Manual de Ventilacin

Mecnica no Invasiva

GRUPO DE TRABAJO VMNI DEL HGUCR

 Manual de VMNI del HGUCR.

El grupo de VMNI del HGUCR agradece la edicin de este manual a la DIPUTACIN

PROVINCIAL DE CIUDAD REAL, en especial a la vicepresidenta Da. Jacinta Monroy.

ISBN: 978-84-694-0481-2
N Registro: 11_11955

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 2

 Manual de VMNI del HGUCR.

GRUPO DE VMNI DEL HGUCR:

Presidente
Fco. Javier Redondo Calvo (Anestesiologa y Reanimacin)
Secretaria
Mara Luisa Gmez Grande (Unidad de Cuidados Intensivos)
Vocales
Mara Madrazo Delgado (Anestesiologa y Reanimacin)
Luis Collar Viuelas (Anesrtesiologa y Reanimacin)
Adela Merlo Gonzlez (Reanimacin)
Raimundo Rodrguez-B. Aguirre (Urgencias)
David Reina Escobar (Urgencias)
Jos Miguel Quirs Garca (Urgencias)
Alfonso Ambrs Checa (Unidad de Cuidados Intensivos)
Ramn Ortiz Diaz-Miguel (Unidad de Cuidados Intensivos)
Santiago Garca Velasco (Unidad de Cuidados Intensivos)
Alicia Corts Caballero (Neumologa)
Javier Lzaro Polo (Neumologa)
Jos Portillo Snchez(Medicina Interna)
Inmaculada Raya Prez (Pediatra)
Diego Hernndez Martn (Pediatra)
Natalia Begarano Ramirez (Pediatra)
Luis Calahorra Fernndez (Unidad de Calidad)
Cesar Llorente Parrado (Unidad de Calidad)
Esther Lagos Pantoja (Unidad de Calidad)
Jos Luis Cuadra Daz (Direccin Mdica)
Jos Antonio Rubio (Direccin Quirrgica)
Ana Figueras (Direccin Quirrgica)
Josefina Ortiz Valdepeas (Direccin de Enfermera)
Teresa Rodrguez Cano (Subdireccin de Docencia e Investigacin)
Alberto Len Martn (Jefe de Estudios)

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 3

 Manual de VMNI del HGUCR.

ndice
ACRNIMOS .............................................................................................................. 6

PARTE I. GENERALIDADES .......................................................................................... 8

CAPITULO 1. FISIOLOGA RESPIRATORIA Y CARDIACA EN LA VMNI ............................................................ 8

CAPITULO 2. FUNCIN RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO ............................................................. 11

CAPTULO 3. IMPLICACIONES DE LA VMNI EN LA FISIOPATOLOGA CARDIACA ........................................ 15

CAPTULO 4. COMPLICACIONES EN VMNI ............................................................................................... 18

CAPTULO 5. FRMACOS BRONCODILATADORES Y SISTEMAS DE HUMIDIFICACIN EN VMNI ................. 23

CAPTULO 6. SEDOANALGESIA EN VMNI ................................................................................................. 26

CAPTULO 7. INTERFASES EN VMNI ......................................................................................................... 29

PARTE II. INDICACIONES DE VMNI EN LOS DIFERENTES SERVICIOS DEL HGUCR. ........ 35

CAPTULO 8. INDICACIONES EN URGENCIAS ........................................................................................... 35

CAPTULO 9. INDICACIONES MEDICINA PERIOPERATORIA Y UNIDADES DE CRTICOS .............................. 39

CAPTULO 10. INDICACIONES VENTILACIN MECNICA DOMICILIARIA ................................................... 40

CAPTULO 11. INDICACIONES DE VMNI EN PEDIATRA. ........................................................................... 41

PARTE IV. VMNI ADAPTADA A CADA SERVICIO DEL HGUCR. ..................................... 43

VMNI EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ...................................................................... 43

CAPITULO 12. MANUAL DE USO DEL VIVO 50 ......................................................................................... 43

CAPTULO 13. GUIA DE USO PARA EL USO DE LA CPAP BOUSSIGNAC ...................................................... 49

VMNI EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA DEL HGUCR .................................... 53

CAPTULO 14. VENTILACIN MECANICA NO INVASIVA UTILIZANDO EL RESPIRADOR EVITA 4 DE DRAGR.

............................................................................................................................................................... 53

VMNI EN MEDICINA PERIOPERATORIA.UNIDAD DE CRTICOS POSTQUIRRGICOS DEL

HGUCR. .................................................................................................................... 57

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 Manual de VMNI del HGUCR.

CAPTULO 15. VMNI CON SERVO.i ........................................................................................................ 57

CAPTULO 16. VMNI CON HELMET. ......................................................................................................... 59

CAPTULO 17. CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

CON INTERFAZ TIPO HELMET. ................................................................................................................. 64

VMNI EN PLANTA DE HOSPITALIZACIN DEL HGUCR. ............................................... 67

CAPTULO 18. VMNI EN PLANTA DE HOSPITALIZACIN ........................................................................... 67

VMNI EN PEDIATRA DEL HGUCR.............................................................................. 71

CAPTULO 19. VMNI EN LA UNIDAD DE PEDIATRA/NEONATOS. ............................................................. 71

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 Manual de VMNI del HGUCR.
oxgeno

ACRNIMOS GC Gasto Cardiaco.

GSC Escala de Coma de

A/C Ventilacin Asistida Glasgow.

Controlada HME Humidificador.

ARPV (Airway Ventilacin por IC Insuficiencia Cardiaca.

Pressure Release volumen regulada por ICA Insuficiencia Cardiaca

Ventilation) presin. Aguda.

ASB (Assited Ventilacin Asistida IET Intubacin

Spontaneus Espontnea. Endotraqueal.

Breathing) IMV Ventilacin

BiPAP (Bilevel Doble nivel de presin Mandatoria

Positive Airway en respiracin Intermitente.

Pressure) espontnea. IOT Intubacin

BIPAP Ventilacin controlada Orotraqueal.

con dos niveles de IPAP (Inspiration Presin Positiva

presin. Positive Airway Inspiratoria en la Va

BIS ndice Biespectral. Pressure) Area.

CO2 Anhdrido carbnico. IPPV (Intermitent Ventilacin con

CPAP (Continuous Presin Positiva Positive Pressure Presin Positiva

Positive Airway Continua en la va Ventilation) Intermitente.

Pressure) area. IRA Insuficiencia

CPAP-B CPAP de Boussignac Respiratoria Aguda.

CRF Capacidad Residual IRC Insuficiencia

Funcional. Respiratoria Crnica.

CV Capacidad Vital. IRCA Insuficiencia

CVF Capacidad Vital Respiratoria Crnica

Forzada. Agudizada.

DI Dispositivos de LPA Lesin Pulmonar

Inhalacin. Aguda.

EAP Edema Agudo de MDZ Midazolam.

Pulmn. Mm Hg Milmetros de

ECG Electrocardiograma. Mercurio.

ELA Esclerosis Lateral MMV (Mandatory Ventilacin controlada

Amiotrfica. Minute Volume asegurando el

EPAP (Exhaling Presin Positiva Ventilation) volumen por minuto.

Positive Airway Espiratoria en la Va NIPPV

Pressure) Area. O2 Oxgeno.

EPOC Enfermedad Pulmonar Patm Presin Atmosfrica.

Obstructiva Crnica. pCO2 Presin Parcial de

FEVI Fraccin de Eyeccin Anhdrido Carbnico.

del Ventrculo PCR Parada

Izquierdo. Cardiorespiratoria.

FiO2 Fraccin inspirada de PCV Ventilacin controlada

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 Manual de VMNI del HGUCR.
por Presin. Obesidad.
PCV (TgV) Ventilacin controlada SIMV (Synchronized Ventilacin
por Presin con Intemitent Mandatoria
Volumen Asegurado. Mandatory Intermitente
PEP Punto de igual presin Ventilation) Sincronizada.
o punto de SNG Sonda Nasogstrica.
equipresin. SvO2 Saturacin venosa
PEEP (Positive End Presin Positiva al mixta de Oxgeno.
Expiratory Pressure) Final de la Espiracin. TA Tensin arterial.
PEEPi AutoPEEP o PEEP TAC Tomografa Axial
intrnseca. Computerizada.
PIMax Presin Inspiratoria UCI Unidad de Cuidados
Mxima. Intensivos.
pO2 Presin Parcial de UCIP Unidad de Cuidados
Oxgeno. Intensivos Peditricos.
Ppl Presin en el Espacio VC Volumen Corriente.
Pleural. VCV Ventilacin Controlada
PS Presin Soporte. por Volumen.
PSV Ventilacin con VCV (A) Ventilacin Asistida
Presin de Soporte. Controlada por
PSV (TgV) Ventilacin con Volumen.
Presin de Soporte VI Ventrculo Izquierdo.
con Volumen VM Ventilacin Mecnica.
Asegurado. VMC Ventilacin Mecnica
PTM Presin Transmural. Convencional.
Rpm Respiraciones por VMD Ventilacin Mecnica
minuto. Domiciliaria.
SatO2 Saturacin de VMI Ventilacin Mecnica
Oxgeno. Invasiva
SBV Nebulizadores con VMNI Ventilacin Mecnica
sistemas de Bajo No Invasiva.
Volumen. VNI Ventilacin no
SDRA Sndrome de Distress Invasiva.
Respiratorio Agudo. V/Q Ventilacin/Perfusin.
SHA Sistemas de Vt Volumen tidal.
Humidificacin Activa.
SHO Sndrome de
Hipoventilacin

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PARTE I. GENERALIDADES
CAPITULO 1. FISIOLOGA
RESPIRATORIA Y CARDIACA EN LA
VMNI
Javier Lzaro, Jos Portillo, Alicia Corts,
Raimundo Rodrguez-B.
OBJETIVOS
El objetivo principal de este captulo es
exponer los principios fisiolgicos necesarios
para comprender la interaccin entre el
paciente y el respirador en la aplicacin
prctica de la VMNI.
INTRODUCCIN
La ventilacin es el proceso por el cual
introducimos aire desde la atmsfera al
alveolo, lo que es fundamental para permitir el
intercambio de oxigeno y dixido de carbono
con la sangre.
La finalidad de la VMNI es incrementar el
cambio cclico de volumen de aire alveolar
que se produce con los movimientos
respiratorios, mediante el uso de generadores
externos de presin que van a modificar los
gradientes fisiolgicamente responsables del
flujo areo entre alveolo y boca, teniendo en
cuenta que los cambios de presin intra-
torcica van a interaccionar con la con la
dinmica cardiovascular.
PRINCIPIOS BSICOS DE FISIOLOGA
RESPIRATORIA
El desplazamiento de aire durante la
ventilacin se produce por un gradiente de
presin entre la va area superior y el interior
del trax. De esta forma se genera el flujo de
aire tanto en la inspiracin como en la
espiracin.
-Inspiracin: Es un proceso activo que
requiere la contraccin de los msculos
inspiratorios produciendo una disminucin de
la presin intratorcica respecto de la
atmosfrica (Patm). Esta diferencia de presio-
nes genera el flujo de aire desde el exterior al
Grupo de VMNI del HGUCR
interior de los alvolos.
El flujo de aire debe vencer dos tipos de
resistencias:
1. Resistencia resistiva o resistencias areas:
Ocasionadas por la friccin de las molculas
de gas con las paredes de la va area. Estn
determinadas por:
El dimetro de la va area: La resistencia
aumenta inversamente a la cuarta poten-
cia del radio.
El tipo de flujo: El flujo laminar genera
menos resistencia que el turbulento.
El volumen pulmonar: A menor volumen
mayores resistencias.
2. Resistencias elsticas de la caja torcica y
del parnquima pulmonar:
Resistencia elstica de la caja torcica:
Vara a lo largo del ciclo respiratorio.
Durante la primera mitad del ciclo inspi-
ratorio ejerce una tensin centrfuga que
tiende a la expansin del trax. Cuando
alcanza el 50-60% de la capacidad vital
(CV), se alcanza la situacin de reposo de
la caja torcica y la presin elstica es
neutra, y por encima de dichos valores, la
fuerza se opondr a la expansin del
trax.
Resistencia elstica del parnquima
pulmonar: Es la resistencia que opone el
parnquima pulmonar al aumento de
volumen por encima de su situacin de
reposo. Est representada por la elastan-
cia que ejerce una tensin centrpeta,
oponindose al incremento de volumen.
La elasticidad de ambas estructuras del
sistema puede representarse mediante la
curva presin-volumen esttico pulmonar.
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 Manual de VMNI del HGUCR.
En esta figura se representa la curva de la
compliance que tiene una morfologa sig-
moidea, y las curvas de retraccin elstica
pulmonar y de la caja torcica. El punto de
equilibrio se corresponde con la capacidad
residual funcional (CRF).
-Espiracin: Al igual que en la inspiracin, el
desplazamiento de aire durante la espiracin,
es la respuesta a un gradiente de presiones
entre el interior del trax y las vas areas
superiores. Tanto en la ventilacin espont-
nea como en la ventilacin mecnica se pro-
duce por un mecanismo pasivo.
La presin alveolar teleinspiratoria estar
determinada por el volumen pulmonar y la
compliance, de manera que cuanto mayor
sea el volumen y menor la compliance, ms
rpida ser la salida del gas espiratorio inicial.
Tambin hay que tener en cuenta la resis-
tencia area.
El sistema respiratorio presenta un vacia-
miento de carcter exponencial decreciente.
De este modo como el gas espirado va
perdiendo presin en su recorrido desde el
alveolo al exterior, habr un punto en el que
se igualarn las presiones dentro y fuera del
rbol bronquial. A este punto se le denomina
punto de igual presin o punto de equi-
presin (PEP), y en l tiene lugar un cierre
de la va area en medida variable.
Un concepto bsico para la correcta
aplicacin de la VM es la hiperinsuflacin
dinmica. Se desarrolla cuando el tiempo
Grupo de VMNI del HGUCR
espiratorio es insuficiente y el vaciamiento
pulmonar no puede completarse adecuada-
mente. De esta forma se produce un atrapa-
miento de cierta cantidad de volumen previa-
mente insuflado a partir del cual se realizar
la inspiracin siguiente. Esta cantidad de gas
intrapulmonar produce una presin alveolar
positiva persistente al final de la espiracin.
Con cada ciclo, van aumentando tanto el
volumen atrapado como la presin alveolar,
hasta que alcanza un nivel tal en el que el
flujo espiratorio generado es tan rpido que
permite la espiracin completa de todo el
volumen inspirado.
Llegado a este punto el volumen de aire no
sigue aumentando y se llega a un nuevo
estado de equilibrio que implica un cierto
volumen atrapado estable (hiperinsuflacin),
que origina una presin pulmonar positiva al
final de la espiracin denominada auto PEEP
o PEEP intrnseca (PEEPi).
EFECTOS FISIOPATOLGICOS DE LA
VENTILACIN MECNICA
Efectos sobre el sistema respiratorio
Durante la ventilacin mecnica el aire es
introducido al interior del pulmn mediante la
aplicacin de una presin positiva supra-
atmosfrica en la va area originando un
gradiente de presin que da lugar al flujo
inspiratorio, realizndose la espiracin de
forma pasiva por la retraccin elstica
pulmonar.
Como hemos descrito anterior-mente, para un
determinado gradiente de presin, el flujo
generado depender de la resistencia de las
vas areas, y por otra parte, el cambio de
volumen alveolar, secundario a dicho flujo de
aire, depender de la resistencia elstica
pulmonar.
Los efectos beneficiosos que se producen
con la aplicacin de VMNI a pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda, se deben a:
Reduccin del trabajo de los msculos
respiratorios lo que evitara la fatiga mus-
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 Manual de VMNI del HGUCR.
cular. La presin de soporte es muy eficaz
reduciendo, la seal electromiogrfica del
diafragma en pacientes con patologas,
tanto restrictivas como obstructivas.
La PEEP extrnseca o la EPAP (o la
CPAP) contrabalancea el esfuerzo inspira-
torio necesario para vencer la auto PEEP
en los casos en que se encuentre presente
y la presin de soporte aumenta el
volumen corriente para un determinado
esfuerzo inspiratorio. Se produce de esta
forma una mejora en el esfuerzo venti-
latorio que tiene que hacer el paciente.
Mejora la tolerancia a niveles elevados de
FIO2 sin provocar hipoventilacin.
La aplicacin de una PEEP o EPAP provo-
ca un aumento del volumen al final de la
espiracin, que produce una mayor CRF y,
por tanto, una mayor superficie alveolar
para el intercambio gaseoso.
Probablemente haya una mejora en la
relacin ventilacin/perfusin, aunque este
punto no est suficientemente aclarado.
Los efectos fisiolgicos de la VMNI en
pacientes crnicos son ms controvertidos.
Se han propuesto 3 teoras para intentar
explicar la mejora que produce en estos
pacientes la aplicacin de la VMNI durante la
noche (6-8 horas), en cuanto al intercambio
gaseoso, en la calidad de vida, mejora de la
disnea y de la arquitectura del sueo:
El reposo intermitente de la musculatura
producido por la VMNI durante la noche,
reduce la fatiga crnica de la muscultura
respiratoria, mejorando durante el da los
sntomas y el intercambio gaseoso.
La asistencia ventilatoria intermitente
favorece el intercambio gaseoso durante el
da al mejorar la compliance. Varios estu-
dios demuestran que existe un aumento
del volumen tidal, sin aumentar la fuerza
muscular despus de aplicar la VMNI, pro-
bablemente debido a la reexpansin de
reas de microatelectasias.
Grupo de VMNI del HGUCR
Los pacientes con hipercapnia crnica
tienen alterada la respuesta del centro
respiratorio al CO2. Segn la ltima teora,
el uso de VMNI podra mejorar esta
respuesta hacindolo ms sensible, lo cual
aumentara la ventilacin y, por lo tanto,
mejorara el intercambio gaseoso diurno.
2. Efectos cardiovasculares
El aumento de presiones intrapulmonares
durante todo el ciclo respiratorio dar lugar a
cambios en la dinmica cardiovascular. Se
puede reducir el retorno venoso y de esta
forma el gasto cardiaco. La situacin de bajo
gasto origina un aumento de las resistencias
vasculares perifricas, lo que puede inducir
un aumento de la postcarga del ventrculo
izquierdo.
Adems, el incremento de la presin intra-
torcica produce un aumento de las resis-
tencias vasculares pulmonares, lo que puede
desencadenar o agravar una disfuncin ven-
tricular derecha.
Este potencial deterioro hemodinmico puede
repercutir en flujo sanguneo renal, produ-
ciendo una retencin salina por una reduccin
del filtrado glomerular, que ocasiona la
liberacin de hormona antidiurtica (ADH) y
conlleva un descenso del flujo urinario y de la
excrecin de sodio.
CONCLUSIONES
La VMNI reduce el trabajo respiratorio y
mejora el intercambio de gases de los
pacientes con fallo respiratorio agudo.
El uso de EPAP evita el colapso espira-
torio de los alvolos, mejorando la oxige-
nacin arterial, y contrarresta el efecto
adverso que sobre los msculos inspira-
torios tiene la autoPEEP.
En pacientes con insuficiencia respiratoria
crnica, parece que la VMNI nocturna
reduce la fatiga crnica de la musculatura
respiratoria, mejora la compliance y mejora
la respuesta ventilatoria a la hipercapnia.
Pgina 10
 Manual de VMNI del HGUCR.
J.A. Rodrguez Portal, M. Herrera
Carranza, E. Barrot Corts. Fundamentos
de la ventilacin mecnica no invasiva.
En: Pilar de Lucas Ramos. Tratado de
insuficiencia respiratoria: SEPAR; 2006.
p. 193-205.
West. JB. Respiratory Phisiology. The
essentials. Lippincott Williams & Wilkins.
6 Edition. 2000.
Segovia JS, Herrera Carranza M.
Iniciacin a la ventilacin mecnica no
invasiva. Ed. Fundacin IAVANTE 2005.
Herrera Carranza M. Medicina Clnica
prctica. Iniciacin a la ventilacin
mecnica. Puntos clave. Edika Med 1997.
P. Casan Clar, F. Garca Ro, J. Gea
Guiral. Fisiologa y Biologa Respiratorias.
Madrid: Ergon; 2007.
CAPITULO 2. FUNCIN
RESPIRATORIA EN EL
POSTOPERATORIO
Luis Collar, Mara Madrazo, Francisco Javier
Redondo.
OBJETIVOS
Conocer los cambios que ocurren en el
pulmn cuando se realiza una intervencin
quirrgica, y su repercusin sobre las
complicaciones pulmonares que aparecen en
ese periodo
INTRODUCCION
La funcin respiratoria en el periodo post-
operatorio, va a depender de dos situaciones:
El estado de la funcin respiratoria previa
a la intervencin
Las modificaciones que la propia inter-
vencin quirrgica (Anestesia y Ciruga)
originan en el sistema respiratorio
La aparicin de complicaciones pulmonares
postoperatorias se produce por la interaccin
que se origine entre estas dos situaciones.
Estas complicaciones aumentan la morbilidad
Grupo de VMNI del HGUCR
y mortalidad hospitalaria, causando un
incremento de la estancia media y de los
costes de tratamiento.
SITUACION PREOPERATORIA
La funcin respiratoria previa a la intervn-
cin puede estar alterada por varios motivos
entre los que hay que destacar: edad,
patologa respiratoria crnica previa
(Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica,
etc), patologa respiratoria aguda (catarros de
vas altas, etc) y el estado nutricional (desnu-
tricin, obesidad, etc). Todas estas situacio-
nes incrementan el riesgo de presentar
complicaciones postoperatorias
MODIFICACIONES DE LA FUNCIN
RESPIRATORIA
INTRAOPERATORIAS
Durante la intervencin quirrgica se van a
originar una serie de alteraciones de la
funcin respiratoria, debidas por una parte a
la ciruga y por otra a la anestesia.
CIRUGIA
Las alteraciones postoperatorias ms impor-
tantes debidas a la ciruga se relacionan con
la intensidad de la agresin quirrgica y con
la zona de la incisin.
La intensidad de la agresin quirrgica
ser mayor cuanto ms larga sea la
intervencin (ms de cuatro horas), as
como en la ciruga de urgencias.
En cuanto a la zona de incisin, el mayor
riesgo de complicaciones se presentar en
la ciruga supradiafragmatica (trax), y en
la supraumbilical, seguidas de la ciruga
infraumbilical, extremidades y cabeza).
Esto es debido a que la ciruga torcica y
la ciruga supraumbilical ocasionan un
traumatismo que afecta al diafragma y a
los msculos adyacentes, y que tiene
como consecuencias:
Rotura de las fibras musculares por la
incisin.
Dolor postoperatorio que tiende a dis-
minuir los movimientos respiratorios.
Por efecto de la de la traccin mec-
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 Manual de VMNI del HGUCR.
nica sobre las vsceras abdominales,
se van a poner en marcha una serie de
arcos reflejos que tienden a disminuir el
movimiento del diafragma as como la
afectacin de otros nervios que actan
sobre los msculos respiratorios.
ANESTESIA
La anestesia tambin va a influir en la funcin
respiratoria por alteraciones biolgicas y por
modificaciones de la mecnica pulmonar.
A) Entre las alteraciones biolgicas destacan:
Inhibicin del aclaramiento mucociliar.
Atenuacin o supresin del reflejo de la
tos.
Reduccin en el nmero y actividad de los
macrfagos.
Disminucin del surfactante pulmonar.
Aumento de la permeabilidad alveolo-
capilar
Aumento en la sntesis de xido ntrico.
B) Alteraciones de la mecnica pulmonar,
independientemente de que el paciente anes-
tesiado est respirando espontneamente o
con ventilacin mecnica.
La secuencia de eventos es la siguiente:
Lo primero que ocurre durante la induccin
de la anestesia es la prdida del tono de los
msculos respiratorios, afectndose los movi-
mientos respiratorios, con el consiguiente
desequilibrio de fuerzas entre la recuperacin
elstica del pulmn y la traccin excntrica
de los msculos respiratorios.
Este hecho origina una disminucin de la
capacidad residual funcional (CRF). Adems,
hay una disminucin de la complianza y un
aumento de las resistencias pulmonares. La
disminucin de la CRF tambin afecta a la
permeabilidad del tejido pulmonar, con
formacin de atelectasias y aumento del
volumen de cierre. Se origina una alteracin
en la distribucin del gas inspirado y del flujo
sanguneo pulmonar, que origina hipercapnia
e hipoxia.
Grupo de VMNI del HGUCR
Las alteraciones originadas por el efecto de
la anestesia van a tener lugar en cuatro
apartados:
1. Mecanica respiratoria y volmenes pulmo-
nares:
La CRF disminuye hasta un 20 % en el pa-
ciente anestesiado. El mecanismo parece
estar originado por una prdida del tono de
los msculos respiratorios, que hace que
cambie el balance entre la fuerza de
recuperacin elstica del pulmn que
tracciona hacia dentro y la fuerza de la pared
toracica que tracciona hacia fuera.
Esto lleva a que disminuya el tamao del
pulmn y por tanto del volumen pulmonar.
Asimismo, la prdida del tono muscular
origina un desplazamiento del diafragma
hacia posiciones ms ceflicas y una disminu-
cin del dimetro torcico transversal, que
tambin contribuye a la disminucin del
volumen pulmonar.
2. Distensibilidad (Complianza) y resistencia
pulmonar:
La complianza estatica del sistema respi-
ratorio (pulmn y pared toracica) se reduce de
95 a 60 ml/cm H2O por la prdida de elastici-
dad de la pared. Tambin hay aumento de las
resistencias en las vas areas, debido a la
disminucin del volumen pulmonar.
3. Atelectasias y volumen de cierre:
Aunque se supona la formacin de atelec-
tasias en el periodo perioperatorio, no fue
hasta que se dispuso de imgenes de
Tomografa Axial Computarizada (TAC)
cuando se pudo demostrar ese dato. Con la
TAC se observ en un 90 % de pacientes
anestesiados un aumento de densidades en
las regiones inferiores del pulmn, el cual
puede disminuir un 5-6 % su volumen, y en
ocasiones llega al 15-20%.
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 Manual de VMNI del HGUCR.
Existen tres mecanismos de formacin de
atelectasias:
Por compresin: se originan cuando la
presin transmural (presin pleural
presin alveolar) a ambos lados de la
pared alveolar se reduce hasta un nivel
que permite el colapso alveolar.
Por reabsorcin del gas alveolar, existen
dos mecanismos de produccin:
Oclusin de la va area. La sangre
que pasa por los capilares contina
captando oxgeno, la presin en el
interior del alvolo disminuye y
termina por colapsarse.
Zonas con una baja relacin
Ventilacin/Perfusin (V/Q). En estas
zonas se va reduciendo el cociente
V/Q hasta que se alcanza un punto
en el que el gas que entra en el
alvolo se equilibra con el que capta
el capilar, y si sigue disminuyendo el
cociente V/Q, el alvolo se vuelve
inestable y tiende a colapsarse.
Por alteracin del surfactante.
Aunque cualquiera de los tres mecanismos
puede contribuir a la formacin de atelec-
tasias en el periodo intraoperatorio, el meca-
nismo mas importante es la compresin, si
bien la reabsorcin puede tener algn papel si
el anestesista utiliza concentraciones de
oxigeno elevadas.
La aplicacin de ventilacin mecnica con
presin positiva al final de la espiracin
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(PEEP) mejora las atelectasias. Sin embar-
go, vuelven a aparecer en cuanto se deja de
aplicar la PEEP. Otra caracterstica de la
hipoxemia generada por atelectasias intra-
operatorias es que no mejora aumentando la
concentracin de oxgeno. Las atelectasias
perduran 24-48 horas en el postoperatorio, y
sus consecuencias son: disminucin de la
distensibilidad pulmonar, hipoxemia por
creacin de zonas en las que la relacin V/Q
tiende a 0, aumento de las resistencias
pulmonares y desarrollo de lesiones inflama-
torias pulmonares.
En cuanto al volumen de cierre de las vas
areas de pequeo dimetro, este ocurre
cuando la presin externa sobre esas vas es
superior a la que existe en su luz. Ser
relevante cuando el Volumen Corriente (VC)
sea superior a la CRF.
4. Intercambio gaseoso, la alteraciones son
debidas a:
Redistribucin del gas inspirado de tal
manera que las zonas ms dependientes
del pulmn reciben menos flujo de gas por
las atelectasias y el cierre de la va area.
Un desplazamiento del flujo sanguneo
desde las partes ms anteriores del pul-
mn hacia las ms dorsales. As, la parte
mas declive del pulmn es la mejor
perfundida.
Inhibicin de la vasoconstriccin hipxica,
sobre todo por parte de los anestsicos
inhalados, a diferencia de los intravenosos
que no la inhiben.
Las alteraciones del intercambio gaseoso
tienden a modificar el intercambio de
carbnico y de oxgeno en la mayora de los
pacientes, siendo el resultado final un
aumento del shunt intrapulmonar del 5-10 %
respecto del gasto cardiaco, aunque puede
llegar a valores del 10-20%.
ALTERACIONES RESPIRATORIAS EN EL
POSTOPERATORIO
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 Manual de VMNI del HGUCR.
En el postoperatorio, como ya hemos comen-
tado, se mantienen algunas de las altera-
ciones que se han originado durante la
intervencin. Asimismo, se producen nuevas
situaciones que complican an ms la funcin
respiratoria.
Va a existir un cierto efecto residual de los
agentes anestsicos (gases inhalados, rela-
jantes musculares, opiceos,..), que origina
depresin de los centros respiratorios as
como de los msculos respiratorios, que
compromete ms la funcin respiratoria.
En general en el periodo postopertatorio se
van a producir modificaciones del perfil
ventilatorio, de tal manera que puede verse:
Reduccin de los volmenes pulmonares.
Modificacin de los mecanismos de
ventilacin.
Hipoxemia.
Los volmenes pulmonares van a reducirse;
esta reduccin afecta a la Capacidad Vital
(CV), a la CRF y a los flujos de gases (flujo
mximo espiratorio, y volumen espiratorio en
el primer segundo). Esto nos confirma que es
un sndrome restrictivo puro. El retorno hacia
valores normales se logra en 1-2 semanas.
Entre los factores que determinan esta
reduccin tenemos:
1. Ciruga cercana al diafragma. La reduc-
cin alcanza el 50% en el caso de la
ciruga torcica o ciruga abdominal
superior.
2. Tcnicas abiertas en lugar de laparos-
cpicas.
3. Obesidad asociada.
Tambin va a existir una alteracin del patrn
ventilatorio, de tal manera que por efecto del
dolor, el efecto residual de los agentes
anestsicos y las alteraciones musculares, va
a disminuir el Vc y la frecuencia respiratoria.
La hipoxemia que aparece en las unidades de
reanimacin postquirrgica tiene un meca-
nismo multifactorial:
Alteraciones de la relacin V/Q.
Grupo de VMNI del HGUCR
Atelectasias que han sido inducidas en el
periodo intraoperatorio, y que no se han
reexpandido.
Hipoventilacin como consecuencia de los
efectos depresores de los anestsicos.
Aparicin de apnea/hipoventilacin, debido
a una prdida del tono de los msculos de
la regin farngea.
Todo lo anterior explica las complicaciones
postoperatorias ms frecuentes, entre las que
hay que destacar: insuficiencia respiratoria
aguda, reagudizacin de enfermedades
pulmonares, broncoespasmo, atelectasia y
neumona.
PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS POSTOPERATORIAS
Aunque la prevencin de las complicaciones
queda fuera de este tema, no est de ms
comentarlas, ya que pueden ser evitadas o
minimizadas con algunas actuaciones.
Medidas preoperatorias:
Dejar de fumar.
Optimizar el estado de nutricin.
Fisioterapia respiratoria con entrenamiento
de los msculos inspiratorios.
Medidas intraoperatorias:
Procurar acortar la duracin de la ciruga.
Anestesia loco-regional preferible a la
anestesia general con intubacin endo-
traqueal.
Tratamiento de las atelectasias con
maniobras de reclutamiento.
Medidas postoperatorias:
Oxgeno a bajo flujo (suficiente para
mantener una Saturacin > 90%).
Analgesia, siempre que se pueda con
tcnicas loco-regionales.
Maniobras expansivas pulmonares.
Espirometra incentivada, si bien est
actualmente muy cuestionada.
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 Manual de VMNI del HGUCR.
BIBLIOGRAFIA
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CAPTULO 3. IMPLICACIONES DE LA
VMNI EN LA FISIOPATOLOGA
CARDIACA
Jos Portillo, Alicia Corts, Javier Lzaro,
David Reina.
INTRODUCCIN.
La insuficiencia cardaca aguda (ICA) se
define como el comienzo rpido de sntomas
y signos secundario a una funcin cardaca
anormal. Partimos de la base de que la IC se
identifica como el estado fisiopatolgico y
clnico en el cual el corazn es incapaz de
bombear sangre de acuerdo a los
requerimientos metablicos perifricos, o que
lo hace con presiones de llenado elevadas.
Las etiologas ms frecuentes son las
sobrecargas de volumen y de presin, la
disminucin de la contractilidad y intersticio desde
distensibilidad. A menudo representa un
Grupo de VMNI del HGUCR
riesgo para la vida y requiere un tratamiento
urgente. La ICA, puede presentarse en
forma aguda, de novo, o como una
descompensacin aguda de una IC crnica.
Es una prioridad en el manejo de los
pacientes con ICA, proporcionar una correcta
oxigenacin para mantener un adecuado
metabolismo de los tejidos.El objetivo es
conseguir una saturacin de O2 entre 95-98%
(equivalente a 60 mmHg PaO2) con los
distintos medios de los que disponemos,
como oxigenoterapia convencional y sistemas
de ventilacin invasiva y no invasiva (CPAP y
BiPAP) .
Durante el EPA cardiognico existe:
Aumento trabajo resistivo y elstico con
aumento esfuerzo musculatura para
generar flujo inspiratorio.
Aumento presin negativa induce
incremento precarga, retorno venoso y
postcarga.
Aumento consumo de oxgeno
La CPAP-PEEP mantiene alvolos
abiertos con incremento intercambio
gaseoso, mejorando oxigenacin,
aumentando presion intratorcica con lo
que disminuye retorno venoso y
reduciendo precarga y postcarga.
Fisiopatologa. Edema agudo de pulmn
(Insuficiencia cardiaca izquierda aguda).
La caracterstica principal del edema
pulmonar agudo cardiognico (EPA) es un
incremento rpido de la presin hidrosttica
de los capilares pulmonares, que aumenta la
tasa de filtracin transvascular de fluidos
hacia el intersticio y los espacios alveolares.
Como consecuencia de un desequilibrio de
las fuerzas de Starling, o por la lesin
primaria de los diferentes componentes de la
membrana alveolo-capilar (edema pulmonar
no cardiognico), la secuencia de intercambio
y acumulacin de lquido en los pulmones
tiene lugar en tres fases:
o En la fase I, aumenta el volumen de
lquido que se desplaza hacia el
los capilares
pulmonares; aunque la filtracin
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 Manual de VMNI del HGUCR.
aumenta, el volumen intersticial crece
gracias al aumento del drenaje linftico.
o En la fase II se produce una saturacin
en la capacidad de bombeo de los
linfticos, acumulndose lquido en el
intersticio que rodea arteriolas, vnulas y
bronquolos.
o En la fase III el espacio intersticial menos
elstico de los septos alveolocapilares se
distiende, pasando lquido a los espacios
alveolares.
En el EPA la distensibilidad del
parnquima pulmonar disminuye
concomitantemente mientras aumenta la
resistencia de la va area. El aumento de la
resistencia, que no necesariamente se
traduce en obstruccin bronquial clnica,
podra deberse:
o al menor volumen pulmonar; a
broncoconstriccin refleja, mediada por
eferentes vagales;
o a estrechamiento de la va area
pequea al competir por espacio en el
manguito broncovascular;
o y tambin a compresin de las vas
areas centrales
La consecuencia de estos fenmenos es un
marcado aumento del trabajo respiratorio y
de la disnea. En el curso del EPA los
msculos respiratorios deben generar
grandes deflexiones negativas de la presin
pleural para iniciar la inspiracin y mantener
un VT adecuado. Desafortunadamente, estas
presiones negativas agravan el edema, ya
que incrementan tanto la precarga como la
postcarga ventricular. Esto se explica porqu,
el llenado y vaciado cardaco, es determinado
en parte por la diferencia de presin
intracavitaria e intratorcica, que corresponde
a la presin transmural (PTM). Dado que,
como se ha dicho, la amplitud de las
deflexiones inspiratorias es mayor que lo
normal en los pacientes con edema pulmonar
agudo, la PTM se encuentra aumentada.
Mientras mayor es la PTM durante la distole,
mayor es el llenado cardaco (precarga). A su
vez, mientras mayor es la PTM durante la
sstole, mayor es el trabajo cardaco
(postcarga).
Grupo de VMNI del HGUCR
Efectos Fisiolgicos de la Ventilacin no
Invasiva.
La ventilacin no invasiva (VNI) se utiliza
actualmente en una amplia variedad de
condiciones que cursan con insuficiencia
respiratoria aguda. En todos estos casos, la
VNI necesita lograr atenuar las dos
caractersticas fisiopatolgicas ms
importantes de la insuficiencia respiratoria
aguda:
a) la que la define clnicamente, esto es
la alteracin del intercambio pulmonar de
gases.
b) la que acompaa invariablemente a la
anterior, es decir, el aumento del trabajo
respiratorio y, por lo tanto, la disnea.
Efectos fisiolgicos en el edema pulmonar
agudo cardiognico: La aplicacin de
presin positiva continua de la va area
(CPAP) o de VNI con PSV y PEEP produce
dos tipos de efectos benficos en el EPA:
Mejorando la funcin respiratoria.
Promoviendo una mejora de la funcin
cardaca.
En efecto, al elevar la presin intratorcica,
tanto la CPAP como la VNI disminuyen el
cortocircuito intrapulmonar, mejoran la
oxigenacin y reducen la disnea 5 Por otro
lado, la CPAP reduce las deflexiones
inspiratorias durante la sstole y
consecuentemente disminuye la PTM, por lo
que cae el retorno venoso, reducindose la
precarga de ambos ventrculos. A la vez,
durante la distole, la CPAP aumenta la
presin intratorcica y pericrdica, lo que
determina una disminucin de la PTM y una
reduccin de la post carga. La reduccin de
la precarga favorecera una resolucin ms
rpida del edema, mientras que la menor pre
y postcarga favorecen la funcin ventricular y
pueden promover un aumento del gasto
cardaco. Se ha observado que el efecto
sobre la precarga es similar en pacientes con
disfuncin sistlica y diastlica, mientras que
el incremento del gasto cardaco slo se
produce cuando la contractilidad est
comprometida. El empleo de PSV ms PEEP
induce beneficios fisiopatolgicos similares a
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 Manual de VMNI del HGUCR.
la CPAP.
Desconexin ventilacin.
La presencia de disfuncin miocrdica
previamente conocida o desencadenada por
la desconexin puede jugar un rol
preponderante. En muchos pacientes la
discontinuacin de la ventilacin mecnica
puede fracasar por causas no respiratorias,
como cardiopata isqumica, valvular, o
disfuncin sistlica y/o diastlica de causas
variadas. Estas condiciones pueden ser
comorbilidades conocidas, pero a veces slo
se hacen evidentes durante la desconexin.
La transicin de la ventilacin mecnica con
presin positiva a la respiracin espontnea
se acompaa de un aumento del retorno
venoso y de presiones intratorcicas
negativas que incrementan la post carga
ventricular y el consumo de oxgeno
miocrdico. Esto explica que una disfuncin
miocrdica no conocida pueda manifestarse
durante el intento de desconexin. La
sobrecarga cardiovascular se explica porque
el gasto cardaco debe invariablemente
aumentar para cumplir con el aumento de la
demanda metablica que conlleva el proceso
de desconexin. Cuando el sistema
cardiovascular es sobrepasado por la
demanda, el lactato srico aumenta, la
saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2)
disminuye, y el pH de la mucosa gstrica se
reduce. Hallazgos que, en el contexto de una
desconexin fallida, sugieren isquemia tisular
por desviacin del gasto cardaco hacia los
msculos respiratorios. La justificacin de
usar VNI para facilitar la desconexin de la
ventilacin mecnica radica en su capacidad
para contrarrestar varios mecanismos
fisiopatolgicos asociados a su fracaso,
particularmente el aumento de la carga de los
msculos respiratorios
Los estudios fisiolgicos son de corta
duracin por razones prcticas y no
necesariamente se ajustan a las condiciones
clnicas del "mundo real". Asimismo, los
datos fisiolgicos indican que la VNI no
solamente apoya al sistema respiratorio en el
EPA, sino que incluso la presin positiva
intratorcica tiene un efecto benfico sobre la
Grupo de VMNI del HGUCR
funcin cardaca. Sin embargo, esto no
significa de manera alguna que el tratamiento
mdico convencional no sea suficiente en la
mayora de los pacientes.
Recomendaciones.
El uso de CPAP y NIPPV en el edema de
pulmn cardiognico se asocia con una
significativa reduccin necesidad de
intubacin traqueal y ventilacin mecnica
(Recomendacin clase IIa. Nivel evidencia
A).
Tabla 1. En la prctica clnica podemos
encontrarnos el edema pulmonar agudo
(EPA) y la descompensacin aguda de una
insuficiencia cardaca izquierda crnica.
Insuficiencia Cardiaca
1. I.C. Congestiva aguda descompensada
2. I.C. Aguda Hipertensiva
3. I.C. Aguda con Edema Pulmonar
4. Shock Cardiognico (bajo gasto grave)
5. Fallo por gasto cardiaco elevado
6. I.C. Aguda por fallo derecho
BIBLIOGRAFIA.
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Gehlbach B K, Geppert E. The pulmonary
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Pgina 17
 Manual de VMNI del HGUCR.
CAPTULO 4. COMPLICACIONES EN
VMNI
Mara Luisa Gmez, Ramn Ortiz, Javier
Blanco.
OBJETIVOS.
Al final del captulo el lector conocer
1. Fisiopatologa de la presin positiva
sobre la va area.
2. Complicaciones de la VNI sobre el
paciente.
3. Alteraciones del circuito y la interfase.
4. Problemas de sincronizacin.
INTRODUCCIN.
El fracaso de la VMNI ha sido definido desde
distintos puntos de vista dependiendo de los
objetivos fijados para cada paciente,
hablaremos de fracaso cuando haya
necesidad de retirar la VMNI. Un motivo de
fracaso puede ser la aparicin de
complicaciones. Entendemos por compli-
cacin de la VMNI cada uno de los fen-
menos adversos que pueden aparecer
motivados por su aplicacin y que empeora la
situacin del paciente. Intolerancia a la VMNI
es la incapacidad de soportar la VMNI. El
fracaso de la VMNI aparece entre un 5 y 40%
de los pacientes. La aparicin de una
complicacin no tiene por qu estar asociada
al fracaso.
FISIOPATOLOGA
La VMNI consiste en la administracin de una
presin positiva sobre la va area superior
del paciente utilizando una interfase
(mascarilla) que acta de sello/conexin entre
el ventilador y el paciente; esta interfase es la
mayor diferencia con la ventilacin mecnica
convencional (VMC) que utiliza un tubo
orotraqueal; esto permite: 1, la desaparicin
de las complicaciones derivadas de la
intubacin y del uso del tubo orotraqueal; 2,
mecanismos de defensa de las vas
respiratorias ntegros; 3. mayor comodidad
del paciente; y 4, alimentar al paciente va
oral, hablar y expectorar.
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA
Grupo de VMNI del HGUCR
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA
Hemos agrupado las complicaciones en
funcin a las limitaciones que pueden
aparecer en los distintos niveles del sistema
(circuito-mascarilla y paciente)
1. COMPLICACIONES MAYORES SOBRE
PACIENTE
1.1. Efecto de la aplicacin de una presin
positiva. La presin positiva aplicada sobre la
va area superior se transmite a travs de la
boca y/o la nariz del paciente para llegar
hasta los alvolos. Si la interfase utilizada es
nasal el flujo de gas y la presin inspiratoria
hacen que el paladar blando se desplace
hacia abajo, contra la lengua, permitiendo que
el gas pase a las vas respiratorias bajas y
evitando fugas a la boca. Si la ventilacin es
oral el paladar blando tapa la nasofaringe y el
gas se inyecta en la trquea.
A lo largo de este trayecto existen comu-
nicaciones anatmicas (fisiolgicas o no) con
otros sistemas u rganos que pueden verse
afectados por la presin y/o inyeccin de
determinada cantidad de gas que limitara su
accin teraputica por incomodidad del
paciente o complicaciones potencialmente
letales. Es el caso de: 1, las fstulas que
comuniquen la va area superior con los
senos y el sistema nervioso central
(neumoencfalo); 2, las trompas de Eustaquio
y odo medio (acfenos), principalmente si
hay drenaje o perforacin de tmpano; 3, la
aerofagia y distensin gstrica; y 4,
barotrauma o volutrauma. La entrada de aire
en las distintas estructuras anatmicas
produce sequedad, dolor, sensacin de fro,
etc.
Los problemas ms graves derivados de la
aplicacin de una presin positiva en la va
area, al igual que en la VMC, son las
alteraciones hemodinmicas y las compli-
caciones respiratorias, adems de las
digestivas.
a. Alteraciones hemodinmicas. Las
interacciones cardiopulmonares funda-
mentales de la VMNI son: 1, el esfuerzo
ventilatorio espontneo consume en
condiciones normales menos del 5% del
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 Manual de VMNI del HGUCR.
aporte de oxgeno, pero puede aumentar
hasta un 30% en caso de existir un gran
trabajo respiratorio; 2, la inspiracin aumenta
el volumen pulmonar con respecto al
teleespiratorio, pudiendo existir cambios
hemodinmicos secundarios a las variaciones
del volumen pulmonar y movimientos de la
pared torcica; y 3, la VMNI con mascarilla,
como modalidad de ventilacin positiva,
afecta a la presin de llenado ventricular,
fundamentalmente derecha, aunque
secundariamente y por la interrelacin
biventricular va a afectar al VI.
En ventrculos insuficientes y con precargas
elevadas los efectos hemodinmicos de la
VMNI pueden ser beneficiosos debido a que
disminuye la precarga, aumenta la
contractilidad y disminuye la postcarga,
aumentando la FEVI y el GC. Sin embargo,
en pacientes con FEVI disminuida y
precargas bajas puede producir efectos
deletreos.
b. Complicaciones respiratorias
(barotrauma y volutrauma). La VMNI
permite al paciente determinar su propio
modelo respiratorio a partir de los parmetros
programados en el ventilador, lo que limita los
efectos de la presin administrada a nivel
alveolar, y secundariamente la posibilidad de
desarrollar barotrauma o volutrauma; sin
embargo, estn descritos neumotrax y
neumomediastino. Para que ocurra un
barotrauma se necesita la confluencia de
varios factores: lesin pulmonar,
sobredistensin y presin elevada. Cuando la
presin meseta se mantiene por debajo de
35-40 cm H20 es improbable que surja un
barotrauma.
c. Complicaciones digestivas. La
presin positiva aplicada con mascarilla facial
se propaga al tubo digestivo, siendo
relativamente fcil el paso del aire al
estmago, que puede producir distensin del
tubo digestivo (distensin gstrica hasta en
un 50% de los casos) que derive en
compresin de estructuras o una posible
rotura a cualquier nivel. La aerofagia durante
la VMNI es improbable cuando la presin
aplicada es menor o igual a 25 cm de agua;
para evitar la distensin gstrica la presin
pico alcanzada debe ser menor de 30 cm de
Grupo de VMNI del HGUCR
agua (la presin del esfnter esofgico
superior en condiciones normales es 33 +/- 12
mm Hg). La distensin gstrica no se ha
relacionado con la aplicacin de altas
presiones ni con la broncoaspiracin.
1.2. Infecciones
La VMNI disminuye la aparicin de
complicaciones infecciosas, en relacin a
pacientes con VMC e IOT, independien-
temente de la gravedad de la enfermedad;
destaca la disminucin de la neumona
asociada a ventilacin mecnica.
La aplicacin de VMNI mantiene intactas las
barreras o dispositivos anatmicos (glotis y
vas respiratorias altas, aclaramiento
mucociliar, ausencia de lesin epitelial) a
diferencia del tubo endotraqueal, lo que
contribuye a la proteccin de la va area
inferior.
En enfermos con bajo nivel de conciencia
pueden producirse vmitos y bronco-
aspiracin masiva, an habiendo colocado
una sonda nasogstrica, especialmente si
sta se obstruye.
En cuanto a la sinusitis, infeccin frecuente
aunque infravalorada en el paciente con
VMC, se relaciona con la utilizacin de SNG o
intubacin nasotraqueal. No se han descrito
casos de sinusitis en ausencia del tubo
orotraqueal
2. ALTERACIONES EN EL CIRCUITO Y
LA INTERFASE (MASCARILLA)
2.1. Fugas de aire: Su existencia supone
prdida de volumen y despresurizacin del
sistema, desencadenando hipoventilacin
y/o hipoxemia. Un simple movimiento
accidental de la mascarilla puede conducir
a hipoxia transitoria. La aparicin de fugas
ocurre prcticamente en el 100% de los
pacientes en algn momento del
tratamiento y se debe a distintos
mecanismos dependientes del paciente
(anatoma facial, prtesis dental, barba) y/o
la tcnica (caractersticas de la mascarilla,
colaboracin del paciente, nivel de presin
aplicado, etc). Sin embargo, no debemos
confundirnos: aumentar la tensin de los
anclajes supone un aumento de la
incomodidad del paciente y no una
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 Manual de VMNI del HGUCR.
disminucin de la fuga.
Para disminuir la fuga se puede actuar sobre
el material:
- Buscar si existe algn elemento
(obstruccin, desajuste, etc) que
comprometa el volumen tidal.
- Cambiar la mascarilla y el sistema de
anclaje hasta encontrar la ms
adecuada.
- Aplicar parches hidrocoloides para sellar
las fugas.
O sobre la modalidad ventilatoria:
- Reducir el nivel de CPAP hasta el
mnimo tolerado.
- Reducir el soporte de presin hasta el
mnimo tolerado.
- Intentar no aplicar presin positiva al final
de la espiracin y manejar al paciente
slo con presin de soporte.
- Si los anteriores fracasan se puede
utilizar ventilacin controlada por presin
o por volumen (A/C, IMV, SIMV) con
lmite de presin en 40 cm de H2O.
2.2. Hipercapnia por reinhalacin del aire
espirado (rebreathing). Durante la VMNI
el espacio muerto puede verse aumentado
por los dispositivos utilizados: mascarilla (150
ml), tubo flexible (20-30 ml), HME (entre 50-
100 ml) que sumado al circuito puede
suponer entre 140 y 280 ml; por ejemplo, si el
volumen tidal espiratorio de nuestro paciente,
medido por el neumotacgrafo, es 500 ml, el
volumen tidal real no va a ser mayor de 220-
360 ml, lo que producir un aumento del
impulso respiratorio y del trabajo para mejorar
el volumen tidal inspiratorio. Todo ello, se
puede traducir en un incremento del CO 2 en
la va area del paciente que es reinhalado,
con aumento de la pCO2 y cada del pH.
Para evitar la reinhalacin puede
aplicarse una presin de soporte de 5-10 cm
H2O por encima de la necesaria (mayor riesgo
de fugas, de distensin gstrica y de
incomodidad en el paciente), utilizar vlvulas
antireinhalacin o mascarillas con fugas, o
respiradores de dos tubuladuras
2.2. Irritacin ocular. Producida por fugas de
aire, en la parte superior de la mascarilla, o
dificultad para cerrar los prpados. Aparece
Grupo de VMNI del HGUCR
hasta en un tercio de los casos. Puede
manifestarse como conjuntivitis o lceras
corneales.
2.3. Necrosis cutnea. Aparece en un 13%
de los casos, relacionndola con la edad, la
duracin de la VMNI, el nivel de presin
aplicada (CPAP o PS) o el nivel de albmina
srica; parece ser ms frecuente en pacientes
diabticos. Pueden prevenirse con: 1, la
aplicacin de almohadillas o parches
protectores; 2, ajustar la tensin de los
anclajes cuidando que dejen pasar dos dedos
entre la piel y los anclajes, la excesiva tensin
no supone mayor efectividad; 3, periodos
intermitentes de descanso; 4. intercambiar
distintas interfases durante el tratamiento
para conseguir distintos puntos de apoyo.
2.4. Problemas de acceso y proteccin de
la va area. El sistema de aplicacin de
VMNI suprime la posibilidad de aspiracin de
secreciones favoreciendo su retencin
cuando el nivel de conciencia es bajo, por ello
se deben pautar periodos intermitentes VMNI
que permitan la limpieza oral y la
expectoracin. Hay que tener en cuenta que
el nivel de conciencia (influido por la hipoxia,
retencin de anhdrido carbnico, frmacos o
encefalopata) y la ausencia de aislamiento
de la va area, favorecen la bronco-
aspiracin. Aquellos enfermos que requieren
sedacin se pueden beneficiar de la retirada
de sta durante las desconexiones de
descanso con el fin de facilitar el drenaje de
secreciones.
2.4. Prdida de calor y humedad. La va
area superior puede ser incapaz de
humidificar los gases adecuadamente,
especialmente si la inspiracin se realiza por
la boca y se usan altos flujos inspiratorios.
Existe un riesgo para el paciente si, como
consecuencia de una insuficiente
humidificacin de la va area, las secre-
ciones se espesan, adems una inadecuada
humidificacin puede causar aumento del
trabajo respiratorio (ver capitulo de
humidificacin).
3. PROBLEMAS DE SINCRONIZACIN
RESPIRADOR-PACIENTE
3.1. Programacin del respirador
En la VMNI se ha demostrado que la
asincrona paciente-ventilador es una de las
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 Manual de VMNI del HGUCR.
causas ms frecuentes de fracaso. Se define intubacin; el problema es la necesidad de
la asincrona paciente-respirador como una una vigilancia y monitorizacin ms estrecha,
condicin en la que existe una falta o para evitar la intubacin orotraqueal. En caso
ausencia de acoplamiento entre los de coma hipercpnico, la propia ventilacin
mecanismos neurales del paciente y las mejorar la situacin neurolgica
respiraciones mecnicas asistidas. Los
causantes pueden ser: asincrona de la 3.3. Respuesta subjetiva
sensibilidad inspiratoria o de la espiratoria y En la VMNI la necesidad de mascarilla,
flujo inapropiado. los anclajes y el efecto de la presin (en
funcin del aparato, su sensibilidad, la
Los factores que condicionan esta
modalidad ventilatoria y los parmetros
asincrona se relacionan con el paciente y/o
programados) siempre conlleva un
respirador. Dependientes del paciente son la
componente de incomodidad, compensada en
disminucin del impulso neuromuscular, el
buena parte por la mejora clnica.
desacoplamiento entre el tiempo inspiratorio y
Sin embargo, hay casos en que la
espiratorio neural y del ventilador, aumento
sensacin subjetiva de claustrofobia la hace
de resistencia al flujo areo e hiperinsuflacin
intolerable. Otras veces es la incomodidad
dinmica. Referentes al ventilador los factores
prolongada (por la tensin del arns,
a tener en cuenta son: la velocidad de
erosiones cutneas o irritacin ocular por
aumento de presin (rampa), presin
fugas) o por mala sincronizacin, lo que hace
inspiratoria elevada, ciclado y sensibilidad
espiratoria, solos o asociados. Clasificacin de las complicaciones asociadas
Para una correcta sincronizacin es a VMNI
SOBRE EL PACIENTE
necesario que el esfuerzo inspiratorio del
EFECTO DE LA PRESIN POSITIVA:
paciente genere la inmediata asistencia
ventilatoria, que la provisin de flujo sea la A. ALTERACIONES HEMODINMICAS
B. COMPLICACIONES DIGESTIVAS
adecuada a la demanda del enfermo y que el C. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
INFECCIONES:
cese del esfuerzo inspiratorio corte la A. NEUMONA
insuflacin. De lo contrario se producir una B. SINUSITIS
ALTERACIONES EN EL CIRCUITO E INTERFASE
desadaptacin que puede tener (MASCARILLA):
consecuencias negativas para la mecnica
1. FUGA DE AIRE: HIPOVENTILACIN Y/O HIPOXEMIA
pulmonar y el intercambio gaseoso, ya que 2. HIPERCAPNIA POR REINSPIRACIN (REBREATHING)
3. IRRITACIN OCULAR
provoca taquipnea, esfuerzos inspiratorios 4. NECROSIS CUTNEA
intiles/ineficaces, hiperinsuflacin dinmica y 5. PROBLEMAS DE ACCESO Y PROTECCIN DE LA VA AREA
A. INCAPACIDAD PARA ASPIRACIN DE SECRECIONES
generacin de auto-PEEP, lo cual conducir a B. BRONCOASPIRACIN
6. PRDIDA DE CALOR Y DESHIDRATACIN
la fatiga de los msculos respiratorios, PROBLEMAS DE SINCRONIZACIN:
hipoventilacin alveolar y desaturacin.
1. PROGRAMACIN
2. ALTERACIONES NEUROLGICAS
3.2. Problemas neurolgicos en VMNI: 3. RESPUESTA SUBJETIVA
Agitacin y disminucin del nivel de intolerable la tcnica.
conciencia
Las alteraciones neurolgicas de un
enfermo crtico sometido a VMNI pueden
afectar a su tolerancia, sincronizacin o
efectividad en dos sentidos. Por un lado, los
enfermos agitados, y por otro pacientes
comatosos secundario a su situacin
respiratoria. Estas situaciones son, en parte,
las responsables de la necesidad de
seleccionar los enfermos a los que aplicar
VMNI. En caso de agitacin una
sedoanalgesia suave (propofol, remifentanilo,
etc), puede hacer posible la ventilacin sin

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 21

 Manual de VMNI del HGUCR.

Frecuencia de complicaciones en Actuacin ante los efectos adversos

pacientes adecuadamente seleccionados
EFECTO REMEDIO
Complicacin Frecuencia (%) ADVERSO
Fuga de aire 100 Ruido Cambiar respirador
Sequedad nasal/oral, 25-70 Dolor nasal, Reducir la presin
congestin senos u odos aplicada
Incomodidad por la 50 Sequedad nasal, Suero salino nasal
mscara frialdad,
Distensin gstrica 30-50 quemazn,
Irritacin ocular 15-30 epistaxis
Ulceracin/necrosis 10-20 Congestin Esteroides tpicos,
nasal nasal anticolinrgicos,
Broncoaspiracin 5 descongestionantes
Fallo en la ventilacin 20 tpicos, antihistamnicos
Reaccin subjetiva/ 10 Sequedad oral Humidificar
claustrofobia Irritacin ocular Mascara alternativa

SELECCIN ADECUADA DE Lesin cutnea en el puente de la nariz

PACIENTES. INDICADORES DE XITO
EN LA VMNI

< edad
< gravedad de la enfermedad (APACHE,
SAPS)
Paciente capaz de cooperar, con buena
situacin neurolgica
Paciente capaz de coordinar su respiracin
con el respirador
Ausencia de fuga area, dentadura intacta
Hipercapnia, pero no grave (PaCO2 > 45 y
<92 mm Hg)
Acidemia, pero no grave (pH <7.35 y >
7.10)
Mejora del intercambio gaseoso y
frecuencias cardiaca y respiratoria en las
primeras 2 horas de inicio del tratamiento

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 22

 Manual de VMNI del HGUCR.
CAPTULO 5. FRMACOS
BRONCODILATADORES Y SISTEMAS
DE HUMIDIFICACIN EN VMNI
Ramn Ortiz, Javier Blanco, Mara Luisa
Gmez.
FARMACOS BRONCODILATADORES
Introduccin
La aplicacin de frmacos broncodilatadores
es un tratamiento bsico, inicial, en el manejo
de pacientes con obstruccin de flujo areo.
Durante las crisis de asma y las
reagudizaciones del paciente EPOC, la
inhalacin de broncodilatadores beta es el
pilar esencial, y sus dosis y frecuencia de
administracin se deben optimizar al mximo,
habiendo demostrado su aplicacin por va
nebulizada mayor eficacia que la va
intravenosa.
En estos pacientes durante la reagudizacin
existe un empeoramiento de la obstruccin a
flujo areo y se produce un aumento de la
resistencia e hiperinsuflacin dinmica. Por
este mecanismo se produce un aumento de
trabajo de los msculos respiratorios, y una
incapacidad del diafragma para el acorta-
miento de sus fibras musculares, funda-
mentales para el ciclo respiratorio.
El tratamiento con broncodilatadores puede
reducir dicha resistencia e hiperinsuflacin
mediante la accin directa de los frmacos
beta-2 y anticolinrgicos sobre los msculos
respiratorios.
En el momento en el que a pesar de un
tratamiento farmacolgico adecuado se
producen signos de fatiga muscular, es donde
tiene cabida el inicio de la VMNI. La VMNI
acta como una bomba extra pulmonar que
trabaja en serie con los msculos
respiratorios, repartindose el trabajo y
consiguiendo un equilibrio entre la fuerza y la
carga impuesta, favoreciendo el reposo de la
musculatura respiratoria y producindose una
mejora, tanto en la ventilacin como en la
oxigenacin.
Grupo de VMNI del HGUCR
Como hemos dicho, el tratamiento bronco-
dilatador es un elemento esencial en el
manejo de las reagudizaciones de este tipo
de enfermos, por lo que no pueden ser
transitoriamente suspendidos durante la
insuficiencia respiratoria aguada (IRA),
especialmente iniciada la VMNI.
Formas de aplicacin de los frmacos
broncodilatadores durante la VMNI
La aplicacin de los aerosoles puede ser
realizada mediante la utilizacin de neb-
lizadores con sistemas de bajo volumen
(SBV) o mediante dispositivos de inhalacin
(DI). La administracin de frmacos
nebulizados con SBV requiere la generacin
de fuerzas (originadas por la presurizacin de
un gas), produciendo el paso de un lquido a
pequeas partculas gaseosas. El tamao
adecuado de las partculas para alcanzar un
depsito ptimo a nivel pulmonar oscila entre
1- 5 m; las recomendaciones para conse-
guirlo incluyen un sistema de volumen de
nebulizacin de entre 4- 5 ml y un flujo de gas
de 8 l /min. El sistema de nebulizacin est
tambin determinado por la densidad del gas
utilizado, como ocurre con las mezclas de gas
heliox (80% helio, 20 % oxgeno).
En los dispositivos de ID, la solucin de
frmacos es vehiculizada mediante un
propelente, siendo el frmaco liberado
mediante un sistema valvular en una cmara
para optimizar y facilitar el depsito de los
frmacos. El efecto clnico de los frmacos
administrados con estos dos sistemas es
equivalente y la eleccin del mismo se basa
generalmente en una preferencia individual.
La aplicacin de los frmacos parece ser ms
efectiva durante las fases inciales de la
inspiracin, favoreciendo su difusin hacia las
vas areas distales. El aumento del flujo
inspiratorio podra tambin favorecer un
mayor depsito del frmaco a nivel central y
vas de mayor calibre. Sin embargo,
independientemente del sistema utilizado,
solo una pequea parte del broncodilatador
alcanza las vas areas distales.
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 Manual de VMNI del HGUCR.
Modos ventilatorios a la hora de aplicar la
VMNI con frmacos broncodilatadores
A lo largo del desarrollo histrico de la VMNI,
y su asociacin con la aplicacin de frmacos
broncodilatadores de forma simultnea, se
prefera su administracin, mediante la
aplicacin de presin positiva intermitente
(IPPV). La utilizacin de la IPPV se establece
en base al concepto de que la aplicacin de
una presin positiva en vas areas puede
contribuir a mejorar el depsito de partculas
inhaladas ms distalmente en el rbol
bronquial y aumentar su efecto teraputico.
Desafortunadamente, la aplicacin de IPPV
asocia un flujo inspiratorio inicial rpido,
favoreciendo un impacto de las partculas de
aerosoles en la boca o en las vas
respiratorias superiores, reduciendo su
depsito en las zonas bronquiales ms
distales. Posteriormente, se observ que
aplicando aerosoles con un sistema de doble
nivel de presin (BIPAP) se asociaba a un
mayor efecto broncodilatador de los frmacos
beta- adrenrgicos.
La posicin ptima del nebulizador es la zona
ms cercana a la conexin del puerto
espiratorio de la mascarilla del paciente,
utilizando altos niveles de presin inspiratoria
y bajos niveles de presin espiratoria.
HUMIDIFICACION EN LA VMNI
Introduccin
Pese a que la ausencia del tubo orotraqueal
preserva la humidificacin fisiolgica, la
utilizacin de VMNI requiere la humidificacin
de los gases inspiratorios. Existe un claro
consenso en la necesidad de acondi-
cionamiento de los gases inspirados, ya que
esto repercute en el mantenimiento de un
adecuado funcionamiento de las vas areas
y de las caractersticas de las secreciones
respiratorias
Fisiologa respiratoria y relacin con la
humidificacin
El flujo en las vas areas superiores, est
determinado por factores estticos o
Grupo de VMNI del HGUCR
anatmicos (cartlagos nasales.), dinmicos
(tiempo y espacio) y fenmenos de tipo
vasomotor (vasoconstriccin y vasodila-
tacin), siendo necesario un adecuado
equilibrio entre todos ellos para favorecer un
correcto funcionamiento del ciclo respiratorio.
Durante el ciclo respiratorio es necesario
calentar y humidificar el aire inspirado y
enfriar y secar el espirado para mantener
unas condiciones fisiolgicas ptimas durante
el paso del flujo areo por el aparato
respiratorio. A todo esto contribuyen la
anatoma del sistema respiratorio, el sistema
vascular inherente a l (sinusoides venosos) y
las glndulas serosas productoras de moco.
Todas estas estructuras son las encargadas
de mantener una adecuada temperatura y
humedad del aire durante la respiracin. En la
fisiologa del aparato respiratorio hay que
destacar la existencia de unas estructuras a
nivel de las vas areas superiores,
denominadas cilios que facilitan, mediante un
movimiento ondular, el transporte de
partculas y la resistencia al paso de estas en
funcin de sus caractersticas, y para cuyo
adecuado funcionamiento es necesaria una
adecuada composicin del moco, as como
un buen nivel de humidificacin y
temperatura.
El equilibrio de todos estos fenmenos que
hemos comentado, y que son caractersticos
sobre todo a nivel de la va area superior,
son fundamentales para el acondicionamiento
y la limpieza del aire con el objeto de proteger
las vas respiratorias bajas, y de mantener un
adecuado nivel de resistencias fisiolgicas
que desempean un importante papel en la
ventilacin/perfusin y en el intercambio
gaseoso alveolar.
Sistemas de humidificacin, tipos y
funciones durante la VMNI
La capacidad del sistema respiratorio
para calentar y humidificar el aire, se puede
ver afectada a la hora de aplicar flujos areos
artificiales como en el caso de la VMNI, ya
que dichos mecanismos se ven saturados
durante dicho proceso. Por lo tanto, para
evitar estas situaciones se podran aplicar
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 Manual de VMNI del HGUCR.
sistemas de humidificacin artificiales que presentan abundantes secreciones, trata-
mantengan un adecuado nivel de humidi- mientos prolongados con VMNI y niveles de
ficacin y temperatura. flujos, fugas, fracciones inspiratorias y
volmenes minuto altos.
Existen dos tipos de sistemas de
humidificacin para acondicionamiento del La sintomatologa relacionada con una mala
aire: pasivos y activos. humidificacin puede asociar efectos
menores como la sequedad de mucosas de
Sistemas de humidificacin pasiva vas superiores, o complicaciones mayores
como las necesidades de IOT urgente.
Compuestos por una mezcla de componentes
hidroflicos e hidrofbicos. Aportan un Las caractersticas ideales de los sistemas de
adecuado calentamiento y humidificacin con humidificacin son aquellas que producen
un bajo nivel de resistencia inspiratoria y una baja resistencia en la fase inspiratoria y
espiratoria en el flujo y con un bajo volumen. espiratoria del ciclo y bajos niveles de
Sin embargo, estos sistemas no son interferencia en el control de la hipercapnia.
recomendados durante la VMNI, no solo por
Frmacos nebulizados durante la VNI
su limitacin en mantener un adecuado nivel
de calor- humedad con altos flujos de
oxgeno, por periodos prolongados de tiempo,
sino tambin porque pueden ocasionar
aumento de las resistencias al paso del flujo
areo con la consiguiente desadaptacin de
la relacin paciente ventilador por la aparicin
de asincronas.

Sistemas de humidificacin activa (SHA)

Dentro de estos existen dos tipos: con gua o

sin gua elctrica. Los SHA sin gua elctrica
utilizan gran cantidad de agua en el
mantenimiento del grado de humedad y
calentamiento, produciendo un efecto de
condensacin y siendo ms costosos. Sin
embargo los SHA con gua elctrica en el
circuito, eliminan la condensacin, reducen el
consumo de agua, y descienden el coste,
siendo el funcionamiento del ventilador
mecnico ms efectivo.
Humidificacin activa
Humidificacin en pacientes en VMNI
durante la IRA

Una de las causas de fracaso de la VMNI en

los enfermos con IRA es la intolerancia, que
de forma directa o indirecta pueden tener
relacin con una inadecuada humidificacin
de los gases inspirados, siendo dicho grado
de humidificacin un parmetro altamente
relacionado con la eficacia de la VMNI. La
inadecuada humidificacin de estos pacientes
es especialmente relevante en los que

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 25

 Manual de VMNI del HGUCR.
Humidificacin pasiva
Cazoleta de aerosolterapia.
BIBLIOGRAFA.
The BTS guidelines for the management
of chronic obstructive pulmonary disease
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Mouloudi E, Katsanoulas K, Anastasaki M,
Hoing S, Georgepoulos D (1999)
Bronchdilators delivery by metered-dose
inhaler in mechanically ventilated COPD
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Intensive Care Med 25:1215-1221.
Branson R. Humidification for patients with
artificial airways. Respiratory Care. June
1999. Vol. 44, n6, 630-642.
Nava S, Ceriana P. Causes of failure of
non invasive mechanical
Grupo de VMNI del HGUCR
CAPTULO 6. SEDOANALGESIA EN
VMNI
Mara Madrazo, Adela Merlo, Francisco Javier
Redondo, Luis Collar.
NTRODUCCION.
La ansiedad, el dolor y la disnea en los
pacientes pueden convertirse en sntomas
incapacitantes y ser causa de fracaso de
VMNI. Estas causas de fracaso de la
tolerancia a la VMNI son especialmente
importantes en los pacientes con IRA en las
unidades de pacientes crticos (Reanimacin
y UCI).
Los mecanismos de intolerancia son
multifactoriales y actan de forma sinrgica
en respuesta a la VMNI, as que puede ser
necesario el empleo de frmacos analgsicos
o sedantes durante el empleo de dicha
ventilacin.
DESARROLLO DEL TEMA
Los pacientes crticos necesitan con fre-
cuencia sedacin durante su estancia en
estas unidades debido a cuatro razones
fundamentales:
Entorno ruidoso y habitualmente
ansigeno.
Dolor
Malestar derivado de la multitud de
exploraciones, terapias y
procedimientos de monitorizacin
invasiva y no invasiva.
Deprivacin del sueo.
Estas circunstancias pueden provocar la
aparicin de cuadros psicticos, agitacin y
combatividad que son causas frecuentes de
inestabilidad hemodinmica, autolesiones,
prdida de vas venosas y/o drenajes y
asincrona con la VMNI. En la mayora de las
unidades de crticos la analgesia y la
sedacin se utilizan para alcanzar la mxima
tolerancia a la VM invasiva. Sin embargo, no
est claro cul debe sr el grado de sedacin
ptimo (sedacin cooperativa frente a
sedacin profunda), motivo por el que se
hace necesaria la utilizacin de escalas de
Pgina 26
 Manual de VMNI del HGUCR.
sedacin que permitan valorar la respuesta
clnica a estos frmacos y permitan
monitorizar objetivamente la profundidad de la
sedacin fundamentalmente cuando el
paciente es ventilado mecnicamente, pues
proporciona un mejor control del soporte
ventilatorio.
En reanimacin, la escala de sedacin ms
ampliamente utilizada es la escala de
Ramsay (Tabla II). Una sedacin adecuada
estara entre los niveles 3 y 4 de dicha escala.
En relacin a la analgesia en VMNI existe
muy poca bibliografa. En la UCI/Reanimacin
los frmacos opiceos son los ms
empleados. La aplicacin de un tratamiento
analgsico en pacientes con intensa disnea
es frecuentemente utilizado, especialmente
en pacientes que presentan edema agudo de
pulmn (EAP), crisis asmtica o EPOC
reagudizado. Los derivados opiceos pueden,
no obstante, disminuir el control respiratorio
frente a la disnea, la hipoxemia y la
hipercapnia como elementos que estimulan el
centro respiratorio, y limitar su accin sobre
el mismo. Adems, la posible coexistencia de
insuficiencia renal o heptica puede favorecer
una prolongacin de los efectos residuales de
los derivados mrficos. Existen otros factores
que pueden interferir en el control de la
respiracin que actan mediante vas del
dolor, como son los receptores mecnicos
(trax, msculos) y qumicos que liberan
mediadores y modulan el patrn respiratorio.
Otro aspecto a tener en cuenta son los
derivados de la propia personalidad y el
ambiente.
Para valoracin de la disnea y su control con
VMNI, en pacientes crticos la escala ms
utilizada es la de Borg.
Para la valoracin del nivel de sedoanalgesia
se ha considerado la escala SAS (escala de
sedacin- agitacin) (Tabla III). Debemos
intentar mantener a los pacientes en un nivel
de SAS de 4.
Las caractersticas para realizar una sedo-
analgesia ideal son: 1) Empleo de frmacos
de accin rpida, vida media corta, alto ndice
Grupo de VMNI del HGUCR
teraputico y metabolitos inactivos, con
mnimos efectos secundarios. 2) Adminis-
tracin de los frmacos mediante infusin
continua, no cuando precise. 3) Nivel de
sedacin adaptado a las necesidades de
cada paciente. 4) Utilizacin concomitante y
sinrgica con otros frmacos analgsicos.
En los ltimos aos, se han introducido
nuevos frmacos opiceos caracterizados por
un inicio de accin rpido como el alfentanilo,
sufentanilo y remifentanilo y anestsicos de
nueva sntesis como el propofol, que han
mejorado la calidad de la sedoanalgesia
realizada en VMNI. La falta de consenso
sobre el mtodo de monitorizacin, nivel de la
sedacin, eleccin de productos y los
mltiples factores fisiopatolgicos influirn
definitivamente en la calidad de la sedacin.
El propofol, como agente nicamente se-
dante, produce ms efectos hemodinmicos
adversos que la sedacin con midazolam
(MDZ), pero tiene la ventaja de la rapidez del
efecto tanto en la instauracin como en la
recuperacin de la sedacin, lo que permite la
realizacin de ventanas en la sedacin para
realizar exploraciones neurolgicas.
Actualmente el frmaco ms utilizado, por sus
caractersticas farmacodinmicas y farma-
cocinticas, es el remifentanilo (rpido inicio
de accin, rpida desaparicin de los efectos
(en menos de diez minutos) indepen-
dientemente de la dosis y de la duracin de la
infusin, incluso en pacientes con
insuficiencia renal y/o heptica (no se
acumula incluso despus de infusiones
prolongadas, con un rpido ajuste segn las
necesidades del paciente). Adems permite
una sedo-analgesia basada en un frmaco
opiceo, consiguiendo niveles adecuados de
la misma sin necesidad de frmacos sedantes
en la mayora de los casos.
Los pacientes apenas presentan sensacin
de disnea, probablemente debido a la medi-
cacin analgsica que han recibido durante la
ciruga o a la que reciben durante su ingreso
en la unidad (dolor secundario a las incisiones
quirrgicas). Los opiceos utilizados para el
tratamiento del dolor moderado-grave
Pgina 27
 Manual de VMNI del HGUCR.
sabemos que disminuyen con eficacia esta
sensacin de disnea. Es necesario el correcto
tratamiento de dolor, ya que si es mal
controlado, con su correspondiente respuesta
neurohormonal secundaria, puede producir un
aumento de la morbi-mortalidad de los
pacientes, aumento en el nmero de horas de
ventilacin mecnica y por lo tanto de la
estancia en la unidad y en el hospital. Otra
ventaja que aporta el remifentanilo como
frmaco para producir sedoanalgesia es
permitir una valoracin neurolgica flexible e
inmediata tras el cese de la infusin, sin
efectos cerebrales ni hemodinmicos.
Podemos concluir que el remifentanilo se
acerca a la sedoanalgesia ideal en el pa-
ciente con VMNI ya que le mantiene libre de
dolor, controla la ansiedad y la agitacin y
facilita exploraciones. Adems aumenta la
tolerancia a la interfaz, aumentando la
distensibilidad torcica, produciendo reposo
muscular y reduciendo el consumo de
oxgeno y un ajuste ms dinmico respecto a
las demandas del paciente.
An as la repercusin de estos nuevos
frmacos analgsicos, midiendo los efectos
adversos, sincronizacin y duracin de la
VMNI, est pendiente de determinar en
estudios con gran nmero de pacientes frente
a regmenes donde se aplica morfina.
Tambin queda por establecer un segundo
aspecto, como es el nivel de dosificacin que
se requiere para evitar la depresin
respiratoria, ya que todos los derivados
opiceos pueden disminuir el control
respiratorio frente a la disnea, hipoxemia y la
hipercapnia como elementos que estimulan el
centro respiratorio.
Asegurar una ptima calidad de sedo-
analgesia es un objetivo teraputico nece-
sario para mejorar la calidad de los pacientes
con VMNI. El concepto de calidad de
sedoanalgesia se fundamenta en el
mantenimiento del paciente en el nivel
considerado como ptimo durante todo el
tiempo que dure el tratamiento. Para definir
ste tem hay que considerar los siguientes
trminos:
Grupo de VMNI del HGUCR
o Horas de adecuada sedoanalgesia, si el
paciente permanece ms de 50 minutos
por hora dentro del nivel deseado, sin
requerir modificaciones de las dosis por
inadecuada sedacin o efectos adversos.
o Calidad de sedoanalgesia, que puede
expresarse como el porcentaje de horas
de sedoanalgesia adecuada respecto al
total de horas de duracin del
tratamiento, segn la frmula:
Calidad de sedoanalgesia = Horas de
adecuada sedacin/total de horas de
sedacin X 100
El anlisis de ste parmetro permite esta-
blecer tres grados de calidad:
1- Excelente: si los pacientes se
mantienen > 95% de horas en el nivel
deseado
2- Buena: si los pacientes se mantienen
entre el 85%-94% de horas en el nivel
deseado
3- Pobre: si los pacientes se mantienen
< 85% de horas en el nivel deseado
Tabla I: Escala de intensidad del dolor.
Puntuacin Descripcin
6 El peor dolor posible
5 Dolor muy grave
4 Dolor grave
3 Dolor moderado
2 Dolor leve
1 Ausencia de dolor
Tabla II: Escala de sedacin de Ramsay
Puntuacin Descripcin
6 Sin respuesta
5 Dormido con slo
respuesta al dolor
4 Dormido con breves
respuestas a la luz y el
sonido
3 Dormido con respuesta
a las rdenes
2 Cooperador, orientado y
tranquilo
1 Ansioso, agitado
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 Manual de VMNI del HGUCR.
Tabla III: Escala de Sedacin-Agitacin (SAS)
Puntuacin Descripcin
7 Agitacin peligrosa
6 Muy Agitado
5 Agitado
4 En calma, cooperador
3 Sedado
2 Muy sedado
1 No despierta
BIBLIOGRAFIA
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use of continuos positive airway pressure
by face mask and thoracic epidural
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Dahaba AA, Grabner T, Rehak PH, et al.
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and sedation for mechanically ventilatec
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blind study. Anesthesiology
2004;101(3):640-646
CAPTULO 7. INTERFASES EN VMNI
Mara Luisa Gmez, Javier Blanco, Ramn
Ortiz.
OBJETIVOS
Conocimiento de la interfase en general y en
particular dependiendo del tipo de paciente y
de respirador. Al final del capitul el lector
conocer:
1. Las caractersticas generales de las
mascarillas
2. Las diferencias entre mascarillas
3. La eleccin de la interfase
4. Las complicaciones de la interfase
Grupo de VMNI del HGUCR
RESUMEN
Los elementos necesarios para aplicar VNI
son el paciente, la interfase y el respirador,
siendo determinantes del xito dos factores
fundamentales: la formacin del personal que
la aplica y la interfase que utilizamos. La
oferta disponible de interfases y materiales
con que se fabrican han aumentado
exponencialmente en los ltimos aos,
contribuyendo al xito de la tcnica. Es
fundamental la eleccin de la interfase que
debe ser la adecuada en funcin de las
caractersticas del paciente, la enfermedad y
la disponibilidad.
INTRODUCCION
La interfase o mascarilla es el dispositivo que
pone en contacto al paciente con el sistema
suministrador de presin, el respirador, en un
intento de crear un sistema hermtico que
permita transmitir al paciente las presiones y
gases pautados. Existen diferentes modelos y
estn fabricadas en diferentes materiales y
tamaos.
En la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) la
aplicacin de VNI se utilizan, por orden de
frecuencia, mscaras faciales (63%),
mscaras nasales (31%) y pillows nasal (6%).
En contraste con la insuficiencia respiratoria
crnica (IRC) en que la mscara ms utilizada
es la nasal (73%), seguida de los pillows
nasales (11%), faciales (8%) y piezas bucales
(5%). Posteriormente, se ha empezado a
utilizar el helmet o casco en pacientes con
IRA. Las diferencias entre ellas se muestran
en la tabla 1.
La eleccin de la interfase viene determinada
por las caractersticas del paciente, la propia
interfase y el tipo de respirador o dispositivo
que vayamos a utilizar para suministrar el
flujo de gas y generar presin.
FACTORES DETERMINADOS POR EL
PACIENTE
Tanto la anatoma facial como la anatoma de
la va area van a influir sobre la distribucin
del flujo y la resistencia al paso del gas,
siendo determinantes en el xito o fracaso de
la tcnica.
Una vez el flujo areo entra en la va area
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 Manual de VMNI del HGUCR.
superior, a travs de las fosas nasales,
desplaza el velo palatino que cierra la parte
posterior de la cavidad bucal en su
desplazamiento anterior, evitando as las
fugas cuando se usa una mascarilla nasal. Si
el flujo entra por la boca, el paladar blando se
desplaza de forma craneal y cierra las coanas
evitando la fuga por las fosas nasales
La importancia de la anatoma de la va area
superior viene determinada por la influencia
que puede ejercer sobre la adaptabilidad de
la interfase, ya que existen alteraciones
adquiridas o congnitas que impiden la
interfase perfecta, por ejemplo, adenoides
hipertrficas, macroglosia, desviaciones del
tabique nasal, nariz prominente o hipoplsica,
retromicrognatia, mentn prominente, etc,
alteraciones adquiridas (traumticas,
postquirrgicas, etc), ausencia congnita o
adquirida de dientes, etc.
Adems, existen factores psicolgicos
asociados al paciente y a su enfermedad.
Una explicacin exhaustiva y detallada de la
tcnica antes de iniciarla puede ayudar al
paciente a comprender los objetivos y la
importancia del papel que tiene que
desempear, mejorando su colaboracin.
CARACTERISTICAS DE LAS
MASCARILLAS
La mascarilla ideal, sin fugas, de adaptacin
perfecta y que no produzca lesiones
cutneas, de fcil colocacin y retirada, es el
objetivo de los profesionales que manejan la
VNI, si embargo, an no se ha fabricado. Por
ello, hay que esforzarse en elegir la
mascarilla ms adecuada a cada paciente
antes de iniciar el soporte, teniendo en cuenta
Tipo de patologa (aguda, crnica,
grave, etc)
Caractersticas anatmicas de la cara
y de los distintos planos anatmicos
Compatibilidad de la mascarilla con el
respirador y sus tubuladuras
Sistema de eliminacin del aire
espirado
Las partes de la interfase o mascarilla son: 1,
concha o cuerpo fabricada en material ligero y
transparente, para poder visualizar las
secreciones o vmito, si las hubiera; 2, zona
de contacto con el paciente o borde
almohadillado y suave que se adapta y sella a
Grupo de VMNI del HGUCR
la superficie cutnea, fabricado en diferentes
materiales (silicona, PVC, geles
termosensibles y adaptables a cada paciente,
etc); 3, puerto exhalatorio u orificio al que se
conecta la tubuladura del respirador, que ser
de color azul para los respiradores
convencionales y trasparente para los
especficos de no invasiva, ya que el calibre
es diferente; 4, segn para el uso que hayan
sido diseadas adems presentan orificios
adicionales o puertos accesorios con
diferentes utilidades: suplementos de
oxgeno, administracin de helio, creacin de
fugas para evitar la reinhalacin de anhdrido
carbnico, medir presiones, etc.
En la mayora de los equipos de flujo continuo
con tubuladura nica, la espiracin se
produce por un orificio proximal al paciente
(puerto espiratorio). Teniendo en cuenta que
no es una vlvula espiratoria, se puede
generar reinhalacin de CO2. Para evitarlo,
pueden utilizarse niveles de EPAP hasta 6 u 8
cm H2O, un orificio espiratorio adicional
(Figura 3) o una vlvula anti-reinhalacin. En
caso de que la mascarilla no tenga puertos
accesorios habr que crear una fuga en el
sistema o agregar una vlvula anti-
reinhalacin (vlvula plateau) cuando se
utilicen respiradores de una sola tubuladura.
Para su fijacin se utilizan unos anclajes ms
o menos perifricos donde se insertan las
correas del arns, gorrito, velcro, etc: a ms
puntos de anclajes, menos lesiones cutneas,
debido a la distribucin de fuerzas sobre la
piel.
Algunas mascarillas incorporan una vlvula
antiasfixia que es un sistema de seguridad
que permite al paciente respirar aire ambiente
si se produce despresurizacin del sistema.
Consiste en un sistema abierto al exterior que
al presurizar el sistema se cierra, abrindose
al perder presin permitiendo el paso de aire
ambiente, por ejemplo, en situaciones de
acodamiento de la tubuladura.
El espacio muerto puede verse aumentado al
utilizar la interfase (puede llegar a un 42%),
pudiendo aumentar la reinhalacin de
carbnico. El uso de modos de VNI, tales
como bilevel o CPAP, con presin continua
durante la fase espiratoria, reduce el espacio
muerto. Para minimizar el espacio muerto y
mejorar la adaptabilidad del paciente siempre
Pgina 30
 Manual de VMNI del HGUCR.
debemos elegir la interfase ms pequea que
mejor adapte a los factores anatmicos y
fisiolgicos del paciente
TIPOS DE INTERFASES
NASALES. Son ms utilizadas en la IRC
estable que la IRA, debido fundamentalmente
a la tendencia del paciente agudo a respirar
tanto por boca por nariz, con tendencia a
mantener la boca abierta. Las mscaras
nasales tienen menos espacio muerto
esttico y no producen claustrofobia, adems
de permitir la comunicacin ms fcilmente
que las mascaras faciales.
TOTAL FACE O DE CRINER. Fabricada con
un cuerpo transparente que cubre la totalidad
de la cara del paciente; la zona de contacto
des una lengeta de silicona de 4 cm. Las
fijaciones se hacen con velcro en cuatro
puntos, la ausencia de contacto con la nariz
disminuye la aparicin de lesiones cutneas,
aunque se han descrito si la presin de ajuste
es excesiva. Al no impedir la visin del
paciente, contribuye a reducir al mnimo la
sensacin de claustrofobia que sufren
algunos pacientes. Actualmente, se ha
comercializado otra interfase facial total que
resulta ms cmoda para el paciente

HELMET: se remite al lector al captulo

dedicado al helmet

OROFACIAL. La mscara facial es Diferencias entre las mascarillas faciales y

nasales
habitualmente de eleccin cuando hay una
Faciales Nasales
respiracin bucal excesiva, como ocurre en
los pacientes con exacerbaciones agudas de Fuga oral Pequea Mayor
las enfermedades respiratorias crnicas, y al
Respiracin bucal Eficaz No eficaz
menos durante la fase inicial la ventilacin es
ms efectiva manteniendo el volumen minuto Influencia dentadura Si No
y gases sanguneos. Para colocar la mscara
Presurizacin va Mejor Peor
orofacial area

Confort agudos Mejor Peor

Espacio muerto Mayor Menor
Comunicacin Difcil Si
Alimentacin/ Imposible Posible
Expectoracin

Riesgo asfixia y Mayor Menor

broncoaspiracin

Mscara orofacial. Zona de contacto de gel

de silicona, concha de la mascarilla adaptable COMPLICACIONES DE LA INTERFASE
y deformable en funcin de las caractersticas Las complicaciones ms frecuentes
del paciente. Sujeciones magnticas asociadas a la interfase son

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 31

 Manual de VMNI del HGUCR.
fundamentalmente coloque l mismo. Pueden conducir
1. lesiones cutneas: La presin de la zona tambin a la intolerancia: la aparicin de
de contacto sobre la piel, la tensin del lesiones cutneas, fugas que produzcan
arns y la hipoproteinemia, entre otros, irritacin ocular por inyeccin de un flujo
favorecen la aparicin de estas lesiones. de aire directamente sobre el ojo (incluso
Dentro del cuidado y prevencin de las lceras corneales), una mala colocacin
lesiones cutneas hay que individualizar del paciente, inseguridad y falta de
la eleccin de la interfase. Antes de iniciar entrenamiento del personal.
la tcnica la piel debe estar limpia, hay
que protegerla con almohadillado, PUNTOS CLAVE
generalmente se utilizan apsitos
hidrocoloides sobre las zonas de mxima 1. la interfase ideal no existe
presin. Hay que evitar las presiones 2. una mala interfase es una causa
excesivas del arns (permitir el paso de frecuente de complicaciones y
dos dedos entre el arns y la piel) y fracaso de la VNI
asegurar una posicin correcta, vigilando 3. las mscaras nasales suelen
los movimientos inadecuados de la utilizarse en situaciones crnicas. El
mascarilla que provoquen desplazamiento resto de mscaras (orofaciales, total
y malposicin de la misma. Una buena face y Helmet) se utilizan en la IRA
prctica clnica es utilizar diferentes 4. las complicaciones ms frecuentes
mascarillas con el mismo paciente, son la lesiones cutneas, las fugas y
evitando as la presin sobre el mismo la intolerancia
punto
2. fugas: son la complicacin ms frecuente BIBLIOGRAFIA
de la VNI, aparecen en el 100% de los N. S. Hill. Saving face: better interfaces for
casos. Pueden inducir hipoventilacin e non invasive ventilation. Intensive Care
hipoxia secundaria, por prdida del Medicine 2002; 28: 227-9
volumen minuto efectivo. Cuando la fuga
ML Gmez Grande. AM Esquinas
es excesiva el respirador puede
Rodriguez. Ventilacin no invasiva en
autociclar. La utilizacin de respiradores
unidades de cuidados intensivos. Parte I:
con programa compensador de fugas fundamentos e interfase. Enferm
permiten una mayor adaptabilidad a la Intensiva. 2007 Oct-Dec;18(4):187-95.
interfase, porque no precisan un ajuste
perfecto. La sonda nasogstrica es una
causa frecuente de fugas (cuando no
puede evitarse hay dispositivos
adaptadores); la colocacin de apsitos
de gel hidrocoloide fijando la SNG a la
piel o cambiar de interfase pueden ser
una buena opcin. Los pacientes
desdentados tienen mayor riesgo de fuga
por peor adaptabilidad, por lo que cuando
sean portadores de prtesis es importante
no retirarlas si la situacin del paciente lo
permite
3. Intolerancia: la tcnica se aplica
generalmente con el paciente consciente
y puede ocurrir que aparezca rechazo por
su parte, que se evitar en la mayora de
los casos con una explicacin sencilla de
lo que se va a hacer, permitindole
explorar la mascarilla e incluso que se la

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 32

 Manual de VMNI del HGUCR.
Interfase Ideal

LIBRE DE FUGAS
BUENA ESTABILIDAD
NO TRAUMTICA
LIGERA
LARGA DURACIN
NO DEFORMABLE
MATERIAL NO ALERGNICO
BAJA RESISTENCIA AL FLUJO
AREO
MNIMO ESPACIO MUERTO
BARATA
FCIL DE FABRICAR
DISPONIBLE EN VARIOS TAMAOS

Arns ideal

Estable (para evitar movimientos o

descolocacin de la interfase)
Fcil de poner y quitar
No traumtica
Ligera y suave
Material traspirable
Disponible en varios tamaos
Vlido para varias interfases
Lavable para uso domiciliario
Desechable para uso hospitalario

Conexiones de diferente calibre de una

misma mascara Idntica mascarilla orofacial
con diferentes conexiones (color y calibre de
conexin).

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 33

 Manual de VMNI del HGUCR.

TAMAO: Interfase orofacial

ORONASAL:
-unin cartlagos
nasales
-borde labio
inferior
-surcos
nasogenianos

PARTES DE LA INTERFASE

Anclajes

Cuerpo

Puerto exhalatorio:
Azul: convencional
Transparente:especific

Puerto accesorio

Zona de contacto

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 34

 Manual de VMNI del HGUCR.
PARTE II. INDICACIONES DE
VMNI EN LOS DIFERENTES
SERVICIOS DEL HGUCR.
CAPTULO 8. INDICACIONES EN
URGENCIAS
David Reina, Raimundo Rodrguez-B.,Jos
Miguel Quirs.
OBJETIVOS
Describir las peculiaridades de la VMNI en los
servicios de urgencias hospitalarias (SUH) y
difundir los protocolos que se usan en
urgencias del HGCR para las patologas ms
prevalentes que cursan con insuficiencia
respiratoria (IR).
INTRODUCCIN
Usada inicialmente en unidades de cuidados
intensivos y de reanimacin postoperatoria, la
VMNI lleg a los SUH y a las emergencias
extrahospitalarias al demostrarse que su
utilizacin de forma precoz, en general, mejo-
ra el pronstico de la insuficiencia respiratoria
aguda y de las reagudizaciones de la crnica.
En el edema agudo de pulmn se comprob
el alivio de los sntomas y de las alteraciones
metablicas, pero no de la mortalidad global,
por estar relacionada con otros factores2.
En las reagudizaciones de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), con
hipercapnia y acidosis respiratoria, existe
evidencia de que reduce las estancias
hospitalarias, incluyendo los ingresos en UCI,
la mortalidad global y, por tanto, el coste
econmico asociado. Tambin disminuye la
tasa de reingresos, con lo que mejora la
calidad de vida de los pacientes.
Adems, un retraso en la aplicacin de esta
tcnica puede llevar a la indicacin de
ventilacin mecnica invasiva (VMI), con sus
complicaciones, derivadas del barotrauma, de
las infecciones respiratorias y de la necesidad
de sedacin y relajacin muscular.
Grupo de VMNI del HGUCR
En todos los SUH se registra peridicamente
una aglomeracin, con patrn estacional, de
enfermos con IR, la mayora por reagudi-
zacin de la EPOC. En respuesta a esta
situacin, la Sociedad Espaola de Urgencias
y Emergencias (SEMES) recomienda la ela-
boracin y difusin de protocolos actualizados
donde se especifiquen claramente las indica-
ciones y contraindicaciones de la VMNI en
este tipo de pacientes.
El objetivo principal es conseguir la aplicacin
homognea y precoz de esta tcnica, regu-
lando un adecuado manejo de las situaciones
urgentes y garantizando la seguridad del
paciente.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS
Desde un punto de vista fisiopatolgico la
insuficiencia respiratoria aguda (o crnica
reagudizada) se puede dividir en dos grandes
grupos:
1. Insuficiencia respiratoria hipoxmica o
parcial: En la que se produce un fracaso
de la hematosis por afectacin del parn-
quima pulmonar (EAP de origen cardio-
gnico, sndrome de distrs respiratorio
del adulto, neumonas,).
2. Insuficiencia respiratoria hipercpnica o
global: En la que existe un fallo en la
bomba ventilatoria (EPOC reagudizado,
cifoescoliosis, enfermedades neuromus-
culares,).
En ambas entidades, adems del tratamiento
mdico convencional o cuando este resulta
ineficaz, puede estar indicado el uso de la
VMNI. En la IR parcial se aplica en modo
CPAP y en la IR global en modo BiPAP.
PROTOCOLOS DEL USO DE LA VNI EN
URGENCIAS DEL HGUCR
En urgencias disponemos de protocolos,
consensuados con otros servicios, para las
patologas que suelen cursar con insufi-
ciencia respiratoria, como son el EAP y la
reagudizacin de la EPOC.
CONCLUSIONES
Pgina 35
 Manual de VMNI del HGUCR.
Atendiendo a la literatura, el uso de VMNI en evolucin para no retrasar una posible VMI
urgencias ha demostrado su eficacia, muchas con IET cuando deba aplicarse.
veces como primera lnea de tratamiento para
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda,
por lo que hay que conocer sus indicaciones y
sus contraindicaciones, valo-rando la

PROTOCOLO DEL EAP EN URGENCIAS DEL HGUCR

VNI en EAP
(Urgencias) Sospecha/diagnstico EAP

MONITORIZACIN INICIAL:
FC, FR, PA, Sat O2, Capnografa
Considerar CPAP/IET Trabajo respiratorio, sudoracin
iniciales PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ECG, Rx trax, Gasometra arterial (urgente)

CRITERIOS DE IET:
Parada Cardio-Respiratoria OXIGENOTERAPIA (Sat O2>90%)
Acidosis respiratoria severa TRATAMIENTO MDICO
(pH<7,2; PaCO2>60 y GCS<8)
PaO2<45 con FiO2 mxima
Hipotensin refractaria a
frmacos vasoactivos

AUSENCIA DE MEJORA
(Sat O2<90% con FiO2>0,5)

CONSIDERAR SOPORTE VENTILATORIO

Anexo I
Seleccin
de paciente
Seleccionar
MODO

CPAP BiPAP
HIPOXEMIA: HIPERCAPNIA:
PaO260 mmHg EVALUACIN 1h
PaCO2>60 mmHg
PaO2/FiO2<300 ACIDOSIS RESP.
FC, FR, PA, disnea,
PARMETROS INICIALES:
sudoracin, trabajo
2,5-5 cmH2O (subir hasta 10,
respiratorio
segn tolerancia)
Gasometra arterial
Ajustar FiO2 para SatO2>90%

SI MEJORA? NO
Anexo II Anexo IV
Criterios de Criterios de
mejora Anexo III consulta UCI
Monitorizacin
CONTINUAR durante el
Consultar
TRATAMIENTO tratamiento
con UCI

Intentar
retirada

EVALUACIN cada 4h Fracaso retirada

en 24 h
FC, FR, PA, disnea, Intentar
sudoracin, trabajo retirada
respiratorio
Gasometra arterial

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 36

 Manual de VMNI del HGUCR.

PROTOCOLO DE REAGUDIZACIN DE LA EPOC EN URGENCIAS DEL HGUCR

VNI en EPOC
(Urgencias) Reagudizacin EPOC

MONITORIZACIN INICIAL:
FC, FR, PA, Sat O2, Capnografa
Considerar BiPAP/IET Trabajo respiratorio, sudoracin
iniciales PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ECG, Rx trax, Gasometra arterial (urgente)

CRITERIOS DE IET:
Parada Cardio-Respiratoria OXIGENOTERAPIA (Sat O2>90%)
Acidosis respiratoria severa TRATAMIENTO MDICO
(pH<7,2; PaCO2>60 y GCS<8)
PaO2<45 con FiO2 mxima
Hipotensin refractaria a
frmacos vasoactivos

AUSENCIA DE MEJORA
(Sat O2<90% con FiO2>0,5)

CONSIDERAR SOPORTE VENTILATORIO

SELECCIN PARMETROS:
Modo ventilatorio S/T BiPAP Anexo I
Seleccin
IPAP: 10-14 cm H2O
(subir hasta Vt 6 ml/Kg) de paciente
EPAP: 4-8 cm H2O
(subir hasta Sat O2>91% con la <FiO2)
Ajustar rise time EVALUACIN 1h
Programar FR seguridad: 4-8 rpm
Ajustar FiO2 para Sat O2 > 90%)
FC, FR, PA, disnea,
sudoracin, trabajo
respiratorio
Gasometra arterial

MEJORA?
SI NO
Anexo II Anexo IV
Criterios de Criterios de
mejora Anexo III consulta UCI
Monitorizacin
CONTINUAR durante el
Consultar
TRATAMIENTO tratamiento
con UCI

Intentar
retirada

EVALUACIN cada 4h Fracaso retirada

en 24 h
FC, FR, PA, disnea, Intentar
sudoracin, trabajo retirada
respiratorio
Gasometra arterial

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 37

 Manual de VMNI del HGUCR.
ANEXOS (EAP y Reagudizacin EPOC) PACIENTE
Clnicos:
Anexo I. Seleccin del paciente PA, FC, ECG, diuresis, sudoracin, perfusin
INDICACIONES perifrica, nivel de consciencia, cianosis,
EAP: Gasomtricos:
- Clnicas: SatO2, capnografa, gasometra arterial a la
- Disnea moderada-grave 1 hora y cada 2-4 horas
- Uso de ms accesoria Ventilatorios:
- Descoordinacin toracoabdominal FR, trabajo respiratorio, uso de ms acceso-
- FR > 30 rpm ria, disnea, pausas respiratorias
+ VENTILADOR
- Hipoxemia: Volumen corriente
- PaO2/FiO2 < 300 Volumen minuto
- PaO2<60 mm Hg Presiones (CPAP, IPAP/EPAP)
- SatO2<90% con FiO2>0,5 FR espontnea y de respaldo
EPOC: Coordinacin/ajuste
- Igual que en EAP Ciclado (presin/volumen)
+ Trigger inspiratorio y espiratorio
- Acidosis Respiratoria: pH< 7,30
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Anexo IV. Criterios de consulta con UCI
Comorbilidad severa Sospecha/diagnstico de SCA, endocar-
Depresin leve del nivel de consciencia ditis u otra miocardiopata estructural
(GCS < 8) Ausencia de mejora clnica/gasomtrica
Confusin/agitacin No criterios de mejora de la VNI
Secreciones abundantes Intolerancia a la VNI
Condensacin focal en Rx Arritmias malignas con inestabilidad hemo-
Obstruccin intestinal dinmica
Ciruga gastrointestinal o de la va area Anuria
superior reciente (<15 das) Acidosis metablica nueva o persistente
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Ausencia de rdenes de NO RCP
Obstruccin va area superior Fracaso retirada en 24 horas
Parada respiratoria
Depresin severa del nivel de consciencia BIBLIOGRAFA
Agitacin no controlable
Shock (PAs<90 mmHg) refractario a drogas 1. Ayuso Baptista F. y col. Manejo de la insuficiencia
vasoactivas respiratoria aguda con ventilacin mecnica no
invasiva en urgencias y emergencias. Emergencias
Imposibilidad control secreciones 2009; 21:189-202.
Traumatismo facial importante
Neumotrax no drenado 2. Alasdair Gray, M. et al. Noninvasive Ventilation in
Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. N Engl J Med
2008; 359:142-51.
Anexo II. Criterios de mejora
3. Briones Claudett K.H. et al. Noninvasive mechanical
MEJORA CLNICA ventilation in patients with chronic obstructive pulmo-
FC, FR, PA, SatO2 nary disease and severe hypercapnic neurological
Coordinacin toracoabdominal deterioration in the emergency room. Eur J Emerg
Med 2008 Jun; 15(3: 127-33.
Desaparicin trabajo respiratorio
MEJORA GASOMTRICA 4. Tomii K et al. Impact of noninvasive ventilation (NIV)
- trial for various types of acute respiratory failure in
pH, PaO2, PaCO2, CO3H , lctico
the emergency department; decreased mortality and
use or the ICU. Respir Med 2009 Jan; 103(1): 57-73.
Anexo III. Monitorizacin durante la VMNI
5. Tsolaki V. et al. One-year noninvasive ventilation in
INTERFASE chronic hypercapnic COPD: efeect on quality of life.
Fugas Respir Med 2008 Jun; 102 (6): 904-11.
Lesiones faciales 6. Antonelli M et al. A multiple-center survey on the use
Intolerancia in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-
Claustrofobia line intervention for acute respiratory distress
syndrome. Crit Care Med 2007 Jan; 35(1): 288-90
Vmitos, sangrado

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 38

 Manual de VMNI del HGUCR.
CAPTULO 9. INDICACIONES
MEDICINA PERIOPERATORIA Y
UNIDADES DE CRTICOS
Mara Madrazo, Luis Collar, Francisco Javier
Redondo, Adela Merlo.
Pacientes candidatos a VMNI
Criterios clnicos
- Disnea moderada o severa.
- Frecuencia respiratoria > 24 rpm.
- Uso de musculatura accesoria.
Criterios gasomtricos
- pO2 / FiO2 < 200.
- pH < 7,35.
- pCO2 > 45 mmHg.
Causas de IRA en el perioperatorio susceptibles de
VMNI
PATOLOGIAS EPOC
OBSTRUCTIVAS REAGUDIZACIN DE
ASMA
OBSTRUCCIN VA
AREA SUPERIOR
FIBROSIS QUSTICA
PATOLOGIAS Traumatismo torcico
RESTRICTIVAS Escoliosis severas
Hipoventilacin por
Obesidad mrbida
Enfermedades
neuromusculares
PATOLOGIAS Edema agudo de pulmn
PARENQUI- Reagudizaciones de
MATOSAS
patologa pulmonar crnica
Lesin pulmonar
agua/Sndrome de distress
respiratorio agudo
Neumona
extrahospitalaria/intrahospi-
talaria
INSUFICIENCIA Secundaria a Atelectasias,
RESPIRATORIA EAP, reagudizacin EPOC,
PERIOPERATO- SDRA
RIA Destete complicado
(Extubacin precoz)
Destete en pacientes con
VMNI domiciliaria.
Tabla III: Evidencia de eficacia y fuerza de
recomendacin de VMNI en los diferentes tipos de IRA
Tipo de IRA Nivel de Fuerza de
Evidencia Recomendacin
Exacerbacin del A 1
EPOC
Asma C 3
Facilitacin de la A 2
extubacin (EPOC)
Edema agudo de A 1
pulmn
Neumona C 3
LPA/SDRA C 3
Inmunocomprometidos A 1
Fallo respiratorio en el B 2
postoperatorio
Fracaso en el C 2
extubacin
Situacin con orden de C 2
no intubacin
Preoxigenacin antes B 3
de la intubacin
Facilitacin de B 2
tcnicas endoscpicas
Evidencia: A: mltiples ensayos clnicos randomizados y controlados bien
diseados y metaanlisis;. B: obtenida a partir de ensayos clnicos no
randomizados y bien diseados, casos y controles y estudios de cohorte; C:
opciones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos o informes
de comits de expertos.
Recomendaciones: 1: primera eleccin en pacientes seleccionados; 2:
puede ser usado en pacientes apropiados pero con una buena
monitorizacin; 3: solamente para pacientes cuidadosamente
seleccionados.
Tabla IV: Contraindicaciones
OBSTRUCCIN AGUDA Y COMPLETA DE
VA AREA
Necesidad de resucitacin cardiopulmonar.
Parada cardiaca y/o respiratoria
Coma. Glasgow menor de 8.*
Inestabilidad hemodinmica grave. (presin
sistlica menor de 80 mmHg)
Pacientes con fallo simultaneo de dos o ms
rganos*
Evidencia en el electrocardiograma de
isquemia miocrdica.*
Pacientes con excesivas secreciones,
incapacidad de toser y que necesitaban IOT
para proteger la va area.

Hemorragia digestiva aguda activa.

Paciente con agitacin importante y con nula

colaboracin.

Postoperatorio de ciruga maxilofacial, ciruga

de esfago y abdominal.*

*contraindicaciones relativas.

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 39

 Manual de VMNI del HGUCR.
CAPTULO 10. INDICACIONES
VENTILACIN MECNICA
DOMICILIARIA
Alicia Corts, Javier Lzaro, Jos Portillo.
Denominamos ventilacin mecnica domi-
ciliaria (VMD) al conjunto de medidas de
soporte ventilatorio, tanto invasivas (a travs
de traqueotoma) como no invasivas,
empleadas en el fracaso ventilatorio crnico y
que son llevadas a cabo en el domicilio del
paciente.
INDICACIONES.
1. Enfermedades obstructivas crnicas
estables.
Actualmente se acepta la VMD en pacientes
EPOC en los que a pesar de un tratamiento
ptimo, persiste la sintomatologa y alguna de
las siguientes alteraciones gasomtricas:
paCO2>55 mmHg.
PaCO2 50-54 mmHg y SatO2 <88%
durante 5 minutos consecutivos o SatO2
<90% el 10% de tiempo de sueo con
O2> 2lpm.
PaCO2 50-54 mmHg con 2 o ms
ingresos por exacerbacin con
hipercapnia.
2. Enfermedades restrictivas de la caja
torcica.
Las ms frecuentes son la cifoescoliosis, la
toracoplastia y fibrotrax. Menos frecuente la
espondilitis anquilosante y el sndrome de
Jeune.
Su indicacin estara determinada por la
aparicin de sntomas secundarios a la
fragmentacin de sueo y de hipoventilacin
(hipersomnia diurna, cefalea matutina,
disfuncin cognitiva, disnea) o con signos de
cor pulmonale con criterios gasomtricos:
PaCO > o igual a 45 mmHg.
Desaturacin nocturna: SatO2<90%>5
minutos consecutivos o >10% del tiempo
total de sueo.
3. Enfermedades neuromusculares:
Clsicamente dividimos estas enfermedades
en lentamente progresivas y rpidamente
progresivas.
Grupo de VMNI del HGUCR
Enfermedades neuromusculares lenta-
mente progresivas: La ms conocida es
la distrofia muscular de Duchene. En
estos casos est indicado iniciar la VMNI
cuando aparezcan sntomas de hipo-
ventilacin y se acompaan de:
- PaCO2>45 mmHg.
- SatO2<88% durante 5 minutos
consecutivos durante la noche o
por debajo del 90% ms del 10%
del tiempo de sueo.
Enfermedades neuromusculares rpida-
mente progresivas: La ms estudiada
por su frecuencia es la Esclerosis
Lateral Amiotrfica (ELA). Se aconseja
iniciar la VMNI con:
- Aparicin de sntomas,
intolerancia a decbito.
- PaCO2 diurna>45 mmHg.
- CVF<50%.
- PIMax>-60 cmH20.
- Sat O2 media <93% o
SatO2<90% durante 10 minutos,
durante la noche.
Para el inicio de la VMNI en estas
enfermedades es fundamental la informacin
al paciente y a la familia acerca de la
evolucin de la enfermedad, y se debe
respetar la autonoma del paciente para
rechazar o aceptar la VMD a travs de la
traqueotoma en el momento en que esta sea
necesaria.
4. Sndrome de hipoventilacin obesidad
(SHO).
La VMNI est indicada ante la
presencia de hipercapnia en la fase estable
confirmada con gasometra arterial diurna
basal (PaCO2>45 mmHg) o una PCO2
nocturna >50 mmHg. Tambin considerarse
en pacientes obesos con antecedentes de
dos o ms ingresos con insuficiencia
respiratoria acidtica, an en ausencia de
hipercapnia crnica.
Pgina 40
 Manual de VMNI del HGUCR.
CAPTULO 11. INDICACIONES DE
VMNI EN PEDIATRA.
Natalia Begarano, Inmaculada Raya, Diego
Hernndez.
INTRODUCCIN
La aplicacin de la ventilacin no invasiva
(VNI) con presin positiva ha experimentado
un crecimiento importante en la ltima
dcada. En 2002 se realiz una encuesta
informatizada (UCIP-net), encontrndose que
solamente cuatro Unidades de Cuidados
Intensivos Peditricos (UCIP) estaban
dotadas con respiradores especficos para
VNI y disponan de protocolos escritos. El
inters ha ido en aumento, aunque an
existen pocos estudios especficos en edad
peditrica, pero los resultados animan a su
uso cada vez ms generalizado en la
insuficiencia respiratoria aguda: menor
estancia en UCIP y menor tasa de infeccin
nosocomial.
INDICACIONES EN EDAD PEDITRICA.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y
CRNICA
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
La seleccin cuidadosa de los pacientes,
la disponibilidad de material adecuado y los
cuidados del equipo siguen siendo los
determinantes ms importantes para estable-
cer las indicaciones de VNI. Los objetivos de
la VNI en la patologa aguda son mejorar los
sntomas del paciente, mejorar el intercambio
gaseoso previniendo la intubacin y la
ventilacin mecnica convencional (VMC),
pero nunca sustituyndola.
Para definir los candidatos a VNI en patologa
aguda se deben tener en cuenta distintos
criterios:
A) Clnicos: Sntomas y signos de dificultad
respiratoria aguda como disnea moderada o
grave, frecuencia respiratoria aumentada, uso
de los msculos respiratorios accesorios y
respiracin paradjica.
Grupo de VMNI del HGUCR
B) Gasomtricos:
PaC02 > 45 mm Hg y pH < 7,35, o cociente
Pa02/Fi02 < 250 o Sat02/Fi02 < 320, cuando
Sat02 < 98 %.
C) Naturaleza del proceso
D) Ausencia de contraindicaciones
En caso de duda estara justificado realizar
una prueba teraputica de una hora, vigilando
estrechamente al paciente para no retrasar la
VMC.
Factores predictores del xito de la VNI en
IRA:
Un menor grado de agudeza del proceso
desencadenante.
Una mejor cooperacin por parte del
paciente y mejor capacidad de coordi-
nacin paciente-ventilador (punto clave en
pediatra).
Una mejor adaptacin de la interfase al
paciente, en tamao y forma.
Una mejora del intercambio gaseoso, de
la frecuencia cardiaca y de la frecuencia
respiratoria en las dos primeras horas de
VNI.
Una hipercapnia moderada inicial, con
PaCO2 mayor de 45 mmHg pero menor de
90 mm Hg.
Una acidosis respiratoria moderada, con
pH menor de 7,35 pero mayor de 7,10.
La ausencia de sndrome de distrs respi-
ratorio agudo (SDRA) con Pa02/Fi02 <
150.
Indicaciones de la VNI en el paciente agudo
Enfermedades neuromusculares
Enfermedades de la caja torcica y la columna
vertebral de tipo restrictivo y con propensin a la
atelectasia
Facilitar la extubacin y prevenir la reintubacin
Obstruccin aguda de la va area: laringitis
aguda, infecciones faringoamigdalares graves
Bronquiolitis: la VNI con heliox tambin podra ser
una opcin en estos pacientes
Estatus asmticos: es una indicacin con bastante
controversia, sobre todo, en los cuadros
hipoxmicos graves. Lo ms difcil en estos
pacientes es la sincronizacin con el respirador
Fallo respiratorio hipoxmico grave (Pa02/Fi02 <
300) como el sndrome de distrs respiratorio
agudo (SDRA) o en la lesin pulmonar aguda
Pgina 41
 Manual de VMNI del HGUCR.
(LPA), tambin sera una indicacin controvertida.
En pacientes con una relacin Pa02/Fi02 < 150 no Indicaciones en patologa crnica peditrica
se debera recomendar de manera general,
Enfermedades del aparato respiratorio:
reservndolo para pacientes hemodinmicamente
De las vas areas:
estables, sin acidosis metablica, en UCIP y con
- Malformaciones craneofaciales: retrogna-
personal muy experto en VNI
tia, micrognatia (Treacher-Collins, Pierre-
Edema agudo de pulmn: en pacientes peditricos
Robin), hipoplasia del macizo mediano de
esta patologa es excepcional
la cara (Crouzon, Apert), macroglosia
Pacientes oncolgicos. Pueden presentar edema - Hipertrofia de amgdalas palatinas y/o
agudo tras la hiperhidratacin previo a la linguales y de adenoides
quimioterapia - Malacias del algn segmento del tracto
Indicacin paliativa en pacientes oncolgicos o respiratorio
neurolgicos. Del pulmn:
- Fibrosis qustica
- Bronquiectasias
- Displasia broncopulmonar
Insuficiencia respiratoria crnica
Patologa neurolgica:
Central:
Durante el sueo aumenta la resistencia de - Congnita
las vas areas superiores, disminuye el - Primaria: Sndrome de hipoventilacin
volumen corriente (en sueo REM), central congnito (SHCC)
- Secundaria: Arnold-Chiari II, Sndrome de
disminuye la frecuencia respiratoria, el tono Leigh, Sndrome Moebius,...
de los msculos intercostales y el impulso - Adquirida: asfixia, infeccin, trauma,
ventilatorio central, disminuyendo la PaO2 y tumor, infarto,...
aumentando la PaCO2. Los nios son ms Perifrica:
- Patologa neuromuscular y de la caja
susceptibles a estos cambios que ocurren en torcica
el sueo por sus peculiaridades anatmicas y - Patologa de neurona motora: Atrofia
funcionales: muscular
- Patologa de nervio perifrico: Charcot-
Marie-Tooth
Mayor proporcin de horas de sueo al - Patologa de la unin neuromuscular:
da y de sueo REM. Miastenias
Inmadurez del control respiratorio. - Patologa del msculo: Duchenne,
Becker,.
Mayor resistencia de las vas areas
- Distrofia miotnica
superiores (en rea subgltica y en - Miopatas congnitas/metablicas/
coanas). mitocondriales
Pared torcica con ms compliance. Patologa mixta:
Sndromes genticos: Down, mucopolisaca-
Diafragma con menor proporcin de fibras
ridosis, Prader-Willi
resistentes a la fatiga. Sndrome de obesidad-hipoventilacin

Por todo lo anterior, el nmero de patologas Contraindicaciones de la VNI en pediatra

que se podran beneficiar de la VNI
domiciliaria es mucho mayor que en el adulto.
El apoyo nocturno con VNI acta como una
reserva para el da en muchas patologas,
disminuye el trabajo respiratorio y mejora la
ventilacin, pudiendo mejorar la ganancia
ponderal y disminuir las infecciones
respiratorias. Todo ello reducira el nmero
de ingresos, mejorando la calidad de vida del
paciente y de la familia y disminuyendo el
Necesidad de proteccin de la va area: coma,
hemorragia digestiva activa,
Insuficiencia respiratoria grave: valores de
Pa02/Fi02 < 150-175 presentan un riesgo muy
elevado para el fracaso de la tcnica.
Obstruccin fija de la va area
Secreciones abundantes y espesas
Vmitos
Inestabilidad hemodinmica

gasto sanitario. Malformaciones, traumatismos o quemaduras

crneo-faciales

Neumotrax
Ciruga gastrointestinal reciente

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 42

 Manual de VMNI del HGUCR.
1 Insp. Indicacin de respiracin
PARTE IV. VMNI ADAPTADA A iniciada por el paciente

CADA SERVICIO DEL HGUCR. 2

3
Red elctrica
CC externa
Alimentacin Red elctrica
Alimentacin CC externa
4 Batera click- Alimentacin batera click-on
VMNI EN EL SERVICIO DE 5
on
Batera interna Alimentacin batera interna
URGENCIAS 6-7 Alarma (roja y Indicacin de alarma
amarilla)
8 Pausa del Indicacin de pausa en el
CAPITULO 12. MANUAL DE USO sonido sonido de la alarma
9 Sensor Sensor de luz ambiente
DEL VIVO 50
Raimundo Rodrguez-B., Jos Miguel Quirs,
N Botones Funcin
David Reina. del usuario
10 Navegacin / Navegacin en la
I. INTRODUCCIN Ajuste seleccin del men actual
El Vivo 50 es un ventilador capaz de ciclar / definir ajustes
por presin y por volumen, puede suministrar 11 Pausa del Hace una pausa en el
sonido sonido de la alarma
soporte ventilatorio, continuo o intermitente, a 12 Funcin / Funcin segn la pantalla
pacientes que requieran ventilacin mecnica Navegacin
invasiva o no invasiva. 13 Encendido Inicia / Detiene el
/Apagado tratamiento de ventilacin
El Vivo 50 puede funcionar de 9 modos 14 Informacin Mostrar / Ocultar
informacin
ventilatorios distintos:
1. PSV: Ventilacin con Presin de Soporte.
2. PSV (TgV): Ventilacin con Presin de II.2. Paneles laterales del Vivo 50
Soporte con Volumen Asegurado.
3. PCV: Ventilacin Controlada por Presin
4. PVC (TgV): Ventilacin Controlada por
Presin con Volumen Asegurado.
5. PCV (A): Ventilacin Asistida Controlada por
Presin.
6. PCV (A+Tg): Ventilacin Asistida Controlada
por Presin con Volumen Asegurado.
7. VCV: Ventilacin Controlada por Volumen.
8. VCV (A): Ventilacin Asistida Controlada por
Volumen
9. CPAP: Presin Positiva Continua de la Va
Area.
N Elemento Funcin
1 Entrada de aire Va de entrada del aire,
II. DESCRIPCIN DEL EQUIPO
al paciente filtros sustituibles
2 Entrada de aire Entrada de refrigeracin
II.1. Panel Frontal del Vivo 50 de refrigeracin interna
3 Llamada Conexin para la llamada
enfermera a enfermera
4 Alarma remota Conexin para la alarma
remota
5 Puerto USB de Conexin de datos (PC y
conexin de el Vivo 50)
datos
6 Ranura para la Descarga de memoria
tarjeta de
memoria
7 Inicio / Parada a Conexin para el inicio /
distancia, pausa parada a distancia
N Seales Funcin de audio
luminosas 8 Puerto de Conexin para el sensor

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 43

 Manual de VMNI del HGUCR.
interfaz iOxy iOxy IV.1. Navegacin con los botones
9 No disponible
10 Puerto de Conexin para el sensor Utilice los cinco botones de navegacin
interfaz de FiO2 de FiO2 (1, 2, 3, 4 y 5) y los botones de arriba y
11 On / Off Encender y apagar abajo del panel frontal ( y ) para
12 Entrada CC Conexin para la fuente navegar por el men del Vivo 50.
externa de alimentacin CC
externa Los botones de navegacin permiten
13 Entrada de red Conexin para la fuente acceder a las secciones definidas
de alimentacin de red encima de cada botn de navegacin.
14 Toma 22 mm Soporte de la vlvula Utilice los botones arriba y abajo para
espiratoria de extremo
doble
seleccionar mens o parmetros.
15 Salida de Conexin para el tubo de Utilice los botones + y para cambiar
control de control de presin de la valores de parmetros o para entrar y
presin de la vlvula espiratoria salir de subsecciones.
vlvula
espiratoria
16 Salida de aire al Conexin para el circuito IV.2. Pantalla de visualizacin
paciente del paciente
17 Orificio de Conexin para la fuente
entrada de de admisin de oxgeno /
oxgeno baja presin

III. ENCENDIDO Y APAGADO

III.1. Encendido y modo de funcionamiento

(modo en espera) 1. Ttulo
2. Indicadores de presin y volumen
Asegrese de que la red elctrica est 3. Icono / Mensaje de alarma
4. Campo de monitorizacin
conectada y fijada con el seguro de
5. Ttulo de la pantalla y rea de contexto
retencin.
6. Campo de navegacin
Encienda el Vivo 50 y entre en modo de
funcionamiento pulsando el botn On /
Off en el panel lateral.
Inicie el tratamiento y entre en modo de
funcionamiento pulsando el botn Inicio /
Parada del panel frontal.
Contine pulsando hasta que la barra de
progreso se haya completado.

III.2. Parada del tratamiento y apagado

Pare el tratamiento y entre en el modo

en espera pulsando el botn Inicio /
Parada del panel frontal. IV.3. Smbolos utilizados en el men
Contine pulsando hasta que la barra de (Slo se describen los utilizados en urgencias
progreso se haya completado. del HGCR):
Pulse de nuevo el botn de Inicio /
Parada a los 3 segundos. Nivel de batera interna
Apague el Vivo 50 pulsando el botn On
/ Off del panel lateral.
Circuito de fuga conectado

IV. USO DEL MEN

FiO2 conectada

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 44

 Manual de VMNI del HGUCR.
Parmetro Descripcin
Presin Presin inspiratoria mxima
Evento de alarma de prioridad alta en el histrico insp. = IPAP
Evento de alarma de prioridad media en el histrico Activa en PSV
Inactiva en PSV (TgV)
IV.4. Secciones del men general PEEP Presin espiratoria mxima
= EPAP
En Modo de Clnica, el men del Vivo 50 est T. elevacin Velocidad de incremento de la
presin desde el inicio
configurado en las siguientes secciones: inspiratorio hasta el volumen
Modo, Configuracin, Alarma, Monitor y tidal/presin ajustada
Otros. Trigger Esfuerzo requerido por el
Insp. paciente para iniciar una
respiracin asistida por el
IV.4.1. Modo: En esta pantalla se pueden ventilador
seleccionar los 9 modos ventilatorios del Vivo Trigger Esp. Momento del cambio de
50, incluyendo la eleccin de su uso en inspiracin a espiracin
clnica o en domicilio. En VMNI hospitalaria Tiempo Tiempo mnimo de cada
Insp. Mn. inspiracin.
tipo BiPAP utilizaremos los marcados en la Off=depende del Trigger esp.
figura siguiente: Tiempo Tiempo mximo de cada
Insp. Mx. inspiracin.
Off=depende del Trigger esp.
Frec. de N mnimo de rpm suministradas
Respaldo por el ventilador en caso de
apnea prolongada
T. Insp. Tiempo de inspiracin
Respaldo suministrada por el ventilador en
Frecuencia de Respaldo
Volumen Volumen tidal que se entregar
Asegurado en modo PSV (TgV). Para llegar
a este volumen se ajustar la
IPAP entre los valores de P. mn.
y P. mx.
Presin Presin mxima que se
mx. alcanzar en modo PSV (TgV).
Inactiva en PSV
Presin Umbral de presin mnima para
IV.4.2. Configuracin: En esta seccin se mn. garantizar el Volumen
pueden ajustar o modificar los parmetros de Asegurado en modo PSV (TgV).
tratamiento. Inactiva en PSV

IV.4.3. Alarmas: En esta seccin se pueden

cambiar los lmites de las alarmas.

Cuando se produce una situacin de alarma,

el ventilador Vivo 50 la indica de 3 maneras:

A) Seal luminosa en el panel:

- Prioridad alta: Color rojo, 2 parpadeos

por segundo.
- Prioridad media: Color amarillo,
1 parpadeo cada 2 segundos
En VMNI hospitalaria tipo BiPAP, modos
ventilatorios PSV (Ventilacin con Presin de
Soporte) o PSV (TgV) (Ventilacin con
Presin de Soporte con Volumen Asegurado),
se pueden ajustar los siguientes parmetros:

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 45

 Manual de VMNI del HGUCR.
B) Texto de alarma en pantalla: Indica el
nombre de la situacin que provoca la alarma
activa. Si se han alcanzado varias situaciones
de alarma, aparece en pantalla el smbolo
>>, para indicar que hay ms de una alarma bajo, Frecuencia alta, Frecuencia baja, VM
activa.
C) Seales sonoras: Indican la prioridad de la
alarma activa:
- Prioridad alta: 3 seales seguidas de otras
dos. La secuencia de seales se repite tras
una pausa de 0,5 segundos y despus tras
una pausa de 3 segundos.
- Prioridad media: 3 seales seguidas, con
una frecuencia inferior a la alarma de
prioridad alta. La secuencia de seales se
repite tras una pausa de 6 segundos.
- Informacin: 1 seal con baja frecuencia,
que se repite tras una pausa de 5 segundos.
- Fallo de funcionamiento: Igual que la alarma
de prioridad alta o una seal constante,
segn el tipo de fallo de funcionamiento.
La seal sonora puede
detenerse durante 60 se-
gundos pulsando el bo-
tn Pausa de sonido, si
se pulsa de nuevo se re-
activar la seal sonora.
Si se produce una nueva
situacin de alarma du-
rante la pausa, se reac-
Grupo de VMNI del HGUCR
tivar la seal sonora.
En el Vivo 50, usando los modos ventilatorios
PSV o PSV (TgV), se pueden ajustar las
alarmas: Alta presin, Baja presin, Vt alto, Vt
alto, VM bajo, Apnea, Dexconexin y
Reinhalacin.
Alarmas de prioridad alta (color rojo):
Alarma Posibles causas
Alta presin - Orificio de fuga bloqueado
- Cambios en resistencia y/o disten-
sibilidad de la va area
- Tos durante la inspiracin
- Alarma de alta presin mal
ajustada
Baja presin - Desconexin del circuito del
paciente
- Fuga en la mascarilla o el circuito
del paciente
- Alarma de baja presin mal
ajustada
Vt bajo - Circuito del paciente obstruido
- Cambios en resistencia y/o
distensibilidad de la va area
- Fuga en la mascarilla o el circuito
del paciente
- Alarma de Vt bajo mal ajustada
Frecuencia - Desconexin del circuito
baja - Disminucin de la respiracin
espontnea del paciente
- Ajuste del trigger inspiratorio
demasiado alto
- Alarma de frecuencia baja mal
ajustada
VM bajo - Cambios en resistencia y/o
distensibilidad de la va area
- Frecuencia respiratoria disminuida
- Fuga en la mascarilla o el circuito
del paciente
- Alarma de VM bajo mal ajustada
Apnea - El paciente ha dejado de respirar
- Frecuencia respiratoria
Espontnea disminuida
- Desconexin del circuito
- Ajuste del trigger inspiratorio
demasiado alto
Desconexin - Circuito del paciente
desconectado
- El paciente se ha quitado la
mascarilla
- Fuga demasiado alta en el circuito
del paciente
Pgina 46
 Manual de VMNI del HGUCR.
Alarmas de prioridad media (color amarillo)
Alarma Posibles causas
Vt alto - Fuga en la mascarilla o en el
circuito del paciente
- Alarma de Vt mal ajustada
Frecuencia - Aumento de la frecuencia
alta respiratoria del paciente
- Ajuste demasiado bajo del
trigger inspiratorio
- Alarma de frecuencia alta mal
Ajustada
VM alto - Fuga en la mascarilla o en el
circuito del paciente
- Frecuencia respiratoria
disminuida
- Alarma de VM alto mal ajustada
Reinhalacin - Circuito del paciente obstruido
- Fuga incorrecta del circuito del
Paciente
IV.4.4. Monitor
(Presin pico, PEEP, Presin media, Fuga,
Volumen Minuto, Volumen tidal, Fraccin
inspiratoria de oxgeno, Relacin Inspiracin:
Espiracin, Tiempo inspiratorio y Tiempo de
elevacin)
IV.4.4.2. Pantalla de curvas
Curvas de Presin, Flujo y Volumen, que
monitorizan los valores de tratamiento en
tiempo real. Utilice los botones arriba y abajo
para seleccionar un valor y utilice los botones
- y + para cambiar la escala o el periodo
de tiempo.
Campo lateral con algunos valores de
monitorizacin (Saturacin de oxgeno,
Presin pico, PEEP, Tiempo inspiratorio,
Fuga, Volumen tidal, Volumen minuto y
Frecuencia respiratoria total).

La seccin monitor permite observar los

datos del tratamiento que se estn
administrando. Consta de tres pantallas a las
que se accede pulsando repetidamente el
botn de monitor.

IV.4.4.1. Pantalla de monitorizacin

Campo de grfico de barras (amarillo) que

refleja, en tiempo real, la Presin pico (IPAP)
y la PEEP (EPAP). Los ajustes de las
alarmas Presin mxima y Presin mnima
aparecen como 2 lneas rojas. IV.4.4.3. Pantalla de tendencias

Campo de grfico de barras (azul) que refleja,
en tiempo real, el Volumen tidal. Los ajustes
de las alarmas de Vt alto y Vt bajo aparecen
como 2 lneas rojas.
Datos histricos de monitorizacin grabados
de Presin, Flujo y Volumen. Utilice los
botones arriba y abajo para seleccionar un
valor y utilice los botones - y + para
cambiar la escala o el periodo de tiempo.

Campo de monitorizacin que indica los

valores reales aplicados en el tratamiento

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 47

 Manual de VMNI del HGUCR.
Campo lateral con los mismos valores de
monitorizacin que en la pantalla de curvas

IV.4.5. Otros: En esta seccin se pueden se-
leccionar y ajustar las siguientes carac-
tersticas del equipo:
Ajuste Domicilio: Permite limitar los ajustes
permitidos al paciente en parmetros
importantes. El color verde indica posibilidad
de ajuste por el paciente y el color gris indica
que el parmetro est bloqueado.

Calibracin FiO2: La calibracin de la Frac-

cin inspiratoria de oxgeno puede encen-
derse o apagarse.

Memoria del equipo: La tarjeta de memoria

puede utilizarse para guardar datos o ajustes.
Tiempo Total paciente: Indica la cantidad total
de horas que un paciente ha utilizado el Vivo
50. Utilice Borrar tiempo total paciente para
reiniciar el contador a 0.

Seleccionar Tipo de Circuito del Paciente: Ajustes del equipo: Luz de pantalla; Nivel de
Puede ajustarse en circuito de fuga para sonido de la alarma; Unidad de presin.
VMNI, modos PSV o PSV (TgV), o circuito de
vlvula espiratoria para VMI. El smbolo del Hora y fecha.
tipo de circuito del paciente seleccionado
aparece en el campo Icono/Mensajes de Informacin del equipo: Datos tcnicos.
Alarma. Esta seleccin slo puede realizarse
en modo de espera.

Perfiles: El Vivo 50 pueden memorizar 3
perfiles diferentes para guardar ajustes
completos de alarmas y parmetros venti-
latorios, adecuados para tipos establecidos
de pacientes o para un paciente que utiliza
distintos ajustes (por ejemplo de da y de
noche).

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 48

 Manual de VMNI del HGUCR.

CAPTULO 13. GUIA DE USO PARA se conecta a una mascarilla facial (interfase
oronasal) por su extremo proximal (racor
EL USO DE LA CPAP BOUSSIGNAC
Jos Miguel Quirs, David Reina Escobar,
Raimundo Rodrguez-B.

OBJETIVOS
El objetivo principal de este capitulo es
explicar el manejo y uso de esta tcnica de
muy fcil acceso y manejo. Se trata de un
sistema no mecnico que nicamente
requiere un caudalmetro para su uso. Se
revisa su funcionamiento, indicaciones y
contraindicaciones principales, se describe el
equipo y la monitorizacin necesarios durante
su uso.
macho), quedando el extremo distal
INTRODUCCIN
(dentado) abierto al exterior. Este dispositivo
La prioridad de esta tcnica es aportar un
tubular presenta dos conexiones laterales.
soporte ventilatorio eficaz sin recurrir a la
IOT, persiguiendo:
1. La mejora precoz de los signos de
trabajo respiratorio e intercambio de gases.
2. Disminucin de la tasa de IOT, VM y
complicaciones de la misma
3. Disminucin de la estancia hospitalaria
y en UCI.
Su indicacin fundamental es la IRA
hipoxmica en general, existiendo mayor La conexin superior o proximal a la abertura
experiencia en la insuficiencia cardiaca aguda dentada (de color verde traslcida) se
(ICA) por edema agudo de pulmn (EAP) o conecta a una fuente de aire medicinal o de
hipertensiva. oxgeno mediante un rotmetro o
La CPAP-B es un sistema fcil de manejar y caudalmetro calibrado que permite flujos de
eficaz, de bajo peso, rpido, fcil de aplicar y hasta 30 lpm.
retirar, permite aspirar secreciones a travs La conexin inferior o distal (incolora
de la misma vlvula permitiendo el uso de traslcida), para medir presiones. Tiene una
diferentes modelos de interfases (oronasales, vlvula interior, por lo que aunque tiene un
facial total y helmet), confortable (permite tapn, no se produce despresurizacin
toser, hablar, menor sensacin de cuando est retirado.
claustrofobia) y rentable desde el punto de La CPAP-B aplica una presin positiva
vista econmico. constante en la va area del paciente
mientras ste respira espontneamente;
DESARROLLO DEL TEMA dicha presin se mantiene en un valor
La CPAP-B es un dispositivo no mecnico de superior al atmosfrico durante todo el ciclo
VNI, cilndrico, hueco y ligero (solo 6.5 gr.) de respiratorio.
5.6 cm. de largo por 2.2 cm. de dimetro que

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 49

 Manual de VMNI del HGUCR.
Su funcionamiento se rige por la ecuacin del Manmetro de presin
principio de continuidad de masa del teorema Arns de sujecin
de BERNOULLI. De esta manera, el Caudalmetro especial de alto flujo (20-50
dispositivo no mecnico CPAP-B se basa en litros) con conexin adecuada a nuestros
el denominado efecto jet que al ser sistemas de oxigenoterapia
inyectado el gas a alta velocidad en el interior Kit para tratamiento con aerosolterapia
de un tubo abierto a travs de cuatro (sistema de aerosolterapia en t)
diminutos canales colaterales alojados en su Alargadera
pared interna, confluye en el centro de dicho
cilindro hueco generando una zona de flujo INICIO Y MONITORIZACIN DE LA CPAP-
turbulento de alta presin que acta como B:
una vlvula virtual originando una presin Siempre estar asociado al tratamiento de la
continua en un extremo del tubo de la misma enfermedad causante del fallo respiratorio
manera que lo haran los alabes de una agudo:
turbina girando a gran velocidad en el interior Enfermo correctamente monitorizado:
de un motor a reaccin. frecuencia cardiaca (FC), frecuencia
En este sistema de flujo continuo, la respiratoria (FR), presin arterial sistlica
presurizacin debe ser constante, evitndose (PAS), oximetra, capnografa (si se
oscilaciones de la presin (registrada en el dispone) y ritmo cardiaco.
manmetro) mayores de 1 cmH20. Para Cama con respaldo incorporado a 45
modificar el nivel de presin de la CPAP de inclinacin (posicin de Fowler). Iniciar
establecido basta con variar el flujo de los oxigenacin con mascarilla de alto flujo
gases inyectados: a mayor flujo de gas tipo Venturi con FiO2 0.5.
inyectado mayor ser la presin y a la
Montar la CPAP-B, seleccionar el
inversa.
INDICACIONES PARA EL USO DE LA
CPAP:
Los pacientes candidatos a recibir soporte
respiratorio con CPAP-B son:
-Ausencia de contraindicaciones para aplicar
VMNI
-Presencia de respiracin espontnea
-Nivel de conciencia suficiente que le permita
expectorar y toser
-IRA hipoxmica establecida que no
responde inicialmente al tratamiento
convencional.
rotmetro (oxgeno, oxgeno + aire
CONTRAINDICACIONES DE LA CPAP: medicinal) y colocar el manmetro.
Las mismas que las generales
Explicar al enfermo la tcnica, lo que
va a sentir (chorro de aire) y lo
EQUIPO NECESARIO PARA UTILIZAR LA
importante de su colaboracin durante los
CPAP-B:
primeros minutos (fase de confianza).
Existe un maletn o set de CPAP-B disponible
Colocar una proteccin en el puente
con todo lo necesario par su utilizacin, que
nasal (apsito coloide,.).
debe revisarse diariamenteEl maletn debe
Acercar la mascarilla sujetndola con
constar de:
la mano (se puede ofrecer la sujecin al
Mascarilla oronasal desechable de varios
enfermo) sin presin, el enfermo debe
tamaos
adaptarse e iniciar la ventilacin, pero sin
Vlvula de Boussignac con su conector
ajustar de entrada la mascarilla con el
luer lock para el gas escogido (aire u
arns.
O2) y otro para el manmetro

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 50

 Manual de VMNI del HGUCR.
Solo utilizar en IRA hipoxmica:
seleccionar niveles mnimos de presin (5
cmH2O en el manmetro), y tras 2-5 min.
de adaptacin aumentar progresivamente
de 2 en 2 cmH2O la presin hasta alcanzar
el valor que consiga mejorar la FR,
disminuir el trabajo respiratorio (no uso de
musculatura accesoria, abdominal) y
mantenga una SaO2>90%. Los valores
oscilarn entre 7-12 cmH2O, pudindose
alcanzar valores superiores si fuese
necesario (los valores >20 cmH2O
suponen riesgo de intolerancia y fracaso de
la tcnica).
En caso de la PAS al inicio menor de 110,
pero mayor de 90 mmHg, se debern usar
medidas correctoras (fluidos-intropos)
para conseguir una PAS > 110mmHg
antes de comenzar con la VNI.
En la IRA con hipercpnia no est
indicada, en este caso utilizaremos VNI
con dos niveles de presin
Sujetar el arns sin excesiva tensin,
verificando las fugas y aplicando ms
tensin si la precisa (se recomienda en
VNI que para cualquier arns deben pasar
dos dedos sin dificultad, lo contrario es
tensin excesiva y riesgo de intolerancia)
Controlar la presin con el
manmetro as como el grado de fuga
perimscara (la oscilacin de la aguja no
debe superar 1cmH2O cuando el enfermo
est correctamente adaptado)
La primera hora (30-60 min) es
fundamental para el correcto devenir de la
tcnica, se realizar control clnico y de los
parmetros de ventilacin as como del
grado de confort del paciente (dato
subjetivo pero fundamental), uso de
musculatura accesoria, nivel de conciencia,
Grupo de VMNI del HGUCR
grado de disnea y aparicin de
secreciones.
Realizar gasometra arterial en el
min. cero y a los 60 min. de iniciada la
tcnica y ante cualquier cambio de los
parmetros de ventilacin
Es fundamental realizar periodos de
descanso (5 min. cada 60 de uso de
tcnica), para dar de beber, hidratar la piel
de la cara en contacto con la interfase y
limpiar las secreciones si precisa.
En caso de precisarse el uso de
broncodilatadores, se realizar una
nebulizacin usando el dispositivo
diseado (tubo en T) sin necesidad de
modificar o interrumpir la presin,
conectndolo al caudalmetro con una
presin no mayor de 6 cmH2O.
COMPLICACIONES. FORMAS DE
PREVENCION:
Las complicaciones graves derivadas del uso
de la CPAP-B son pocas, en raras ocasiones,
suponen el fracaso del tratamiento. Cuando
aparecen suelen ser secundarias al
desconocimiento de la tcnica. Se remite al
lector al captulo de complicaciones.
CUANDO SUSPENDER EL TRATAMIENTO
Una vez que se que se instaura el tratamiento
con la CPAP-B se debe vigilar continuamente
al paciente. Se valorara la retirada de la
CPAP en caso de intolerancia al dispositivo.
Otras situaciones en las que se debe valorar
su retirada son:
Deterioro clnico del paciente, valorando
en esta situacin la IOT
Aparicin de cualquier complicacin
Pgina 51
 Manual de VMNI del HGUCR.
Mejora clnica del paciente Georges Boussignac. Utilizacin actual de
FR <20-25 rpm la CPAP Boussignac-Vygon, en la VMNI.
FC<100 lpm Ponencia en el Primer Simposium
Internacional de VMNI en Urgencias,
Conseguir una SaO2>90% con una
Emergencias y Transporte Sanitario. Las
FiO2<0.5
Palmas de Gran Canaria 30 y 31 de
Control del factor desencadenante Octubre de 2003.
Ausencia de disnea
Mejora gasomtrica Recio Recio N., Recio Recio ML.
Se debe tener en cuenta que en cualquier Diagnsticos Enfermeros Predominantes
momento puede ser preciso el aislamiento de en pacientes sometidos a VMNI con
la va area mediante IOT, por lo que se hace mascarilla Boussignac. Enfermeras UCI
imprescindible tener preparado en todo Hospital de Antequera Mlaga
momento el equipo de intubacin y estar
.Martin Lgar., CPAP Boussignac de
adiestrado en el manejo del mismo. Vygon. El principio y sus Aplicaciones.
Urgencia-pratique.co
CONCLUSIONES
Los pacientes con IRA y ms
especficamente por EAP se benefician de
uso de la VNI. Su uso precoz reduce el
nmero de intubaciones y complicaciones
asociadas, mejora de forma precoz los
parmetros clnicos y gasomtricos, as como
la supervivencia intrahospitalaria, as como el
nmero de ingresos en las unidades de
cuidados intensivos y el tiempo de asistencia
intrahospitalaria.
Las ventajas de CPAP-B son su fcil
colocacin, su adaptabilidad para el
tratamiento en distintos medios y su bajo
coste, ofreciendo una mxima aplicabilidad.
El personal debera tener una formacin
adecuada a la tcnica as como una buena
motivacin que le lleve a conseguir los
mximos beneficios que nos brinda la
tcnica.

BIBLIOGRAFA
Manual CPAP Boussignac . Vygon

Artacho R, Guerrero A, Rodrguez M,

Serrano JM. Sistemas de ventilacin con
presin continua en va area (CPAP) no
mecnicos. En: Esquinas A, Blasco J,
Hatlestad D, eds. Ventilacin Mecnica
No Invasiva en Emergencias, Urgencias y
Transporte Sanitario. Editorial Alhulia.
Granada 2003. 249-282

Artacho Ruiz R., Ayuso Baptista F.,

Berlango Jimnez A. Ventilacin No
Invasiva. Protocolos de Actuacin en
Medicina de Urgencias. Jimnez Murillo
L. Ed. Harcourt. 3 Edicin. 2003

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 52

 Manual de VMNI del HGUCR.
VMNI EN EL SERVICIO DE
MEDICINA INTENSIVA DEL
HGUCR
CAPTULO 14. VENTILACIN
MECANICA NO INVASIVA
UTILIZANDO EL RESPIRADOR
EVITA 4 DE DRAGR.
Javier Blanco, Ramn Ortiz, Mara Luisa
Gmez.
OBJETIVOS
Al final del captulo el lector conocer la
utilizacin del respirador EVITA 4 DE
DRAGR:
-Siglas en relacin a modos respiratorios
-Programacin
-Diferencias con los respiradores especficos
de VMNI
INTRODUCCION.
El mejor conocimiento de la fisiopatologa
pulmonar y sus caractersticas mecnicas ha
puesto de manifiesto los beneficios que el
mantenimiento de la ventilacin espontnea
puede aportar a estos pacientes que
necesitan el soporte ventilatorio. Por ello,
cada vez ms, los mdicos que tratan
enfermos crticos, tienden a evitar su
intubacin mediante la aplicacin de soporte
ventilatorio no invasivo.
ELECCION DEL RESPIRADOR.
La eleccin del respirador puede ser esencial
para obtener xito en la aplicacin de la
ventilacin mecnica no invasiva [VMNI]. En
las ltimas dcadas se han comercializado
varios tipos de respiradores especficos para
la VMNI, cuyas ventajas consisten,
fundamentalmente, en su pequeo tamao y
portabilidad, as como su menor coste.
En las unidades de cuidados intensivos, en
situaciones agudas, sin embargo, es
frecuente la utilizacin de respiradores
convencionales, entre los que se incluye el
Evita 4 de Dragr. Este tipo de respirador
ofrece una serie de ventajas sobre los
respiradores mencionados en el prrafo
anterior:
Grupo de VMNI del HGUCR
1. Permiten la administracin
concentraciones de oxgeno elevadas y
de
cuantificadas con precisin.
2. Debido a que utilizan tubuladuras de
doble rama, una rama para los gases
inhalados y otra para los gases
exhalados, la reinhalacin del CO2
exhalado por el paciente es mnima.
3. Los sistemas de monitorizacin y alarma
que poseen son ms avanzados, de
forma que nos permiten conocer mejor
datos de la mecnica ventilatoria del
paciente y,
4. Adems, nos avisan con gran fiabilidad
de eventos importantes durante la VMNI
como puede ser la existencia de fugas o
la desconexin del paciente.
5. Otras caractersticas tcnicas que
contribuyen a la sincronizacin y confort
del paciente durante la aplicacin de la
VMNI: sistemas de trigger y ciclado de
alta eficacia, velocidad de presurizacin y
compensacin de fugas areas, entre
otras.
DESCRIPCION DEL EQUIPO EVITA 4 DE
DRGER:
El respirador posee una amplia pantalla de
alta calidad, a color, tctil, en la que se
visualizan, mediante grficos y datos
numricos la situacin ventilatoria
instantnea del paciente.
reas en las que se divide la pantalla y
aplicaciones que muestra.
A travs de los comandos de la pantalla
podemos acceder a los distintos modos
ventilatorios que ofrece el respirador , as
como a las diversas medidas que realiza.
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 Manual de VMNI del HGUCR.
Habitualmente la pantalla esta fijada al
respirador y ofrece la posibilidad de graduar
su inclinacin para evitar reflejos que
entorpezcan su visin, pero tambin puede
ser separada de la unidad central del
respirador y ser reubicada a conveniencia del
usuario.
En la pantalla destaca la existencia de un
mando rotatorio que permite, una vez
seleccionado un parmetro en la pantalla,
ajustar su valor, mediante la rotacin del
mando y, a continuacin, confirmar dicho
valor mediante la presin sobre el mismo.
Durante el funcionamiento habitual del
respirador, se muestra la pantalla de
monitorizacin.
Pantalla de Monitorizacin
A la derecha de la pantalla existen varias
teclas que permiten pasar a las pantallas de
aplicacin, en las que la parte superior de la
pantalla sigue mostrando la monitorizacin
instantnea del paciente y en la parte inferior
se ofrecen los mandos para realizar los
diferentes ajustes: cambios del lmite de
alarmas, medidas, calibraciones, etc.
En las diferentes modalidades ventilatorias, la
pantalla de aplicacin slo muestra los
mandos que son relevantes para la
programacin en esa modalidad concreta.
Pantalla de aplicacin en la que se muestran los
controles a ajustar en la modalidad de ventilacin
seleccionada. En este caso tambin aparece
resaltada, en color amarillo, otra modalidad de
ventilacin distinta a la que se est empleando que
sera seleccionada si se oprimiese el mando
rotatorio a la derecha de la pantalla. En el
cuadrante superior derecho de la pantalla se
visualiza una llamada de alarma.
Grupo de VMNI del HGUCR
En la parte frontal del respirador, justo debajo
de la pantalla, se encuentra la conexin para
la rama inspiratoria de la tubuladura y a la
izquierda de ella, las zonas de acoplamiento
para la vlvula espiratoria, a la que se
conecta la rama espiratoria de la tubuladura,
y para el sensor de flujo. A la derecha de la
conexin de la rama inspiratoria se localiza
una tapa que cubre la cpsula del sensor de
O2.
En la parte posterior del respirador est el
interruptor principal del aparato y diferentes
puertos para la conexin de varios
accesorios.
MODOS VENTILATORIOS EN EVITA 4 DE
DRGER.
Sin duda lo ms importante en un respirador
es la capacidad de sincronizarse con los
esfuerzos ventilatorios del paciente. Esta
capacidad depende de la forma en que
administra el flujo de gases al paciente y en
la capacidad para detectar los esfuerzos
inspiratorios del paciente. Permitir al paciente
conservar la ventilacin espontnea
conllevar posteriormente una reduccin en
el tiempo que el paciente necesitar soporte
ventilatorio y una reduccin en la invasividad
del mismo.
En el Evita 4 la adaptacin al paciente se
consigue gracias a su sistema de vlvulas de
demanda que liberan el flujo que el paciente
precisa. Este sistema est gobernado por un
software capaz de adaptar cualquier tipo de
paciente, en cualquiera de las modalidades
ventilatorias que ofrece, confiriendo al
respirador la capacidad de administrar
volmenes corrientes tan bajos como 20 ml, a
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 Manual de VMNI del HGUCR.
la vez que libera flujos de hasta 180 l/min VMNI. Esta configuracin se realiza con el
para responder a los esfuerzos inspiratorios ventilador en modo standby.
ms intensos que el paciente pueda realizar.
El equipo permite escoger entre diversos Respirador en modo Standby.
tipos de modalidades ventilatorias, tanto Se selecciona la opcin de VMNI mediante el
controladas por volumen (IPPV: Intermitent control Tubo/Mscara, aceptando la opcin
Positive Pressure Ventilation, SIMV: Mscara.
Synchronized Intermitent Mandatory
Ventilation, MMV: Mandatory Minute Volume
Ventilation), como controladas por presin
(BIPAP: Biphasic Positive Airway Pressure,
ARPV: Airway Pressure Release Ventilation,
ASB: Assisted Spontaneous Breathing o
Presin soporte, CPAP: Continuos Positive
Airway Pressure).
Cabra subrayar aqu la posibilidad de utilizar,
Una vez realizada la seleccin la pantalla
en este respirador, la opcin Autoflow
cambia de aspecto variando el color azul,
(autoflujo) en los modos controlados por
caracterstico de las modalidades
volumen que permite al paciente respirar
ventilatorias invasivas, a verde. Adems en la
espontneamente durante todo el ciclo
parte superior de la pantalla aparece un icono
respiratorio, incluyendo la fase inspiratoria.
que representa una mascarilla oronasal
Para ello, el respirador controla el flujo
aplicada sobre un rostro. La programacin en
administrado al paciente en todo momento,
modo mscara produce automticamente la
minimizando la presin mxima al nivel de la
activacin de un software especfico para
presin plateau, adoptando un patrn
equilibrar las fugas que frecuentemente se
ventilatorio que se asemeja a las
producen a nivel de la interaccin de la
modalidades controladas por presin.
interface con el paciente y, adems,
Por ltimo, otro aspecto destacable de este
reprograma los valores de algunas alarmas
respirador lo constituye el estar equipado con
para evitar su activacin constante e
sistema de trigger de demanda de flujo, es
innecesaria.
decir, el respirador no libera flujo hasta que el
Se puede ventilar al paciente en VMNI con
paciente lo demanda. Para ello es capaz de
los modos disponibles para ventilacin
detectar variaciones de presin mayores de
invasiva, tanto los volumtricos como los
0,2 mbar por debajo del nivel fijado para la
controlados por presin.
PEEP. Una vez se detecta un esfuerzo
inspiratorio por parte del paciente el
Seleccin de modos ventilatorios.
respirador inicia un flujo inspiratorio
sincronizado con el esfuerzo realizado por el
paciente. La posibilidad de ajustar la
sensibilidad del mecanismo de disparo hace
que se prevenga el autociclado del
respirador.

APLICACIN DE LA VENTILACIN NO
INVASIVA CON EVITA 4 DE DRGER.
Una vez sentada la indicacin de VMNI para
un determinado paciente, se le debe explicar
la necesidad de recibir dicho tratamiento y
animarle a colaborar para que la tcnica
tenga xito. La eleccin de la modalidad ventilatoria
En el ventilador Evita 4 existe la posibilidad elegida depender del tipo y gravedad de la
de configurar el equipo para la realizacin de insuficiencia respiratoria que presente el

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 55

 Manual de VMNI del HGUCR.
paciente. No existen evidencias claras que
favorezcan la utilizacin de un determinado
modo ventilatorio. Sea cual sea el modo
seleccionado, ser importante no exceder
presiones inspiratorias mximas de 20-25 cm
de H2O, incluyendo la PEEP, para prevenir
la sobredistensin gstrica. En los modos
presurimtricos ser preciso comprobar que
el nivel de Vt conseguido es el que se desea.
En estas modalidades, para favorecer la
adaptacin del paciente es aconsejable iniciar
la ventilacin con niveles de PEEP o CPAP
de 4-5 cm H2O y Pins o PASB/PS de 8-12 cm
H2O, para progresivamente ir aumentando
estos valores, hasta conseguir los objetivos
ventilatorios deseados, una vez que el
paciente se vaya sintiendo confortable y
tolere la aplicacin de la tcnica.
El modo ventilatorio ms utilizado en VMNI es
CPAP/ASB (presin de soporte ventilatorio).
Los ajustes que se permiten realizar son:
FiO2, Tiempo inspiratorio (mximo 4 seg),
PEEP, Presin de soporte sobre la PEEP
(PASB), tiempo en el que se alcanza la PASB
desde 0,64 mseg hasta 2 seg.
Ajuste de parmetros en PASB (Presin de
Soporte)
Otros ajustes adicionales que se pueden
realizar son la sensibilidad del trigger de flujo
y la activacin de la ventilacin en apnea que
evitar que el paciente permanezca en apnea
ventilndolo en asistida controlada con la
frecuencia respiratoria y Vt programados
previamente y que se dispara una vez que el
respirador detecta que han pasado 12 seg
desde el ltimo ciclo respiratorio.
Es destacable que el respirador Evita
4 tiene la opcin de ir provisto de un software
de compensacin de fugas capaz de
contrarrestar fugas de hasta 30 l/min, en la
programacin de ventilacin para adultos. En
Grupo de VMNI del HGUCR
cuanto a cada impulso ventilatorio, es capaz
de compensar fugas hasta un 200% del Vt
programado, con un lmite mximo de 2 litros
e incluye un algoritmo que ajusta
automticamente la sensibilidad del trigger
previniendo de esta forma el autociclado y la
despresirizacin del sistema.
Finalmente hay que resear que, como ya se
ha comentado, la aplicacin de la VMNI con
Evita 4 se realiza con una tubuladura de
doble rama, por lo que la mascarilla o
interfase que utilizaremos sern aquellos que
no van provistos de vlvula espiratoria ni
vlvula antiaxfisia, ya que la eliminacin del
CO2 se realiza en el respirador a travs de la
rama espiratoria de la tubuladura; la
utilizacin de estas vlvulas va condicionar la
presencia de fugas superiores a las que el
sofware del Evita 4 puede compensar.
CONCLUSIONES
La utilizacin de VNI con Evita 4
1. no permite fugas mayores de 30 lpm
2. tiene una ventilacin de seguridad en
caso de apnea, es la llamada ventilacin
en apnea que siempre debe estar
conectada
3. evita la reinhalacin de carbnico
4. permite la administracin de altas Fi02
5. slo puede ser utilizado si existe toma de
aire y de oxgeno
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 Manual de VMNI del HGUCR.
VMNI EN MEDICINA
PERIOPERATORIA.UNIDAD
DE CRTICOS
POSTQUIRRGICOS DEL
HGUCR.
CAPTULO 15. VMNI CON SERVO.i
Francisco Javier Redondo, Mara Madrazo,
Adela Merlo, Luis Collar.
OBJETIVOS.
Los principales objetivos son contextualizar la
aplicacin de la VMNI en la medicina
perioperatoria. Se describir el manejo del
respirador SERVO-I en las modalidades
correspondientes a VMNI. Tambin se
desarrollar de manera pormenorizada la
interfaz Helmet, modalidades, tipos,
colocacin, etc.
INTRODUCCIN
La IRA hipoxmica es una complicacin
frecuente en unidades de crticos en el
postoperatorio inmediato de diferentes
cirugas (abdominal, maxilofacial, torcica,
vascular, etc) con una significativa morbilidad
y mortalidad. Es ms frecuente en el
postoperatorio de ciruga abdominal, ya que
existe una reduccin en los volmenes
pulmonares, elevacin de ambos
hemidiafragmas y tendencia a la formacin
de atelectasias basales. La disfuncin
diafragmtica se produce por una
disminucin en las presiones
transdiafragmticas y una alteracin en la
relacin entre el dimetro abdominal y el de
la caja torcica y tambin puede estar
producida por el propio dolor.
La reduccin en la actividad diafragmtica
contribuye a la formacin de atelectasias
basales y otras complicaciones respiratorias
(EAP, SDRA primario o secundario).
En un intento de mejorar el confort y evitar las
complicaciones derivadas del uso de las
anteriores interfaces, el grupo de Antonelli
(2002) desarrolla la interfaz Helmet, que
parece disminuir la necesidad de intubacin
con mayor eficacia que la mascarilla facial,
Grupo de VMNI del HGUCR
siendo mejor tolerada y con menos efectos
secundarios (necrosis de piel, distensin
gstrica, irritacin ocular). Debido a su diseo
presenta escasas fugas, y por lo tanto no
existe necesidad de realizar importantes
compensaciones de las mismas (con
anteriores interfaces son necesarias equipos
especficos que administren grandes
cantidades de flujo). Adems podemos usar
CPAP con solamente un caudalmetro de alto
flujo (35-50 litros), con mezclas O2/Aire a
travs de un caudalmetro de pared de bajo
flujo (15 l/min) con mezclas de O2/Aire por
efecto Venturi. La eficacia de CPAP con
casco sin necesidad de ventilador fue
descrito recientemente, aplicada a pacientes
con EAP.
VMNI CON RESPIRADORES DE VM
INVASIVA ESPECFICAMENTE
PREPARADOS PARA VMNI
La mayora de respiradores de ventilacin
invasiva utilizados en las unidades de
cuidados crticos permiten aplicar VMNI. En
algunos respiradores (Servo-I) adems
han desarrollado un sistema de activacin
mixto (de flujo y de presin), lo que hace que
exista una mayor sincronizacin entre el
paciente y la mquina. En estos sistemas, la
fase espiratoria del ciclo respiratorio funciona
el de flujo, y durante la fase inspiratoria,
funciona el de presin. As si durante el
periodo inspiratorio se produce una cada de
presin (-2cmH2O) el respirador considera
que el enfermo est pidiendo an ms
asistencia ventilatoria y aumenta el flujo
inspiratorio. As se permite cualquier
demanda inspiratoria durante todo el ciclo
respiratorio, tanto en fase inspiratoria como
espiratoria.
En este tipo de respiradores se utilizan
circuitos de dos asas o tubuladuras
(inspiratoria y espiratoria), lo que facilita la
cuantificacin de volmenes y evitan posibles
reinhalaciones de CO2. Adems estos
respiradores incrementan el flujo inspiratorio
pico de trabajo, siendo ms eficaces que los
antiguos ventiladores de invasiva a la hora de
compensar las fugas.
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 Manual de VMNI del HGUCR.
Estos nuevos respiradores adems presentan a alcanzar la presin soporte, pero peor ser
ms modalidades ventilatorias para utilizar en la adaptacin de la VMNI al paciente. Si las
VMNI, adems de poder monitorizarse de propiedades mecnicas del pulmn/trax y el
manera ms adecuada los parmetros esfuerzo del paciente cambian, el volumen
ventilatorios. As, si utilizamos como interfaz corriente entregado estar afectado. El nivel
el Helmet (escasas fugas), podemos utilizar de presin de soporte debe ser igualmente
modalidades ventilatorias diseadas en regulado para obtener la ventilacin que
principio para ventilacin invasiva. deseamos. Como el paciente se vuelve ms
activo, el nivel de presin soporte puede
Si utilizamos, por ejemplo el Servo-i, reducirse gradualmente. El tiempo de subida
podremos utilizar VMNI con dos modalidades inspiratoria deber ser ajustado a un valor
diferentes: confortable para el paciente.
VMNI Presin soporte-PS Esta modalidad adems permite programar
una frecuencia mnima de VMNI de seguridad
Aqu se prefijar la presin soporte, la PEEP
y mantiene la presin inspiratoria sobre la
y la FiO2. Tambin es posible prefijar el final
PEEP ajustada. Esta frecuencia de seguridad
del ciclo inspiratorio, que es el punto en el
es activada cuando la frecuencia del ciclo
cual la inspiracin cambia a espiracin. Es
respiratorio espontnea es ms baja que la
importante ajustar un valor apropiado del
frecuencia de seguridad ajustada. Esta
mismo para evitar hiperinsuflacin de los
frecuencia de seguridad garantiza la
pulmones y un incremento del trabajo
asistencia respiratoria al paciente en un valor
respiratorio. Si el ajuste del final del ciclo
de frecuencia mnima ajustada con rangos de
inspiratorio corta la inspiracin demasiado
4-20 rpm. El Ti (tiempo inspiratorio) de
pronto, el paciente no tendr suficiente
seguridad es el tiempo inspiratorio para las
volumen corriente.
respiraciones de seguridad, ajustable entre
Es posible ajustar dicho valor desde el 10% al 0,5-20 segundos.
70% del flujo del pico inspiratorio, tanto para
Este respirador se adapta automticamente a
nios, como para adultos. Si la presin
las variaciones de fugas para conseguir
aumenta 1 cmH2O por encima de la Presin
mantener los niveles requeridos de presin y
soporte prefijada por encima de la PEEP, el
PEEP. Las fugas son presentadas como una
respirador cambiar de inspiracin a
fraccin; una medida que indica cmo
espiracin (trigger por flujo y presin). El
funciona la adaptacin fsica de la interfaz. La
trigger es la sensibilidad que presenta el
fraccin de fugas muestra el porcentaje de
respirador para detectar cualquier
volumen inspiratorio entregado que se pierde
movimiento respiratorio del paciente. El
a travs de la interfaz. La fraccin de fugas
Servo-I incorpora un sistema por flujo y por
se muestra en la pantalla. El Servo-i adems
presin. As si el paciente hace una presin
mostrar los volmenes y curvas, que
por debajo de la PEEP programada, o si el
incluyen la compensacin automtica de
paciente provoca una disminucin del
fugas.
volumen espiratorio, el sistema se activar.
La compensacin dinmica de flujo y presin
mantendr la sensibilidad de trigger incluso
en caso de fugas significativas.

Tambin permite programar el tiempo de

subida de flujo inspiratorio (pendiente de
rampa, magnitud del flujo o retardo
inspiratorio). Lo que se regula con estos
parmetros es la magnitud mxima del flujo
inspiratorio empleado para alcanzar la
presin prefijada. Cuanto mayor sea la
magnitud de este flujo inspiratorio antes se va

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 Manual de VMNI del HGUCR.
VMNI con Presin soporte con respirador Servo-
I. Ajustamos los valores bsicos (Presin
soporte, PEEP y FiO2). Tambin nos permite
ajustar el tiempo inspiratorio o rampa de flujo
inspiratorio y el final del ciclo inspiratorio entre un
10% y un 70%. En caso que el paciente entre en
apnea el respirador nos permite programar una
frecuencia respiratoria mandatoria de seguridad.
Podemos observar en los valores medidos como
este paciente, debido al Helmet apenas presenta
fugas.
VMNI Presin control-PC
Se trata de una modalidad controlada de
VMNI. Aqu prefijaremos la presin, la
frecuencia respiratoria, y el tiempo
inspiratorio. La presin ser constante
durante el tiempo inspiratorio y el flujo ser
decelerante. Si por alguna razn la presin
disminuye durante la inspiracin, el flujo del
respirador aumentar inmediatamente para
mantener la presin inspiratoria prefijada. El
volumen puede variar de ciclo a ciclo
respiratorio si la complianza y la resistencia
del paciente cambia.
Modalidad de VMNI con presin controlada. Ser
necesario prefijar adems de la Presin soporte y
la PEEP la frecuencia respiratoria. Al ser una
modalidad mandatoria es necesario el ajuste I:E y
el retardo inspiratorio.
Ambas modalidades de VMNI son aplicables en el
contexto de la insuficiencia respiratoria
perioperatoria, tanto hipoxmica como
hipercpnica.
Grupo de VMNI del HGUCR
CAPTULO 16. VMNI CON HELMET.
Fco.Javier Redondo, Diego Hernndez,
Natalia Geramo, Inmaculada Raya.
MODALIDADES FUNCIONALES
Dependiendo de la causa que ha originado el
fallo respiratorio se puede utilizar el Helmet
modalidad CPAP (CaStar, Starmed, Italy)
a diferentes niveles de presin (cmH2O)
segn las necesidades del paciente,
generadas por un caudalmetro que permite
administrar altos flujos con mezclas de
O2/aire. Para definir la FiO2 en el
caudalmetro/mezclador se prefija el flujo de
O2 y aire segn se observa en la figura 3.
Tabla para clculo de FiO2 con
caudalmetro/mezclador para CPAP con interfaz
tipo escafandra.
*El flujo total para CPAP con casco tipo
escafandra nunca debe ser inferior a 40 litros/min
Tambin se ha aplicado CPAP con
caudalmetro de bajo flujo gracias a una
nueva modalidad de CPAP con Helmet que
permite administrar mezclas de O2/Aire por
mecanismo venturi, aunque mediante esta
ltima modalidad no se recomienda
sobrepasar los 12,5 cmH2O. Con ambas
modalidades es necesario conseguir flujos
mayores de 40 litros/min para evitar los
fenmenos de reinhalacin de CO2,
derivados del alto espacio muerto. Ambos
dispositivos son capaces de administrar FiO 2
de hasta el 100%. El ventukit incorpora
unos tapones auriculares que garantiza una
comodidad acstica al paciente. Al de alto
flujo se le aade un filtro de nariz utilizado
en ventilacin mecnica convencional en la
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 Manual de VMNI del HGUCR.
unidad, con el que se consigue disminuir el
ruido en el interior de la interfaz en un 70-
80%.
Modalidad CPAP con Ventukit. Incorpora unos
tapones auriculares para disminir el ruido en el
interior del Helmet (como se puede observar con
este dispositivo no es posible intercalar un filtro
que disminuya el ruido en el interior)
Modalidad CPAP de alto flujo. Se muestra la
interfaz modalidad CPAP, las conexiones del O2 y
el aire a la pared y el caudalmetro de alto flujo que
permite realizar las mezclas oportunas de O2/Aire
con el flujo deseado.
Grupo de VMNI del HGUCR
Ventukit. Interfaz casco tipo escafandra y
caudalmetros de pared de bajo flujo y sus
conexiones al sistema. En la toma de oxgeno hay
que aplicar un doble sistema de caudalmetros
identificados por las letras A y B. Para utilizar el
Ventukit lleva aplicada una tabla de ejemplo que
indica las condiciones de ejercicio del sistema. Ej.:
para suministrar una FiO2 de 50% + CPAP de 7,5
cmH2O, habr que configurar el caudalmetro A
10 l/min y el caudalmetro B a 6 lpm, obtenindose
as un flujo de aproximadamente 44l/min.
A.-Conector de inspiracin dotado de toma para
FiO2
B.-Conector para vlvula PEEP
C.-Ventanilla de inspeccin y vlvula antiasfixia
D.-Protecciones axilares con tirantes
E.-Accesos estancos para sondas o catteres
F.-Manmetro
G.-Abrazadera de control de FiO2 al 100%
H.-Venturmetro
I.-Tubos de conexin a los caudalmetros.
MODO DE COLOCACIN.
Existen tres medidas para cada una de las
modalidades que se aplican segn el
dimetro del cuello del paciente:
Talla pequea: 28-33cm
Talla mediana: 34-39 cm
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 Manual de VMNI del HGUCR.
Talla grande: 40-45 cm
En cada uno de los pacientes se utiliza
aquella de acuerdo con el dimetro del cuello.
Para la colocacin y activacin del dispositivo
se introduce la horquilla debajo del pomo de
la vlvula antiasfixia bidireccional para que el
casco alcance la presin interna deseable. La
vlvula se pone en condiciones de seguridad
para proteger al paciente si, por cualquier
motivo, la presin interna del casco
desciende por debajo de aproximadamente 2
cmH2O.
Vlvula antiasfixia bidireccional.
Se dilata el collar utilizando dos operadores
que afrenten las solapas de manera
diametralmente opuesta.
Colocacin del casco entre dos personas.
Posteriormente se fijan los tirantes en la parte
delantera del casco, pasando los mismos por
debajo de las axilas del paciente. De esta
manera se impide el efecto globo al
suministrar los distintos niveles de presin.
Grupo de VMNI del HGUCR
Fijacin de los tirantes a nivel axilar.
El anillo rgido se mantiene aproximadamente
a 1 cm de los hombros. Una vez alcanzada la
presin deseada, se tiene que desenganchar
la horquilla para que est activada la vlvula
de seguridad.
Posicin correcta del anillo y vlvula de seguridad.
El anillo rgido del casco posee dos accesos
estancos para la introduccin de sondas/
catteres con dimetro de 3,5 a 7 mm.
Girando la tuerca externa se obtiene el
bloqueo de la sonda, impidiendo su
deslizamiento y garantizando la estanquidad
del sistema.
Accesos estancos para la introduccin de
sondas/catteres
El dispositivo dispone de una ventanilla
lateral que permite el acceso a la cara del
paciente (aspiracin de secreciones,
lubricacin de ojos, bebida, etc.) sin
necesidad de retirarlo completamente. Una
vez finalizado el procedimiento es necesario
volver a presurizar el sistema introduciendo la
horquilla debajo del pomo de la vlvula
antiasfixia.
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 Manual de VMNI del HGUCR.

Acceso a la cara del paciente.

Se recomienda comenzar con flujos para

producir una presin supraatmosfrica de
alrededor de 710 mmHg, incrementndose
de 2 en 2 mmHg, hasta conseguir el grado
ms ptimo de reclutamiento alveolar
(mxima tolerancia, mximo nivel de CPAP
VNI con dos niveles de presin con un aparato
con la menor FiO2 posible)
EVITA 4. En este caso se han prefijado una
La cabeza del paciente se colocar, siempre presin soporte de 8 y una PEEP de 2 cmH20
que sea posible con un ngulo de 45. respectivamente, una rampa de 0,2 y una FiO2 de
0,6. Podemos observar igualmente las curvas de
En el caso que se quiera realizar VMNI con volumen que se generan con dichas presiones. En
dos niveles de presin (Presin soporte + la figura de la izquierda se observa el diseo del
PEEP), existe otro dispositivo diseado por la dispositivo y las caractersticas funcionales del
misma casa (CaStar, Starmed, Italy), de mismo (vlvula antiasfixia, entrada inspiratoria y
caractersticas similares. Las principales espiratoria y su conexin al ventilador, fijaciones
axilares, dipositivo inflado en la parte superior para
diferencias son en cuanto al tamao (ms
disminuir el espacio muerto, etc).
reducido para esta modalidad), ya que intenta
disminuir al mximo el volumen interno con el
objetivo de hacer ms sensible el trigger del
aparato generador de presin, para ello el
Helmet disminuye en altura y a la vez
incorpora en su estructura interna tanto
superior como inferior, unos manguitos
inflables desde el exterior, precisamente para
disminuir el espacio muerto) y las tubuladuras
(en este caso se precisa de una rama
inspiratoria y otra espiratoria que se conectan
tanto al respirador en cuestin como a las
entradas laterales habilitadas en el VNI con dos niveles de presin con un aparato
dispositivo). El resto de caractersticas Servo-I. Se observa el diseo del dispositivo y
las caractersticas funcionales del mismo (vlvula
(vlvula antiasfixia, fijacin, puertos de
antiasfixia, entrada inspiratoria y espiratoria y su
alimentacin, etc) son semejantes a los
conexin al respirador, fijaciones axilares,
descritos anteriormente para la modalidad dispositivo inflado en la parte superior para
CPAP. disminuir el espacio muerto, etc).Tambin se est
aplicando aerosolterapia (dispositivo intercalado
entre la rama inspiratoria y el Helmet)

Tapn que se coloca en la rama espiratoria del

Helmet cuando se quiera realizar VMNI con
aparatos especficos que no disponga de dos
ramas (inspiratoria y espiratoria), por ejemplo con
Vision o con un respirador de trasporte.

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 Manual de VMNI del HGUCR.

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 63

 Manual de VMNI del HGUCR.
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CAPTULO 17. CUIDADOS DE
ENFERMERA EN PACIENTES CON
VENTILACIN MECNICA NO
INVASIVA CON INTERFAZ TIPO
HELMET.
Adela Merlo, Francisco Javier Redondo, Luis
Collar, Mara Madrazo.
La VMNI, requiere de un trabajo
multidisciplinar y es de destacar la creciente
implicacin de la enfermera no solo en la
preparacin del material y del paciente al que
va dirigida la terapia, sino tambin en los
cuidados de enfermera que se derivan de
ello.
Asegurar el xito de la VMNI en nuestra
actividad asistencial hace necesario estar
familiarizado con ella, y disponer de los
conocimientos adecuados. Con ese objetivo
plasmamos a continuacin los cuidados de
enfermera asociados a esta tcnica.
Antes de iniciar el tratamiento con VMNI, en
este caso, tipo Helmet, ser imprescindible
disponer de todos los elementos que
componen el sistema de ventilacin, as
como de aquel material y medidas que nos
faciliten afrontar cualquier situacin
imprevista que pueda interferir el tratamiento
una vez comenzado.
PREPARACIN DEL EQUIPO
1. Existen modalidades diferentes de Helmet,
fcilmente identificables por su forma y altura.
-Helmet modalidad VMNI con dos niveles de
presin, (Presin soporte + PEEP), requiere
la preparacin de un ventilador mecnico, as
como de dos tubuladuras (una inspiratoria y
otra espiratoria). Es de menor altura que el
de modalidad CPAP y dispone de manguitos
inflables internos, superior e inferior, para
reducir el espacio muerto.
-Helmet modalidad CPAP:
Con caudalmetro de alto flujo,
requerir la preparacin del caudalmetro
para aportar flujos de 30 a 40 l/min.
mezcla O2/aire, as como de una vlvula
de PEEP y una nica tubuladura.
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 Manual de VMNI del HGUCR.
Con caudalmetro de pared (toma
habitual de O2 hospitalario) que aportar
flujos de entre 40 y 45 l/min. mezcla
O2/aire por el conocido efecto venturi a
travs del dispositivo incorporado, similar
al de las mascarillas de O2.
2. Tubuladuras, elementos encargados de
conducir los flujos suministrados.
4. Filtro antibacteriano.
5. Arns de fijacin (abrazaderas axilares),
el dispositivo se fijar con arneses
almohadillados y de fcil colocacin. No
deben permitir fugas de flujo ni producir
compresin excesiva que conlleve dolor,
edema, isquemia
6. Fuente de oxgeno,(ventilador mecnico,
caudalmetro de alto flujo o de pared)
7. Cnula de Mayo.
8. Bolsa autoinflable de resucitacin (Amb
).
9. Sondas estriles para aspiracin de
eventuales vmitos y secreciones.
10. Pomada epitelizante ocular.
11. Tapones para odos.
12. Hidratante para zona axilar.
CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA VMNI
CON HELMET.
Informaremos al paciente y a la familia sobre
el procedimiento que se va a realizar.
Solicitaremos al paciente su colaboracin
durante el procedimiento con el fin de reducir
su ansiedad, dado que las primeras horas
son fundamentales para asegurar el xito de
la tcnica.
Monitorizaremos los signos vitales
(saturacin de O2, frecuencia cardiaca,
presin arterial, frecuencia respiratoria,
capnografa).
Preparacin del material necesario, elegir la
interfaz que se adapte al dimetro del cuello
del paciente, existen tres medidas para cada
modalidad, pequea (28-33cm), mediana (34-
39 cm) y grande (40-45cm).
Colocaremos al paciente en decbito supino
con la parte superior del trax en un ngulo
superior a 45, a fin de facilitarle el trabajo
respiratorio, disminuyendo el riesgo de
aspiracin y consiguiendo un mayor volumen
corriente.
Hidrataremos la piel y mucosas del paciente,
antes de la colocacin del casco, con
Grupo de VMNI del HGUCR
pomadas hidratantes hidrosolubles en labios,
nariz y zona axilar, adems de pomada
epitelizante en ojos
Colocaremos los tapones de odo, ya que se
han descrito lesiones transitorias timpnicas
durante el tratamiento debido a la prdida del
efecto protector del tensor del tmpano.
Actualmente se comercializan el equipo
Helmet con los mismos.
Una medida til, ser colocar el filtro
antibacteriano en la rama inspiratoria de la
tubuladura, reduciendo as un 70% el ruido y
la turbulencia en el interior del Helmet.
Cuando est indicado el uso de
humidificador, este se conectar entre el filtro
antibacteriano y la tubuladura.
Procederemos a la colocacin del Helmet que
deber hacerse entre dos personas
colocadas a cada lado del paciente,
introduciendo el casco de modo cuidadoso,
sin fijar los arneses hasta que el paciente
supere la reaccin inicial de claustrofobia Si
el paciente porta sonda nasogstrica,
procederemos a cortarla por la parte equipo
de nutricin.ms distal, hacindola pasar por
uno de los dos orificios de los que dispone el
Helmet en la parte anterior y la
ensamblaremos con la pieza destinada a ello
a la bolsa colectora o al
HIGIENE del paciente durante el uso del
sistema Helmet:
Habitual aseo corporal.
Se abrir la ventanilla de acceso lateral
temporalmente, siempre que el patrn
respiratorio del paciente lo permita, para
realizar una correcta higiene facial, bucal
y nasal.
Mediante una torunda de gasa se
proceder al enjuague bucal con una
solucin antisptica oral. Se aplicar de
nuevo pomada hidrosoluble en los
labios.
Se debe cuidar con especial inters la
conjuntiva del ojo. Tras el lavado con
solucin salina se proceder a su
lubricacin con una pomada epitelizante
o lgrimas artificiales, para prevenir
conjuntivitis, ulceras corneales o una
incmoda sequedad ocular producida
por el elevado flujo areo.
Pgina 65
 Manual de VMNI del HGUCR.
Alimentacin, al paciente se le puede Vigilaremos posibles complicaciones en
administrar Nutricin Enteral, por la sonda miembros superiores, causadas por una
nasogstrica, y si estuviera indicado compresin excesiva de los arneses,
alimentacin por va oral, se podr hacer uso como lesiones axilares por decbito,
de la ventana lateral para administrar algunos edemas, trombosis venosas, parestesias,
alimentos. debilidad en la mano y/o antebrazo.

Facilitar y ayudar si fuese preciso la

eliminacin de secreciones ya que el elevado
flujo de oxgeno administrado favorece el
acmulo de estas pudiendo dar lugar a
complicaciones tales como: atelectasias,
neumona

Aerosolterapia: actualmente existe un

dispositivo que se adapta a la ventana lateral,
en un extremo se dispone el recipiente que
contenga el tratamiento a aplicar (que se
conectar a la toma de oxgeno) y en el otro
extremo se dispone una boquilla para el
paciente, por ello, el xito de la terapia
depende de la colaboracin del paciente.
Si se est utilizando un Helmet para BIPAP,
se puede utilizar el nebulizador del ventilador.
La vigilancia de estos pacientes durante las
primeras horas es fundamental para
determinar el xito o fracaso de esta terapia,
por tanto se prestar especial atencin a la
aparicin de posibles complicaciones:
Signos de fatiga muscular, disnea,
taquipnea, uso de la musculatura
accesoria, sensacin de falta de aire,
cianosis, sudoracin
Distensin abdominal causada por el
cmulo de aire en el estmago, debido a
la semihermeticidad del circuito, que
introduce aire del ventilador en tracto
respiratorio y digestivo.
Aparicin de nuseas para evitar el
vmito y el riesgo de broncoaspiracin
de contenido gstrico, debido a que la
hermeticidad del casco dificulta la
expulsin del mismo. El riesgo de vmito
tambin se ve incrementado por la
presencia de distensin gstrica.
Vigilaremos el nivel de conciencia del
paciente; estados estuporosos, cuadros
de agitacin (causados por la sensacin
de claustrofobia), estado de ansiedad
(provocados por la dificultad respiratoria
percibida por el paciente)

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 66

 Manual de VMNI del HGUCR.

VMNI EN PLANTA DE respiratorio, proteger adecuadamente la

HOSPITALIZACIN DEL
HGUCR.
CAPTULO 18. VMNI EN PLANTA DE
HOSPITALIZACIN
Alicia Corts, Javier Lzaro, Jos Portillo,
David Reina.
OBJETIVOS
1. Identificar a los pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y
crnica agudizada (IRCA) que se
benefician de la VMNI en la planta de
hospitalizacin.
2. Definir el subgrupo de pacientes con
indicacin de VMNI con alto riesgo y, por
lo tanto, indicacin de aplicacin en UCI.
3. Identificar a los pacientes con
insuficiencia respiratoria crnica (IRC)
candidatos a VMNI domiciliaria.
Adaptacin.
INTRODUCCIN
En la planta de hospitalizacin podemos
aplicar con seguridad la VMNI en un
subgrupo de pacientes con fallo respiratorio
agudo siempre que se cumplan ciertos
requisitos. Los mayores inconvenientes de la
VMNI en este entorno son la dificultad para
una adecuada monitorizacin y vigilancia del
paciente.
Adems en este entorno tambin realizamos
la adaptacin a la ventilacin domiciliaria en
aquellos pacientes con indicacin de
utilizarla.
VMNI en pacientes con fallo respiratorio
agudo en planta.
En el enfermo con IRA o IRCA, la VMNI tiene
como objetivos inmediatos impedir la IOT y la
VM (con sus potenciales complicaciones),
aliviar la disnea y mejorar el intercambio
gaseoso.
Las posibilidades de aplicacin de de la VMNI
estn determinadas por 4 factores:
1. El paciente: es fundamental la correcta
seleccin del candidato a VMNI. Este
debe tener suficiente estmulo
va area y un mnimo grado de
colaboracin.
2. La tcnica: en planta habitualmente es un
sistema abierto, con fugas areas,
habitualmente de circuito nico y con
vlvula espiratoria.
3. El tiempo: hay que identificar el momento
ptimo de aplicarla y un periodo de
respuesta favorable, fuera de los cuales
es intil e incluso peligrosa.
4. El lugar: puede realizarse en domicilio,
Urgencias, en sala de hospitalizacin, en
UCI e incluso en el traslado al hospital,
pero cada escenario tiene unas
indicaciones particulares y diferenciadas.
Seleccin del rea asistencial.
Debemos diferenciar en dos tipos de soporte
ventilatorio:
1. Tipo 1: Es el destinado a asistir a
pacientes con hipoxemias o hipercapnias
crticas, en las que la suspensin del
soporte puede provocar la muerte
inminente del enfermo. Dentro de este
grupo encontramos fundamentalmente la
IRA hipoxmica grave por afectacin
local o difusa del parnquima pulmonar:
neumonas, contusin pulmonar,
broncoaspiracin, SDRA,
2. Tipo 2: es el que beneficia al paciente
(alivio de la disnea, descanso de la
musculatura respiratoria, disminucin de
la pCO2) sin que su cese implique un
riesgo inmediato para la vida. Incluye
fundamentalmente la IRA hipercpnica
progresiva por patologa obstructiva (p.e.
agudizacin de EPOC) y la patologa
restrictiva toracgena.
Este enfoque debe ser el primero a
considerar para elegir adecuadamente el
lugar de tratamiento de los pacientes con
VMNI. Otros factores decisivos son la
organizacin sanitaria local, las
caractersticas del hospital y la capacitacin
especfica del personal que atienda y cuide
de estos enfermos.
Los pacientes con IRA crtica y que precisan
soporte tipo-1 pueden deteriorarse
rpidamente, por lo que deben ingresar en
UCI para monitorizacin continua y tener

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 67

 Manual de VMNI del HGUCR.
cubierta la posibilidad de IOT + VMI.
Cuando el soporte es tipo-2 los pacientes
pueden manejarse en Urgencias, Cuidados
Intermedios o Sala de Neumologa
especializada si las condiciones del centro lo
permiten.
Criterios de inclusin y exclusin en
IRA:
Criterios de inclusin:
o Clnicos:
- Disnea moderada, intensa o mayor
de lo habitual.
- Frecuencia respiratoria < 24 en IRCA
o 30 en IRA.
- Uso de musculatura accesoria o
respiracin paradjica.
o Gasomtricos:
- PaCO2 > 45 mm Hg, pH < 7.35
- PaO2 / FiO2 < 200
Criterios de exclusin:
o Absolutos:
- Indicacin de IOT y VMI.
- Falta de cooperacin o agitacin
intensa.
- Incapacidad para proteger la va
area.
- Inestabilidad cardiovascular.
- Obstruccin de la va area superior.
- Imposibilidad para ajustar
mascarilla.
- Traqueotoma.
- Ciruga esofgica o gstrica
recientes.
o Relativos:
- Ansiedad intensa.
- Obesidad mrbida (> 200% del peso
ideal).
- Secreciones abundantes.
IRA y contraindicacin de IOT:
Los pacientes con una enfermedad
respiratoria en estadio final (EPOC avanzada,
fibrotrax, bronquiectasias) pueden sufrir
un episodio de IRA por causa reversible. Por
mltiples razones como la edad avanzada,
mala condicin fisiolgica o deterioro
importante de la funcin pulmonar, pueden
ser candidatos o rehusar a la IOT y VMI. En
estos casos la VMNI puede ser una opcin,
adems de humanitaria y compasiva, efectiva
ya que se acompaa de xito hasta en el 60-
70% de ocasiones.
Grupo de VMNI del HGUCR
En el caso de pacientes considerados
terminales, encontramos opiniones
contrapuestas. Debemos actuar segn la
tica profesional, ya que por un lado alivia la
disnea y prolonga la supervivencia
(horas/das) pero debemos pensar tambin
en que puede suponer una prolongacin
innecesaria del proceso y conducir al uso
inapropiado de recursos.
Determinantes de xito de la VMNI
en Planta de Hospitalizacin.
1. Sincronizacin con el ventilador.
2. Menor gravedad.
3. Escasa fuga area.
4. Buena denticin.
5. Pocas secreciones.
6. Buena respuesta inicial a la VMNI
en las 2 primeras horas.
Correccin del pH.
Disminucin de la
frecuencia respiratoria.
Reduccin de la pCO2.
7. No neumona.
8. Acidosis respiratoria o
hipercapnia no extremas.
pH > 7.10.
pCO2 < 92 mm Hg.
9. Mejora del estado neurolgico.
la 10. Buena aceptacin de la tcnica y
cooperacin.
VMNI en IRC. Adaptacin a la VMNI
domiciliaria.
En general, los enfermos con IRC el uso de
VMNI puede ser limitado tan solo a unas
horas al da, habitualmente durante la noche.
La correcta adaptacin de estos pacientes y
el ajuste inicial de parmetros debe hacerse
bajo control del clnico para minimizar los
efectos secundarios y asegurar as un
correcto cumplimiento, con los beneficios
asociados. Por esto, muchos de estos
pacientes se benefician de un ingreso
hospitalario de corta duracin al instaurar la
tcnica.
La VMNI nocturna puede mejorar los
sntomas diurnos y estabilizar los gases
sanguneos debido a varios factores:
1. Descanso de los msculos respiratorios
crnicamente fatigados y consiguiente
mejora de su funcin.
Pgina 68
 Manual de VMNI del HGUCR.
2. Disminucin del trabajo respiratorio por
aumento de la compliance al desaparecer
microatelectasias pulmonares por efecto
de la presin positiva.
3. Regulacin del centro respiratorio a un
umbral ms bajo de PaCO2 por la
correccin de la hipoventilacin crnica.
BIBLIOGRAFA.
Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am
J Respir Crit Care Med 2001; 163:540-577
American Respiratory Care Fundation.
Concesus Conference: noninvasive pressure
positive ventilation. Respir Care 1997; 42:364-
369

Criterios de inclusin: Herrera M, Pino E, Rodriguez-Carvajal M,

Patologa Restrictiva: Ortiz Jl. Guia de ventilacin mecnica no
Clnicos: invasiva en Emergencias, Urgencias y
o Sntomas vespertinos o signos de Transporte Sanitario. Granada: Alhulia, 2003:
cor pulmonale 73-93
o Gasomtricos: PaCO2 diurna >45
mm Hg o satO2 nocturna >90% 5
minutos o ms. ENLACES DE INTERES
Evolutivos:
o Ingresos hospitalarios repetidos 1. http://www.separ.es/doc/publicaciones/nor
por IRA o retencin persistente mativa/Procedimientos16.pdf
de CO2 posteriormente.
Patologa Obstructiva: 2. http://www.neumomadrid.org/verpublicaci
ones.php?tipoid=18&nom=XI Monografa
Clnicos:
o Fatiga, disnea importante o
somnolencia exagerada.
o Gasomtricos: PaCO2>55 mm Hg
o PaCO2 50-54 con SatO2
nocturna <88% ms de 5 minutos
o mayor del 10% del tiempo
monitorizado con O2
suplementario.
Evolutivos:
o Fracaso de la terapia mdica
mxima y empeoramiento
progresivo.
Criterios de exclusin:
Absolutos:
o Incapacidad de proteger la va
area.
o Necesidad de soporte ventilatorio
continuo durante ms de 16
horas al da.
Relativos:
o Secreciones excesivas.
o Anomalas anatmicas faciales
que impiden la correcta sujecin
de la mscara.
o Insuficiente motivacin del
enfermo o de su familia,
o Falta de cooperacin o
insuficiente cooperacin.

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 69

 Manual de VMNI del HGUCR.

METODOLOGA DE LA INDICACIN DE VMNI. NIVELES ASISTENCIALES.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Necesidad de soporte NO TRATAMIENTO

ventilatorio? MEDICO

SI

VM EN UCI SI Indicacin de IOT?

NO

SI Criterios de exclusin de VMNI?

NO

Iniciar VMNI

Soporte ventilatorio tipo-1 Soporte ventilatorio tipo-2

VMNI en UCI VMNI en Urgencias

VMNI en planta

NO Mejora en 2 horas?

SI

Continuar

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 70

 Manual de VMNI del HGUCR.

VMNI EN PEDIATRA DEL paciente no est muy disneico, sea

colaborador y mantenga la boca cerrada.
HGUCR Las buconasales estaran indicadas en el
fracaso respiratorio agudo (I o II avanzado),
CAPTULO 19. VMNI EN LA UNIDAD en pacientes que no puedan respirar por la
nariz y en particular en pacientes disneicos
DE PEDIATRA/NEONATOS. que tienden a respirar por la boca.
Inmaculada Raya, Natalia Begarano, Diego
Hernndez. - Seguridad: con o sin vlvula antiasfixia. En
mascarillas buconasales. La vlvula permite
MATERIAL
captar aire del exterior, fuera de la
tubuladura. En caso de despresurizacin del
El xito de la VNI va a depender en gran
sistema, de fallo del respirador o de corriente,
medida de la seleccin adecuada de la
la vlvula cae y el paciente puede respirar del
interfase y del sistema de sujecin. El
exterior. No deben usarse en respiradores de
disconfort por la interfase y la falta de
VM con mdulo de VNI (flujo discontinuo).
sincronizacin son los factores principales de
fracaso en las primeras horas de VNI en el
- Exhalacin de la interfase: vented, non
paciente peditrico.
vented
Non-Vented: con respiradores VMC con
INTERFASES
mdulo especficio de VNI (poniendo otro sitio
de fuga controlada: tubuladura, vlvula
Hay de diferentes tipos, la ms habitual son las
Plateau)
mascarillas
Vented: slo con especficos de VNI

Mascarillas:

Clasificacin:
- Material: silicona, gel de silicona, mezcla de
ambos.

NoVented Vented

Conectores de lneas de presin, medidores

de C02, administracin de 02
Si no se usan: CERRADOS!

-Colocacin: -Uso: un solo uso, reutilizables.

Nasal/Buconasal/Prtesis inasal/oral/intranasal
Interfases alternativas

- Sistema de almohadillas binasales (tipo

Adams): cuando hay lesiones en puente
nasal o trastornos crnicos, porque permite
mejor visin y es ms cmoda

Principalmente se utilizan nasales y

buconasales. Las nasales estaran indicadas
en el fracaso respiratorio crnico tipo II y en
el fracaso agudo tipo I leve, siempre que el

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 71

 Manual de VMNI del HGUCR.
espacio muerto.

SISTEMAS DE SUJECCIN
- Gorros
- Cinchas: precisan de un mayor
entrenamiento en su colocacin, pero son
traspirables y causan menor calor

- Casco o Helmet: no hay puntos de contacto

faciales y tiene puertos de entrada para
sondas y catteres. Al tener gran espacio
muerto precisa de flujos muy elevados para
evitar la reinhalacin de dixido de carbono RESPIRADORES DE VENTILACIN NO
INVASIVA

VMC con mdulo de VNI Especficos de VNI (domiciliaria o UCI)

- Mascarilla facial completa: slo hay tamao

adulto. V
Evit 6
a 0
XL
y
Dur Bipap
C
a4 Servo Visio
i ar
n
-Respiradores in
convencionales con
a i)
mdulo de VNI (Evita XL, Servo
- Sistemas alternativos neonatales:
Prtesis intranasales Las modalidades ms empleadas son las
Prtesis binasales. controladas por presin o asistidas con un
tiempo inspiratorio (Ti) predefinido.
Babyflow
La compensacin de fugas es el problema
InfantFlow
principal en este tipo de modalidades, se
juega aumentando el volumen corriente (Vc),
y esto puede comprometer la tolerancia por
parte del paciente. Las fugas comprometen la
sincronizacin con el paciente, dificultan la
activacin del trigger inspiratorio, aumentan el
trabajo necesario para producir dicha
activacin y el tiempo de respuesta,
pudindose producir autociclado.
Modos ventilatorios:
- Presin control:
- Prtesis nasofarngeas: el tubo - PEEP y Pico presin
endotraqueal corto insertado a travs de - Fi02
narina. Se debe cortar para disminuir el - Ti: 0,2-0,5 seg (incluso en nios)

Grupo de VMNI del HGUCR Pgina 72

 Manual de VMNI del HGUCR.
- Rampa: intermedia (0,2 seg)
- Trigger Inspiratorio (Trigger I): por flujo,
sensible sin autociclar
- Trigger Espiratorio (Trigger E): 40-70%
del flujo inspiratorio mximo
- Frecuencia respiratoria (FR): de rescate
(5-6rpm)
- Alarmas: anular las de VM bajo (fugas)
- Presin soporte:
-PEEP y PS
-Fi02
-Rampa: intermedia (0,2 seg)
-Trigger I: por flujo, sensible sin autociclar
-Trigger E: 40-70% del flujo insp mximo
-FR: de rescate (5-6rpm)
-Alarmas: anular las de VM bajo (fugas)
- Respiradores especficos de VNI:
Tienen triggers inspiratorios y espiratorios
automticos y sensibles. Compensan
muy bien las fugas (hasta 30 lpm o 40-50
% de la fuga). Los de UCI permiten Fi02
100% y monitorizan bien: presiones,
curvas, volmenes, Los de domiciliaria
son ligeros y transportables.
Presentan tambin inconvenitentes:
- Los respiradores domiciliarios no
tienen mezclador de oxgeno. Si el
paciente lo necesita se pude administrar
al inicio de la tubuladura o en la
mascarilla, pero como mximo se
conseguir Fi02 de 0,5 (los respiradores
trabajan con flujos mayores de 30 lpm, y
los caudalmetros que tenemos slo
administran hasta 15 lpm de oxgeno),
por lo que no podran utilizarse en
pacientes muy hipoxmicos.
- Los respiradores de UCI pueden
tener un trigger E algo duro para
lactantes (< 12 meses) y que no sense
adecuadamente.
Modalidades respiratorias:
- CPAP: Presin positiva continua en la
va area. Se hace evidente en la
espiracin, podra ser equivalente a la
EPAP
- BIPAP: doble nivel de presin.
Mantiene una presin positiva al final de
Grupo de VMNI del HGUCR
la espiracin (EPAP/PEEP) y una presin
positiva en las inspiraciones (IPAP/Pico
presin)
Los ciclos respiratorios pueden ser de 3
tipos:
- S: ciclos espontneos iniciados por el
paciente tras la activacin del trigger
inspiratorio y terminados por el propio
paciente
- T: ciclos programados, iniciados por el
respirador con una frecuenciaprefijada y
finalizados tras consumar el Ti prefijado
- S/T: alternan ciclos espontneos con
ciclos programados, si la frecuencia del
paciente disminuye por debajo de un
lmite prefijado. Sera el modo ms
habitual
METODOLOGA
1. Qu paciente es: tiene indicaciones?
Contraindicaciones?
2. Qu tipo de IR presenta: tipo I II y qu
objetivos queremos conseguir
3. Material: respirador, mascarilla, apsitos,
base calentadora
4. Colocacin: 1 buscamos adaptacin
2 buscamos eficacia
5. Monitorizacin
6. Bsqueda de causas de fallo de la VNI
1 ADAPTACIN
- Iniciar sin Presin soporte:
especfico: EPAP 5; IPAP 5; Fi01
100%; rampa 0,2seg
convencional con mdulo: PEEP 5;
PS 0; Fi02 100%; rampa 0,2s
Con frecuencia se necesita bolo de
sedacin para adaptarlos:
Midazolam o propofol.
2 EFICACIA
- Aumentar la PS o IPAP cada 2-5 min
hasta conseguir los objetivos planteados:
ver expansin torcica, cmo ventila, qu
volmenes realiza.
- Ver las fugas: siempre hay. Son
tolerables hasta un 40-50% de fugas o
20-30 lpm. Cuando las fugas son casi
nulas el arns estar muy apretado y le
har escaras de decbito.
SEDACIN EN VNI EN PACIENTE con IRA
Pgina 73
 Manual de VMNI del HGUCR.
Existen mtodos no farmacolgicos de
sedacin, que deberan ser aplicados en
primer lugar:
-Si la situacin lo permite que acompae al
paciente uno de los padres. Estimular el
contacto verbal y fsico.
-Objetos familiares: muecos, chupetes,
msica, cuentos,
- Respetar el ritmo sueo-vigilia.
-Buscar la mxima comodidad: temperatura,
ropa, luz, ruidos,
-No general miedo ni inseguridad.
-Disminuir la agresividad de las tcnicas:
extracciones y exploraciones.
Si fuese necesario sedacin farmacolgica,
buscamos una sedacin consciente o
ansiolisis, que permita la permeabilidad de la
va area, preservando los reflejos y
conservando adecuadamente la respuesta a
la estimulacin fsica y verbal.
La monitorizacin con el ndice biespectral o
BIS dara mucha informacin. Un nmero -No capta la espiracin del paciente: primero
BIS entre 60-80 corresponde a una
sedacin como la que buscamos.
El uso de sedacin nos puede ayudar en
diversas situaciones:
- Adaptacin a la interfase: con un bolo inicial
suele ser suficiente
-Sincronizacin: los lactantes son los
pacientes que precisan ms sedacin para
acoplarse.
-Control de la agitacin hipxica.
-Proteccin pulmonar, para evitar el
atropamiento areo.
En cuanto a los frmacos seran los mismos
que utilizamos en las UCIP par los
procedimientos diagnstico-terapeticos. La
dosis sera la mnima capaz de conseguir la
adaptacin del paciente, sin interferir en su
esfuerzo respiratorio.
BSQUEDA DE CAUSAS DE FALLO EN
LA VMNI
El fracaso inicial (primera hora) suele deberse
a una mala seleccin del paciente, a falta de
material adecuado o a la falta de formacin
en el equipo (principalmente trabajo de
enfermera).
El fracaso precoz es aquel que aparece entre
Grupo de VMNI del HGUCR
las 2-12 horas de la aplicacin de la tcnica,
teniendo muchas causas probables, pero
principalmente: la desincronizacin, un
tratamiento etiolgico incorrecto, hipercapnia
e hipoxemia.
El fracaso tardo, considerado como el que
sucede pasadas las primeras 12 horas, suele
deberse a falta de humidificacin, falta de
fisioterapia o ms frecuentemente a un mal
manejo de secreciones.
Si existe desincronizacin el fallo puede estar
en distintos lugares:
- En el paciente:
-Obstruccin nasal: mocos, interfase
demasiado grande o pequea que tapa la
nariz.
-Fugas excesivas: > 30 lpm o 50%.
El respirador manda flujos muy altos para
compensar y el paciente est incmodo.
Recolocar la interfase.
- En el respirador:
- Convencional:
intentaramos modificar el Trigger E (40-70%
del flujo inspiratorio mximo), si esto no lo
soluciona podramos acortar el Ti
-No detecta los esfuerzos inspiratorios (en
lactantes pequeos): primero usaramos
modo A/C con FR parecidas a las del nio;
tambin podemos probar a quitar la base
calentadora a ver si detecta los esfuerzos
inspiratorios.
- Especficos de no invasiva: puede
ocurrir que no detecte los esfuerzos
inspiratorios del paciente, optaramos por
quitar la base calentadora hasta que se
adapte en modo S/T con FR cercanas al nio
- Rampa:
Demasiado corta (0,04 sg en lactantes, se
agobian por ser muy rpida) o larga (0,4 sg
en adolescentes disneicos). Se recomienda
siempre una rampa intermedia.
- Humidificacin:
Por defecto: alteracin de la mucosa
nasal, obstruccin, prdida de eficacia. Usar
base calentadora siempre, sobre todo si se
utilizan presiones y Fi02 elevadas.
Temperatura ptima de 34C.
Por exceso: condensacin de
humedad en las tubuladuras o interfases.
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- Indicacin inadecuada:
- SDRA
- Ciruga de esfago o gstrica
reciente
- Fracturas faciales.
- Problemas tcnicos:
Alarmas de Volumen minuto (VM) por
fugas: anularlas o, si no se puede, aadir flujo
de oxgeno en rama espiratoria.
Autociclado: ajustar mscara o
aumentar Trigger I.
Apertura de vlvula antisofoco:
aumentar PEEP o bien cambiar a una
interfase sin vlvula.
Hipoxemia en domiciliarios.
Hipercapnia: mscara con menor
espacio muerto, aumentar la EPAP, aumentar
la fuga controlada, vlvula Plateau.
OTROS MODOS VENTILATORIOS
VENTILACIN NO INVASIVA CON HELIOX.
- Helio: gas noble, inerte, inodoro, incoloro,
muy baja densidad. Al ser menos denso que
el aire-oxgeno disminuye las resistencias en
la va area, mejorando el trabajo
respiratorio. El CO2 alveolar difunde mejor en
presencia de heliox
- Cuadros respiratorios de predominio
obstructivo.
- Se administra a travs de mascarilla
reservorio, CPAP o gafas nasales de alto
flujo.
OXGENO DE ALTO FLUJO.
Consiste en un flujo elevado de aire
mezclado con oxgeno, por encima del pico
inspiratorio del paciente, a travs de cnulas
nasales. El aire se humidifica (95-100%) y se
calienta a T corporal (33-43C).
Indicaciones:
- Alto requerimiento de oxgeno.
- Insuficiencia respiratoria moderada.
- Pausas de apnea del prematuro.
Modalidades:
-Bajo flujo: 1-8 lpm. Para neonato y lactante.
-Alto flujo: 5-40 lpm. Para nio y adolescente.
Ventajas:
-Sencillo, fcil de aplicar y buena tolerancia
por parte del paciente.
-Se puede utilizar a cualquier edad.
-Se puede aadir Heliox y NOi.
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VENTILACIN NO INVASIVA NEONATAL
Las indicaciones principales en el paciente
neonatal son las siguientes:
-Patologas con alteracin en la Capacidad
Residual Funcional (SDR, maladaptacin
pulmonar) y/o que cause aumento del
trabajo respiratorio.
-Destete de la ventilacin mecnica
convencional.
-Pausas de apnea.
-Edema pulmonar
-Parlisis/paresia diafragmtica.
-Laringomalacia-Traqueomalacia.
-Disminucin del cortocircuito I-D a nivel
ductal.
EFECTOS SECUNDARIOS
- Escape areo.
- Puede aumentar las resistencias vasculares
pulmonares, dificultar el retorno venoso y
disminuir el gasto cardaco.
- Favorecer el cortocircuito ductal D-I.
- Distensin abdominal
- El llanto, la fuga por la boca o la distensin
abdominal, pueden disminuir su eficacia.
- Puede producir deformidades o necrosis del
tabique si la interfase est mal aplicada.
- Induce un aumento de las secreciones
respiratorias altas que pueden ocasionar
apneas obstructivas.
El problema principal de la SIPAP es su
Trigger para detectar el esfuerzo del
paciente, que es por impedanciometra y se
activa por los movimientos de la musculatura
abdominal, pudindose activar por
movimientos abdominales que no sean
inspiratorios
Existe un respirador neonatal Giulia de
Ginevri que posee un trigger de flujo
conectado a la cnula nasal, por lo que no
interferiran los movimientos respiratorios de
la pared abdominal.
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-Columna de medicin de presin: marca la
Los respiradores que usamos en el perodo neonatal son los
Infant flow (un solo nivel y dos niveles de presin:
PEEP que est recibiendo el paciente
SIPAP)
Tienen una interfase que en inspiracin genera un chorro de
gas caliente y humidificado de alta velocidad (efecto
Bernoulli), que hace posible una inspiracin asistida a - SiPAP: Puede proporcionar PEEP
demanda, junto con el mantenimiento de un nivel de CPAP
prcticamente constante y PIP. Se utiliza en neonatos y lactantes
Durante la espiracin, el aumento de la presin intranasal
junto con el diseo del generador, asi como en el efecto
Coanda, permite que dichos chorros de gas junto con el gas
pequeos.
espirado se orienten hacia la rama espiratoria con un tiempo
de respuesta mnimo y sin generar oscilaciones significativas -Caudalmetro para regular la PEEP: de 1 a
en el nivel de CPAP
15lpm.
-Caudalmetro para regular la PIP: de 1 a 5
lpm sobre la PEEP.
-Regulador de FiO2
Infant Flow Driver
-Pantalla digital:

(CPAP) SIPAP
Informacin de PEEP, PIP, PMAP,
FiO2. (Los lmites de alarma superior e
inferior se ajustan automticamente.).
RECOMENDACIONES Y RESUMEN DE LA
Tambin aparece Ti, T de apnea,
EVIDENCIA
respiraciones por minuto y modalidad
- La CPAP-N debe ser aplicada en todos los
respiratoria.
pacientes con riesgo de desarrollar un SDRA,
-Modalidades del respirador:
sobre todo, en menores de 30 semanas de
NCPAP: CPAP nasal
edad gestacional, hasta que su estado clnico
NCPAP + LBR: NCPAP que
pueda ser evaluado con precisin. Evidencia
administra un pico de presin cuando detecta
D
una apnea.
- El uso de CPAP-Nasal conjuntamente con
BIPHASIC: NCPAP + picos (se
la aplicacin precoz de surfactante, debe ser
fijan previamente el n de ciclos por minuto).
considerado en casos de SDR para reducir la
BIPHASIC + LBR: Biphasic que administra
necesidad de aplicar ventilacin mecnica.
adems otro pico si detecta una pausa de
Evidencia A.
apnea.
- Las interfases binasales son preferibles al
BIPHASIC + TR: dispara un pico si
tubo nasofaringeo, dado que se reduce la
detecta un esfuerzo respiratorio que dispare
necesidad de intubacin (Evidencia C), si la
un trigger.
presin aplicada es al menos de 6 cmH2O.
Evidencia A
- EVITA: no disponemos de software
para VNI, pero se puede adaptar para usarlo
DOTACIN DE CUIDADOS INFANTILES
con VNI.
del HGUCR

Interfases:
Respiradores VNI
- Cnulas binasales.
- Tubo nasofarngeo.
- Infant Flow: Proporciona una
- Mascarilla nasal.
PEEP gracias a un flujo contnuo de aire. Se
- Gafas nasales de alto flujo.
utiliza en neonatos y lactante pequeos.
-Caudalmetro: proporciona un flujo de 1 a 15
lpm.
-Regulador de FiO2: permite administrar FiO2
de 0,21 a 1

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 Manual de VMNI del HGUCR.
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