CASOCLNICO:

INSOMNIO
PRIMARIO

 INDICE

CASO CLINICO
SINTOMATOLOGA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
DISEO DE LA INTERVENCIN.
- Fase pedaggica
- Tcnicas empleadas.
- Finalizacin de la terapia
BIBLIOGRAFIA

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 CASO CLINICO: INSOMNIO PRIMARIO

Mujer de 22 aos de edad, estudiante de ciencias polticas. Nivel intelectual

medio-alto. Vive con sus padres y una hermana menor. Tiene pareja desde hace
dos aos.

A los 18 aos comenz a tener dificultades para conciliar el sueo, mantener

su ritmo con normalidad y padecer despertares nocturnos. Acude a la consulta del
mdico de familia acusando sntomas de insomnio y malestar fsico. Este le receta
hipnticos que tom durante 3 meses, sin presentar mejora por lo que acude a la
consulta.

En la evaluacin del caso, se detectan sntomas de malestar fsico,

cansancio, apata, irritabilidad, inseguridad, sentimientos de inutilidad, dificultades
para concentrase y para dormir. Este malestar empez cuando estaba cursando
bachillerato.

La paciente informa sobre la preocupacin constante ante los estudios. Le

provoca gran nerviosismo y a veces siente presin en el pecho. Afirma que a veces,
cree que estas preocupaciones no la dejan dormir, por lo que al da siguiente se
siente cansada para continuar estudiando.
Manifiesta un alto nivel de exigencia y superacin en sus estudios y una falta de
confianza en si misma.

En el rea social se desenvuelve sin problemas. Su circulo social es amplio,

cuanta con distintos grupos para salir y tiene dos amigas especialmente ntimas con
los que tiene confianza para hablar de cosas ms personales.

La convivencia familiar es buena. El problema ms central son las

discusiones que mantiene con los padres, debido a que no la dejan dormir cuando
est cansada y esto provoca en la paciente cierta frustracin e incomprensin por
parte de la familia.
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SINTOMATOLOGA

o Dificultades para conciliar el sueo

o Dificultades para mantener el sueo
o Despertar temprano adelantado
o Malestar fsico: cansancio diurno
o Malestar psquico: irritabilidad- apata.
o Angustia provocada por la incapacidad de mantener un ritmo de sueo normal.
o Pensamientos negativos constantes sobre los estudios.
o Alto nivel de exigencia
o Baja autoestima y autoconfianza.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

o Reducir el nivel de alerta previo al sueo y la ansiedad anticipatoria

o Reemplazar hbitos de sueo desadaptativos.
o Corregir las ideas irracionales y los pensamientos recurrentes que perturban el
sueo.
o Reforzar la habilidad del paciente para quedarse y permanecer dormido

OTRAS posibles reas de intervencin.

Ansiedad asociada a los estudios (afrontamiento de situaciones estresantes).

DIAGNSTICO:

Segn los criterios del DSM IV, la paciente sufre una disomnia. Se trata de un
trastorno del inicio o el mantenimiento del sueo, que se caracteriza por una
alteracin en la cantidad, la calidad y el horario del sueo. En concreto, esta
paciente manifiesta insomnio primario caracterizado por la dificultad para iniciar o
mantener el sueo, o la sensacin de no haber tenido un sueo reparador durante al
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menos un mes (en este caso la paciente lleva 4 aos con esta sintomatologa). Esta
alteracin le provoca malestar clnicamente significativo y deterioro en el
rendimiento de sus estudios, que junto con las preocupaciones constantes
preexistentes sobre su capacidad para afrontar situaciones estresantes (periodo de
exmenes), agravan dicho rendimiento.

DISEO DE LA INTERVENCIN.

a) Fase pedaggica: Toda intervencin ha de comenzar dando al paciente

informacin adecuada y precisa sobre su problemtica, sobre la visin del
tratamiento y el pacto de los objetivos a alcanzar.
b) Tcnicas:
1. Entrenamiento en respiracin profunda y tcnicas de relajacin: para
disminuir la respuesta de activacin tpica de este trastorno.
2. Control de estmulos: para reforzar la asociacin del dormitorio (cama) con
el dormir.
3. Intencin paradjica: para eliminar la ansiedad anticipatoria, que es lo que
dificulta el dormir.
4. Detencin del pensamiento: Para reducir los pensamientos recurrentes que
elevan la ansiedad sin que se consiga ninguna respuesta eficaz en la
solucin del problema.
5. Reestructuracin cognitiva: para corregir las falsas creencias acerca del
sueo.
6. Autoestima: trabajar expectativas y autocrtica (reconocer y recordar los
aspectos positivos y describir con precisin los defectos, teniendo en
cuenta lo que se pueda cambiar y lo que no, se asume).
c) Finalizacin del tratamiento: Prevencin de recaidas.

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a) Fase pedaggica.

En primer lugar se deber informar a la paciente acerca del sueo normal y

de las dificultades de sueo.

Acerca del Sueo Normal:

o Fisiologa bsica del sueo

o Variabilidad de la necesidad de sueo: cantidad y calidad
o Gnero, edad y cambios en el ciclo vital

Acerca del Insomnio y Dificultades del Sueo:

o Factores fsicos, externos y sustancias que afectan al sueo

o Estrs y factores psicolgicos que afectan al sueo
o Insomnio como trastorno vs. dificultades agudas del sueo
o Factores de predisposicin, precipitantes y perpetuantes

b) Tcnicas empleadas.

1. Entrenamiento en respiracin profunda.

Cuando se perciban los primeros signos de angustia o presin en el pecho, la

paciente deber seguir las pautas siguientes:

A. Interrumpir lo que uno est haciendo y sentarse o, al menos, concentrarse en los

siguientes pasos.
B. Retener la respiracin, sin hacer inhalaciones profundas, y contar hasta 10.
C. Al llegar a 10, espirar y decirse a s misma de una forma suave la palabra
tranquilo.

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D. Inspirar y espirar en ciclos de seis segundos (tres para la inspiracin y tres para
la espiracin), dicindose a s misma la palabra tranquilo, cada vez que espira.
Habr, por tanto, 10 ciclos de respiracin por minuto.
E. Al final de cada minuto (despus de 10 ciclos de respiracin), retener de nuevo la
respiracin de nuevo durante 10 segundos. A continuacin, reanudar los ciclos de
respiracin de seis segundos.
F. Continuar respirando de este modo hasta que hayan desaparecido todos los
sntomas de la hiperventilacin involuntario.

2. Tcnicas de relajacin.

A. Relajacin progresiva de Jacobson

Este mtodo se compone de una serie de elementos cognitivos (auto-

instrucciones y focalizacin de la atencin) y otros elementos motores (ejercicios de
tensin-distensin), que permiten obtener informacin acerca del mayor o menor
grado de tensin que experimente la paciente. Esta deber abandonarse sin temor,
dejando que surjan las sensaciones particulares que, son seales positivas que
reflejan que se est produciendo la relajacin.

Las condiciones externas favorables para emplear esta tcnica deben ser:
- Limitacin de ruidos
- Iluminacin tenue
- Temperatura agradable
- Estar tumbado,
- etc.

Deber elegir una hora determinada al da o realizarla cuando sienta que

comienza angustiarse.

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Se trabaja con cuatro grupos musculares:

- Msculos de la mano, antebrazo y bceps

- Msculos de la cabeza, cara, cuello y hombros
- Msculos torcicos, de la regin del estmago y de la regin lumbar.
- Msculos de los muslos, de las nalgas, de las pantorrillas y de los pies

Algunas personas pueden llegar a relajarse fsicamente, pero no

mentalmente, porque estn pendientes de sus inquietudes y preocupaciones. Del
mismo modo que la imaginacin y los pensamientos negativos pueden inducir
estrs, los pensamientos positivos y la visin mental de escenas agradables y
placenteras pueden suscitar sosiego y tranquilidad. Por ello adems de esta tcnica
de relajacin, se debe aconsejar a la paciente una tcnica de relajacin mental:

B. Relajacin mental (Butler, 1991, modificado).

1. Escriba una lista de lugares o situaciones que le resulten relajantes. Por ejemplo:
tomar un bao en la playa, escuchar una msica grata, pasear por el campo, tomar
algo en una terraza acompaado de un grupo de amigos, etc.
2. Al relajarse muscularmente despus de hacer los ejercicios, imagine de la forma
ms realista posible que est en una de esas situaciones apacibles.
3. No se preocupe si no puede concentrarse durante mucho tiempo en una imagen.
Si tiene varias, puede imaginarlas una detrs de otra. Se trata de apartar de la
mente los pensamientos preocupantes durante periodos cada vez ms largos.
4. Si no puede pensar en una imagen relajante, concntrese en algo interesante o
divertido.

C. Control de estmulos.

1. No utilizar la cama ni el dormitorio para otra actividad que no sea dormir o el

sexo. No es aconsejable leer, ver la televisin, hablar por telfono, discutir con
su pareja, o comer en la cama.

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2. Establecer una rutina regular previa al sueo que establezca el momento de
acostarse.
3. Cuando se haya metido en la cama, se deben apagar las luces con la intencin
de dormirse inmediatamente. Si no puede dormirse en un rato (alrededor de 10
minutos), levntese y vyase a otra habitacin. Dedquese a alguna actividad
tranquila hasta que empiece a sentirse adormecido y, en ese momento, vuelva a
dormitorio para dormir.
4. Si no se duerme en un periodo de tiempo breve, debe repetirse la secuencia
anterior. Hgalo tantas veces como sea necesario durante la noche. Utilice este
mismo procedimiento en el caso de despertarse a mitad de la noche si no
consigue quedarse de nuevo dormido aproximadamente a los 10 minutos. En el
momento que se d cuenta de que est despierto o molesto levntese y repita el
punto 3.
5. Mantenga regular la hora de levantarse por las maanas, los das laborales y los
festivos independientemente de la hora en que se haya acostado.
6. No duerma ninguna siesta durante el da. Pero si la somnolencia diurna es
demasiado agobiante se puede permitir una pequea siesta de media hora
despus de comer.
7. Permtase al menos una hora antes de acostarse para relajarse. Reserve otro
momento del da para intentar solucionar sus problemas.

D. Intencin paradjica.

Instrucciones:
Acustese en posicin cmoda y apague la luz. El ambiente de la habitacin
debe ser tranquilo.
Mantenga los ojos abiertos conscientemente. Note la agradable sensacin de
estar tumbado en la cama por la noche sin hacer otra cosa.
Si tiene pensamientos preocupantes del tipo: no voy a poder dormir si sigo
con los ojos abiertos Recuerde que es eso precisamente lo que pretende.
Otro da es posible que quiera dormir, pero esta noche no tiene inters en ello.
No pasa nada por pasar una noche en vela o por dormir poco. Eso se recupera

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 fcilmente. Disfrute de las sensaciones que se producen en una situacin nueva
para usted.
Su actitud debe ser natural. De la misma manera que intenta no dormirse
intencionadamente, tampoco debe mantenerse despierto de forma antinatural. Si
se duerme no se preocupe, son gajes del oficio. Otra noche ser

E. Parada de pensamiento

El objetivo es que la paciente observe y se d cuenta de la secuencia de

sucesos y de sus reacciones; identifique sus pensamientos automticos y sea capaz
de interrumpirlos. Para ello, tiene que seleccionar un estmulo que corte el bucle.
Que sea intenso y capaz de atraer inmediatamente la atencin: un ruido fuerte como
una palmada, las palabras Basta! Stop!, etc. Inmediatamente despus se cambia
de actividad (recordar un suceso agradable) para alejar esos pensamientos
desagradables.

F. Reestructuracin cognitiva

Las 5 principales Creencias Disfuncionales relacionadas con el Sueo son:

o Falsas ideas acerca de las causas del insomnio.
o Atribuciones errneas y sobre-dimensionadas acerca de las
consecuencias del insomnio.
o Expectativas no realistas acerca de la necesidad de sueo.
o Impresin subjetiva de no tener control sobre el sueo.
o Creencias errneas acerca de los hbitos y conductas inductoras del
sueo.

Por este motivo se facilitarn unas pautas para cambiar estas creencias y
actitudes acerca de la Falta de Sueo (miedo a no dormir):

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 o Mantn expectativas realistas
o Revisa tus atribuciones acerca de las causas del insomnio
o No eches la culpa de todas las dificultades diurnas nicamente a la falta de
sueo
o No agonices tras una noche de mal sueo
o No pongas tanto nfasis en el Sueo

G. Autoestima.

Ajustar expectativas y nivel de exigencias.

Programa de autorefuerzo. Llevar un diario de logros en los estudio

c) Finalizacin de la terapia:
Para finalizar el tratamiento se dedicarn las ltimas sesiones a la prevencin de
recadas:
- Generalizacin de las habilidades aprendidas.
- Identificacin de situaciones de riesgo.
- Revisar las estrategias para prevenir posibles dificultades.
- Consolidacin de los beneficios de la terapia.

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BIBLIOGRAFIA

DSM IV

Morin CM. Insomnio: asistencia y tratamiento psicolgico. Barcelona: Ariel

Psicologa, 1998.

Vzquez C. Tcnicas cognitivas de intervencin clnica. Madrid: Sntesis

Guas Tcnicas, 2003.

Mir et al. Gua de tratamientos psicolgicos eficaces en los trastornos del

sueo. En Prez-lvarez et al. Gua de tratamientos psicolgicos eficaces II.
Madrid: Pirmides, 2003.

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