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Los Reflejos Primitivos en El Diagnstico Clnico de Neonatos y Lactantes PDF
Los Reflejos Primitivos en El Diagnstico Clnico de Neonatos y Lactantes PDF
Artculo recibido el 21 de
septiembre de 2009
Aceptado el 17 de noviembre de 2009. Abstract
* Laboratorio de Seguimiento del
Neurodesarrollo, Instituto Nacional de
D uring the 20th century there was an increasing interest on the
Pediatra-Universidad Autnoma
human ontogeny, especially on the brain functioning. After the physiological
Metropolitana-Xochimilco. research on animal models the primitive reflexes observed were interpreted on
** Maestra en Rehabilitacin the origin of behavior, considering segregation of particular reflexes from glo-
Neurolgica, UAM-X. bal patterns or summation of individual reflexes to produce behavior. The
*** Clnica de Medicina Familiar reflex patterns were integrated on the emerging neurological examinations of
Tlalpan, ISSSTE.
neonates, particularly with the organization of neonatal care units with
1
Autor para correspondencia: Dr. purposes of early diagnosis and treatment of neurological damage and sequels.
Gerardo A. Alvarado Ruiz A. Capute systematized the reflex behavior for a better understanding. The
Laboratorio de Seguimiento del authors present detailed description of reflexes, emphasizing their use on
Neurodesarrollo clinical practice.
Instituto Nacional de Pediatra
Insurgentes Sur 3700-C
Col. Insurgentes Cuicuilco Key words: Primitive reflexes, neonate, neurological examination.
Mxico, D.F. 41510
Correo electrnico:
galvara@prodigy.net.mx
En la primera mitad de siglo XX se desarroll el de Hamburger, al hacer una distincin, entre lo que
inters por el estudio de la ontogenia del sistema ner- llam, formas de comportamiento y condicionamiento
vioso central en los humanos. Desde el punto de vista de actuacin.3 Windle, et al. consideraron que los re-
fisiolgico y tratando de explicar el origen de su fun- flejos locales se observan desde el inicio de la vida fe-
cionamiento una de las primeras soluciones surgi a tal mientras que los movimientos generalizados
partir del estudio de los reflejos en preparaciones de ocurren en etapas ms tardas, sealando que la edad
animales con secciones a diversos niveles del neuroeje. fetal coincide con el establecimiento de los primeros
Sin embargo, surgi la interrogante de plantear si la contactos directos entre las motoneuronas y las fibras
conducta fetal y de los neonatos derivaba de la dife- musculares, y entre las clulas aferentes y eferentes de
renciacin de patrones globales o, por el contrario se la mdula espinal, iniciando el desarrollo de la activi-
trataba de la suma o de la integracin de reflejos loca- dad refleja.4
les. Coghill (1929) propuso que la actividad refleja es Preyer fue el primero en notar que la movilidad fetal
un proceso integrado de principio a fin, en donde los ocurre das antes que el estmulo sensorial pueda in-
patrones parciales derivan de un patrn total por un ducir los reflejos, concluyendo que el sistema motor o
proceso de individuacin,1 mientras Windle (1940) eferente empieza a funcionar antes que el aferente o
afirm que es producto de unidades elementales de- sensorial. Llam a estos movimientos impulsivos y
nominadas reflejos, que se combinan secundariamen- supuso que eran de origen central.5 Se abri as un
te para formar patrones integrados para explicar el campo amplio para la investigacin del desarrollo in-
comportamiento,2 se ampli con la proyeccin que tuvo fantil y los procesos que lo rodean.
en la bsqueda de explicaciones sobre el desarrollo Los reflejos primitivos son respuestas complejas y
infantil. Tambin se postul que se establecen tempra- automticas inicialmente mediadas por el tallo cere-
namente circuitos reflejos a travs de las clulas de bral, observados en animales de experimentacin des-
Rohon-Beard, las cuales son clulas sensitivas espe- de 1898 por Sherrigton.6 Estn presentes desde etapas
cializadas de la mdula espinal; la primaca de la acti- tempranas de la gestacin, experimentando una evo-
vidad neuromotora sobre la respuesta refleja fue una lucin significativa durante el primer ao de vida. Los
de las mayores aportaciones derivadas de los trabajos investigadores del desarrollo infantil los incluyeron
Figura 1
Reacciones y reflejos primitivos
nervous system during prenatal life. In U. Stave, Physiology of the perinatal period New York: Appleton. Century Crofts. 1969.
Reflejo Estmulo Estmulo y Maniobra Respuesta
Contralateral o Presente desde las 8 Sobresalto con flexin
de huida semanas de gestacin (sg) contralateral de cabeza y tronco
ante el roce peribucal con con aduccin, elevacin y flexin
Estmulo una de sus extremidades. de extremidades
exteroceptivo por tacto fino
Ipsilateral de Presente desde las 8sg ante Sobresalto con flexin ipsilateral
proteccin o el roce peribucal con una de y semiextensin de cabeza con
bsqueda sus extremidades. abduccin de extremidades y
extensin de los dedos del pie
Revista de Ciencias Clnicas, 2009; 9 (1): 15-26.
Estmulo
exteroceptivo por tacto fino
Apertura de la boca Presente desde las 9sg. Desciende la mandbula activamente
COMUNICACIN ORIGINAL
Estmulo exteroceptivo
por tacto fino
Prensin palmar Presente desde las 9.5sg Movimientos de abrir y cerrar
ante el roce de la palma. la mano
Estmulo
Exteroceptivo por tacto profundo
Extensin del tronco Presente desde las 9.5sg. La apertura de la boca se acompaa de
extensin de tronco
Estmulo exteroceptivo
por tacto profundo
Extensin cruzada Presente desde las 14sg ante Se presenta una respuesta de huida de la pierna
un pinchazo en la regin del taln. contralateral al estmulo por flexin, extensin
y aduccin
Estmulo exteroceptivo
doloroso
Arqueo Presente desde las 18.5sg. Se observa contraccin del
cuello con apertura de la boca
Estmulo exteroceptivo
por tacto profundo
Interpretacin de acuerdo con Alvarado G; Taller de Neurodesarrollo. Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo. Instituto Nacional de Pediatra/Maestra
en Rehabilitacin Neurolgica. Universidad Autnoma Metropolitana- Xochimilco Junio 2009.
Cuadro 2.
Principales reflejos primitivos evaluados desde el nacimiento a los 6 meses.
Reflejo Posicin de prueba Estmulo Maniobra Respuesta
Alvarado, et al.- Los reflejos primitivos en el diagnstico clnico de neonatos y lactantes
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Orientacin Colocado en decbito Auditivo A 40 cm de la oreja, sonar De acuerdo a su edad detendr
auditiva dorsal una sonaja o campana a cada su movimiento, aumentara su
lado y fuera del campo actividad o se orientara del lado
visual. estimulado
COMUNICACIN ORIGINAL
al llevar a muecas, para llevar al llegar a la posicin de sentado
sentado neonato a la posicin de
sentado.
Enderezamiento Alineado en decbito Propioceptivo Se provoca rotacin firme y El cuerpo rota para alinearse con
de cabeza dorsal, sosteniendo la muscular y vestibular lenta del tronco con ambas la cabeza en bloque en neonatos
actuando cabeza con una mano manos desde la cabeza y lactantes de 1 mes, e ir
sobre cuerpo y colocando en la segmentndose conforme
frente la mano hacia avance en su edad
donde se buscar
rodar
Enderezamiento Alineado en decbito Propioceptivo Se provoca rotacin firme y Rotacin del cuerpo para
de cuerpo dorsal, se sostiene una muscular y vestibular lenta del tronco desplazando alinearse con la cadera en
actuando de las piernas en el miembro plvico ipsi bloque en neonatos y lactantes
sobre cuerpo extensin y la que lateral al estmulo, de 1 mes, e ira segmentndose
provoca el giro en cruzndolo sobre el conforme avance en su edad.
flexin miembro plvico
contralateral con la
rodilla flexionada.
Moro El neonato se sostiene Propioceptivo Estando relajado el neonato Se observan cambios por
alineado en decbito muscular y vestibular con un movimiento rpido y abduccin de hombros,
dorsal, con la mano repentino y sin dejar de extensin de brazos, y extensin
derecha la cabeza y proteger se permite la cada de los dedos de las manos,
con la mano izquierda de la cabeza de 20 a 30. No seguidos de aduccin de
la espalda y las nalgas. debe ladearse el cuerpo. hombros, con flexin de brazos,
muecas y presencia de llanto
Prensin Postura alineada en Propioceptivo Se presiona con firmeza la Se desencadena flexin fuerte y
palmar decbito dorsal, se muscular superficie palmar de la sostenida durante varios
Alvarado, et al.- Los reflejos primitivos en el diagnstico clnico de neonatos y lactantes
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Contraccin En decbito dorsal y Propioceptivo Habiendo conseguido la Se consigue levantar del plano,
de hombros alineado, secundarios muscular flexin del brazo durante la al provocar cambios sinrgicos
a la propagacin bsqueda del reflejo de por flexin de los hombros
sinrgica del reflejo prensin palmar, tirar hacia (protraccin)
tnico flexor palmar. arriba intentando levantar
al nio.
Reaccin de En posicin vertical se Propioceptivo A travs de cargas de peso Se observa el apoyo de la planta
apoyo o busca el apoyo plantar muscular ligeras y repetidas sobre las seguido de la extensin
Reflejo sobre la mesa de plantas de los pies sostenida del tobillo y
magntico exploracin manteniendo contacto con el la rodilla y el intento de
plano. soportando por breves momentos
el peso del cuerpo
21
22
Extensin En decbito dorsal, Exteroceptivo Se presiona firmemente con Se observa flexin, extensin y
cruzada alineado doloroso la ua la regin plantar del aduccin del miembro plvico
taln, mientras el miembro contralateral. Si se prolonga el
plvico contralateral se estmulo llega a observarse
mantiene fijo en extensin. apertura de los dedos en
abanico
Revista de Ciencias Clnicas, 2009; 9 (1): 15-26.
COMUNICACIN ORIGINAL
Prensin En decbito dorsal Propioceptivo Se presiona firmemente la Se observan cambios por flexin
plantar alineado muscular superficie plantar de la fuerte y sostenida durante varios
asegurndose que la cabeza de los metatarsianos segundos de los dedos del pie
cabeza permanezca en (1, 2 y 3) con el borde alrededor del dedo del
la lnea media lateral del dedo ndice o del examinador.
pulgar; no debe tocarse el
lado dorsal del pie.
Reflejo ptico Sostener en Propioceptivo Se sostiene durante 10 a 20 Observar la alineacin y
laberntico suspensin ventral muscular, ptico y segundos mientras otra enderezamiento de la cabeza
con ambas manos sin vestibular persona intenta llamar su con respecto al tronco
hacer presin con los atencin
pulgares sobre la
espalda
Reflejo de Sostener suspendido Propioceptivo Se eleva y adelanta de modo Se observa flexin de la cadera y rodilla
ubicacin o verticalmente al muscular tal que la parte dorsal del pie para evitar el obstculo seguido de
libramiento de neonato por la o del dorso de la mano de las extensin por lo que el pie se coloca sobre
obstculo de cintura, flexionando extremidades que estn la mesa. En el caso de buscar el reflejo en la
manos o pies una de las rodillas o libres toque ligeramente el mano se observa flexin de hombro y codo
de los brazos borde de una mesa seguido de una extensin de la extremidad
por lo que la mano se coloca sobre la mesa.
Bauer Sobre un plano Propioceptivo Mantener presin constante Despus de un periodo de
horizontal colocar al muscular con los pulgares sobre los latencia se espera activacin
lactante alineado en talones del nio, repetida de movimientos de
Alvarado, et al.- Los reflejos primitivos en el diagnstico clnico de neonatos y lactantes
Reflejo de En decbito dorsal, Propioceptivo Provocar estmulo doloroso Se observa reaccin de retirada
retirada alineado muscular pinchazo, pellizco etc. en la casi inmediata, del miembro
regin plantar del taln. plvico estimulado flexionando
pie, rodilla y cadera
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Cuadro 3.
Principales reflejos primitivos (reacciones del desarrollo) evaluados desde los 4- 6 meses.
Reflejo Posicin de Estmulo Maniobra Respuesta
Prueba
Landau Sostenindolo Propioceptivo Mientras el cuidador de El nio presenta elevacin de la
suspendido en vestibular y ptico frente llama su atencin cabeza por arriba del tronco
decbito prono sin (30), extensin refleja de la
hacer presin con los columna lumbar, Los brazos
pulgares sobre la hacia abajo o atrs.
espalda
Defensa Sentado sin ayuda Propioceptivo Provocar sbitamente Extiende el brazo y apoya la
sentado a los sobre una superficie vestibular y movimientos hacia uno y mano para evitar caer de lado.
lados plana , se toma de la muscular otro lado, intentando hacerlo Mientras el brazo contrario se
cintura firmemente caer. extiende en abduccin.
Defensa Sentado sin ayuda Propioceptivo Provocar sbitamente Extiende simtricamente los
sentado atrs sobre una superficie vestibular y movimientos hacia atrs, brazos hacia atrs, flexiona la
plana , se toma de la muscular intentando hacerlo caer cabeza y tronco superior hacia
cintura firmemente delante.
Revista de Ciencias Clnicas, 2009; 9 (1): 15-26.
COMUNICACIN ORIGINAL
Equilibrio Sentado sin apoyar las Propioceptivo Se le inclina suavemente Compensa contra la gravedad
sentado manos sobre una vestibular hacia los lados con enderezamiento lateral de la
superficie plana, se cabeza y tronco manteniendo la
toma de la cintura alineacin vertical del cuerpo,
firmemente puede presentar abduccin y
extensin de las extremidades.
los seis meses de edad. Ejemplo de este grupo son: t- predominantemente vestibulares y propioceptivas. Se
nico asimtrico del cuello, tnico laberntico en supino debe tener en cuenta que esta secuencia es similar en
y prono, reacciones asociadas y reacciones de soporte, la mayora de los nios, sin embargo la edad en que se
ms tarde el tnico simtrico de cuello. adquiere la destreza y el grado de perfeccin para lo-
Existe un periodo transicional durante el cual pre- grarlo es individual y depende de mltiples factores.
dominan los reflejos dependientes de ncleos locali- Durante el primer ao de vida el lactante pasa de
zados en el cerebro medio; se trata de reacciones de tener una superficie de apoyo de base amplia (postura
enderezamiento que se integran por encima del tallo en decbito) a una base muy pequea (bipedestacin),
cerebral sin incluir a la corteza. Estn activas desde el atravesando por posturas intermedias (sedestacin,
nacimiento, constituyendo el fondo automtico para gateo), con cambios sustanciales de tipo madurativo.
las reacciones de defensa y equilibrio de presentacin El tono muscular pasa de un predominio flexor en el
posterior y en conjunto representan el substrato recin nacido a un equilibrio balanceado unos meses
neurofisiolgico para la coordinacin de movimientos ms tarde con un aumento progresivo en la
de destreza o aprendidos de tipo voluntario. Estas extensibilidad. La desaparicin paulatina de las reac-
reacciones permiten el mantenimiento de la relacin ciones primitivas Tipo II libera los miembros para una
de la cabeza en el espacio y a esta con las otras partes prensin voluntaria y cada vez ms fina. Con las reac-
del cuerpo, facilitando los cambios de posicin al nio ciones de defensa se facilitar la adquisicin de las
hasta alcanzar la posicin cuadrpeda. As tenemos primeras posturas verticales. Ms adelante, los refle-
el enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo y la cabe- jos de equilibro perfeccionarn la bipedestacin y la
za sobre el cuerpo, el enderezamiento laberntico y marcha.
ptico actuando sobre el cuerpo, y la reaccin de anfi- Las reacciones de equilibrio se obtienen por
bio. Adems se observan las reacciones de movimien- estimulacin de los laberintos, provocando movimien-
tos automticos ocasionados por cambios en la tos automticos compensatorios de los msculos, po-
posicin de la cabeza comprometiendo los canales sibilitan la adaptacin del cuerpo a la superficie de
semicirculares, el laberinto, los propioceptores del cue- sustentacin, o a los cambios del centro de gravedad
llo como sucede en los reflejos de Landau, Moro y pa- del cuerpo, as como a los cambios de posicin de las
racadas. extremidades en relacin con el tronco. Estas reaccio-
Algunos de estos reflejos han sido considerados de nes aseguran la postura apropiada del cuerpo cuando
valor predictivo; Capute seal el valor del perfil de se altera la superficie de sustentacin. Slo pueden
los reflejos tnicos para pronosticar disfuncin moto- ocurrir en un orden jerrquico si el tono muscular es
ra.16-18 normal, o sea que es lo suficientemente bajo como para
Los REFLEJOS PRIMITIVOS Tipo III. Los reflejos permitir la predisposicin para los movimientos
primitivos de este grupo se registran durante la infan- compensadores, y lo suficientemente alto como para
cia temprana, aproximadamente despus del 6o. mes proporcionar un tono de sostn adecuado.
de vida, corresponden a las reacciones de endereza- Al demostrarse que el examen neuromotor de un
miento, defensa y equilibrio (Cuadro 3). lactante tiene valor predictivo de discapacidad moto-
Existe un periodo de transicin entre los reflejos pri- ra, los pediatras pondran ms atencin a esta herra-
mitivos Tipo II y III donde algunos reflejos de endere- mienta clnica y mejorarn sus habilidades para la
zamiento se presentan tempranamente dentro de esta interpretacin, no solamente de la presencia o retardo
etapa facilitando el desarrollo de los reflejos del grupo de un logro sino tambin de los aspectos cualitativos.
III correspondientes a las reacciones de proteccin y La utilidad de los reflejos primitivos como herra-
equilibrio. mienta de diagnstico temprano o como base para el
Las reacciones mediadas por la interaccin de la tratamiento del dao neurolgico demanda que el cl-
corteza cerebral, los ncleos basales y el cerebelo son nico adquiera las habilidades para provocarlos, co-
las predominantes en esta etapa, en este periodo se nozca la ontogenia y los factores que pudieran estar
transita de la posicin supina a la prono, de ah al relacionados con su expresin, inhibicin o su
sentado, a cuadrpedo, a arrodillado y finalmente a la hiperreactividad.
posicin bpeda.
El nio durante este periodo controla las reacciones REFERENCIAS
de estabilidad y equilibrio. La estabilidad se refiere a
cambios constantes y mnimos en el tono de los ms- 1. Coghill G. The early development of behavior in the
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