Anestesiologa

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MONITOREO Y SEGURIDAD
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EN ANESTESIA
Vol. 29. Supl. 1, Abril-Junio 2006
pp S193-S198

Factores que afectan la oximetra de pulso

Dr. Eduardo Martn Rojas-Prez*

* Anestesilogo Cardiovascular. Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez Mxico, D.F.

INTRODUCCIN al monitoreo, prdida de la va area por no estar prepara-

En el pasado la gua para el anestesilogo era la colora-
cin de la piel, el color de la sangre del campo quirrgico
y el anestesilogo se percataba de un episodio de hipoxe-
mia cuando el paciente cambiaba al color ciantico o la
sangre oscura del campo quirrgico alertaba al cirujano, y
si ninguno se percataba de estos datos, entonces el pacien-
te sufra en la mayora de los casos un paro cardaco fatal.
Cuando el anestesilogo tuvo a disposicin con la oxime-
tra de pulso para el monitoreo de la oxigenacin y mu-
chas muertes se evitaron porque se detecta de forma precoz
la hipoxemia.
Despus de dos dcadas de encontrar en la oximetra de
pulso una herramienta para vigilar a los pacientes durante
un procedimiento anestsico, an se discute si la oxime-
tra de pulso en realidad garantiza la seguridad de los pa-
cientes. Para algn lector sera punto de discusin si yo
afirmara totalmente que s. Pocas investigaciones afirman
que la oximetra de pulso puede cambiar el tratamiento
pero no cambia la mortalidad(1). Sin embargo, las deman-
das en anestesia indican que la oximetra de pulso hubiera
impedido o evitado los resultados insatisfactorios. Las
demandas de casos cerrados contra anestesilogos en los
Estados Unidos (ASA closed Claims Projet), son con mu-
cho las de ms frecuencia las que se derivan del sistema
respiratorio, ms frecuentes en ASA I-II, en ciruga lectiva.
An se encuentran reportes de demandas por la falta de
monitoreo durante la sedacin. En la sedacin para endos-
copa en 508 pacientes adultos se observaron 102 sucesos
edigraphic.com
hipoxmicos que represent un 20%, de estos casos el 7%
tuvo eventos mayores que incluyeron hipoxemia y apnea.
En nios a quienes se le hizo una resonancia magntica
nuclear bajo sedacin, los ASA I-II el 3% present hipoxe-
mia y los ASA III-IV tuvieron hipoxemia el 7%. Otros fac-
tores incluidos en la demandas fueron la falta de atencin
do para la induccin y problemas con el monitoreo. El
67% de las demandas fueron en la induccin de la aneste-
sia general, el 15% durante la ciruga, 12% en la extuba-
cin y 5% en la recuperacin. El 85% de las demandas
incluan dao cerebral severo por ventilacin inadecuada
38%, intubacin esofgica 18%, intubacin traqueal dif-
cil 17%. A pesar de ello, la mortalidad por va area difcil
disminuy durante la induccin de la anestesia de 62 a
37%, y es posible que los equipos nuevos de va area y el
monitoreo de la oxigenacin tengan influencia en estos
resultados. En realidad actualmente la oximetra de pulso
es una herramienta de monitoreo indispensable, ha sido
adaptada y exigida por las sociedades de Anestesiologa
ms importantes a nivel mundial como el ASA y tambin
es parte de la norma oficial mexicana 170.
La pregunta que nos planteamos es la siguiente, cules
son los factores que afectan y que no hacen posible que el
oxmetro de pulso no garantice totalmente la seguridad de
los pacientes en anestesia?
DISCUSIN
Factores que afectan la liberacin de oxgeno a las clulas.
Cantidad de hemoglobina
Para detectar clnicamente cianosis se necesitan 5 mg de
desoxihemoglobina por decilitro, en pacientes son hemog-
lobina normal ello corresponde a la saturacin de oxgeno
arterial de 80% aproximadamente(2). En un procedimiento
anestsico cuando se reconoce este dato puede ser muy tar-
de y el anestesilogo tendr que reanimar enrgicamente a
su paciente. En la prctica diaria la oximetra de pulso ha
permitido detectar la desaturacin antes que el propio anes-
tesilogo lo advierta(3). Es por esto que la lectura del oxme-

Volumen 29, Suplemento 1, abril-junio 2006 S193

Rojas-Prez EM. Factores que afectan la oximetra de pulso MG
tro
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
de pulso se acompae de otros medios de monitoreo y no
cometer
cihpargidemedodabor
el error de dejar todo el monitoreo de la oxigena-
cin al oxmetro de pulso. En una intubacin endotraqueal
antes del oxmetro de pulso est el uso correcto del estetos-
copio para la auscultacin de campos pulmonares, despus
de marcar 80% de SpO2 proceder a escuchar los campos
pulmonares es slo prolongar el tiempo de dao. Observar
el patrn respiratorio, la frecuencia respiratoria, sentir en la
bolsa de reservorio resistencia u obstruccin de la va area
y auscultacin de campos pulmonares, todo acompaado
de la oximetra de pulso son las partes que aseguran al pa-
ciente y no slo dejar la seguridad de la oxigenacin del
paciente al oxmetro de pulso.
Anemia
El oxmetro de pulso aporta una estimacin no invasiva de la
SpO2 de la hemoglobina, variable que est directamente rela-
cionada con el contenido de oxgeno en sangre arterial. La
anemia en un paciente con hemoglobina de 5 g/dl es un esta-
do de gasto cardaco alto y el contenido arterial de oxgeno
puede ser de 8 Vol. % y su saturacin de oxgeno de la hemo-
globina puede ser de 97%, esto representa una sobreestima-
cin de la oxigenacin por parte de la oximetra de pulso.
Perfusin tisular
Hipoperfusin
Una de las acciones que se han perdido en la prctica de
la anestesia es la palpacin del pulso, verificar la fre-
cuencia y el carcter del pulso es muy importante. Los
oxmetros miden la SpO2 al pasar la luz en un lecho tisular
pulstil, y por ello los factores que modifican la naturaleza
pulstil de la corriente sangunea por las arteriolas, como la
presin de riego sanguneo y vasoconstriccin pueden mo-
dificar la seal. Los oxmetros son fiables incluso en de-
dos que tienen presin arterial de 30 mmHg en presencia
de vasodilatacin y el umbral se eleva a 60 mmHg en
vasoconstriccin (4). La deplecin del 5% del volumen
sanguneo se acompaa de prdida de pulsos perifricos
y puede ser un ndice ms sensible del estado volumtri-
co que la misma frecuencia cardaca o la presin arterial.
Las manifestaciones ms sutiles de prdida de presin
son registradas en el pulso, y es la oximetra la que de-
pende precisamente de la intensidad de un pulso, sino no
edigraphic.com
se registra la suficiente presin en la arteria distal del
dedo, las condiciones de monitoreo de la oximetra de
pulso cambian, es posible que el equipo marque que la
seal que registra el oxmetro de pulso es baja porque en
realidad la presin de perfusin perifrica ha disminui-
do. Una vez que se presenta un evento de hipoperfusin
S194
:rop odarobale
la oximetra de pulso es descartada FDP de mo-
como mtodo
nitoreo. Sin embargo, los cambios ms rpidos de un even-
VChipoperfusin
to de ed AS, cidemihparG
se dan en el pulso, por lo tanto, en
vez de descartarla debera ser tomada como un dato de
hipoperfusin de una manera araptemprana. El anlisis de la
morfologa de la curva de pletismografa no solamente
representa unacidmoiB arutaretiL
dgito para :cihpargideM
ver la oximetra de pulso, tam-
bin representa cambios en su morfologa porque una
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
curva que disminuye de tamao puede indicar que la
contractilidad ha disminuido, la curva acostada indica
vasodilatacin perifrica, o una curva irregular puede
que no sea un artefacto de movimiento y sea una arrit-
mia cardaca. La baja en la perfusin sangunea se mani-
fiesta con un descenso del pulso y como consecuencia
se manifiesta en un descenso de la curva y dgito de la
oximetra de pulso. La prdida de la seal de oximetra
de pulso se da cuando las condiciones hemodinmicas
son extremas y las resistencias vasculares sistmicas se
han abolido y quiz se haya perdido tiempo en determi-
nar que la oximetra de pulso ya no tiene valor a antici-
parse al manejo mediante una mejor interpretacin de la
curva. Uno de los eventos que demuestran que la pre-
sin adecuada es la que determina la presin y la seal
del pulso es la reanimacin cardiopulmonar, cuando el
masaje cardaco directo o externo es efectivo o el pa-
ciente retorna a la presin, se observa una curva en as-
censo de oximetra de pulso. Por lo tanto, el pulso es
reflejo del gasto cardaco y su estudio debe acompaar
a la oximetra de pulso para determinar si la seal baja
es correlacionada con la disminucin de la presin del
pulso. En cuanto a los equipos de oxmetros de pulso,
trabajos recientes evalan la capacidad de los oxme-
tros de pulso en presencia de hipoperfusin, hipotermia
y movimientos. Nishiyama (5), compar tres oxmetros
de pulso bajo condiciones de hipoperfusin alterada y
de hipotermia. Midi el tiempo en se perda y se recupe-
raba la seal despus de aplicar y liberar respectiva-
mente una presin de 250 mmHg en el brazo. La mano
izquierda tambin se enfri a 17 C, y la sala de opera-
ciones se enfri a 19 C, y se registr en qu temperatura
se perdi la onda de pulso. Los resultados indicaron con
el oxmetro de pulso Nellcor N-595 fue ms lento en
detectar la onda de pulso y la SpO2. El oxmetro Masimo
SET versin 4.2 mostr la onda de pulso y la SpO2 en
ms tiempo que el Nellcor y que el Dolphin 2100 cuan-
do se produjo la isquemia con el torniquete. Concluye-
ron que el oxmetro Masimo SET es el ms lento a la
respuesta en los cambios de hipoperfusin.
Un oxmetro por s solo puede sobreestimar la SpO2 en
perodos de hipoxia, se han comparado hasta 14 oxmetros y
con distintos sensores. Para valores de SaO2 de 55%, las dife-
rencias entre SpO2 y la SaO2 oscilaban entre-15.1% y + 5.5%.
Revista Mexicana de Anestesiologa

10 (Roja)
Coeficiente de extincin
660 nm
0.1
600 700 800
Longitud de onda (nm)
Ley de Beer-Lambert:
-Ecx
1 roja, ir = 1ce
E = coeficiente de extincin
c = concentracin
x = Longitud de la va ptica
Figura 1. Relacin entre el coeficiente de extincin y la
longitud de onda, en nanmetros (nm), con deteccin de la
luz roja e infrarroja, a 600 nm y 905-940 nm.
FACTORES QUE AFECTAN EL MONITOREO CON
OXIMETRA DE PULSO
Movimiento
Las crisis de desaturacin de SpO2 menor de 85% durante
ms de 30 segundos son ms frecuentes en lactantes y
neonatos con clasificacin ASA 3 y 4. Cualquier movi-
miento en estos nios, son causa frecuente de lecturas
inadecuadas. Masimo, INC ha desarrollado nueva tecno-
loga de oxmetros para evitar que los movimientos alte-
ren la absorbancia de la luz. Aumentar la fiabilidad y
veracidad de los oxmetros durante el movimiento e hi-
poperfusin mejorar la calidad en los cuidados y la ne-
cesidad de gases arteriales. Esta variable de movimiento
en el traslado de los pacientes en vehculos terrestres,
areos e incluso dentro del hospital puede cambiar la
SpO2 en pacientes crticos que tienen cifras limtrofes de
oxigenacin. En el traslado intra-hospitalario de los pa-
cientes, el 90% se desaturan y la cianosis slo se mani-
fiesta en la mitad de los pacientes.
Sitio de colocacin del sensor
El tiempo en detectar la SpO2 es diferente, en la oreja pude
ser de 10 segundos, en un dedo de la mano puede ser de 30
segundos y posiblemente ms tardado en los dedos de los
pies. Esto cobra importancia en el tiempo de intubacin
difcil si se produjo desaturacin, debido a que si se logra la
intubacin la SpO2 puede seguir bajando o tardar en au-
mentar debido al tiempo que toma el gasto cardaco en pre-
Volumen 29, Suplemento 1, abril-junio 2006
Rojas-Prez EM. Factores que afectan la oximetra de pulso
(Infrarroja) fundir nuevamente los tejidos, y es aqu donde se sugiere el
905-940 nM apoyo de otro equipo de monitoreo que apoye a la oxime-
tra de pulso como la capnografa, estetoscopio y el monito-
reo clnico. Los sitios de colocacin particularmente en ni-
HbO2 os pueden ser de dificultad por la adaptacin del sensor a
la superficie anatmica del nio. Tambin se ha utilizado la
Hb lengua, carrillos y otros. Se ha observado que hay un tiempo
ms corto de recuperacin de la SpO2 cuando el sensor est
colocado en el pabelln auricular, aproximadamente en 24
900 1.000 7.3 segundos.
Interferencias
Casi todos los oxmetros tienen una exactitud de 3%
cuando la SpO2 supera el 70%. Por lo tanto, los oxmetros
pueden sobreestimar la SpO2, es decir, cifras de lectura
mayores a las reales, y puede ocurrir el caso contrario
subestimar la SpO 2, es decir cifras inferiores a las reales.
La exactitud del oxmetro de pulso disminuye por facto-
res de la enfermedad, como en las cardiopatas congni-
tas ciangenas. Es comn que el anestesilogo se gue
por la SpO 2, sin embargo puede ser diferente a los valores
de los gases en sangre. En nios con cardiopata congni-
ta los oxmetros Nellcor N-100 y Biox III tuvieron un
margen de error de 4.1 y 3.2%, aunque el error aument
cuando la SpO 2 fue menor de 80%. El color de las muco-
sas ayudar a comprender si en realidad se correlaciona
la hipoxemia con la SpO 2 baja o por el contrario un pa-
ciente con presin de perfusin adecuada es posible no
creer que tenga una SpO2 baja. Por lo tanto, los gases
arteriales ayudaran a correlacionar estos datos.
Ictericia
La bilirrubina no altera la exactitud de la SpO2(6).
Otras hemoglobinas
Carboxihemoglobina. En pacientes quemados puede elevar
su nivel en sangre, lo mismo sucede en los que sufren in-
toxicacin por monxido de carbono. La carboxihemoglo-
bina tiene casi la misma absorbancia que la oxihemoglobi-
na en 660 nm, y puede sobreestimar las lecturas mayores a
las reales de la SpO2.
Methemoglobina. Es una fraccin no funcional de la he-
moglobina que le da a la sangre color chocolate. Su absor-
edigraphic.com bancia es de 660 a 940 nm, por lo que puede interferir en el
rojo e infrarrojo. La accin de este tipo de hemoglobina se
da en los pacientes como una forma hereditaria, por accin
de frmacos que producen methehemoglobinemia como la
nitroglicerina, xido ntrico, prilocana y benzocana. La
SpO2 disminuye a menos de 85%.
S195
Rojas-Prez EM. Factores que afectan la oximetra de pulso MG
Figura 2.
Colorantes
El azul de metileno y verde de indocianina que se utiliza en
ciruga urolgica, disminuyen la SpO2 porque tienen la mis-
ma absorbancia que la oxihemoglobina, sin embargo, el tiem-
po de recuperacin de la SpO2 es rpida, se da hasta despus
de dos minutos despus de la inyeccin del colorante.
Esmalte de uas
El color rojo, negro y verde, pueden causar errores en la
lectura de la SpO2, debido a que alteran la absorbancia lu-
mnica e interfieren con las dos longitudes de onda. Las
micosis tambin pueden interferir con la lectura de la SpO2.
Pigmentacin de la piel
Con un oxmetro Nellcor N595, Oximax-A probe y un No-
nin onix, en 11 sujetos con pigmento Dark/K, bajo medi-
cin computarizada y con espectrofotometra de masas,
midieron la relacin SpO2 y SaO2 durante la hipoxia, y los
tres oxmetros sobreestimaron la SPO2 y la SaO2 en los
perodos de hipoxia(8). En pacientes de piel negra y de piel
blanca no se han encontrado diferencias en la SpO2, aun-
que se ha reportado un margen de error de +3 a +5% en
pacientes negros.
Otros factores de interferencia
Los factores extrnsecos pueden interferir con las lecturas
de la SpO2, las dividimos en dos, las que provienen del
exceso de ruido, luz ambiental, ruidos cinticos y electro-
edigraphic.com
cauterio. Los que ocasionan una seal baja como estados
de hipoperfusin y colocacin inadecuada del sensor. El
exceso de luz, la luz fluorescente como la de xenn y las
lmparas radiantes de las cunas trmicas, pueden hacer que
se observe la SpO2 normal y por lo tanto sobreestimar la
oxigenacin.
S196
Buena perfusin
(SpO2 convencional)
SpaO2 = 98
SpO2 = 97
SpvO2 = 96
Mala perfusin
(SpO2 convencional)
SpaO2 = 98
SpO2 = 74
SpvO2 = 50
Figura 3. Influencia de la perfusin sobre la exactitud de la
oximetra de pulso convencional durante el movimiento. La
lectura ser falsamente baja cuando la saturacin venosa
sea tambin baja.
Arritmia cardaca
La arritmia cardaca puede detectarse con el oxmetro de pulso,
si partimos que la oximetra de pulso es un reflejo de la activi-
dad cardaca, entonces las alteraciones de la actividad elctrica
pueden ser observadas en la oximetra de pulso. Los siguientes
trazos muestran como la morfologa de la curva de pletismo-
grafa cambia si hay una arritmia cardaca, podremos no saber
qu arritmia en especfico tiene pero s podemos saber que se
encuentra el paciente en arritmia cardaca y hasta cierto punto
inferir qu arritmia cardaca pudiera presentar el paciente.
La anestesia residual
Los tranquilizantes mayores, relajantes musculares, la pa-
rlisis farmacolgica residual o mala anatoma de la va
area pueden aparecer con datos clnicos de hipoxemia
sutil. El paciente con relajacin muscular residual por re-
lajantes musculares, no muestra temblor postanestsico,
por lo tanto en estos pacientes el movimiento no interfiere
con la oximetra de pulso, esto justifica que el oxmetro de
pulso deba ser utilizado en todos los pacientes en la sala
de recuperacin postanestsica. La anestesia residual pro-
funda ocasiona obstruccin parcial de la va respiratoria,
hipoventilacin, volmenes respiratorios bajos, tos ausen-
te, todo esto altera la V/Q y promueve la atelectasia con
hipoxemia.
Hipoxemia postoperatoria
Los pacientes con funcin pulmonar normal bajo anestesia
general para ciruga abdominal, el 50% mostraron atelecta-
Revista Mexicana de Anestesiologa
 Rojas-Prez EM. Factores que afectan la oximetra de pulso

sia pulmonar por tomografa y la CVF/FEV1, PaO2 y la SO2 La SaO2 en el fondo de la retina a travs de una densidad
disminuyeron. La hipoxemia postoperatoria, se trata en un ptica se utiliza para medir la SaO2 relativa despus de la
inicio con permeabilizar la va area, oxgeno suplementa- ciruga o en retinopata diabtica.
rio y observacin cercana. La hipoxemia no reconocida no Oximetra de pulso nasofarngea
se trata y por lo tanto ocurren los eventos trgicos. Con el Aplicable a quemados, monitoreo de la faringe posterior,
advenimiento de la oximetra de pulso aument notable- paladar blando y mucosa nasal.
mente el reconocimiento de la hipoxemia perioperatoria. Asma
Un 14% de los pacientes en la unidad de cuidados postanes- A pesar de la sensibilidad del oxmetro de pulso se utili-
tsicos tiene episodios de desaturacin a menos de 90% za como una herramienta para vigilar la evolucin, grave-
detectado por oximetra de pulso. dad y pronstico para el asma, tiene valor significativo y se
correlaciona con la severidad de la enfermedad(12). Los ni-
Tipo de anestesia os asmticos cursan con un estado de hipoxemia crnica a
diferencia de los sanos.
La hipoxemia se ha presentado con todos los tipos de aneste-
sia, no hay diferencias en si un tipo de anestesia interfiere con PACIENTES EN RIESGO DE HIPOXEMIA
la oximetra de pulso, al contrario la oximetra de pulso no ha
mostrado diferencias entre un tipo de anestesia y otro. La anes- Enfermos sin hipoxemia preoperatoria son propensos de
tesia regional mejora la comodidad del paciente pero no la hipoxemia despus de la ciruga abdominal mayor.
seguridad. Hay anestesia regional que estara contraindicada Sedacin: hipoxemia leve por frmacos, obstruccin de
en los neumpatas, por ejemplo los bloqueos cervicales e inte- vas areas, efecto residual postoperatorio de anestsicos.
rescalnicos, porque interfieren en la movilidad del diafragma. Enfermos de edad de 80 aos que llegan a tener un pero-
do de desaturacin por ms de 5 minutos, las posibilida-
AVANCES DE LA OXIMETRA DE PULSO des de isquemia silenciosa del miocardio son elevadas.
Neumpatas con bronquitis crnica o enfisema pulmonar.
La oximetra de pulso ha sido aceptada en otras reas como Neumona.
en la obsttrica, cerebral, pulmonar y la unidad de cuidados Atelectasia.
intensivos. Broncoaspiracin.
Obstruccin de las vas areas superiores.
Oximetra de pulso fetal Intubacin inadecuada.
Vigilancia de la oxigenacin fetal en sala de labor y par- Anestesia residual.
to. Permite detectar tempranamente hipoxia fetal. El sensor Relajacin muscular residual.
fetal est intrauterino, sus valores normales son de 35 a 70%, Opioides potentes para manejo del dolor y tranquilizan-
en promedio 47%, se utiliza solamente despus de la ruptu- tes mayores.
ra de membranas, est contraindicado en hemorragia, parto Obesidad.
rpido o infeccin. Las desventajas son el vermix y pelo Insuficiencia cardaca.
fetal excesivo, vasoespasmo, edema, meconio, contraccio- Falta de reflejos protectores de la va area.
nes uterinas, y bradicardia fetal. Las contraindicaciones son Edema pulmonar.
el electrocauterio, nacimientos bajo el agua, herpez genital Embolia pulmonar
activo, HIV, hepatitis. Este mtodo ayuda a definir una apro- Septicemia.
piada intervencin cesrea o parto vaginal para aquellos Sobrecarga de lquidos.
fetos que estaban efectivamente deprimidos y acidticos(13). Ciruga torcica y de abdomen alto.
Oximetra cerebral Tiempo quirrgico mayor a dos horas.
La saturacin de oxgeno del lecho venoso cerebral osci- ndice tabquito mayor a 8.
la entre el 70 al 80%, y ahora se utiliza la saturacin regio- Urgencia
nal de oxgeno cerebral. Enfermedades neuromusculares.
Oximetra de pulso esofgica Enfermedad heptica.
Oximetra de pulso visceral edigraphic.com Enfermedad renal.
Utilizada en las laparotomas exploradoras y en ciruga
de intestino. ENTRENAMIENTO
Oximetra de pulso transanal intracolnica
Se utiliza en la reconstruccin de aneurisma de aorta. Es necesario el conocimiento de cmo funcionan los ox-
Oximetra de pulso retiniana metros de pulso, se ha reportado que el 80% de los que

Volumen 29, Suplemento 1, abril-junio 2006 S197

Rojas-Prez EM. Factores que afectan la oximetra de pulso MG
manejan el oxmetro de pulso son capaces de interpretar lo
que mide el oxmetro de pulso, el 40 a 45% sabe cmo fun-
ciona y slo un 10 a 15% sabe de la curva de disociacin de
la hemoglobina(11).
Futuro: Los oxmetros de pulso se mejoran para evitar la
interferencia de movimiento, luz, pigmentos y otros artefac-
tos; mejoran su seal an en estados de hipoperfusin y
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vasoconstriccin. En el Japn se ha propuesto un equipo de
oximetra de pulso que no solamente detecte la curva de
pletismografa, el dgito de la SPO2, sino tambin la hemog-
lobina, a este equipo se le ha llamado hemoglobinmetro.
Estos equipos sern particularmente valiosos en pacientes
como los neonatos donde se dificulta la extraccin de mues-
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