Universidad Nacional General San Martn

Tecnicatura universitaria en Diagnostico por imgenes.

Proyecto : Aplicaciones y beneficios de la TAC helicoidal y

la reconstruccin 3D

Angerami Carlos Martn

 TOMOGRAFA COMPUTARIZADA.

FUNDAMENTOS:
- Utiliza Rayos X, radiaciones ionizantes.
- Sustituye la placa de Radiografa por detectores electrnicos que convierten los
rayos X recibidos en una seal elctrica que tras conversin analgica-digital pasan a
ser valores numricos-digitales.
- Permite distinguir mnimas diferencias de absorcin, que se expresan en:
Unidades Hounsfield, que van desde 1.000 a +1.0000. UH
- Realiza cortes de un grosor determinado (slice width), 1 a 20 mm en direccin
perpendicular a la posicin del paciente. (Axial, Coronal.)
- El tubo de Rayos X y los detectores realizan un giro alrededor del paciente (los
ltimos TC tienen una corona completa de detectores, que as no tienen que girar, lo
hace slo el tubo con lo que se gana rapidez en la adquisicin de la imagen).
Se logra que los detectores reciban gran nmero de valores de absorcin de rayos X
en cada punto de medicin del plano estudiado.

La memoria del ordenador realiza una reconstruccin de los datos recibidos y mediante
frmulas matemticas (transformada de Fourrier); asignando un valor de absorcin a
cada volumen estudiado (Voxel.) Que posteriormente se representa en un slo plano
(Pixel.)
- El tamao del Voxel-Pixel depende del dimetro del haz de Rayos X y del nmero de
detectores.
- A mayor nmero de Pixel en la imagen mejor resolucin tendremos, ya que cuanto
menor sea el Voxel, ms nos acercamos al valor real de absorcin en ese punto.

- Escala de absorcin o de unidades Hounsfield.

Es la asignacin numrica que se realiza a los datos de absorcin de los rayos X que
se realizan con el TC; van desde -1000 para el aire hasta +1.000 para la densidad
metlica, pasando por el valor 0 que corresponde al agua.
Este valor numrico se le asigna una escala de grises en la imagen.
cada aparato tiene su calibracin para ofrecer siempre los mismos valores para
estructuras iguales.
- Volumen Parcial: cuando en un mismo voxel coinciden 2 estructuras de distinta
absorcin de Rayos X, el ordenador realiza una media de los valores de ambos en el
voxel, y el pixel representa esa media.

- La informacin que guarda el ordenador de las absorciones en cada corte, nos

permite posteriormente realizar Reconstrucciones multiplanares de la regin estudiada.

- Contrastes en el TC. Se suelen utilizar para contrastar el intestino, va oral o rectal, y

por va intravenosa para realzar las zonas ms vascularizadas.
- Como el monitor y el ojo humano no son capaces de representar-distinguir ms all
de 12-16 grises distintos, y el ordenador tiene informacin de entre -1000 y +1000,
podremos representar la imagen con un valor central y una anchura de ventana de
escala de grises que deseemos.

El centro de ventana: C se situa en el valor medio de UH de la estructura a estudiar:

(ejemplo: en el cerebro centro de ventana en 35, ya que la sustancia blanca y gris
miden valores cercanos a 30-40 UH. Pero si queremos estudiar el hueso de la calota
debemos colocar el centro de ventana en valores de densidad osea, aprox 200 UH.)

La anchura de ventana. W nos aporta la discriminacin entre estructuras, ventana

estrechas permiten mejor discriminacin entre estructuras de valores de UH cercanos.
Se asigna la escala de grises slo a las UH que estan en esa ventana. (ventanas
estrechas se utilizan en estudios de cerebro y ms amplias en estudios de abdomen o
trax.)
Si coloco el C en 35, con una W de 120, toda la escala de grises estar entre -25
UH y +95 UH, (60 por encima y por debajo del valor central), por lo tanto todas las
densidades por debajo de -25 UH apareceran negras y todas las que esten por
encima de +95 UH.
 TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA HELICOIDAL

Introduccin
El primer tomgrafo computado fue presentado por Godfrey Newbold Hounsfield en
1972. Este desarrollo tecnolgico fue considerado tan importante que le permiti
obtener el Premio Nobel de Medicina en 1979.
La Tomografa Axial Computada (TAC) consta de tubo de RX que emite radiacin
mientras gira alrededor del paciente, en el lado opuesto hay una fila de cristales que
detectan la radiacin remanente despus de haber sido absorbida por los diferentes
tejidos. El tubo y los detectores giran conjuntamente alrededor del paciente hasta lograr
una vuelta completa de modo que los detectores reciben constantemente la informacin
durante este proceso, los datos son trasladados a la computadora generando una
imagen por sumatoria de puntos en 2 planos del espacio. La luminosidad de cada punto
est dada por un valor numrico, la Unidad Housfield (HU), que dependen de la
absorcin de los RX por cada tejido. Los valores superiores los poseen los tejidos,
como el seo, que tiene alto contenido clcico y alcanza las 1000 HU, el aire tiene el
valor mnimo 1000 HU, el agua tiene entre 0 HU y 10 HU (dependiendo de las
impurezas) y estn los tejidos con valores intermedios, hgado entre 60 y 80 HU, rin
en las 30 a 35 HU. La grasa posee valores negativos dado por el contenido lipdico y
vara entre -40 HU a -200 HU etc.
Los primeros tomgrafos requeran no solo de varios minutos para realizar la
adquisicin de los datos primarios sino adems de varios minutos para reconstruir cada
imagen. Desde entonces ha habido una gran demanda en el campo mdico para contar
con tomgrafos ms rpidos y de mayor capacidad para poder recorrer grandes zonas
corporales. El desafo estaba entonces en reducir el tiempo de corte y la reconstruccin
ms rpida de cada imagen. El primer gran desarrollo fue la creacin del sistema de
slip ring (Ver Figura 1) el cual consiste en un rotor que gira continuamente en una
misma direccin, que moviliza al tubo y los detectores, esto se realiza gracias a un
sistema que transmite la corriente denominado escobillas. Este sistema no slo permite
la llegada de corriente al tubo para generar los rayos sino que adems se utiliza para
traer la informacin desde los detectores a la computadora para producir las imgenes.
Gracias a estos avances en la actualidad existen a la comercializacin tomgrafos que
realizan giros completos en 0,5 seg.. El mejoramiento del software para la generacin
de imgenes hace que el tiempo de reconstruccin se haga en menos de 5 seg. e
inclusive lograr imgenes en tiempo real (dinmico), esto ltimo utilizado
fundamentalmente para intervencionismo radiolgico.
El otro desafo, cual es el de recorrer grandes superficies corporales, se logr gracias al
desarrollo de tubos con mayor capacidad y de mayor disipacin calrica que permite
trabajar con tiempos de corte prolongados y sin esperas entre secuencias helicoidales.

Figura 1

Principios de la TAC helicoidal

En la tomografa convencional la obtencin de las imgenes se hace corte a corte y las

imgenes se procesan con los datos de cada giro de tubo, por lo que una vez finalizado
el disparo la camilla debe moverse hasta el prximo corte donde se realiza la nueva
adquisicin, se obtienen as en forma contigua (Ver Figura. 2).

La TAC helicoidal es posible gracias a un combinado de emisin de radiacin X en

forma constante sumado a un movimiento continuo y uniforme de la camilla. En la
figura 3 se ilustra este proceso. Los Rayos X son generados sin interrupcin mientras
el tubo gira constantemente por la regin problema representado una suerte de hlice,
como su nombre lo indica. La aplicacin clnica de esta metodologa empez en 1989.
(1-3)
Al factor de desplazamiento se le denomina pitch
pitch = Movimiento de la mesa en mm x giro (segundo) / Grosor de corte
El pitch determina la separacin de las espirales, de tal manera que a 10mm de
desplazamiento de la mesa por segundo, si cada giro dura un segundo, y el grosor de
corte fuese de 10mm correspondera un pitch 1 ; o dicho de otro modo, el ndice de
pitch sera 1:1
Si, por ejemplo el grosor de corte fuese de 5mm y se mantuviese la misma velocidad
de desplazamiento tendramos
pitch = (10mm x 1s)/5 mm = 2 ;es decir el ndice de pitch sera de 2:1
Cuanto mayor es el valor del pitch, ms estiradas estaran las espirales, mayor sera su
cobertura, menor la radiacin del paciente, pero menor sera la calidad de las imgenes
obtenidas.

Aprovechamiento clnico del Scan helicoidal

3.1. Ventajas del scan helicoidal

La TAC helicoidal tiene 2 ventajas principales:

- Lo primero, es la eliminacin del tiempo de espera entre corte y corte, esto ltimo
propio de la TAC convencional.
- La segunda ventaja es la capacidad de adquirir un volumen.

3.2. Ventajas resultantes de la eliminacin del tiempo interscan

De lo anteriormente expuesto en la TAC convencional existen tiempos muertos que se

producen por el traslado de la camilla entre dos cortes sucesivos, sumando a segundos
adicionales cada vez que el paciente debe soltar el aire e inspirar nuevamente, sto
obviamente no es problemtico si las regin que se desea explorar no sufre variacin
dada por movimientos, sobre todo respiratorios, por ejemplo encfalo, extremidades,
pelvis, etc. Con los movimientos respiratorios pueden existir cambios en la posicin de
un mismo rgano si el paciente ingresa diferente cantidad de aire cada vez que se le
pide una nueva apnea, dado esta variacin pueden existir reas que se pierdan de ser
visualizadas (Ver Figura. 4). Con la TAC helicoidal la totalidad de los rganos pueden
ser estudiados con una apnea prolongada, (20 a 30 seg.), de esta forma minimizar el
riesgo de dejar zonas inexploradas.
La reduccin en el tiempo de barrido conlleva a otras ventajas en situaciones crticas
por ejemplo traumatismo severo o en grupo de pacientes especiales como ancianos o
nios, habitualmente poco colaboradores, al disminuir el tiempo de estudio hace ms
fcil llevar a cabo un buen examen, reduciendo adems la necesidad de sedacin o
anestesia en un buen nmero de casos.
Otra ventaja significativa dado por la mayor velocidad es el mejor aprovechamiento de
los bolos de contraste, inclusive la posibilidad de reducir el volumen de los mismos con
respecto a los estudios convencionales.

3.3. Ventajas por el uso de los datos de volumen

Una de las caractersticas ms importantes es la posibilidad que ofrece esta tcnica de

adquirir un volumen generado por los datos de cada secuencia helicoidal. Esto se
guarda como datos crudos (raw data) esto permitiendo reprocesar a posteriori si fuese
necesario.
De esta forma se consigue una excelente continuidad de imgenes en el plano axial y
la posibilidad de generar innumerables cantidad de imgenes en planos intermedios a
los originales, esto facilita, al existir mayor cantidad de datos, realizar la reconstruccin
multiplanar (MPR) y tridimensional (3D).
Por otro lado se puede reconstruir una imagen en una posicin deseada, a diferencia
de la TAC convencional donde el lugar de reconstruccin es siempre el mismo, de esta
forma pequeas lesiones pueden ser perdidas si se encuentran muy prximas al
margen de un corte o pueden ser pasadas por alto debido al fenmeno de volumen
parcial. Esto permite mejorar la deteccin de las imgenes, an de aquellas ms
pequeas que el espesor del corte.
 ESTUDIOS POR TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL

Pacientes crticos procesados con mayor velocidad.

Pacientes peditricos procesados con mayor velocidad.
Pacientes de ms de 120 kg.
Mayor definicin de imgenes, monitor de ltima generacin.
Tiempos de exploracin rpidos.
Software de ltima generacin con reconstrucciones multiplanares
en tiempo real.
Filtros de imgenes para la exquisita valoracin del parnquima
pulmonar.
Filtros especiales para la valoracin de la arquitectura
trabecularsea.
Cortes de 1 mm - 3 mm - 5 mm - 10 mm de alta resolucin.
De gran utilidad en el estudio angiodinmico de lesiones focales
hepticas y pancreticas, como as tambin de otros rganos
(rion).
Prcticas intervencionistas bajo tomografa computada helicoidal.
Punciones Biopsias de rganos o tejidos.
Drenajes abscesos o colecciones.

RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL DE IMAGENES MEDICAS

El estudio de la representacin tridimensional (3D) en medicina se ha expandido

considerablemente en los ltimos aos. En el campo de la clnica la visualizacin en 3D
puede ser de mucha utilidad en planeaciones de ciruga, ortopedia, traumas msculo-
esquelticos, estudios en hgado, anlisis de tejidos reconstruccin de vasos
sanguneos, trombosis venosa, isquemias y visualizacin neuronal entre otros,
partiendo de estudios de imagenologa tales como ultrasonido, tomografa axial
computarizada, resonancia magntica nuclear, medicina nuclear, de los cuales se
extrae informacin anatmica o funcional del rgano en estudio. Las posibilidades de
despliegue que presentan actualmente la mayora de las estaciones de trabajo han
permitido obtener resultados espectaculares en el dominio de la representacin 3D. Sin
embargo, en la mayora de los sistemas existentes actualmente, se ha dado nfasis a
la etapa de despliegue, en detrimento de la calidad de la representacin; esta situacin
se agrava considerando el caso especfico de la aplicacin a las imgenes mdicas,
puesto que el mdico se basa en el resultado en 3D para emitir un diagnstico. Se
pueden definir las diversas etapas que intervienen en la reconstruccin tridimensional
de un corte tomogrfico, desde su obtencin en el equipo correspondiente hasta su
despliegue en una computadora.

1. ADQUISICION. Normalmente, se obtiene la imagen en dos dimensiones

directamente del equipo cuya modalidad nos interesa utilizar (TAC, RMN, US, SPECT,
etc).

2. REGISTRO (Image Registration). Esta etapa consiste en ubicar en un mismo plano

de referencia una serie de imgenes que contienen al rgano de inters. Al considerar
imgenes multimodales, el problema radica en que cada una de stas tiene un plano
de referencia propio, por lo que es indispensable en estos casos, la alineacin de las
imgenes.

3. SEGMENTACION. La segmentacin consiste en extraer objetos de inters a partir

de las imgenes en tonos de gris. La segmentacin proporciona informacin superficial
al generar una imagen binaria de la estructura de inters o proporciona una imagen con
informacin hacia adentro del volumen. Este tema ha sido ampliamente investigado,
pero no se ha llegado a obtener un mtodo universal que clasifique automticamente
(aproximadamente) cualquier estructura anatmica de inters, a partir de cualquier
modalidad de imagen, de ah que se contine esta investigacin segn la aplicacin.

4. INTERPOLACION. Los contornos obtenidos en la etapa precedente deben ser

alineados en pila y en caso de que la resolucin sea insuficiente, se requiere aplicar un
algoritmo de interpolacin entre datos para todos las dimensiones deseadas. Dentro de
los mtodos de interpolacin existen aquellos que resaltan caractersticas de calidad o
de tiempo de ejecucin. Es necesario realizar un estudio para determinar el mejor
mtodo de interpolacin que se adapte a la aplicacin que en particular se desee
desarrollar. En nuestra rea de investigacin, se tiene experiencia en la evaluacin de
diversos mtodos de interpolacin aplicados en diferentes reas, tales como
electroencefalografa, radioterapia, modelos de curvas y superficies, etc.

5. PRESENTACION DE RESULTADOS EN 3D. La etapa final de la reconstruccin es

quizs la ms espectacular. Consiste en desplegar el volumen del rgano en estudio o
de una de sus estructuras en la pantalla de la computadora.
Los dos grandes campos en la representacin tridimensional de imgenes mdicas son
la representacin en superficie (surface rendering) y la representacin en volumen
(volume rendering). En representacin en superficie, la visualizacin y manejo de
datos multidimensionales se basa nicamente en los lmites del objeto y el despliegue
de la superficie del objeto de inters est aislado del resto del volumen. En
representacin en volumen, se persigue la representacin de mltiples estructuras con
diferentes tipos de tejido. A cada voxel se le asocia un nivel de opacidad y se asume
que el valor de cada uno est correlacionado con el tipo de material que lo integra.
Para cada versin de despliegue se examina cada voxel, lo que hace a esta
representacin muy costosa computacionalmente. El tema de las ventajas y
desventajas de uno u otro tipo de representacin se ha convertido en controversia, pero
se puede hacer una diferencia drstica entre los dos: la representacin en volumen es
muy til cuando las estructuras en la escena son difusas, como puede ser un cncer
dentro de un tejido; por otro lado la representacin en superficie pierde la informacin
del material del objeto que lo limita para fines de comparacin con otros tejidos. La gran
ventaja de tener nicamente informacin sobre los lmites del objeto es que permite
una ms rpida interaccin y manipulacin de los datos, adems de obtener una
aproximacin mejor al detalle y textura de la superficie del objeto.
Para realizar la representacin en 3D, se efectan las transformaciones de movimiento
requeridas, la eliminacin de reas ocultas, la asignacin de sombreado o
transparencia y la proyeccin desde el ngulo deseado. Actualmente existen paquetes
comerciales para cualquier estacin de trabajo que realizan funciones de despliegue de
estructuras en 3D de una manera automtica, principalmente para aplicaciones de
imgenes sintticas. Sin embargo, no cualquier mtodo de sombreado entrega un
resultado acorde con lo que se vera en la realidad. Nuevamente, es necesaria una
evaluacin de los mtodos empleados en esta etapa, de acuerdo a criterios cualitativos
y cuantitativos del especialista.

6. FUSION DE DATOS. El resultado de una reconstruccin tridimensional debe

adems ser integrado en el conjunto de imgenes necesario para el diagnstico; una
etapa adicional en el proceso de anlisis es la posibilidad de fusionar informacin
complementaria extrada de diversas fuentes, sin prdida de las caractersticas tiles
de cada modalidad. Para realizar el proceso de fusin ms adecuado a cada
aplicacin, se han propuesto diversos mtodos, de los cuales el de ms impacto ha
sido la transformacin por "wavelets", aunque no se ha llegado a la etapa de validacin
clnica.

Tomografa computarizada Helicoidal(TAC)

Casos en los cuales se aprovecha

El TAC helicoidal ha revolucionado la tecnologa de tomografa computarizada. Esta se

aplica en el trax para el estudio de ndulos pulmonares, para la deteccin y estadiaje
del carcinoma bronquial, para la evaluacin de arterias y venas, (sobre todo en el
mediastino) y tambin para estudios fisiolgicos. Es un mtodo muy preciso pare
diagnosticar el enfisema pulmonar, la fibrosis pulmonar, los infiltrados incipientes del
pulmn y para diagnosticar las bronquiectasias. En el vientre se utiliza para procesos
hepatobiliares, el pncreas, el bazo, la cavidad abdominal en general y el
retroperitoneo. En cuanto al aparato urinario, las masas renales, el rin no funcionante
y cuando se sospecha litiasis uretral, el TAC ha reemplazado la ultrasonografa. En
procesos ginecolgicos, la sonografa sigue siendo la primera modalidad de
exploracin, complementndose con el TAC y la resonancia magntica.
En las urgencias, la tomografa computarizada se utiliza para detectar condiciones que
requieren tratamiento inmediato, y sobre todo es de gran utilidad cuando mltiples
rganos estn comprometidos. El TAC helicoidal facilita una adquisicin ms rpida de
las imgenes, menos artefactos de registro, mejor utilizacin del material de contraste y
la posibilidad de reconstruir electrnicamente las imgenes en diversos planos. En el
paciente traumatizado se requiere una exploracin de corta duracin. Las imgenes
pueden ser obtenidas retrospectivamente de los datos obtenidos en la adquisicin
inicial. Como se utilice menos sustancia de contraste, el paciente traumatizado no
necesita ser expuesto a las complicaciones posibles de una concentracin o volmen
alto del medio de contraste.

Aplicaciones:

En el vientre, para determinar la presencia de integridad parenquimatosa y sobre todo

determinar la presencia de arterias o venas sangrantes y el sitio del sangrado. Las
lesiones traumticas del pncreas, bazo, hgado e intestinos se detectan con gran
precisin. En el trax, sobre todo cuando hay ensanchamiento mediastnico pare
detectar la ruptura de la aorta. En lesiones del cuello, se utiliza para evaluar la columna
cervical y descartar lesiones seas o vasculares en traumas penetrantes del cuello.En
el aparato urinario, se puede practicar la cistotomografa.
Se pueden hacer reconstrucciones multidimensionales para ciruga reconstructiva post-
traumtica, maxilofacial y ortopdica.

Angiografa por Tomografa Computada (Helicoidal)

La angiografa por Tomografa Computada (ATC) se basa en la capacidad de
obtener imgenes tomogrficas rpidas despus de administrar un bolo de
material de contraste endovenoso. Esto se realiza mediante un tomgrafo con
tcnica espiral o helicoidal con adquisicin de cortes de 1 mm cada segundo (2
mm para la bifurcacin carotidea). Dichos cortes son analizados individualmente
y puede ser editados, particularmente con lesiones calcificadas, para luego
reconstruir las imgenes en 3 dimensiones. Para estenosis del 70 al 99% su
sensibilidad es 82 a 100% y su especificidad 94 a 100%. En cuanto a deteccin
de oclusin carotdea, series pequeas han demostrado una sensibilidad del 98
al 100%. Esta informacin es til en la decisin de utilizar o no trombolticos y
puede ser adquirida en solo instantes ms de lo que lleva una Tomografa
cerebral convencional. Debe recordarse que los vasos de pequeo y mediano
calibre estn por debajo del los lmites de resolucin de la tcnica y no son
visualizados. Como desventajas de la ATC deben mencionarse la administracin
de material de contraste y sus complicaciones renales y alrgicas; la inhabilidad
de estudiar segmentos arteriales largos con un solo bolo (para estudiar la
circulacin extra e intracranial es necesario administrar una segunda dosis de
material de contraste); y la dependencia de una fraccin de eyeccin cardaca
adecuada para lograr concentraciones ptimas de contraste intravascular.

Reconstrucciones 3D
 (orbitas y maziso craneo facial)

Una vez adquiridas las imgenes axiales, se pueden reconstruir tridimensionalmente.

La 3d une todos los cortes adquiridos formando una imagen volumtrica del tejido
seleccionado (en este caso hueso). Vea la dicontinuidad de la pared anterior del seno
maxilar izquierdo.

La siguiente imagen corresponde a la reconstruccin de la piel del caso anterior.

Tambin podemos superponer ambos tejidos como muestra la siguiente imagen.

Enfermedad cerebro vascular aguda

Sndrome de robo de subclavia y monitorizacin de los pacientes con patologa carotdea, en

especial durante la ciruga.

La TC permite, en primer lugar, asegurar que el proceso es realmente una enfermedad

vascular cerebral aguda (EVCA) al establecer el diagnstico diferencial con otras
lesiones intracraneales, como abscesos, tumores, etc. Adems, dentro de las EVCA,
identifica su carcter isqumico o hemorrgico(39).
Las lesiones isqumicas se traducen como imgenes de hipodensidad focal nica o
mltiple. No obstante, pueden no aparecer hasta el tercer da. En estos casos deber
repetirse la exploracin pasado este tiempo. En las primeras 24 horas pueden aparecer
signos precoces de infarto, tales como efecto de masa o borramiento de estructuras: no
obstante la TC puede ser normal.
La hemorragia intracraneal produce una imagen hiperdensa desde el inicio del proceso.
Dicha hemorragia puede aparecer en el espacio subaracnoideo, intraparenquimatoso o
intraventricular (39).
La introduccin de la TC helicoidal (40) permite realizar estudios con contraste de la
regin carotdea en un plazo razonablemente corto de tiempo. La aplicacin de
tcnicas informticas ha posibilitado la obtencin de imgenes de la bifurcacin
carotdea. Son pocos los estudios de correlacin de estos hallazgos con la angiografa.
Marks (41) obtuvo en un grupo de 28 pacientes una sensibilidad global del 89% en las
lesiones de la cartida interna; no obstante, registr fallos al tratar de identificar
correctamente los distintos grados de estenosis. La TC con contraste identific
correctamente la totalidad de las oclusiones de cartida interna.
Los inconvenientes de esta tcnica son varios: el utilizar radiaciones ionizantes, el
necesitar dosis relativamente altas de contraste, las pequeas dimensiones del campo
a estudiar (unos 6 cm.) y los artefactos introducidos por las calcificaciones arteriales, en
particular cuando son circunferenciales. Entre las ventajas sobre la Angioresonancia
(ARM) destacamos que sus imgenes sufren una menor alteracin por efecto de las
turbulencias de flujo, as como tambin una mejor resolucin espacial, permitiendo
identificar mejor los detalles de superficie de la placa.
En conclusin, la TC permite realizar un estudio del parnquima cerebral al objeto de
determinar zonas de infarto secundarias a la isquemia. Presenta dos inconvenientes:
por una parte no define la extensin del infarto hasta pasados varios das y las
estructuras de la fosa posterior se visualizan con dificultad, imposibilitando la
localizacin de zonas de isquemia, en particular del tronco cerebral. A pesar de ello la
TC define con precisin e inmediatez la presencia de hemorragia (zonas hiperdensas)
o de infarto hemorrgico. Puede asimismo, identificar tumores, anormalidades
arteriales y trombosis de senos sagitales.
Angioma de orbita
Broncoscopia

La Broncoscopia Virtual (BV) es actualmente una realidad gracias a la disponibilidad de

avanzados programas computacionales que permiten la creacin de un modelo
tridimensional automtico del rbol traqueobronquial. En efecto, la informacin obtenida
en un examen de Tomografa Computada Helicoidal de Trax se procesa de tal forma
que faculta la navegacin endoscpica virtual, simulando la visin obtenida por una
fibrobroncoscopia real.
Con el uso de la BV es posible efectuar una adecuada evaluacin de lesiones
estenosantes fijas de la va area. Permite adems una evaluacin de la va area
distal a la estenosis, objetivo que no siempre se logra con la fibrobroncoscopia real.
Las imgenes de BV se obtienen usando reconstrucciones 3D de superficie o
volumtricas. Ambas entregan imgenes en dos dimensiones que reflejan relaciones
tridimensionales por superficie, sombreo, perspectiva o movimiento alrededor de un eje
de rotacin presentado como una secuencia de cine con mltiples imgenes,
simulando una endoscopial (1).

En las reconstrucciones 3D de superficie, el proceso de identificacin por el

computador de regiones anatmicas especficas dentro de un volumen de data
(segmentacin de imagen) se obtiene usando algoritmos de crecimiento regional,
seleccionando un voxel dentro del lumen de la va area. Se examina
subsecuentemente cada voxel vecino para ver si satisface un criterio definido por un
rango de unidades Hounsfield (2-4). El mtodo volumtrico expone en cambio todos los
voxels, asignando un color y opacidad a cada uno; esto permite destacar determinadas
estructuras anatmicas y dejar transparentes otras (5,6).

Las reconstrucciones 3D de superficie presentan algunas ventajas sobre las

reconstrucciones 3D volumtricas. Estas incluyen mayor velocidad y la posibilidad de
generar imgenes utilizando las unidades de trabajo actualmente disponibles. Esta
tcnica est limitada no obstante por su mayor susceptibilidad al ruido y volumen
parcial, producindose artefactos al tratar de visualizar vas areas distales (1,4).

La reconstruccin volumtrica, adems de la visin endobronquial, tiene la ventaja de

visualizar tejidos peribronquiales a lo largo o a travs de las paredes bronquiales.

Actualmente se dispone de elementos de navegacin para BV que permiten: exhibicin

simultnea de imgenes axiales, coronales y sagitales orientadas de acuerdo al plano
identificado desde la imagen endoluminal; ejes ortogonales que indican orientacin
anterior, posterior o superior; imgenes reversas apuntando en forma retrgrada desde
cualquier punto de la va area. Tambin es posible el uso de marcadores de ruta que
miden la distancia entre dos puntos dentro del rbol traqueobronquial (4,7) (Figura 1 ).

Figura 1

Indicaciones Clnicas

La BV ofrece, en algunos casos, ventajas de consideracin en la evaluacin no

invasiva de pacientes. No obstante, algunas limitaciones importantes afectan
actualmente las aplicaciones prcticas de la broncoscopia virtual. An hay
antecedentes clnicos insuficientes para juzgar la utilidad de este mtodo. Vining y cols
(3) realiz un estudio preliminar usando reconstruccin volumtrica para generar
imgenes virtuales y las compar con hallazgos de broncoscopia real en 20 pacientes.
Aunque la broncoscopia virtual identific tumores endobronquiales con obstruccin en 5
pacientes, ectasia de la va rea en 4 y un bronquio accesorio en otro caso, hubo
evaluacin subptima en 50% de los casos (Figuras 2 y 3).

Figura 2
Broncoscopia Virtual de un paciente con un granuloma en pared de la
trquea secundario a intubacin prolongada. A: Desde el punto de entrada
de la cnula de traqueostoma se observa una formacin polipoidea,
polilobulada en la regin central de la pared anterior de la trquea que
corresponde al granuloma. B: Imagen al mismo nivel mostrando los cortes
de referencia en los planos axial, coronal y sagital.

Figura 3
Imgenes de BV de un paciente de 73 aos con Traqueobroncopata
osteocondrodisplsica. A: En el tercio distal de la trquea se identifica una
formacin polipoidea ssil dependiente de la pared antero-lateral derecha,
distal a ella se identifica la carina. B: Imagen a nivel del bronquio fuente
izquierdo observndose la importante lobulacin de la pared anterior con
numerosas formaciones pseudopolipoideas y disminucin de calibre.

Summers y cols (5) utilizando un mtodo especial de segmentacin para aumentar la

visualizacin de las paredes bronquiales, evalu 14 pacientes con diferentes anomalas
de la va area mediante broncoscopia virtual. Encontr que la BV demostraba hasta
bronquios de tercer orden en el 90% de los casos. Sin embargo, fue posible identificar
slo el 82% de las vas areas lobares y el 76% de las segmentarias; como es
esperable los bronquios del lbulo medio y de la lngula fueron los ms difciles de
representar. Imgenes axiales y virtuales fueron de igual exactitud para estimar el
dimetro luminal mximo y el rea de las vas areas centrales.
Hallazgos semejantes han sido reportados por Ferreti y cols (9). En su estudio evalu a
29 pacientes con estenosis de la va area central con BV usando reconstrucciones de
superficie. Notaron que mientras la BV identific estenosis en 39 de 41 casos, con
imgenes de buena calidad en 27 de 29, en ninguno de estos casos la BV agreg
informacin no disponible por imgenes axiales (Figura 4).

Figura 4
Paciente de 79 aos con dolor de hemotrax derecho y fiebre. A: Imagen
axial que muestra un ndulo parcialmente calcificado en el lumen del
bronquio lobar inferior derecho determinando atelectasia distal. B: Imagen
de BV del ndulo alojado sobre la carina del bronquio al LID confirmando su
naturaleza endobronquial. La biopsia revel un encondroma endobronquial.
Se especula sobre posibles aplicaciones clnicas en el uso del broncoscopio virtual
como modalidad para screening potencial o como gua para broncoscopia real. El uso
de esta tcnica como posible mtodo de screening est actualmente limitado por el
largo tiempo necesario para generar las imgenes y realizar la navegacin. Adems,
aunque la sensibilidad de esta tcnica no ha sido establecida, es poco probable que
sea suficiente para reemplazar a la broncoscopia real. El algoritmo de reconstruccin
standard, bsico para minimizar el ruido, corre el riesgo de no detectar lesiones
pequeas por el excesivo "alisamiento" de las imgenes. An se necesita ms
informacin sobre el rendimiento diagnstico de este mtodo (valores predictivos
positivos y negativos) antes de recomendar su aplicacin clnica de rutina. Sin
embargo, se pueden prever utilidades diagnsticas y educacionales para la BV como
mtodo de ayuda en la planificacin de un procedimiento endobronquial (10), seleccin
de pacientes, entrenamiento en broncoscopia real e investigacin en patologa
pulmonar (8). En estudios sobre estenosis de la va area superior se ha observado
que la BV no fue tan sensible como la broncoscopia real en la deteccin de
obstrucciones dinmicas de la va area, sin embargo, fue excelente en la medicin y
definicin de las lesiones fijas (Figuras 5 y 6)
Figura 5
BV paciente con trasplante pulmonar izquierdo y estenosis a nivel de la
anastomosis bronquial reparada con prtesis endoluminal. A: Imagen a nivel
de la corina donde se visualiza el extremo proximal de la prtesis en el
bronquio principal izquierdo. B: Desde el extremo distal de la prtesis, la BV
permite constatar que sta se encuentra permeable y que el lumen bronquial
distal a ella es normal.

Figura 6
Imgenes de BV de un paciente con cncer de esfago que comprime la
pared posterior de la trquea. Desde el tercio proximal de la trquea se
observa como el tumor esofgico oprime y deforma la pared posterior. La
insercin corresponde a la imagen en plano coronal.

A diferencia de la broncoscopia real, la BV puede revelar la extensin de una lesin

endobronquial, el calibre de la va area distal a la estenosis y la relacin anatmica
entre la lesin de va area y otras estructuras mediastnicas .
Tcnicas computacionales ms avanzadas pueden extender la utilizacin de la BV. En
todo caso, si ellas aaden informacin relevante desde el punto de vista clnico en el
manejo de los pacientes, es algo que debe ser demostrado con estudios prospectivos.
Estructuras mediastnicas extrabronquiales como adenopatas y vasos podrn
evidenciarse con la BV al permitir dejar semitransparentes las paredes de la va area,
facilitando la realizacin de biopsias transbronquiales. Imgenes derivadas de BV han
demostrado ser tiles para dirigir punciones aspirativas transbronquiales.
Resultados preliminares sugieren que la B V puede tener tambin un rol
complementario en el estudio del rbol traqueobronquial en nios, ya que no requiere
exposicin adicional a la radiacin ni anestesia general .
El desarrollo de tcnicas de terapia con lser, braquiterapia e instalacin de prtesis
endobronquiales ha confirmado la necesidad de evaluacin preoperatoria exacta de las
alteraciones de la va area y de un control post-quirrgico del resultado de dichas
terapias. La BV aade una nueva dimensin al estudio de la va area en estas
condiciones .

Figura 8 A: Imagen a nivel de la corina donde se visualiza el extremo

proximal de la prtesis en el bronquio principal izquierdo. B: Desde el
extremo distal de la prtesis, la BV permite constatar que sta se encuentra
permeable y que el lumen bronquial distal a ella es normal.

TC HELICOIDAL PARA DIAGNOSTICO DE TROMBOEMBOLISMO

Utilidad del CT helicoidal de alta resolucin en el diagnstico del tromboembolismo

pulmonar

Resumen: Este es un estudio observacional prospectivo para determinar el valor

predictivo negativo de CT helicoidal (CT) en pacientes con sospecha clnica alta de
embolismo realizado en nico centro. Se incluyeron 1.255 pacientes consecutivos con
sospecha clnica alta de TEP (determinada por el mdico responsable) y con una
gammagrafa de ventilacin-perfusion de probabilidad intermedia y/o no diagnstica
(criterios PIOPED modificados), discordante con la sospecha clnica. La angiografa
con CT helicoidal se realizo con cortes de 3 mm y reconstruccin de 1 mm. El estudio
se consider positivo para TEP si existan alteraciones de llenado de las arterias
pulmonares, evaluados por dos radilogos avezados, y los resultados se registraron
como positivos, negativos o indeterminados. En los casos con resultado negativo o
indeterminado se recomend realizar una angiografa convencional. Los objetivos
fueron demostrar TEP por angiografa convencional en el momento de realizar el CT o
la evidencia de TEP recurrente en los siguientes meses. Los criterios empleados
fueron: a) Un CT negativo con angiografa positiva: falso negativo. Los pacientes fueron
anticoagulados. b) Un CT negativo con angiografa negativa o no realizada: negativo
verdadero. Los pacientes no fueron anticoagulados. c) Un CT indeterminado: la
angiografa y la anticoagulacin se dejaron al mejor criterio del mdico responsable.
Los CT de los pacientes que presentaron TEP recurrente, independientemente de la
angiografa, se consideraron como falsos negativos. d) Un CT positivo fue considerado
diagnstico de TEP y fue tratado como tal. De los 1.255 pacientes reclutados, 103
reunan los criterios clnicos de TEP con gammagrafa pulmonar no diagnstica y se les
realiz el CT. 22/103 pacientes tenan un CT positivo, en 10/103 el CT fue
indeterminado y en 71/103 fue negativo. Se practicaron 35 angiografas convencionales
(7 en el grupo indeterminado y 28 en el grupo de CT negativo). Todos los pacientes
fueron seguidos hasta su fallecimiento o hasta los 6 mese posteriores al estudio.

CT helicoidal TEP No TEP Ratio IC 95% VPN

Comparado con angiografa

Positivo* 22 0 -
Indeterminado 1 6 0,2 0,03-1,9
Negativo 2 26 0,08 0,02-0,31 93% (77-
98)
TOTAL 25 32

Comparado con clnica (6

meses)
Positivo 22 0 -
Indeterminado 2 8 0,7 0,2-3,1
Negativo 3 68 0,12 0,04-0,35 96% (88-
99)
TOTAL 27 76
* A los pacientes con CT positivo no se les realiz angiografa.

Comentario: Este estudio confirma hallazgos previos sobre la fiabilidad del CT

helicoidal para descartar la existencia de TEP en pacientes con gammagrafa no
diagnstica y sospecha clnica elevada, evitando la realizacin de angiografas cuando
esta exploracin es negativa. La sospecha clnica alta (probabilidad pre-test) hace que
esta prueba tenga un valor predicitivo negativo tan elevado, aunque 10 enfermos (10%)
tenga un resultado indeterminado comparado con la clnica. Adems, el CT no
sustituye a la angiografa como prueba de referencia (gold standard) hasta que no
tengamos estudios dirigidos a este fin.

TC HELICOIDAL EN EL TRATAMIENTO ENDOLUMINAL DE LOS ANEURISMAS DE

AORTA ABDOMINAL.
PAPEL DEL RADILOGO GENERAL.
Los Aneurismas de Aorta Abdominal (AAA) constituyen una patologa frecuente que sin
tratamiento tiene a menudo consecuencias fatales. Actualmente se recomienda su
tratamiento cuando excede los 5 centmetros de dimetro, mostrando la ciruga, cuando
realizado de forma programada, se ha demostrado til, mostrando a la vez una baja
morbi-mortalidad. Sin embargo, dadas las condiciones de salud que a menudo
presentan los pacientes aquejados por esta patologa, y la agresividad de la
intervencin quirrgica, ha llevado a investigar alternativas menos invasivas. Al
comienzo de la dcada de los 90 a nivel experimental animal, y actualmente ya una
realidad introducida en la prctica clnica, los sistemas de tratamiento mediante prtesis
endoluminales requieren tanto para su implantacin como en su seguimiento de
estudios de tomografa computarizada (TC) helicoidal. El radilogo general debe
familiarizarse con las peculiaridades de esta tcnica terapetica para saber cmo
optimizar la tcnica de estudio de modo que sea til para aportar la informacin
relevante.

Objetivos
1. Describir los parmetros claves de la TC helicoidal para optimizar el protocolo de
estudio de la aorta abdominal (Colimacin, Factor de Paso, ndice de reconstruccin,
Protocolo de administracin de contraste; Hlice simple o doble)
2. Describir someramente los sistemas de endoprtesis de aorta y los criterios
actualmente aceptados para su uso.
3. Detallar la informacin necesaria obtenida a partir de los estudios pre-implantacin
de una endoprtesis en la aorta abdominal.
4. Describir someramente los criterios de xito y fracaso en el tratamiento endoluminal
de los aneurismas de aorta abdominal.
5. Detallar la informacin relevante obtenida en los estudios post-implantacin de una
endoprtesis en la aorta abdominal.
6. Ilustrar con ejemplos grficos los hallazgos ms comunes.

Material y mtodos

El material lo componen ms de 70 casos evaluados por el grupo de trabajo conjunto

creado entre el Servicio de Angiologa y la Seccin de Radiologa Vascular de nuestro
Servicio a lo largo de los dos ltimos aos, teniendo como resultado la implantacin de
8 endoprtesis de aorta abdominal. Todos los pacientes han sido estudiados con un
protocolo de TC helicoidal similar (Colimacin 5 mm; ndice de reconstruccin 4 mm;
Factor de paso 1,5-2) en un equipo Picker PQ2000S (Highland Heights; Ohio; EUA),
tras la administracin de 150 mililitros de contraste no inico por va intravenosa a 4
ml/s. El tiempo de retraso en la adquisicin se calcul segn el mtodo del bolo de
prueba.
Los resultados fueron comparados con los hallazgos de la angiografa convencional
realizada con catter centimetrado. Al igual que en otros tipos de estudios de
angiografa con TC, la informacin obtenida depende de la utilizacin e integracin de
todas las capacidades de la tcnica (revisin en modo cine, reconstrucciones
multiplanares, proyecciones de intensidad mxima, reconstrucciones de superficie o
representaciones volumtricas).
Existen tres tipos fundamentales de sistemas para el tratamiento endoluminal de los
AAA. El primero consiste en la implantacin de una endoprtesis recta en aquellos
casos en que exista cuello proximal y distal al AAA. En los casos en que no exista
cuello distal, existen dos opciones: a) Colocar una prtesis uniilaca y realizar un by-
pass femoro-femoral quirrgico o b) Colocar una prtesis bifurcada. En la figura 1
puede apreciarse un esquema de la tcnica utilizada en nuestros casos para tratar los
aneurismas mediante la implantacin de una prtesis endoluminal Vanguard (Boston
Scientific, Oakland, NJ, EUA) bifurcada.

A.- Optimizacin del estudio de TC

Preparacin del paciente

Dada su interferencia con las tcnicas de representacin volumtrica, no se

recomienda la administracin de manera sistemtica de contraste por va oral. En
cualquier caso, en aquellos casos en que de una forma inadvertida ste se haba
administrado, las asas intestinales contrastadas pueden eliminarse durante el proceso
de segmentacin previo a las representaciones volumtricas.

Factor de Paso

Para una resolucin mxima en el eje z debera utilizarse un factor de paso de 1

(Heiken). Sin embargo, y como describamos anteriormente la optimizacin del estudio
exige elegir entre resolucin y cobertura. Para una completa evaluacin del sector
aortoilaco es preciso extender la cobertura de al menos unos 25 centmetros. En esta
disquisicin es opinin mayoritaria que el mayor grado de resolucin se obtiene
utilizando una combinacin de colimacin reducida y factor de paso amplio.
Colimacin

La resolucin espacial es una limitacin severa en los estudios de angiografa por TC.
As, aunque la resolucin en el plano axial de la TC es alta, su resolucin est lejos de
ser isotrpica cuando se trata de cubrir amplios segmentos vasculares, lo que provoca
que estenosis cortas en vasos que discurran a lo largo del eje Z sufran de artefactos de
volumen parcial. Con una colimacin de 4 mm y factor de paso de 2, el grosor efectivo
de corte representado por la anchura plena a mitad del mximo es de 5.44mm por lo
que una estenosis de 4 mm aparecer borrosa aunque ser todava visible, a diferencia
de una de 2 mm o menos que con probabilidad ser pasada por alto. Por esto, la
colimacin es un factor limitante debiendo utilizarse siempre un grosor inferior al del
vaso que va a ser objeto del estudio, siendo preferible como mencionbamos aumentar
el factor de paso en caso de que sea necesario ampliar la cobertura.
ndice de reconstruccin
Se recomienda la reconstruccin de imgenes a lo largo del eje z a un incremento de
1/3 o mitad de la colimacin utilizada (50-60% superposicin), ya que aumenta la
resolucin espacial del estudio y minimiza el artefacto de escalera en las
reconstrucciones multiplanares y volumtricas.
Contraste de la imagen
En aquellos casos en que se van a realizar largas adquisiciones puede ser necesario
disminuir la intensidad de la corriente del tubo para evitar el excesivo calentamiento del
mismo. Esta reduccin de corriente lleva aparejada un aumento del ruido de la imagen.
En la patologa vascular, sta reduccin tiene menos importancia merced al gran
contraste logrado entre los espacios intra y extravasculares, que permiten mantener
una buena proporcin de seal - ruido.

Filtros de reconstruccin.

La aplicacin de filtros transforma un determinado aspecto de la totalidad o parte del

estudio. La finalidad es destacar una parte del estudio (objeto) y suprimir otra (ruido,
fondo, etc.). As, se diferencian entre filtros supresores y realzadores. Los filtros
supresores ms usados tienen por fin suavizar el aspecto de las imgenes mediante la
supresin de ruido en las mismas. En la representacin tridimensional estos filtros (pe.
En nuestro equipo Smooth o 3D) disminuyen el artefacto de escalera y mejoran el
aspecto de las imgenes angiogrficas generadas, aunque para su utilizacin es
necesario en ocasiones limitar el valor mximo de paso del estudio.
Optimizacin del contraste intravascular.
Los nuevos equipos de TC que permiten obtener imgenes con alta resolucin durante
la distribucin intravascular del contraste. El modo de lograrlo de una manera ptima es
probablemente uno de los aspectos tcnicos que han sido objeto de mayor dedicacin
y discrepancia entre los diversos autores.
Para determinar el retraso en la adquisicin de un estudio de angiografa por TC debe
tenerse en cuenta varios aspectos fundamentales entre los que se encuentran la
capacidad de apnea del sujeto, el rendimiento del tubo de rayos X a una intensidad
determinada, y el volumen, velocidad de inyeccin y retraso en la adquisicin tras la
administracin del medio de contraste.
Idealmente un paciente debe ser capaz de mantener una apnea inspiratoria durante al
menos 30 segundos, ya que la mayora de los estudios no requieren de un mayor
tiempo de adquisicin. Los artefactos inducidos por la respiracin son siempre ms
acusados en la porcin superior del abdomen, al comienzo de la adquisicin cuando
resulta ms crucial la existencia de una pausa respiratoria. La mayor parte de los
pacientes s pueden realizar al menos una pequea pausa de apnea, no llegando a
producirse efectos perniciosos sobre las imgenes, si tras ella continan realizando
respiraciones superficiales.
El realce arterial de un estudio puede modularse bien en funcin de la cantidad de
contraste inyectado, la tasa de su administracin (volumen de agente de
contraste/unidad de tiempo) y el retraso. En un individuo determinado, sin embargo, la
respuesta de atenuacin obtenida con una cantidad de contraste est en gran manera
influida por las caractersticas fisiolgicas del paciente lo que supone una gran
incertidumbre en trminos de magnitud, retraso y uniformidad del realce logrado.
La mayora de los autores utilizan medios de contraste yodados de alta concentracin
(300-350 mg/ml) administrados a alta velocidad (3-5 ml/s) para mantener un bolo
homogneo con volmenes variando desde a 100 - 270 ml. Se recomienda el uso de
contrastes no inicos ya que con stos volmenes y velocidades de inyeccin producen
menos molestias en el punto de inyeccin e inducen la presencia de nauseas y vmitos
en menor grado que los inicos, lo que facilita la tolerancia de la tcnica.
La duracin de la administracin viene determinada por el volumen y la velocidad de
inyeccin y constituye un factor fundamental del estudio ya que incide sobre la
cobertura mxima que se puede lograr.
Brink ha propuesto que la duracin de la administracin sea similar a la duracin de la
adquisicin de los datos. Implcito en ste precepto esta la capacidad de poder predecir
el tiempo que tarda en alcanzar el bolo de contraste la zona diana del estudio. As, para
calcular el tiempo de trnsito del contraste desde una vena perifrica hasta el vaso
diana se han aplicado varios mtodos:
Emprico
En general, se asume que en pacientes con un estado cardiovascular normal podemos
utilizar un retraso fijo calculado a partir de los tiempos medios de trnsito desde una
vena perifrica hasta el vaso objeto de estudio, que en el caso de la aorta abdominal
suele ser de 20 segundos (rango 15-25 s.).
Mtodo del bolo de prueba.
Es el mtodo ms fiable para determinar el tiempo de circulacin del contraste desde el
punto de inyeccin hasta la zona de estudio. Para su realizacin se adquieren mltiples
cortes consecutivos de baja radiacin (pe. 60 - 100 mA) en la zona dnde se pretende
optimizar el grado de contraste, tras la administracin de un pequeo bolo (10-20 ml)
del mismo medio de contraste e inyectado a la misma velocidad que el que se utilizar
a continuacin en la adquisicin definitiva. A partir de las imgenes adquiridas, y
calculando la densidad sobre un rea de inters se dibuja una curva de densidad -
tiempo (ver figura) de la cual se extrae el tiempo de circulacin (T pico).
No existe unanimidad tampoco a la hora de calcular el retraso aplicable con esta
tcnica, aunque de acuerdo a nuestra experiencia los mejores resultados se obtienen
aadiendo una demora adicional (5-10 segundos) al tiempo pico.
Mtodos de disparo automtico.

Diversos fabricantes (pe. SmartPrep; General Electric, Wisconsin, EUA) han

desarrollado sistemas para determinar la adecuacin del grado de contraste durante la
adquisicin de los estudios. Con este sistema, en el cual tambin se realizan sucesivos
cortes de baja radiacin sobre el rea de inters, la adquisicin se dispara, bien de
forma manual o automtica, una vez se ha alcanzado un determinado grado de realce.
Cadencia de estudios/ hlice simple o doble.
La mayor parte de autores recomiendan la realizacin de estudios de control en el
periodo inmediato al tratamiento (<1semana), al mes y a los seis meses, as como
siempre que exista la sospecha clnica de una disfuncin de la endoprtesis. Golzarian
y colaboradores, estudiando a un grupo de pacientes con AAA tratados por va
endoluminal, han demostrado la utilidad de realizar una segunda hlice tarda para
detectar rellenos del saco aneurismtico por flujos de bajo dbito.

B.- Valoracin pretratamiento de los AAA.

Adems de presentar un dimetro transversal que indique su tratamiento quirrgico,
para ser subsidiarios de un tratamiento por va endoluminal, los AAA deben presentar:
- Cuello proximal de una longitud mayor de 15 mm. y un dimetro interior inferior a los
30 mm.
- Cuello distal de una longitud mayor de 10 mm. en el caso de que se quiera colocar
una endoprtesis recta.
El radilogo debe prestar atencin a la presencia de los siguientes hallazgos, ya que
pueden ser causa de contraindicacin o fracaso terapetico con este tipo de
tratamiento:
- Trombo mural o calcificaciones groseras en la zona de insercin.
- Angulacin excesiva de los cuellos o tortuosidad de las arterias ilacas.
- Variantes anatmicas de las arterias renales (arterias polares) emergiendo del cuello
o directamente del saco aneurismtico.
- Patologa vascular en la arteria mesentrica superior, que pueda complicarse como
consecuencia de la oclusin de la AMI.
- Extensin de la enfermedad aneurismtico u otro tipo de patologa afectando al sector
ilaco y especialmente a ambas arterias hipogstricas.
- Permeabilidad de la arteria mesentrica inferior o presencia de arterias lumbares de
gran calibre.
- Arterias femorales comunes de un dimetro superior a los 7 milmetros.
Cualesquiera que sea el tratamiento finalmente aplicado, endoluminal o quirrgico, la
TC aportar informacin adicional de inters (Vena renal izquierda retroartica, etc...).
Adems de toda esta informacin cualitativa, los estudios de angio TC son de gran
utilidad para la valoracin cuantitativa de los dimetros clave, ya que permiten
determinar los mismos en planos estrictamente perpendiculares a la luz vascular.

C.- Valoracin post-implantacin de endoprtesis.

Se considera un xito de la implantacin protsica su anclaje estable por debajo de las

arterias renales, la ausencia de relleno del saco aneurismtico y la estabilizacin o
reduccin del dimetro del AAA a largo plazo. Se han descrito aumentos transitorios del
dimetro a corto y medio plazo relacionado con la trombosis del saco.
Se denomina endofuga a la persistencia de relleno de contraste del saco
aneurismtico. Las causas pueden estar relacionadas o no con la prtesis. Entre las
primeras se encuentran la falta de acople con las paredes de la aorta o entre los
componentes de una prtesis bifurcada entre s, as como a defectos en el diseo de
sta o inducidos en ella por el desgaste. Adems, el relleno del saco aneurismtico
puede aparecer por la presencia de flujo retrgrado hacia el saco aneurismtico a
travs de circulacin colateral dependiente de arterias lumbares o de la arteria
mesentrica inferior. (Ver figura)
Adems los estudios de control post-tratamiento permiten comprobar la perfusin
arterial de las vsceras slidas.
 Conclusiones

El tratamiento endoluminal de los aneurismas de aorta es una tcnica emergente. La

TC helicoidal es una herramienta muy til tanto en la evaluacin preoperatoria, como
especialmente tras la implantacin de una endoprtesis, dnde adems no puede ser
substituido por tcnicas alternativas como la resonancia magntica.
El radilogo general debe familiarizarse con estas tcnicas y conocer la informacin
relevante que proporcionan estos estudios.

Vista 3D aneurisma aortico

Columna cervical

En la imagen se ve el resultado de una luxacin de las vrtebras cervicales, algo que

con frecuencia desemboca en una tetraplejia. Es una lesin frecuente en los accidentes
de trfico, aunque desde que se ha generalizado el uso de los reposacabezas, ha
disminuido espectacularmente. Tambin es una tpica lesin de verano, pues suele
producirse entre aquellos que se tiran de cabeza a la piscina y se dan contra el fondo.
El impacto provoca la rotura de la base del crneo.
3D

El escner helicoidal ha supuesto una revolucin en la diagnosis de los males de la

columna. Mediante un sofisticado programa informtico, la informacin recogida por
este aparato se transforma en una reconstruccin virtual de toda la columna vertebral
del paciente. En ella, el mdico pueden girar las vrtebras, verlas desde cualquier
perspectiva, separarlas, partirlas o segmentarlas. Accediendo a su interior, se puede
comprobar con exactitud cul es el alcance de las lesiones y determinar el tratamiento
ms adecuado.

VERTEBROPLASTIA

Novedoso mtodo para atajar el aplastamiento de vrtebras. A la izquierda, se inyecta -

con un trocar (aguja gruesa)- en el centro del cuerpo vertebral un cemento acrlico
compuesto por polimetilmetacrilatos, que no produce alergias y que requiere una
operacin ambulatoria con anestesia local. A la derecha, la imagen lateral de la
columna, con los cuerpos vertebrales L2 y L3 ligeramente aplastados. En su interior, se
ve el cemento aplicado (mancha de color ms claro).

Columna vertebral dorsolumbar

Casos de Raquis

Paciente de 14 aos que acude por su pie a Urgencias del Hospital tras cada de
ciclomotor aquejando dolor en el raquis, especialmente en el trnsito dorsolumbar.
No existe dficit neurolgico , la movilidad est restringida por el dolor y la percusin
del raquis es especialmente dolorosa en el trnsito dorsolumbar.
Las radiografas muestran la situacin a su ingreso
Las imgenes siguientes constituyen imgenes ampliadas de las anteriores focalizadas
en los puntos que consideramos de inters

Las radiografas muestran una deformidad en el cuerpo vertebral de L-1,

irregularidades de los platillos de varias vrtebras, especialmente L-4, en un
adolescente no completamente maduro.
Aunque el diagnstico de acuamiento vertebral postraumtico de la L-1 viene apoyado
por la existencia del traumatismo previo dicha lesin es muy poco frecuente (aunque no
imposible) en los adolescentes y adultos jvenes. Hay que considerar tambin la
posibilidad de que se trate de una secuela de enfermedad de Sheuermann , que cursa
con alteraciones de la morfologa vertebral , fundamentalmente acuamientos
vertebrales de 5 en tres vrtebras vecinas o 10 en una vrtebra aislada,
irregularidades de los platillos y hernias de Schmorl , y que el traumatismo sea tan solo
una contusin aadida.
Para precisar el diagnstico se solicit un estudio de TAC que se muestra a
continuacin junto con el scout-view del estudio que visualiza mejor las imgenes de la
radiografa convencional.
El estudio de TAC muestra irregularidades el los platillos vertebrales y una rebaba a
nivel de la L-1 sugestiva de fractura pero no francamente determinante.
El paciente fue sometido a un estudio con TAC helicoidal que mostr las siguientes
imgenes:

Se aprecia con claridad la fractura del cuerpo de L-1 que provoca el acuamiento
La reconstruccin tridimensional muestra mejor la fractura.
Se trata pues de una fractura-acuamiento vertebral de la vertebra lumbar L-1 en un
paciente adolescente con lesiones en otras vrtebras sugestivas de Enfermedad de
Sheuermann. Dado el tipo de fractura y la clnica que presentaba el enfermo fue tratado
mediante una ortesis tipo Marco de Jewett que se aplic durante dos meses y medio ,
efectundose tambin un programa de ejercicios de rehabilitacin de abdominales y
erectores de raquis.
Ventajas de la TAC helicoidal en la patologa renal, renovascular y renoureteral

Existen mltiples ventajas de la TAC helicoidal sobre la convencional. Una de ellas

tiene que ver con la gran movilidad de los riones y su vasculatura con las fases
respiratorias. En la TAC convencional en cada corte, an siendo contiguos, puede
haber diferencias sustanciales segn la profundidad de cada movimiento respiratorio.
En la TAC helicoidal el tamao de los riones permite realizar un estudio completo de
los mismos con una sola apnea. Por otra parte, la rpida adquisicin permite un control
ms fino sobre las fases intra vasculares del medio de contraste, obteniendo imgenes
en tiempo arterial, cortical, de equilibrio, venosa y de eliminacin segn lo deseado y la
patologa en cuestin.
En este punto es til explicar que un estudio convencional de abdomen se realiza con
cortes de 7 10 mm. de espesor. La fase contrastada habitualmente se realiza entre
60 y 80 seg. despus del comienzo de la inyeccin de contraste en bolo. En este
momento existe una fase vascular arterio venosa de equilibrio en los rganos slidos
como el hgado y el bazo. Con este protocolo encontraremos al rin en una fase
predominantemente crtico medular durante la cual ciertas lesiones pueden pasar
desapercibidas, como se desarrollar en el punto referido a masas renales. De all la
importancia para el radilogo de saber previamente en que patologa es sospecha el
mdico de cabecera ya que ello permite guiar el estudio hacia patologa renal y de esta
manera adaptar el protocolo.

Estudio abdominal en general y trauma abdominal

Si el estado del paciente lo permite se debe realizar un barrido rpido sin contraste si el
paciente es colaborador y se dispone de tiempo, es til tener una serie sin yodo la cual
permite detectar reas de alta densidad intra parenquimatosas que puedan
corresponder a hematomas o zonas de laceracin.
En estos pacientes la fase arterial y de impregnacin de los tejidos sirve para visualizar
reas no irrigadas (isqumicas) adems de valorar la ruptura de los vasos en los casos
de dao del pedculo. Es de destacar que estos pacientes pueden estar
hemodinamicamente inestables y una TAC helicoidal permite un barrido rpido y
completo del abdomen, entre 50 seg. a 2 min. segn los equipos, pudindose realizar
este estudio adems en aquellos pacientes poco colaboradores o excitados.
Una consideracin importante, si no se realiza previamente serie sin contraste, es
barrer al parnquima en una fase de equilibrio, sin contraste en la va excretora, para
no perder de visualizar un clculo, sin embargo las fases tardas para valorar la
excrecin pueden ser tiles para localizar el sitio de ruptura de la va urinaria en caso
de urinoma o diferenciar entre pelvis extrarrenales de quistes parapilicos.

Protocolo para imgenes renales

Cuando hay sospecha de patologa renal el estudio debe ser focalizado y los cortes no
deben superar los 5 mm de espesor, dependiendo de la lesin a ser estudiada. Los
cortes pueden ser an menores (2 3 mm.) aunque debe tenerse en cuenta que al
disminuir el espesor la relacin seal ruido disminuye, produciendo imgenes menos
ntidas, lo cual puede ser compensado con el aumento de radiacin.
Un estudio dedicado a los riones puede incluir 3 4 fases (4; 5). Una serie sin
contraste es importante para diagnosticar calcificaciones vasculares, intrarrenales o en
la va excretora y sobretodo obtener valores densitomtricos de base, (por ejemplo de
una masa), que sirvan de parmetro de comparacin con la fase contrastada.
Al menos se deben administrar 100 ml de contraste en una vena perisfrica. Un estudio
rutinario de abdomen comienza entre los 60 y 80 segundos despus del inicio de la
inyeccin donde nos encontramos una fase de crtico medular. sta es muy til para
detectar las anormalidades corticales como por ejemplo algunas malformaciones arterio
venosas, detectar la presencia de aneurismas de la arteria renales, y es donde mejor
se visualiza la vena renal. La fase inicial de impregnacin cortical es particularmente til
para detectar asimetra de la perfusin. El estudio debe ser seguido con fase de
equilibrio crtico medular (nefrogrfica), la cual se realiza entre 90 y 120 seg. segn los
autores (4; 5). La fase de excrecin se realiza a los 180 seg. despus de la
administracin de contraste, es necesaria realizar un barrido de toda la longitud del
sistema en forma completa si lo que se desea evaluar es el sistema excretor. Para el
estudio de las arterias renales se deben realizar cortes finos, entre 1 y 3 mm de
espesor y la inyeccin de medio de contraste debe estar estrictamente reglada
administrando entre 100 y 150 ml de contraste segn el peso del paciente, con bomba
de inyeccin, a un ritmo de infusin de 3 ml por seg.. Se comienza la secuencia
helicoidal entre los 20 a 30 seg. del inicio de la inyeccin de yodo segn el estado
hemodinmico del paciente.

Enfermedad renal inflamatoria

La habilidad de conseguir imgenes durante la fase cortical y luego en la fase de

equilibrio hace a la TAC helicoidal ms efectiva para detectar inflamacin local de
masas. En la TAC convencional un rea de pielonefritis, sobretodo si es pequea,
dentro de un parnquima pobremente contrastado puede ser difcil de distinguir de un
tumor. El la TAC contrastada los hallazgos varan significativamente dependiendo el
grado de afeccin (6). El rin puede ser normal pero habitualmente se ve alguna
anormalidad. Lo ms comn de encontrar es una o ms imgenes en "cua" de baja
atenuacin de especto radiado desde la papila a la cpsula, otras veces puede tener
efecto de masa con deformacin del contorno renal. La reas de baja atenuacin
pueden ser explicadas por isquemia, tbulos obstruidos o la inflamacin intersticial.
Una inflamacin severa puede confluir formando microabscesos pudiendo progresar a
macroabscesos. Acompaando a los hallazgos renales la inflamacin puede
manifestarse por engrosamiento de las fascias perirrenales y aumento de espesor de
los septos en la grasa perirrenal (7). Abscesos perirrenales pueden desarrollarse como
complicacin de una infeccin renal severa existiendo o no absceso
intraparnquimatoso (8).

Lesiones Focales Renales y de la Va Urinaria

Las lesiones benignas o malignas del rin pueden tener similares apariencias en TAC.
Afortunadamente las ms frecuentes son las benignas correspondiendo al quiste
simple el mayor porcentaje. Se estima que 25 a 30 % de las personas mayores a 50
aos tienen al menos un quiste simple demostrable por TAC (9; 10).
La TAC puede demostrar algunas caractersticas que indiquen el diagnstico correcto,
ellas incluyen la presencia de lquido, grasa dentro de la lesin, el grado de realce, los
mrgenes, el comportamiento con el parnquima renal circundante y el espacio
perirrenal, la presencia y tipo de calcificaciones y la presencia y tipo septaciones en
quistes. La presencia de lesin con un contenido menor a -10 Unidades Housfield (HU)
es indicativo de la existencia de tejido graso en su interior y considerar al
angiomiolipoma como primer y ms probable diagnstico. La deteccin de realce con
contraste es indicativo de presencia de irrigacin y por lo tanto se comporta como
lesin slida.
Las lesiones qusticas aunque generalmente benignas pueden ser malignas. Las
caractersticas tomogrficas de las mismas fueron clasificadas por Bosniak (11; 12) en
cuatro categoras. Su categorizacin se basa en la presencia de tabiques,
calcificaciones y espesor la pared del quiste, y su contenido. Las pequeas variaciones
detectadas permiten mejorar el diagnstico, (Tabla 1).
Las lesiones renales slidas son en un alto porcentaje malignas. El estudio de las
mismas debe hacerse sin y con contraste endovenoso en forma estndar para
caracterizar mejor las lesiones (13). Este tema ha sido abordado por numerosos
autores (4; 5; 14; 15), particularmente interesados en las lesiones menores a 30 mm.
Existen coincidencia en que las masas renales deben estudiarse en tres fases:
- sin contraste,
- crtico medular (FCM) y
- nefrogrfica (FN).
La FCM se realiza entre 60 y 80 seg. despus de la administracin de yodo en bolo
mientras que la FN se adquiere entre 90 y 120 seg. (4; 5; 14; 15). En la FCM hay una
muy buena visualizacin de las arterias y las venas renales. La corteza est
francamente impregnada de yodo y aumenta su densidad entre 100 y 200 HU, mientras
la mdula no ha cambiado su densidad en absoluto ya que el contraste no ha
alcanzado los tbulos. Las lesiones localizadas en el cortex van a verse con claridad
pero se corre le riesgo de no visualizar las que se encuentran en las pirmides, esto
ocurre fundamentalmente con los quistes principalmente de pequeo tamao (4; 5; 14;
15). Kopka y col. (15) encontraron 2 pequeos cnceres no detectados en la FCM.
En fase nefrogrfica el parnquima se homogeiniza resaltando mejor las lesiones con
diferentes densidades, esto puede corregir los errores de interpretacin como en el
caso de los tumores muy vascularizados que tienen un comportamiento de rpida
tincin con yodo similar a la corteza. Como los mismos suelen presentar fstulas AV de
pequeo tamao que llevan a un rpido lavado se tornan hipodensos en la FN y las
masas localizadas en las pirmides van a visualizarse con ms claridad ante la
hiperdensidad del resto del parnquima.
Aunque la TAC convencional es una herramienta poderosa para detectar y categorizar
masas slidas tiene como limitantes la variacin respiratoria y el fenmeno de volumen
parcial lo cual puede hacer incurrir en errores en la medicin de la atenuacin. La TAC
helicoidal elimina los errores de registro por la respiracin y permite identificar
pequeas reas de realce. Adems la obtencin de un volumen antes y despus del
contraste permite la comparacin de imgenes en los mismos niveles y se asegura que
la lesin va a ser barrida en su totalidad ya que la deteccin de pequeas zonas
captantes de yodo en un quiste puede ser indicativo de neoplasia maligna. En tercer
lugar, el fenmeno de volumen parcial puede ser minimizado ya que el pasaje de un
corte por el centro de la lesin est asegurado cuando se realizan reconstrucciones
mltiples, y sus mayores ventajas va a estar en las lesiones pequeas (menores a 15
mm) siendo estas las mas sensible a un registro errneo por efecto de volumen parcial
como puede ocurrir en la TAC convencional.
Una ventaja adicional est dada por la capacidad de valorar mejor la extensin de una
neoplasia a la vena renal y cava aprovechando adecuadamente las diferentes fases
vasculares. Aunque hay que tener cuidado con los errores de interpretacin por los
defectos endoluminales por el flujo laminar. La estadificacin tumoral es ms confiable
cuando se realizan las tres fases (5), este ltimo trabajo concluye adems que de no
poder realizar las tres fases se prefiere la FN a la FCM.
La utilizacin de imgenes en 3D es til para el cirujano dado que brinda una idea de la
localizacin del tumor y del rin con respecto a la parrilla costal y crestas iliacas. Este
protocolo de estudio ha sido usado ampliamente por Coll y col. (16) quienes evaluaron
a los pacientes en los cuales se proyectaba reseccin del tumor con conservacin del
resto del parnquima perteneciendo a este grupo aquellos que tenan rin nico, rin
contralateral con trastornos funcionales, tumores bilaterales o tumores menores a 4
cm.. Los resultados fueron muy satisfactorios no slo para demostrar la irrigacin,
variantes anatmicas arteriales y venosas, sino tambin darle una idea al cirujano para
planificar la va de abordaje previo al acto quirrgico.
La fase excretoria se realiza rutinariamente cuando la sospecha es de tumor de la va
excretora y se debe realizar en todo paciente con hematuria con un barrido negativo a
nivel renal o vesical. Al igual que en rin los cortes se realizan de 5mm. de espesor,
debiendo reconstruir retrospectivamente al menos cada 2.5 mm el estudio debe ser
encarado preferentemente en forma dinmica, es decir realizado personalmente por el
radilogo en la pantalla, mejor an si se cuenta con cine loop, (movimiento dinmico de
las imgenes), en su computadora y adems se deben variar sistemticamente las
ventanas de visualizacin a fin de perder pequeas lesiones que pueden quedar
ocultas por la alta densidad del yodo en la va colectora.

TAC helicoidal en el estudio de la pataloga Litisica

En los ltimos aos ha existido un gran auge en el uso de la TAC helicoidal para el
estudio de la patologa litisica predominantemente pielo ureteral (17-20). La
sensibilidad de la TAC para evidenciar litiasis es muy alta ya que pequeas cantidad de
calcio puede ser detectadas y prcticamente la totalidad de lo clculos pueden ser
visualizados an aquellos que son radiolcidos en el urograma de excrecin, (cistina,
cido rico, etc.), sin embargo en la actualidad se han reportado clculos radiolcidos
en TAC dado por depsitos de cristales de indinavir en pacientes con SIDA tratados
con esta droga.
La TAC helicoidal sin contraste es un estudio del aparato urinario realizado con cortes
de 5 mm de espesor comenzando por encima de los riones terminando por debajo de
la snfisis pubiana, no se administra contraste iodado endovenoso ni oral,
preferentemente se lo realiza con vejiga llena por lo que se le pide al paciente ingesta
de agua previa y retencin de orina, a este procedimiento denominamos Pielo TAC
(21). La adquisicin volumtrica se obtiene habitualmente una o dos apneas por lo que
tcnicamente el procedimiento demora menos de 5 min. Una vez finalizado
retrospectivamente se reconstruyen imgenes cada 2.5 mm para luego ser evaluadas
en su totalidad en la computadora o estacin de trabajo adems de las imgenes
impresas.
El diagnstico de litiasis se realiza objetivando al clculo (signo primario) y como se
mencion anteriormente la TAC es superior en sensibilidad que el urograma (17; 16;
22) y que la ecografa (18) para la deteccin de los mismos. Adems se cuenta con
signos secundarios que ayudan a hacer el diagnstico. La dilatacin se manifiesta por
aumento en el calibre del urter y aumento en los dimetros de la pelvis renal y
eventualmente de los clices. El incrementos de la presin endoluminal de la va
urinaria genera cambios en los riones manifestado por edema intersticial que desde
un punto de vista tomogrfico se ve como aumento del tamao del rin (nefromegalia)
y trasudacin de lquido al espacio perirrenal manifestado tomogrficamente como un
aumento en la densidad radiolgica de la grasa adyacente observndose a este nivel
mltiples trazos lineales, a este signo se denomina stranding perinfrico (19). Este
espacio tambin puede estar comprometido con la presencia de orina por ruptura del
sistema (urinoma).
El clculo puede generar una inflamacin local en el urter y se manifiesta como el
"signo del anillo" y consiste en un halo con densidad de partes blandas que rodea al
clculo (23), si la obstruccin es crnica o el clculo es de tamao considerable.
Tampoco se lo observa si la litiasis se localiza en el extremo distal del urter en cuyo
caso en ocasiones se evidencia edema en el meato. La trasudacin local del lquido en
la grasa adyacente al clculo o en la longitud del urter, puesto en evidencia por trazos
lineales se denomina "stranding peri ureteral" (22; 24).
Los diagnsticos diferenciales deben hacerse con otras calcificaciones, ya sean
vasculares, apendicolito, y el desafo ms importante son los flebolitos, los cuales en
nuestra experiencia fueron los ms dificultosos en distinguirlos de los clculos (21). Hay
que apoyarse para lograr el diagnstico correcto en individualizar el trayecto del urter,
esto es ms fcil cuanto mayor cantidad de grasa tenga el paciente otra ayuda es
encontrar el "signo de la cola" que se manifiesta como un trazo lineal que alcanza a la
calcificacin y que corresponde a la vena que lo contiene (25; 26).
En nuestra experiencia hemos aplicado el uso de la MPR para desplegar el rin y el
rbol urinario (21), slo Sommers et al mencionan haber usado este tipo de
reconstruccin (18). Este procedimiento requiere un mayor tiempo mdico para
procesar las imgenes de forma ms comprensibles para los mdicos ms habituados
a la imagen proporcionada por el urograma de excrecin.
Una de las ventajas del Urograma de excrecin sobre la PieloTAC fue que se podra
definir la funcin renal lo cual sugiere limitacin en el tratamiento del paciente del
paciente estudiado con TAC. Boulay et al trat este problema y encontr que slo el
tamao del clculo se correlacion con la teraputica del paciente mientras que la
localizacin del clculo y la presencia y gravedad de los signos secundarios no afectan
el tratamiento (27). En esta serie los pacientes con clculos que medan 4 mm. se
trataron de manera conservadora mientras que los pacientes cuyos clculos eran de 8
mm. o ms se sometieron a procedimiento urolgico.
Con respecto al urograma de excrecin la pielo TAC, aparte de detectar un mayor
nmero de clculos, tiene otras ventajas, en primer lugar no usa yodo, es muy rpido,
no requiere preparacin por lo que puede realizarse en agudo.
La TAC helicoidal tiene alta sensibilidad y especificidad superando a la ecografa como
primer mtodo de screening para el clico renal. Otra ventaja significativa es que la
realizar un barrido de prcticamente todo el abdomen puede encontrar hallazgos
adicionales o incluso la causa del dolor otra a un clico renal.
Angiotomografa de los vasos renales

La Angiotomografa (o angio TAC) es una alternativa diagnstica mnimamente invasiva

para el estudio de los vasos renales y es posible realizarla gracias a una rpida
adquisicin volumtrica es muy importante obtenerla inyectando el contraste a travs
de una buena va perifrica y con una aguja de calibre 19 18 G., en conjuncin con
un bolo adecuado de contraste (usando generalmente bomba inyectora) comenzando
el disparo a los 20 a 30 seg. despus de iniciada la inyeccin o valor pico de
concentracin de yodo utilizando un sistema con que cuentan algunos equipos el cual
despus de la administracin de contraste el aparato censa cada 3 o 4 seg. a nivel de
la aorta hasta que sta alcanza un nivel de opacificacin aceptable y comienza con la
secuencia helicoidal. Se inyecta entre 100 o 150 ml. de contraste a un ritmo de 3 a 4
ml. por segundo. Los cortes de los vasos renales se realizan con espesores de corte no
mayores a 3mm. con reconstruccin posterior cada 1 a 2mm.. La aplicacin de la angio
TAC incluye el diagnstico de estenosis renal (28-30), el estudio para potenciales
donantes vivos (31-33) y para el estudio preoperatorio en los pacientes con carcinoma
renal a quien se piensa realizar tumerectoma (16).
La evaluacin de los vasos se hace con cortes axiales y adicionalmente con la MPR,
maximun intensity projection (MIP) e imgenes tridimensionales (3D).
La sensibilidad en el diagnstico de la estenosis de arterias renales utilizando MIP o
imgenes en 3D vara de 59 a 92% para estenosis del 70% o ms con especificidad del
82 a 83% segn Golanski y col. (28) y Rubin y col (29). En el trabajo de Beregi y col.
(30) comparando este estudio con la angiografa se encontr sensibilidad del 88% y
especificidad del 98% evaluando estenosis luminar del 50% o mayores, siendo del
100% y 98% respectivamente si el estudio se limitaba a las arterias principales.
El hallazgo de las variantes anatmicas (28; 29) enfoc la investigacin de la aplicacin
de la TAC helicoidal en el screening de evaluacin de la vasculatura en los donantes
vivos de rin, (31-33). Se estudiaron los pacientes con cortes axiales, uso de MIP e
imgenes en 3D obtenindose muy alta sensibilidad para la deteccin de arterias
accesorias. Otra ventaja adicional es el estudio de las variantes anatmicas de la vena
renal izquierda adems de buscar anomalas del sistema excretor con cortes realizados
en fase de excrecin. Halpren et al (33) compararon el uso de la angio MRI y Angio
TAC en posibles donantes vivos de rin encontrando importante acuerdo entre los
hallazgos de estas dos modalidades diagnsticas en la demostracin de vasos
accesorios mayores a 2mm.
Imagen en 3d que demuestra malrotacin anterior de ambos riones, se
reconoce adems arterias polares inferiores bilaterales, llaman la atencin
que la del lado derecho se origina en la arteria ilaca homnima. La aorta
presenta un aneurisma sacular localizado por debajo del nacimiento de la
arteria mesentrica inferiro pero por enciam del origen de las arterias
polares.

La misma imagen que la anteriro pero con tcnica MIP (proyeccin de

intensidad mxima), que simula estudio arteriogrfico.

Beneficios de la TAC helicoidal en la estenosis de la arteria renal

La estenosis de la arteria renal (EAR), presente en el 0,5-5% de los pacientes

hipertensos, es la causa ms frecuente de hipertensin secundaria. Debido a la alta
incidencia de afectacin bilateral (30-40%) y su tendencia a progresar, es responsable
del 10-15% de casos de insuficiencia renal del adulto. La angioplastia o la ciruga
vascular pueden corregir la estenosis y evitar o posponer la evolucin a insuficiencia
renal terminal. Por todo ello, el diagnstico de esta entidad es de enorme importancia y
para ello se utilizan diversos procedimientos diagnsticos con una variable sensibilidad
y especificidad diagnstica. El procedimiento diagnstico ms utilizado ha sido la
arteriografa, aunque esta prueba es invasiva, potencialmente peligrosa y provoca
malestar al paciente. Adems, estudios necrpsicos han demostrado que la fiabilidad
de la arteriografa para el diagnstico de la EAR no es del 100%, ya que hasta un 10%
de los pacientes presentan en estudios postmorten una estenosis moderada-severa del
ostium de la AR que no haba sido detectada en la arteriografa practicada
previamente.
El TAC (tomografa axial computarizada) helicoidal es una tcnica descrita
recientemente, con un potencial diagnstico igual o incluso superior al de la
arteriografa, mnimamente invasivo, y sin los riesgos que aquella conlleva. Estudios
recientes comparativos entre estos dos procedimientos demuestran que el TAC
helicoidal posee una sensibilidad y especificidad diagnstica del 98% y 94%
respectivamente para EAR superiores al 50%

El objetivo de este estudio ha sido evaluar la utilidad del TAC helicoidal en el

diagnstico de la hipertensin vsculo-renal.
Material y mtodos:

Se han estudiado 116 pacientes: 52 mujeres y 64 hombres, con una edad media de 56
aos (rango: 19-78 a.), con historia de hipertensin arterial, TAS 173 mmHg y TAD 99
mmHg, y sospecha clnica de estenosis de la arteria renal. En un paciente el TAC
helicoidal se hizo como estudio vascular pretrasplante renal.
Efectuamos TAC helicoidal ante la sospecha de EAR que vena dada por: la existencia
de afectacin vascular severa en otros territorios, presencia de hipertensin maligna,
existencia de un rin pequeo unilateral, empeoramiento inexplicable de la funcin
renal o coincidiendo con la administracin de inhibidores del enzima de conversin de
la angiotensina, o la existencia de una hipertensin severa refractaria al tratamiento con
triple terapia.

Mtodo del TAC helicoidal:

Este estudio ha sido realizado con un TAC helicoidal ELSCINT HELICAT II Turbo Plus
y consola auxiliar de trabajo OMNIPRO.
Se realizan previamente cortes axiales simples de referencia para delimitacin de la
zona renal, realizndose posteriormente un test de mxima contrastacin artica
mediante una adquisicin de 20 segundos a la altura de la salida de las arterias
renales, inyectando una pequea cantidad de contraste (15 c/c) con las mismas
caractersticas de velocidad de inyeccin que luego tendr la inyeccin principal. De
este modo y midiendo la densidad de la aorta a ese nivel determinamos el tiempo
brazo-arteria renal que nos permitir luego un buen estudio renal en fase arterial.
Posteriormente por va intravenosa, vena cubital, y con un abbocath 20 G,
administramos, mediante bomba inyectora (Multi-level CT injector, Medrad), 2 c/c/kg de
peso de contraste yodado de baja osmolaritad (ULTRAVIST 300, Schering), a una
velocidad de 4 ml por segundo. Tras la pausa indicada por el test de contrastacin y en
apnea inspiratoria, realizamos una hlice de 7-8 cm que cubre el trayecto renal desde
la salida de la arteria mesentrica superior hasta el polo inferior de los riones,
utilizando un pitch de 1 (relacin entre grosor de corte y velocidad de avance de la
mesa), grosor de corte 3,2 mm, e incremento de reconstruccin de 1,5 mm, en unos 30
segundos aproximadamente. Estos parmetros pueden ser variados segn las
caractersticas morfolgicas y de colaboracin del paciente. El tiempo de esta primera
parte de la exploracin es de unos 20 minutos aproximadamente y a partir de aqu ya
no se precisa la presencia del paciente.
La segunda parte de la exploracin se realiza por un radilogo en una Worksstation
(estacin informtica auxiliar de trabajo), en un tiempo variable segn la complejidad
diagnstica, que oscila entre 10 y 30 minutos, estudindose las arterias renales segn
cuatro modos de representacin:
Estudio axial: Visualizacin convencional de las imgenes axiales obtenidas
directamente, secuencialmente o en modo cine.
Estudio MPR: Reconstruccin de cortes en cualquier plano del espacio (reconstruccin
multiplanar) o siguiendo una orientacin irregular (reconstruccin curva) .
Estudio MIP (Mxima intensidad de proyeccin): Imgenes obtenidas por
representacin de los pixeles de densidad ms elevada sobre un slo plano,
obtenindose mltiples visiones variando el ngulo de proyeccin. Este mtodo permite
un buen estudio de los ateromas calcificados y simula una arteriografa que puede ser
vista en cualquier orientacin espacial que se desee, siendo posible tambin su
segmentacin, evitando cualquier tipo de superposicin.
Estudio 3D: Este estudio muestra la superficie de las estructuras observadas creando
una impresin tridimensional mediante un sistema de sombreado. Aqu tambin la
representacin es mvil en cualquier orientacin espacial que se desee. Aunque es el
ms llamativo, su sensibilidad y especificidad es inferior a los anteriores.
De todo ello obtenemos: proyecciones axiales, cornales y oblicuas de las mismas con
un mnimo de 12 orientaciones posibles. Asimismo mediante la tcnica master cut
podemos observar la arteria renal en corte perpendicular a la misma, permitindonos
medir cualquier dimetro y el permetro de la misma, en las zonas normales y
estenticas.

El grado de estenosis se defini como: Grado 0, no estenosis; grado I, estenosis

inferior al 50%; grado II, estenosis entre 50-75%; grado III, estenosis entre el 75-99%; y
grado IV, oclusin completa.
 TAC HELICOIDAL EN PATOLOGIAS DE LA VA EXCRETORA

INTRODUCCIN:

La valoracin de la va excretora se haba limitado a la Urografa Intravenosa ( UIV ) , la

Pielografa ascendente ( PA) y los Ultrasonidos. Desde hace pocos aos con la
generalizacin de la TC Helicoidal, en pacientes con clnica de clico renoureteral, se
demuestra la gran sensibilidad y especificidad de esta mtodo en el diagnstico de la
litiasis expulsiva. Adems esta tcnica se ha hecho bsica en el estudio de la etiologa
de la hematuria y en casos del sndrome de unin pieloureteral donde la valoracin de
la vascularizacin influye en la indicacin del tipo de ciruga a realizar.

OBJETIVOS:

Valorar la repercusin en el diagnstico de patologa pielocalicial y ureteral en

pacientes con datos de crisis renoureteral y/o hematuria.

PACIENTES:

Desde Diciembre de 1997 a marzo de 2000 se seleccionaron 66 pacientes ( 35 varones

y 31 mujeres con edades comprendidas entre los 7 aos y los 75 aos , edad media
57) sometidos a UIV previa, 36 con datos de crisis renoureteral reciente (menos de una
semana) y 30 con hematuria indolora ( > 15 hem/campo) que mostraban defectos de
replecin o con diagnstico no concluyente.

MTODOS:

Se realizaron 70 TC en un Tomoscan AV (Philips), con cortes en decbito supino desde

T12 hasta snfisis pubiana con adquisicin nica en inspiracin suspendida ( colimacin
5 mm, intervalo 5 mm, velocidad de la mesa 5-7.5 cm/seg ). En determinados casos se
recurri a la reconstrucin en cortes ms finos a fin de identificar mejor zonas dudosas.
Primero se realizaba una adquisicin sin contraste oral ni iv. Y si se identificaba litiasis,
se conclua la exploracin. En tres casos fue necesario realizar cortes, en decbito
prono, en vejiga, a fin de identificar clculo en la unin urterovesical o dentro de la luz
de la vejiga. Si no se visualizaba clculo o existan dudas en cuanto al diagnstico
diferencial con flebolitos ( 5 pacientes) se inyectaban 120 cc de contraste no inico por
va intravenosa con inyector automtico a un flujo de 2.5 cc/seg hacindose las mismas
adquisiciones a los 60 seg y a los 4 min. Si no haba dilatacin del sistema excretor y
esperando 30 min si exista dilatacin. Se excluyeron tres exploraciones con
insuficiente calidad diagnstica fundamentalmente por la presencia de artefactos por
movimiento.
Los estudios fueron valorados independientemente por tres radilogos de la Seccin de
Abdomen ( N.A., B.C., MJ. J.) llegndose al diagnstico radiolgico, por consenso, en
casos dudosos.
DISCUSIN:
Desde que en 1995 (1) se public la primera serie de estudio con TC Helicoidal en
pacientes con clico nefrtico, se ha puesto en evidencia que la UIV es una tcnica que
se sigue utilizando, al margen de otras posibilididades tcnicas ms resolutivas, porque
los tcnicos y los radilogos no la han reconocido como tcnica bsica en el estudio del
tracto urinario (2).
Se estn empezando a delimitar las indicaciones que, en este momento, son el clico
renoureteral y la hematuria (2). La Rx simple de Abdomen y la UIV son de valor limitado
en el diagnstico de litiasis ureterales. Los pacientes con clnica compatible con clico
renoureteral y radiologa simple negativa deberan realizarse TC sin contraste iv. Que
tiene gran sensibilidad ( > 90% ) y especificidad (>90% ) en el diagnstico de litiasis (3)
(4) (5) (6) Los costos son similares a la UIV siendo el nico incoveniente la radiacin a
la que se somete al paciente que es tres veces superior al urograma (7). La TC adems
permite diagnosticar hallazgos asociados como hidronefrosis, hidroureter, cambios de
la grasa perirrenal y aumento de la densidad de la grasa periureteral (8), indicativos
junto al tamao del clculo de las posibilidadses de expulsin.
Los datos de la litiasis indicados por la TC: tamao, localizacin y composicin, son
fundamentales para el tratamiento. Si es <5mm yel dolor sest controlado hay un 80%
de posibilidades de expulsin y si es >= 6 mm con dolor controlado puede plantearse
extraccin endoscpica o litotricia (9).
En lo que se refiere a la hematuria que, en funcin de su cantidad o continuidad ,
puede ser un signo poco especfico a revelar la presencia de patologa litasica,
inflamatoria o neoplsica, la TC Helicoidal trifsica es el mtodo de eleccin tras la
realizacin de UIV poco diagnstica o donde se visualice defecto de replecin de
etiologa no litisica sobretodo en el diagnstico diferencial con los uroteliomas de la
va excretora.
An no hay estudios con suficiente volumen de pacientes que indiquen la incidencia de
las distintas patologas. En nuestra serie el hallazgo ms frecuente es la presencia de
cruce vascular, como variante dentro de la normalidad, ya que la tcnica permite
delimitar estructuras vasculares del trayecto pieloureteral independientemente de la
coexistencia con dilatacin (10).
En la literatura urolgica se viene mencionando su utilidad como sustituto de la
angiografa en el caso de planteamiento quirrgico cuando el cruce se asocia al
Sndrome de unin pieloureteral (11) (12) (13) (14)
La UIV suele demostrar los tumores de va cuando afectan a la pelvis, pero con
frecuencia solo revelan obstruccin en los primarios ureterales. La PA siendo
independiente de la funcin renal permita valorar la localizacin del urotelioma pero la
TC Helicoidal con contraste iv. Tiene una mayor sensibilidad y permite la visualizacin
de la extensin a tejidos blandos o grasa periplvica y de la presencia de adenopatas
(15) (16) (17). Adems excepto en un bajo porcentaje que muestra calcificacin, la TAC
permite diferenciarlo de la litiasis por las cifras menores de atenuacin que tienen los
tumores de va (18).
La gran prevalencia de la multicentricidad del carcinoma de clulas transicionales la
hacen imprescindible en el seguimiento, junto a la citologa sobretodo en los aos
siguientes a la ciruga (19)

CONCLUSIONES:
1.- La TC Helicoidal sin contraste iv. Se perfila como alternativa diagnstica a la
radiologa convencional en el diagnstico, seguimiento y planteamiento del tratamiento
en la litiasis de va excretora.
2.- La TC trifsica permite establecer el diagnstico diferencial en defectos de replecin
de sistemas pielocaliciales y ureter en pacientes con clnica de litiasis y/o hematuria
3..- Posibilita el diagnstico y extensin de los tumores de va excretora, siendo ms
sensible y especfica que la Pielografa Ascendente.

RECONSTRUCCION 3D DE CADERA (PELVIS)