SUMARIO
Enfermedad por reflujo
del Sistema Nacional de Salud
Vol. 23N. 4- 1999
Direccin Internet: http://www.msc.es/farmacia/infmedic
Enfermedad por reflujo
gastroesofgico: tratamiento
RESUMEN
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) re-
presenta un grave problema sanitario debido a su alta preva-
lencia y a la necesidad de terapia de mantenimiento en la ma-
yora de los pacientes. La inhibicin de la secrecin cida
gstrica es la terapia de eleccin y slo en pacientes con ER-
GE sin esofagitis, o con un grado de esofagistis leve, se podr
intentar la terapia con consejos dietticos y medicamentos
no antisecretores. Los inhibidores de la bomba de protones
se han mostrado superiores a los antagonistas H2 en la cura-
cin y prevencin de la esofagitis, en el alivio sintomtico y en
la disminucin de las complicaciones secundarias de la ER-
GE. Las preguntas a responder en un futuro prximo son:
Hasta cundo es segura la inhibicin cida gstrica?,
puesto que los seguimientos actuales tienen una dura-
cin de 10-12 aos.
Podr soportar nuestro sistema sanitario el coste de la
enfermedad? Estudios coste-eficacia realizados por otros
sistemas sanitarios se muestran a favor del tratamiento
quirrgico.
Consideramos, por tanto, que la ciruga volver a ser el tra-
tamiento de eleccin en muchos de estos pacientes en nues-
tro medio.
PALABRAS CLAVE: Omeprazol. Esofagitis. Antagonistas H2.
Inf Ter Sist Nac Salud 1999; 23: 97-103
DEFINICION, EPIDEMIOLOGIA Y
FISIOPATOLOGIA
El reflujo gastroesofgico (RGE) consiste en el
paso del contenido gastrico al esofago. El RGE es un
proceso fisiolgico que se da en individuos sanos, par-
ticularmente en el periodo postprandial (1). La enfer-
1
Jefe de Seccin. 2 Mdico Adjunto. 3Mdico Residente.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz. Madrid
gastroesofgico: tratamiento.
Nuevas perspectivas en el
tratamiento farmacolgico de
la epilepsia.
Nuevos principios activos.
Informaciones de inters:
- Regulacin de las tcnicas
de terapia respiratoria a
domicilio, como prestacin
sanitaria en el S.N.S.
- Nuevas indicaciones.
1 er semestre 1999.
Surez Parga JM1
Erdozan Sosa JC2
Comas Redondo C3
Villanueva Pavn R3
ABSTRACT
The gastroesophageal reflux disease (GERD) is a se-
rious health problem due to high prevalence and need of main-
tenance therapy. Gastric acid secretion inhibition is the electi-
ve therapy and only in patients with GERD without
esophagitis, or with slight grade of esophagitis, could try the-
rapy with dietetic recommendations and no antisecretors
drugs. Proton pump inhibitors have showed more efficacy than
H2-antagonists in esophagitis prevention and healing, in
symptoms improvement and in decrease complications of
GERD. The asks to answer in an early future are:
How much time is sure gastric acid secretion inhibition?
Actually, follow-ups only have 10-12 years.
Could support our health system disease cost? Cost-effi-
cacy study from another health system are in favour of
surgery.
Therefore, we believe that surgery will turn to be elective
treatment in many of these patients in our country.
KEY WORDS: Omeprazole. Esophagitis. H2-antagonists.
medad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define
como el paso del contenido gstrico al esfago capaz
de producir sntomas y/o alteraciones inflamatorias del
esfago.
Se calcula que aproximadamente el 40 % de la po-
blacin general presenta o ha presentado sintomas cli-
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nicos de ERGE (1-3). Un 5 % de los casos presentan
episodios diarios de pirosis y un 35-45 % al menos
una vez al mes. La lesin esofgica (esofagitis) se pre-
senta en el 40-60 % de los pacientes con ERGE y en el
1-2 % de los sujetos sometidos a endoscopia por cual-
quier causa (1-3).
El RGE es un proceso en el que intervienen multi-
ples factores, cuyo papel patognico puede variar en
los diferentes pacientes y en un mismo enfermo duran-
te la evolucin de la enfermedad, lo que explica la va-
riabilidad de los sntomas y de su frecuencia e intensi-
dad durante el seguimiento clnico. En la Figura 1 se
explica el mecanismo fisiopatolgico del RGE (2,4).
FIGURA 1
FISIOPATOLOGIA DE LA ERGE
FACTORES PERMISIVOS
(Barrera Antirreflujo)
FACTORES AGRESIVOS FACTORES DEFENSIVOS
Secrecin de cido y Pepsina, Barrera mucosa
Bilis y Enzimas Pancreticos Aclaramiento Esofgico
INTERACCIN FACTORES
AGRESIVOS-DEFENSIVOS
ERGE CON O SIN
ESOFAGITIS
Barrera antirreflujo:
Factores anatmicos (destaca entre ellos la hernia de hiato).
Disfuncin del esfnter esofgico inferior (hipotona basal
y relajaciones transitorias).
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
En la ERGE el diagnstico y tratamiento estn re-
lacionados, puesto que se considera criterio diagnstico
de ERGE la respuesta a la terapia antisecretora. En la
actualidad la ERGE esta siendo diagnosticada y tratada
por el mdico de familia. En una encuesta reciente rea-
lizada por la Sociedad Espaola de Patologa Digestiva
a los mdicos de familia, solo se remitian al gastroente-
rlogo el 40 % de los pacientes con ERGE con esofagi-
tis y el 30-35 % de los casos de ERGE sin esofagitis.
En una segunda encuesta realizada a 200 mdicos de
familia en Barcelona, el 78 % de los encuestados res-
ponda que solo remitan el paciente al especialista si
no obtenan respuesta teraputica (5).
Un diagnstico y una terapia incorrectos de la ERGE
en la fase aguda o crnica puede cambiar la historia natu-
ral de la misma y condiciona la aparicin de complica-
ciones graves (estenosis, lcera, Barrett). El mdico de
familia debe conocer las indicaciones teraputicas para
evitar el desarrollo de complicaciones en una enfermedad
que, bien tratada, tendr un curso clnico benigno.
DIAGNSTICO
En la valoracin inicial de un paciente con snto-
mas clsicos de ERGE (paciente que refiere pirosis o
sensacion de ardor retroesternal y/o otros sntomas
asociados, como eructos, regurgitacion, hipersaliva-
cin, ...) se pondr un tratamiento de prueba, no preci-
sando realizar estudios diagnsticos complementarios,
excepto si se presentan sintomas de alarma (clnica
de reciente comienzo en paciente mayor de 45 aos,
disfagia, odinofagia, prdida de peso, hemorragia di-
gestiva alta, ...) (3,6).
Las situaciones que deben ser investigadas con ex-
ploraciones complementarias son las siguientes:
1. Pacientes que no responden al tratamiento m-
dico inicial.
2. Pacientes con sntomas atpicos de una posible
ERGE (dolor torcico, faringitis, clnica respira-
toria, ...)
3. Pacientes con sntomas de alarma.
4. Pacientes en los que se considere una actitud
quirrgica.
Qu exploracin complementaria se realiza-
r? En la prctica mdica se comienza con estudios
que valoran el dao mucoso esofgico. La tcnica de
primera eleccion es la endoscopia digestiva alta, que
nos permitir conocer la presencia de esofagitis y esta-
blecer el diagnstico diferencial con otras causas de
esofagitis (infecciosa, castica, ...) o con otras patolo-
gas digestivas que cursan clnicamente como ERGE
(lceras gastroduodenales, neoplasias, ...). El estudio
baritado slo detectar la esofagitis severa (lcera y
estenosis) y no permite, como lo hace la endoscopia,
observar cambios inflamatorios mucosos leves o la
presencia de un esfago de Barrett no complicado. Sin
embargo, no todos los pacientes con ERGE presenta-
rn lesin endoscpica, puesto que en el 62 % de los
casos la exploracion sera normal (3).
Cundo debe continuarse con otros estu-
dios diagnsticos (pHmetra y manometra, espe-
cialmente)? Existen tres circunstancias fundamen-
tales;
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1. Pacientes con sntomas tpicos de ERGE seve-
ros con estudios radiolgicos y endoscpicos
negativos.
2. Pacientes con sntomas atpicos (dolor torcico,
faringitis, clnica respiratoria) para confirmar el
diagnstico.
3. Pacientes que van a ser sometidos a ciruga.
La utilidad diagnstica de la pHmetra y manome-
tra esofgicas ha sido discutida por diferentes autores.
Existe correlacin entre la mejora-respuesta teraputi-
ca a antisecretores y el diagnstico de ERGE por
pHmetra en dos tercios de los casos, pero slo se be-
neficiaron de esta tcnica el 17 % de los casos de ER-
GE que no respondieron a antisecretores, en los que la
pHmetra confirm su diagnstico (3,6).
La manometra esofgica solo estara indicada pre-
via a la ciruga, para evaluar la funcin peristltica del
esfago. El peristaltismo esofgico determinar el tipo
de tcnica quirrgica a realizar; si el esfago presenta
buena funcin motora se podr realizar una fundupli-
catura total, mientras que si la motilidad del cuerpo
esofgico est deteriorada slo se debern realizar
otras tcnicas. El tratamiento mdico debe evitar que
se produzca un deterioro de la motilidad esofgica, ya
que ste ocurrir si la terapia antisecretora es inade-
cuada o en caso de mltiples dilataciones esofgicas.
La medicin de la presin del esfnter esofgico infe-
rior (EEI) no tiene utilidad diagnstica, puesto que en
menos del 25-50 % de los casos de ERGE existirn
presiones bajas del EEI en reposo (3,6).
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son aliviar los snto-
mas, curar la esofagitis, evitar la recidiva de la clinica o
de la esofagitis y prevenir y tratar las complicaciones (es-
tenosis, lcera, Barrett, hemorragia digestiva alta, ...) (2).
El tratamiento en la fase aguda y crnica de la ER-
GE depender de la presencia o no de dao mucoso,
puesto que la historia natural de la enfermedad ser di-
ferente.
En la fase aguda de la ERGE sin esofagitis, un 35 %
de los casos tendr alivio sintomtico duradero tras trata-
miento y el 65 % permanecer sintomtico o presentar
una recidiva precoz (empeorando los sntomas en un
5-15 % de los casos). Tras periodos de seguimiento de
20 aos, menos del 20 % de los casos desarrollaron eso-
fagitis, siendo sus necesidades teraputicas a largo plazo
menores, puesto que menos del 25 % de los casos re-
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quieren tratamiento antisecretor crnico (1,7). En la Ta-
bla I se recogen los factores que predicen la necesidad
de terapia antisecretora.
TABLA I
FACTORES PREDICTIVOS DE NECESIDAD
DE ANTISECRECION EN LA ERGE SIN ESOFAGITIS
Duracin de los sntomas(>10 aos).
Frecuencia de los sntomas (>3 veces/da)
Tratamiento previo con antisecretores.
Reflujo radiolgico.
Hernia de hiato (aparece en el 50% de los
pacientes con ERGE)
Fumadores
Reflujo en posicin supina en la pHmetra.
PresiN EEI menor o igual de 10mmHg en la
manometra.
En la ERGE con esofagitis, la curacin de la en-
fermedad es excepcional tras el tratamiento inicial.
En el 80-90 % de los casos recidivar la enfermedad
y el dao mucoso tras la suspensin del tratamiento.
Estos pacientes necesitan terapia antisecretora crni-
ca o ciruga en la mayora de los casos. Los princi-
pales factores predictivos de recidiva de la esofagitis
(Tabla II) son el grado de esofagitis y el estres du-
rante la terapia de mantenimiento ( el 15 % de las
esofagitis grado I y el 41 % de las esofagitis grado
III recidivan a los 6 meses de la suspensin del tra-
tamiento) (3,8).
TABLA II
FACTORES PREDICTIVOS DE RECIDIVA DE LA
ESOFAGITIS EN ERGE CON ESOFAGITIS
Presencia de sntomas durante el da.
Presencia de reflujo durante el da en la pHmetra.
Grado de esofagitis.
Tabaquismo.
Estrs.
Otros factores:
* Reflujo radiolgico.
* Curacin lenta con el tratamiento.
* Hernia de hiato.
* Obesidad.
* Presin EEI menor o igual de 7 mmHg.
La aparicin de los inhibidores de la bomba de
protones (IBP) ha modificado la historia natural de la
ERGE con esofagitis, siendo excepcional la presencia
de esofagitis severas complicadas.
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* TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA
La dieta y los cambios de habito de vida (Tabla
III) mejoran los sintomas, son inocuos y actan sobre
los mecanismos fisiopatolgicos del RGE. Estas medi-
das no permiten reducir la dosis de antisecretores y/o
el paso de IBP a antagonistas H2, o mantener sin tera-
pia antisecretora a pacientes con ERGE sin esofagitis
o con esofagitis leve. Aunque estas medidas, como
nica terapia, no han demostrado la curacin de la
esofagitis, siempre deben ser parte del tratamiento de
la ERGE (9).
TABLA III
DIETA Y CAMBIO DE HABITOS DE VIDA EN LA ERGE
1. Dieta (mejorar la presin del EEI y el vaciamiento
gstrico):
Comidas frecuentes y de poco volumen.
Evitar grasas, ctricos,caf y menta.
No acostarse hasta pasadas 2-3 horas de la ingesta.
2. Evitar frmacos que:
Disminuyan la presin del EEI.
Disminuyan el aclaramiento esofgico.
Retrasen el vaciamiento gstrico.
Lesionen la mucosa esofgica.
3. Disminuir la presin intraabdominal:
Evitar sobrepeso.
Evitar determinada ropa.
Evitar determinados esfuerzos fsicos.
Evitar estreimiento.
4. Elevar el cabecero de la cama 15-25 cm 22 grados
(slo debe indicarse en presencia de sntomas en
decbito).
5. Suprimir el tabaco (disminuye la presin del EEI, el
aclaramiento esofgico y la eficacia de los antisecre-
tores).
Los antagonistas H2 (3) siguen siendo la medica-
cin ms utilizada en los trabajos recogidos en la lite-
ratura, de los cuales se pueden obtener las siguientes
conclusiones:
1. EI porcentaje de curacin con antagonistas H2
es inversamente proporcional al grado de esofa-
gitis (grados I-II curan en el 75-90 % de los ca-
sos y grados III-IV en el 40-50 %).
2. La mejora de los sntomas ocurre slo en el
85 % de los casos.
3 No existe correlacin entre la ausencia o presen-
cia de sntomas y la existencia o no de lesin
mucosa esofgica.
4. A mayor supresin cida y mayor duracin del
tratamiento, mayor curacin de las lesiones mu-
cosas.
La introduccin de los IBP ha mejorado los resulta-
dos teraputicos obtenidos por los antagonistas H2 (Tabla
IV). En la fase aguda, en esofagitis severas, se pueden
TABLA IV
EFICACIA DE LA TERAPIA
ANTISECRETORA EN LA ERGE
SUPRESIN CURACIN CURACIN
CIDA ESOFAGITIS ESOFAGITIS
GSTRICA (4 SEMANAS) (8 SEMANAS)
OMEPRAZOL* >90% 67-85% 85-96%
(20-60 mg/da)
RANITIDINA 70% 26-45% 40-60%
(300 mg/da)
* Resultados similares se han obtenido con los diferentes
inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol y pantoprazol).
precisar dosis dobles o triples de las habituales (40-60
mg/dia de Omeprazol) con una duracin del tratamiento
superior a las 12 semanas (incluso 20 semanas) (3, 11-14).
A pesar de que en el desarrollo de la ERGE inter-
actan mltiples factores, la mayora de los autores
encuentran una correlacin entre la mayor exposicin
al cido (duracin, pH< 4) y la severidad de la lesin
esofgica. As, si se consigue mayor inhibicin de la
secrecin cida gstrica, mayor ser la frecuencia de
curacin, y a mayor severidad de la lesin esofgica
ser necesaria una inhibicin cida ms potente (10).
Cul es el papel que juegan otros medicamentos
no antisecretores, tales como procinticos, protectores
de mucosa y alcalinos, en el tratamiento de la ERGE?
Los procineticos (Betanecol, Metoclopramida,
Domperidona, Cisaprida) mejoran la peristalsis esof-
gica, el vaciamiento gstrico y aumentan la presin del
EEI. EI ms empleado es la Cisaprida, que puede cu-
rar la esofagitis grado I-II en el 63 % de los casos
(frente a un 12% del placebo), que son resultados si-
milares a la ranitidina en este grupo de pacientes (15).
Los protectores de mucosa, como el sucralfato, pre-
sentan resultados teraputicos similares a los antagonis-
tas H2, con la ventaja de inhibir la accin de la pepsina y
actuar como quelantes de las sales biliares (16).
Los alcalinos deben ser utilizados a demanda,
puesto que mejoran los sntomas, aunque no mejoran
la lesin esofgica, obteniendo en este aspecto una
respuesta similar a la del placebo.
En la Figura 2 se esquematiza el tratamiento en la
fase aguda de la ERGE. En la ERGE con esofagitis, el
tratamiento antisecretor debe tener una duracin de 12
semanas y debe confirmarse endoscpicamente la cu-
racin de la lesin mucosa.
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FIGURA 2

ERGE: TRATAMIENTO EN FASE AGUDA

ERGE

Dieta
Cambio de hbitos de vida
Alcalinos a demanda

ERGE SIN ERGE CON

ESOFAGITIS ESOFAGITIS

Alivio No alivio Esofagitis Esofagitis

sintomtico sintomtico Grado I-II Grado III-IV

Procinticos
Anti-H2 Procinticos IBP IBP
y/o Anti-H2

Procinticos
y/o Anti-H2 IBP

IBP

ERGE con esofagitis:

Sera conveniente confirmacin endoscpica de la curacin de la esofagitis previo al tratamiento de mantenimiento.
Duracin del tratamiento de 8-12 semanas.
Clasificacin de Savary-Milles para la esofagitis (utilizada por la mayora de autores).

* TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO En la actualidad los estudios de terapia de manteni-

La mayora de los autores consideran que el trata-
miento (medicamento y dosis) a utilizar debe ser el mis-
mo que se utiliz en la fase aguda. Los antagonistas H2
podrian utilizarse en esofagitis I-II, pero el paciente debe
ser seguido endoscpicamente, ya que no existe correla-
cin entre los sntomas y el dao mucoso. En algunos es-
tudios se ha observado progresin de la esofagitis (grado)
y desarrollo de complicaciones en pacientes en tratamien-
to de mantenimiento con antagonistas H2 (11-13, 17).
En pacientes con esofagitis severa grado III-IV y/o
con complicaciones (estenosis, lcera, Barrett) deben
ser siempre utilizados los IBP (3, 18). Se ha intentado
utilizar Omeprazol a dosis de 20 mg/da a das alter-
nos, dosis de fin de semana o a dosis de 10 mg/dia,
que no se han mostrado eficaces en reducir la recidiva
de esofagitis y/o el desarrollo de complicaciones (12).
miento con Lansoprazol a mitad de dosis (15 mg/da)
muestran una eficacia similar a Omeprazol (20 mg/da)
y a Lansoprazol (30 mg/da) en la terapia de mante-
nimiento (l9).
El objetivo teraputico en esta fase es evitar que
persista el dao esofgico y que se desarrollen com-
plicaciones. Se recomienda seguimiento endoscpico
en pacientes con esofagitis grado I-II, si son tratados
con antagonistas H2, y en pacientes con esofagitis se-
veras (grado III-IV) aunque estn en tratamiento con
IBP (2, 3).
En la Figura 3 se esquematiza las pautas de trata-
miento de mantenimiento en la ERGE.
Es segura la terapia antisecretora? Los nive-
les de gastrina pueden elevarse hasta 2-4 veces sus va-
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Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud
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FIGURA 3
ERGE: TRATAMIENTO EN FASE DE MANTENIMIENTO
ERGE CON
ESOFAGITIS
GRADO I-II GRADO III-IV
ANTI-H2 IBP IBP
CONTROL NO ENDOSCOPIA CONTROL
(Salvo sntomas ENDOSCOPICO
ENDOSCOPICO de alarma (1-2 aos)
lores normales durante los primeros meses de trata-
miento, pero posteriormente se estabilizan, y es excep-
cional detectar niveles muy elevados de gastrina (ms
de 6-7 veces su valor normal). La mayora de los auto-
res, por tanto, no recomiendan controles de gastrine-
mia durante la terapia con IBP (2).
En pacientes tratados durante periodos superiores
a 12 aos no se han detectado tumores neuroendocri-
nos, aunque si se ha descrito hiperplasia de clulas en-
terocromafines, cuya presencia est en relacin con el
desarrollo de atrofia gstrica. Tampoco se ha descrito
mayor incidencia de cancer gstrico o colnico en pa-
cientes en tratamiento crnico con IBP (3, 18).
En los pacientes tratados con IBP se produce
atrofia gstrica, con una incidencia anual aproxima-
damente del 5 %. En la actualidad se discute el papel
de la infeccin por Helicobacter pylori (HP) en el
posterior desarrollo de atrofia gstrica en estos pa-
cientes. En tratamientos crnicos con IBP, los pa-
cientes HP positivos tienen una incidencia anual de
atrofia gstrica del 7.2 %, frente al 0.8 % en pacien-
tes HP negativos (18, 20). Probablemente en un futu-
ro prximo, en los pacientes en tratamiento crnico
con IBP se establezca la indicacin de terapia erradi-
cadora de HP. Aunque otros autores han observado
que los pacientes con infeccin por HP presentan
esofagitis menos severas (21).
La tolerancia a los IBP es buena, siendo excepcio-
nal la aparicin de reacciones adversas severas que
obliguen a suspender la medicacin, y las interaccio-
nes medicamentosas con Omeprazol son escasas (3),
no habindose descrito con Pantoprazol y presentando
interaccin slo con las teofilinas el Lansoprazol.
En la actualidad, la terapia crnica con IBP es se-
gura y el periodo de seguimiento de estos pacientes es
superior ya a los 10 aos.
Hasta cundo mantendremos el tratamiento
mdico? El tratamiento mdico debe mantenerse hasta
que el paciente precise otra terapia que le mantenga
asintomtico y que evite el dao mucoso y el desarro-
llo de complicaciones. Esa terapia es la cirugia.
* TRATAMIENTO QUIRRGICO
La tcnica quirrgica de eleccin es la funduplica-
tura de Nissen. Siempre debe realizarse una valora-
cin individual de cada caso, que incluya edad del pa-
ciente, riesgo quirrgico, estado funcional del cuerpo
esofgico (motilidad) y el consentimiento por parte del
paciente, que debe conocer la morbimortalidad quirr-
gica y que con el paso de los aos la funduplicatura
puede hacerse incompetente (aproximadamente en el
10 % de los casos a los 10 aos). Se indicar el trata-
miento quirrgico en los siguientes casos (3):
1. Pacientes jvenes (menores de 45 aos) que va-
yan a precisar antisecrecin gstrica potente
(IBP) de forma crnica.
2. Pacientes con mala respuesta teraputica, con este-
nosis o lceras recurrentes o refractarias al trata-
miento, o con sntomas que no se controlan con do-
sis altas de IBP (fracaso del tratamiento mdico).
3. Pacientes con complicaciones extraesofgicas,
que responden mal al tratamiento mdico.
Los estudios coste-eficacia en pacientes menores
de 45 aos son favorables a la actitud quirrgica. Aun-
que este aspecto es muy poco considerado en nuestro
pas, es de gran importancia en otros sistemas sanita-
rios, en los cuales el coste de los tratamientos recae
fundamentalmente en los enfermos (22).
El hecho actual de que la ciruga del RGE se ha-
ya convertido, de una ciruga abierta, en una ciruga
laparoscpica, con baja morbimortalidad, har que
en un futuro prximo se aumenten las indicaciones
de la ciruga en la ERGE. En la actualidad menos
del 5 % de los pacientes con ERGE son sometidos a
ciruga.
El esfago de Barrett y las complicaciones extrae-
sofgicas de la ERGE, as como las complicaciones
esofgicas severas, deben ser tratados con IBP de for-
ma crnica. No hemos discutido el tratamiento de estas
complicaciones por lo complejo del mismo y porque
probablemente requiriese un captulo independiente en
este boletn.
 Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud
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