E 26-008-D-10

Mueca y mano: examen articular

J. Delprat, S. Ehrler, J.-C. Meyer

En una poca en que los conceptos de evaluacin, examen o escala se imponen en casi
todas las disciplinas, el examen articular es para el especialista en rehabilitacin algo
corriente, simple y un tanto montono, debido a esas numerosas pequeas
articulaciones de la mano. En realidad, un examen exige en primer trmino conocer
perfectamente la anatoma articular y neuromuscular de la zona en estudio. Si se tienen
en cuenta las exigencias actuales de calidad, un examen debe validarse conforme a un
nmero determinado de criterios. Para que lo aplique la mayora, debe aceptarse y
estandarizarse. Gracias a los progresos de la informtica, el estado actual es de plena
evolucin e investigacin en lo relativo a registro de datos, tratamiento y presentacin de
los resultados. La diversidad de soluciones posibles es muy propicia para las necesidades
que crean situaciones diferentes. Est claro que la evaluacin posquirrgica no tiene la
misma finalidad que la rehabilitacin o que un peritaje para compensacin por dao
corporal. El examen clsico con gonimetro conserva un lugar de privilegio que no
perder en esta resea de las tcnicas. Igualmente clsicas, pero todava demasiado
numerosas para poder afirmar que alguna tenga primaca, estn las fichas comunes o
digitalizadas en las que, aparte de los resultados, se registran los sectores de movilidad.
sta sigue siendo la forma ms simple de presentar los resultados. Sin embargo, las
tcnicas de registro digitalizado de datos y de procesamiento informtico, despus de
haber abierto nuevas perspectivas a la investigacin, parecen destinadas a revolucionar
la prctica diaria.
2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Mano; Mueca; Examen articular; Amplitud

Plan Introduccin
Introduccin 1 El conjunto mueca-mano es una entidad anatmica
y funcional compleja, y un rgano de relacin, explora-
Mueca y mano 1 cin o interaccin con el mundo exterior. El examen de
Entidades anatmicas complejas 1 las numerosas articulaciones es un elemento indispen-
Resea anatmica 2
.

sable para la evaluacin global de las funciones de la

Examen 7 mano y, sobre todo, de la funcin motriz de prensin [4,
10], que aunque escapa al propsito de este artculo, en
Consideraciones generales 7
Registro de los datos 7 realidad es el objetivo ltimo y el que siempre est
Procesamiento de los datos y presentacin presente.
de los resultados 11
Qu examen debe hacerse y con qu finalidad 13
Resultados goniomtricos: las fichas 13
Mueca y mano
Mueca 13
Articulaciones carpometacarpianas 14 Entidades anatmicas complejas
Articulaciones metacarpofalngicas 14
La mueca y la mano son tambin, y ante todo, una
Articulaciones interfalngicas proximales 15
entidad funcional, as como un rgano notable de
Articulaciones interfalngicas distales 15
relacin con el mundo exterior.
Evaluacin digital global 15
El alto grado de precisin que alcanzaron los gestos
Pulgar 16
de exploracin o de accin, y la gran diversidad de los
Conclusin 17 mismos, no hubieran sido posibles sin la complejidad
de la herramienta mueca-mano, que rechaz cualquier
tipo de evolucin reductora hacia una especializacin, al

Kinesiterapia - Medicina fsica 1

 E 26-008-D-10 Mueca y mano: examen articular
Figura 1. Las tres articula-
ciones de la mueca: radio-
carpiana, mediocarpiana y ra-
diocubital inferior.
tiempo que todo el miembro superior se consagraba a
servirla, posicionarla, situarla y estabilizarla. La comple-
jidad anatmica obedece al nmero de articulaciones, a
la diversidad de sus planos de trabajo y a sus interaccio-
nes en las cadenas digitales, que deben evaluarse como
entidades independientes.
A raz de la magnitud de la accin de este grupo
articular en las funciones de la mano y de la repercusin
de su alteracin en la vida personal y la economa, en
toda goniometra articular se han de tener en cuenta los
sectores especialmente tiles para la funcin, que
adems difieren segn el segmento y los dedos afecta-
dos. Tales conceptos pueden aparecer claramente en los
esquemas de presentacin de los resultados. Cobran
especial importancia en funcin del contexto en que se
solicita el examen. En cada segmento se describe una
posicin que se ha denominado funcional.
La mueca en ligera extensin y ligera inclinacin
cubital; los dedos ligeramente flexionados en las
tres articulaciones, con aumento progresivo del
grado de flexin desde el ndice hasta el meique.
El pulgar en semioposicin, con la articulacin
metacarpofalngica correspondiente en semi-
flexin y la interfalngica apenas flexionada
(I. A. Kapandji).
No es ms que una posicin ptima para la eleccin
de una artrodesis. En absoluto es una posicin de
inmovilizacin con finalidad teraputica. La posicin
de referencia que veremos en cada segmento es la que
manera arbitraria se elige como posicin cero.
.
Resea anatmica
Estructura general de la mueca
La mueca es la articulacin clave de la mano
(Bunnell). La compleja estructura de la mueca res-
ponde a su funcin con respecto a la posicin que el
hombro y el codo imponen a la mano en el espacio.
Tres grupos articulares (radiocarpiano, mediocarpiano y
radiocubital [Fig. 1]) y tres planos de movilidad (flexin-
extensin, inclinacin radial y cubital, y rotacin) le
permiten actuar como una rtula y ofrecer a la mano
una posicin ptima para llevar a cabo su misin. Las
numerosas y pequeas articulaciones de los huesos del
carpo permiten conjugar extensin-flexin e inclinacin
lateral, con lo que brindan, segn la actitud en flexin
o en extensin, la mejor posicin de trabajo a los ejes
digitales radiales o cubitales. La mueca tambin puede
mostrar flexibilidad (esgrima) o garantizar estabilidad, lo
2 Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 2. Divergencia y convergencia de los dedos.
A. Mano en extensin: divergencia de los ejes.
B. En flexin global: convergencia de los dedos hacia la base del
pulgar.
que hace que al conjugar la mano con el antebrazo
trasmita a la primera la fuerza generada por el miembro
superior (movimientos de pronosupinacin con un
destornillador o control de una piqueta, por ejemplo).
Estructura general de la mano
El uso de cinco sectores digitales autnomos se
incorpora a la evolucin en forma tarda. Levame [17]
afirm que el ser humano utiliza por lo general una
mano de dos o tres dedos (son raros los virtuosos de la
pentadactilia verdadera). Los ejes divergen a partir del
macizo carpiano. La cadena digital poliarticular puede
enrollarse sobre s misma en un movimiento de flexin
con punto de partida distal (enrollamiento centrpeto) o
desde su base (enrollamiento centrfugo). A raz de la
divergencia desde la base, los dedos convergen en
flexin hacia la base del pulgar (Fig. 2). El pulgar sale
del lote y diverge muy temprano en la evolucin, pero
el ser humano no suele compartir el privilegio del
enfrentamiento entre el pulgar y los dedos largos [3, 20].
Dos curvaturas perpendiculares confieren a la mano
estabilidad [13] (Fig. 3), ahuecando la palma, donde
Wynn Parry [30] sita el centro de la mano. La curva-
tura longitudinal inicia la flexin-enrollamiento de los
dedos, pero en extensin es poco acentuada y variable
de una persona a otra. La curvatura transversal es
sostenida por dos arcos. Uno proximal y rgido en un
estrecho tnel a la altura del carpo, completado por los
oponentes del primer y segundo dedo que forman el
arco muscular de Littler (Fig. 4); otro distal y ms
amplio a la altura de las cabezas metacarpianas, modi-
ficable por la flexin de las dos ltimas articulaciones
metacarpofalngicas (MCF); (Fig. 5). El aspecto dinmico
de la estructura de la mano permite separar una zona
estable y tres zonas mviles que se agrupan en entidades
funcionales (Fig. 6).
 Mueca y mano: examen articular E 26-008-D-10

Figura 3. Los dos sistemas de curvatura: longitudinal (A), poco
pronunciado en extensin, y transversal (B), que comprende dos
arcos seos.
Figura 6. Sobre la zona estable de la mano, formada por el
macizo carpiano y las dos primeras articulaciones metacarpofa-
lngicas, se apoyan tres zonas mviles: el primer eje (pulgar) que
se puede oponer a los otros dedos, los ejes cuarto y quinto, claves
de todas las prensiones con fuerza y, por ltimo, los dedos
segundo y tercero, que participan en las prensiones globales,
pero que sobre todo son indispensables para las prensiones finas.

Figura 7. Superficies articula-

res de la radiocarpiana.

Figura 4. Arco muscular de Littler.

Unidades articulares
Articulacin radiocarpiana
Puede considerarse una articulacin condlea con dos
grados de movimiento. La superficie articular del
extremo inferior del radio (Fig. 7) presenta una cresta
roma que la divide en dos depresiones desiguales. De
stas, la interna es continua al ligamento triangular
revestido por cartlago. El cndilo carpiano se com-
pone en realidad de dos elementos, el escafoides por
fuera y el semilunar (con el piramidal en forma parcial)
por dentro. Esta superficie se modifica durante los
movimientos de flexin-extensin para compensar la Figura 8. Doble inclinacin de la glena en la radiocarpiana.
inclinacin de la glena (Fig. 8), o de los movimientos de
inclinacin lateral gracias a un deslizamiento del sem-
ilunar (Fig. 9). La orientacin doblemente oblicua del pasa entonces por el tercer dedo. La flexin de la
plano articular produce una actitud en ligera inclinacin mueca lo desplaza hacia el ndice, con lo que optimiza
cubital en reposo, de modo que el eje del antebrazo la posicin de la mano radial.

Figura 5. Al cerrar el puo con fuerza, el arco de las cabezas metacarpianas se acenta por efecto de la flexin de los dos ltimos
metacarpianos a la altura de su respectiva articulacin carpometacarpiana.

Kinesiterapia - Medicina fsica 3

E 26-008-D-10 Mueca y mano: examen articular

45
15

Figura 9. Durante la inclinacin radial, el macizo carpiano gira alrededor de un eje anteroposterior que pasa entre el semilunar y el hueso
grande. El semilunar se desplaza hacia adentro. El macizo carpiano choca por medio del escafoides contra la estiloides radial y limita la
amplitud. Durante la inclinacin cubital, el hueso grande se inclina hacia adentro y el semilunar se desplaza hacia afuera. El macizo carpiano
permanece centrado. Adems, en un segmento ms distal, la inclinacin de los dedos ampla ese movimiento. De ello se desprende la
necesidad de elegir el eje con precisin : mano-articulacin metacarpiana o tercera seccin digital.

Figura 12. Radiocubital inferior.

A B
Figura 10. Articulacin mediocarpiana y funcin de pivote
central del hueso grande.

una cavidad en segmento de cilindro sobre la cavidad

Figura 11. Funciones respectivas de la articulacin radiocar-
piana y de la articulacin mediocarpiana en los movimientos de
extensin y flexin de la mueca.
Articulacin mediocarpiana (Fig. 10)
Es un sistema articular complejo que los autores
incluyen en la clasificacin mecnica de modo diverso;
condilartrosis para algunos (Kapandji, Bonnel) y tro-
cleartrosis para Martinez y Mansat, quienes insisten en
la funcin de pivote del hueso grande, que brinda a esta
articulacin una accin adicional en la flexin-
extensin (Fig. 11) en tanto constituye un eje central.
En la prctica, los movimientos son de escasa amplitud,
y slo se pueden demostrar en radiografas excelentes
registradas en posicin mxima y con un protocolo
muy preciso de inmovilizacin.
Radiocubital inferior
Es una doble trocoide invertida con movimiento
articular (Fig. 12). Presenta una superficie articular
cilndrica sobre la cabeza del cbito, que corresponde a
sigmoide del radio. La contencin depende del liga-
mento triangular, que se inserta por su base en el borde
inferior de la cavidad sigmoide del radio, y por su
vrtice en la base de la apfisis estiloides del cbito. Es
ms grueso (4 mm) en el vrtice que en la base (2 mm).
El contacto del extremo inferior del cbito y de los
huesos del carpo slo se produce a travs del ligamento
triangular.
Esqueleto fibroso de la mueca
La mueca est suspendida del radio slo por un
juego de ligamentos, verdadero esqueleto seo, que
cumple una funcin capital en la estabilidad. El con-
junto forma el ligamento fundiforme de Kuhlmann
(Fig. 13). Por una parte, lo completan la traccin activa
de los tendones de la mueca y los dedos, en concreto
los del cubital posterior y anterior insertado en el
pisiforme, y por otra parte un conjunto de ligamentos
interseos intercarpianos.
Articulaciones carpometacarpianas de los dedos
largos segundo y tercero
Aunque en estado normal carecen de movilidad, las
articulaciones carpometacarpianas de esos dedos desem-
pean una funcin esencial en las prensiones con fuerza

4 Kinesiterapia - Medicina fsica


Figura 13. Ligamentos radiocarpianos palmares (A) y dorsales
(B).
Figura 14.
A. Durante la flexin con fuerza del puo, por ejemplo alrede-
dor de un objeto de tamao reducido, la accin de las dos
ltimas articulaciones carpometacarpianas acenta la curvatura
del arco transversal distal.
B. No se debe olvidar el examen fsico de ambas articulaciones.
de objetos pequeos, de modo que no se debe olvidar
la valoracin clnica y goniomtrica de las mismas
(Fig. 14).
Articulaciones metacarpofalngicas (Fig. 15)
de los dedos
Aparecen como enartrosis. Resulta interesante consi-
derar la cabeza del metacarpiano: convexa en los planos
frontales y sagitales, est aplanada en sentido transversal
Kinesiterapia - Medicina fsica
Mueca y mano: examen articular E 26-008-D-10
Figura 15. Articulacin metacarpofalngica (segn Tubiana).
Figura 16. Articulacin metacarpofalngica: el doble meca-
nismo que pone en tensin el fascculo principal del ligamento
lateral durante la flexin; por una parte, el efecto de leva
vinculado al ensanchamiento de la cabeza metacarpiana; por
otra, la insercin del ligamento por encima del centro del movi-
miento (A, B y C).
y se ensancha desde la cara dorsal hasta la cara palmar.
Una asimetra diferente para cada eje [27] y combinada
con una desviacin del eje hacia el del cuarto dedo
produce oblicuidad durante la flexin. La cavidad
glenoidea de la primera falange tiene poca profundidad
y gran dimetro transversal, y su eje articular es de
apenas 60. Un fibrocartlago, la placa palmar, aumenta
la superficie articular de la glena. Junto con los podero-
sos ligamentos laterales forma un verdadero lecho. Cada
uno de los ligamentos laterales comprende dos fasccu-
los. Como su insercin con respecto al eje de la articu-
lacin es dorsal (en realidad, una serie de ejes describen
una espiral), la flexin los coloca en una tensin que se
incrementa por el efecto de leva, que ejerce el ensan-
chamiento palmar de la cabeza del metacarpiano
(Fig. 16).
De esta conformacin se desprende cierta inestabili-
dad lateral en extensin, que desaparece en flexin,
pero tambin una rpida rigidez secundaria en caso de
inmovilizacin en extensin.
Articulaciones interfalngicas proximales (IFP)
de los dedos largos
Son trocleares con un solo grado de movimiento. Una
trclea sobre la cabeza de las primeras falanges y una
5
E 26-008-D-10 Mueca y mano: examen articular
Figura 17. Articulacin interfalngica proximal: la placa pal-
mar, expuesta durante los traumatismos, es indispensable para el
desempeo normal de la articulacin.
Figura 18. Un caso de laxitud lateral de las articulaciones
interfalngicas proximales en un nio con hiperlaxitud.
glena doble sobre la base de las falanges siguientes. Aqu
el ligamento glenoideo o placa palmar est muy desa-
rrollado (Fig. 17). Los ligamentos laterales, en dos
fascculos, a menudo impiden cualquier movimiento
lateral (Fig. 18). El eje de flexin-extensin presenta una
oblicuidad tal que, asociada a un arco cncavo en la
palma y a la divergencia de los metacarpianos, impone
a los dedos una ligera orientacin lateral durante la
flexin, ms acentuada cuanto ms interno es el dedo
(Fig. 19). El tendn extensor y las bandeletas laterales
cumplen una funcin de ligamento dorsal.
Articulaciones interfalngicas distales (IFD) de los
dedos largos
Tienen la misma conformacin anatmica. A veces
presentan alrededor de diez grados de hiperextensin y
una pequea laxitud lateral.
Articulaciones de la columna del pulgar
La del trapecio con el escafoides tiene una movilidad
nada despreciable, e interviene sobre todo en la flexibi-
6 Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 19. Flexin-enrollamiento de los dedos.
A. Los 4 dedos de modo simultneo; los dedos estn adosados.
B. La flexin inicial de un dedo, en este caso el ndice, hace que
los otros se superpongan al primero.
Figura 20.
A. Superficies articulares de la articulacin carpometacarpiana
del pulgar.
B. Maqueta geomtrica de la silla de montar girada de Ka-
pandji.
lidad del macizo carpiano, pero casi nada en la orienta-
cin de la columna del pulgar. La que cumple esa
funcin es la articulacin carpometacarpiana del pulgar,
ubicada en la base de ste. La configuracin de sus
superficies articulares, todava imperfecta en el hombre
de Neanderthal, es muy especial. Uno de los ltimos
modelos mecnicos es el segmento de bocel asimtrico
o silla de montar girada (Fig. 20). Parecida al car-
dn, esa configuracin proporciona dos grados de
movilidad que, en movimientos simultneos o sucesi-
vos, imprimen una rotacin axial conjunta (Mac Con-
nil) o automtica (Kapandji), base del movimiento de
oposicin del enfrentamiento entre los dedos largos y el
pulgar. El hecho de que los dos planos de movimiento,
ortogonales entre s, no sean paralelos a los planos
corrientes de referencia de la mano, plantea cierta
dificultad de terminologa cuando se pretende describir
los movimientos del pulgar en relacin a la mano.
La articulacin metacarpofalngica, de tipo condleo,
tiene bajo control el bloqueo y la distribucin de las
prensiones. En teora, con tres ejes de movimiento: de
preferencia flexin-extensin, y de manera accesoria
 Mueca y mano: examen articular E 26-008-D-10

inclinacin y rotacin axial. En la prctica, los movi-

mientos son de tres rdenes: flexin en el eje, flexin
combinada con inclinacin cubital y supinacin, y
flexin combinada con inclinacin radial y pronacin.
Adems, la flexin, que se agrega a la de la articulacin
carpometacarpiana del pulgar, aumenta el efecto de
rotacin axial conjunta, mientras que la contraccin
asimtrica de los msculos tenares aade pronacin
activa de la primera falange.
La articulacin interfalngica troclear, con un solo
grado de movimiento, suma su accin completando el
bloqueo de las prensiones. La ligera oblicuidad de su eje
posibilita adems la rotacin longitudinal de la segunda
falange 3-5 en el sentido de la pronacin. Adems, su
flexin acrecienta la flexin total de la columna digital,
y as acenta la rotacin conjunta.

Examen
Se basa en los siguientes conceptos: estado descriptivo
en nmeros, estado modificable de una estructura y
estudio comparativo, aqu a partir de una referencia de
normalidad.

Consideraciones generales
Exploracin fsica
El examen de la mano, aunque en el lenguaje habi-
tual se entiende a menudo como sinnimo de gonio-
metra, implica una evaluacin clnica minuciosa del
estado articular.
Se registra el estado de los tegumentos, la existencia
de deformaciones, el edema periarticular o el derrame
intraarticular, los trofismos, la deformidad en flexin o
arqueada y la angulacin o la rotacin axial. La hiper-
laxitud o la falta de flexibilidad fisiolgica, los movi-
mientos anormales, en un plano normal o anmalo, la
lateralidad, el cajn y la rotacin axial exigen examen
bilateral comparativo.
La evaluacin somera de la sensibilidad evita ignorar
una hipoestesia o una anestesia cutnea o cinestsica, e
incluso la presencia de dolor.
Examen personalizado
La mano que se examina pertenece a una persona
con una historia propia y un cuadro concreto. Los callos
seos postraumticos y las deformaciones adquiridas de
origen profesional pueden incidir en los rendimientos,
por lo que deben detectarse mediante anamnesis, antes
de efectuar examen clnico o radiolgico.
Examen dinmico
La mano que examinamos es activa. La valoracin
articular no se puede limitar al estudio de la movilidad
pasiva, sino que debe ampliarse al estado neuromuscu-
lar. Ese enfoque incluye el concepto de grupos poliarti-
culares y de la repercusin de la posicin de una
articulacin sobre una o ms articulaciones vecinas.
Conceptos que son la base de las pruebas de diagnstico
de la estructura causante de la rigidez [5]. Se ver que el
registro y el procesamiento digital de esos datos brindan
al examen una dimensin cintica.
Examen validado
Para poder pretender un reconocimiento universal,
todo procedimiento de evaluacin ha de validarse, y
para ello es preciso que responda a un nmero determi-
nado de criterios como fidelidad (cualquier operador
lo puede reproducir), sensibilidad (equivalente a
precisin) y validez (adecuacin a su objeto).
Figura 21. Ejemplo de hiperlaxitud en un varn de 10 aos.
A. Compleja, pasiva.
B. Extensin activa de las MCF y las IFP.
Examen en evolucin
Para que su aplicacin sea universal, la tcnica de
examen debe ser simple y estandarizada. Sin embargo,
la estandarizacin no debe representar un freno a la
evolucin del sistema de pensamiento o al progreso
tcnico. El registro digital directo y el procesamiento
informtico de los datos estn en pleno desarrollo, y ya
permitieron aplicar herramientas y mtodos muy inte-
resantes desde muchos puntos de vista, como, por
ejemplo, tener en cuenta el aspecto dinmico.
Registro de los datos
Exploracin fsica
El examen clnico previo es un tiempo indispensable.
La inspeccin del aspecto del revestimiento cutneo en
busca de anomalas, cicatrices, tumefacciones o posicio-
nes anmalas se completa con el examen dinmico
activo, global y comparativo para poner de manifiesto
deficiencias, rigideces o hiperlaxitudes congnitas
(Fig. 21) o adquiridas.
La palpacin de los tegumentos informa de una
posible tenosinovitis, un ndulo en un tendn o la
fibrosis de una cicatriz; mediante palpacin profunda se
investigan los puntos de referencia seos o tendinosos
(Fig. 22) en busca de un dolor revelador de lesin
(Cuadro 1) [27].
La movilizacin pasiva prudente, antes de medir la
amplitud de los movimientos articulares, permite hacer
un primera lectura de movimientos normales o limita-
dos de la calidad de la limitacin, es decir, franca,
irreductible o progresiva, de laxitud lateral, rotacin
axial o cajn a la altura de, por ejemplo, las articula-
ciones metacarpofalngicas [28].
En esa fase quiz se requiera un examen radiogrfico
especfico (Cuadro 2).

Kinesiterapia - Medicina fsica 7

E 26-008-D-10 Mueca y mano: examen articular

Figura 22. Puntos de referencia seos y tendinosos (entre parntesis la denominacin de la nomenclatura internacional francesa
cuando difiere).
A. a: supinador largo (braquiorradial); b: palmar mayor (flexor del carpo); c: palmar menor (msculo palmar largo); d: cubital anterior
(flexor cubital del carpo); e: arteria radial; f: nervio mediano; g: nervio cubital; h: escafoides; i: semilunar; j: trapecio; k: pisiforme; l: base del
3.er metacarpiano; m: abductor largo del pulgar; n: extensor largo del pulgar. X-X: lnea biestiloidea.
B. Punto de referencia del hueso grande detrs de la base del tercer metacarpiano.
C. Punto de referencia del semilunar; se revela con un movimiento de extensin-flexin.
D. Tabaquera anatmica como punto de referencia del escafoides. Se palpa en ligera inclinacin cubital.
E. Puntos de referencia del pisiforme (P) y de la prominencia del hueso ganchoso (G), que limita por fuera el canal de Guyon.

Valoracin cualitativa y cuantitativa.
Puntuacin a partir de las referencias
anatmicas
Deseosos de hacer una estimacin global rpida de la
movilidad de los dedos, sin exigir precisin en algunos
grados, diversos autores describieron escalas anatmicas
exentas de cualquier base instrumental (Fig. 23) [14, 15,
22, 23, 25]. La simplicidad de los mtodos no altera el
valor de la puntuacin y permite, por ejemplo en caso
de peritaje, tener una idea muy precisa de la amplitud
de los movimientos articulares.
Por desgracia, las tablas y las publicaciones slo hacen
referencia a grados. La cuestin es: no se emplean lo
suficiente para ser reconocidas, o no son tan reconoci-
das como para que su aplicacin sea universal?
Pequeos instrumentos: regla, cuas,
gonimetro, etc.
El primero de los pequeos aparatos de medicin que
se deben utilizar en un examen clnico es la regla. Es
simple en estructura y control. Boyes lo utiliza desde
1971 para evaluar la flexin de los dedos (Fig. 24). Se
trata de una prueba de flexin global, centrpeta, que
suministra pocos datos sobre la movilidad de la articu-
lacin metacarpofalngica. Van Wetter (cf infra) usa un
aparato ms complicado, en el que el apogeo del
pulgar se mide en centmetros. La retropulsin del
pulgar tambin se puede expresar en centmetros, y un
decmetro sustituye los cuatro dedos mencionados en el
pargrafo precedente. La distancia residual entre la
pulpa digital del pulgar y un dedo al que se opone
puede medirse asimismo con esta sencilla tcnica de
clculo, por ejemplo, en una evaluacin efectuada
durante el tratamiento. Las mediciones globales en
centmetros ya apuntan a una estimacin funcional
directa. La sustitucin de la regla por una serie de
pequeos objetos (cilindros) calibrados constituye un
paso adelante.
Un juego de cuas de madera, marcadas cada
5 grados (el ms pequeo margen de error aceptado
para un examen goniomtrico [Fig. 25]), permite evaluar
la abertura de la primera comisura por un efecto de
retroalimentacin, aplicable tambin como tratamiento,

8 Kinesiterapia - Medicina fsica

 Mueca y mano: examen articular E 26-008-D-10

Cuadro 1.
Mueca: derrames y quistes sinoviales
Articulacin radiocarpiana
Articulacin carpiana
Articulacin radiocubital inferior
Quistes sinoviales
Dedos largos
Articulacin metacarpofalngica
Articulacin interfalngica proximal
Articulacin interfalngica distal
Pulgar
Fractura de la base de M1
Fractura del escafoides
Lesin carpometacarpiana
Artrosis trapeciometacarpiana
Articulacin metacarpofalngica
Inspeccin y palpacin
Tumefaccin de la cara dorsal, visible en primer trmino en el borde externo, y despus en la
cara dorsal
Cara dorsal, difcil de diferenciar de las precedentes
Prominencia exagerada de la cabeza cubital, a menudo acompaada de subluxacin, reducible
con resalto
Aparecen en la cara palmar de la mueca a la altura del pliegue transverso
1 derrame articular : tumefaccin de la cara dorsal, tiende a ocupar lateralmente los valles me-
tacarpianos vecinos, atenuando la prominencia de las cabezas de los metacarpianos
2 tenosinovitis de la vaina de los flexores, palpable en la cara palmar, en la base de la primera
falange
3 dedo con resalto, ndulo palpable, resalto perceptible
1 derrame tpico en huso
2 ndulos degenerativos de Bouchard, visibles y perceptibles
1 rotura del tendn extensor, dedo en martillo
2 ndulos degenerativos de Heberden, visibles y perceptibles
Tumefaccin de la base del pulgar, dolor localizado en el punto de referencia
Dolor localizado en la tabaquera anatmica
Dolor durante la rotacin-flexin y componente de presin
Laxitud y dolor por lesin de los ligamentos laterales

Cuadro 2.
Articulacin metacarpofalngica de los dedos largos
Articulacin interfalngica
Articulacin metacarpofalngica del pulgar
Movimientos anmalos
La laxitud en flexin puede aumentar el pequeo cajn fisiolgico
Cualquier movimiento pasivo que supere en algunos grados la rotacin axial o la
lateralidad es anmalo
Un esguince grave provoca laxitud lateral

y que hace participar al paciente en el ejercicio, al
pedirle que intente despegar su dedo para poder recibir
una cua de mayor amplitud.
El gonimetro es el instrumento de bolsillo de todo
terapeuta de la mano. Hay varios tipos, y cada uno de
ellos busca responder de la mejor manera posible a su
uso en las pequeas articulaciones. Para los dedos, las
ramas deben ser cortas a fin de evitar molestias. La
transparencia de las ramas, que permite la correcta
alineacin sobre los ejes del antebrazo y del tercer dedo,
constituye un argumento de peso para el estudio de los
movimientos de la mueca y de las metacarpo-
falngicas.
Tanto H. R. Noer [1] como Rippstein [11] crearon un
pequeo gonimetro con una rama mvil para medir la
hiperextensin (Fig. 26).
La posicin del gonimetro es un elemento funda-
mental. Para medir la flexin y las inclinaciones latera-
les de la mueca ha de colocarse sobre la cara dorsal de
sta, y para medir la extensin se aplica sobre la cara
palmar (Figs. 27 y 28). Sobre la cara dorsal de los dedos
para evaluar los movimientos de flexin-extensin,
mientras que la posicin lateral sobre el ndice se
reserva slo para los casos en que una deformidad
(poliartritis, edema, apsito, etc.) imposibilitara la
posicin dorsal. Pero en ese caso debe especificarse en
los resultados.
La posicin de las articulaciones adyacentes es tam-
bin fundamental. El error que genera una mueca en
extensin en lugar de una posicin neutra es de alrede-
dor de 12,8 (mientras que el margen de error entre
varios operadores es de 5,5) [1]. La mueca en flexin
pone en tensin los extensores, y eso ya no permite la
flexin completa de los dedos, de modo que aqulla
siempre debe estar en posicin neutra y pronacin. Para
el estudio de la pronacin-supinacin, el codo debe
estar en flexin de 90 y pegado al cuerpo. Las tcnicas
de procesamiento digital del examen permitieron poner
de manifiesto otras interacciones de vecindad (cf infra).
Para el estudio de los movimientos de la mueca, el
eje de la mano se debe alinear con el del tercer
metacarpiano.
Instrumentos ms complejos: gonimetro
electrnico, guantes y sensores
Los nuevos enfoques se pueden clasificar en tres
grupos.
En primer trmino la adaptacin de las tcnicas
tradicionales, acopladas a un aparato de procesamiento
de datos. As, uno de los primeros gonimetros electr-
nicos para los dedos consista en un paralelogramo
deformable, que por encima del eje articular contena
un pequeo potencimetro cuya accin se transmita
por cable hasta un aparato que registraba la medicin
en una escala lineal. Debido a la motivacin que genera,
este aparato lo ha utilizado uno de los autores en
rehabilitacin desde 1972 [6, 9]. Tambin se usan indica-
dores de presin y dinammetros, pero su descripcin
escapa al propsito del presente artculo.
El segundo grupo corresponde a las tcnicas ms
complicadas, que requieren instrumental especfico:
marcadores pticos con infrarrojos o ultrasonidos, o ms
complejos, como los guantes de fibras pticas [29], por

Kinesiterapia - Medicina fsica 9

E 26-008-D-10 Mueca y mano: examen articular

Figura 23. Escalas anatmicas de Kapandji.

A. Para la flexin de los dedos largos. El pulgar sirve de escala. Desde 1, contacto de oposicin con el pulgar, en 5, flexin completa.
B. Para la extensin. Se investiga con la mano apoyada sobre un plano horizontal. 5: contacto simultneo de la palma y las falanges; 4:
apoya sobre la mesa la cara palmar de la tercera falange; 3: apoya sobre la mesa el extremo del dedo; 2: apoya sobre la mesa el borde la
ua; 1: apoya sobre la mesa el dorso de la ua; 0: apoya sobre la mesa toda la cara dorsal de la tercera falange.
C. Para la oposicin del pulgar, desde 0 (nula) hasta 10 (completa). La prueba se efecta siguiendo todos los puntos de referencia sobre la
punta de los dedos (movimiento mximo). El paso de 0 a 10 en el plano de la palma (movimiento mnimo) no investiga la oposicin.
D. Para la retropulsin: de 1 a 4 en los cuatro dedos largos.

ejemplo, el Cyberglove [7], concebido en principio para
utilizacin robtica amo-esclavo y que tiene la ventaja,
an no explotada, de medir de forma global la amplitud
de las MCF y las IFP. Tendra un margen de error de
5,6, mientras que la del gonimetro mecnico es de 5 y
8. Destinado slo a la mueca, el WristSystem del
grupo Greenleaf se basa en el mismo principio.
El tercer grupo retorna a la mayor simplicidad. Desa-
rrollada y aplicada desde hace 15 aos por uno de los
autores [18], se trata de una tcnica digital directa en la
que el registro se hace directamente con un aparato
estndar de imagen digital, con pelcula fotogrfica o
vdeo, a partir de una mano y una mueca con puntos
de referencia cromticos.

10 Kinesiterapia - Medicina fsica

 Mueca y mano: examen articular E 26-008-D-10

Figura 24. Regla de Boyes. La distancia que separa la pulpa del

dedo examinado y la palma se mide con una regla que se
sostiene en sentido perpendicular al plano de la palma, a la altura
del pliegue distal. El comienzo de la escala debe estar en contacto
con la piel y sin margen, como suele ocurrir con las reglas
dobles que se encuentran en el comercio.

Figura 27. Posicin del gonimetro para medir la extensin y

la flexin.

Figura 25. Cuas de madera calibradas que se emplean en

rehabilitacin para trabajo activo de la abertura de la primera
comisura; efecto de entrenamiento en forma de retroalimenta-
cin.

Figura 28. Posicin del gonimetro para medir las

inclinaciones.

Figura 26. Gonimetro de H. R. Noer.

Procesamiento de los datos

y presentacin de los resultados
Escalas
La escala en la que se expresan los resultados debe ser
estndar. Se utilizan dos mtodos. La escala de Merle
dAubign, adoptada por la Academia Norteamericana
de Cirujanos Ortopdicos (American Academy of
Orthopaedic Surgeons), emplea cifras negativas en caso
de que un movimiento no permita alcanzar la posicin
de referencia, es decir, el 0 (Fig. 29). En la escala de
Muller y Buitz [19] , la indicacin la proporciona la
situacin de las cifras con respecto al 0, que est
siempre indicado. Adems, el orden de los resultados es
lo nico que indica si se trata de extensin-flexin,
abduccin-aduccin o rotacin externa-rotacin interna.
Para evitar errores, Gerhardt antepone a los resultados
una letra : S para sagital (extensin-flexin), F para
frontal (abduccin-aduccin), T para transversal y R para
rotacin.
Figura 29. Sistemas de escala. Segn Merle dAubign (arriba)
y Muller y Buitz (abajo).
Evaluacin global de la cadena digital
Es interesante en el aspecto funcional, pero tambin
para evaluar la influencia de una limitacin extraarticu-
lar, y tambin para hacer un chequeo global de la
cadena digital. Al menos en lo relativo a la flexin, se
puede conseguir una primera aproximacin con el
mtodo de Boyes, ya mencionado al hablar de las
escalas centimtricas.
Ms rica en enseanzas es la evaluacin adoptada por
la sociedad norteamericana de ciruga de la mano, el
TPM/TAM (total passive/total active motion [Fig. 30]),
suma algebraica de las flexiones (+) y de los dficit de
extensin (-) de las tres articulaciones de una cadena

Kinesiterapia - Medicina fsica 11

E 26-008-D-10 Mueca y mano: examen articular
Figura 30. Ejemplo de bsqueda de TAM de un ndice.
Flexin : 35 + 75 + 50 = + 160�.
Extensin : 20 - 15 - 45 = - 40�.
Figura 31. Nuestra ficha de exmenes evolutivos.
digital, medidas en movimiento activo y pasivo. La
comparacin del TPM y el TAM de una misma cadena
permite extraer conclusiones acerca del origen del
dficit: articular si afecta a ambos, musculotendinoso si
indica una diferencia.
En el postoperatorio inmediato de una reparacin de
los flexores de los dedos, Tubiana [28] analiz la posicin
angular de la segunda falange con respecto al metacar-
piano correspondiente (MCF + IFP), y distingui cinco
grados, desde 1 (el mejor) hasta 5 (el peor).
Cuadros
La lectura de los resultados presentados en forma de
cuadros es compleja, y no permite hacerse una idea
rpida del estado de la mano explorada.
Fichas de goniometra
Son ms precisas, y adems indican los sectores
normales y los sectores tiles.
La presentacin en forma de sectores agrupados en la
misma ficha permite visualizar al mismo tiempo las
amplitudes normales, los sectores tiles desde el
punto de vista funcional y los resultados de la evalua-
cin. Existen varios modelos de fichas.
Conceptos de evolutividad y de relatividad:
curvas y estadsticas
A menudo la evaluacin articular entra en el marco
de exmenes reiterados para control evolutivo, el nico
capaz de justificar la continuacin de un tratamiento o
su interrupcin. La acumulacin de cifras o de fichas no
demuestra tan bien la evolucin como el reporte en una
curva grados/tiempo en semanas, en la que tambin
se pueden registrar los cambios, la colocacin de una
ortesis, el inicio de la movilizacin activa, los lmites
normales y la zona funcional (Fig. 31) [5].
Las cifras alcanzadas al final de una evaluacin
articular no se consideran como un fin en valor abso-
luto, sino que se deben cotejar con una normalidad
12
estadstica, o han de compararse con el lado opuesto,
por ejemplo en un paciente con hiperlaxitud. Asimismo,
deben compararse con los valores correspondientes a los
sectores ms tiles, e incluso necesarios para la funcin,
sectores diferentes para cada articulacin y para cada
dedo. Se han de integrar a los datos estadsticos y
restituirse bajo ese enfoque. Es uno de los puntos en
que el procesamiento informtico ofrece amplias
posibilidades.
Procesamiento informtico de los datos
Los adelantos en electrnica e informtica llevaron a
la miniaturizacin de los sistemas, con incremento de
los rendimientos y reduccin de los costes. La capacidad
de los discos aumenta cada ao, y no resulta imposible
imaginar a corto plazo la aplicacin prctica de los
mtodos ms simples de procesamiento, intercambio y
archivo de datos.
En ese mbito encontramos los mismos grupos que
en el registro de los datos. Los sistemas tradicionales
adaptados como DATALog y E-link (ste para rehabilita-
cin), desarrollados por Biometrics Ltd, constan de una
unidad central (PC con procesador tipo Pentium de
1GHz como mnimo), que por medio de una interfaz
especfica recibe los datos registrados por sensores
goniomtricos de dos ejes, que a su vez miden de modo
simultneo los movimientos en ambos planos (dinamo-
mtricos). El programa (opera con Windows 2000)
permite la visualizacin en pantalla y la edicin de
documentos en forma de cuadros cifrados o de grficos.
En el grupo ms complejo (bsicamente destinado a la
investigacin y que, por tanto, no detallamos), el
sistema VICON, desarrollado a partir de 1984, consta de
hasta 6 cmaras IR que registran la situacin de marca-
dores IR en nmero ilimitado. Los datos se procesan en
un espacio 3D 50-250 veces por segundo en Windows
NT o 2000. El sistema ZEBRIS [21] es similar al anterior,
pero aqu los marcadores son emisores ultrasnicos
unidos por cable a la central. Aparatos ms simples,
livianos y que requieren menor inversin, hechos con
material estndar de fcil obtencin, parecen destinados
a una difusin rpida en los consultorios de rehabilita-
cin mdica o kinesiterpica. Uno de los autores [18] ha
desarrollado y utiliza desde hace 15 aos un programa
diseado con la ayuda de la Universidad de Borgoa,
que constituye una excelente ilustracin de esta tercera
va.
Aporte digital
Modifica totalmente el enfoque del examen articular
y sus objetivos.
Con este procesamiento, se convierte en una herra-
mienta principal de la rehabilitacin, debido a su
aspecto de retroalimentacin y al efecto psicolgico de
una prueba indiscutible de los progresos o, por el
contrario, de la falta de stos. Abre el camino a investi-
gaciones biomecnicas an lejanas de la prctica diaria,
pero que pese a ello no carecen de inters: determina-
cin del centro de rotacin segmentaria de un dedo [31],
interdependencia de los movimientos de las articulacio-
nes de una misma cadena o de cadenas vecinas [12],
fiabilidad de los sensores cutneos en comparacin con
los sensores seos en el cadver [16], traza de circunduc-
cin (pulgar y mueca), aspecto cintico del movi-
miento, curva ngulo/tiempo; y ms all de nuestro
propsito: relacin amo-esclavo y reconocimiento del
lenguaje de los signos [2]. Nos ofrece tambin, simple-
mente, una herramienta de trabajo cotidiana con
visualizacin directa de los resultados, integracin al
archivo digital, almacenamiento y edicin de documen-
tos evolutivos.
Kinesiterapia - Medicina fsica
 Mueca y mano: examen articular E 26-008-D-10

Informacin
El programa Mdimain es un fichero informtico desarrollado en ordenador (en un principio Mac OS 9, y pronto
para PC) con un disco duro de 10 Gb, una base de datos de desarrollo en 4D y una mquina fotogrfica o vdeo
digital estndar. El objetivo: documentar en cada paciente y en cada consulta las imgenes tiles. Por ejemplo, la
secuencia usual para los dedos largos comprende una placa en flexin, otra en extensin y una o ms placas con el
instrumento colocado. Una pantalla de recapitulacin permite registrar en la misma pgina, en columnas paralelas,
la primera consulta (referencia) y las seis ltimas. El programa se completa con diferentes mdulos de evaluacin que
permiten capturar valores numerados y adaptados a las distintas tcnicas de evaluacin: TAM/TPM, tcnica de
Romain o de Kapandji para el examen articular, y tambin sensibilidad, estado cutneo, etc.; en total 18 mtodos de
evaluacin aptos para diferentes requerimientos. El registro de los datos se hace de manera tradicional, y en caso de
que existan valores de referencia, slo se automatizan los clculos y la interpretacin. Un gonimetro integrado
permite medir los ngulos de forma directa. Las investigaciones con criterios mltiples se facilitan con diversas
funciones de bsqueda. Un mdulo de impresin permite editar una seleccin de fotografas o un correo electrnico
documentado. Hoy en da se puede pensar en la integracin de una secuencia de vdeo para cada paciente y cada
consulta. Esta posibilidad suministra un complemento dinmico al control de la reeducacin. El registro se efecta
con cmara, webcam o fotografa digital con registro en secuencia de vdeo. En el segmento en estudio se aplican
marcadores de distintos colores. Los marcadores coloreados se pueden aplicar antes de registrar las imgenes para
hacer el anlisis de forma directa o, de lo contrario, se los colorea ms tarde con un dispositivo informtico. La
secuencia elegida se analiza luego de forma automtica: clculo de las coordenadas de los puntos, visualizacin en
pantalla de la representacin esquemtica del movimiento, edicin de los ngulos o dibujo de la trayectoria.
Tambin se puede calcular la velocidad angular del movimiento en grados por segundo.

en la ficha. Por ltimo, la ficha incluye una resea del

Qu examen debe hacerse protocolo de examen e indicaciones como la posicin
y con qu finalidad de referencia o de funcin.

Un examen se puede solicitar en circunstancias muy

diferentes, las informaciones que se persiguen no son
siempre las mismas, y tambin difieren el objetivo y la
aplicacin del mismo [26].
Cuando un cirujano solicita un examen despus de
artroplastia, desea conocer las amplitudes alcanzadas por
la articulacin afectada y su relacin con una puntua-
cin preoperatoria, con la normalidad o con los sectores
tiles para la funcin. Para poder utilizarlos con fines
estadsticos, los resultados se habrn registrado y pre-
sentado conforme a un protocolo muy preciso y bien
estandarizado. Si se trata de una reparacin tendinosa,
es conveniente evaluar con las mismas exigencias de
protocolo la movilidad global de la cadena digital
afectada. El control de la rehabilitacin permite analizar
la evolucin con exmenes reiterados. La presentacin
ms adecuada es la curva amplitud/tiempo, en la que
pueden figurar varios movimientos (extensin-flexin) y
las zonas normales y/o tiles para la funcin, as
como las modificaciones notables que se producen
durante el tratamiento.
Mueca (Fig. 32)
Posicin de referencia o cero
No corresponde al esquema general conocido como
posicin de firmes. Se consideran : para los planos
frontales y sagitales: dedos extendidos, ejes del brazo y
del tercer metacarpiano alineados; para la pronacin-
supinacin: codo flexionado a 90, pegado al cuerpo,
palma hacia dentro y pulgar hacia arriba.
Posicin funcional
Por lo general es ms o menos la que corresponde a
la escritura: extensin (30), ligera inclinacin cubital
(10-15) y pronacin (30-45). Sin embargo, es difcil
hacer de ella una posicin universal. La funcin hacia el
propio cuerpo (vestirse) exige una ligera flexin en
pronacin, mientras que hacia fuera impone, por el
contrario, una ligera extensin en pronosupinacin
nula.

Resultados goniomtricos:
las fichas
Las fichas que se utilizan permiten situar una o ms
articulaciones examinadas conforme a un esquema. A
partir del centro articular, dos arcos de crculos concn-
tricos contienen los resultados del examen de las
movilidades: activas en el crculo interno y pasivas en el
externo. El ltimo est dividido en grados, lo que
permite construir con facilidad los sectores de movili-
dad. Los sectores tiles estn preindicados en la ficha
(aqu de color rosa) y los promedios normales con una
lnea negra. Los movimientos anormales se pueden
situar en un plano normal, slo superando el lmite
normal, o en un plano anmalo, lo que debe sealarse
Condiciones de la exploracin
Para la flexin-extensin, las medidas se toman en
pronacin; eso horizontaliza la lnea biestiloidea y pone
en la misma lnea los planos del movimiento con el
plano antibraquial. El gonimetro se coloca en la cara
palmar para la extensin y dorsal para la flexin. Debe
estar en el eje antebrazo-tercer metacarpiano. Una
desviacin en flexin de la articulacin metacarpofaln-
gica o de la articulacin interfalngica proximal puede
incomodar, y en ese caso hay que desplazarse al espacio
interdigital. Para la pronacin-supinacin resulta difcil
emplear las referencias anatmicas (tanto la lnea
biestiloidea como la base del pulgar, que es muy mvil)
durante el movimiento. Se puede bloquear la posicin
con una toma global transversal sobre una varilla, que
entonces sirve de referencia con respecto a la vertical
correspondiente a la alineacin del brazo. Para las

Kinesiterapia - Medicina fsica 13

E 26-008-D-10 Mueca y mano: examen articular
Figura 32. Ficha de la mueca (A, B y C: 3 partes: extensin-
flexin, inclinaciones laterales y pronosupinacin).
Cuadro 3.
Extensin Flexin
Segn Wynn Parry 64 (42-80) 75 (52-93)
Segn Kapandji 85 85
inclinaciones laterales, la posicin es: recta (E/F = 0) en
pronacin, gonimetro en la cara dorsal y en el eje del
tercer metacarpiano.
Movilidad activa (Cuadro 3)
Entre los diferentes movimientos se producen inte-
racciones. Con el codo en extensin se reduce la ampli-
tud del movimiento en pronacin y supinacin. La
extensin moderada facilita la inclinacin cubital, y eso
favorece la accin de los tres primeros dedos; la mueca
en flexin tiende a situarse en inclinacin radial. En
modo pasivo se acepta un promedio de 80 en exten-
sin y 90 en flexin.
Articulaciones carpometacarpianas
Las articulaciones carpometacarpianas carecen en
estado normal de movilidad clnicamente detectable. En
cambio, la 4. y la 5. tienen una movilidad que cumple
una funcin esencial en el bloqueo de las prensiones
globales, sobre todo de las oblicuas, y se deben analizar
en relacin al tercer metacarpiano. Esa movilidad debe
ser de 5-10 para la cuarta y de 15-20 para la quinta
(Fig. 14).
14
Inclinacin Inclinacin Pronacin Supinacin
cubital radial
33 (20-55) 15-20 50-80 80-90
45
Articulaciones metacarpofalngicas
(Fig. 33)
La posicin de referencia o 0 es aqulla en la que
la primera falange se encuentra en la prolongacin del
metacarpiano. La posicin de funcin es en ligera
flexin. No se insistir lo suficiente en que, salvo
intencin de artrodesis en extensin, nunca se debe
inmovilizar una MCF en extensin sino siempre en
flexin.
Para la extensin y la flexin, el gonimetro se aplica
de preferencia sobre la cara dorsal, o en su defecto
lateralmente. Para los movimientos de lateralidad, la
articulacin MCF estar en extensin, ya que la flexin,
al generar tensin de los ligamentos laterales, los hace
desaparecer (Fig. 34).
Las amplitudes pasivas son, en general, superiores en
unos diez grados. Los sectores funcionales son de 0-5
para el ndice y el medio, y de 0-90 para los dos
ltimos dedos, estos ltimos necesarios para el bloqueo
de la prensin global de objetos de dimetro reducido.
En general se puede producir un pequeo cajn sagital,
susceptible de convertirse en una anomala pronunciada
(Cuadro 4).
Kinesiterapia - Medicina fsica
 Mueca y mano: examen articular E 26-008-D-10

Figura 33. Ficha de las articulaciones metacarpofalngicas de los dedos largos: extensin-flexin e inclinaciones laterales.

de 10-20, desde el segundo al quinto dedo. sta es

tambin la posicin de inmovilizacin. El gonimetro se
coloca en la cara dorsal. Por lo general, la extensin
activa es nula y la flexin superior a 90. Los sectores
funcionales se sitan en 30-70 de flexin, desde los dos
primeros dedos hasta los dos ltimos. Cualquier movi-
miento pasivo de rotacin axial o de lateralidad se debe
considerar anmalo.

Articulaciones interfalngicas distales

Figura 34. En extensin, los ligamentos laterales permiten
movimientos laterales; por lo general, la tensin de los mismos
en flexin imposibilita esa movilidad.
Las condiciones de examen son las mismas que para
las articulaciones IFP. La posicin de funcin va de cero
a unos diez grados de flexin. Se inmoviliza en exten-
sin o muy ligera flexin, y hay que evitar la hiperex-
tensin, salvo en caso de rotura del extensor. La
amplitud de los movimientos activos normales abarca
desde frecuente hiperextensin activa de pocos grados
(en modo pasivo 30), hasta 30-80 de flexin. Los
sectores funcionales son de 0-15 de flexin. Se acepta
una pequea laxitud lateral.

Evaluacin digital global

Articulaciones interfalngicas
proximales (Fig. 35)
Posicin de referencia: las dos falanges en la prolon-
gacin de una y otra; posicin de funcin: ligera flexin
La necesidad de evaluar con prontitud las funcio-
nes de la mano lleva a examinar las amplitudes
articulares de cada dedo de modo global, no tan
individualizado.

Cuadro 4.
Movilidad activa de las articulaciones MCF.
Extensin Flexin Inclinacin cubital Inclinacin radial Otra
De 0 a 30 De 80 a ms de 90 De 42 para el 2 dedo a 24 30 para el 5 dedo y lo Rotacin axial involuntaria y
para el 4. dedo mnimo para el 3. automtica durante la flexin

Figura 35. Ficha de las articulaciones interfalngicas

proximales de los dedos largos.

Kinesiterapia - Medicina fsica 15

E 26-008-D-10 Mueca y mano: examen articular

Figura 36. Los sectores funcionales digitales contraponen

los dedos 2 y 3, destinados sobre todo a las pinzas de
oposicin a los dos ltimos y claves de las prensiones
con fuerza. La extensin debe ser perfecta en todos los dedos,
pues un eslabn dbil constituye un obstculo para el con- Figura 37. Planos de referencia con respecto a la posicin de
junto. reposo elctrico del pulgar.

El TAM y el TPM, las nicas maneras de analizar las

consecuencias de una lesin del sistema neuromuscular
(por ejemplo, despus de una reparacin de tendn), y
surgidas con esta finalidad, proporcionan una excelente
idea general acerca del valor de un determinado radio
de la mano (Fig. 30).
El mismo deseo fue expresado por mdicos expertos
con relacin a sectores funcionales analizados, no ya
en cada articulacin sino en cada dedo [24]. En ese
sentido, si bien la extensin completa de todas las
cadenas digitales es necesaria para el enfoque y el
registro correcto, cualquiera sea la finalidad, con la
flexin global no ocurre lo mismo. El segundo y el
tercer dedo estn destinados por lo general a actuar en
un complejo de pinza o trpode con el pulgar. Para
que puedan oponerse del modo correcto al ltimo, es
necesaria y suficiente una flexin relativamente
moderada de unos 80 (Fig. 36). Esos dedos tambin
actan en las prensiones globales de fuerza, pero all
no son primordiales ni suficientes. En cambio, los
dedos cuarto y quinto constituyen la clave de su Figura 38. Sistema de coordenadas rectangulares por proyec-
estabilidad, y para mantenerla deben tener una cin sobre un plano frontal (F) y otro sagital (S).
flexin perfecta y completa.

Pulgar El primero (Fig. 37), ms anatmico, se basa en el

Plano de referencia
Un problema del plano de referencia para los movi-
mientos del pulgar se origina en la movilidad de la
articulacin carpometacarpiana del pulgar, que asociada
a rotacin axial conjunta (cf supra) permite al conjunto
de la columna desplazamientos en planos diferentes,
que son los planos de referencia para la mano y la
mueca. Adems, la columna presenta en sus tres
segmentos movimientos de flexin-extensin, y de
manera accesoria de rotacin axial e inclinacin lateral,
para los que tambin se debe definir un sistema de
referencia.
Movimientos del eje del pulgar
Planos de referencia: se consideran tres sistemas o
enfoques que permiten comprender mejor el problema
y las soluciones sugeridas. Kapandji [15] presenta dos de
ellos.
concepto de posicin de reposo del pulgar (silencio
electromiogrfico) u oblicua en relacin a los planos de
la mano, que permite definir los movimientos de
anteposicin, retroposicin y flexin-extensin en el
mismo plano que los movimientos de flexin-extensin
de las falanges. Su amplitud en modo activo es de 27
como media (25-30) para la anteposicin, 17 (15-20)
para la retroposicin, 22 (20-25) para la flexin y 33
(30-35) para la extensin.
El segundo sistema puede ser ms fcil de aplicar
clnicamente (Fig. 38): apunta a los tres planos clsicos
de la mano, y sobre ellos se proyectan los desplaza-
mientos del pulgar. Por tanto, en realidad se trata de
movimientos combinados. Se define un ngulo de
separacin en el plano frontal y una proyeccin
anterior y posterior en el plano sagital (Figs. 39 y 40).
Segn la federacin internacional, en este sistema la
posicin cero sita el pulgar en el plano de la palma y
aplicado contra el ndice.
Duparc y de la Caffinire [8] idearon (Fig. 41) un
sistema de coordenadas polares, en el que el metacar-

16 Kinesiterapia - Medicina fsica


Figura 39. ngulo de separacin o de abduccin-aduccin
del pulgar.
Figura 40. ngulo de proyeccin anterior o posterior.
Figura 41. Sistemas de coordenadas de Duparc.
piano se sita sobre un cono cuyo semingulo en el
vrtice corresponde al ngulo de separacin entre los
metacarpianos primero y segundo (M1 y M2); adems,
definen un ngulo de rotacin espacial, o ngulo
Kinesiterapia - Medicina fsica
Mueca y mano: examen articular E 26-008-D-10
Figura 42. Tablilla de Duparc. a es el ngulo de rotacin de
Duparc y a el apogeo de Van Wetter.
diedro, formado por el plano frontal y el plano que pasa
por M2 y M1. La medicin del ngulo de rotacin
espacial y del apogeo de Van Wetter se facilita con un
pequeo instrumento (Fig. 42); el extremo del pulgar
alcanza la altura mxima por encima del plano frontal
de referencia, medida con una regleta.
La posicin de funcin de la columna del pulgar se
encuentra en oposicin, aunque no basta para permitir
que los dedos largos se enrollen en flexin hasta la
palma.
Movimientos en el pulgar (Fig. 43)
En posicin cero, los ejes de las tres piezas seas se
encuentran en lnea. La posicin de funcin es en ligera
flexin, y facilita los movimientos finos de pinza.
En general, la articulacin MCF tiene extensin
nula o poco positiva en modo activo, y puede alcan-
zar 30 en modo pasivo. La flexin es de aproximada-
mente 30-40, o a menudo ms reducida, aunque
puede alcanzar 90. Los movimientos normales de
lateralidad son muy dbiles en extensin (slo con
inclinacin radial) y nulos en flexin. La laxitud
lateral se debe investigar de manera sistemtica; si est
presente, indica una lesin del ligamento lateral
interno, fascculo principal nico o accesorio asociado
(sesamoideos [Fig. 44]).
La articulacin interfalngica slo tiene movimien-
tos de extensin y flexin. La extensin activa es de
10 de promedio y puede alcanzar 30 de modo
pasivo. La flexin es de alrededor de 80 en modo
activo y puede alcanzar 100 en modo pasivo. Las
variaciones individuales congnitas o adquiridas son
fundamentales para el conjunto de los movimientos
en el pulgar.
Conclusin
Frecuente e indispensable en muchas situaciones, el
examen articular es simple en apariencia, pero exige
una tcnica perfectamente codificada y una ejecucin
minuciosa si se pretende alcanzar resultados tiles y
con algn sentido. La simple goniometra encierra
numerosas trampas: posicin del instrumento, difi-
cultades causadas por limitaciones de vecindad y
deformaciones. En el mejor de los casos, el margen de
error es de unos 5 y la fiabilidad es difcil de lograr,
ya que depende de la capacidad tcnica y del entre-
namiento del operador. Las posibilidades que ofrecen
el registro digital de los datos y su procesamiento
informtico abre horizontes apasionantes para la
investigacin y la prctica diaria. En una poca de
generalizacin de las historias clnicas informatizadas,
sera impensable condenar a los exmenes articulares
17
E 26-008-D-10 Mueca y mano: examen articular
Figura 44. Bsqueda de laxitud de la articulacin metacarpo-
falngica del pulgar.
al gonimetro y las fichas de papel. No puede seguir
ignorndose el aspecto dinmico de la movilidad
articular cuando los instrumentos de imagen digital
estn muy difundidos.
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J. Delprat, Mdecin de mdecine physique et radaptation (jean.delprat@free.fr).

4, chemin N.D. des Coteaux, 31320 Vieille Toulouse, France.
S. Ehrler, Mdecin de mdecine physique et radaptation.
Centre de rducation Clmenceau, boulevard G. Clmenceau, 67000 Strasbourg, France.
J.-C. Meyer, Mdecin de mdecine physique et radaptation.
Immeuble Le point mdical , Rond-point de la Nation, 25000 Dijon, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Delprat J., Ehrler S., Meyer J.-C. Mueca y mano: examen
articular. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinesiterapia - Medicina fsica, 26-008-D-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Poignet et main : bilan articulaire
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Kinesiterapia - Medicina fsica 19