RGANO RESOLUTIVO DE PROCEDIMIENTOS SUMARSIMOS

DE PROTECCIN AL CONSUMIDOR

SOLICITUD DE LIQUIDACIN DE COSTAS Y COSTOS

N Expediente: ______________________ Resolucin N: _____________________

1. INTERESADO/ DENUNCIANTE1: Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es
persona jurdica

DNI Nmero de RUC Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

Si usted desea que las notificaciones le sean remitidas a su correo electrnico, srvase llenar el formato F-OPS-05.

2. DENUNCIADO: Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona
jurdica

Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, as como referencias del
domicilio). Se deber verificarlo previamente.

3. OBSERVACIONES (Opcional)

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4. RELACIN DE DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: Marque con una X

Comprobante de pago por honorarios girado por el abogado patrocinante o estudio de abogados, de ser el caso. (Obligatorio)

Documentos que sustenten el pago del Impuesto a la Renta ante la SUNAT, o comprobante de bancarizacin de acuerdo a lo establecido
en la Ley N 28194, cuando corresponda. (Obligatorio)

Escrito adicional de solicitud de Liquidacin de Costas y Costos con informacin anexa. (Opcional)

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Firma del Interesado / Denunciante

____________________________________________
Nombre completo del Interesado / Denunciante

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Nmero de documento de identidad

1
La denominacin Interesado ser aplicable en los casos en que las presuntas infracciones cometidas por el proveedor
hayan sido efectuadas a partir de la entrada en vigencia del Cdigo de Proteccin y Defensa del Consumidor (2 de octubre
de 2010). Asimismo, la denominacin Denunciante ser aplicable en aquellos casos de presuntas infracciones cometidas
antes de la entrada en vigencia del referido cdigo.

F-OPS-03/1B