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UCI Insuficiencia Respiratoria
UCI Insuficiencia Respiratoria
GUA TCNICA:
I. NOMBRE Y CDIGO
II. DEFINICIN
Etiologa:
Las causas de la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) son mltiples y no es infrecuente la
co-existencia de dos ms causas para el desarrollo de la misma. Segn el nivel
anatmico se tiene las siguientes causas:
Fisiopatologa:
Alteraciones en el recambio gaseoso:
La transferencia de oxgeno del alveolo al capilar pulmonar depende de:
Adecuada presin alveolar de oxgeno (PAO2).
Normal difusin de O2 a travs de la membrana alveolo capilar.
Adecuada relacin existente entre ventilacin alveolar y perfusin capilar (VA/QC).
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Epidemiologa:
Es una de las causas ms frecuentes de ingreso a los servicios de cuidados intensivos: 30
% a 60 % a nivel nacional.
Neumona severa.
Aspiracin de contenido gstrico.
Sepsis o Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) severa.
Ciruga torcica abdominal alta y/o Ciruga prolongada.
Trauma torcico moderado-severo.
Trauma craneoenceflico y desorden vascular cerebral con Glasgow < 8.
Enfermedad neuromuscular de progresin rpida.
Obesidad.
Enfermedad crnica cardiorrespiratoria.
Mayores de 60 aos.
V. DIAGNSTICO
TIPO 1 : TIPO 2:
MIXTA
OXIGENATORIA VENTILATORIA
PaO2 menos de 60 mmHg Menos 85 mm Hg menos 60
mmHg
PaCO2 normal o disminuido mayor 50 mmHg en mayor 50 mm
agudos Hg
mayor 60mm Hg
(EPOC *)
GRADIENTE aumentada Normal aumentada
A-a
Ph menor 7.35
(*) EPOC = Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Tipo III o perioperatoria, en el que se asocia un aumento del volumen crtico de cierre
alveolar, como ocurre en el paciente anciano con una disminucin de la capacidad vital
(limitacin de la expansin torcica por obesidad marcada, dolor, leo, ciruga traco-
abdominal mayor, drogas, trastornos electrolticos, etc.).
Tipo IV o asociada a estados de shock o hipoperfusin en los cuales hay una disminucin
de la entrega de oxgeno y disponibilidad de energa a los msculos respiratorios y un
incremento en la extraccin tisular de oxgeno con una marcada reduccin del PvCO2.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La IRA debe diferenciarse de otras condiciones que pueden presentarse con un incremento
en el trabajo respiratorio y sensacin de dificultad respiratoria, dentro de stas tenemos:
- Sndrome de hiperventilacin crnica.
- Acidosis metablica severa.
- Anemia severa.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
DE PATOLOGA CLNICA
Como parte de la evaluacin diagnstica al paciente se le debe realizar los siguientes
exmenes
Gases arteriales respirando aire ambiente con un FiO2 conocido; deben calcularse
los siguientes datos:
Relacin PaO2/FiO2.
Hemograma.
Hemoglobina.
Electrolitos.
Creatinina.
Lactato srico.
IMGENES
Radiografa simple de trax frontal a todos los pacientes con IRA, trax lateral de
acuerdo a clnica o hallazgos.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
EXMENES ESPECIALIZADOS
Espirometra, en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), asma o aquellos con enfermedad pulmonar restrictiva .
Fibrobroncoscopa, necesaria para el diagnstico de infeccin pulmonar, obstruccin
bronquial o neoplasia.
Manejo especializado
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
adecuado para el estado cido base del paciente. Para este fin podemos administrar en
forma gradual oxgeno suplementario y ventilacin mecnica con o sin PEEP.
Oxigenoterapia
El objetivo central de la terapia con oxgeno es aliviar la hipoxemia severa. El otro efecto
benfico es la reduccin del trabajo respiratorio y miocrdico.
A los pacientes con IRA Tipo I, debe brindarse suplemento de oxgeno con sistemas de alto
flujo como una mscara tipo Venturi con un FiO2 entre 0.25 y 0.50. Si es necesario un FiO2
mayor emplear mscaras con reservorio y considerar el inicio de ventilacin mecnica ya
que niveles de FiO2 mayores de 70% por ms de 24 horas producen toxicidad pulmonar.
Ventilacin mecnica
La decisin de intubar al paciente e iniciar la ventilacin mecnica debe tomarse tan pronto
como sea posible. Considerar el retraso prudente de uso del Ventilador Mecnico si la
enfermedad de fondo es reversible: asma, edema agudo de pulmn cardiognico.
La ventilacin mecnica est indicada cuando existe:
Hipoxemia refractaria con PaO2/FiO2 < 200.
Frecuencia respiratoria 40 8 por minuto.
IRA tipo II con trastorno de conciencia y/o acidosis respiratoria, que no responde a
medidas teraputicas convencionales.
Fatiga diafragmtica.
Volumen tidal < 5 cc/kg.
Capacidad vital 10 ml/kg.
Fuerza inspiratoria mxima - 20 a 25 cm H2O.
Volumen espiratorio forzado en el 1er. segundo (VEF1 ) <10 ml/kg.
Shock profundo.
Uso de PEEP
Ventilacin no invasiva
Existen una serie de factores que producen un mayor deterioro del recambio gaseoso
pulmonar que es necesario identificar rpidamente y corregirlos de ser posible.
Cuidado de la va area.
Uso de broncodilatadores.
Fisioterapia respiratoria.
Mejorar la capacidad funcional residual.
Infeccin nosocomial.
Hemorragia digestiva alta.
Tromboembolismo pulmonar.
Trastornos nutricionales.
Disturbios hidroelectrolticos.
Falla multiorgnica.
Metas teraputicas
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Hemoglobina 10 gr/dl.
PaO2 > 60 torr.
PaO2 50 60 torr en pacientes respiratorios crnicos.
FiO2 50%.
FiO2 inicial 30% en pacientes con hipercapnea crnica.
SpO2 de 92 a 95%.
SaO2 de 84 a 86% en pacientes respiratorios crnicos.
PaCO2 < 42 torr.
PaCO2 < 60 torr en pacientes crnicos con pH de 7.32 7.35.
Monitoreo
VIII. COMPLICACIONES
Infeccin nosocomial.
Hemorragia digestiva alta.
Tromboembolia pulmonar.
Desnutricin.
Intoxicacin por oxigeno
Narcosis por PaCO2 y coma metablico.
Descompensacin hemodinmica.
Asociados a la ventilacin mecnica: barotrauma, volutrauma, neumona asociada a
ventilacin mecnica.
Arritmias.
Criterios de Referencia
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
En los hospitales de nivel II-1, que cuente con una Unidad de Vigilancia Intensiva debe
evaluarse el caso, de requerir:
Tratamiento oxigenatorio prolongado de alto flujo.
Ventilacin mecnica mayor a 6 horas.
Monitoreo respiratorio.
Monitoreo hemodinmico.
Manejo de SIRS o sepsis severa.
Manejo de Trauma severo.
Ser referido el paciente a un hospital II - 2 que cuente con el Servicio de Cuidados
Intensivos.
En este nivel de atencin, una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente
deber ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con las
recomendaciones necesarias para su seguimiento.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
X. FLUXOGRAMA
Cianosis
Disnea
Taqupnea
Uso msculos accesorios
Hipoxemia
refractaria
PaO2/FiO2<200.
FR 40
VENTILACIN MECNICA
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
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