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CODIGO: 2ML-FR-0003
REALIZAR CALIFICACION DE APTITUD PSICOFISICA
FECHA: 19-08-2014
VERSION: 1
FICHA MEDICO - ODONTOLÓGICA POLICIA NACIONAL

CAUSA DEL EXAMEN (Art. 4 Decreto Ley 1796/2000) MARQUE CON UNA (X) EN EL NUMERO CORRESPONDIENTE
Selección alumnos 3. Ingreso personal no 5. Incorporación 7. Ascenso personal Definición de la situación médico-
uniformado uniformado 9. Comisión al exterior 11. Licenciamiento 13.
1. laboral

Aptitud sicofísica 10. Retiro 12. Reintegro 14. Orden de autoridad médico-laboral
2. Escalafonamiento 4. Reclutamiento 6. Comprobación 8. especial

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

FECHA EN QUE SE REALIZA EL

EXAMEN dd / mm / aa
C.C C.E T.I NUIP DE

No. GRADO,CARGO O CURSO A QUE ASPIRA TIEMPO DE SERVICIO DESDE ESCUELA

EDAD SEXO ESTADO CIVIL

FECHA NACIMIENTO NATURAL DE

UNIDAD DONDE SE REALIZA EXAMEN GRADO O CARGO ACTUAL

NOMBRE, DIRECCION Y TELEFONO FAMILIAR CERCANO

DIRECCION RESIDENCIA TELEFONO RESIDENCIA CELULAR

/ /

DESCRIBIR NORMAL O CADA ANORMALIDAD DETALLADAMENTE. ANOTE (NE) SI NO SE EVALUO.

EXAMEN SOMATICO ESTADO GENERAL
PERMETRO TORACICO
PIEL Y FANERAS TENSION ARTERIAL ESTATURA CAPACIDAD
PESO Kgs. FC x min. FR x min.
Cms, VITAL
MAXIMA MINIMA INS. ESP.

ASPECTO GENERAL

CABEZA, CARA,CUELLO, CUERO CABELLUDO

ABDOMEN - HERNIAS

SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO Y LINFÁTICO

APARATO GENITO - URINARIO

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

SISTEMA NERVIOSO PARES CRANEALES

EXTREMIDADES Y VARICES

RADIALES

ABDOMINALES

APARATO CIRCULATORIO Y PULSO CREMASTERIANOS

ROTULIANOS

AQUILEOS
REFLEJOS

CLONUS SI NO CUAL

LUZ ACOM. ANISO. DISOCORIA

CORAZON Y GRANDES VASOS

D
PUPILAS

TORAX Y APARATO RESPIRATORIO

NOMBRE DEL MEDICO (Que examina),

FIRMA / SELLO (Con nombre y RM)

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CODIGO: 2ML-FR-0003
REALIZAR CALIFICACION DE APTITUD PSICOFISICA
FECHA: 19-08-2014
VERSION: 1 FICHA MEDICO - ODONTOLÓGICA POLICIA NACIONAL

EXAMENES ESPECIALES
FECHA APELLIDOS Y NOMBRES DEL EXAMINADO
dd / mm / aa Primer Apellido / Segundo Apellido / Primer Nombre / Segundo Nombre

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

Reportar los valores que se deriven de la valoración de agudeza visual según la tabla de SNELL
VIAS FONDO DE
AG. VISUAL PTERIGIO AG. AUDITIVA CON. AUD. EXT. TIMPANO
LACRIMALES OJO

SC:
D
D

OIDOS
CC:
OJOS

SC: I

I
CC:
AMIGDALAS FARINGE LARINGE

GARGANTA
TABIQUE CORNETES MUCOSAS
NARIZ

DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES

FRONTALES MAXILARES
PARANASALES
SENOS

NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO (Que examina),

FIRMA SELLO (con nombre y Registro)

EXÀMEN ODONTOLÓGICO
PROTESIS PARCIAL
ORTODONCIA PROTESIS PARCIAL FIJA PROTESIS TOTAL
REMOVIBLE
4 3 2 1 1 2 3 4 SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR
5 5 INFERIOR INFERIOR INFERIOR INFERIOR
6 6
DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES
7 7 I
D Z
E IV III II I I II III IV Q
V V
H
R 8 8U
E I
C H E
H e e R
O d c b a a b c d D NOMBRES Y APELLIDOS DEL ODONTOLOGO (Que examina),
O
G G

F F
E E
D C B A A B C D

ROJO: O CORONA VERDE: RESINA AZUL: AMALGAMA

X RESTO R. NEGRO: CARIES
FIRMA SELLO (con nombre y Registro)
INCLUIDO SELLANTE CEMENTO

CALIFICACION DE LA CAPACIDAD PSICOFISICA ( Uso exclusivo de la Autoridad Médico Laboral )

CONCEPTO: APTO NO APTO APLAZADO

OBSERVACIONES:

FIRMA / SELLO (con Nombre y RM)

GMV