Tratamiento de la tuberculosis

Reunin Tcnica para Difusin de Documento Normativo:

Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de la
Persona Afectada por Tuberculosis.

Lima, 4 - 6 de diciembre de 2013

Manejo de la tuberculosis sensible
Tratamiento para TB sensible
FASE

INTENSIVA
Bacilos
Extracelulares

Bacilos
Intracelulares FASE

MANTENIMIENTO
Tratamiento para TB sensible
NTS N 104 - MINSA/DGSP
 Esquema para TB SENSIBLE
2 HREZ / 4 H3 R3
Indicado en:
TB pulmonar frotis positivo o negativo
TB extrapulmonar
Casos nuevos o antes tratados (recadas y abandonos
recuperados)
No indicado en:
Caso con factores de riesgo para TB resistente (indicacin
de consultor para esquema con DSL)
TB extrapulmonar con compromiso miliar, SNC y
osteoarticular
 Dosificacin medicamentos antiTB
Personas 15 aos o ms

NTS N 104 - MINSA/DGSP

Dosificacin medicamentos antiTB
Personas menores de 15 aos
 Esquema para TB SENSIBLE
2 HREZ / 4 H3 R3
Segunda
Primera Fase
Dosis 3 veces por Fase (4 Tratamiento
Medicamento (2 meses)
diaria semana meses) completo
50 dosis
54 dosis
Isoniacida 100 mg 3 tab 6 tab 150 tab 324 tab 474 tab
Rifampicina 300 mg 2 tab 2 tab 100 tab 108 tab 208 tab
Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 150 tab
Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab 150 tab
Paciente tipo 60kg

NTS N 104 - MINSA/DGSP

NTS N 104 - MINSA/DGSP
 Esquema para TB SENSIBLE
Compromiso miliar, OA, SNC
2 HREZ / 10 H R
Se extiende la segunda fase a 10 meses en casos de
TB extrapulmonar con compromiso miliar, osteoarticular,
SNC.
En casos con compromiso menngeo, pericarditis y
formas miliares se recomienda prednisona (o
equivalente) 1-1.5 mg/kg/d por 2 4 ss, seguidos por
disminucin progresiva de 30% cada semana.
 Esquema para TB SENSIBLE
Compromiso miliar, OA, SNC
2 HREZ / 10 H R
Segunda Fase
Primera Fase
(diaria) Tratamiento
Medicamento Dosis diaria (2 meses)
(10 meses) completo
50 dosis
250 dosis
Isoniacida 100 mg 3 tab 150 tab 750 tab 900 tab

Rifampicina 300 mg 2 tab 100 tab 500 tab 600 tab

Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 150 tab

150 tab
Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab

Paciente tipo 60kg

NTS N 104 - MINSA/DGSP
 Esquema para TB - VIH
2 HREZ / 7 H R

Pacientes VIH con TB P frotis positivo o negativo

Pacientes VIH con TB extrapulmonar (excepto
compromiso miliar, SNC y osteoarticular).
Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recadas
y abandonos recuperados)

NTS N 104 - MINSA/DGSP

 Esquema para TB - VIH
2 HREZ / 7 H R
Primera Fase Segunda Fase
Dosis Tratamiento
Medicamento (2 meses) (7 meses)
diaria completo
50 dosis 175 dosis

Isoniacida 100 mg 3 tab 150 tab 525 tab 675 tab

Rifampicina 300 mg 2 tab 100 tab 350 tab 450 tab
Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 150 tab
Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab 150 tab

Paciente tipo 60kg

 Administracin en una sola toma
- Criterios farmacolgicos:
Niveles sanguneos simultneos
Niveles ptimos de MIC
Efecto sobre diferentes poblaciones bacilares
Previene la aparicin de resistencia
- Criterios operacionales:
Favorece supervisin del tratamiento.
Deteccin precoz de reacciones adversas a
medicamentos
 Adherencia, intervalo de dosis

- Asegurar efecto bactericida y esterilizante

- Asegurar el cumplimiento de los objetivos del
tratamiento: curar y evitar recadas
- Menor riesgo de generacin de resistencia
 Monitoreo de tratamiento
-Control mdico inicial, 1m, 2m y al trmino.
-Baciloscopa mensual durante el tratamiento.
-Enviar a PS rpida toda baciloscopa (+)
durante la segunda fase y solicitar evaluacin
por consultor.
-Baciloscopa y cultivo al trmino del tratamiento
 Monitoreo de tratamiento
-Ante baciloscopa positiva 2 mes:
- Solicitar PS rpida
- Cultivo de esputo. Si es (+), repetir mensual
- Prolongar primera fase hasta resultado de
PS rpida.
- Evaluacin por consultor
Tuberculosis resistente
Estrategias para el diagnstico de TB DR

PS si
Tratamiento
Norma Tratamiento Esquema sospecha TB
Estandarizado
Tcnica 2001 Inicial Primario MDR (FR o
MDR
Fracaso)

PS si Tratamiento
Norma Tratamiento Tratamiento
sospecha TB Estan./Emprico
Tcnica 2006 Inicial Individualizado
MDR (FR) MDR
 Factores de riesgo para TB MDR
Cumplir criterio de fracaso a esquema con DPL
Contacto domiciliario o habitual de caso confirmado de TBMDR.
Recada dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de un
esquema con DPL
Recada luego de tratamiento con esquemas de tratamiento para TBMDR
confirmado o probable.
Personas privadas de su libertad y residir en albergues, hospicios, otros.
Historia de tratamientos mltiples (ms de dos episodios previos de TB).
Historia de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no supervisada.
Contacto con persona que falleci por TB.
Comorbilidad: VIH, DM, ERC, tratamiento inmunosupresor, otros.
Trabajadores y estudiantes de la salud
Estrategias para el diagnstico de TB DR

PS si Tratamiento
Norma Tcnica Tratamiento Tratamiento
sospecha TB Estan./Emprico
2006 Inicial Individualizado
MDR (FR) MDR

Norma Esquema Tratamiento

PS Universal
Tcnica 2013 Primario Individualizado
 Principios para elaboracin de esquemas
teraputicos
Los principios generales de teraputica de la tuberculosis.
La historia de tratamiento(s) previo(s).
La clasificacin de medicamentos de acuerdo a jerarqua.
El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a
medicamentos.
Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
Reacciones adversas a medicamentos.
Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
Co-morbilidad y otros antecedentes patolgicos.
 Principios para elaboracin de esquemas
teraputicos
Los principios generales de teraputica de la tuberculosis
La historia de tratamiento(s) previo(s)
La clasificacin de medicamentos de acuerdo a jerarqua
El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a
medicamentos.
Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
Reacciones adversas a medicamentos.
Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
Co-morbilidad y otros antecedentes patolgicos.
 Armando un esquema para TB MDR/XDR
PASO 1 Use cualquiera + Uno de estos + Uno de estos
Inicie cualquier agente de primera disponible
lnea al que sea susceptible el Medicamentos de Fluoroquinolonas Agentes Inyectables
aislado. primera lnea
Aada una fluoroquinolona y un Levofloxacina Kanamicina
medicamento inyectable basndose Pirazinamida Moxifloxacina Capreomicina
en la susceptibilidad. Etambutol Amikacina

PASO 2 Elija uno mas de estos

Aada medicamentos de segunda lnea Medicamentos orales de segunda linea
hasta completar de 4 DSL a los cuales el Etionamida
aislado es susceptible (preferentemente Cicloserina
los que no hayan sido usados para tratar PAS
previamente al paciente).

PASO 3 Considere el uso de estos

Medicamentos de tercera lnea
Para TB XDR, si no se logran 4 DSL
en las categoras anteriores, Clofazimina Imipenem
considere usar medicamentos de Linezolid Claritromicina
tercera lnea. Es posible recurrir a Amoxicilina/ Isoniacida en
Amx/clav para manejo de TB MDR. Clavulanico altas dosis
DSL: drogas de segunda lnea Tioridazina
 Principios para elaboracin de esquemas
teraputicos
Los principios generales de teraputica de la tuberculosis
La historia de tratamiento(s) previo(s)
La clasificacin de medicamentos de acuerdo a jerarqua
El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a
medicamentos.
Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
Reacciones adversas a medicamentos.
Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
Co-morbilidad y otros antecedentes patolgicos.
 Clasificacin de los medicamentos antiTB

Solo
indicado
para TB
XDR

Tabla 7, NTS 2013

 Principios para elaboracin de esquemas
teraputicos
Los principios generales de teraputica de la tuberculosis
La historia de tratamiento(s) previo(s)
La clasificacin de medicamentos de acuerdo a jerarqua
El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a
medicamentos.
Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
Reacciones adversas a medicamentos.
Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
Co-morbilidad y otros antecedentes patolgicos.
Esquemas para TB resistente
 Manejo de TB Resistente
Esquemas de Esquema transitorio:
tratamiento para - Fracaso a esquema UNO sin PS.
TB resistente: - Multitratado (al menos el 3 episodio).
- Recada temprana sin PS.
Es indicado por el mdico consultor y
Estandarizado revisados por CRER/CER-DISA.

6-8 Km-Lfx-E-Z-Eto-Cs / 12-16 Lfx-E-Z-Eto-Cs

 Manejo de TB Resistente
Esquemas de Esquema transitorio:
tratamiento para - TB resistente segn PS rpida o PS
convencional de 1 lnea.
TB resistente:
- Cualquier TB con PS considerada no
vigente.
- Contactos con casos resistente que no
Emprico cuenten con PS.
Es indicado por mdico consultor y
revisados por CRER/CER-DISA.
 Esquemas empricos para TB resistente
basados en PS rpida a H y R

Tabla 9, NTS 2013

 Manejo de TB Resistente
Esquemas de
tratamiento para Es la mejor opcin de tratamiento
para la TB resistente dado que se
TB resistente: basa en los resultados de la PS a
drogas de 1 y 2 lnea y el historial
de tratamiento.
Individualizado Elaborado por mdico consultor y
revisados por CRER/CER-DISA.
 Esquema Individualizado
TB mono o polirresistente

Tabla 10,
NTS 2013
 Esquema Individualizado
TB MDR o XDR
- Incluir al menos 4 DSL a los que sea sensibles o que nunca recibi:
Siempre incluir una fluoroquinolona y un inyectable de segunda lnea.
- Debe incluir pirazinamida por su potencial beneficio clnico.
- Usar etambutol cuando se demuestre que la cepa es sensible.
- La historia de exposicin a medicamentos antiTB y perfil de
contactos.
- Los resultados de las PS a medicamentos de 1 y 2 lnea
disponibles.
- Utilizar medicamentos del quinto grupo solamente en TB XDR en
los que no se puede elaborar un rgimen efectivo con
medicamentos de los grupos 1 al 4.
 Duracin del tratamiento

- La duracin total del tratamiento para TB resistente en

guiada por la conversin de los cultivos
- TB mono y polirresistente: entre 9 y 18 meses
- TB MDR: no menor de 18 meses
- TB XDR: no menor de 24 meses
- Prolongacin del tratamiento >24 meses deber ser
autorizada por el CRER/CER-DISA.
 Duracin del inyectable

Inyectable diario hasta la conversin bacteriolgica

Luego, de forma interdiaria hasta obtener 4 cultivos
negativos consecutivos (en total)
Se recomienda un mximo de 6 a 8 meses
En paciente TB XDR la duracin de los carbapenems e
inyectables de 2 lnea depender de la respuesta al
tratamiento.
 Administracin del tratamiento
Los medicamentos de 1 y 2 lnea deben administrarse en
una sola toma diaria.
Etionamida, cicloserina y PAS pueden administrarse de
manera fraccionada (2 tomas) para mejorar la tolerancia.
Medicamentos del 5 grupo como imipenem y amx/clv se
fraccionan por su farmacocintica.
Suplemento de 50mg piridoxina (B6) por cada 250mg de
cicloserina
PAS: bebidas o alimentos cidos. Mantener refrigerado.
El EESS debe garantizar recuperar al paciente dentro de las
24 horas siguientes a una toma perdida.
 Manejo de TB XDR

- Hasta se disponga de mejor evidencia, deben

usarse los mismos principios que los utilizados
para disear los esquemas para MDR, basado en
el patrn de sensibilidad.
- Los esquemas para TB XDR sern elaborados
por el mdico tratante de las UNETs y revisados
por el CNER.
 Manejo programtico de TB XDR
con medicamentos del 5 grupo
- Identificacin precoz. Seguimiento de resultados de PS
convencional. Coordinacin EESS-CRER-UNET hospitalario
(CENEX)-Unidad Tcnica ESN PCT.
- Referencia al UNET hospitalario para evaluacin. Valorar
riesgo vs beneficio.
- Consentimiento informado
- Hospitalizacin UNET hospitalario
- Exmenes auxiliares iniciales
- Consentimiento informado
- Elaboracin de receta nica estandarizada (RUE)
 NCLEO BSICO DEL ESQUEMA TB XDR
Medicamentos Dosis Administracin Duracin Observaciones
Imipenem/ 30 mg/Kg/da dividido Ideal Va
IV 12 meses
Cilastatina c/12h venosa central
Amoxicilina/ Todo el
1000 mg c/12h VO
cido Clavulnico esquema
Todo el Suspender en
Linezolid 600 mg/da VO
esquema Intolerancia
Todo el
Tioridazina 300-800 mg/da VO Inicio progresivo
esquema
Inyectable Ideal Va
15 mg/kg/d IV 12 meses
Segunda lnea venosa central
800 mg en >60
Todo el
Moxifloxacino 400 mg/da VO kg
esquema
 Manejo programtico de TB XDR
con medicamentos del 5 grupo
- Manejo hospitalario por al menos 2 meses.
Aislamiento
Colocacin de catter de larga duracin
Monitoreo de reacciones adversas
- Recibir los medicamentos parenterales por catteres
subcutneos de larga duracin.
- Se requiere personal de enfermera capacitado.
- Al alta hospitalaria, la continuacin del tratamiento ser en
instituciones o domicilios acondicionados con medidas de
control de infecciones.
Catter venoso central tunelizado de larga duracin
Tipo Port
Agujas tipo Gripper o Huber
 Manejo quirrgico
La ciruga est indicada en:
- Caso documentado con un complejo perfil de
resistencia (TB MDR/XDR) y con lesiones extirpables.
- En pacientes con TB resistente con criterios o riesgo de
fracaso (ciruga de rescate).
- En pacientes con complicaciones o secuelas de la
tuberculosis.