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C

MONITORIZACIN Y ANESTESIA
Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013
pp S95-S100

Monitoreo anestsico bsico


Dr. Gerardo Esteban lvarez-Resndiz,* Dr. Guillermo Ochoa-Gaitn,**
Dr. Jos Gamaliel Velazco-Gonzlez,*** Dra. Clara Luz Gutirrez-Porras****
Dr. Enrique Monares-Zepeda*****
* Jefe de Anestesia y Quirfano, Hospital ngeles Lomas. Prof. Titular del Curso de Anestesiologa, UNAM.
** Anestesilogo, Hospital ngeles Lomas.
*** Anestesilogo y Neurointensivista, Hospital ngeles Lomas.
**** Anestesiloga, Hospital ngeles Lomas. Prof. Adjunta del Curso de Anestesiologa, UNAM.
***** Mdico intensivista, Centro Mdico ABC.

DEFINICIN DE MONITOREO
El trmino monitoreo no existe en el diccionario de la Real
Academia Espaola; el origen de la palabra se deriva del latn
monere que significa advertir, recordar o amonestar. El monitor es un aparato que registra imgenes, que en el caso de la
anestesiologa se refiere a registros de los estndares bsicos de
monitoreo que tienen como objetivo medir y vigilar la oxigenacin, la ventilacin, la funcin cardiovascular, la temperatura,
el nivel de relajacin muscular y el estado de consciencia del
paciente sometido a un procedimiento anestsico quirrgico.
No debe nunca de olvidarse ni restrsele valor a la vigilancia
directa y constante del anestesilogo, que siempre con criterio
y juicio en relacin con la ciruga, el estado del paciente y el
registro de los parmetros en el monitor es quien establece las
medidas de tratamiento y anestesia del paciente con el objetivo
final de mejorar la calidad en la atencin del paciente y obtener
mejores resultados del padecimiento que se est tratando.
El objetivo de este artculo es destacar los datos ms relevantes que proporciona el monitoreo bsico que se puede
realizar con un aparato de anestesia y un monitor convencionales, con los que contamos en la mayora de los hospitales. Las
medidas bsicas pueden ser excedidas en cualquier momento
de acuerdo al estado y evolucin del paciente, el curso de la
ciruga y el juicio del anestesilogo.

pulsioximetra. El pulsioxmetro debe de estar graduado en


el sistema de alarmas audible en lo que respecta a frecuencia
y porcentaje de saturacin. Como se ver ms adelante, el
pulsioxmetro adems de proporcionar datos del porcentaje
de saturacin de oxgeno en sangre, nos puede proporcionar
datos indirectos del estado cardiovascular del paciente.
CAPNOMETRA Y CAPNOGRAFA
El trmino capnometra se utiliza para definir los valores
mximo y mnimo de la concentracin de bixido de carbono
(CO2) durante un ciclo respiratorio, mientras que el trmino
capnografa se refiere al registro grfico de la eliminacin de
CO2 espirado en un ciclo respiratorio.
La capnometra y la capnografa son una medida del metabolismo celular que en anestesia nos permite:

OXIGENACIN

1. Confirmar con la deteccin de CO2 la intubacin endotraqueal y asegurar que la conexin entre el circuito anestsico
y la va respiratoria est patente.
2. Evaluar la ventilacin/perfusin pulmonar pues representa
un ndice cualitativo y cuantitativo de la ventilacin y
perfusin alveolar.
3. La observacin de los cambios en el valor del CO2 y en la
morfologa del capnograma es til en la deteccin de alteraciones en el gasto cardaco, embolismo pulmonar, cambios
en la produccin o en la eliminacin del bixido de carbono.

En todas las anestesias y durante toda la anestesia se debe


medir en forma cuantitativa la oxigenacin en sangre con

Se observan en la misma tres fases: La fase I representa


el inicio de la espiracin, el gas que primero se espira libre

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Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

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de CO2, procedente del espacio muerto anatmico. La fase II


consiste en una subida rpida en el trazado debido al aumento
de la concentracin de CO2 por la mezcla de gas procedente
del espacio muerto anatmico y del procedente de los alvolos. Por ltimo, la fase III o meseta alveolar es el gas rico en
CO2 procedente totalmente de los alvolos. En la figura 1 se
representa un registro de capnografa normal.
En la capnografa volumtrica que se muestra en la
figura 2, a diferencia de la capnografa convencional, en
este caso el registro no vuelve a 0 pues se representa una
sola ventilacin. Adems, la capnografa volumtrica nos
permite distinguir entre el espacio muerto anatmico y
el espacio muerto alveolar. Partiendo de la grfica de la
capnografa volumtrica y siguiendo el mtodo de Fowler
trazamos una vertical que a partir del comienzo de la
fase II iguale las reas A y B, de tal modo que el espacio
muerto anatmico ser el volumen espirado hasta la lnea
vertical. El espacio muerto fisiolgico es calculado con la
ecuacin de Bohr:

VD/VE = (PaCO2-PECO2)/PaCO2
ESPIROMETRA
Los datos espiromtricos que proporciona un monitor convencional nos permiten evaluar respiracin a respiracin la
forma de la curva de presin volumen, lo que nos permite
identificar rpidamente cambios en la resistencia en la va
area o cambios en la compliancia pulmonar. Tambin nos
permite registrar y evaluar la presin en vas areas y el volumen corriente, como podemos ver en la figura 3.
FUNCIN CARDIOVASCULAR
Se deben vigilar en forma constante las condiciones cardacas y hemodinmicas del paciente, tanto desde el punto de
vista clnico con la palpacin del pulso, el llenado capilar, el
registro del electrocardiograma (ECG) continuo, con el objetivo de detectar cambios o alteraciones en el ritmo cardaco
o isquemia miocrdica, as como el monitoreo de la presin
arterial sistmica.

mm Hg
70
60
50

ELECTROCARDIOGRAFA
Fase Fase
I
II

Fase
III

PetCO2

40
30
20
10
0
Fase
expiratoria
Tiempo

Fase
inspiratoria

En cuanto al registro electrocardiogrfico es conveniente


comentar que siempre que sea posible se deben registrar
las 5 derivaciones; los electrodos debern ser colocados en
forma firme y correcta respecto de su localizacin, pues en
el caso de que se produzcan datos de isquemia miocrdica,
se podr llevar a cabo un diagnstico ms exacto. EL ECG
proporciona datos acerca de: frecuencia, ritmo, conduccin,
repolarizacin y asistolia. Tambin aporta datos de isquemia
miocrdica a travs del segmento ST; la derivacin DII

Figura 1. Capnograma.
CO2

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Volumen
Figura 2. Capnografa volumtrica.

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Figura 3. Fotografa del monitor.

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proporciona informacin de la cara inferior del corazn y


territorio irrigado por la arteria coronaria derecha; la derivacin V5 permite vigilar la cara anterior que es irrigada
por la arteria coronaria izquierda.
PRESIN ARTERIAL NO INVASIVA
Es importante considerar que el manguito del baumanmetro
debe de estar a la altura del corazn, aproximadamente a nivel
del 4 espacio intercostal en un paciente en plano horizontal. Si
el manguito est por debajo de este nivel, la presin registrar
una presin arterial mayor, y al contrario, cuando est por arriba
del nivel del corazn censar una presin arterial menor a la real.
La vigilancia de la presin arterial se puede llevar a cabo con
la medicin no invasiva cada cinco minutos. Es conveniente
sealar que en el registro de la presin arterial se debe considerar
el uso adecuado del manguito para la toma de la presin arterial
en cuanto al tamao de acuerdo a las caractersticas del paciente.
En cuanto a la localizacin del manguito con relacin a la
altura del sitio en que se encuentra el corazn, es de importancia sealar que en pacientes en posicin sentada o si ste
es colocado en cualquier rea quirrgica que se encuentre
por arriba del corazn, existir un gradiente hidrosttico de
0.77 Torr menos de presin por cada centmetro que haya de
distancia entre el corazn y el rea quirrgica.
El monitoreo hemodinmico tambin se puede llevar a cabo
a travs del registro de la pletismografa. El anlisis de la amplitud de la forma de la onda pletismogrfica y de la variabilidad
del ndice de la curva de pletismografa durante la ventilacin
mecnica nos permite inferir datos de inters relacionados con
el estado cardiovascular y hemodinmico del paciente.
A travs de este anlisis se puede evaluar frecuencia, ritmo
y contractilidad cardaca, as como volumen latido y estado
hemodinmico.

Presin sistlica

120

En la figura de la izquierda de la figura 4 podemos observar


en las fases de la curva de pletismografa los momentos que
representan la presin arterial sistlica, la presin arterial diastlica, la presin arterial media y la presin arterial de pulso.
En la figura de la derecha de la figura 4 podemos observar
que la pendiente de la lnea a representa la velocidad de aumento de la presin (contractilidad cardaca), la b representa
el volumen por latido, que es el rea bajo la curva de la pletismografa; tambin se puede observar la hendidura y la onda
dicrota que son una expresin del rebote elstico arterial; c es
el tiempo sistlico y d es el tiempo diastlico.
En la figura 5 podemos observar, con el registro, la variabilidad de la presin del pulso en pacientes ventilados
mecnicamente, lo cual se puede observar directamente en
un monitor de un aparato de anestesia comnmente utilizado,
lo que nos permite inferir la necesidad de administracin de
lquidos a un paciente. En la actualidad existen monitores que
proporcionan datos numricos del estado cardiovascular de
pacientes con ventilacin mecnica, considerado como ndice
de variabilidad del pulso.
TEMPERATURA
Todo paciente durante la anestesia debe ser monitoreado en
forma sistemtica con el registro de la temperatura, lo que
permite mantenerlo en la temperatura que se desee; con esto se
pueden detectar a tiempo alteraciones trmicas de hipotermia o
hipertermia no intencionadas, y manejar adecuadamente a aquellos pacientes en los que se induce una hipotermia teraputica.
Se considera que un paciente est hipotrmico cuando
su temperatura central es menor de 35 C. La hipotermia
disminuye el metabolismo, disminuyendo el consumo de
oxgeno (02) un 7-9% por cada grado que disminuye la
temperatura.

P (mmHg)

Presin mm Hg

Presin arterial

Presin
de
pulso

media

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80
Presin
diastlica
Sstole

Distole

Tiempo

Figura 4. Onda de pletismografa.

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Abajo

VPS

Presin arterial

Arriba

Presin sistlica mxima


Lnea basal en apnea

Presin en la va area

Presin sistlica mnima

Pausa al final de la espiracin

Presin arterial

Presin de pulso mxima

Presin de pulso mnima

Tiempo
Figura 5.
VPP (%) = 100x (PPmx-PPmn)/
[(PPmx + PPmn)/2]

La hipotermia y la alcalosis desvan la curva de disociacin


de la hemoglobina (Hb) hacia la izquierda, lo que ocasiona
disminucin en la disposicin de O2. La hipotermia tambin
disminuye la velocidad de las reacciones enzimticas relacionadas con la coagulacin y la agregacin plaquetaria, por
lo que aumenta la posibilidad de sangrado transoperatorio;
tambin incrementa la posibilidad de complicaciones de tipo
infeccioso, de complicaciones cardiovasculares y mayor
tiempo de recuperacin anestsica, etctera.
Es necesario sealar que se ha reportado en pacientes politraumatizados en los que se asocia anemia con hipotermia, la presencia de midriasis bilateral, que no corresponde a dao cerebral.
RELAJACIN MUSCULAR

Registro de variabilidad de la
presin de pulso.

ESTADO DE CONSCIENCIA
Anlisis biespectral (BIS) y entropa
El ndice biespectral o BIS y la entropa nos permiten medir
en forma objetiva la profundidad de la hipnosis y el estado de
consciencia o percepcin del medio ambiente por el paciente,
y de este modo, utilizar una concentracin de anestsicos ms
adecuada a las necesidades de la ciruga y requerimientos de
hipnosis del paciente.
La definicin o concepto de estado de consciencia es
motivo de debate; sin embargo, se puede afirmar que hay
dos dimensiones clave: el estado de vigilia y la percepcin
del medio ambiente. Estas dos dimensiones son separables,
pues se puede estar en estado de vigilia y sin embargo en el
mismo tiempo un paciente puede no percibir su medio ambiente. Desde el punto de vista anestsico, est ntimamente
ligado al estado de hipnosis y a la capacidad del paciente de
recordar hechos que suceden durante su anestesia y ciruga.
El electroencefalograma (EEG) ha sido el estndar de oro
para monitorear la profundidad anestsica. En la actualidad
del EEG procesado con el BIS y la entropa, un anestesilogo
usando su juicio clnico y conocimientos sobre EEG puede

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Siempre que se utilicen bloqueadores neuromusculares y sea


posible, se debe monitorear el nivel de relajacin muscular. Se
ha reportado mayor incidencia de nivel de hipnosis insuficiente
durante la anestesia en pacientes con efecto de bloqueadores
neuromusculares as como mayor frecuencia en complicaciones
respiratorias en el postoperatorio inmediato por efectos residuales de bloqueadores neuromusculares durante el transoperatorio
sin el registro o monitoreo del efecto de relajacin muscular.

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determinar en forma adecuada el estado y profundidad de la


hipnosis con un estado ptimo de anestesia e inconsciencia en
el paciente que se somete a un procedimiento quirrgico. El
BIS y la entropa digitalizan la seal electroencefalogrfica,
obtenindose valores numricos entre 0 (hipnosis y anestesia
profundas) y 100 (paciente despierto y consciente); cuando los
valores del BIS y la entropa se encuentran entre 40 y 60 se
puede inferir que el paciente se encuentra en estado de hipnosis
y anestesia adecuados, como puede observarse en la figura 6.
Para hacer una interpretacin adecuada del estado de hipnosis es necesario conocer el efecto de los diferentes anestsicos
sobre el EEG. En la figura 7 es evidente el efecto de actividad
sincrnica que producen las benzodiacepinas.
DIURESIS

Probabilidad de hipnosis adecuada

Gasto urinario: Debe ser un monitoreo de rutina como indicador de perfusin de rganos, hemlisis mioglobinuria en

100

0
0

10

20 30 40

50 60 70

80 90 100

Figura 6. Esquema del ndice de espectral y estado de hipnosis.

destruccin musculoesqueltica, hemoglobinuria posterior a


transfusin sangunea en caso de incompatibilidad sangunea. En los pacientes politraumatizados una causa comn
de insuficiencia renal aguda es la hipovolemia y el choque
hipovolmico. La falla renal aguda ocurre en el 1% de los
pacientes sometidos a ciruga no cardaca. El anestesilogo
debe mantener un gasto urinario transanestsico de por lo
menos 0.5-1 mL/kg/hora.
CASO CLNICO
Se trata de un paciente femenino de 41 aos de edad, fue
programada para reseccin quirrgica de meningioma parietal derecho. No tiene antecedentes de importancia para la
anestesia y ciruga; el diagnstico se realiz por resonancia
magntica de crneo, la cual fue realizada por dolor de cabeza.
Paciente con Glasgow de 15, ASA IEB, Mallampati 1.
En
exploracin,
el punto
vista cardiovascular y
Esteladocumento
es desde
elaborado
por de
Medigraphic
respiratorio, la paciente present signos normales. Se indica
midazolam 7.5 mg oral 1 hora antes del procedimiento, y se
instala catter venoso central confirmndose radiolgicamente
en la porcin alta de la aurcula derecha. La paciente ingresa
a quirfano con Ramsay 3, TA 120/70, FC 60x, SpO2 93%
ambiente, FR 16x, PVC de 7, temperatura 36.6 C. Se coloca
monitor BIS 90; se lleva a cabo espirometra y capnografa.
Induccin, se administra oxgeno por mascarilla facial al
100%, atropina 500 ug, FC 90x posterior a la administracin
de atropina, midazolam 15 mg, tiopental 500 mg en dosis fraccionadas y en un perodo de 20 minutos, fentanyl en infusin
10 ug/Kg/h, 8 mg de bromuro de pancuronio despus de 20
minutos de ventilacin y con una FFECO2 de 16, se intuba
con sonda tipo Sanders 7.5 con gua, al primer intento con
hoja 3 McKoy, se corrobora situacin correcta de la sonda
con capnografa y auscultacin pulmonar. La paciente se
coloca en decbito lateral izquierdo y se vuelve a corroborar
colocacin de sonda endotraqueal; se instala sbana trmica.
Se disminuye infusin de fentanyl 2 ug/kg/h.
La paciente cursa hemodinmicamente estable TA 110/60
Torr, FC 70x, SpO2 99%, EtCO2 22 Torr, BIS 40-50, bajo
ventilacin mecnica con mezcla de gas FiO2 75%. En el
momento en que se retira el hueso de la craneotoma, previa
apertura de duramadre, la paciente inicia con disminucin de
la capnometra y aplanamiento de la capnografa, llegando
hasta 6 Torr, con aumento en la frecuencia cardaca 120x,
PVC de 8, disminucin en la cifras tensionales llegando a no
ser registrada, disminucin de BIS hasta 6 con registro de trazo
electroencefalogrfico, as como disminucin en la saturacin
arterial y aplanamiento de pletismografa hasta la ausencia de
la onda de pulso y saturacin, mantenindose trazo EKG en
155 por minuto. El neurocirujano comenta que el cerebro late,
y no hay evidencia de edema cerebral; se sospecha embolia
area, se coloca la cabeza por debajo del plano del corazn,

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w
ww.medigr
Figura 7. Fotografa de registro de BIS y efecto de benzodiacepina.

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suspendindose administracin de isofluorano. Se inicia infusin de sangre y lquidos as como soporte con norepinefrina
a 5, 10 y hasta 20 ug/kg/minuto, se trata de aspirar por catter
central obtenindose sangre con escasa cantidad de aire. Se
centra el tratamiento en el soporte hemodinmico as como la
aplicacin de cera en el hueso de la craneotoma, mejorando
cifras tensionales TA 80/40, 100/60, 120/70, mantenindose
FC 120, capnometra 6, 15, 20, 25; detectndose nuevamente
pletismografia y mejorando SpO2 95%, O2 100%, y BIS 1050; se toman gasometras disminuyndose la administracin
de norepinefrina hasta suspenderla completamente, vigilando
respuesta de paciente; el procedimiento quirrgico contina
sin ms incidentes. La paciente es trasladada a la Unidad de
Cuidados Intensivos hemodinmicamente estable, con efecto
de sedacin Ramsay 5, pupilas isocricas, TA 140/80, FC
130x, SpO2 99%, EtCO2 25 Torr, BIS 60; el balance de
lquidos final fue de -200.

La paciente fue extubada al da siguiente con Glasgow de


15, y fue dada de alta a los 6 das en excelentes condiciones.
COMENTARIO DEL CASO CLNICO
La importancia de este caso est relacionada principalmente con
la aplicacin clnica del juicio del anestesilogo en relacin con
los datos obtenidos en el monitoreo y los proporcionados por el
neurocirujano. Efectivamente, si solamente se hubiera contado
con el registro de la presin arterial, EKG y pulsioximetra en
el momento de la embolia area, se hubiera presumiblemente
hecho el diagnstico de disociacin electromecnica; sin embargo, el contar con el registro de capnografa y del BIS con
electroencefalograma, as como con los datos proporcionados
por el neurocirujano en relacin con que el cerebro lata y no
haba datos de edema cerebral, permiti decidir en continuar
con el tratamiento de la embolia area y proseguir con la ciruga.

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