CURSO:

EMBRIOLOGA

TEMA:

ESTUDIO GENTICO: CUANDO

Y PORQU SOLICITARLO

ALUMNOS:

CERVERA VARAS CRISTHIAN

LA TORRE GALVEZ CRISTHIAN

GOMEZ ECHEANDIA SOFIA

PANTA QUEZADA, KRISTELL

VELSQUEZ MONTENEGRO NGELA

Introduccin:

Desde comienzos de la humanidad, el hombre siempre ha estado preocupado por conocer

los fenmenos que inciden en la transmisin de las caractersticas que identifican a los
descendientes de una generacin a otra como el color de los ojos, el pelo, la piel, el
tamao, los problemas de la transmisin de enfermedades hereditarias, la conformacin
de las diferentes razas y sus cruces tanto en humanos como en plantas y animales, el
desarrollo de lneas puras, la propagacin de las plantas y las mutaciones y el
mejoramiento; estos aspectos, entre otros no se consideraron como tal desde un principio,
solo hasta el ao 1860 cuando Gregorio Mendel (monje Agustino), descubri los patrones
de la herencia en torno a siete caractersticas que aparecan en siete variedades diferentes
del guisante; observo que stos caracteres se heredaban en forma independiente y
determin que cada progenitor tiene pares de unidades pero que solo aporta una a cada
pareja de su descendencia (genes).

El estudio gentico consiste en una historia clnica dirigida, una exploracin clnica
general y otra especfica (destinada a la valoracin de rasgos dismrficos) y una serie de
exmenes complementarios destinadas al diagnstico y estudio de las enfermedades
genticas.

Ello determinar un consejo gentico, que valorar:

1) el pronstico de la afeccin.

2) la gravedad y complicaciones de la misma.

3) las posibilidades de supervivencia del paciente que padece la enfermedad.

4) el manejo, seguimiento y tratamiento del paciente.

5) la edad de aparicin del trastorno.

6) las posibilidades de procreacin del apaciente y el grado de penetrancia y

expresividad.
OBJETIVOS

1. Conocer la forma de realizar un correcto examen clinico e historia clinica y

construccin del pedigree(arbol genealgico)

2. Analizar las principales pautas que se deben tener en relacin al diagnstico

realizado en un estudio gentico.
 1. Etapas para la realizacin del estudio gentico:
HISTORIA CLINICA Y CONSTRUCCIN DEL PEDIGREE.

Antes de comenzar a realizar la historia clnica es muy importante disponer de los

informes que tiene el paciente o otros miembros de la familia afectados. El paciente
afectado se denomina probando. Debe obtenerse una historia clnica del probando y de
todo aquel familiar que est afecto. La forma ms prctica de recoger la historia familiar
es la construccin de pedigree o arbl genealgico. El pedigree, es simplemente un
diagrama esquemtico de la familia que nos proporciona de forma grfica la relacin entre
los diferentes miembros de la familia y un resumen breve de algunas enfermedades que
podran tener un significado gentico. La ventaja principal del pedigree es su
interpretacin fcil y su formato compacto. Su mayor inconveniente es la confusin a que
puede dar lugar por utilizar smbolos, que deben ser universalmente admitidos. Tras la
realizacin del rbol familiar es necesario completar la historia familiar. Debe seguirse
una sistemtica ordenada, para evitar olvidos que pueden ser importantes para el
diagnstico y posterior consejo gentico.

EXAMEN CLINICO:

EXPLORACIN FISICA: Una vez que hemos realizado la historia clnica, el paso
siguiente debe ser una exploracin fsica completa. La exploracin debe ser estrictamente
ordenada. Aunque toda exploracin fsica en medicina debe ser realizada de manera
ordenada, en dismorfologa debe serlo todava ms. En segundo lugar, esta exploracin,
adems de la habitual debe ir acompaada de una definicin precisa de posibles rasgos
dismrficos (que son aquellas caractersticas fsicas que no estn dentro del rango normal
de los individuos. Por ultimo, la impresin clnica (datos cualitativos) debe ser
comprobada por una serie de medidas antropomtricas, que posteriormente son valoradas
segn tablas de percentiles. El rango normal de cada medida, vara con la edad y sexo.
Habitualmente todas las medidas estn aproximadamente situadas en el mismo percentil.
Cuando esto no es as, significa que esa medida puede indicar una anomala. Por ejemplo,
si la altura y el permetro ceflico estn situadas en el percentil 10, pero la distancia
interpupilar est situada en el percentil 90, podemos decir que existe un hipertelorismo
relativo, aunque la medida actual de esa distancia interpupilar este dentro del rango
normal.

Valoracin de la historia familiar:

Estos son los puntos que se deben de valorar en la historia familiar:

1. Historia parental:

- Edad de los padres al momento de la concepcin.

- Ocupacin y hbitos de los padres.
- Salud general de los padres.
 - Historia y evolucin de embarazos anteriores.

2. Historia gestacional:

- Factores maternos.
- Factores fetales.

3. Parto:

- Trabajo de parto, duracin, distocias.

- Sufrimiento fetal, reanimacin, test de apgar.

4. Periodo neonatal:

- Estado neonatal.
- Alimentacin.
- Ganancia ponderal.
- Signos neurolgicos de alerta.
- Olores especiales de la orina.
- Infecciones.

5. Historia evolutiva del paciente:

- Salud general.
- Crecimiento y desarrollo: Fsico y motor.
- Comportamiento.
- Personalidad.

2. Indicaciones para el estudio citogentico:

El estudio gentico consiste en una historia clnica dirigida, una exploracin clnica
general (destinada a la valoracin de rasgos dismrficos) y una serie de exmenes
complementarios destinadas al diagnostico y estudio de las enfermedades genticas.

Periodo Prenatal

- Edad materna igual o mayor de 35 aos.

- Antecedentes familiar de anomala cromosomita.
- Anomala cromosmica balanceada (translocaciones) en uno de los progenitores.
- Hallazgos ecogrficos o bioqumicos sugestivos de anomalas cromosomica.
- Otros signos que surjan de la historia personal o familiar de cada caso en particular.

Periodo Neonatal
 - Malformaciones mayores aisladas.
- Presencia de 3 o ms defectos congnitos menores.
- Recin nacido con rasgos dismrficos.
- Recin nacido con genitales ambiguos.
- Parto con producto muerto de causa inexplicable.
- Muerte neonatal de causa inexplicada.
Lactancia

- Nios con dificultades para el aprendizaje.

-Nios con rasgos dismrficos.

- Nios con retraso psicomotor.

Niez

- Trastornos del creicimiento.

- Retraso psicomotor.
- Rasgos dismrficos.

Adolescencia

- Ginecomasta
- Falta de desarrollo puberal.
- Amenorrea primaria o secundaria.
- Retraso mental.
- Rasgos dismrficos

Edad adulta

-Padres de nios con anomalas cromosmicas estructurales.

-Abortos de repeticin.
-Infertilidad inexplicable.
-Diagnostico prenatal (liquido amnitico y biopsia de corion).
-Rasgos dismrficos.

Interrumpcin del Embarazo

Existen dos instancias importantes en esta situacin:

Cuanto ms temprano es el aborto, mayor es la frecuencia de anomalas cromosmicas
detectadas.
Cuanto mayor es la edad materna, la frecuencia de abortos espontneos y las anomalas
cromosmicas aumentan.
El estudio cromosmico del material de aborto permite, en algunos casos, poner en
evidencia alteraciones cromosmicas que pueden ser heredadas o no, aportando
informacin para futuros embarazos.
El estudio citogentica est indicado en los parentales con dos o ms abortos
espontneos, ya que podran ser portadores de translocacin; si es posible, est
recomendado hacer el cariotipo fetal de estos abortos.

3. Diagnstico:
Cuando terminamos con la exploracin fsica debemos tener presente diversas
consideraciones. En pacientes con rasgos dismrficos mltiples es necesario considerar
un sndrome. Un sndrome es la ocurrencia no al azar en un mismo individuo de 2 o ms
anomalas que estn relacionadas etnolgicamente. La mayora de los sndromes tienen
muchos hallazgos, algunos de los cuales son patognomnicos (por ejemplo el fenmeno
miotnico en la distrofia miotnica de Steinert), y otro son inespecficos tales como la
talla corta o el paladar elevado que pueden presentarse en pacientes con retraso mental de
cualquier etiologa. Por otra parte, el patrn de rasgos dismrficos y de otros hallazgos,
es ms importante que un signo aislado. Adems, algunos rasgos dismrficos estn
relacionados con la edad, por lo que los pacientes deben ser evaluados peridicamente.

La historia clnica y la exploracin fsica pueden indicarnos un diagnstico o la necesidad

de exploraciones complementarias. A veces por la historia clnica y la exploracin fsica
podemos tener ya una orientacin diagnstica. En ocasiones puede ser de utilidad la
exploracin fsica de determinados miembros de la familia del paciente. Otras veces, los
individuos afectados han fallecido o no pueden ser evaluados. Por ello siempre debemos
intentar que la familia aporte informacin adicional con informes de diversos
especialistas o conseguir informacin de historias clnicas de centros hospitalarios donde
el paciente fue valorado previamente.

3.1. Signos y sntomas

Hay dos hechos fundamentales que debemos considerar siempre en el diagnstico desde
el punto de vista clnico. El primero, es conocer cules son los signos y sntomas guas o
claves en algunos pacientes desde el punto de vista dismorfolgico. A veces, un signo,
sntoma o dato puede ponernos en la sospecha del diagnostico (antecedente de teratgeno,
brida amnitica, ciertas tumoraciones, manchas de la piel, etc.). Otras veces, debemos
intentar buscar si existe relacin entre los diferentes signos y sntomas identificar el
mecanismo patognico y la causa del defecto (secuencia oligoamnios: falta de lquido
amnitico, hipoplasia pulmonar, deformidades esquelticas, facies de Potter, etc. La
dismorfologa es muy amplia, y con frecuencia aparecen nuevos sndromes y
enfermedades previamente no descritas. Es virtualmente imposible el conocimiento de
todos los sndromes y enfermedades genticas. Para ello es muy importante conocer el
manejo de diversos catlogos y bases de datos que pueden ayudarlos a conocer diversas
entidades. Entre ellos tenemos los textos de Smithss Recognizable Patterns of Human
malformations de K.L. Jones, el Birth Defects Encyclopedia de M.L. Buyse, el An
atlas of Clinical Syndromes. A visual to Diagnosis de HR Wiedemann y Syndromes of
the Head and Neck de R.J. Gorlin. Entre las bases de datos, probablemente la de mayor
utilidad es la de Condn Dysmorfology database y London neurogenetics Database de
R.M. Winter y M. Baraitser. Esta ltima nos permite no solo una revisin de los diferentes
sndromes (incluye imgenes y citas bibliogrficas) sino tambin la posibilidad de realizar
determinados diagnsticos diferenciales a partir de determinados hallazgos importantes
en el paciente.

3.2. Fotografas

En segundo lugar, para el diagnstico y seguimiento de los pacientes en dismorfologa es

fundamental la obtencin de fotografas. Ello nos permite poder comparar con otros
pacientes, revisar la exploracin escrita y observar cmo evolucionan determinados
rasgos del paciente.

3.3. Exmenes complementarios

 Para el diagnstico necesitamos en muchas ocasiones consultar con determinados
especialistas, tales como cardilogos, radilogos, endocrinlogos, etc.
Frecuentemente, necesitamos determinadas exploraciones complementarias como
comentamos anteriormente. Estos incluyen cariotipo en sangre y otros tejidos, anlisis
bioqumicos de sangre y orina y de cultivos celulares, estudios radiolgicos, estudios
moleculares, etc.

3.3.1. Cariotipo (convencional y de alta resolucin)

Las anomalas cromosmicas pueden ser las responsables de rasgos dismrficos y

diversas malformaciones. Por este motivo debemos realizar un cariotipo si estas
anomalas estn presentes, sobre todo si se acompaan de retraso mental.

Es importante recordar que nuestra capacidad para identificar alteraciones cromosmicas

estructurales depende del desarrollo tecnolgico. As, hace unos aos solo disponamos
del bandeo cromosmico con un nivel inferior a 500 bandas.
 Hace unos aos, con la posibilidad de realizar estudios cromosmicos prometafsicos,
aumento el nivel de bandas, pudiendo realizarse cariotipos con ms de 800 bandas. En la
actualidad las tcnicas de citogentica molecular nos permiten reconocer microdeleciones
cromosmicas que no se pueden realizar con las tcnicas de bandeo de alta resolucin.
Por todo ello, ante un nio con defectos congnitos, hay que realizar siempre un cariotipo
con bandas de alta resolucin (cromosomas prometafsicos). Si un paciente tuviera un
cariotipo previo normal pero con menos de 500 bandas, habra que repetrselo. De igual
forma, si la clnica lo indica (pacientes con rasgos dismrficos, defectos congnitos,
retraso de crecimiento y retraso mental), habra que realizar estudios de citogentica
molecular (FISH, CGH) y moleculares para descartar microdeleciones cromosmicas.

3.3.2. Anlisis bioqumicos (sangre y orina)

Para recoger una muestra para realizar cariotipo se necesitan 2-3 cc de sangre (perifrica
o de corazn en casos de fetos muertos) en un tubo con heparina litio. Si tenemos que

remitir la muestra a otro centro, se debe enviar a temperatura ambiente para que llegue al
destino y pueda ser cultivada en 48- 72 horas. Si se necesita muestra para estudio
cromosmico de tejidos (para descartar mosaicismos), deben obtenerse al menos 5 mm
de piel que deben colocarse en un medio especial para tejidos.

3.3.3. Estudios moleculares de ADN

Los estudios de gentica molecular deben ser considerados sobre todo en enfermedades
monognicas, enfermedades multifactoriales y enfermedades mitocondriales. En muchas
ocasiones es importante obtener el ADN de determinados pacientes y almacenarlo para
poder realizar estudios en un futuro, sobre todo ante pacientes fallecidos con sospecha de
trastornos genticos no definidos, tales como algunas displasias seas, cuyo trastorno
gentico no est precisado.

3.3.4. Estudios enzimticos, histolgicos, ecogrficos, etc.

Las muestras para estudio de ADN, habitualmente se obtienen de 5-10 ml de sangre

perifrica que se colocan en tubos de EDTA, o de otro tejido que se deposita tambin en
medios para tejidos lo mismo que los estudios de citogentica.

4. Asesoramiento gentico.

Se han utilizado indistintamente los trminos informacin, orientacin, asesoramiento y

consejo gentico. Los trminos consejo o asesoramiento gentico son los ms adecuados.

La mejor definicin para el CG, es aquella que indica que el CG es un proceso por el
que un paciente o familiares del mismo con riesgo de un trastorno que puede ser
hereditario, son advertidos de las consecuencias de dicho trastorno, de la probabilidad de
tenerlo y/o transmitirlo y de la forma en que esto puede ser evitado o mejorado.

La garanta principal para que el asesoramiento gentico pueda cumplir correctamente

con la funcin esencial que le corresponde es que sea llevado a cabo por personal con
formacin y cualificacin competente y suficiente en el mbito de conocimientos a que
viene referido, no slo estrictamente clnicos, sino tambin psicolgicos, ticos y sociales.

Durante el proceso de asesoramiento gentico el profesional debe asegurarse de que al

paciente y/o a la familia se le proporciona la informacin necesaria para:

Conocer y entender el diagnstico realizado, su pronstico y tratamiento, si lo

hubiere
Conocer y entender el tipo de herencia y el riesgo de recurrencia que supone
Conocer las alternativas disponibles para disminuir o eliminar el riesgo de
recurrencia de la enfermedad
 Elegir una estrategia apropiada segn el riesgo existente, los deseos de la familia
y sus convicciones ticas o religiosas
Adaptarse lo mejor posible a la nueva situacin personal, familiar y sociolaboral.

ETAPAS Y DESARROLLO

El asesoramiento gentico incluye una serie de procesos que deben darse en un orden
preestablecido, que no debe ser alterado. Las etapas del proceso son las siguientes

Obtener un diagnstico correcto

Calcular el riesgo de recurrencia
Transmitir la informacin al paciente y/o a la familia
Revisar las opciones disponibles
Planear el seguimiento del proceso

INDICACIONES

Los principales motivos por los que se solicita asesoramiento gentico son:

Hijo previo o familiar con una o varias malformaciones congnitas

Hijo previo o familiar con retraso mental
Hijo previo o familiar afectado de enfermedad gentica conocida
Historia familiar de cncer
Feto con malformaciones o embarazo con marcadores prenatales anormales
Abortos de repeticin o infertilidad
Consanguinidad
Exposicin de la embarazada a un posible teratgeno (frmaco, radiacin, etc.)

CONCLUSIONES

1. Para establecer un diagnstico adecuado dentro de un estudio gentico es

necesario basarse en tcnicas que contribuyan a este; como por ejemplo, conocer
cules son los signos y sntomas, ayudarnos de fotografas para visualizar el
desarrollo individual y tener a cargo otros exmenes complementarios (cariotipo,
anlisis de sangre).

2. El asesoramiento -llamado tambin consejo- gentico tiene como objetivo

intervenir ante el desarrollo, padecimiento, evolucin o transmisin de una
enfermedad de origen gentico as como una malformacin y/o defecto
cromosmico.