Neuropsicologa

del lenguaje

A. Ardila

Introduccin
La afasia es una alteracin en la capacidad para utilizar el len-
guaje [1], una prdida adquirida en el lenguaje como resulta-
do de algn dao cerebral y caracterizada por errores en la
produccin (parafasias), fallas en la comprensin y dicultades
para hallar palabras (anomia) [2]; o simplemente una prdida o
trastorno en el lenguaje causada por un dao cerebral [3]. Des-
de el siglo XIX se reconoce que existen dos formas bsicas de
afasia, que se han denominado de diferentes formas (Tabla I).
Es posible introducir distinciones ms especcas y clasica-
ciones ms extensas. A travs de la historia se han propuesto
ms de 20 clasicaciones diferentes de las afasias. Sin embargo,
algunas de estas clasicaciones han jugado un papel sobresa-
liente en la prctica clnica y la investigacin fundamental, y las
confusiones parten bsicamente de la denominacin y la sepa-
racin de los grupos de afasias, ms que de los perles clnicos
de los trastornos en el lenguaje. Cualquier afasilogo aceptara
que el dao en la tercera circunvolucin frontal izquierda y las
reas adyacentes se asocia con un trastorno caracterizado por
un lenguaje agramtico no uido, no importa que se denomine
afasia de Broca, afasia motora eferente o afasia expresiva. Indu-
dablemente algunas clasicaciones se han aceptado y utilizado
ampliamente. Esto es cierto con respecto a la clasicacin de
Luria en la antigua Unin Sovitica, en los pases de Europa
111
Neuropsicologa
del lenguaje
A. Ardila
Oriental y en Latinoamrica. Tambin es cierto con relacin al
Grupo de Boston (Geschwind, Benson, Goodglass y muchos
ms) y el mundo angloparlante. La clasicacin de Luria parte
de anlisis del nivel del lenguaje alterado en una forma parti-
cular de afasia. La clasicacin del Grupo de Boston utiliza y
desarrolla las ideas de Wernicke y sus dos distinciones entre
afasias uidas y no uidas, por una parte, y afasias corticales,
transcorticales y subcorticales, por la otra.
Durante los ltimos aos se ha logrado un avance considera-
ble en el establecimiento de correlaciones clinicoanatmicas de
los diferentes tipos de afasia, gracias especialmente a la intro-
duccin de las tcnicas de neuroimagen contemporneas, como
la tomografa axial computarizada (TAC) y las imgenes por re-
sonancia magntica, de lo que resulta una tendencia creciente a
distinguir subtipos dentro de los distintos sndromes afsicos.
La tabla II presenta una clasicacin de los trastornos afsi-
cos partiendo de dos criterios anatmicos:
a) la afasia puede ser prerrolndica (anterior, no uida)
o posrolndica (posterior, uida)
b) la afasia se localiza en el rea perisilviana del lenguaje, o se
encuentra ms all de esta regin central (extrasilviana).
Para la mayora de los sndromes afsicos se introducen subti-
pos, basados en la bibliografa publicada recientemente. Ade-
ms, las afasias se relacionan con sndromes anatmicos.
A. ARDILA

Tabla I. Principales dicotomas sealadas en la bibliografa para distinguir las dos grandes variantes de las afasias.

Expresiva Receptiva
Motora Sensorial
Anterior Posterior
No uida Fluida
Trastorno sintagmtico Trastorno paradigmtico
Trastorno en la codicacin Trastorno en la decodicacin
Tipo Broca Tipo Wernicke

Tabla II. Clasicacin de los trastornos afsicos [3].

Prerrolndica Posrolndica

Broca tipo I Conduccin

(sndrome triangular) (sndrome parietoinsular)

Wernicke tipo I
Perisilviana
(sndrome insular posterior istmo temporal)
Broca tipo II
(sndrome triangular opercular insular)
Wernicke tipo II (sndrome circunvolucin temporal
superior y media)

Extrasilviana motora tipo I (sndrome Extrasilviana sensorial tipo II

prefrontal dorsolateral izquierdo) (sndrome temporoccipital)
Extrasilviana
Extrasilviana motora tipo II
Extrasilviana sensorial tipo II
(sndrome del rea motora
(sndrome parietoccipital angular)
suplementaria)

Errores lingsticos en las afasias
Los pacientes afsicos presentan desviaciones en su lengua-
je. Las desviaciones afsicas (parafasias) fueron originalmente
descritas por Wernicke [4]. Posteriormente se distinguieron las
parafasias literales o fonolgicas y las parafasias verbales. En el
primer caso existe una confusin de los fonemas que confor-
man una palabra; en el ltimo caso, las dos formas presentan
entre s alguna similitud semntica. Sin embargo, hay muchos
tipos diferentes de errores en el lenguaje de los pacientes afsi-
cos, y es posible distinguir diversos tipos de parafasias.
Los errores a nivel fontico (p. ej., [t] [t]) usualmente
no se denominan parafasias fonticas, sino desviaciones fo-
nticas [5]. El nombre parafasia no se aplica a tales errores
fonticos, ya que no constituyen errores en el lenguaje, sino
una actualizacin errnea de los fonemas (errores en el habla).
Sin embargo, algunas de las supuestas parafasias fonolgicas
halladas en las afasias motoras podran resultar de desviaciones
fonticas tan pronunciadas que los fonemas se perciben err-
neamente. Se pueden distinguir diferentes tipos de parafasias
[6]. La tabla III presenta un resumen de las principales desviacio-
nes en el lenguaje halladas en las afasias.
Las parafasias pueden resultar de una secuencia inadecuada
de los fonemas. Este tipo de parafasia se denomina parafasia
literal, fonmica o fonolgica. Los errores fonolgicos pue-
den deberse a omisiones, adiciones, desplazamientos o sustitu-
ciones de fonemas.
Una parafasia verbal formal es una transformacin en la
cual la palabra sustituyente y la palabra sustituida son si-
milares en trminos de su forma, no de su signicado
(cajetilla carretilla).

112
 NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE

Tabla III. Sustituciones halladas en las afasias [6].

Distorsiones fonticas (percibidas como tales por el oyente)

Omisiones
Adiciones
Parafasias fonmicas
Parafasias literales Desplazamientos
Sustituciones

Parafasias articulatorias (percibidas como parafasias fonmicas)

Parafasias verbales formales (relacin fonolgica)

Parafasias verbales morfolgicas

Mismo campo semntico

Parafasias verbales Parafasias verbales semnticas Antnimos

(relacin semntica) Superordenado

Proximidad

Parafasias verbales inconexas

Parafasias sintagmticas

Descripcin del objeto

Circunlocuciones
Funcin instrumental

Anforas indenidas

Neologismos

Una parafasia verbal morfmica) se reere a una palabra
inapropiada que, sin embargo, se ha construido utilizando
morfemas que pertenecen al inventario del lenguaje (p. ej.,
nochemente). La palabra resultante puede ser aceptable
desde el punto de vista del lenguaje, pero inaceptable en
su contexto actual (mezclas, hbridos o telescopages).
Una parafasia verbal semntica se reere a una transfor-
macin afsica en la cual las palabras sustituyente y susti-
tuida guardan una relacin semntica (por ejemplo, mesa
silla). Las parafasias verbales semnticas observadas
en pacientes afsicos pueden corresponder a uno de los
siguientes grupos:
a) La palabra sustituyente y la palabra sustuida pertenecen
a un mismo campo semntico (len tigre)
b) Son palabras antnimas (grande pequeo)
c) La palabra es remplazada por una palabra superordenada
(len animal), de hecho, los pacientes afsicos fre-
cuentemente recurren a palabras de un alto nivel de gene-
ralidad, pero con un contenido bajo (por ejemplo, cosa)
d) Existe una proximidad ambiental entre la palabra susti-
tuyente y la palabra sustituida (cigarrillos fsforos).
Adems de estos tres tipos de parafasias verbales, en
ocasiones los pacientes pueden introducir palabras que
dentro del contexto actual no parecen relacionarse
fonolgica o semnticamente con la palabra requerida. Este
tipo de desviacin se denomina parafasia verbal inconexa
(por ejemplo, las personas se corroboran en la plaza).
Una parafasia no siempre se reere a una sola palabra. Las sus-
tituciones pueden aparecer en unidades lingsticas ms com-
plejas (acuario del pez jaula del len). Este ltimo tipo de
sustitucin representa una parafasia sintagmtica.

113
A. ARDILA
Tabla IV. Ejemplos de errores en el lenguaje hallados en pacientes con afasia de Broca.
Simplicacin silbica: tres
Anticipacin: tela
Errores verbales articulatorios
Perseveracin: peso
Sustitucin de fonemas fricativos (f, s, j) por oclusivos (p, t, k): seda
Agramatismo: Los perros estn en el jardn
Existen algunos otros tipos de desviaciones en el lenguaje
afsico. Frecuentemente se observa descripcin del objeto
(moneda eso redondo, de metal) y de su funcin instrumental
(reloj para saber la hora). Anfora es una palabra que
tiene un referente que ocurre antes o despus. Los afsicos en
ocasiones utilizan anforas en las cuales no existe un referente
(anfora indenida) (por ejemplo, lo le, si previamente no se
ha sealado que se trata de un libro, un peridico o una carta,
ser una anfora indenida). Un neologismo es una forma
fonolgica en la cual es imposible recuperar con un grado
razonable de certeza algn o algunos elementos del vocabulario
que supuestamente tuvo el paciente antes del comienzo de su
enfermedad [7]. En otras palabras, es imposible identicar la
palabra que supuestamente se intentaba producir. Casi siempre
es posible identicar la categora gramatical partiendo de su
posicin y sus inexiones. Un neologismo puede deberse a un
doble error: una unidad lexical incorrectamente seleccionada
que se distorsiona fonolgicamente antes de que logre su
realizacin oral. Jerga afsica es un trmino descriptivo para
referirse a un lenguaje uido, bien articulado, pero sin ningn
signicado desde el punto de vista del oyente. La ausencia
de signicado es un resultado de la cantidad signicativa de
parafasias y neologismos. Se han distinguido distintos tipos de
jergas: jerga fonolgica, jerga semntica, y jerga neologstica
[2]. Sin embargo, los tres tipos de jerga generalmente aparecen
simultneamente, aunque uno de ellos puede predominar.
La jerga neologstica y semntica ocasionalmente puede
confundirse con un lenguaje psictico.
Afasias perisilvianas
Las tres primeras formas de afasia perisilviana sealadas en la
tabla II presentan dos similitudes importantes. Todas ellas se ca-
114
tes
lela
pepo
teda
perro jardn
racterizan por un defecto importante en el lenguaje repetitivo y
anatmicamente las lesiones se localizan alrededor de la cisura
de Silvio del hemisferio izquierdo.
Afasia de Broca
La afasia de Broca se caracteriza por un lenguaje expresivo no
uido, pobremente articulado, compuesto por expresiones cor-
tas y agramaticales producidas con gran esfuerzo. El lenguaje
expresivo est compuesto bsicamente por sustantivos, con
una marcada deciencia o ausencia de estructura sintctica y
ajos (agramatismo). El defecto en la articulacin ha sido deno-
minado de diversas maneras (apraxia del habla, desintegracin
fonmica, etc.). La tabla IV presenta algunos ejemplos de erro-
res tpicos hallados en pacientes con afasia de Broca.
El nivel de comprensin del lenguaje es siempre superior a
la produccin verbal, aunque nunca normal, especialmente con
relacin a la comprensin gramatical. Los pacientes con afasia
de Broca fcilmente identican objetos o partes del cuerpo,
pero si se les pide que sealen mltiples objetos o partes del
cuerpo en un orden determinado, slo logran realizarlo hasta
un nivel de unas dos o tres palabras. Igualmente, presentan
fallas notorias en la comprensin de las estructuras gramatica-
les del lenguaje. La repeticin es inadecuada, con presencia de
desviaciones fonticas y parafasias fonolgicas, simplicacio-
nes de los conjuntos silbicos e iteraciones. La produccin de
series automticas (contar, das de la semana, etc.) es superior
al lenguaje espontneo. El canto tambin frecuentemente me-
jora la produccin verbal en estos pacientes; sin embargo, es
poca la generalizacin entre el canto o el lenguaje automtico
y la produccin espontnea.
La mayora de los pacientes con afasia de Broca tiene gran-
des dicultades para la lectura en voz alta. Sin embargo, su
nivel de comprensin es notoriamente superior a la lectura en
 NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE

voz alta. La escritura (con cualquiera de las dos manos) est

seriamente alterada. Tpicamente, la escritura se realiza con le-
tras grandes, pobremente formadas, con errores en el deletreo
y omisiones de letras. El defecto en la escritura afecta tanto a
su escritura espontnea como al dictado y aun a la copia. La
escritura de palabras signicativas es notoriamente superior a
la escritura de pseudopalabras. La escritura espontnea suele
ser virtualmente imposible.
El examen neurolgico muestra en la mayora de los casos
algn grado de hemiparesia derecha, y en casos extremos una
hemipleja. La paresia es usualmente mxima en el miembro su-
perior derecho y menor en el miembro inferior. Frecuentemente
se encuentra hiperreexia y reejos patolgicos en al hemicuer-
po derecho. Es frecuente encontrar apraxia ideomotora en el
lado izquierdo no partico del paciente (apraxia simptica). Las
anormalidades sensoriales no son consistentes, pero pueden
hallarse tambin en pacientes con afasia de Broca. Igualmen-
te, en ocasiones se encuentra una desviacin conjugada de la Figura 1
mirada hacia la izquierda, o cierto grado de paresia ocular, que rea de la afasia de Broca.

puede desaparecer en el curso de das o semanas.

Aunque existe cierto desacuerdo sobre la topografa exacta
de las lesiones responsables de la afasia de Broca, parece evi-
dente que las lesiones limitadas estrictamente al rea de Broca
no son sucientes para producir el sndrome; en caso de le-
siones especcamente limitadas al rea de Broca (rea 44 de
Brodmann), usualmente slo se observan defectos leves en la
agilidad articulatoria, cierto acento extranjero y una habilidad
reducida para hallar palabras. La hemiparesia y apraxia suelen
ser mnimas. Esta forma restringida de afasia de Broca podra
denominarse afasia de Broca tipo I, afasia de Broca menor
o afasia del rea de Broca. La forma extensa o el sndrome
completo de la afasia de Broca slo se observa si adicionalmen-
te el dao se extiende a la regin opercular, la circunvolucin
precentral, la nsula anterior y la sustancia blanca paraventri-
cular y periventricular (Fig. 1). Esta forma de afasia de Broca
podra denominarse afasia de Broca extendida o afasia de
Broca tipo II.
Afasia de conduccin
La afasia de conduccin fue descrita inicialmente por Wer-
nicke en 1874, y an hoy en da constituye uno de los sn-
dromes afsicos ms polmicos. Usualmente se dene
como una afasia caracterizada por un lenguaje espontneo
relativamente uido, buena comprensin y pobre repeticin,
con presencia de parafasias literales. Benson et al [8] sealan
tres caractersticas bsicas y cinco caractersticas secundarias de
la afasia de conduccin:
Lenguaje conversacional uido; pero parafsico.
Comprensin casi normal.
Alteraciones importantes en la repeticin.
La afasia de conduccin muy frecuentemente incluye tambin:
Defectos en la denominacin: desde la contaminacin pa-
rafsica hasta la incapacidad total para producir la palabra
apropiada.
Alteraciones en la lectura: la comprensin es notoriamente
superior a la lectura en voz alta.
Alteraciones en la escritura: desde defectos leves en el de-
letreo hasta una agraa grave.
Apraxia ideomotora.
Anormalidades neurolgicas: cierta hemiparesia derecha y
prdida de sensibilidad cortical.
El sine qua non del sndrome lo constituye el defecto en la repe-
ticin. Sin embargo, este defecto ha sido interpretado de dife-
rentes maneras. La primera y ms frecuente explicacin ha sido
propuesta en trminos de desconexin [4,9-10]. Otros autores,
sin embargo, preeren interpretar la afasia de conduccin en
trminos de un defecto aprxico [11]. Dada esta segunda inter-
pretacin, la afasia de conduccin podra considerarse como

115
A. ARDILA
Figura 2
rea de la afasia de conduccin
una apraxia verbal, una apraxia ideomotora para el acto de
hablar, o una apraxia cinestsica del habla [12].
El paciente con afasia de conduccin presenta un nmero
considerablemente alto de parafasias fonolgicas, especial-
mente durante las tareas de repeticin. El lenguaje espontneo
puede uctuar, y en ocasiones es uido, en tanto que en otras
ocasiones es no uido, parafsico y difcil en su produccin.
El paciente puede producir una o varias frases sin mayor di-
cultad, pero al llegar a una palabra particular puede ser com-
pletamente incapaz de continuar. Estrictamente hablando, se
podra considerar como una afasia uida o como una afasia no
uida, aunque usualmente se interpreta como una forma de
afasia uida. Aunque el paciente puede presentar desviaciones
fonticas y parafasias verbales, la mayora de los cambios en el
lenguaje oral corresponde a parafasias fonolgicas. Las para-
fasias se observan ms frecuentemente durante la repeticin,
particularmente durante la repeticin de pseudopalabras, pa-
labras de composicin fonolgica compleja y palabras de baja
frecuencia.
El lenguaje conversacional es uido, pero la cantidad de len-
guaje producido es menor que en la afasia de Wernicke. El
paciente no slo produce menos lenguaje, sino que tambin
hay ms pausas, usualmente vacilaciones, aproximaciones y
autocorrecciones en la produccin de palabras. La compren-
sin del lenguaje es sorprendentemente buena. En ocasiones
116
es prcticamente normal; en otros casos sus dicultades se limi-
tan a la comprensin de estructuras gramaticales complejas o
expresiones que contienen mltiples frases. En general, el nivel
de comprensin en la afasia de conduccin es completamente
adecuado para el lenguaje conversacional [2].
En contraste con su buen nivel de comprensin, el pacien-
te presenta problemas evidentes en su lenguaje repetitivo. La
repeticin se caracteriza por aproximaciones con mltiples
parafasias fonolgicas, aunque en ocasiones estos pacientes
pueden presentar sustituciones verbales. Cuando fracasa en la
repeticin de una palabra o frase, el paciente puede producir
una excelente parafasia semntica. Igualmente, incapaz de re-
petir una palabra o frase, fcilmente la produce en un contexto
conversacional diferente.
La lectura en voz alta se caracteriza por interrupciones cons-
tantes con gran cantidad de paralexias literales. En contraste,
su lectura silenciosa es notoriamente superior, y en ocasiones
prcticamente normal. La escritura, sin embargo, est siempre
alterada. Usualmente pueden escribir algunas palabras senci-
llas, pero se observan paragraas literales y omisiones de le-
tras. Algunas veces la afasia de conduccin se asocia con una
agraa aprxica, en la cual el paciente es incapaz de realizar los
movimientos requeridos para formar las letras.
El examen neurolgico en la afasia de conduccin es varia-
ble. En ocasiones puede ser normal. Sin embargo, es frecuente
hallar paresia (especialmente monoparesia superior derecha) en
un grado variable. Se puede encontrar una prdida sensorial.
Tambin se describe un sndrome de dolor pseudotalmico,
consistente en un dolor menos intenso que el dolor talmico,
constante, pero no exacerbable con los estmulos externos. En
contraste, algunos pacientes presentan asimbolia bilateral al
dolor. No es frecuente hallar defectos en los movimientos ex-
traoculares o limitaciones en el campo visual, pero puede oca-
sionalmente aparecer una cuadrantanopsia inferior derecha.
Al menos cierto grado de apraxia ideomotora se encuentra
en estos pacientes, especialmente evidente en los movimien-
tos bucofaciales (apraxia oral o bucofacial). Esta asociacin ha
llevado a proponer que la afasia de conduccin puede con-
siderarse como una apraxia verbal, una apraxia para realizar
los movimientos requeridos para hablar. Los errores lingsti-
cos en la afasia de conduccin podran entonces interpretarse
como errores de tipo aprxico, y la afasia de conduccin como
una apraxia ideomotora segmentaria, o una apraxia cinestsica
para la produccin del lenguaje.
La afasia de conduccin aparece en caso de lesiones parie-
tales (circunvolucin poscentral y supramarginal) e insular (Fig.
2). Algunos autores suponen que debe existir un compromiso

del fascculo arqueado, el haz de bras que se origina en la
parte posterior del lbulo temporal y se dirige a travs del fas-
cculo longitudinal superior a la corteza premotora en el lbulo
frontal. El dao del fascculo arqueado a nivel de la circunvo-
lucin supramarginal producira una separacin entre las reas
sensoriales y motoras del lenguaje, y la afasia de conduccin
representara una desconexin entre las reas de Wernicke y
de Broca. Espordicamente, se podra encontrar una interrup-
cin de un fascculo indirecto que cruza a travs de la corte-
za parietal interior [13]. Muchos autores insisten en que no es
necesario el compromiso del fascculo arqueado para que se
presente la afasia de conduccin, y que la afasia de conduccin
es realmente una forma de apraxia ideomotora segmentaria. La
polmica an contina.
Afasia de Wernicke
La afasia de Wernicke se ha denominado afasia sensorial, afa-
sia receptiva, afasia central y con muchos otros nombres. Sus
caractersticas clnicas son sucientemente evidentes y bien
denidas en la bibliografa. El lenguaje expresivo en la afasia
de Wernicke tiene una uidez normal y an puede existir un
nmero excesivo de palabras por minuto. Puede observarse un
incremento en su lenguaje por adicin de slabas a las palabras
y de palabras a las frases. La produccin puede ser tan excesiva
(logorrea) que el paciente contina hablando a menos de que
sea interrumpido por el examinador. La estructura gramatical
usualmente es aceptable, aunque puede existir un nmero
excesivo de elementos gramaticales (fenmeno denominado
paragramatismo). La prosodia y la articulacin son adecuadas.
Hay una ausencia casi invariable de palabras signicativas, de tal
manera que a pesar de la gran cantidad de palabras producidas,
no es posible reconocer claramente las ideas que el paciente
trata de expresar, fenmeno conocido como habla vaca.
Otro fenmeno sobresaliente en la afasia de Wernicke es la
presencia de parafasias. Las parafasias pueden ser literales y/o
verbales. Los neologismos tambin son frecuentes. Si el lengua-
je del paciente incluye un nmero alto de substituciones para-
fsicas de los tres tipos, la produccin se hace completamente
incomprensible, condicin que es conocida como jergoafasia.
Sin embargo, la jerga puede ser predominantemente literal,
verbal o neologstica. Usualmente se encuentran los tres tipos
de sustituciones en una proporcin variables. Jergoafasia es un
trmino descriptivo y no exactamente un sndrome afsico.
Una segunda caracterstica signicativa en este tipo de afa-
sia es el defecto en la comprensin del lenguaje oral. En casos
117
NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE
extremos, el paciente simplemente no entiende nada; ms fre-
cuentemente, se encuentra cierto nivel de comprensin limita-
do a palabras simples o frases sencillas. Usualmente, el pacien-
te puede comprender varias palabras cuando se le presentan,
pero si se incrementa el nmero de palabras, no logra una
comprensin adicional y, por el contrario, cesa su comprensin
de los elementos iniciales (fenmeno de fatiga). El paciente
logra seguir un tpico particular, pero si el tpico se cambia, su
comprensin cae, y slo despus de cierto tiempo adquiere de
nuevo cierta comprensin. Adems, la comprensin slo pue-
de mantenerse por intervalos de tiempo cortos, y requiere un
gran esfuerzo por parte del paciente. La interferencia (ruidos,
conversaciones de fondo) impide la comprensin. Algunos pa-
cientes con afasia de Wernicke muestran fallas en la discrimi-
nacin de fonemas (percepcin fonmica), particularmente de
fonemas acsticamente cercanos.
La repeticin est invariablemente alterada en forma correla-
tiva a su defecto en la comprensin. Los pacientes que entienden
poco o nada, repiten poco o nada, pero si existe cierto nivel de
comprensin, existir tambin cierto nivel de repeticin. Sin em-
bargo, la habilidad para repetir vara considerablemente entre
los diferentes subgrupos de pacientes con afasia de Wernicke.
Los pacientes con afasia de Wernicke suelen fracasar al
pedrseles que denominen objetos, partes del cuerpo, etc.,
presentados visualmente; en ocasiones, presentan respuestas
francamente parafsicas. Sealar (mustreme...) es usualmen-
te ms fcil que denominar.
La lectura se encuentra alterada de manera frecuentemen-
te paralela a su defecto en la comprensin del lenguaje oral.
Algunos pacientes presentan un defecto mximo en la com-
prensin del lenguaje oral (sordera verbal), en tanto que otros
muestran un defecto notoriamente mayor en la comprensin
del lenguaje escrito (ceguera verbal). Esta diferencia funda-
menta la distincin entre distintos subtipos de afasia de Wer-
nicke. Cuando existe una relativa mejor comprensin auditiva,
las lesiones tienden a situarse ms posteriormente en el rea de
Wernicke, y respetan la corteza auditiva primaria y sus conexio-
nes. Cuando existe una relativa mejor comprensin del lengua-
je escrito, las lesiones tienden a situarse ms anteriormente, y
respetan las conexiones entre las reas visuales y del lenguaje.
La escritura es tambin anormal en la afasia de Wernicke,
pero la agraa hallada es completamente diferente de la ob-
servada en la afasia de Broca. Los pacientes presentan una es-
critura uida, con letras bien formadas, que se combinan para
formar aparentes palabras. Sin embargo, las letras estn com-
binadas en una forma no signicativa. Las palabras correctas
son escasas, y abundan las combinaciones ininteligibles. La es-
A. ARDILA
critura es similar a la produccin oral, con abundantes paragra-
as literales, verbales y neologismos.
El examen neurolgico puede ser negativo. Hay poca o
ninguna paresia (aunque es frecuente hallar inicialmente una
paresia transitoria). Puede existir cierto grado de prdida de
sensibilidad cortical, pero sta es ms la excepcin que la regla.
Usualmente no existen defectos en los movimientos extraocu-
lares, pero una cuadrantanopsia superior derecha aparece en
un porcentaje signicativo de casos. Esta ausencia de hallazgos
positivos puede llevar a un diagnstico errado de demencia e
incluso psicosis.
El sndrome completo de afasia de Wernicke se encuentra
en lesiones extensas de las regiones temporal posterior supe-
rior, incluyendo la circunvolucin temporal superior y media, y
frecuentemente se extiende a las regiones angular, supramar-
ginal e insular (Fig. 3). Las lesiones profundas que interrumpen
las aferencias a la corteza temporal (lesiones del istmo tempo-
ral) pueden causar un defecto similar en el lenguaje.
El sndrome de la afasia de Wernicke indica una patologa de
la regin posterior de la circunvolucin temporal superior y me-
dia, un rea considerada como corteza auditiva de asociacin,
y frecuentemente denominada rea de Wernicke. Se encuen-
tra adyacente a la corteza auditiva primaria (circunvolucin de
Heschl), que puede o no estar comprometida en la afasia de
Wernicke. Existe una gran variabilidad en los sntomas de este
tipo de afasia, debido parcialmente a la localizacin precisa del
dao y de su extensin. Su extensin posterior aumenta la pro-
babilidad de una afasia sensorial extrasilviana, anomia, alexia
y agnosia visual. En la prctica, muchas afasias consideradas
como afasias de Wernicke muestran un dao estructural que
supera la extensin del rea de Wernicke. Debido a la variabi-
lidad anatmica y clnica de la afasia de Wernicke, es posible
distinguir al menos dos subtipos de ella, que podran denomi-
narse simplemente afasia de Wernicke tipo I (predominio de los
defectos en la discriminacin fonolgica: afasia acusticoagn-
sica) y afasia de Wernicke tipo II (predominio de los defectos en
la memoria verbal: afasia acusticoamnsica).
Afasias extrasilvianas
Existe un nmero de sndromes afsicos en los cuales la repeti-
cin es normal o relativamente normal, y cuya patologa se en-
cuentra por fuera del rea perisilviana del hemisferio izquierdo
[14]. El rea implicada se localiza en la zona vascular entre los
territorios de las arterias cerebral media y cerebral anterior o
118
posterior. El trmino afasia transcortical fue inicialmente suge-
rido por Wernicke [4] y Lichtheim [15], y este grupo de afasias
fue analizado detalladamente por Goldstein [16]. Estrictamen-
te, no se trata de afasias transcorticales, sino simplemente ex-
trasilvianas, y deberan denominarse ms exactamente extrasil-
vianas. Muy probablemente, en un futuro cercano el trmino
transcortical sea abandonado denitivamente.
Afasia extrasilviana motora
La afasia extrasilviana motora se caracteriza por un lenguaje no
uido, buena comprensin y repeticin normal o casi normal.
La prosodia, la articulacin y la gramtica se encuentran preser-
vadas. Sin embargo, el paciente presenta latencias largas en la
iniciacin verbal, expresiones poco elaboradas y, en ocasiones,
parafasias verbales. La respuesta a las preguntas del tipo s/no es
relativamente normal, pero la respuesta a preguntas abiertas es
lenta, incompleta y con tendencia a la repeticin de los mismos
elementos utilizados por el examinador en la pregunta. Durante
la fase aguda el paciente puede presentar mutismo. Se encuen-
tran ecolalia y perseveracin durante los primeros estadios de la
recuperacin [14]. Es inusual hallar hemiparesia o apraxia.
Este dcit en el lenguaje se asocia con lesiones prefrontales
izquierdas. Sin embargo, es posible encontrar algunas diferen-
cias dependiendo de la localizacin precisa de la lesin. Los
signos neurolgicos asociados varan tambin dependiendo de
la localizacin precisa de la lesin.
La afasia extrasilviana motora tipo I (sndrome dorsolateral
prefrontal izquierdo) ha sido denominada afasia dinmica
[11,17], y se caracteriza por una ausencia (o decremento im-
portante) en el lenguaje espontneo. Los pacientes presentan
la tendencia a utilizar un nmero mnimo de palabras, a respon-
der a las preguntas utilizando las mismas palabras y estructura
gramatical contenidas en la pregunta (tendencia a la ecolalia),
y frecuentemente a presentar perseveraciones. Su produccin
en tareas de generacin verbal es muy baja, y existe una reduc-
cin en la complejidad de la sintaxis utilizada y dicultades para
inhibir asociaciones tangenciales.
Las series automticas se producen sorprendentemente bien.
Si un paciente no logra contar ante la orden verbal, la serie fre-
cuentemente se contina de manera correcta si el examinador
le presenta uno o dos nmeros iniciales. De la misma manera,
las frases se completan usualmente de manera satisfactoria.
La comprensin del lenguaje es adecuada. Sin embargo,
pueden tener fallas en el manejo de material complejo y di-
cultades en la comprensin de sintaxis compleja. Debido a su
 NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE

apata general, el examen de la comprensin puede ser difcil

en este grupo de pacientes. Estos pacientes pueden presentar
dicultades en el control de respuestas a las preguntas del tipo
s/no, resultante igualmente de su perseveracin. Parecen no
tener inters en la utilizacin del lenguaje y, como seala Lu-
ria [11], hay una prdida del control comportamental a travs
del lenguaje. En este sentido, se tratara de un dcit en el
nivel pragmtico del lenguaje. Es entonces evidente que estos
pacientes tienen gran dicultad para seguir rdenes verbales.
Entienden la orden verbal, pero su conducta no se encuentra
controlada por el lenguaje.
La repeticin constituye el rasgo ms sobresaliente de este
sndrome. Siempre es buena, y frecuentemente excelente. En
ocasiones pueden presentar verdadera ecolalia, aunque usual-
mente corrigen armaciones gramaticalmente incorrectas, y
rechazan las slabas sin sentido y las oraciones absurdas.
La produccin de nombres por confrontacin est limitada.
Figura 3
Existen latencias prolongadas para iniciar la respuesta, pero las
rea de la afasia de Wernicke.
claves contextuales o fonolgicas pueden ayudar. Se encuen-
tran tres tipos de errores sobresalientes en tareas de repeticin:
Perseveracin: el paciente contina dando la misma res-
puesta ante estmulos diferentes.
Fragmentacin: el paciente responde a un solo rasgo del articulatorios. Sin embargo, es usual hallar la presencia de re-
estmulo, no responde al estmulo total. ejos patolgicos. No hay defectos sensoriales ni limitaciones
Parafasias extravagantes: el paciente, en vez de responder en el campo visual. Puede hallarse dicultades en la realizacin
con el nombre apropiado, presenta una asociacin libre de movimientos oculares, particularmente bajo la orden verbal,
ante el estmulo, lo que resulta una desviacin extravagante desviacin conjugada de la mirada y cierta negligencia espacial
(por ejemplo, en vez de decir el nombre del dedo meique derecha.
responde con el que uno se rasca la oreja). Este tipo de afasia ha sido asociada con lesiones anteriores
y superiores al rea de Broca (reas 45, 46 y parcialmente 9 de
Sealar (mustreme...) se encuentra prcticamente dentro de Brodmann). Esta rea corresponde al lbulo prefrontal posterior
lmites normales. La ejecucin en tareas de uidez verbal es (dorsolateral), y las caractersticas clnicas halladas en este tipo
deciente; ms an, el paciente no slo tiene dicultades para de afasia comparten los rasgos clnicos generales del sndrome
producir palabras pertenecientes a una determinada categora, prefrontal izquierdo (apata general, adinamia, tendencia a la
sino tambin para mantener la categora (por ejemplo, cuan- perseveracin, etc.), pero relacionados especcamente con los
do se le pide que nombre frutas, puede responder manzana, procesos verbales.
pera, tomate, papa, ensalada, etc.). La afasia extrasilviana motora tipo II se conoce como afa-
La lectura es superior a la escritura, como en general la com- sia del rea motora suplementaria. Las caractersticas clnicas
prensin del lenguaje es superior a su produccin. La lectura en de este tipo de alteracin del lenguaje fueron estudiadas es-
voz alta es lenta y difcil de mantener. Sin embargo, su nivel de pecialmente por Rubens [18,19]. Su etiologa ms frecuente
comprensin es prcticamente normal, exceptuando el material es la oclusin de la arteria cerebral anterior; sin embargo, los
complejo. La escritura es casi siempre defectuosa. Hay una pro- tumores y las etiologas traumticas se han descrito tambin
duccin escasa, y se pueden hallar letras formadas torpemen- con caractersticas clnicas similares. En casos de oclusin de la
te. Las oraciones no siempre se completan, y debe estimularse arteria cerebral anterior izquierda se observa un defecto en el
constantemente al paciente para que contine escribiendo. lenguaje caracterizado por un perodo inicial de mutismo (2 10
Los hallazgos neurolgicos son variables. Puede haber una das), que lleva a una afasia caracterizada por una incapacidad
hemiparesia transitoria. Generalmente no se observan defectos casi total para iniciar el lenguaje, en contraste con una repe-

119
A. ARDILA
ticin prcticamente normal, una comprensin conservada y
ausencia de ecolalia. En tanto que la lectura en voz alta es casi
normal, la comprensin de la lectura est seriamente limitada.
Al menos en espaol se ha descrito una incapacidad total para
la lectura literal en palabras signicativas [20]. La escritura es
lenta, con ocasionales paragraas literales.
Los hallazgos neurolgicos en casos de afectacin mesial
del rea premotora (rea motora suplementaria) son notables.
Hay paresia, signo de Babinski y prdida sensorial en el miem-
bro inferior derecho, con una discreta disminucin de la fuerza
del hombro derecho. Los pacientes usualmente presentan una
recuperacin muy notable en el lenguaje en el curso de unos
cuantos meses.
Afasia extrasilviana sensorial
La afasia extrasilviana sensorial comparte con las afasias ex-
trasilvianas motoras la caracterstica de la buena conservacin
del lenguaje repetitivo. El lenguaje conversacional es uido,
contaminado por una cantidad notoria de parafasias (susti-
tuciones neologsticas y semnticas), y con caractersticas de
habla vaca. Existe una excelente repeticin y, frecuentemente,
ecolalia. Usualmente los pacientes incorporan palabras y frases
presentadas por el examinador dentro de su produccin, sin lo-
grar aparentemente comprender el sentido de estas palabras; a
veces el paciente es simplemente incapaz de omitir las palabras
del examinador. El paciente repite estructuras sintcticas inco-
rrectas, pseudopalabras e incluso frases en otro idioma. Hay
alguna tendencia a la logorrea. El lenguaje seriado, una vez
iniciado por el examinador, es notoriamente bueno.
El nivel de comprensin es decitario y, en ocasiones, es
prcticamente nulo, lo que contrasta con la facilidad que pue-
den presentar para repetir lo que dice el examinador. Tareas
tales como denominar, sealar, seguir rdenes verbales y res-
ponder a preguntas del tipo s/no pueden ser imposibles para
estos pacientes.
En contraste con el defecto en la comprensin, la repeti-
cin es normalmente buena, a veces excelente. El volumen de
memoria puede en ocasiones hallarse moderadamente limita-
do, y esto diculta la repeticin de secuencias verbales largas,
pero ocasionalmente es tambin excelente. La denominacin
siempre es defectuosa en la afasia sensorial extrasilviana. Estos
pacientes no logran denominar un objeto ante su presenta-
cin visual, ni identicarlo cuando se les presenta el nombre.
A veces presentan parafasias semnticas y circunloquios en sus
intentos de denominacin.
120
La lectura en voz alta puede estar conservada, pero la com-
prensin de la lectura est seriamente alterada. En ocasiones
presentan sustituciones paralxicas al intentar leer. La escritura
est tambin alterada y aparece una agraa con caractersticas
similares a la hallada en la afasia de Wernicke.
Estos pacientes usualmente no presentan ningn dcit
motor. Las anormalidades sensoriales suelen ser menores e in-
cluso prcticamente inexistentes. Algunas veces se encuentran
defectos en sus campos visuales, normalmente una cuadranta-
nopsia. En algunos pacientes no se encuentra ninguna anor-
malidad neurolgica. Esto hace que eventualmente puedan
diagnosticarse como pacientes psicticos.
Durante los ltimos aos se han distinguido dos variantes de
la afasia sensorial extrasilviana, que podran denominarse sim-
plemente afasia extrasilviana tipo I y afasia extrasilviana tipo II.
La afasia extrasilviana sensorial tipo I (afasia amnsica, afasia
anmica o, simplemente, anomia) se caracteriza por un lengua-
je espontneo uido, pobre comprensin y adecuada repeti-
cin. El lenguaje conversacional se encuentra contaminado por
parafasias semnticas y, frecuentemente, sustituciones neolo-
gsticas. La comprensin es considerablemente defectuosa. La
denominacin est seriamente alterada. El paciente no logra
denominar los objetos ni identicar un objeto cuando se le pre-
senta su nombre; sin embargo, las claves fonolgicas pueden
ser tiles para recuperar la palabra buscada. La lectura en voz
alta puede conservarse, pero la comprensin de la lectura es
defectuosa. Los defectos en la escritura son variables.
La afasia extrasilviana sensorial tipo II (afasia semntica o
anomia semntica) se asocia con lesiones angulares y se mani-
esta en un lenguaje uido con pocas parafasias semnticas (y
ausencia de parafasias fonolgicas), comprensin relativamen-
te adecuada para el lenguaje oral, excelente repeticin y fallas
notorias en el encuentro de palabras. El paciente presenta un
habla vaca resultante de la ausencia de elementos signica-
tivos y gran cantidad de circunloquios. Su lectura y su escritura
pueden estar alteradas por su posible asociacin con el sndro-
me de Gerstmann.
Afasia extrasilviana mixta
Ciertas patologas (hipoxia, envenenamiento con monxido de
carbono, oclusin aguda de la arteria cartida, paro cardaco
transitorio, etc.) pueden causar una hiperfusin sangunea en las
reas limtrofes entre dos territorios vasculares mayores. En tales
casos, es factible que el infarto incluya el territorio limtrofe en-
tre la arteria cerebral anterior y cerebral media, y entre la arteria

cerebral posterior y cerebral media. En estas circunstancias apa-
recer una afasia extrasilviana mixta, que ha sido denominada
como sndrome de aislamiento del rea del lenguaje o afasia
transcortical mixta. Slo se diferencia de una afasia global en
que el lenguaje repetitivo se conserva. Estrictamente hablando,
no representa un sndrome afsico diferente, sino un sndrome
afsico mixto resultante de una patologa vascular especca.
El paciente con una afasia extrasilviana mixta no presenta
lenguaje espontneo y su expresin se reduce prcticamente a
la repeticin de lo que oye (ecolalia). Sin embargo, curiosamen-
te puede completar las frases presentadas por el examinador. La
articulacin puede ser sorprendentemente clara. La produccin
de series es buena una vez iniciada la tarea. Su nivel de com-
prensin se encuentra gravemente alterado. En la mayora de los
casos noticados, no existe ninguna evidencia de comprensin.
Trastornos del lenguaje y el habla de origen subcortical
Durante mucho tiempo se ha aceptado que los sndromes af-
sicos clsicos aparecen usualmente como resultado de lesiones
combinadas corticales y subcorticales, pero slo recientemente
se ha propuesto explcitamente que las afasias puedan resultar
de lesiones exclusivamente subcorticales. Los avances tecnol-
gicos, particularmente la utilizacin extensa de la TAC y la re-
sonancia magntica, han permitido lograr una mayor precisin
de la extensin de las lesiones en pacientes afsicos. Esto ha
llevado a proponer nuevos sndromes afsicos de origen es-
peccamente subcortical. Casi sin excepcin, estos supuestos
sndromes afsicos aparecen cuando se comprometen las es-
tructuras cerebrales izquierdas (tlamo, estriado, etc.). Las alte-
raciones en el habla se inician generalmente con un cuadro de
mutismo, seguido de hipofona, produccin lenta pobremente
articulada y ameldica. Los defectos en el lenguaje son me-
nos especcos, pero algunas caractersticas, particularmente la
produccin parafsica, contrastan generalmente con una repe-
ticin relativamente normal.
Afasia del cuadriltero de Marie
Marie [21] sugiri que la afasia descrita por Broca no es en
realidad una afasia, sino ms exactamente un defecto articula-
torio. Propuso que los pacientes con afasia de Broca presentan
consistentemente lesiones que ocupan las regiones subyacen-
tes a la nsula, en un espacio conocido posteriormente como
cuadriltero de Marie. Marie supuso entonces que la nica
121
NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE
afasia verdadera era la afasia de Wernicke, y que la patologa
en el cuadriltero sealado no produca afasia, sino anartria.
Para que un paciente con dao en el rea de Broca presentase
afasia, sera necesario que la patologa se extendiese posterior-
mente para comprometer el rea de Wernicke o sus conexiones
al tlamo. La demostracin de la existencia de problemas espe-
ccos en la comprensin y expresin de construcciones grama-
ticales en los pacientes con afasia de Broca parece desaprobar
denitivamente la propuesta de Marie, en el sentido de que la
afasia de Broca no es una verdadera afasia. Marie desafortu-
nadamente no present una descripcin clnica precisa de los
defectos consecuentes a las lesiones del espacio cuadriltero.
Un dao en esta rea (casi siempre una hemorragia profunda)
produce un mutismo agudo y una hemipleja grave [22].
Afasia estriatocapsular
Los pacientes con lesiones en la regin estriatocapsular presen-
tan defectos evidentes en la articulacin. La pregunta surgida
durante los ltimos aos es si, adems de los defectos pura-
mente articulatorios (disartria), existen tambin alteraciones
propiamente en el lenguaje (afasia). La evidencia es an escasa
y slo se han publicado unas pocas series que incluyan un n-
mero grande de pacientes [23-25]. En general, los trastornos
en el lenguaje noticados en caso de lesiones estriatocapsu-
lares incluyen defectos en la produccin, buena comprensin
y buena repeticin. El lenguaje puede estar truncado, pero no
es usual observar agramatismo evidente. Se encuentran los de-
fectos en la articulacin y la prosodia hallados en la afasia de
Broca y la afemia. La comprensin es buena para el lenguaje
conversacional, pero decitaria cuando se utiliza una sintaxis
compleja. Se encuentra tambin anomia y, ocasionalmente,
parafasias semnticas.
Es importante anotar que estos defectos no suelen ser es-
trictamente lingsticos. Es frecuente encontrar defectos cogni-
tivos generalizados en enfermedades degenerativas del ncleo
estriado y la regin dorsolateral del lbulo frontal. El defecto en
el lenguaje podra representar apenas uno de los componentes
del defecto cognoscitivo generalizado.
Afasia talmica
Durante muchos aos se ha discutido el posible papel del tla-
mo izquierdo en la afasia. Numerosos estudios indican la exis-
tencia de alteraciones en el lenguaje en caso de dao talmico
A. ARDILA
izquierdo, particularmente del ncleo pulvinar. Sin embargo,
muchas otras noticaciones insisten en que la patologa talmi-
ca no produce afasia. En tanto que las autnticas alteraciones
en el lenguaje en caso de dao talmico no parecen ser fre-
cuentes, las comunicaciones de casos positivos han mantenido
abierta la polmica. Usualmente las hemorragias talmicas pro-
ducen un cuadro clnico de hemipleja, prdida hemisensorial,
defectos en el campo visual derecho, alteraciones en el nivel de
conciencia, e incluso coma. El posible trastorno en el lenguaje
incluye mutismo o semimutismo, y ocasionalmente una jerga
parafsica. La anomia puede ser grave, pero la comprensin
est relativamente conservada y hay un buen lenguaje repetiti-
vo. Existe alexia y agraa, pero no tan grave como en casos de
afasias uentes o alexia sin agraa. Los cambios en el lenguaje
tienden a ser transitorios. La recuperacin tiende a presentarse
en un lapso de das o semanas. La recuperacin de la paresia
puede ser tambin rpida, pero las prdidas hemisensoriales
son ms persistentes.
A pesar de que los casos de afasias (o cuasiafasias) talmicas
no se ajustan a un cuadro afsico especco, algunos autores han
sealado sus similitudes con la afasia sensorial extrasilviana. Este
patrn de alteracin pudra resumirse en los siguientes puntos:
Reduccin en el lenguaje espontneo.
Algunas dicultades para hallar palabras.
Parafasias verbales.
Repeticin conservada.
Comprensin parcialmente deciente [26].
Participacin de la nsula en el lenguaje
Durante el siglo XIX se consider que la nsula probablemente
participaba en los procesos verbales. De hecho, el primer caso
de afasia de conduccin descrito por Wernicke se refera a un
paciente con una lesin insular. Sin embargo, cuando Djerine
[27] propuso el concepto de rea del lenguaje, incluy la parte
posterior inferior de la tercera circunvolucin frontal y la zona
circundante, incluyendo la parte inferior de la segunda circun-
volucin frontal, probablemente hasta la nsula; la parte poste-
rior de la primera y segunda circunvoluciones temporales; y la
circunvolucin angular. El concepto de rea del lenguaje fue
aceptado por los autores posteriores, que introdujeron algunas
veces modicaciones menores. El resultado nal fue que la n-
sula pas al olvido como un rea involucrada en el lenguaje.
Con el desarrollo de la TAC se realizaron numerosos estudios
tendentes a establecer correlaciones clinicoanatmicas entre
trastornos del lenguaje y patologa cerebral [28-30]. Frecuen-
122
temente se encontr que la nsula estaba comprometida en
distintos sndromes afsicos. Esto llevo a un replanteamiento
de la posible participacin de la nsula en los procesos verbales
[29-31]. Se observ que la nsula anterior podra participar en
la afasia de Broca, la nsula media en la afasia de conduccin,
y la nsula posterior en la afasia de Wernicke, es decir, la nsula
sera un rea bsica en los procesos verbales, y frecuentemente
se encontraba una patologa insular en los sndromes afsicos
perisilvianos. Dronkers [32] mostr claramente que la apraxia
del habla (uno de los dos componentes bsicos de la afasia de
Broca) se correlacionaba en forma inequvoca con una patolo-
ga insular: si exista una lesin en la nsula anterior, el paciente
presentaba apraxia del habla; si tal lesin estaba ausente, no se
observaba apraxia del habla. Con estas observaciones resurgi
el inters por la nsula, y hoy parece claro que el rea cortical
del lenguaje se extiende hasta dicha regin cerebral.
Trastornos del lenguaje de origen cerebeloso
Se ha propuesto que el cerebelo contribuye al procesamiento
cognitivo, particularmente al procesamiento del lenguaje [33].
El cerebelo presenta conexiones anatmicas con la corteza ce-
rebral, que pueden afectar la funcin lingstica. El rea cere-
belosa neodentada proyecta a travs del tlamo a los lbulos
frontales, en particular a la corteza prefrontal y al rea de Bro-
ca. Los lbulos frontales se conectan con el rea neodentada a
travs de diferentes vas. Este circuito cerebeloso frontal puede
afectar el procesamiento cognoscitivo, en particular, a las fun-
ciones lingsticas. El dao cerebeloso se ha asociado con tras-
tornos en la gramtica y uidez verbal disminuida [34].
Alexia
Los trastornos en el lenguaje oral (afasias) usualmente se acom-
paan de defectos en la habilidad para leer (alexias) y escribir
(agraa). La alexia se reere a una alteracin en la lectura, y
puede denirse simplemente como una prdida parcial o total
en la capacidad para leer resultante de una lesin cerebral [3].
Es, en consecuencia, un defecto adquirido. Por el contrario, la
dislexia se dene como un trastorno que se maniesta por la
dicultad para aprender a leer, a pesar de existir una instruc-
cin adecuada, inteligencia normal y oportunidad sociocultu-
ral para ello, por lo que depende de un defecto cognoscitivo
fundamental, frecuentemente de origen constitucional [35].
 NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE

Tabla V. Clasicaciones de las alexias.

Alexia central (alexia parietotemporal)
Alexia posterior (alexia occipital)
Clasicacin clsica
Alexia anterior (alexia frontal)
(basada anatmicamente)
Alexia espacial (alexia del hemisferio derecho)
Otras variedades de alexia
Alexia supercial
Alexias centrales Alexia fonolgica
Alexia profunda
Clasicacin psicolingstica
Lectura letra por letra
Alexias perifricas Alexia por negligencia
Alexia atencional

La dislexia representa entonces un problema especco en el
aprendizaje. La alexia literal se reere a una dicultad relati-
va para leer (denominar) las letras del alfabeto, y fue original-
mente conocida como ceguera a las letras. La alexia verbal
implica la incapacidad para leer palabras (en voz alta y para su
comprensin) y fue inicialmente conocida como ceguera a las
palabras. Durante los ltimos aos se ha hecho relativamente
frecuente utilizar la distincin entre dislexia adquirida y dis-
lexia de desarrollo. Esto ha sido particularmente evidente en
los enfoques psicolingsticos de las alexias.
El momento ms importante en el estudio de las alexias
data de los aos 1891 y 1892, cuando Djerine publica dos ca-
sos de alexia [36,37]. En 1891, Djerine describe el caso de un
paciente que sufri un accidente vascular acompaado de una
incapacidad para leer. Adems de su alexia, el paciente perdi
totalmente su habilidad para escribir, con la excepcin de su
rma. Los defectos afsicos asociados evolucionaron rpida-
mente, pero el paciente permaneci alxico hasta su muerte,
acaecida varios aos ms tarde. Al examinarlo post mortem
se hall un antiguo infarto que comprometa la corteza de
la circunvolucin angular izquierda y se extenda subcortical-
mente hasta el ventrculo lateral. En 1892, Djerine describi
el caso de un paciente que sbitamente perdi su capacidad
para leer sin alteraciones asociadas en el lenguaje oral. A dife-
rencia del primer paciente, poda leer algunas letras y escriba
sin dicultad. Adems, presentaba una hemianopsia homni-
ma derecha. Ms tarde, el paciente sufri un nuevo accidente
vascular y falleci 10 das despus. En su examen post mor-
tem se hallaron dos infartos en el hemisferio izquierdo. Uno
de ellos comprometa la regin angular, y aparentemente era
un infarto reciente. El segundo afectaba la regin medial e
inferior del lbulo occipital izquierdo, e inclua el esplenio del
cuerpo calloso. Djerine propuso que el primer infarto haba
destruido las conexiones visuales a la corteza visual izquierda,
lo que produjo una hemianopsia homnima derecha; y que
la lesin del cuerpo calloso haba separado las reas visuales
del hemisferio derecho sano de las reas del lenguaje del he-
misferio izquierdo, igualmente conservadas. De esta manera,
el paciente presentaba una incapacidad para interpretar sm-
bolos lingsticos, sin defectos en su lenguaje oral. Se publica-
ron varios casos similares durante los aos siguientes. Desde
ese momento se acept la existencia de dos tipos bsicos de
alexia: alexia con agraa, asociada con dao parietal posterior
izquierdo, y alexia sin agraa, resultante de lesiones en el l-
bulo occipital izquierdo.
Desde tiempo atrs se conoce que los pacientes con afasia
de Broca presentan defectos sobresalientes en la lectura. Esto
ha llevado a la propuesta de una tercera variedad de alexia, la
alexia frontal [38]. Adems, las dicultades de tipo espacial en
la lectura pueden ser tan importantes en caso de lesiones he-
misfricas derechas que bien merecen ser consideradas como
un cuarto tipo de alexia, o alexia espacial [39,40].

123
A. ARDILA
Durante las dcadas de los setenta y muy especialmente
de los ochenta, surgi un nuevo enfoque en el anlisis de las
alexias. Los investigadores comenzaron a interesarse sobre la
naturaleza de los defectos cognoscitivos y lingsticos respon-
sables por las dicultades observadas en la lectura [41-45].
La tabla V presenta las dos clasicaciones de las alexias.
Inicialmente, se examinaran las formas clsicas de alexia
o clasicaciones neurolgicas (sndromes alxicos basados
anatmicamente). Posteriormente, se consideraron las
aproximaciones psicolingsticas y cognitivas a los trastornos
adquiridos en la lectura.
Alexia parietotemporal
Conocida tambin como alexia con agraa, alexia central,
alexia asociativa, alexia secundaria o alexia afsica. Su caracte-
rstica principal es la presencia simultnea de alexia y agraa.
La dicultad es evidente tanto en la lectura en voz alta como en
la lectura silenciosa. El paciente no logra tampoco reconocer
las palabras deletreadas en voz alta, lo que implica una alte-
racin en el conocimiento de los cdigos del lenguaje escrito.
Aunque el paciente en ocasiones logre escribir algunas letras
o combinaciones de letras, es incapaz de formar palabras. La
escritura por copia es notoriamente superior a la escritura al
dictado. Sin embargo, el paciente es incapaz de cambiar el
tipo de letras (maysculas, minsculas, cursiva, molde). Esta
forma de alexia representa, en otras palabras, un verdadero
analfabetismo adquirido.
Alexia occipital
Esta forma de alexia ha sido denominada tambin como alexia
sin agraa, ceguera a las palabras, alexia posterior, alexia ag-
nsica, alexia pura o lectura letra por letra. Por denicin, re-
presenta un trastorno en la lectura con una conservacin de la
habilidad para escribir. El paciente con alexia pura escribe, pero
es incapaz de leer lo que escribe. Puede leer todas o la mayo-
ra de las letras del alfabeto. Frecuentemente, al leer las letras
individuales que forman una palabra en voz alta logra descifrar
la palabra formada. Igualmente, reconoce fcilmente las letras
escritas sobre la palma de su mano y cambia sin dicultad el
tipo de letra (mayscula, minscula, etc.). Las paralexias mor-
folgicas se observan frecuentemente en sus intentos por leer
palabras; reconoce las primeras letras y deduce el resto de la
palabra (p. ej., peinilla peinado).
124
Alexia frontal
Desde tiempos atrs se ha sealado que los pacientes con afa-
sia de Broca presentan defectos muy prominentes en la lectura.
Aunque la mayora de los pacientes con afasia de Broca presen-
ta algn nivel de comprensin del material escrito, usualmente
ste se encuentra limitado a palabras aisladas, generalmente
nombres. Si el signicado de las palabras depende de su posi-
cin en la oracin, la comprensin se hace difcil. Estos pacien-
tes pueden leer algunas palabras, pero no pueden leer las letras
del interior de la palabra (alexia literal). El paciente con afasia
de Broca presenta entonces una alexia literal grave y una alexia
verbal ms moderada.
Alexia espacial
A pesar de que la alexia se ha relacionado clsicamente con
lesiones hemisfricas izquierdas, las alteraciones de la lectura
en caso de dao derecho pueden ser lo sucientemente promi-
nentes para ser consideradas como un tipo especial de alexia.
Leer no slo es una tarea lingstica (decodicar el lenguaje),
sino tambin espacial. Segn Ardila y Rosselli [39], la alexia es-
pacial se caracteriza por:
Algunas dicultades en el reconocimiento espacial de las
letras.
Negligencia hemiespacial izquierda: durante la lectura, la
negligencia no se limita a las palabras situadas en el lado
izquierdo del texto; derecha e izquierda dependen del
segmento especco que el sujeto intenta leer.
Cierta tendencia a completar el sentido de las palabras y
las oraciones.
Incapacidad de seguir los renglones durante la lectura de
textos y, consecuentemente, de explorar ordenadamente la
distribucin espacial del material escrito.
Agrupamiento y fragmentacin de las palabras, probable-
mente como resultado de la incapacidad de interpretar co-
rrectamente el valor relativo de los espacios entre las letras
(los espacios simples separan las letras pertenecientes a una
misma palabra; los espacios dobles separan las palabras).
Otras variedades de alexia
Alexias afsicas
En general, los pacientes afsicos pueden presentar dicultades
en la lectura resultantes de su defecto lingstico. Los pacien-

Tabla VI. Clasicacin comparativa de las alexias [3].
Clasicacin neurolgica
Alexia central
Alexia fonolgica (?)
Alexias centrales
Alexia anterior
Alexia total
Alexia pura
Alexias perifricas Alexia espacial
Alexia literal
tes con afasia de Wernicke usualmente tienen dicultades en
la lectura. Si el dao se extiende al lbulo parietal, presenta-
rn una alexia central (parietotemporal). Si el dao se extiende
hacia el lbulo occipital, seguramente mostrarn errores en la
denominacin por confrontacin visual y eventualmente cierta
alexia posterior (occipital). Sin embargo, si el trastorno afsico
se limita a la discriminacin fonolgica (sordera a las palabras),
no se esperan defectos importantes en la lectura. En la afasia
de conduccin, aunque los pacientes no presentan un defecto
alxico primario, al leer en voz alta se maniestan los mismo
defectos hallados en su lenguaje oral: desviaciones (paralexias)
literales, aproximaciones y autocorrecciones. La comprensin
de la lectura es notoriamente superior a la lectura en voz alta.
La afasia extrasilviana sensorial se asocia con dicultades en la
lectura en un grado variable. Los pacientes pueden presentar
un olvido del signicado de las palabras y la comprensin de
la lectura hacerse imposible. La afasia extrasilviana sensorial
usualmente se asocia con una alexia central de una gravedad
variable. En caso de lesiones parietotemporooccipitales se es-
pera que el dcit sea evidente. Si la patologa es ms tem-
porooccipital, la lectura puede hallarse mejor conservada; y si
el dao se extiende hacia el lbulo occipital, se espera algn
grado de alexia posterior.
Hemialexia
Se han noticado algunos casos en la bibliografa de seccin
del esplenio del cuerpo calloso sin dao asociado de los lbulos
occipitales. En algunos de estos casos no se han evidenciado di-
cultades para leer. Otros autores [46] sealan dicultades para
125
NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE
Clasicacin psicolingustica
Alexia supercial
Alexia profunda
Lectura letra por letra
Alexia por negligencia
Alexia atencional
leer el material presentado en el campo visual izquierdo. La
habilidad conservada para leer la informacin que se encuentra
en el campo visual derecho representa una condicin conocida
como hemialexia.
Algunas formas especiales de alexia
La alexia se ha noticado en el caso de la lectura en Braille
de sujetos ciegos, consecuente a lesiones occipitales bilaterales
[47] u occipitales derechas [48]. Se han observado paralexias
en la lectura Braille en caso de lesiones parietales derechas. Se
puede suponer que la lectura Braille en sujetos ciegos se rela-
ciona con la actividad del lbulo occipital.
Modelos psicolingsticos y cognitivos de las alexias
Un primer artculo particularmente inuyente apareci en
1966. Marshall y Newcombe [49] describieron un paciente in-
capaz de leer pseudopalabras no pronunciables, pero capaz de
leer palabras pertenecientes a una clase abierta (nombres, ad-
jetivos, verbos) y, en un menor grado, palabras pertenecientes
a una clase cerrada (conectores gramaticales). Adems, este
paciente presentaba un nmero signicativo de paralexias se-
mnticas, morfolgicas y formales. Este trastorno fue inicial-
mente denominado alexia literal y, posteriormente, dislexia
profunda. Con la introduccin de este concepto de dislexia
profunda comenz una nueva poca en el estudio de los tras-
tornos adquiridos en la lectura y la escritura. Tales modelos se
han desarrollado especialmente en ingls y parcialmente en
A. ARDILA
francs, dos lenguas con sistemas de escritura bastante irre-
gulares. La aplicabilidad de estos modelos cognoscitivos de las
alexias y las agraas a lenguas con sistemas de escritura relati-
vamente regulares como el espaol, el serbocroata y el hind
se ha cuestionado seriamente [50].
Este nuevo enfoque en el estudio de las alexias implic el
desarrollo de modelos para la lectura normal. En general, se ha
propuesto que, despus de la identicacin inicial de las letras,
la lectura puede lograrse siguiendo dos rutas diferentes:
Ruta directa: la palabra escrita se asocia con una forma
visual en la memoria lxica. La secuencia de letras se parea
con una representacin abstracta de la composicin orto-
grca de la palabra, y es posible entonces lograr el signi-
cado de la palabra escrita.
Ruta indirecta: la palabra escrita se transforma en una
palabra hablada siguiendo un conjunto de reglas grafofo-
nmicas, y el signicado de la palabra se obtiene a travs
de su mediacin fonolgica, de manera similar a como se
entiende el lenguaje hablado.
Cuando estos dos sistemas de lectura se alteran, es posible
observar diferentes patrones de errores. Tanto la ruta directa
como la ruta indirecta pueden verse afectadas, y resultar en
un patrn especco de errores en la lectura. Ocasionalmen-
te, ambas rutas se encuentran alteradas. Se distinguieron tres
subtipos de trastornos en la lectura: alexia (dislexia) fonolgica,
alexia (dislexia) supercial (de supercie) y alexia (dislexia) pro-
funda. Posteriormente se introdujo una distincin entre alexias
(dislexias) centrales y alexias (dislexias) perifricas. Las alexias
perifricas incluyen la lectura letra por letra (o dislexia de dele-
treo, correspondiente a la alexia pura), la alexia atencional y la
alexia por negligencia (parcialmente correspondiente a la alexia
especial). La tabla VI presenta una comparicin entre los sndro-
mes alxicos clsicos (sndromes basados necrolgicamente o
anatmicamente) y los sndromes alxicos con una orientacin
psicolingstica.
Alexia fonolgica
La alexia fonolgica se caracteriza por un defecto en la capaci-
dad de leer pseudopalabras legtimas (pronunciables), asociado
con una capacidad relativamente conservada de leer palabras
reales. Este grupo de pacientes es capaz de leer palabras cono-
cidas, ya que estas palabras se encuentran almacenadas en la
memoria lxica. Se supone que en este grupo de pacientes la
ruta no lxica (es decir, la ruta fonolgica o ruta indirecta) se
encuentra alterada, y la lectura se basa exclusivamente en la
ruta lxica (ruta directa).
126
Alexia supercial
En la alexia supercial las palabras regulares y las pseudopala-
bras legtimas son mas fciles de leer que las palabras irregu-
lares. El sistema de lectura grafofonmica en estos pacientes
se encuentra conservado, aunque pueden presentar errores al
utilizar este sistema de correspondencia grafema-fonema. Se
ha supuesto que en estos pacientes el sistema de conversin
grafema-fonema utilizado en las palabras regulares se encuen-
tra conservado, en tanto que la lectura lxica de palabras irre-
gulares est alterada.
Alexia profunda
Si tanto la ruta lxica (directa) como la ruta fonolgica (indirec-
ta) se encuentran alteradas, slo se encontrarn algunos resi-
duos limitados de la capacidad de lectura. En la alexia profunda
se ha propuesto que tanto la ruta directa como la rita indirecta
de lectura se encuentran alteradas, y el paciente presentar un
dcit grave en la lectura. Se ha propuesto que la alexia pro-
funda presenta varias caractersticas distintivas:
La ms importante es la presencia de paralexias semnticas
durante la lectura en voz alta.
Estos pacientes no pueden utilizar las reglas de conversin
grafema-fonema, y es imposible para ellos leer pseudopa-
labras.
Siempre se encuentran paralexias visuales y derivacionales
(paralexias morfolgicas verbales).
En las alexias perifricas el paciente presenta dicultades para
lograr una forma visual satisfactoria de la palabra. Se han in-
cluido tres tipos de defectos dentro de las alexias perifricas.
Lectura letra por letra
La lectura letra por letra corresponde a la alexia pura (o sndro-
me de alexia sin agraa o alexia agnsica).
Alexia por negligencia
La alexia por negligencia (correspondiente a la alexia espacial)
usualmente se asocia con una patologa hemisfrica derecha,
particularmente del lbulo parietal, pero en algunos casos se
encuentra negligencia del campo visual derecho (asociada, en
consecuencia, con lesiones hemisfricas izquierdas); tambin se
ha noticado este tipo de alexia por negligencia.
Alexia atencional
La incapacidad para leer las letras del interior de una palabra
con una habilidad conservada para leer palabras fue inicialmen-
te descrita hacia nales del siglo XIX, y frecuentemente se ha
 NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE

Tabla VII. Clasicacin de las agraas [3].

Agraa en la afasia de Broca

Agraa en la afasia de Wernicke
Agraas afsicas
Agraa en la afasia de conduccin
Otras agraas afsicas
Agraa motora

Clasicacin clsica Agraa pura

Agraas no afsicas
de las agraas Agraa aprxica
Agraa espacial
Hemiagraa
Agraa disejecutiva
Otros trastornos en la escritura
Estados confusionales
Agraa histrica
Agraa fonolgica
Agraas centrales Agraa lexical (supercial)
Clasicacin psicolingstica
Agraa profunda
de las agraas
Agraa espacial (aferente)
Agraas perifricas
Agraa aprxica

conocido como alexia literal. Shallice [51] propuso que existe
un defecto en la atencin, ya que el paciente es incapaz de en-
focar la atencin visual en una regin particular del estmulo.
Agraa
La agraa se puede denir como una prdida parcial o total en
la capacidad de producir lenguaje escrito, causada por algn
tipo de dao cerebral. La habilidad para escribir puede alterar-
se como consecuencia de defectos lingsticos (afasias), pero
otros elementos, no relacionados con el lenguaje mismo (por
ejemplo, motor y espacial), tambin participan en la capacidad
para escribir. Escribir supone, por lo menos, un conocimiento
de los cdigos del lenguaje (fonemas, palabras), una habilidad
para convertir los fonemas en grafemas, un conocimiento del
sistema grafmico (alfabeto), una habilidad para la realizacin
de movimientos nos, y un manejo adecuado del espacio que
permita distribuir, juntar y separar letras. Es natural que dife-
rentes tipos de agraa puedan hallarse en la prctica clnica. La
tabla VII presenta las dos clasicaciones de las agraas.
Agraas afsicas
Los pacientes con afasia presentan defectos lingsticos fun-
damentales, que se maniestan tanto en su lenguaje oral
expresivo, como en su escritura. La agraa es entonces una
consecuencia de este defecto lingstico y es paralela a las di-
cultades en el lenguaje oral.
Los pacientes con afasia de Broca presentan una escritura
lenta, difcil, torpe, abreviada y agramtica. Se observan pa-
ragraas literales debidas a anticipaciones (asimilaciones ante-
rgradas) (pelo lelo), perseveraciones (asimilaciones retr-
gradas) (pelo pepo), y omisiones de letras, particularmente
en conjuntos silbicos (libro libo). Las letras estn pobre-
mente formadas y distribuidas. En la afasia de Wernicke se ob-
serva un trastorno en su lenguaje escrito caracterizado por una
escritura uida, con letras bien formadas, pero combinadas
de manera inapropiada. Son evidentes sus paragraas literales
(adiciones, sustituciones y omisiones de letras), verbales y neo-
logsticas, y su dicultad en la escritura es paralela al trastor-
no en su lenguaje oral. La escritura, aunque uida, puede ser

127
A. ARDILA
totalmente incomprensible (jergoagraa). La agraa asociada
con la afasia de conduccin constituye un trastorno comple-
jo, pobremente comprendido. Aparecen paragraas literales
(sustituciones, omisiones y adiciones de letras) en secuencias
fonolgicas complejas y en palabras poco conocidas o pseu-
dopalabras. El paciente reconoce que la palabra se encuentra
errneamente escrita, pero al tratar de corregirla aade nuevos
errores; la escritura est entonces llena de tachaduras y auto-
correcciones. Como puede existir cierta apraxia ideomotora, las
letras estn pobremente formadas, pero en general son reco-
nocibles. Su escritura espontnea es, sin embargo, adecuada
en cuanto a la gramtica y a la seleccin de las palabras. Una
dicultad adicional surge del hecho de que frecuentemente las
lesiones en la afasia de conduccin se extienden hacia el lbulo
parietal, y el paciente presenta una autntica apraxia para la
escritura (agraa aprxica). En este ltimo caso, el paciente ser
incapaz de escribir letras, y al tratar de hacerlo slo formar
garabatos incomprensibles. En la afasia extrasilviana sensorial
el paciente presenta olvido de nombres, lo que se maniesta
tambin en su escritura; es usual entonces hallar paragraas
verbales en su escritura. Sin embargo, es frecuente encontrar
algn grado de agraa en estos pacientes, debido a la posible
extensin de la patologa al lbulo parietal.
Agraas no afsicas
Adems de las habilidades lingsticas, la escritura depende
tambin de un complejo de habilidades motoras y espaciales.
Los defectos motores alteran la escritura en cuanto acto motor,
y los defectos espaciales causan desarreglos en la organizacin
espacial de la escritura.
Agraas motoras
Las alteraciones motoras en la escritura pueden aparecer como
consecuencia de lesiones en el sistema nervioso central que
comprometan los ganglios basales, el cerebelo y el tracto corti-
coespinal; o como resultado de lesiones que afecten a los ner-
vios perifricos y los aspectos mecnicos de los movimientos
de la mano.
Agraa pura
En 1881, Exner propuso la existencia de un centro de la escritu-
ra situado en la base de la segunda circunvolucin frontal (rea
de Exner). Desde entonces ha existido gran polmica referente
a la existencia de alguna agraa pura resultante de patologa
en el rea de Exner. Se ha publicado un nmero limitado de
128
casos que apoyan la existencia de una agraa pura. Algunos
autores, sin embargo, simplemente niegan la existencia de una
agraa pura.
Agraa aprxica
Hcaen y Albert [40] denen la agraa aprxica como la
incapacidad para formar normalmente los grafemas, con
inversiones y distorsiones. El paciente puede retener la capacidad
para deletrear palabras y formar palabras con letras escritas
en tarjetas. Los errores en el deletreo y las iteraciones son
abundantes. La apraxia es evidente en todas las modalidades:
escritura espontnea, por copia y al dictado. Eventualmente
el paciente logra escribir frases cortas, pero son evidentes los
errores paragrcos.
Agraa espacial
Se ha denido como un trastorno en la expresin grca de-
bido a un defecto en la percepcin espacial que se asocia con
lesiones en el hemisferio no dominante para el lenguaje. Ardila
y Rosselli [52] proponen que la agraa espacial se caracteriza
por:
Omisiones de rasgos y letras, pero, tambin, adiciones de
rasgos y letras.
Incapacidad de utilizar de una forma correcta los espacios
para unir y separar las palabras.
Dicultades para conservar una direccin horizontal duran-
te la escritura.
Incremento progresivo de los mrgenes izquierdos (fen-
meno de cascada).
Irrespeto de los espacios y desorganizacin espacial del ma-
terial escrito.
Desautomatizacin y cambios en el tipo de letra.
Apraxia construccional para el acto de escribir.
Los defectos en la escritura en pacientes con lesiones derechas
seran un resultado de:
Negligencia hemiespacial izquierda, que se maniesta en el
aumento e inconsistencia de los mrgenes izquierdos.
Defectos construccionales en la escritura, que se manies-
tan en desautomatizacin y cambios en el tipo de letra, as
como agrupamiento de los elementos de la escritura.
Defectos espaciales generales, que se maniestan en la in-
capacidad para utilizar correctamente los espacios entre las
palabras, dicultades para conservar una lnea horizontal
durante la escritura y desorganizacin del material escrito.
Alguna desautomatizacin motora y tendencia a la
perseveracin.

A pesar de que los errores en pacientes con lesiones prerroln-
dicas y retrorrolndicas son similares, en caso de lesiones prerro-
lndicas los errores iterativos (adiciones de rasgos y de letras) re-
presentan el tipo de defecto ms importante en la escritura, en
tanto que en caso de lesiones retrorrolndicas, el agrupamiento
de elementos y las omisiones de letras representan los dos tipos
de errores ms frecuentemente observados. En el primer caso,
las alteraciones son ms de tipo motor perseverativo, en tanto
que en el segundo, los errores en la escritura son ms una con-
secuencia de los defectos espaciales y visuoconstruccionales.
Otros trastornos en la escritura
Hemiagraa
Los pacientes que presentan secciones del cuerpo calloso escri-
ben de una forma normal con su mano derecha, pero fracasan
totalmente cuando tratan de escribir con su mano izquierda.
Este tipo de alteracin en la escritura se ha denominado he-
miagraa, agraa por desconexin o agraa unilateral.
Agraa disejecutiva
Aunque poco se ha enfatizado en la bibliografa, los pacientes
con lesiones prefrontales pueden presentar una dicultad evi-
dente en la escritura. Estos pacientes, sin embargo, presentan
una habilidad conservada para leer. No se trata de un defecto
primario en la escritura. Si se les insiste continuamente, even-
tualmente logran escribir. Frecuentemente presentan adems
un defecto en el lenguaje oral (afasia extrasilviana motora) ca-
racterizado por una disminucin en el lenguaje espontneo,
con buena repeticin y comprensin. Este dcit se maniesta
tambin en el sistema de lectoescritura. La agraa de origen
frontal podra denominarse agraa disejecutiva [53].
Estados confusionales
Se ha observado que los pacientes en estados confusionales
resultantes de diversas etiologas pueden hablar, comprender
y repetir, nombrar y leer, pero tienen dicultades graves para
expresar sus ideas por escrito. La escritura es lenta, torpe y con
un signicado vago.
Agraa histrica
Con una frecuencia alta las parlisis histricas comprometen el
hemicuerpo izquierdo y, en consecuencia, no es usual comuni-
car agraa histrica. La agraa histrica puede resultar de una
reaccin conversiva o temblor histrico de la mano, pero muy
probablemente muchos de los casos de agraa histrica noti-
129
NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE
cados en la bibliografa clsica sufran de una distona focal
idioptica (calambre o espasmo del escribano).
Durante los ltimos aos ha existido un gran inters en el
desarrollo de modelos psicolingsticos de las agraas. Se han
correlacionado diferentes niveles de procesamiento del lenguaje
(fonolgico, lexical, semntico) con alteraciones particulares en
el lenguaje escrito. En estos modelos es usual separar dos grupos
principales de agraas (disgraas), centrales y perifricas, similar
a la distincin establecida entre alexias centrales y perifricas.
Agraas (disgraas) centrales
Las agraas centrales afectan a uno o ms de los procesos im-
plicados en el deletreo de palabras familiares y no familiares (y
pseudopalabras). Una agraa central afectar entonces al dele-
treo en todas sus formas de produccin: escritura a mano, a m-
quina, deletreo oral, deletreo secuenciando las letras escritas en
tarjetas, etc. Se distinguen tres tipos de agraas centrales: agra-
a fonolgica, agraa lexical (supercial) y agraa profunda.
Agraa fonolgica
En este trastorno el paciente conserva su habilidad para escribir
palabras familiares, tanto regulares como irregulares, pero es
incapaz de deletrear pseudopalabras. En contraste con la habi-
lidad conservada para escribir palabras regulares e irregulares,
se encuentra una incapacidad sorprendente para escribir pseu-
dopalabras legtimas al dictado.
Agraa lexical (supercial)
En la agraa lexical el paciente no puede deletrear palabras
irregulares, pero la habilidad para deletrear palabras regulares
y pseudopalabras legtimas se conserva. La habilidad para es-
cribir decrece al aumentar la ambigedad ortogrca. Al igual
que en la alexia de supercie, la frecuencia de la palabra juega
un papel decisivo, lo que sugiere que la vulnerabilidad de las
unidades ortogrcas depende de la historia previa de lectura
del sujeto.
Agraa profunda
La agraa profunda se reere a un trastorno en la escritura
caracterizado por:
Incapacidad de deletrear pseudopalabras y palabras funcio-
nales.
Mejor deletreo de palabras altamente imaginables que de
palabras de baja imaginabilidad.
Paragraas semnticas.
A. ARDILA
Agraas (disgraas) perifricas
Las agraas perifricas afectan a una sola modalidad de pro-
duccin de la escritura. Generalmente se ha descrito un buen
deletreo oral, asociado con una dicultad para la escritura,
aunque ocasionalmente se ha encontrado el patrn opuesto.
Se distinguen diferentes tipos de agraas perifricas. De hecho,
las agraas perifricas corresponden a las agraas no afsicas.
Agraa espacial (aferente)
La agraa espacial, generalmente asociada con lesiones del he-
misfricas derechas, se ha analizado relativamente bien en la
bibliografa.
Agraa aprxica
En la agraa aprxica el principal defecto del paciente se sita
en la implementacin de los procesos motores perifricos, los
patrones motores grcos. La escritura es correcta desde el
punto de vista del deletreo, aunque las letras pueden estar gra-
vemente deformadas. Generalmente la copia es casi normal.
El diagnstico de agraa aprxica supone una alteracin en la
escritura en ausencia de trastornos en el deletreo, la lectura u
otros problemas generales en el lenguaje, y debe ocurrir en au-
sencia de dicultades prxicas o visuoespaciales signicativas.
Trastornos asociados
Los pacientes afsicos pueden presentar toda una serie de
trastornos asociados, tales como hemiparesia, defectos
sensoriales, apraxia, agnosia y acalculia. Segn la extensin de
la lesin, estos trastornos pueden ser graves o simplemente
estar ausentes.
Hemiparesia
La afasia de Broca se asocia usualmente con un defecto motor
en el hemicuerpo derecho. La gravedad del defecto motor es
variable, y depende de la extensin de la lesin. Algunas veces
es mnima, otras extremadamente grave. La hemiparesia afecta
ms a la mano y la cara que a la pierna. Es tambin ms distal
que proximal. Como se asocia con una lesin de la motoneuro-
na superior, se trata de una hemiparesia espstica.
En la afasia de conduccin es frecuente hallar una hemipa-
resia inicial que tiende a desaparecer, o al menos a disminuir
130
en su gravedad. En la afasia extrasilviana motora tipo II (afasia
del rea motora suplementaria) se encuentra usualmente una
hemiparesia evidente en el miembro inferior derecho, con di-
cultades para la marcha.
Los pacientes con afasias de Wernicke y extrasilvianas sen-
soriales no suelen presentar defectos motores, pero ocasio-
nalmente se encuentra un defecto motor leve al inicio de la
afasia. Los pacientes con afasia extrasilviana motora tipo I no
presentan generalmente hemiparesia derecha, aunque pueden
tener frecuentemente defectos en el control de sus movimien-
tos oculares y fallas en la exploracin visual.
Disartria
La disartria frecuentemente hallada en las afasias motoras es
una disartria de tipo espstico, y se asocia con desviacin de
la comisura labial, asimetra facial, hemiparesia de la lengua y,
en general, defectos en los pares craneales que participan en
la articulacin.
Defectos somatosensoriales
La afasia se puede acompaar de defectos somatosensoriales.
Estos defectos son ms evidentes en la afasia de conduccin,
pero pueden tambin hallarse en forma menor en la afasia de
Broca y la afasia de Wernicke, dependiendo de la extensin
de la lesin. En la afasia de conduccin no es inusual hallar
hipoestesia, dicultades en la discriminacin de dos puntos y
extincin tctil.
Defectos en el campo visual
Un defecto en los campos visuales supone una lesin posterior.
Una hemianopsia homnima derecha es casi invariable en los
casos de alexia sin agraa. Pero en la afasia de Wernicke en
ocasiones se encuentra una cuadrantanopsia superior derecha
y, en los casos de afasias parietales, una cuadrantanopsia infe-
rior derecha. En los casos de afasias extrasilvianas sensoriales,
algunas veces se encuentran defectos en los campos visuales,
que usualmente no conforman una hemianopsia. La presencia
de defectos en los campos visuales en caso de lesiones parie-
tales y temporales implica una extensin profunda o posterior
de la patologa.

Apraxia
La apraxia puede denirse como un trastorno en la ejecucin
de movimientos aprendidos en respuesta a un estmulo que
normalmente desencadena el movimiento, sujeto a la condi-
cin de que los sistemas aferentes y eferentes requeridos se
encuentren intactos, y en ausencia de trastornos atencionales o
falta de cooperacin. La apraxia se asocia frecuentemente con
afasia. Sin embargo, ciertas formas de apraxia se asocian ms
frecuentemente con ciertos tipos de afasias. En general, se con-
sidera que cerca de un 40% de los pacientes afsicos presenta
una apraxia ideomotora. Ms an, algunas formas de afasia
se han interpretado como apraxias segmentarias. Se pueden
sealar algunas reglas generales:
La afasia de conduccin, en un porcentaje alto de casos, se
asocia con una apraxia ideomotora. Incluso se ha propuesto
que la afasia de conduccin podra interpretarse como una
apraxia ideomotora segmentaria. En la afasia de Wernicke,
la presencia de apraxia ideomotora supone una extensin
de la lesin al lbulo parietal.
Los pacientes con afasia de Broca pueden presentar una
apraxia simptica (apraxia en la mano izquierda), adems
de su paresia en su mano derecha; es decir, dos trastornos
motores diferentes, paresia en la derecha y apraxia en la
izquierda.
Existen dos formas de apraxia que alteran la produccin del
lenguaje, una apraxia frontal cintica (usualmente referida
como apraxia del habla), asociada con la afasia de Broca;
y otra parietal ideomotora (frecuentemente denominada
apraxia verbal), asociada con la afasia de conduccin.
Agnosia
La incapacidad para reconocer un estmulo a pesar de existir
una adecuada sensacin del mismo se denomina agnosia. La
agnosia es, entonces, la prdida de la capacidad para trans-
formar las sensaciones simples en percepciones propiamente
dichas, por lo que el individuo (a pesar de ver, or o sentir) no
puede reconocer los estmulos visuales, auditivos o tctiles. La
denicin de agnosia supone una integridad sensorial primaria
(al menos parcial) y la ausencia de deterioro intelectual global.
Las agnosias visuales pueden asociarse con afasia. Las dos
asociaciones ms importantes son:
En caso de anomia semntica, es frecuente la existencia de
trastornos agnsicos leves o moderados. La anomia semn-
tica implica dicultades en la revisualizacin (representacin
131
NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE
para s) de los objetos.
La alexia sin agraa invariablemente se asocia con agnosia
visual, e incluso puede interpretarse como una agnosia vi-
sual para la lectura. Ms an, la alexia sin agraa, llamada
tambin alexia agnsica u ptica, resulta de un defecto en
la integracin de la informacin visual del lenguaje escrito.
La alexia sin agraa tambin suele asociarse con acroma-
topsia y acromatognosia.
El trmino agnosia auditiva se reere a la incapacidad para reco-
nocer los estmulos auditivos verbales y/o no verbales, aunque
no siempre este trmino se ha utilizado de manera consistente.
Existe incluso una forma de afasia que se ha interpretado fre-
cuentemente como una agnosia auditiva verbal (sordera verbal,
afasia acusticoagnsica o afasia de Wernicke tipo I). El trmino
sordera verbal se reere a un sndrome inusual que implica la
inhabilidad para el reconocimiento fonolgico del lenguaje, en
tanto que en la afasia acusticoagnsica hay dicultades parcia-
les en la discriminacin de los sonidos del lenguaje, asociadas
con otros fenmenos afsicos, como las parafasias.
Acalculia
Las dicultades de clculo se pueden observar en pacientes
afsicos, correlacionadas con el defecto lingstico. As, los pa-
cientes con afasia de Wernicke y defectos de memoria verbal
maniestan sus defectos de memoria verbal en la realizacin
de clculos. Los pacientes con afasia de Broca tienen dicul-
tades para manejar la sintaxis aplicada al clculo. En la afasia
de conduccin, los defectos de repeticin aparecen en la pro-
duccin de secuencias inversas de nmeros. Esto signica que
los defectos en el clculo se correlacionan con las dicultades
lingsticas generales en los pacientes afsicos. Los errores, na-
turalmente, dependen del tipo particular de afasia.
Sndrome de Gerstmann
La acalculia se ha asociado desde hace dcadas con otros signos
clnicos, como agnosia digital, desorientacin derecha izquier-
da y agraa. Estos tres signos clnicos, junto con la acalculia,
conforman el llamado sndrome de Gerstmann. La existencia
de sndrome de Gerstmann se ha cuestionado algunas veces en
la bibliografa. Generalmente aparece en una forma incomple-
ta, o asociado con otros trastornos, especialmente afasia, alexia
y defectos perceptuales.
A. ARDILA

21. Marie P. La troisime circonvolution frontale gauche ne joue aucun

La presencia del sndrome de Gerstmann (completo o in-
rle spcial dans la fonction de langage. Semaine Mdicale 1906; 26:
completo) sugiere una patologa parietal izquierda posterior 241 7.
(circunvolucin angular), e incluso se ha propuesto el nombre 22. Schiff HB, Alexander MP, Naeser MA, et al. Aphemia. Arch Neurol
de sndrome angular para sustituir el nombre de sndrome de 1983; 40: 720 7.
Gerstmann. No se espera afasia en los casos de un sndrome 23. Alexander MP, Benson DF. The aphasia and related disturbances. In
Joynt RJ, ed. Clinical neurology. Philadelphia: Lippincott; 1991.
de Gerstmann puro. Sin embargo, usualmente no se analiza la
24. Alexander MP, Naeser MA, Palumbo CL. Correlations of subcortical CT
presencia de una posible afasia semntica (afasia extrasilviana scan lesions sites and aphasia proles. Brain 1987; 110: 961 91.
sensorial tipo II). 25. Naeser MA, Mazurski P, Goodglass H, et al. Auditory syntactic com-
prehension in nine aphasia groups (with CT scan) and children: diffe-
rences in degree but not order of difculty observed. Cortex 1987; 23:
259 80.
26. Basso A, Della Sala S, Farabola M. Aphasia arising from purely deep
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