CASO CLINICO

MEJORA FUNCIONAL TRAS LA REHABILITACIN VISUAL EN

UNA PACIENTE CON VISIN MONOCULAR DEFICITARIA DEBIDO
A DEGENERACIN MACULAR MIPICA Y DESPRENDIMIENTO DE
RETINA
FUNCTIONAL IMPROVEMENT AFTER VISION REHABILITATION IN
LOW MONOCULAR VISION AFTER MYOPIC MACULAR
DEGENERATION AND RETINAL DETACHMENT
COCO MARTN MB, ARRANZ DE LA FUENTE I, GONZLEZ GARCA MJ, CUADRADO ASENSIO R,
COCO MARTN RM

RESUMEN
Objetivo
En este artculo se presenta el caso de una mujer de 62 aos con visin funcional en un solo ojo
(0,16) que mejor sus actividades cotidianas con el uso de ayudas pticas y no pticas mediante un
programa de Rehabilitacin Visual adaptado a sus necesidades.

Conclusin
Los nicos requisitos necesarios para conseguir la reincorporacin de un paciente de baja visin a
sus actividades diarias son una correcta evaluacin optomtrica acompaada de un programa de
entrenamiento visual.

Palabras clave
Baja visin, rehabilitacin visual, degeneracin macular mipica, desprendimiento de retina.

SUMMARY
Purpose
We present a case of a 62 year-old woman, with a single eye functional vision (VA of 0.16) who
improved her vision after following a vision rehabilitation program, which included optical and non-
optical devices for daily performance.

Conclusions
A correct optometric evaluation and a training program are key factors to improve quality of life in low
vision patients, whose ocular pathology allows no other treatment (Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 77:
95-98).

Key words
Low vision, vision rehabilitation, retinal detachment, myopic macular degeneration.

INTRODUCCIN
La rehabilitacin visual es el proceso que permite a las personas ciegas y deficientes visuales
desarrollar al mximo sus potencialidades individuales, con el fin de facilitarles la integracin
familiar, social, laboral o educativa, as como la normalizacin en su vida cotidiana. Sin embargo,
debemos tener en cuenta que antes de realizar esta terapia es necesario evaluar oftalmolgica y
optomtricamente al paciente, y crear un programa de entrenamiento adecuado a sus necesidades
que sea posible, valorando su motivacin (1).
En este trabajo se presenta un caso clnico de una paciente con una deficiencia visual severa que
limitaba sus actividades diarias y que consigui total independencia despus de la rehabilitacin
visual con las ayudas prescritas.

CASO CLNICO
Mujer de 62 aos de edad, deficiente visual, referida a la Unidad de Baja Visin con una historia
oftalmolgica de ptisis bulbi en el ojo derecho. En el ojo izquierdo presentaba historia de
desprendimiento de retina resuelto satisfactoriamente mediante tratamiento quirrgico y que
posteriormente se haba complicado con membrana neovascular subretiniana mipica subfoveal.
Se quejaba de no poder realizar tareas especficas de cerca como leer y escribir y casos de visin
intermedia como ver la televisin y de no poder ver los semforos y monumentos cuando viajaba.

En la exploracin optomtrica se objetiv una visin en su ojo derecho de amaurosis, y en el

izquierdo de 0,2 de lejos y de 0,16 de cerca, medidas con el optotipo de la Lighthouse, no
mejorando con la refraccin subjetiva. El test funcional de la rejilla de Amsler mostr
metamorfopsias en la zona evaluada indicando efectivamente que exista una alteracin macular.
La tensin ocular era de 7 mmHg en OD y de 12 mmHg en OI.

Se decide por lo tanto que la paciente se incorpore al programa de rehabilitacin visual en la

Unidad de Baja Visin del IOBA de Valladolid, iniciando el proceso de adaptacin de las ayudas
visuales ms adecuadas, procediendo a su entrenamiento de forma totalmente individualizada.

La prescripcin inicial de ayudas pticas se apoy en el hecho de la necesidad de distintas

distancias de trabajo para cada tarea, y as se opt por las especificadas en la tabla I.

DISCUSIN
La prescripcin de las ayudas (2) no hubiera sido eficaz sin un correcto programa de rehabilitacin
visual que se ocup de ensear el manejo de las mismas una a una, en las condiciones
ambientales ptimas consiguiendo como resultado una mejora de 6 lneas de cerca. Se tuvo en
cuenta que la luz fluorescente blanco fro 2 x 17 W (3) era la ms adecuada para tareas de
lecto-escritura con su defecto visual y se aconsej el uso de un soporte de lectura para facilitar la
corta distancia de trabajo necesaria en el uso del microscopio (10 cm). La velocidad de lectura (90
p/m) indic que la paciente consegua la comprensin total del texto con la ayuda prescrita.
Adems se recomend la utilizacin de ayudas no pticas como un rotulador Pilot V-7 para mejorar
la calidad del contraste en escritura y un autoenhebrador automtico para costura.

Se efectu un seguimiento de la paciente 3 meses ms tarde para comprobar la eficacia de las

ayudas prescritas y su reinsercin a las tareas de la vida diaria obteniendo respuestas positivas a
todos los objetivos planteados inicialmente.
Ante el cuadro clnico anteriormente descrito se podra plantear si es posible que una persona con
una visin unilateral tan reducida, que no mejora con refraccin, poda integrarse en las
actividades de la vida diaria, ya que se trataba de una paciente con dficit visual irreversible desde
el punto de vista oftalmolgico. Se debera considerar con ms frecuencia la posibilidad de enviar a
los pacientes con deficiencias visuales acusadas a las consultas de baja visin para mejorar su
calidad de vida, tanto desde el punto de vista funcional como desde el psicolgico. Por otro lado,
es obligatorio hacer un seguimiento oftalmolgico para descartar todas las posibilidades de
tratamiento que se pudieran plantear posteriormente (4).
Aunque la efectividad de la rehabilitacin visual todava no es conocida por todos los especialistas
dedicados a las ciencias de la visin, actualmente est adquiriendo una gran transcendencia
social, ya que estos pacientes se reinsertan funcionalmente en su entorno familiar y en la
sociedad, utilizando ayudas pticas, no pticas o electrnicas siempre bajo el correcto
asesoramiento de los especialistas en baja visin.

BIBLIOGRAFA
1. Nowakowski RW. Primary Low Vision Care. 1. Edicin. Norwalk, Connecticut: Appleton
and Lange; 1994; 13-18.
2. McGillivray R. Aids and appliances review. Newton, Mass: Carroll Center for the Blind;
1980; III: 5-10.
3. Lehon LH. Development of Lighting standard for the visually impaired. JVIB 1980; 74: 249-
252.
4. Ponchillia P, Pinchillia Susan V. Foundations of Rehabilitation Teaching with persons who
are blind or visually impaired. New York: AFB; 1996; 71-92.
Alternativa de rehabilitacin visual en pacientes con baja
visin por afecciones maculares

Visual rehabilitation alternative for patients with low visin

caused by macular illnesses

Dra. Mayrelis Quintero Busutil, Dra. Susana Rodrguez Mas, Lic. Norma
Rodrguez Cabrera, Lic. Yurania Bueno Arrieta, Dra. Delmis Denis Gonzlez,
Dra. Annelise Rosell Leyva

ESUMEN

Objetivo: evaluar los resultados de una modalidad de rehabilitacin visual en

pacientes con baja visin por afecciones maculares.
Mtodo: se realiz un estudio experimental, tipo serie de casos (20 pacientes) en el
Instituto Cubano de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer. Se indic la realizacin de
ejercicios de localizacin y relleno. Antes de la rehabilitacin y despus, se estudi la
agudeza visual mejor corregida de cerca con cartilla de Zeiss, velocidad de lectura,
presencia de fatiga y rastreo.
Resultado: la agudeza visual mejor corregida de cerca mejor en 16 pacientes que
represent el 80 % de los casos estudiados, la velocidad de lectura se increment del
73 al 86,5 como promedio; no presentaron fatiga y fue ms efectivo el rastreo despus
de la realizacin de ejercicios de localizacin y relleno.
Conclusin: la alternativa en la rehabilitacin visual de pacientes de baja visin
secundaria a afecciones maculares mediante de la realizacin de ejercicios de
localizacin y relleno, mejora la capacidad visual de los mismos.

Palabras clave: rehabilitacin, afecciones maculares, ejercicios de localizacin y

relleno.

ABSTRACT

Objectives: to evaluate the results of a visual rehabilitation modality in a group of

patients with low vision due to macular illnesses.
Methods: an experimental case series-type study was conducted in 20 patients at
"Ramon Pando Ferrer" Cuban Institute of Ophthalmology. To this end, making locating
and filling exercises was indicated. Before and after rehabilitation, best corrected near
visual acuity was measured by using Zeiss chart in addition to reading speed, fatigue
and tracking were also studied.
Results: the best corrected near visual acuity improved in 16 patients accounting for
80% of studied cases; the reading speed increased from 73 to 86.5 as average; there
was no fatigue observed and tracking was more effective after making the indicated
exercises.
Conclusions: the visual rehabilitation alternative for patients with low vision due to
macular illnesses, based on location and filling exercises, leads to improvement of their
visual capacity.

Keywords: rehabilitation, macular illnesses, location and filling exercises.

INTRODUCCIN

Se considera que ms del 95 % de la informacin que se recibe del medio ambiente

proviene del rgano de la visin, convirtindose en un elemento importante para la
vida.1 La prdida de la visin representa un obstculo en la calidad de vida de las
personas, determinando en ocasiones importantes cambios en las esferas psquica,
social y laboral de quien la padece.2 La ceguera y la baja visin producen profundas
consecuencias humanas y socioeconmicas en todas las sociedades. 2 Diferentes
enfermedades y alteraciones oculares puede reducir en diversos grados, e incluso
anular la entrada de informacin visual.3 Las afecciones maculares constituyen una
causa importante de discapacidad visual a nivel mundial.4 Se estima que alrededor de
1,75 millones de personas en los Estados Unidos de Amrica tienen alguna enfermedad
macular. Por su parte, la Organizacin Mundial de la Salud calcula que 3 millones de
personas en el mundo sufren discapacidad visual severa, debida solamente a
afecciones maculares.5

Las enfermedades maculares comparten caractersticas clnicas similares como son:

desarrollo de escotomas centrales con reduccin de la velocidad de lectura,
disminucin de la percepcin espacial, sensibilidad al contraste, estereopsia y
estabilidad de la fijacin de la mirada.6 La variacin de estas funciones visuales se
debe, en parte, a la inhabilidad de los pacientes para localizar los objetos, dependiendo
tambin de la extensin y del grado de alteracin patolgica en el rea macular.3 El
grado de capacidad visual vara segn la edad de los pacientes, presencia de
enfermedades sistmica concomitantes, el nivel educacional y el estado psicolgico
relacionado con su enfermedad actual.7

En la clasificacin funcional de las deficiencias visuales, las afecciones maculares se

incluyen en el grupo funcional I, correspondiente a las alteraciones centrales del
campo visual. Entre estas se encuentran la degeneracin macular asociada a la edad,
agujero macular, maculopata diabtica, inflamatoria (toxoplasmosis), y por frmacos
(cloroquina).8,9
En la medida que se incrementa la expectativa de vida aumenta tambin la
preocupacin por el desempeo visual por lo que es importante la prevencin, el
diagnstico temprano y el tratamiento oportuno en las enfermedades maculares para
que disminuya el nmero de pacientes con baja visin y los que la presentan,
ensearles al mximo a aprovechar su remanente visual.6,10,11 Por esto es que se
desarrollan nuevas tecnologas basadas en la estimulacin de las capacidades de
adaptacin neurosensoriales del sistema visual humano para rehabilitar estas
personas, un ejemplo lo constituye el microperimetro MP1 que permite determinar con
precisin la localizacin y estabilidad de la fijacin, adems cuantifica las
caractersticas del escotoma y el umbral retiniano en el rea macular, logrando
estimular reas retinales con mayor sensibilidad para que asuman las funciones
foveales, mejorando la estabilidad de la fijacin, la sensibilidad retiniana y la velocidad
de lectura, posibilitando el empleo de ayudas pticas mejor adaptables para los
pacientes con baja visin secundarias a afecciones maculares, 12-15

No todos pueden realizar la rehabilitacin visual a travs del microperimetro MP1,

muchos se les dificulta asistir a las sesiones de tratamiento por que viven lejos, o
porque no todos los centros hospitalarios cuentan con el equipo, ante tal problemtica,
se propuso una alternativa de tratamiento rehabilitador en los pacientes con baja
visin por afecciones maculares, la realizacin de ejercicios de localizacin y relleno,
que tiene el mismo principio, que el paciente localice su rea de visin.

MTODOS

Se realiz un estudio experimental, tipo serie de casos, en el servicio de Baja Visin

del ICO Ramn Pando Ferrer, entre los meses de enero a junio del 2013. Incluy 20
pacientes con diagnstico de baja visin por afecciones maculares bilaterales y
agudeza visual mejor corregida mayor a (0,04) y menor o igual a 0,3 en su mejor ojo
y sin rehabilitacin visual anterior. Se excluyeron los pacientes que presentaron dao
en la visin perifrica. Se estudiaron antes y despus de la alternativa de la
rehabilitacin visual, las siguientes variables: agudeza visual mejor corregida de cerca
(AVMC) con cartilla de Zeiss, velocidad de lectura, presencia de fatiga y rastreo. Se
realizaron ejercicios de localizacin y relleno a completar tres cuartillas, tres veces al
da por un mes (Anexo 1). Se cumplieron los principios de tica mdica relacionado con
experimentacin en humanos. Cada paciente expres voluntariamente su
consentimiento de participar en el estudio. Se realiz el anlisis estadstico y se
represent a travs de grficos y tablas.

RESULTADOS

La AVMC de cerca mejor en 16 pacientes que represent el 80 % de los casos

evaluados (tabla 1).
La velocidad de lectura se increment. Antes del tratamiento, 45 % de los pacientes
estaba inferior a 70 palabras por minutos, despus el 100 % logr superar esta cifra
(tabla 2).

No presentaron fatiga y fue ms efectivo el rastreo en todos los casos estudiados

despus de la alternativa de tratamiento rehabilitador.

DISCUSIN
El mtodo convencional para el tratamiento rehabilitador de los pacientes con
afecciones maculares y baja visin en nuestras consultas, ha sido eminentemente con
ayudas pticas y no pticas, instrumentos de difcil manejo y adaptacin, con poca
aceptacin por aquellos que necesitan una potencia diptrica fuerte o ms de una
ayuda ptica.

La mayora de los pacientes con prdida de la visin central, utilizan un locus retinal
preferencial (PRL, por sus siglas en ingls) para la fijacin en un rea sana excntrica
de la retina, pero la estabilidad de la fijacin y la localizacin retinal no siempre es
ptima para el mejor rendimiento visual.16 La relocalizacin de un nuevo PRL en
pacientes con baja visin que padecen patologas maculares, se puede lograr utilizando
el mdulo de feedback del micropermetro MP116 (Nidek Technologies Inc).

Pero no siempre se dispone del equipo o no todos los pacientes pueden acudir a
realizar el tratamiento por lo que se le indica un nuevo tratamiento rehabilitador
mediante la realizacin de ejercicios de localizacin y relleno el cual tiene como
objetivo que el paciente localice su rea de visin. Esto se ha realizado en Espaa, por
Baraano.8

Existen reportes en los cuales, los pacientes realizan rehabilitacin visual con un nuevo
instrumento para retroalimentacin biolgica, mostrando incremento en las funciones
visuales (agudeza visual, visin de colores, sensibilidades al contraste). 12

Giorgi y otros estudiaron 179 ojos de 110 pacientes con agudeza visual reducida
causada por diferentes desrdenes oculares, los que estuvieron bajo rehabilitacin
visual con un instrumento para retroalimentacin biolgica (Improved Biofeedback
Integrated System, IBIS). De ellos, 130 ojos mejoraron la agudeza visual (72,62
%).13

Nilson y otros describieron el uso de mltiples PRL, bajo diferentes condiciones de

iluminacin y para diferentes tareas. Con frecuencia los pacientes no percibieron cmo
y cundo estaban usando mltiples PRL.13 Un PRL eficiente necesita mantener la
imagen visual en un rea pequea y estable de la retina, para rastrear los objetos en
movimiento y de inters en el campo visual y que estn lejos del PRL (movimientos
sacdicos de los ojos). Estos aspectos del PRL juegan un importante papel en las
actividades diarias de los pacientes con maculopatas. La capacidad del PRL para dirigir
los movimientos oculares, est mucho ms relacionado con la velocidad de lectura y la
proporcin de lectura correcta que con la agudeza visual o la presencia de un escotoma
o ambos.14

En conclusin la estimulacin de reas retinales prximas a la fvea en pacientes con

afecciones maculares y baja visin mediante la realizacin de ejercicios de localizacin
y relleno provoca mejora en las diferentes funciones visuales incrementndose el
aprovechamiento de su resto visual.

Anexo 1.

1. Debe hacer crculos de distintos tamaos con los bordes anchos y de color negro. En
la parte superior, inferior y a ambos lados del crculo va a dibujar una barra de otro
color. Mire la barra y al centro del crculo y va notar que mirando alguna de las barras
logra ver mejor el centro del crculo, entonces con la mirada en esa barra pintara el
crculo con otro color. Los crculos van disminuyendo su tamao hasta el de un
centavo.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti SP, Pokharel GP. Global magnitude of visual

impairment caused by uncorrected refractive errors in 2004. Bull World Health Organ.
2008;86(1):63-70.

2. OMS. Visin 2020. El derecho a la visin. Iniciativa mundial para la eliminacin de la

ceguera evitable. IAPB; 2006-2011.

3. Pidcoe PE, Wetzel PA. Oculomotor tracking strategy in normal subjects with and
without simulated scotoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(1):169-77.
4. Spolidoro M, Sale A, Berardi N, Maffei L. Plasticity in the adult brain: lessons from
the visual system. Exp Brain Res. 2009;192(3):335-41.

5. McCannel CA, Ensminger JL, Diehl NN, Hodge DN. Population-based incidence of
macular holes. Ophthalmology. 2009;116(7):1366-9.

6. Vingolo EM, Salvatore S, Cavarretta S. Low-Vision Rehabilitation by Means of MP-1

Biofeedback Examination in Patients with Different Macular Diseases: A Pilot Study.
Appl Psychophysiol Biofeedback. 2009;34(2):127-33.

7. Tarita-Nistor L, Gonzlez EG, Markowitz SN, Steinbach MJ. Plasticity of fixation in

patients with central vision loss. Vis Neurosci. 2009;26(5-6):487-94.

8. Baraano GL. Atencin en baja visin. Espaa: ONCE; 2008.

9. Safran AB, Landis T. Plasticity in the adult visual cortex: Implications for the
diagnosis of visual field defects and visual rehabilitation. Curr Opin Ophthalmol.
1996;7(6):5364.

10. Nakao M, Nomura S, Shimosawa, T, Fujita T, Kuboki, T. Blood pressure

biofeedback treatment, organ damage and sympathetic activity in mild hypertension.
Psychother Psychosom. 1999;68(6):341-7.

11. Mezawa M, Ishikawa S, Ukai K. Changes in waveform of congenital nystagmus

associated with biofeedback treatment. Br J Ophthalmol. 1990;74(8):4726.

12. Contestabile MT, Recupero SM, Palladino D, De Stefanis M, Abdolrahimzadeh S,

Suppressa F, et al. A new method of biofeedback in the management of low vision.
Eye(Lond). 2002;16(4):47280.

13. Giorgi D, Contestabile MT, Pacella E, Gabrieli CB. An instrument for biofeedback
applied to vision. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2005;30(4):38995.

14. Nilsson UL, Frennesson C, Nilsson SE. Patients with AMD and a large absolute
central scotoma can be trained successfully to use eccentric viewing, as demonstrated
in a scanning laser ophthalmoscope. Vision Res. 2003;43(16):177787.

15. Fujii GY, De Juan E Jr, Sunness J, Humayun MS, Pieramici DJ, Chang TS. Patient
selection for macular translocation surgery using the scanning laser ophthalmoscope.
Ophthalmology. 2002;109(9):173744.

16. Greenstein VC, Santos RA, Tsang SH, Smith RT, Barile GR, Seiple W. Preferred
retinal locus in macular disease. Characteristics and Clinical Implications.
Retina;28(9):1234-40.

Recibido: 17 de febrero de 2013

Aprobado: 4 de mayo de 2013
Dra. Mayrelis Quintero Busutil. Instituto Cubano de Oftalmologa Ramn Pando
Ferrer. Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, La Habana, Cuba. Correo
electrnico: mayrelisquintero@infomed.sld.cu