Seleccin de Prestaciones Valorizadas

Valorizadas al 1 de Mayo 2016

AC ASPEN 4016E (7084)

LIBRE ELECCIN CONVENIO (E)

PRESTACIONES
% BONIFIC. TOPE $ % BONIFIC. TOPE $ COPAGO $ N DEL CONV.

PARTO NORMAL
Derecho de Pabelln 6 (D1) 22.5%(*) SIN TOPE
Honorarios Mdicos 22.5%(*) 126410
Honorarios Matrona 22.5%(*) 58140
Atencin Inmediata recin nacido 22.5%(*) 11271
Visita del Neonatlogo 22.5%(*) 5220
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabelln 7 (D1) 22.5%(*) SIN TOPE
Honorarios Mdicos 22.5%(*) 169280

H Honorarios Matrona 22.5%(*) 58140

Atencin Inmediata recin nacido 22.5%(*) 11271
O Visita del Neonatlogo 22.5%(*) 5220
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabelln 7 (D)
P Honorarios Mdicos
90%
90%
SIN TOPE
530140
I COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
T Derecho de Pabelln 10 (D) 90% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 90% 995930
A HISTERECTOMIA TOTAL
L Derecho de Pabelln 8 (D) 90% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 90% 749151
A AMIGDALECTOMIA
R Derecho de Pabelln 5 (D) 90% SIN TOPE

I Honorarios Mdicos 90% 272337

CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
A Derecho de Pabelln 14 (D) 90% SIN TOPE
S Honorarios Mdicos 90% 2887755
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derecho de Pabelln 12 (D) 90% SIN TOPE
(C) Honorarios Mdicos 90% 1397123
DIAS CAMA
Medicina y/o Ciruga (D) 90% SIN TOPE
Sala cuna (D1) 22.5%(*) SIN TOPE
U.T.I. Adulto (D) 90% SIN TOPE
U.T.I. Pediatra (D1) 22.5%(*) SIN TOPE
U.T.I. Neonatal (D1) 22.5%(*) SIN TOPE
MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:
Apendicectoma (B) (D) 90% 1813476
Hospitalizacin por Neumona (B) (D) 90% 1813476

CONSULTAS
Consulta mdica electiva urgencia 80% 12953
Consulta Psiquitrica (A) 80% 12953
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
A Hemograma 80% 2441
Estudio de lpidos sanguneos 80% 5364
M Perfil Bioqumico 80% 5799
B Urocultivo 80% 2685
Orina completa
U Densitometra osea
80%
80%
1604
31487
L Citodiagnstico corriente 80% 6033
Estudio histopatolgico corriente
A Exploracin vitreorretinal
80%
80%
9413
4451
T Electrocardiograma de reposo 80% 4602

O Ecocardiograma Doppler
Gastroduodenoscopa
80%
80%
42602
70647
R Hemodilisis con insumos includos 80% 40179

I Rodillera, bota larga corta de yeso 80% 44811

IMAGENOLOGIA
A Radiografa de trax 80% 18299
S Mamografa bilateral 80% 15866
Radiografa de brazo, codo, mueca similares 80% 6374
Tomografa axial computarizada de cerebro 80% 52334
(C) Ecotomografa abdominal 80% 18420
Ecotomografa ginecolgica 80% 9735
MEDICINA FISICA
Ejercicios respiratorios (A) 80% 1809
Reeducacin motriz (A) 80% 1062
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:
- Consulta psiquitrica y/o psicolgica: 2.00 UF - Medicina Fisica: 3.00 UF
B: El tope de medicamentos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO, de acuerdo al % bonif. de hospitalizacin. Esta
prestacin, considera, adicionalmente , el siguiente tope anual: 140.00 UF. El plan no considera topes para materiales clnicos.
C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2016, por lo que podrn experimentar variaciones
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad sealado en su Contrato de Salud. Fecha
D: Cobertura restringida : Los valores establecidos en esta cartilla disminuirn a:
90% Prestadores G31 90% Prestadores G32
85% Prestadores G33 60% Prestadores G34
40% Prestadores G35 35% Prestadores G36

D1: 25% aplicado sobre porcentanje del Prestador correspondiente.

(*) : 25% Cobertura General del Plan
Firma y RUT del Cotizante