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R. Psiquiat. Ter. Cond. y Exp.

43 (2012) 664-671
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Revista de Terapia de Conducta y Psiquiatra Experimental


Pgina de la Revista: www.elsevier.com/locate/jbtep

Tratamiento del Trauma en la Psicosis con EMDR: Un estudio piloto


David P.G. van den Berg a,*, Mark van der Gaag ab
a

Instituto Psiquitrico Parnassia , Prinsegracht 63, 2512 EX Den Haag, Pases Bajos

VU Universidad e Instituto Emgo para el Cuidado de la Salud y la Investigacin, Departamento de Psicologa Clnica, De
Boelelaan 1, 1081 BT, Amsterdam, Pases Bajos

INFORMACIN ARTCULO
Historia del Artculo:
Recibido 12 Mayo2011
Recibido de forma revisada
10 Septiembre 2011
Aceptado 12 Septiembre 2011
Palabras Clave:
Trauma
TEPT
Psicosis
EMDR
Esquizofrenia

RESUMEN
Antecedentes: Los estudios iniciales han demostrado que el trastorno de estrs postraumtico (TEPT) puede tratarse
de forma eficaz en pacientes con un trastorno psictico. No obstante, estos estudios usaron protocolos adaptados para
el tratamiento, evitando la exposicin directa a los estmulos relacionados con el trauma, o siendo precedidos por
tcnicas de estabilizacin, lo que dilat considerablemente la duracin del tratamiento.
Mtodo: Un ensayo abierto, en el que sujetos adultos con trastorno psictico y un TEPT comrbido (n= 27)
recibieron un mximo de seis sesiones de terapia de Desensibilizacin y Reprocesamiento por Movimiento Ocular
(EMDR). Los sntomas de TEPT, los sntomas psicticos y los sntomas adicionales fueron valorados al inicio y final
del tratamiento.
Resultados: La tasa de abandono fue del 18, 5 % (cinco personas). Solo cinco de los veintids que lo completaron
(22,7%) siguen cumpliendo los criterios del TEPT tras el tratamiento. Los sntomas de TEPT, las alucinaciones
verbales auditivas, los delirios, ansiedad, depresin y baja autoestima mejoraron significativamente. La ideacin
paranoide y los sentimientos de desesperanza no mejoraron de forma significativa. El tratamiento no conllev la
exacerbacin de sntomas en los sujetos. No se dieron sucesos adversos, como intentos de suicidio, auto-mutilacin,
conducta agresiva o ingreso en un hospital psiquitrico general.
Conclusiones: Este estudio piloto demuestra que una terapia breve con EMDR, es eficaz y segura para el tratamiento
del TEPT en sujetos con trastorno psictico. El tratamiento del TEPT tiene un efecto positivo en las alucinaciones
verbales auditivas, delirios, sntomas de ansiedad, sntomas depresivos y autoestima. EMDR puede aplicarse a este
grupo de pacientes sin adaptar el protocolo de tratamiento, o dilatar el tratamiento al precederlo de intervenciones
estabilizantes.
2011 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados

1. Introduccin
Entre el 50 y 98 por ciento de adultos
con Enfermedad Mental Grave (EMG)
como psicosis tienen, al menos, una
experiencia traumatizante, con una media

de 3,5 incidentes por persona (Frueh y col.,


2005; Goodman, Rosenberg, Mueser, y
Drake, 1997 Mueser y col., 1998). En la
poblacin general estas tasas son altas
tambin, y varan desde el 39 hasta el 81
por ciento (Breslau, Davis, Andreski, y

Peterson, 1991; Creamer, Burgess, y


McFarlane, 2001; Darves- Bornoz y col.,
2008; Frans, Rimm, Aberg, y Fredrikson,
2005; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, y
Nelson, 1995). Una revisin de la literatura
sobre trauma infantil en personas con
psicosis, mostr que el 69 por ciento de las
mujeres y el 59 por ciento de los hombres
con psicosis fueron abusados sexual o
fsicamente durante la infancia (Read, Van
Os, Morrison, y Ross, 2005). stas y
posteriores
experiencias
traumticas
provocan cargas en la vida adulta. La
prevalencia del trastorno de estrs
postraumtico (TEPT) en personas con
psicosis vara de 11 al 52 por ciento
(Achim y col., 2011; Buckley, Miller,
Lehrer, y Castle, 2009; Frueh y col., 2005;
Lu y col., 2011; McGorry y col., 1991;
Meyer, Taiminen, Vuori, Aeijaelae, y
Helenius, 1999; Mueser y col., 1998; Shaw,
McFarlane, Bookless, y Air, 2002). Esto es
bastante alto cuando lo comparamos con la
poblacin general donde la prevalencia
vara desde .4 al 3,5 por ciento (Creamer y
col., 2001; Darves-Bornoz y col., 2008;
Davidson, Hughes, Blazer, y George,
1991; Kessler, Chiu, Demler, y Walters,
2005; Perkonigg, Kessler, Storz, y
Wittchen, 2000).
El trauma y el TEPT comrbido influyen
negativamente en el curso de la psicosis
(Lysaker y LaRocco, 2008; Morrison,
Frame, y
Larkin, 2003; Mueser,
Rosenberg, Goodman, y Trumbetta, 2002;
Resnick, Bond, y Mueser, 2003). Parece
que hay una relacin dosis-respuesta. Las
personas que han sido traumatizadas de
forma repetida o ms gravemente, tiene un
alto riesgo de desarrollar psicosis (Galletly,
Van Hooff, y McFarlane, 2011; Janssen y
col., 2004; Read y col., 2005; Shevlin,
Houston, Dorahy, y Adamson, 2008). Las
personas con psicosis y TEPT comrbido
informan de sntomas ms severos y se
dificulta ms su funcionamiento cotidiano
que quienes no tienen TEPT (Mueser, Lu,
Rosenberg, y Wolfe, 2010). Los sntomas
de TEPT afectan negativamente los niveles
de activacin y estilos de afrontamiento,
incrementando la probabilidad de abusar de
sustancias y de ser revictimizado, y
conlleva un descenso de la confianza en
uno mismo y en los otros. Todos estos

factores incrementan las probabilidades de


una recada en la psicosis (Mueser y col,
2002).
A pesar de las tasas de prevalencia
mencionadas, tanto el trauma como el
TEPT se pasan por alto en la mayora de
personas con psicosis (Howgego y col.,
2005; Lommen y Restifo, 2009; Mueser y
col., 1998).Tras diagnosticarse una
enfermedad mental grave como la
esquizofrenia, psiclogos y psiquiatras
parecen no inclinarse a determinar si hay
trastornos adicionales. Los clnicos utilizan
las normas que superaron para establecer
diagnsticos (Cusack, Wells, Crubaugh,
Hiers, y Frueh, 2007). Otras razones, como
asuntos ms urgentes, miedo a perturbar al
paciente o a exacerbar los sntomas
psiquitricos, junto a no sentirse preparados
para preguntar y responder al trauma, se
cree que estn involucrados en la alta tasa
de infradiagnstico. Adems se tienen
fuertes creencias biogenticas acerca de que
la psicosis, disminuye la probabilidad de
que los clnicos valoren la historia
traumtica (Read, Barker-Collo, y Harrison,
2001).
En caso de que se diagnostique un
TEPT comrbido en las personas con EMG,
no se proporciona tratamiento. El miedo a
la exacerbacin de los sntomas y la falta de
competencia, de confianza y creencia en las
intervenciones
teraputicas
son,
probablemente, las razones ms importantes
para retener el tratamiento de estos
pacientes (Frueh y col., 2006; Salyers,
Evans, Bond, y Meyer, 2004).
Los sujetos con trastornos psicticos
normalmente son excluidos de los estudios
cientficos sobre la eficacia de tratamientos
de TEPT (Spinazzola, Blaustein, y Van der
Kolk, 2005). Por lo tanto, se sabe poco de
la utilidad de estos tratamientos en las
personas con psicosis (Bradley, Greene,
Russ, Dutra, y Westen, 2005). Sin embargo,
el TEPT no tratado en personas con EMG
tiene efectos adversos sobre el bienestar y
el pronstico (Howgego y col., 2005;
Lysaker y LaRocco, 2008). Se han hallado
consecuencias
significativamente
ms
negativas en pacientes con TEPT no
tratados sin psicosis, que tratando el
trastorno con Terapia Cognitivo Conductual
(TCC),
incluyendo
la
exposicin

prolongada (Cloitre, Koenen, Cohen, y


Han, 2002).
Los pacientes con psicosis solan ser
excluidos
de
los
tratamientos
psicoteraputicos. Ahora sabemos, en
cambio, que la TCC para la psicosis es un
tratamiento eficaz y seguro. Los sntomas
decrecen
como
consecuencia
del
tratamiento (Jones, Cormac, Silveira da
Mota Neto, y Campbell, 2010; NICE, 2010;
Pilling y col., 2002; Tarrier, 2005). Vemos
clnicamente un aumento en la conciencia
de la importancia del trauma en la vida de
las personas con psicosis, y los pacientes
estn empezando a pedir tratamiento para
las consecuencias de los traumas que han
experimentado
(e. g. Helen, 2011).
Sabemos poco, sin embargo, sobre el
tratamiento del TEPT en personas con
trastornos psicticos.
Un Ensayo Controlado Aleatoriamente
(ECA) en 108 pacientes con EMG,
demostr que los tratamientos cognitivoconductuales del TEPT basados en
reestructuracin cognitiva, principalmente,
fueron ms eficaces que los tratamientos
habituales para reducir los sntomas del
TEPT y las cogniciones negativas
relacionadas con el trauma (Mueser y col.,
2008). No hubo sucesos adversos, por ej.
intentos de suicidio o necesidad de ingreso .
No obstante, solo el 15,7 por ciento de los
sujetos tiene esquizofrenia o trastorno
esquizoafectivo en este estudio.
Trappler y Newville (2007) dirigieron un
estudio similar. Veinticuatro pacientes con
esquizofrenia y TEPT comrbido se
sometieron a un Entrenamiento en
Habilidades para la Regulacin del Afecto
(STAIR; Cloitre y col., 2002). Estos sujetos
fueron comparados con un grupo cohorte
comparable, que recibi terapia de apoyo.
Las tcnicas de exposicin fueron
incorporadas, en cambio, en el programa
STAIR, debido a que los autores asumieron
que esto sera contraproducente (p.322). En
su lugar, el tratamiento se focaliz en
temas como la gestin de la activacin y
problemas de seguridad. No es de extraar,
considerando la ausencia de exposicin, que
el tratamiento no tuviera efecto sobre
sntomas de TEPT, como las intrusiones de
los traumas experimentados.
Experimentar una psicosis y contactar
con el sistema de salud puede ser algo

traumtico para algunas personas (McGorry


y col., 1991; Shaw, McFarlane, y Bookless,
1997; Shaw y col., 2002). Jackson y col.
(2009) realizaron un ECA (n=66) en
sujetos que haban sufrido recientemente el
primer
episodio
de
psicosis.
La
Intervencin con Recuperacin Cognitiva
(IRC) destinada a mejorar la recuperacin
tras un episodio de psicosis, se compar
con el tratamiento habitual. Hubo un
mximo de 26 sesiones de IRC. Los
componentes clave de la IRC son: (a) el
compromiso y la formulacin del caso;(b)
el procesamiento (del trauma de) de
experimentar la psicosis mediante terapia
cognitiva; y (c) evaluaciones de cambio de
la psicosis (Jackson y Iqbal, 2000). Los
sujetos que recibieron la IRC tuvieron
menos sntomas traumticos post-psicticos
en la evaluacin de los sujetos en la
condicin de control.
Frueh y col. (2009) dirigieron un
estudio piloto con tratamiento de
exposicin prolongada, en pacientes con
esquizofrenia o trastorno esquizo-afectivo
(n=20). Utilizaron una exposicin de once
semanas basada en un programa de TCC.
Un mximo de ocho sesiones de exposicin
individuales, dos veces por semana, fueron
precedidas por catorce sesiones de terapia
grupal
que incluyeron psicoeducacin,
manejo de la ansiedad, entrenamiento en
habilidades sociales, gestin de la ira y
manejo de los problemas del trauma. El
nmero de abandonos fue alto (35 %).
Todos los abandonos ocurrieron durante la
fase de terapia de grupo del tratamiento.
Todos los sujetos que empezaron la terapia
de exposicin individual finalizaron esta
parte del protocolo del tratamiento. A los
tres meses de seguimiento, diez de los trece
que lo completaron ya no reunan los
criterios para el TEPT. El tratamiento no
caus
efectos
adversos.
Desafortunadamente, las medidas de la
psicosis no se incluyeron en este estudio,
incluida la exposicin, que pudo ser
trabajada eficazmente en los sujetos con
psicosis sin ningn tipo de adaptacin
(Long y col., 2010).
La Desensibilizacin y Reprocesamiento
por Movimientos Oculares (EMDR) es la
tercera psicoterapia por su fuerte apoyo
emprico en su eficacia en tratar el trauma
(Bisson y col., 2007; Bradley y col., 2005;
3

Seidler y Wagner, 2006). Un estudio utiliz


EMDR en pacientes con esquizofrenia
admitidos de forma aguda. Kim y col.
(2010) compararon la eficacia de tres
sesiones de EMDR (n=45) con el
tratamiento habitual y relajacin progresiva
muscular. No hubo diferencias en las
mediciones de la psicosis y la depresin
entre los grupos a los tres meses de
seguimiento. Sin embargo, ni el TEPT ni
los sntomas post-traumticos fueron una
diana especfica en este estudio. A los
sujetos se les pregunt, simplemente, sobre
sucesos vitales estresantes que fueron
desensibilizados despus con EMDR. Es
cuestionable si se puede esperar que este
procedimiento tenga algn efecto aditivo en
el tratamiento de los pacientes ingresados
en fase aguda.
Este documento informa sobre la
viabilidad de un estudio piloto no
controlado y los efectos de EMDR, en
pacientes con un trastorno psictico y TEPT
comrbido. La viabilidad de este estudio se
ha llevado a cabo como piloto de un ECA
que est en preparacin. A diferencia de
algunos estudios previos que no adaptaron
el protocolo de tratamiento, no hay fase
previa de estabilizacin, y el protocolo no
evita la exposicin directa a los estmulos
relacionados con el trauma. Por lo tanto,
este piloto da una indicacin acerca de si
los pacientes con trastorno psictico y
TEPT comrbido de por vida, pueden ser
tratados de manera eficaz con los
tratamientos rutinarios para el TEPT, que
recomiendan las guas. Tambin medimos
los sntomas psicticos para examinar los
efectos del tratamiento sobre los sntomas
psicticos.
2. Mtodo
2.1. Diseos del estudio
Un ensayo piloto en el que los sntomas
de TEPT son tratados con EMDR, en
sujetos con un diagnstico de por vida de
TEPT y trastorno del espectro de
esquizofrenia.
2.2. Escenario
Sujetos
ambulatorios

que
fueron
pacientes
de los cuatro servicios

secundarios de salud mental en los Pases


Bajos: Instituto Psiquitrico de Parnassia,
Instituto
Psiquitrico
BavoEuropoort,
Instituto Psiquitrico Pro Persona, y GGZ
Noord-Holland-Noord.
2.3. Sujetos
Los criterios de inclusin fueron:
1) Un cuadro diagnstico de trastorno
del espectro de esquizofrenia,
2) Un TEPT actual.
Los criterios de exclusin fueron:
1) Menores de dieciocho aos de
edad;
2) CI estimado por debajo de 70;
3) No competencia en el idioma
holands
2.4. Instrumentos de Medida
2.4.1.Medida de resultado
primario: trastorno de estrs
postraumtico
Se us la Escala Clnica Administrada
de TEPT (CAPS; Blake y col., 1990, 1995)
para determinar el TEPT actual. La CAPS
no determina solamente si los sntomas
reunen los criterios del DSM-IV para un
TEPT actual, produce tambin un intervalo
de puntuaciones para la gravedad del TEPT
(rango 0-136). Tambin estn disponibles
subescalas de puntuaciones para la reexperimentacin, evitacin y activacin.
Fueron evaluados los sntomas de TEPT
que provocaron ms perturbacin por el
trauma,
la
semana
anterior.
La
administracin de la CAPS al final del
tratamiento se bas en este mismo trauma.
En caso de traumas mltiples dentro del
mismo dominio y con el mismo agresor, se
pidi a los sujetos que considerasen esto
como un suceso. La CAPS posee buenas
propiedades psicomtricas (Pupo y col.,
2011; Weathers, Keane, y Davidson, 2001).
El Autoinforrme con las Escalas de
Sntomas de TEPT (PSS-SR), consta de 17
tems sobre sntomas de TEPT en la semana
previa, que son calificados en una escala de
4

4 puntos. La puntuacin acumulada da una


indicacin de la gravedad del TEPT. La
PSS-ST tiene una validez y fiabilidad
satisfactorias (Foa, Riggs, Dancu, y
Rothbaum, 1993).
2.4.2. Medidas de resultado
secundario
Las Escalas de Evaluacin de
Sntomas Psicticos (PSYRATS) son una
medida de los sntomas psicticos en la
semana anterior y consta de dos entrevistas
estructuradas breves en la Escala de
Calificacin de Alucinaciones Auditivas
(DRS, 6 tems). La PSYRATS ha
demostrado ser vlida, fiable, y sensible al
cambio (Haddock, McCarron, Tarrier, y
Faragher,
1999).
La Escala de Pensamientos Paranoides
de Green y col. (GPTS; Green y col., 2008),
es un autoinforme multidimensional que
mide la paranoia. Consta de treinta y dos
declaraciones sobre experiencias en el
ltimo mes, diecisis tems sobre ideas de
persecucin y diecisis tems sobre ideas de
referencia social. Los tems se puntan en
una escala Likert con rango de 1 (nada en
absoluto) a 5 (totalmente). Una puntuacin
alta indica niveles altos de paranoia. La
GPTS es vlida, fiable y sensible a los
cambios clnicos (Green y col., 2008).
El Inventario de Depresin de Beck en
su segunda edicin (BDI-II; Beck, Steer, y
Brown, 1996) consta de veintin tems. Una
puntuacin alta indica sntomas depresivos
ms severos. Las propiedades psicomtricas
del BDI han sido probadas ampliamente. Es
una prueba fiable, con consistencia interna
y
validez
concurrente
con
otras
estimaciones clnicas
(Beck, Steer y
Garbin, 1988). El BDI-II parece tener
propiedades similares (Beck, Steer, Ball, y
Ranieri, 1996).
El Inventario de Ansiedad de Beck
(BAI; Beck, Epstein, Brown, y Steer, 1988)
es un autoinforme de 21 tems sobre la
gravedad de la ansiedad en poblaciones
psiquitricas con una alta consistencia
interna y una fiabilidad test-retest aceptable
(Fydrich, Dowdall, y Chambless, 1992).
La Escala de Desesperanza de Beck
(BHS; Beck, Weissman, Lester, y Trexler,
1974) es un autoinforme
con 20
declaraciones sobre el futuro. Los tems se

califican como verdadero o falso. Una


puntuacin alta indica un alto grado de
ddesesperanza. La BHS posee un alto
grado de consistencia interna, y validez
concurrente con estimaciones clnicas y
otras medidas de desesperanza.
El Formulario Breve de Calificacin de
Autoestima (SERS-SF; Lecomte, Corbire,
y Laisn, 2006)
es un autoinforme
diseado para personas con esquizofrenia.
El SERS-SF tiene dos subescalas,
autoestima positiva y autoestima negativa.
La puntuacin total del
SERS-SF se
calcula restando la autoestima negativa de
la autoestima positiva. La escala tiene una
validez convergente adecuada, consistencia
interna alta, y una alta fiabilidad test-retest
en pacientes con esquizofrenia (Lecomte y
col. 2006).
2.5. Sucesos Adversos
En cada sesin eran supervisados por el
terapeuta, sucesos adversos como sntomas
de exacerbacin, ideacin suicida, abuso de
drogas y alcohol, crisis al contactar con los
profesionales del caso, o ingreso en el
hospital la semana previa. En caso de
ocurrir un suceso adverso, se preguntaba al
paciente si pensaba que el suceso estaba
relacionado con el tratamiento.
2.6. Procedimientos
Una vez sometidos a estudio, se
evalu a los pacientes con la CAPS. Si se
diagnosticaba
TEPT y se obtena el
consentimiento
informado,
se
les
administraban
las
medidas
basales
restantes. Los sujetos fueron tratados
despus, con seis sesiones semanales de
EMDR de 90 min. Despus de un mximo
d seis sesiones, se registraron las medidas
post-tratamiento. Durante el tratamiento
teraputico habitual con EMDR se continu
sin cambios. Los terapeutas trabajaron en el
mismo equipo como gestores del caso, y
siguieron en contacto con una frecuencia
semanal para ver los progresos.
En total, diez terapeutas participaron en
este estudio. Todos los terapeutas eran
psiclogos clnicos y de la salud, con una
dilatada experiencia en TCC para psicosis
y, al menos, dos aos de especializacin
clnica post-doctoral. Todos los terapeutas
5

haban recibido formacin en EMDR, Los


niveles de competencia de EMDR variaban
desde poco (menos cinco tratamientos
completos con EMDR) hasta experiencia
amplia (ms de cien tratamientos completos
con EMDR). No se comprob la integridad
del tratamiento. El primer autor ha
contactado con todos los terapeutas para ver
el progreso y ha atendido consultas sobre el
protocolo cuando se le requiri.

2.7. Desensibilizacin
reprocesamiento
movimientos oculares

y
por

Utilizamos el procedimiento estndar


de las ocho fases de EMDR adaptado al
holands (De Jongh y Ten Broeke, 2003).
Ver Shapiro (1995) para una descripcin
detallada sobre el procedimiento EMDR.
EMDR es un tratamiento que tiene por
objeto reducir la influencia negativa de los
recuerdos traumticos o las intrusiones. En
este procedimiento se pide al paciente que
asle una representacin visual (una imagen
sola) de un recuerdo traumtico. Terapeuta
y paciente determinan qu creencia y frase
se ajustan a la imagen diana en la
actualidad, p. ej. Me siento impotente. Se
pide al paciente que d forma a una frase
con la creencia contradictoria que prefiera
tener, p. ej. Tengo el control. Despus
comienza la desensibilizacin en el
presente. La tensin se construye pidiendo
al paciente que visualice la imagen diana,
pronuncie la declaracin negativa (p. ej.
Me siento impotente y se concentre en las
experiencias
psicolgicas
que
la
acompaan. Se ensea entonces al paciente
a concentrarse en los estmulos distractores,
normalmente los dedos del terapeuta. Tras
un corto periodo de distraccin, se pide al
paciente que asocie lo que venga a su
conciencia. Se presenta un nuevo estmulo
distractor. Este procedimiento se repite
hasta que no llegan asociaciones nuevas
desde la conciencia. Se pide entonces al
paciente que se centre en la imagen diana,
despus de preguntar por la puntuacin de
las Unidades de Perturbacin Subjetiva
(SUD). Cuando se consigue bajar la
puntuacin a cero, comienza la fase de
instalacin. Entonces se instala la

declaracin contradictoria. Se pregunta al


paciente cmo siente de vlida la cognicin
positiva en ese momento (de 1= totalmente
falso a 7 = totalmente verdadero). Si la
validez de esta cognicin an no es 7, se
pide al paciente que se concentre en la
imagen diana y pronuncie la frase positiva,
tras presentar una serie breve del estmulo
distractor. Este procedimiento se repite
hasta que se siente la cognicin como
totalmente verdadera. Pueden realizarse
algunos procedimientos adicionales, como
un chequeo corporal (sentir si todava hay
alguna tensin en el cuerpo) o la instalacin
de una plantilla de futuro (transferir la
nueva informacin a una situacin en vivo
que se evita). EMDR termina con un cierre
positivo en el que se pide al paciente que
verbalice lo ms positivo que ha aprendido
de s mismo en esa sesin, con relacin al
trauma que se ha tratado.
No modificamos el tratamiento y no lo
precedimos con tcnicas de estabilizacin.
Se focaliz EMDR en el trauma que
ocasion el TEPT actual, principalmente.
Usamos el enfoque del mtodo primero
para identificar las dianas para la
desensibilizacin (De Jongh, Ten Broeke, y
Meijer, 2010). Esto quiere decir que el
punto de partida para la conceptualizacin
del caso, fue un inventario de los sntomas
re-experimentados que causaron la mayor
carga durante las semanas previas.
Terapeuta y sujeto deciden juntos despus,
qu sntoma re-experimentado se trabaja
primero.
Los
sucesos
traumticos
relacionados con este sntoma se
representan grficamente en una lnea del
tiempo. Se identifican los recuerdos
relevantes y se pregunta al sujeto en qu
medida puede enfrentarse, en el aqu y
ahora, con cada recuerdo que le angustia.
Despus de esto, se aplica el protocolo
bsico a la mayora de los recuerdos diana
perturbadores. Tras la desensibilizacin de
la diana se reevalan los sntomas, y se
elige y desensibiliza una nueva diana (si
existe).
2.8. Anlisis estadstico
Los estadsticos descriptivos se crearon
para
describir
las
caractersticas
demogrficas y las variables de referencia
de una muestra total. Se llevaron a cabo
6

muestras pareadas t-test, para determinar la


significacin estadstica de los cambios en
las puntuaciones de las distintas medidas.
El tamao del efecto se calcul segn
Cohen (Cohen, 1992). Se separaron los
anlisis de quienes completaron el
tratamiento, de quienes tenan-la intencin
de tratarse. En el anlisis de los que tenan
la intencin de tratarse, se utiliz la ltima
observacin proyectada hacia adelante
para imputar los datos de post-tratamiento
en los casos de abandonos.
Las puntuaciones de referencia sobre la
DRH, AHRS y PSYRATS no se
distribuyeron normalmente, por lo que se
analizaron
de forma no paramtrica
utilizando las Pruebas de Rango Signado de
Wilcoxon. Los sucesos adversos se
determinaron
con
los
estadsticos
descriptivos.
3. Resultados
Este estudio hace referencia a treinta y
ocho pacientes con sospecha de TEPT.
Once pacientes no reunieron los criterios de
participacin del TEPT segn la CAPS; 1
paciente no tena diagnstico de TEPT del
espectro de esquizofrenia; 3 pacientes los
reunan se incluyeron, pero no quisieron

participar en el estudio. El primero de estos


pacientes fue diagnosticado de cncer poco
despus de la derivacin. El segundo
paciente se retract de firmar el
consentimiento informado, y el tercero no
quiso
el
tratamiento
despus
de
experimentar un aumento en el estrs tras
hablar de sus traumas.
Veintisiete pacientes participaron en este
estudio. La tabla 1 muestra las
caractersticas demogrficas de estos
veintisiete sujetos. Cinco sujetos (18,52 %)
acabaron el tratamiento de forma
prematura. Las razones para ello fueron: 1
no poda creer en la justificacin del
tratamiento; 1 dej el tratamiento tras no
mejorar despus de tres sesiones; 1 estuvo
en el extranjero durante varios meses; 1 se
retract de su consentimiento despus de
mejorar significativamente de sus sntomas
de TEPT tras dos sesiones; 1 no se present
a las sesiones.
3.1. Eficacia
Los resultados se muestran en la
Tabla 2A (intencin de tratarse) y Tabla 2B
(completaron el estudio).
Tabla 1

Caractersticas demogrficas de los sujetos.


Frecuencia
(n=27)
Edad media
Duracin media de los
sntomas psicticos
Duracin media de los
sntomas de TEPT
Trauma que caus el TEPT

45,00 (DT=9,37)
13,48 aos (DT= 12,07)
13,50 aos (DT= 10,25)
Abuso sexual
Abuso fsico o peligro fsico
Abuso emocional
Experiencias durante la
psicosis o el tratamiento
Otras causas como accidentes
o experiencias de guerra

6
8
1

Sexo

Hombre
Mujer

15
12

Situacin civil

En pareja y con hijo(s)


En pareja
Solo, de forma independiente
En vida tutelada
Persona sin hogar

5
1
16
4
1

Etnicidad

Holandesa (occidental)
Inmigrante no occidental

17
10

Trastorno psictico

Esquizofrenia
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno delirante
Trastorno psictico no
especificado de otra manera

6
6
1
14

Sustancia o alcohol

Abuso
Dependencia

2
3

Medicacin

Medicacin antipsictica
Medicacin antidepresiva
Litio
Benzodiacepinas

2
8
3
10

8
4

Se hicieron una media de 4,72 sesiones de


EMDR a cada sujeto. Solo cinco de los
veintids que lo completaron (22,7%)
reunan todava los criterios de TEPT al
final del tratamiento. La puntuacin de la
CAPS del TEPT se redujo en un 42,4 %
para el anlisis de la- intencin- de- tratarse,
y en un 52, 6 % en el anlisis de los que lo
completaron.
Todas
las
subescalas
mejoraron
significativamente.
Las
puntuaciones de los sntomas de TEPT
tambin mejoraron significativamente en la
PSS-SR. Tanto en el anlisis de la intencin
de tratarse como el de los que completaron
mostraron resultados comparables. Los
tamaos del efecto se redujeron en el
anlisis de intencin de tratarse, aunque los
cambios significativos seguan teniendo un
gran tamao del efecto.
Las alucinaciones verbales auditivas y
los
delirios
no
se
distribuyeron
normalmente en la muestra, ya que no todos
los sujetos tuvieron alucinaciones o delirios

al inicio. Solo ocho sujetos sufrieron


alucinaciones
verbales
auditivas
semanalmente, y cinco personas tuvieron
delirios activos. En lugar de empeorar los
sntomas de TEPT, tratar el TEPT tuvo un
efecto positivo sobre los delirios y las
alucinaciones verbales auditivas en quienes
lo completaron. Las Pruebas de Rango
Signado de Wilcoxon mostraron unas
reducciones pequeas pero significativas
de los sntomas en la DRS (z = _2.02, p <
.043, r = .30), en alucinaciones verbales
auditivas de la AHRS (z = _2.17, p < .030,
r = .33), y en las puntuaciones totales de la
PSYRATS (z=_2.67, p < .008, r =.40). El
anlisis de la intencinde tratarse mostr
las mismas puntuaciones Z y P, solo los
tamaos del efecto fueron menores debido
al gran tamao de la muestra, DRS (r =
.28), AHRS (r = .30) y PSYRATS (r =
.36).

Tabla 2
A: Muestras pareadas con estadsticos t-test para los cambios medios entre el inicio y el final del tratamiento.
Anlisis de la Intencin-de-tratarse con la ltima observacin trasladada hacia adelante (n=27).
Media Inicio (dt)
Media Fin Tratamiento (dt)
t
Sig. (2-colas)
Tamao Efecto Cohen d
= .005
Punt. Total CAPS
Seccin B CAPS
Seccin C CAPS
Seccin D CAPS
Punt. Total PSS-SR
BDI-II
BAI
BHS
SERS-SF
GPTS

72.89 (19.41)
23.70 (7.40)
27.96 (9.45)
21.22 (6.62)
29.81 (9.57)
28.30 (9.30)
48.41 (13.83)
10.41 (2.53)
.46 (21.97)
73.04 (35.66)

41.96 (29.29)
11.11 (11.46)
16.30 (11.77)
14.56 (8.56)
20.37 (11.96)
22.04 (10.66)
41.74 (14.55)
8.89 (5.75)
5.15 (23.57)
67.92 (35.72)

6.03
6.07
5.42
4.48
5.40
4.41
4.09
1.32
-2.16
1.51

.000
.000
.000
.000
.000
.000
.000
.198
.041
.144

1.16
1.17
1.04
.86
1.04
.85
.79
.25
.42
.31

B: Muestras pareadas con estadstico t-test para los cambios medios entre el inicio y el final del tratamiento, para quienes lo
completaron (n=22).
Punt. Total CAPS
Seccin B CAPS
Seccin C CAPS
Seccin D CAPS
Punt. Total PSS-SR
BDI-II
BAI
BHS
SERS-SF
GPTS

72.14 (21.23)
23.91 (8.19)
27.50 (9.51)
20.73 (6.98)
29.40 (9.82)
28.95 (10.00)
47.68 (14.14 )
10.00 (2.07)
.76 (22.07)
72.11 (35.07)

34.18 (26.59)
8.45 (11.05)
13.18 (10.35)
12.55 (7.99)
19.28 (11.95)
21.27 (11.53)
39.50 (14.14)
8.14 (5.92)
6.57 (23.82)
65.63 (34.84)

7.26
7.34
6.26
4.91
6.23
4.81
4.40
1.33
-2.20
1.52

.000
.000
.000
.000
.000
.000
.000
.199
.040
.145

1.55
1.56
1.33
1.05
1.33
1.03
.94
.28
.48
.35

CAPS: Escala Clnica Administrada para TEPT; seccin B CAPS: Re-experimentacin de sntomas; seccin C CAPS: Sntomas evitativos; seccin D CAPS:
Sntomas de activacin; PSS-SR: Escala Autoinforme de sntomas de TEPT; BDI-II: Inventario de Depresin de Beck-segunda edicin; BAI: Inventario de
Ansiedad de Beck; BHS: Escala de Desesperanza de Beck; SERS-SF: Formulario Breve de Calificacin de Autoestima; GPTS: Escala de Pensamientos
Paranoides de Green y col.

Todos los sntomas de depresin (BDIII), ansiedad (BAI) y autoestima (SER-SF)


mejoraron de forma significativa desde el
pre- al post-tratamiento, tanto en el anlisis
entre quienes completaron el tratamiento
como en el de quienes tenan la intencinde- tratarse. En ambos anlisis no hubo

efecto significativo sobre los sentimientos


de desesperanza (BHS) e ideacin suicida,
medidas con la GPTS.
La Fig. 1 muestra las alucinaciones
verbales auditivas antes y despus del
tratamiento. Cinco pacientes dejaron de
alucinar tras el tratamiento con EMDR,
8

mientras que 3 pacientes informaron de


alucinaciones
persistentes.
Ambos
subgrupos fueron comparables al inicio de
la escala de trastorno de estrs
postraumtico administrada clnicamente (t
= -1.24; p = .26). El cambio medio en las
puntuaciones de la escala de trastorno de
estrs postraumtico en el grupo recuperado
fue de 53,6 puntos. En el grupo con voces
persistentes, el cambio medio fue de 9,7
puntos. Esta diferencia es estadsticamente
significativa (F (1) = 36.67; p =.002).
3.2. Seguridad
EMDR

del

tratamiento

El tratamiento produjo estrs o un


incremento temporal de los sntomas de
TEPT en algunos sujetos. Tres de las 124
sesiones se dedicaron a habilidades de
afrontamiento, ya que los sujetos
informaron de la exacerbacin de sus
sntomas. En las tres incidencias, fue
suficiente una sesin para ayudar a la
persona a recuperar el control y mantener la
motivacin para el tratamiento. Sucedi dos
veces que un sujeto contactara con el
terapeuta para hablar sobre el aumento de
activacin. En ambas incidencias, una
conversacin en la que se dio informacin
sobre el tratamiento EMDR y los posibles
efectos secundarios temporales, ayud a
devolver la seguridad a la persona. Un
sujeto con historia de abuso de drogas tuvo
una recada simple, usando droga dura
durante el tratamiento tras de salir de casa
por s mismo, por primera vez en aos. No
se dieron intentos de suicidio, ni incidencias
de de auto-mutilacin o agresin a otros.
No hubo ingresos en hospitales generales o
psiquitricos.
4. Debate
4.1. Resultados
Los resultados de este ensayo abierto
muestran que la desensibilizacin y
reprocesamiento por movimientos oculares
es eficaz y segura para tratar el trastorno de
estrs postraumtico con trastorno del
espectro de la esquizofrenia. Por otro lado,
tratar el trastorno de estrs postraumtico
tiene un efecto positivo sobre otros

sntomas. Las alucinaciones verbales


auditivas, los delirios, la ansiedad y la
depresin se reducen. La autoestima
tambin mejora. Aunque el tratamiento
puede, definitivamente, producir algn
estrs en una pequea minora de sujetos,
como lo hace con otros pacientes con
trastorno de estrs postraumtico, en
general, es seguro y no conlleva sucesos
adversos. La tasa de abandonos fue del
18,5%
en este estudio. Esta tasa es
comparable a otras terapias psicolgicas
para la psicosis y el trastorno de estrs
postraumtico, y es bastante baja cuando se
compara con las tasas de desercin en
ensayos de medicamentos en pacientes con
psicosis (Wahlbeck, Tuunainen, Ahokas, y
Leucht, 2001).Esto puede deberse al hecho
de que el tratamiento se lleva a cabo con un
fundamento y procedimiento claros, y es de
corta duracin. Evitar las demoras por no
ajustar el protocolo, y no preceder al
tratamiento con tcnicas estabilizadoras,
tiene el efecto de que los sujetos sienten que
el tratamiento puede producir rpidamente
una reduccin de los sntomas.
Algunos pacientes que han tenido
alucinaciones durante aos, informaron de
no padecer alucinaciones tras el
tratamiento, mientras que otros informaron
de alucinaciones persistentes a pesar del
tratamiento. El resultado de la terapia
cognitivo conductual en las personas,
demuestra que la mayor parte del tiempo las
voces continan despus de esta terapia,
aunque el paciente experimenta menos
angustia, est menos involucrado con las
voces y ha aprendido a ser indiferente al
contenido de las mismas. Los resultados de
este estudio son notables y sugieren que las
alucinaciones auditivas verbales pueden
haber estado asociadas con el trauma en
algunas personas. Esto est en consonancia
con el hecho de que el 70 por ciento de los
que escuchan voces indican que empezaron
a escucharlas, despus de una experiencia
traumtica o emocional (Romme y Escher,
1989). Tambin es apoyado por muchos
estudios que muestran que las experiencias
traumticas son un factor de riesgo, y
pueden ser la etiologa causal de la psicosis
(Arseneault y col., 2011; Elklit y Shevlin,
2010; Read, Bentall, y Fosse, 2009;
Schreier y col., 2009). La gestin de la
psicosis debe incluir, por lo tanto, una
9

valoracin de la historia traumtica y un


tratamiento adecuado de los sntomas
traumticos relacionados, con tcnicas
como la exposicin prolongada o la
desensibilizacin y reprocesamiento por
movimientos oculares. Investigaciones
futuras abordarn estas cuestiones.
Es de destacar que no slo han
mejorado los sntomas
de estrs
postraumtico
despus
de
la
desensibilizacin y reprocesamiento por
movimientos oculares, sino que tambin la
depresin y la ansiedad disminuyeron, y al
presentar la lnea base tambin los delirios
y las alucinaciones mejoraron. No hubo
efectos sobre la ideacin paranoide y la
desesperanza,
directamente
tras
el
tratamiento. No hubo efecto general sobre
los sntomas psicticos, si bien la terapia
abordaba partes especficas de la psicosis.
El trauma y los sntomas traumticos
mejoraron, aunque la paranoia y
desesperanza asociadas persistan. Este es
un hallazgo nico y necesita replicacin.

(INSERTAR GRFICO)

6
5
4
3
2
1
0

Sujeto
INICIO

POST-TRATAMIENTO

Fig.1 Cambio en
las puntuaciones de la
alucinaciones verbales auditivas, sobre la escala de
calificacin de alucinaciones auditivas en el inicio, en
el grupo de quienes completaron el tratamiento.

4.2. Puntos fuertes del estudio


Este estudio demuestra que es factible
usar el procedimiento estndar de la
desensibilizacin y reprocesamiento por
movimientos oculares en pacientes con
trastornos psicticos, y que
este
procedimiento es seguro y eficaz para
tratar los sntomas de estrs postraumticos.

Por otro lado, demuestra que una dosis


pequea
de
desensibilizacin
y
reprocesamiento por movimientos oculares,
ya produce efectos significativos en un
amplio conjunto de sntomas y que no son
necesarias intervenciones estabilizantes.
Demuestra que no debe ser una regla de oro
excluir a los pacientes con trastornos
psicticos, del tratamiento del trastorno de
estrs postraumtico. Este estudio es el
primero que demuestra que tratar el
trastorno de estrs postraumtico en
pacientes con psicosis, no solo reduce los
sntomas postraumticos, si no que reduce
tambin las alucinaciones, los delirios, los
sntomas depresivos, los sntomas de
ansiedad y se mejora la autoestima.
4.3. Limitaciones del estudio
Este estudio piloto es un ensayo abierto
con varias limitaciones.
La limitacin ms importante es la
ausencia de grupo de control. El efecto
dentro del grupo est sobrevalorado
comparado con el tamao del efecto intergrupo, debido a que no se han controlado
los efectos placebo y otros factores de
confusin.
Una segunda limitacin es el uso del
cuadro diagnstico para valorar un trastorno
psictico de por vida. Muchos pacientes
tenan un cuadro diagnstico de trastorno
psictico sin filiar, lo que refleja un sesgo
en el diagnstico, tpico del sistema de
salud holands. Como el diagnstico es
comunicado al paciente por las compaas
aseguradoras, muchos psiquiatras se
muestran reacios a establecer diagnsticos
ms estigmatizadores, como el de
esquizofrenia. Por otra parte, la duracin
media de los sntomas psicticos de ms de
trece aos, sugiere que, en realidad, hay
ms sujetos que renen los criterios de
esquizofrenia en la actualidad, aunque son
diagnosticados con trastorno psictico no
identificado de otro modo. Es ms probable
que nuestra muestra contenga ms gravedad
de la enfermedad, que menos.
Una tercera limitacin, es el hecho de
que los terapeutas administraron una escala
de trastorno de estrs postraumtico, lo que
pudo haber conllevado un sesgo en la
interpretacin de los sntomas.

10

Una cuarta limitacin es que no hay


control de fiabilidad entre los evaluadores,
y no se realiz la comprobacin de
integridad en la rutina del tratamiento. Los
terapeutas rellenaron un formulario en cada
sesin de terapia. Este formulario describe
el contenido de la sesin, qu dianas se
trabajaron y qu efecto tuvieron (p. ej.
cambio en las unidades subjetivas de
perturbacin y en la validez de las
cogniciones subjetivas).
Una ltima limitacin es que, al no
haber evaluacin de seguimiento, se hace
imposible determinar si el beneficio del
tratamiento se mantuvo en el tiempo.
Es
necesario
realizar
ensayos
controlados aleatorizados con suficiente
poder estadstico, para confirmar o refutar
nuestros resultados. Ser til incluir las
evaluaciones de los sntomas psicticos y la
relacin entre los sntomas de estrs
postraumtico y los sntomas psicticos.
Adems de esto, el seguimiento de los
procesos de cambio dar a conocer lo que
hace funcionar al tratamiento, y poner a
prueba las hiptesis de que los sntomas
psicticos se reducen, despus del
tratamiento de los sntomas de estrs
postraumtico.
Por
otro
lado,
la
desensibilizacion y reprocesamiento por
movimientos oculares tendr que ser
comparada con otros tratamientos activos
como la exposicin prolongada.
Conflicto de intereses
Ninguno
Reconocimientos
Nos gustara agradecer la contribucin a
este estudio de los terapeutas: Petra
Bervoets, Gitty de Haan, Jevgenia Tatkova,
y Roos de Valk (Instituto Psiquitrico
Parnassia); Evelien Kooijmans y Tamara
Verstegen (Instituto Psiquitrico Pro
Persona ); Helga Smidtman y Berber van
der Vleugel (GGZ Noord-Holland-Noord);
y Anton Staring (Instituto Psiquitrico
BavoEuropoort).
*Correspondencia al autor. Tel.: 31 70 3917894.
Dereccin electrnica: d.vandenberg@parnassia.nl
(D.P.G. van den Berg).

0005-7916/$ ver segn materia_ 2011 Elsevier Ltd.


Todos los derechos reservados.

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