EL MODELO DE REASON

CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES EL MODELO DE REASON

La aceptacin en toda la industria del concepto de accidente de organizacin fue
posible gracias a un sencillo pero grficamente poderoso modelo elaborado por el
Profesor James Reason, que proporcion un medio para comprender cmo la aviacin
(o cualquier otro sistema de produccin) funciona con xito o se dirige al fracaso. Con
arreglo a este modelo, los accidentes se producen cuando cierto nmero de factores
permiten que ocurran siendo cada uno de ellos necesario pero en s no suficiente
para quebrar las defensas del sistema. Debido a que los sistemas complejos como la
aviacin estn extremadamente bien defendidos por capas de defensas profundas, las
fallas en un punto nico rara vez tienen consecuencias en el sistema aeronutico. Las
fallas de equipo o los errores operacionales nunca son la causa del quiebre de las
defensas de seguridad operacional, sino ms bien los elementos activadores. Los
quiebres de las defensas de seguridad operacional son una consecuencia tarda de
decisiones tomadas a los ms altos niveles del sistema, que permanecen latentes
hasta que sus efectos o posibilidades perjudiciales se ven activadas por conjuntos
especficos de circunstancias operacionales. En tales circunstancias especficas, las
fallas humanas o las fallas activas a nivel operacional actan de desencadenantes de
las condiciones latentes que llevan a facilitar la quiebra de las defensas de seguridad
operacional inherentes del sistema. En el concepto presentado por el modelo de
Reason, todos los accidentes comprenden una combinacin de condiciones activas y
latentes.

Las fallas activas son acciones u omisiones, incluyendo errores y violaciones, que
tienen consecuencias adversas inmediatas. En general y en retrospectiva se les
considera actos inseguros. Las fallas activas se relacionan generalmente con el
personal de primera lnea (pilotos, controladores de trnsito areo, mecnicos de
mantenimiento de aeronaves, etc.) y pueden resultar en consecuencias perjudiciales.
Tienen la posibilidad de penetrar las diversas defensas para proteger el sistema de
aviacin creadas por la administracin de la empresa, las autoridades de
reglamentacin, etc. Las fallas activas pueden ser resultado de errores normales o de
desviaciones respecto de procedimientos y prcticas prescritos. El modelo de Reason
reconoce que en el lugar de trabajo hay muchas condiciones que conducen a errores o
violaciones y que pueden afectar al comportamiento individual o de equipo.

Las fallas activas del personal operacional tienen lugar en un contexto operacional que
incluye condiciones latentes. Las condiciones latentes son condiciones presentes en el
sistema mucho antes de que se experimente un resultado perjudicial y que llegan a ser
evidentes cuando actan factores de activacin locales. Sus consecuencias pueden
permanecer latentes durante mucho tiempo. Individualmente, estas condiciones
latentes generalmente no se perciben como perjudiciales, puesto que, en primer lugar,
no se perciben como fallas.

Las condiciones latentes solo pueden llegar a ser evidentes una vez que se han
quebrado las defensas del sistema. Estas condiciones son creadas generalmente por
personas que estn muy lejos, en tiempo y espacio, del accidente. El personal que
ejecuta las operaciones hereda condiciones latentes del sistema, como las creadas por
un diseo deficiente del equipo o de las tareas; objetivos incompatibles (p. ej., servicio
a tiempo o bien seguridad operacional); defectos de organizacin (p. ej.,
comunicaciones internas deficientes); o malas decisiones de la administracin (p. ej.,
postergacin de una cuestin de mantenimiento). La perspectiva subyacente del
tratamiento de accidentes de organizacin procura identificar y mitigar estas
condiciones latentes en todo el sistema, en vez de realizar actividades localizadas para
minimizar las fallas activas de los individuos. Las fallas activas son solo sntomas, y no
causas, de los problemas de seguridad operacional.

Aun en las organizaciones mejor dirigidas, la mayora de las condiciones latentes

comienzan en quienes toman decisiones. Este personal directivo tambin est sujeto a
limitaciones y predisposiciones humanas normales, as como a limitaciones de tiempo,
presupuestarias y polticas. Dado que estas carencias no siempre pueden evitarse,
deben adoptarse medidas para detectarlas y reducir sus consecuencias perjudiciales.

Las decisiones de los supervisores de la lnea area pueden traducirse en instruccin

inadecuada, programacin deficiente o negligencia respecto a precauciones en el lugar
de trabajo. Tambin pueden conducir a conocimientos y competencias inadecuados o
procedimientos operacionales improcedentes.

La forma en que los supervisores y la organizacin en su totalidad desempean sus

funciones establece las condiciones en que se produce un error o una violacin. Por
ejemplo: cun eficaz es la administracin con respecto a establecer objetivos de
trabajo realizables, organizar tareas y recursos, manejar los asuntos cotidianos y
comunicar interna y externamente?

Las decisiones adoptadas por la administracin de la empresa y las autoridades

normativas son demasiado a menudo la consecuencia de recursos inadecuados. No
obstante, evitar los costos iniciales de reforzar la seguridad operacional del sistema
puede allanar el camino hacia el accidente de organizacin.

En la Figura 2-3 se muestra el modelo de Reason que ayuda a comprender la

interrelacin de los factores de organizacin y de gestin (es decir, factores sistmicos)
en la causalidad de los accidentes. En el sistema de la aviacin hay varias defensas
incorporadas para proteger contra fluctuaciones en la actuacin humana o decisiones
deficientes en todos los niveles del sistema (es decir, en el lugar de trabajo, en los
niveles de supervisin y en la administracin superior). Las defensas son recursos
proporcionados por el sistema para proteger contra los riesgos para la seguridad
operacional que generan y deben controlar las organizaciones involucradas en
actividades de produccin.

Este modelo muestra que, si bien los factores de organizacin, incluyendo las
decisiones de la administracin, pueden crear condiciones latentes que podran
conducir a un quiebre en las defensas del sistema, estos factores tambin contribuyen
a la solidez de dichas defensas.
EL ACCIDENTE DE ORGANIZACIN
La nocin de accidente de organizacin en que se basa el modelo de Reason puede
comprenderse mejor mediante un enfoque de elementos bsicos integrado por cinco
bloques (vase la Figura 2-4).

El bloque superior representa los procesos de la organizacin. Estos son actividades

sobre las cuales cualquier organizacin tiene un grado razonable de control directo. Los
ejemplos tpicos son: formulacin de polticas, planificacin, comunicacin, asignacin
de recursos, supervisin y as sucesivamente. Incuestionablemente, los dos procesos
de organizacin fundamentales, por lo que hace a la seguridad operacional, son la
asignacin de recursos y la comunicacin. Las carencias o deficiencias en estos
procesos de organizacin fomentan un doble camino hacia el fracaso.
Condiciones latentes.

Entre las condiciones latentes podemos encontrar: deficiencias en el diseo del equipo,
procedimientos operacionales normalizados incompletos o incorrectos y deficiencias en
la instruccin. En trminos genricos, las condiciones latentes pueden agruparse en
dos grandes conglomerados. Un grupo es la identificacin de peligro y la gestin de
riesgos de la seguridad operacional inadecuadas por las cuales los riesgos de seguridad
operacional de las consecuencias de los peligros no se mantienen bajo control, sino
que transitan libremente por el sistema hasta activarse finalmente por medio de
elementos desencadenantes operacionales.

El segundo grupo se conoce como normalizacin de la desviacin, una nocin que, en

trminos sencillos, es indicativa de contextos operacionales en los que la excepcin
pasa a ser la regla. En este caso, la asignacin de recursos es defectuosa al extremo.
Como consecuencia de la falta de recursos, la nica forma de que el personal
operacional, directamente responsable de la eficacia real de las actividades de
produccin, puede realizar con xito esas actividades es tomando atajos que entraan
una violacin constante de reglas y procedimientos.

Las condiciones latentes tienen todo el potencial de quebrar las defensas del sistema
de aviacin.
Normalmente, las defensas en aviacin pueden agruparse en tres grandes rubros:
tecnologa, instruccin y reglamentacin. Las defensas son normalmente la ltima red
de seguridad operacional para contener a las condiciones latentes, as como a las
consecuencias de lapsos en la actuacin humana. La mayora, si no la totalidad, de las
estrategias de mitigacin contra los riesgos de seguridad operacional de las
consecuencias de los peligros se basan en el fortalecimiento de las defensas existentes
o en la creacin de defensas nuevas.
El otro camino que se origina en los procesos de organizacin es el camino de las
condiciones en el lugar de trabajo. Estas condiciones son factores que influyen
directamente en la eficacia de las personas en los lugares de trabajo de la aviacin.
Las condiciones en los lugares de trabajo son principalmente intuitivas en el sentido de
que todas las personas con experiencia operacional las han experimentado en diversos
grados, y comprenden: estabilidad laboral, calificaciones y experiencia, moral,
credibilidad de la supervisin y factores ergonmicos tradicionales como la iluminacin,
la calefaccin y el aire acondicionado.

Las condiciones en el lugar de trabajo inferiores al nivel ptimo fomentan las fallas
activas del personal operacional. Las fallas activas pueden considerarse como errores o
como violaciones. La diferencia entre ambos es el componente de motivacin. Una
persona que trata de hacer lo mejor posible para realizar una tarea, siguiendo las
reglas y procedimientos segn la instruccin recibida, pero que no satisface el objetivo
de la tarea en cuestin comete un error.
Una persona que, al realizar una tarea, se desva voluntariamente de las reglas,
procedimientos o instruccin recibida comete una violacin. As pues, la diferencia
bsica entre errores y violaciones es la intencin.

Desde la perspectiva del accidente de organizacin, las tareas de seguridad operacional

deberan vigilar los procesos de organizacin para identificar condiciones latentes y
reforzar las defensas. Estas actividades de seguridad operacional tambin deberan
mejorar las condiciones del lugar de trabajo para contener las fallas activas, porque es
la concatenacin de todos estos factores lo que produce las fallas de seguridad
operacional