MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION REGIONAL DE SALUD AREQUIPA

AUTOPSIA VERBAL PARA MORTALIDAD PERINATAL

REGION:________________ PROVINCIA_____________________DISTRITO:__________________________
RED:________________________________________ HOSP/CS/PS: _________________________________
N PARTIDA DEP ______________ FOLIO __________LIBRO__________CONCEJO____________________
I. IDENTIFICACION (Copiar los siguientes datos del Certificado de Defuncin y el Libro de Registro de
Defunciones)
1. NOMBRE: ___________________________________________________________________________
Nombre del esposo:___________________________________________________________________
2. DOMICILIO: _________________________________________________________________________
Calle/ Urbanizacin/ PJ/ Sector/ Manzana/ Jirn/ Lote
3. LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________________________________________________
4. EDAD:______________________________
5. FECHA DE MUERTE:_____________________________________
6. CAUSA DE MUERTE:
6.1 Causa Terminal (a) :____________________________________________________________
6.2 Causa Intermedia (b) :____________________________________________________________
6.3 Causa Bsica (c) :____________________________________________________________
6.4 Otros Diagnsticos :______________________________________________________

7. LUGAR DE FALLECIMIENTO:
7.1 Hospital o Cnica ( )
7.2 Centros o Puestos de Salud ( )
7.3 Domicilio ( )
7.4 Otro ( )

8. CERTIFICO LA MUERTE
8.1 Mdico ( )
8.2 Otro Profesional ( )
8.3 No Profesional ( )
8.4 Quien Firma? __________________________________________________C.P:______________

9. EL QUE CERTIFICA:
9.1 Slo certific la muerte ( )
9.2 Atendi al enfermo ( )
9.3 Autopsia Mdico Legal ( )

10. CONSENTIMIENTO: SI( ) NO( )

10.1 Qu parentesco tiene con la fallecida?_______________________________________
10.2 Si no se realiz la entrevista, seale el motivo __________________________________
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II. PERFIL SOCIO FAMILIAR

1. RAZA:
11.1 Indgena ( )
11.2 Blanca ( )
11.3 Negra ( )
11.4 Amarilla ( )
11.5 Mestiza ( )

2. PROCEDENCIA: _____________________________________________________________________

3. TIEMPO DE RESIDENCIA EN EL LUGAR DONDE CURSO EL EMBARAZO ______________________

4. GRADO DE INSTRUCCIN:
14.1 Analfabeta ( )
14.2 Primaria Completa ( ) Primaria Incompleta ( )
14.3 Secundaria Completa ( ) Secundaria Incompleta ( )
14.4 Superior Completa ( ) Superior Incompleta ( )

5. RELACION MARITAL
15.1 Soltera ( ) 15.5 Abandono ( )
15.2 Conviviente ( ) 15.6 No viven juntos ( )
15.3 Casada ( ) 15.7 Otro ( )
15.4 Divorciada ( )

6. PERSONA(S) QUE SOSTIENE(N) EL HOGAR:

16.1 Con que actividad?
___________________________________________________________________________________
16.2 En que condicin?
a) Asalariado ( ) d) Sub empleado ( )
b) Estable ( ) e) Independiente ( )
c) Desocupado ( ) f) Eventual ( )

7. EMBARAZO DESEADO SI( ) NO( )

8. NUMERO DE MIEMBROS DE LA FAMILIA: ________________________________________________

9. CON QUIEN VIVE?
Enumerar relacin
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

10. NUCLEO FAMILIAR:

20.1 Independiente ( )
20.2 Patriarcal ( )
20.3 La Paciente con sus hijos ( )
20.4 Otro ( )

11. DURANTE LA ENTREVISTA USTED, OBSERVA:

21.1 Domicilio con material noble acabado ( )
21.2 Domicilio con material noble sin acabado ( )
21.3 Domicilio con construccin precaria ( )

12. SEGN SU APRECIACION, USTED PERCIBE QUE EXISTE POBREZA EN LA FAMILIA: SI ( ) NO ( )

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13. SERVICIOS BASICOS:

23.1 Agua Potable ( ) 23.4 Letrina ( )
23.2 Servicio Elctrico ( ) 23.5 Recoleccin de Basura ( )
23.3 Desague ( )

II. PERFIL EPIDEMIOLOGICO

14. EDAD: ____________________aos. Menor de 15 ( ) Mayor de 35 ( )

15. NUMERO DE HIJOS: ____________________________________________________________
16. TALLA:___________________
17. ANTECEDENTES FAMILIARES:
27.1 Hipertensin SI ( ) NO ( )
27.2 Diabetes SI ( ) NO ( )
27.3 Gemelares SI ( ) NO ( )
27.4 TBC Pulmonar SI ( ) NO ( )
27.5 Otros SI ( ) NO ( )

18. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

28.1 Ciruga Plvica Previa SI ( ) NO ( )

28.2 Anemia Desnutricin SI ( ) NO ( )
28.3 Enfermedades Mentales SI ( ) NO ( )
28.4 VIH / SIDA SI ( ) NO ( )
28.5 Infertilidad SI ( ) NO ( )
28.6 Hipertensin Crnica SI ( ) NO ( )
28.7 TBC SI ( ) NO ( )
28.8 Diabetes SI ( ) NO ( )
28.9 Otros SI ( ) NO ( )

19. ANTECEDENTES PERSONALES OBSTETRICOS

29.1 Gestaciones:___________________
29.2 Abortos: ______________________
29.3 Partos: Vaginales______________Cesreas:__________________
29.4 Recin Nacidos: Viven:________Muertos: ______ Muertos en la 1era. semana: ___________
Despus de la 1 era. Semana:_________
29.5 Periodo Intergensico: ___________aos.
29.6 Hemorragias: I Trimestre ( ) II Trimestre ( ) III Trimestre ( ) IV Trimestre ( )
Causa: __________________________________________________________________________
29.7 Controles Prenatales: SI ( ) NO ( ) Nmero:_____________________

20. ATENCION DE PARTOS ANTERIORES

30.1 Institucional: a) Hospital ( ) b) Centro de Salud ( ) c) Puesto de Salud ( )

30.2 No Institucional: a) Domicilio ( ) b) Otros ( )
30.3 Quin Atendi? a) Profesional ( ) b) Familiar ( ) c) Partera ( )
d) Otros ( )
30.4 Se present alguna complicacin? SI ( ) NO ( )
a) Embarazo ( ) Cual?________________________________________________________
b) Parto ( ) Cual? _______________________________________________________
c) Puerperio ( ) Cual? _______________________________________________________
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III. CUESTIONARIO

21. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

31.1 De qu cree que muri? _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
31.2 De qu le dijeron que muri? ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
31.3 Fecha y hora en que empez la enfermedad: __________________________________________
___________________________________________________________________________________
31.4 Falleci en el: Embarazo ( ) Parto ( ) Puerperio ( )
31.5 Anamnesis (Relato)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

22. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

32.1 F.U.M. :_____________
32.2 Tiempo de Gestacin: ____________________________semanas.
32.3 Antecedentes Obsttricos: G (____) P(_____) A(_____) HV(_____) HM(________)
32.4 Periodo Intergensico:_______________aos.
32.5 Partos Anteriores: Eutocicos(_______) Distcicos(_____________)

23. PARTO

33.1 Tipo de parto: Eutcico ( ) Distcico ( )

33.2 Atendido por: Profesional SI ( ) NO ( )
Familiar SI ( ) NO ( )
Otros SI ( ) NO ( )

33.3 Lugar de Atencin: Hospital ( ) Centro de Salud ( ) Domicilio ( ) Otro ( )

33.4 Duracin del Trabajo de Parto:________________________horas

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33.5 Ingesta de sustancias: a) Mate ( ) De qu? _____________

b) T ( )
c) Licor ( )
d) Otros ( )
33.6 Administracin de Medicamentos: SI ( ) NO ( )
33.7 Hemorragias: a) Embarazo ( ) B) Parto ( ) c) Post Parto ( )
33.8 Prdida de Conocimiento: SI ( ) NO ( )
33.9 R.P.M. SI ( ) NO ( ) Tiempo: _______________
33.10 Presentacin del Producto al nacer: a) Ceflico ( ) b) Podlico ( ) c) Transversal ( )
33.11 Estado del Recin Nacido al nacer: a) Bueno ( ) b) Regular ( ) c) Malo ( )
33.12 Desgarros: SI ( ) NO ( )

24. OTROS
34.1 Retencin de restos placentarios: SI ( ) NO ( )
34.2 Tiempo de alumbramiento: _________________________________________
34.3 Atona Uterina: SI ( ) NO ( )

25. PUERPERIO
Dolor SI ( ) NO ( ) Malestar General SI ( ) NO ( )
Sangrado SI ( ) NO ( ) Palidez SI ( ) NO ( )
Fiebre SI ( ) NO ( ) Mareos SI ( ) NO ( )
Loquios Ftidos SI ( ) NO ( ) Drogas SI ( ) NO ( )
Convulsin SI ( ) NO ( ) Mates SI ( ) NO ( )
Cefalea SI ( ) NO ( )
Recibi ingesta de medicamentos SI ( ) NO ( )Cul?___________________________

26. ATENCION RECIBIDA

36.1 Al darse cuenta que la gestante estaba enferma, recibi atencin en su casa? SI ( ) NO ( )
Por quin? Profesional ( ) Curandera ( )
Tcnico ( ) Familiares ( )
Partera ( ) Otros ( )

36.2 Qu medidas tomaron?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

36.3 Identificar algn signo de alarma del embarazo:

Vmitos SI ( ) NO ( ) Hinchazn de Piernas SI ( ) NO ( )
Sangrado Genital SI ( ) NO ( ) Hinchazn de manos SI ( ) NO ( )
Dolor de cabeza Si ( ) NO ( ) Prdida de lquido SI ( ) NO ( )
Convulsiones y/o Prdida de conocimiento Si ( ) NO ( )
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36.4 Existe un establecimiento de salud en su localidad:

Si ( ) NO ( ) A cunto tiempo?

36.5 Tiene confianza en la atencin del establecimiento de salud?

Si ( ) NO ( ) Porqu?

36.6 Dispone de los recursos necesarios para acceder a la atencin? SI ( ) NO ( )

36.7 Tuvo obstculos para acudir al establecimiento de salud?

SI ( ) NO ( ) Porqu? Falta de Movilidad ( )
Horario Inadecuado ( )
Falta de personal ( )
Falta de apoyo familiar ( )
Otros ( )