Presentacin de caso clnico:

Dermatosis vulvares, VIN y su

relacin con el cncer de
vulva.
Federico Ivn Weckesser (IAR)
Instituto Universitario del Hospital
Italiano (IUHI).

Dra: Alejandra Belardo, Agustina Starvaggi.

2017

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El siguiente trabajo presenta un caso clnico del consultorio de patologa vulvar.

Presentacin de caso clnico:

Paciente de 87 aos, consulta en el mes de marzo de 2017, en patologa vulvar, para control de
postoperatorio de vulvectoma por VIN.

Antecedentes ginecolgicos:

Edad a la U.M: 48 aos, no realiz terapia de reemplazo hormonal. ltimo PAP/colposcopa

realizado a los 74 aos por insistencia de la paciente (resultado normal).

Como antecedentes de importancia ginecolgica, al da de la fecha, se destacan:

incontinencia de orina (urgencia), liquen escleroso vulvar, neoplasia intraepitelial
vulvar (VIN).

Cirugas Ginecolgicas:

Vulvectoma anterior (por VIN diferenciado) en tres oportunidades: 2014-2015 (2 cirugas),

2017 (1 ciruga).

Antecedentes obsttricos:

G2P2.

Antecedentes generales:

Comorbilidades:

HTA, dislipidemia, diverticulosis, gonalgia crnica derecha, sedentarismo, alteraciones en la

marcha y retropi valgo bilateral.

Cirugas no ginecolgicas:

Apendicectoma, colecistectoma.

Otros:

No se rescatan antecedentes de enfermedades autoinmunitarias, niega antecedentes de

enfermedades oncolgicas en la familia y alergias.

Medicacin:

Actualmente medicada con tramadol 50 mg (comprimidos), alprazolam 1 mg

(comprimidos), oxibutinina 100 mg (comprimidos) + gel tpico, amlodipina 10 mg
(comprimidos), promestrieno 10 mg / g (crema) y promestrieno 10 mg (vulo-
tableta) , propionato de clobetasol 0,05% (crema), lactulosa 3250 mg/5mL
(suspensin), omeprazol 20 mg (comprimidos), rosuvastatina 20 mg (comprimido),
atenolol 25 mg (comprimidos), AAS 100 mg (comprimidos), mirabregon 25 mg
(comprimido), darifenacina 15 mg (oral).

En negrita estn marcados aquellos frmacos de relevancia con la enfermedad ginecolgica

referida en el apartado anterior.

Enfermedad actual:

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La enfermedad actual est centrada alrededor de la patologa vulvar (liquen
escleroso vulvar, VIN y cncer de vulva).

La paciente tiene diagnstico de incontinencia de orina (urgencia) realizado en el ao 2002,

presentando por lo tanto vulvitis a repeticin en numerosas evoluciones.

La evolucin ms antigua relacionada con lesiones vulvares (exceptuando vulvitis) se constata

el da 02/12/2005 donde la paciente consulta por la aparicin de prurito, detectndose al
examen fsico, una lesin erosiva excavada en labio menor derecho (el diagnstico
diferencial planteado en ese momento fue rascado vs lesin epitelial), instaurndose como
plan clobetasol local en crema. Al mes siguiente (enero 2006), es citada a control y se
constata que la lesin estaba cicatrizada.

En 2012 consulta con patologa vulvar luego de ser derivada por el gineclogo general, al
observrsele una lesin de tipo ulcerada en labio derecho. Se toma biopsia de la lesin
y adems se observa al examen fsico, la presencia de una vulva con borramiento de
labios menores y fusin en lnea media. La biopsia demuestra que la lcera es secundaria
a liquen escleroso (lcera por rascado) confirmando la clnica (e indicndosele propionato de
clobetasol) y se la recita el 07/09/2012 observndose una buena respuesta al tratamiento,
desapareciendo la lcera en labio derecho. Se indica tratamiento de mantenimiento.

En 2013 es reevaluada por el equipo de patologa vulvar encontrndose un cuadro de liquen

estable reagudizado (la paciente refiri aumento de prurito) motivo por el cual se
indican corticoides a diario con tratamiento de mantenimiento posterior.

El 14/02/2014 se presenta nuevamente en patologa vulvar, observndose al examen fsico un

rea leucoplsica sobreelevada gruesa en regin supraclitoridea. Se toma biopsia para
realizar diagnstico diferencial entre: 1) VIN diferenciado, 2) hiperplasia epitelial (hoy
liquen simple crnico) o 3) cncer de vulva. Se realiza una devolucin de la biopsia el
10/03/2014 donde se informa liquen simple crnico (LSC) (anteriormente hiperplasia
epitelial). Mejora con corticoides y contina tratamiento en fase aguda.

El 15/12/2014 consulta nuevamente y se constata nuevamente al examen fsico: dos reas

de hiperplasia bilateral en extremo superior de vulva, motivo por el cual se le indica
biopsia, la cual informa liquen simple crnico (LSC). Si bien la biopsia da diagnstico de
LSC vuelve el 23/02/2015 donde se observa una clnica no compatible con esta lesin (regin
suplaclitoridea con placa blanca, indurada, hiperplsica). Se plantea una rebiopsia debido
a la sospecha de VIN diferenciado. La misma es positiva para VIN diferenciado. A
consecuencia, se realiza una hemivulvectoma anterior y la anatoma patolgica confirma la
presencia de la misma en la pieza (margenibre). Se da de alta quirrgica y se controla en 6
meses.

Se la reevala 6 meses despus y se observa la presencia de recurrencia de la lesin. Se

indican corticoides durante 3 meses y se cit a control. El 12/11/2015 durante control se
observa que la lesin progresa en extensin y caractersticas clnicas. Se vuelve a dar
turno para vulvectoma y se opera finalmente el 10/12/2015. Buena evolucin y el
diagnstico antomopatolgico es similar al anterior (VIN diferenciado, margen libre).

El 04/03/2016 se presenta a control, refiere escaso prurito y al examen fsico no se ven

lesiones sospechosas, salvo una vulvitis irritativa por incontinencia de orina. Se
contina con clobetasol y el tratamiento para IO. El 24/11/2016 contina con buena
evolucin, sin reas sospechosas, continuando el tratamiento con corticoides.

Consulta nuevamente el 29/12/2016 por presentar una lesin leucoplsica sobreelevada

en labio mayor derecho e izquierdo. Se toma biopsia que confirma VIN diferenciado,
motivo por el cual se opera el 23 de febrero de 2017. Se recibe la anatoma patolgica el
15/03/2017 informando VIN diferenciado, margen negativo. Se indica continuar con
los corticoides por el liquen escleroso de base, seguido de control a los 3 meses.

Introduccin:

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El liquen escleroso es una patologa que se agrupa bajo la categora de las dermatosis
vulvares 1. Integra este grupo fundamentalmente con otra patologa llamada liquen crnico
simple (LCS), la cual antiguamente era denominada hiperplasia epitelial (HE).

Su importancia radica en que en este entorno pueden aparecer lesiones precursoras de cncer
de vulva, conocidas como VIN (neoplasia intraepitelial vulvar). Sin embargo, dentro de
las VIN deben distinguirse dos grandes grupos:

Lesiones multicntricas, multifocales, rojizas parduzcas, asociadas a HPV,

frecuentemente presentes en mujeres tabaquistas, en edad joven, conocidas como VIN
usuales.

Lesiones nicas, de carcter blanquecino, no asociadas a HPV, mujeres en general no

tabaquistas, de edad avanzada, conocidas como VIN diferenciadas.

En sentido estricto, las VIN que tienen capacidad de transformar en malignas

(carcinoma invasor de vulva) son aquellas diferenciadas.

Fisiopatologa2:

Si bien hubo mltiples teoras a lo largo del tiempo, actualmente se cree que el liquen
escleroso es un trastorno autoinmune. En este caso, lo que sucede es que el sistema
inmunolgico, a nivel vulvar, tiene una prdida de la tolerancia y por tanto antgenos celulares
normales, son reconocidos como extraos, generndose una respuesta inmunolgica.

Adems, es importante remarcar, que el liquen escleroso se asocia a otras enfermedades

autoinmunes. Son muy frecuentes dentro de este grupo las enfermedades tiroideas como
el hipotiroidismo (tiroiditis autoinmune de Hashimoto), hipertiroidismo (enfermedad
de Graves) o bien otros trastornos de naturaleza autoinmune como la anemia
perniciosa, vitligo o celiaqua.

La histologa del liquen escleroso muestra atrofia de la epidermis (junto con una
hiperqueratosis) y engrosamiento de la dermis, con aumento de las fibras de colgeno. Por
ltimo, es frecuente encontrar linfocitos presentes a nivel de la dermis, lo que coincide con la
teora del liquen escleroso como trastorno del sistema inmune.

Por su parte, las VIN se caracterizan por mostrar atipias: cuando involucran la capa basal
solamente se habla de VIN I, mientras que cuando las atipias involucran todo el espesor del
epitelio pero estn confinados al mismo, sin atravesar la membrana basal son denominados
VIN III.

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 Imagen 1: Graduacin de VIN. En VIN I la atipa se limita al tercio basal,
mientras que en VIN III las atipas comprometen todo el espesor epitelial3.
Las VIN usuales muestran alteraciones del epitelio en todo su espesor, ya que
fundamentalmente estn provocadas por el virus del papiloma humano (HPV). La presencia de
coilocitos orienta lesiones virales.

Clnica:

El sntoma cardinal del liquen escleroso es sin dudas, el prurito. Sin embargo existen pacientes
que pueden consultar por ardor, dispareunia o bien ser completamente asintomticas y
detectarse las lesiones durante el examen fsico / autodeteccin.

En el examen fsico, debe inspeccionarse atentamente la vulva buscando los cambios propios
del liquen escleroso (fusin de capuchn del cltoris, prdida de labios mayores y menores,
prdida de estructuras anatmicas normales).

Adems debe tambin buscarse cualquier lesin sospechosa (especialmente aquellas reas
leucoplsicas, blanquecinas, irregulares, sobreelevadas) ya que merecen un estudio por
mtodo de biopsia y posterior anlisis de anatoma patolgica.

Ya fueron mencionadas anteriormente los dos grandes grupos de VIN. Sin embargo, esto tiene
un carcter orientativo y es necesaria una biopsia para descartar VIN diferenciada.

No se recomienda la tincin con cido cetico para bsqueda de lesiones tal como se realiza en
la colposcopa.

Tratamiento:

El tratamiento recomendado para el tratamiento del liquen escleroso es el propionato

de clobetasol 0.05%. De segunda lnea es posible utilizar otros inmunomoduladores
(inhibidores de calcineurina) como por ejemplo pimecrolimus y tacrolimus.

La principal ventaja que posee el pimecrolimus y tacrolimus son que no generan los efectos
adversos de los corticoides (fundamentalmente los locales: atrofia cutnea), pero, como
corticoides superpotentes, son capaces de producir supresin adrenal y por tanto no sera
necesaria la pauta descendente.

El tratamiento con propionato de clobetasol debe realizarse con dos aplicaciones en la

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regin vulvar por da durante un mes, para luego descender a una aplicacin diaria
durante el siguiente mes y se finaliza con tres aplicaciones semanales (da de por
medio). Debe realizarse tratamiento de mantenimiento de por vida, ya que al ser una
condicin inflamatoria crnica, se producira una recada de la enfermedad en caso de
abandonar la medicacin (que como se mencion usualmente se manifiesta como aumento de
prurito).

Las VIN requieren tratamiento, sea por motivos estticos-funcionales (variante usual) o
para prevenir su transformacin maligna (variante diferenciada):
VIN usual VIN diferenciada
Al ser HPV +, es posible utilizar cualquier Vulvectoma (reseccin buscando margen
tratamiento pero se prefiere imiquimod al 5% negativo).
ya que estimula la respuesta inmunolgica.

Otras opciones: lser (vaporizacin;

escicional), LEEP (asa), bistur fro.

El cncer de vulva recibe su tratamiento de acuerdo a la estadificacin realizada.

Discusin y conclusiones:

Como mdicos, desde el interrogatorio, debemos rescatar del mismo, tres grandes
sntomas en este grupo etario (postmenopausia). Una de ellas se relaciona con el presente
trabajo y como se dijo anteriormente, es importante pesquizar el prurito, ya que el liquen
escleroso es una patologa crnica encontrada en este grupo etario. Debemos consignar el
tiempo de evolucin del prurito, ya que si bien es una patologa fundamentalmente de la
postmenopausia, no es infrecuente que el mismo aparezca en la perimenarca y pase
inadvertido. Una vez hecho el diagnstico de liquen escleroso, debemos tener en cuenta que
un aumento del prurito en general significa una reagudizacin de la enfermedad y por tanto
requiere aumentar la frecuencia de aplicacin del corticoide. Esto es exactamente lo que le
sucedi a la paciente cuando consult en 2013.

Por otro lado, es importante la pregunta acerca de la aparicin de sangrado vaginal (en
mujeres no histerectomizadas) ya que es importante descartar patologa endometrial maligna
(aunque lo ms frecuente es la metrorragia por atrofia o plipos).

Por ltimo, siempre debe realizarse la pregunta orientada a la prdida de orina y su

frecuencia asociada, junto con alteraciones resultantes en la calidad de vida. Debe recordarse
que la IO es un trastorno y no una enfermedad en s, siendo por lo tanto la valoracin subjetiva
muy importante (siempre evaluar la calidad de vida de la paciente).

Desde la anamnesis, en esta paciente es posible identificar el sntoma cardinal del liquen
escleroso: prurito. En este caso, la paciente refiri en numerosas ocasiones anteriores el
sntoma y probablemente, la lesin que se describe en 2005, corresponda a una excoriacin
por rascado (secundaria a liquen escleroso) dado que mejoro con corticoides locales, y no se
deba probablemente a un foco maligno (aunque no fue biopsiada).

En el interrogatorio tambin debemos hacer nfasis en la presencia de otras enfermedades

autoinmunes tanto personales, como bsqueda de antecedentes familiares. En este caso la
paciente no presentaba antecedentes de enfermedades autoinmunes pero es
frecuente encontrar pacientes con liquen escleroso que s posean asociacin con otras
enfermedades autoinmunes (por prevalencia, trastornos fundamentalmente tiroideos).

Por otro lado, adems del liquen escleroso subyacente esta paciente present varias lesiones
por VIN. Como fue dicho anteriormente es importante pensarlo cuando hay aparicin de reas
leucoplsicas. Las reas leucoplsicas siempre deben hacernos pensar en la probabilidad de
encontrar alteraciones malignas (suelen darse por hiperqueratosis) y por tanto ameritan una
biopsia.

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De hecho, si observamos una de las microscopas en anatoma patolgica correspondientes a
VIN de esta paciente:

Es posible observar un componente de transformacin (atipia en la capa basal de

queratinocitos) pero a su vez podemos ver que hay cambios correspondientes con liquen
escleroso subyacente (dermis con leve infiltrado monomorfonuclear y marcada congestin
vascular). Este informe corresponde al primer diagnstico de VIN en la paciente. Se clasifica tal
como fue anteriormente expuesto en VIN I.

Siempre que existe liquen escleroso ser recomendable citar a la paciente para control y dar
pautas de alarma (correspondientes a la aparicin de lesiones blanquecinas, sobreelevadas,
aumento de prurito). Es fundamental la deteccin temprana de las VIN diferenciadas, ya que
como tal, son lesiones confinadas al tercio inferior del epitelio y por tanto en caso de no ser
tratadas, pueden volverse rpidamente malignas e infiltrantes dejando de ser intraepiteliales
para conformarse como cncer de vulva.

El tratamiento de las VIN diferenciadas siempre exige la presencia de una pieza histolgica
porque se requiere analizar el margen de la pieza quirrgica y por tanto NO es posible realizar
tratamientos destructivos locales como por ejemplo vaporizacin por lser CO2 ya que no se
podra analizar los mismos. En este caso se aplicaron adecuadamente tcnicas de biopsia +
reseccin (vulvectoma) con su consecuente anlisis por anatoma patolgica, configurando
una adecuada tcnica diagnstico teraputica. Quizs, lo nico con lo que discrepo es no haber
rebiopsiado las reas leucoplsicas cuando se obtuvo resultado de liquen simple crnico ya que
desde la clnica orientaban a VIN diferenciado.

La presencia de un margen negativo es indicativo de curacin de la VIN, sin embargo, en esta

paciente como se coment anteriormente, existe un gran componente inflamatorio crnico
(liquen escleroso e incontinencia urinaria) y por tanto era muy probable la recidiva, ms all de
un adecuado tratamiento con corticoides. Recordemos que en este caso siempre los mrgenes
fueron negativos y si bien la lesin recidiv, la paciente hoy por hoy se encuentra libre de
enfermedad.

A su vez, es posible destacar que el liquen escleroso puede coexistir con VIN. No slo puede
coexistir, sino que puede ser lesin precursora de VIN. Nunca debe esperarse en caso de
encontrar una VIN (requiere tratamiento) ya que la rpida transformacin es posible.

Desde el punto de vista de la medicacin de la paciente, es adecuado el tratamiento con

darifenacina y oxibutinina que son frmacos anticolinrgicos provocando un efecto de
retencin urinaria por inhibicin del detrusor. Esto es particularmente til en incontinencia
urinaria de urgencia. Adems los estrgenos en forma de vulos y crema, juegan un papel
importante ya que le dan un trofismo al piso pelviano, ayudando a evitar ITU a repeticin (que
pueden dar incontinencia adems de la sintomatologa clsica) y ayudan a limitar los
componentes de IO de esfuerzo asociados. El antecedente de incontinencia de orina es
importante en el contexto del liquen escleroso. Su relacin como irritante es fundamental para
entender que sumado al componente autoinmunitario existe una agresin permanente que es
la orina, la cual con su pH cido produce irritacin de la piel vulvar. Los entornos inflamatorios
crnicos predisponen a lesiones en las clulas de los tejidos, aumentando la probabilidad de
transformacin del epitelio escamoso (teora de Virchow). Por el otro lado, es adecuado el
tratamiento con propionato de clobetasol al 5% ya que como fue explicado anteriormente, el
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liquen escleroso es un trastorno autoinmune y por tanto, los corticoides superpotentes son una
opcin de primera lnea al inhibir la respuesta inmune.

Es interesante pensar si el cncer de vulva merece ser sometido a screening. Para que un
programa de screening tenga impacto importante en la morbimortalidad debe cumplir los
criterios de Frame y Carlson 4. El cncer de vulva como entidad no es una patologa frecuente y
por tanto, no es plausible de ser sometida a screening. Sin embargo, como mdicos podemos
recomendar de manera universal a las pacientes realizarse un examen de vulva con frecuencia,
a fin de detectar como se dijo anteriormente, lesiones sobreelevadas, blanquecinas y nicas,
pero tambin debemos brindar educacin acerca de los sntomas relacionados (prurito,
dispareunia, ardor).

Por ltimo, en este caso la paciente es polimedicada, y es interesante pensar en la adherencia

al tratamiento por parte de la misma.

Como conclusiones podemos enunciar que:

I. El liquen escleroso es una patologa enmarcada dentro de las dermatosis vulvares.

II. Las antiguamente llamadas hiperplasias epiteliales son parte tambin de este grupo y
su tratamiento es el mismo que en el caso del liquen escleroso.
III. Su tratamiento es con corticoides superpotentes (propionato de clobetasol al 5%).
IV. El sntoma cardinal que nos hace pensar en LE es el prurito, aunque puede ser
asintomtico.
V. Las lesiones clnicamente compatibles con VIN son aquellas sobreelevadas,
blanquecinas.
VI. Las VIN diferenciadas son lesiones que pueden rpidamente progresar a carcinoma y
por tanto requieren un tratamiento.
VII. El tratamiento de las VIN diferenciadas siempre exige una pieza histolgica para anlisis
de margen.
VIII. La curacin es lograda cuando los mrgenes son negativos, dado que es una lesin
confinada al epitelio.

Bibliografa

1. Testa, R. Ginecologa (Fundamentos para la prctica clnica). Buenos

Aires. Editorial Panamericana.
2. Saunders N., Haefner H. Vulvar Lichen Sclerosus in the elderly. Drugs
aging 2009; 26 (10): 803-812.
3. Imagen:http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/type/vulval-
cancer/about/vulval-intraepithelial-neoplasia-vin
4. Velazquez, A. Prevencin en la prctica clnica. Buenos Aires. PROFAM.