CITOLOGIA GINECOLOGICA de Papanicolaou A Bethesda PDF

CITOLOGA
GINECOLGICA
DE PAPANICOLAOU A BETHESDA
III
IV
AUTORES
CSAR LACRUZ PELEA

Hospital General Universitario Gregorio Maran (Madrid)
JULIANA FARIA GONZLEZ

Hospital Clnico Universitario San Carlos (Madrid)
COLABORADORES
JAVIER SENZ SANTAMARA

Hospital Perpetuo Socorro (Badajoz)
INMACULADA CATALINA FERNNDEZ

Hospital Perpetuo Socorro (Badajoz)
JOS ANTONIO LPEZ GARCA-ASENJO

Hospital Clnico Universitario San Carlos (Madrid)
EDUARDO VILAPLANA VILAPLANA

Hospital Universitario San Juan (Alicante)
JORGE CALVO DE MORA LVAREZ

Hospital General Universitario Gregorio Maran (Madrid)
JOS ANTONIO GIMNEZ MAS

Hospital Royo Villanova (Zaragoza)
V
PRESENTACIN
El nfasis creciente en la deteccin precoz del cncer cervical ha

hecho de la citologa ginecolgica una tcnica diagnstica de primer
orden de mbito mundial. Los principales implicados en la lucha contra
esta grave enfermedad, gineclogos, citopatlogos y citotcnicos, debe-
mos trabajar de forma conjunta y coordinada en orden a incrementar su
gran valor preventivo y para ello es primordial la utilizacin del mismo
lenguaje.
Desde su introduccin por Papanicolaou y Traut, en la dcada de
los cuarenta, la citologa ginecolgica ha empleado diferentes sistemas
de nomenclatura que frecuentemente han coexistido creando cierta con-
fusin terminolgica. Debido a ello, la implantacin en la mayora de
pases del sistema de nomenclatura Bethesda, en sustitucin de las otras
clasificaciones, debe considerarse un hecho beneficioso. En este siste-
ma, adoptado en 1988 y recientemente actualizado en 2001, se unifican
criterios y se recogen recomendaciones que la experiencia general acu-
mulada aconsejan; asimismo, se contemplan los avances en el conoci-
miento de la carcinognesis cervical y del diagnstico citolgico.
En la presente obra se exponen las caractersticas citolgicas -
normales y patolgicas- del tracto genital femenino, incluidos endometrio
y vulva, de acuerdo con el sistema Bethesda actualizado (2001). En todos
los captulos se han includo las bases clnicas e histolgicas necesarias
para una correcta comprensin del texto. La obra se completa con dos
captulos: uno, dedicado a la evolucin histrica de los diferentes siste-
mas de nomenclatura, con un cuadro comparativo de equivalencias; y
otro, final, donde se repasan las estrategias de calidad y los mtodos
automatizados de visualizacin citolgica de reciente aparicin.
Se ha querido dar tambin una importancia especial a la iconogra-
fa, con la utilizacin de ms de 200 imgenes seleccionadas que com-
prenden prcticamente la totalidad de posibilidades diagnsticas. Las
figuras, con precisos pies explicativos, pueden utilizarse en forma de
"Atlas de diagnstico por imagen" en una primera lectura apresurada,
aunque todos aquellos a los que va dirigida la obra (citopatlogos, gine-
clogos, residentes de estas especialidades, citotcnicos,...) obtendrn
mayor provecho con una lectura ms detallada de la misma.
Finalmente, queremos resear que a lo largo de toda la obra se ha
hecho un gran esfuerzo para actualizar conceptos y resumir la experiencia
de muchos aos de dedicacin a este apasionante aspecto de la lucha
contra el cncer en la mujer que es la citologa ginecolgica.
VI
PRLOGO
Este nuevo libro de Csar Lacruz y Juliana Faria Gonzlez representa una
aportacin de gran inters para la citologa en lengua castellana. Su ttulo, Cito-
loga ginecolgica de Papanicolaou a Bethesda, revela las intenciones de los
autores: cubrir todos los aspectos de la citologa ginecolgica de la manera ms
completa posible con abundantes ilustraciones que incluso permiten utilizar
esta obra como un atlas.
El texto se encuentra dividido en nueve captulos que abarcan no solamen-
te la citologa cervical, sino tambin la endocervical, la endometrial y la vulvar.
Un primer captulo, escrito por Javier Senz Santamara e Inmaculada Catalina
Fernndez, repasa los conocimientos de la citologa crvico-vaginal normal.
Todos los tipos celulares que se pueden hallar en un extendido son descritos y
ampliamente ilustrados. El captulo termina con una seccin dedicada a la cito-
loga hormonal.
En el siguiente captulo, Csar Lacruz explica y debate las diversas no-
menclaturas tanto citolgicas como histolgicas que han sido utilizadas a travs
del tiempo, terminando con la ms moderna y aceptada actualmente, el Sistema
Bethesda 2001.
En los captulos 3 y 4, Csar Lacruz describe, discute e ilustra los procesos
benignos y las lesiones escamosas intraepiteliales. El captulo 5, de la pluma de
Jos Antonio Lpez Garca-Asenjo y Juliana Faria Gonzlez, trata las lesiones
invasivas escamosas, cerrando as los captulos que representan el ncleo central
del libro y la que, seguramente, ser la parte ms utilizada por estudiantes y cit-
logos, tanto por las excelentes fotos, como por las minuciosas y precisas des-
cripciones.
Un atinado captulo trata de las difciles lesiones endocervicales, que C-
sar Lacruz y Eduardo Vilaplana se esfuerzan en hacer asequibles con textos
claros e ilustraciones pertinentes, tanto histolgicas como citolgicas. Sigue un
captulo muy completo sobre citologa endometrial por Jorge Calvo de Mora l-
varez, tema en el que han sobresalido los citlogos espaoles. Un captulo so-
bre citologa vulvar por Csar Lacruz y Juliana Faria Gonzlez combina acer-
tadamente la investigacin clnica con la morfologa celular.
El ltimo captulo, escrito por Jos Antonio Gimnez Mas, trata del control
de calidad tema de gran importancia, del que depende en gran medida el xi-
to de la citologa de rastreo y de las nuevas tecnologas, con nfasis en las tc-
nicas que utilizan dispositivos automticos, sus ventajas y su problemtica.
VII
Cada captulo contiene una extensa bibliografa y, en su caso, datos clnicos
relevantes y recomendaciones que pueden ayudar al clnico en su relacin con la
enferma.
En resumen, se trata de un libro de gran utilidad prctica que deber ocupar
un lugar privilegiado en todos los laboratorios de citologa en el entorno de
habla hispana.
Alexander Meisels
VIII
A Luis Montalvo, Julio Rodrguez, Ramn Faus, Jos Mara
Mateu, Miguel de Arcos, Armando Martnez, Ramn Arderi y
a todos los compaeros que nos han dejado y que dedicaron gran
parte de su vida profesional a combatir el cncer ginecolgico
mediante el mtodo citolgico.
IX
SUMARIO
1 CITOLOGA CRVICO-VAGINAL NORMAL

Javier Senz Santamara e Inmaculada Catalina Fernndez
2 NOMENCLATURA DE LAS LESIONES CERVICALES

Csar Lacruz Pelea
3 CITOLOGA DE LOS CAMBIOS CELULARES BENIGNOS

Csar Lacruz Pelea
4 CITOLOGA DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS

Csar Lacruz Pelea
5 CITOLOGA DE LAS LESIONES INVASIVAS ESCAMOSAS

Jos Antonio Lpez Garca-Asenjo y Juliana Faria Gonzlez
6 CITOLOGA ENDOCERVICAL
Csar Lacruz Pelea y Eduardo Vilaplana Vilaplana
7 CITOLOGA ENDOMETRIAL
Jorge Calvo de Mora lvarez
8 CITOLOGA VULVAR
Csar Lacruz Pelea y Juliana Faria Gonzlez
9 CONTROL DE CALIDAD Y NUEVAS TECNOLOGAS

Jos Antonio Gimnez Mas
X
XI
XII
CITOLOGA GINECOLGICA
Citologa cervico-
De Papanicolaou a Bethesda
1 vaginal normal
1
CITOLOGA
CRVICO-VAGINAL NORMAL
Javier Senz Santamara

Inmaculada Catalina Fernndez
Breve recuerdo histolgico

Clulas normales de la citologa crvico-vaginal
Clulas escamosas
Clulas superficiales
Clulas intermedias
Clulas parabasales
Clulas basales
Clulas endocervicales
Clulas endometriales
Macrfagos o histiocitos
Leucocitos
Diagnstico hormonal
ndices de valoracin hormonal
Patrones hormonales fisiolgicos
Citologa vaginal de la recin nacida
Citologa vaginal de la infancia
Citologa vaginal de la pubertad
Citologa vaginal del ciclo sexual normal
Citologa del embarazo
Citologa de la menopausia
Evaluacin citohormonal segn Bethesda
Bibliografa recomendada
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Citologa cervico-
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BREVE RECUERDO HISTOLGICO
La vagina y el cuello uterino estn tapizados por un epitelio plano pavimentoso no

queratinizante. La porcin endocervical del crvix esta revestido por un epitelio colum-
nar simple mucosecretor. El lugar anatmico de unin entre ambos epitelios, denomina-
do zona de unin escamocolumnar o de transformacin, es asiento de constantes cam-
bios proliferativos y de remodelacin.
El epitelio escamoso que tapiza exocrvix y vagina est constituido por tres zonas
o capas cuyas clulas comparten similares caractersticas citomorfolgicas. En la mujer
sexualmente madura, se distinguen en el epitelio escamoso de revestimiento una capa
basal y parabasal, un estrato intermedio y uno superficial.
La capa ms profunda, en la que se presentan constantes cambios de tipo regenera-
tivo, est constituida por clulas basales que representan la capa germinativa y que a
travs de su alta actividad mittica contribuyen al crecimiento e integridad del epitelio.
Las clulas de esta capa revelan ncleos grandes con nuclolos y cromocentros y pre-
sentan frecuentes figuras de mitosis.
A medida que las clulas ms profundas maduran hacia la superficie, aumenta el
citoplasma y el ncleo se reduce paulatinamente, volvindose picntico en las clulas
superficiales. Este proceso de maduracin se lleva a cabo en un periodo de cuatros das,
periodo que puede verse acortado por la influencia de estrgenos y prolongado por la
progesterona, hormona capaz de inhibir la maduracin de los estratos intermedios y
superficiales del epitelio provocando un aumento de la zona intermedia. Por accin de
esta hormona, las clulas intermedias adquieren la capacidad de acumular glucgeno en
su citoplasma. Las clulas superficiales e intermedias expresan citoqueratinas 1, 4, 5, 6,
13, 1 4 y 15 del catlogo de Moll mientras que la citoqueratina 19 es expresada por las
clulas ms basales.
El epitelio est separado del estroma subyacente por la membrana basal, represen-
tada por una banda acidfila que se contina a lo largo del epitelio endocervical y endo-
metrial. Entre los componentes de la membrana basal se incluye una gran variedad de
protenas complejas como laminina, colgeno tipos IV y V, fibronectina y proteoglica-
nos.
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Citologa cervico-
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La mucosa endocervical est revestida por una sola hilera de clulas ciln-
dricas mucosecretoras. El ncleo de estas clulas, localizado cerca de la mem-
brana basal, es ovoide, vesicular, de contornos lisos, con un pequeo nuclolo.
La cromatina es finamente reticular o granular. La mucosecrecin tiene funcio-
nes especficas y est regulada por estrgenos y progesterona, formando un ta-
pn mucoide con efecto barrera que se cristaliza en el periodo ovulatorio para
permitir el paso de los espermatozoides.
Las clulas de reserva no son fcilmente visibles en las secciones histolgi-
cas. Estas clulas se localizan por debajo del epitelio columnar y tienen la capa-
cidad de multiplicarse y diferenciarse produciendo la denominada metaplasia
escamosa.
CLULAS NORMALES DE LA CITOLOGA CRVICO-VAGINAL
El tracto genital femenino esta tapizado, como ya se ha comentado, por

un epitelio escamoso no queratinizado que reviste vulva, vagina y exocrvix,
un epitelio cilndrico simple endocervical y un epitelio endometrial. Durante
el ciclo menstrual, el epitelio escamoso de la vagina y el epitelio glandular
endometrial se vern sometidos a distintos cambios por influencia de las hor-
monas esteroideas.
CLULAS ESCAMOSAS
En el epitelio escamoso no queratinizado, las clulas se agrupan forman-

do estratos o capas. Por tanto, en los extendidos citolgicos procedentes de su
exfoliacin se podrn encontrar los distintos representantes celulares que com-
ponen el epitelio (fig. 1).
Figura 1. Grupo de
clulas escamosas.
centrando a una clula
intermedia
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Figura 2. Grupo de clulas escamosas superficiales,poligonales, Figura 3. Clulas escamosas superficiales. Grnulos de quera-
con bordes citoplasma definidos. tohialina.
Se originan de la capa superficial del epitelio escamoso no queratinizado, son

las ms comunes de la fase preovulatoria y reflejan el mayor grado de madurez.
Las clulas son grandes (40-60 micras), poligonales, de bordes citoplasmti-
cos bien definidos e irregulares (fig. 2). El citoplasma es translcido, homogneo,
preferente-mente eosinfilo y ocasionalmente puede mostrar grnulos de quera-
tohialina alrededor del ncleo (fig. 3). Los ncleos son pequeos (5-7 micras),
centrales y redondos, la mayora pictricos. El criterio decisivo para la identifica-
cin de la clula superficial es la picnosis (fig. 4), independientemente de la tin-
cin del citoplasma (fig. 5). Las clulas superficiales son las observadas durante
la madurez sexual cuando el efecto estrognico es ms intenso (fase ovulatoria) y
en casos de accin hormonal hiperestrognica (persistencia del folculo y tumores
funcionantes, entre otras causas).
Figura 4. Clulas superficiales

con abundante citoplasma y
ncleos picnticos.
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Citologa cervico-
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Figura 5. Clulas superficiales. El criterio de su Figura 6. Clulas escamosas anucleadas entre un

identificacin es la picnosis nuclear, indepen- grupo de clulas superficiales normales
dientemente de la tincin citoplasmtica.
Ocasionalmente, las clulas superficiale pierden el ncleo, transformn-

dose en escamas anucleadas. Estas escamas se presentan plegadas, con cito-
plasmas amarillentos o anaranjados como consecuencia del alto contenido en
citoqueratinas y pueden estar centradas por una zona clara que coincide con la
localizacin de su antiguo ncleo (fig. 6). ste es un hallazgo patolgico que
indica hipermaduracin epitelial y que puede observarse en casos de prolapso
uterino.
Clulas intermedias
Se originan en el estrato medio del epitelio (fig. 7) y son las clulas ms
frecuentes en la fase postovulatoria. Representa la clula ms constante y nu-
merosa en los frotis vaginales.
Figura 7. Clulas intermedias.

Poligonales, cianfilas, con bor-
des plegados.
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Citologa cervico-
Figura 8. Clulas intermedias

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de un extendido
en fase lutenica
mostrando plegaduras y
tendencia al agrupamiento.
Son clulas tambin grandes (30-50 micras) aunque algo menos que las
superficiales, con citoplasma transparente, poligonal y de bordes plegados. La
tincin suele ser plida verde-azulada (cianfila) (fig. 8). Los ncleos son re-
dondos u ovales, mayores que los de las clulas superficiales (9-11 micras), de
apariencia vesicular y cromatina fina (fig. 9). Ocasionalmente muestran una
barra o surco longitudinal y en l puede identificarse la cromatina sexual o cor-
psculo de Barr (estructura planoconvexa de aproximadamente l micra de di-
metro adherida a la cara interna de la membrana nuclear).
Las clulas intermedias tienden a mostrar citlisis en la fase progesta-
cional por accin de la flora lactobacilar (bacilos de Dderlein).
El glucgeno contenido en las clulas intermedias es convertido en cido
lctico por accin de la bacteria vaginal de Dderlein. Este cido lctico pro-
Figura 9. Clulas intermedias.

Ncleos vesiculares.
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Figura 10. Frotis citoltico. Abundantes bacilos de Dderlein Figura 11. Frotis citoltico. Ncleos "desnudos", restos
y clulas intermedias con variable grado de disolucin citoplasmticos y bacilos de Dderlein.
citoplasmtica.
voca un pH bajo (pH: 4) que servir de proteccin contra otras bacterias e in-
fecciones. Para que este efecto se produzca, las clulas intermedias son des-
truidas por el bacilo de Dderlein provocando un frotis citoltico. Estos frotis se
caracterizan por la presencia de abundantes bacilos de Dderlein y clulas in-
termedias, muchas de las cuales sufren un grado variable de disolucin de su
citoplasma, mostrndose como ncleos desnudos (figs. 10 y 11).
Las clulas naviculares, llamadas as por Papanicolaou por aparentar
una caracterstica forma de barca, son variantes de las clulas intermedias. En
un principio se las consider exclusivas de la gestacin. Debido a su alto con-
tenido en glucgeno, los citoplasmas pueden adquirir un color amarillento o
verde-azulado plido con aumento de la densidad perifrica. Los ncleos son
excntricos, de aspecto vesicular, aunque en ocasiones pueden exhibir hiper-
cromatismo o picnosis (fig. 12). Generalmente, esta variante de clulas inter-
Figura 12. Clulas

intermedias de hbito
navicular.
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dias se disponen en placas constituidas por un nmero variable de ellas, frecuentemente
por encima de diez. La exfoliacin de estas clulas ocurre en ciertas condiciones como el
embarazo o la menopausia pero pueden observarse en todas las situaciones en las que se
produzca un buen desarrollo del estrato intermedio (fase lutenica del ciclo, quistes lute-
nicos, bajo nivel de estrgenos, etc.).
Clulas parabasales
La descamacin de clulas parabasales originadas en el estrato profundo es infre-

cuente en la mujer normal y aparecen fisiolgicamente en los estados atrficos de la infan-
cia y menopausia.
Las clulas son pequeas (15-30 micras), polidricas o elpticas, con citoplasmas
cianfilos y bordes celulares muy bien definidos. Los ncleos son redondos u ovales, en-
tre 8-12 micras y suelen ser vitales, es decir, con una cromatina reconocible y uniforme-
mente distribuda (fig. 13). En ocasiones, las clulas parabasales pueden presentar cito-
plasmas eosinfilos y ncleos pequeos y picnticos como consecuencia de una rpida
maduracin provocada por una intensa accin estrognica o irritativa.
Clulas basales
Las clulas basales no aparecen en los frotis a menos que exista una hiperplasia de
las mismas. Son las clulas ms pequeas del epitelio vaginal (14-20 ). El citoplasma es
escaso e intensamente cianfilo con bordes lisos y definidos. El ncleo es central, redon-
do, relativamente grande e hipercromtico.
Figura 13. Clulas parabasales.

Elpticas, de menor tamao que
las intermedias, con citoplasmas
cianfilos, densos, bordes
citoplasmticos definidos
y ncleos vesiculares.
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Citologa cervico-
Figura 14. Clulas

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endocervicales. Su
morfologa depende de
la perspectiva desde la
que se las observe.
CLULAS ENDOCERVICALES
En los extendidos, las clulas del epitelio cilndrico endocervical pueden dis-
ponerse sueltas o formando hileras, empalizadas, grupos acinares o conglomera-dos. La
morfologa depende de la perspectiva desde la que se las observe (fig. 14). Como conse-
cuencia de su marcada fragilidad citoplasmtica, las clulas endocervicales aparecen
frecuentemente como ncleos desnudos.
Habitualmente expresan una morfologa columnar o alargada (fig. 15 A). Si se
observan desde arriba, muestra una forma poligonal o cbica, adoptando cuando se
agrupan una caracterstica disposicin en "panal de abeja" (fig. 15 B).
Figura 15. Clulas

endocervicales formando
hileras (A) y agrupadas
con disposicin en
"panal de abeja" (B).
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Citologa cervico-
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Figura 16. Clulas endocer-
vicales.
Ncleos desnudos claros,
enmarcados por un anillo
nuclear condensado
("ncleos lavados").
Los citoplasmas son claros, microvacuolados o estn ocupados por una gran
vacuola secretora. Ocasionalmente pueden observarse pequeos cilios en el
extremo libre de la clula. Los ncleos ocupan una posicin excntrica, son
redondos u ovales con una estructura cromatnica regular y frecuentemente
exhiben cromocentros, micronuclolos y, en ocasiones, puede identificarse la
croma-tina sexual y tienen un tamao similar al de las clulas intermedias o
parabasales. No es raro observar clulas binucleadas y multinucleadas. Oca-
sionalmente, coincidiendo con la ovulacin, los ncleos desnudos de las clu-
las endocervicales revelan una herniacin, prominencia o botn nuclear en uno
de sus polos (nipplelike). Los ncleos desnudos pueden adoptar tambin una
apariencia clara, que impide la identificacin de la cromatina, y estn enmar-
cados por un anillo nuclear condensado ("ncleos lavados") (fig. 16).
CLULAS ENDOMETRIALES
Su aparicin ocurre durante o inmediatamente despues de la menstruacin.

Es relativamente frecuente encontrar clulas endometriales durante los primeros
diez das del ciclo; superados estos das, excepto en los casos de mujeres con
dispositivos intrauterinos, su aparicin se relaciona con patologa endometrial,
frecuentemente hiperplasias y adenocarcinomas.
Entre los das sexto y dcimo, los fragmentos de endometrio menstrual

descamado suele adoptar una forma redondeada u oval y un tamao variable.
Estos fragmentos pueden mostrar un ncleo central constituidos por clulas es-
tromales pequeas, elongadas, muy agrupadas, y una zona perifrica formada
por clulas glandulares que a veces se ordenan concntricamente alrededor del
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Citologa cervico-
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Figura 17. Clulas endome-
triales, da 8. del ciclo
ovulatorio. Ncleo central
formado por clulas estroma-
les agrupadas y una zona
perifrica de clulas glandula-
res.
ncleo central de clulas estromales (fig. 17). Otras veces pueden aparecer co-
mo grupos de clulas endometriales glandulares, sin clulas estromales. Estos
grupos son menos compactos y ofrecen la oportunidad de observar individual-
mente estas clulas. Suelen adoptar una forma redondeada o ligeramente alar-
gada y frecuentemente revelan vacuolas citoplasmticas que pueden llegar a
desplazar el ncleo hacia la periferia (fig. 18). Ocasionalmente, estas vacuolas
contienen leucocitos polimorfonucleares. Los ncleos son regulares, redondos
u ovales y albergan finos grnulos de cromatina. Su tamao nunca es mayor a
los ncleos de las clulas escamosas intermedias o parabasales. Eventualmen-
te, las clulas endometriales se presentan degeneradas, mostrando variaciones
en el tamao nuclear ms que en la forma y la cromatina puede estar conden-
sada en la periferia.
Figura 18. Clulas

endometriales
glandulares. Su forma es
redondeada (A) con
ocasionales vacuolas
intracitoplasmticas (B).
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Citologa cervico-
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Figura 19. xodo. Clulas
endometriales (A) junto a
un cortejo de clulas de
hbito histioctico (B).
Las clulas estromales que no se acompaan de clulas glandulares son di-

fciles de identificar durante los tres o cuatro primeros das del ciclo. Sin em-
bargo, durante el quinto o sexto da, las clulas endometriales frecuentemente se
rodean de pequeos histiocitos, los cuales pueden ser tan numerosos que Papa-
nicolaou los denomin "xodo" (fig. 19 A). La estrecha relacin entre endome-
trio e histiocitos sugiri a Papanicolaou el probable origen estromal de las clu-
las histiocitarias, evidencia apoyada por la propiedad de fagocitosis de las clu-
las del estroma endometrial.
Las clulas de hbito histiocitario que acompaan a las clulas endometria-
les suelen disponerse sueltas o en grupos laxos. Su forma es redondeada u ovala-
da, con abundante citoplasma microvacuolado, ncleos redondos, habitualmente
centrales, cromatina finamente granular y frecuentes cromocentros prominentes
(fig. 19 B).
MACRFAGOS O HISTIOCITOS
Los histiocitos son huspedes habituales de los extendidos cervicovagina-

les. Acompaan a la fase menstrual y principio de la fase folicular. Normalmen-
te no se observan despus del da diez del ciclo menstrual a menos que exista
erosin del epitelio de revestimiento del tracto genital. Presumiblemente, como
ya se ha comentado, estas clulas se originan en el estroma endometrial y su
morfologa es muy cambiante como respuesta a las funciones de fagocitosis.
Comnmente, los histiocitos adoptan una forma redondeada u oval con marcadas
variaciones en el tamao. El citoplasma es microvacuolado y puede contener
partculas extraas, pigmento hemtico y gotculas de grasa. Con la tincin de
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Citologa cervico-
Figura 20. Histiocitos

1 vaginal normal
gigantes multinuclea-
dos.
Papanicolaou se tie dbilmente de color verde grisceo. Los ncleos son ovales o arri-
onados, excntricos, con cromatina finamente granular y membrana nuclear fina pero
bien definida. En ocasiones pueden presentarse formando clulas gigantes multi-
nucleadas de tipo cuerpo extrao (fig. 20).
La presencia de histiocitos y clulas endometriales en citologas crvico-vaginales
de mujeres postmenopusicas constituye un marcador de patologa endometrial. Sin
embargo, la aparicin aislada de histiocitos multinucleados en frotis atrficos de la me-
nopausia es relativamente frecuente y no es indicativo de patologa endometrial.
LEUCOCITOS
Los leucocitos polimorfonucleares neutrfilos se observan comnmente en

los frotis crvicovaginales. El nmero de leucocitos no siempre se correlaciona
con inflamacin, se considera ms un reflejo del ciclo menstrual. Un frotis con
alto nivel estrognico aparece limpio y, tras la ovulacin, el frotis suele acom-
paarse de una variable cantidad de granulocitos.
Linfocitos y clulas plasmticas raramente suelen observarse en frotis nor-
males.
DIAGNSTICO HORMONAL
La evaluacin hormonal a travs de la citologa vaginal data de 1847, cuan-

do Pouchet describe por primera vez los cambios en el epitelio vaginal durante
el ciclo ovrico. Muchos aos ms tarde, entre 1922 y 1928, el investigador me-
jicano Eliseo Ramrez Ulloa publica sus experiencias sobre los cambios celula-
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Citologa cervico-
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lares relacionados con la funcin ovrica que se presentan en vulva, vagina y
cuello uterino a lo largo del ciclo menstrual. Estas aportaciones se consideran
las primeras en el diagnstico hormonal por medio de la citologa. Sin embargo,
la citologa hormonal no se desarrolla hasta despus del establecimiento de la
citologa crvico-vaginal como mtodo de deteccin y diagnstico de la pato-
loga crvicouterina despus de los trabajos pioneros de Papanicolaou.
Con ciertas limitaciones, la citologa vaginal establece la situacin hormo-
nal y la funcin ovrica desde la pubertad hasta la menopausia. Tambin puede
ser utilizada para estimar la fecha de ovulacin, la disfuncin ovrica, la fun-
cin placentaria y la respuesta y seguimiento de un tratamiento hormonal.
La valoracin hormonal se basa en las influencias de las hormonas esteroi-
des sobre el epitelio escamoso de la vagina y, por tanto, sobre las clulas desca-
madas.
Sobre el epitelio adulto, los estrgenos tienen una accin trfica de creci-
miento y maduracin, propiciando extendidos citolgicos muy ricos en clulas
superficiales picnticas, con tendencia a la eosinofilia, alcanzando cotas de has-
ta el 80%. El frotis es limpio, sin leucocitos ni lactobacilos. La progesterona
posee una accin ms dbil sobre la maduracin que los estrgenos, manifes-
tndose en el frotis por la descamacin de los estratos intermedios, caracteri-
zados por clulas cianfilas, aumento de glucgeno intracitoplasmtico, ten-
dencia al agrupa-miento y a las plegaduras citoplasmticas, junto con la apari-
cin de las denominadas clulas naviculares, observadas frecuentemente du-
rante el embarazo.
Para el diagnstico hormonal, la muestra debe obtenerse en el tercio me-
dio de la pared lateral de la vagina, obtenindose un frotis limpio y representati-
vo. No se considera adecuada la toma procedente del fondo de saco vaginal,
general-mente contaminada, lo que dificulta la interpretacin citomorfolgica.
No deben aparecer clulas glandulares ni de metaplasia que indican que la to-
ma no pertenece a la cara lateral de la vagina. Para una correcta valoracin de
la citologa hormonal es imprescindible una detallada informacin clnica:
edad, da del ciclo menstrual en que se tom la muestra, duracin del ciclo,
tipo menstrual, si existe embarazo o menopausia, administracin hormonal y
tipo de tratamiento.
El mtodo de tincin ms adecuado es el de Papanicolaou, eficaz por s
solo en la valoracin citohormonal, o puede acompaarse de otros mtodos
como el recomendado por Rakoff o el examen con microscopa de contraste de
fases.
La evaluacin citohormonal es una valiosa herramienta para el manejo de
pacientes con patologa ginecolgica de base endocrina. A pesar de sus limita-
ciones y del exacto conocimiento actual de los valores de las hormonas este-
roideas en sangre, la citologa sigue siendo una tcnica rpida, de bajo coste y
relativamente fiable en la valoracin hormonal.
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Citologa cervico-
NDICES DE VALORACIN HORMONAL

1 vaginal normal
La manera de evaluar la citologa hormonal puede realizarse mediante mltiples

ndices, sin que ninguno tenga un valor absoluto. Existen al menos dos valores especfi-
cos: la presencia de clulas superficiales como resultado de la accin estrognica y su
ausencia como resultado de la ausencia de estmulo de esta hormona. Los ndices de
valoracin hormonal tienen como funcin informar descriptivamente del hallazgo cito-
lgico hormonal, indicando si la imagen es compatible con la historia clnica y la edad
de la mujer. Los ndices de valoracin hormonal habitualmente utilizados son:
ndice cariopicntico
ndice de eosinofilia
ndice de plegamiento
ndice de agrupamiento
ndice de maduracin
Valor de maduracin
ndice cariopicntico (Ferin)

Porcentaje de clulas poligonales de ncleo picntico sin tener en cuenta la
coloracin del citoplasma. Este ndice debe realizarse sobre un mnimo de 300
clulas. Uno de los mayores problemas en su evaluacin es la falta de reproducibi-
lidad total entre distintos observadores, con una discrepancia superior al 10%.
ndice de eosinofilia (Lichtwitz)

Porcentaje de clulas eosinfilas sin tomar en cuenta el aspecto del ncleo.
Tambin debe establecerse sobre un mnimo de 300 clulas. El ndice de eosinofi-
lia es el ms fcil de evaluar; sin embargo, el ndice puede estar artefactado por pro-
cesos como la seudoeosinofilia por fijacin o tincin inadecuada, influencia vagi-
nal del pH o cambios inflamatorios, por lo que el ndice de eosinofilia tiene una
especificidad relativamente baja.
ndice de plegamiento (Wied)

Relacin existente entre las clulas maduras dobladas y las extendidas sin te-
ner en cuenta la coloracin ni el aspecto nuclear. Un alto ndice de plegamiento se
relaciona con un bajo ndice cariopicntico y viceversa. El contenido de glucgeno
citoplasmtico incrementa el plegamiento celular.
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Citologa cervico-
ndice de agrupamiento (Wied)

1 vaginal normal
Relacin de grupos de ms de cuatro clulas con respecto a las clulas aisla-

das o agrupaciones menores. Este ndice es siempre paralelo al de plegamiento e
indica estmulo progesternico.
ndice de maduracin (Frost)
Porcentaje de clulas profundas (basales y parabasales), intermedias y super-

ficiales. Se expresa en tres cifras consecutivas de izquierda a derecha, represen-
tando el porcentaje de clulas profundas, intermedias y superficiales respectiva-
mente. El ndice de maduracin de Frost es el de uso ms comn. Esencialmente,
los patrones hormonales de maduracin estn constituidos slo por un tipo o dos de
clulas: a) slo clulas parabasales, b) clulas parabasales o intermedias, c) sola-
mente clulas intermedias, d) clulas intermedias y superficiales; y, slo de manera
hipottica, e) solamente clulas superficiales. Las clulas superficiales siempre
estn acompaadas por un porcentaje variable de clulas intermedias.
Valor de maduracin (Meisels)

Se caracteriza por la asignacin de un determinado valor numrico a cada
tipo de clula (superficial = 1; intermedia = 0,5; parabasal = 0). El porcentaje de
cada tipo celular es multiplicado por su correspondiente valor. La suma de todas las
cifras expresa el valor de maduracin. El valor de maduracin fue introducido por
Meisels en 1967 y es de inters para el anlisis computerizado en citologa.
NDICES DE VALORACIN HORMONAL EN CITOLOGA VAGINALAL
ndice cariopicntico Porcentaje de clulas poligonales de ncleo picntico sin tener

en cuenta la coloracin citoplasmtica
ndice de eosinofilia Porcentaje de clulas eosinfilas sin tener en cuenta el aspecto

nuclear
ndice de plegamiento Relacin entre clulas maduras plegadas y extendidas sin tener
en cuenta la coloracin citoplsmica ni el aspecto nuclear
ndice de agrupamiento Relacin de grupos de cuatro o ms clulas con respecto a las

aisladas o grupos menores
ndice de maduracin Porcentaje de clulas profundas, intermedias y superficiales en

este orden
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Citologa cervico-
PATRONES HORMONALES FISIOLGICOS

1 vaginal normal
Como es bien conocido, el epitelio de la vagina experimenta una serie de mo-

dificaciones fisiolgicas en el transcurso de la vida. Estos cambios estn sujetos
a la edad y a los distintos estadios por los que pasa la mujer. As podr objetivar-
se rasgos citolgicos caractersticos en la recin nacida, infancia, pubertad, madu-
rez fisiolgica en sus distintas fases cclicas, embarazo, puerperio, lactancia y
menopausia.
Citologa vaginal de la recin nacida
Como consecuencia del paso de las hormonas esteroides maternas al siste-

ma circulatorio de la recin nacida a travs de la placenta, el epitelio vaginal
revela una maduracin intensa, similar a la fase lutenica de la mujer adulta o
gestacional, y el ndice de maduracin se aproxima a 0/95/5.
Citologa vaginal de la infancia
Este periodo se inicia con la prdida de la influencia hormonal materna y

termina con la pubertad. En las dos primeras semanas de vida extrauterina, los
extendidos comienzan a perder su fondo limpio por la presencia de flora vaginal
fisiolgica y leucocitos y hacia la tercera semana, coincidiendo con la completa
deprivacin hormonal que hered de la madre, los extendidos revelan un claro
predominio de clulas parabasales, similar al que se puede observar en la meno-
pausia, pero sin ncleos picnticos ni fenmenos de cariorrexis y con un ndice
de maduracin en torno a 100/0/0. Cuando se aproxima la pubertad, el ndice de
maduracin se desplaza progresivamente hacia el centro.
Citologa vaginal de la pubertad
Con la llegada de la pubertad se produce un aumento de los estrgenos cir-

culantes y aparecen signos de madurez citolgica representados por clulas in-
termedias y, posteriormente, clulas superficiales en principio cianfilas y final-
mente eosinfilas.
Con frecuencia, incluso antes de la menarqua, pueden encontrarse extendi-
dos estrognicos sin variaciones hormonales hasta la aparicin de los ciclos
ovulatorios. Este hecho se mantiene incluso durante los primeros ciclos mens-
truales que son anovulatorios, no observndose cambios cclicos ni indicios de
actividad progesternica hasta el comienzo de la poca de madurez sexual, don-
de se advierten los caractersticos cambios cclicos hormonales.
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Citologa cervico-
Citologa vaginal del ciclo sexual normal

1 vaginal normal
A partir de la instauracin de los ciclos ovulatorios o bifsicos, la primera

mitad est regulada por los estrgenos producidos por el folculo ovrico madu-
ro y, durante la segunda mitad, el folculo convertido en cuerpo lteo producir
progesterona.
La citologa vaginal cclica normal est representada, por tanto, por clulas
superficiales e intermedias, con porcentajes que oscilan entre el 30 y el 7 0 % .
Durante la fase ovulatoria, el ndice de maduracin se sita aproximadamente en
0/30/70 y antes de la menstruacin, periodo donde los progestgenos alcanzan
sus mximas concentraciones, el ndice de maduracin se sita hacia la zona
media (0/70/30). Durante la menstruacin descienden rpidamente los estrge-
nos y la progesterona. Con la nueva maduracin folicular los estrgenos vuelven
a producir un desplazamiento hacia la derecha del ndice de maduracin.
De manera resumida, los hallazgos citolgicos que caracterizan las diferen-
tes fases de un ciclo normal de 28 das pueden esquematizarse de la siguiente
manera:
Fase m e n s t r u a l (da 1 al 6):

Durante los primeros cinco das del ciclo, contados desde el primer da
de la menstruacin, el frotis es "sucio", conteniendo sangre con restos celula-
res y clulas inflamatorias, endometriales y estromales. Las clulas glandu-
lares endometriales se disponen frecuentemente en grupos compactos, con
escaso detalle nuclear (fig. 21 A). Las clulas estromales aparecen en con-
glomerados y con aspecto similar a histiocitos pequeos (fig. 21 B). Las clu-
las escamosas
Figura 21. Fase menstrual.

Clulas glandulares endome-
triales dispuestas en grupos
compactos con escaso
detalle nuclear A). Clulas
estromales en conglomera-
dos con aspecto similar a
histiocitos pequeos (B).
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Citologa cervico-
1 vaginal normal
inicialmente agrupadas, plegadas y degeneradas, comienzan a partir del 4.-5. da a mos-
trarse menos agrupadas y con citoplasmas mejor conservados.
Fase posmenstrual (da 6 al 10):
Durante los das 6 al 10 del ciclo menstrual, el frotis contiene predominantemente

clulas escamosas superficiales y el ndice de maduracin puede alcanzar el 60%. Entre
los das 6 y 8 hay una desaparicin gradual de la sangre y se pueden observar grupos com-
pactos de clulas endometriales y estromales con gran hipercromatismo nuclear (xodo).
Fase ovulatoria (da 11 al 15):
Los das 11 al 15 comprenden la fase ovulatoria caracterizada por frotis muy lim-
pios, sin leucocitos ni flora bacteriana. Hay un claro predominio de clulas superficiales
con amplios citoplasmas extendidos, acidfilos, con ocasionales grnulos de queratohiali-
na alrededor del ncleo y ncleos picnticos (figs. 2, 3, 4). Las clulas tienden a disponer-
se de manera aislada. Estos hallazgos adquieren su mximo desarrollo coincidiendo con la
ovulacin. En ocasiones se pueden observar hemates (hemorragia microscpica inter-
menstrual o signo de Hartman) y cuando se acompaa de un discreto dolor abdominal es
sugestivo de ovulacin. Justo antes o coincidiendo con la ovulacin hay abundante moco
que cristaliza en forma de helecho y, ocasionalmente, se puede observar pequeas promi-
nencias en los ncleos desnudos de las clulas endocervicales.
Fase lutenica o secretora (da 16 al 28):
La fase secretora comienza alrededor del da 16 del ciclo. En plena fase ltea predomi-
nan claramente las clulas intermedias de citoplasmas cianfilos, densos y plegados, que
tienden a disponerse en conglomerados (figs. 7 , 8). No es raro observar ocasionales clu-
las naviculares. Cuando los niveles de progesterona empiezan a disminuir como conse-
cuencia de la degeneracin del cuerpo lteo y comienza la aparicin de nuevos folculos en
desarrollo, se aprecia una ligera accin estrognica. Por tanto, en esta fase el ndice picn-
tico desciende hasta cifra del 10% aunque, por lo anteriormente expuesto, antes de la
menstruacin es frecuente observar una pequea elevacin del ndice picntico y eosinofli-
co.
Al final del ciclo o fase progestacional final, el frotis alberga clulas inflamatorias,
gran cantidad de lactobacilos y citlisis que hacen difcil visualizar con detalle la celulari-
dad (fig. 10).
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Citologa cervico-
Citologa del embarazo

1 vaginal normal
Durante el primer trimestre del embarazo, las hormonas provienen inicialmente del
cuerpo lteo y despus, a principios del 4. mes, de la placenta (trofoblasto). La moderada
actividad estrognica mantenida durante el primer trimestre disminuye gradualmente por
el efecto de la progesterona producida por la placenta.
Durante el primer trimestre, la imagen citolgica del embarazo normal prc-
ticamente no vara de la fase secretora del ciclo menstrual o de la imagen citolgica
secundaria a la administracin de progestgenos exgenos.
En general, el frotis del embarazo se caracteriza por el predominio de clulas inter-
medias dispuestas en grupos muy compactos y por una cantidad variable de clulas na-
viculares. La presencia de clulas naviculares no siempre es diagnstica de embarazo ya
que pueden encontrarse en ciclos menstruales normales, frotis intermedios de la meno-
pausia y en situaciones que cursan con disminucin de estrgenos o aumento de proges-
terona. Teniendo en cuenta que las clulas naviculares e intermedias son ricas en gluc-
geno, y por tanto predispuestas a ser lisadas por los bacilos de Dderlein, es lgico el
alto porcentaje (aproximada-mente el 30%) de frotis citolticos durante la fase de estabi-
lizacin (segundo y tercer trimestre) del embarazo.
Cualquier cambio en la poblacin celular puede indicar un signo de alarma. As, un
incremento en ms del 10% del ndice cariopicntico o eosinoflico aso-ciado a la des-
aparicin de las clulas naviculares puede sugerir amenaza de aborto. Sin embargo, en
casos de amenaza de aborto o aborto en curso no se han observado cambios especficos
en el frotis citolgico o se han expresado como extendidos inflamatorios, hemticos y,
eventualmente, con elementos del sincitiotrofoblasto. En cambio, un frotis atrfico du-
rante el embarazo significa una insuficiencia placentaria, provocando una grave reper-
cusin fetal.
Durante el embarazo, las clulas endocervicales pueden estar aumentadas en nmero,
tamao y, ocasionalmente, los ncleos pueden ser granulares y prominentes.
Alrededor de 10 das tras el parto, el patrn citolgico se caracteriza por la presen-
cia de leucocitos polimorfonucleares e histiocitos, seguido por el predominio de clulas
parabasales redondas u ovales. Los citoplasmas de estas clulas son cianfilos y contie-
nen abundante glucgeno, los bordes citoplasmticos estn engrosados y los ncleos
son grandes, de formas variables, en posicin excntrica y menos densos que los de las
parabasales normales (clulas del post-parto). Despus de la segunda semana, las clulas
postparto adquieren la apariencia de clulas parabasales normales. Estas clulas derivan
de la capa parabasal del epitelio que se hiperplasia durante el embarazo y se exfolia tras
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Citologa cervico-
1 vaginal normal
el nacimiento. Aproximadamente un tercio de los casos no muestra estas clulas y pue-
den observarse patrones muy distintos incluyendo cambios inflamatorios y reparativos
si el crvix se ha daado durante el parto.
Durante la lactancia y los meses antes del retorno de la menstruacin, el patrn
citolgico est dominado por las clulas parabasales. En general, el aspecto cclico de la
citologa vaginal se recupera aproximadamente antes del cuarto mes despus del parto.
Un patrn atrfico pasado este periodo puede ser secundario a alteraciones hormonales
del postparto.
Otras clulas del embarazo
Clulas deciduales
Las clulas deciduales pueden identificarse en raras ocasiones, slo cuando existen
cambios deciduales en el crvix. Las clulas son grandes, mononucleadas, con abundan-
te citoplasma acidfilo o basfilo y ncleo nico, vesicular y voluminoso, albergando
nuclolos fcilmente reconocibles. Ocasionalmente, el ncleo puede ser hipercromtico
cuando proceden de clulas deciduales degeneradas. Este tipo de clulas pueden dispo-
nerse aisladas o en grupos.
Clulas trofoblsticas
Las clulas trofoblsticas de tipo sincitial muy rara vez pueden visualizarse en el
frotis de un embarazo normal, pero pueden aparecer en caso de aborto. Las clulas son
grandes, irregulares, acidfilas o basfilas, multinucleadas, con ncleos densos de textu-
ra granular. Clulas de morfologa similar pueden observarse en el coriocarcinoma.
Clulas de Arias-Stella
La reaccin de Arias-Stella, caracterizada por exuberantes cambios del epitelio

endometrial durante el embarazo o tratamiento contraceptivo hormonal, se ha observa-
do tambin en el epitelio endocervical. Las clulas de Arias-Stella son grandes con un
nico ncleo voluminoso que puede presentar distintas apariencias: vesicular, hipercro-
mtico, denso-compacto o con una o varias inclusiones intranucleares (ver captulo 3).
Estas clulas expresan rasgos atpicos que pueden ser confundidos con clulas neo-
plsicas. Por tanto, el diagnstico de adenocarcinoma durante el embarazo deber reali-
zarse con extremada precaucin.
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Citologa cervico-
Clulas del vrmix caseoso

1 vaginal normal
La citologa puede ser relativamente til en el diagnstico de la rotura asintom-

tica de la bolsa amnitica. Sin embargo, no hay que olvidar que la citologa no es una
tcnica adecuada para este diagnstico. En tales circunstancias es posible observar
las clulas escamosas degeneradas de la piel fetal (vrmix caseoso). Las clulas son
anucleadas, poligonales, translcidas y de color amarillo claro con Papanicolaou y
con tinciones especiales, como el sulfato azul de Nilo, expresan una coloracin ana-
ranjada que revela los cidos grasos que contienen. El diagnstico diferencial debe
realizarse con las escamas anucleadas contaminantes de la piel o vulva de la madre.
Citologa de la menopausia
Las imgenes citolgicas de la menopausia son muy variables. Esta variabilidad

depende principalmente de la cantidad de estrgenos secretados por el estroma ovrico
y la corteza suprarrenal. El comienzo de la menopausia es gradual y prolonga-do en
el tiempo. La disminucin de la actividad estrgenica se relaciona con una disminucin
de las clulas superficiales y un predominio de clulas intermedias.
La depresin moderada de la actividad estrognica produce el agrupamiento de
las clulas intermedias y parabasales grandes (las ms externas). Los citoplasmas
frecuentemente contienen glucgeno otorgndole una coloracin amarillenta, los
ncleos son plidos y pueden aparentar ser relativamente ms grandes.
La ausencia de la actividad estrognica produce un frotis atrfico. Generalmente,
los frotis atrficos presentan un fondo sucio con un claro predominio de clulas para-
basales dispuestas aisladamente o en sbanas de tamaos variables (fig. 22).
Figura 22. Menopausia.

Clulas parabasales
dispuestas aisladamente y
en sbanas formando
grupos sincitiales (A y B).
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Citologa cervico-
1 vaginal normal
Se han descrito durante la menopausia dos principales efectos sobre las clulas parabasa-
les: uno es el uniforme aumento del tamao celular con una decoloracin griscea de los
ncleos degenerados, el segundo efecto consiste en la aparicin de una marcada acidofi-
lia citoplasmtica y cariopicnosis (atrofia roja). Los dos cambios celulares pueden apare-
cer simultneamente; sin embargo, la aparicin de uno u otro efecto por separado es la
norma. La denominada atrofia roja se asocia ms frecuentemente con vaginitis.
En los frotis atrficos las clulas endocervicales son muy escasas o estn ausentes.
Cuando aparecen se muestran de menor tamao, conservando la configuracin columnar.
El ncleo, aunque de tamao normal, puede ser hipercromtico.
Ocasionalmente, en la menopausia tarda, pueden observarse glbulos redondeados
u ovales que se tien intensamente de azul oscuro con Papanicolaou (glbulos azules).
En ocasiones el centro de los glbulos es ms denso que la periferia dando la falsa impre-
sin de una clula hipercromtica y, cuando son numerosos, puede ser una potencial
fuente de errores diagnsticos al confundir-los con clulas neoplsicas. Los glbulos azu-
les tienen un tamao y una forma muy similar a las clulas parabasales y pueden corres-
ponder a clulas muertas, conglomerados de bacterias o acmulo de moco denso, que se
tien intensa-mente con la hematoxilina. Histiocitos ocasionalmente multinucleados pue-
den estar presentes en frotis atrficos avanzados sin significado patolgico.
En un porcentaje en torno al 9% de mujeres menopusicas se mantienen moderados
niveles de actividad estrognica y, por tanto, una descamacin de clulas superficiales. El
hecho de que la ooforectoma no siempre produzca un patrn atrfico apoya el concepto
de que la corteza suprarrenal podra ser la responsable de la actividad estrognica.
En resumen, la expresin citolgica de la menopausia es variable y puede revelar:
Extendidos con actividad estrognica.
Extendidos intermedios.
Extendidos atrficos.
Los extendidos con actividad estrognica se caracterizan por el predominio de

clulas superficiales e intermedias en proporciones variables. Las clulas superficiales sue-
len ser de menor tamao y expresan menor eosinofilia que los extendidos de la madurez
sexual. Sin embargo, ocasionalmente los frotis no se distinguen de los de una mujer en edad
frtil. El frotis de tipo estrognico en la posmenopausia tiene una incidencia que oscila
entre el 10 y el 25% de los casos segn distintos autores.
Los extendidos intermedios estn constituidos predominantemente por clulas inter-
medias cianfilas, poligonales o redondeadas, semejantes a las parabasales, con n-
cleos vesiculares. Los frotis suelen ser limpios aunque en ocasiones los lactobacilos
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Citologa cervico-
1 vaginal normal
pueden llegar a causar una marcada citlisis. Los extendidos de tipo intermedio en la
mujer postmenopusica oscilan entre un 30 y un 60% de los casos.
Los extendidos atrficos se caracterizan por una significativa disminucin de la
maduracin epitelial y estn constituidos por clulas predominantemente para-basales.
Estas clulas, como se ha descrito anteriormente, tienen una morfologa redondeada, con
ncleos voluminosos e hipercromticos, alternando con otras clulas que exhiben eviden-
tes signos de degeneracin nuclear, cariorrexis y picnosis. Las clulas se disponen aisla-
damente o en grupos sincitiales. Los frotis atrficos frecuentemente se acompaan de
abundantes elementos inflamatorios, restos celulares y, ocasionalmente, de flora micro-
biana patgena. La frecuencia de frotis atrfico en la poblacin postmenopusica oscila
entre el 25 y el 60%.
EVALUACIN CITOHORMONAL SEGN BETHESDA
Desde que en 1988 un grupo de expertos se reuniera en el Instituto Nacional del

Cncer de Bethesda, Maryland, para acordar una nomenclatura vlida y reproducible de
diagnstico citolgico ginecolgico, hasta las ltimas reuniones durante las cuales se han
perfeccionado los criterios para identificar las lesiones y mejorar la reproductibilidad, la
evaluacin citohormonal ha seguido manteniendo los criterios iniciales. As, en la evalua-
cin hormonal, segn Bethesda, no se utilizan ndices, se seala la posibilidad de emitir
un diagnstico hormonal descriptivo y slo se indica si hay o no compatibilidad con la
edad y los datos clnicos, considerndose nicamente las siguientes alternativas diagns-
ticas:
a) Patrn hormonal concordante con la edad y la historia de la paciente.

b) Patrn hormonal no concordante con la edad e historia de la paciente (en es-
tos casos se especificar el motivo de discordancia).
c) No valorable:
Por inflamacin intensa.
Por material inadecuado.
Por insuficiente historia de la paciente.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Alonso de Ruiz P. Citopatologa hormonal. En Cncer crvico-uterino. Diagnstico, pre-
vencin y control. Editorial Mdica Panamericana. Mxico. 2000.
BenoitjL, Kini SR. Arias-Stella reaction like changes in endocervical and glandular epit-
helium in cervical smears during pregnancy and postpartum states A potential diag-
nostic pitfall. Diagn Cytopathol 14:349. 1996.
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1 vaginal normal
DeMay RM. The Pap smear. In DeMay RM (ed). The Art and Science of Cytopatholo-
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Jimenez-Ayala M, Vilaplana E, Nogales OF, Nogales FF. Citologa ginecolgica. Ed
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Naylor B. The century for cytopathology. Acta Cytol 44:709. 2000.
Schneider V. Cytology in pregnancy. In Compendium on Diagnostic Cytology. ed.
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Wied GL, Bibbo M, Keebler CM. Evaluation of the endocrinologic condition of the
female genital tract by exfoliative cytology. In Compendium on Diagnostic Cytolo-
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Wied GL. A history of clinical cytology and outlook for its future. In Compendium on
Diagnostic Cytology. ed. Edited by GL Wied, M Bibbo, CM Keebler, LG Koss, SF
Patten, DL Rosenthal. Tutorial of Cytology. Chicago. 1997.
Pgina 25
Nomenclatura de las
2 lesiones cervicales
2
NOMENCLATURA
DE LAS LESIONES CERVICALES
Csar Lacruz Pelea
Concepto precursores
Sistemade displasia-carcinoma in situ (CIS)
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN)
Lesin intraepitelial escamosa (LIP-SIL)
Sistema Bethesda (2001)
Cuadro comparativo de clasificaciones
Pgina 27
Nomenclatura de las
El problema bsico de la comunicacin es una eleccin correcta de las palabras por

lo que todo lo concerniente a la nomenclatura de las lesiones cervicales no es un asunto
banal. La importancia de este hecho esta perfectamente ejemplificada por la inacabable
controversia respecto a los trminos que deben ser utilizados para designarlas y que ha
originado una amplia y a veces confusa terminologa. Por otra parte, si exceptuamos la
Clasificacin numrica de Papanicolaou en 5 clases o grados progresivos (I, II, III, IV,
V), por ser exclusivamente citolgica, la nomenclatura de los hallazgos citolgicos ha
ido siempre estrechamente ligada a la histolgica, de manera que, con esta excepcin
comentada, la evolucin histrica de ambas puede abordarse conjuntamente y esquema-
tizarse de la siguiente manera.
CONCEPTOS PRECURSORES
En 1910, Rubin (Nueva York) habla de cncer incipiente para nominar el con-
cepto de transformacin neoplsica confinada al espesor del epitelio. En 1912, Schot-
tlnder y Kermauner (Berln) utilizan el trmino de carcinoma temprano para designar
los cambios que observaban en el epitelio adyacente al carcinoma cervical invasor.
Veinte aos mas tarde (1932), Broders (Nueva York), basndose en su experiencia en
Dermatopatologa, emplea el de carcinoma in situ (CIS) al describir este cuadro histo-
lgico. Otros trminos utilizados fueron el de enfermedad de Bowen cervical por Le-
cne (Pars), tambin en 1932, y el de carcinoma intraepitelial no invasor por Galvin y
Te Linde (Nueva York) en 1933. Pese a esta proliferacin de sinnimos, el trmino
acuado por Broders es el que ha permanecido para designar estas lesiones, caracteri-
zadas por la completa sustitucin del epitelio por clulas anmalas semejantes a las
clulas del carcinoma invasivo. Es de resaltar que, de forma paradjica, en el trabajo
Pgina 28
Nomenclatura de las
inicial del afortunado Broders no figuraba la localizacin cervical dentro de los ejem-
plos de CIS.
SISTEMA DISPLASIA-CARCINOMA IN SITU (CIS)
Con la progresiva introduccin de la citologa y biopsia sistemticas, se vio con

claridad que el espectro de anomalas del epitelio cervical era mucho ms amplio, sien-
do frecuentes otros patrones menos severos que el OS. En 1949, Papanicolaou introdu-
ce el trmino "displasia" en histopatologa y "discariosis" en citologa para designar a
los mismos. Posteriormente, en 1953, Reagan (Cleveland) consagra el trmino en his-
topatologa cervical al denominar a estas lesiones, menos severas que el CIS, hiperpla-
sias atpicas o displasias, sealando que la mayora de ellas, dejadas a su evolucin,
regresan o permanecen inalteradas por mucho tiempo. En 1961, en el Primer Congreso
Internacional de Citologa celebrado en Viena, se acuerda que los trminos para desig-
nar citolgicamente las tres lesiones cervicales mayores sean: carcinoma invasor, carci-
noma in s itu y displasia. Posteriormente, la lesin displsica fue graduada como leve,
moderada, y severa o grave, a las que habra que aadir el OS ya definido. Esta clasifica-
cin, utilizada tanto en material histolgico como citolgico, tuvo dos problemas fun-
damentales; por un lado, el gran desacuerdo respecto a cundo una lesin deba ser
considerada displasia grave o CIS, y por otro, el que muchos clnicos asuman que el CIS
y la displasia eran dos lesiones biolgicamente distintas e independientes, con distinto
potencial maligno, no requiriendo tratamiento las lesiones displsicas.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL ( N I C - C I N )
Para solventar estos problemas, Richart (Nueva York), en 1967, propuso el trmino de
neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN) con tres grados progresivos (1, 2, 3), inclu-
yndose en el grado 3 la displasia grave y el CIS de la clasificacin anterior. La ventaja
principal sobre sta es el reconocimiento de la unidad del proceso patolgico, lo cual
conlleva una relacin con las tcnicas teraputicas. Esta clasificacin ha sido considera-
da bastante adecuada durante ms de 20 aos y por lo tanto la ms utilizada internacio-
nalmente. No obstante, un nmero creciente de publicaciones sealaron el hecho de la
sorprendentemente baja seguridad diagnstica, tanto en material citolgico como histo-
lgico, en la parte menos severa del espectro. Se sugiri, por lo tanto, que este siste-
ma de gradacin deba ser modificado y sustituido por un sistema binario que segre-
gara los procesos con atipia celular muy discreta de aqullos con atipia franca.
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Nomenclatura de las
LESIN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA ( L I P - S I L )

Las razones anteriormente expuestas, junto con los avances en el conocimiento

de la carcinognesis cervical y en el diagnstico citolgico, motivaron una reunin de
representantes de organismos internacionales, cientficos y profesionales, en el Instituto
Nacional del Cncer de Estados Unidos en Bethesda (Maryland). Fruto de dicha reu-
nin fue un nuevo sistema de nomenclatura para informes citolgicos ginecolgicos
Sistema o Clasificacin de Bethesda en el que se unificaron criterios y se adoptaron
recomendaciones que la experiencia general acumulada aconsejaba. La parte funda-
mental de esta nueva clasificacin fue la elaboracin de un sistema binario para catalo-
gar las anormalidades celulares preneoplsicas en el extendido citolgico, denominn-
dolas lesiones intraepiteliales escamosas de alto o bajo grado (LIP-SIL). El trmino
"alto grado" incluye el CIN 2 y CIN 3 de la clasificacin de Richart, y el termino "bajo
grado", el CIN 1 y las alteraciones celulares producidas por papilomavirus (PVH).
Esta clasificacin fue adoptada en 1988, mnimamente modificada en 1991, y actuali-
zada recientemente en 2001.
Es preciso comentar que el Sistema Bethesda, aunque universalmente conocido y
ampliamente utilizado, no ha sido adoptado en todos los pases. As, en Inglaterra, se
sigue utilizando la nomenclatura BSCC; en los pases de habla alemana, el sistema
Munich; en Australia, una modificacin del propio sistema Bethesda, etc. La Sociedad
Espaola de Citologa (SEC), consciente de la necesidad de unificar criterios y consi-
derando que son ms las ventajas que aporta que los inconvenientes que suscita, adop-
t esta clasificacin como su nomenclatura oficial aconsejando su utilizacin a todos
sus miembros.
Aparte de los datos de identificacin y de localizacin de la toma, la Clasifica-
cin o Sistema Bethesda (2001) tiene los siguientes apartados:
Pgina 30
Nomenclatura de las
SISTEMA BETHESDA 2001
CALIDAD DE LA MUESTRA
Satisfactoria para evaluacin
Agregar un "indicador de calidad" (presencia de material de la zona de trans-
formacin, flora, etc.).
Insatisfactoria para evaluacin
Muestra rechazada (especificar causa).
Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria por... (especificar causa).
CATEGORA GENERAL (OPCIONAL)

Negativa para lesiones intraepiteliales o malignidad
Anomalas celulares epiteliales

Ver diagnsticos descriptivos.
Otros
Ver resultado/interpretacin (vg., presencia de clulas endometriales en una mujer de
40 aos).
LECTURA AUTOMATIZADA
En caso de realizar lectura automatizada, especificar instrumento y resultado.
TCNICAS AUXILIARES
Breve descripcin de las tcnicas auxiliares empleadas e informe del resultado de ma-
nera que sea fcilmente comprensible por el clnico.
RESULTADO / INTERPRETACIN
Negativo para lesiones intraepiteliales o malignidad
Se utiliza esta categora cuando no hay evidencia de neoplasia, independientemente de si
se observan, o no, microorganismos u otros hallazgos no neoplsicos.
Microorganismos
Trichomonas vaginalis.
Organismos micticos morfolgicamente compatibles con Candida.
Cambio en la flora sugestivo de vaginosis bacteriana.
Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces.
Cambios celulares compatibles con virus herpes simplex.
Otros hallazgos no neoplsicos (es opcional el informarlos)
Cambios reactivos celulares asociados con:
Inflamacin (incluye reparacin tpica).
Radiacin.
Dispositivo intrauterino (DIU).
Pgina 31
Nomenclatura de las
Clulas glandulares en estado posthisterectoma.

Atrofia.
Anomalas celulares epiteliales
En clulas escamosas
Clulas escamosas atpicas:
De significado indeterminado (ASC-US).
No puede excluirse H-SIL (ASC-H).
Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL) comprendiendo:
Displasia leve/CIN 1.
PVH.
Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (H-SIL) comprendiendo:
Displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3.
Con caracteristicas sugestivas de invasin (si se sospecha invasin).
Carcinoma epidermoide.
En clulas glandulares
Clulas atpicas:
Endocervicales (NOS o especificar en comentarios).
Endometriales (NOS o especificar en comentarios).
Glandulares (NOS o especificar en comentarios).
Clulas atpicas, sugestivas de neoplasia:
Endocervicales.
Glandulares.
Adenocarcinoma endocervical in situ.
Adenocarcinoma:
Endocervical.
Endometrial.
Extrauterino.
No especfico (NOS).
Otras neoplasias malignas (especificar).
Otros
Clulas endometriales (en mujer mayor de 40 aos).
Recomendaciones (opcional)
Las recomendaciones deben ser concisas, redactadas en forma de sugerencias y de

acuerdo con las pautas de seguimiento clnico publicadas por las organizaciones profesio-
nales. Pueden incluirse tambin referencias bibliogrficas relevantes.
Pgina 32
Nomenclatura de las
Como se observa en la clasificacin, el apartado "lesin de alto grado" incluye el
trmino de displasia moderada (CIN 2) y los de displasia severa y carcinoma in situ (CIN
3), recogindose, de esta forma, la premisa bsica sugerida para simplificar el sistema de
tres grados propuesto por Richart. Por otra parte, el apartado "lesin de bajo grado" inclu-
ye la displasia leve (CIN1) y los cambios celulares asociados a infeccin por PVH (ver
cuadro), existiendo slidos argumentos a favor de esta agrupacin, ya que ambas lesiones
presentan la misma tasa de progresin y regresin y, tambin en ambas, los tipos de PVH
aislados son similares.
El trmino "lesin" en lugar de "neoplasia", aunque etimolgicamente es poco espe-
cfico (significa "cualquier dao"), es utilizado para resaltar el potencial biolgico incierto
del proceso.
Las consideraciones sobre otra de las aportaciones importantes del sistema Bethesda,
el trmino "atipia escamosa indeterminada-ASCUS", se comentarn en el captulo de le-
siones intraepiteliales.
Como se comprueba tambin en el apartado de "anomalas celulares epiteliales", el
trmino AGUS (clulas glandulares atpicas de significado indeterminado) de la versin
anterior ha sido sustituido en la de 2001 por el de "clulas glandulares atpicas" solamente,
con ello desparece esta sigla de sonido gutural no demasiado eufnico, lo cual es un motivo
de satisfaccin, evitandose la confusin con ASC-US.
Por ltimo, es preciso comentar que aparte de la elaboracin de este sistema de no-
menclatura, la opinin unnime de los expertos reunidos en Bethesda fue indicar que el
informe citolgico es un acto mdico cuyo responsable final es el especialista citopatlo-
go.
CUADRO COMPARATIVO DE CLASIFICACIONES
DISPLASIA HPV? DISPLASIA DISPLASIA DISPLASIA CARCINOMA

(CIS) LEVE MODERADA GRAVE IN SITU
CIS
CIN-NIC HPV CIN-NIC I CIN-NIC II CIN-NIC III

(Richard)
SIL-LIP SIL-LIP SIL-LIP

(Bethesda) BAJO GRADO ALTO GRADO
(L(ow)-SIL) (H(igth)-SIL)
Association of directors of anatomic and surgical pathology. Standardization of the surgical

report. Am J Surg Pathol, 16:84. 1989.
Broders AC. Carcinoma in situ contrasting with benign infiltrating epithelium. JA-
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Pgina 33
Nomenclatura de las
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2002.
Pgina 34
Citologa de los cam-
3 bios celulares benignos
3
CITOLOGA DE LOS CAMBIOS
CELULARES BENIGNOS
Csar Lacruz Pelea
Microorganismos
Bacilos de Dclerlein
Tricomonas (Trichomonas vaginalis)
Organismos micticos compatibles con Cndida
Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces
Cambio en la flora vaginal sugestivo de vaginosis bacteriana
Cambios celulares asociados con virus herpes
Procesos infecciosos causados por otros organismos
Leptotrichia buccalis
Cocos
Chlamydia trachomatis
Citomegalovirus
Oxiuros (Enterobius vermicularis)
Cambios celulares asociados a inflamacin
Cervicitis crnica folicular (linfoctica)
Reparacin tpica
Cambios atrficos
Cambios celulares relacionados con terapia (radioterapia, quimioterapia,
displasia postradiacin, electroterapia, crioterapia y asa de diatermia)
Cambios celulares asociados a DIU
Alteraciones en clulas glandulares
Alteraciones en clulas escamosas
Alteraciones celulares de tipo indeterminado
Otros cambios celulares benignos
Hiperqueratosis y paraqueratosis
Alteraciones celulares en el embarazo
Pgina 37
En este captulo se describen los hallazgos en el extendido comprendidos en el

apartado "negativo para lesin intraepitelial o malignidad" del Sistema Bethesda y que
incluye la presencia de microorganismos o cambios celulares no neoplsicos. No es
obligatorio el informar la presencia de estos ltimos, pero es muy importante el saber
identificarlos ya que pueden confundirse con procesos malignos o premalignos.
MICROORGANISMOS
Tanto el crvix uterino como la vagina, por sus especiales caractersticas de calor y
humedad, pueden albergar una gran variedad de microorganismos que abarcan toda la
escala microzoolgica incluyendo protozoos, hongos, bacterias y virus. La mayora se
comportan como patgenos produciendo inflamacin e infeccin locales, mientras que
otros como el Iactobacillus (bacilo de Dderlein) se consideran flora habitual normal.
La tincin de Papanicolaou, pese a ser un mtodo citolgico y no bacteriolgico, permi-
te la visualizacin de un determinado nmero de estos grmenes o de las alteraciones
celulares producidas por ellos, lo que ha permitido hacer una clasificacin morfolgica
de infecciones crvico-vaginales de gran utilidad clnica, ya que se calcula en un 15% la
tasa global de este tipo de infecciones entre la poblacin ginecolgica. En nuestro me-
dio las ms frecuentes son las producidas por flora cocobacilar (vaginosis) y flora micti-
ca, seguida en menor proporcin de trichomonas y otros grmenes. En ocasiones, va-
rios de estos microorganismos pueden coincidir ocasionando infecciones mixtas con
ms de un germen causal. Son frecuentes las asociaciones entre vaginosis cocobacilar,
trichomonas y hongos. Existen tambin factores predisponentes para algunos tipos de
infecciones, tales como el embarazo y la diabetes para hongos y la presencia de DIU
para Actinomyces. Concretamente, este ltimo germen slo se encuentra en mujeres
portadoras de DIU u otro cuerpo extrao en el tracto genital. Asimismo, es preciso des-
tacar que el diagnstico de infeccin crvico-vaginal reviste una gran importancia ya que
algunos de estos casos, si no son tratados, pueden complicarse con procesos inflamato-
Pgina 38
Figura 1. Bacilos de Dderlein. Tpica morfologa Figura 2. Frotis citoltico. Ncleos desnudos y res-
bacilar alargada en forma"palitos o bastones". tos citoplsmicos secundarios a la de accin citol-
tica de los lactobacilos.
rios ginecolgicos severos; tales como endometritis, salpingitis, ooforitis, abs-

cesos tuboovricos o sus secuelas (esterilidad).
BACILOS DE DDERLEIN
Los bacilos de Dderlein nombre del gineclogo de Leipzig que los des-
cribi por primera vez en 1892 constituyen el componente principal de la
flora vaginal normal durante el periodo reproductivo y no estn incluidos como
una categora especfica en la clasificacin de Bethesda. Constituyen un grupo
heterogneo de bacilos gram-positivos, la mayora de los cuales pertenecen a la
especie Lactobacillus acidophilus, aunque en algunos casos son de tipo Coryne-
bacterium con morfologa difteroide.
El Iactobacillus muestra comnmente una morfologa bacilar alargada, co-
mo palitos o bastones (fig. 1), aunque pueden observarse formas ms cortas o
por el contrario muy alargadas (pseudomicelios) por acoplamiento longitudinal
de varios de ellos. Se asocian a un pH vaginal cido, con citlisis de las clulas
intermedias y transformacin del glucgeno citoplsmico en cido lctico. Las
clulas superficiales se muestran, no obstante, resistentes a la accin citoltica
bacilar. El predominio de clulas intermedias (embarazo, segunda mitad del
ciclo) pueden favorecer una citlisis exagerada, observndose un extendido de
ncleos desnudos, fragmentos citoplsmicos y abundantes bacilos denominado
frotis citoltico (fig. 2).
TRICOMONAS (TRICHOMONAS VAGINALIS)
En la mayora de los paises industrializados la incidencia de la tricomoniasis

vaginal esta descendiendo, siendo un hecho tambin conocido que los agentes
Pgina 39
espermicidas reducen dicha incidencia. Se asocia con una prevalencia alta de

otras enfermedades de transmisin sexual y facilita, asimismo, la transmisin

del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La sensibilidad del mtodo de Papanicolaou para su identificacin es del
60-70%. Trichomona vaginalis es un protozoo de 15-30 milimicras y morfologa
piriforme cuando est bien conservado, aunque una vez fijado adopta una forma
redondeada u oval. El citoplasma es cianfilo o grisceo y puede mostrar un
fino granulado eosinfilo. El ncleo es plido y situado excntricamente adop-
tando una forma oval alargada. El flagelo, que le permite una gran movilidad en
preparaciones hmedas, rara vez se ve en material fijado (fig. 3). El aspecto gene-
ral del frotis es sucio, con abundantes polinucleares y constantes alteraciones
celulares consistentes en pseudoeosinofilia, halos perinucleares y un aumento
moderado del tamao nuclear (fig. 4). Cuando las alteraciones observadas son
ms importantes y se sospecha una lesin intraepitelial, es aconsejable pedir una
nueva toma citolgica tras tratamiento de la infeccin.
Desde el punto de vista clnico, esta ltima se pone de manifiesto por in-
tenso prurito, dispareunia y disuria, junto con la presencia de leucorrea espumo-
sa. Las pacientes pueden ser tambin portadoras asintomticas con reservorio en
vagina y glndulas periuretrales. En el varn, el organismo puede colonizar
prstata y vesculas seminales, habindose descrito la presencia del mismo en
muestras citolgicas de orina.
O R G A N I S M O S M I C T I C O S C O M P A T I B L E S C O N CANDIDA
Candida Albicans es el organismo fngico que ms frecuentemente afecta al

tracto genital femenino, siendo responsable del 80 al 90% de los episodios de
Figura 3. Trichomonas. En este caso se observa abun- Figura 4. Trichomonas. La presencia de un ncleo
dantes organismos con punteado rojizo citoplsmico. excntrico, mal definido y de morfologa ovoide, es
un dato de gran valor diagnstico.
Pgina 40
Figura 5. Cndida. Obsrvese la presencia tanto de Figura 6. Cndida. Los esporos micticos aparecen
pseudohifas como de esporos. rodeados de un caracterstico halo claro.
candidiasis vulvovaginal. Recientemente se detecta un incremento en la frecuencia de

otras especies de cndida, especialmente C. Glabrata. Existen factores predisponen-
tes tales como gestacin, diabetes y tratamientos prolongados con antibiticos e
inmunosupresores para este tipo de micosis. Las mujeres que utilizan anticoncepti-
vos orales con niveles elevados de estrgenos tienen tambin una mayor incidencia.
En las extensiones, Cndida Albicans aparece en forma de micelios alargados
(pseudohifas), mostrando segmentaciones en toda su longitud y/o como esporos
redondeados rodeados de un halo claro (figs. 5 y 6). Algunos de estos micelios se
asocian a acmulos de clulas escamosas que parecen "insertadas" en ellos (fig. 7).
El fondo de la extensin es limpio pero con frecuentes polinucleares cuyos
ncleos se encuentran sueltos y fragmentados dando un aspecto caracterstico a la
misma ya a pequeo aumento. Las clulas pueden mostrar un grado moderado de
agrandamiento y degeneracin nuclear junto con halos perinucleares bien mani-
fiestos que suelen inducir a confusin, en personal no experto, con lesiones intra-
epiteliales de bajo grado. Cndida (Toruplosis) Glabrata puede producir un cuadro
inflamatorio de forma similar a C. Albicans, siendo difcil su distincin de sta con el m-
Figura 7. Cndida.
Las clulas escamosas
aparecen agrupadas alrededor
de dos largos micelios
Pgina 41
Figura 8. C. Glabrata.
Esporos de pequeo
tamao agrupados en
el centro de la imagen.
todo de Papanicolaou. No obstante, los esporos de C. Glabrata son de tamao ms peque-

o, con tendencia a la agrupacin, y no suelen acompaarse de formas miceliares (fig. 8).
Esta especie de candida, por ser ms resistente a los derivados azlicos que C. Albicans,
puede estar implicada en episodios de candidiasis vulvo-vaginal recurrente.
Las vaginitis micticas producen por lo general intenso prurito junto con leucorrea
espesa blanquecina cuyo aspecto se ha comparado con el de la leche fermentada.
BACTERIAS MORFOLGICAMENTE COMPATIBLES CON ACTINOMYCES
Los actinomyces, pese a lo que su denominacin sugiere, son bacterias grampositivas

y no hongos. Por lo general no forman parte de la flora habitual del tracto genital femeni-
no produciendo, cuando desarrollan su capacidad infectiva, inflamacin crnica supurati-
va en otras localizaciones tales como las reas buco-facial, pleuro-pulmonar y teto-
abdominal. As pues, su presencia no habitual en tracto genital femenino es debida a una
infeccin ascendente favorecida por la presencia de un cuerpo extrao. Normalmente el
cuerpo extrao es un dispositivo intrauterino (DIU), aunque ms rara vez se trata de un
pesario o de un tampn olvidado durante un largo periodo de tiempo. Aunque la presencia
del organismo representa la mayora de las veces una simple colonizacin comensalista,
en algunas pacientes son capaces de producir cuadros clnicos severos de inflamacin
plvica con invasin tisular (fig. 9).
En las extensiones aparecen en forma de acmulos enmaraados de organismos fila-
mentosos observables a pequeo aumento ("colonias aracniformes",
Pgina 42
Figura 9. Actinomyces.
Colonia con tpica
morfologa en "grano de
azufre" de un absceso
tubo-ovrico. En raras
ocasiones estos
microorganismos
provocan invasin
tisular con el resultado
de graves inflamaciones
plvicas.
"bolas de algodn") (fig. 10). El centro de los acmulos es ms denso y opaco,

observndose mejor la naturaleza filamentosa del organismo en la periferia (fig.
11). En ocasiones, estos acmulos se asocian a un denso exudado inflamatorio
que se dispone en forma de corona alrededor de los mismos ("granos de azufre")
(fig. 12).
CAMBIO EN LA FLORA VAGINAL SUGESTIVO DE VAGINOSIS BACTERIANA
Esta denominacin sustituye a los trminos utilizados con anterioridad de

vaginitis no especfica, vaginitis por h e m o p h i l u s o vaginitis por g a r d n e r e -
l l a , y representa la causa ms comn de infeccin vaginal. La vaginosis bac-
teriana, denominada as porque usualmente no se acompaa de exudado infla-
matorio (-itis),representa un cambio complejo en la flora vaginal caracterizado
Figura 10. Organismos compatibles con Acti- Figura 11. Organismos compatibles con Acti-
nomyces en una extensin citolgica de una nomyces. Obsrvese la disposin filamentosa
paciente portadora de dispositivo intrauterino. radial en la periferia de la colonia.
Pgina 43
Figura 12. Organismos
compatibles con
Actinomyces en una
extensin citolgica con
acusada reaccin
inflamatoria. La colonia
adopta una morfologa
en "grano de azufre".
por una reduccin en la concentracin de lactobacillus y un incremento en la de otros

tipos de bacterias anaerobias, estrictas o facultativas. As pues, tiene una etiologa polimi-
crobiana donde se incluyen Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis,
Peptostreptococcus y bacterias gram-negativas del gnero prevotella, porphyromonas y
bacteroides. La naturaleza transmisible de la vaginosis bacteriana fue demostrada por
Gardner y Dukes en 1955.
En la extensin se observa la ausencia de lactobacilos sustituidos por una pelcula
uniforme de pequeos cocobacilos dispuesta sobre el fondo. El hallazgo citolgico ms
caracterstico es la presencia de "clulas gua" (clue cells), que son clulas escamosas
recubiertas o "rebozadas" de dichos cocobacilos. Estas clulas suelen mostrar emborrona-
miento de los bordes citoplsmicos y picnosis nuclear (fig. 13).
Figura 13. Vaginosis

bacteriana. Tpica
"clula gua" (clue cell)
recubierta de cocobacilos.
Pgina 44
Figura 14. Vaginosis
bacteriana y trichomonas.
Una de las asociaciones
microbianas ms
frecuentes.
En aquellos casos en que a la vaginosis bacteriana se asocian otros tipos de gr-

menes como trichomonas o candida, suele aparecer el exudado inflamatorio pro-
pio de estas infecciones (fig. 14).
Clnicamente la infeccin puede pasar desapercibida o producir un cuadro
caracterizado por leucorrea de olor ftido caracterstico.
C A MB IO S CELULARES ASOCIADOS CON VIRUS HERPES
El virus herpes simplex se transmite de forma venrea y afecta a las zonas

genital y perianal produciendo lesiones vesiculosas y dolorosas con tendencia a
la ulceracin del la piel y las mucosas genitales. En esta localizacin, alrededor
Figura 15. Numerosas clulas multinuclea- Figura 16. En este caso, puede observarse como
das con efecto citoptico por herpes virus. en varios ncleos aparecen inclusiones intranu-
Obsrvese el aspecto esmerilado nuclear y cleares eosinfilas tpicas de la infeccin herpti-
el denso exudado inflamatorio. ca.
Pgina 45
Figura 17. Corte histolgi-
co de una lesin herptica
cervical. Las clulas epite-
liales en la superficie de la
lesin muestran volumino-
sas inclusiones intranu-
cleares.
del 80% de los casos son producidos por el serotipo 2 (HVS-2), mientras que el serotipo
1 (HVS-1) es el responsable del 20% restante.
Las alteraciones citolgicas diagnsticas consisten en cambios nucleares con dos
patrones: aspecto gelatinoso o en "cristal esmerilado" con refuerzo de la membrana nu-
clear por marginacin de la cromatina; o inclusiones eosinfilas intranucleares rodeadas de
halo claro. Estos cambios nucleares son diagnsticos tanto en clulas mononucleadas como
en las tpicas multinucleadas que no siempre se ven (figs. 15 y 16). En fase aguda, el exu-
dado inflamatorio de predominio polinuclear es muy intenso. A estas alteraciones celula-
res descritas pueden asociarse otras de carcter inespecfico, de tipo reparativo, originadas
por la regeneracin epitelial de la ulceracin (fig. 17) y que es preciso no confundir con
lesiones intraepitelilaes.
PROCESOS INFECCIOSOS CAUSADOS POR OTROS ORGANISMOS
Una amplia variedad de organismos que no se incluyen dentro de una categora espe-
cfica en la clasificacin de Bethesda pueden ser tambin identificados en extensiones
crvico-vaginales, aunque su escasa frecuencia o la poca fiabilidad de su diagnstico mor-
folgico no han justificado su inclusin. A continuacin se comentan los ms importantes:
Leptotrichia buccalis
Inicialmente denominada leptothrix vaginalis Patocka y Reymes, 1 9 4 7 - , leptotri-
Pgina 46
Figura 18. Leptotrichia.
Caractersticas estructura
filamentosas alargadas.
cavidad oral e intestino y slo ocasionalmente de vagina. Con la tincin de Pa-

panicolaou se observa como estructuras filamentosas largas y finas semejantes a
pelos (fig. 18). Cuando son muy abundantes, aparecen agrupadas adoptando el
aspecto de "madejas" o "mechones de cabello". L. Buccalis, por s misma, rara
vez produce inflamacin, pero suele ser una flora que con cierta frecuencia se
asocia a tric homona s u hongos observndose entonces una reaccin inflamato-
ria intensa.
Cocos
Varios tipos de cocos gram positivos (estafilococos, estreptococos...) pue-

den producir vaginitis inespecficas con la tincin de Papanicolaou. Su tipifica-
cin exige tcnicas mas especficas de tincin o cultivos bacteriolgicos.
En citologa, se observan extensiones inflamatorias de fondo sucio y grisceo por
la presencia de "nubes" de bacterias de pequeo tamao y morfologa redonda u
oval. A diferencia de la vaginosis bacteriana, el exudado inflamatorio y las alte-
raciones celulares asociadas suelen ser intensos (fig. 19).
Chlamydia trachomatis
Son microorganismos gram-negativos que, de forma similar a las bacte-

rias, poseen ADN y ARN propios aunque su carencia de sistemas enzimticos
los con-vierte en parsitos energticos intracelulares. Los serotipos D, E, F, G, H, 1
y K estn implicados en el gran grupo de infecciones genitourinarias de transmi-
sin sexual que incluyen vulvovaginitis, cervicitis, uretritis y enfermedad infla-
matoria plvica.
Pgina 47
Figura 19. Cocos. Acmu-
los de flora coccea junto
con un denso exudado
inflamatorio de
polinucleares.
Debido a la pobre correlacin entre la identificacin citolgica y su con-

firmacin por otras tcnicas diagnsticas, la citologa no debe ser considera-
da un mtodo adecuado ni seguro para la identificacin de Chlamydia tracho-
matis, razn por la cual no est incluida en la clasificacin de Bethesda.
Los cambios morfolgicos celulares asociados a esta infeccin se deben
a las alteraciones producidas por su ciclo intracelular obligado y suelen agru-
parse en tres estados. En general, las clulas afectadas son de tipo metapl-
sico y endocervical. En el estadio 1, muestran un aspecto poroso del citoplas-
ma sobre el que se dispone un granulado "cocoide" difuso (cuerpos elementa-
les) (fig. 20). En el estadio II, al granulado cocoide se une la presencia de
uno o ms cuerpos de inclusin citoplsmicos de 1 a 2 milimicras de
Figura 20. Clulas

metaplsicas con
aspecto poroso del
citoplasma y cuerpos
cocoides en una
paciente en la que se
aisl Chlamydia
mediante cultivo del
exudado cervical.
Pgina 48
Figura 21. Cuerpos
de inclusin cito-
plsmicos en clu-
las metaplsicas
sugestivos de infec-
cin por Chlamydia.
regin paranuclear dentro de vacuolas fagocticas (cuerpos reticulados). En el

estadio III, o final, se observan cuerpos de inclusin mltiples, cianfilos y bien
definidos, rodeados de una vacuola clara que frecuentemente muestra amolda-
miento con las vecinas (cuerpos agregados) (fig. 21). Es necesario insistir en
el hecho de que el valor diagnstico de estos cambios morfolgicos es limita-
do, confundindose las clulas infectadas por Chlamydia con clulas de meta-
plasia inmadura y de reparacin, por lo que en la actualidad los mtodos de
eleccin para su identificacin son el cultivo tisular y las tcnicas de inmuno-
tincin y enzimticas.
Citomegalovirus
El citomegalovirus (CMV) es un virus ADN del grupo herpes que afecta prin-
cipalmente a pacientes inmunodeprimidos. La infeccin del tracto genital fe-
menino suele pasar de forma asintomtica.
En las extensiones celulares pueden identificarse las alteraciones citopticas
caractersticas preferentemente en la toma de endocrvix ya que son las clu-
las glandulares endocervicales las infectadas. El cambio celular diagnstico
consiste en la presencia de una inclusion intranuclear voluminosa, redonda u
oval, mucho ms grande que la asociada a herpesvirus, rodeada de un fino halo
claro (fig. 22).
Oxiuros (Enterobius vermicularis)
El oxiuro (enterobius vermicularis) es un gusano redondo, de talla pequea,

que vive sobre la mucosa del intestino grueso. Este parsito cosmopolita est
Pgina 49
Figura 22. Citomegalovi-
rus. Clulas endocervica-
les mostrando tpicas
inclusiones intranucleares
rodeadas de un halo claro.
Estas inclusiones son
mucho ms grandes que
las asociadas a herpes
virus.
extendido entre la poblacin escolar, donde se dan altas tasas de incidencia, pudiendo
afectar tambin a los adultos con falta de higiene. La hembra grvida alcanza al atarde-
cer la ampolla rectal y, franqueando activamente el esfnter anal, se fija a los pliegues
radiales de los mrgenes del ano depositando sus huevos y produciento el tpico e inten-
so prurito vespertino. En ocasiones, esta puesta alcanza tambin la regin vulvar y vagi-
nal produciendo vulvovaginitis edematosas y purulentas.
En el extendido, y sobre un contexto inflamatorio, se identifican los caractersticos
huevos alargados, de 50-60 micras, asimtricos y con el embrin en su interior (fig. 23).
Figura 23. Huevos de

Enterobius vermicularis
con las larvas en su
interior en una citologa
vaginal.
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CAMBIOS CELULARES ASOCIADOS A INFLAMACIN
En adicin a la identificacin de microorganismos o de las alteraciones ce-

lulares especficas causadas por stos, existen otros cambios, no especficos,
asociados a inflamacin crvico-vaginal y que afectan tanto a clulas escamosas
como columnares endocervicales. Estos cambios consisten en agrandamiento
nuclear con ligero hipercromatismo, ocasionales bi y multinucleaciones, y alte-
raciones degenerativas del tipo cariorrexis-cariopicnosis. En adicin a estos
cambios nucleares se observan tambin alteraciones citoplsmicas, en forma de
halos perinucleares, que deben ser distinguidos de las cavidades citoplsmicas
de la infeccin por PVH, as como alteraciones en la cromaticidad con pseu-
doeosinofilia y policromatofilia (fig. 24). Estos cambios celulares se acompa-
an, por lo general, de un exudado inflamatorio con predominio polinuclear,
aunque un cierto grado de exudado leucocitario fisiolgico en el moco cervical
es frecuente en la segunda fase del ciclo (fig. 25).
Es preciso indicar tambin que este tipo de extendido inflamatorio, con las
correspondientes alteraciones celulares, puede ser de origen no microbiano en
respuesta a agentes etiolgicos muy variados (ver cuadro), por lo que la presen-
cia de cambios celulares asociados a inflamacin no implican necesariamente un
origen infeccioso.
VAGINITIS NO INFECCIOSAS
Qumica o por otros irritantes Puerperal

Traumtica Erosiva (liquen plano)
Alrgica Idioptica
Atrfica
Figura 24. Clulas escamosas con halos perinu- Figura 25. Extendido inflamatorio con un abundante
cleares marcados y otras alteraciones citoplsmi- exudado polinuclar entre las clulasescamosas.
cas propias de un proceso inflamatorio intenso.
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CERVICITIS CRNICA FOLICULAR (LINFOCTICA)

Las cervicitis de larga evolucin pueden acompaarse de un denso infiltrado

inflamatorio crnico con formacin de centros germinales. Este cuadro histol-
gico, denominado cervicitis crnica folicular o linfoctica, se caracteriza en el
extendido celular por la presencia de abundantes linfocitos maduros, clulas
linfoides centrofoliculares y macrfagos con partculas fagocitadas. La cervicitis
crnica folicular suele observarse en cuellos atrficos y se ha descrito tambin
su asociacin a infeccin por Chlamydia y Citomegalovirus (CMV). Conviene
tener en cuenta este cuadro citolgico para evitar errores diagnsticos con linfo-
mas o carcinomas indiferenciados (fig. 26).
REPARACIN TPICA
Este tipo de cambio, caracterstico de las clulas epiteliales, ocurre como

resultado de una lesin del epitelio de revestimiento y la posterior necesidad de
su reparacin o regeneracin, por lo que puede afectar tanto al epitelio escamo-
so como al glandular (fig. 27). Morfolgicamente, comprende cualquiera de los
cambios descritos en el apartado de alteraciones celulares asociadas con infla-
macin, pero con agrupacin de las clulas en placas planas en las que se man-
tiene la polaridad nuclear. Estos acmulos celulares son de aspecto sincitial,
con ncleos agrandados y nuclolos prominentes. La cromatina, a diferencia de
las lesiones intraepiteliales, permanece finamente granular y uniformemente
distribuida. La membrana nuclear tampoco muestra irregularidades, observn-
dose lisa. En el seno de las placas celulares pueden identificarse imgenes de
Figura 26. Cervicitis crnica folicular. Se observan Figura 27. Corte histolgico de un proceso reparativo
numerosas clulas linfoides junto con dos macrfagos cervical. El epitelio, en este caso, adopta un aspecto
con restos fagocitados citoplsmicos en el centro de la sincitial con migracin de polinucleares a su travs.
imagen.
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Figura 28. Acumulo laxo celular procedente de un Figura 29. Cambios celulares tpicos de proceso
proceso reparativo epitelial en una toma cervical. reparativo epitelial. Obsrvese el aspecto sincitial del
Obsrvese los ncleos voluminosos connuclolos grupo celular y la presencia de frecuentes nuclolos
prominentes. prominentes.
mitosis que morfolgicamente son normales (figs. 28 y 29). Estos datos citol-
gicos suelen ser suficientes para distinguir un proceso reparativo de lesiones
intraepiteliales y del carcinoma no queratinizante de clulas grandes, de los
cuales hay que diferenciarlo.
CAMBIOS ATRFICOS
La falta de accin trfica de las hormonas femeninas sobre el epitelio

escamoso, cervical y vaginal, se caracteriza por la aparicin de placas de clu-
las para-basales y basales de aspecto inmaduro, con aumento generalizado del
volumen nuclear, pero sin hipercromatismo evidente. Junto con este hallazgo
puede observarse autolisis citoplsmica, con aparicin de ncleos desnudos, y
Figura 30. Vaginitis

atrfica con signos
de autolisis cito-
plsmica
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Figura 31. Vaginitis
atrfica con presen-
cia de clulas dis-
queratsicas.
presencia de clulas parabasales orangfilas de origen disquerattico con n-

cleos picnticos. A estos cambios celulares suele asociarse la presencia de un
fondo sucio, con material granular basfilo, y la de clulas inflamatorias inclui-
dos histiocitos mono y multinucleados (figs. 30 y 31).
CAMBIOS CELULARES RELACIONADOS CON RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
Los cambios reactivos celulares asociados con radioterapia y agentes q u i m i o -

terpicos son muy similares, observndose alteraciones tanto citoplsmicas co-
mo nucleares. Las primeras consisten en un marcado aumento del tamao celu-
lar sin aumento sustancial de la relacin N/C (citomegalia), la presencia de for-
mas anormales monstruosas (clulas bizarras) y fenmenos de vacuolizacin y/o
policromatofilia citoplsmica. Por su parte, el ncleo muestra aumento de tama-
o aso-ciado a cambios degenerativos (palidez o aclaramiento de la cromatina y
vacuolizacin). Tambin puede observarse bi o multinucleacin y nuclolos pro-
minentes si coexiste con un proceso reparativo (figs. 32 y 33). Estos cambios
suelen desaparecer a las pocas semanas de aplicado el tratamiento aunque en
algunos casos pueden persistir durante meses. Por su parte, las clulas tumorales
deben desaparecer dentro de las 4-8 semanas despus de finalizada la terapia. El
hallazgo de clulas tumorales sin evidencia de efecto de radiacin, por encima
de este periodo de tiempo, hay que interpretarlo como persistencia neoplsica.
Como se ha comentado, algn grado de agrandamiento nuclear e hipercro-
matismo, junto con policromatofilia citoplsmica pueden persistir un tiempo
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Figura 32. Cambios celulares postradiacin. For- Figura 33. Cambios celulares postradiacin.
mas celulares abigarradas y pleomrficas con Agrandamientos nucleares junto con bi y multi-
vacuolizacin y policromatofilia citoplsmicas. nucleacin.
longado. Estos cambios deben ser distinguidos de recurrencias o aparicin de

lesiones nuevas, tales como la displasia postradiacin. Estas lesiones son idnti-
cas a lesiones intraepiteliales escamosas y por tanto presentan las alteraciones
en la cromatina y en la relacin ncleo/citoplsmica propias de ellas.
La electroterapia, la crioterapia y la escisin con asa de diatermia producen tam-
bin cambios reactivos y degenerativos celulares, incluyendo agrandamiento
nuclear e hipercromasia, que pueden ser confundidos con lesiones intraepitelia-
les. Debido a esto, debe recomendarse que no se realicen estudios citolgicos
dentro de los dos primeros meses despus de la aplicacin de estas terapias, un
tiempo suficiente para que dichos cambios regresen.
CAMBIOS CELULARES ASOCIADOS A DIU
Es un hecho conocido que la utilizacin prolongada de DIU se asocia a menudo

con exfoliacin de clulas atpicas. Estas clulas se observan con cierta fre-
cuencia en las tomas citolgicas y pueden causar dificultades considerables a la
hora de su interpretacin, confundindose con clulas malignas procedentes de
neoplasias y de lesiones preneoplsicas. Las alteraciones son producidas por
con-tacto directo de las clulas con el cuerpo del DIU o el hilo-gua, o por cam-
bios reparativos o regenerativos secundarios a inflamacin o infeccin produci-
das por la presencia del DIU. Se pueden dividir de forma esquemtica en tres
grupos.
Alteraciones en clulas glandulares
Consisten en la presencia de pequeos acmulos de clulas glandulares, habi-

tualmente entre 5 y 15 clulas, sobre un fondo limpio (fig. 34). El citoplasma
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Figura 34. Atipia glandu-
lar por dispositivo intrau-
terino. Pequeo grupo
de epitelio glandular con
vacuolizacin y agran-
damiento nuclear. Estas
alteraciones pueden
semejar un adenocarci-
noma.
es de tamao variable y con frecuente vacuolizacin que puede llegar a despla-

zar el ncleo (clulas en "anillo de sello"). En algunos casos, el acmulo de moco
es tan intenso que los grupos adoptan un aspecto insuflado, como "globos de chi-
cle" (fig. 35). El origen de estos grupos puede ser endocrvix o endometrio.
En otras ocasiones, las alteraciones son de tipo metaplsico inmaduro con
numerosas vacuolas citoplsmicas que dan a la clula un aspecto espumoso (fig.
36).
Alteraciones en clulas escamosas
Dentro de este apartado deben incluirse clulas escamosas de tipo metapl-

sico maduro con formas caudadas (fig. 37) y clulas de aspecto pseudocoilocti-
co por la presencia de grandes halos claros citoplsmicos.
Figura 35. Atipia glandular por dispositivo intrau- Figura 36. La presencia de un dispositivo in-
terino. En algunos casos, como puede verse, el trauterino se asocia en ocasiones con la apari-
acmulo de moco da al grupo un aspecto hinchado cin de clulas de metaplasia inmadura con
o globoide
citoplasmas multivacuolados de aspecto espu-
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Figura 37. Atipia escamosa
por dispositivo intrauterino.
Clula escamosa de tipo
metaplsico con larga
prolongacin citoplsmica
que le da un aspecto "en
cometa".
Alteraciones celulares de tipo indeterminado
Estas alteraciones se caracterizan por una marcada desproporcin en la relacin n-

cleo/citoplasma, con ncleos voluminosos, en ocasiones dobles o mltiples, y escaso cito-
plasma de bordes muy netos, como recortados. Las ms caractersticas son las de tipo
"carcinoma in situ" y las de aspecto bizarro con formas caprichosas ("en espejo de ma-
no") (fig. 38).
El diagnstico diferencial de estas alteraciones depender obviamente del grupo al

que pertenezcan, debiendo realizarse con el adenocarcinoma en el primer caso, con lesio-
nes preneoplsicas y neoplsicas escamosas en el segundo y con los CIS y los sarcomas
Figura 38. Atipia

celular por dispositivo
intrauterino. La
presencia de clulas
aisladas con morfologa
abigarrada "en espejo
de mano" o sugestivas
de lesin intraepitelial de
alto grado pueden ser un
efecto del dispositivo
intrauterino. En esta
imagen se observa ejem-
plos de ambas.
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en el tercero. Para distinguirlas de estos procesos, aparte del dato clnico de utilizacin de
DIU, es til saber que aparecen en un nmero muy escaso de clulas y que pueden coexis-
tir, en un mismo extendido, tipos de alteraciones pertenecientes a cualquiera de estos tres
grupos. Por otra parte, la cromatina en todos ellos suele mostrar un aspecto borroso y de-
generativo, diferente del observado en las lesiones malignas o premalignas.
OTROS CAMBIOS CELULARES BENIGNOS
HIPERQUERATOSIS Y PARAQUERATOSIS
Aunque estos trminos no se incluyen en la clasificacin de Bethesda, su utlizacin

est ampliamente extendida para describir cambios proliferativos epiteliales considerados
de naturaleza benigna. Su aparicin en la extensin celular significa una hipermaduracin
de la mucosa cervical ya que sta, normalmente, contiene ni capa granulosa ni capa crnea
queratinizada. No obstante, en respuesta
a factores irritativos crnicos, el proceso
madurativo epitelial puede acelerarse y
exacerbarse desarrollando estos cambios
hipertrficos (figs. 39 y 40) que en colpos-
copia se muestran como reas leucoplsi-
cas.
El diagnstico citolgico de hiper-
queratosis se realiza por la identificacin
de escamas celulares anucleadas, orang-
noFigura 39. Hiperqueratosis cervical en corte Figura 40. Paraqueratosis cervical en corte his-
histolgico. Obsrvese una gruesa capa hiper- to-lgico con presencia de clulas superficiales
queratsica sobre la granulosa. queratinizadas y con ncleo.
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Figura 41. Evidencia de hiperqueratosis por la pre- Figura 42. Grupo compacto de clulas paraque-
sencia de escamas crneas en la extensin citolgica ratsicas de ncleos picnticos junto con clulas
cervical. intermedias normales.
gfilas por su alto contenido en queratina (fig. 41). Para asegurar el diagnstico
es necesario descartar la contaminacin con material vulvar.
La paraqueratosis, que es un proceso similar, puede darse de forma aislada
o coincidir con hiperqueratosis, caracterizndose por la presencia de placas la-
minares de clulas escamosas queratinizadas de pequeo tamao y ncleo picn-
tico (fig. 42). Estas clulas, agrupadas y sin alteraciones nucleares manifiestas,
no deben ser confundidas con las clulas disqueratsicas de ncleo atpico aso-
cia-das a la infeccin por PVH.
ALTERACIONES CELULARES EN EL EMBARAZO
Los cambios celulares que pueden ocurrir asociados a embarazo son, como
se ha comentado en el primer captulo, la transformacin decidual de las clulas
estro-males y la atipia deArias-Stella que afecta al epitelio glandular. Tanto uno co-
mo otro cambio ocurren fundamentalmente en el endometrio y por lo tanto con
pocas probabilidades de que aparezcan en una triple toma, pero pueden tambin
afectar al crvix siendo ms fcil en este caso su presencia en extensiones ruti-
narias.
Las clulas deciduales son grandes, poligonales, de abundante citoplasma y
ncleo tambin grande con nuclolo prominente. Suelen descamar en forma de
placas compactas (figs. 43 y 44). Este tipo de asociacin celular, la ausencia de
hipercromatismo y la presencia de nuclolos, son suficientes para distinguirlas
de las lesiones intraepiteliales. Su distincin con el epitelio reparativo puede ser
ms difcil pero carece de significacin clnica.
La reaccin o atipia de Arias-Stella endocervical se caracteriza por la presencia
de clulas columnares atpicas de gran tamao, con ncleos irregulares, grandes
e hipercromticos, pudiendo confundirse fcilmente con adenocarcinoma. La
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Figura 43. Decidualizacin de las clulas estromales del Figura 44. Placa de clulas deciduales poligomales y de
crvix durante el embarazo en corte histolgico. ncleos amplios en extensin citolgica.
ma. La morfologa "en raqueta" de algunas clulas, el escaso nmero de stas y el

dato semiolgico de embarazo pueden ayudar a su distincin (figs. 45 y 46).
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Figura 45. Atipia de Arias-Stella endocervical. Las clulas Figura 46. Atipia de Arias-Stella endocervical en extensin
prismticas propias del epitelio endocervical aparecen celular. Tpica clula transformada con morfologa "en
transformadas mostrando citomegalia, morfologa "en raqueta" que, en escaso nmero, aparecen entre clulas
raqueta" y ncleos voluminosos. intermedias de aspecto normal.
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Citologa de las lesiones
4 intraepiteliales escamosas
4
CITOLOGA DE LAS LESIONES
INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS
Csar Lacruz Pelea
Lesiones intraepiteliales escamosas (LIP/SIL)

Caractersticas clnicas e histolgicas
Caractersticas clnicas e histolgicas de la infeccin por PVH
Caractersticas citolgicas
Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LIP-BG/L-SIL)
Cambios de CIN1/displasia leve
Cambios asociados a PVH
Clula coiloctica
Clula disqueratsica
Alteraciones nucleares
Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (LIP-AG/H-SIL)
Diagnstico diferencial citolgico de la LIP
Atipia escamosa
De significado indeterminado (ASC-US)
No puede excluirse LIP-AG/H-SIL (ASC-H)
Control de estas alteraciones citolgicas
Consideraciones teraputicas
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El trabajo pionero de Papanicolaou y Traut sobre el examen citolgico de las clu-

las exfoliadas del crvix uterino ha sido ampliamente reconocido y valorado por su po-
tencial preventivo al detectar casos de cncer y, lo que es ms importan-te, sus precurso-
res, por lo que ha llegado a formar parte de la prctica mdica rutinaria. No obstante, al
igual que el resto de los mtodos de escrutinio masivo (screening), el llamado "Test de
Papanicolaou" no es un mtodo infalible. Su fallo a la hora de detectar todos los casos de
cncer, fue ampliamente aireado a finales de la dcada de los 80 y esta informacin, mal
interpretada por la prensa paramdica sensacionalista, llev a muchas mujeres a la idea
errnea de que la citologa cervical falla a la hora de detectar esta seria enfermedad. Es
preciso por ello insistir en que el examen citolgico cervical se acompaa de una reduc-
cin marcada de las muertes por cncer de esta localizacin, fundamentalmente por la
identificacin de las lesiones intraepiteliales que le preceden. Esto se ha demostrado en
todos aquellos pases en los que la prueba se realiza de forma sistemtica y prolongada
(programas o campaas nacionales) ya que no debe compararse la sensibilidad de una cito-
loga aislada con la sensibilidad de un programa de cribado citolgico. Slo despus de
tres citologas repetidas, valorables y negativas puede asegurarse la ausencia de neopla-
sia. Por otra parte la posibilidad de falsos negativos, que disminuyen la sensibilidad de la
tcnica, ha ido decreciendo con la adopcin de una serie de mejoras en el mtodo de ob-
tencin del material (cepillos o esptulas endocervicales, medio lquido, ...), en la regula-
cin de los laboratorios (controles de calidad) y en la actualizacin de la terminologa
(sistema Bethesda). En el futuro las extensiones citolgicas podrn ser examinadas por
sofisticados sistemas automatizados, aunque hasta la fecha ninguno de estos complejos
procedimientos, ya en el mercado, ha sustituido al sistema convencional de lectura, permi-
tiendo, en el mejor de los casos, descartar nicamente una cuarta parte de los extendidos
(ver captulo 9). As pues, el ncleo fundamental de la lucha contra el cncer cervical
sigue siendo su deteccin precoz a travs del reconocimiento citolgico de las lesiones
intraepiteliales que le preceden. ste cribado debe ser realizado por el personal sanitario
capacitado para ello bajo la supervisin del citopatlogo. Con posterioridad, las pacientes
seleccionadas de esta forma debern ser remitidas a colposcopia/biopsia para su exacto
diagnstico.
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LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS ( L IP/ SIL)

CARACTERSTICAS CLNICAS E HISTOLGICAS
La localizacin preferente de este tipo de lesiones es el lmite escamo-columnar o

zona de transformacin, llegando, segn Koss, a ser del 90% en este rea. Este hecho
resalta la importancia de una buena toma endocervical que obtenga material celular
representativo de la zona objetivable por la presencia de clulas endocervicales y/o
metaplsicas en la extensin. El dato, de acuerdo con el sistema Bethesda, debe ser re-
flejado en el informe citolgico siendo indicativo de la calidad de la toma. Clsicamen-
te, la edad media de deteccin de estas lesiones ha sido los 34-35 aos, siendo de 40
para el CIS considerado de forma aislada. Es decir, con un intervalo de 5-6 aos entre
unas y otro, que viene dado por el tiempo necesario para que el potencial oncolgico de
la lesin se desarrolle. No obstante, la tendencia actual es al descenso en la edad de pre-
sentacin, debido a que la incorporacin sexual de la mujer se hace en edades cada vez
ms tempranas, y al acortamiento del periodo de intervalo entre lesiones de bajo y alto
grado. As, no es infrecuente la existencia de casos especialmente agresivos, de rpida
evolucin, en edades cada vez ms tempranas y no exclusivamente en pacientes inmu-
nodeprimidas. Debido a esto, sera recomendable que los controles citolgicos comen-
zaran en pacientes ms jvenes, la edad vendra marcada por el inicio de las relaciones
sexuales o, a lo sumo, dos o tres aos despus si se quieren tener controlados tambin
estos casos.
Los criterios histolgicos para reconocer una lesin escamosa intraepitelial son de
forma esquemtica los siguientes:
Sustitucin del epitelio normal por clulas atpicas mostrando un grado

variable de diferenciacin y con alteraciones nucleares consistentes en:
agrandamiento (cariomegalia), irregularidades de la forma y tamao (ple-
omorfismo-anisonucleosis) y aumento de la cromaticidad (hipercromatis-
mo).
Crecimiento desorganizado con prdida de la polaridad celular.
Alteraciones de la actividad mittica que ya no permanece confinada a la
capa basal observndose divisiones celulares en otros estratos.
Estos cambios pueden encontrarse afectando a un epitelio escamoso de diferentes

tipos: maduro, metaplsico, atrfico y con cambios por PVH, lo que explica la amplia
variedad de patrones morfolgicos que presentan y complican su diagnstico. Por otra
parte, si afectan slo al tercio inferior, se habla de CIN 1 o CIN-I o displasia leve; CIN
2 o CIN-II o displasia moderada, si afectan a no ms de las dos terceras partes; y
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Figura 1. Biopsia cervi-

cal mostrando una le-
sin intraepitelial de
bajo grado (CIN 1) con
prdida de la polaridad
celular y ligera atipia
nuclear.
Figura 2. Biopsia cervical mostrando una lesin Figura 3. Biopsia cervical mostrando una lesin
intraepitelial de alto grado (CIN 2). Se observa intraepitelial de alto grado (CIN 3) con prdida
que las alteraciones se extienden hasta estratos de la polaridad e hiperplasia y atipias celulares
intermedios. que abarcan todo el espesor epitelial.
CIN 1(I) o displasia leve; CIN 2 (II) o displasia moderada, si afectan a no ms

de las dos terceras partes; y CIN 3 (III) o displasia severa/CIS, si la afectacin
es superior a estos dos tercios o abarca a todo el espesor del epitelio (figs. 1, 2
y 3). Aunque la clasificacin de Bethesda fue creada para informes citolgi-
cos, existe una tendencia creciente a su utilizacin en material bipsico, deno-
minndose lesin de bajo grado al CIN 1 y lesin de alto grado al CIN 2/CIN
3. Es decir, lo mismo que en citopatologa. Por lo que atae a esta ltima, es
conveniente saber que aunque la anormalidad nuclear (atipia) es ms aparente
en estratos basales, sta se extiende a travs del epitelio hasta alcanzar los
estratos superficiales incluso en los casos de bajo grado. Por este motivo en
las clulas superficiales exfoliadas se pueden identificar dichas alteraciones
incluso en estos ltimos casos.
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4
CARACTERSTICAS CLNICAS E HISTOLGICAS DE LA INFECCIN POR PVH
intraepiteliales escamosas
Los papilomavirus (PV) son virus DNA de la familia PAPOVA, designada as al

combinar las primeras letras de cada uno de sus gneros mayores (PApilomavirus, POlio-
mavirus y virus VAcuolizante de los simios). Todos los PV son virus pequeos que se
replican en el ncleo de las clulas susceptibles (epiteliales), siendo patgenos para dife-
rentes especies de mamferos en los que producen tumoraciones que usualmente regresan
de forma espontnea. En la especie humana, los PV (PVH) producen una gran variedad de
proliferaciones neoplsicas cutneo-mucosas tales como las verrugas vulgares, las verru-
gas planas, los papilomas plantares, los papilomas larngeos, la epidermodisplasia verruci-
forme, etc. Dentro de estas lesiones producidas por PVH se encuentra el condiloma de
crvix y vagina segn demostraron Meisels y Fortin en 1976. Estos condilomas o
"verrugas genitales" son transmitidos de forma venrea, ocurren generalmente en adultos
jvenes de ambos sexos y se asocian con hbitos promiscuos. Su importancia capital de-
ntro de la patologa cervical viene dada por su papel protagonista en la carcinognesis de
esta localizacin, habindose detectado la presencia de PVH tanto en lesiones precancero-
sas como en carcinomas invasivos.
En la actualidad se han identificado ms de cien tipos distintos de PVH, aunque la
lista sigue aumentando, que se numeran correlativamente segn un acuerdo internacional
si difieren entre s en al menos el 50% de la secuencia de sus nucletidos. Todos ellos se
dividen en cuatro grupos segn su especializacin: los que afectan preferentemente a piel
y producen verrugas y otras lesiones generalmente benignas; los que afectan preferente-
mente a las mucosas genitales produciendo los condilomas, las lesiones intraepiteliales y
los carcinomas; los que indistintamente afectan tanto a piel como mucosas; y los produc-
tores de la epidermodisplasia verruciforme o lesin premaligna cutnea. Dentro de los
ms de cuarenta tipos de PVH que afectan a las mucosas genitales, se distinguen otros dos
grandes grupos: los que se han encontrado preferentemente en lesiones benignas y slo oca-
sionalmente en carcinomas, considerados de bajo riesgo oncognico, y los que se encuen-
tran preferentemente en los carcinomas y las lesiones intraepiteliales severas, que son con-
siderados de alto riesgo oncognico. Existe un tercer grupo que se considera de riesgo
intermedio, aunque la tendencia creciente es incluirlos dentro de los de alto riesgo forman-
do un nico grupo (ver cuadro).
Todos ellos tienen una cpsula icosadrica, con un dimetro variable entre 44 y 55
nanomicras, compuesta de 72 capsmeros y con dos protenas estructurales principales de
76.000 y 54.000 daltons respectivamente. Dentro de la cpsula se encuentra el ADN que
est constituido por una doble hebra circular de 5 x 106 daltons y que comprende 7.900
pares de bases. Este genoma est dividido en zonas de lectura abiertas (Open Reading
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TIPOS DE PVH QUE AFECTAN A LAS MUCOSAS GENITALES

SEGN SU RIESGO ONCOGNICO
Riesgo bajo: 2, 3, 6, 10, 11, 13, 32, 34, 40, 42, 43, 44, 54, 70 y 74.
Riesgo intermedio: 31, 33, 35, 39, 51, 52, 53, 58, 59, 66, 68, 73 y 82.
Riesgo alto: 16, 18, 45, 46 y 56.
(Los ms frecuentes en negrita)
Frames: ORF), con capacidad para codificar protenas, y regin no codificadora (Long
Control Region: LCR) que contiene las secuencias necesarias para regular la expresin de
las primeras. En estas zonas de lectura (ORF) se encuentran los genes encargados de la
codificacin de las protenas virales que, dependiendo de cundo se expresan, se dividen
en precoces o E (early), responsables de las funciones reguladoras virales (E1, E2, E4, E5,
E6, E7) y tardas o L (late), responsables de la codificacin de las dos protenas estructurales
de la cpsula (L1, L2); en total ocho genes. Una descripcin detallada de las funciones de
cada uno de ellos va ms all de nuestro propsito en esta obra pero, brevemente, en orden
a comprender la importancia del virus en la carcinognesis cervical, diremos que los genes
E6 y E7, codifican protenas que son capaces de inducir proliferacin y transformacin en
la clula infectada, siendo los nicos que se conservan y expresan en todas las patologas
cervicales asociadas a PVH.
Por lo que atae a esta carcinognesis, en lesiones benignas el ADN viral existe en
forma de plsmidos extracromosmicos, la mayora como molculas circulares monom-
ricas. Por el contrario, en lesiones malignas, el ADN viral se encuentra en forma de mol-
culas circulares multimricas, a veces con delecciones, o integrado en los cromosomas de
la clula infectada. Estas delecciones e integraciones del ADN viral lo alteran frecuente-
mente en la regin E,-E2, donde se codifica la transcripcin de protenas reguladoras de
los otros genes. Se piensa que la prdida de estas protenas reguladoras es la base para la
liberacin del potencial de proliferacin y transformacin de los oncogenes E6 y E7 lo que
induce un incremento de la capacidad de divisin celular originndose una proliferacin
ya sin control. Estas lesiones hiperproliferativas, as originadas, tienen un riesgo mucho
mayor para la adquisicin de errores genticos adicionales (clastognesis), bien por la
influencia de agentes mutgenos externos o bien por predisposicin constitucional, lo que
finalmente concurrira en el desarrollo de un fenotipo celular plenamente maligno. La
capacidad de inmortalizar queratinocitos no es igual para todos los tipos virales. Se ha
comprobado que los cultivos celulares pueden mantenerse indefinidamente cuando estn
transfectados por oncogenes de los tipos 16, 18, 31 y 33, pero no con los genes correspon-
dientes de los tipos 6 y 11, de ah el diferente potencial oncognico de unos y otros.
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De esta forma, son slo 5 tipos de PVH - 1 6 , 18, 31, 33 y 45 los conside-
rados responsables de la mayora de casos de cncer cervical, aunque con ca-
pacidad oncognica segura se reconocen tambin los tipos 35, 39, 51, 52, 56, 58,
59, 68, 73 y 82, y, probable los tipos 26, 53 y 66 (ver cuadro anterior).
Los diferentes aspectos clnico-histolgicos de la infeccin genital por
PVH estn ntimamente ligados al ciclo vital del virus, inicindose con su trans-
misin venrea alcanzando la mucosa genital. Una vez producido el contagio,
el virus puede permanecer en fase latente, en la que slo se descubre por tc-
nicas de diagnstico molecular sin que haya anomalas clnicas, citolgicas o
histolgicas; o puede iniciar su rplica originando los tpicos efectos citopticos
y los cambios histolgicos reconocibles por citologa y biopsia, con un intervalo
contacto-lesin de tres semanas a ocho meses (media de tres meses). En este
estadio, el virus comienza su replicacin aprovechando la diferenciacin pro-
pia del epitelio. De esta forma y paralelamente a la maduracin epitelial, los
virus expresan sus genes de forma secuencial; en primer lugar los tempranos
(E,-E 8 ) en las capas basales y, a continuacin, los tardos (L, y L 2 ) en estratos
intermedios y superficiales formando la cpside y permitiendo el ensamblaje
de nuevas partculas virales que podrn repetir el ciclo. Debido a esta replica-
cin vira!, el epitelio experimenta los cambios caractersticos que consisten en
engrosamiento (acantosis), aumento de la actividad proliferativa en estratos
profundos (hiperplasia basal), cavitacin citoplsmica en estratos intermedios
(coilocitosis) y queratinizacin anmala de estratos superficiales
(paraqueratosis) (fig. 4). Estos cambios se acompaan de alteraciones nuclea-
res consistentes en aumento de su nmero (bi-multinucleacin), variaciones de
tamao (anisonucleosis) y caractersticas cromatnicas (aspecto borroso-dege-
Figura 4. Biopsia
cervical mostrando una
lesin intraepitelial de
bajo grado (CIN 1) con
cambios por PVH
(condiloma). Se aprecia
basal ondulada e
hiperplasia y atipia
coiloctica en estratos
intermedios y
superficiales
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Figura 5. Biopsia cervical
a gran aumento mostran-
do tpicas alteraciones
citopticas nucleares por
PVH (binucleacin, au-
mento de volumen, cro-
matina borrosa, bordes
angulados).
nerativo) (fig. 5). Si la superficie epitelial permanece ms o menos aplanada, la

lesin condilomatosa desarrollada se denomina plana (fig. 6), si muestra proyec-
ciones papilares recibe el nombre de acuminada (fig. 7), y si se introduce por el
interior de las luces endocervicales se denomina invertida (fig. 8). Con diferen-
cia, la lesin ms frecuente en crvix es la de tipo plano. Estas lesiones virales
son casi siempre autolimitadas y transitorias y, slo en algunos casos, se produce
la integracin del ADN viral en el genoma celular, pudiendo originarse la se-
cuencia de cambios oncognicos ya descrita y que da lugar a las lesiones intrae-
piteliales con atipias celulares evidentes, es decir, con fenotipo maligno. Duran-
te un tiempo, ambos tipos de alteraciones celulares, virales y displsicas, pueden
coexistir originando unas formas de asociacin que se han denominado vertical,
horizontal y mixta, dependiendo de si las clulas con alteraciones virales
Figura 6. Biopsia cervical mostrando una lesin in- Figura 7. Biopsia cervical mostrando una lesin
traepitelial de bajo grado por PVH. Al permanecer la intraepitelial de bajo grado por PVH de tipo acu-
superficie epitelial aplanada, la lesin es de tipo plano. minado con numerosas proyecciones papilares
superficiales.
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Figura 8. Biopsia
bajo grado por PVH de
tipo invertido con
crecimiento endoftico y
relleno de las luces
endocervicales
permanecen encima de la lesin intraepitelial (fig. 9), al lado (fig. 10) o entre-
mezcladas con ella (fig. 11). Es un hecho conocido, asimismo, que las lesiones
intraepiteliales pueden aparecer "de novo" sin ir precedidas obligatoriamente por
las alteraciones morfolgicas propiamente condilomatosas.
La inmunidad es de tipo mixto (humoral/celular) y se sabe que en la mayo-
ra de casos de pacientes jvenes es suficiente para hacer desaparecer la infec-
cin despus de 1 2 aos. Esta regresin de las lesiones por va inmunitaria es
lgicamente de tipo especfico, desapareciendo solamente las producidas por un
tipo viral, si hay ms de uno, y no confiriendo inmunidad para otros tipos. La
persistencia en el tiempo del ADN viral de los tipos oncognicos as como su
cantidad, es decir una carga viral elevada, son un factor de riesgo importante
para desarrollar lesiones cervicales de alto grado.
Figura 9. Biopsia cervical mostrando una lesin in- Figura 10. Biopsia cervical mostrando una lesin
traepitelial de bajo grado en la que se asocian de intraepitelial de bajo grado en la que se asocian de
forma "vertical" las alteraciones displsicas y las forma "horizontal" las alteraciones displsicas y las
producidas por PVH. producidas por PVH.
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Figura 11. Biopsia cervical mostrando una lesin

intraepitelial de alto grado en la que clulas dis-
plsicas y con efecto citoptico vira) se entremezclan
dando un patrn "mixto".
Un diagnstico definitivo de la infec-

cin por PVH depende de la demostracin
de partculas virales, antgeno viral o ADN
viral, ya que no existen cultivos celulares
para este tipo de virus. La identificacin de
partculas virales slo puede realizarse por
microscopa electrnica. Para la deteccin Figura 12. Biopsia cervical mostrando una lesin
de antgeno viral se emplea la inmunocito- intraepitelial con inmunotincin anti-PVH. Obsrvese
la positividad nuclear en las clulas ms superficiales
qumica, utilizando un anticuerpo contra que son las de mayor carga viral.
antgenos de la cpside comn a todos los
tipos de PVH (fig. 12). Tanto uno como otro mtodo identifican virus enteros y no sirven
para saber cul es el tipo especfico de virus implicado. Recientemente se ha introducido un
mtodo inmunocitoqumico que detecta la protena L1 de la cpside y discierne entre virus
con alto y bajo riesgo oncgenico. No obstante, son las tcnicas de diagnstico molecular
capaces de detectar secuencias determinadas de nucletidos virales, las mayoritariamente em-
pleadas para la distincin entre grupos de riesgo oncognico o la identificacin de tipos indi-
viduales (ver cuadro).
TCNICAS DE DIAGNSTICO MOLECULAR PARA PVH
Dot Blot
Southern Blot
PCR (reaccin en cadena de la polimerasa)
Captura hbrida
Secuenciacin
Hibridacin in situ
PCR in situ
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Figura 13. Biopsia

alto grado con tcnica
de hibridacin in situ
de ADN para PVH
utilizando una sonda
de alto riesgo
(tipos 16 y 18).
Obsrvese la
positividad nuclear.
Las tcnicas in situ requieren, obviamente, la presencia de un corte tisular o

una extensin celular que sirva de soporte a las mismas (fig. 13), mientras que
el resto puede realizarse en material citolgico en suspensin. De todas ellas, la
tcnica de Dot Blot tampoco permite discernir el tipo de PVH implicado de for-
ma que no puede utilizarse con fines pronsticos. Todas estas determinaciones
tienen lmites de sensibilidad y especificidad y por lo tanto un test para PVH
negativo, nico, no descarta necesariamente la presencia del virus. En un futuro
cercano, la reduccin de costes de esta compleja metodologa y su simplifica-
cin permitir su utilizacin rutinaria, informando no solo del tipo de PVH im-
plicado sino tambin de la carga viral y de los subtipos, lo cual har posible el
establecimiento de nuevos grupos de riesgo de transformacin neoplsica.
CARACTERSTICAS CITOLGICAS
Como ya se ha comentado, la lesin intraepitelial escamosa (LIP-SIL) com-

prende un conjunto de anormalidades epiteliales cervicales no invasivas tradi-
cionalmente clasificadas como condiloma, displasia/CIS y CIN. En la clasifica-
cin de Bethesda este conjunto de lesiones se divide en dos: de bajo grado (L-SIL,
LIP-BG) y de alto grado (H-SIL, LIP-AG). El trmino lesin en lugar de neopla-
sia, aunque ambiguo como ya se ha indicado, se utiliza para significar el poten-
cial biolgico incierto del proceso. Esta divisin binaria de la LIP refleja la sus-
tancial evidencia virolgica, molecular y clnica de que la LIP-BG es general-
mente una infeccin transitoria por PVH, mientras que la LIP-AG se asocia ms
a menudo con persistencia viral y un mayor grado de progresin, correspondien-
do por lo tanto a verdaderos cambios premalignos.
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Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LIP-BG/L-SIL)
Comprende los cambios celulares de la displasia leve/CIN1 y los asociados
a efecto citoptico por PVH, aunque en ocasiones no pueden segregarse con
seguridad unos de otros.
Cambios de CIN1 / displasia leve

Son clulas escamosas generalmente aisladas o en grupos poco cohesivos.
El citoplasma es de tipo superficial y aspecto maduro. Las alteraciones nuclea-
res son evidentes, aunque moderadas, tanto en forma como en tamao. Este
ltimo es al menos tres veces mayor que el ncleo de una clula intermedia
con el lgico aumento de la relacin ncleo/citoplasma. Se observa tambin
hipercromatismo y distribucin irregular de la cromatina. Puede haber ligera
irregularidad de la membrana nuclear mientras que los nuclolos son pequeos
o estn ausentes (figs. 14 y 15).
Cambios asociados a PVH

Los efectos citopticos del PVH en las clulas escamosas cervicales son
muy variados, pero nicamente se consideran especficos los dos siguientes:
Clula coiloctica
Si bien la existencia de esta clula es conocida desde hace tiempo,
habiendo sido descrita por Ayre (clula precncer, 1949), Papanicolaou
(clula navicular con discariosis, 1954) y Koss (atipia coiloctica, 1956),
Figura 15. Citologa cervical mostrando alteraciones Figura 14. Citologa cervical mostrando lesiones
celulares compatibles con lesin de bajo grado. El compatibles con lesin de bajo grado. Se observan
aumento de tamao nuclear y el hipercromatismo alteraciones nucleares evidentes pero con relacin
son evidentes pero de grado moderado. ncleo/citoplasma no muy alterada.
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Figura 16. Citologa cervical mostrando altera- Figura 17. Citologa cervical mostrando altera-
ciones celulares compatibles con lesin de bajo ciones celulares compatibles con lesin de bajo
grado. Tpicos coilocitos con marcada cavitacin grado (coilocitos). En estas clulas se observa el
citoplsmica. lmite abrupto entre la cavitacin y el reborde
citoplsmico junto con alteraciones nucleares
caractersticas incluidas binucleaciones.
fueron Meisels y Fortin, en 1976, los primeros en reconocer la etiologa viral de

la misma. El coilocito es una clula escamosa madura, con relacin ncleo/
citoplasma normal, que muestra una voluminosa cavitacin perinuclear de l-
mites muy netos y de la cual recibe el nombre (koilos significa hueco o vaco en
griego). El citoplasma queda as reducido a un anillo externo denso y de varia-
ble apetencia tintorial (cianfila, eosinfila o anffila). A estos cambios cito-
plsmicos se unen las alteraciones nucleares que comparten con el siguiente
tipo celular (figs. 16 y 17). El coilocito se considera patognomnico de infec-
cin por PVH pero no se observa en todos los casos.
Clula disqueratsica
Los disqueratocitos son clulas escamosas queratinizadas, de mediano
o pequeo tamao, que toman un color naranja brillante y un aspecto v-
treo con la tincin de Papanicolaou (orangofilia) recordando clulas super-
ficiales en miniatura. Estas clulas comparten junto con los coilocitos las
alteraciones nucleares virales. Su hallazgo tiene tanto valor como el de los
coilocitos e ignorarlo supone no diagnosticar un nmero importante de
casos (figs. 18 y 19).
Alteraciones nucleares
Aparecen tanto en clulas coilocticas como en disqueratocitos y consisten en
frecuente bi o multinucleacin, tamao variable y aumentado, bordes angulados,
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Figura 18. Citologa cervical mostrando alteraciones Figura 19. Citologa cervical mostrando alteraciones
celulares compatibles con lesin de bajo grado. Tpi- celulares compatibles con lesin de bajo grado.
cos disqueratocitos con cito-plasmas pequeos quera- Disqueratocitos de citoplasma queratinizado, desca-
tinizados y alteraciones nucleares. mados en grupo formando una placa compacta.
cromatina borrosa, membrana nuclear no identificable y ausencia de nuclolos

(fig. 20). Todo ello traduce la replicacin intranuclear del PVH.
Estos cambios citopticos descritos no aaden nada sustancial al diagnstico
de LIP-BG y por lo tanto, en la clasificacin de Bethesda, no es obligatorio in-
cluir-los como "cambios por PVH" en dicho diagnstico. No obstante, es conve-
niente saber que en aquellos casos en que el estudio citolgico muestre este tipo
de clulas, existe produccin viral con virus completos y por lo tanto la paciente
tiene capacidad infectiva.
Por otra parte, algunos autores sugieren que el diagnstico de lesin de bajo
grado debera acompaarse de la siguiente nota: "aproximadamente el 15% de
las mujeres con una LIP-BG tienen una LIP-AG en colposcopia/biopsia".
Figura 20. Citologa

cervical mostrando
alteraciones celulares
compatibles con
lesin de bajo grado
con las caractersti-
cas alteraciones
nucleares por PVH.
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Figura 21. Citologa
cervical mostrando alte-
raciones celulares com-
patibles con lesin de
alto grado. Regueros de
clulas escamosas con
relacin ncleo/
citoplsmica muy altera-
da
Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (LIP-AG/H-SIL)
Son clulas de menor tamao que las de la lesin de bajo grado. Aparecen gene-
ralmente de forma aislada o en placas no cohesivas (fig. 21), o por el contrario, ms
raramente, en agregados de aspecto sincitial. Esta ltima presentacin es ms frecuente
si la toma se ha realizado con cepillo (fig. 22). El citoplasma es de tipo inmaduro y as-
pecto delicado o, ms rara vez, denso de tipo metaplsico (fig. 23). Ocasionalmente
puede estar queratinizado mostrando orangofilia y denominndose a estas clulas dis-
queratocitos de alto grado (fig. 24). El tamao nuclear es comparable al de las clulas
de la LIP-BG, pero el descenso del rea citoplsmica origina un marcado incremento en
la relacin ncleo/citoplasma. El hipercromatismo es evidente con una cromatina
fina o groseramente granular. La membrana nuclear presenta claras irregu-
Figura 22. Citologa

cervical mostrando
compatibles con lesin
de alto grado. En este
caso, en el que la
muestra se ha obtenido
con cepillo, las clulas
aparecen agrupadas
formando placas de
diferente tamao
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celulares compatibles con lesin de alto grado. Los celulares compatibles con lesin de alto grado. Algu-
citoplasmas son delicados o densos de tipo metapl- nas clulas muestran citoplasmas homogneos y
sico. orangfilos indicativos de queratinizacin.
laridades y los nuclolos, al igual que en la LIP-BG, estan ausentes (figs. 25 y 26).
En algunas ocasiones, especialmente en los casos de CIS, las clulas son de un
tamao tan reducido que son difciles de detectar si se utilizan pequeos aumentos
(fig. 27 y fig. 28). Es conveniente tener en cuenta esta posibilidad y realizar la lec-
tura de la citologa con el objetivo de 10 aumentos, no con el de 4, para evitar fal-
sos negativos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL CITOLGICO DE LA LIP
Metaplasia escamosa
Puede haber aumento del tamao nuclear pero no se encuentra hipercroma-

tismo ni pleomorfismo. Por otra parte, la membrana nuclear es lisa y uniforme sin
las irregularidades propias de la LIP.
celulares compatibles con lesin de alto grado. Los celulares compatibles con lesin de alto grado. Ob-
ncleos son voluminosos, de superficie irregular y srvese la cromatina granular, la ausencia de nuclo-
marcadamente hipercromticos los y las irregularidades de la membrana caractersti-
cos de esta lesin
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celulares compatibles con lesin de alto grado en celulares compatibles con lesin de alto grado en
clulas de muy pequeo tamao. Comprese el clulas de pequeo tamao asociadas en un grupo
tamao de estas clulas con el de las superficiales laxo. En estos casos es precisa una atenta inspeccin
adyacentes de la extensin con medianos aumentos como mni-
mo para evitar falsos negativos
Reparacin tpica
En los procesos reparativos las clulas muestran nuclolos prominentes, lo que las
diferencia de las clulas de las lesiones intraepiteliales.
Estados de hipoestrogenismo-atrofia y procesos inflamatorios intensos

Puede haber aumento del tamao nuclear y moderado hipercromatismo pero, en
ausencia de pleomorfismo nuclear, de irregularidades en la membrana y de alteraciones
del patrn cromatnico, no se deben interpretar como cambios de LIP.
(Ver imgenes de estos procesos en el captulo 3)
ATIPIA ESCAMOSA
En esta categoria de la clasificacin de Bethesda 2001 se incluyen los dos aparta-

dos: "de significado indeterminado (AS C-US )" y "no puede excluirse
LIP-AG /H-SIL (ASC-H)".
DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)
ASC-US son las siglas de "Atypical Squamous Cells of Undetermined Signifi-

cance" o clulas escamosas atpicas de significado indeterminado o incierto. El
trmino fue introducido para intentar acotar con ms precisin la "zona gris
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entre los cambios celulares benignos y la lesin intraepitelial, por lo que la catalogacin
de un proceso como ASC-US debe realizarse por exclusin. En la clasificacin de Bet-
hesda anterior, esto significaba que los cambios observados podan deberse a un proceso
benigno, pero intenso, o a una lesin potencialmente grave, por lo que en la prctica era
escasamente reproducible. En la clasificacin de 2001, la definicin vara transforman-
dose en: "alteraciones citolgicas sugestivas de lesin intraepitelial pero cuantitativa y/o
cualitativamente insuficientes para una interpretacin definitiva", eliminndose el ASC-
US reactivo.
Por lo que respecta a la aceptacin internacional del trmino, algunos autores pien-
san que esta categora diagnstica es una invencin norteamericana como parte de una
prctica citolgica a la defensiva para evitar, en la medida de lo posible, diagnsticos
falsos negativos que puedan conllevar acciones legales. No obstante, al haberse compro-
bado que entre el 10 y el 20% de ASC-US tienen de base una LIP de alto grado que no
se manifiesta claramente en el extendido citolgico, no parece prudente la eliminacin
de esta categora diagnstica.
Por otra parte, debe intentarse que no se convierta en un escudo defensivo, una
especie de "Papanicolaou grado 11-111", que cubra nuestras deficiencias tcnicas o dia-
gnsticas siendo exageradamente utilizado. Como gua de frecuencia, este diagnstico
no debera exceder en 2-3 veces la tasa de LIP de un laboratorio determinado o ser inclu-
so menor con la nueva definicin de ASC-US. Aparte de la relacin ASC/LIP tambin
se recomiendan como factores de control el seguimiento cito-histolgico, la compara-
cin con la bsqueda de PVH y la combinacin de varias de las recomendaciones men-
cionadas.
Los cambios celulares pueden esquematizarse de la siguiente forma:
Cambios nucleares
Consisten en agrandamiento nuclear (dos o tres veces el tamao del ncleo de
una clula intermedia) con ligero aumento de la relacin ncleo/citoplasma. Puede
haber binucleacin y variacin en la forma y tamao nuclear. La hipercromasia
debe ser moderada y con distribucin uniforme de la cromatina. La membrana nu-
clear es lisa o ligeramente irregular.
Citoplasma
La mayora de las veces los cambios celulares se dan en clulas esca-
mosas maduras de tipo superficial/intermedia (fig. 29). Pero tambin se pue-
de observar en clulas con morfologa metaplsica (metaplasia atpica) (fig.
30), en clulas con morfologa de reparacin (reparacin atpica), en clulas
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Figura 29. Citologa

cervical mostrando
compatibles con
ASC-US. Ligero
aumento de la relacin
ncleo/citoplsmica y
discretas variaciones en
forma y tamao
nucleares con
binucleacin ocasiona
las con morfologa atrfica (fig. 31) y en clulas con morfologa paraqueratsica
(fig. 32).
NO PUEDE EXCLUIRSE LIP-AG / H-SIL (ASC-H)
Este trmino recoge aquellos casos en los que las alteraciones celulares son bastante
acusadas pero, bien por las caractersticas de la extensin (inflamacin, hemorragia, etc.),
o por la escasez de estas clulas, no pueden considerarse total-mente conclusivas. Es de-
cir, cuando hay alteraciones no conclusivas pero muy sugestivas de LIP-AG (fig. 33).
Por contraposicin, el trmino ASC-US debera reservarse para las alteraciones no
conclusivas pero sugestivas de LIP-BG, aunque esto ltimo no est claramente definido
en el Sistema Bethesda 2001.
celulares compatibles con ASC-US en clulas de mor- celulares compatibles con ASC-US en clulas de ex-
fologa metaplsica (metaplasia atpica). tendido atrfico
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Figura 32. Citologa cervical

mostrando alteraciones celula-
res compatibles con ASC-US
en clulas paraqueratsicas.
La agrupacin arremolinada
de las mismas puede inducir a
confusin con una "perla
crnea" de un carcinoma
epidermoide.
CONTROL DE ESTAS ALTERACIONES CITOLGICAS
La atipia escamosa de origen indeterminado (ASCUS) puede ser

controlada con dos citologas repetidas con un intervalo de 3-6 meses y, si per-
siste la atipia, examen colposcpico. Pueden hacerse tambin recomendaciones
especficas (tratamientos antiinflamatorios, estrogenoterapia) seguidos de con-
trol citolgico para esclarecer sus resultados.
Recientemente, se ha recomendado el control de estas pacientes mediante
determinacin de PVH de alto riesgo oncognico. Si muestran positividad con
esta prueba, la evaluacin sera similar a la de las lesiones de alto grado; si son
negativas, se contina con controles citolgicos espaciados. Por lo que respecta
Figura 33. Citologa cervi-

cal mostrando alteracio-
nes celulares compatibles
con ASC-H (citologa en
medio lquido).
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al tipo de informe complementario, una vez realizada la determinacin de PVH, puede

optarse por dos modelos: El probabilstico, en el que se hace referencia a un riesgo del
10-20% de LIP-AG si detecta un tipo oncognico; y el interpretativo, donde se informa
de que la combinacin de las dos pruebas (citologa/determinacin de PVH) sugiere
ms una LIP o un proceso reactivo dependiendo de si se detectan o no tipos oncogni-
cos de PVH. Se ha propuesto tambin que los informes de las pruebas de PVH se acom-
paen de una nota diciendo que al no ser exactas al 100% la negatividad de las mismas
no excluye la presencia viral.
En gestantes, en pacientes inmunodeprimidas yen el seguimiento de conizaciones
teraputicas, un caso de ASC-US requiere estudio colposcpico.
La lesin de bajo grado (LIP-8G) puede evaluarse con controles citolgicos peri-
dicos o mediante colposcopia aunque no hay unanimidad sobre el control exacto de la
misma. En pacientes jvenes, la mayora de estas lesiones son transitorias y autolimita-
das como ya se ha indicado, por lo que una actitud conservadora, con los controles cito-
lgicos rutinarios, puede ser adecuada. En pacientes de mayor edad, la colposcopia/
biopsia es muy recomendable ya que pueden ponerse de manifiesto lesiones de mayor
grado que, por afectar a estratos pro-fundos del epitelio, no se objetivaron en la toma
citolgica. En un reciente traba-jo de consenso se recomienda tambin esta actitud.
La lesin de alto grado (LIP-AG) y la atipia escamosa en la que no puede excluir-
se una LIP de alto grado (ASC-H) deben evaluarse directamente con colposcopia/
biopsia.
CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
Es necesario indicar que los trminos alto y bajo grado, utilizados en el informe
histolgico, reflejan nicamente la presencia de un riesgo estadstico o, dicho en otros
trminos, el comportamiento biolgico de estas lesiones es impredecible caso por caso,
ya que no todas las lesiones de bajo grado van a evolucionar bien, ni todas las de alto
grado van a terminar indefectiblemente en un proceso invasivo. Y esto es as tanto por
lo que respecta al grado histolgico como al tipo de PVH implicado. De esta manera,
desde el punto de vista teraputico, tan importante como el grado de la lesin es su ex-
tensin y localizacin. No obstante, en algunas publicaciones recientes, se ha puesto de
manifiesto que la carga viral s puede tener una estrecha relacin con la evolucin de la
lesin. As se ha comprobado que una carga viral elevada de PVH 16, muchos aos an-
tes del diagnstico de carcinoma, aumenta el riesgo de desarrollarle y, adems, que aque-
llas pacientes con cargas virales persistentemente elevadas son las que tienen un ries-
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go mayor. Quizs sea en este grupo de pacientes, siempre que exista la posibilidad de de-
terminar la carga viral, en las que los esfuerzos teraputicos y de seguimiento deban redo-
blarse.
Por otra parte, es un hecho conocido que no existe un tratamiento mdico efectivo para
este tipo de lesiones cervicales, por lo que la nica va teraputica es su extirpacin o des-
truccin local mediante las tcnicas a nuestro alcance: electrocoagulacin, crioterapia,
lser, etc. En la actualidad se est dando priori-dad al procedimiento con asa de diatermia,
debido a que este mtodo suma a las ventajas teraputicas las diagnsticas al no destruir la
lesin y permitir su procesado histolgico. Estos tratamientos destructivos o de extirpa-
cin locales, donde debe incluirse la conizacin con bistur si la lesin lo requiere, debe-
rn complementarse con el seguimiento de la paciente mediante controles peridicos en
los cuales la citologa sigue jugando un papel preponderante. Se calcula que entre un 5% y
un 10% de las pacientes tratadas presentarn recidiva o persistencia lesional. Actualmente,
se est valorando la utilidad de la determinacin de PVH oncognicos en dicho segui-
miento, ya que se ha comprobado la ausencia de los mismos en lesiones completamente
extirpadas.
Por lo que respecta a la vacunacin anti-PVH, estn en fase avanzada los estudios en
humanos de vacunacin preventiva con la protena de la cpside Ll del tipo 16, obtenida
en grandes cantidades por manipulacin gentica de la levadura Saccharomyces cerevisae.
Esta vacuna al estar desprovista de ADN viral carece de capacidad infectiva y ha mostra-
do un gran poder de inmunizacin, aunque queda por averiguar hasta qu punto la inmuni-
dad conseguida es transitoria o permanente y si existe inmunidad cruzada con otros tipos
oncognicos de PVH. Por otra parte, se podran utilizar las protenas no estructurales de
los oncogenes E6 y E7 como vacunas curativas en pacientes con lesiones intraepiteliales
de alto grado y carcinoma. En estos estudios, menos avanzados que los anteriores, los
resultados preliminares tambin son alentadores.
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5 Citologa de las lesiones
invasivas escamosas
5
CITOLOGA DE LAS LESIONES
INVASIVAS ESCAMOSAS
Jos Antonio Lpez Garca-Asensio

Juliana Faria Gonzlez
Etiopatogenia
Anatoma Patolgica del carcinoma escamoso del crvix
Carcinoma microinvasivo
Carcinoma invasivo escamoso
Caractersticas macroscpicas
Caractersticas microscpicas
Estadificacin del carcinoma escamoso de cuello uterino
Citologa de las lesiones invasivas escamosas del cuello uterino
Carcinoma microinvasivo
Carcinoma invasivo
Criterios de invasin
Criterios nucleares de malignidad
Criterios de diferenciacin
Carcinoma epidermoide queratinizante
Carcinoma epidermoide no queratinizante de clulas
grandes
Carcinoma epidermoide no queratinizante de clulas pe
queas
Diagnstico diferencial de las lesiones invasivas escamosas
Eficacia de la citologa cervical en la deteccin de lesiones invasivas es-
camosas
Pgina 89
invasivas escamosas
El carcinoma escamoso de crvix uterino, junto con sus lesiones precursoras,

representan una de las formas mejor estudiadas de cncer y una muestra de la eficacia
de las campaas de prevencin y diagnstico precoz. Contina siendo el tumor ms
frecuente y causa de alta tasa de mortalidad femenina en los pases en vas de desarro-
llo. Representa la segunda neoplasia ms frecuente en mujeres en el mundo, despus
del cncer de mama, y globalmente es el quinto tumor cuando se consideran ambos
sexos. La incidencia vara desde 52,9 por 100.000 mujeres/ao en pases como Co-
lombia hasta 4,9 por 100.000 en Israel. En Espaa las cifras de incidencia tambin
son muy variables desde 13,2 casos por 100.000 mujeres al ao en Asturias hasta 5
casos por 100.000 mujeres al ao en Navarra.
En los pases desarrollados, las campaas de cribado citolgico de grandes ma-
sas de poblacin han reducido considerablemente la aparicin de las lesiones escamo-
sas invasivas y tambin la mortalidad por esta causa hasta en un 70% de forma que
mientras hace 50 aos era la primera causa de muerte por cncer en las mujeres en
Estados Unidos, en la actualidad segn los datos del ao 2000 de la American So-
ciety of cytology ocupa el puesto decimotercero.
Una prueba contundente de la importancia de las citadas campaas se pudo obte-
ner observando la evolucin de la incidencia de cncer de crvix en Finlandia, Suecia,
Islandia y Noruega. En los tres primeros, a mediados de los 60 se implantaron campa-
as de cribado que alcanzaban al 80% de las mujeres, mientras que en Noruega slo
alcanzaban al 5% de la poblacin. La incidencia de cncer cervical era muy similar a
comienzos de los 60. Durante los siguientes 20 aos, la incidencia se mantuvo en No-
ruega y en los otros tres pases se redujo en un 50%. Estos datos junto al hecho de que
se trata de un procedimiento simple, barato y no traumtico, han conducido a la im-
plantacin de las citadas campa-as de cribado en amplias masas de poblacin.
Sin embargo, a pesar de la eficacia indudable de dichas campaas, aparecen toda-
va casos de carcinoma invasor de cuello uterino en nuestro medio. En algunas oca-
siones, en mujeres que no haban seguido un programa de control citolgico. En otras,
sin embargo, en mujeres con controles citolgicos previos negativos. Exponemos en
Pgina 90
invasivas escamosas
este captulo las causas de estos posibles "fracasos" en el diagnstico precoz y las
caractersticas morfolgicas que permiten el reconocimiento de dichas lesiones es-
camosas invasoras.
ETIOPATOGENIA
Desde hace ya tiempo, estudios epidemiolgicos demostraron la relacin entre

el cncer de crvix y la actividad sexual. La sospecha de la intervencin de un agen-
te de transmisin sexual estaba fundada en la demostracin de factores de riesgo
para el desarrollo del tumor y sus precursores, como edad temprana del primer co-
ito, que parece ser el factor individual ms importante, numerosas parejas sexuales
o una pareja masculina con muchas parejas sexuales previas. La multiparidad y
haber padecido otras enfermedades de transmisin sexual estn en relacin con los
factores previamente citados. El papel protector de la circuncisin masculina se
considera fundamentalmente en relacin con los hbitos sexuales de las comunida-
des en las que es comn esta prctica.
En cuanto al agente etiolgico, hoy da existen suficientes evidencias, como ya
se ha comentado ampliamente (ver captulo 4), para reconocer la importancia capi-
tal de la infeccin porVPH en el desarrollo del carcinoma escamoso cervical.
Otros factores anteriormente relacionados como esmegma, incorporacin del
ADN de los espermatozoides a las clulas cervicales, protenas bsicas, infeccin
por Chlamydias yVirus Herpes Simplextipo 2 o de Epstein-Barr no han podido ser
tan claramente relacionados con el desarrollo de malignidad.
ANATOMA PATOLGICA DEL CARCINOMA ESCAMOSO DE CRVIX
De los diferentes tipos histopatolgicos de carcinoma de cuello uterino el de

tipo escamoso constituye el 70-78% de las neoplasias malignas cervicales. El espec-
tro de lesiones intraepiteliales se contina con lesiones con invasin muy limitada y
acaba en el carcinoma escamoso con franca invasin en el que se describen diferen-
tes tipos segn su diferenciacin.
CARCINOMA MICROINVASIVO
La definicin de un cncer como invasivo radica en la infiltracin de la mem-

brana basal. Esa infiltracin en ocasiones resulta evidente pero no ocurre lo mis-
Pgina 91
invasivas escamosas
Figura 1. HE, Nido mi-

croinvasivo en carcinoma
de clulas escamosas
adyacente a un carcino-
ma in situ.
lo mismo en otras, en las que su reconocimiento es muy difcil. La dificultad

para la orientacin de la biopsia, la escasez de la muestra, la infiltracin del
epitelio glandular por la neoplasia o la aparicin de artefactos son algunos de
los factores que determinan la complicacin de este diagnstico. Teniendo en
cuenta que el diagnstico de carcinoma invasivo induce a un tratamiento ms
agresivo, en casos de duda se recomienda realizar el diagnstico de carcinoma
in situ.
La definicin exacta del criterio histolgico que permita claramente asegu-
rar la posibilidad de un tratamiento conservador no est claramente estableci-
da. Se denomina carcinoma microinvasivo a un carcinoma que francamente
invade el estroma pero cuya profundidad de invasin no excede los 5 mm se-
gn los criterios establecidos por Mestwerd en 1947 (fig. 1). Posteriormente,
Van Nagell (1983) demuestra que el riesgo de metstasis se incrementa muy
notablemente por encima de los 3 mm de profundidad.
La FIGO (International Federation for Gynaecology and Obstetrics) recoge en su
sistema de clasificacin del carcinoma escamoso de crvix dos posibilidades
dentro del estadio la. El estadio IA-1, carcinoma mnimamente invasivo, agrupa
los casos de invasin mnima del estroma en contigidad con reas de carcino-
ma in situ y el estadio IA-2, aquellas lesiones que invaden un mximo de 5 mm
desde la base del epitelio y su dimensin mxima no supera los 7 mm en su
dimetro horizontal.
Existen razones para segregar estas lesiones del resto de carcinomas esca-
mosos desde el punto de vista pronstico y teraputico.
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invasivas escamosas
Figura 2. Aspecto ma-
croscpico de carcinoma
escamoso de crvix de
crecimiento preferente-
mente endoftico
CARCINOMA INVASIVO ESCAMOSO
Caractersticas macroscpicas
Las lesiones invasivas iniciales del epitelio escamoso muchas veces son claramente
reconocibles en el examen colposcpico pero, en la exploracin a ojo desnudo, pueden
pasar desapercibidas o ser tomadas como zonas de ectopia.
En tumores ms avanzados, los tumores que alcanzan la portio son clara-mente iden-
tificados en el examen con espculo, sin embargo, los que permanecen en canal endocer-
vical no son visibles.
El patrn de crecimiento puede ser predominantemente exoftico en forma polipoide
o vellosa, o bien predominantemente endoftico, prcticamente sin crecimiento superficial
(fig. 2).
Caractersticas microscpicas
Se ha propuesto una serie de clasificaciones histolgicas del carcinoma escamoso de

crvix. La ms sencilla hace una subdivisin entre carcinoma bien diferenciado
(queratinizante), moderadamente diferenciado y poco diferenciado, cuyos criterios se su-
perponen a los de los carcinomas escamosos de otros rganos. Sin embargo, la clasifica-
cin ms extendida es la de Reagan y Hamonic asumida por la OMS y que establece tres
tipos. Carcinoma queratinizante, no queratinizante de clulas grandes y no queratinizante
de clulas pequeas (tabla 1).
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invasivas escamosas
TABLA 1
TIPOS HISTOPATOLGICOS DE CARCINOMA ESCAMOSO DE CRVIX
Carcinoma queratinizante
Tipos frecuentes: Carcinoma no queratinizante de clulas grandes
Carcinoma no queratinizante de clulas pequeas
Carcinoma verrucoso
Carcinoma escamoso acantoltico
Carcinoma fusocelular lar
Tipos poco frecuentes: Carcinoma basalioide
Carcinoma "linfoepitelioma-like"
Carcinoma escamoso queratinizante. Compuesto por clulas escamosas con puentes interce-
lulares, grnulos de queratohialina, queratinizacin citoplsmica y grupos arremolinados con
restos de queratina en su centro (fig. 3) (las clulas son grandes con citoplasma amplio eosinfilo
y ncleos grandes hipercromticos).
Carcinoma escamoso no queratinizante de clulas grandes. En este grupo se reconoce su
diferenciacin escamosa por la presencia de puentes intercelulares, grnulos de queratohialina y
queratinizacin citoplsmica individual sin formacin de perlas crneas (fig. 4), con ms alto
ndice mittico. sta es la forma ms frecuente de carcinoma de crvix.
Carcinoma no queratinizante de clulas pequeas. Compuesto por clulas de pequeo tama-
o con menos polimorfismo (fig. 5) cuya estirpe escamosa se reconoce por lugar de origen y for-
ma de crecer. Ocasionalmente muestra queratinizacin individual o remolinos celulares. El ndice
mittico suele ser elevado.
Figura 3. Remolino celular

rodeando un depsito de
queratina en carcinoma
escamoso queratinizante
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invasivas escamosas
Figura 4. Carcinoma no
queratinizante de clulas
grandes. Se observan
algunos signos aislados
de queratinizacin
.
grupo representa un conjunto heterogneo de lesiones que incluyen casos de
carcinomas con diferenciacin neuroendocrina muy similares al carcinoma
indiferenciado de clulas pequeas de pulmn. Estos casos deben ser reconoci-
dos ya que tienen un pronstico mucho ms desfavorable.
Estas tres variantes son, con diferencia, las ms frecuentes y conviene re-
cordar en este momento que la biologa no siempre respeta estas ntidas divi-
siones que acabamos de citar y son frecuentes las formas mixtas que compar-
ten caractersticas de ms de uno de los grupos.
Carcinoma Verrucoso. Es una variante de carcinoma escamoso que se carac-
teriza por su crecimiento exoftico, patrn papilar y buena diferenciacin con
muy escasa atipia celular pero con evidente infiltracin, aunque de bordes ro-
mos.
Figura 5. Carcinoma
indiferenciado de clu-
las pequeas. Patrn
de crecimiento cordo-
nal de clulas de pe-
queo tamao sin
rasgos diferenciales
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invasivas escamosas
Su diagnstico exige una biopsia amplia que permita reconocer la infiltracin. Si slo se
observan capas superficiales, el diagnstico puede ser imposible.
Otros tipos muy poco frecuentes de carcinoma escamoso son el carcinoma escamo-
so acantoltico, carcinoma fusocelular, basaloide y linfoepitelioma-like.
Estadificacin del carcinoma escamoso de cuello uterino
El factor con mayor carga pronstica en el cncer de crvix es el estadio. Como se

ha citado anteriormente se utiliza la clasificacin de la FIGO para su estadificacin
TABLA 2
ESTADIFICACIN DEL CARCINOMA DE CRVIX UTERINO (FIGO)
Estadio 0 . Carcinoma in situ. Carcinoma intraepitelial
Estadio 1 . Carcinoma confinado al crvix

Estadio IA. Carcinoma preclnico (Diagnosticado slo microscpicamente)
Estadio IA-1. Mnima invasin estromal
Estadio IA-2. Profundidad de invasin de 5 mm medida desde la base del
epitelio y cuyo crecimiento horizontal no excede de 7 mm
Estadio IB. Lesiones de mayor tamao que en el estadio IA-2
Estadio II.. Extensin fuera del crvix pero sin extensin a la pared plvica. La afectacin de vagi-
na no llega al tercio inferior
Estadio IIA. Sin afectacin de parametrios
Estadio IIB. Con afectacin de parametrios
Estadio III. Extensin a pared plvica sin espacio libre entre el tumor y la pared en la exploracin
rectal y/o extensin al tercio inferior de la vagina. Se incluyen los casos de hidronefrosis o rin no
funcionante sin otra causa conocida
Estadio IIIA. No extensin ala pared plvica
Estadio IIIB. Extensin a la pared plvica y/o hidronefrosis o anulacin funcional renal
Estadio IV. Extensin fuera de la pelvis verdadera o invasin de la mucosa de vejiga o recto
Estadio IVA. Ensin a rganos adyacentes
Estadio IVB. Diseminacin a distancia
El diagnstico de ambos estadios, IA-1 y IA-2, debe realizarse en el examen mi-

croscpico del tejido extirpado que preferiblemente ha de ser un cono que debe incluir
la lesin de forma ntegra.
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invasivas escamosas
CITOLOGA DE LAS LESIONES INVASIVAS ESCAMOSAS DEL CUELLLO UTERINO.
CARCINOMA MICROINVASIVO
El concepto de "invasivo" necesariamente es histopatolgico y requiere el

estudio de una biopsia amplia. Sin embargo desde los trabajos de Ng y colabora-
dores se conoce que mediante el estudio citolgico se puede llegar a este diag-
nstico con una alta fiabilidad. A pesar de ello, no se debe hacer un diagnstico
de certeza de carcinoma microinvasivo mediante el estudio citolgico. En este
sentido, la ltima modificacin del ao 2001 del sistema Bethesda recomienda
utilizar el trmino de "Lesin Intraepitelial Escamosa con Caractersticas Sospe-
chosas de Invasin".
Los criterios citolgicos que se utilizan para seleccionar esos casos sos-
pechosos de invasin de la nueva clasificacin son los que se extraen de los
trabajos clsicos citados de Ng y que sugieren que la neoplasia ha sobrepasado
la membrana basal (tabla 3):
TABLA 3
CRITERIOS CITOLGICOS QUE SUGIEREN INVASIN
1. Fondo necrtico inflamatorio. "Ditesis tumoral"
2. Agregados sincitiales
3. Distribucin irregular de la cromatina
4. N uc l olo prominente
Figura 6. Restosnecrti-
co-inflamatorios y hem-
ticos que originan la
denominada ditesis
tumoral". Su presencia
constituye un signo que
hace sospechar la inva-
sin de la membrana
basal y la infiltracin del
tejido subyacente
Pgina 97
invasivas escamosas
Figura 7. Agregados sincitiales de clulas escamosas Figura 8. Cromatina grumal en carcinoma mi-
atpicas. croinvasivo.
Fondo con necrosis e inflamacin que configuran la llamada "ditesis tu

moral" (fig. 6). Dichos autores encontraron este dato en 2/3 de los casos.
Disposicin en agregados sincitiales (75% de los casos) (fig. 7).
Distribucin irregular de la cromatina (50%) (fig. 8).
Presencia de nuclolo prominente que no llega a ser un macronuclolo
(20%) (fig. 9).
Las conclusiones de estos autores en cuanto a la fiabilidad y reproductibili-

dad del diagnstico citolgico del carcinoma microinvasivo fueron que el 80%
de los casos se diagnosticaron correctamente mediante la citologa. Estudios
posteriores han obtenido resultados similares. A pesar de ello, se reconoce que
no se debe hacer un diagnstico de certeza de carcinoma microinvasivo en espe-
cial en los estudios de cribado citolgico.
Figura 9. Presencia de
nuclolos en grupo de
clulas escamosas proce-
dentes de un carcinoma
microinvasivo.
Pgina 98
invasivas escamosas
CARCINOMA INVASIVO
Estas neoplasias muestran claramente invasin y destruccin tisular. Ya
hemos citado la clasificacin histopatolgica y el diagnstico citolgico debe
intentar seguir la misma clasificacin aunque no siempre ser posible.
El diagnstico citolgico, en ocasiones, es ms difcil que en las lesiones
intraepiteliales debido a que los restos necrticos y hemorrgicos presentes en el
frotis entorpecen su valoracin. Adems, buena parte de las clulas tumorales
descamadas muestran intensos cambios degenerativos que dificultan su evalua-
cin.
En lneas generales, el frotis de las lesiones invasivas muestra en primer lu-
gar signos de franca invasin con destruccin tisular como son fragmentos tisu-
lares o grandes grupos de clulas tumorales. Signos de malignidad evidente que
residen en el ncleo y rasgos de diferenciacin observados en citoplasma y a
nivel extracelular con una poblacin heterognea de clulas tumorales que en
general son ms pequeas que las clulas escamosas superficiales, con clulas
de formas aberrantes que confieren al frotis un marcado polimorfismo, mucho
ms caracterstico de las lesiones francamente invasivas que del carcinoma mi-
croinvasivo.
Criterios de invasin
En primer lugar hay que valorar la presencia de necrosis. En las extensio-
nes citolgicas se caracteriza por la presencia de restos de sangre, fibrina y
fragmentos celulares de difcil tipificacin. A este fondo sucio caracterstico de
las extensiones malignas se le denomina ditesis tumoral. Contiene abundantes
clulas degeneradas que en algunos casos presentarn an algunos rasgos reco-
Figura 10. Ditesis

tumoral ms acusada
que en el carcinoma
microinvasivo con
clulas neoplsicas
degeneradas que
confieren un aspecto
ms polimorfo al frotis
Pgina 99
invasivas escamosas
Figura 11. Clulas tumorales de un carcinoma Figura 12. Membrana nuclear irregularmente en-
escamoso no queratinizante con aumento de la grosada con depsitos de cromatina en su cara
relacin ncleo citoplasma, engrosamiento y an- interna y hendiduras irregulares.
gulaciones de la membrana nuclear.
nocibles de malignidad (fig. 10). Aunque como hemos citado las lesiones microin-
vasivas pueden tener esta ditesis tumoral, es mucho menos constante y cuando
aparece lo hace en menor cantidad.
Criterios nucleares de malignidad
Tamao
El rea media nuclear de las clulas tumorales es ms del doble que el de
las clulas normales. Aunque en las displasias el tamao nuclear en trminos ab-
solutos puede ser mayor, no es as en trminos relativos ncleo/citoplasma (fig. 11).
En general cuanto ms indiferenciado es el tumor mayor es la relacin ncleo/
citoplasma.
Forma
Se observan frecuentes angulaciones y escotaduras especialmente en los
ncleos opacos, negros como tinta china, resultado de la picnosis. Estos ncleos
suelen encontrarse en carcinomas epidermoides invasivos queratinizantes (fig.
10).
Membrana nuclear
La membrana nuclear muestra engrosamientos irregulares que corresponden
a grumos de cromatina adheridos a la superficie interna de la membrana nuclear
y hendiduras irregulares asimtricas (fig. 12).
Cromatina
La distribucin irregular de la cromatina nuclear es el criterio individual ms
importante de malignidad. La cromatina se distribuye en grumos gruesos, dejando
espacios aclarados, tambin irregulares que corresponden a la paracromatina.
Pgina 100
invasivas escamosas
Figura 13. Ncleos picnticos en carcinoma querati- Figura 14. Carcinoma epidermoide con presencia de
nizante. nuclolo.
En el carcinoma epidermoide bien diferenciado los ncleos tienden al hipercro-

matismo muy marcado y a la picnosis (fig. 13). En el pobremente diferenciado,
sin embargo, la cromatina generalmente es ms clara y vesiculosa ms parecida
a la de los adenocarcinomas (fig. 14).
Nuclolo
La presencia de grandes nuclolos es caracterstica de los adenocarcino-
mas, sin embargo, no se debe olvidar que los nuclolos pueden estar presentes en
un carcinoma epidermoide y de hecho lo est frecuentemente en el carcinoma
no queratinizante de clulas grandes (fig. 14). En general, en los carcinomas epi-
dermoides los nuclolos suelen ser mltiples y pequeos, mientras que en los
adenocarcinomas suelen ser nicos y de gran tamao.
Criterios de diferenciacin
Carcinoma epidermoide queratinizante

La primera distincin en la clasificacin histopatolgica al uso es entre
carcinoma queratinizante y no queratinizante. Por tanto, lo primero que intenta-
remos distinguir tambin en la citologa son los signos de queratinizacin. stos
los vamos a encontrar en el citoplasma y a nivel extracelular.
Los cambios celulares que indican queratinizacin no son especficos del
carcinoma epidermoide de crvix sino de cualquier carcinoma escamoso quera-
tinizante. Los rasgos morfolgicos que se van a citar a continuacin son la tra-
duccin de una queratinizacin anormal pero debe recordarse que muchos pro-
cesoso benignos se pueden asociar a queratinizacin anmala, por lo que nunca
podemos asimilar estos hallazgos a "malignidad". La malignidad, como se ha
citado anteriormente, se debe basar siempre en criterios nucleares.
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invasivas escamosas
Figura 15. Orangofilia

citoplsmica en clulas
de carcinoma escamo-
so queratinizante.
Orangofilia
Las clulas tumorales tienen una apariencia hialina y refringente, habitual-

mente anaranjada (fig. 15) por afinidad por el colorante Orange G, uno de los
componentes del mtodo de tincin de Papanicolaou. Esta afinidad por el Orange
traduce una queratinizacin excesiva, que no debe ser confundida con las altera-
ciones tintoriales que muestran las clulas degeneradas.
Anillos citoplasmticos o diferenciacin ectoendoplsmica
Corresponden a anillos concntricos que aparecen en el citoplasma celular

indicando sucesivas lneas de queratinizacin (fig. 16).
Figura 16. Anillos cito-

plsmicos indicativos de
la lneas de queratiniza-
cin.
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invasivas escamosas
Figura 17. Depsitos
citoplsmicos de
grumos de queratina
Acmulos eosinoflicos
Corresponden a grumos gruesos de queratina (fig. 17).
Perlas crneas
Se trata de remolinos concntricos de clulas escamosas que se desarro-

llan alrededor de clulas muertas o de fragmentos de queratina (fig. 18 A y B).
Aunque son frecuentes en el carcinoma epdermoide bien diferenciado, es nece-
sario insistir en que hay que valorar el ncleo pues pueden encontrarse perlas
de queratina en condiciones benignas.
Canibalismo
Corresponde a la internacin de una clula dentro de otra sin evidencia de

fagocitosis (fig. 19).
Figura 18. A y B "Perlas crneas".
Pgina 103
invasivas escamosas
Figura 19. Canibalismo"

de clulas escamosas
neoplsicas
Clulas alargadas
Bajo esta denominacin se agrupan las conocidas como clulas "en fibra" y las
clulas "en renacuajo".
Las "clulas en fibra" como su nombre indica son clulas muy alargadas y finas
con el ncleo muy picntico (fig. 20). Son muy caractersticas de procesos queratinizan-
tes, sin embargo necesitan estar acompaadas de otros tipos celulares en los que se pue-
da reconocer la malignidad en el ncleo.
Las "clulas en renacuajo" muestran un extremo agrandado, como un bulbo o ca-
beza, donde se aloja el ncleo redondeado y una prolongacin citoplsmica a modo de
cola (fig. 21 A, B y C).
Figura 20. "Clulas en fibra"
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invasivas escamosas
Figura 21 A, B y C. Distintos tipos

de "clulas en renacuajo"
Estos elementos celulares propios del carcinoma queratinizante son excep-

cionales en las lesiones microinvasivas.
Carcinoma epidermoide no queratinizante de clulas grandes
Los criterios de invasin y malignidad se mantienen. Las clulas tienden a

descamar en grupos tridimensionales. Los bordes celulares estn bien delimita-
dos, ncleo central generalmente con nuclolo y cromatina muy irregular (fig.
22 A) con aclaramientos a diferencia del queratinizante que muestra predomi-
nante-mente cromatina homogneamente hipercromtica (fig. 22 B).
El frotis muestra un patrn menos pleomrfico que en el carcinoma querati-
nizante por la ausencia de clulas alargadas, en fibra o en renacuajo. El fondo
muestra ms cantidad de restos necrticos que el queratinizante.
Carcinoma de celulas pequeas

Aunque este tumor se ha incluido clsicamente como un subtipo de carcino-
ma epidermoide, las nuevas evidencias inmunohistoqumicas y ultraestructurales
permiten asegurar, en una gran parte de los casos, su diferenciacin neuroendo-
crina.
Pgina 105
invasivas escamosas
Figura 22 B. Ncleo caracte-
rstico del carcinoma epider-
moide queratinizante
En los frotis de estos tumores se observan clulas de pequeo tamao con ncleo
grande y escaso citoplasma cianfilo. Los ncleos pueden ser redondos u ovales pero ge-
neralmente son de forma irregular con cromatina en grumos gruesos y finos "en sal y pi-
mienta". El nuclolo puede ser prominente o bien estar oculto por el hipercromatismo
nuclear (fig. 23).
Diagnstico diferencial de las lesiones invasivas escamosas

No es frecuente la posibilidad de error diagnstico en las lesiones escamosas invasi-
vas, sin embargo, citaremos algunas otras lesiones que pueden causar problemas de inter-
pretacin.
Figura 22 A. Carcinoma
no queratinizante de
clulas grandes con
ncleos de cromatina
vesicular y nuclolo
Pgina 106
invasivas escamosas
Figura 23. Carcinoma indife-
renciado de clulas peque-
as con marcada ditesis
tumoral y clulas pequeas
muy indiferenciadas
La reparacin puede ocasionar problemas en el diagnstico diferencial

con el carcinoma escamoso no queratinizante de clulas grandes, ya que ambos
pueden presentar un nuclolo muy prominente, sin embargo, la ausencia de
atipias en clulas aisladas, el mantenimiento de la polaridad, as como un exa-
men detallado de la cromatina permite el diagnstico de reparacin.
Las alteraciones por radioterapia o quimioterapia pueden ser tambin de
muy difcil interpretacin como se ha citado en el captulo de lesiones benig-
nas. La informacin clnica en estos casos ayuda enormemente para alcanzar
un diagnstico correcto.
Las reacciones de Arias-Stella en el embarazo pueden inducir un diag-
nstico errneo de malignidad, por lo que han de ser tenidas en cuenta. De
nuevo un examen cuidadoso de la cromatina nos permitir un diagnstico co-
rrecto.
Por otro lado, en ocasiones, es difcil distinguir lesiones invasivas de las
lesiones intraepiteliales ya que, especialmente en las formas que muestran cla-
ros signos de infeccin por VPH, se produce queratinizacin anormal con pre-
sencia en el frotis de clulas aberrantes que guardan cierto parecido con el
carcinoma queratinizante invasor.
El diagnstico diferencial con otras lesiones malignas como el adenocar-
cinoma de endocrvix puede, en ocasiones, ser imposible. Sin embargo en es-
tos casos el posible error es menos relevante ya que el objetivo principal de
diagnosticar un proceso maligno est cumplido.
Pgina 107
invasivas escamosas
EFICACIA DE LA CITOLOGA CERVICAL EN LA DETECCIN

DE LESIONES INVASIVAS ESCAMOSAS
Se ha referido ya la eficacia de las campaas de cribado en la deteccin de

lesiones escamosas preinvasivas y su impacto en el descenso de la incidencia del
carcinoma invasor y de la mortalidad causada por este tumor, de hecho, hoy da se
considera el mayor riesgo de padecer un cncer de crvix el que la mujer no siga
un control citolgico. A pesar de esto, existen casos en pases con campaas de
diagnstico precoz y en mujeres que realizan los peridicos controles en los que
se diagnostica un carcinoma epidermoide invasor. Aunque puede tratarse de lesio-
nes escamosas invasoras de desarrollo fulminante, como estn descritas en la lite-
ratura, buena parte de los casos pueda ser achacado a errores en el cribado citol-
gico.
La sensibilidad a los 24, 36 y 48 meses para el diagnstico de carcinoma in-
vasivo es muy alta, de 99%, 98% y 97% respectivamente.
La eficacia del procedimiento depende en gran parte de la calidad de la
muestra obtenida y de la interpretacin de la citologa. Entre la mitad y dos tercios
de falsos negativos se considera que se deben a un error de muestreo. Una correc-
ta preparacin del personal que toma la muestra y asegurar que se obtiene mate-
rial de la zona de transformacin, lugar donde se produce la mayor parte de la
patologa, son indispensables para disminuir el nmero de falsos negativos. Como
recomienda el Sistema Bethesda, es importante que el laboratorio que emite el
diagnstico haga referencia a la calidad de la muestra y en caso de que no sea co-
rrecta especificar la deficiencia, ya que se ha comprobado que es til en la mejora
del procedimiento.
Teniendo en cuenta que, en general, las lesiones escamosas tienen una pro-
gresin lenta, los posibles errores de muestreo pueden ser subsanados realizando
controles peridicos. El American College of Obstetricians and Gynecologists y
la American CancerSociety recomiendan realizar cribado anual comenzando a los
18 aos. Si hay tres resultados consecutivos de normalidad, los siguientes interva-
los sern fijados a criterio del mdico. Si se considera que se trata de una mujer de
alto riesgo para el desarrollo de cncer cervical se debe continuar con periodici-
dad anual.
El control de calidad de cada laboratorio que realiza cribado citolgico de
cncer de crvix incluye adems del control de calidad de procedimientos de la-
boratorio, la emisin de un informe normalizado con referencia a la calidad de la
muestra, la revisin por parte del patlogo de todos los frotis que no son estricta-
mente normales, reevaluacin al menos del 10% de casos negativos, correlacin
cito-histolgica y revisin retrospectiva de casos cuando aparecen alteraciones en
mujeres con citologa previamente normal (ver captulo 9).
Pgina 108
invasivas escamosas
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6 Citologa endocervical
6
CITOLOGA ENDOCERVICAL
Csar Lacruz Pelea

Eduardo Vilaplana Vilaplana
Adenocarcinoma de endocrvix
Diferenciacin con otros procesos
Adenocarcinoma in situ (AIS) de endocrvix
Displasia glandular endocervical
Atipia en clulas glandulares (ACG/AGC)
Procesos no neoplsicos relacionados con la presencia de atipia glandular dis-
creta
Artefacto de cepillado/escobillado
Plipo endocervical
Procesos inflamatorios/reparativos relacionados con trauma/infeccin
Atipia por asa de diatermia
Atipia glandular asociada a DIU
Endometriosis cervical
Fstula recto-vaginal
Prolapso tubrico
Metaplasia tubrica
Hiperplasia microglandular
Atipia de Arias-Stella endocervical
Recomendaciones de control en caso de citologa con clulas endocervicales atpi-
cas
Consideraciones finales
Pgina 113
La incidencia del adenocarcinoma endocervical se ha duplicado en las cinco ltimas

dcadas y este hecho exige nuevas estrategias en la lucha contra el cncer de cuello uteri-
no dedicando una atencin especial a este problema. El diagnstico precoz o inicial del
adenocarcinoma de esta localizacin es, por lo general, ms dificil de realizar que en el
caso de la variante escamosa. Esto es debido a que suele afectar a zonas ms internas y
profundas del crvix por lo que cursa de forma asintomtica y sin hallazgos colposcpicos
hasta estadios avanzados con mal pronstico. Es preciso destacar, por lo tanto, la impor-
tancia del diagnstico citolgico del mismo ya que en muchos casos va ha ser la nica
forma posible de realizarlo en estadios tempranos de la enfermedad. Para que este mtodo
sea eficaz, es crucial la utilizacin de una buena tcnica citolgica con utilizacin de cepi-
llos y esptulas especialmente diseadas para ello. El abundante material obtenido con
estos cepillos, escobillas o esptulas endocervicales permite una nueva visin, ms amplia
y completa, de la citopatologa endocervical que se extiende desde el adenocarcinoma
hasta sus precursores, junto con aquellos procesos no neoplsicos relacionados con la pre-
sencia de atipia glandular.
ADENOCARCINOMA DE ENDOCRVIX
El adenocarcinoma de crvix es una neoplasia maligna invasiva compuesta por clu-

las epiteliales de origen endocervical. Representa, segn las series, entre un 5 y un 30% de
los carcinomas cervicales habindose incrementado esta incidencia a lo largo de las lti-
mas cinco dcadas y no slo por el descenso del carcinoma escamoso, sino de forma abso-
luta.
La edad media de presentacin son los 56 aos, cinco aos ms que el car-
cinoma escamoso, y su situacin, apariencia macroscpica y diseminacin son
prcticamente iguales a las de ste. Las clulas precursoras son las cilndricas en-
docervicales y las de reserva subcolumnares. Respecto a su etiologa, de forma
Pgina 114
similar a lo que sucede con el carcinoma escamoso, la asociacin de adenocar-
cinoma de endocrvix con PVH es muy acusada, encontrndose evidencia de
ADN de papilomavirus entre un 30 y un 83% de los casos con tcnicas de
diagnstico molecular adecuadas. Los tipos de PVH predominantes son tam-
bin de alto riesgo, 1 6 y 18, con una mayor proporcin de casos, superior al
8 0 % , asociados a PVH del tipo 18.
Histolgicamente, como todos los adenocarcinomas, el de endocrvix pue-
de formar luces, papilas y moco, mostrando as su diferenciacin glandular. De-
pendiendo de su patrn arquitectural, de la apariencia de sus clulas y de si
producen o no moco, la denominacin de los adenocarcinomas invasivos es la
siguiente (ver cuadro):
TIPOS HISTOLGICOS DE ADENOCARCINOMAS ENDOCERVICALES
Adenocarcinoma mucinoso
De tipo endocervical Variante con
mnima atipia (adenoma maligno)
De tipo intestinal
Adenocarcinoma endometrioide
Adenocarcinoma de tipo seroso
Adenocarcinoma villoglandular
Adenocarcinoma de clulas claras
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de clulas esmeriladas (glassy cell carcinoma)
Carcinoma adenoide qustico
Figura 1. Adenocarcinoma de endocrvix de tipo Figura 2. Adenocarcinoma de endocrvix de tipo

endocervical. El epitelio recuerda al columnar endocervical. Tumor bien diferenciado mostrando
mucosecretor propio del endocrvix con abundante una escasa atipia nuclear (hematoxilina-eosina).
produccin de moco (hematoxilina-eosina).
Pgina 115
Figura 3. Adenocarci-
noma de endocrvix de
tipo intestinal. El patrn
arquitectural es similar
al anterior pero el epite-
lio recuerda al que
tapiza el intestino
(hematoxilina-eosina).
Atendiendo a su frecuencia, el tipo mucinoso es el ms comn representando cerca

del 70% de los casos. Menos frecuentes son los de tipo endometrioide, seroso, villo-
glandular y de clulas claras, y bastante raros los tres ltimos.
El adenocarcinoma mucinoso se subclasifica en dos variantes: de tipo endo-
cervical, de morfologa similar al epitelio prismtico del endocrvix (figs. 1 y 2 ) , y de
tipo intestinal, con clulas prismticas y caliciformes similares a las del intestino (figs.
3 y 4). El llamado adenoma maligno, pese a mostrar un comportamiento claramente
agresivo, muestra una atipia celular tan escasa que su diagnstico morfolgico es real-
mente muy difcil. Los adenocarcinomas de tipo endometrioide y seroso muestran un
patrn histolgico similar a las mismas variantes de localizacin endometrial y ovrica
(figs. 5 y 6). El adenocarcinoma villoglandular suele afectar a mujeres jvenes y tiene
Figura 4.
Adenocarcinoma de
endocrvix de tipo
intestinal. A mayor
aumento se comprueba
mejor la marcada
semejanza con el
epitelio intestinal con
presencia incluso de
clulas caliciformes
(hematoxilina-eosina)
Pgina 116

endometrioide. El patrn glandular y el epitelio re- seroso-papilar. Aspecto idntico a los tumores con la
cuerdan el aspecto del endometrio (hematoxilina- misma denominacin que afectan a ovario y perito-
eosina). neo. Est constitudo por papilas tapizadas por clulas
con acusado grado de atipia nuclear (hematoxilina-
eosina).
mejor pronstico, presentando una formacin abundante de papilas en superficie lo

que le asemeja histo-lgicamente a los adenomas vellosos intestinales (fig. 7). El ade-
nocarcinoma de clulas claras est relacionado con la exposicin intratero a dietil-
estilbo-estrol y, aparte del patrn clsico de clulas con citoplasma amplio y claro,
existen variedades papilares y tubuloqusticas (fig. 8). El carcinoma adenoescamoso
se caracteriza por tener componentes tumorales malignos con diferenciacin evidente
glandular y escamosa (fig. 9). El carcinoma de clulas esmeriladas (glassy cell carci-
noma) es tambin un carcinoma de origen adenoescamoso pobremente diferenciado,
cuyos citoplasmas celulares muestran un aspecto vtreo y homogneo caracterstico
Figura 7. Adenocarcinoma
de endocrvix de tipo
villoglandular. Tumor bien
diferenciado con forma-
cin de estructuras cribi-
formes y papilas vellosas
bien conformadas en la
superficie (hematoxilina-
eosina
Pgina 117

clulas claras. Obsrvese el citoplasma neta-mente adenoescamoso. Esta designacin se refiere al tumor
claro y la formacin de papilas complejas en este con capacidad de diferenciacin morfolgica glandu-
tumor (PAS). lar y escamosa malignas (hematoxilina-eosina).
(fig. 10). Por ltimo, el carcinoma adenoide qustico muestra el mismo patrn histolgi-
co al observado en otras localizaciones ms clsicas de este tumor (glndula salival, rbol
respiratorio) (fig. 11).
Independientemente del tipo histolgico y en ausencia de metstasis linfticas, tres son
los factores de mayor incidencia pronstica: un tamao menor de 2 cm, una profundidad
de invasin inferior a 5 mm y un buen grado de diferenciacin celular. Si el tumor cumple
estos tres requisitos, es muy difcil la existencia de metstasis ganglionares regionales que
son las que ensombrecen el pronstico. Prcticamente todas las enfermas con extensin gan-
glionar regional mueren de metstasis a distancia y/o carcinomatosis abdominal. A la vista de
estos hechos no es necesario resaltar la importancia de un diagnstico precoz o inicial.
clulas esmeriladas (glassy cell carcinoma). Nido adenoide qustico. En cualquiera de sus localizacio-
de clulas tumorales de citoplasma bien delimitado y nes (crvix, glndula salival, rbol respiratorio...) el
aspecto vtreo rodeado de estroma inflamatorio patrn cilindromatoso es caracterstico del tumor
(PAS). (hematoxilina-eosina).
Pgina 118
Figura 12. Ejemplo de adenocarcinoma invasivo Figura 13. Ejemplo de adenocarcinoma invasivo
endocervical en extendido citolgico. Fondo de dite- endocervical en extendido citolgico. Grupos com-
sis y abundante celularidad con placas, grupos pe- pactos de aspecto papilar y acusado hipercromatismo
queos y elementos sueltos. nuclear.
Es precisamente en el diagnstico inicial o temprano del adenocarcinoma

de endocrvix donde destaca la trascendencia de la tcnica citolgica por la
existencia de dos hechos. En primer lugar, el ya comentado valor limitado de
la colposcopia, y en segundo lugar, el escaso resultado del legrado-biopsia
endocervical que suele ser negativo en la mitad de los casos. No obstante, con
una buena tcnica de obtencin citolgica pueden diagnosticarse la mayora de
las lesiones, incluso cuando se trate de la variante no infiltrante o in situ (AIS).
Por una buena tcnica citolgica debe entenderse la utilizacin de los cepillos,
escobillas y esptulas endocervicales especialmente diseados para ello, ya
que la sensibilidad de la misma utilizando el clsico hisopo es muy baja.
Figura 14. Ejemplo de

adenocarcinoma
invasivo endocervical en
extendido citolgico.
Marcada atipia nuclear
junto con aclaramiento
paracromatnico y
presencia de nuclolos.
Pgina 119
endocervical en extendido citolgico. En adicin al endocervical en extendido citolgico. Obsrvese los
acusado hipercromatismo, la anarqua arquitectural y ncleos voluminosos con nuclolos (citologia en
la superposicin nuclear son factores determinantes medio lquido), con este mtodo desaparece el fondo
en el reconocimiento de la naturaleza maligna de propio del convencional.
estas clulas.
Criterios comunes
Las extensiones suelen mostrar un fondo de ditesis tumoral pero en menor propor-
cin que el carcinoma escamoso. La celularidad suele ser elevada, en forma de grupos
planos irregulares, formaciones papilaroides, acmulos tridimensionales o, ms rara vez,
como clulas aisladas (figs. 12, 13). Los ncleos son grandes, ms que los del adenocarci-
noma endometrial, y muestran una cromatina irregular-mente granular con aclaramiento
paracromatnico (fig. 14). Una caracterstica destacada es su acusada hipercromasia debi-
do a un alto contenido en ADN (fig. 15). Puede haber presencia de macronuclolos en
endocervical en extendido citolgico. La presencia de endocervical en extendido citolgico. En este caso se
moco extracelular se intuye por la especial disposi- observa produccin de moco intracelular en algunos
cin de los grupos tumorales. elementos.
Pgina 120

adenocarcioma de tipo
villoglandular. Sobre un
fondo hemorrgico de
ditesis se observan dos
papilas bidimensionales
con clulas atipicas de
pequeo tamao
ocasiones multiples (fig. 16). El citoplasma suele conservar la forma columnar con
una tincin eosinfila (80%) o basfila (20%), y contrariamente a lo que pudiera
pensarse, rara vez muestra vacuolas (figs. 17 y 18).
Variedades
Algunas de las variedades descritas pueden mostrar rasgos citolgicos que su-
gieran el tipo histolgico de adenocarcinoma, aunque evidentemente la misin de la
citologa no es la de subclasificar por tipos estos tumores.
La variante villoglandular muestra la presencia de grupos papilaroides con c-
lulas no muy grandes de caractersticas malignas (fig. 19). El carcinoma adeno-
Figura 20. Ejemplo de adeno-

carcinoma de tipo adenoesca-
moso. En el mismo grupo celu-
lar se identifica presencia de
moco y queratinizacin.
Pgina 121

adenocarcinoma de tipo
clulas esmeriladas.
Grupo compacto celular
con citoplasmas homog-
neos y ncleos vesiculo-
sos con nuclolos muy
prominentes.
escamoso presenta, en la misma extensin, grupos de clulas tumorales con dife-

renciacin glandular y escamosa (fig. 20). En el carcinoma de clulas esmeriladas
se aprecian grupos compactos de clulas poligonales con citoplasma homogneo
y nuclolos muy prominentes (fig. 21). En la variante clsica de carcinoma de
clulas claras se pueden identificar placas y grupos papilaroides de clulas de
cito-plasma claro (fig. 22).
DIFERENCIACIN CON OTROS PROCESOS
Deber realizarse tanto con procesos benignos como con otras neoplasias
(carcinoma escamoso y adenocarcinoma endometrial). En el caso del adenocar-

adenocarcinoma de tipo
clulas claras. Grupo
papilar complejo con
clulas de citoplasmas
claros mal delimitados.
Pgina 122
cinoma de endometrio, los hechos que fundamentalmente deben ser valorados son: una
mayor riqueza celular, un mayor tamao celular y la preservacin de la morfologa co-
lumnar propios del adenocarcinoma de endocrvix. Tambin es de utilidad la presencia
de los caractersticos grupos celulares planos en contraposicin a los tridimensionales
del adenocarcinoma endometrial, as como la escasa vacuolizacin citoplsmica del
tumor endocervical. Por lo que respecta al carcinoma epidermoide, y en ausencia de
queratinizacin citoplsmica o de formas celulares diagnsticas ("en fibra",
"caudadas"...), las caractersticas nucleares son las que poseen mayor valor. Los ncleos
de las clulas cancerosas escamosas suelen tener un patrn cromatnico muy denso y
opaco. Finalmente, el diagnstico diferencial con procesos atpicos glandulares no neo-
plsicos se trata en el apartado correspondiente de este mismo captulo (ver ms ade-
lante).
ADENOCARCINOMA IN SITU ( A I S ) DE ENDOCRVIX
Desde la descripcin del CIS cervical era lgico pensar que los clnicos y patlo-
gos buscasen con ahnco el precursor no infiltrante del adenocarcinoma de endocrvix.
En 1952, Helper y colaboradores reconocen por primera vez la lesin, y un
ao ms tarde Friedell y McKay describen sus criterios histolgicos. El AIS de
endocrvix queda definido por la "presencia de pequeos grupos glandulares
individualizados tapizados, total o parcialmente, por epitelio columnar atpico
sin evidencia de invasin estromal" (figs. 23 y 24). El AIS es una entidad de fre-
Figura 23. Adenocarcinoma in situ (AIS) de en- Figura 24. Adenocarcinoma in situ (AIS) de en-
docrvix. Obsrvese el lmite abrupto entre el docrvix. Al aumentar la imagen anterior, se
epitelio endocervical normal (arriba) y el epitelio comprueba la estratificacin, hipercromatismo y
neoplsico que muestra hipercromatismo y seu- agrandamientos nucleares ( h e m a t o xi l i n a-
doestratificacin (hematoxilina-eosina). eosina).
Pgina 123

noma in situ (AIS)
asociado a carcinoma in
situ escamoso (CIS). A
la derecha de la imagen
se encuentra el compo-
nente glandular y a la
izquierda el escamoso,
ambos malignos
(hematoxilinaeosina).
cuencia muy variable segn los autores, entre un 0,7 y un 8% de los adeno-
carcinomas endocervicales, que se asocia frecuentemente al CIS pavimentoso
(fig. 25). Esto sugiere una oncognesis comn o al menos compartida en mu-
chos de sus aspectos, como ya ha sido comentado al hablar del adenocarci-
noma invasivo. La edad media de presentacin son los 35 aos y la relacin
CIS:AIS es 5 0 : 1 .
Respecto a los criterios citolgicos que permiten su identificacin, hay

una franca divisin de opiniones. Para Ng ( 1 9 6 9 ) , Barter ( 1 9 7 0 ) y Reagan
( 1 9 7 3 ) es indistinguible de la lesin invasiva. Para Quizilbash (1975), es
indistinguible excepto por la ausencia de ditesis tumoral. Ms reciente-
mente Krumins y colaboradores (1977) y Bousfield y colaboradores (1980)
son de la opinin de que el AIS puede ser distinguido del adenocarcinoma
invasor en base a la arquitectura de las placas glandulares atpicas, que en
esencia consistira en una disposicin celular "en empalizada" con protusin
nuclear en los bordes de los grupos celulares ("plumaje") (fig. 26). Estos
mismos criterios son los que recoge la clasificacin de Bethesda, pudiendo
esquematizarse las caractersticas citolgicas del AIS de la siguiente mane-
ra: clulas agrupadas en placas, tiras o rosetas con amontonamiento y super-
posicin nuclear. Disposicin celular rtmica ("en empalizada") con los n-
cleos protuyendo en los bordes de los grupos ("pluma-je"). Se observa
agrandamiento, elongacin y estratificacin nucleares con variacin de for-
ma y tamao. Existe tambin hipercromasia con cromatina granular y
Pgina 124
Figura 26. Ejemplo de AIS endocervical en extendi- Figura 27. Ejemplo de AIS endocervical en extendi-
do citolgico. Obsrvese en este grupo la ausencia do citolgico. Sobre un acmulo de clulas escamo-
de ditesis, la disposicin celular en empalizada y la sas se dispone una tira de epitelio glandular con
protusin nuclear en el borde de la placa ("plumaje"). disposicin en empalizada y acusada atipia nuclear.
pequeos nuclolos. El citoplasma suele ser escaso, de bordes mal definidos y

por lo general con prdida de la mucosecrecin (figs. 27, 28 y 29). Estos da-
tos permiten la identificacin de numerosos casos de AIS, pero una cuidadosa
revisin de las publicaciones pone de manifiesto que ni los grupos ms ex-
pertos consiguen un grado de certeza muy elevado a la hora de distinguir el
adenocarcinoma in situ del invasivo. No obstante, es bueno recordar que lo
verdaderamente transcendente para la paciente es detectar la presencia del
tumor y para ello la citologa muestra un elevado rendimiento. La estadifica-
cin turnoral por lo que respecta a infiltracin y obviamente al tamao debe
realizarse en la pieza quirrgica.

AIS endocervical en
extendido citolgico.
Grupo de clulas pris-
mticas con amontona-
miento y superposicin
nucleares
Pgina 125
Figura 29. Ejemplo de AIS

endocervical en extendido
citolgico. Se observan
dos pequeas tiras de
epitelio glandular y morfo-
loga prismtica. El agran-
damiento, hipercromatis-
mo y distribucin irregular
nucleares son sugestivos
de proceso neoplsico.
DISPLASIA GLANDULAR ENDOCERVICAL
Si resulta difcil la diferenciacin entre adenocarcinoma invasor y AIS, mucho ms difcil, si

no imposible, es definir con precisin la lesin que precede al AIS. Algunos autores piensan que
la displasia glandular endocervical, constituda por clulas menos atpicas que las del AIS, es una
lesin preneoplsica precursora de ste, e incluso han llegado a subdividir esta displasia endocer-
vical en dos categoras: de alto grado y de bajo grado. En un reciente trabajo, Goldstein y colabo-
radores (1998) sugieren, por el contrario, que no hay evidencia morfolgica suficiente para man-
tener la existencia de un espectro de cambios glandulares endocervicales que culminen en el AIS.
As pues, desde el punto de vista citolgico y con el estado de conocimientos actuales, esta lesin
debe incluirse tambin en el apartado de atipia en clulas glandulares (ACG) si se utiliza la clasi-
ficacin de Bethesda.
ATIPIA EN CLULAS GLANDULARES ( A C G / A G C )
En La clasificacin de Bethesda (2001) se incluyen en este apartado las clulas

con diferenciacin glandular y atipia nuclear que sugiere una neoplasia pero sin
reunir todos los criterios de AIS, desapareciendo por lo tanto el trmino AGUS de
la versin anterior. Se puede y debe diferenciar el origen endocervical o endo-
metrial de ACG lo cual es posible en la mayora de casos. Si no se puede hacer la
diferencia, el informe citolgico debe indicar esta incertidumbre. Debido a que
Pgina 126
Figura 30. Ejemplo de atipia glandular (ACG). Tira Figura 31. Ejemplo de atipia glandular (ACG). Grupo
glandular seudoestratificada con atipia nuclear focal. glandular con agrandamiento nuclear e hipercroma-
tismo. Tanto en este ejemplo como en el de la figura
30 se conserva, aunque de forma parcial, la mucose-
crecin.
en todas las mujeres con ACG, por definicin, debe sospecharse la presencia de una neo-
plasia mientras no se demuestre lo contrario, estos casos deben ser conveniente-mente se-
leccionados considerndose que no pueden representar ms del 1% del total de citologas
ginecolgicas, con un promedio de 0,3% a 0,5%. Por lo que respecta a los criterios citol-
gicos propiamente dichos son los ya descritos del AIS pero en una cantidad/cualidad insufi-
ciente para asegurarlo con certeza (figs. 30 y 31). En el seguimiento de estas pacientes se ha
comprobado que el 50% tiene como sustrato una lesin epitelial severa que incluso puede
ser de tipo escamoso.
PROCESOS NO NEOPLSICOS RELACIONADOS CON LA PRESENCIA DE ATIPIA

GLANDULAR DISCRETA
Como ya se ha indicado, y al igual que en el caso de ASC-US, el citopatlogo debe

hacer todo lo posible para no exagerar la posibilidad diagnstica de ACG en orden a evi-
tar seguimientos innecesarios y reacciones de temor en la paciente. Para ello, lo mejor es
conocer las caractersticas clnicas y morfolgicas de una amplia variedad de procesos no
neoplsicos, que afectando al crvix, pueden inducir cambios celulares atpicos (ver cua-
dro).
ARTEFACTO DE CEPILLADO/ESCOBILLADO
El material obtenido suele ser muy abundante observndose numerosos grupos, en

ocasiones gruesos, en los que las clulas se apilan en varias capas dando la falsa impre-
sin de prdida del patrn "en panal". Puede observarse tambin cierto hipercromatismo
Pgina 127
CAUSAS NO NEOPLSICAS DE ATIPIA GLANDULAR
Artefacto de cepillado/escobillado
Plipo endocervical
Procesos inflamatorios/reparativos relacionados con trauma/infeccin
Atipia por asa de diatermia
Atipia glandular asociada a DIU
Endometriosis cervical
Clulas intestinales en fstula recto-vaginal
Prolapso tubrico
Metaplasia tubrica
Hiperplasia microglandular
Atipia de Arias-Stella endocervical
cierto hipercromatismo nuclear. Es preciso, por lo tanto, afinar en los detalles

de valor diferencial como son el patrn cromatnico (fino) y la talla nuclear (fig.
32).
PLIPO ENDOCERVICAL
El plipo endocervical no es sino un proceso hiperplsico exagerado de la

mucosa endocervical que debido a su situacin, aflorando por el canal cervical,
puede descamar abundantes clulas. La presencia de grupos densos e hiperplsi-
cos de epitelio endocervical, en ocasiones con fenmenos de metaplasia escamo-
sa, y el dato semiolgico de su presencia a la observacin del cuello, son suficien-
tes para descartar otro tipo de patologa (fig. 33).
Figura 32. Grupo de

clulas endocervicales
obtenidas mediante
cepillo. Se observan
clulas agrupadas que
indican su desprendi-
miento traumtico con
apilamiento y aspectos
hipercromticos nuclea-
res.
Pgina 128
Figura 33. Grupo de

clulas endocervicales
hiperplsicas proceden-
tes de la superficie de
un plipo endocervical.
La disposicin celular es
homognea y el aspecto
uniforme
PROCESOS INFLAMATORIOS/REPARATIVOS RELACIONADOS CON TRAUMA/INFECCIN

Es un hecho conocido que la reparacin/regeneracin es la causa ms co-
mn de falsos positivos y negativos en citologa cervical. Comentada ya en el
captulo correspondiente, la reparacin epitelial tiene caractersticas propias bien
definidas. Las clulas permanecen cohesivas, formando grupos planos de natura-
leza sincitial, con ncleos activos de nuclolos prominentes y presencia de ele-
mentos inflamatorios entremezclados. Puede haber tambin aumento del tamao
nuclear, multinucleacin e hipercromatismo, aunque conservando la polariza-
cin y la cohesividad intercelular (ver figuras en el captulo 3). Adems y como
corresponde a un proceso reactivo su duracin es limitada. Este cuadro puede
observarse en procesos inflamatorios de causa infecciosa (gonococos, chlamydias,
CMV) al que se asocia la presencia de un exudado inflamatorio de predominio
agudo o crnico dependiendo de la naturaleza del patgeno involucrado.
ATIPIA POR ASA DE DIATERMIA
Es un procedimiento cada vez ms empleado debido a que permite el trata-

miento de la LIP con anestesia local. Thomas y colaboradores (1996) han siste-
matizado los cambios celulares endocervicales secundarios a la utilizacin de
este procedimiento y que son fundamentalmente nucleares: elongacin, retrac-
cin con aclaramiento perinuclear y agrandamiento con aspecto borroso de la
cromatina (fig. 34).
Pgina 129
Figura 34. Atipia por asa de diatermia. Grupo de Figura 35. Ejemplo de atipia glandular asociada a
clulas endocervicales con elongacin y aspecto utilizacin de DIU. En el margen de la imagen se dispo-
borroso nuclear. ne un grupo de clulas endocervicales de aspecto
hiperplsico con mucosecrecin.
ATIPIA GLANDULAR ASOCIADA A D I U
Ya se ha comentado en el ca-
ptulo correspondiente la asocia-
cin de DIU con la descamacin
de clulas glandulares en peque-
os grupos tridimensionales. s-
tos, a diferencia del adenocar-
cinoma, muestran frecuentemente
vacuolizacin citoplsmica promi-
nente (fig. 35).
ENDOMETRIOSIS CERVICAL
En este proceso pueden descamar-

se grupos glandulares endometriales
que son confundidos con clulas en-
docervicales. No obstante, la talla
nuclear de estos grupos ser siempre
ms pequea (35 milimicras cuadra-
das) que el de las clulas endocervi-
cales (figs. 36 y 37).
FSTULA RECTO-VAGINAL
Figura 36. Endometriosis cervical en corte histolgico.
Por debajo del epitelio y el corion cervicales se obser-
En algunos casos de fstula rec- va un islote de estroma y glndulas endometriales
tovaginal pueden aparecer, en la toma con reas de extravasacin hemtica.
Pgina 130
Figura 37. Ejemplo del

endometriosis cervical
en extendido citolgico.
Sobre un fondo hemtico se
aprecia un pequeo grupo
de clulas endometriales
sin atipia nuclear.
citolgica de vagina, grupos de clulas prismticas y/o mucosecretoras con

cierta atipia nuclear. Es necesario una cuidadosa correlacin clnica para
evitar errores diagnsticos (fig. 38).
PROLAPSO TUBRICO
Despus de histerectomas simples, sobre todo si se realizan por va

vaginal, las trompas pueden quedar atrapadas en la cicatriz del fondo vagi-
nal al prolapsarse. En esta situacin el epitelio prismtico tubrico, con los
cambios reactivos lgicos a su situacin anmala, puede descamarse indu-
ciendo a error.
Figura 38. Ejemplo de fstula recto-vaginal. Se observan Figura 39. Ejemplo de prolapso tubrico en extendido
acmulos de moco junto con la presencia de frecuentes citolgico. Gran placa papilar descamada de la mucosa
clulas caliciformes de tipo intestinal. Es necesario pensar en tubrica. La presencia de epitelio glandular en el extendido
esta posibilidad despus de tratamientos radioterpicos de sorprende, ya que existe un antecedente de histerectoma, si
carcinomas cervicales. no se tiene en cuenta esta posibilidad.
Pgina 131
Nuevamente, la correlacin clnica es fundamental para una correcta evalua-
cin del extendido (fig. 39).
METAPLASIA TUBRICA
Cambio celular frecuente durante el periodo reproductivo, en el que clu-

las similares a las que tapizan la luz tubrica sustituyen, por un poceso de me-
taplasia, el epitelio endocervical normal. Estas clulas, prismticas o trian-
gulares y con lmites netos, se disponen en grupos compactos con pseudoes-
tratificacin y agrandamiento e hipercromatismo nuclear por lo que pueden ser
confundidas con AIS. Es preciso insistir en los detalles diferenciales, tanto
positivos: ncleos redondos u ovales, cromatina de distribucin regular, pre-
sencia ocasional de cilios y/o barra terminal; como negativos: ausencia de pro-
tusin nuclear perifrica ("plumaje") y alteraciones cromatnicas propias del
AIS (fig. 40).
HIPERPLASIA MICROGLANDULAR
Es una proliferacin benigna de las glndulas endocervicales relacionada,

o no, con terapia anticonceptiva oral. lvarez-Santn y colaboradores (1999)
han sistematizado muy bien su aspecto citolgico, que esencialmente consiste
en grupos celulares mostrando microluces o espacios fenestrados de paredes
comunes, con una mezcla celular en la que pueden observarse clulas glandu-
lares, de metaplasia escamosa y de reserva subcolumnares. Estos grupos no

metaplasia tubrica
endocervical en extendi-
do citolgico. Grupos de
clulas que mantienen el
patrn "en panal". Se
aprecia el aumento de
volumen nuclear e hiper-
cromasia.
Pgina 132
Figura 41. Hiperpla-

sia microglanular
endocervical. Pre-
sencia de microlu-
ces estrechamente
dispuestas con
signos de metapla-
sia escamosa en
algunas de ellas
(hematoxilina-
eosina
muestran la hipercelularidad, estratificacin, prdida de la polaridad, protusin nuclear

perifrica, etc; propias de los procesos malignos (fig. 41).
ATIPIA DE ARIAS-STELLA ENDOCERVICAL
Ya comentado en el captulo de lesiones benignas en este fenmeno reactivo, propio

del embarazo, pueden exfoliarse clulas endocervicales atpicas de gran tamao y n-
cleos voluminosos. Debern buscarse la morfologa celular "en raque-ta" y la distribucin
uniforme de la cromatina que, junto con el dato semiolgico de gestacin, ayudarn a su
segregacin de procesos neoplsicos (ver figuras en el captulo 3).
RECOMENDACIONES DE CONTROL EN CASO DE CITOLOGA CON CLULAS ENDO-

CERVICALES ATPICAS
En casos de alteraciones moderadas de probable origen inflamatorio o reparativo,

la repeticin de la citologa con buena tcnica endocervical en un periodo de 6-12 meses
es una recomendacin adecuada, ya que rara vez existe un pro-ceso de base con entidad
clnica.
En casos de atipia glandular franca (ACG), debe recomendarse colposcopia y legra-
do endocervical directamente, acompaado de legrado endometrial si la paciente es ma-
yor de 35 aos y/o presenta sangrado patolgico. Si estas exploraciones son negativas y
persisten las alteraciones citolgicas, es conveniente la realizacin de una conizacin
Pgina 133
diagnstica debido al bajo rendimiento de la colposcopia y la biopsia en las lesio-

nes endocervicales. Asimismo, existen datos preliminares que sugieren la utilidad
de la seleccin de pacientes mediante determinacin de PVH oncognicos al igual
que en ASC-US.
CONSIDERACIONES FINALES
El AIS endocervical parece el precursor ms probable del adenocarcinoma
invasor siendo el PVH el factor etiolgico ms importante.
Existen discrepancias respecto a la posibilidad del diagnstico citolgico del
AIS aunque lo realmente trascendente es constatar la presencia de malignidad
glandular.
La citologa es el mtodo de mayor valor en la deteccin de esta neoplasia,
ya que la colposcopia y el legrado-biopsia endocervical tienen un bajo rendimien-
to y tampoco pueden ser utilizados de forma masiva en campaas de cribado.
La calidad de la toma citolgica influye decisivamente en los resultados pos-
teriores. Es recomendable para el estudio citolgico de endocrvix la utilizacin
de los nuevos cepillos, esptulas o escobillas y no lo es el hisopo clsico.
Sera necesario realizar una toma endocervical, con mtodo adecuado y de
forma peridica, en las pacientes con edad superior a los 35 aos.
Existen alteraciones celulares en numerosos procesos benignos glandulares
que es necesario tener en cuenta a la hora de establecer un diagnstico diferencial
con el adenocarcinoma de endocrvix y su precursor el AIS.
En presencia de acusada atipia nuclear en clulas glandulares, aunque sin las
caractersticas inequvocas del adenocarcinoma, el clnico debe ser consciente de
que, en caso de persistencia de las mismas, pueden corresponder a un proceso
neoplsico.
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Pgina 135
7 Citologa endometrial
7
CITOLOGA ENDOMETRIAL
Jorge Calvo de Mora lvarez
Toma endometrial directa

Tcnicas
Indicaciones, contraindicaciones y datos clnicos
Clulas endometriales
Clulas epiteliales
Estroma endometrial
Clasificacin de trabajo de la citologa endometrial
Endometrio con cambios cclicos
Hiperplasia de endometrio
Neoplasia endometrioide
Otros diagnsticos
Endometritis
Otros tipos de carcinomas
Neoplasias uterinas con diferenciacin mesenquimal
Citologa de endometrio y tratamiento hormonal
Estrgenos
Progestgenos
Anticonceptivos orales
Terapia hormonal sustitutiva (THS)
Otros agentes hormonales
Tamoxifeno
Raloxifeno
Anlogos a la GnRH
Clulas endometriales en el frotis vagino-crvico-endocervical (VCE)
Clulas endometriales normales en la triple toma
Clulas glandulares atpicas de origen endometrial en la triple toma
Adenocarcinoma de endometrio en el frotis VCE
Consideraciones finales
Pgina 137
El indudable xito de la citologa crvico-vaginal como mtodo de cribado en los pases

desarrollados ha relegado a un segundo puesto en frecuencia al carcinoma de crvix, pasando a
ser el de endometrio la neoplasia invasora ms frecuente del aparato genital femenino y la cuarta
en frecuencia en general.
En este contexto epidemiolgico, es necesario plantear qu papel e indicaciones puede tener
la citologa endometrial. sta supone uno de los retos de mayor dificultad diagnstica para el
citopatlogo debido a varios motivos: uno, las distintas poblaciones celulares que existen en la
capa de recubrimiento de la cavidad uterina (estroma, vasos, glndulas) y a las variaciones nor-
males que stas sufren, tanto en cada ciclo menstrual como en las diferentes etapas de la vida
reproductora de la mujer. Otro, el amplio espectro de lesiones entre las pretumorales y los distin-
tos tipos de neoplasias que afectan al endometrio. Por ltimo, el que su estudio por obtencin
directa de la cavidad no se realiza de forma rutinaria y adems la valoracin de las clulas endo-
metriales en los frotis vagino-crvico-endocervicales (VCE) requiere un escrutinio ms cuidadoso
de lo normal.
En este sentido, podemos considerar dos vertientes diferentes: por un lado, el estudio de la
muestra obtenida directamente de la cavidad endometrial, y por otro la interpretacin de las clu-
las endometriales presentes en un frotis vaginal convencional.
TOMA ENDOMETRIAL DIRECTA
La toma endometrial directa se puede obtener por diferentes mtodos, que realizan un arrastre
o cepillado de las clulas de la cavidad endometrial. Sigue siendo, en manos de un citopatlogo
experimentado, una alternativa vlida mnimamente invasiva frente a la dilatacin cervical y legra-
do o a la histeroscopia. Actualmente, sobre todo en los pases anglosajones, se usan tambin mto-
dos (aspirador Vabra y Pipelle) que, creando vaco y aspirando, permiten la obtencin de biopsias de
endometrio de manera ambulatoria. El uso de la toma citolgica endometrial directa reduce el
coste del correcto diagnstico, evitando mtodos mas complejos y caros en patologa endometrial
banal.
Pgina 138
en patologa endometrial banal. Incluso se ha demostrado que su realizacin de

forma peridica en mujeres postmenopusicas (cada 3 aos aprox.) aumenta la de-
teccin de lesiones tumorales del endometrio y de sus precursoras.
TCNICAS
Desde 1966 hasta hoy en da se han descrito numerosos dispositivos para obte-
ner material con resultados variables dependiendo de la tcnica usada, del tipo de
patologa y de la pericia del clnico que la realiza. La citologa espaola ha colabo-
rado de manera significativa al desarrollo y a la difusin de la citologa endometrial
aportando numerosos y valiosos estudios al respecto, de manera que se ha llegado a
hablar de una "escuela espaola de citologa endometrial". Algunos de estos pione-
ros, como el Dr. M. Jimnez-Ayala, continan hoy en activo, siendo sus trabajos un
referente indispensable en este campo.
Se han realizado aspirados con cnulas, lavados de la cavidad, incluso con pre-
sin negativa (jet wash) y cepillados del endometrio. Es esta ltima la tcnica hoy
mas usada; han existido y existen numerosos tipos de cepillos (Ayre, Fox, Benaim-
Pinto, Medhosa, Miln-Markley, Endopap, Endocyte, de Isaac, Tao, Covaca...). La
gran mayora de ellos dan resultados ms que aceptables.
El cepillo se introduce en la cavidad endometrial suavemente y raspa ligera-
mente las paredes uterinas. La frecuente utilizacin de cepillos de plstico blando
ha minimizado el terico peligro de perforacin uterina de esta tcnica. El material
puede extenderse sobre uno o dos portas evitando acmulos y seguida-mente fijarse
como cualquier otro frotis. Tambin puede introducirse el cepillo en un lquido fija-
dor directamente, lo que tericamente produce una fijacin ms uniforme y preserva
cierto patrn arquitectural. Estas tcnicas pueden ser realiza-das de manera ambula-
toria por el clnico con un mnimo gasto de tiempo y dinero, y con escasas molestias
para la paciente.
INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y DATOS CLNICOS
La realizacin de un cepillado endometrial est en funcin del medio en el que

se estudie a la paciente, sabiendo el adecuado coste-beneficio que la toma endome-
trial tiene.
Indicaciones
Metrorragias en mujeres pre o postmenopusicas.

Polimenorrea u otras alteraciones menstruales.
Pgina 139

Pacientes menopusicas con tratamiento hormonal sustitutivo que presentan

sangrado irregular.
Alteraciones endometriales sospechosas en el estudio ecogrfico.
La presencia de clulas endometriales atpicas en el frotis crvico-vaginal.
Algunos estudios propugnan su uso peridico en mujeres asintomticas ma-
yores de 50 aos con factores de riesgo para neoplasias endometriales como
son la obesidad y la diabetes.
Otra posible indicacin sera la presencia de clulas endometriales normales
en citologas crvico-vaginales de mujeres mayores de 40 aos que, si-
guiendo los criterios de Bethesda 2001, debe consignarse en los informes
citolgicos.
Su uso no parece estar justificado en el estudio de la infertilidad a diferencia de la
biopsia normal.
Contraindicaciones
Muchas se derivan de la falta de un acceso sencillo al interior de la cavidad

uterina como ocurre en caso de:
Himen ntegro.
Nulparas con orificio cervical muy estrecho.
Estenosis cervicales de otras causas.
No debe realizarse obviamente en caso de gestacin.
Tampoco mientras existe un dispositivo intrauterino, pues con frecuencia
se provoca la expulsin del mismo.
La citologa endometrial no debe nunca demorar procederes quirrgicos ms expe-

ditivos en el caso de patologa endometrial grave.
Informacin clnica
Es fundamental para una adecuada evaluacin del cepillado endometrial contar

con una mnima informacin clnica donde figuren:
La edad de la paciente.
El primer da de la ltima regla.
La fecha de la toma.
El tipo de ciclos.
Paridad.
Si recibe tratamiento hormonal y de qu preparado se trata.
Pgina 140
Si es o ha sido portadora de un dispositivo intrauterino.

La indicacin clnica para el estudio citolgico del endometrio.
Si existe algn otro antecedente ginecolgico u obsttrico de impor-
tancia para la correcta valoracin de la muestra.
CLULAS ENDOMETRIALES
El endometrio histolgica y funcionalmente se divide en dos capas dife-

rentes. Por un lado la basal, que no sufre modificaciones a lo largo del ciclo
menstrual y que no se descama, y la funcional que s lo hace. Los tipos celulares
presentes en ambas son los mismos, pero las clulas de la capa funcional van
sufriendo una serie de modificaciones morfolgicas a lo largo del ciclo. Es im-
portante recordar que en los extendidos endometriales existen otros tipos de
clulas, (endocervicales, escamosas, eritrocitos) que son arrastradas en la obten-
cin de la muestra y que debemos saber reconocer.
Clulas epiteliales
Tanto el epitelio superficial como las invaginaciones de ste que van for-
mando las glndulas estn compuestos por clulas ciliadas, clulas secretoras
(que son las ms frecuentes) y las intercalares dispuestas entre ellas. Se encuen-
tran en proporciones variables dependiendo del estado funcional y de la fase
del ciclo. En las extensiones tienden a aparecer en grupos que, dependiendo de
su disposicin, tienen un aspecto oval, redondeado, cuboideo o columnar. Las
clulas ciliadas, denominadas as por tener cilios en el borde libre del citoplas-
ma, son prismticas y tienen un ncleo central con pequeos cromocentros.
Las clulas secretoras, en la fase proliferativa, son de pequeo tamao con es-
caso citoplasma, ncleo oval y con cromatina fina. Al avanzar en la fase secre-
tora, su tamao se incrementa apareciendo un amplio citoplasma en el que pue-
den apreciarse vacuolas que tienden a desplazar al ncleo a la periferia. ste
puede presentar pequeos pliegues y acaba degenerando.
Estroma endometrial
Estas clulas son similares a las del mesnquima. Las de la capa superficial
son ms redondas u ovales con escaso citoplasma de bordes poco netos. Las
del estroma profundo tienden a ser fusiformes o estrelladas, ms pequeas y de
ncleo proporcionalmente ms grande por su escaso citoplasma. Las superficia-
Pgina 141
les presentan cromatina ms gruesa, citoplasma ms abundante y vacuolizado conforme
avanza el ciclo, hasta alcanzar una apariencia epitelioide por decidualizacin al final de la
fase secretora. Entre estas clulas estromales pueden existir linfocitos, leucocitos e histio-
citos en proporciones variables.
CLASIFICACIN DE TRABAJO DE LA CITOLOGA ENDOMETRIAL
Una de las crticas clsicas a la citologa de endometrio era su falta de repro-

ducibilidad. Bien es verdad que la falta de acuerdo inter e intraobservadores, en ausencia
de datos clnicos, no slo es un problema del estudio citolgico sino tambin del histopa-
tolgico de muestras obtenidas por biopsia o legrado de la cavidad. En un reciente estudio
multicntrico a nivel europeo, diferentes ginecopatlogos estudiaron estas variaciones en
el diagnstico histolgico de legrados endometriales, siguiendo la clasificacin de la OMS
(1994), y encontraron importantes discrepancias con bajo valor Kappa. Ya en esta clasifica-
cin se le otorga ms peso a la atipia citolgica que al patrn arquitectural, el cual lgica-
mente no puede ser evaluado adecuadamente en las tomas citolgicas. En aras de una mayor
objetividad y para incrementar su eficacia, este grupo de expertos redujeron las categoras
diagnsticas, tomando la atipia epitelial como una de las caractersticas fundamentales,
obteniendo entonces una gran concordancia de resultados.
Esta clasificacin ms simplificada es la que proponemos tambin como vlida para
el estudio citolgico (tabla 1).
TABLA 1
CLASIFICACIN DE TRABAJO DE LA CITOLOGA ENDOMETRIAL
CLASIFICACIN DE LA OMS CLASIFICACION PROPUESTA
Endometrio proliferativo Endometrio con cambios cclicos

Endometrio secretor
Otros
Hiperplasia simple Hiperplasia de endometrio

Hiperplasia compleja
Hiperplasia atpica Neoplasia endometrioide
Adenocarcinoma bien diferenciado
Endometrio con cambios cclicos
El endometrio normal de la mujer en poca frtil sabemos que sufre una serie de
cambioscambios cclicos. Durante los primeros 14 das de un ciclo normal de 28 y hasta la
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ovulacin, el endometrio prolifera, para poco a poco ir hacindose ms secretor hasta que
al final se descama. Todos estos cambios, tanto los que reflejan actividad como el endo-
metrio atrfico, los recogemos dentro del trmino genrico de "endometrio con cambios
cclicos" para una mayor concordancia diagnstica.
Obviamente el inters de la citologa endometrial no es el de determinar con exactitud
en qu fase cclica se encuentra el endometrio, pero s es importante saber reconocer el
espectro morfolgico del endometrio con cambios cclicos para diferenciarlo del endome-
trio atpico patolgico.
A pesar de ello, no es fcil fechar correctamente el endometrio y en ocasiones es pre-
ferible ser cautos a la hora de determinar la fase del ciclo. Sin embargo, junto con los da-
tos clnicos, s podemos en la mayora de los casos afinar ms en nuestro diagnstico; as,
podemos reconocer:
Los extendidos de endometrio proliferativo (figs. 1 y 2) presentan clulas epiteliales
glandulares dispuestas en placas densas, bien cohesionadas de tamao variable. Las clu-
las de los extremos se aprecian mejor que las centrales y forman una empalizada ms o
menos evidente, con los ncleos superpuestos en la parte central. Las clulas son unifor-
mes y regulares con poca variacin de tamao y forma. Tienen un ncleo hipercromtico
con cromatina homognea finamente granular, a veces un pequeo nuclolo y un citoplas-
ma azulado, escaso, mal delimitado, con la tincin de Papanicolaou. Las clulas del estro-
ma suelen estar sueltas en proporcin variable; tienen un ncleo grande, alargado, de cro-
matina homognea y citoplasma escaso mal definido de hbito histiocitoide. En el fondo
destaca una sustancia cianfila serohemorrgica homognea.
El endometrio secretor (figs. 3 y 4) muestra grandes placas de clulas epiteliales, re-
dondeadas o columnares con citoplasmas amplios, hinchados, bien definidos y en ocasio-
Figura 1. Endometrio con cambios cclicos. Endome- Figura 2. Endometrio con cambios cclicos. Endome-
trio proliferativo. Sobre un fondo serohemorrgico se trio proliferativo. Las clulas epiteliales son uniformes
observan clulas estromales sueltas y una gran placa con ncleos hipercromticos, densos y escaso cito-
epitelial. plasma mal delimitado.
Pgina 143
Figura 3. Endometrio con cambios cclicos. Endometrio Figura 4. Endometrio con cambios cclicos. Endo-
secretor. Se mantiene el isomorfismo celular en las metrio secretor. Es posible apreciar la buena delimi-
placas. Los citoplasmas son ms abundantes y estn tacin celular y los ncleos poco activos con cito-
mejor delimitados. plasmas amplios.
nes con vacuolas. Los ncleos son pequeos y tienen una croma-tina menos
activa. Se mantiene la uniformidad y similitud entre las clulas. Las del estro-
ma (fig. 5) se presentan sueltas o en grupos ms laxos por el edema, en ocasio-
nes con apariencia epitelioide debido a la progresiva decidualizacin. La sus-
tancia de fondo es ms abundante, serosa y casi hemorrgica al final del ciclo.
Durante la menstruacin existe necrosis y descamacin amplia del endo-
metrio, con frotis sucios, con infiltrado inflamatorio abundante y clulas tanto
epiteliales como estromales en diferentes estadios de conservacin.
En el cuadro conocido como maduracin irregular del endometrio coexis-
ten placas epiteliales con caractersticas proliferativas con otras de tipo secre-
tor.
El endometrio atrfico (figs. 6 y 7) presenta menos cantidad de grupos epi-
teliales. Sus clulas tienen ncleos pequeos, retrados, plidos o densos, y
Figura 5. Endometrio
con cambios cclicos.
Endometrio secretor.
Las clulas del estroma
aparecen sueltas o en
grupos laxos por el
mayor edema. Sus
n c l e os r en i f o r m e s
presentan ocasionales
nuclolos y los citoplas-
mas amplios, mal deli-
mitados, les confieren
cierta apariencia epite-
lioide.
Pgina 144
Figura 6. Endometrio con cambios cclicos. Figura 7. Endometrio con cambios cclicos.
Endometrio atrfico. Los extendidos suelen Endometrio atrfico. Los grupos tienden a ser
ser sucios con un fondo mucoide denso y ms pequeos, con clulas monomorfas de
menor nmero de placas epiteliales. ncleos retrados y con poco citoplasma bien
definido.
escaso citoplasma de bordes bien definidos. Las clulas del estroma estn sueltas o en
grupos dispersos con ncleos desnudos, identados, de cromatina condensada inactiva.
Todo ello sobre un fondo mucoide denso.
Hiperplasia de endometrio
La hiperplasia de endometrio se piensa que es generalmente consecuencia de un

estmulo estrognico mantenido. La diferencia entre hiperplasia simple y compleja tiene
una mala reproducibilidad en biopsias, igual pronstico y puede ser un motivo de confu-
sin para el clnico. Debemos como citopatlogos desterrar cualquier comentario sobre
esta posible diferenciacin, que s es recogida en la clasificacin de las hiperplasias de
la OMS (tabla 2).
La citologa no permite, en general, reconocer los cambios arquitecturales, por lo
que el diagnstico citolgico debe ser ms simplista, pero no por ello menos exhaustivo
y de menor trascendencia, reconociendo un gran nmero de procesos hiperplsicos en-
dometriales.
Desde el punto de vista clnico, el diagnstico de hiperplasia s es importan-te, de-
bido a que, aunque existen grandes disparidades en cuanto a las cifras, un porcentaje de
TABLA 2
CLASIFICACIN DE LAS HIPERPLASIAS ENDOMETRIALES DE LA O M S
Hiperplasia simple
Hiperplasia compleja (adenomatosa)
Hiperplasia simple atpica
Hiperplasia compleja atpica (adenomatosa con atipia)
Pgina 145
ellas (0,2-20%) evolucionan sin tratamiento al carcinoma y, por otro lado, casi siempre
se benefician de un tratamiento hormonal con progesterona o derivados.
La cantidad de material que se obtiene en la toma es semejante o algo ms abun-

dante que en el endometrio normal. Aunque este hecho no puede ser toma-do como cri-
terio s es mas frecuente apreciar ms material de lo normal en ocasiones (fig. 8). Las
placas epiteliales estn bien ordenadas, pero aumentadas de tamao. Si el material es
bueno podemos valorar ciertas caractersticas tridimensionales del frotis con una mayor
tendencia al agrupamiento glandular. Las clulas suelen ser de mayor tamao, el ncleo es
oval, y su cromatina est distribuida uniformemente en grumos gruesos, observndose a
veces nuclolos. El citoplasma puede ser amplio y bien delimitado. Pueden apreciarse
clulas del estroma en grupos dispersos y ms frecuentemente sueltas, con o sin cito-
plasma sobre una sustancia de fondo serofibrinosa. Aunque en citologa no podemos valo-
rar el ratio glndula-estroma, la existencia de grupos de clulas estromales sueltas, activas,
similares a las del endometrio proliferativo es de gran importancia diagnstica (fig. 9). Su
presencia es de gran ayuda en los casos dudosos para inclinarse ms al diagnstico de
hiperplasia que al de neoplasia endometrioide.
El diagnstico diferencial debe hacerse con las endometritis, donde en ocasiones
las clulas epiteliales pueden mostrar cambios reactivos, o con artefactos como los de
desecacin. En ocasiones en algunas variaciones de la normalidad, como ocurre si obte-
nemos capa basal del endometrio o en las deprivaciones estrognicas, que producen una
Figura 8. Hiperplasia de endometrio. En estr caso, Figura 9. Hiperplasia de endometrio. Grupo de clu-
aunque no puede ser tomado como criterio, existe las endometriales activas, de ncleos discretamente
abundante celularidad dispuesta er amplias placas y mayores pero uniformes, con clulas del estroma
clulas sueltas. sueltas de pequeo tamao.
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descamacin irregular y temprana, se observan tambin glndulas irregulares

y tridimensionales que simulan a las de la hiperplasia. Adelantndose a su
tiempo, hace ms de 20 aos los estudios citolgicos de los Drs. M. de Arcos y
E. Vilaplana propusieron el trmino de hiperplasia grado 1, para estos cuadros
sin atipia significativa. Entonces ya referan que la existencia de plipos endo-
metriales da lugar a un cuadro citolgico muy similar, donde quizs la nica
diferencia es una menor cantidad de clulas estromales sueltas en el caso de
existir plipos. Es relativamente frecuente que, ante un cuadro citolgico su-
gestivo de hiperplasia, la ecografa vaginal, la histeroscopia o el legrado slo
demuestren la existencia de un plipo endometrial (fig. 10).
Un comentario aparte merecen las metaplasias epiteliales del endometrio.
El trmino es discutido por varios autores, que sugieren que no se trata ms que
de una diferente expresin del epitelio mlleriano comn a todo el tracto ge-
nital femenino superior. En el endometrio pueden aparecer clulas ciliadas,
escamosas, oncocticas, mucinosas, de formas papilares, etc. Todas ellas te-
ricamente pueden estar asociadas a hiperplasia o no. La metaplasia escamosa
ocurre en aproximadamente el 30% de las hiperplasias, siendo mas comn en
las atpicas. De hecho, el 25% de los adenocarcinomas presentan diferencia-
cin escamosa tumoral focal, desde bien diferenciada (adenoacantoma o ade-
nocarcinoma con diferenciacin escamosa) hasta pobremente diferenciada
(carcinoma adenoescamoso). Varios estudios han demostrado que este ltimo
subtipo es de peor pronstico.
Por lo tanto, es importante saber que la presencia de grupos de epitelio
escamoso sin atipia en las tomas citolgicas de endometrio no es siempre con-
taminacin del exocrvix, y nos debe hacer ser mas cuidadosos en la bsqueda
de atipia epitelial que favorezca el diagnstico de neoplasia endometrioide
(fig. 11).
Figura 10. Hiperplasia de endometrio. Grandes gru- Figura 11. Metaplasia escamosa. Grupo de clulas
pos de clulas endometriales uniformes. Las clulas con diferenciacin escamosa sin atipia, adyacente a
sueltas presentan discreta atipia. una placa de endometrio.
Pgina 147
Neoplasia endometrioide
ltimamente se ha desarrollado el concepto de que existen al menos dos tipos de
carcinoma de endometrio. El tipo A, relacionado con el estronismo, se asocia a hiper-
plasia, es de tipo histolgico endometrioide, presenta positividad para receptores hor-
monales, suele aparecer en mujeres obesas postmenopasicas, suele ser de bajo grado y
estadio al diagnstico, y su pronstico es bueno. Diferentes vas y mutaciones parecen
dar lugar a este tipo de tumores (ras, (3-catenina, PTEN). Suponen la mayora de los
tumores del endometrio (75-80%) y son los que incluimos en esta clasificacin. Al
igual que en el caso de la clasificacin histolgica de las biopsias y legrados endome-
triales, agrupamos bajo el concepto de "neoplasia endometrioide" tanto a la hiperpla-
sia atpica como al adenocarcinoma endometrioide de bajo grado, pues las caracters-
ticas citolgicas de ambas son superponibles.
El carcinoma de endometrio tipo B englobara a los otros tipos histolgicos sien-
do el prototipo el carcinoma seroso (tabla 3). stos no estn asociados a estmulos
estrognicos, no expresan receptores hormonales, no se asocian a hiperplasia y s a
una lesin precursora denominada carcinoma intraepitelial. Incluso en estadios bajos
suelen tener mal pronstico. La mutacin del gen supresor de tumores p53 suele estar
presente en ellos.
Los extendidos compatibles con neoplasia endometriode (figs. 12 y 13) se carac-

terizan en primer lugar por una alteracin en la relacin epitelio-estroma. Predominan
claramente las clulas epiteliales, presentndose en grupos laxos, placas desordenadas
TABLA 3
CLASIFICACIN DE LOS CARCINOMAS ENDOMETRIALES DE LA O M S
Adenocarcinoma endometrioide
Subtipos: villoglandular
secretor
de clulas ciliadas
con diferenciacin escamosa
Carcinoma seroso
Carcinoma de clulas claras
Carcinoma mucinoso
Carcinoma escamoso
Tipos mixtos de carcinomas
Carcinoma indiferenciado
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Figura 12. Neoplasia endometrioide. En este caso

con franca atipia citolgica y ncleos sueltos de Figura 13. Neoplasia endometrioide. Sobre un fondo
tamao variable, el legrado demostr una hiperplasia hemtico destaca un grupo en monocapa de clulas
atpica. endometriales, sin apreciarse clulas estromales.
Existe atipia, ncleos vesiculosos con nuclolo y
amplios citoplasmas. En histologa corresponda a un
adenocarcinoma de endometrio bien diferenciado.
o papilas con clulas superpuestas y sueltas. Los ncleos son grandes, de aspec-
to vesicular, redondos u ovales, pleomrficos y con cromatina en grumos grue-
sos y con frecuentes nuclolos. Los citoplasmas estn tambin aumentados de
tamao, aunque frecuentemente son poco perceptibles, son cianfilos y a ve-
ces tienen vacuolas que pueden llegar a ocuparlo por completo. El fondo
muestra, adems de los hemates por la microabrasin de la toma, la tpica di-
tesis tumoral que puede abarcar a todo el extendido o a parte de l.
El nmero de clulas neoplsicas, la atipia celular, la anisocariosis y la
ditesis tumoral se van incrementando segn va aumentando la desdiferencia-
cin tumoral (fig. 14).
Figura 14. Neoplasia

endometrioide. Adenocar-
cinoma pobremente dife-
renciado con mayor atipia
celular, anisocariosis y
ditesis tumoral
Pgina 149
La labor de la citologa no es hacer diagnsticos diferenciales entre las dis-

tintas variables de neoplasia endometrioide (villoglandular, secretor, de clulas
ciliadas...). Otro problema aadido deriva de la buena diferenciacin de algunos
de estos sub-tipos que hacen difcil incluso su catalogacin citolgica como pro-
ceso maligno.
En el diagnstico diferencial debemos recordar la frecuente asociacin con
cambios metaplsicos escamosos benignos y malignos ya comentada. El raro
adenomiofibroma polipoide atpico puede presentar llamativa atipia citolgica
epitelial. La distincin con un adenocarcinoma endocervical, o con un tumor
mlleriano mixto del que no observemos el componente estromal, puede ser im-
posible y debemos en ocasiones esperar al resultado del estudio de la pieza qui-
rrgica. Es clsica la posible confusin con los cambios de Arias-Stella, que no
siempre ocurren en gestacin, pero que s se acompaan de clulas del estroma
con cambios deciduales y con las formas gigantes, pleomrficas e hipercromti-
cas que pueden aparecer en clulas glandulares que han sufrido quimio o radio-
terapia.
Los autores de la escuela espaola de citologa endometrial acuaron tam-
bin el concepto citolgico de hiperplasia grado II en el que se demostraba cierto
grado de atipia, anisonucleosis y alteraciones cromatnicas con pequeos nu-
clolos, y lo correlacionaban con la hiperplasia atpica y el adenocarcinoma bien
diferenciado.
Otros autores, extrapolando innecesariamente los criterios de Bethesda de
la citologa VCE a la citologa endometrial por toma directa, hablaban de clu-
las glandulares atpicas o citologa "sospechosa", frente a los casos anteriores
"negativos" y al autntico adenocarcinoma "positivo".
Todos estos cuadros citolgicos en los que existe ya en mayor o menor gra-
do atipia citolgica epitelial, podran ser incluidos dentro del trmino de
"neoplasia endometrioide" para incrementar la concordancia diagnstica entre
diferentes observadores. Creemos que toda esa terminologa, adecuada en su
momento, no hace sino aadir confusin al clnico y evitar la existencia de un
consenso en el diagnstico citopatolgico del endometrio.
Otros diagnsticos
Con la anterior clasificacin cubrimos en torno al 90-95% de la patologa

endometrial mas frecuente. El escaso porcentaje restante suele corresponder a
alguno de los siguientes procesos:
Endometritis
Adems de las lesiones orgnicas existen diversas causas de patologa in-

flamatoria del endometrio. En ellas en general existen detritos celulares, material
Pgina 150
7
necrtico, proteinceo con fibrina, leucocitos polimorfonucleares neutrfilos
Citologa endometrial
e histiocitos dependiendo del tipo. La presencia de clulas plasmticas es lo

que define histolgicamente a la endometritis crnica, sin embargo estas son
difciles de apreciar en la citologa. La existencia nicamente de un llamativo
nmero de linfocitos no es diagnstica de endometritis crnica.
En la tuberculosa (fig. 15), la presencia de material necrtico junto a
histiocitos epitelioides formando granulomas y clulas gigantes tipo Langhan's
sugieren su diagnstico. Sobre los extendidos se pueden realizar tinciones es-
pecficas para bacilos cido-alcohol resistentes que nos dan el diagnstico de
certeza.
Debemos recordar que al igual que en los frotis VCE de pacientes post-
menopusicas, las clulas gigantes no necesariamente se asocian con patolo-
ga significativa, pero si se encuentran en gran nmero y con material hemti-
co-necrosado, existe la posibilidad de que se trate de una endometritis tuber-
culosa.
En la endometritis del postparto adems de los restos necrticos e infla-
matorios con clulas endometriales deciduales, se pueden ver clulas trofo-
blsticas grandes y las multinucleadas del sincitiotrofoblasto.
Ya se ha hecho referencia en otros captulos de este manual a las atipias
ms o menos llamativas que los dispositivos intrauterinos producen en las c-
lulas endometriales y a la importancia que tiene el conocer su presencia para
evitar un diagnstico citolgico de malignidad. Despus de retirarse el DIU
tambin es posible observar en ocasiones agregados morfolgicamente compa-
tibles con infeccin por Actinomyces.
Otros tipos de carcinomas
El carcinoma papilar seroso puede sugerirse cuando observamos clulas
malignas de tamao grande con macronuclolo, agrupadas tridimensional-
Figura 15. Endometritis granulomatosa sugestiva de Figura 16. Carcinoma de clulas claras de endo-
tuberculosis. Se observa un granuloma formado por metrio. Clulas tumorales con ncleos atpicos y
histiocitos epiteliodes con ncleos alargados y renifor- prominentes nuclolos. Los citoplasmas son amplios y
mes y fondo inflamatorio. de aspecto claro vacuolado.
Pgina 151
Figura 17. Tumor mlle-

r i a n o m i x t o
(carcinosarcoma). Grupo
de clulas neoplsicas
marcadamente atpicas
del componente sarco-
matoso adoptando un
patrn sincitial. En el
borde de la placa se
puede observar alguna
clula multinucleada y
clulas fusiformes.
mente o en papilas, sin fenmenos de fagocitosis. La ditesis tumoral suele ser

evidente pero con poca frecuencia hay cuerpos de psammoma.
Los carcinomas de clulas claras (fig. 16) presentan clulas de mayor tama-
o, en grupos irregulares, con atipia nuclear, pudiendo destacar un llamativo
nuclolo. Los citoplasmas suelen ser amplios, vacuolados y de lmites deshila-
chados poco precisos.
Neoplasias uterinas con diferenciacin mesenquimal

Adems de ser menos frecuentes, son menos generosas proporcionando ma-
terial citolgico. Los sarcomas del estroma de bajo grado no muestran carac-
tersticas citolgicas de malignidad, mientras que los de alto grado presentan
clulas tumorales aisladas o en sincitios con variacin en el tamao nuclear,
ncleos fusiformes irregulares, clulas en "cometa" y ocasionales clulas multi-
nucleadas. Los extendidos citolgicos de los sarcomas uterinos homlogos y
heterlogos contienen, dependiendo del tipo, una gran variedad de clulas: glan-
dulares malignas, escamosas, fusocelulares del estroma con marcada atipia, in-
diferenciadas malignas, clulas gigantes, condrocitos y clulas con diferencia-
cin osteoblstica (fig. 17).
CITOLOGA DE ENDOMETRIO Y TRATAMIENTO HORMONAL
El tratamiento con hormonas esteroideas exgenas es una de las medicacio-

nes ms frecuentemente prescritas en las mujeres. Tiene mltiples indicaciones:
como mtodo anticonceptivo, terapia hormonal sustitutiva (THS) en la menopau-
sia, tratamiento del sangrado uterino disfuncional, en la endometriosis, en la in-
Pgina 152
fertilidad y en el tratamiento de lesiones preneoplsicas y tumorales del endometrio

y de la mama.
Es cada da ms frecuente que el citopatlogo se enfrente a cepillados endo-
metriales de pacientes que muestran los efectos de estos tratamientos. No debemos
olvidar que una de las indicaciones de la citologa endometrial en nuestro medio es
la presencia de metrorragia en una paciente con tratamiento hormonal sustitutivo.
Prcticamente cualquier apariencia citolgica del endometrio puede ser debida
al efecto hormonal exgeno, pero bsicamente podemos predecir sus caractersticas
si conocemos los efectos de las hormonas esteroideas endgenas sobre el endome-
trio normal.
Estrgenos
Los estrgenos (estradiol, estrona, estrgenos equinos, mestranol, etinil estra-
diol...) inducen la proliferacin de las glndulas y del estroma. Es bien sabido que el
tratamiento prolongado con estrgenos exclusivamente, al igual que los ciclos ano-
vulatorios por falta de progesterona en la premenopusica, produce un cuadro clni-
co de sangrado de apariencia menstrual. Sin embargo, el estudio citolgico e histo-
lgico muestra un endometrio francamente proliferativo o cuadros intermedios que
incluso en biopsias son de difcil catalogacin (endometrio proliferativo desordena-
do, endometrio proliferativo persistente...). El diagnstico citolgico de estos casos
suele ser el de "endometrio con cambios cclicos" aadiendo, si se quiere afinar
"compatible con endometrio proliferativo". Si se continuase a largo plazo con una
exposicin exclusiva de estrgenos, un nmero ele-vado de pacientes desarrollara
una hiperplasia y en ltima instancia un pequeo nmero una hiperplasia atpica o
incluso adenocarcinoma que diagnosticaramos citolgicamente como neoplasia
endometrioide.
Progestgenos
La accin de los progestgenos (progesterona, hidroxi y medroxiprogesterona,

levonorgestrel, noretindrona, danazol, desogestrel...) dependen de la presencia pre-
via de estrgenos que inducen sus receptores en las clulas endometriales. Su papel
es el de reducir la sensibilidad del endometrio ante estas hormonas. A corto plazo,
los progestgenos inducen la diferenciacin secretora de las glndulas y el cambio
predecidual del estroma. Su exposicin prolongada produce, por el contrario, atrofia
en el componente epitelial glandular, junto a un estroma de apariencia decidualiza-
Pgina 153
do, que ms lentamente acaba tambin atrofindose ter-minando en un cuadro similar al

de la postmenopausia.
Por tanto, citolgicamente podemos encontrar un cuadro de "cambios cclicos con
endometrio secretor" al principio del tratamiento y en ltima instancia con "atrofia en-
dometrial". Siendo de ms difcil catalogacin el cuadro intermedio en el que las glndu-
las atrficas coexisten con los cambios deciduales del estroma. Las clulas del estroma
son entonces de apariencia epitelioide con amplios citoplasmas y ncleos ligeramente
pleomrficos que, si disponemos de la adecuada informacin clnica, no deben preocu-
parnos. Nuestro diagnstico entonces podra ser el de "endometrio con cambios cclicos
secundarios a tratamiento con progestgenos", que es el conocido como "endometrio de
la pldora" en el estudio histolgico, o "endometrio con cambios cclicos probablemente
secundarios a tratamiento hormonal" si desconocemos el dato del tratamiento y slo lo
sospechamos.
Anticonceptivos orales
Los anticonceptivos orales, usados tambin en la endometriosis y el sangra-do

disfuncional, se basan en su mayora en una combinacin de dosis fijas de un estrgeno
y un progestgeno durante 21 das, seguidos de siete das sin trata-miento. Frente a es-
tos denominados monofsicos, tambin existen los bi y trifsicos dependiendo de si la
dosis del progestgeno se modifica una o dos veces durante el ciclo. Otro tipo de anti-
conceptivos utiliza dosis fijas durante los 28 das de un progestgeno, es la denominada
mini-pldora. Es importante recordar que el tratamiento con anticonceptivos orales ha
demostrado su utilidad en la reduccin del carcinoma de endometrio. Las caractersticas
del endometrio son extra-ordinariamente variables, desde combinaciones entre endome-
trio proliferativo y secretor hasta el ya mencionado endometrio de la pldora. Raramente
se piden cepillados endometriales en estas pacientes, que nosotros generalmente encua-
draremos dentro del ya referido "endometrio con cambios cclicos".
Recientemente se han introducido en el mercado implantes y dispositivos intraute-
rinos que van liberando un progestgeno, (Ievonorgestrel) de manera lenta durante tres
a cinco aos. Aunque existen escasos estudios al respecto, es de suponer que su efecto
sobre el endometrio sea similar a otros derivados de la progesterona produciendo atrofia
a largo plazo como cambio ms frecuente.
Terapia hormonal sustitutiva (THS)

El progresivo envejecimiento de la poblacin es un hecho en los pases desa-
rrollados. El tratamiento de los efectos indeseables de la menopausia, como las sofoca-
Pgina 154
ciones, el sobrepeso, la astenia, la osteoporosis y el incremento del riesgo car-

diovascular, mediante la administracin exgena de las hormonas perdidas, es
cada da ms frecuente. La terapia hormonal ha ido variando desde el uso exclu-
sivo de estrgenos, con su demostrado incremento en el riesgo de carcinoma de
endometrio, hasta terapias cclicas y combinadas de estrgenos con progestero-
na. Puede existir todo un cortejo de posibles cambios endometriales dependien-
do probablemente de factores del husped (edad, nivel de hormonas endgenas,
aos de postmenopausia) y de la medicacin (tipo de hormona, dosis, duracin
del tratamiento, etc).
Los cepillados citolgicos obtenidos durante la fase del ciclo en la que se
usan slo estrgenos presentan un endometrio proliferativo, mientras que en la
segunda fase cuando se administra el progestgeno, la maduracin endometrial no
suele ser completa variando la transformacin secretora de unas glndulas a otras.
Existe, por lo tanto, en ocasiones una asincrona entre el estroma ms decidualiza-
do y las glndulas que pueden seguir proliferando o secretando ligeramente. ste
es el cuadro de "maduracin irregular del endometrio" al que ya hemos hecho
referencia. En algunas pacientes la maduracin secretora s es completa (fig.
18), y tienen reglas aparentemente normales, mientras que otras mantienen un
endometrio atrfico.
Aquellos regmenes teraputicos que usan de manera combinada, no se-
cuencial, estrgenos y progestgenos, suelen producir debido al estmulo pro-
gesternico mantenido, un endometrio inactivo atrfico; los cuadros son menos
variables en estas ocasiones aunque ocasionalmente se aprecia el aspecto deci-
dualizado del estroma por la accin del progestgeno.
Los Phytoestrgenos (isoflavonas) han sido introducidos recientemente co-
mo alternativa natural a la THS. Su efecto parece reducir el grosor endometrial,

con cambios cclicos.
Esta paciente con
metrorragias estaba en
tratamiento con
tibolona. Las clulas
dispuestas en grupos
laxos presentan buenas
caractersticas
secretoras
.
Pgina 155
aunque en ocasiones el endometrio tiene ciclos normales. En lneas celulares de

adenocarcinoma parecen actuar induciendo la parada del ciclo celular y la apop-
tosis. Es de esperar en el estudio citolgico endometrial encontrar tanto un ex-
tendido con cambios cclicos normales como en ocasiones atrfico.
En resumen, en la mayora de las ocasiones los cepillados endometriales ob-
tenidos en mujeres postmenopusicas con tratamiento hormonal sustitutivo ser-
an encuadrables dentro del epgrafe de "cambios cclicos del endometrio", de-
biendo destacarse como lo ms trascendente la ausencia de atipia celular en to-
dos ellos. Pero si queremos que nuestro estudio tenga autntica utilidad desde el
punto de vista clnico, debemos intentar concretar un poco ms. El conocimiento
del trata-miento especfico, del da del ciclo en el que se realiz la toma y de
otros datos clnicos es entonces de capital importancia.
El estudio citolgico de las pacientes con THS y metrorragias puede ayudar a
su correcto manejo clnico indicando si el endometrio est respondiendo o no a
ese tipo de hormonas o si la atrofia es o no la causa del sangrado.
Otros agentes hormonaales
Tamoxifeno
Es un agente antiestrognico usado en un amplio nmero de pacientes con

cncer de mama. Este frmaco induce la menopausia con todo su molesto corte-
jo clnico, incrementa el riesgo de fenmenos tromboemblicos y raramente pro-
duce alteraciones oculares. En cambio, evita la osteopenia y no influye sobre la
cardiopata isqumica. En el endometrio se comporta como un agonista estrog-
nico dbil. En la mayora de las pacientes se mantiene un endometrio atrfico
inactivo. Por otro lado incrementa la prevalencia de plipos endometriales con
fibrosis, metaplasias de distinta naturaleza y glndulas qusticas. Parece que
tanto en plipos como en el resto del endometrio es ms frecuente la aparicin
de neoplasias y este riesgo parece incrementarse con la dosis y con el tiempo de
tratamiento. No est claro todava en la literatura si las neoplasias que desarro-
llan estas pacientes son de mayor agresividad clnica e histolgica que las de la
poblacin general. Las pacientes tratadas con este frmaco necesitan por lo tanto
un seguimiento ginecolgico estrecho y ante cualquier sangrado vaginal un estu-
dio adecuado.
Los extendidos citolgicos de estas pacientes suelen presentar un endome-
trio atrfico, aunque en ocasiones con metaplasia escamosa. En el caso de las
pacientes con plipos, junto con glndulas atrficas, se observa a veces tambin
un cuadro superponible al de la hiperplasia. En ocasiones, e incluso dentro de
un mismo grupo glandular, las clulas muestran atipia nuclear parcheada con
Pgina 156

con cambios secunda-
rios a tratamiento con
tamoxifeno. En este
caso el conocimiento del
tratamiento con este
frmaco es fundamental.
Las clulas en grupos
son uniformes pero
existen ncleos sueltos
con llamativa atipia. El
estudio histolgico de-
mostr la existencia de
un plipo endometrial
cromatina condensada o fragmentada, generalmente poco activa (figs. 19 y 20). Nuestro

diagnstico en estas ocasiones, siempre que tengamos la adecuada informacin clnica,
puede ser el de "endometrio con cambios secundarios a tratamiento con tamoxifeno", y
sugeriremos un estudio ecogrfico, bipsico y/o legrado para descartar la existencia de
un plipo. En el caso de existir ya un autntico adenocarcinoma, el diagnstico ser de
"neoplasia endometrioide".
Raloxifeno
Es un modulador selectivo de los receptores de estrgenos (SERM) con efecto bene-
ficioso sobre el hueso y a nivel cardiovascular. La experiencia clnica con el mismo es

con cambios secunda-
rios a tratamiento con
tamoxifeno. Es llama-
tivo cmo dentro de
un mismo grupo glan-
dular, las clulas
muestran atipia nu-
clear parcheada con
cromatina condensa-
da y fragmentada
generalmente poco
activa.
Pgina 157
reducida. Las biopsias endometriales de mujeres postmenopusica que lo con-

sumen muestran generalmente atrofia, por lo que parece que desde e punto de
vista histolgico no existe efecto estrognico. Con unos aos se podr< valorar
verdaderamente si su uso se acompaa de una baja tasa de hiperplasia
carcinomas como parecen sugerir los primeros estudios.
Anlogos a la GnRH
Si los anlogos a la GnRH son administrados de forma no pulstil, como si

hace en el tratamiento de la endometriosis, leiomiomatosis o en sarcomas de
estroma endometrial, los niveles de gonadotropinas y de estrgenos disminuyen
El endometrio de estas pacientes es marcadamente atrfico.
CLULAS ENDOMETRIALES EN EL FROTIS VAGINO-CRVICO-ENDOCERVICAL (VCE)
En un frotis VCE, segn Bethesda 2001, nos podemos encontrar bsicamen-

te clulas endometriales con tres caractersticas: clulas normales, clulas atpi-
cas y clulas endometriales claramente tumorales. Vamos a exponer brevemen-
te cmo se ha considerado la existencia de estas clulas en un frotis VCE y c-
mo debemos valorarlas a la luz de los consensos internacionales ms recientes.
CLULAS ENDOMETRIALES NORMALES EN LA TRIPLE TOMA
Como ya ha sido comentado en el primer captulo, durante la menstrua-

cin se pierde la capa funcional del endometrio. Se observan entonces placas y
grupos grandes de clulas endometriales descamadas, sobre un fondo hemorr-
gico, con detritos celulares y componente inflamatorio, que imposibilitan la va-
loracin hormonal, microbiolgica y morfolgica de las clulas escamosas.
Los frotis durante la menstruacin son por tanto insatisfactorios para su eva-
luacin por la alterada calidad de la muestra (fig. 21). Bethesda 2001 aconseja
resear al principio del informe si la muestra es o no adecuada para su estudio.
La existencia de clulas procedentes del endometrio en un extendido cr-
vico-vaginal puede ser normal. Podemos considerarlo as hasta el da 10-14
del ciclo. Estas clulas tienden a disponerse en placas y grupos tridimensionales
densos como pequeas bolas o en ocasiones sueltas.
Las clulas glandulares tienden a disponerse en grupos degenerados, siendo
de menor tamao que cuando se observan tras la toma directa. Sus citoplasmas
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Figura 21. Frotis

menstrual. Acusado
fondo hemorrgico con
grupos glandulares
endometriales.
son escasos, a veces eosinfilos, mal delimitados y microvacuolados, presentado

ncleos hipercromticos de cromatina densa.
Las clulas del estroma endometrial por el contrario se disponen en gru-
pos con escasa cohesin o aisladas, recordando a los regueros finos de las c-
lulas metaplsicas ("xodo"). Son de tamao pequeo, con ncleo hendido o
reniforme, cromatina en grumos finos y citoplasma claro mal delimitado (fig.
22). Los procesos degenerativos que sufren hacen que en ocasiones exista una
variable atipia, que puede ser motivo de diagnstico diferencial con una lesin
intraepitelial escamosa de alto grado a los ojos de un profesional poco aveza-
do. Es, por lo tanto, relativamente frecuente observar de manera fisiolgica en
la primera fase del ciclo clulas endometriales glandulares y del estroma.
Figura 22. Clulas del

estroma endometrial en
triple toma. Regueros de
clulas estromales de
hbito histiocitoide.
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Durante la fase secretora la presencia de estos grupos no es estrictamente normal.

Puede deberse a mltiples causas como el tratamiento hormonal, la presencia de un dispo-
sitivo intrauterino, puerperio, aborto o legrado reciente, plipos endometriales, endometri-
tis y por miomas submucosos. Muchos de estos procesos no son patolgicos, pero para
evitar alarmar innecesariamente al citopatlogo deben ser recogidos en la hoja de peticin
de estudio citolgico. Con el conocimiento de estos datos clnicos podemos valorar en su
justa medida la existencia de estos tpicos agregados endometriales. La clasificacin de
Bethesda no obliga a la consignacin en el informe de la existencia de clulas endo-
metriales normales en mujeres jvenes en edad frtil.
La presencia de "clulas endometriales citolgicamente benignas en un frotis de una
mujer igual o mayor de 40 aos", por el contrario, s debe ser recogida en nuestro informe
segn los criterios de Bethesda 2001. Desde el punto de vista terico, el inters del mismo
estribara en la posibilidad de que una lesin preneoplsica (hiperplasia) descamase clu-
las sin atipia a la vagina y de cuyo diagnstico temprano se pudiese beneficiar la paciente.
En ocasiones la existencia de estas clulas endometriales en un frotis de Papanicolaou pue-
de ser reflejo de una hiperplasia. El diagnstico citolgico de la hiperplasia endometrial
mediante el estudio del frotis VCE es objetivamente imposible y la mayora de estos traba-
jos son retrospectivos, una vez conocido el diagnstico histolgico. Un estudio reciente
que valor varios criterios, sugiri como los mas frecuentes de la hiperplasia de endo-
metrio en un frotis VCE, la presencia de grupos celulares tridimensionales, cuyos ncleos
tengan cromatina en grumos irregulares y con macronuclolos. Parece que el nmero de
grupos descamados y el tamao celular no discriminan correcta-mente la hiperplasia del
endometrio normal o reactivo. Por lo general el resto del frotis es limpio, y en las mujeres
postmenopusicas muestra un efecto estrognico elevado para la edad de la paciente.
Por lo tanto, referir la existencia de clulas endometriales citolgicamente benignas
en un frotis de una mujer igual o mayor de 40 aos es algo nuevo de esta ltima edicin
de Bethesda, puesto que antes se recomendaba slo en mujeres postmenopusicas. Desde
que este sistema recomend en el ao 1991 que se hiciese esta referencia, se han realizado
mltiples estudios con resultados contradictorios. En los foros de Internet para la nueva
revisin de Bethesda 2001 tambin se vertieron opiniones diferentes sobre este tema.
Mientras que algunos recomiendan directamente legrado o biopsia por histeroscopia ante
este diagnstico por la frecuencia de patologa pre o neoplsica endometrial a la que se
asocia, otros abogan por un seguimiento de la paciente en el caso de que est asintom-
tica, e incluso otros sugieren la supresin de este trmino pues en su serie no parece incre-
mentar el valor predictivo positivo para la deteccin de la hiperplasia y del adenocarcino-
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ma endometrial. De estos trabajos podemos obtener las siguientes conclusiones, no

compartidas por todos:
La existencia de clulas endometriales normales o de hbito histiocitoide en

el frotis de Papanicolaou en pacientes postmenopusicas o mayores de 40
aos, con poca frecuencia se asocia a patologa endometrial grave (aprox. 1
%), aunque esta frecuencia es entre tres y cuatro veces mayor que en la po-
blacin que no las presenta en el estudio citolgico.
Las mujeres sometidas a tratamiento hormonal sustitutivo con mayor fre-
cuencia tienen clulas endometriales normales en el frotis vaginal, pero
normalmente no suelen presentar alteraciones endometriales.
En las pacientes postmenopusicas que no toman hormonas, la existencia de
clulas endometriales en los frotis VCE, ms si son glandulares que del estro-
ma, con mayor frecuencia se asocia a lesiones endometriales.
Para el clnico, recibir un informe que refiera "presencia de clulas endometriales

normales" en una paciente mayor de 40 aos, puede crear un dilema diagnstico y tera-
putico. Mientras que algunos gineclogos se alarman excesiva-mente, otros clnicos
deciden ignorar esta referencia de nuestros informes, como consecuencia algunos cito-
patlogos, sabedores del problema que generan, ni siquiera plantean el problema omi-
tiendo este dato en su informe.
Como resumen podemos concluir que, aunque el porcentaje de posible patologa
en estas pacientes es pequeo, s existe el consenso internacional de hacer referencia a
estas clulas en los informes citolgicos. Estas pacientes pueden beneficiarse de un es-
tudio ms especfico, como es la citologa de endometrio por toma directa, que permite
un discernimiento entre pacientes con lesiones banales y aquellas que deben ser estudia-
das por mtodos diagnsticos mas agresivos.
No obstante, debemos recordar que las pacientes con sangrado vaginal
(metrorragias) son rutinariamente estudiadas para la deteccin de patologa endometrial
independientemente de la existencia o no de clulas endometriales normales en un frotis
de Papanicolaou y de su referencia o no en nuestro informe citolgico.
CLULAS GLANDULARES ATPICAS DE ORIGEN ENDOMETRIAL EN LA TRIPLE TOMA
En Bethesda 2001 se introduce este trmino donde podemos, o no, especificar un

probable origen neoplsico. sta es una diferencia sustancial con respecto a la anterior
clasificacin pues desaparece el controvertido y mal definido trmino del AGUS (clu-
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Figura 23. Clulas

glandulares atpicas
de origen endometrial
en frotis vaginal. Se
observa un grupo
glandular atpico con
fagocitosis de leucoci-
tos junto con clulas
estromales activas.
lulas glandulares de significado incierto). Podemos, por lo tanto, en nuestro

informe sugerir la posibilidad de que clulas glandulares con ciertas caracte-
rsticas atpicas tengan un origen endometrial (fig. 23).
El grado de atipia celular se correlaciona con el grado de la hiperplasia.
Cuando sta es franca, debemos valorar ms el diagnstico de adenocarcinoma
puesto que como ya hemos contado el diagnstico de la hiperplasia con atipia
versus adenocarcinoma ni tan siquiera en el estudio histolgico del legrado
tiene una buena reproducibilidad intra e interobservadores.
Un amplio estudio de ms de 150.000 citologas con 60 casos de mujeres
postmenopusicas con el diagnstico del antiguo trmino de AGUS en ausen-
cia de lesiones escamosas asociadas, demostr en el estudio histolgico del
endometrio patologa benigna (plipos endometriales y endocervicales, endo-
metrio proliferativo desordenado, maduracin irregular del endometrio, etc) en
la mayora de los casos y slo un 10% de procesos neoplsicos. Otros trabajos
presentan porcentajes en torno al 20% de lesiones pretumorales y neoplsicas
en ausencia de lesiones escamosas.
Nuestra experiencia personal coincide con estos datos. En estas ocasiones
sugerimos legrado o biopsia por histeroscopia para etiquetar correctamente el
origen de esas clulas alteradas endometriales que aparecen en el frotis vagi-
nal, aunque generalmente (80-90% casos) provienen de lesiones benignas.
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO EN EL FROTIS V C E
La triple toma no es un mtodo de cribado, ni para el diagnstico precoz, ni

de confirmacin del adenocarcinoma de endometrio. La combinacin de dife-
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adenocarcinoma de
endometrio en triple
toma.
rentes criterios de malignidad tiene alta especificidad aunque la sensibilidad

de la citologa crvico-vaginal a la hora de diagnosticar un adenocarcinoma de
endometrio es baja.
Las clulas que se desprenden pueden encontrarse en un nmero muy va-
riable. Como ya hemos referido, las alteraciones degenerativas que sufren las
clulas endometriales dificultan la aplicacin de los criterios de malignidad. Las
clulas del adenocarcinoma endometrioide (figs. 24 y 25) suelen encontrarse
en mayor nmero en el frotis, formando agregados con una cohesin variable.
Los dos criterios citolgicos que parecen tener mayor especificidad son la pre-
sencia de grupos celulares poco cohesivos y las clulas aisladas de caractersti-
cas tumorales. Estas clulas junto con el incremento del tamao nuclear, la
anisocariosis, el contorno nuclear irregular, la presencia de grumos gruesos de
Figura 25. Ejem-

plo de adenocarci-
noma de endome-
trio en triple toma.
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cromatina con zonas claras nucleares y la existencia de macronuclolos parecen

ser los criterios ms especficos del adenocarcinoma. Los citoplasmas vacuola-
dos y mal delimitados son, sobre todo, producto de la degeneracin de los mis-
mos.
El fondo puede ser necrtico, con abundantes leucocitos, frecuentemente
dentro de los citoplasmas de las clulas neoplsicas, e histiocitos; o en ocasio-
nes, sorprendentemente limpio. Las clulas escamosas y endocervicales presen-
tan cambios reactivos ms o menos significativos.
Hormonalmente, puede aparecer en un frotis anormalmente estrogenizado,
pero tambin pueden existir en frotis atrficos, donde suele ser ms difcil loca-
lizar las clulas tumorales. Al igual que en el caso de la toma directa, el nmero
de clulas, la atipia y la ditesis tumoral se van incrementando a mayor desdife-
renciacin del tumor. Otros tipos histolgicos menos frecuentes (papilar seroso,
de clulas claras, mucoso, escamoso...) darn agrupaciones celulares siguiendo
un patrn papilar o acinar, con clulas atpicas con llamativa alteracin de la
relacin ncleo/citoplasma y otros signos nucleares de malignidad. Si no pode-
mos sospechar en la citologa el origen de esas clulas diagnsticas de adeno-
carcinoma, siempre nos podemos quedar ah, sin especificar el posible origen de
las mis-mas. Esto ocurre en ocasiones con los tumores ovricos que descaman
clulas en los frotis VCE. En otras ocasiones por su aspecto citolgico s pode-
mos sospechar un origen extrauterino del adenocarcinoma.
CONSIDERACIONES FINALES
El desprestigio de un mtodo diagnstico surge cuando se intenta ir mas

all de sus posibilidades y aparecen las discrepancias. La citologa endometrial
tiene sus lmites que no debemos intentar sobrepasar. Su utilidad y capacidad
para discernir entre cambios endometriales cclicos, lesiones pretumorales y
autnticas neoplasias est fuera de toda duda. La catalogacin de la citologa en
estos tres grandes grupos parece tener una buena reproducibilidad inter e in-
traobservadores y adems es de importancia pronstica y teraputica.
El diagnstico de endometrio con cambios cclicos puede ser de ayuda al
gineclogo para corroborar una acorde respuesta ante un tratamiento hormonal
sustitutivo y slo recurrir al legrado diagnstico-teraputico en casos de metro-
rragias mantenidas. La posibilidad de la existencia de una hiperplasia suele pre-
cisar un legrado y/o tratamiento con progestgenos mientras que el diagnstico
de neoplasia endometrioide requiere confirmacin histolgica y generalmente
un tratamiento quirrgico ms expeditivo.
Pgina 164
En el contexto de la medicina actual, donde se busca un adecuado equilibrio

entre coste y eficacia diagnstico-teraputica, la citologa endometrial es til. Ha
demostrado que puede reducir el nmero de legrados diagnsticos minimizando de
esta manera el gasto de quirfano, anestesia, etc., sin incrementar por ello la apari-
cin de neoplasias en estadios ms evolucionados.
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8 Citologa vulvar
8
CITOLOGA VULVAR
Csar Lacruz Pelea

Juliana Faria Gonzlez
Tcnica
Vulva normal
Infecciones vulvares
Especficas (Condiloma acuminado, herpes genital, "molluscum contagio
sum", chancro sifiltico, chancroide, granuloma inguinal, linfo
granuloma venreo)
No especficas (Oxiuriasis, candidiasis, tricomoniasis)
Terminologa de las lesiones vulvares
Alteraciones epiteliales no neoplsicas (Liquen escleroso, hiperplasia epitelial
escamosa)
Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN)
Tumores vulvares
Carcinoma epidermode
Hidradenoma papilfero
Enfermedad de Paget
Adenocarcinoma de glndula de Bartholino
Melanoma
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8 Citologa vulvar
Los genitales externos femeninos estn constituidos en su totalidad por la vul-

va que incluye labios mayores, labios menores, monte de Venus, cltoris y vestbulo
vaginal. La vulva puede ser afectada por enfermedades confinadas exclusivamente a
este rea o por procesos patolgicos que ocurran primariamente en otras zonas cut-
neas o en vagina. En la identificacin de todos estos procesos vulvares la citologa ha
sido muy criticada argumentando que, en esta localizacin, el mtodo citolgico
pocas veces pone de manifiesto lesiones no sospechadas por el cuadro clnico. En la
prdida de credibilidad han influido tambin los pobres resultados obtenidos por la
citologa en el estudio de las mal denominadas "distrofias vulvares", cuya termino-
loga ha experimentado profundas modificaciones y que en su mayora correspon-
den a procesos dermatolgicos tales como liquen simple, liquen escleroso y atrfi-
co, neurodermitis, psoriasis, etc., que requieren diagnstico histolgico. De esta
forma, pese a ser la vulva la regin ms asequible del aparato genital femenino, el
estudio citolgico de sus lesiones no est muy extendido o valorado. No obstante, con
indicaciones adecuadas patologa tumoral e inflamatoria la citologa vulvar es
un mtodo muy vlido para aadir un slido sustrato morfolgico al juicio clnico,
lo que permite un tratamiento y control de la paciente mas rpido y seguro que si no
se aplica. Adems, en contras-te con la biopsia, puede aportar una evaluacin del
epitelio vulvar mucho ms extensa, con lo que se consigue mayor precisin y selec-
tividad a la hora de indicar la necesidad de sta y su localizacin. As pues, se pue-
de considerar que la citologa vulvar tiene indicaciones claras tanto en procesos
inflamatorios como neoplsicos, siendo tambin de utilidad en el control postopera-
torio de estos ltimos, y todo ello de una forma sencilla, inocua, con muy bajo costo
y altamente fiable en manos experimentadas.
TCNICA
Consiste en el raspado de la lesin, previo lavado vulvar con suero salino, me-
diante una hoja de bistur o el canto de un portaobjetos seguido de la extensin
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8 Citologa vulvar
cuidadosa procurando que el material quede en una capa fina. Puede realizarse tam-
bin la toma despus de dejar cinco minutos en la zona una gasa empapada en sue-
ro. Todas estas maniobras humectantes tienen como misin ablandar la superficie y
poder obtener un material celular ms rico debido a que la seque-dad del epitelio
vulvar hace que la exfoliacin sea escasa. En aquellos casos en que la lesin mues-
tre una superficie gruesa, costrosa o hiperqueratsica, conviene raspar varias veces
para desprender dicha capa y obtener clulas de estratos ms profundos. Algunos
autores recomiendan realizar un raspado sistemtico en tres tiempos (superficial,
medio y profundo) que se extienden de forma individualizada. Por otra parte, en
lesiones erosivas y ulcerosas, puede obtenerse material con el mtodo menos enr-
gico de la impronta, aunque se disminuye la seguridad al obtenerse un material ms
escaso. El resto del procesado, fijacin y tincin, es exactamente igual al utilizado
en crvix.
VULVA NORMAL
El aspecto citolgico depende de la zona donde se realice la toma, bien sean

labios mayores, menores, o vestbulo. En el primer caso, el cuadro es similar a la
citologa cutnea, con abundantes escamas querticas anucleadas y clulas superfi-
ciales de ncleos picnticos. En la segunda localizacin predominan las clulas de
estratos superficiales y medios no queratinizadas. Por ltimo, las tomas procedentes
del vestbulo son superponibles a las vaginales, comprobndose incluso la presencia
de cambios cclicos hormonales y la presencia de flora vaginal habitual.
INFECCIONES VULVARES
Existe una amplia variedad de infecciones que pueden afectar a la vulva. Un

grupo de ellas pueden considerarse como especficas o de localizacin preferente
vulvar, mientras que el otro corresponde a procesos infecciosos que, aun no siendo
especficos de vulva, pueden producir cuadros inflamatorios intensos en sta (ver
cuadro).
Como se puede observar, en las infecciones de origen viral del primer grupo y
en las tres del segundo es posible un diagnstico citolgico, mientras que en el resto
debe realizarse por serologa o por mtodos bacteriolgicos (tinciones, cultivo). Se
exponen a continuacin las caractersticas morfolgicas de las infecciones diagnos-
ticables con el mtodo citolgico.
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8 Citologa vulvar
PROCESOS INFLAMATORIOS VULVARES
A.- ESPECFICOS O DE LOCALIZACIN PREFERENTE

PROCESO MICROORGANISMO MTODOS DIAGNSTICOS
Condiloma acuminado Papilomavirus Citologa. Histologa.Biologa Molecular.
Herpes genital Virus Herpes Citologa. Cultivo. Serologa.
Molluscum contagiosum Poxvirus Citologa. Histologa.
Chancro sifiltico Treponema pallidum Campo oscuro. Fluorescencia. Serologa.
Chancroide Haemophilus ducreyi Cultivo. Gram.
Granuloma inguinal Calymmatobacterium granulomatis Tinciones de Giemsa y plata.
Linfogranuloma venreo Chlamydia trachomatis Serologa (serotipos L1 L2 , L3 ).
B.- NO ESPECFICOS
PROCESO MICROORGANISMO MTODOS DIAGNSTICOS
Oxiuriasis Oxiuros Citologa

Candidiasis Candida Citologa
Tricomoniasis Trichomonas vaginalis Citologa
ESPECFICAS
Condiloma acuminado
El trmino acuminado hace referencia a la forma espiculada de estas turno-
raciones que las hace semejantes al extremo afilado de las hojas del olivo. Son
pues lesiones espiculadas, de crecimiento exoftico, nica o mltiples, que pue-
den llegar a alcanzar un gran tamao. Los tipos de PVH que suelen estar impli-
cados en estos condilomas excrecentes son los denominados de bajo riesgo (6 y
11), por lo que la posibilidad de transformacin maligna es muy escasa. El cua-
dro citolgico no difiere esencialmente del ya comentado en crvix, pudiendo
observarse coilocitos y disqueratocitos con las caractersticas alteraciones nu-
cleares (figs. 1 y 2). Estas lesiones virales deben ser diferenciadas de la micropa-
pilomatosis vestibular, no relacionada con PVH, que se presenta como pequeas
lesiones papilares, sin tendencia confluente, en introito y cara interna de labios
menores. En el raspado de estas lesiones no se observan las alteraciones citop-
ticas por PVH.
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8 Citologa vulvar
Figura 2. Condiloma acuminado. En el raspado citol-

gico se observan clulas escamosas con alteraciones
nucleares y cavidades citoplsmicas o pequeos
disqueratocitos.
Herpes genital
El herpes simplex tipo 2 es el ms
frecuentemente implicado en esta loca-
lizacin donde produce vesculas muy
dolorosas con tendencia a la ulceracin.
En el lquido de estas vesculas y en el
raspado de las lesiones ulceradas pueden
identificarse los tpicos efectos citopti-
cos ya descritos en la infeccin cervical
Figura 1. Condiloma acuminado. Proliferacin papi- (multinucleacin, ncleos esmerilados e
lar del epitelio con atipia coiloctica de los estratos
ms superficiales. inclusiones. (fig. 3).
Figura 3. Herpes vulvar.

Sobre un fondo
inflamatorio observamos
clulas escamosas
multinucleadas con
ncleos "esmerilados.
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8 Citologa vulvar
Figura 4. Molusco conta-

gioso. Tpica lesin cut-
nea redondeada, de as-
pecto brillante y con umbili-
cacin central
Molluscum contagiosum
Infeccin causada por un virus DNA

del grupo poxvirus que produce ppulas
cutneas de pequeo tamao, aspecto
creo y umbilicacin central (fig. 4). El
sustrato histolgico consiste en epitelio
escamoso invaginado e hiperplsico con
inclusiones intracitoplsmicas muy am-
plias. Estas inclusiones o "cuerpos de
molusco" estn constituidas por miradas
de virus incluidas en una matriz proteica.
En el centro de la lesin las escamas ce-
lulares se rompen liberando dichos cuer-
pos de molusco (fig. 5). Estos pueden ser
reconocidos en citologa como estructu-
ras ovoideas de caractersticas tintoriales
eosinfilas o basfilas (fig. 6).
NO ESPECFICAS
Oxiuros, hongos y tricomonas son
patgenos que ocasionalmente producen
cuadros de vulvitis intensa, con edema y
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8 Citologa vulvar
Figura 6. Molusco
contagioso. Raspado
citolgico en el que se
identifican los
caractersticos cuerpos
de molusco,
redondeados u
ovoideos, sobre un
fondo hemtico con
escamas epiteliales.
acusado prurito. La identificacin morfolgica del agente causal se realiza con facilidad
en la extensin citolgica siguiendo los mismos criterios ya descritos en el crvix (figs.
7, 8, 9, 10 y 11).Caractersticas comunes al extendido inflamatorio vulvar son: la pre-
sencia de un fondo inflamatorio con leucocitos, el incremento de clulas paraqueratsi-
cas debido a un turnover celular elevado e, incluso, un cierto aumento en el tamao nu-
clear que es preciso tener en cuenta para evitar confusiones con lesiones precancerosas.
TERMINOLOGA DE LAS LESIONES VULVARES
Debido a que la mayor parte de la vulva est constituida por piel, una gran
variedad de procesos dermatolgicos pueden afectarla. Este hecho, unido a las
Figura 7. Oxiuriasis vulvar. Obsrvense dos Figura 8. Oxiuriasis vulvar. Tpico huevo de
hembras adultas sobre un fondo inflamatorio oxiuro en el ngulo superior junto con clulas
intenso. superficiales y escamas anucleadas.
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8 Citologa vulvar
Figura 10. Micosis vulvar. En la extensin se obser-

van acmulos celulares entremezclados con micelios
micticos
peculiaridades de estos procesos en su lo-

calizacin vulvar, ha dado lugar a una
terminologa amplia y confusa en la que
en muchas ocasiones se utilizaban trmi-
nos clnicos para designar hallazgos histo-
patolgicos. Despus de varios intentos de
simplificarla, en 1987 la Sociedad Interna-
Figura 9. Micosis vulvar. Corte histolgico teido
con PAS en el que observamos la presencia de
cional para el Estudio de la Enfermedad
micelios entre las capas celulares superficiales. Vulvar (ISSVD), siguiendo las recomen-
Comprubese la intensa reaccin inflamatoria con daciones de la Sociedad Internacional de
formacin de microabscesos
Figura 11. Tricomoniasis

vulvar. Grupo de clulas
escamosas con alteracio-
nes inflamatorias inespe-
cficas junto con un ejem-
plar de trichomona con
su caracterstico ncleo
excntrico
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8 Citologa vulvar
CLASIFICACIN DE LA ISSVD (1987)
1.- TRANSTORNOS EPITELIALES NO NEOPLSICOS

Liquen escleroso
Hiperplasia de clulas escamosas
Otras dermatosis
2.- NEOPLASIA VULVAR INTRAEPITELIAL (VIN)

VIN I (displasia leve)
VIN II (displasia moderada)
VIN III (displasia severa-CIS)
G inecopatlogos, adopt una nueva nomenclatura (ver cuadro) en la que desa-

parecen los trminos leucoplasia, neurodermatitis, leucoqueratosis, vulvitis leu-
coplsica, vulvitis hiperplsica, kraurosis vulvar y distrofia, siendo sustituidos
por los de liquen escleroso, hiperplasia de clulas escamosas y otras dermatosis.
Por otra parte, en las lesiones premalignas se adopta la misma terminologa que
en crvix, denominndose neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) con tres aparta-
dos (VIN 1, II y III) para designar la displasia epitelial leve, moderada y grave
respectivamente. El trmino VIN III comprende, adems de la displasia epite-
lial grave, los de carcinoma in situ y sus sinnimos de carcinoma intraepitelial,
enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat, trminos estos que desapare-
cen de la clasificacin.
ALTERACIONES EPITELIALES NO NEOPLSICAS
La citologa, como ya se ha comentado, no es muy til en el diagnstico del

liquen escleroso y la hiperplasia epitelial escamosa debido a su escasa especificidad,
pero la importancia clnica de las mismas consiste en que pueden ser con-fundidas
con lesiones neoplsicas, intraepitaliales o invasivas, y en este caso la citologa s es
de utilidad para identificar atipia celular. Asimismo, al permitir la realizacin de
amplios muestreos con obtencin de material celular de todas las regiones vulvares,
puede utilizarse para el control peridico de estas lesiones, ya que tanto el liquen
escleroso como la hiperplasia escamosa tienen un cierto grado de capacidad para
transformacin maligna (figs. 12 y 13). En concreto, se relaciona a ambas lesiones,
especialmene cuando se dan de forma asociada, con el carcinoma de vulva de tipo
diferenciado propio de pacientes postmenopusicas y sin relacin con PVH.
Pgina 177
8 Citologa vulvar
Figura 13. Hiperplasia epitelial escamosa. El

epitelio escamoso aparece hiperplsico con
acantosis, basal ondulada, capa granulosa
hiperqueratosis, pero sin atipia celular.
Figura 12. Liquen escleroso. Caracterstico

adelgazamiento del epitelio con degenera-
cin vacuolar de la basal y banda hialina
drmica. Por debajo de esta banda se dis-
pone un infiltrado inflamatorio crnico.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR ( V I N )
Existe una tendencia creciente a utilizar la terminologa del Sistema Bet-

hesda tambin en vulva, correspondiendo el VIN 1 y las alteraciones citop-
ticas por PVH a SIL de bajo grado (L-VSIL) y el VIN II y III a SIL de alto
grado (H-VSIL). Los estudios con tcnicas moleculares han mostrado la pre-
sencia de ADN de PVH en el 60-90% de estas lesiones, lo que relaciona al
papilomavirus con gran parte de las lesiones preneoplsicas de esta localiza-
cin. Desde el punto de vista histolgico se reconocen tres tipos de VIN: con-
dilomatoso, basaloide y diferenciado, aislndose ms frecuentemente PVH
en los dos primeros. Las imgenes citolgicas consisten esencialmente en
alteraciones nucleares (agrandamiento nuclear, hipercromatismo, cromatina
granular e irregularidades de la membrana). Para calcular la severidad de la
lesin no sirven los criterios basados en el grado de madurez celular emplea-
do en crvix, ya que las clulas exfoliadas en vulva son, por lo general, que-
ratinizadas implicando el mayor grado de maduracin posible. De esta forma,
la severidad de la lesin vulvar debe deducirse del grado de atipia nuclear
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8 Citologa vulvar
Figura 14. Lesin intraepitalial (VIN). Lesin de Figura 15. Lesin intraepitelial (VIN). En varias
alto grado a nivel de vestbulo, con atipia nuclear clulas del extendido se identifican alteracio-
y prdida del gradiente madurativo afectando a nes nucleares con aumento del tamao e irre-
todos los estratos. gularidades de la membrana equivalentes a
una lesin de bajo grado.
nuclear y de pleomorfismo citoplsmico (figs. 14 y 15). Conviene aadir que

aproximadamente el 75% de las lesiones intraepiteliales vulvares ocurren an-
tes de la menopausia y que estas pacientes jvenes tienden a tener focos lesio-
nales mltiples. Debido a esto es recomendable un control y seguimiento de la
paciente preferentemente por vulvoscopia y citologa.
La infeccin del epitelio vulvar por PVH puede dar tambin, en contrapo-
sicin a las lesiones exofticas o condiloma acuminado ya descritas en el apar-
tado de infecciones, lesiones planas cuyas extensiones celulares muestran ni-
camente hallazgos no especficos del tipo de hiper y paraqueratosis. En oca-
siones, a estos hallazgos se une un mnimo agrandamiento nuclear y, rara vez,
cavitacin perinuclear. En biopsia los cambios tampoco son especficos apre-
cindose acantosis irregular y esbozo de cavitacin perinuclear coincidiendo
con un engrosa-miento del estrato granuloso. En casos de sospecha citolgica
o histolgica de infeccin por PVH y en ausencia de cambios citopticos ca-
ractersticos, el diagnstico slo ser posible con mtodos de diagnstico mo-
lecular aplicados tanto a uno como a otro material. Este tipo de lesiones suele
regresar casi de forma invariable aunque la presencia de PVH-16 aumenta el
riesgo de padecer una lesin de alto grado de 4 a 14 veces.
TUMORES VULVARES
Muchos son los tipos de tumores que pueden afectar a la vulva, pero des-
de un punto de vista prctico los ms frecuentes, o mejor dicho, los menos
infrecuentes, se pueden esquematizar de la siguiente forma:
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8 Citologa vulvar
CLASIFICACIN DE LOS TUMORES VULVARES
Tumores escamosos
Papiloma escamoso
Carcinoma epidermoide
Queratinizante
No queratinizante
Basaloide
Verrucoso
Tumores glandulares
Hidradenoma papilfero
Enfermedad de Paget
Adenocarcinoma de glndula de Bartholino
Tumores melanocticos
Nevus
Melanoma
Otros tumores
Linfomas
Tumores de partes blandas
De todos ellos, los tumores escamosos son, con gran diferencia, los ms frecuentes,
bastante menos los glandulares y de rara aparicin en esta localizacin melanoma y linfo-
ma. Los de partes blandas se dan slo de forma ocasional en vulva y desde el punto de
vista citolgico no tienen inters diagnstico. A continuacin describimos las caractersti-
cas de los menos infrecuentes incluyendo tambin el adenocarcinoma y el melanoma por
sus problemas de diagnstico diferencial con stos.
CARCINOMA EPIDERMOIDE
Representa aproximadamente el 5% de todos los cnceres ginecolgicos, lo

que le sita en el cuarto lugar de las neoplasias malignas del tracto genital feme-
nino por detrs de crvix, endometrio y ovario. Actualmente, se acepta que la etio-
loga del cncer vulvar no es nica coexistiendo dos grandes grupos. Uno, de pre-
dominio en mujeres jvenes, asociado a PVH oncognico y por lo tanto precedido
de VIN, y otro, propio de pacientes postmenopusicas, asociado, o no, a alteracio-
nes epiteliales del tipo liquen escleroso-hiperplasia de clulas escamosas. Desde el
punto de vista histolgico, el primer grupo suele mostrar un patrn condilomatoso
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8 Citologa vulvar
o basaloide, mientras que la mayora

del segundo son de tipo diferencia-
do-queratinizante (fig. 16). La cito-
loga es muy similar al carcinoma
epidermoide de crvix, aunque gene-
ralmente el tamao celular y la fre-
cuencia de queratinizacin son ma-
yores (figs. 17 y 18). Si la toma no
incluye clulas de capas profundas,
se corre el riesgo de falsos negativos
al observarse solamente grupos de c-
lulas queratinizadas de tipo paraque-
ratsico con discreta alteracin nu-
clear (fig. 19).
El carcinoma verrucoso es una va-
riedad de carcinoma epidermide
muy bien diferenciada, de creci-
miento exoftico, con mrgenes y
base tumorales de bordes romos y
muy escasa capacidad metastatizan-
te. El trmino engloba al de
"condiloma gigante" acuado por
Buschke y Lwenstein en 1925 ya
que no existen diferencias clnicas ni
Figura 16. Carcinoma epidermoide. Pese a un
morfolgicas que obliguen su sepa- elevado grado de madurez celular, el tumor mues-
racin. En la gnesis suele estar im- tra un crecimiento netamente infiltrante. Obsrvese
plicado un PVH de bajo riesgo onco- la escasa atipia nuclear de las clulas superficiales.
gnico (tipos 6-11). Su diagnstico
Figura 17. Carcinoma epidermoide. Se observa, Figura 18. Carcinoma epidermoide. La extensin
sobre fondo sucio la abundante presencia de clu- procede de un tumor no queratinizante estando consti-
las escamosas malignas frecuentemente que- tuida por una placa de clulas neoplsicas con acusa-
ratinizadas. das alteraciones nucleares.
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8 Citologa vulvar
Figura 19. Carcinoma

epidermoide. Pese a mos-
trar un fondo de ditesis
tumoral caracterstico, las
alteraciones celulares no
son lo suficientemente
acusadas para asegurar
con certeza la presencia
de un neoplasia infiltrante.
citolgico entraa dificultades prcticamente insalvables, ya que en la mayo-

ra de los casos slo se observan escamas anucleadas en la extensin.
H I D R A D E N O M A PAPILFERO
Es un tumor benigno de anejos cutneos, originado en las gln-

dulas sudorparas apocrinas de los labios mayores o de las regiones
perineal o perianal. El tumor suele medir pocos milmetros y crece
en el interior de una cavidad qustica recubierto por piel normal, por
lo que si la lesin no se erosiona no es posible la obtencin de clu-
las diagnsticas. La cavidad se encuentra ocupada por una prolifera-
cin de papilas y luces glandulares tapizadas por epitelio prismtico
Figura 20.
Hidradenoma papilfero.
Se observa un espacio
qustico ocupado por
una proliferacin
papilar compleja. En
algunas clulas se
evidencia diferenciacin
celular apocrina.
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8 Citologa vulvar
Figura 21. Hidradenoma

papilfero. Grupo
papilaroide de clulas
glandulares mostrando
una distribucin celular
regular e isomorfa
nuclear. Comprese esta
imagen con la extensin
del adenocarcinoma de
glndula de Bartholino.
monoseriado. Este epitelio muestra diferenciacin apocrina y se dispone sobre

una capa de clulas mioepiteliales (fig. 20). En la citologa se ponen de manifiesto
grupos glandulares papilares que pueden ser confundidos con adenocarcinoma.
Para evitarlo es preciso dos cosas: en primer lugar, pensar en esta posibilidad, y
en segundo, comprobar la ausencia de atipia nuclear y la presencia de clulas
mioepiteliales y/o diferenciacin apocrina (fig. 21).
ENFERMEDAD DE PAGET
Es una forma de carcinoma intraepitelial, de localizacin vulvar o mamaria,

en el que se produce una proliferacin neoplsica de clulas glandulares en el
seno del epitelio escamoso (fig. 22). El origen no es muy claro ya que en muchas
Figura 22. Enfermedad de Paget. Corte histolgico Figura 23. Enfermedad de Paget. Extensin densa-
mostrando la invasin del epitelio escamoso por clu- mente celular con abundantes clulas de Paget de
las tumorales que alcanzan la superficie. ncleos voluminosos. En ocasiones estos ncleos
aparecen rechazados por moco intracitoplsmico.
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8 Citologa vulvar
ocasiones no se encuentra un adenocarcinoma subyacente que lo explique. Clnica-

mente, se presenta como un rea vulvar insensible, rojiza y granular. El raspado de la
lesin muestra caractersticas clulas redondeadas de citoplasma basfilo o vacuoliza-
do, con ncleo voluminoso generalmente excntrico. Estas clulas se encuentran de
forma individualizada entremezcladas con clulas escamosas maduras (fig. 23). Las
clulas vacuolizadas suelen ser PAS diastasa y mucicarmn positivas.
ADENOCARCINOMA DE GLNDULA DE BARTHOLINO
Los tumores malignos de la glndula de Bartholino son bastante raros dividindose

a partes iguales entre carcinoma escamoso, similar al ya descrito, y adenocarcinoma.
Este ltimo suele ser moderadamente diferenciado y contiene mucina intracitoplsmica.
Desde el punto de vista citolgico no difiere del cuadro encontrado en otros adenocarci-
nomas mucosecretores de origen en el tracto genital (fig. 24). Como ya se ha comenta-
do, y a diferencia del hidradenoma, la atipia celular es mayor,no observndose ni c-
lulas mioepitelilales ni de metaplasia apocrina.
MELANOMA
Como cualquier otra regin cutnea la vulva no escapa a la presencia de esta

neoplasia. La citologa suele mostrar patrones monocapa de clulas poco cohesivas,
redondeadas o fusiformes. Los ncleos son voluminosos, a veces mltiples, vesiculo-
sos y con nuclolos prominentes. La presencia de pigmento parduzco intracitoplsmi-
co en algunas de estas clulas es muy til para reconocer la estirpe

noma de glndula de
Bartholino. Fondo
sucio de ditesis tumo-
ral sobre el que se
aprecia un grupo glan-
dular con caracteres
malignos.
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8 Citologa vulvar
Figura 25. Melanoma

vulvar. Extensin
monocapa con clulas
malignas aisladas de
ncleos vesiculosos.
Algunas de estas
clulas muestran
pigmento parduzco
intracitoplsmico de
aspecto melnico
tumoral (fig. 25). En ausencia de este pigmento el cuadro citolgico puede ser muy si-
milar al del Paget, siendo til el recurrir a tcnicas de inmunocitoqumica para diferen-
ciarlos (HMB-45, S-100).
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9 Control de calidad y
nuevas tecnologas
9
CONTROL DE CALIDAD
Y NUEVAS TECNOLOGAS
Jos Antonio Gimnez Ms
Estrategias de calidad
Estrategias de reclutamiento y seguimiento
Calidad de la toma de la muestra citolgica
Tcnicas automticas de extensin de la muestra
Control de calidad de la observacin
Nuevas tecnologas
Mtodos automticos de visualizacin
Impacto econmico de los dispositivos automticos
Expectativas de los dispositivos automticos
Bethesda 2001: Criterios sobre automatizacin
Conclusiones
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nuevas tecnologas
La prevencin de las enfermedades es siempre deseable pero en muchas oca-

siones no existen posibilidades reales de ponerla en prctica. En trminos generales
se podra afirmar que para que un programa de cribado de cncer sea efectivo debe-
ra cumplir los siguientes criterios:
El cncer debe ser frecuente.

El mtodo debe ser eficaz para detectar estadios precoces de la enferme-
dad.
El tratamiento en este estadio debe ser eficaz.
Los estadios precoces de la enfermedad deben tener mejor pronstico.
El mtodo de cribado debe ser aceptable para la poblacin.
Aunque existen diferencias muy significativas en cuanto a la incidencia por

reas geogrficas, puede afirmarse que todos estos criterios se dan en el cncer de
crvix siendo un problema mayor en los pases en vas de desarrollo que en los pa-
ses desarrollados.
En los aos 40 Papanicolaou y Traut propusieron el estudio citolgico crvico-
vaginal como mtodo de deteccin precoz de cncer de crvix, rutina que se ha ido
difundiendo paulatinamente por muchos pases y de la que se ha deriva-do una in-
discutible prevencin de dicha enfermedad. En Espaa, los programas de cribado
del cncer de crvix uterino se han ido extendiendo progresivamente desde su ini-
cio, hace algo ms de 30 aos. En la actualidad se enmarca dentro del "Plan integral
de atencin a la mujer" en donde desde 1993 se ofrece cobertura gratuita a las muje-
res incluidas entre los 35 y 64 aos, hacindose especial nfasis en aquellos grupos
considerados de riesgo como enfermedades de transmisin sexual, promiscuidad y
bajo nivel socioeconmico aun en el caso de que se encuentren fuera de estos rangos
de edad (de hecho se realizan frecuentemente citologas a mujeres a partir del inicio
de relaciones sexuales). A pesar de que slo un 31,2 % de la poblacin diana ha sido
controlada en el ao 2000, el cumplimiento de este programa ha supuesto un volu-
men de trabajo muy considerable que adems va en aumento ya que la poblacin va
respondiendo progresiva-mente a la oferta (5,5% de incremento en el ao 2000 res-
pecto al anterior 1999). Esto se ha traducido, en lo que a diagnstico se refiere, en
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nuevas tecnologas
la saturacin de las secciones de diagnstico citolgico de los servicios de Anatoma

Patolgica y con alguna frecuencia se han detectado demoras de varios meses (en el
mencionado plan integral se estableci que no debera superar los 30 das). Este
hecho, adems de ser ticamente reprobable por las responsabilidades que entraa,
puede dar lugar a reclamaciones justificadas y adems es absolutamente contradicto-
rio con la finalidad mdico-preventiva que anima dicha oferta sanitaria.
Si bien el cncer de cuello uterino puede aparecer a cualquier edad, la mayor
parte de los casos se presentan en la quinta y sexta dcada de la vida, mientras que las
lesiones precursoras aparecen preferentemente antes, alrededor de los 35 aos, lo que
evidencia un prolongado periodo de latencia en la mayora de los casos. Las relacio-
nes sexuales precoces, la promiscuidad, las inmunodeficiencias y el tabaquismo son
factores que aumentan el riesgo. Espaa puede ser considerada rea geogrfica de
bajo riesgo de cncer de crvix: la probabilidad de que una mujer espaola desarrolle
un cncer de crvix antes de l o s 7 5 aos es de 0 , 5 a 1%, es decir, una de cada 2 0 0
100 mujeres. Por ello la expectativa de encontrar casos positivos es proporcional-
mente pequea, lo que fuerza una tendencia a la rutinizacin del trabajo de lectura y
diagnstico citolgicos cuyo mayor riesgo es la aparicin de los denominados falsos
negativos, es decir, que algunos casos realmente positivos pasen, por una u otra razn,
desapercibidos. El nmero de stos constituye una cifra que ronda el 20-30% segn
las casusticas, lo que establece una tasa de sensibilidad del 70-80% el cual, sin cues-
tionar la eficacia del denominado test de Papanicolaou s que evidencia que tiene sus
lmites y obliga a establecer periodos de control ajustados. Puede aceptarse que los
programas de deteccin precoz se asocian a decrementos muy importantes en las tasas
de mortalidad del cncer de crvix pero tienen un coste organizativo y econmico que
es preciso asumir con responsabilidad y con las debidas medidas de control de calidad
para las que las nuevas tecnologas pueden ser de considerable ayuda.
ESTRATEGIAS DE CALIDAD
Para mejorar la eficacia de los programas de cribado del cncer de cuello uterino
se han establecido estrategias diversas.
ESTRATEGIAS DE RECLUTAMIENTO Y SEGUIMIENTO
La mayor parte de las mujeres afectadas por un cncer de cuello uterino no se

haban sometido de forma regular a un test de Papanicolaou. Teniendo en cuenta
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nuevas tecnologas
que, en principio, toda mujer que haya tenido relaciones sexuales est expuesta
al cncer de cuello uterino, se debera marcar como principal objetivo extender
al mximo la poblacin bajo control. Deberan revisarse los motivos
(sociolgicos, culturales, sanitarios, etc.) por los que algunas mujeres rehsan la
oferta de cribado, especialmente a partir de los 50 aos, ya que es a partir de
esta edad cuando surgen los casos en los que la enfermedad est en una fase
ms avanzada, y quizs instar a la administracin a un seguimiento puntual de
las mujeres no controladas recordndoles y aconsejndoles peridicamente.
El concepto de coste-efectividad de los programas de cribado del cncer de
crvix est ligado a las estrategias de reclutamiento (poblacin general, grupos
de riesgo, etc.) y seguimiento (periodicidad de las tomas en condiciones norma-
les y patolgicas) de la poblacin. El objetivo de estos programas es la preven-
cin del cncer cervical invasivo y teniendo en cuenta que su estadio avanzado
est liga-do a bajas tasas de supervivencia (90% para el estadio 1 y 10-15% para
el esta-dio 4) y que al menos la mitad de las lesiones in situ progresan a formas
invasivas, cualquier programa que detecte lesiones incipientes sera efectivo.
Segn Fash, los principales componentes de un programa de cribado son
los siguientes:
Nivel de organizacin.
Edad de inicio.
Edad de interrupcin.
Intervalo de tomas.
Estrategias de control de los positivos.
En trminos generales, propone una edad de inicio entre 25 y 35 aos y
una edad de cese entre 65 y 70, siempre que haya un mnimo de tres citologas
negativas. Igualmente establecera una periodicidad de control en un intervalo
de 3 a 5 aos. Ante recursos limitados es preferible ampliar la masa de pobla-
cin controlada (aunque sea una sola citologa en su vida) que limitarse a un
control perfeccionista de una pequea poblacin.
No obstante, el intervalo recomendado es variable segn los autores y estos
mismos varan sus criterios a lo largo de consecutivas publicaciones. Modelos
de frecuencia de cribado indican que incluso un control cada 10 aos reducira
la frecuencia de cncer invasivo en alrededor de dos tercios, de hecho el grupo
ms numeroso de mujeres que mueren de cncer de crvix procede de las que
nunca han seguido un programa de cribado y la mayora tienen ms de 50 aos
de edad.
Por todo ello, el mayor nivel coste efectivo se alcanza controlando muje-
res de alto riesgo previamente no chequeadas. Para evitar el estigma social que
supone clasificar a las mujeres en alto y bajo riesgo es recomendable informar a
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nuevas tecnologas
las pacientes de los factores de riesgo y que ellas mismas decidan sobre la frecuen-
cia de los controles. Bristow recomienda control de todas las mujeres que sean o
hayan sido sexualmente activas a partir de los 18 aos. Tras tres citologas nega-
tivas el control se puede realizar cada tres aos a excepcin de los casos con uno o
ms factores de riesgo (historia de mltiples compaeros sexuales, multiparidad,
infecciones sexuales previas, especialmente HPV, Pap anormal previo, bajo nivel
socioeconmico, fumadora de hace tiempo). Las mujeres con histerectoma vaginal
sin antecedentes de displasia no precisan ser controladas. A similares consecuencias
llegan otros autores.
Para controlar la aparicin de displasias es conveniente controlar la incidencia
de la infeccin por HPV pero la evolucin a carcinoma infiltrante depende, ade-
ms, de otros factores. Actualmente se propone monitorizar a las pacientes con sero-
tipos (HPV-PCR) de alto riesgo para evitar el desarrollo de cncer invasivo.
CALIDAD DE LA TOMA DE LA MUESTRA CITOLGICA
La calidad de la toma citolgica es de vital importancia para asegurar que la

muestra represente la totalidad del crvix que se est estudiando en evitacin de
falsos negativos, de los que dos tercios son atribuibles a errores de muestreo. La
idoneidad de los instrumentos de toma y la formacin del personal que practica la
toma son los determinantes de dicha calidad. Sin embargo no hay unanimidad sobre
qu hechos deberan ser los que permitan asegurar la calidad de la muestra. Se ha
dicho que la presencia de clulas endocervicales y/o metaplsicas sera evidencia de
que ha sido barrida la zona de transicin que es donde con mayor frecuencia asien-
tan las lesiones. Sin embargo, la ausencia de dichas clulas no permite afirmar cate-
gricamente que la toma no sea de calidad ya que la zona de transicin vara segn
la edad, partos, o con la toma de anticonceptivos y la incidencia de lesiones en
muestras de este tipo no difiere respecto a las otras.
TCNICAS AUTOMTICAS DE EXTENSIN DE LA MUESTRA
La extensin citolgica manual sobre el porta requiere un mnimo entre-

na-miento previo para que las clulas sean extendidas homogneamente, evitan-
do grandes grumos que dificulten o imposibiliten la lectura. Incluso en las mejo-
res circunstancias muchas clulas no son aprovechables para la observacin mi-
croscpica. Como alternativa a esta forma manual de extensin han surgido pro-
cedimientos automticos que requieren que la muestra sea depositada en un l-
quido fijador que preserva las clulas en vez de extenderlas manualmente sobre
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nuevas tecnologas
el porta-objetos. La muestra as fijada y preservada es procesada automticamente para

que tras filtracin (ThinPrep, CYTYC Corp., USA) o tras centrifugacin en gradientes de
densidad (AutoCyte PREP System, Tripath Imaging, USA) se obtenga una extensin
celular monocapa que permite una mejor observacin. Aunque existen algunas reticen-
cias derivadas sobre todo de la menor presencia de clulas endocervicales que reflejan
proporcionalmente la disminucin total de clulas extendidas parece haber coincidencia
en sealar que mejora la deteccin de lesiones y se reduce el tiempo de observacin.
Existe casi unanimidad en la valoracin de estos equipos (ThinPrep y Autocy-
tePrep) respecto a que aportan una sustancial mejora en la calidad de las muestras, lo
que incrementa la sensibilidad de la lectura (74 frente al 67%), sin variacin apreciable
en especificidad, lo que no impide que algunos autores vean inconvenientes derivados
de un necesario reentrenamiento ya que existen algunos cambios celulares derivados del
cambio metodolgico, dudas sobre la representatividad de la muestra, etc. Los motivos
que justifican esta mejora son los siguientes: Los dispositivos de toma de la muestra
permiten obtener alrededor de 1 2 millones de clulas, se estima que, de stas, con los
procedimientos habituales (esptulas de madera, bastoncillos de algodn, etc.) se retie-
nen sin que pasen al porta entre el 38 y el 80%. Por el contrario, el sistema de toma ba-
sada en fijadores lquidos utiliza la totalidad de las clulas que son recogidas en el me-
dio fijador. Tras homogeneizarlo, unas 70.000 clulas de la muestra, cantidad que se
considera representativa, pasan al porta en inmejorable calidad de preservacin, en ex-
tensin monocapa. Se reducen adems elementos que dificultan la lectura como hemat-
es, clulas inflamatorias y conglomerados celulares. Este pro-ceder permite reducir al
menos cuatro veces los errores de muestreo, lo que junto con una mayor calidad de la
extensin citolgica, determina una evidente reduccin de falsos negativos. Este mtodo
fue aceptado por la FDA para sustituir a la tcnica manual de extendido citolgico en el
cribado del cncer de crvix.
CO NTRO L DE CALIDAD DE LA OBSERVACIN
Parte del xito de los programas de cribado del cncer de crvix estriba en el
control de los "falsos negativos". Se habla de cifras de 5 al 25% de "falsos nega-
tivos" pero en muchas publicaciones no se concepta el trmino. Se considera que
entre el 70 y 90% de los "falsos negativos" son debidos a errores de muestreo y
que las clulas displsicas de pequeo tamao o las agrupadas en acmulos son
ms difciles de detectar y, por tanto, la causa ms frecuente de errores de inter-
pretacin. La sensibilidad del sistema en su totalidad se considera entre el 50
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nuevas tecnologas
y el 90%. Sawaya considera que, de las mujeres que desarrollan cncer de crvix, el
50% no han sido estudiadas. Del 50% restante, el 10% no han sido bien seguidas. El
resto procede del grupo de mujeres sometidas a los programas de cribado y son la
consecuencia de tumores que surgen del periodo de intervalo, erro-res de la toma o
de interpretacin citolgica. Un tercio de los falsos negativos son atribuibles a erro-
res de deteccin. Si se tiene en cuenta que el nmero de casos positivos detectados
en el cribado sobre poblacin general es escaso y que cada frotis citolgico contiene
alrededor de 300.000 clulas, ser fcil comprender que el proceso de lectura tienda
a convertirse en un trabajo en el que el cansancio, la rutinizacin y la nocin pre-
concebida de normalidad sean factores muy adversos. Se ha considerado que un
examen atento demanda al menos entre 5 y 10 minutos de observacin como media,
lo que significa no ms de 60-80 citologas por da de trabajo y observador. En
1988, en un intento por controlar la rutinizacin, los Clnica/ Laboratory Improve-
ment Amendments establecieron como medida de control de calidad el reexamen
(contradespistaje) de al menos un 10%, al azar, de los casos negativos en una pri-
mera observacin. Como alter-nativa se ha propuesto el reexamen rpido (30 segun-
dos) de cada caso negativo en la primera observacin.
NUEVAS TECNOLOGAS
MTODOS AUTOMTICOS DE VISUALIZACIN
En un intento ms sofisticado de evitar falsos negativos y neutralizar en lo

posible la rutinizacin del trabajo de diagnstico citolgico algunos laboratorios
de investigacin en unin con la industria han promovido el desarrollo de siste-
mas expertos con diferentes enfoques, unos enfocados al reexamen o contrades-
pistaje automtico de los casos clasificados como negativos en la observacin
convencional (screening secundario), otros como detectores automticos de lesio-
nes que debern ser confirmadas o rechazadas por el ojo humano experto
(screening primario). Automatizar sera tener la posibilidad de detectar automti-
camente la existencia de escasas clulas atpicas entre miles normales, o sea, re-
solver el problema de la "aguja en el pajar" y permitira adems aprovechar las
ventajas adicionales de los sistemas automticos como son la objetividad que
aporta trabajar con imgenes digitales (matrices de datos numricos), mayor dis-
criminacin de niveles de gris que el ojo humano y ampliar el espectro lumnico
ms all de los lmites de lo humanamente visible (UV, IR, filtrado especfico de
banda, etc.). Estos equipos constan bsicamente de un hardware relativamente
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nuevas tecnologas
sencillo: microscopio autofocus motorizado, cmara de vdeo de alta resolucin, placa

digitalizadora (o cmara digital), monitor de vdeo de alta resolucin y un sistema de
almacenamiento en disco ptico o cinta digital. El software utiliza parmetros diversos
(simples, de anlisis contextual o redes neuronales) que final-mente lleva al desarrollo
de una funcin discriminante que permite tomar decisiones clasificatorias.
En la bibliografa revisada se han detectado los siguientes equipos de visualizacin
y deteccin automtica (entre parntesis el nombre de la firma comercial).
"AutoPap Primary Screening System" (TriPath Imaging)

http://www.tripathimaging.com/products/index.htm
TriPath Imaging nace de la fusin de las empresas AutoCyte y NeoPath la cual

haba previamente adquirido la propiedad intelectual de Neuromedical Systems. Cada
una de estas tres empresas haba desarrollado un mtodo automtico de visualizacin y
la nueva empresa fusiona de hecho estos tres equipos, cada uno con caractersticas pro-
pias y en diverso grado de desarrollo. stos son Autocyte SCREEN (Roche), AutoPap
(Neopath) y PapNet (Neuromedical Systems) que han quedado ya obsoletos pero los des-
cribimos brevemente porque la repercusin que han tenido en la literatura cientfica se
proyectar, al menos parcialmente, en el nuevo equipo.
"Autocyte SCREEN" (Roche)

Trabaja sobre preparaciones monocapa.
Incrementa la sensibilidad a costa de perder especificidad, es decir, reduce
"falsos negativos" a costa de detectar muchos casos sospechosos ("falsos
positivos").
Trabaja en modo interactivo: presenta 120 clulas potencialmente sospe-
chosas.
Clasifica las muestras en Citologa normal, anormal o insatisfactoria.
"AutoPap" (Neopath)
Aprobado por la FDA para s c r e e n i n g primario en 1998.
Trabaja sobre preparaciones convencionales (extendidas manualmente).
Evala tamao, forma, densidad y textura nucleares.
Su argumento es que ahorra dinero y trabajo porque es capaz de clasificar
un 25% de los casos para "no-revisin".
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nuevas tecnologas
Establece niveles de anormalidad en las citologas clasificadas "para revi-

sin".
Incrementa la sensibilidad a costa de perder especificidad, es decir, reduce
"falsos negativos" a costa de detectar muchos casos sospechosos ("falsos
positivos").
Es capaz de procesar entre 8 y 12 preparaciones cada hora.
Cuenta con un mdulo LGS (Location Guided System) desarrollado recien-
temente que permite localizar en el microscopio las clulas sospechosas.
"PapNet" (Neuromedical Systems)

Aprobado por la FDA para screening secundario.
Trabaja sobre preparaciones convencionales (extendidas manualmente).
Utiliza tecnologa informtica basada en redes neuronales.
No clasifica muestras, simplemente ofrece al observador 128 campos celu-
lares potencialmente sospechosos.
Incrementa la sensibilidad por lo que reduce los "falsos negativos".
Argumenta que ahorra dinero porque reduce el tiempo de examen.
Trabaja por medio de un proceso de lectura externo de tal manera que los
casos deben ser enviados a un laboratorio central donde se realiza la lectura
automtica. Una semana despus se recibe la imagen de los campos selec-
cionados, supuestamente sospechosos para proceder a su examen visual.
Del conjunto de estos tres equipos surge el actual AutoPap Primary Scree-
ning System (TriPath Imaging) que aglutina las tecnologas que le precedieron y
que presenta las siguientes caractersticas:
Diseado para screening primario.
Diseado para detectar carcinoma escamoso, adenocarcinoma y formas pre-
cursoras.
No diseado para ser usado sobre casos previamente considerados como de
alto riesgo (indicacin clnica o antecedentes).
No diseado para detectar las siguientes categoras diagnsticas del Sistema
Bethesda: clulas endometriales citolgicamente benignas en mujer postme-
nopusica, cambios reactivos asociados a radiacin y atrofia con inflama-
cin, neoplasias malignas raras tales como carcinomas extrauterinos y me-
tastsicos y sarcomas.
Trabajar sobre preparaciones convencionales (extendidas manualmente) o
sobre preparaciones monocapa basadas en fijacin en lquido (AutoCyte
PREP System).
Mejora, respecto a la prctica estndar, en la deteccin de ASC-US y SIL.
Reduce la deteccin de falsos negativos y falsos positivos.
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nuevas tecnologas
Consta de dos componentes principales: "Instrumento" o procesador de
preparaciones y "Workstation" o interface del usuario. El instrumento
posee un vdeo-microscopio, sistema computarizado de visin de campos
y algoritmos propios para identificar (cdigo de barras), interpretar y cla-
sificar las preparaciones citolgicas. Realiza un barrido panormico pre-
vio que identifica campos para ser examinados a mayor aumento. Puede
detectar cambios morfolgicos asociados con anomalas epiteliales, cali-
dad de la muestra (componente escamoso, componente endocervical e
inflamacin/artefacto) y cambios celulares benignos e infeccin.
En funcin de la puntuacin asignada, proporciona un resultado que indi-
ca las acciones que procede realizar: "no revisin", "revisin", "revisin
de control de calidad".
Los casos para "no revisin" pueden alcanzar el 25%, pero no superar esta
cifra, y pueden ser archivados como normales. Entre stos puede haber un
pequeo nmero de casos anormales o insatisfactorios as como infecciones.
Del 75% restante, clasificado para "revisin", al menos un 15% est mar-
cado como con alta probabilidad de tener alteraciones. Entre los casos
marcados para "revisin", algunos identificados como normales (WNL:
within normal limits) pueden sustituir al 10% seleccionado aleatoriamente
para "revisin de control de calidad" (CLIA '88).
Cada ocho casos el equipo se recalibra comprobando la integridad de los
componentes elctricos, pticos, mecnicos e informticos.
Complementariamente, cuenta con un dispositivo denominado "AutoPap
Guided Screening System" que combina la tecnologa descrita con un mi-
croscopio automtico que permite localizar rpidamente y con precisin
las clulas anormales.
"ThinPrep Imaging System" (Cytyc)

http://www.thinprep.com/
Utiliza una modificacin tintorial de la tcnica (ThinPrep Pap Test) que

permite un estudio densitomtrico ms preciso del ncleo.
El sistema consta de tres mdulos.
ThinPrep 2.000/3.000 Procesor, que extiende monocapa las cito-
logas a partir de fijador lquido.
ThinPrep Image Procesor, que lee las citologas, seleccionando
22 de los campos ms sospechosos de cada caso, cuyas coordena-
das XY del portaobjetos son almacenadas en el disco duro. Es
capaz de leer un mnimo de 100.000 citologas por ao.
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nuevas tecnologas
ThinPrep Review Station, que conectado por cable al ThinPrep
Image Procesor permite visualizar los campos seleccionados y
marcarlos fsicamente sobre el porta.
Recientemente aprobado por la FDA.
InPath" (Molecular Diagnosics)

Esta empresa ha absorbido Ampersand Medical, que previamente haba hecho lo
mismo con AccuMed International, la cual estaba desarrollando un sis-tema automatiza-
do de citometra aplicable a citologa del crvix. Esta tecnologa no parece estar refleja-
da en el actual equipo InPath.
http://www.molecular-dx.com/2_laboratorians/2_inpath/index.html
Disea un colector especifico para la toma de muestras que permite adems
mapear topogrficamente la lesin en el crvix.
Utiliza una combinacin de marcadores de protenas para ser evidencia-das
por inmunofluorescencia. Se puede utilizar un test general para detectar
displasias celulares (Cocktail-CVX), un test especfico para HPV (In-Cell
HPV Test) o combinar ambos. El primero investiga mltiples protenas que
incluyen marcadores asociados a transmembrana, protenas enzimticas
involucradas en el metabolismo celular y protenas citoplsmicas epitelia-
les. El test HPV detecta virus oncognicos.
Estos tests se pueden utilizar de dos formas distintas:
Slide Based Test: El o los test (CVX y/o HPV) se realizan sobre una prepa-
racin citolgica extendida por la tecnologa monocapa (liquid-based cyto-
logy). La muestra es leda automticamente por un microscopio moto-rizado
que detecta la positividad para inmunofluorescencia y marca su posicin
XY (SAMBA Technologies). Si la muestra es positiva, puede hacer-se tin-
cin de Papanicolaou y visionar directamente las clulas sospechosas. La
tincin de marcaje previo con inmunofluorescencia no altera la estructura
de las clulas.
POS Test: Los test (CVX y/o HPV) se realizan directamente sobre el colector
especficamente diseado. Un lector lser permite detectar clulas marcadas
con inmunofluorescencia, lo que indicara positivo. Al mismo tiempo, in-
formara del lugar topogrfico del crvix donde se encuentra la lesin.
Todo el sistema se encuentra en fases muy iniciales de ensayo y aprobacin
por la FDA.
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nuevas tecnologas
IMPACTO ECONMICO DE LOS DISPOSITIVOS AUTOMTICOS
Dado el momento actual de desarrollo de los equipos automticos no cabe

hacer una valoracin individualizada de los costes de cada uno de ellos. Basn-
donos en la experiencia publicada se pueden hacer algunas aproximaciones que
no obstante habr que ir actualizando cuando la incorporacin de los nuevos equi-
pos sea una realidad.
En la evaluacin de costes habra que tener en cuenta que el objetivo pri-
mordial de los programas es prevenir el cncer cervical invasivo el cual afecta
predominantemente a mujeres de edad media o mayores, muchas de las cuales no
siguen los programas de deteccin precoz. Ocurre sin embargo que quienes ms
frecuentan los programas son mujeres jvenes en las que se dan preferentemente
las lesiones precursoras (SIL por HPV) lo que hace que se desve gran parte del
esfuerzo humano y econmico hacia estas formas lesionales. Dado que los equi-
pos automticos mejoran precisamente la deteccin de estas lesiones precursoras,
y no se ha demostrado que hagan lo mismo respecto a las lesiones de alto grado e
invasivas, es presumible que con ellos se acenten an ms los gas-tos desviados
a la deteccin de lesiones precursoras.
En este contexto hay que entender que cualquier mtodo que aumente la sen-
sibilidad, incluso sin gasto adicional alguno, empeorara el coste-efectividad de
los programas, con el inconveniente adicional, no suficientemente valorado, del
potencial disconfort, el estrs psicolgico y la prdida de calidad de vida aso-
ciados al seguimiento y tratamiento de formas precursoras, muchas de las cuales
regresaran espontneamente, y que, en conjunto, pesaran negativamente en el
balance coste-efectividad.
Se ha publicado, basado en un modelo markoviano en el que se compara el
coste del cribado automatizado con el cribado manual, que el cribado automtico
del cncer de crvix puede mejorar el pronstico y reducir costes. Sin embargo,
esta conclusin no es ni mucho menos unnime ya que la evaluacin de costes
vara mucho segn la tecnologa usada, el evaluador y, dada la rpida evolucin
de los equipos, del momento en que se ha realizado. La mayor parte de las publi-
caciones apuntan que el coste-efectividad de las nuevas tecnologas se podra ajus-
tar si se aplicara a subpoblaciones de riesgo o se aplicara a intervalos ms largos
de screening (3-5 aos), lo que con los mtodos automticos sera planteable dado
su mayor nivel de sensibilidad y consiguiente reduccin de falsos negativos. Otra
posibilidad sera elevar el grado de severidad a partir del cual se empezara a con-
trolar las anomalas citolgicas, lo que sera realmente muy complejo y aadira
otros problemas.
La utilizacin de mtodos automticos aportara una mayor sensibilidad a
expensas de una llamativa prdida de especificidad(la especificidad de la citologa
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nuevas tecnologas
convencional es del 97%); es decir, a expensas de la aparicin de falsos

positivos (casos que la mquina detecta como sospechosos) que requeriran
un control exhaustivo por parte de expertos, y su consiguiente incremento
del coste, sobre todo si se mantuviera la norma de cribar indiscriminada-
mente a toda la poblacin por medio de tomas citolgicas anuales.
En conclusin, la mayor sensibilidad aportada por las nuevas tecnolo-
gas podra tal vez resultar en una moderada mejora de las expectativas de
vida, pero a un coste muy superior al del cribado convencional. Las nuevas
tecnologas seran realmente coste-efectivas si de ellas se obtuviera un sus-
tancial aumento en la deteccin de casos invasivos o de alto grado, lo que
no ha sido demostrado. Muy probablemente, el mero incremento de la po-
blacin reclutada y una mejor educacin para reducir factores de riesgo
podran tener un mayor impacto en las tasas de mortalidad que el uso de
los mtodos automticos.
EXPECTATIVAS DE LOS DISPOSITIVOS AUTOMTICOS

A travs de la literatura consultada se deduce que el momento actual
corresponde al final de una primera etapa en la que se desarrollaron equi-
pos con tecnologas y fines distintos. Entre las primeras, unas se basaban
en el anlisis de parmetros morfomtricos clsicos (AutoCyte SCREEN y
AutoPap), los cuales compitieron con la ms moderna y sofisticada tecno-
loga de redes neuronales (PapNet). Unas fijaron su objetivo en el cribado
primario (AutoPaP) y otras en el cribado secundario (PapNet). La expe-
riencia obtenida con el uso de estas tecnologas llev a una casi unnime
opinin de que, tanto por su coste econmico como por su tecnologa, estos
mtodos estaban todava en fase de desarrollo.
Sucesivas crisis financieras de unas empresas y la compra y fusin de
otras ha cambiado recientemente la oferta existente de equipos de automa-
tizacin para el cribado del cncer de crvix. De hecho, desde el punto de
vista prctico, hoy, en el primer trimestre de 2003, se puede contar con el
nuevo equipo de AutoPap (TriPath Imaging), que, heredero de su antecesor
del mismo nombre, cuenta con la aprobacin debida de la FDA para reali-
zar el cribado primario y con el de ThinPrep Imaging System (Cytyc), re-
cientemente aprobado tambin por la FDA. El otro equipo, InPath
(Molecular Diagnostics), aunque prometedor por su tecnologa y diseo,
est en fase de desarrollo y de aprobacin. Se puede afirmar que estamos
iniciando una segunda fase caracterizada por lo que se ha denominado tec-
nologa de segunda generacin que integra la tecnologa de extensin cito-
lgica monocapa, la lectura automtica y la localizacin guiada de las clu-
las sospechosas. Su xito depender de su fiabilidad, facilidad de uso y so-
bre todo de que hallen equilibrio en su coste-efectividad, para cuya valora-
cin, carecemos de datos en este momento.
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nuevas tecnologas
BETHESDA 2 0 0 1 : CRITERIOS SOBRE AUTOMATZACIN
http://bethesda2001.cancer.gov
En el Workshop Bethesda 2001, celebrado durante las fechas 30 de Abril a 2 de

Mayo de 2001 en el foro: Computer Assisted Cervical Cytology lnterpretation se han
abordado las siguientes cuestiones.
REQUISITOS LEGALES DE AGENCIAS Y ORGANIZACIONES
Se pregunta por las normas reguladoras del desarrollo y aplicacin de estos equipos por
el DHHS (Department of Health and Human Services) de los Estados Unidos.
FDA (Food and Drugs Admnistration)

Regula la fabricacin y comercializacin de los dispositivos mdicos, incluyendo
los dispositivos in vitro. La FDA exige a los fabricantes de Dispositivos de Anlisis de
Imagen asistidos por ordenador (como los que se desarrollan para citologa) los si-
guientes datos:
Definicin precisa de los datos analizados tales como tamao celular, rela-
cin ncleo/citoplasma, forma del ncleo, textura nuclear, densidad de la
cromatina, etc.
Establecer claramente el espectro de clulas y categoras diagnsticas que
el equipo soporta. Por ejemplo, presencia de clulas endocervicales, cali-
dad de la muestra en relacin con el nmero de clulas escamosas, adems
de la evaluacin de la atipia celular.
Delimitar claramente las excepciones de utilizacin diagnstica.
Descripcin detallada de la casustica y mtodos utilizados para estanda-
rizar y calibrar el sistema.
Establecer cules han sido los procedimientos de validacin diagnstica.
Descripcin detallada de los casos utilizados para probar el sistema.
Certificar que los casos utilizados para estandarizar y calibrar son distintos
de los utilizados para probar.
En los sistemas que utilizan algoritmos muy sofisticados (black box) los
diagnsticos deben ser validados por expertos o por colposcopia-biopsia.
HCFA (Health Care Finantial Administration)

Administra los CLIA (Clinical Laboratory ImprovementActs) y ejecuta una supervi-
sin reguladora de los laboratorios clnicos que realizan test de diagnstico in vitro.
Pgina 200
nuevas tecnologas
CDC (Centers for Disease Control)

Desarrolla los estndares para los programas CLIA y analiza la inspeccin
CLIA de los laboratorios clnicos.
FTC (Federal Trade Commision)

Regula la publicidad y promocin de los diagnsticos in vitro.
Otras organizaciones
Supervisin por organizaciones profesionales ajenas al Gobierno Federal.
Recomendaciones
El foro no recomend cambiar las regulaciones federales existentes en los

Estados Unidos.
DOCUMENTACIN DE LA REVISIN AUTOMATIZADA
Se pregunta si el hecho de la revisin automatizada debe hacerse constar en

el informe y si debe constar el nombre del citotcnico o del citopatlogo en un
informe automatizado que no ha sido revisado manualmente.
Recomendaciones
El informe debe indicar claramente cmo fue examinada la muestra. No

debe haber ambigedad. En los casos en los que slo se ha precisado lectura
automtica debe constar el tipo de la misma y no debe constar nombre de cito-
patlogo y citotcnico.
Cuando por razones tcnicas (rotura del porta, burbujas, extendido dema-
siado grueso) no puede procesarse automticamente, debe hacerse constar que
se ha hecho lectura manual e indicar la causa y el nombre del citotcnico y/o del
citopatlogo que la ha realizado.
En los casos en los que se ha realizado lectura automtica y, como conse-
cuencia de sta, procede supervisar manualmente, debe hacerse constar el dis-
positivo automtico utilizado y el nombre del citotcnico y/o citopatlogo en-
cargado de la revisin.
Pgina 201
nuevas tecnologas
INFORMACIN DEBE SER INCLUIDA EN EL INFORME
Se pregunta qu informacin, de la generada por sistema automtico, debe

hacerse constar en el informe.
Recomendaciones
Los datos crudos tal como los suministra un sistema de lectura automtica no
deben figurar en el informe. Estos pueden ser utilizados, junto a datos clnicos o
analticos, para formar un juicio diagnstico en los casos en los que hay que realizar
observacin manual. Se trata de datos no diagnsticos que deben ser diferenciados
de la interpretacin diagnstica dada por el citotcnico o citopatlogo que es lo que
s debe figurar en el informe.
Cuando no se considera necesaria la revisin manual, un citotcnico debe veri-
ficar que los datos generados por la computadora sean acordes con el informe, as
como tambin debe controlar que no haya datos clnicos que puedan modificar los
requerimientos de revisin de un caso en concreto.
El laboratorio debe controlar internamente quin realiza dicha verificacin de
igual modo que debe hacerlo con otros controles de calidad.
CONCLUSIONES
PRIMERA
Las nuevas metodologas de extensin citolgica monocapa a partir de clulas

suspendidas y fijadas en lquido (ThinPrep y AutoCyte Prep) aportan una evidente
mejora tcnica que facilita la lectura y deteccin de clulas atpicas. La incorpora-
cin de dicha tecnologa a la rutina del cribado del cncer de crvix se presenta co-
mo alternativa a la extensin manual de la muestra, tcnica demasiado sencilla, r-
pida, eficaz y de bajo coste como para ser fcilmente sustituida por otra que, aunque
ms eficaz, es tcnicamente ms compleja y econmicamente costosa. Por el contra-
rio esta tcnica parece imprescindible si se utilizan equipos automticos de visuali-
zacin.
SEGUNDA
En la actualidad no existe ningn dispositivo enteramente automtico, si por

ello se entiende un equipo mecnico capaz de detectar y diagnosticar lesiones sin
Pgina 202
nuevas tecnologas
que precisen la intervencin final del ojo humano experto. Por tanto, los equipos
existentes son semiautomticos, con niveles diferentes de automatizacin. Los
equipos de nueva generacin que estn surgiendo actualmente incorporan tec-
nologa de extensin citolgica monocapa, detectores de clulas sospechosas y
localizadores guiados de las clulas sospechosas.
TERCER A
De los tres equipos de visualizacin automtica de que hemos tenido cono-cimiento

"AutoPap Primary Screening System" (TriPath Imaging) est disponible, en una versin
reciente, producto de la fusin de tres sistemas anteriormente disea-dos, que requerir
consolidacin y anlisis de costes. "ThinPrep Imaging System" (Cytyc) ha sido tambin
recientemente aprobado por la FDA. Por ltimo, "InPath" (Molecular Diagnostics) est en
fase de desarrollo y pendiente de aprobacin.
CUARTA
La incorporacin de equipos automticos reducira notablemente la aparicin de

falsos negativos, tanto los debidos a errores de lectura e interpretacin como los de mues-
treo. Esto se traducira en una mayor deteccin de formas precursoras no siempre progre-
sivas (ASC-US y SIL de bajo grado) que generaran un incremento en los costes de segui-
miento y control, si bien estos costes podran ser compensados con una menor frecuencia
de las tomas.
QUINTA
Sin embargo, se ha demostrado que las dificultades en la prevencin del cncer cervi-
cal invasivo radican ms en la falta de seguimiento de los programas de cribado por parte de
la poblacin, especialmente grupos de riesgo, que en la metodologa de deteccin. Por tanto,
en el momento presente, las estrategias organizativas y los esfuerzos econmicos deberan
dirigirse a configurar infraestructuras que sensibilicen a la poblacin para ampliar el nmero
de mujeres controladas, especialmente grupos de riesgo, y garanticen ptimamente el se-
guimiento y control de la poblacin.
SEXTA
Es previsible, a corto o medio plazo, la utilidad e incluso la necesidad de los equi-

pos automatizados para el cribado citolgico del cncer de crvix, pero slo
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nuevas tecnologas
cuando alcanzados los objetivos prioritarios de una mayor cobertura, especial-

mente de la poblacin de riesgo, se d la doble circunstancia de un notable in-
cremento del nmero de casos y un sustancial avance en la madurez de los
equipos automticos.
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CITOLOGA

CSAR LACRUZ PELEA

JULIANA FARIA GONZLEZ

JAVIER SENZ SANTAMARA

INMACULADA CATALINA FERNNDEZ

JOS ANTONIO LPEZ GARCA-ASENJO

EDUARDO VILAPLANA VILAPLANA

JORGE CALVO DE MORA LVAREZ

JOS ANTONIO GIMNEZ MAS

El nfasis creciente en la deteccin precoz del cncer cervical ha

1 CITOLOGA CRVICO-VAGINAL NORMAL

2 NOMENCLATURA DE LAS LESIONES CERVICALES

3 CITOLOGA DE LOS CAMBIOS CELULARES BENIGNOS

4 CITOLOGA DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS

5 CITOLOGA DE LAS LESIONES INVASIVAS ESCAMOSAS

9 CONTROL DE CALIDAD Y NUEVAS TECNOLOGAS

Javier Senz Santamara

Breve recuerdo histolgico

BREVE RECUERDO HISTOLGICO

La vagina y el cuello uterino estn tapizados por un epitelio plano pavimentoso no

CLULAS NORMALES DE LA CITOLOGA CRVICO-VAGINAL

El tracto genital femenino esta tapizado, como ya se ha comentado, por

En el epitelio escamoso no queratinizado, las clulas se agrupan forman-

Se originan de la capa superficial del epitelio escamoso no queratinizado, son

Figura 4. Clulas superficiales

Figura 5. Clulas superficiales. El criterio de su Figura 6. Clulas escamosas anucleadas entre un

Ocasionalmente, las clulas superficiale pierden el ncleo, transformn-

Figura 7. Clulas intermedias.

Figura 8. Clulas intermedias

Figura 9. Clulas intermedias.

Figura 12. Clulas

La descamacin de clulas parabasales originadas en el estrato profundo es infre-

Figura 13. Clulas parabasales.

Figura 14. Clulas

Figura 15. Clulas

Su aparicin ocurre durante o inmediatamente despues de la menstruacin.

Entre los das sexto y dcimo, los fragmentos de endometrio menstrual

Figura 18. Clulas

Las clulas estromales que no se acompaan de clulas glandulares son di-

Los histiocitos son huspedes habituales de los extendidos cervicovagina-

Figura 20. Histiocitos

Los leucocitos polimorfonucleares neutrfilos se observan comnmente en

La evaluacin hormonal a travs de la citologa vaginal data de 1847, cuan-

NDICES DE VALORACIN HORMONAL

La manera de evaluar la citologa hormonal puede realizarse mediante mltiples

ndice cariopicntico (Ferin)

ndice de eosinofilia (Lichtwitz)

ndice de plegamiento (Wied)

ndice de agrupamiento (Wied)

Relacin de grupos de ms de cuatro clulas con respecto a las clulas aisla-

ndice de maduracin (Frost)

Porcentaje de clulas profundas (basales y parabasales), intermedias y super-

Valor de maduracin (Meisels)

NDICES DE VALORACIN HORMONAL EN CITOLOGA VAGINALAL

ndice cariopicntico Porcentaje de clulas poligonales de ncleo picntico sin tener

ndice de eosinofilia Porcentaje de clulas eosinfilas sin tener en cuenta el aspecto

ndice de agrupamiento Relacin de grupos de cuatro o ms clulas con respecto a las

ndice de maduracin Porcentaje de clulas profundas, intermedias y superficiales en

PATRONES HORMONALES FISIOLGICOS

Como es bien conocido, el epitelio de la vagina experimenta una serie de mo-

Citologa vaginal de la recin nacida

Como consecuencia del paso de las hormonas esteroides maternas al siste-

Citologa vaginal de la infancia