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TEST DE LING

Datos personales
Nombre del paciente: _____________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________________ Edad: _________________________
Informante: _____________________________________________________________________
Historia clnica
Presenta Hipoacusia ( ) NO
( ) SI Diagnstico: _____________________________
Inicio de Hipoacusia: ______________________
Otras evaluaciones de percepcin acstica:
( ) Test Ling Observaciones: ___________________________________________________
( ) IT MAISS Observaciones: ___________________________________________________
( ) Escala: edades auditivas verbales Observaciones: ______________________________
( ) MUSS Observaciones: ___________________________________________________
( ) MAIS Observaciones: ___________________________________________________
( ) ESP verbal baja Observaciones: ________________________________________________
( ) PIP S Observaciones: ___________________________________________________
( ) PIP C10 Observaciones: ___________________________________________________
( ) PIP C20 Observaciones: ___________________________________________________
( ) PIP C25 Observaciones: ___________________________________________________
( ) PIP C50 Observaciones:___________________________________________________
( ) PIP V Observaciones: __________________________________________________
( ) Matriz de vocales y consonantes Observaciones: __________________________________
( ) OFA N Observaciones: __________________________________________________
( ) GASP Observaciones: __________________________________________________
Implementacin:
( ) NO
( ) SI Audfono_________________________________________________
Implante coclear ________________________________________
Registro
Indicaciones: Repite despus de mi /mmmmmm/

Respuestas
Frecuencias Sonidos 30 cm. 5 mt. A travs de la puerta
Graves /m/ __/5 __/5 __/5
/a/ __/5 __/5 __/5
/i/ __/5 __/5 __/5
/u/ __/5 __/5 __/5
/ch/ __/5 __/5 __/5
Agudas /s/ __/5 __/5 __/5

Observaciones:
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Fonoaudiloga Fecha: ___/___/___

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