Tuberculosis

Pulmonar Primaria
Es la forma anatmica que corresponde a la primoinfeccin tuberculosa pulmonar. Se llama
tambin infantil , aunque puede producirse en el adulto. Se presenta con un aspecto anatmico
muy constante. Se compone de un chancro primario o foco de Ghon y una adenopata regional.
El foco de Ghon se presenta como un ndulo caseificado de 0,5 a 2 cm de dimetro. Puede
situarse en cualquier lbulo, pero se encuentra con mayor frecuencia en el pulmn derecho (55%
derecho; 45% izquierdo). De preferencia se localiza en las porciones mejor ventiladas, parte baja
del superior y alta del inferior. Muy raras veces en el vrtice. Cualquiera que sea la localizacin,
siempre es subpleural. En la mayora de los casos, el foco es nico, raras veces doble y an
mltiple y bilateral.

El foco de Ghon aparece como una bronconeumona caseosa; cuando aparece la resistencia
especfica, se produce tejido granulomatoso con proliferacin de clulas epitelioideas que
delimitan el proceso. Por fuera suelen observarse tubrculos miliares aislados (Fig. 2-12 y 2-13)

Desde este foco primario se desarrollan abundantes tubrculos miliares a lo largo de los vasos
linfticos, hasta llegar a los ganglios hiliares. Dichos ganglios, sufren un proceso de linfoadenitis
caseosa considerable, con un gran aumento de volumen, que en ocasiones llega a comprimir
bronquios de mayor calibre, determinando atelectasias de consideracin.

Evolucin del Complejo Primario

Curacin

En la gran mayora de los casos cura completamente. Alrededor del foco de Ghon se produce
tejido granulomatoso especfico con evolucin a la fibrosis y encapsulamiento. El caseum y la
cpsula de incrustan de sales calcreas. Finalmente, puede osificar. Mientras ocurren estos
procesos, el foco se retrae, disminuye progresivamente de tamao y llega a ser tan pequeo que
con frecuencia pasa inadvertido durante la autopsia, siendo necesaria una radiografa para
descubrirlo.

El foco ganglionar evoluciona de manera ms lenta y la inflamacin es ms acentuada, de

manera que el foco de Ghon puede encontrarse curado, en tanto la adenopata est en pleno
desarrollo. Los mecanismos de curacin de la adenitis caseosa comprenden encapsulamiento
fibroso, calcificacin y cretificacin. No osifica habitualmente. En algunos casos, especialmente
en adultos, el ganglio sufre induracin antractica, la que posteriormente puede sufrir el llamado
reblandecimiento pizarroso.

Todo este proceso de formacin, desarrollo y curacin del complejo primario es tan bien
controlado por la resistencia natural del individuo que casi nunca se manifiesta por sntomas. Los
individuos no saben que son portadores de la lesin y no representan peligro para los que lo
rodean.

Complejo Primario Progresivo

Muy diferente es el curso en individuos sin resistencia natural efectiva o en los que han sufrido
infecciones masivas. Entonces no se produce encapsulamiento del foco ni se despierta una
resistencia especfica eficaz. Las lesiones tienden a extenderse y causan frecuentemente la
muerte (complejo primario progresivo). Esto puede presentarse de diversas formas:

1. El foco de Ghon puede progresar por contigidad (tisis del foco primario). La lesin avanza
por contigidad a los alvolos, bronquolos y vasos linfticos y sanguneos. Se determina as una
caseificacin masiva de un segmento pulmonar. Es la llamada diseminacin pulmonar primaria.
En ella falta completamente la proliferacin histiocitaria propia de la resistencia. El resultado es
la extensa destruccin del tejido pulmonar, y as puede destrurse un lbulo entero. Los focos
caseosos pueden reblandecerse, ulcerarse, abrirse a los bronquios y vaciar su contenido: se forma
as una caverna. El material se aspira y llega a otros lbulos y al otro pulmn, con lo que se
forman nuevos y mltiples focos caseosos.

2. Otras veces se produce la llamada diseminacin bronquial primaria, que da origen a una
tuberculosis pulmonar progresiva, extensa, muy destructiva, en un rea limitada del pulmn,
mientras el foco primario se encuentra an activo, pero en vas de curacin. Este evolucin se
produce por propagacin de la tuberculosis de un ganglio hiliar del complejo primario, a un
bronquio vecino por perforacin de su pared: se vacia el contenido bacilfero y se disemina por
aspiracin. Tambin puede producirse por vaciamiento de material caseoso reblandecido del foco
de Ghon en un bronquio vecino. Cuando este proceso ocurre tardamente, lo que es raro, puede
confundirse con una reinfeccin. De esta manera se produce una neumona caseosa extensa, con
desarrollo de grandes cavernas. El proceso se extiende por aspiracin de lobulillo en lobulillo.
Tal es la tpica tubeculosis infantil, progresiva y fatal (epituberculosis).

3. Generalizacin. La primoinfeccin tuberculosa puede curar o agravarse. En ambos casos, las

lesiones se limitan al pulmn. Una tercera evolucin es la generalizacin, es decir la extensin a
distancia de la infeccin. Esto puede ocurrir va linftica o va sangunea y las formas dependen
de la va y de la cantidad de bacilos transportados.

a. Extensin linfo-ganglionar. El foco de Ghon suele curar antes que el foco ganglionar. A
veces este ltimo no cura, sino que progresa y se propaga rpidamente a otros ganglios linfticos.
Esta propagacin es por contigidad (periadenitis) y por los conductos linfticos (linfangitis).
Simultneamente, se produce una pleuritis exudativa en el mediastino, de donde puede
extenderse al resto de la pleura. En poco tiempo pueden comprometerse los ganglios
mediastnicos y cervicales hacia arriba y los lumbo-articos, ilacos, mesentricos, inguinales,
etc., hacia abajo. Los grupos ganglionares crecen enormemente y estn tumefactos y
completamente caseificados. En el cuello, los ganglios caseificados, dan a la cabeza una forma
de cabeza de cerdo (scropha ) de donde procede el nombre de escrofulosis . La tuberculosis
ganglionar caseosa cura con frecuencia con cretificacin calcrea de las masas y por
encapsulamiento fibroso. Pero tambin puede sufrir reblandeciemiento y dar origen a fstulas
(absceso fro).

b. Diseminacin hematgena. La extensin a distancia determina formas de tuberculosis, que

desde el punto de vista morfolgico son distintas, pero relacionadas patognicamente. Las
formas de tuberculosis por diseminacin hematgena son:

Tuberculosis metastsica
Tuberculosis miliar aguda
Diseminacin pulmonar abortiva
Tuberculosis miliar crnica
Sepsis tuberculosa gravssima
Si llegan a la sangre grmenes en nmero reducido y en forma discontinua tendremos
tuberculosis en un rgano. A veces podr localizarse en dos o ms rganos. En stos aparecen
ndulos caseificados que con el tiempo originan sntomas caractertsicos de la llamada
tuberculosis aislada de los rganos (a partir de la tuberculosis metasttica, vase Manual de
Patologa General).

El foco de Aschoff-Puhl y el foco de Simon suelen ser el inicio de la forma aislada pulmonar. Su
evolucin es lenta y cuando se manifiestan el complejo primario est curado. Las metstasis se
originaran de preferencia del componente ganglionar linftico reblandecido, ya que ste tiene
mayores relaciones con la circulacin sangunea. Se presenta como ndulos caseificados, que se
extienden y pueden destruir grandes porciones del rgano. Pueden ulcerarse los ndulos y abrirse
al exterior, directa o indirectamente. Tambin pueden cretificarse, lo que representa una forma de
curacin. A veces, la tuberculosis orgnica compromete varios rganos, constituyendo la llamada
tuberculosis orgnica mltiple o tuberculosis polisistmica .

En cambio, si continuamente llegan grmenes a la sangre en grandes cantidades, se desarrollan

innumerables tubrculos miliares en todos los rganos lo que constituye la llamada tuberculosis
miliar o granulia . El desarrollo de una tuberculosis generalizada durante la evolucin del
complejo primario (generalizacin precoz) es un fenmeno poco frecuente. Ms a menudo esta
generalizacin ocurre cuando el complejo primario est curado (generalizacin tarda) (Fig. 2-
14). En este ltimo caso, el foco de origen de las metstasis tuberculosas se encuentra en algn
otro rgano, como rin, prstata, trompas de Fallopio, etc. En la tuberculosis miliar se
desarrollan ndulos del tamao de un grano de mijo, en casi todos los rganos; predominan en
pulmn, hgado, rin, bazo y meninges.

En los casos de generalizacin precoz, los tubrculos son un poco mayores y prevalece el
componente exudativo (granulia de grano grande). En cambio, en los casos de generalizacin
tarda, los tubrculos son ms pequeos y predomina el componente productivo (granulia de
grano chico).

La diseminacin abortiva corresponde a una tuberculosis miliar limitada a los pulmones.

Tuberculosis Pulmonar de Reinfeccin

Aparece en individuos que han tenido una primoinfeccin tuberculosa y por la cual adquirieron
resistencia especfica.

Esta reinfeccin se propaga por el pulmn va bronquial y no por va linftica, tan importante en
la primoinfeccin. Sus formas anatmicas son muy variadas. En los perodos iniciales puede
hacerse un orden descriptivo, pero en las formas avanzadas hay tantas posibilidades, que el
nmero de cuadros anatmicos es ilimitado.

Formas de comienzo

En contraste con la primoinfeccin, los focos iniciales se localizan de preferencia en los

segmentos superiores del pulmn. Las ms importantes son los focos apicales y el infiltrado
infraclavicular.

El foco apical se identifica con cierta frecuencia en autopsias de adultos que han fallecido por
otras causas. Se describe con el nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y foco de Simon
en los nios. Aparece como ndulos pequeos, de algunos milmetros de dimetro, constituidos
por masas caseosas, rodeadas de tejido antractico (Fig. 2-15). El foco se sita en el vrtice
pulmonar, a veces muy cerca de la pleura apical, la que est engrosada en esa zona. La frecuencia
con que se encuentran estas lesiones en la autopsia, el carcter del foco fibroso y la ausencia de
sntomas, hacen pensar que se trata fundamentalmente de una forma de infeccin benigna, que
evoluciona silenciosamente hasta la curacin. Ambos focos se consideran formas de reinfeccin
endgena originados por diseminacin hematgena a partir del complejo primario. Por ende, son
similares en su gnesis y en su forma la tuberculosis generalizada miliar, pero representan formas
leves y mnimas, limitadas al pulmn (tuberculosis miliar abortiva o diseminacin abortiva).

Figura 2.15
Complejo primario pulmonar.
G: foco de Ghon, L:
linfoadenitis caseosa

EL infiltrado precoz de Assmann-Redeker es un foco de neumona caseosa constituido por uno o

varios lobulillos caseificados o por confluencia de grupos de acinos caseificados. Esta lesin se
localiza en la regin infraclavicular, por lo que se la conoce tambin como infiltrado
infraclavicular. A veces se trata de un foco de gran extensin. Alrededor de este foco existe una
importante infiltracin inflamatoria con atelectasia. El caseum sufre ulterior reblandecimiento y
luego se abre a uno o varios bronquios con lo que se constituye una caverna y se establecen as
las condiciones para la diseminacin de la infeccin. Estos focos infraclaviculares se consideran
formas de reinfeccin exgena.

Formas avanzadas

Estas formas corresponden a la tisis pulmonar de reinfeccin, es decir, a una tuberculosis

pulmonar progresiva diseminada por va canalicular o broncgena ( fqivsi" (phthsis),
consuncin) (Fig. 2-16). La tisis pulmonar de primoinfeccin es poco frecuente. La tisis de
reinfeccin se desarrolla a partir de los focos de Aschoff-Puhl o de Assmann-Redeker. Los
bacilos pueden diseminarse tambin al pulmn contralateral. Si los grmenes son muchos y es
alta la hipersensibilidad, se producen formas exudativo-caseosas. Si la descarga no es tan
abundante y la resistencia es elevada, se desarrollan formas predominantemente productivas, que
irn a la fibrosis y dejarn focos de esclerosis pulmonar.
 Figura 2.16
Pared de tuberculoma. C:
caseificacin, B: barrera
epitelodea con clula
gigante de Langhans, L:
barrera linfocitaria

En el primer caso, que es la llamada tisis progresiva, la caverna infraclavicular no muestra

tendencia a la curacin, el material caseoso reblandecido cargado de bacilos se vierte a los
bronquios y durante los paroxismos de tos es aspirado a los bronquios de las porciones ms
bajas. Se forman de esta manera focos de neumona, a veces muy pequeos (acinosos) y , ms a
menudo, algo mayores (lobulillares) y confluentes, a veces, focos neumnicos de gran extensin.
An en estos casos, es posible encontrar signos de resistencia en forma de tubrculos
epitelioideos con algunas clulas gigantes de Langhans en los bordes del rea caseificada (Fig. 2-
17).
 Figura 2.17
Tuberculosis miliar del pulmn,
posprimaria

En los casos en que la resistencia es mayor desde el comienzo, los grmenes encuentran tejidos
mejor preparados y las dosis son menores, por lo cual se observan pequeos focos de
caseificacin (acino-nodulares), rodeados de tejido epiteloideo y fibrosis. Se trata de focos
acinares confluentes en forma de nodulillos de contornos policclicos, bien delimitados. La
fibrosis se desarrolla primero alrededor del foco caseoso y despus se extiende en forma una
masa dura y antractica. El tejido pulmonar puede ser reemplazado por grandes cicatrices
constituyndose la forma de esclerosis pulmonar tuberculosa (Fig. 2-18). Las numerosas y
sucesivas descargas de bacilos explican el aspecto variado con zonas activas y otras de fibrosis
en el mismo pulmn.

Figura 2.18
Tuberculosis de reinfeccin. Foco de Aschoff-
Puhl

As, en el diagnstico de una determinada forma de tuberculosis pulmonar de reinfeccin es

preciso considerar la calidad de la tuberculosis (exudativa-productiva) y la extensin anatmica
(acinar, acino-nodular, lobulillar, lobular), y finalmente la presencia de complicaciones.

Segn estos es posible entonces reconocer las siguientes formas principales:

Tuberculosis productiva

acinosa productiva
acino-nodular (Fig. 2-20)
cirrtica o esclerosante (Fig. 2-21)

Tuberculosis exudativa

acinosa exudativa
lobulillar
lobular

Tuberculosis cavitada
aguda
crnica

Tuberculosis Cavitada
Las cavernas son cavidades formadas por reblandeciemiento y vaciamiento del tejido caseificado
(Fig. 2-19). La caverna reciente se presenta recubierta interiormente por masas caseosas; dicha
superficie es irregular, grumosa y con colgajos de tejido; sus lmites son imprecisos. A medida
que transcurre el tiempo, la caverna adquiere clara delimitacin y la superficie interna se hace
lisa y brillante. El estudio microscpico demuestra en la caverna reciente masas caseosas, bacilos
y escaso tejido epitelioideo en los bordes de la cavidad. Estas masas se eliminan paulatinamente
y la pared queda formada por una membrana granulomatosa que reviste la cavidad. Luego se
organiza el tejido conjuntivo y la caverna antigua, presenta una pared formada por una lmina de
tejido fibroso, ms o menos densa, revestida por epitelio de tipo bronquiolar.

Figura 2.19 Figura 2.20

Esquema de la tuberculosis de reinfeccin y sus Bronconeumona acino-nodular
variadas tuberculosa
formas. LS: formas cavernosas y esclerosantes,
LM: formas acinosas y acino-nodulares, LI:
bronconeumona y neumona caseosas
 Figura 2.21 Figura 2.22
Aspecto microscpico de la tuberculosis Pared de caverna tuberculosa. L: cavidad, C:
pulmonar esclerosante. G: granuloma, F: caseificacin, G: granulomas tuberculosos, T:
fibrosis intersticial tejido granulatorio inespecfico

Complicaciones
Dentro de las complicaciones de la tuberculosis la caverna es una de las ms importantes. La
presencia de una caverna es una fuente continua de eliminacin de grmenes; el resto del pulmn
puede recibir nuevas siembras, los bacilos expulsados pueden deglutirse y originar una
tuberculosis intestinal y tambin es posible el contagio de las personas sanas que rodean al
paciente. La caverna puede romperse y perforarse a la pleura y originar as un neumotrax
caseoso, generalmente grave. La caverna es fuente de hemorragias: al reblandecerse el tejido se
rompen vasos sanguneos y determinan hemoptisis copiosas. En las cavernas antiguas es ms
frecuente encontrar alteraciones en las paredes de los vasos perifocales, los llamados
microaneurismas de Rasmussen , que fcilmente se rompen y dan origen a sangrados crnicos
recidivantes. Una hemorragia pulmonar puede producir la muerte por asfixia por aspiracin
sangunea masiva.