Farmacoterapia para el

Trastorno por Estrs Postraumtico

(TEPT)
Christopher P. Alderman1; Linda C. McCarthy2 ; Anita C. Marwood3

Director de Farmacia y Farmacutico Clnico Senior (Psiquiatra) Hospital General de Repatriacin;

1

Daw Park, 5041 Australia del Sur, Australia; Profesor Asociado, Farmacia Prctica, Uso Racional de
Medicamentos y Centro de Investigacin Farmacutica, Universidad del Australia del Sur,
5041 Australia del Sur, Australia
2
Especialista Senior de Psiquiatra, Directora de la Unidad del Trastorno por estrs postraumtico
3
Farmacutica Clnica Senior, Hospital General de Repatriacin;
Daw Park, 5041 Australia del Sur, Australia

El trastorno por estrs postraumtico (TEPT) es
una seria enfermedad mental de considerable importan-
cia desde la perspectiva de la salud pblica. El manejo
del TEPT puede implicar el uso de varias modalidades
de tratamiento, incluyendo tanto los tratamientos no
farmacolgicos como la farmacoterapia. El tratamiento
no farmacolgico se considera como la opcin de pri-
mera lnea para el TEPT y debera incorporarse rutina-
riamente en los planes de manejo de los pacientes con
TEPT. Sin embargo, algunos pacientes no responden
suficientemente a los tratamientos no farmacolgicos o
son dejados de tratar a pesar de tener sntomas residua-
les que lo incapacitan en una o ms reas. Actualmente,
los frmacos preferidos para el TEPT son los antidepre-
sivos, siendo los inhibidores selectivos de la recapta-
cin de la serotonina los que tiene ms evidencias
sustanciales que respaldan su uso. Muchos pacientes
con TEPT tienen sntomas que son resistentes al trata-
miento farmacolgico inicial, lo que significa que, a
menudo, es necesario explorar opciones farmacotera-
puticas adicionales para alcanzar un control ptimo de
los sntomas: antipsicticos, frmacos antiadrenrgicos,
ansiolticos y anticonvulsionantes han sido recomenda-
dos como tratamientos para el TEPT. Adicionalmente al
manejo de los sntomas principales del TEPT, los clni-
cos tambin deben tratar las importantes comorbilida-
des asociadas, en especial, los trastornos por consumo
de drogas y las alteraciones del estado de nimo. A
menudo es difcil la interpretacin de los estudios de
investigacin sobre la eficacia y la seguridad de la far-
macoterapia para el TEPT debido a las limitaciones
metodolgicas y a factores tales como el sesgo en la
inclusin. En el futuro, ms investigacin en neurocien-
cias fundamentales y en farmacogenmica puede ayu-
dar a obtener opciones farmacoteraputicas ptimas
para el TEPT.
Trastorno por Estrs Postraumtico
El trastorno por estrs postraumtico (TEPT) es
una enfermedad mental relativamente comn y seria.
Los pacientes con TEPT desarrollan sntomas tras una
exposicin personal a un trauma que implica amenaza
de muerte o lesin grave, tras presenciar un aconteci-
miento que implica muerte, despus de una lesin o
amenaza para la integridad fsica de otra persona o des-
pus de conocer una muerte inesperada o violenta, tras
una lesin grave o amenaza de muerte o lesin experi-
mentada por un miembro de la familia o alguien cerca-
no a la misma.(1) La exposicin a los acontecimientos
traumticos crea una respuesta personal que implica

RET, Revista de Toxicomanas. N. 58 - 2009 3

miedo intenso, desamparo u horror.(1) Aproximadamente
un 20% de las mujeres y un 8% de los hombres que han
estado expuestos a acontecimientos traumticos impor-
tantes desarrollarn finalmente sntomas de TEPT, con
una prevalencia a lo largo de la vida para este trastorno
del 10-14% para las mujeres y del 5-6% para los hom-
bres.(2,3) Las formas comunes de trauma que causan
TEPT incluyen la participacin en conflictos militares,
(particularmente combates o funciones mdicas), cr-
menes violentos, violacin y otros asaltos sexuales, tor-
tura, desastres naturales y lesiones graves o
enfermedades.(1,3) Hay informacin que indica que algu-
nas personas tienen ms probabilidad que otras de des-
arrollar TEPT tras un hecho traumtico: los factores de
riesgo incluyen traumas graves o prolongados, trau-
ma/abuso en la infancia, historia previa de enfermedad
psiquitrica, consumo comrbido de drogas, pobres
ayudas sociales y genero femenino.(4)
La neurobiologa del TEPT es compleja y an
debe de ser aclarada completamente, pero es posible
que a medida que evolucionen nuestros conocimien-
tos acerca de los procesos psicolgicos y neurolgi-
cos subyacentes, esto conlleve al desarrollo de
nuevas y eficaces opciones de tratamiento. La evi-
dencia actual sugiere que la fisiologa subyacente al
TEPT implica probablemente la desregulacin de
mltiples sistemas neuroqumicos, incluyendo aque-
llos regulados por la noradrenalina, el eje hipotla-
mo-hipofisario-adrenal (HHA), la tiroides y los
sistemas opioides endgenos.(5) El TEPT se asocia
con la liberacin de hormonas de respuesta al estrs,
incluyendo cortisol, adrenalina, noradrenalina, vaso-
presina, oxitocina y opioides endgenos.(5) La inves-
tigacin sugiere que los pacientes con TEPT
desarrollan receptores adrenrgicos regulados nega-
tivamente en respuesta al aumento de las concentra-
ciones circulantes de noradrenalina.(5) Los sistemas
serotoninrgicos son tambin importantes y juegan
un papel en la modulacin de la respuesta a la activa-
cin (arousal) (la investigacin animal sugiere que la
infra expresin de la transmisin serotoninrgica se
relaciona con una capacidad reducida para modular
la activacin).(5) Conjuntamente con los marcadores
neurobiolgicos comentados anteriormente, se cree
4 RET, Revista de Toxicomanas. N. 58 - 2009
igualmente que ciertas anormalidades neuroanatmi-
cas pueden estar tambin relacionadas con el TEPT;
estas incluyen un hipocampo de volumen reducido y
la presencia de un cavum septum pellucidum anor-
mal.(6)
Farmacoterapia versus Tratamiento
no farmacolgico para el TEPT
No se puede completar una exposicin sobre la
farmacoterapia para el TEPT sin explorar primero la
utilidad de las estrategias no farmacolgicas que han
probado su eficacia y que son ampliamente conside-
radas como las opciones de primera lnea para esta
condicin. Diversas fuentes autorizadas coinciden en
que el uso de tratamiento no farmacolgico debe con-
templarse como la estrategia de primera lnea para el
TEPT. (7-9) El Departamento de Asuntos de los
Veteranos de USA ha desarrollado un grupo de opcio-
nes de manejo no farmacolgico y las ha resumido en
una hoja informativa.(129) La eleccin del tratamiento a
usar se determina en base a diversos factores, inclu-
yendo factores especficos del paciente, efectos
secundarios y efectos negativos potenciales, coste,
duracin del tratamiento, adecuacin cultural, los
recursos y habilidades del terapeuta, los recursos del
paciente y los factores estresantes, la comorbilidad de
otros sntomas psiquitricos y aspectos forenses.(129)
Las estrategias de tratamiento que tienen apoyo emp-
rico y han demostrado resultados prometedores inclu-
yen la terapia cognitivo-conductual,
desensibilizacin y reprocesamiento por movimiento
ocular, terapia psicodinmica, terapia grupal, terapia
marital y familiar, terapias de rehabilitacin social,
hipnosis y otras.(129) La evidencia que apoye la efica-
cia del uso combinado de la terapia no farmacolgica
y la farmacoterapia an no es muy convincente,(10)
aunque alguna investigacin ha mostrado resultados
esperanzadores.(11) An as, en el entorno del mundo
real, donde el TEPT es a menudo refractario a la tera-
pia no farmacolgica sola, el uso de farmacoterapia
en combinacin con estrategias tales como la terapia
cognitiva-conductual y la terapia focalizada en el
trauma se lleva a cabo ampliamente.(9)
 Objetivos de la Farmacoterapia
para el TEPT
Cuando se disea e implementa farmacoterapia
para pacientes con TEPT hay diversos principios cla-
ves a considerar. Obviamente, la farmacoterapia debe
dirigirse a los sntomas principales del TEPT, inten-
tando reducir la frecuencia e intensidad de los snto-
mas y la discapacidad que ocasionan. La
farmacoterapia puede usarse para tratar recuerdos
recurrentes y molestos del hecho traumtico, tales
como recuerdos traumticos y sueos recurrentes. La
farmacoterapia puede ayudar asimismo a reducir el
intenso malestar que experimentan algunos pacientes
cuando se exponen a situaciones que se parecen o sim-
bolizan el suceso y reducen el alcance de la conducta
de evitacin que puede ser maladaptativa. Otros snto-
mas primarios objetivo para la farmacoterapia inclu-
yen las dificultades con el sueo, la hipervigilancia, la
respuesta de sobresalto exagerada, la irritabilidad o
estallidos de ira y la dificultad de concentracin o de
finalizar tareas.(1) Como el TEPT se asocia frecuente-
mente con tasas aumentadas de enfermedades psiqui-
tricas y mdicas comrbidas, es tambin importante
que el rgimen de tratamiento general se disee de
manera que minimice el impacto de aspectos tales
como la depresin, el consumo de drogas y las secue-
las fsicas de aspectos del estilo de vida relevantes
para los pacientes con TEPT. Entre los pacientes con
TEPT son frecuentes las enfermedades mdicas serias:
por ejemplo, en una gran cohorte de veteranos de
Vietnam examinados aproximadamente 20 aos des-
pus de sus experiencias en combate, haba una mayor
prevalencia, a lo largo de la vida, de enfermedades cir-
culatorias, digestivas, musculoesquelticas, endocri-
nas, del sistema nervioso, respiratorias e infecciones
de transmisin no sexual entre los veteranos con
TEPT; un efecto que persisti incluso tras controlar el
sesgo de seleccin, los factores de conductas de ries-
go, y asuntos mdicos o psiquitricos preexistentes
que estaban documentados en las historias militares.(12)
El consumo de drogas tambin es mucho ms frecuen-
te entre los pacientes con TEPT,(13) y conjuntamente
con esto, se dan un conjunto de secuelas psiquitricas
y mdicas que pueden requerir farmacoterapia.
RET, Revista de Toxicomanas. N. 58 - 2009
La farmacoterapia debera seleccionarse e imple-
mentarse de forma que tuviera ms probabilidades de
complementar los tratamientos no farmacolgicos y de
esta manera obtener el mximo beneficio de ambas
intervenciones.(9) Por ejemplo, continuar con el uso de
sedacin fuerte, que puede haber sido inicialmente
apropiada durante un periodo de crisis severa y de agi-
tacin, puede, finalmente, ser contraproducente si la
duracin de la terapia se prolonga durante la implemen-
tacin de intervenciones conductuales complejas que
requieren una atencin y una cognicin intactas. Por el
contrario, si un paciente permanece muy agitado debi-
do a que no se sigue el tratamiento mdico apropiado,
esto puede comprometer la efectividad de las interven-
ciones conductuales.
En el diseo de la farmacoterapia a emplear para el
manejo del TEPT, es importante adoptar un mtodo que
reconozca que estos pacientes tienen un riesgo impor-
tante de tener problemas relacionados con las drogas,(14)
que puede relacionarse con reacciones farmacolgicas
adversas, con interacciones farmacolgicas y con cues-
tiones relacionadas con la dosis de los medicamentos.
En vistas de las extensas comorbilidades a las que nos
hemos referido anteriormente, los pacientes con TEPT
toman a menudo diversos frmacos concomitantemen-
te y los regmenes de medicacin implican frmacos,
tales como los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (ISRS) que tienen un potencial considera-
ble de interactuar con otros frmacos usados para el
manejo de condiciones psiquitricas y mdicas.(15)
Teniendo en cuenta estos factores, es bsico que los
pacientes que reciben farmacoterapia para el TEPT sean
monitorizados cuidadosamente para asegurar que se
minimiza la morbilidad relacionada con el tratamiento
y se optimizan los resultados clnicos.
Terapia Farmacolgica Especfica
para el TEPT
Antidepresivos
La investigacin acerca de la eficacia de los antide-
presivos para la farmacoterapia del TEPT parece que
5
vuelve a la dcada de los 80, con los primeros ejemplos
que incluan la investigacin sobre la posible eficacia
del inhibidor no selectivo de la monoamino oxidasa
(IMAO), fenelcina.(16-19) Como las limitaciones de los
frmacos IMAO, a causa de sus interacciones farmaco-
lgicas y con la dieta, restringen el uso clnico de estos
agentes, la investigacin se dirigi rpidamente hacia
los antidepresivos tricclicos (ADTs). Kosten y col.,
compararon el ADT, imipramina, con fenelcina y con
placebo, hallando que ambos frmacos reducan signi-
ficativamente los sntomas del TEPT hacia la semana 5
(aunque se observ un mayor efecto con fenelcina).(20)
Otra investigacin ha demostrado que los ADTs produ-
cen beneficio como tratamiento para el TEPT y aunque
estos frmacos tienen la desventaja de la toxicidad en
caso de sobredosis (con evidencias que indican que los
pacientes con TEPT tienen un alto riesgo de intento de
suicidio por sobredosis), estos agentes todava tienen
un lugar como una opcin antidepresiva de segunda
lnea en el manejo del TEPT.(21-25) Cuando se usan ADTs
en pacientes con TEPT sigue siendo importante recor-
dar los aspectos relacionados con el perfil de efectos
adversos de estos agentes: los efectos anticolinrgicos
pueden ser especialmente problemticos para aquellos
pacientes con historia de cardiopata isqumica comr-
bida, trastornos cognitivos, hipertrofia prosttica benig-
na y otras importantes condiciones mdicas.
Los informes sobre el uso de ISRS para el manejo
de TEPT empiezan a surgir a inicios de los 90.(26-33) En
los aos siguientes, estos agentes llegaron a ser amplia-
mente promocionados como primera lnea para el trata-
miento del TEPT.(9,34,35) Desde entonces se ha acumulado
evidencia, en distintas cantidades, de cada uno de los
ISRS prescritos comnmente incluyendo sertralina,(32, 36-
41)
fluoxetina.(41-44) fluvoxamina,(45) paroxetina,(46-49) y cita-
lopram/escitalopram.(50-52) Por otra parte, algunos
estudios han fracasado en demostrar la eficacia de los
ISRS en el tratamiento del TEPT y se cree que el TEPT
relacionado con traumas de combate puede ser ms
refractario al tratamiento con ISRS.(40,53,54) Como balan-
ce, los ISRS deberan contemplarse como la primera
lnea farmacoteraputica en el tratamiento del TEPT:
aunque se puede precisar la adicin de otros medica-
mentos para tratar aspectos especficos del espectro de
6 RET, Revista de Toxicomanas. N. 58 - 2009
sntomas, en base a la evidencia actual, el tratamiento
con ISRS se contemplara en muchos casos como la
eleccin ms apropiada. Es importante observar que los
ISRS estn implicados en muchas interacciones farma-
colgicas y este punto debe ser considerado y tenido en
cuenta cuando se disea un rgimen de tratamiento que
incluye otros agentes que pueden emplearse para condi-
ciones psiquitricas y mdicas comrbidas.(15)
Se ha examinado la seguridad y la eficacia de
otros varios frmacos antidepresivos para el trata-
miento del TEPT. Un estudio controlado, aleatoriza-
do, de 6 meses de duracin, demostr el beneficio de
venlafaxina para el tratamiento del TEPT(55) y fue
apoyado adicionalmente con posterioridad por inves-
tigacin que indicaba que venlafaxina era superior a
placebo y similar en eficacia y seguridad a sertrali-
na.(56) Aunque la investigacin inicial sugera un
papel prometedor para la nefazodona, la seguridad en
relacin con la hepatotoxicidad ha hecho que este
producto haya sido retirado del mercado en muchos
pases; por tanto, este frmaco no debe considerarse
como una opcin para el manejo rutinario del TEPT.
El reversible y selectivo IMAO, moclobemida ha
mostrado alguna promesa para el tratamiento del
TEPT, aunque se requieren ensayos ms potentes
para replicar los hallazgos de la investigacin ini-
cial.(57,58) El bupropion no parece ser una opcin til
para el tratamiento del TEPT,(59) y la nica investiga-
cin disponible actualmente sobre reboxetina sugiere
que aunque este frmaco produjo una respuesta al
tratamiento en muchos pacientes con TEPT, hubo
una alta tasa de abandonos asociada con los efectos
adversos (posiblemente debido al mecanismo de
accin noradrenrgico de este frmaco).(60)
Quizs, el desarrollo reciente ms interesante en
el manejo del TEPT con antidepresivos se relaciona
con el bloqueador de los receptores 5HT2/3, mirtaza-
pina, que ofrece otras ventajas relacionadas con un
modesto potencial para interacciones farmacolgicas
y a un efecto favorable sobre el sueo. Un estudio pre-
vio en 1999 demostr algn grado de beneficio para
TEPT(61) y la posterior investigacin en un grupo de
pacientes con TEPT replic estos hallazgos. (62)
Posteriormente, el mismo grupo de investigadores Antipsicticos
reportaron un estudio de seguimiento que evalu a 12
La investigacin de finales de los 80 (antes de la
de los 15 miembros de la cohorte original en una valo-
extensa introduccin del tratamiento antidepresivo para
racin a largo plazo (24 semanas) que demostr efica-
el TEPT) hall que se prescribieron dosis bajas de neu-
cia a largo plazo y ausencia de efectos adversos graves
rolpticos a un 16% de una cohorte de 105 veteranos en
relacionados con mirtazapina.(63) Davidson y col.
una clnica.(69) Ms recientemente, Dierperink y col. han
reportaron un estudio, doble-ciego, controlado con
comparado las medicaciones usadas en el tratamiento
placebo de mirtazapina para TEPT no relacionado con
del TEPT en tres clnicas distintas especializadas en el
combate, encontrando una tasa de respuesta del 67%
manejo de TEPT, encontrando que la incidencia de uso
para el frmaco activo en comparacin con el 20%
de ISRS estaba entre el 30 y el 54%.(70) Los antipsicti-
para placebo.(64) En el 2002, Lewish public observa-
cos convencionales no se prescriban en dos de los cen-
ciones empricas de la eficacia de mirtazapina en el
tros y la tasa de prescripcin del tercer centro era del
alivio de las pesadillas y el insomnio asociado en una
4%. En contraste, la tasa de prescripcin de los antipsi-
poblacin de pacientes refugiados con TEPT, repor-
cticos atpicos para los tres centros era del 8, 2 y 4%
tando mitigacin de las pesadillas en aproximadamen-
respectivamente.(70) A ello se debe la falta de guas con-
te el 75% de una gran cohorte.(65) Otro estudio
cretas en relacin con el lugar real de los antipsicticos
compar la utilidad de la mirtazapina y la sertralina
en el manejo del TEPT. La opinin reciente de un
para el manejo del TEPT relacionado con el combate,
experto recomienda un lugar para estos frmacos en el
descubriendo que ambos frmacos eran eficaces y
manejo del TEPT, destacando en particular que la
bien tolerados para el manejo del TEPT en veteranos
mayora de la escasa literatura disponible hasta hoy
coreanos.(66) Los efectos adversos con mirtazapina
parece focalizarse al uso de los agentes atpicos en el
incluyeron sedacin, estreimiento y ganancia de
contexto del TEPT relacionado con el combate.(71)
peso. Dado que mirtazapina tiene un mecanismo de
Varias guas recientes para el manejo del TEPT indican
accin diferente al de los ISRS y como algunos exper-
que los frmacos antipsicticos tienen un lugar en el
tos sostienen la opinin de que los ISRSs pueden ser
manejo del TEPT, aunque no como primera lnea de tra-
relativamente de menor ayuda para el TEPT relaciona-
tamiento.(72-74) Estos agentes se recomiendan con mayor
do con el combate que en el TEPT no relacionado con
frecuencia para pacientes con sntomas refractarios a
el combate, es til la exploracin de estrategias alter-
intervenciones simples, o cuando hay TEPT y psicosis
nativas de tratamiento farmacolgico.(67,68)
comrbidos. Seedar y col. han trabajado aspectos inhe-
rentes al diagnstico del TEPT y psicosis, sugiriendo
En resumen, el estado actual de evidencias sugie-
que hay evidencia de una conexin entre los dos que
re que los ISRSs permanecen como el tratamiento de
puede proporcionar las bases para un papel racional de
primera eleccin para la mayora de pacientes que
los antipsicticos en este contexto.(75) Estos autores
requieren farmacoterapia para el TEPT. Aunque
sealan que la hiper reactividad de los sistemas centra-
actualmente parece haber poca evidencia convincente
les dopaminrgicos puede contribuir tanto a la psicosis
para apoyar el uso de un ISRS concreto, las diferen-
(paranoia, delusiones, alucinaciones) como al TEPT
cias en el perfil farmacocintico, la tolerabilidad indi-
(hipervigilancia, sobresalto exagerado y agitacin), por
vidual, y el potencial de interacciones farmacolgicas
tanto parece defendible el uso de frmacos antipsicti-
pueden ayudar a guiar la seleccin del ISRS apropia-
cos. En una revisin del tratamiento farmacolgico del
do para cada paciente. En el caso de que el tratamien-
TEPT que se centra en el uso de antipsicticos atpicos,
to con ISRS no proporcione un beneficio adecuado, o
Aheam y col., destacaron diversos puntos principales.(76)
en caso de que los efectos adversos o las interacciones
Destacaron que los pacientes afectados por TEPT tie-
farmacolgicas no permitan el tratamiento con un
nen tambin frecuentemente otras condiciones psiqui-
ISRS, la mirtazapina o la venlafaxina pueden contem-
tricas comrbidas, algunas de las cuales pueden tener
plarse como alternativas razonables.
manifestaciones psicticas. Segundo, observaron que

RET, Revista de Toxicomanas. N. 58 - 2009 7

aunque la evidencia en la que se basa el uso de antipsi-
cticos convencionales es modesta, estos frmacos se
han usado durante aos para el manejo del TEPT.
Posteriormente completaron la evidencia emergente
para el uso de antipsicticos en el manejo del TEPT,
citando publicaciones que proporcionan apoyo para el
uso de, o por lo menos ms informacin sobre el papel
de, olanzapina, risperidona, y quetiapina. Aunque la
revisin tambin incluye al menos una referencia para
el uso de clozapina, la mayora de los clnicos estaran
de acuerdo que el empleo de este frmaco es difcil de
justificar en condiciones clnicas normales en vista del
particular perfil de efectos adversos graves del mismo.
Teniendo en cuenta las importantes ventajas en
seguridad y tolerabilidad, es comprensible que la aten-
cin se haya puesto actualmente en los antipsicticos
atpicos para el manejo del TEPT. En la actualidad, la
calidad de la evidencia disponible para apoyar a estos
frmacos es probablemente mejor para risperidona,(77-80)
aunque tambin se ha hecho pequeos estudios que
indican que olanzapina(81, 82) y quetiapina(83, 84) tambin
ofrecer algn beneficio.
Anticonvulsionantes
Se ha examinado un conjunto de agentes anticon-
vulsionantes como posible terapia de base y adyuvante
para el TEPT, con el racional de explorar el empleo de
estos frmacos basado en sus conocidos efectos sobre la
estabilizacin del estado de nimo, la modulacin de la
ira/agresin y antikindling. La carbamacepina(85, 86) y el
valproato(87,88) fueron los primeros agentes de esta cate-
gora que recibieron atencin como posibles tratamien-
tos para el TEPT y ms recientemente, ha habido
estudios que indican posibles papeles para la lamotrigi-
na(89) y gabapentina(90) aunque en ambos casos se preci-
sa de investigacin ms completa para validar los
hallazgos iniciales.
La posible utilidad de tiagabina para TEPT fue des-
crita inicialmente en una serie de casos(91) y posterior-
mente se evalu sistemticamente mediante ms
investigacin. Connor y col. realizaron un estudio
abierto con una fase de discontinuacin y seguimiento
doble ciego, observando que tiagabina produca benefi-
8 RET, Revista de Toxicomanas. N. 58 - 2009
cios significativos en un grupo de sntomas dominan-
tes.(92) Contrariamente, un posterior estudio doble ciego
controlado con placebo no hall que tiagabina propor-
cionara beneficio significativo para el TEPT y la utili-
dad clnica de este agente no est clara.(93)
El desarrollo reciente ms prometedor en el uso de
agentes anticonvulsionantes para los sntomas de TEPT
es la aparente utilidad de topiramato. Diversos informes
sobre los efectos clnicos de topiramato han surgido
como series de casos as como de estudios abiertos en
TEPT civil. Otros informes sobre topiramato en TEPT
civil tambin han demostrado eficacia como tratamien-
to para el TEPT.(94-96) Tucker y col. estudiaron el topira-
mato para TEPT civil en un estudio doble ciego que
hall que este agente proporciona reducciones signifi-
cativas en la re-experimentacin del fenmeno.(97) Otro
estudio doble ciego, aleatorizado, controlado, compar
topiramato con placebo en veteranos de la guerra de
Iran-Irak, a dosis de hasta 500mg/da.(98) Los sujetos tra-
tados con topiramato reportaron reducciones significa-
tivas en los recuerdos intrusivos, pesadillas, recuerdos
traumticos (flashback), problemas del sueo, irritabili-
dad e ira y reacciones de sobresalto comparado con
aquellos que recibieron placebo.(98) Un beneficio adicio-
nal de topiramato para el TEPT es la posible reduccin
del uso perjudicial de alcohol, el cual se ha demostrado
en otros contextos.(99)
En general, los desarrollos recientes en relacin
con el uso de anticonvulsionantes para el manejo de
TEPT indican un posible papel para algunos frmacos
que potencian los efectos del GABA. Los agentes tales
como el topiramato o la lamotrigina deberan ser consi-
derados para los pacientes con sntomas refractarios
que no han respondido adecuadamente a los agentes de
primera lnea. Actualmente, ningn anticonvulsionante
ha recibido autorizacin de comercializacin para su
uso en el tratamiento del TEPT, por tanto se precisa de
ms informacin en esta rea.
Benzodiacepinas
En comn con otras reas en las que se han usado
benzodiacepinas, el uso de estos agentes para el mane-
jo de los sntomas del TEPT sigue siendo controvertido.
A pesar del amplio uso de estos frmacos para pacien- y col. tambin comentaron datos alemanes que indican
tes con TEPT, no hay evidencias especficas disponi- que la tasa aproximada de informes de abuso de zopi-
bles de su efectividad. Investigacin previa que clona es del orden de 4.5 casos por cada 10.000 dosis
examinaba los efectos de alprazolam no revel un bene- diarias definidas, en comparacin muy favorable con la
ficio significativo para los sntomas de TEPT(100) y un tasa reportada para benzodiacepinas (106.7 casos por
estudio ms reciente de tratamiento con clonazepam cada 10.000 dosis diarias definidas).(107)
revel que los efectos de este frmaco sobre los snto-
mas de TEPT relacionados con el sueo fueron insigni- Moduladores adrenrgicos
ficantes.(101) Gelpin y col. teorizaron que el tratamiento
Hay una considerable evidencia que indica que los
precoz con benzodiacepinas de alta eficacia (alprazo-
mecanismos noradrenrgicos juegan un papel funda-
lam y clonazepam) en supervivientes de un trauma
mental en la neruofisiologa subyacente al TEPT, en
puede prevenir el desarrollo posterior de TEPT, pero el
particular con respecto a las alteraciones de la respues-
pequeo ensayo abierto que emplearon estos investiga-
ta a la activacin (arousal) y la funcin de memoria.(109-
dores para valorar este frmaco fracas en demostrar un 111)
Investigacin posterior ha confirmado que el
beneficio.(102) Los pacientes con TEPT son particular-
antagonista -adrenoreceptor, prazosina, tiene un lugar
mente propensos a trastornos comrbidos por consumo
en el tratamiento del TEPT, especialmente en conexin
de drogas y por esta razn se debe garantizar una pre-
con los trastornos del sueo y las pesadillas.(112-117) Kinzie
caucin particular si se utilizan benzodiacepinas.(103)
y Leung describen algn beneficio en el uso de clonidi-
Curiosamente, en una evidencia contradictoria, Kosten
na en el manejo del TEP entre refugiados camboyanos
y col. hallaron que entre los pacientes con TEPT y con-
traumatizados,(118) aunque el pobre perfil de tolerabili-
sumo de drogas comrbido, el uso de benzodiacepinas
dad de este frmaco ha contribuido a la falta de investi-
no se asoci con efectos adversos en los resultados
gacin en este campo. Los bloqueadores -adrenrgicos
sobre la salud, pero puede en realidad reducir su uso en
tambin han sido considerados como una opcin para el
la asistencia mdica.(104) Sin embargo, el consenso actual
tratamiento del TEPT,(119, 120) siendo los desarrollos
indica que, si es posible, las benzodiacepinas deberan
recientes ms interesantes en este rea los estudios que
evitarse en pacientes con TEPT.(8, 9, 76, 105)
indican que el tratamiento precoz con propranolol tras
un trauma grave puede reducir la probabilidad de des-
Aunque an deben ser evaluados sistemticamen-
arrollo posterior de TEPT.(121, 122) En este punto, aunque
te, para los trastornos asociados con el sueo en el
las evidencias preliminares para el uso de modulacin
TEPT se emplean los sedantes hipnticos tales como
noradrenrgica como estrategia de tratamiento para el
zopiclone y zolpidem,(106) y en vista del bajo potencial
manejo del TEPT parece prometedora, se deben realizar
de abuso, tolerancia y dependencia con estos agen-
ms investigaciones antes de que esta opcin de trata-
tes,(107, 108) esta terapia puede ser ms til que el trata-
miento pueda ser promovida para su uso en la prctica
miento con benzodiacepinas. Por ejemplo, Hajak y col.
clnica rutinaria.
han examinado especficamente el asunto del potencial
para la dependencia de los hipnticos sedantes no ben-
Conclusin
zodiacepnicos ms populares, zolpidem y zopiclona,
con un estudio frmaco epidemiolgico.(107) Estos inves-
tigadores fueron capaces de localizar 22 casos reporta- Aunque se han empleado diversos frmacos para el
dos de dependencia de zopiclona y comentan que, en manejo del TEPT, los resultados hasta la fecha no han
vistas del extenso uso de este frmaco (incluyendo el sido concluyentes y se precisa con urgencia ms inves-
estatus de frmaco sin receta en pases tales como tigacin. Muchos pacientes no alcanzan la remisin
Alemania y Rumania), el riesgo de dependencia y completa de los sntomas con las intervenciones psico-
abuso no es slo extremadamente bajo, si no que tam- lgicas y a menudo se precisan mltiples ensayos de
bin es menor que el de las benzodiacepinas.(107) Hajak medicacin hasta determinar que terapia farmacolgica

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es la ms adecuada para cada paciente. El actual clima
blico internacional, el malestar civil y el terrorismo,
indican que se precisar encontrar nuevas y eficaces
intervenciones farmacolgicas y esto requerir impor-
tantes inversiones por los gobiernos as como de la
ayuda de la industria farmacutica.
Visin de 5 aos
Los prximos 5 aos prometen tanto desarrollos
como nuevas decepciones en el campo de la investiga-
cin de la farmacoterapia y el tratamiento del TEPT.
Probablemente se publicarn ms investigaciones para
sumar a la base de conocimiento en relacin con el tra-
tamiento farmacolgico del TEPT, aunque no es difcil
imaginar que mucha de esta investigacin estar afecta-
da por los mismos tipos de inconvenientes metodolgi-
cos de los estudios previos. An as, estn surgiendo
prometedoras dianas neurobiolgicas para investiga-
cin, principalmente en relacin con la neurotransmi-
sin serotoninrgica y noradrenrgica y tambin para el
neurotransmisor inhibidor GABA.
Quizs, la va ms prometedora para la investiga-
cin en la farmacoterapia del TEPT es la relacionada
con la farmacogenmica: a medida que se expanda la
investigacin en esta rea ser posible conocer las
influencias de las variaciones genticas sobre la res-
puesta teraputica a los frmacos. Una exploracin de
los polimorfismos que afectan a los transportadores
neuronales de serotonina o al metabolismo del frmaco
puede ayudar a explicar la ampliamente reconocida
variabilidad interpersonal en la respuesta a la terapia
farmacolgica para el TEPT, abriendo, posiblemente, el
camino para una estrategia ms dirigida para el trata-
miento farmacolgico, implicando que puede ser posi-
ble mejorar la eficacia del manejo individual del
paciente y al mismo tiempo minimizar la toxicidad de
los frmacos. Adems, con una comprensin ms com-
pleta de los farmacogenmicos implicados puede ser
posible disear estrategias ms informadas para la com-
binacin de frmacos, hecha a medida para tratar los
sntomas de cada paciente.
Dados los decepcionantes resultados en relacin
con la intervencin de debriefing para la prevencin
10
del TEPT tras el incidente traumtico, otra rea que
puede llegar a ser un foco creciente de atencin clni-
ca es el uso de farmacoterapia dirigida en el periodo
inmediato a la exposicin al trauma, siendo el objeti-
vo una reduccin de la probabilidad de una progre-
sin individual de desarrollo de TEPT, o
posiblemente dirigida a reducir la severidad de los
sntomas de TEPT en los casos en los que se desarro-
lla el TEPT. Los resultados de la investigacin inicial
con propranolol parecen prometedores,(121, 122) aunque
un estudio fracas en demostrar que la administracin
precoz de este frmaco, o el tratamiento con otro can-
didato potencial (gabapentina), ofreca beneficios
superiores a placebo.(123) Friedman ha revisado recien-
temente las posibilidades farmacoteraputicas para la
prevencin del TEPT, sugiriendo que en el futuro, los
tratamiento farmacolgicos se disearn para tratar el
patrn nico de anormalidades psicobiolgicas obser-
vadas en los pacientes.(124) Adems, Friedman sugiere
que el aclarar las bases para la resilencia y la vulne-
rabilidad para el desarrollo del TEPT orientar el
desarrollo de profilaxis farmacolgica para el
TEPT.(124) La respuesta humana al estrs se ha desarro-
llado para la preservacin de las especies e implica a
los sistemas nerviosos central y perifrico, al sistema
endocrino y al sistema inmunolgico.(124) Los contri-
buyentes ms importantes para la respuesta al estrs
son el sistema HHA y el sistema locus ceruleus /nor-
adrenalina simptica (LC/NA) ambos activados por el
factor de liberacin de la corticotropina (CRF), y se
cree que muchos otros componentes de la respuesta al
estrs tambin se activan por el CRF. Se postula que
la desregulacin de HHA, LC/NA y los mecanismos
inmunes producen anormalidades secundarias que
persisten en el TEPT crnico, causando cambios neu-
rohormonales crnicos e incluso remodelacin anat-
mica del cerebro.(124)
Durante el estrs, el CRF moviliza rpidamente
los mecanismos HHA y LC/NE pero una vez el estrs
ha pasado, se cree que la recuperacin de la funcin
normal est mediada por glucocorticoides, neuropp-
tido y opioides. Aquellas personas con ms probabili-
dad de desarrollar TEPT son las que producen una
activacin ms intensa HHA y/o LC/NE, as como las
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que son incapaces de alcanzar una recuperacin nor-
mal debido a una movilizacin menguada de gluco-
corticoides, neuropptido y/o opioides.(124) En base a
esto, Friedman aboga por posibles estrategias farma-
coteraputicas preventivas basadas en antagonistas
del CRF, glucocorticoides, agonistas opioides selecti-
vos y otros agentes.(124) Ya hay alguna evidencia que
sugiere que los corticoesteroides pueden ejercer un
efecto protector contra el desarrollo de TEPT en
pacientes crticamente enfermos y esta estrategia jus-
tifica ms valoracin sistemtica.(125-128)

La Bibliografa y las tablas de los artculos las pueden pedir a:

avellanedaguri@gmail.com.

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