Capítulo 2 OCR y Cuadro Muñoz 2002

Instrumentos y proceso de evaluacin / 19
Proceso de evaluacin psicolgica clnica
Anlisis Anlisis funcional

descriptivo y formulacin Diagnostico
Exploracin inicial Primeras hiptesis Impresin

L diagnstica
Tdcnt i ficaci(n
de prohieinas Hiptesis de trabajo
Diagnstico
Secuen ele c tca siv. c
fli
Desarrollo de caiiii
problema Anlisis funcional
y esquema de cada problema:
narrativo del caso etiologa, curso y
niantemmiento (ge- Modelos tericos
Variables1 y psicopatolgicos
neracin y contras-
de la persona te de hiptesis para de trastornos
Variables cada problema)
del contexto
Formulacin del
caso (ctioloa,
curso, manteni- Programas
miento y pronsti- estandarizados
co) y contraste de de tratamiento
la formulacin /
/
/
/
/
/
/
/
0
TRATAMIENTO Diseo del tratamiento
Evaluacin continuada del

cambio durante
el tratamiento
Evaluacin de la efectividad
de la intervencin
Figura 1.2.Momentos y tareas del proceso de evaluacin psicolgica clnica (Muoz, 2002).
Ediciones I'inriiide
Captulo 2
SISTEMAS DE OBJETIVACIN DEL

DIAGNOSTICO PSICOPATOLGICO
Revisin histrica, sistemas de clasificacin y alterna-
tivas conceptuales
Alejandro vila Espada
ndice de contenidos:
2.1.- Naturaleza e historia del diagnstico psicopatolgico. Principales sistemas de objetiva-

cin.
2.1.1.- Introduccin
2.1.2.- La controversia sobre las clasificaciones. Tipos de sistemas de clasificacin.
2.1.3.- Breve revisin histrica de la Nosografa Psicopatolgica.
2.1.4.- Las clasificaciones psicopatolgicas de consenso.
a) Construccin del DSM
h) La opcin multiaxial
e) Estructura y caractersticas del DSM-111 y su revisin (DSM-111 R)
(1) Algunas controversias generadas por el l)SM-111, que continan.
e) Construccin de la Clasificacin Internacional de Enlrmedadcs de la
O.M.S. (C.I.E.)
f) La situacin actual: DSM-1V y CIE-10. Principales caractersticas.
2.2.- Alternativas a los sistemas de clasificacin

2.2.1.- Modelos conceptuales de estimacin emprica
a) La Psicopatologa cuantitativa.
h) La Taxometra derivada estadsticaniente.
e) El nfasis en el estudio del caso individual.
d) Crticas y aportaciones conductuales a la clasificacin (le los trastor-
nos del comportamiento.
12.2.- Modelos conceptuales racionales

a) La perspectiva (le la Psicologa Dinmica. Las aportaciones de la no-
sograla psicodinmica.
h) La Teora (le la Psicosis nica.
e) La clasificacin (le la Experiencia.
d) La aproximacin personolgica de T. Mil Ion
2.3.- Referencias bibliogrficas.

Era/nacin 'a Psicologa Clnica - Vol. 2
2.1 La naturaleza del diagnstico psicopatolgico. Principales

sistemas de objetivacin.
2.1 .1 lfltrOduCCifl
La tarea de deslindar netamente los objetos de estudio de la Psiquiatra y

de la Psicologa, y el lugar que en ambas ocupa la Pstcopato1oia no ha sido
resuelta ni es de fcil abordaje. Menos aun que la posicin elegida sea acepta-
da por autores de diferentes escuelas y de aproximaciones metodolgicas dis-
tintas en ambas disciplinas cientficas. La Psicopatologa, disciplina con un
objeto de estudio nominalmente compartido por ambas (Psicologa y Psiquia-
tra), y en especial las controversias sobre sus mtodos, entre ellos el clasifi-
catorio-tipolgico, nosolgico, dimensional, etc. exigen clarificaciones que
remiten al nivel epistemolgico, espacio de debate notablemente sujeto a
cuestiones de oportunidad, frecuentemente alejados de lo estrictamente cient-
fico. Sin que podamos asumir aqu la exposicin en profundidad de las con-
troversias, algunas posiciones van a ser recordadas como punto de partida del
temaque nos ocupa.
Tara T. Millon (199 1) la Psicopatologa es un desarrollo de la Psicolo-
ga y la Medicina, que comparte las limitaciones de ambas, particularmente a
la hora de formalizar una clasificacin taxonmica: papel determinante de las
variables contextuales moderadoras; ambigedades en las definiciones de su
objeto; atributos multidimensionales; carencia de criterios externos fiables;
heterogeneidad de las poblaciones; dficits instrumentales; y lmites ticos,
entre otros.
Castilla del Pino, autor espaol preocupado por los aspectos hermenu-
ticos-epistemolicos que fundamentan a dichas disciplinas, se pronuncia
haciendo casi identico el objeto de conocimiento de la Psiquiatra y la Psico-
patologa:
El objeto de la Psiquiatra es lo psquico en cuanto alterado. o sea la conduc-
ta psicopatoigica ( ... ) Lo psicolgico es un trmino que parece referirse al nivel en
ci que La accin se torna conducta y, por tanto, significante (...) Psquico es equiva-
lente a conductual. y un acto psquico a un acto de conducta (...) No puede ser crite-
rio para dictaminar que un acto es conducta el que sea meramente observable ( ... ) ha-
blamos de acto psquico ( ... ) en el sentido de cambio que se experimenta cuando me-
nos en el sujeto que lo verifica -las ms de las veces tambin en quien lo observa-,
merced a la realizacin de un acto con propsito, sentido, significacin, y con inde-
pendencia (le que este propsito pueda set' conocido o no por parte del sujeto mismo
de la realizacin (Castilla del Pino. 1978, tomo 1, p. 23)
La Psiquiatra trata del sujeto que muestra alteraciones psquicas o de la con-
ducta, bien sean por condiciones fisiopatolgicas de su organismo, bien por condi-
ciones inherentes a las experiencias de l como sujeto, bien por las relaciones habidas
con el medio en el que el sujeto se desenvuelve. (Ibid., p. 25)
50
Alejandro Avila Espada (Div.)
aunque Castilla respeta que las tres disciplinas sean "atravesadas" por los
modelos tericos:
...dche postularse una consistencia lgica interna entre Psicologa, Psicopa-
tologa y Psiquiatra, de modo que idnticos modelos puedan ser aplicados para cual-
quiera de estos tres sectores de la ciencia, o preciencia. psico(pato)lgica (Ibid. p.57)
Sin compartir la identidad de objeto que propone Castilla, es interesante

la cuestin de la comunidad de modelos tericos, que va a necesitar ser abor-
dada preferentemente en los sistemas y criterios de objetivacin psicopatol-
gicos, y en particular por la consideracin de s la clasificacin psicopatolgi-
ca es relevante o no para la Psicologa Clnica.
Las posiciones sobre los diferentes objetos de conocimiento ms difun-
didas en nuestro contexto (Tizn, 1978; Polaino Lorente, 1983) asumen una
posicin ms psicologicista, que queda bien reflejada en la formulacin de
Be!loch e Ibaez, que asumimos como bsica desde nuestro punto de vista:
1.La Psicopatologa tiene por objeto describir, evaluar y, sobre todo, investigar,
el funcionamiento de, y la interaccin entre, los procesos, operaciones y estructuras
de conocimiento, que subyacen a los modos anmalos y anormales de experiencia
suhpetiva, actividad cognitiva. actividad afectivo-emocional y comportanliento.
2. La Psicopatologa se configura pues, como una disciplina cientfica de carcter
fundamentalmente bsico, en el sentido de que sus objetivos no estn relacionados
con la aplicacin inmediata o prctica de los resultados de su investigacin, ya que
su aplicacin corresponde a disciplinas tales como la Psicologa Clnica, la Psiquia-
tra, la Psicologa de la Salud o el amplio rango de las tcnicas de intervencin tera-
putica. Con ellas debe mantenerse, sin embargo, en un constante proceso de retroa-
limentacin, con el fin de comprobar sus hiptesis y postulados, la validez ecolgica
y utilidad de los mismos, a la vez que obtener nuevos datos para progresar en la in-
vestigacin.
3. El horizonte conceptual y tuetodolgico primigenio de la psicopatologa est
constituido por la investigacin que, desde la Psicologa, se realiza sobre los proce-
sos, estructuras y operaciones cognitivas, afectivo-emocionales y del comportanlien-
lo de las personas consideradas normales. Esta investigacin debe tener en cuenta
adems: (a) las diferencias individuales. (h) su configuracin en patrones o modelos
estables de actividad mental. comportamiento y personalidad. y el medio social y
su dialctica.
4. Las personas objeto de investigacin especfico para la psicopatologa son
aquellas que han sido socialmente catalogadas, o se auto-definen como anmalas,
anormales, inusuales, disconfoiiiies, impredecibles o infrecuentes en su funciona-
miento individual y/o social. Al mismo tiempo, las experiencias, emociones y com-
portamientos aislados anmalos, son tambin objeto de investigacin para la psico-
patologa.
Estas personas poseen dificultades importantes para lograr su optimo desarro-
5.
llo social, intelectual, fsico y/o afectivo. Tales dificultades no son exclusivamente
resultado de condicionantes socio-culturales insuperables por el individuo particular.
51
Evaluacin en Psicologa Clnica - Vol, 2
sino que resultan de anomalas en sus procesos, estructuras y operaciones cognhli-

vas, afectivo-emocionales y/o comportamentales. (Bellocli e ihaez. 1991; pp. 38-
39).
2.1.2 La controversia sobre las clasificaciones. Tipos de sistemas de cla-

sificacin.
Es necesaria la clasificacin de las formas de manifestacin del trastor-

no mental para el desarrollo de la tarea clnica?; Tiene este sistema inconve-
nientes tan graves que hace inviable su utilidad para la asignacin de los tra-
tamientos?; Aun aceptando las limitaciones Qu tipo de clasificacin ser ms
til y adecuada?. Ofreceremos algunas posibles respuestas a estas preguntas.
Los sistemas clasificatorios reflejan originalmente sistemas de creencias
basados en similitudes observadas en la clnica, pero carentes de una base
terica comprensiva y sin justificacin emprica en los datos observados en
poblaciones clnicas representativas. Ciertamente la complejidad natural del
mbito de fenmenos a estudiar (p.e. en la Psicopatologa) apunta a que no se
podr organizar el mbito mediante propuestas sencillas, ya que requerir
articular diferentes niveles (comportamental, intrapsquico, fenomenolgico,
biolgico, social) y atributos (conducta interpersonal, estado de nimo, auto-
concepto, rendimiento cognoscitivo, etc.).
Clasificacin es un procedimiento para construir grupos o categoras y
asignar entidades (p.e. trastornos o personas) a dichas categoras bajo el su-
puesto de que comparten atributos o relaciones. De esta manera se construye
un Sistema de clasificacin. Desde el mtodo de clasificacin utilizado en
las Ciencias Naturales (p.c. Botnica, Zoologa), una clasificacin debe cum-
plir al menos ciertas propiedades: Ha de ser sistemtica (estructurarse de
acuerdo a un Sistema, bien conceptual, de dimensiones jerrquicas obtenidas
empricamente, o de clases de propiedades estructurales, que permita ubicar a
los fenmenos en categoras o clases netamente distintas); Ha de gozar de
exhaustit'idad (las clases y categoras deben cubrir todo el campo de fen-
menos): poseer exclusividad (cada clase y categora debe tener propiedades
privativas, no solapndose en otra); tener suficiente descriptii'idad (cada
categora debe referir a los elementos de los fenmenos que la describen); por
ltimo debe cumplir la exigencia de universalidad (unicidad de la clasifica-
cin para describir el universo de fenmenos en estudio).
Se denomina Identificacin al proceso por el que se asigna a la cate-
gora apropiada entidades previamente no clasificadas. En el entorno clnico,
la identificacin de un paciente que posee los atributos propios de una catego-
ra, se denomina Diagnstico.
Una Taxonoma es la ordenacin y composicin de un conjunto de enti-
dades de inters cientfico, mediante una serie de categoras naturales, en base
52
Alejandro vila Espada (Dii'.)
bien a caractersticas claves que comparten o conceptos comunes. Una No-

solo ga es una taxonoma de fenmenos patolgicos (trastornos o disfuncio-
nes). El Taxn es una categora principal en un sistema taxonmico (o no-
solgico). El Taxn manifiesto comprende categoras basadas en rasgos
comunes observables o fenotpicos; El Taxn latente nos remite a categoras
formadas sobre la base de resultados de la aplicacin de modelos matemticos
abstractos o de proposiciones derivadas de una teora, que remite a rasgos
comunes genotpicos (p.e. similitud etiolgica o intrapsiqulca).
Un taxn est definido por un nmero reducido de caractersticas donde
cada una es necesaria y el conjunto de ellas es suficiente para ubicar a un ob-
jeto que posea esas caractersticas como miembro de la categora. Estas ca-
ractersticas necesarias individualmente y suficientes en conjunto, son deno-
minadas definitorias. P.e. para una categora diagnstica como la de
"Esquizofrenia" esto implica que: a) Posee un cierto nmero de rasgos defi-
nitorios y que el clnico basa el diagnstico slo en aquellas que estn pre-
sentes; b) Que el mismo clnico llega a idntico diagnstico en momentos dife-
rentes, as como que dos clnicos diferentes llegan a igual diagnstico; e) Que
todos los sujetos para un diagnstico dado presentan los mismos signos,
factores etiolgicos, evolucin, etc.
Los taxones de segundo nivel deben poseer todas las caractersticas de
los taxones superiores, ms ciertas especficas. Adems de las propiedades de
las clasificaciones ya citadas, puede exigirse que se cumplan algunas propie-
dades de corte pslcomtrico, tales como la fiabilidad (acuerdo inter e intra-
jueces sobre la categora escogida), homogeneidad (consistencia de la elec-
cin), o la validez (acuerdo con criterios externos que corrobore la eleccin a
travs de propiedades no consideradas en la decisin clasificatoria).
En el mbito psicopatolgico pueden distinguirse tres tipos de Taxn:
Taxn Sindromico o grupo de signos y sntomas clnicos (trastornos o dis-
funciones) que representan los aspectos clnicamente ms relevantes -aunque
no los nicos- que se observan en esa persona; el Taxn personolgico
(Millon, 1991) representa un patrn de rasgos clnicamente relevantes en el
mbito de la personalidad, que recogen lo ms caracterstico de una persona.
El Taxn situacional lo forman categoras que comparten fuentes relevantes
de influencia ambiental (p.e. los estresores psicosociales). Los taxones pue-
den tener mayor o menor amplitud de agrupacin, y tienden a organizarse en
conglomerados jerrquicos. La teora de prototipos presta aqu una especial
aportacin. Las reglas sobre cuantas y cuales caractersticas definitorias debe
reunir una entidad para que se asigne un diagnstico pueden ser monotticas
(fijas, invariantes) y politticas (desde flexibles a inflexibles).
Las taxonomas clsicas se apoyan en reglas monotticas, es decir to-
das las caractersticas definitorias deben estar presentes para que se asigne un
diagnstico; as se producen taxones homogneos. Las taxonomas protot-
picas utilizan reglas politticas, que requieren que solo se identifiquen un
53
Evaluacin en Psicologa Clnica - Vol. 2
subconjunto de las caractersticas posibles o ideales, haciendo as posible

clasificar fenmenos y sujetos ms heterogneos y diversos.
Entre las propiedades que debe reunir una Taxonoma, Millon (1991)
propone como ms importantes las siguientes: a) Relevancia clnica, en tr-
minos de utilidad, aplicabilidad inmediata, evitando obscuridad y vaguedad;
b) Representativicla(l: No debe ser demasiado estrecha en cuanto al mbito
de fenmenos que recoge, ni debe estar limitado el nmero de taxones. No
obstante, cuanto ms amplia es una taxonoma, obviamente menor apoyo
emprico tendr; c) Generali:abilidad: Las mismas decisiones clasificatorias
deberan poder ser tomadas a partir de diferentes tipos de datos, atributos o
poblaciones (cuestionarios, entrevistas estructuradas; estilos cognitivos, me-
canismos de defensa; pacientes ingresados, pacientes ambulatorios)
Entre las propiedades ptimas que deben reunir los atributos, Millon
(1991) seala: a) la comparabilidad de caractersticas (utilizar todas las carac-
tersticas definitorias para cada atributo clnico, asociado con un conjunto
paralelo de taxones diagnsticos, permitiendo as que se pueda formular una
descripcin de en que medida un sujeto se aproxima a diferentes atributos); b)
la referencia emprica (las caractersticas deben ser constatables en el contexto
de manifestacin, bien observable, o inferible a travs de observaciones indi-
rectas); y c) el rango cuantitativo (expresado en trminos de grado, ms que
de presencia o ausencia)
La aplicacin de este concepto de clasificacin derivado de las Ciencias
Naturales al campo de fenmenos de la Psicopatologa implica efectuar un
salto epistemolgico que para muchos autores est injustificado. Sin embar-
go, se ha generalizado su uso y en la actualidad es complejo realizar un acer-
camiento clnico a la Psicopatologa sin referirnos a un tipo u otro de clasifica-
cin del trastorno y disfuncin mental, que en definitiva se ha constituido en
el "lenguaje" de referencia en el mbito psicopatolgico.
El sentido de una clasificacin de los trastornos psquicos es la de orde-
nar las informaciones sobre su naturaleza, etiologa y desarrollo, as como
facilitar las indicaciones teraputicas, y su posterior valoracin y seguimiento.
La inadecuacin de la traslacin del concepto mdico de la enfermedad -
subyacente a estas premisas- al campo de fenmenos conocido como trastor-
nos psquicos es responsable de buena parte de las insatisfacciones que gene-
ran tales clasificaciones. Por ello, ms que dirigir nuestra crtica al valor de las
nosologas, habra que establecer cules son las caractersticas privativas del
campo de fenmenos a estudiar. Los ataques a los esquemas clasificatorios de
los trastornos mentales han venido tanto desde los tericos de terapia de con-
ducta (vase p.e. la crtica al modelo mdico que efectuaron Kanfer, Saslow y
Portland, 1965); bien desde los humanistas (crtica al centrarse en el juicio del
experto, Rogers, 1951; crtica al abandono de la individualidad, Maslow,
1948); como desde la psiquiatra interpersonal (H.S. Sullivan, 1956) que se
preocup por la sumisin del clnico a la etiqueta nosolgica formulada, con
54
Alejandro Avila Espada (Dir.)
la consecuente coercin que la etiqueta ejerce a travs del clnico sobre el pa-
ciente. Ciertamente no conviene olvidar que lo que se clasifica es el universo
de los fenmenos psquicos alterados o anormales, y no a los individuos que
los manifiestan.
Entre los crticos (le las clasificaciones del diagnstico psicopatolgico
destaca Kendell, quien en 1978 public su obra "Die Diagnose ti der Psi-
('hiatrie" en la que afirma:
Los diagnsticos carecen de valor si no podemos basar en ellos predicciones
tiles. Y mientras stos estn sujetos a opiniones divergentes, la precisin de las
predicciones ser, necesariamente, limitada. Si el diagnstico A implica una probabi-
lidad de curacin del 90% y el diagnstico B del 15%, la precisin con la cual xle-
mos estimar la probabilidad de curacin de un paciente determinado, reposar bsica-
mente sobre la precisin con la que podamos distinguir A de A (...) Los psiquiatras
han sabido que los diagnsticos flO encontraran siempre en cada caso el asentimiento
incondicional (le sus colegas. Sin embargo, durante los ltimos treinta aos, en espe-
cial por el impulso dado por los psiclogos, la verdadera significacin e importancia
de esta falta de acuerdo ha sido reconocida adecuadamente, siendo sometida a ensayo
sistemticamente. (Kendell. 1978. p. 29)
Adems, la fiabilidad de las clasificaciones y sus categoras (entendidas
como acuerdo inter e intra-jueces y como estabilidad del diagnstico en dife-
rentes periodos de tiempo) ha sido tambin puesta fuertemente en cuestin. La
investigacin ms clsica sobre este aspecto es la de Schrnidt y Fonda (1956),
en laque se investig con 426 pacientes que acudieron a un hospital psiqui-
trico durante un perodo de 6 meses, para los cuales se efectuaban dos diag-
nsticos independientes (por uno de los tres psiquiatras jefes de servicio del
hospital, y por un psiquiatra en prctica privada de un total de ocho que cola-
boraron en la investigacin. Los resultados de comparar ambos diagnsticos
fueron contundentes: Para las categoras ms generales el acuerdo fue eleva-
do:
* Trastornos orgnicos -92%
* Psicosis funcionales - 80%
* Trastornos caracteriales - 71%
Cuando se descendi a las categoras especficas (subgrupos, trastornos
concretos) el porcentaje de acuerdo descendi abruptamente, aunque se tratase
de categoras bien conocidas y utilizadas; p.e.:
* Trastornos esquizofrnicos -55%
La investigacin (le Schmidt y Fonda ha sido muy criticada en sus as-
pectos metodokgicos, pero los resultados que obtuvieron se han visto repli-
cados en lo fundamental (el amplio grado de desacuerdo una vez que se des-
ciende a categoras especficas), y por ello merece ser resaltada.
Beck, Ward et al. (1962) abordaron el estudio de la fiabilidad inter-
jueces de forma ms correcta. Tomando como sistema clasificatorio el DSM-
1, cuatro psiquiatras con amplia experiencia discutieron conjuntamente los
criterios para la aplicacin del Manual, especialmente para las categoras ms
55
problemticas. Tras ello se examin a 153 pacientes, que fueron entrevistados

sucesivamente durante una hora por dos psiquiatras diferentes. Los resultados
obtenidos muestran porcentajes de acuerdo poco satisfactorios:
* Porcentaje medio de acuerdo mier-jueces 54%
* Categora "Esquizofrenia' 53%
* 'Melancola involutiva' 4001,
* "Depresin reactiva 63%
* Estado de ansiedad" 55 04,
*"Trastornos de la personalidad' (rasgos) 38%
*'Sociopata' 54%
Estos mismos (latos fueron re-evaluados por Ward et al. (1962) para
investigar las causas de la falta de acuerdo inter-jueces. Estos autores se cen-
traron en el anlisis de los 40 casos en los que se haban producido las mayo-
res divergencias. Tres factores evidenciaron ser la fuente de las mayores dife-
rencias:
a) La insuficiencia del Sistema nosolgico empleado, por carecer de
distinciones ms sutiles, o por ofrecer criterios diagnsticos impreci-
sos. Este factor explica el 62,5 % de los diagnsticos divergentes.
b) La inconsistencia de los diagnosticadores, fruto de la distinta utiliza-
cin de las tcnicas de entrevista, de la distinta importancia atribuida
a sntomas especficos o por la diferente interpretacin de la patolo-
ga. Este factor explica el 32,5 % de los diagnsticos divergentes.
c) La inconsistencia de la informacin facilitada por los pacientes a cada
uno de los psiquiatras. Este factor explica el 5 % de los diagnsticos
divergentes.
De los resultados del estudio de Ward et al. se deduce la gran importan-

cia que tiene para un Sistema clasificatorio el poseer una gran sutileza diag-
nstica y proveer al evaluador de criterios diagnsticos precisos. La mejor y
ms profunda formacin de los especialistas en las tcnicas diagnsticas per-
mite junto a lo anterior reducir el 95 % de los diagnsticos divergentes, balan-
ce ms que satisfactorio para el futuro de los Sistemas Clasificatorios si pue-
den abordar con xito dichos problemas.
Tipos de Sistemas de Clasificacin

En su revisin de 1967, Zubin va a describir cerca de 50 sistemas dife-
rentes de clasificacin de los trastornos psquicos. Tamaa multiplicidad pone
en cuestin el valor relativo de las mismas, toda vez que una clasificacin
adquiere valor por su universalidad. Los principales tipos de Sistemas de
Clasificacin que merecen inters en la Clnica actual pueden ser agrupados en
cuatro apartados: 1) Categoriales o Nosolgicos; 2) Multiaxiales; 3) Dimen-
sionales; y 4) Tipolgicos.
56
AIeIai,ilro vila Espada (Dir.)
* Clasificacin (ategorial taxonmica (floSolgi(a)
Ya se ha revisado extensamente las propiedades que deben reunir las

clasificaciones y sus categoras. Este Sistema fu el seguido por la Nosologa
Psiquitrica clsica, inspirada en las clasificaciones de las Ciencias Naturales
(Botnica, Geologa), cuyo representante principal es Kraepelin, padre de las
clasificaciones contemporneas. A pesar de las dificultades que estas clasifi-
caciones tienen para cumplir sus exigencias metodolgicas son las que ms se
han generalizado y ocupado la escena diagnstica: Ejemplos de ello son el
DSM-II y el ICD-9. Vase al respecto un apartado posterior.
* Clasificacin Multiavial
En 1947, ante la insuficiencias de la clasificacin categorial nosolgica

(o uniaxial) los psiquiatras suecos Essen-Mller y Wohlfart propusieron una
clasificacin de los trastornos mentales en base a axis separados para la sin-
tomatologa y la etiologa. Para estos autores la utilizacin de axis hara posi-
ble identificar casos bien con la misma etiologa, pero diferente sintomatologa
o con la misma sintomatologa pero diferente etiologa, mejorndose as (al
menos relativamente) la fiabilidad de la clasificacin.
A partir de esta propuesta se sucedieron diversos modelos multiaxiales:
El de Oltosson y Perris (1973) con cuatro ejes; el de Strauss (1975) con cinco
ejes. Pero donde la clasificacin multiaxial va a adquirir status de utilizacin
corriente es a partir del DSM-III, que ya incluye un modelo de 5 ejes (Vase
ms adelante). Las principales diferencias entre los sistemas uniaxiales y mul-
tiaxiales se recogen en el cuadro 1.
* Clasificacin Dimensional
En un Sistema Dimensional la clasificacin no se hace slo por la pre-

sencia o ausencia de una caracterstica o rasgo, sino tambin en funcin de la
intensidad o frecuencia del mismo. Este criterio parece en principio ms ade-
cuado ya que la mera presencia de la caracterstica puede no decir nada con-
creto sobre el trastorno. El criterio dimensional ha sido incorporado tambin
por clasificaciones multiaxiales como el DSM-I11 que incluye criterios de fre-
cuencia o intensidad.
Las clasificaciones dimensionales intentan describir multi-
dimensionalmente un estado psquico o un individuo en funcin de un Siste-
ma de referencia terico u operacional. Mediante este procedimiento se obtie-
ne una descripcin o evaluacin psicolgica y no un diagnstico nosolgico.
El objetivo prioritario es la adecuada descripcin del trastorno y no su clasifi-
cacin. Pichot ha denominado al conjunto de estos acercamientos Psicopato-
57
Evaluacin en Psicologa Clnico - Vol. 2
loga Cuantitativa. Algunos de los principales sern comentados entre las al-
ternativas a la clasificacin diagnstica.
* Clasificacin Tipolgica
Los trastornos psquicos pueden ser sistematizados en base a un sistema
de "Tipos" o configuraciones de "Rasgos". Pertenecer a un "Tipo" o 'Rasgo"
implica poseer la o las caractersticas esenciales que lo definen, pero no nece-
sariamente las comp1ernentatias e incluso puede hablarse de una posesin "en
cierta medida" (valoracin en ocasiones cuantitativa) de tales propiedades
tpicas. Los "Tipos" o "Rasgos" se establecen a partir de observaciones clni-
cas, que posteriormente son sometidas a verificacin estadstica y en su caso a
estandarizacin.
CUADRO 1 COMPARACION DE LOS SISTEMAS CLASIFICATORIOS
UNJAXIALES Y MULTIAXIALES
Dados ciertos rasgos (en su caso dimensiones) para que podamos esta-
blecer un diagnstico tipolgico habremos de efectuar una comparacin de
perfil, en la cual se compara el perfil de un individuo (sus puntuaciones o
posicin respecto de cada uno de los rasgos que componen el "tipo") con el
perfil caracterstico del grupo de individuos que representan al tipo. Un ejem-
plo bien conocido es el uso de los perfiles MMPI (p.c. 2-1-3) CO() clasifica-
cin tipolgica de los trastornos psquicos.
La clasificacin tipolgica est ms cerca de las clasificaciones dimen-
sionales que de las categoriales nosolgicas. Tiene la ventaja que le ofrece su
basamento "emprico" y las derivadas de romper con las exigencias que la
Lgica Formal hace a una clasificacin, pero en cambio provoca un amplio
numero de casos "Lmites" que no pueden ser situados con pureza en ningn
"tipo". Por el momento, las clasificaciones tipolgicas son insatisfactorias y
.58
Ale wilio A'ilci ESf)(lda (Dir.)
su futuro depende de los hallazgos de validez que sustenten a los "rasgos" y

'tipos";El lector puede profundizar en sus caractersticas y utilidad en el ca-
ptulo dedicado a la clasificacin de los trastornos en la infancia.
Para concluir, y aceptando que es posible sostener la idea de una taxo-
noma basada tanto terica corno empricamente, a partir de aceptar la posicin
que defiende en lo esencial la congruencia y consistencia transtemporal y si-
tuacional, (le la personalidad y la conducta, sealaremos algunas propiedades
positivas, y algunos inconvenientes o limitaciones.
Una clasificacin de los trastornos mentales puede ofrecernos las si-
guientes propiedades positivas:
a) Es un medio para reducir la complejidad de un conjunto amplio de
observaciones, mediante la constatacin de analogas y diferen-
cias.
b) Facilita la utilizacin de categoras y criterios estables, comunes
respecto de:
* La formacin pre y post-grado de profesionales
* Valoracin de los efectos (le los Tratamientos
* Comunicacin cientfica entre distintos profesionales (ofrece un
lenguaje comn)
* Establecimiento de registros administrativos y estadsticos com-
parables
* Investigacin Clnica y Terica, en especial respecto de la capa-
cidad de explicar sobre los modelos (le los trastornos especfi-
cos.
Sin embargo la clasificacin pone en evidencia ciertos problemas:

* Qu clase de validez es esperable en una Clasificacin Diagnsti-
ca? Tres tipos de validez pueden ser considerados: Etiolgica
(Idntica etiologa en todos los trastornos clasificados en una cate-
goria) Concurrente (Idnticos correlatos en aspectos no centrales
al diagnstico, p.c. la adaptacin social o laboral); y Predictiva
(La adecuacin de las indicaciones teraputicas efectuadas, carac-
tersticas para un trastorno dado). Las evidencias de validez para
las principales categoras, sin embargo, muestran resultados poco
satisfactorios, a excepcin de trastornos que se adecuan ms a los
cnones del modelo mdico de enfermedad, como es el caso de la
Psicosis Manaco-depresiva o Trastorno Bipolar. La cuestin de la
validez debe ser reexaminada desde la Teora que sustente al Sis-
tema Clasificatorio.
* Zubin (1967) en su revisin de investigaciones sobre las clasifica-
ciones diagnsticas se preocup de considerar si el diagnstico se
mantena estable a travs del tiempo, o criterio test-retest. Existen
precauciones de ndole terica para exigir esta propiedad a un
59
Lvaluaei(ni en Psicologa Clnica - al. 2
diagnstico que puede variar de acuerdo a las condiciones propias

de] proceso patolgico. Se puede esperar la estabilidad de los
diagnsticos para categoras (le gran generalidad, pero no para
categoras muy especficas. Por ejemplo, es esperable alta consis-
tencia diagnstica para un trastorno orgnico (p.c. la Demencia
Pre-Senil), pero slo escasa o nula en un trastorno del comporta-
miento sexual.
Quin debe ser clasificado corno paciente mental y por qu'?. Tal
como seala Page (1971) la base conceptual del trastorno mental
debe ser especificada tericamente y no por criterios sociales o de
conveniencia. Ello implica la exigencia de que los criterios se
sustenten en modelos tericos sustantivos, y no en meras descrip-
ciones fenomenolgicas del comportamiento.
Cuntas categoras debe haber y cuales deben ser incluidas'?. Una
clasificacin debe evitar la prolijidad, y a la vez debe dar cuenta de
todas las variantes de la conducta anormal. Debe por tanto ser ex-
haustiva pero no prolija, y ello supone un reto particularmente di-
fcil para los expertos. Adems, verdaderamente pueden asignar-
se a categoras definidas cada uno de los trastornos reales o posi-
bles?
Puede hablarse en Psicopatologa de lmites precisos entre las dis-
tintas categoras nosolgicas? ,Podemos considerar que el nivel al
que se da la especificidad de un trastorno es tan molar como para
poder categorizarlo'?. Esto nos lleva a cuestionar si la rnatena a
clasificar son las alteraciones de los procesos bsicos del psiquis-
mo o las agrupaciones sindrmicas en base a signos clnicos de
dichas alteraciones. La exposicin sistemtica de categoras y cri-
terios descriptivos que se incluye en este terna obedece ms a su
importancia consensual que a su valor estructural. En todo caso
un Psiclogo Clnico debe conocerlas suficientemente aunque no
se refiera a ellas en su prctica.
2.1.3 Breve revisin histrica de la Nosografa Psicopatolgica
La Nosografa Psicopatolgica es una disciplina especfica que se dedi-

ca a la descripcin, diferenciacin, discriminacin y denominacin de los
cuadros clnicos denominados "enfermedades mentales". Su finalidad es esta-
blecer una taxonoma de las entidades nosolgicaS de la patologa psquica.
Para cumplir tal finalidad habr que establecer las bases tericas y los criterios
sobre los que efectuar la clasificacin de las alteraciones y trastornos. Ya he-
mos descrito en la primera parte de este captulo las propiedades que en Lgi-
ca Formal ha de reunir una clasificacin; esbozaremos a continuacin la evo-
60
A Ie/an(Ir() vila Espada (Dii'.)
lucin de los criterios psicopatolgicos, considerando adems el concepto de

entidad nosolgica.
Entre las primeras aproximaciones a la formulacin de clasificaciones,
tipologas y criterios destacan:
Pinel (1 806) establece una tipologa simple basada en sus observacio-
lles.
Griesinger(1845), desde su perspectiva organicista, traslad el modelo
de la enfermedad a los trastornos mentales, bajo el supuesto (le que las enfer-
medades mentales son enfermedades del cerebro (etiologa - proceso)
Kraepelin (1855-1926) agrup los trastornos en funcin de las causas
(etiopatognicas), lo que permiti que dentro de cada entidad nosolgica o
especie mrbida se pudiesen establecer formas clnicas subsidiarias, unidas
por un mismo origen patognico.
La nomenclatura de Kraepelin (1899) estuvo vigente en Espaa durante
la 2 Repblica, habiendo sido expuesta personalmente por el propio Kraepe-
lin en la asamblea constituyente de la Asociacin Espaola de Neuropsiquia-
tra(1924). Por su valor histrico, y la influencia que ha ejercido en la psico-
patologa contempornea, se reproducen aqu sus grandes apartados:
- Alteraciones en los trautia1iSmO5 craneales.
II - Alteraciones psquicas en otras encefalopatas orgnicas.
III - Alteraciones mentales en las intoxicaciones:
a - Intoxicaciones exgenas
h - Intoxicaciones endgenas
IV - Alteraciones mentales en las enfi.nnedades infecciosas
V - Sfilis
VI - Procesos arterio-esclerticOs y de regresin
VII - Epilepsia genuina
VIII- Esquizofrenias
a - Demencia precoz
h - Parafrcnias
IX - Psicosis Manaco-Depresiva
a - Predisposicin manaco-depresiva
b - Psicosis manaco-depresiva
X - Psicopatas
Xl - Reacciones psicgenas
a - Psicosis y neurosis de situacin
b - Estados nerviosos
c - Reacciones histricas
XII - Paranoia
XIII- Oligofrenias
XIV - Otros
K. Jaspers ( 191 3) lleva a cabo una reconsideracin de la Psicopatologa

(le gran trascendencia. Jaspers resalta como finalidad principal de la Psiquia-
61
Eraluaii, ('II Psicologa Clnica - Vol. 2
tra el encontrar unidades nosolgicas naturales, que, en principio, estn sepa-

radas entre s, cuya sintomatologa, curso, causas y hallazgos corporales se-
ran caractersticamente comunes y entre los cuales no existe transicin de
ninguna clase'.
Jaspers resume las unidades nosolgicas en tres grupos:
- Lnlcrincdadcs somticas conocidas, con perturbaciones psquicas (Unidades

somticas)
a - Enlirmedades cerebrales
b - Afecciones corporales con psicosis sintomticas
c Intoxicaciones
11 - Los 'Tres crculos' de las grandes psicosis (Unidades psicolgicas y de-
curso)
a - Epilepsia genuina
h - Esquizofrenia
c - Enfermedades manaco-depresivas
III - Las Psicopatas (Variaciones de la especie humana)
a - Reacciones anormales independientes que no tienen lugar sobre la base
de afecciones de los grupos 1 y II
h - l .as Neurosis y sndromes neurticos
c - Las Personalidades anormales y su desarrollo.
Cuadro 2
Criterios de ordenacin de las entidades nosolgicas
segn K. Jaspers
Ordenacin somato-lgica Ordenacin psicolgica

y etiolgica (sintomatolgica)
Intoxicaciones - Aguda: Obnubilacin de conciencia

- Parlisis - Crnica: Desintegracin de la personali
Otras infecciones dad (S es congnito: detencin del de-
- Otras enfermedades internas sarrollo de la personalidad y Dcmcn-
- Malformaciones cerehia ks cia)
- Fraunia) sinos cerebrales
Arteriosclerosis ceichial Ciclotimia
- I-'i1termL'dades ceiehrales seniles Isqui/otieiiia
Otras eiifciincttades eciebrales
- Epilepsia geun aa
- (descoiiocida
- (desconocida)
1 K. Jaspers. P VIi OUlll ?/Oi'l(l (,e,u',s,/ Buenos Aires: Bel a. 1975.
62
Alejandro vila ES/)(ld(I (I)ir.)
Segn Jaspers, slo en el primer grupo es posible efectuar un verdadero

diagnstico preciso, exacto. De lo sano a lo enfermo hay un salto cualitativo.
En el Segundo grupo se da separacin cualitativa entre lo sano y lo enfermo,
pero los crculos tienen entre s fronteras borrosas. En el tercer grupo no hay
lmites entre los tipos ni fronteras precisas: la naturaleza de los fenmenos es
pluridimensional, las distinciones son tanto cuantitativas como cualitativas.
Kurt Schneider representa una sistemtica distinta en la clasificacin de

los trastornos, de especial influencia en la psicopatologa alemana. Considera
la existencia de dos grandes grupos:
a) Las Variedades Anormales del Modo de Ser Psquico
- Disposiciones anormales de la inteligencia
- Personalidades anormales
- Reacciones y ivenciales anormales
b) Anomalas Psquicas que son consecuencia de I'iitriiiedades y Malformaciones
Para Schneider la Psicosis tiene siempre una base orgnica (somtica),

aunque esta no haya sido establecida. Las Reacciones Vivenciales Anormales
comprenden las Neurosis.
Junto a esta tradicin nosolgica va a desarrollarse una nueva direccin

a partir de la concepcin de trastorno mental propuesta por Freud: la nosogra-
fa psicodinmica surgida desde las exigencias tericas del modelo psicodi-
mmico, contrastadas y en evolucin a partir de su encuentro con la clnica.
Las consideraremos en un apartado posterior. Examinaremos ahora el origen
de las clasificaciones de consenso.
2.1 .4 Las Clasificaciones P5i( opalologicas de (O!1S('flSO
(1 ) COflS1lII(ciO11 del DSM
En 1952 la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) public la pri-

mera edicin del Manual diagnstico Y ('St(ldSIi(() (le los tnJslO!flOS men-
tales (DSM) la la que denominaremos DSM-l): se trataba del primer manual
considerarlo oficial (en los E.E.1J.U.) sobre trastornos mentales que cuenta
con un glosaro descriptivo de las diferentes categoras diagnsticas utiliza-
das. El DSM-1 fue preparado bajo la influencia de las concepciones psicobio-
lgicas difundidas por Adolf Meyer y sus discpulos en Norteamrica. Sus
principales caractersticas fueron las siguientes:
a) La utilizacin del trmino Reaccin, para designar las disfuncio-
les (p.c. Neurosis) a las que no se atribua origen orgnico.
63
Evaluacin en Psieole.,'(a Clnica - Vol. 2
b) Su carcter uniaxial, conservando la estructura de las clasificacio-

ties tradicionales como una lista nica de categoras.
Transcurridos catorce aos, la preparacin de la segunda edicin del
DSM (DSM-11) incorpor otra filosofa: para su elaboracin se parti de la
seccin de trastornos mentales de la 8 edicin de la Clasificacin Internacio-
nal de Enfermedades (ICD-8 o C.I.E.-8) de la O.M.S., en cuya preparacin
haban participado representantes de la A.P.A., naciendo as la voluntad de
que ambas clasificaciones, aunque nunca unificadas, conservaran desde en-
tonces equivalencia y claras correspondencias. Las nuevas versiones (le am-
bas clasificaciones (DSM-1I y ICD-8) se publicaron simultneamente en
1968. Las principales caractersticas del DSM-II fueron:
a) No utiliz un marco terico-conceptual de referencia en exclusiva
para la comprensin de los diferentes trastornos, sino que prim
el carcter descriptivo.
b) Elimin el UNO (tel trmino Reaccin.
En la poca en que se prepar el DSM-1I se haban dado ya un conjunto
de circunstancias que incidieron simultneamente en el desarrollo de los sis-
temas clasificatorios actuales de vigencia casi universal (DSM e ICI)). Estas
circunstancias fueron las siguientes:
a) El progresivo inters por realizar estudios entre naciones, que
permitan un conocimiento ms abarcativo de los trastornos y de su
evolucin. Ejemplo de ello es el Proyecto diagnstico
USA/Inglaterra (1960) centrado en la comparacin de los diferen-
tes sistemas clasificatorios utilizados para los Trastornos Afecti-
vos y la Esquizofrenia; o el Estudio Piloto Internacional sobre
la Esqiiiofreni(i, organizado por la O.M.S., pionero de estudios
ulteriores sobre trastornos diversos.
b) La utilizacin de computadoras y modelos cihernlicos para la op-

timizacin de los diagnsticos, que incluyen la aplicacin de mo-
delos matemticos a conjuntos de datos referidos a fenmenos cl-
nicos, o los programas decisionales inspirados en el diagnstico
diferencial clnico de los que se derivan los rboles de decisin
diagnstica (secuencia jerarquizada de sentencias que cada una
puede ser evaluada como Verdadera o Falsa), que tanta importan-
cia han tenido posteriormente, antecedentes de los actuales Siste-
iiias Expertos que se desarrollan bajo planteamientos de Inteligen-
cia Artificial.
c) El establecimiento y elaboracin de criterios diagnsticos. Los

primeros criterios diagnsticos (Rescarch Diagnostic Criteria) fue-
ron elaborados por el Grupo de Trabajo asociado al Departamento
de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de
64
4fr/andro vila Espada (Dir.)
Washington en San Luis (Missouri). El criterio diagnstico inclu-

ye ciertos rasgos que son especficamente necesarios para que se
pueda atribuir la categora, as como -en ocasiones- ciertos rasgos
cuya presencia implica el rechazo de la atribucin de la categoria
diagnstica. Estos criterios RDC son la base de los que luego se
operacional izarn en el DSM-IIL y son pieza fundamental en la
construccin de los rboles de decisin diagnstica y en la prepa-
racin de entrevistas estructuradas, aspecto que se abordar ms
adelante.
h ) La opcin rnultia.vial
En 1974 la A.P.A. design un Comit sobre Nomenclatura y Estads-

tica encargado de preparar la tercera edicin (DSM-I11), colaborando simult-
neamente con el comit quepreparaba la seccin de trastornos mentales del
JCD-9. La necesidad de un glosario ms adecuado a la ptica estadounidense,
y el inters por ampliar las categoras en ciertos apartados influy -,junto al
deseo de incorporar la perspectiva multiaxial- en el desarrollo especifico del
DSM-1EI, ms alejada del LCD-9 que sus respectivas anteriores. El Comit
que prepar el DSM-111 defini ciertos objetivos para la nueva clasificacin a
construir. Entre los ms importantes estaban:
* Habra de ser til para indicar tratamientos y adoptar decisiones en las diversas
situaciones clnicas
1' Las categoras diagnsticas han de ser fiables, en su acepcin psicomtrica (es
decir poseer congruencia en las valoraciones inter e mira-jueces)
* Debera poder ser utilizada por clnicos e investigadores de diferentes orienta-
ciones tericas; la Ateoricidad pasa a ser propuesta como una opcin desea-
ble, objeto de notables controversias.
* Ha de ser til para la formacin de los profesionales de la Salud Mental
* Mantendra la mayor compatibilidad posible con la clasificacin de la O.M.S.
(ICD-9)
* Apoyar la validez de sus diferentes categoras diagnsticas en resultados de in-
vestigacin, as como tendr en cuenta las crticas de clnicos e investigadores
a las clasificaciones
Los diferentes grupos de trabajo y comits elaboraron sus propuestas

entre 1974 y 1979, incluyendo la realizacin de numerosas reuniones y con-
sultas, as como trabajos de campo coordinados por el NIMH', en los cuales
se evalu a 12.667 pacientes por 550 clnicos, estudindose simultneamente
la fiabilidad y validez de los diferentes ejes y grupos de categoras. El DSM-
111 fue aprobada finalmente por la AFA en la asamblea celebrada en Mayo de
1979 en Chicago.
National /,otit,teJr Mental Healtis, organismo estadounidense para la investigacin en Salud Mental.
65
h) Su carcter uniaxial, conservando la estructura de las clasificacio-

nes tradicionales corno una lista nica de categoras.
Transcurridos catorce aos, la preparacin de la segunda edicin del
DSM (DSM-11) incorpor otra filosofa: para su elaboracin se parti (te la
seccin de trastornos mentales de la 8 edicin de la Clasificacin Internacio-
nal de Enfermedades (ICD-8 o C.I.E.-8) de la O.M.S.. en cuya preparacin
haban participado representantes de la A.P.A., naciendo as la voluntad (le
que ambas clasificaciones, aunque nunca unificadas, conservaran desde en-
tonces equivalencia y claras correspondencias. Las nuevas versiones de am-
bas clasificaciones (DSM-II y ICD-8) se publicaron simultneamente en
1968. Las principales caractersticas del DSM-11 fueron:
a) No utiliz un marco terico-conceptual de referencia en exclusiva
para la comprensin de los diferentes trastornos. sino que prim
el carcter descriptivo.
h) Elimin el uso del trmino Reaccin.
En la poca en que se prepar el DSM-11 se haban dado ya un conjunto
de circunstancias que incidieron simultneamente en el desarrollo de los sis-
tenias clasificatorios actuales de vigencia casi universal (DSM e lCD). Estas
circunstancias fueron las siguientes:
a) El progresivo inters por realizar estudios entre naciones, que
permitan un conocimiento ms abarcativo de los trastornos y de su
evolucin. Ejemplo de ello es el Proyecto diagnstico
USA/Inglaterra (1960) centrado en la comparacin de los diferen-
tes sistemas clasificatorios utilizados para los Trastornos Afecti-
vos y la Esquizofrenia; o el Estudio Piloto lflterfla('iOflal sobre
la Esquizofrenia, organizado por la O.M.S., pionero (le estudios
ulteriores sobre trastornos diversos.
b) La utilizacin de computadoras y modelos cibernticos para la op-

timizacin de los diagnsticos, que incluyen la aplicacin (le mo-
ciclos niatemticos a conjuntos de datos referidos a fenmenos cl-
nicos, O los programas decisionales inspirados en el diagnstico
diferencia clnico de los que se derivan los rboles (le decisin
diagnstica (secuencia jerarquizada de sentencias que cada una
puede ser evaluada como Verdadera o Falsa), que tanta importan-
cia han tenido posteriormente antecedentes de los actuales Siste-
mas Expertos que se desarrollan bajo planteamientos (le Inteligen-
cia Artificial.
e) El establecimiento y elaboracin de criterios diagnsticos. Los

primeros criterios diagnsticos (Rescarch Diagnostic Criteria) fue-
ron elaborados por el Grupo de Trabajo asociado al Departamento
de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de
64
Alejwidro vila Espada (Dir.)
Washington en San Luis (Missouri). El criterio diagnstico inclu-

ye ciertos rasgos que son especficamente necesarios para que se
pueda atribuir la categora, as como -en ocasiones- ciertos rasgos
cuya presencia implica el rechazo de la atribucin de la categoria
diagnstica. Estos criterios RDC son la base de los que luego se
operacionalizarn en el DSM-IIi, y son pieza fundamental en la
construccin de los rboles (le decisin diagnstica y en la prepa-
racin de entrevistas estructuradas, aspecto que se abordar ms
adelante.
b ) La O/Ci1i mullia.vial
En 1974 la A.P.A. design un Comit sobre Nomenclatura y Estads-

tica encargado de preparar la tercera edicin (DSM-111), colaborando simult-
neamente con el comit que preparaba la seccin de trastornos mentales del
ICD-9. La necesidad de un glosario ms adecuado a la ptica estadounidense,
y el inters por ampliar las categoras en ciertos apartados influy -junto al
deseo de incorporar la perspectiva multiaxial- en el desarrollo especifico del
DSM-III, ms alejada del ICD-9 que sus respectivas anteriores. El Comit
que prepar el DSM-111 defini ciertos objetivos para la nueva clasificacin a
construir. Entre los ms importantes estaban:
* Habra de ser til para indicar tratamientos y adoptar decisiones en las diversas
situaciones clnicas
* Las categoras diagnsticas han de ser fiables, en su acepcin psicomtrica (es
decir poseer congruencia en las valoraciones inter e intra-jueces)
* Debera poder ser utilizada por clnicos e investigadores de diferentes orienta-
ciones tericas: la Ateoricidad pasa a ser propuesta como una opcin desea-
ble, objeto de notables controversias.
' Ha de ser til para la formacin de los profesionales de la Salud Mental
* Mantendra la mayor compatibilidad posible con la clasificacin de la O.M.S.
(lCD-9
* Apoyar la validez de sus diferentes categoras diagnsticas en resultados de iii-
vestigacin, as como tendr en cuenta las crticas de clnicos e investigadores
a las clasificaciones
Los diferentes grupos de trabajo y comits elaboraron sus propuestas

entre 1974 y 1979, incluyendo la realizacin de numerosas reuniones y con-
sultas, as como trabajos de campo coordinados por el NIMH', en los cuales
se evalu a 12.667 pacientes por 550 clnicos, estudindose simultneamente
la fiabilidad y validez de los diferentes ejes y grupos de categoras. El DSM-
111 fue aprobada finalmente por la APA en la asamblea celebrada en Mayo de
1979 en Chicago.
National Insiitutejir Mental !Iea/th, organismo estadounidense para la investigacin en Salud Mental.
65
Evaluacin e,? Psicologa Clnica - Vol. 2
Solo cuatro aos despus de la publicacin del DSM-11I, en 1983, la

APA inici el trabajo de revisin del DSM-ffl (DSM-111 R), a fin de ofrecer
respuesta ante algunos criterios poco precisos, inconsistentes o contradicto-
rios, y como paso intermedio hacia la preparacin de la cuarta edicin. Ui.
revisin se propuso objetivos idnticos a los que se sealaron para el DSM-
Iii, aprovechando especialmente la experiencia de uso del mismo, afinando en
las exigencias y rigor emprico que sostuviese las afirmaciones y criterios,
pero intentando a la vez mantener la compatibilidad con la ICD-9-CM. Tras
realizarse nuevos estudios de campo, particularmente en aquellas categoras
ms sujetas a revisin, y un minucioso trabajo de los comits de expertos, se
produjo la aprobacin del DSM-111 R en diciembre de 1986, publicada en
1987.
En 1994 se ha publicado oficialmente la cuarta edicin (DSM-IV), cuya
preparacin fue iniciada en 1987. El Comit de elaboracin fue presidido por
Allen Francs, Harold A. Pincus y Michael B. First, que coordinaron un ex-
tenso equipo y comits especficos, quienes se ocuparon de revisar la literatu-
ra clnica y de investigacin, reanalizar los datos, efectuar estudios de campo
y adoptar filtros exigentes para introducir cambios en esta nueva versin res-
pecto de las anteriores, cuidndose especialmente la coordinacin con la CIE-
lO, con la que hay plena compatibilidad, anticipando as una posible identidad-
futura entre ambas clasificaciones. Su estructura y contenidos sern descritos
extensamente en el captulo siguiente.
c) Estructura y caractersticas del DSM-I!! y su revisin (DSM-11I R):
Antecedente inmediato del DSM-IV, y primera de entre las clasifica-

ciones multiaxiales contemporneas ampliamente utilizada, el DSM-111 y su
revisin merecen que se les preste atencin especial, porque todo lo esencial
de las clasificaciones actuales est ya aqu presente, y tambin porque rene
defensores que consideran ms til y mejor estructurada esta versin del
DSM, que su homloga posterior. Pasaremos revista a sus principales carac-
tersticas, y a los conceptos de consenso en que est fundamentada.
No est de ms recordar que las categoras del DSM-111' identifican
trastornos, no individuos. La etiquetacin se postula -en consecuencia- para la
correcta descripcin e identificacin de las alteraciones, sin postular que ello
conlleve un patrn individual caracterstico. Por ejemplo, la expresin Depre-
sivo no alude al sujeto, sino a las caractersticas de su trastorno, de acuerdo a
un sistema categorial.
Para evitar redundancias, a partir de aqu cuando no se haga mencin expresa a la distincin entre DSM-I11 y
DSM-111.R, se entender que las referencias al DSM-111 se extienden a su revisin.
66
Alejandro vila Espada (Dfr.)
Concepto Trastorno Mental que se utiliz en el DSM-111. Sndrome o

jn psicolgico o comportamental clnicamente significativo, que aparece
ai un individuo y que se encuentra asociado de forma tpica con un sntoma
jriurbador o deterioro, en una ms reas principales de actividad
(incapacidad) o con un riesgo significativamente mayor de padecer dolor,
incapacidad, prdida de libertad o muerte.
Para que se trate de un trastorno mental deben considerarse adems
los siguientes aspectos:
* Debe tratarse de una clisfuncin de naturaleza biolgica, psicolgica o comportamental.
* La alteracin no deber ser una respuesta esperable ame un acontecimiento particular.
* La alteracin no slo se referir a la relacin individuo / sociedad, es decir a la desvia-
cin social.
Lmites de los trastornos (Criterios cualitativos; Continuo cuantitativo): El

DSM-111 elude pronunciarse sobre si ciertos trastornos difieren entre s por
criterios cualitativos (discontinuidad entre las diferentes entidades diagnsti-
cas) o por criterios cuantitativos (diversos grados en el continuum de grave-
dad o intensidad). Una novedad que recoge el DSM-111 es la inclusin de
Estados no atribuibles a trastornos mentales que puedan requerir trata-
miento o intervencin de salud mental,
inspirada en la seccin V de cdi-
gos del ICD-9.
Ateoricidad y Descriptividad. El DSM-1II no se adscribi a formulaciones
etiolgicas de ninguna clase para los diferentes trastornos, salvo en aquellos
en que estuviese bien establecido, condicin prcticamente ausente en la casi
totalidad de los trastornos. La posicin que se adopt en esta solucin de con-
senso fue ceirse a la descriptiva de la sintomatologa clnica y condiciones
asociadas a su manifestacin, utilizando el menor nivel de inferencia posible
en la gran mayora de los trastornos. As, cada trastorno aparece descrito para
cada una de las siguientes reas:
*Sntomas esenciales (los que se precisan para efectuar el diagnstico)
*Sntomas asociados (frecuentes, pero no necesarios para el diagnstico)
*Edad de comienzo (de probable aparicin del trastorno)
*Curso (Evolucin probable del trastorno)
ncionamiento social, laboral y otras reas)
*Deterioro (en el fu ituaciones que pueden darse por efecto de la aparicin del
*complicaciones (trastornos o s
trastorno) predispoflentes (caractersticas que pueden identificarse antes del trastorno y
*Factores
que operan corno factores de riesgo, con excepcin de condiciones sociales generales)
*Prevalencia (proporcin de adultos que renen simultneamente en un momento deter-
minado de sus vidas los criterios para indicar un trastorno; generalmente se determina pa-
ra un intervalo de edad)
*Incidencia en cada gnero (frecuencia relativa con la que se diagnostica un trastorno en
hombres o mujeres)
67
*Antecedentes familiares (indicaciones acerca de si el trastorno es ms comn entre los

miembros de la familia biolgica que entre la poblacin general: no indica necesariamen-
te una transmisin gentica)
*Diagnstico diferencial (indicacin de los trastornos que deben distinguirse del que est
siendo revisado para un caso dado)
Adems, la aproximacin descriptiva expuesta poda ser aprovechada

para propsitos muy variados en cuanto a la intervencin (tratamiento psico-
dinmico, conductual, terapia familiar, teraputica somtica, etc.), segn
orientase el clnico la conduccin de las exploraciones e hiciese un particular
nfasis en determinados aspectos. Laprincipal objecin a este reduccionismo
descriptivo se situara en que la especificidad del nexo diagnstico-tratamiento
exigiera desde una posicion terica determinada otra clase de criterios para la
identificacin del trastorno (p.e. los criterios estructurales son necesarios para
aprovechar la nosologa desde el punto de vista psicodinmico).
Fijacin de Criterios Diagnsticos: El DSM-ffl facilit por vez primera
criterios precisos y especficos, para establecer el diagnstico en cada catego-
ra. Sin embargo no se considera que los criterios sean definitivos, sujetos a
revisin a la luz de los resultados de investigacin y nuevas evidencias clni-
cas.
Sistema multiaxial de evaluacin: A partir del DSM-111 se ha optado por un
sistema multiaxial de valoracin, en cinco ejes, de los cuales los tres primeros
constituyen el diagnstico oficial. Los ejes incluidos en el DSM-111 fueron:
Eje 1: Trastornos mentales (Todos los sndromes clnicos, excepto los recogidos en el
Eje ti: incluye tambin los Estados no atribuibles a trastorno mental, que merecen aten-
cin o tratamiento, y cdigos adicionales). En el DSM-IV ha sido formulado como
Trastornos Clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.
Eje 11: Trastornos de la personalidad (adultos) y Trastornos especficos del desarrollo

(nios). Este Eje se modifica parcialmente en el DSM-IV, al ubicarse los Trastornos
especficos del desarrollo' en el Eje 1, y ubicarse en cambio el Retraso Mental en el Eje
11.
Eje III: Trastornos y estados fsicos (somticos) (Con excepcin de los trastornos menta-
les)
Eje IV: Intensidad de los estresores psicosociales. El DSM-111 R distingue criterios para
adultos y nios/adolescentes. En el DSM-IV ha sido definido como Problemas Psicoso-
cia/es y ambientales.
Eje V: Evaluacin Global del Estado del Sujeto. En el DSM-111 este eje se denomin y
conceptualiz como Mximo nivel de funcionamiento adaptativo en el ltimo ao'. En
el DSM-IV ha sido definido como Evaluacin de la Actividad Global.
68
Alejandro vila Espada (Dir.)
Un resumen de las modificaciones introducidas en los ejes, se ha recogido

en el Cuadro 3.
Cuadro 3 - Ejes en el DSM-I11 R y DSM-IV
DSM.JlI-R DSM-IV
Eje 1 Sndromes clnicos y cdigos V Trastornos clnicos,

Otras condiciones que pueden ser t'OCC) de
atencin clnica
Eje II 'l'rastorno del desarrollo y Irastol- Trastornos de la personalidad y retraso mental

nos de personalidad
Eje III Enfermedades y condiciones Enfermedades y condiciones fsicas

Fsicas
Problemas psicosociales y ambientales
Eje IV Intensidad del estrs psicosocial
Evaluacin de la Actividad Global
Eje V Evaluacin global del funciona-
nlien(o
Debe tenerse en cuenta que:

* Los diagnsticos del Eje 1 son plenamente compatibles con los diagnsticos del Eje II
Si es necesario pueden hacerse diagnsticos mltiples tanto en el eje 1 como en el II.
* El eje II puede utilizarse para describir caractersticas especficas de personalidad, an
cuando no existan trastornos de esta.
* Se entiende como diagnstico principal el que refleja el estado que dio lugar a la eva-
luacin clnica, que en la mayora de los casos constituir el centro de atencin o trata-
miento.
Jerarqiii:acin y rboles de decisin diagnstica: La complejidad a la hora
de aplicar los criterios diagnsticos a algunos sntomas y/o sndromes fue ya
abordada por el DSM-111 mediante la elaboracin de rboles de decisin dia-
nstica, que facilitan al clnico la adopcin de decisiones. En la revision
(DSM-111 R) se han mejorado notablemente, incluyendo dos principios para
utilizarlos preferentemente
1) Cuando un trastorno mental orgnico puede explicar los sntomas, su diagnstico tie-
ne prioridad sobre cualquier otro trastorno que pudiese producir los mismos sntomas
(Ej. trastorno ansioso orgnico respecto de trastorno por crisis de angustia).
Cuando un trastorno ms generalizado (p.c. la esquizofrenia) presenta signos asocia-
2)
dos que definen un trastorno menos generalizado (p.c. la distimia) slo se har el diag-
nstico) del trastorno flis general izado.
En el DSM-111-R se incluyeron los siguientes rboles de decisin, orientados

al diagnstico diferencial:
* Sntomas psicticos
* Trastornos del estado de nimo
69
Trastornos mentales orgnicos

* Trastornos por ansiedad
* Trastornos sornatoformes
En cada uno de ellos se provee de criterios para progresar en las elec-

ciones lgicas a partir de unos sntomas de entrada, contrastados con ciertas
condiciones. Unos rboles remiten a otros en algunos de sus vrtices.
Los rboles de decisin seran consecuencia de la naturaleza prototpi-
ca de los constructos psicopatolgicos y facilitaran el diagnstico diferencial.
Segn resalta Millon (1983) el mtodo de los rboles de decisin presume la
existencia de un orden jerrquico de categoras, de tal manera que las catego-
ras diagnsticas que estn ms arriba incluyen sntomas que pueden ser en-
contrados en categoras posteriores, pero no a la inversa. Una consecuencia
que se deriva de esta propiedad es que los sndromes sucesivos son cada vez
ms especficos y contienen informacin ms diferenciada que los anteriores.
La creciente especificidad implica que cada categora sucesiva posee caracte-
rsticas clnicas que no se dan en las categoras precedentes.
Para Millon esta exigencia no se cumple de hecho, ni hay sistemtica
psicopatolgica que la apoye. Adems el carcter prototpico de los sndromes
del DSM-111 entra en contradiccin con la progresividad discriminativa de los
rboles de decisin. La crtica estructural que realiza Millon no debe conside-
rarse invalidante de los rboles de decisin, si bien matiza su utilidad. El rbol
decisional sera un instrumento para el diseo de un Sistema Experto, si se
puede llegar a acuerdos suficientes sobre sntomas, criterios y categoras.
Con el DSM-IV se ha prestado mayor atencin a la optimizacin del
diagnstico diferencial (First, Frances y Pincus, 1995) incluyendo rboles de
diagnstico diferencial basados en los sntomas predominantes, y tambin en
la presunta etiologa, completados con tablas de diagnstico diferencial, en las
que se consideran todas las opciones en que pueden plantearse confusin de
ndices.
La controversia sobre las Neurosis: El trmino Neurosis en cuanto clase

diagnstica ha sido eliminado desde el DSM-llI, justificndose esta decisin
por la ausencia de consenso entre los clnicos de diferentes orientaciones acer-
ca del significado, alcance e implicaciones de las Neurosis, mezclndose
componentes descriptivos y etiolgicos. En consecuencia, la utilizacin de la
expresin trastorno neurtico desde el DSM-111 no tiene implicaciones etiol-
gicas de ningn tipo, y las categoras tradicionales de las neurosis se han in-
cluido en los siguientes apartados: Trastornos afectivos, ansiosos, somati-
formes, disociativos y psicosexuales. Con un criterio similar tampoco se han
agrupado juntos desde el DSM-11l los diferentes trastornos psicticos.
La controversia sobre la utilizacin o no del trmino "Neurosis" en el
DSM-I11 se convirti as en disputa "simblica" acerca de la inclusin o no de
70
formulaciones psicodinmicas. Bayer y Spitzer (1985) han resumido la con-

troversia que se estableci entre los defensores de la "ateoricidad" del sistema
clasificatorio y quienes defendan la utilidad de incorporar conceptos cuyo
inters se haba puesto en evidencia en dcadas de experiencia de la psicotera-
pia dinmica. Para la mayora de los psiquiatras norteamericanos integrantes
dei comit de expertos el trmino Neurosis era entendido ms como un con-
cepto etiolgico que descriptivo, concepto que implica un proceso subyacente
de conflicto intrapsquico que est en la base de la formacin de sntomas que
sirven a nivel inconsciente para el control de la ansiedad. Bayer y Spitzer sub-
rayaron para argumentar la tesis contraria que no hay evidencia emprica que
permita establecer la universalidad de tal conflicto en los trastornos denomi-
nados tradicionalmente neurticos.
Wynncl (1979) haba sugerido que los trastornos neurticos podran
ser definidos descriptivamente por la presencia de sntomas perturbadores que
son relativamente duraderos y que no tienen efectos sobre la percepcin de la
realidad, la orientacin o el juicio. Con su propuesta Wynnel intent definir
las Neurosis sin referirse a las hiptesis etiolgicas psicodinmicas. Peele
(1979) afirm que el trmino neurtico no requiere necesariamente de una
concepcin de conflicto intrapsquico, pudiendo establecerse un consenso
descriptivo que evitara que el DSM-111 se apartase de la terminologa del lCD-
9, que si conservaba el uso del trmino. En un intento de resolver el conflicto,
Spitzer (1979) formul una propuesta en los siguientes trminos:
1) Distinguir entre Trastorno Neurtico -definido a nivel descriptivo- y Proceso Neurti-

co, que recogera las formulaciones etiolgicas de la Psicopatologa Dinmica.
2) En lugar de utilizar el rtulo Neurosis para delimitar una clase de trastornos o para e-
nominar ningn trastorno especfico, se incluira una nota al principio de la clasificacin
en la que se especificara que "Los Trastornos Neurticos se encuentran incluidos en los
Trastornos Afectivos, por Ansiedad, Somatoformes, Disociativos y Psicosexuales".
3) En el Glosario del Maunal se contrastaran los trminos "Neurosis Sintomtica" y
"Trastorno Neurtico': y "Neurosis de Carcter" con "Trastorno de Personalidad'.
La propuesta de Spitzer fue rechazada, siendo aceptada en cambio la de

Talbott (1979) que propuso que las denominaciones de "Neurosis Depresi-
va", "Neurosis Fbica", "Neurosis de Ansiedad", "Neurosis Obsesivo-
Compulsiva", "Neurosis Histrica" y "Neurosis de Despersonalizacin" apa-
reciesen entre parntesis tras la denominacin de la categora DSM-111 corres-
pondiente. As se facilitara la comprensin y equivalencia con el DSM-II y el
ICD-9. Pero esta solucin "entre parntesis" fue pronto suprimida, no apare-
ciendo ya en la revisin del DSM-JJl, ni por supuesto en el DSM-IV. Deci-
siones como esta pueden causar dificultades cuando los clnicos en su trabajo
cotidiano le otorgan importancia al sistema terico en el que se inscribe la
formulacin psicopatolgica, y prefieren entender y ubicar adecuadamente
71
desde un punto de vista terico de qu clase de uww~ se c hablando,

ms que la mera precisin en la etiquetacin es4 &4 ao clnico.
Valor transcultural: Necesariamente, tanto el DSM-111L 1135M-II1-R Como el

DSM-IV requieren de una adaptacin de trminos y criterios cuando es utili-
zado con poblaciones cuya cultura no sigue los patrones tpicos de la cultura
occidental. La cultura determina fuertemente el valor patolgico o adaptativo
del comportamiento, y ello ha de ser considerado por el clnico que trabaja
con poblaciones que pertenecen a la cultura y estilos de vida occidentales.
Aunque en el DSM-IV, con la inclusin de un apndice- gua para la formula-
cin cultural y un glosario de sndromes dependientes de la cultura, as como
extremando el celo en eliminar los sesgos culturales o tnicos en los criterios
diagnsticos, la realidad clnica muestra permanentemente la importancia de
hacer una lectura transcultural de los trastornos.
d) Algunas controversias generadas desde el DSM-1lI, que continan
1) De corte psicon?trico:
Fiabilidad nter-jueces: La estructura del DSM-111 y el desarrollo (le sus

criterios ha supuesto un notable incremento de la fiabilidad inter-jueces, res-
pecto de las clasificaciones anteriores. En los estudios de campo llevados a
cabo por Spitzer et al. (1979), en los que intervinieron 274 clnicos evaluando
a 281 pacientes adultos seleccionados de diversos entornos clnicos, obtuvie-
ron coeficientes de fiabilidad (Kappa) para el Eje 1 de .78 para entrevistas
conjuntas de dos jueces y de .66 para entrevistas conducidas por separado por
cada juez para cada paciente. Respecto del Eje II el coeficiente obtenido fue
.61 para entrevistas conjuntas y de .54 para entrevistas separadas. Los coefi-
cientes fueron ms elevados en las categoras diagnsticas ms generales [p.c.
para Esquizofrenia .82 en entrevistas conjuntas y .82 en el test/retest] y meno-
res en otras categoras [p.e. para Trastorno Esquizoafectivo .56 en entrevistas
conjuntas y .52 en separadas; y para Trastornos de Ansiedad .74 en entrevis-
tas conjuntas y .43 en separadas.
Tambin se han investigado los Ejes IV y V. Spitzer y Forman (1979)
obtienen coeficientes (le .62 en el Eje IV (entrevistas conjuntas) y .58
(entrevistas por separado); en el Eje V fueron .80 (entrevistas conjuntas) y
.69 (entrevistas separadas).
Janet B. Willians (1985) en su comentario de los resultados del ensa-
yo de campo sobre el Sistema Multiaxial, en el que intervinieron los citados
274 clnicos evaluando a 281 pacientes, presenta las siguientes estimaciones
de fiabilidad totales inter-jueces (coeficientes Kappa):
72
Alejandro rila Espada (Dir.)
Adultos Nios
Eje 1 .70 .60
Eje It .60 .60
Estos datos, sin ser plenamente satisfactorios suponen un avance im-

portante ya que la operacional izac in de los criterios adems de incrementar el
grado de acuerdo, permite establecer la evaluacin en s, es decir que se pueda
estudiar no slo el agrado de acuerdo alcanzado para una categoria, sino tam-
bin cuales son los componentes y criterios que contribuyen a incrementar o
reducir la fiabilidad.
Eficacia
la diagnsti a.
Widiger, Hurt el al. (1984), a partir de los avances que en la exactitud

M diagnstico y en la estandarizacin de los criterios supuso el DSM-III,
revisaron la eficiencia diagnstica del Manual formulando las siguientes con-
sideraciones y propuestas para su mejora:
- En el Manual se utilizan dos estadsticos: Sensibilidad (proporcin de

personas con un trastorno que tienen los sntomas [PPPI o verdaderos po-
sitivos) y Especificidad (Proporcin de personas sin el trastorno que no
tienen los sntomas PPNJ o verdaderos negativos). Con el DSM-1I1 se
intent, al establecer los puntos de corte en los criterios, aumentar la pro-
porcin de verdaderos positivos y verdaderos negativos, seleccionando la
menor proporcin posible de falsos positivos y falsos negativos.
- Widiger et al. asumen la importancia para el diagnstico de la

'combinacin de sntomas". Como no todas las combinaciones de snto-
mas tienen la misma importancia para el diagnstico, se asume como m-
todo de inferencia estadstica ms apropiado el de la "probabilidad condi-
cional
- Ciertas probabilidades condicionales (PPP o Poder predictivo positivo y
PPN o Poder predictivo negativo) son especialmente relevantes en la valo-
racin de casos nicos. Cuando el PPP no puede ser estimado directa-
mente (porcentaje de pacientes con un sntoma que tienen el trastorno),
puede ser calculado mediante la probabilidad condicional (le los sntomas
del trastorno, segn la frmula:
p(S/D)
donde p (S) indica la Tasa Base del Sntoma

y p (D) indica la Tasa Base del Trastorno o Sndrome.
73
Evaluacin en Psicologa Clnica - Vol, 2
- Los criterios diagnsticos DSM-111 equiparan -salvo raras excepciones- a

los distintos sntomas, y sin embargo sabemos que puede haber grandes
diferencias entre la eficacia diagnstica de Los diferentes sntomas. Un
sntoma aislado puede tener baja eficacia predictiva y alta en combinacin
con otros. Este mtodo no fue tenido en cuanta por Spitzer et al., conside-
rando Widiger et al. que es de extraordinaria importancia para aumentar la
efectividad diagnstica. La interaccin con las situaciones debe ser tenida
tambin en cuenta. Este problema ha sido resuelto ms satisfactoriamente
en el DSM-IV.
- PPP y PPN son indicadores ms valiosos que Sensibilidad y Especifici-
dad. Estos indicadores han sido tenidos en cuenta en el DSM-IV para la
redefinicin de los sndromes, ajuste de los criterios diagnsticos, y el es-
tablecimiento de los puntos de corte.
Valide: de constructo V 1/)OVO enij)riCO.
Smith y Kraft (1983) criticaron que las categoras se incluyesen o

excluyesen ms en base a decisiones consensuadas o votaciones de los comi-
ts que por el apoyo emprico que reciben las diferentes entidades sindrmi-
cas. Ya que desde el DSM-111 se redujo la dependencia de la clasificacin
respecto de la teora, los partidarios de una aproximacin aterica mantienen
que la nosologa descriptiva ofrece una aproximacin ms prometedora para la
identificacin y comprensin de sndromes, mientras que el sesgo terico
reduce la utilidad "universal" de la clasificacin.
Millon (1983) justific la independencia del DSM-111 de los sistemas
tericos, arguyendo que este apoyo hubiera sido til slo si se basara en la
investigacin emprica. La necesidad de esta apoyatura en la investigacin fue
reclamada por Millon en un trabajo posterior (1985). Millon (1983) subraya
que los sndromes que integraron el DSM-I11 son prototipos conceptuales,
tericos, sin apoyo emprico. Los criterios operacionales -en cuanto que arti-
culan definiciones especficas y uniformes- hicieron del DSM-111 un instru-
mento fructfero de investigacin. La mayor precisin de tales criterios ha
redundado en un incremento (le la fiabilidad inter-jueces. Para Millon fue este
incremento en la validez conceptual la mayor aportacin del DSM-111 cara a la
valoracin clnica y a la investigacin. Pero una dcada ms tarde Millon se
encuentra en una posicin ms moderada, a la que se har referencia en un
apartado especfico.
Validez conceptual: Eysenck, Wakcfield y Friedman (1983) compararon las

descripciones de categoras diagnsticas del DSM-11I con los factores de pri-
mer orden resultantes de varios estudios sobre conducta infantil (Dreger,
1981), concluyendo que las categoras DSM-111 son ms especficas que los
74
Aefandio vila Espada (!)ir.)
factores derivados de instrumentos conductuales. En opinin de Dreger la

influencia del anlisis factorial a la hora de facilitar la descripcin de los tras-
tomos de la infancia ha sido muy superior a su repercusin en los trastornos
de los adultos.
La exhaustividad dedicada a incluir categoras relacionadas con el
consumo y abuso de substancias ha merecido ciertas crticas, si bien tambin
se ha propuesto formular un eje separado para los trastornos por el uso de
substancias, propuesta que hasta la versin actual (DSM-IV) no ha sido con-
siderada.
Skinner (1981) ha puesto en cuestin la coherencia conceptual de los
diferentes ejes. En especial el que los ejes 1 y II mezclen distinciones cualitati-
vas (p.c. sonambulismo y trastornos de la alimentacin) y cuantitativas (p.c.
niveles de retraso mental). Esta separacin entre los ejes 1 y II ha sido critica-
da por Kendell (1980. 1983) debiendo en su opinin diferenciarse entre tras-
tornos reversibles e irreversibles, crtica que finalmente ha sido aceptada en el
DSM-IV al incluir el Retraso Mental en el Eje TI.
La restriccin que se acepta desde el DSM-111 de que slo los fenmenos ob-
servables pueden ser incluidos entre los criterios, limita notablemente el rango
descriptivo-explicativo de la clasificacin. Esta dependencia de lo meramente
observable lleva, p.c., a que con fenmenos de gran relevancia clnica como
la Depresin, se discuta todava si es un sntoma o una categora (o conjunto
de categoras), si es una dimensin o un conjunto discreto de tipos, si es un
problema de naturaleza neuroendocrina o es un problema subjetivo-racional,
de atribucin errnea, o de naturaleza existencial o reactiva a estados caren-
ciales.
Validez concurrente: Mezzich et al. (1984) examinaron la disposicin de 745

pacientes respecto de la decisin de hospitalizacin o de la atencin ambulato-
ria, comparndola con los diagnsticos para los diferentes ejes, y con un eje
adicional (Nivel de adaptacin actual). La correlacin ms alta (.45) se dio
entre Nivel de Adaptacin Actual y Disposicin (a menor nivel de funciona-
miento adaptativo mayor probabilidad de hospitalizacin), seguido por el m-
ximo nivel de adaptacin en el ltimo ao.
2) Otras revisiones conceptuales y crticas que se han efctuado a los

DSM
Sin que sea posible todava hacer un balance de en qu medida el

DSM-IV ha dado adecuada respuesta a las crticas que se formularon para el
DSM-lII, es oportuno detenernos en el examen de los principales aspectos
que han merecido el inters de tericos, investigadores, filsofos o polticos.
Examinaremos varios tipos de crticas:
75
Evaluacin en Psicologa (huiro - 1 el. 2
Crticas respecto de la discriflhi!UlCifl por ra:o# de sexg.-

ta.
Marcie Kaplan (1983), compilando las ideas fem~ sobre las cla-
sificaciones psicopatolgicas, formul las siguientes criu: a> Las creencias
machistas sobre cuales conductas son sanas y cuales enfermas estn presentes
en los 'Criterios Diagnsticos' que han elaborado los clnicos para el DSM-
111; b) Critica el concepto (le deterioro, en especial lo que se entiende por
"deterioro en el funcionamiento social u ocupacional". Basndonos en las
definiciones que da el I)SM-I11 para 'Trastorno Mental' y 'Desviacin Social'
nos resulta difcil sealar cuando un trastorno est originado slo por un con-
flicto entre individuo y sociedad. Resulta difcil decidir cuando debera ser
etiquetada la sociedad como 'injusta' y cuando el individuo como 'enfermo';
c) Critica la categora 'Trastorno de Personalidad Hstrinica'. Kaplan compa-
ra los criterios para este diagnstico con los hallazgos de Broverman et. al.
(1970) respecto de qu criterios de salud utilizan para las mujeres. Si se apli-
can las creencias mantenidas por los clnicos sobre roles sexuales, una mujer
sana automticamente obtendra el diagnstico de 'Trastorno de Personalidad
Histrinica'; d) Critica la categora 'Trastorno de Personalidad Dependiente'.
La etiqueta "dependiente" es aplicada selectivamente, describindose en base a
comportamientos femeninos npicos a los que se dota de significado patolgi-
co, mientras que no es descrita la "dependencia masculina". As, actuando (le
forma tpicamente femenina (en la cultura) se obtiene un diagnstico DSM-111
(P.c. la Personalidad Histrinica o Dependiente) mientras que actuando de
forma tpicamente masculina no se obtiene ningn diagnstico.
Resumiendo la postura (le Kaplan, la misma definicin de qu es
trastorno mental o de la personalidad en el DSM-111 implica un prototipo mas-
culino del comportamiento sano y adaptado. Simultneamente ciertos estereo-
tipos culturales sobre la sexualidad femenina influyen -en su opinin- en la
consideracin de las disfunciones sexuales femeninas.
Janet B.W. Williams y Robert L. Spitzer (1983) contestaron a las
tesis (le Kaplan argumentando que dicha autora hace nfasis en un uso res-
trictivo, errneo o mal interpretado del DSM-lIl, mientras que la clasificacin
ha sido construida evitando deliberadamente la asuncin de prejuicios sexis-
tas. En opinin de estos autores si hubiese sesgo clnico femenino se observa-
ra una tendencia mayor a atribuir categoras diagnsticas a las mujeres, sien-
do que con frecuencia muchas categoras son aplicadas preferentemente a los
hombres. Kass, Spitzer y Williams (1983) replican igualmente que tras cons-
tatar empricamente la frecuencia de atribucin de diagnsticos del Eje II a
hombres y mujeres no observan predominio de conjunto para uno u otro se-
xo,niientras que en los varones es ms comn los trastornos de personalidad
antisocial, csquizoide, pasivo-agresivo y paranoide, y en las mujeres es ms
comn los trastornos de personalidad dependiente e histrinica. Kaplan repli-
ca en un segundo trabajo (1983b) arguyendo que no estn claras las diferen-
cias entre trastorno mental y desviacin social, sin aportar nuevos datos. Wi-
7()
Alejandro i'ila Espada (Dir.)
(liger y Nictzel (1983) tercian en la polmica afirmando que Kaplan confunde

la etiologa de un trastorno relacionado con el sexo con el sexismo en el crite-
rio diagnstico.
Ruth Oakes (1984) apunta otra perspectiva. Para esta autora hay dife-
rencias sexuales segn el nivel de desarrollo, las cuales son consistentes con
los patrones de socializacin. La insatisfaccin con los roles tradicionales y la
carencia de apoyo social para desarrollar roles nuevos queda reflejada en di-
versos trastornos mentales. Las crticas de una y otra no cayeron en saco roto,
porque en el DSM-IV se ha extremado el celo en evitar sesgos sexistas.
El DSM. Es til para los psiclogos?

Schacht y Nathan (1977) revisaron crticamente el DSM-111 desde la
perspectiva de su utilidad o no para los psiclogos, as corno de los proble-
mas que se plantean al DSM desde la Psicologa. Sus crticas se centran en la
utilizacin del trmino 'Conducta", que es imprecisa, eludindose de hecho
en el DSM-111 su definicin, y sustituyndolo por descripciones organsmi-
cas, que avalan la naturaleza "mdica" de los trastornos, y que concede pri-
maca al saber mdico sobre la categorizacin de los trastornos del comporta-
miento. Schacht y Nathan afirman que ms de la mitad de los 230 trastornos
incluidos en el DSM-111 no son atribuibles a causas orgnicas conocidas o
presumibles, arguyendo en consecuencia la inadecuacin de formularlos prin-
cipalmente como trastornos mdicos.
Smith y Kraft (1983) realizan una crtica similar a la primaca mdica
de la clasificacin, enfrentndose a la concepcin de los trastornos mentales
como un apartado ms de los trastornos mdicos. Igualmente se oponen a la
primaca que en base a las clasificaciones tienen los psiquiatras sobre los ser-
vicios de salud mental. Smith y Kraft subrayan la opinin (le los psiclogos
que rechazan el diagnstico y optan por el Anlisis o Evaluacin Conductual.
La amplia generalizacin en el cuerpo social (entre los no profesionales, abo-
gados, agentes de seguros, p.e.) que tienen las clasificaciones a partir del
DSM-111 es vista como un peligro para la autonoma y competencias de los
psiclogos.
Frente a las opiniones radicalmente crticas expresadas hay que efec-
tuar ciertas matizaciones. El concepto de conducta ha de ser claramente espe-
cificado a la hora de establecer una sistemtica de sus alteraciones. Al definir
la conducta no puede partirse de establecer una primaca entre sus diferentes
componentes y determinantes (biolgicos, psicolgicos, sociales). Igualmente
al establecer los ejes de clasificacin de sus alteraciones no puede primarse la
naturaleza biolgica (mdica) de los trastornos sobre los dems determinan-
tes. Quizs es por ello incongruente -aunque histricamente justificado- que
una clasificacin que se pretenda universal de los trastornos del comporta-
miento sea efectuada desde una corporacin profesional especfica (en el caso
del DSM, la Asociacin Americana de Psiquiatra).
77
Qfrece ventajas el sistema multiaxial? Ideas para su revisin:

Williams (1985) resume las opiniones de los 271 clnicos participan-
tes en el estudio de campo del DSM-111 respecto de la utilidad clnica del sis-
tema multiaxial:
* La utilidad de dividir los trastornos entre los ejes 1 y 11 es apoyada por el 68%, y
rechazada por el 10%.
* La utilidad clnica del eje Vial corno estaba formulado en el DSM-111 fue apoyada
por el 50%.
* La utilidad del eje V fue apoyada por el 63% y rechazada por el 10%.
* Considerando globalmente el Sistema Multiaxial frente al diagnstico psiquitrico
tradicional, el 81% de los clnicos lo consideraron til frente al 4% que lo rechazaron.
Mezzich y cols. (1983) en un estudio con 164 "diagnosticadores ex-

pertos" obtuvieron los siguientes datos:
'3' El 51% de los clnicos entrevistados afirmaron que utilizaban actualmente el sistema
multiaxial.
* El 46% lo consideraban muy til, ci 33% moderadamente til y el 21% poco til.
* Respecto del eje IV, el 30% de los clnicos consider esencial tener en cuenta la seve-
ridad del estresor psicosocial general, mientras que el 40% opinaron que o esencial era
tener en cuenta los estresores psicosociales especficos.
* Respecto del eje V, el 37% de los entrevistados consider esencial este eje, mientras
que otro 36% propone aadir un nuevo eje, definible corno Nivel de Adaptacin Actual.
Para Millon (1983) el DSM-111 ofrece un esquema multiaxial en el que

las relaciones que existen entre las diferentes categoras clnicas pueden ser
apreciadas, en el que cada sndrome est estructurado como si fuera una enti-
dad discreta independiente de otros sndromes. Millon resalta que un marco
de referencia que pusiera en evidencia el inevitable solapamiento entre los
grupos diagnsticos llevara a los clnicos a identificar inmediatamente las
covariaciones intrnsecas que existen entre los distintos trastornos clnicos, en
especial las relaciones que existen entre estilos de afrontamiento y predisposi-
cin a trastornos de la personalidad y los sntomas clnicos especficos.
La primaca de unos trastornos sobre otros marca la sistemtica de la
clasificacin, siendo cuando menos discutibles sus apoyaturas tericas. Por
ejemplo, Schover et al. (1982) propusieron un sistema alternativo de clasifi-
cacin en el que las distunciones psicosexuales fuesen foco primario de tra-
tamiento o investigacin. La intencin de Schover es que stas se abordaran
mas sistematwamente y con rigor. De hecho slo los trastornos que mejor
caracterizan a los eles son toco de atencin de la investigacin.
Para Schacht y Nathan (1977) la aparente simplicidad del diagnstico
multiaxial contradice la enorme complejidad del proceso de categorizacin y
clasificacin. Segun estos autores debera desarrollarse un sistema de valida-
cin emprica que permitiera asignar pesos a cada uno de los criterios para
78
Alejandro vi/a Espada (Dii,)
cada diagnstico, lo cual indirectamente permitira evaluar la importancia de

los datos ausentes en un caso dado a la hora de asignar un diagnstico. Fran-
ces (1980) y Widiger y Frances (1985) propusieron sustituir en el Eje II
(Trastornos de la Personalidad) la aproximacin categrica por la dimensio-
nal. Los sujetos seran evaluados en una escala de 1 a 10 para cada caracters-
tica de personalidad, lo que permitira una valoracin ms precisa de las per-
sonas que estn en el lmite entre normalidad y patologa. Para Widiger y
Frances era necesario incluir una medida de Prototipicidad (grado en el que
los miembros de una categora diagnstica son representativos de ella), que se
referir a la proporcin de criterios posedos por el paciente respecto del n-
mero total de sntomas-criterio. Dichos autores proponan que dicha propor-
cin fuese considerada como un dgito adicional en el cdigo de la categora
diagnstica para el Eje H. Pero hasta el DSM-IV inclusive, esta propuesta no
ha prosperado.
Treece (1982) ha defendido que se construya un eje separado para los
Trastornos por el uso de substancias, como tercer eje, desglosado de los ejes
1 y II.
Fleck (1983) critic el sistema multiaxial por no tener en cuenta los
factores familiares, proponiendo que para el DSM-IV se incluyesen evalua-
ciones de la familia en los ejes IV y V. Respecto del eje II propuso que se
incluyese para los Trastornos de la Personalidad especificaciones sobre su
desarrollo, funcionamiento actual y dficits. En una direccin similar Wynnel
(1983) propuso que el eje IV fuese redefinido para evaluar las Relaciones
Sociales, o bien que se aadiera un eje Vi, que recogiera los aspectos relacio-
nales. Frances, Clarkin y Perry (1984) sugirieron ampliar el eje II para incluir
en el las caractersticas interpersonales que facilitaran la evaluacin del re-
pertorio conductual del paciente dentro de la familia.
Linn y Spitzer (1982) propusieron una ampliacin de los ejes IV y V
(en la direccin ya apuntada por Strauss, 1975) para que en el eje IV se hicie-
ran evaluaciones separadas para los estresores Sociales y Ocupacionales, e
igualmente separar la evaluacin del funcionamiento adaptativo Social y Ocu-
pacional en el eje V. Las reformulaciones de estos ejes, no han seguido fiel-
mente estas propuestas.
Harris et al. (1983) y Morrison et al. (1983), entre otros, sealaron la
conveniencia de que se incluyese en el eje V especificaciones sobre: a) Mxi-
mo nivel de adaptacin en el ltimo ao; b) Nivel actual de funcionamiento; y
c) Problemas al nivel del autocuidado.
Kendell (1980, 1983) propuso -con xito- incluir el Retraso Mental en
el eje 11. As en el eje 11 quedaran los trastornos que tienden a estar presentes
a lo largo de toda la vida del sujeto, as como a los handicaps estables, mien-
tras que el eje 1 tratara de condiciones episdicas, o que si son crnicas (p.e.
la Esquizofrenia) son progresivas. Las premisas de Kendell, aceptadas en el
DSM-IV, implican indirectamente asumir la inviabilidad de remisin de los
Evaluacin en Psicologa Clnica - o!. 2
trastornos del Eje 11, incluso con tratamiento. lo que rece discutible no solo
con los Trastornos de Personalidad, sino incluso con el Retraso Mental.
Frances y Cooper ( 198 1 ) y Roth (1983) criticaron en el eje 1V su ca-
rencia de especificidad, que lo convierte slo en aplicable a la persona prome-
dio. Williams (1985) apunt el inters de evaluar los diferentes aspectos de
los estresores psicosociales, p.c. su cronicidad (si dura un ao o ms) y su-
bagudo o agudo (si dura menos de un mes). Millon apunt que en futuras
DSM la interaccin entre situaciones y conducta tendr que ser ms tenida en
cuenta.
Algunos autores han sugerido incluir ejes adicionales. Entre ellos destacan:
* Karasu y Skodol (1980) que recomiendan un sexto eje para la evaluacin
psicodinmica. Frances y Cooper ( 198 1) propusieron un sexto eje para los
estilos de afrontamiento y los mecanismos de defensa, como informacin
relevante para el tratamiento y el pronstico. En el DSM-IV se ha incluido
como propuesta en estudio para futuras versiones una Escala de Meca-
nismos de Defensa, que comentamos en un epgrafe posterior.
* Schacht y Nathan (1977) propusieron un eje adicional para codificar las
respuestas a los tratamientos, en cuanto ayuda para el diagnstico en los
casos menos claros.
* Mezzich et al. (1984) con su propuesta de un sexto eje para codificar el
Nivel Actual de Funcionamiento Adaptativo, se anticiparon a la reformula-
cin del Eje V hecha en el DSM-IV.
* Woods (1979) sugiri un eje adicional para evaluar el Ambiente.
* En el DSM-IV se incluyen "en estudio" otras dos escalas: Escala de
evaluacin global de la actividad relacional (EEGAR) y Escala de
evaluacin de la actividad social y laboral (EEASL).
e) Construccin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la

O.M.S. (C.I.E.)
Paralelamente a los esfuerzos clasificatorios llevados a cabo por la
A.P.A., la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) desarroll una Clasifi-
cacin Estadstica Internacional de Enfermedades, Lesiones y Causas de
Muerte (lCD) con una finalidad principalmente estadstica para clasificar la
informacin sobre morbilidad, mortalidad y otros indicadores epidemiolgi-
cos. La trayectoria de la lCD comenz en la revisin de la Conferencia de la
Lista Internacional de Causas de Muerte, celebrada en Pars en 1900. A partir
de ese momento ha sido revisada con intervalos de aproximadamente 10 aos.
La lCD (CIE) no cont con una seccin especfica para los Trastornos Men-
tales hasta la Quinta Revisin (1938) en la que se asign una categoria de tres
dgitos con cuatro subcategoras en la seccin de las enfermedades del S. N. y
de los rganos de los sentidos (Deficiencia Mental; Esquizofrenia; Psicosis
80
Alejandro t'ila Espada (Oir.)
Manaco-Depresiva: Trastornos Mentales restantes). La 6 revisin (1948)

contenta la primera seccin independiente para los trastornos mentales
(Seccin V), situacin que no vari en la JCD-7 (1955). Fue cara a la ICD-8
(1968) que la OMS convoc por primera vez a un Comit de Expertos para
preparar un Glosario de trastornos mentales y gua para su clasificacin, pro-
ceso que fue convergente en el tiempo con el DSM-I1.
La revisin ms trascendente se produjo en la preparacin de la ICD-9
1977), fruto de seminarios y reuniones de expertos entre 1965 y 1972. La
principal novedad que recoge la JCD-9 es Ja incorporacin de un glosario
corno parte de la Seccin V, fruto del acuerdo entre expertos de diferentes
pases. La ICD-9 no incorpor el sistema multiaxial, aunque se efectuaron
intentos significativos como el del Seminario de la OMS sobre Trastornos
Mentales en la Infancia celebrado en Pars (1967) fRutter y cols., 19691
que consider tres ejes: sndrome clnico: nivel intelectual; factores etiolgi-
cos. Para su uso en los Estados Unidos se efectu en 1978 una revisin de-
nominada Modificacin Clnica de la C.I.E. de la OMS (9 Revisin) conoci-
da como ICD-9-CM, que incorpor a los criterios epidemiolgicos, criterios
teraputicos asistenciales, fenomenolgicos, hacindola as plenamente com-
patible a la DSM-111-R (en cuanto a cdigos y criterios). En la actualidad se
dispone ya de la 10 versin de la lCD (O.M.S., 1990), cuyas caractersticas
se expondrn en el siguiente epgrafe.
Merece resaltarse que la psiquiatra sovitica ha permanecido durante
dcadas al margen de los sistemas clasificatorios de consenso. En la dcada
de los ochenta ha evolucionado desde el uso de sistemas categoriales propios
unificados por el Ministerio de Sanidad de la ya desaparecida URSS, a la
adopcin oficial de una versin ligeramente adaptada de la ICD-9 de ja
O.M.S.: actualmente la utilizacin de la lCD-10 es habitual como referencia
estadstica, pero la compleja situacin de la psiquiatra y psicologa clnica
rusa est inmersa en debates tericos y metodolgicos ms profundos que la
opcin clasificatoria a escoger.
fi La situacin actual: DSM-IV y CJE-JO. Principales caractersticas.

El DSM-IV es una clasificacin catcgorial preparada para uso clnico,
educativo y de investigacin, que dispone los trastornos mentales en tipos,
segn series de criterios que los definen. En el DSM-IV se acepta sin embar-
go que las categoras no son entidades perfectamente separadas, y que el
mismo trastorno podr manifestarse de manera diferente (le individuo a indi-
viduo, aspecto que intenta ser matizado por el carcter polittico de los crite-
rios (de entre un conjunto de criterios, se exige una proporcin relativa de
presencia) y una definicin prohabilstica para los casos lmite. Algunas utili-
zaciones distorsionadas de anteriores versiones del DSM, como por ejemplo
basar en sus criterios la evaluacin forense, han sido rechazadas en esta ver-
81
F-?iaI,,acin en Psicologa ('/(niea - Vol. 2
sin, considerando que el diagnstico clnico de un trastorno mental segn el

DSM-IV no basta para establecer la existencia a nivel legal, p.c., de la disca-
pacidad, competencia, imputabilidad o peligrosidad, que deben ser determi-
nadas incluyendo informacin adicional. Otro aspecto que se intentado cuidar
son los sesgos culturales y tnicos, si bien la complejidad de estas cuestiones
impide que la solucin sea plenamente satisfactoria.
La traduccin castellana del DSM-IV ha sido duramente criticada ya
que se ha optado por una adaptacin a criterio de los traductores, ms que a
respetar el contenido y sentido del DSM-IV original, dando lugar a una espe-
cie de "versin" adaptada a Espaa, en la que se ha primado mantener la simi-
litud con la CIE-10, a la que estn ms acostumbrados los clnicos espaoles.
Principalmente se achaca a la traduccin los siguientes sesgos: a) haber susti-
tuido los cdigos DSM-IV por el Cdigo CIE-10 ms parecido, frecuente-
mente no idntico'; b) haber introducido cambios en las directrices para codi-
ficar dgitos opcionales en el DSM-IV; c) modificar algunos captulos y apn-
dices; d) utilizar cdigos CJE- lO inexistentes, introduciendo incongruencias
en su formulacin; y e) aadir especificaciones inexistentes en la versin ori-
ginal del DSM-IV. Adems de las decisiones tomadas por los adaptadores,
parece haberse pretendido forzar una equivalencia absoluta entre DSM-IV y
CIE-10 que no se da de hecho, y que es conveniente resaltar, dado que en
Espaa es mucho ms conocida y frecuente la utilizacin de la dE-10 que de
la DSM-IV, al menos en los entornos de asistencia pblica; la situacin es la
inversa a la de los Estados Unidos, donde predomina ampliamente el uso de
la clasificacin de la A.P.A. (DSM-IV) y el uso de la CE-l0 viene determi-
nada solo por los requerimientos estadsticos del Departamento de Salud y
Servicios Sociales de los E.E.U.U., aunque se prev plena equiparacin para
el final de la dcada.
Los tipos de informacin que incluye el texto del DSM-IV para des-
cribir los trastornos recogidos en los ejes y 11 son los siguientes
* Caractersticas diagnsticas
* Niveles de gravedad (si procede)
Subtipos y/o cspecificadores
* Procedimiento de tipificacin
* Sntomas, trastornos y caractersticas asociadas
* Caractersticas especficas en funcin de cultura, edad y gnero
* Prevalencia
* Curso
* Patrn o antecedentes familiares
* Diagnstico diferencial
* Relacin con otros criterios diagnsticos (p.c. CIE-lO).
Para paliar esta dificultad co la resea que hacernos del [)SM-IV incluimos tanto los cdigos l)SM-1V corno
los ('lF- lO.
82
Tras efectuar la evaluacin multiaxial con el DSM-IV, el clnico dis-

pone una informacin compleja para cada caso, que incluye:
* uno o varios cdigos en el Eje (Trastornos clnicos y otros problemas que pue-
den ser objeto de atencin clnica)
* uno o varios cdigos en el Eje II (Trastornos de la personalidad y Retraso Men-
tal)
* uno o varios cdigos en el Eje 111 (Enfermedades mdicas que padece)
* el clnico ha verificado y especificado los Problemas psicosociales y ambienta-
les (Eje IV) que presenta, en todas y cada una de las siguientes reas:
Problemas relativos al grupo primario
Problemas relativos al ambiente socia!
Problemas relacionados con la enseanza
Problemas laborales
Problemas de vivienda
* Problemas econmicos
Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos
Problemas relativos a la intciaccin con el sistema legal y el delito
Otros problemas psicosuciales y aiol,icntales
* finalmente ha estimado la puntuacin que se asigna al sujeto en la Estala de
Evaluacin de la Actividad Global (Eje y).
Entre las ventadas que ofrece el DSM-IV est el abundante material de

apoyo para la formacion y la investigacin. Adems del manual extenso -y su
versin en CD-ROM- se dispone de una Gua de referencia rpida de los crite-
rios diagnsticos (APA, 1994b); Breviario-gua (Frances, First y Pincus,
1994a); Libro de casos (Spitzer et al., 1994); Un documentado formato de
entrevista clnica siguiendo el DSM-IV (Othmer y Othmer, 1994); Gua de
referencia (APA, 1994c); Gua de estudio (Fauman, 1994); el Manual de
diagnstico diferencial (First, Frances y Pincus, 1996) y la versin del DSM-
IV para atencin primaria (APA, 1994d). En todos ellos encontrar el profe-
sional e investigador el adecuado desarrollo para la correcta utilizacion del
DSM.
La CE-l0 (1990, 1992) es la dcima edicin de la Clasificacin In-
ternacional (le las E,ferniedades publicada por la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), con los trastornos mentales y del comportamiento que
ocupan el captulo V (F). Coordinada por Norman Sartorius, esta versin de
la clasificacin ha ganado amplio espacio y prestigio entre los clnicos de todo
el mundo, y sus categoras y criterios han influido en la versin final del
DSM-IV. La versin espaola, y el centro colaborador de la O.M.S. en Es-
paa para la dE-10 ha estado presidido por Juan J. Lpez-Ibor Alio. Algu-
nas de sus principales caractersticas son: a) es mucho ms amplia en cuanto
al nmero de categoras que la CIE-9, aspecto facilitado por el cambio al sis-
tema alfanumrico de codificacin; b) no se mantiene la tradicional distincin
entre Psicosis y Neurosis, aunque los trminos "psictico" y "neurtico" se
mantienen en algunos casos con fines descriptivos; c) se han reagrupado
(FOO-09) todos los trastornos cuya causa es orgnica, y tambin los trastor-
nos debidos al uso de substancias psicoactivas.
83
La informacin que se ofrece de cada trastorno es la siguiente:

* Descripcin de las caractersticas clnicas principales
* Caractersticas secundarias
* Pautas para el diagnstico
* Sntomas especficos (y nmero de ellos) que se suelen itquerir para su diagns-
tico fiable
Las secciones en que est dividida la CIE-lO son las siguientes:

FOO-09 Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos
F1O-l9 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de substancias
psictropas
F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastorno de ideas delirantes
F30-39 Trastornos del estado de nimo (afectivos)
F40-49 Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estrcsantes y somatomorfos
F50-59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores
somticos
F60-69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
F70-79 Retraso mental
F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico
F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la
infancia y adolescencia
F99 Trastorno mental sin especificacin.
Para la mejor utilizacin por los clnicos, se ha desarrollado un for-

mato de entrevista semi-estructurada denominada CD-10 Sym pien C/iecklisi
(Lista de Comprobacin de Sntomas para los Trastornos Mentales especifi-
cados en la CJE-10) (Janca et al., versin castellana de Vzquez-Barquero et
al., 1996), que puede ser un instrumento til para la formacin de los clni-
cos.
Aunque hay abundantes nexos para la compatibilidad entre CIE- 10 y
DSM -IV, en la CTE-lO hay un nmero relativamente abundante de categoras
que no tienen una clara correspondencia en el DSM-IV. A continuacin se
indican a ttulo de ejemplo algunas de las categorasprivativas de la CJE-lO,
que no tienen equivalente DSM, y sin embargo son de utilidad para los clni-
cos:
Cdigo Categora
F20.4 Depresin post-esquizofrnica

F20.6 Esquizofrenia simple
F34.0 Ciclotimia
E44.2 Estupor disociativo
F44.3 Trastornos de trance y de posesin
F45.1 'trastorno de despersonalizacin.desrealizacin
F55 Abuso de substancias que no producen dependencia
F64.1 Trans, vestismo no fetichista
F66.1 Orientacin sexual egodistnica
F65.0 Elaboracin psicolgica de sntomas somticos
94
A le/andro A vi/ti Espada (1)ii.)
En el apndice final se ofrece un examen comparativo de la CjE-10

(Seccin V) y la DSM-IV, organizada desde la sistemtica de esta ltima clasi-
ficacin. Cualquier utilizacin de esta clasificacin deber ser contextuada en
los criterios diagnsticos para cada trastorno, y el conjunto de las informacio-
nes que aparecen en los diversos manuales de las respectivas clasificaciones
(APA, 1994; OMS, 1992), que debern ser utilizados por los lectores.
2.2 Alternativas a los sistemas clasificatorios

2.2.1 Modelos conceptuales de estimacin emprica
a) La "Psicopatologa Cuantitativa"
Ms cue una nueva concepcin, bajo el rtulo de "Psicopatoloa
Cuantitativa se agrupan una serie de esfuerzos llevados a cabo por psiquia-
tras ' psiclogos para dotar al examen clnico de mtodos e instrumentos de
medida cuantitativos, o bien el desarrollo de sistemas para cuantificar las ob-
servaciones "cualitativas" que los clnicos efectan. Sus aportaciones las con-
sideramos en las siguientes vertientes:
a) Diseo de pautas de Entrevista Estructurada que permitan una aplica-
cin ms precisa de los criterios diagnsticos de las clasificaciones
categoriales o multiaxiales, as como una posible objetivacin de las
observaciones. Hay varias direcciones a considerar:
1) Los Sistemas construidos para unificar procedimientos y criterios
para la recogida de datos para la clnica y la investigacin: Entre
los ejemplos contamos con el Sistema AMDP, (Sistema de do-
cumentacin para la coordinacin y estandarizacin de la re-
cogida de informacin utilizable en la investigacin en Psi-
que permite comparar datos y observaciones
quiatra Clnica)
clnicas de diferentes pases. Consta de tres fichas de anamnesis
(informaciones psicosociales y datos mdicos) y dos escalas de
evaluacin (100 sntomas psicopatOlgiCOS 40 sntomas soniti-
cos) graduadas de O a 4. Existe una versin castellana. Bobon
(1982), en Francia, ha preparado una entrevista semi-estructurada
para Ja realizacin del examen psicopatolgico. El hecho de que
este sistema est basado en la nosologa psiquitrica le hace perder
su vertiente dimensional. Los comits de expertos de la O.M.S.
han preparado tambin diversos formularios, entre ellos el Proto-
colo de Evaluacin Teraputica (PET) aplicado a las investiga-
ciones sobre Depresin y Esquizofrenia, y ms recientemente la
85
entrevista semi-estructurada denominada 1CD-10 Svmpton Che-

cklist (Lista de Comprobacin de Sntomas para los Trastornos
Mentales especificados en la C1E-10) (Janea et al.. versin caste-
llana de Vzquez-Barquero et al., 1996).
2) Las Entrevistas Estructuradas preparadas para facilitar al clnico la

aplicacin de los criterios diagnsticos. Ejemplo de ello son las
elaboradas por el grupo de investigadores coordinado por Robert
Spitzer en la Universidad de New York, cuyo primer exponente
sofisticado fu la SCID [Entrevista clnica estructurada para el
Diagnstico], que se inspira en los rboles de decisin diagnsti-
ca que apoyan las versiones modernas del DSM, y ms tarde la
Gua de Entrevista Clnica utilizando el DSM-IV (Othmer y Oth-
mer, 1994).
3) Los Sistemas Decisionales basados en criterios diagnsticos, ba-
sados en rboles de decisin o bien parte integrante de Sistemas
Expertos. El mtodo L10ET (Lista Integrada de Criterios de
Evaluacin Teraputica; Pichot y Pull, 1986) entra en este apar-
tado.
b) Construccin de instrumentos especficos de evaluacin orientados a

signos o sntomas clnicos cojicretos: Ejemplos tpicos son la Escala
de Ansiedad de Hamilton, la SDS (Escala Auto-administrada para la
Depresin) de Zung, el Inventario de Depresin de Beck (BDI), en-
tre una enorme variedad de otros instrumentos.
c) Construccin de instrumentos de screening mltiple, basados gene-

ralmente en hiptesis dimensionales: identificar empricamente los
sndromes clnicos o las dimensiones del comportamiento patolgi-
co. Entre los principales ejemplos caractersticos son de destacar:
* Maurice Lorr y su grupo de colaboradores han desarrollado la
Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale (IMPS) para los
sndromes de la Psicosis. Consta de 75 temes que son utilizados
como gua para una entrevista con los pacientes y valoracin por
el clnico de todos los temes. En base a dichas valoraciones se
clasifica al sujeto respecto de los diez sndromes de primer orden
identificados mediante anlisis factorial por Lorr, Kleet y McNair
(1963) [Excitacin; Beligerancia hostil; Proyeccin paranoide;
Expansin grandiosa; Distorsin perceptual; Autopunitiviclad an-
siosa; Retardo y apata; Desorientacin; Trastornos motores; De-
sorganizacin conceptual]. Posteriormente Lorr, Klett y Cave
(1967) identifican 5 sndromes de orden superior (mediante anli-
sis factorial de segundo orden) que son denominados Hiperactivi-
86
dad desorganizada; Desorganizacin esquizofrnica; Proceso pa-

ranoide; Paranoia hostil y Depresin Ansiosa.
Overall y Gorham (1976) han desarrollado la Brief Psychiatric
Rating Scale (BPRS)
* Wittenborn (1965) ha desarrollado las Wittenborn Psychiatric
Rating Scales
* Derogatis et al. (1975) han desarrollado la Lista de 90 Sntomas
en sus versiones tradicional, breve y revisada (SCL-90-R), tam-
bin til para el screening, cuya versin castellana ha sido desa-
rrollada por Gonzlez de Rivera et al. (1989).
Se critica a las soluciones dimensionales derivadas de los mtodos mul-
tivariados que su estructura dependa de la clase de datos de los que se parte
(temes, categoras de observacin) o que se trata de artefactos producidos por
el modelo matemtico aplicado. Estudios ms generales con muestras amplias
permitirn conocer si los resultados de las investigaciones clnicas son verda-
deramente generalizables.
La aproximacin Taxomtrica est estrechamente relacionada con estas
propuestas, pudiendo considerarse que pertenecen a una misma vertiente me-
todolgica: la utilizacin de criterios y procedimientos empricos para la taxo-
noma y clasificacin psicopatolgica.
h) La taxometra derivada estadsticamente
Ya desde trabajos pioneros como el de T.V. Moore (1933) se han in-

tentado desarrollar sistemas de clasificacin derivados de criterios y pruebas
estadsticas y no de las meras impresiones clnicas basadas en la observacin.
La aproximacin taxomtrica efecta los siguientes pasos:
1) Se rene informacin sobre variables relevantes
2) Se analiza dicha informacin mediante modelos matemticos di-
versos (factoriales, de conglomerados, etc)
3) Se identifican las dimensiones subyacentes
4) Se construyen tcnicas de evaluacin basadas en los constructos
formulados
5) Se identifican criterios empricos (niveles, constructos tericos)
Las principales aplicaciones de este mtodo se han dado en los siguien-

tes campos:
a) Trastornos mentales en general: (Por ej.: los ya citados trabajos
del grupo de M. Lorr)
b) Trastornos de conducta en los nios: (Por ej.: los trabajos de R.
M. Dreger y T. Achembach)
87
e) Modelos dimensionales sobre la personalidad, motivacin y emo-

cin: (Por ej; los trabajos de Eysenck, Candi, Costa y McCrae,
entre otros) (Vase el captulo correspondiente)
c) El nfasis en el estudio del caso individual
El abordaje al comportamiento patolgico o anormal poniendo nfasis

en el estudio de casos individuales como mtodo de recogida y categorizacin
de datos ha sido y es sostenido principalmente por dos concepciones escols-
ticas: El psicoanlisis y la terapia de conducta en su vertiente conocida como
estudio experimental del caso individual (N=1)1 .
En el psicoanlisis el estudio de casos parte de las contribuciones de
Freud en su obra mediante la exposicin y discusin de un nmero apreciable
de casos. El mejor ejemplo es quizs el anlisis que Freud hace de las Memo-
rias del magistrado Schreber (Sobre la Paranoia), caso que ha merecido poste-
riormente varias monografas. Otros casos clsicos destacables son los reco-
gidos en los "Estudios sobre la Histeria" o los conocidos como "Hombre de
los lobos" u "Hombre de las ratas". La investigacin psicoanaltica contempo-
rnea ha ofrecido algunos ejemplos destacados de cmo es posible combinar
aproximaciones cualitativas y cuantitativas en el estudio en profundidad de
casos, seguidos a lo largo del proceso teraputico (p.e. Weiss, Sampson y
Weiss, 1986 ), as como una amplia variedad de opciones metodolgicas para
el aprovechamiento de la informacin extrada de casos singulares, especial-
mente relevante para considerar la psicopatologa desde los procesos propios
de la identidad subjetiva (Poch y Avila, 1997).
d) Crticas y aportaciones conductuales a la clasificacin de los trastornos
del comportamiento.
Joseph Zubin en un captulo preparado para el Annual Review of

Psychology (1967) revis las propiedades de las clasificaciones de los tras-
tornos del comportamiento, efectuando en conjunto una crtica menos radical
al diagnstico psiquitrico que la esbozada por Kanfer, Saslow y Portland
(1965, 1969). Mientras estos autores se limitaron a denunciar duramente las
inconsistencias del diagnstico psiquitrico, Zubin desarrolla propuestas que
se constituyen en alternativa a la sistemtica clasificatoria basada en el consen-
so, y al estado de "caos" de las diferentes clasificaciones:
El estado actual de la clasificacin de los trastornos de la conducta es, para decirlo senci-
llamente, catico. Hay al menos 50 tipos diferentes de clasificaciones, con diferentes
grados de utilizacin en el mundo, que varan desde aquellas que niegan la existencia ch
los trastornos de conducta como entidades a las que describen todos los trastornos de con-
Las caractersticas metodolgicas de los diseos N=1 han sido expuestos en el captulo correspondiente del
Volumen I de esta obra.
88
duela como manifestaciones de una dimensin subyacente nica -incapacidad para afron-
tar las vicisitudes de la vida- hasta aquellas que creen que existen en el campo de los tras-
tornos de la conducta entidades diferenciadas , del mismo modo que en el campo de los
trastornos mdicos. (Zubin, 1967, pags. 375-376)
Zubin defini los trastornos del comportamiento como aquellas con-

ductas que se desvan de los normas socio-culturales y que son molestas bien
para la propia persona, la sociedad o para ambos. Los trastornos del compor-
tamiento suponen la asuncin de un sistema de valores en el cual la presencia
del trastorno es vista como indeseable.
Las crticas de Zubin a las clasificaciones tradicionales se centraron en
los problemas de fiabilidad (bajo acuerdo inter-observadores; inconsistencia
de los diagnsticos a travs del tiempo), de las diferencias en las frecuencias
de ocurrencia (incidencia) de las diferentes categoras entre diversas muestras
comparables (en teora, dadas dos muestras semejantes, la distribucin de los
diagnsticos debiera ser comparable), o de la misma validez, en cuanto a su
utilidad para la identificacin etiolgica, la determinacin del pronstico o la
adecuada eleccin del tratamiento.
Zubin se situ entre las posiciones extremas (defensa a ultranza de las
clasificaciones rechazo absoluto), defendiendo que la sistemtica clasificato-
ria tradicional es un adecuado punto de partida para implementar nuevas apro-
ximaciones. Entre ellas destaca la que propone como aproximacin Biomtri-
ca cuyas caractersticas principales son:
* El enfoque biomtrico comienza con el supuesto de que las clasificacio-

nes y el diagnstico de los trastornos del comportamiento pueden ser cien-
tficamente aceptables solo despus de que se introduzcan medidas objeti-
vas de la conducta de los pacientes. Para llevar a cabo tal cuantificacin se
hace necesario disponer de un modelo cientfico que sea marco de referen-
cia para la medida. Entre los modelos que considera posibles incluye los
siguientes: El Socio-Cultural; el Evolutivo; la Teora del Aprendizaje; el
Modelo del Ambiente Interno; el Modelo Gentico y el Modelo Neurofi-
siolgico o de funciones cerebrales.
* El objetivo ltimo del diagnstico es la identificacin de la etiologa, da-

do que tanto las medidas como los tratamientos son meramente tentativos y
temporales.
* Las tcnicas de medida las clasifica en: a) Dependientes de la cultura

[p.e. Entrevistas Estructuradas y Observacin Sistemtica Objetiva] que
miden principalmente la desviacin de la conducta de las normas y expec-
tativas socio-culturales; b) Libres de Cultura [p.c. medidas de analticas la-
boratorio] que permitiran caracterizar al individuo con independencia de
89
su medio cultural; y c) Supra-culturales y/o adecuadas a una cultura dada,

que detectan desviaciones de la conducta respecto de expectativas trans-
culturales, requirindose la determinacin de equivalencias entre procesos
para las diferentes culturas.
* Ha de integrarse la multiplicidad de datos que suministra el enfoque

biomtrico, de manera que sean tiles. Una posibilidad es utilizar las cate-
goras diagnsticas tradicionales para establecer perfiles biomtricos, y de
esta manera detectar correspondencias y/o subcategoras.
Zubin seala como principal fuente de confusin en la tarea diagnsti-

ca la controvertida relacin entre Psicopatologa y Personalidad. La Psicopa-
tologa puede ser entendida, segn Zubin, de tres maneras: a) Como sinnimo
de la Personalidad del paciente; b) Como una interferencia con la Personali-
dad; y c) como independiente de la Personalidad. Zubin sugiere partir de la
hiptesis nula de que no existe relacin alguna, y clasificar a los pacientes a lo
largo de ambas dimensiones, para obtener as una mejor clasificacin. La
ausencia de relaciones entre sntomas y categoras diagnsticas que ha postu-
lado diversos autores puede ser explicada, en opinin de Zubin, por que al-
gunos sntomas sean realmente "rasgos de personalidad", y sean en conse-
cuencia independientes de los diagnsticos psicopatolgicos. La presencia de
tales sntomas o rasgos puede influir el curso de un trastorno, pero no tener
nada que ver con su causa o existencia. La ulterior formulacin del Eje 11 en
los DSM est influido por esta proposicin, aunque las propuestas tericas de
T. Millon y sus discpulos han ido mucho ms all de sostener tal divisin a
ultranza.
Taylor (1983) es otro autor que ha revisado el inters que las clasifi-
caciones multiaxiales (a travs de su prototipo el DSM-III) tienen para la
Evaluacin Conductual. Para Taylor la informacin nomottica que ofrece un
sistema multiaxial apoyado en criterios como es el DSM-III puede ser de gran
utilidad para que el clnico de la conducta pueda disponer de informacin cl-
nica sobre muchos trastornos que no se apoyan en un sntoma prevalente.
Muchos diagnsticos se estructuran en base a sntomas que covaran, por lo
que la identificacin precisa de alguno de ellos puede remitir a los restantes,
aunque no sean en ese momento accesibles a la evaluacin directa.
Taylor llama tambin la atencin sobre la efectividad de las relaciones
entre diagnstico y tratamiento en ciertas categoras diagnsticas del DSM-III
(p.e. Enfermedad Manaco-Depresiva ) ms precisa que en base a los resulta-
dos derivados del Anlisis Funcional de Conducta. Taylor subraya que una de
las principales contribuciones de la Terapia de Conducta a la Psicopatologa
radica en haber ayudado a definir qu tratamientos son ms efectivos para
cuales sntomas o problemas asociados con una particular categora diagnsti-
ca. Taylor seala que hasta que la Evaluacin Conductual permita derivar un
90
sistema taxonmico que incluya todas las conductas de inters, el DSM-Hl (o

DSM-IV en la actualidad) puede ser un buen instrumento de trabajo en cuanto
nico y ms fiable sistema diagnstico disponible.
2.2.2 Modelos conceptuales racionales

La insatisfaccin que han generado las clasificaciones categoriales tradi-
cionales ha propiciado el desarrollo de numerosas soluciones alternativas.
Con ms o menos impacto sobre la comunidad cientfica y profesional se han
estructurado opciones diferentes, no inspiradas en el modelo categorial apli-
cado a las ciencias naturales. Las principales sern comentadas a continua-
cin. Comenzaremos por considerar aquellas que se han estructurado como
Modelos conceptuales de base racional, es decir sistemas en los que prima la
congruencia terica con las exigencias de un modelo comprehensivo que en-
garza la etiologa, proceso y desarrollo del trastorno mental, con las implica-
ciones de diagnstico y tratamiento. Entran en este apartado los enfoques
dinmicos, de extensa tradicin, los humanista-existenciales, y la aproxima-
cin integradora de T. Millon.
a) La perspectiva de la Psicologa Dinmica. Las aportaciones de la no-
sograffa psicodintnica.
La Psicologa Dinmica, basada esencialmente en los conceptos y mo-
delos psicoanalticos, se ha situado tradicionalmente al margen de los sistemas
categoriales nosolgicos. Las premisas fundamentales de esta posicin ya
fueron enunciadas por Karl Menninger (1963) al propugnar un concepto uni-
tario de salud y enfermedad mental, considerndolos polos opuestos de un
mismo continuum. Menninger interpreta los sntomas como "recursos de
emergencia" que el individuo utiliza para ayudarse a recobrar el equilibrio
alterado. Menninger seala varios niveles o etapas progresivas de disfuncin
(vase el cuadro 4). Esta posicin no niega valor a la incidencia de los sn-
dromes clnicos considerados tradicionalmente, pero los reformula como va-
riaciones cualitativas ms que cuantitativas. Se elude sin embargo abordar la
cuestin de la diferente naturaleza de la etiologa de los trastornos mentales
(biolgica, psicolgica y social). Las diferencias etiolgicas estructurales
pueden poner en cuestin la consistencia de la hiptesis del continuo.
91
Cuadro 4
NIVELES DEL CONTINUO
SALUD - ENFERMEDAD MENTAL
(MENN1NGER. 1963)1
SALUD MENTAL
Recursos normales de control: llanto, trabajo, dormir, ostenta-

cin, bebida alcohlicas (no abuso), ensoacin diurna.
Primer nivel de disfuncin: preocupacin, inestabilidad, inhibi-
cin, sntomas somticos menores, disfuncin sexual moderada.
Segundo nivel de distancin: desmayos, fobias, intoxicacin,

compulsiones, automutilacin, comportamiento sexual perverso,
personalidad inadecuada, adicin a drogas.
Tercer nivel de disfuncin: Crisis del control de los impulsos

agresivos que conduce a episodios o actos de violencia crnicos.
Cuarto nivel de disfuncin: Sentimientos de abatimiento y deses-

peracin agudos, excitacin ertica desorganizada, conducta biza-
rra, mutismo, lenguaje y posturas incoherentes, delirios paranoi-
des, estados delirantes confusos.
Quinto nivel de distancin: Deterioro acusado, suicidio, excita-

cin descontrolada y permanente que conduce a la muerte por
agotamiento.
ENFERMEDAD
MENTAL
La psicopatologa psicoanaltica no ha considerado necesario asumir la

existencia de categoras nosolgicas bien diferenciadas, sino que los trastor-
nos son considerados formas particulares de procesos ligados a distintos gra-
dos o niveles de organizacin de la personalidad, y eventualmente de regre-
sin. Esencialmente se defiende que la psicopatologa es resultante de altera-
ciones o detenciones en el desarrollo ontogentico, de manera que se apela al
nivel de la calidad estructural lograda en la organizacin de la personalidad,
que se traducira en distintas posibilidades de enfermar o presentar respuestas
disfuncionales, bien a travs de sntomas somticos, cognitivos o afectivos, o
mediante sndromes que resultan de las carencias estructurales de una defi-
ciente integracin de la identidad. De esta manera se sita el nivel de los fe-
nmenos psicolgicos en el eje que determina la calidad estructural de la ma-
' Adaptado a partir de K. Menninger, M.Mayman y P.Pruyser (1963) The Vital Balance New York: Viking
Press.
92
yor parte de los cuadros psicopatolgicos observables, "coloreados" o mati-

zados por los factores sociales y biolgicos que contribuyen a empobrecer los
recursos y agravar el cuadro, o a potenciar-enriquecerlos, minimizando sus
efectos descompensadores.
Aunque la psicopatologa dinmica no se ha interesado por lo nosogra-
fa, no han estado ausentes los esfuerzos por conciliar la nosologa clnica
"tradicional" con los criterios y propuestas tericas psicodinmicas. Un ejem-
plo de acercamiento posible, que ana posiciones clsicas, se recoge en el
cuadro 4, sistematizado por Vigano y Grecco (1977). La posicin fundamen-
tal ha reposado, no obstante, sobre la hiptesis del continuum (vase el cua-
dro 4) defendida por K. Menninger y otros clsicos de la "Psiquiatra Dinmi-
ca". Y algunos autores analticos se han esforzado por presentar una sistem-
tica psicopatolgica que no quede a excesiva distancia de la nosologa tradi-
cional: Jean Bergeret, como acercamiento neofreudiano; Nicols Caparrs,
con su versin de la teora de los ncleos de la personalidad; Otto Kernberg,
desde la perspectiva de la escuela de las relaciones objetales internalizadas; y
los ltimos desarrollos que aportan un Sistema Operacionalizado de Diag-
nstico psicodi nmico .
CUADRO 4
NOSOGRAFIA PSICODINMICA CLSIu 1 1
Neurosis de Angustia
NEUROSIS ACTUALES --11111 - Neurastenia
- Hipocondda
(Histeria de angustia (fskurosis f6bica)

De Tiansferencia -ID.- '1-listeria de conversin
- Neurosis Obsesiva
..0
PSICONEUROSIS <
- Esquizofienia
Nareissticas .--... - Psicosis Maniaco-Depresiva
- Paranoia
NEUROSIS DE CARACTER
ORGANO-NEUROSIS (Trastornos Psicosomticos)
(Neurosis de abandono"\
--
ESPECIALES lis.- - Neurosis de destino
FORMAS NEUROTICAS
- Neurosis traumtica
PERVERSIONES ..)
PSICOPATIAS
BORDELINES
Adaptado a partir de Vigano y Greeeo. 1977. p. 212
93
La posicin de Jean Bergeret, uno de los autores clsicos para un acer-

camiento neo-freudiano a la psicopatologa dinmica, ha contribuido a clarifi-
car las relaciones evolutivas y estructurales entre las Psicosis, los Estados
Lmite y las Neurosis. Particularmente en el estudio de los Estados Lmite,
introduce innovaciones al ubicar la Depresin (narcisista) como cuadro lmite
caracterstico. En el Cuadro 5 se resumen los ejes de su nosologa estructural.
Cuadro 5
Nosologa Estructural de Jean Bergeret
Sntomas Angustia Relacin Defensas

de objeto principales
Despersonalizacin de disociacin Fusiona] Renegacin

PSICOSIS Delirio Desdoblamiento
del Yo
ESTADOS Depresin de prdida de Anacltica Desdoblamiento

LIMITE objeto de las Imagos
Repudio
Signos: de castracin Genital Represin

NEUROSIS * Obsesivos
* Histricos
En una direccin distinta, D. Liberman (1962) ha propugnado una lec-

tura comunicacional de las estructuras psicopatolgicas reconocidas por el
psicoanlisis, que por su singularidad nos parece interesante mostrar al lector.
Liberman ha categorizado 3 grupos de perturbaciones:
a) Perturbaciones con predominio pragmtico:
- Psicopatas
- Perversiones
- Adiciones
- Psicosis Manaco-Depresiva
- Esquizofrenias
b) Perturbaciones con predominio semntico:
- Organoneurosis (patologa psicosomtica)
- Hipocondras
- Diatesis traumtica
c) Perturbaciones con predominio sintctico:
- Histerias
- Fobias
- Obsesiones
- Impulsividad
94
La Teora de los Ncleos de la Personalidad se ofrece en las dos ltimas

dcadas como una nueva propuesta de psicopatologa psicoanaltica, consti-
tuida a partir de propuestas originarias de la Escuela Inglesa, sobre las aporta-
ciones de autores como Enrique Pichon-Rivire (1974) y Jos Bleger (1973,
1976) con sus conceptualizaciones sobre las reas de la conducta; y ms re-
cientemente Nicols Caparrs (1981), con el desarrollo del concepto y tipolo-
ga de los ncleos de base de la personalidad. Este modelo considera tres
reas de expresin conductal:
rea de la Mente (1): Nivel de la elaboracin; simboliza el problema y/o ci con-
flicto.
rea del Cuerpo (ll):Nivei de la derivacin; sntoma propiamente dicho
rea de las relaciones interpersonales (IR): Nivel de la expresin; Seala la rela-
cin.
El concepto de Ncleos de la Personalidad y sus implicaciones tericas
y clnicas puede ser consultado en otros trabajos (N. Caparrs, 1980; 1986;
1992a; 1992b). La nosografa formulada desde estos conceptos se estructura
como cruce de las reas de expresin de la conducta y los ncleos de la per-
sonalidad; Es decir, de la expresin patolgica de los ncleos en cada una de
las reas. Genricamente, la ubicacin de la psicognesis de los ncleos, res-
pecto de los conceptos de fase (freudiano) y posicin (kleiniano) sera la si-
guiente:
I. Fase Oral:
- Posicin aglutinada (0-3 meses): Narcisismo y relaciones objetales fusionados
- Posicin Esquizo-Paranoide (3-8 meses): Ncleo esquizoide. Narcisismo prima-
rio y relaciones objetales parciales (mecanismos de defensa: Proyeccin, Intro-
yeccin, Escisin)
- Posicin Confusa (8 meses-2 aos): Ncleo confuso. Sel grandioso y relacio-
nes objetales idealizadas (mecanismos de defensa: Denegacin)
II. Fase Anal:
- Posicin Depresiva (2-3 aos): Ncleo depresivo. Self totalizado y relaciones
con objeto total (mecanismos de defensa: Represin)
- Edipo Temprano
Relacionando las fases y posiciones con las estructuraciones patolgicas
puede derivarse entonces con el siguiente sistema categorial:
a) Estructura Pre-ncleo: Psicosis y Trastornos Borderline.
(Fijaciones en etapas evolutivas previas al Edipo temprano)
b) Ncleo estructurado:
Predominio en rea 1: Neurosis
Predominio en rea II: Somatizaciones
Predominio en rea III: Psicopatas
lo que puede ser especificado segn muestra el cuadro 6, y ampliado en una
variedad de trabajos (Caparrs, 1992a, 1992b):
95
Cuadro 6
Relaciones entre la teora de los ncleos Criterios para el
y los sndromes psicopatolgicos
NCLEO / NCLEO NCLEO NCLEO CRITERIOS

ESQUIZOIDE CONFUSIONAL DEPRESIVO ESTRUCTURALES
REA
Integracin de la
REA DE LA MENTE Neurosis fbica Neurosis Histrica Personalidad
Neurosis Obsesiva
REA DEL CUERPO Somatizaciones Somatizaciones Neurosis Hipocondra
Personalidad: Personalidad: Personalidad:

REA DE LAS - Esquizoide - Astnica - Histrinica
RELACIONES - Narcisista - Fbica - Rgida Operaciones
NTER- defensivas
PERSONALES
- Agresiva
- Explosivo!
bloqueada
Las formulaciones inspiradas por la Escuela Inglesa han apuntado a la

categorizacin dinmica de las "partes de la personalidad" (Normal; Neurti-
ca; Perversa; Caracteroptica; Psictica) todas ellas presentes evolutivamente -
en alguna medida- en cada sujeto clnicamente estudiado. Otto Kernberg,
desde un enfoque de Relaciones Objetales Internalizadas, ha efectuado contri- Juicio de realidad
buciones muy destacadas al diagnstico estructural, primero a travs de la
clarificacin de criterios estructurales para la diferenciacin de la Organizacin
dinmica dominante en la Personalidad, y ms recientemente con la propuesta
de una articulacin de los "niveles de funcionamiento" con los criterios es-
tructurales.
La necesidad de distinguir los elementos funcionales y procesos que
caracterizan a la Organizacin Lmite, en su intento por aportar alternativas de
tratamiento para los cuadros Lmite y el Narcisismo patolgico, le llev pri-
mero a definir un conjunto de criterios para el diagnstico de la Organizacin
dominante en la Personalidad, para ser utilizada en su modelo de "Entrevista
Estructural-'. Recogemos a continuacin una sinopsis de los criterios es- Estos Criterios,
tructurales formulados por Kernberg (vase el Cuadro 7). de la investigacin ci
con y sin funcionani
que -hasta el present
punto de vista psicoa
de observarse , los'
(Obsesivo-Compulsi
nivel de la Organizac
Vease el captulo anterior. neurticos tpicos.
96
Cuadro 7
Criterios para el Diagnstico Estructural de la Organizacin de la Perso-
nalidad (O. Kernberg)
CRITERIOS NEURTICO LIMITE PSICOPTICO
ESTRUCTURALES
Integracin de la Firme delimitacin de las Firme delimitacin de las Las representaciones del
Personalidad representaciones del S representaciones del S S mismo y de los objetos
mismo y de los objetos. mismo y de los objetos. estn mal delimitadas o
bien hay identidad de
delirio.
Identidad Integrada: Las Difusin de identidad: Los Difusin de identidad:

imgenes contradictorias aspectos contradictorios del Los aspectos contradic-
del S mismo y los otros se S mismo y los otros estn torios del Si mismo y los
integran en concepciones mal integrados y se mantie- otros estn mal integra-
globales. nen separados. dos y se mantienen
separados.
Operaciones Represin y defensas de Escisin y defensas de bajo Escisin y defensas de

defensivas alto nivel: Formacin nivel: Idealizacin primitiva, bajo nivel: Idealizacin
reactiva, aislamiento, identificacin proyectiva, primitiva, identificacin
anulacin, racionalizacin negacin, omnipotencia, proyectiva, negacin,
intelectualizacin. devaluacin. omnipotencia. devalua-
cin.
Las defensas protegen al Las defensas protegen al Las defensas protegen

sujeto del conflicto intra- sujeto del conflicto intraps- de la desintegracin y la
psquico. La interpretacin quico. La interpretacin fusin S mismo-Objeto.
mejora el funcionamiento mejora el funcionamiento del La interpretacin produ-
del sujeto. sujeto. ce regresin.
Juicio de realidad Se conserva la capacidad Se conserva la capacidad Se pierde la capacidad

para comprobar la reali- para comprobar la realidad, de comprobar la reali-
dad, diferenciar entre el S diferenciar entre el S mismo dad.
mismo y el Mundo en lo y el Mundo en lo intrapsqus-
intrapsquico, respecto al co, respecto al origen exter-
origen externo de estmu- no de estmulos y percepcio-
los y percepciones. nes.
El sujeto tiene capacidad Hay alteraciones de la Hay alteraciones de la

para evaluarse a S mismo relacin con la realidad y relacin con la realidad
y a los dems, en profun- tambin de las sensaciones y tambin de las sensa-
didad y de forma realista de realidad ciones de realidad
Estos criterios, junto con las teoras desarrolladas por Kernherg a partir
de la investigacin clnica con pacientes narcisistas graves y trastornos lmite,
con y sin funcionamiento antisocial, han hecho posible la articulacin de la
que -hasta el presente- es la clasificacin estructural ms sofisticada, desde el
punto de vista psicoanaltico, que aparece recogida en la Figura 1. Como pue-
de observarse , los Trastornos de la Personalidad de funcionamiento "alto"
(Obsesivo-Compulsiva, Depresiva-Masoquista e Histrica) se sitan en la
nivel de la Organizacin Neurtica, compatibles con la formacin de sntomas
neurticos tpicos.
97
,41e/a1,d, 0 rila Espada (Dir.)
Figura 1
Relaciones entre Niveles de
funcionamiento,
Organizacin de la Personalidad y Trastornos de
Personalidad (Kernberg, 1996, p.119)
OrganizacMn Ged*d
rav
Person~ Obsesivo- compubiva Media
Depresiva-Masoquista
Nenitica Histrica
4
N
/
perfonalidad
Limite
sada-Musquitta Histrinica
Cicietnka
/ Namisista
Orgaidzscin Ndd
ii
PeimjaJjdaj
laluite
ESQUIZOIDE LIMITE
Antisocial
Orgvdz&cln
Psicifea
Eesis . GTW4
ItZma
Evaluacin en Pskolo.
Esta sistemt'
y buena muestra de
tico Operacionali:
OPD-1; Bucheim,
psicoanalticas (Psi
nes Objetales) y p
El OPD- 1 coi
ra utilizar la inform
nstica inicial, Eni
informacin diagm
orientacin dinmi
1 Eje 1 - E.vp
(011(11
Eje It - E1'aIl
Eje III - Con
nucle
ciona
Ocup
meda
Eje IV - Niv
cient(
"mod
dimei
Eje V - Snd
pIem
Esta sistemtica es compatible con otros sistemas de diagnstico clnico,

y buena muestra de ello es la reciente propuesta de un Sistema de Diagns-
tico Operacionalizado (OperationalisierUflg psychodynamischer Diagnostik:
OPD-1; Bucheim, Cierpka et al., 1996), basado en una conjuncin de teoras
psicoanalticas (Psicologa del Yo, Psicologa del Self, Teora de las Relacio-
nes Objetales) y particularmente en las ideas de O. Kernberg.
El OPD-1 constituye una aproximacin multidimensional en 5 ejes, pa-
ra utilizar la informacin obtenida en una serie de entrevistas (Entrevista diag-
nstica inicial, Entrevista de relaciones interpersonales) compilando as la
informacin diagnstica ms relevante para el clnico que trabaja desde una
orientacin dinmica. Los Ejes son:
Eje - Experiencia del paciente con la enfermedad y las pre-
condiciones de tratamiento
Eje II - Evaluacin del Estilo relacional del paciente
Eje III - Conflictos intrapsquicos del paciente: Se aslan 8 conflictos
nucleares, que se experiencian en las principales reas de fun-
cionamiento [Familia y relaciones; Vida interpersonal; Trabajo-
Ocupacin; Relacin con la propiedad; Experiencia de la enfer-
medad]:
A) Conflictos persistentes:
* Autonoma vs. Dependencia
* Control vs. Sumisin
* Autosuficiencia (Autarqua) vs. Proteccin
' Auto-estima (Valor del S mismo vs. Objeto)
* Conciencia (Super-Yo) y Culpa
* Conflictos sexuales y edpicos
* Conflictos de identidad
* Conflictos desconocidos y percepcin del afecto
B) Conflictos por el estrs de la vida (Externos)
C) Dos modos bsicos de reaccin: Activo-Contrafbico vs. Pasivo-
Regresivo
Eje IV - Nivel de Integracin estructural (Estructura psquica del pa-

ciente, segn las propuestas de O. Kemberg: niveles "bueno,
"moderado", "bajo" y "desintegrado") que se cruza con seis
dimensiones:
* Experiencia del S mismo y de la Identidad.
* Diferenciacin del S mismo y de los Objetos (Autorregulacin)
* Sistema de control del S mismo y mecanismos de defensa
* Experiencia de los Otros como seres independientes con sus pro-
pios derechos y objetivos (Percepcin del Objeto)
* Comunicacin entre el S mismo y los Otros.
* Procesos de vinculacin e internalizacin emocional.
Eje Y - Sndromes clnicos segn la seccin 50 de la CJE-JO o com-
plemento categorial tradicional.
99
Alejandro t'i/( Espada (Dir.) L1'(iIIW(j($I, ('O Psjc/o
La finalidad principal de esta sistema diagnstico es seleccionar la es- d) LO (I/no.vinlOcj!

trategia psicoteraputica ms adecuada para las capacidades estructurales del
paciente. Los avances en tcnicas de evaluacin de corte psicomtrico Aunque referi
(principalmente orientadas a la evaluacin de Mecanismos de Defensa) y en nalidad, las aportac
sistemas de entrevista y observacin clnica diseados desde el punto (le vista desde finales de los
psicodinmico, completan el floreciente desarrollo actual. copatologa, oferta
Hemos dedicado especial atencin a las principales propuestas psicodi- provea las bases pa
nmicas por que constituyen el principal ncleo de aportaciones conceptuales emprica.
a una sistemtica psicopatolgica diferente de la nosolgica. No es sin embar- En la prime
go la nica perspectiva que puede considerarse, y por ello haremos breve que en un paciente,
nomnicarnente pre
mencin a otras opciones.
diarse si hay 0 no e
ma se empez a co
b) La teora de la "Psicosis (inico"
en el mbito de la
Desde Hoche y K. Schneider se ha tratado de reducir la enorme vare- categoras diagnsti
dad de fenmenos psicopatolgicos a una teora unitaria sindrmica, en la que ido definiendo un
sonalidad" en base
las diversas formas se consideren en cuanto diversos grados de un nico
jeto tiene a lo largo
trastorno fundamental. De esta pretensin va a surgir la Teora de la Psicosis
formulacin de Mil
nica, en la que van a posicionarse autores de diferentes concepciones corno
evolutivaniente: a)
Henry Ey, J. Conrad, K. Menninger (cuyo continuurn salud-enfermedad ya
ha sido expuesto) y el espaol B. LLopis; todos ellos intentan llegar a un en- mismo, categorizad
teno bsico unitario para el trastorno mental. La influencia de este enfoque ha confianza en otro
sido ms relevante para la reformulacin de otras posiciones que por el desa- competencia; y 3)
rrollo autnomo que haya alcanzado, proceso de integrac
eje que se combin
intra e interpersonal
e) La clasificacin de la experiencia nalidad en cada ni
estilos que son utili;
Tirnoty Leary (1956) ha efectuado propuestas para un Sistema de diag- Para Millon
nstico que tenga en cuenta no solo la conducta sino tambin la experiencia. miflacifl de dos prt
Su sistema es aplicable principalmente a los contenidos de conciencia y a las su medio ambiente
relaciones interpersonales, y constituye la base terica para una psicopatologa so evolutivo de del
interpersonal, todava en curso de sistematizacin', aunque tambin conside- individuo(lalugar
rarse incluida (y superada) por las propuestas de T. Millon que son descritas a por que el individu
continuacin. Kiesler (1986) ha avanzado algunas propuestas de corte terico lidad y capacidad d
y clnico para desarrollar la perspectiva interpersonal, y Benjarnin (1986) un mora en la gratifica
instrumento de investigacin til para tal propsito: El Anlisis Estructural caractersticos fom
podemos hablar de
de la Conducta Social (SASB).
constructiva ante el
Si por el coi
larse, lo que se trad
El lector puede ampliar esta perspectiva mediante la lectura del captulo: The Diagnosis of Behavuor and (he
Diagnosis of Experience. de T. l.eary, en la obra de A.R. Mahrer New Approaehe te Per.sonalitv c/stu;hii.
relacin con los dei
New York: Columbia University Press. 1970.
Eva/ua(iii en Psicologa Clnica - Vol. 2
ci) La aproximacin personolgica de T. Millon
Aunque referidas principalmente al mbito de los Trastornos de Perso-

nalidad, las aportaciones conceptuales de Theodore Millon vienen ocupando
desde finales de los sesenta un lugar destacado en la reformulacin de la psi-
copatologa, ofertando un sistema terico que le de unidad comprensiva y
provea las bases para la indagacin explicativa, con su correspondiente base
emprica.
En la primera formulacin del modelo de Millon apareca la idea de
que en un paciente, adems de que se determinase si a nivel estructural y t-
nomnicamente presenta caractersticas neurticas o psicticas, podra estu-
diarse si hay o no caractersticas disfuncionales de personalidad. De esta for-
ma se empez a considerar la personalidad como una "dimensin" evaluable
en el mbito de la psicopatologa, ms all de los sistemas tradicionales de
categoras diagnsticas ms o menos cerradas. Millon sostiene que se habra
ido definiendo un "estilo de personalidad" y construyendo un "patrn de per-
sonalidad" en base a la calidad de las experiencias interpersonales que el su-
jeto tiene a lo largo de su vida (principalmente en las primeras etapas). En la
formulacin de Millon coexistiran dos ejes de aprendizaje, que se solapan
evolutivamente: a) el aprendizaje interpersonal y de las actitudes sobre s
mismo, categorizado en tres subprocesos evolutivos: 1) el aprendizaje de la
confianza en otros (confianza bsica); 2) el aprendizaje de la auto-
competencia: y 3) el aprendizaje de la identidad personal, culminacin del
proceso de integracin del concepto de s mismo, imagen y esquema corporal
eje que se combina con; b) el aprendizaje de las estrategias de afrontamiento
intra e interpersonal, que da lugar al predominio (le un estilo bsico de perso-
nalidad en cada individuo, aunque se adquieran caractersticas (le diversos
estilos que son utilizadas de manera complementaria o alternativa.
Para Millon, la personalidad emerge como resultante de la interdeter-
minacin de dos procesos: cmo el individuo interacta con las demandas de
su medio ambiente y cmo se relaciona consigo mismo. Si el complejo proce-
so evolutivo (le determinaciones biolgicas e interpersonales que atraviesa el
individuo da lugar a que se manifieste un patrn de personalidad caracterizado
por que el individuo manifieste habilidad para abordar su entorno con flexibi-
lidad y capacidad (le adaptacin, tolerante ante la frustracin y aceptando de-
mora en la gratificacin, de manera que sus comportamientos y percepciones
caractersticos fomenten el aumento de gratificaciones personales, entonces
podemos hablar (le normalidad. Esta "normalidad" se concreta en una actitud
constructiva ante el entorno y en comportamientos promotores de salud.
Si por el contrario el individuo muestra escasa flexibilidad para adap-
tarse, lo que se traduce en que dispone de escasas estrategias alternativas en la
relacin con los dems, utilizndolas de forma rgida, y es incapaz de adaptar-
Ale/aoci!?) i'ila Espada (Dir.) Eialuaei,i en Psicologi
O.M.S. (1990, 199

se a los cambios, tendiendo a modificar su entorno para que ste no le exija /iealth problems (1(
comportamientos que estn fuera de su repertorio, entonces hablaremos de (111(1 Behavioural U
patrn de personalidad patolgico. En l encontraremos adems la tendencia a World Health Organ
crear crculos viciosos que se manifestarn como patrones repetitivos, y en y del coniportamiet
algunos casos, los ms disfuncionales, el patrn de personalidad ser inesta- co. Madrid: Meditor
ble, a causa de la debilidad del Yo, y dar lugar a un patrn de personalidad
patolgico "por naturaleza" o que es fcilmente observable como tal en cual- 3) Referencias bs
quiera de sus mbitos de manifestacin. Esta rigidez y repetitividad del patrn
indicar la exacerbacin patolgica de un estilo de personalidad que podra ACHENI3ACH. T.M.
haber sido normal de ser ms flexible, mientras que la inestabilidad del patrn Anona! Revien' (?f/`
dominante indica una disfuncin ms grave (p.e. las personalidades esqu izo- ACHENBACH. T.M.
infantil., captitio 4
tpica, lmite o paranoide). Para Millon los Trastornos de Personalidad son
Barcelona, Martinez
extensiones patolgicas de los patrones de personalidad normal. Resumiendo, ACHENBACH. T.M. y
los trastornos de personalidad son considerados "... como emergiendo de thology: A Revie
los patrones de personalidad normal como resultado de interacciones comple- 1275-1301.
jas de disposiciones biolgicas, aprendizaje desadaptativo y especialmente ADAMS. U. y StJi'KE
cambios ambientales estresantes" (Millon y Everly5 1985). York, Brunner Maz
Las tipologas creadas por Millon han sido suficientemente descritas AMERICAN PSYCHL
en una amplia variedad de trabajos (Millon, 1969; 1981, 1990; Millon y al Mental Disorder
Evcrly, 1985), y han dado lugar indirectamente a sistemas psicorntricos de AMERICAN PSYCHli
evaluacin clnica. of Mental Disorder,
AMERICAN PSYCHL
ot Meiital L)isorder
Manual Diagnstic
2.3 Referencias bibliogrficas
Masson. 193.)
AMERICAN PSYCHI
1) Lecturas recomendadas: 0/ Mental L),sorder,
castellana -Manual l
FIRST, M.B., FRANCES, A. y PINCUS, H.A. (1995). DSM-1V. Han-
Barcelona. Toray-M
dhook of Differential Diagnosis. Washington: A.P.A. (Versin castellana:
AMERICAN PSYCHL
DSM-IV. Manual de diagnstico diferen(-ial. Barcelona: Masson, 1996)
Criterio Fmm 1)SM-I1
rio: Criterios dia'iisti
MILLON, T. (1991) Classification in Psychopatholoy: Rationale, alternati-
ASOCIACION PARA
ves and standards [Special Issue: Diagnoses, dimensions and DSM-IV: The
science of classification] Journal of Abnornial Psv(-hologv, 100 (3), pp. 245- (1 9I0). El sistema /
261. BELLOCI-I, A. e IBAIS
Promol i bro.
BELLOCI-I, A. e IBA
2) Referencias introductorias: y E. Ihaez, Maiiiici
BENJAMIN, L.S. (19
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994). Diagnostic and Sta- En T. Millon y G.
tistical Manual of Mental Disorders, 4th. cd. (DSM-IV). Washington, DC. Tooi'wcls tlu' l)SI'i4-1
A.P.A. (Versin castellana: DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de BLASFIELD, R.K. (1
los trastornos mentales. Barcelona: Masson. 1995) Press.
BLEGER, J.(1972) Sin
102
O.M.S. (1990, 1992). Iniernational classificarion of diseases and related

healili prohlcins (lOth. edirion). / The lCD-JO Classiflcation of Mental
and Be/ia%'ioural Disorders: Diagnostic Crireria for Research. Ginebra:
World Health Organization [versin castellana: CJE-/O. Trastornos mentales
Y del ('Otflportclnhieflto. Dc'.S('rip('iOfleS clnicas y pautas para el diagnsti-
co. Madrid: Meditor. 1993]
3) Reft'rencias bsicas:
ACHENHACI!. T.M. y EDELBROCK, C.S. (1984), Psychopathology of Childhood.

Aiinual Review of Ps vchologv. 35, 227-256.
ACHEN BACH, T.M. y EDELBROCK. C.S. (1983). La taxonoma en psicopatologa
infantil., capitulo 4 de la obra de T.H. 011endick y M. Hersen Psicopatologa /nftuiitil,
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Instrumentos y proceso de evaluacin / 19

Proceso de evaluacin psicolgica clnica

Anlisis Anlisis funcional

Exploracin inicial Primeras hiptesis Impresin

TRATAMIENTO Diseo del tratamiento

Evaluacin continuada del

SISTEMAS DE OBJETIVACIN DEL

2.1.- Naturaleza e historia del diagnstico psicopatolgico. Principales sistemas de objetiva-

2.2.- Alternativas a los sistemas de clasificacin

12.2.- Modelos conceptuales racionales

2.3.- Referencias bibliogrficas.

2.1 La naturaleza del diagnstico psicopatolgico. Principales

La tarea de deslindar netamente los objetos de estudio de la Psiquiatra y

Sin compartir la identidad de objeto que propone Castilla, es interesante

sino que resultan de anomalas en sus procesos, estructuras y operaciones cognhli-

2.1.2 La controversia sobre las clasificaciones. Tipos de sistemas de cla-

Es necesaria la clasificacin de las formas de manifestacin del trastor-

bien a caractersticas claves que comparten o conceptos comunes. Una No-

subconjunto de las caractersticas posibles o ideales, haciendo as posible

problemticas. Tras ello se examin a 153 pacientes, que fueron entrevistados

De los resultados del estudio de Ward et al. se deduce la gran importan-

Tipos de Sistemas de Clasificacin

* Clasificacin (ategorial taxonmica (floSolgi(a)

Ya se ha revisado extensamente las propiedades que deben reunir las

En 1947, ante la insuficiencias de la clasificacin categorial nosolgica

En un Sistema Dimensional la clasificacin no se hace slo por la pre-

su futuro depende de los hallazgos de validez que sustenten a los "rasgos" y

Sin embargo la clasificacin pone en evidencia ciertos problemas:

diagnstico que puede variar de acuerdo a las condiciones propias

2.1.3 Breve revisin histrica de la Nosografa Psicopatolgica

La Nosografa Psicopatolgica es una disciplina especfica que se dedi-

lucin de los criterios psicopatolgicos, considerando adems el concepto de

K. Jaspers ( 191 3) lleva a cabo una reconsideracin de la Psicopatologa

tra el encontrar unidades nosolgicas naturales, que, en principio, estn sepa-

- Lnlcrincdadcs somticas conocidas, con perturbaciones psquicas (Unidades

Ordenacin somato-lgica Ordenacin psicolgica

Intoxicaciones - Aguda: Obnubilacin de conciencia

1 K. Jaspers. P VIi OUlll ?/Oi'l(l (,e,u',s,/ Buenos Aires: Bel a. 1975.

Segn Jaspers, slo en el primer grupo es posible efectuar un verdadero

Kurt Schneider representa una sistemtica distinta en la clasificacin de

Para Schneider la Psicosis tiene siempre una base orgnica (somtica),

Junto a esta tradicin nosolgica va a desarrollarse una nueva direccin

2.1 .4 Las Clasificaciones P5i( opalologicas de (O!1S('flSO

(1 ) COflS1lII(ciO11 del DSM

En 1952 la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) public la pri-

b) Su carcter uniaxial, conservando la estructura de las clasificacio-

b) La utilizacin de computadoras y modelos cihernlicos para la op-

c) El establecimiento y elaboracin de criterios diagnsticos. Los

Washington en San Luis (Missouri). El criterio diagnstico inclu-

En 1974 la A.P.A. design un Comit sobre Nomenclatura y Estads-

Los diferentes grupos de trabajo y comits elaboraron sus propuestas

h) Su carcter uniaxial, conservando la estructura de las clasificacio-

b) La utilizacin de computadoras y modelos cibernticos para la op-

e) El establecimiento y elaboracin de criterios diagnsticos. Los

Washington en San Luis (Missouri). El criterio diagnstico inclu-

En 1974 la A.P.A. design un Comit sobre Nomenclatura y Estads-

Los diferentes grupos de trabajo y comits elaboraron sus propuestas

Solo cuatro aos despus de la publicacin del DSM-11I, en 1983, la

c) Estructura y caractersticas del DSM-I!! y su revisin (DSM-11I R):

Antecedente inmediato del DSM-IV, y primera de entre las clasifica-

Concepto Trastorno Mental que se utiliz en el DSM-111. Sndrome o

Lmites de los trastornos (Criterios cualitativos; Continuo cuantitativo): El

*Antecedentes familiares (indicaciones acerca de si el trastorno es ms comn entre los