Instituto Nacional del Cncer

MANUAL DE
ENFERMERA
ONCOLGICA
Instituto Nacional del Cncer
AUTORIDADES

Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner

Jefe de Gabinete de Ministros

Dr. Anbal D. Fernndez

Ministro de Salud de la Nacin

Dr. Juan L. Manzur

Director del Instituto Nacional del Cncer

Dr. Roberto N. Pradier

Consejo Ejecutivo del Instituto Nacional del Cncer

Dr. Eduardo Cazap
Dr. Daniel Gomez
Dr. Ricardo Kirchuk
Dr. Javier Osatnik
Dra. Luisa Rafailovici

Coordinadora Tcnica
Dra. Mara Viniegra
EDICIN
Lic. Ariana Goldman.

CORRECCIN MDICA
Dra. Natalia Gandur.

AUTORES
Lic. Silvia Aibar. Hospital Municipal de Oncologa Marie Curie.
Lic. Constanza Celano. Fundaleu.
Lic. Mara Concepcin Chambi. Hospital Britnico.
Lic. Silvina Estrada. Fundaleu.
Dra. Natalia Gandur. Instituto Nacional del Cncer.
Lic. Patricia Gange. Hospital Britnico.
Lic. Carlos Gonzlez. Hospital Municipal de Oncologa Marie Curie.
Lic. Olinda Gonzlez. Hospital Britnico.
Lic. Gladys Grance. Pallium Latinoamrica.
Lic. Marta Junin. Hospital Bonorino Udaondo.
Lic. Nelson Kohen. Instituto Henry Moore.
Lic. Jos Molina. CEMIC.
Lic. Mara Gabriela Nez. Hospital de Pediatra S.A.M.I.C. Prof. Dr. J. P. Garrahan.
Lic. Mara Senz. Hospital Italiano.
Lic. Mara Troncoso. Hospice Buen Samaritano.
Lic. Adriana Vallejos. Hospital Italiano.

COLABORACIN
Lic. Liliana Broggi. Hospital Alemn.
Lic. Victoria Brunelli. Hospital Universidad Austral.
Lic. Marisol Kirszner. Hospital Alemn.
Lic. Claudia Oliver. Instituto Alexander Fleming.
Lic. Mara Cristina Pieyro. Instituto ngel H. Roffo.

APOYO INSTITUCIONAL

El desarrollo de este Manual de Enfermera Oncolgica fue posible gracias al apoyo institucional de los siguientes establecimientos
hospitalarios:

Hospital Alemn
Hospital Italiano
Hospital Britnico
Hospital Municipal de Oncologa Marie Curie
Hospital Universidad Austral
- Instituto Henry Moore
Instituto ngel H. Roffo
Instituto Alexander Fleming
CEMIC
Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital de Gastroenterologa Bonorino Udaondo
PRLOGO
El cncer es un problema global de salud pblica. Actualmente sabemos que puede prevenirse y ser
tratado, muchas veces con resultados curativos. Da a da la atencin de pacientes oncolgicos es
llevada a cabo por profesionales de la salud provenientes de diversas reas y su trabajo es la con-
juncin de su compromiso, su dedicacin y la interaccin entre servicios.Nuestro pas cuenta con
instituciones de altsimo prestigio y los estndares de desempeo son motivo de orgullo para todos
nosotros.
La capacitacin del recurso humano en enfermera es una necesidad y una conviccin para quienes
comprendemos que la enfermera oncolgica se ubica en la primera lnea de cuidados y que su des-
empeo va de la mano del conocimiento, el desarrollo de habilidades y la vocacin de servicio.
El Instituto Nacional del Cncer crea un marco donde se promueve la capacitacin profesional,
acercando cursos y material didctico para enfermeros de todo el pas. As mismo, convoca a institu-
ciones lderes en asistencia y docencia en oncologa para la elaboracin de un curso de actualizacin
terico-prctico.
Este manual tiene por objeto acompaar el desarrollo del curso y fortalecer los fundamentos tericos
en los que se basa la prctica diaria de la Enfermera especializada en Oncologa.

Dr. Juan Manzur

Ministro de Salud de la Nacin
 INDICE

6 MDULO I

7 Introduccin a la oncologa. Breve historia del cncer. Definiciones. Autora: Dra. Natalia Gandur

8 Origen del cncer. Autora: Dra. Natalia Gandur

10 Fisiopatologa. Cncer hereditario. Autora: Dra. Natalia Gandur

11 Carcinognesis. Sus etapas. Cascada metastsica. Autora: Dra. Natalia Gandur
12 Diferencias entre el paciente hematolgico y caractersticas del paciente oncolgico. Autoras: Lic. Constanza Celano y Lic. Silvina
Estrada

12 Pilares del tratmiento del cncer: ciruga, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia. Anticuerpos monoclonales. Autoras: Lic.
Constanza Celano y Lic. Silvina Estrada

13 Diagnstico y estadificacin. Marcadores tumorales. Autor: Lic. Nelson Kohen

16 Valoracin de enfermera en el paciente oncolgico. Autor: Lic. Nelson Kohen
16 Cuidados de enfermera en el tratamiento
Radioterapia. Autor: Lic. Carlos Gonzlez
Quimioterapia. Autoras: Lic. Adriana Vallejos y Lic. Mara Senz
Ciruga. Autor: Lic. Carlos Gonzlez
Bioterapia. Autoras: Lic. Mara C. Chambi, Lic. Patricia Gange y Lic. Olinda Gonzlez
Hormonoterapia. Autoras: Lic. Mara C. Chambi, Lic. Patricia Gange y Lic. Olinda Gonzlez

31 MDULO II
32 Flebitis. Autor: Lic. Jos Molina. Colaboracin: Lic. Claudia Oliver
32 Extravasacin. Autor: Lic. Jos Molina
33 Mucositis. Autor: Lic. Jos Molina
33 Fiebre y Neutropenia. Autor: Lic. Jos Molina
34 Paciente pancitopnico. Autor: Lic. Jos Molina
37 Catteres venosos centrales. Autoras: Lic. Constanza Celano y Lic. Silvina Estrada
41 Trasplantes de mdula sea. Autor: Lic. Nelson Kohen
44 Cuidados de enfermera en trasplante de mdula sea. Autoras: Lic. Mara C. Chambi, Lic. Patricia Gange y Lic. Olinda Gonzle
45 Urgencias en oncologa. Autor: Lic. Nelson Kohen

49 MDULO III
Autoras: Lic. Silvia Aibar, Lic. Gladys Grance, Lic. Marta Junin, Lic. Mara Gabriela Nez, Lic. Mara Troncoso

50 Cuidados paliativos
52 Aspectos psicosociales espirituales
56 Comunicacin con el paciente y la familia
59 Control de sntomas
63 Tratamiento del dolor crnico de origen oncolgico
68 El final de vida. Etapa de agona. Dilemas ticos
6 Mdulo I

MDULO I

1. Introduccin a la oncologa. Breve
historia del cncer. Definiciones.
Autora: Dra. Natalia Gandur.
El cncer no es una enfermedad nueva. Papiros egipcios que
datan de aproximadamente el ao 1600 a.C. ya la describan.
Se cree que fue el mdico griego Hipcrates la primera perso-
na en utilizar la palabra carcinos (cangrejo) para denominar
el cncer.
Cuando la primera autopsia fue realizada por el anatomista
italiano Giovanni Morgagni en 1761, se sentaron las bases
para el estudio cientfico del cncer, tambin conocido como
la oncologa.
En el siglo XVIII, John Hunter fue uno de los primeros en suge-
rir que se operara un tumor.
Cuando el microscopio moderno fue inventado en el siglo
XIX, se comenz a estudiar el cncer y as naci el estudio
patolgico moderno de cncer.
Datos y cifras
El cncer es la segunda causa de mortalidad a nivel mun-
dial; se le atribuyen 7,6 millones de defunciones ocurridas
en 2008 (aproximadamente, un 13% del total), segn da-
tos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
El consumo de tabaco es un importante factor de riesgo
de contraer cncer. El consumo nocivo de alcohol, la mala
alimentacin y la inactividad fsica son otros factores de
riesgo importantes.
Ciertas infecciones causan hasta un 20% de las muertes por
cncer en los pases de ingresos bajos y medianos, y un 9%
en los pases de ingresos altos.
Ms del 30% de las defunciones por cncer son prevenibles.
El cncer comienza con una modificacin en una sola clu-
la, que puede haber sido iniciada por agentes externos o
por factores genticos heredados.
Se prev que las muertes por cncer en todo el mundo se-
guirn aumentando y pasarn de los 11 millones en 2030.
Algunas definiciones
Neoplasias
Segn la definicin de Barbacci: Los tumores o neoplasias invasin del bazo y de la mdula sea, y sobreproduccin de
son proliferaciones anormales de los tejidos que se inician de
manera aparentemente espontnea (no se conoce la causa),
de crecimiento progresivo, sin capacidad de llegar a un lmite
definido, carente de finalidad y regulado por leyes propias
ms o menos independientes del organismo.
Las tres caractersticas principales de los tumores son:
1) Forman una masa anormal de clulas.
2) Poseen crecimiento independiente, excesivo y sin control.
3) Tienen la capacidad de sobrevivir incluso despus de des-
aparecer la causa que lo provoc.
En las neoplasias es muy importante tener en cuenta que se
pierden las capacidades de respuesta a los controles norma-
les del crecimiento, ya que las clulas tumorales continan
Manual de Enfermera Oncolgica 7
proliferando de forma indiferente e independiente de ellos.
Los tumores no son totalmente independientes, pues depen-
den del husped para nutrirse e irrigarse.
La oncologa es la ciencia que estudia los tumores y esta mis-
ma ciencia los diferencia en neoplasias benignas o malignas,
segn el comportamiento clnico que posean:
Los tumores benignos son aquellos cuyas caractersticas
microscpicas y macroscpicas no son graves; es decir, el
tumor se encuentra en una zona bien localizada y se puede
curar mediante una extirpacin quirrgica, ya que no ha
dado lugar a implantes secundarios.
En cambio, los tumores malignos son aquellos que pue-
den infiltrar las estructuras adyacentes, destruyndolas; o
propagarse a lugares lejanos, dando lugar a implantes se-
cundarios (metstasis) y ocasionando, as, una muerte casi
segura.
Definicin de cncer
El trmino cncer es genrico y designa un amplio grupo
de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del
cuerpo. El cncer: es un crecimiento tisular producido por la
proliferacin continua de clulas anormales con capacidad de
invasin y destruccin de otros tejidos.
El cncer, que puede originarse a partir de cualquier tipo de
clula en cualquier tejido corporal, no es una enfermedad
nica, sino un conjunto de enfermedades que se clasifican en
funcin del tejido y de la clula de origen.
Existen cientos de formas distintas, siendo tres los principa-
les subtipos: los sarcomas, que proceden del tejido conectivo
como huesos, cartlagos, nervios, vasos sanguneos, msculos
y tejido adiposo. Los carcinomas, que proceden de tejidos epi-
teliales como la piel o los epitelios que tapizan las cavidades y
rganos corporales, y de los tejidos glandulares de la mama y
de la prstata. Los carcinomas incluyen algunos de los cnce-
res ms frecuentes. Los de estructura similar a la piel se deno-
minan carcinomas de clulas escamosas. Los que tienen una
estructura glandular se denominan adenocarcinomas. En el
tercer subtipo se encuentran las leucemias y los linfomas, que
incluyen los cnceres de los tejidos formadores de las clulas
sanguneas. Producen inflamacin de los ganglios linfticos,
clulas blancas inmaduras.
8 Mdulo I
2. Origen del cncer
Autoras: Lic. Constanza Celano, Lic. Silvina Estrada, Dra. Natalia Gandur.
Ciertos factores son capaces de originar cncer en un porcen-
taje de los individuos expuestos a ellos. Entre dichos factores
se encuentran la herencia, los productos qumicos, las radia-
ciones ionizantes, las infecciones o virus y los traumas. Los in-
vestigadores estudian cmo estos diferentes factores pueden
interactuar de una manera multifactorial y secuencial para
producir tumores malignos. El cncer es, en esencia, un proce-
so gentico. Las alteraciones genticas pueden ser heredadas
o producidas en alguna clula por un virus o por una lesin
provocada de manera externa.
a. Herencia: se calcula que de un 5 a un 10% de los cnceres
tienen un origen hereditario. Algunas formas de cncer son
ms frecuentes en algunas familias: el cncer de mama es un
ejemplo de ello. El cncer de colon es ms frecuente en las fa-
milias con tendencia a presentar plipos de colon. Una forma
de retinoblastoma slo aparece cuando est ausente un gen
especfico. Estos genes, denominados genes supresores tumo-
rales o antioncogenes, previenen en condiciones normales la
replicacin celular. Su ausencia elimina el control normal de la
multiplicacin celular. En algunos trastornos hereditarios, los
cromosomas tienen una fragilidad intrnseca; estos procesos
conllevan un riesgo elevado de cncer.
b. Sustancias qumicas: el alquitrn de hulla y sus derivados se
consideran altamente cancergenos. Sus vapores en algunas
industrias (por ej.: refineras) se asocian con la elevada inci-
dencia de cncer del pulmn entre los trabajadores. Hoy en
da se sabe que el benzopireno sustancia qumica presente
en el carbn provoca cncer de la piel en personas cuyos
trabajos tienen relacin con la combustin del carbn.
El arsnico se asocia con cncer del pulmn, pues los trabaja-
dores de minas de cobre y cobalto, fundiciones y fbricas de
insecticidas presentan una incidencia de este tipo de cncer
mayor que lo normal. En los trabajadores de las industrias
relacionadas con el asbesto, la incidencia es de hasta 10 veces
ms que lo normal.
Una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus, lla-
mada aflatoxina, y que contamina alimentos mal conserva-
dos, ocasiona cncer de hgado en algunos animales. Se ha
encontrado que, en pases donde la contaminacin de alimen-
tos por mohos es frecuente, la incidencia de cncer de hgado
y de estmago es alta.
El cigarrillo es otro agente cancergeno; se ha determinado
que la muerte por cncer de pulmn es 6 veces mayor entre
fumadores que entre no fumadores. El cigarrillo es tan perni-
cioso debido a las sustancias que contiene: nicotina, cidos y
xidos de carbono y alquitrn.
El alcohol es tambin un importante promotor; su abuso cr-
nico incrementa de manera importante el riesgo de cnceres
que son inducidos por otros agentes.
c. Radiaciones: las radiaciones ionizantes constituyen uno de
los factores causales ms reconocidos. La radiacin produce
cambios en el ADN, como roturas o trasposiciones cromos-
micas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden
intercambiarse. La radiacin acta como un iniciador de la
carcinognesis, induciendo alteraciones que progresan hasta
convertirse en cncer despus de un perodo de latencia de
varios aos. Los rayos ultravioletas del sol y los rayos X au-
mentan la propensin a adquirir cncer de piel y leucemia. La
excesiva exposicin a los rayos solares, por parte de personas
de piel blanca, aumenta el riesgo.
d. Infecciones o virus: existen cada vez ms evidencias de que
algunas infecciones pueden llegar a provocar cncer y, en con-
creto, aquellas relacionadas con los cnceres que aparecen en
enfermos de SIDA. Se ha relacionado la bacteria Helicobacter
pylori con el cncer de estmago. Distintos estudios demues-
tran que personas infectadas con esta bacteria tienen cuatro
veces ms probabilidad de desarrollar este tipo de cncer.
Los virus son la causa de muchos cnceres en animales. En el
ser humano, el virus de Epstein-Barr se asocia con el linfoma
de Burkitt y los linfoepiteliomas, el virus de la hepatitis con el
hepatocarcinoma, y el virus herpes tipo II o virus del herpes
genital con el carcinoma de crvix. Todos estos virus asociados
a tumores humanos son del tipo ADN. El virus HTLV, sin em-
bargo, es del tipo ARN, o retrovirus, como la mayor parte de
los virus asociados a tumores en animales. Produce una leuce-
mia humana. En presencia de una enzima denominada trans-
criptasa inversa induce a la clula infectada a producir copias
en ADN de los genes del virus, que de esta manera se incor-
poran al genoma celular. Estos virus del tipo ARN contienen
un gen denominado oncogn viral, capaz de transformar las
clulas normales en clulas malignas. Distintas investigaciones
han demostrado que los oncogenes virales tienen una contra-
partida en las clulas humanas normales: es el protooncogn,
u oncogn celular. Los productos de los oncogenes (las pro-
tenas que producen) son factores de crecimiento (o protenas
necesarias para la accin de tales factores de crecimiento),
que estimulan el crecimiento de las clulas tumorales.
e. Traumas: se considera perjudicial la irritacin mecnica pro-
ducida sobre una porcin de la piel y la friccin ejercida sobre
lunares. El cncer de labio en los fumadores de pipa se asocia
con la irritacin crnica producida por la pipa sobre un grupo
de clulas en el labio. En la India, una alta incidencia de cncer
del abdomen y de la ingle se relaciona con la vestimenta (una
especie de guayuco) de uso muy generalizado.
 Manual de Enfermera Oncolgica 9

Factores ambientales que favorecen al cncer Tumores secundarios vinculados a frmacos

(Adapted from Doll and Peto, 1981; Casarett and Doulls Toxicology, Agente Sitio de cncer
5 ed.) Quimioterapia Leucemia
Hormonas exgenas estrgenos Vagina, mama, endometrio
Dieta 35% Contraceptivos orales Hgado, endometrio
Tabaco 30% Tamoxifeno Endometrio
Infeccin 10% Fenacetina Rin y vas urinarias
Alcohol 3% Cole, P. and Rodu, B.: Cancer: Principles & Practice of Oncology, 6 ed. 2001,
Comportamiento sexual y reproductivo 7% pp. 241-252.
Ocupacin 4%
Polucin 2%
Factores geofsicos 3%
Medicamentos y proc. mdicos 1%
Productos industriales 1%

Tumores relacionados a virus

Agente Sitio de cncer
Hepatitis B Hgado
Hepatitis C Hgado
HIV-1 Sarcoma de Kaposi
HTLV-1 Linfoma T del adulto
HPV Cuello uterino y orofaringe
Linfoma de Burkitt, nasofaringe,
Epstein-Barr Enfermedad de Hodgkin

Cole, P. and Rodu, B.: Cancer: Principles & Practice of Oncology, 6 ed. 2001,
pp. 241-252.

Tumores relacionados a bacterias y parsitos

Agente Sitio de cncer
Helicobacter pylori Estmago
Schistosoma haematobium Vejiga
Opisthorchis viverrini Hgado
Cole, P. and Rodu, B.: Cancer: Principles & Practice of Oncology, 6 ed. 2001,
pp. 241-252.

Tumores relacionados a la exposicin a carcingenos en

la ocupacin industrial
Industria Carcingeno Cncer
Barcos demolicin, Asbestos (amianto) Pulmn, pleura
etc.
Pegamentos Benzeno Leucemia
Pulmn, piel,
Pesticidas Arsnico hgado
Refinera mineral, Pleura, fosas
Nquel, cromo
manufactura nasales
Manufactura de Polvo de madera Fosas nasales
muebles
Productos del Hidrocarburos Pulmn
petrleo policclicos
Manufactura de Aminas aromticas Vejiga
caucho
Radium Radium Pulmn, hueso
Trabajadores Luz ultravioleta Piel
externos
Costanza, M. E. et al.: ACS Textbook of Clinical Oncology, 5 ed. 2001, pp. 55-74
10 Mdulo I

3. Fisiopatologa. Cncer hereditario Aparecen en edades ms precoces que lo habitual para

ese tipo de tumor.
Autora: Dra. Natalia Gandur.
Historia familiar de cncer del mismo tipo histolgico en
Se conocen algo ms de 60 protooncogenes y 20 genes supre- parientes de primer y segundo grados.
sores. Los primeros estimulan normalmente la divisin celular, Tumor multicntrico en rganos nicos, y bilateral uni o
como hecho fundamental para mantener la vida. De ellos de- multricntrico en rganos pares.
pende el desarrollo embrionario, la cicatrizacin de las heridas Aparicin de ms de un tumor primario en la misma
y la reposicin de las clulas, que normalmente envejecen y persona.
mueren luego de cumplida su diferenciacin. Aparicin de tumores que coinciden con rasgos dismrfi-
Pero esos mismos protooncogenes pueden sufrir alteracio- cos o anomalas congnitas.
nes en su estructura, por cambios en la secuencia de los La importancia de los estudios epidemiolgicos, clnicos y ge-
cidos nucleicos (mutaciones), por prdida de algunos seg- nticos est dada por la informacin brindada, que permite
mentos del cromosoma (deleciones) o por traslado de un establecer lneas de conducta para reducir la morbimortali-
sector cromosmico a otro cromosoma (translocaciones). dad, realizar diagnsticos ms precoces (fase preclnica) y, lo
En general, a estos genes se los clasifica como: fundamental, trabajar con grupos de alto riesgo en materia
Genes que estimulan las transcripciones en el mbito nu- de prevencin primaria.
clear.
Genes de factores de crecimiento o sus receptores.
Genes de protenas de seales intracitoplasmticas.
Algunos oncogenes se sobreexpresan en varios tipos de neo-
plasias como el K-ras y N-ras; el c-erb-B2 el cmyc, el c-fos y
otros.
Por ejemplo: el oncogen c-erbB2 se encuentra activado en
el 30% de los cnceres mamarios y relacionado con mayor
agresividad tumoral, mayor compromiso axilar y menor so-
brevida.
Otros genes pueden participar en la carcinognesis codifican-
do protenas que en forma indirecta estimulan la proliferacin
celular, al interferir con los mecanismos de freno regulato-
rio (por ej. el gen bcl2).
Los genes supresores son los encargados de contrarrestar a
los anteriormente descriptos, cumplen su funcin de dos ma-
neras claves: a) frenando las ciclinas y dejando ms tiempo a
las clulas en fase G1, para dar oportunidad a los mecanismos
de reparacin del genoma, y b) induciendo a la apoptosis o
muerte celular programada, pues se considera que la clula
debe morir antes de reproducirse con las fallas genmicas.

Cncer hereditario
Con respecto al cncer, desde hace muchos aos se haba
planteado la probabilidad de que algunos de ellos, por el he-
cho de reiterarse en varios miembros de una misma familia,
a lo largo de varias generaciones, presentaran un carcter
hereditario. Gracias al desarrollo alcanzado en el campo de
la Gentica Molecular, hoy se han comprobado una serie no
despreciable de genes directamente involucrados en el desa-
rrollo de diferentes tumores malignos hereditarios. La pre-
disposicin gentica al cncer implica que un gran nmero
de personas tengan un riesgo mayor a consecuencia de su
historia familiar y/o personal.
El 5% de todas las neoplasias humanas son de carcter here-
ditario y en su mayora siguen un modelo de herencia aparen-
temente dominante.
Los cnceres hereditarios tienen caractersticas propias y las
ms relevantes son las siguientes:
 Manual de Enfermera Oncolgica 11

4. Carcinognesis. Sus etapas. Casca- que slo una clula de entre diez mil que logre introducirse
al torrente sanguneo o linftico podr asentarse para desa-
da metastsica. rrollar un foco metasttico, para lo cual:
Autora: Dra. Natalia Gandur.
La clula maligna debe desprenderse de sus vecinas y na-
Carcinognesis vegar por el espacio intercelular y atravesar la membrana
Para que una clula normal cambie su fenotipo y se convierta basal (degradacin de matrices).
en una clula neoplsica, se requieren varias mutaciones en Debe introducirse al vaso sanguneo o linftico (migracin
varios genes, y eso ocurre a travs de mucho tiempo, a veces celular).
de aos, de estar expuesto a un agente carcinogentico. Debe sobrevivir al ataque de la respuesta inmune (res-
El cncer comienza en una clula, es decir que es de origen puesta inmune).
monoclonal. Esa clula alterada escapa a los controles que Debe atravesar nuevamente la pared vascular y anidar
anteriormente habamos mencionado y se vuelve anrqui- en otro tejido que muchas veces no comparte su estirpe
ca, iniciando una generacin de ms clulas anrquicas, (colonizacin metastsica).
que, a su vez, pueden inducir a cambios similares en las clulas
vecinas.
Pero no slo afectan a la clula las mutaciones inducidas por
los carcingenos sino que, a lo largo de cada divisin celular
(recordemos que pueden llegar a 50 divisiones), se producen
errores espontneos en cada duplicacin y los mismos se van
acumulando constituyendo un factor intrnseco de riesgo; aqu
vale la pena sealar que los radicales libres son productos nor-
males del metabolismo celular, pero un exceso de los mismos
puede acarrear efectos genotxicos, por lo cual toma vigencia
el valor de los suplementos dietarios con antioxidantes.

Etapas de la carcinognesis y accin de los carci-

ngenos
stos pueden actuar en una o en las tres etapas de la carcino-
gnesis, que son las siguientes:
1. La INICIACIN: ocurre a nivel del genoma y las alteraciones
pueden darse en los tumores benignos y malignos al igual que
la segunda etapa, pero la tercera, o sea la de progresin, es
exclusiva de la transformacin maligna.
Los agentes que actan en la primer etapa pueden ser: FSI-
COS, QUMICOS o VIRALES.
2. La PROMOCIN: representa la etapa de crecimiento tisular
con la formacin del tumor. Participan: los factores de creci-
miento y los receptores a los factores de crecimiento, como
as tambin la angiognesis y degradacin de las matrices
extracelulares.
3. La PROGRESIN: implica la capacidad de invadir tejidos ve-
cinos o a distancia por parte de la clula tumoral maligna. Esa
capacidad est codificada tambin en los genes de la misma
con modificaciones estructurales y funcionales.

La cascada metastsica
Las clulas neoplsicas tienen incrementado su metabolismo
y, por ende, requieren de mayor aporte de oxgeno; en las
mismas existen genes que codifican factores que estimulan la
angiognesis tumoral, que es el primer requisito necesario
para iniciar la cascada metastsica.
Lo fundamental de esta etapa de progresin es comprender
las dificultades que debe superar la clula maligna para colo-
nizar en un lugar distante de su sitio de origen. Baste saber
12 Mdulo I

5. Diferencias entre el paciente hema- 6. Pilares del tratamiento del cncer:

tolgico y caractersticas del paciente ciruga, radioterapia, quimioterapia,
oncolgico. hormonoterapia.
Autoras: Lic. Constanza Celano y Lic. Silvina Estrada. Autoras: Lic. Constanza Celano y Lic. Silvina Estrada.
Estrategias de tratamiento
En el paciente oncolgico la enfermedad invade un solo r-
gano inicialmente, donde se reproducen las clulas tumorales; Tratamiento del paciente con cncer
luego, de este tumor se pueden desprender clulas que viajan
por la sangre, o linfa, e invadir a distancia. Esas nuevas clulas De la enfermedad local
que se forman en el nuevo rgano invadido tienen las carac-
tersticas del tejido que lo origin. Ciruga
En el momento del diagnstico, el 40% de los pacientes tie-
nen anemia. Este porcentaje crece luego del tratamiento con Radioterapia
QMT, lo que da una idea de la importancia del tratamiento de
soporte; sin embargo, es probable que no requieran terapia De la enfermedad sistmica
transfusional.
El nivel de leucopenia, si bien est presente, no es tal como Quimioterapia
para requerir inmunoterapia que disminuya los tiempos de
neutropenia, por lo tanto estos paciente son menos suscepti- Hormonoterapia
bles a las infecciones.
La anemia y el dolor son dos de los sntomas ms comunes Inmunoterapia
tras recibir tratamiento oncolgico; esto releva la importan-
cia del tratamiento del dolor oncolgico en forma gradual
y con un seguimiento especializado por un equipo que trate Tratamiento con ciruga
el dolor. Tratamiento definitivo del tumor primario complemen-
La astenia es tan importante como el propio dolor. En un 40% tado o no con otras terapias adyuvantes (radioterapia
surge como consecuencia de la anemia, y hay que recordar RDT o quimioterapia QMT).
que slo el 38% de los anmicos enfermos de cncer estn Para reducir masa tumoral (ej. cncer de ovario).
tratados. Ciruga de las metstasis con intento curativo (ej.: mets-
En el paciente oncohematolgico, su enfermedad invade m- tasis pulmonares en sarcoma o metstasis hepticas por
dula sea o tejido linftico, por lo tanto, esta enfermedad cncer de colon).
est dispersa en todo el organismo. En emergencias oncolgicas (obstruccin intestinal, hemo-
En ellos, ya por la enfermedad de base hay alteracin de toda rragia, etc.).
la produccin de clulas de las distintas series; como conse- Para paliacin.
cuencia habr: anemia, leucopenia, plaquetopenia. Por ende, Reconstruccin.
es probable que durante todo el tratamiento requieran tera-
pia transfusional. Tratamiento con radioterapia (RDT)
La infeccin es uno de los riesgos a tener en cuenta en este La radiacin ionizante (RI) es energa suficientemente
paciente, y la neutropenia febril es una de las urgencias ms fuerte como para remover un electrn orbitario de un
importantes a las que se enfrenta el paciente tras recibir trata- tomo, basado en el empleo de radiaciones ionizantes
miento oncolgico, y un desafo para el enfermero que cuida (rayos X o radiactividad, la que incluye los rayos gamma
lo cuida, ya que deber reconocer los signos y sntomas de y las partculas alfa).
alarma y actuar con rapidez. Esto genera una energa que produce dao tisular (ADN
Tambin cursan con astenia y adinamia. 1-2 cadenas, R. Libres).

Tratamiento con quimioterapia (QMT)

Cmo acta la quimioterapia?
Impidiendo el crecimiento de la clula cancerosa.
Impidiendo que las clulas cancerosas se alimenten de nu-
trientes.
Quimioterapia en combinacin:
La mayora se tratan con combinacin.
Cada agente debe tener un mecanismo de accin diferente.

Debe ser activo contra el tumor a tratar.
No debe tener resistencia cruzada con los otros.
Cada agente debe tener diferente toxicidad limitante.
Tratamiento con hormonoterapia
La hormonoterapia o tratamiento del cncer con hormo-
nas es una terapia ms dentro del arsenal disponible en el
tratamiento de algunos tumores como el cncer de mama
y el de prstata.
Tanto la mama como la prstata crecen y se desarrollan
a lo largo de la vida debido a la influencia que tienen las
hormonas sexuales sobre ellas (estrgenos y testosterona,
respectivamente)
Se les denomina tumores hormonodependientes a algu-
nos tumores de la mama y de la prstata que se producen
y progresan estimulados por la accin de las hormonas.
El tratamiento hormonal acta alterando la produccin
o impidiendo la accin de los estrgenos o de la testoste-
rona sobre los rganos. Su objetivo es eliminar o reducir
el tumor mejorando la supervivencia y la calidad de vida
del paciente.
Tratamiento con terapias biolgicas
Desde 1980, la bioterapia o terapia biolgica, que incluye la
inmunoterapia, se ha convertido en otra modalidad del tra-
tamiento. Incentiva a los glbulos blancos (GB) a la repuesta
inmunolgica contra el cncer.
La bioterapia se define como el tratamiento con agentes
derivados de fuentes biolgicas, que afectan las respuestas
orgnicas.
La inmunoterapia acta sobre los glbulos blancos, siendo
estimulados de varias maneras para incentivar la respuesta
inmune del cuerpo al cncer, con poco o ningn efecto
sobre los tejidos sanos.
La inmunoterapia se usa tambin para disminuir los efec-
tos secundarios de otros tratamientos anticancerosos.
Manual de Enfermera Oncolgica 13
7. Diagnstico y estadificacin
Autor: Lic. Nelson Kohen.
El proceso diagnstico del cncer implica un trabajo multidisci-
plinario en el cual intervienen mdicos, enfermeros y tcnicos.
Una vez hecho el diagnstico, el tratamiento depende
de la histologa y de la extensin de la enfermedad. En la
actualidad,para efectuar el diagnstico se requiere conocer la
histologa, el grado tumoral, la inmunohistoqumica y el esta-
dio. Esto ha permitido eldesarrollo de planes de tratamiento
que han mejorado las tasas de supervivencia y en algunos
casos la curacin
Diagnstico
Historia clnica y examen fsico
La historia clnica, el examen fsico, los signos y sntomas actua-
les aportan una importantsima informacin para el diagnsti-
co y para la planificacin de los cuidados y del tratamiento.
El examen fsico de enfermera es una valoracin sistemtica
cfalo-caudal de los principales sistemas corporales.
Proceso diagnstico
El proceso diagnstico se inicia con la determinacin de la
causa de los sntomas. Para esto se pueden utilizar mltiples
procedimientos, adecuados a cada caso en particular; inicial-
mente se emplean los procedimientos menos invasivos, pro-
gresando en la complejidad de los mismos.
Despus de establecer la presencia de un tumor, pueden rea-
lizarse ms estudios para determinar el estadio.
Estudios radiolgicos
Se comienza a estudiar al paciente, segn cada caso, con una
simple placa de trax, mamografas, radiografa simple de ab-
domen. En algunos casos se pueden incluir estudios radiogr-
ficos contrastados del tracto gastrointestinal.
La tomografa axial computada (TAC) combina las imgenes
radiolgicas con la tecnologa de las computadoras y muestra
cortes transversales mltiples de las estructuras internas. Estas
imgenes se basan en la diferencia de densidad de los tejidos;
en ocasiones se utilizan contrastes yodados para obtener im-
genes ms ntidas y detalladas.
Resonancia magntica nuclear (RMN)
La RMN proporciona imgenes de los tejidos blandos sin in-
terferencia de los huesos. Se coloca al paciente dentro de un
potente campo magntico, esto ocasiona el ordenamiento de
ciertos tomos dentro de las molculas celulares, las ondas
intermitentes de radio hacen que la energa se absorba y se
libere a medida que los ncleos atmicos cambian de orien-
tacin; esta energa liberada es detectada por una antena y
medida para ser enviada a la computadora, la que finalmente
procesa la imgenes.
Este procedimiento es excelente para visualizar los tejidos que
con otras tcnicas quedan ocultos por el tejido seo, como, por
14 Mdulo I

ejemplo, el sistema nervioso central, el mediastino, etc. La RMN un examen completo de laboratorio que incluya: hemograma
tambin muestra anomalas vasculares, edema y otros tumores. completo, qumica bsica, funcin heptica, funcin renal y
Esta tcnica diagnstica es la de eleccin para el diagnstico orina completa. Segn cada caso se pueden pedir valores de
de tumores cerebrales en la poblacin peditrica. electrolitos.

Ecografa Marcadores tumorales

Este procedimiento se basa en la emisin de ondas sonoras
en una zona determinada y stas, al chocar con estructuras
slidas, permiten visualizar imgenes ms densas.
La ecografa permite detectar masas abdominales, plvicas
o peritoneales. Asimismo, tambin evaluar masas en mama,
tiroides o prstata.
Centellograma
Para este estudio se inyecta al paciente con radioistopos y se
rastrean en los tejidos con los cuales tiene afinidad. Las con-
centraciones de los radioistopos en puntos focales indican
una mayor actividad celular; esto puede deberse a una enfer-
medad no oncolgica, a una infeccin o, bien, a un tumor.
Este procedimiento muchas veces se utiliza para detectar me-
tstasis seas.
Tomografa de emisin de positrones (PET)
Este procedimiento sirve para medir los procesos fisiolgicos
y bioqumicos. Las imgenes se obtienen por la absorcin se-
lectiva o la concentracin de compuestos marcados con radio
por parte de las clulas malignas.
El PET, a travs de las imgenes computarizadas de secciones
transversales, brinda informacin sobre la actividad biolgica
tumoral, ayuda a diferenciar los procesos benignos de los ma-
lignos y a evaluar respuesta a los tratamientos.
Los marcadores son hormonas, enzimas o antgenos pro-
ducidas por las clulas cancerosas. Estos elementos pueden
identificarse mediante pruebas de laboratorio o anticuerpos
monoclonales.
El primer marcador conocido fue la protena de Bence-Jones,
presente en el mieloma mltiple. Otros marcadores son la go-
nadotrofina corinica humana y la alfa-feto protena produci-
das por tumores de clulas germinales.
La sensibilidad y especificidad de los marcadores determinan
su utilidad en el diagnstico. El marcador ms sensible es
aquel que siempre se identificar en presencia de un tumor.
El ms especfico nunca ser positivo si no hay enfermedad.
La sensibilidad y especificidad varan; por ejemplo, el CA 15-3
es un antgeno del tejido mamario, es de baja sensibilidad en
las primeras etapas pero sirve para identificar diseminacin y
metstasis.
El antgeno carcinoembrionario conocido como CEA es un
antgeno identificado en el cncer colorrectal, pulmonar y
mamario. Luego se agreg un segundo marcador, el CA 72-4,
que produce una prueba ms sensible y es til para la detec-
cin del carcinoma colorrectal, gstrico y de ovario.
El antgeno prosttico especfico (PSA) se usa en la deteccin
del cncer de prstata, aunque los niveles pueden estar eleva-
dos en la enfermedad prosttica benigna; esto conlleva a un
estudio ms detallado del paciente.

Radioinmunoconjugados Tabla de marcadores de uso frecuente

Se usan para detectar y evaluar varios tumores, como los colo-
Marcador Aumento puede indicar Es til para
rrectales, en cabeza y cuello, mama, ovario, linfomas y melano-
mas. Se han identificado anticuerpos contra distintos tipos de CEA Cncer de mama, colorrectal o pulmonar Seguimiento y tratamiento

carcinomas que se marcan con un radioistopo y se administran Tamizaje de cncer de

Cncer de prstata o hipertrofia prost- prstata cuando se combina
al paciente para ayudar a la estadificacin de la enfermedad. PSA
tica benigna con examen rectal, monitorear
Los anticuerpos se fijan a los lugares donde hay tumores y la respuesta y recurrencia
centellografa ayuda a identificar a los que estn ocultos. GCH
Tumores de clulas germinales como Diferenciar tumores de clulas
testculo, algunos de ovario, embarazo germinales

Endoscopia Tumores de clulas germinales, cncer

Diferenciar tumores de clulas
AFP heptico, enfermedad heptica benigna,
Esta tcnica diagnstica ha avanzado mucho en los ltimos germinales
embarazo
aos y permite la visualizacin directa de muchos tejidos. La Monitorear respuesta al
CA-125 Cncer de ovario, colorrectal o gstrico
videocolonoscopia se usa en el diagnstico del cncer colorrec- tratamiento
tal, la broncoscopia es til en el diagnstico de cncer bronco CA-15-3
Cncer de mama recurrente o metas-
Monitorear la recurrencia
tsico
pulmonar, la gastrosocopia ayuda a diferenciar las causas de
los sntomas gstricos. De igual modo la broncoscopia es til Cncer de pncreas, colorrectal o
Monitorear la respuesta al
CA-19-9 gstrico, enfermedad intestinal o biliar
en el diagnstico de cncer larngeo. tratamiento
inflamatoria
Todas estas tcnicas, adems de permitir la visualizacin direc- Detectar la enfermedad
ta de los tejidos, facilitan la toma de biopsias. CA-72.4 Cncer de ovario, colorrectal o gstrico. primaria y monitorear la
evolucin del tratamiento
Monitorear el avance de la en-
Estudios de laboratorio CA-242 Cncer de pncreas fermedad, cuando se combina
Para la elaboracin del diagnstico es necesario contar con con el antgeno 19-9
 Manual de Enfermera Oncolgica 15

Graduacin Determinacin del grado tumoral

La graduacin es el sistema de clasificacin de las clulas de
GRADO DIFERENCIACIN DEFINICIN/CLULAS
acuerdo con la diferenciacin celular, esto quiere decir: com-
parar el grado de semejanza con las clulas normales en es- X No puede valorarse
tructura, funcionamiento y madurez. Clulas maduras que
Las clulas pueden obtenerse mediante examen citolgico, I Bien diferenciado. se asemejan al tejido
normal.
biopsias o reseccin quirrgica de una masa sospechosa.
Moderadamente Clulas con algn grado
II diferenciado. de inmadurez.
Citologa
Clulas inmaduras que
Consiste en el examen de clulas obtenidas mediante una tc- III Mal diferenciado. se asemejan poco al
nica de raspado como al PAP, puncin y obtencin de lquidos tejido normal.
corporales como aspiracin por toracocentesis, paracentesis o No se asemejan al
puncin lumbar o mtodos de lavado como el BAL. IV Indiferenciado. tejido normal.

Biopsia
Definiciones generales del sistema TNM
Son porciones de tejido obtenidas mediante procedimientos
quirrgicos; stos pueden ser a cielo abierto o bien mediante ESTADIO DEFINICIN
endoscopias o puncin con aguja abierta. En el caso de la Tumor Tamao, alcance y profundidad el
Primario tumor primario.
biopsia de mdula sea se realiza por puncin y aspirado con
una aguja especial. Es imposible valorar el tumor
T TX
primario.
Algunas tomas de muestra se pueden realizar por puncin
T0 No hay evidencia de tumor primario.
guiada por tomografa.
Tis Carcinoma in situ.
Estadificacin T1 a T4
Aumento del tamao o extensin del
Una vez confirmado el diagnstico histopatolgico de cncer, tumor primario.
sigue la etapa de estadificacin. ste es un sistema de clasifica- Metstasis Extensin y ubicacin de los ganglios
ganglionar regionales afectados.
cin basado en la extensin anatmica aparente del carcino-
ma; un sistema universal de estadificacin permite comparar Es imposible valorar los ganglios
N NX
linfticos regionales
los tipos de cncer de origen celular similar. Esta clasificacin
No hay metstasis en los ganglios
ayuda a determinar el plan de tratamiento y el pronstico N0
regionales.
para cada paciente., evaluar y comparar resultados de los tra-
Aumento del tamao y nmero de
tamientos en forma multicntrica. N1 a N3
los ganglios afectados.
La UICC desarroll un sistema de clasificacin de los tumores
Ausencia o presencia de diseminacin
adoptado posteriormente por el American Joint Committee Metstasis
a distancia de la enfermedad.
on Cancer (AJCC). Este sistema es el TNM y est basado en la Es imposible valorar la enfermedad
valoracin de 3 componentes bsicos: el TAMAO del tumor MX
a distancia.
primario (T), la ausencia o presencia de GANGLIOS o NDU- M
No hay diseminacin a distancia de la
M0
LOS LINFTICOS REGIONALES (N) y la ausencia o presencia de enfermedad.
METSTASIS A DISTANCIA (M). Diseminacin a distancia de la
M1
La informacin proveniente de la clasificacin TNM se combi- enfermedad.
na para definir el estadio del tumor. El estadio se determina
antes de comenzar el tratamiento y es fundamental para la
toma de decisiones. El estadio cambia con frecuencia despus
de una ciruga, cuando el estudio patolgico determina con
mayor precisin el tamao del tumor y la extensin ganglio-
nar. El estadio determinado antes del tratamiento se conoce
como estadio clnico (cTNM), y cuando se modifica despus de
la ciruga se denomina estadio patolgico (pTNM).
En algunos tipos de cncer se realiz un ajuste respecto a la
clasificacin TNM; tal es el caso de los tumores del SNC, donde
los indicadores ms importantes son el comportamiento bio-
lgico o la tasa de crecimiento, la localizacin y el tamao del
tumor; por consiguiente, toma en consideracin el grado (G)
y el tamao y ubicacin del tumor (T).
16 Mdulo I

8. Valoracin y plan de cuidados en 9. Cuidados de enfermera en el tra-

el paciente oncolgico. tamiento.
Autor: Lic. Nelson Kohen.
A) Radioterapia.
La valoracin del paciente oncolgico permite a los enferme- Autor: Lic. Carlos Gonzlez.
ros saber y ubicarse dentro de qu contexto social, cognitivo
y de salud se encuentra cada paciente. Si bien es importan- La radioterapia constituye, junto con la ciruga y la quimiote-
te, la valoracin no debe ser muy extensa, simplemente hay rapia, el tercer pilar bsico entre los instrumentos disponibles
que seguir una secuencia valorativa, organizada y sistemtica. para tratar el cncer. Consiste en la aplicacin controlada de
Para esto es importante saber qu preguntar, qu mirar y qu radiaciones ionizantes aplicadas de forma local, para lo que se
datos son relevantes para el tratamiento y seguimiento del utilizan diversos mtodos y tecnologas.
paciente. La aplicacin ms conocida de las radiaciones ionizantes son
Para simplificar el proceso de valoracin se detalla una valora- las de los aparatos de rayos X, tanto en el diagnstico (gam-
cin modelo, la cual es adecuable a cada paciente y contexto. magrafa) como en el tratamiento (radioterapia en oncologa)
mediante el uso de fuentes (cobaltoterapia) o aceleradores
de partculas.
Valoracin Acciones Resultado esperado Las radiaciones ionizantes pueden clasificarse se-
Educar sobre la importancia
Logar un adecuado nivel de gn:
hidratacin.
Turgencia de la hidratacin de la piel.
Conservar adecuados A - Sean fotones o partculas: radiacin electromagnti-
Piel y Hidratacin Ensear ejercicios para preser-
mucosas Lesiones var los accesos venosos.
accesos vasculares. ca o corpuscular.
Lograr un correcto
Acc. venosos Curacin de lesiones si las
mantenimiento de la piel y B - La ionizacin producida: directa o indirectamente
hubiera.
mucosas. ionizante.
Nivel nutricional C - La fuente de la radiacin ionizante: naturales o ar-
Denticin tificiales.
Educar sobre la dieta
Hbitos nutricionales
Estado balanceada. Mantener un correcto A) Segn sean fotones o partculas:
Posibilidades de una
nutricional Sugerir alimentos de fcil estado nutricional.
nutricin adecuada 1 - Radiacin electromagntica: tiene alta energa, no tiene
tolerancia.
Capacidad deglutoria
Tolerancia a las ingestas masa ni carga y tiene mucha penetracin. Se origina en un
Desarrollar nivel de alerta istopo o en un tubo de rayos X.
Diuresis. Ritmo y sobre la importancia de la 2 - Radiacin corpuscular: incluye a las partculas alfa (ncleos
Informar sobre la importan-
caractersticas. diuresis.
Eliminacin cia de la diuresis. de Helio), beta (electrones y positrones de alta energa), pro-
Catarsis. Frecuencia y Desarrollar nivel de alerta so-
Favorecer la catarsis
caractersticas. bre la presencia de sangre, tones, neutrones y otras partculas que slo se producen por
mucus o pus en las heces.
los rayos csmicos o en aceleradores de muy alta energa.
Ensear normas de higiene
corporal y bucal.
Logar una correcta higiene B) Segn la ionizacin producida:
Higiene corporal corporal y bucal.
Higiene bucal
Pautas adecuadas al medio
Adecuar las normas de 1 - Radiacin directamente ionizante: suele comprender a
Higiene en relacin a la limpieza del
Higiene y limpieza
hogar.
higiene a las posibilidades. las radiaciones corpusculares formadas por partculas car-
domiciliaria. Lograr conciencia en rela-
Lavado de manos.
cin al lavado de manos. gadas que interaccionan de forma directa con los electro-
Lavado de los alimentos.
nes y el ncleo de los tomos de molculas blanco como el
Intensidad Mantener el dolor oxgeno. Suele poseer una transferencia lineal de energa
Plan analgsico Explicar la importancia del controlado.
Dolor alta.
Conocimiento sobre cumplimiento de las dosis. Aprendizaje sobre dosifica-
dosificacin cin de la medicacin. 2 - Radiacin indirectamente ionizante: est formada por
las partculas no cargadas como los fotones, los neutrinos
o los neutrones, que al atravesar la materia interaccionan
con ella produciendo partculas cargadas, siendo stas las
que ionizan a otros tomos. Suelen poseer una baja trans-
ferencia lineal de energa.
C) Segn la fuente de la radiacin ionizante:
1 - Las radiaciones naturales: proceden de radioistopos
que se encuentran presentes en el aire, el cuerpo humano,
los alimentos, la corteza terrestre o el espacio (radiacin
csmica). Son radiaciones no producidas por el hombre.
Ms del 80% de la exposicin a las radiaciones ionizantes a
la que est expuesta la poblacin proviene de las fuentes
naturales.

2 - Las radiaciones artificiales: estn producidas mediante
ciertos aparatos o mtodos desarrollados por el ser huma-
no, como, por ejemplo, los aparatos utilizados en radiolo-
ga, algunos empleados en radioterapia; tambin los mate-
riales radiactivos que no existen en la naturaleza pero que
el ser humano es capaz de sintetizar en reactores nucleares
o aceleradores.
Las radiaciones con poder ionizante (electromagnticas o
particuladas) son aquellas capaces de romper fuertes enlaces
qumicos biolgicamente relevantes, como los que dan estabi-
lidad a la estructura del ADN.
Las radiaciones ionizantes provocan destruccin celular; en
algunos casos mediante impacto directo sobre la molcula
de ADN, aunque son ms las clulas que se ven daadas por
un efecto indirecto. Como consecuencia se produce un dao
irreparable y la muerte celular inmediata. Algunas clulas lo-
gran sobrevivir, pero son incapaces de subdividirse y mueren
durante la mitosis o se degeneran lentamente.
La respuesta provocada en los tejidos irradiados se denomina
radiosensibilidad, entendida sta como el efecto deseado para
lograr la erradicacin del tumor y la probabilidad de que una
clula muera al intentar la divisin, independientemente del
tiempo que tarde en iniciar la divisin (ver tabla 1)
TABLA 1. TIPOS DE TUMORES Y RADIOSENSIBILIDAD
TUMOR RADIOSENSIBILIDAD
LINFOMA
LEUCEMIA ALTA
SEMINOMA
TUMORES ORL
VESICAL
EPITELIAL
CRVIX
TRACTO DIGESTIVO MEDIA
HEPATOMA
PNCREAS
RENAL
SARCOMA
RABDOMIOSARCOMA BAJA
Iwamoto, R.: Radioterapia, en: Otto, S. E. (ed.): Enfermera oncolgica.
Algunos tejidos, los ms radiosensibles, resultan severamente
daados al ser sometidos a dosis mnimas de radiacin (ova-
rio, testculo, cristalino, mdula sea); otros, ms resistentes,
conservan su estructura microscpica bsica y su funcin ante
dosis teraputicas usuales (hueso, msculo, tejido nervioso).
Tal diferencia est principalmente condicionada por la fre-
cuencia de multiplicacin celular: en general, a mayor proli-
feracin, mayor sensibilidad a la radioterapia, ya que habr
una proporcin ms alta de clulas en etapa reproductiva,
propensas a resultar daadas por efecto de la radiacin du-
rante la fase de sntesis.
La exuberante proliferacin de clulas, que en algunos tejidos
sanos expresa el necesario recambio, en tumores malignos es
Manual de Enfermera Oncolgica 17
un signo de agresividad, es decir, de rpido crecimiento y dis-
posicin a invadir tejidos.
Entre las clulas normales de alta frecuencia reproductiva se
cuentan las de la capa externa de la piel (epidermis), las que
tapizan el interior del tubo digestivo (formando la denomina-
da capa mucosa), las que integran los folculos pilosos (donde
nace el pelo) y las que dan origen a las clulas sanguneas
(glbulos blancos, glbulos rojos), localizadas en la mdula
sea. Ello explica ciertos efectos adversos conocidos de la ra-
dioterapia, asociados a trastornos del aparato digestivo, clu-
las sanguneas, piel y cabello, dependiendo de cules tejidos
estn incluidos en el campo irradiado.
En resumen, la respuesta al tratamiento y las alteraciones in-
ducidas por un tratamiento radiante dependern bsicamen-
te de los tipos tumorales afectados, del volumen afectado y
de la dosis administrada y la fraccin de dosis.
Cada vez que un paciente se expone a un haz de radiacin
se dice que ha recibido una sesin de tratamiento (dosis tera-
putica). Recibe irradiacin sobre la zona tumoral y/o sobre
el rea ganglionar cercana, y cada una de ellas (volumen blan-
co) se trata con haces de radiacin de diferentes incidencias,
lo que se denomina campo de tratamiento.
Con el propsito de minimizar el inevitable dao provocado
por los rayos en todo su recorrido y de proteger las adyacen-
cias del tumor irradiado (tejido sano), se emplean equipos y
tcnicas que actualmente permiten una mayor concentracin
de la dosis en el sitio enfermo, mejorando la eficacia y limitan-
do las toxicidades del tratamiento.
Propsitos de los tratamientos de radioterapia
Cuando se cumplen los criterios que respaldan su indicacin,
la radioterapia, en forma exclusiva o combinada (principal-
mente con quimioterapia), puede utilizarse con intenciones
diversas:
Intencin curativa: como nico tratamiento (ej.: algunos
linfomas y tumores de cabeza y cuello en estadios tem-
pranos) o en combinacin con quimioterapia (ej.: tumores
anales y de cuello uterino localizados).
Radioterapia adyuvante: es un tratamiento auxiliar y
complementario, empleado luego del tratamiento princi-
pal a fin de obtener mejores resultados. Ejemplos: segn
la extensin de la enfermedad, est indicado en tumores
endometriales (del cuerpo uterino), mamarios, digestivos,
pulmonares y otros, generalmente cuando hay certeza o
sospecha de residuo tumoral (macro o microscpico) des-
pus de la ciruga.
Radioterapia neoadyuvante: facilita la ejecucin posterior del
tratamiento principal (habitualmente la ciruga). La respuesta
favorable a la radioterapia neoadyuvante puede motivar la
eleccin de procedimientos quirrgicos menos invasivos, o me-
nos cruentos, y producir mejores resultados desde el punto de
vista oncolgico. Ejemplos: tumores de recto cuya extirpacin
hace peligrar la conservacin del rgano mismo; algunas varie-
dades de sarcomas (tumores originados en tejidos de sostn)
18 Mdulo I
que luego deben ser operados con mrgenes amplios.
Radioterapia paliativa: destinada exclusivamente a mitigar
sntomas.
Ejemplos:
Dolor seo: la radioterapia puede aliviar el dolor ocasiona-
do por metstasis seas, fortaleciendo asimismo al hueso
daado. Ejemplo: metstasis vertebrales de cncer pulmo-
nar, mamario y otros.
Oclusin de tubo digestivo: mediante radioterapia es posi-
ble liberar transitoriamente la luz en algn sector del tubo
digestivo, restituyendo as el trnsito de su contenido. En
general se utiliza en tumores primarios del esfago que no
pueden tratarse sino con intencin paliativa.
Tumores sintomticos irresecables (imposibles de extirpar)
o inoperables (con ciruga contraindicada): los sntomas en
general son debidos al compromiso de estructuras nervio-
sas y/o vasculares. Ejemplos: tumores del vrtice pulmo-
nar; adenomegalias (ganglios linfticos aumentados de
tamao) en pelvis o cuello; tumores ubicados en la regin
retroperitoneal, etc.
Radioterapia intraoperatoria: es la administracin de una
dosis nica de radioterapia durante la ciruga.
Tipos de radioterapia
Segn la forma de administrar la radiacin ionizante
Radioterapia externa o teleterapia: la fuente de irradia-
cin est a cierta distancia del paciente en equipos de
grandes dimensiones como la unidad de cobalto, cuya
radiacin de rayos gamma penetran ms en profundidad
(0,5 cm el 100 % de dosis). A partir de los aos 70 surgie-
ron los aceleradores lineales de electrones que producen
tanto rayos X de alta energa, el 100 % de la dosis va como
electrones que sirven para tratar tumores superficiales.
Radioterapia interna o braquiterapia: es el tratamiento
radioterpico que consiste en la colocacin de fuentes ra-
diactivas encapsuladas dentro o en la proximidad de un
tumor (distancia corta entre el volumen a tratar y la
fuente radiactiva).
Radioterapia externa o teleterapia
La radioterapia externa es la variante ms utilizada y la que
ms ha evolucionado gracias a la introduccin de nuevas
tecnologas; basada en emisiones radiactivas de una fuente
distante, los pacientes reciben la radiacin de forma fraccio-
nada. Mediante la planificacin computada del tratamiento
es posible distribuir la dosis de acuerdo a las necesidades tera-
puticas, protegiendo los tejidos prximos al blanco elegido.
Existen dos modalidades:
Red artificial: Acelerador lineal de partculas: se trata de
equipos altamente sofisticados, su utilidad en los tratamien-
tos de alta precisin los hace insustituibles en la radioterapia
actual. Tienen la posibilidad de generar radiacin corpuscu-
lar (electrones) o electromagntica (fotones). Segn el tipo
de energa y las caractersticas del haz empleado, permite
tratar tumores superficiales (con electrones) o profundos
(con fotones de distintas energas).
Red natural: Unidades de cobalto 60: contienen istopo
radiactivo (cobalto 60) alojado en el cabezal de la unidad
que emite radiacin gamma. Su poder de penetracin per-
mite tratar tumores profundos.
Habitualmente, el tratamiento dura semanas, durante las cua-
les el paciente concurre para las sesiones programadas, en
semanas consecutivas, una o dos veces por da.
Sin importar la dosis recibida, al paciente en tratamiento no
le es posible percibir directamente la radiacin sta no se
ve, no se palpa, no se oye, no se huele; por consiguiente, si
hay dolores o molestias durante o despus de la radioterapia,
stos pueden ser o no interpretados como efectos colaterales
de las aplicaciones ya realizadas, pero jams como consecuen-
cia de radiacin presente en el cuerpo.
En otras palabras: el paciente en tratamiento con radioterapia
externa no lleva consigo la radiacin aplicada! De modo que
exponerse a radioterapia externa no es de por s una razn
vlida para restringir el contacto con otras personas.
Radioterapia interna o braquiterapia
Se usan istopos radiactivos en contacto directo con los te-
jidos tumorales o se sita la fuente radiactiva en la cavidad
anatmica en la que se localiza el tumor. De esta forma, se
logra administrar dosis altas de radiacin en perodos cortos
de tiempo (de uno a siete das), sin dao para el tejido cir-
cundante.
El procedimiento de insercin quirrgica de la fuente radiac-
tiva se denomina implante. El paciente requiere ingreso y
aislamiento en condiciones extremas de radioproteccin. Una
de las caractersticas de esta modalidad de tratamiento es
la posibilidad de suministrar dosis altas de radiacin en los
tejidos que estn muy prximos a la fuente radiactiva y de
hacer caer bruscamente la dosis al separarse de la fuente unos
milmetros, lo que permite un menor dao sobre los tejidos
adyacentes.
Aunque el progreso de la radioterapia externa fue restrin-
giendo el uso de la braquiterapia, algunas de sus indicaciones
no han perdido vigencia. En ciertos estadios de tumores ori-
ginados en cuello y cuerpo uterino, la combinacin de bra-
quiterapia con radioterapia externa es considerada la mejor
opcin teraputica.
Existen tres modalidades de braquiterapia:
Braquiterapia endocavitaria: las fuentes radiactivas atra-
viesan literalmente el tejido tumoral. Se introducen dispo-
sitivos que se adecuan a la cavidad del rgano a tratar
(cilindros vaginales, colpostatos, sondas endouterinas,
endoesofgicas, endobronquiales, etc.). Los tumores ms
comnmente tratados con esta modalidad son los gineco-
lgicos y los urolgicos. El istopo ms usado es el Cesio
137.
Braquiterapia intersticial: en este caso se introducen agujas
huecas a travs del rea tumoral. Estas agujas pueden hacer

de gua para la introduccin posterior de tubos huecos de
plstico por los que circular la fuente radiactiva.
Braquiterapia de contacto superficial: aqu los tubos estn
en contacto generalmente con la piel, adoptando su forma
y sujetos con moldes. Se ha utilizado para epiteliomas de
nariz y resto de la cara.
Segn el sistema de carga del implante radiactivo
Braquiterapia de carga inmediata: utiliza un sistema que
se carga al finalizar la colocacin de los aplicadores en el
tumor.
Braquiterapia de carga diferida: utiliza, durante el proce-
so de implantacin intersticial o endocavitaria, vectores
o portadores huecos que, posteriormente y comprobada
por rayos X su adecuada colocacin con fuentes ficticias,
se carga en la habitacin en donde permanecer el pa-
ciente durante el tratamiento, manualmente o mediante
control remoto.
Segn la tasa de dosis de radiacin que se administra en la
braquiterapia
Braquiterapia de baja tasa: en este tipo, la radiacin libera-
da por unidad de tiempo de la sustancia radiactiva es baja,
por lo que el paciente debe permanecer durante varias
horas, generalmente dos o tres das aislado en una habi-
tacin, para poder recibir la dosis determinada. Adems,
el personal sanitario se irradia al introducir los hilos del
material radiactivo dentro de los tubos insertados en el
paciente.
Braquiterapia de media tasa: la radiacin liberada por uni-
dad de tiempo de la sustancia radiactiva es intermedia,
por lo que el paciente debe permanecer desde varios mi-
nutos hasta varias horas aislado en una habitacin, para
poder recibir la dosis determinada.
Braquiterapia de alta tasa: se utiliza una sustancia radiac-
tiva que libera mucha radiacin en poco tiempo, general-
mente Iridio 192 de alta tasa. Cada sesin de tratamiento
dura muy pocos tiempo, generalmente menos de 10 minu-
tos. Requiere aparatologa compleja y cara.
La radioterapia puede afectar los tejidos sanos cercanos al
rea de tratamiento y, como consecuencia, pueden aparecer
efectos secundarios.
Los efectos secundarios de la radioterapia son difciles de
prever con exactitud, ya que dependen de mltiples factores,
como son la zona del organismo donde se realiza el trata-
miento, la dosis, el fraccionamiento y la susceptibilidad indi-
vidual de cada persona; de hecho, en algunas se producen
efectos mnimos, mientras que en otras stos son ms serios y
es necesario administrar tratamiento mdico para su control.
Efectos secundarios generales
Cansancio (astenia)
Es frecuente que durante el tratamiento radiante el paciente se
encuentre ms cansado de lo habitual. Puede ser consecuencia
Manual de Enfermera Oncolgica 19
del propio tratamiento, de otros tratamientos asociados y del
desplazamiento diario al hospital.
Esta sensacin de cansancio es temporal y desaparece algn
tiempo despus de finalizar la radioterapia. Aunque algunas
personas continan realizando sus tareas normales, es acon-
sejable que descanse unas horas tras recibir la sesin de ra-
dioterapia.
Reacciones en la piel
A lo largo del tratamiento, la piel de las reas tratadas puede
sufrir alteraciones muy similares a una quemadura solar.
Tras dos o tres semanas de radioterapia aparece una colora-
cin rojiza (eritema) en la piel de la zona en tratamiento. Se-
gn avanza el mismo, esa rea va adquiriendo una coloracin
ms pigmentada y oscura, que desaparecer en uno o dos
meses tras finalizar la terapia.
En algunas ocasiones y, generalmente debido a la susceptibi-
lidad individual y la zona de la piel (pliegues), la radioterapia
puede dar lugar a dermatitis ms severas que requieran trata-
miento especfico por parte del personal sanitario.
Cada del pelo
La radioterapia destruye el folculo piloso, por lo cual aproxi-
madamente a las dos o tres semanas de iniciar el tratamiento
se aprecia, exclusivamente en la zona irradiada, una cada de
pelo.
Esta cada puede ser reversible (si se han administrado dosis
bajas de radioterapia), aunque el pelo saldr ms dbil y en
menor cantidad. Cuando se alcanzan dosis altas, esta prdida
de pelo suele ser definitiva.
Mucositis (alteraciones de la mucosa)
Inicialmente se observa un enrojecimiento de la mucosa de la
boca que ocasiona ligeras molestias. Segn aumenta la dosis
recibida, comienzan a aparecer pequeas heridas en la muco-
sa (aftas), generalmente muy molestas y que pueden requerir
un descanso en el tratamiento. Estas alteraciones desapare-
cen tras finalizar la radioterapia.
B) Quimioterapia.
Autoras: Lic. Adriana Vallejos y Lic. Mara Senz.
Objetivo
Evitar la multiplicacin de las clulas cancerosas, la invasin
a los tejidos subyacentes o el desarrollo de metstasis.
Definicin
La quimioterapia consiste en la administracin de medicamen-
tos antineoplsicos para tratar el cncer. Es una de las cuatro
modalidades de tratamiento que ofrecen curacin, control
o paliacin; las otras tres son la ciruga, la radioterapia y la
bioterapia.
Principios de la quimioterapia
Ciclo de generacin celular
El ciclo celular es una secuencia de sucesos cuyo resultado es la
20 Mdulo I
replicacin del cido desoxirribonucleico (DNA) con distribucin
igual en las clulas hijas; este proceso es llamado mitosis. Las clu-
las normales y las cancerosas pasan por el mismo ciclo de divisin.
Barrera hematoenceflica
La barrera hematoenceflica se compone de estructuras celu-
lares que impiden la entrada de ciertas sustancias al cerebro o
al lquido cefalorraqudeo. En muchos casos la barrera acta
como un tamiz, que protege al cerebro y al LCR de partculas
o agentes dainos. Su permeabilidad se vuelve inconstante
ante la presencia de un tumor; tiende a ser mayor en el centro
o cerca de l, en donde el riego sanguneo por lo general es
menor.
Factores que influyen en la seleccin de medicamentos
Condiciones del paciente.
Tipo celular del cncer.
Velocidad de absorcin del medicamento.
Localizacin del tumor (muchos medicamentos no cruzan
la barrera hematoenceflica).
Carga tumoral (los tumores ms grandes por lo general
responden menos a la quimioterapia).
Resistencia del tumor a la quimioterapia (las clulas can-
cerosas pueden hacer mutaciones y producir varias clulas
malignas distintas a las originales).
Quimioterapia combinada
Las quimioterapias se administran en combinacin para in-
tensificar la capacidad de destruir clulas cancerosas con un
rango de toxicidad tolerado.
La eleccin de las combinaciones depende de:
Efectividad como agentes nicos.
Resultados de una mayor destruccin de la masa tumoral.
Prolongacin de supervivencia del paciente.
Accin sinrgica.
Diversos grados de toxicidad.
Mecanismos variados de accin.
Administracin de cursos repetidos para minimizar los
efectos inmunosupresores que de otra manera podran
presentarse.
Administracin de la quimioterapia
La dosis de la quimioterapia se calcula segn la superficie corporal
(SC), tanto en nios como en adultos.
La dosis se prescribe en miligramos por metro cuadrado.
La preparacin de la medicacin debe realizarse con normas es-
trictas de seguridad para el operador y la solucin, con tcnica
asptica, en campanas con salida al exterior o bajo flujo laminar.
Estos medicamentos pueden administrarse por diferentes vas.
Consideraciones para la administracin de medicamentos
quimioteraputicos
Utilizar los 5 correctos: paciente, medicacin, dosis, va, da
y fecha.
Verificar antecedentes de alergia del paciente.
Manipulacin de agentes quimioteraputicos
Muchos de los agentes quimioteraputicos son carcinognicos,
mutagnicos, teratognicos, o cualquier combinacin de los
tres. La exposicin puede ocurrir por inhalacin, absorcin o
digestin.
Para tener en cuenta durante la manipulacin de la medicacin:
Preparacin de la medicacin.
Administracin de los medicamentos.
Eliminacin de los artculos y medicamentos no utilizados.
Cuidado de enfermera con los pacientes que reciben qui-
mioterapia.
Enseanza al paciente.
Prcticas de uso relacionadas con la salud reproductora.
En las instituciones donde enfermera prepara la quimiotera-
pia, hay que tener en cuenta realizarla bajo flujo laminar u
otro sistema con ventilacin al exterior, antiparras protecto-
ras, guantes de ltex, camisoln.
Los guantes deben cambiarse entre la preparacin y la admi-
nistracin del medicamento, primando en todos los casos la
higiene de las manos.
Recomendaciones
Lavarse las manos antes y despus de la manipulacin de
los medicamentos.
Restringir la permanencia en el lugar donde se preparan
las medicaciones.
Manejar la medicacin con guantes.
Utilizar tcnica asptica para la preparacin de la medicacin.
Mantener la mesada para la preparacin de los medica-
mentos limpia, seca y libre de objetos innecesarios.
Limpiar la mesada con alcohol al 70% antes de colocar la
medicacin para su preparacin.
Rotular los medicamentos.
Administracin de medicacin
Usar guantes.
Transportar la medicacin en bandeja, o similar, con gasas.
Utilizar antisptico para limpiar o aislar puerto de coloca-
cin de la misma.
Informar al paciente sobre el procedimiento.
Desechar insumos o medicacin no utilizada en office de
Enfermera o lejos de la unidad del paciente.
Capacitacin del personal de enfermera
El personal de enfermera debe capacitarse para conocer
beneficios, riesgos reales y potenciales de la quimioterapia,
manejo de los frmacos, preparacin, toxicidad y efectos se-
cundarios, garantizando as el cumplimiento del tratamiento.
Manejo de extravasacin
La extravasacin vesicante es la fuga accidental de un medi-
camento que causa dolor, necrosis o formacin de escaras
en el tejido subcutneo. Las lesiones que pueden aparecer
son:

Escaras en el tejido.
Infeccin.
Dolor.
Prdida de la movilidad en una extremidad.
El deterioro tisular se relaciona con:
El potencial vesicante de la medicacin.
El tiempo de exposicin tisular.
El lugar y el dispositivo usado para la venopuncin.
La tcnica para insertar la aguja.
El tipo de respuestas tisulares del paciente.
La concentracin de la medicacin.
La lesin producida por extravasacin sera retrasada cuando
se produce 48hs. despus de la administracin de la medica-
cin.
La lesin por extravasacin puede ser sutil y progresiva. Los
primeros sntomas incluyen dolor o ardor en el lugar de la
venopuncin, eritema, edema y esfacelacin de la piel superfi-
cial. Puede ocurrir que la necrosis tisular se desarrolle luego de
una o cuatro semanas despus de la extravasacin.
Prevencin de la extravasacin
Conocer frmacos vesicantes antes de su administracin.
Comprobar permeabilidad y retorno venoso de la va peri-
frica antes, durante y despus de la medicacin.
Informar a los pacientes los sntomas que provoca una va
infiltrada para que el personal pueda detectarla tempra-
namente.
Identificar factores de riesgos, como venopunciones mlti-
ples, tratamientos previos, etc.
Considerar acceso venoso central en pacientes con vas
perifricas difciles o con sensibilidad.
Verificar cuidadosamente el ritmo de goteo y el tiempo de
administracin de los citostticos.
Administrar el frmaco en un lugar seguro y tranquilo.
Observar el sitio de puncin y extremidad durante la in-
fusin.
Observar la presencia de signos clnicos de extravasacin:
dolor, quemazn, tumefaccin, duda o ausencia del retor-
no sanguneo.
Elegir, en primera instancia, venas distales que permitan,
luego, utilizar venas principales.
Administrar frmacos vesicantes mediante una conexin
en Y a una perfusin de suero fisiolgico.
Al administrar ms de un frmaco, el vesicante se adminis-
trar en ltimo lugar.
Cuidados en la extravasacin
Ante una extravasacin, se deben conocer los protocolos ins-
titucionales para su manejo, contar con antdotos aprobados
para ser utilizarlos inmediatamente luego de que se produzca
o se sospeche la misma.
Detener la infusin.
Manual de Enfermera Oncolgica 21
No extraer la aguja, ni el catter.
Aspirar el residuo del frmaco.
Administrar antdoto (corticoides, dimetil-sulfxido).
Retirar la aguja o el catter si fracasa la aspiracin del resi-
duo del frmaco en la sangre.
No presionar la zona de extravasacin.
Aplicar compresas fras o calientes segn las indicaciones.
Elevar la extremidad.
Registrar, en la hoja de enfermera, la medicacin infiltra-
da, el sitio y las respuestas o los efectos desfavorables al
tratamiento.
Anafilaxis
El personal de enfermera debe estar alerta y preparado para
cualquier complicacin de anafilaxis del paciente. Debe cono-
cer los medicamentos que pueden causar la misma y antici-
parse con la preparacin de la medicacin necesaria para las
intervenciones pertinentes.
Los suministros y medicamentos de urgencia para manejar la
anafilaxis incluyen:
Aminofilina inyectable, clorhidrato de defenhidramina,
dopamina, epinefrina, heparina, hidrocortisona.
Oxgeno, dispositivos para su administracin (bolsa de re-
animacin, mascarillas) y equipo para va area artificial
(laringoscopio, tubo endotraqueal).
Equipo para aspiracin de secreciones.
Solucin isotnica.
Equipo para accesos venosos perifricos y centrales.
Signos y sntomas de la anafilaxis:
Ansiedad, hipotensin, urticaria, cianosis, dificultad respi-
ratoria, calambres abdominales, enrojecimiento y escalo-
fros.
Cuidados de enfermera ante la anafilaxis:
Detener la infusin.
Mantener una solucin intravenosa con solucin isotnica.
Colocar al paciente con la cabecera elevada.
Avisar al mdico.
Mantener la va area permeable.
Administrar medicacin segn indicacin mdica.
Registrar episodio en la hoja de enfermera.
Seguimiento del paciente.
Nuseas y vmitos
Las nuseas y vmitos se producen por la administracin de
la quimioterapia. Enfermera debe evitar o aliviar situaciones
que la produzcan. Generalmente se administra antiemticos
30 minutos antes de la alimentacin de manera habitual du-
rante los das posteriores al protocolo.
Cuidados de enfermera
Administrar antiemticos antes, durante y luego del trata-
miento segn prescripcin mdica.
Reconocer y disminuir los factores que contribuyen o au-
mentan las nuseas o vmitos.
Interrogar al paciente sobre sus gustos alimentarios.
22 Mdulo I
Evitar alimentos condimentados.
Ofrecer la alimentacin a temperatura ambiente o fra.
Promover la alimentacin fraccionada, lquida o semil-
quida.
En caso de vmitos abundantes, suspender la alimentacin
y avisar al mdico.
Ensear al paciente estrategias para que no se produzcan.
Realizar control de peso diario.
Fomentar y facilitar la ingesta de alimentacin agradable
para el paciente.
Evitar los alimentos grasosos, los muy dulces y los caramelos.
Considerar las actividades de entretenimiento.
Monitorizar estado de los lquidos y de los electrolitos.
Los agentes antiemticos EV son:
Metoclopramida: 30 minutos antes y despus de la quimio-
terapia. Puede administrarse luego cada cuatro a seis horas.
Dexametasona: 30 minutos antes de la quimioterapia.
Lorazepan: 30 minutos antes de la quimioterapia.
Defenhidramina: 30 minutos antes de la quimioterapia.
Ondasetrn: 30 minutos antes de la quimioterapia, cuatro
a ocho horas despus o por infusin contina.
Las dosis y horarios dependen de la gravedad del episodio
emtico.
Estomatitis
Cuidados de enfermera
Resaltar la importancia del uso de enjuagues e higiene bu-
cal, como mnimo cuatro veces al da.
Valorar la mucosa bucal diariamente para detectar signos
de alarma.
Reconocer riesgos potenciales.
Recomendar el uso de cepillos de dientes con cerdas sua-
ves y la aplicacin frecuente de lubricantes en los labios.
Evitar alimentos muy calientes, cidos y picantes.
Reducir la ingesta de caf, tabaco y alcohol.
Utilizar enjuagues bucales con analgesia, antisptico y pro-
tector gstrico.
Utilizar antimicticos orales.
Utilizar dentaduras postizas slo durante la alimentacin.
Sustituir alimentos slidos por pur o lquidos.
Mantener un buen aporte nutricional.
Mucositis rectal
Los sntomas pueden aparecer cinco das despus de la qui-
mioterapia.
Cuidados de enfermera
Valorar las caractersticas de las heces.
Aumentar los alimentos con bajo residuo y fciles de di-
gerir.
Aumentar el consumo de lquidos.
Explicar la importancia de lavar el rea rectal despus de
cada deposicin, secarla con golpes suaves o dejar que se
seque sola.
Colocar crema protectora si est indicada.
Mucositis vaginal
Los sntomas pueden aparecer de tres a cinco das despus de
la quimioterapia.
Cuidados de enfermera
Informar al mdico cualquier anormalidad que pueda ob-
servar en la zona vaginal.
Realizar baos de asiento, segn protocolo de la institu-
cin (con agua tibia y sal o con medicacin utilizada para
aliviar el prurito vaginal y el dolor).
Evitar colocar protectores con perfume, ropa interior de
lycra (utilizar slo de algodn).
Alteracin del gusto
Es habitual que los pacientes que reciben quimioterapia refie-
ran un sabor metlico e inspido en los alimentos.
Cuidados de enfermera
Informar sobre la posibilidad de que aparezca este problema.
Tomar medidas para disminuir la alteracin del sabor:
mantener una buena higiene bucal, sustituir alimentos que
puedan tener sabor desagradable, ingerir alimentos fros o
templados, evitar caf, ajo, etc.
Disminuir estmulos ambientales que puedan provocar
trastornos sensoriales.
Estreimiento
Se denomina estreimiento a la alteracin en la eliminacin
de las heces con un intervalo mayor a 48 hs, que puede estar
causado por algunas quimioterapias.
Cuidados de enfermera
Ofrecer abundante lquido y alimentos no fermentables
para estimular la movilizacin gstrica.
Ofrecer alimentacin a base de fibra.
Realizar movilizacin frecuente del paciente, segn posibilidad.
Complicaciones posibles: leo paraltico, fisuras anales y
hemorroides.
Alopecia
Cuidados de enfermera
Brindar informacin, anticipada, sobre la cada del cabello.
Aconsejar el uso del pauelo, gorro o pelucas previo a la
alopecia.
Recomendar la utilizacin de cepillos con cerdas suaves.
Explicar que la alopecia es reversible.
Evitar lavar el cabello diariamente.
Cambios de la piel
Cuidados de enfermera
Realizar higiene, en lo posible con jabn hidratante.
Usar preparaciones tpicas para minimizar el prurito, como
las cremas o lociones que contienen vitaminas A, D o E.
No utilizar perfumes ni lociones corporales.
Evitar ropa de lana o pana, y la ropa muy ajustada.
Evitar la diaforesis que exacerba el prurito.
 Manual de Enfermera Oncolgica 23

Anexo Quimioterapia. Medicacin no vesicante y Medicamentos que pueden producir asfilaxia

vesicante a la extravasacin
Medicamentos Signos y sntomas
Medicacin no vesicante Dificultad respiratoria, aumento de pulso, hipo-
tensin, edema facial, ansiedad, enrojecimien-
Nombre genrico Nombre comercial Accin farmacolgica
Asparginasa to, urticaria; el riesgo de anafilaxia aumenta
Asparginasa Elspar Enzimas cada administracin.
Bleomicina Blenoxane ATB
Disnea, hipotensin, aumento de pulso y la
Carboplatino Paraplatin Alquilante Bleomicina
respiracin, exantema

Cisplatino Platinol Alquilante Etopsido Hipotensin grave, ansiedad, aumento del

(Vepesid) pulso y la respiracin, fiebre.
Ciclofosfamida Cytosar.u Alquilante
Hipertensin o hipotensin, aumento de la
Docetaxel Taxotere Antimicro-tbulo Paclitaxel
temperatura y el pulso, desasosiego, broncoes-
(Taxol)
pasmos, enrojecimiento facial, urticaria.
Fludarabina Fludara Antimetabolito
Docetaxel
Fluoruracilo Efudex Antimetabolito Lumbalgia intensa
(Taxotere)
Ifofosfamida IFEX Alquilante
Metotrexate Metotrexate Antimetabolito
Mitoxantrona Novantrone ATB C) Ciruga.
Inhibidor de la Autor: Lic. Carlos Gonzlez.
Topotecn
Topoisomerasa
El tratamiento del cncer se basa, segn los casos, en el em-
Medicacin irritante a la extravasacin pleo aislado, simultneo o sucesivo de la ciruga, la radiote-
Nombre genrico Nombre comercial Accin farmaco- rapia y la quimioterapia, a las que en algunas ocasiones se
lgica aaden la hormonoterapia y la inmunoterapia. La ciruga
Carmustina (BCNU) BiCNU Alquilante constituye la modalidad teraputica ms frecuentemente uti-
Dacarbacina DITC-Dome Alquilante lizada, ya sea en forma aislada o, bien, en combinacin con
otros mtodos. Por otra parte, hoy en da se sostiene que la
Inhibidor de la
Etopsido VePesid ciruga es el procedimiento que ms xitos definitivos produce
Topoisomerasa
Estreptozocina Zanosar ATB
en el tratamiento de los tumores.
La ciruga oncolgica desempea un papel insustituible en el
Paclitaxel Taxol Antimicro-tbulo
tratamiento del tumor primario y, en algunas localizaciones
metastsicas, la adecuada teraputica primaria con un defini-
Medicacin vesicante a la extravasacin tivo tratamiento quirrgico y el manejo de otras estrategias
Nombre genrico Nombre comercial Accin farmacolgica esenciales permiten el control del tumor y mejorar la calidad
Dactinomicina Actinomicina D, ATB de vida del paciente.
Cosmegen Gracias a los adelantos en las tcnicas quirrgicas, usualmente
Cerubidina, Dau- ligados a nuevas tecnologas, hoy es posible minimizar el dao
Daunorrubicina ATB
nomycin
que provocan diversas intervenciones. Hasta hace poco tiem-
Doxorrubicina Adriamycin Antraciclinas po, para cualquier cirujano era impensable realizar cirugas
Doxorrubicina comunes como, por ejemplo, una histerectoma (extirpacin
Pharmorubin Antraciclinas
liposomal del tero) o una colecistectoma (extirpacin de la vescula
Idarrubicina Idamycin ATB biliar) sin dejar una gran cicatriz, producto de una gran inci-
Gemcitabina Gemtro Antimetabolito sin. Actualmente, con el empleo de mtodos laparoscpicos,
Mitomicina C Mutamycin ATB pueden evitarse tanto las grandes cicatrices como los largos
Vinblastina Velban Alcaloide de la vinca perodos posoperatorios y ciertas complicaciones en toda una
variedad de intervenciones quirrgicas.
Vincristina Oncovin Alcaloide de la vinca
Otras mejoras indudables, sin las cuales la ciruga no hubiera
Vinorelbina Navelbine Alcaloide de la vinca
conseguido el actual grado de desarrollo, se aprecian en las
distintas disciplinas que se le asocian: los procedimientos anes-
tsicos actuales y las nuevas combinaciones de drogas anestsi-
cas; las tcnicas histolgicas que permiten el inmediato examen
microscpico; los nuevos medios para visualizar el interior del
cuerpo sin lesionarlo; el perfeccionamiento del tratamiento
posoperatorio, especialmente antibitico y de cuidados inten-
24 Mdulo I
sivos. La integracin, en definitiva, ha hecho de la ciruga un
engranaje ms en la mquina multidisciplinaria, a cambio de
ampliar y optimizar sus posibilidades, permitindole asimismo
trabajar con mxima seguridad.
La ciruga puede emplearse para fines diversos. Tratar de re-
sear los ms importantes desde el punto de vista oncolgico,
para precisar su significado y ofrecer algunos ejemplos.
Los diferentes tipos de cirugas oncolgicas son:
1 - Diagnstica: trata de establecer el diagnstico histol-
gico mediante la toma de una biopsia con diferentes tcni-
cas, muchas veces guiadas por estudios por imgenes como
la ecografa o la tomografa axial computada (TAC).
2 - Radical o curativa: es la extirpacin total y definitiva de
un tumor localizado y de su drenaje linftico regional.
3 - Paliativa: est dirigida a solucionar complicaciones pro-
vocadas por tumores irresecables, como pueden ser algu-
nos cuadros dolorosos o compresivos.
4 - Ciruga del dolor: tiene como objetivo aliviar el dolor,
sntoma tan frecuente en muchas neoplasias, sobre todo
avanzadas; se puede intentar su alivio mediante tcnicas
neuroquirrgicas.
5 - De las recidivas: se indica en casos en los que se desea
saber la naturaleza de una nueva lesin, para realizar es-
tudios especficos como, por ejemplo, receptores hormo-
nales o extirpar masas recidivantes de crecimiento lento,
ante sospecha de recidivas.
6 - De las metstasis: indicada slo en ciertos tipos de tumo-
res que presentan metstasis accesible quirrgicamente.
1 - Ciruga diagnstica
Bajo esta denominacin deben considerarse todos aquellos
procedimientos quirrgicos que se utilizan para definir la na-
turaleza del proceso estudiado.
La biopsia o extraccin de un fragmento tisular para su an-
lisis histopatolgico es esencial para confirmar el diagnstico
de presuncin, obtenido mediante datos clnicos y pruebas
complementarias.
Existen varias modalidades de biopsia:
Biopsia excisional: consiste en la extirpacin completa de
la tumoracin, lo que habitualmente se hace cuando es de
pequeo tamao. Los lmites se pueden dejar marcados
por si fuese necesaria la ampliacin de mrgenes.
Biopsia incisional: consiste en la seccin de un fragmento
de tumor que debe incluir porciones profundas del mis-
mo. Presenta algunos inconvenientes tales como la posible
siembra tumoral.
Biopsia estereotxica: son un conjunto de biopsias obteni-
das y guiadas por pruebas de imagen que indican las coor-
denadas del espacio donde se encuentra la lesin, como,
por ejemplo, lesiones de mama no palpables que se marcan
con arpn en una mamografa. Las biopsias cerebrales sue-
len ser biopsias estereotxicas.
Biopsia con aguja: mediante la utilizacin de trocares ade-
cuados pueden obtenerse muestras tisulares de diferentes
rganos (hgado, rin, tiroides, hueso, etc.), o tejidos.
En la actualidad se utiliza el citodiagnstico para el
estudio del material obtenido mediante puncin-as-
piracin con aguja fina (PAAF) de ndulos tumorales
accesibles a la palpacin (mama, tiroides, etc.) o diri-
giendo la puncin mediante ecografa, TAC, endoscopia
o laparoscopia.
2 - Ciruga radical o curativa
Tiene como objetivo la extirpacin de la totalidad del tejido
neoplsico, no quedando enfermedad tumoral de tipo ma-
croscpico ni microscpico (bordes de reseccin sin afectacin
tumoral tras el estudio histopatolgico correspondiente). De
todas maneras, ante la dificultad de asegurar la consecucin
del objetivo de extirpar la neoplasia en su totalidad, este tipo
de ciruga suele denominarse potencialmente curativa.
La ciruga curativa comprende la extirpacin, no slo del
tejido, segmento u rgano donde se localiza el tumor, sino,
adems, de las reas de posible diseminacin linftica de la
tumoracin.
En este hecho se basa el concepto de radicalidad. No obstan-
te, estos conceptos han sido revisados en los ltimos aos a
raz de la evolucin en el tratamiento quirrgico de determi-
nados tumores, mama entre ellos.
Ejemplos de algunos de los conceptos mencionados:
En la piel pueden formarse tres tipos fundamentales de
tumores, cada uno de los cuales requiere al extirparse un
margen de seguridad distinto: carcinoma basocelular, 2
mm; carcinoma espinocelular, 5 mm; melanoma, 1 a 4 cm
(segn su espesor).
En tumores de colon (intestino grueso), los mrgenes al
cortar el intestino deben ser de no menos de 5 cm a cada
lado del tumor.
En cncer de mama, la mastectoma (reseccin de toda
la mama) o la cuadrantectoma (reseccin de una parte
de la mama) casi siempre se completan con la reseccin
de los ganglios axilares del mismo lado, frecuentemente
comprometidos por extensin del tumor.
3 - Ciruga paliativa
Tiene como objetivo mejorar la calidad de vida del paciente,
sin pretender llegar a su curacin por causas diversas. Estas
intervenciones buscaran en ocasiones prolongar la vida al fa-
vorecer la accin de otros tratamientos, otras veces conservar
la vida y mejorar sus condiciones.
Dentro de este rtulo se podran incluir dos modalidades:
a) Ciruga sintomtica
La ictericia severa que acompaa a un cncer de cabeza de
pncreas o de las vas biliares puede resolverse con una ciru-
ga descompresiva que permite reestablecer el flujo de bilis.
La oclusin o la perforacin intestinal puede manejarse
con tcnicas especficas, aunque no sea posible la extirpa-
cin de todo el tumor.
La colocacin de derivaciones valvulares de lquido cefalo-

rraqudeo en el sistema nervioso central puede resolver o
prevenir el sndrome de hipertensin endocraneana por
compresin tumoral a ese nivel.
b) Ciruga citorreductora
Tiene como objetivo la extirpacin casi completa del tumor
para favorecer la eficacia de otros tratamientos (RT, QT)
que resultan poco tiles cuando se aplican sobre grandes
masas tumorales.
4 - Ciruga del dolor
Afortunadamente, el dolor por cncer suele ser un sntoma
controlable, pero cuando no responde satisfactoriamente
a ninguna combinacin de frmacos analgsicos, se pue-
de intentar su alivio mediante tcnicas neuroquirrgicas.
Tiene como objetivo aliviar este sntoma tan frecuente en
muchas neoplasias, sobre todo avanzadas. Los bloqueos
nerviosos temporales o definitivos pueden ser de utilidad
(nervios esplcnicos, plexo celaco, bloqueo paravertebral,
etc.).
5 - Ciruga de las recidivas tumorales
En ocasiones, con nuevas resecciones de tumores recidivados
se consiguen supervivencias estimables (sarcomas partes blan-
das, cnceres cutneos, cnceres de mama, de colon, recto,
etc.).
6 - Ciruga de las metstasis
Tiene como objetivo resecar las metstasis localizadas en de-
terminados rganos (hgado, pulmn, sea, etc.) proceden-
tes de neoplasias de crecimiento lento, fundamentalmente en
metstasis secundarias a cncer colorrectal. Se ha encontrado
un aumento de la sobrevida y tasas de curaciones de hasta un
20, 30% en casos seleccionados.
Concepto de operabilidad y resecabilidad
Un paciente es operable cuando puede ser sometido a una
intervencin quirrgica, no existiendo contraindicacin abso-
luta para la realizacin de sta.
El concepto de resecabilidad va asociado al propio tumor. Un
tumor es resecable cuando puede ser extirpado. En ocasiones,
puede ocurrir que, dada la indicacin quirrgica en un pacien-
te operable, la tumoracin sea irresecable por su extensin a
otros rganos o por la generalizacin del tumor.
Concepto de recidiva y recurrencia
La recidiva de un tumor es la reproduccin de ste en la mis-
ma localizacin en la que fue extirpado. La recurrencia se re-
fiere a la reaparicin de la enfermedad despus de un perodo
de remisin. Esta recurrencia puede ser local y, por lo tanto,
sinnimo de recidiva, o a distancia en forma de metstasis.
Proceso de atencin de enfermera
Todo acto operatorio conlleva riesgos para la vida del paciente
que deben ser perfectamente evaluados antes de la interven-
cin quirrgica. Por lo tanto, es necesario que el paciente deba
Manual de Enfermera Oncolgica 25
ser informado de manera adecuada acerca de dichos riesgos,
de lo que se pretende conseguir con la ciruga, de los resulta-
dos esperados y de las posibles consecuencias o secuelas.
Los pacientes que padecen cncer quieren una informacin
satisfactoria, adaptada a lo que quieren saber, que sirva para
organizar su futuro personal y lograr un restablecimiento de
la salud ms rpido, hbitos de vida ms saludables y una
rehabilitacin ms pronta.
Lgicamente, lo que ms quieren es curarse; por lo que, en
primer lugar, nos reclaman seguridad y eficacia en la apli-
cacin de las pruebas diagnsticas y en los tratamientos.
Por ello, exigen una atencin oncolgica que incluya todos
los componentes cientficos y tecnolgicos actuales para
seguir luchando con esperanza y poder seguir viviendo lo
ms parecido posible a cmo vivan antes, con calidad de
vida.
Todo paciente que se somete a ciruga por cncer requiere
de los cuidados generales perioperatorios de enfermera, ade-
ms de aquellos especficos relacionados con el tipo de ciruga
y el estado general del paciente.
El perodo ms crtico que atraviesa el paciente quirrgico
comprende desde la induccin anestsica hasta las primeras
48 horas. Durante este perodo se pueden producir complica-
ciones graves por fallo en el mantenimiento ventilatorio, as-
piracin del contenido gstrico, arritmias cardacas, depresin
miocrdica por frmacos e hipotensin progresiva debida a
hemorragia, entre otras.
Para disminuir en lo posible estos riesgos, resulta indispen-
sable una correcta preparacin preoperatoria. Los cuidados
deben orientarse a mejorar el estado general del paciente,
corregir el dficit, mantener y/o recuperar el estado nutri-
cional, prevenir la infeccin. Asimismo deben ser evaluadas
sus enfermedades asociadas y proponer la realizacin de una
serie de medidas que contribuyan a disminuir los riesgos en el
posoperatorio: fisioterapia respiratoria, nutricin parenteral
o enteral complementaria, educacin especfica sobre algu-
nos cuidados a realizar, como, por ejemplo, el manejo de
drenaje pleural.
Es comn que el paciente, previo a la ciruga, presente ansie-
dad e incertidumbre, por lo cual la intervencin no slo estar
orientada a la preparacin fsica, sino tambin a aliviar los
sntomas que generan ese malestar.
Una vez que el paciente se transfiere al quirfano, las inter-
venciones de enfermera se orientan a mantener un ambiente
asptico, asegurar el funcionamiento adecuado de equipos
que se necesitarn al regreso del paciente y apoyar emocio-
nalmente a la familia.
El regreso del paciente a la unidad implica el comienzo del po-
soperatorio, la intervencin de enfermera estar orientada a
establecer el equilibrio fisiolgico del paciente y la prevencin
de complicaciones.
En este sentido podramos plantear algunas prioridades ge-
nerales para poder establecer una intervencin rpida y eficaz:
1 - Riesgo de deterioro de la ventilacin.
26 Mdulo I
2 - Riesgo de obstruccin de vas respiratorias.
3 - Riesgo de deterioro de la funcin neurolgica.
4 - Riesgo de dficit del volumen de lquidos y de la sangre.
5 - Riego de formacin de trombos.
6 - Dolor.
Intervenciones de enfermera frente al riesgo de deterioro
de la ventilacin
Se persigue el objetivo de conservar la ventilacin pulmonar
para prevenir la hipoxemia.
Por ende, el uso de oxmetros se debe controlar las caracte-
rsticas de la respiracin; este parmetro revela alteraciones
como atelectasia, obstrucciones bronquiales, tromboembolis-
mo, depresin respiratoria posanestsica o medicamentosa,
modificaciones del medio interno. En algunos casos suele in-
dicarse oxigenoterapia.
La ciruga obliga a los pacientes a cierto estado de rigidez
y les impide toser y respirar profundamente. Por otra parte
la morfina y ciertos analgsicos son depresores del centro
respiratorio. Por ello, es conveniente recordarle con frecuen-
cia que tosa y respire profundamente. La movilizacin y la
deambulacin temprana son efectivas si no estn contrain-
dicadas.
Intervenciones de enfermera frente al riesgo de obstruccin
de vas respiratorias
Se persigue el objetivo de mantener las vas areas permea-
bles a los efectos de facilitar el intercambio de gases.
Es importante estimular la tos, fluidificar y aspirar secreciones
si es necesario. En casos de ciruga radical de laringe es fre-
cuente que nos encontremos con una traqueostoma, por lo
que debemos controlar la cnula y tomar precauciones para
evitar la infeccin de la va area.
Intervenciones de enfermera frente al riesgo de deterioro
de la funcin neurolgica
Como primera medida hay que valorar el nivel de conciencia
y la orientacin tmporo-espacial, formulando preguntas sen-
cillas. En algunos servicios se aplica la escala de Glasgow; es
una escala neurolgica diseada para evaluar el nivel de con-
ciencia de los pacientes, al valorar tres parmetros: apertura
ocular, respuesta motora y respuesta verbal.
Al despertarse, algunos pacientes pueden presentar cuadros
similares al delirio, lo que puede estar relacionado con hi-
poxia; ante este cuadro es conveniente valorar el estado de
las vas areas y el movimiento respiratorio.
Otro parmetro a controlar es la contraccin de las pupilas,
un reflejo de normalidad es que se contraigan ante la luz. La
dilatacin es signo de dao neurolgico.
Intervenciones de enfermera frente al riesgo de dficit del
volumen de lquidos y de la sangre
El dficit de volumen de lquidos est relacionado al tipo
de ciruga, a la permanencia de sondas (NSG - Vesical), a las
nuseas y vmitos, al ayuno prolongado, a la presencia de
drenajes.
Surge la necesidad de realizar balance hidroelectroltico, con-
trol estricto de ingresos y egresos por todas las vas. Es conve-
niente buscar signos de deshidratacin valorando estado de
mucosas y turgencia de la piel.
La disminucin de la volemia en general se relaciona con
hemorragia, en este caso cobra vital importancia el control
de drenajes y vendajes valorando cantidad y calidad de las
prdidas.
Al ingreso del paciente hay que localizar e identificar todos
los sistemas de drenajes. Si hay varios es conveniente identi-
ficarlos rotulando cada uno de acuerdo a su origen. Controle
la ubicacin y correcto funcionamiento de todos los drenajes,
verifique la permeabilidad de cada uno, asegurando que no
estn acodados o pinzados y que drenen convenientemente
en sus respectivas bolsas.
Otra medida importante es explorar todos los vendajes
buscando signos de sangrado anormal, si detecta un de-
rrame abundante o sangre color rojo brillante hay que
informar inmediatamente, ya que puede ser indicio de
hemorragias.
Asimismo, es necesario controlar el estado de piel, de las mu-
cosas, el pulso y la TA, ya que la palidez de piel y mucosas,
acompaada de sudoracin e hipotensin arterial, podra es-
tar sealando colapso vascular, caracterstico de shock.
Tambin la hipotensin posoperatoria puede deberse al uso
de agentes anestsicos, a una dosis excesiva posoperatoria de
algn medicamento, ventilacin pulmonar insuficiente, cam-
bios bruscos de posicin y dolor.
Intervenciones de enfermera frente al riesgo de formacin
de trombos
La permanencia en cama y la injuria quirrgica son fac-
tores de riesgo de formacin de trombos y mbolos que
pueden complicar al paciente en el posoperatorio, es as
que la movilizacin debe intentarse lo ms precozmente
posible ya que es el mejor profilctico para estas compli-
caciones.
La ambulacin precoz favorece el retorno de las activi-
dades fisiolgicas normales, reduce las complicaciones
respiratorias y circulatorias, mejora el tono muscular y la
recuperacin del peristaltismo. Es conveniente que se le-
vanten acompaados por la eventual posibilidad de una
lipotimia.
Intervenciones de enfermera frente al dolor
En general suele ser intenso en las primeras horas cuando ha
desaparecido el efecto de la anestesia; suele ser tolerable en
los primeros das que siguen a la operacin. Despus de las
48-72 horas el dolor disminuye.
La valoracin debe incluir la determinacin entre el dolor agu-
do y el que est relacionado con su padecimiento, se estima
que el 75% de los pacientes con cncer sufren dolor.

D) Bioterapia
Autoras: Lic. Mara C. Chambi, Lic. Patricia Gange, Lic. Olinda Gonzlez.
Es la cuarta modalidad del tratamiento del cncer. Puede
ser eficaz solo o en combinacin con ciruga, quimioterapia
y radioterapia. El tratamiento biolgico, o tratamiento mo-
dificador de la respuesta biolgica, consiste en agentes que
modifican la relacin entre el husped y el tumor, al alterar
la respuesta biolgica del husped a las clulas tumorales. Los
frmacos biolgicos afectan la respuesta husped-tumor de
tres maneras:
1 - Tienen efectos antitumorales directos.
2 - Restauran, aumentan o modulan los mecanismos del
sistema inmunitario del husped.
3 - Tienen otros efectos biolgicos como la interferencia,
con la capacidad de las clulas cancerosas para metastati-
zar o diferenciarse.
Interferones
Son protenas complejas naturales, existen tres tipos:
Alfa interfern.
Beta interfern.
Gamma interfern.
Los interferones son citocinas que presentan varias propieda-
des antivirales, antiproliferativas e inmunomoduladoras. Pro-
tegen las clulas infectadas por los virus al prevenir el ataque
de otro virus e inhiben la replicacin del ADN viral.
Los efectos antiproliferativos de los interferones no se cono-
cen del todo. Sin embargo han demostrado su capacidad en
la sntesis del ADN y protenas de las clulas tumorales y esti-
mulan la expresin de antgenos asociados al tumor sobre la
superficie celular tumoral, aumentando as el potencial para
una respuesta inmunitaria contra la clula tumoral.
Los interferones modulan la respuesta inmunitaria por la inte-
raccin directa con los linfocitos y los monocitos o macrfagos.
Debido a la naturaleza proteica de los interferones, no pueden
administrarse por va oral; por lo tanto, se administran por va
intravenosa, intramuscular, subcutnea o intracavitaria.
El alfa interfern est disponible como interfern alfa-2a e
interfern alfa-2b. Es importante mencionar al paciente que
estas marcas de interferones no son intercambiables; si el pa-
ciente comienza tomando una forma de interfern, la marca
de interfern tomada no puede cambiarse, excepto si lo reco-
mienda el mdico.
El alfa interfern a sido aprobado por la FDA para el trata-
miento de la leucemia mielgena crnica, leucemia de clulas
peludas, sndrome de Kaposi, melanoma, verrugas genitales
(causadas por el papilomavirus) y el virus de la hepatitis B
y C. El alfa interfern tambin ha demostrado eficacia en el
tratamiento del carcinoma renal, linfoma, mieloma mltiple,
cncer de ovario y tumores carcinoides.
La intensidad de los efectos adversos asociados con los inter-
ferones depende de la dosis y de la va de administracin.
El efecto adverso ms frecuente es el sndrome similar al de
Manual de Enfermera Oncolgica 27
la gripe, que incluye fiebre, escalofros, mialgias y dolores de
cabeza. Los efectos adversos adicionales incluyen fatiga, le-
targia, depresin, cambios en la funcin cognitiva, anorexia,
prdida de peso, depresin de la mdula sea y cambios en la
prueba de la funcin heptica.
Interleucinas
Son una fuente de agentes biolgicos que realizan una varie-
dad de funciones. La mayora de la interleucinas induce una
multitud produciendo activacin del sistema inmunitario o la
alteracin en la capacidad funcional de las clulas cancerosas.
El Aldesleukin, una forma recombinante para la IL-2, se ha
utilizado en el tratamiento del carcinoma renal metasttico,
melanoma metastsico avanzado, leucemia mielgena aguda
y linfoma no Hodgkin.
La IL-2 es una citocina producida por los linfocitos T que puede
estimular la proliferacin de linfocitos y activar las clulas NK.
Puede administrarse por va intravenosa en bolo, infusin con-
tinua, subcutnea e infusin peritoneal. Este frmaco puede
administrarse solo y en combinacin con frmacos quimiote-
raputicos.
El sndrome de goteo capilar aparece como efecto secundario,
son cambios que se producen en la permeabilidad capilar y el
tono vascular. Esto puede producir hipotensin, aumento de
peso y disminucin de la resistencia vascular sistmica; entre
otros efectos txicos, se encuentran la toxicidad renal, cardio-
vascular, pulmonar, gastrointestinal, supresin de la mdula
sea y cambios en la funcin cognitiva.
Anticuerpos monoclonales
Son anticuerpos e inmunoglobulinas producidas por linfocitos
B. Los anticuerpos monoclonales no conjugados se utilizan
para atacar directamente las clulas tumorales. Los anticuer-
pos monoclonales conjugados se adhieren a los frmacos,
como los radioistopos, toxinas, frmacos quimioterpicos y
otros biolgicos.
El objetivo de esta aproximacin es que el anticuerpo mo-
noclonal se acerque a las clulas cancerosas para su des-
truccin.
Los anticuerpos monoclonales se administran por va endove-
nosa. Los pacientes pueden experimentar sntomas relaciona-
dos con la perfusin que incluyen fiebre, escalofros, urtica-
rias, congestin mucosa, nuseas, diarrea y mialgias. Tambin
existe el riesgo de anafilaxia, esto se debe que la mayora de
los anticuerpos monoclonales estn producidos por linfocitos
del ratn y representan una protena extraa para el cuerpo
humano; sta puede presentarse a los 5 minutos de iniciada
la infusin y puede poner en riesgo la vida del paciente. En
ese caso, se deber suspender inmediatamente la infusin;
previamente deben ser medicados con un antihistamnico y
un analgsico adecuado. Sobre todo en las primeras dosis, la
infusin debe comenzar con un goteo ms lento e ir aumen-
tando la infusin segn la tolerancia de cada paciente.
Efectos txicos de los anticuerpos monoclonales:
28 Mdulo I
Sndrome de goteo capilar.
Hepatotoxicidad.
Depresin de la mdula sea y efectos del sistema nervio-
so central.
Alteraciones cardacas.
Factores estimulantes de colonias (CSF)
Son protenas que se administran a los pacientes para esti-
mular las clulas de la mdula sea para producir ms clulas
sanguneas.
El cuerpo necesita constantemente nuevos glbulos blancos,
glbulos rojos y plaquetas, especialmente cuando el cncer
est presente. Cuando los pacientes con cncer reciben qui-
mioterapia, la capacidad de la mdula sea para producir
nuevas clulas sanguneas disminuye, como consecuencia
son pacientes ms propensos a desarrollar infecciones. Las
partes del sistema inmune no puede funcionar sin las clulas
sanguneas, por lo tanto, factores estimulantes de colonias
estimulan la mdula sea para producir glbulos blancos.
Con una produccin de clulas adecuada por medio de otros
tratamientos para el cncer, los pacientes pueden recibir con
seguridad dosis ms altas de quimioterapia.
E) Hormonoterapia.
Autoras: Lic. Mara C. Chambi, Lic. Patricia Gange, Lic. Olinda Gonzlez.
Las hormonas son sustancias qumicas producidas por gln-
dulas, como los ovarios y los testculos. Las hormonas ayudan
a algunos tipos de clulas cancerosas para crecer, como el
cncer de mama y el cncer de prstata. En otros casos, las
hormonas pueden matar las clulas cancerosas, enlentecer o
detener su crecimiento.
La terapia hormonal como tratamiento para el cncer puede
significar tomar medicamentos que interfieren con la activi-
dad de la hormona o detienen la produccin de stas.
Cmo funciona la terapia hormonal
Se debe realizar una prueba de receptor de la hormona para
ayudar a determinar las opciones de tratamiento y ayudar a
aprender ms sobre el tumor. Esta prueba puede ayudar a
predecir si las clulas cancerosas son sensibles a la hormona.
La prueba de receptores hormonales mide la cantidad de cier-
tas protenas (llamadas receptores de hormonas) en el tejido
canceroso. Las hormonas (como estrgeno y progesterona
que se producen naturalmente en el cuerpo) pueden unir a
estas protenas. Si la prueba es positiva, indica que la hor-
mona es, probablemente, la que est ayudando a las clulas
cancerosas para crecer. En este caso, la terapia hormonal se
puede administrar para bloquear la forma en que funciona la
hormona y ayudar a mantener la hormona lejos de las clulas
cancerosas (receptores hormonales). Si la prueba es negativa,
la hormona no afecta el crecimiento de las clulas cancerosas,
y pueden ser utilizados otros tratamientos efectivos para el
cncer. Si la prueba indica que las hormonas afectan el cncer,
ste puede ser tratado de alguna de las siguientes maneras:
Con el tratamiento de las clulas cancerosas, para evitar
que se reciban las hormonas que necesitan para crecer.
Con el tratamiento de las glndulas para evitar la produc-
cin de hormonas.
Con ciruga para extirpar las glndulas que producen las
hormonas, como los ovarios que producen estrgeno o
los testculos que producen testosterona.
El tipo de terapia hormonal que recibe una persona depende
de muchos factores, tales como el tipo y el tamao del tumor,
la edad de la persona, la presencia de receptores hormonales
en el tumor.
Se puede indicar terapias hormonales antes de algunos o des-
pus de otros tratamientos del cncer. Si la terapia hormonal
se administra antes del tratamiento principal, se denomina
terapia neoadyuvante, significa tratamientos que disminuyen
las clulas cancerosas y contribuyen a la eficacia de la terapia
primaria. Si la terapia hormonal se administra despus del
tratamiento del cncer primario, se denomina terapia adyu-
vante. La terapia adyuvante se administra para mejorar las
probabilidades de una cura.
Con algunos tipos de cncer, los pacientes pueden recibir te-
rapia hormonal tan pronto como se diagnostique el cncer y
antes de cualquier otro tratamiento. Puede reducir un tumor
o puede detener el avance de ste. Y en algunos casos, como
el cncer de prstata, es til en el alivio de los sntomas do-
lorosos y angustiantes de la enfermedad avanzada. Si bien
la terapia hormonal no cura el cncer de prstata, por lo ge-
neral se reducir o detendr el avance de la enfermedad, a
menudo durante aos.
Medicamentos que se utilizan para la terapia hor-
monal
La terapia hormonal puede ser utilizada para prevenir el cre-
cimiento, la propagacin y la recurrencia del cncer de mama.
La hormona femenina estrgeno puede aumentar el creci-
miento de las clulas de cncer de mama en algunas mujeres.
El tamoxifeno (Nolvadex) es un medicamento utilizado en
la terapia hormonal para tratar el cncer de mama median-
te el bloqueo de los efectos del estrgeno en el crecimiento
de clulas malignas en el tejido mamario. Sin embargo, el ta-
moxifeno no detiene la produccin de estrgeno. La terapia
hormonal puede ser considerada para las mujeres cuyo cncer
de mama es positivo para receptores de estrgeno y proges-
terona.
Los hombres que tienen cncer de mama tambin pueden ser
tratados con tamoxifeno. El tamoxifeno se est estudiando
actualmente como una terapia hormonal para el tratamiento
de otros tipos de cncer.
Para el cncer de prstata, puede haber una variedad de
medicamentos que se utilizan en la terapia hormonal. Las
hormonas masculinas, como la testosterona, estimulan el cn-
cer de prstata para crecer. La terapia hormonal se da para
 Manual de Enfermera Oncolgica 29

ayudar a detener la produccin de hormonas y para bloquear

la actividad de las hormonas masculinas. La terapia hormonal
puede causar que un tumor reduzca su tamao y el antgeno
prosttico especfico (PSA) va a disminuir.

Efectos secundarios de la terapia hormonal

Los efectos secundarios pueden variar dependiendo del tipo
de terapia hormonal. La experiencia de cada persona es dife-
rente y no todas experimentarn los mismos efectos secunda-
rios. As como cada persona y el diagnstico son diferentes, su
reaccin al tratamiento tambin lo es. Los efectos secundarios
pueden ser graves, moderados o ausentes. Para el cncer de
prstata, la extirpacin quirrgica de los testculos o la tera-
pia con medicamentos hormonales pueden mejorar el cncer.
Tanto la ciruga como las drogas pueden causar los siguientes
efectos secundarios:
Sofocos.
Impotencia sexual.
Prdida de deseos sexuales.
La ampliacin de mama masculina.
En el caso del cncer de mama, algunas mujeres pueden expe-
rimentar efectos secundarios del tamoxifeno que son similares
a los sntomas que algunas mujeres experimentan en la meno-
pausia. Otras mujeres no experimentan efectos secundarios
al tomar tamoxifeno. Los siguientes efectos secundarios que
pueden ocurrir al tomarlo son:
Sofocos.
Nuseas y/o vmitos.
Sangrado vaginal (que no es parte del ciclo menstrual
regular).
Aumento de la fertilidad en mujeres jvenes.
Perodos menstruales irregulares.
Fatiga.
Erupciones en la piel.
Prdida de apetito o de peso.
Dolores de cabeza.
Sequedad vaginal o picazn y/o irritacin de la piel
alrededor de la vagina.
Tomando tamoxifeno tambin incrementa el riesgo de cn-
cer endometrial, sarcoma uterino, ambos son tipos de cncer
de tero. Tambin hay un pequeo riesgo de accidentes ce-
rebrovasculares, problemas oculares como las cataratas y la
toxicidad heptica. El tamoxifeno se debe evitar durante el
embarazo.
Los hombres pueden experimentar los siguientes efectos se-
cundarios:
Dolores de cabeza.
Nuseas y/o vmitos.
Erupciones en la piel.
Impotencia.
Disminucin del inters sexual.
30 Mdulo I

Bibliografa de consulta Mdulo l

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logia/Estadistica/Archivos/Anuarios.htm

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- Bogado, M.E.; Araya, F.S.; Alonso, F.T. Anlisis de la mortalidad por cncer en Chile (1990-2004). Acta Otorrinolaringologa Esp. 2007;58(8):336-40.

- Otto, Shirley E. Enfermera Oncolgica, 3 edicin, Ed. Harcourt/Brace, 1999.

- Autoridad Regulatoria Nuclear. Norma bsica de seguridad radiolgica. AR 10.1.1. Resolucin del Directorio de la Autoridad Regulatoria
Nuclear N 22/01 (Boletn Oficial N 20/11/01).

- Autoridad Regulatoria Nuclear. Uso de fuentes selladas en braquiterapia. AR 8.2.1. Aprobada por Resolucin ENREN N 60/95 (Boletn Oficial 8/6/95).

- Farreras; Rozman. Principios de tratamiento oncolgico. Medicina Interna (14 edicin).

- Otto, Shirley. Enfermera Oncolgica. Harcourt-Ocano.

- Otto, Shirley E. Enfermera Oncolgica (Vol. II y III). Editorial Ocano. Barcelona (Espaa). 3 edicin, 2003.

- Brunner y Suddarth. Enfermera medicoquirrgica, 10 edicin.

- Mantik Lewis, Sharon; McLean Hetkemper, Margaret; Ruff Dirksen, Sharon. Enfermera mdico-quirrgica (Valoracin y cuidados de problemas
clnicos/Vol. I). Editorial Mosby. Barcelona (Espaa). VI edicin, 2004.
 Manual de Enfermera Oncolgica 31

MDULO II
32 Mdulo II
1. Flebitis.
Autor: Lic. Jos Molina.
Colaboracin: Lic. Claudia Oliver.
El trmino flebitis se refiere a la inflamacin de una vena,
normalmente en la pierna, y se presenta frecuentemente
acompaada por cogulos sanguneos que se adhieren a la
pared de la vena. Cuando la vena afectada est cerca de la
superficie, la enfermedad es llamada flebitis superficial. Este
padecimiento normalmente se resuelve por su cuenta sin
complicaciones posteriores. Sin embargo, cuando la flebitis
se presenta en una vena profunda, se da un padecimiento
llamado trombosis venosa profunda (DVT, por sus siglas en
ingls), en el cual un cogulo podra separarse de la vena y
alojarse en los pulmones. ste es un padecimiento amenazan-
te para la vida.
Se denomina flebitis qumica a la lesin, ms o menos extensa,
de la capa interna o endotelial de la vena. Muchas drogas y
electrolitos generan grados variables de irritacin en el vaso
donde se administran.
La tcnica asptica disminuye el riesgo de sobreagregar a la
lesin del endotelio la acumulacin de grmenes que podran
derivar en flebitis supurada o sptica, con el consiguiente ries-
go para el vaso y el estado general del paciente.
Los principales sntomas de la flebitis son:
Dolor en la zona de la vena afectada.
Enrojecimiento y/o hinchazn.
Rigidez muscular en la zona afectada.
Las causas principales son:
Traumas.
Enfermedad de Buerger.
Inyeccin de sustancias irritantes.
Aumento de la tendencia de la sangre en coagularse por
trastornos genticos, excesivo consumo de grasa y anti-
conceptivos orales.
Reduccin del flujo de sangre en una zona a causa de un
reposo prolongado en cama o inactividad. El cncer co-
mienza con una modificacin en una sola clula, que pue-
de haber sido iniciada por agentes externos o por factores
genticos heredados.
Se prev que las muertes por cncer en todo el mundo se-
guirn aumentando y pasarn de los 11 millones en 2030.
2. Extravasacin.
Autor: Lic. Jos Molina.
La extravasacin vesicante es la fuga accidental de un medi-
camento que causa dolor, necrosis o formacin de escaras en
el tejido subcutneo.
Un agente vesicante puede producir una ampolla o destruc-
cin tisular, o ambas. Un agente irritante causa dolor, endu-
recimiento y flebitis en el lugar de inyeccin o a lo largo de la
vena, con o sin reaccin inflamatoria.
Las lesiones que pueden aparecer como resultado de las extra-
vasaciones son la formacin de escaras en el tejido, infeccin,
dolor y prdida de movilidad en una extremidad. El grado de
deterioro tisular se relaciona con diversos factores, incluido
el potencial vesicante del medicamento, su concentracin, la
cantidad extravasada, el tiempo de exposicin, el lugar y el
dispositivo usado para la venopuncin, la tcnica para insertar
la aguja y el tipo de respuestas tisulares del paciente.
Tambin existe lo que se denomina la extravasacin retrasa-
da. Es aqulla en la que los sntomas ocurren 48 horas des-
pus de administrar el frmaco.
Temas que generan controversia en el cuidado de los pacien-
tes que reciben medicamentos quimioteraputicos:
La administracin de quimioterapia en el dorso de las manos.
El uso de la fosa antecubital para administracin de me-
dicamentos.
Las venas ms grandes permiten la infusin ms rpida del
medicamento.
Las venas ms grandes permiten que los medicamentos
con potencial irritante lleguen a la circulacin general ms
pronto y con menos irritacin.
Las contras de este tipo de accesos:
Limita la movilidad del brazo.
La infiltracin puede requerir grandes esfuerzos de recons-
truccin.
La infiltracin puede ser difcil de valorar en forma inicial.
Existe la posibilidad de fibrosis venosa, en adelante puede
ser ms difcil extraer sangre de la fosa antecubital.
En el mtodo de administracin de medicamen-
tos existe una serie de variables a describir
A favor de administrar una droga vesicante al principio del
tratamiento:
La integridad vascular disminuye con el tiempo.
La valoracin inicial de la permeabilidad de la vena es ms
precisa.
Es posible que el paciente se d menos cuenta de los snto-
mas relacionados con la infiltracin del medicamento.
A favor de administrar los vesicantes al final:
Los vesicantes son irritantes y pueden aumentar la fragili-
dad de las venas.
Puede producir espasmos venosos al comienzo de la ad-
ministracin del medicamento y alterar la valoracin del
acceso venoso.

3. Mucositis.
Autor: Lic. Jos Molina.
Es una inflamacin y penetracin dolorosa de las membranas
reproductoras del revestimiento del tracto gastrointestinal.
Normalmente se trata de un efecto adverso de los tratamien-
tos de quimioterapia y radioterapia para el cncer.
Puede presentarse en cualquier punto del tracto gastrointes-
tinal (va desde la cavidad bucal hasta el ano), pero el trmino
mucositis oral se refiere exclusivamente a la inflamacin y ul-
ceracin de la mucosa bucal.
La mucositis oral es una complicacin frecuente y a menudo
debilitante del tratamiento del cncer.
La mucositis oral y gastrointestinal puede llegar a afectar al
100% de los pacientes sometidos a dosis altas de quimiotera-
pia y/o trasplante de mdula sea.
Manifestaciones clnicas
Los pacientes que reciben tratamiento quimioterpico o
radioterapia, o ambos, normalmente presentan sntomas
cuatro o cinco das despus de iniciar el tratamiento, alcan-
zan un punto mximo alrededor del da 10, y a continuacin
presentan una lenta mejora.
Como resultado de la muerte celular debida a la quimiote-
rapia o radioterapia, el revestimiento mucoso de la boca
pierde grosor, lo que puede dar lugar a su desprendimiento
y a enrojecimiento, inflamacin y ulceracin. Es posible que
se forme un cogulo de fibrina de tono blanco-amarillento
llamado pseudomembrana, que acaba cubriendo las lceras.
Normalmente aparece eritema perifrico. Las lceras pueden
medir desde 0,5 cm hasta ms de 4 cm.
Hay distintas escalas para medir la toxicidad. Una de ellas es
la utilizada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
que es la siguiente:
Grado 0 sin afectacin mucosa normal.
Grado 1 eritema, ardor, molestia. Ingesta normal.
Grado 2 eritema, lceras <1 cm. Pseudomembranas,
dolor moderado, calma con analgesia habitual, tolera
dieta blanda con dificultad.
Grado 3 mucosa desnudada, lceras > 1cm.
Pseudomembranas, cogulos sin sangrado activo, dolor
intenso. No ingiere slidos ni semislidos, bebe lquidos
con dificultad.
Grado 4 lceras extensas, mucosa desnudada, atr- por lo general menos de 1.000/ mm3; puede predisponer a
fica, sangrado activo grave, dolor intenso y refractario.
Nutricin parenteral total.
Manual de Enfermera Oncolgica 33
4. Fiebre y neutropenia.
Autor: Lic. Jos Molina.
Colaboracin: Lic. Claudia Oliver.
Definicin de fiebre
Es una situacin corporal en la que la temperatura es superior
a 37,8C cuando se mide en algn punto exterior del organis-
mo y ms de 38C cuando se mide va recto. La temperatura
puede oscilar segn la hora del da (aumenta por la tarde y
disminuye por la maana), el sexo (durante la menstruacin
las mujeres pueden tener hasta un grado ms), la actividad
fsica, la temperatura y humedad exterior, las emociones o las
enfermedades.
La temperatura del cuerpo est regulada por el hipotlamo
(regula muchas funciones vegetativas de nuestro organismo);
es decir que el hipotlamo tiene la facultad de aumentar o
disminuir la temperatura, y lo hace mediante cuatro meca-
nismos:
La circulacin sangunea: la sangre que circula en los ca-
pilares externos se enfra, la que penetra en el corazn
se calienta.
El metabolismo: un aumento del metabolismo produce
calor.
La musculatura: los temblores o espasmos musculares pro-
ducen calor.
La sudoracin: el sudor al evaporarse arrastra calor y en-
fra el organismo.
Funciones de la fiebre
La fiebre es una respuesta del organismo a las infeccio-
nes, creando una temperatura corporal no adecuada
para el desarrollo de las bacterias y virus.
Crea una temperatura ms propicia para el desarrollo de
anticuerpos, ya que los glbulos blancos aumentan al ele-
varse la temperatura.
Aumenta el bombeo sanguneo a la zona de infeccin,
con lo que se produce un aporte mayor de glbulos blan-
cos que tendrn como funcin eliminar los microorga-
nismos.
Definicin de neutropenia
Conocida tambin como granulocitopenia, es la disminucin
aguda o crnica de neutrfilos en sangre condicin anormal,
contraer infecciones. La destruccin precoz de neutrfilos se
puede deber a:
Procesos autoinmunitarios (Lupus eritematoso, Sndrome
de Felty, etc.).
Exposicin a frmacos txicos, incluso medicamentos
inesperados.
Secuestro por el bazo.
Procesos infecciosos (en particular bacterias y subsecuente
micosis como resultado de los antibiticos administrados).
Radiaciones y otras intoxicaciones.
34 Mdulo II

Tipos de leucocitos circulantes 5. Paciente pancitopnico.

Tipo % de leucocitos Funcin Autor: Lic. Jos Molina.
Neutrfilos 50 a 70 Fagocitosis, inflamacin.
Eosinfilo 1a4 Alergias. Definicin de pancitopenia
Basfilos 0a4 Anafilaxis, alergias. La pancitopenia se debe a una disminucin de la produccin
Fagocitosis, inflamacin, diferen- de eritrocitos, granulocitos y plaquetas por la mdula sea.
Monocitos 2a9
ciacin en macrfagos. Clnicamente se manifiesta como anemia, hemorragia y dismi-
Circulantes y fijos. Es la clula nucin de la resistencia a las infecciones.
Macrfago 0 que procesa los antgenos y los
presenta al linfocito T.
Causas
La pancitopenia se debe generalmente a enfermedades que
Valores normales del hemograma afectan a la mdula sea, aunque la destruccin perifrica
Hombres Mujeres Ancianos de todas las lneas celulares sanguneas a causa de hipe-
4.4/6.0 mill. 4.2/5.5 mill. 3.5 mill. por resplenismo es una causa reconocida. Entre las entidades
Gl. Rojos
por mm3 por mm3 mm3 que hacen fallar a la mdula sea se incluyen mielofibrosis,
Hematocrito 42/52 % 37/47 % leucemia y la forma maligna de osteoporosis.
Hemoglobina 14/18 g/dl 12/16ng/dl La quimioterapia de neoplasias malignas tambin puede cau-
5.000/10.000 5.000/10.000 5.000/10.000 sar pancitopenia si el frmaco o frmacos utilizados causan
Gl. Blancos
por mm3 por mm3 por mm3 supresin de la mdula sea.
2.000 a 7.000 2.000 a 7.000 2.000 a 7.000 Cada vez ms, el VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) es
Neutrfilos
por mm3 por mm3 por mm3 en s mismo una causa de pancitopenia.
150.000 a 150.000 a 150.000 a
Plaquetas 400.000 por 400.000 por 400.000 por Diagnstico
mm3 mm3 mm3
El diagnstico de pancitopenia por lo general requiere una
biopsia de mdula sea con el fin de distinguir entre las
Sntomas diferentes causas.
Los ms comunes son: Causas de pancitopenia
Fiebre 38.5C. 1. Anemia aplsica.
Escalofros y malestar. 2. Sndrome mielodisplsico.
Hipotensin. 3. Leucemias.
Debilidad y fatiga. 4. Leishmaniasis.
lceras bucales (labios, encas y faringe). 5. Deficiencia de vitamina B12.
Tos o falta de aire (disnea). 6. Lupus eritematoso.
7. Linfomas.
Complicaciones 8. Infecciones virales (VIH es el ms comn).
Descompensacin hemodinmica.
Sepsis infeccin documentada. Cuidados de enfermera
Shock sptico severo. 1. Propsito: reducir el riesgo de infecciones en pacientes
con cncer que se internan en el hospital y se encuentran
Medidas de prevencin neutropnicos o desarrollando una pancitopenia posqui-
Laboratorio: 2 hemocultivos perifrico y de catter si lo tu- mioterapia.
viera, laboratorio completo; RX de trax y senos paranasa- 2. Alcances: es aplicable a todo el equipo de salud que
les ms otros procedimientos de imgenes si es necesario. asiste a pacientes con neutropenia.
Antibioticoterapia. 3. Instrucciones sobre el medio ambiente:
Aislamiento de contacto del paciente. - La internacin debe ser en habitacin individual de locali-
Atender signos y sntomas. zacin central, evitando las de los extremos del pasillo por
la mayor circulacin de aire y movilizacin de partculas
desde las escaleras y el ascensor.
- Las ventanas y puertas permanecern siempre cerradas.
Se tratar de evitar el encendido de aparatos de aire acon-
dicionado con toma de aire al exterior.
- De ser posible, se recomienda colocar el filtro HEPA por-
ttil en la habitacin (slo se utilizar en pacientes en los

que se espere una neutropenia prolongada leucemias
agudas, mielodisplasias y aplasias), de esta manera se re-
duce la posibilidad de aspergillus; se puede colocar antes
de comenzar con la neutropenia y permanecer encendi-
do en forma permanente hasta que el paciente salgo de
la neutropenia.
-No se indicar el uso de estos aparatos en otros pacientes
en los que se espera neutropenia corta, menor a 10 das
(tumores slidos, mielomas, linfomas, etc.).
- Se debe realizar diariamente una cuidadosa higiene y lim-
pieza ambiental.
-Siempre que el paciente sea trasladado fuera de la habita-
cin, deber colocarse un barbijo de alta eficiencia.
- No se permitirn objetos que puedan presentar impor-
tante contaminacin bacteriana o fngica tales como: flo-
res, plantas, diarios, juguetes de peluche, lpices de pasta
o carbn, entre otros.
- Cualquier objeto que se entregue al paciente, tales como
radio, walkman, computadoras personales, etc. debern
descontaminarse previamente con alcohol.
- El bao del paciente no podr ser utilizado por ningn
miembro de la familia bajo ninguna circunstancia.
Medidas de aislamiento y procedimientos
Deber realizar lavado de manos antisptico toda persona
que ingrese a la habitacin, independientemente de que
examine o no al paciente. Se realizar en dos pasos: prime-
ro, con jabn lquido y, luego del secado, desinfeccin con
solucin de alcohol en gel.
Se restringir el ingreso de personal de salud. Se permitir
el ingreso simultneo de dos personas idealmente, con un
mximo de tres. Este concepto tambin comprende a las
visitas.
No se permitir el ingreso de menores en edad escolar o
preescolar, dado que podran estar en perodo de incuba-
cin de enfermedades eruptivas.
No se permitir el ingreso de ninguna persona con infec-
ciones activas potencialmente transmisibles, en especial
cutneas y respiratorias, o de aquellas que presenten sn-
tomas tales como exantema, fiebre, sndrome gripal, rash
que aparezca dentro de las 6 semanas posvacunacin con-
tra varicela.
Estas medidas son tanto para visitas como para el
personal de salud.
Se examinar al paciente con ropa de calle limpia, sin guar-
dapolvo. Se tratar en lo posible de programar la actividad
diaria de modo tal de examinar en primer instancia a los
pacientes neutropnicos.
Se recomienda al personal de salud que deba atender a los
pacientes neutropnicos no mantener asistencia simult-
nea con otros pacientes que se hallen en aislamiento de
contacto, aislamiento de contacto respiratorio y aisla-
miento respiratorio.
Manual de Enfermera Oncolgica 35
No es necesario el uso rutinario de barbijo ni de camisoln
por parte del personal de salud y de las visitas.
El barbijo para las visitas y el personal de salud slo se
reservara en caso de que el paciente neutropnico tenga
indicacin de aislamiento de contacto respiratorio (barbi-
jo quirrgico) o aislamiento respiratorio (barbijo de alta
eficiencia).
El uso de camisoln y guantes se reserva para el personal
de salud en los casos donde se requiera aislamiento de
contacto o para ser utilizados como parte de precauciones
estndares por algn procedimiento. Recordar que los ca-
misolines son de uso nico, motivo por el cual se descar-
tarn luego de ser usados y bajo ninguna circunstancia
permanecern colgados en la habitacin.
Los estetoscopios y termmetros son de uso individual del
paciente y permanecern en la habitacin permanente-
mente. Se examinar al paciente con el estetoscopio de la
habitacin; slo podr ser utilizado el estetoscopio propio
si previamente se decontamina la membrana con alcohol.
Toda maniobra invasiva que se le practique al paciente de-
ber realizarse cumpliendo las mximas normas de asepsia
e implementando las precauciones estndares vigentes en
la institucin.
La colocacin de accesos venosos centrales programados
se realizar preferentemente en quirfano.
Las curaciones de los accesos centrales y perifricos las rea-
lizar el personal de enfermera. Bajo ningn concepto se
levantar la curacin de un acceso central fuera de lo
estipulado. Si fuera necesario el examen del sitio de in-
sercin, se le dar participacin al personal de enfermera
encargado de la asistencia del paciente, y se realizar con
las medidas de asepsia correspondientes.
Si el paciente necesita ser traslado fuera de la habitacin,
el personal encargado deber continuar con el cumpli-
miento de las medidas de aislamiento correspondientes.
Higiene y cuidados de la piel
El paciente se realizar un bao diario, preferentemente
con jabn neutro de glicerina. Slo dos a tres veces por
semana se le indicar bao con jabn antisptico, a fin de
disminuir la colonizacin cutnea.
Se le explicar al paciente sobre la importancia y la nece-
sidad del lavado de manos antes de comer, luego de ir al
bao y cuando estn visiblemente sucias.
No se permitir el uso de perfumes y desodorantes.
Al ingreso en la habitacin, el paciente deber quitarse
alhajas, anillos, relojes, piercings, etc., a efectos de facilitar
la higiene y reducir la colonizacin bacteriana.
Si presentara sequedad de piel, podrn utilizarse cremas hu-
mectantes; para cuidar los labios, se utilizar aplicacin de
vaselina lquida varias veces al da en caso de sequedad.
No se permitir el uso de mquina de afeitar con hoja.
Podrn afeitarse con mquina elctrica.
No se permitir el corte de uas por parte del paciente
36 Mdulo II
o de las visitas, es una tarea reservada al personal de
enfermera, que deber hacerlo con sumo cuidado sin
provocar traumatismos.
Se enfatizar en el cuidado del rea perineal y perianal,
lavado con agua y jabn neutro luego de cada deposicin,
y secado suave a fin de no mantener condiciones de hume-
dad que favorezcan abrasiones.
Estn contraindicados el uso de enemas, las inyecciones in-
tramusculares, la toma de temperatura rectal y los tactos
rectales.
En el caso de presentarse hemorroides, se utilizarn apsitos
con agua de hamamelis y/o cremas antihemorroidales desti-
nadas a tal fin.
Higiene oral y prevencin y manejo de la mucositis
La adecuada higiene bucal resultar fundamental para dismi-
nuir la colonizacin bacteriana y fngica.
1. Realizar buches con bicarbonato de sodio en solucin
fisiolgica al 0,9% o agua mineral 4 veces al da si no hay
mucositis y cada 4 horas si sta se encuentra presente; se
prefiere la solucin fisiolgica, dado que puede mejorar
directamente la lubricacin oral, as como estimular las
glndulas salivales para que aumenten el flujo de saliva. La
dilucin apropiada se prepara con 2 cucharadas de bicar-
bonato de sodio en 1 litro de agua o solucin fisiolgica
tibia.
Si el paciente presentara xerostoma (ausencia de secre-
cin de saliva), los destritus alimentarios y la placa pueden
acumularse como consecuencia de las funciones salivales
disminuidas.
En este escenario se recomendar aumentar la frecuencia
de los buches.
2. Luego de cada comida (al menos cuatro veces al da)
se efectuar la higiene de la cavidad oral con buches de
Plac-Out. No est permitido el uso de soluciones con base
alcohlica, ni mentol como Listerine.
3. La limpieza dental se realizar dos o tres veces al da de
la siguiente manera:
Cepillo de dientes con Cepillo Sper Suave (por ejemplo,
GUM delicate n 317 o similar).
Se le explicar al paciente que deber cepillarse con sumo
cuidado para no traumatizar las encas dado que esto
incrementa el riesgo de sangrado y de bacterias. El en-
juague bucal se realizar con agua mineral o solucin
fisiolgica.
Para ablandar las cerdas puede sumergirse el cepillo en
agua caliente cada 15 a 30 segundos durante el procedi-
miento del cepillado. Se recomendar utilizar cremas den-
tales de sabor neutro.
4. En pacientes con mucositis grado 3 o 4 que no toleren
el cepillado, o en aquellos que presenten plaquetopenia
severa con sangrado, se realizarn solamente los buches
con bicarbonato de sodio y Plac-Out.
5. Pacientes que porten prtesis dentarias realizarn la hi-
giene de las mismas mediante cepillado y sumersin en so-
lucin antisptica de Plac-Out luego de cada comida. Si la
prtesis fuera removible, slo se la colocarn para comer
y siempre se la quitarn para dormir.
6. Crioterapia: est indicada para la prevencin de muco-
sitis en drogas de vida media corta tales como fluoracilo
en bolo, melfaln en altas dosis y etidronato. Se indicar a
los pacientes mover hielo molido en boca desde 5 minutos
previos a la administracin de la droga y durante al menos
30 minutos posteriormente.
Otra droga que produce mucositis es el metrotexato en
altas dosis, para lo cual se administra como rescate para
la prevencin LEUCOVORINA CLCICA; esta droga debe
administrarse respetando estrictamente los horarios y las
dosis. Se administra en bolo.
7. Anestsicos locales. En caso de dolor pueden adminis-
trarse buches conteniendo partes iguales de jarabe de
difenhidramina, Mylanta y lidocana jalea. En caso de no
obtener respuesta, pueden indicarse buches con 15 ml de
morfina al 2% cada 3 horas.
Alimentos y bebidas
Los pacientes neutropnicos deben recibir alimentos con baja
carga bacteriana y fngica, y evitar contaminacin con virus
y parsitos.
Las personas que preparen los alimentos debern hacerlo
con las mximas normas de higiene: lavado de manos antes
y despus de la manipulacin, preparacin sobre superficies
limpias, elementos de cocina limpios y nunca deben dejar los
alimentos preparados fuera de la heladera por ms de 2 ho-
ras.
Asimismo, no podrn preparar alimentos personas que se
encuentren cursando enfermedades del tracto digestivo, res-
piratorio y/o de piel.
No se permitir el ingreso de alimentos preparados por las vi-
sitas, comprados en restaurantes, supermercados ni provistos
de venta ambulatoria o por entrega a domicilio. Mientras se
encuentren internados slo podrn consumir alimentos ela-
borados en las instituciones. Preferentemente debern consu-
mir alimentos cocidos.
Alimentos no permitidos
Verduras crudas
Frutas crudas
Alimentos lcteos no pasteurizados
Leche cultivada y yogures con probiticos
Quesos estacionados
Huevos crudos o semicocidos
Carnes de todo tipo inadecuadamente cocidas
Embutidos
Frutas secas y pasas
Cereales y grann sin coccin
Cualquier panificado con crema, crema pastelera y flan

Mate
Conservas caseras
Dulce casero y miel de campo
Helados artesanales
Condimentos no permitidos: pimienta, mayonesa casera
No est permitida el agua de red, cubitos de hielo, bebidas
alcohlicas, cerveza y jugos naturales exprimidos.
Se podr consumir agua mineral de marca reconocida y jugos
pasteurizados.
Las infusiones de mate cocido y t se preparan con agua her-
vida y se debe poner a hervir 2 minutos posteriormente dado
que pueden contener esporas de aspergillus spp.
Manual de Enfermera Oncolgica 37
6. Catteres venosos centrales.
Autoras: Lic. Constanza Celano y Lic. Silvina Estrada.
Los pacientes oncohematolgicos requieren accesos vascula-
res seguros y duraderos, ya que se sometern a tratamientos
prolongados con drogas especficas.
Los catteres venosos centrales se instalan con el propsito
de tener un acceso directo al sistema vascular central general-
mente cuando se requieren terapias intravenosas a largo pla-
zo para la administracin continua de medicamentos vesican-
tes (quimioterapia), soluciones hipertnicas (con PH elevado)
y/o nutricin parenteral. Tambin permiten la monitorizacin
hemodinmica (por ej.: medir presin venosa central PVC).
Definicin
Un catter venoso central (CVC), es un tubo biocompatible o
instrumento de acceso vascular hecho de un material flexible
insertado dentro de una gran vena del sistema vascular y
cuya punta llega hasta la vena cava superior, justo antes de
la entrada a la aurcula derecha. Esta ubicacin es la ideal ya
que disminuye el nmero de complicaciones mecnicas, otor-
ga mayor seguridad al medir PVC y disminuye la incidencia
de arritmias.
Criterios de seleccin
La valoracin de las necesidades reales y potenciales del
paciente permitir la eleccin del catter adecuado. ste
depender de:
El estado clnico del paciente y su enfermedad de base.
El mantenimiento posterior.
Los accesos venosos del paciente.
El tratamiento a seguir: quimioterapia, requerimiento,
transfusional, etc.
Tipo de material
El material ideal para un catter debe reunir ciertas caracte-
rsticas, como son: la biocompatibilidad, que facilite la inser-
cin, que disminuya la posibilidad de formacin de trombos
y que sea radiopaco.
Segn el material, el catter puede ser de:
Cloruro de polivinilo (Pvc): tiene una sola luz, son rgidos y
radiopacos. Es un acceso vascular de urgencia.
Poliuretano: ms flexibles que el Pvc, generan menos ries-
go de trombosis, son altamente biocompatibles, tienen
mltiples vas. Terapias a corto y mediano plazo.
Silicona o silastic: son flexibles, se insertan por venodisec-
cin, son poco resistentes a presiones positivas. Para trata-
mientos prolongados. Ej: Hickman o portal: requieren ser
heparinizados con regularidad para evitar su obstruccin
cuando estn fuera de uso, o sea, no habilitados.
Tipo de vlvula groshong
Exclusiva vlvula antirreflujo. No necesita heparinizacin.
Lavado del lumen slo con solucin fisiolgica.
38 Mdulo II
Punta redondeada, atraumtica, radiopaca, reduce el dao
endotelial.
Visualizacin por rayos X.
1. Presin negativa: abre la vlvula hacia la luz interna del
catter, permitiendo la aspiracin de sangre.
2. Presin positiva: abre la vlvula hacia el exterior, permi-
tiendo la infusin.
3. Presin neutra: la vlvula se mantiene cerrada, redu-
ciendo el riesgo de embolismo, de reflujo sanguneo y de
obstruccin.
Lugares de insercin
Los CVC pueden insertarse en: vena yugular interna o exter-
na, vena baslica, vena ceflica, vena subclavia o vena safena
proximal.
Tcnicas de colocacin
Los CVC pueden colocarse por dos mtodos:
Diseccin de vena: abordaje a travs de una incisin en la
piel y del tejido celular subcutneo para la insercin direc-
ta del catter.
Puncin percutnea: venopuncin directa con aguja percu-
tnea. Se desliza a travs de la aguja un catter flexible.
Seldinger: es una tcnica quirrgica que se utiliza para co-
locacin de catteres.
CLASIFICACIN
De acuerdo al tipo de catter y a la tcnica de colocacin, los
podemos dividir en:
Catteres venosos centrales de corta permanencia:
Catteres venosos centrales por puncin de una vena
central.
Catteres venosos centrales por puncin de una vena peri-
frica. mo. Dentro de este grupo, encontramos: los catteres implan-
Catteres venosos centrales de larga permanencia:
Implantables (Tipo Portal).
Semiimplantables (Tipo Hickmann).
Por puncin perifrica.
Catteres venosos centrales de corta permanencia
Se denominan de corta permanencia por el material con el
que estn fabricados, no es conveniente que estn ms de un
mes en el organismo; son rgidos, tienen mayor posibilidad de
provocar trombosis y poseen memoria de acodamiento.
Este tipo de catter es en la actualidad el de uso ms frecuen-
te en las unidades de cuidados intensivos. El nmero de luces
(vas) puede variar de 1 a 4 y permite que lleven a cabo varios
tratamientos a travs de un solo sitio de acceso venoso.
Se utilizan en cuadros agudos, se pueden infundir grandes
volmenes de lquido y extraer sangre para muestras de la-
boratorio.
El ms utilizado es el de dos vas, diferenciadas entre s con los
nombres de distal y proximal, pueden ser del mismo calibre o
no; la va distal, como su nombre lo indica, desemboca justo
en la punta del catter, mientras que la proximal desemboca
a 2 cm de la punta.
Este catter se coloca en quirfano con anestesia local en
pacientes adultos y con anestesia general en pacientes pe-
ditricos.
Antes de la colocacin requiere una preparacin de la piel,
como cualquier procedimiento quirrgico, bao con antisp-
tico.
El rea de seleccin para este catter es el infraclavicular
(punzando la vena subclavia), en caso de que la colocacin
sea muy dificultosa, se punzar la vena yugular; la punta del
catter tiene que quedar en vena cava superior (VCS) para
poder medir PVC.
Catteres venosos centrales de larga permanencia
Son catteres que tienen un alto grado de biocompatibilidad
y pueden permanecer colocados meses o aos en el organis-
tables, los semiimplantables y los de insercin perifrica.
Catteres implantables
Son dispositivos que una vez colocados no tienen conexin
con el exterior.
En los casos de pacientes oncohematolgicos, la mayora de
los catteres estn colocados en la vena subclavia hasta la
vena cava superior (VCS), y la cmara queda alojada en el
rea infraclavicular sobre la aponeurosis del msculo pectoral
en el tejido subcutneo.
Este catter est indicado en pacientes con tratamientos pro-
longados y que no requieren muchas transfusiones; se coloca
en quirfano con anestesia general o local, segn sean pa-
cientes peditricos o adultos.
Antes de su colocacin, requiere una preparacin de la piel,
como cualquier procedimiento quirrgico, bao con antisptico.
Una vez colocado se sugiere habilitar pasadas las 48 hs de su
colocacin, ya que ste es el tiempo mnimo considerado para
que los hematomas y edemas producidos en el acto quirrgi-
co sean reabsorbidos.

El catter consta de 3 partes: cmara, catter y anillo de se-
guridad.
Catteres semiimplantables
Una vez colocados, queda un extremo en la vena (VCS), el
otro extremo queda en contacto con el exterior, y la parte
media se encuentra tunelizada en el tejido celular subcutneo
del trax. Este tnel desemboca por lo general entre el ester-
nn y la lnea media clavicular.
Se colocan en el quirfano con anestesia local o general, se-
gn sean pacientes adultos o peditricos. Antes de su colo-
cacin se realiza una preparacin de la piel, como cualquier
procedimiento quirrgico, bao con antisptico. Estos catte-
res toleran grandes volmenes de lquido, transfusiones y se
pueden realizar extracciones de sangre; se utilizan en trata-
mientos prolongados. Hay de una, dos y tres vas o luces.
Catter venoso central por puncin perifrica (PICC)
Son biocompatibles pueden durar meses o aos en el orga-
nismo, no se puede infundir grandes volmenes de lquido.
Son de 60 a 70 cm de longitud y pueden tener de una a dos
vas de diversos dimetros, aunque el ms utilizado es el de
una va. Presentan un conector de plstico en el extremo que
permite colocar el sistema de infusin o un tapn para man-
tenerlo cerrado.
La eleccin del tipo de catter depender del tratamiento que
va a recibir el paciente.
Se colocan por puncin de una vena perifrica (baslica o ce-
flica preferentemente) a 2cm del hueco del codo, hasta la
VCS.
Manual de Enfermera Oncolgica 39
Las complicaciones
A pesar de sus ventajas, por lo menos el 10% de pacientes
experimentarn los problemas secundarios al uso del catter,
el riesgo de ciertas complicaciones puede ser mayor con un
tipo de dispositivo sobre otro; siempre un cierto riesgo existe
para cada persona que tenga un catter.
Un estudio realizado recientemente muestra que las compli-
caciones se presentan en este orden
Tempranas (durante la puncin y 20 das poscolocacin);
las principales son las mecnicas (neumotrax, puncin
arterial) con un 12% y aumentan seis veces despus del
tercer intento de paso.
Tardas (por la permanencia del catter). Se mencionan las
infecciosas y las trombticas como las ms frecuentes.
En la incidencia en complicaciones influyen mltiples factores.
Algunos de los factores ms influyentes son: la experiencia
del mdico, del servicio de enfermera y el seguimiento de
estrictos protocolos de manejo.
Tempranas (durante la puncin y 20 das poscolocacin)
Posibilidad de presentar complicaciones en las primeras 36 hs
de la colocacin
Neumotrax.
Puncin arterial.
Hematoma y/o hemorragia.
Embolismo areo y/o ruptura.
Posicin defectuosa / arritmias.
Tardas (asociadas a la permanencia del catter)
Riesgos potenciales de infeccin, oclusin y trombosis
Datos extrados de bibliografa de revistas extranjeras sobre
complicaciones de los CVC nos permiten observar:
a- Un estudio multicntrico de 207 CVC (137 CVC y 70 PICC)
nos muestra como primera conclusin que:
OCLUSIN 50%
INFECCIONES 2 AL 25%
TROMBOSIS 3 AL 16,5%
FLEBITIS 5 AL 10%
Como segunda conclusin, las infecciones ms frecuentes que
se presentaron fueron:
Infecciones relacionadas a catter 25%.
Mortalidad asociada a la infeccin relacionada al catter
20%.
Menor incidencia en PICC que CVC.
Esto nos dice que de los pacientes que se infectan por el cat-
ter (25%), el 20% muere. Esto lo reafirmamos con la definicin
del infectlogo quien dijo que las infecciones en la neutrope-
nia son la mayor causa de muerte (Fuente: Bodey, USA).
Criterios de seleccin
La eleccin del catter central que se utilizar depende de las
caractersticas dadas al momento de la colocacin.
ESTADO CLNICO.
MANTENIMIENTO POSTERIOR.
40 Mdulo II

ACCESOSO VENOSO. Neumotrax.

TRATAMIENTO A SEGUIR.
Tener siempre presente que para que un catter dure en un
estado ptimo debe tener:
UNA CORRECTA TCNICA DE COLOCACIN.
CUIDADOS DE ENFERMERA.
EDUCACIN DIRIGIDA AL PACIENTE.
El cuidado de enfermera se basa en medidas preventivas, en
reconocer signos y sntomas tempranos de complicaciones y en
proporcionar cuidado adecuado si ocurren las complicaciones.
Quienes atendemos pacientes con CVC tenemos que tener
presente los riegos que tienen todos los catteres.
Los cuidados de enfermera
Se tendrn en cuenta los siguientes objetivos:
Prevenir las infecciones.
Evitar las complicaciones asociadas a la colocacin del catter.
Los enfermeros que atienden pacientes oncolgicos tienen
que estar capacitados para manejar cualquier tipo de catter,
y al planificar los cuidados de enfermera tendrn en cuenta
que la duracin del catter en un estado ptimo va a de-
pender de:
La tcnica de colocacin.
Los cuidados de enfermera.
La educacin al paciente.
Correcta tcnica de colocacin
Explicarle al paciente lo que se le va a realizar.
Bao prequirrgico con antisptico (no en PICC).
Control de signos vitales, T.
Control de laboratorio (estudios de coagulacin).
Educacin al paciente y a la familia, para el autocuidado.
Administracin de premedicacin.
Cuidados de enfermera (durante la colocacin)
Slo se aplicarn con el PICC, ya que es el nico catter (de los
ya mencionados) que coloca enfermera, los otros son coloca-
dos por el cirujano.
Lavado de manos.
Seleccin de la vena.
Antisepsia de piel.
Anestesia local.
Posicin del paciente, en decbito dorsal, el brazo a
90grados y la cabeza lateralizada.
Punzar suavemente.
Introducir el catter lentamente.
Comprobar retorno.
Fijacin.
Control RX.
Cuidados de enfermera (poscolocacin)
Poscolocacin: durante las primeras 36 horas la enfermera
deber observar buscando signos de complicacin asociados
a la colocacin, como:
Puncin arterial.
Hematoma y/o hemorragia.
Embolismo areo y/o ruptura.
Posicin defectuosa / arritmias.
1. Chequear que sea realizado el control radiogrfico.
2. Valoracin y seguimiento, visualizacin del sitio de inser-
cin en las primeras horas (registrar)
3. Evaluar la curacin.
4. Observar la zona de colocacin del CVC.
5. Descartar signos probables de complicacin.
6. Educacin al paciente y a la familia (sobre los signos de
alerta).
7. Lavado de manos (insistente).
Para todo procedimiento que se realice deber realizar:
Lavado de manos: con solucin antisptica antes de reali-
zar cualquier procedimiento con el catter.
Curacin del catter: es enfermera quien realiza la cu-
racin y evala el sitio de salida del catter en busca de
cualquier sntoma o signo de infeccin (edema, eritema,
secrecin, sangrado, dolor).
Cada institucin debe tener normatizada la curacin y todos
deben cumplir dicha norma.
Cules son los signos y sntomas que buscamos cuando cu-
ramos al CVC?
Enrojecimiento en la zona de incisin.
Exudado purulento?
Dolor a la palpacin.
Inflamacin en el sitio de salida o tnel.
Flogosis.
Qu nos hace pensar?
Episodios de escalofros e hipotensin tras irrigacin del
catter.
Fiebre persistente.
Hemocultivos positivos tomados del catter.
Riegos de infeccin-sepsis
Sistema de infusin. Es tan importante como el catter mis-
mo. Se debe manejar con estricta tcnica asptica.
La conexin tubuladura-catter se cubrir con gasa estril con
el fin de evitar el roce con la ropa del paciente.
Las llaves de tres vas se utilizarn en caso de extrema necesidad.
No se pincharn los sachets de sueros para la entrada de aire.
Se normatizar el cambio de tubuladuras, soluciones y el tiem-
po de administracin de hemoderivados.
Se lavar la va despus de la administracin de hemoderi-
vados, primero con solucin fisiolgica y, si queda cerrado el
catter, se hace un push con solucin de heparina.
Se retirar inmediatamente toda solucin que se encuentre
precipitada o turbia.
Habilitacin y mantenimiento
Habilitar en forma asptica.
Utilizar agujas tipo Hber.

Punzar perpendicular al septum (previa palpacin del rea
para determinar la colocacin de la aguja).
La aguja se cambia cada 7 das.
La curacin periaguja se realizar cada 3 das (segn nor-
mas de la institucin).
Fijar correctamente la aguja.
Las acciones de enfermera son: prevencin, identificacin
precoz de la oclusin, que puede ser:
Mecnica: cuando se obstruye el paso de soluciones, por fac-
tores externos (acodamiento).
Biolgica: es la oclusin total o parcial por cogulos de fibrina.
Anatmica: sndrome de pinzamiento, se comprime el catter
por la estructura anatmica.
La oclusin es una de las complicaciones que enfermera
debe saber identificar. La misma se puede prevenir fcilmen-
te con los siguientes cuidados:
Normatizacin del cuidado: la norma nace y se realiza por
enfermera con un fundamento cientfico a fin de prevenir
las posibles complicaciones y de que todo el equipo trabaje
dando seguridad.
Fijar correctamente el catter para que no se acode.
Lavar rpidamente cada vez que presente retorno san-
guneo.
Lavar con solucin fisiolgica 20 ml postransfusiones.
Lavar con solucin fisiolgica 20 ml posextracciones de
sangre.
Evitar administrar soluciones que precipiten.
Evitar que los sachets de las soluciones se vacen.
La complicacin trombosis es para que los enfermeros ten-
gan presente en su evaluacin diaria, o cada vez que curan, o
cuando el paciente refiere algn sntoma como:
Dolor.
Aumento de tamao, ya sea del brazo, edema en el cuello
u hombro.
Circulacin colateral.
Fiebre.
CVC sin retorno.
Slo se puede diagnosticar con ecodoppler.
Educacin para el alta
Lavado de manos ante cualquier procedimiento.
Cubrirlo cada vez que se bae.
Observar buscando signos de alarma.
Preguntarle si tiene dudas sobre el manejo.
Reafirmar los conocimientos.
Los enfermeros son educadores del paciente que tienen a su
cuidado, por eso tienen que informarlo de lo que puede llegar
a presentar; preguntarle qu dudas tiene; reafirmar aquellos
conceptos respecto de los cuales tengan dudas.
Manual de Enfermera Oncolgica 41
7. Trasplantes de mdula sea.
Autor: Lic. Nelson Kohen.
Introduccin
La mdula sea es un tejido esponjoso que se encuentra en
las cavidades interiores de los huesos.
La mdula sea normal es rica en clulas madre, tambin
llamadas clulas progenitoras o stem cells. Estas clulas, al
madurar, se van diferenciando y se convierten en eritrocitos,
leucocitos o plaquetas.
El trasplante de mdula sea es el proceso mediante el cual se
reemplaza la mdula sea enferma por mdula sana.
Esta modalidad de tratamiento se aplica en una serie de en-
fermedades y ofrecen posibilidad de supervivencia a largo
plazo.
Tipos de trasplante de mdula sea
Existen dos tipos de trasplante de mdula sea (TMO): el
trasplante autlogo de mdula sea y el trasplante alognico
de mdula sea. Esta diferencia est determinada por el tipo
de donante. En el autlogo se recolectan las propias clulas
madre o la propia mdula del paciente, mientras que en el
alognico se recibe la mdula sea de un donante.
Dentro del TMO alognico hay distintas clasificaciones segn
el tipo de donante:
1. SINGNICO: donante gemelo histoidntico univitelino.
2. RELACIONADO: donante familiar, generalmente herma-
no del paciente.
3. NO RELACIONADO: donante sin parentesco con el re-
ceptor.
Clulas germinales de sangre perifrica (CGSP)
Tradicionalmente las CGSP se cosechan dentro de la mdula sea;
tambin existen clulas germinales hematopoyticas en sangre
perifrica. Estas clulas pueden trasplantarse eficazmente.
En caso de usar mdula sea, la recoleccin se realiza en qui-
rfano bajo anestesia, realizando mltiples punciones en las
crestas ilacas y extrayendo un volumen de 5 a 7 cc por kg
de peso.
La conservacin de la clulas se realiza en nitrgeno lquido a
-196C, y las clulas de conservan en dimetil sulfxido.
Etapas del trasplante autlogo de mdula
1) Movilizacin
La sangre perifrica en estado normal no contiene un nme-
ro adecuado de CGSP, como para asegurar una celularidad
suficiente para ser trasplantadas. Para lograr la celularidad
correcta y someter al paciente a menos sesiones de afresis,
se realiza un proceso conocido como movilizacin.
El crecimiento del nmero de CGSP se puede logar mediante
2 mtodos, uno de ellos consiste en la aplicacin de factores
estimulantes de colonias solamente (G-CSF o GM-CSF) o bien
la administracin de quimioterapia combinada con factores
estimulantes.
42 Mdulo II
En caso de utilizar quimioterapia, la droga de eleccin es la
ciclofosfamida en una dosis mxima de 4g/m2.
En estudios se ha comprobado que la combinacin de qui-
mioterapia y factores estimulantes durante la movilizacin
favorece el injerto.
2) Afresis
Las CGSP se recogen mediante un proceso de afresis, para lo
cual se utilizan separadores celulares, que se programan para
recolectar linfocitos o leucocitos de baja densidad. El resto de
los componentes sanguneos de devuelven al paciente. La af-
resis se realiza durante un perodo de 3 a 10 das en sesiones
de 3 a 4 horas, variando hasta conseguir la celularidad viable
para realizar el trasplante. Este procedimiento se realiza a tra-
vs de un catter venoso central a una velocidad ptima de
50 a 70 ml/min.
La viabilidad de la celularidad se mide mediante la medicin
de de clulas CD34+ mediante la citometra de flujo.
3) Quimioterapia en altas dosis
Tambin llamado rgimen de condicionamiento. Consiste en
la administracin de altas dosis de quimioterapia. El esquema
de tratamiento vara segn cada patologa.
Los das de quimioterapia se consideran das negativos, el da
de la infusin es el da 0 (cero) y los das subsiguientes son los
das positivos.
4) Reinfusin
Las clulas se descongelan y se infunden en goteo rpido a
travs de un catter venoso central; este procedimiento es
igual en caso de usar mdula sea.
Los efectos secundarios ms comunes son hemoglobinuria,
hematuria, HTA, fiebre, escalofros, vmitos, taquipnea, au-
mento de la bilirrubina srica, diarrea, tos, eritema y cefalea.
Se han descripto complicaciones causadas por toxicidad del
dimetil sulfxido, las cuales incluyen deterioro del sensorio,
convulsiones, distrs respiratorio severo.
Trasplante alognico
Las etapas del trasplante alognico son las mismas que las del
autlogo, salvo que la recoleccin se realiza en el donante y
la mdula o las CGSP no se congelan, sino que se recolectan y
el mismo da se infunden al receptor.
Trasplante de sangre de cordn umbilical
Del mismo modo que la mdula sea tiene gran concentracin
de CGSP, el cordn umbilical tambin la tiene. Hoy es posible
recolectar y almacenar dichas clulas para utilizarlas en lugar
de la mdula sea.
La recoleccin es un procedimiento sencillo que no representa
ningn riesgo para el donante. Despus del parto se liga el cor-
dn umbilical y se extrae sangre con aguja y jeringa, la cual se
conserva con el mismo mtodo que la mdula y/o las CGSP.
Pruebas de compatibilidad
El primer paso en la determinacin de la compatibilidad entre
el receptor y el donante es la tipificacin del tejido de ambos,
mediante una muestra de sangre de cada uno se analizan
los antgenos presentes en la superficie de los leucocitos, los
cuales conforman el sistema humano de histocompatibilidad
(HLA) que acta en la vigilancia inmunolgica identificando
qu es propio y qu es ajeno.
Los antgenos HLA se heredan de los padres; cada hijo reci-
be de cada padre un conjunto de antgenos conocidos como
halotipo, por ese motivo es ms probable hallar un donante
entre los hijos de los mismos padres. Cada hermano tiene una
posibilidad de un 25% de recibir los mismos halotipos de los
mismos padres. Cuanto mayor es la histocompatibilidad y la
concordancia de HLA, menor es la probabilidad de que el pa-
ciente desarrolle enfermedad injerto contra husped.
Indicaciones del trasplante de mdula sea
Tipo Malignas No malignas
TMO LMA Anemia aplsica
LLA Talasemia
LMA Mielofibrosis
Sme. mielodisplsico
Enf. de Hodgkin
Linf. no Hodgkin
Mieloma mltiple
Trasplante de GSP Leucemia aguda
Enf. de Hodgkin
Mieloma mltiple
Linf. no Hodgkin
LMC
Complicaciones del trasplante de mdula sea
La mayora de las complicaciones estn relacionadas al rgi-
men de condicionamiento.
Falla del injerto
Esta complicacin se presenta entre el 5 y el 15% de los tras-
plantes, esto sucede cuando la mdula no se recupera o bien
cuando la funcin medular se pierde luego de un perodo de
recuperacin inicialmente.
Los pacientes que reciben una mdula con pocas clulas T,
una baja dosis de clulas medulares, mdula no compatible,
o meilofibrosis previa al TAMO, son ms proclives a la falla
del injerto. Asimismo, los pacientes que fueron movilizados
slo con ciclofosfamida tambin pueden presentar esta com-
plicacin.
Infeccin
El rgimen de condicionamiento previo al TAMO provoca un
neutropenia severa, por lo cual todos los pacientes sometidos
a este procedimiento crean un entorno favorable para el desa-
rrollo de infecciones. Por lo general, los agentes causantes pro-
vienen de la propia microflora del paciente, fundamentalmente

del tracto gastrointestinal y de la propia piel.
Algunos de los agentes causantes son bacterias grampositivas
y gramnegativas, como los Estafilococos, la Escherichia Coli,
las Pseudomonas o las Klebsiellas.
Las infecciones micticas ocupan slo del 5 al 10% de las in-
fecciones sistmicas, los agentes ms frecuentes de hallar son
la Candida, Aspergillus.
Las infecciones virales se producen en distintos momentos
del TAMO. El virus del herpes simple y el CMV son agentes
etiolgicos presentes en los primeros 3 a 6 meses del TAMO,
mientras que el virus de la varicela Zoster se observa durante
el primer ao del TAMO. Asimismo, las infecciones virales se
relacionan tambin con la incidencia de GHV crnica.
Durante las 6 semanas posteriores al TAMO, la medida ms
importante para disminuir o evitar las infecciones es la pre-
vencin, mantener las normas de higiene, un entorno protec-
tor y la valoracin frecuente incluidos los signos vitales, son
las medidas bsicas.
Cuanto ms rpida sea la recuperacin medular, menor ser la prevencin de la misma con ciclosporina A, bolos de metil-
la incidencia de infecciones. El uso de factores estimulantes
de colonias (filgastrim) es de gran beneficio ya que acorta el
tiempo de recuperacin medular.
Neumonas
La neumona intersticial es la causa ms comn de mortali-
dad en los primeros 100 das despus del TAMO. La mxima
incidencia se presenta a los 2 o 3 meses del TAMO, con una
mortalidad del 60%. Los factores de riesgo son la radiacin
corporal total, edad de ms de 45 aos, lesin pulmonar pre-
via, serologa positiva para CMV.
Enfermedad venoclusiva heptica (EVH)
Se presenta en el 20% de los pacientes sometidos a TMO
alognico y en el 10% de los TAMO. Esta complicacin est
relacionada al rgimen de condicionamiento y con mayor
riesgo en aquellos pacientes sometidos a radiacin corporal
total.
Consiste en la oclusin de las venas hepticas centrales y da
como resultado congestin y estasis venoso, lo que conlleva a
la lesin de las clulas hepticas.
Puede aparecer a partir del da +14 y los sntomas clsicos son
aumento de peso de ms del 5% respecto del peso basal, hepa-
tomegalia, dolor en el cuadrante superior derecho, bilirrubina
superior a 2 mg/dl y ascitis.
Las medidas a seguir son: mantener el volumen intravascular
para disminuir el dao heptico y conservar la perfusin renal.
El tratamiento se realiza con antitrombolticos como la TPA y
las prostaglandinas.
Enfermedad injerto contra husped (EICH)
Esta complicacin puede aparecer despus de un TMO alo-
gnico. Se trata de una reaccin producida por el sistema
inmunolgico de la mdula recin trasplantada contra el or-
ganismo del receptor.
Manual de Enfermera Oncolgica 43
EICH aguda
Se puede presentar antes de los 100 das del TAMO, su inci-
dencia es del 45 % en los que el donante es hermano histo-
compatible y del 75% si el donante es familiar no histocom-
patible.
Principalmente ataca la piel, el tracto gastrointestinal y el
hgado.
La afeccin cutnea se caracteriza por un exantema maculo-
papular que puede convertirse en una dermatitis descamati-
va. La confirmacin diagnstica se realiza mediante biopsia.
Las lesiones del tracto gastrointestinal se caracterizan por
nuseas, vmitos y diarreas. Se debe realizar biopsia endosc-
pica, previa administracin de plaquetas. Las lesiones del trac-
to gastrointestinal pueden provocar afecciones secundarias y
la EICH aguda altera la integridad mucocutnea.
La EICH heptica se caracteriza por ictericia, elevacin de las
transaminasas y hepatomegalia.
La EICH aguda compromete la vida, por lo cual se recurre a
prednisona, metotrexate o tacrolimus.
El 50% de los pacientes con EICH Grado II o III responden al
tratamiento y la mortalidad llega al 50%, mientras que en los
pacientes con EICH Grado IV llega al 95%.
EICH crnica
Por lo general aparece a los 100 das del TAMO. Afecta al 50%
de los trasplantados entre hermanos compatibles y pone en
peligro de vida al 5%.
Se caracteriza por manifestaciones parecidas a la escleroder-
mia; en la actualidad los corticoides son el tratamiento de
eleccin y es efectivo en el 50 al 70% de los casos.
Efectos a largo plazo
Los ms frecuentes son las cataratas, disfuncin condal, retar-
do del crecimiento, hipotiroidismo.
44 Mdulo II

8. Cuidados de enfermera en tras- Cuidados de enfermera postrasplante de mdula

sea
plantes de mdula sea. El paciente permanece en aislamiento estricto hasta que el
Autoras: Lic. Mara Concepcin Chambi, Lic. Patricia Gange y Lic. recuento de neutrfilos sea mayor a 500 / mm3.
Olinda Gonzlez.
Cuidados:
Cuidados de enfermera pretrasplante de mdula Lavado de manos estricto.
sea Control de signos vitales y saturacin de oxgeno.
Lavado de manos estricto, antes y despus de cada pro- Control de ingresos y egresos.
cedimiento. Control de peso diario.
Informar de no ingresar a la habitacin flores, plantas, No ingerir alimentos crudos.
peluches, libros, para favorecer el cuidado del aislamiento Examen fsico permanente (observacin de mucosas y piel,
del paciente durante su internacin. Educacin a la familia en busca de petequias, hematomas y sangrados activos).
sobre la importancia del lavado de manos estricto. Evaluacin permanente del sitio de insercin del catter.
Control de signos vitales: temperatura, FR, FC, TA, satura- Control de permeabilidad y utilizacin de medidas aspti-
cin, peso y talla (utilizar los elementos de ser posible en cas en el cuidado del catter.
forma exclusiva). Cuidado bucal: buches con bicarbonato y solucin con nis-
Buches con bicarbonato de sodio. tatina despus de cada comida.
Nistatina suspensin oral cada 4 hs. Administracin de antiemticos y analgsicos, segn pres-
Higiene corporal con iodopovidona. cripcin mdica.
Colocacin de catter venoso central (tipo Cook), en caso Cuidado de la zona perianal, manteniendo la misma limpia
de que el trasplante sea autlogo o Hickman, si el mismo y seca.
fuera alognico o singnico. Visitas restringidas.
Fijacin del catter. Prohibido el ingreso de personas con enfermedades infec-
Control radiolgico del catter. tocontagiosas.
Verificar que se hayan realizado todos los estudios pre-
vios.
Educacin sobre el procedimiento de afresis y sus posibles
complicaciones, tales como hipotensin, hormigueo de las
extremidades por la disminucin del calcio y luego sobre
el tratamiento con quimioterapia, con busulfn, y luego ci-
clofosfamida, en dosis y das segn indicaciones mdicas.
Controlar la presencia de nuseas y vmitos, y adminis-
trar los medicamentos indicados, al igual que proteccin
gstrica.
Registros en Hoja de enfermera.

Cuidados de enfermera intra (infusin) trasplante

de mdula sea
Preparar al paciente fsica y psicolgicamente en su cuarto
de aislamiento.
Explicarle al paciente el procedimiento a realizar.
Lavado de manos estricto.
Premedicacin, segn indicacin mdica (ondasetron,
dexametasona, difenhidramina, furosemida).
Control de signos vitales cada 5 minutos.
Saturacin de oxgeno permanente.
Mantener permeabilidad del catter de Hickman, control
de soluciones, si fuera posible con bomba de infusin.
Control de ingresos y egresos.
Preparar equipo de oxigenoterapia, carro de emergencia.
Observacin permanente del estado general del paciente.
Registro del procedimiento en Hoja de enfermera.

9. Urgencias en oncologa.
Autor: Lic. Nelson Kohen.
Definicin de sndrome de la vena cava superior
(SVCS)
La vena cava superior es el principal vaso venoso a travs del
cual regresa la sangre a la aurcula derecha desde la cabeza,
el trax superior y los miembros superiores. La obstruccin
del flujo en este vaso provoca la disminucin en el drenaje y
la ingurgitacin de los vasos de la cabeza y la parte superior
del trax.
Etiologa y factores de riesgo
Durante muchos aos se consider que las causas del SVCS
eran las patologas benignas; hoy en da se sabe que slo
el 3% de los casos corresponden a patologas benignas,
mientras que el 97% restante lo provocan las patologas
malignas.
El 75% de los casos de SVCS es provocado por tumores de
origen broncognico, sobre todo carcinomas pulmonares de
clulas pequeas. Del 15 al 20% de los casos corresponde a
los linfomas. El resto se asocia a sarcoma de Kaposi, Ca. de
mama, timoma, seminoma primario y otros tumores de clu-
las germinales.
La fibrosis producida por la irradiacin aumenta el riesgo
de SVCS, al producir un estrechamiento de la vena cava su-
perior.
Alrededor del 3 al 4% de los pacientes presenta SVCS.
Signos y sntomas
El cuadro clnico tiene relacin directa con la obstruccin del
drenaje venoso del trax superior.
El comienzo es relativamente lento, pero ante la aparicin de
sntomas clnicos ms severos es imprescindible la atencin
inmediata.
La presentacin puede ser unilateral o bilateral.
Los signos clnicos ms significativos son:
Edema de cara y cuello.
Edema periorbital o conjuntival con o sin profusin ocu-
lar.
Ptosis palpebral.
Aumento de las presiones de la venas yugulares.
Dilatacin de los vasos colaterales en el trax superior y
el cuello.
Telangiectasias.
Taquicardia compensadora.
Los sntomas pueden ser:
Disnea, taquipnea, tos.
Sensacin de llenado facial.
Cefalea.
Trastornos de la visin.
Mareo.
Disfona.
Manual de Enfermera Oncolgica 45
Dolor torcico.
Cuello en esclavina.
Tratamiento
-Radioterapia
Esta modalidad de tratamiento es la de eleccin, por ser de
rpida respuesta teraputica local y de baja toxicidad. La ra-
dioterapia logra una rpida reduccin de la masa tumoral y
permite mejorar el flujo venoso.
La mejor respuesta se obtiene en pacientes con linfoma y ca.
de pulmn de pequeas clulas.
-Quimioterapia
La quimioterapia es una modalidad de tratamiento de prime-
ra lnea; la eleccin de la droga depende del tipo de tumor
causante del SVCS; la mejor respuesta se obtiene en pacientes
con linfoma, cncer de pulmn de pequeas clulas y tumores
germinales.
Compresin medular (CM)
Definicin
Un sndrome neoplsico puede invadir la columna y provocar
una compresin de la mdula espinal; esta complicacin re-
quiere deteccin precoz y tratamiento inmediato. Si bien no
es una patologa mayormente mortal, puede dejar secuelas
neurolgicas permanentes.
Etiologa y factores de riesgo
Los tumores que producen CM pueden ser primarios o se-
cundarios. Los primarios surgen directamente en la mdula
espinal o en los tejidos que rodean el canal raqudeo.
Los mecanismos comunes que producen CM son, por lo ge-
neral, metastticos, provenientes de otros tumores. Las me-
tstasis, ya sean extramedulares u osteognicas, producen
erosin sea, permitiendo que el tumor al crecer comprima
la mdula espinal.
La mayor incidencia se produce en pacientes con ca. de mama,
pulmn, prstata, rin, linfoma y mieloma.
La frecuencia de esta afeccin es del 5 al 10%.
Signos y sntomas
La sintomatologa se relaciona directamente con la localiza-
cin de la compresin, por lo general las ms frecuentes son:
cervical (10%), dorsal (70%) y sacrolumbar (20%).
Los signos clnicos ms frecuentes son:
1. Debilidad muscular.
2. Inestabilidad.
3. Signo del pie cado.
4. Parlisis.
5. Dolor dorsolumbar.
6. Alteracin sensorial.
7. Paraplejia.
8. Prdida del control de esfnteres.
Los sntomas ms frecuentes son:
Dolor.
Hormigueo y entumecimiento de las extremidades.
Trastornos sexuales.
46 Mdulo II

Tratamiento No obstante, la hipercalcemia si no se trata es mortal.

El tratamiento de la CM depende del tumor primario. Las modali-
dades teraputicas ms frecuentes son la radioterapia y la ciruga.
El objetivo es aliviar los sntomas producidos por las metsta-
sis y mejorar la calidad de vida.
HIPERCALCEMIA
Definicin
La hipercalcemia es una alteracin metablica que se desarro-
lla cuando los niveles sricos de calcio aumentan por encima
del valor normal, que va de 9 a 11 mg/dl. Es una complicacin
frecuente de algunos tumores malignos o enfermedad metas-
tsica, por destruccin masiva de tejido seo.
Etiologa y factores de riesgo
Algunos de los tumores que pueden causar hipercalcemia son:
Ca. de mama, Ca. renal, carcinomas escamocelulares de pul-
mn, cabeza, cuello o esfago, linfomas, leucemias y mieloma
mltiple.
Los tumores metastsicos tratados con terapia hormonal pue-
den causar hipercalcemia y las metstasis seas provenientes
de cualquier tipo de tumor primario tambin pueden causar
este trastorno.
La hipercalcemia se considera la complicacin ms frecuente,
y afecta entre el 10 y el 20% de los pacientes con cncer. Los
tumores slidos, el ca. de pulmn y el de mama son responsa-
bles del 80% de todos los casos de hipercalcemia secundaria a
carcinomas malignos. El 20% restante es atribuido al mieloma
mltiple, a las leucemias y los linfomas.
Signos y sntomas
Los signos clnicos son:
Letargo.
Alteracin de la conciencia (inquietud, confusin, estupor
y coma).
Vmitos.
Arritmia.
Poliuria.
Cambios en el ECG.
Litiasis renal.
Insuficiencia renal.
Sntomas
Ansiedad.
Fatiga y debilidad.
Anorexia.
Nuseas.
Polidipsia.
Constipacin.
Tratamiento
Las decisiones de tratamiento de la hipercalcemia dependen
de la situacin clnica de cada paciente.
El aumento de los valores de Ca srico, la sintomatologa, el
estado general del paciente y las posibilidades de tratar la en-
fermedad subyacente son factores determinantes para tratar
esta complicacin.
Las modalidades de tratamiento son variadas:
Hidratacin
La hidratacin es el tratamiento bsico de la hipercalcemia.
El aumento de ingesta oral de lquidos, como as tambin por
va IV, rehidrata al paciente y diluye la orina, lo que evita la
saturacin de iones de Calcio.
Durante las primeras 24 hs, se administran de 5 a 8 litros de
lquido, y luego segn respuesta se baja a 3 litros por da.
Enfermera debe controlar la presin venosa central (PVC)
para evitar la sobrecarga. Asimismo, es de suma importancia
llevar un balance hdrico estricto y el control del peso.
Movilidad
Es de suma importancia evitar que el paciente permanezca
inmvil para que no aumente la reabsorcin sea que libera
el calcio. La actividad fsica a desarrollar debe ser acorde a las
posibilidades de cada paciente.
Farmacoterapia
La primera medida para tratar esta complicacin es la suspen-
sin de cualquier tratamiento que precipite la hipercalcemia.
Como, por ejemplo, los estrgenos, diurticos tiazdicos, corti-
coides y suplementos con calcio.
La segunda medida es comenzar la quimioterapia, sobre todo
en patologas malignas hematolgicas, como el mieloma ml-
tiple o los linfomas.
Segn cada caso est indicado el uso de pamidronato o cido
zoledrnico.
SNDROME DE LISIS TUMORAL (SLT)
Definicin
El sndrome de lisis tumoral es un desorden metablico resul-
tante de la rpida liberacin de los productos intracelulares a
la circulacin, debido a la rpida muerte celular. La cantidad
de estos productos puede superar la capacidad compensato-
ria del organismo y puede causar alteraciones:
Hiperuricemia.
Hiperkalemia.
Hipofosfatemia.
Hipocalcemia.
La hiperuricemia es el aumento de la concentracin srica del
cido rico y es el trastorno metablico ms comn en los
pacientes con SLT.
La hiperkalemia es el aumento de los niveles de potasio en
sangre y es la complicacin ms peligrosa en el SLT. La hi-
perkalemia causa demoras en la conduccin y la repolarizacin
cardiaca, generando bloqueo A-V, taquiarritmia ventricular y
asistolia. Las manifestaciones neuromusculares de la hiperka-
lemia incluyen debilidad muscular, parestesias y calambres.
La hipofosfatemia es la disminucin de la cantidad de los fos-
fatos contenidos en el plasma sanguneo o fosfatemia. Esta se
expresa en mg de fsforo por litro.
La hipocalcemia (valor bajo del calcio sanguneo) es una
 Manual de Enfermera Oncolgica 47

concentracin de calcio en la sangre inferior a 8,8 miligra-
mos por decilitro de sangre.
Etiologa y factores de riesgo
Los pacientes con mayor riesgo de SLT son los que tienen
tumores grandes y de rpido crecimiento o disfunciones re-
nales preexistentes. Las masas tumorales grandes pueden
evidenciarse clnicamente como hiperleucocitosis (recuento
de glbulos blancos mayor de 100,000/mm), aumento de
la concentracin de lactato deshidrogenada (LDH), aumento
de la concentracin de cido rico, y agrandamiento masivo
de los rganos. Los tipos de agrandamiento de rganos que
se suelen ver son linfadenopata, masa mediastinal y hepa-
toesplenomegalia, u otro tumor abdominal voluminoso. Los
pacientes con tumores quimiosensibles tambin se encuen-
tran en riesgo de SLT. Por lo tanto, este sndrome se asocia
ms comnmente con las enfermedades quimiosensibles con
una gran masa tumoral, como cualquier leucemia con un alto
recuento leucocitario, con el linfoma de Burkitt o el linfoma
linfoctico.
estricto para detectar una sobrecarga de fluidos se lograr
mediante los siguientes controles:
Balance de ingresos/egresos.
Control del peso diario.
Localizacin de edemas.
Se pueden administrar diurticos como la furosemida o mani-
tol (un diurtico osmtico parenteral) para mantener el ritmo
diurtico y prevenir la sobrecarga circulatoria.
Para el tratamiento de la hiperuricemia se utiliza el allopuri-
nol. El uso de esta droga lleva consigo una disminucin en la
produccin del cido rico.
Los pacientes con lisis de un gran nmero de clulas tumorales
y que se encuentran tomando allopurinol tienen el riesgo de
padecer una neuropata por xantinas, que genera litiasis renal.

Signos y sntomas
El sndrome de lisis tumoral es una complicacin temprana de
la terapia, suele ocurrir entre las 24 y 48 horas de iniciado el
tratamiento y no dura ms de 1 semana.
Los sistemas orgnicos ms comnmente afectados son el
cardiaco, el neurolgico, el renal y el gastrointestinal. Los pri-
meros sntomas pueden incluir una debilidad generalizada,
fatiga, taquicardia, diarrea, vmitos, dolor abdominal y retor-
cijones. El diagnstico suele basarse en los hallazgos de los
anlisis sricos de laboratorio, como el aumento de la concen-
tracin de cido rico, potasio y fsforo en suero; disminucin
de la concentracin en suero de calcio que puede provocar
arritmia; sntomas parecidos al ttanos, entumecimiento y
hormigueo.
A medida que progresa la alteracin metablica, se pueden
obstruir los tbulos renales y el paciente puede quejarse de
dolor lumbar o en el flanco. La obstruccin renal puede llevar
a la insuficiencia renal aguda.

Tratamiento
Los pacientes con riesgo de SLT deberan recibir medidas pre-
ventivas tales como la administracin de allopurinol y bicar-
bonato de sodio.
Simultneamente se suele implementar una hidratacin y diu-
resis forzada antes y despus de implementar el tratamiento
de quimioterapia o radioterapia. Por lo tanto, se deben con-
trolar las concentraciones de electrolitos del paciente cada 6-8
horas durante las primeras 72 horas del tratamiento.
La mayora de los pacientes con diagnstico reciente de SLT
estn deshidratados, por lo que su volumen intravascular
debe ser ampliado con la administracin de lquidos que ayu-
da a diluir solutos, incrementa el flujo sanguneo renal y el
filtrado glomerular lavando los tbulos renales. Un registro
48 Mdulo II

Bibliografa de consulta Mdulo lI

- American Cancer Society. Cancer Facts and Figures. Atlanta. Disponible en URL: http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/

- Otto, Shirley E. Enfermera Oncolgica, 3 edicin, Ed. Harcourt/Brace, 1999.

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- Estap, Jordi. Enfermera y Cncer, 2 edicin, Ed. Doyma, 1992.

- Kilt, Stephanie. Urgencias en Enfermera, 4 edicin, Ed. Interamericana, 1995.

- Schaffer/Garzon. Infection Prevention and Safe Practice, 5 edicin, Ed. Mosby, 2001.

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- Wilkes, Gail M. Oncology Nursing Hand Book, 1 edicin. Ed. Jones and Batlett, 2010.

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 Manual de Enfermera Oncolgica 49

MDULO III
50 Mdulo III
Autoras: Lic. Silvia Aibar, Lic. Mara Gabriela Nez, Lic. Gladys Grance,
Lic. Mara Patricia Troncoso y Lic. Marta Junn
1. Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos surgieron a partir de este pedido de
un paciente a la enfermera Cicely Saunders: Necesito lo que
hay en tu mente y en tu corazn.
Definicin
El moderno movimiento de hospice, o cuidados paliati-
vos, comenz a desarrollarse en 1967 con la apertura del
St. Christophers Hospice en Londres, Inglaterra, para luego
generalizarse en el mundo. La creadora de esta nueva mo-
dalidad de cuidados integrales para las personas con enfer-
medades incurables fue Dame Cicely Saunders, enfermera,
trabajadora social y mdica inglesa. A partir de 1990 fueron
reconocidos por la Organizacin Mundial de la Salud y co-
menzaron a fundarse asociaciones nacionales y a difundirse a
travs del trabajo asistencial de los equipos interdisciplinarios
en las instituciones de salud pblicas y privadas, tambin se
multiplicaron las publicaciones sobre la evidencia cientfica de
esta especialidad.
La Organizacin Mundial de la Salud la defini en el ao 2002
como una propuesta que mejora la calidad de vida de los
pacientes y de sus familiares, frente a los problemas gene-
rados por enfermedades que amenazan la vida, a travs de
la prevencin y el alivio del sufrimiento. Implica la identifi-
cacin temprana, la evaluacin precisa y el tratamiento del
dolor y de otros problemas fsicos, psicosociales y espiritua-
les.
Los cuidados paliativos, segn la Sociedad Espaola de Cui-
dados Paliativos SECPAL son los cuidados activos, totales
e integrales que se proporcionan a los pacientes con una
enfermedad en fase avanzada y progresiva, potencialmente
mortal y que ya no responde a un tratamiento curativo.
Son cuidados intensivos de bienestar y su objetivo es man-
tener o mejorar la calidad de vida.
Principios y objetivos
Los cuidados paliativos incorporan como elementos esenciales:
Atencin integral y holstica.
Paciente y familia como unidad de tratamiento.
Facilitar una buena comunicacin.
Control adecuado de los sntomas.
Alivio del sufrimiento emocional y espiritual.
Mejorar la calidad de vida.
Respeto a la dignidad y autonoma de las personas.
Trabajo en equipo multiprofesional e interdisciplinario.
Para la OMS (Informe 804, 1990), el tratamiento paliativo tie-
ne como objetivos:
Reafirmar la importancia de la vida, considerando a la
muerte como un proceso normal.
Establecer un cuidado que no acelere la llegada de la
muerte, ni tampoco la posponga artificialmente.
Proporcionar alivio del dolor y de otros sntomas angus-
tiantes.
Integrar los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espiri-
tuales en el tratamiento del paciente.
Facilitar que el enfermo lleve una vida tan activa como
sea posible.
Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para ayudarla
a afrontar la enfermedad del ser querido y sobrellevar el
perodo de duelo.
Situacin de enfermedad oncolgica avanzada y
en etapa terminal
Los cuidados paliativos fueron creados para asistir a los en-
fermos con patologas oncolgicas que no responden a tra-
tamientos especficos; pero, por el beneficio que produce el
enfoque teraputico paliativo, se utilizan cada vez ms en
otras enfermedades incurables, crnicas, en estadio avanzado
o terminal, como ser: cardiopatas, enfermedades respirato-
rias, hepticas, renales, infecciosas como el sida, neurolgicas
degenerativas, con limitacin funcional progresiva, etc.
Esta modalidad de cuidados compasivos pero eficientes
rene caractersticas especficas que la distinguen de otras
disciplinas, ya que est centrada en el paciente ms que en la
enfermedad, y debe ser incluida a partir de la etapa de diag-
nstico de la enfermedad incurable, durante toda su evolu-
cin y en la etapa terminal, extendindose los cuidados hacia
la familia en el perodo de duelo.
Identificacin de necesidades fsicas, emocionales,
sociales y espirituales de la persona con enferme-
dad incurable
La etapa final de la vida se acompaa, por lo general, de un
gran impacto fsico, emocional, social y sufrimiento espiritual
para el enfermo y su familia; por lo cual, las metas bsicas de
la paliacin deben ser la bsqueda del bienestar a travs de
un tratamiento adecuado del dolor y de otros sntomas, el
alivio y la prevencin del sufrimiento, con el mayor respeto
a la dignidad y autonoma, y el apoyo a la familia, para que
puedan adaptarse con los recursos propios a la muerte prxi-
ma y al duelo.
A partir de la valoracin inicial de la situacin por la que atra-
viesan el paciente y su familia, se identifican las necesidades y
problemas en todas las reas, se planifica la estrategia de cui-
dados, se interviene con los recursos disponibles y se evalan
los resultados de dicha intervencin.
Las necesidades del paciente, en las diferentes dimensiones,
se ven acentuadas por la situacin de especial debilidad o de-
pendencia, como consecuencia de la enfermedad avanzada.
Abarcan las siguientes reas:
Fsica: control de los sntomas que aparecen como con-
secuencia del avance de la enfermedad, stos pueden
ser: dolor, disnea, insomnio, vmitos, trastornos cogni-
tivos, etc.

Psicoemocional: soporte frente a alteraciones psicolgicas
o del estado de nimo, por prdidas o incremento de la
dependencia; apoyo emocional en las diferentes etapas de
adaptacin a la enfermedad terminal.
Social: resolver problemas familiares, laborales, econ-
micos, de vivienda, relacionados con los recursos y el
entorno.
Espiritual: bsqueda del significado y propsito de la vida,
realizacin personal, deseo de reconciliacin y perdn, de
hablar sobre su muerte o su trascendencia, alivio frente
al sufrimiento existencial. La dimensin religiosa no es si-
nnimo de dimensin espiritual, sino uno de sus compo-
nentes.
Para poder responder de manera holstica a las necesidades
del enfermo, se debe considerar:
Explorar cmo percibe el paciente su enfermedad, sus
ideas, preocupaciones y sentimientos sobre los problemas
que tiene y sus expectativas, as como su necesidad de in-
formacin.
Procurar comprender a la persona globalmente en el con-
texto que lo rodea, el grado de soporte familiar con el que
cuenta y su eleccin de permanecer en su casa.
Identificar, a travs de una buena comunicacin, cules detalles, junto con la capacidad de obtener una visin global
son sus deseos, prioridades y objetivos del tratamiento y
su participacin en la toma de decisiones.
Trabajo en equipo multiprofesional e interdiscipli-
nario
El proceso de enfermedad que amenaza la vida afecta a las
personas no solamente en los aspectos fsicos, sino tambin
en los psicolgicos, emocionales, sociales y espirituales. La
compleja demanda de pacientes y familias o entorno relacio-
nal debe ser contemplada para proveer cuidados de calidad.
La esencia de la intervencin en cuidados paliativos es el tra-
bajo con un equipo interdisciplinario, compuesto por mdicos,
enfermeros, trabajadores sociales, psiclogos, terapeutas ocu-
pacionales y otros profesionales de la salud, as como asisten-
tes espirituales, voluntarios, expertos en tica y en aspectos
legales. Es importante que entre todos ellos se hable un len-
guaje comn, se intercambien conocimientos e informacin
a travs de la interaccin directa, que estn entrenados para
responder a las necesidades mltiples del paciente y su fami-
lia, diagramando una estrategia de intervencin que respon-
da de manera holstica a los cuidados en el final de la vida.
Todos los miembros del equipo son igualmente importantes,
participando en la formulacin de objetivos y la resolucin
de problemas, colaborando mutuamente y planificando es-
trategias.
Podemos definir, entonces, al equipo multiprofesional e
interdisciplinario de cuidados paliativos como un grupo de
individuos con diferente formacin, que trabajan juntos con
un propsito comn, comparten el objetivo de proveer ca-
lidad de vida al paciente y su familia o entorno relacional,
respondiendo a sus necesidades. La fortaleza del equipo
Manual de Enfermera Oncolgica 51
interdisciplinario radica en la diversidad de talentos y habili-
dades, en una relacin de iguales.
Competencias de enfermera
La enfermera en cuidados paliativos desarrolla sus actividades
en el contexto enmarcado por el cuidado de los pacientes y fa-
milias, en los cuales la enfermedad progresa inexorablemente
hacia la muerte. Junto con el resto del equipo debe esforzarse
en responder a las necesidades y problemas, facilitar los pro-
cesos de adaptacin a la situacin de terminalidad, contribuir
a la comunicacin paciente-familia-equipo y colaborar con los
diferentes recursos potencialmente implicados.
Poder lograr estos objetivos no slo depende de una forma-
cin general de enfermera, sino fundamentalmente de una
formacin especfica en cuidados paliativos, una especialidad
con conocimientos propios, ya que la problemtica con la que
deber enfrentarse tiene caractersticas diferentes e implica
el aceptar que no todos los pacientes se van a curar y gran
parte de ellos morirn a corto plazo, lo que representa un
cambio de la actitud curativa hacia una actitud paliativa. Al
igual que para los otros miembros del equipo, la madurez
profesional y personal, la habilidad en detectar y atender los
de la situacin, son aspectos relevantes de la enfermera en
cuidados paliativos.
Proceso de atencin de enfermera en cuidados
paliativos
A travs de esta metodologa cientfica, enfermera organiza
los cuidados a brindar a la persona con enfermedad progresi-
va, avanzada y en etapa terminal, y a su familia, desarrollan-
do los siguientes pasos:
Valoracin
La asistencia de los pacientes con enfermedad que amenaza
la vida se inicia al identificar la causa y el grado de malestar
que presentan, utilizando diferentes escalas de medicin; se
recopilan datos con la finalidad de detectar problemas y ne-
cesidades reales y potenciales en las reas: fsica, psicoemo-
cional, social y espiritual. Se deben explorar las estrategias de
afrontamiento y recursos propios que poseen tanto el pacien-
te como su familia. Se solicita al paciente que identifique lo
que ms le preocupa en el momento de realizar la valoracin,
y se considera su respuesta para planificar y establecer priori-
dades en la atencin.
Diagnstico de enfermera
Consiste en detectar el grado de alteracin del bienestar en
relacin con el impacto del proceso de la enfermedad avan-
zada. Se elabora un diagnstico de la situacin real del pa-
ciente y su familia, se identifican necesidades y problemas y
se definen objetivos simples, concretos y a corto plazo. Un
objetivo general consiste en aliviar el sufrimiento ayudando
al paciente a lograr una mejor calidad de vida, respetando su
dignidad, su autonoma, sus valores, preferencias, elecciones
y deseos.
52 Mdulo III
Planificacin de los cuidados
Se determinan las acciones a implementar respondiendo a
los objetivos planteados y en relacin a los recursos disponi-
bles. La elaboracin del plan de cuidados de forma conjunta
implica la participacin de todo el equipo interdisciplinario,
incluidos el paciente y la familia cuidadora principal en el
domicilio.
Ejecucin
Se implementa la provisin de los cuidados que ayuden a sa-
tisfacer las necesidades del paciente y la familia, y as lograr
los objetivos propuestos a travs de un plan de accin indivi-
dualizado. Se deben fijar las prioridades diarias y garantizar
continuidad en la atencin, independientemente del lugar en
el que permanezca el paciente, ya sea el hospital, el hospice
o el domicilio.
Evaluacin
La unidad de tratamiento es el paciente y la familia, por lo
cual el proceso evaluativo incluye a ambos, en una visin
global de cmo se estn llevando a cabo los cuidados, del
resultado que se obtiene y de la percepcin de mejora. Las
respuestas satisfactorias hacia las intervenciones del equipo se
ponen de manifiesto a travs de un proceso de muerte digna,
en el lugar y la forma que el paciente haya elegido. Es nece-
sario realizar reevaluaciones continuas, ya que se trata de un
paciente plurisintomtico y multicambiante.
La intervencin de enfermera en cuidados paliativos respon-
de a la incorporacin de competencias innovadoras para la
profesin y abarca funciones en el rea asistencial, de gestin, paciente en esta etapa y diagnosticar e intervenir adecuada-
docencia e investigacin, as como diferentes modalidades de
implementacin: enfermero coordinador de cuidados integra-
les, gestor de casos y procesos de cuidados, coordinador de
equipos, consultor especializado y referente institucional. Los
lugares de trabajo incluyen el hospital, el hospice y la comuni-
dad, ya sea en centros de salud o en el domicilio del paciente,
as como en los mbitos acadmicos y sociedades cientficas. ocasiona cambios o inseguridades claramente nocivas, que se
Esto implica la necesidad de capacitacin y actualizacin de
conocimientos, y la inclusin de los cuidados paliativos en to-
dos los niveles de formacin de enfermera: el pregrado, el
posgrado y la educacin continua e incidental en los diferen-
tes niveles de atencin y en instituciones de salud pblicas y
privadas.
2. Aspectos psico-socio-espirituales
Aspectos psicoemocionales en la enfermedad
avanzada
La situacin de enfermedad que amenaza la vida produce un
alto impacto emocional; a travs del soporte psicolgico, se
plantea facilitar el proceso de adaptacin de la persona y sus
familiares a esta situacin tan compleja, promoviendo el mxi-
mo bienestar posible y mitigando el sufrimiento; ofreciendo
intervenciones individualizadas de acuerdo a la edad, situa-
cin familiar, diagnstico, pronstico y otros factores segn
cada caso. Tambin deben tomarse en cuenta, como factores
influyentes, las percepciones y actitudes del terapeuta hacia
la muerte. En este sentido, el psiclogo tiene dos funciones
primordiales: la intervencin clnica con pacientes y familias
y la intervencin interdisciplinaria conjunta con el resto del
equipo.
En la intervencin psicoemocional con el paciente y la familia,
se plantea la necesidad de la evaluacin holstica, ya que invo-
lucra tambin el sufrimiento espiritual y la prdida de signifi-
cado o esperanza. En este sentido, se utilizan intervenciones
psicoeducativas, tcnicas de reestructuracin cognitiva y de
modificacin de conducta, para ayudar al paciente o al fami-
liar a vivir de modo ms pleno cada da; se ofrecen alternati-
vas de ayuda respetando los valores, los recursos personales y
la capacidad de autodeterminacin del paciente. La interven-
cin debe brindar soporte a las necesidades emocionales del
mente en los trastornos adaptativos, de ansiedad, depresin
y en los estados confusionales.
Reacciones en el paciente: etapas de Kbler-Ross
El proceso de adaptacin es una constante en el transcurrir
de la vida de las personas. Padecer una enfermedad terminal
aaden al sufrimiento propio de la enfermedad, lleva a inten-
sidades muy diversas de estrs psicolgico y es sentido como
una amenaza para la vida.
La Dra. Elizabeth Kbler-Ross, en su clsico estudio publicado
en 1989, Sobre la muerte y los moribundos, describe el proce-
so de adaptacin a la realidad en cinco fases psicolgicas por
las que atraviesa una persona que sabe que va a morir:
1. Negacin: es un perodo inicial de rechazo, el paciente
se resiste a aceptar la dura realidad.
2. Ira: proyeccin del enojo contra lo que los rodea, el pa-
ciente se ve obligado a aceptar la posibilidad real de morir.
3. Pacto: el paciente empieza a negociar con el personal
sanitario o con personas significativas de su entorno; son
comunes las promesas de sacrificio a Dios a cambio de que
le devuelva la salud.
4. Depresin: el paciente se concientiza de que ninguna
de las reacciones anteriores han sido de utilidad y son sus-
tituidas por una gran sensacin de prdida. La depresin
puede ser reactiva o preparatoria.

5. Aceptacin: disminucin del inters general y resigna-
cin ante la muerte.
Cuando se habla de depresin, hay que distinguir la depresin
reactiva como algn tipo de sufrimiento psicolgico, de la aparece cuando se construye una alianza entre los familiares
depresin preparatoria como necesaria y adecuada para que
el proceso adaptativo pueda evolucionar.
Otro aspecto que Kbler-Ross tiene muy en cuenta es la espe-
ranza, como una respuesta adaptativa esencial que se man-
tiene a lo largo de todo el proceso y que no se contradice con
la aceptacin y comprensin de la realidad: proporcionar es-
peranza es de gran utilidad para mantener buenos niveles de
confianza con el enfermo y evitar la sensacin de desamparo
y abandono (Kbler-Ross, 1989).
Estas fases no son secuenciales, ni rgidas, ni uniformes y pue-
den ser de tipo circular, es decir que el enfermo puede en
cualquier momento reiniciar el proceso segn las circunstan-
cias, duran diferentes perodos de tiempo y se reemplazan
unas a otras o, tambin, pueden coexistir simultneamente.
Estos mecanismos de adaptacin a la realidad forman parte
de un proceso que es necesario respetar y acompaar por
parte del equipo de salud, ya que representa un mecanismo
psicolgico de defensa que resulta de utilidad a aquella per-
sona con una expectativa de vida a corto plazo.
Soporte a la familia
En cuidados paliativos definimos la unidad de tratamiento
como aquella integrada por la persona enferma o sea, el
paciente y por su familia o entorno significativo. Esta afir-
macin implica reconocer la dimensin vincular y social de las
personas que deben ser consideradas en la planificacin de la
estrategia de cuidados. Es poco posible aliviar el dolor fsico
del enfermo si no conversamos previamente con la familia
acerca de cmo ellos consideran ese dolor, qu les preocupa,
qu actitud tienen frente a la administracin de morfina, etc.
La familia debe ser abordada desde una doble funcin: como
habitual cuidadora del enfermo (para lo cual se deben im-
plementar medidas de educacin a los familiares), y tambin
como necesitada de cuidados, no slo en la dimensin emocio-
nal y psicolgica, sino tambin en la prctica y organizativa.
El objetivo primordial de la atencin a las familias es justa-
mente el de ayudarlas a cumplir con su funcin cuidadora;
por lo cual es importante desde el inicio evaluar conveniente-
mente, con profesionales entrenados, la capacidad que tiene
la familia para cuidar al paciente, promovindola y facilitn-
dola, reconociendo los lmites pero sin emitir juicios de valor
cuando aparecen dificultades, fijar objetivos y expectativas
realistas, pedir y aceptar ayuda, cuidar de s mismos e implicar
en el cuidado a otras personas.
Debemos identificar la estructura y el ciclo vital que est
transitando la familia y sus integrantes como un sistema, e
intentar el dilogo con la mayor parte de sus miembros, a
fin de comprender sus vivencias, de facilitar la comunicacin
entre ellos y detectar, si aparecen, alianzas competitivas entre
subgrupos. Una estrategia inicial debe incluir la convocatoria
Manual de Enfermera Oncolgica 53
de una reunin familiar.
Una situacin muy frecuente, pero que es necesario detectar
adecuadamente, es el llamado cerco de silencio, aqul que
y los miembros del equipo con el objetivo de evitar que la
persona enferma conozca cul es su situacin clnica (oculta-
miento o distorsin del diagnstico o del pronstico). Si bien
en la mayor parte de los casos este cerco pretende responder
a la intencin de proteger al enfermo, generalmente termina
aislndolo, sumergindolo en la incomprensin y la tristeza,
razn por la cual debemos prestar atencin y elaborar en
equipo la mejor estrategia para abordarlo.
Cuando todos los miembros en su conjunto son incapaces
de dar una respuesta adecuada a las mltiples demandas y
necesidades del paciente, se produce la claudicacin fami-
liar. Su deteccin precoz es fundamental para establecer una
intervencin teraputica sobre el paciente y el cuidador y la
peticin de apoyo de grupos, redes sociales y voluntariado.
Deberamos preguntarnos si existe alguna manera de conocer
a priori qu cuidadores concretos se encuentran en situacin
de mayor riesgo. sta es, sin duda, una pregunta importante,
a fin de poder priorizar intervenciones preventivas hacia los
cuidadores ms necesitados, ya que si el cuidador principal se
desmorona, la situacin del enfermo en estadio terminal es
ms susceptible de empeorar con rapidez.
Debemos tener en cuenta las necesidades de la familia du-
rante el perodo de enfermedad de su ser querido e intentar
que tales necesidades sean identificadas y satisfechas. Las ms
habituales son:
Recibir informacin clara, realista y concisa;
Saber que se hace todo lo posible;
Recibir apoyo y comprensin;
Estar todo el tiempo con su ser querido;
Tener intimidad y privacidad;
Reparar la relacin;
Perdonarse si es necesario;
Sentirse acompaados y recibir apoyo emocional;
Expresar emociones negativas;
Conservar la esperanza.
Proceso de duelo
El vocablo duelo proviene del latn dolus = dolor. Existen dis-
tintas definiciones de duelo, entre ellas:
- Reaccin natural ante la prdida de una persona, objeto o
evento significativo.
- Sentimiento subjetivo que es provocado por la muerte de
un ser querido.
- Reaccin adaptativa normal ante la prdida de un ser que-
rido.
El duelo incluye componentes fsicos, psicolgicos y sociales
con duracin e intensidad proporcionales al significado y di-
mensin de dicha prdida.
En la actualidad, el duelo se considera un proceso con carac-
tersticas de trabajo, admitiendo que es muy importante para
54 Mdulo III
quien transita el duelo estar activo y hacer, ms que espe-
rar que algo ocurra. Es preciso elaborarlo para poder seguir
viviendo, para separarse de la persona perdida conservando
distintos lazos con ella. El proceso de trabajo de duelo es
siempre necesario y su bloqueo puede dar lugar a dificultades
importantes en el desarrollo futuro.
Un duelo exige energas fsicas y emocionales: es necesario
hacer una serie de tareas de duelo, al mismo tiempo que
existen reacciones emocionales de gran intensidad que re-
quieren ser expresadas y aceptadas. Enfermera puede ayudar
en ambos objetivos, ya que no se trata de una enfermedad
o patologa psquica que exige el involucramiento del espe-
cialista, sino de un proceso normal que podemos y debemos
conocer para facilitar su trnsito y evitar complicaciones. Es
importante enfatizar que el duelo es, en la inmensa mayora
de los casos, un proceso normal, en el cual, por lo general, no
es necesario el uso de frmacos ni de intervenciones psicolgi-
cas para su resolucin.
El duelo es siempre penoso y doloroso, y el dolor de una pr-
dida implica un proceso de elaboracin de duelo que puede
tener una resolucin normal o patolgica. Las tareas que se
deben cumplir para la elaboracin de un duelo normal son:
Aceptar la realidad de la prdida.
Expresar el dolor y los sentimientos.
Adaptarse a un medio donde el difunto ya no est.
Reubicar emocionalmente al ser querido que se ha per-
dido.
En esta prdida, duele el pasado, duele el presente y especial-
mente duele el futuro, por ello el trabajo con personas en due-
lo no slo incluye la prdida de la persona muerta, sino tam-
bin todas las ilusiones, fantasas y expectativas no realizadas,
que se reservaban para esa persona y su relacin con ella.
Cmo reconocer que un duelo no es normal?
Un duelo normal, adecuadamente elaborado, se reconoce por
la capacidad de la persona de recordar y hablar del fallecido
sin dolor y por la capacidad de establecer nuevas relaciones
y aceptar los retos de la vida. Pero cuando esta persona que
ha perdido a alguien se queda anclada en el proceso de ela-
boracin del duelo a causa de respuestas de evitacin como,
por ejemplo, la falta de expresin de sentimientos o del rol
familiar, a esta reaccin no normal la entendemos como
duelo patolgico.
El tiempo habitual del proceso de duelo suele considerarse
alrededor de un ao, pero que existan duelos demorados u
otros acelerados no necesariamente implica que en stos no
se alcancen a cumplir las tareas del duelo.
Cmo se puede prevenir un duelo patolgico?
Es muy importante destacar que la funcin y la tarea facili-
tadora del duelo comienza antes del fallecimiento de la per-
sona enferma, lo cual deja en evidencia que nuestro modo
de trabajo no se dirige slo al paciente sino a la unidad de
tratamiento, buscando promover la calidad de vida, facilitar
la adaptacin y evitar complicaciones.
Antes de que se produzca el fallecimiento, hay varias indica-
ciones a tener en cuenta con relacin a alguien que est pa-
sando o va a pasar por la prdida de un ser querido. Algunas
de ellas son:
Ayudar a traducir expresiones como el deseo de que mue-
ra. Explicarle que no debe sentirse mal por pensar eso, ya
que lo que realmente quiere es que su ser querido deje
de sufrir.
Promover que lleve a cabo otros roles distintos al de cui-
dador. Que dedique tiempo a su rol de madre, o abuela,
o que reserve un rato del da para ocuparse de su cuidado
personal.
Reforzar su sensacin de utilidad y papel activo en los cui-
dados del enfermo.
Repartir tareas entre los miembros de la familia para que
todos se sientan tiles.
Favorecer la ruptura del cerco del silencio. As evitaremos
el aislamiento del enfermo y la posibilidad de que queden
temas pendientes, con el aadido malestar y sentimiento
de culpabilidad que provocaran en el familiar.
Favorecer la ruptura de la incomunicacin emocional, pro-
moviendo que entre el enfermo y sus familiares se cree
un ambiente adecuado donde expresen sus emociones,
miedos, sentimientos, etc.
Facilitar la expresin de sentimientos de los familiares,
para que cuenten con el apoyo psicosocial adecuado que
les sirva de desahogo emocional.
Ayudar a los familiares a comprender que el enfermo pre-
fiera elegir a la persona que est a su lado en el momento
de la muerte o cmo ser cuidado durante la enfermedad;
es decir, que respeten su voluntad sin sentirse mal.
Explorar posibles miedos y prever que el familiar no est
solo en el momento del fallecimiento.
Animar a resolver asuntos prcticos pendientes (temas de
bancos, documentos, etc), incluso, ayudarles a que ten-
gan preparado todo lo referente a los funerales.
Ayudarles a resolver asuntos emocionales pendientes (re-
solucin de un enojo, una conversacin pendiente, discul-
parse, perdonar, etc.).
Antes de que ocurra el fallecimiento es importante tener
en cuenta, por un lado, que los familiares pueden tener
miedo a que su ser querido sufra, a que no reciba la aten-
cin adecuada, a hablar con el enfermo o no saber qu
decir, estar solo con l en el momento de la muerte o no
estar presente.
Pero, sobre todo, lo ms importante que una persona que
est pasando por un perodo de duelo va a necesitar de los
miembros del equipo de salud es: acompaamiento, com-
prensin, apoyo y, en especial, que los escuchen.
El cuidado de los cuidadores
La denominacin el cuidado de los cuidadores se refiere a
algo muy importante para todos los integrantes del equipo,

particularmente para los enfermeros, que estn en mayor
contacto con pacientes y familiares, muchas veces con ele-
vadas exigencias laborales. Se trata de que los profesionales
que cuidan a otras personas deben a su vez cuidarse y ser
cuidados, y que ese difcil equilibrio de la armona profesional
pueda ser transitado junto a los pares.
Los cuidados paliativos suponen un alto estrs del personal
de salud, al estar en continua cercana con la certeza de la
muerte. Y, por lo tanto, desde el comienzo deben definirse
medidas preventivas de cuidado, entre otras, el espacio lla-
mado el cuidado de los cuidadores. La propia estructura de
funcionamiento en equipos interdisciplinarios de esta especia-
lidad contempla la posibilidad real de disminuir el grado de
estrs, fomentando los espacios reflexivos de cuidados, que
implica no slo actividades informales a tal fin, sino tambin
reuniones sistemticamente programadas con el objetivo de
prevenir, identificar y tratar las consecuencias de la tarea so-
bre la salud de los miembros del equipo.
Los temas de reflexin en esas reuniones deben ser propues-
tos por los mismos integrantes del equipo. Podemos mencio-
nar por su frecuencia e importancia:
Distancia adecuada del paciente y/o su familia.
Involucramiento emocional con pacientes cercanos a la
vivencia propia, ya sea por sexo, edad, situacin familiar,
tipo de enfermedad, etc.
Problemas con otros especialistas o servicios de la ins-
titucin.
Maltrato institucional.
Temor al desempleo o al futuro profesional, personal, gru-
pal, etc.
Despedirse de aquellos pacientes que murieron pero que
qued algo pendiente.
Tendencia a estar en la tarea a tiempo completo.
Dificultad para defender espacios de descanso: deportes,
distracciones, familia.
Desequilibrios entre la profesin y la familia (habitual-
mente con diferente impacto segn se trata de varn o
mujer).
Desacuerdos entre integrantes del equipo.
Temas econmicos, honorarios profesionales.
Desarmona entre la atencin clnica, la docencia y la in-
vestigacin.
Temor a que la especialidad involucre excesivamente a la
familia.
Descansos rotativos durante el fin de semana y feriados.
La palabra burn out tiene el significado de incendio, quemar-
se. Es el deterioro o agotamiento producido por la demanda
excesiva de recursos fsicos y emocionales que lleva consigo la
profesin. Puede explicarse como un proceso que se produce
en tres estadios:
Hay una situacin de estrs, que est caracterizada por de-
mandas a las cuales el sujeto no puede responder con los re-
cursos fsicos o emocionales que ha utilizado habitualmente
Manual de Enfermera Oncolgica 55
para hacerse cargo de sus tareas profesionales.
El segundo estadio, en el cual se observa un dao con sn-
tomas de tensin, fatiga e irritabilidad.
Y un tercer estadio en el que las personas intentan enfren-
tar la situacin complicada con diferentes recursos como,
por ejemplo: distancia emocional, aislamiento, inflexibili-
dad. Es una situacin que empieza a ser intolerable y de
creciente exigencia.
A su vez, existen diferentes grados de gravedad, desde leve
hasta grave o muy grave, incluso con riesgo de suicidio o ries-
go elevado para la vida: alcoholismo, drogadiccin.
Los sntomas fsicos iniciales son las tpicas cefaleas tensiona-
les, sensacin de agotamiento, de fatiga. Aparecen progre-
sivamente el insomnio, trastornos gastrointestinales, dolores
generalizados en el cuerpo. Todos estos malestares no esta-
ban con anterioridad y ste es el parmetro de comparacin.
Los sntomas psicolgicos estn relacionados con la falta de
entusiasmo, de aceptacin de las caractersticas de la tarea,
de irritabilidad, que se interpretan como cambio de carcter.
Aparece sensacin de frustracin, disconformismo con el tra-
bajo, actitud negativa, llegadas tardes o salidas temprano,
ausentismo, incumplimiento de las obligaciones, sentimiento
de culpa y, finalmente, aislamiento que conduce a un agrava-
miento de la situacin.
Qu se hace entonces en estas situaciones de
riesgo?
El primer paso es saber que estas cosas pueden ocurrir con
situaciones inherentes al trabajo y no constituyen una psico-
patologa.
Cuando se trata de grados leves, las medidas son de tipo prc-
tico: rotaciones en otras reas, redistribucin de las responsa-
bilidades de trabajo, asistir a actividades tales como jornadas,
congresos o ateneos; todas estas medidas son tiles para pre-
servar la salud y a veces es necesario un perodo de descanso.
En casos ms severos, se deber disponer un tratamiento psi-
colgico especfico. Estas medidas referentes al cuidado de los
cuidadores deberan ser tomadas por las instituciones y estar
previstas por el sistema sanitario.
Recordemos que es una utopa pensar que podemos cuidar
al otro sin preocuparnos por cuidarnos a nosotros mismos y
a nuestros compaeros de trabajo. Reflexionemos sobre este
tema e implementemos las acciones necesarias para cuidar
y cuidarnos.
La dimensin espiritual del cuidado
Si definimos la espiritualidad como la aspiracin profunda e
ntima del ser humano a una visin de la vida y la realidad
que integre, conecte, trascienda y d sentido a la existencia,
podemos aceptar que esta bsqueda personal aflore especial-
mente en forma de necesidad, insatisfaccin e, incluso, sufri-
miento en el final de la vida.
El contacto con la profunda experiencia espiritual del otro que
afronta la muerte puede evidenciar no slo nuestras carencias
56 Mdulo III
tcnicas y metodolgicas para su manejo, sino tambin nues-
tro propio vaco espiritual y, en definitiva, nuestra desprotec-
cin y contingencia como ser humano.
Para poder intervenir adecuadamente, se debe partir, en pri-
mer lugar, de las observaciones hechas al pie de cama del en-
fermo, con la finalidad de encontrar respuesta al sufrimiento.
Son precisas actitudes como la empata compasiva y la inten-
cin de acercamiento y de escucha.
Los profesionales de cuidados paliativos, una vez cubiertas las
necesidades fsicas, emocionales y sociales, necesitan incorpo-
rar metodologas que ayuden a descifrar y a acompaar en el
camino hacia la espiritualidad.
3. Comunicacin con el paciente y la
familia
Principios bsicos de la comunicacin humana
Tenemos dos odos y una boca, con el fin de que podamos escuchar
ms y hablar menos.
Zenn, 335-263 a.C.
El ser humano es un ser en relacin y para poder hacerlo efi-
cazmente necesita comunicarse.
La comunicacin es un proceso por el cual un individuo com-
parte algo de s mismo, como sus ideas, opiniones, sentimien-
tos, valores y metas; esto le ayuda a ser ms humano, ms
sociable y estar en mayor contacto con la realidad. La comuni-
cacin es una fuente de crecimiento, es una de las relaciones
sociales ms importantes y uno de los pilares fundamentales
en nuestra tarea cotidiana, est presente tanto en la relacin
con los pacientes y sus familias como con el resto de los miem-
bros del equipo de salud.
La comunicacin se considera una relacin interactiva y din-
mica, entre dos o ms personas que intercambias ideas y co-
nocimientos por diferentes medios, con la finalidad de lograr
compresin, dando origen a un intercambio permanente de
significado entre ellas.
Elementos de la comunicacin
Emisor: aquel que enva el cdigo. Se debe tratar de
expresar claramente el contenido y el sentido del men-
saje.
Canal: es el medio por el cual se transmite el mensaje.
Cdigo: es la forma que toma la informacin que se
intercambia entre la fuente (el emisor) y el destino (el
receptor).
Mensaje: es lo que se desea transmitir.
Receptor: es el que cumple el rol de decodificar men-
talmente el mensaje que envi el emisor.
Esquema de la comunicacin
Fuente de
informacin Destinatario
Mensaje Mensaje
TRANSMISOR Seal CANAL Seal RECEPTOR
recibida
Ruido
Los enfermeros como receptores de mensajes
Es una tarea compleja, dado que deben escuchar, captar
y analizar lo que el emisor intenta decir. No siempre el
mensaje es claro, muchas veces mediante las palabras se
expresa un mensaje, pero a travs de las actitudes, gestos,
comportamiento, vestimenta o aseo se puede valorar algo
diferente.

A pesar de que me deca que se senta bien, con fuerzas Tipos de comunicacin
para seguir cuidando a su ser querido, not su voz ms apa-
gada, su andar ms lento, el cabello despeinado.
En esta frase, podemos apreciar claramente el mensaje opues-
to entre lo hablado y lo emitido corporalmente.
No siempre el mensaje que emite el paciente llega claramente;
puede llegar en forma de quejas, de exacerbacin de algn
sntoma, de llanto, de silencio, de aislamiento del entorno, de
enojo hacia el personal de salud o de su familia.
Est en los enfermeros el ser los receptores y los decodifica-
dores de estos mensajes para poder brindar el apoyo que el
paciente espera. Muchas veces necesita tiempo, que se sien-
ten a su lado y que los escuchen atentamente. Para que ello
ocurra debe haber un feedback o retroalimentacin entre el
emisor y el receptor.
Feedback: consiste en la recopilacin de informacin sobre
las reacciones del receptor al recibir el mensaje, y en utilizar
dicha informacin para modificarlo total o parcialmente con
el objetivo de hacerlo ms eficaz. En la comunicacin habla-
da, el feedback es casi continuo. Tanto el contexto como el
cdigo y la transmisin son susceptibles de cambiar con el
fin de adaptarse mejor a las necesidades de cada auditorio
particular.
Componentes paralingsticos
Estos componentes de la comunicacin hablan de las cualida-
des de la voz, en sus diferentes aspectos, y juegan un papel
muy importante en la efectividad de la comunicacin.
Estos aspectos son:
Volumen: es el potencial de la voz. Si hablamos muy bajo,
puede que no oigan; si lo hacemos muy fuerte, pueden
interpretar que estamos enojados. Se adaptar el volumen
a las circunstancias y a las interferencias que existan en el
medio.
Entonacin: son los matices en la comunicacin. Mediante
la entonacin podemos distinguir cundo se hace una pre-
gunta, una exclamacin, un reto, etc.
Claridad: tener presente siempre si el receptor compren-
de nuestro mensaje; debemos adaptarnos a la cultura
a la cual pertenece nuestro interlocutor, teniendo en
cuenta que muchos de los pacientes que asistimos son
de otros pases con una idiosincrasia diferente, al igual
que el idioma.
Tono o timbre: es la claridad de la voz. Cuando queremos
ordenar sin subir el volumen, utilizamos un tono ms gra-
ve de voz.
Velocidad: puede sugerir un estado de nimo. El hablar
lentamente puede indicarnos tristeza, aburrimiento, etc.
El hablar de manera rpida puede identificar ansiedad o
nerviosismo.
Perturbaciones de la voz: son las palabras repetitivas, las
vacilaciones, las pausas y los silencios mal utilizados.
Fluidez del habla: indica seguridad en s mismo, nivel cul-
tural, etc.
Manual de Enfermera Oncolgica 57
Verbal: utiliza las palabras como vehculo y signos lings-
ticos. El lenguaje se define como el conjunto de palabras,
su pronunciacin y el sistema para combinarlas y que pue-
dan ser comprendidas por la comunidad. Es un cdigo que
transmite un significado especial.
No verbal: es el proceso comunicacional involuntario en el
cual no se utilizan las palabras; en cambio, s se usan los
gestos, la mirada, la expresin facial, la posicin corporal,
la risa, el llanto, el tacto, la vestimenta, el entorno.
La comunicacin no verbal puede acompaar a las expresio-
nes verbales acentundolas o bien ser discordantes con ellas.
Este tipo de comunicacin es importante, sobre todo en situa-
ciones de crisis, cuando las palabras pueden estar de ms
Gisela estaba sola cuando recibi el diagnstico del tu-
mor que tiene su hermana y el pronstico era muy desalen-
tador. Se desplom en la silla y luego de un largo silencio
pudo hablar y expresar su angustia.
Los gestos comunican ciertos estados emocionales que las pa-
labras pueden tender a ocultar. La comunicacin mediante el
tacto es frecuentemente ms significativa que las palabras.
Funciones de la comunicacin no verbal
Complementa y, a veces, sustituye a la comunicacin ver-
bal.
Puede confirmar o repetir lo que se ha dicho verbalmente
y con la misma intensidad.
Puede tambin negar o contradecir lo dicho verbalmente.
Comunica actitudes, emociones y estados de nimo.
La mayor parte de la comunicacin que utilizamos es no ver-
bal.
Caractersticas de una buena comunicacin
La escucha atenta: implica centrarse en el otro para que-
rer entenderlo. Observar de qu modo el otro trasmite el
mensaje. Para que la escucha sea activa es necesario desa-
rrollar la empata, mostrar preocupacin por lo que se est
transmitiendo y expresar que de ninguna manera se lo va
a juzgar, y, sobre todo, que se cree lo que manifiesta.
Escuchar no es or: escuchar es una destreza por medio de
la cual una persona, de manera consciente y voluntaria,
da su atencin a otra de modo que pueda or lo que se
est diciendo. Escuchar no es un proceso pasivo, requiere
mxima concentracin y esfuerzo.
Para que el proceso de la comunicacin sea eficaz, hay que
escuchar atentamente cuando una persona habla, de esa
manera se descubren puntos de vista de la otra persona.
Escuchar es importante para el proceso de comunicacin,
an ms que hablar.
Estar atento a lo que no se dice: no siempre el que habla
dice todo lo que realmente quisiera expresar; utiliza frases
o palabras encubiertas y el interlocutor deber estar aten-
to para repreguntar, para ayudar al que habla a ser ms
claro con sus ideas o sentimientos.
58 Mdulo III
Las personas transmiten una diversidad de mensajes y esta
variedad puede enmascarar al verdadero. Los pacientes a
menudo desean informacin sobre la enfermedad y titu-
bean para preguntar directamente por sta, muchas veces
porque slo quieren una informacin parcial de su situa-
cin, y en ello tambin est implicado el afrontamiento de
la enfermedad.
El uso del silencio: es tan importante como el uso de las
palabras. Las personas no siempre tienen que expresarse
con palabras para desarrollar una buena comunicacin.
Utilizar el silencio en una conversacin ayuda a reunir los
pensamientos propios o a adquirir una perspectiva. Es
aconsejable compartir en silencio un perodo de espera
por ejemplo, resultados de pruebas, intervencin qui-
rrgica, etc., ya que una conversacin causara efectos
negativos.
El silencio empleado con cordura puede ser tan eficaz y
dar tanto respaldo como las palabras.
Intervenciones de enfermera en la comunicacin
Inicia conversaciones con el paciente y es capaz de guiar
la interaccin, desde un nivel superficial hasta problemas
ms complejos.
Dirige la conversacin hacia el paciente, la familia y sus
necesidades.
Intenta comprender las percepciones del enfermo acerca
de su enfermedad o de su situacin.
Estimula al enfermo a expresar sus sentimientos.
Considera edad, sexo, cultura, experiencias vitales, apti-
tudes y preferencias del paciente mientras planea cmo
asistirlo.
Escucha atentamente e identifica los mensajes verbales y
no verbales del paciente.
Permite perodos de silencio en una conversacin, sintin-
dose tranquilo durante los mismos.
Alienta al paciente a discutir problemas a fondo.
Proporciona retroalimentacin y comprensin de la con-
versacin.
Es directo al interrogar cuando es indispensable obtener
informacin especfica.
Observa los gestos, la expresin facial, la apariencia, la
postura, el tono de voz y la fluidez de su interlocutor.
Identifica las necesidades fsicas, emocionales, sociales y/o
espirituales en el enfermo y su familia.
Presta atencin a sentimientos intuitivos y escucha lo que
no se dice.
Respeta la confianza cuando recibe informacin confi-
dencial.
Manejo de la comunicacin de malas noticias
La palabra es una herramienta teraputica fundamental. Un
adecuado manejo de la informacin y de la comunicacin con
el paciente y la familia es la base fundamental de toda estra-
tegia de cuidados paliativos.
Objetivos
Asegurar que los pacientes con cncer avanzado y sus fa-
milias tengan acceso a una informacin exacta, adecuada,
integral y comprensible.
Lograr que sus necesidades de informacin sean cubiertas
de una manera sensible y apropiada en tiempo y forma.
Garantizar una comunicacin fluida entre los distintos sec-
tores del sistema de salud que intervengan en el cuidado
de estos pacientes.
Principios de la intervencin
Perder el miedo a hablar en profundidad a nivel emocio-
nal: detrs del comportamiento del enfermo siempre hay
un factor desencadenante, temores, frustraciones, deses-
peranza, etc.; es fundamental preguntar por motivos que
subyacen en ese tipo de reacciones.
El paciente lleva la iniciativa: slo el paciente puede in-
dicarnos lo que puede o quiere saber en los distintos mo-
mentos evolutivos de la enfermedad; lo que resulta ms
difcil es reconocer o aceptar lo que el paciente necesita.
Respetar los derechos del paciente: tanto a saber la ver-
dad como a no saberla.
Evitar frases que no consuelan: por ejemplo, decir que no
hay motivo de qu preocuparse cuando el paciente real-
mente est preocupado.
Transmitir siempre esperanza: en los diferentes estadios
de evolucin de la enfermedad, ayudar a percibir distintos
niveles de esperanza. Desde la curacin o la mejora, a la
reorganizacin de los objetivos a corto plazo, evitando
falsas esperanzas.
Qu es una mala noticia?
Es cualquier informacin que alterar en forma drstica y ne-
gativa las perspectivas de futuro que tena el paciente.
Dar una mala noticia es un proceso, es decir que no va a ago-
tarse en una nica entrevista. Es til la presencia de varios
miembros del equipo, para que puedan escuchar las reaccio-
nes del paciente y traducir sus preguntas.
Modelo para dar malas noticias (Robert Buck-
man)
Antes de la entrevista, cuidar que el contexto fsico sea el
adecuado.
Comenzar con una pregunta abierta, por ejemplo: cmo
estn las cosas hoy?.
Averiguar cunto sabe el paciente sobre el impacto que la
enfermedad tendr en el futuro.
Averiguar cunto el paciente quiere saber.
Dar la informacin dosificada y tolerable.
Utilizar un lenguaje comprensible, si es posible el idioma
coloquial, no la jerga mdica.
Chequear la recepcin del mensaje (feedback) y clarificar
lo que no sea comprensible.
Escuchar lo que el paciente necesita saber.
 Manual de Enfermera Oncolgica 59

Identificar y respetar los sentimientos del paciente. 4. Control de sntomas

Elaborar junto con el paciente y la familia un plan de se-
guimiento futuro.
Establecer una buena relacin con los enfermos slo es posi-
ble a travs de una buena comunicacin como proceso mul-
tidireccional y multidimensional. Si el objetivo es disminuir el
sufrimiento del paciente e incrementar su bienestar, es preci-
so mantener los canales de comunicacin abiertos entre los
miembros del equipo, el paciente y la familia.
Qu es un sntoma?
Es lo que el paciente dice que le pasa. Es aquello que subjeti-
vamente el paciente considera una molestia, por ejemplo: do-
lor, astenia, disnea, etc. Su caracterstica principal es ser una
manifestacin subjetiva. Es una experiencia personalsima,
percibida, padecida y posteriormente expresada.
El siguiente cuadro grafica los componentes de la experiencia
del sntoma.

Invisibilidad Visibilidad
PRODUCCON PERCEPCIN EXPRESIN DEL SNTOMA

Influencias
Creencias - Estado de nimo - Cognicin
Experiencias vitales - Cultura

Las caractersticas generales de los sntomas en la etapa avan-

zada de la enfermedad son: mltiples, intensas, multifactoria-
les, cambiantes, de carcter multidimensional, an as tienen
probabilidad de control.
En las personas con enfermedad oncolgica avanzada, la fre-
cuencia de los diferentes sntomas oscila entre 8 y 10, de ah
la caracterstica de mltiples antes mencionada.
En el siguiente cuadro se expone la Frecuencia de aparicin
de sntomas y el grado de control. En el porcentual del sn-
toma dolor obsrvese el alto ndice de control (80%) y se
destaca asimismo el bajo ndice de control de los 3 primeros
sntomas, debilidad (18%), prdida de peso (11%) y anorexia
(23%), que habitualmente son los sntomas que ms preocu-
pan a los enfermos y a su entorno familiar.

Frecuencia de sntomas y su grado de control

Sntoma Frecuencia Grado de control
Debilidad 92 18
Prdida de peso 82 11
Anorexia 79 23
Dolor 70 80
Boca seca 64 43
Somnolencia 59 38
Constipacin 54 63
Insomnio 53 43
Nuseas 31 58
Tos 30 52

El estudio exhaustivo de los sntomas permite conocer la cau-

sa u origen de los mismos. La posibilidad de control permite
distinguir entre aquellos que tienen una elevada probabilidad
de control (dolor, constipacin, nuseas, vmitos), y otros de
escasa probabilidad de control (anorexia, debilidad, prdida
60 Mdulo III
de peso), en los cuales se debe centrar la estrategia en pro-
mover la adaptacin del enfermo y su familia a la presencia
de esos sntomas.
Puede medirse un sntoma?
Existen herramientas que permiten cuantificar la sensacin o
percepcin del sntoma por el paciente, y constituye la base
de la gua teraputica; ellas son:
Escala verbal numrica (EVN)
Escala verbal categrica (EVC)
Escala visual analgica (EVA)
Si la descripcin y cuantificacin de la percepcin fuese
imposible de obtener por alteracin cognitiva del paciente
con delirio o confuso, la medicin del sntoma se delega al
familiar, cuidador y/o profesionales. En general, tanto los
profesionales sanitarios como los familiares infravaloran la
calidad de vida y sobredimensionan los sntomas psicolgi-
cos, en comparacin con el propio enfermo. Los profesio-
nales se aproximan ms a la evaluacin del propio paciente
con relacin a los sntomas fsicos, y los familiares ms a los
sntomas psicolgicos.
Principios generales en el control de sntomas
Uno de los principios de los cuidados paliativos, y componen-
te esencial en los que se basa la atencin de la persona con
enfermedad oncolgica avanzada, es el de realizar un correc-
to control de sntomas.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), desde el ao
1990, promueve los siguientes Principios Generales en el
Control de Sntomas:
Liderazgo mdico definido, el paciente/la familia identi-
fican adecuadamente al mdico y a la enfermera como
responsables del control sintomtico.
Valoracin previa al tratamiento.
Tratamiento en funcin del mecanismo etiopatolgico.
Explicacin al paciente de la fisiopatologa del sntoma.
Discusin con el paciente de las diferentes opciones de
tratamientos.
Explicacin del tratamiento a la familia.
Valorar siempre la opcin de tratamientos no farmacol-
gicos.
Emplear medicacin anticipndose al sntoma, evitando ir
por detrs del sntoma.
Simplificar el tratamiento, siempre que ello sea posibles y
el paciente est de acuerdo.
Recurrir a especialistas de otras disciplinas, cuando el
control sintomtico no sea factible con las medidas ha-
bituales.
Creatividad y compromiso de apoyo, en las escasas situa-
ciones donde el control sintomtico no es adecuado.
Revisar, revisar, revisar: el paciente complejo, caracterstico
de una Unidad de Cuidados Paliativos, no es simplemente
un paciente crnico, sino un paciente crnico agudizado.
Para poder lograr un control de sntomas eficaz, se puede
utilizar la estrategia desarrollada por el Dr. Robert Twycross,
denominada EEMMA.
Evaluacin.
Explicacin.
Manejo teraputico.
Monitoreo.
Atencin a los detalles.
La Evaluacin debe preceder a todo tratamiento, se debe
diagnosticar antes que tratar.
Se debe considerar la causa o etiologa del sntoma, stas pue-
den ser:
a) La misma enfermedad oncolgica, ej.: vmitos por cncer
gstrico.
b) Los tratamientos implementados, ej.: quimioterapia, radio-
terapia y sus efectos colaterales.
c) Enfermedades concurrentes, ej.: dolor por litiasis vesicular.
d) Asociado a la enfermedad, ej.: escara sacra por inmovilidad
por caquexia.
La Explicacin implica el dilogo con el paciente y la familia,
clarificando y respondiendo dudas sobre lo que est ocurrien-
do, la causa del sntoma y el tratamiento propuesto, utilizan-
do palabras simples y de fcil comprensin; as como permitir
la eleccin de opciones de tratamiento, si fuera posible por
ejemplo, el paciente elige recibir comprimidos o jarabe de
morfina.
Esto reduce el impacto emocional de los sntomas en el pa-
ciente y facilita la cooperacin de la familia y el compromiso
en el cuidado.
El Manejo teraputico individualizado implica iniciar el plan
de cuidados acordados, a travs del tratamiento farmacol-
gico y el tratamiento no farmacolgico, con la inclusin de
otras intervenciones complementarias como ser: masajes, uso
de calor o fro, musicoterapia, laborterapia, reflexologa, vi-
sualizacin, relajacin, psicoterapia breve, etc.
El Monitoreo consiste en realiza el seguimiento para determi-
nar la respuesta al tratamiento, realizar los ajustes necesarios
por ejemplo, modificar dosis de opioides, detectar efectos
adversos y nuevos sntomas.
La Atencin a los detalles implica tener en cuenta los aspec-
tos artesanales que hacen a la eficacia del cuidado y que se
deben sumar al conocimiento cientfico, tales como: el conse-
jo escrito, la letra clara en las indicaciones, la escucha atenta,
la comprensin de las emociones que acompaan al sntoma,
la accesibilidad a los frmacos, etc.
SNTOMAS FRECUENTES EN LA ENFERMEDAD ON-
COLGICA AVANZADA
Nuseas y vmitos
Entre el 40 y el 70% de los pacientes con cncer avanzado pre-
sentan nuseas y vmitos, y a pesar de la elevada incidencia,
estos sntomas no son adecuadamente tratados.
Definiciones
Nusea: es una sensacin displacentera de necesidad de
vomitar a menudo, acompaada por palidez, sudoracin

fra, aumento de la salivacin y taquicardia.
Vmito/Emesis: es la expulsin con fuerza del contenido
gstrico a travs de la boca, es un acto reflejo complejo
que involucra una actividad coordinada del tracto gas-
trointestinal, el diafragma y los msculos abdominales.
Generalmente es precedido de nuseas, sialorrea, males-
tar, arcadas, sudoracin, palidez, sensacin de lipotimia.
Causas
La enfermedad oncolgica: gastroparesia, obstruccin
digestiva, constipacin, hepatomegalia, aumento presin
intracraneal, hipercalcemia, insuficiencia renal.
Los tratamientos: quimioterapia, radioterapia, antibiti-
cos, aspirina, hierro, opioides.
Enfermedades concurrentes: dispepsia funcional, lcera
pptica, gastritis, falla renal.
Asociado a la enfermedad: tos, infeccin.
Tratamiento farmacolgico
Antiemticos proquinticos metoclopramida
(Reliveran), mosapride (Mosar).
Antiemticos de accin en SNC haloperidol
(Halopidol).
Antiespasmdicos y antisecretores metilbromuro de
hioscina (Buscapina simple).
Corticosteroides dexametasona.
Antagonistas de receptores 5HT3 Ondasetron.
De amplio espectro levomepromazina (Nozinan).
Cuidados de enfermera en el paciente con nuseas
y vmitos
Servir pequeas porciones de alimentos hipercalricos a
temperatura tibia o fra.
Cuidar detalles de presentacin de la dieta y condimentar
a gusto.
Ambiente agradable (mantel, flores, luz natural).
Vajilla liviana, fcil de sujetar, colorida.
Acompaamiento como evento social y no como evento
nutricional.
Evitar lquidos durante la comida y posteriormente ofrecer
infusiones de manzanilla o tilo.
Dieta fraccionada con ingestas cada 3 o 4 horas.
Previa higiene de manos y boca, como norma higinica y
como predisposicin a la alimentacin.
Sentarse a la mesa, en lo posible, y mantener esa posicin
una hora posingesta, si tolera.
Evitar olores ambientales fuertes, perfumes; no cocinar
carnes o frituras en el lugar en el que se encuentra el pa-
ciente.
Ambiente relajado, no obligar al paciente a comer.
Dieta sin restricciones en pacientes con enfermedad
avanzada.
Higiene oral despus del vmito.
Paciente inconsciente con vmitos: mantener posicin
Manual de Enfermera Oncolgica 61
en decbito lateral, para evitar broncoaspiracin.
Investigar nuevas causas, por ejemplo: constipacin y
observar si hay distensin abdominal.
Disnea
La disnea es un sntoma muy frecuente en la etapa terminal
de la enfermedad oncolgica, estimada en un 55% de los pa-
cientes ingresados. En casos de cncer de origen broncopul-
monar, el porcentaje se eleva a un 70%. Se observa una rela-
cin entre la severidad de la disnea y el tiempo de sobreviva.
Definicin
La disnea es la sensacin de falta de aire. El paciente refie-
re que el aire no le alcanza. Es la sensacin subjetiva y des-
agradable de falta de aire, tambin se la puede definir como
la percepcin de dificultad respiratoria. sta es percibida por
el paciente y la familia como uno de los sntomas ms distre-
santes y muchas veces como un signo de muerte inminente
por ahogo o sofocacin.
Causas
La enfermedad oncolgica: derrame pleural, obstruccin
bronquial, linfangitis carcinomatosa, obstruccin mediasti-
nal, ascitis, distensin abdominal, caquexia.
Los tratamientos: neumonectoma, quimioterapia, radio-
terapia.
Enfermedades concurrentes: EPOC, asma, insuficiencia car-
diaca, acidosis.
Asociado a la enfermedad: anemia, atelectasia, tromboe-
mbolismo pulmonar, neumona.
Tratamiento especfico de la causa
Antibiticos en caso de infeccin.
Corticoides en caso de obstruccin de la va area.
Radioterapia en caso de cncer broncopulmonar primario.
Hormonas y citostticos como tratamiento indicado por
oncologa.
Procedimientos de evacuacin pulmonar o abdominal.
Medidas sintomticas
Broncodilatadores.
Ansiolticos como: diazepam, midazolam, lorazepam.
Opioides: disminuyen la ansiedad por falta de aire, en do-
sis bajas.
Atropnicos como la hioscina para reducir las secreciones
bronquiales.
Antiinflamatorios no esteroides: en caso de fiebre.
Cuidados de enfermera en el paciente con disnea
Posicin semisentado o semi-Fowler, a 45, con ropas
livianas, no ajustadas.
Almohadas para lateralizar la cabeza.
Corriente de aire fresco en la cara, ventilador, abanico,
ventana o puertas abiertas.
Voz calma y suave. Mensajes alentadores.
62 Mdulo III
Tcnicas de relajacin y/o visualizacin.
Aseo de cavidad bucal, nasal y/o traqueostoma.
Evitar irritantes ambientales (humo, olores intensos) y ruidos.
Fisioterapia respiratoria. Oxigenoterapia nicamente en
caso de hipoxia.
No estufas o calefactores intensos.
Asegurarle un acompaante tranquilizador.
Retirar exceso de personal alrededor del paciente.
Dieta de fcil masticacin.
Constipacin
Definicin
Es la disminucin en la frecuencia de la defecacin y/o di-
ficultad fsica para vaciar efectivamente el recto. Las heces
generalmente son duras y la defecacin es dolorosa y re-
quiere elevado esfuerzo. A menudo se presenta sensacin
de plenitud abdominal y pueden existir clicos intestinales
dolorosos.
Causas
La enfermedad oncolgica: obstruccin intestinal, reduci-
da ingesta de alimentos, deshidratacin, inactividad fsica.
Los tratamientos: opioides, drogas anticolinrgicas, anti-
cidos que contienen aluminio, diurticos.
Enfermedades concurrentes: depresin, confusin, delirio,
hemorroides.
Asociado a la enfermedad: inactividad fsica o debilidad,
falta de privacidad, posicin incorrecta.
Tratamiento farmacolgico
Laxantes: el efecto buscado es aumentar el nmero de depo-
siciones de materia fecal, con disminucin de su consistencia.
Si las heces se hacen lquidas, se habla de efecto purgante o
catrtico.
Tipos de laxantes:
Formadores de materia fecal metilcelulosa (Agiolax).
Lubricantes vaselina, aceite mineral.
Ablandadores de las heces o surfactantes docusato.
Osmticos lactulosa (Lactulon), manitol, hidrxi-
do de magnesio (Leche de magnesio), polietilenglicol
(Barex), sulfato de magnesio (Sal inglesa).
Estimulantes del peristaltismo bisacodilo (Dulcolax),
picosulfato de sodio (Rapilax), dantrona, sensidos.
Agentes rectales: supositorios o enemas.
Cuidados de enfermera en el paciente constipado
Es fundamental la prevencin de la constipacin!
Identificar y comunicar la falta de evacuacin.
Estimular la movilidad si es posible y los ejercicios pasivos
en la cama.
Traslado al bao en lo posible o facilitar uso de elementos
sanitarios en la cama.
Resguardo de la intimidad y el pudor.
Aumentar la hidratacin oral.
Dar informacin por escrito de la dieta y los laxantes.
El paciente con catarsis negativa recibir indicaciones de
acuerdo a los das de evolucin, por ejemplo, aumento de do-
sis de laxante, uso de supositorio de glicerina, microenemas,
enemas pequeos, enemas tipo Murphy a retener, ruptura y
extraccin manual de bolo fecal.
Cuidados de la boca
La higiene y cuidado de la boca es de vital importancia, ya
que puede determinar e incluso agravar otros problemas fre-
cuentes en estos pacientes, como son la anorexia, las lceras,
las fstulas, la halitosis, etc. Es importante una revisin diaria
de la boca.
La higiene bucal se realiza cepillando toda la cavidad oral 3
veces por da y despus de las comidas; usar un cepillo suave
o un dedo envuelto en gasa.
Se pueden haces enjuagues o buches con agua o distintas so-
luciones por ejemplo, t de manzanilla. No usar soluciones
con base alcohlica. No mezclar las distintas soluciones por
ejemplo, bicarbonato con nistatina.
Incorporar a la familia en el cuidado de la higiene bucal, para
respetar la frecuencia.
Las infecciones de la boca ms comunes son por hongos, prin-
cipalmente Candida albicans.
Boca sana: tiene humedad constante, no tiene lesiones, no
tiene dolor, no tiene sangrado, la coloracin de la mucosa
es homognea y el aliento habitual.
Boca seca: humectar labios con manteca de cacao, o cre-
ma humectante o glicerina lquida;
no usar vaselina; dar caramelos cidos frutales, chicles sin
azcar, caramelos de anan; limpiar secreciones de nariz,
boca y/o traqueostoma.
Prtesis: si tiene partes metlicas, debe cepillarse con agua
y jabn. Si no tiene partes metlicas, sumergirla en agua
con 1 cc de lavandina. Si tiene candidiasis higienizar con
nistatina.
Boca dolorosa: buches analgsicos con lidocana, difenhi-
dramida y nistatina.
Boca sangrante: aplicar agua oxigenada al 10% diluida 1/5
o topicaciones con adrenalina 1/1000.
Cuidados de la piel
- Los cuidados de enfermera en la prevencin de lesiones
cutneas son los siguientes: evitar presiones prolongadas
en las zonas de riesgo, utilizando dispositivos como code-
ras y taloneras de piel mdica artificial (piel de cordero),
almohadas o cuas de goma espuma.
- No utilizar dispositivos tipo aro porque producen edema
y congestin venosa y aumentan el riesgo de lesiones.
- Utilizar almohadas para aumentar el mximo confort y
mantener el cuerpo alineado.
- Rotacin de posiciones para cambiar los puntos de apoyo
cada 2 horas.
- Estimular al paciente para que pueda movilizarse, para

que lo haga y ensear rutinas de ejercicios de acuerdo a
sus posibilidades.
- Realizar movilizacin pasiva en pacientes con alteracin
de la movilidad, utilizando movimientos de flexin-exten-
sin y abduccin-aduccin.
- En los pacientes con alto riesgo, evitar la presin sobre
trocnteres. Utilizar almohadas para evitar el contacto en-
tre las rodillas o tobillos.
- Instalar colchn de aire.
- Mantener la piel limpia con baos diarios con agua tem-
plada y jabn neutro o de glicerina. Si la movilizacin du-
rante la higiene causa dolor, administrar rescate analgsi-
co una hora antes.
- Mantener la piel seca en pies y espacios interdigitales. El
resto de la piel debe estar bien hidratada, usar cremas o
lociones hidratantes ricas en vitaminas. Evitar cremas per-
fumadas porque irritan por su contenido de alcohol.
- La piel no debe estar en contacto directo con materiales
impermeables como nylon, goma o hule, que impidan la
circulacin de aire y que no absorban la transpiracin.
- Para disminuir la friccin e impermeabilizar la piel de las
zonas de apoyo, utilizar aceites para beb o aerosoles con
silicona. No usar vaselina porque seca la piel.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y bien estirada,
utilizar camisones abiertos, en lo posible sin botones, bro-
ches o cierres, porque stos y los pliegues pueden lastimar
la piel. Si el paciente est en su domicilio, verificar que los
productos para el lavado de la ropa no sean irritantes.
- Realizar masajes para mejorar la circulacin, no usar alco-
hol y/o talco porque resecan la piel; evitar zonas enrojeci-
das porque se puede daar an ms la epidermis.
- Elevar las piernas para evitar o disminuir los edemas.
- Asegurar una adecuada temperatura ambiental. Las tem-
peraturas elevadas favorecen la transpiracin y aumentan
el riesgo de maceracin de la piel, y las temperaturas bajas
producen vasoconstriccin perifrica.
- Si el paciente tiene tubos de drenaje o sondas, controlar
su ubicacin para evitar lesiones por decbito.
- Mantener las uas cortadas en pacientes con alteracin
cognitiva.
- Atencin al uso de bolsas de hielo o agua caliente; permi-
tir el contacto con la piel un tiempo prudencial.
- Registro del estado de la piel al ingreso institucional del
paciente y consensuar el objetivo del tratamiento: si ser
curativo, de conservacin o de confort.
Manual de Enfermera Oncolgica 63
5. Tratamiento del dolor crnico de
origen oncolgico
Definiciones y conceptos de dolor
La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor IASP
define el dolor como una EXPERIENCIA DISPLACENTERA
SENSORIAL Y EMOCIONAL, ASOCIADA A DAO TISULAR
ACTUAL O POTENCIAL O DESCRIPTA EN TRMINOS DE
DICHO DAO.
Dolor es lo que el paciente dice que es es la definicin de
Margo Mc Caffery, una enfermera norteamericana que inclu-
ye en este concepto la subjetividad de la persona que padece
este sntoma.
Dolor total: es un concepto de Cicely Saunders, la creadora
del moderno movimiento de hospice. Implica las diferentes
dimensiones que modifican la percepcin y la manifestacin
de dolor, integrando en el concepto de sufrimiento los aspec-
tos fsicos, psicolgicos, culturales, sociales, econmicos, espi-
rituales..., es decir, la multidimensionalidad del dolor.
Dolor crnico: es el cuadro doloroso que persiste ms all del
curso normal de una enfermedad aguda o del tiempo en el
que razonablemente se espera la reparacin de los tejidos
afectados; tambin es aquel que reaparece a intervalos por
meses o aos por ejemplo, neuralgia posherptica.
El dolor crnico se caracteriza por ser un dolor de tipo pa-
tolgico, ya que no tiene funcin biolgica de alarma y pro-
teccin, es de bajo umbral, de carcter permanente y mal
localizado. Su diagnstico y tratamiento son complejos, y los
mecanismos involucrados en su gnesis no siempre son bien
comprendidos. Generalmente est acompaado de sensacio-
nes como ardor, parestesias, quemazn, etc. Tres meses es el
perodo que se establece arbitrariamente como lmite entre
un dolor agudo y un dolor crnico, pero puede variar segn
la causa.
El dolor crnico se acompaa, anlogamente al agudo, por
respuestas cardiovasculares, respiratorias, metablicas y neu-
roendocrinas, pero es mayor la repercusin a nivel psicolgico
y conductual, por la suma del dolor fsico, por la ansiedad, la
irritabilidad, la depresin, el odio y el miedo que retroalimen-
tan un crculo de perpetuidad, el dolor total.
El dolor crnico, segn su etiologa, puede ser oncolgico o
no oncolgico.
El dolor por cncer: es uno de los sntomas ms frecuentes,
aparece en todas las etapas de la enfermedad oncolgica y es-
pecialmente en la fase avanzada. Considerando todos los tipos
de tumores y estadios, el dolor aparece en el 80% de los enfer-
mos, y es una de las principales causas de ansiedad, depresin,
enojo, prdida de autoestima, falta de esperanza y temor a mo-
rir. Estos diferentes componentes hacen que el sufrimiento sea
total o multidimensional. Sin embargo, dolor y cncer no son
sinnimos, pudiendo ser controlado en el 90% de los casos de
manera eficaz. Los miembros del equipo de salud deben garan-
tizar que todas las personas tengan acceso a medidas de alivio
del dolor, es un deber y un derecho reconocido por la OMS.
64 Mdulo III
Principios en el control de sntomas
Cuando hablamos de dolor, nos estamos refiriendo a un snto-
ma, es decir, a una manifestacin subjetiva de algo que siente
el paciente. Para poder lograr un control de sntomas eficaz,
se puede utilizar la estrategia diagramada por el Dr. Robert
Twycross, que sigue los siguientes pasos:
Evaluacin: recopilacin de informacin.
Explicacin: de la causa y del mecanismo del sntoma, y las
opciones de tratamiento.
Manejo teraputico: tratamiento farmacolgico y no far-
macolgico.
Monitoreo: revisin continua de la eficacia teraputica,
detectar efectos adversos.
Atencin a los detalles: consejo escrito, comunicacin ade-
cuada.
Valoracin del paciente con dolor
Cuando evaluamos al paciente con dolor, debemos recordar
su carcter de multidimensionalidad, y, dado que es una expe-
riencia muy subjetiva, partimos de la base de creer al enfermo
y no juzgar el dolor que dice tener.
Se lleva a cabo a travs de una prolija anamnesis, del examen
fsico, de los mtodos complementarios de diagnstico y de
las interconsultas entre los colegas del equipo interdisciplina-
rio de diferentes profesiones.
Escalas de evaluacin
Existen herramientas o instrumentos para la evaluacin del
dolor, mediante escalas de diversos tipos:
Valoracin verbal: le duele mucho, poco o nada. tes.
Verbal numrica: 0 es nada de dolor y 10 es el mximo
dolor posible: del 0 al 10 cunto le duele?
Visual anloga: el paciente marca su dolor con una lnea,
en una recta de 10 cm.
Visuales de dibujos, de colores, de las caritas, de las frutas,
etc.
El tipo de dolor segn intensidad y utilizando la Escala
Numrica, puede ser:
leve 1 4.
moderado 5 7.
severo 8 10.
En la evaluacin se puede utilizar otra estrategia diagramada
por el Dr. Robert Twycross:
P (provoca y palia): qu precipita y que disminuye el dolor?
Q (quality): caractersticas, cmo es el dolor? - mecanismo
fisiopatolgico.
R (radiation): dnde se localiza y hacia dnde se irradia
el dolor?
S (severidad): intensidad, cunto duele? - utilizacin de
escalas.
T (temporalidad): desde cundo tiene dolor?
Valoracin de la causa probable
Los factores que pueden provocar el dolor pueden ser:
La enfermedad: cncer. Ej.: obstruccin intestinal tumoral.
El tratamiento. Ej.: neuritis actnica.
Asociada a la enfermedad. Ej.: dolor muscular por debi-
lidad.
Patologa concurrente. Ej.: osteoartrosis.
Considerar especialmente el impacto del sntoma en la vida
del paciente, teniendo en cuenta:
Factores psicolgicos, emocionales, sociales, espirituales.
Efecto sobre la funcionalidad.
Interferencia en el sueo o descanso.
Significado del dolor para el paciente y su entorno.
Considerar tratamiento previo.
Tipo de dolor crnico segn mecanismo fisiopatolgico:
Nociceptivo:
Somtico. Ej.: metstasis sea.
Visceral. Ej.: distensin de la cpsula heptica por mets-
tasis.
Neuroptico:
Por compresin. Ej.: compresin medular.
Injuria-deaferentacin. Ej.: infiltracin con lesin nerviosa.
Mixto:
Componente nociceptivo + neuroptico
Escalera analgsica de la Organizacin Mundial de
la Salud
La utilizacin del mtodo de la escalera analgsica de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) asegura eficacia
en el alivio del dolor por cncer en el 90% de los pacien-
Se debe promover y garantizar la aplicacin de las siguientes
recomendaciones de la OMS:
Formacin de los profesionales de la salud.
Disponibilidad y accesibilidad a los diferentes analg-
sicos opioides.
Informacin a la comunidad sobre las posibilidades y
derechos de acceder al tratamiento del dolor, acom-
paado de polticas adecuadas de las autoridades de
la salud.
Principios de la OMS para el uso de analgsicos:
Por la boca: utilizar la va oral siempre que sea posible.
Por el reloj: administrar los frmacos segn el tiempo de
duracin de la accin.
Por la escalera: de 3 escalones de la OMS.
Para cada individuo: adaptar el tratamiento a las caracte-
rsticas personales.
Atencin a los detalles: considerar lo que pueda hacer fra-
casar el alivio del dolor.
La escalera consta de tres escalones que se deben seguir se-
cuencialmente en el tratamiento del dolor agudo o crnico,
segn la potencia y los mecanismos de accin de los analg-
sicos, y la naturaleza y la intensidad del dolor. Esta escalera
incluye desde los analgsicos no opioides, antiinflamatorios

no esteroideos, hasta los opioides dbiles y fuertes, agregan-
do los adyuvantes.
1 crnico por poliartritis.
OPIOIDE FUERTE
+ ANOP
+ AINE
2 + ADYUVANTE
OPIOIDE DBIL
+ ANOP
+ AINE
3 + ADYUVANTE
ANALG. NO OPIOIDE /ANOP
+ AINE
+ ADYUVANTE
PRIMER ESCALN - Dolor de intensidad leve (1 - 4)
Analgsicos no opioides ANOP
- Paracetamol
No tiene efecto antiinflamatorio, sino analgsico y antipirti-
co de accin central.
Escasos efectos adversos: no lesiona la mucosa gstrica, no
afecta la agregacin plaquetaria, a dosis habituales es poco
frecuente la hepatotoxicidad. Puede asociarse con AINES.
Dosis: 500 mg c/6-4hs. Mx. 4g/da. Indicacin principal: fie-
bre, dolor asociado a infecciones virales, cefalea.
Antiinflamatorios no esteroides AINES
Indicados en inflamacin o dolor seo; tienen efecto analg-
sico, antiinflamatorio.
Mecanismo de accin: inhibicin de la sntesis de prostaglan-
dinas.
Efectos adversos: digestivos: gastritis erosiva, ulceraciones
gastroduodenales, hemorragias; renales: insuficiencia renal
aguda, retencin hidrosalina, edemas; hemostasia: hemorra-
gias por disminucin de la agregacin plaquetaria; hipersen-
sibilidad: broncoespasmo, rush cutneo; audicin: acfenos,
hipoacusia.
Dosis:
Aspirina: 500 mg c/6-4hs. Mx. 2-3 g/da. Alta toxicidad
digestiva. Indicacin principal: prevencin de eventos
tromboemblicos.
Ibuprofeno: 400-600 mg c/6hs. Mx. 2-3 g/da. Baja toxi-
cidad digestiva. Indicacin principal: dolor agudo inflama-
torio.
Naproxeno: 250-500 mg c/12hs. Mx. 1250 mg/da.
Indicacin principal: dolor e inflamacin en enfermedad
reumtica y fiebre de origen tumoral.
Diclofenac: 50 mg c/8hs o 75mg c/12hs. Mx. 150 mg/
da. Baja toxicidad digestiva. Mayor incidencia de toxici-
dad heptica. Indicacin principal: dolor e inflamacin en
enfermedad reumtica y dolor posoperatorio.
Ketorolac: dosis mx. 90-120 mg/da. Indicacin principal:
dolor posoperatorio y postraumtico. No administrar por
ms de 5 das por dao renal.
Indometacina: dosis mx. 100 mg/da. Muy eficaz en dolor
Manual de Enfermera Oncolgica 65
por ataque agudo de gota.
Piroxicam: dosis mx. 20 mg/da. Alta incidencia de efectos
adversos digestivos y renales. Indicacin principal: dolor
SEGUNDO ESCALN - Dolor de intensidad moderada (5 - 7)
Analgsicos opioides dbiles
Potencia analgsica moderada y efecto techo, en general se
comercializan asociados con AINE o Paracetamol.
Dosis:
Codena: dosis: 30-60 mg c/6-4 hs VO, mx. 360mg/da.
Metabolismo: heptico, biotransformacin en morfina.
Eliminacin: renal.
Dextropropoxifeno: dosis: 100-200 mg c/6-4 hs VO o SC o
EV, mx. 900 mg/da.
KlosidolMR comprimidos: 98 mg + 400 mg. Dipirona
ampollas: 50 mg + 1500 mg. Dipirona
Tramadol. Dosis: 50-100 mg c/8-6 hs VO o SC o EV, mx.
400 mg/da.
Metabolismo: heptico. Eliminacin: renal.
TERCER ESCALN - Dolor de intensidad severa (8 - 10)
Analgsicos opioides fuertes
Potencia analgsica fuerte y sin efecto techo.
Morfina: dosis: 5-10 mg. c/4 hs VO o SC o EV o rectal o
espinal, sin techo. Metabolismo: heptico, renal e intestino
delgado. Eliminacin: renal de los metabolitos activos.
Oxicodona: dosis: 5-10 mg. c/4 hs VO.
Metadona: dosis: 2-5 mg. c/24-12-8 hs VO o R o SL.
Metabolismo: heptico. Eliminacin: biliar, fecal, sin meta-
bolitos. Vida media: larga acumulacin 15-120 hs.
Otros: fentanilo, buprenorfina, meperidina, nalbufina.
La naloxona es un antagonista con afinidad mayor que los
agonistas. En caso de depresin respiratoria, la dosis es una
ampolla de 400 microgramos diluida en 10 ml con solucin
fisiolgica; administrar en bolo EV 0,5 ml (20 mcgr) cada 2
hasta recuperar frecuencia respiratoria normal + bolos extra.
Adyuvantes
Frmacos que se indican para favorecer el alivio de determi-
nados dolores que responden parcialmente a los analgsicos
por ejemplo, dolor neuroptico o bien se prescriben para
controlar los efectos adversos de los analgsicos, disminuyen-
do la toxicidad de los mismos.
Dolor neuroptico: antidepresivos tricclicos, anticonvulsi-
vantes, anestsicos locales.
Corticoides, neurolpticos.
Dolor seo: corticoides, bifosfonatos.
Dolor musculoesqueltico: relajantes musculares, baclo-
fen, benzodiacepinas.
Dolor por obstruccin intestinal: octreotide, anticolinrgi-
cos, corticoides.
Antidepresivos: su principal indicacin es en el dolor neuro-
ptico con respuesta inadecuada a los opioides, asociado a
depresin e insomnio.
66 Mdulo III
Tricclicos: amitriptilina: dosis 25 mg/da. Mx. 150 mg/da. Mitos a desterrar en el tratamiento del dolor y en
Efectos adversos: arritmias, hipotensin ortosttica, boca
seca, retencin urinaria, sedacin.
Inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRSS): paroxe-
tina: dosis 10-40 mg.
Corticoides: indicaciones: dolor seo, neuroptico, cefalea
por aumento de la presin intracraneana por metstasis ce-
rebrales, artralgias, dolor por obstruccin de vscera hueca
(intestino), distensin capsular de rgano, sndrome de com-
presin medular.
Dexametasona: 4-96 mg/da.
Prednisona: 40-100 mg/da.
Anticonvulsivantes: producen reduccin de descargas pa-
roxsticas.
Gabapentn: 300-3600 mg/da. Se lo recomienda como
agente de primera lnea por probado efecto analgsico
en dolor neuroptico, buena tolerancia, rpido inicio de
accin, rara interaccin medicamentosa.
Carbamazepina: 100-1600 mg/da.
cido valproico: 250-200 mg/da.
Bifosfonatos: inhiben la actividad osteoclstica, reducen la re-
absorcin sea. Indicacin: disminuyen el dolor seo, el riesgo
de fractura patolgica, la hipercalcemia.
Pamidronato: se utiliza en metstasis sea de mltiples tu-
mores. Dosis: 60-90 mg durante 4hs. cada3-4 semanas.
El otro grupo de adyuvantes se utilizan para controlar los
efectos adversos de los analgsicos, disminuyendo la toxici-
dad de los mismos por ejemplo, laxantes, antiemticos, an-
ticidos, etc.
Efectos adversos de los opioides
Iniciales: vmitos, somnolencia, disforia, confusin.
Ocasionales: sequedad de boca, transpiracin, retencin
urinaria, prurito, mioclonus.
Continuos: constipacin.
Es necesario advertir al enfermo y a su familia sobre estos
efectos secundarios, para evitar que sientan temor cuando
aparecen e interrumpan el tratamiento.
Vas de administracin
Son la puerta de ingreso de un frmaco en el organismo y su
forma de introduccin, ya sea para su accin local o sistmica.
Pueden clasificarse como invasivas o no invasivas, convencio-
nales o no convencionales, enterales, parenterales, tpicas u
otras, etc.
Invasivas: IV, SC, espinal-intratecal, peridural, paravertebral,
intraarticular, infiltrativa local (pre o posincisional), etc.
No invasivas: oral, sublingual, transmucosa oral, inhalato-
ria, intranasal, transdrmica, rectal.
Ambos grupos permiten las modalidades intermitente o conti-
nua, con o sin analgesia controlada por el paciente PCA.
Presentaciones comerciales de morfina: comprimidos, gotas,
jarabe o solucin (preparados magistrales), ampollas, suposi-
torios, gel de uso local o tpico.
el uso de opioides
1) Es normal que le duela porque est recin operado
(hay que actuar igual!!!).
2) Esta ciruga no duele mucho (al paciente o al obser-
vador?).
3) No puede ser que le duela tanto (el dolor no se juzga,
se evala).
4) Hay que darle un calmante al paciente para que no
moleste, puede cometerse el error de administrar un an-
sioltico o sedante, entonces tendremos un paciente seda-
do, confuso, inclusive excitado, pero an con dolor.
5) A los ancianos todo les duele menos. No, los ancia-
nos, en base a experiencias previas, estn ms resignados
y aceptan convivir con dolor.
6) A los chicos tambin les duele menos. Si lloran, es de
mimosos o caprichosos. No, tienen el dolor y lo expresan
con todos sus miedos, su angustia, extraan a sus padres,
no conocen la experiencia de estar internados con perso-
nas desconocidas.
7) Los analgsicos no pueden darse ms seguido que
cada 6 horas. Depende de la vida media de la droga y
de la intensidad del dolor. La morfina debe administrarse
cada 4 horas!
8) Los opioides producen adiccin. Los pacientes no ne-
cesitan suplir carencias afectivas o disturbios de la persona-
lidad con el consumo de opioides.
9) La morfina produce depresin respiratoria. El dolor
es el antagonista fisiolgico de los efectos depresores de
los opioides.
10) Los analgsicos producen hipotensin. Ningn anal-
gsico es depresor miocrdico directo o vasodilatador. Pero
el paciente puede estar hipotenso y en shock por dolor.
11) En un politraumatizado, es peligroso administrarle
opioides puros. Lo peligroso es no administrrselos.
12) Si a un dolor crnico empezamos a tratarlo con mor-
fina, es que el paciente se est por morir. Hay pacientes
que toman por aos opioides, tengan o no poca expecta-
tiva de vida.
13) La morfina produce tolerancia y con el tiempo se
vuelve ineficaz. En general, se produce una meseta en
los requerimientos, y la necesidad de aumentarla es seal
de aumento de la intensidad del dolor o evolucin de la
enfermedad, y no por acostumbramiento.
14) No se pueden mezclar analgsicos. S, algunos anal-
gsicos tienen la propiedad de ser sinrgicos entre s (opioi-
des con ANOPs, algunos opioides con anestsicos locales,
un AINE con dipirona o paracetamol). No pueden, en cam-
bio, mezclarse ms de un AINE (diclofenac + ibuprofeno) o
un opioide puro con otro agonista-antagonista o agonista
parcial (morfina + nalbufina o morfina + buprenorfina).
Tratamiento no farmacolgico
El dolor tiene dos componentes: el estmulo fsico y la respuesta
 Manual de Enfermera Oncolgica 67

emocional, por eso es importante prestar atencin tanto al familia. Un tratamiento efectivo para el alivio del dolor no
tratamiento farmacolgico como a las tcnicas no farmacol- slo depender de los conocimientos y tcnicas aplicados,
gicas, que implican una concepcin ms amplia de la estrate- sino fundamentalmente de la relacin que se establezca en-
gia teraputica y van dirigidas a promover la autonoma del tre mdico, enfermero, paciente y familia. Es un trabajo de
enfermo y de su entorno y mejorar su calidad de vida. equipo interdisciplinario, donde cada uno de sus miembros
Las tcnicas ms habituales son la psicoterapia, la kinesiotera- aporta una visin del problema a partir de su profesin y de
pia fsica y la rehabilitacin: masoterapia, aplicacin de calor su subjetividad, y comparten el objetivo comn del alivio del
o de fro, lser, ultrasonido, tcnicas de estimulacin elctrica dolor y el sufrimiento.
o TENS (estimulacin elctrica transcutnea), laborterapia,
musicoterapia, hipnosis, relajacin, visualizacin, reiki, yoga,
ayurveda, aromaterapia, arteterapia, acupuntura, moxibus-
tin, auriculoterapia, homeopata. Tambin las tcnicas y
procedimientos antlgicos como los bloqueos nerviosos, neu-
rolisis fsica (lser, crioterapia), o qumica (administracin de
agentes neurolticos).
Tambin pueden indicarse tratamientos oncolgicos con fi-
nalidad paliativa: quimioterapia, para reduccin global de la
masa tumoral, o radioterapia, indicada en dolor seo, para
dolor por compresin nerviosa, control de una lesin fungan-
te o lcera, compresin medular, metstasis cerebrales, con-
trol de hemorragias (rectal, genital, hemoptisis), reduccin
local de masa tumoral.

Intervenciones de enfermera en el alivio del dolor

Enfermera desempea un papel relevante en el cuidado del
paciente oncolgico que sufre dolor. Es necesario establecer
una comunicacin adecuada con el paciente, demostrar in-
ters sincero por l y su dolor, escucharlo activamente, con
actitud emptica, considerando la comunicacin verbal y no
verbal. Con la familia se debe valorar su labor de cuidadores,
brindarles informacin sobre tratamientos y su finalidad, en-
trenarlos en la administracin de los mismos. Al resto del equi-
po se le debe aportar datos que favorezcan una evaluacin
integral, unificar la informacin, establecer objetivos consen-
suados, desarrollar habilidades en la comunicacin que permi-
tan un acercamiento entre s, con el enfermo y la familia.
Actividades especficas de enfermera: valorar el dolor del
paciente; creerle y evitar juzgarlo; colaborar conjuntamente
con el equipo en la diagramacin de la estrategia analgsi-
ca; administrar correctamente el tratamiento farmacolgico;
establecer una comunicacin adecuada con el paciente y su
familia; reducir el estmulo doloroso siempre que sea posible y
reducir los factores del entorno que disminuyen el umbral de
dolor; adoptar medidas complementarias que ayuden a man-
tener el confort y bienestar; evaluar, documentar y registrar
los resultados.
El alivio del dolor debe ser una tarea que involucre a todos los
miembros del equipo de salud. Enfermera no puede brindar,
por s sola, una respuesta apropiada al paciente si en el servicio
donde se desempea no se tiene en cuenta que los pacien-
tes padecen dolor. Es necesario sumar esfuerzos en todas las
reas: una evaluacin completa del paciente y su entorno, la
indicacin del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
adecuado, el soporte psicosocial y espiritual incluyendo a la
68 Mdulo III
6. El final de la vida
El cuidado en el final de la vida es aquel que se implementa
durante los ltimos das o semanas de vida. En el proceso de
atencin a personas con enfermedades progresivas, avanza-
das e incurables, habr perodos crticos o de mayor demanda
asistencial, como son: el inicio de la situacin de terminalidad,
las complicaciones que requieren una atencin urgente (por
ejemplo, compresin medular) y la atencin a los pacientes en
sus ltimos das de vida o etapa de agona.
Un elemento clave en esta etapa es el gran impacto emo-
cional que provoca en los enfermos, en las familias que los
cuidan y en el equipo teraputico que los asisten, ya que to-
dos perciben la proximidad de una muerte inminente. En este
contexto, se enfrentan a una situacin nica e irrepetible para
cada paciente, familia y personal sanitario.
Dimensiones del cuidado en la etapa de agona
Durante esta etapa pueden persistir total o parcialmente
los sntomas previos, o bien aparecer otros nuevos, entre los
que se destacan aquellos relacionados con el deterioro del
estado de conciencia (que puede llegar al estado de coma),
desorientacin, confusin y a veces agitacin psicomotriz. Los
trastornos respiratorios con respiracin irregular o respiracin
estertorosa se dan por acmulo de secreciones. Puede apare-
cer dificultad o incapacidad para la ingesta, depresin, mie-
do (explcito o no), como as tambin fiebre (las infecciones
son frecuentes en este tipo de pacientes), retencin urinaria
y ansiedad. Estas ltimas pueden ser causa de agitacin. En
estos momentos es especialmente importante redefinir los
objetivos teraputicos, con la finalidad de lograr el bienestar
y confort del paciente y brindar apoyo a la familia.
Objetivos en la atencin del paciente en los lti-
mos das de vida
Los objetivos que se plantean en la situacin de agona son:
Adecuado control de sntomas.
Apoyo emocional al paciente y a su familia hasta el mo-
mento de la muerte.
Cuidados de confort, atencin al detalle, la prevencin
de posibles crisis de dolor, disnea, agitacin y el soporte
familiar.
Estrategia general en el control de sntomas
El abordaje de la estrategia del control de sntomas en la fase
agnica se diferencia de otras fases de la situacin terminal
por lo siguiente:
Es un tratamiento fundamentalmente sintomtico.
Es importante dar una respuesta adecuada e inmediata a
las situaciones de crisis.
En ocasiones no se puede utilizar la va oral, siendo la alter-
nativa de eleccin la va subcutnea.
La sedacin del paciente ser necesaria si no se logra un
adecuado control sintomtico.
Cuidados de enfermera en la agona
La tarea de enfermera estar enfocada en proporcionar al
paciente el mximo confort posible, mediante los cuidados
encaminados al control de los sntomas y el apoyo emocional,
as como el acompaamiento a la familia.
Los profesionales de enfermera deben saber reconocer la
fase agnica, en la cual habr aumento de la debilidad y la
postracin, con necesidad de permanecer en la cama la mayor
parte del tiempo; disminucin de la alerta y de la ingesta; alte-
racin de las constantes vitales y deterioro fsico general.
Se deben detectar los siguientes signos clnicos:
1. Prdida del tono muscular:
Debilidad y relajacin muscular.
Incontinencia urinaria y rectal.
Prdida gradual del reflejo farngeo y dificultad para la
deglucin.
Disminucin de la actividad del tracto digestivo, con nu-
seas, distensin abdominal, retencin de gases y heces.
2. Alteraciones en la circulacin:
Piel fra, primero en los pies y posteriormente en manos,
orejas, nariz.
Cianosis en las extremidades.
3. Cambios en los signos vitales:
Pulso lento y dbil.
Tensin arterial disminuida.
Respiracin rpida y superficial, o lenta con fases de ap-
nea, acompaada de sequedad en la mucosa oral.
4. Afectacin sensorial:
Visin borrosa.
Alteracin del gusto y el olfato.
Somnolencia, estupor, coma.
Persisten la audicin y el tacto.
Los hallazgos fsicos de muerte inminente son:
Prdida de los reflejos.
Pulso rpido y dbil.
Pupilas dilatadas y fijas.
Descenso de la presin arterial.
Incapacidad para moverse.
Distrs respiratorio.
Fases prolongadas de apnea.
Respiracin ruidosa (estertores de muerte).
Y como signos de muerte:
Cese de la respiracin y de los latidos cardiacos durante
varios minutos.
Falta total de respuesta a estmulos externos.
Los cuidados de enfermera sern los siguientes:
Realizar la higiene y el cambio de sbanas, con mucho cui-
dado, si la condicin del paciente es estable.
La sequedad de labios y mucosa oral pueden producir do-
lor y olor; los cuidados locales son ms eficaces para com-
batir la sequedad que la hidratacin con sueros.
Proporcionar pequeos sorbos de agua si el paciente lo
desea y puede tragar, facilitando su administracin con
una jeringa.

El reflejo de succin se conserva casi hasta el final, por ello
se le puede facilitar gasas mojadas en agua.
Si se utilizaba manzanilla con limn para lavado oral, reti-
rar el limn, puesto que es un estimulante de las glndulas
salivares y puede producir hipertrofia de las mismas, cau-
sando dolor en la cavidad oral.
No usar colutorios que contengan alcohol (reseca la muco-
sa oral), ni vaselina en los labios (es hidrfoba y producir
tambin ms sequedad si el paciente est deshidratado).
Si se queja de dolor oral, aplicar lidocana al 2%.
Quitar la dentadura postiza si sta no se adapta bien, para
prevenir desplazamientos y que el enfermo se encuentre
incmodo.
Limpiar las fosas nasales con suero salino para que la res-
piracin sea ms fcil.
Colocar al paciente en su posicin preferida. El decbito
lateral con las piernas flexionadas disminuye el ruido pro-
ducido por los estertores y permite un acceso fcil a la va
rectal, si se quiere utilizar.
Si el enfermo se encuentra cmodo, no hacer cambios pos-
turales, ya que stos pueden provocarle ms molestias si la
movilizacin es dolorosa.
Si el paciente se encuentra estreido, no incomodarlo con
medidas como enemas o tacto rectal para comprobar si
hay fecaloma; son maniobras molestas que hay que evitar
en el enfermo moribundo.
Si el paciente est agitado y no tiene sonda vesical, veri-
ficar la presencia de globo vesical como causa de la agi-
tacin (la retencin urinaria se presenta en el 21% de los
enfermos).
En caso de incontinencia, el sondaje vesical (o colector uri-
nario en los hombres) debe valorarse antes de llegar a la
situacin de agona y siempre que la frecuencia del cambio
de paales sea molesto para el enfermo.
El sondaje vesical para comprobar la diuresis en caso de
anuria es improcedente.
Si el paciente tiene un tumor ulcerado o una escara con
mal olor que le incomoda, cambiarle la curacin cuantas
veces sea necesario.
En caso de fiebre, no poner compresas fras porque son
muy molestas. Slo si la fiebre origina malestar al enfermo
administrarle paracetamol.
Observar en el paciente signos verbales y no verbales de
dolor, agitacin o inquietud; si est consciente que sea l
quien manifieste sus necesidades.
Administrar el tratamiento farmacolgico prescripto o las
dosis extras previstas segn el pedido del paciente.
Si tiene colocada una va subcutnea, revisar el punto de
insercin de la aguja, ya que si est enrojecido o inflamado
puede ocasionar mala absorcin del frmaco y, por consi-
guiente, un mal control de los sntomas.
Procurar un ambiente tranquilo, evitando los ruidos inne-
cesarios.
El paciente prefiere estar con sus allegados ms cercanos
Manual de Enfermera Oncolgica 69
e ntimos, permitir su presencia todo el tiempo deseado y
limitar el nmero de visitas segn demande el paciente.
Tratar al enfermo con la misma actitud de respeto de
siempre.
Mantener en todo momento la comunicacin, sin olvi-
dar la no verbal, como tocarlo o tomarlo de la mano. El
contacto fsico debe mantenerse incluso en los pacientes
comatosos; aunque no se sepa realmente si son capaces
de recibir algn estimulo sensitivo, para la familia es im-
portante comprobar que el equipo de enfermera lo sigue
tratando como a una persona.
Aunque el paciente se encuentre confuso o somnoliento,
intentar comunicarse con l mediante frases cortas y pre-
guntas sencillas sobre si tiene dolor, si est cmodo, etc.;
como su capacidad de hablar puede estar disminuida, para
conocer sus deseos se recomienda tener paciencia y parar-
se para escuchar con atencin.
Evitar la sensacin de prisa, estar siempre receptivo a cual-
quier necesidad.
La preocupacin por el futuro de los suyos y el miedo propio
al sufrimiento o a la muerte, verbalizados o no por el pacien-
te, le originarn una gran labilidad emocional que requerir
de fuerte apoyo y comprensin; saber acompaar, escuchar
y conseguir empatizar con el paciente son las bases de esa
ayuda.
No hay que temer sus preguntas, reafirmndole el apoyo, los
cuidados necesarios y el acompaamiento, sin adoptar actitu-
des de negacin de la gravedad del estado. En estos momen-
tos es fundamental que el paciente no se sienta abandonado
al creer que ya nada se puede hacer por l.
Las intervenciones especficas de enfermera con la familia,
que padece un gran impacto emocional al ver que se acerca
el final de la vida de su ser querido, sern:
Mantener informada a la familia de la evolucin de la en-
fermedad hacia la etapa final, sobre todo cuando el pa-
ciente est en el domicilio; de esta manera se evitar el
ingreso innecesario al hospital por situaciones cambiantes
que pueden manejarse en el hogar.
Intentar aliviar los sentimientos de culpa que puedan sur-
gir en los familiares, reconociendo su colaboracin en el
cuidado del enfermo y subrayndoles la idea de que han
hecho todo lo necesario.
Brindar a la familia y amigos la oportunidad, si lo desean,
de compartir sus emociones con el enfermo.
Cuando el paciente est inconsciente, animarlos a que si-
gan expresando su cario hacia l, alentndolos a hablarle
con suavidad.
Las reacciones emocionales de los familiares y amigos pue-
den ser muy variadas, segn la madurez personal, las tradi-
ciones, costumbres y la cultura de referencia de cada uno
de ellos. Respetar la libre manifestacin de los sentimien-
tos, aunque no sean consideradas conductas apropiadas
(gritos y llantos excesivos, por ejemplo), permaneciendo a
su lado para tranquilizarlos.
70 Mdulo III
Facilitar la presencia de la familia, incluyendo a los ni-
os si as lo desean, entendiendo la situacin que estn
atravesando y adaptando, en lo posible, las normas de la
institucin a sus necesidades (flexibilidad en las horas de
visita, posibilidad de espacios para que puedan descansar,
sillones, etc.).
Permitir que los familiares puedan participar en los cuida-
dos para que, de esta manera, puedan sentirse ms tiles.
Algn o algunos miembros de la familia, especialmente los
que llegan a ltima hora, pueden producir alguna situacin
de tensin con el equipo, debido a lo que ellos consideran
demandas no satisfechas de cuidados. Estas actitudes de-
ben entenderse como signos de estrs emocional. Adoptar
una actitud amable y comprensiva, aunque a la vez de fir-
meza, ante los excesivos requerimientos de cuidados.
No juzgar posturas de alejamiento de la familia con res-
pecto al enfermo, porque las vivencias previas entre ellos
nos son desconocidas.
Se cree que el tacto y el odo son los ltimos sentidos que
se mantienen hasta la muerte, entonces se sugiere acon-
sejar a la familia que sean prudentes con los comentarios
que hacen delante del paciente.
Si la familia insiste en la administracin de sueros, indicar-
le pacientemente que stos no son necesarios durante la
agona y que pueden producir ms problemas que benefi-
cios (aumento de edemas, secreciones, etc.).
Las preguntas que la familia suele hacer al equipo sobre
la hora en que suceder la muerte del enfermo reflejan la
angustia que padecen y/o los deseos de que el paciente no
sufra ms. No deben ser juzgadas como intereses egostas
de la familia en espera de un rpido final.
Entrar en la habitacin del paciente para comprobar si se
necesita algo. No es necesario decirles nada en especial,
slo ofrecerles ayuda y facilitar que expresen su dolor si
as lo desean.
Si el paciente est en el domicilio, anticiparse a las necesida-
des, especialmente en el momento de la muerte; dejar ins-
trucciones de cmo manejarse y a quin pueden dirigirse.
Del tipo de relacin establecido con la familia depender
la eficacia de las medidas de apoyo dirigidas a ella, para lo
cual es indispensable crear un clima de confianza en fases
previas.
La informacin continua y asequible a los familiares es el
elemento esencial que les permitir afrontar con mayor
serenidad el final, adems de evitar demandas teraputi-
cas poco realistas al equipo (mayor intervencin mdica,
administracin de sueros, etc.).
Quizs los familiares avisen al profesional de enfermera
por cosas que parezcan triviales, pero hay que tener en
cuenta que es probable que antes no hayan visto nunca
morir a nadie. El desconocimiento del proceso les impul-
sar a preguntar sobre todo lo que est ocurriendo para
comprobar si es normal.
La familia siempre recordar estos momentos, de ah la
importancia de nuestra actitud.
El profesional de enfermera debe saber qu tratamiento
mdico tena el paciente, y al comenzar la fase agnica
debe revisar sus objetivos para adaptarlo a la situacin
final. Se suspendern frmacos que no proporcionen un
beneficio inmediato (antidepresivos, insulina, laxantes, an-
tibiticos, etc.); se cambiar la va de administracin, si es
necesario, pasando de la oral a la subcutnea.
Se tratarn los sntomas como:
El dolor: el frmaco de eleccin es la morfina; nunca sus-
pender los opioides, aunque el paciente entre en coma,
pues hay que prevenir un posible descontrol del dolor.
La disnea: con el objetivo de reducir en el paciente la per-
cepcin de falta de aire. El tratamiento de eleccin es la
morfina; si existe ansiedad, se asocian benzodiacepinas.
Los estertores: la respiracin ruidosa por secreciones pro-
duce ms ansiedad en la familia que en el propio paciente,
ya que ste puede que no se d cuenta, por la disminu-
cin del nivel de conciencia. El tratamiento de eleccin son
los anticolinrgicos (disminuyen la secrecin salivar) como
la hioscina (Buscapina simple). Para que sea efectivo el
tratamiento se debe comenzar cuando se escuchan las pri-
meras secreciones. Colocar al enfermo en decbito lateral
con la cabeza ligeramente hacia delante, para que la boca
quede cerrada y no haga ruidos. La broncoaspiracin no
se debe utilizar, ya que es una medida muy traumtica y
molesta para el paciente.
La confusin o agitacin: impacta a la familia en gran medi-
da. Como tratamiento se indica haloperidol (si existen aluci-
naciones) o midazolam (si hay inquietud o desasosiego).
Dilemas ticos en el final de la vida
El comienzo y el final de la vida son etapas que deben ser trata-
das con sumo respeto por la dignidad humana. Precisamente
por este motivo el inters por la biotica ha aumentado en los
ltimos aos entre los profesionales sanitarios, especialmente
en aquellos temas que afectan al misterio de la vida humana,
como son las cuestiones relacionadas con el principio (abor-
to, intervencin sobre el genoma humano) y con el final de
nuestra existencia (eutanasia, suicidio asistido).
Surge as el inters por humanizar las estructuras sanitarias,
considerando cada vez ms importante el estudio de la bio-
tica para un correcto ejercicio de nuestra actividad profe-
sional.
En las instituciones sanitarias, se crean comits de tica, cuya
funcin fundamental es educar, aconsejar y elaborar crite-
rios generales y recomendaciones para afrontar los dilemas
ticos.
Definicin de biotica
Es el estudio sistemtico de la conducta humana en el mbito
de las ciencias de la vida y el cuidado de la salud, examinada
a la luz de lo moral. El objetivo de la biotica es el actuar
humano dentro del mbito de la salud.

Los principios bsicos de la biotica:
Beneficencia: todos los cuidados administrado al otro de-
ben tener como fin hacer un bien, la medicacin y los tra-
tamientos deben ser buenos para el paciente.
En el paciente que recibe cuidados paliativos, puede re-
lacionarse con decisiones sobre hospitalizar o no, trata-
miento de procesos agudos (neumonas, edema cere-
bral), tratamientos quirrgicos para resolver un sntoma
(gastrectoma, ureterostoma), soporte (alimentacin
enteral o parenteral), administracin de quimioterapia
paliativa.
No maleficencia: no debemos hacer el mal a otra persona.
La prctica de enfermera puede minimizar el dao que
ciertos tratamientos puedan producir al paciente, con el
correcto conocimiento de la tcnica de aplicacin de los
mismos, as como las interacciones medicamentosas.
Autonoma: determina el derecho de las personas a ser
responsables de sus propios actos. El consentimiento infor-
mado es fundamental para la aplicacin del principio de
autonoma. En lo que se refiere al paciente en fase termi-
nal, surge el gran debate sobre el manejo de la informa-
cin y el decir o no decir la verdad.
Justicia: los recursos disponibles deben ser accesibles a
todos los que lo necesiten, todos debemos ser gestores,
responsabilizarnos de la valoracin de las necesidades, de
la determinacin de prioridades y de las decisiones de ra-
cionalizacin de los recursos segn su costo y escasez.
tica en la toma de decisiones
El conocimiento previo del enfermo con relacin a su situa-
cin, adquirido mediante una comunicacin adecuada, faci-
litar la toma de decisiones en aquellos casos en los que el
estado clnico del paciente en el final de la vida le impida ex-
presar por s mismo sus deseos (debilidad extrema, sndrome
confusional, coma); entonces la familia toma un papel rele-
vante representndolo frente al equipo. Existen factores que
facilitan la toma de decisiones en cuidados paliativos:
Que pueda definirse claramente la situacin y que existan
protocolos de actuacin en la agona, por ejemplo: si hay
que hidratar o no, de qu manera hacerlo.
Que el mtodo sea participativo para poder tomar las deci-
siones de manera conjunta: equipo, enfermo, familia.
Aplicar un tratamiento adecuado y proporcionado, segn
los deseos del enfermo y en conocimiento de las opciones
de tratamiento.
Respeto a la confidencialidad y a la veracidad de ello
deriva el secreto profesional, as como a la libertad de
la persona de querer saber y hasta dnde desea ser in-
formado.
Pasos a seguir para una adecuada toma de decisio-
nes ante un paciente en situacin de terminalidad
Delinear el problema clnico motivo de anlisis, las compli-
caciones y los problemas potenciales que puedan influir en
Manual de Enfermera Oncolgica 71
la calidad de vida. Ej.: diagnstico de hipercalcemia con
sntomas como nuseas, delirio, etc.
Valorar el grado de sufrimiento asociado al problema y
aplicar un tratamiento con objetivos especficos, sabiendo
que, por ejemplo, la hipercalcemia puede ser objeto de
tratamiento curativo-activo al inicio de la fase terminal con
la aplicacin de bifosfonatos, o de tratamiento paliativo
con haloperidol en la fase agnica.
Identificar los problemas potenciales que derivan de la
correccin de la alteracin clnica: derivacin para interna-
cin hospitalaria, va IV, hidratacin parenteral, etc.
Analizar riesgo-beneficio con valoracin de las ventajas e
inconvenientes de intervenir o no.
Lograr un consenso con el paciente, la familia y los miem-
bros del equipo sobre la conducta a seguir.
DECLARACIN DE DERECHOS DE LAS PERSONAS
CON ENFERMEDAD TERMINAL
Tengo derecho a ser tratado como un ser humano vivo
hasta el momento de mi muerte.
Tengo derecho a mantener una sensacin de optimismo,
por cambiantes que sean mis circunstancias.
Tengo derecho a ser cuidado por personas capaces de
mantener una sensacin de optimismo, por mucho que
vare mi situacin.
Tengo derecho a expresar mis sentimientos y emociones
sobre mi forma de enfocar la muerte.
Tengo derecho a participar en las decisiones que incum-
ben a mis cuidados.
Tengo derecho a esperar una atencin mdica y de enfer-
mera continuada, aun cuando los objetivos de curacin
deban transformarse en objetivos de bienestar.
Tengo derecho a no morir solo.
Tengo derecho a no experimentar dolor.
Tengo derecho a que mis preguntas sean respondidas con
sinceridad.
Tengo derecho a no ser engaado.
Tengo derecho a disponer de ayuda de y para mi familia a
la hora de aceptar mi muerte.
Tengo derecho a morir en paz y dignidad.
Tengo derecho a mantener mi individualidad y a no ser
juzgado por decisiones mas que pudieran ser contrarias a
las creencias de otros.
Tengo derecho a discutir y acrecentar mi experiencia reli-
giosa y/o espiritual, cualquiera que sea la opinin de los
dems.
Tengo derecho a esperar que la inviolabilidad del cuerpo
humano sea respetada tras mi muerte.
Tengo derecho a ser cuidado por personas solcitas, sensi-
bles y entendidas que intenten comprender mis necesida-
des y sean capaces de obtener satisfaccin del hecho de
ayudarme a afronta mi muerte.
Fuente: Michigan Inservice Education Council.
72 Mdulo III

Bibliografa de consulta Mdulo lll

- Lpez Imedio, E. Enfermera en Cuidados Paliativos. Ed. Mdica Panamericana. Barcelona, 1998.

- Mc Caffery, M. y Beebe, A. Dolor: Manual Clnico para la Prctica de Enfermera. Ed. Salvat, Barcelona, 1992.

- Kbler-Ross, E. Sobre la Muerte y los Moribundos (y todos los libros posteriores de esta autora). Ed. Grijalbo. Barcelona, 1989.

- Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos. Gua de Cuidados Paliativos. Editada por SECPAL (disponible en www.secpal.com/guiacp/index.php).

- Astudillo, W. y Mendinueta, C. Gua de recursos sanitarios y sociales en la fase final de la vida. Ediciones Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos.
Gipuzkoa, 2003 (disponible en www.sovpal.org).

- De Simone, G. y Tripodoro, V. Fundamentos de Cuidados Paliativos y Control de Sntomas. Ediciones Pallium Latinoamrica. Buenos Aires, 2004
(disponible en www.pallium.org).

- Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundacin FEMEBA. Cuidado Paliativo. Guas de tratamiento para enfermera, 2004 (disponible en
www.cuidadospaliativos.org).

- Ministerio de Salud de la Nacin. Normas de organizacin y funcionamiento de los cuidados paliativos. Resolucin 934/2001 (disponible en
www.aamycp.org.ar/docs).

- Organizacin Mundial de la Salud. Programas nacionales de control del cncer y Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cncer. Serie de
informes tcnicos N 804 y otros informes posteriores (disponibles en www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/pcc-nccp.pdf).

- National Cancer Institute. Cuidados mdicos de apoyo. Publicado por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos, 2004 (disponible
en www.nci.nih.gov/espaol).

Asociaciones
Asociacin Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos - www.aamycp.org.ar
Asociacin Latinoamericana de Cuidados Paliativos - www.cuidadospaliativos.org
Asociacin Internacional de Hospice y Cuidados Paliativos - www.hospicecare.com
Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos SECPAL - www.secpal.com
Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos - www.sovpal.org

Todas estas asociaciones tienen disponible material bibliogrfico en forma gratuita por Internet; buscar en las respectivas direc-
ciones, en los links que se refieren a biblioteca, ediciones, libros, manuales, guas.