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Rotura T-Cuadriceps 03 PDF
Rotura T-Cuadriceps 03 PDF
Doron I. Ilan, MD, Nirmal Tejwani, MD, Mitchell Keschner, MD y Matthew Leibman, MD
femoral y se inserta en la cpsula su- de los 90, la fuerza sobre el tendn unidad musculotendinosa alargada y
perior.11 El cudriceps est inervado cuadriciptal es un 30% superior que debilitada. Si no se restablece la lon-
por el nervio femoral (L2-L4). sobre el tendn rotuliano. El rea de gitud normal del tendn, la funcin
Los cuatro msculos que forman contacto femoropatelar se desplaza muscular es peor.15 Los estudios que
el cudriceps se unen para formar un proximalmente a medida que au- han analizado la cicatrizacin de los
tendn comn en el que se incorpora menta la flexin de la rodilla, lo que tendones indican que la movilidad
la rtula. La insercin tendinosa est le confiere al tendn rotuliano cierta precoz controlada y la aplicacin de
compuesta por tres planos diferen- ventaja mecnica durante la exten- tensin a un tendn reparado favore-
tes. El plano superficial o anterior sin activa de la rodilla.12 ce una organizacin ms precoz y la
contiene el recto femoral; el segundo El msculo cudriceps puede con- remodelacin de las fibrillas de col-
plano, o intermedio, contiene los vas- traerse de forma concntrica (a la vez geno, con menos cantidad de tejido
tos lateral y medial; el tercer plano, o que se acorta) o excntrica (a la vez cicatricial y un aumento de resisten-
profundo, contiene el vasto interme- que se alarga). Pueden generarse cia en comparacin con los tendones
dio. Ms profundamente a estas ca- fuerzas muy superiores con una con- inmovilizados.14
pas est la sinovial, que cuando se le- traccin excntrica, situacin en la
siona es reponsable del gran hemar- que se producen la mayor parte de
tros que acompaa a las rupturas del las lesiones musculares y tendinosas Etiologa y mecanismo
tendn cuadricipital.1 del cudriceps.13 lesional
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bios degenerativos como degenera- ral del individuo (contraccin excn- arrastra las dems partes del cudri-
cin grasa y cstica, degeneracin mi- trica) a la vez que la rodilla se mantie- ceps proximalmente, ensanchando el
xoide, displasia microangioblstica, ne en posicin de semiflexin, lo que defecto en la zona de ruptura.8 La ex-
reduccin del contenido de colgeno somete al cudriceps a una sobrecarga ploracin fsica tambin puede verse
y calcificaciones. Todos estos cambios tensil mxima.5,16 Aunque es poco fre- complicada por la presencia de un reti-
alteran la arquitectura tendinosa1,5,17,18 cuente, un traumatismo directo o una nculo rotuliano intacto, de forma que
y pueden debilitar el tendn. Sin em- lesin penetrante pueden producir el paciente conserva cierta capacidad
bargo, la ruptura del tendn cuadrici- una lesin del tendn cuadricipital. de extender la rodilla a pesar de una
pital es poco frecuente incluso en po- ruptura completa del tendn cuadrici-
blaciones ancianas. Por lo tanto, pue- pital. Sin embargo, con un retinculo
de que existan otros factores que au- Presentacin clnica intacto, el paciente tiene una extensin
menten la susceptibilidad del tendn dbil y no consigue extender por com-
a la ruptura. De hecho, aproximada- El diagnstico de ruptura del ten- pleto la rodilla. Resulta fundamental
mente una tercera parte de los pa- dn cuadricipital se basa fundamen- comparar con la extremidad inferior
cientes que sufren una ruptura bilate- talmente en una anamnesis y explora- contralateral para valorar si se trata de
ral espontnea y el 20% de los que su- cin fsica detalladas. Habitualmente, una ruptura completa del tendn rotu-
fren una ruptura unilateral tienen en- se identifica la trada diagnstica de liano con retinculo intacto. Aunque el
fermedades mdicas subyacentes que dolor, incapacidad para la extensin paciente con una ruptura completa
pueden acelerar la degeneracin del activa de la rodilla y defecto suprarro- puede ser capaz de deambular, el cl-
tejido tendinoso sano.2,19 tuliano.7-9 El dolor suele describirse nico debe sospechar la lesin en cual-
Existe una serie de procesos pato- como una sensacin inmediata e in- quier paciente que se presente con do-
lgicos que pueden afectar al tendn tensa de desgarro en el momento de lor en la rodilla de inicio brusco y difi-
cuadricipital y contribuir a su poste- la ruptura. La inmovilizacin de la ro- cultad para extender por completo la
rior ruptura al acelerar la degenera- dilla en extensin mejora el dolor. A rodilla en presencia de un mecanismo
cin grasa e infiltracin tendinosa o al la exploracin, el paciente no puede flexor totalmente funcional.
reducir el contenido en colgeno. Las extender la rodilla de forma activa ni
nefropatas y la uremia pueden debi- mantener la extensin contra grave-
litar el mecanismo cuadricipital al dad. La realizacin de una artrocente- Tcnicas de imagen
causar atrofia de las fibras muscula- sis y la introduccin de anestesia local
res. Los pacientes con insuficiencia en el interior de la rodilla pueden Existen varias modalidades de
renal crnica pueden desarrollar ayudar a mejorar el dolor y permitirle tcnicas de imagen que pueden ser
cambios en la estructura del colgeno al mdico una mejor valoracin del de utilidad para el estudio de estas
en s.20 La artritis reumatoide ocasio- aparato extensor. La flexin activa de lesiones, como la radiografa, la ar-
na cambios inflamatorios crnicos la rodilla suele estar conservada. La trografa, la ecografa y la RM. El pri-
que producen sinovitis y fibrosis di- presencia de un defecto suprarrotulia- mer estudio que debe realizarse es
fusa.22 La gota puede ocasionar una no, una depresin palpable inmedia- una radiografa anteroposterior y la-
sinovitis tofcea y necrosis fibrinoide tamente proximal al polo superior de teral, que suelen mostrar hallazgos
del tendn.23 La obesidad ocasiona la rtula, es patognomnica de ruptu- bastante uniformes. En un estudio
cambios de degeneracin grasa en el ra del tendn cuadricipital. sobre 18 pacientes,9 las radiografas
tendn.7 El hiperparatiroidismo, el A pesar de estos sntomas y signos mostraron obliteracin de la sombra
lupus eritematoso sistmico, la osteo- relativamente aparentes, el diagnsti- del tendn rotuliano en todas las ro-
malacia y el consumo de esteroides co de ruptura del tendn cuadricipital dillas; una masa suprarrotuliana en
pueden ocasionar lesiones microsc- puede pasar en ocasiones desapercibi- 12 casos; calcificaciones suprarrotu-
picas de la vascularizacin, altern- do. El diagnstico puede ser ms dif- lianas en 12 casos, y un desplaza-
dose la arquitectura normal del ten- cil de realizar cuando la lesin se ve miento inferior de la rtula en 10 ca-
dn y aumentando por lo tanto la acompaada de hemartros, que puede sos. Diecisiete de las 18 rodillas pre-
susceptibilidad frente a la ruptura enmascarar la presencia de un defecto sentaban al menos tres de las altera-
completa.22,24-26 Estos hallazgos sugie- suprarrotuliano. Como resultado, se ciones radiolgicas que se acaban de
ren la necesidad de descartar la pre- han publicado cifras de fallo en el mencionar. La masa suprarrotuliana
sencia de enfermedades mdicas sub- diagnstico del 10 al 50%, retrasndo- representa el tendn roto y retrado,
yacentes en cualquier paciente que se se el diagnstico desde unos das hasta y las calcificaciones pueden repre-
presente con una ruptura espontnea varios meses.2,6,8,9 Cuando no es posi- sentar avulsin de pequeos frag-
bilateral del tendn cuadricipital. ble detectar fcilmente la presencia del mentos de hueso o calcificaciones
La mayora de las rupturas traum- defecto por la acumulacin local de l- distrficas en el seno del tendn.9,27
ticas del tendn cuadricipital se pro- quido, puede evidenciarse este signo Antes de la llegada de la RM, se uti-
ducen en intentos para recuperar el pidindole al paciente que flexione ac- lizaba la artrografa para confirmar el
equilibrio y evitar una cada. El ms- tivamente la cadera en decbito supi- diagnstico de ruptura del tendn
culo cudriceps se contrae rpidamen- no. Esta maniobra ocasiona un acorta- cuadricipital. Se produca extravasa-
te para frenar la accin del peso corpo- miento activo del recto femoral, que cin de contraste radiopaco en el lugar
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Complicaciones
realizacin de un desbridamiento lesin y su reparacin. La congruen- La prdida de movilidad de la ro-
quirrgico.17 cia femoropatelar se estudi median- dilla es una de las complicaciones
te radiologa simple; 13 de los 18 pa- ms frecuentes de la reparacin qui-
cientes presentaban incongruencia rrgica del tendn cuadricipital. En
Resultados en comparacin con la rodilla contra- concreto, los pacientes pueden tener
lateral. Esta incongruencia no pre- dificultad para recuperar la extensin
En 1958, Scuderi5 public resulta- sent ninguna correlacin con el ran- por completo. Otra complicacin aso-
dos buenos y excelentes en el 85% de go de movilidad o la fuerza, pero to- ciada con la reparacin del tendn
los pacientes (11/13) tratados con su dos los pacientes con incongruencia cuadricipital es debilidad en exten-
tcnica de reparacin. Desde enton- presentaban dolor residual. sin secundaria a atrofia del cudri-
ces, se han realizado varios estudios Rougraff y cols.33 revisaron 53 ro- ceps. Siwek y Rao3 encontraron atro-
retrospectivos para estudiar los re- turas en las que se utilizaron mlti- fia persistente del cudriceps de entre
sultados de varios mtodos de trata- ples tcnicas quirrgicas y protoco- 2 y 4 cm en el 75% de los pacientes
miento quirrgico y protocolos de los postoperatorios; no se encontra- tratados con reparacin de una rotura
rehabilitacin. Siwek y Rao3 estudia- ron diferencias en funcin de las tc- tendinosa aguda. A pesar de la mar-
ron 36 roturas y comprobaron resul- nicas de reparacin o manejo post- cada atrofia, la fuerzas eran suficien-
tados buenos y excelentes en trmi- operatorio. Sin embargo, los pacien- tes para una funcin normal de la ro-
nos de movilidad y fuerza en todos tes con ciruga diferida presentaron dilla. Este tipo de dficit de extensin
los pacientes tratados de forma agu- peores resultados funcionales y pun- generalmente puede corregirse con
da, mientras que los resultados fue- tuaciones de satisfaccin reducidas. una adecuada rehabilitacin.
ron buenos en tres de los pacientes Utilizando cuestionarios de valora- Otras posibles complicaciones de
tratados pasadas dos semanas desde cin funcional y pruebas objetivas, esta ciruga, aunque poco frecuentes,
la lesin y no satisfactorios cuando el Konrath y cols.2 estudiaron 51 roturas son infeccin de la herida y dehiscen-
tratamiento se realiz a las 4, 12 y 14 cuadricipitales en 39 pacientes. La cia de la misma, que puede deberse a
semanas. En otro estudio,4 el 83% de tasa de satisfaccin fue del 92% y el la posicin subcutnea de los alam-
los pacientes (15/18) presentaron re- 84% volvi a sus ocupaciones previas. bres y/o las suturas de gran calibre
sultados buenos o excelentes, pero Sin embargo, el 51% de los pacientes utilizadas para la reparacin quirr-
no se estableci ninguna correlacin fue incapaz de volver al nivel de acti- gica. Es recomendable evitar la colo-
con el tiempo transcurrido entre la vidad deportiva previo a la ciruga. cacin de las suturas en la misma l-
nea de la incisin cutnea para que la asociarse a procesos mdicos subya- mienda la reparacin quirrgica para
herida cicatrice bien.40 centes y generalmente se ve en pa- obtener el mejor resultado funcional
Se recomienda utilizar un drenaje cientes mayores de 40 aos. Las en- posible. El mtodo de reparacin qui-
aspirativo cerrado para evitar el he- fermedades metablicas, la obesidad rrgica ms frecuentemente emplea-
martros. Los alambres pueden rom- y el tratamiento con corticoides pue- do consiste en la reparacin con sutu-
perse, pudiendo ser necesaria su ex- den alterar la arquitectura del tendn ras no reabsorbibles gruesas a travs
traccin si producen irritacin de la cuadricipital al ocasionar lesiones mi- de tneles transseos en la rtula. Las
piel o sobresalen. Tambin puede croscpicas en la vascularizacin, au- roturas crnicas del tendn cuadrici-
producirse una rtula alta, rtula mentando por lo tanto el riesgo de pital pueden requerir procedimientos
baja o incongruencia rotuliana, lo ruptura. Sin embargo, la mayor parte de alargamiento para corregir la re-
que puede conducir a la aparicin de de las rupturas cuadricipitales trau- traccin crnica del tendn cuadrici-
cambios degenerativos femororrotu- mticas son debidas a una contrac- pital que habitualmente se producen.
lianos. Por lo tanto, debe prestarse cin muscular excntrica; esta lesin El momento ptimo para realizar la
mucha atencin durante la ciruga al no suele producirse por mecanismo reparacin quirrgica no est del todo
alineamiento de la rtula cuando se directo. Las claves de la rotura del claro. Algunos estudios han demostra-
reconstruye el aparato extensor. tendn cuadricipital a la exploracin do resultados buenos y excelentes con
Puede producirse una nueva rotura fsica son la aparicin aguda de do- reparacin inmediata y resultados no
del tendn reparado, de modo que lor, la incapacidad para extender acti- satisfactorios con reparacin diferida,
sea necesaria la ciruga de revisin.33 vamente la rodilla y la presencia de mientras que otros estudios no han de-
un defecto palpable. Para el diagns- mostrado una correlacin entre el mo-
tico y evaluacin, pueden emplearse mento de la reparacin y los resulta-
Conclusiones radiografas simples, ecografa o RM. dos. A pesar de las desavenencias de
El tratamiento conservador es el estos esudios, las roturas del tendn
La rotura del tendn cuadricipital tratamiento aceptado para las ruptu- cuadricipital deben tratarse suficiente-
es una lesin poco frecuente e incapa- ras incompletas del tendn cuadrici- mente pronto para evitar la posibilidad
citante que requiere un diagnstico y pital y la rodilla del saltador. En las de que un retraso en la ciruga pueda
tratamiento precoz. Esta lesin puede roturas completas del tendn, se reco- conducir a resultados subptimos.
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