Para ser llenado por los estudiantes

I. Datos personales
sexo M ( ) F (
Apellidos y Nombres )
Lugar y fecha de Ao de ingreso a la
nacimiento I.E.

Repetiste alguna vez? Si No Qu grado?

II. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA

Nivel Educativo de los
Padres Marca con X
(B)
# de personas que viven en el (A) Pap Mam
hogarpersonas. Ninguno
Primaria Incompleta
#de cuartos que se usa para
dormir.cuartos Primaria completa
Secundaria
Incompleta
Lugar de procedencia de la
familia. Secundaria completa
Provinci Universitaria/Tcnica
Lima a incompleta
Numero de hermanos Universitaria/Tcnica
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9.. completa

Qu nmero de hermanos eres?

Situacin laboral de los padres.

Tus padres te muestran A)Pap B)mam trabaja

cario? trabaja fuera de casa
A qu hora llegan de
trabajar?............................
Casi
T
Siempre siempre trabajas? Si
casi
nunca No
Enque?.......................................................
....

Con quienes vives? Marca con

X Estado civil de tus padres: Marca con X
Pap y Solo
Mama Pap Casados
Solo Abuelos Convivientes
Mam
Tos Primos Divorciados o separados

Hermanos otros Viudo (A)