Manual Llenado HC Adulto Mayor 06.10.2006 PDF

Gua Tcnica para el llenado de la Historia Clnica de Atencin Integral de Salud del Adulto Mayor
GUA TCNICA PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA DE

ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR
I. FINALIDAD
Contribuir a mejorar la atencin integral de salud de calidad a las personas adultas mayores,
adecuada a sus necesidades de salud y expectativas de atencin.
II. OBJETIVO
Brindar las pautas necesarias para el correcto llenado de la historia clnica de atencin
integral de salud del adulto mayor, a fin de generar informacin til para la toma de
decisiones oportunas, correctas y acorde al modelo de atencin integral de salud.
III. BASE LEGAL
Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salud.

Decreto Supremo N 013-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley N 27657 - Ley
del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N 006-2006-MIMDES, que aprob la Reformulacin Integral del Plan
Nacional para las Personas Adultas Mayores 2002-2006, as como ampla el periodo de
vigencia hasta el ao 2010
Resolucin Suprema N 014-2002-SA, que aprob los Lineamientos de Poltica Sectorial
para el Perodo 2002-2012.
Resolucin Ministerial N 729-2003-SA/DM, que aprob el documento: "La Salud Integral:
Compromiso de Todos - El Modelo de Atencin Integral de Salud".
Resolucin Ministerial N 769-2004-MINSA, que aprob la Norma Tcnica N 021-
MINSA/DGSP-V.01: Categoras de Establecimientos del Sector Salud.
Resolucin Ministerial N 776-2004-MINSA, que aprob la NT N 022-MINSA/DGSP-V.01:
Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico
y Privado.
Resolucin Ministerial N 941-2005-MINSA, que aprob los Lineamientos para la
Atencin Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores.
Resolucin Ministerial N 741-2005-MINSA, que aprob el Comit de Expertos en
Atencin Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores.
Resolucin Ministerial N 529-2006-MINSA, que aprob la NT N 043-MINSA/DGSP-V.01:
Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de las Personas Adultas
Mayores.
Resolucin Ministerial N 696-2006-MINSA, que aprob la Gua Tcnica: Operativizacin
del Modelo de Atencin Integral de Salud
IV. MBITO DE APLICACIN
El presente Gua Tcnica es de aplicacin en los establecimientos del Ministerio de Salud a

nivel nacional, y de referencia para los dems integrantes del sector salud.
V. DISPOSICIONES GENERALES
FORMATO DE LA HISTORIA CLNICA
El formato de la historia clnica del adulto mayor, tiene el propsito de facilitar el abordaje
biolgico, psicolgico y social mediante la Valoracin Clnica del Adulto Mayor (VACAM).
1
ESTRUCTURA DEL FORMATO DE LA HISTORIA CLNICA
El formato est constituido por cinco pginas, distribuidas de la siguiente manera:
Primera pgina
- Identificacin del usuario

- Lista de problemas: crnicos y agudos
- Plan de Atencin Integral
Segunda pgina
- Fecha y N de Historia Clnica

- Datos generales
- Antecedentes: personales y familiares
- Medicamentos de uso frecuente
- VACAM: valoracin funcional
Tercera pgina
- VACAM: valoracin mental

valoracin socio-familiar
Cuarta pgina
- Cuidados preventivos seguimiento de riesgo
Quinta pgina
- Consulta: enfermedad actual

- Diagnsticos
- Categoras de clasificacin de las personas adultas mayores
- Tratamiento
VALORACIN CLNICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM)
La Valoracin Clnica del Adulto Mayor es el proceso diagnstico multidimensional e

interdisciplinario, destinado a cuantificar en trminos funcionales las capacidades y
problemas fsicos, mentales y sociales con la intencin de definir el paquete de atencin
integral de salud y elaborar un plan de atencin individualizada basada en la promocin,
prevencin, atencin y rehabilitacin, segn corresponda.
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL
El paquete de atencin integral de salud, es un conjunto articulado de cuidados esenciales

que requiere la persona adulta mayor para satisfacer sus necesidades de salud, brindados
por el personal de salud, la propia persona (autocuidado), familia, agentes comunitarios y
otros actores sociales de la comunidad.
PLAN DE ATENCIN INTEGRAL
El plan de atencin integral se elabora en base a la evaluacin integral del adulto mayor, en
el que se brinda el paquete de atencin integral de salud individual y adecuada a la categora
del establecimiento de salud, en forma gradual y continua.
2
PGINA N 1
Esta pgina muestra de manera resumida los daos crnicos y agudos, as como el plan de
atencin integral de salud, ayudando al prestador a familiarizarse rpidamente con la situacin de
salud del usuario del servicio.
LISTA DE PROBLEMAS
Figura 1
1
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
LISTA DE PROBLEMAS
CONTROLADO/NO
N FECHA PROBLEMAS CRNICOS CONTROLADO OBSERVACIN
N PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACIN
Esta seccin deber ser llenada al final de la evaluacin clnica y resume los daos crnicos y/o
agudos del adulto mayor.
Problemas Crnicos.- Indicar la fecha (dd/mm/aa) de consulta, anotar y enumerar las

enfermedades crnicas diagnosticadas. Anotar Si de estar controlado, y No en el caso de no
estar en control mdico. En observaciones anotar comentarios que considere pertinente. No
repetir los diagnsticos ya registrados.
Problemas Agudos.- Enumerar y anotar las enfermedades agudas motivo de consulta. Se debe
consignar la fecha (dd/mm/aa) de la atencin, de repetirse la enfermedad se anotar la fecha en
forma secuencial. En observaciones anotar comentarios que considere pertinente.
Figura N 2
3

DESCRIPCIN FECHA FECHA FECHA LUGAR
1
EVALUACIN GENERAL: FUNCIONAL,
MENTAL, SOCIAL Y FISICO
2 ADMINISTRACIN DE VACUNAS
3 EVALUACIN BUCAL
4 INTERVENCIONES PREVENTIVAS
5
ADMINISTRACIN DE
MICRONUTRIENTES
6 CONSEJERA INTEGRAL
7 VISITA DOMICILIARIA
8 TEMAS EDUCATIVOS
9
ATENCIN DE PRIORIDADES
SANITARIAS
En esta seccin se describe el proceso de formulacin del plan de atencin integral de salud, el
mismo que es estructurado con el adulto mayor y/o acompaante para ser ofrecido de manera
gradual y continua.
Consideraciones para el registro del plan de atencin.-
El Plan de atencin ser elaborado una vez concluida la evaluacin integral del adulto mayor.
Para el registro de las actividades contenidas en el plan de atencin tales como: actividades,
fechas y otros, se sugiere usar lpiz para las actividades programadas; y con lapicero una vez
que estas son ejecutadas.
Se recomienda tener un duplicado de la hoja del plan de atencin en cartulina, el mismo que
podr estar archivado por separado de manera que facilite la utilizacin del citado documento
para el seguimiento del plan.
Evaluacin General.- Se verificar en primer lugar si se le realiz la evaluacin general, de ser

as, consignar en el tem descripcin como evaluado; registrando la fecha de evaluacin. De estar
la evaluacin incompleta, o no se ha realizado, se programar de mutuo acuerdo con el usuario
y/o acompaante, determinando la fecha y nmero de sesiones necesarias.
Para ser considerada como actividad ejecutada deber realizarse la evaluacin funcional, mental
social y fsica, la misma que puede ser realizada en una o ms sesiones.
La frecuencia de la Valoracin Clnica del Adulto Mayor- VACAM, se realizar de acuerdo a la

Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores
(Anexo N 4 Plan de Atencin Integral).
Administracin de vacunas.- Verificar el estado de vacunacin del adulto mayor. Pueden

presentarse las siguientes situaciones:
Para el caso de la Fiebre amarilla:
a) Que ha recibido vacuna antiamarlica.- En este caso en el plan consignar como protegido, de
ser posible registrar la fecha de administracin.
b) Que no ha recibido la vacuna antiamarlica.- En esta situacin se recomienda administrar la

vacuna antiamarlica, siempre y cuando existan las condiciones para ello; caso contrario se
programar de mutuo acuerdo con el usuario y/o acompaante.
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En el caso de la vacuna antitetnica, si el adulto mayor no ha sido protegido y fuera necesaria su

administracin, se recomienda indicar la dosis correspondiente.
Las vacunas: Antihepatitis B, antinfluenza y antineumoccica, actualmente no estn consideradas

en el calendario nacional de vacunacin, sin embargo se recomienda su administracin de ser
necesario.
Evaluacin Bucal.- Verificar si el adulto mayor ha tenido control de salud bucal en el ltimo ao,
de ser as registrar como controlado y consignar la fecha; caso contrario se programar la consulta
para evaluacin correspondiente o se referir al establecimiento de salud con capacidad resolutiva
necesaria. Es importante tomar en cuenta que requiere seguimiento las indicaciones dadas en la
evaluacin.
Intervenciones Preventivas.- Verificar que en el adulto mayor se ha realizado tamizaje y/o

descarte de:
Riesgos y daos transmisibles (prioridades nacionales y regionales)

Riesgos y daos no transmisibles (prioridades nacionales)
Problemas de salud mental y violencia
Si estas intervenciones han sido ejecutadas, registrar el tipo de actividad y fecha; en caso
contrario se programar priorizando las intervenciones de mutuo acuerdo con el usuario y/o
acompaante, determinando la fecha y nmero de sesiones necesarias.
Administracin de micronutrientes.- Actualmente la estrategia sanitaria de alimentacin y

nutricin saludable no contempla la administracin de micronutrientes en los adultos mayores. Sin
embargo la suplementacin con micronutrientes se podr prescribir para complementar la dieta del
adulto mayor, en funcin de su estado nutricional. De estar prescrito y/o estar recibiendo algn tipo
de suplemento consignarlo en el plan para su seguimiento.
Consejera Integral.- De acuerdo a la identificacin de los factores de riesgo de carcter fsico

psicosocial y ambiental se priorizar el tipo de consejera, el nmero de sesiones necesarias y las
fechas, de mutuo acuerdo con el usuario y/o acompaante. Se recomienda los siguientes temas:
1. Autocuidado
2. Estilos de Vida Saludables:
2.1 Actividad fsica
2.2 Prctica y hbitos alimentarios
2.3 Prcticas y hbitos de higiene
2.4 Hbitos txicos
3. Uso del tiempo libre
4. Sexualidad
5. Fomento de la integracin social:
5.1 Proceso de envejecimiento
5.2 Promocin de integracin social: evitar aislamiento social
6. Deberes y derechos ciudadanos
7. Uso racional de medicamentos
8. Medicina alternativa y tradicional
9. Salud psicosocial (Problemas familiares: Alcoholismo, violencia, etc.)
Visita Domiciliaria.- Anotar el motivo de la visita y fecha. Las visitas a los adultos mayores deber
realizarse en las siguientes circunstancias:
Adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al establecimiento de salud
Adulto mayor en situacin de enfermedad terminal que necesitan de cuidados paliativos
Adulto mayor que no acude a tratamiento de dao transmisible, o no transmisible
Adulto mayor con problemas sociales que les imposibilita desplazarse al establecimiento de
salud
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Temas Educativos.- De acuerdo a la identificacin de las necesidades de salud de la persona

adulta mayor se priorizar el tema educativo a ser abordado, en sesiones grupales, las mismas
que sern programadas considerando fechas y nmero de sesiones propuestas; su participacin
se definir de mutuo acuerdo con el adulto mayor y/o acompaante. As mismo de acuerdo a las
necesidades y disponibilidad, programar su participacin en los crculo/centro del adulto mayor del
establecimiento de salud y en otras actividades socio-culturales.
Atencin de Prioridades Sanitarias.- De acuerdo al tipo de dao considerado prioridad nacional

o regional se programarn las actividades segn protocolos establecidos por cada estrategia
sanitaria. Registrar los procedimientos definidos por la estrategia sanitaria, as como las fechas
programadas.
Nota: Los nombres y apellidos del adulto mayor deben ser consignados en la parte inferior de
cada hoja del Formato de Atencin Integral.
PGINA N 2
FECHA Y NMERO DE HISTORIA CLNICA
Figura N 3
2
da mes ao
FECHA HORA N HC
Fecha.- Anotar el dd/mm/aa y hora, correspondiente al da en que se realiza la primera atencin

en el establecimiento de salud.
Historia Clnica.- El nmero correlativo asignado por el establecimiento.
DATOS GENERALES
Figura N 4
DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento: Procedencia: Grupo Rh
sanguineo
G de Instruccin Estado civil Ocupacin
Domicilio Telfono
Familiar o cuidador responsable :
Apellidos y Nombres.- Escribir con letra mayscula e imprenta los apellidos y nombres
consignados en el DNI.
Sexo.- Marcar con X en el recuadro segn corresponda.
Edad.- Anotar la edad en aos cumplidos, verificar con fecha de nacimiento.
Fecha de Nacimiento.- Escribir: dd/mm/aa. Si no recuerda la fecha exacta colocar cuando menos
el ao (indicar que es una fecha aproximada si es el caso).
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Lugar de Nacimiento.- Apuntar el distrito y/o provincia correspondiente.
Procedencia.- Distrito y/o provincia de donde procede.
Grupo Sanguneo y Rh.- Anotar de ser conocido y verificable Si se desconoce estos datos
debern incluirse en el plan de atencin.
Grado de Instruccin.- Se debe anotar el trmino correspondiente: analfabeto, primaria,

secundaria, tcnica o superior, especificar si es completa o incompleta.
Estado Civil.- Se debe anotar el trmino correspondiente: casada(o), conviviente, viuda(o),

divorciada(o), separada(o) o soltera(o).
Ocupacin.- Se debe consignar su estado actual (jubilado, desocupado u ocupacin actual). De

ser pertinente anotar la ocupacin predominante.
Domicilio.- Direccin de residencia actual consignando: calle, jirn o avenida y nmero; o lote,
manzana o block; y/o urbanizacin o localidad segn corresponda.
Telfono.- en lo posible anotar el nmero de telfono de referencia, puede ser familiar o

comunitario.
Familiar o cuidador responsable.- Anotar el nombre del familiar y/o cuidador responsable y
grado de parentesco.
ANTECEDENTES
Figura N 5
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES
SI NO SI NO FAMILIARES SI NO
Hipertensin Arterial Hepatitis Tuberculosis
Diabetes Tuberculosis Hipertensin Arterial
Dislipidemias (Colesterol Hospitalizado el
Alto) ltimo ao Diabetes
Osteoartritis Transfusiones Infarto de Miocardio
ACV (Derrame Cerebral) Intervencin Quirrgica Demencia
Accidentes Cncer: ( Mama,
Enfermedad Cardiovascular estmago, colon)
(Infarto, Arritmia, ICC)
Cncer
Cncer de cervix/mama
Cncer de prstata
Descripcin de antecedentes y otros:
Antecedentes Personales.- Marcar con una X segn corresponda (s o no) la presencia o no de

enfermedades transmisibles y no transmisibles:
Hipertensin Arterial
Diabetes
Dislipidemias (colesterol alto)
Osteoartritis (u osteartrosis)
Accidentes cerebro vasculares (derrame cerebral): Ataques isqumicos transitorios (TIA),
infartos, hemorragias, hematomas subdurales, etc.
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Enfermedad cardio vascular: Enfermedad Coronario isqumico agudo o crnico (Anginas

inestables o estables, infartos de miocardio), arritmias cardiacas (fibrilacin auricular),
insuficiencia cardiaca congestiva, otras
Cncer: Segn gnero preguntar sobre cncer de cervix y/o mama en las mujeres y de prstata
en los varones
Hepatitis: Si ha sido confirmado mediante un examen de laboratorio
Tuberculosis
Hospitalizado ltimo ao: Por cualquier diagnstico
Transfusiones
Intervencin/es quirrgica/s
Accidentes: Especificar.
Antecedentes Familiares.- Marcar con una X el casillero correspondiente a la presencia de

alguno (s) de los antecedentes descritos.
Tuberculosis: Especial nfasis en las personas que conviven con el adulto mayor.
Es importante consignar antecedentes de enfermedades no transmisibles en familiares directos
(padres, hermanos, tos):
Hipertensin arterial
Diabetes
Infarto de miocardio
Demencia
Cncer: preguntar principalmente por cncer de mama, estmago y colon.
Descripcin de Antecedentes y Otros.- Explicar brevemente otros antecedentes positivos y

adems es importante interrogar sobre patologas prevalentes en este grupo etreo: Osteoporosis,
Artritis Reumatoide, etc.
MEDICAMENTOS
Figura N 6
Medicamento de uso frecuente

No. Nombre Dosis Observaciones
REACCIN ADVERSA A
MEDICAMENTOS NO SI Cul?
En relacin a medicamentos, se debe preguntar y consignar las siguientes variables:
Nombre del medicamento.- Solicitar al adulto mayor que mencione el nombre y dosis de los
medicamentos que est tomando y consignar en la ficha. Indicar al usuario que en el siguiente
control traiga todos los medicamentos que est tomando, incluidas las yerbas, medicamentos
homeopticos y otros.
Dosis.- Preguntar por la dosis que est tomando actualmente por cada frmaco, consignar en la
ficha y verificar si corresponde a la indicacin mdica. Si no corresponden, corregir de inmediato.
Observaciones.- Preguntar el tiempo que viene tomando el frmaco, das, meses, en algunos
casos aos y anotar si fue indicado por el mdico tratante, automedicado, indicado por la farmacia,
por un amigo, por la radio o televisin, etc. Tambin se consignar datos que se consideren
relevantes mencionar.
Reacciones adversas a medicamentos (RAM).- En este tem anotar si el adulto mayor es

alrgico a algn/os medicamento/s y anotarlo/s.
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VALORACIN CLNICA DEL ADULTO MAYOR - VACAM
I. VALORACIN FUNCIONAL
Figura N 7
VALORACIN CLNICA ADULTO MAYOR - VACAM
Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD)
KATZ Dependiente Independiente
1. Lavarse DIAGNSTICO INDEPENDIENTE (1)
2. Vestirse FUNCIONAL DEPENDIENTE PARCIAL (2)
3. Uso del Serv. Higinico DEPENDIENTE TOTAL (3)

4. Movilizarse (1) Ningn item positivo de dependencia
5. Continencia (2) De 1 a 5 items positivo de dependencia
6. Alimentarse (3) 6 items positivos de dependencia
Procedimiento por el cual se obtiene e interpreta datos referentes al nivel de capacidad funcional
de una persona, para ello se aplicar el ndice de Actividades Bsicas de la Vida Diaria -
ABVD: KATZ.
Marcar con una X si el adulto mayor es independiente (realiza las funciones sin ayuda) o
dependiente en relacin a las seis funciones a ser evaluadas: Baarse, vestirse, usar el bao,
movilizarse, continencia y alimentacin. Luego de la valoracin se determina el Diagnstico
Funcional de la siguiente manera:
(1) : Ningn tem positivo de dependencia

(2) : De 1 a 5 tems positivos de dependencia
(3) : 6 tems positivos de dependencia
PGINA N 3
II. VALORACIN MENTAL
Procedimiento mediante el cual se evala el estado cognitivo y afectivo. El primero abarca el

conocimiento y la identificacin de las alteraciones cognitivas o mentales, el segundo determina la
presencia o ausencia de depresin.
2.1 ESTADO COGNITIVO
Figura N 8
9

2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer) Colocar 1 punto por cada error
Cul es la fecha de hoy? (da, mes ao) VALORACION COGNITIVA
Qu da de la semana? NORMAL
En qu lugar estamos? (vale cualquier DC LEVE
descripcin correcta del lugar) DC MODERADO
DC SEVERO
Cul es su nmero de telfono? Si no tiene
Cul es su direccin completa?
DC: Deterioro Cognitivo
Cuntos aos tiene?
Dnde naci? Nota: Colocar un punto por cada error: A las
personas con primaria incompleta y analfabeto restar
Cul es el nombre del presidente del Per?
un punto a la suma total.
DC = Deterioro cognitivo, E= errores,
Cul es el nombre del anterior presidente - No Deterioro Cognitivo : 2 E
del Per? - Deterioro Cognitivo Leve :3a4E
Dgame el primer apellido de su madre - Deterioro Cognitivo Moderado :5a7E
Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error - Deterioro Cognitivo Severo : 8 a 10 E

hace errnea la respuesta)
Para la evaluacin del estado cognitivo se utiliza el Cuestionario abreviado de Pfeiffer, esta
escala valora un pequeo nmero de funciones relativamente bsicas como son: memoria,
orientacin, atencin; debe recordarse que no detecta alteraciones leves ni cambios pequeos
durante la evolucin.
El cuestionario abreviado de Pfeiffer consta de 10 preguntas, y se debe marcar con 1 punto por
cada pregunta errada (E), y 0 por cada pregunta totalmente acertada. Se suman el nmero total
de preguntas erradas, y luego realizamos la valoracin cognitiva de la siguiente manera:
2 E : No deterioro cognitivo 5 a 7 E : Deterioro Cognitivo Moderado

3 a 4 E : Deterioro Cognitivo leve 8 a 10 E : Deterioro Cognitivo severo
Nota: Las personas con primaria incompleta y analfabeta se restar un punto a la suma total y se
procede a la valoracin de acuerdo con la valoracin respectiva.
2.2 ESTADO AFECTIVO
Figura N 9
2.2 ESTADO AFECTIVO (Escala abreviada de Yesavage)
Est satisfecho con su vida? NO SIN MANIFESTACIONES

DEPRESIVAS
Se siente impotente o indefenso? SI Colocar una (0 - 1 marca)
marca (X),
Tiene problemas de memoria? SI si corresponde
CON MANIFESTACIONES
Siente desgano o se siente DEPRESIVAS
SI
imposibilitado respecto a actividades e ( 2 ms marcas)
intereses?
Escala Abreviada de Yesavage.- Esta escala determina si la persona adulta mayor presenta o no
manifestaciones depresivas. La valoracin del estado afectivo se determinar marcando con una
X si la respuesta de la escala coincide con la del entrevistado. No se marcar s la respuesta no
es coincidente. Se cuentan las X coincidentes y determinamos la valoracin afectiva de la
siguiente manera:
0 a 1 X : Sin manifestaciones depresivas

2 a ms X : Con manifestaciones depresivas
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III. VALORACIN SOCIO-FAMILIAR

Figura N 10
Pts 1. SITUACIN FAMILIAR Pts 2. SITUACIN ECONMICA
1 Vive con familia, sin conflicto familiar 1 Dos veces el salario mnimo vital
2 Vive con familia, presenta algn grado de 2 Menos de 2, pero ms de 1, salarios mnimos
dependencia fsica/psquica vitales
3 Vive con cnyuge de similar edad 3 Un salario mnimo vital
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda prxima 4 Ingreso irregular (menos del mnimo vital)
5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del 5 Sin pensin, sin otros ingresos
pas o extranjero)
Pts 3. VIVIENDA Pts 4. RELACIONES SOCIALES

1 Adecuada a las necesidades 1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad
2 Barreras arquitectnicas en la vivienda (pisos 2 Relacin social slo con familia y vecinos
irregulares, gradas, puertas estrechas.)
3 Mala conservacin, humedad, mala higiene, 3 Relacin social solo con la familia
equipamiento inadecuado (bao incompleto).
4 4 No sale del domicilio pero recibe visitas de familia
Vivienda semi construida o de material rstico
5 Asentamiento humano (Invasin) o sin vivienda 5 No sale del domicilio y no recibe visitas
5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO,

Pts CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL, VIVIENDA) VALORACIN SOCIO - FAMILIAR
1 No necesita apoyo Buena/aceptable situacin social
2 Requiere apoyo familiar o vecinal
Existe riesgo social
3 Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de ste o
voluntariado social Existe problema social
4 No cuenta con Seguro Social 5 a 9 pts : Buena/aceptable situacin social,

5 Situacin de abandono familiar 10 a 14 pts : Existe riesgo social,
15 pts : Existe problema social
Evala un grupo de aspectos que permiten conocer de manera general la situacin familiar, social
y econmica del entrevistado. Las preguntas estn agrupadas en 5 rubros:
Situacin familiar
Situacin econmica
Vivienda
Relaciones sociales
Apoyo de red social
A las respuestas de cada grupo le corresponde un puntaje determinado que va de 1 a 5 puntos.

Se marcar con una X la respuesta correspondiente por cada uno de los 5 grupos mencionados.
Luego se suma los puntos de cada respuesta marcada con X, determinndose la valoracin
socio-familiar de la siguiente manera:
5 a 9 puntos : Buena/aceptable situacin familiar

10 a 14 puntos : Existe riesgo familiar
15 puntos : Existe problema social
PGINA N 4
CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO
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CADA CONSULTA
Figura N 11
CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO - ADULTO MAYOR
CADA CONSULTA FECHA: Comentario

Fiebre en los ltimos 15 das
Tos por ms de 15 das
En cada visita al establecimiento se deben consignar los siguientes datos:
Fiebre en los ltimos 15 das: Si solamente es sensacin de alza trmica sin confirmacin
mediante la medicin con un termmetro debe anotarse en el espacio reservado para
comentarios.
Tos por ms de 15 das para el caso de Tuberculosis principalmente.
PERIDICAMENTE (Anual)
Figura N 12
PERIDICAMENTE (Anual) FECHA: Comentario

Vacunas: Antitetnica ( 3 dosis)
Antiamarlica (zona de riesgo)
Antihepatitis B (3 dosis)
Antinfluenza (anual)
Antineumoccica (Cada 5 aos)
Inmunizaciones.- Las vacunas deben ser parte integral de la consulta mdica: La ampliacin del
concepto de proteccin es necesario incorporarlo como objetivo global de proteccin especfica,
integrando en este concepto al adulto mayor. Preguntar si le ha sido o no administrada; si la
respuesta es negativa ofrecer y derivar para su administracin. Ofrecer las que el paquete del
adulto mayor provee en forma gratuita, y que estn incluidas en el Calendario Nacional de
Vacunaciones.
HBITOS Y ESTILOS DE VIDA
Figura N 13
Hbitos y
(Colocar S o No)
Estilos de
Consumo de alcohol
Vida
Consumo de tabaco
Actividad Fsica
Tabaco y Alcohol.- Preguntar si hay o no consumo de tabaco y alcohol, tiempo, frecuencia y

cantidad. Anotar la respuesta correspondiente.
Actividad Fsica.- Preguntar si realiza o no actividad fsica. Colocar la respuesta respectiva.
SALUD BUCAL
Figura N 14
Salud bucal:
(Colocar S o No)
Control de Salud Bucal en el ltimo ao
Preguntar al adulto mayor si realiz control de salud bucal en el ltimo ao. Anotar la respuesta
correspondiente.
12
OTROS EXMENES
Figura N 15
Otros exmenes:
Mamas
Plvico y PAP (c/ao, c/3 aos)
Mamografia (c/ 2 aos)
Evaluacin de Prstata (tacto

rectal) y/o PSA
Densitometria
En la prevencin de los cnceres de mayor prevalencia. Es imprescindible un examen de mamas

una vez al ao, mamografa cada dos aos, examen plvico cada ao y PAP cada 3 aos en
mujeres.
Evaluacin de Antgeno Prosttico Especfico (PSA) y tacto rectal en varones.
Densitometra para el diagnstico de Osteoporosis.
LABORATORIO BSICO
Figura N 16
Laboratorio Hemograma completo
Bsico Glucosa
Urea
Creatinina
Colesterol
Triglicridos
Examen de orina
Los exmenes bsicos que debemos solicitar al adulto mayor que acude por primera vez son:
hemograma completo, glucosa, rea, creatinina, colesterol, triglicridos y examen de orina.
Adems solicitar el grupo sanguneo y rh en el caso de no haberse realizado el examen. Debemos
tener en consideracin que estos exmenes actualmente no son provistos de manera gratuita, sin
embargo se recomienda solicitarlos a fin de complementar la evaluacin integral.
SNDROMES Y PROBLEMAS GERITRICOS
Figura N 17
Sndromes y Problemas Geritricos
Comentario
(Colocar SI o NO)
Vrtigo-mareo
Delirio
Sncope
Dolor crnico
Deprivacin Auditiva
Deprivacin Visual
Insomnio
Incontinencia urinaria
Prostatismo (sntomas prostticos)
Estreimiento
lceras de presin
Inmovilizacin
Cadas:
Cadas en el ltimo ao
Cadas ( Nmero de cadas: _______ )
Fracturas
En relacin a los sndromes y problema geritricos marcar la respuesta afirmativa o negativa de la

existencia o no de sndrome(s) y/o problema(s) geritrico(s).
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PGINA N 5
FORMATO DE CONSULTA
Figura N 18
CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Fecha: Hora: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:
Apetito: Sed: Sueo: Estado de nimo:

Orina: Deposiciones: Prdida de peso:
Ex. Fsico T: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:
Piel:
TCSC: Edemas Estado de los pies (pulsos pedios):
Cabeza y Cuello:
Cavidad oral:
Trax y Pulmones:
Aparato Cardiovascular:
Abdmen:
Aparato Gnitourinario: Tacto Rectal:
Sistema Nervioso:
Aparato Locomotor:
Fecha y hora.- En que se realiza la consulta mdica.
Edad del Paciente.- Anotar la edad en aos cumplidos

Motivo de Consulta.- La principal molestia que lleva a la Persona Adulta Mayor al establecimiento
de salud.
Tiempo de Enfermedad.- Desde que se iniciaron los sntomas; puede consignarse das, semanas
o meses. Debe recalcarse que es del episodio actual sobre todo en reagudizaciones de dolencias
crnicas.
Funciones Biolgicas.- Debe interrogarse sobre variaciones en relacin a la normalidad general

y del paciente en particular. (Por ejemplo si antes se levantaba una vez para orinar en las noches,
y ahora se levanta de 5 a 6 veces).
EXAMEN FSICO
Temperatura.- Por consenso se usa la temperatura axilar, colocar el termmetro por un lapso
de 3 minutos.
Presin Arterial.- Es frecuente la hipotensin ortosttica en las personas mayores, y es causa

importante de cadas, por ello se debe tomar la presin sentado y de pie. Se registra el valor
ms alto para clasificarlo. Si la cifra est alterada enviar a control seriado de PA.
Frecuencia Cardiaca.- Se busca detectar aumento o disminucin de la frecuencia cardiaca. En

estado de reposo la frecuencia cardiaca oscila entre 60 a 100 por minuto, en estado normal de
salud.
14
Frecuencia Respiratoria.- Es la frecuencia respiratoria de 12 a 20 por minuto. Se recomienda

no usar fracciones de minuto, para luego hacer el clculo respectivo.
Pulso.- Se busca detectar alteraciones del ritmo, frecuencia y amplitud.
Mediciones antropomtricas:
Peso actual.- Controlar el peso con la menor cantidad de ropa.
Talla.- Realizar la medicin con un tallmetro de adulto, la talla de la persona mayor va

disminuyendo por cambios en la arquitectura sea.
ndice de Masa Corporal - IMC (ndice de Quetelec).- Es el indicador del estado nutricional
ms recomendable en el adulto mayor.
Frmula para determinar el IMC:
___Peso del adulto mayor en Kilogramos____

IMC: Talla del adulto mayor expresado en metros2
Ej.: Adulto mayor con 75 kg y 1,52 m de talla
75 75_
= 32,46
(1.52) 2,31
ESTADO NUTRICIONAL NDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

Adelgazado de 23
Normal 23.1 a 27.9
Sobrepeso 28 a 31.9
Obeso 32 o ms
Si la persona est adelgazada u obesa se derivar al mdico y al nutricionista. El mdico har su

evaluacin fsica indicando los hallazgos positivos.
DIAGNSTICOS
Figura N 19
DIAGNSTICOS:
Dependiente Dependiente
I. FUNCIONAL : Independiente Parcial Total
II. MENTAL
2.1 Estado Cognitivo Normal DC Leve DC Moderado DC Severo
2.2 Estado Afectivo Sin manifestaciones Depresivas Con manifestaciones depresivas
III.SOCIO-FAMILIAR : Buena Riesgo social Problema Social

IV. FSICO : 1.- 2.-
3.- 4.-
Los diagnsticos debern obtener los principales problemas que afectan la salud del adulto mayor
en sus diferentes dimensiones.
I. FUNCIONAL: Las categoras son:
independiente,
dependiente parcial y
dependiente total.
Marcar con un aspa la categora correspondiente
II. MENTAL
15
2.1 Estado Cognitivo: Las posibilidades diagnsticas pueden ser:

No existe Deterioro Cognitivo,
Deterioro Cognitivo Leve,
Moderado,
Severo.
2.2 Estado Afectivo: Si existen o no manifestaciones depresivas.
III. SOCIAL: Las categoras son:

Buena situacin social/aceptable situacin social,
existe riesgo social o
existe problema social.
IV. FSICO: Segn lo encontrado en la evaluacin clnica.
Cada uno de los diagnsticos anteriores se obtiene con las pruebas realizadas en la Valoracin
Clnica Integral - VACAM.
CATEGORAS DEL ADULTO MAYOR

Figura N 20
CATEGORAS DEL ADULTO MAYOR:
(Al final de la primera consulta)
SALUDABLE FRGIL
ENFERMO GERITRICO COMPLEJO
Estas categoras se establecen al final de la primera consulta y constituye el pilar fundamental del
Plan de Atencin Integral ya que permitir identificar a las Personas Adultas Mayores en las cuales
es necesario redoblar los esfuerzos para mejorar su calidad de vida y aquellas en quienes es
necesario establecer actividades preventivas.
1.- Persona Adulta Mayor Activa Saludable.- Es aquella cuyas caractersticas fsicas
funcionales, mentales y sociales estn de acuerdo con su edad cronolgica. Es la PAM sin
antecedentes de riesgos, sin signos ni sntomas de atribuibles a patologas agudas o crnicas, y
con examen fsico normal. No presenta patologa, est saludable.
2.- Persona Adulta Mayor Enferma.- Es aquella que presenta alguna afeccin aguda o crnica,
en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante, y que no cumple los criterios de
Persona Mayor Frgil o Paciente Geritrico Complejo (ver tem 3 y 4).
3.- Persona Adulta Mayor Frgil.- Es aquella que cumple con 2 ms de las siguientes
condiciones:
Edad: 80 aos a ms
Dependencia parcial, segn Valoracin Funcional del ndice de Katz. (Anexo N 1 pg. 2)
Deterioro cognitivo leve o moderado, segn Valoracin Cognitiva Test de Pfeiffer. (Anexo N 1
pg. 3)
Manifestaciones depresivas, segn Valoracin del Estado Afectivo Escala abreviada de
Yesavage. (Anexo N 1 pg. 3)
Riesgo social, segn la Escala de Valoracin Socio familiar. (Anexo N 1 pg. 3)
Cadas: Una cada en el ltimo mes o ms de una cada en el ao
Pluripatologa: Tres o ms enfermedades crnicas
16
Enfermedad crnica que condiciona incapacidad funcional parcial: Ej. dficit visual, auditivo,
osteoartritis, secuela de ACV, enfermedad de Parkinson, EPOC, insuficiencia cardiaca reciente,
y otros
Polifarmacia: Toma ms de tres frmacos por patologas crnicas y por ms de 6 semanas
Hospitalizacin en los ltimos 12 meses
ndice de Masa Corporal (IMC) igual o menor de 23 mayor de 28
4. Paciente Geritrico Complejo.- Es aquel que cumple con tres o ms de los siguientes
requisitos:
Edad: 80 aos a ms
Pluripatologa: tres o ms enfermedades crnicas
El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante (Katz: dependencia total)
Deterioro cognitivo severo
Existe problema social en relacin con su estado de salud, segn la Escala de Valoracin Socio
Familiar
Paciente terminal por Ej.: Neoplasia avanzada, insuficiencia cardiaca terminal, otra de
pronstico vital menor de 6 meses
TRATAMIENTO Y EXMENES AUXILIARES
Figura N 21
TRATAMIENTO Exmenes auxiliares
Referencia (Lugar y motivo):
Prxima Cita: Firma y Sello:

Atendido por: ( Colegio prof. )
Observacin:
El tratamiento teraputico especfico, debe estar acompaado del diseo de un plan de

rehabilitacin que permita la recuperacin o mantenimiento de las capacidades funcionales.
Exmenes auxiliares.- Se solicitar exmenes auxiliares, que el caso amerite.
Referencia (Lugar y motivo).- Dependiendo de la caractersticas y complejidad del dao ser

atendido en el establecimiento de salud o referido a otro de mayor complejidad, segn las
necesidades del adulto mayor.
Al final de cada consulta el profesional debe sealar la fecha de la prxima cita, colocar su nombre
completo, firma y sello con su nmero de Colegio Profesional.
VI. ANEXOS
Anexo N 1 Formato de Atencin Integral del Adulto Mayor

Anexo N 2 Plan de Atencin Integral de Salud del Adulto Mayor: Clasificacin por
categoras.
17
ANEXO N 1
18
1
LISTA DE PROBLEMAS
CONTROLADO/NO
N FECHA PROBLEMAS CRNICOS CONTROLADO OBSERVACIN
N PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACIN

DESCRIPCIN FECHA FECHA FECHA LUGAR
1
EVALUACIN GENERAL: FUNCIONAL,
MENTAL, SOCIAL Y FISICO
2 ADMINISTRACIN DE VACUNAS
3 EVALUACIN BUCAL
4 INTERVENCIONES PREVENTIVAS
5
ADMINISTRACIN DE
MICRONUTRIENTES
6 CONSEJERA INTEGRAL
7 VISITA DOMICILIARIA
8 TEMAS EDUCATIVOS
9
ATENCIN DE PRIORIDADES
SANITARIAS
APELLIDOS Y NOMBRE: N HC
FORMATO 1
19
2
da mes ao
FECHA HORA N HC
DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento: Procedencia: Grupo Rh
sanguineo
G de Instruccin Estado civil Ocupacin
Domicilio Telfono
Familiar o cuidador responsable :
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES
SI NO SI NO FAMILIARES SI NO
Hipertensin Arterial Hepatitis Tuberculosis
Diabetes Tuberculosis Hipertensin Arterial
Dislipidemias Hospitalizado el
(Colesterol Alto) ltimo ao Diabetes
Osteoartritis Transfusiones Infarto de Miocardio
ACV (Derrame Intervencin Quirrgica Demencia
Enfermedad Accidentes Cncer: ( Mama,
Cardiovascular estmago, colon)
(Infarto, Arritmia, ICC)
Cncer
Cncer de cervix/mama
Cncer de prstata
Descripcin de antecedentes y otros:
Medicamento de uso frecuente

No. Nombre Dosis Observaciones
REACCION ADVERSA A
MEDICAMENTOS NO SI Cul?
VALORACIN CLNICA ADULTO MAYOR - VACAM

Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD)
KATZ Dependiente Independiente
1. Lavarse DIAGNSTICO INDEPENDIENTE (1)
2. Vestirse FUNCIONAL DEPENDIENTE PARCIAL (2)
3. Uso del Serv. Higinico DEPENDIENTE TOTAL (3)

4. Movilizarse (1) Ningn item positivo de dependencia
5. Continencia (2) De 1 a 5 items positivo de dependencia
6. Alimentarse (3) 6 items positivos de dependencia
FORMATO 2
20
3

2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer) Colocar 1 punto por cada error
Cul es la fecha de hoy? (da, mes ao) VALORACION COGNITIVA
Qu da de la semana? NORMAL
En qu lugar estamos? (vale cualquier DC LEVE
descripcin correcta del lugar) DC MODERADO
DC SEVERO
Cul es su nmero de telfono? Si no tiene
Cul es su direccin completa?
DC: Deterioro Cognitivo
Cuntos aos tiene?
Dnde naci? Nota: Colocar un punto por cada error: A las
personas con primaria incompleta y analfabeto restar
Cul es el nombre del presidente del Per?
un punto a la suma total.
DC = Deterioro cognitivo, E= errores,
Cul es el nombre del anterior presidente - No Deterioro Cognitivo : 2 E
del Per? - Deterioro Cognitivo Leve :3a4E
Dgame el primer apellido de su madre - Deterioro Cognitivo Moderado :5a7E
Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error - Deterioro Cognitivo Severo : 8 a 10 E

hace errnea la respuesta)
2.2 ESTADO AFECTIVO (Escala abreviada de Yesavage)
Est satisfecho con su vida? NO SIN MANIFESTACIONES

DEPRESIVAS
Se siente impotente o indefenso? SI Colocar una (0 - 1 marca)
marca (X),
Tiene problemas de memoria? SI si corresponde
CON MANIFESTACIONES
Siente desgano o se siente DEPRESIVAS
SI
imposibilitado respecto a actividades e ( 2 ms marcas)
intereses?

Pts 1. SITUACIN FAMILIAR Pts 2. SITUACIN ECONMICA
1 Vive con familia, sin conflicto familiar 1 Dos veces el salario mnimo vital
2 Vive con familia, presenta algn grado de 2 Menos de 2, pero ms de 1, salarios mnimos
dependencia fsica/psquica vitales
3 Vive con cnyuge de similar edad 3 Un salario mnimo vital
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda prxima 4 Ingreso irregular (menos del mnimo vital)
5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del 5 Sin pensin, sin otros ingresos
pas o extranjero)
Pts 3. VIVIENDA Pts 4. RELACIONES SOCIALES

1 Adecuada a las necesidades 1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad
2 Barreras arquitectnicas en la vivienda (pisos 2 Relacin social slo con familia y vecinos
irregulares, gradas, puertas estrechas.)
3 Mala conservacin, humedad, mala higiene, 3 Relacin social solo con la familia
equipamiento inadecuado (bao incompleto).
4 4 No sale del domicilio pero recibe visitas de familia
Vivienda semi construida o de material rstico
5 Asentamiento humano (Invasin) o sin vivienda 5 No sale del domicilio y no recibe visitas
5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO,

Pts CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL, VIVIENDA) VALORACIN SOCIO - FAMILIAR
1 No necesita apoyo Buena/aceptable situacin social
2 Requiere apoyo familiar o vecinal
Existe riesgo social
3 Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de ste o
voluntariado social Existe problema social
4 No cuenta con Seguro Social 5 a 9 pts : Buena/aceptable situacin social,

5 Situacin de abandono familiar 10 a 14 pts : Existe riesgo social,
15 pts : Existe problema social
APELLIDOS Y NOMBRES: N HC
21
4
CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO - ADULTO MAYOR

CADA CONSULTA FECHA: Comentario
Fiebre en los ltimos 15 das
Tos por ms de 15 das
PERIDICAMENTE (Anual) FECHA: Comentario

Vacunas: Antitetnica ( 3 dosis)
Antiamarlica (zona de riesgo)
Antihepatitis B (3 dosis)
Antinfluenza (anual)
Antineumoccica (Cada 5 aos)
Hbitos y (Colocar S o No)
Estilos de Consumo de alcohol
Vida Consumo de tabaco
Actividad Fsica
Salud bucal:
(Colocar S o No)
Control de Salud Bucal en el ltimo ao
Otros exmenes:
Mamas
Plvico y PAP (c/ao, c/3 aos)
Mamografia (c/ 2 aos)
Evaluacin de Prstata (tacto

rectal) y/o PSA

Densitometria
Laboratorio Hemograma completo

Bsico Glucosa
Urea
Creatinina
Colesterol
Triglicridos
Examen de orina
Sndromes y Problemas Geritricos
Comentario
(Colocar SI o NO)
Vrtigo-mareo
Delirio
Sncope
Dolor crnico
Deprivacin Auditiva
Deprivacin Visual
Insomnio
Incontinencia urinaria
Prostatismo (sntomas prostticos)
Estreimiento
lceras de presin
Inmovilizacin
Cadas:
Cadas en el ltimo ao
Cadas ( Nmero de cadas: _______ )
Fracturas
FORMATO 4
22
5
CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:
Apetito: Sed: Sueo: Estado de nimo:

Orina: Deposiciones: Prdida de peso:
Ex. Fsico T: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:
Piel:
TCSC: Edemas Estado de los pies (pulsos):
Cabeza y Cuello:
Cavidad oral:
Trax y Pulmones:
Aparato Cardiovascular:
Abdmen:
Aparato Gnitourinario: Tacto Rectal:
Sistema Nervioso:
Aparato Locomotor:
DIAGNSTICOS:
Dependiente Dependiente
I. FUNCIONAL : Independiente Parcial Total
II. MENTAL
2.1 Estado Cognitivo Normal DC Leve DC Moderado DC Severo
2.2 Estado Afectivo Sin manifestaciones Depresivas Con manifestaciones depresivas
III.SOCIO-FAMILIAR : Buena Riesgo social Problema Social

IV. FSICO : 1.- 2.-
3.- 4.-
CATEGORAS DEL ADULTO MAYOR:

(Al final de la primera consulta)
SALUDABLE FRGIL
ENFERMO GERITRICO COMPLEJO
TRATAMIENTO Exmenes auxiliares
Referencia (Lugar y motivo):
Prxima Cita: Firma y Sello:

Atendido por: ( Colegio prof. )
Observacin:
APELLIDOS Y NOMBRES: N HC
FORMATO: 5
23
ANEXO 2
Plan de Atencin Integral de Salud del Adulto Mayor: Clasificacin por Categoras
El Plan de atencin integral de salud para la Persona Adulta Mayor deber ser individualizado, y
realizado de acuerdo a cada una de las cuatro categoras y segn cuidados esenciales
VALORACIN
NIVEL DE
CATEGORA INTERVENCIN CLINICA
ACTUACIN
VACAM
a) Actividades de promocin y educacin para la salud: Se Primer nivel Una vez al ao

debe de actuar prioritariamente sobre los siguientes aspectos: de atencin
1. Autocuidado
2. Estilos de Vida Saludables:
2.1 Actividad fsica
2.2 Prcticas y hbitos alimentarios
2.3 Prcticas y hbitos de higiene
2.4 Hbitos txicos (tabaco, alcohol)
3. Uso del tiempo libre
4. Sexualidad
5. Fomento de la integracin social:
5.1 Proceso de envejecimiento
1. Adulto Mayor 5.2 Promocin de integracin social: evitar aislamiento
Activo 6. Deberes y derechos ciudadanos
Saludable 7. Uso racional de medicamentos
8. Medicina alternativa y tradicional
b) Actividades de prevencin
1. Proteccin especfica
1.1 Quimioprofilaxis
1.2 Inmunizaciones: Antitetnica, antiamarlica
2. Salud Bucal: Destartraje y profilaxis bucal
3. Prevencin de cadas y accidentes
4. Prevencin de deterioro cognitivo, y otros
24
VALORACIN
NIVEL DE
CATEGORA INTERVENCIN CLNICA
ACTUACIN
VACAM
Actividades de promocin y educacin para la salud: Las Nivel primario Una vez al ao
mismas actividades que se brindan al adulto mayor sano de atencin.
Dependiendo
Actividades de Prevencin de las
1. Proteccin especfica caractersticas
1.1 Quimioprofilaxis y complejidad
1.2 Inmunizaciones: Antitetnica, antiamarlica del dao ser
2. Sistematizar el recojo en la ficha de atencin atendido en el
integral para su intervencin de la siguiente establecimiento
informacin: de salud o
Tabaco-alcohol: Abandono de referido a otro
hbitos txicos de mayor
Ejercicio fsico: programacin de complejidad,
ejercicio fsico, evitar sedentarismo, segn las
inmovilidad necesidades
Nutricin: Abandono de malos del adulto
hbitos dietticos, alimentacin segn dao) mayor.
Polifarmacia: evitar iatrogenia y
2.Adulto Mayor automedicacin.
Enfermo Status funcional
Antecedentes de cadas
Presin arterial
Peso/talla
Agudeza visual
Agudeza auditiva
Colesterol
Glicemia
Actividad atencin al dao/s: Atencin del dao a la demanda

y/o otros identificados en el proceso de atencin; si estos
corresponden a las ESN se actuar de acuerdo a las guas de
prcticas clnicas.
Actividades de rehabilitacin: Actividades orientadas a mejorar

el nivel funcional de las personas tanto en la esfera fsica, como
en la psicolgica y social. (Ej. Deambulacin asistida o no,
ejercicios fsicos, integracin familiar y comunal, fisioterapia,
terapia ocupacional, talleres de memoria, relajacin y otros)
25
VALORACIN
NIVEL DE
ACTUACIN
VACAM
Actividades de promocin y educacin para la salud: Las Nivel primario Dos veces al
mismas actividades que se brindan al adulto mayor sano. de atencin. ao o
Dependiendo realizarse
Actividades de Prevencin: Las mismas actividades de de las siempre que se
prevencin del adulto mayor enfermo. caractersticas modifiquen
Adems: periodicidad en las consultas. y complejidad significativamen
del dao ser te las
3.Adulto Mayor Atencin del dao/s: Atencin del dao a la demanda y/o otros atendido en el circunstancias
Frgil identificados en el proceso de atencin; si estos corresponden a establecimiento biolgicas o
las ESN se actuar de acuerdo a protocolos de salud o socio-familiares
referido a otro del adulto
Actividades de rehabilitacin: Actividades orientadas a mejorar de mayor mayor.
el nivel funcional de las personas tanto en la esfera fsica, como complejidad,
en la psicolgica y social. (Ej. Deambulacin asistida o no, segn las
ejercicios fsicos, integracin familiar y comunal, fisioterapia, necesidades
terapia ocupacional, talleres de memoria, relajacin y otros) del adulto
mayor.
VALORACIN
NIVEL DE
ACTUACIN
VACAM
Actividad de atencin: atencin del dao a la demanda. Atencin Realizar

Dependiendo de las caractersticas y complejidad del dao, ser especializada siempre que se
atendido en el nivel primario, o referido modifiquen
significativa-
Referencia: Al establecimiento de mayor complejidad para la mente las
4.Paciente
atencin de las necesidades de salud circunstancias
Geritrico
biolgicas o
Complejo
Actividades de rehabilitacin: Actividades orientadas a mejorar socio-familiares
el nivel funcional de las personas tanto en la esfera fsica, como del adulto
en la psicolgica y social. (Ej. Deambulacin asistida o no, mayor.
ejercicios fsicos, integracin familiar y comunal, fisioterapia,
terapia ocupacional, talleres de memoria, relajacin y otros)
26
VII. BIBLIOGRAFA
Arriola, E. Medicina Preventiva en el Anciano. Matia Fundazioa. Espaa, 2001

Direccin de Asistencia Social. Programa de Atencin Integral de Salud. Cuba, 1999
Ministerio de Sanidad y Consumo. Criterios de Ordenacin de Servicios para la
Atencin Sanitaria a las Personas Mayores. Madrid, 1996
Ministerio de Salud de Chile. Departamento de Salud de las Personas. Norma de la
Atencin Integral de Salud del Adulto Mayor. Santiago de Chile, 2002
Ministerio da Sade Brasil. Secretara de Atencao Bsica. Experiencias e Desafos
da Atencao e Sade Familiar: Caso Brasil. Brasilia, 2004
Naciones Unidas. Plan de Accin Internacional sobre el Envejecimiento. Madrid, 2002
Organizacin Mundial de la Salud. Programa de Envejecimiento y Salud.
Envejecimiento Saludable. Ginebra, 1998
Organizacin Mundial de la Salud/Organizacin Panamericana de la Salud. Gua
Clnica para Atencin Primaria a las Personas Adultas Mayores. Washington, 2002
27

Manual Llenado HC Adulto Mayor 06.10.2006 PDF

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Gua Tcnica para el llenado de la Historia Clnica de Atencin Integral de Salud del Adulto Mayor

GUA TCNICA PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA DE

III. BASE LEGAL

Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salud.

IV. MBITO DE APLICACIN

El presente Gua Tcnica es de aplicacin en los establecimientos del Ministerio de Salud a

FORMATO DE LA HISTORIA CLNICA

ESTRUCTURA DEL FORMATO DE LA HISTORIA CLNICA

El formato est constituido por cinco pginas, distribuidas de la siguiente manera:

- Identificacin del usuario

- Fecha y N de Historia Clnica

- VACAM: valoracin mental

- Cuidados preventivos seguimiento de riesgo

- Consulta: enfermedad actual

VALORACIN CLNICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM)

La Valoracin Clnica del Adulto Mayor es el proceso diagnstico multidimensional e

PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL

El paquete de atencin integral de salud, es un conjunto articulado de cuidados esenciales

PLAN DE ATENCIN INTEGRAL

N PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACIN

Problemas Crnicos.- Indicar la fecha (dd/mm/aa) de consulta, anotar y enumerar las

PLAN DE ATENCIN INTEGRAL

PLAN DE ATENCIN INTEGRAL

Consideraciones para el registro del plan de atencin.-

Evaluacin General.- Se verificar en primer lugar si se le realiz la evaluacin general, de ser

La frecuencia de la Valoracin Clnica del Adulto Mayor- VACAM, se realizar de acuerdo a la

Administracin de vacunas.- Verificar el estado de vacunacin del adulto mayor. Pueden

Para el caso de la Fiebre amarilla:

b) Que no ha recibido la vacuna antiamarlica.- En esta situacin se recomienda administrar la

En el caso de la vacuna antitetnica, si el adulto mayor no ha sido protegido y fuera necesaria su

Las vacunas: Antihepatitis B, antinfluenza y antineumoccica, actualmente no estn consideradas

Intervenciones Preventivas.- Verificar que en el adulto mayor se ha realizado tamizaje y/o

Riesgos y daos transmisibles (prioridades nacionales y regionales)

Administracin de micronutrientes.- Actualmente la estrategia sanitaria de alimentacin y

Consejera Integral.- De acuerdo a la identificacin de los factores de riesgo de carcter fsico

Temas Educativos.- De acuerdo a la identificacin de las necesidades de salud de la persona

Atencin de Prioridades Sanitarias.- De acuerdo al tipo de dao considerado prioridad nacional

Fecha.- Anotar el dd/mm/aa y hora, correspondiente al da en que se realiza la primera atencin

Historia Clnica.- El nmero correlativo asignado por el establecimiento.

Familiar o cuidador responsable :

Sexo.- Marcar con X en el recuadro segn corresponda.

Edad.- Anotar la edad en aos cumplidos, verificar con fecha de nacimiento.

Lugar de Nacimiento.- Apuntar el distrito y/o provincia correspondiente.

Procedencia.- Distrito y/o provincia de donde procede.

Grado de Instruccin.- Se debe anotar el trmino correspondiente: analfabeto, primaria,

Estado Civil.- Se debe anotar el trmino correspondiente: casada(o), conviviente, viuda(o),

Ocupacin.- Se debe consignar su estado actual (jubilado, desocupado u ocupacin actual). De

Telfono.- en lo posible anotar el nmero de telfono de referencia, puede ser familiar o

Antecedentes Personales.- Marcar con una X segn corresponda (s o no) la presencia o no de

Enfermedad cardio vascular: Enfermedad Coronario isqumico agudo o crnico (Anginas

Antecedentes Familiares.- Marcar con una X el casillero correspondiente a la presencia de

Descripcin de Antecedentes y Otros.- Explicar brevemente otros antecedentes positivos y

Medicamento de uso frecuente

En relacin a medicamentos, se debe preguntar y consignar las siguientes variables:

Reacciones adversas a medicamentos (RAM).- En este tem anotar si el adulto mayor es

VALORACIN CLNICA DEL ADULTO MAYOR - VACAM

3. Uso del Serv. Higinico DEPENDIENTE TOTAL (3)

(1) : Ningn tem positivo de dependencia

Procedimiento mediante el cual se evala el estado cognitivo y afectivo. El primero abarca el

2.1 ESTADO COGNITIVO

II. VALORACIN MENTAL

Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error - Deterioro Cognitivo Severo : 8 a 10 E

2 E : No deterioro cognitivo 5 a 7 E : Deterioro Cognitivo Moderado

_Peso del adulto mayor en Kilogramos__