Productos para

Diagnstico por Imgenes

Dra. Juliana Gabor

julgabor@temislostalo.com.ar
Actualizacin en Medios de Contraste

Intentaremos responder las siguientes preguntas........

Qu tipos de Medios de Contraste existen?

Cmo fue la evolucin de los MC?

Cuales son los cuidados en la elaboracin y control de los

MC?
Un poco de historia

1895 -Wilheim Conrad Rntgen (1845-1923) descubre los rayos X

En 1901 recibe el Premio Nobel por su descubrimiento

Un poco de historia

Prcticamente con el descubrimiento de los Rayos X, surge la la necesidad

de un medio de contraste...

Pero ... qu es un Medio de Contraste?

Es una sustancia que, introducida en el organismo por alguna va,

modifica el contraste de un rgano comparado con las estructuras
que estn a su alrededor

A principios del siglo XX se descubre el Sulfato de Bario para tracto

gastrointestinal .
y el IODO ?

Moda a principio siglo XX Irradiar todo con Rayos X

Orina pacientes con sfilis: Radiopaca

Orina pacientes sanos: No Radiopaca

?
INa (Ioduro de Sodio)
Sfilis se trataba con:
eliminado en la orina

EL RESPONSABLE DE LA RADIOPACIDAD: IODO

Clasificacin General de los MC

Baritados Sulfato de Bario

oral o enema
Radiologa Alta Osmolalidad
Inicos
Iodados Baja Osmolalidad
intravascular
No Inicos Baja Osmolalidad

Sustancias Gadolinio
Resonancia
Paramagnticas Manganeso
Magntica oral o intravascular
Ferrumxido (Hierro)

Ecografa Eco-realzadores Microesferas de Aire

Medicina Nuclear Radioqumicos

Otros Medios de Contraste

MC IODADO hidrosoluble para Aparato Digestivo

MC IODADO hidrosoluble para Histerosalpingografa
MC IODADO oleosoluble para Diversas exploraciones

SUSPENSIN DE CARBON para marcacin prequirrgica

de mama
LOS BARITADOS
 Sulfato de Bario

Las sales insolubles de Bario constituyen en sus distintas

formulaciones el MC ideal para el tubo digestivo
Las preparaciones de sulfato de bario contienen una suspensin de
partculas de sulfato de bario, prcticamente insolubles, con un
tamao de alrededor de 10micrones

El sulfato de bario se utiliza con el agregado de diversas sustancias

que modifican la calidad de las suspensiones en cuanto a adherencia,
tixotropismo, floculacin, gusto, sabor

El agregado de Citrato de Sodio a los baritados en polvo favorece

la formacin de la suspensin, y por sus caractersticas especiales
de tensin superficial y capilaridad, penetra donde no poda hacerlo
el Bario clsico, utilizado antiguamente.
Tcnica de doble contraste
Qu es la radiografa de Doble contraste ?

Es un mtodo por el cual se toman radiografas luego de introducir

en el estmago (oral) o en colon(rectal), en forma simultnea,
Bario citratado y aire, que son empleados como MC positivo y negativo

PROCEDIMIENTO:

1 El Bario se administra para cubrir en forma de una delgada capa la

pared anterior del del estmago o del colon de modo que las zonas
opacas y no opacas resulten bien delineadas.

2 Luego se administra, para la va oral, el granulado efervescente

formador de gas y para la va rectal, se insufla aire con una pera
de goma.
Se hacen las placas y queda a criterio del radilogo hacer el lleno total.
Caractersticas fundamentales de un MC Baritado

Que contenga la cantidad necesaria de Sulfato

de Bario para producir un buen contraste.
Que sea una suspensin homognea, sin
presencia de grumos.
Que tenga una buena adherencia a las
mucosas.
Que, en la forma oral, tenga un sabor
aceptable para el paciente.
Que no sedimente demasiado rpido
Que tenga una viscosidad adecuada
Que sea fcilmente resuspendible.
LOS IODADOS
Medios de Contraste Inyectables Iodados

La molcula del MC debe contener Iodo en cantidades lo

suficientemente bajas como para que no sea txico, pero en cantidad
suficiente para que permita obtener una imagen diagnstica.

Los MC para uso intra-vascular contienen 270-400mg de iodo/mL y

las dosis intravenosas varan de 50 a 150mL o ms.

Haba que encontrar la manera de inyectar al organismo ms de

30 g de iodo con la mejor tolerancia posible.
Evolucin de los MC Inyectables Iodados

Dado que el Iodo no puede ser introducido al organismo por su

elevada toxicidad, surgi la necesidad de contar con una
molcula acarreadora......

COONa Al encontrarse unido a una molcula, el

I Iodo disminuye su toxicidad y el conjunto
o puede ser introducido al cuerpo.

Benzoato de Sodio

Los primeros MC Iodados posean un solo tomo de Iodo por

molcula

Baja capacidad de contraste

Evolucin de los MC Inyectables Iodados

En 1950 aparecen los:

Compuestos tri-iodados:

COO- Catin+
I I
SOLUBILIDAD
O OPACIFICACIN
R R
I
TOLERANCIA

MONMERO INICO
Pero, qu es un monmero Inico ?

In: es una partcula cargada + catin

elctricamente - anin

Catin (+)
Sodio
COO- Meglumina
I I
o
R
HN I

CO R= NHCOCH3 DIATRIZOATO (TRIYOSOM)

R= CONHCH3 IOTALAMATO (CONRAY)
CH3 R= CONHCH2-CH2-OH IOXITALAMATO
(TELEBRIX)

Anin (-)
Propiedades de los Cationes de Meglumina vs de Sodio

Meglumina Sodio

Ms rpida eliminacin Menor viscosidad

Mayor viscosidad Se reabsorbe en orina
Menor interaccin Bradicardia
Menos bradicardia Edema, hipertensin
No convulsiones Convulsiones
Mayor tolerancia a nivel Mayor agresividad para
capilar y tejidos endotelios

La eleccin de una u otra es clave: la mayor parte de los productos

representan un compromiso entre las ventajas del uno y del otro
Qu caracterstica tiene un monmero Inico ?

Es un MC inyectable que dada su alta concentracn de

iones o partculas, posee alta osmolaridad

Tambin se lo denomina
MEDIO DE CONTRASTE DE ALTA OSMOLARIDAD U
OSMOLALIDAD
Qu es Osmolalidad u Osmolaridad?

Es la concentracin de partculas OSMTICAMENTE

ACTIVAS CONTENIDAS en una solucin, expresada en
miliosmoles por kg de disolvente (Osmolalidad) o por
litro de solucin (osmolaridad)

OSMOL es la presin osmtica de 1 mol disuelto en

1 litro de agua a 22,4 atmsferas de presin y 0 de
temperatura

Pero...

Cmo nos acordamos?

 OSMOLALIDAD

CONCENTRACIN DE PARTCULAS EN SOLUCIN

 Solucin hipertnica +++
Solucin hipotnica -
Solucin isotnica =

OSMOSIS pasaje de agua a travs de una membrana

semipermeable de una solucin hipotnica hacia una
solucin ms concentrada hasta que los fluidos sean
isotnicos.
Que sucede en un vaso cuando se inyecta un MC?

MC
H2O H2O

H2O




H2O
H2O H2O
HO
2

En estado fisiolgico, la Frente al desequilibrio, el cuerpo

reacciona haciendo pasar agua
osmolalidad del plasma en los
desde el compartimento
vasos, fluidos tisulares y clulas se
hipoosmtico (tejidos) al
mantiene en equilibrio constante
hiperosmtico (vascular) para
alcanzar nuevamente el equilibrio.
Esta migracin puede producir
toda una gama de efectos
adversos.
MC Inicos de Alta Osmolalidad 2000 mOsm/Kg H2O

Efectos Secundarios

Quimiotoxicidad Osmotoxicidad

Unin a protenas Dolor en arteriografas

Efecto sobre membrana Vasodilatacin con hipotensin
celular y organelas Traumatismos endoteliales
Bloqueo de enzimas Rigidez de glbulos rojos
Liberacin de Modificacin de la permeabilidad celular
sustancias vasoactivas Favorece la deshidratacin del medio
de las clulas extravascular
 POBLACIN DE RIESGO

diabticos, asmticos, renales,

cardacos, nios y ancianos.

Se deba pensar en productos menos agresivos

Como debera ser un MC Iodado Ideal?

Es aquel que, una vez introducido en el cuerpo, no interacciona con el

mismo, permite obtener una imagen adecuada y es eliminado
rpidamente

Propiedades de un MC ideal:

Hidrosoluble Osmolalidad similar al

medio interno (300 mOsm/kg)
Estable desde el punto
de vista qumico y al Seguro
calor
Biolgicamente inerte Excrecin selectiva
por rin
Baja Viscosidad
cmo disminuir los efectos adversos de los Mnomeros inicos?

1- Disminuir su osmotoxicidad modificando el N de

partculas en solucin

2- Disminuir su quimiotoxicidad, modificando su

estructura qumica
 Reglas de Torsten Almn;MD
(Am.J Cardiol 1990;66;2F-8F)

Regla 1
Uso de MC con r = 3 > elimina completamente el dolor en
arteriografas.

Regla 2
< n partculas en solucin
< n grupos carboxilo > tolerancia
> n grupos oxhidrilo intravenosa

Regla 3
- ausencia de grupos carboxilo
< neurotoxicidad
- varios grupos oxhidrilo,
subaracnoidea
- distribucin simtrica de
oxhidrilos alrededor de la
molcula
Transformacin de un MC inico en un no inico

1) Eliminacin de las especies cargadas disminuye la osmotoxicidad

2) Eliminacin de un grupo carboxilo disminuye la neurotoxicidad

3) el agregado de grupos oxhidrilos disminuye la quimiotoxicidad

COO- Cation+
I I

O
R2
R1

I
(OH)n

I I

O
(OH)n (OH)n
I
 Evolucin de los MC Iodados

Osmolalidad

Monmeros Inicos (1950) 2000 mOsm/Kg H2O

**Monmeros no inicos (1968) 600 mOsm/Kg H2O

**Dmeros Inicos(1980) 600 mOsm/Kg H2O

**Dmeros No Inicos (1996) 300 mOsm/Kg H2O

**MEDIOS DE CONTRASTE DE BAJA OSMOLALIDAD

MC de Baja Osmolalidad

El inters en la osmotoxicidad del MC condujo a la definicin del concepto

n tomos de Iodo Efecto Imagen

r = valor numrico = =
n partculas en solucin Efecto osmtico

a > r < osmotoxicidad del MC

Regla N1 de Almn

Objetivo: disminuir N de partculas manteniendo la calidad de la imagen

 COO-Na+
I I
Monmero Inico 3
O r= = 1,5
R2 R1 2
I
3 soluciones posibles para disminuir la osmolalidad
Dmero Inico Monmero No
Inico
R3 COO-Na+
R - OH
I I I I I I
O O O
R2 R1 R2 -OH
CONHCH2COHN R3
I I r= 6 =3 OH I 3
IOXAGLATO 2 r= =3
HEXABRIX Iobitridol (Xenetix), 1
Iohexol (Omnipaque);
 Iodixanol

OH OH
HO OH
HO OH R4
R2
r = 6 = 6
I I I I
1
HO O O OH
HO R1 R3 OH
N COCH2CON
osmotoxicidad
OH I I OH
CH2 CH3

DIMERO NO INICO
Disminucin de la quimiotoxicidad

A) Eliminando grupos carboxilo(-COO ) disminuye la neurotoxicidad

Agregando grupos
oxhidrilo -OH
B) Se mejora tolerancia intravenosa
Adecuada distribucin de -OH
alrededor del ncleo txico.

CH3
-
Na+
COO N
Meg+ HO
HO CH2 CO
I I CH CH2
I I
H O CH2 CH
O OH
N CONHCH2CH2OH OH OC H CO CH2
CO I H
H3C N I
CH3 Ioxitalamato de
CH2 OH
Sodio o de Meglumina Iobitridol
CH
MONMERO INICO MONMERO NO INICO CH2
OH
 Iodixanol

OH OH
HO OH
HO R2 OH R4 > 8 grupos oxhidrilo
I I I I por molcula

HO O O OH
HO R1 quimiotoxicidad
N COCH2CON R3 OH
OH I I OH
CH2 CH3
Pero > viscosidad

(problema a resolver)
Dmero no inico de baja viscosidad

En desarrollo, an no comecializado
Reacciones Adversas

- Se deben a una combinacin de efectos quimiotxicos de las

molculas de MC, efectos osmotxicos y efectos de concentracin
de iones en la solucin de MC.

- Mecanismos:
no hay teora nica que explique todas las RA, se considera que es
multifactorial (liberacin de compuestos, osmotoxicidad, etc.)

- Sistemas de mayor reactividad:

- sistema cardiovascular
- sistema nervioso central
Manifestaciones sobre rganos / sistemas

Sistema nervioso central

Dolores de cabeza, confusin, vrtigo, convulsiones.

Tracto Gastrointestinal
Nusea, vmito, diarrea

Piel
Dolor, hinchazn, calor, eritema, urticaria

Rin
Oliguria o anuria, hipertensin

Corazn
Arritmias, asistolia, hipertensin

Sistema respiratorio
Broncoespasmo (disnea), laringoespasmo
Categoras de Reacciones Adversas

LEVES

Nuseas; vmitos Alteraciones del gusto Sudoracin

tos Prurito Erupciones
Ardor (calor) Palidez Estornudos
Dolor de cabeza Rubor Edemas de prpados
Vrtigo Escalofros o facial
Ansiedad Temblores

TRATAMIENTO
Requieren observacin y controles, pero habitualmente no requieren
tratamiento
 MODERADAS

Son los signos/sntomas* leves que alcanzan un grado moderado y/o sntomas
sistmicos incluyendo

Cambios de pulso Hipertensin Broncoespasmo leve

Hipotensin Disnea

*Suficientes para ser clnicamente evidentes

TRATAMIENTO
Requieren una observacin y vigilancia muy cercana y a menudo
tratamiento pero usualmente no requieren hospitalizacin
 SEVERAS

Sntomas y signos moderados o severos que potencialmente comprometen la

vida del paciente.

Urticaria generalizada, edema de laringe, hipotensin sostenida,

broncoespasmo grave, shock, prdida de la conciencia, convulsiones, arritmias
clnicamente manifiestas, insuficiencia cardiopulmonar.

TRATAMIENTO
Requieren un urgente reconocimiento y tratamiento; siempre
necesitan hospitalizacin.
Algunos MC Iodados inyectables disponibles en Argentina

Telebrix C
Contiene 600mg/mL de Ioxitalamato de Meglumina y
100mg/mL de Ioxitalamato de Sodio, lo que equivale
a 350mg de iodo cada ml

Xenetix 350
Contiene 350mg de Iodo cada mL de solucin
Contiene 770mg de iobitridol cada mL

Optiray 320
Contiene 320 mg de Iodo cada mL de solucin.
Contiene 678 mg de ioversol cada mL

Hypaque 76 %
Contiene 76 g de sales / 100 mL.
Equivale a 37 % de Iodo o 370 mg / mL.
Otros usos de los MC Iodados
MC IODADO hidrosoluble para Aparato Digestivo
MC IODADO hidrosoluble para Histerosalpingografa
MC IODADO oleosoluble para Diversas exploraciones

MC IODADO hidrosoluble para Aparato Digestivo

Se los puede utilizar por va oral para opacificar el tracto Gastrointestinal

durante un estudio de Tomografa Computada.

Tambin estn indicados como alternativa del Sulfato de Bario cuando

este no se puede utilizar en casos particulares, como inmediatamente
antes de una ciruga rectal
Productos en el Mercado:
TEMISTAC
MD-GASTROVIEW
MC IODADO hidrosoluble para Histerosalpingografa
Son soluciones acuosas de sales de iodo espesados con povidona, inyectados
por va intrauterina
Productos en el Mercado:
TELEBRIX HYSTERO
DENSOPAX H.S.G.

MC IODADO oleosoluble para diversas exploraciones:

Esteres etlicos de cidos grasos iodados del aceite de adormidera
conteniendo 48% de iodo combinado
Indicaciones:
LINFOGRAFA; VENTRICULOGRAFA; SINUSOGRAFA; SIALOGRAFA;
GALACTOGRAFA; FISTULOGRAFA
Producto en el Mercado:
LIPIODOL
SUSTANCIAS PARAMAGNTICAS
Diagnstico por Resonancia Magntica Nuclear ( RMN )

La manera en que se genera el contraste es totalmente diferente

al procedimiento radiogrfico

RX: En radiografa convencional el contraste o falta de contraste de los tejidos

est determinada por el n de Rayos X capaces de atravesarlos

RMN: En RMN un campo magntico exterior esttico, junto con pulsos

de energa de radiofrecuencia , excitan el Momento Magntico de los
protones ( ncleos de hidrgeno) de los tejidos llevndolos de una energa
menor a una mayor.
Luego de la interrupcin de las ondas de radiofrecuencia,de acuerdo al tipo
de tejido que se trate, los protones vuelven a su energa inicial, en
diferentes tiempos de relajacin T1(corto) o T2 (largo).

Segn sea su tiempo de relajacin , T1 o T2, los tejidos producirn imgenes

blancas, negras o grises .
Porqu necesitamos los MC en RNM?

Los tiempos T1 y T2 de las patologas y de los tejidos circundantes no

difieren suficientemente

Cmo se mejora la imagen obtenida en RMN?

Reduciendo los tiempos de relajacin de los protonesT1 y T2

Como se reducen los tiempos de relajacin T1 y T2?

Con sustancias paramagnticas como el gadolinio (Gd), hierro (Fe) ,
Manganeso (Mn), etc.
Estas sutancias tienen la capacidad de aumentar la magnetizacin de los
protones vecinos porque son capaces de generar pequeos campos magnticos

Vas de administracin Inyectables y orales

(los ltimos an no se utilizan en
de sustancias paramagnticas
Argentina)
Sustancias Paramagnticas

El Gd no se puede administrar slo por ser txico. Se une por quelacin

a un agente quelante, resolviendo as el problema de la toxicidad

Los principales compuestos utilizados en RMN son las sales de

Meglumina de los acidos Gadotrico (DOTA) y Gadopenttico (DTPA) :

-OOC COO-
COO- -OOC COO-
N N
N N N
Gd 3+ Megl+ -OOC COO-

N N Gd 3+
-OOC COO- 2. Megl+

Gadoterato de meglumina Gadopentetato de Dimeglumina

DOTAREM MAGNEVIST

MC Macrocclico MC Lineal
 DOTAREM - Tolerancia general

Estudio multicntrico: 4887 pacientes

Reacciones Adversas: 40 pacientes ( 0,82%)

En todos los casos fue leve la intensidad de las reacciones observadas:

vmitos, nauseas, calor, dolor de cabeza, malestar, rash.

Conclusin: Dotarem no presenta ningn riesgo particular que requiera

premedicacin o precauciones para su uso a las dosis empleadas
 Productos con Gd
- O OC OH
COO- - O OC
N N
N N
Gd3+ Gd3+
N N
N N
- O OC -
CO O - O OC COO-
DOTA-Gd HP-DO3A-Gd
(DOTAREM) (PROHANCE)

O O
-OO C COO- H
N N N
H N N N N N
-OOC
COO- COO- CH3
Gd3+ CH3 COO- COO- COO-
DTPA-Gd Gd3+
(MAGNEVIST) DTPA-BMA-Gd
(OMNISCAN)
O O
H

H N N N N N

CH2CH2OCH3 COO- COO- COO- CH2CH2OCH3

Gd3+
DTPA-BMEA-Gd
(OPTIMARK)
 Carga Aumento
CARGA Osmolalidad osmolalidad
osmtica* plasmtica
OSMTICA (mOsm/kg) (mOsm) (mOsm/kg)

Gd-DTPA 1940 27 1,5

Gd-DOTA 1350 18,9 1,1
Gd-DTPA BMA 0,5 789 11,0 0,6
M
Gd-HP DO3A 630 8,8 0,5
HOCM iodados 350 2160 302,4 17,28
gI/l

LOCM iodados 320 600 84 4,8

gI/l

* dosis clnica = 0,2 ml/kg (RM) 2 ml/kg (Rx)

Indicaciones de productos a base de Gd

Columna Vertebral
Sistema Nervioso Central
Cuerpo completo:
Abdomen
Riones
Pelvis
Corazn

Posologa : 0.2ml/kg por inyeccin endovenosa

Otras sustancias paramagnticas

LUMIREM :suspensin de partculas de magnetita (OFe)

recubiertas de siloxano.

Va de administracin: : oral o rectal

Indicacin por va Oral: marcacin del tracto GI en RMN para

facilitar la visualizacin de tumores plvicos y buscar la presencia de
linfoadenopata.

Indicacin por va rectal: Marcacin del tracto GI en RMN para

facilitar la demarcacin de rganos y la localizacin de lesiones.
PRODUCTO A BASE DE PARTCULAS DE
CARBN
Marcacin prequirrgica de lesiones mamarias

Producto a base de partculas de

Carbn de tamao inferior a 10
micrones, suspendidas en agua, apto
para ser aplicado con agujas de
inyeccin de muy pequeo dimetro.
Indicado para marcacin de tumores
no palpables de mama detectados
durante mamografa.

Ventajas: al marcar exactamente la zona a ser extrada limita el

tamao de la ciruga.
No difunde, por lo que puede marcarse con anticipacin de das a la
ciruga.
Producto en el Mercado: MAMOGRAF
CUIDADOS EN LA ELABORACIN Y CONTROL DE LOS MC
Buenas Prcticas de Fabricacin y Control

BPF o GMP y BPC o GLP

La elaboracin y el control de Calidad de todos los productos se
hace cumpliendo estrictas normas internacionales, adoptadas por
las Autoridades Sanitarias Argentinas.

Nuestra planta es auditada peridicamente por

Inspectores de la ANMAT
Laboratorios de primera lnea para los cuales prestamos servicios
como terceros

El SISTEMA DE CALIDAD ESTA INTEGRAMENTE DOCUMENTADO:

Ejemplos:
Tcnicas de Elaboracin
Tcnicas de control
Tcnicas de empaque
Procedimientos operativos standard
Area de Produccin de Baritados
Como se realizan los controles
Garanta de Calidad en los Medios de Contraste
Garanta de Calidad en los Medios de Contraste
Protocolo de anlisis de un MC
Reclamos y Reportes de Reacciones Adversas
 Puede haber dos tipos de reportes:

1-Alguna observacin sobre el envase o el contenido del MC

Cmo proceder?
Avisar al representante, llamar o enviar un e-mail al Laboratorio

TL tiene un procedimiento escrito que obliga a evaluar todos los reclamos

y dar un informe escrito a la persona que lo gener.

2-Observacin de Efectos Adversos

Cmo proceder?
Llenar la siguiente ficha y entregarla al representante de TL para
que informe al Laboratorio.
 LABORATORIOS TEMIS LOSTALO
Zepita 3178 (1285). Capital Federal
TE: 6344-1300/05 Fax: 6344-1390 Reporte de Reaccin Adversa Sospechada
Datos del Comunicador
Nombre:
Direccin: Telfono:
Ciudad: Pas: Fecha:
Firma:

Datos del Paciente

Apellido: Nombre: Iniciales:
Sexo: Femenino Masculino Edad: ........... aos Peso: ............ kg Talla: ............. cm

Antecedentes personales
Antecedentes patolgicos (enfermedad de base, alergias, cardiovascular, renal, etc.):

Antecedentes quirrgicos:

Tabaco: Si No Alcohol: Si No Embarazo: Si No Mes: FUM:

Exposicin previa a medios de contraste: Si No Detalle el contraste:
Tuvo alguna reaccin? Si No Tipo de estudio realizado:

Si su respuesta es afirmativa, especifique:

Indicacin:

Fecha:

Drogas relacionadas con el estudio (incluir agentes de contraste, medicacin previa, etc., excluyendo
aquellas drogas utilizadas para tratamiento de la reaccin adversa):
VA DE FECHA / DURACIN N DE LOTE (SI
PRODUCTO DOSIS
ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO CORRESPONDIERA)
1
2
3
4
5

Otros tratamientos concomitantes

VA DE COMIENZA FINALIZA
PRODUCTO DOSIS/24 HS INDICACIN
ADMINISTRACIN (fecha) (fecha)
6
7
8
9

Fue necesario suspender alguna de las drogas?

No sabe No Si Especifique:
La suspensin de a/s droga/s produjo disminucin o desaparicin de la reaccin adversa?
No sabe No Si Especifique:
Se reanud el tratamiento con la/s droga/s suspendida/s?
No sabe No Si Especifique:
Se repiti la reaccin adversa con la reexposicin?
No sabe No Si Especifique:
Medios de Contraste en el Mercado
GRACIAS POR SU ATENCIN!!!!