Vernica Miriam Lpez Roldn,1

Mario Alberto Oviedo Mota,

Juan Manuel Guzmn Gonzlez,2
Gua clnica Zoila Ayala Garca,3
Guillermo Ricardez Santos,4
para la atencin del sndrome Mara Elena Burillo Bauret,5

doloroso lumbar Jos de la Torre Rosas,2

Susana Gonzlez Ramrez,6
Rubn Jurez Guerrero,7
Alfonso Servn lvarez8

RESUMEN SUMMARY
La gua clnica para el manejo del sndrome do-
loroso lumbar con recomendaciones de proce-
dimientos diagnsticos y teraputicos aplicables
en atencin primaria, se construy con base en
la bsqueda sistematizada de literatura respec-
to al tema, la cual se clasific de acuerdo con el
nivel de evidencia; se hace nfasis en la detec-
cin de los signos de alarma, que hacen necesaria
la referencia del paciente para atencin especiali-
zada; favorece el uso apropiado de auxiliares de
diagnstico y aborda el tratamiento farmacol-
gico y no farmacolgico, en especial el referente
a las medidas de prevencin tales como la hi-
giene postural de columna y los ejercicios tera-
puticos.
1
Hospital General Regional 72
Mdico familiar
2
rea de Rehabilitacin,
The clinical practice guidelines to manage acute Divisin de Hospitales,
lower back pain with recommendations for diag- Coordinacin de Atencin Mdica
3
nostic and therapeutic procedures applicable in Unidad de Medicina Familiar 1
4
primary-care settings were developed through a Divisin de Salud en el Trabajo,
systematic search and review of the literature, Delegacin Estado de Mxico
which was classified according to the level of evi- Poniente
5
dence included in the publications. It highlights Unidad de Medicina Familiar 15
7
early detection of alarm signs that prompt patient Hospital de Urgencias
referral to specialized care. The guidelines facili- Traumatolgicas
6
tate appropriate use of ancillary diagnostic pro- Unidad de Medicina Familiar 33
7
cedures and address both pharmacologic and Unidad de Medicina Fsica y
non-pharmacologic treatment, particularly pre- Rehabilitacin Centro
ventive measures such as posture, hygiene, and
therapeutic exercises. Instituto Mexicano
del Seguro Social

Comunicacin con:
Vernica Miriam Lpez Roldn.
Tel.: 5726 1767.
Introduccin Usuarios de la gua Direccin electrnica:
miriamlr@hotmail.com
Se estima que 90 % de las personas adultas pre- Est dirigida a los mdicos del primer nivel de
senta un episodio de sndrome doloroso lum- atencin.
bar a lo largo de su vida.1 El sndrome doloroso
lumbar es la principal causa de limitacin fsica
en sujetos menores de 45 aos, con la consiguiente Poblacin blanco
prdida de das laborables que implica. En el Ins-
Palabras clave
tituto Mexicano del Seguro Social los trastornos Adolescentes y adultos.
dolor agudo de la
dorsales y lumbares ocupan el sptimo lugar de
espalda baja
los motivos de consulta en el primer nivel de
dolor crnico de la
atencin.2 Para 2000 represent la quinta causa de Definicin operativa espalda baja
consulta como secuela de accidentes de trabajo.3 dolor lumbar
El sndrome doloroso lumbar se caracteriza citica aguda
por dolor en la regin lumbar, que si bien des- citica crnica
Objetivo de el punto de vista anatmico corresponde
estrictamente a la localizacin de las vrtebras Key words
Proporcionar recomendaciones para el diagns- lumbares, compromete estructuras osteomuscu- acute low back pain
tico y el tratamiento de los pacientes adultos lares y ligamentarias. Clnicamente comprende chronic low back pain
ambulatorios portadores de sndrome doloroso desde el borde inferior de la parrilla costal hasta lumbar pain
lumbar en fase aguda. la regin gltea inferior, acompaado por lo ge- acute sciatica

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130 S123

 Vernica Miriam Lpez neral de espasmo muscular. Su etiologa es mlti-
Roldn et al. ple.4 Se considera fase aguda al cuadro menor
Gua clnica en
de seis semanas de evolucin y fase crnica cuan-
sndrome doloroso lumbar
do va ms all de ese periodo.5
Seleccin de las evidencias
La seleccin de los artculos para la construccin
de esta gua se realiz de la siguiente forma:
Las palabras clave para la bsqueda fueron
backpain, acute low back pain, chronic low back
pain, lumbar pain, acute sciatica, chronic sciatica
y primary care. La revisin comprendi docu-
mentos de 1990 hasta la fecha.
n Se consult la base de datos Cochrane Library,
en donde se buscaron las revisiones siste-
mticas; en los registros de investigaciones
tipo ensayo clnico controlado, los ensayos
relacionados con el sndrome doloroso lumbar.
n En la base de datos Medline fueron consulta-
dos los ensayos clnicos controlados posterio-
res a la fecha de las revisiones sistemticas de
Cochrane Library. Posteriormente se extraje-
ron todos los artculos independientemente
de su metodologa.
Cuadro I
Elementos esenciales del interrogatorio y del
examen fsico del paciente con sndrome doloroso lumbar
Interrogatorio
n Inicio del dolor
n Localizacin del dolor
n Tipo y caractersticas del dolor
n Factores que lo aumentan y disminuyen
n Traumatismos previos en regin dorsolumbar
n Factores psicosociales de estrs en el hogar o el trabajo
n Factores ergonmicos, movimientos repetidos y sobrecarga
n Es el primer cuadro doloroso?
n Presencia de signos de alarma (ver cuadro II)
Examen fsico
n Apariencia exterior: postura del paciente, facies, conducta dolorosa
n Exploracin fsica dirigida a los aspectos obtenidos en el
interrogatorio
n Marcha
n Postura
n Examen de columna
n Movilidad y arcos dolorosos
n Evaluacin neurolgica
n Elevacin de la pierna en extensin (Lasgue)
S124
n Se realiz una bsqueda dirigida a las guas
para la prctica clnica que existieran publica-
das en las diferentes pginas electrnicas.
Se identificaron nueve revisiones sistemticas
en Cochrane Library; 53 ensayos clnicos en
el registro de investigaciones controladas y 54
artculos en Medline (las palabras clave esta-
ban en el ttulo del artculo); as como tres
guas clnicas para el tratamiento del dolor de
espalda baja.
El material fue reproducido y entregado
para su lectura individual a cada uno de los ele-
mentos del equipo que contribuy en la elabo-
racin de la gua. La seleccin de los artculos
se realiz mediante discusin entre los elemen-
tos del grupo. Fueron utilizados los criterios
de las guas para los usuarios de la literatura m-
dica publicados en JAMA entre 1993 y 2000.
Anotaciones en algoritmos y texto
La numeracin arbiga consecutiva en los algo-
ritmos de la gua clnica identifica la secuencia de
los conceptos que sustentan las recomenda-
ciones que aparecen a continuacin. Los nme-
ros romanos entre parntesis en el texto refieren
al lector a la seccin de la nota editorial donde
se explica el tipo de evidencia publicada que apo-
ya las recomendaciones emitidas en cada gua
clnica.
1. Evaluacin inicial: la evaluacin inicial de los
pacientes con sndrome doloroso lumbar
debe incluir un interrogatorio y examen f-
sico dirigido; en el cuadro I se presenta la
informacin mnima inicial que el clnico
debe obtener para integrar el diagnstico.
2. Identificacin de signos de alarma: su presencia
se traduce en enfermedades sistmicas y en la
necesidad de iniciar protocolo de estudio y
considerar envo a segundo nivel de atencin
(cuadro II).
3. Dficit neurolgico: el examen neurolgico
debe comprender la fuerza muscular por
miotoma (representacin muscular de una
raz nerviosa), la sensibilidad por dermatoma
(representacin cutnea de una raz nerviosa)
y los reflejos miotticos profundos (osteo-
tendinosos). La correlacin de estos tres ele-
Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130
 mentos indica lesiones radiculares represen-
tativas para las races L4, L5 y S1. La prueba
de la elevacin de la pierna en extensin
(Lasgue) complementa los datos obtenidos
de la exploracin neurolgica que en con-
junto traducen lesin radicular (IV). 6
4. Criterios para estudio de rayos X: el clnico debe
evaluar la necesidad de estudios radiogrfi-
cos segn las siguientes indicaciones espec-
ficas (IV):1,5
n Historia de traumatismo severo.
n Dficit neurolgico.
n Temperatura mayor a 38 C.
n Prdida de peso inexplicable.
n Historia personal de cncer.
n Uso de corticosteroides.
n Abuso de drogas o alcohol.
n Sospecha de espondilitis anquilosante.
La evidencia muestra que los estudios radio-
lgicos en los pacientes con dolor lumbar
atendidos en el primer nivel de atencin no
estn asociados con mejora funcional del do-
lor o de la salud general; en cambio s con
un incremento en las cargas de trabajo del
mdico. A menos que exista indicacin espec-
fica, el estudio radiolgico no est recomen-
dado aun cuando el cuadro tenga una
evolucin de seis semanas o ms (Ib).7
Cuadro II
Signos de alarma: su presencia es un indicador de enfermedad sistmica o patologa sea
Edad mayor de 50 aos o menor de 20
Historia personal de cncer
Prdida de peso inexplicable
Fiebre mayor de 38 C por ms de 48 horas
Traumatismo grave reciente
Dficit neuromotor sbito con prdida del control
de esfnteres, alteraciones de la sensibilidad
o de la fuerza de las extremidades inferiores
Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130
5. Tratamiento del sndrome doloroso lumbar Vernica Miriam Lpez
con inicio del dolor menor a 48 horas: en ge- Roldn et al.
Gua clnica en
neral se recomienda emplear fro local. Las
sndrome doloroso lumbar
compresas fras reducen la inflamacin y el
dolor al producir vasoconstriccin local. El
fro tambin ayuda a tratar el dolor por la
reduccin del espasmo muscular y el bloqueo
de los impulsos nerviosos que llevan el men-
saje de dolor al sistema nervioso central.
La indicacin es introducir hielo en una bolsa
de plstico y mantener sta en movimiento
sobre la regin afectada, por periodos de 10
minutos, tres o cuatro veces al da (III).8
6. Tratamiento del sndrome doloroso lumbar con
inicio del dolor mayor a 48 horas: la aplica-
cin de calor local en el rea dolorosa es uti-
lizada frecuentemente para reducir el dolor
despus de las primeras 48 horas. El calor
superficial acta como analgsico al produ-
cir vasodilatacin. Dado que alivia el espasmo
muscular y mejora el flujo sanguneo, dis-
minuye la respuesta inflamatoria. El incre-
mento del flujo sanguneo ayuda a remover
productos metablicos que pueden estimular
los receptores del dolor; tambin refuerza la
entrada de nutrientes para la reparacin de
los tejidos. Adems, el calor incrementa la
elasticidad de los tejidos que ayuda a ampliar
el rango de los movimientos para mayor co-
modidad durante las actividades cotidianas.
Incrementa el riesgo de enfermedad sistmica o fracturas
Se considera que el dolor lumbar es causado por cncer,
hasta probar otra causa
Sospecha de cncer, infeccin o enfermedades endocrinas
Infeccin: de vas urinarias, shigelosis, salmonelosis, de
rganos plvicos y estructuras retroperitoneales, etc.
Sospecha de fractura. Considrese estudio de rayos X
Sospecha de sndrome de cauda equina o lesin medular,
secundaria a lesin traumatolgica u oncolgica
S125
 Vernica Miriam Lpez La recomendacin es aplicar calor hmedo
Roldn et al. por 15 a 20 minutos, cada dos horas. El ca-
Gua clnica en
lor no debe ser aplicado directamente a la
sndrome doloroso lumbar
piel porque puede producir quemaduras
(III).8
Tratamiento farmacolgico
La evidencia establece que los antiinflamatorios
no esteroideos (AINES) son ms efectivos para
la mejora de los pacientes con sndrome dolo-
roso lumbar al ser comparados con otro tipo de
frmacos. Entre s, los AINES tienen similar efec-
tividad (Ia);9 en su eleccin debe considerarse el
riesgo de producir efectos secundarios principal-
mente en tubo digestivo. La Organizacin Mun-
dial de la Salud incluye en su lista bsica el cido
acetilsaliclico, el ibuprofeno y el paracetamol.10
El principal mecanismo de accin de los antiin-
flamatorios no esteroideos es la inhibicin de la
ciclooxigenasa (COX) enzima encargada de
la biosntesis de prostaglandinas, la cual se ex-
presa en dos formas: COX-1, presente en casi to-
das las clulas normales, y COX-2, inducida en
casos de inflamacin por accin de las citocinas
y mediadores de la inflamacin.
Los AINES se clasifican de acuerdo con la inhi-
bicin del tipo de ciclooxigenasa. Los de mayor
riesgo por sus efectos sobre la mucosa gstrica e
inhibicin plaquetaria son los inhibidores de
COX-1, cuyos principales representantes son los
derivados de salicilatos, acetaminofn, indome-
tacina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, cido
mefenmico y diclofenaco. Los inhibidores se-
lectivos de COX-2 son las furononas con sustitu-
cin de diaril (rofecoxib), pirazoles con sustitucin
de diaril (celecoxib), cidos endolacticos (ento-
dolac) y sulfonalidinas (nimesulida) (IV).11
El paciente debe ser evaluado cada semana.
De no existir mejora a la tercera semana, est
indicado su envo al servicio de medicina fsica y
rehabilitacin.
Respecto al tiempo de administracin del me-
dicamento existe gran diversidad en los lapsos
segn diferentes estudios: va de dos a 14 das,
*Recomendacin
por lo que no puede formularse una recomen-
formulada
en consenso por el dacin basada en la evidencia. El periodo de
grupo constructor administracin depender de la evolucin del
de la gua cuadro y del criterio del mdico (IV).*
S126
Otras medidas teraputicas
n Reposo en cama: no es efectivo en la fase
aguda del cuadro y puede retrasar la re-
cuperacin del paciente. La recomendacin
es continuar con las actividades habituales,
pero deben ser evitadas las que implican
esfuerzos mayores, los movimientos corpo-
rales bruscos de flexin, giro y estiramiento
(Ia).12 La actividad moderada acelera la recu-
peracin y el retorno a las actividades labo-
rales. En el tratamiento de sndrome doloroso
lumbar las evidencias no han demostrado que
exista diferencia importante entre los efectos
del reposo en cama y la recomendacin de
permanecer activo (Ia). 13 Se debe valorar la
aplicacin de esta recomendacin a los pa-
cientes en quienes se sospeche dficit neuro-
lgico.
n Masajes: no existe evidencia convincente
acerca de los efectos positivos del masaje
como terapia nica y de primera eleccin
en sndrome doloroso lumbar. Su benefi-
cio puede estar asociado con otras modali-
dades teraputicas. De cualquier forma
deben considerarse las contraindicaciones
para su aplicacin: reas con inflamacin
aguda o quemadura, infecciones en la piel,
fracturas no consolidadas, trombosis veno-
sa profunda o tumor canceroso en la regin.
La electroterapia tiene resultados comparables
o mejores a los masajes en el alivio del dolor
y mejora de la funcin, sin embargo, no se
recomienda como terapia nica o de primera
eleccin (Ia).14
n Ejercicio teraputico: no se recomienda para
el alivio del dolor en los casos de sndrome
doloroso lumbar agudo. Puede ser til en el
manejo del sndrome doloroso lumbar cr-
nico pues mejora el dolor y el estado fun-
cional, sin embargo, en las evidencias no
existe consenso acerca del tipo de ejercicio
(flexin, extensin y estiramiento) ms efec-
tivo en sndrome doloroso lumbar crnico
(Ia).15
Los ejercicios de flexin (ejercicios de Williams)
estn recomendados en los pacientes con
sndrome doloroso lumbar crnico, con-
juntamente con las tcnicas de higiene
postural de columna. Su realizacin debe ser
Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130
 progresiva y a tolerancia, lo ideal es llevar-
los a cabo por lo menos tres a cuatro veces
por semana. En los anexos 1 y 2 se mues-
tran los ejercicios bsicos y algunos aspectos
relacionados con la higiene postural de co-
lumna lumbar. Se recomienda que todos los
ejercicios sean supervisados (IV).
n Uso de cinturones, fajas o soportes lumbares:
poco se ha investigado su utilidad en el ma-
nejo de sndrome doloroso lumbar, de tal
forma que ser necesario ahondar ms en este
aspecto (Ia).16
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acute low back pain. Am Fam Phys 2000;61(6):
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of Systematic Reviews 2002; Issue 1.
S127
 Anexo I
Ejercicios de flexin (ejercicios de Williams) para el tratamiento del sndrome doloroso lumbar plvico

Acostado boca arriba con las rodillas dobladas y separadas y los pies apoyados, levantar la cadera

Levantar las rodillas, sujertarlas con las manos y jalarlas hacia los hombros. Sostener contando hasta tres y regresar
a la posicin inicial

Apretar el abdomen y los glteos al mismo tiempo, de manera que la columna se pegue a la colchoneta

Con la pierna izquierda doblada y la derecha extendida, levantar la pierna derecha sin doblar la rodilla
y con el pie a 90 grados

S128 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130

 Anexo 2
Higiene postural de columna lumbar

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130 S129

Algoritmo 1. Gua clnica para la atencin del sndrome doloroso lumbar

S130 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130