Citología Ginecológica Aran

7,3 mm
M.ª Luisa González Morales

Técnico Superior
en Anatomía
Patológica y
Citodiagnóstico
Citología
ginecológica
Coordinadora
CITOLOGÍA GINECOLÓGICA
Avalado por:
Portada Vol.7-Anatomia+seap.indd 1 10/05/16 09:16

Autores
Director
Julián Sanz Ortega
Profesor Titular de Anatomía Patológica y Facultativo Especialista de Área del Hospital
Universitario Clínico San Carlos y de la Universidad Complutense de Madrid, desde
1996. Desde el año 2000 es Director Científico del Biobanco del Hospital Universitario
Clínico San Carlos y del Biobanco de la RTICC de ISCIII. Responsable de Patología
Molecular y Dianas Terapéuticas. Nombrado Presidente Territorial de Madrid de la So-
ciedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) en el año 2012. Autor de 66 artículos
científicos: publicaciones internacionales en revistas indexadas y nacionales.
Premio Extraordinario de la Universidad Complutense de Madrid y Premio de la Funda-
ción San Nicolás de la Real Academia Nacional de Medicina en 1994.
Coordinadora
Patólogo. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. Tutor de Formación de
Técnicos de Grado Superior de Anatomía Patológica y Citología. Cursos 1996-2008.
Profesor Colaborador de la asignatura de Anatomía Patológica de la UAX. Departa-
mento de Ciencias de la Salud. Cursos 2012-2015. Coordinador de Formación Médica
Continuada del Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela (2001-2015). Madrid
Autores
Patólogo. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
Lidia María Vieco Espinosa

Técnico de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Madrid
Índice
Capítulo 1
Reconocimiento de las características morfológicas y funcionales
del aparato genital femenino............................................................................ 15
1. Características anatómicas de los órganos genitales..................................... 16
2. Histología del aparato reproductor femenino: histología del útero y del cérvix.
Ectocérvix y endocérvix.................................................................................. 21
3. Ciclo menstrual.............................................................................................. 25
4. Pubertad y climaterio: actividad hormonal y cambios fisiológicos.
Menopausia.................................................................................................... 27
5. Embarazo y lactancia: parto y lactancia. Histología genital en el embarazo
y la lactancia................................................................................................... 28
6. Anticoncepción............................................................................................... 31
Capítulo 2
Identificación de los datos clínicos de la solicitud de estudio citológico...... 39
1. Métodos de exploración ginecológica............................................................ 40
2. Tipos de muestras ginecológicas................................................................... 46
3. Síntomas y signos en patología genital femenina.......................................... 49
4. Patología inflamatoria e infecciosa................................................................. 51
5. Patología tumoral benigna del útero............................................................... 56
6. Patología tumoral maligna del útero: infección por virus del papiloma
humano (VPH)................................................................................................ 56
7. Epidemiología del cáncer genital femenino y de la mama............................. 57
Capítulo 3
Análisis de citología ginecológica..................................................................... 65
1. Técnicas de estudio citológico....................................................................... 66
2. Técnicas de procesamiento, tinción y diagnóstico......................................... 67
3. Recursos tecnológicos en citodiagnósticos................................................... 69
4. Idoneidad de la muestra y adecuación del frotis............................................ 70
5. Evaluación hormonal...................................................................................... 72
6. Patrones hormonales fisiológicos. Citología de las alteraciones hormonales..... 74
7. Citología normal del aparato genital femenino............................................... 76
8. Artefactos y contaminantes en la citología cérvico-vaginal............................ 79
Capítulo 4
Análisis de extensiones cérvico-vaginales en patología benigna
no tumoral........................................................................................................... 87
1. Células inflamatorias...................................................................................... 88
2. Infecciones bacterianas.................................................................................. 89
3. Infecciones por hongos.................................................................................. 91
4. Infecciones por clamydias.............................................................................. 91
5. Infecciones por virus...................................................................................... 92
6. Parasitosis...................................................................................................... 92
7. Cambios inflamatorios de las células epiteliales............................................ 93
8. Citología del DIU............................................................................................ 93
9. Procesos reactivos benignos del epitelio: metaplasia escamosa................... 94
10. Cambios reparativos...................................................................................... 94
11. Hiperqueratosis y paraqueratosis................................................................... 94
12. Radioterapia y quimioterapia.......................................................................... 95
Capítulo 5
Análisis de extensiones cérvico-vaginales en procesos neoplásicos............ 101
1. Alteraciones morfológicas de la infección por VPH. Lesiones histológicas
y citología....................................................................................................... 102
2. Lesiones preneoplásicas. Clasificaciones...................................................... 103
3. Anomalías de las células epiteliales escamosas............................................ 106
4. Anomalías de las células epiteliales glandulares............................................ 110
Capítulo 6
Análisis de imagen de citologías de la mama.................................................. 117
1. Histología de la mama: características de la mama. Tejidos y células............ 118
2. Métodos de exploración de la mama............................................................. 121
3. Patrones de normalidad en la citología de la mama....................................... 127
4. Citopatología no tumoral de la mama............................................................. 128
5. Citopatología tumoral de la mama.................................................................. 131
Capítulo 7
Análisis de muestras de citología vulvar, endometrio, trompas y ovarios...... 145
1. Citología vulvar............................................................................................... 146
2. Citología de endometrio................................................................................. 150
3. Citología de las trompas uterinas................................................................... 157
4. Citología del ovario......................................................................................... 157
Soluciones “Evalúate tú mismo”...................................................................... 168

Reconocimiento de las características morfológicas y funcionales del aparato genital femenino ❘ 15
capítulo
1
RECONOCIMIENTO DE
LAS CARACTERÍSTICAS
MORFOLÓGICAS Y
FUNCIONALES DEL
APARATO GENITAL
FEMENINO
M.ª Luisa González Morales,
Sumario
1. Características anatómicas de los órganos genitales
2. Histología del aparato reproductor femenino: histología del útero
y del cérvix. Ectocérvix y endocérvix
3. Ciclo menstrual
4. Pubertad y climaterio: actividad hormonal y cambios fisiológicos.
Menopausia
5. Embarazo y lactancia: parto y lactancia. Histología genital en el
embarazo y la lactancia
6. Anticoncepción
Modulo7-Anatomia_IMPRESION.indb 15 06/09/16 13:39

16 ❘ CITOLOGÍA GINECOLÓGICA
El objeto del presente capítulo es proporcionar al alumno un sólido soporte teórico que
le permita interpretar y dotar de sentido las alteraciones morfológicas que pueden
presentarse en los distintos tipos de muestras citológicas procedentes del aparato geni-
tal femenino. Ello exige el conocimiento básico de la anatomía e histología del aparato
reproductor femenino y de las profundas modificaciones producidas en el mismo por los
distintos estadios funcionales de la vida de la mujer: ciclo menstrual, pubertad y climaterio,
embarazo y lactancia, y anticoncepción.
1. CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS
DE LOS ÓRGANOS GENITALES
El aparato genital femenino está integrado por tres unidades funciona-

les: los ovarios, el tracto genital (trompas de Falopio, útero y vagina, y
genitales externos) (Figuras 1 y 2), y las glándulas mamarias, aunque,
en sentido estricto, estas últimas no son órganos genitales. Su función
es intervenir en la reproducción y está bajo el influjo de un complejo
entramado de factores hormonales, nerviosos y, en el ser humano,
psicológicos.
Trompa de
Falopio Fondo Miometrio
Ovario Folículo
Ovocito Útero o matriz
Cérvix
Endometrio
Mucosa
vaginal
Vagina
Figura 1. Anatomía del aparato genital femenino.

❘ 17
Reconocimiento de las características morfológicas y funcionales del aparato genital femenino
Monte de Venus
La anatomía
y características de
Clítoris Labio mayor los órganos genitales
Labio menor
Meato femeninos varían en
uretral
función de la edad
Orificio
vaginal y de la regulación
hormonal y nerviosa.
Periné
Ano
Figura 2. Anatomía de los genitales externos.
Los ovarios (ver Figura 1) son órganos pares situados a ambos lados
del útero. Tienen forma almendrada y unas dimensiones de 4 x 2,5 x 1,5
durante la vida reproductiva, si bien su peso y dimensiones varían con la
edad. La superficie externa es lisa y blanquecina (aunque van aparecien-
do depresiones y retracciones con los años). A la sección se distinguen
dos áreas: corteza y médula. La corteza es la porción más externa y
fibrosa, está revestida por una capa fibrosa blanquecina (la albugínea
ovárica) cubierta a su vez por el epitelio germinativo o de superficie.
En la corteza se encuentran los folículos, que contienen los gametos
femeninos (óvulos) en distintos estadios de desarrollo. La médula es
la zona central y está ampliamente vascularizada. Los vasos entran en
el ovario a través del hilio ovárico. El ovario está irrigado por la arteria
ovárica (rama de la aorta) y por las ramas ováricas de la arteria uterina.
El tracto genital (trompas, útero y vagina) tiene una estructura básica

común: una pared de músculo liso y un revestimiento interno mucoso.
Tanto uno como otro varían en función de la localización y de las necesida-
des funcionales y el tracto completo sufre cambios cíclicos bajo el influjo
de las hormonas producidas por el ovario durante el ciclo menstrual.
Las trompas (Figura 3) son conductos musculares cortos que condu-

cen los óvulos desde la superficie del ovario a la cavidad uterina y son

también el lugar en el que se produce la fecundación. Se dividen en el

infundíbulo (que se mueve para colocarse sobre el lugar de ruptura
del folículo en la ovulación y que posee unas prolongaciones –fimbrias-
que “ayudan” a dirigir el óvulo fecundado al útero), la ampolla (que es
la zona más ancha en la que se produce la fecundación), el istmo y la
porción intramural (que atraviesa el útero). Su mucosa forma nume-
rosos pliegues papilares hacia la luz y está revestida por un epitelio con
tres tipos celulares: células columnares ciliadas, células columnares no
ciliadas –secretoras– y las llamadas células intercaladas (células secreto-
ras inactivas). Una gruesa capa muscular (longitudinal externa y circular
interna, no bien definidas) reviste la mucosa.
Porción Porción
Istmo Infundíbulo
intramural ampular
Ovario
Fimbrias
Figura 3. Esquema de la estructura de la trompa.
AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS
El desarrollo embriológico (Figura 4) explica muchas peculiaridades de los tumo-

res genitales femeninos. Baste recordar que los dos componentes esenciales son
la cresta urogenital –de la que se origina el ovario– y el conducto de Müller. El
conducto de Müller da origen a las trompas de Falopio, el útero y la porción supe-
rior de la vagina. Del mesotelio deriva, asimismo, el epitelio de revestimiento del
ovario. Esta íntima relación entre el mesotelio y el epitelio mülleriano explica que
puedan desarrollarse las mismas lesiones –ya sean benignas o malignas– tanto en
el peritoneo como en la superficie ovárica, y explica también la
similitud morfológica entre muchas de las lesio-
nes originadas en las distintas partes del
tracto genital femenino.

❘ 19
Fimbrias Ovario
Mesoovario
Ovario
(ligamento ancho)
Mesonefros
Conducto Restos
mülleriano mesonéfricos
Corpus
Conducto (cuerpo del útero)
mesonéfrico Restos Fondo
Canal del saco
mesonéfricos
Tubérculo uterino vaginal
mülleriano Vagina
Seno urogenital Cérvix
Figura 4. Esquema del desarrollo embrionario del tracto genital femenino.
El útero se divide en tres regiones anatómicas y funcionales: cuer-

po, segmento inferior uterino y cérvix o cuello. Su tamaño y peso
varía en función del momento de la vida reproductiva de la mujer (unos
50 gramos en la nulípara, que aumentan hasta los 70 tras los partos y
disminuyen hasta la mitad tras la menopausia). Mide aproximadamente
entre 7 y 8 cm en su diámetro mayor. Está compuesto por una capa
muscular gruesa (el miometrio) cubierta por la serosa y una capa muco-
sa esponjosa, el endometrio. Las oscilaciones en los niveles de las
hormonas ováricas durante el ciclo menstrual son responsables de los
profundos cambios que se producen en la mucosa endometrial durante
el mismo. El segmento inferior uterino (o istmo) es el área compren-
dida entre endocérvix y cavidad endometrial y su capa muscular está
menos desarrollada que la del cuerpo uterino, lo que facilita la dilatación
durante el parto.
El cérvix se divide en exocérvix y endocérvix. El exocérvix se visua-

liza en la inspección vaginal a simple vista y está revestido por epitelio
escamoso estratificado no queratinizado que se continúa con el de
la vagina y que confluye hacia un punto central, el orificio cervical
externo, centrado y puntiforme en la mujer nulípara y rasgado en la
mujer que ya ha dado a luz. El orificio cervical externo se continúa en
sentido ascendente con el canal endocervical, revestido por epitelio
mucosecretor, que está abocado al istmo uterino.
En cuanto a la vagina, se trata de un canal revestido por mucosa y capa

muscular, cuya pared se colapsa en estado relajado para ocluir la luz.
Los genitales externos (ver Figura 2) incluyen los labios mayores y
menores, el clítoris y el vestíbulo, en el que se abren distintos orifi-

cios glandulares. Sus caracteres histológicos serán comentados con

posterioridad.
Las glándulas mamarias son glándulas sudoríparas modificadas que

se desarrollan a partir de las crestas mamarias o líneas lácteas –engro-
samientos de la epidermis que aparecen en la superficie ventral del feto
a la semana 5 de gestación– que se extienden desde la axila hasta la
porción superior medial del muslo. La persistencia de segmentos de la
línea láctea da origen a tejido mamario ectópico, que se localiza con
máxima frecuencia en el extremo axilar de la mama o en la vulva. Las
mamas de ambos sexos siguen un curso similar de desarrollo hasta la
pubertad, pasada la cual las glándulas de la mujer se desarrollan bajo
el influjo de las hormonas hipofisarias y ováricas. Igual que el resto de
los órganos genitales, las mamas sufren cambios cíclicos en relación
con las variaciones hormonales del ciclo menstrual y después de la
menopausia involucionan y se atrofian.
Las mamas están revestidas por piel y tejido celular subcutáneo y

descansan en el músculo pectoral, del que las separa la fascia del pec-
toral. Son estructuras ramificadas complejas (Figura 5) constituidas por
dos partes principales: la unidad terminal ductolobulillar (que corres-
ponde a la porción secretora de la glándula) y el sistema de grandes
ductos. La unidad terminal ductolobulillar está formada por el lobulillo
y el ducto terminal. El ducto terminal conecta con el ducto subseg-
mentario, que lo hace a su vez con el ducto segmentario y este con el
ducto colector (lactífero o galactóforo) que termina en el pezón. Entre
el pezón y el ducto colector existe una dilatación fusiforme conocida
como seno lactífero. Cada mama contiene entre 15 y 20 sistemas
ductales principales.
Lobulillo
Tejido fibroadiposo
Ducto
Glándula sebácea areolar
Seno lactífero
Pezón
Figura 5. Esquema de la mama.

2. HISTOLOGÍA DEL APARATO

REPRODUCTOR FEMENINO:
HISTOLOGÍA DEL ÚTERO Y
DEL CÉRVIX. ECTOCÉRVIX
Y ENDOCÉRVIX
RECUERDA QUE
Como el resto del tracto genital, el cuerpo uterino tiene dos componen-
Los cambios del
tes (Figura 6): una pared de músculo liso –el miometrio– y un revesti-
endometrio están
miento interno mucoso –el endometrio–. El miometrio está compues-
dirigidos a ofrecer un
to por haces compactos de fibras musculares lisas que se entrecruzan
entorno adecuado
en ángulo recto. Durante el embarazo, el miometrio aumenta de tama-
para la implantación
ño, tanto por la división celular (hiperplasia), como por el crecimiento
del óvulo fecundado.
de las células (hipertrofia); sus violentas contracciones durante el parto
expulsan al feto y reducen el aporte sanguíneo a la placenta, facilitando
su separación de la pared uterina.
El endometrio está compuesto por glándulas embebidas en un estro-

ma densamente celular. Se divide a su vez en dos capas: una capa
profunda (basalis), pegada al miometrio, que sufre pequeños cambios
durante el ciclo menstrual, que no se descama durante la menstruación
y que es responsable de la regeneración del endometrio tras la misma; y
una capa superficial (funcionalis) que es un tejido dinámico, sensible a
la acción hormonal y que sufre cambios morfológicos drásticos durante
el ciclo menstrual.
Perimetrio
Miometrio
Endometrio
Cavidad uterina
Arteria Arteria radial
arciforme
Glándula
Arteria uterina endometrial
Endometrio:
Stratum funcionalis
Cérvix Stratum basalis
Arteria uterina Arteriola
Arteria radial
Vagina
Arteria espiral
Detalle de la pared
uterina
Izquierda, vista anterior del útero parcialmente seccionado
Figura 6. Esquema de la estructura del útero (sección).

Cambios durante el ciclo menstrual

Los cambios afectan tanto a las glándulas como al estroma endome-
trial y permiten al patólogo identificar microscópicamente la fase del
ciclo menstrual, lo que se utiliza clínicamente para valorar el estado
hormonal, confirmar que ha habido ovulación y determinar las causas
de sangrado endometrial e infertilidad.
Los cambios se agrupan en dos fases (Figura 7): una fase proliferativa,
iniciada y sostenida por los estrógenos, producidos por los folículos
ováricos en desarrollo hasta la ovulación y caracterizada por la prolife-
ración de glándulas y estroma; y una fase secretora, sostenida por la
progesterona producida por el cuerpo lúteo después de la ovulación
y caracterizada por la producción de glucógeno por las células endo-
metriales. La implantación del óvulo fecundado requiere un tejido muy
vascularizado y capaz de suministrar abundante glucógeno para la nutri-
ción. Aunque el ciclo menstrual será estudiado con más detenimiento
con posterioridad, comentaremos algunos detalles morfológicos del
mismo (Figura 8). Una vez descamada la capa funcional en la mens-
truación (lo que marca el comienzo del ciclo) comienza, bajo la acción
de los estrógenos ováricos, la fase proliferativa. Durante esta fase
las glándulas son tubulares y están revestidas por epitelio columnar.
La ovulación marca el comienzo de la fase secretora, durante la cual
el epitelio glandular es estimulado para sintetizar glucógeno bajo el
influjo de la progesterona producida por el cuerpo lúteo. El glucógeno
se acumula inicialmente en la porción inferior de las células (por debajo
Degeneración
Ciclo ovárico Fase folicular Fase lútea
lútea
Ciclo uterino
Ovulación
Menstruación Fase proliferativa Fase secretora

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Figura 7. Esquema simplificado del ciclo ovárico.

Figura 8. Imágenes histológicas del ciclo endometrial.
del núcleo) y es precisamente la presencia de vacuolas subnucleares,

en más del 50 % de las células, el criterio histológico que nos permite
confirmar que se ha producido ovulación. La actividad secretora es
máxima en la tercera semana del ciclo. Durante la fase secretora se
producen cambios prominentes en el estroma que son fundamentales
para datar el endometrio; entre ellos, la presencia de arterias espirales
prominentes. La caída de los niveles de estrógeno y progesterona –por
la disolución del cuerpo lúteo– ocasiona una contracción espasmódica
de estas arterias y la isquemia resultante provoca la degeneración de
la capa funcional y su eliminación con la menstruación.
El cérvix uterino (Figuras 9 y 10) se divide en exocérvix y endocér-

vix. El exocérvix está expuesto al entorno más hostil de la vagina y,
por tanto, está revestido por un
grueso epitelio plano estratifica-
do no queratinizado. Las células Unión
escamocolumnar
tienen citoplasma amplio y claro Zona de transformación Ectocérvix
por su alto contenido en glucó-
geno. El canal endocervical
está revestido por epitelio glan-
dular (secretor de moco) que se
invagina formando túneles en el
estroma a los que nos referimos
como glándulas endocervica- Célula de Columnar Escamosa Célula
les. La unión de ambos epite- reserva Metaplasia basal
lios recibe el nombre de unión

escamocolumnar y su posición Figura 9. Esquema de la unión escamocolumnar.

Figura 10. Imagen histológica de la unión escamocolumnar (en el recuadro, la unión

escamocolumnar).
no siempre coincide con el orificio cervical externo, debido a variaciones

anatómicas e influencias hormonales.
Tanto el estroma como el epitelio cervical están influidos por las hor-
monas ováricas, en particular por los estrógenos, que actúan reblande-
ciendo el estroma y favoreciendo la maduración del epitelio escamoso,
lo que se traduce en los frotis vaginales en la abundancia de células
superficiales.
La presencia de epitelio glandular en exocérvix (ectropión) debe ir seguida de su

sustitución por epitelio escamoso –más resistente- y ese proceso, conocido como
metaplasia escamosa, y el área en la que tiene lugar (zona de transformación)
son claves en la patología neoplásica cervical por ser particularmente
vulnerables a la infección por virus del papiloma humano
(VPH), principal responsable del cáncer de
cérvix uterino.

3. CICLO MENSTRUAL
3.1. Ciclo ovárico y ciclo endometrial

Las células germinales feme-
ninas están presentes desde
el nacimiento, detenidas en FSH
una fase precoz del desarrollo
LH
(folículos primordiales) de los
que hay algo más de 400.000 en
Ciclo hormonal
Ovulación
el ovario humano en el momento ovárico
del nacimiento. Solo al alcanzar
la madurez sexual se “activa”
el proceso de maduración, en el Estrógenos
que se “enrolan” en cada ciclo Progesterona
hasta 20 folículos primordiales
Degeneración
de los que solo uno alcanza la Ciclo ovárico Fase folicular Fase luteínica
del cuerpo lúteo
madurez completa (folículo
maduro o de Graaf). La madu-
ración folicular (Figuras 11 y 13)
Figura 11. Gráfica simplificada del ciclo menstrual.
es estimulada por la hormona
gonadotrópica (FSH), producida por el lóbulo anterior de la hipófisis.
Durante el proceso madurativo los folículos actúan, además, como órga-
nos endocrinos, siendo responsables de la secreción de estrógenos y
progesterona.
Recordemos la estructura básica del folículo (Figuras 12 y 13). Los

folículos están constituidos por un ovocito (célula germinal) y una
capa de células epiteliales que lo rodean, y que durante el proceso
Figura 12. Imagen histológica del ovario.

Si no se produce
7
embarazo, el cuerpo
lúteo degenera.
Ovocitos primarios (4n)
1
Las células foliculares presentes en el ovario
6 residuales forman el cuerpo
Aproximadamente una
lúteo que produce estrógenos
vez al mes entre 6 y 12
y progesterona.
ovocitos primarios
2
comienzan a madurar.
Un ovocito primario
y las células que lo
El folículo maduro se rompe rodean constituyen
5 liberando el óvulo.
un folículo primario.
4
A partir de una semana generalmente 3 El ovocito primario
solo un ovocito continúa su desarrollo. es nutrido por las células
Una división mitótica justo antes de la foliculares que también
ovulación da lugar al ovocito secundario. producen estrógenos.
Figura 13. Maduración folicular ovárica.
madurativo se multiplican y transforman formando la capa granulosa,

productora de estrógenos. El estroma ovárico que rodea a los folícu-
los también se transforma para formar la capa de células de la teca,
dividida en teca externa e interna, esta última también con actividad
secretora estrogénica.
Los cambios en el endometrio se han descrito previamente.

La hipófisis
produce la hormona
3.2. Hormonas hipofisarias y ováricas
FSH, que estimula
la producción de Con la llegada de la pubertad se inicia la secreción por el hipotála-
estrógenos en el mo de la Gn-RH (hormona liberadora de gonadotropinas) que activa la
folículo ovárico hasta secreción por la hipófisis de la FSH (hormona folículo estimulante). La
FSH pone en marcha la maduración folicular en cada ciclo menstrual,
la mitad del ciclo en la
aumentando progresivamente los niveles de estrógeno (producido por
que, coincidiendo con los folículos) hasta que, por retroalimentación negativa, se frena. En
la ovulación y el pico ese momento se estimula una gran liberación de otra hormona, la LH
de hormona LH, se (“pico de la LH”), coincidiendo con la ovulación (ruptura del folículo
inicia la fase secretora maduro y liberación del óvulo a la trompa uterina).
en la que predomina
Tras la ovulación, los restos del folículo que quedan en el ovario se trans-
la producción de forman en el llamado cuerpo lúteo (por su color amarillo) que, bajo el
progesterona. estímulo de la hormona LH hipofisaria, se encarga de la producción de
progesterona (fase secretora). Los niveles crecientes de progesterona

❘ 27
en sangre terminan a su vez frenando –por retroalimentación negativa-

la secreción de LH, sin cuyo estímulo el cuerpo lúteo involuciona y se
atrofia (de 12 a 14 días después de la ovulación), transformándose en
una estructura blanquecina residual, el cuerpo albicans. Una vez el
cuerpo lúteo involuciona cesa la producción de estrógenos y proges-
terona lo que, tal como comentamos con anterioridad, determina el
RECUERDA QUE
colapso de la mucosa uterina y su descamación en la menstruación.
Este descenso en los niveles de estrógeno activa la secreción de FSH, Los estrógenos
lo que da lugar a un nuevo ciclo menstrual cuyo comienzo coincide con actúan sobre el moco
el primer día de la menstruación. cervical fluidificándolo
para favorecer la
fecundación -en
4. PUBERTAD Y CLIMATERIO: la primera fase del
ACTIVIDAD HORMONAL Y CAMBIOS ciclo- y haciéndolo
FISIOLÓGICOS. MENOPAUSIA más denso durante
la segunda para
El paso de la infancia a la vida sexual activa en la mujer queda marca- “clausurar” el claustro
do por la aparición de la menstruación, lo que determina profundos uterino en caso de
cambios en la morfología y funcionalidad de los distintos órganos que fecundación.
conforman el aparato genital femenino: las mamas, el útero, la vagina
y los genitales externos.
El tejido mamario de la niña está constituido únicamente por ductos

embebidos en tejido conectivo laxo. La producción cíclica de estróge-
nos produce elongamiento y ramificación de los ductos, condensa-
ción del tejido conectivo y depósito de tejido adiposo, responsable
del crecimiento mamario durante la pubertad.
La exposición cíclica a la progesterona –posterior a la exposición

estrogénica durante los ciclos ovulatorios– produce el crecimiento de
la porción secretora (unidad terminal ductolobulillar). Aunque la mayor
parte del crecimiento de la mama se produce durante la pubertad, este
proceso se prolonga hasta la tercera década de la vida y la diferenciación
terminal de la mama solo tiene lugar inducida por el embarazo. Al igual
que el endometrio, la mama responde a los cambios hormonales produ-
Las mamas se
cidos en cada ciclo menstrual (Figura 14). En la primera fase permanece
en un estado relativamente quiescente, mientras que en la segunda los desarrollan durante la
niveles crecientes de progesterona favorecen la proliferación celular pubertad y completan
–aumentando el número de lobulillos– y provocan edema en el estro- su desarrollo con el
ma. Ambos cambios regresan con la menstruación y son responsables embarazo, variando
de la tensión mamaria que refieren muchas mujeres antes de la misma.
con los cambios
La reducción de los niveles de estrógeno y progesterona durante la hormonales de cada
menopausia produce involución y atrofia de las unidades terminales ciclo menstrual.
ductolobulillares, dilatación de los ductos (ectasia ductal) y marcada

reducción del componente glandular y estromal de la mama, con el

consiguiente incremento del tejido adiposo.
En el útero, el cese de la actividad hormonal del ciclo menstrual deter-

mina la atrofia endometrial, quedando el endometrio reducido a una
fina capa mucosa poblada por glándulas rectas y dilatadas, de aspecto
RECUERDA QUE
atrófico, revestidas por un epitelio inactivo.
En la menopausia
se atrofia el
epitelio del cérvix,
lo que determina
que no proteja
adecuadamente
la vasculatura
subepitelial.
Ello conduce
con frecuencia
a fenómenos
de sangrado e
inflamación.
Figura 14. Atrofia mamaria.
5. EMBARAZO Y LACTANCIA: PARTO

Y LACTANCIA. HISTOLOGÍA GENITAL
EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
Si el óvulo ha sido fecundado por un espermatozoide en la porción

ampular de la trompa, se produce la formación del cigoto. Este se mul-
tiplica activamente –al tiempo que desciende por la trompa– para dar
origen a un cúmulo celular (mórula) que alcanza la cavidad uterina y se
produce la implantación (aproximadamente a los 8-10 días de la fecun-
dación). La implantación interrumpe el ciclo menstrual. La placenta en
desarrollo secreta la gonadotropina coriónica humana (HCG), que
tiene una función análoga a la LH y mantiene la función productora de
progesterona del cuerpo lúteo (que pasa a convertirse en el cuerpo
lúteo del embarazo) hasta la semana 12 de la gestación, en la que la
placenta se hace cargo de la producción hormonal hasta el momento
del parto.

❘ 29
La placenta
La placenta (Figura 15) está formada por elementos de las membranas que rodean
al feto durante el desarrollo (trofoblasto), así como por el endometrio uterino
(decidua), y en su estado maduro se compone de múltiples vellosidades (vellosi-
dades coriales), cuyo objetivo es aumentar el área de intercambio entre la sangre
materna y fetal. Además del intercambio gaseoso, la placenta realiza múltiples
funciones hasta que los órganos del feto empiezan a funcio-
nar: excreción, mantenimiento de la homeostasis,
secreción hormonal, hematopoyesis y fun-
ciones metabólicas hepáticas.
Circulación fetal
Decidua Corion
parietal liso Membrana Vena umbilical
corioamniótica Arterias umbilicales
Amnios
Espacios Placa
intervellositarios coriónica
Seno
marginal Miometrio
Venas endometriales Decidua basal
Arterias endometriales Vellosidades coriales

Septo placentario
Figura 15. Estructura de la placenta.
Como comentamos con anterioridad, durante el embarazo el moco

cervical se vuelve denso, espeso y rico en leucocitos, y forma un tapón
mucoso que bloquea el canal endocervical, sellando la cavidad endome-
trial y aislándola de la vagina para evitar la invasión bacteriana.

Los principales cambios durante la lactancia tienen lugar, como es

lógico, en la mama. Ya comentamos que solo con el embarazo la mama
adquiere su completa maduración funcional, produciéndose un aumen-
to progresivo del tamaño y número de los lóbulos mamarios de
modo que, al final del embarazo (Figura 16) la mama está constituida
casi enteramente por lóbulos y la cantidad de estroma es mínima. Si
bien los estrógenos y la progesterona son esenciales para dicha madu-
ración, tienen también la función de inhibir la secreción láctea. Dicha
secreción es estimulada por la prolactina, hormona secretada por la
hipófisis materna, cuyos niveles en sangre aumentan de forma progre-
siva desde la quinta semana del embarazo, alcanzando valores máxi-
mos en el momento del parto. La caída de los niveles de estrógenos y
progesterona en el momento del parto permite que la prolactina ejerza
su función y las células epiteliales de los lóbulos comienzan a producir
primero calostro (rico en proteínas) y en los diez días siguientes, leche
(rica en grasas).
La leche materna no solo proporciona nutrición completa al recién naci-

do, sino que también protege contra infecciones, alergias y algunas
enfermedades autoinmunes. Tampoco hay que olvidar que fármacos,
compuestos radiactivos y virus pueden pasar al recién nacido a través
de la leche materna.
Al finalizar la lactancia tanto el epitelio como el estroma mamario se

atrofian, lo que reduce el tamaño de la mama; si bien la regresión no
es completa y queda, como resultado del embarazo, un permanente
incremento en el número y tamaño de los lóbulos mamarios.
Figura 16. Mama al final del embarazo.

❘ 31
6. ANTICONCEPCIÓN
No se trata de realizar un análisis exhaustivo de los métodos de anticon-
cepción, pero sí de repasar las características de aquellos que producen
modificaciones histológicas en los órganos genitales, algunas de las
cuales pueden ocasionar problemas de interpretación, especialmente RECUERDA QUE
en el estudio de muestras citológicas. No hablaremos pues de los méto-
dos físicos o de barrera (preservativo, diafragma) y nos centraremos Los anticonceptivos
en el estudio de los anticonceptivos hormonales (de forma genérica, pueden modificar los
independientemente de su administración oral o mediante inyecciones cambios morfológicos
o parches transdérmicos) y del DIU (dispositivo intrauterino) por las fisiológicos.
particulares connotaciones que tiene en el estudio citológico del frotis
vaginal.
La anticoncepción hormonal se basa en el fenómeno de retroalimen-

tación entre hipófisis y ovario que expusimos al hablar del ciclo mens-
trual. Tras la fecundación, la progesterona producida por el cuerpo lúteo
del embarazo contribuye, de un lado, a mantener el embarazo, y de otro,
a inhibir nuevas ovulaciones (en caso contrario la mujer seguiría ovulan-
do durante el embarazo y podrían producirse nuevas fecundaciones).
Los métodos hormonales aprovechan esta función de la progesterona
natural para crear una situación de “falso embarazo” que inhiba la
ovulación. La administración de progesterona sintética tiene los mismos
efectos que la natural: inhibe la ovulación y actúa sobre el moco cervical,
que se hace más denso e impenetrable, dificultando de este modo el
ascenso de los espermatozoides a la cavidad endometrial.
Si bien las primeras píldoras anticonceptivas (aparecidas en el mercado

europeo en los años 60) contenían solo progesterona, las actuales inclu-
yen estrógeno y progesterona en su composición (píldoras combina-
das). Al añadir estrógenos se potencia la acción anticonceptiva puesto
que no solo se evita la ruptura del folículo (ovulación), sino que –por
inhibición de la FSH– se evita que los folículos comiencen el ciclo
madurativo. De este modo, se refuerza la acción anticonceptiva y pue-
La anticoncepción hormonal
Con la anticoncepción hormonal se produce una disminución en el ín-

dice de maduración epitelial del epitelio cervical y vaginal, y en las
mamas, una discreta hipertrofia. Algunas pautas de anticoncepción
hormonal se basan únicamente en la administración de gestágenos
orales en dosis bajas continuas (minipíldora), que por su baja dosis solo
actúan sobre el endometrio y sobre el moco.

de reducirse la dosis del progestágeno. Además de la acción inhibidora

de la ovulación, se producen efectos sobre el moco cervical –que se
hace más espeso para dificultar el ascenso de los espermatozoides-
sobre el peristaltismo tubárico –que se inhibe- y sobre el endometrio,
cuyo desarrollo se interfiere de modo que, en caso de producirse la
fecundación, no sea posible la anidación del huevo fecundado.
El dispositivo intrauterino (DIU) (Figura 17) es básicamente un méto-

do de intercepción o contragestación, puesto que no actúa impidien-
do la fecundación sino impidiendo la implantación del óvulo fecundado
(provoca una reacción ante un cuerpo extraño en la mucosa endome-
trial que la hace inadecuada para la implantación). También parece que
tiene cierto efecto sobre el peristaltismo tubárico, interfiriendo en el
recorrido del óvulo fecundado desde la porción ampular de la trompa
al útero. Los DIU más ampliamente utilizados son los liberadores de
cobre (que tienen efecto espermicida), aunque existen también disposi-
tivos que liberan pequeñas cantidades de progesterona, cuyo principal
beneficio es la disminución del sangrado menstrual (aumentado en
portadoras de DIU). Estos DIU hormonales refuerzan
la acción anticonceptiva actuando sobre el desarrollo
endometrial –que se limita– y sobre el moco cervical,
que se hace más denso, dificultando de este modo
el ascenso de los espermatozoides. El DIU aumenta
el riesgo de contraer una enfermedad inflamato-
ria pélvica y de desarrollar embarazos ectópicos.
En la citología exfoliativa pueden inducir cambios
reactivos en células glandulares endocervicales
y endometriales, resultado de la irritación crónica
producida por el dispositivo, que pueden persistir
hasta meses después de la retirada del mismo. En
ocasiones, los cambios son muy difíciles de dife-
renciar de las alteraciones citológicas presentes en
los adenocarcinomas, por lo que se recomienda ser
especialmente cauto en el diagnóstico citológico de
adenocarcinoma en pacientes portadoras de DIU,
siendo aconsejable, en caso de duda, la retirada del
Figura 17. Dispositivo intrauterino (DIU). dispositivo y la repetición del estudio.

❘ 33
RESUMEN
✓ Destinado al fin último de propagación de la especie, el aparato

re-
productor femenino está bajo el influjo de un complejo entramado
de factores hormonales, nerviosos y, en el ser humano, psicológi-
cos. Estos factores inducen profundos cambios morfológicos, ma-
cro y microscópicos en los distintos órganos que lo integran.
✓ Solo desde el conocimiento de dichos cambios es posible enfrentar-

se al estudio e interpretación de las muestras biológicas proce-
dentes del tracto genital femenino.
G L O S A R I O
Adenocarcinoma: neoplasia maligna que forma glándulas.
Citología exfoliativa: aquella en la que la muestra se obtiene raspando

las mucosas o epitelios.
Decidua: endometrio con cambios característicos durante la gestación.
Gametos: células embrionarias o reproductoras (los óvulos en las muje-

res y los espermatozoides en los varones).
Hipófisis: parte del cerebro que produce hormonas estimulada por el

hipotálamo.
Hipotálamo: parte del cerebro que produce ciertas hormonas.
Menopausia: cese permanente de la menstruación.

Mesotelio: capa de células, derivadas del mesodermo, que tapiza las

cavidades como el pericardio, la pleura o el peritoneo.
Mujer multípara: aquella que ha tenido múltiples partos.
Mujer nulípara: aquella que no ha tenido partos.
Neoplasia: significa “nuevo crecimiento”; proliferación anormal (tumo-

ral) de células que puede ser benigna o maligna.
Preneoplásica: cambios que preceden a la neoplasia.

❘ 35
EJERCICIOS
❱ E1. Elabora una tabla resumen que recoja la acción de los estrógenos y la
progesterona sobre todos y cada uno de los componentes del tracto
genital femenino.
❱ E2. Elabora una gráfica que refleje las oscilaciones hormonales del ciclo
menstrual y su relación con la secreción de las hormonas hipofisarias.
❱ E3. Nombra los tipos de anticonceptivos y explica sus mecanismos de acción.
❱ E4. ¿Qué es el cuerpo lúteo, el cuerpo amarillo y el cuerpo albicans?
❱ E5. Describe las variaciones de la mama en función de la edad y la situación

hormonal.
EVALÚATE TÚ MISMO
1. Los folículos ováricos que contienen los gametos femeninos se localizan
en:
q a) La corteza y la médula del ovario.
q b) El hilio ovárico.
q c) La corteza ovárica.
q d) La superficie del ovario.
2. Las glándulas mamarias:

q a) Son glándulas sebáceas modificadas.
q b) Están constituidas por unidades secretoras.
q c) La respuesta b es parcialmente cierta.
q d) El tejido mamario ectópico es más frecuente en el abdomen.
Identificación de los datos clínicos de la solicitud de estudio citológico ❘ 39
capítulo
2
IDENTIFICACIÓN DE
LOS DATOS CLÍNICOS
DE LA SOLICITUD DE
ESTUDIO CITOLÓGICO
M.ª Luisa González Morales,
Sumario
1. Métodos de exploración ginecológica
2. Tipos de muestras ginecológicas
3. Síntomas y signos en patología genital femenina
4. Patología inflamatoria e infecciosa
5. Patología tumoral benigna del útero
6. Patología tumoral maligna del útero: infección por virus
del papiloma humano (VPH)
7. Epidemiología del cáncer genital femenino y de la mama

El objetivo del presente capítulo es familiarizar al técnico enfrentado al estudio de muestras

citológicas del tracto genital femenino con los métodos de exploración del mismo, con los
signos y síntomas ginecológicos más habituales –recogidos con frecuencia en los volantes
de solicitud de estudio y cuyo conocimiento es esencial para la correcta interpretación de
los hallazgos observados– y con las patologías más frecuentes del tracto genital.
1. MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
GINECOLÓGICA
La finalidad de la revisión ginecológica es la prevención y detección

precoz de alteraciones, en relación con enfermedades de transmisión
sexual, cáncer ginecológico y cáncer de mama. Toda mujer debe
hacerse un examen ginecológico completo anual desde el momento
en que comienza a tener relaciones sexuales o a partir de los 25 años,
aunque no tenga relaciones. La revisión completa consta normalmente
de interrogatorio clínico (del que se extrae información esencial sobre
ciclo menstrual, hábitos sexuales, etc.), exploración física y pruebas
auxiliares. Dentro de estas últimas disponemos de múltiples procedi-
mientos que permiten el estudio de muestras biológicas (biopsias y
citologías), procedentes del tracto genital femenino. No trataremos
aquí los métodos de estudio de la glándula mamaria, que serán tratados
de forma independiente en el capítulo 6.
1.1. Interrogatorio clínico
El interrogatorio El interrogatorio clínico es una conversación dirigida con la paciente
clínico es muy encaminada a extraer el máximo de información en relación con sus
importante, debe antecedentes y su estado actual de salud, poniendo el acento en la
salud sexual y reproductiva, e incluye:
incluir antecedentes
personales ❱ Antecedentes personales: enfermedades padecidas, intervencio-
y familiares, nes, alergia a algún medicamento, hábitos tóxicos.
aspectos sexuales,
características de ❱ Antecedentes familiares: antecedentes familiares directos de
ambos miembros de la pareja.
la menstruación e
historial de partos ❱ Historia menstrual: edad de la primera regla o menarquia, carac-
y lactancia. terísticas de la misma, frecuencia, duración, cantidad, fecha de la
última regla.

❱ Antecedentes obstétricos: número de gestaciones y su curso, tipo

de lactancia y duración; abortos espontáneos o provocados.
❱ Aspectos sexuales: edad de las primeras relaciones sexuales,

carácter de la libido, existencia o no de orgasmo, método anticoncep-
tivo, estabilidad de la pareja actual.
1.2. Exploración física

Se realiza una exploración general seguida
de una específica del aparato genital y de las
mamas. Se exploran el abdomen, los geni-
tales externos y la vagina y el cuello uteri-
no. Para la visualización de la vagina y la por-
ción externa del cérvix uterino (exocérvix) es
necesario un espéculo (Figura 1), instrumento
que se introduce en el canal vaginal y permite
mantener separadas sus paredes. El espéculo
consta de dos valvas articuladas que pueden
separarse accionando sobre el mango (Figu-
ra 2). Como parte de la exploración se realiza,
asimismo, un tacto vaginal y abdominal com-
binado. Figura 1. Espéculo.
Pared de cavidad uterina
Espéculo
Vagina
Cérvix
Figura 2. Exploración con espéculo.

1.3. Pruebas auxiliares

Entre ellas están la citología, el examen en fresco del flujo vaginal, la col-
poscopia, la ecografía, la histeroscopia y laparoscopia, la toma de biopsias
y las técnicas complementarias de estudio de la esterilidad e infertilidad.
❱ Citología. Una vez introducido el espéculo, y tras explorar las paredes

laterales de la vagina, fondo de saco vaginal y exocérvix, se recoge
material para el estudio citológico cérvico-vaginal (ver capítulo 3).
Al tiempo que se realiza la toma citológica se puede realizar un exa-
men microscópico directo, en fresco, del flujo vaginal, con el fin de
identificar microorganismos. Dicho examen se puede complementar
con el envío de muestras al laboratorio de microbiología para la rea-
lización de cultivos.
❱ C olposcopia. Consiste en la
observación directa y amplifi-
cada del tracto genital inferior
(cuello y vagina) mediante el
colposcopio (Figura 3), siste-
ma óptico de visión aumentada
con un foco luminoso incor-
porado. La colposcopia es un
procedimiento indoloro -el
colposcopio no se introduce en
la vagina- se realiza en consulta
y permite tomar muestras de
biopsia de forma dirigida sobre
áreas patológicas del cérvix o la
vagina (Figura 4). Complementa
el estudio citológico y debe rea-
Figura 3. Colposcopio y mesa de exploración ginecológica.
Figura 4. Imagen colposcópica del cuello uterino.

lizarse en pacientes en las que la citología haya detectado anomalías

epiteliales. No requiere ninguna preparación especial y, al igual que
para la toma de muestras citológicas, no se deben practicar lavados
vaginales ni tener relaciones sexuales durante las 24 horas previas
al estudio.
❱ Ecografía. Es una técnica de exploración no invasiva que, mediante

ultrasonidos (sonidos de alta frecuencia) (Figura 5), permite visualizar
los órganos internos.
La ecografía ginecológica juega un papel fundamental en la detec-
ción precoz de cualquier tipo de alteración ginecológica y, muy
en especial, de algunos tipos de cáncer como el de ovario, en el que
la detección precoz mejora de forma espectacular la supervivencia a
largo plazo de las pacientes.
La ecografía ginecológica se puede realizar por diferentes vías, siendo
las más frecuentes la vaginal y la abdominal. En la actualidad, la
mayoría de las ecografías se realizan por vía vaginal, introduciendo un
pequeño transductor en la vagina, ya que con esta forma de ecogra-
fía las imágenes de los ovarios y del útero son más grandes y claras
que con la ecografía abdominal, al situarse la sonda más cerca de los
tejidos. La vía abdominal queda indicada solo para mujeres que no
hayan mantenido relaciones sexuales, o en casos especiales que no
se puedan valorar correctamente por vía vaginal. La técnica es indo-
lora, es realizada por los ginecólogos en la consulta, y no requiere de
ninguna preparación en el caso de la ecografía transvaginal. Para el
estudio por vía abdominal se requiere beber un litro de agua 1 hora
Figura 5. Ecógrafo.

antes de la prueba, ya que al tener la vejiga llena de orina se facilita

la obtención de las imágenes.
La ecografía ginecológica
La ecografía se basa en que los sonidos son reflejados de forma dife-

rente por los distintos tejidos en función, básicamente, de su conteni-
do en líquido. Además de obtener imágenes de los órganos internos,
la ecografía permite, gracias al denominado “efecto Doppler”, obtener
información sobre la velocidad y los desplazamientos de la sangre.
❱ Técnicas endoscópicas: histeroscopia y laparoscopia.

a histeroscopia es la técnica que permite observar directamen-
◗ L
te el interior de la cavidad uterina. Para ello, debe introducirse un
endoscopio (tubo con iluminación) de pequeño calibre (3-5 mm)
a través del orificio del cuello uterino y distender la cavidad. Esto
se consigue inyectando gas (CO2) o líquido (suero fisiológico)
a bajas presiones, a medida que se va penetrando en el interior
del útero. Si la técnica se ha realizado correctamente y sin compli-
caciones, la imagen que ofrece la cavidad es muy buena y de
gran ayuda para el diagnóstico, con la ventaja de que permite
la toma de biopsias dirigidas para el estudio microscópico de la
mucosa endometrial. Se trata de una técnica ambulatoria que se
realiza en consulta y que ocasiona mínimas molestias a la paciente.
a laparoscopia consiste en la observación directa del contenido
◗ L
del abdomen mediante la introducción de un endoscopio a través
de la pared abdominal. Con esta técnica se pueden observar con
detalle los órganos genitales internos (útero, trompas y ovarios)
situados en la pelvis, así como los restantes órganos intrabdomi-
nales (intestinos, estómago, hígado, etc.). La prueba se realiza con
anestesia general, en la actualidad generalmente en régimen de
cirugía ambulatoria (hospitalización diurna), dado que la recupe-
RECUERDA QUE
ración postoperatoria es rápida y sin complicaciones.
La histeroscopia Consiste en la introducción de anhídrido carbónico (CO2) en la
y la laparoscopia cavidad abdominal mediante una aguja insertada a través de la
son dos técnicas pared del abdomen, generalmente en el ombligo. Se introducen
endoscópicas que guías (trócares) de entre 5 y 12 mm, por cuyo interior se pueden
permiten ver el colocar diversos instrumentos, incluida la óptica. Gracias a estos
interior del útero o el instrumentos pueden explorarse correctamente los órganos del
exterior de órganos de abdomen y realizar la cirugía necesaria de forma menos agresiva
cavidad abdominal, que con la cirugía convencional, dado el menor tamaño de las
respectivamente. incisiones. La elección de una u otra vía depende de múltiples
factores (interés de la paciente, pericia del cirujano, tipo de pato-

logía, etc.), siendo conveniente tener en cuenta que la vía laparos-

cópica no excluye la posibilidad de realizar una cirugía abierta en
el mismo acto quirúrgico.
❱ Biopsias y punciones. La biopsia es el proceso mediante el cual se

toma una muestra de tejido de una lesión o zona morfológicamente
normal, identificada por cualquiera de los métodos anteriores, para
estudio microscópico. El objetivo es conseguir muestras de tejido
que sean suficientes para diagnóstico, con las mínimas molestias
para las pacientes (es decir, muestras pequeñas, diagnósticas, que
no requieran de intervención quirúrgica, que puedan ser obtenidas
en consulta, etc.). En el cérvix, estas muestras son tomadas durante
la colposcopia, en la que se toman biopsias pequeñas, dirigidas,
de lesiones cervicales (que generalmente se han identificado en la
citología); y en el endometrio, mediante la realización de aspira-
dos endometriales, microlegrados, biopsias histeroscópicas o
legrado total. No hay que olvidar que el estudio de las biopsias –en
general– nos permite analizar, no solo la patología orgánica (infla-
matoria y tumoral), sino también la patología funcional y que esta,
en el caso del endometrio, es particularmente extensa (alteraciones
menstruales, hemorragias uterinas anormales, patología derivada del
tratamiento hormonal, esterilidad e infertilidad, etc.). Las biopsias
de endometrio son, por tanto, muy frecuentes y, junto con las de
cérvix, constituyen el grueso de la actividad de cualquier laboratorio
de anatomía patológica dedicado a la ginecopatología.
Las biopsias endometriales realizadas solo con fines diagnósticos pue-
den ser obtenidas en consulta de forma ambulatoria, sin anestesia,
mediante distintos dispositivos: básicamente, cánulas conectadas a
sistemas de aspiración. La más utilizada en la actualidad es la cánula
de Cornier (Figura 6). Si se dispone de histeroscopio, la aspiración
se realiza con visión directa, siendo por tanto más precisa. En aque-
llos casos en los que, además del diagnóstico, el médico pretenda
extraer el endometrio con fines terapéuticos, o en aquellos en los que
la biopsia endometrial ambulatoria no
ha aportado material suficiente para
diagnóstico, se realizará legrado com-
pleto previa dilatación cervical bajo
anestesia. En cualquiera de los casos,
el material de biopsia obtenido será
remitido al laboratorio en un medio
de fijación (habitualmente, formol
tamponado), para ser procesado como
el resto de las muestras de biopsia.
Las punciones se analizan con pos-
terioridad. Figura 6. Cánula de Cornier.

2. TIPOS DE MUESTRAS
GINECOLÓGICAS
Podemos clasificar las muestras obtenidas del tracto genital femenino

básicamente en muestras citológicas, en las que solo se obtienen
células por procedimientos de raspado o aspiración, y muestras tisu-
lares (biopsia), en las que se obtienen fragmentos de tejido. Dentro
de las primeras, la citología cérvico-vaginal (conocida clásicamente
como test de Papanicolau) ocupa el lugar estelar, siendo considera-
da como la medida de prevención del cáncer más coste-efectiva jamás
desarrollado.
Desde que Papanicolau (un anatomista griego afincado en Estados Unidos) des-
cribiera en 1928 que podían identificarse células malignas del cérvix en los frotis
vaginales, y con algunas modificaciones técnicas (la toma se realizaba inicialmente
con una pipeta, en los 90 se introdujo la citología en medio líquido, etc.), el estudio
citológico de los frotis cérvico-vaginales se ha convertido en la técnica de cribado
por excelencia para lesiones precoces de cérvix, y su introducción de
rutina en la revisión ginecológica -a mediados de los años
40- ha reducido drásticamente la mortalidad
femenina por este tipo de carcinoma.
2.1. Extensión cérvico-vaginal
Los aspectos técnicos del Papanicolau se explican en el capítulo 3
(frotis convencionales, citología en medio líquido, etc.) y sus aspectos
diagnósticos, en los capítulos 4 y 5.
Los programas de cribado están en continua revisión, sobre todo

desde la reciente incorporación de dos vacunas profilácticas frente a
VHP (virus del papiloma humano). Dichas vacunas parecen ser efecti-
vas solo frente a algunos serotipos (básicamente, los tipos 16 y 18) y,
por tanto, no protegen frente, al menos, un 30 % de los cánceres (los
asociados a otros tipos de virus). Tampoco tenemos certeza absoluta

sobre la duración de la inmunidad que proporcionan, por lo que, aunque

su evaluación se ha incorporado en los programas de cribado, no han
conseguido desbancar a la citología cérvico-vaginal (Figuras 7 y 8) que,
realizada en condiciones adecuadas, sigue siendo el único método de
cribado que ha conseguido reducir la incidencia y mortalidad del
cáncer de cérvix uterino.
A B
Triple toma Citología

líquida
Figura 7. Fotografía de instrumental para citología Figura 8. Extensión de triple toma (A) y extensión de citología en medio
triple toma y citología medio líquido. líquido (B).
2.2. Citología líquida

La citología líquida (ver Figuras 7 y 8) consiste en que, tras la recogi-
da de la muestra de forma similar al modo convencional, en lugar de
extenderla sobre el portaobjetos, se introduce en un bote con un
líquido conservante. Con unos equipos específicos (imagen), se filtran
las células y se transfieren al portaobjetos en una capa muy fina, cuyo La citología
espesor contiene solo un nivel celular (monocapa), representativa líquida concentra
de la totalidad de la muestra. También se conoce por ello como Thin- las células en una
Prep Pap Test. Esto hace que el examen de la muestra sea más fácil zona más pequeña
y rápido que en Papanicolau convencional.
del portaobjetos, en
Además, se puede usar la muestra para técnicas moleculares como monocapa, y además
la detección y tipaje del virus del papiloma humano (VPH). Esto permite puede usarse para
resolver un caso sin tener que volver a citar a la paciente para repetir la estudios moleculares.
toma de la muestra, con la ansiedad que además ello supone.

2.3. Citología vaginal simple. Citología

endometrial. Citología vulvar
También pueden obtenerse muestras citológicas de otras áreas del

tracto genital: muestras de vulva, de endometrio (obtenidas directa-
mente, aparte de la posibilidad de estudiar células endometriales des-
camadas de forma espontánea en el frotis cérvico-vaginal), del ovario
y de las trompas. Estas muestras serán estudiadas con más detalle
en el capítulo 7. Las muestras citológicas de la mama (ya sea secreción
espontánea del pezón o material de punción aspiración con aguja fina,
PAAF) serán analizadas en el capítulo 6.
Todas estas muestras citológicas nos proporcionan únicamente células.

Del análisis de las mismas extraemos información diagnóstica, además
de sobre procesos inflamatorios e infecciosos, sobre la benignidad o
malignidad de las lesiones (lo que depende básicamente de los carac-
teres del núcleo) y sobre la diferenciación o estirpe celular (epitelio
escamoso, glandular, células linfoides, etc.), información que depende,
básicamente, de los caracteres del citoplasma.
La información citológica –con frecuencia relevante como método de

evaluación inicial– se completa por tanto con el estudio de la biopsia.
La forma de agruparse o disponerse las células en el frotis, las características

del fondo, el resto de células acompañantes, etc., puede proporcionar informa-
ción decisiva para el diagnóstico. Ahora bien, al disponer únicamente de células
no podemos valorar la relación de estas con el resto de componentes del tejido
(el tejido conectivo de sostén, los vasos, etc.) ni su forma de crecer (si forman
glándulas o nidos, si se disponen en cordones, etc.). Es decir, lo que podríamos
llamar “caracteres arquitecturales”, que solo pueden ser valorados en fragmen-
tos de tejido (biopsias) y que son fundamentales, en ocasiones, para confirmar
la malignidad de la lesión y siempre para definir el carácter invasor o no de la
misma y el grado de diferenciación (en qué medida la lesión, el
tumor, se parece al tejido normal), además de otros
muchos datos relevantes para el pronóstico
y el tratamiento.

❘ 49
Identificación de los datos clínicos de la solicitud de estudio citológico
3. SÍNTOMAS Y SIGNOS EN PATOLOGÍA

GENITAL FEMENINA
Los signos y síntomas en patología genital femenina son múltiples y

Los sangrados
están en relación con la complejidad fisiológica del aparato genital de
la mujer. A la cabeza de los mismos están las hemorragias uterinas o hemorragias
anormales que son responsables de la tercera parte de las consultas anormales son la
ginecológicas, la mayoría de los casos justo después de la menarquia causa más frecuente
o en la perimenopausia. Dentro de ellas nos referiremos también a la de consultas
amenorrea (ausencia de menstruación).
ginecológicas.
Los síntomas y signos referidos a los genitales externos (aparición de
lesiones en el área genital, prurito, dolor o sangrado vaginal con el coito,
aumento –leucorrea- y alteración en las características de la secreción
vaginal, etc.) suelen estar en relación con infecciones –muchas de ellas
de transmisión sexual- que en muchos casos son de fácil tratamiento
pero que, a veces, pueden dar origen a trastornos más graves (alte-
raciones de la fertilidad o daño renal). En ocasiones se acompañan
de síntomas generales (fiebre alta) y se asocian a dolor pélvico (en la
porción inferior del abdomen) y síntomas urinarios, lo que es indicativo
de enfermedad inflamatoria pélvica (infección que desde el cérvix se
extiende a endometrio y trompas). La patología inflamatoria e infecciosa
será expuesta con posterioridad en el apartado 4.
El síndrome premenstrual se define como un conjunto de síntomas y

signos físicos y psíquicos que alteran, al menos de forma leve, la activi-
dad cotidiana o las relaciones interpersonales de la mujer, y que apare-
cen o se exacerban cíclicamente en la fase luteínica del ciclo menstrual,
presentando alivio o desaparición durante o tras la menstruación, y sin
existir otra causa que lo justifique. La dismenorrea (dolor relacionado
con la menstruación) es un síntoma muy frecuente (se da en más de
la mitad de las mujeres). Generalmente se trata de un dolor leve, pero
en ocasiones puede ser lo suficientemente intenso como para inter-
ferir en las actividades de la vida diaria. La dismenorrea se clasifica en
primaria y secundaria. Se habla de dismenorrea primaria cuando no
se encuentra ninguna causa subyacente que justifique el dolor y dis-
menorrea secundaria cuando la causa es un trastorno ginecológico
(endometriosis, miomas, etc.). La dismenorrea primaria se inicia, por lo
general, en la adolescencia, y tiende a disminuir de intensidad a medida
que pasa el tiempo y después de un embarazo. Se cree que el dolor de
la dismenorrea primaria es el resultado de las contracciones del útero
producidas por las prostaglandinas que se producen en el endometrio.
Tal como hemos comentado, la hemorragia uterina anormal es una

de las causas más frecuentes de consulta ginecológica. Sus causas prin-

cipales son metrorragias obstétricas (amenaza de aborto, embarazo

ectópico, etc.), alteraciones estructurales uterinas (miomas, pólipos),
alteraciones de la ovulación, alteraciones hematológicas (trastornos
de coagulación de la sangre), tumores (de endometrio, cérvix u ovario)
e iatrogenia por medicamentos (anticonceptivos, terapia hormonal
sustitutiva de la menopausia, anticoagulantes, corticoides, etc.).
Hemorragia uterina anormal

Se considera hemorragia uterina anormal aquella hemorragia que se sale
de la normalidad en cualquiera de sus parámetros: frecuencia (normal,
cada 24-35 días), duración (normal, entre 2 y 7 días) o intensidad de
sangrado (normal, menos de 80 ml). Cuando la hemorragia uterina anor-
mal no se relaciona con alteraciones anatómicas uterinas o enfermedades
sistémicas hablamos de sangrado (o hemorragia) uterino disfuncional,
siendo este un diagnóstico de exclusión, y una de las indicaciones más
habituales de microlegrado diagnóstico.
Principales alteraciones
Menorragia: sangrado más abundante (más de 7 días, más de 80 ml).
Amenorrea: ausencia de regla durante más de 3 ciclos.
Oligomenorrea: ciclos de más de 35 días.
Polimenorrea: ciclos de menos de 24 días.
Metrorragia: sangrado fuera del ciclo.
Menometrorragia: sangrado fuera del ciclo, abundante e irregular.
Spotting: sangrado leve antes de la regla.
En cuanto a la amenorrea, puede ser primaria –no ha tenido ningu-

na regla pasados los 18 años (si existe desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios) o los 14 años (cuando no existe dicho desarrollo)
o secundaria (falta de menstruación en una mujer que previamente
ha reglado durante un periodo superior a tres ciclos o seis meses),
siendo la causa más frecuente de amenorrea secundaria el embara-
zo (otras causas pueden ser alteraciones hipotalámicas, hipofisarias,
ováricas, etc.). Las amenorreas primarias suelen ser por alteraciones
genéticas o anatómicas (alteraciones cromosómicas, ausencia de cérvix
o vagina, septo vaginal o himen imperforado).
El sangrado uterino disfuncional es un diagnóstico de exclusión, y se

define como aquella hemorragia uterina no cíclica que no se relaciona
con alteraciones anatómicas uterinas o enfermedades sistémicas.

La mayoría de los casos se producen en relación con ciclos anovulato-

rios en la perimenopausia.
4. PATOLOGÍA INFLAMATORIA
E INFECCIOSA RECUERDA QUE
En condiciones
Existen múltiples microorganismos que pueden infectar el tracto genital
normales la vagina
femenino. Muchas infecciones se detectan inicialmente en el estudio
está colonizada
citológico y pueden producir una incomodidad importante a las pacien-
por unas bacterias
tes, sin ocasionar secuelas significativas (cándidas, vaginosis bacte-
alargadas
riana, etc.). Otras infecciones (como las producidas por gonococo o
grampositivas del
Chlamydia) pueden dar lugar a enfermedad inflamatoria pélvica y, como
género Lactobacillus
consecuencia, infertilidad. La infección por VPH (virus del papiloma
(los bacilos de
humano), que será tratada más extensamente con posterioridad, está
Döderlein) cuyo
implicada en el origen de los carcinomas de cérvix, vulva y vagina.
efecto es beneficioso,
ya que producen
ácido láctico, lo que
4.1. Vulvovaginitis reduce el pH vaginal
y protege frente a
Se define como la inflamación de la mucosa vaginal y de la piel y la
infecciones por otros
mucosa vulvar. Las vulvovaginitis no siempre se asocia a la inflamación
microorganismos.
de la vagina y a la inflamación de la vulva y puede predominar una sobre
la otra. Suelen cursar con edema y enrojecimiento, leucorrea (incre-
mento de la cantidad de flujo vaginal), con cambios de color y olor del
flujo y con molestias en forma de picor o irritación que pueden exacer-
barse en determinadas situaciones, como con las relaciones sexuales.
❱ Candidiasis (Figura 9). Es la vulvovaginitis más frecuente. El tipo

más frecuente es la Candida albicans. La Cándida es un microorga-
nismo comensal en la mayoría de las mujeres y la infección aparece
solo cuando se produce cambio
de la flora vaginal. El reservorio A B
se encuentra en el tubo diges- Imagen colposcópica Imagen microscópica
tivo y a veces la infección se
produce por transmisión sexual.
Entre los factores de riesgo se
encuentran la diabetes, el tra-
tamiento previo con antibió-
ticos (destruyen la flora vaginal
normal), los niveles estrogéni-
cos altos (uso de anticoncep-
tivos hormonales, embarazo,
terapia hormonal sustitutiva), la
inmunosupresión (VIH, trata- Figura 9. Candidiasis vaginal: colposcopia y frotis.

mientos con corticoides), la gestación y el incremento de la hume-

dad. Clínicamente, produce prurito e irritación vaginal, siendo carac-
terístico que el prurito se alivie con la menstruación (a diferencia
de la vaginosis bacteriana, en la que el prurito se intensifica con las
La infección por reglas). Produce leucorrea blanquecina densa, sin olor. El diagnós-
Candida es frecuente tico se realiza fácilmente en el estudio citológico de rutina, aunque
cuando se debilita el también puede realizarse mediante examen en fresco (observando
sistema inmune. las hifas) o mediante cultivo.
En la actualidad pueden utilizarse también técnicas de amplificación
de ADN. Puede ser tratada de forma tópica (con crema u óvulos
vaginales de antifúngicos) o mediante tratamiento oral.
❱ Tricomoniasis. Producida por Trichomona vaginalis (Figura 10), pro-

tozoo anaerobio flagelado, generalmente es de transmisión sexual.
Frecuentemente se asocia a gonococo y su poder patógeno es
superior a la cándida, pudiendo afectar también al tracto urinario
inferior. Clínicamente, se caracteriza por leucorrea maloliente, blan-
quecina o amarillo-verdosa y marcado enrojecimiento de la vagina y
el vestíbulo. En el 50 % de los casos es asintomática, lo que favorece
su propagación. Mejora en el periodo premenstrual, empeora con la
menstruación y produce dispareunia (coito doloroso). En el embara-
zo se asocia a rotura prematura de la bolsa y parto prematuro.
El diagnóstico puede realizarse clínicamente, mediante examen en
fresco (el germen es móvil y flagelado), en citología (mediante iden-
tificación del germen) y mediante cultivo (lento, requiere un tiempo
de 24 a 72 horas). El tratamiento se realiza con metronidazol por vía
sistémica (no es eficaz el tratamiento tópico por vía vaginal) y debe
tratarse siempre a la pareja.
A B
Imagen colposcópica Imagen microscópica
Figura 10. Trichomona vaginalis: imagen colposcópica (A) y frotis (B).

❱ Vaginosis bacteriana. Es una causa muy frecuente de vulvovagini-

tis aunque muchas veces está infradiagnosticada. Tradicionalmente,
se consideraba solo producida por Gardenerella vaginalis, pero ahora
sabemos que puede ser producida por otros gérmenes (anaerobios,
flora colónica). Parece que la reducción de los lactobacilos se aso-
cia a un incremento concomitante de cocobacilos (cambio en
la flora vaginal). Cursa con leucorrea abundante y maloliente, que
aumenta con la regla y el coito, y que se asocia a mínima inflama-
ción. No es una enfermedad de transmisión sexual. Generalmente
se diagnostica por la imagen característica en los frotis vaginales
(bacilos cortos, células “clave”) (Figura 11) y se trata también con
metronidazol.
Figura 11. Vaginosis (frotis).
❱ Infecciones por gonococo Chlamydia trachomatis. La infección por

Chlamydia Trachomatis es la principal causa de enfermedad de trans-
misión sexual, seguida de la infección por Neisseria gonorrhoeae. En
el hombre, la infección por Neisseria gonorrhoeae (gonococo) causa
uretritis, mientras que en la mujer suele ser asintomática, evolucio-
nando, si no es tratada, a enfermedad inflamatoria pélvica. Los frotis
citológicos muestran un denso infiltrado inflamatorio agudo en el
que pueden observarse los cocos intracelulares gramnegativos, si
bien el diagnóstico definitivo requiere del cultivo o la identificación
del ARN o ADN del germen. La infección genital por Chlamydia
trachomatis (bacteria gramnegativa que es parásito intracelular obli-
gado) es muy similar a la infección por gonococo. Los pacientes
varones suelen desarrollar también uretritis, con la diferencia de que
esta suele ser asintomática, por lo que no son tratados. En la mujer

produce, asimismo, infecciones asintomáticas que pueden terminar

originando enfermedad inflamatoria pélvica. Los criterios diagnósticos
citológicos utilizados durante mucho tiempo (vacuolización citoplas-
mática o linfocitos “transformados”) han sido abandonados por su
imprecisión, y en la actualidad el diagnóstico se realiza únicamente
por procedimientos microbiológicos.
❱ Actynomices (Figura 12). Se trata de bacterias anaeróbicas gram-

positivas que forman parte de la flora normal de la boca y el intesti-
no. En el cérvix y la vagina son muy infrecuentes y se asocian casi
siempre a la presencia de un cuerpo extraño, especialmente el
DIU (se encuentran en el 7 % de las mujeres portadoras de DIU).
En muchas ocasiones, se encuentran incidentalmente y carecen de
importancia clínica, aunque existe un pequeño número de casos en
los que las mujeres con DIU pueden desarrollar una actinomicosis
pélvica. Se trata de una complicación muy rara de modo que, cuan-
do se encuentran Actynomices en el Papanicolau no está indicado
retirarlo y tampoco realizar tratamiento en mujeres asintomáticas.
RECUERDA QUE
Otras infecciones
virales menos
frecuentes son
la infección por
citomegalovirus Figura 12. Actynomices (frotis).
-que produce
inclusiones nucleares
características- o la ❱ Virus del herpes simple. La infección genital por el virus del herpes
infección por poxvirus es frecuente. Es producida por el serotipo 2 (la infección por el VHS
(que produce lesiones tipo 1 es orofaríngea) y solo se ven síntomas clínicos en una tercera
cutáneas y mucosas parte de los pacientes, en los que se producen úlceras vulvares dolo-
características: rosas que tienden a confluir, a veces asociadas a síntomas generales
molluscum como fiebre, malestar y adenopatías inguinales y, en la vagina, secre-
contagiosum). ción purulenta y dolor pélvico. Estas lesiones pueden curar en un par
de semanas, pero los virus se acantonan en los ganglios nervio-

sos locales, produciéndose una infección latente durante la cual se

puede producir también la transmisión. El diagnóstico citológico se
realiza por la identificación de las alteraciones nucleares caracte-
rísticas, si bien actualmente se puede realizar también identificación
tipaje del virus mediante PCR. No existe tratamiento efectivo, pero la
administración de antivirales acorta la duración de la primoinfección
RECUERDA QUE
y de las recurrencias sintomáticas.
La infección por VPH
(virus del papiloma
humano) y su papel
como responsable
del cáncer de cérvix
uterino valió a su
descubridor (Harald
zur Hausen) la
obtención del premio
Nobel de Medicina
en 2008.
Figura 13. Herpes simplex tipo 2 (frotis con inclusiones intranucleares

características).
4.2. Enfermedad inflamatoria pélvica

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) se define como una infección
ascendente originada en la vulva o vagina que termina afectando a la
mayoría de los órganos que conforman el tracto genital femenino,
produciendo dolor pélvico, fiebre y secreción vaginal. La mayoría de los
casos se originan como complicación de infecciones por gonococo
o Chlamydia. Además de estos dos microorganismos, las infecciones
producidas tras abortos (espontáneos o inducidos) y partos (ya sean
normales o no), llamadas infecciones puerperales, son típicamente poli- La mayoría
microbianas, estando implicados multitud de gérmenes (estafilococo, de los casos de
estreptococo, etc.). Como ya comentamos con anterioridad, la EIP en
enfermedad
pacientes portadoras de DIU puede estar producida por Actynomices.
inflamatoria intestinal
El diagnóstico es básicamente clínico y microbiológico (cultivo), aun- son por Gonococo o
que en ocasiones se tomen muestras citológicas (que confirmarán la Chlamydia.
presencia de un proceso inflamatorio agudo y, en ocasiones, permitirán

la identificación del germen) o biopsias de endometrio (para confirmar

la presencia de endometritis). El tratamiento es antibiótico y, en el caso
de que la paciente sea portadora de DIU, no exige la retirada del mismo.
El riesgo atribuible al DIU está relacionado básicamente con el proceso
de inserción y se limita a los tres primeros meses.
4.3. Tuberculosis génito-urinaria
La tuberculosis génito-urinaria afecta con máxima frecuencia a la
trompa, siendo antiguamente una de las causas más frecuentes de
infertilidad por obstrucción tubárica. A diferencia del resto de infec-
ciones que origina EIP, la afectación se produce por vía hematógena.
5. PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA

DEL ÚTERO
Los miomas son los tumores benignos más frecuentes del útero y
están regulados por los estrógenos. Consisten en la proliferación
de células musculares del útero y se clasifican en: submucosos (en
el endometrio), intramurales (en el miometrio) y subserosos (fuera
del miometrio, hacia el exterior uterino). La mayoría de los miomas no
presentan ningún tipo de síntoma y su presencia puede ser una causa
de infertilidad. Los miomas pueden causar dolor pélvico, hinchazón
abdominal y sangrados uterinos abundantes, por lo que es frecuente
la anemia en estas mujeres.
El tratamiento de los miomas va a depender de la edad, del deseo de

tener hijos o no, del número, tamaño y localización de los miomas y de
la sintomatología.
Los pólipos cervicales son crecimientos benignos del epitelio cervical

y los pólipos endometriales, del endometrio, en los que es importante
descartar lesiones premalignas o malignas, valorando la arquitectura
glandular y las alteraciones citológicas de las células.
6. PATOLOGÍA TUMORAL MALIGNA DEL

ÚTERO: INFECCIÓN POR VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
La infección por virus del papiloma humano es una enfermedad de

transmisión sexual y es la causa de la producción del cáncer de cuello
de útero, además de otros cánceres de vulva, vagina, ano y pene.

❘ 57
Existen más de 120 tipos distintos de estos virus que pueden infectar al
ser humano, aunque solo 15 de ellos se consideran de alto riesgo para
el desarrollo de cáncer de cuello de útero, siendo los llamados tipo 16
y 18 los causantes de más del 70 % de los cánceres.
La infección
En el mundo, entre el 10 y 15 % de las mujeres de 30 a 35 años están por VPH pasa
infectadas y se asocia a las distintas pautas de relaciones sexuales frecuentemente
(más riesgo cuando es más alta la promiscuidad sexual y la edad de
desapercibida.
inicio de las relaciones sexuales).
La infección por los papilomavirus pasa desapercibida al no producir

síntomas. En la mayoría de las personas infectadas, los virus desapare-
cen espontáneamente sin secuelas a lo largo de los dos años siguientes
a una infección. Teniendo en cuenta la alta frecuencia de circulación de
los virus y la gran cantidad de tipos distintos, las reinfecciones y las
infecciones múltiples (por distintos tipos de este virus a la vez) son muy
frecuentes, de manera que más del 50 % de las personas sexualmen-
te activas han sido infectadas en algún momento de su vida sexual.
En los casos en los que los virus de los tipos asociados al cáncer no
son eliminados, y quedan en las capas profundas de la piel y mucosas
genitales, aparecen al cabo de los años lesiones precancerosas (hasta
en 30 de cada 100.000 mujeres) que si no se eliminan quirúrgicamente,
evolucionan hacia el cáncer.
Aunque actualmente no hay un tratamiento médico para las infecciones

por los virus del papiloma humano, las lesiones cervicales y las verru-
gas que pueden resultar de dichas infecciones se pueden tratar
(criocirugía, el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa y
la conización).
7. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER

GENITAL FEMENINO Y DE LA MAMA
❱ Cáncer genital femenino. Según la Organización Mundial de la Salud

(OMS) el carcinoma cervical es el segundo tipo de cáncer más
común en mujeres y uno de los que tiene mayor incidencia de mor-
talidad (con unas 300.000 muertes al año). El 85 % de estas muertes
se producen en las naciones subdesarrolladas por no tener o tener
deficientes programas de detección temprana con el Papanicolaou,
ácido acético o lugol.
La edad media de aparición son los 45 años y el VPH es casi siempre
el agente causal. Sin lugar a dudas, la actividad sexual es el fac-
tor de mayor importancia, pero existen otros factores de riesgo: la

edad de inicio del coito, múltiples parejas sexuales, multiparidad, taba-

co, anticoncepción oral, alteraciones inmunológicas, medio ambiente,
situación económica, etc.
El cáncer ❱ Cáncer de mama. El cáncer de mama representa el 16 % de todos

de mama es el los cánceres en mujeres (dos veces el del cáncer cervical) y es
cáncer más frecuente el segundo en frecuencia en el mundo después del cáncer de pul-
món. Es una de las primeras causas de muerte por cáncer entre las
en mujeres.
mujeres (519.000 muertes en todo el mundo en el año 2004) y su
incidencia aumenta en países en vías de desarrollo (69 %).
La frecuencia de cáncer de mama aumenta con la edad, siendo extre-
madamente baja antes de los 30 años para luego sufrir un lento
incremento en forma lineal después de los 50 años. La tasa de
supervivencia del cáncer mamario varía mucho en todo el mundo,
las tasas más bajas corresponden a los países poco desarrollados,
principalmente por la falta de programas de detección precoz y por
la falta de servicios adecuados de diagnóstico y tratamiento.
Factores de riesgo del cáncer de mama
Los antecedentes familiares de cáncer de mama multiplican el riesgo

por dos o tres y algunas mutaciones se asocian a un riesgo muy ele-
vado de ese tipo de cáncer. Además, existen otros factores de ries-
go: exposición prolongada a estrógenos, usuarias de anticonceptivos
orales y de tratamientos de sustitución hormonal, menarquia precoz,
menopausia tardía y edad madura en el primer parto.

❘ 59
RESUMEN
✓ En este capítulo hemos revisado los métodos de exploración, los

tipos de muestras y todos los datos que debe tener una solicitud de
estudio citológico.
✓ Sin estos datos no se puede hacer una valoración correcta de las

distintas patologías que hemos visto y si lo que se ve corresponde o
no a lo que debería verse en función de esos datos clínicos.
G L O S A R I O
Amenorrea: ausencia de menstruación.
Criocirugía: aplicación de frío extremo para destruir tejido anormal.
Dismenorrea: dolor relacionado con la menstruación.
Histeroscopia: observación del interior del útero mediante la introduc-

ción de un endoscopio a través del cérvix.
Laparoscopia: observación directa del contenido del abdomen median-

te la introducción de un endoscopio a través de la pared abdominal.
Leucorrea: aumento de la secreción vaginal.
Spotting: sangrado leve premenstrual.

Análisis de citología ginecológica ❘ 65
capítulo
3
ANÁLISIS DE CITOLOGÍA
GINECOLÓGICA
Sumario
1. Técnicas de estudio citológico
2. Técnicas de procesamiento, tinción y diagnóstico
3. Recursos tecnológicos en citodiagnósticos
4. Idoneidad de la muestra y adecuación del frotis
5. Evaluación hormonal
6. Patrones hormonales fisiológicos. Citología de las alteraciones
hormonales
7. Citología normal del aparato genital femenino
8. Artefactos y contaminantes en la citología cérvico-vaginal

En este capítulo repasaremos las características del proceso de la citología convencional y

de la citología líquida, con los criterios necesarios para considerar una muestra adecuada
y los principios de la evaluación hormonal. La valoración hormonal debe corresponder con
la edad y con los datos de la historia clínica.
1. TÉCNICAS DE ESTUDIO CITOLÓGICO
Para hacer un estudio citológico debemos realizar una citología exfo-

liativa, que consiste en la descamación por raspado, mediante un
instrumento o espátula, de la superficie de un tejido.
El estudio citológico recoge muestras de tres zonas representativas

(Figura 1):
❱ Fondo de saco vaginal: parte superior de la vagina en contacto con

el cuello uterino.
❱ Exocérvix: porción del cuello uterino que está en contacto con la

vagina.
❱ Endocérvix: porción del cuello uterino que se encuentra inmediata-

mente después del orificio cervical externo.
La citología cérvico-vaginal se utiliza principalmente para la detec-

ción precoz de cáncer de cuello uterino y lesiones precancerosas.
Pero, también, se usa para dar
una valoración hormonal y un
diagnóstico microbiológico.
Es importante coger una mues-

Datos de tra adecuada y representativa
identificación del cérvix porque es donde se
desarrollan la mayor parte de las
lesiones preneoplásicas.
Actualmente, existen dos téc-

nicas para el estudio citológico:
Vaginal Cervical Endocervical triple toma y citología en medio
líquido.
Figura 1. Triple toma teñida con Papanicolau.

1.1. Triple toma

La muestra recogida se deposita en un portaobjetos (ver Figura 1) en
forma de capa unicelular y se dispone desde el extremo del portaob-
jetos, etiquetado con los datos de la paciente, hasta el extremo más
alejado, con el siguiente orden: fondo de saco vaginal, exocérvix y
endocérvix.
Una vez extendida la muestra, debe fijarse rápidamente con un citoes-

pray (Figura 2) para evitar que las células se deterioren.
Figura 2. Citoespray para fijar extensiones.
1.2. Citología en medio líquido

Después de recoger la muestra cérvico-vaginal con cepillo, en lugar de
extenderla directamente sobre el portaobjetos, se introduce en un bote
con líquido conservante (vial).
Existen dos
técnicas de análisis
2. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO, citológico cérvico-
TINCIÓN Y DIAGNÓSTICO
vaginal: la extensión
La triple toma no tiene un procesamiento, posterior a su recogida, en de una triple toma y la
el laboratorio de anatomía patológica. En cambio, la citología en medio citología líquida.
líquido debemos procesarla de manera automatizada antes de teñirla.

Los aparatos comercializados y automáticos (Figura 3) que se utilizan

para su procesamiento constan de tres fases claves:
❱ Dispersión: homogeneiza aleatoriamente la población celular dentro

del vial.
RECUERDA QUE
❱ Recolección celular: el programa detecta cuando los poros están blo-
Se puede utilizar una queados por el material (hematíes, células escamosas, moco, etc.).
tinción rápida Diff-
Quick que contiene
un colorante ácido
que tiñe el citoplasma
(rosa-azulado) y un
colorante básico
(negro-azulado).
Figura 3. Citología líquida: el equipo automatizado se encarga del procesamiento.
❱ Transferencia celular: se transfiere las células al portaobjetos, a través

de una presión aérea, en una capa fina y uniforme (Figura 4).
Posteriormente, debemos pasar los

cristales por una solución de etanol de
96° durante 10-15 minutos, para fijar las
células al portaobjeto y prepararlas para
su tinción y montaje.
Datos de
identificación
El método de tinción más emplea-
do para la citología ginecológica es el
Papanicolaou, que utiliza hematoxili-
na de Harris, que tiñe de azul oscuro
los núcleos; y Orange G y EA50, que
son colorantes citoplasmáticos que los
Figura 4. Portaobjetos en el que se disponen agrupadas las células. tiñe de verde a naranja.

❘ 69
Análisis de citología ginecológica
Una vez preparados los portaobjetos, se realiza una lectura del frotis
citológico a través del microscopio. Primero, ajustamos el microscopio
(el enfoque, la corrección de las dioptrías y una posición ergonómica),
revisamos la información clínica básica (nombre y apellido, edad,
fecha de la última regla (FUR), fecha de la toma, cirugías e informes
previos), los datos específicos (síntomas relacionados) y las sospechas
RECUERDA QUE
diagnósticas en la hoja de petición.
Para la interpretación
Después, se coloca la muestra en la platina del microscópico y se sigue de un frotis
el clásico sistema de lectura, que consiste en el desplazamiento en ginecológico se
sentido vertical por todo el portaobjetos cubriendo la totalidad del cam- recorre primero todo
po, que nos permite ver el cristal en su totalidad. Para ello, utilizaremos el portaobjetos con
el objetivo por excelencia en el screening citológico de 10x, cambian- bajo aumento (10x)
do progresivamente a 20x o 40x cuando queramos matizar detalles o aumentando a 20x o
zonas que requieran una observación detenida. Cualquier hallazgo que 40x en las zonas de
tenga interés citopatológico deberá marcarse, con rotulador perma- interés.
nente, para poder localizarlo con facilidad.
3. RECURSOS TECNOLÓGICOS
EN CITODIAGNÓSTICOS
3.1. PCR in situ (reacción en cadena

de la polimerasa)
Es una técnica de biología molecular que se basa en la detección especí-

fica de secuencias de ADN del VPH en el material que se va a estudiar.
Su fundamento consiste en multiplicar el número de copias de un seg-

mento de ADN viral, proceso que se conoce como amplificación; y,
posteriormente, la detección mediante hibridación con sondas espe-
cíficas para cada uno de los tipos de VPH que se desee identificar.
3.2. Inmunohistoquímica
Es un procedimiento que se basa en la utilización de un anticuerpo
específico, previamente marcado con una enzima, para formar un com-
plejo con el anticuerpo.
En el caso del virus del papiloma humano, se utiliza la inmunode-

tección de p16 (proteína involucrada en la regulación de la apoptosis),
que está presente de forma exclusiva en las infecciones por virus del
papiloma humano de alto riesgo. En definitiva, la determinación de p16
nos informa de la interacción del VPH con las proteínas reguladoras del
ciclo celular.

3.3. Microscopio con lectura automatizada

La lectura automatizada en citología ginecológica requiere de citología
en monocapa o citología líquida y un microscopio específico. El
microscopio realiza un precribaje que consiste en realizar un screening
del portaobjeto, señalando 22 campos. El método se basa en los cam-
bios tintoriales que experimentan las células anormales al aumentar
el núcleo y al contener mayor ADN que las células normales.
Posteriormente, el citotécnico observa y valora no solamente la célula

señalada, sino todo el campo. El sistema no realiza interpretación auto-
mática alguna de las células que detecta y solo sirve como soporte para
los citotécnicos que, de esta forma, se liberan de una parte del trabajo
y aumentan la eficacia de su diagnóstico final.
3.4. Microscopia electrónica
La microscopia electrónica permite detectar las partículas virales en
el interior de las células. Es un método de gran especificidad, pero su
sensibilidad no supera el 50 %, por lo que su uso no se ha extendido.
Además, es un método costoso, con un elevado tiempo de procesa-
miento y no permite la determinación de genotipo específico.
4. IDONEIDAD DE LA MUESTRA
Y ADECUACIÓN DEL FROTIS
Hay que comprobar ciertos criterios antes valorar la calidad de la muestra:
4.1. Identificación. Información clínica

Hay que comprobar que coinciden los datos de la paciente de la mues-
tra ginecológica con la hoja de solicitud de estudio.
También hay que observar que la hoja de solicitud de estudio presen-

ta la información clínica necesaria: edad de la paciente, FUR, tipo
menstrual, tratamiento hormonal, presencia de DIU, intervenciones
quirúrgicas previas, etc.
4.2. Técnica correcta: extensión, fijación

y tinción
La muestra debe ser técnicamente adecuada, con una extensión, tin-

ción y fijación correcta, de acuerdo a lo descrito en otros apartados.

4.3. Celularidad
En el frotis citológico deben observarse células escamosas (Figura 5)
y células endocervicales (Figura 6) o de transformación.
Figura 5. Células escamosas superficiales (rosas) e intermedias Figura 6. Células endocervicales (grupo central).
(azuladas).
4.4. Tipos de muestras según el grado

de idoneidad
Considerando estos apartados, la muestra puede clasificarse en:
❱ Satisfactoria para la evaluación.

◗ Cumple los cuatro apartados anteriores.
◗ Presencia de células escamosas que ocupan al menos el 10 % de
la superficie del frotis.
◗ Debemos indicar presencia o no de células endocervicales/zona
de transformación.
❱ Satisfactoria para la evaluación pero limitada. Son frotis en los

que se puede hacer un diagnóstico, pero está limitado por:
◗ Falta de datos clínicos.
◗ Inadecuado procesamiento técnico (débil tinción, mala fijación,
depósitos del reactivo, etc.).
◗ Muestras insuficientes.
◗ Características de la muestra: moderada hemorragia, citólisis, infla-
mación, contaminante, etc.

Debemos indicar si se debe repetir la muestra o debe seguir un control

adecuado.
❱ Insatisfactoria para la evaluación. Son frotis no aptos para el diag-

La muestra nóstico por:
puede ser ◗ F
alta de identificación de la paciente en la muestra o en la hoja de
satisfactoria, solicitud del estudio.
◗ M
uestra dañada que impide el procesamiento.
satisfactoria
◗ C
elularidad escasa: menos del 10 % de la superficie del frotis.
pero limitada o ◗ D
ificultad para interpretar más del 75 % de las células epiteliales
insatisfactoria para cubiertas por excesiva sangre, inflamación, fondo sucio, etc.
diagnóstico citológico.
5. EVALUACIÓN HORMONAL
Se basa en la influencia de las hormonas esteroides (estrógeno y
progesterona) sobre el epitelio escamoso de la vagina y, por lo tanto,
solo se hará cuando la muestra contenga toma vaginal y una ade-
cuada información clínica de la paciente (edad, FUR, duración del
ciclo menstrual, tipo menstrual, si existe embarazo o menopausia y
tratamiento hormonal).
Así actúan las hormonas

Estrógeno:
Tiene una acción de maduración sobre el epitelio escamoso.
Produce extendidos citológicos con abundantes células superficiales picnóticas,
con tendencia a la eosinofilia y sin lactobacilos.
Progesterona:
Acción más débil de maduración que los estrógenos.
Se observan frotis con células intermedias cianófilas, con tendencia al
agrupamiento y al plegamiento citoplasmático.
Para la evaluación hormonal (Figura 7) tenemos que tener en cuenta

múltiples índices, sin que ninguno tenga un valor absoluto. Los índices
de valoración hormonal son:
❱ Índices celulares de acción estrogénica:

◗ Índice cariopicnótico: porcentaje de células poligonales, de núcleo
picnótico, sin tener en cuenta la coloración del citoplasma.
◗ Índice de eosinofilia: porcentaje de células eosinófilas sin tener
en cuenta el aspecto del núcleo.
◗ Índice de maduración: porcentaje de células profundas (basales
y parabasales), intermedias y superficiales.

Figura 7. Ejemplo para calcular la valoración hormonal en función de

índices celulares de acción estrogénica y progesterónica.
❱ Índices celulares de acción progesterónica:

◗ Índice de plegamiento: relación entre las células maduras dobladas
y las extendidas, sin tener en cuenta la coloración citoplasmática y
el aspecto del núcleo.
◗ Índice de agrupamiento: relación de grupos de cuatro o más célu-
las con respecto a las aisladas. Siempre es paralelo al índice de
plegamiento e indica estímulo progesterónico.
En general, cuando en un frotis hay un alto índice cariopicnótico y eosi-

nofilia, se acompaña de un bajo índice de plegadura y agrupamiento,
y viceversa.
La evaluación hormonal puede ser:
❱ Patrón hormonal valorable compatible con edad y datos clínicos.
❱ Patrón hormonal valorable incompatible con edad y datos clínicos.
❱ Patrón hormonal no valorable: porque el material es insuficiente,

porque no pude observarse correctamente las células epiteliales para
su valoración (debido a intensa inflamación, hemorragia, etc.), o por-
que las células tienen cambios celulares correspondientes a procesos
benignos o atípicos que las modifican.
Aunque la recomendación actual es no hacer evaluación hormonal

dada la enorme cantidad de variables que influyen en la maduración del
epitelio cervical, las limitaciones dependientes de la toma de la muestra

(no siempre se realiza adecuadamente la toma del tercio superior de

las paredes laterales de la vagina) y, con frecuencia, el escaso rigor con
que se realiza el cálculo de los índices. Todo ello contribuye a que la
evaluación hormonal citológica sea poco precisa y haya ido perdiendo
vigencia en relación con las dosificaciones hormonales en sangre, cuyos
métodos de cuantificación son mucho más fiables.
RECUERDA QUE
Los primeros días

del ciclo hay un 6. PATRONES HORMONALES
predominio de células FISIOLÓGICOS. CITOLOGÍA
intermedias (basófilas, DE LAS ALTERACIONES
en placa o aisladas HORMONALES
sin plegaduras) que
van disminuyendo 6.1. Recién nacida
para aumentar las
células superficiales El epitelio vaginal de la recién nacida es similar al de la embarazada,
eosinófilas que se debido al paso de las hormonas maternas a través de la placenta.
disponen aisladas.
6.2. Infancia
Se inicia cuando pierde el influjo hormonal de la madre, que da lugar a
una escasa producción de hormonas y hace que el epitelio vaginal sea
atrófico (similar al de mujeres menopáusicas).
6.3. Pubertad
Hay un aumento de los estrógenos, que produce una maduración pro-
gresiva del epitelio vaginal; disminuyen las células profundas y aumen-
tan las células intermedias y después, las superficiales, hasta el comien-
zo de los ciclos menstruales.
6.4. Ciclo menstrual normal

Es el proceso para desarrollar los óvulos, produciendo unos cambios
dirigidos a un posible embarazo. El inicio del ciclo se define como el
primer día de la menstruación y el fin del ciclo es el día anterior al inicio
de la siguiente menstruación. La duración media del ciclo es de 28 días,
RECUERDA QUE
aunque puede ser más largo o más corto
Las células
endometriales pueden ❱ Fase menstrual (días 1 al 6). Fase en la que se desprende el endo-
aparecer hasta el día metrio junto a una pequeña cantidad de sangre que da lugar a frotis
12 del ciclo. citológicos con un fondo sucio hemorrágico, con células endometria-
les aisladas o en grupos, y con predominio de células intermedias.

❘ 75
❱ Fase folicular o proliferativa (días 6 al 13). Desde el final de la

menstruación hasta la ovulación. En ella, el ovario produce estróge-
nos, el óvulo madura y el endometrio se engrosa.
❱ Fase ovulatoria o estrogénica (días 13, 14 y 15). En ella, el óvulo

finaliza su maduración por el aumento de estrógenos y se suprime
RECUERDA QUE
la producción de hormona luteinizante. Predominio de células super-
ficiales eosinófilas, aisladas, bien extendidas y con bordes bien defi- En la fase estrogénica
nidos en un fondo limpio. hay una caída de
la estimulación
❱ Fase progesterónica o luteínica (días 15 al 28). Si no hay fecun- estrogénica que da
dación del óvulo, este se desintegra y se expulsa por el sangrado lugar a extendidos con
vaginal de la siguiente menstruación, comenzando así un nuevo cicl[o. predominio de células
intermedias basófilas,
agrupadas en placas
6.5. Menopausia y con numerosas
plegaduras. El fondo
Este periodo se inicia con el cese de la actividad cíclica del ovario y se sufre un cambio
manifiesta clínicamente por la ausencia de la menstruación. brusco, al pasar de
uno limpio a otro
Si hay duda en el diagnóstico se debe realizar un test de proliferación, sucio, debido a una
que consiste en administrar estrógenos a la paciente para que madure citólisis producida por
el epitelio y así realizar una nueva toma cérvico-vaginal (con predomi- los lactobacillus.
nio de células superficiales en un fondo limpio), donde se evalúa si las
atipias han desaparecido o persisten, existiendo una lesión.
Debido a la disminución del espesor del epitelio (por la disminución de

la maduración) los procesos inflamatorios son muy frecuentes en este
tipo de frotis y se denomina vaginitis atrófica.
Puede no haber atrofia nunca, pero un aumento considerable del efec-

to estrogénico en los frotis tiene una importancia en el carcinoma de
mama y endometrio.
La menopausia. Observación citológica

Disminuye la actividad estrogénica, por lo que se produce la detención de la
maduración del epitelio escamoso, observándose citológicamente extendidos que
Un test de
van de células intermedias a células basales y parabasales. Estos últimos son
llamados frotis atróficos. Las células basales y parabasales son redondas, con proliferación puede
núcleos voluminosos (con cambios degenerativos: picnosis y cariorrexis) y pueden ayudar a saber si los
presentarse aisladas o en grupos, con aspecto sincitial. cambios son atróficos
Estos frotis frecuentemente son de aspecto sucio, con restos celulares degenerados, o hay realmente
que plantean dificultad con carcinomas o Trichomonas, y con estructuras alguna patología.
redondeadas de aspecto basófilo, que corresponden a acumulaciones de moco.

6.6. Embarazo
Durante el embarazo normal se observa una disminución progresiva
de las células superficiales y un aumento de la descamación de las
células intermedias debido a la gran cantidad de progesterona.
A partir del tercer mes de embarazo se instaura un frotis luteínico,

con células intermedias agrupadas y plegadas, que frecuentemen-
te contiene en su interior glucógeno, denominadas células naviculares
(con aspecto en barca).
Existe una serie de signos de mal pronóstico de amenaza de aborto:
❱ Aumento de la maduración del epitelio, observándose células super-

ficiales eosinófilas (inminencia de aborto).
❱ Aparición de células profundas (muerte fetal).
❱ Presencia de células endometriales (aborto inevitable).
❱ Gran cantidad de escamas anucleadas del epitelio de revestimiento

del feto (rotura de la bolsa amniótica).
6.7. Posparto
Se caracteriza por la ausencia de actividad estrogénica y un frotis
atrófico (células basales y parabasales) durante 5-6 semanas en muje-
res lactantes.
Aproximadamente, hasta los 6 meses después del parto no se recu-

pera el aspecto normal de la citología vaginal, y si un año después del
parto el frotis continua siendo atrófico, se debe estudiar para detectar
alteraciones hormonales.
7. CITOLOGÍA NORMAL DEL APARATO

GENITAL FEMENINO
7.1. Células epiteliales
En el aparato genital femenino se puede encontrar dos tipos de epi-
telios:
❱ Epitelio plano poliestratificado no queratinizado o escamoso: vulva,

vagina y exocérvix.
❱ Epitelio cilíndrico simple o glandular: endocérvix y endometrio.

De ellos, los que sufren cambios durante el ciclo menstrual son el

epitelio escamoso vaginal y del exocérvix, y el epitelio glandular del
endometrio.
7.2. Epitelio escamoso

Tiene como funciones la protección mecánica contra agresiones,
por la estratificación; y la protección biológica, por el glucógeno y
bacilos de Döderlein (Figura 8), produciendo la acidez necesaria para
prevenir infecciones.
Figura 8. Células escamosas y numerosos bacilos de Döderlain.
El epitelio plano poliestratificado está formado por cuatro capas:
❱ Capa basal. Es la más profunda y descansa sobre

una membrana basal que se separa del
estroma.

Formada por células basales, las células más pequeñas e inmaduras de la

vagina, con núcleos grandes y citoplasmas escasos y cianófilos. La relación
núcleo citoplasma es de 1/1.
Se observa en casos de intensas atrofias epiteliales por la escasa acción estro-
génica (niñas, pospartos y menopausia).
❱ Capa espinosa profunda. Formada por varias hileras de células parabasales

redondas u ovales, con núcleos algo menos voluminosos que el de las células
basales y citoplasmas cianófilos y algo más aumentados. La relación núcleo
citoplasma es de 1/3.
❱ Capa espinosa superficial. Formada por varias hileras de células intermedias,

frecuentemente ricas en glucógeno en su citoplasma.
Son las células más constantes y numerosas en los frotis vaginales y se pre-
sentan como células poligonales, con núcleos más pequeños y citoplasmas
grandes, cianófilos y bordes plegados. La relación núcleo citoplasma es de 1/5.
Es frecuente relacionarlas con la presencia de los bacilos de Döderlein.
❱ Capa córnea o superficial. Formada por varias hileras de células superficiales

completamente maduras por el efecto estrogénico.
Tienen una forma poligonal, con citoplasmas amplios y eosinófilos y núcleos
pequeños y picnóticos. La relación núcleo citoplasma es de 1/7.
Se observan en la fase ovulatoria del ciclo
menstrual normal.
7.3. Epitelio glandular del endocérvix

Las funciones del epitelio se deben a la secreción de moco que pro-
tege la cavidad uterina y facilita el ascenso de espermatozoides.
Las células endocervicales tienen forma cilíndrica, con núcleo excén-

trico y citoplasma claros microvacuolados por su acción secretora de
moco. Aparecen aisladas o en grupos que se disponen en:
❱ Empalizada: se observan monohileras de células cilíndricas alargadas

con núcleos basales.

❱ Panal: grupos aplanados y cohesivos con células de forma redondea-

da, núcleos esféricos y céntricos y con escaso ribete citoplasmático.
7.4. Epitelio glandular del endometrio En la fijación

con espray es
Las células endometriales aparecen normalmente durante los 12 pri- importante la distancia
meros días del ciclo y en pacientes con DIU. Cuando aparecen des- al porta y la cantidad
pués del día 12 y en mujeres menopáusicas se considera como anormal
adecuada de fijador.
y puede indicar una patología endometrial.
Son células cúbicas, con una elevada relación núcleo/citoplasma,

núcleos redondos, céntricos y con una cromatina finamente granular.
Se disponen en pequeñas placas de células hipercromáticas formando
la típica imagen en “rueda de carro”.
8. ARTEFACTOS Y CONTAMINANTES
EN LA CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL
8.1. Artefactos
Se producen alteraciones en la morfología normal del frotis ocasionadas
durante su procesado (extensión, fijación, tinción y montaje), dando
lugar a imágenes no habituales.
❱ Extensión:
◗ Demora en realizar la extensión sobre el porta: las células se
desecan y sufren cambios degenerativos (destrucción nuclear).
◗ E xtensión gruesa (Figura 9): apare-
cen grumos, aplastamiento celular
y los núcleos adquieren una escasa
coloración basófila.
❱ Fijación:
◗ M enos de 15 cm de distancia del
espray al porta: el gas deposita
una resina encima de las células y el
frotis adquiere un aspecto reticular
(manchas de color marrón).
◗ I nsuficiente: se alternan áreas bien
conservadas con otras que presen-
tan células pálidas con pseudoeo-
sinofilia, mal definidas y escasa
nitidez. Figura 9. La extensión gruesa impide la valoración de las células.

❱ Tinción:
◗ Mala conservación de los colorantes: si no están limpios, filtra-
dos o renovados se produce un precipitado. El más frecuente apa-
rece con la hematoxilina, apareciendo acumulaciones de material
Las burbujas granular basófilo.
de aire en el montaje ◗ Sobretinción: se tiñen intensamente las células y hace imposible
aparecen sobre o dificulta la observación de las características morfológicas de las
todo en extensiones células. Se soluciona con tiempos de tinción más cortos.
gruesas.
❱ Montaje:
◗ Burbujas de aire: aparecen sobre todo en extensiones gruesas
(Figura 10).
◗ Gotas líquidas: se producen cuando el xilol entra en contacto con
agua.
◗ Polvo dorado: partículas de color amarillo, marrón o negro sobre
las células, que simulan alteraciones del núcleo o del citoplasma.
Es debido a la desecación del extendido antes de aplicar el medio
de montaje.
Figura 10. Una burbuja de aire por mal montaje impide valorar las
células de la derecha.
8.2. Contaminantes
Son las partículas y organismos ajenos a la población celular y flora
específica del frotis, la mayoría de origen ambiental.
❱ Elementos seminales: entre las 24 y 48 horas antes de realizar la

toma citológica no se debe mantener relaciones sexuales. Podemos
encontrar:
◗ Espermatozoides: suelen aparecen en el moco endocervical y se
caracterizan por una cabeza ovoidea de pequeño tamaño (con una

❘ 81
parte anterior basófila y otra posterior más clara) y flagelo. Cuando

pierden el flagelo hay que diferenciarlos de los hongos.
◗ C
élulas de las vesículas seminales: parecidos a los histiocitos,
de forma ovoidea, núcleos excéntricos y citoplasmas con gránulos
pardos.
❱ Contaminantes vaginales: tampoco deben utilizarse las 24-48 horas

antes de la toma y los más frecuentes son cremas terapéuticas y
lubricantes, óvulos y espermicidas. Pueden dejar residuos en los
extendidos en forma de acúmulos irregulares basófilos que pueden
dificultar la valoración de la muestra.
❱ Polvo de talco y almidón: procedente de los guantes quirúrgicos.

El primero, son estructuras poligonales refringentes con un punto
central oscuro, y en el segundo, tienen una disposición amorfa y
color azul-violeta.
❱ Células vegetales: forma geométrica cuadrangular o rectangular en

las que destacan la doble cubierta y los depósitos pigmentados en
su interior.
❱ Polen: generalmente son redondos, con una gruesa cápsula refrin-

gente y una porción central de color rojo-anaranjada granular y brillan-
te, denominado imagen de “sol naciente”.
❱ Parásitos: son poco frecuentes, pero el más habitual son los huevos
de oxiuros. Suelen aparecer en pacientes que tienen este gusano en
el aparato digestivo. Son estructuras ovoideas con cápsula refringen-
te y coloración eosinófila parda.
❱ Hongos: suelen contaminar los frotis cuando estos quedan expues-

tos al medio ambiente. Entre ellos destacan la cándida y el aspergillus
(aspecto arborescente). Las cándidas se diferencian de las micosis
patógenas por formar agrupaciones locales y porque no causan alte-
raciones celulares.
❱ Cocos: se disponen de forma peculiar de cuatro en cuatro, denomi-

nándose tetrágenos.

RESUMEN
✓ En este capítulo hemos visto los diferentes tipos de células que
podemos encontrar en la citología cérvico-vaginal y cómo cambian
durante el ciclo menstrual y las diferentes etapas hormonales de la
mujer, viendo algunas alteraciones de estos cambios y artefactos y
contaminantes que pueden llevarnos a una interpretación errónea.
✓ Es especialmente importante evitar errores en la extensión, fija-

ción y montaje que impidan luego la valoración correcta.
G L O S A R I O
Basófilo: que tiene afinidad por los colorantes básicos (hematoxilina).

Azulado.
Cianófilo: que tiene afinidad por los colorantes azules o verdes.
Cromatina: parte del núcleo donde se sitúan los cromosomas.
Eosinófilo: que tiene afinidad por los colorantes básicos (hematoxilina).

Anaranjado.
Micosis: infección por hongos.
Picnótico: tinción nuclear oscura y consensada.
Screening o cribado: estudio de una población o grupo de pacientes

para detectar alguna alteración o enfermedad, mediante una prueba.
Vacuola: orgánulo en el citoplasma de las células, saco limitado por

membrana, lleno de agua con varios azúcares, sales, proteínas, y otros
nutrientes disueltos en ella.

Análisis de extensiones cérvico-vaginales en patología benigna no tumoral ❘ 87
capítulo
4
ANÁLISIS DE
EXTENSIONES
CÉRVICO-VAGINALES
EN PATOLOGÍA BENIGNA
NO TUMORAL
Sumario
1. Células inflamatorias
2. Infecciones bacterianas
3. Infecciones por hongos
4. Infecciones por clamydias
5. Infecciones por virus
6. Parasitosis
7. Cambios inflamatorios de las células epiteliales
8. Citología del DIU
9. Procesos reactivos benignos del epitelio: metaplasia escamosa
10. Cambios reparativos
11. Hiperqueratosis y paraqueratosis
12. Radioterapia y quimioterapia

En este capítulo veremos qué alteraciones podemos encontrar en citologías cérvico-

vaginales y que son consecuencia de la existencia de lesiones benignas no tumorales.
Veremos la patología infecciosa, los cambios reactivos o regenerativos por DIU, la
quimioterapia o radioterapia y otros cambios reactivos del epitelio.
1. CÉLULAS INFLAMATORIAS
Las células de inflamación aguda son los leucocitos PMN (polimor-

fonucleares) que se presentan como pequeñas estructuras redondea-
das con tres núcleos. La presencia de PMN en el moco endocervical
es normal y no indica la existencia de inflamación. Cuando el compo-
nente inflamatorio es muy intenso y los leucocitos se disponen en
grandes masas (Figura 1), esconden las células escamosas epiteliales
y hace que el frotis sea inadecuado. Por ello, es necesario poner en
tratamiento a la paciente y realizar posteriormente una nueva toma.
Para diagnosticar un frotis como inflamatorio es imprescindible que las
células escamosas epiteliales presenten alteraciones inflamatorias,
además de la presencia de PMN.
Figura 1. Numerosos PMN con núcleo polilobulado.
Las células de inflamación crónica son: linfocitos, células plasmá-

ticas y macrófagos con partículas fagocitadas. Los linfocitos son
células pequeñas de núcleo redondeado y escaso citoplasma; las plas-

máticas, de núcleo excéntrico “en rueda de carro”; y los macrófagos,

células más grandes, irregulares y de núcleo vesiculoso.
Los bacilos de
2. INFECCIONES BACTERIANAS
Döderlain pueden
Bacilos de Döderlein (Figura 2). Son microorganismos anaeróbicos romper el citoplasma
GRAM positivo que se encuentran habitualmente en el tracto genital de las células
femenino, por lo que no son patógenos. Contribuyen a crear un medio
intermedias, dando un
ácido, transformando el glucógeno de las células intermedias en ácido
láctico, para la autodepuración de la vagina.
frotis citolítico.
Son lactobacillus, estructuras pequeñas, finas y alargadas, que produ-

cen destrucción de los citoplasmas (citólisis) de las células interme-
dias, creando una mezcla de células intermedias, bacilos de Döderlein,
fragmentos de citoplasmas y núcleos sueltos denominado frotis citolí-
tico. Estos frotis suelen aparecer en la fase luteínica del ciclo menstrual
y en las embarazadas.
Figura 2. Bacilos de Döderlain.
Gardenerella vaginalis o vaginosis bacteriana. Consiste en un cam-

bio en la flora vaginal donde se produce una ausencia de Bacilos de
Döderlein y se incrementan los microorganismos mixtos (grampo-
sitivo o negativo) anaeróbicos.
Se observan cocobacilos pequeños adheridos a la superficie de las

células escamosas maduras, con un refuerzo en el borde citoplasmáti-
co, que se denominan células clue o claves (Figura 3). Además, estos

microorganismos se encuentran por todo el fondo de la preparación,

dejando un frotis sucio muy característico.
Este germen se asocia frecuentemente a Trichomonas vaginalis.
Figura 3. Vaginosis con células clave (flechas).
Actinomyces. Son bacterias grampositivas que se observan frecuen-

temente en mujeres portadoras de DIU u otros cuerpos extraños
(pesarios o tampones olvidados).
Este microorganismo forma grandes masas basófilas densas, con finas

prolongaciones en su periferia, dando la imagen de “algodón desfleca-
do” (Figura 4).
Figura 4. Actinomyces.

3. INFECCIONES POR HONGOS

El Candida albicans (Figura 5) es el hongo que con más frecuencia
produce infección en el aparato genital femenino. En los frotis se puede
presentar de dos formas:
❱ Esporas: estructuras pequeñas ovaladas y gemadas.
❱ Hifas: estructuras alargadas, delgadas y tabicadas.
Generalmente, se tiñen de color rojo con un halo claro alrededor y pue-

den aparecer aisladas o entre las células epiteliales. Además, puede
producir cambios celulares; leve aumento del núcleo, halos perinuclea-
res y frotis con tinción del citoplasma eosinófilo.
Figura 5. Esporas e hifas de Cándida rodeadas por halo claro.
4. INFECCIONES POR CLAMYDIAS

Son microorganismos cocoides gramnegativas, parásitos intracelu-
lares obligatorios, que se adquieren por contacto venéreo.
Desde el punto de vista citológico, se identifican cuerpos de inclu-

sión intracitoplasmáticos (eosinófilos o basófilos) en el interior de
una vacuola que desplaza el núcleo a la periferia.
Frecuentemente afecta a células metaplásicas o las células profundas

del epitelio escamoso.
El diagnóstico citológico solo sugiere la infección por clamidias. Para

asegurarse, hay que comprobarlo por otros métodos.

5. INFECCIONES POR VIRUS

Son microorganismos que infectan a las células y modifican su meta-
bolismo para poder replicarse dentro de ellas. Producen cambios en la
morfología celular denominado efecto citopático que presenta un aspec-
to característico que permite reconocer al virus responsable del mismo.
El herpes simple es una enfermedad de trasmisión sexual (ETS)

producida por el virus herpes simple tipo II, y que afecta a la vagina,
al cérvix y a la vulva.
Se caracteriza por producir alteraciones del extendido en tres puntos:
❱ Citoplasma: aumento del tamaño celular y presencia de vacuolas

degenerativas.
❱ Núcleo: se identifican células gigantes multinucleadas con moldeamien-

to nuclear. El hallazgo más característico de las alteraciones nucleares
es la aparición de cuerpos de inclusión, que pueden ser de dos tipos:
◗ E
l núcleo adquiere un aspecto lavado o de “cristal esmerilado”.
◗ E
n el interior del núcleo se observa una acumulación eosinófila,
redonda, con halo claro que lo separa de la membrana nuclear.
❱ Fondo: sucio, con intensa inflamación.
Las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH) se estudian

en otro capítulo por considerarse preneoplásicas.
6. PARASITOSIS
El Trichomonas vaginalis es un parásito unicelular que se transmite
por vía sexual (ETS). Tiene una morfología piriforme en forma de pera,
RECUERDA QUE con un polo posterior afilado y un polo anterior redondeado, con cuatro
flagelos y una membrana ondulante.
Las células
escamosas presentan En el frotis celular se observan unas estructuras ovoides o redondea-
un notable aumento das con:
del núcleo, halos
perinucleares y ❱ Citoplasmas: cianófilos que pueden presentar cambios degenerati-
pseudoeosinofilia, vos consistentes en vacuolas y pequeños gránulos eosinófilos.
que da lugar a un
❱ Núcleos: pequeños, alargados y excéntricos en forma de “coma”.
diagnóstico diferencial
A veces, pueden estar mal conservados y quedan pequeños restos
con displasia. Esta
como “manchas nucleares” que no debemos confundir con núcleos
infección suele
desnudos de células escamosas.
asociarse a vaginosis
bacteriana. ❱ Disposición: aisladas o en cúmulos alrededor de las células esca-
mosas.

7. CAMBIOS INFLAMATORIOS
DE LAS CÉLULAS EPITELIALES
Para diagnosticar un frotis como inflamatorio es imprescindible que

las células escamosas epiteliales presenten alteraciones inflamatorias,
además de la presencia de PMN en la inflamación aguda. La inflama-
ción crónica tiene una duración prolongada y se observan abundantes
linfocitos, células plasmáticas y macrófagos con partículas fagocitadas.
Las alteraciones inflamatorias de las células epiteliales (Figura 6)

consisten en: ligero aumento del núcleo (conservando la relación
núcleo/citoplasma), cariorrexis, bi-multinucleaciones, halos perinuclea-
res, tinción eosinófila más débil o anfofilia (la misma célula tiene una
tinción eosinófila y basófila) y vacuolas citoplasmáticas.
Figura 6. Alteraciones inflamatorias en células epiteliales.
El DIU puede
8. CITOLOGÍA DEL DIU producir cambios en
el patrón hormonal,
Es un dispositivo intrauterino que se utiliza como método anticon- bacteriológicos y
ceptivo y que se coloca dentro del cuerpo uterino. morfológicos con
presencia de células
Al introducir este cuerpo extraño en el útero los extendidos citológicos
suelen mostrar cambios hormonales (frotis con predominio estrogé- endometriales,
nico), bacteriológicos (frecuentemente actinomyces) y morfológicos. endocervicales y
Además, suele producir desprendimiento de células endometriales, metaplásicas.
endocervicales y metaplásicas.

Las alteraciones celulares que producen en estas células se clasi-

fican en:
❱ Estadios iniciales: aparece un infiltrado inflamatorio agudo.
❱ Estadios tardíos: alteraciones en células glandulares (vacuolas cito-

RECUERDA QUE plasmáticas) y escamosas (citomegalia o degeneración nuclear).
Las células
metaplásicas
pueden presentar
9. PROCESOS REACTIVOS BENIGNOS
DEL EPITELIO: METAPLASIA
alteraciones nucleares
y con fenómenos de
ESCAMOSA
queratinización, que Consiste en la sustitución del epitelio endocervical por epitelio
da problemas de escamoso debido a fenómenos irritantes persistentes de tipo infla-
diagnóstico diferencial matorios o no.
con lesiones
preneoplásicas Las características citológicas son:
o carcinomas
epidermoides. Esta ❱ Citoplasmas: densos redondeados o poligonales que, en ocasio-
anomalía en las nes, pueden presentar prolongaciones citoplasmáticas con aspecto
células se denomina estrellado.
metaplasia escamosa
❱ Núcleos: ligeramente aumentados.
atípica.
❱ Disposición celular: células aisladas o formando grupos con una
morfología en “empedrado” con moldeamiento entre las células.
10. CAMBIOS REPARATIVOS
La reparación del epitelio se produce cuando un tejido es erosio-
nado (por radioterapia, cirugías previas, tratamientos abrasivos, etc.) y
se regenera nuevo epitelio a partir de la capa basal.
En los frotis encontraremos epitelio con atipias benignas:
❱ Núcleo: con refuerzo de la membrana nuclear, cromatina granular y

nucleolo prominente.
❱ Disposición celular: células en sabanas de células cohesivas y en

un solo plano.
11. HIPERQUERATOSIS Y PARAQUERATOSIS
Son cambios proliferativos del epitelio cérvico-vaginal (epitelio
plano poliestratificado no queratinizado) debido a procesos irritantes
persistentes en el tiempo.

❘ 95
Análisis de extensiones cérvico-vaginales en patología benigna no tumoral
11.1. Hiperqueratosis
El epitelio sufre un proceso de cornificación, que consiste en la forma-
ción de una capa córnea en la superficie de la mucosa cervical.
Citológicamente, se observan células superficiales, sin núcleo y cito-

plasmas eosinófilos, que denominamos escamas anucleares.
Debemos descartar que exista una contaminación vulvar.
11.2. Paraqueratosis
Se produce una hipermaduración del epitelio escamoso que da lugar
a una capa de células pequeñas, redondeadas o alargadas, con núcleos
picnóticos y citoplasmas intensamente eosinófilos (orangófilos).
Pueden descamarse de forma aislada, en agregados estratificados o en

grupos concéntricos que se denominan perlas córneas.
Cuando los núcleos están aumentados de tamaño y son irregulares,

hablamos de paraqueratosis atípica, y puede asociarse a lesiones pre-
neoplásicas.
12. RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
Los cambios producidos por la radioterapia y/o por la quimioterapia
son muy similares. Si son efectivas, las células tumorales deberían
desaparecer entre las 4-8 semanas de finalizar la terapia; si no es así,
hay que interpretarlo como persistencia neoplásica.
Citológicamente, se observan células monstruosas y grandes con una

relación núcleo/citoplasma conservada y con las siguientes alteraciones:
❱ Citoplasmáticas: policromatofilia (varios colores en el citoplasma),

citomegalia (gran aumento del citoplasma, hasta 6 veces su tamaño
natural) y vacuolización.
❱ Nucleares: aumento del tamaño, bi-multinucleación, cariorrexis (frag-

mentación del núcleo), cariólisis (desaparece el núcleo) y cambios
degenerativos.

RESUMEN
✓ En este capítulo se ha visto cómo se identifican los distintos mi-

croorganismos y los cambios asociados en las células epiteliales o en
las células inflamatorias.
✓ Es importante distinguir los cambios

reactivos o degenerativos que
pueden producir, por ejemplo, el DIU o la quimio o radioterapia, y
reconocer los cambios de hiperqueratosis, paraqueratosis y meta-
plasia escamosa.
G L O S A R I O
Cariólisis: desaparición del núcleo.
Cariorrexis: fragmentación del núcleo.
Citomegalia: célula aumentada de tamaño.
Flagelo: apéndice movible con forma de látigo presente en muchos

organismos unicelulares y en algunas células.
Metaplasia: cambio de diferenciación de un epitelio por otro epitelio

de tipo diferente.
Policromatofilia: tinción con varios colores.
Paraqueratosis: proliferación excesiva de capas superficiales de célu-

las queratinizadas que conservan el núcleo.

Análisis de extensiones cérvico-vaginales en procesos neoplásicos ❘ 101
capítulo
5
ANÁLISIS DE
EXTENSIONES
CÉRVICO-VAGINALES
EN PROCESOS
NEOPLÁSICOS
Sumario
1. Alteraciones morfológicas de la infección por VPH. Lesiones
histológicas y citología
2. Lesiones preneoplásicas. Clasificaciones
3. Anomalías de las células epiteliales escamosas
4. Anomalías de las células epiteliales glandulares

Este es uno de los capítulos más importantes. El papel del virus del papiloma humano
(VPH) en patología cérvico-vaginal es clave, ya que las infecciones pueden pasar desa-
percibidas y se asocian con el desarrollo de cáncer. Hay que conocer los cambios que
producen y su clasificación según el sistema de Bethesda, conociendo todo el espectro
de lesiones, desde la lesión intraepitelial de bajo grado al carcinoma infiltrante. También hay
que conocer las lesiones glandulares.
1. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS
DE LA INFECCIÓN POR VPH.
LESIONES HISTOLÓGICAS
Y CITOLOGÍA
El VPH es el virus del papiloma humano que se transmite de forma

venérea y está relacionado con el cáncer de cérvix. Este virus produce
una lesión intraepitelial que suele localizarse en el límite escamo-
columnar o zona de transformación.
En la actualidad, se han identificado más de 100 tipos de VPH y dentro

de los que afectan a la mucosa genital se distinguen tres grandes
grupos:
❱ Bajo riesgo oncogénico: se han encontrado preferentemente en

lesiones benignas, y solo ocasionalmente en carcinomas. Los más
comunes son el 6 y el 11.
❱ Medio riesgo oncogénico: el 31 y el 33 son los más comunes.
❱ Alto riesgo oncogénico: se encuentran en lesiones intraepiteliales

de alto riesgo y en los carcinomas. Los más frecuentes son el 16 y
el 18.
Hay más de El virus del papiloma humano

100 subtipos de VPH,
Una vez que el virus produce la infección, puede permanecer sin repli-
pero solo unos pocos
carse, dando lugar a una infección latente, sin cambios morfológicos
tienen un alto riesgo
y sin capacidad infectiva. Otras veces, el virus entra en el núcleo de la
de desarrollo de célula infectada y se replica, produciendo modificaciones citopáticas,
cáncer. contagio por transmisión sexual e incluso progresión al cáncer.

❘ 103
Análisis de extensiones cérvico-vaginales en procesos neoplásicos
Existe un cambio citopático muy característico del VPH en las células

escamosas cervicales denominado coilocito. Es una célula escamosa
madura con una cavitación perinuclear de límites muy netos, que deja
un citoplasma reducido a un anillo externo denso. A esto, se unen
alteraciones nucleares: bi-multinucleación, núcleos aumentados, irre- El coilocito es
gulares, de diferentes tamaños, hipercromáticos y con ausencia de la alteración epitelial
nucleolo. característica de
infección por VPH.
La lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) es general-
mente una infección transitoria por VPH; mientras que la lesión esca-
mosa intraepitelial de alto grado (HSIL) se asocia más a la persis-
tencia viral y a un mayor grado de progresión, correspondiendo, por lo
tanto, a verdaderos cambios malignos.
2. LESIONES PRENEOPLÁSICAS.
CLASIFICACIONES
2.1. Sistema Bethesda
El fin principal de este sistema es comunicar al médico solicitante la
mayor información posible para ser utilizada en el manejo de la pacien-
te, a través de un informe descriptivo en el que se incluyan todos los
aspectos citológicos (a nivel hormonal, morfológico y microbiológico).
La terminología usada en el Sistema Bethesda 2001 es la siguiente:
❱ Tipo de muestra: citología convencional, líquida u otro tipo de muestra.

RECUERDA QUE
❱ Calidad de la muestra:
◗ S atisfactoria para la evaluación: presencia o no de células endo- La clasificación de
cervicales/zona de transformación. Bethesda es una
◗ S atisfactoria para la evaluación pero limitada por (la razón que nomenclatura creada
sea). para incorporar los
◗ Insatisfactoria para la evaluación. nuevos conceptos
citológicos y unificar
❱ Clasificación general: la terminología. Se
◗ N
egativo para malignidad o lesión intraepitelial: originó en Bethesda
❙ O
rganismos: en 1988, en un
– Trichomonas vaginalis. seminario organizado
– Organismos micóticos morfológicamente consistentes con por el Instituto
cándida. Nacional del Cáncer
– Cambios en la flora sugestiva de vaginosis bacteriana. de los Estados
– Bacterias morfológicamente consistentes con actinomyces. Unidos.
– Cambios celulares consistentes con herpes simplex virus.

❙ C
ambios celulares reactivos asociados:
– Inflamación (incluye reparación típica).
– Radiación.
– DIU.
– Estado de células glandulares posthisterectomía.
– Atrofia.
❙ O
tros hallazgos no neoplásicos (células endometriales en
mujer mayor de 40 años).
❙ O
tras.
◗ Anomalías en células epiteliales:
❙ C
élulas escamosas:
– Células escamosas atípicas (ASC): de significado indetermina-
do (ASCUS) (Figura 1) o de significado incierto, por lo que no
se puede descartar HSIL (ASCH).
– LSIL (lesión escamosa intraepitelial de bajo grado).
– HSIL (lesión escamosa intraepitelial de alto grado).
– Carcinoma epidermoide.
❙ C
élulas glandulares:
– AGUS (células glandulares atípicas de significado incierto):
endocervicales o endometriales.
– Células glandulares endocervicales, que favorecen neoplasia.
– Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).
– Adenocarcinoma endocervical, endometrial, extrauterino o sin
especificar (NOS) (Figura 2).
◗ Otras neoplasias malignas.
❱ Resultados.
Figura 1. Células ASCUS (atipia de significado incierto).

La lesión
intraepitelial de
alto grado según
la clasificación de
Bethesda incluye
CIN2 y CIN3.
Figura 2. Adenocarcinoma sin especificar (NOS).
2.2. Relaciones entre las distintas

clasificaciones
❱ Sistema displasia-carcinoma in situ. En 1949, Papanicolaou intro-

duce los términos de “displasia” en biopsias, y de “discariosis”
en citología, para designar cambios preneoplásicos. La mayoría de
estas lesiones, dejadas a su evolución, regresan o permanecen inal-
teradas por mucho tiempo. En 1961, en el Primer Congreso Interna-
cional de Citología celebrado en Viena, se acuerda que los términos
para las lesiones cervicales sean: carcinoma invasor, carcinoma in
situ (CIS) y displasia. La displasia se gradaba como leve, moderada
y severa o grave, a las que habría que añadir el CIS ya definido. La
clasificación se usaba tanto en biopsia como en citología.
❱ Neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN). En 1967 se propone el

término de neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN) con tres grados
progresivos (1, 2, 3), incluyéndose en el grado 3 tanto la displa-
sia grave como el CIS. Esta clasificación fue usada durante más de
20 años internacionalmente.
❱ Lesión intraepitelial escamosa (alto-bajo grado). Representantes

de organismos internacionales, científicos y profesionales liderados
por el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos en Bethesda
(Maryland) decidieron el sistema de nomenclatura para informes
citológicos ginecológicos (sistema o clasificación de Bethesda) que
hemos visto, en el que se unificaron criterios y se adoptaron reco-
mendaciones que la experiencia general acumulada aconsejaban.

El término “alto grado” de Bethesda incluye el CIN 2 y CIN 3 de la

clasificación de Richardt, y el término “bajo grado”, el CIN 1 y las
alteraciones celulares producidas por PVH.
Historia de las clasificaciones
Hubo clasificaciones precursoras y conceptos previos de cáncer inci-

piente (Robin, 1910), carcinoma temprano (Schottländer y Kermauner,
[Berlín, 1912]), carcinoma in situ (CIS) (Broders [Nueva York, 1932]),
enfermedad de Bowen cervical (Lecène [París, 1932]), y el de carcino-
ma intraepitelial no invasor por Galvin y Te Linde (Nueva York, 1933).
3. ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS

EPITELIALES ESCAMOSAS
Solo las células bien conservadas deben evaluarse para llegar a un

diagnóstico concreto.
El diagnóstico de malignidad se basa en un conjunto de alteraciones

morfológicas atípicas del frotis completo, que se dividen en:
❱ Alteraciones del citoplasma: por sí solas no constituyen un signo de

malignidad, pero tienen que coexistir con las alteraciones nucleares.
◗ P
leomorfismo: distintas formas (raqueta, renacuajo, etc.).
◗ V
acuolización: estructuras esféricas y transparentes en el interior
del citoplasma.
❱ Alteraciones del núcleo (Figura 3): son las más importantes.

◗ M ultinucleación: más de un núcleo en el mismo citoplasma.
◗ A nisonucleosis: diferentes tamaños de los núcleos.
◗ P olimorfismo: distintas formas (alargados, fusiformes, etc.).
◗ H ipercromasia: núcleos con abundante ADN que se tiñen muy
RECUERDA QUE oscuros.
◗ C ambios en el patrón cromatínico: la cromatina se agrupa en
Las características
grumos gruesos, densos e hipercromáticos, que dejan áreas claras.
citológicas de
◗ Irregularidades en la membrana nuclear: que consisten en
malignidad más
dobleces, angulaciones, aumento del grosor, etc.
importantes afectan a
◗ N ucleolos: aumento del tamaño y número.
los núcleos.
◗ C ambios en la relación núcleo/citoplasma: los núcleos neoplá-
sicos son mayores que los de las células normales.

Figura 3. Cambios nucleares. Hay que valorar la relación núcleo/citoplasma,

el contorno nuclear y la cromatina de las células.
❱ Células escamosas atípicas de significado incierto (ASC). ASC

son las siglas en inglés de células escamosas atípicas de significado
incierto. Terminología que se utiliza en el diagnóstico citológico cuan-
do existe atipia celular que cuantitativa y/o cualitativamente es
insuficiente para lesión intraepitelial.
Dentro del epígrafe ASC, la clasificación Bethesda distingue dos apar-
tados, con los siguientes criterios diagnósticos:
◗ ASCUS: cuando las alteraciones celulares sugieren, pero insufi-
ciente, una lesión intraepitelial baja (LSIL).
◗ ASCH: no se puede descartar HSIL por-
que se identifican alteraciones típicas de
alto grado, pero son escasas las células
afectadas.
❱ Lesión intraepitelial escamosa de bajo

grado (LSIL). Esta lesión precanceríge-
na solo afecta al tercio basal del epitelio
escamoso y puede progresar a un carci-
noma infiltrante, permanecer estables
o regresar (espontáneamente o después
de un tratamiento).
Comprende los cambios celulares (Figu-
ra 4) de la displasia leve y los patogno-
mónicos de la infección por VPH.
◗ Displasia leve. Son células escamosas
Figura 4. SIL de bajo grado, células en el centro con núcleos agranda-
superficiales e intermedias, generalmen- dos, aumento relación núcleo/citoplasma, hipercromatismo nuclear y
te aisladas o en grupos poco cohesivos. halo perinuclear.

Las alteraciones nucleares son moderadas: aumento del tamaño

nuclear (3 veces mayor) con el lógico aumento de la relación núcleo/
citoplasma, hipercromatismo, bi o multinucleación (Figura 5), núcleos
con bordes angulados y nucleolos pequeños o ausentes.
Figura 5. Células binucleadas (flechas).
◗ Efecto citopático por VPH:

❙ C
oilocitos. Células maduras con cavitación perinuclear traslú-
cida y bordes bien marcados (como “cortados a pico”), rodea-
das por un citoplasma denso bien definido y con las alteraciones
nucleares anteriormente descritas (Figura 6).
Figura 6. SIL de bajo grado con cambios coilocíticos.

❙ P
araqueratosis. Consiste en la queratinización anómala de
las células escamosas. Son células de pequeño tamaño, con
citoplasma muy orangófilo y núcleos picnóticos con atipia. Sue-
len disponerse en grupos tridimensionales aunque también de
forma aislada.
❱ Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL). La afectación

supera los 2/3 inferiores del epitelio, produciendo un trastorno total
de la maduración de la mucosa. Incluye la displasia moderada y
severa o carcinoma in situ (cuando no existe rotura de la membrana
basal y, por lo tanto, no infiltra al estroma).
En la citologías se observan células inmaduras (basales y para-
basales) de forma aislada, en placas no cohesivas (Figura 7) o,
raramente, en agregados de aspecto sincitial. Presentan escaso
citoplasma, mayor variación en la forma y tamaño de los núcleos y
la alteración de la relación núcleo/citoplasma es mayor que en la dis-
plasia leve. Existe mayor hipercromatismo, una membrana nuclear
irregular y los nucleolos siguen siendo ausentes.
Figura 7. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL).
❱ Carcinoma escamoso infiltrante. Los carcinomas epidermoides se

clasifican en:
◗ C
arcinoma epidermoide in situ (no infiltra el estroma cervical).
◗ C
arcinoma epidermoide microinvasivo (infiltra hasta un límite
de 5 mm de profundidad y menos de 7 mm de extensión lateral).
◗ C
arcinoma epidermoide infiltrante (puede ser no queratinizante
o queratinizante).

El carcinoma escamoso invasivo de cérvix es precedido por cambios

pretumorales ya vistos, que corresponden a lesiones escamosas
intraepiteliales (SIL).
El carcinoma epidermoide constituye el 90 % de los tumores y, en
El carcinoma ocasiones, da lugar a un diagnóstico citológico difícil por los restos
epidermoide necróticos y hemorrágicos, así como por los cambios degenerativos
constituye más del en las células neoplásicas.
90 % de los cánceres Los frotis citológicos de carcinoma epidermoide infiltrante presentan:
◗ C
itoarquitectura: células escamosas poco cohesivas.
de cuello uterino.
◗ C
itoplasmas: son densos, bien definidos y sin vacuolas.
Además, los carcinomas queratinizantes presentan rasgos de dife-
renciación citoplasmáticos y extracelular, producto de una que-
ratinización anormal, que no indica malignidad.
❙ O
rangofilia: células anaranjadas con apariencia hialina y refrin-
gente.
❙ C
élulas alargadas: célula fusiforme y fina con núcleo picnótico
denominada “célula en fibra” y célula con un extremo redondea-
do donde se encuentra el núcleo y una prolongación citoplasmá-
tica alargada, llamada célula en renacuajo.
❙ A
nillos citoplasmáticos: sucesivas líneas concéntricas de que-
ratinización en el citoplasma.
❙ P
erlas córneas: remolinos concéntricos de células escamosas
de pequeño tamaño y núcleos picnóticos.
❙ A
cúmulos eosinófilos: estructuras esféricas de queratina.
◗ N
úcleo: gran aumento del tamaño del núcleo y de la relación
núcleo/citoplasma. Además, hay variación de la forma del núcleo,
con frecuentes escotaduras y angulaciones y los nucleolos están
ausentes.
❙ C
arcinomas bien diferenciados: son los más comunes y pre-
sentan núcleos hipercromáticos denominados “en tinta china”.
❙ C
arcinomas pobremente diferenciados: tienen una membrana
nuclear con engrosamiento irregular y cromatina en grumos con
espacios claros, parecida a la de los adenocarcinomas.
◗ F
ondo: compuesto por restos de sangre, fibrina y fragmentos
celulares que forman un típico fondo sucio denominado diátesis
tumoral y que es un criterio de invasión.
4. ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS

EPITELIALES GLANDULARES
❱ Células glandulares atípicas de significado incierto (AGUS). Se

utiliza este término cuando observamos células glandulares con alte-
raciones citológicas que siguieren un adenocarcinoma pero nos
faltan criterios cualitativos y cuantitativos para afirmarlo con

seguridad. Es recomendable diferenciar el origen endocervical del

endometrial, pero en la práctica es muy difícil.
❱ Adenocarcinoma endocervical.
◗ Adenocarcinoma in situ (AIS).
❙ C
itoarquitectura: células agrupadas con amontonamiento y
superposición, que frecuentemente se observan en grupos en
empalizada con núcleos protruyendo en los bordes, denomina-
dos “en plumaje”.
❙ C
itoplasma: escaso, con bordes mal definidos y espumosos o
vacuolados.
❙ N
úcleo: escasa atipia nuclear, hipercromasia, escaso nucleolo,
moldeamiento nuclear y presencia de cuerpos apoptóticos y
mitosis.
❙ F
ondo: limpio o inflamatorio, sin diátesis tumoral debido a la
inexistencia de invasión estromal.
◗ Adenocarcinoma invasivo.
❙ C
itoarquitectura: grandes grupos cohesivos, tridimensionales
y con superposición, que a veces presentan formaciones papi-
laroides (Figura 8).
❙ C
itoplasma: escaso, con bordes
mal definidos y espumosos.
❙ N
úcleo: grande, con una alta rela-
ción núcleo/citoplasma. Cromatina
irregular granular con aclaramiento
paracromático y macronucleolo.
❙ F
ondo: con diátesis tumoral.
◗ Adenocarcinoma endometrial.
❙ C
itoarquitectura: pequeños gru-
pos muy cohesivos, generalmente
en forma de roseta, con neutrófilos
fagocitados en su interior.
❙ C
itoplasma: muy escaso, con
vacuolas citoplasmáticas.
❙ N
úcleo: leve aumento e irregulari-
dad del núcleo y nucleolo presente.
❙ F
ondo: sucio, con restos celulares. Figura 8. Grupos tridimensionales de adenocarcinoma endocervical.

RESUMEN
✓ En este capítulo hemos visto las lesiones preneoplásicas según la

clasificación de Bethesda y los tumores malignos más frecuentes,
el adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide. Es muy importante
identificar los cambios que hemos aprendido para que no quede sin
diagnosticar una neoplasia maligna.
G L O S A R I O
Adenocarcinoma: tumor o neoplasia maligna que forma estructuras

glandulares.
AGUS: siglas en inglés que se refieren a “atipia glandular de significado

incierto”.
ASCUS: siglas en inglés que se refieren a “atipia escamosa de signi-

ficado incierto”.
Coilocito: célula epitelial con cambios característicos de infección por

VPH.
Displasia: crecimiento con morfología anormal de las células; habitual-

mente se entiende como atipia preneoplásica.
Hipercromasia: núcleos con abundante ADN que se tiñen muy oscuros.
Roseta: estructura circular, que en citología indica que las células se

disponen en círculo alrededor de un espacio vacío o zona sin núcleos.
Nucleolo: región del núcleo que se ve como una condensación nuclear

redondeada.
Orangofilia: células con afinidad por tinción eosinófila o anaranjada con

apariencia hialina y refringente.
Preneoplásica: lesión benigna pero que tiene riesgo de evolucionar a

malignidad.

Análisis de imagen de citologías de la mama ❘ 117
capítulo
6
ANÁLISIS DE IMAGEN
DE CITOLOGÍAS DE
LA MAMA
Sumario
1. Histología de la mama: características de la mama. Tejidos
y células
2. Métodos de exploración de la mama
3. Patrones de normalidad en la citología de la mama
4. Citopatología no tumoral de la mama
5. Citopatología tumoral de la mama

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer y la principal causa

de muerte en mujeres –en el mundo occidental– después del cáncer de pulmón. En el
abordaje diagnóstico de las lesiones mamarias, el estudio citológico de las mismas ha des-
empeñado un papel fundamental desde la introducción de la PAAF (punción aspiración
aguja fina). La interpretación de las muestras obtenidas por dicho procedimiento requiere
del conocimiento de la histología mamaria, de los métodos de exploración de la misma
y de los rasgos citopatológicos más característicos de las distintas lesiones.
1. HISTOLOGÍA DE LA MAMA:
CARACTERÍSTICAS DE LA MAMA.
TEJIDOS Y CÉLULAS
Como vimos en el primer capítulo, la mama es una glándula sudo-

rípara modificada constituida por un sistema complejo de ductos y
unidades terminales ducto-lobulillares (TDLU) embebidos en un
estroma fibroadiposo. Cada mama está organizada en 15-20 unidades
glandulares independientes conocidas como lóbulos (Figura 1), dis-
puestas de forma radial en torno al pezón y definidos por un conducto
de gran tamaño –conducto galactóforo o lactífero– que drena en el
pezón por un orificio independiente. La ramificación progresiva del con-
ducto galactóforo hace que cada lóbulo esté integrado por un número
variable de unidades terminales ducto-lobulillares. Esta división funcio-
nal de la mama en ductos y TDLU sirve de referencia para identificar el
origen de las principales patologías de la mama: la mayor parte de
Conductos terminales/lobulillos
Ductos excretores
Células mioepiteliales
y estroma perilobulillar
La mama Tejido fibro-adiposo

está compuesta por
ductos excretores y Músculo pectoral y costillas
lobulillos.
Figura 1. Esquema de la organización de la mama.

los procesos mamarios se originan en la TDLU y prácticamente solo el

papiloma ductal se origina de los grandes ductos.
El pezón está revestido por epitelio escamoso estratificado, no pig-

mentado en la época prepuberal. La pigmentación aparece después
de la menarquia (primera menstruación) y aumenta durante el embara-
zo. Contiene numerosas terminaciones nerviosas y haces de músculo
liso, cuya contracción produce la erección del pezón. La areola –piel
que rodea el pezón– es también pigmentada y contiene numerosas
glándulas sebáceas no asociadas a folículos pilosos (glándulas de
Montgomery), cuya desembocadura forma pequeñas proyecciones
(tubérculos de Montgomery), que aumentan durante el embarazo y
cuya secreción hidrata la piel del pezón y la areola facilitando la lactancia.
Estas glándulas se atrofian durante la menopausia.
El epitelio escamoso del pezón se introduce por los orificios de los

conductos galactóforos y cambia abruptamente a un epitelio especia-
lizado en doble capa que reviste la totalidad del sistema de ductos
y lobulillos (Figura 2). La capa interna (luminal), llamada simplemen-
te epitelio, está constituida por un epitelio columnar o cuboideo (con
función secretora solo en el lobulillo). La capa externa (basal) está
constituida por células con función contráctil (células mioepiteliales)
que descansan sobre una membrana basal continua que separa el
epitelio del estroma de sostén. La contracción de estas células facilita la
secreción láctea durante la lactancia. Ambas células tienen marcadores
inmunohistoquímicos diferentes, cuya utilización constituye una ayuda
fundamental en el estudio de la patología de la mama, especialmente
en la distinción entre procesos malignos y benignos y entre carcinoma
in situ e invasor (Figura 3).
Célula luminal
Célula mioepitelial
(Basal)
Figura 2. Foto histológica de la mama: sistema de ductos y Figura 3. Epitelio especializado en doble capa: células luminales
lobulillos. y mioepiteliales.

También hay dos tipos de estroma mamario. El estroma intralobu-

lillar (que rodea los lobulillos) laxo y sensible a la acción hormonal,
y el estroma extralobulillar, constituido por tejido conectivo denso
mezclado con grasa.
La mama es muy sensible a los cambios hormonales.
En la etapa prepuberal la mama está constituida –tanto en hombre como en

mujeres– por el sistema de grandes ductos y por unidades terminales con míni-
mo componente lobulillar. Durante los ciclos menstruales, la mama responde a
las fluctuaciones hormonales de modo análogo al endometrio. En la primera fase
(preovulatoria) del ciclo no se producen cambios significativos. Después de la
ovulación, y en respuesta a la secreción de estrógeno y a los niveles crecientes
de progesterona, aumenta el tamaño de los lobulillos por proliferación de los
mismos y por edema del estroma intralobulillar. Después de la menstruación,
la caída de las hormonas determina la regresión de estos cambios (las alteraciones
en el tejido mamario producidas durante el embarazo y el parto fueron expuestas
en el capítulo 1). A partir de la tercera década de la vida, mucho antes de la meno-
pausia, comienzan a involucionar los lobulillos mamarios y la atrofia lobulillar puede
llegar a ser completa en las mujeres ancianas en las que, además, el estroma
interlobulillar denso de la mujer joven es reemplazado por tejido adiposo.
Mama atrófica.

2. MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
DE LA MAMA
2.1. Pruebas no invasivas

❱ A la cabeza de las mismas, por su inmediatez y sencillez, se encuen-
tra la exploración externa y por palpación de la mama, tanto sea
por el médico especialista como en forma de autoexploración, sien-
do este un elemento esencial en la prevención del cáncer de mama,
pues la aparición de un bulto palpable es una de las formas más
frecuentes de debut de la enfermedad. La autoexploración debe
ser realizada al final de la menstruación (en las mujeres menopáusi-
cas conviene asociarla a un día del mes), analizando la presencia de
bultos, depresiones o cualquier alteración de la piel, insistiendo espe-
cialmente en la región axilar (cuadrante superoexterno), donde es
más frecuente el cáncer de mama por la mayor densidad glandular.
Se debe, asimismo, presionar el pezón para detectar cualquier secre-
ción y explorar ambas axilas.
❱ La mamografía (básicamente la radiografía de la mama) fue introdu-

cida como técnica de screening para detectar lesiones no palpables
de la mama en los años 80. Se utiliza un aparato de rayos (Figura 4)
que con muy baja densidad es capaz de analizar las características
del tejido detectando nódulos, microcalcificaciones y distorsiones del
parénquima. La sensibilidad y especificidad de la técnica aumentan
Figura 4. Equipo de mamografía.

con la edad, como consecuencia de la sustitución del tejido fibroso

denso por tejido adiposo en las mujeres añosas. Es fundamental la
comparación con las mamografías previas, con el fin de detectar
La clasificación
cualquier cambio, y la técnica se complementa, en ocasiones, con
BI-RADS de la obtención de una muestra citológica (PAAF) o tisular (proce-
la mamografía dimientos invasivos). El informe de la mamografía se resume en
clasifica las lesiones una categoría BI-RADS (iniciales de Breast Imaging Reporting and
radiológicas y define Data System), que determina el manejo posterior de la paciente.
El sistema BI-RADS ha evolucionado desde su aparición en 1992
los pasos que hay
incorporando las nuevas técnicas diagnósticas (resonancia magné-
que seguir. tica nuclear) que han ido apareciendo, de modo que se realice una
valoración conjunta de todas ellas para asignar una única categoría y
recomendación final.
Clasificación mamográfica BI-RADS
BI-RADS 0: Incompleta para diagnóstico, exige evaluación adicional.
BI-RADS 1: Negativa. Mamografía normal. Control.
BI-RADS 2: Hallazgos benignos (por ejemplo, quistes) Control.
BI-RADS 3: Hallazgos probablemente benignos. Control en 6 meses.
4: Hallazgos sospechosos o probablemente malignos. Requieren

BI-RADS
estudio histológico (Figura 5).
BI-RADS 5: Altamente sugestiva de malignidad. Biopsia.
BI-RADS 6: Malignidad conocida (biopsia previa positiva para malignidad)
A B C
Figura 5. Mamografía. A. Proyección normal. B. Nódulo sospechoso. C. Microcalcificaciones pleomórficas.

❱ La ecografía mamaria (Figuras 6 y 7) es una prueba complementa-

ria de la anterior, especialmente sensible para diferenciar lesiones
quísticas y sólidas, y de elevada rentabilidad en mujeres jóvenes en
las que la densidad del tejido mamario puede dificultar la evaluación
mamográfica.
Figura 7. Ecografía sospechosa.
Figura 6. Ecógrafo.
❱ La resonancia magnética nuclear con gadolinio es una técnica de

incorporación reciente para el estudio de la mama. Se basa en la RECUERDA QUE
detección de lesiones malignas por la rapidez de captación de con- Otras técnicas en fase
traste debido al aumento de la vascularización. Es útil en la realiza- de experimentación
ción del cribado en mujeres con mamas muy densas o con elevado son la escintigrafía
riesgo de desarrollar carcinomas, así como para la evaluación de la (sesta-mibi) -basada
extensión local del tumor y la ruptura de implantes mamarios. en la distribución en
pero tiene un elevado porcentaje de falsos positivos, por lo que no la mama de dosis
está indicada como técnica de screening. muy bajas de un
elemento radiactivo-
❱ Algunas técnicas no invasivas de estudio de la mama se basan en y la electrofisiología,
el análisis de muestras citológicas obtenidas a partir de secreciones que estudia las
espontáneas del pezón, o mediante aspiración del pezón (aplicando modificaciones y las
succión mediante una bomba, cuando no existe secreción espon- despolarizaciones
tánea), o mediante lavado (inyectando una solución salina en un de los potenciales
ducto mediante un microcatéter y aspirando con posterioridad). De eléctricos de los
las tres, la más utilizada es la primera. Cualquier secreción del pezón tumores malignos.
fuera de la lactancia (telorrea) debe considerarse anormal y debe
ser estudiada citológicamente, cuando no existe lesión palpable o

mamográficamente detectable (en caso de existir, debe realizarse

una PAAF o BAG). Las probabilidades de malignidad son mayores en
secreciones unilaterales y hemáticas. Las lesiones más frecuen-
temente asociadas a secreción son los papilomas y carcinomas.
Pueden
obtenerse células ❱ Puede también realizarse estudio citológico de muestras obtenidas
por raspado de lesiones superficiales (por ejemplo, enfermedad
de secreciones
de Paget del pezón). El estudio de improntas o raspados de piezas
espontáneas, o
quirúrgicas, que en muchas ocasiones es suficiente para emitir un
mediante aspiración o diagnóstico, y en otras complementa el estudio de la biopsia, sigue
lavado del pezón. siendo un método muy valioso para el aprendizaje.
2.2. Pruebas invasivas

Son aquellas que permiten acceder al tumor para tomar una muestra
del mismo, ya sea de citología o de biopsia.
❱ La punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión, realizada

por el patólogo en lesiones palpables, o por el radiólogo en lesiones
no palpables en el curso de una ecografía o mamografía, ha sido
durante mucho tiempo la técnica inicial de abordaje de las lesiones
mamarias. En la actualidad, ha sido desplazada en gran parte por la
biopsia por aspiración con aguja gruesa (BAG) (Figura 8), habién-
dose limitado sus indicaciones básicamente a la confirmación de
benignidad en lesiones de aspecto benigno en las pruebas de ima-
gen y al estudio de lesiones quísticas. Tiene la ventaja de ser una
técnica rápida, que permite una evaluación inmediata de la adecua-
ción de la muestra, excelentemente tolerada y barata, con elevada
rentabilidad en manos expertas (Figura 9). El inconveniente reside en
Figura 8. Cilindros obtenidos por BAG. En este caso, cortes Figura 9. Pistola de aspiración montada.
para hacer técnicas de inmunohistoquímica.

❘ 125
Análisis de imagen de citologías de la mama
la tasa más elevada de falsos negativos y que, en el caso de malig-

nidad, no permite distinguir entre lesiones in situ e invasoras,
pues para ello se requiere un fragmento de tejido.
Además de las dos indicaciones básicas comentadas, otras aplica-
ciones de la PAAF son:
onfirmación de recurrencia o metástasis: en pacientes con car-
◗ C
cinoma conocido.
valuación de nódulos secundarios a trauma, cirugía o emba-
◗ E
razo.
iferenciación de los ganglios linfáticos de mama axilar.
◗ D
valuación de ganglios axilares para evitar, en los casos positivos,
◗ E
cirugía del ganglio centinela.
La PAAF de mama se realiza con la técnica habitual. Se utilizan agujas de 22 g

conectadas a una jeringa adaptada a la pistola de aspiración. El nódulo palpable
se sujeta entre los dedos índice y medio, y se procede a realizar la punción, aspi-
rando al tiempo que se cambia la orientación de la aguja, con el fin de realizar un
muestreo lo más amplio posible de la lesión. El material aspirado se deposita
sobre uno o más portas y se procede al control del mismo con una técnica de
tinción rápida (habitualmente técnica de Diff-quick). Si se confirma la validez de
la muestra (suficiente celularidad para diagnóstico), el resto de los portas pueden
ser teñidos en diferido con Papanicolau. Puede realizarse, asimismo, lavado de la
jeringa con suero fisiológico, procesando dicho material como una citología líqui-
da (citocentrífuga, centrífuga, elaboración de bloques celulares). La
obtención de bloques celulares permite realizar estu-
dios inmunohistoquímicos o moleculares del
perfil tumoral (receptores hormonales,
oncogén Her2-neu, etc.).
❱ La biopsia con aguja gruesa (BAG) (Figura 10) obtiene cilindros de
la lesión sospechosa. Es realizada por el radiólogo en el curso de
una ecografía, mamografía o resonancia magnética. Permite valo-
rar la existencia o inexistencia de invasión, realizar la tipificación
histológica (ductal, lobulillar) así como técnicas inmunohistoquí-
micas o moleculares complementarias para conocer el perfil del

tumor (positividad o no para receptores hormonales, c-erbB-2…) del

que depende la elección del mejor tratamiento para cada caso. No
requiere de preparación especial, se realiza en régimen ambulatorio,
empleando anestesia local, con una buena tolerancia por parte de las
pacientes y con mínima o nula cicatriz.
A B
Figura 10. A. Biopsia con aguja gruesa realizada con control ecográfico (esquema). B. Biopsia con aguja gruesa: imagen ecográ-
fica. Aguja tipo tru-cut.
❱ La biopsia por aspiración con vacío (BAV) combina el mecanismo

de aspiración y corte para la obtención de las muestras. La diferencia
fundamental con respecto a la BAG es la obtención de un número
superior de muestras, de mayor calibre, con una sola inserción de la
aguja (Figura 11). Su indicación principal es el estudio de microcalci-
ficaciones y permite la extracción completa de una biopsia o tumor
de hasta 20 mm, de forma ambulatoria, sin necesidad de ingreso
hospitalario y con la misma eficacia que una cirugía convencional.
Figura 11. Material obtenido por BAV (radiografía magnificada de los fragmentos).

❱ La biopsia quirúrgica consiste en la que la lesión sospechosa (Figu-

ra 12) es extirpada en quirófano. Permite la extracción completa y
no fragmentada de la lesión y la evaluación de los márgenes de la
muestra; y en el caso de tumores malignos puede ser el tratamiento
definitivo. El estudio anatomopatológico puede realizarse en el propio
acto quirúrgico (biopsia intraoperatoria) o de manera diferida. Los
inconvenientes de la biopsia quirúrgica son su excesiva agresividad,
ya que a menudo requiere de ingreso, anestesia general o sedación
y deja defectos estéticos permanentes, además de su mayor coste.
Figura 12. Marcaje con arpón de área sospechosa.
3. PATRONES DE NORMALIDAD
EN LA CITOLOGÍA DE LA MAMA
Las muestras citológicas de la mama normal contienen los elementos

que fueron descritos en el apartado de histología de la mama, con
pequeñas modificaciones asociadas a las fases del ciclo menstrual.
Básicamente, elementos glandulares (células luminales –ductales– y
basales –mioepiteliales–), células y fragmentos de estroma, células y
fragmentos de tejido adiposo y, ocasionalmente, células escamosas
por contaminación de la piel. En la mama normal puede observarse,
además, una pequeña cantidad de linfocitos.
❱ Células ductales (luminales): células epiteliales columnares aisladas

con citoplasma moderadamente abundante y núcleo redondeado de

tamaño y forma regular, de cromatina transparente, con membrana

regular. Pueden disponerse también formando placas o estructuras
tubulares sin superposición. En ocasiones, muestran citoplasma
amplio y vacuolado de aspecto histiocitario (lo que llamamos “histio-
citos espumosos”, que realmente son células epiteliales modifica-
das) y, aisladamente, con cambio apocrino del citoplasma (citoplasma
granular eosinófilo y núcleo grande con nucleolo prominente). Cuando
el cambio apocrino es extenso sugiere enfermedad fibroquística de la
mama. Pueden presentarse también en forma de núcleos desnudos.
❱ Células mioepiteliales (basales) que se presentan como células

pequeñas, alargadas, dispuestas en torno a los grupos de células
ductales.
❱ Células estromales en forma de núcleos elongados de extremos

afilados, de mayor tamaño que las células mioepiteliales y asociados
con frecuencia a fragmentos de tejido.
❱ Células adiposas, como estructuras redondeadas de citoplasma

amplio y claro, de aspecto vacío y núcleo rechazado a la periferia,
en semilunar. A veces, también como fragmentos de tejido adiposo.
Más frecuentes en la menopausia.
❱ Células epiteliales escamosas, como células de citoplasma amplio

y claro y núcleo pequeño y central.
❱ Linfocitos, como núcleos desnudos de pequeño tamaño densamen-

te basófilos
Además, pueden observarse hematíes de fondo.
4. CITOPATOLOGÍA NO TUMORAL
DE LA MAMA
Analizaremos brevemente los caracteres citológicos de procesos no

tumorales de la mama:
❱ Secreciones benignas de pezón. Se presentan en relación con pro-

cesos fisiológicos (dilatación ductal, tratamientos farmacológicos,
etc.). Citológicamente, son muestras escasamente celulares, con
células ductales en grupos pequeños, esféricos y cohesivos. No se
suelen ver células aisladas. Fondo con células inflamatorias, hematíes
e histiocitos espumosos. En el caso de lavados ductales la celula-
ridad es mayor y las células ductales pueden aparecer en placas y,
ocasionalmente, de forma aislada.

❱ Inflamación. La inflamación de la mama recibe el nombre de mas-

titis. Puede ser aguda o crónica. La mastitis aguda es de etiolo-
gía bacteriana, se da fundamentalmente en mujeres lactantes (las
bacterias invaden la mama a través de erosiones del pezón) y se
caracteriza citológicamente por la presencia de abundantes neutró-
filos y células ductales con cambios reactivos (núcleos grandes con
nucleolo prominente). Las mastitis crónicas pueden ser secuelas
de las anteriores o estar asociadas a ectasia ductal. La ectasia duc-
tal es típica de la perimenopausia y se caracteriza por dilatación de
los ductos de calibre grande e intermedio, asociada a infiltrado de
linfocitos y plasmáticas. Cuando el infiltrado está compuesto bási-
camente de células plasmáticas recibe el nombre de mastitis de
células plasmáticas.
Citológicamente, se presenta como un infiltrado denso de linfocitos
y plasmáticas, asociado a un fondo amorfo, granular, correspondiente
al contenido denso de los ductos.
Cuando el infiltrado es granulomatoso la mastitis recibe el nombre
de mastitis granulomatosa. Puede ser de etiología infecciosa (bási-
camente, micobacterias y hongos) o asociada a la lactancia (meses
o incluso años después de esta), en el cuadro clínico conocido como
mastitis granulomatosa lobulillar, que se presenta como un nódulo
de consistencia firme que sugiere malignidad. Citológicamente, se
caracterizan por acúmulos de histiocitos epitelioides (histiocitos de
citoplasma amplio y núcleo arriñonado), conocidos como granulomas,
células gigantes multinucleadas, infiltrado inflamatorio linfoplasmoci-
tario y, raramente, grupos de células ductales benignas.
❱ Absceso subareolar. A menudo

recurrente, este proceso es pro-
ducido por metaplasia escamosa
de los conductos galactóforos,
lo que condiciona su oclusión por
acúmulo de queratina, con la con-
siguiente dilatación y ruptura de
los mismos. Si no se realiza una
escisión completa el proceso tien-
de a recurrir y a formar múltiples
trayectos fistulosos. Citológica-
mente, se observan múltiples
escamas anucleadas de quera-
tina mezcladas con neutrófilos
(Figura 13), histiocitos y células
gigantes multinucleadas, así como
grupos de células de epiteliales
ductales de aspecto reactivo. Figura 13. Acúmulo de PMN en PAAF de abceso subareolar.

❱ Ginecomastia. Es la anomalía más frecuente de la mama del varón,

puede ser uni o bilateral y citológicamente remeda al fibroadeno-
ma (que será expuesto con posterioridad), con celularidad variable
(baja, moderada o elevada), grupos ramificados de células ductales
cohesivas sin atipia, núcleos desnudos y células bipolares.
❱ Necrosis grasa. Puede simular clínica y mamográficamente un carci-

noma por presentarse como una lesión de consistencia firme. Se da
en pacientes que han sufrido un traumatismo o algún tipo de cirugía
en la mama y citológicamente se caracteriza por frotis escasamen-
te celulares, compuestos fundamentalmente por histiocitos de cito-
plama vacuolado y núcleo oval, con células gigantes multinucleadas,
sobre un fondo con neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas. La
imagen citológica es similar a la que se observa en los granulomas
de silicona (reacción inflamatoria a silicona en pacientes con prótesis
mamarias como consecuencia de extravasación del contenido).
❱ Cambios de embarazo y lactancia. Durante el embarazo y la lactan-

cia los acinos de la unidad terminal ducto-lobulillar experimentan un
proceso de hiperplasia, vacuolización citoplasmática y secreción
intraluminal. Estos cambios pueden ser muy manifiestos y presen-
tarse como un nódulo (adenoma lactacional) que obliga a hacer el
diagnóstico diferencial con carcinoma. Citológicamente, se trata de
frotis con moderada celularidad, con numerosas células epiteliales
aisladas de citoplasma amplio y delicado, finamente vacuolado, que
se desprende fácilmente formando un fondo proteináceo con núcleos
desnudos. Se pueden ver, asimismo, fragmentos de lobulillos.
❱ Cambios por radiación. El efecto de la radioterapia sobre la mama

normal es cada vez más frecuentemente observado en muestras
citológicas, debido al uso generalizado de la radioterapia en el trata-
miento del cáncer de mama. Citológicamente, se trata de muestras
con escasa celularidad, con células ductales que muestran aumento
proporcionado del tamaño del núcleo y el citoplasma (sin alteración
de la relación núcleo citoplasma), con frecuente bi y multinucleación
y con grandes vacuolas citoplasmáticas.
❱ Enfermedad fibroquística de la mama. Es la anomalía más frecuen-

te de la mama y consiste en una serie de alteraciones glandulares
La enfermedad
–progresivas y regresivas– de causa hormonal. Está constituida por
fibroquística es muy una combinación de quistes de variable tamaño, cambio (metapla-
frecuente y se divide sia) apocrino, fibrosis focal, proliferación glandular (adenosis) e
en no proliferativa y hiperplasia ductal. Estos cambios pueden producir masas palpables,
proliferativa. a veces dolorosas. La hiperplasia epitelial –que se ve en algunos, pero
no en todos los casos– es un marcador de riesgo de cáncer de mama

❘ 131
y, por ello, la enfermedad fibroquística se divide en no proliferativa y

proliferativa, en función de que exista o no una hiperplasia epitelial
significativa.
a enfermedad fibroquística no proliferativa (en la que se inclu-
◗ L
yen los quistes simples de la mama, muy frecuentes) se caracteriza
citológicamente por frotis con escasa celularidad, constituidos por
células apocrinas (que revisten la mayoría de los quistes benignos)
de citoplasma amplio, granular y eosinófilo y núcleo grande con
nucleolo prominente, células espumosas y células ductales peque-
ñas dispuestas en placas y grupos tridimensionales cohesivos sin
atipia. El fondo es limpio.
n la enfermedad fibroquística proliferativa domina la prolife-
◗ E
ración epitelial, de grado variable de severidad y atipia. Incluye
hiperplasias epiteliales sin atipia, hiperplasia ductales con atipia
e hiperplasias lobulillares con atipia. Los criterios que permiten
diferenciar estas entidades y separarlas del carcinoma ductal in situ
son histológicos (deben ser valorados en una muestra de biopsia),
de modo que el papel de la citología se centra fundamentalmente
en identificar las lesiones con atipia, porque cuando el diagnóstico
de las PAAF incluya la presencia de atipia, está indicado el estudio
histológico de la lesión. Citológicamente, las lesiones sin atipia
muestran placas y grupos cohesivos de células ductales que no
tienden a superponerse, regularmente espaciadas y orientadas,
sin atipia nuclear, con células mioepiteliales entremezcladas. Por el
contrario, las lesiones con atipia muestran tendencia a la superpo-
sición nuclear, las células están irregularmente espaciadas, pueden
verse nucléolos prominentes y la cromatina puede formar grumos
más gruesos.
5. CITOPATOLOGÍA TUMORAL
DE LA MAMA
Estudiaremos procesos tumorales benignos y malignos, y haremos

un breve comentario sobre procesos que exigen el estudio en material
de biopsia para su diferenciación.
❱ Tumores benignos: fibroadenoma. Se trata del tumor benigno más

frecuente de la mama. Más frecuente en mujeres jóvenes, puede
darse, sin embargo, a cualquier edad, y se presenta como una masa
nodular de límite neto y consistencia elástica. Está constituido por
una proliferación bifásica de los dos componentes del tejido mamario:
el componente epitelial o glandular y el componente estromal
(conjuntivo).

Citológicamente, se caracteriza por: muestras muy celulares, con gran-

des placas celulares y grupos tridimensionales con configuración en
asta de ciervo, constituidas por células de núcleos regulares, uniforme-
mente espaciados y orientados, de cromatina granular fina con peque-
ño nucleolo. Se acompañan de células bipolares y núcleos fusiformes
de fondo correspondientes a células estromales. Ocasionalmente, se
observan fragmentos de estroma.
Muestras citológicas de PAAF de mama
En general se trata de citologías de fácil diagnóstico, si bien plantean diagnóstico

diferencial con:
– Cambios de enfermedad fibroquística de la mama de tipo proliferativo:
generalmente, las muestras son menos celulares, no suelen verse fragmentos de
estroma y hay más cambio apocrino y más células espumosas.
– Tumor phyllodes (que comentaremos con posterioridad).
– Carcinoma ductal: la presencia de fragmentos de estroma, configuración de los
grupos celulares en asta de ciervo y la disposición en panal (placas de células
uniformemente espaciadas) permite establecer el diagnóstico.
A continuación, un breve comentario sobre el tumor phyllodes y sobre

las lesiones papilares de la mama por sus particulares características
en cuanto al diagnóstico citológico:
Al igual que el fibroadenoma, el tumor phyllodes está constituido por

una proliferación bifásica del componente glandular y estromal de la
mama, donde el estroma es densamente celular.
Tumor phyllodes
Menos frecuentes que el fibroadenoma, los phyllodes pueden alcanzar grandes

dimensiones y plantear diagnóstico diferencial con carcinoma por distorsionar
la mama e incluso ulcerar la piel. En cuanto a su comportamiento, pueden ser
benignos y malignos, y la diferencia entre ambos grupos depende en gran parte
de rasgos histológicos y no se puede establecer en la citología. Por tanto, ante la
sospecha citológica de tumor phyllodes es recomendable realizar una BAG (en la
El fibroadenoma que a veces no es posible tampoco la diferenciación) o incluso una extirpación con
bordes amplios por tratarse de lesiones con tendencia a recidivar.
es el tumor benigno
más frecuente en Citológicamente, es similar al fibroadenoma, con la diferencia de que los
fragmentos estromales son más celulares, puede existir atipia estromal marcada
mujeres jóvenes.
con números mitosis y también atipia epitelial.

❘ 133
En lo que respecta a las lesiones papilares, incluyen el papiloma

intraductal y el carcinoma papilar. El primero es un tumor solitario
que se origina en los ductos galactóforos a nivel subareolar y que se
presenta en la mayoría de los casos con secreción hemática por el
pezón. El carcinoma papilar, por el contrario, es un tumor maligno que
crece con patrón papilar, que puede ser invasor o no invasor y quístico
o sólido. Como suele originarse en la porción central de la mama no
es infrecuente que debute también como secreción hemática por el
pezón. La diferenciación entre uno y otro solo es posible en material
de biopsia y con frecuencia tampoco en muestras de BAG, requiriendo
la extirpación de la lesión. En ambos casos, al igual que en los frotis
de secreción hemática del pezón, se caracterizan citológicamente por
la presencia de grupos tridimensionales papilares con ejes conectivos
centrales con vasos. La identificación de dichos grupos sugiere lesión
papilar y es indicación de extirpación y estudio histológico de la lesión.
Antes de comentar los tumores malignos de la mama –y en particular

el cáncer de mama– haremos una breve referencia a las dos pregun-
tas esenciales a las que debemos responder cuando nos enfrentamos
al estudio morfológico del cáncer de mama. La primera es si se trata
de un carcinoma in situ (confinado al componente epitelial, es decir,
limitado por la membrana basal, que no ha sido capaz de invadir el estro-
ma) o de un carcinoma invasor. Como comentamos con anterioridad al
Tradicionalmente, se consideraba que los carcinomas ductales se originaban de

los ductos y los carcinomas lobulillares, lo hacían del lobulillo. Actualmente
sabemos que no es cierto y que tanto uno como otro (así como la mayoría de
las lesiones benignas y malignas de la mama) se originan de la unidad terminal
ducto-lobulillar, pero sí es cierto que hay carcinomas con mayor tendencia a
invadir estructuras ductales y carcinomas con mayor tendencia a invadir estructu-
ras lobulillares y que, además, existen en ambos tipos caracteres morfológicos –y
algunos rasgos clínicos– lo suficientemente específicos como para mantener
la división: el carcinoma lobulillar tiende a crecer en fila
india, con células más pequeñas y homogéneas,
con mayor tendencia a la multicentrici-
dad y bilateralidad, etc.

hablar de la PAAF, esta determinación no puede ser realizada nada más

que en material de biopsia. La segunda es si se trata de un carcinoma
ductal o de un carcinoma lobulillar.
❱ Tumores malignos epiteliales:

RECUERDA QUE ◗ Carcinoma ductal invasor. Es la forma más frecuente de cáncer
La presencia de de mama, a la que nos referimos cuando hablamos de cáncer de
células aisladas con mama en general. Se presenta habitualmente como una masa sóli-
citoplasma y atipia da detectada mamográficamente o a la palpación, de superficie
nuclear es muy de corte estrellada y consistencia firme. Aunque la mayoría de los
característica de casos corresponde a carcinomas ductales puros, hay algunos
malignidad. subtipos con rasgos clínicos y morfológicos distintivos. Pueden
tener grados variables de diferenciación (el grado de diferen-
ciación mide en qué medida se parece el tumor al tejido normal)
que dependen de caracteres citológicos y arquitecturales y que,
por tanto, solo se pueden valorar completamente en la biopsia (es
por ello que, en la actualidad, las lesiones sugerentes mamográfica-
mente de malignidad van directamente a ser estudiadas por BAG,
lo que permite además valorar el perfil inmunohistoquímico del
tumor antes de la cirugía). La citología tiene, sin embargo, una
elevada rentabilidad diagnóstica en cuanto a benignidad o maligni-
dad, siendo los caracteres citológicos del carcinoma ductal los
siguientes: elevada celularidad, con células sueltas con citoplasma
o en grupos poco cohesivos, con núcleos excéntricos que protru-
yen del citoplasma. Núcleos hipercromáticos, con importante varia-
ción de forma y tamaño, de cromatina granular gruesa, con uno
o más nucleolos prominentes de
contorno irregular y sobre un fon-
do que puede ser limpio o mostrar
inflamación, sangre y restos celula-
res (Figura 14). Las muestras plan-
tean diagnóstico diferencial con
enfermedad fibroquística de tipo
proliferativo y también con carci-
noma ductal in situ, que puede ser
idéntico en el estudio citológico.
◗ C arcinoma lobulillar invasor.
Supone entre un 5 y un 10 %
de los carcinomas de mama y
se caracteriza por la celularidad
(células pequeñas o medianas
y uniformes) y por el patrón de
infiltración (en hileras, lo que
se conoce como patrón “en fila
Figura 14. PAAF de carcinoma ductal, núcleos excéntricos y alteraciones nucleares. india”). Generalmente, se asocia

❘ 135
a fibrosis marcada. Ocasionalmente, las células muestran dis-

tensión citoplasmática por moco formando grandes vacuolas
que desplazan el núcleo (“células en anillo de sello”). Citológica-
mente, los frotis son escasamente celulares (por la intensa fibro-
sis), con células aisladas pequeñas o medianas, con disposición
lineal o en pequeños grupos, ocasionalmente con grandes vacuo-
las citoplamáticas (células en anillo de sello). El núcleo suele ser
discretamente hipercromático, con pequeño nucleolo. Es uno de
los carcinomas de mama de más difícil diagnóstico. Debido a la
escasa celularidad, muchos casos son solo diagnosticados como
“sospechosos” o “atípicos”. Plantea diagnóstico diferencial con
carcinoma ductal invasor de bajo grado nuclear (habitualmen-
te, el carcinoma ductal tiene más celularidad y pleomorfismo). En
muestras de escasa calidad es posible la confusión con células
infamatorias. En ocasiones, la biopsia tampoco permite una cla-
ra diferenciación de un carcinoma ductal invasor bien diferencia-
do, pudiéndose recurrir a técnicas inmunohistoquímicas como la
e-cadherina, cuya expresión se pierde en los carcinomas lobulilla-
res (proteína de adhesión).
❱ Tumores malignos no epiteliales. En la mama pueden darse tam-

bién linfomas que se presentan citológicamente como células mono-
morfas atípicas, dispuestas en sábana, y que obliga a hacer el diag-
nóstico diferencial con mastitis y ganglio intramamario.
Los sarcomas son infrecuentes (el más frecuente es el angiosar-
coma, tumor maligno formador de vasos) y, citológicamente, se
presentan como frotis marcadamente atípicos que no suelen dar
problemas para ser identificados como malignos en citología.
Una vez expuestos los cuadros citológicos específicos, conviene pun-
tualizar algunos aspectos generales de la citología de la mama.
En la mayoría de casos puede hacerse con facilidad una clara dis-
tinción entre lesiones mamarias benignas y malignas. Factores
importantes para esta distinción no son solo los detalles individuales
celulares, sino también la distribución espacial de las células y las
características del fondo del frotis.
Los diferentes tipos de lesiones muestran un cuadro citológico pro-
pio y peculiar, no existiendo una fórmula universal para hacer la
distinción entre benigno y maligno. No obstante, existen unos cri-
terios generales de utilidad para discriminar entre los tres principales
grupos de lesiones mamarias:
❱ Lesiones inflamatorias (mastitis-abscesos-necrosis grasa):

◗ C
élulas inflamatorias agudas o crónicas abundantes.
◗ D
etritus granulares en el fondo.
◗ A
tipia epitelial regenerativa (¡falsos positivos!).

◗ Presencia de histiocitos epitelioides y células gigantes multinu-

cleadas.
❱ Lesiones benignas:
◗ Fondo limpio.
◗ Escasa celularidad (excepto fibroadenoma).
◗ Placas de células ductales regulares con núcleos pequeños y uni-
formes.
◗ Presencia de células mioepiteliales entre los grupos epiteliales.
◗ Núcleos desnudos separados de los grupos epiteliales.
❱ Lesiones malignas (Figura 15):

◗ Fondo sucio-necrótico.
◗ Abundante celularidad.
◗ Una única población de células atípicas.
◗ Grupos celulares irregulares con pérdida de la orientación celular.
◗ Pérdida de cohesividad.
◗ Presencia de células sueltas con citoplasma.
◗ Aumento del tamaño nuclear.
◗ Ausencia de núcleos desnudos bipolares.
Figura 15. Características de lesiones malignas.
Sin llegar quizá a una categoría diagnóstica específica, las punciones de

mama pueden, en general, diagnosticarse en alguna de las siguientes
categorías (recomendaciones de Bethesda):
❱ Benigno (sin evidencia de malignidad).

❘ 137
❱ Atípico/Indeterminado (citología no diagnóstica).
❱ Sospechoso/Probablemente maligno (necesidad de biopsia).
❱ Maligno (diagnóstico de malignidad).
❱ No satisfactorio (repetir punción o biopsia).
La rentabilidad diagnóstica de esta técnica es altamente dependiente

de la experiencia del que realiza y analiza la punción. En manos exper-
tas la sensibilidad es muy alta (87 %) y la especificidad, cercana al
100 %, sin que existan prácticamente falsos positivos. La rentabilidad
diagnóstica es mayor para lesiones palpables y, tal como comentamos
al principio, en la actualidad su indicación fundamental es el diagnósti-
co (y, a veces, el tratamiento) de lesiones quísticas y la confirmación
de benignidad en lesiones que parecen benignas en las pruebas de
imagen.
Un aspecto importante es lo referente a la “adecuación” de la mues-

tra. Se consideran no diagnósticas muestras con pocas células bien
preservadas (menos de 6 grupos epiteliales de 5 a 10 células o menos
de 10 células bipolares intactas por 10 campos de mediano aumento
(200 x). Como siempre, es esencial la correlación del resultado de la
citología con los hallazgos de la clínica y la mamografía (triple test) y,
en caso de discordancia, está indicado el estudio histológico (biopsia)
de la lesión.
Subtipos específicos de carcinoma ductal
Haremos una breve referencia a ciertos subtipos de carcinoma ductal que tienen
cuadros morfológicos, histológicos y citológicos característicos, ligados a pecu-
liaridades clínicas.
❱ Carcinoma medular. Poco frecuente (1-7 % del total de carcino-

mas de mama). Se caracteriza por tener contorno
nodular (a diferencia del contorno estre-
llado del carcinoma ductal invasor

clásico) y consistencia blanda y por estar constituido por células muy atípicas
rodeadas por una densa corona de linfocitos. La citología muestra, por tanto,
frotis muy celulares (no existe fibrosis) de células aisladas y en grupos, con
núcleos grandes con nucleolo prominente, citoplasma granular y abundantes
linfocitos y células plasmáticas. Citológicamente, plantea problemas de diag-
nóstico diferencial con mastitis crónica, con ganglio linfático intramamario, con
linfoma y con carcinoma ductal invasor clásico del que, en ocasiones, puede
ser imposible diferenciarlo en la citología. La citología puede solo “sugerir” el
diagnóstico en la mayor parte de las ocasiones. El pronóstico es mejor que en
la forma de carcinoma ductal clásico.
❱ Carcinoma mucinoso (coloide). Muy infrecuente, se caracteriza por crecimien-

to lento y mejor pronóstico e histológicamente, por la abundante producción
de moco extracelular, que se presenta en las citologías como una sustancia
de fondo de color violáceo en la técnica de diff-quik y verde-azulado en el Papa-
nicolau. Sobre ella se observan grupos tridimensionales de células pequeñas
de núcleos uniformes sin atipia, a veces con pequeñas vacuolas, por lo que
se plantea diagnóstico diferencial con carcinoma lobulillar (la diferencia es
que en este las células se disponen aisladamente y no en grupos). También se
plantea diagnóstico diferencial con mucoceles –quistes llenos de moco que
se rompen– cuyo contenido no muestra, sin embargo, la celularidad descrita. El
diagnóstico diferencial con carcinomas ductales no puede ser establecido
plenamente, por lo que la citología solo puede informarse como “carcinoma
con caracteres mucinosos”.
❱ Carcinoma tubular. También infrecuente, se trata de una forma de carcino-

ma ductal extraordinariamente bien diferenciado que plantea incluso en la
biopsia problemas de diagnóstico diferencial con procesos benignos. En la cito-
logía es una causa frecuente de falsos negativos. Está constituido por túbu-
los pequeños, frecuentemente angulados, que se presentan citológicamente
como grupos cohesivos, discretamente angulados (con forma de coma). La
citología puede, como mucho, “sugerir” diagnóstico, que solo puede realizarse
definitivamente en el material de biopsia y, frecuentemente, tras la realización
de estudios inmunohistoquímicos complementarios.
❱ Carcinomas metaplásicos. Incluye un gru-

po de carcinomas que se caracteri-

❘ 139
zan por presentar diferenciación mesenquimal o escamosa, a veces sin evi-

dencia de diferenciación ductal. Citológicamente, se presenta como células
escamosas o glandulares malignas, a veces células multinucleadas benignas
y, a veces, a células fusiformes grandes y pleomórficas. Plantea diagnóstico
diferencial con sarcomas (tumores malignos derivados del estroma mamario,
muy infrecuentes), con metaplasia escamosa secundaria a radiote-
rapia, así como con absceso subareolar (en el que
las células escamosas se asocian a fondo
inflamatorio).

RESUMEN
✓ Es preciso conocer la histologíanormal de la mama, los distintos

tipos de células y sus variaciones hormonales y las técnicas me-
diante las que podemos obtener células de las lesiones de mama. Es
muy complejo conocer todos los cambios inflamatorios, benignos y
malignos que podemos encontrar en citología.
G L O S A R I O
Angiosarcoma: tumor maligno de células vasculares.
Fibroadenoma: lesión benigna frecuente con un doble componente

glandular y estromal benignos.
Ginecomastia: crecimiento del tejido mamario benigno, hiperplásico

en el varón. Puede ser unilateral o bilateral.
Granuloma: lesión inflamatoria con histicocitos que constituyen nódulos.
Mastitis: inflamación del tejido mamario.
Mioepitelial: células con diferenciación mixta entre epiteliales y mus-

culares.
Pleomórfico: que adopta distintas morfologías.

Análisis de muestras de citología vulvar, endometrio, trompas y ovarios ❘ 145
capítulo
7
ANÁLISIS DE MUESTRAS
DE CITOLOGÍA VULVAR,
ENDOMETRIO, TROMPAS
Y OVARIOS
Sumario
1. Citología vulvar
2. Citología de endometrio
3. Citología de las trompas uterinas
4. Citología del ovario

En este capítulo se completa la citología ginecológica con el estudio de las características

específicas de muestras citológicas procedentes de la vulva, el endometrio, las trompas
y los ovarios. Es de nuevo imprescindible conocer las variaciones fisiológicas normales,
los cambios inflamatorios y las lesiones benignas y malignas en cada localización.
1. CITOLOGÍA VULVAR
La vulva (genitales externos) engloba el monte de Venus, los labios
mayores y menores, el clítoris, el vestíbulo y las glándulas de Bartholi-
no y, salvo estas últimas, está revestida por epitelio plano escamoso
estratificado. La citología vulvar, aunque no puede sustituir a la biop-
sia, puede proporcionar información significativa sin ocasionar molestias
a la paciente. La vulva puede presentar múltiples procesos inflamato-
rios, infecciosos o neoplásicos con rasgos citológicos característicos.
1.1. Citología normal
Salvo las glándulas de Bartholino, la vulva está revestida por epitelio
RECUERDA QUE plano escamoso estratificado y, por tanto, tiene citología similar a
El término leucoplasia vagina y exocérvix. Como siempre en citología, el éxito depende en
no es específico y bajo gran medida de la calidad de la muestra, que en la mayoría de las oca-
el mismo subyacen siones se obtiene por raspado (con el borde de un porta, torunda, etc.)
múltiples procesos sobre la superficie de la misma o, en el caso de lesiones húmedas o
que pueden ser ulceradas, simplemente por impronta, presionando suavemente con
benignos, premalignos el portaobjetos la lesión. También es posible la PAAF sobre lesiones
o malignos. Entre los palpables subcutáneas.
procesos benignos
se incluyen muchas
enfermedades
1.2. Procesos inflamatorios e infecciosos
inflamatorias, ❱ Procesos inflamatorios. Tradicionalmente, los procesos inflamato-
dermatológicas rios han sido agrupados como alteraciones epiteliales no neoplási-
específicas (psoriasis, cas dentro de un grupo heterogéneo de lesiones que se caracterizan
pénfigo, etc.) y con frecuencia por engrosamientos blanquecinos de la mucosa defi-
algunos trastornos nidos por los clínicos con el término genérico de leucoplasia, muy
epiteliales que luego frecuentemente con prurito asociado.
veremos como Los hallazgos citológicos en leucoplasias suelen ser indistinguibles,
distrofias vulvares. con una cantidad variable de escamas anucleadas de queratina (a
veces muy abundantes como expresión de hiperqueratosis), célu-

❘ 147
Análisis de muestras de citología vulvar, endometrio, trompas y ovarios
las escamosas superficiales y células paraqueratósicas que no

muestran alteraciones nucleares salvo, ocasionalmente, discreto
aumento del tamaño nuclear de aspecto reactivo, y a partir de los
que no puede establecerse ninguna conclusión diagnóstica. Cuando
en los frotis obtenidos encontramos atipia significativa se plantea la Las lesiones
posibilidad de que nos encontremos ante un proceso neoplásico (ya preneoplásicas de
sea intraepitelial o invasivo), que será estudiado con posterioridad. la vulva (VIN) son
similares a las de
❱ Procesos infecciosos. En claro paralelismo con la patología cérvico-
vaginal, en ocasiones puede identificarse directamente el germen cérvix.
(infecciones por hongos –cándidas–, parásitos –tricomonas–, ame-
bas, etc.) y en otras, el agente infeccioso produce cambios citopá-
ticos característicos que permiten identificar la infección (como en
las infecciones por VPH, virus del herpes, citomegalovirus, etc.) que
han sido tratadas en el capítulo 4 de patología cervical.
1.3. Distrofias vulvares
Dentro de las distrofias vulvares se incluyen trastornos epiteliales de
etiología desconocida: el liquen escleroatrófico y la hiperplasia epitelial
escamosa o liquen simple crónico, también conocida como distrofia
hiperplásica. Dan lesiones leucoplásicas y prurito. La citología es similar
a la descrita en las lesiones de leucoplasia.
1.4. Tumores malignos
Al hablar de tumores malignos de vulva nos referimos casi en exclusiva
al carcinoma escamoso de vulva. Muy infrecuente (solo el 3 % de
todos los cánceres genitales de la mujer), se da fundamentalmente en
mayores de 60 años. Se reconocen dos tipos clínico-histológicos:
uno en relación con la infección por virus del papiloma humano (VPH)
(30 % del total) y otro no relacionado con VPH que se presenta en
mujeres con distrofias vulvares (liquen escleroatrófico o hiperplasia
escamosa) de larga evolución (70 % del total).
Al igual que en el cérvix, ambos están precedidos por una lesión intrae-
pitelial (displasia) conocida como VIN (de las iniciales del inglés vulvar
intraepithelial neoplasia).
❱ El carcinoma asociado a infección por virus VPH es más frecuente

en mujeres jóvenes y sus factores de riesgo son los mismos que los
del carcinoma de cérvix. Es frecuentemente multicéntrico, se asocia
con máxima frecuencia al VPH 16 (y con menos, a los tipo 18 y 31),
y corresponde a dos tipos histológicos de carcinoma epidermoide:

basaloide y verrucoso. La lesión intraepitelial que le precede recibe

el nombre de VIN clásico y se gradúa en función de su severidad, al
igual que la neoplasia cervical intraepitelial (CIN) en: VIN I (displasia
leve), VIN II (displasia moderada) y VIN III (displasia severa-carcinoma
in situ). Las lesiones pueden a su vez ser agrupadas según la termi-
nología de Bethesda en lesión vulvar intraepitelial de bajo grado
(VIN I) y lesión vulvar intraepitelial de alto grado (VIN II Y VIN III).
Figura 1. VIN de alto grado.
El VIN clásico puede ser de dos tipos: basaloide (compuesto de células de aspecto
basal, uniformes y con escaso citoplasma) y verrucoso (con alteración de la madu-
ración y atipia coilocítica hacia la superficie, eosinofilia, multinucleación, e hiper y
paraqueratosis). Las alteraciones citológicas observadas tanto en las lesiones de
VIN clásico de tipo verrucoso como en el carcinoma verrucoso a que da origen
son superponibles a las observadas en la citología del carcinoma epidermoide
cervical: células anormalmente queratinizadas con citoplasma amplio y denso, y
núcleo grande e hipercromático, polimorfismo nuclear marcado (células poligo-
nales, alongadas, con formas en renacuajo) (Figuras 2 y 3).
La citología del VIN clásico de tipo basaloide
está integrada por células redondea-
das u ovales.

Figura 2. Formas en renacuajo. Figura 3. Células escamosas atípicas en un VIN clásico: no se

puede establecer si es VIN de alto grado o carcinoma.
❱ El carcinoma asociado a distrofias vulvares se da en mujeres

mayores (de media, 76 años), corresponde a un carcinoma esca-
moso queratinizante y la lesión intraepitelial que le precede recibe el
nombre de VIN simple o diferenciado. El VIN simple se caracteriza
por presentar atipia marcada en la capa basal del epitelio con correcta
maduración superficial, lo que condiciona que citológicamente pue-
da ser confundido con un proceso hiperplásico o reactivo (solo vemos
la células superficiales, que no presentan alteraciones madurativas).
Dado que, según lo anteriormente expuesto, la evaluación citológica
vulvar no se correlaciona bien con los distintos tipos histológicos
de VIN, muchos autores no apoyan el uso de la citología como método
de manejo clínico de las lesiones intraepiteliales vulvares (a diferencia
de lo que ocurre en el cérvix) y se considera que la biopsia debe ser
el procedimiento estándar de manejo de las lesiones sospechosas
vulvares, en cuyo despistaje (de otros procesos infecciosos, inflama-
torios o reactivos) la citología vulvar sí puede ser de utilidad.
La enfermedad de Paget de la vulva
La citología de la enfermedad de Paget de la vulva (proliferación intrae-

pitelial de células glandulares) corresponde a la de un proceso maligno
epitelial glandular (células de citoplasma amplio, excéntrico, con imá-
genes ocasionales “en anillo de sello”, formación de grupos tridimen-
sionales y con atipia nuclear) y sobre el melanoma vulvar (muy infre-
cuente), en el que la citología muestra células con caracteres nucleares
de malignidad y citoplasma amplio que, en los casos pigmentados, está
ocupado por gránulos de melanina que permiten orientar el diagnóstico.

2. CITOLOGÍA DE ENDOMETRIO
El estudio citológico del endometrio puede ser realizado tanto en la
muestra de citología cérvico-vaginal, como mediante la obtención
directa de muestras endometriales. Dicho estudio no tiene valor
en el análisis de los cambios hormonales o fisiológicos del endo-
metrio, siendo su objetivo fundamental la detección de patología
neoplásica.
2.1. Citología normal. Técnicas de estudio
Pueden observarse células endometriales descamadas de forma

espontánea en la citología cérvico-vaginal normal. La descamación
ocurre típicamente durante la fase menstrual o en la fase proliferativa
del ciclo. Se han propuesto diferentes modelos para reflejar en el infor-
me citológico la presencia y características de las células endometriales.
El sistema de Bethesda de 2001 establece cuatro categorías:
❱ Células endometriales normales en mujeres menores de 40 años

(es opcional registrar su presencia).
❱ Células endometriales normales en mujeres mayores de 40 años

(registrado en la categoría “otros” –de cambios reactivos– como
“células endometriales en mujeres de edad igual o mayor de
40 años”).
❱ Células endometriales atípicas.
❱ Adenocarcinoma endometrial.
En lo que respecta a las técnicas de muestreo directo del endome-

trio, existen básicamente dos procedimientos: el muestreo del endo-
metrio del segmento inferior uterino durante el cepillado endocer-
vical y la obtención de muestras de la cavidad endometrial mediante
dispositivos especiales (cepillos largos) que pueden atravesar el orificio
cervical interno y alcanzar la cavidad endometrial. Estos dispositivos van
rodeados de una cubierta protectora para evitar la contaminación con
elementos celulares de exo y endocérvix. El material obtenido puede
extenderse en un porta o ser introducido en medio líquido para ser
posteriormente centrifugado pudiéndose, asimismo, realizar bloques
celulares.

Las técnicas de muestreo directo tienen una sensibilidad en la detección de

carcinoma de endometrio del 90 %, pero no se han utilizado como técnica de
screening del carcinoma de endometrio por la elevada tasa de inespecificidad
en los resultados sospechosos o atípicos –lo que requiere del estudio de material
de biopsia–, por la elevada tasa de muestras inadecuadas y por las ventajas de
disponer de material de biopsia que permite, no solo detectar adenocarcinomas,
sino también estudiar otras lesiones endometriales (como pólipos o hiperplasias),
que no pueden ser valoradas solo con citología. Puede tener, sin embargo, valor
como complemento de la biopsia en casos de carcinomas de endometrio de la
zona ístmica o del fundus –que pueden escapar al estudio en material de legrado– o
como técnica aceptable en el caso de pacientes ambulatorios
con úteros muy pequeños atróficos, en los que la
biopsia endometrial puede resultar impo-
sible.
2.1.1. Caracteres citológicos de células

endometriales normales en frotis
cérvico-vaginales
Se pueden identificar básicamente tres tipos de células procedentes

del endometrio en los frotis cérvico-vaginales: células epiteliales, célu-
las estromales e histiocitos, que muestran
caracteres análogos, tanto en muestras de
citología cérvico-vaginal (triple toma) como en
muestras en medio líquido. El aspecto más
característico es lo que llamamos “éxodo”
endometrial y consiste básicamente en un
acúmulo esférico de células endometriales
epiteliales en torno a un eje central de célu-
las estromales. Las células epiteliales tienen
núcleo pequeño y oscuro, redondeado u
oval, a veces con amoldamiento, y citoplas-
ma escaso, con vacuolas ocasionales. Las
células tienden a superponerse, los grupos
son tridimensionales y, en ocasiones, pueden
observarse polinucleares intracitoplasmáticos
(Figura 4). Cuando existen cambios degene- Figura 4. Células endometriales en frotis cérvico-vaginales.

rativos prominentes puede existir pleomorfismo nuclear. En muestras

citológicas en medio líquido los grupos están más cohesionados,
pueden observarse algunas células sueltas y, aunque la mayoría de
los grupos son tridimensionales, pueden observarse algunos grupos
planos. Los detalles nucleares se observan mejor y los núcleos apa-
recen arriñonados y con pequeño nucleolo, los citoplasmas son más
abundantes y es más frecuente identificar vacuolas. Disminuye el fondo
hemorrágico.
Rasgos citológicos de células endometriales

normales en citología cérvico-vaginal
y diagnóstico diferencial
❱ Rasgos citológicos:
◗ C
élulas estromales condensadas rodeadas por células epiteliales más claras
(éxodo endometrial, frecuente entre los días 5 y 7 del ciclo).
◗ C
élulas íntimamente agregadas con núcleo hipercromático.
◗ A
moldamiento nuclear con cuerpos apoptóticos.
◗ C
itoplasma escaso con neutrófilos.
◗ E
n citología en medio líquido: núcleos arriñonados con nucleolo prominente.
❱ Las células endometriales deben ser diferenciadas de:

◗ C
élulas endocervicales: se disponen en placas con organización en panal
y son más grandes, con citoplasma más abundante y núcleo también más
grande con cromatina más clara.
◗ L
infocitos: pueden agruparse simulando células endometriales, de las que
se distinguen por su cromatina grumosa en rueda de carro
◗ C
élulas parabasales y núcleos desnudos: tienen núcleos de caracteres
benignos y muestran un fondo típico de atrofia.
◗ C
élulas de H-SIL: especialmente cuando se presentan en grupos cohesi-
vos, siendo esencial la identificación de atipia y pleomorfismo,
así como la presencia de células sueltas de
análogas características.

❘ 153
Tal como comentamos con anterioridad, la presencia de células endo-

metriales en el frotis cérvico-vaginal se considera normal durante los
primeros 10-12 días del ciclo y carece de significado clínico. El signi-
ficado clínico de su presencia durante la segunda fase del ciclo no
está tan claro y puede vincularse a trastornos hormonales o a algún tipo
de lesión uterina (pólipos endometriales, leiomiomas, etc.). La posibi-
lidad de que su presencia indique alteración endometrial aumenta en
proporción a la edad de la paciente y, sobre todo, si se trata de una
paciente menopáusica. Muchos estudios demuestran que las muje-
res menopáusicas con células endometriales normales en el frotis
suelen tener patología endometrial (tipo hiperplasias y carcinoma) y, por
ello, deben ser estudiadas, independientemente de su sintomatología.
Por el contrario, la presencia de células endometriales en el frotis en
mujeres premenopáusicas –sea cual sea la fase del ciclo– carece de
significación.
2.1.2. Caracteres citológicos de células

endometriales normales en muestras
directas de endometrio
En muestras directas de endometrio se observan glándulas tubula-

res intactas, ramificadas y asociadas a fragmentos de estroma, así
como células de tamaño y forma uniforme con mitosis (típicas de la
fase proliferativa) que no deben ser consideradas indicativas de
malignidad.
2.2. Procesos inflamatorios
Las inflamaciones endometriales son poco frecuentes, debido fun-
damentalmente al proceso de arrastre y limpieza de la cavidad endo-
metrial que supone la descamación menstrual y, por otro, a la función
de barrera que, en relación con las infecciones ascendentes, ejerce el
cuello uterino.
Las endometritis agudas son particularmente infrecuentes y se limi- Las

tan a infecciones bacterianas producidas después del parto o tras inflamaciones
un aborto. La retención de restos tisulares del embarazo es el factor endometriales son
predisponente y las bacterias responsables, múltiples. La citología
poco frecuentes y
de estos procesos suele ser un hallazgo casual, ya que está contrain-
dicada la penetración en la cavidad uterina en las infecciones pélvicas la citología depende
agudas. Suele observarse un fondo sucio con detritus celulares, poli- de si son agudas o
nucleares, eritrocitos, macrófagos y células endometriales con cabios crónicas.
degenerativos.

Las endometritis crónicas se dan en el contexto de pacientes afecta-

dos de enfermedad inflamatoria pélvica crónica, que ya fue expuesta
en el capítulo 2. Citológicamente, se caracterizan por la presencia
masiva de células inflamatorias crónicas (células plasmáticas y linfoci-
tos e histiocitos) junto a detritus celulares y células endometriales con
cambios degenerativos. No debemos olvidar que si bien la presencia de
inflamación crónica cervical es un hallazgo relativamente frecuente y no
significativo, su presencia en el endometrio fuera de la fase menstrual
es siempre anómala y debe ser estudiada.
2.3. Hiperplasia de endometrio
La lesión precursora del carcinoma de endometrio tipo I es la hiper-
plasia endometrial, que se clasifica en hiperplasia sin atipia, que
solo puede diferenciarse del endometrio normal por criterios arqui-
tecturales, es decir, en material de biopsia; y en hiperplasia con atipia,
que puede ser identificada en muestras citológicas (al menos como
células “sugerentes” de malignidad), pero cuya diferenciación del
carcinoma de endometrio exige también del estudio de material de
biopsia.
2.4. Adenocarcinoma endometrial
El tumor maligno más frecuente de endometrio es el adenocarcino-
ma de endometrio, que constituye el cuarto tumor maligno en orden
de frecuencia en mujeres y que se da fundamentalmente en mujeres
menopáusicas. Se reconocen dos tipos de carcinoma de endome-
trio cuya patogenia, histología y lesiones precursoras son diferentes.
El carcinoma de endometrio tipo I se presenta generalmente en
estadio precoz, tiene buen pronóstico y se asocia a una lesión endo-
metrial precursora, la hiperplasia endometrial compleja con atipia
citológica, cuyo diagnóstico diferencial con el carcinoma se basa en
criterios arquitecturales y, por tanto, solo puede ser realizada en mate-
rial de biopsia. Se da en mujeres con un estado hiperestrogénico
de base. Por ello, en las mujeres posmenopáusicas la obesidad se
considera factor predisponente, debido al aumento en los niveles de
estrógeno como consecuencia de la conversión de los andrógenos
en estrógenos en el tejido adiposo (también se producen estados de
hiperestrogenismo en pacientes con tumores de ovario productores
de estrógenos).

❘ 155
Los carcinomas de endometrio tipo II suelen presentarse en estadios

más avanzados, tienen peor pronóstico -son responsables de la mayoría
de las muertes por cáncer de endometrio- y su lesión precursora es
el carcinoma intraepitelial (cuya distinción citológica del carcinoma
invasor tampoco es posible). No se asocia a estados hiperestrogénicos.
Los dos tipos de carcinoma están constituidos por células glandu-

lares (adenocarcinoma) pero tienen una arquitectura diferente. En el
carcinoma tipo I las glándulas malignas se parecen a las glándulas
proliferativas del endometrio normal (aunque con formas anormales)
y están revestidas por epitelio cilíndrico basófilo (con distintos gra-
dos de atipia). El carcinoma tipo II, por el contrario, está formado por
glándulas en cuya luz se observan múltiples papilas formadas solo
por epitelio, pueden existir cuerpos de psammoma y la células mues-
tran núcleos redondeados vesiculosos, de cromatina clara con gran
nucleolo eosinófilo central. Los adenocarcinomas de endometrio tipo I
se clasifican a su vez en distintos grados de diferenciación en función
de lo más o menos parecidos que sean al endometrio normal, y ese
grado es importante, tanto para el pronóstico (peor en tumores menos
diferenciados, grado 3) como para el tratamiento. Los carcinomas tipo II
no se dividen en grados.
2.4.1. Caracteres citológicos
del adenocarcinoma de endometrio
El diagnóstico de adenocarcinoma, tanto de citología cérvico-vaginal

como de muestreo directo, se basa en la identificación de células endo-
metriales atípicas, sin olvidar que algunos procesos no malignos del
endometrio (como las endometritis, los cambios inducidos por el DIU
o incluso el endometrio normal en fase proliferativa) pueden presentar
cierto grado de atipia citológica. Se han propuesto como datos añadidos
el aumento en la maduración del epitelio escamoso –como conse-
cuencia del estado de hiperestrogenismo que se asocia al cáncer de
endometrio– y el éxodo histiocitario, dado que existe con frecuencia
infiltrado histiocitario en las hiperplasias y neoplasias de endometrio.
La prevalencia de células neoplásicas en frotis cérvico-vaginales de
mujeres con cáncer de endometrio es muy variable, siendo más fre-
cuente la descamación celular en adenocarcinomas de alto grado y
en estadios avanzados. Por ello, dada la escasa y variable sensibilidad
de la técnica (algo mayor en las muestras de citología en medio líquido)
la citología cérvico-vaginal no puede ser utilizada como técnica de
screening para el cáncer de endometrio.

Células endometriales atípicas en la muestra

cérvico-vaginal
Depende de la descamación espontánea de zonas altas del tracto genital, lo que

condiciona que las muestras tengan habitualmente pocas células y que estas
estén frecuentemente degeneradas. El aspecto citológico dependerá del tipo de
adenocarcinoma y, en el adenocarcinoma de endometrio tipo I, del grado tumoral.
Citológicamente se caracterizan por células dispuestas aisladamente y en grupos
tridimensionales, de núcleo grande e hipercromático y citoplasma frecuentemente
vacuolado (por degeneración), con neutrófilos intracitoplasmáticos. Se acompañan
de histiocitos y suele observarse diátesis tumoral (fondo de fibrina, sangre y res-
tos celulares). El aspecto es similar en la citología en medio líquido. Plantean
diagnóstico diferencial con adenocarcinoma de origen endocervical, en el que
las células tienden a ser más grandes, con citoplasma más abundante – y menor
relación N/C- y con tendencia a disponerse en placas. Es importante también su
diferenciación de células parabasales y metaplásicas con vacuolas degenerativas
(que tienden a desplazar el núcleo simulando células endometriales), que se ven
asociadas a DIU. Muestras obtenidas directamente de endometrio: tampo-
co permite diferenciar entre hiperplasia sin atipia y endometrio normal, ni entre
hiperplasia con atipia y carcinoma de endometrio. Sí permite identificar células
endometriales atípicas, sugerentes de malignidad, cuyos caracteres citológicos
son análogos a los comentados en el anterior epígrafe. La obtención directa de la
muestra proporciona abundante celularidad endometrial, por lo que esta técnica
tiene mayor sensibilidad que el estudio del frotis cérvico-
vaginal para el diagnóstico de carcinoma.
Claves de carcinoma endometrial en citología cérvico-vaginal
– Presencia de células endometriales normales en mujeres premenopáusicas o

posmenopáusicas.
– Células endometriales atípicas.
– Células aisladas y en agregados.
– Núcleos de tamaño variable, con grado variable de atipia.
– Citoplasmas vacuolados.
– Diátesis tumoral.

❘ 157
3. CITOLOGÍA DE LAS TROMPAS

UTERINAS
El estudio citológico de las trompas es excepcional. Sí se obtienen
ocasionalmente muestras citológicas de la trompas cuando se realiza el
drenaje de abscesos tubo-ováricos, dado que la patología inflamatoria
es la más frecuente de la trompa.
3.1. Patología inflamatoria
Los abscesos tubo-ováricos son una complicación de la salpingitis
aguda y generalmente se producen como consecuencia de infeccio-
nes ascendentes del tracto genital por patógenos de transmisión
sexual. Se presentan como masas anexiales palpables y su aspiración
con control ecográfico proporciona un material denso constituido por
leucocitos polinucleares y restos necróticos que, una vez valorado al
microscopio, puede orientar a realizar una nueva aspiración para cultivo.
El hidrosálpinx es otra complicación de la salpingitis y se caracteriza

por una distensión de la trompa que aparece ocupada por líquido trans-
parente. La citología puede contener histiocitos y células ciliadas.
3.1.2. Quistes y tumores
Los más frecuentes son los quistes paratubáricos, producidos por el
mismo mecanismo que los quistes simples del ovario, como conse-
cuencia de una invaginación del epitelio de superficie. El contenido
es líquido transparente, la celularidad escasa y las células recuerdan a
las células mesoteliales normales.
Los tumores de la trompa son muy infrecuentes; dentro de ellos solo

comentaremos el tumor adenomatoide, cuyas muestras citológicas
están constituidas por células mesoteliales benignas y el adenocarcino-
ma primario de trompa, diagnóstico que se establece solo para masas
que son predominantemente tubáricas (en caso contrario se considera
tumor primario del ovario con afectación de la trompa). Citológicamen-
te, se presentan con células epiteliales de aspecto glandular, con atipia
citológica y el tratamiento es el mismo que para el carcinoma de ovario.
4. CITOLOGÍA DEL OVARIO

El estudio de muestras citológicas del ovario consiste básicamente en
muestras obtenidas con la técnica de PAAF (Figura 5), realizada con
control de imagen ecográfico. La técnica es sencilla y mínimamente

invasiva, y su indicación fundamental es el estudio de masas quísticas

pequeñas, descubiertas incidentalmente en el estudio ecográfico para
confirmar benignidad y evitar ooforectomías innecesarias.
Figura 5. Pistola de PAAF.
Cuatro son las indicaciones fundamentales de PAAF de ovario:
❱ Confirmación de la naturaleza benigna de un quiste de ovario descu-

bierto de forma accidental en el curso de una laparoscopia o ecografía.
❱ Confirmación de malignidad en una paciente con una masa pélvica

inoperable.
❱ Confirmación de recurrencia de tumor de ovario tratado de forma

conservadora.
❱ Drenaje de un absceso tubo-ovárico.
Cuando existen rasgos ecográficos sospechosos de malignidad no

debe realizarse la PAAF, salvo para confirmar la malignidad en pacien-
tes con enfermedad inoperable o metastásica, puesto que existe riesgo
–aunque pequeño– de diseminación del tumor a la cavidad peritoneal.
Con esta preselección la mayoría de los quistes estudiados son benig-

RECUERDA QUE nos y también puede establecerse por PAAF el diagnóstico de endo-
metriosis como causa de infertilidad. Los riesgos de la técnica son
Los tumores con
mínimos: el ya comentado de diseminación de células tumorales a la
sospecha de
cavidad peritoneal y la posibilidad de infección pélvica (cuando la pun-
malignidad deben ir
ción se realiza por vía transrectal o transvaginal). No debe olvidarse –por
directamente a cirugía.
otro lado– que un diagnóstico negativo en una masa sospechosa no
excluye la malignidad por posibilidad de error de muestreo.

❘ 159
Podemos agrupar las lesiones para su estudio en:

❱ Lesiones benignas no tumorales.
❱ Tumores derivados del epitelio de superficie.
❱ Tumores de células germinales.
❱ Tumores del estroma de los cordones sexuales.
❱ Tumores metastásicos.
4.1. Lesiones benignas no tumorales

Son muy frecuentes y corresponden básicamente a quistes funcionales,
quistes superficiales de inclusión y quistes endometriósicos. Los pri-
meros incluyen los quistes foliculares (o folículos quísticos, en función
del tamaño), que se producen cuando el folículo maduro (o de Graaf)
no se rompe, y el cuerpo lúteo quístico, cuando el cuerpo lúteo es de
gran tamaño. Ambos muestran una estructura similar con diferencia en
el revestimiento, que en los quistes foliculares está constituido por una
capa interna atenuada de células de la granulosa y una externa de
células de la teca, y en el cuerpo lúteo, por grandes células luteiniza-
das de la granulosa y la teca (ver capítulo 1, histología del ovario).
Citológicamente, los quistes foliculares muestran celularidad variable, con células

de la granulosa aisladas o en grupos (de núcleo redondeado, cantidad moderada
de citoplasma granular y mitosis ocasionales) y células de la teca indistinguibles
de las del estroma ovárico, sobre un fondo con macrófagos espumosos. Se plan-
tea diagnóstico diferencial con tumores benignos derivados del epitelio de
superficie, siendo de gran ayuda conocer los caracteres ecográficos de la lesión
y el nivel de los marcadores tumorales en sangre. La presencia de células ciliadas
o mucinosas indica que el quiste se ha originado en el epitelio de superficie. El
cuerpo lúteo quístico está revestido por grandes células de la
granulosa luteinizadas, que se presentan citológica-
mente como células de gran tamaño con
citoplasma amplio espumoso y núcleo

picnótico, sobre un fondo hemorrágico con abundantes macrófagos cargados de

hemosiderina. No siempre es posible la diferenciación con quistes endometriósi-
cos (producidos por la presencia de endometrio en el ovario).
Los quistes endometriósicos suelen estar ocupados por sangre hemodializada, lo

que les da un color marrón característico (“quistes de chocolate”). Citológicamen-
te, el diagnóstico es sencillo cuando se identifican células endometriales epitelia-
les (de las glándulas) y estromales, sobre un fondo con abundantes macrófagos.
En cuanto a los quistes simples, se producen por invaginación

del epitelio de superficie y citológicamente se carac-
terizan por líquido transparente y células
de aspecto mesotelial.
4.2. Tumores derivados del epitelio

de superficie
Son los tumores más frecuentes del ovario y se clasifican en función

del epitelio de revestimiento (seroso, mucinoso, escamoso, endome-
trioide, etc.) y en función del comportamiento, en benignos, malignos
(Figura 6) y borderline. Algunos de estos tumores tienen componente
estromal abundante. Son raramente estudiados en PAAF. De modo
genérico, los tumores benignos se caracterizan por no mostrar atipia
citológica. Los serosos (que son los más frecuentes) muestran células
ciliadas o cuboideas y pueden observarse cuerpos de psammoma (calci-
ficaciones concéntricas), y los mucinosos muestran células mucinosas
dispuestas aisladamente o en grupos con patrón en panal, y macrófagos
y moco extracelular. Los revestidos por células transicionales mues-
tran células con núcleos en grano de café (con hendidura longitudinal).
En el caso de tumores malignos, los más frecuentes son los malignos
serosos, definidos por la elevada celularidad, la atipia celular (células
de núcleos pleomórficos con nucleolo prominente) y la abundancia de
cuerpos de psammoma. Los tumores mucinosos malignos y bor-
derline muestran análogas características a los benignos (mucina de
fondo, macrófagos y vacuolización celular), con atipia citológica (células
grandes de núcleo pleomórfico, con nucleolo).

Figura 6. Grupo de células malignas de cistoadenocarcinoma de ovario.
4.3. Tumores de células germinales

Se dan fundamentalmente en mujeres en edad reproductiva, en las
que la mayoría son benignos y corresponden a teratomas quísticos
maduros. Los tumores de células germinales en los niños son, hasta
en una tercera parte de los casos, malignos. El teratoma es el más
frecuente, suele ser quístico (quiste dermoide) y está compuesto por
tejidos derivados de las tres hojas blastodérmicas, por lo que se pueden
observar distintos elementos celulares (de la piel, de tejido tiroideo,
etc.) Generalmente, la ecografía es muy característica, por lo que no
se aspiran. El material de la PAAF está constituido por escamas anu-
cleadas de queratina.
El tumor carcinoide del ovario suele ser un componente de un tera-

toma maduro, aunque también puede darse de forma pura, y muestra
las características generales de los tumores neuroendocrinos: célu-
las aisladas y en grupo laxos, con formación ocasional de rosetas, de
núcleo redondeado u ovalado de cromatina en sal y pimienta.
El resto de los tumores malignos de células germinales (carcinoma

embrionario, coriocarcinoma, tumor del saco vitelino), a diferencia de lo
que ocurre en el testículo, son muy infrecuentes en el ovario. Se trata
de tumores muy agresivos, de crecimiento rápido, frecuentemente
con necrosis. Las muestras citológicas presentan atipia significativa,
de modo que se diagnostican sin problemas como lesiones malignas;
si bien el subtipo específico y la diferenciación de los distintos tumores

malignos epiteliales exige de la correlación con los marcadores sero-

lógicos y de estudio inmunohistoquímico en el material de biopsia.
4.4. Tumores del estroma de los cordones

sexuales
Incluyen tumores de células de la granulosa, la teca, de fibroblastos

del estroma ovárico, entre otros. Muchos de ellos secretan hormonas
esteroideas, lo que produce cambios clínicos estrogénicos o androgé-
nicos.
Solo nos referiremos a los tumores de células de la granulosa, por

presentar algún rasgo citológico característico, como es la presencia
de pliegues intranucleares y de glóbulos de material tipo membrana
basal, que se visualiza bien en las preparaciones teñidas con diff-quick.
Los tecomas y fibromas no suelen ser puncionados. Ambos se carac-
terizan, citológicamente, por presentar células fusiformes, ocasional-
mente luteinizadas, y es imposible su distinción citológica. Además,
suelen ser muestras muy pobremente celulares (especialmente en el
caso de los fibromas) debido a la abundancia de colágeno.
4.5. Otros tumores
❱ Carcinoma ovárico de célula pequeña. Puede asociarse a hiper-
calcemia (de mujeres jóvenes) y citológicamente muestra caracteres
análogos a su homónimo pulmonar, mucho más frecuente.
❱ Tumores metastásicos al ovario. Se originan, en su mayoría, en

el tracto gastrointestinal y suelen ser bilaterales. De entre ellos, es
muy característico citológicamente el tumor de Krukenberg, carac-
terizado por células en “anillo de sello” y que corresponde, en la
mayoría de los casos, a la metástasis ovárica de un carcinoma gás-
trico. Citológicamente, la lesión se identifica como maligna, pero su
diferenciación de un tumor primario ovárico solo es posible mediante
inmunohistoquímica.

❘ 163
RESUMEN
✓ En este capítulo hemos visto estudios citológicos menos frecuentes,

de vulva, endometrio, trompas y ovarios, con grandes similitudes
con lo estudiado en capítulos anteriores.
✓ En muchas ocasiones, la citología tiene que ser completada con estu-
dio por biopsia.
G L O S A R I O
Absceso: acúmulo de material necrótico purulento.
Anexial: de los anejos uterinos, trompa y ovario.
Diátesis: el fondo de la preparación en el que hay una mezcla de pro-

cesos degenerativos en el tejido tumoral e inflamatorio.
Hidrosálpinx: acúmulo de líquido en trompa uterina.
Hipercalcemia: nivel alto de calcio en la sangre.
Psammoma: calcificaciones en capas concéntricas.
Salpingitis: inflamación de la trompa uterina.

168 ❘

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M.ª Luisa González Morales

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Lidia María Vieco Espinosa

Soluciones “Evalúate tú mismo”...................................................................... 168

Modulo7-Anatomia_IMPRESION.indb 15 06/09/16 13:39

El aparato genital femenino está integrado por tres unidades funciona-

Figura 1. Anatomía del aparato genital femenino.

Modulo7-Anatomia_IMPRESION.indb 16 06/09/16 13:39

Figura 2. Anatomía de los genitales externos.

El tracto genital (trompas, útero y vagina) tiene una estructura básica

Las trompas (Figura 3) son conductos musculares cortos que condu-

Modulo7-Anatomia_IMPRESION.indb 17 06/09/16 13:39

también el lugar en el que se produce la fecundación. Se dividen en el

Figura 3. Esquema de la estructura de la trompa.

AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS

El desarrollo embriológico (Figura 4) explica muchas peculiaridades de los tumo-

Modulo7-Anatomia_IMPRESION.indb 18 06/09/16 13:39

Figura 4. Esquema del desarrollo embrionario del tracto genital femenino.

El útero se divide en tres regiones anatómicas y funcionales: cuer-

El cérvix se divide en exocérvix y endocérvix. El exocérvix se visua-

En cuanto a la vagina, se trata de un canal revestido por mucosa y capa

Modulo7-Anatomia_IMPRESION.indb 19 06/09/16 13:39

cios glandulares. Sus caracteres histológicos serán comentados con

Las glándulas mamarias son glándulas sudoríparas modificadas que

Las mamas están revestidas por piel y tejido celular subcutáneo y

Figura 5. Esquema de la mama.

Modulo7-Anatomia_IMPRESION.indb 20 06/09/16 13:39

2. HISTOLOGÍA DEL APARATO

El endometrio está compuesto por glándulas embebidas en un estro-

Figura 6. Esquema de la estructura del útero (sección).

Modulo7-Anatomia_IMPRESION.indb 21 06/09/16 13:39

Cambios durante el ciclo menstrual

Menstruación Fase proliferativa Fase secretora

Figura 7. Esquema simplificado del ciclo ovárico.

Modulo7-Anatomia_IMPRESION.indb 22 06/09/16 13:39

Figura 8. Imágenes histológicas del ciclo endometrial.

del núcleo) y es precisamente la presencia de vacuolas subnucleares,

El cérvix uterino (Figuras 9 y 10) se divide en exocérvix y endocér-

lios recibe el nombre de unión

Modulo7-Anatomia_IMPRESION.indb 23 06/09/16 13:39

Figura 10. Imagen histológica de la unión escamocolumnar (en el recuadro, la unión

no siempre coincide con el orificio cervical externo, debido a variaciones

AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS

La presencia de epitelio glandular en exocérvix (ectropión) debe ir seguida de su

Modulo7-Anatomia_IMPRESION.indb 24 06/09/16 13:39

3.1. Ciclo ovárico y ciclo endometrial

Recordemos la estructura básica del folículo (Figuras 12 y 13). Los

Figura 12. Imagen histológica del ovario.

Modulo7-Anatomia_IMPRESION.indb 25 06/09/16 13:39

Figura 13. Maduración folicular ovárica.

madurativo se multiplican y transforman formando la capa granulosa,

Los cambios en el endometrio se han descrito previamente.

Modulo7-Anatomia_IMPRESION.indb 26 06/09/16 13:39

en sangre terminan a su vez frenando –por retroalimentación negativa-

El tejido mamario de la niña está constituido únicamente por ductos

La exposición cíclica a la progesterona –posterior a la exposición

Modulo7-Anatomia_IMPRESION.indb 27 06/09/16 13:39

reducción del componente glandular y estromal de la mama, con el

En el útero, el cese de la actividad hormonal del ciclo menstrual deter-

Figura 14. Atrofia mamaria.

5. EMBARAZO Y LACTANCIA: PARTO

Si el óvulo ha sido fecundado por un espermatozoide en la porción

✓ Destinado al fin último de propagación de la especie, el aparato

✓ Solo desde el conocimiento de dichos cambios es posible enfrentar-

❱ E3. Nombra los tipos de anticonceptivos y explica sus mecanismos de acción.

❱ E4. ¿Qué es el cuerpo lúteo, el cuerpo amarillo y el cuerpo albicans?

❱ E5. Describe las variaciones de la mama en función de la edad y la situación

2. Las glándulas mamarias:

❱ Técnicas endoscópicas: histeroscopia y laparoscopia.