Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

Diego Palacio Betancourt

Ministro de la Proteccin Social

Ramiro Guerrero Carvajal

Viceministro Tcnico

Eduardo Alvarado Santander

Viceministro de Salud y Bienestar

Jorge Len Snchez Mesa

Viceministro de Relaciones Laborales

Edmundo Conde Zamorano

Secretario General (E)

Alfredo Luis Rueda Prada

Director de Gestin de la Demanda en Salud

Gilberto Torres Torres

Coordinador Grupo de Administracin de Subsidios a la Demanda en Salud

Oficina Asesora de Comunicaciones

2006

2
 Sistema de Seguridad Social en Salud

Presentacin

Con el objetivo de difundir y fortalecer los derechos y deberes de

los ciudadanos y ciudadanas y facilitar el papel de los servidores
pblicos de las instituciones municipales, departamentales y na-
cionales comprometidas con el ejercicio y desarrollo del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, el Ministerio de la Protec-
cin Social busca aportar respuestas a los principales interrogan-
tes que se presentan frente al Rgimen Subsidiado de Salud.

En la medida en que todos ampliemos y mejoremos nuestros co-

nocimientos en el funcionamiento del Sistema General de Se-
guridad Social en Salud, en sus dos regmenes, contributivo y
subsidiado, y en particular en el plan obligatorio de salud (POS),
ser ms fcil garantizar el derecho a la salud de los colombianos
y colombianas.

El esfuerzo realizado por la Nacin, los departamentos y los muni-

cipios para ampliar las coberturas del aseguramiento del Rgimen
Subsidiado hacia la poblacin que vive en condiciones de pobre-
za y vulnerabilidad se ver reflejado en mejores condiciones de
salud, si a la par la comunidad conoce sus derechos y deberes y
los servidores pblicos sus responsabilidades en la prestacin del
servicio pblico de salud.

Diego Palacio Betancourt

Ministro de la Proteccin Social

3
 Sistema de Seguridad Social en Salud
Tabla de contenido
Proceso de identificacin, seleccin
y priorizacin .....................................................
Qu es el Sisbn? .............................................
Dnde puedo solicitar la aplicacin
de la encuesta? ..................................................
El Sisbn es una afiliacin? .............................
Cmo se priorizan los cupos para la afiliacin
al Rgimen Subsidiado? .....................................
Proceso de afiliacin al rgimen subsidiado.. 11
Qu se entiende por afiliacin? ......................... 11
Cmo me afilio a una ARS? .............................. 11
Durante cunto tiempo me sirve el carn?........ 12
Puedo cambiarme de ARS? .............................. 12
Prestacin de servicios del Plan Obligatorio
de Salud del Rgimen Subsidiado - POSS...... 14
Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social
Acciones de prevencin y proteccin .................. 15
6
Acciones de recuperacin de la salud ................. 16
6
Atencin de enfermedades de alto costo ............ 17
6
Qu pasa si necesito una atencin
7 de mayor complejidad? ...................................... 18
9 Qu son copagos? ............................................ 19
Qu es y qu cubre el Subsidio
Parcial en Salud? ................................................ 20
Atencin a la poblacin en condiciones
de pobreza no afiliada al rgimen
subsidiado ...................................................... 23
Quin atiende las necesidades de salud
de la poblacin en condiciones de pobreza aun
no afiliada al Rgimen Subsidiado de Salud? ..... 23
4

Nuestra Constitucin Poltica ha establecido el
acceso a los servicios de salud como un de-
recho de todos los habitantes del territorio na-
cional y al mismo tiempo determin como un
deber de los ciudadanos el cuidado integral de
su salud y la de su comunidad.
En cumplimiento del ordenamiento constitu-
cional vigente, el Estado colombiano garan-
tiza el derecho a la salud de sus habitantes
mediante la operacin del Sistema General
de Seguridad Social en Salud. A travs de di-
cho sistema, se accede a la prestacin de los
servicios de salud mediante un esquema de
aseguramiento.
El objetivo es lograr el aseguramiento de la tota-
lidad de los colombianos, bien sea mediante la
afiliacin al Rgimen Contributivo o al Rgimen
Subsidiado. En el primer caso, para la pobla-
cin que tiene capacidad de pago, y en el se-
gundo mediante el aporte estatal, para quienes
viven en condiciones de pobreza y no tienen la
posibilidad de financiar el aseguramiento.
5
Sistema de Seguridad Social en Salud
Deberes y Derechos
en Salud
En esta cartilla se aborda el Rgimen Subsidiado
de Salud, definido en la Ley 100 de 1993 como
el conjunto de normas que rigen la vinculacin
de los individuos y de su ncleo familiar al Siste- El Estado
ma General de Seguridad Social en Salud, cuan- Colombiano
do tal vinculacin se hace a travs del pago de garantiza
una cotizacin subsidiada, total o parcialmente, el derecho
con recursos fiscales o de solidaridad. a la salud
de sus
Al inicio de la cartilla se resuelven las pregun- habitantes
tas ms frecuentes relacionadas con el Sistema mediante la
de Identificacin y Clasificacin de Potenciales operacin
Beneficiarios para Programas Sociales, Sisbn, del Sistema
indispensables para la comprensin del Rgi- General de
men Subsidiado. En la segunda parte se res- Seguridad
ponden las preguntas sobre la afiliacin; en la Social en
tercera, abordamos el tema del Plan de Benefi- Salud.
cios y la forma de acceder a ellos; y en la cuar-
ta, la atencin de la poblacin an no afiliada al
Rgimen Subsidiado de Salud.
Iniciemos entonces el recorrido por los principa-
les interrogantes planteados frente al Rgimen
Subsidiado de Salud:
 Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social
Proceso de identificacin,
seleccin y priorizacin
Para ser beneficiario del Rgimen Subsidiado de
Salud usted necesita haber sido encuestado(a)
por el Sisbn o pertenecer a poblaciones espe-
ciales o prioritarias que se identifican mediante
listados censales.
A continuacin usted encontrar las respuestas
a las preguntas ms frecuentes relacionadas
con el Sisbn y los listados censales.
Cualquier
ciudadano 1. Qu es el Sisbn?
se puede
acercar a la
El Sisbn es el Sistema de Identificacin y
alcalda de
Clasificacin de Potenciales Beneficiarios
su municipio
para Programas Sociales, que le permite al
y solicitar
pas focalizar el gasto pblico y as lograr una
que le sea
mayor justicia social, basada en principios de
aplicada la
solidaridad, equidad, eficiencia y universalidad.
encuesta sin
ningn costo. Su instrumento es una ficha o encuesta de
clasificacin socioeconmica, que es dise-
ada por el Departamento Nacional de Planea-
cin, DNP.
La ficha Sisbn permite identificar las necesi-
dades de la poblacin ms pobre y vulnerable.
Los hogares encuestados obtienen un puntaje
y un nivel que les prioriza para la asignacin de
subsidios.
2. Cul es el objetivo del Sisbn?
El objetivo del Sisbn es establecer un meca-
nismo tcnico, objetivo, equitativo y uniforme
de seleccin de posibles beneficiarios del gasto
social para ser usado por las entidades territo-
riales.
3. Dnde puedo solicitar la
aplicacin de la encuesta Sisbn?
Cualquier ciudadano se puede acercar a la
alcalda de su municipio y solicitar que le sea
aplicada la encuesta sin ningn costo. La
aplicacin del Sisbn, su implementacin y ad-
ministracin estn a cargo del alcalde del res-
pectivo municipio. Por lo tanto, es responsa-
bilidad de las alcaldas mantener a disposicin
del pblico toda la informacin concerniente al
resultado de la aplicacin de la encuesta Sis-
bn en su territorio.
4. Qu pasa despus de aplicada la
encuesta?
Despus de aplicada la encuesta el municipio
debe informarle el puntaje y el nivel del Sisbn
que obtuvo. Si usted pertenece a los niveles
1 2 del Sisbn y el municipio dispone de re-
6
 Sistema de Seguridad Social en Salud

cursos para ampliar la cobertura, usted y su Subsidiado es suministrada por autoridades o

familia tienen el derecho a afiliarse al Rgimen
Subsidiado mediante subsidio pleno. Para afi-
liarse usted debe escoger libremente una Ad-
ministradora de Rgimen Subsidiado (ARS) de
las que estn autorizadas para operar en su
municipio.
Si su nivel de Sisbn es el 3, usted puede
afiliarse mediante la modalidad de subsidio
parcial.
5. Qu pasa si no estoy de acuerdo
con el resultado de la encuesta?
Si usted no est de acuerdo con la clasificacin
o el puntaje obtenido en la encuesta, puede
solicitar una nueva en las oficinas del Sisbn
de su municipio.
entidades especficas tales como los goberna-
dores de los cabildos indgenas, Accin Social
de la Presidencia de la Repblica, el Ministerio
del Interior, el Instituto Colombiano de Bienes-
tar Familiar, entre otras. Las entidades deben
presentar la informacin completa de acuerdo
con las normas que rigen esta materia.
8. Cules son los potenciales
beneficiarios que se identifican
mediante listados censales?
Como se observa en el cuadro, los potenciales
beneficiarios que se identifican mediante lista-
dos censales son:

6. El Sisbn es una afiliacin?

No. Recuerde, el Sisbn es una encuesta que
se aplica a los hogares y sirve para obtener
informacin socioeconmica confiable y actua-
lizada de las personas que los componen. El
Sisbn permite establecer el grado de pobre-
za de los hogares, con el propsito de focalizar
(asignar) recursos de inversin social.

7. Qu es un listado censal?

Existen algunos grupos poblacionales con ca-

ractersticas especiales a los cuales no les obli-
ga la aplicacin de la encuesta Sisbn. En este
caso, la relacin de beneficiarios del Rgimen

7
 Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

POTENCIALES BENEFICIARIOS QUE SE IDENTIFICAN

MEDIANTE LISTADOS CENSALES
Grupo poblacional por focalizar Entidad responsable
Poblacin infantil abandonada a cargo del Institu-
to Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
(ICBF)

Poblacin infantil abandonada a cargo de otras

instituciones diferentes al Instituto Colombiano Administracin municipal
de Bienestar Familiar
Poblacin indigente Administracin municipal
Registro nico de Poblacin de la Agencia
Poblacin en condiciones de desplazamiento
Presidencial para la Accin Social y la Co-
forzado por la violencia
operacin Internacional Accin Social
Programa para la Reincorporacin a la vida
civil de las personas y grupos alzados en ar-
Poblacin desmovilizada
mas, Ministerio del Interior y de Justicia, o la
entidad que haga sus veces

Las tradicionales y legtimas autoridades de

Comunidades indgenas
los pueblos indgenas

Personas de la tercera edad de escasos

recursos y en condicin de abandono, en Administracin municipal
proteccin de ancianatos
Los gremios agrcolas u organizaciones de
usuarios campesinos se inscriben mediante
Poblacin rural migratoria comunicacin escrita ante el Ministerio de la
Proteccin Social (MPS) y ste la presenta a
la Direccin de Salud Departamental
Poblacin ROM Autoridad legtimamente consti-tuida y reco-
nocida ante la direccin de etnias del Ministe-
rio del Interior y de Justicia

Menores desvinculados del conflicto armado Instituto Colombiano de Bienestar

bajo la proteccin del ICBF Familiar, ICBF

8

9. Quines pueden estar afiliados al
Rgimen Subsidiado de Salud?
Se pueden afiliar todas las personas que por su
condicin socioeconmica no tengan recursos
suficientes para cotizar al Rgimen Contributi-
vo de salud, y por lo tanto reciben del Estado
un subsidio total o parcial mediante el cual se
paga su afiliacin al Rgimen Subsidiado.
Como hemos dicho, las personas en condicio-
nes de pobreza y vulnerabilidad deben haber
sido identificadas mediante el Sisbn o por el
listado censal. Ver preguntas Ns. 7 y 8.
10. Cmo se priorizan los cupos
para la afiliacin al Rgimen
Subsidiado?
Tendrn prioridad las poblaciones ms pobres
de acuerdo con su nivel, su puntaje y la anti-
gedad de la encuesta. Las personas clasifica-
das en los niveles 1 y 2 de la encuesta Sisbn
se ordenan de menor a mayor puntaje y poste-
riormente se aplican los siguientes criterios de
priorizacin, con nfasis en los siguientes gru-
pos vulnerables:
1. Recin nacidos
2. Menores desvinculados del conflicto arma-
do, bajo la proteccin del Instituto Colom-
biano de Bienestar Familiar
3. La poblacin del rea rural
4. Poblacin indgena
5. Poblacin del rea urbana
En cada uno de los grupos de poblacin
descritos en los numerales 3, 4 y 5, se prio-
rizan los potenciales beneficiarios en el si-
guiente orden:
9
Sistema de Seguridad Social en Salud
1. Mujeres en estado de embarazo o perodo
de lactancia que se inscriban en programas
de control prenatal y posnatal
2. Nios menores de cinco aos
3. Poblacin en condicin de desplazamiento
forzado
4. Poblacin con discapacidad identificada
mediante la encuesta Sisbn
5. Mujeres cabeza de familia, segn la defini-
cin legal
6. Poblacin de la tercera edad
7. Desmovilizados
11. Quin elabora la lista de
priorizados?
Las alcaldas elaboran las listas de potencia- Al no tener
les beneficiarios al Rgimen Subsidiado, con la capacidad
aplicacin de los criterios de priorizacin enun-
de pago para
ciados en el punto anterior. cotizar al
Rgimen
12. Se pueden afiliar las personas Contributivo
del nivel 3 del Sisbn? de Salud, las
personas
S, mediante la modalidad de subsidios parcia- reciben
les. Consulte en su municipio esta posibilidad. del Estado, un
subsidio total
o parcial.
13. Puedo afiliar a mi familia
al Rgimen Subsidiado?
S, la afiliacin es familiar. El ncleo familiar
esta integrado por:
1. El cnyuge o compaera(o) permanente
cuya unin sea superior a dos aos
 Sistema de Seguridad Social en Salud
Cuando los hijos mayores entre 18 y 25
aos son estudiantes de tiempo completo
y dependen econmicamente de la persona
cabeza del ncleo familiar, pueden ser
beneficiarios del Rgimen Subsidiado
mediante subsidios plenos, siempre
y cuando pertenezcan a los niveles
uno y dos del Sisben, o con subsidios
parciales si estn en el nivel 3.
Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social
2. Los hijos menores de 18 aos de cualquiera
de los dos cnyuges o compaera(o) per-
manente.
3. Los hijos mayores de 18 aos con incapa-
cidad permanente certificada, de cualquiera
de los dos cnyuges o compaera(o) per-
manente.
4. Los hijos mayores entre los 18 y 25 aos
cuando sean estudiantes de tiempo com-
pleto y dependan econmicamente de la
persona cabeza del ncleo familiar.
14. Cundo existe dependencia
econmica?
Se entiende que existe dependencia econmi-
ca cuando una persona recibe de otra los me-
dios necesarios para su subsistencia.
10

Una vez aplicados los criterios de priorizacin
para la asignacin de subsidios, las entidades
territoriales, a travs de las Direcciones de Sa-
lud de los municipios, departamentos y distri-
tos, debern divulgar en medios de fcil acceso
las listas de poblacin priorizada. Se comunica-
r a los potenciales beneficiarios del Rgimen
Subsidiado que deben elegir libremente una
entidad Administradora de Rgimen Subsidia-
do seleccionada para operar en la regin.
A continuacin se responden las principales
inquietudes que plantea la comunidad acerca
de quines pueden estar afiliados al Rgimen
Subsidiado de salud y cmo se afilian.
15. Qu se entiende por
AFILIACIN al Rgimen Subsidiado?
Es el proceso mediante el cual los benefi-
ciarios del Rgimen Subsidiado y su ncleo
familiar ingresan al Sistema General de Se-
guridad Social en Salud a travs de su libre
eleccin de una ARS. La ARS escogida ad-
ministrar y garantizar la prestacin de los
servicios contenidos en el Plan Obligatorio
de Salud del Rgimen Subsidiado, POSS, a
sus afiliados.
11
Sistema de Seguridad Social en Salud
Proceso de afiliacin
al Rgimen Subsidiado
16. Qu es una Administradora
de Rgimen Subsidiado (ARS)?
Las Administradores de Rgimen Subsidiado,
ARS, son las entidades responsables de la
afiliacin y la prestacin del Plan Obligatorio
de Salud a los afiliados. Las ARS deben estar
autorizadas por la Superintendencia Nacional
de Salud y operan slo en las regiones y los Las Administra-
municipios donde se encuentran autorizadas. doras de
Las ARS pueden ser cajas de compensacin Rgimen
familiar (CCF), Empresas Solidarias de Sa- Subsidiado,
lud (ESS) y Empresas Promotoras de Salud ARS, son las
(EPS) pblicas y privadas. entidades
responsables
de la afiliacin
17. Cmo me afilio a una ARS? y la prestacin
del Plan
El proceso de afiliacin se lleva a cabo a travs Obligatorio de
de los siguientes pasos: Salud a los
1. Los municipios elaboran las listas de potencia- afiliados.
les beneficiarios del Rgimen Subsidiado en
forma priorizada, las cuales se colocan en luga-
res visibles. La priorizacin se realiza en orden,
empezando por los ms pobres y vulnerables.
2. Los municipios fijan el listado de las ARS au-
torizadas para afiliar en el municipio y la re-
 Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social
gin, en un lugar visible al pblico, en forma
permanente y actualizada.
3. El municipio define el nmero de beneficia-
rios que puede afiliar en cada ampliacin de
cobertura, de acuerdo con los recursos que
tenga disponibles.
4. Se convoca a los potenciales beneficiarios
de los subsidios a un acto pblico para que
hagan uso de su derecho a la libre eleccin
de la ARS y firmen el formulario nico de afi-
liacin o llenen el tarjetn.
5. Las ARS entregan el carn de afiliacin a
sus afiliados en el mismo acto pblico de li-
bre eleccin.
18. Cmo se demuestra la afiliacin
a una ARS?
En el evento de libre eleccin de ARS, el be-
neficiario firma un formulario de afiliacin y
la ARS que haya seleccionado le entregar
el carn o los carns que los acreditan a l
y a sus beneficiarios como afiliados a dicha
ARS.
19. Durante cunto tiempo me sirve
el carn?
El carn tendr una vigencia indefinida mien-
tras permanezca en la misma Administrado-
ra del Rgimen Subsidiado. Caducar, es
decir, se debe devolver en el momento en
que se pierda la condicin de afiliado al R-
gimen Subsidiado.
20. Cmo se afilia un hijo recin
nacido al Rgimen Subsidiado?
Todo recin nacido, hijo de afiliado al Rgi-
men Subsidiado, automticamente quedar
afiliado a la ARS a la que pertenezca cual-
quiera de sus padres. Para que le presten
los servicios en los primeros das de vida,
sus padres debern informar la novedad
anexando copia del Certificado de Nacido
Vivo o con la presentacin del carn de uno
de sus padres. Para hacer efectiva la afilia-
cin debern presentar, dentro de los treinta
(30) das siguientes al nacimiento, el Regis-
tro Civil de Nacimiento.
21. Puedo cambiarme de ARS?
S. Cuando usted quiera trasladarse de ARS,
debe diligenciar un formulario de traslado y
radicarlo en la entidad de salud de su mu-
nicipio en los perodos definidos para tal fin.
Los traslados se pueden solicitar una vez
usted haya cumplido tres (3) aos continuos
de afiliacin en la misma ARS. Para el 2006
los traslados se pueden efectuar entre el 1.
de julio y el 31 de agosto.
22. La ARS debe tener oficina
en el municipio donde vivo?
Todas las Administradoras del Rgimen Sub-
sidiado, ARS, deben disponer de una oficina
de atencin al usuario en cada municipio.
12
 Sistema de Seguridad Social en Salud

23. Qu informacin me debe En este captulo se resuelven las principales in-

ofrecer mi ARS?
La ARS le debe informar acerca de:
- Sus derechos y deberes en el SGSSS
- Los mecanismos de participacin
- Los contenidos del Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado, POSS
- La red de IPS contratada para la prestacin
de los servicios
- El sistema de referencia y contrarreferencia
de pacientes
- Los horarios de atencin
- Las asociaciones de usuarios.
quietudes acerca de los servicios incluidos en el
POSS y de la forma en que se deben utilizar.
25. Qu derechos tienen los
afiliados al Rgimen Subsidiado?
Como afiliado al Rgimen Subsidiado, usted y
su familia tienen derecho a recibir los servicios
de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Sa-
lud de dicho rgimen. Estos servicios se defi-
nen mediante un Acuerdo del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud.

24. Cules son algunos de los

deberes de los afiliados al Rgimen
Subsidiado?
- Procurar el cuidado integral de su salud y la
de su comunidad
- Informar a la ARS y a la oficina del Sisbn
cuando me traslado de municipio y cuando con-
sigo un empleo temporal
- Devolver el carn en caso del fallecimiento de
un miembro del grupo familiar
- Participar en las asociaciones de usuarios de
las ARS.
Una vez afiliados, los beneficiarios del Rgimen
Subsidiado podrn acceder a los servicios del
Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS.

13
 Sistema de Seguridad Social en Salud
Prestacin de servicios del Plan
Obligatorio de Salud del Rgimen
Subsidiado, POSS
El POS subsidiado cubre la atencin de
enfermedades de alto costo como la ciruga
del corazn y la aorta; la ciruga de crneo,
cerebro y mdula espinal; el reemplazo
de cadera y rodilla; el tratamiento de la
insuficiencia renal; el tratamiento para
las grandes quemaduras en el cuerpo;
el manejo del VIH- Sida y el cncer
y la hospitalizacin en Unidad
de Cuidados Intensivos
Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social
26. Qu es el Plan Obligatorio de
Salud del Rgimen Subsidiado, POSS?
Es el conjunto de servicios de salud al que tie-
nen derecho los afiliados al Rgimen Subsidia-
do. Las ARS deben garantizar el acceso con
calidad a los servicios del POSS a travs de la
red de Instituciones Prestadores de Salud, IPS,
que tengan contratadas.
27. Cules son los servicios incluidos
en el Plan Obligatorio de Salud del
Rgimen Subsidiado?
En el siguiente cuadro se presenta un resumen
de la cobertura de servicios del POSS. Sin em-
bargo, es importante que usted consulte con
su ARS sobre posteriores adiciones y actualiza-
ciones en su cobertura de servicio.
14

1. ACCIONES DE PREVENCIN Y PROTECCIN
Servicios
Menores de 14 aos:
Acciones de prevencin
de riesgos que amenazan
la salud de nios, adultos
y ancianos
Menores de 1 ao:
Sistema de Seguridad Social en Salud
Nios menores de 14 aos Adultos
Mayores de 15 aos:
Examen fsico por parte Examen fsico por parte
de mdico general de un mdico general
Control de crecimiento Exmenes de laboratorio
y desarrollo
Control placa bacteriana
Revisin de ojos y odos
Limpieza de dientes
Limpieza de dientes y encas
y encas
Prevencin e Identificacin de
Aplicacin de flor, calzas maltrato fsico
y sellantes psquico, verbal o sexual
Consejera en planificacin
familiar
Adems de todo lo anterior,
tienen derecho a: Mujeres:
Adems de las coberturas
Vacunas anteriores, tiene derecho a:
Identificacin de Diagnstico temprano del
malformaciones congnitas y embarazo
su respectiva remisin para
tratamiento oportuno Control prenatal
Medicamento y complemento
nutricional si lo requiere
Vacunas contra ttano y
difteria
Curso de preparacin para
parto
Examen fsico de seno
15
 Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social
2. ACCIONES DE RECUPERACIN DE LA SALUD
SIN HOSPITALIZACIN
I Nivel de Consulta y procedimientos sencillos o de
complejidad (Para baja complejidad por mdico general
todas Atencin por personal auxiliar y/o de
las edades)
otros profesionales de la salud no espe-
cializados
Consulta odontolgica con aplicacin de
calzas, conductos y extracciones si se
requieren
Medicamentos
Laboratorio clnico
Radiologa
II Nivel Atencin por mdico especialista sin hospi-
de complejidad talizacin
A nios menores de 1 ao con riesgos o
complicaciones
A mujeres embarazadas con complica-
ciones
A menores de 20 aos y mayores de 60
consulta con oftalmlogo y optmetra. Si
se requiere, suministro de lentes y montu-
ras por un valor igual al 10% de un salario
mnimo legal mensual vigente
A todas las edades por ortopedia y trau-
matologa para enfermedades de los
huesos y articulaciones
A menores de 5 aos con estrabismo que
requieran atencin medicoquirrgica.
A quienes requieran atencin medicoqui-
rrgica por cataratas
Medicamentos
Material medicoquirrgico
Vendas de yeso
Rehabilitacin de cualquier enfermedad
16
CON HOSPITALIZACIN
Medicamentos
Material mdico y de ciruga
Laboratorio
Radiografas
Hospitalizacin en habitacin compartida
Parto normal o por cesrea
Procedimientos sencillos o de baja compleji-
dad realizados por mdico general
Atencin por mdico especialista con
hospitalizacin
Embarazada con riesgos y complicaciones
antes o despus del parto
Menor de 1 ao con cualquier complicacin
Recin nacido de alto riesgo
Menores de 5 aos con estrabismo que
requieran atencin medicoquirrgica
Quienes requieran atencin medicoquirrgica
por cataratas
Quienes requieran cirugas de apndice, ves-
cula y hernia umbilical, inguinal o crural
Mujeres que requieran ciruga de matriz por
causa diferente al cncer
Quienes requieran atencin en traumatologa
y ortopedia
Quienes requieran rehabilitacin
Servicios de hospitalizacin en habitacin
compartida
Medicamentos
Material medicoquirrgico
Exmenes de laboratorio y ayudas
diagnsticas
 Sistema de Seguridad Social en Salud

3. ATENCIN DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

Ciruga del corazn y aorta

Ciruga de crneo, cerebro y mdula espinal
Reemplazo de cadera y rodilla
Tratamiento para el paciente con insuficiencia renal
Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo Los
Medicamentos
Manejo del paciente con VIH-Sida estn definidos
Atencin de pacientes con cncer en el Manual de
Medicamentos
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos. y Teraputica
del Sistema
4. TRANSPORTE DE PACIENTES General
de Seguridad
Social en
Servicio de ambulancia para el transporte de pacientes entre una y otra IPS, cuando estn hos- Salud.
pitalizados por enfermedades de alto costo o hayan ingresado por el servicio de urgencias y en
la localidad no exista el nivel de complejidad hospitalaria requerida para garantizar la atencin al
paciente. En todo caso debe existir la remisin efectuada por un profesional de la salud.

28. Cmo puedo saber cules
son los medicamentos a que tengo
derecho en el Plan Obligatorio
de Salud Subsidiado?
Los medicamentos estn definidos en el Manual
de Medicamentos y Teraputica del Sistema
General de Seguridad Social en Salud que
se aprueba mediante un Acuerdo del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud. El lista-
do deber encontrarse publicado por la ARS en
los sitios de acceso al pblico.
29. Dnde me prestan los servicios
del POSS?
Las ARS deben contratar con Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud que estn
habilitadas, la prestacin de la totalidad de los
servicios incluidos en el POSS.
Las IPS contratadas por las ARS pueden ser
pblicas o privadas y, adems de los hospitales
y clnicas, existen los centros de salud, con-
sultorios y laboratorios clnicos y de imgenes
diagnsticas. En lo posible, los servicios de ni-

17
 Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social
vel de baja complejidad deben estar disponibles
en el municipio de residencia de los afiliados.
30. Cmo hago para conocer la red
de IPS contratada por mi ARS?
En el momento de la afiliacin, su ARS debe in-
formarle cul es la red de IPS que tiene contra-
tada para la prestacin de servicios del POSS
en cada municipio, cules son los mecanismos
de referencia y contrarreferencia y qu se debe
hacer en caso de una urgencia.
31. Cmo se utilizan
los servicios del POSS?
El acceso a los servicios de salud del POSS
siempre ser por el primer nivel de complejidad
o por el servicio de urgencias.
Para la atencin ambulatoria todas las perso-
nas y sus familias, al momento de la afiliacin
a la ARS, debern inscribirse en alguna de las
Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) ms
cercana a su sitio de residencia, dentro de las
opciones que ofrezca la ARS. De esta manera,
se pueden beneficiar de todas las actividades
de promocin y fomento de la salud y preven-
cin de la enfermedad.
32. Qu pasa si necesito una
atencin de mayor complejidad?
Cuando las condiciones de salud del usuario
ameriten una atencin de mayor complejidad,
esta se har a travs de la red de servicios
asistenciales que establezca cada ARS. La
ARS deber informar a sus usuarios acerca de
los mecanismos de referencia y de autorizacio-
nes establecidas.
33. Qu quiere decir referencia
y contrarreferencia?
Cuando un paciente requiera atencin en salud
de mayor complejidad, deber ser remitido o
referido por un profesional en medicina gene-
ral, de acuerdo con las normas definidas para
ello. Como mnimo deber contener una histo-
ria clnica completa en la que se especifique el
motivo de la remisin, los tratamientos y resul-
tados previos.
18

34. Qu debo presentar ante
la IPS para solicitar una atencin?
Al utilizar el servicio deber identificarse con
su carn de afiliacin y con el documento de
identidad.
35. Qu son Copagos?
Los copagos son los aportes en dinero que rea-
lizan los afiliados al Rgimen Subsidiado. Los
copagos corresponden a una parte del valor
del servicio demandado y tienen como finalidad
ayudar a financiar el sistema.
36. Cmo se fija el valor del copago
en el Rgimen Subsidiado?
Los beneficiarios del Rgimen Subsidiado con-
tribuyen a financiar el valor de los servicios de
salud que reciban, a travs de copagos esta-
blecidos segn los niveles o categoras fijados
por el Sisbn de la siguiente manera:
1. Para los casos de indigencia debidamente
verificada y las comunidades indgenas, la
atencin ser gratuita y no habr lugar al co-
bro de copagos.
2. Para el nivel 1 del Sisbn y la poblacin in-
cluida en listado censal, el copago mximo
es del 5% del valor de la cuenta, sin que el
cobro por un mismo evento exceda de una
cuarta parte del salario mnimo legal men-
sual vigente. El valor mximo por ao ca-
lendario ser de medio salario mnimo legal
mensual vigente.
19
Sistema de Seguridad Social en Salud
3. Para el nivel 2 del Sisbn el copago mximo
es del 10% del valor de la cuenta, sin que el
cobro por un mismo evento exceda de la mi-
tad de un salario mnimo legal mensual vigen-
te. El valor mximo por ao calendario ser
de un salario mnimo legal mensual vigente.
37. Qu servicios estn exentos de
copago en el Rgimen Subsidiado?
Los siguientes servicios del Rgimen Subsidia-
do estn exentos, es decir, no se requiere el
copago:
1. Servicios de promocin y prevencin
Los copagos
2. Programas de control en atencin materno-
son los
infantil
aportes en
3. Programas de control en atencin de las dinero que
enfermedades transmisibles realizan los
afiliados al
4. Enfermedades catastrficas o de alto costo.
Rgimen
5. La atencin inicial de urgencias Subsidiado
de Salud.
6. Consulta externa mdica, odontolgica, pa-
ramdica y de medicina alternativa aceptada
7. Consulta externa por mdico especialista
8. Frmula de medicamentos para tratamien-
tos ambulatorios
9. Exmenes de diagnstico por laboratorio
clnico ordenados en forma ambulatoria
10. Exmenes de diagnstico por imagenolo-
ga ordenados en forma ambulatoria
Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

38. En el Rgimen Subsidiado

existen las cuotas moderadoras?
No. Las cuotas moderadoras no se cobran en
el Rgimen Subsidiado.

39. El Rgimen Subsidiado

contempla perodos de carencia?
No. El Rgimen Subsidiado del Sistema Gene-
ral de Seguridad Social en Salud no contempla
preexistencias para sus afiliados, ni perodos
mnimos de afiliacin para la atencin.

40. Qu es y qu cubre
el Subsidio Parcial en Salud?
Para las personas del nivel 3 del Sisbn, el Go-
bierno Nacional puso en marcha el Subsidio
Parcial de Beneficios de Salud.
El seguro cubre una parte de los servicios que
ofrece el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado,
POSS, en atencin de enfermedades de alto
costo, atencin por fracturas, atencin a la mu-
jer embarazada, atencin al menor de un ao y
suministro de medicamentos, as:

1. ATENCIN DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

Ciruga del corazn y aorta

Ciruga del crneo, cerebro y mdula espinal
Reemplazo de cadera y rodilla
Tratamiento para el paciente con insuficiencia renal
Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo
Manejo del paciente con VIH-Sida
Atencin de pacientes con cncer
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos

20
 Sistema de Seguridad Social en Salud

2. ATENCIN DE CASOS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA

Consulta de urgencias
Valoracin por especialista (traumatlogo)
Hospitalizacin
Tratamiento quirrgico y ortopdico
Exmenes de laboratorio
Radiografas
Medicamentos
Materiales para la ciruga
Terapia fsica

3. ATENCIN A LA MUJER EMBARAZADA

Control prenatal por mdico general y enfermera

Atencin por especialista (Ginecoobstetra)
Consulta y tratamiento por odontologa
Hospitalizacin por problemas del embarazo
Atencin del parto o cesrea
Legrado por aborto
Laboratorio clnico
Ecografa para la embarazada
Complicaciones despus del parto hasta 30 das

21
 Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

4. ATENCIN AL MENOR DE UN AO

Atencin integral al menor de 1 ao

5. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS

Suministro de medicamentos definidos en el Manual de Medicamentos y Teraputica del

Sistema General de Seguridad Social en Salud, formulados por mdicos generales de los
centros y puestos de salud de la red pblica del primer nivel.

Todo recin nacido, hijo de afiliado

al Rgimen Subsidiado,
automticamente quedar afiliado
a la ARS a la que pertenezca
cualquiera de sus padres.

22

El Estado debe garantizar la atencin de las
personas en condiciones de pobreza y vulne-
rabilidad que an no se encuentran afiliadas al
Rgimen Subsidiado de Salud. As mismo, se
debe encargar de la atencin de los servicios
en lo no cubierto por el POSS.
A continuacin se responden las principales in-
quietudes que tiene la comunidad acerca de
cmo se atiende a estos usuarios.
41. Quin atiende las necesidades
de salud de la poblacin en
condiciones de pobreza an no
afiliada al Rgimen Subsidiado
de Salud?
La atencin en salud de la poblacin del terri-
torio nacional que cumple con las caractersti-
cas de pobreza y vulnerabilidad, pero que an
23
Sistema de Seguridad Social en Salud
Atencin a la poblacin en condiciones de
pobreza no afiliada al Rgimen Subsidiado
no se encuentra afiliada al Sistema General
de Seguridad Social en Salud es responsa-
bilidad del Estado y debe ser atendida en las
instituciones pblicas o en aquellas privadas
contratadas por ste, con cargo a los llamados
recursos de oferta.
42. Quin atiende las necesidades
de salud de la poblacin afiliada al La atencin
Rgimen Subsidiado de Salud en lo en salud de
no cubierto por el POSS? la poblacin
del territorio
Al igual que en el caso anterior, es responsabi- nacional que
lidad del Estado y en este sentido los servicios cumple
no cubiertos por el POSS deben ser prestados con las
en las instituciones pblicas o en aquellas pri- caractersticas
vadas contratadas por las entidades territoria- de pobreza y
les (municipios, departamentos o distritos), con vulnerabilidad
cargo a los llamados recursos de oferta. es responsabi-
lidad
del Estado.