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Anamnesis y ex fsico reumato

Dolor lumbar inflamatorio-> ua con hoyitos (pitting ungueal->psoriasis)


-Ex fsico es completo
-Dedo ndice con dactilitis-> edema generalizado del dedo. Puede explicar la uvetis (ojo rojo): Puedo decir que es
espondiloatritis
-Mano con descamacin (manos de mecnico) y fibrosis pulmonar (crepitos): Sd de antisintetasas
Bases del razonamiento diagnstico-> novato vs experto
Paciente con AR: rigidez matutina. Pcipalmente en mujeres, incapacidad de hacer pinzacon los dedos.
Observar al paciente: ropa, calzado, etc
Velocidad del experto vs el principiante, agilidad: cmo ir descartando diagnsticos diferenciales, integrar.
Sntomas + signos + informacin
Patrones-> hacer rbol de toma de decisiones
Ej: dolor de rodilla en la noche tan fuerte que despierta a la persona, se hincha, haba tenido problemas a la misma
rodilla hace 9 meses y 2 aos. MOTIVO DE CONSULTA ! Dolor de rodilla. Intermitente 10/10. Como es una artic->
monoartritis
Otro: hombre 54 aos comenz en la noche con dolor de rodilla, signos vitales normales, rodilla hinchada, roja y
sensible. Duele mucho al probar rango de movimiento y ha tenido este problema 2 veces antes. Afebril (descara
monoartritis infecciosa). Rodilla eritematosa
Es importante cmo parte el dolor articular. Repentino de causa brusca que aparece en la noche-> gota (lo despierta).
En gral la gota es un cuadro autolimitado
Pasos: definir tipo genrico de la patologa-> patrn pcipal y luego investigar ms detalladamente
->diagnstico diferencial
Dolor articular, lo q ms se ve: inflamatorios y no inflamatorios (atrosis)
-dolor lumbar inflamatorio (pensar en espondiloartritis): en jvenes <40 aos, presente en reposo (al despertar
amanece con su dolor de espalda > a 30 min y que cede con antiinflamatorios. Si cede al reposo es mecnico, se
desencadena con actividad
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Sd articular: identificar enf, evaluar actividad, evaluar dao acumulado, impacto en la fcin y actividades diarias y
pronstico
Ex fsico articular: Para definir que sea dolor ARTICULAR debe dar en todos los mov de la articulacin
*bursa: tejido conjuntivo laxo que se interpone entre diversas estructuras, tales como tendones, huesos, msculos, y
que facilita el deslizamiento entre ellos.
-En artic perifricas es importante el dolor localizado.
-Artic axiales (columna, caderas, hombros): dolor referido
*Artic de la cadera puede doler en rodilla y al revs
-Dolor de intensidad similar al mov activo (mov del paciente) y pasivo (se lo mueven)
-Mov resistido (contra resistencia) no afecta el dolor
*Epicondilitis-> duele ms contra resistencia
-A la palpacin: crepitaciones, hinchazn, derrame o deformidad

Cmo s si est inflamada la artic? rubor, calor, edema


Patrn temporal: en la maana, en la tarde, con qu se vincula
Manifestaciones extra articulares o sistmicas
<- ARTRITIS VS ARTROSIS, PREGUNTA DE PRUEBA

*efusin: se hinchan y se enrojecen las artic ???

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MONOARTRTIS AGUDA
Las causas ms frecuentes son: trauma, ciruga ogota, pseudogota, artritis sptica, sinovitis post traumtica,
artritis reactiva, artritis psorisica, endocarditis bacteriana.
Diagnstico diferencial con sd de dolor regional crnico

MONOARTRITIS CRNICA
Causas: infex, enfermedad o cuerpo extrao (artritis juvenil idioptica, artritis reactiva, espondilopatas
seronegativas).
Diagnstico diferencial con: artrosis, osteonecrosis, sd de dolor regional crnico, artic neuroptica
Estudio: biopsia sinovial y examen bacteriolgico

POLIARTRITIS CRNICA PERIFRICA SIMTRICA ADITIVA


pcipalmente no afecta columna, excepto 2da vrtebra con proceso odontoides
Puede haber fiebre y adenopatas
Causas:
AR
LES, Sjgren, etc.
Artritis psoratica (pseudo-reumatoide): suele ser ms asimtrica
Gota poliarticular crnica: precedida por Monoartritis.
Artrosis generalizada con episodios inflamatorios intercurrentes
Artritis viral: Parvovirus, VIH, Hepatitis.
No debe haber dolor lumbar inflamatorio!

OLGIO-POLIARTRITIS CRNICA ASIMTRICA


Causas: espondiloartropata seronegativa pcipalmente: sinovitis con inflamacin periarticular adyacente
(espondilitis anquilosante: dolor lumbar inflamatorio)
Artritis psoritica con historia familiar de psoriasis, compromete IFD e IFP
AR incipiente
Gota poliarticular
Artritis juvenil idioptica
Diagnsticos diferenciales: artrosis de manos, artropata de sarcoidosis crnica, artritis reactiva, enf inflamatoria
intestinal

OLIGOARTRITIS PROXIMAL
Causas:
Espondiloartropatas seronegativas, artritis juvenil idioptica, AR incipiente, enf de Behet
Diagnsticos diferenciales: polimialgia reumtica, arteritis temporal

OLIGO-POLIARTRITIS AGUDA: artritis febril y con manifestaciones en piel y mucosas


Asociado a infex recientes y manifestaciones mucocutneas
Causas: Artritis reactiva: oligoartritis proximal/poliartritis simtrica (estreptococica o viral)
Enf de Still
Diagnstico diferencial: LES, DM, AR, Behet
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Evaluar la validez de la info, escuchar al paciente, examinar bien

SINDROMES REUMATO I

Paciente con dolor poliarticular: las + frecuentes son la artrosis y la AR


Elementos orientadores: forma de comienzo, evidencias de inflamacin articular, patrn temporal de
compromiso, distribucin del compromiso articular, edad (mayores de 50 artrosis y osteoporosis, en jvenes
lupus, pelviespondilopatas) y sexo (en mujer AR, y mesenquimopatas, hombre gota y pelviespondilopatas),
manifestaciones extraarticulares.
Causa ms frecuente de consulta es el dolor.
Patrones de compromiso: migratorio, sumatorio o intermitente
Distribucin: artrosis puede comprometer: columna cervical, columna lumbar, primera carpometacarpiana, IFP e
IFD, primera MTF, rodillas y caderas. Ndulos de Bouchard y Heberden. Hay deterioro de dao al cartlago, y el
hueso se remodela-> se sintetiza hueso y se explica el engrosamiento.
En AR: IFP, MCF, MTF. Respeta caderas, columna dorsal y lumbar e IFDs, las dems casi todas pueden estar
comprometidas.
Cmo se hace el examen articular? Mirar, sentir, movilizar
En la inspeccin miro su aspecto general, facie, cmo camina, etc.
Ms especfico: coloracin de la piel, rash, deformacin, cicatrices, aumento de vol, musculatura, alteraciones de
piel y fanreos
A la palpacin ver si hay sensibilidad, aumento de vol, y signos inflamatorios
La evaluacin de la fcin, movilidad
*Pitting-> uas con hoyitos. Se ve pitting en psoriasis
*Tofos-> acmulos de cido rico, frecuente de ver en orejas
Telangiectasias
Equimosis
Lengua saburral
lceras-> cavidad en mucosa
Hipercifosis dorsal-> joroba (x osteopenia y aplastamientos vertebrales)
Hombre con columna rgida, recta: espondiloartropata-> enf inflamatoria de la columna que produce rigidez
Manifestaciones de piel: eritema nodoso en superficies de extensin habitualmente de extremidades inferiores.
Psoriasis que produce placas descamativas, ms o menos eritematosas, ms o menos gruesas, ms o menos
descamativas que pueden ubicarse en cualquier parte. El queratoderma blenorrgico en artritis reactiva,
lesiones como de pstulas palmo plantares con hiperqueratosis y descamacin. Eritema marginado: lesiones
eritematosas que dejan un crculo-> fiebre reumtica. Lesiones hemorrgicas purpricas (prpura palpable
levemente solevantado) en algunas vasculitis. Livedo reticularis como red bajo la piel. Artritis gonoccica con
ppulas o lesiones vesiculopustulares. Mariposa lupica con respeto de surco nasogeniano, rash discoide, etc.
Engrosamiento de la piel en esclerosis sistmica progresiva o esclerodermia. Rash heliotropo (en prpados)
propio de la dermatomiositis. Ppulas (lesiones en superficies de extensin) en MCFs e IFs tmbn en
dermatomiositis.

Palpacin: palpar mrgenes articulares, cmo estn los msculos, puntos dolorosos.
Aumento de vol: duro, seo, de partes blandas y/o derrame articular, aumento de temperatura y sensibilidad
De la movilidad: activa, pasiva y contra resistencia (primero activa y dps pasiva para minimizar sufrimiento
innecesario).
Para examinar artic individualmente: se palpa con pulgares rebordes seos buscando sensibilidad y aumento de
vol. Buscar calor local (dorso es ms sensible que la palma).
IFPs y distales: tocar con pulgar e ndice por LATERAL
Objetivar los rangos de movilidad de la columna-> test de schober: fleccin mayor a 5 cm normal, menor:
rigidez
Cadera-> con paciente en decbito: flecto rodilla, ver si hay problemas con flexin o rotacin interna o externa.
Extensin en decbito prono. Abduccin y aduccin.
En rodilla: al aumento de vol usar dedo medio y pulgar para encerrar lquido pelotear con el ndice->signo del
tempano. Signo del cajn con rodilla flectada, se tira hacia adelante para ligamentos cruzados (estabilidad de la
rodilla).
Ligamentos colaterales maniobra de bostezo, por si hay debilidad o lesin.
Examen de tobillo: palpar, movilizar. Mov de rotacin para examinar el tarso.
Palpar la insercin de la planta del tendn de Aquiles. Examinar MTFs todas o de a una.

SINDROMES REUMATO II

Sd: dolor regional, dolor generalizado, axial (cervicalgia o lumbalgia), sd articular, dolor seo (larvado, de
predominio nocturno, que no se modifica con el movimiento), sd mioptico (dolor muscular o debilidad), sd
sistmico (con vasculitis, lesiones cutneas, etc.)
-Dolor regional
en un rea especfica, aunq puede ser en ms reas en forma simultnea. Puede tener 4 orgenes: periarticular
(por fuera de la artic, que excluyen a la capsula), articular, neurognico x compresin o irritacin de un nervio o
referido.
*omalgia: dolor de hombro

-Dolor periarticular: se origina en estructuras extracapsulares involucradas en el mov articular: mm., tendones, bursas,
vainas tendinosas, etc. Su etiologa suele ser inflamatoria o x microtrauma repetido o x enf sistmica. Es un dolor q
tiende a empeorar con movimientos especficos de la articulacin-> no empeora con la compresin (epicondilitis y
tendinitis duelen a la compresin del sitio, tmbn aumenta dolor contra resistencia). No debera reproducir el dolor al
movimiento pasivo
-Dolor articular: compromiso desde la cpsula hacia adentro. Cdo se inflama al interior de la articulacin, se acumula
lquido y ser difuso, por lo que cualquier mov activo o pasivo debe provocar dolor, contra resistencia tambin. Dolor
ms intenso cuando se alcanzan rangos mximos. Cuesta mover la artic, rigidez. Pueden sentirse crpitos, tumefaccin
y en algunos casos cuando hay destruccin articular deformaciones duras o blandas (por aumento de lquido sinovial o
aumento de vol de tejidos periarticulares). Cdo hay dao del hueso tmbn hay deformidad. Tmbn pueden aparecer
ndulos artrsicos (Bouchard o Heberden). En AR tmbn pueden aparecer luxaciones.
Si la mano est deforme y cuando se aprieta se arregla, se da en LES-> artropata de Jaccoud (deformidad reversible)
-Dolor neurognico: por compresin o irritacin de nervios. Lumbosacralgia x compresin de races lumbares, sd del
tnel carpiano x compresin del n. mediano, sd del nervio ulnar (parestesias o disestesias), sd del tnel tarsiano.
Disestesia gralmente urente o fulgurante en el territorio inervado. Tmbn produce calor, y si el cuadro es crnico termina
produciendo denervacin con consecuente prdida de masa muscular y fuerza. Presin sobre el nervio o la raz
afectada aumenta el dolor: disestesia y parestesia. Ej: maniobra de tinel: percutir sobre la zona del tnel del carpo
(positivo si produce parestesia). Maniobra de valsalva al sospechar dolor radicular o hernia-> dolor en zona lumbar o
irradiado a pierna por el citico.
-Dolor referido: No se reproduce al movimiento del rea.
-Dolor generalizado: difuso. La mayora es por fibromialgia (afecta el SNC que afecta la percepcin del dolor). Se puede
asociar a cefaleas crnicas recurrentes, taquicardias paroxsticas, sntomas vagales, etc. Enf autoinmunes tambin
pueden producir dolor generalizado (les, ar, hipotiroidismo, sjogrn, etc.)
-Dolor axial: cervical o lumbar. Extremadamente comunes. La causa ms frecuente es una inespecfica. Banderas rojas
(causas importantes)
*Hombre joven con dolor y rigidez matutina que responde muy bien a antiinflamatorios-> pensar en
pelviespondilopata
*Dolor que no se modifica con el mov y que se puede asociar a masa pulstil: aneurisma
*Dolor de inicio brusco, que no cede en la noche, de difcil manejo con antiinflamatorio y a la compresin es muy
doloroso-> fractura vertebral
-> PREGUNTA DE PRUEBA

-Sd articular: dolor localizado en relacin a la artic, no se modifica con mov activo o pasivo y en ambos habr dolor, se
asocia a rigidez, aumento de vol o deformidad. Hay que definir si tiene carcter inflamatorio y no inflamatorio.
Dolores inflamatorios: tiende a ser de predominio nocturno y doler ms en reposo. El dolor no inflamatorio aparece
con el movimiento.
Patrn temporal-> se inflam de forma aguda o en meses (tumor, tbc, etc.).
Saber si es aditiva (enf sistmica como AR), migratoria (pelviespondilopata), intermitente
Patrn espacial-> simetra (AR), asimetra (pelviespondilopata, sobre todo artropata psoritica, artritis reactiva,
espondilitis anquilosante)
Saber cuntas artic se comprometen-> mono, oligo o poliartropata
Saber si hay compromiso extraarticular
*Depsito de cristales-> gota o pseudogota

-Dolor seo: profundo, mal delimitado, contnuo, difuso, que no se relaciona con el mov ni est localizado
especficamente en las articulaciones. Suele empeorar en la noche, se asocia a fiebre o baja de peso (pensar en
tumor: primario de hueso o metstasis de otro rgano).
Si hay fractura: el dolor es agudo, no se irradia, empeora mucho con el movimiento y es muy localizado.
-Sd mioptico: compromiso muscular x dolor->mialgia (gralmente en cuadros agudos como infecciones, o enf
autoinmunes como LES, vasculitis o autoinflamatorias como polimialgia reumtica) o por debilidad.
Dermatomiositis o polimiositis-> cuadros de miopatas inflamatorias idiopticas. Debilidad de musculatura
proximal y respeta la distal: no se puede peinar, no se puede levantar de una silla baja.
Debilidad distal son muy raras.
Cuadros de debilidad generalizada se pueden ver en enf por depsito, miopatas congnitas, miastenia gravis
(agotamiento progresivo, reposa y se tiende a recuperar), drogas, enf sistmicas.
Diferenciar debilidad muscular (adinamia)->no vence resistencia, de astenia-> se siente dbil
-Sd sistmico: compromiso musculoesqueltico se asocia a otros sntomas extra articulares. Mesenquimopatas
y vasculitis son las ms importantes.
*Dermatomiositis: signo de Gottron-> eritema en de la superficies extensoras de manos y zonas fotoexpuestas.
Si estn lisas es signo, si estn levantadas son ppulas de Gottron.