Caso 24. Un Caso de Mutismo Selectivo PDF

Mutismo Selectivo: Diagnstico e intervencin.
Estudio particular de un caso.
MUTISMO SELECTIVO:
Diagnstico e intervencin
Estudio particular de un caso
Ana M Esta Bistuer
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INTRODUCCIN
Realizar un monogrfico sobre mutismo implica una gran relevancia
sustancial, en tanto que el mutismo selectivo es entendido como
problema de diagnstico relativamente reciente, en comparacin con
otras patologas y que, durante aos, ha quedado enmascarado,
atribuyndose un retraso en el lenguaje o incluso se ha diagnosticado
autismo a los nios que presentaban sntomas que, hoy en da,
conocemos que se corresponden con el Mutismo Selectivo. Este error
diagnstico ha supuesto que muchos nios hayan sido tratados de
forma poco adecuada y, en algunos casos, la intervencin teraputica
haya sido poco especfica, arrojando dudosos resultados que no han
contribuido eficazmente a la solucin del mutismo que presentaban los
nios afectados. Por tanto, los propios pacientes y sus familias, han
sufrido las consecuencias de un diagnstico errneo, con las
consiguientes secuelas afectivas, cognoscitivas y sociales.
Los trabajos de investigacin sobre el Mutismo Selectivo no son

demasiado abundantes, y las descripciones de la mayora de artculos y
libros de texto se basan en teoras subjetivas sobre un nmero muy
limitado de nios.
En ocasiones se interpreta incorrectamente el mutismo como una
conducta oposicional o desafiante; como si el mutismo fuera un medio
para manipular y controlar a otras personas.
Algunos nios con Mutismo Selectivo, han sido diagnosticados de
timidez, y sometidos a una intervencin que no ha resuelto en absoluto
su problema real.
Algunos profesionales consideran el Mutismo Selectivo como una

variante del autismo o como un signo de una severa discapacidad para
aprender. Para un nio que realmente padece Mutismo Selectivo, estos
puntos de vista son completamente falsos y no llevan a una terapia
adecuada.
Existen antecedentes de nios que asisten mltiples terapeutas durante

aos sin ningn progreso, o nios a quienes se les prescribe medicacin
sin haber previamente implantado ninguna intervencin de conducta, o
lo que es peor, nios que son castigados por no hablar.
En el momento actual, contamos con informacin suficiente para evitar

los errores anteriormente mencionados, pero es imprescindible que esta
informacin llegue a todos los profesionales implicados, para que se
pueda seguir investigando sobre el trastorno, consiguiendo as un
diagnstico certero y unas estrategias de intervencin adecuadas a las
caractersticas y magnitud del trastorno.
Tanto los nios que padecen mutismo selectivo, como sus familias, viven
una situacin de angustia por la falta de comunicacin verbal y las
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dificultades de integracin social que sta supone, por lo que se hace

imprescindible la investigacin sobre el trastorno, nica va para llegar a
resolverlo.
En la primera parte de este trabajo, se realiza una descripcin detallada

del Mutismo Selectivo, considerando sus caractersticas, epidemiologa,
etiologa, etc. Insistimos en el proceso diagnstico por las razones que se
han mencionado anteriormente considerando la importancia de un
correcto diagnstico diferencial con otros trastornos que, durante aos,
se han asimilado al que nos ocupa. En el tratamiento e intervencin, se
hace hincapi en la Terapia de Juego, puesto que es la que se sigui en
el caso particular que se describe en la segunda parte.
Se han consultado diversas fuentes, tratando de obtener una base
terico-cientfica para abordar el estudio del Mutismo Selectivo, que
sern detalladas en la bibliografa.
En la segunda parte, abordamos la descripcin del proceso llevado a

cabo en un caso real, en el que tuve la oportunidad de intervenir
personalmente, tanto en el proceso diagnstico, como en la
intervencin psicopedaggica.
Las conclusiones derivadas de la actuacin en el caso de la citada

paciente, son descritas en la tercera parte de esta tesina.
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OBJETIVOS
En la elaboracin el monogrfico se han perseguido los siguientes
objetivos:
o Objetivo general.
Exponer las caractersticas, manifestaciones clnicas,
proceso diagnstico e intervencin en el Mutismo
Selectivo.
o Objetivos especficos.
Exponer las caractersticas para el diagnstico
diferencial con otras patologas.
Analizar las distintas alternativas de intervencin.
Describir la evolucin de un caso particular.
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Primera parte: Marco conceptual
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1.- Definicin de Mutismo Selectivo
Durante el desarrollo infantil las dificultades ms frecuentes y evidentes

suelen ser las relacionadas con el retraso madurativo y el aprendizaje;
sin embargo, existen otras, latentes y silenciosas, que a menudo pasan
desapercibidas o no se les concede la suficiente importancia. Una de
estas dificultades es el Mutismo Selectivo.
El Mutismo Selectivo es un trastorno de ansiedad infantil, caracterizado

por la incapacidad para hablar en ciertos mbitos sociales.
Estos nios comprenden el lenguaje y son capaces de hablar con toda

normalidad en entornos donde se sienten cmodos, seguros y
confortables. Los nios que presentan este problema hablan
relajadamente con miembros de su familia nuclear. Sin embargo, con
cualquier persona ajena al entorno familiar cercano, el nio se muestra
reservado y tmido. Algunos nios evitan el contacto ocular y no se
comunican de ninguna forma con los dems. Generalmente, incluso se
abstienen de utilizar gestos o expresiones faciales. A pesar de que
tienen una competencia lingstica y comunicativa ajustada a su edad,
comprobada en el ambiente familiar prximo, esta buena competencia
no se pone en prctica en otros contextos y con otras personas.
Adems de las caractersticas propias del mutismo estos nios suelen

presentar algunos rasgos de personalidad, como timidez, retraimiento
social, dependencia, perfeccionismo, etc. que, en el caso de concurrir,
pueden agudizar el problema o contribuir a su consolidacin.
Ms del 90% de los nios con Mutismo Selectivo tambin padecen una
Fobia Social o Ansiedad Social, y algunos expertos consideran el
Mutismo Selectivo como un sntoma de Ansiedad Social. Otros lo
consideran un problema de comunicacin. Todava no se ha llegado a
entender por qu ciertos individuos desarrollan los sntomas tpicos de
ansiedad social, como el rechazo a hablar delante de un grupo de
personas o sentirse incmodos en esa situacin, mientras otros
experimentan una incapacidad para hablar, que es lo que caracteriza
al Mutismo Selectivo.
Lo que est claro es que nios y adolescentes con Mutismo Selectivo

sienten un miedo real a hablar y a las interacciones sociales, cuando
existe una expectativa de que ellos hablen.
Tambin pueden ser incapaces de comunicarse de una forma no

verbal, o de establecer un contacto visual, y pueden quedarse
paralizados por el miedo cuando se ven enfrentados a ciertas
situaciones sociales especficas. Es una situacin angustiosa y
extenuante para el nio y, desde luego, frustrante para sus padres y
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profesores. Adems conlleva altos niveles de sufrimiento personal, e

importantes problemas de adaptacin al entorno. Puede mediatizar el
desarrollo afectivo-emocional y repercutir negativamente (siempre en
funcin de su gravedad y del grado de generalizacin del rechazo a
hablar) en el desarrollo social, personal y acadmico del nio.
La escuela suele ser el primer entorno social diferente al familiar al que

se enfrentan los nios y, por ello, es el escenario en el que, en primer
lugar, se hacen evidentes las dificultades de interaccin y
comunicacin verbal y donde puede detectarse con mayor facilidad el
mutismo incipiente.
En el modelo explicativo que aparece a continuacin se expone el

funcionamiento del mutismo selectivo y los antecedentes y
consecuentes que interactan con l provocndolo, mantenindolo o
reforzndolo:
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A continuacin se recogen una serie de factores que en interaccin

mutua modulan, condicionan, producen, refuerzan, mitigan o regulan el
comportamiento del nio con mutismo selectivo. Estos factores se
concretan en los siguientes mbitos:
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Factores relevantes en el mbito escolar:

- Generacin de expectativas negativas del profesorado y del
alumnado con relacin a la posible evolucin y normalizacin del habla
del nio: tanto el profesorado que imparte clases al nio como sus
compaeros piensan y verbalizan que no habla, ni va a hablar.
- Acomodacin del entorno a las dificultades del nio: el alumno deja

de realizar ciertas actividades acadmicas porque no habla (no sale a
la pizarra, se le salta sistemticamente en turnos de preguntas), los
compaeros se convierten en intrpretes del nio, se le permite
contestar mediante gestos
- Disminucin de situaciones en las que es necesaria la comunicacin

oral: ni el profesorado ni los compaeros piden al nio respuestas orales.
Factores relevantes en el mbito familiar y social:

- Excesiva atencin recibida por no hablar: al nio se le pregunta
reiteradamente si ha hablado en el colegio, de haberlo hecho con
quin, cunto y cmo.
- Alto nivel de exigencia por parte de los padres para que hable y hable
bien: los padres se muestran excesivamente exigentes en cuanto a la
correccin del habla
- Sobreproteccin familiar: Dependencia excesiva del adulto con poco

desarrollo de hbitos de autonoma personal y de comportamientos
responsables.
- Modelo familiar con relaciones sociales inadecuadas y/o escasas:

Ausencia o escasez de experiencias de contacto e interacciones
sociales.
Factores relevantes relacionados con caractersticas de

personalidad y condiciones personales:
- Excesiva rigurosidad, meticulosidad y perfeccionismo que impiden al
nio enfrentarse a situaciones en las que tiene miedo a fracasar.
- Excesiva inhibicin social, timidez y retraimiento que dificultan las

relaciones interpersonales.
- Escasas habilidades comunicativas y lingsticas que dificultan la

comunicacin oral.
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La presencia de estos factores no desemboca necesariamente en un

mutismo selectivo. De igual manera, no en todos los casos de mutismo
selectivo estn presentes todos ellos.
2.- Caractersticas del Mutismo Selectivo
2.1- En trminos generales, el Mutismo Selectivo se caracteriza por:
Una persistente negacin a hablar en determinadas situaciones

sociales, a pesar de poder hablar en otras situaciones.
Perdida del lenguaje hasta el extremo que sta interfiere en su
educacin o en su trabajo.
El silencio es de al menos un mes de duracin despus de haber
empezado el curso escolar.
La negacin a hablar no es debida a una falta de conocimientos
del lenguaje en esas situaciones.
Esta alteracin no es debida a un Trastorno en la Comunicacin,
un Trastorno Psictico o un Trastorno Generalizado del Desarrollo.
2. 2 - Caractersticas en el mbito social.
Es importante tener en cuenta que la mayora de los nios con Mutismo

Selectivo son tan normales y se comportan de forma tan adecuada
como cualquier otro nio, cuando se encuentran en un entorno
confortable. Los padres a menudo comentan lo estruendoso, social,
simptico, inquisitivo, comunicativo e incluso mandn y asertivo que
puede ser su hijo en casa. No obstante, lo que diferencia a los nios con
Mutismo Selectivo es su severa inhibicin del comportamiento, y su
incapacidad para hablar en ciertos mbitos sociales. En estos entornos,
los nios con Mutismo Selectivo se sienten como si estuvieran
constantemente en un escenario, y experimentan los mismos sntomas
que mucha gente con miedo a salir a escena. Algunos, aunque no
todos, tambin padecen nuseas o vmitos, diarreas, dolores de
cabeza y una gama de otros sntomas fsicos antes de salir hacia la
escuela o a algn encuentro social.
Cuando estn en la escuela o en otros mbitos que le provocan

ansiedad, las caractersticas de comportamiento pueden variar en
algunos nios, mucho ms retrados que otros. Algunos nios con
Mutismo Selectivo permanecen sin moverse, sin expresin, y pueden
mostrar un lenguaje corporal rgido o desgarbado. Otros giran la
cabeza, evitan el contacto visual, mastican, se tocan el pelo, o se
esconden en una esquina.
Con el paso del tiempo, algunos nios aprenden a relacionarse y a

participar en ciertos mbitos sociales, comunicndose de forma no
verbal o hablando en voz baja con algunas personas escogidas.
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Tambin existen variaciones en el grado de ansiedad externa o

nerviosismo.
Otros nios aparentan tranquilidad y pueden comunicarse de forma no

verbal; a menudo son malinterpretados y se les adjudican conductas
desafiantes u oposicionales, ya que no muestran signos visibles de
nerviosismo.
Los nios con Mutismo Selectivo tienden a tener dificultades de

iniciativa, y pueden tardar en responder, incluso dentro de una
comunicacin no verbal.
Esto puede ser bastante frustrante para el nio y puede sufrir fracasos
escolares y malas interpretaciones de sus capacidades cognitivas.
Las relaciones sociales pueden ser muy difciles para los nios con
Mutismo Selectivo, aunque algunos lleguen a ser aceptados por sus
compaeros. En muchos casos, los compaeros de clase tienden a
adoptar un papel protector hacia el nio mudo o a intentar hablar
con l.
No obstante, incluso para aquellos afortunados que reciben el apoyo
de sus compaeros, no existen dudas de que el Mutismo Selectivo
impacta en el desarrollo social y limita las interacciones sociales. En los
peores casos, algunos nios son vctimas de burlas y abusos y se
encuentran completamente incapacitados para defenderse por s
solos. Esto parece ser un problema adicional que se acenta entre nios
mayores y que suele manifestarse, quiz con ms frecuencia, entre nios
que entre nias.
3.- Epidemiologa
3.1 Incidencia
Habitualmente, el Mutismo Selectivo se inicia antes de los 5 aos de

edad, pero el trastorno puede no presentarse en la consulta clnica
hasta haberse realizado el ingreso en la escuela. Aunque la alteracin
suele durar slo unos pocos meses, a veces persiste ms tiempo e
incluso se prolonga durante varios aos.
Hasta hace poco, el trastorno era considerado de ocurrencia

extremadamente rara, afectando a un nio de cada mil, pero en un
estudio de 2002 en la Revista de la Academia Americana de Psiquiatra
Infantil y Adolescente, se atribuye la incidencia del Mutismo Selectivo,
cercana a 7 nios de cada mil.
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El Mutismo Selectivo se presenta en menos del 1% de los nios en

educacin primaria. Se desconoce la incidencia del trastorno en los
aos preescolares.
Es ms frecuente en nias que en nios.
3. 2 - Prevalencia
Ha aumentado la prevalencia entre los preescolares debido al

incremento en el nmero de nios en el programa de preescolar. Los
nios que tienen alteraciones del desarrollo del lenguaje o problemas en
la articulacin y los nios cuya primera lengua no coincide con la
impartida como tal en el centro escolar, tienen una mayor probabilidad
de desarrollar Mutismo Selectivo.
3. 3 -Factores de riesgo
La mayora de los expertos cree que hay factores ambientales,

biolgicos, interpersonales y factores relacionados con la ansiedad que
causan el mutismo selectivo. Gran nmero de los nios con esta
afeccin presentan cierta forma de fobia (miedo irracional extremo)
social extrema.
Algunos nios afectados tienen una historia familiar de Mutismo

Selectivo, timidez extrema o problemas de ansiedad que pueden
aumentar el riesgo de sufrir problemas similares. Este trastorno es ms
comn en los nios menores de 5 aos.
Adems de los factores genticos y biolgicos, se estima que otras

circunstancias tambin pueden contribuir al desarrollo del Mutismo
Selectivo. Un nmero importante de nios con Mutismo Selectivo
padecen trastornos del lenguaje, y un nmero bastante extenso
proceden de entornos bilinges; se piensa que estos factores tambin
pueden hacer que el nio sea ms vulnerable al Mutismo Selectivo. No
obstante, si aceptamos que la ansiedad es la causa de origen del
mutismo, en teora, las dificultades de lenguaje pueden hacer que el
nio sea ms consciente de sus limitaciones para hablar y por tanto,
esto aumentara su miedo a ser juzgado por los dems.
Estos factores de riesgo son probablemente adicionales; en otros

trminos, si un nio tiene un riesgo gentico de ansiedad, y adems un
entorno bilinge o trastornos del lenguaje, la probabilidad de que el
nio desarrolle Mutismo Selectivo se incrementa con cada factor
aadido.
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Un entorno estresante tambin puede ser un factor de riesgo, pero no

existe prueba alguna de que la causa del Mutismo Selectivo est
relacionada con abusos, negligencia o algn trauma.
Es importante subrayar este punto porque en el pasado se hizo esta
afirmacin y, desafortunadamente, todava hoy muchas personas lo
creen as. Este falso concepto es muy daino para las familias que
buscan ayuda. Desgraciadamente, aunque nunca se haya publicado
nada que demuestre que los abusos causan Mutismo Selectivo, muchos
padres y otros miembros de la familia se han visto errneamente
acusados de abusos o se han sentido bajo esa sospecha.
En realidad, los estudios han demostrado que los nios con Mutismo
Selectivo no han sufrido ms abusos o traumas que la media general de
nios.
4.- Etiologa del Mutismo Selectivo
La mayora de los nios con Mutismo Selectivo tienen una predisposicin

gentica a la ansiedad. En otros trminos, han heredado la tendencia a
la ansiedad de varios miembros de la familia y pueden ser vulnerables a
desarrollar trastornos de ansiedad.
Los estudios han demostrado que algunos nios nacen con

temperamentos inhibidos. Esto significa que incluso de recin nacidos
son ms propensos a ser miedosos y recelosos ante nuevas situaciones.
Hay motivos para pensar que muchos, o la mayora de los nios con
Mutismo Selectivo, han nacido con este tipo de temperamento inhibido.
Las investigaciones tambin han demostrado que estos nios de

temperamento inhibido tienen un menor umbral de excitabilidad en la
amgdala.
La funcin de la amgdala, en situaciones basales, es recibir y procesar
las seales peligro y poner en marcha una serie de reacciones que
ayudan a los individuos a protegerse.
En individuos ansiosos, se presenta una amgdala hiperreactiva que
pone en marcha estas respuestas aunque el individuo no est realmente
en peligro.
En el caso de los nios con Mutismo Selectivo, las repuestas a la
ansiedad se desencadenan al desenvolverse socialmente en la escuela,
lugares de juego o reuniones sociales, etc.
Aunque no exista ninguna razn lgica para el miedo, las sensaciones

que el nio experimenta son tan reales como las experimentadas por
una persona con una fobia. Por ejemplo, en el caso de la aracnofobia,
el paciente sentir un terror paralizante real si se ve expuesto a una
araa, o peor an, si se ve forzado a mirarla o a tocarla. La persona
comprender lgicamente que la araa es inofensiva, pero ninguna
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explicacin ser capaz de reducir su miedo y las reacciones fsicas que

sta experimenta, tales como taquicardia, sudoracin, taquipnea,
incremento de presin arterial, midriasis y un fuerte deseo de evitar la
interaccin.
Un nio con Mutismo Selectivo enmudece, debido a que no supera esta
sensacin de miedo que experimenta cuando se espera de l que
hable. Al no contestar, normalmente la presin desaparece y el nio se
siente aliviado de sus miedos.
Las investigaciones muestran que muchos nios con mutismo selectivo

eran ansiosos en situaciones sociales desde edades muy tempranas. Al
contrario de lo que piensa la mayora de la gente, pocos nios con
mutismo selectivo han experimentado un trauma.
Algunos nios han tenido moderadas formas de ansiedad de

separacin, aunque es poco habitual que rechacen acudir al colegio.
En estos momentos, la mayora de los investigadores creen que el

mutismo selectivo es una forma de fobia social, esto es un trastorno de
ansiedad que se caracteriza por una inhibicin a nivel social por miedo
de ser ridiculizado o preocupacin porque otros les juzguen
negativamente. Algunos nios refieren que sus gargantas se bloquean
cuando miran a otros, como si sus cuerdas vocales no les permitieran
hablar. Es probable que tengan una disposicin a inhibirse como parte
de su personalidad.
A principios de los aos noventa, dos estudios, uno del doctor Dummit y
otro del doctor Black, mostraron que los nios que sufren este trastorno
no eran simplemente tmidos; eran activamente ansiosos.
Los estudios realizados por Dr. Jerome Kagan y sus colaboradores han
encontrado que alrededor de un 5% de los nios, reaccionan a
situaciones nuevas con un elevado grado de incomodidad y con
tendencia a retraerse. Se ha observado que esta situacin se produce
desde la infancia y puede persistir durante los aos escolares. Los
trastornos de ansiedad a menudo motivan que los nios se inhiban
porque ellos no han aprendido a calmarse o a enfrentarse a sus miedos.
Se piensa que los nios con Mutismo Selectivo son un subtipo de nios
inhibidos que no han aprendido a calmar sus reacciones en las
situaciones sociales.
Los familiares que se dan cuenta de la ansiedad del nio le apoyan en

las limitaciones del lenguaje hablando por ellos. Inicialmente, esto no es
un problema, pero, si esta condicin persiste, el apoyo probablemente
se convierta en sobreproteccin.
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Generalmente, en el momento en que son diagnosticados, los nios han

aprendido a comunicarse de forma no verbal y lo han hecho as
durante varios aos, por lo que estos esquemas, normalmente estn
bien desarrollados.
5.- Diagnstico
5.1- Consideraciones previas.
No es recomendable esperar a ver si un nio supera el Mutismo Selectivo

o a que lo haga por s slo. Los estudios indican que cuanto ms pronto
se trate a un nio con Mutismo Selectivo, ms rpida ser la respuesta al
tratamiento, y mejor ser el pronstico general. Si un nio permanece
mudo durante muchos aos, su comportamiento puede convertirse en
una respuesta condicionada donde el nio empieza a creer que nunca
ser capaz de hablar en ciertos mbitos o con ciertas personas.
La edad media del diagnstico es entre los tres y ocho aos; no

obstante, retrospectivamente, muchas familias dicen que sus hijos
mostraban signos de excesiva timidez y/o inhibicin desde la infancia.
A menudo, los padres sospechan durante los aos preescolares que
existe un problema pero, bien por falta de conocimientos, por la
creencia de que el nio es simplemente tmido, o por otras razones, se
muestran reacios a la realizacin de una consulta diagnstica.
Esto puede deberse a que:
- Los padres no perciben la severidad de los sntomas que se manifiestan

en la escuela o en otros mbitos en los que ellos no estn presentes.
- Se ha informado a los padres que se trata de una simple timidez y

tienen dificultades para aceptar otras explicaciones.
- Alguno de los padres ha sufrido de Mutismo Selectivo o excesiva

timidez durante la infancia y piensan que se resolver con el tiempo.
- Alguno de los padres sufre ansiedad social y tiene dificultades para

buscar ayuda para el nio.
- Los padres temen ser acusados de abusos o de causar ellos el

problema.
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- Algunos padres rechazan el hecho de que se pueda etiquetar al

nio con un diagnstico.
Todas estas situaciones tienden a demorar el diagnstico y el

tratamiento de nios con Mutismo Selectivo.
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5. 2 Instrumentos y criterios diagnsticos.
Los criterios diagnsticos del DSM-IV y la CIE-1 son idnticos, salvo que
esta ltima recoge el trastorno bajo el nombre de Mutismo Electivo.
El DSM-IV indica que para el diagnstico del Mutismo Selectivo deben
concurrir una serie de criterios que recogemos junto con algunas
consideraciones y concreciones a tener en cuenta en los centros
educativos, estrategias e instrumentos para utilizar y una aproximacin
al reparto de intervenciones:
(1) Incapacidad persistente a hablar en situaciones especficas (en la

escuela y en general en situaciones en las que estn presentes personas
desconocidas) a pesar de hacerlo en otras situaciones (con los padres y
con personas muy familiares).
Consideraciones en el contexto escolar Instrumento Intervencin
Familia.
Registros de
Recoger expresamente en qu tipo de valoracin del Otros
situaciones y contextos habla el habla en los Profesores
alumno. mbitos escolar,
social y familiar.
Orientador
Entrevista Tutor
Anotar con que personas habla o ha familiar y
hablado alguna vez (adultos o nios). entrevista
escolar
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(2) La alteracin interfiere en el rendimiento escolar o la comunicacin

social
Observacin en
ambientes
Si bien la interferencia en la naturales
comunicacin social es notoria desde el
principio (la relacin social de los nios
con mutismo selectivo se ve seriamente
afectada: tienen pocos amigos, se aslan, Escalas de
juegan solos en el recreo, no acuden a evaluacin
cumpleaos y fiestas de compaeros), curricular
la interferencia en el rendimiento escolar Tutor
no se hace evidente hasta etapas (Teresa Huguet o
posteriores (en la mayora de los casos son similares)
nios con buenas capacidades
intelectuales y tienen facilidad para Otros
aprender los contenidos instrumentales Profesores
bsicos, pero la falta de comunicacin y Registros de
uso del lenguaje oral interfiere en el huella
aprendizaje de otros contenidos ms (cuadernos de
complejos). trabajo del Orientador
alumno).
Por lo tanto este criterio diagnstico

requiere un anlisis minucioso de la Observacin en
competencia curricular y social del situaciones
alumno. diseadas
(3) La duracin de la alteracin es de por lo menos 1 mes
Consideraciones en el contexto escolar Instrumento Intervencin

Como se ha comentado en el apartado
anterior, es normal que haya alumnos
que, en situaciones nuevas como la Registros de
Profesores
incorporacin a la escuela se muestren observacin
reacios a hablar. Ante esto, y con la longitudinal.
finalidad de evitar la confusin entre el
mutismo selectivo y el proceso paulatino
y normal de adaptacin a la escuela,
hay que esperar, por lo menos, el primer Entrevista al
Orientador
mes de escolaridad, antes de profesorado.
aventurarse a diagnosticar cualquier
posible trastorno.
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(4) La incapacidad para hablar no se debe a una falta de

conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la
situacin social.
Registros de
lenguaje Familia.
espontneo en
Es preciso controlar que la exigencia mbito familiar
lingstica y comunicativa en una (video, casete)
situacin determinada no sea excesiva y en otros
para la competencia real del alumno. entornos:
Profesores
parque,
recreos
A este respecto habr que tener en

Orientador
consideracin, al alumnado de lengua
materna diferente a la utilizada en la Instrumentos de
escuela para distinguir el mutismo de la evaluacin de
falta de competencia. la competencia Logopeda.
comunicativa y
lingstica: ECO,
ITPA, PIR-5
(5) El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la

comunicacin y no aparece exclusivamente en el transcurso de un
TGD, esquizofrenia o un trastorno psiquitrico
Cuando en los centros escolares o en el
hogar se detecten comportamientos
que no se explican por el mutismo
conviene realizar un diagnstico
Pruebas
diferencial; para ello se requiere la Orientador
mdicas:
intervencin de los profesionales de
audicin,
salud mental.
neurologa
Aunque no se cita en el criterio, es Servicios

Informes
conveniente tener en cuenta la de salud
psicolgicos y
existencia de problemas emocionales mental.
psiquitricos
graves derivados de hechos traumticos
como: rupturas familiares, duelos,
abusos, malos tratos, estrs post-
traumtico
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El diagnstico del mutismo selectivo requiere la presencia de todos los

criterios citados en el cuadro anterior. Para descartar la presencia de
otros trastornos comrbidos o de base, se derivar el caso a los Servicios
de Salud Mental.
5. 3 Evaluacin Psicopedaggica
Una vez realizado el diagnstico ser preciso llevar a cabo una

evaluacin psicopedaggica que, considerando los mbitos personal,
escolar y familiar, tendr como finalidad bsica determinar las
necesidades educativas del nio y concretar el tipo y grado de ayudas
que precisa. Algunos de los aspectos a evaluar son los siguientes:
mbito personal:
- Las condiciones comunicativas y lingsticas del alumno/a: es preciso

definir y concretar con quin habla, con quin no, en qu tono, cunto,
en qu situaciones, etc.
- Los comportamientos caractersticos que muestra: descripcin, gnesis,

antecedentes y consecuentes, expectativas y cogniciones, intentos de
control y resultados, etc.
- El tipo y grado de ayudas que facilitan la interaccin verbal:

instigacin, intervencin individual, en parejas, en situacin de juego,
con modelado, etc.
- La competencia social del alumno/a: habilidades sociales, dificultades

observables, conductas de evitacin, sustitucin o huida, integracin
social y participacin social con adultos y con iguales.
- En el caso de que se hayan observado irregularidades en los

aprendizajes y con el fin de concretar las ayudas necesarias ser preciso
realizar una caracterizacin curricular del alumno/a: niveles alcanzados,
lagunas y puntos fuertes, estilo de aprendizaje, carcter de las
respuestas del alumno a las exigencias curriculares-comunicativas, etc.
mbito escolar y social:
- Recoger datos relevantes sobre el contexto de enseanza-aprendizaje
- Disposicin fsica y organizativa del aula.

- Proyecto curricular y programacin de aula.
- Estilo educativo del Centro.
- Clima social del aula.
- Estrategias didcticas habituales.
- Formato de las actividades.
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- Expectativas, cogniciones y grado de exigencia escolar, en

relacin al nio y su problema.
- Nivel de conocimiento por parte del nio, del la lengua utilizada
en la escuela.
Registro de datos relevantes sobre el contexto educativo y de

crianza
- Estructura familiar.
- Estilo educativo y relacional de la familia.
- Estilo de autoridad familiar.
- Frecuencia, amplitud y estilo de los intercambios comunicativos y
relaciones sociales de la familia.
- Expectativas, cogniciones y grado de exigencia familiar, en
relacin con el nio y su problema.
La evaluacin psicopedaggica ser ms o menos exhaustiva en

funcin de las condiciones del alumno/a y del contexto y de la
cantidad de factores que estn incidiendo en la manifestacin del
problema
5.4- Caractersticas clnicas
Algunos nios que presentan el trastorno, se divierten interactuando y

jugando con otros nios, pero mantenindose en silencio; otros tienen
un amigo cercano que habla por ellos, interpretando sus gestos; en
algunos casos no se encuentran cmodos en las situaciones sociales
pero, sencillamente, no participan. Cualquiera de las formas de
presentacin puede persistir. Hay nios escolarizados que nunca han
hablado en el colegio. Algunos alumnos de cursos avanzados de
primaria, tienen un lenguaje limitado a unas pocas palabras en el
mbito del colegio, con el consecuente deterioro de sus relaciones
sociales.
En lugar de comunicarse mediante verbalizaciones usuales, los nios

afectados por este trastorno pueden comunicarse mediante gestos,
movimientos o sacudidas de la cabeza, estirando o empujando, o, en
algunos casos, mediante vocalizaciones monosilbicas, cortas o
montonas, o con voz alterada.
En ocasiones, ante la dificultad para separarse de sus padres, muestran

mal humor, comportamiento muy dependiente, inflexibilidad, problemas
de sueo, frecuentes berrinches y lloros, y extrema timidez desde la
infancia.
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Cuando alcanzan la edad en que empiezan a interactuar socialmente

fuera del entorno familiar, su miedo persistente a hablar o a
comunicarse, empieza a manifestarse a travs de sntomas, como el
quedarse paralizado, falta de reacciones, mantener una postura rgida,
falta de expresin en el semblante, falta de sonrisa y, por supuesto,
mutismo.
Adems, es caracterstica la presencia de algunos rasgos asociados:

- Mayor sensibilidad al ruido.
- Incomodidad ante las muchedumbres.
- Mayor sensibilidad tctil. Posible trastorno de la integracin
sensorial.
- Dificultades para dormir solos.
- Son nios introspectivos y sensibles: parecen entender mejor que
otros de su edad el mundo que les rodea y muestran mayor
sensibilidad ante los sentimientos y pensamientos de los dems.
- Manifestaciones de problemas de conducta en el hogar:
muestras de mal humor, inflexibilidad, dilatacin de tareas
escolares, berrinches, necesidad de ejercer control, dar rdenes,
hablar en exceso, etc.
- Suelen ser nios inteligentes y perceptivos.
- Presencia de tendencias creativas y artsticas.
- Episodios de eneuresis y/oencopresis diurnas o nocturnas.
- Tendencia exagerada a evitar baos pblicos (pauresis)
- Presencia de preocupaciones y miedos injustificados, sobre todo
en nios mayores de seis aos.
Aunque no se encuentren todos estos sntomas en todos los nios, los

mismos son frecuentemente descritos por padres y profesores de nios
con Mutismo Selectivo. Est claro que el mutismo es slo una de las
muchas caractersticas que se atribuye a los nios con Mutismo
Selectivo.
5. 5 Deteccin en la escuela
Dos son los factores fundamentales en los que centrar el proceso de

deteccin:
- Las caractersticas (cualitativas y cuantitativas) de las interacciones
verbales del alumno/a.
- La presencia o no de comportamientos asociados a inhibicin y/o
ansiedad.
Los procedimientos para la deteccin de la presencia de alguno de

estos dos factores estn basados en la observacin y registro
sistemticos de los comportamientos verbales, comunicativos y de
21
inhibicin o ansiedad que el alumno/a manifiesta en los ambientes

habituales y con distintos interlocutores.
Con el fin de facilitar esta observacin en el entorno escolar incluimos a

continuacin el siguiente cuestionario:
N Indicador SI NO
En el entorno escolar no habla nunca pudiendo
1
hacerlo.
2 En el entorno escolar slo habla en algunas situaciones.
3 No habla nunca con los adultos de la escuela.
4 Habla solamente con algunos adultos de la escuela.
5 No habla nunca con los nios de la escuela.
Habla solamente con algunos compaeros de la
6
escuela.
Manifiesta ansiedad en situaciones de interaccin
7 verbal y contacto corporal (se mete los dedos en la
boca, se remueve en su asiento, se muestra tenso).
Rigidez en su postura corporal habitual (espalda y
8 cuellos muy rectos, brazos cados paralelos al cuerpo,
boca abierta o apretada).
Inexpresividad facial y corporal (no realiza gestos
9 faciales, no sonre, no gesticula con las manos ni con el
cuerpo).
Conductas de evitacin de la interaccin social (mira
10 para otro lado, baja la cabeza, evita el contacto
fsico).
Conductas de evitacin de situaciones sociales (no va
al bao con los dems en grupo, no va a los rincones
11
de trabajo del aula, en los recreos juega solo o con un
nio)
Se demora en la realizacin de tareas o actividades
12
escolares ms de lo debido.
Habitualmente no toma la iniciativa para asumir
13 pequeas responsabilidades (recoger o repartir el
material).
Habitualmente no participa espontneamente en la
14 dinmica del aula (no sale nunca voluntariamente a
realizar una actividad, no levanta la mano)
Habitualmente no se expone ante el grupo (se niega a
15
salir a la pizarra, no participa en dramatizaciones).
Los seis primeros indicadores expresan la sintomatologa bsica del

Mutismo Selectivo, los otros nueve recogen algunos factores de
personalidad o comportamientos caractersticos que suelen estar
22
presentes en este tipo de alumnos; aunque conviene tenerlos en cuenta

a la hora de describir y concretar el funcionamiento comunicativo y
verbal del alumno/a, no forman parte de los elementos determinantes
del trastorno y, por tanto, pueden estar presentes o no en cada uno de
los casos.
La respuesta afirmativa a varios indicadores del primer bloque nos debe
alertar para continuar la observacin y profundizar en el anlisis.
6 - Diagnstico diferencial
Si se compara con un nio tpicamente tmido o vergonzoso, los nios

con Mutismo Selectivo estn en el extremo de la gama de la timidez y
de la vergenza.
La diferencia entre la timidez y el Mutismo Selectivo puede ser una
cuestin de grado, pero la distincin ms importante es que el Mutismo
Selectivo interfiere en la capacidad del nio para comportarse con
normalidad. Si no se trata debidamente, a menudo puede tener un serio
impacto en la educacin del nio, su autoestima, y su desarrollo social.
El elemento ms importante del mutismo selectivo es que el nio tiene la

capacidad para comprender y hablar, pero no logra hacerlo en
determinados escenarios o ambientes. Este sndrome se diferencia de la
mudez porque en esta ltima los nios nunca hablan.
Se deben tener en cuenta cuestiones culturales, como el caso de un

reciente bilingismo, ya que los nios que no se sienten cmodos con
una nueva lengua, se pueden negar a utilizarla por fuera del entorno
familiar. Esto no es necesariamente Mutismo Selectivo.
Nios extranjeros, que no se han familiarizado o se sienten incmodos

con la lengua oficial de su nuevo pas de adopcin, pueden rehusar
hablar a extraos en su nuevo ambiente. Este comportamiento no debe
diagnosticarse como Mutismo Selectivo.
No debe diagnosticarse mutismo selectivo si la incapacidad del sujeto

para hablar se debe slo a una falta de conocimiento (o de fluidez) de
la lengua hablada requerida en la situacin social (Criterio D). Tampoco
se diagnostica si el trastorno se explica mejor por otro trastorno de la
comunicacin o si aparece exclusivamente en el transcurso de un
trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psictico
El mutismo selectivo debe distinguirse de los trastornos del habla que se

explican mejor por un trastorno de la comunicacin, como un trastorno
23
fonolgico, trastorno del lenguaje expresivo, trastorno mixto del lenguaje

receptivo expresivo o tartamudeo.
La ansiedad social y la evitacin social propias de la fobia social

pueden asociarse a mutismo selectivo. En estos casos deben
establecerse ambos diagnsticos.
Para discriminar el mutismo de otros trastornos o problemas de

comunicacin y lenguaje es preciso disponer de criterios e indicadores
claros, de procedimientos de valoracin eficaces y de instrumentos de
medida fiables. Actualmente se considera que el Mutismo Selectivo no
se debe a desrdenes de espectro autista, como pueden ser el autismo
o el sndrome de Asperger. A diferencia de los nios con Mutismo
Selectivo, los que presentan el sndrome de Asperger tienen problemas
para comprender conceptos abstractos, as como la irona y el humor.
Mientras que los nios con Mutismo Selectivo comprenden el lenguaje,
los que padecen Asperger, presentan dificultades de comprensin, no
slo lingsticas, sino tambin de los roles sociales, los gestos y ademanes
de las otras personas.
7.- Pronstico
El pronstico para este trastorno es variable. Es muy posible que sea

necesario continuar la terapia e intervencin para la timidez y la
ansiedad social, a medida que se avanza en los aos de la
adolescencia y posiblemente en la etapa adulta.
Aunque es poco frecuente, el Mutismo Selectivo requiere cuidadosa

atencin por su impacto en la vida del nio. La terapia de conducta, el
uso de medicacin, as como la terapia de juego, son los tratamientos
utilizados en la actualidad. Con la publicacin de estudio de casos y
controles con adecuados diseos cientficos, los profesionales de la
salud mental tienen en la actualidad unas pautas de tratamiento para
el Mutismo Selectivo. Aunque todava se requieren ms estudios
cientficos para poder afirmar que se tiene una curacin definitiva, las
expectativas son mucho mejores que hace cinco aos.
24
8.-Tratamiento e intervencin
8.1 Consideraciones generales.
Dado el origen multicausal del mutismo la intervencin que se propone

debe contemplar la actuacin en los mbitos familiar, social y escolar.
La intervencin deber tener en cuenta las siguientes premisas:
- Tanto las actitudes de sobreproteccin como las que tienden a

minimizar o ignorar el problema y que tienen como objetivo no provocar
sufrimiento en los nios, no hacen ms que reforzar e incrementar el
mutismo.
- Las situaciones comunicativas naturales no son suficientes para superar

el mutismo. Es necesario planificarlas y disear otras situaciones,
garantizando siempre el xito de los intercambios comunicativos del
nio.
- En cada momento de la intervencin se partir de lo que el nio es

capaz de hacer con ayuda.
- La exigencia se ajustar a una progresin y se mantendr a lo largo de

todo el proceso, evitando la tendencia natural a la acomodacin, en
el nivel alcanzado, tanto de los nios como del ambiente.
- La necesidad de rigor y sistematicidad, y la diversidad de mbitos

afectados exige la coordinacin de todos los implicados.
El objetivo final de la intervencin es que el nio con Mutismo Selectivo

sea capaz de interactuar verbalmente de forma espontnea con los
adultos y nios de la escuela y de su entorno social y familiar, llevando a
cabo peticiones verbales espontneas y respondiendo de forma
audible a las preguntas que los dems interlocutores le plantean.
La intervencin se realiza de forma paralela en los dos mbitos: familia y

escuela y gira en torno a dos grandes ejes: uno general que pretende
mejorar las condiciones personales y sociales del alumno y otro ms
especfico que incide directamente en la interaccin verbal.
Considerando que el objetivo es guiar la intervencin temprana y
preventiva se aportan una serie de pautas de carcter general que
pueden ayudar al profesorado y a la familia a adoptar medidas que
permitan superar la dificultad en sus inicios.
Estas pautas van dirigidas fundamentalmente a la consecucin de dos

objetivos bsicos:
25
- Fortalecer la estructura de personalidad del nio con mutismo

mejorando sus condiciones personales, familiares y sociales.
- Adoptar medidas especficas relacionadas con las dificultades de

comunicacin y habla del nio, en las situaciones y contextos sociales
concretos, con el objetivo de minimizar esta dificultad y mejorar la
situacin del mismo.
Sin embargo, puede haber nios para los cuales estas pautas generales
no sean suficientes, en estos casos, el proceso de intervencin deber
plantearse de manera ms exhaustiva y especfica, teniendo muy en
cuenta las condiciones y caractersticas del nio y de los entornos en los
que se desenvuelve.
El tratamiento efectivo del mutismo selectivo consiste en actuar en los

tres problemas principales:
- El elevado nivel de ansiedad que presenta el nio en las situaciones

sociales.
- La limitada experiencia que ha tenido el nio en hablar con otras
personas que no sean sus familiares.
- El elevado apoyo que ha tenido en la comunicacin no verbal.
La psicoterapia de apoyo o exploratoria no ha sido muy til. Aunque

estas aproximaciones pueden ser importantes para crear un ambiente
de confianza y de apoyo para llevar una vida ms relajada, no se han
mostrado tiles para manejar la limitacin de la comunicacin en las
situaciones sociales. Por ello, los profesionales han buscado mtodos
para ayudar a reducir la ansiedad y crear habilidades.
La terapia de comportamiento con intervencin familiar y la utilizacin

de medicacin, sola o en combinacin, son las opciones teraputicas
que se estn utilizando. Desde esta perspectiva, el protocolo de
intervencin es el siguiente:
- Recogida de datos e informacin relevante.

- Transmisin de informacin a padres y centro educativo.
- Instruccin y modelado de comportamientos deseables.
- Tratamiento de la inhibicin del habla mediante:
o Desvanecimiento estimular.
o Refuerzo positivo.
o Economa de fichas.
o Exposicin simblica gradual.
- Seguimiento a corto y largo plazo.
26
8.2 Terapia de comportamiento: psicoeducacin
Se requiere una valoracin detallada acerca de la historia psicosocial y

del desarrollo del nio, recogida a travs de las entrevistas con los
padres o cuidadores y con las personas que estn en contacto con l,
como los profesores, los familiares y otras personas cercanas. Todo ello
nos permite tener una idea de cmo se ha desarrollado el nio y de
cmo le podemos ayudar a afrontar sus problemas intentando
modificar su reaccin hacia ellos. Se proporcionar una descripcin de
los objetivos del tratamiento y las pautas teraputicas con la finalidad
de conseguir la colaboracin de todos. Los cuidadores tendrn un
papel activo, reforzando el cambio y apoyando su continuidad. A los
nios se les informar de que ellos sern requeridos para que, de
manera gradual, vayan hablando con familiares en presencia de otras
personas y posteriormente hablen a estas personas. El uso de
recompensas y penalizaciones ser utilizado para motivar el cambio.
Tcnicas
El tratamiento multidisciplinar utiliza diferentes tcnicas basadas en la
investigacin:
a)- Reduccin de la ansiedad.
Este tratamiento incluye varios mtodos para. La medicacin, discutida

ms adelante, puede reducir la ansiedad a travs de cambios en las
sustancias qumicas dentro del cerebro.
Tambin se puede reducir la ansiedad mediante un entrenamiento en

la relajacin muscular profunda. Este entrenamiento ser llevado a
cabo en presencia de los padres u otros familiares para incrementar la
confianza del nio. El nio slo tendr que escuchar durante estas
sesiones. La relajacin muscular ser enseada y practicada, guiando al
nio a hacerla mediante la respiracin profunda. En casa realizar la
relajacin mediante las instrucciones en grabadas. El nio lo practicar
dos veces al da por varias semanas, con la finalidad de que l mismo
pueda relajarse con facilidad.
b) Exposicin gradual a las situaciones temidas.
La exposicin gradual consiste en ir teniendo contacto, de manera

progresiva, con las situaciones que producen ansiedad. Para el caso del
mutismo, esto significa ir introduciendo a personas de manera gradual
en situaciones en las que el nio habla cmodamente.
27
La desensibilizacin es el proceso por el cual se adquiere comodidad en

presencia de situaciones crecientes de ansiedad. Una vez que el nio
ha aprendido a relajarse, se le pondr en una situacin en la cual el
nio habla con tranquilidad, y de una forma gradual se le irn
introduciendo personas dentro de esta situacin mientras el nio
contina hablando. Por ejemplo, se graba la conversacin cuando los
padres estn jugando, dibujando y hablando con su hijo en presencia
del terapeuta.
Los padres son previamente instruidos, para hacer preguntas y discutir

actividades con el nio, sin la presencia del terapeuta, por lo que el nio
habla cmodamente en este entorno. Despus, los padres, el nio y el
terapeuta escuchan la conversacin llevada a cabo. Luego, se vuelve
a dejar que los padres y el nio continen hablando con la puerta
abierta y el terapeuta se coloca en la puerta. Posteriormente, el
terapeuta, de manera gradual, se va ir introduciendo en la habitacin y
de forma progresiva va a establecer contacto visual con el nio,
mientras el nio contina hablando con los padres. Gradualmente, el
terapeuta participar en la conversacin. Una vez que el nio habla
con el terapeuta, los padres se irn alejando de manera progresiva
hasta que abandonan la habitacin mientras el nio habla con el
terapeuta. Cada uno de estos pasos es facilitado por el uso de
recompensas cada vez que el nio habla en una nueva situacin. El
paso a una nueva situacin es llevada a cabo siempre que el nio ha
realizado cmodamente la situacin previa.
Los pasos descritos previamente para romper el crculo del silencio son
difciles de alcanzar, se requerirn varias sesiones para llevar a cabo los
diferentes procedimientos.
Una vez que el nio habla con el terapeuta, se realizar un plan para
generalizarlo a otras personas y a otros ambientes. Otras personas se irn
aadiendo a las siguientes reuniones, incluyendo al profesor y otras
personas que trabajan en el colegio. Al principio, se requerir que el
nio hable con el profesor a solas, cuando otros nios no estn
presentes. Pero posteriormente, otros nios se aadirn a la situacin,
aumentando el nmero de nios presentes de manera gradual. El
objetivo final es que el nio pueda contestar preguntas al profesor y
entablar conversaciones con sus compaeros de clase. Se promover la
generalizacin de esta situacin fuera del colegio, asignando a los
padres la tarea de hacer hablar al nio con otros nios y con adultos
tanto dentro como fuera de casa. Se planear con los padres
situaciones en las cuales el nio tendr que hablar con ellos mientras
gradualmente se van incorporando otras personas.
La exposicin gradual ha fracasado en algunos casos en los que el nio

no ha podido afrontar la mayora de las situaciones incluso en
28
condiciones confortables. En estos casos, se requerirn sesiones ms

extensas cuyo objetivo ser que el nio deba cooperar a hablar
brevemente antes de que pueda abandonar la clnica. Algunas de
estas sesiones han requerido horas, pero se han logrado resultados
positivos en la mayora de los casos.
c) Modificacin del comportamiento en la exposicin gradual.
Todos los pasos realizados en la exposicin gradual deberan llevarse a

cabo junto con un programa de reforzamiento. Las alabanzas sociales y
otras formas de reforzamiento se plantean como recompensa para
motivar al nio a afrontar el elevado nivel de ansiedad experimentada.
Los padres deberan participar en la administracin de recompensas,
para que el nio perciba que la familia esta deseando que l realice
comportamientos sociales. Las recompensas sociales ayudan al nio a
aprender que puede disfrutar de las sonrisas y los comentarios
agradables de los dems.
d) Auto-modelado de las reacciones adecuadas.
El automodelado es el procedimiento mediante el cual una persona se

observa a ella misma actuando de la mejor manera posible. Se realizan
grabaciones especiales en video en las cuales el nio contesta a
preguntas hechas por sus padres o el terapeuta. En otra seccin del
video, el que hace las preguntas es el profesor u otra persona a quien el
nio no ha hablado. Se realiza un modificacin del video, mediante la
cual se muestra a la persona con la que el nio no haba hablado
previamente, haciendo una pregunta seguido por la respuesta del nio,
dando la impresin de que el nio esta teniendo una conversacin con
esa persona.
Adems, se ha observado que puede ser til manejar las cintas, tanto
de audio como de video, en las que habla el nio. Esto sirve para que
otros nios vean que puede hablar, disminuyendo la ansiedad asociada
al nio al ser observado por los otros nios, y disipando los miedos que el
nio percibir negativamente si le oyen o le ven hablar. El objetivo es
que este mtodo sea extendido desde el ambiente teraputico al
ambiente escolar.
e) Reestructuracin cognitiva para que el nio externalice su problema.
Una vez que ellos empiezan a hacer progresos, muchos nios se

muestran entusiasmados y con inters por seguir mejorando. Hay que
ayudar a continuar con la motivacin una vez que el nio ha
empezado a hablar al terapeuta. Esto es importante para que el nio
considere que el trastorno es independiente de l. Nosotros les
proponemos que perciban el trastorno como algo malo y peligroso.
29
Dndole atribuciones negativas, y contndoles que el mutismo motiva

que tengan un mal da. Segn va progresando la terapia, se va
preguntado al nio acerca de cmo han sido completadas las tareas y
si el trastorno est ganando. Este mtodo aade un elemento
importante de motivacin al tratamiento y probablemente ayuda a los
nios a ganar control sobre el trastorno y esto modifica su manera de
reaccionar. En concreto, los nios oposicionistas se manifiestan en
contra del trastorno en vez de contra las personas que hablan.
Dependiendo de la extensin y la duracin del problema, se requerir la

utilizacin de un mayor o menor nmero de tcnicas.
Como se ha mencionado anteriormente, es relativamente frecuente

que los padres y madres de nios con mutismo selectivo no sean
conscientes del problema, considerando que es una cuestin de timidez
que se resolver con la edad. Otros, por el contrario, manifiestan gran
ansiedad y exigencia excesiva respecto al habla del nio. El problema
debe ser abordado en su justa dimensin, no debe dejarse que
evolucione sin tomar medidas, ni mostrar excesiva ansiedad y
preocupacin ya que con ello nicamente se conseguir incrementar
la ansiedad y el bloqueo del nio.
8.2.1 Pautas para mejorar las condiciones familiares, personales y

sociales:
- Ofrecer al nio un ambiente de seguridad, comunicacin, serenidad,

comprensin y afecto.
- Eliminar actitudes de sobreproteccin
- Manifestar confianza en las posibilidades del nio y en la superacin

del problema.
- Evitar los estilos de autoridad rgidos y la exigencia excesiva de

perfeccin en el nio.
- Desarrollar hbitos correctos de autonoma y rutinas en la dinmica

familiar adecuados a su edad en relacin a la alimentacin, higiene,
vestido, orden
- Asignar responsabilidades adecuadas a su edad que repercutan

positivamente en la familia.
- Establecer normas bsicas de funcionamiento en el hogar.
- Incidir en lo positivo, destacando sus puntos fuertes, reforzando las

tareas que el nio realiza adecuadamente y utilizando con frecuencia
el refuerzo social.
30
- Buscar actividades fsicas de carcter ldico que permitan descargar

las tensiones que experimentan los nios durante la jornada escolar.
- Facilitar al mximo la interaccin con sus compaeros, vecinos y

amigos de su edad (actividades extraescolares, salidas, parques, fiestas,
espectculos).
- Mantener una comunicacin recproca y continuada con la escuela

para coordinar las acciones.
8.3 Intervencin desde el mbito escolar
La intervencin deber tener en cuenta las siguientes premisas:
Tanto las actitudes de sobreproteccin, como las que tienden a

minimizar o ignorar el problema y que tienen como objetivo no
provocar sufrimiento en los nios, no hacen ms que reforzar e
incrementar el mutismo.
Las situaciones comunicativas naturales no son suficientes para
superar el mutismo. Es necesario planificarlas y disear otras
situaciones, garantizando siempre el xito de los intercambios
comunicativos del nio.
En cada momento de la intervencin se partir de lo que el
nio es capaz de hacer con ayuda.
La exigencia se ajustar a una progresin y se mantendr a lo
largo de todo el proceso, evitando la tendencia natural a la
acomodacin, en el nivel alcanzado, tanto de los nios como del
ambiente.
La necesidad de rigor y sistematicidad y la diversidad de
mbitos afectados, exige la coordinacin de todos los implicados.
El objetivo final de la intervencin es que el nio con mutismo selectivo

8.3.1Pautas y orientaciones para la escuela:
Partiendo del concepto de mutismo como un miedo exagerado a

hablar, se entiende que una de las maneras de superarlo consiste en
afrontar las situaciones socio comunicativas que lo provocan. Dado
que en la escuela se producen gran cantidad de situaciones de este
tipo, ser uno de los entornos prioritarios en los que se debe centrar la
intervencin.
31
La tarea fundamental del profesorado y especialmente del tutor del

nio ser, por una parte, la de establecer una vinculacin afectiva
positiva con el nio que le aporte la seguridad suficiente para
enfrentarse a las situaciones y, por otra parte, la de disear y planificar
actividades de clase que requieran de una comunicacin verbal. Estas
actividades debern estar graduadas en funcin del habla que se
requiera en la situacin comunicativa, para ello tendremos que manejar
aspectos tales como la longitud de la frase, el tono de emisin, el
nmero de personas presentes, la elaboracin del contenido.
Se citan a continuacin algunas sugerencias sobre actividades

escolares a realizar:
- Plantear juegos de pareja que requieran emisiones verbales sencillas

en cuanto a contenido y breves en cuanto a longitud (lotos, memoris, el
mensaje secreto, adivinar oficios,)
- Organizar, en torno a los rincones del aula, pequeos grupos de

trabajo y/o de juego en los que se le facilite al nio el intercambio
verbal con compaeros. Es importante que los agrupamientos sean
establecidos previamente por el profesor cuidando especialmente la
composicin de los grupos (inicialmente con los nios con los que tiene
una mayor relacin).
- Partir siempre de lo que el nio es capaz de hacer en cada momento,

planificando y llevando a cabo, siempre de forma progresiva,
actividades de mayor complejidad.
- Reforzar siempre cualquier aproximacin del nio a la respuesta

exigida.
- No mantener la aplicacin de una estrategia durante ms de dos

semanas, si sta no ha producido progresos en el nio. Cuando esto
ocurra, disearemos y probaremos con otro tipo de estrategias.
- Ir aumentando la exigencia y las situaciones de intercambio

comunicativo, evitando con ello la acomodacin del nio y del entorno
al nivel alcanzado.
8.4 Pautas especficas para la estimulacin del habla en el contexto

escolar y familiar
- Ensear conductas adecuadas de interaccin social no verbal y

verbal (cmo saludar, cmo pedir jugar, cmo acercarse,).
32
- Actuar como mediador con otros nios (comenzar a jugar con el nio
y los otros para facilitar la interaccin entre ellos).
- Jugar con l y otros nios a juegos que requieran una limitada

produccin verbal (el parchs; la oca; domins; juegos de cartas, quin
es quin,...)
- Planificar situaciones que faciliten la comunicacin verbal con otros

(invitar a nios a casa, ir a hacer recados, compras, acudir al parque o
a la plaza, acudir a cumpleaos)
- Reforzar todas las aproximaciones verbales y no verbales del nio

hacia otros compaeros (comentar con l lo agradable que resulta
estar y jugar con otros, tener amigos, invitar a amigos a casa)
- Ampliar progresivamente el crculo de amigos con los que comienza a

hablar (repetir las situaciones positivas con frecuencia e introducir poco
a poco las nuevas relaciones)
- Eliminar comentarios que hagan referencia a que no habla, (preguntar

si ha hablado en clase, si ha cantado en msica, cuando va a
comenzar a hablar,..)
- No reirle ni anticiparle consecuencias negativas (no amenazarle con

posibles castigos, repetir curso,)
- Evitar las comparaciones con otros hermanos, compaeros u otros

nios. (No sealar que otros nios hablan ms y mejor, son ms
simpticos,)
- Evitar comentarios que le sugieran cundo puede empezar a hablar,

cundo es el momento idneo, cmo puede hacerlo (no indicarle el
momento idneo para hablar o cmo lo tiene que hacer,..)
- Nunca forzarle a hablar en situaciones sociales en las que se observe

ansiedad excesiva (no insistir en que responda al saludo o preguntas de
amigos o conocidos).
8.5 Terapia de juego.
El juego es la forma de comunicarse del nio y es por ello que para

trabajar con nios hay que entender y aprender el significado del
juego. La responsabilidad del terapeuta es la de determinar la tcnica
ms apropiada para el caso, en lugar de forzar al nio a un molde
teraputico. Hay que individualizar y acomodar las tcnicas al nio
(enfoque prescriptivo eclctico) que cuenta con el apoyo intuitivo y de
investigacin.
33
Erickson (1950) nos dice que el juego es una funcin del yo, un intento
de sincronizar los procesos corporales y sociales con el s mismo. El
juego tiene una funcin de comunicacin. Es a travs del juego que se
ayuda a los nios a expresarse y posteriormente a resolver sus trastornos
emocionales, conflictos, o traumas. Y adems promover el crecimiento y
el desarrollo Integral, tanto en lo cognitivo como en las interacciones
con sus semejantes de manera apropiada.
8.5.1 Antecedentes histricos
El juego no se us directamente en la terapia infantil hasta 1919 por

Hug-Hellmuth.
En 1928 Ana Freud empez a usar el juego como una forma para atraer
a los nios a la terapia. El fundamento de sta tcnica involucra el
concepto de alianza teraputica. El psicoanlisis tradicional sostena
que la mayor parte del trabajo de anlisis, se consumaba una vez que
los aspectos saludables de la personalidad del paciente, se unan a las
fuerzas que el analista contrapona al yo enfermo del paciente. A
medida que el nio desarrolla una relacin satisfactoria, el nfasis del
enfoque de la sesin se trasladaba lentamente del juego hacia las
interacciones de tipo verbal. Ana Freud utiliza el juego como medio
teraputico.
Melanie Klein (1932) utiliza el juego como sustituto de la verbalizacin, ya

que es la forma de comunicarse del nio.
En 1938, Solomon desarroll una tcnica llamada Terapia de juego

activa para usarla con nios impulsivos (acting-out). Solomon vea que
esto ayudaba al chico a expresar su ira y temor a travs del juego
(efecto abreactivo).
A travs de la interaccin con el terapeuta, el nio aprende a redirigir la

energa usada antes en acting-out, hacia conductas ms aceptadas
socialmente orientadas en el juego. Enfatiza el desarrollo del concepto
del tiempo en el nio proporcionndole ayuda para separar la
ansiedad de los traumas pasados y consecuencias futuras de la
realidad de sus actos.
Hambridge recre directamente el suceso productor de ansiedad en el

juego para facilitar la abreaccin en el nio. Esta tcnica se utiliz en
una fase intermedia en la relacin teraputica previamente
establecida, una vez que el nio tena suficientes recursos (internos) del
yo para manejar tal procedimento intrusivo y directo.
La terapia de juego tuvo un desarrollo importante a partir del trabajo de

Carl Rogers (1951) y Virginia Axline (1964-1969).
34
La terapia de juego proviene de la escuela humanstca y en esencia

est centrada en el nio.
8.5.2 Funciones de la terapia del juego
Biolgicas:
Aprender habilidades bsicas.

Relajarse, liberar energa excesiva.
Estimulacin cinestsica, ejercicios.
Intrapersonales:
Deseo de funcionar.
Dominio de situaciones.
Exploracin.
Iniciativa.
Comprensin de las funciones de la mente, cuerpo y mundo.
Desarrollo cognitivo.
Dominio de conflictos.
Satisfaccin de simbolismos y deseos.
Interpersonales:
Desarrollo de habilidades sociales.
Socioculturales:
Imitacin de papeles deseados, en base a modelos que

presentan los adultos que rodean al nio.
8.5.3 Enfoque e importancia de la terapia del juego.
Al estar centrados en el nio aceptamos lo que l nos quiere dar con su

juego. El terapeuta debe estar alerta para reconocer los sentimientos
que expresa el nio y stos los devuelve de tal manera que el nio
obtiene nsigth dentro de su conducta. Para lograr que se establezca
el vnculo teraputico, las sesiones deben ser constantes y los padres del
chico comprometerse a que esto se produzca, llevando
ininterrumpidamente al nio a su terapia, y hablando con el terapeuta
sobre sus inquietudes. El profesinal debe tener toda la disposicin,
paciencia, respeto, consideraciones por el nio, estableciendo lmites
que le permitan al nio aprender respeto y contencin. El terapeuta slo
establece las limitaciones necesarias para tener sujeta la terapia a la
realidad y para concienciar al nio de su responsabilidad en la
relacin.
35
En 1949 Bixler en su libro Limits are Therapy sugiere que el terapeuta

establezca los lmites con los que se siente cmodo, incluyendo:
1.- No debe permitirse al nio que destruya los materiales de la sala de

intervencin.
2.- No debe permitirse al nio atacar fsicamente al terapeuta.
3.- No debe permitirse al nio permanecer ms del tiempo programado
para la sesin.
4.- No debe permitirse al nio llevarse juguetes de la sala.
5.- No debe permitirse que el nio tire juguetes, ni ningn otro material
por la ventana.
Los lmites permiten al nio que exprese sus sentimientos sin herir a otras
personas temiendo represalias posteriores. Adems permiten al
terapeuta mantener una actitud positiva hacia el nio (ya que no se
siente obligado a tolerar los acting-out agresivos de ste).
Estos lmites se establecen desde la primera sesin con la consigna de

presentacin.
En las primeras sesiones el terapeuta no estructura el juego (lo deja libre)

simplemente observa, analiza, aclara, comprende y ayuda al nio a
sentirse seguro. Ms adelante se irn estructurando las sesiones segn lo
que necesite el nio, y segn su edad. Es importante anotar que cada
edad tienen una forma de jugar, una forma de entender mundo y de
integrarse en l.
8.5.4 La sala de juego y los materiales para un juego teraputico.
La Terapia de Juego tiene como objeto evaluar al nio y al mismo

tiempo ir trabajando el autoconocimiento por medio de la exploracin,
y el autocontrol.
En la Terapia de Juego se evalan las conductas expresadas y los
juguetes deben cumplir el propsito de suscitar ciertas conductas
problema.
Se recomienda que los juguetes:
- Permitan la expresin simblica de las necesidades del nio.

- Se encuentren en un espacio que pertenecer al nio en el momento
de la terapia.
- Este espacio ser para que l juegue y exprese sus emociones, por lo
que debe ser adecuado a las caractersticas de la edad del nio.
- Promuevan la catarsis y el insight.
- Permitan la prueba de la realidad.
36
Se debe proporcionar diversos juguetes al nio, mantenindolos en un

orden que llame a la exploracin y eleccin.
Hay que evitar la acumulacin sin propsito (Ginott, 1961).
Es recomendable tener buena cantidad de juguetes que puedan usarse
de diferentes maneras, por ejemplo, juguetes para construir.
Hay que tener algunos juguetes que promuevan sentimientos difciles de
tratar en la vida diaria, como aquellos que suscitan agresin o
dependencia, y juguetes que permitan la competicin, donde pueda
intervenir el terapeuta si surge la oportunidad.
La lista de Axline (1947), de la que se describe a continuacin una

adaptacin, es representativa de lo que la mayor parte de terapeutas
de juego utilizan actualmente.
Familia de muecas.
Una casita con algunos muebles.
Colores, plastilina, tijeras.
Suficiente papel para dibujar.
Animales de plstico.
Soldados, carritos, indios y vaqueros.
Aviones y barcos.
Muecos beb de trapo, y biberones.
Tteres que representen una familia.
Telfonos (dos).
Policas, mdicos, equipos mdicos.
Algunos materiales para construccin como Lego.
Cubos de diferentes tamaos.
Si es posible una caja de arena para colocar soldados, barro,
carritos y animales.
Se recomiendan los libros de cuentos e historietas ya que algunos
nios prefieren la lectura y hacer historias con material de sus
propias vidas.
Es muy importante que el terapeuta maneje los juguetes con que l

mismo se sienta cmodo. Si el paciente es adolescente, adems hay
incluir algunos juguetes como mesas de billar, futboln, tiro al blanco,
sacos para golpear, mscaras, todo pensando en promover la
autoexploracin y la curiosidad.
Hay que enfatizar que el espacio de juego es un espacio que permite al

nio la expresin de sentimientos reprimidos, incluyendo la agresividad,
no fomentndola, sino ayudndole a canalizarla mejor y que l
aprenda a controlarla, de tal manera que la terapia de juego es un
espacio en que adems del autoconocimiento, se promueve el
autocontrol, distinguiendo siempre lo externo de lo interno, la realidad
de la fantasa.
37
Hay que recalcar que hay juegos diseados especialmente para la

psicoterapia en nios como los de la escuela de Terapia Racional
Emotiva de A. Ellis, con su proceso y trabajo ligando emociones a las
diferentes situaciones en la vida de un nio y a sus pensamientos o
percepciones.
Este tipo de psicoterapia es muy til para los nios de 8 o 10 aos que ya
pueden expresar mejor sus abstracciones internas. Ya desde los 7-8 aos
el nio va desarrollando actividades cognitivas ms complejas y
paulatinamente ms diferenciadas. A los 8 aos ya adquiere mayor
conciencia de s mismo, aunque algunos lo hagan con anterioridad.
Por todo lo mencionado algunos de estos juegos son muy tiles desde la
perspectiva cognitivista y centrada en el nio.
En el juego hay que dejar que el nio libere su imaginacin, que exprese
cmo ve el mundo y de qu manera se conecta con l. Hay que tener
paciencia y esperar que el nio verbalice sus fantasas y las expresiones
de sus emociones.
La comunicacin psicoteraputica con el nio debe estar a tono con su

nivel de desarrollo afectivo y cognitivo.
8.5.5 Aspectos que se evalan en la terapia de juego.
- Las defensas del nio.

- La capacidad para tolerar la frustracin.
- El nivel de desarrollo del super yo.
- Sus fantasas y emociones.
- Sus inquietudes y temores.
- Sus habilidades especiales y dificultades.
- Comportamiento en general.
- Niveles de dependencia independencia.
- Niveles de agresividad.
- Rivalidad fraterna, cmo hace frente a la competencia.
- Niveles de ansiedad.
- El proceso del juego.
8.6 Terapia con frmacos.
Durante varios aos se ha utilizado un grupo psicofrmacos, con xitos

limitados, hasta la aparicin de los ISRS (Inhibidores Selectivos de la
Recaptacin de Serotonina). Los ISRS incrementan la influencia de la
serotonina en el cerebro. La serotonina es una sustancia cuyos niveles
descienden en los nios y adultos que tienen trastornos de ansiedad.
En el tratamiento del mutismo selectivo, se usan varios ISRS, como la

sertralina, fluvoxamina y fenelcina, que producen un incremento en el
nmero de situaciones en las que el nio habla.
38
La medicacin puede producir mejora, pero no siempre en la funcin

del lenguaje. Se han observado buenos resultados en la funcin del
lenguaje cuando la terapia de conducta apoya a la medicacin,
pudiendo eliminar sta cuando el nio va hablando cada vez en ms
ambientes. En la comparacin de casos en los que se administraba slo
terapia de conducta y los que se combinaba con medicacin, que
luego era retirada cuando mejoraban, los profesores no observaron
diferencias en la interaccin social entre estos dos grupos.
El tratamiento actual combina modificaciones de conducta con

participacin familiar y compromiso de la escuela. Tambin se han
usado algunos medicamentos de manera segura y con bastante xito,
dirigidos a los sntomas de la ansiedad y la fobia social (timidez social
extrema).
39
Segunda parte:
Estudio de un caso de MuTismo

Selectivo
40
1.- PROCESO DE EVALUACIN Y DIAGNSTICO
Se reproduce a continuacin el proceso de evaluacin, diagnstico e

intervencin, en el caso de una paciente real, a la que, para preservar
el derecho a la intimidad y, de acuerdo con la normativa en relacin a
la confidencialidad de datos, llamaremos Mara.
En el momento de la evaluacin Mara tena cuatro aos y cinco meses.

El tratamiento de Mara se llev a cabo durante 8 meses, al cabo de los
cuales fue dada de alta, para acudir a revisiones, en un primer
momento quincenales, despus, mensuales y, en la actualidad, acude
con periodicidad trimestral.
Los padres de Mara concertaron una entrevista en un centro

psicopedaggico de Madrid. En un principio, solicitaban evaluacin
logopdica de su hija, pues haban detectado ciertos problemas en la
pronunciacin. A lo largo de la primera entrevista, a la que no acudi la
nia, comentaron adems, que la conducta de su hija pareca
presentar rasgos de timidez y, en el transcurso de la conversacin, fue
apareciendo una problemtica mucho ms complicada, que se detall
en el informe psicopedaggico, en el apartado Motivo de la
exploracin, que transcribo literalmente:
1.-MOTIVO DE LA EXPLORACIN
Los padres de la paciente acuden a nuestro centro tras observar que
presenta una conducta de escasa relacin social, ya sea en el mbito
escolar, como en el familiar. Manifiestan la dificultad de su hija para
comunicarse, incluso con algunos familiares. Le cuesta mucho entablar
conversacin con otras personas, aunque con sus padres no presenta
dificultad. La describen como una nia tmida en todos los contextos,
excepto en el de la familia nuclear, mbito en el que se muestra muy
habladora, comunicativa e, incluso, escandalosa y alborotadora.
Describen a Mara como una nia torpe motrizmente, siendo propensa
a padecer accidentes, aunque, hasta la fecha, no han dado
demasiada importancia a este aspecto. Adems, han observado
ciertos fallos en su pronunciacin, por lo que solicitan evaluacin
logopdica.
Se realiza la anamnesis para recabar datos y antecedentes
significativos, y se realiza la siguiente sntesis para el informe
psicopedaggico:
41
2.- ANTECEDENTES
En lo referente a los antecedentes familiares, no se registran datos de
alteraciones que pudieran suponer un trastorno del desarrollo en la
paciente.
El periodo prenatal se describe feliz por parte de los padres, sin
alteraciones y sin consumo de frmacos o sustancias que pudieran
haber ocasionado algn tipo de malformacin fsica o psquica en la
paciente.
Las caractersticas perinatales son: embarazo a trmino y parto por
cesrea.
El peso, talla y permetro ceflico de la recin nacida, as como los
valores del test de APGAR, se encuentran dentro de los parmetros
normales.
Se aliment mediante lactancia artificial.
No present periodo de gateo e inici la marcha en torno a los 18 o 19
meses.
El control de esfnteres se inicia a los 27 meses, no habiendo presentado
desde entonces, episodios de eneuresis ni encopresis.
Su rutina diaria y el tiempo de convivencia familiar, as como su
alimentacin y horas de descanso, son adecuados.
Destaca la presencia de otitis de repeticin.
En la actualidad, Mara es hija nica. Convive con sus padres y
frecuenta la relacin con sus abuelos maternos. No tiene primos ni otros
nios cercanos en el mbito familiar. Se encuentra escolarizada desde
hace 2 meses y una semana, cursando el primer ao de educacin
infantil. Asisti a escuela infantil durante dos aos. En ninguno de los dos
centros educativos, ha establecido jams comunicacin oral con los
otros nios, ni con los adultos.
En vista de lo requerido y de los antecedentes, se concert una cita,
esta vez con la presencia de Mara, para iniciar el proceso de
evaluacin. El equipo de logopedia y el de psicopedagoga del Centro,
42
se reuni con el fin de disear un protocolo de evaluacin. Fruto de esta

reunin se decidi realizar las siguientes pruebas:
- Evaluacin del lenguaje, incluyendo:

o Valoracin de las bases anatmico funcionales.
o Evaluacin de los niveles del lenguaje.
- Evaluacin psicopedaggica.
- Se recomendar la realizacin de audiometra tonal.
- Evaluacin de la psicomotricidad, valorando:
o Locomocin.
o Posiciones.
o Equilibrio.
o Coordinacin de piernas.
o Coordinacin de brazos.
o Coordinacin de manos.
o Esquema corporal en s mismo.
o Esquema corporal en otros.
El primer da que Mara asisti a la consulta, fue recibida por la

logopeda y por m. Tras abrirle la puerta, apareci escondida tras las
piernas de su madre y abrazada a ellas, de forma que no se le poda ver
la cara. La madre sonrea, ocultando cierta vergenza. Una vez en la
sala de espera, invitamos a la madre a sentarse, con lo que Mara tuvo
que separarse de ella, que sent en una silla contigua, sin establecer
contacto visual con ninguna de nosotras. En ningn momento tratamos
de que la nia hablara y, sin mirar a Mara, nos limitamos a explicar a la
madre los juegos que bamos a realizar durante la sesin. Una vez
finalizada la explicacin, invitamos a Mara a acompaarnos a la sala,
cosa que hizo sin dificultad alguna, pero sin mirarnos. Una vez dentro de
la sala se qued sola con la logopeda. sta no consigui una sola
palabra por parte de Mara, aunque la nia sigui con ms o menos
atencin los juegos propuestos, en los que intervino comunicndose
mediante gestos.
Esta situacin se mantuvo durante tres sesiones; la nia llegaba
escondida tras su madre, entraba de buen grado en la sala, pero no se
comunicaba verbalmente. En la cuarta sesin, transcurridos 45 minutos
de la misma, Mara comenz ha hablar con la logopeda, pidindole
una pelota para jugar.
A continuacin se reproducen los resultados derivados de la evaluacin

del lenguaje, que fueron entregados a los padres en el informe
correspondiente:
43
3. EVALUACIN DEL LENGUAJE

La evaluacin del lenguaje se realiz mediante las siguientes tcnicas
de evaluacin:
- Anlisis de la informacin aportada por los padres.
- Observacin: Escucha y observacin atenta de su conducta
verbal.
- Tests no estandarizados:
Produccin verbal espontnea y provocada, para evaluar la
forma, el contenido y el uso del lenguaje.
Comprensin del lenguaje (seguimiento de rdenes sencillas y
complejas).
Imitacin de praxias (movimientos de los rganos
fonoarticuladores).
Repeticin de palabras (constatacin de fonemas mal
articulados).
- Tests estandarizados:
Registro fonolgico inducido (para evaluar su articulacin).
Test de vocabulario en imgenes Peabody (para conocer su
nivel de vocabulario).
ACTITUD DURANTE LA EVALUACIN

Durante las tres primeras sesiones de evaluacin, la paciente no emiti
palabra alguna. En el transcurso de la cuarta sesin, a los 45 minutos
de iniciarse esta, empez a hablar y colaborar en lo que se le peda.
Las tres primeras sesiones se emplearon en jugar, provocando
situaciones de comunicacin por parte de la profesional, que no
obtuvieron respuesta por parte de la paciente. No obstante fueron tiles
para iniciar una buena relacin terapetica y desarrollar un ambiente
en el que Mara se sintiera segura y confiada.
44
Le cuesta mantener la atencin en una misma actividad durante un

tiempo, lo que oblig a hacer pausas durante las pruebas para hacer
cosas que ella quera: jugar con la pelota, pintar,
Se mostr bastante inquieta, cambindose continuamente de postura
en la silla, ponindose de pie,
Al finalizar de las sesiones, sobre todo a partir del tercer da, se mostraba
contenta y con ganas de quedarse.
EVALUACIN DE LAS BASES ANATMICO-FUNCIONALES

Audicin: Los padres presentan los resultados de la audiometra tonal
solicitada por nuestro Centro, en la que se aprecia el curso de una
hipoacusia de transmisin bilateral, llegando a presentar una prdida
de 50 Db en frecuencias de 1000 Hz de forma bilateral.
La timpanometra se presenta plana.
Se baraja la hiptesis, por mdico externo a nuestro Centro, de la
presencia de una posible otitis serosa bilateral.
Durante la exploracin realizada en el Centro, se observa que la
discriminacin auditiva de palabras en un tono conversacional normal,
es buena.
Le cuesta reconocer algunos sonidos extralingsticos procedentes del
medio ambiente
Respiracin: Realiza una respiracin superficial.
Habilidad motora: Buena movilidad de los labios.
Dificultad para elevar la lengua.
Voz: No se observan alteraciones.
EVALUACIN DE LOS NIVELES DEL LENGUAJE

Nivel fontico fonolgico.
Se aprecian dificultades de articulacin de determinados fonemas,
tanto en lenguaje espontneo como en repeticin de palabras.
Presenta las siguientes dislalias:
Sustituye /r/ por /l/ (directa e inversa).
45
Sustituye /r/ por /l/.

En sinfones con /r/ (/pr/; /br/; /cr/;); sustituye la /r/ por /l/.
Sustituye /d/ por /l/.
Distorsiona el fonema /f/ (hace un sonido parecido a /0/ )
Distorsiona el fonema /s/.
Distorsiona el fonema /0/.
A veces, sobre todo en palabras largas, omite fonemas.
Nivel semntico
La amplitud de vocabulario, tanto comprensivo como expresivo, es
adecuada para su edad.
A veces se inventa palabras, intentando llamar la atencin.
Nivel sintctico
Construye bien frases simples.
Presenta alguna dificultad a la hora de ordenar los elementos en las
frases complejas.
Dificultad para estructurar su discurso; a veces omite artculos,
preposiciones Se observan saltos de una idea a otra.
Nivel pragmtico
Le cuesta hablar con sus interlocutores. En un primer momento no se
aprecia ni intencin comunicativa. Cuando va cogiendo confianza
empieza a expresarse con gestos, sealando cosas, y poco a poco
comienza a hablar, slo cuando ella quiere, no en respuesta a
preguntas que se le hacen y a un nivel prcticamente inaudible. Una
vez que empieza a hablar se puede mantener una conversacin con
ella y, an en este momento, en ocasiones responde con gestos y en
ocasiones se limita a no responder desviando su atencin de la
conversacin.
Durante las sesiones de evaluacin utiliz el lenguaje sobre todo para
conseguir cosas y rara vez para transmitir informacin.
Le cuesta mantener contacto visual con su interlocutor.
46
Una vez realizada la evaluacin logopdica, se inicia la

psicopedaggica. La nia vuelve a presentar la misma actitud que
mostr al conocer a la logopeda. En esta ocasin tarda dos sesiones
enteras en iniciar la comunicacin verbal.
Entra en la sala de buen grado, pero una vez all, se sienta y mira lo que
hago, pero no me mira a m cuando yo la miro a ella. Se intentan
distintos juegos en los que, al principio, no participa y, cuando se decide
a hacerlo, slo participa comunicndose con gestos. En varias
ocasiones sonre. Al principio se muestra hipotnica y con poco inters
por las actividades. Cuando se decide a participar, se observa que
trata muy mal el material, golpendolo y desordenando cuanto est a
su alcance. Al constatar este aspecto, se ponen claras ciertas normas:
- No se puede estropear el material de la sala.

- Hay que colocar en su sitio todo lo que se utilice.
- Los juguetes son para divertirse y hay que cuidarlos.
A partir de ese momento, no se vuelve a dar una situacin de uso

indebido del material y aunque no se le advierta cada vez, va
guardando en su sitio todo aquello que utilizamos.
Dadas las circunstancias, se hace imposible la aplicacin de cualquier
prueba diagnstica estandarizada, por lo que nos centramos en crear
un entorno distendido y que sea percibido como seguro por parte de la
nia.
A los 20 minutos de iniciar la tercera sesin, Mara me pide un lpiz de

color azul. Se lo doy sin comentar que ha hablado y, a partir de ah,
aunque a un volumen mnimo, prcticamente en susurro, comienza a
hablar. Coloreamos un dibujo entre las dos y, sin mirarnos, slo
prestando atencin al dibujo, vamos comentando cosas sobre l.
Transcurridos unos minutos, inicia el contacto visual conmigo. Le pido
sugerencias para la actividad siguiente y me las da sin problemas.
Se intent tambin evaluar su desarrollo psicomotor en los aspectos

antes detallados, pero no se obtuvo colaboracin por parte de la nia.
Aun as, de la observacin de sus conductas y respuestas, se concluye lo
que se transcribe a continuacin.
En el informe que se devuelve a los padres, se sintetiza la evaluacin

psicopedaggica como sigue:
47
4. EVALUACIN PSICOPEDAGGICA:
Se llevan a cabo varias sesiones en las que se realiza una exploracin en
diferentes mbitos referentes a los constructos bsicos del desarrollo.
La evaluacin se ve fuertemente obstaculizada por las dificultades
presentadas por la paciente a la hora de iniciar la relacin teraputica.
Las dos primeras sesiones han seguido un patrn muy similar: inicio de la
sesin en el que se aprecia un elevado grado de hipertonicidad,
rechazo a todo tipo de comunicacin, tanto a nivel verbal como
gestual y visual.
A partir de la tercera sesin, se inicia la comunicacin verbal en este
caso, a los 45 minutos del inicio y, en las dos siguientes, a los 20 y 35
minutos respectivamente. No obstante se muestra caprichosa y
selectiva en la realizacin de las actividades.
La implicacin de la paciente en las pruebas no ha sido la esperada y,
ante la necesidad de crear un ambiente seguro en el que Mara pueda
desenvolverse en lo sucesivo, no ha sido posible llegar a realizar un
completo estudio de los aspectos necesarios para presentar un informe
detallado en el rea psicopedaggica. No obstante, de la informacin
obtenida se pueden extraer importantes conclusiones diagnsticas que
sostienen y argumentan la propuesta de intervencin que se propone al
final de dicho informe.
48
Nos ponemos en contacto con el colegio para recabar informacin

sobre la actitud de Mara en el mismo. En una primera entrevista, tan
slo hablamos con la tutora a la que, adems solicitamos cumplimente
el siguiente cuestionario:
N Indicador SI NO
En el entorno escolar no habla nunca pudiendo
1 X
hacerlo.
2 En el entorno escolar slo habla en algunas situaciones. X
3 No habla nunca con los adultos de la escuela. X
4 Habla solamente con algunos adultos de la escuela. X
5 No habla nunca con los nios de la escuela. X
Habla solamente con algunos compaeros de la
6 X
escuela.
Manifiesta ansiedad en situaciones de interaccin
7 verbal y contacto corporal (se mete los dedos en la X
boca, se remueve en su asiento, se muestra tenso).
Rigidez en su postura corporal habitual (espalda y
8 cuellos muy rectos, brazos cados paralelos al cuerpo, X
boca abierta o apretada).
Inexpresividad facial y corporal (no realiza gestos
9 faciales, no sonre, no gesticula con las manos ni con el X
cuerpo).
Conductas de evitacin de la interaccin social (mira
10 para otro lado, baja la cabeza, evita el contacto X
fsico).
Conductas de evitacin de situaciones sociales (no va
al bao con los dems en grupo, no va a los rincones
11 X
de trabajo del aula, en los recreos juega solo o con un
nio)
Se demora en la realizacin de tareas o actividades
12 X
escolares ms de lo debido.
Habitualmente no toma la iniciativa para asumir
13 pequeas responsabilidades (recoger o repartir el X
material).
Habitualmente no participa espontneamente en la
14 dinmica del aula (no sale nunca voluntariamente a X
realizar una actividad, no levanta la mano)
Habitualmente no se expone ante el grupo (se niega a
15 X
salir a la pizarra, no participa en dramatizaciones).
49
Paralelamente a la evaluacin de la nia, a travs de la conversacin y

la observacin, se realiza un estudio de la estructura familiar y las
caractersticas personales de los padres. ste no se les devuelve.
De este estudio se desprende:
Padre:
- Se muestra alegre, activo y sociable.
- Manifiesta sentido del humor y gusto por las bromas.
- Acepta muy bien a su hija, reconociendo el problema que
padece y mostrando ganas de ayudar.
- Presenta sigmatismo y rotacismo.
Madre:
- Es tmida, cohibida y reservada.
- Siempre se muestra cansada y con sensacin de no poder con
la vida.
- Magnifica todo lo que le pasa, elevando aspectos irrelevantes a
la categora de problemas. Sin embargo, opina que lo que le
pasa a Mara es slo timidez y que, con el tiempo, superar el
problema.
- Se dirige a Mara de un modo excesivamente infantil.
- Es incapaz de poner lmites a la conducta de su hija.
Una vez terminadas las sesiones destinadas a la evaluacin del

problema, se rene de nuevo el equipo psicopedaggico y de
logopedia, se elabora el informe que estamos describiendo, y se llega a
las siguientes conclusiones diagnsticas en las que, entre otros, tomamos
como punto de referencia los criterios diagnsticos del DSM-IV:
5. CONCLUSIONES DIAGNSTICAS:
La paciente presenta un claro trastorno fonolgico, cuyas bases se
encuentran asentadas en lo expuesto en el apartado 4.1, donde se
describen las dislalias que presenta.
Desde el mbito psicopedaggico, observamos en la paciente una
fuerte y tenaz resistencia a hablar. Dicha resistencia se hace extensiva a
su contexto inmediato, siendo este aspecto, una clara interferencia en
el desarrollo de su comunicacin social. Se presenta dicha situacin por
un tiempo superior a un mes y no coincidente con el inicio del curso
escolar. Dicha incapacidad para hablar no se debe a un
desconocimiento del lenguaje o del cdigo empleado, pues, como se
describe anteriormente, presenta un amplio vocabulario y una buena
construccin de frases. De forma paralela, se aprecia durante las
50
sesiones de evaluacin psicopedaggica, una timidez excesiva,

retraimiento social, ciertos rasgos compulsivos, fuerte negativismo y, lo
que parece presentarse, como el inicio de un comportamiento
controlador. Dichos aspectos, nos llevan a diagnosticar, de forma
paralela al trastorno fonolgico, un mutismo selectivo.
De tal suerte, coincidimos a la hora de trabajar en la hiptesis siguiente:

el mutismo selectivo est condicionando el entrenamiento y la prctica
fontica de la paciente, la cual, se ve, en parte, alterada por la
presencia de la hipoacusia de transmisin bilateral, diagnosticada en
fecha .., con evolucin desde enero del mismo ao.
En base a las conclusiones diagnsticas, en la citada reunin de los

profesionales, se determina la propuesta de intervencin que vamos a
trasladar a los padres de Mara:
6. PROPUESTA DE INTERVENCIN
- INTERVENCIN LOGOPDICA
Con todo lo expuesto anteriormente se considera oportuno intervenir
para rehabilitar el lenguaje de la paciente, en los niveles que presentan
alteraciones (sobre todo a nivel fontico-fonolgico y pragmtico).
Los objetivos generales de la intervencin logopdica seran:
Conseguir que tome conciencia de su respiracin y llegar a
la respiracin diafragmtica.
Aumentar su control del soplo.
Mejorar la movilidad de los rganos fonoarticuladores.
Conseguir la correcta articulacin de los fonemas que
presenta alterados.
Generalizar lo aprendido e incorporar a su lenguaje
espontneo la articulacin correcta de los fonemas.
Mejorar la estructuracin de su discurso.
Favorecer la comunicacin en diversos contextos.
51
Se intentar la consecucin de estos objetivos mediante distintas

estrategias y procedimientos y siempre con ejercicios variados que
resulten estimulantes, para que la paciente acuda motivada a la
consulta.
- INTERVENCIN PSICOPEDAGGICA
Del mismo modo, se plantea una intervencin psicopedaggica
basada en la terapia de juego, el modelado y la modificacin
conductual de cara a tratar el mutismo selectivo que presenta la
paciente.
Se propone llevar a cabo un proceso de intervencin conjunta, en
sesiones en las que se alternar el trabajo desde el rea logopdica y
psicopedaggica, a fin de no espaciar en el tiempo los dos
tratamientos.
Una vez se vea superado el mutismo selectivo, se propondr a los
padres la realizacin de una escala de desarrollo que permita realizar la
exploracin de los aspectos cognitivos, de desarrollo, lateralidad,
organizacin espacial, integracin auditiva, coordinacin visomotriz y
esquema corporal.
52
2.- INTERVENCIN Y TRATAMIENTO.
Como ya se ha indicado, se decide la intervencin conjunta desde el

aspecto psicopedaggico y logopdico.
Desde el primero, se opta por iniciar una terapia de juego, cuyas
caractersticas especficas han sido descritas detalladamente en la
primera parte de este trabajo. Se tienen en cuenta todos los aspectos
metodolgicos detallados anteriormente.
En cuanto a la terapia logopdica, se acta en consecuencia a los
objetivos descritos en el informe anteriormente transcrito.
Dado que la intervencin se prolong durante 7 meses, no se detallarn

los registros de cada sesin, pues esto provocara unas dimensiones
desproporcionadas para este trabajo. No obstante, se incluyen algunos
de los registros ms representativos, aportando comentarios y opiniones
personales al respecto. Asimismo se eliminan los registros de intervencin
logopdica pues considero que, a pesar de ser decisivos en la
intervencin, quedan fuera de los objetivos de esta tesina. El trabajo
logopdico se llev a cabo en colaboracin continua con la
intervencin psicopedaggica, de forma que ambos se apoyasen
recprocamente.
Registro de intervencin de la primera sesin Psicopedaggica.

Mara llega contenta y, tras dejar a su madre en la sala de espera,
pasamos a la sala. Le muestro algunos de los juegos y juguetes de los
que disponemos, explicndole lo divertidos que son y lo bien que lo
pasaremos usndolos. Le planteo el primer juego: vamos a caminar
sobre una cinta pegada en el suelo. La nia no habla, ni participa;
no modifica la expresin, ni gesticula, ni re Se muestra hipotnica y
permanece sentada en una silla con las manos juntas sobre la falda.
Yo no le formulo ninguna pregunta; me limito a realizar una narracin
detallada de mis movimientos, mirndola a los ojos siempre que le
hablo. Coloco en el suelo la cinta sobre la que vamos a camina con
intencin de fijar sus extremos, pero como sta se guarda enrollada,
al intentar pegar el segundo extremo, se despega y se enrolla sola.
Mara, que observa en silencio, se pone a rer. Repito la accin,
exagerando los movimientos y los comentarios, vuelve a suceder lo
mismo y la nia se re mucho, pero no habla. Luego camino sobre la
cinta marcando mucho cualquier movimiento: ella se mantiene
sonriente. Cuando le invito a caminar, se niega con la cabeza. Le
digo que no importa, que ya lo haremos otro da. Recogemos la
cinta entre las dos. Mientras yo hablo sobre lo que estamos
haciendo, ella se mantiene en silencio. Al llegar a este punto han
transcurrido 40 minutos y Mara no ha articulado palabra alguna.
A continuacin le propongo un juego de pelota. Me dirijo a coger
una verde y, estando de espaldas, oigo a Mara: No, la otra, le
contesto, sta? y responde, no, la amarilla. No hago
53
comentario alguno sobre su intervencin y, a partir de ese momento,

empezamos a jugar, entablando conversacin.
Le gusta lo que hacemos.
Es brusca en sus movimientos y se tira al suelo constantemente. La
hipotona inicial, ha desaparecido por completo.
Jugamos a encestar un saquito en un agujero. No acierta ni una sola
vez, pues no se detiene a pensar en qu consiste el juego.
Despus miramos los dibujos de un cuento, ella sentada sobre mis
piernas, y hacemos comentarios al respecto. Se aprecia un
excelente vocabulario, y gran curiosidad por los detalles.
Al terminar la sesin le pido un beso y me lo da sin problemas. La
madre dice (delante de la nia) que es la primera vez que da un
beso a alguien que no sea de la familia.
Comentario
Inicio de la conversacin, a los 45 minutos.
Parece que nos encontramos a dos nias diferentes:
- En el momento en que Mara no habla es tmida, retrada,
hipotnica, muy esttica.
- Al iniciar la conversacin se vuelve alegre, comunicativa, e
inquieta. Presenta, adems, cierta tendencia al autoritarismo. No
pide, sino que exige. Parece estar acostumbrada a obtener todo
aquello que demanda y, ante una negativa, su frustracin se
transforma en exigencia y agresividad contra los materiales de la
sala.
En prximas sesiones se debera actuar sobre estos extremos de su
personalidad.
En las siguientes sesiones, el trabajo se centr en la reduccin de los

niveles de ansiedad. Siempre a travs de la terapia de juego, se observ
que Mara no era capaz de proyeccin alguna. No saba cmo
expresar sus emociones que, no slo eran reprimidas en el aspecto
comunicativo, sino tambin en el proyectivo.
Registro de intervencin de la cuarta sesin de psicopedaggica

Iniciamos la sesin utilizando los muecos encajables de goma. Se
sacan 8 de su cuadrado y planteamos un cuento: ella toma 4 y yo otros
4 Todo esto se hace sin que Maria articule palabra alguna. El cuento
consiste en que haba animales en dos granjas lejanas y queran
conocerse, para lo cual uno de mis animales, se dirige a la granja de
Mara. Al llegar ste y solicitar ser amigo de uno de los de su granja, ella
gira todos los muecos de forma que le dan la espalda al visitante. Mi
mueco se vuelve a su granja, sin parar de hablar, lamentndose por la
mala acogida y vuelve a visitar la granja de Mara, acompaado por
54
otro animal, con el que no para de hablar. Tras varios intentos de

hacerse amigos, por fin uno de los animales de Mara se desplaza hacia
la otra granja, en absoluto silencio. Al final del juego, los animales de la
nia, se hacen amigos de los otros, pero ella no habla. (Hasta que yo no
he realizado muestras de cario entre los animales, ella no ha acogido a
los dems)
Luego, le muestro los muecos fuera de su encaje y le voy dando los
encajes diciendo que son sus camas y los vamos a acostar. Ella coloca
a los animales delante, yo le voy dando los cuadrados y los encaja
todos sin fallar ninguno. Hace una torre muy alta con todos los
cuadrados. Pero no habla. Est contenta, le gusta lo que hacemos, est
relajada, sonre, se re, pero slo se comunica por gestos.
A continuacin le enseo la cajita de los sellos de animales y le explico
que despus, si sigue haciendo las cosas tan bien como hasta ahora, le
pondr uno en la mano. Me pongo uno yo y le pregunto: Cul vas a
querer t, entonces DICE: El osito panda. (Han pasado 35 minutos de
sesin). Le pongo el sello en su mano.
A partir de ese momento, empieza a hablar sin problemas. Est muy
contenta y pide jugar a la pelota:
- Podemos jugar a la pelota?
- Si, cul quieres?
- La blanca y azul.
Jugamos a tirar la pelota a las manos, pero cada vez que se lance hay
que decir una palabra. Lo hace muy bien y va mirando en la habitacin
para elegir las palabras. A medida que avanza el juego, yo voy
aadiendo alguna palabra a las que pronuncio al lanzar la pelota y,
automticamente, ella hace lo mismo. Al final, terminamos diciendo
frases completas en cada lanzamiento.
Despus pide ir al bao, segn dice ella, a hacer cacotas y me pide
que me quede a su lado; la situacin transcurre sin parar de hablar; me
cuenta cmo se ha hecho una herida en la pierna, que estaba
irritada y su mam le pona crema, que, a veces, a su madre le duele
la espalda, que su profesora se llama ., que no le gusta ir al colegio,
etc. Le pongo otro sello porque me han gustado mucho las cosas que
me ha contado.
Despus hace un collar con las cuentas de ensartar. Mantiene
perfectamente la serie de formas y colores que ella misma inicia.
Durante la realizacin vamos hablando tranquilamente, adems de ir
descubriendo los sonidos que las figuras hacen al deslizarse por la mesa.
Discrimina perfectamente unos de otros. Cuando termina el collar, me lo
regala.
Terminamos la sesin invitando a su madre a pasar para que vea la torre
tan alta que ha hecho con los encajes. Mara, le cuenta todo lo que
hemos hecho. La madre est muy contenta. Nada ms entrar la mam
en la sala, Mara abre su bolso, saca una bolsa de Sugus y me regala
uno. Al ver que me lo como, me da otro para otro da.
55
Quedamos en que en la prxima sesin, jugaremos con la colchoneta y

con el almirez.
Aunque al principio ha sido agotador, al final ha sido una sesin muy
gratificante para todos.
Comentario:
La madre de Mara, habla delante de la nia, de lo torpe que es
motrizmente. Hay que comentar este aspecto con ella, insistiendo en
que, en ningn contexto, puede hablar de la nia, en su presencia,
como si ella no estuviera delante. Adems hay que informarle
nuevamente, de que el problema motriz est exclusivamente
relacionado con la motricidad gruesa, pues en la fina presenta un
desarrollo normal para su edad.
Considero que Mara tiene autntica necesidad de comunicarse, pues
a partir del momento en que empieza a hablar, cuenta una cosa tras
otra, salta de temas continuamente, no deja de mirarme y se
entusiasma cuando le sigo la conversacin. Se muestra como una nia
sensible y cariosa, observadora de las necesidades de los dems.
A medida que va sintindose segura, se reduce notablemente su
ansiedad, lo que se manifiesta, adems, en el trato que da al material
de la sala, en sus movimientos y su actitud en general.
INICIO DE LA CONVERSACIN: a los 35
Nuevamente nos pusimos en contacto con la profesora del colegio,

para que nos informara de su conducta en clase y en el recreo.
Como era de esperar, la nia no hablaba con nadie. Su conducta
en clase era la correcta y la calidad de sus trabajos era muy buena,
pero no se comunicaba con os adultos ni con sus iguales.
En el recreo se limitaba a mirar cmo jugaban los dems, alejndose
de cualquier nio/a que se le acercara con intenciones de hablar.
Hablamos tambin con el personal que atenda el comedor,
llegando a las mismas conclusiones.
Tras entrevista con la profesora y el orientador del centro, se les
proporcion instrucciones respecto a la actuacin que deban llevar
a cabo con Mara.
A lo largo de todo el tratamiento, se mantuvieron conversaciones
telefnicas, intercambiando informacin relativa a la evolucin de
Mara.
El colegio colabor muchsimo en la intervencin ya que, siguieron
paso a paso nuestras indicaciones y dedicaron a Mara mucho
tiempo y atencin. Paralelamente a lo sucedido en la sala de
intervencin y, una vez conseguido que la nia hablase con la
profesora a solas, se fueron introduciendo nuevas personas en el
trabajo individual con la nia, que dieron idnticos resultados a los
conseguidos en la consulta.
56
En las sesiones siguientes, la actitud de la nia, fue mejorando

sensiblemente. Entraba en la sala contenta e iniciaba la
comunicacin gestual desde el primer momento. Su tono fue
adecundose de forma significativa. Aunque no hablase desde el
primer momento, s mantena contacto visual desde el inicio; se
mostraba tranquila y relajada en todo momento. Se sigui
observando la actitud de la madre, con la intencin de dedicarle
parte de una sesin en los prximos das. Las sesiones de logopedia,
transcurran con xito, estando siempre en coordinacin con las
psicopedaggicas.
Registro de intervencin de la dcima sesin psicopedaggica

Llega a la sesin bastante cansada; segn relata la madre, no ha
dormido siesta y tiene sueo. Empieza sin demasiadas ganas de hacer
nada y, por supuesto, en silencio absoluto.
Comenzamos por trabajar con las siluetas. Elige la de un rbol y la
desenmarcamos entre las dos; le gusta y lo hace con sumo cuidado.
Para realizar el dibujo, a travs de seas, indica que lo haga yo. Hago
uno para cada una. Ella toma uno y empieza a colorear, ofrecindome
una pintura cada vez que coge una. Yo no paro de hablar y hacer
comentarios sobre los dibujos, pero ella sigue callada.
Despus hacemos lo mismo con la silueta de la jirafa. Cuando las
estamos coloreando, empiezo a sugerir nombres para la jirafa y de
repente ella dice: Se llama Marta. A partir de ese momento
empezamos a hablar con normalidad.
Construimos torres con los conos de goma y comparte comentarios

conmigo respecto a la textura, olor y color de las piezas.
Despus saco la colchoneta y al empezar a hacer ejercicios en ella

(saltos sobre dos pies, a la pata coja, ejercicios segn rdenes: levanta
un brazo, ponte boca abajo, sube la pierna, etc), Mara se transforma
por completo. Se haba mostrado muy cuidadosa hasta el momento,
pero a partir de que se inicia el movimiento, se vuelve brusca y
descuidada con las cosas. Cuando introducimos lo muecos en el
juego, los maltrata y golpea en exceso y se re exageradamente.
Jugamos a dar rdenes: una de las dos indica un movimiento a realizar

y la otra debe hacerlo; al equivocarse, la que se mova pasa a ordenar
y viceversa. Durante este juego, habla con absoluta normalidad.
Luego jugamos a las tiendas. Utilizando los conos de goma, hacemos

ver que son comidas para comprar. Le doy el dinero de jugar, yo soy la
tendera y ella la seora que compra. Habla sin problemas, construye
frases largas, coherentes y relacionadas unas con otras. Contesta a
todas mis proposiciones, con perfecto sentido.
57
A continuacin coloco la colchoneta sobre las dos sillas, formando una

casita; ella se mete dentro y jugamos a que ha invitado a los muecos a
cenar. Le doy el telfono de juguete para que llame a todos y lo hace
muy bien. Juega a cocinar las piezas que ha comprado y seguimos
hablando, siempre dentro del juego, sin ningn problema. Presenta
varias iniciativas para continuar el juego.
En un momento dado, decimos que vamos a llamar al mdico porque
Mara est malita. Mantiene una conversacin telefnica con el
mdico, llena de sentido, utilizando frases largas. Capta cierto sentido
del humor en mis comentarios y responde en la misma lnea.
Al decirle que ya habamos terminado la sesin, no se quera marchar.
Salimos a llamar a la madre que entr en la sala y volvi a hacer algn
comentario sobre las cosas que la nia hace mal, estando sta delante.
Recogimos los juguetes entre las dos, y le di dos raquetitas como premio.
Se fue muy contenta; hasta gast una broma una vez haba salido,
llamando de nuevo al timbre.
INICIO DE LA CONVERSACIN: a los 10
Comentario:
Pese a la tardanza en iniciar la conversacin, considero que la
intervencin est teniendo xito. Mara est contenta y se muestra
relajada. Lo ms importante de la sesin de hoy, es que ha comenzado
a intervenir en el juego; introduce nuevos personajes y, por fin, es capaz
de proyectar sus emociones y percepciones, con el consiguiente alivio a
su ansiedad. Creo que falta muy poco para que empiece a hablar
tranquilamente, por lo menos en sesin.
Todava le cuesta mucho enfrentarse a las actividades de movimiento
sin ponerse nerviosa. Se aprecia cierta inseguridad en este tipo de
ejercicios: tiene miedo de hacerse dao y es consciente de no ser muy
hbil en este campo. Debemos hablar con la madre y potenciar este
tipo de actividades en casa, animarla a que la lleve a jugar al parque
con ms frecuencia, e insistir en que no traslade a Mara sus propios
miedos.
Hay que trabajar la actitud de la madre, pues todava le cuesta
entender que la nia comprende todo lo que se dice de ella en su
presencia. Intentaremos aprovechar su costumbre de hablar delante de
ella, para que exprese opiniones positivas.
Las sesiones paralelas de logopedia, empezaron a dar frutos

positivos. A lo largo de los siguientes encuentros, Mara mejor
sensiblemente la calidad y volumen de su expresin oral. Aprendi a
administrar el aire durante el habla y a mantener un volumen
58
perfectamente audible a lo largo de todo su discurso. El nivel de

ansiedad se redujo hasta lmites de normalidad. El trato al material
lleg a ser absolutamente correcto.
Registro de la decimotercera sesin psicopedaggica

Como siempre, al llegar a la consulta Mara juega a esconderse detrs
de su madre, haciendo ver que no ha venido. Yo juego a que no la
encuentro y, en seguida aparece muy contenta sorprendindome,
pero sin hablar. Pasamos a la sala, en silencio, y le planteo realizar los
puzzles de asociacin de parejas. Primero los vemos todos, nombro los
animales que aparecen y luego, con todas las partes revueltas, empieza
a encajarlas. Lo hace perfecto y sin dudar ni por un momento. Yo sigo
nombrando los animales y de repente, tan slo a los 2 minutos de
empezar el juego, Mara dice: el gallo con la gallina. A partir de ah,
es ella quien va nombrando a los animales mientras realiza las
asociaciones. Le pongo una pegatina como refuerzo. Ella me pone otra
a m porque tambin lo he hecho bien mientras le explicaba cmo
realizar la actividad.
Luego pasamos a realizar los rompecabezas de cuatro piezas; igual que
antes lo hace a la perfeccin y va haciendo comentarios a su trabajo.
Muestra gran destreza en la confeccin de puzzles, gran destreza
manual para el encaje, y buena orientacin espacial.
Despus trabajamos con plastilina. Hacemos un mueco cada una y le

ponemos nombre. Ella elige llamar Mara a su mueca. Sigue
comentando lo que va haciendo. Le doy otra pegatina. En este caso yo
no recibo pegatina porque lo ha hecho todo ella sola sin necesidad de
que le explicase nada.
Presenta un conocimiento perfecto del esquema corporal y las
proporciones del cuerpo, as como de la funcin de cada una de sus
partes.
A continuacin hacemos ejercicios de coser las figuras de animales.

Elige la mariposa y la cose perfectamente. Lo hace con gran cuidado,
meticulosamente y con precisin. Contina hablando.
Su desarrollo en el aspecto de la motricidad fina es muy bueno,
mostrando muchas estrategias y recursos para realizar las actividades.
No considero necesario evaluar ms este punto, ni reeducar ningn
aspecto relacionado ya que presenta un nivel ligeramente superior a lo
normal para su edad.
Pasamos a realizar ejercicios de encaje con bloques grandes. En esta

ocasin le presento otros bloques diferentes a los de las semanas
anteriores y, lo primero que hace es olerlos, ya que recuerda que los
otros tenan un olor peculiar. Comenta que estos no huelen tanto como
los anteriores.
59
Construye un carrito. Luego le presento los muecos del nio y la nia; le

gustan mucho. Los abraza continuamente y los trata con mucho cario,
a diferencia de sesiones anteriores en las que mostraba cierta
agresividad con otros muecos. Construye sillas para que se sienten los
muecos, los traslada de un lado a otro de la sala y, aunque yo
participo activamente en el juego, es ella quien lo dirige con
coherencia y tranquilidad.
Proyecta sentimientos adaptativos.
Con las lminas de goma grandes, construimos una casita para los
muecos. Sale tan grande que ella cabe dentro. Juega dentro de la
casa. La dinmica del juego es relajada: los muecos juegan juntos, se
ayudan, son cariosos el uno con el otro y, sobre todo, hablan mucho
entre s. Los muecos reflejan tranquilidad y solamente se plantean
situaciones gratificantes y divertidas.
Con este juego, ha transcurrido el tiempo de la sesin. Avisamos a su

madre y le muestra todo lo que ha hecho. Se siente muy contenta. Me
pide una pegatina de las princesas; le doy a elegir la que ella quiera.
INICIO DE LA CONVERSACIN: A LOS 2
Comentario
Evidentemente, Mara est mejorando mucho y muy rpido. En esta
sesin, prcticamente ha hablado desde el primer momento. En la
prxima sesin, sera interesante observar la interaccin de Mara con su
madre en el juego, puesto que su forma de jugar ha experimentado un
cambio radical, creo interesante ver si slo es durante la intervencin o
se ha generalizado al contexto familiar; adems me interesa mucho
conocer la forma de jugar de su madre ya que sta pasa muchas horas
con ella y es su compaera de juego habitual.
Registro de la decimocuarta sesin psicopedaggica

Como siempre Mara llega a la consulta escondida tras su madre y
haciendo ver que no ha venido. Est contenta. Cuando termina la
broma me dice Hola, guapa, antes, incluso, entrar en la sala.
Empezamos jugando con el cubo de animales de la granja. Le explico
de qu se trata y le ofrezco el cubo destapado para que ella vaya
sacando las figuras y organizando el escenario de juego. Tiene muchas
estrategias: como la boca del cubo es muy estrecha, algunas piezas se
le atascan, pero lo resuelve cambiando de pieza, desmontando las que
estn encajadas, apartando unas y seleccionando otras, etc. Va
relatando lo que hace, del mismo modo que haca yo cuando Mara
todava no hablaba.
60
Organiza todos los animales en hilera, agrupa las piedras en una

esquina y los rboles en otra. No deja de hablar, asociando los
animales grandes a los pequeos en una relacin padres-hijos. Luego
jugamos muy bien. Ponemos montoncitos de arroz y lentejas que sern
la comida de los animales. Como en sesiones anteriores ella dirige el
juego con absoluta tranquilidad y de forma coherente. Crea situaciones
que luego resuelve con absoluto sentido.
En un momento dado, los animales se duermen y nosotras

aprovechamos para sentarnos en el suelo y jugar con el mosaico de
pinchos pequeos. Le propongo seguir una serie, pero ella me dice que
prefiere hacer una casita para m; acepto encantada su oferta,
valorando mucho su iniciativa. Es sorprendente la buena orientacin
espacial que presenta y la destreza manual para realizar la casa, cosa
que hace a la perfeccin. Le aade un sol, un rbol csped y flores con
ptalos, palabra que ella utiliza. Mientras estamos haciendo esto, me
pregunta si le voy a dar otra pegatina de princesas. Le digo que s, que
ser al final de la sesin. Me da las gracias. Aprovechamos para hablar
de los amigos. Aprovecho para preguntarle si le gustara que otro da
vinieran ms nios a jugar con ella, y me contesta que s, que le gustara
que viniera Victoria (hija de unos amigos de sus padres). Le pregunto
cmo es ella y la describe a la perfeccin, con gran riqueza de detalles.
Se evidencian menos fallos en la pronunciacin sin sustituciones de unos
sonidos por otros. En todo momento muestra un vocabulario preciso y
muy rico para su edad.
Cuando terminamos el mosaico, le propongo invitar a su madre a jugar

con los animales, que ya se han despertado. Le gusta mucho la idea y,
con mucha tranquilidad, sale a buscarla. La madre acepta participar
en la sesin. Se sientan una junto a otra y yo me quedo observando
desde el otro lado de la mesa. Mara debe explicar a su madre la
dinmica del juego, cosa que hace muy bien. De la observacin de la
interaccin en el juego destaco:
- La nia se comporta igual que conmigo. No se aprecian

diferencias en su actitud.
- Aunque la madre parece bien dispuesta, no se mete en el
juego. Presenta una actitud un tanto aburrida.
- La madre no provoca situaciones de comunicacin.
- La postura de la madre es poco participativa. Est apoyada en la
mesa, con un brazo sujetando la cabeza, y solamente utiliza una
mano para jugar.
- La madre se re mucho con las intervenciones de la nia, cosa
que hace con gran cario, pero no se si Mara percibe este cario
o, por el contrario, cree que se re de lo que dice, pues este punto
no queda claro. Parece que en algn momento, ante la reaccin
de la madre, la nia siente vergenza.
61
- La madre no propone ninguna iniciativa por cuenta propia, sino

que espera a que la nia requiera estas iniciativas.
- La madre habla poco en el juego, mucho menos que la nia, con
lo que no favorece el modelado.
- La madre no promueve situaciones de comunicacin verbal.
Adems emplea un vocabulario excesivamente infantil y poco
enriquecedor.
Evidentemente, la madre no tiene por qu saber jugar con su hija, por lo

que en la prxima sesin dedicaremos un tiempo a hablar con ella y
explicarle cmo debe hacerlo, para que las situaciones de juego sean
ms enriquecedoras para la nia y para la relacin de comunicacin y
entendimiento entre ambas. Asimismo, se ofrecern a la madre algunas
pautas que debe seguir para favorecer el desarrollo social de la nia,
sobre todo en el aspecto de la comunicacin verbal.
Concluimos la sesin recogiendo los juguetes y pidindole a Mara. que

el prximo da me recuerde algunas actividades que quedan
pendientes de realizar, puesto que no nos ha dado tiempo.
Como objetivos para la prxima sesin, destaco el hablar

detenidamente con la madre e informar de la conducta a seguir,
dedicar el tiempo de sesin con Mara a constatar la comunicacin
verbal y, si es positiva, proponer la presencia de otra persona ms para
la siguiente sesin.
INICIO DE LA CONVERSACIN: Al entrar en la consulta
A partir de la observacin del juego, de Mara con su madre, se

cita a sta para una visita sin la nia, con la finalidad de poder ofrecerle
algunas orientaciones. Realmente la madre tiene mucho inters en la
evolucin de su hija, pero necesita conocer algunos recursos. En la
citada entrevista, adems de la conversacin relativa a la evolucin de
Mara, se hace entrega a la madre del siguiente documento:
RECOMENDACIONES PSICOPEDAGGICAS
En trminos generales:
Tanto las actitudes de sobreproteccin como las que

tienden a minimizar o ignorar el problema y que tienen como
objetivo no provocar sufrimiento en los nios, no hacen ms que
reforzar e incrementar el mutismo.
62
Las situaciones comunicativas naturales no son suficientes para

superar el mutismo. Es necesario planificarlas y disear otras
situaciones, garantizando siempre el xito de los intercambios
comunicativos del nio.
La exigencia se ajustar a una progresin y se mantendr a lo

largo de todo el proceso, evitando la tendencia natural a la
acomodacin, en el nivel alcanzado, tanto de los nios como del
ambiente.
La necesidad de rigor y sistematicidad y la diversidad de

mbitos afectados exige la coordinacin de todos los implicados.
El objetivo final de la intervencin es que el nio con mutismo selectivo

- Partiendo del concepto de mutismo como un miedo exagerado a

hablar, se entiende que una de las maneras de superarlo consiste
en afrontar las situaciones socio-comunicativas que lo provocan.
- Los padres deben eliminar todas las presiones para que el nio
hable, transmitindole que entienden sus temores a hablar o
que tenga dificultades para expresarse en ciertas ocasiones.
- En ocasiones, simplemente el hecho de eliminar las presiones y

dejar saber al nio que ahora le entienden, ha sido de gran
ayuda y el principio de una mejora en los sntomas del nio.
- Los padres tambin deben dar seguridad al nio hacindole

entender que le van a ayudar durante este difcil proceso. Las
hazaas y los esfuerzos del nio deben ser elogiados, y se le debe
brindar ayuda y comprensin cuando el nio tiene dificultades y
frustraciones.
- Ya que el Mutismo Selectivo es un trastorno de la ansiedad, los

tratamientos con xito se centran en mtodos para disminuir la
ansiedad, aumentar la autoestima, la confianza y la
comunicacin en entornos sociales.
- Nunca se debe poner el nfasis sobre conseguir que el nio

hable. Inicialmente se deben eliminar todas las expectativas de
verbalizacin. Cuando la ansiedad disminuye y la confianza
aumenta, normalmente la verbalizacin sigue. Si esto no ocurre
63
de forma espontnea, ms adelante se pueden aadir tcnicas

para estimular el progreso.
- Es muy importante que estas metas se alcancen a travs de

pequeas etapas, y que los padres y profesores reaccionen muy
positivamente cada vez que el nio logre una.
En nuestro caso concreto:
- Alentar a Mara a entablar relaciones sociales. No protegerla

mantenindola aislada de los dems. Ayudarle a descubrir que la
interaccin social puede ser divertida y gratificante.
- No dejarla sin apoyo en situaciones sociales. Al principio se puede

permitir que se siente a un lado observando a los dems para
saber qu hacen. Luego, sin presionar, hay que esperar a que
comience a participar poco a poco, dndole la seguridad de
que su padre/madre estar ah si surgen problemas graves.
- Hay que tener cuidado al hablar de la nia. No podemos hablar

de ella, en su presencia, como si no estuviera delante.
- Tampoco es bueno referirse a ella diciendo que es "tmida"

cuando no responde. Esto la llevar a pensar que la situacin es
permanente y que es parte de su carcter. Se puede decir, en
cambio, que ya hablar una vez que se sienta segura.
- Tampoco hay que pedirle sistemticamente que responda a los

dems, aunque s hay que ofrecerle un refuerzo cuando inicie la
conversacin.
- Nunca se debe contestar por ella. No le conviene saber que sus

padres se harn cargo de sus necesidades de comunicacin. Por
ejemplo, si le preguntan de qu sabor quiere un helado, no hay
que responder en su lugar. Sin ser severos, se la puede apartar
para que hable con su padre/madre y le d la respuesta.
Podemos apoyarnos en este modo de respuesta en el futuro, para
que la nia le hable a sus padres en presencia de otras personas.
Si ella est acostumbrada a que sus padres resuelvan sus
problemas de comunicacin, cuando stos dejen de hacerlo, es
fcil que la nia se sienta decepcionada, pero, sin dramatizar, se
le puede explicar que ya es momento de que ella intervenga
personalmente en sus necesidades. Al cabo de un tiempo de
apartarse a hablar con ella, poco a poco, se reducir el espacio
de separacin, acercndose ms al resto de personas, hasta que
no sea necesario alejarse del grupo.
64
- Es muy importante saber provocar situaciones de comunicacin

en actividades cotidianas. Por ejemplo, al entrar en una tienda,
plantear una pregunta que ella pueda responder con un si o un
no, pero utilizando alguna excusa para no mirarla, para evitar
respuestas con la cabeza. Si no habla, no pasa nada; hay que
intentarlo de nuevo. Si habla, ser suficiente con mirarla y
dedicarle una sonrisa cariosa; tambin, al salir de la situacin, se
puede comentar con ella su respuesta y felicitarla de algn
modo.
- Mara tiene un vocabulario que se encuentra por encima de lo

esperado para su edad. Es fundamental hacrselo notar para
ofrecerle seguridad en su expresin oral.
- Asimismo, muestra gran cantidad de habilidades y recursos para

resolver situaciones conflictivas, presentando una buena
capacidad para anticipar consecuencias. Es necesario que ella
perciba estas capacidades, con el fin de potenciar el
autoconcepto y la autoestima.
- No es apropiado, por el momento, corregir sus errores de

pronunciacin, pues podra restarle confianza en su expresin oral
y, por otra parte, ya se est trabajando este aspecto en las
sesiones de logopedia. S es imprescindible realizar los ejercicios
dictados por la logopeda, pero siempre dentro del mbito
privado.
- Es fundamental realizar actividades de juego a travs de las

cuales Mara pueda eliminar sus tensiones y reducir sus niveles de
ansiedad. Para ello hay que animarla a proyectar sus
necesidades y expectativas mediante el juego con sus padres.
ste debe ser activo, relajado y participativo.
- Durante el juego, los padres deben propiciar todo tipo de

situaciones de comunicacin oral, ya sea a travs de los
personajes o en su nombre propio. Deben mostrarse muy
divertidos y contentos de hablar con Mara para que sta
obtenga experiencias gratificantes relacionadas con la
comunicacin verbal. No se debe emplear un vocabulario
excesivamente infantil o reducido. Por el contrario, la tendencia
debe ser a ampliarlo introduciendo nuevos trminos.
- Muchas veces Mara dice cosas que pueden hacer gracia a los
adultos. Es de suma importancia que si su madre/padre, se ren
(cosa natural, sana e inevitable), quede claro que los hacen con
gran cario, que es algo circunstancial y que, de ninguna
65
manera, se ren de su forma de hablar. Para ello es preciso

comentar el aspecto que ha provocado la risa, por ejemplo:
Qu simptica eres! Se te ha ocurrido una cosa muy graciosa!
Qu buena broma has hecho! Me gusta mucho cuando dices
cosas como sta, o expresiones parecidas que no puedan llevar
a la nia a pensar que nos remos de su forma de hablar, sino que,
precisamente, su forma de hablar causa alegra en los dems.
- A Mara le gusta mucho la realizacin de actividades manuales,

para las que muestra gran destreza: puzzles, mosaicos, cosido,
rompecabezas, modelado, etc. y disfruta hablando mientras las
realiza. Lo correcto en este momento es realizarlas en paralelo e ir
conversando, ya sea sobre la actividad, o sobre otros asuntos.
Hay que aprovechar estas actividades para valorar su habilidad
(siempre en su presencia).
- Sera conveniente informar a las personas que se relacionan con

ella, de las pautas aqu descritas, para que haya coherencia en
las conductas de los adultos de referencia.
- Es importante que Mara observe y aprecie las conductas de

comunicacin verbal de sus padres.
- Al tratarse de una nia alegre y que disfruta con las bromas,

podemos aprovechar la circunstancia para que memorice
chistes, retahlas, pequeas rimas graciosas, trabalenguas,
adivinanzas, etc., que ella pueda incorporar a su repertorio de
conversacin. Los viajes en coche son un momento muy
apropiado para este tipo de actividades.
Los padres de Mara aceptaron de muy buen grado todas nuestras

recomendaciones. Entendieron a la perfeccin la forma en la que
deban actuar y cambiaron de forma radical sus relaciones ldicas
con la nia.
En las siguientes sesiones se les pidi a los padres, que la hija de unos
amigos de los padres de Mara, llamada Victoria, acudiese a jugar
con nosotros a la consulta. Agradecimos mucho su colaboracin y,
por supuesto, la de los padres de Victoria.
Mara se haba encontrado varias veces con Victoria, aunque nunca
haba hablado con ella. A pesar de que Victoria no presentaba
ningn problema, Mara no haba podido hablar ni jugar con ella
jams, de forma que, cuando los padres se vean, era como si Mara
no estuviera, ya que permaneca junto a su madre, sin mirar a la otra
nia.
El primer da en que Victoria vino a la consulta, se consensu con
Mara proceder de la siguiente manera: Mara vendra un poco
66
antes, para poder recibir a su amiga y despus, Mara actuara de

anfitriona jugando con su invitada. La nia estuvo de acuerdo
con el planteamiento y, contando con la colaboracin de los padres
de ambas nias, tuvo lugar la sesin.
Segn relat despus la madre de Mara, sta estuvo muy ilusionada

con el encuentro, aunque se puso nerviosa, hasta el extremo de no
poder conciliar el sueo con facilidad la noche anterior.
Registro de la vigsima sesin de intervencin psicopedaggica

Mara llega un tanto nerviosa a la sesin. Saluda nada ms entrar y
verbaliza su situacin, expresando que duda si Victoria se lo pasar
bien jugando con ella. Trato de tranquilizarla recordndole lo bien
que lo hemos pasado las dos juntas y que estoy segura de que su
amiga disfrutar por igual de la sesin.
Cuando suena el timbre, ella no quiere abrir la puerta. Lo hago yo.
Cuando entra la otra nia, Mara me mira y me dice:
- Es Victoria.
La saludo e, inmediatamente, pasamos a la sala. Mara no me da
oportunidad de hablar. Con cierta prudencia, comienza a ensear a
Victoria todos los juegos y me pide permiso para coger uno de ellos.
Le explica a Victoria cmo se juega. Las dos nias inician el juego y
me invitan a participar.
Nunca haba visto a Mara tan contenta. Afortunadamente, Victoria
es una nia tranquila y participativa que se implica en los juegos,
siendo adems muy comunicativa.
Mara, tras pedir permiso, va cogiendo uno tras otro, todos los juegos
que se han empleado hasta ahora, disfrutando muchsimo y, sobre
todo, hablando con normalidad.
En un momento dado, les digo que voy a salir de la sala y se quedan
solas jugando. El juego transcurre con normalidad y Mara habla con
tranquilidad.
Les ofrezco merienda y aceptan. Dejan de jugar para merendar y,
mientras tanto, vamos hablando las tres sobre cosas del colegio.
Al terminar la sesin, Mara se muestra muy satisfecha y contenta.
Proponemos que Victoria venga algn otro da y acepta con gusto.
Se marchan las dos juntas con sus mams.
Comentario:
Ha sido un xito! A pesar de la tensin inicial de Mara, ha
reaccionado de la mejor manera posible. Ha estado comunicativa,
contenta y su actitud era la de la perfecta anfitriona. No ha
dudado ni un momento a la hora de iniciar o seguir las
conversaciones.
67
Las dos sesiones siguientes, se llevaron a cabo en un parque cercano a

la consulta. Adems de Mara y yo, estuvo presente su madre. El
objetivo era que la nia jugase libremente, decidiendo por s misma, el
interactuar o no con otros nios. Adems, se pretenda que la madre
dejara cierta libertad a la nia, sin dejar de vigilarla pero sin
sobreprotegerla ni resolverle las posibles situaciones de comunicacin a
las que la nia se tuviera que enfrentar.
En la primera sesin, Mara estaba un tanto perdida; no reconoca el

entorno como seguro y, prcticamente no se separ del banco en el
que estbamos sentadas su madre y yo hablando y, aparentemente,
no prestndole demasiada atencin. Ella permaneci sentada en el
suelo a nuestro lado, jugando con los juguetes que haba llevado de
casa, sin dejar de abrazar a una mueca. En un momento dado, una
nia de unos cinco aos, se acerc a ella para pedirle que le enseara
un juguete que Mara haba dejado en el suelo. Ella se lo ofreci sin
hablar, alargando la mano con el juguete en ella. La otra nia se sent
a su lado. La madre y yo seguamos hablando. La otra nia le pregunt:
-Cmo te llamas?
Mara no respondi. Ante la insistencia de la nia, mir a su madre y sta
le devolvi la mirada en silencio. Cuando la nia pregunt por tercera
vez, Mara respondi diciendo su nombre. Ambas iniciaron una
conversacin sobre los juguetes que haba llevado Mara. Ella, al
principio contestaba con monoslabos o frases muy cortas pero, poco a
poco, fue construyendo una conversacin fluida. Cuando la otra nia
invit a Mara a ir a los columpios, sta opt por quedarse donde estaba
y la nia se fue. Al quedarse sola, su madre se mostr muy contenta de
que Mara hubiera hecho una nueva amiga y lo fuimos a celebrar
tomando un helado. Mara estaba tremendamente contenta.
La segunda sesin en el parque, a pesar de que Mara se mostr ms

activa que en la anterior, transcurri de forma parecida. No se alej del
banco y, aunque habl un poco con algn nio, no se decidi a ir a los
columpios ni al banco de arena.
Continuamos las sesiones en la sala, esta vez introduciendo a una de las

psiclogas del centro, en funcin de simple espectadora, por lo que no
se dirigi a Mara ni una sola vez. Su funcin se limit a estar y sonrer a
Mara cada vez que sta le diriga la mirada.
La nia actu con absoluta normalidad, es decir, jugando y hablando
como cuando estbamos las dos solas.
Se sigui una sesin en el parque, de resultados similares a las anteriores.
En las siguientes sesiones en la sala, la psicloga espectadora, fue

comenzando a intervenir poco a poco. En principio slo se diriga a m,
interviniendo con Mara, para pedirle algn elemento del juego, cosa
68
que la nia haca sin problemas. A partir de la cuarta sesin, Mara

comenz a dirigirse a la otra persona. Lo hizo para ensearle una
mueca que haba trado a la sesin. La psicloga le sigui la
conversacin sin hacer ningn comentario y la sesin se desenvolvi en
continua conversacin entre las tres.
A la siguiente sesin acudi Victoria, con lo que ramos cuatro personas

en la sala. Mara reaccion muy bien, hablando sin problemas con
todas nosotras. A mitad de sesin se incorpor un compaero nuestro
que ejerce funciones de recepcionista en la consulta. Mara tard
exactamente 6 minutos en entablar conversacin con l.
Se realiz una nueva visita al colegio, en la cual nos dieron la

oportunidad de contemplar a Mara desde una ventana, sin que ella
pudiera vernos.
Estaba sentada con otras tres nias y dos adultos, haciendo un collage
con papeles de colores. Nos alegr enormemente ver cmo Mara
estaba integrada en el grupo recortando, pegando y, sobre todo,
hablando con todos sus componentes.
Se continu con la terapia de juego, introduciendo entrenamiento en

habilidades sociales, sobre todo en los aspectos de saludos,
presentaciones, inicio y fin de conversaciones, etc., ya que eran
aspectos en los que no mostraba gran destreza, puesto que, hasta
entonces, no haban sido utilizados por ella. En pocos das desarroll las
estrategias necesarias para la interaccin social adecuada.
Los grandes cambios hasta ese momento, en la actitud de Mara

fueron, entre otros:
- Su ansiedad se haba reducido hasta niveles normales.
- El trato dispensado al material era correcto.
- Su juego mostraba las caractersticas adecuadas a su edad.
- Estableca contacto visual inmediato con sus interlocutores.
- Entablaba conversacin con toda normalidad mostrando,
adems, un gran sentido del humor.
- En los juegos de movimiento, no se mostraba alterada.
- Su autoestima se elev de forma considerable.
- Disfrutaba enormemente de la interaccin social.
- Su tono muscular y su destreza motora haban mejorado mucho.
Se elimin cualquier signo de miedo o vergenza ante las
actividades de movimiento.
- Sus dislalias estaban totalmente corregidas.
Las sesiones en consulta ya no presentaban ningn problema. Hablaba

incluso, con las personas que encontraba en la sala de espera.
Manifestaba curiosidad por conocer quines eran aquellos a los que
poda encontrar por los pasillos. En consecuencia, tras una reunin de
69
todos los profesionales que intervenan en el caso, se decidi realizar las

sesiones restantes en el parque, en la calle (incluyendo visitas a
comercios y lugares de ocio) y en cualquier ambiente que propiciase la
interaccin social.
Se solicit a los padres que la llevaran a lugares pblicos, y observaran
sus conductas, cumplimentando por escrito un registro de las mismas.
El entorno que ms dificultades ofreci, fue el del parque. Al principio lo

entenda como hostil, tal vez por tratarse de un lugar abierto, con ruido,
con personas desconocidas, etc. Sin embargo, una vez que inici sus
primeros contactos de forma espontnea, no tard en generalizar a
este entorno las conductas aprendidas en sesin. En la mejora de su
conducta, se observ coincidencia temporal con la prdida del miedo
a las actividades de movimiento, como subir al tobogn o a los
columpios.
Transcurridas tres sesiones en las que Mara se condujo con absoluta

normalidad y, aprovechando la inminencia de su cumpleaos, se
consensu con los padres organizar la celebracin del mismo, en un
local comercial destinado a tal fin. Se opt por no celebrarlo en casa,
precisamente por enfrentar a Mara a un entorno desconocido. Fueron
invitados 16 nios y nias de su colegio y de la urbanizacin en la que
vive. Nosotros tambin fuimos invitados a la fiesta. La experiencia fue un
xito rotundo. Desde el primer momento Mara interactu con todos los
presentes, se condujo con absoluta normalidad desarrollando una
conducta social correcta.
La nia estaba muy contenta y disfrut mucho de la fiesta.
A partir de ese momento, las sesiones se redujeron a una vez cada

quince das. Se continu con la terapia de juego, el entrenamiento en
habilidades sociales y las tcnicas de reduccin de ansiedad.
Adems, se le aplicaron pruebas diagnsticas para conocer sus
capacidades, en concreto la batera Mcarthy, cuyas conclusiones nos
hacen pensar en una nia con altas capacidades, sin llegar a la
superdotacin.
Se insisti en la reeducacin psicomotriz, con la finalidad de ajustar su
desarrollo en este aspecto.
Dados los avances de Mara, se espaciaron las sesiones a una mensual

y, en la actualidad, acude a revisin cada tres meses.
Su evolucin es satisfactoria. Se encuentra perfectamente integrada en
su entorno escolar y se relaciona adecuadamente tanto con adultos
como con sus iguales.
70
Tercera parte: Conclusiones
71
Dadas las caractersticas de este trabajo, no podemos extraer

conclusiones generales sobre el Mutismo Selectivo, ya que nos hemos
ceido a la descripcin de un solo caso. Sin embargo, s estamos en
condiciones de valorar la terapia aplicada en la resolucin del mismo.
Cuando el equipo psicopedaggico se enfrent al tratamiento, se

valoraron las distintas posibilidades de intervencin. Se estudiaron
exhaustivamente las opciones de las que disponamos y nos inclinamos
por la terapia de juego considerando que:
- El juego es una forma de comunicacin.

- Es capaz de sincronizar procesos corporales y sociales del
individuo.
- A travs del juego se puede ayudar a los nios a expresarse y,
posteriormente, a resolver sus conflictos.
- Con la terapia de juego se promueve el crecimiento y desarrollo
integral, tanto en lo cognitivo como en las interacciones sociales.
- Mediante la terapia de juego, los nios expresan su ira y sus
temores.
- Una vez que se ha dotado al nio de suficientes recursos, el juego
permite recrear los sucesos generadores de ansiedad,
consiguiendo efectos abreactivos en el nio.
Se valoraron las funciones que cumple la terapia de juego, ya

detalladas en el apartado 8.5.2. de este trabajo y que, a
continuacin reproducimos:
Biolgicas:
Aprender habilidades bsicas.

Relajarse, liberar energa excesiva.
Estimulacin cinestsica, ejercicios.
Intrapersonales:
Deseo de funcionar.
Dominio de situaciones.
Exploracin.
Iniciativa.
Comprensin de las funciones de la mente, cuerpo y mundo.
Desarrollo cognitivo.
Dominio de conflictos.
Satisfaccin de simbolismos y deseos.
72
Interpersonales:
Desarrollo de habilidades sociales.
Socioculturales:
Imitacin de papeles deseados, en base a modelos que

presentan los adultos que rodean al nio.
Entendemos que una parte muy importante de la actuacin del

terapeuta, es el establecimiento de lmites. El nio padece una gran
ansiedad y debe tener claro hasta dnde puede llegar sin temor a
represalias que alimentaran su ansiedad de base. En el caso que hemos
expuesto, se experiment un gran cambio de actitud por parte de la
paciente, una vez conocidas las normas de actuacin.
Sobre todo en las primeras sesiones, el terapeuta debe permitir el juego

libre, limitndose a crear un entorno seguro para el nio. A lo largo del
tratamiento, es necesaria una gran dosis de paciencia; es realmente
agotador ver cmo van pasando las horas sin conseguir que el nio
emita una sola palabra y observando su angustia, pero es necesario
admitir que el nio no habla porque no puede, no porque no quiera.
En nuestro caso fue decisiva la colaboracin de los padres y del entorno

escolar, sin la cual no sabemos si el tratamiento hubiera sido efectivo,
pero, en cualquier caso, se habra prolongado innecesariamente.
Se pudo observar que el trastorno era favorecido, adems de por las

personas extraas, por los ambientes desconocidos. Segn se ha
descrito, con la participacin directa de las personas con las que la
paciente ya hablaba, la comunicacin disminua en entornos poco
habituales. De ah, la necesidad de extender la intervencin a lugares
distintos a la sala de trabajo. Sin embargo, al ir consiguiendo logros,
cada vez era ms fcil la interactuacin social en ambientes extraos.
La experiencia de intervencin en el caso de Mara ha sido altamente

gratificante. A pesar de que todava acude de sesiones de seguimiento,
su mejora es tal que se encuentra prxima a la obtencin del alta
definitiva. Ha logrado la comunicacin verbal en todos los contextos en
los que se desenvuelve, no padece niveles patolgicos de ansiedad, ha
adquirido las habilidades sociales necesarias para desarrollar una
interaccin normal con los dems, sus movimientos son armnicos y no
presenta miedo significativo ante las actividades de la vida cotidiana y,
sobre todo, se presenta como una nia feliz. La vida familiar ha dado un
gran cambio; los padres de Mara tambin han reducido sus niveles de
ansiedad, con la consiguiente mejora de las relaciones familiares. Han
73
aprendido a jugar con su hija, a entenderla y a disfrutar de las

actividades conjuntas.
Los profesionales que hemos intervenido en el tratamiento, somos

conscientes de que las intervenciones deben realizarse de forma
interdisciplinar y desde los distintos entornos implicados, por lo que
agradecemos profundamente la colaboracin que hemos encontrado
por parte de la familia, el colegio y los padres de la amiguita de Mara.
74
BIBLIOGRAFA
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM

III y IV). Barcelona: Masson.
Barbero, F., Maroto, G., Fernndez, A. (1994). Tratamiento

conductual en el colegio del mutismo electivo de una nia de 5
aos, Anlisis y modificacin de conducta, 74, 989-921
Cambra, J. (1988). Mutismo electivo escolar: diagnstico y

estrategias de intervencin, Informaci Psicolgica, 33, 48-52.
Daz Atienza, J. (2001), Mutismo selectivo: fobia frente a

negativismo. Revista de Psiquiatra y Psicologa del Nio y del
Adolescente, 1(3), I-IV.
Echebura, E. y Espinet, A. (1990). Tratamiento en el ambiente

natural de un caso de mutismo electivo. En F. X. Mndez y D.
Maci (eds.), Modificacin de conducta con nios y
adolescentes (pginas 425-440). Madrid: Pirmide.
Olivares, J., Mndez, F.X., Bermejo, R.M. Mutismo selectivo:

naturaleza, evaluacin y tratamiento. Manual de psicologa
clnica infantil y del adolescente (pgs, 299-320). Madrid.
Ediciones Pirmide.
Olivares, J., (1994). El nio con miedo a hablar. Madrid, Pirmide.
Diversas consultas en pginas especializadas, a travs de Internet.
75
NDICE
Introduccin 1
Objetivos.. 2
Primera parte: Marco conceptual
1. Definicin de Mutismo Selectivo 5

2. Caractersticas del Mutismo Selectivo.. 9
2.1 Aspectos generales. 9
2.2 Caractersticas en el mbito social 9
3. Epidemiologa
3.1 Incidencia.10
3.2 Prevalencia.. 11
3.3 Factores de riesgo.. 11
4. Etiologa. 12
5. Diagnstico
5.1 Consideraciones previas.. 14
5.2 Instrumentos y criterios diagnsticos. 15
5.3 Evaluacin psicopedaggica 18
5.4 Caractersticas clnicas. 19
5.5 Deteccin en la escuela.. 20
6. Diagnstico diferencial. 22
7. Pronstico. 23
8. Tratamiento e intervencin
8.1 Consideraciones generales.. 24
8.2 Terapia de comportamiento: psicoeducacin.. 26
8.2.1. Pautas familiares, personales y sociales 29
8.3 Intervencin desde el mbito escolar... 30
8.3.1. Pautas para la escuela... 30
8.4 Pautas especficas para la estimulacin del habla 31
8.5 Terapia de juego. . 32
8.5.1 Antecedentes histricos 33
8.5.2 Funciones de la Terapia de Juego 34
8.5.3 Enfoque e importancia de la Terapia de juego 34
8.5.4 La sala de juego y los materiales 35
8.5.5 Aspectos que se evalan en la Terapia de Juego 37
8.6 Terapia con frmacos.. 37
Segunda Parte: Estudio particular de un caso.
1. Proceso de evaluacin y diagnstico 40

2. Intervencin y tratamiento 52
Tercera parte: Conclusiones 70
Bibliografa. 74
76

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Mutismo Selectivo: Diagnstico e intervencin.

Estudio particular de un caso.

Estudio particular de un caso

Ana M Esta Bistuer

Los trabajos de investigacin sobre el Mutismo Selectivo no son

Algunos profesionales consideran el Mutismo Selectivo como una

Existen antecedentes de nios que asisten mltiples terapeutas durante

En el momento actual, contamos con informacin suficiente para evitar

dificultades de integracin social que sta supone, por lo que se hace

En la primera parte de este trabajo, se realiza una descripcin detallada

En la segunda parte, abordamos la descripcin del proceso llevado a

Las conclusiones derivadas de la actuacin en el caso de la citada

Primera parte: Marco conceptual

1.- Definicin de Mutismo Selectivo

Durante el desarrollo infantil las dificultades ms frecuentes y evidentes

El Mutismo Selectivo es un trastorno de ansiedad infantil, caracterizado

Estos nios comprenden el lenguaje y son capaces de hablar con toda

Adems de las caractersticas propias del mutismo estos nios suelen

Lo que est claro es que nios y adolescentes con Mutismo Selectivo

Tambin pueden ser incapaces de comunicarse de una forma no

profesores. Adems conlleva altos niveles de sufrimiento personal, e

La escuela suele ser el primer entorno social diferente al familiar al que

En el modelo explicativo que aparece a continuacin se expone el

A continuacin se recogen una serie de factores que en interaccin

Factores relevantes en el mbito escolar:

- Acomodacin del entorno a las dificultades del nio: el alumno deja

- Disminucin de situaciones en las que es necesaria la comunicacin

Factores relevantes en el mbito familiar y social:

- Sobreproteccin familiar: Dependencia excesiva del adulto con poco

- Modelo familiar con relaciones sociales inadecuadas y/o escasas:

Factores relevantes relacionados con caractersticas de

- Excesiva inhibicin social, timidez y retraimiento que dificultan las

- Escasas habilidades comunicativas y lingsticas que dificultan la

La presencia de estos factores no desemboca necesariamente en un

2.1- En trminos generales, el Mutismo Selectivo se caracteriza por:

Una persistente negacin a hablar en determinadas situaciones

2. 2 - Caractersticas en el mbito social.

Es importante tener en cuenta que la mayora de los nios con Mutismo

Cuando estn en la escuela o en otros mbitos que le provocan

Con el paso del tiempo, algunos nios aprenden a relacionarse y a

Tambin existen variaciones en el grado de ansiedad externa o

Otros nios aparentan tranquilidad y pueden comunicarse de forma no

Los nios con Mutismo Selectivo tienden a tener dificultades de

Habitualmente, el Mutismo Selectivo se inicia antes de los 5 aos de

Hasta hace poco, el trastorno era considerado de ocurrencia

El Mutismo Selectivo se presenta en menos del 1% de los nios en

Es ms frecuente en nias que en nios.

Ha aumentado la prevalencia entre los preescolares debido al

La mayora de los expertos cree que hay factores ambientales,

Algunos nios afectados tienen una historia familiar de Mutismo

Adems de los factores genticos y biolgicos, se estima que otras

Estos factores de riesgo son probablemente adicionales; en otros

Un entorno estresante tambin puede ser un factor de riesgo, pero no

4.- Etiologa del Mutismo Selectivo

La mayora de los nios con Mutismo Selectivo tienen una predisposicin

Los estudios han demostrado que algunos nios nacen con

Las investigaciones tambin han demostrado que estos nios de

Aunque no exista ninguna razn lgica para el miedo, las sensaciones

explicacin ser capaz de reducir su miedo y las reacciones fsicas que

Las investigaciones muestran que muchos nios con mutismo selectivo

Algunos nios han tenido moderadas formas de ansiedad de

En estos momentos, la mayora de los investigadores creen que el

Los familiares que se dan cuenta de la ansiedad del nio le apoyan en