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Clasificacon Onicomicosis PDF
Clasificacon Onicomicosis PDF
ONICOMICOSIS
1. DEFINICIN
2. EPIDEMIOLOGA
1
3. FACTORES PREDISPONENTES
4. MANIFESTACIONES CLNICAS
Signos Clnicos
Cambio de coloracin de la lmina ungueal
Engrosamiento e irregularidad en la superficie ungueal
Aspecto quebradizo
Onicolisis
Presencia de hiperqueratosis en el lecho y / o hiponiquio
Presencia de detritus subungueal
Mal olor
Perionixis
Presencia de hemorragia en astillas en el lecho
5. CLASIFICACIN CLNICA
2
afectndose primero el hiponiquio y despus la zona distal del lecho
ungueal. Posteriormente se extiende en sentido proximal hacia la
matriz. Clnicamente se observan cambios de color en la lmina
ungueal, hiperqueratosis subungueal, onicolisis, engrosamiento e
irregularidad en la superficie.
3
Onicomicosis blanca superficial (OMBS): Tambin denominada
leuconiquia tricoftica. El hongo invade directamente la lmina
ungueal pudiendo infectar el lecho ungueal y el hiponiquio.
Clnicamente la ua aparece de color blanquecino, aspecto quebradizo
y en forma de manchas blancas, pequeas que tienden a confluir.
Posteriormente se puede producir una invasin total de la ua con
destruccin de la misma.
4
Onicomicosis distrfica total (OMDT): Es el patrn evolutivo de
todos los tipos anteriores. La totalidad de la ua aparece afectada,
producindose una intensa hiperqueratosis en el hiponiquio. La lmina
ungueal se muestra engrosada, pudiendo encontrarse abombada o
curvada. Tambin puede astillarse o desprenderse total o
parcialmente. Igualmente se observa un cambio de coloracin de la
lmina ungueal. Suele ser una onicomicosis de varios aos de
evolucin.
5
ltimo se produce una infeccin crnica de toda la lmina ungueal
mostrando surcos transversales, estras longitudinales, irregularidad
en la superficie, onicolisis y cambios de coloracin.
6. DIAGNSTICO
6
7. PROTOCOLO DE RECOGIDA DE MUESTRAS
Pautas generales:
o El profesional deber protegerse adecuadamente antes de
realizar la toma de muestra (guantes, mascarilla, gafas, etc.).
7
o Se realizar en la zona afectada ms cercana a la ua sana por
ser en esta zona donde los hongos son ms viables.
a
Harvey CK, Richardson A. Techniques for obtaining specimens for culture to confirm
onychomycosis. J Am Pod Med Assoc 2000 Sep; 90(8): 394-6
8
o Las muestras se remitirn al laboratorio a temperatura
ambiente en la Placa de Petri convenientemente precintada e
identificada.
Pautas especficas:
o En el caso de onicomicosis subungueal distal y lateral:
Obtencin de residuos del lecho ungueal lo ms proximal
posible a la cutcula con la gubia o con el bistur, donde le
nmero de hifas viables es mayor.
9
Obtencin de muestras mediante deslaminacin de la ua
con el bistur.
8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
10
Psoriasis:
o La psoriasis es una enfermedad hereditaria, crnica y
frecuente de la piel con varios tipos de expresin clnica. Las
afecciones ungueales se presentan en el 25-50% de los
pacientes con psoriasis. La hiperqueratosis subungueal, puede
presentarse aisladamente o asociada a onicolisis, leuconiquia y
hemorragias distales en forma de astilla. Tanto en la
onicomicosis como en la psoriasis, puede observarse
engrosamiento, onicodistrofia y presencia de detritus bajo la
lmina ungueal, siendo a veces complicado el diagnstico
diferencial de ambas afecciones por los signos clnicos. Otras
veces, las uas psorisicas suelen presentarse con pequeas
depresiones irregulares (crteres) en la superficie y con
cambios de coloracin de la lmina ungueal (reas circulares
que simulan una gota de aceite).
Leuconiquia:
o Afeccin ungueal en la que se produce una coloracin
blanquecina estriada de las uas. Puede ser congnita
(transmitida de forma autosmica dominante) o adquirida. Las
formas adquiridas se pueden deber a traumas locales. Tambin
se puede asociar a envenenamiento por arsnico o metales
pesados.
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Onicogrifosis:
o Afeccin ungueal que afecta con mayor frecuencia a las uas
del primer dedo de los pies. La ua afectada se hipertrofia y
se engruesa de forma importante adems de curvarse,
adquiriendo una forma en garra. La onicogrifosis puede
deberse a traumatismos previos, a la presin permanente del
calzado y a unos inadecuados hbitos higinicos.
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Malformaciones congnitas:
o La paquioniquia congnita es una alteracin hereditaria que se
caracteriza por el engrosamiento de las uas de manos y pies.
Se han descrito distintas variantes clnicas. Los pacientes se
presentan al nacimiento o durante el primer ao de vida, con
hipertrofia y coloracin amarillenta-marrn de las uas. En
algunos casos, se asocia con hipertricosis e hiperhidrosis de las
palmas y plantas, hiperqueratosis folicular de codos y rodillas,
alopecia y leucoplasia oral sin degeneracin maligna.
Infecciones bacterianas:
o La paroniquia bacteriana es menos frecuente que la perionixis
candidisica, plantendose el diagnstico diferencial entre
ambas. La paroniquia causada por bacterias suele ser ms
aguda y las recidivas son menos frecuentes que la causada por
Candida spp. La infeccin por Pseudomonas, confiere un color
verdoso a la lmina ungueal, que ocurre en el borde cuando la
infeccin se produce en los surcos ungueales, y en toda la
lmina ungueal cuando est infectado tambin el lecho ungueal.
13
o Los tumores que aparecen en el lecho ungueal, pueden producir
onicolisis o desprendimiento de la lmina ungueal sobre el lecho
y por tanto, en algunos casos deben distinguirse de la
onicomicosis mediante exresis o biopsia de los mismos.
Liquen plano:
o El liquen plano es una enfermedad inflamatoria de la piel,
caracterizada por la aparicin de ppulas amplias, planas, de
color violceo y pruriginosas. La afectacin de las uas puede
aparecer alrededor del 10 % de los pacientes con liquen plano y
en ausencia de afectacin cutnea. Esta afeccin tiende a
aparecer en las uas de ambas manos y pies. Puede asociarse
con onicolisis, coloracin amarillenta e hiperqueratosis
subungueal. El diagnstico diferencial se basa en que el liquen
plano se caracteriza por la presencia de traquioniquia (aspecto
de papel de lija con superficie spera), mientras que la
onicomicosis nunca presenta esta manifestacin.
Medidas preventivas
Evitar la hiperhidrosis
Higiene correcta de los pies y secado interdigital
Utilizar tejidos naturales en medias y calcetines (hilo, algodn, etc.)
Utilizar polvos antifngicos en pie y calzado
Aconsejar calzado adecuado. Tirar los zapatos viejos y cambiar
peridicamente de calzado
Facilitar medidas preventivas en pacientes de riesgo:
o Diabticos
o Pacientes con vasculopatas
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o Personas que frecuentan instalaciones deportivas
o Personas que caminan descalzos con mucha frecuencia
10. TRATAMIENTO
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un tratamiento oral, se recomienda comenzar ste unos das antes de
realizar la avulsin qumica.
La avulsin quirrgica de la lmina ungueal se considera un
tratamiento por s mismo y se indicar en aquellos casos en los que no
se consiga la resolucin de la afeccin mediante tratamientos
combinados (oral y / o tpico) o cuando la onicomicosis coexista con
otras afecciones ungueales.
Tratamientos tpicos:
o Ciclopirox al 8 %: (activo frente a dermatofitos, levaduras,
mohos y algunas bacterias grampositivas y gramnegativas) laca
de aplicacin cada 2 das durante el primer mes, dos veces por
semana durante el segundo mes y una vez a la semana durante
el tercer mes. A lo largo del tratamiento, una vez por semana
deber retirarse la capa de laca con un quitaesmalte comercial.
La duracin del tratamiento no deber superar los 6 meses
[Ciclochem ]
o Amorolfina al 5 % (activo frente a dermatofitos, levaduras y
mohos): laca de aplicacin 1 o 2 veces por semana teniendo en
cuenta lo siguiente [Odenil y Locetar ]:
Limar con las limas incluidas en el envase antes de la
primera aplicacin
Limpiar y desengrasar la ua con las toallitas limpiadoras
Limar y limpiar la ua entre aplicacin y aplicacin
Esparcir la solucin con las esptulas y dejar secar entre
3-5 minutos
La duracin del tratamiento ser por lo general de 9 a 12
meses dependiendo de la infeccin, recomendndose su
revisin cada tres meses
o Bifonazol + urea (activa frente a dermatofitos, levaduras,
mohos y bacterias como el Corynebacterium minutissimum):
pomada de aplicacin 1 vez al da preferentemente por la
noche, sin cubrir la piel adyacente teniendo en cuenta las
siguientes consideraciones [Mycospor Onicoset ]:
Antes de cada aplicacin, se deber sumergir el pie en
agua caliente con un buen secado posterior
Aplicar la suficiente porcin de pomada sobre la lmina
ungueal
16
Cubrir con el apsito oclusivo durante 24 horas
Cambiar el apsito cada 24 horas, sumergiendo el pie en
agua caliente, secndolo y raspando para eliminar la
sustancia ungueal reblandecida
La duracin del tratamiento ser de 7 a 14 das segn la
infeccin
Despus del desprendimiento de la ua, se continuar el
tratamiento con Mycospor crema , una vez al da
durante 4 semanas
o Tioconazol al 28 % (activo frente a dermatofitos, levaduras,
mohos y algunas bacterias gram positivas): laca de aplicacin
dos veces al da sobre la zona afectada de la ua u y pliegue
ungueal adyacente, con el pincel aplicador, durante 6 a 12
meses en funcin del tipo de infeccin [Trosid ]
Tratamientos orales:
o Los tratamiento antifngicos orales tradicionales como la
Griseofulvina y el Ketoconazol, han sido sustituidos por nuevos
agentes (desarrollados a continuacin) con tasas ms altas de
curacin, menos efectos secundarios, terapias ms cortas y
tasas ms bajas de recidivas.
o Itraconazol: activo frente a infecciones por dermatofitos
(Trichophyton spp, Microsporum spp, Epidermophyton
floccosum), levaduras (Cryptococcus neoformans, Pityrosporum
spp, Candida spp,b) y algunos mohos principalmente Aspergillus
spp. y Scopulariopsis brevicaulis; tambin ha demostrado su
eficacia frente a Fusarium spp.c, Blastomices dermatidis,
Histoplasma spp, etc.
Tratamiento pulstil: administracin de dos cpsulas dos
veces al da (200 mg dos veces al da) durante una
semana
b
Gupta AK, De Doncker P, Haneke E. Itraconazole pulse therapy for the treatment of
Candida onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000 Mar; 15(2): 112-5
c
Gupta AK, Gregurek-Novak T, Konnikov N, Lynde CW, Hosftader S, Summerbell RC.
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17
Tratamiento continuo: Dos cpsulas al da (200 mg una
vez al da) durante 12 semanas
Posologa: Administracin inmediatamente despus de las
comidas
Contraindicaciones:
Pacientes con hipersensibilidad conocida al
frmaco o sus excipientes
Embarazo y Lactancia
Terfenadina, astemizol, cisaprida, quinidina,
pimozida, simvastatina, lovastatina, triazolam y
midazolam
Precauciones:
Uso peditrico
Acidez gstrica disminuida: en tratamientos con
anticidos, stos debern ser administrados dos
horas despus de la administracin de itraconazol
Se recomienda monitorizar la funcin heptica en
pacientes con sntomas que sugieran hepatitis
(anorexia, nuseas, vmitos, fatiga, dolor
abdominal u orina oscura)
Enfermedad heptica activa
Insuficiencia renal
Interacciones farmacolgicas: terfenadina, ciclosporina,
digoxina, nifedipina y cumarinas (aumentan sus
concentraciones plasmticas) y con rifampicina,
isoniazida, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital,
anticidos y didanosina (disminuyen sus concentraciones
plasmticas)
Se comercializa con los nombres de Hongoseril ,
Canadiol y Sporanox
o Terbinafina: muy efectivo frente a dermatofitos
(Trichophyton spp, Microsporum spp, Epidermophyton
floccosum), poco activo frente a levaduras (en especial las
infecciones causadas por Candida) y moderadamente activo
frente a mohos.
Tratamiento continuo:
Nios a partir de 5 aos (20-40 Kg): 125 mg (
comprimido) una vez al da
18
Nios con ms de 40 Kg: 250 mg (1 comprimido)
una vez al da
Adultos: 250 mg (1 comprimido) una vez al da
Duracin del tratamiento: en la mayora de los casos, 12
semanas son suficientes
Precauciones:
No se recomienda su uso en pacientes con
disfuncin heptica crnica o activa
Los pacientes con funcin renal alterada debern
reducir la dosis a la mitad
La monitorizacin analtica (hemograma completo
con funcin heptica basal), ser recomendable a
las cuatro semanas de iniciar el tratamiento
Interacciones farmacolgicas: cimetidina y cafena
(aumentan sus concentraciones plasmticas) y
rifampicina y fenobarbital (disminuyen sus
concentraciones plasmticas). Precaucin con los
antidepresivos tricclicos, bloqueantes, inhibidores de
la recaptacin selectiva de serotonina (IRSSs) e
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) tipo B
La terbinafina casi est desprovista de
contraindicaciones, por lo que puede ser una buena
alternativa teraputica para pacientes con tratamientos
concomitantes.
Se comercializa con el nombre de Lamisil .
o Fluconazol: activo frente a Candida spp. y dermatofitos
(Trichophyton spp., Microsporum spp.) pero no es efectivo
frente a mohos)
Tratamiento continuado: 150 mg/da, 1 semana / mes
durante varios meses (entre 6 y 12 meses), aunque los
estudios clnicos sealan un mximo de 12 semanas
Tiene baja afinidad por la queratina ungueal, por lo que
limita su eficacia
Interacciona con numerosos frmacos
La experiencia en el tratamiento de onicomicosis es
limitada. No debe considerarse como un tratamiento de
primera lnea d
Comercializado con el nombre de Diflucan y Loitin
d
Revisin: Tratamiento de la onicomicosis. [en lnea] 2000 [15 de octubre de 2002]. URL
disponible en: http://www.fonendo.com/noticias/22/2000/09/1.shtml
19
( En el tratamiento de la onicomicosis, la terapia continuada con
terbinafina proporciona mayor eficacia clnica y menor ndice
de recidivas que la terapia pulstil con itraconazol e,f, siendo
adems menos costosa g
( Hay evidencias clnicas de que la terapia continuada con
terbinafina (250 mg/da) durante 3 meses es el tratamiento
ms efectivo para la onicomicosis h,i
( Estudios clnicos evidencian que el uso de terbinafina es ms
efectiva que el fluconazol j, itraconazol k en el tratamiento de
la onicomicosis
Tratamientos combinados:
o Actualmente la mayora de los autores coinciden en la
combinacin de tratamientos con la finalidad de producir una
mayor actividad sinergstica y conseguir mayor ndices de
curacin l,ll
o Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 24 semanas) +
Itraconazol 200 mg (1 vez / da durante 12 semanas)m en casos
e
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20
de onicomicosis con afectacin de la matriz o afectacin de la
lmina ungueal mayor al 80 %
o Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 15 meses) +
Terbinafina 250 mg (1 vez / da durante 12 semanas)n en casos
de onicomicosis severas con afectacin de la matriz ungueal
Tratamientos complementarios
o Avulsin qumica mediante emplasto de Urea:
Urea 40 %
Vaselina 20 gr
Lanolina 20 gr
Neo P.C.L. W/O 5 gr
Agua c.s.p. para disolver la urea
Aplicacin de esta frmula magistral en cura oclusiva del
modo que a continuacin se expone:
Delimitacin de la lmina ungueal con fieltro de 5
mm
Aplicacin del emplasto
Cubrimiento con un plstico, film transparente o
similar
Fijacin con esparadrapo adhesivo
Oclusin del dedo con Tubitn
13. CONCLUSIONES
n
Baran R. Topical amorolfine for 15 months combined with 12 weeks of oral terbinafine, a
cost-effective treatment for onychomycosis. Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60: 15-9
21
Mejorar el cumplimiento teraputico por parte del paciente mediante
una educacin sanitaria y unos mtodos simplificados de tratamiento.
Asegurar el xito teraputico mediante las medidas de seguimiento
adecuadas incluyendo los controles micolgicos an finalizado el
tratamiento.
Reducir los reservorios fngicos para evitar la transmisin fngica
(reacciones ide) tratando todas las infecciones fngicas
diagnosticadas, incluyendo las infecciones latentes y asegurando la
eliminacin del patgeno fngico.
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acceso 30 de octubre de 2002]; 19. URL disponible en:
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22
GUA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ONICOMICOSIS
23
Tratamiento combinado Tratamiento oral Tratamiento tpico
OMSDL (con afectacin > 50 %) Lamisil (comprimidos)
OMSP 250 mg 1 vez / da durante 12
OMDT semanas
Ciclochem (solucin)
* Previo al comienzo del Canadiol, Sporanox, Hongoseril (comp.)
Cada 2 das (1er mes)
tratamiento oral se deber Tratamiento pulstil: 200 mg dos
2 veces / semana (2 mes)
practicar una avulsin qumica con veces al da durante una semana (3
1 vez / semana (3er a 6 mes)
emplasto de urea ciclos)
Odenil o Locetar (solucin)
1 o 2 veces / semana durante 9-12
OMC Canadiol, Sporanox, Hongoseril (comp.)
meses. Revisar cada 3 meses
Tratamiento pulstil: 200 mg dos
veces al da durante una semana (3
ciclos)
24
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