del tubo: se trata de una complicacin grave que puede comprometer la vida
del paciente al ocluir la va area. Puede estar ocasionado por el acmulo de sangre, secrecio-
nes, un cuerpo extrao, tejido tumoral o por la creacin de un falso paso de la traqueostoma
a tejidos blandos. Se puede intentar prevenir mediante la aspiracin de secreciones cada vez
que sea necesario, humidificando los gases inspiratorios y colocando el tubo de traqueotoma
de forma que la apertura no presione la pared traqueal. En el caso de obstruirse se deber
sacar o sustituir la cnula interna y recolocar el tubo de traqueostoma.
Desplazamiento del tubo: ocasionado por movimiento del paciente, por tos intensa y por
traccin sobre los tubos del respirador. Para prevenirlo se debe poner esparadrapo de forma
que permita el paso de un dedo entre el cuello y el esparadrapo, fijar el tubo in situ, usar tubos
con placas ajustables en pacientes con cuello corto, sujetar los tubos del respirador, sedar o
atar al paciente si fuera necesario. En caso de producirse el desplazamiento del tubo de tra-
queostoma se deber cubrir el estoma, ventilar al paciente por boca y sustituir el tubo.
Estenosis traqueal: se debe a la lesin traqueal por la porcin final del tubo o manguito,
con la consecuente aparicin de escaras y estrechamiento de la va area. Para prevenirlo es
importante inflar el manguito con la mnima cantidad de aire necesaria y controlar las presiones
del mismo cada 8 horas. En el caso de producirse dicha estenosis traqueal puede ser necesaria
la reparacin quirrgica, dependiendo del grado y de las manifestaciones clnicas del paciente.
Fstula traqueoesofgica: secundaria a la necrosis por presin de la pared posterior de
la trquea debido a un manguito excesivamente inflamado y un tubo demasiado rgido. Para
prevenirlo debemos procurar inflar el manguito con la mnima cantidad de aire necesaria y con-
trolar las presiones del manguito cada 8 horas. El tratamiento de la fstula traqueoesofgica
en caso de producirse es la reparacin quirrgica.
Fstula trquea-arteria innominada: ocasionada por la presin directa del codo de la
cnula contra la arteria innominada, por la colocacin del estoma traqueal por debajo del cuar-
to anillo traqueal, por la migracin hacia abajo del estoma traqueal por traccin del tubo o por
situacin elevada de la arteria innominada. Se puede prevenir no haciendo la ventaja traqueal
por debajo del tercer anillo traqueal. El tratamiento consiste en: hiperinsuflar el manguito para
controlar la hemorragia, sacar el tubo y sustituirlo por un tubo endotraqueal, aplicar presin digi-
tal a travs del estoma contra el esternn y reparacin quirrgica de la fstula.
Fstula traqueocutnea: ocasionada por el fallo de cierre del estoma tras retirar el tubo.
El tratamiento de esta fstula es la correccin quirrgica.
494 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMA
La higiene y la atencin a los pacientes traqueostomizados son vitales para prevenir la
mayor parte de los problemas que puedan presentarse. Es imprescindible la realizacin de
unos cuidados y unas maniobras diarias para comprobar el buen funcionamiento de la tra-
queostoma, la correcta colocacin de la cnula, su permeabilidad, la indemnidad del man-
guito, el estado del estoma, posibles sangrados, el enfisema subcutneo, etc. Entre los cui-
dados diarios se encuentran:
Hidratacin del paciente: el mejor fluidificante de las secreciones bronquiales ser el
mantenimiento de una adecuada hidratacin del paciente, puesto que una mucosidad
pobre en agua es difcilmente expectorada y puede formar tapones.
Humidificacin del medio ambiente: La calefaccin y los aires acondicionadores
resecan el aire y descompensan el grado de humedad, que junto con la eliminacin de las
funciones fisiolgicas de la nariz, favorece la aparicin de tapones mucosos que pueden
obstruir la traqueostoma. Para compensar estos efectos, utilizaremos humidificadores de
medio ambiente.
Fisioterapia respiratoria: Es til para obtener una movilizacin del moco traqueobron-
quial, por medio de drenaje postural, percusiones, vibraciones, ejercicios respiratorios o
maniobras expectorantes (tos). Tambin es importante que el paciente cambie de posi-
cin frecuentemente en la cama.
Tratamiento con mucolticos para disminuir la hiperviscosidad de las secreciones,
mejorar la actividad ciliar y regular la secrecin de mucosidad.
Aspiracin traqueal: No deben realizarse de forma sistemtica, sino slo cuando sea
necesario, evitndose as la aparicin de efectos secundarios y molestias innecesarias
para el paciente. Es conveniente explicar este procedimiento antes de su realizacin, ya
que la aspiracin puede tener un efecto aterrador para el traqueostomizado, a causa de
las molestias que implica. Las aspiraciones sern profundas (15 a 20 cm), con una dura-
cin inferior a 15 segundos y una fuerza de succin mxima de 110 mmHg.
496
Definicin
Una gastrostoma es la comunicacin del estmago con la pared abdominal. La gastrosto-
ma percutnea es una tcnica que permite la colocacin de una sonda directamente en el
estmago a travs de la pared abdominal. Presenta una serie de ventajas en relacin a la son-
das nasogstricas: es ms cmoda y esttica para el paciente, la sonda no se puede colocar
en la trquea por error, el riesgo de regurgitacin, de aspiracin y de retirada involuntaria de
la sonda es menor y el manejo es sencillo.
Indicaciones
Est indicada cuando se prev una alimentacin enteral artificial a largo plazo.
Cuidados para evitar las complicaciones de la Gastrostoma
a) Manejo Preoperatorio:
Debe estar a dieta absoluta 6 h. antes de la intervencin. Le colocaremos una sonda naso-
gstrica, estableceremos un acceso venoso con una perfusin de mantenimiento y le adminis-
traremos la profilaxis antibitica. Administraremos tambin la sedacin segn pauta de anes-
tesia y aplicaremos anestsico tpico en la zona prevista para la puncin.
b) Manejo Postoperatorio:
Despus de la realizacin de una gastrostoma, el nio debe guardar reposo en la cama
durante 12 h. y le controlaremos las constantes vitales cada 4 h. durante las primeras 24
h. Estar a dieta absoluta durante 12 h., pasadas las cuales se inicia dieta lquida a tra-
vs de la sonda de gastrostoma. Si en 24 h. no se presenta ninguna complicacin, inicia-
remos dieta enteral segn pauta del gastroenterlogo. Estaremos atentos a la aparicin
de complicaciones.
c) Manejo de la Sonda de Alimentacin:
- Limpieza externa. Mantener la parte externa: conector, sonda y soporte externo lim-
pios con agua tibia y jabn suave.
Captulo 38: URGENCIAS EN EL PACIENTE CON COMPLICACIONES 499
SECUNDARIAS A DISPOSITIVOS
38c: Urgencias relacionadas con la gastrotoma, ileostoma y colostoma
- Limpieza interna. Despus de cada toma de alimento o medicacin se tiene que pasar
agua por la sonda, de 10 a 20 ml. segn la edad del paciente o cada 4-6 h. en caso de
nutricin enteral continua. La parte interna del conector se limpia con agua tibia y bas-
toncitos de algodn.
Cambiar la sonda cada 6-12 meses.
COMPLICACIONES MS FRECUENTES DE LA GASTROSTOMA Y MANEJO INICIAL
A. Complicaciones mecnicas
1. Obturacin de la sonda: Causada por la presencia de productos secos en el interior de la
sonda a causa de una limpieza incorrecta. Se soluciona pasando agua tibia por la sonda.
Hay que recordar que debemos limpiar la sonda despus de cada administracin de ali-
mento o de medicacin.
2. Prdida de contenido gstrico alrededor del estoma: Puede estar causada por el despla-
zamiento de la sonda hacia el interior del abdomen o por un ensanchamiento del esto-
ma. En esta situacin debemos realizar una pequea traccin de la sonda para juntar las
paredes gstrica y abdominal y reajustar el soporte externo para evitar que se mueva.
3. Extraccin de la sonda: Es la salida accidental o voluntaria de la sonda al exterior. Hay
que tener en cuenta el tiempo que hace que la gastrostoma est realizada, puesto que
los tractos enterostmicos suelen estar maduros a las dos semanas de la construccin
de la ostoma, lo que nos da un margen de seguridad. Cuando la ostoma es reciente, hay
que reponer la sonda lo ms pronto posible para evitar el cierre de la ostoma, por lo que
se debe acudir al hospital para que el cirujano recoloque la sonda. Si hace ms de 15
das que est realizada hay un margen de hasta 5 das para volver a colocar la sonda sin
que el estoma se modifique, aunque, obviamente el nio no puede permanecer tanto
tiempo sin recibir alimentacin y se deber reintroducir la sonda lo ms pronto posible.
Esta maniobra la pueden realizar los padres.
4. Infecciones y dermatitis periostomales: Pueden tener diferentes causas y cada una de
ellas requerir un tratamiento similar a las ostomas de eliminacin.
5. Movimiento excesivo de la sonda: Provoca un granuloma en la piel periostomal, a veces
con sangrado leve. Debemos fijar bien la sonda a la piel y aplicar crema barrera y placas
con hidrocoloides.
6. Reaccin a un cuerpo extrao como es la sonda: Proteger la piel con crema barrera y una
gasa para evitar el contacto.
7. Exceso de presin sobre el estoma: Para evitarlo regularemos la distancia entre el sopor-
te externo y el estoma.
B. Complicaciones gastrointestinales
1. Nuseas, vmitos, diarrea, distensin y dolor abdominal: Son las ms frecuentes y pue-
den tener muchas causas: posicin incorrecta del paciente, posicin incorrecta de la
sonda, flujo de administracin demasiado rpido, retencin gstrica del alimento, frmu-
la inadecuada, hiperosmolar y/o con contaminacin bacteriana, efectos secundarios de
algn medicamento y la angustia o ansiedad del paciente.
2. Estreimiento: Las causas habituales son: un aporte insuficiente de lquidos, una dieta
con pocos residuos, efectos secundarios de la medicacin, hbitos intestinales inadecua-
dos y la inactividad.
3. Deshidratacin: Hay que tener un cuidado especial con los pacientes que no pueden
manifestar la sed. La causa de la deshidratacin es una prdida anormal de lquidos cau-
sada por: diarreas y vmitos, fiebre o sudoracin excesiva.
500 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
4. Aspiracin: Es una complicacin de escasa incidencia pero muy grave, ya que puede ori-
ginar procesos respiratorios importantes que comprometan y amenacen la vida del nio.
La incidencia es ms alta en pacientes encamados, sedados o con el nivel de conciencia
disminuido.
Adems del cuidado fsico del estoma, tcnica que pueden aprender con facilidad, el efec-
to psicolgico que el estoma puede crear en los padres es muy importante para que el nio
ostomizado est bien cuidado y acepte, si tiene edad para darse cuenta, su situacin. La aten-
cin al paciente ostomizado en la edad peditrica implica fundamentalmente a los padres e
incluye darles conocimientos, entrenarles en unas determinadas actividades y modificar y
potenciar actitudes que faciliten la adaptacin a la nueva situacin. Por tanto, es necesario
realizar una atencin fsica, emocional y de rehabilitacin socio-familiar desde que se decide
la intervencin hasta que se consigue la adaptacin a la nueva forma de vida.
501
INTRODUCCIN
La fibrosis qustica (FQ) es la enfermedad hereditaria grave ms frecuente en la poblacin
de origen europeo. Se caracteriza por la presencia de secreciones espesas difciles de expul-
sar en los rganos donde est alterada la protena RTFQ: pulmones, pncreas, intestino, hga-
do, glndulas sudorparas y conductos deferentes en los varones. Las bases del tratamiento de
la FQ son la utilizacin de enzimas pancreticos en los pacientes con insuficiencia pancretica
(85-90%), una nutricin adecuada, la limpieza mecnica de las secreciones purulentas del trac-
to respiratorio inferior y el tratamiento antibitico enrgico de las exacerbaciones pulmonares.
CMO SOSPECHAR FQ EN URGENCIAS?
Sintomatologa y signos de broncoespasmo en un lactante en una poca del ao con
pocas infecciones virales respiratorias.
Antecedentes de bronquiolitis, bronquitis, neumonas que se repiten, tos crnica, enfer-
medad sinusal crnica y plipos nasales.
Postracin por calor. Muchos de estos enfermos se diagnostican de gastroenteritis aguda
con deshidratacin.
leo meconial en el recin nacido y Sndrome de obstruccin intestinal distal (SOID) en
edades superiores.
Prolapso rectal, generalmente en el enfermo con desnutricin severa.
Ictericia neonatal obstructiva prolongada.
Retraso estaturo-ponderal.
CMO DIAGNOSTICAR Y TRATAR UNA EXACERBACIN RESPIRATORIA EN UN ENFERMO CON FQ?
1. Lactantes y preescolares: reinfecciones tipo bronquiolitis.
Prueba teraputica con:
1) Broncodilatadores inhalados: agonistas 2 como salbutamol y/o anticolinrgicos
como bromuro de ipratropio.
2) SSF 3-5 ml nebulizado.
3) Fisioterapia respiratoria para favorecer la expulsin de secreciones.
3) Repetir esta secuencia 3-4 veces al da. Si no respuesta aadir corticoides inhala-
dos al final de la secuencia: budesonida o fluticasona (dos veces al da o corticoides
orales: prednisolona 1-2 ml/kg/da.
Ingresar si dificultad respiratoria. Oxigenoterapia para Sat. O2 > 92%.
Antibiticos eficaces contra H.influenzae y S. aureus, grmenes ms frecuentemente
implicados a estas edades. La duracin del tratamiento debera ser de al menos 15
das. Tabla 1.
Tabla 1.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE LAS EXACERBACIONES EN LACTANTES Y
PREESCOLARES
Antibioterapia en lactantes y preescolares
En exacerbaciones respiratorias LEVES y MODERADAS, utilizar va oral:
AMOXICILINA-CLAVULNICO: 40-80 mg/kg/da de amoxicilina, cada 8 horas.
azitromicina: 10/mg/kg/da 1 vez al da durante 3 das.
En exacerbaciones respiratorias severas, utilizar la va intravenosa (IV).
CEFOTAXIMA: 100-150 mg/kg/da en 3 dosis.
Cambiar la antibioterapia segn evolucin y resultados de cultivo-antibiograma.
502 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 2.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE LAS EXACERBACIONES EN ESCOLARES
Y ADOLESCENTES
Antibioterapia en escolares y adolescentes
CEFTAZIDIMA: 150-200 mg/kg da /6 horas, mx.: 6g/da. Adultos: 2-3 g/ 8horas, mx. 9 g/da
AZTREONAM: 150-200 mg/kg/da/ 6 horas, mx. 8 g/da. Adultos 2 gr/6 horas. En alergias a beta-
lactmicos.
MEROPENEM: 60-120 mg/kg/da/6 horas, mx. 1g/8h. Adultos: 1-2 g/ 8h.
PIPERACILINA_TAZOBACTAM: 240mg/30mg/kg/da en 3 dosis. Adultos 4g/0,5g cada 8 horas.
No en < 12 aos.
CEFEPIMA: 150-200 mg/kg/da/6 horas. Adultos: 2g/ 8h. Uso compasivo en < 12 aos.
TOBRAMICINA: 5-10 mg/kg/da en 2-3 dosis. Adultos: 100-120 mg/ 8h. Pedir NNPP a la 3 dosis
(valle 1mg/l, pico a los 60 min. de iniciar la administracin < 30 mg/l). es activo contra St.
aureus y H. influenzae.
AMIKACINA: 15-20 mg/kg/da/ 8h. adultos: 350-450 mg/12 h (valle < 10 mg7l, pico a los 60 min.
de iniciar la administracin <30 mg7l).
Si se conoce infeccin por S. aureus meticilin resistente: VANCOMICINA 40 mg/kg7da en 2-4
dosis. Adultos 1 g/12h. Pedir NNPP a la 3 dosis (valle 5-10 mg/l, pico a los 60 min 18-26 mg/l
y a las 3h de inicio administracin < 40 mg/l).
Captulo 39: URGENCIAS EN EL PACIENTE CON FIBROSIS QUSTICA 503
Seguir con la pauta de tratamiento habitual prescrito por la Unidad de Fibrosis Qustica en
la secuencia que se indica dos veces al da y:
1. Si presenta dificultad respiratoria, aadir broncodilatadores 2 inhalados y/o bromuro
de ipratropio.
2. DNAsa: 1 vez al da o SSF, utilizando el equipo de nebulizacin domiciliario. Este frma-
co reduce la viscoelasticidad del esputo al hidrolizar el DNA extracelular liberado por los
polimorfonucleares y las bacterias.
3. Fisoterapia respiratoria aprendida (Tcnica de ciclos activos). Es conveniente que sea
revisada por el fisioterapeuta al menos una vez al ao.
4. Antibiticos inhalados: tobramicina: 1 amp de 300mg o colistina: 1 mega unidades. (si ya
se estaba administrando tobramicina iv). Utilizar el equipo de nebulizacin.
ALIMENTACIN Y USO DE ENZIMAS PANCRETICOS EN ENFERMOS CON FQ
La mayor parte de los enfermos con FQ padecen insuficiencia pancretica exocrina y nece-
sitan una alimentacin hipercalrica e hiperproteica. Los azcares de absorcin rpida deben
ser eliminados si exste intolerancia a la glucosa.
Las enzimas pancreticas que son eficaces estn incluidas en microesferas (KREON
10.000) o en microtabletas (Pancrease) con cubierta sensible al pH alcalino del duodeno.
Se pueden abrir las cpsulas si el nio no puede tragarlas, pero no se deben triturar ni dar
con lquidos con pH alcalino. La dosis es individualizada, y vara, segn el volumen y compo-
sicin de la comida. Puede haber problemas de maladigestin al intercambiarlas. Se dosifi-
can por unidades de lipasa, Kreon contiene 10.000 unidades de lipasa por cpsula y
Pancrease 4.000. Tabla 3.
Es conveniente inspeccionar la boca de los lactantes y el pezn de la madre despus de las
tomas en busca de microcpsulas que puedan provocar pequeas lceras.
La sobredosis de fermentos pancreticos debe ser evitada por la relacin de sta con la
colonopata fibrosante.
La desnutricin sigue siendo un problema de los enfermos con afectacin respiratoria
moderada-severa. La gastrostoma de alimentacin suele ser la mejor forma de recuperar nutri-
cionalmente a los nios afectos.
Tabla 3.
DOSIFICACIN DE LOS FERMENTOS PANCRETICOS
Lactantes: 2.000-4.000 U de lipasa por 120 ml de toma de pecho o frmula artificial.
Nios <4 aos: 1.000 U de lipasa/kg peso o comida como inicio.
Nios >4 aos y adultos: 500 U lipasa/kg peso y comidda has mx. de 2.500 U de lipasa/kg
peso y comidas para todas las edades.
Un fallo de nutricin incipiente debe tratarse precozmente. Se debe de hacer un clculo del
peso como porcentaje del peso ideal para la talla: (Peso real del enfermo/ Peso ideal para la
talla) x 100. Si < 90%: desnutricin.
El requerimiento energtico diario tiene en cuenta la actividad fsica del nio, la funcin
pulmonar y el grado de malabsorcin, mediante una frmula, para aumentar la densidad cal-
rica de la alimentacin en los casos en los que sea necesario.
Los pacientes con insuficiencia pancretica deben recibir suplementos de vitaminas liposo-
lubles (A, D, E, y K).
504 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
OTROS TRATAMIENTOS
Cefaleas: Suelen ser debidas a la enfermedad sinusal que padecen: senos ocupados con
moco colonizado por S. aureus, H. influenzae y/o P. aeruginosa. El tratamiento con antibiticos
orales y aerosoles de SSF o de antibiticos (colistina o tobramicina) pueden estar indicados.
Prolapso rectal: Aparece generalmente en nios de 1 a 2 aos de edad, causado por la
combinacin de las deposiciones voluminosas frecuentes, la hipotona e hipotrofia de la muscu-
latura perineal por la desnutricin y el aumento de la presin intra-abdominal por la tos. Se redu-
ce manualmente y se corrige ajustando la dosis de enzimas pancreticos la mayora de las veces.
Enfermedad heptica: Es conveniente tratar a los pacientes con FQ que tengan datos
clnicos, bioqumicos o histolgicos de disfuncin heptica, colestasis o fibrosis con cido urso-
desoxiclico a una dosis de 20 mg/kg/da, dividida en dos dosis.
V ANEXOS
509
Aciclovir Oftlmico c/4 h (descanso nocturno) Flebitis, letargia, comp. 200, 800 mg
vo: 15-20 mg/kg c/6 h convulsiones, delirio, inyect. 250 mg/10 cc
Encefalitis herptica, VEB, alteraciones renales susp. 5 cc = 400 mg
inmunodeprimidos: 10 mg/kg c/8 h y hepticas pda oftlmica 5%
(diluir 250 mg en 50 cc SSF en 1 h)
Mx 500 mg/m2 c/8 h
Acenocumarol vo: 0.7-2 mg/da Hemorragia, urticaria, comp. 1, 4 mg
mantenimiento segn fiebre, calambres,
INR > 2-5 colestasis, sndrome
tobillo-prpura
Acetazolamida Diurtico y alcalinizante de orina: Hipopotasemia, pareste- comp. 250 mg
vo, iv: 2 mg/kg c/8-12 h sias, nuseas y vmitos, inyect. 250 mg
acidosis metablica
ACTH im: Rubefaccin, febrcula, Inyect. 1mg/1 cc
(tetracosactido) 1 m-1 a: inicio 0.25 mg/da, prurito, pancreatitis,
mantenimiento 0.25 mg/2-8 das hipersensibilidad,
2 a-5 a: inicio 0.25-0.5 mg/da, sndrome Cushing
mantenimiento 0.2-0.5 mg/2-8 das farmacolgico
6 a: 0,25-1 mg/da,
mantenimiento 0.25-1 mg/ 2-8 das
Adultos: inicio 1 mg/12-24 h,
mantenimiento 0.5-1 mg/ 2-8 das
N-Acetilcistena Intoxicacin paracetamol: Molestias digestivas, comp. 600 mg
Vo: 140 mg/kg, continuar con broncoespasmo sobres 100, 200 mg
70 mg/kg, c/4 h (17 dosis en total) en asmticos inyect. 2g/10 ml
iv: 150 mg/kg en SG 5% en 15 min
seguido de 10-20 mg/kg/h, durante 72 h
cido Antitrmico, analgsico Alteraciones comp. 100, 500 mg
acetilsaliclico y antiinflamatorio: gastrointestinales,
(AAS) vo: 10-15 mg/kg c/6 h acfenos, hipoacusia,
Antirreumtico: reacciones
vo: 20-25 mg/kg c/6 h hipersensibilidad,
Antiagregante: hepatotoxicidad,
vo: 10 mg/kg/da disfuncin plaquetaria
NNPP: 15-30 mg/dl reversible, acidosis
NN txicos (dosis nica): metablica, alcalosis
> 30 mg/dl respiratoria
cido iv: 10-15 mg/kg, c/8 h, lento Hipotensin (si comp. 500 mg
tranexmico vo: 15-25 mg/kg, c/8 h, 2-8 das inyeccin iv rpida), inyect. 500 mg/5 cc
epigastralgia, alteracin
de visin de colores,
hemorragias a dosis altas
510 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Adenosina iv: 0.05 mg/kg en bolo y repetir Rash, cefalea, paro Inyect. 6 mg/2 cc
si precisa cada 1-2 min en dosis sinusal, bloqueo AV,
crecientes: broncoespasmo, bradi-
0.1-0.15-0.2 hasta 0.25 mg/kg cardia, fibrilacin ventri-
Adultos: 3 mg en bolo, repetir si cular.
precisa cada 1-2 min en dosis Contraindicado: Asma,
crecientes: 6-12 mg bloqueo AV 2 y 3 grado,
enfermedad del seno
Adrenalina nebulizacin: 1 mg, diluir con Hemorragia cerebral, Inyect. 1 mg/1 cc
5-10 cc de SSF. Dosis mx: 5 mg edema pulmonar, (1/1.000)
subcutnea: 0.1 mg/kg/dosis arritmias graves,
Dosis mx: 0.5 mg trombopenia
PCR: 0.01 mg/kg, iv, io; 0.1 mg/kg
intratraqueal. Bradicardia,
hipotensin: iv: 0.1-3 mcg/kg/min
Alfentanilo iv: bolo: 8-20 mcg en 3-5 min Depresin respiratoria, Inyect. 0.5 mg/1 cc
Mantenimiento: 0.5-1 mcg/Kg/min coma, taquicardia y
priapismo
Algamato vo: 0.5-1 cc/kg c/2-8 h (mx 15 cc/dosis) Diarrea, hipofosfatemia sobres 1.5 g
Alopurinol vo: < 6 aos: 3 mg/kg c/8 h Erupcin cutnea, comp. 100, 300 mg
(mx 600 mg/da) fiebre, alteraciones
> 6 aos: 100 mg c/8 h hematolgicas,
naseas, vmitos,
hepatomegalia
Amikacina iv: 15-20 mg/kg/da, Ototoxicidad, Inyect. 125, 250,
(1-2 dosis) nefrotoxicidad, bloqueo 500 mg
neuromuscular, fiebre,
rash
Amiodarona iv: bolo 5 mg/kg en 20 min, Metabolizacin heptica, Inyect. 150 mg/3 cc
continuar con 5-15 mcg/kg/min disfuncin tiroidea, comp. 200 mg
Dosis mx: 15 mg/kg/da hiperpigmentacin,
Mx: 1.2 g/24 h microdepsitos
vo: dosis ataque 10 mg/kg/da, c/8 h corneales, neuropata
Mantenimiento: 5 mg/kg/da, c/8 h perifrica, exacerbacin
Adultos: 200 mg, c/8 h asmtica
Amoxicilina vo: 15 mg/kg c/8 h Erupcin, diarrea, gotas 1 cc = 100 mg
Si neumococo resistente: fiebre, broncoespasmo, sobres 125, 250,
25 mg/kg c/8 h sndrome Steven- 500 mg
Johnson, anafilaxia sol. 5 cc = 125 mg
sol. 5 cc = 250 mg
cps. 500 mg
Amoxicilina- vo: 15-25 mg/kg c/8 h Similares a la susp. 5 cc = 125 mg
clavulnico iv: 25 mg/kg c/6 h amoxicilina, ms susp. ped. 1 cc=
(dosis expresada en amoxicilina) diarreas, hepatitis, 100 mg
flebitis sobres 250, 500,
875 mg
comp. 500, 875 mg
inyect. 500 mg, 1, 2 g
Captulo 40: ANEXO I. MEDICACIN DE URGENCIAS 511
Carbamazepina vo: Epilepsia < 4 aos: 20-60 mg c/8 h Ataxia, neutropenia, comp. 200, 400 mg
(CBZ) 4-6 aos: inicio 5-10 mg c/12 h, letargia, visin borrosa,
aumento semanal en 10 mg, glaucoma, acfenos,
mantenimiento 75-125 mg c/8 h diplopia, gastrointesti-
(segn niveles). Mx 400 mg/da nales, hiponatremia,
6-12 aos: inicio 100 mg c/12 h, SIADH, rash, arritmias,
aumento semanal en 100 mg, tromboflebitis, HTA,
mantenimiento 5-10 mg/kg c/8 h. neuropata perifrica,
Mx 1 g/da movimientos anormales
Adultos: inicio 200 mg c/12-24 h,
aumento semanal de 200 mg,
mantenimiento 200-400 mg c/8-12 h
(segn niveles).Mx 1.6 g/da
Carbn vo: 1g/kg, diluido al 25% carbn activado 50g
activado Dosis mx: 50 g
Carvedilol vo: 0.08 mg/kg/12 h (mx 25 mg/12 h), Igual a otros comp. 3.125, 6.25,
incrementar cada 1-2 sem, doblar -bloqueantes 12.5, 25 mg
dosis hasta mx 0.5-0.75 mg/kg/12 h (vase Atenolol)
(interacciona con digoxina
disminuyendo su aclaracin)
Cefadroxilo vo: 15 mg/kg c/12 h Nuseas, vmitos, cps. 500 mg
rash, prurito, cefalea, sol. 5 cc = 250 mg
alteraciones gastro-
intestinales, alteraciones
hematolgicas, elevacin
de transaminasas,
aumento de urea
y creatinina
Cefazolina iv, im: 25 mg/kg c/6-8 h Igual a otras Inyect. 0.5, 1 g
Mx 6 g/da cefalosporinas
Adulto 1-2 g c/8 h (vase Cefadroxilo)
Cefepime iv, im: 50 mg/kg c/8 h Igual a otras Inyect. 0.5, 1, 2 g
Mx 6 g/da cefalosporinas
Adulto 1-2 g c/12 h (vase Cefadroxilo)
Cefixima vo: 8 mg/kg/da, c/12-24 h Igual a otras sobres 100 mg
Mx 400 mg/24 h cefalosporinas
iv, im: 35 mg/kg c/6-8 h (vase Cefadroxilo)
Cefotaxima Si meningitis: 70 mg/kg c/6 h Igual a otras Inyect. iv 250, 500
Mx 12 g/da cefalosporinas mg, 1 g
iv, im: 100-150 mg/kg/da, 3 dosis (vase Cefadroxilo)
Ceftazidima Mx 6 g/da Igual a otras Inyect. im 1g
iv, im: 35 mg/kg c/24 h cefalosporinas Inyect. 500 mg, 1,
Si meningitis: 50 mg/kg /12 h (vase Cefadroxilo) 2g
Ceftriaxona Mx 4 g/da Igual a otras Inyect. 250, 500 mg,
vo: 10 mg/kg c/8-12 h cefalosporinas 1, 2 g
iv, im: 30 mg/kg c/6-8 h (vase Cefadroxilo)
514 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Flucitosina (5- vo, iv: 12.5-37.5 mg/kg, c/6 h, en 30 Leucopenia, trombopenia comp. 500 mg
Fluorocitosina) min (iv) (dosis dependiente), ms inyect. 2.5 g/250 cc
Mx 200 mg/kg/da frecuentes si asociacin
Neonatos: 50 mg/kg/12-24 h con Anfotericina B,
erupcin, nuseas,
vmitos, diarrea, dolor
abdominal, lceras
colnicas con perforacin
intestinal, afectacin
heptica (incluso necrosis),
afectacin del SNC,
fotosensibilidad, parada
cardiorrespiratoria, hipo-
potasemia, hipoglucemia,
sordera. Nuseas, dolor
abdominal, diarrea,
flatulencia, exantema
Fluconazol Neonatos > 14 das, lactantes y nios: Nuseas, dolor cps. 50, 100, 200 mg
Candidiasis de mucosas: abdominal, diarrea, susp. 5 cc= 50 mg
vo: 6 mg/kg/1er da, seguido de 3 flatulencia, exantema inyect. 100 mg/50
mg/kg/da cc, 200 mg/100 cc
Candidiasis sistmica:
vo, iv: 6-12 mg/kg/da diluido y lento
Meningitis criptoccica:
vo, iv:12 mg/kg/1er da,
seguido de 6 mg/kg/24 h
Profilaxis en VIH:vo: 3-6/mg/kg/24 h
Neonatos<14 das: igual dosis c/48-72h
Mx en todos los casos: 600 mg/da
Fludrocortisona vo: Lactantes: 0.1-0.2 mg/da HTA, edemas, acn, comp. 0.1 mg
Nios y adultos: 0.1 mg/da convulsiones, hiper-
potasemia, hiponatremia
Flumazenilo iv: 0.3 mg en 30 seg y repetir si precisa Agitacin, amp. 10 cc = 1 mg
cada min hasta un mximo de 2 mg convulsin
v rectal: 0.3-0.6 mg
Fluticasona inhalado: dosis baja: 50-100 mcg/12 h Supresin suprarrenal (a aeros. inh. bucal
dosis media: 100-250 mcg/12 h dosis altas), disminucin 250 mcg/puls
dosis alta: > 250 mcg/12 h de densidad mineral
Adultos o > 12 aos: sea, glaucoma
asma leve: 100-250 mcg/12 h
moderado: 250-500 mcg/12 h
severo: 500-1.000 mcg/12 h
Folinato clcico iv: Terapia de rescate tras Reaccin alrgica, fie- comp. 15 mg
(Leucovorin) administracin de metotrexate (MTX): bre, trastornos gastro- inyect. 50 mg, 350 mg
15 mg/m2/6 h (ajustar dosis segn intestinales (mucositis),
niveles MTX) insomnio, depresin o
Reconstituir el vial con agua estril excitacin
para inyeccin a una concentracin
de 10 mg/ml
520 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Heparina bajo sc: Tratamiento: 1 mg/kg/12 h Vase Heparina Inyect. 10, 40, 60,
peso molecular Profilaxis: 1 mg/kg/24 h 80, 100 UI
(Enoxaparina Adultos: 40 mg/24 h
sdica)
Heparina iv: Tratamiento: 50 UI/kg, en bolo, Hemorragias, Inyect.
sdica seguido de perfusin 15-25 UI/kg/h osteoporosis, trombopenia 1%: 1.000 UI/cc 5 cc
60-100 UI/kg, c/4 h Contraindicado en 5%: 5.000 UI/cc 5 cc
Adultos: 10.000 UI, en bolo, seguido hemofilias, trombocitope-
de 5.000-10.000 UI, c/4-6 h nia, hemorragia cerebral
Control: TPTA: 1.5-2.5 veces el control frecuente, endocarditis
Profilaxis: 20 UI/kg/4 h bacteriana aguda
Hidralazina iv, im: Taquicardia, edemas, comp. 25, 50 mg
Crisis hipertensiva: 0.1-0.5 mg/kg/4-6 h cefalea, exantema, inyect. 20 mg/1 cc
Adulto: 5-10 mg/dosis molestias gstricas,
vo: HTA crnica: 0.75-3 mg/kg, c/6-12 h neutropenia, neuritis
Mx 7 mg/kg/da perifrica, sndrome
Mx 200 mg/da Lupus like
Adultos: 12-50 mg, c/6 h
Hidrato de rectal: 100 mg/kg/dosis (5 cc/kg/dosis) Alteraciones gastroin- sol. oral 10%
cloral Sedante: vo: 10-20 mg/kg/dosis testinales, depresin enema al 2%
(0.1-0.2 cc/kg/dosis) del SNC, arritmia
Hipntico: vo: 50-75 mg/kg/dosis
(0.5-0.75 cc/kg/dosis)
Hidroclorotiacida vo: 1-1.5 mg/kg/12 h Alcalosis hipoclormica, comp. 25, 50 mg
Adultos: 15-50 mg/da/12 h hiponatremia, hipopota-
Mx 200 mg/da semia, hiperglucemia,
hiperuricemia
Hidrocortisona iv, im: Sustitucin fisiolgica: 3 Sndrome Cushing, comp. 20 mg
mg/m2/6-8 h supresin suprarrenal, inyect. 100,
< 1 ao: 25 mg/da retencin hidrosalina, 500 mg, 1g
1-5 aos: 50 mg/da hipopotasemia,
6-12 aos: 100 mg/da alcalosis, debilidad,
Adultos: 100-500 mg/12 h miopata, cataratas, HIC,
vo: doblar dosis HTA, osteoporosis,
Situacin estrs: 2-4 veces dosis normal ulcus pptico, acn
Shock: iv: 50 mg/kg seguido de 50
mg/kg en perfusin de 24 h
Hidroxicina vo: 0.25-0.5 mg/kg/6 h Somnolencia, laxitud, sol. 2mg/cc
Adultos: 50-100 mg/6-8 h temblor, convulsiones, comp. 25, 100 mg
visin borrosa
Hidroxietilal- iv: bolo 10 cc/kg Hipersensibilidad, 100 ml = 6 g
midn 6% Mx: 30 cc/kg/da anafilaxia, coagulopata hidoxietilalmidn
900 mg Cl Na
Hierro vo: Estreimiento, epigas- gotas 30 mg/cc Fe
Anemia: 2 mg/kg/8-12 h tralgia, clicos comp. 100 mg Fe
Mantenimiento: 1-2 mg/kg/da. intestinales
Mx 18 mg/da
522 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Ibuprofeno vo: 20 mg/kg/da, 3-4 dosis Adultos: Alteraciones gastroin- sobres 400 mg
400-600 mg/dosis, 3-4 dosis testinales, hemorragia sol 2% 5 cc = 100 mg
Dosis max: 2.4 g/da cierre DAP, iv: digestiva. susp.4% 5 cc=200mg
1 dosis: 10 mg/kg/24 h, en 15 min Contraindicado: lceras comp 400, 600 mg
2 y 3 dosis: 5 mg/kg/24 h gastrointestinales inyect. 10mg=2 cc
Imipenem iv, im: 10-15mg/kg/6 h Flebitis, alteraciones Inyect. iv 250, 500 mg
Adultos: 0.5-1 g/6-8 h gastrointestinales, Inyect. im 500 mg
Diluir 5 mg/cc y pasar en 30 min exantema, fiebre,
Mx. nios: 2 g/da hipotensin, convulsiones,
Mx. adultos: 4 g/da alteraciones hematolgi-
cas, hiponatremia,
hiperpotasemia, alarga-
miento de TP, aumento
de urea y creatinina
Indometacina iv: Cierre de ductus: Anorexia, nuseas, cps. 25 mg
1 dosis: 0.2 mg/kg vmitos, hemorragia inyect. 1 mg
2 y 3 dosis (a las 12 y 24 h): digestiva, dolor abdomi- sup. 50, 100 mg
< 48 h: 0.1 mg/kg. 2-7 das: 0.2 mg/kg nal, cefalea, prurito,
> 7 das: 0.25 mg/kg urticaria, tinnitus, alte-
Repetir ciclo si precisa racin visual y auditiva,
Disuelto en SSF, en 30 min insuficiencia renal, inhi-
vo, rectal: bicin de agregacin
Antiinflamatorio: 1mg/kg/8-12 h plaquetaria
Mx 100 mg/da
Adultos: 25-50 mg/dosis
Antipirtico: 1 mg/kg
Inmunoglobulina iv: Hipogammaglobulinemia: 600-900 Hipersensibilidad, Inyect. 500 mg, 2.5,
humana mg/kg, a pasar en 4 h (dosis hipotensin, shock 5, 10 g
siguientes 50% cada mes) anafilctico, meningitis
Enfermedad Kawasaki y Sndrome asptica, cefalea,
Guillain -Barr: 2 g/kg, a pasar en 10 h, artralgias
1 dosis
PTI: 1 g/kg, a pasar en 12 h, de 1-4 das
Encefalomielitis aguda diseminada:
2 g/kg, 1 dosis
Infeccin bacteriana/vrica en
inmunodeprimidos: 200 mg/kg, lento
Miocarditis: 1 g/kg/da, 3 das
Miastenia gravis: 0.4 mg/kg/da, 5 das
Sepsis neonatal con neutropenia
<1500:500 mg/kg/da, 4 das
Insulina rpida iv, sc: 0.05-0.2 UI/kg Hipoglucemia, (vase captulo
Cetoacidosis diabtica: perfusin exantema, lipodistrofia, Diabetes mellitus)
0.05-0.1 UI/kg/h reacciones de
Hiperkaliemia: 0.1 UI/kg + 2 cc/kg hipersensibilidad
de glucosa al 50% en 30 min
Neonatos: perfusin 1 UI/kg + SG
5% hasta 10 cc (preparar c/4 h y
posterior al filtro)
Captulo 40: ANEXO I. MEDICACIN DE URGENCIAS 523
Manitol iv: 0.25-0.5 g (1.25-2.5 cc)/kg/dosis, a Edema, tromboflebitis, Inyect. 20% 250 cc
pasar en 30 min. Mx 1 g/kg taquicardia, cefalea Inyect.10% 250, 500cc
Magnesio Status asmtico: Contraindicado en comp. 500 mg
iv, im: bolo 50-75 mg/kg/en 20 min, insuficiencia renal (lactato)
continuar a 25-30 mg/kg/h (mx 2 g) inyect. 1500 mg/10
Hipomagnesemia, arritmia ventricu- cc (sulfato)
lar, hipocalcemia refractaria:
iv, im: 50 mg/kg/dosis, c/4-6 h
Hipertensin pulmonar:
vo: 100-200 mg/kg/dosis
Meperidina iv, im, sc: 0.5-2 mg/kg/dosis, c/3-4 h Depresin respiratoria, Inyect. 100 mg/2 cc
(Petidina) iv: 10-20 mg/kg/8 h estrecimiento, rigidez
muscular, nuseas y
vmitos, taquicardia,
hipotensin, prurito
y miosis, mioclonas y
convulsiones
(si insuficiencia renal)
Meropenem Meningitis: 40 mg/kg/8 h Flebitis, hipersensibili- Inyect. 500 mg, 1 g
Adultos: 0.5-1 g/6-8 h dad, rash, alteraciones
Meningitis: 2 g/8 h hepticas, convulsin
Mesna iv: 3 dosis (15 minutos antes, 4 y 8 Si dosis elevadas: nu- Inyect. 200 mg/2 cc
horas despus) seas, vmitos, diarrea
Cada dosis = 30-40% de la dosis del Precaucin en
agente alquilante insuficiencia heptica
Dilucin: 20 mg/1 cc SSF o SG 5% y/o renal
Metadona sc, im, iv: 0.1 mg/kg/da, c/4 h Depresin respiratoria, comp. 5, 10 mg
vo: 0.2 mg/kg, c/6 h estreimiento, rigidez amp. 1 cc = 10 mg
Mx 10 mg/dosis muscular, nuseas y
vmitos, taquicardia,
hipotensin, prurito
y miosis
Metamizol iv, vo: 25 mg/kg/6 h Agranulocitosis, leuco- sup. 500 mg
penia, trombopenia, inyect. 2 g /5 cc
hipotensin arterial, cps. 575 mg
mareo, shock
Metoclopramida iv, im: 0,025 mg/kg/6-8 h, infusin lenta Sntomas extrapiramida- comp. 10 mg
vo: 2.5-5 mg/8 h les (distona, discinesia) sol. 1 mg/cc
Adultos: vo, iv: 10 mg/dosis inyect. 10 mg/2 cc
Metronidazol iv: 10 mg/kg/8 h, administracin Alteraciones gastroin- comp. 250 mg
lenta (< 0.25 mg/kg/h) testinales, del SNC, inyect. 500 mg/100
Mx 4 g/da hematolgicas, urticaria cc
vo: Giardiasis: 5 mg/kg/8 h (Mx 750 sol. 40 mg/cc
mg/da, 7-10 das)
Amebiasis: 15 mg/kg/8 h
(Mx 750 mg/da, 10 das)
526 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Pentamidina iv; im: Pneumocystis carinii: 4 Cefalea, vrtigos, vmitos, Inyect. 300 mg/3 cc
mg/kg/da, 14-21 das. Mx 300 hipotensin, taquicardia,
mg/da nebulizado (profilaxis mensual): hipoglucemia, insuficiencia
300 mg en 6 cc SSF/da renal, alteracin heptica,
anemia megaloblstica,
neutropenia, dolor en
lugar de inyeccin
Permetrina tpico: Pediculicida: aplicar en super- Evitar en cara y ojos Locin 1%
(piretrina) ficie corporal y lavar a las 8-14 h. crema 5%
Repetir si es preciso a los 7-10 das
Piperacilina- iv, im: < 6 m: 50-100 mg/kg/6-8 h Vase Penicilina. Inyect. 2, 4 g
Tazobactam > 6 m: 80-100 mg/kg/6-8 h Bloqueo neuromuscular
Adultos: 4 g/6-8 h asociado a Vecuronio
Pirazinamida vo: 20-35 mg/kg/24 h Hiperuricemia, hepatotoxi- comp. 250 mg
Mx 2 g/da cidad, fotosensibilidad,
ataque agudo de porfiria
Pirimetamina vo: Malaria:<10 kg: 6.25 mg/da, 3 das Anemia megaloblstica, comp. 25 mg
10-20 kg: 12.5 mg/da, 3 das depresin de la mdula
> 20 kg: 25 mg/da, 3 das sea, trastornos
Toxoplasmosis: gastrointestinales
Ataque: 2 mg/kg/da, 3 das
Mantenimiento: 1 mg/kg/da, 4 sem
Mx 25 mg/da
Prednisona/ vo: 1-2 mg/kg/da Acn, sndrome Comp. 5, 10, 30, 50
Prednisolona Cushing, supresin mg
suprarrenal, retencin Gotas 13.3 mg/cc
hidrosalina, (1 gota = 0.17 mg)
hipopotasemia, alcalosis,
debilidad, miopata con
atrofia muscular,
cataratas, aumento PIC,
HTA, osteoporosis,
ulcus pptico
Prednisolona iv, vo: 0.5 mg/kg/6 h Similares a Prednisona Inyect. 8, 20, 40,
6- metil Status asmtico: iv: 2 mg/kg/dosis 250 mg
Primidona vo: inicio: das 1-3: 65 mg/24 h, Sedacin, ataxia, comp. 250 mg
incremento posterior de 65 mg cada somnolencia, rash,
3 das, hasta alcanzar dosis de diplopia, nistagmus,
mantenimiento lupus eritematoso,
< 2 aos: 200-500 mg/24 h apnea, depresin
2-5 aos: 500-750 mg/24 h respiratoria, nuseas y
> 5 aos: 750-1.000 mg/24 h vmitos.
Adultos: inicio 125 mg/24 h, incremento Ingerir con alimentos
posterior de 125 mg cada 3 das, hasta
mantenimiento de 250 mg/8 h
530 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Valproato vo: 10-30 mg/kg/8-12 h, excepcio- Alteraciones gastroin- comp. 200, 500 mg.
sdico nalmente: 50 mg/kg/6-8 h testinales, temblores, sol. 200 mg/cc
iv: bolo 15 mg/kg en 5 min, conti- aumento de peso, inyect. 400 mg/4 cc
nuar a los 30 min 0.5-1 mg/kg/h (Si hepatotxico,
est en tto con valproato no bolo neutropenia,
inicial) trombopenia.
Mx: 30 mg/kg/da Nota: pasar de iv a vo
Adulto: 400-800 mg en 5 min. cambiando 1/3 de la
NNPP: 50-100 mcg/ml dosis total cada da
NN tox.>200 mcg/ml
Vancomicina iv: Neonatos: Reacciones Inyect.
< 7 das: 15 mg/kg/12 h anafilactoides, 500, 1.000 mg
>7 das: 10 mg/kg/6 h nefrotoxicidad,
Lactantes y nios: 10-15 mg/kg/6 h ototoxicidad,
Diluir con 10 cc SG 5% por cada 50 neutropenia, flebitis,
mg y administrar en 60 min sindrome hombre rojo
intratecal: 5-20 mg/da
Colitis pseudomembranosa: vo: 2.5-
10 mg/kg/6 h
Mx: 2 g/da
Vecuronio iv: 0.1 mg/kg Bloqueante Inyect. 4 mg/1 cc
Perfusin: 30-100 mcg/kg/h neuromuscular ms
potente y con accin
ms corta que pancuronio
Verapamilo vo: 3 mg/kg/8 h. iv, lento (> 2 min): Estreimiento, nuseas comp. 80, 240 mg
< 1 ao: 0.1-0.2 mg/kg (0.75-2 mg) y vmitos, rubefaccin, inyect. 5 mg/5 cc
1-15 aos: 0.1-0.3 mg/kg (Mx 5 mg) cefalea, reacciones
En caso necesario repetir dosis a alrgicas, tras adminis-
los 30 min tracin iv: hipotensin,
insuficiencia cardiaca,
bradicardia, bloqueo
cardiaco y asistolia
Vigabatrina vo: Astenia, agitacin, som- comp. 500 mg
inicio:15 mg/kg/8-12 h (Adulto: 1 g/da) nolencia, fatiga, mareos, sobres 500 mg
mantenimiento: 30 mg/kg/8-12 h vrtigos, irritabilidad,
(Adulto: 3 g/da) confusin, alteracin
Sndrome West: hasta 250 mg/kg/da del campo visual (cam-
Encefalopata hipxica: hasta 100 pimetra antes y durante
mg/kg/da el tratamiento)
Vitamina D vo, im (si malabsorcin o fallo hep- Si sobredosis: anorexia, sol. 2.000 UI/cc
(Ergocalciferol) tico): 400 UI/da alteraciones gastroin- (30 gotas)
Si estados carenciales: testinales, poliuria,
3.000-5.000 UI sudoracin, cefalea,
sed, vrtigo, aumento
de calcio y fsforo
536 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 1.
VALORES HEMATOLGICOS DE REFERENCIA
EDAD Hb (g/dl) Htco (%) VCM (mcm3) HCM (pg) CHCM (g/dl) Reticul.
1-3 d 19,5 58 98-118 31-37 30-36 30-60
(14,5-23,4) (45-72)
7d 17,5 55 88-126 28-40 28-38 5-20
(14-22) (43-67)
14 d 16,5 50 86-119 28-40 28-38 5-20
(30-20) (42-66)
1m 14 43 85-123 28-40 28-38 5-10
(10-18) (31-55)
2m 11,5 35 77-118 26-34 29-37
(9-14) (28-42)
3-6 m 11,5 35 74-108 26-34 29-37 2-15
(9-13,5) (29-41)
0,5-2 a 12 36 74-108 25-35 30-36 2-20
(10,5-13,5) (33-39)
2-6 a 12,5 37 75-87 24-30 31-37 4-20
(11,5-13,5) (34-40)
6-12 a 13,5 40 77-95 25-33 31-37
(11,5-15,5) (35-45)
12-18 a 14 41 78-102 25-35 31-37 4-20
(12-16)M (36-46)
14,5 43 78-98 25-35 31-37 4-20
(13-16)H (37-49)
538 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 2.
LQUIDO PLEURAL Y ASCTICO
LQUIDO PLEURAL LQUIDO ASCTICO
ADA < 35 mU/ml < 15 mU/ml
Clulas < 20 mm3 < 20 mm3
Glucosa 50 100 mg/dl
LDH < 200 mU/ml
PH 7,35 7,45 7,35 7,45
Protenas 0,5 1,5 g/dl Negativo
Amilasa 10 200 mU/ml
Bilirrubina < 0,5 mg/dl
Cociente
Protena L. Pleural/suero < 0,5
Tabla 3.
LQUIDO SINOVIAL
Normal Sptico Inflamatorio Traumtico
Color Claro Turbio +/- +/-
Leucocitos/mm3 < 200 > 50.000 20.000 - 50.000 10 - 25.000
PMN (%) < 25 > 90 50 - 80 10 - 30
Glucosa (mg/dl) 80 - 100 < 20 20 - 50 > 50
Formacin de Buena Pobre Pobre Buena
cogulo de mucina
BIOQUMICA
Glucosa 60 - 70 mg /dl
c. lctico 20 30 mg/dl
c. rico 2 - 5 mg/dl
Captulo 41: ANEXO II. VALORES ANALTICOS. ESCALAS DE GRAVEDAD 539
Tabla 4.
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
CLULAS
Mononucleares Polimorfonucleares Hemates
Prematuros 0-25 0-100 0-1.000
Neonatos 0-20 0-70 0-800
Nio 0-10 0 0
BIOQUMICA
Glucosa 40-80 mg /dl
Cloro 118-132 mEq/l
Lactato < 25 mg/dl
LDH 10% del srico
pH 7,3-7,7
Potasio 2,5-5 mEq/l
Protenas Pretrmino < 1,3 g/l
RN a trmino < 1,2 g/l
<1mes < 0,7 g/l
> 1mes < 0,4 g/l
Sodio 130-165 mEq/l
Densidad 1005-1009
Tabla 5.
GASOMETRA
Arterial Capilar Venoso
PH 7,35-7,45 7,35-7,45 7,32-7,42
pCO2 35-45 35-45 38-52
pO2 70-100 60-80 24-48
HCO3 19-25 19-25 19-25
TCO2 19-29 19-29 23-33
O2 Saturacin (%) 90-95 90-95 40-70
Exceso de bases (mEq/l) -5 a +5 -5 a +5 -5 a +5
540 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 6.
PARMETROS FISIOLGICOS SEGN EDAD
Edad Peso FC FR Tensin arterial
Kg lpm rpm (mm Hg)
sistlica diastlica
Pretrmino 1 140-160 40-60 39-59 16-36
Recin nacido 3-4 120-180 30-50 50-75 30-50
6 meses 7 100-130 20-40 80-100 45-65
1 ao 10 100-130 20-40 80-100 45-65
1-2 aos 10-12 100-130 20-30 80-105 45-70
2-3 aos 12-14 90-120 15-25 80-120 50-80
3-6 aos 12-19 90-120 15-25 80-120 50-80
6-8 aos 19-26 80-100 15-20 85-130 55-90
8-10 aos 26-32 80-100 60-85 85-130 55-90
10-14 aos 32-50 70-100 13-15 90-140 55-90
> 14 aos > 50 70-100 13-15 90-140 55-90
Tabla 7.
PARMETROS BIOQUMICOS
ADH < 4,7 ng/L
c. lctico Capilar RN < 27 mg/dl
Nio 5-20 mg/dl
Arterial 5-14 mg/dl
Venosa 5-20 mg/dl
Alaninoaminotransferasa RN/lactante 13-45 U/L
(ALAT ; GPT) Adulto 10-40 U/L
Amilasa RN 565 U/L
Adulto 27131 U/L
Amonio RN 90150 g/dl
0 2 semanas 79 29 g/dl
> 1 mes 2970 g/dl
Adulto 0-50 g/dl
ASLO Preescolar < 1:85
Escolar < 1:170
Adulto < 1:85
Aspartatotransaminasa (ASAT ; GOT) Lactante 5-6 U/L
1-9 aos 15-55 U/L
10-19 aos 5-45 U/L
Bicarbonato RN 17-24 mEq/L
2 meses-2 aos 16-24 mEq/L
> 2 aos 22-26 mEq/L
Bilirrubina
Congudada (directa) 0-0,2 mg/dl
Total (mg/dl) RNPT RNT
Cordn <2 <2
0-1 da <8 <6
1-2 das <12 <8
3-5 das <16 <12
> 5 das <20 <10
Captulo 41: ANEXO II. VALORES ANALTICOS. ESCALAS DE GRAVEDAD 541
Tabla 8.
SCORE DE LARINGITIS (TAUSSIG-WESTLEY)
0 1 3 4 5
Estridor inspiratorio No Audibles con Audibles sin
fonendo en fonendo en
reposo reposo
Tiraje: intercostal No Leve Moderado Severo
/Supraesternal/
Xifoideo
Entrada de aire Normal Disminucin Disminucin
en los pulmones leve moderada-
severa
Cianosis No Con En reposo
agitacin
Nivel de conciencia Normal Disminuido
Puntuacin Leve: < 3 Moderado: 4-5 Severo: >5
Tabla 9.
BRONQUIOLITIS ESCALA WOOD-DOWNES-FERRES
Puntuacin 0 1 2 3
Cianosis No S
Ventilacin Buena, Regular, Muy Silente
simtrica simtrica disminuida
Frec. Cardiaca <120 >120
Frec. Respiratoria <30 31-45 46-60 >60
Tiraje No Subcostal, + Supraclavicular. +
intercostal Aleteo nasal suprasternal
Sibilancias No Final Toda Inspiracin
espiracin espiracin y espiracin
Crisis leve: 1-3 puntos Moderada: 4-7 puntos Grave: 8-14 puntos
Captulo 41: ANEXO II. VALORES ANALTICOS. ESCALAS DE GRAVEDAD 543
Tabla 10.
ESCALA DE GRAVEDAD DEL ASMA. GINA ADAPTADA
Asma leve Asma moderada Asma grave Riesgo vital
Conciencia Normal o Habitualmente Habitualmente Confuso o
agitado agitado agitado adormilado
Capacidad Habla con Habla con Habla
para hablar frases largas frases cortas entrecortada
Disnea Leve al andar Al hablar En reposo
Lactante: llanto ms Lactante: deja de
suave y corto, comer, se inclina
dificultad para hacia delante
alimentarse,
prefiere estar sentado
Frecuencia Normal o Aumentada Aumentada
respiratoria ligeramente elevada (a menudo
> 30 rpm)
Frecuencia < 100 lpm 100-120 lpm >120 lpm Bradicardia
cardiaca Hipotensin
Sibilancias Moderadas Intensas Habitualmente Trax silente
(a menudo (inspiratorias intensas (sibilancias
tele-inspiratorias) y espiratorias) ausentes)
Uso de la No uso de la Uso de musculatura Uso marcado Movimiento
musculatura musculatura accesoria y de musculatura toraco-abdominal
accesoria accesoria ni retracciones accesoria y patolgico (signo
retracciones supraesternales retracciones de fracaso
supraesternales supraesternales muscular)
SatO2 > 95% 92-95% <92% Cianosis
(aire ambiente)
PEF post-b2 <80% 60-80% <60%
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg
(posible fallo
respiratorio)
544 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
Tabla 11.
ESCALA DE GLASGOW PARA NIOS
Escala de Glasgow Escala de Glasgow modificada para nios
Apertura Espontnea Espontnea 4
ocular Al hablarle Al hablarle 3
Al dolor Al dolor 2
No responde No responde 1
2 - 5 aos < 2 aos
Respuesta Orientada Palabras y frases Sonre, llora 5
verbal adecuadas llora continuamente 4
Desorientada Palabras inadecuadas
Palabras inapropiadas Llantos y gritos Llantos y gritos
Sonidos incomprensibles exagerados exagerados 3
No responde Gruidos Gruidos 2
No responde No responde 1
Respuesta Obedece rdenes Movimientos espontneos 6
motora Localiza el dolor Localiza el dolor 5
Flexin-retirada al dolor Flexin-retirada al dolor 4
Flexin anmala ante el Flexin anmala ante el dolor
dolor (decorticacin) (decorticacin) 3
Extensin en respuesta Extensin en respuesta al dolor
al dolor (descerebracin) (descerebracin) 2
No responde No responde 1
Valor normal = 15 puntos De 15 a 13 puntos= leve De 13 a 9 puntos = moderado
< 8 puntos= grave
MANUAL DE URGENCIAS
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EN PEDIATRA
EDITORES
Mara Teresa Alonso Salas
Consejera de Salud Juan Navarro Gonzlez